25 rue Paul Bellamy
–
BP 14119 - 44041 Nantes Cedex 01
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Le présent document,
qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 27 novembre 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
CENTRE HOSPITALIER
DEPARTEMENTAL VENDEE
(Département de la Vendée)
Exercices 2012 et suivants
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
4
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
6
INTRODUCTION
......................................................................................................................
7
1
LE SUIVI DU CONTROLE PRECEDENT
.........................................................................
8
2
LA GOUVERNANCE
..........................................................................................................
9
2.1
La gouvernance du CHDV
..............................................................................................
9
2.1.1
L’analyse du fonctionnement du conseil de surveillance
.................................................
9
2.1.2 Le directeur
.....................................................................................................................
12
2.1.3
L’équipe de direction
......................................................................................................
13
2.1.4
L’absence de projet d’établissement
...............................................................................
13
2.1.5 Le règlement intérieur du centre hospitalier
...................................................................
14
2.1.6
La politique qualité de l’établissement
...........................................................................
15
2.2
La direction commune
..................................................................................................
18
2.2.1 Le périmètre de la direction commune
...........................................................................
18
2.2.2 Les principaux traits de la convention de direction commune
.......................................
18
2.3
La communauté hospitalière de territoire
.....................................................................
21
2.3.1 La convention constitutive de la CHT
............................................................................
22
2.3.2 Commentaires sur le fonctionnement de la CHT
............................................................
22
2.4
Les structures de coopération
........................................................................................
23
2.4.1 Les groupements de coopération sanitaire
......................................................................
23
2.4.2 La Fédération Médicale Interhospitalière dédiée aux urgences
......................................
27
2.4.3 Le projet de Logipôle
......................................................................................................
28
2.5
Le groupement hospitalier de territoire
.........................................................................
29
2.5.1 Éléments de présentation de la convention constitutive
.................................................
29
2.5.2
L’approbation de la convention constitutive et de son avenant par l’ARS
.....................
31
2.5.3
État d’avancement de la mise en fonctionnement du GH
T
............................................
32
2.6
Mise en perspective direction commune
–
CHT - GHT
...............................................
35
3
LES PRINCIPALES DONN
EES D’ACTIVITE
................................................................
36
3.1
L’environnement du centre hospitalier
.........................................................................
36
3.1.1 Quelques caractéristiques du territoire vendéen
.............................................................
36
3.1.2
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
.............................................................
37
3.2
L’évolution des capacités installées
..............................................................................
37
3.3
L’activité croissante du centre hospitalier
....................................................................
38
3.3.1
L’augmentation des séjours
............................................................................................
38
3.3.2
Caractérisation et mise en perspective des séjours de l’établissement
...........................
39
3.3.3 Quelques points de vigilance
..........................................................................................
40
3.4
Attractivité du centre hospitalier et taux de fuite du territoire
......................................
42
3.4.1
L’attractivité du centre hospitalier
..................................................................................
42
3.4.2 Le taux de fuite du territoire
...........................................................................................
42
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
2
4
LA FIABILITE DES COMPTES
........................................................................................
43
4.1
La démarche de certification des comptes
....................................................................
43
4.1.1
Les corrections d’erreurs et le haut de bilan
...................................................................
43
4.1.2 Les incidences sur le compte de résultat principal
..........................................................
43
4.2
Les thématiques sans enjeux particuliers
......................................................................
44
4.2.1
L’état de l’actif
...............................................................................................................
44
4.2.2 Les reports de charges et produits pour le compte de résultat principal
.........................
44
4.2.3 Le rattachement des charges à payer et des produits à recevoir
.....................................
45
4.2.4
Les charges et produits constatés d’avance
....................................................................
46
4.3
Les provisions
...............................................................................................................
46
4.3.1 Les provisions pour renouvellement des immobilisations (C/142)
................................
46
4.3.2 Les provisions au titre du CET (C/153)
..........................................................................
47
4.3.3 Les provisions pour risques et charges (C/151 et 158)
...................................................
47
4.3.4 Les dépréciations des comptes de tiers - les créances irrécouvrables
.............................
48
5
LA SITUATION FINANCI
ERE DE L’ETABLISSEME
NT
.............................................
48
5.1
L’État Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD)
..........................................
49
5.1.1 Le calendrier budgétaire
.................................................................................................
49
5.1.2
Les points de vigilance relevés par l’ARS
......................................................................
49
5.1.3 La sincérité des prévisions budgétaires
..........................................................................
49
5.2
Le compte de résultat consolidé
....................................................................................
51
5.2.1
L’augmentation de la surface budgétaire totale de l’établissement
................................
51
5.2.2 La contribution des activités annexes au résultat comptable consolidé
..........................
51
5.2.3 Le poids des comptes de résultat annexes
......................................................................
52
5.3
Le compte de résultat principal
.....................................................................................
52
5.3.1
L’évolution des produits d’exploitation
..........................................................................
52
5.3.2
L’évolution des charges d’exploitation
...........................................................................
53
5.4
Les comptes de résultat annexes
...................................................................................
55
5.5
Les soldes intermédiaires de gestion
.............................................................................
57
5.5.1 Le compte de résultat principal
.......................................................................................
57
5.5.2 Le compte de résultat consolidé
......................................................................................
58
5.6
Les dépenses d’investissement et leurs modalités de financemen
t
...............................
59
5.6.1
La formation de l’autofinancement
.................................................................................
59
5.6.2 Le tableau de financement
..............................................................................................
59
5.6.3
Éléments complémentaires sur l’endettement
................................................................
61
5.7
Le bilan de l’établissement
...........................................................................................
62
5.7.1 Présentation synthétique des données bilancielles
..........................................................
62
5.7.2 Des données de comparaison
..........................................................................................
62
5.8
Mise en perspective des EPRD 2017 et 2018.
..............................................................
63
5.8.1
L’État Prévisionnel des Recettes et des Dépenses pour 2017
.........................................
63
5.8.2
L’État Prévisionnel des Recettes et des Dépenses pour 2018
.........................................
64
5.8.3 Le taux de marge brute hors aide du centre hospitalier
..................................................
64
6
LA CHAINE DE FACTURATION
....................................................................................
65
6.1
Les restes à recouvrer
....................................................................................................
65
6.1.1 Montant et composition des restes à recouvrer
...............................................................
65
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
3
6.1.2 Caractéristiques des restes à recouvrer sur « les hospitalisés et consultants » et sur «
les autres tiers payants »
.................................................................................................
66
6.2
La facturation en recouvrement direct
..........................................................................
66
6.2.1 Définition et évolution du taux de facturation en recouvrement direct
..........................
66
6.2.2 Les principales données du recouvrement direct
............................................................
66
6.2.3
L’organisation des régies
................................................................................................
67
6.3
La facturation des chambres individuelles au sein du centre hospitalier
......................
67
6.3.1 Les tarifs arrêtés au centre hospitalier
............................................................................
67
6.3.2 Le nombre de chambres individuelles
............................................................................
68
6.3.3 La facturation des chambres individuelles
......................................................................
68
7
LES RESSOURCES HUMAINES
......................................................................................
70
7.1
L’évolution des effectifs médicaux et para médicaux
..................................................
70
7.1.1
L’évolution des effectifs para médicaux
.........................................................................
70
7.1.2
L’évolution des effectifs médicaux
.................................................................................
72
7.2
Le temps de travail du personnel non médical
..............................................................
76
7.2.1 La durée du travail
..........................................................................................................
76
7.2.2
L’indemnisation des astreintes
........................................................................................
78
7.2.3 Les heures supplémentaires
............................................................................................
78
7.2.4 Un contentieux en cours
–
la gestion du temps de travail des IADE
..............................
78
7.3
L’absentéisme paramédical et médical
.........................................................................
79
7.4
Quelques observations sur les rémunérations accessoires du personnel
......................
79
7.4.1 La prime « multi-sites » versée au personnel médical
....................................................
79
7.4.2
L’organisation et l’indemnisation de la continuité des soins (personnel médical)
.........
80
7.4.3
L’indemnité compensatrice de logement
........................................................................
81
8
L’ACTIVITE LIBERALE
...................................................................................................
82
8.1
La
composition de la commission d’activité libérale
...................................................
82
8.2
Le fonctionnement de la commission d’activité libérale
..............................................
83
8.2.1 La participation des membres aux réunions de la CAL
..................................................
83
8.2.2
L’absence de règlement intérieur
....................................................................................
83
8.2.3 Le fonctionnement effectif de la commission
.................................................................
83
8.3
L’analyse des contrats d’activité libérale des praticiens
...............................................
84
8.4
Observations complémentaires sur les relations avec les usagers
................................
84
9
L’ENQU
ÊTE « LES PERSONNELS
INFIRMIERS A L’HÔPIT
AL »
.............................
85
ANNEXES
...............................................................................................................................
86
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
4
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier départemental Vendée (CHDV) est l’établissement public de santé
disposant de la plus importante capacité (en nombre de lits et places) sanitaire et médico-sociale
du territoire vendéen.
Le budget consolidé de l’établissement atteint environ 330 M€ au terme de l’exercice
2016. Le montant total des produits a été depuis 2012 majoré de 61,2 M€.
La situation financière de l’établissement, le plus souvent excédentaire sur la période
2012-2016 se dégrade légèrement en 2017. Le résultat comptable consolidé est déficitaire à
hauteur de 1 M€ en raison notamment du déficit du compte de résultat principal de 1,26 M€.
Le CHDV mobilise sur la période d’examen des moyens humains et techniques (dont
équipements lourds) croissants. Son effectif total
s’élève à 3 819,4 ETP moyens
rémunérés au
31 décembre 2016 soit 3 518,5 ETP rémunérés pour le personnel non médical et 300,84 ETP
rémunérés pour le personnel médical.
Un projet architectural d’ampleur engagé en 2005, portant extension et restructuration
des Oudairies, site principal à la Roche-sur-
Yon, est désormais en voie d’achèvement. Le plan
de financement initial prévoyait une dépense d’investissement de 130 M€ pour les opérations
de travaux. Elle devrait être supérieure à 139 M€ à son terme. La capa
cité totale installée de
l’établissement devrait ainsi atteindre à horizon 2019, 1 501 lits et 207 places, soit 64 lits et
60
places MCO de plus qu’en 2012. Cette augmentation est atypique dans le contexte national
de réduction des capacités en hospitalisation complète (MCO).
Malgré la réalisation du projet architectural en site occupé, l’activité de l’établissement
a augmenté significativement sur la période d’examen, ce qui témoigne de sa capacité à
répondre aux besoins des patients du territoire vendéen qui connaît une croissance
démographique assez soutenue. Ses parts de marché en médecine, chirurgie et obstétrique sont
supérieures en fin de période.
Le centre hospitalier départemental Vendée s’est pleinement inscrit dans la dynamique
de renforcement du
maillage territorial de l’offre de soins engagée par la création d’une
communauté hospitalière de territoire en 2014 et poursuivie dans le cadre du groupement
hospitalier de territoire 85 (GHT 85) en 2016. Dans cette nouvelle organisation, le CHDV est
l’é
tablissement support. Son directeur gère pour le compte des établissements de santé parties
au groupement, certaines fonctions dites « mutualisées » dont le système d’information, les
achats et le département d’information médicale.
Une direction commune,
depuis 2014, lie par ailleurs l’établissement avec les autres
centres
hospitaliers
publics
du
département,
à
l’exception
du
centre
hospitalier
Loire-Vendée-Océan (ainsi que les hôpitaux locaux rattachés) et du centre hospitalier spécialisé
George Mazurelle. Des structures de coopération (GCS, GIP, FMIH) sont également mises en
place, ainsi que des dispositifs conventionnels de partage de temps médical et non médical. À
ce jour, le centre hospitalier départemental Vendée occupe une place prépondérante et
str
ucturante dans l’offre de soins du territoire.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
5
L’implication de l’établissement dans la dynamique territoriale d’organisation de l’offre
de soins ne saurait toutefois justifier un manque de structuration et de formalisation de son
propre devenir comme ten
d à l’indiquer l’absence de projet d’établissement depuis 12 ans
désormais.
Une prise de distance est également relevée
–
parfois- avec certaines règles de gestion
publique. En ce sens, à titre d’illustration, l’établissement a bénéficié de prestations d’i
ntérim
médical en 2012 et 2013 sans recourir à un marché public. Les contrats établis par le centre
hospitalier en 2016 et 2017 pour l’emploi temporaire de personnels médicaux –
après « mise en
relation » par une société prestataire- ne respectent pas les dispositions du code de la santé
publique (CSP) en matière de rémunération. L’établissement a également défini et appliqué de
2012 à 2017 ses propres modalités de gestion de la prime de mobilité du personnel médical ;
elles dérogent à la réglementation ce qui est anormal.
En terme de gouvernance, le conseil de surveillance qui « se prononce sur la stratégie et
exerce le contrôle permanent de la gestion de l'établissement » s
elon l’article
L. 6143-1 du code
précité doit pleinement exercer ses attributions. Or
, à l’opposé, quelques constats (fréquence
des réunions, participation des membres de l’instance, l’absence de saisine sur plusieurs sujets)
semblent indiquer un fonctionnement de l’instance légèrement en deçà de l’attendu. Ces
constats incitent à une mobi
lisation renouvelée de l’instance, de surcroît dans le contexte de la
dégradation de la situation financière de l’établissement.
Outre le conseil de surveillance, l’équipe de direction, fortement renouvelée, partagée
entre plusieurs établissements dans le cadre d’une direction commune et appelée à gérer des
fonctions mutualisées dans le cadre du groupement hospitalier de territoire (GHT) 85, devra
notamment veiller au rétablissement de la situation financière du centre hospitalier, au risque,
dans le cas contraire, de rencontrer des difficultés pour financer ses projets d’investissement.
La chambre régionale des comptes recommande d
onc d’agir dans le sens d’une
augmentation de la marge brute (hors aide), ce qui implique de mieux maîtriser l’évolution des
dépenses dans leur ensemble et de veiller à l’atteinte des objectifs en matière de recettes
prévisionnelles. L’établissement pourra
it également engager en ce sens, un processus de
sélection de ses projets et des investissements associés.
La démarche qualité de l’établissement, qui est certifié niveau B avec des
recomma
ndations d’amélioration par la h
aute autorité de santé (HAS) depuis sa décision du
6 octobre 2017, appelle une attention soutenue de la communauté hospitalière.
Pour conclure, le rôle prescrit par la loi d’établissement support du groupement
hospitalier de territoire étend encore les responsabilités territoriales du centre hospitalier
départemental Vendée. Elles impliquent de sa part, tant dans le domaine de l’offre de soins que
de la gestion de fonctions mutualisées, mais aussi en matière de ressources humaines et
financières, une vigilance renforcée pour lui et les autres acteurs de santé du territoire vendéen.
Il appartient désormais au centre hospitalier départemental Vendée, de mettre pleinement en
œuvre ses nouvelles prérogatives.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
6
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1
: Appliquer la réglementation en matière de fonctionnement du conseil
de surveillance (notamment les articles R. 6145-3 et suivants du code de la santé publique).
Recommandation n°
2
: Définir un projet d’établissement conforme aux dispositions du code
de la sante publique (articles L. 6143-2 et suivants du code de la santé publique).
Recommandation n°
3
: Renforcer la lisibilité des liens budgétaires et comptables entre le
centre hospitalier départemental Vendée et les groupements de coopération sanitaire auxquels
il participe.
Recommandation n°
4
: Sécuriser le processus achat mutualisé dans le cadre du groupement
hospitalier de territoire (article L. 6132-3 du code de la santé publique et décret n° 2017-701 du
2 mai 2017).
Recommandation n°
5
: Sécuriser le processus de convergence des systèmes d’information
des établissements parties du groupement hospitalier de territoire, dans le respect
de l’échéance
du 1
er
janvier 2021 (article R. 6132-15 du code de la santé publique).
Recommandation n°
6
: Définir et mettre en œuvre un plan d’action de nature à améliorer la
marge brute hors aide de l’établissement.
Recommandation n°
7
: Mettre en œuvre des modalités de facturation du rég
ime particulier
identiques pour tous les patients et respectueuses de leur libre choix.
Recommandation n°
8
: Respecter les dispositions du code de la santé publique en matière de
rémunération des praticiens contractuels (article R. 6152-416 du code de la santé publique).
Recommandation n°
9
:
Poursuivre les actions engagées afin de réduire l’absentéisme non
médical et médical, par l’élaboration et la mise en œuvre d’un plan d’action formalisé
.
Recommandation n°
10
: Mettre en œuvre les dispositions réglementaires (arrêté du
30 avril 2003 modifié) relatives aux astreintes.
Recommandation n°
11
: Renforcer le suivi et l’organisation de l’activité libérale dans le
respect des dispositions (articles L. 6154-5, L. 4113-9, R. 6154-4 et R. 6154-11) du code de la
santé publique, modifiées par le décret n° 2017-523 du 11 avril 2017.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
7
INTRODUCTION
LA PROCEDURE
L’ouverture de l’examen de gestion a été notifiée le 26 juin 2017 à l’ordonnateur en
fonction, M. Yvon Richir ainsi qu’au
président du conseil de surveillance, M. Antoine Chéreau.
La démarche a été réitérée avec M. Georges Couturier qui a précédé M. Richir et a dirigé
l’établissement pendant 28 ans, M. Thibault Douté, directeur par intérim à compter du
10 juillet 2017 et M. Francis Saint-Hubert entré en fonction le 1
er
septembre 2017. L’entretien
de début de contrôle a eu lieu le 16 août 2017 avec M. Douté.
L’entretien de fin de contrôle avec l’ordonnateur en fonction M. Saint Hubert, s’est tenu
le 29 janvier 2018 en présence d
e M. Douté, suivi le même jour, d’une rencontre avec
M.
Couturier puis le 31 janvier, d’un échange téléphonique avec M. Richir. Le rapport
d’observations provisoires (ROP) a été délibéré le 2 mai 2018.
Les quatre ordonnateurs sur la période contrôlée ont été destinataires du ROP dans son
intégralité, le 25 juin 2018. Des extraits ont été adressés le même jour à M. Antoine Chéreau,
président du conseil de surveillance, à M. Francis Saint-Hubert en qualité de directeur des
établissements suivants : groupe hospitalier Les Collines Vendéennes, des centres hospitaliers
Côte de Lumière et Fontenay-le-Comte, EHPAD Payraudeau, à Mme Frédérique Labro-Gouby,
directrice du centre hospitalier Loire-Vendée-Océan, à Mme Corinne Williams-Sossler,
directrice du centre hospitalier Georges Mazurelle et au Docteur Jean-Noël Ottavioli.
M. Jean-
Jacques Coiplet, directeur général de l’ARS a été destinataire d’une communication
administrative. L’enquête intitulée « les personnels infirmiers » a été transmise à
M. Gérard Terrien, pr
ésident de la chambre régionale des comptes d’île de France et de la
formation interjuridictionnelle idoine.
Des délais supplémentaires pour réponse ont été accordés à M. Francis Saint-Hubert et
au directeur général de l’ARS (échéance reportée au 15
septembre). Leurs réponses sont
parvenues légèrement avec retard, respectivement les 18 septembre et 11 octobre. Le courrier
de M. Georges Couturier a été réceptionné le 17 septembre. Au final, à l’exception de
M. Thibault Douté qui a exercé un court intérim, tous les ordonnateurs du centre hospitalier
départemental Vendée ont formulé des observations. M. Francis Saint-
Hubert n’a formulé
aucune remarque au titre des autres établissements de la direction commune. Les directrices des
centres hospitaliers autonomes ont précisé ne pas avoir de commentaire particulier à faire valoir.
MM. Chéreau et le Docteur Ottavioli n’ont pas répondu
.
Le précédent examen de gestion a porté sur la période 2007-2011. Il a donné lieu à 12
recommandations couvrant un large spectre du fonctionnement du centre hospitalier.
Les axes suivants du plan de contrôle 2012 et suivants ont été examinés : le suivi des
recommandations du rapport précédent, la gouvernance de la structure, la fiabilité des comptes,
la situation financière, l’activité de la structure, les ressources humaines. L’enquête intitulée
« les personnels infirmiers » inscrite au programme pluriannuel 2017-2019 de la Cour des
comptes a également été réalisée.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
8
PRESENTATION DE L’ET
ABLISSEMENT
Le centre hospitalier départe
mental Vendée dispose d’une capacité installée au
1
er
janvier 2017 de 1 467 lits et 179 places dont 824 lits et places MCO, 219 lits et places SSR,
110 lits USLD et 393 lits et places EHPAD. Elle est répartie sur trois sites : les Oudairies à la
Roche-sur-
Yon, Luçon et Montaigu. Ces deux dernières communes disposaient chacune d’un
centre hospitalier autonome fusionné en janvier 2003 avec le centre hospitalier départemental
installé à la Roche-sur-Yon.
Le montant total des produits s’élève à 330 M€ en 2016 dont 299 M€ pour l’activité
principale. Le centre hospitalier employait 4 115 personnes dont 347 au titre du personnel
médical (hors internes, FFI et étudiants), au 31 décembre 2016 (source bilan social 2016).
La période examinée se caractérise par une accentuation du rôle du centre hospitalier au
sein du territoire, la poursuite d’un important programme de travaux, une activité croissante, de
même que les effectifs médicaux et non médicaux. Le compte de résultat principal est
excédentaire de 2012 à 2014 puis légèrement déficitaire en 2015. Après le rebond constaté en
2016, l’exercice 2017 est déficitaire de 1,26 M€.
1
LE SUIVI DU CONTROLE PRECEDENT
Le précédent contrôle a donné lieu à 12 recommandations, respectées dans leur
ensemble par l’établissement.
De
ux d’entre elles sont mises en œuvre dans leur intégralité :
•
« Recommandation n°2 : Dans le cadre de la future communauté hospitalière de
territoire, définir les projets médicaux communs avec les autres établissements publics de santé
en Vendée afin notamment de réduire les taux de fuite des patients »
•
« Recommandation n°6 : Veiller après la mise en œuvre des mesures de publicité et
d'information de l'autorité administrative sur les vacances de postes prévues à l'article 32 de la
loi du 9 janvier 2006 à ce que les fonctions dévolues par le statut aux attachés d'administration
hospitalière soient prioritairement confiées à des fonctionnaires lauréats du concours. »
Par ailleurs, la chambre régionale des comptes arrêtait la recommandation n°4 :
« Renforc
er le suivi opérationnel des mesures d'intéressement des pôles et mettre en œuvre les
mesures déjà identifiées par l'établissement visant, d'une part, à étendre la délégation de gestion
au bénéfice des pôles et, d’autre part, à renforcer le rôle des chefs de pôle. » L’établissement a
mis en place un suivi des achats prévisionnels et des dépenses imputées sur les enveloppes
d’intéressement et fait état de la position des chefs de pôles, non favorables à la délégation de
gestion.
Les autres recommandations ne
sont pas mises en œuvre parfois, ou seulement pour
partie, le plus souvent. Elles donnent lieu à des commentaires succincts dans le corps du rapport.
En particulier, les constats réitérés d’absence de projet d’établissement et de non application de
dispos
itions réglementaires afférentes à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des
soins ne peuvent qu’être soulignés défavorablement.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
9
2
LA GOUVERNANCE
L’analyse de la gouvernance de l’établissement est appréciée au travers de plusieurs
axes :
l’organisation propre au CHDV, la direction commune, la communauté hospitalière de
territoire, les structures de coopération et le groupement hospitalier de territoire.
Le fonctionnement du directoire, de la commission médicale d’établissement (CME) et
du
comité technique d’établissement (CTE), instances importantes de la gouvernance d’un
établissement public de santé, n’appellent pas d’observations particulières.
2.1
La gouvernance du CHDV
Les établissements publics de santé sont dotés d'un conseil de surveillance et dirigés par
un directeur assisté d'un directoire.
2.1.1
L’analyse du fonctionnement du conseil de surveillance
Le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent
de la gestion de l’établissement (art. L. 6143
-1 du CSP). Plusieurs constats décrits ci-dessous
témoignent notamment d’un fonctionnement non respectueux de la réglementation.
2.1.1.1
L’élection du président
L’élection du président s’est déroulée lors de la séance du 22 octobre 2015. Jusqu’à
l’examen des affaires soumises à délibération et notamment l’affaire n°
1 relative à l’élection
du président du conseil de surveillance, le doyen d’âge aurait dû présider la séance
conformément à l’article R. 6143
-5 du CSP. Au surplus, le président précédemment élu,
M. Antoine Chéreau, candidat à sa propre succession, avait pris ses fonctions pour cinq ans à
compter du 28 juin 2010. L’unique candidat a été réélu à l’unanimité.
2.1.1.2
La participation des membres à voix délibérative
Le rapprochement des arrêtés de composition du conseil de surveillance et des comptes
rendus de réunion de l’instance met en évidence que sur la période 2012
-2016, certains
membres sont régulièrement peu présents (au plus une participation annuelle). Ils représentent
au moins un tiers des membres à voix délibérative en 2013, 2014 et 2015.
Les membres à faible participation font partie à titre principal du collège n° 1 des
représentants des collectivités territoriales, mais également parfois, du collège n° 2 des
représentants du personnel et du collège n° 3 des personnalités qualifiées.
Sur la période étudiée, le nombre moyen des membres à voix délibérative est inférieur
à neuf
, ce qui détermine un faible écart avec le quorum s’élevant à
huit. Le seuil de participation
des 2/3 des membres à voix délibérative soi
t 10 sur 15 n’est atteint que
six fois.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
10
La faible participation de certains membres affaiblit la capacité de l’instance à exercer
ses missions. La règle du quorum est par ailleurs plus difficile à respecter.
Un suivi renforcé de la participation des membres à voix délibérative pourrait être
appréciable. Selon la réglementation, tout membre qui, sans motif légitime, s’abstient de
participer pendant un an aux séances du conseil de surveillance est réputé démissionnaire (art.
R. 6143-13 du CSP). En réponse au
x observations provisoires, le directeur en fonction s’engage
à effectuer un suivi des participations et à se rapprocher en tant que de besoin de l’ARS qui
arrête la composition du conseil de surveillance.
2.1.1.3
La règle du quorum
Le conseil de surveillance s’est réuni après le constat d’un nombre insuffisant de
membres à voix délibérative, sur convocation du directeur général, une demi-heure après
l’horaire initial, à deux reprises (le 25 mai 2012 et le 18 décembre 2014).
Cette pratique est contraire à la réglementation (art. R. 6143-10 du CSP) selon laquelle
dans ce cas, la réunion de l’instance se tient dans un délai de trois à huit jours. Elle est aussi
inadaptée à l’examen de sujets soumis à délibération ou avis et pour les deux situations
rencontrées, le co
mpte financier et l’affectation des résultats en 2012, la convention constitutive
du GCS biologie 85 et la désignation de l’établissement siège de la CHT en 2014. En réponse
aux observations provisoires, le directeur en fonction s’engage à respecter la rég
lementation.
2.1.1.4
La fréquence des réunions
L’instance s’est réunie chaque année à plusieurs reprises sur la période 2012
-2017. Il
doit cependant être relevé que 3 réunions seulement se sont tenues en 2014, 2015 et 2017 alors
que la réglementation (R. 6143-11 du CSP) prévoit au minimum quatre réunions annuelles.
Le calendrier de réunion des instances ne paraît pas toujours pertinent. À titre
d’illustration, en 2014, la première réunion s’est tenue le 4 juillet ce qui est un peu tardif pour
que l’instance puiss
e questionner et réagir le cas échéant, à une évolution défavorable de
l’activité ou des comptes de l’établissement, de même que pour délibérer ou donner un avis
immédiatement utile au fonctionnement de l’établissement (par exemple en matière de politique
pour l’amélioration de la qualité de la prise en charge, pour l’année en cours).
2.1.1.5
L’organisation matérielle des instances, leur déroulement et les suites
L’article R. 6143
-
8 du CSP, repris par le règlement intérieur de l’instance, prévoit la
communication
aux membres de l’instance, de l’ordre du jour au moins
sept
jours à l’avance.
Le respect de cette disposition a été vérifié pour les exercices 2013 et 2016.
L’établissement ne dispose pas d’un registre des délibérations pourtant prévu par la
réglementation (art. R. 6143-14 du CSP). Le secrétariat de direction a présenté un cahier dédié.
Pour l’exercice 2013, une feuille collée comporte un tableau identifiant les dates de l’instance
et les affaires soumises à délibération ou avis mais aucune mention n’est po
rtée concernant les
numéros des délibérations et avis donnés, ou encore les dates d’envoi à l’ARS. Aucune
délibération n’est jointe. Pour l’exercice 2016, le tableau au même format est renseigné mais
aucune délibération n’est jointe. En réponse aux observa
tions provisoires, le directeur en
fonction s’engage à respecter la réglementation.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
11
2.1.1.6
La mise en œuvre des attributions du conseil de surveillance
Le conseil de surveillance s’est positionné au cours de la période d’investigation, par
avis ou délibération s
ur les items listés par l’article L. 6143
-
1 du CSP à l’exception de deux
d’entre eux : le projet d’établissement (le dernier porte sur la période 2001
-2005 ; délibération
du 1
er
juin 2001) et la politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge
(uniquement
sur des éléments contributeurs). Ces deux sujets font l’objet de développements ultérieurs
.
L’instance délibère sur un champ plus large que celui défini par l’article précité mais
les avis rendus sont produits à la demande de tiers (dont des autorités, pour des dossiers
d’autorisation ou d’agrément) ou encore afin de souligner une politique susceptible d’avoir une
incidence sur l’offre territoriale. La présentation pour avis du bilan social en 2016 est
excessive
; l’instance aurait dû être seu
lement informée.
2.1.1.6.1
Sur l’action du conseil de surveillance en matière de qualité :
Comme indiqué ci-
dessus, le conseil de surveillance, bien qu’il ait toujours été soucieux
de la qualité de la prise en charge du patient selon M. Richir, ne s’est
pas positionné clairement
sur la politique d’amélioration de la qualité en contradiction avec la réglementation
(art. L. 6143-1 du CSP).
Pourtant, la qualité de la prise en charge est un élément cardinal de l’activité d’un
établissement de santé (art. L. 6111-
2 du CSP). Par ailleurs, le compte qualité de l’établissement
établi en 2014 et soumis à la haute autorité de santé (HAS) en vue de la certification prévoit
que le
programme d’a
mélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PACQ) sera actualisé
tous les ans et validé par les instances (dont le conseil de surveillance). L’établissement ne
respecte pas ses engagements sur ce dernier point. Il en est de même pour le PACQ 2011-2014.
Le conseil de surveillance se positionne cependant sur des éléments contributeurs de la
politique qualité de l’établissement, comme le rapport de la
commission des relations avec les
usagers et de la qualité de la prise en c
harges (CRUQPC) ainsi que sur le bilan et le plan d’action
du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). Ses pratiques au demeurant, ne
sont pas constantes. L
a présentation des rapports et plans d’action du CLIN et de l
a CRUQPC
(puis de la commission des usagers, CDU à compter de fin 2016) est de plus en plus tardive.
Or, présenter en fin d’année des recommandations à mettre en œuvre au
cours de l’exercice
réduit l’intérêt de la saisine de l’instance. L’absence de présentation du bilan et du plan d’action
du CLIN, en 2016 et 2017, résulte selon l’établissement, de l’évoluti
on des instructions
nationales.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
12
2.1.1.6.2
Des sujets dont l’instance aurait dû avoir connaissance
Outre les éléments ci-
dessus, l’établissement n’a
pas présenté à l’instance :
•
Les délégations de signature (art. D. 6143-35 du CSP), ce à quoi il a remédié le
15 décembre 2017
•
Les dépenses d'investissement, de gros entretien et d’entretien courant afférentes aux
logements concédés dans le patrimoine de l'établissement ainsi que la liste des concessions de
logement et de leur répartition entre les différentes catégories de fonctionnaires (art.13 et 14 du
décret n° 2010-30 du 8 janvier 2010)
•
Le rapport annuel de la commission d’activité libérale (art.
R. 6544-11 du CSP)
•
Le rapport annuel portant évaluation de la direction commune (art. 8 de la convention).
Pour conclure, il apparaît que le fonctionnement du conseil de surveillance n’est pas
pleinement conforme à la réglementation. Il appartient à l’é
tablissement de remédier à la
situation. Par ailleurs, la chambre régionale des comptes invite la direction à :
•
Soumettre au conseil de surveillance au début de chaque exercice, pour avis, le rapport
et les recommandations annuelles de la CDU, dont l’état d’exécution pourrait donner lieu à un
suivi infra annuel (à l’instar de l’exécution budgétaire et de l’activité)
•
Régulièrement informer l’instance précitée de son action en matière de qualité (ex. la
certification HAS, les démarches d’évaluation intern
e et externe pour ses EHPAD)
En réponse aux observations provisoires, le centre hospitalier départemental Vendée
s’est engagé à présenter pour validation son PACQ tous les ans, et à informer de manière
régulière le conseil de surveillance des actions mises en place en matière de qualité dans la
continuité des présentations réalisées fin 2017.
Recommandation n°
1 : Appliquer la réglementation afférente au fonctionnement du
conseil de surveillance (dont les articles R. 6145-3 et suivants du code de la santé
publique).
2.1.2
Le directeur
Le directeur, président du directoire, conduit la politique générale de l'établissement et
exécute les délibérations du conseil de surveillance.
Pendant la période examinée, le centre hospitalier départemental Vendée a été dirigé par
quatre directe
urs au total (dont un par intérim). Au cours de l’exercice 2012, M. Richir succède
à M. Couturier qui a dirigé l’établissement pendant 28 ans.
M. Richir a été désigné par l’ARS, directeur par intérim dans de nombreux
établissements du territoire.
La
fonction de chef d’établissement est désormais enrichie par des responsabilités
supplémentaires ayant trait au GHT, le CHDV en étant l’établissement support
.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
13
2.1.3
L’équipe de direction
L’organigramme du centre hospitalier à effet du 1er septembre 2017 comprend
plusieurs
directions fonctionnelles à l’instar d’autres établissements de santé.
Il convient de relever :
•
La création en 2016 de la fonction de directeur général adjoint. Sa fiche de poste,
initialement orientée vers la gestion interne de l’établissement devrait comporter sous l’empire
du nouveau chef d’établissement, une dimension territoriale renforcée.
•
Une rotation importante et récente de l’équipe de direction dont son directeur général,
après une période de stabilité.
•
La mise en place de la direction commune qui diminue la quotité de temps consacrée
par les directeurs adjoints concernés au fonctionnement du CHDV.
•
Le positionnement incertain de l’unité « qualité et gestion des risques » comprenant
un pharmacien coordonnateur des risques et un cadre supérieur de santé, en charge de la qualité,
de la gestion des risques, de l’accréditation et de la certification. Cette unité est également
placée sous la responsabilité du président de la CME. Le pharmacien responsable de cette
direction ne participe pas à ce jour au comité de direction.
Implicitement, l’organigramme de
direction ne comporte pas alors de direction
fonctionnelle en charge de la qualité. Jusqu’à la
prise de fonction de M. Richir, la direction des usagers et de la qualité en était chargée. Puis il
a placé l’unité « qualité et gestion des risques » sous une double responsabilité : le président de
la CME et lui-même.
En réponse aux observations provisoires de la chambre régionale des comptes invitant
l’établissement à clarifier le positionnement de l’unité en charge de la qualité et à renforcer son
pilotage, le directeur en fonction a précisé avoir rattaché l’unité précitée, dans le cadre de la
réorganisation et du nouvel organigramme, à la direction des opérations.
2.1.4
L’absence de projet d’établissement
Comme indiqué, le conseil de surveillance n’a pas délibéré sur le projet d’établissement.
Pourtant, le précédent rapport de la chambre régionale des comptes comportait une
recommandation (n° 1) dans le sens de son élaboration. Le centre hospitalier ne dispose plus de
projet d’établissement depuis 12 ans désormais.
Une « proposition de méthode pour l’élaboration du projet d’établissement 2018
-2022»
témoigne de la préparation de certains volets. Des projets de pôle existent également,
préparatoires au projet médical.
Il doit être rappelé cependant que le projet d’établissement identifie la stratégie d’un
centre hospitalier. Il n’est pas, à l’opposé, une juxtaposition de projets de pôles ou des directions
fonctionnelles. La stratégie défi
nie est aussi relayée et mise en œuvre au sein des pôles et des
directions ; le projet d’établissement est un outil de pilotage et de management. Idéalement, les
projets stratégiques retenus donnent lieu à une valorisation économique et le plan global de
f
inancement pluri annuel s’assure de la soutenabilité financière du projet d’établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
14
En réponse aux observations provisoires, les directeurs successifs ont fait valoir
notamment :
•
Le nombre et l’importance des projets engagés et réalisés depuis 20
05 (reconstruction
et extension du site principal, l’élaboration du programme du nouveau service de
médecine nucléaire avec TEP, les projets des sites de Montaigu et Luçon, la création
d’un
e
direction commune puis d’une communauté hospitalière de territoir
e, la mise en
place du groupement hospitalier de territoire, etc.) lesquels ont nécessité un volet voire
un projet médical,
•
L’existence de plusieurs documents structurant le fonctionnement et le développement
de l’établissement (schéma directeur des systèmes d’information, immobilier,
programme d’amélioration de la qualité des soins,
etc.)
•
L’existence réitérée de projets constitutifs (projet social, de gestion,
etc.
) d’un projet
d’établissement, à l’exception du projet médical ;
•
Le processus de validation par les autorités de certains projets à la différence du projet
d’établissement à visée essentiellement interne.
Le
directeur en fonction prévoit l’élaboration d’un nouveau projet d’établissement afin
d’accompagner la réalisation du projet médical par
tagé en coordonnant à un niveau plus élevé
les différentes politiques institutionnelles, en renforçant les outils de gestion et en adaptant
progressivement la gouvernance.
Recommandation n°
2 : Définir un projet d’établissement conforme aux dispositions du
code de la sante publique (art. L. 6143-2 et suivants du CSP).
2.1.5
Le règlement intérieur du centre hospitalier
Il est admis que le règlement intérieur a pour objet de faire connaître le « statut » du
malade au sein de l’hôpital et les règles de fonctionnement courant de l’ét
ablissement. Le
document remis est « établi sur les bases des dispositions de la loi n° 2009-879 du
21 juillet 2009 ». Il pourrait donc intégrer les dispositions législatives et réglementaires
intervenues depuis. Certaines références au CSP relèvent même d
’une ancienne codification.
Sa vocation généraliste ne serait pas contrariée par le renvoi utile
–
à défaut
d’intégration
- vers les « règlements intérieurs » spécifiques (par exemple pour le
fonctionnement de la commission d’activité libérale, la
commission des usagers, la crèche, etc.)
et pourrait tenir compte de l’instruction n° DGOS/RH4/2014/101 du 31 mars 2014 portant sur
des modalités de gestion du temps médical.
Le règlement intérieur ne traite pas dans son chapitre 7 « dispositions relatives à la
gouvernance de l’établissement » de la commission des droits des usagers, de la commission
des soins infirmiers, de rééducation et médico-
technique, du comité technique d’établissement,
de la commission d’activité libérale. Pourtant, il doit fixer par exemple, les modalités d’élection
de la CSIRMT (art. R. 6146-13 du CSP). Il paraît également insuffisant sur certaines
thématiques importantes pour les usagers : la neutralité du service public, l’information
financière des patients ou des résidents, la
déontologie médicale, la recherche clinique, l’activité
libérale.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
15
Au regard de ces constats, la chambre régionale des comptes a invité l’établissement à
compléter et actualiser le document existant, ce à quoi s’est engagé le directeur en fonction.
2.1.6
La poli
tique qualité de l’établissement
La politique qualité de l’établissement est examinée via, d’une part, le fonctionnement
de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC)
devenue commission des usagers (CDU) e
t, d’autre part, le processus qualité HAS.
2.1.6.1
La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en
charge / la commission des usagers
2.1.6.1.1
Sur la composition de la CRUQ-PC puis de la CDU
Conformément au décret n° 2016-726 du 1er juin 2016, une élection a déterminé un
président et un vice-président pour la nouvelle commission des usagers qui devait être installée
dans les six mois suivants la publication du décret.
La décision du chef d’établissement n°
2016-13 du 14 octobre 2016 qui arrête la
composition de l’instance fait état outre les membres à voix délibéra
tive, de membres
consultatifs (directeur général adjoint, responsable qualité, directrice des sites de Luçon et
Montaigu, directrice des relations avec les usagers ainsi que six
représentants d’association
supplémentaires). Si ces membres n’ont pas voix délibérative, il n’en demeure pas moins que
la composition est irrégulière ; le code de la santé publique ne prévoit pas d’élargissement de
la commission autrement que par ses dispositions relatives aux membres facultatifs. Il
appartient ainsi aux membres des associations agréées, désignés pour siéger, de recueillir les
observations, propositions et avis des autres représentants d’associations.
Il est constaté également, au c
as général, l’absence de vote dans les comptes rendus de
l’instance. Il en résulte que les membres à voix consultative désignés par le chef d’établissement
ont individuellement, le même poids que ceux désignés par l’ARS, appartenant à des
associations agré
ées. Le fonctionnement de l’instance dans son ensemble conduit ainsi à une
sur représentation des associations non agréées, désignées par le chef d’établissement.
2.1.6.1.2
La fréquence et le calendrier des réunions
Sur la période examinée, une seule année (2016) ne comporte pas les quatre réunions
attendues. La fréquence d’une réunion par trimestre est quasi systématiquement respectée.
2.1.6.1.3
Les recommandations de l’instance
Le caractère récurrent de plusieurs recommandations, ne paraît pas anormal au regard
de certaines thématiques (comme la réduction du bruit ou encore l’amélioration de
l’organisation de la sortie des patients) mais ne démontre pas non plus la volonté de l’institution
de prendre en considération de façon systématique et diligente les recommandations de la CDU.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
16
Dans son précédent rapport, la chambre régionale des comptes formulait la
recommandation (n°
3) suivante : « Mettre en œuvre les actions d’amélioration identifiées par
la commission des relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge », qui n’a
donc été que partiellement suivie par l’établissement.
2.1.6.1.4
Les attributions de l’instance
A l’issue d’échanges avec la direction des usagers, il est établi que l’instance, en
contradiction avec la réglementation (art. R. 1112-
80 du CSP) n’a pas communication des
issues des recours gracieux ou juridictionnels formés contre l’établissement par les usagers.
Ce manquement pourrait être résorbé par une présentation pluri annuelle des recours
toujours actifs. Les décisions des juridictions peuvent être intéressantes à titre général, pour
susciter l’évolution de pratiques au sein d’une institution.
Depuis le décret n° 2016-726 du 1
er
juin 2016, le champ de compétences de la
commission est élargi. À ce jour, le recueil des observations des associations de bénévoles est
engagé mais l’instance n’est pas informée des évènements indésirables. La préparation d’un
projet des usagers, possibilité désormais offerte par la réglementation, n’est pas envisagée.
La chambre régionale des comptes souligne tout l’intérêt d’une présentation du plan
d’action de la CDU au conseil de surveillance en tout début d’exercice et la création d’un
dispositif de suivi infra-
annuel des recommandations. Elle engage l’établissemen
t à mettre en
œuvre les attributions de la CDU dans le respect du code de la santé publique (art. R. 1112
-80).
En réponse aux observations provisoires, le directeur en fonction précise que le centre
hospitalier départemental Vendée s’est mis en conformité
avec le décret n° 2016-726 du
1
er
juin 2016 prévoyant un élargissement des compétences de la CDU. En effet, les observations
des associations de bénévoles de même que les évènements indésirables graves (année 2017)
ont été présentés au cours de la séance d
u 20 avril 2018 de la CDU. Par ailleurs, l’élaboration
d’un projet des usagers n’est pas exclue et sera fonction de la motivation des représentants
associatifs à s’engager dans une telle démarche
.
2.1.6.2
La certification HAS
La haute autorité de santé (H.A.S.) définit la certification comme « une appréciation
globale et indépendante de l’établissement afin de favoriser l’amélioration continue des
conditions de prise en charge des patients.
[…] »
Dans son rapport de novembre 2010, la H.A.S. concluait alors dans le sens de la
certification de l’établissement sans aucune recommandation ou obligation
.
Le 6 octobre 2017
, au terme d’une nouvelle procédure de certification
dont la
transmission par l’établissement d’un compte qualité supplémentaire
, la H.A.S. prononce la
certification (niveau B) avec
recommandations d’amélioration
. Elles portent sur le management
de la prise en charge médicamenteuse du patient, la prise en charge des urgences et des soins
non programmés, les droits des patients et le management de la prise en charge au bloc
opératoire. Les attendus de la certification actuelle sont toutefois, par comparaison avec la
procédure précédente, réputés plus exigeants.
Outre le niveau de certification précité, le site Scope Santé présente « la position de
l’établissement dans la répartition nationale des hôpitaux et cliniques ». I
l identifie par ailleurs
des thématiques pour lesquelles certains indicateurs sont insuffisants : accident vasculaire
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
17
cérébral, hémodialyse et organisation de la sortie du patient. En réponse aux observations
provisoires, le centre hospitalier départemental Vendée précise que les recommandations
d’amélioration définies par la HAS sont intégrées dans le compte qualité du CHDV, et font
l’objet d’un suivi contractualisé avec la HAS (plan d’actions)
.
2.1.6.2.1
Observations sur la méthodologie de préparation de la certification
Le pilotage de la démarche qualité et gestion des risques est assuré par le COPIL
éponyme. M. Richir a rattaché directement à lui la cellule qualité-gestion des risques, dont le
positionnement est devenu incertain à son départ. En réponse aux observations provisoires, le
directeur en fonction a précisé avoir remédié à la situation.
Le conseil de surveillance n’a pas été informé de la présentation de la démarche qualité
en amont de la venue de la HAS. Le service qualité et gestion des risqu
es n’est pas intervenu
dans cette instance. À
titre complémentaire, la démarche d’évaluation interne / externe des
EHPAD n’a pas plus donné lieu à présentation. Cependant en fin d’année 2017, la responsable
de l’unité qualité a présenté au conseil de surve
illance des éléments de synthèse sur la démarche
qualité ainsi que l’ensemble des actions prévues pour remédier aux quatre recommandations
d’amélioration de la HAS. En réponse aux observations provisoires, le directeur en fonction
s’est engagé à prolonger la démarche d’information du conseil initiée fin 2017
.
2.1.6.2.2
Un manquement en matière d’information à destination des usagers
L’établissement ne respecte pas la réglementation (les articles L. 61441 et L. 6161
-2 du
CSP, l’article R. 162
-45-3 du code
de la sécurité sociale (CSS) et l’arrêté du 3 mai 2016) qui
prévoit la mise à disposition obligatoire auprès du public d’indicateurs qualité.
La chambre régionale des comptes invite l’établissement à :
•
Mettre en œuvre des actions correctrices dans le se
ns des recommandations
d’amélioration définies par la HAS
•
Afficher dans les locaux de l’établissement, à l’attention du public, les indicateurs
qualité prescrits par la réglementation
•
Renforcer l’information du conseil de surveillance en matière de qua
lité.
Dans le cadre de la procédure contradictoire, le centre hospitalier a précisé que
l’affichage relatif aux indicateurs qualité a été renouvelé en avril
-mai 2018. Désormais, tous les
services du CHD multisites
proposent dans leurs salles d’attente et s
ur leurs tableaux
d’informations générales des indicateurs actualisés. Par ailleurs, les résultats des indicateurs
sont accessibles sur le site internet du CHDV.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
18
2.2
La direction commune
2.2.1
Le périmètre de la direction commune
La convention de direction commune établie en date du 21 novembre 2014 regroupe les
établissements suivants : c
entre hospitalier départemental Vendée, des Sables d’Olonne, de
Fontenay-le-Comte et enfin celui de la Chataigneraie (les Collines Vendéennes). M. Richir est
alors directeur général du CHDV et directeur par intérim des autres établissements cités.
Elle est modifiée par l’avenant n°
1 en date du 6 décembre 2016 qui l’étend à l’EHPAD
de la Chaize-le-
Vicomte. L’avenant n°
2 signé le 5 juillet 2017 ajoute la résidence au Fil des
Maines installée à Saint-
Fulgent. En fin d’année 2017, l’ARS n’avait pas validé l’extension
précitée.
L’offre sanitaire et médico
-sociale totale gérée dans le cadre de la direction commune
est de 3 084 lits et places au 1er janvier 2017. Si la résidence au Fil des Maines devait intégrer
la direction commune, la capacité totale serait encore accrue de 172 lits d’EHPAD et portée à
3 256 lits et places.
Parmi les établissements publics de santé de la Vendée, seuls le centre hospitalier
Loire-Vendée-Océan (et les hôpitaux locaux rattachés) ainsi que le centre hospitalier
Georges
Mazurelle ne font pas partie de la direction commune. Le chef d’établissement du
CHDV dispose dans ce contexte d’une capacité certaine et inédite pour organiser ou aménager
l’offre territor
iale de soins.
Le site principal des Oudairies, au centre du territoire, est assez proche (de 11 à 40 km)
de la plupart des autres sites, à l’exception du CH de Fontenay (59 Km). Les distances inter
établissements peuvent être beaucoup plus importantes.
2.2.2
Les principaux traits de la convention de direction commune
2.2.2.1
Les principes et objectifs généraux
Son préambule précise qu’elle s’inscrit dans le prolongement des coopérations initiées
depuis plusieurs années ; les partenariats se sont encore renforcés par la création de la
communauté hospitalière de territoire (CHT) 85 en juin 2014. Ces coopérations motivent une
évolution de la gouvernance pour les établissements parties à la convention, tout en préservant
leurs spécificités et leur autonomie juridique.
L’objet de la convention est le suivant : « confier le pilotage des établissements à un
directeur commun afin de leur permettre de renforcer leurs actions de coopération et faciliter la
mise en œuvre d’une organisation commune. »
La gouvernance repose sur une « équipe de direction commune cible » avec pour objectif
de développer des stratégies partagées et de privilégier toutes les actions destinées à améliorer
l’efficience de chacun des établissements.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
19
La direction commune est assurée (art. 5) par le directeur général commun.
L’organisation de la direction commune actuelle est suivie d’une organisation
cible 2015-2016
et d’une seconde pour 2017.
Le financement de la direction commune est précisé à l’article 6 ; les affectations et les
prestations des membres de l’équipe de direction donnent lieu à répartition des charges entre
établissements.
2.2.2.2
L’organigr
amme de la direction commune et son évolution
La convention portant direction commune fait état :
•
D
’un organigramme « actuel » de la direction commune avec à sa tête le directeur
général du CHDV et des directeurs de site pour les trois autres établissements ;
•
D
’u
n organigramme cible pour la période 2015-2016 caractérisé par : un directeur
général, une ligne de directeurs de site et des directions fonctionnelles communes :
-
La direction fonctionnelle ingénierie et logistique commune correspond à
l’équip
e du CHDV ;
-
U
ne direction fonctionnelle d’appui projets
.
Par suite, les directions fonctionnelles ou les services des établissements membres
(autres que le CHDV) en charge des thématiques relevant de la direction fonctionnelle
ingénierie et logistique comm
une deviennent des antennes. L’organigramme 2017 fait état de
départs en retraite attendus.
L’avenant n°
2 de la convention présente le projet de créer un poste de directeur
d’établissement sanitaire social et médico
-social pour assurer la fonction de direction de
l’EHPAD de la Chaize le Vicomte et de la résidence au Fil des Maines.
À ce jour, le directeur
adjoint responsable des sites de Luçon et Montaigu est également directeur du pôle gériatrie et
SSR du CHDV et directeur de l’EHPAD la Chaize
-le-Vicomte.
2.2.2.3
Observations et manquements
2.2.2.3.1
La mise en place des organigrammes cibles ; l’absence de répartition des
charges entre les établissements
Les directeurs du centre hospitalier Vendée (au grade de directeur d’hôpital) sont
nommés sur l’ensemble de
s établissements de la direction commune par arrêté du centre
national de gestion.
Pour le fonctionnement de la direction fonctionnelle commune en matière d’ingénierie
-
logistique, les deux ingénieurs exerçant la fonction de directeur au CHDV ont été nommés par
décision du directeur général :
•
Pour l’ingénieur des services techniques sur l’ensemble des établissements membres
(hors EHPAD de la Chaize-le-Vicomte) à compter du 1
er
janvier 2016 ; cette nomination est
étendue à l’EHPAD précité le 1
er
septembre 2017.
•
Pour l’ingénieur en charge du système d’information, la première nomination prend
effet le 1
er
janvier 2015. La seconde, l’étend à l’EHPAD de la Chaize
-le-Vicomte à compter du
1
er
septembre 2017.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
20
Ces deux directeurs interviennent donc dans l’ensem
ble des établissements. Pour la
période 2012-
2017, aucune convention n’organise leur activité.
La convention de direction commune du 21 novembre 2014 prévoit à son article 6 que
les « affectations et les prestations des membres de l’équipe de direction do
nneront lieu à
répartition des charges entre établissements ». Pourtant, aucune facturation n’a été mise en
œuvre.
Lors des entretiens conduits dans le cadre de l’instruction, les directeurs des
achats/affaires logistiques, système d’information puis trava
ux, ont fait état de quotités de
temps consacrées à la direction commune, à hauteur respectivement de 50 %, 60 % (avec
l’intervention au titre du GHT) et 20
%.
Les postes de directeurs adjoints en charge des achats et de la logistique dans les
établissements des Sables d’Olonne et de Fontenay
-le-
Comte, n’ont pas été pourvus lors du
départ des professionnels jusqu’alors en poste, ce qui est cohérent avec le temps qui leur est
consacré par le directeur adjoint du CHDV et motive encore l’application de l’article 6 de la
convention.
Le centre hospitalier départemental Vendée a depuis ces constats, procédé à une
évaluation de la contribution de ses collaborateurs à compter de 2017 en vue d’une facturation
en 2018 au titre de la direction commune.
Le
tableau fourni recense l’intervention de 19 collaborateurs en matière de système
d’information, restauration, technique bio médical et affaires logistiques, quantifiées en termes
de quotité de temps et en valeur puis réparties entre le GHT, le(s) GCS ainsi que la direction
commune. Le montant à facturer au titre de la direction commun
e s’élève à 188 397,54 €.
Les estimations et valorisations n’ont pas été réalisées pour
quatre professionnels, ce
qui témoigne du caractère provisoire de l’évaluation. En ce sens également, l’intervention d’un
des professionnels, imputée à la direction commune est comptabilisée également dans la liste
des mises à disposition statutaires (situation qui induit en toute logique une facturation pour
remboursement).
2.2.2.3.2
L’absence d’évaluation annuelle
La convention de direction commune du 21 novembre 2014 prévoit (article 8)
l’élaboration d’un rapport annuel sur sa mise en œuvre et sa présentation pour information
auprès de chaque conseil de surveillance. Le rapport annuel de l’évaluation comprend : le bilan
de fonctionnement de la direction commune, l’év
aluation des missions de direction commune
et l’équilibre financier des prestations réalisées entre les établissements. Ces dispositions de la
convention n’ont pas été exécutées.
En réponse aux observations provisoi
res, M. Richir a précisé qu’il n’aurait
pas été
opportun « de procéder immédiatement à une répartition des charges entre établissements de la
direction commune, puis entre établissements du GHT » ce qui aurait « amplifié les difficultés
financières de ces établissements. » Par ailleurs, il estim
e que l’absence d’évaluation du
fonctionnement de la direction commune renvoie au « déroulement des évènements et de
structuration territoriale », les projets et fonctionnements de la direction commune devenant
ceux de la CHT suivie par le GHT. Pour la chambre régionale des comptes, si les considérations
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
21
stratégiques et financières mises en avant par M. Richir peuvent expliquer en opportunité
l’absence de répartition des charges entre établissement, elles ne sauraient en revanche justifier
de s’exonérer de
cette
mise en œuvre rendue obligatoire par l’article 6 de la convention de
direction commune qui engage l’établissement.
Le directeur actuellement en fonction a communiqué un bilan de fonctionnement de la
direction commune structuré en points forts/points de vigilance pour identifier les effets de sa
mise en œuvre pour les items suivants : finances/CDG/facturation, qualité, gestion des risques,
relations avec les usagers, services support (achats, logistique, entretien, maintenance), offre de
soins, RH, SI,
mutualisations. Il en ressort par exemple, l’harmonisation de pratiques RH (en
matière de contractualisation), le partage de professionnels (médicaux ou non) donc
d’expertises, d’expériences et d’un accès aux soins renforcé, les économies réalisées (dont
l’effectif des directeurs), les points de vigilance (organisations et coordination parfois à
renforcer, selon les cas, des compétences à maintenir sur place, un moindre temps à consacrer
sur site, une moindre réactivité).
La chambre régionale des comptes
invite l’établissement à :
•
Mettre en œuvre l’article 6 de la convention de direction commune selon lequel les
«
affectations et les prestations des membres de l’équipe de direction donneront lieu à
répartition des charges entre établissements » ;
•
Étendre aux collaborateurs des directions fonctionnelles du CHDV concernées, les
dispositions de l’article 6 ; il n’est pas fondé à ce jour que le CHDV supporte l’intégralité de la
charge induite par leur emploi puisque leur activité est répartie sur plusieurs structures ;
•
Réaliser l’évaluation annuelle et la présenter au conseil de surveillance, dans le respect
de l’article 8 de la convention de direction commune.
2.3
La communauté hospitalière de territoire
Une communauté Hospitalière de Territoire a été créée le 25 février 2014. Elle associe
le centre hospitalier départemental Vendée et les centres hospitaliers Côte de Lumière (Sables
d’Olonne), de Fontenay le Comte et Loire Vendée Océan (Challans), l’Hôpital les Collines
Vendéennes ainsi que le centre hospitalier spécialisé Georges Mazurelle.
Le directeur du centre hospitalier départemental Vendée est alors directeur par intérim
du centre hospitalier de Fontenay-le-
Comte et de l’h
ôpital des Collines Vendéennes.
Sa création qui précède la direction commune, s’es
t appuyée sur les dispositions de la
loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 dite HPST ou Bachelot, abrogées ensuite par la loi
n° 2016-
41 du 26 janvier 2016 (art. 107) dite Touraine. L’
agence régionale de santé a approuvé
par courrier du 27 juin 2014, la convention constitutive de la CHT.
En novembre 2014, la commission de communauté a été mise en place et le CHDV a
été désigné établissement siège de la CHT 85.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
22
2.3.1
La convention constitutive de la CHT
Le préambule de la convention souligne la volonté des établissements de formaliser leur
coopération avec « l’objectif fondamental de maintenir et de conforter le maillage territorial de
l’offre de soins en Vendée ». « La CHT a pour objectif de répondre aux besoins de santé de la
population ». « La mise en place de la CHT Vendée permettra donc de développer des stratégies
partagées à l’échelle du territoire de la Vendée et de privilégier toutes les actions destinées à
améliorer l’efficience de chacun des établissements ».
La communauté hospitalière de territoire a pou
r objet de « mettre en œuvre une stratégie
commune entre les six établissements publics […] aux fins de garantir sur le territoire de
Vendée des prises en charge de qualité, performantes au meilleur coût » et de « gérer en
commun certaines fonctions et activités grâce à des délégations ou des transferts de
compétences entre les établissements ou à des mutualisations. »
Un projet médical commun est élaboré. Ses objectifs généraux sont :
•
L
’engagement prioritaire en faveur du service public hospitalier
;
•
U
n rôle de recours renforcé afin d’éviter les recours extérieurs au département
;
•
L
’application des préconisations du SROS PRS
;
•
La déclinaison des priorités nationales et régionales pour les CHT ;
•
U
ne organisation à géométrie variable de l’offre de soins en adéquation avec les
besoins et
avec une recherche d’efficience
;
•
L
a prise en compte des contraintes de financement liées à l’activité, les coopérations
devant « permettre globalement un partage équitable des recettes générées et une meilleure
maîtrise de leurs coûts ».
Un schéma directeur du système d’information est également inscrit, pour intégration
du plan hôpital numérique, « sans remettre en cause les systèmes d’information déjà existants
des différents établissements ».
2.3.2
Commentaires sur le fonctionnement de la CHT
2.3.2.1
Éléments
d’appréciation du fonctionnement de la CHT
Les comptes rendus de la « commission de la communauté », instance de décision de la
CHT, témoignent de son fonctionnement réel. Son président, élu, est M. Chéreau, président du
conseil de surveillance du CHDV.
Les thèmes prioritaires du futur GHT en matière de filières de prise en charge, de
spécialités médicales et chirurgicales et de fonctions transversales sont discutés dès novembre
2015.
L’espace de dialogue social s’est réuni à plusieurs reprises ; cette instance contribue
également à la préparation du GHT Vendée.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
23
Une plateforme informatique CHT est créée. Elle constitue un espace de présentation et
de communication sur la
CHT à destination du grand public ainsi qu’une zone de partage
d’informations entre tous les professionnels de la CHT.
Outre la création d’un GCS de biologie, un projet de GCS « logipôle » est questionné.
Il concerne les activités blanchisserie, restauration, stérilisation, pharmacie. Le fonctionnement
de la CHT n’a pas donné lieu à des délégations ou transfert de compétences et d’activités.
Sur le plan financier, les dispositions de la convention portant sur la fixation des frais
pour services rendus n’o
nt pas été activées.
