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La Présidente
A Clermont-Ferrand, le 2 août 2005
à
Monsieur VIGOUROUX
Directeur du centre hospitalier
Emile Roux du PUY-EN-VELAY
12 boulevard Docteur A. Chantemesse
43000 LE PUY-EN-VELAY
Monsieur le Directeur,
Le rapport d'observations arrêté par la Chambre régionale des comptes sur la gestion du centre
hospitalier du PUY-EN-VELAY a été porté à votre connaissance le 28 juin 2005.
Votre réponse écrite est parvenue au greffe de la juridiction le 1er août 2005. Elle est jointe au
rapport d'observations ci-joint.
Conformément aux dispositions de l'article L 241-11 du code des juridictions financières, il vous
appartient de communiquer l'ensemble de ces documents à l'assemblée délibérante dès sa plus
proche réunion. Ils doivent être joints à la convocation adressée à chacun des membres de
l'assemblée et donner lieu à un débat.
Je vous invite en conséquence :
* à me faire connaître la date de la plus proche réunion du conseil d'administration au cours de
laquelle il sera procédé à cette communication au moyen de l'imprimé joint, à me retourner dans
les meilleurs délais ;
* à me transmettre l'extrait du registre des délibérations de la séance du conseil d'administration
au cours de laquelle il aura été procédé à cette communication aussitôt après celle-ci ;
J'ajoute qu'en application des dispositions de l'article R.241-23 du code des juridictions
financières, une copie de ces observations est transmise au Préfet et au Trésorier-Payeur général
de la HAUTE-LOIRE.
Une copie est également adressée au Président du conseil d'administration du centre hospitalier
et au Directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée.
Françoise LEPRETRE
**************************************
RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER EMILE ROUX
AU PUY-EN-VELAY
(HAUTE-LOIRE)
I - LA PROCEDURE
Par lettre du 9 octobre 2003, la présidente de la chambre a informé l'ordonnateur de l'ouverture de
la procédure d'examen de la gestion du Centre hospitalier Emile Roux, à compter de l'année
1997.
L'entretien préalable prévu par les dispositions de l'article L 241-7 du code des juridictions
financières est intervenu, avec M. VIGOUROUX, ordonnateur actuel, le 9 mars 2003, avec M.
POITRASSON, ordonnateur intérimaire, le 15 mars 2003, et avec M. VALMARY, précédent
ordonnateur le 9 mars 2003.
La chambre, en sa séance du 13 mai 2004, a délibéré sur le rapport d'observations provisoires
relatif à la gestion du Centre hospitalier précitée.
Ledit rapport a été adressé à M. VIGOUROUX, directeur du Centre hospitalier Emile Roux, ainsi
qu'à M. POITRASSON et M. VALMARY, par lettres de la présidente de la chambre du 3 juin 2004,
notifié par lettres recommandées avec accusés de réception distribuées le 4 juin 2004.
Le directeur du Centre hospitalier, par courrier du 22 septembre 2004, reçu à la chambre le 24
septembre 2004, le directeur intérimaire par courrier du 30 juillet 2004, reçu à la chambre le 2 août
2004 et le précédent directeur, par courrier du 2 août 2004, reçu à la chambre le 5 août 2004, ont
fait connaître leurs observations écrites dans le délai de deux mois prévu par les dispositions de
l'article L 241-9 du code des juridictions financières.
II - LES OBSERVATIONS DEFINITIVES
1 - LA PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
L'établissement pavillonnaire actuel, situé à l'entrée du Puy sur la route de Clermont-Ferrand, a
été construit entre 1921 et 1933 sur les conseils d'Emile ROUX, adjoint de Pasteur, dont le nom a
été donné à l'hôpital. Depuis dix ans le Centre s'est lancé dans un plan de modernisation :
1993 ouverture du service de Radiothérapie,
1995 mise en service du Centre de Réadaptation Fonctionnelle et Motrice,
1996 humanisation du Centre de Gérontologie,
1997 ouverture de l'ensemble Cuisine-Self-Magasins Généraux,
1998 début des travaux du CMED (Chirurgie Mère-Enfant) qui viennent de se terminer.
L'établissement, avec 557 lits installés au 31 décembre 2003, est considéré comme le pôle
sanitaire du département.
2 - LA TENUE DES COMPTES
Les restes à recouvrer
Au 31 décembre 2002, le total des titres figurant en restes à recouvrer sur exercices antérieurs
s'élevait à 2 775 915,36 euros dont 21 146,18 euros antérieurs à 2001.
Si le directeur produit un tableau récapitulatif des admissions en non-valeur de créances
irrécouvrables depuis 1991 à 2001 compris et une liste de bordereaux de non-valeurs en instance
au 26 juillet 2004 pour un montant total de 264 300 euros, aucune décision n'a été prise depuis
2001.
L'ordonnateur tire argument " d'insuffisance de crédit " pour justifier l'absence de dotation au
compte de provisions pour dépréciation de créances. La pertinence de cette analyse n'est pas
démontrée par la situation objective de l'établissement.
3 - L'ACTIVITE
D'après la statistique d'activité des établissements (SAE), le nombre de lits est resté stable :
Le directeur indique qu'au 31 décembre 2003, après l'ouverture du centre chirurgie mère-enfant,
le nombre de lits a été porté à 557, sans que le détail en court séjour ne soit reprécisé.