2.3.2.2
L’absence de bilan du fonctionnement de la CHT
Aucun bilan de la CHT n’a été communiqué à la chambre régionale des comptes bien
qu’évoqué dans le compte rendu de la commission de communauté du 13 avril 2016. Outre le
maillage de l’offre territoriale de soins, la recherche d’une efficience accrue
-qui est un des
objectifs de la CHT-
n’est pas documentée, de même que l’équilibre économique des
coopérations qui constitue un des objectifs généraux du projet médical commun.
2.4
Les structures de coopération
La dynamique de coopération territoriale se traduit par la mise en place de plusieurs
structures de coopération. Le groupement d’intérêt public « blanchisserie inter hospitalière »
qui associe depuis 1974 le CHDV et le centre hospitalier Geo
rges Mazurelle, n’appelle pas
d’observations particulières. Les développements qui suivent sont centrés sur les GCS.
2.4.1
Les groupements de coopération sanitaire
2.4.1.1
Le groupement de coopération sanitaire « Procréalis »
2.4.1.1.1
Éléments de présentation de la convention constitutive
La convention constitutive du GCS de moyens de droit privé signée le 8 mars 2014
organise la coopération entre la Clinique Saint Charles, le laboratoire Biolorylis et le centre
hospitalier départemental Vendée. Le siège social des structures privées est installé à La
Roche-sur-Yon. La convention dispose que le groupement ne poursuit aucun but lucratif. Un
capital de 12 000 € a été constitué. Les parts sont définies à proportion des apports respectifs.
Un centre dédié à l'activité AMP est créé et regroupe sur un même site, à la Clinique
Saint-Charles, les activités clinique et biologique, permettant à minima la réalisation de
fécondations in vitro. L’ARS a délivré des autorisations d’exercice pour l’activité AMP sur le
site de l’établis
sement sanitaire privé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
24
2.4.1.1.2
Les charges et produits d’exploitation pour le CHDV
Les charges de fonctionnement sont couvertes par les participations des membres ainsi
que par les ressources propres du groupement. La clef de répartition entre les membres est au
prorata du chiffre d'affaires de l'activité (AMP) réalisé par chacun d'eux.
En ce qui concerne le CHDV, l’état des charges et produits est détaillé dans le tableau
n° 1 qui appelle les commentaires ci-après.
Les charges de fonctionnement pour le CHDV après répartition, sont constituées
principalement de la « contribution des membres ». Les recettes comprennent le remboursement
de la mise à disposition de personnel et les recettes d’activité.
Les comptes de l’exercice 2016 ne sont pas clos semble
-t-
il en fin d’année 2017, en
raison de discussions engagées entre les parties notamment sur la composition des charges, la
clinique ne souhaitant pas que les rémunérations du personnel médical du CHDV intègrent le
dispositif.
Pour les exercices 2015 et 2016, avec la même méthode de répartition des charges,
l’activité du
groupement de coopération sanitaire (GCS) est défavorable au CHDV au regard
du compte de résultat.
Toutefois, la direction des finances estime que sa participation à l’activité
AMP du GCS ne peut être considérée comme déficitaire dans la mesure où de nombreuses
parturientes ayant bénéficié de l’activité du GCS s’orientent vers la maternité du CHDV.
L’analyse budgétaire globale du dispositif n’est pas toutefois disponible.
Pour l’exercice 2017, le tableau communiqué par l’établissement, toujours en cours de
négociation, prend en considération la position de la clinique. Il détermine un résultat comptable
excédentaire apparent de 40 650
€ pour le CHDV. En appliquant la méthode jusqu’alors
pratiquée, prenant en compte les dépenses de personnel médical à hauteur des montants 2016
(pour hypothèse), le résultat comptable pour le CHDV est déficitaire à hauteur
de 79 831 € et
non plus excédentaire.
2.4.1.2
Le groupement de coopération sanitaire « GCS logistique et médico-technique
Médilog 85 »
Le CHDV et le centre hospitalier Côte de Lumière se sont associés pour constituer un
groupement de coopération sanitaire de moyens, de droit public. La convention est signée en
juin 2015. L’ARS a approuvé la conventio
n par arrêté en date du 2 février 2016.
2.4.1.2.1
Éléments de présentation de la convention constitutive
Le préambule de la convention constitutive précise que :
•
Compte tenu des enjeux territoriaux et du futur groupement hospitalier de territoire
(GHT), il apparait qu'une mutualisation forte de certaines compétences par la création de
structures territoriales organisées et adaptées aux besoins sanitaires soit nécessaire. Il est donc
choisi d'initier la mise en commun de prestations médico-techniques et logistiques par la
création d'un groupement de coopération sanitaire de moyens.
•
Ce groupement a vocation à gérer l'activité de restauration du CHDV sur le site de
Luçon et du CH Côte de lumière dans un premier temps. Il pourra étendre ses compétences à
d'autres activités en fonction des besoins exprimés par les membres fondateurs telles que des
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
25
activités médico-techniques (pharmacie, stérilisation, biologie, imagerie médicale), des
activités
logistiques
(restauration,
traitement
du
linge,
transport,
magasin
et
approvisionnements), des activités administratives et techniques (achat, système d'information,
formation et ressources humaines, maintenance technique et maintenance biomédicale).
Par suite, le groupement a pour objet la gestion et la mutualisation de tout ou partie des
fonctions supports logistiques, médico-techniques, administratives et techniques des
établissements fondateurs.
La production des repas pour les deux établissements est centralisée sur une même unité
de production, à partir de l
aquelle l’acheminement des repas est organisé.
Le siège du groupement est situé au CHDV. Un capital est constitué. La répartition des
droits sociaux au sein du groupement est proportionnelle à la répartition des parts en capital
entre les membres.
2.4.1.2.2
Les charges et produits d’exploitation pour le CHDV
L’activité de restauration a commencé le 1
er
juillet 2016. Selon le centre hospitalier, le
montant total des produits du GCS pour l’exercice 2016 est de 1,74 M€ et celui des les charges,
de 1,68 M€. L’EPRD prévoyait un montant total des charges et produits de 1,71 M€.
Pour l’exercice 2016, la direction du CHDV précise le montant des charges de
fonctionnement (contribution du CHDV) soit 0,78 M€ HT correspondant aux repas facturés par
le GCS. Les recettes du centre hospitalier sont constituées par le remboursement de dépenses
engagées initialement pour le fonctionnement du GCS (la mise à disposition de personnel, des
achats stockés et dans une moindre mesure un loyer), à hauteur de 1,50 M€ HT au total.
Par ailleurs, l’extrait du compte financier du GCS pour 2016 inclut pour ce premier
semestre, des charges de fonctionnement s’élevant à 1,68 M€, montant à rapprocher des titres
émis pour remboursement par le CHDV (1,5 M€). Le montant total (1,68 M€) inclut
la part du
centre hospitalier des Sables d’Olonne (0,17 M€).
En 2017, en toute logique, le montant prévisionnel total général inscrit à l’EPRD s’élève
à 3,53 M€. Le montant total des produits au compte financier est de 3,45 M€. Un léger excédent
est à nouveau constaté.
2.4.1.3
Le groupement de coopération sanitaire « GCS Biologie 85 »
Les centres hospitaliers de Fontenay-le-Comte, Loire-Vendée-Océan ainsi que le
CHDV ont créé un groupement de coopération sanitaire de moyens, de droit public. La
convention est s
ignée le 25 mars 2015. Elle est approuvée par l’ARS le 9 avril 2015.
2.4.1.3.1
Éléments de présentation de la convention constitutive
Confier l'exploitation d'un laboratoire de biologie médicale devenu unique à un
groupement de coopération sanitaire a vocation notamment à répondre à l'ensemble des
obligations liées à la procédure d'accréditation. La convention précise que les parties renoncent,
chacune pour ce qui les concerne, à gérer une autorisation de biologie médicale. Trois sites de
proximité demeurent en fonctionnant 24 h sur 24.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
26
L’accréditation par le
comité f
rançais d’
accréditation (COFRAC) a été un sujet majeur,
eu égard à l’obligation réglementaire au 31
octobre 2016 que 50 % des activités du GCS soient
accréditées. L’objectif a été atteint pour les trois sites. L’objectif réside désormais dans
l’obtention d’une accréditation sur 100
% des activités en 2020.
2.4.1.3.2
Les charges et produits d’exploitation pour le CHDV
L’exercice comptable n’a pas été ouvert malgré le fonctionnement du GCS de s
eptembre
à décembre 2015. L’incidence sur le résultat comptable 2015 du CHDV est estimée faible par
la direction des finances mais elle n’est pas définie. Le courrier du 11 février 2016 signé
notamment par l’administrateur du GCS précise que le CHDV repren
d à son compte les charges
avancées pour le GCS sur 2015 et s’engage à ne pas les reporter sur l’exercice 2016.
L’EPRD 2016 du GCS a été présenté à l’équilibre mais le résultat comptable au terme
de l’exercice 2016 est excédentaire de 1,52 M€. Le CHDV contribue à hauteur de 1,06 M€ à
l’excédent comptable.
La « contribution » du CHDV constatée au compte financier atteint 9,90 M€ soit
0,65
M€ de plus qu’à l’EPRD. Le remboursement du GCS au CHDV s’élève à 8,84 M€ au
compte financier contre 9,29 M€ à l’EPRD, soit 0,45 M€ de moins.
La direction des finances du CHDV précise que les membres du GCS ont décidé de
procéder à un appel de fond à hauteur des acquisitions prévisionnelles 2016 (soit 241
938 €).
Autrement dit, en raison de la nouvelle structuration des comptes, des dépenses
d’investissement pour le GCS déterminent des charges d’exploitation pour le CHDV. En
l’absence de GCS, les comptes d’exploitation du CHDV n’auraient pas connu d’augmentation
à ce titre mais le tableau de financement.
Un apport au fonds
de roulement s’élève à 0,55 M€ à l’EPRD mais il atteint 1,49 M€ au
terme de l’exercice. En réponse aux observations provisoires, le directeur
en fonction précise
que le résultat excédentaire du GCS est dû à l’augmentation d’activité du CHD. L’affectation
du résultat a été décidée en assemblée générale (formée par des représentants des centres
hospitaliers membres du GCS) : 0,75 M€ en investissement pour éviter des demandes de
contribution aux établissements et 0,77 M€ en report à nouveau pour anticiper d’év
entuelles
difficultés liées par exemple à une évolution défavorable de la nomenclature des actes de
biologie médicale.
Le montant total des recettes de l’EPRD 2017 du GCS s’élève à 13,26 M€. L’EPRD
2017 est présenté en déficit à hauteur de 152 810,99 € qui
motive un report à nouveau à même
hauteur (dont 105 286,78 € pour le CHDV). La contribution du CHDV s’élève à 9,39 M€. Le
compte financier 2017 du GCS est excédentaire de 0,51 M€
.
2.4.1.4
Mise en perspective des informations financières
Au terme de l’examen des
documents financiers du CHDV (rapports de présentation de
l’EPRD et des décisions modificatives, du compte financier) sur la période 2012
-2017, il
apparaît que la complexité inhérente à la prise en compte dans l’EPRD et lors de son exécution,
des données r
elatives au fonctionnement des GCS peut être source d’erreurs.
À titre
d’illustration, le rapport du compte financier 2015 précise ainsi : « le compte contributions aux
GCS a été multiplié par 4 en 2015 en raison d’une sous
-évaluation en 2014 des charges pour le
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
27
GCS Procréalis » ; le rapport de présentation de la décision modificative n° 1 en 2017 fait état
« d’une dépense constatée en clôture d’exercice mais non prévue à l’EPRD dans le cadre de la
refacturation des examens de laboratoire réalisés à l’extér
ieur du GCS Biologie ».
En ce sens, le tableau demandé à l’établissement pour comparer par GCS et par compte
concerné les données prévisionnelles et constatées tant en recettes qu’en dépenses, n’a pas été
fourni.
Comme indiqué précédemment, les choix opérés dans le cadre du fonctionnement des
GCS (ex : appel de fonds) ont un impact sur les résultats comptables des contributeurs. C’est
en ce sens également que le résultat comptable fortement excédentaire en 2016 pour le GCS
Biologie peut être questionné.
Surtout, il apparaît que seules des informations partielles sont mentionnées dans les
documents financiers de l’établissement sur l’entrée en fonctionnement des GCS et son
incidence sur la structure des comptes de l’établissement (dont l’augmentation des char
ges et
des produits de titre 3 et dans une moindre mesure l’incidence sur l’amortissement). Pourtant,
le compte financier 2016 souligne que la mise en place des GCS « n’est pas neutre sur la
structure des comptes de l’établissement » et comme indiqué ci
-dessus avec la présentation de
chacun des GCS, leur surface économique est importante.
Il doit donc être relevé que les informations disponibles dans les documents financiers
du centre hospitalier ne permettent pas de prendre pleinement la mesure de l’incide
nce globale
et structurelle, de la mise en place et du développement des GCS sur la structure des comptes
de l’établissement, notamment sur les dépenses et recettes d’exploitation.
Des informations plus complètes, par GCS et agrégées pourraient être utilement portées
à la connaissance des instances du centre hospitalier départemental Vendée, notamment lors de
la présentation de l’EPRD et à l’occasion de l’examen du compte financier. Implicitement, elles
permettraient aussi d’éclairer l’économie des moyens mis en œuvre quant aux actions
d’externalisation et de mutualisation, d’activités et de
moyens.
Recommandation n°
3 : Renforcer la lisibilité des liens budgétaires et comptables entre
le centre hospitalier départemental Vendée et les groupements de coopération sanitaire
auxquels il participe.
2.4.2
La Fédération Médicale Interhospitalière dédiée aux urgences
Par décision du 2 novembre 2016, les directeurs du CHDV et du centre hospitalier
Loire-Vendée-Océan ont décidé « conjointement de la création de la fédération médicale
interhospitalière des urgences ».
2.4.2.1
Éléments de présentation de la convention constitutive
Le préambule précise que cette collaboration traduit la volonté des établissements de
« renforcer leur coopération afin de garantir une réponse de qualité aux besoins de la population
du territoire en termes de soins urgents compte tenu des problématiques de démographie
médicale » et notamment « des difficultés du service d'accueil des urgences du CHLVO, grâce
à la nomination d'un coordonnateur médical commun, et la mise en place d'une coordination
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
28
soignante. Cette fédération médicale interhospitalière (FMIH) pourra s'étendre, dans un second
temps, aux autres services d'accueil des urgences de Vendée. Sur la base du projet médical
partagé, le CHDV et le CHLVO considèrent la mise en place de cette FMIH comme une étape
vers la constitution d'une équipe territoriale d'urgentistes qui devra être définie au plus tard à la
fin du 1er semestre 2018. »
Un comité de coordination est installé. Le coordonnateur médical est le chef de service
SAMU-SMUR-
Urgences du CHDV. Il a notamment pour mission d’organiser le
fonctionne
ment des services. Il dispose d’une autorité fonctionnelle sur équipes médicales,
soignantes, administratives et d’encadrement des services relevant de la fédération.
2.4.2.2
Éléments à caractère budgétaire
La fédération n’a pas de personnalité juridique et donc p
as de budget propre. La décision
ne comporte aucune indication sur les contreparties financières des interventions réciproques.
2.4.2.3
Commentaires sur le choix du support de coopération
La FMIH présentée est conforme à l’article L.
6135-1
du CSP qui prévoit l’ac
cord
conjoint des directeurs, l’avis de la CME et du CTE de chacun des établissements ainsi que
l’accord des responsables des structures concernées.
Le décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux groupements hospitaliers de territoire
donne la possibilité aux établissements parties à un groupement hospitalier de territoire de créer
des pôles inter établissements d’activité clinique ou médico
-technique. Cette structure juridique
rattachée à l’établissement support est plus intégrative que la fédération
médicale inter
hospitalière.
2.4.3
Le projet de Logipôle
Dans le contexte de la CHT puis du GHT, des prestataires privés ont été sélectionnés
pour définir un « schéma d’organisation logistique optimal de long
-terme » grâce à une
réflexion sur le niveau pertinent de mutualisation pour chaque fonction logistique et
médico-technique des établissements publics de Vendée.
Les enjeux relèvent de la qualité de la prestation et de l’efficience économique. Le
schéma précité inclut l’hypothèse d’un ou plusieurs pôles logi
stiques départementaux. La
recherche de mutualisations est engagée dans plusieurs domaines : pharmacie, blanchisserie,
restauration, énergie, déchets, transport, magasin, courrier. Elle n’est pas parvenue à son terme.
La convention constitutive du GCS Médi
log prévoit l’extension du champ actuel
d’activité du GCS à d’autres thématiques, ce qui pourrait être la suite donnée aux réflexions
portant sur le Logipôle.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
29
2.5
Le groupement hospitalier de territoire
2.5.1
Éléments de présentation de la convention constitutive
La convention constitutive du groupement hospitalier de territoire (GHT) est établie
entre les centres hospitaliers publics de santé du territoire soit : le centre hospitalier Côte de
Lumière,
le
centre
hospitalier
départemental
Vendée,
le
centre
hospitalier
de
Fontenay-le-Comte,
le
groupe
des
Collines
Vendéennes,
le
centre
hospitalier
Loire-Vendée-
Océan, l’hôpital de Noirmoutier, l’hôpital Dumonté de l’Ile d’Yeu, et le centre
hospitalier Georges Mazurelle. Le directeur de ce dernier établissement n’a pas sig
né la
convention mais son avenant.
Les quatre premiers établissements sont représentés par le directeur général du CHDV,
les suivants, à l’exception du centre hospitalier spécialisé, par le directeur du centre hospitalier
Loire-Vendée-Océan. Les personnes signataires de la convention sont donc au nombre de trois
pour huit entités juridiques autonomes.
Le préambule de la convention fait état de :
•
« La volonté de poursuivre l'objectif de maintenir et conforter le maillage territorial de
l'offre de soins en Vendée, dans la continuité de leur démarche commune dans le cadre de la
CHT Vendée par convention du 25 février 2014. » ;
•
« L'ambition de poursuivre la restructuration de l'offre de soins autour d'un projet
médical partagé » ;
•
« Le GHT répond aux besoins de santé de la population par une stratégie partagée à
l'échelle du territoire de la Vendée et aux enjeux qui s'imposent aux établissements de santé,
notamment l'attractivité médicale, l'organisation des filières et des parcours de soins
coordonnés, la mise en place d'un système d'information convergent, une politique stratégique
achats (exploitation et investissements), une politique de formation coordonnée et une
certification conjointe HAS. » ;
•
« Les nouvelles coopérations en privilégiant les actions destinées à améliorer
l'efficience de chacun des établissements poursuivront celles mises en place par la CHT (…)
. »
La convention indique les membres associés sont : l’
hospitalisation à domicile (HAD)
Vendée (secteur privé), le CHU, des établissements médico-sociaux publics. Les établissements
privés sanitaires et médico-sociaux seront sollicités « en cas de besoin lors des travaux des
groupes thématiques ».
2.5.1.1
Le calendrier de création et développement du GHT
Le calendrier est le suivant :
•
1
er
juillet
2016 : l’ARS arrête la liste des GHT et publie de cette liste qui entraine la
création du comité territorial des élus locaux ;
•
Été 2016 : décision d'approbation ou attestation de son approbation tacite publiée par
le DG ARS ;
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
30
•
Automne 2016 : installation du comité stratégique pour fixer l'organisation du GHT et
la planification des instances. Processus de concertation et d'élaboration du règlement intérieur
du groupement hospitalier de territoire ;
•
1
er
janvier 2017 :
Projet médical partagé : les objectifs et l'organisation par filière mentionnés
respectivement au 1 0
et au 3 0 du I de l’article R. 6132
-3 du CSP ;
Plan d'actions achats ;
Contribution des établissements du GHT selon clé de répartition aux
opérations concernant les fonctions et activités l, Il III du L. 6132-3 du projet
médical partagé du projet médical partagé :
cf. arrêté de la ministre.
•
1
er
juillet 2017 :
Projet médical partagé : tous les éléments mentionnés au R. 6132-3 du CSP ;
Projet de soins partagé.
•
1
er
janvier 2018 : s
chéma directeur SI (système d’information, préparé par directeur
EPS support
–
avec avis du comité stratégique).
•
1
er
janvier 2020 : compte qualité unique.
•
1
er
janvier
2021
:
système
d'information
convergent
GHT/identifiant
unique/application identiques domaines fonctionnels.
2.5.1.2
Les compétences déléguées à l’établissement support
Les compétences déléguées sont :
•
La stratégie, l'optimisation et la gestion commune d'un système d'information
hospitalier convergent, en particulier la mise en place d'un dossier patient permettant une prise
en charge coordonnée des patients au sein des établissements parties au groupement ;
•
La gestion d'un département de l'information médicale de territoire ;
•
La fonction achats ;
•
La coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale du groupement
et des plans de formation continue et de développement professionnel continu des personnels
des établissements parties au groupement.
2.5.1.3
Les instances du groupement
Les instances du groupement sont mises en place parmi lesquelles le comité stratégique.
Présidée par le directeur de l’établissement support, cette instance est chargée de se prononcer
sur la mise en œuvre de la convention et du projet médical partagé du g
roupement hospitalier
de territoire. Elle est composée des directeurs d’établissement, des présidents des CME, des
présidents des commissions de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, du
président du collège médical de groupement et du médecin responsable du département
d’information médical
e de territoire.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
31
2.5.1.4
Le projet médical partagé du GHT
La convention constitutive est complétée d’un avenant constituant le projet médical
partagé du groupement hospitalier de territoire. Le projet médical partagé du groupement doit
répondre aux orientations suivantes selon la convention :
•
Maintenir et conforter le maillage territorial de l'offre de soins en Vendée ;
•
Répondre aux besoins de santé de la population et développer les coopérations qui
renforceront l'offre publique de soins afin de développer des activités référentes en Vendée ;
•
Renforcer les équipes hospitalières et améliorer l'attractivité médicale ;
•
Poursuivre les actions de coopérations CHT ;
•
Améliorer l'efficience des établissements du GHT et leur organisation par une
mutualisation de certaines fonctions (SI, achats, qualité, formation) ;
•
Rendre interopérables les dossiers patients informatisés des établissements du GHT et
avoir à terme un système d'information convergent permettant de faciliter les coopérations
médicales ;
•
Etablir un schéma directeur du système d'information du GHT conformes aux objectifs
du projet médical partagé ;
•
Déployer la télémédecine dans les disciplines cliniques (cardiologie, neurologie
(AVC), gériatrie) ;
•
Collaborer avec le CHU de Nantes notamment sur la formation initiale des personnels
médicaux, la recherche, les missions de référence et de recours.
2.5.1.5
Le projet système d’information
Un schéma directeur du système d’information traduit pour la période 2
017-2021 la
politique en matière de système d'information du GHT Vendée en tant que fonction mutualisée
obligatoire. Il se décline en projets qui répondent à ses quatre grands objectifs : la qualité et la
sécurité des soins, la convergence des dossiers patients informatisés des établissements vers un
DPI unique, l'accompagnement à la mise en œuvre du GHT Vendée et l'accompagnement des
membres du GHT afin d'atteindre la maturité des systèmes d'informations requise par le
programme national e-HOP 2.0.
2.5.2
L’approbation de la convention constitutive et de son avenant par l’ARS
La convention constitutive du groupement hospitalier de territoire de Vendée en date du
30 juin 2016 est approuvée par l’ARS le 6 octobre 2016.
L’autorité sanitaire approuve par arrêté du 4
septembre 2017, « le projet médical partagé
du groupement hospitalier de territoire de Vendée en tant qu’élément constitutif de la
convention constitutive ». L’autorité demande alors la mise en place avant la fin de l'année,
d’une gouvernance spécifique pe
rmettant la conduite d'une politique coordonnée des ressources
humaines, notamment des ressources médicales.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
32
2.5.3
État
d’avancement de la mise en fonctionnement du GHT
2.5.3.1
Présentation générale
Le tableau n° 2 détaille par thématique, le respect des échéances réglementaires
concourant à la mise en place du GHT 85.
2.5.3.2
La fonction achats
La fonction achats est désormais dévolue à l’établissement support du GHT. Le CHDV
assure cette fonction pour les établissements parties (art. L. 6132-3 du CSP).
Le décret n° 2017-701 du 2 mai 2017 précise que les compétences nécessaires à la mise
en œuvre des fonctions mentionnées au I de l’article L. 6132
-3 sont transférées au directeur de
l’établissement support du groupement hospitalier de territoire au 1
er
janvier 2018.
Le précédent rapport de la chambre régionale des comptes comporte la recommandation
suivante (n°
11) : « Mettre en œuvre un rapprochement de la direction des achats et de la
direction des services techniques afin de renforcer l’expertise juridique en matière
de marchés
publics et d’organiser une politique stratégique et intégrée des achats, et étendre le guide des
procédures, actuellement limité aux achats, à celles mises en œuvre en matière de travaux
».
Les entretiens avec, d’une part, la direction des achats et de la logistique et, d’autre part, la
direction des services techniques et des constructions n’ont pas démontré une volonté partagée
d’un rapprochement significatif des deux directions. Dans ce contexte, la recommandation n’a
été mise en œuvre que par
tiellement.
2.5.3.2.1
L’organisation définie dans le cadre du GHT
Un travail de concertation a été engagé avec les autres établissements du GHT à compter
de février 2017, dans le sens d’une organisation coordonnée
-
associant l’ensemble des
établissements-
et non pas centralisée par l’établissement support. La coordinatio
n des
établissements implique une mobilisation plus importante des équipes via notamment le comité
de coordination et des achats.
La réflexion collective engagée donne lieu à ce jour à une structuration territoriale en
« départements achats » (transports, restauration, équipements généraux, etc.) portés par
plusieurs établissements. En ce qui concerne les départements achats plus sensibles suivants :
laboratoire, biomédical, système d’information, travaux et pharmacie, la démarche de
concertation se poursuit encore en vue de définir une organisation cible en juin 2018.
Le comité stratégique du GHT n’a pas validé formellement en fin d’année 2017
l’organisation mise en place à effet du 1
er
janvier 2018. Une réunion associant les chefs
d’établissement et les trois directeurs achats a cependant permis en fin d’année à l’ensemble
des parties de convenir d’une organisation décrite succinctement ci
-dessous.
Le coordonnateur d’un département tient un rôle important. Il doit notamment piloter
les achats d’une ou de plusieurs familles de biens ou de services en s’appuyant sur une équipe
d’acheteurs et veiller à l’optimisation globale du processus achat dont le respect des seuils
définis par le code des marchés publics pour l’ensemble des établissements du GHT. Il béné
ficie
de l’appui d’un contrôleur de gestion achat.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
33
Il est rattaché hiérarchiquement au directeur des achats de son établissement qui est le
« référent achat établissement partie ». Celui-ci doit contribuer au pilotage de la production des
marchés en liaison étroite avec tous les responsables de département, notamment pour
l’expression préliminaire des besoins. Il exerce ces missions sous l’autorité du directeur de
l’établissement support. Il est membre du bureau des directeurs achats et du comité de
coordination achats GHT.
La transformation de la cellule des marchés du CHDV en une cellule juridique GHT en
soutien à l’ensemble des établissements du GHT est envisagée. Elle doit sécuriser le processus
achats/exécution du marché en apportant un soutien technique aux acteurs des établissements
parties au GHT.
Le comité de coordination et de suivi des projets est composé notamment des directeurs
achat et des coordonnateurs de département. Le rythme des réunions est bimensuel. Le
représentant de l’établissement support n’a pas voix prépondérante.
Le bureau des directeurs achats est composé du directeur des achats et de la logistique
du CHDV et de ses deux homologues. En amont des comités stratégiques, l’instance pourrait
être élargie aux chefs d’établissement.
Le
comité stratégique du GHT valide les propositions d’organisation qui lui sont
soumises.
2.5.3.2.2
Difficultés et limites de l’organisation actuelle
L’organisation actuelle n’est pas validée formellement par le comité stratégique et ne
s’applique pas à l’e
nsemble des départements achat.
Bien que fonctionnelle, l’organisation actuelle est peu intégrative en ce sens que :
•
le processus de mise à disposition porte sur une faible quotité de temps (10 %) des
directeurs achats des établissements parties. Elle n’
est pas représentative de leur activité en la
matière mais ces professionnels n’ont pas souhaité être mis à disposition à hauteur de 50
%.
Les coordonnateurs de département, les acheteurs et autres collaborateurs sont sans lien
fonctionnel ou hiérarchique
avec l’établissement support ; les dispositions du décret
n° 2017-
701 en vue de la mise en œuvre de l’art. L. 6132
-3 du CSP et ne sont pas pleinement
respectées ;
•
l
e directeur achat de l’établissement support n’a pas autorité sur ses homologues à la
diff
érence du chef d’établissement du CHDV
;
•
l
e système d’information et notamment la gestion économique et financière ne sont
pas homogènes, de même que la nomenclature des achats ;
•
des conventions de mise à disposition étendues aux autres professionnels auraient
sanctuarisé les moyens mobilisables pour la fonction achat (la suppression d’un poste au sein
de la direction achat dans un établissement partie peut déstabiliser l’organisati
on de la fonction
achat du GHT) ;
•
le compte de résultat annexe G ne prend pas en compte les effectifs de la fonction
achat et ne traduit donc pas la mise en commun de moyens.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
34
En réponse aux observations provisoires, le directeur en fonction a précisé que
l’organisation de la fonction achat GHT a été validée définitivement a
u comité stratégique GHT
du 11 avril 2018 ce qui a permis de continuer les avancées pour créer les autres départements
avec un accompagnement extérieur. La cible est prévue pour la fin 2018.
Recommandation n°
4 : Sécuriser le processus « achat » dans le cadre du GHT (article
L. 6132-3 du code de la santé publique et décret n° 2017-701 du 2 mai 2017).
2.5.3.3
La fonction système d’information
2.5.3.3.1
Éléments de contexte
Comme indiqué précédemment, la réglementation prévoit que le schéma directeur des
systèmes d’information du
groupement hospitalier de territoire, est élaboré sous la
responsabilité du directeur de l’établissement support pour le 1er janvier 2018.
Le système d’information doit être convergent avec des applications identiques pour
chacun des domaines fonctionnels.
L’échéance est fixée au 1
er
janvier 2021.
2.5.3.3.2
Mise en perspective de la démarche de convergence des systèmes
d’information
La comparaison des documents de présentation des axes du schéma directeur du système
d’information du 6 juin et du 20 décemb
re 2017, complétée par les entretiens réalisés avec le
directeur des systèmes d’information, mettent en évidence une modification sensible de la
dynamique en cours jusqu’au 1er semestre 2017 ; elle interroge la capacité du GHT à respecter
l’échéance du 1
er
janvier 2021 (cf, tableau n° 2
–
annexe 1)
Le nouveau schéma directeur est moins prescriptif. Il prévoit :
•
l
e lancement d’une nouvelle démarche de concertation afin de redéfinir au cours du
1er semestre 2018 la notion de gouvernance du système
d’information dans le cadre du GHT
;
•
une convergence applicative désormais déterminée en fonction de la capacité
financière des établissements parties au groupement ;
•
une feuille de route sur 5 ans, sans échéance intermédiaire précise ;
•
l
’absence dés
ormais de référence au dossier patient informatisé unique de territoire.
Le serveur de rapprochement des identités devrait néanmoins être mis en fonctionnement dès
2018 afin de permettre l’utilisation de la plateforme d’échange et de partage des données
médicales et para médicales.
Le projet de dossier patient informatisé unique était pleinement
cohérent avec des équipes médicales de territoire et le projet médical de territoire.
En réponse aux observations provisoires, le directeur en fonction précise que le schéma
de définition de la trajectoire de convergence du SI de GHT 85 tel que validé en comité
stratégique du GHT le 20 décembre 2017 et transmis à l’ARS en respect de l’échéance du
1
er
janvier 2018, comporte « en objectif principal la notion de convergence applicative et dossier
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
35
informatisé unique à l’échelle du territoire ». Le volet gouvernance du système d’information
est également traité en parallèle afin d’avoir en cible l’organisation SI territoriale adéquate pour
supporter le nouveau système d’
information convergé.
Recommandation n°
5 : Sécuriser le processus de convergence des systèmes
d’information des établissements parties au GHT, dans le respect de l’échéance du
1
er
janvier 2021 (article R. 6132-15 du code de la santé publique)
2.6
Mise en perspective direction commune
–
CHT - GHT
La mobilisation des établissements de santé pour la constitution d’une communauté
hospitalière de territoire traduit comme le rappelle le préambule de la convention, « la volonté
de conforter le maillage territorial de l’offre de soins
en Vendée » afin de « répondre aux besoins
de santé de la population » et par ailleurs, « de gérer en commun certaines fonctions et activités
grâce à des délégations ou des transferts de compétences entre les établissements ou à des
mutualisations ».
La création des groupements de coopération sanitaire Médilog et Biologie 85 ou encore
de la fédération médicale i
nterhospitalière dédiée aux urgences s’inscrivent en ce sens. Le projet
« logipôle » traduit la recherche d’un « schéma directeur logistique dépar
temental » pour la
« mutualisation de fonctions logistiques et médico-techniques au sein de la CHT ». Le spectre
des domaines concernés est large : pharmacie, magasin, restauration, blanchisserie, transport,
etc.). M. Richir, précédent ordonnateur, en fonction sur la période 2012-2017, a exposé son
projet consistant en la structuration de deux GCS à l’échelon départemental, l’un pour les
activités logistiques et médico-
techniques et l’autre pour les activités cliniques.
Par ailleurs, la politique du centre hospitalier départemental Vendée en matière de
système d’information illustre le positionnement volontariste de l’établissement dans la
gouvernance du territoire. Les équipements informatiques (serveurs) du CHDV ont été
dimensionnés de sorte qu’ils puisse
nt accueillir les données des autres établissements avec
l’agrément associé d’hébergeur de données de santé jusqu’à son renouvellement en 2021.
L’objectif est aussi, en recourant aux mêmes supports informatiques, de disposer d’une
plateforme de partage d’informations médicales et para médicales, complétée d’un serveur de
rapprochement d’identités, de sorte que les établissements du GHT (alors à venir) puissent
partager des informations entre eux et avec les autres acteurs de santé du territoire. Cette
plateforme, préalable au dossier patient informatisé unique de territoire ainsi que les
équipements précités ont été acquis à l’occasion du renouvellement du dossier patient
informatisé du CHDV.
Le groupement hospitalier de territoire donne - par les dispositions législatives et
réglementaires qui accompagnent sa création -
des prérogatives particulières à l’établissement
support. Le GHT accentue la dynamique de coopération et introduit un rapport nouveau entre
les établissements support ou parties ; des fonctions sont obligatoirement mutualisées
introduisant un transfert de responsabilités au directeur de l’établissement support.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
36
La direction commune des centres hospitaliers (départemental de Vendée, des Sables
d’Olonne, de Fontenay
-le-Comte et la Chataignerai
e) et de l’EHPAD de la Chaize
-le-Vicomte
a permis de rapprocher des établissements toujours juridiquement autonomes prolongeant ainsi
la coopération engagée volontairement dans le cadre de la CHT. Son maintien facilite en toute
logique la gouvernance du GHT, puisque les deux directeurs - des centres hospitaliers
Loire-Vendée-Océan et Georges Mazurelle - représentent les autres établissements publics de
santé du territoire.
Elle donne lieu à une extension des fonctions directoriales des directeurs fonctionnels
du CHDV au départ de leurs homologues. La directrice des achats du CHDV indique consacrer
jusqu’à 50
% de son temps aux autres établissements hospitaliers. Les établissements parties ne
disposent également que d’un seul directeur des systèmes d’informat
ion, celui du CHDV
nommé dès décembre 2016 directeur du GHT. Ce professionnel évoque aussi le recrutement
d’un responsable des systèmes d’information au
centre hospitalier Loire-Vendée-Océan, hors
de la direction commune.
Comme indiqué précédemment, la CHT et la direction commune ont contribué à la
définition et la mise en œuvre d’une dynamique territoriale caractérisée par des coopérations
de diverses natures ; le centre hospitalier départemental Vendée y tient une place prépondérante
et renforcée dans le
cadre du GHT. Cependant, l’évolution des schémas directeurs des systèmes
d’information au cours de l’exercice 2017 ou encore l’organisation de la fonction achat
mutualisée, laissent suggérer une modification de la dynamique territoriale.
3
LES PRINCIPALES DO
NNEES D’ACTIVITE
Cette partie est consacrée à l’activité de l’établissement qui augmente sensiblement dans
un contexte territorial favorable. Les tableaux qui s’y rapportent constituent l’annexe n°
2.
3.1
L’environnement du centre hospitalier
3.1.1
Quelques caractéristiques du territoire vendéen
L’ARS Pays de la Loire présente les caractéristiques suivantes de la Vendée selon le
projet régional de santé 2012-2016 et « les déterminants de la santé en Pays de la Loire :
contexte démographique, social et environnemental » :
•
u
ne région attractive puisqu’elle voit sa population augmenter, notamment sur les
territoires du littoral : + 7% en Vendée sur la période 2007-2012 qui se place ainsi au 4
ème
rang
de l’ensemble des départements métropolitains. L’évolution
de la population vendéenne est
nettement plus dynamique que celle observée régionalement et nationalement. Par ailleurs, la
zone littorale génère un afflux touristique saisonnier ;
•
une structure plus jeune que la France métropolitaine ; la Vendée attire quant à elle
les plus de 55 ans, principalement. Le nombre des jeunes adultes diminue entre 2007 et 2012
de 3 % en région mais plus de 5% en Vendée ;
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
37
•
les personnes de 50 à 64 ans augmentent fortement : + 11 % en Région et + 14 % en
Vendée. Pour la tranch
e d’âge des 65 ans et plus, la région est proche de la moyenne nationale
mais la Vendée se distingue avec 20 % de personnes âgées parmi la population totale ;
•
d
es indicateurs de santé proches de la moyenne régionale à l’exception du taux de
cancers du poumon.
L’observatoire régional économique et social Pays de la Loire met en évidence pour la
Vendée une sous densité en médecin généralistes et spécialistes libéraux comparativement aux
données régionales.
3.1.2
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
Le CPOM 2012
–
2017 comporte les orientations stratégiques suivantes :
•
a
mélioration de la fluidité du parcours patient/l’articulation entre ville/hôpital
;
•
développement de la chirurgie ambulatoire ;
•
pérennisation du maillage territorial vendéen par le biais des coopérations médicales
entre le CHVD, le CHLVO, le CH les Sables d’Olonne et le CH Fontenay
-le-Comte (CHT) ;
•
renforcement du pilotage médico-économique (activité, transports, PHMEV) ;
•
déploiement de la télémédecine et harmonisation des sys
tèmes d’information
.
3.2
L’évolution des capacités installées
L’établissement offre au total le 1
er
janvier 2017 : 1 467 lits et 179 places, comme
l’indique le tableau n°
1. Sur la période 2012-2017 les capacités installées sanitaires et
médico-sociales du centre hospitalier augmentent de 82 lits et 29 places. La capacité devrait
encore être majorée et atteindre 1 501 lits et 207 places au 1
er
janvier 2019.
L’offre de soins (en lits et places) est répartie ainsi au 1
er
janvier 2017 :
•
secteur MCO : 727 lits et 97 places. Sur la période 2012-2017, la capacité totale
augmente de 30 lits et 37 places. L’offre est essentiellement majorée en médecine, de 52 lits et
16 places. En chirurgie, le nombre de lits diminue (15) compensée par une augmentation du
nombre de places (18). En obstétrique, la capacité est réduite de 7 lits et le nombre de places
augmente de 3 ;
•
le secteur EHPAD connait également une forte augmentation ; 55 lits
supplémentaires complètent les capacités d’accueil (442 lits en 2012 puis 497 en 2016)
.
L’augmentation de la capacité d’hospitalisation conventionnelle de l’établissement et
surtout celle de médecine soit 52 lits en sus au 1
er
janvier 2017 puis 82 lits (au total) au
1
er
janvier 2019, comparativement à l’exercice 2012 est atypique alors que
le plan ONDAM
2015-2017 avait notamment pour objectif « le virage ambulatoire » de sorte que le
développement de la prise en charge ambulatoire soit obtenu notamment par la conversion de
capacités d’hospitalisation complète. Les temporalités, différentes du projet architectural défini
et mis en œuvre plus de 10 ans auparavant et du plan ONDAM ne peuvent qu’être soulignées.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
38
Le virage ambulatoire est réputé a
voir des incidences au cas général sur l’organisation
des unités de soins des établissements et la valorisation de l’activité. Par ailleurs, l’impact de
cette évolution capacitaire sur l’activité et donc les ressources financières des autres
établissements du territoire,
n’est pas mesuré
.
En réponse aux observations provisoires, M. Couturier met en avant le fait que la
proposition du CHD d’augmentation capacitaire (au moment de la présentation de son projet
d’extension et de restructuration des Oudairies)
portait sur 83 lits et places MCO ; le scénario
retenu par le m
inistère de la santé fixait l’augmentation à 52 lits et places (MCO). Le scénario
retenu conduisait donc à une réduction de surfaces qui a « constitué une erreur manifeste
d’appréciation du m
inistère » selon lui, au regard de la progression démographique, du fort
vieillissement du territoire, des besoins croissants pour les activités nouvelles et de
«
l’explosion
» des consultations externes. Cette réduction imposée lui paraît d’autant plus
inad
aptée que « l’économie réalisée n’a été que de 1 M€/2M€ soit moins de 1
% du coût total
du projet ».
L’ARS
précise que l'absence de diminution de la capacité de lits MCO, et plus
spécifiquement en médecine, tient principalement aux facteurs suivants : l’ac
croissement et le
vieillissement de la population vendéenne, la réduction des taux de fuite des patients du
territoire en médecine et chirurgie, l’insécurité juridique et financière dans l’application de la
circulaire dite « frontière » N° DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 ne permettant pas de définir
clairement le champ des séjours ambulatoires en médecine. Sur la période 2012-2017, la
capacité installée n’a pas connu de conversion de lits d’hospitalisation complète en places
d’hospitalisation de jour mais une augmentation globale. L’ARS estime enfin que le
développement de la médecine ambulatoire se fera peu par substitution (à la différence de la
chirurgie) mais surtout par création de places pour de nouvelles prises en charge
pluridisciplinaires, et notamment pour les maladies chroniques.
Le centre hospitalier dispose de 20 salles d’intervention réparties ainsi : site de La
Roche-sur-Yon : 18 salles au bloc central, site de Luçon : deux
salles d’intervention utilisées
(sur un total de trois salles existantes). Par ailleurs, il dispose en sus de cinq salles pour
l’obstétrique et de
deux salles dédiées aux césariennes.
L’équipement technique du CHDV est le suivant à la fin de l’exercice 2017 : 4 scanners,
1 IRM (imagerie par résonance magnétique), 1 TEP (tomographe par émission de positons)
scan et 2 scintigraphes, 4 accélérateurs de radiothérapie (dernier installé en septembre 2017),
1 salle de radiologie vasculaire (dont pratique de la coronarographie), 1 salle de rythmologie
interventionnelle.
3.3
L’activité cro
issante du centre hospitalier
3.3.1
L’augmentation des séjours
Les données d’activité extraites du site Hospidiag et exprimées notamment en nombre
de résumés de soins anonymisés (cf. tableau n° 2) mettent en évidence :
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
39
•
L
’augmentation de près de 11
% du nombre de séjours en médecine (HC) à compter
de l’exercice 2015 principalement, ainsi qu’en ambulatoire
;
•
L
a faible évolution des séjours en chirurgie (HC) mais l’augmentation forte de
l’activité ambulatoire ainsi que l’augmentation progressive des actes chir
urgicaux (5,41 %),
dont le nombre stagne en 2016 ;
•
L
a diminution des séjours d’obstétrique (HC ; près de 9
% et ambulatoire 8,11 %). La
diminution du nombre d’accouchements (8,7
%), en cohérence avec la baisse nationale de la
natalité ;
•
La croissance forte du nombre de séances de chimiothérapies et de radiothérapies ;
•
La croissance importante du nombre de passages aux urgences non suivis
d’hospitalisation (presque 25
%) ;
•
L
’augmentation du nombre d’actes d’endoscopies (22,5
%).
Les données afférentes aux séjours sont dans leur ensemble cohérentes avec les
indicateurs des admissions (journées et entrées notamment, tableau n° 3). Elles confirment la
croissance d’activité importante de l’établissement ainsi que ses caractéristiques :
développement de la prise en charge ambulatoire (en médecine et chirurgie), activité
carcinologique en augmentation, nombre de passages accru aux urgences, diminution de
l’activité d’obstétrique dans le contexte national défavorable en terme de naissances.
3.3.2
Caractéri
sation et mise en perspective des séjours de l’établissement
Les données fournies par le département d’information médicale de l’établissement
caractérisent l’activité et son évolution. L’activité totale (hors séances) augmente de 9,97 %.
Le tableau n° 4 distingue notamment :
•
les séjours « 0 nuits » ie
l’hospitalisation de jour, en forte progression (19,27
%) ;
•
les séjours « 1 nuit » : 8,75 % ;
•
les séjours de « 2 nuits » : 7,38 % ;
•
les séjours de plus de deux nuits : 5,53 %.
Progressivement, la stru
cture de l’activité (hors séances) est modifiée (cf. tableau n°
5).
La part des séjours en hospitalisation complète diminue de plus de 2 % au profit de
l’hospitalisation de jour qui est cependant moins rémunératrice. Sur ce point, l’évolution de la
structu
re de l’activité est défavorable aux ressources financières de l’établissement.
Toutefois, le tableau n° 6 montre que les séjours plus nombreux, sont également mieux
rémunérés, notamment ceux de plus de deux nuits (données 100 % T2A
1
).
1
T2A
: tarification à l’activité
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
40
3.3.3
Quelques points de vigilance
3.3.3.1
Sur la valorisation des séjours
Le rapport d’activité 2016 précise que la valorisation de l’activité en médecine est
accrue grâce « aux gains capacitaires et/ou au découpage des séjours multi-entités
géographiques ». Le gain induit par cette nou
velle modalité tarifaire est de 0,8 M€ au minimum
en 2016 selon l’établissement.
Par ailleurs, le rapport fait état d’une « activité freinée par : l’effondrement de la
ZSTCD
2
de LRSY
3
et Montaigu par absence de codage [
…
] » et du « fort recul de la ZSTCD
de LRSY, induite par une bascule vers l’externe de dossiers non repérés pour une facturation
en hospitalisation : une organisation médicale au sein des urgences ajustera en 2017 ». Au
regard des rapports de présentation de l
’EPRD 2017 et
de l’EPRD 2018 (
première version), le
sujet ne semble donc toujours pas éteint et génère un manque à gagner.
Le CHDV a fermé les unités d’hospitalisation de jour de médecine (diabétologie) sur
les sites de Luçon et Montaigu suite aux
contrôles de l’assurance maladie en 2013
-2014, en
raison de l’incertitude pesant sur les modalités de rémunération, estimée insuffisante à ce jour
par l’établissement. Le rapport d’activité 2016 fait cependant état d’une « forte progression en
médecine dans le développement de ce mode de prise en charge malgré des incitations
nationales non assises sur une valorisation financière claire, stable et incitative ». Une unité de
médecine ambulatoire a été créée au sein du pôle médecine spécialisée sur le site de La
Roche-sur-
Yon, début décembre 2015 avec une montée en charge tout au long de l’exercice
2016. Sur la performance des organisations.
3.3.3.2
Sur la performance des organisations
3.3.3.2.1
La durée des séjours pour l’activité MCO
Les données sur la durée moyenn
e de séjour complétées par celles de l’IP
-DMS (source
Hospidiag) et recensées dans le tableau n°
7 pour l’activité conventionnelle attirent l’attention
sur la médecine.
Le rapport d’activité 2016 fait d’ailleurs état d’actions ciblées pour réduire les DMS
et
améliorer les IP-
DMS sur l’exercice à venir (addictologie, la gastro
-entérologie). Il souligne
que les séjours longs (plus de 30 jours), représentent 2 % des séjours en 2016. Par ailleurs, « les
séjours dont la durée est supérieure à 1,3 fois l’IP
-DMS constituent un axe de travail essentiel
depuis 2014, dans le cadre de la gestion des lits ».
Le centre hospitalier doit continuer à porter une attention particulière à la durée
moyenne de séjours de médecine (augmentation de la DMS et IP-DMS supérieur à 1 sur la
quasi-totalité de la période). Par ailleurs, à titre général, le centre hospitalier est proche des
établissements les plus vertueux de même catégorie mais s’écarte significativement des plus
vertueux parmi les établissements de même typologie d’acti
vité.
2
ZSTCD : zone de surveillance de très courte durée
3
LRSY : la Roche-sur-Yon
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
41
Ces observations sur les DMS de médecine renvoient également au taux d’occupation
(données administratives, tableau n°
8). Malgré l’augmentation du nombre d’entrées et de la
durée moyenne de séjour (DMS), le taux d’occupation des lits diminue et s’ét
ablit en 2016 à
89 % soit un taux légèrement inférieur à la valeur 2012 (90,14
%). Par ailleurs, l’établissement
prévoit d’augmenter encore sa capacité d’hospitalisation complète.
3.3.3.2.2
La durée des séjours SSR
L’activité SSR, selon les données des a
dmissions, est caractérisée par un nombre
d’entrées décroissant (7,40
%) et une DMS en augmentation de 10,95 %. Une enquête de
pertinence des séjours SSR réalisée en juin 2016 par l’établissement a révélé que la totalité des
séjours sont pertinents en SSR spécialisés contre 80 % en SSR polyvalents. Pour la majorité
des patients (92 %), la raison de leur non pertinence est externe au service et tient à
l’indisponibilité des structures d’aval. Un plan d’actions a porté sur les pratiques en amont de
l’admissio
n pour préparer sa sortie (anticipation du projet du patient), la mise en place
d’admissions l’après
-
midi, une réflexion sur l’orientation en SSR des prothèses de genou et de
hanches en lien avec une mise sous autorisation préalable, la maîtrise du taux de césariennes.
La chambre régionale des comptes formulait la recommandation n° 12 suivante lors de
son précédent contrôle : « S’agissant des soins de suite et de réadaptation, développer
l’articulation avec le centre hospitalier spécialisé pour une meilleu
re fluidité de la filière vers
les structures de gérontopsychiatrie, et mettre en œuvre les mesures correctrices afin
d’améliorer le positionnement de l’établissement sur les indicateurs HAS Qualas (douleurs,
troubles nutritionnels). » Si ce dernier point
n’appelle pas de commentaires, l’articulation avec
le centre hospitalier spécialisé n’a pu être maintenue, faute de ressource médicale suffisante en
2014.
3.3.3.2.3
La chirurgie ambulatoire
Concernant la chirurgie ambulatoire, les données de l’établisseme
nt extraites du site
Hospidiag (tableau n° 9) et portant sur le taux de chirurgie ambulatoire, le taux des gestes
marqueurs et le taux d’utilisation des places, montrent que le centre hospitalier a développé la
chirurgie ambulatoire dans le respect des orientations nationales. Ses résultats sont bons,
comparativement aux établissements de la région et de même catégorie mais ils demeurent
assez éloignés des établissements de même typologie d’activité.
3.3.3.2.4
Le bloc opératoire
Sur l’activité du bloc opé
ratoire (cf. tableau n°
10), les résultats de l’établissement
relativement au nombre d’ICR par salle d’intervention, varient sur la période 2012
-2016. La
première année connaît un point haut qui est presque recouvré en 2015 avant une nouvelle
baisse en 2016. Cet indicateur tend à se rapprocher du 2
ème
décile regroupant les établissements
les plus performants de la région et en 2016, l’écart augmente avec les établissements les plus
performants de même catégorie. Le centre hospitalier départemental Vendée fait partie des
établissements de même typologie les moins performants.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
42
Le nombre d’ICR par chirurgien mesure l’activité du personnel médical. L’indicateur a
augmenté fortement jusqu’en 2015 puis stagne en 2016. Le centre hospitalier sur la
quasi-totalité de la période, fait partie des établissements de même catégorie et de même
typologie d’activité les plus performants.
3.3.3.2.5
La maternité
La maternité du centre hospitalier départemental est classée niveau 2. Le nombre
d’accouchements sur la période
de contrôle diminue de façon presque continue (2 719 en 2012
puis 2469 en 2016 soit 250 accouchements en mois (10,12
%), selon l’établissement).
Le nombre d’accouchements par sage
-femme et obstétricien est en baisse continue
(12,2
%) sur la période d’exam
en selon les données Hospidiag (tableau n° 11). Cette évolution
résulte de la diminution du nombre d’accouchements alors que l’effectif de sages
-femmes et
d’obstétriciens est relativement constant.
Comparativement aux établissements de la région et de la même catégorie, le CHDV ne
fait pas partie des plus performants mais demeure relativement proche sur toute la période. Par
contre, il fait partie à compter de 2014, des établissements de même typologie d’activité, les
moins performants.
Hospidiag mesure également le nombre de sages-femmes par obstétricien. Ce ratio est
en forte diminution sur la période ; le nombre de sages-femmes diminue de 7,7 % (soit
4,25 ETP) et le nombre de gynécologues-obstétriciens est majoré de presque 44 % (5,33 ETP).
Le CHDV tend vers les établissements les plus performants.
Des discordances entre les données Hospidiag et celles de l’établissement (tableau
n°
11) sont cependant identifiées pour l’effectif de sages
-femmes hormis en 2016. Les données
du CHDV mettent en évidence dans
le contexte de la diminution du nombre d’accouchements,
une augmentation du nombre de professionnels : 7 ETP de médecins en sus (66,9 %) et presque
autant de sages-femmes (15,7 %).
3.4
Attractivité du centre hospitalier et taux de fuite du territoire
3.4.1
L’attra
ctivité du centre hospitalier
L’attractivité du centre hospitalier départemental Vendée est mesurée grâce aux données
Hospidiag de l’
agence n
ationale d’
appui à la performance des établissements de santé et
médico-sociaux (ANAP). Sur la période 2012-2016, les parts de marché du CHDV augmentent
en médecine, chirurgie (conventionnelle et ambulatoire) et obstétrique, comme l’indiquent les
tableaux référencés n° 12.
3.4.2
Le taux de fuite du territoire
Au regard de
l’importance de l’activité du centre hospitalier d
ép
artemental dans l’offre
de soins de Vendée, l’évolution des taux de fuite du territoire est décrite dans le tableau n°
13.
Il apparaît une diminution du taux de fuite sur la période 2012-
2016 pour l’activité MCO hors
séances.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
43
La réduction du taux de fuite départemental peut être compromise par les stratégies
d’acteurs de santé. En ce sens, la direction du CHDV a engagé un recours contre la décision du
conseil national de l’ordre des médecins autorisant des praticiens libéraux du groupe Le
Confluent (Nantes) à démarrer une activité secondaire sur le secteur de Challans.
4
LA FIABILITE DES COMPTES
Bien que les comptes 2015 et 2016 aient été certifiés une analyse de leur fiabilité a été
réalisée. Les données sur l’état de l’actif, les reports de charges et de pro
duits, les rattachements
des charges et des produits, n’appellent pas d’observations particulières et sont donc brièvement
commentés. Les constats sur les provisions donnent lieu à des développements plus fournis.
Les tableaux supports sont regroupés à l’a
nnexe n° 3.
4.1
La démarche de certification des comptes
Le centre hospitalier fait partie des établissements atteignant le seuil réglementaire de
100 M€ déclenchant la démarche de ce
rtification de ses comptes. La nomination du cabinet de
commissaires aux com
ptes est prévue pour une durée de six ans et un coût de 0,51 M€ (selon
la délibération du conseil de surveillance).
Sur la période 2015-2017, les cycles de processus suivants ont été examinés par les
commissaires aux comptes : endettement, trésorerie, personnel (médical et non médical) et
immobilisations. Le calendrier prévoit pour les exercices suivants, l’examen des processus
gestion de la recherche clinique, achats/stocks et recettes.
Le cabinet susmentionné a certifié les comptes sans réserves et attir
é l’attention sur
plusieurs domaines ayant donné lieu à des révisions méthodologiques et des corrections
d’erreurs (provisions, stocks, séjours à cheval, actif
immobilisé, cotisations CNRACL, etc.).
4.1.1
Les corrections d’erreurs et le haut de bilan
Le tableau n°
1 recense les corrections d’erreurs réalisées sur la période 2014
-2016 et
ayant une incidence sur le haut de bilan. Le montant des corrections d’erreurs ayant une
incidence sur les capitaux propres s’élève à 13,46 M€. En incluant les mouvements entre
co
mptes constitutifs des capitaux propres, il s’élève à 16,61 M€.
4.1.2
Les incidences sur le compte de résultat principal
Les actions de fiabilisation et de certification des comptes ont également eu une
incidence sur les comptes d’exploitation selon les documents financiers de l’établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
44
La comptabilisation des séjours à cheval mise en place en 2015 s’est traduite par une
correction d’erreur (haut de bilan) pour compenser l’absence de valorisation en 2014 et par un
manque à gagner (en exploitation) en 2015
à hauteur de 0,54 M€ (le volume de recettes
rattachées étant inférieur à l’estimation pour 2014 ; cf. rapport du compte financier 2015).
Une révision plus approfondie des fiches d’inventaire en 2015 a donné lieu à la sortie
de biens du bilan disposant en
core d’une valeur nette comptable (environ 0,9 M€).
Le rapport du compte financier 2016 fait état également de la mise en œuvre des
amortissements par composants pour « les bâtiments et constructions mis en service en 2016,
dont la tranche 2 des Oudairies ».
Il convient également d’évoquer les reprises sur provisions réalisées en 2012, 2013 et
2014, dans le cadre de la préparation des comptes qui ont significativement majoré le résultat
comptable.
En 2012, une estimation minimale (par rapprochement des d
onnées de l’EPRD et du
compte financier) détermine un impact favorable au résultat comptable à hauteur de 0,43 M€.
En 2013, le rapport du compte financier mentionne la reprise de provisions dans le cadre de la
préparation de la certification pour 1,22 M€.
En 2014, le rapport du compte financier fait état
« d’écritures de régularisation en clôture qui impactent globalement le niveau de recettes » sans
en préciser le montant. L’écart entre le montant inscrit au compte financier et l’EPRD s’élève
à 1,34 M€. Le résultat comptable constaté s’élève à 1,09 M€.
Il apparaît ainsi que les comptes de résultat principaux ont bénéficié sur la période
2012-2014 de reprises sur provisions qui ont majoré le résultat comptable. Le résultat comptable
2013
retraité n’e
st
alors plus que de 1,07 M€.
4.2
Les thématiques sans enjeux particuliers
4.2.1
L’état de l’actif
Pour l’exercice 2012, des discordances mineures sont identifiées entre le montant inscrit
au bilan et celui de l’état de l’actif. Pour l’exercice 2016, une discordance de
1,2 M€ résulte de
biens mis à disposition dans le cadre de la constitution du GCS de biologie et enregistrés au
bilan, pour un montant de 1,22 M€. Au regard de la liste des biens correspondants et de leur
amortissement, la discordance a pu être levée.
4.2.2
Les reports de charges et produits pour le compte de résultat principal
4.2.2.1
Les reports de charges
L’année 2015 est
atypique au regard du montant atteint (409 534
€). Il
résulte
notamment d’un report de ch
arges de per
sonnel de 157 852 € dont la
valeur moyenne (sur les
autres exercices)
s’él
ève
à 30 190 €. Ce report de charges de personnel est dû à un redressement,
suite à un contrôle portant sur les cotisations au f
ond pour l’
insertion des personnes handicapées
dans la fonction p
ublique (FIPHFP) de l’exercice 2012. Le redressement s’élève à 154 196,28
€
soit la quasi-totalité du montant inscrit au compte 6721.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
45
Sur l’ensemble de la période
2012-2016, les reports de charges à caractère hôtelier et
général sont plus importants que les autres reports de charges. Les tableaux fournis pour les
exercices 2015 et 2016 ne permettent pas de déterminer dans la majorité des cas, l’exercice sur
lequel les factures auraient dû être imputées. Ils pourraient donc être complétés en ce sens.
4.2.2.2
Les reports de produits
Le montant mo
yen des reports de produits s’élève à 0,65 M€
sur la période 2012-2016.
Le montant des réémissions de titres sur exercices antérieurs est relativement stable.
4.2.3
Le rattachement des charges à payer et des produits à recevoir
4.2.3.1
Les charges à payer
Les comptes 40
8, 4281 et 4286 sont créditeurs à la fin de l’exercice conformément à
l’instruction comptable M21 (cf. tableau n°
2).
Sur la période de contrôle, le montant des factures non parvenues de fournisseurs
(compte 408), connait une croissance significative, notamment en 2016. Le montant des
factures non parvenues s’élève alors à 4,5 M€ soit plus du double de celui atteint en 2015.
L’augmentation constatée au compte 408 résulte principalement des GCS (début d’activité en
2016) : GCS Biologie : 1,88 M€, GCS Procréa
lis : 158
052 €, GCS Médilog : 294 148 €
.
Concernant le compte 43868 « organismes sociaux
–
autres charges à payer », la
décision du Conseil d’
État le 12 février 2016 puis le décret n° 2016-1101 du 11 août 2016 ont
clarifié la situation. Les règles de vali
dation auprès de la CNRACL des périodes d’études
concernées ont été précisées et les centres hospitaliers ont versé des contributions au titre de la
validation de services accordée. Le montant inscrit en 2016 correspond entre autres à ces
sommes à payer (s
olde de 4,9 M€).
Le compte financier 2016 précise qu’une correction d’erreur a été comptabilisée pour
un montant de 5,04 M€ pour le compte de résultat principal et de 0,36 M€ au titre des activités
annexes.
4.2.3.2
Les produits à recevoir
Sur la période de contrôl
e, comme l’indique le tableau n°
3, des montants relativement
importants sont enregistrés sur les comptes dédiés.
Pour l’essentiel, les montants inscrits au compte 4487 « produits à recevoir » portent sur
des crédits d’interventions spécifiques attendus de la part de l’ARS.
Les « produits à recevoir sur ressources affectées » (compte 4684), renvoient à des
conventions portant sur la recherche clinique. Leur comptabilisation était réalisée jusqu’en
2015 selon les dispositions de la fiche DGOS/DGFIP n° 11 sur les ressources affectées. À
compter de 2016 l’instruction BOFIP
-GCP-15-0007 du 3 novembre 2015 est appliquée.
Le montant enregistré au compte 4687 « autres produits à recevoir » est particulièrement
élevé en 2016 (3,3 M€). Il intègre des notes de frais
résultant de prestations de recherche
clinique pour environ 0,6 M€ et 2,4 M€ au titre des GCS.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
46
4.2.4
Les charges et produits constatés d’avance
Le tableau n° 4
présente les charges et produits constatés d’avance. Les règles
comptables paraissent avoir été appliq
uées sur l’intégralité de la période de contrôle.
4.3
Les provisions
Sur la période de contrôle, le montant total des dotations aux provisions (hors créances
irrécouvrables) est de 26,22 M€ et le montant total des reprises sur provisions de 22,72 M€, ce
qui
détermine un solde positif de 3,49 M€.
4.3.1
Les provisions pour renouvellement des immobilisations (C/142)
4.3.1.1
Les provisions inscrites au bilan
En 2012, le montant des dotations en début d’exercice est de 17
,83 M
€ et atteint 22
M€
en 2016
, comme l’indique le
tableau n° 5. Les dotations inscrites au compte 142 concernent la
restructuration du site des Oudairies, le projet de l’hélistation, la construction d’un institut de
formation dans le cadre du plan hôpital 2007 et les EHPAD.
Des corrections d’erreurs ont trait à ce compte, notamment sur l’exercice 2014. Une
correction de 1,2 M€ fait suite à la provision constituée en 2011 et non conforme à l’instruction
comptable M21.
4.3.1.2
La provision dédiée au projet architectural des Oudairies.
Le CPOM de l’établissement fai
t état pour les exercices à compter de 2012, de crédits
du f
onds régional d’investissement à hauteur de 1,55 M€ et de crédits H 2007 et H 2012
s’élevant respectivement à 1,38 M€ et 1,42 M€. Au total, l’ARS notifie en base annuelle
4,35
M€ pour compenser le
s surcoûts (frais financiers et amortissements) induits par le projet
architectural des Oudairies. Le montant de la provision inscrite à ce titre au compte 142 s’élève
à 18,34 M€ au terme de l’exercice 2016.
Les documents fournis par l’établissement (dont
deux décisions annuelles en 2015 et
2016) permettent d’identifier les flux financiers induits (cf. tableau n°
6
) et d’apprécier le
dispositif actuel qui se caractérise par :
•
l
’absence de simulations à visée prospective montrant l’utilisation à venir de
la
provision inscrite au compte 142 qui doit être achevée à la fin de la durée d’utilisation du bien
selon l’instruction comptable M21. Le lissage attendu des surcoûts (frais financiers et
d’amortissement) des opérations d’investissement n’est pas démontré. En l’état, il n’est pas
possible de statuer sur la pertinence du volume des reprises sur provision (trop important ou
insuffisant) ;
•
une complexité manifeste et surtout, en raison de la médiation par les recettes
d’activité, la distension du lien entr
e la provision constituée et le montant des frais financiers et
des charges d’amortissements induits par le projet architectural.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
47
À contrario, la note méthodologique élaborée suite à
l’appréciation portée par les
commissaires aux pour la provision dédiée
au financement des surcoûts de l’IFPS, n’appelle
pas d’observations particulières.
La chambre régionale des comptes a invité l’établissement à poursuivre sa réflexion sur
les modalités de constitution et de reprise de la provision inscrite au compte 142 en ce qui
concerne le projet architectural des Oudairies. En réponse aux observations provisoires, le
centre hospitalier a transmis la méthodologie définie et appliquée en fin d’exercice 2017 qui a
généré une nouvelle correction d’erreur (inscription de 3,18 M€ au crédit du compte 142 et
prélèvement (débit) sur les comptes de report à nouveau), correspondant à des reprises de
provisions réglementées effectuées à tort lors des exercices antérieurs.
4.3.2
Les provisions au titre du CET (C/153)
Le centre hospitalier
dispose au terme de l’exercice 2016, d’une provision pour CET
s’élevant à 7,27 M€. A la demande des commissaires aux comptes, le montant des provisions a
été majoré et la méthodologie modifiée. La chambre relève que le nombre de professionnels
disposant de CET supérieurs à 100 jours est limité.
4.3.3
Les provisions pour risques et charges (C/151 et 158)
4.3.3.1
Les provisions pour risques et charges (c/151)
Sur la période de contrôle, les comptes 1511- provisions pour litiges, 1515-provisions
pour perte de changes et 1518- autres provisions pour risques sont mouvementés, comme
l’indiquent les tableaux référencés n°
7
. L’établissement n’a pas été en mesure de communiquer
l’intégralité des documents motivant les dotations et reprises en 2012 et 2013.
La provision constitué
e en 2016 au compte 1511 vise à prémunir l’établissement
notamment des contentieux engagés par des IADE (0,7 M€) et d’un litige sur indus de
tarification à l’activité (0,21 M€)
.
Les provisions inscrites au compte 1518 sont totalement reprises au 31 décembre 2015.
Le montant de 1,6 M€ correspondait à des crédits soins destinés à faire face à une minoration
de la dotation soins dans le cadre de la convergence tarifaire. Elle a été reprise, dans le cadre
des travaux préparatoires à la certification des comptes. Une dotation de 500 000
€ a été
constituée au motif de pénalités associées au contrat d’amélioration de la qualité et de
l’organisation des soins (CAQOS).
4.3.3.2
Les autres provisions pour risques et charges c/158
Le montant des provisions inscrites au compte
158 soit 0,5 M€ au terme de l’exercice
2016 contre 2,7 M€ en 2012. Le compte 158 a été apuré à hauteur de 0,87 M€ en 2014, la
provision correspondante n’étant pas justifiée.
Aucune provision n’a été constitué relativement à l’indemnité de précarité, ce qui
pourrait motiver une réflexion au regard du recours important à des praticiens contractuels et
des dispositions actualisées de l’instruction comptable M21 à effet du 1
er
janvier 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
48
4.3.4
Les dépréciations des comptes de tiers - les créances irrécouvrables
Sur la période 2012-
2016, l’établissement a mis en place une politique d’abondement
des comptes 491 « dépréciation des comptes de redevables » et 496 « dépréciation des comptes
de débiteurs divers ». Le montant annuel moyen de leur solde s’élève à 403 603,6 € (cf. tableau
n° 8 pour le compte de résultat principal).
Le montant annuel moyen des créances susceptibles de ne pas être recouvrées par le
comptable atteint 0,83 M€. Sur toute la période de contrôle, le montant total des dotations est
inférieur au monta
nt des créances susceptibles de ne pas être recouvrées. L’écart entre ces deux
grandeurs est de 0,42 M€ (en moyenne annuelle). Au terme de l’exercice 2016, un écart
défavorable est constaté à hauteur de 0,7 M€.
Par ailleurs, la décision d’admission en non
-
valeur d’une créance relève de
l’ordonnateur et doit être jointe au mandat dédié ; elle fait défaut en 2013 et 2014.
La chambre estime que sur la période de contrôle, le centre hospitalier n’a pas
suffisamment provisionné le risque de dépréciation des comptes de tiers et a invité
l’établissement à engager une réflexion sur ce sujet. En réponse à ces observations provisoires,
le centre hospitalier exprime son désaccord sur la méthodologie appliquée par la chambre. Il a
choisi d’apprécier à compter de l'exercice 2017 le taux de dépréciation des créances par une
analyse statistique à partir des restes à recouvrer au 31/12/N et antérieurs. La chambre confirme
que cette méthodologie est permise par l'instruction comptable M21 et attire l'attention de
l'établissement sur l'intérêt d'évaluer à l'usage sa pertinence et rappelle les dispositions de
suivantes de l’instruction précitée (Tome 2, titre 2, chapitre 5, § 4) : « La valorisation du risque
d’irrécouvrabilité sur ce
rtaines catégories de créances et / ou de débiteurs peut donc résulter :
•
s
oit d’une analyse statistique (pour les volumes courants) ;
•
s
oit d’une analyse au cas par cas (cas de la créance exceptionnelle) ;
•
s
oit de l’usage des deux méthodes d’évaluati
on du fait de la structure des créances
détenues par l’établissement. »
.
5
LA SITUATION FINANCI
ERE DE L’ETABLISSEME
NT
La situation budgétaire et financière a été examinée sur la période 2012-2016. Des
éléments de mise en perspective sont également rédigés
pour l’exercice 2017. L’analyse
budgétaire et financière de l’établissement se concentre sur le compte de résultat principal et
sur le compte de résultat consolidé. Les tableaux supports constituent l’annexe n°
4.
La chambre régionale des comptes formulait dans son précédent rapport la
recommandation (n° 7) suivante : « Inscrire les actions de réorganisation et de mutualisation
des moyens humains, telles qu’identifiées par l’établissement en avril 2011, dans un calendrier
opérationnel afin d’assurer la sout
enabilité du plan global de financement pluriannuel ». Le
centre hospitalier a fait état de plusieurs actions en ce sens mais sans établir de liens avec le
document financier ; la recommandation est partiellement mise en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
49
5.1
L’
État Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD)
5.1.1
Le calendrier budgétaire
L’établissement est assez respectueux des échéances de production de l’EPRD.
Quelques exceptions sont relevées en 2014 et 2016 (qui constitue une année de transition).
L’EPRD 2018 a été produit le 8 janvier 2018 dans le contexte de difficultés à valoriser l’activité
2017. Dans le cadre de la procédure contradictoire, le centre hospitalier a informé la chambre,
que compte tenu des difficultés d’anticipation des recettes d’activité et de l’écart substantie
l
entre les anticipations 2017 et la clôture des comptes, le directeur de l’établissement a sollicité
un report de présentation de l’EPRD 2018
(2ème version) qui
a été adressé à l’ARS le
3 avril 2018 et a été approuvé le 21 juin 2018.
5.1.2
Les points de vigilan
ce relevés par l’ARS
5.1.2.1
Les points de vigilance soulignés par l’autorité de santé
L’ARS relève de façon générale sur les EPRD soumis à approbation, le taux d’évolution
important des charges (notamment du personnel), source potentielle de déficit dès lors que
l’activité et sa valorisation effectives ne seraient pas à hauteur de la prévision.
Le PGFP 2015-2019 a été rejeté en juillet 2015 pour plusieurs motifs parmi lesquels le
constat à compter de 2016, de l’insuffisance de la marge brute pour couvrir les ch
arges calculées
et financer la totalité des investissements courants, induisant un recours à l’emprunt. L’ARS
demandait alors à l’établissement de rendre compatible son programme d’investissement avec
le niveau de la marge brute non aidée. Le PGFP actualisé a été approuvé le 19 novembre 2015.
Le plan d’économies sollicité
-détaillant les mesures destinées à compenser la hausse des
charges de personnel-
n’a pas été produit.
5.1.2.2
Les objectifs financiers du plan ONDAM 2015-2017
Le plan national de maîtrise des dép
enses de l’Assurance maladie a été décliné par
établissement. Le tableau n°1 met en évidence que le centre hospitalier respecte dans
l’ensemble les objectifs du plan ONDAM, à l’exception de l’exercice 2017
.
5.1.3
La sincérité des prévisions budgétaires
La qualit
é des prévisions budgétaires établies par l’établissement a été examinée en
comparant les prévisions initiales (EPRD) avec les données constatées au compte financier,
pour le compte de résultat principal et celui de l’EHPAD,
sur la période 2012-2016.
5.1.3.1
Le compte de résultat principal
Malgré les écarts parfois importants constatés entre les prévisions de recettes et de
dépenses de l’établissement, il ne peut être conclu à une insincérité manifeste.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
50
Cependant, le centre hospitalier doit porter son attention sur la qualité des prévisions
budgétaires des charges de personnel (titre 1) en particulier, un écart de 1 % ayant une incidence
importante sur la formation du résultat comptable. Manifestement, pour ce titre, la qualité de la
prévision décroît en 2015 et 2016.
Des observations et recommandations similaires portent sur le titre IV des charges et le
titre III des produits. Il est vrai au demeurant que certains comptes (ex. rétrocessions de
médicaments) sont liés à l’activité, ce qui induit une part d’incertitude. D’autres connaissent
des variations induites par la création et la montée en charge des GCS ainsi que par la prise en
compte de la démarche de certification des comptes.
Comme indiqué précédemment, les documents budgétaires de l’établissement ne
décrivent
pas précisément l’incidence du fonctionnement des GCS. Par ailleurs, des reprises
sur provisions infondées ont été réalisées dans le cadre de la préparation à la certification des
comptes en 2012 et 2013 ainsi que vraisemblablement en 2014 ; les rapports du compte
financier à l’exception de celui de l’exercice 2013, sont insuffisamment précis.
Concernant le titre 1 des produits, même si sur la période, la qualité des prévisions est
satisfaisante dans un contexte tarifaire comportant des incertitudes, une attention doit lui être
portée compte tenu des masses en jeu. L’incidence de la valorisation des séjours multi
-entités
géographiques (qui constitue une nouvelle modalité tarifaire) atteint au moins 0,8 M€ selon
l’établissement en 2016 ; l’information aurait
pu être mentionnée utilement dans le rapport du
compte financier.
Le résultat comptable prévisionnel est présenté équilibré (à l’EPRD) ; des écarts en
valeur absolue sont constatés et significatifs à l’exception de l’exercice 2015.
Le rapport du compte f
inancier 2014 précise que l’établissement n’a pas été en mesure
« d’effectuer avant la clôture de l’exercice 2014, certains ajustements, notamment par manque
d’informations disponibles. » Le résultat comptable 2014 est ainsi majoré indument par un
rattache
ment de charges pour le GCS Procréalis insuffisant à hauteur de 197 000€, des titres
émis à l’encontre de la clinique dans le cadre du groupement précité pour un montant total de
130 043 € mais annulés en 2015, un titre de recette de 0,5 M€ est émis dans l
e cadre de la
recherche clinique mais seulement 406 500€ ont été recouvrés (des « notes de frais n’ont pu
être établies en temps utile), un titre de recettes pour correction d’erreur sur le compte 158 d’un
montant net de 293 970 €. Le rapport conclut : « l
e résultat comptable 2014 aurait pu en être
modifié d’autant. » Considérant les éléments ci
-dessus, le résultat comptable 2014 corrigé
s’élève à 376 602,60 € au lieu de 1 091 115,60 €. Par suite, le résultat comptable 2015 est
également minoré en raison du
rattachement de charges insuffisant et de l’annulation des titres.
Les résultats comptables 2012, 2013 et 2014 ont bénéficié du travail préparatoire
d’apurement des provisions infondées. L’exercice 2015 subit outre l’incidence de nouvelles
pratiques comptables, les conséquences de mauvaises inscriptions de charges et de recettes en
2014 (décrites ci-dessus). Ces observations prises dans leur ensemble, tendent à nuancer
l’importance des excédents comptables constatés sur la période 2012
-2014, de même que le
déficit comptable 2015.
Pour l’exercice 2016, les moindres dépenses de personnel et d’amortissement
comparativement à la prévision mais aussi un contexte favorable en matière de recettes,
déterminent un résultat comptable significativement excédentaire.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
51
5.1.3.2
Le compte de résultat annexe de l’EHPAD
Des écarts régulièrement supérieurs à 1 % sont constatés entre les montants inscrits au
compte financier et les données de l’EPRD, pour l’ensemble des titres de charges et de produits.
La qualité des prévisions est
donc globalement insuffisante sur la période d’examen.
Considérant la part importante des dépenses de personnel, une attention plus soutenue doit leur
être portée.
5.2
Le compte de résultat consolidé
Le compte de résultat de l’établissement comprend un compte
de résultat principal
(CRP, H) et 5 comptes de résultat annexes (CRPA) pour les structures rattachées à
l’établissement. Il est complété par le compte de résultat annexe G du groupement hospitalier
de territoire à compter de 2017.
5.2.1
L’augmentation de la surface budgétaire totale de l’établissement
Sur la période 2012-
2016, comme l’indique
le tableau n° 2, le compte de résultat
consolidé du centre hospitalier connaît de fortes augmentations des produits et des charges, soit
respectivement 22,79 % et 23,73 % ou encore en terme de taux de croissance annuel moyen
5,26 % et 5,46
%. L’écart entre les taux d’évolution des charges et des produits est faible mais
en défaveur de l’établissement.
Sur la période 2012-
2016, l’établissement n’a connu que des résultats c
omptables
excédentaires supérieurs à 2 M€ (pour le budget consolidé) à l’exception de l’exercice 2015
(excédent de 178 589
€)
.
5.2.2
La contribution des activités annexes au résultat comptable consolidé
Les comptes de résultat annexes dans leur ensemble
contribuent à l’amélioration du
résultat de l’établissement (tous budgets confondus). En 2015 en particulier, le compte de
résultat principal est déficitaire à hauteur de 300 000
€ mais le résultat consolidé est
excédentaire (cf. tableau n° 3).
Le compte d
e résultat annexe B (USLD) est excédentaire sur toute la période d’examen.
Le tableau n° 4 expose les résultats comptables de cette activité et sa décomposition par section
tarifaire. Il appelle quelques commentaires.
Les résultats annuels sont constitués principalement grâce à la section soins dont
l’excédent
-
même s’il diminue progressivement
- constitue aussi un montant important de
ressources notifiées non utilisées. En 2012, le forfait global de soins s’élève à 3,58 M€ et en
2016 à 3,53 M€. L’excédent
de la section soins représente donc respectivement 16,6 % et 9,1 %
des crédits notifiés.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
52
Le report à nouveau de cette section s’élève à 1,9 M€ après affectation des résultats
2016. Les crédits affectés à l’investissement relèvent principalement de la secti
on soins et
constituent un apport total sur la période de 0,78 M€. Le solde de ce compte après affectation
des résultats 2016 s’élève à 1,2 M€.
Les résultats comptables successifs de la section soins de l’USLD interrogent la
pertinence du montant de ressou
rces notifiées à l’établissement et/ou l’utilisation qui en est
faite. Au regard de ces constats, il semble utile de rappeler que les activités annexes à titre
général, n’ont pas vocation à constituer des excédents ; les crédits notifiés à l’établissement
doivent être utilisés pour l’accueil et la prise en charge des patients et des résidents.
5.2.3
Le poids des comptes de résultat annexes
Le compte de résultat principal représente environ 90 % des charges et produits du
compte de résultat consolidé. Le second budget en termes de poids budgétaire est le compte de
résultat annexe EHPAD (5 % du compte consolidé).
5.3
Le compte de résultat principal
Le tableau n° 5
décrit l’évolution du résultat comptable ainsi que des titres de charges
et de produits. Sur la période 2012-2016, le montant total des charges augmente plus fortement
que celui des produits (respectivement 24,59 % et 23,47
%). Si l’évolution des charges de
personnel est significative, les charges des titres 2 à 4 connaissent des taux d’augmentation
encore supérieurs.
Le résultat du compte de résultat principal se dégrade sur la période 2012-2015 et
devient même déficitaire en 2015, avant le redressement de la situation en 2016. Le déficit
comptable constaté en 2015 soit 300 339 € doit être apprécié à l’aulne de l’excédent cumulé sur
l’ensemble de la période soit 8,1 M€ (incluant le déficit 2015) et du montant total des produits
du CRP dont il ne représente que 0,11
%. En référence à l’exercice 2014, l’évolution des
produits en 2015 est moins dynamique que celle des charges, respectivement 4,18 % et 4,73 %.
5.3.1
L’évolution des produits d’exploitation
Le tableau n° 6
décrit l’évolution des produits par titre sur la période d’examen et
précise
le poids de chaque titre dans le montant total des produits.
Sur la période 2012-
2016, le poids relatif du titre 1 des produits versés par l’assurance
maladie a légèrement diminué, à la différence des produits de titre 3. Le titre 1 représente en
2016, 78 % du montant total des produits.
5.3.1.1
Les produits versés par l’assurance malad
ie (titre 1)
L’évolution de ces produits est détaillée dans le tableau n°
7. Les produits du titre 1 à
périmètre constant (sans prise en compte du fonds d’intervention régional, FIR comptabilisé au
titre 3 des produits de 2012 à 2014) connaissent sur la période 2012-2016, une augmentation
importante de 27,1 M€ soit 13,82 % au total ou encore de 3,29
% en moyenne annuelle. Ce sont
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
53
les produits issus de la tarification des séjours qui progressent le plus en valeur (16,4 M€) suivis
par les produits issus de ta
rification spécifique (5 M€). Cette évolution traduit la progression de
l’activité en volume de l’établissement.
Le cumul des augmentations respectives de la valorisation des séjours, des médicaments
et des dispositifs médicaux en sus, détermine un montant
total de 21,19 M€. Les produits de
tarification spécifique sont majorés quant à eux de 5 M€. Au total, l’activité de l’établissement
génère en 2016, 26,20 M€ de ressources en plus qu’en 2012.
L’évolution cumulée des ressources notifiées à l’établissement
(forfait annuel, DAF,
MIGAC) atteint 1 M€. Ces ressources ont augmenté (de 3,2
% au total) mais moins fortement
que celles liées directement à l’activité (séjours, actes et consultations externes). Celles
-ci,
complétées des crédits du FIR s’élèvent à 38,08
M€ en 2016.
5.3.1.2
Les autres produits de l’activité hospitalière (titre 2)
Le tableau n°8
décrit l’évolution des autres produits de l’activité. Sur la période 2012
-
2016, l’augmentation s’élève à 1,5 M€ soit 10,17
% ou encore une moyenne annuelle de 2,45 %.
Les
produits de l’hospitalisation complète progressent de 290 432 € soit 4,78
%. Ce taux
de croissance est assez cohérent avec celui des recettes issues de la valorisation des séjours. Ce
sont les produits issus de la tarification hospitalière incomplète qui connaissent la plus forte
augmentation (59
% soit 12,3 % en moyenne annuelle) en lien avec l’augmentation de l’activité
ambulatoire de l’établissement. Les produits relatifs à tarification spécifique (consultations
externes, forfait accueil et traitement des urgences) sont les produits progressant le plus en
montant (458 950 €).
5.3.1.3
Les autres produits (titre 3)
Les recettes du titre 3 (après retraitement du FIR) connaissent sur la période 2012-2016
une très forte augmentation (22,4 M€ soit 84
%).
Cette évolution décrite au tableau n° 9 résulte des produits suivants :
•
l
a vente de produits fabriqués et prestations de services (…) : + 9,9 M€ ; ce compte
inclut notamment les remboursements induits par des mises à disposition de personnel, en
raison notamment de la mise en fonctionnement des GCS ;
•
l
a progression des autres produits de gestion courante, + 6,2 M€
;
•
l
es rétrocessions de médicaments, + 3,6 M€
;
•
l
es reprises sur provisions, + 1,3 M€
.
5.3.2
L’évolution des charges d’exploitation
5.3.2.1
L’évolution des charges d’exploitation
Sur la période 2012-2016, les charges du compte de résultat principal augmentent de
58,7 M€ soit 24,6
% (cf. tableau n° 10). Cette augmentation se décline ainsi : charges de
personnel (22,4 M€), charges à caractère hôtelier et général (16 M€
), charges à caractère
médical (13,6 M€) et charges de titre IV (6,5 M€).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
54
5.3.2.1.1
Les charges de personnel (titre 1)
Comme l’indique le tableau n°
11
, les charges de personnel augmentent de 22,4 M€ soit
14,48
%. L’augmentation totale des charges de per
sonnel est répartie ainsi :
•
Pour le personnel non médical, hors charges, une augmentation de 9,77 M€ dont
7
M€ pour le personnel titulaires et stagiaires et 2,2 M€ pour le personnel sous CDD
;
•
Pour le personnel médical, hors charges, une augmentation
de 5,29 M€ dont 2,49
M€
pour les praticiens hospitaliers et 2,76 M€ pour les praticiens contractuels sans renouvellement
de droit.
Le montant des dépenses de personnel extérieur à l’établissement diminue de 1,37 M€
entre 2012 et 2016. Depuis le 1
er
janvier 2016, le centre hospitalier contractualise directement
avec des professionnels jusqu’alors recrutés dans le cadre de prestation d’intérim.
5.3.2.1.2
Les charges à caractère médical (titre 2)
Les charges à caractère médical (titre 2) augmentent de 13,6 M€
soit 29,7 % (cf. tableau
n° 12).
Cette augmentation est due notamment au compte des produits pharmaceutiques, majoré
de 10 M€. Elle comprend les dépenses de molécules onéreuses (utilisées en cancérologie) mais
qui donnent lieu à des recettes de titre 1 (valorisation en sus des séjours) et de titre 3
(rétrocession de médicaments). Les dépenses liées au petit matériel médical sont majorées de
2,4 M€.
Par ailleurs, les dépenses du titre 2 ont été minorées par le fonctionnement du GCS
biologie (transfert des achats de réactifs au GCS Biologie au 1
er
juin et des contrats de
maintenance de biologie) selon le rapport du compte financier 2016.
5.3.2.1.3
Les charges à caractère hôtelier et générales (titre 3)
Les charges à caractère hôtelier et général augmentent s
ensiblement : 16,2 M€ soit
84,30 % sur la période 2012-2016 (cf. tableau n° 13).
L’augmentation constatée ci
-dessus résulte à titre principal, des autres charges de
gestion courante, majorées de 11,62 M€ et des dépenses induites par le recours accru à des
prestataires externes (2,9 M€ au total).
L’évolution du compte 65 est concentrée sur la période 2015
-2016. Elle traduit la mise
en fonctionnement des GCS et la contribution du centre hospitalier à hauteur de 9,4 M€.
Les services extérieurs et autres services extérieurs induisent des dépenses
significativement croissantes à compter respectivement de 2015 et 2016, en lien avec les GCS
et l’amélioration du système d’information de l’établissement (selon le rapport de présentation
de l’EPRD 2016).
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
55
5.3.2.1.4
Les charges d'amortissement, de provisions et dépréciations, financières
et exceptionnelles (titre 4)
Les charges de titre 4 sont majorées de 6,49 M€ sur la période d’examen, soit 34,24
%
(cf. tableau n° 14). Cette évolution comprend des charges financières supplémentaires (0,91
M€
soit 41,44
%) et des dotations aux amortissements et aux provisions plus importantes (5,45 M€
soit 35,4 %).
L’établissement a eu recours à l’emprunt pour un montant total de 98 M€. De ce fait, la
charge financière ne peut que croitre sur la période.
L’augmentation des charges d’amortissements (4,57
M€) est liée à l’intégration
progressive des investissements réalisés dans le cadre notamment du projet architectural. Les
montants sont détaillés dans le tableau n° 15.
Il convient aussi de citer les ventes de biens induisant la prise en compte de valeurs nettes
comptables. Selon le compte financier 2015, le centre hospitalier a aussi procédé à des mises
au rebut pour l’exercice 2015 s’élevant à presque 9 M€ en valeur brute
soit une valeur nette
comptable de 0,9 M€.
5.4
Les comptes de résultat annexes
5.4.1.1
Le compte de résultat annexe de l’EHPAD
Le compte de résultat est déficitaire essentiellement en 2012. Le montant total des
charges sur la période (2012-2016) pro
gresse de 2,6 M€ du
fait de l’augmentation import
ante
des charges de personnel (
1,6 M€) consécutivement à l’évolution capacitaire. Les produits de
l’EHPAD augmentent plus fortement que les charges sur la période d’examen ce qui induit un
résultat excédentaire depuis 2014.
En
2012, toutes les sections tarifaires sont déficitaires. En 2016, l’excédent de la section
hébergement compense les déficits des deux autres sections.
5.4.1.2
Le compte de résultat annexe de l’USLD
Le compte de résultat annexe USLD est excédentaire sur la période 2012-2016
(cf. tableau n° 16).
Comparativement au compte de résultat annexe EHPAD, les titres de charges et de
produits évoluent plus faiblement. Les charges de personnel augmentent de façon plus mesurée
(209 925 € soit 5,18
%) et les charges à caractère hôtelier et médical sont relativement stables.
Les produits afférents aux soins sont en léger recul sur la période et les produits liés à
la dépendance et à l’hébergement ne progressent que très faiblement.
Le résultat comptable toutes sections confondues est excédentaire mais décroissant.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
56
5.4.1.3
Le compte de résultat annexe du SSIAD
5.4.1.3.1
Éléments de présentation
Le compte de résultat annexe du service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) connaît
peu d’évolutions sur la période de contrôle ; le montan
t total des charges est majoré de 89 539
€
et les produits de 18 954
€. De ce fait, le résultat comptable excédentaire de 2012 à 2015 devient
déficitaire en 2016 à hauteur de 14 544
€.
5.4.1.3.2
Le transfert du SSIAD de Montaigu
Le rapport du compte financier 2012 précise que le SSIADPA
4
de Montaigu a cessé son
activité. « Avec le transfert du SSIAD de Montaigu le 1
er
avril 2012, le RAN
5
constaté au
21 décembre 2011 a été transféré pour moitié (soit 24 698,37
€) à la communauté de communes
Terres de Montaigu sur décision du conseil de surveillance en date du 25 avril
2012. L’autre
moitié a été basculée sur le budget principal du CHD ».
Selon le procès-
verbal du conseil de surveillance réuni le 27 avril 2012, l’instance a voté
à l’unanimité le transfert du SS
IAPA et du report à nouveau tels que décrits ci-dessus. Le
directeur a proposé « une répartition 50-50 du report à nouveau excédentaire cumulé du
SSIADPA » puisque « cette somme est le fruit du travail de l'équipe du SSIADPA ».
Le président du conseil de surveillance est aussi président de la communauté de
communes de Montaigu. Bien que les dispositions de l’article L. 2131
-11 du code général des
collectivités territoriales selon lequel : « sont illégales les délibérations auxquelles ont pris part
un ou plusieurs membres du conseil intéressés à l'affaire qui en fait l'objet, soit en leur nom
personnel, soit comme mandataires », n’ont pas été transposées dans le code de la santé
publique, il n’aurait pas dû participer au vote qui l’intéressait directement, a
u risque de
s’exposer à l’article L. 432
-12 du code pénal.
En réponse aux observations provisoires, le centre hospitalier a précisé le contexte dans
lequel l’opération a été réalisée. Le transfert du service de soins infirmiers à domicile du CHD
au profit du centre intercommunal d’action sociale Terres de Montaigu
n’est pas de son
initiative mais du souhait de l’ARS Pays de la Loire.
Selon le centre hospitalier, i
l n’y a
urait
donc pas eu intérêt à agir de la part ni de la collectivité territoriale ni de lui-même. Il estime
enfin qu’aucun élu local n’a été en mesure
d’en tirer un quelconque intérêt.
La chambre régionale des comptes maintient son appel à vigilance sur le déroulement
des votes.
5.4.1.4
Le compte de résultat annexe de l’Institut de Formation
Sur la période d’analyse, le résultat comptable est
légèrement excéden
taire à l’exception
de l’exercice 2015 (
déficit de 213
781 €). L’augmentation du montant total des charges
soit
1,11 M€ est supérieure à celle des produits : 1,06 M€, constat qui appelle une certaine vigilance.
Dans l’ensemble, les charges et produits évoluent peu, à l’exception des autres charges et des
autres produits en 2016.
4
SSIADPA : SSIAD dédié à la prise en charge de personnes âgées.
5
RAN : report à nouveau
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
57
Le montant des charges de personnel est majoré de 450 000 € sur la période soit 14
%.
Le compte financier 2015
fait état d’un contrôle URSSAF
ayant entrainé un redressement
d
’envir
on 235 000
€ pour les années 2012 à 2014 et un rattachement de charges de
près de
93 000
€ (pour 2015).
En ce qui concerne les produits, la progression en 2016 du titre 2 soit 1,1 M€ résulte
essentiellement d’une reprise sur provisions de 0,74 M€ constitu
ées pour la construction de
l’IFPS.
La subvention du conseil régional est prépondérante dans les ressources de
l’établissement mais décroissante (83,6 % en 2012, 71,83 % en 2016).
5.4.1.5
Le compte de résultat annexe du foyer occupationnel
Sur la période d’examen,
les charges augmentent de 103 376
€ et les produits de
184
709 €. Le résultat comptable est excédentaire à l’exception de l’exercice 2012
.
5.5
Les soldes intermédiaires de gestion
Les soldes intermédiaires de gestion (cf. tableaux n° 17 et 18) sont présentés pour le
compte de résultat principal et le comptes consolidé (données en
milliers d’euros,
source Trésor
Public et rapports des comptes financiers 2014 et 2015).
5.5.1
Le compte de résultat principal
Sur la période d’examen, le centre hospitalie
r départemental Vendée a consommé les
produits d’exploitation (bruts) nouveaux générés par son activité (48,4 M€), notamment par des
dépenses de personnel accrues (22,6
M€) mais également par des consommations
intermédiaires fortement croissantes (17
M€).
Leur augmentation entre 2012 et 2016
correspond à environ 75 % de celle des charges de personnel.
Le solde des autres produits et autres charges de gestion courante doit appeler une
vigilance certaine de la part de l’établissement ; l’exercice 2016 marque
une inversion sensible
comparativement aux exercices précédents et dans ce contexte, la marge brute n’est maintenue
qu’à la faveur du montant atteint par l’excédent brut d’exploitation, sans précédent sur la
période d’examen. Or, les produits d’exploitati
on présentent toujours une certaine incertitude
(évolution en volume, case mix et tarifs nationaux décroissants). L’exercice 2016 a bénéficié
d’une nouvelle disposition tarifaire (valorisation des séjours multi entités géographiques) et de
ressources notifiées supplémentaires.
Les charges d’amortissements sont fortement croissantes sur la période (4,6 M€ soit
41,4
%). Il convient aussi d’évoquer l’écart entre le montant des provisions et de leur reprise,
favorable au résultat courant sur la période 2012-2014, puis neutre en 2015 mais défavorable
en 2016.
Le résultat exceptionnel est enfin significativement défavorable au résultat net en 2012
et 2015.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
58
Le résultat comptable de l’exercice 2015, légèrement déficitaire, n’est pas la
conséquence de produits d
’exploitation insuffisants comparativement à l’évolution des charges
de personnel et des consommations intermédiaires ; il traduit par contre l’incapacité de la marge
brute à financer des dépenses exceptionnelles importantes dans le contexte de l’augmentat
ion
continue des charges d’amortissements et sans un écart favorable entre reprises et dotations aux
provisions.
Considérant l’ensemble des observations ci
-
dessus, outre l’augmentation de ses produits
d’exploitation, l’établissement devra veiller pour le compte de résultat principal sur l’évolution
des charges de personnel et celle des consommations intermédiaires mais aussi sur l’écart entre
les autres produits et charges de gestion courante. Sur l’ensemble de la période, le montant des
résultats nets cum
ulés atteint 8,1 M€.
À
titre d’indication, le résultat moyen s’élève à 1,6 M€
soit environ 0,50 % du montant total des produits du CRP.
5.5.2
Le compte de résultat consolidé
L’augmentation importante des produits bruts d’exploitation, de 13,7
% sur la sous
période 2012-2015 est portée à 20,4 % en 2016.
Les consommations intermédiaires, stables en 2012 et 2013 augmentent sensiblement
en 2014 et 2015 puis dans une moindre mesure en 2016. Sur ces trois derniers exercices, le taux
de croissance est de 12,6 %.
Les charges de personnel sont majorées de 14,6
% sur l’ensemble de la période, dont
5,1 % en 2014.
L’excédent brut d’exploitation diminue sur la période 2012
-2014. En 2015, il est
légèrement inférieur au montant atteint en 2012. L’exercice 2016, eu égard au monta
nt des
produits d’exploitation, connaît l’excédent brut d’exploitation le plus élevé de la période,
supérieur de 47,1 % au montant atteint en 2012.
La marge brute est stable sur la période 2012-2014 avant une augmentation en 2015 de
4,1
% suivie d’une maj
oration de 13,3 % en 2016.
Les dotations aux amortissements sont accrues de 5,1 M€ soit 40,7
%.
Le résultat net de l’établissement diminue sur toute la période avec un point bas en 2015,
un léger excédent étant alors constaté. Il connaît un rebond en 2016. Lors de ce dernier exercice,
le résultat s’élève à 2,1 M€ ; il correspond à 56,6
% du montant atteint en 2012 (3,8 M€).
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
59
5.6
Les dépenses d’investissement et leurs modalités de financement
5.6.1
La formation de l’autofinancement
La capacité d’Autofinancement Brute
est supérieure à 17 M€ sur la période 2012
-2016.
Elle s’est contractée sur la période 2013
-
2015 comparativement à l’exercice 2012 (
-
0,67 M €,
soit - 3,7 %) avant un rebond en 2016 lié au résultat comptable. La CAF brute est alors portée
à
21,1 M€ soit 2,85 M € de plus qu’en 2012 (cf. tableau n°
19).
Sur la période 2012-2016, les dotations aux amortissements et provisions augmentent
de 6,59 M€ et les reprises sur provisions de 2,23 M€.
Le centre hospitalier a procédé à la vente d’actifs pour un montant total de 1,4 M€. En
2015, la valeur nette comptable résulte pour l’essentiel d’une opération d’apurement de l’actif
imm
obilisé de l’établissement
.
Le remboursement du capital des emprunts soit 11,14 M€ en 2012 diminue au cours des
années suivantes ; il s’établit à 9,11 M€ en 2016
(cf. tableau n° 20).
La capacité d’autofinancement nette augmente de 24,7
% de 2012 à 2015 ; l’exercice
2016 détermine un montant de 11,9 M€. Son montant moyen s’élève à 8,99 M€.
5.6.2
Le tableau de financement
5.6.2.1
Les principales caractéristiques du tableau de financement pluriannuel
Le tableau (n° 21) de financement fait état sur la période 2012-
2016 d’un montant total
des emplois de 187,1
M€ dont 139,7
M€ pour les immobilisations et 46,7
M€ dédiés au
remboursement du capital des emprunts. Le montant annuel moyen des dépenses est de
37,28
M€ dont 27,9 M€ pour les immobilisations.
Pour financer ces dépenses sur la période 2012-
2016, les ressources mobilisées s’élèvent
au total à 203,47 M€. Ce montant est constitué ainsi : autofinancement (91,73 M€ ; 45,1
%),
emprunt (98,86 M€ ; 48,6
%), dotations et subventions (11,34 M€ ; 5,6
%) et autres ressources
(1,54 M€ ; 0,75
%).
Le tableau de financement détermine un apport au fonds de roulement cumulé sur la
période 2012-
2016 de 16,31 M€.
La capac
ité d’autofinancement couvre sur toute la période d’examen le remboursement
du capital des emprunts (soit 25 % du montant total des emplois) et permet de financer une
partie des dépenses d’immobilisations.
En 2014, le centre hospitalier a emprunté signific
ativement moins qu’au cours des
exercices précédents ; un prélèvement sur le fonds de roulement est alors constaté. L’exercice
2015 compense implicitement le prélèvement sur le fonds de roulement constaté au cours de
l’exercice précédent ; le montant des r
essources externes en 2015 est même supérieur au
montant des dépenses d’immobilisations.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
60
5.6.2.2
Les opérations d’investissement
Le tableau n° 22
distingue les opérations principales (101,74 M€) de l’investissement
courant (37,97 M€), sur la période 2012
-2016.
5.6.2.2.1
Les investissements courants
Leur montant est défini par la réfaction des principales opérations d’investissement, du
montant total des immobilisations.
L’établissement impute en immobilisation les biens acquis à l'unité ou un ensemble de
biens destinés à rester durablement dans l'établissement si le coût d'achat TTC est supérieur à
800
€. Ce montant correspondant au plafond admis par l’instruction comptable M21 qui définit
aussi un seuil plancher de 500 € TTC. La métho
do
logie retenue par l’éta
blissement conduit à
imputer en exploitation des dépenses qui pourraient relever de l’investissement.
Le tableau n° 23
détermine le solde de ressources dégagées par l’exploitation, après
remboursement du capital des emprunts (soit la CAF nette).
Il apparaît ainsi que la CAF nette est positive et couvre le montant des investissements
courants, tel que déterminé. Le montant des ressources disponibles après le financement des
investissements courants est relativement faible au regard des besoins de financement de
l’établissement, même en 2016.
5.6.2.2.2
Les opérations majeures
Les documents produits par l’établissement recensent les principales opérations d’un
montant total sur la période 2012-
2016 de 101,74 M€ soit 85,8 M€ pour les opérations de
travaux, 5,
87 M€ dédiés au système d’information et 10 M€ pour les équipements biomédicaux.
Les principaux investissements sur la période en matière de travaux et d’équipements
non médicaux s’élèvent à 85,8 M€ et concernent les opérations suivantes : rest
ructuration du
site de La Roche-sur-
Yon tranche 1 et 2 pour environ 56,3 M€, construction d’un bâtiment de
médecine nucléaire pour 4,7 M€, construction d’un bâtiment EHPAD
-médecine et pharmacie
sur le site de Montaigu pour 10,8 M€, construction d’un EHPAD sur le site
de Luçon pour
5,4
M€, remplacement des groupes électrogènes pour 3 M€, regroupement des consultations
externes pour 1,3 M€.
Le projet de restructuration des Oudairies :
Au cours de l’année 2005, le centre hospitalier a entrepris les travaux de restructur
ation
des Oudairies, répartis en deux tranches de travaux.
Pour la tranche 1, les travaux ont été réceptionnés le 22 avril 2014 et les réserves ont été
levées. La tranche 2 n’est pas intégralement réceptionnée au terme de l’exercice 2017. Plusieurs
désordres ont été constatés sur chacune des tranches et donnent lieu à des contentieux. Des
pénalités de retard sont également estimées par l’établissement à hauteur de 1,77 M€.
La mise en service des nouveaux locaux est échelonnée en 2017 et 2018. La capacité de
l’établissement devrait être majorée de 15 lits et 22 places MCO au 1er février 2018 et de 20
lits supplémentaires de médecine au plus tard le 1
er
janvier 2019.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
61
Le directeur des travaux estime que le retard constitué sur cette opération est de 2 ans et
demi. En tout état de cause, les travaux de restructuration ont duré plus de 12 ans.
Le montant total des travaux, selon la direction des affaires financières, devrait s’élever
à 139,1 M€ pour une estimation prévisionnelle initiale de 130 M€, soit un écart
de 7 %.
Les équipements biomédicaux :
Les dépenses d’investissement en équipements biomédicaux atteignent 10 M€ : scanner
des urgences (site LRY, 0,75 M€), renouvellement des scanners sur les sites de La
Roche-sur-
Yon (0,69 M€ et de Luçon, achat d’un scan
ner pour le site de Montaigu,
renouvellement de la gamma caméra (0,74 M€), acquisition d’un TEP scan (2,15 M€) et
équipement de la salle de rythmologie. Le montant des équipements liés à l’extension
-
restructuration de
s Oudairies atteint 2,6 M€. Un p
icture archiving and communication system
ou système d'archivage et de transmission d'images (PACS) est acquis pour 1 M€.
Le système d’information
:
Un état des lieux dressé en fin d’année 2013 sur le système d’information de
l’établissement a mis en évidence des
faiblesses importantes dont une absence de stratégie. Les
grands chantiers tels que le dossier patient informatisé interopérable, les prescriptions
multimodales, la reconnaissance vocale ne sont pas alors conduits et caractérisent le retard
important de l
’établissement. Un schéma directeur des systèmes d’information (2014
-2018) est
élaboré et des moyens humains et financiers importants sont mobilisés. Le dossier patient
informatisé interopérable est en cours de déploiement.
Les investissements informatique
s s’élèvent à 5,8 M€ et se concentrent sur le dossier
patient informatisé (2,1 M€), l’infrastructure du dossier patient (0,8 M€), la dictée numérique
et la reconnaissance vocale (1 M€). Le reste de l’investissement sur ce compte concerne des
applications informatiques spécifiques de gestion et des investissements de structures
informatiques.
5.6.3
Éléments
complémentaires sur l’endettement
5.6.3.1
Les principaux ratios de la dette
Les principaux ratios de la dette du centre hospitalier départemental de Vendée sont
présentés dans les tableaux référencés au n° 24.
Ces tableaux appellent les observations suivantes sur la période 2012-2016 :
•
l
a progression de l’encours de la dette est de 43,06 M€ soit 48,9
% ;
•
l
’augmentation des charges financières
(1 016 827 € soit 41
,67 %) est cohérente avec
celle de l’encours de la dette et l’établissement a peu utilisé des crédits de trésorerie
;
•
l
’article D. 6145
-70 du code de la santé publique définit trois ratios et des valeurs
plafond de sorte qu’une autorisation d’emprunter e
st obligatoire dès lors que deux des
trois valeurs plafond sont dépassées, ce qui correspond à la situation du CHDV à
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
62
compter de 2015. Les ratios indépendance financière et encours de la dette rapporté au
montant total de ses produits toutes activités confondues excédent les valeurs
respectives de 50 % et 30 %. La durée apparente de la dette, bien que croissante, est
inférieure à la valeur plafond de 10 ans.
Un recours accru au financement interne est donc souhaitable, ce qui implique toutes
choses égales p
ar ailleurs de majorer la capacité d’autofinancement. Par ailleurs, l’endettement
expose l’établissement à une augmentation potentielle de la charge d’intérêt.
5.6.3.2
La structuration des emprunts du centre hospitalier
La structure de la dette fin 2016 est compo
sée à 64,34 % d’emprunts à taux fixe (dont
le livret A), à 34,62
% d’emprunts à taux variables et à 1,03 % d’emprunts structurés mais
aucun emprunt n’est classifié hors charte Gissler. Sur les 1,03
% d’emprunts dits structurés,
0,61 % sont classés en 1-B et 0,43 % en 4-B. Au 31 décembre 2016, le capital restant dû des
trois
emprunts dits structurés atteint 1,24 M€.
5.7
Le bilan de l’établissement
5.7.1
Présentation synthétique des données bilancielles
Les données bilancielles du centre hospitalier départemental Vendée sont
présentées
dans le tableau n° 25. Il met en évidence :
•
En 2012, un fonds de roulement net global de 19,33 M€ est constitué. A l’exception
de l’exercice 2014, il augmente pour atteindre 30,5 M€ en 2016.
•
Le fonds de roulement net global finance un besoin en fonds de roulement croissant
sur la période 2012-
2016. Il s’élève à 12 M€ environ en 2012 et atteint 17,67 M€ en 2016.
•
La différence entre le fonds de roulement net global et le besoin en fonds de
ro
ulement détermine la trésorerie nette, laquelle s’élève à 7,31 M€ en 2012 et 12,86 M€ en
2016.
5.7.2
Des données de comparaison
Le tableau n° 25 compare le CHDV aux autres établissements de santé de même
catégorie. Le CHDV connaît depuis plusieurs années, un fonds de roulement net global
sensiblement inférieur à la valeur médiane. Au demeurant, il demeure suffisant pour couvrir le
besoin en fonds de roulement et génère une trésorerie exprimée en nombre de jours de charges
courantes, supérieure à la valeur médian
e à l’exception de l’exercice 2014.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
63
5.8
Mise en perspective des EPRD 2017 et 2018.
5.8.1
L’
État Prévisionnel des Recettes et des Dépenses pour 2017
Le centre hospitalier départemental Vendée a présenté l’EPRD 2017 aux
caractéristiques suivantes :
•
un compte de ré
sultat prévisionnel principal excédentaire de 489 142 € et des comptes
de résultat prévisionnels annexes équilibrés ;
•
l
e tableau de financement prévoit la mobilisation d’emprunts à hauteur de 20 M€ et
détermine un prélèvement sur le fonds de roulement de
1,88 M€
;
•
la création du compte de résultat annexe G pour le groupement hospitalier de
t
erritoire. Le montant total des charges et des produits prévisionnels s’élève à 187
340
€.
L’effectif total est de 2,5 ETP de personnel non médical.
5.8.1.1
Un déficit annoncé :
La décision modificative n°
1 ajuste les recettes prévisionnelles de l’établissement
(
2,96 M€
en sus) au regard notamment de notifications de ressources ainsi que les charges
prévisionnelles de titre 1 (personnel) et de titre 3 (à caractère hôtelier
et général), soit 3,45 M€
au total. Le compte de résultat prévisionnel principal modifié est non plus excédentaire de
489 142 € mais équilibré (résultat comptable nul).
Le rapport infra annuel (n° 1) établi sur la base des données constatées fin septembre
2017 présente compte de résultat prévisionnel principal déficitaire de 6,89 M€ en raison des
charges supplémentaires à hauteur de 3,9 M€ et de produits prévisionnels réduits de 2,98 M€.
Le rapport de présentation évoque une moindre réalisation des recettes de valorisation des
séjours de 2,8 M€ « jusqu’ici masquée par le changement de l’outil PMSI ». L’établissement a
obtenu de l’ARS un report de l’échéance de déclaration de son activité 2017 (mi
-février 2018
au lieu de fin janvier). Dans ce contexte, la p
révision actualisée du résultat comptable n’est pas
précise.
5.8.1.2
Le tableau de synthèse des crédits notifiés par l’ARS
Le tableau n° 26
identifie notamment l’augmentation forte des crédits notifiés entre
2016 et 2015 soit 2,42 M€. L’écart entre les exercices
2017 et 2016 est beaucoup plus faible
(0,41 M€).
Par suite, le contexte budgétaire de l’exercice 2016 paraît plus favorable que celui de
l’exercice 2015 au regard de la mise en place de la tarification multi sites et de la notification
de ressources significativement supérieures.
5.8.1.3
Les principales données du compte financier 2017
Dans le cadre de la procédure contradictoire, le centre hospitalier a complété ou produit
quelques tableaux destinés à présenter la situation financière 2017, en complément à l’ex
amen
des comptes 2012-2016. Ils sont regroupés au n° 27.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
64
Il en ressort que la situation financière s’est dégradée comparativement à l’exercice
2016 et prolonge la tendance pluri annuelle 2012-2016. En 2017, le compte de résultat principal
est déficitaire
de 1,26 M€, les charges ayant augmenté plus fortement que les produits. Les
activités annexes compensent partiellement le déficit de l’activité principale ; le déficit
consolidé s’élève à 1,05 M€.
Par suite, la CAF brute est légèrement supérieure au montant atteint en 2012. Le tableau
de financement est équilibré grâce à des ressources externes : mobilisation d’un emprunt
(20
M€) et 4,8 M€ de dotations et subventions. Les dépenses d’immobilisation s’élèvent à
26,2
M€. Au final, un apport au fond
s de roule
ment est constaté (2,23 M€).
5.8.2
L’
État Prévisionnel des Recettes et des Dépenses pour 2018
Le centre hospitalier a présenté l’EPRD 2018 à l’ARS au début du mois de janvier 2018.
Il s’inscrit alors dans le contexte d’incertitude sur le niveau des recettes de titre 1 de l’exercice
2017. En réponse aux observations provisoires de la chambre, le centre hospitalier a précisé
avoir sollicité un report de l’EPRD 2018 présenté dans une deuxième version le 3 avril 2018 à
l’ARS qui l’a
approuvé le 21 juin suivant.
La chambre constate que les deux versions de l’EPRD 2018 sont sensiblement
différentes. En particulier, le compte de résultat comptable principal prévisionnel était
déficitaire à hauteur de 4,9 M€ dans sa première version (janvier 2018) alors qu’il est
excédentaire (2,35 M€) dans la seconde (avril 2018).
En l’absence des documents permettant d’analyser précisément la deuxième version de
l’EPRD et d’engager un processus contradictoire avec l’établissement, la chambre ne développe
pas plus avant les perspectives 2018.
5.8.3
Le taux de marge brute hors aide du centre hospitalier
La Cour des comptes d
ans son rapport public 2018, « L’enjeu du taux de marge brute
non aidée » souligne que : « Le taux de 8
% rapporté aux produits d’exploitation résulte du
constat que le financement des investissements courants et le service de la dette correspondent
en moy
enne, chacun, à 4% des produits d’exploitation. Dans ces conditions, un taux de marge
brute non aidée de 8% permet de couvrir les dépenses d’investissement courants et d’honorer
le service de la dette sans avoir à contracter de nouveaux emprunts. […] La ré
alisation
d’investissements financés par emprunt qui ne permettrait pas de dégager ce niveau de marge
brute in fine expose l’établissement à une dégradation de sa situation financière. »
Le taux de marge brute (toutes activités confondues ; cf. tableau n° 28
) s’élève
à 8,16 %
en 2012 puis décroit jusqu’à 6,86 % selon le compte financier 2017 (soit une diminution de
11,88 % comparativement au taux atteint en 2016). Le taux de marge brute hors aide est de
6,41
% en 2016, niveau proche de celui de 2012 ; l’ind
icateur a ensuite diminué de 2013 à 2015.
En toute logique, le taux de marge brute hors aide devrait diminuer en 2017. Par ailleurs, le
taux de marge brute hors aide du compte de résultat principal est inférieur à 6 % sur la période
2014-2017.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
65
Le niveau d
u taux de marge brute renvoie aux constats sur l’évolution forte des charges
de personnel, des consommations intermédiaires et des charges de gestion courante sur la
période 2012-2016.
La chambre régionale des comptes invite donc l’établissement à :
•
ve
iller à l’équilibre de l’EPRD et notamment du compte de résultat principal ;
•
procéder, à une sélection des projets tenant compte des priorités définies par exemple
dans le cadre du projet d’établissement à venir et assise sur des outils de comparaison d
e la
marge brute prévisionnelle générée par chacun d’eux (hors situations précises comme les mises
en conformité de sécurité par exemple). Le projet de gestion, volet du projet d’établissement,
pourrait dans le sens des recommandations du rapport IGAS / IGF intitulé « évaluation du
financement et du pilotage de l’investissement hospitalier » de mars 2013, promouvoir une «
gestion interne pilotée à la marge brute non aidée » (p 6).
Recommandation n°
6
: Définir et mettre en œuvre un plan d’action de nature à
améliorer la marg
e brute hors aide de l’établissement.
6
LA CHAINE DE FACTURATION
Le centre hospitalier départemental Vendée, est un établissement multisites ;
l’organisation de l’admission des patients est conçue en miroir. L’admission (médicale et
administrative) des patients peut être réalisée sur le site principal (La Roche-sur-Yon) mais
également à Luçon et Montaigu. Le service « Gestion Administrative Patients » (GAP)
comprend au total 48,5 ETP et fait partie de la direction des affaires financières. Les tableaux
s’y rapportant sont disponibles à l’annexe n°
5.
Par ailleurs, au regard notamment des constats ci-dessous, la recommandation n° 5 du
précédent rapport de la chambre régionale des comptes : « Intensifier le partenariat avec le
comptable public pour améliorer les procédures de recouvrement et en mesurer les effets » peut
être considérée comme partiellement mise en œuvre.
6.1
Les restes à recouvrer
6.1.1
Montant et composition des restes à recouvrer
Le montant des restes à recouvrer s’élève au total à 21,6 M€ en 2017 comme l’indique
le tableau n°
1, soit 19,6 % de plus qu’en 2012.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
66
Le montant des créances des hospitalisés et consultants diminue globalement sur la
période (de 12,69 %) marquée cependant par une augmentation entre 2012 et 2013. Il s’élève à
2 M€ en 2017 soit 9,
27 % du total des créances. Un constat similaire concerne les « autres tiers
payants » (mutuelles) qui diminuent de 6,28 %.
En neutralisant l’évolution des créances sur la « caisse de sécurité sociale », dont
l’encaissement est quasi certain, le montant t
otal des créances diminue de 12 % sur la période.
Le nombre de titres de recettes restant à recouvrer (tableau n°
2) auprès de l’ensemble
des débiteurs connaît une diminution sensible de presque 28 % sur la période 2012-2017.
6.1.2
Caractéristiques des restes à recouvrer sur « les hospitalisés et consultants » et
sur « les autres tiers payants »
Les tableaux n°
3 et 4 donnent quelques indications sur la composition et l’antériorité
des créances sur la période 2012-2016, à appréhender dans le contexte de croissance de
l’activité.
Pour les créances des « hospitalisés et consultants », les montants des restes à recouvrer
sur les exercices antérieurs (N-1 et N-4) diminuent très fortement. Le nombre de titres en
recouvrement diminue plus fortement encore que le montant total des créances.
En ce qui concerne les restes à recouvrer « autres tiers payants », autrement dit les
créances détenues sur les mutuelles, le processus de facturation/recouvrement est également
devenu plus efficace mais dans une moindre mesure.
6.2
La facturation en recouvrement direct
6.2.1
Définition et évolution du taux de facturation en recouvrement direct
Le taux de facturation en recouvrement direct est calculé en rapportant les recettes du
titre 2 au montant total des produits hospitaliers liés aux soins (cf. tableau n° 5). Il varie entre
7,22 % en 2012 et 6,75 % en 2016 avec un point haut à 7,49 % en 2013.
6.2.2
Les principales données du recouvrement direct
6.2.2.1
Le délai de recouvrement des créances amiables
Le délai de rotation des créances d’un centr
e hospitalier mesure le nombre de jours
moyen par lequel le comptable de l’établissement met en recouvrement un titre de recette.
6.2.2.2
Les créances amiables
Pour les créances des « hospitalisés et consultants » (cf. tableau n° 6), le ratio précité
varie sur la
période de contrôle autour d’une valeur moyenne de 69 jours environ. En 2016, le
ratio est inférieur mais proche de la valeur atteinte en 2012.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
67
Il atteint 51 jours en 2016 pour les créances détenues sur les mutuelles. La moyenne
annuelle soit environ 65 jours est proche de celle des hospitalisés et consultants.
Concernant les créances sur la caisse de sécurité sociale, le délai est croissant sur la
période (5 jours en sus) ; le ratio moyen sur la période est de 18 jours.
Pour les créances « départements »
, le ratio diminue sur l’ensemble de la période ; il est
inférieur à 50 jours depuis 2014.
6.2.2.3
Les créances contentieuses
En ce qui concerne les créances dites contentieuses, il apparait que le délai de rotation
des créances « hospitalisés et consultants » est en moyenne de 469 jours sur la période, ce qui
est important. Le délai diminue sur la période d’examen (cf. tableau n°
7).
6.2.3
L’organisation des régies
Le centre hospitalier départemental dispose de 17 régies (recettes et avances) réparties
au sein de l’ensemble de l’établissement. Le taux de recouvrement direct par les régies, exposé
dans le tableau n°
8 mesure la part de l’encaissement en régie dans le recouvrement direct
comptabilisé au titre 2 (et incluant la valorisation de l’activité libérale des pratic
iens). Il atteint
presque 34 % en 2016.
La chambre régionale des comptes rappelle que les régies sont soumises au double
contrôle de l’ordonnateur et du comptable (cf. instruction codificatrice n° 06
-031 ABM du
21 avril 2006 relative aux régies du secteur public local).
6.3
La facturation des chambres individuelles au sein du centre hospitalier
Le recours à une chambre particulière, à moins qu’elle soit médicalement justifiée,
donne lieu à une facturation non prise en charge par l’assurance maladie (article R
.162-32-2 du
CSS). Les modalités de recueil du choix du patient sont réglementées (art. R. 1112-22 du CSP).
6.3.1
Les tarifs arrêtés au centre hospitalier
Sur la période 2012-
2014, trois tarifications distinctes sont appliquées selon l’état de
rénovation et l’équipement internet wifi (soit de 45 à 50 €) des chambres des secteurs MCO et
SSR. En 2015, deux tarifications subsistent (47 et 50 €) selon l’état de rénovation. Les décisions
tarifaires précisent que les tarifs s’appliquent « en SSR dans la limite de la pri
se en charge par
les mutuelles et assurances », mention n’apparaissant pas pour 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
68
6.3.2
Le nombre de chambres individuelles
En 2016, selon les données fournies par l’établissement, les secteurs MCO et SSR
comprennent 656 chambres individuelles sur un nombre total de 794 chambres, soit 82,6 %
(cf. tableau n° 9). Certains services ne disposent que de chambres individuelles soit une capacité
de 223 chambres représentant 34% du nombre total de chambres individuelles.
6.3.3
La facturation des chambres individuelles
6.3.3.1
Le constat de marges de progression
Les développements qui suivent sont assis sur des tableaux de simulation renseignés par
le centre hospitalier établis en recourant à un tarif moyen de 48 € par chambre. Ils sont établis
pour les secteurs MCO (tableau n° 10), SSR (tableau n° 11) et pour la capacité totale de
l’établissement (tableau n°
12) dont les résultats sont commentés ci-dessous.
Chaque année, le centre hospitalier inscrit à l’EPRD un montant croissant de recettes
prévisionnelles, traduisant la volonté de facturer de plus en plus la prestation chambre
particulière. Les montants constatés sont toujours supérieurs aux prévisions. Entre 2012 et
2016, le gain résultant de la facturation des chambres individuelles atteint 2,3 M€.
En 2016, le
montant constaté est de 3,13 M€ soit environ le tiers de la facturation
maximale (correspondant à une occupation totale des chambres individuelles toute l’année) et
presque 29 % de la facturation attendue (estimée avec le taux d’occupation réel des chambre
s).
L’écart total pour les secteurs MCO et SSR entre la facturation maximale (donc potentielle) et
les montants constatés est de 8,3 M€.
6.3.3.2
Un processus de facturation à améliorer
Le centre hospitalier départemental Vendée décrit ainsi son processus de facturation.
Pour une hospitalisation programmée, les patients ont la possibilité d’exprimer au
préalable leur demande d’une chambre particulière lors de leur précédente venue à l’aide d’un
document remis. Dans ce cas, le patient s’engage à prendre en charge le
s frais liés à la chambre
particulière quelle que soit la participation de sa mutuelle.
Les patients en chambre seule et n’ayant pas exprimé au préalable leur choix, soit parce
qu’ils n’ont pas rempli le document précité, soit parce qu’ils sont entrés par
les urgences, sont
identifiés par le bureau des admissions. Les patients en pleine possession de leurs facultés
intellectuelles et non concernés par une prescription médicale pour isolement, sont visités par
un agent du bureau des admissions. Il leur expl
ique qu’ils n’ont pas exprimé au préalable la
demande d’une chambre seule, mais que celle
-ci est facturable. Les patients sont alors invités
à exprimer leur souhait par écrit à l’aide du formulaire.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
69
Cette présentation, complétée des documents et entretiens réalisés incluant le système
informatique de gestion permettent d’avancer que le centre hospitalier a mis en place un
dispositif :
•
d
onnant la possibilité aux patients d’opter ou non pour le régime particulier ;
•
incitatif en ce sens que certains patients décrits ci-dessus sont sollicités par un agent
de l’établissement qui les informe des modalités de facturation appliquées, assises sur les tarifs
arrêtés par le chef d’établissement mais dans les limites de la prise en charge par leur mutuelle
(durée et montant journalier), ce qui nuance dans ces situations-là, le respect attendu du libre
choix du patient ;
•
d
érogatoire au principe d’égalité de traitement dans la mesure où le prix réellement
facturé varie dans certains cas, en fonction des droits ac
cordés par leur mutuelle alors qu’un
tarif est par nature intangible.
Il résulte de ces dispositions que les patients bénéficiant du régime particulier en dehors
d’un besoin médical, peuvent relever des catégories suivantes pour la même prestation de
chambre particulière :
•
les patients payants au « plein » tarif ;
•
les patients payants selon les modalités de prise en charge de leur mutuelle ;
•
l
es patients non payants en l’absence de couverture complémentaire.
L’établissement précise que le montant de
s recettes non facturées aux patients eu égard
aux modalités de prise en charge de leurs mutuelles, s’élève à 291 285 € en 2016 et à 448
093
€
en 2017. Il estime par ailleurs que le montant total des recettes relevant du régime particulier
est généré à hauteur de 80
% par le processus d’adaptation aux droits des mutuelles (soit un
montant estimé à 2,5 M€ en 2016). Le solde de 20
% (soit 0,62 M€ en 2016) résulte du paiement
volontaire du régime particulier. Aucun document n’a été communiqué en appui de ces
estimations.
En réponse aux observations provisoires de la chambre régionale des comptes
questionnant la variabilité du prix facturé aux patients, le centre hospitalier précise que : « sur
le plan de la facturation, dans tous les cas, le tarif de la chambre
seule arrêté par l’établissement
est appliqué ; il est donc intangible, c’est son mode de facturation qui varie entre la part mutuelle
et la part patient ».
Le précédent ordonnateur répond quant à lui : « si cela n'est pas conforme à la
réglementation, c'est au moins une mesure qui favorise l'accès aux soins des personnes à faible
revenu sans couverture complémentaire ». La chambre régionale des comptes observe
cependant que la part des chambres individuelles dans les secteurs MCO et SSR est supérieure
à 80 %, ce qui doit permettre à une large majorité de patients avec ou sans couverture
complémentaire, de bénéficier d’une chambre individuelle.
Recommandation n°
7
: mettre en œuvre des modalités de facturation du régime
particulier identiques pour tous les patients et respectueuses de leur libre choix.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
70
6.3.3.3
Éléments
complémentaires sur l’augmentation du nombre de chambres
individuelles
Il est admis que le développement des chambres individuelles vise notamment à
satisfaire les attentes des usagers et à renforcer l’attractivité du secteur public dans un contexte
concurrentiel, ce que le projet architectural du CHDV a pris en considération. Cependant, la
construction de chambres individuelles dont toutes ne correspondent pas à un besoin de santé
est certainement un facteur de renchérissement du coût global des constructions.
Il peut aussi être souligné que dans le respect des hypothèses (tarif et taux d’occupation
réel) appliquées dans les simulations précédentes, la mise en facturation des chambres
individuelles existantes en 2012 à hauteur de 41 % (soit le taux atteint en 2016 majoré de 10 %)
détermine un montant de recettes égal à celui atteint en 2016.
7
LES RESSOURCES HUMAINES
7.1
L’évolution des effectifs médicaux et para médicaux
Les effectifs de l’établissement (personnel médical et non médical) selon les bilans
sociaux augmentent de 412,20 ETPR sur la période 2012-2016 soit 12,10 % (cf. tableau n° 1,
annexe n° 6).
7.1.1
L’évolu
tion des effectifs para médicaux
7.1.1.1
L’évolution des effectifs para médicaux pour l’ensemble de l’établissement
Des discordances sont relevées entre les données des bilans sociaux (exercices 2012 à
2015) et celles communiquées par la direction des ressources humaines, commentées ci-après
et annexées (tableau n° 2).
L’augmentation des effectifs du personnel non médical est importante sur la période de
contrôle pour l’établissement dans son ensemble : 341 ETPR au total soit plus de 10
% ou
encore 85,25 ETPR en moyenne par an.
L’effectif soignant et éducatif a été renforcé à hauteur de 254,5 ETP soit 74,6 % de
l’augmentation totale sur la période d’examen.
Le personnel titulaire et stagiaire représente en 2016, 77,2
% de l’effectif total, le
personnel sous contrat à durée indéterminée : 2,3% et le personnel sous contrat à durée
déterminée : 20,4 %. Les professionnels recrutés sous contrats soumis à dispositions
particulières sont peu nombreux.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
71
7.1.1.2
L’évolution des effectifs para médicaux relevant de l’activité princi
pale
Les effectifs du personnel non médical progressent sur la période de 281,01 ETP soit
10,14 % (cf. tableau n° 3). Les effectifs soignants et éducatifs sont confortés de 188,74 ETP.
La progression des agents titulaires et stagiaires est de 181,66 ETP soit 8,11 %,
conséquemment au recrutement de 142,77 ETP de personnels soignants et éducatifs. Les
professionnels recrutés sous contrat sont plus nombreux (de 103,17 ETP, soit presque 37 % de
l’augmentation totale).
7.1.1.3
L’évolution des effectifs de l’USLD
Concer
nant l’USLD, l’effectif total est majoré de 10 ETP (cf. tableau n°
4) constitué
essentiellement de professionnels soignants et éducatifs.
L’établissement rencontre certainement des difficultés à stabiliser son effectif ; les
agents titulaires et stagiaires
, soignants et éducatifs sont en 2016 moins nombreux qu’en 2012
(de 14,72 ETP) ; les professionnels sous contrat à durée déterminée sont plus nombreux (26,76
ETP au total).
7.1.1.4
L’évolution des effectifs de l’EHPAD
L’augmentation totale des effectifs est de 39,42 ETP sur la période d’examen
(cf. tableau n° 5).
En 2014, la mise en activité de l’EHPAD la Roseraie sur le site de Luçon est
contributoire à lui seul de 45 ETP environ de personnel soignant. L’EHPAD de la Pierre Saint
Martin connait une augmentation de
10 ETP de l’effectif soignants en CDD. L’effectif
personnel et technique est réduit de 7,5 ETP.
7.1.1.5
Trois indicateurs de performance des organisations
Trois tableaux extraits du site Hospidiag tendent à confirmer que l’établissement dispose
a priori de marges
de manœuvre pour limiter la progression des dépenses de personnel non
médical.
Le nombre d’IDE et d’AS par cadre (indicateur RH4, tableau n°
6) est relativement
constant sur la période 2012-2016. Le site Hospidiag fait néanmoins état pour la période
2013-
2016, d’une augmentation de 2,5
% de l’effectif cadre (soit 1,56 ETP en sus) et de 6
%
pour l’effectif IDE et AS (soit presque 94 ETP en sus). Ce ratio présente l’intérêt de mettre en
évidence d’une autre façon l’augmentation de l’effectif des soignants.
L
’établissement occupe une position intermédiaire comparativement aux données
régionales et des établissements de même catégorie. Pour autant, les données des établissements
de même typologie d’activité nuancent les précédents constats.
Concernant le nombre
d’IADE par anesthésiste (indicateur RH5, tableau n°
7), le centre
hospitalier départemental Vendée dispose des ratios continument les plus élevés au regard des
autres établissements de santé, toutes catégories confondues. En réponse aux observations
provisoires de la chambre, il précise que ce constat résulte d’un effet arithmétique
correspondant à la vacance récurrente d’une dizaine de postes d’anesthésistes
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
72
L’indicateur P4 (tableau n°
8) « coût du personnel non médical des services cliniques
rappo
rté aux recettes » progresse sur la période d’examen. L’établissement occupe une position
intermédiaire comparativement aux données régionales et des établissements de même
catégorie mais le ratio est significativement supérieur au 8ème décile pour les établissements
de même typologie d’activité. L’établissement apparaît ainsi relativement moins efficient.
7.1.2
L’évolution des effectifs médicaux
7.1.2.1
L’évolution de l’effectif du personnel médical
Le tableau n°
9 met en évidence que l’effectif du personnel médical (h
ors internes et
étudiants) de l’établissement connait une progression dynamique constante sur la période avec
au total de 54,57 EPTR moyens en sus soit 22,16 %.
Le nombre de praticiens hospitaliers temps plein est en augmentation constante sur la
période
; l’effectif de 175,22 ETPR en 2012 est porté à 208,20 ETPR en 2016 soit une
progression de 32,98 ETPR (18,82 %).
L’augmentation du nombre de praticiens contractuels est importante, à hauteur de 17,92
ETPR soit 54,29
% ; l’effectif de 33,01 ETPR en 2012 e
st porté à 50,93 ETPR en 2016. Les
assistants des hôpitaux sont également plus nombreux.
La répartition des effectifs médicaux par grandes disciplines (dont internes et étudiants)
pour l’activité principale est décrite dans le tableau n°
10 porté en annexe. Il apparaît que la
médecine bénéficie majoritairement des effectifs nouveaux. En chirurgie, l’effectif a augmenté
également mais stagne depuis 2015. En gynéco-obstétrique, les effectifs sont majorés de 6
ETPR soit 55,96 %. Pourtant, dans le même temps, l
e nombre d’accouchements diminue
significativement.
7.1.2.1.1
Le coût par ETPR
En 2012, comme l’indique le tableau n°
11, le coût moyen était de 105 557 € contre
110
062 € e
n 2016 soit une progression de 4
500 € sur la période (
4,27 %).
7.1.2.1.2
Le coût du personnel médical des services cliniques rapporté aux recettes
Le tableau n°
12 extrait du site Hospidiag présente l’augmentation du montant des
dépenses de personnel médical comparativement aux recettes cliniques. Comparativement aux
établissements de la région et de même catégorie, le ratio du CHDV connaît notamment en
2016 une augmentation marquée. Il est par ailleurs, sur toute la période d’analyse, très proche
du 8
ème
décile des établissements de même typologie.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
73
7.1.2.2
Le recours aux médecins contractuels
7.1.2.2.1
Données budgétaires
Le centre hospitalier mobilise des ressources financières croissantes en raison de
l’augmentation des effectifs médicaux (cf. tableaux n°
13). L’incidence budgétaire du recours
à des médecins contractuels parmi lesquels ceux dits sans renouvellement de droit, est sensible
: 2,7 M€ de dépenses en sus sur la période 2012
-2016.
7.1.2.2.2
Quelques observations sur les contrats des praticiens attachés et
praticiens attachés associés
La chambre a examiné quelques contrats de médecins recrutés avec le statut de praticien
attaché et de praticien attaché associé. Il en ressort des anomalies en matière de reconduction
des contrats et d’avancement d’échelon. Par ailleurs, les contrats communiqués font mention
de destinataires (le c
ontractant, l’ARS, le trésorier principal) mais nullement du conseil
départemental de l’ordre des médecins. Le code de la santé publique (art. R. 4127
-84) dispose
néanmoins que cette formalité appartient au médecin.
Au regard des constats ci-dessus, la chambre régionale des comptes invite
l’établissement à appliquer la réglementation.
En réponse à ces observations, M. Richir a mis
en avant les difficultés de recrutement de médecins spécialistes, notamment sur le secteur de
Luçon, l’établissement étant confr
onté à la nécessité de continuité du service public qui ne
permet pas toujours le respect complet de la réglementation relative à l’échelonnement
indiciaire.
La chambre régionale des comptes observe cependant que les contrats concernant le
site de Luçon sont minoritaires
au sein de l’échantillon examiné
.
Par ailleurs, l’ancien
ordonnateur n’établit pas en quoi le respect de la réglementation entacherait la possibilité de
maintenir la continuité du service public.
7.1.2.3
Les modalités de recrutement temporaire des personnels médicaux
7.1.2.3.1
L’intérim médical
7.1.2.3.1.1
Le coût du recours au travail intérimaire
Sur la période de contrôle, le centre hospitalier départemental a eu recours à du
personnel médical dans le cadre de prestation d’intérim jusqu’en 2015. L’exercice suivant,
l’établissement a modifié sa pratique qui consiste désormais en l’utilisation d’une prestation de
mise à disposition de professionnels par une société prestataire. Dans cette nouvelle
organisation, le centre hospitalier
–
et non pas la société prestataire- procède à la formalisation
d’une relation contractuelle assurant des conditions de rémunérations similaires pour le
médecin recruté à celles qu’il aurait perçues via une société d’intérim.
Les données financières (cf. tableau n° 14)
illustrent l’évolution de la pratique de
l’établissement sur la période 2012
-
2016. Le montant des dépenses d’intérim oscille entre
1,58
M€ en 2012 et 1,06 M€, point bas atteint en 2014, soit respectivement 5,2 % et 3,09
% des
dépenses de personnel médical
. Aucune dépense n’est constatée en 2016.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
74
7.1.2.3.1.2
L’absence de marché public en 2012 et 2013 pour les prestations
d’intérim
Le centre hospitalier a procédé au cours des exercices 2012 et 2013 à des recrutements
de médecins intérimaires sans mise en c
oncurrence et sans contractualisation au terme d’un
processus attendu de passation d’un marché public, ce qui est irrégulier.
7.1.2.3.1.3
Le marché public de prestation de service de travail temporaire en 2014
Le marché de « prestation de service de travail temporaire dans le secteur médical et
paramédical » a été passé au regard des articles 28 et 30 (procédure adapté) du code des marchés
publics et de l’article 77 du même code concernant les marchés à bons de commande.
La durée du marché a été fixée à une année à compter de sa notification avec la
possibilité de le renouveler 1 fois pour une période de 12 mois. Il existe deux lots pour ce
marché, l’un pour le personnel médical et l’autre pour le personnel non médical.
7.1.2.3.1.4
Les nouvelles dispositio
ns en matière d’intérim médical
Le décret n° 2017-1605 du 24 novembre 2017 a défini de nouvelles dispositions
concernant le recours à l’intérim médical dans les centres hospitaliers. La DGOS a produit à la
suite, une instruction (n° DGOS/RH4/2017/354) le 28 décembre 2017.
Le décret est applicable à compter du 1
er
janvier 2018. Il fixe un salaire brut maximum
pour la rémunération d'un praticien mis à disposition dans un établissement public de santé par
une entreprise de travail temporaire pour une journée de vingt-quatre heures de travail effectif
et prescrit également aux agences de travail temporaire de renseigner les établissements publics
de santé sur les qualifications, l'autorisation d'exercice, l'aptitude, ainsi que le non-cumul
d'activité des praticiens qu'elles mettent à disposition ».
La chambre régionale des comptes, constatant en janvier 2018 l’absence de mise en
œuvre des nouvelles dispositions, invite l’établissement à s’y conformer.
En réponse aux
observations provisoires, l’actuel chef d’établissement précise qu’un nouveau marché
(d’intérim) respectant le décret n°
2017-
1605 du 24 novembre 2017 est en cours d’écriture avec
une mise en œuvre en novembre 2018. Ce marché permettra de respecter les dispositions du
code de la santé publique en matière de rémunération des praticiens contractuels.
7.1.2.3.2
Une démarche alternative à l’intérim
- des rémunérations irrégulières
7.1.2.3.2.1
Le marché de prestation pour mise en relation en 2016
L’établissement a engagé une démarche pour passation d’un marché s’intitulant
« service de mise en relation pour la réalisation de missions de travail temporaire médical ».
Quatre sociétés ont été sélectionnées et classées.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
75
Le rôle du centre hospitalier est précisé : « L'établissement destinataire de la prestation
de mise en relation établit un contrat de travail pour chaque médecin sélectionné où il sera
précisé les horaires, le nom et adresse du service, la mission attendue, la rémunération ainsi que
les pièces administratives fournies par le titulaire du marc
hé […]. Il devient donc l'employeur
du médecin, […]. »
La direction des affaires médicales a communiqué les montants attribués à chaque
société attributaire du marché dans le cadre du groupement de commande. Pour 2016, le
montant est de 8 600 € TTC pour de
ux mois, ce qui détermine par extrapolation, un montant
supérieur à 50 000 € TTC en année pleine.
L’équipe de contrôle a sélectionné 16 contrats au total sur les exercices 2016 et 2017.
Le montant des honoraires de la prestation résulte de l’application d’
un pourcentage sur le
montant constitué par le produit du nombre de jours d’intervention du médecin par le salaire
net versé. Le taux des honoraires appliqué pour une mise en relation varie selon la discipline et
la mission du professionnel recherché entre 6,5 % et 9 %.
Par ailleurs, il doit être relevé que le contrat de prestation prévoit : « en cas d’embauche
en CDI à l’issue de ce premier contrat de CDD, l’établissement client recevra une facturation
complémentaire de 18 000 € HT. » L’établissement a pré
cisé ne pas avoir versé une telle
contribution qui paraît assurément excessive. Pour autant, l’établissement n’a pas rejeté cette
disposition contractuelle.
7.1.2.3.2.2
Les dispositions contractuelles définies et appliquées aux médecins
recrutés
L
’établi
ssement ne respecte pas la réglementation définissant la rémunération du
personnel contractuel temporaire (art. R. 6152-416 du CSP).
Au cas d’espèce, les contrats transmis font état de salaires nets par jour différenciés
selon la spécialité du médecin. Un
médecin urgentiste peut percevoir 600 € net pour 12 heures
d’intervention, un anesthésiste 650 € net. Le logement, les repas et les frais de déplacement sont
remboursés sur justificatifs par le centre hospitalier. Les médecins remplaçants bénéficient de
l’assurance responsabilité civile professionnelle de l’établissement pour la durée de la mission.
En réponse aux observations provisoires, le centre hospitalier précise qu’il n’a pas
reconduit le marché de mise en relation.
Recommandation n°
8 : Respecter les dispositions du code de la santé publique en
matière de rémunération des praticiens contractuels (article R. 6152-416 du code de la
santé publique).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
76
7.2
Le temps de travail du personnel non médical
7.2.1
La durée du travail
7.2.1.1
Les protocoles propres au centre hospitalier
Sur la période de contrôle, le centre hospitalier a appliqué un guide intitulé « modalités
d’application au CH D multisite du protocole national sur l’aménagement et la réduction du
temps de travail » ayant « pour objet de définir la politique du temps de travail à compter du
1
er
janvier 2008 pour l’ensemble des personnels non médicaux » et se substituant au protocole
du 25 février 2003. Le document actualisé en date du 13 décembre 2016 à effet du
1
er
janvier
2017 n’est pas signé par les organisations syndicales.
7.2.1.2
Éléments
d’analyse des protocoles appliqués sur la période 2012
-2017
Jusqu’au 1
er
janvier 2017, deux jours de repos compensateurs étaient accordés pour les
agents qui travaillent au moins 10 dimanches et jours fériés dans l’année, disposition non
conforme à la réglementation (article 9 du décret n° 2002-9) Le coût annuel de cette disposition
estimé par l’établissement s’élevait à 280 000 €.
Le protocole en vigueur dispose toujours à son article 3.4 « jours fériés » que « pour les
personnels en repos fixe travaillant les dimanches de Pâques et de Pentecôte, une compensation
d’une durée égale au temps effectivement travaillé est accordée. » Or, cette disposition déroge
à la réglementation. En réponse aux observations provisoires, le centre hospitalier précise
q
u’aucun personnel en repos fixe ne travaille les dimanches de Pâques et de Pentecôte et que
cette disposition sera supprimée du protocole en vigueur.
Le tableau récapitulant le décompte des jours de congés et des heures mentionné à
l’article 5.2 « durées annuelles du temps de travail de base » du protocole d’accord est reproduit
ci-après.
Il utilise les acronymes suivants : RH : repos hebdomadaires, CA : congés annuels, JF,
jours fériés, CH : congés hors saison, CF : congé de fractionnement.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
77
Le tableau appelle les commentaires suivants :
•
i
l pourrait utilement comporter les indications suivantes : temps d’absence, temps de
travail et préciser que l’intitulé « variable 1 » correspond au nombre de repos variables pour au
moins 10 dimanches et jours fériés travaillés et « variable 2 » au nombre de repos supérieur ou
égal à 20 ;
•
s
a conception est un peu contradictoire avec l’intitulé de l’article 5.2 puisqu’il donne
la primauté aux jours d’absence de toute nature plutôt qu’à la détermination d’
un nombre de
jours à travailler ;
•
il présente comme acquis, les jours dits « de congés hors saison » soit 1 à 2 jours et
celui dit « de fractionnement » puisqu’ils sont intégrés dans le décompte des jours d’absence.
Pourtant, le point 3.2 du protocole dé
crit bien qu’il s’agit de droits soumis à conditions. En
l’état, le nombre de jours de travail total supposé, soit 224 (selon la situation des agents) est
mécaniquement réduit. Habituellement, ces jours d’absence ne sont pas intégrés dans la
détermination du temps de travail effectif. En réponse aux observations, il est précisé que leur
octroi n’est pas systématique et respect
e les conditions réglementaires ;
•
le nombre de journées travaillées ne fait pas état de la journée de solidarité instituée
par la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 ayant généré 7 heures de travail supplémentaires et
portant ainsi la durée légale du travail à 1 607 heures.
L’établissement précise avoir contracté
à même hauteur le nombre de jours ARTT.
•
la ligne du tableau définie par le retrait du nombre de jours RTT détermine in fine le
nombre de jours de présence mais aucunement le temps de travail théorique puisque les jours
RTT sont acquis par le temps de travail effectué au-
delà de l’obligat
ion légale hebdomadaire
de 35 h ;
•
au regard de ces données, il apparaît que pour un agent à repos fixe, le nombre
théorique de jours de travail de 7h est de 228 (soit 365-104-25-9+1) soit un temps de travail
annuel de 1 596 heures, jours hors saison et de fractionnement non compris ;
•
le temps
de travail annuel théorique dès lors que l’agent bénéficie d’un congé « hors
saison » et du congé de fractionnement, devrait être de 1 561 heures pour les agents en horaire
« variable 1 », de 1 547 heures pour les agents en horaire « variable 2 » et de 1 456,5 heures
pour les agents travaillant de nuit.
La chambre régionale des comptes invite l’établissement à modifier son protocole
ARTT de façon à retirer la mention accordant au personnel en repos fixe travaillant les
dimanches de Pâques et de Pentecôte,
une compensation d’une durée égale au temps
effectivement travaillé et à modifier le tableau sur la durée annuelle du temps de travail dans le
sens des observations formulées.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
78
7.2.2
L’indemnisation des astreintes
Les guides GTT disposent (art. 4.8) : « les modalités générales de recours à la
compensation ou à l’indemnisation […] sont fixées par le Directeur après avis du
CTE ».
L’indemnisation horaire pratiquée correspond au tiers de la somme prévue par le décret
n° 2003-507 du 11 juin 2003. Pourtant, son article 1
er
prévoit une indemnisation au quart et au
tiers à titre exceptionnel ; recourir au taux plafond doit être pleinement motivé.
La chambre régionale des comptes invite l’établissement à se conformer à la
réglementation.
7.2.3
Les heures supplémentaires
Co
mme indiqué précédemment, l’établissement a augmenté significativement son
effectif, encore renforcé par un volume d’heures supplémentaires important (cf. tableau n°
15).
Sur la base de la durée légale de travail de 1 607 heures, le volume total d’heures
supplémentaires indemnisées ou non représente en 2013, 23,25 ETP et en 2016, environ 15
ETP. Le nombre d’heures supplémentaires rémunérées annuellement pour le personnel non
médical est en moyenne de 18 635 dont 13 775 pour le personnel de soins, ce qui représente
une valorisation moyenne de 0,5 M€ dont 0,4 M€ pour le personnel de soins. Un volume
d’heures supplémentaires non récupérées et non indemnisées demeure au terme de chaque
exercice.
La chambre régionale des comptes invite l’établissement à formalis
er le processus de
demande et validation par l’encadrement des heures supplémentaires dont le nombre est limité
par la réglementation (article 15 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002), ce à quoi le directeur
actuel s’est engagé en réponse aux observations
provisoires. Cette action participe des mesures
d’économies de l’EPRD 2018 et fera l’objet d’une formalisation en fin d’année 2018 ou début
2019.
7.2.4
Un contentieux en cours
–
la gestion du temps de travail des IADE
Le centre hospitalier a mis en place par le passé une organisation du travail
(permanence) en 24h pour des IADE affectés aux SMUR de Montaigu et Luçon. Il a aussi opté
pour une rémunération forfaitaire de ces astreintes depuis le 11 février 2014, dispositif non
prévu par la réglementation mais qui serait selon lui plus avantageux pour les agents concernés.
Suite à la décision de remplacer les IADE par les IDE, 39 contentieux -
à l’argumentation
similaire- ont été déposés auprès du tribunal administratif de Nantes. Le dossier de plein
contentieux examiné, a été déposé en février 2016. Il fait suite à la décision explicite de rejet
d’une demande préalable indemnitaire formée par un IADE en raison d’heures effectuées et
non payées au titre des heures supplémentaires.
Ces contentieux ont donné lieu à la
constitution d’une provision
de 0,7
M€.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
79
7.3
L’absentéisme paramédical et médical
Dans son précédent rapport, la chambre régionale des comptes avait formulé la
recommandation (n° 5) suivante : « Évaluer
l’impact financier des mesures de lutte contre
l’absentéisme (rationalisation des remplacements et facilitation du recours au temps partiel). »
L’établissement a déployé des actions en faveur de la réduction de l’absentéisme à
défaut d’un plan formalisé,
ce qui aurait été pourtant cohérent au regard de son augmentation.
Il n’a pas produit d’évaluation de l’impact financier des mesures de lutte contre l’absentéisme.
Selon les données de l’établissement (tableau n°
16
), l’absentéisme a augmenté
significativement sur la période 2012-2016 :
•
l
e taux d’absentéisme du personnel non médical soit 7,40
% en 2012, atteint 8,20 %
en 2016. Le nombre de jours d’absence par agent est majoré de 27,8 % et a
tteint presque
30 jours en 2016 ;
•
l
e taux d’absentéisme du personnel médical s’élevait à 3,19
% en 2012 et atteint
5,23
% en 2016. Le nombre de jours d’absence par ag
ent a doublé (19 jours en 2016).
Sur la base du coût annuel (brut chargé) moyen d’un ETP rémunéré pour le personnel
non médical de 44 016 € en 2016, les jours d’absence sont valorisés à hauteur de 12,6 M€. Pour
le personnel médical, avec un coût annuel brut chargé de 110 062 €, les jours d’absence sont
estimés à 1,7 M€. Au total, selon la méthodologie appliquée, le coût de l’absentéisme pour
l’ensemble du personnel serait d’environ 14,3 M€.
En réponse aux observations provisoires, le centre hospitalier fait état
d’une
réduction
de l’absentéisme en 2017 comparativement à l’exercice précédent.
Recommandation n°
9 :
Poursuivre les actions engagées afin de réduire l’absentéisme
non médical et médical, par l’élaboration et la mise en œuvre
d’un plan d’action
formalisé.
7.4
Quelques observations sur les rémunérations accessoires du personnel
La chambre a procédé au contrôle des modalités de mise en œuvre de la prime de service
pour le
personnel non médical. Elles n’appellent pas d’observations particulières.
7.4.1
La prime « multi-sites » versée au personnel médical
Une prime dite « multi-
sites » correspondant à l’indemnité pour activité exercée dans
plusieurs établissements, prévue à l’arti
cle D. 6152-23-1 du CSP est versée sur la période
2012-2017 à des médecins.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
80
La gestion de cette prime au CHDV déroge au cadre réglementaire sur la période
2012-
2017, à l’initiative de la CME qui a délibéré sur des modalités d’application et
d’attributio
n alternatives lors de sa séance du 11 mars 2008. Le directeur en exercice a alors
exprimé son désaccord mais le processus dérogatoire a néanmoins été mis en place et ses
successeurs n’ont pas remédié à la situation.
En 2016, le centre hospitalier dispose
d’un financement à hauteur de 119 499 € (soit
environ 81 000 €
brut
), « permettant de financer 24 primes sur l’ensemble de l’année 2016 »
selon la notification de l’ARS. Pourtant, 156 médecins ont perçu cette prime selon le tableau
fourni par le centre hos
pitalier qui répartit l’enveloppe allouée par l’ARS selon des critères qui
lui sont propres, ie le nombre de déplacements entre sites (soit un volume total de 3 938
déplacements) et un forfait par déplacement (de 30,35 € brut
chargé
soit 20,65 €
brut).
Par suite, le montant annuel brut
moyen versé s’élève à 521,28 € alors que le montant
mensuel fixé par la réglementation est de 418,35 € brut mensuel. Il apparaît ainsi, au titre de
l’exercice 2016, qu’environ 66 000 €
brut ont au total été versés indûment à des praticiens soit
81
% du montant total. Le tableau et la liste de bénéficiaires fournis par l’établissement ne sont
pas toutefois pleinement cohérents. En réponse aux observations provisoires, M. Couturier
précise que
les modalités réglementaires d’application de la prime multi site étaient assez
inadaptées à un exercice partagé entre plusieurs sites d’une même entité juridique. Il ajoute que
les sommes en jeu au regard d'une territorialisation des compétences médicales spécialisées
dans un contexte de pénurie médicale n'apparaissent pas excessives.
La chambre régionale des comptes invite l’établissement au cas général, à respecter la
réglementation.
Depuis le décret n° 2017-
327 du 14 mars 2017, la prime d’exercice terr
itorial remplace
la prime multi-
site. Son impact financier s’élève à 715 000 € selon l’établissement, soit une
dépense nouvelle et importante à financer. Il précise dans le cadre de la procédure contradictoire
que le prime d’exercice territorial est mise en œuvre depuis le mois de novembre 2017.
7.4.2
L’organisation et l’indemnisation de la continuité des soins (personnel
médical)
Lors de son précédent contrôle, la chambre régionale des comptes avait formulé la
recommandation n° 9 suivante : « Vérifier le renseignement exhaustif et dans les délais des
tableaux de services prévisionnels ou réalisés et s’assurer de leur validation par les chefs de
service ; diligenter les contrôles afin de vérifier le service fait ; faire apparaître les plages
réservées à l'activité libérale dans les tableaux de service. »
La direction a présenté plusieurs actions dans le sens de la recommandation mais sans
réelle portée. L’arrêté du 30 avril 2003 modifié relatif à l’organisation et à l’indemnisation de
la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique n’est pas app
liqué en la matière.
Par suite, le comptable public est réquisitionné à sa demande depuis janvier 2017 concernant le
paiement des gardes et astreintes des praticiens hospitaliers.
Par ailleurs, les investigations complémentaires réalisées en référence à l
’instruction
n° DGOS/RH4/2014/101 du 31 mars 2014 concluent également dans le sens de la non mise en
œuvre pout tout ou partie des services, des nouvelles dispositions introduites par l’arrêté du 8
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
81
novembre 2013 en matière de recours au temps de travail additionnel et de fonctionnement des
astreintes (temps d’intervention sur place et temps de trajet, règles de conversion et modalités
d’indemnisation, déplacements exceptionnels, repos quotidien et forfaitisation, règlement
intérieur).
Dans le prolongement
des observations précédente, la chambre relève que l’instruction
recommande -
afin d’adapter la déclinaison opérationnelle des dispositions relatives aux
astreintes-
d’élaborer un règlement intérieur définissant les modalités de mise en œuvre et de
suivi du nouveau dispositif. En réponse à ces observations provisoires, le centre hospitalier
précise que le règlement intérieur pour la mise en œuvre de l’arrêté est rédigé et présenté
à la
commission de la permanence des soins. Il est en attente de validation.
Recommandation n°
10
: Mettre en œuvre les dispos
itions réglementaires (arrêté du
30 avril 2003 modifié) relatives aux astreintes.
7.4.3
L’indemnité compensatrice de logement
Certains fonctionnaires peuvent bénéficier d'un logement par nécessité absolue de
service. À défaut de pouvoir octroyer un logement, l'agent peut percevoir une « indemnité
compensatrice mensuelle de logement ». La chambre considère que le centre hospitalier
s’écarte
à plusieurs endroits de la réglementation.
En réponse aux observations provisoires, le centr
e hospitalier confirme que l’indemnité
compensatrice de logement a été fixée au regard des lieux de résidence des bénéficiaires, la
réglementation ne mentionnant pas si l’indemnité doit être valorisée au titre de la résidence
personnelle ou administrative.
La chambre relève cependant que l’article 77 de la loi n°
86-33
du 9 janvier 1986 prévoit qu’un « décret fixe la liste des catégories de fonctionnaires astreints,
du fait de leurs fonctions, à résider dans ou à proximité de l’établissement », lequel (décr
et
n° 2010-
30 du 8 janvier 2010) fait état d’une « concession de logement par nécessité absolue
de service », attribuée « en contrepartie de la participation de ces personnels aux gardes de
direction (…) ». Les fonctionnaires concernés sont logés « par pri
orité dans le patrimoine de
l’établissement ».
À
défaut d’un patrimoine suffisant, ils peuvent bénéficier d’une « indemnité
compensatrice mensuelle » (…) « sous réserve que la localisation du logement occupé soit
compatible avec la mise en œuvre de gardes
de direction ou techniques. » Dès lors, même si
–
comme le souligne le chef d’établissement en réponse aux observations provisoires
- la notion
de proximité n’est pas définie et relève de ses compétences, la chambre estime, sous réserve de
l’appréciation du
juge administratif, que d’une part certains lieux de résidence (tels qu’indiqués
sur les bulletins de paye) paraissent, sur la période examinée, trop éloignés du site de La
Roche-sur-Yon (ex. : Nantes, à 80 Km) et,
d’autre part,
que
le montant de l’indemn
ité doit être
déterminé en référence à la résidence administrative.
Le chef d’établissement souligne par ailleurs que la création d’une direction commune
ouvre la possibilité aux professionnels concernés de réaliser des gardes dans d’autres entités
juridi
ques que le centre hospitalier départemental Vendée. La chambre relève que l’effectivité
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
82
d’une telle organisation n’est pas établie au cas d’espèce et qu’il apparaît alors d’autant plus
nécessaire, dans le prolongement du raisonnement ci-dessus, que la résidence administrative
soit définie.
Alors que les agents contractuels ne peuvent bénéficier de l’indemnité compensatrice
de logement servie aux fonctionnaires, la chambre a constaté que le centre hospitalier a eu
recours pour un professionnel, de façon dév
oyée, au dispositif général d’indemnisation des
astreintes du personnel non médical en 2014 et 2015. En réponse aux observations provisoires,
l’établissement avance qu’une régularisation l’a conduit à verser une rémunération globale et
une « indemnité équi
valente à l’indemnité compensatrice de logement » d’un montant de
1 142
€ brut. Il apparaît ainsi que le directeur de l’établissement a créé et versé une indemnité
propre ce qui, au cas général, ne peut être encouragé, et ce alors même que le nouveau contrat
de l’intéressé
-à effet du 1
er
janvier 2016- comprenait une rémunération globale conformément
à l’instruction DGOS du 2 avril 2015 et au décret n°
2015-1434 du 5 novembre 2015.
Par ailleurs, en réponse aux observations provisoires, l’établissement
confirme
l’application désormais de l’article 15 du décret n°
2010-30.
8
L’ACTIVITE LIBERALE
Le précédent rapport de la chambre régionale des comptes concluait ainsi : « l’activité
libérale continue de s’exercer en contravention avec les règles applicables
».
La recommandation (n°
10) consistait en : « Contrôler l’équilibre des actes publics et
privés à un niveau fin, afin de vérifier qu’une activité de même nature reste majoritaire dans le
secteur public, les délais de rendez-vous dans les deux secteurs public et privé et les conditions
du recours aux pharmacies de service dans le cadre de l’activité libérale ». Cette
recommandation est par
tiellement mise en œuvre. En particulier, la vérification des délais de
rendez-
vous n’est pas effective.
Sur la période de contrôle, il apparaît que le nombre de praticiens à temps plein exerçant
une activité libérale est en augmentation constante et représente 22
% de l’effectif en 2016
(cf. tableau n° 1, annexe n° 7). Par ailleurs, quatre médecins exercent en secteur 2.
8.1
L
a composition de la commission d’activité libérale
Le Dr
X…
. a été nommé président suppléant à partir du mois de mars 2013 ; cette
fonction
n’est pas prévue par la réglementation.
Le représentant des usagers n’a été désigné qu’à compter du 30 mai 2016.
Le
conseil départemental de l’ordre des médecins n’a pas été représenté sur la période
2012-
2016. En 2017, le nouvel arrêté de l’ARS fixant la composition de la CAL fait état d’un
représentant, le Dr
X…
. Cependant, sa désignation semble en contradiction avec
l’article
R. 6154-12 du CSP qui exclut les médecins exerçant dans l'établissement. En réponse aux
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
83
observations provisoires, l’établissement précise qu’un nou
vel arrêté en date du 4 avril 2018 et
conforme à la réglementation est désormais en vigueur.
Les procès-verbaux de la CAL sur la période 2012-2016 mettent en évidence que le
directeur de l’établissement, le président de la CME et le responsable du bureau des admissions,
sont appelés à participer au fonctionnement de l’instance. Sans méconnaître l’intérê
t de la
présence de ces professionnels, elle n’est pas conforme à l’arrêté de l’ARS. Le décret
n° 2017-
523 prévoit désormais (art. 7) la participation du chef d’établissement.
La composition de l’instance doit respecter à l’avenir les dispositions du CSP.
8.2
Le fonctionnement de la commission d’activité libérale
8.2.1
La participation des membres aux réunions de la CAL
Sur la période d’investigation, la présence des membres de la commission a été vérifiée.
Il en ressort notamment que le président du conseil d’administration devenu conseil de
surveillance, n’a assisté à aucune réunion de la CAL. Aussi, sa nomination au se
in de cette
commission technique pourrait être revue dans le sens d’un meilleur fonctionnement ; le conseil
de surveillance devrait alors désigner un nouveau membre.
8.2.2
L’absence de règlement intérieur
La chambre régionale des comptes invite le centre hospitalier à rédiger un règlement
spécifique au fonctionnement de la commission d’activité libérale (bien que la réglementation
ne l’impose pas) et à compléter le règlement intérieur de l’établissement, muet à ce jour sur
l’organisation de l’activité libérale. Considérant la perspective de création d’une charte de
l’activité libérale, prévue par le décret n°
2017-
523 (article 2), l’établissement devra aussi
mettre
en cohérence l’ensemble des documents ayant trait à l’activité libérale. En réponse aux
observations
provisoires, le centre hospitalier informe qu’une charte est en cours de rédaction
dans l’attente de la charte type
.
8.2.3
Le fonctionnement effectif de la commission
La chambre relève les constats suivants :
•
l
a commission identifie des dépassements d’activi
té de la part de certains praticiens,
situation qui se reproduit au fil des ans mais pour des praticiens différents ;
•
a
ucun signalement n’a été réalisé auprès de l’ARS (article L. 6154
-6 du CSP) ;
•
les procès-
verbaux de l’instance pourraient utilement m
entionner les suites données
aux situations problématiques identifiées ;
•
l
a commission d’activité libérale n’a pas établi le rapport annuel portant sur
l’ensemble des conditions dans lesquelles s’exerce cette activité au sein d’établissement et sur
les i
nformations financières qui lui ont été communiquées, prévu par l’article R. 6154
-11 du
CSP. Il doit être transmis à la CME au conseil de surveillance, à la commission des usagers, au
directeur de l’établissement ainsi qu’au directeur général de l’ARS.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
84
8.3
L’analyse des contrats d’activité libérale des praticiens
L’établissement disposait des polices d’assurance de quatre praticiens alors qu’ils sont
cinquante à exercer une activité libérale. Les dispositions réglementaires (article R. 6154-4 du
CSP et article 6 des contrats) ne sont pas respectées. Un contrôle plus rigoureux des polices
d’assurance doit être mis en place. La commission d’activité libérale peut se saisir de la
problématique au regard de l’article L. 6154
-5 du CSP. En réponse aux observations
provisoires, le centre hospitalier précise avoir demandé l
es attestations de police d’assurance
aux praticiens en juillet 2018 afin de se mettre en conformité. Il ajoute que l’article 6 du contrat
précise désormais que l’attestation doit être communiquée annuellement. Un contrôle
systématique des attestations de
police d’assurance a été mis en place avant le début de toute
activité libérale.
L’établissement méconnaissait l’obligation de transmission du contrat au conseil
départemental de l’ordre des médecins (art. L. 4113
-
9 du CSP). Toutefois, l’article 11 du cont
rat
précise qu’il en incombe au médecin. La CAL peut se saisir également de ce sujet.
Recommandation n°
11
: Renforcer le suivi et l’organisation de l’activité libérale dans
le respect des dispositions (articles L. 6154-5, L. 4113-9, R. 6154-4 et R. 6154-11) du
code de la santé publique, modifiées par le décret n° 2017-523 du 11 avril 2017.
8.4
Observations complémentaires sur les relations avec les usagers
Les règles d’affichage au sein des salles de consultations sont respectées à l’exception
du secteur « imagerie » où les documents affichés datent de 2014. En réponse à ces observations
provisoires, le centre hospitalier soutient que l’affichage avait été mis à jour.
Concernant les délais de prise de rendez-vous pour une consultation, dans la limite des
investigations conduites, des écarts entre les secteurs public et privé ont été constatés à hauteur
de six mois en oto-rhino-laryngologie (Dr
Y…
) et de dix mois en ophtalmologie (Dr
Z…
). Pour
obtenir une consultation dans le secteur public en ophtalmologie avec ce praticien, un d
élai d’un
an est nécessaire. En réponse à ces observations provisoires, le centre hospitalier informe de la
mise en place à partir de 2018 d’un contrôle auprès des secrétariats une fois par an, afin de
vérifier les délais de prise de rendez-vous entre secteur privé et public.
Par ailleurs, les informations à destination du public ne sont pas mentionnées sur le site
internet de l’établissement, en contradiction avec l’article L. 1111
-3-2 du CSP. Le centre
hospitalier indique en réponse à cette observation provisoire, avoir remédié à la situation.
La chambre régionale des comptes invite l’établissement à respecter pleinement les
dispositions de l’article L. 1111
-3-2 du CSP.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
85
9
L’ENQU
ÊTE
« LES
PERSONNELS
INFIRMIERS
A
L’HÔPITAL
»
L’enquête « les personnels infirmiers à l’hôpital », organisée dans le cadre d’une
formation commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales des comptes est portée
en annexe (n°
8). Pour l’essentiel, les informations mentionnées ont été communiquées en l’état
par les services du centre hospitalier. Il en ressort les traits saillants suivants.
Les infirmières symbolisent le dévouement hospitalier. Cette image regroupe en réalité
des personnels infirmiers et autant de métiers qui évoluent progressivement grâce à
l’universitarisation
des formations et au transfert de tâches.
À
ce jour, l’évolution des métiers infirmiers paraît inaboutie. L’universitarisation de la
formation des IDE est peu développée en Vendée et le statut « étudiant infirmier » n’est pas
encore l’égal des autres statuts étudiants. Au surplus, l’universitarisation de la formation
correspond imparfaitement à un métier manuel et au besoin de professionnels immédiatement
« opérationnels ».
Par ailleurs, bien que les transferts de tâches constituent un enjeu, ils
n’apparaissent ni
développés ni encouragés au cas général (processus de validation difficile par les autorités,
absence de valorisation financière des transferts le cas échéant et nécessité de protocoles de
travail en commun avec le corps médical requérant de sa part un changement de culture
professionnelle). La situation des infirmiers spécialisés apparaît différente, parfois, au regard
de leur technicité croissante et de transferts de tâches correspondant à la réalisation d’actes
exclusifs.
Ces deux facte
urs d’évolution et de valorisation des métiers infirmiers constituent des
enjeux dans le contexte notamment de la démographie médicale défavorable et du risque de
perte de sens induit par les contraintes budgétaires.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
86
ANNEXES
Annexe n° 1. La gouvernance
...............................................................................................................
87
Annexe n° 2.
L’activité du centre hospitalier
.......................................................................................
92
Annexe n° 3. La fiabilité des comptes
................................................................................................
100
Annexe n° 4. La situation financière
...................................................................................................
104
Annexe n° 5. La chaîne de facturation
................................................................................................
126
Annexe n° 6. La gestion des ressources humaines
..............................................................................
131
Annexe n° 7.
L’activité libérale
..........................................................................................................
141
Annexe n° 8.
L’enquête «
les personnels infirmiers à l’hôpital
»
.......................................................
142
Annexe n° 9. Glossaire
.......................................................................................................................
213
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
87
Annexe n° 1.
La gouvernance
Tableau n° 1 : compte de résultat du CHD
–
GCS Procréalis
COMPTE DE RESULTAT du CHD - GCS PROCREALIS
2015
2016
2017
CHARGES
Charges directes
Charges directes
Charges directes
Charges de personnel
241 460
206 357
119 436
Personnel médical
122 804
94 591
0
Personnel non médical
118 656
111 766
119 436
Charges à caractère médical
0
0
0
Charges à caractère hôtelier et général
0
0
0
Charges d'amort., de provisions, financières et except.
0
0
0
Contributions des membres au GCS (appel de fond)
509 119
544 823
324 480
TOTAL DES CHARGES
750 579
751 180
443 916
PRODUITS
MIGAC
Recettes activités
264 034
274 895
365 130
Mise à disposition des moyens
241 460
206 357
119 436
TOTAL DES PRODUITS
505 494
481 252
484 566
RESULTAT
-245 085
-269 928
40 650
Contribution aux frais du GCS = montant total des dépenses prévisionnelles * % de répartition du CA du membre sur CA du centre
AMP
Source : CRC, selon tableaux CHDV
Tableau n° 2 : détail par thématique des échéances réglementaires pour le GHT 85
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
88
Thématiques et échéances réglementaires
État
d’avancement
Convention constitutive à transmettre au DGARS pour le 1
er
juillet 2016
Constitution du GHT au plus tard le 1
er
septembre 2016 (loi n°2016-41)
Convention signée en date du 30
juin 2016 à l’exception du CHS
G.
Mazurelle
Le projet médical partagé prévu à l'article R. 6132-3 du code de la santé
publique, comprend à compter de la date de publication du décret n°2016-524, les
objectifs mentionnés au 1° du I de cet article R. 6132-3 (ie les objectifs médicaux )
Orientations
stratégiques
définies
dans
la
convention signée en date du 30
juin 2016
Le projet médical partagé prévu à l'article R. 6132-3 du code de la santé
publique, dans sa rédaction issue du décret précité (art 5), comprend à compter du 1er
janvier 2017, les objectifs et l'organisation par filière mentionnés respectivement au 1°
et au 3° du I de cet article
Avenant n°1 signé le 13 juin 2017
Le projet médical partagé prévu à l'article R. 6132-3 du code de la santé
publique, comprend : à compter du 1er juillet 2017, tous les éléments mentionnés à cet
article.
Validé par l’ARS
Un projet de soins partagé s'inscrivant dans une stratégie globale de prise en
charge, en articulation avec le projet médical partagé, est élaboré. Les équipes
soignantes concernées par chaque filière qui y est mentionnée participent à sa
rédaction. (R6132-5), à compter du 1
er
juillet 2017 (décret précité)
Réalisé mais assez sommaire
Cette association avec le CHU est traduite dans le projet médical partagé du GHT ainsi
que dans une convention d’association conclue entre l’établissement support du GHT
et le CHU (loin°2016-41)
Convention signée le 27/10/2016
Le plan d'actions des achats mentionné au
II de l'article R. 6132-16 du code de la santé
publique
, est élaboré au plus tard le 1er janvier 2017 (cf. article 5 décret 2016-524). Le
décret n°2017-701 du 2 mai 2017 a par la suite modifié le I du R6132-16 définissant le
rôle de l’établissement support.
Le plan d’actions des achats n’est
pas défini au 1
er
janvier 2017
I.- Le système d'information hospitalier convergent du groupement
hospitalier de territoire comprend des applications identiques pour chacun des
domaines fonctionnels. Les établissements parties au groupement utilisent, dans les
conditions prévues au 1° du I de l'article
L. 6132-3
, un identifiant unique pour les
patients
Échéance au plus le tard le 1
er
janvier 2021 (cf. R6132-15)
II.- Un schéma directeur du système d'information du groupement hospitalier de
territoire, conforme aux objectifs du projet médical partagé, est élaboré par le directeur
de l'établissement support du groupement, après concertation avec le comité
stratégique.
Échéance le 1
er
janvier 2018 (cf. R6132-15)
Un schéma directeur du système
d’information est élaboré mai
s il
présente certaines limites.
Les établissements de santé parties à un groupement hospitalier de territoire se dotent
d'un compte qualité unique en vue de la certification conjointe prévue à l'article
L. 6132-
4
. Cette certification donne lieu à une visite unique de l'ensemble des sites des
établissements de santé parties au groupement. (cf. décret n°2016-524 ; applicable à
compter du 1
er
janvier 2020)
Non traité dans le cadre du
rapport
Pour les établissements supports de groupements hospitaliers de territoire, les
opérations concernant les fonctions et activités mentionnées aux I, II et III de l'article L.
Compte annexe G inscrit à l’EPRD
2017 mais il ne porte que sur un
mi-temps de secrétariat et des
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
89
Thématiques et échéances réglementaires
État
d’avancement
6132-3 gérées par cet établissement : Les établissements parties au groupement
contribuent aux opérations selon une clé de répartition fixée par arrêté du ministre
chargé de la santé (R.6145-12 ; à compter du 1
er
janvier 2017)
quotités de temps relatives à des
professionnels en charge de la
fiabilisation/certification
des
comptes au sein du GHT (hors CHS
Mazurelle)
Source : CRC
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
90
Tableau n° 3
: évolution de la démarche de convergence des systèmes d’information
Thématiques et points de
comparaison
Organisation validée par le comité stratégique le 6 juin 2017
Organisation validée par le comité stratégique
le 20
décembre 2017
Un dossier patient
informatisé (DPI)
unique
* La mutualisation et la capitalisation autour
de pratiques avancées communes autour du
DPI M CrossWay sur une infrastructure
commune optimisée, sauf exception
* La convergence de l’ensemble des
établissements de santé sur le DPI Maincare
multi établissements juridiques, à l’exception
du CHS Mazurelle
* Un calendrier de convergence est défini pour
chaque établissement
* Finalisation courant 2017 de la mise en place
de la plateforme d’urbanisation ideolink et
mise à disposition des services métier.
* Identification de principes fondateurs
de la convergence des systèmes
d’information dont la mise en œuvre du
DPI M-CrossWay multi-EJ sur
l’ensemble des établissements à
l’exception du CHS Mazurelle
Rmq : absence de référence à un DPI
unique
*Définition d’une cartographie
applicative du Système d’information
cible du GHT Vendée à la fin du schéma
directeur
*Un planning pour un SI (système
d’information)
de GHT conforme à la
réglementation au 1
er
janvier 2021 mais à
affiner et à valider par les établissements
en fonction de leur capacité financière,
1
er
semestre 2018
* approfondir le schéma directeur sur le
domaine médico-social pour les EHPAD
autonomes,
* 2018
: mettre en œuvre la plateforme
d’échange et de partage
Les solutions de
gestion
administrative
Principe de convergence posé pour :
* la gestion administrative des malades, la
gestion économique et financière, les
ressources humaines et la gestion du temps de
travail
* les solutions achats
* la gestion du PMSI (programme de
médicalisation des systèmes d’information)
* les solutions « médicotechniques,
logistiques »
Les solutions administratives cibles sont
déterminées et un calendrier de convergence
est défini par établissement
*Identification de principes fondateurs de
la convergence des systèmes
d’information vers des solutions
identifiées.
*Défi
nition d’une cartographie
applicative du Système d’information
cible du GHT Vendée à la fin du schéma
directeur
*Un planning pour un SI de GHT
conforme à la réglementation au 1
er
janvier 2021 mais à affiner et à valider
par les établissements en fonction de leur
capacité financière
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
91
*Accompagner le SI-Achats par la mise
en œuvre d’une solution de gestion des
marchés unique
La mise en place
d’une structure de
convergence
Création d’une commission stratégique du
système d’information
(CSSI)
, d’un comité de
pilotage SDSI (schéma directeur des systèmes
d’information)
;
La CSSI pilote la convergence du SI
Une DSI commune est cours de constitution (le
DSI du GHT est nommé depuis décembre
2016)
Un responsable sécurité du système
d’information doit être désigné
pour le GHT
*Etudier en 2018, la faisabilité de mise
en œuvre d’une direction des systèmes
d’information (DSI) commune pour le
GHT
* Nommer un responsable de la sécurité
du système d’information et de la
protection des données du GHT avant
mai 2018.
Appel à projet
DGOS (direction
générale de l’offre
de soins du ministère
en charge de la
santé)
Utilisation de l’appel à projet numérique de la
DGOS avec présentation d’un projet ambitieux
conduisant à la mise en place d’un dossier
patient informatisé unique.
1
er
semestre 2018, approfondir le schéma
directeur sur le domaine médico-social
pour les EHPAD autonomes et définir le
modèle économique par établissement au
vu de leurs difficultés financières
(Utilisation de l’appel à projet DGOS
thématique 13 sur l’appro
fondissement
du SDSI)
Source : CRC, selon documents CHDV et entretiens
[...]
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
92
Annexe n° 2.
L’activité du centre hospitalier
Tableau n° 1 : évolution capacitaire du centre hospitalier
Centre hospitalier Départemental Vendée -capacité en lits et en places
Au 1er Janvier
2012
Au 1er Janvier
2013
Au
1er
Mai
2014
Au 1er Janvier
2015
Au 1er Février
2016
Au 1er Janvier
2017
Au 1er Février
2018
Au 1er Janvier
2019
Lits
places
Lits
places
Lits
places
Lits
places
Lits
places
Lits
places
Lits
places
Lits
places
Médecine
468
38
466
38
481
48
494
48
520
54
520
54
530
77
550
77
Chirurgie
158
15
142
33
140
33
140
33
143
33
143
33
153
33
153
33
Gynéco-Obst.
71
7
71
7
71
9
71
9
64
10
64
10
58
10
58
10
TOTAL MCO
697
60
679
78
692
90
705
90
727
97
727
97
741
120
761
120
Total SSR
206
6
206
9
203
9
203
9
203
16
203
16
203
16
203
16
EHPAD/USLD
442
4
441
4
465
6
503
6
501
6
497
6
497
6
497
6
SSIAD
0
80
0
55
0
60
0
60
0
60
0
60
0
65
0
65
Foyer
occupationnel
40
0
40
0
40
0
40
0
40
0
40
0
40
0
40
0
TOTAL
GENERAL
1385
150
1366
146
1400
165
1451
165
1471
179
1467
179
1481
207
1501
207
source: centre hospitalier départemental Vendée
Tableau n° 2
: évolution de l’activité (RSA)
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
2016-2012
Evolution
2012-2016
en %
Nbre de RSA médecine (HC)
25 575
25 612
25 864
26 526
28 346
2 771
10,83%
Nbre de RSA chirurgie (HC)
9 117
8 861
8 966
8 841
9 137
20
0,22%
Nbre de RSA obstétrique(HC)
3 433
3 431
3 410
3 314
3 132
-301
-8,77%
Nbre de RSA médecine (ambulatoire)
7 127
6 037
6 899
6 893
8 045
918
12,88%
Nbre de RSA chirurgie (ambulatoire)
4 750
5 148
5 971
6 456
6 727
1 977
41,62%
Nbre de RSA obstétrique (ambulatoire)
2 194
2 257
2 094
1 980
2 016
-178
-8,11%
Nbre de séances chimiothérapie
9 989
10 245
11 429
12 443
12 980
2 991
29,94%
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
93
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
2016-2012
Evolution
2012-2016
en %
Nbre de séances radiothérapie
25 272
25 929
25 564
26 856
26 994
1 722
6,81%
Nbre de séance hémodialyse
9 013
8 935
9 036
8 432
8 836
-177
-1,96%
Nbre de séances autres
3 599
3 736
4 435
4 462
4 737
1 138
31,62%
Nbre accouchement
2 725
2 628
2 649
2 631
2 488
-237
-8,70%
Nbre actes chirurgicaux
12 358
12 250
12 787
13 049
13 026
668
5,41%
Nbre ATU
50 800
55 435
57 439
61 056
63 441
12 641
24,88%
Nbre d'actes endoscopie
5 072
5 061
5 529
5 700
6 214
1 142
22,52%
Nbre minimum de racines de GHM
pour 80% des séjours
149
147
147
147
148
-1
-0,67%
Source : Hospidiag
Tableau n° 3 : données « administratives
» sur l’activité
Évolution de l'activité CH Départemental fiches SAE
2012*
2013
2014
2015
2016
Evolution
2012-2016
en %
Nombre d'entrées réalisées
SAE
Médecine
26 501
23 979
24 709
26 164
28 135
6,17%
Chirurgie
9 430
8 184
8 133
8 593
8 698
-7,76%
Gynéco-Obstétrique
4 538
5 897
5 969
5 916
5 513
21,49%
Sous total MCO*
40 469
38 060
38 811
40 673
42 346
4,64%
SSR
2 068
1 975
1 847
2 071
1 915
-7,40%
Total activité principale
42 537
40 035
40 658
42 744
44 261
4,05%
Nombre
de
journées
réalisées
SAE
Médecine
149 829
151 896
152 508
156 064
165 127
10,21%
Chirurgie
43 321
39 163
39 878
40 020
39 294
-9,30%
Gynéco-Obstétrique
18 834
24 420
24 662
23 496
21 750
15,48%
Sous total MCO
211 984
215 479
217 048
219 580
226 171
6,69%
SSR
68 530
69 727
71 282
72 122
70 407
2,74%
Total activité principale
280 514
285 206
288 330
291 702
296 578
5,73%
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
94
Évolution de l'activité CH Départemental fiches SAE
Durée moyenne de séjour
Données CHD
Médecine
5,65
6,33
6,17
5,96
5,87
3,81%
Chirurgie
4,59
4,79
4,90
4,66
4,52
-1,66%
Gynéco-Obstétrique
4,15
4,14
4,13
3,97
3,95
-4,94%
SSR
33,14
35,30
38,59
34,82
36,77
10,95%
Taux d'occupation
Données CHD
Médecine
90,14%
89,50%
89,32%
90,29%
89,08%
-1,18%
Chirurgie
81,59%
79,24%
80,98%
80,82%
79,21%
-2,91%
Gynéco-Obstétrique
66,58%
87,56%
86,65%
82,86%
93,60%
40,57%
SSR
91,02%
93,74%
96,35%
97,48%
94,96%
4,33%
Hospitalisations partielles
(venues)
hors séances d'oncologie
Médecine
5 536
7 088
4 082
3 189
4 094
-26,05%
Chirurgie
5 122
6 451
7 596
7 667
8 073
57,61%
Gynéco-Obstétrique
2 323
2 794
2 754
2 564
2 530
8,91%
Total activité principale
12 981
16 333
14 432
13 420
14 697
13,22%
SSR
3 058
4 680
7 652
7 357
8 743
Source : CHD Vendée
Rmq
: en 2012, les données sont propres à l’établissement
Tableau n° 4
: données d’activité
Nombre de séjours/séances
Tx de croissance
Type d'hospitalisation / Année
2012
2013
2014
2015
2016
Hospitalisation de jour (0 nuits)
14 080
13 445
14 964
15 329
16 793
19,27%
1 nuit
9 138
9 160
9 422
9 261
9 938
8,75%
2 nuits
4 835
4 704
4 702
4 823
5 192
7,38%
Plus de 2 nuits
24 158
24 045
24 121
24 602
25 494
5,53%
Séances
47 873
48 845
50 464
52 193
53 547
11,85%
Activité totale
100 084
100 199
103 673
106 208
110 964
10,87%
Source : CHDV
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
95
Tableau n° 5
: la répartition de l’activité
Répartition en % des catégories de séjours (hors séances)
Ecarts
2016-
2012
Type
d'hospitalisation
/
Année
2012
2013
2014
2015
2016
Part des Hospitalisation de
jour (0 nuits)
26,97%
26,18%
28,12%
28,38%
29,25%
2,28%
Part des séjours 1 nuit
17,50%
17,84%
17,71%
17,15%
17,31%
-0,19%
Part des séjours 2 nuits
9,26%
9,16%
8,84%
8,93%
9,04%
-0,22%
Part des séjours de plus de 2
nuits
46,27%
46,82%
45,33%
45,55%
44,40%
-1,87%
Activité totale (hors séances)
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
0,00%
Source : CHDV
Tableau n° 6 : la répartition du PMCT par type de séjours
PMCT
Taux
d'évolution
2012-2016
Type d'hospitalisation / Année
2012
2013
2014
2015
2016
0 nuit
750 €
792 €
864 €
910 €
877 €
17,06%
1 nuit
986 €
1 000 €
1 000 €
1 009 €
1 007 €
2,06%
2 nuit
1 844 €
1 847 €
1 829 €
1 806 €
1 819 €
-1,36%
Plus de 2 nuits
4 133 €
4 173 €
4 223 €
4 234 €
4 274 €
3,43%
Séances
295 €
293 €
302 €
300 €
298 €
0,80%
Source : CHDV
Tableaux n° 7 : la performance des organisations
IPDMS CH Départemental
Région 2015
Catégorie 2015
Typologie 2015
2012
2013
2014
2015
2016
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
Médecine
0,98
1,003
1,018
1,016
1,010
0,849
1,064
0,943
1,128
0,942
1,067
Chirurgie
0,939
0,949
0,972
0,987
0,978
0,88
1,064
0,967
1,151
0,851
1,03
Obstétrique
0,975
0,981
1,007
1,008
1,006
0,963
1,108
0,924
1,053
0,93
1,071
Source : Hospidiag
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
96
Tableau n° 8 : les durées moyennes de séjour
Durée moyenne de séjour en Jour
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution 2012-2016 en %
Médecine
5,65
6,33
6,17
5,96
5,87
3,81%
Chirurgie
4,59
4,79
4,90
4,66
4,52
-1,66%
Gynéco-obstétrique
4,15
4,14
4,13
3,97
3,95
-4,94%
DMS globale MCO
5,24
5,66
5,59
5,40
5,34
1,96%
SSR
33,14
35,30
38,59
34,82
36,77
10,95%
Source: CHD Vendée
Tableau n° 9 : données sur la chirurgie ambulatoire
Données d'activité ambulatoire
Région 2015
catégorie 2015
Typologie 2015
2012
2013
2014
2015
2016
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
P12 - Taux de chirurgie ambulatoire
34,25
36,75
39,97
42,2
42,40
32,56
56,97
14,11
44,79
42,2
66,71
P13 - Taux des 18 gestes marqueurs
en chirurgie ambulatoire
66,04
69,83
76,94
80,08
82,59
62,76
82,79
61,28
80,37
72,44
87,05
P14 - Taux d'utilisation des places en
chirurgie ambulatoire
58,4
70,9
82,2
101,2
ND
63,8
114,5
53,2
101,1
74,8
145,2
Source : CH Départemental - Hospidiag
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
97
Tableau n° 10 : indicateurs sur la performance du bloc opératoire
Données ICR
Région 2015
Catégorie 2015
Typologie 2015
2012
2013
2014
2015
2016
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
ICR par salle
d'intervention
228 101
205 752
208 806
226 780
(*)
169 873
461 563
163 089
310 690
299 940
504 001
Nbre
d'ICR
par
chirurgien
99 615
102 239
107 137
109 645
(*)
87 567
160 290
39 698
107 738
86 226
117 772
Nbre
d'ICR
d'anesthésie
par
anesthésiste
et IADE
17 095
16 843
18 044
19 091
(*)
13 037
128 763
8 712
18 919
26 310
102 828
Source : Hospidiag
Tableau n° 11 : diverses données sur la maternité
Nombre de gynéco-obstétriciens en ETP
2012
2013
2014
2015
2016
Nbre de gynéco-obstétriciens
10,48
12,16
16,05
17,33
*
17,49
Source: CH Hospidiag
Nombre de sages-femmes en ETP
2012
2013
2014
2015
2016
Nombre de sage-femmes
43,89
46,04
44,23
50,07
*
50,78
Source: CHD Vendée
Taux d'accouchement par obstétricien et sage-femme
Région 2015
Catégorie 2015
Typologie 2015
2012
2013
2014
2015
2016
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
Etablissement
41
39
38
37
* 36
0
50
22
42
37
45
Source : Hospidiag
Nombre de sages-femmes par obstétricien
Région 2015
Catégorie 2015
Typologie 2015
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
98
Nombre de gynéco-obstétriciens en ETP
2012
2013
2014
2015
2016
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
Etablissement
5,4
4,5
3,3
3,1
* 2,9
2,5
5,9
3,1
5,5
2,5
3,7
Source : Hospidiag
*Non disponible sur Hospidiag donc estimé à partir des données SAE 2016 mult-isite
Tableaux référencés n° 12 : attractivité du centre hospitalier
Part de marché médecine sur la zone d'attractivité
2012
2013
2014
2015
2016
CH départemental
50,20
49,10
49,90
50,40
51,80
Clinique St Charles
12,50
12,70
12,20
11,80
12,50
CHU Nantes
10,70
10,50
10,20
10,20
9,00
CH Les Sables d'Olonne
8,40
8,70
8,70
8,60
8,20
CH Loire Vendée Océan
4,10
3,80
4,00
4,10
3,80
Nouvelles cliniques Nantaises
2,30
2,40
2,50
2,50
2,60
Source Hospidiag
Part de marché en chirurgie (HC) sur la zone d'attractivité
2012
2013
2014
2015
2016
CH départemental
30,90
30,70
31,60
31,70
33,10
Clinique St Charles
19,10
19,60
18,30
18,20
17,40
CHU Nantes
8,90
8,80
8,80
8,60
8,80
Clinique Porte Océane
4,80
5,30
5,70
5,80
6,20
CH Vendée Loire Océan
6,40
6,10
6,50
6,30
6,10
Nouvelles Cliniques Nantaises
5,50
5,10
5,10
5,70
5,40
Source Hospidiag
Part de marché en obstétrique sur la zone d'attractivité
2012
2013
2014
2015
2016
CH Départemental
68,30
68,60
68,00
70,40
70,50
Clinique St Charles
11,40
11,90
11,70
10,50
11,00
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
99
Part de marché en obstétrique sur la zone d'attractivité
CH les Sables d'Olonne
3,70
4,00
3,80
3,60
3,50
CHU Nantes
3,60
3,50
3,90
3,40
3,50
CH Fontenay
3,10
2,70
3,40
3,40
3,30
Polyclinique de l'Atlantique
2,60
2,20
2,30
2,30
1,50
Source Hospidiag
Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la zone d'attractivité
2012
2013
2014
2015
2016
CH Départemental
25,50
25,30
26,40
27,50
26,60
Clinique St Charles
31,30
30,90
31,30
30,40
28,70
Clinique Porte Océane
8,40
8,70
8,80
9,20
11,00
Clinique Jeanne d'Arc
5,50
5,50
5,10
4,90
5,00
Polyclinique de l'atlantique
3,70
4,30
3,90
3,80
4,10
Clinique Sourdille
5,20
5,20
4,40
4,40
4,00
Source Hospidiag
Tableau n°13 : le taux de fuite intra-régional
Taux de fuite intra-régional
2012
2013
2014
2015
2016
Ecarts 2016-2012
Médecine
24,30%
21,00%
24,50%
24,40%
23,50%
-0,80%
Chirurgie
37,00%
37,30%
36,30%
36,10%
36,20%
-0,80%
Obstétrique
17,30%
16,30%
16,30%
16,80%
16,30%
-1,00%
Tx de fuite global MCO
28,80%
29,10%
28,60%
28,60%
28,20%
-0,60%
Source : Scan santé
[...]
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
100
Annexe n° 3.
La fiabilité des comptes
Tableau n° 1
: les corrections d’erreurs sur la période 2014
-2016 et leur incidence sur le haut
de bilan :
année
thème
impact
capitaux
propres
comptes
capitaux
impactés
comptes
tiers
impactés
commentaire si impact
0 sur capitaux propres
2014
provision réglementée sur fonds propres
0
11
142
1 200 K€ sur les RAN
2014
provision "budgétaire" USLD
1 657 042
11
151
2014
provision gros entretien non valide
90 000
11
157
2014
provisions sans objet
875 867
11
158
2015
reclassement subv 102 vers 131
0
102
131
1 300 K€ sur les apports
2015
correction quote part subvention en 139
0
10682
1393
106 528 € sur les réserves
2015
provision ARE
-532 363
11
158
2015
revue de la méthode d'estimation provision CET
-1 182 492
11
153
2015
reprise provisions non fondées
663 855
11
158
2015
correction renouvellement immos
0
11
142
543 987 € sur les RAN
2015
charges rattachées indemnités GIPA
-165 005
10682
428
2015
séjours à cheval
2 615 857
10682
418
2015
évaluation stocks dans les services
229 803
10682
32
2016
provision CNRACL
-5 451 000
10682
428
Source : CHDV
Tableau n° 2 : les charges à payer
Les charges à payer
2012
2013
2014
2015
2016
408- Fournisseurs factures non parvenues
1 702 724
1 675 893
1 933 179
2 080 621
4 500 319
4281- Prime de service à payer
4 215 121
4 273 603
4 455 337
4 514 546
4 620 870
4286- Personnel autres charges à payer
919 523
1 822 421
1 071 770
995 477
935 105
43868- Organismes sociaux autres charges à payer
434 766
862 914
424 670
449 223
4 966 479
4486- Etat autres charges à payer
618 283
624 163
701 528
710 440
709 904
4682- Charges à payer sur ressources affectées
17 193
595 502
783 985
1 264 184
0
4686- Autres charges à payer
0
0
0
0
0
Source: Comptes financiers CHD Vendée
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
101
Tableau n° 3 : les produits à recevoir
Les produits à recevoir
2012
2013
2014
2015
2016
4182- Redevables produits à recevoir (caisse pivot)
14 364 416
15 623 151
15 613 649
19 824 474
19 968 633
4387-Organismes sociaux produits à recevoir
0
0
0
0
0
4487-Etat produits à recevoir
0
0
91 251
765 815
859 753
4684- Produits à recevoir sur ressources affectées
0
457 765
1 268 987
1 504 172
0
4687- Autres produits à recevoir
782 761
905 539
972 891
397 080
3 353 274
Source: Comptes financiers CHD Vendée
Tableau n° 4
: les charges et produits constatés d’avance
2012
2013
2014
2015
2016
SD c/486 charges constatées d'avance
109 037
144 292
167 184
820 558
1 147 727
SC c/487 produits constatés d'avance
1 110 602
1 436 604
847 802
2 153 943
2 346 718
Source: Comptes financiers CHD Vendée
Tableau n°5 : les provisions - compte 142
Provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations CH Vendée
2 012
2 013
2 014
2 015
2 016
Total
142
Balance entrée
17 833 590
19 590 802
20 280 541
20 098 374
20 905 648
Dotation
1 773 490
2 002 862
1 595 898
1 465 215
2 972 986
9 810 451
reprise
16 278
1 313 121
1 778 065
657 941
1 864 245
5 629 650
Solde
19 590 802
20 280 543
20 098 374
20 905 648
22 014 389
4 180 801
Source: comptes financiers CHD Vendée
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
102
Tableau n° 6 : les flux financiers relatifs à la provision inscrite au compte 142 pour le projet
architectural des Oudairies
2015
2016
Total
Reprise provision Décision 1
-
€
177 369,00 €
177 369,00 €
Reprise "provision" Décision 2
354 784,19 €
351 944,70 €
706 728,89 €
Montant total
354 784,19 €
529 313,70 €
884 097,89 €
Montant dotation compte 142
1 195 215,81 €
1 550 000,00 €
2 745 215,81 €
Majoration nette pour 2016
1 198 055,30 €
Crédits notifiés (base)
4 354 878,00 €
4 354 878,00 €
8 709 756,00 €
Utilisation
des
crédits
notifiés
en
exploitation
3 159 662,19 €
3 156 822,70 €
6 316 484,89 €
soit en pourcentage
72,55%
72,49%
72,52%
Montant total des ressources dédiées à
l'exploitation
3 159 662,19 €
3 334 191,70 €
6 493 853,89 €
Source : CRC, selon documents CHDV
Tableaux n° 7 : les provisions
–
compte 151
2012
2013
2014
2015
2016
Total
N° cpte
Libellé
1511
Balance entrée
0
0
254 994
438 300
462 763
Dotation
0
258 654
311 894
247 979
1 044 346
1 862 873
Reprise
0
3 660
128 588
223 515
91 379
447 142
Balance de sortie
0
254 994
438 300
462 764
1 415 730
2012
2013
2014
2015
2016
Total
N° cpte
Libellé
1515
Balance entrée
200 000
179 090
87 177
0
0
Dotation
0
0
0
0
0
0
Reprise
20 910
91 913
87 177
0
0
200 000
Balance de sortie
179 090
87 177
0
0
0
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
103
2012
2013
2014
2015
2016
Total
N° cpte
Libellé
1518
Balance entrée
2 293 631
2 182 927
1 657 042
500 000
0
Dotation
24 000
0
500 000
0
0
524 000
Reprise
134 704
525 885
1 657 042
500 000
0
2 817 631
Balance de sortie
2 182 927
1 657 042
500 000
0
0
Source : comptes financiers CHD Vendée
Tableau n° 8 : les dépréciations des comptes de tiers
–
les créances irrécouvrables
Provisions pour créances irrécouvrables CHD Vendée
Compte de résultat principal
2012
2013
2014
2015
2016
Moyenne
N° cpte
Libellé
415
Redevables- créances admises en non-
valeur
(solde)
0
0
0
0
0
416
Redevables- contentieux (solde)
695 819
582 530
555 442
547 138
596 394
595 464,60
654
Pertes sur créances irrécouvrables
253 752
125 805
169 515
188 377
444 794
236 448,60
sous total créances irrécouvrables
949 571
708 335
724 957
735 515
1 041 188
831 913
491+496
Dépréciation
comptes
redevables
(balance entrée)
400 000
378 411
483 055
396 325
427 142
416 986,60
Dotations
549 163
242 175
42 177
111 200
52 275
199 398,00
reprises
570 752
137 531
128 907
80 383
146 332
212 781,00
Dépréciation
comptes
redevables
(solde)
378 411
483 055
396 325
427 142
333 085
403 603,60
Insuffisance(-) ou excédent (+) de provisions
-571 160
-225 280
-328 632
-308 373
-708 103
-428 309,60
Source : Comptes financiers CHD Vendée
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
104
Annexe n° 4.
La situation financière
Tableau n° 1 : les objectifs financiers du plan ONDAM
INDICATEURS
2014
2015
2016
2017
Réalisé
Cible
Réalisé
Cible
Réalisé
Cible
Réalisé
Taux de marge brute
–
hors aide
–
budget H
4,82 % %
5,15 %
5,26 %
5,82 %
5,93 %
5,25%
5,14 %
Évolution
titre
1
des
charges
–
budget H
5,02 %
3,03 %
2,11 %
4,70 %
2,38 %
3,30 %
4,87 %
Résultats
budgétaires
Budget H
1
091 K€
38 K€
-
300 K€
228 K€
1
570 K€
489 K€
-1
265 K€
Source : CHDV
Rmq :
Ce tableau est extrait de la feuille de route stratégique du plan triennal 2015-2017.
Les données cibles 2016 et 2017 correspondent aux valeurs actualisées.
Les objectifs pour le taux de marge brute sont calculés pour le compte de résultat principal
Tableau n° 2
: la surface budgétaire totale de l’établissement
Compte de résultat consolidé
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
en %
Evolution en
€
Charges
Compte de résultat
Principal
238 747 327
246 107 602
262 977 647
275 418 743
297 452 123
24,59%
58 704 796
Compte de résultat
Annexe B (USLD)
5 944 767
5 772 790
5 962 847
6 339 081
6 177 151
3,91%
232 384
Compte de résultat
Annexe
E
(EHPAD)
13 565 224
14 050 935
14 935 453
16 098 397
16 197 657
19,41%
2 632 433
Compte de résultat
Annexe N (SSIAD)
756 740
690 349
797 747
826 618
846 278
11,83%
89 538
Compte de résultat
Annexe P 2 (Foyer
occupationnel)
1 491 180
1 490 372
1 447 367
1 535 441
1 594 555
6,93%
103 375
Compte de résultat
Annexe C (écoles
et instituts)
4 505 235
4 637 620
4 797 292
5 149 689
5 622 142
24,79%
1 116 907
Total
265 010 473
272 749 668
290 918 353
305 367 969
327 889 906
23,73%
62 879 433
Produits
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
105
Compte de résultat consolidé
Compte de résultat
Principal
242 191 344
248 406 719
264 068 763
275 118 404
299 022 004
23,47%
56 830 660
Compte de résultat
Annexe B (USLD)
6 512 127
6 332 943
6 422 535
6 593 036
6 594 368
1,26%
82 241
Compte de résultat
Annexe
E
(EHPAD)
13 221 751
14 020 117
15 738 328
16 444 626
16 281 314
23,14%
3 059 563
Compte de résultat
Annexe N (SSIAD)
812 780
771 566
801 104
842 739
831 734
2,33%
18 954
Compte de résultat
Annexe P 2 (Foyer
occupationnel)
1 460 774
1 497 812
1 515 667
1 611 845
1 645 483
12,64%
184 709
Compte de résultat
Annexe C (écoles
et instituts)
4 584 727
4 660 478
4 880 191
4 935 908
5 651 374
23,27%
1 066 647
Total
268 783 503
275 689 635
293 426 588
305 546 558
330 026 277
22,79%
61 242 774
Excédent /déficit
3 773 030
2 939 967
2 508 235
178 589
2 136 471
Source: CHD Vendée
Tableau n° 3 : les résultats
comptables principal et annexes de l’établissement
Résultats par compte de résultat
CHD Vendée 2012-2016
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
en %
Evolution
en €
Compte de résultat Principal
3 444 017
2 299 117
1 091 116
-300 339
1 569 881
45,58%
-1 874 136
Compte de résultat Annexe B
(USLD)
567 360
560 153
459 688
253 955
417 217
73,54%
-150 143
Compte de résultat Annexe E
(EHPAD)
-343 473
-30 818
802 875
346 229
83 657
-24,36%
427 130
Compte de résultat Annexe N
(SSIAD)
56 040
81 217
3 357
16 121
-14 544
-25,95%
-70 584
Compte de résultat Annexe P
2 (Foyer occupationnel)
-30 406
7 440
68 300
76 404
50 928
-167,49%
81 334
Compte de résultat Annexe C
(écoles et instituts)
79 492
22 858
82 899
-213 781
29 332
36,90%
-50 260
Total
3 773 030
2 939 967
2 508 235
178 589
2 136 471
Source: Comptes financiers CHD Vendée
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
106
Tableau n° 4
: les résultats comptables annexes de l’USLD selon les sections tarifaires
2012
2013
2014
2015
2016
Hébergement
-51 660,57
-11 981,83
14 307,35
-89 155,98
44 036,86
Dépendance
23 659,95
-128 133,63
-109 443,60
40 321,67
52 244,76
Soins
595 360,84
700 268,09
554 824,05
302 789,11
320 935,44
Total
567 360,22
560 152,63
459 687,80
253 954,80
417 217,06
Source : CRC
Tableau n° 5 : évolution des titres du compte de résultat principal
Compte de résultat principal
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
en %
Evolution en
€
Charges
Titre
1
Charges
de
personnel
154 726 578
161 346 681
169 453 327
173 022 119
177 136 625
14,48%
22 410 047
Titre
2
Charges
à
caractère médical
45 844 746
46 057 199
53 663 206
57 867 213
59 454 657
29,69%
13 609 911
Titre
3
charges
à
caractère
hôtelier
et
général
19 205 394
19 429 890
20 070 431
22 132 542
35 394 633
84,30%
16 189 238
Titre
4
Charges
d'amortissement,
de
provisions
18 970 608
19 273 832
19 790 682
22 396 869
25 466 208
34,24%
6 495 600
Total
238 747 327
246 107 602
262 977 647
275 418 743
297 452 123
24,59%
58 704 796
Produits
Titre 1 produits versés pas
l'AM
196 369 313
194 869 471
204 278 315
220 431 470
232 390 828
18,34%
36 021 515
Titre 2 Autres produits de
l'activité hospitalière
15 270 090
15 777 779
16 129 033
16 517 064
16 823 137
10,17%
1 553 047
Titre 3 Autres Produits
30 551 942
37 759 469
43 661 415
38 169 871
49 808 038
63,03%
19 256 097
Total
242 191 344
248 406 719
264 068 763
275 118 404
299 022 004
23,47%
56 830 659
Excédent / déficit
3 444 018
2 299 117
1 091 116
-300 339
1 569 881
-54,42%
-1 874 137
Source: comptes financiers CHD Vendée
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
107
Tableau n° 6 : poids relatifs des titres de produits
–
compte de résultat principal
Ratio par titre sur total des produits
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
2012-2016
en %
Evolution
2012-2016
en €
Titre 1 Produits versés
par l'AM
196 369 310
194 869 471
204 278 315
220 431 470
232 390 829
18,34%
36 021 516
Ratio
titre
1
total
produits
81%
78%
77%
80%
78%
0
Titre 2 Autres produits
de l'activité hospitalière
15 270 087
15 777 779
16 129 033
16 517 063
16 823 137
10,17%
1 553 047
Ratio titre 2 sur total
produits
6%
6%
6%
6%
6%
0
Titre 3 Autres produits
30 551 937
37 759 469
43 661 415
38 169 871
49 808 038
63,03%
19 256 097
Ratio titre 3 sur total
produits
13%
15%
17%
14%
17%
0
Total
242 191 334
248 406 719
264 068 763
275 118 404
299 022 004
23,47%
56 830 660
Source: comptes financiers CH Vendée 2012-2016
Tableau n° 7 : évolution des produits du titre 1-compte de résultat principal
Évolution des produits du titre 1 budget principal
2012-2016
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
2012-2016
en %
Evolution
2012-2016
en €
Evolution
annuelle
moyenne
2012-
2016
73111
Produits
tarification séjour
133 232 839
135 129 153
139 266 856
143 100 984
149 659 554
12,33%
16 426 715
2,95%
73112
Produits
médicaments
facturés en sus des
séjours
11 716 369
11 706 260
13 074 930
15 051 117
15 247 707
30,14%
3 531 338
6,81%
73113
DMI
facturés en sus des
séjours
4 128 368
4 573 492
4 599 682
5 207 356
5 366 561
29,99%
1 238 193
6,78%
73114
Forfait
annuel
3 681 322
4 027 413
4 366 756
4 370 717
5 316 540
44,42%
1 635 218
9,62%
73117 DAF
12 844 256
12 777 411
12 887 454
13 033 229
13 001 065
1,22%
156 809
0,30%
73118 MIGAC
16 899 341
12 354 719
14 780 468
13 870 087
16 187 445
-4,21%
-711 896
-1,07%
7312
Produits
tarification
spécifique
13 688 092
14 222 146
15 254 708
16 761 215
18 697 414
36,60%
5 009 322
8,11%
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
108
Évolution des produits du titre 1 budget principal
2012-2016
7722 Produits ex
antérieur
assurance maladie
178 723
78 875
47 458
256 000
22 068
-87,65%
-156 655
-40,72%
7471 FIR*
8 780 761
8 889 469
8 889 469
Total
196 369 310
194 869 469
204 278 312
220 431 466
232 387 823
18,34%
36 018 513
4,30%
Total
périmètre
constant
196 369 310
194 869 469
204 278 312
211 650 705
223 498 354
13,82%
27 129 044
3,29%
Source:
comptes
financiers
CHD
Vendée 2012-2016
*
le FIR a été retiré du titre 1 entre 2012 et 2014
Tableau n° 8 : évolution des produits de titre 2
–
compte de résultat principal
Évolution des produits du titre 2 budget principal
2012-2016
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
2012-2016
en €
Evolution
2012-2016 en
%
Evolution
annuelle
moyenne
2012-2016
7321 produits tarification
hospitalisation complète
6 142 440
6 025 775
6 062 020
6 393 384
6 435 872
293 432
4,78%
1,17%
7322 Produits tarification
hospitalisation incomplète
485 244
613 918
720 680
700 706
772 163
286 919
59,13%
12,31%
7323 Produits tarification
hospitalisation à domicile
7324 Produits prestation à
tarification spécifique
2 343 775
2 653 090
2 708 554
2 837 215
2 802 725
458 950
19,58%
4,57%
73271 Forfait journalier
MCO
3 794 627
3 799 948
3 832 625
3 868 719
4 094 118
299 491
7,89%
1,92%
73272 Forfait journalier
SSR
1 227 798
1 253 178
1 280 646
1 285 699
1 284 210
56 412
4,59%
1,13%
73273 Forfait journalier
psychiatrie
733 Produits
prestation
soins patients étrangers
non assuré
945 109
1 090 689
1 187 704
1 011 225
1 059 353
114 244
12,09%
2,89%
734 Prestations malades
autre établissement
326 331
336 602
329 810
411 530
368 122
41 791
12,81%
3,06%
735 Produits à la charge
état collec territoriale
4 763
4 576
6 990
8 583
6 572
1 809
37,98%
8,38%
Total
15 270 087
15 777 776
16 129 029
16 517 061
16 823 135
1 553 048
10,17%
2,45%
Source: comptes financiers CH Vendée 2012-2016
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
109
Tableau n° 9 : évolution des produits de titre 3
–
compte de résultat principal
Évolution des produits du titre 3
budget principal
2012-2016
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
en € 2012
-
2016
Evolution
en
%
2012-2016
Evolution
annuelle
moyenne
2012-
2016
061 Rrro
062
remboursement
charges personnel
0603
Variation
des
stocks
à
caractère
médical
1 876 873
2 229 729
2 573 189
2 644 882
2 809 113
932 240
49,67%
10,61%
603 variation des stocks
665 829
687 667
708 236
841 515
818 980
153 151
23,00%
5,31%
609-619-629
Rabais
ristournes
417
652
8
74 121
73 704
17674,82%
265,13%
Remboursement
sur
rémunérations
ou
charges sociales
465 292
450 294
465 975
321 902
267 980
-197 312
-42,41%
-12,88%
649 Atténuation charge
portabilité CET
70 ventes de produits
fabriques
3 469 906
4 480 547
5 464 106
6 859 300
13 385 055
9 915 149
285,75%
40,14%
7071
Rétrocession
médicaments
6 416 491
6 494 793
10 192 998
11 712 263
10 028 598
3 612 107
56,29%
11,81%
7087
Remboursement
frais CRPA
5 759 863
5 805 044
5 965 366
6 360 917
6 308 604
548 741
9,53%
2,30%
71 Production stockée
72
Production
immobilisée
37 797
-37 797
-100,00%
74
Subvention
exploitation
4 859 545
10 089 823
10 282 703
1 345 562
1 302 513
-3 557 032
-73,20%
-28,05%
75 Autres produits de
gestion courante
3 052 841
3 371 529
3 910 565
4 445 811
9 280 913
6 228 072
204,01%
32,04%
76 Produits financiers
42 925
52 063
44 560
61 297
70 667
27 742
64,63%
13,27%
77
Produits
exceptionnels
1 872 785
1 435 708
1 318 500
1 583 516
2 097 969
225 184
12,02%
2,88%
78
Reprises
sur
amortissement
2 031 373
2 661 434
2 735 204
1 992 900
3 363 520
1 332 147
65,58%
13,44%
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
110
Évolution des produits du titre 3
budget principal
2012-2016
79 transferts de charges
Total
30 551 937
37 759 283
43 661 410
38 169 865
49 808 033
19 256 096
63,03%
13,00%
FIR 2012,2013 et 2014*
3 209 875
8 040 557
8 638 014
Total hors FIR
27 342 062
29 718 726
35 023 396
38 169 865
49 808 033
22 465 971
82,17%
Source: Comptes financiers CH Vendée 2012-2016
* Le FIR a été inclus dans le titre 3 sur 2012-2013 et 2014
Tableau n° 10
: évolution des charges d’exploitation –
compte de résultat principal
Compte de résultat principal
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution en
%
Evolution en €
Charges
Titre 1 Charges de personnel
154 726 578
161 346 681
169 453 327
173 022 119
177 136 625
14,48%
22 410 047
Titre 2 Charges à caractère médical
45 844 746
46 057 199
53 663 206
57 867 213
59 454 657
29,69%
13 609 911
Titre 3 charges à caractère hôtelier
et général
19 205 394
19 429 890
20 070 431
22 132 542
35 394 633
84,30%
16 189 238
Titre 4 Charges d'amortissement, de
provisions
18 970 608
19 273 832
19 790 682
22 396 869
25 466 208
34,24%
6 495 600
Total
238 747 327
246 107 602
262 977 647
275 418 743
297 452 123
24,59%
58 704 796
Source : CRC, selon comptes financiers
Tableau n° 11 : évolution des charges de personnel
–
compte de résultat principal
Charges de personnel
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
en € 2012
-
2016
Evolution en
% 2012-2016
N°
compte
Intitulés
621
Personnel extérieur à
l'établissement
1 960 391
1 628 011
1 513 488
1 936 209
582 381
-1 378 010
-70,29%
631
Impôts,
taxes
et
versements
assimilés
sur
rémunérations
(administration
des
impôts) (sauf 6319)
9 488 382
9 797 066
10 312 578
10 351 511
10 668 477
1 180 095
12,44%
633
Impôts,
taxes
et
versements
assimilés
sur
rémunérations
(autres
organismes)
(sauf 6339)
4 191 608
4 408 218
4 480 531
4 523 875
4 616 743
425 135
10,14%
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
111
Charges de personnel
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
en € 2012
-
2016
Evolution en
% 2012-2016
641
Rémunérations
du
personnel non médical
(sauf 6411, 6413,6415
et 6419)
89 423
69 857
46 128
18 839
20 062
-69 361
-77,57%
6411
Personnel titulaire et
stagiaire
66 221 872
68 502 112
71 341 329
72 034 099
73 242 759
7 020 887
10,60%
6413
Personnel
sous
contrats
à
durée
indéterminée (CDI)
2 226 046
2 300 258
2 246 803
2 305 246
2 743 634
517 588
23,25%
6415
Personnel
sous
contrats
à
durée
déterminée (CDD)
9 655 562
10 087 624
10 341 209
11 084 862
11 895 830
2 240 268
23,20%
642
Rémunérations
du
personnel
médical
(sauf
6421,
6422,
6423, 6425 et 6429)
3 337 017
3 748 895
3 247 515
3 137 554
3 215 772
-121 245
-3,63%
6421
Praticiens hospitaliers
temps plein et temps
partiel
13 311 274
13 665 520
15 153 722
14 867 462
15 808 764
2 497 490
18,76%
6422
Praticiens contractuels
renouvelables de droit
292 280
263 506
241 951
284 817
211 680
-80 600
-27,58%
6423
Praticiens contractuels
sans
renouvellement
de droit
2 405 125
2 876 896
3 542 168
4 653 616
5 167 150
2 762 025
114,84%
6425
Permanences des soins
3 670 359
3 710 587
3 878 959
3 668 426
3 744 678
74 319
2,02%
6451
Charges
de
sécurité
sociale
et
de
prévoyance
-
personnel non médical
(sauf 64519)
28 647 209
30 485 236
32 540 447
33 240 401
33 577 836
4 930 627
17,21%
6452
Charges
de
sécurité
sociale
et
de
prévoyance
-
personnel
médical
(sauf 64529)
7 381 115
7 856 800
8 544 407
8 801 603
9 553 311
2 172 196
29,43%
6471
Autres
charges
sociales
- personnel
non
médical
(sauf
64719)
1 529 195
1 680 590
1 723 860
1 820 417
1 754 699
225 504
14,75%
6472
Autres
charges
sociales
- personnel
médical (sauf 64729)
35 323
5 015
20 820
23 330
9 745
-25 578
-72,41%
648
Autres
charges
de
personnel (sauf 6489)
284 396
260 490
277 412
269 851
323 103
38 707
13,61%
Total
154
726
577
161
346
681
169 453 327
173 022 118
177
136
624
22 410 047
14,48%
Source: comptes financiers CHD Vendée
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
112
Tableau n° 12 : évolution des charges du titre 2
–
compte de résultat principal
Titre 2
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
en %
Evolution en €
Charges à caractère médical
6011 A caractère médical et
pharmaceutique
36 650
25 116
29 927
32 507
37 261
1,67%
611
6021 Produits pharmaceutiques
produits usage médical
24 934 639
25 094 501
30 705 585
34 110 566
34 978 113
40,28%
10 043 474
6022 Fourniture produits finis
petit mat médico-tech
15 029 963
15 264 803
16 706 434
16 903 484
17 509 048
16,49%
2 479 085
6066 Fournitures médicales
178 911
184 763
265 347
375 841
430 096
140,40%
251 185
6071 A caractère médical et
pharmaceutique
0603 Variation des stocks
1 899 653
1 876 873
2 229 729
2 802 992
2 644 883
39,23%
745 230
611 Sous-traitance générale
1 613 243
1 513 437
1 503 928
1 601 266
1 744 210
8,12%
130 967
6131 Location à caractère médical
162 600
167 101
197 723
158 494
165 689
1,90%
3 089
6151 Entretien biens caractère
médical
1 989 087
1 930 604
2 024 533
1 882 063
1 945 357
-2,20%
-43 730
Total titre 2
45 844 746
46 057 198
53 663 206
57 867 213
59 454 657
29,69%
13 609 911
Source: Comptes Financiers CHD Vendée
Tableau n° 13 : évolution des charges du titre 3
–
compte de résultat principal
Titre 3
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
en %
Evolution
en €
6012 Achats stockés matières premières
0
0
0
0
0
0,00%
0
602 Achats stockés
autres approvisionnements
sauf 6021 et 6022)
4 840 961
5 168 247
5 200 817
5 388 112
5 880 456
21,47%
1 039 495
606 Achats non stockés
3 719 961
3 468 281
3 334 499
3 675 036
4 073 555
9,51%
353 594
6072 Achat de marchandise
729
796
1 043
894
1 006
38 %
277
603 Variation stocks (sauf 60321,60322 et 60371)
627 001
665 829
687 668
708 236
841 515
34,21%
214 514
61 Services extérieurs (sauf 611,6131,6151,619)
3 911 204
4 113 078
4 179 379
4 204 000
5 050 860
29,14%
1 139 656
62 Autres services extérieurs (sauf 621 et 629)
5 247 160
5 451 056
5 979 472
6 813 031
7 067 171
34,69%
1 820 011
63
Impôts taxes (sauf 631 633 et 6329)
13 677
10 208
10 968
10 603
10 851
-20,66%
-2 826
65 Autres charges de gestion courante
844 701
552 394
676 584
1 332 629
12 469 218
1376,17%
11 624 517
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
113
Titre 3
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
en %
Evolution
en €
709 Rabais remise
0
0
0
0
0
0,00%
0
71 Production stockée
0
0
0
0
0
0,00%
0
Total titre 3
19 205 394
19 429 889
20 070 430
22 132 541
35 394 632
84,30%
16 189 238
Source: Comptes Financiers CHD Vendée
Tableau n° 14 : évolution des charges de titre 4
–
compte de résultat principal
Titre 4
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
en %
Evolution
en €
66 Charges financières
2 197 880
2 593 556
2 796 836
3 137 034
3 108 754
41,44%
910 874
67 Charges exceptionnelles
1 357 218
1 394 632
954 326
2 160 812
1 484 848
9,40%
127 630
dont 675
463 713
757 389
103 956
962 412
194 238
-269 475
68 Dotations aux amortissements et
aux provisions
15 415 510
15 285 644
16 039 520
17 099 023
20 872 606
35,40%
5 457 096
Total titre 4
18 970 608
19 273 832
19 790 682
22 396 869
25 466 208
34,24%
6 495 600
Source: Comptes Financiers CHD Vendée
Tableau n° 15 : dotation aux amortissements
–
compte de résultat principal
2012
2013
2014
2015
2016
(écart 2016-2012)
Dotation
aux
amortissements
11,13 M€
12,67 M€
13,28 M€
13,93 M€
15,7 M€
4,57 M€
Source : tableaux des soldes intermédiaires de gestion du Trésor Public
Tableau n° 16 : évolution des titres du compte de résultat annexe USLD
Compte de résultat annexe B (unité de soins longue durée)
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
en %
Evolution en
€
Charges
Titre
1
Charges
de
personnel
4 050 402
3 942 623
4 123 126
4 325 392
4 260 328
5,18%
209 926
Titre
2
Charges
à
caractère médical
309 927
311 188
302 152
365 443
359 876
16,12%
49 949
Titre
3
charges
à
caractère
hôtelier
et
général
1 198 895
1 159 086
1 200 979
1 210 421
1 232 931
2,84%
34 036
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
114
Compte de résultat annexe B (unité de soins longue durée)
Titre
4
Charges
d'amortissement,
de
provisions
385 543
359 893
336 591
437 826
324 015
-15,96%
-61 527
Total
5 944 767
5 772 790
5 962 847
6 339 081
6 177 151
3,91%
232 383
Produits
Titre 1 Produits afférents
aux soins
3 587 896
3 579 523
3 559 796
3 531 405
3 532 180
-1,55%
-55 716
Titre 2 Produits afférents
à la dépendance
865 156
702 302
792 443
909 882
897 694
3,76%
32 538
Titre
3
Produits
de
l'hébergement
2 016 760
2 014 306
2 036 258
2 067 417
2 077 843
3,03%
61 083
Titre 4 Autres produits
42 317
36 810
34 037
84 332
86 651
104,77%
44 335
Total
6 512 127
6 332 943
6 422 535
6 593 036
6 594 368
1,26%
82 240
Excédent / déficit
567 360
560 153
459 688
253 955
417 217
Source: comptes financiers CHD Vendée
Tableau n° 17 : les soldes intermédiaires de gestion du compte de résultat principal
Soldes
2012
2013
2014
2015
2016
Produits de la tarification à l'activité ( A )
162 944
165 710
172 244
180 377
188 996
Dotation annuelle complémentaire (DAC ) ( B )
0
0
0
0
0
Sous total champ MCO & HAD (A + B)
162 944
165 710
172 244
180 377
188 996
Produits de l'activité hospitalière non pris en charge par
l'assurance-maladie ( C )
15 270
15 778
16 129
16 517
16 823
Sous-total variable selon l'activité ( A + C )
178 214
181 488
188 373
196 894
205 819
MIGAC et FIR
20 109
20 395
23 418
22 651
25 077
Forfaits annuels
3 681
4 027
4 367
4 371
5 317
Dotation annuelle de financement
12 844
12 777
12 887
13 033
13 001
Ventes de marchandises
6 417
6 496
10 194
11 730
10 062
Autres produits
9 267
10 285
11 429
13 203
19 660
Produits bruts d'exploitation
230 533
235 468
250 668
261 881
278 936
Consommations en provenance de tiers
48 725
48 831
55 880
60 511
62 694
Charges externes
12 923
13 175
13 885
14 659
15 973
- Consommations intermédiaires
61 649
62 006
69 765
75 170
78 667
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
115
Soldes
2012
2013
2014
2015
2016
= VALEUR AJOUTEE
168 885
173 462
180 903
186 711
200 269
+ Subventions d'exploitation
1 650
2 049
1 645
1 346
1 303
- Impôts et taxes
14
10
11
11
11
- Charges de personnel (en net)
154 261
160 896
168 987
172 700
176 869
= EXCEDENT BRUT D’EXPLOITATION
16 259
14 605
13 550
15 346
24 692
+ Autres produits de gestion courante
3 053
3 372
3 911
4 446
9 281
- Autres charges de gestion courante
845
552
677
1 333
12 469
= MARGE BRUTE
18 468
17 424
16 784
18 459
21 504
+ Reprises sur amortissements et provisions et transferts de
charges d'exploitation
1 892
906
2 187
1 984
2 826
- Dotations aux amortissements
11 134
12 674
13 284
13 931
15 740
- Dotations aux provisions et dépréciations
808
425
1 565
1 972
3 582
= RESULTAT D’EXPLOITATION
8 418
5 230
4 122
4 540
5 008
+ Produits financiers
43
52
45
61
71
- Charges financières
2 199
2 594
2 798
3 138
3 110
= RESULTAT COURANT
6 262
2 688
1 369
1 464
1 969
+ Produits exceptionnels
2 012
3 191
1 867
1 592
2 636
- Charges exceptionnelles
4 830
3 580
2 145
3 356
3 035
= RESULTAT EXCEPTIONNEL
-
2 818
-
389
-
278
-
1 764
-
399
RESULTAT NET
3 444
2 299
1 091
-
300
1 570
Source : Trésor Public
Tableau n° 18 : les soldes intermédiaires de gestion du compte de résultat consolidé
Soldes
2012
2013
2014
2015
2016
Produits des tarifications à l'activité pris en charge par l'assurance-maladie
( A )
162 944
165 710
172 244
180 377
188 996
. Dotation annuelle complémentaire ( DAC ) ( B )
0
0
0
0
0
.
Sous-total MCO & HAD ( A + B )
162 944
165 710
172 244
180 377
188 996
Produits de l'activité hospitalière non pris en charge par l'assurance-
maladie ( C )
15 270
15 778
16 129
16 517
16 823
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
116
Soldes
2012
2013
2014
2015
2016
Sous-total variable selon l'activité ( A + C )
178 214
181 488
188 373
196 894
205 819
MIGAC et FIR
20 109
20 395
23 418
22 651
25 077
Forfaits annuels
3 681
4 027
4 367
4 371
5 317
Dotation annuelle de financement
(DAF)
12 844
12 777
12 887
13 033
13 001
Produits afférents aux soins (CRA)
8 696
9 083
9 501
9 501
9 474
Produits afférents à la dépendance
2 643
2 669
3 168
3 331
3 257
Produits de l'hébergement
8 256
8 472
9 246
9 832
9 690
Autres produits de tarification des CRA
2 219
2 264
2 310
2 418
2 408
Ventes de marchandises
6 420
6 497
10 195
11 730
10 063
Autres produits
8 010
9 007
10 234
11 638
18 160
Produits bruts d'exploitation
251 093
256 680
273 700
285 399
302 266
Consommations en provenance de tiers
49 428
49 569
56 596
61 320
63 475
Charges externes
16 247
16 543
17 283
18 270
19 612
Remboursements de frais des CRA
3 089
3 159
3 261
3 555
3 570
- Consommations intermédiaires
62 585
62 953
70 618
76 035
79 517
= VALEUR AJOUTEE
188 508
193 727
203 082
209 364
222 749
+ Subventions d'exploitation
1 689
2 091
1 666
1 371
1 332
- Impôts et taxes
17
14
15
15
15
- Charges de personnel (en net)
171 496
178 227
187 326
192 431
196 586
= EXCEDENT BRUT
D’EXPLOITATION
18 685
17 577
17 407
18 290
27 480
+ Autres produits de gestion courante
3 080
3 407
3 949
4 574
9 404
- Autres charges de gestion courante
876
570
692
1 353
12 507
= MARGE BRUTE
20 890
20 414
20 665
21 511
24 377
+ Reprises sur amortissements et provisions et transferts de
charges
d'exploitation
1 892
917
2 258
2 015
2 947
- Dotations aux amortissements
12 557
14 133
15 005
15 857
17 668
- Dotations aux provisions et dépréciations
856
497
1 633
2 097
3 706
= RESULTAT
D’EXPLOITATION
9 368
6 701
6 284
5 571
5 950
+ Produits financiers
43
52
45
61
71
- Charges financières
2 505
3 027
3 240
3 540
3 485
= RESULTAT COURANT
6 907
3 726
3 089
2 093
2 535
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
117
Soldes
2012
2013
2014
2015
2016
+ Produits exceptionnels
2 131
3 329
2 046
1 877
3 623
- Charges exceptionnelles
5 265
4 115
2 626
3 791
4 022
= RESULTAT EXCEPTIONNEL
-
3 134
-
786
-
580
-
1 914
-
399
RESULTAT NET
3 773
2 940
2 508
179
2 136
Tableau n° 19
: capacité d’autofinancement
Capacité d'autofinancement
Capacité brute d'autofinancement
2012
2013
2014
2015
2016
Résultat comptable de l'exercice
3 773 031
2 939 965
2 508 234
178 588
2 136 369
+
Dotations
aux
amortissements
et
aux
provisions (C68)
17 229 192
17 309 091
18 251 996
19 438 075
23 821 471
- reprise sur amortissements et provisions (C78)
2 031 373
2 735 026
2 835 923
2 129 431
4 267 429
- neutralisations des amortissements (C776)
+ valeur nette comptable des actifs cédés (C
675)
488 516
757 965
103 956
962 412
195 615
- produits des cessions d'éléments d'actifs (C
775)
797 031
214 477
75 128
185 731
133 763
- quote part des subventions d'investissements
(C777)
409 986
599 214
624 002
681 662
645 612
CAPACITE
BRUTE
D'AUTOFINANCEMENT
18 252 349
17 458 304
17 329 133
17 582 251
21 106 651
Remboursement des dettes financières (hors
CLTR et cautionnement)
Sources comptes financiers CHD Vendée montant en €
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
118
Tableau n° 20
: capacité nette d’autofinancement
Capacité nette d'autofinancement en €
2012
2013
2014
2015
2016
CAF brute
18 252 349
17 458 304
17 329 133
17 582 251
21 106 651
Remboursement des dettes financières (hors CLTR et
cautionnement)
11 142 432
8 727 431
8 994 615
8 718 745
9 115 908
CAF nette ou excédent (+) ou
besoin de financement (-) des
frais financiers
7 109 917
8 730 873
8 334 518
8 863 506
11 990 743
Source: comptes financiers CHD Vendée
Tableau n° 21 : tableau de financement 2012-2016
Tableau de financement CH Vendée 2012-
2016 en €
2012
2013
2014
2015
2016
Caf
18 252 349
17 458 304
17 329 133
17 582 252
21 106 651
Titre 1 Emprunts
20 080 000
20 000 000
10 578 294
29 201 200
19 000 000
Titre 2 Dotations et subventions
4 400 698
5 248 681
711 091
878 495
99 593
Titre 3 Autres ressources
932 651
214 506
75 128
186 176
135 462
Total Ressources
43 665 698
42 921 491
28 693 646
47 848 123
40 341 706
Titre 1 Remboursement des dettes financières
11 142 432
8 727 431
8 994 615
8 718 745
9 115 908
Titre 2 Immobilisations
30 329 095
27 333 532
31 519 029
27 180 117
23 365 599
Titre 3 Autres emplois
0
698 838
4 000
800
11 000
Total Emplois
41 471 527
36 759 801
40 517 644
35 899 662
32 492 507
Apport au FDR ou prélèvement
2 194 171
6 161 690
-11 823 998
11 948 461
7 849 199
Taux d'emprunt sur immobilisation
66,21%
73,17%
33,56%
107,44%
81,32%
Source: comptes financiers CHD Vendée 2012-2016
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
119
Tableau n° 22
: les dépenses d’investissement (source CHDV)
2012
2013
2014
2015
2016
TOTAL 5 ANS
sous-total travaux
21 174 665,57
18 025 681,52
22 848 521,30
13 853 899,69
9 921 478,26
85 824 246,34
sous-total informatique
-
584 047,20
618 833,86
1 470 197,92
3 200 614,04
5 873 693,02
sous-total équipements biomédicaux
2 260 368,25
957 810,00
682 936,52
4 088 624,22
2 062 194,39
10 051 933,38
sous total des opérations majeures en
montant d'investissement
23 435 033,82
19 567 538,72
24 150 291,68
19 412 721,83
15 184 286,69
101 749 872,74
autres dépenses travaux
932 600,99
2 203 370,05
1 864 409,70
2 413 697,31
1 820 267,74
9 234 345,79
autres dépenses équipements biomédicaux
2 231 119,24
2 399 438,46
2 193 772,48
1 588 846,78
3 381 639,61
11 794 816,57
autres dépenses équipements non médicaux
2 257 265,82
1 986 033,69
1 365 101,00
1 713 779,00
1 466 337,00
8 788 516,51
autres dépenses informatiques
1 473 075,03
1 177 151,91
1 945 452,44
2 051 072,08
1 513 067,96
8 159 819,42
sous-total autres dépenses courantes
6 894 061,08 €
7 765 994,11
7 368 735,62
7 767 395,17
8 181 312,31
37 977 498,29
TOTAL
DES
DEPENSES
INVESTISSEMENTS
30 329 094,90
27 333 532,83
31 519 027,30
27 180 117,00
23 365 599,00
139 727 371,03
Tableau n° 23 : financement disponible pour les opérations majeures
2012
2013
2014
2015
2016
TOTAL 5 ANS
INVESTISSEMENT COURANT
6 894 061,08
7 765 994,11
7 368 735,62
7 767 395,17 €
8 181 312,31 €
37 977 498,29
CAF NETTE
7 109 917,00
8 730 873,00
8 334 518,00
8 863 506,00
11 990 743,00
45 029 557,00
CAF NETTE - INVESTISSEMENT
COURANT
215 855,92
964 878,89
965 782,38
1 096 110,83
3 809 430,69
7 052 058,71
Source : CHDV
Tableau n° 24
: données sur l’endettement –
ratios relatifs à l’autorisation d’emprunter
Données sur l'endettement de 2012-2016
2012
2013
2014
2015
2016
Encours de la dette au 31/12
87 978 808
99 205 271
100 671 205
121 153 660
131 037 751
Charges financières au 31/12
2 440 318
2 977 358
3 063 564
3 493 284
3 457 145
Dont
emprunts (c/6611)
2 431 340
2 977 358
3 060 684
3 493 284
3 457 145
dont ligne de trésorerie (c/6615)
8 978
2 880
Ratios sur l’endettement
2012
2013
2014
2015
2016
Taux indépendance financière (en %)
47,8 %
49 %
49,2 %
52,2 %
54,1%
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
120
Ratios sur l’endettement
2012
2013
2014
2015
2016
Durée apparente de la dette (en année)
4,81
5,768
5,81
6,89
6,21
Ratio encours de la dette /total des produits (-7087)
34,61 %
37,20 %
35,50 %
41,03%
41 %
Source : comptes financiers CHD Vendée
Tableau n° 25 : données de comparaison sur le FRNG, le BFR et la trésorerie
2012
2013
2014
2015
2016
FRNG du centre hospitalier
19,33 M€
25
,45 M€
13,5 M€
28,14
M€
30,5 M€
En nombre de jours de charges courantes
29,34
37,47
18,61
37,1
35,06
Médiane (Nbre de jours)
43,5
44,91
46,33
43,8
45,5
BFR du centre hospitalier
12,02 M€
14,36
M€
10,9 M€
22,63 M€
17,67 M€
En nombre de jours de charges courantes
20,93
21,14
15,04
29,75
21,8
Médiane (Nbre de jours)
39,36
36,44
37,75
35,9
35,5
Trésorerie du centre hospitalier
7,31 M€
11,08 M€
2,58 M€
5,5 M€
12,86 M€
En nombre de jours de charges courantes
11,1
16,33
3,56
7,25
16
Médiane (Nbre de jours)
1,43
8,73
7,89
5,7
5,33
Source : rapports du comptable sur le compte financier
Tableau n° 26
: les crédits notifiés par l’ARS
Enveloppe
Sous
enveloppe
Mode
de
délégation
Montant Notifié
- TOTAL 2015
Montant Notifié -
TOTAL 2016
Montant
Notifié
-
TOTAL 2017
Ecarts
2016-2015
Ecarts
2017-2016
Tx
évol.
2017/2015
DAF
SSR
BASE
12 856 698,00
12 932 784,00
11 888 544,00
76 086,00
-1
044
240,00
-7,53%
CNR
99 695,00
31 744,00
58 631,00
-67 951,00
26 887,00
-41,19%
CR
76 086,00
36 537,00
431,00
-39 549,00
-36 106,00
-99,43%
TOTAL DAF
13 032 479,00
13 001 065,00
11 947 606,00
-31 414,00
-1
053
459,00
-8,32%
Dotations
de
soins
USLD
Dotations
de
soins
USLD
BASE
3 531 405,00
3 531 405,00
3 532 180,00
0,00
775,00
0,02%
CR
0,00
775,00
775,00
-775,00
SO
TOTAL Dotations de soins USLD
3 531 405,00
3 532 180,00
3 532 180,00
775,00
0,00
0,02%
FIR
Médico-
Social
Intervention
(Ex. cour.)
374 367,00
363 367,00
374 367,00
-11 000,00
SO
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
121
Enveloppe
Sous
enveloppe
Mode
de
délégation
Montant Notifié
- TOTAL 2015
Montant Notifié -
TOTAL 2016
Montant
Notifié
-
TOTAL 2017
Ecarts
2016-2015
Ecarts
2017-2016
Tx
évol.
2017/2015
Prévention
Intervention
(Ex. cour.)
1 724 415,00
1 802 785,00
1 724 415,00
78 370,00
SO
Sanitaire
Intervention
(Ex. cour.)
7 262 071,00
7 124 815,00
7 262 071,00
-137 256,00
SO
Intervention
(Ex. cour.)
34 750,00
34 750,00
-34 750,00
SO
Autres
Sans objet
7 452 463,00
-7
452
463,00
0,00
-100,00%
Sanctuarisé
Médico-
social
Sans objet
23 000,00
-23 000,00
0,00
-100,00%
Sanctuarisé
santé
Sans objet
1 231 809,00
-1
231
809,00
0,00
-100,00%
TOTAL FIR
8 707 272,00
9 395 603,00
9 290 967,00
688 331,00
-104 636,00
6,70%
Forfaits
CPO
Sans objet
328 196,00
387 030,00
360 830,00
58 834,00
-26 200,00
9,94%
DMA_SSR
Sans objet
1 012 369,00
0,00
1 012 369,00
SO
FAU
Sans objet
4 042 521,00
4 442 510,00
4 780 873,00
399 989,00
338 363,00
18,26%
IFAQ
Sans objet
500 000,00
461 714,00
500 000,00
-38 286,00
SO
TOTAL Forfaits
4 370 717,00
5 329 540,00
6 615 786,00
958 823,00
1 286 246,00
51,37%
MIGAC
AC
BASE
2 834 537,00
2 812 842,00
2 812 842,00
-21 695,00
0,00
-0,77%
CNR
500 000,00
147 142,00
183 726,00
-352 858,00
36 584,00
-63,25%
MIG
BASE
2 875,00
1 113 548,00
1 084 112,00
1 110 673,00
-29 436,00
37608,24%
CNR
4 398 146,00
14 000,00
12 414,00
-4
384
146,00
-1 586,00
-99,72%
CR
41 257,00
-29 436,00
12 414,00
-70 693,00
41 850,00
-69,91%
JPE
3 057 621,00
6 291 979,00
6 549 520,00
3 234 358,00
257 541,00
114,20%
JPE_MERRI
4 066 321,00
5 360 164,00
5 304 534,00
1 293 843,00
-55 630,00
30,45%
MIG_SSR
JPE
0
0,00
42 119,00
0,00
42 119,00
SO
TOTAL MIGAC
14 900 757,00
15 710 239,00
16 001 681,00
809 482,00
291 442,00
7,39%
TOTAL
44 542 630,00
46 968 627,00
47 388 220,00
2 425 997,00
419 593,00
6,39%
Source
: CRC, d’après tableaux fournis par l’ARS (montants en €).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
122
Tableaux référencés n° 27 : éléments de la situation financière au terme de
l’exercice 2017
Compte de résultat principal
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Évolution en
€
Évolution
en %
Charges
Titre 1 Charges
de personnel
154 726 578
161 346 681
169 453 327
173 022 119
177 136 625
185 758 640
31 032 062
20%
Titre 2 Charges à
caractère
médical
45 844 746
46 057 199
53 663 206
57 867 213
59 454 657
64 726 159
18 881 413
41%
Titre 3 charges à
caractère
hôtelier
et
général
19 205 394
19 429 890
20 070 431
22 132 542
35 394 633
35 805 604
16 600 210
86%
Titre 4 Charges
d'amortissement,
de provisions
18 970 608
19 273 832
19 790 682
22 396 869
25 466 208
28 999 609
10 029 001
53%
Total
238 747 327
246 107 602
262 977 647
275 418 743
297 452 123
315 290 012
76 542 685
32%
Produits
Titre 1 produits
versés par l'AM
196 369 313
194 869 471
204 278 315
220 431 470
232 390 828
242 712 829
46 343 516
24%
Titre
2
Autres
produits
de
l'activité
hospitalière
15 270 090
15 777 779
16 129 033
16 517 064
16 823 137
16 806 992
1 536 902
10%
Titre
3
Autres
Produits
30 551 942
37 759 469
43 661 415
38 169 871
49 808 038
54 505 422
23 953 480
78%
Total
242 191 344
248 406 719
264 068 763
275 118 404
299 022 004
314 025 243
71 833 899
30%
Excèdent/déficit
3 444 018
2 299 117
1 091 116
-300 339
1 569 881
-1 264 769
-4 708 787
-137%
Source: comptes financiers CHD Vendée
Écarts réalisation - prévision - Compte de résultat principal - 2017
Chap.
Charges
Prévisions initiales*
Réalisations
Ecart réal°/prév.°
Titre 1
Charges de personnel
184 167 085 €
185 758 640
0,86%
Titre 2
Charges à caractère médical
58 334 794 €
64 726 159
10,96%
Titre 3
Charges à caractère hôtelier et général
35 146 730 €
35 805 604
1,87%
Titre 4
Charges d'amortissement, de provisions, financières et
exceptionnelles
26 012 371 €
28 999 609
11,48%
TOTAL DES CHARGES
303 660 980 €
315 290 012 €
3,83%
EXCEDENT
489 142 €
-
1 264 769 €
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
123
Écarts réalisation - prévision - Compte de résultat principal - 2017
Chap.
Produits
Prévisions initiales*
Réalisations
Ecart réal°/prév.°
Titre 1
Produits versés par l'assurance maladie
238 110 467 €
242 712 829
1,93%
Titre 2
Autres produits de l'activité hospitalière
17 889 688 €
16 806 992
-6,05%
Titre 3
Autres produits
48 149 967 €
54 505 422
13,20%
TOTAL DES PRODUITS
304 150 122 €
314 025 243 €
3,25%
DEFICIT
* EPRD initial hors décisions modificatives ; source :CRC selon compte financier 2017
Résultats comptables par activité
CHD Vendée 2012-2017
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Evolutions
en €
Evolutions
en %
Budget Principal
3 444 017
2 299 117
1 091 116
-300 339
1 569 881
-1 264 769
-4 708 786
-137%
Budget Annexe B
(USLD)
567 360
560 153
459 688
253 955
417 217
425 095
-142 265
-25%
Budget Annexe E
(EHPAD)
-343 473
-30 818
802 875
346 229
83 657
-190 726
152 747
-44%
Budget Annexe N
(SSIAD)
56 040
81 217
3 357
16 121
-14 544
-27 012
-83 052
-148%
Budget Annexe P 2
(Foyer
occupationnel)
-30 406
7 440
68 300
76 404
50 928
80 899
111 305
-366%
Budget Annexe C
(écoles et instituts)
79 492
22 858
82 899
-213 781
29 332
-80 397
-159 889
-201%
Budget annexe G
(GHT)
0
Total
3 773 030
2 939 967
2 508 235
178 589
2 136 471
-1 056 910
-4 829 940
-128%
Source: Comptes financiers CHD Vendée
Résultat comptable de l'USLD par section tarifaire 2012-2017
Sections tarifaires
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Hébergement
-51 660,57
-11 981,83
14 307,35
-89 155,98
44 036,86
-44 733
Dépendance
23 659,95
-128 133,63
-109 443,60
40 321,67
52 244,76
80 851,66
Soins
595 360,84
700 268,09
554 824,05
302 789,11
320 935,44
389 670,44
Total
567 360,22
560 152,63
459 687,80
253 954,80
417 217,06
425 095,66
Source : comptes financiers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
124
CHD Vendée capacité d'autofinancement
Capacité brute d'autofinancement
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Résultat comptable de l'exercice
3 773 031
2 939 965
2 508 234
178 588
2 136 369
-1 056 911
+
Dotations
aux
amortissements
et
aux
provisions (C68)
17 229 192
17 309 091
18 251 996
19 438 075
23 821 471
27 135 997
- reprise sur amortissements et provisions (C78)
2 031 373
2 735 026
2 835 923
2 129 431
4 267 429
6 719 834
- neutralisations des amortissements (C776)
+ valeur nette comptable des actifs cédés (C
675)
488 516
757 965
103 956
962 412
195 615
38 813
- produits des cessions d'éléments d'actifs (C
775)
797 031
214 477
75 128
185 731
133 763
86 250
- quote part des subventions d'investissements
(C777)
409 986
599 214
624 002
681 662
645 612
944 803
CAPACITE
BRUTE
D'AUTOFINANCEMENT
18 252 349
17 458 304
17 329 133
17 582 251
21 106 651
18 367 012
Remboursement des dettes financières (hors
CLTR et cautionnement)
Sources comptes financiers CH
Vendée montants en €
Tableau de financement CHD Vendée 2012-
2017 en €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
CAF
18 252 349
17 458 304
17 329 133
17 582 252
21 106 651
18 367 012
Titre 1 Emprunts
20 080 000
20 000 000
10 578 294
29 201 200
19 000 000
20 000 000
Titre 2 Dotations et subventions
4 400 698
5 248 681
711 091
878 495
99 593
4 808 878
Titre 3 Autres ressources
932 651
214 506
75 128
186 176
135 462
86 348
Total Ressources
43 665 698
42 921 491
28 693 646
47 848 123
40 341 706
43 262 238
Titre 1 Remboursement des dettes financières
11 142 432
8 727 431
8 994 615
8 718 745
9 115 908
10 355 543
Titre 2 Immobilisations
30 329 095
27 333 532
31 519 029
27 180 117
23 365 599
26 239 070
Titre 3 Autres emplois
0
698 838
4 000
800
11 000
4 431 000
Total Emplois
41 471 527
36 759 801
40 517 644
35 899 662
32 492 507
41 025 613
Apport au FDR ou prélèvement
2 194 171
6 161 690
-11 823 998
11 948 461
7 849 199
2 236 625
Taux d'emprunt sur immobilisation
66,21%
73,17%
33,56%
107,44%
81,32%
76,22%
Source : comptes financiers CHD Vendée 2012-2017
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
125
Tableau n° 28 : évolution constatée du taux de marge brute (toutes activités confondues)
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Taux de marge brute aide comprise
8,52%
8,16%
7,79%
7,40%
7,38%
7,79%
6,86%
Taux de marge brute hors aide
6,96%
6,55%
6,23%
5,83%
5,89%
6,41%
NC
Source : CRC, selon documents du CHDV
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
126
Annexe n° 5.
La chaîne de facturation
Tableau n° 1 : Montant et composition des titres à recouvrer
CHD Vendée-
créances
à recouvrer au 31/12+JC
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2012-2017
variation en
%
hospitalisés et consultants
2 297 927
2 577 100
2 382 845
2 332 564
1 978 089
2 006 255
-12,69%
caisse sécurité sociale
11 918 246
10 797 720
13 142 711
13 023 183
15 209 589
16 213 635
36,04%
État
90 359
80 850
58 581
67 028
25 987
13 533
-85,02%
départements
840 637
1 106 028
684 507
735 917
894 055
859 285
2,22%
autres tiers payants (mutuelles)
4115
2 690 583
2 693 486
2 727 067
3 328 890
2 597 618
2 521 627
-6,28%
autres débiteurs
245 786
195 051
265 616
429 815
112 946
23 975
-90,25%
TOTAL
18 083 538
17 450 235
19 261 327
19 917 397
20 818 284
21 638 310
19,66%
Source: CHD Vendée: comptes financiers, m
ontants en €
Tableau n° 2 : Nombre de titres à recouvrer
Restes à recouvrer au 31 décembre CHD
Vendée
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Evolution
Nbre de titres
2012-2017
Evolution
en %
Nbre de titres
Hospitalisés
et
consultants
23 111
24 158
22 587
25 251
16 641
13 519
-9 592
-41,50%
Caisse
de
sécurité
sociale
18 355
23 923
14 623
15 330
15 879
16 490
-1 865
-10,16%
État
1 551
1 509
1 155
1 216
30
33
-1 518
-97,87%
Département
451
562
338
401
565
488
37
8,20%
Autres tiers payants
24 815
22 421
23 342
28 041
19 731
18 847
-5 968
-24,05%
Autres débiteurs
176
132
179
163
100
98
-78
-44,32%
Total
68 459
72 705
62 224
70 402
52 946
49 475
-18 984
-27,73%
Source: comptes financiers ; CHD Vendée 2012-2017
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
127
Tableau n° 3 : Montant des restes à recouvrer des hospitalisés et consultants ainsi que des
mutuelles
ANNEES
2012
2013
2014
2015
2016
variation
moyenne
annuelle
Total des restes à recouvrer
hospitalisés
et
consultants
(4111+4161)
2 297 927
2 577 100
2 382 845
2 332 564
1 978 089
-3,68%
Dont antérieurs N-1
303 093
250 372
306 911
312 115
228 533
-6,82%
Dont antérieurs N-4
111 238
90 183
92 376
91 916
41 101
-22,03%
Total des restes à recouvrer
autres
tiers
payants
(4115+4165)
2 690 583
2 693 486
2 727 067
3 328 890
2 597 618
-0,88%
Dont antérieurs N-1
81 932
12 094
7 327
12 914
207
-77,58%
Dont antérieurs N-4
44 254
0
0
0
0
-100,00%
Tableau n° 4 : nombre de titres à recouvrer pour les hospitalisés et consultants
NOMBRE DE TITRES A RECOUVRER Hospitalisés et consultants
2012
2013
2014
2015
2016
variation moyenne
annuelle
Nombre de titres (4111)
23 111
24 158
22 587
25 251
16 641
-7,88%
Nombre de titre N
10 021
12 199
11 598
13 243
10 737
1,74%
Nombre de titre N-1
4 604
4 046
5 466
5 398
2 862
-11,21%
Nombre de titre N-4
1 308
1 078
965
878
311
-30,17%
Source : comptes financiers CHD Vendée
Tableau n° 5 : taux de facturation en recouvrement direct
Taux de facturation en recouvrement direct CHD Vendée
Budget principal
2012
2013
2014
2015
2016
Titre 1 (produits versés par l'AM)
196 369 313
194 869 471
204 278 314
220 431 470
232 390 828
Titre 2 (autres produits activité hospitalière
15 270 090
15 777 779
16 129 033
16 517 063
16 823 137
Total
211 639 403
210 647 250
220 407 347
236 948 533
249 213 965
% titre 2 sur total (titre 1 + titre 2)
7,22%
7,49%
7,32%
6,97%
6,75%
Source: comptes financiers CHD Vendée
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
128
Tableau n° 6 : délais de rotation des créances amiables
CHD Vendée- délais de rotation des créances
amiables au 31/12+JC
2012
2013
2014
2015
2016
Moyenne
Hospitalisés et consultants
55,57
97,58
70,5
70,38
54,28
69,662
Caisse sécurité sociale
15,35
14,43
20,33
19,46
20,87
18,088
Départements
54,6
84,22
44,84
49,91
44,67
55,648
Mutuelles
68,39
65,07
64,87
76,35
51,2
65,176
Source : calculs réalisés CRC ; comptes financiers (soldes/total crédit)*365
Tableau n° 7 : délais de rotation des créances contentieuses
CHD Vendée- délai de rotation des créances
contentieuses au 31/12+JC
2012
2013
2014
2015
2016
Moyenne
Hospitalisés et consultants
454,92
637,54
404,98
503,36
344,49
469,058
Caisse sécurité sociale
0
0
0
0
0
0
Départements
66,76
875,74
0,47
0
0
188,594
Mutuelles
624,84
9,43
20,3
3,96
0,09
131,724
Source : calculs réalisés CRC ; comptes financiers (soldes/total crédit)*365
Tableau n° 8 : taux de facturation en recouvrement direct
CHD Vendée taux de recouvrement direct par les régies
2012
2013
2014
2015
2016
Titre 2 (autres produits
activité hospitalière
15 270 090
15 777 779
16 129 033
16 517 063
16 823 137
Recette
des
régies
(C/4711)
4 460 744
4 611 252
4 572 460
5 594 257
5 705 912
Ratio recettes régie sur
titre 2 en %
29,21%
29,23%
28,35%
33,87%
33,92%
Source : comptes financiers CHD Vendée
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
129
Tableau n° 9 : le nombre de chambres individuelles
La répartition des chambres doubles et individuelles
Nbre de chambres
Nbre de chambres
individuelles
Part des chambres
individuelles
Médecine
440
358
81,36%
Chirurgie
128
113
88,28%
Obstétrique
56
48
85,71%
Total MCO
624
519
83,17%
SSR
170
137
80,59%
Total MCO+ SSR
794
656
82,62%
Tableau n° 10 : Simulation tarifaire, secteur MCO
Facturation chambres individuelles MCO
CHD Vendée 2012-2016
MCO
2012
2013
2014
2015
2016
Nombre de chambres individuelles
369
382
403
436
519
Tarif chambre individuelle *
48,00
48,00
48,00
48,00
48,00
Facturation maximale (nombre de chambres x tarif x
365)
6 464 880
6 692 640
7 060 560
7 638 720
9 092 880
Taux d'occupation**
85,61
87,23
87,36
87,58
87,59
Facturation attendue (facturation maximale x taux
d'occupation)
5 534 584
5 837 990
6 168 105
6 689 991
7 964 454
Facturation réelle (réalisée)
633 554
1 053 324
1 449 456
2 047 205
2 627 819
%
facturation réalisée / facturation attendue
11,4%
18,0%
23,5%
30,6%
33,0%
% facturation réalisée / facturation maximale
9,8%
15,7%
20,5%
26,8%
28,9%
Solde (facturation réalisée - facturation maximale)
-5 831 326
-5 639 316
-5 611 104
-5 591 515
-6 465 061
* Moyenne
** Taux fournis par le CHD Vendée
Source: CHD Vendée
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
130
Tableau n° 11 : Simulation tarifaire, secteur SSR
Facturation chambres individuelles SSR
CHD Vendée 2012-2016
SSR
2012
2013
2014
2015
2016
Nombre de chambres individuelles
135
135
135
136
137
Tarif chambre individuelle
47
47
47
47
47
Facturation maximale (nombre de chambres x tarif x 365)
2 315 925
2 315 925
2 315 925
2 333 080
2 350 235
Taux d'occupation*
91,02
93,74
96,35
97,48
94,96
Facturation attendue (facturation maximale x taux d'occupation)
2 107 955
2 170 948
2 231 394
2 274 286
2 231 783
Facturation réelle (réalisée)
194 946
432 176
489 603
482 072
506 191
% de facturation
9,2%
19,9%
21,9%
21,2%
22,7%
Solde (facturation réalisée - facturation maximale)
-1 913 009
-1 738 772
-1 741 791
-1 792 214
-1 725 592
Source: CHD Vendée
* Taux d'occupation des services du SSR
Tableau n° 12 : Simulation tarifaire, secteurs MCO et SSR
Facturation Totale chambres individuelles MCO+SSR CHD Vendée 2012-2016
MCO+SSR
2012
2013
2014
2015
2016
Nombre de chambres individuelles
504
517
538
572
656
Facturation maximale
8 780 805
9 008 565
9 376 485
9 971 800
11 443 115
Facturation attendue
7 642 539
8 008 938
8 399 499
8 964 277
10 196 237
Facturation réelle (réalisée)
828 500
1 485 500
1 939 059
2 529 277
3 134 010
EPRD (montant inscrit)
584 389
1 000 000
1 800 000
2 200 000
2 600 000
% facturation réalisée / facturation attendue
10,8%
18,6%
23,1%
28,2%
30,7%
% facturation réalisée / facturation maximale
9,4%
16,5%
20,7%
25,4%
27,4%
% facturation réalisée / EPRD
142,0%
149,0%
108,0%
115,0%
121,0%
Solde (facturation réalisée - facturation maximale)
-7 952 305
-7 523 065
-7 437 426
-7 442 523
-8 309 105
Source: CHD Vendée
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
131
Annexe n° 6.
La gestion des ressources humaines
Tableau n° 1
: l’évolution des effectifs médicaux et para médicaux
Total Personnel établissements EPTR moyens réalisés 2012-2016
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
2012-2016
en nombre
Evolution
2012-2016
en %
Personnel médical
246,27
267,35
279,91
291,42
300,84
54,57
22,16%
Personnel non médical
3 160,97
3 244,47
3 325,61
3 423,72
3 518,60
357,63
11,31%
Total
3 407,24
3 511,82
3 605,52
3 715,14
3 819,44
412,20
12,10%
Source: bilans sociaux CHD Vendée 2012-2016
Tableau n° 2
: l’évolution des effectifs non médicaux pour l’ensemble de l’établissement
Compte de résultat consolidé
Statut
année
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
ETP
2012-
2016
Evolution
en
%
2012-
2016
PNM - Titulaires et
stagiaires
Personnel administratif
261,80
270,86
291,41
288,34
284,91
23,11
8,83%
dont personnel de direction
8,98
9,58
9,53
9,00
9,20
0,22
2,51%
Personnel
soignant
et
éducatif
1870,13
1902,96
1952,67
1963,50
2020,72
150,59
8,05%
Personnel
technique
et
ouvrier
247,49
252,33
256,14
249,61
245,90
-1,59
-0,64%
Personnel médico-technique
151,73
155,57
159,63
165,26
163,90
12,17
8,02%
Sous-total
titulaires
et
stagiaires
2531,15
2581,72
2659,85
2666,71
2715,43
184,28
7,28%
PNM - Contrats à
durée
indéterminée
Personnel administratif
21,87
21,46
13,61
11,38
14,14
-7,73
-35,35%
Personnel
soignant
et
éducatif
31,33
33,81
31,76
30,74
31,91
0,58
1,85%
Personnel
technique
et
ouvrier
18,80
20,07
22,01
25,52
35,48
16,68
88,72%
Personnel médico-technique
3,12
2,15
2,32
1,75
0,60
-2,52
-80,77%
Sous-total CDI
75,12
77,49
69,70
69,39
82,13
7,01
9,33%
PNM - Contrats à
durée déterminée
Personnels administratifs
70,92
73,69
60,18
83,10
98,67
27,75
39,13%
Personnel
soignant
et
éducatif
396,03
421,77
447,56
498,79
499,37
103,34
26,09%
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
132
Compte de résultat consolidé
Personnel
technique
et
ouvrier
62,84
74,02
74,18
72,78
84,27
21,43
34,10%
Personnel médico-technique
35,50
33,16
32,40
34,60
35,31
-0,19
-0,54%
Sous-total CDD
565,29
602,64
614,32
689,27
717,62
152,33
26,95%
PNM - Contrats
soumis
à
dispositions
particulières
Apprentis
2,34
1,98
2,66
1,93
1,91
-0,43
-18,38%
Contrat d'Accompagnement
dans l'emploi (CAE/CUI)
3,82
2,35
1,38
2,13
1,64
-2,18
-57,07%
autres (détailler pour chaque
catégorie)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00%
Sous-total
contrats
dispositions particulières.
6,16
4,33
4,04
4,06
3,55
-2,61
-42,37%
Total général
PNM
3 177,72
3 266,18
3 347,91
3 429,43
3 518,73
341,01
10,73%
Source: DRH CHD Vendée
Tableau n°
3 : l’évolution
des effectifs non médicaux pour l’activité principale de
l’établissement
Compte de résultat principal
Statut
année
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
ETP
2012-
2016
Evolution
2012-
2016
en
%
PNM - Titulaires et
stagiaires
Personnel administratif
251,46
260,69
281,19
276,36
273,12
21,66
8,61%
dont personnel de direction
7,98
8,58
8,53
8,00
7,87
8,87
-1,32%
Personnel soignant et éducatif
1602,99
1650,86
1695,24
1699,67
1745,26
142,27
8,88%
Personnel technique et ouvrier
234,56
239,90
244,52
241,80
240,12
5,56
2,37%
Personnel médico-technique
151,73
155,57
159,63
165,26
163,90
12,17
8,02%
Sous-total titulaires et stagiaires
2240,74
2307,02
2380,58
2383,09
2422,40
181,66
8,11%
PNM - Contrats à
durée indéterminée
Personnel administratif
20,67
20,26
12,41
10,18
12,70
-7,97
-38,56%
Personnel soignant et éducatif
28,79
30,63
28,57
27,51
26,97
-1,82
-6,32%
Personnel technique et ouvrier
18,80
20,07
22,01
25,52
35,48
16,68
88,72%
Personnel médico-technique
3,12
2,15
2,32
1,75
0,60
-2,52
-80,77%
Sous-total CDI
71,38
73,11
65,31
64,96
75,75
4,37
6,12%
PNM - Contrats à
durée déterminée
Personnels administratifs
70,03
72,26
59,31
82,13
97,27
27,24
38,90%
Personnel soignant et éducatif
287,16
301,45
314,85
331,60
335,45
48,29
16,82%
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
133
Personnel technique et ouvrier
60,81
71,41
73,10
72,78
84,27
23,46
38,58%
Personnel médico-technique
35,50
33,16
32,40
34,60
35,31
-0,19
-0,54%
Sous-total CDD
453,50
478,28
479,66
521,11
552,30
98,80
21,79%
PNM
-
Contrats
soumis à dispositions
particulières
Apprentis
2,34
1,98
2,66
1,93
1,91
-0,43
-18,38%
Contrat d'Accompagnement dans
l'emploi (CAE/CUI)
3,39
2,35
1,22
0,01
0,00
-3,39
-100,00%
autres
(détailler
pour
chaque
catégorie)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
Sous-total contrats dispositions
particulières.
5,73
4,33
3,88
1,94
1,91
-3,82
-66,67%
Total général
PNM
2 771,35
2 862,74
2 929,43
2 971,10
3 052,36
281,01
10,14%
Source : DRH, CHD Vendée
Tableau n°
4 : l’évolution des effectifs non médicaux pour l’USLD
Compte de résultat Annexe USLD
Statut
année
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
ETP
2012-
2016
Evolution
2012-2016 en
%
PNM - Titulaires et
stagiaires
Personnel administratif
0,40
0,40
0,40
0,40
0,40
0,00
0,00%
dont personnel de direction
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
Personnel soignant et éducatif
67,10
59,95
60,94
56,65
52,38
-14,72
-21,94%
Personnel
technique
et
ouvrier
1,94
1,86
1,60
1,00
0,94
-1,00
-51,55%
Personnel médico-technique
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
Sous-total
titulaires
et
stagiaires
69,44
62,21
62,94
58,05
53,72
-15,72
-22,64%
PNM - Contrats à
durée indéterminée
Personnel administratif
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Personnel soignant et éducatif
0,00
0,31
0,37
0,00
0,07
0,07
Personnel
technique
et
ouvrier
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Personnel médico-technique
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sous-total CDI
0,00
0,31
0,37
0,00
0,07
0,07
PNM - Contrats à
durée déterminée
Personnels administratifs
0,50
0,50
0,00
0,00
0,00
-0,50
-100,00%
Personnel soignant et éducatif
30,04
36,86
36,54
50,58
56,80
26,76
89,08%
Personnel
technique
et
ouvrier
0,60
0,79
0,00
0,00
0,00
-0,60
-100,00%
Personnel médico-technique
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
Sous-total CDD
31,14
38,15
36,54
50,58
56,80
25,66
82,40%
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
134
Compte de résultat Annexe USLD
PNM
-
Contrats
soumis
à
dispositions
particulières
Apprentis
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
Contrat
d'Accompagnement
dans l'emploi (CAE/CUI)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
autres (détailler pour chaque
catégorie)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
Sous-total
contrats
dispositions particulières.
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
Total général
PNM
100,58
100,67
99,85
108,63
110,59
10,01
9,95%
Source: DRH CHD Vendée
Tableau n°
5 : l’évolution des effectifs non médicaux pour l’EHPAD
Compte de résultat Annexe EHPAD
Statut
année
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
ETP
2012-
2016
Evolution
2012-2016
en %
PNM - Titulaires et
stagiaires
Personnel administratif
2,38
2,27
2,24
2,24
2,26
-0,12
-5,04%
dont personnel de direction
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Personnel soignant et éducatif
140,04
134,35
137,86
141,11
152,63
12,59
8,99%
Personnel
technique
et
ouvrier
9,94
9,51
8,80
5,78
3,82
-6,12
-61,57%
Personnel médico-technique
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sous-total
titulaires
et
stagiaires
152,36
146,13
148,90
149,13
158,71
6,35
4,17%
PNM - Contrats à
durée indéterminée
Personnel administratif
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Personnel soignant et éducatif
1,53
1,81
1,80
2,65
4,87
3,34
Personnel
technique
et
ouvrier
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Personnel médico-technique
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sous-total CDI
1,53
1,81
1,80
2,65
4,87
3,34
PNM - Contrats à
durée déterminée
Personnels administratifs
0,03
0,23
0,00
0,00
0,00
-0,03
-100,00%
Personnel soignant et éducatif
68,67
72,11
84,16
105,23
99,50
30,83
44,90%
Personnel
technique
et
ouvrier
1,43
1,82
1,04
0,00
0,00
-1,43
Personnel médico-technique
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sous-total CDD
70,13
74,16
85,20
105,23
99,50
29,37
41,88%
Apprentis
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
135
Compte de résultat Annexe EHPAD
PNM
-
Contrats
soumis
à
dispositions
particulières
Contrat
d'Accompagnement
dans l'emploi (CAE/CUI)
0,00
0,00
0,00
0,74
0,36
0,36
autres (détailler pour chaque
catégorie)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sous-total
contrats
dispositions particulières.
0,00
0,00
0,00
0,74
0,36
0,36
Total général
PNM
224,02
222,10
235,90
257,75
263,44
39,42
17,60%
Source: DRH CHD Vendée
Tableau n° 6
: l’indicateur RH4 nombre d’IDE et AS par cadre, Hospidiag
Région
Catégorie
Typologie
Etabl.
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2012
26
17.1
30.3
18.1
31.9
19.4
22.7
2013
24.6
16.9
32.9
18.9
32.6
19
22
2014
26.6
18.9
34.6
19.5
33.7
19.2
23
2015
26.1
19.6
32.9
19.8
32.8
19.9
23.5
2016
25.4
19.7
38.1
19.6
33
19.9
24.4
Tableau n° 7
: l’indicateur RH 5, nombre d’IADE par anesthésiste, Hospidiag
Région
Catégorie
Typologie
Etabl.
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2012
2.8
0.9
2.8
1.2
2.5
0.2
1
2013
2.4
0.9
2.5
1.2
2.5
0.1
0.8
2014
2.4
0.7
2.6
1.3
2.5
0.1
1
2015
2.4
0.9
3.3
1.3
2.5
0.2
1
2016
2.4
0.7
2.4
1.3
2.5
0.2
0.9
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
136
Tableau n° 8
: l’indicateur P4, coût du PNM rapporté aux recettes, Hospidiag
Région
Catégorie
Typologie
Etabl.
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2012
26.1
22.9
29.5
23.4
29.5
22.7
24.7
2013
29
23.4
31.5
24.8
31.2
23
25.8
2014
28.7
24.8
31.5
25
31.5
23.2
25.6
2015
28.2
22.9
31.1
24.2
30.8
22.3
25.5
2016
29.4
28
36.4
27
39.4
24
26.5
Tableau n° 9 : évolution de
l’effectif médical
Personnel médical EPTR moyens réalisés 2012-2016
2012
2013
2014
2015
2016
Évolution en
Nbre 2012-
2016
Évolution en %
2012-2016
Personnel médical
PH temps plein
175,22
180,56
189,82
195,97
208,20
32,98
18,82%
PH temps partiel
5,69
5,52
5,08
4,35
4,21
-1,48
-26,01%
Praticiens attachés
5,49
4,47
4,29
4,38
3,25
-2,24
-40,80%
Praticiens attachés associés
6,56
5,31
3,45
2,48
4,98
-1,58
-24,09%
Praticiens contractuels
33,01
47,15
44,34
49,55
50,93
17,92
54,29%
Assistants des hôpitaux
20,30
24,34
32,93
34,69
29,27
8,97
44,19%
Assistants associés
Total
246,27
267,35
279,91
291,42
300,84
54,57
22,16%
Source : bilans sociaux CHD Vendée 2012-2016
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
137
Tableau n°
10 : évolution de l’effectif médical (ETPR) –
répartition par grandes disciplines et
spécialités
Spécialités
2012
2013
2014
2015
2016
Évolution
en nb 2012-
2016
Évolution
en
%
2012-2016
Médecine
131
144
156
164
171
40
30,57%
Chirurgie
29
29
31
33
33
5
17,14%
Gynéco-obstétrique
12
15
14
17
18
7
55,96%
Total MCO
171
187
201
213
223
52
30,07%
Plateaux technique et
médico technique
76
78
84
86
88
12
15,91%
Urgences
24
25
27
27
30
6
25,54%
SSR
14
17
15
16
14
0
3,05%
Autres
46
49
49
53
60
14
29,84%
Total
Compte
de
résultat principal
332
356
377
396
416
84
25,33%
Tableau n° 11 : le coût moyen du personnel médical
Cout
Personnel médical EPTR moyens réalisés 2012-2016
2012
2013
2014
2015
2016
Évolution
en
Nbre
2012-
2016
Évolution
en
% 2012-2016
Personnel médical en EPTR
246,27
267,35
279,91
291,42
300,84
54,57
22,16%
Montant brut rémunération
25 995 609
28 077 025
31 308 890
32 250 530
33 111 086
7 115 477
27,37%
Coût par EPTR
105 557
105 020
111 853
110 667
110 062
4 504,76
4,27%
Source : bilans sociaux CHD Vendée 2012-2016
Tableau n° 12 : le coût du personnel médical des services cliniques rapporté aux recettes
Région
Catégorie
Typologie
Etabl.
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2012
7.4
7.3
10.4
7.4
10.7
6.9
7.7
2013
8.3
8.3
11.9
8.2
11.6
7.5
8.1
2014
8.4
8.1
11.3
8.3
11.6
7.5
8.3
2015
8.4
7.4
11.4
8.4
11.7
7.5
8.4
2016
9.8
4.8
13.9
6.2
14.5
8.6
9.9
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
138
Tableau n° 13
: ressources financières consacrées à l’effectif médical
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
2012-2016
en €
Evolutio
n
2012-
2016
en
% *
Praticien temps plein et
temps partiel cpte 6421
13 311 274,00
13 665 520,00
15 153 721,00
14 867 461,00
15 808 763,00
2 497 489,00
18,76%
Praticien
attaché
renouv de droit cpte
6422
292 280,00
263 506,00
241 950,00
284 816,00
205 679,00
-86 601,00
-29,63%
Praticien
contractuel
sans renouvellement de
droit cpte 6423
2 405 124,00
2 876 895,00
3 542 167,00
4 653 616,00
5 167 086,00
2 761 962,00
114,84%
Total
16 008 678,00
16 805 921,00
18 937 838,00
19 805 893,00
21 181 528,00
5 172 850,00
32,31%
Tableau n° 14 : données budgétaires sur le recours au personnel médical intérimaire et sans
renouvellement de droit
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
2012-2016
en €
Evolution
2012-2016
en % *
A - Personnel médical intérimaire
cpte 62113
1 578 727
1 201 683
1 065 882
1 453 410
0
-1 578 727
-100,00%
B
-
Personnel
médical
cpte
642+645.2+647.2
30 380 604
31 984 690
34 455 576
35 371 925
37 701 263
7 320 659
17,87%
A/B
:
%
personnel
médical
intérimaire sur personnel médical
5,20%
3,76%
3,09%
4,11%
0,00%
C - Praticien contractuel sans
renouvellement de droit cpte 6423
2 405 124
2 876 895
3 542 167
4 653 616
5 167 086
2 761 962
114,84%
A + C : PM intérimaire et praticien
contractuel sans renouvellement de
droit
3 983 851
4 078 578
4 608 049
6 107 026
5 167 086
1 183 235
29,70%
Personnel
médical
cpte
642+645.2+647.2
30 380 604
31 984 690
34 455 576
35 371 925
37 701 263
7 320 659
24,10%
A + C / B : Ratio personnel médical
+ contractuel/ personnel médical
13,11%
12,75%
13,37%
17,27%
13,71%
Source: comptes financiers CHD Vendée 2012-2016
* évolution en % sur 2011 -2014 pour le personnel médical intérimaire
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
139
Tableau n° 15 : Les heures supplémentaires
Heures supplémentaires rémunérées et heures supplémentaires non indemnisées
2012
2013
2014
2015
2016
Val. Moy
Personnel non médical personnel de soins
Nombre d'heures supplémentaires indemnisées
non
disponible
19 595
18 261
16 250
20 434
18 635,00
dont personnel de soins
non
disponible
15 106
14 278
11 590
14 129
13 775,75
part du personnel de soins
77,09%
78,19%
71,32%
69,14%
Montant
des
heures
supplémentaires
indemnisées
562 278
497 709
481 647
442 958
499 879
496 894,20
dont personnel de soins
464 507
416 200
409 234
343 896
368 576
400 482,60
part du personnel de soins
82,61%
83,62%
84,97%
77,64%
73,73%
Nombre
d'heures
supplémentaires
non
récupérées et non encore indemnisées
12 611
17 771
5 224
14 136
3 768
10 702,00
dont personnel de soins
12 531
17 771
4 574
13 265
2 751
10 178,40
Estimation
de
la
valeur
des
heures
supplémentaires
non
récupérées
et
non
indemnisées
(sur
la
base
des
heures
indemnisées et du montant induit)
Non
dispo.
451 380
137 787
385 333
92 177
213 335,21
Source : Bilans sociaux CHD (hors estimation ci-dessus).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
140
Tableau n° 16 : Un absentéisme croissant
ETP Moyens
Nb
de
jours
d'absence
Taux
d'absentéisme
Nb de jours
par agent
PNM
2012
3 140,94
84 887
7,40%
27,03
2013
3 231,08
93 435
7,92%
28,92
2014
3 310,25
94 495
7,82%
28,55
2015
3 391,20
107 035
8,65%
31,56
2016
3 481,72
104 225
8,20%
29,93
PM
(hors
internes
et
étudiants)
2012
243,37
2 830
3,19%
11,63
2013
259,48
2 645
2,79%
10,19
2014
280,30
3 042
2,97%
10,85
2015
289,60
5 307
5,02%
18,33
2016
300,87
5 740
5,23%
19,08
Total
2012
3 384,32
87 717
7,10%
25,92
2013
3 490,56
96 080
7,54%
27,53
2014
3 590,56
97 537
7,44%
27,16
2015
3 680,80
112 342
8,36%
30,52
2016
3 782,59
109 965
7,96%
29,07
Source : DRH CHD Vendée
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
141
Annexe n° 7.
L’activité libérale
Tableau n° 1 : Effectif des praticiens pratiquant une activité libérale et montant des honoraires
perçus.
Montant activité libérale avec redevance
2012
2013
2014
2015
2016
Evol En €
Evol en %
Activité La Roche sur Yon
3 535 018
3 749 118
3 739 583
4 910 293
5 235 652
1 700 634
48,11%
Nbre de praticiens
32
34
37
41
44
12
37,50%
Moyenne par praticien
110 469
110 268
101 070
119 763
118 992
8 523
7,72%
Activité Luçon
355 403
381 361
342 957
258 643
232 858
-122 545
-34,48%
Nbre de praticiens
4
5
5
4
6
2
50,00%
Moyenne par praticien
88 851
76 272
68 591
64 661
38 810
-50 041
-56,32%
Source: CAL CHD Vendée
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
142
Annexe n° 8.
L’enquête «
les personnels infirmiers à l’hôpital
»
Partie I : Les
personnels infirmiers à l’hôpital
Questionnaire 1 - La place des infirmiers à l'hôpital
1.
Situation des personnels infirmiers dans l’établissement contrôlé
1.1.
Quelles ont été les évolutions de la masse salariale et des effectifs infirmiers depuis
2011 ?
Indiquer ces éléments ainsi que la part des différentes catégories d’infirmier
dans ces évolutions dans le tableau suivant :
Sur la période 2011-2016, les effectifs infirmiers, spécialisés ou non, ont globalement
augmenté (10
%). L’effectif total s’élève à plus de 989 ETP en 2016. L’effectif des infirmiers
spécialisés en puériculture est l’exception
; il diminue de presque 11 %.
La masse salariale atteint 44,38 M€ en 2016 soit 38,1
% de plus qu’en 2011.
Pour les infirmiers diplômés d’État (IDE), l’
augmentation de la part des agents catégorie
A est relevée soit 26,2 % pour ceux exerçant hors activité psychiatrique ou EHPAD et 24,1 %
pour les professionnels affectés en EHPAD. Implicitement, moins d’IDE appartiennent à la
catégorie B.
1.2.
L’évolution des
effectifs infirmiers et de leur masse salariale est-elle spécifique par
rapport à l’évolution des dépenses totales de personnel et à celle du personnel non
médical de l’établissement
?
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
143
Les données de l’établissement sont présentées ci
-après :
L’augmen
tation des effectifs infirmiers est inférieure de 3,2 % à celle du personnel non
médical (PNM) sur la période d’examen (respectivement 10,06
% et 13,26 %). Un écart
similaire (3,69 %) distingue la masse salariale des infirmiers de celle du PNM (5,78 % contre
9,47 %).
2.
Facteurs explicatifs de ces évolutions (effet prix, volume, structure, activités)
2.1.
Quel est le bilan pour l’établissement
des réformes statutaires depuis 2011 ? Quel est
le coût du protocole LMD ? du passage en catégorie A ?
Les données fournies par la direction des ressources humaines portent sur le compte de
résultat principal. Pour les agents titulaires, le coût du reclassement IDE atteint 902 168,85
€
sur la période 2011-
2016. Pour les infirmiers spécialisés, le coût s’élève à 137
398
,43 €, comme
l’indique le tableau ci
-dessous (source : selon documents CHDV).
CR principal
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Total
Reclasst IDE Tit.
340 416,58 €
72 425,00 €
141 714,27 €
0,00 €
123 435,00 €
124 178,00 €
902 168,85 €
Dont en cat A
237 384,00
€
101 229,00 €
141 714,27 €
0,00 €
123 435,00 €
124 178,00 €
727 940,27 €
Dont en cat B
103 032,00 €
71 196,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
174 228,00 €
Reclasst IDE Cont.
134 196,77 €
35 608,00 €
41 489,43 €
0,00 €
50 957,00 €
47 820,00 €
310 071,20 €
IBODE, puer, IADE
0,00 €
67 215,13 €
70 183,30 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
137 398,43 €
Dont titulaires
0,00 €
67 215,13 €
67 215,13 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
134 430,26 €
Dont contractuels
0,00 €
0,00 €
2 968,17 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
2 968,17 €
2.2.
La mise en
œuvre de ces protocoles a
-t-
elle fait l’objet de chiffrage a priori
? Ces
chiffrages sont-ils en adéquation avec les coûts constatés
? En particulier, l’exercice du
droit d’option pour le passage en catégorie A
est-il conforme aux estimations initiales ?
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
144
Des écarts assez importants entre prévisions et réalisations sont constatés en 2011 pour
les agents ayant choisi la catégorie B, en 2013 et 2015 pour les infirmiers en soins généraux
titulaires.
2.3.
Ces protocoles et notamment le protocole PPCR, vont-ils peser sur le coût des
personnels infirmiers dans les prochaines années
? Si oui, à combien l’établissement
l’évalue
-t-il et pendant combien de temps ?
Le tableau ci-dessous intègre les informations pour les IDE, IBODE et Puer, pour le
compte de résultat principal (source : selon documents CHDV) :
CR principal
(€)
2016
2017
2018
2019
2020
Total
IDE, IBODE, Puer
232831,4
547205,7
456779,76
400029,58
0
1636846,44
Le montant cumulé de la mise en œuvre du protocole «
parcours professionnels,
carrières et rémunérations
» (PPCR) atteint 1,63 M€ sur la période 2016
-2020 dont
856 809,34
€ (soit 52,3
% du montant total estimé) pour les années 2018-2020.
2.4.
À partir du tableau supra, précisez le solde des créations et des suppressions de postes
infirmiers par caté
gorie depuis 2011 au niveau de l’établissement
? Quels sont les
soldes par pôle d’activité
? Les postes financés hors tarification à l’activité ont
-ils
contribué à cette évolution ?
Le tableau ci-dessous identifie les créations nettes par pôle :
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Total
Soins critiques et post-
urgences
2,8
1
3,40
5,28
5,42
0,15
18,05
Cancérologie
1,50
0,4
4,8
0,4
7,1
Femme enfant
1,11
1,11
Chirurgie
1
2,2
0,75
0,3
2,75
7
Médico-technique
0,50
0,40
3,9
1,50
2
8,3
Médecine spécialisée
2,15
2,7
8,18
-0,85
12,18
Gériatrie
0,7
0,4
7,54
0,5
9,14
NB
: données en nombre d’ETP.
Le solde des créations nettes sur la période 2011-2016 atteint 62,88 ETP.
Des activités non soumises à la tarification à l’activité contribuent au
résultat ci-dessus
parmi lesquelles : la recherche clinique, le centre de vaccination, le centre de lutte contre la
tuberculose, l’équipe mobile de soins palliatifs.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
145
2.5.
Les variations des effectifs infirmiers sont-
elles liées à l’évolution des activités
6
(développement ambulatoire, réorganisations des activités et services, restructurations
intra ou inter hospitalières, etc.) ? Si oui, les chiffrer en ETP et en coût par activité.
Les évolutions des effectifs IDE sont majoritairement liés aux récentes évolutions
capacitaires des 3 dernières années (fin 2015-début 2016 : livraison de la première tranche des
travaux de réhabilitation du site des Oudairies avec la création de 29 lits et 10 places et livraison
du nouveau service des urgences / Fin 2017-début 2018 : livraison de la 2
ème
tranche avec
création de 20 lits supplémentaires).
Les autres créations correspondent essentiellement au développement de nouvelles
activités (création d’un hôpital de jour de médecine non oncologique) ou à l’accompagnement
de p
rogression d’activité de certaines spécialités (ex.
: plateau technique de cardiologie,
d’endoscopie digestive,) et à des réorganisations internes (ex.
: remplacement des IADE des
SMUR de Montaigu et Luçon par des IDE et recentrage des IADE sur le bloc opératoire).
2.6.
L’établissement a
-t-
il fait l’objet d’un plan de retour à l’équilibre ou d’un plan de
redressement ou d’un dossier COPERMO depuis 2011
? Ce plan a-t-il abouti à
supprimer des postes infirmiers ? des postes de cadres de santé ont-ils été supprimés ?
Si oui, les chiffrer en ETP et en coût par domaines concernés.
L’établissement n’a pas fait l’objet d’un de retour à l’équilibre, de redressement ou de
dossier comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins
(COPERMO) depuis 2011.
2.7.
La feuille de route de l’établissement dans le cadre du plan triennal d’économie
2015-2017 prévoit-
elle des suppressions de lits ou d’activités
? Si oui, ces évolutions
se sont-
elles traduites par des suppressions de postes ou d’emplois infirm
iers ? Quelle
en est la répartition par catégorie d’infirmier au sens du tableau supra ?
Le plan triennal 2015-
2017 ne s’est pas accompagné de suppressions de lits et/ou
d’activités.
Questionnaire 2
–
La gestion des personnels infirmiers
3.
Organisation de
la gestion des personnels infirmiers à l’hôpital au sein de la GRH
3.1.
Quels sont les rôles respectifs de la direction des ressources humaines et de la
coordination générale des soins, dans la gestion des personnels infirmiers ?
La gestion des personnels infirmiers est assurée par le pôle RH7, constitué de la DRH
et de la Direction des Activités de Soins.
6
La mesure de l’évolution des activités peut être effe
ctuée à partir du nombre de RSA (court séjour) ou
du nombre de journées (long et moyen séjour) par spécialité.
7
RH : ressources humaines
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
146
La Direction des Activités de Soins est chargée plus particulièrement d’effectuer les
recrutements au regard des compétences détenues par les candidats infirmiers, de leurs
évaluations de stage ou en qualité de contractuels ou titulaires lorsqu’ils proviennent d’autres
établissements.
Ce recrutement donne lieu à un entretien avec l’un des cadres supérieurs de santé
rattaché à la Direction des Activités de Soins. Son rôle est de veiller à la correspondance des
compétences infirmières avec les besoins des différents services.
La gestion des mensualités de remplacement est gérée à la fois par la DRH et la
Direction des Activités de Soins, l’une veillant à la répartition des compétences, l’autre au
respect du niveau de remplacement.
La DRH s’assure de la conformité des niveaux de recrutement avec les prévisions
budgétaires. Elle gère les carrières, la paie, les autorisations d’absence, les quotités de temps de
t
ravail. Elle assure un suivi de l’absentéisme, de la masse salariale, de la formation continue.
3.2.
Quel est le rôle des instances de concertation avec le personnel dans la gestion des
personnels infirmiers ? Quelle est la spécificité de la commission des soins infirmiers,
de rééducation et médico-techniques sur ce sujet ?
Les instances de concertation avec le personnel interviennent dans la gestion de
l’ensemble des personnels y compris infirmiers. Le CTE intervient sur ses domaines de
compétences, le comité
d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) sur ce qui
relève des conditions de travail, la commission des plannings émet un avis sur l’ensemble des
plannings des services, la commission des formations sur les plans de formation des pôles, celui
des actions transversales et sur les études promotionnelles.
La commission de soins (CSIRMT) n’a pas de spécificité quant aux IDE, elle s’efforce
d’aborder des sujets ou des dossiers intéressant l’ensemble des professionnels paramédicaux.
3.3.
Existe-t-il
une présence de la coordination infirmière dans l’établissement
? Les
syndicats sont-ils représentatifs des personnels infirmiers ? La représentation des
cadres infirmiers est-elle spécifique ?
Il n’existe pas de présence de la coordination infirmière au
CHDV. Même si plusieurs
représentants syndicaux sont issus de la filière infirmière, on ne peut pas affirmer que les trois
syndicats présents dans l’établissement soient réellement représentatifs des personnels IDE. Il
a existé il y a quelques années un c
ollège cadre au sein de l’établissement, mais qui semble en
sommeil depuis au moins 2 à 3 ans. Le collège cadre n’est pas formalisé.
3.4.
Des infirmiers de l’établissement ont
-
ils adhéré à l’Ordre Infirmier
? Combien
sont-ils ? Cet ordre ou ses productions comme le code de déontologie publié au JO du
27 novembre 2016 ont-
ils une existence dans l’établissement
?
Le CHDV ignore le nombre d’infirmiers ayant adhéré à l’Ordre infirmier. Ils sont sans
doute très peu nombreux. Une infirmière assure cependant une repré
sentation de l’Ordre
Infirmier.
Le code de déontologie est connu tant par la DRH que par la Direction des Activités de
Soins.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
147
4.
Recensement et appréciation des instruments de mesures utilisés en matière de
gestion des personnels soignants, de régulation des effectifs et de maitrise de la masse
salariale
4.1
L’établissement utilise
-t-il des ratios au lit afin de quantifier les personnels infirmiers par
service, en dehors des ratios spécifiques à certaines activités, prévus par la réglementation ?
Ces ratios existent-ils par pôle
? Les ratios de l’ANAP
8
sont-ils utilisés ? Si oui, lesquels et
pour quelles finalités et quels résultats ?
L’établissement n’utilise pas de ratios au lit pour définir le nombre nécessaire de
personnels IDE par lit. Néanmoins, les maquettes organisationnelles validées par le Pôle RH
font apparaître, à titre indicatif, les ratios par métiers et notamment IDE. Les effectifs
réglementairement normés existant dans certaines spécialités sont respectés. Il n’existe pas non
plus de ratios par pôle.
Le CHDV avance que contrairement à certaines croyances, il n’existe pas, à proprement
parler, de ratios ANAP. Un travail a effectivement été réalisé il y a quelques années par l’ANAP
sur ce sujet et qui a simplement conclu à la nécessité de respecter un volume minimal de
personnel en dessous duquel il ne convient pas de descendre (1 IDE et 1 AS pour 13 à 16 lits,
au sein de services polyvalents). Cette recommandation, qui n’a pas valeur de norme, n’est
d’ailleurs valable que pour des unités polyvalentes de médecine ou de chirurgie. Aujourd’hui,
l’ANAP a pris conscience de la nécessité de repenser les maquettes organisationnelles compte
-
tenu de l’accroissement de la charge de travail dans les différents services en hospitalisation
traditionnell
e (notamment du fait de l’essor des activités ambulatoires) et d’y intégrer la
composante charge en soins pour les définir. Un groupe de travail national est en place et une
production est prévue en 2018.
Extrait présentation ANAP :
Maquette organisationnelle minimale
pour une unité d’hospitalisation complète
adultes de 25 à 32 lits en médecine et chirurgie polyvalentes hors gériatrie et pédiatrie
Jour : 1 IDE + 1 AS pour 13 à 16 lits ou
7 à 8 lits / soignant
Nuit : 1 IDE + 1 AS pour 25 à 32 lits ou
13 à 16 lits / soignant
Maquette organisationnelle devant être adaptée et ajustée suivant les spécificités
de l'unité (technicité, spécialité, mode de prise en charge,), de l'établissement, de la
population, de l'environnement, l'occupation, etc.
8
ANAP
: agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico
-sociaux
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
148
4.2 Comment sont gérés les remplacements des personnels infirmiers selon les motifs
d’absentéisme et leur spécialisation
? Des pools de suppléance sont-ils en place ?
L’établissement fait
-
il appel à l’intérim
? Des ratios au lit sont-ils pris en compte
? Qu’en
est-il des secteurs où les effectifs sont réglementés
9
? Quelles mesures l’établissement a
-t-il
mis en place pour combattre l’absentéisme
? Pour quels résultats ?
Il existe, à ce jour, sur le site de LRSY
10
, un pool centralisé de personnels IDE de
remplacement assurant prioritairement la compensation de l’absentéisme de courte durée
(< à 15 jours). Les remplacements longs sont assurés par des personnels contractuels affectés
sur les services sur toute la durée d
e l’absence de l’agent titulaire.
Certains services (Réanimation, urgences notamment), compte-
tenu d’exigences de
compétences spécifiques, disposent de moyens complémentaires (par rapport à l’effectif utile
correspondant aux maquettes organisationnelles) l
eur permettant d’assurer par anticipation une
part de la compensation de l’absentéisme de courte durée. Les secteurs normés bénéficient
d’une attention toute particulière et sont priorisés. Toutefois, sur ces unités, l’entraide à
l’intérieur du pôle concerné, du fait de la polyvalence d’un certain nombre de personnels,
permet à la fois réactivité et garantie sur les compétences attendues.
Les limites actuelles de l’organisation en place (en particulier sur le site de LRSY)
conduisent la DRH et la DAS à mener actuellement une réflexion sur la mise en place de pools
de pôles. Sur les sites de Montaigu et Luçon, des pools de suppléance (destinés à la
compensation de l’absentéisme de courte durée) sont en place, et assurent avec efficacité cette
mission de répon
se à l‘absentéisme inopiné.
Le recours à l’intérim pour les IDE (comme pour l’ensemble des personnels non
-
médicaux) est extrêmement limité, pratiqué exclusivement sur les sites de Montaigu et Luçon.
Il est nul sur le site de LRSY.
À ce jour, en dehors du projet social et du comité de suivi QVT-RPS
11
, qui traitent de
façon globale des problématiques de qualité de vie au travail, il n’existe pas de mesures
spécifiques en place pour lutter contre l’absentéisme infirmier.
4.3
L’établissement utilise
-t-il les SIIPS (Soins Infirmiers Individualisés à la Personne
Soignée) ou d’autres méthodes équivalentes notamment en dans les services hébergeant
des personnes âgées dépendantes ou en psychiatrie ?
Le CHDV dispose d’une culture ancienne, datant de plus d’une quinzaine d’années,
dans le recueil et l’analyse de la charge en soins par l’outil SIIPS.
Jusqu’en 2016, date à laquelle l’outil informatique permettant le recueil et l’analyse des
données en continu n’a plus été opérationnel, les SIIPS ont été utilisés pour adap
ter au plus
juste les effectifs et les qualifications exigées dans les différents services de l’établissement.
9
Il s’agit notamment
de l’obstétrique, de la néonatologie, de la réanimation, des soins intensifs
cardiologies, de la dialyse et de la salle de surveillance post interventionnelle.
10
LRSY : La Roche-sur-Yon (site principal du CHDV).
11
QVT-RPS : qualité de vie au travail
–
risques psycho-sociaux
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
149
Depuis 2016, dans l’attente du module SIIPS intégré dans le futur dossier patient
informatisé (DPI), le recueil des données SIIPS a été poursuivi en mode « papier » afin de
préserver cette culture mais sans que les données soient analysées.
Néanmoins, depuis 2016, des études ponctuelles de charge de travail, mesurant la charge
en soins et les Activités Afférentes aux Soins (AAS), ont été réalisées en priorité dans tous les
services dont les organisations ont dû être revisitées du fait d’évolution ou d’involution
capacitaires afin d’élaborer les nouvelles maquettes organisationnelles. Ces travaux ont permis
de limiter les créations de postes, notamment IDE, et de requalifier certaines fonctions (AS
12
en ASH
13
notamment et réciproquement).
Le retard pris dans le déploiement du futur DPI a contrarié la remise en route d’un suivi
des SIIPS en continu. L’établissement procède en la matière à un «
codage » au format papier
difficile à utiliser.
Le nouveau module SIIPS, intégré au DPI, est désormais en phase de test et sera
progressivement déployé sur l’ensemble des services.
4.4
Quel est l’apport de son système d’information pour gérer ses effectifs infirmie
rs,
notamment pour gestion des carrières, de la formation, des compétences, du temps de
travail, des organisations, ? La gestion du temps de travail est-elle informatisée ?
La gestion des carrières des infirmiers est effectuée dans le logiciel Evoluance RH au
même titre que celle de l’ensemble du personnel non médical. La gestion des formations est
effectuée dans le logiciel GESFORM proposé au niveau national par l’ANFH
14
. La gestion du
temps de travail est informatisée et donne lieu à un badgeage dans le logiciel i-Gestor
(CHRONOS à partir de janvier 2018). Le logiciel GESFORM permet grâce à son module
GPMC
15
de gérer les compétences de l’ensemble des personnels y compris infirmiers et de
procéder à leur évaluation.
Des outils RH standardisés ont été élaborés par le pôle RH pour le suivi et la validation
des maquettes organisationnelles, le suivi des effectifs en poste et la consommation des
ressources, le suivi de l’absentéisme de courte durée et sa compensation.
Ces outils ont été élaborés devant l’impossibilité d’utiliser l’outil de
gestion du temps
de travail (GTT) en place (Gestor) pour obtenir ces informations. Ces outils seront, pour la
plupart d’entre eux, intégrés dans le futur outil GTT, en cours de déploiement sur le CHDV
(Chronos).
La gestion des co
mpétences, en particulier pour les personnels infirmiers, n’est pas
intégrée dans un outil RH mais est l’une des thématiques majeures du futur PSIRMT
16
ou projet
de soins 2017-2021 du CHDV. Les travaux de ce groupe de travail ont débuté.
12
AS : aide-soignant
13
ASH : agent des services hospitaliers
14
ANFH : association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier
15
GPMC : gestion prévisionnelle des métiers et des compétences
16
PSIRMT : projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
150
5.
Gestion des personnels infirmiers dans leur parcours professionnel
5.1
L’établissement met
-
il en œuvre une gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences ? Si oui, est-elle adaptée aux emplois infirmiers ?
L’établissement a mis et continue à mettre en œuvre une
gestion prévisionnelle des
emplois et des compétences grâce à l’outil GESFORM. Pour ce qui concerne les emplois
infirmiers, l’outil n’est toutefois pas suffisamment complet et détaillé en ce qui concerne
certaines compétences spécifiques ou critiques (endoscopies, rythmologie). Un état des lieux
de ces compétences est en cours dans le cadre du Projet Infirmier et devrait pouvoir être
disponible à la fin du 1er semestre 2018.
5.2
Quelles sont les perspectives de carrières des infirmiers dans l’hôpital
? En donner
plusieurs exemples. Comment sont recrutés les cadres ? Combien de postes hors services
de soins sont-ils occupés par les personnels infirmiers ? Comment sont sélectionnés les
candidats sur ces postes ?
Outre les avancements traditionnels (échelon, grade), les perspectives de carrière des
infirmiers peuvent les orienter vers des diplômes universitaires, des études promotionnelles
(IBODE, IADE, cadre de santé, puériculteur).
Les
cadres
sont
recrutés selon
des
modalités diverses :
mutations,
études
pro
motionnelles financées par l’établissement suite à un processus intégrant d’une part une
présélection sur entretien, d’autre part une expérience de «
faisant fonction de cadre ».
Nombre de postes infirmiers hors services de soins (DPI, DIM, stérilisation, etc.) :
32 postes.
Un certain nombre de postes infirmiers sont situés en dehors de services de soins
(recherche clinique, équipe mobile nutrition, éducation thérapeutique, équipe opérationnelle
d’hygiène, DIM,). Ces IDE sont sélectionnés après appel à candidature publié sur l’ensemble
de l’établissement. Certains de ces postes ont parfois été «
préemptés » par le pôle RH et
proposés à des personnels IDE en difficulté (le plus souvent pour des situations évoquées lors
de la commission de suivi des agents en difficulté).
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
151
Questionnaire 3 - Les politiques de recrutement et de fidélisation des personnels
infirmiers
6.
Appréciation des besoins des établissements en personnels infirmiers
6.1
Comment l’établissement cible
-t-il ses besoins en matière de recrutement des personnels
infirmiers ? Anticipe-t-il les entrées/sorties des personnels infirmiers ?
L’établissement s’appuie pour cibler ses besoins en matière de recrutement de
personnels infirmiers sur plusieurs outils :
-
La cartographie GPMC qui lui permet d’anti
ciper les départs notamment en retraite et
les qualifications concernées ;
-
Les évolutions prévisionnelles liées aux évolutions capacitaires, aux nouvelles activités
présentées par les cadres de pôle dans le cadre des arbitrages budgétaires.
Une importante campagne de recrutement IDE est réalisée chaque année au printemps
en vue des remplacements des congés annuels estivaux.
6.2 Quels sont les éventuels palliatifs aux difficultés de recrutement : intérim, recours à des
infirmiers d’autres pays européens
? Autres ?
Les difficultés de recrutement sont constatées souvent au 1er semestre lorsque les
candidatures deviennent rares et entre fin juin et mi-juillet en raison de la sortie trop tardive des
nouveaux diplômés des IFSI.
Il est très peu recouru à l’intérim
(sites de Luçon et Montaigu principalement) et les
disponibilités des entreprises d’intérim sont également peu nombreuses sur les mêmes périodes.
6.3
Le quota des élèves infirmiers de l’IFSI
17
rattaché à celui des IFSI de la région sont-ils
adaptés aux be
soins de l’établissement
?
Les quotas d’étudiants infirmiers de l’IFSI rattaché au CHDV sont très supérieurs aux
besoins de l’établissement (environ 170 diplômés par an pour un besoin de recrutement estival
autour d’une trentaine d’IDE maximum). D’autant qu’à ce quota de l’IFSI de LRSY (197)
s’ajoute celui de l’IFSI de Saint
-Jean de Mont (40 places).
L’intérêt de cet IFSI pour le CHDV est la sortie des nouveaux diplômés en décalé
(mars), permettant une anticipation des recrutements estivaux, rendue obligatoire par la sortie
désormais trop tardive des nouveaux diplômés issus de l’IFSI de LRSY.
La disponibilité de ces nouveaux professionnels seulement à compter de la 2ème
quinzaine de juillet, liée à l’alignement de la formation sur les calendriers universit
aires,
constitue un frein majeur à l’étalement des congés d’été des professionnels infirmiers en poste
de l’établissement.
17
IFSI : institut de formation en soins infirmiers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
152
7.
Stratégies d’attractivité et de fidélisation déployées par les établissements
7.1
À quels types de dispositifs, l’établissement a
-t-il eu recours ou recourt-il pour rendre plus
attractif les débuts de carrière et l’embauche des contractuels
? Il conviendra de
sélectionner un échantillon pour évaluer la régularité de ces mesures.
L’établissement ne recourt pas à des dispositifs
particuliers permettant de rendre plus
attractifs l’embauche des contractuels dans le contexte d’une recherche d’harmonisation au
niveau départemental pour ne pas conduire à des « surenchères » préjudiciables sur le plan
financier.
7.2 Quelle est la contr
ibution des stages infirmiers à l’attractivité de l’établissement
?
Depuis 2014, le CHDV a revu sa politique de stages et a accru son offre. À ce jour,
environ 110 places de stages IDE sont offertes en simultané sur le CHDV multi site. Ces
possibilités imp
ortantes d’accueil en stage, sur les spécialités MCO en particulier, constituent
indéniablement un facteur d’attractivité pour l’établissement. Le CHDV est le plus important
offreur de stages infirmiers sur la Vendée. Plus d’un tiers des stages effectués p
ar les étudiants
de l’IFSI de LRSY se déroulent au CHDV. Il est à noter que la grande majorité des nouveaux
professionnels IDE recrutés sont issus de l’IFSI de LRSY ou, s’ils ont réalisé leur formation
dans un autre IFSI, ont effectué au moins un stage dan
s l’établissement.
7.3
L’établissement gère
-t-il un IFSI ? Si oui, en quoi cet IFSI est-il vu comme un atout pour
le recrutement d’infirmier
? L’établissement entretient
-il des relations particulières avec
d’autres IFSI (ceux présents dans le GHT auquel il appartient ou d’autres)
?
L’établissement gère un IFSI. Cet IFSI constitue un atout en termes de recrutement
infirmier puisqu’il permet aux stagiaires de découvrir le fonctionnement des services du CHDV,
de connaître leurs interlocuteurs. Cet atout est néanmoins à relativiser tant la provenance
géographique des élèves est aujourd’hui variée et leur capacité de mobilité géographique
importante (concurrence d’autres régions proposant des dispositifs particuliers pour renforcer
leur attractivité, par ex. : l
ogement, prime d’installation, mise en stage à brève échéance).
Le CHDV entretient également des relations avec l’autre IFSI vendéen (IFSI Croix
Rouge de Saint-Jean-de-
Monts) et reçoit également ses étudiants en stage. Toutefois, l’absence
de concertation entre les 2 IFSI vendéens sur la planification des stages constitue un frein à une
ouverture plus importante
des terrains de stage à l’IFSI de Saint
-Jean-de-Monts.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
153
7.4
Compléter le tableau suivant sur les IFSI d’origine des infirmiers de l’hôpital et not
amment
des infirmiers recrutés chaque année depuis 2011.
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Recrutements
infirmiers
opérés
135
110
129
91
100
112
Dont
recrutements infirmiers en
provenance
de
l’IFSI
rattaché
29
21
32
39
50
48
Dont
recrutements infirmiers en
provenance
d’un
autre
IFSI régional
106
89
97
52
50
64
Nombre
d’infirmiers
de
l’hôpital
diplômés
de
l’IFSI rattaché
Nombre
d’infirmiers
de
l’hôpital
diplômés
d’un
autre IFSI régional
NB : les données grisées ne sont pas disponibles
Il
peut être mentionné que le recrutement d’infirmier est en moyenne annuelle sur la
période, de 113
professionnels. L’institut de formation en soins infirmiers du centre hospitalier
fournit en moyenne sur la période 2011-2016, 32,3 % des professionnels recrutés. Ce taux
augmente jusqu’à atteindre 50
%
en 2015. L’institut de formation en soins infirmiers rattaché
au centre hospitalier est donc un partenaire important.
7.5 Le cursus de formation des infirmiers mis en place en 2010 facilite-t-il leur intégration au
sein des équipes de soin ? Quelle appréciation faites-
vous de l’universitarisation des
formations ?
La formation issue du référentiel de 2009 s’étant vue diminuée de plusieurs semaines
de stages (par rapport à l’ancien référentiel de formation), l’inté
gration des nouveaux diplômés
est souvent délicate et nécessite un accompagnement indispensable, etc.
qu’il est parfois
difficile d’assurer dans les meilleures conditions compte
-tenu de leur intégration dans les
services de soins au cours de l’été. Le chan
gement de posture entre étudiant et professionnel,
avec la responsabilisation qui l’accompagne, est souvent difficile.
L’universitarisation des études fait certainement que ces nouveaux professionnels sont
dotés d’un bagage théorique de bon niveau mais il
ne faut pas oublier que la formation IDE est
professionnalisante (et doit le rester) et que beaucoup des compétences attendues sont à acquérir
en stage.
7.6
La présence d’un IFSI rattaché contribue
-t-
elle à promouvoir l’innovation dans les
pratiques de s
oins à l’œuvre au sein de l’hôpital, notamment depuis l’universitarisation des
formations ?
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
154
Non, pas à l’heure actuelle. Mais les collaborations accrues entre l’IFSI et le CHDV
vont dans ce sens. Pour exemple, des formateurs de l’IFSI vont intégrer le grou
pe de travail sur
la promotion de la recherche clinique paramédicale, issu du PSIRMT 2017-2021.
8.
Formation continue
8.1
Une partie du plan de formation de l’hôpital est
-elle consacrée au personnel infirmier ?
Dans l’affirmative, la fournir. Une
évaluation a-t-elle été faite sur cette partie du plan de
formation
? Dans l’affirmative, la produire.
Il n’existe pas de partie du plan de formation réservée aux infirmiers. Le plan de
formation est davantage orienté sur une réponse globale, tout personnel confondu, permettant
de répondre aux évolutions des pratiques de soins, des pratiques paramédicales. Il est donc
procédé à un recensement par pôles d’activité et services plus que par métier.
8.2 Lors de la rédaction du plan de formation, quelle articulation a été retenue entre les choix
individuels émis par les personnels infirmiers et les objectifs de l’établissement en termes
de compétences infirmières ? Comment le DIF
18
infirmier est-il consommé ?
Le plan de formation privilégie une logique institutio
nnelle en matière d’orientations et
d’évolution des compétences infirmières. Cette logique permet de répondre à des projets
d’équipe, à des évolutions de compétences encadrées. La logique individuelle est très peu
développée. Le DIF infirmier n’est pas con
sommé, tout comme les DIF des autres métiers.
18
DIF : droit individuel à la formation
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
155
9.
Actions de promotion professionnelle réalisées par l’établissement
9.1 Compléter le tableau ci-dessous portant sur les infirmiers en promotion professionnelle
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Effectif infirmier concerné pour
l’établissement
IBODE
3
2
4
2
4
2
Effectif infirmier concerné pour
l’établissemen
t
IADE
4
2
2
1
1
0
Effectif infirmier concerné pour
l’établissement
PUER
1
1
0
0
0
0
Dont « scolarisés » au sein de
l’IFSI rattaché.
0
0
0
0
0
0
Dont scolarisé au sein d’un IFSI
régional IFIS
TOTAL
8
5
6
3
5
2
Effectif infirmier concerné pour
l’établissement
cadre
6
7
5
4
7
5
Total
CADRE +SPE
14
12
11
7
12
7
Sur la période d’examen, le nombre d’IDE entrant en formation d’IBODE
-IADE et
puéricultrice est tendanciellement en diminution (8 en 2011, 5 en 2015 et 2 en 2016). Les études
promotionnelles ont vocation à satisfaire les besoins en compétences de l’établis
sement et en
ce sens, il convient de relever que le nombre d’IDE entrant en formation de puériculture
diminue et devient nul à compter de 2013 ; le nombre de formation IADE diminue alors que le
besoin en IBODE semble toujours présent. L’IFSI formant des ID
E et non pas des infirmiers
spécialisés, les professionnels se forment dans d’autres instituts régionaux.
Les professionnels infirmiers peuvent également devenir cadre de santé ; en moyenne,
entre 5 à 6 professionnels sont concernés par an.
Au total, en m
oyenne, plus de 10 IDE bénéficient d’une promotion professionnelle par
an.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
156
Le tableau ci-après recense les aides-soignants en promotion professionnelle IDE (pour
une année donnée).
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Effectif infirmier concerné
pour
l’établissement
11
13
15
16
17
17
Dont
« scolarisés » au sein de
l’IFSI rattaché.
10
12
14
15
16
17
Dont scolarisé au
sein d’un IFSI régional
1
1
1
1
1
0
Le nombre d’aides
-soignants accédant via la promotion professionnelle au grade
d’infirmier est en
progression constante sur la période passant de 11 agents en 2011 à 17 agents
en 2016. Ces professionnels sont en majorité formés grâce à l’IFSI rattaché au CHDV.
9.2
L’établissement organise
-t-il des parcours de promotion professionnelle pour recruter des
infirmiers ? Ces parcours concernent-ils les secteurs en tension ?
L’établissement finance en collaboration avec l’ANFH 3 à 4 études promotionnelles
infirmières chaque année. L’objectif n’est pas de répondre à une tension sur les recrutements
infirmier
s qui n’existe pas vraiment mais de favoriser l’évolution professionnelle.
L’établissement accompagne chaque année des projets d’évolution professionnelle
d’aide
-soignant vers des fonctions infirmières. Une procédure institutionnelle est formalisée.
L’appe
l à candidature lancé chaque année, afin de sélectionner les candidats qui bénéficieront
d’un accompagnement du CHDV via une inscription dans un cycle préparatoire à l’épreuve de
sélection, s’adresse à l’ensemble des personnels AS de l’établissement sans c
ibler un secteur en
particulier.
9.3 Des étudiants des IFSI perçoivent-
ils des aides financières sous réserve d’occuper un poste
dans un secteur en tension ? Si oui, de quels montants, sur la base de quel(s) texte(s) ?
Le CHDV ne propose aucune aide financière aux étudiants en IFSI sous réserve
d’occuper un poste dans un secteur en tension.
9.4
L’IFSI rattaché à votre établissement est
-il sollicité pour mettre sur pied des actions de
formation continue ou des actions de promotion professionnelle ? Dans quelle proportion
par rapport aux efforts de formation qui sont les vôtres ? Selon quelles modalités,
financières notamment ? Et pour quels types de formation ?
L’IFSI du CHDV est sollicité pour créer des actions de formation continue. Il est
également sollicité pour mettre en place des formations de type préparation au concours (IFSI,
AS) comportant une évaluation des candidats sur leur potentiel à suivre le cursus de formation
envisagé. Cela permet au CHDV de procéder à une sélection des candidatures.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
157
9.5
Les infirmiers de l’établissement peuvent
-
ils bénéficier d’actions de promotion
professionnelle pour devenir cadre ?
Les infirmiers du CHDV peuvent bénéficier d’actions de promotion professionnelle
pour devenir cadre (en moyenne, 3 par an).
L’établissement
encourage et accompagne les projets d’évolution d’IDE vers des
fonctions d’encadrement. Les projets sont validés par la DAS et la DRH. Une période de
faisant-fonction de cadre est incontournable et est suivie, dans la très grande majorité des cas,
d’une inscription dans un cycle préparatoire aux concours d’entrée en IFCS
19
. Un travail mené
par les directeurs des soins du GHT est en cours pour harmoniser, à l’échelle du GHT, les
modalités de sélection et d’accompagnement des candidats. Une présentation de ce
projet a été
réalisée lors du dernier séminaire des cadres de santé du GHT le 1er décembre 2016.
Partie II
: L’exercice du métier d’infirmier
Questionnaire 4 - Les personnels infirmiers au sein des équipes soignantes
10.
Pour l’exercice 2016, remplir le
tableau suivant concernant les activités soumises à
autorisation et comprenant des normes
20
en effectifs infirmiers
19
IFCS : institut de formation des cadres de santé
20
Les références réglementaires sont rappelées en colonne 2 du tableau infra »
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
158
Normes en personnels infirmiers
Activités
autorisées
Références
réglementaires
Capacité
autorisée (lits et
places, salle de
bloc)
Capacité
installée (lits et
places en
fonctionnement,
salles de bloc
utilisées, sorties
SMUR)
IDE
21
(ETP)
IADE
22
(ETP)
IBODE
23
(ETP)
Infirmières
puéricultrices
(ETP)
Effectif
réel d’IDE
spécialisées
(ETP)
Réanimation
2 IDE pour
5 patients
18
18
43,58
Réanimation
pour grands brûlés
1
IDE/patient de jour
2 pour 5 la
nuit
(art
D.6124-158 CSP)
Réanimation
néonatale
1 puer pour
2 patients
Néonatalogie
1 IDE ou
sage-femme ou puer
présent H24
Minimum
1
puer
pour
6
patients
(art
D.6124-56 CSP)
6
6
6,02
x
21
Actes et compétences de l’infirmier diplômé d’État déclinés aux articles R.4311
-1 et suivants du CSP.
22
Actes et compétences de l’infirmier anesthésiste diplômé d’État
: article R.4311-12 du CSP.
23
A
ctes et compétences de l’infirmier de bloc opératoire
: article R.4311-11 du CSP.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
159
Soins intensifs
de néonatalogie
1 IDE pour
3 patients
6
6
12,06
x
Activité
de
réanimation pédiatrique
Au
minimum 2 IDE/ 5
patients (si possible
puer ou au moins
une puer.)
(art
D.6124-34-4 CSP)
Réanimation
pédiatrique spécialisée
Au
minimum 1 IDE/ 2
patients
(ou
au
moins une puer)
(art
D.
6124-34-5 CSP)
Soins intensifs
de pédiatrie
Une
IDE
pour 2 patients (si
possible puer ou au
moins une peur)
(art
D.
6124-34-4 CSP)
Salle
de
surveillance
post-
opératoire
À partir de
6 postes, 2 agents
dont
1
IDE,
si
possible, une IADE
(art
D.6124-101 CSP)
29 postes
11,72
Chirurgie
cardiaque
2 IDE par
intervention dont 1
IBODE par salle ;
une
IADE
mobilisable
rapidement ; un IDE
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
160
spécialisé en CEC
pour
le
plateau
technique
(art
D.6124-122 CSP)
Soins intensifs
de cardiologie
1 IDE pour
4 patients de jour ;
1/8 la nuit (capacité
minimale : 6 lits)
(art
D.
6124-112 CSP)
16 lits
16 lits
21,62
Dialyse
médicale
1 IDE pour
4 patients pendant le
traitement
(art
D.
6124-77 CSP)
21 postes
21 postes
18,82
Neurochirurgie
Au moins 2
IDE, ou IBODE par
intervention
(art
D.
6124-137 CSP)
Neurochirurgie
pédiatrique
L’équipe
compte
au
moins
une puéricultrice
(art
D.
6124-143 CSP)
SMUR
Au
moins
une IDE par sortie
SMUR
(art
D.6124-13 CSP)
4
équipages
intégrant 1
personnel IDE en
systématique
4
équipages
intégrant 1
personnel IDE en
systématique
19,76
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DE VENDEE
161
Lister
les
autres
services
disposant
d’IDE
spécialisés en dehors
des services de soins
(missions transversales,
hygiène, qualité, TIM,
...)
Total
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
163
10.1.
L’établissement dispose
-t-
il d’un effectif réel d’IDE spécialisés conforme aux obligations
réglementaires ? Si non, expliquez pourquoi ?
Le CHDV dispose d’un effectif d’IDE spécialisé en adéquation avec ses besoins (selon
l’établissement).
10.2. Précisez dans quel cadre certains IDE spécialisés ont été affectés sur des postes ou
missions en dehors des services dits « normés » ?
Il n’existe plus au CHDV, d’IDE spécialisés en dehors des secteurs où leur présence est
obligatoire. Les derniers IADE ont été retirés des SMUR au début du 2
ème
semestre 2016.
11.
La mise en place d’infirmiers spécialisés au sein des services « normés » s’est
-elle
accompagnée d’une amélioration des prises en charge
? Expliquez.
L’établissement n’a pas procédé à la mise en place d’IDE spécialisés dans les services
normés.
12. Lis
ter les outils existants pour l’organisation de la prise en charge soignante :
Transmissions ciblées, planification des soins, dossier de soins infirmiers informatisé
ou non, prescription médicale informatisée ou non et interfacée au dossier médical, traçabilité
de la dispensation médicamenteuse par les infirmiers, etc.
L’équipe de contrôle vérifiera si ces outils paraissent utilisés au quotidien et s’ils sont
cités dans les documents d’orientation stratégique de l’établissement, à savoir : le CPOM, le
pro
jet d’établissement dont le schéma directeur du système d’information et le projet de soins,
le contrat de bon usage du médicament notamment.
Commentaires CRC :
Le CPOM prévoit la mise en place d’un dossier patient informatisé
;
Le dossier infirmier est
évoqué dans le projet d’établissement 2001
-2005 (volet système
d’information)
;
Le contrat de bon usage du médicament fait état notamment de formations à l’utilisation
du logiciel métier Génois, d’évaluations des pratiques professionnelles ou encore de
rev
ues d’erreurs médicamenteuses.
12.1.
Pour les activités de psychiatrie : lister les outils propres à l’organisation de ces prises en
charge et leur impact sur le travail infirmier (gain de temps, amélioration de la qualité des
soins, sécurité accrue, etc.
Le centre hospitalier d
épartemental Vendée n’a pas d’activité en psychiatrie.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
164
12.2.
Pour les activités d’hébergement des personnes âgées dépendantes : lister les outils
propres à l’organisation de ces prises en charge et leur impact sur le travail infi
rmier ;
Le document « Mémo utilisation dossier de soins
» transmis par l’établissement fait état
d’une déclinaison propre à certaines prises en charge dont le secteur EHPAD ne fait pas partie.
Un dossier de soins comprend notamment le projet de soins, des
feuilles d’accueil et
d’identification, de désignation de la personne de confiance, d’inventaire des biens du patient,
etc.
13.
Lister les réorganisations de services ou d’unités de soins intervenues depuis 2011 qui
ont eu des incidences sur
l’organisation des tâches infirmières
?
Les activités concernées sont les suivantes : pneumologie, oncohématologie,
rhumatologie, diabétologie, gastro entérologie, EHPAD.
13.1.
Si ces réorganisations ont fait l’objet d’audits préalables et/ou évaluatifs i
nternes,
externes, interventions de l’ANAP, produire les rapports.
Il n’y a pas eu de rapports externes produits. Par contre, les études de charge de travail
interne ont fait l’objet d’élaboration de documents internes.
13.2. Ces réorganisations se sont-elles traduites par une spécialisation ou polyvalence accrue
des infirmiers ? Expliquez et illustrez par plusieurs exemples le cas échéant.
La mise en œuvre des structures d’ambulatoire de chirurgie (
unité de chirurgie
a
mbulatoire et d’
anesthésie en 2013) et en médecine (unité de médecine ambulatoire en 2015)
a conduit à développer une pluri-compétence chez les IDE exerçant sur ces 2 services. La
création du futur département des maladies de l’appareil digestif début 2016, avec un hôpital
de semaine et une unité de soins continus mutualisés entre la chirurgie digestive et la
gastro-entérologie, va également nécessiter de développer une polyvalence des IDE sur ces
2
spécialités. Cette démarche de mutualisation d’activités bénéficie d’un accompagnement
ANAP.
Le retrait des IADE des SMUR de Luçon et Montaigu et leur remplacement par des IDE
a été douloureusement vécu par les IADE car perçu comme une limitation de la diversité de
leur exercice, car l’amputant d’une activité extrahospitalière, où leur compétence ét
ait reconnue
et appréciée. À contrario, l’ouverture de l’activité SMUR à un nombre plus important d’IDE
(les équipages SMUR de LRSY était historiquement composés d’IDE et non d’IADE) a permis
de diversifier l’exercice de ces IDE et de systématiser la polyv
alence urgences/SMUR pour
l’ensemble des professionnels participant à cette activité. La présence des IDE sur les SMUR
de Luçon et Montaigu s’est également traduite par un positionnement systématique de ces
professionnels auprès de leurs collègues des urge
nces en dehors des temps d’intervention et de
tâches spécifiques inhérentes à leur poste de travail.
13.3. Ont-elles modifié la répartition des tâches entre infirmiers et praticiens ? Précisez et
illustrez par plusieurs exemples le cas échéant.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
165
À ce jour,
aucune modification de la répartition des tâches entre praticiens et IDE n’est
intervenue ni n’est envisagée, depuis le protocole afférent aux prélèvements de cornées.
13.4. Ont-elles permis de modifier la répartition des tâches entre les IDE et les aides-soignants ?
Précisez et illustrez par plusieurs exemples le cas échéant.
Les études de charge de travail réalisées sur plusieurs services (ex. : oncohématologie,
rhumatologie, diabétologie, etc.) ont conduit à revoir la composition de équipes de soins,
notamment la nuit, en substituant dans certaines situations des postes AS par des postes IDE
(oncohématologie) ou l’inverse (diabétologie, rhumatologie). Ces modifications se sont
appuyées sur l’analyse de la charge en soins mesurée par les SIIPS.
13.5.
Des réflexions sur l’organisation des tâches ont
-elles eu lieu dans les services hébergeant
des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ? Dans les services de psychiatrie ? Précisez.
Merci de fournir les documents à l’appui de ces réflexions.
Suite à la renégociation de la convention tripartite courant 2013, un important travail de
restructuration de l’organisation des soins a été mené sur les structures médico
-sociales en 2014
et 2015. Il s’est traduit par le recentrage des AS sur leur cœur de métier (les soins d’hygiène et
de confort aux résidents) et la création d’une fonction maîtresse de maison en charge de
l’ensemble des tâches logistiques et hôtelières. Cette réorganisation a également conduit à la
suppression des postes IDE de nuit en EHPAD et à une révision des contenus de postes IDE.
Pour exemple, les préparations des piluliers, qui étaient historiquement réalisés par les IDE de
nuit, ont été rebasculées sur des postes IDE de jour dédiés à cette activité.
14.
L’établissement a
-t-il formalisé des protocoles de transfert de tâches ou appliqué des
protocoles validés par la HAS
?
14.1. Transmettez les protocoles concernés et présentez les raisons ayant conduit à leur mise
en œuvre (pénurie de personnels, difficultés organisationnelles, etc.)
L’établissement a mis en œuvre en 2016, à la suite d’une validation par l’ARS
PDL
24
,
un protocole de délégation de compétences validé par la HAS relatif à la réalisation des
prélèvements de cornées par des IDE. La motivation première de l’inscription dans cette
démarche était la pénurie de médecins ophtalmologistes pour réaliser ces prélèvements. Cette
activité est assurée par les IDE participant à la coordination des prélèvements multi-organes.
L’établissement est également en attente d’une réponse de l’ARS
PDL pour
l’importation en région d’un protocole validé par la HAS relatif à la pose des voies veineuses
centrales (type PICC LINE) par des IADE. Cette demande répond à une attente de
l’établissement compte
-
tenu de l’évolution très importante de la pose de ces dispositi
fs invasifs
et de la pénurie de médecins anesthésistes sur le CHV. Quelques IADE de l’établissement sont
déjà très impliqués dans cette pratique en amont et en aval de la pose par les médecins
anesthésistes.
24
ARS PDL : agence régionale de santé Pays de la Loire
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
166
14.2. Ont-ils contribué à la valorisation du mé
tier d’infirmier
? Si oui, en quoi ? Si non,
pourquoi ?
Ces pratiques contribuent indéniablement à valoriser l’exercice de certains
professionnels IDE, en ouvrant à des actes jusqu’alors exclusivement réalisées par des
médecins. Il est néanmoins regrettabl
e que le législateur n’ait pas accompagné cette évolution
des pratiques par une bonification financière, qui reconnaîtrait et valoriserait officiellement
l’engagement de ces professionnels vers une expertise et/ou ces pratiques avancées.
La complexité de construire un protocole de coopération entre professionnels de santé,
voire même d’adhérer à un protocole existant déjà validé par la HAS constituent indéniablement
des freins à l’extension de cette démarche.
15. Existe-t-il des tâches médicales pour lesqu
elles l’établissement réfléchit actuellement
à leur intégration dans les tâches infirmières au titre des pratiques avancées
? Si oui,
lesquelles et pour quelles raisons
?
À ce jour, aucune démarche de ce type n’est actuellement en cours.
16. Fournir les fiches de poste IDE ou lettres de missions, dans lesquelles des compétences
nouvelles ont été identifiées (référents en santé publique, prévention ou coordination
des parcours, autres, etc.).
16.1.
Selon vous, ces postes s’apparentent
-ils à des nouveaux métiers ?
Le CHDV a mis en place un poste d’IDE de coordination de la démarche d’
éducation
thérapeutique du p
atient, ainsi qu’un poste d’IDE en charge de la coordination de la prise en
charge des AVC (dans le cadre d’une action régionale portée par l’ARS). Ces postes ne
constituent pas, à mon sens, des nouveaux métiers mais des modalités différentes d’exercer le
métier d’IDE.
16.2. Ont-
ils contribué à la valorisation du métier d’infirmier ou de cas individuels
? Si oui en
quoi ? Si non, pourquoi ?
Ces postes contribuent à la valorisation, par l’identification, la reconnaissance
institutionnelle et extra-établissement, des professionnels qui les occupent. Ce type de poste
reste très à la marge au sein de l’établissement. Les contraintes économiques
auxquelles sont
confrontés les établissements ne contribuent malheureusement pas à de nouvelles réflexions
pouvant conduire à la création de nouveaux postes de ce type (hors financement extérieur
fléché).
17. Qualité des soins infirmiers
17.1. Mentionnez l
es évènements indésirables graves « EIG » recensés dans l’établissement
:
font-
ils l’objet d’une démarche d’analyse en interne
?
Tous les EIG liés aux soins impliquant des professionnels (IDE notamment) font l’objet
de déclarations d’évènements indésirables (EI) et d’un traitement et suivi systématique par la
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
167
cellule Qualité-
Gestion des risques de l’établissement (mise en œuvre systématique de CREX
25
sur tous les EI graves).
Il existe également une instance locale, appelée c
ellule d’
analyse et de veille, se
réunissant tous les trimestres, constituée de médecins, pharmaciens, des membres de la cellule
qualité et du coordonnateur général des soins, qui partage sur ces EI et propose des actions à
mettre en œuvre à l’échelle institutionnelle.
Le service qualit
é de l’établissement précise les points ci
-dessous :
Les événements indésirables sont déclarés par les équipes soignantes sur un formulaire
informatique disponible sur l’Intranet de l’établissement.
Les EIG sont analysés suivant la procédure « CHD-PR094 : Déclaration, traitement et
suivi d’un événement indésirable
». La procédure précitée n’est pas jointe au rapport.
La cotation du niveau de risque se base sur un document de la SHAM, assureur de
l’établissement.
Le tableau suivant recense le nombre des évènements indésirables graves.
2011
2012
2013
2014
2015
2016
EIG avec un
niveau de risque très
élevé
-
1
2
2
2
0
EIG avec un
niveau de risque élevé
-
26
50
93
145
107
Total
-
27
52
95
147
107
Le nombre d’évènements
indésirables connait une progression importante entre 2012 et
2015 (de 27 cas à 147 cas) mais diminue en 2016. Le nombre d’évènements indésirables avec
un niveau de risque très élevé selon la classification reste marginal (environ 2 cas par an).
EIG avec un niveau de risque très élevé.
En 2012
: Décès d’un détenu à la maison d’arrêt
.
En 2013 :
o
Complications liées à l’ablation d’un cathéter veineux central
;
o
Suicide d’un patient aux urgences
;
En 2014 :
o
Décès d’une patiente suite à une erreur
médicamenteuse ;
o
Surdosage de chimiothérapie ;
25
CREX
: comité de retour d’expérience
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
168
En 2015
o
Suicide d’un patient
;
o
Décès d’un détenu survenu suite à un vol de médicaments
.
17.2. Les plaintes sont-elles recensées et analysées dans le bilan annuel de la CRUQPEC ?
Documenter la réponse.
Chaque année, deux fois par an, les registres semestriels des plaintes et réclamations
tenus sur chaque site du CHDV (La Roche-sur-
Yon, Luçon et Montaigu) sont mis à l’ordre du
jour d’une séance de la CRUQPC. Ces registres sont exhaustifs et mentionnent de
façon
anonymisée les références du plaignant, la date de réception de la réclamation, le service
concerné, l’objet de la réclamation ainsi que les suites apportées avec leurs dates.
Par ailleurs, une analyse statistique annuelle répartissant les plaintes et réclamations par
objets et par services concernés pour les trois sites, est également soumise aux débats de la
CRUQPC.
Les « objets
» retenus par l’établissement pour son analyse sont les suivants
: 1) Chutes
avec dommage corporel / blessures ; 2) Dommage matériel (perte ou détérioration
: d’appareil
dentaire, de lunettes, d’appareils auditifs, de vêtements/chaussures, de bijoux/maquillage,
d’argent/objets de valeur –
dégradation ou vol de véhicule) ; 3) Prise en charge (paramédicale,
médicale) ; 4) Litiges de facturation ; 5) Hôtellerie ; 6) Agressions/actes de violence ;
7) Divers.
Il est précisé que les représentants des usagers ont également un libre accès aux dossiers
de réclamation, sur rendez-vous pris auprès de la direction des usagers et de
l’accueil.
En outre, un questionnaire est complété annuellement à l’attention de l’Agence
Régionale de Santé depuis 2014, comportant également une répartition statistique des
réclamations par motifs. Les « motifs
» retenus par l’ARS sont les suivants
: 1) accueil et
administration ; 2) prise en charge aspects médicaux ; 3) suspicion de maltraitance ; 4) prise en
charge aspects paramédicaux ; 5) Vie quotidienne environnement ; 6) Fonctionnement de
l’établissement ou service.
Ce questionnaire est également so
umis à l’appréciation de la CRUQPC au cours de la
séance annuelle où sont débattues les recommandations à retenir.
Enfin, un document portant le nombre, la nature et l’issue (quand elle est connue) des
recours juridictionnels formés dans l’année contre l’é
tablissement par les usagers est également
fourni annuellement à la CRUQPC. Ce document détaille les requêtes auprès de la commission
de conciliatio
n et d’indemnisation (CCI), du t
ribunal administratif, et le cas échéant de la Cour
administrativ
e d’appel et du Conseil d’État.
Les membres de la CRUQPC (puis de la CDU à compter de 2016) formulent leurs
recommandations après avoir été informés de ces divers éléments.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
169
Le tableau suivant retrace les ordres du jour de la commission.
Date
de
la
séance
de
la
CRUQPC ou de la CDU
Registres du 1
er
semestre 2012
5 octobre 2012
Registres du 2
ème
semestre 2012 + analyse statistique année 2012 +
recensement des recours juridictionnels 2012
29 mars 2013
Registres du 1
er
semestre 2013
27 septembre 2013
Registres du 2
ème
semestre 2013 + analyse statistique année 2013
+ recensement des recours juridictionnels 2013
27 mars 2014
Registres du 1
er
semestre 2014
3 octobre 2014
Registres du 2
ème
semestre 2014 + analyse statistique année 2014 +
recensement des recours juridictionnels 2014
10 avril 2015
Registres du 1
er
semestre 2015
25 septembre 2015
Registres du 2
ème
semestre 2015 + analyse statistique année 2015 +
recensement des recours juridictionnels 2015
1
er
avril 2016
Registres du 1
er
semestre 2016
14 octobre 2016
Registres du 2
ème
semestre 2016 + analyse statistique année 2016 +
recensement des recours juridictionnels 2016
28 avril 2017
Registres du 1
er
semestre 2017
13 octobre 2017
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
170
17.3.
Mentionnez et documentez les contentieux de l’établissement en
lien avec les prises en
charge relatives aux soins.
Les plaintes, réclamations et événements indésirables (EI) en lien avec les prises en
charge médicales et soignantes sont recensées dans le tableau ci-après :
La Roche-sur-Yon
Luçon
Montaigu
Réclamations +
EI portant sur
les prises en
charge
Total des
réclamations
écrites + orales
+ EI
Réclamations +
EI portant sur
les prises en
charge
Total des
réclamations
écrites + orales
+ EI
Réclamations +
EI portant sur
les prises en
charge
Total des
réclamations
écrites + orales
+ EI
2012
166
338
10
31
9
15
2013
163
336
6
53
6
11
2014
163
344
7
59
11
15
2015
187
382
27
107
7
17
2016
184
337
19
127
15
20
Soit en pourcentages :
La Roche-sur-Yon
Luçon
Montaigu
Réclamations + EI portant sur les
prises en charge
Réclamations + EI portant sur les
prises en charge
Réclamations + EI portant sur les
prises en charge
2012
49
32
60
2013
49
11
55
2014
47
12
73
2015
49
25
41
2016
55
15
75
Il ressort du tableau :
o
Le nombre de réclamations et EI portant sur les prises en charge est en 2016 de 184
pour le site principal, 19 pour le site de Luçon et 15 pour celui de Montaigu. Le volume
total des réclamations (écrites, orales et des évènements indésirables) est nettement
supérieur ;
L’activité du sit
e principal génère en toute logique la plus grande part des réclamations
et EI de l’établissement dans son ensemble (environ 88
% en moyenne). Il en est de
même pour les réclamations de toute nature (79,2 %) ;
o
Le site de Luçon connaît une augmentation régulière et importante des réclamations (de
toute nature) ;
o
Pour le site principal, les réclamations et évènements indésirables portant sur les prises
en charge représentent environ 50
% de l’ensemble des réclamations
;
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
171
La part des réclamations et EI portant exclusivement sur les soins infirmiers (hors
problème de prise en charge médicale) est mise en évidence par les éléments statistiques fournis
à l’ARS depuis 2014, pour l’établissement (tous sites) et synthétisés dans le tableau
ci-dessous :
Suspicion de
maltraitance
Prise en charge aspects paramédicaux (qualité des soins,
nursing, surveillance, organisation des examens, divergence
sur les actes paramédicaux, informations sortie/transfert,
liberté de circulation, accompagnement repas,
accompagnement toile
tte, respect des droits des usagers…)
Relations avec le
personnel paramédical
2014
0
34
6
2015
1
67
3
2016
0
31
11
Commentaires CRC :
Les réclamations ne portent que de façon exceptionnelle sur une suspicion de
maltraitance. Quelques réclamations par mois en moyenne, sont formulées relativement à la
prise en charge para médicale.
En ce qui concerne les affaires ayant donné lieu à un recours indemnitaire pour
dommage corporel, soit :
o
De
façon amiable auprès de la compagnie d’assurance du CHDV
;
o
Auprès de la CCI ;
o
En Tribunal administratif.
Les soins infirmiers sont rarement concernés.
En effet, la grande majorité des
dommages corporels sont mis en relation avec l’activité médicale. Le recensement de ce type
de contentieux pour les actes soignants est détaillé dans le tableau suivant :
Dates
Service
concerné
Motif
Suivi
Réception de
la
réclamation
Faits
03/03/2011
21/02/2011
Soins
intensifs
de cardiologie
Perte de prothèses dentaires
déposées dans un haricot
présenté ensuite à la patiente
pour y vomir
Remboursement à la
patiente, soit 2183,42
€
08/11/2011
28/09/2011
Bloc
gynécologique
Oubli d’une compresse à
l’occasion d’une hystérectomie
4414
€ sont accordés à la
plaignante au terme d’une
transaction amiable
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
172
Dates
Service
concerné
Motif
Suivi
Réception de
la
réclamation
Faits
30/04/2012
12/01/2012
Neurologie
Chute à l’occasion d’un coucher
ayant provoqué une fracture du
genou
Indemnité de 1600
€
acceptée par la famille
22/07/2013
09/07/2013
Soins de suite 3
Chute de sa hauteur avec
traumatisme occipital, suivie du
décès de la patiente
Rejet de la demande en date
du 13/09/2013 : aucune
faute ne peut être reprochée
au personnel du CHD à
l’origine de la chute
20/11/2013
30/10/2013
Imagerie Luçon
Séquelles fonctionnelles
imputées à une extravasation de
produit de contraste au niveau
du bras droit
Classement du dossier sans
suite le 03/02/2014 (le
médecin traitant ne relève
aucune séquelle)
29/09/2015
23/03/2015
Cardiologie
Blessure imputée au repose-pied
d’un fauteuil roulant à
l’occasion d’examens
complémentaires
Rejet de la demande en date
du 25/02/2016 en l’
absence
de défectuosité du fauteuil
(blessure par maladresse)
16/02/2016
09/06/2011
Chirurgie
orthopédique
Fracture du grand trochanter à
l’occasion d’une chute dans la
douche de sa chambre, après
une intervention pour prothèse
de hanche
Rejet de la demande en date
du 19/05/2016, en l’absence
de faute
L’établissement n’est pas concerné à ce jour par des recours auprès de la commission
de conciliation et d’indemnisation (CCI) des accidents médicaux.
Des recours sont également introduits auprès du tribunal administratif :
Dates
Service
concerné
Motif
Suivi
Réception de la
réclamation
Faits
17/03/2014
Novembre
2010
EHPAD Michel
Augereau
Montaigu
Décès de son père imputé à des
soins inadaptés et à des
négligences (l’expertise en date
du 15/10/2012 retient une
infection nosocomiale faute de
traçabilité des soins d’hygiène
dentaire)
Le CHD est condamné à
verser 5014,82
€ à la
plaignante et 1050,05
€ à la
MSA de Vendée
29/10/2015
19/03/2013
Soins de suite et
de
réadaptation
Luçon
Brûlure du 3
ème
degré
occasionnée par la pose d’une
vessie de gel trop chaude sur
une zone insensible du ventre
chez une patiente paraplégique
Transaction amiable
acceptée à hauteur de
7000
€ + 28549,64
€ à la
CPAM, d’où le désistement
des parties acté le
12/12/2016
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
173
17.4.
Si des questionnaires d’évaluation ou des formulaires de satisfaction ont été mis en place,
analysez le taux de réponse, la nature des réponses, l’exploitation faite et les mesures
correctrices mises en œuvre.
L’apport des questionnaires de
sortie :
Chaque année depuis 2010, le CHDV exploite ses questionnaires de sortie grâce au
logiciel Sphinx. Les analyses portent sur un très grand nombre de documents complétés, ce qui
aboutit à une forte stabilité des résultats sauf événement majeur et rep
érable (tel que l’ouverture
d’un bâtiment neuf qui améliore la satisfaction hôtelière par exemple).
L’analyse des questionnaires complétés donne peu d’occasions de mettre en œuvre des
mesures correctrices compte-
tenu de l’excellence des scores de satisfaction reproduit d’année
en année sur l’ensemble des items en lien av
ec la prise en charge soignante (cf. Tableau de
synthèse ci-dessous).
Pourcentage de satisfaits à très satisfaits (multisite)
2012
2013
2014
2015
2016
Accueil dans le service de soins
99,2
99,4
99,3
99,6
99,5
Prise en compte de la douleur
98,0
98,5
98,3
98,4
98,3
Respect de l’intimité des patients
98,0
98,3
97,9
98,0
98,3
Attente après un appel sonnette
97,9
98,3
97,9
97,9
97,7
Attente lors d’examens complémentaires
96,5
96,9
96,5
96,5
96,1
Préparation de la sortie
97,9
98,2
98,3
97,5
97,7
Relations avec l’équipe soignante
99,7
99,8
99,5
99,6
99,6
Attention et disponibilité des personnels
99,4
99,4
99,3
99,3
99,3
Respect d’un régime
98,3
98,2
98,3
98,1
97,6
Nombre de questionnaires complétés par année
5643
7403
7840
8458
8871
Commentaires CRC :
Les données enregistrées via le logiciel Sphynx font état de taux de satisfaction très
élevés (entre 96,1 et 99,6 %) et ce malgré la forte augmentation des questionnaires (5 643 en
2011 et 8 871 en 2016 soit une augmentation de 57 %).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
174
L’indicateur I
-SATIS :
Par ailleurs, le CHDV a participé pour la première fois en 2014 au recueil de l’indicateur
de mesure de la satisfaction des patients hospitalisés I-SATIS concernant tous les
établissements de santé exerçant une activité de médecine-chirurgie ou obstétrique (MCO),
qu’ils soient publics ou privés. Cinq périodes d’inclusion ont été nécessaires pour mener à bien
les 120 entretiens téléphoniques obligatoires pour valider les r
ésultats de l’établissement. En
conclusion de l’enquête l’institut
Qualitest a procédé à l’élaboration d’une matrice
attente/satisfaction à partir des réponses collectées qui invite le CHDV à :
-
Améliorer en priorité
: l’information au patient notamment pou
r préparer sa sortie
d’hospitalisation
;
-
Surveiller : la restauration et les commodités de la chambre ;
-
Soutenir
l’effort de communication avec le personnel médical et soignant
;
-
Conserver
: la prise en charge globale et l’attitude du personnel médical et
soignant.
En 2015, cette enquête s’est effectuée au moyen d’un questionnaire en ligne sur une
plateforme Web, sur la base d’un recueil en continu des e
-mails des patients effectués au CHDV
par le service des admissions multisite.
Exceptionnellement pour 2
015, le taux de satisfaction des patients n’a pas été diffusé
publiquement. Il était convenu que seul le niveau d’engagement des établissements dans le
dispositif national de mesure de la satisfaction serait évalué (soit la capacité des établissements
à ré
colter et constituer des fichiers d’adresses e
-mails de leurs patients et à les envoyer sur la
plateforme de l’ATIH).
En 2016, 169 personnes ont répondu pour le site de La Roche-sur-Yon sur 635 mails
envoyés soit 26,6 %, 7 personnes ont répondu pour Luçon et une seule personne pour Montaigu.
Les résultats globaux sont présentés dans le tableau ci-dessous :
Indicateur de satisfaction (scores sur
100)
La Roche-sur-Yon
Luçon
Montaigu
Score
Effectif
Score
Effectif
Score
Effectif
Satisfaction globale
76,35
169
73,62
7
76,79
1
Accueil
75,33
169
78,93
7
79,17
1
Prise en charge
84,23
169
78,60
7
81,82
1
Prise en charge par les médecins
/chirurgiens
82,38
168
74,25
7
79,17
1
Prise en charge par les infirmiers
/aides-soignants
84,81
169
82,22
7
82,14
1
Chambre et repas
72,87
169
71,43
7
62,50
1
Chambre
77,63
169
71,43
7
68,75
1
Repas
63,17
168
71,43
7
50,00
1
Organisation de la sortie
64,56
169
59,82
7
80,00
1
Commentaires CRC :
Les appréciations formulées par mail dans le cadre de la démarche I-SATIS sont
sensiblement moins bonnes que celles issues des questionnaires de sortie.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
175
Les recommandations de la CRUQPC :
Au final la CRUQPC reconduit depuis 2012 parmi ses recommandations au CHDV une
invitation à améliorer ses pratiques relatives à la préparation de la sortie des patients
hospitalisés. Ce thème a fait l’objet d’une importante et vaste réflexion au sein de
l’établissement, avec des aspects médicaux (ex.
: amélioration des délais de transmission des
comptes rendus d’hospitalisation aux médecins traitants), paramédicaux et mixtes (ex.
: gestion
des lits/anticipation des sorties).
Questionnaire 5
–
L’organisation et le temps de travail des infirmiers
18.
Transmettre l’accord sur le temps de travail de
l’établissement
Si celui-ci a connu des modifications durant la période examinée, veuillez communiquer
les différentes actualisations. Le cas échéant, précisez les raisons pour lesquelles l’accord
sur le temps de travail a été revu.
Commentaires CRC :
L
a durée du temps de travail fait l’objet d’observations dans le cadre du rapport (partie
relative à la gestion des ressources humaines).
La modification des règles internes relatives au temps de travail à compter du 1er janvier
2017 diminue les écarts à la norme apparaissant dans le tableau(ci-après) fourni par
l’établissement
et portant sur l’incidence des règles internes en 2016.
Heures
réglementaires
Heures
travaillées / an
au CH
Écart / obligations
annuelles (en h)
ETP 2016
Perte horaire
2016
Perte en ETP
2016
Agents en repos fixe
1 607
1605
-2,00
291,56
-583,12
-0,36
Agents en repos
variable (> 10 Dim
et JF < 20 Dim et
JF)
1 582
1567,50
-14,50
163,70
-2373,65
-1,51
Agents en repos
variable (> 20 Dim
et JF)
1 568
1567,50
-0,50
195,47
-97,74
-0,06
Agents travaillant de
nuit
1476,00
1475,50
-0,50
350,53
-175,27
-0,12
Total
-3229,77
-2,06
NB :
le nombre d’ETP IDE en 2016 réparti par catégories (fixe, variable, nuit) n’a pas pu être
requêté à partir du logiciel de GTT.
Les données ont donc été obtenues par le croisement des effectifs et des éléments variables
de paie (nombre d’indemnités de dimanches et jours fériés, nombre d’indemnités de nuit).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
176
Le tableau fait état pour l’ensemble des professionnels en repos fixe, variable ou
tra
vaillant de nuit, d’un temps de travail inférieur au volume d’heures de travail tel que défini
par la réglementation. La perte totale correspond à environ 2 ETP pour une année donnée, pour
le personnel infirmier.
Le protocole RTT de l’établissement a été m
odifié fin 2016 pour une mise en place au
01/01/2017. Il a été revu pour ce qui concerne le bénéfice des repos compensateurs :
-
Avant 2017 : 2 repos compensateurs octroyés dès 10 dimanches et fériés travaillés ;
-
Après 2017 : 2 repos compensateurs octroyés à partir de 20 dimanches et fériés
travaillés.
19. Existe-t-
il un comité de suivi de l’accord local sur le temps de travail
? Le cas échéant,
produisez les comptes rendus de ce comité.
Il n’existe plus de comité de suivi de l’accord local sur la RTT depuis 2008.
20. Une réflexion a-t-elle été entreprise sur la synchronisation des temps de travail
médicaux et infirmiers (début du programme opératoire, heure de visite, etc.) ? Si
oui, produisez tout document à l’appui
.
La synchronisation des temps médicaux et non-médicaux est évaluée annuellement au
bloc opératoire par la réalisation d’une démarche de benchmarking, qui analyse notamment les
démarrages et fins tardifs des programmes opératoires.
La concertation qui est en place au sein du pôle chirurgie sur les fermetures de lits
programmées dans les unités lors des périodes de congés, en lien avec les absences des
opérateurs chirurgicaux, permettant, par une mise en adéquation des effectifs soignants à
l’activité, à un p
lus grand nombre de personnels non-médicaux de bénéficier également de
vacances, s’apparente à une démarche réfléchie de synchronisation des temps médicaux et non
médicaux.
En dehors de ces situations, il n’a pas été mené de campagne institutionnelle sur c
e
thème.
Commentaires CRC :
Les travaux de synchronisation des temps médicaux et non médicaux participent à
l’ensemble des démarches d’optimisation des moyens de l’établissement dont l’intérêt doit être
souligné.
21. Communiquez le nombre de services en temps continu (temps médical ou
paramédical).
Les services d’urgences, SAMU
-
SMUR, de réanimation et d’anesthésie (garde) sont en
temps continu au niveau du temps médical.
Cette particularité peut se traduire pour les personnels non-médicaux (PNM) par des
o
rganisations de travail intégrant des horaires pouvant aller jusqu’à une amplitude de 12
heures
par jour (Ex. : réanimation, SMUR).
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
177
22.
L’établissement a
-t-
il retenu l’horaire en 12 heures pour certains services
? Si oui,
lesquels
? Pour quelle raison
?
L’horaire en 12
heures a été retenu pour quelques activités
: la réanimation, l’anesthésie,
le SAMU/SMUR, les sages-
femmes, la chirurgie ambulatoire, l’équipe de sécurité incendie.
Certaines de ces activités étaient organisées en 24 heures avant 2002 (anesthésie,
sages-femmes) ; elles ont été modifiées pour des raisons réglementaires.
Les autres activités ont été positionnées en horaires d’une amplitude de 12
heures afin
de correspondre à l’activité (chirurgie ambulatoire), ou parce qu’elles ne nécessitaien
t pas de
temps de transmissions.
22.1.
A-t-il réalisé un bilan de cette organisation
? Dans l’affirmative, le transmettre.
Seule la réanimation a fait l’objet d’un réel suivi lors de son passage en 12
heures
(2005).
22.2.
Quel a été l’avis des instances
consultatives sur le passage à l’horaire en
12 heures ?
Les instances consultatives ont émis un avis négatif au passage récent à une amplitude
de 12 heures pour la chirurgie ambulatoire.
Les autres activités sont en 12 heures depuis plus de 10 ans.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
178
23.
Précisez dans quelle mesure les évolutions intervenues dans l’établissement en termes
d’organisation du travail des personnels infirmiers ont été induites par les réformes
ou restructurations suivantes :
Impact des réformes et/ou restructurations
Réforme ou restructuration
Impact sur l’organisation et le temps de travail des
infirmiers (évolution des effectifs, mutualisation de
certains postes, modification des tâches dévolues aux IDE,
…)
Passage aux 35 heures
Évolution des effectifs en 2002 à la hausse. Réduction des
temps de transmissions
Tarification à l’activité
Évolution des effectifs
Restructuration de l’offre de soins en interne
Redéploiements de postes interservices, mutualisation de
postes, révision des métiers : transformation de postes AS
en IDE et/ou IDE en AS
Mise en place d’une direction commune
Mutualisation de temps IADE avec un autre établissement
de santé de la Direction Commune
Fusion d’établissements
NC
24.
Les choix que l’établissement a opérés en matière d’organisation et de temps
de
travail des personnels infirmiers ont-ils eu des conséquences dans les domaines suivants
(compte d’heures supplémentaires, nombre de jours placés en CET, dépenses de
remplacement, nombre de reclassements) :
Le tableau ci-dessous recense
le nombre d’heures supplémentaires
non récupérées et
non rémunérées des personnels infirmiers.
Nombre d’heures supplémentaires non récupérées et non rémunérées au 31/12 de l’année
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Personnels des
services de soins
ND
12 531
17 771
4 574
13 265
13 750
Nombre moyen
personnels des
services de soins
ND
5
6,92
1,73
4,98
5
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
179
Nombre d’heures supplémentaires non récupérées et non rémunérées au 31/12 de l’année
Dont infirmier (ide
ibode puer)
ND
ND
9 466
2 617
6 380
8 927
Nombre moyen
infirmier (ide ibode)
ND
ND
9,21
2,49
6,02
7,50
Commentaires CRC :
o
Le nombre d’heures supplémentaires non récupérées et non rémunérées s’élève à 13
750
au terme de l’exercice 2016 pour l’ensemble des personnels de soins. Sur la période
2012-
2016, le volume moyen est d’environ 12
378 heures. À l’exception de l’exercice
2014, le volume au terme de chaque exercice demeure relativement constant.
o
Le volume d’heures supplémentaires relevant du personnel infirmiers s’élève à 6
380.
Sur la base de
la durée légale du travail (qui constitue un plafond), ce nombre d’heures
représente presque 4
ETP. L’établissement estime qu’il correspond à 6,02
ETP.
o
Le volume d’heures supplémentaires produites et validées par l’encadrement donne lieu
à des développements dans la partie du rapport dédiée à la gestion des ressources
humaines.
Les comptes épargne-temps des personnels infirmiers
Le tableau ci-après
recense les données de l’établissement.
Nombre de jours placés (stockés)
dans le CET au 31/12 de l’année
2011
2012
2013
2014
2015
2016
IDE
364
355,5
421,5
459,5
452,5
534
IBODE
97,5
97,5
97,5
70,5
70,5
73,5
IADE
120
167
148
124
140
126
Puéricultrice
40
40
40
50
59
59
Infirmier exerçant une
activité de psychiatrie
/
/
/
/
/
/
Infirmier exerçant en
EHPAD
/
/
/
/
/
9,5
NB
: à compter de 2013, les stocks constatés au 31 décembre de l’année des CET
historiques et pérennes ont été additionnés.
Commentaires CRC :
Le nombre de jours stockés via un CET est croissant à hauteur de 46,7 % pour les IDE
sur la période 2011-2016. Il atteint 534 jours en 2016. Il diminue pour les IBODE de 24,6 %
sur la même période.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
180
Les dépenses de remplacement des personnels infirmiers :
Elles sont précisées dans le tableau ci-après :
Montant des dépenses de remplacement de personnels IDE par des CDD au 31/12 de
l’année
2011
2012
2013
2014
2015
2016
IDE
1 824 523,00
1 434 527,00
1 902 026,00
1 994 517,00
1 930 963,00
2 434 690,00
IBODE
6 029,00
1 995,00
IADE
20 976,00
Puéricultrice
106 512,00
38 917,00
30 468,00
2 418,00
40 118,00
14 959,00
Infirmier
exerçant une
activité de
psychiatrie
/
/
/
/
/
/
Infirmier
exerçant en
EHPAD
196 833,00
158 029,00
179 987,00
177 923,00
228 781,00
203 793,00
Commentaires CRC :
Les dépenses de remplacement pour les IDE uniquement (hors EHPAD) sont, à
l’exception des exercices 2012 et 2016, de l’ordre de 1,9
M€. En effet, les exercices 2012 et
2016 présentent un caractère atypique (respectivement 1,4
M€ et 2,4
M€). Le montant moyen
su
r la période d’examen s’élève à 1,91
M€.
Les montants précités sont encore majorés d’une dépense annuelle moyenne de
234 623
€ pour les autres professionnels dont les infirmiers exerçant en EHPAD.
Les dépenses de remplacement s’élèvent en moyenne à 2,15
M€ pour l’ensemble des
personnels infirmiers.
Les reclassements de personnels infirmiers
26
Le tableau suivant, présente le nombre de reclassements par année.
Situation au 31/12 de l’année
Nombre d’ETP nécessitant
un reclassement
2011
2012
2013
2014
2015
2016
IDE
2
2
3
3
5
5
IBODE
1
1
1
1
1
1
IADE
1
1
1
1
1
1
Puéricultrice
/
/
/
/
/
/
26
Reclassements issus d’une décision de la commission de réforme ou changements de postes issus d’une
décision interne à l’établissement, celui
-
ci identifiant une difficulté de l’IDE sur le poste occupé de nature à induire
à terme un reclassement.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
181
Situation au 31/12 de l’année
ETP infirmier exerçant une
activité de psychiatrie
/
/
/
/
/
/
ETP infirmier exerçant en
EHPAD
/
/
/
/
/
/
Commentaires CRC :
Les reclassements professionnels
s’élèvent à environ 5
ETP en moyenne par an, ce qui
est assez marginal comparativement à l’effectif total. Le nombre de situations est néanmoins
continûment croissant (4 ETP en 2011 mais 7 ETP en 2016).
25.
Quelle est la place donnée aux personnels infirmier
s dans l’organisation interne
(organisation polaire)
?
25.1.
Quelle est la place donnée aux cadres de santé dans la gouvernance de l’établissement
?
Les cadres de santé sont affectés sur des services de soins et rattachés à des cadres
supérieurs de santé de pôle. Ils proposent les évaluations, la notation, les actions de formation
prioritaires de leur service au cadre supérieur de pôle pour arbitrage.
La Direction des Activités de Soins organise tous les 2 mois des réunions d’encadrement
permettant l’information des cadres sur la vie institutionnelle et l’échange autour de points
particuliers. Afin de favoriser encore plus les échanges avec les cadres de santé, le
coordonnateur général des soins s’invite très régulièrement dans les réunions de cadres au sei
n
des pôles pour échanger, en comité plus restreint, sur tous les sujets qu’ils souhaitent aborder.
Les réunions d’encadrement sont également l’occasion d’y inviter d’autres acteurs hospitaliers
(directeur général, DRH, etc.)
en particulier lorsque l’actualité s’y prête.
Au niveau institutionnel, des cadres de santé, représentatifs des différents secteurs de
soins de l’établissement, sont membres du COPIL
Qualité.
Au sein des pôles, les cadres sont associés à leur gouvernance à travers les bureaux de
pôles réunissant le chef de pôle, le cadre de pôle, le directeur référent du pôle, les médecins
chefs de services ainsi que les cadres de l’ensemble des services.
Même si la loi ne les y oblige plus, certains pôles (dont le pôle médecine spécialisée)
ont mainten
u les conseils de pôle, avec une représentation de l’ensemble des professionnels,
dont les IDE.
25.2. Quelle est la place donnée aux cadres supérieurs de santé dans la gouvernance de
l’établissement
?
Les cadres supérieurs de santé sont chargés d’assister
le chef d’un pôle pour la majorité
d’entre eux, de représenter la direction des activités de soins sur chacun des sites ou d’assister
directement le coordonnateur des activités de soins pour 2 d’entre eux. Par ailleurs, il peut leur
être confié des missions ou dossiers spécifiques en pilotage par le coordonnateur des activités
de soins.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
182
La direction des activités de soins, qui regroupe 10 CSS27 (plus le coordonnateur des
soins) positionnés en qualité de cadres supérieurs de pôle, de site, ou en missions transversales,
s’appuie sur eux pour mettre en œuvre et accompagner les politiques institutionnelles. Le
CGS28
réunit l’équipe complète des CSS tous les 15 jours pour leur donner les informations
institutionnelles, le plus souvent issues des différentes instan
ces, et partager sur l’ensemble des
dossiers et projets.
Les cadres supérieurs de pôle jouent un rôle très important d’appui et de conseils auprès
des chefs de pôle.
25.3. Précisez la répartition des missions entre le praticien responsable du bloc opératoire et le
cadre de bloc dans la gestion du bloc opératoire (Sur le bloc opératoire, l’équipe de
contrôle pourra utilement consulter les comptes rendus du Conseil de bloc) ;
L’organisation repose sur deux cadres IBODE et un cadre IADE
; un des trois
cadres assure chaque jour la programmation et la régulation.
25.4. Des délégations de fonctions ont-elles été accordées aux cadres de santé, cadres
supérieurs de santé, au sein de l’établissement
? Précisez pourquoi. Le cas échéant,
indiquez les délégations de fonctions accordées.
Les pôles s’étant vus déléguer la gestion d’une enveloppe propre de formation, les
cadres supérieurs des pôles sont en charge du recueil des besoins exprimés et des arbitrages, en
collaboration avec le chef de pôle et les chefs de services.
26.
L’intéressement est
-
il mis en œuvre au sein de l’établissement
? Le cas échéant,
indiquez depuis quand et décrivez-en les modalités.
L’établissement a fait le choix de mettre en œuvre un intéressement au sein des pôles
(données financières, qualité, etc.) et non un intéressement individuel ou par métier.
27.
La formation infirmière emprunte, par certains traits, au compagnonnage (ou
formation par les pairs). Cela peut représenter une charge, comme un atout, pour
l’hôpital et donne une importance
réelle aux tuteurs de stage.
27.1. Comment sont-ils sélectionnés, formés, associés aux enseignements ? Les universitaires
jouent-ils un rôle en la matière ?
L’établissement a fait un effort conséquent depuis 2009 pour mieux former les
professionnels IDE à
l’accompagnement des stagiaires, notamment infirmiers. Le recensement
réalisé en 2016 faisait apparaître plus de 450 IDE formés. La fonction tutorale, comme
envisagée par le référentiel de 2009, est assurée par un nombre bien moindre d’IDE, le plus
souvent les plus expérimentés du service et ceux qui ont une appétence particulière pour
l’encadrement des stagiaires.
27
CSS : cadre supérieur de santé
28
CGS : contrôleur général des soins
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
183
L’IFSI assure un accompagnement de ces tuteurs et une majorité d’entre eux sont
régulièrement sollicités par l’IFSI afin d’assurer des cours ou
des travaux pratiques. Les tuteurs
du CHDV sont formés par l’IFSI de LRSY. Les universitaires ne sont pas impliqués dans cette
formation.
L’IFSI de LRSY propose depuis peu de conforter la formation des nouveaux tuteurs par
une journée supplémentaire de fo
rmation (qui passera de 2 à 3 jours), consacrée à de l’analyse
de pratique.
De leur côté, les cadres sont impliqués auprès de l’IFSI dans le cadre des épreuves orales
du concours d’entrée et des jurys de mémoire de fin d’étude. Il en est de même pour certa
ins
professionnels IDE non cadres.
27.2.
Le temps consacré au suivi hebdomadaire d’un stagiaire est
-il mesuré ? Indemnisé pour
le tuteur ?
Il n’existe pas de suivi formalisé du temps consacré par l’établissement (par les tuteurs
et les maîtres de stages)
dans le cadre de l’accompagnement des étudiants infirmiers.
Malheureusement pour les tuteurs, l’idée initiale qui avait été avancée de rémunérer cette
activité tutorale par une indemnité, n’a pas été suivie d’effet. Il est dommage que cette activité
de tut
eur ne soit pas plus reconnue et valorisée car elle constitue aujourd’hui la base de
l’accompagnement et de l’évaluation de l’apprentissage des compétences acquises au cours des
stages par les étudiants.
27.3. La fonction de tuteur est-elle prise en compt
e dans l’évaluation professionnelle des agents
l’exerçant
? Comment ?
La fonction de tuteur n’est pas spécialement prise en compte dans l’évaluation de ces
professionnels. Pour certains agents particulièrement investis dans ce champ, il en est
régulièremen
t fait mention par l’encadrement dans les évaluations annuelles.
Questionnaire 6
–
Les conditions de travail des infirmiers
28. Des actions ont-
elles été menées afin d’améliorer les conditions de travail des
personnels infirmiers ?
Si oui, précisez si celles-
ci ont été conduites dans le cadre d’un
CLACT (contrat local d’amélioration des conditions de travail) ou hors CLACT et
transmettez tout document à l’appui.
Des actions sont régulièrement menées afin d’améliorer les conditions de travail des
personnels infirmiers ou non infirmiers. Certaines ont été conduites dans le cadre d’un CLACT
(mise à disposition gratuite de temps de psychologues libérales, proposition de cours de
gymnastique, de temps de relaxation, proposition de consultations sur la diététique et le
sommeil pour les personnels de nuit), d’autres dans le cadre du COPIL
QVT/RPS (alternance
jour/nuit
, situations de violence et d’agressivité, gestion de la mobilité).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
184
29. Une
démarche
a-t-elle
été
entreprise
pour
prévenir
les
risques
psycho-sociaux concernant les personnels infirmiers
?
Si oui, précisez sous quelle
forme et transmettez tout document à l’appui.
Des démarches ont été entreprises pour prévenir les risques psychosociaux. Elles ne sont
pas pour autant spécifiques aux personnels infirmiers. Un COPIL QVT/RPS se réunit
régulièrement afin d’en déterminer les modalités.
Sujets traités :
-
L’alternance jour/nuit
;
-
La gestion des situations de violence et d’agressivité
;
-
La mobilité ;
-
Les espaces de discussion.
30. Complétez le tableau ci-après :
Le tableau (page suivante)
met en évidence que les personnels infirmiers n’ont pas
participé à un mouvement social local sur la période 2012-2016 mais parfois à des mouvements
nationaux. Leur participation est dans ce cas assez limitée.
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Distinguez IDE, IBODE, IADE, IDE puéricultrice, IDE exerçant une activité
psychiatrique ou en EHPAD
Nombre d’IDE, IBODE,
IADE, puéricultrices,
Infirmiers exerçant une
activité psychiatrique ou en
EHPAD ayant suivi un
mouvement social national
10
0
4
1
21
38
Nombre d’IDE, IBODE,
IADE, puéricultrices,
Infirmiers exerçant une
activité psychiatrique ou en
EHPAD ayant suivi un
mouvement social local
0
0
0
0
0
0
Nombre de droit de retrait
exercés
0
0
0
0
0
0
Autres manifestations du
mal-être infirmier (à
préciser)
/
/
/
/
/
1 AG tous
personnels
confondus le
8/11/2016
contre le projet
sur les
procédures de
mobilité
interne au
CHD
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
185
31. Le cas échéant, quelles sont les attentes exprimées par les infirmiers de
l’établissement
(revendications lors de mouvements sociaux, sujets dont l’inscription à l’ordre du
jour du CTE et CHSCT est demandée, sujets abordés en CSIRMT, évènements
indésirables graves déclarés)
?
Les mouvements sociaux locaux se sont manifestés lors de la publication du projet de
gestion de la mobilité (2016). Les IADE ont manifesté lors de leur remplacement par des
infirmiers dans les sorties des SMUR de Luçon et Montaigu. Le nombre de personnes ayant
manifesté est faible.
32. Précisez le taux de rotation des personnels infirmiers de 2011 à 2016 (selon méthode
décrite ci-dessous) :
Le tableau ci-après
détermine le taux de rotation annuel de l’effectif infirmiers.
2016
2015
2014
2013
2012
entrées LRSY
17
11
25
17
35
sorties LRSY
38
46
26
26
51
effectif physique
752,67
732,17
732,67
718,25
687,00
La méthodologie suivie pour déterminer les valeurs de l’indicateur est définie ci
-après :
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
186
Source : Analyse des bilans sociaux des établissements publics de santé au 31 décembre 2014, ATIH, Page 60.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
187
Commentaires CRC :
Le taux de rotation des personnels infirmiers diminue sur la période 2012 à 2016 (6,3 %
en 2012 mais 3,7 % en 2016).
Les données de l’établissement devront être confirmées dans le cadre de la procédure
contradictoire, le
nombre d’entrées étant toujours inférieur aux nombres de sorties, alors que
l’effectif physique moyen est majoré de 9,6
% soit plus de 65 personnes sur la période
d’examen.
Partie III : La formation des personnels infirmiers
Questionnaire 7
–
La formation professionnelle assurée par les établissements
33.
Compléter le tableau ci-dessous
relatif aux dépenses de formation continue.
Le tableau ci-dessous porte sur les Dépenses de formation continue (Plan et DIF) des
personnels infirmiers.
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Masse salariale
infirmière
41 963 315,8
43 197 930
45 349 764
47 301 577
43 305 138
44 389 485,95
Dépenses Plan de
formation
312 933 €
340 993 €
274 472 €
298 174 €
585 565 €
511 985 €
Dépenses Plan fléchées
en direction de l’IFSI de
rattachement
47 705 €
65 906 €
76 676 €
82 251 €
74 242 €
47 592 €
Dépenses DIF
0
0
0
0
0
0
Dépenses DIF fléchées en
direction de l’IFSI de
rattachement
0
0
0
0
0
0
Commentaires CRC :
La masse salariale infirmière est majorée de 5,8 % sur la période 2011-2016. Le montant
annuel moyen s’élève à 44,25 M€. Le montant des dépenses de formation augmente sur la
période précitée et représente 0,74 % en 2011 et 1,15 % de la masse salariale en 2016.
Les dépenses fléchées en direction de l’IFSI
illustrent son action en matière de formation
continue.
Aucune dépense relative au DIF n’est engagée sur l’intégralité de la période.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
188
34. Quelle est la place de la formation au sein de la politique RH ?
Cette question sera mesurée notamment par
l’utilisation qui est faite de la formation
dans les contrats de pôle, par son usage dans la préparation de projets ou l’organisation de
l’offre de soins de l’hôpital, ou par sa prise en compte à l’échelon individuel dans la gestion des
carrières des perso
nnels. Il s’agira, par exemple, de mettre en évidence la façon dont les
initiatives individuelles en matière de formation sont prises en considération par la structure.
La formation est un outil de développement des compétences nécessaires pour faire face
aux évolutions des modes de prise en charge. Chacun des pôles priorise ses actions en fonction
de ce qu’il juge le plus pertinent. Les organisations liées à l’évolution de l’offre de soins sont
travaillées par les cadres paramédicaux et le corps médical à
l’échelle du service, puis du pôle.
35. Comment sont décomptées les périodes de formation en matière de temps de travail ?
Problématique parfois considérée comme pouvant limiter la motivation des agents pour
partir en formation, il sera utile de mettre à
plat les règles locales à l’œuvre.
Les périodes de formation sont comptabilisées pour une journée à 7
heures
30
(forfaitairement) ou pour une durée équivalente à celle de la formation pour celles dont la durée
est inférieure à la journée.
Si les
formations ont lieu à l’extérieur, des délais de route peuvent être ajoutés
:
-
4
heures pour les départements situés au-delà des départements limitrophes
(85-44-49-79 et 17) ;
-
8
heures pour les formations se déroulant dans des villes éloignées pour lesquelles la
durée du trajet est égale ou supérieur à 8
heures ;
-
Cf. point 2.11
(b) du protocole d’accord local RTT.
36.
Quelles sont les relations existantes entre votre établissement et l’ANFH
?
36.1.
Avez-vous un correspondant dédié
? Est-il présent régulièrement dans
l’établissement
? Rencontre-t-il les agents
?
L’établissement a un correspondant dédié à l’ANFH. Il dispose d’une cellule de
formation encadrée par un cadre de santé. Le correspondant de l’ANFH n’est pas régulièrement
présent dans l’étab
lissement et ne rencontre pas les agents.
36.2.
À quelle haute
ur l’ANFH intervient
-elle pour soutenir votre effort financier en
matière de formation ?
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
189
Les tableaux suivants mettent en évidence les financements ANFH dédiés aux études
promotionnelles (EP) :
Tableau sur les r
elations avec l’ANFH
: aides-soignants en étude promotionnelle IDE
2011
2012
2013
2014
2015
2016
ANFH=FMEP
FORMEP
186 542,71 €
229 256,14 €
257 279,03 €
280 802,04 €
343 385,13 €
358 379,98 €
D
-
€
-
€
-
€
-
€
-
€
-
€
E
30 012,00 €
44 641,00 €
44 879,00 €
56 223,00 €
69 980,00 €
78 100,00 €
T
156 530,71 €
184 615,14 €
212 400,03 €
224 579,04 €
273 405,13 €
280 279,98 €
PLAN
80 493,44 €
115 969,13 €
161 427,12 €
171 937,47 €
140 052,08 €
132 138,75 €
D
4 936,55 €
7 700,50 €
10 325,21 €
9 732,46 €
10 202,17 €
6 840,52 €
E
15 070,00 €
17 420,00 €
26 956,00 €
25 341,00 €
16 980,00 €
12 683,06 €
T
60 486,89 €
90 848,63 €
124 145,91 €
136 864,01 €
112 869,91 €
112 615,17 €
Total général
267 036,15 €
345 225,27 €
418 706,15 €
452 739,51 €
483 437,21 €
90 518,73 €
NB : Le tableau ci-dessus pourra être complété en distinguant les dépenses de formation stricto
sensu des dépenses annexes : hébergements, déplacements, remboursements de rémunérations.
Tableau sur les relations avec l’ANFH
: personnels infirmiers en étude promotionnelle IADE
2011
2012
2013
2014
2015
2016
ANFH=FMEP
FORMEP
89 655,48 €
34 196,30 €
20 148,15 €
84 080,79 €
55 795,08 €
-
€
D
-
€
-
€
-
€
-
€
-
€
-
€
E
10 160,00 €
4 492,50 €
3 100,00 €
13 076,00 €
9 792,00 €
-
€
T
79 495,48 €
29 703,80 €
17 048,15 €
71 004,79 €
46 003,08 €
-
€
PLAN
64 072,34 €
78 815,18 €
108 494,71 €
63 059,89 €
28 296,10 €
-
€
D
18 445,93 €
11 736,38 €
14 828,57 €
8 420,55 €
5 865,96 €
-
€
E
5 997,50 €
7 592,50 €
10 900,00 €
4 800,00 €
-
€
-
€
T
39 628,91 €
59 486,30 €
82 766,14 €
49 839,34 €
22 430,14 €
-
€
Total général
153 727,82 €
113 011,48 €
128 642,86 €
147 140,68 €
84 091,18 €
-
€
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
190
Tableau sur les relations
avec l’ANFH
: personnels infirmiers en étude promotionnelle IBODE
2011
2012
2013
2014
2015
2016
ANFH=FMEP
FORMEP
10 741,04 €
€
16 600,10
€
70 131,33 €
41 158,32 €
92 438,49
€
D
-
€
€
€
€
€
€
E
1 086,67
€
-
€
2 400,00 €
9 600,00 €
4 874,00 €
9 894,00
€
T
9 654,37
€
-
€
14 200,10
€
60 531,33 €
36 284,32 €
82 544,49
€
PLAN
22 830,62 €
92 864,40 €
33 773,08 €
29 156,44 €
10 528,66 €
11 000,90
€
D
2 500,33
€
8 409,03
€
8 478,28 €
14 023,60 €
6 397,88
€
7 283,11 €
E
2 300,00
€
9 200,00
€
2 300,00 €
€
368,00
€
€
T
18 030,29 €
75 255,37 €
22 994,80
€
15 132,84 €
3 762,78
€
3 717,79 €
Total général
33 571,66 €
92 864,40 €
50 373,18
€
99 287,77 €
51 686,98 €
103 439,39
€
Tableau sur les relations
avec l’ANFH
: personnels infirmiers en étude promotionnelle PUER :
2011
2012
2013
2014
2015
2016
ANFH=FMEP
FORMEP
€
-
€
-
€
-
€
-
€
-
€
D
€
€
-
€
-
€
-
€
-
€
E
-
€
-
€
-
€
-
€
-
€
-
€
T
€
-
€
-
€
-
€
-
€
PLAN
103 543,86 €
57 619,59 €
805,91 €
-
€
-
€
-
€
D
6 081,89 €
1 810,24 €
-
€
-
€
-
€
-
€
E
13 505,00 €
6 720,00 €
-
€
-
€
-
€
-
€
T
83 956,97 €
49 089,35 €
805,91 €
-
€
-
€
-
€
(vide)
-
€
-
€
-
€
-
€
-
€
-
€
Total général
103 543,86 €
57 619,59 €
805,91 €
-
€
-
€
-
€
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
191
Tableau sur les relations avec l’ANFH
: personnels infirmiers en étude promotionnelle
CADRE :
2011
2012
2013
2014
2015
2016
ANFH=FMEP
FORMEP
74 070,06 €
105 091,24 €
119 453,72 €
77 559,56 €
147 855,51 €
189 967,38 €
D
-
€
€
-
€
-
€
-
€
-
€
E
17 120,60 €
21 771,95 €
28 748,00 €
21 680,80 €
34 044,74 €
40 392,80 €
T
56 949,46 €
83 319,29 €
90 705,72 €
55 878,76 €
113 810,77
149 574,58 €
PLAN
79 631,94 €
71 027,96 €
15 297,27 €
22 118,22 €
20 396,88 €
23 078,50 € €
D
17 869,82 €
14 663,02 €
10 059,89 €
8 148,53 €
11 266,13 €
15 720,48 € €
E
13 454,00 €
11 640,00 €
-
€
-
€
492,00 €
912,00 €
T
48 308,12 €
44 724,94 €
5 237,38 €
13 969,69 €
8 638,75 €
6 446,02 €
Total général
153 702,00 €
176 119,20 €
134 750,99 €
99 677,78 €
168 252,39 €
213 045,88 €
Commentaires CRC :
En 2016, les financements accordés par l’ANFH s’élèvent au total à
:
o
490 518,73
€ pour les
aides-soignants en formation IDE ;
o
103 439,39
€ pour les IDE en formation IBODE
;
o
213 045,88
€ pour les IDE en promotion cadre
.
Aucun financement n’a été accordé par l’ANFH en 2016 au titre des EP pour les
formations IADE et puéricultrice.
37.
Disposez-vous
d’indicateurs permettant d’objectiver le bénéfice d’une formation
réalisée au profit des stagiaires que vous accueillez en immersion au sein de votre
hôpital, notamment grâce au tutorat
?
Si oui, quels sont-ils ? comment ont-ils été
construits ? Sont-ils utilisés par ailleurs pour mesurer les compétences des personnels
permanents ?
Nous ne disposons d’aucun indicateur.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
192
Questionnaire 8
–
les tuteurs de stage
38.
Comment sont-ils sélectionnés, formés, associés aux enseignements
?
Les universitaires
jouent-ils en la matière un rôle
?
Renvoi à la réponse 27.1
39.
Le temps consacré au suivi hebdomadaire d’un stagiaire est
-il mesuré
?
indemnisé pour
le tuteur
?
Renvoi à la réponse 27.2
40.
La fonction de tuteur est-elle prise en compte da
ns l’évaluation professionnelle des
agents l’exerçant
?
Comment
?
Renvoi à la réponse 27.3
41.
Avez-
vous établi des règles concernant l’accueil des professionnels de santé stagiaire
au sein de l’hôpital (Nombre maximum par service, rotation des stages, nive
au
préalable dans certains secteurs, etc.)
?
La DAS a posé la politique d’accueil des stagiaires «
soignants » au CHDV. Chaque
service a été interrogé sur le type de stagiaires accueillis dans l’unité, le nombre total de
stagiaires pouvant être présents en simultané, le nombre maximum de stagiaires de chaque
catégorie et pour les stagiaires infirmiers la répartition du nombre de stagiaires de chaque année
d’études. Des parcours de stages ont été élaborés dans certains services en collaboration avec
l’IFSI.
42.
Plus généralement, quelles sont les difficultés, ou au contraire les avantages, que
représente pour vous l’accueil de personnels infirmiers en stages
?
La formation des stagiaires constitue une des missions de l’hôpital. La qualité de la
formation délivrée en stage est une garantie de qualité pour les futurs professionnels infirmiers
que le CHDV (ou tout autre établissement de santé) recrutera. La diversité de l’offre de stages
proposée par le CHDV est également un élément important dans la constitution de leur culture
soignante, à travers la découverte de nombreuses spécialités, et pour la complétude des
apprentissages qu’ils ont à réaliser en stage. L’accueil en stage des étudiants infirmiers permet
d’assoir l’attractivité de l’établissement en termes de recrutement futur. Lorsqu’un étudiant
infirmier en fin de cursus réalise un stage dans l’établissement, l’évaluation de ce stage peut
influencer une embauche éventuelle. Si tel est le cas, la DAS s’efforce, dans la mesure des
possibilités existantes, de po
sitionner le nouveau diplômé sur un service qu’il connait afin de
faciliter sa prise de fonction.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
193
Questionnaire 9 - Les Instituts de formation en soins infirmiers.
43.
L’accessibilité de la formation, la fluidité des parcours et l’accompagnement des
étudiants.
1.
L’individualisation des expériences professionnelles est
-elle prise en compte pour
construire des parcours de formation personnalisés, notamment pour les étudiants en
promotion professionnelle
? Si oui, comment
? (Réduction de scolarité
? Scolarité
aménagée
? etc.)
Oui pour les étudiants infirmiers de 1ère année qui ont exercés antérieurement au moins
3 ans en qualité d’aide
-
soignant ou d’auxiliaire de puériculture et qui sont admis en formation
après une épreuve de sélection. Ces étudiants bénéf
icient d’une dispense de scolarité, ils sont
dispensés des unités d’enseignement correspondant à la compétence 3 du référentiel infirmier
du semestre 1 (UE
29
2.10.S1
–
UE 4.1.S1
–
UE 5.1.S1). La durée de stage du semestre 1 est
réduite d’une semaine.
Par ailleurs, quelques étudiants au parcours universitaire de 1 à 3 ans peuvent bénéficier
d’un allègement de leur cursus après avis du conseil pédagogique. L’allègement reste assez
faible et porte le plus souvent sur les sciences humaines à hauteur de 2 à 3
UE sur la totalité du
programme (50
UE).
2.
Quel lien avec leur établissement d’origine, les étudiants en promotion professionnelle
conservent-ils ?
Un contrat de promotion professionnelle est établi entre le Directeur Général et
l’étudiant.
3.
Les conditions de logement des étudiants au sein de votre IFSI constituent-elles un
avantage particulier pour des étudiants
? Comment est financé l’éventuel foyer
étudiants ? Dépend-il du CROUS
30
? Quel coût moyen par étudiant ? Cette charge est-
elle financée, ne serait-ce q
ue partiellement par l’hôpital de rattachement
?
Il n’y a pas de foyer au sein de notre IFSI et l’institut n’intervient pas dans ce domaine.
Les étudiants de l’IFSI, à la différence des autres étudiants, n’ont pas accès via le CROUS aux
logements universitaires.
Cette situation inégalitaire devrait évoluer à compter du 1er septembre 2019 ; les
étudiants de l’IFSI auront alors les mêmes droits que les autres étudiants. En ce sens, depuis cet
été, les étudiants infirmiers bénéficient du dispositif commun en matière de bourses
universitaires. L’accès au restaurant universitaire est quant à lui acquis depuis plus longtemps.
29
UE
: unité d’ens
eignement
30
CROUS
: centre régional des œuvres universitaires et scolaires
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
194
4.
À quels bourses ou aides, en fonction de leur statut, les étudiants infirmiers peuvent-ils
prétendre ?
Les étudiants peuvent bénéficier :
D’une bourse versée par le conseil Régional en fonction des revenus de la famille
D’une indemnisation versée par pôle emploi si l’étudiant est inscrit comme demandeur
d’emploi au moins 1 journée avant l’entrée en formation et si des droits ARE
31
sont
ouverts (justifier de 610
heures de travail ou 122
jours sur les 28 derniers mois). Si des
droits sont ouverts à l’entrée en formation, prolongation au terme des droits par une
rémunération de fin de formation (RFF) (maximum 3
ans avec ARE) plafonnée à
652
euros, du fait que la formation infirmière est une formation qualifiante inscrite sur
la liste préfectorale des métiers.
D’une prise en charge par un OPCA
32
pour les étudiants salariés (FONGECIF
33
–
promotion professionnelle).
44.
La qualité de la formation
1.
L’IFSI est
-il certifié qualité ?
Non, mais une démarche qualité ISO9001 est en cours de mise en œuvre depuis le début
de l’année 2017.
Le rapport IGAS/IGAENR
34
de juin 2017 préconise la certification des formations via
le Haut Conseil de l'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur. L’ambition du
directeur de l’institut réside plus dans le processus de certification que dans le recours à un tiers
certificateur. L’IFSI ne devrait pas bénéficier de financements en ce sens, dans le contexte de
la réduction des moyens budgétaires.
Les axes de la démarche qualité devraient être définis à la fin du 1er semestre 2018.
2.
Des procédures qualité sont-elles partagées ou harmonisées au plan régional ? Si oui, à
l’initiative de qui
? (IFSI eux-mêmes ? Région ? Etat (ARS) ?)
Non à ce stade mais un travail est engagé en ce sens avec le Comité d’Entente des
Formations Infirmières et Cadres.
31
ARE
: allocation de retour à l’emploi
32
OPCA : organisme paritaire collecteur agréé
33
FONGECIF : fonds de gestion des congés individuels de formation
34
IGAS/IGAENR
: inspection générale des affaires sociales / inspection générale de l’administration de
l’éducation nationale et de la recherche
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
195
45.
L’organisation de la
formation et ses coûts.
Le tableau ci-après expose des éléments budgétaires concernant la formation des seules
IDE :
Commentaires CRC :
Les données de ce tableau fournies par l’établissement mettent en évidence que sur la
période 2010-2016, les
charges de l’IFSI progressent de plus d’un million d’euros en raison du
doublement (119,1 %) des charges à caractère administratif (356 135
€ contre 780
764
€ en
2016) et de l’augmentation importante des charges logis
tiques et patrimoniales (61 %).
Les charges de personnel progressent de 616 000
€ sur la période soit 61,1
%, réparties
entre le personnel administratif (222 000
€) et le personn
el pédagogique (394 000
€).
La subvention du conseil régional croit de 737 500
€ sur la période. Son montant s’élè
ve
à 2 943 887
€ en 2010 et atteint 3
681 400
€ en 2016. Il s’agit de la principale ressou
rce de
l’institut de formation.
1.
Fournir un état précis des effectifs, de leurs affectations et les coûts correspondants
ainsi que les documents budgétaires du CRP C ?
Commentaires CRC :
Les données budgétaires exposées dans le rapport d’examen de gestion mettent en
évidence que le montant total des produits du CRP C s’élève à 5,6
M€ en 2016. Ce compte de
résultat est excédentaire sur la période 2012-
2016 à l’exception de l’exercice 2015 ayant connu
des dépenses exceptionnelles.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
196
Le montant des dépenses de personnel atteint 3,6
M€ en 2016 pour un effectif total de
49,38
ETP en 2016, comme l’indique le tableau
ci-dessous extrait du compte financier 2016 ;
les effectifs
de l’IFPS
:
ETP moyens
rémunérés au
31/12/2016
ETP moyens rémunérés au
31/12/2015
Personnel médical
0,00
0,00
Personnel non médical - Titulaires et stagiaires
46,53
45,62
Personnel
non
médical
-
Contrats
à
durée
indéterminée
1,45
1,78
Personnel non médical - Contrats à durée déterminée
et autres
1,40
0,97
Total
49,38
48,37
Par ailleurs, relevons que :
o
Les frais d’inscription à l’université sont de 184
€, la cotisation sécurité
sociale : 217
€, les frais de scolarité à compter de 2018 (si formation payante)
:
0,50
M
€, les frais d’inscription aux épreuves de sélection pour l’entrée en
formation : 110
€.
o
Le nouveau dispositif d’indemnisation des stages a induit un surcoût annuel de
0,10
M
€ pour l’ensemble des promotions.
o
Le tarif de la formation en 2017 est de 7 700
€.
2.
Pour les effectifs de formateurs, distinguer les personnels permanents des
professionnels ponctuels, pour chacune des années sous contrôle, en mentionnant le
nombre d’heures de co
urs, de TD (travaux dirigés), de tutorat ou de conférence,
effectuées par chacun.
Le tableau page suivante
précise l’état des effectifs de formateurs.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
197
FORMATEURS PERMANENTS en
équivalent ETP
30,72
30,18
30,82
31,12
31,46
30,89
En équivalent Nombre d'heures
48 384
47 534
48 542
49 014
49 550
48 652
Répartition des heures pédagogiques effectuées par les formateurs permanents
Enseignement
29 903
28 403
26 736
29 443
41 613
40 659
Suivi des stages et enseignement clinique
5 806
5 228
5 340
5 392
5 449
5 352
Organisation des concours et diplômes
4 838
6 655
7 767
7 842
642
973
Classes préparatoires - formation continue
1 140
933
897
854
695
Autres activités pédagogiques
7 257
5 704
7 281
4 950
496
487
Activités non pédagogiques
580
404
485
490
496
486
VACATAIRES - Nombre d'heures
rémunérées
2 296
1 264
1 317
1 816
1 776
1 424
VACATAIRES en équivalent ETP
1,46
0,80
0,84
1,15
1,13
0,90
Répartition des heures pédagogiques effectuées par les intervenants vacataires
Enseignement
1 431
652
540
886
882
797
Enseignants universitaires
24
22
21
14
14
12
Enseignants habilités par l'Université
841
590
756
916
880
615
PRESTATAIRES
-
Nombre
d'heures
rémunérées
188
365
243
531
716
599
PRESTATAIRES en équivalent ETP
0,12
0,23
0,15
0,34
0,45
0,38
Total des heures pédagogiques
50868
49163
50102
51361
52041
50675
TOTAL
Equivalent
ETP
Formateurs
(Permanents et extérieurs)
32,30
31,21
31,81
32,61
33,04
32,17
Commentaires CRC :
Le volume total en ETP des formateurs (permanents et extérieurs) est assez constant sur
la période d’examen et s’élève à 32,17
ETP en
2016.
Cet effectif est composé en majorité de formateurs permanents (96 % en 2016). Ces
professionnels consacrent en 2016, plus de 83 %
de leur temps de travail à l’enseignement et
11 %
au suivi des stages et à l’enseignement clinique. En 2012, les formateurs consacraient
61,8 %
de leur temps de travail à l’enseignement. Progressivement, ces professionnels
consacrent beaucoup moins de leur temps de travail à «
l’organisation des concours et
diplômes
» ainsi qu’aux «
autres activités pédagogiques ».
D’autres professionnels (vacataires et prestataires) contribuent à la formation, de façon
marginale.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
198
3.
L’emploi du temps type d’un
formateur, la liste des tâches transversales assurées (et
leur poids horaire) seront également fournis.
Le tableau ci-dessous
détaille l’emploi du temps type d’un formateur. Il apparaît que les
principales activités sont :
o
Les travaux dirigés
–
travaux pratiques : 17,49 % ;
o
Le supports pédagogiques, collectifs et individuels : 16,03 % ;
o
Préparation et organisation des bilans, cours, UE/modules : 19,66 % ;
o
Évaluation : 12,61 % ;
o
Réunion pédagogique / coordination : 12,70 %.
Nature d'Activité
Temps consacré
en %
1.01 Cours Magistral
4,01 %
1.02 Travaux Dirigés - Travaux Pratiques
17,49 %
1.04 Suivi pédago collectif et individuel - TPG
16,03 %
1.05 Prépa - organisation - bilan cours UE/modules
19,66 %
1.06 Assistance aux cours
0,24 %
1.07 Évaluation
12,61 %
1.08 Réunion pédagogique / coordination
12,70 %
2.01 Enseignement clinique
7,30 %
2.02 Planification - traçabilité Enseignement clinique
0,84 %
2.03 Mission référent stage
1,17 %
2.04 Commission stage - réunion - activité
0,83 %
3.01 Surveillance des épreuves admissibilité
0,37 %
3.02 Participation aux entretiens d'admission
0,75 %
3.03 Jurys d'admissibilité et d'admission
0,53 %
4.01 Commission Attribution Crédits
0,96 %
4.02
Jury diplôme d'Etat
0,30 %
5.01 Conseil pédagogique
0,10 %
5.04 Conseil de Vie
0,04 %
6.01 Encadrement et tutorat interne
0,06 %
6.02 Réunion intra CHD Vendée
0,77 %
6.03 Réunion Extérieure
0,49 %
6.04 Communication externe
0,50 %
6.05 Prestations externes
0,10 %
7.01 Préparation Cours - prépa concours
0,12 %
7.02 Enseignement - prépa concours
0,45 %
8.01 Préparation Cours - formation continue
0,31 %
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
199
Nature d'Activité
Temps consacré
en %
8.02 Enseignement - formation continue
1,26 %
Total
100,00 %
4.
Quelles sont les contreparties apportées par l’établissement support
?
Non concerné.
46.
Trois domaines d’enseignement (sciences humaines, sociales et droit ; sciences
biologiques et médicales ; méthodes de travail) sont sous responsabilité universitaire :
1.
Quel est la part des cours magistraux et de la formation théorique qui sont, au sein de
votre IFSI, effectivement assurés par les universitaires ?
Nous n’avons qu’un intervenant qui dépend de l’université de Nantes (14
heures par
année).
Cependant, beaucoup de vacataires sont titulaires de diplômes universitaires.
2.
Quelles difficultés ou, au contraire, quels atouts présentent leurs interventions ?
Collaboration trop peu développée avec l’université pour répondre à cette question.
3.
Quelles modalités prennent ces interventions
? Quels taux d’encadrements
? Sont-elles
en partie déléguées ?
Ce sont des cours magistraux en promotion complète (1
intervenant pour 197
étudiants).
4.
Est-
il concevable qu’elles s’élargissent à d’autres domaines
?
Ce serait souhaitable notamment pour les UE portant sur les sciences humaines et la
sensibilisation à la démarche de recherche para médicale. Perspective d’une rencontre avec des
représentants de l’université de Nantes en janvier 2018.
5.
Comment l’évaluation universitaire est
-
elle prise en compte dans l’attribution du
diplôme d’État
?
À
travers les résultats des Unités d’Enseignement (U.E.) des semestres 1 à 5 et de
l’attribution des ECTS
35
par la Commission d’Attribution des Crédits. Le jury régional du
diplôme d’État Infirmier dont un enseignant chercheur est membre, valide les U.E du s
emestre
6 et notamment le Mémoire de Fin d’Études.
35
ECTS : Le sigle ECTS
est l’
abréviation du terme anglais European Credit Transfer Scale. Il permet
d’attribuer des points aux composantes d’un programme d’études en se fondant sur la charge de travail à réaliser
par l’étudiant. Source
: Wikipédia.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
200
Rappelons que les étudiants au terme de leur parcours disposeront d’un diplôme État et
d’un grade licence délivré par l’université.
6.
L’IFSI est
-
il en relation directe avec l’université ou est
-
il membre d’u
n GCS
interlocuteur de l’université
? L’IFSI apporte
-t-il des ressources à un GCS ou au
contraire envisage-t-
il de participer à la création d’une telle structure
?
L’IFSI est membre d’un GCS mais en dehors de la convention constitutive il n’y a rien
de mis en place.
7.
L’intervention de l’université nécessite une coordination consommatrice de ressources.
Pouvez-
vous
en
déterminer
l’ampleur
?
nombre
de
réunions
par
an ?
participants
36
?
etc.
Collaboration trop peu développée avec l’université pour répondre à
cette question.
L’avenant à la convention constitutive atteint son terme à la fin de l’exercice 2017. Le GCS
prévu dans la convention précitée n’a pas été créé.
47.
Comment l’ARS intervient elle dans ces relations entre IFSI et Université
?
1.
L’ARS est
-elle en
mesure d’orienter le projet d’IFSI
? Par quels moyens ou modalités ?
Oui, par le biais du conseiller régional pédagogique membre de droit du conseil
p
édagogique qui a un droit de regard sur le projet pédagogique de l’IFSI.
2.
Le CPOM de l’établissement
-support contient-
il un volet dédié à l’IFSI
?
Non. Il en est de même pour le projet d’établissement du
centre hospitalier
départemental Vendée.
48.
Comment l’IFSI apprécie ses relations avec la région, instance de pilotage et
d’animation du schéma régional des formations sanitaires et sociales, et donc des
formations infirmières ?
1.
Quel est le rôle des rencontres budgétaires annuelles, dont vous nous fournirez les
compte-rendu, avec la région ?
Les rencontres budgétaires annuelles permettent de débattre sur le volet budgétaire,
l’organisation et sur l’offre de formation en lien avec le schéma régional et les territoires
concernés. Nous ne sommes pas destinataires de compte-rendu.
2.
Comment les financements régionaux ont évolué durant la période (fonctionnement,
investissement) ?
36
Il pourra être possible à l’équipe de contrôle, à p
artir de la connaissance des rémunérations moyennes
des personnels impliqués d’approcher un coût de cette coordination.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
201
Entre 2011 et 2016, la subvention régionale a augmenté globalement de 2.70 % soit
0,54 % en moyenne par an. Pour 2017, cette subvention a été réduite de 5 % du montant versé
en 2016. Cette décision est motivée par les tensions budgétaires de la région.
3.
La région finance-t-
elle seule les équipements (ou les investissements) de l’IFSI
? À
défaut, quelle est la part respective des autres financeurs sur les 5 dernières années ?
Certains équipements sont financés par la taxe d’apprentissage (à
hauteur de 15 à 20 %
des dépenses d’investissement).
49.
La mise en place des GHT amène les IFSI d’un même territoire à coordonner leur
gouvernance, à mutualiser leurs projets pédagogiques, à harmoniser leur politique de
stages et à mettre en commun leurs ressources. Comment, le cas échéant, cette
réorganisation territoriale se traduit-
elle pour l’IFSI rattaché à l’établissement
?
Quelles sont les perspectives ici envisagées ?
Le GHT 85 (formation initiale) ne concerne que les Instituts de Formation des Aides-
soignants (IFAS). Concernant l’IFSI du CHDV, il est l’unique IFSI public du territoire
vendéen et est de fait seul au sein du GHT. Le
directeur de l’IFPS de la Roche
-sur-Yon est
le coordonnateur du GHT.
50.
La réussite et l’insertion professionnelle des étudiants
Le tableau page suivante précise les effectifs étudiants (modalités de recrutement, taux
de réussite et d’abandon).
À titre lim
inaire, l’établissement précise que
:
Sur chaque année de formation, depuis 2011, le CHDV porte en moyenne 4 étudiants
par an, en promotion professionnelle IFSI. Sur cette même période, un seul agent n’a
pas été diplômé d’État, ayant interrompu sa formatio
n avant son terme (en 2015). Une
interruption temporaire n’implique pas l’abandon de la formation.
Ligne taux de réussite au diplôme : les chiffres intégrés au tableau correspondent au
taux par année considérée de réussite au diplôme d’état, sachant que
les candidats
présentés peuvent relevés de plusieurs années de formation (promotion) différentes. En
effet les candidats ont quatre sessions possibles pour valider leur formation, d’autres
sont présentés après une ou plusieurs années d’interruption et suit
e à une reprise de
formation. Il s’agit bien donc d’un taux de réussite par année civile et non pas par
promotion de formation.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
202
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Effectifs totaux étudiants
558
550
566
571
566
567
Nombre de candidats au concours externe
(liste 1 - candidats niveau IV)
993
1056
1015
950
1100
725
Places ouvertes au concours externe
(quota d’entrée)
190
197
197
197
197
197
Nombre d’étudiants externes entrant en
première année
(liste 1 - candidats niveau IV)
180
181
177
179
182
180
Nombre de postulants à un recrutement par
la voie professionnelle.
(liste 2
–
candidats AS/AP
37
)
51
54
62
42
49
41
Places ouvertes au concours professionnel
20 %
maximum
du quota
20 %
maximum
du quota
20 %
maximum
du quota
20 %
maximum
du quota
20 %
maximum
du quota
20 %
maximum
du quota
Nombre d’étudiants en formation
professionnelle entrant
(liste 2
–
candidats AS/AP)
14
16
20
18
15
17
Taux de réussite au diplôme
-
issus du concours externe
88,89 %
90,7 %
93,25 %
85,16 %
85,16 %
88,35 %
-
en promotion professionnelle
Taux d’abandon
3,5 %
3,5 %
3,5 %
3,5 %
3,5 %
3,5 %
-
issus du concours externe
-
en promotion professionnelle
Taux de redoublement
-
issus du concours externe
4,91 %
1,62 %
1,42 %
2,8 %
2.65 %
1.59 %
-
en promotion professionnelle
Commentaires CRC :
Le nombre de places ouvertes au concours externe est de 197 à compter de 2012.
Considérant la durée de la formation (3 ans), trois promotions
suivent les cours de l’IFSI
; le
nombre d’étudiants est 567 en 2016. Le nombre de candidats diminue significativement en 2016
soit 27 %
de moins qu’en 2012. Les candidats retenus composent majoritairement les
promotions (180 sur 197 soit 91,4 % en 2016).
Les candidats au recrutement par la voie professionnelle sont moins nombreux (à
hauteur de 19,6 % en 2016 comparativement à 2012). En 2016, ils représentent moins de 9 %
du quota total soit près de la moitié du plafond de 20 %.
Le taux de réussite (par année civile) des étudiants est globalisé (absence de distinction
entre les lauréats du concours externe et ceux issus de la promotion professionnelle) ; il est
inférieur à 90 % pour deux tiers des années.
Le taux d’abandon est estimé de façon constante à 3
,5 %. Le taux de redoublement
diminue régulièrement.
1.
L’école suit
-elle le parcours de ses anciens élèves de manière formalisée, et quels moyens y
consacre-t-elle ? Les aide-t-elle dans la recherche de leur premier emploi ? Compléter le
tableau ci-contre.
37
AP : auxiliaire de puériculture
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
203
Nous délivrons un questionnaire à l’affichage des résultats du diplôme d’État pour
connaitre leurs perspectives professionnelles.
Nous avons très peu de retour et n’avons pas les éléments pour compléter le tableau
suivant.
Le tableau portant sur l’insertion professionnelle des étudiants proposé par la Cour n’a
pu être complété.
Partie IV : Les synthèses des entretiens
Éléments de synthèse de la rencontre avec le Président de la CME (PCME)
Le président de la CME, a fait le choix d’aborder deux sujets le
05 décembre 2017 dans
le cadre de l’enquête IDE diligentée par la Cour des Comptes. La première réflexion porte sur
les difficultés à faire aboutir les projets de délégations de tâches et la seconde, sur l’incidence
de la tarification à l’activité sur les
conditions de travail des IDE.
Concernant le premier sujet, le PCME prend pour exemple la pose des cathéters
centraux qui peut être déléguée aux infirmiers dans les situations les moins à risques. L’intérêt
de cette délégation réside notamment dans la rareté des ressources en anesthésistes, considérant
la capacité des infirmiers anesthésistes à réaliser les soins précités. Le cas échéant, cette
délégation porte des gains potentiels en termes d’efficience économique et d’attractivité pour
une profession aux actes professionnels ainsi plus diversifiés.
Le projet initié en ce sens au CHDV depuis plusieurs années n’a pu aboutir en dépit
d’une adhésion des professionnels du centre hospitalier. Les raisons de l’achoppement sont dans
ce cas externes
: d’une part l’expression d’un certain corporatisme et d’autre part le manque
d’impulsion de la
haute
administration. L’Agence Régionale de Santé Pays de la Loire quant à
elle n’a pas répondu à la demande de l’établissement.
Une délégation de tâches pourrait également être organisée pour les actes
d’échographie
-doppler de 1er niveau en angiologie ; du temps médical serait ainsi économisé.
Dans le contexte de raréfaction du temps médical, des infirmiers spécialisés en
diabétologie pourraient participer au suivi de patients diabétiques en particulier en post prise en
charge médical (hospitalisation complète, hôpital de jour ou consultation). Leur intervention
pourrait consister par exemple en la vérification de la compréhension des consignes, le contrôle
des apprentissages
et la réalisation de compléments d’actions d’éducation thérapeutique.
L’absence de valorisation adaptée de l’activité d’un IDE spécialisé en diabétologie n’est
actuellement permise que par son adossement à un hôpital de jour dont le modèle de
financement n
’est pas complètement stable actuellement.
Le deuxième sujet traité par le PCME porte sur l’impact de la tarification à l’activité et
du poids croissant des contraintes budgétaires sur les conditions de travail des IDE.
L’intensification du travail quotidi
en qui en résulte peut induire au final une perte de sens pour
les IDE.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
204
La synthèse communiquée par le Coordonnateur Général des Soins du CHDV
L’impact de la T2A (et d’un éventuel plan de redressement) sur les effectifs, les
organisations IDE
Cet impact est majeur, car compte-tenu du volume des effectifs des PNM et en
particulier IDE, les effectifs soignants constituent aujourd’hui la première variable d’ajustement
en cas de déficit dans un établissement.
Les réformes successives ont obligé les directions de soins depuis plusieurs années à
optimiser les organisations de soins dans les services et les marges de manœuvre se sont
progressivement réduites. Alors que parallèlement, l’essor de l’activité ambulatoire a extrait les
patients les moins lourds
des services d’hospitalisation traditionnelle et y a concentré les
patients les plus dépendants, les plus poly-pathologiques et donc ceux requérant le niveau de
soins le plus élevé.
Autant il parait « simple » de réduire les effectifs lorsque les lits sont peu ou pas
occupés, autant il devient très difficile, dans certaines situations où le taux d’occupation des lits
est élevé et la charge de travail importante, d’aller plus loin dans les réductions de personnels
IDE. Il en va de la qualité des prestations de soins mais aussi de la sécurité de la prise en charge
des patients. Je pense que dans ces circonstances, malheureusement de plus en plus fréquentes,
le rôle du directeur des soins est de servir de « garde-fou
» et d’alerter le directeur sur les risques
encourus si les effectifs IDE sont diminués au-
dessous d’un certain seuil.
Les plans de redressement dans certains établissements sont tellement sévères qu’ils
conduisent à imposer des ratios de personnels tellement faibles qu’ils deviennent incompatibles
avec les exigences qualitatives et sécuritaires que nous devons aux patients.
La motivation du choix des 12
heures le cas échéant. Quel recul ? Quelle évaluation
par les IDE ?
Le travail en 12
heures est de moins en moins prisé (au moins en province) et plutôt
combattu par les partenaires sociaux. Au CHDV, seul le service de réanimation fonctionne en
12
heures, avec une alternance jour-nuit imposée par le projet de service. Le constat est que les
personnels qui y exercent sont plutôt satisfaits de ce mod
e de fonctionnement, mais il ne s’agit
que de personnels qui ont fait le choix d’intégrer ce service avec l’organisation en place. Les
rencontres avec les personnels mettent néanmoins en évidence une usure au fil des années liée
plus à l’alternance jour
-nu
it qu’aux horaires en 12
heures. Le cumul des 2 fait que le profil des
IDE en réanimation, outre quelques IDE « historiques », est plutôt stéréotypé, à savoir des
professionnels plutôt jeunes avec des charges de famille plutôt limitées.
Le nouveau directe
ur général (DG) du CHDV ayant annoncé d’emblée qu’il est opposé
aux horaires en 12
heures
, la mise en œuvre de nouveaux horaires de ce type sur l’établissement
n’est plus d’actualité.
L’équipe des urgences du site de Montaigu a récemment fait la demande d’
évoluer vers
ce type d’horaires et une fin de non
-recevoir a été émise par le DG au nom de la nécessaire
préservation de la qualité de vie au travail.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
205
L’existence de ratios IDE/lit dans les services non soumis réglementairement à ce
type de ratios.
Il n’existe pas de ratios types IDE par lit. Ce point m’a été réaffirmé récemment par
l’ANAP, qui conteste fermement avoir posé ces ratios.
Néanmoins, certaines tutelles (ou cabinets de consultants intervenant lors de la mise en
œuvre de contrats de retour à l’équilibre) se prévalent d’un travail réalisé par l’ANAP pour
imposer des ratios standardisés (ex. : 1
Ide pour 15
lits).
Ces ratios n’ont aucun sens car ne prennent pas en compte les particularités des patients
accueillis dans les différentes spécialités et la charge en soins qui en découle.
L’idéal est de disposer d’un outil de charge en soins (ex
. : SIIPS au CHDV) qui permet
d’objectiver la charge en soins et la charge de travail globale dans un service, et de l’associer
aux autres indicateurs disponibles
(taux d’occupation de l’unité, DMS, IP DMS,
etc.).
L’existence d’une réflexion, une démarche sur la coordination des temps médicaux
et non-médicaux :
La prise de conscience de la DAS de la nécessité d’agir sur la synchronisation des temps
médicaux et non-
médicaux existe depuis plusieurs années. J’ai personnellement travaillé sur le
sujet, sur mon poste précédent, lors du lancement national par l’ANAP de
cette thématique de
travail. Aujourd’hui, nous faisons le constat que les organisations médicales, qui ont vocation
à être structurantes dans les services et permettre de construire les organisations soignantes, ne
le sont pas nécessairement, ce qui occasionne des dysfonctionnements parfois majeurs. Cette
désynchronisation des temps est notamment génératrice de dépassements horaires pour les
personnels soignants, dont la récurrence peut conduire à des épuisements professionnels
(plusieurs situations de ce type ont été signalées au CHDV en 2017). Dans le contexte
économique actuel, l’optimisation de la synchronisation des temps médicaux et non
-médicaux
constitue une piste non négligeable d’économies (ou de non consommation évitable de
ressources) et d’amélio
ration de la qualité de vie au travail des professionnels. Ce discours a
aujourd’hui du mal à être entendu par le corps médical, car il exige de repenser des organisations
médicales parfois historiques.
Au CHDV, l’enquête menée dans un service «
en crise » a mis en évidence cette réalité
(démarrages tardifs de visites et contre-visites générant des fins tardives de visites et contre-
visites) avec des propositions d’améliorations qui ont du mal à être entendues, et donc mises en
œuvre, par les médecins. Pour exemple, il persiste encore aujourd’hui beaucoup de difficultés
pour obtenir les dates d’absence des personnels médicaux avec une visibilité suffisante pour
réorganiser la présence des soignants. Ce type de mesure parait simple à mettre en œuvre, mais
s’
avère dans les faits très compliquée !
La perception d’un éventuel malaise IDE au sein de l’établissement
:
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
206
Il n’existe pas à mon sens de malaise IDE «
généralisé
» au sein de l’établissement mais
des situations de tension dans certains secteurs générateurs de difficultés pour les personnels
(fatigue, épuisement psychologique et physique, etc.) qui peuvent déboucher sur des
épuisements professionnels, et pour certains professionnels les amener à s’interroger sur leur
avenir professionnel.
La charge émotionnelle dans les services de cancérologie, la densification des soins dans
l’ensemble des services de médecine
et chirurgie, la sur-sollicitation des personnels dans
certaines périodes de l’année sont les causes les plus souvent citées.
La DAS, en collaboration avec la DRH et la médecine au travail, a mis en place depuis
environ trois ans un accompagnement individualisé pour les agents en difficulté. Il est fait le
constat que le nombre d’agents rencontrés est en hausse chaque année. Toutefois, cette hausse
ne permet pas de conclure, à mon sens, à une majoration des difficultés, mais plutôt que le
climat de confianc
e qui s’est instauré incite de plus en plus les professionnels à venir en parler
et à alerter la DAS sur les difficultés rencontrées. Cet accompagnement a permis pour un certain
nombre de personnels d’éviter des arrêts maladie et d’anticiper la survenue de
situations de
burnout.
L’existence d’une politique de prévention des RPS
: sous quelle forme ? avec quels
résultats ?
Quelques exemples d’actions menées ou en cours pour répondre à ces problématiques
:
-
Les audits menés par la DAS pour évaluer l’adéquat
ion des ressources soignantes à
l’activité permettent de s’assurer que le niveau des moyens mis à disposition est adapté. La
DAS s’engage à une réactivité immédiate lorsqu’une situation d’inadéquation est repérée.
-
Dans le cadre du CLACT, les cadres seront formés en 2018 au repérage des symptômes
d’épuisement professionnel afin de prévenir le risque dès que les premiers signes sont
repérés et limiter les incidences ultérieures.
-
Lorsqu’un agent est confronté, dans le cadre de son activité professionnelle, à
une situation
traumatisante, ou difficile à gérer psychologiquement, il peut bénéficier d’un soutien
psychologique par le biais d’un suivi par une psychologue libérale.
-
La DAS et la DRH ont lancé, il y a trois ans, une action pour inciter les professionnels à la
mobilité interne afin de prévenir l’épuisement professionnel, la routine professionnelle, la
perte de motivation et relancer à intervalle régulier, tout au long de la carrière, une
dynamique d’apprentissage et d’acquisition de nouvelles compétence
s. Cette action a
soulevé initialement la désapprobation des partenaires sociaux (et des médecins), mais au
final a eu le grand mérite de lancer le débat et d’inciter un nombre important de
professionnels à s’interroger sur leurs carrières et parcours prof
essionnels. Tous les agents
qui se sont lancés dans la démarche de mobilité interne « incitative » sont satisfaits de ce
choix. La mobilité interne est dorénavant inscrite dans la politique RH de l’établissement.
Ses règles ont été formalisées après partage avec les partenaires sociaux et un groupe de
travail médical issu du bureau de la CME.
Toutes ces actions ou démarches visent à prévenir et dépister les RPS.
Le positionnement des organisations syndicales sur la question des organisations
de travail IDE, leurs conditions de travail.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
207
Les organisations syndicales interviennent aujourd’hui à minima dans la définition ou
la révision des organisations de travail des IDE.
La confiance établie avec la DAS et la DRH sur cette question en est probablement la
cause.
Néanmoins, ils savent nous alerter lorsque des signes négatifs ou alarmants remontent
du terrain. Le climat social apaisé actuel en constitue la traduction.
Certaines organisations syndicales sont plutôt dans la construction et la recherche de
solut
ions avec la DAS et la DRH lorsqu’une situation difficile est identifiée, d’autres sont plus
prompts à médiatiser les situations et à les envenimer, etc.
Par contre, toutes les organisations syndicales au sein de l’établissement sont sensibles
à la qualité
des conditions de travail. Elles désapprouvent toutes la mise en œuvre d’horaires
dérogatoires en 12
heures.
L’établissement n’ayant pas, dans un passé récent, été confronté à des difficultés
financières obligeant à des mesures de restrictions sur les personnels soignants et en particulier
IDE, il est difficile de préjuger de leur réaction lorsqu’il va s’agir d’appliquer des mesures plus
restrictives (réorganisations) voire de supprimer des postes, si la situation l’oblige.
Quel pourrait être l’impact des
GHT sur l’organisation du travail IDE
?
Je ne pense pas que les GHT vont modifier fondamentalement l’activité quotidienne de
la grande majorité des IDE qui exercent au sein de nos établissements.
Néanmoins, les IDE disposant d’une expertise reconnue dans
leur spécialité pourront
être amenés à partager cette expertise sur plusieurs établissements et donc possiblement à se
déplacer.
On devrait également voir apparaître des nouvelles fonctions de coordination territoriale
de parcours patients, dont les contours et missions sont à imaginer.
Dans certaines spécialités, la mise en place d’équipe de territoire (ou d’hémi
-territoire)
va devenir d’actualité. Au sein du GHT Vendée va se mettre en place très prochainement une
équipe IADE commune au CHDV et au CH Côte de Lumière.
La mise en place parallèlement d’équipes médicales de territoire dans certaines
spécialités (ex : urgences) ou le développement de consultations avancées va accélérer
l’harmonisation des pratiques de prise en charge des patients et donc des
protocoles de soins.
Une offre territoriale de formation continue devra accompagner cette évolution.
La politique de gestion des heures supplémentaires
La première question qu’il convient de se poser est l’origine de ces HS, ce qui
déterminera les mesures à adopter. 2 situations sont les plus souvent incriminées :
-
Les dépassements horaires au-delà des amplitudes de travail prévues et leur récurrence
;
-
La sous-
compensation de l’absentéisme (qu’il soit programmé, comme les absences
pour formation, ou non) par des moyens complémentaires, nécessitant le rappel des
personnels en place.
Dans le 1er
cas, l’objectif, à mon sens, doit plutôt être d’interroger toutes les situations
où ils sont récurrents et de trouver des réponses pour limiter au strict minimum ces
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
208
dé
passements horaires. Il convient aussi d’interroger la synchronisation des temps médicaux et
non-médicaux, souvent génératrice de dépassements horaires contraints pour le PNM.
Dans le 2
ème
cas, la politique interne de suppléance de l’absentéisme, notamment
de
courte durée, doit être réinterrogée et adaptée si besoin. Au CHDV, la réflexion est lancée afin
de substituer une gestion centralisée de la suppléance (jugée peu satisfaisante) par une gestion
délocalisée au niveau des pôles, et doter ces derniers de moyens suffisants pour assurer le niveau
de compensation défini. Parallèlement, un travail doit être entrepris pour poser et harmoniser
les règles de suppléance. Dans certains services, l’accumulation d’heures supplémentaires peut
aussi traduire une insuffisance des moyens humains alloués aux services en regard des
maquettes organisationnelles.
Dans les deux cas, qui dit heures supplémentaires dit sur-sollicitation des professionnels
et donc altération de la qualité de vie au travail et possible risque d’é
puisement.
De plus, chaque année, l’apurement de ces HS par l’établissement est nécessaire, ce qui
se traduit par des paiements d’heures supplémentaires (HS), le recrutement de mensualités
supplémentaires pour assurer le rendu de ces heures, le dépôt de journées sur les CET (lorsque
les agents le souhaitent). Toutes ces mesures représentent un coût important pour
l’établissement et grèvent son budget.
Les délégations accordées ou non aux pôles en matière de gestion des effectifs, de
formation, d’organisatio
n du travail
Aujourd’hui, au CHDV, les seules délégations aux pôles existantes concernent une
partie de l’enveloppe formation. Chaque pôle dispose d’une enveloppe spécifique dont il décide
de l’utilisation en définissant ses priorités de formation, le plus
souvent en lien avec un projet
de pôle (quand il existe) ou un projet marquant sur le pôle. Certains pôles ont fait le choix de
proposer des formations transversales ouvertes à l’ensemble des agents du pôle (ex
. :
hypnose
conversationnelle).
La mise en
œuvre probable et prochaine de pools de pôle va s’accompagner d’une
responsabilisation supplémentaire des pôles quant à l’utilisation des moyens de suppléance, par
l’attribution d’une enveloppe fermée annuelle de mensualités de remplacement. Il est prévu q
ue
cette attribution de moyens de remplacement soit contractualisée dans le cadre du contrat de
pôle. Cette délégation impliquera nécessairement la mise en œuvre d’un dispositif de suivi et
de contrôle de l’utilisation des ressources (tableaux de bord
, TDB), afin de prévenir tout
dérapage.
Je pense que les pôles doivent conserver une marge de manœuvre pour proposer et
mettre en place des organisations de travail qui leur paraissent les plus cohérentes, mais dans
un cadre défini par la DRH (niveau d’allocation des ressources) et la DAS pour l’harmonisation
des modalités organisationnelles. Il convient d’être vigilant pour éviter toute balkanisation au
sein de l’établissement, qui serait contraire à la philosophie initiale de décloisonnement prônée
par la loi HPST.
Pour les établissements disposant d’un IFSI
: l’IFSI est
-
il un facteur d’attractivité
pour recruter les IDE
?
L’IFSI n’est pas un facteur d’attractivité pour recruter des IDE mais disposer d’un IFSI
adossé à l’établissement est un facteur très favor
able et facilitant pour recruter des IDE qui en
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
209
sont issus. Pour recruter ces jeunes professionnels, l’établissement doit lui
-même être attractif,
ce qui est le cas du CHDV.
De plus, dans la mesure où ces étudiants réalisent, le plus souvent, plusieurs stages au
sein de l’établissement, nous disposons alors d’évaluations de stages qui peuvent orienter notre
recrutement.
Lors de son recrutement, nous faisons en sorte, dès que cela est possible, d’affecter le
nouveau diplômé dans un service où il a déjà réalisé un stage (si possible en milieu ou fin de
3ème année) afin de faciliter son intégration.
La sortie tardive des nouveaux diplômés IDE (mi-juillet en Vendée, plus tard dans
d’autres régions) complique singulièrement l’intégration de ces jeunes profession
nels car leur
recrutement estival est lié aux départs en congés de professionnels expérimentés qu’ils sont
sensés remplacer, et expose à des risques qu’il convient d’anticiper
! Pour maintenir un niveau
satisfaisant de qualité et de sécurité des soins, la DAS est obligée de poser des règles spécifiques
(pas de travail de nuit sur poste isolé, maintien d’un nombre suffisant de personnels
expérimentés, etc.) et de limiter la présence simultanée de ces nouveaux recrutés dans les
services.
Éléments de synthèse de la re
ncontre avec le directeur de l’institut de formation des
professionnels de santé (IFPS) du centre hospitalier de La Roche-sur-Yon
Le directeur de l’institut de formation des professionnels de santé est directeur des soins.
Il a pris ses fonctions le 1er juin 2016.
Sujet traité : Les difficultés rencontrées pour gérer les parcours de stage des étudiants et
élèves.
L’IFPS rattaché au
centre hospitalier départemental de la Roche-sur-Yon accueille le
seul institut de formation d’infirmiers public en Vendée. L’agrément fixe à 197 le nombre
d’élèves accueillis par promotion. Au total, ce sont donc près de 600 élèves qui sont en
formation, le cursus étant de trois ans. Une deuxième structure sur le territoire forme des
infirmiers
; il s’agit de l’institut de la Croix
-Rouge installé à Saint-Jean-de-Monts (40
étudiants
par promotion).
La gestion des stages est difficile dans la mesure où elle résulte d’un référentiel de
formation estimé très prescriptif. Les stages doivent être répartis de façon équilibrée entre
quatre familles : SSR-SLD
38
, lieux de vie, santé mentale et court séjour, en cohérence avec la
formation d’infirmiers généralistes Le référentiel précité prévoit également que les stages
durent au minimum dix semaines (excepté le 1
er
stage).
Aussi, afin que chaque étudiant puisse bénéficier du terrain d’accueil requis, les stages
sont parfois divisés en deux parties. Ils donnent lieu par ailleurs à un ou deux enseignements
cliniques assoc
iant l’étudiant, le tuteur et un formateur de l’IFSI.
38
SLD : soins de longue durée
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
210
Les terrains de stage sont recherchés dans un large volant de structures ; les infirmiers
libéraux sont également sollicités. Cette démarche d’identification de terrains de stage est
chronophage et un
agent de l’IFPS est chargé de coordonner l’ensemble du dispositif des stages
Outre les lieux de stage, il convient également d’identifier des tuteurs formés à la
pratique réflexive. Le tuteur apporte son appréciation fine de la situation de soins rencontrée ;
il complète l’approche du formateur, notamment lors d’une à deux rencontres sur le terrain de
stage en vue d’un enseignement complémentaire sur les soins et la posture réflexive auprès des
patients ou résidents.
En dépit des efforts fournis, des étudiants peuvent parfois rencontrer des difficultés pour
accéder à des services spécialisés correspondant pleinement à leur projet professionnel.
L’éloignement géographique (jusqu’en Belgique, à titre exceptionnel) peut alors s’avérer
nécessaire.
Dans la région Pays de la Loire, le département Loire Atlantique accueille peu de
stagiaires (de l’IFSI de la
Roche-sur-Yon
) depuis l’augmentation des quotas en 2003 qui a
généré une certaine saturation des terrains de stage. Cette évolution a encore été renforcée par
l’implantation de l’organisme de formation à Saint
-Jean-de-
Monts, antenne d’un institut de
formation installé à Rezé (proche de Nantes).
La situation de la Vendée est similaire en Mayenne et en Sarthe.
Éléments de synthèse de la rencontre avec le cadre supérieur de santé du pôle chirurgie
Lors de la rencontre du 6 décembre 2017, le cadre supérieur du pôle de chirurgie a
évoqué les points suivants :
Le constat d’un attachement moins important des IDE à un établissement, un service ou
un statut. Les rais
ons peuvent être d’ordre sociétal ou encore en lien avec
l’universitarisation de leur formation. Au quotidien, elle constate des démissions plus
fréquentes d’IDE pour prendre un poste dans un autre établissement, ce qui est
surprenant pour les professionne
ls en place n’appartenant pas à la même génération.
Cette mobilité rend les échanges plus complexes.
La nécessité d’organiser l’intégration des nouveaux professionnels certes compétents
mais
sans expérience métier. En ce sens, à titre d’exemple, les
logiciels métiers ont
fortement évolué et nécessitent une période d’adaptation. La polyvalence voulue des
IDE demande également un transfert de savoirs. La mobilité interne de ces
professionnels est favorisée par une harmonisation des protocoles de prise en charge des
patients et un déplacement de la culture toujours orale, vers l’écrit.
La contrainte financière actuelle rend nécessaire un suivi renforcé des compétences et
des actions de formation.
Les compétences infirmières ou soignantes appellent désormais une gestion par les
cadres de santé et moins par les médecins chefs de service qui restent parfois ancrés
dans leurs pratiques et culture antérieures.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
211
L’universitarisation
de la formation initiale IDE développe la capacité des
professionnels à conceptualiser mais le métier demeure au quotidien « manuel » ou
technique, auprès du patient. En ce sens, elle relève l’absence désormais d’évaluation
par des mises en situation professionnelle lors de la formation initiale des élèves-
infirmiers.
Elle constate des difficultés à recruter du personnel de nuit (80 % des nouveaux arrivants
n’y sont pas favorables). Les raisons ne sont pas connues précisément
: évolution de
l’organisation
de la vie de famille ? des professionnels sont plus au fait de leurs
responsabilités (accrues en raison d’une moindre présence médicale de nuit)
?
Éléments de synthèse de la rencontre avec des représentants du bloc opératoire
En raison de l’absence du c
adre du bloc opératoire, la rencontre du 6
décembre
2017 a
associé le cadre supérieur du pôle de chirurgie et une IBODE qui ont évoqué les points
suivants :
L’évolution cyclique des pratiques et de la réglementation. L’infirmier de bloc
opératoire (qui a
précédé l’IBODE) disposait d’un large champ d’action, réduit par la
suite avec la spécialisation des fonctions marquée par la formation et l’exercice
d’IBODE. Le champ d’action est désormais étendu par les actes exclusifs (comme les
sutures cutanées) jusqu
’alors réalisés par les chirurgiens. Ces actes exclusifs
s’apparentent à des délégations d’actes.
La réalisation de ces actes exclusifs nécessite des formations complémentaires et
constitue une source de valorisation supplémentaire, l’IBODE prenant le rel
ai des
chirurgiens ou remplaçant les internes.
Le développement des actes exclusifs pourrait induire le retrait d’IDE expérimentés
mais non diplômés, perspective à nuancer à court terme en raison du ratio IDE/IBODE
de l’ordre de 50
% et des contraintes b
udgétaires pesant sur l’établissement. En
2020,
les postes d’aide
-opératoire doivent être tenus par des IBODE.
Les contraintes budgétaires et le risque de pertes de compétences motivent une réflexion
sur le développement de la valorisation des acquis de l’
expérience, démarche
personnelle mais qui appelle un soutien institutionnel.
L’évolution de techniques opératoires (comme la cœlioscopie) augmente le niveau de
technicité du bloc opératoire et motive pour certains professionnels, l’inscription à des
formations universitaires (DU), parfois suivies conjointement avec le corps médical.
Dans ce contexte, le référentiel de formation IBODE pourrait évoluer. Des constats
similaires portent sur les outils informatiques (développement de la traçabilité des
dispositifs médicaux implantables), la gestion du matériel (des compétences renforcées
étant nécessaires en matière de logistique de flux pour les instruments spécifiques), ou
encore sur la programmation opératoire.
Éléments de synthèse de l’entretien avec le dire
cteur des ressources humaines :
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
212
Lors de l’entretien du 06 décembre 2017, le directeur des ressources humaines du centre
hospitalier départemental Vendée a développé les points suivants :
Le personnel infirmier connaît moins que les aides-soignants, un malaise professionnel.
Et les difficultés des aides-soignants connues en matière de prise en charge des
personnes âgées en EHPAD et USLD, sont désormais étendues aux unités n’accueillant
le plus souvent que des patients très dépendants. En ce sens, dans le contexte du
développement de la chirurgie ambulatoire, les services de chirurgie traditionnelle
accueillent les patients les plus dépendants.
Les possibilités de reclassement sont également plus importantes pour le personnel
infirmier. Les activités relev
ant de la santé publique, les services d’hôpital de jour ou
encore les unités dédiées aux consultations externes, offrent des possibilités d’accueil
pour les IDE plus étendues que pour les aides-soignants.
Le centre hospitalier départemental Vendée rencontre des difficultés pour recruter des
infirmiers de nuit. Les volontaires étant en nombre insuffisant, des personnels de jour
sont appelés à participer à l’activité de nuit. Le directeur des ressources humaine
constate par ailleurs l’épuisement de certains
professionnels qui ne parviennent pas à se
reposer le jour. D’autres charges à caractère personnel en journée, sont susceptibles
d’expliquer le manque de repos diurne d’une profession en majorité féminine
.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
213
Annexe n° 9.
Glossaire
ARS : Agence régionale de santé
ARTT : Aménagement et réduction du temps de travail
CDU : Commission des usagers
CHDV : Centre hospitalier départemental Vendée
CHLVO : Centre hospitalier Loire Vendée Océan
CHS : Centre hospitalier spécialisé
CHT : Communauté hospitalière de territoire
CLIN : Comité de lutte contre les infections nosocomiales
CME : Commission médicale d’établissement
CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie
CRUQPC : Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
CSP : Code de la santé publique
CSS : Code de la sécurité sociale
CTE : Comité technique d’établissement
DIM : Département d’information médicale
DMS : Durée moyenne de séjour
DPC : Développement professionnel continu
DPI : Dossier patient informatisé
DRH-DAS : Direction des ressources humaines
–
direction des activités de soins
EHPAD : Établissement d’hébergement de personnes âgées dépendantes
ETP : Équivalent temps plein
FFI : Faisant fonction d’interne
FMIH : Fédération médicale inter-hospitalière
GCS : Groupement de coopération sanitaire
GIP : groupement d’intérêt public
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
214
GHT : Groupement hospitalier de territoire
HAS : Haute autorité de santé
HPST : Hôpital Patients Santé Territoires
IADE : infirmier anesthésiste diplômé d’État
IDE : Infirmier diplômé d’État
IP-DMS : Indice de performance de la durée moyenne de séjour
MCO : Médecine, chirurgie, obstétrique
ONDAM : Objectif national des dépenses d’assurance maladie
PACQ : Plan d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
PGFP : Plan global de financement pluriannuel
PHMEV : Prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville
PMCT : Poids moyen du cas traité
PMP : Projet médical partagé
QUALHAS : Plateforme de recueil des indicateurs de qualité au sein des établissements de
santé en France en partenariat avec la HAS
SAMU : Service d’aide médicale urgente
SMUR : Structure mobile d’urgence et de réanimation
SROS-PRS :
Schéma régional d'organisation des soins-projet régional de santé
SSR : Soins de suite et de réadaptation
USLD : Unité de soins de longue durée
[…]
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