Dans le même temps, le nombre d'entrées a baissé de 10,65 % en court séjour, dont 7,74 % en
médecine, 15,32 % en chirurgie et 15,21 % en gynécologie obstétrique. Toutefois, ces chiffres
sont sujets à contestation dès lors qu'en 2001, les entrées par mutations internes n'ont plus été
décomptées. En revanche, le nombre d'accouchements reste supérieur à 1 100.
La hausse significative (+ 16,50 %) de la durée moyenne de séjour permet le maintien du nombre
de journées réalisées sauf en gynécologie obstétrique (- 5,22 %). Malgré cela, si le taux
d'occupation en médecine reste satisfaisant, en revanche ceux de chirurgie, toujours inférieur à 70
%, et surtout de gynécologie obstétrique, désormais à peine supérieur à 60 %, sont insuffisants.
S'il est exact, comme le souligne l'ancien directeur, qu'à compter de 2000, l'ouverture de 4 places
de jour en médecine a permis une activité de 2341 venues dans cette discipline, l'ouverture de 2
lits de gynécologie n'a permis que 298 venues. Les mêmes ordres de grandeurs se retrouvent en
2001 et 2002. Ainsi l'explication ne peut être validé qu'en médecine, seul service dont le taux
d'occupation est satisfaisant.
L'ordonnateur actuel souligne que " de meilleures conditions d'hospitalisation et le renforcement
des équipes médicales seront susceptibles de réduire les fuites de clientèles observées sur le
bassin du Puy, coûteuses pour la sécurité sociale par les déplacements qu'elles entraînent. "
Le projet d'établissement devra tenir compte de ces éléments.
4 - LE PROJET D'ETABLISSEMENT
L'article L 6143-2 du code de la santé publique dispose :
" Le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, les objectifs généraux
de l'établissement dans le domaine médical et des soins infirmiers, de la recherche biomédicale,
de la politique sociale, des plans de formation, de la gestion et du système d'information. Ce
projet, qui doit être compatible avec les objectifs du schéma d'organisation sanitaire, détermine les
moyens d'hospitalisation, de personnel et d'équipement de toute nature dont l'établissement doit
disposer pour réaliser ses objectifs.
Le projet d'établissement est établi pour une durée maximale de cinq ans. Il peut être révisé avant
ce terme. "
Le Projet d'établissement du Centre hospitalier qui couvre la période 2002-2006, a été adopté par
le conseil d'administration le 25 janvier 2002 et approuvé par l'Agence Régionale de
l'Hospitalisation (A.R.H.) le 16 juillet 2002.
Outre les objectifs assez généraux du projet médical, ce document prévoit " un schéma directeur
des installations " qui se décompose ainsi :
*
mettre en conformité le site en matière de sécurité incendie (installations et équipe de sécurité),
* poursuivre la restructuration du centre Hospitalier par l'engagement de la phase " médecine ",
* installer les nouvelles activités autorisées,
* réaménager certains locaux devenus inadaptés au niveau d'activité constatée,
et en matière d'hébergement des personnes âgées :
* intégrer le projet de vie au volet-qualité de la convention tripartite prévue par la réforme de la
tarification,
* participer aux travaux prévus pour une meilleure coordination des professionnels et des
institutions en matière gérontologique.
Le directeur actuel, qui a transmis à la chambre des fiches tirées d'un document de travail daté de
décembre 2004 démontrant une véritable recherche d'optimisation des moyens, notamment en
personnel, précise que " le projet d'établissement devrait être fortement orienté par le projet de
Groupement de Coopération Sanitaire (G.C.S.) organisant le regroupement de l'offre de soins
publique et privée sur le site du Centre Hospitalier Emile Roux pour améliorer et rationaliser l'offre
de soins. "
5 - LES PROGRAMMES D'INVESTISSEMENTS ET LE PLAN PLURIANNUEL DE
FINANCEMENT
LE CONTRAT PLURIANNUEL D'OBJECTIFS ET DE MOYENS
Les programmes d'investissements : Conformément à l'article R.714-4-1 du code de la santé
publique, toutes les opérations de travaux sont rattachées à un programme d'investissements sur
lequel le conseil d'administration délibère. Ces programmes sont établis en cohérence avec le
projet d'établissement.
Le Plan global de financement est prévu par l'article R.714-4-2 du code de la santé publique
(décret n° 92-1355 du 24 décembre 1992). Toutes les opérations appelées à figurer dans les
programmes d'investissements ainsi que les autres opérations d'équipement susceptibles d'être
inscrites à la section d'investissement du budget d'un établissement donnent lieu à l'élaboration
d'un plan global de financement pluriannuel
d'une durée minimale de cinq ans.
Le plan détermine les charges prévisionnelles résultant de la réalisation de l'ensemble de ces
opérations et leurs modalités de financement, tant en investissement qu'en exploitation. Il est
révisé en tant que de besoin, et notamment lors de l'approbation d'un nouveau programme
d'investissement. Il est communiqué au conseil d'administration et à l'autorité administrative dès
son élaboration et après toute modification.
Des délibérations particulières portent sur les investissements importants conformément aux
textes. Celles qui ont été demandées et produites entrent bien dans le cadre du projet
d'établissement.
Le Plan pluriannuel d'investissement a été établi pour la période 2003-2008, approuvé par le
conseil d'administration dans sa séance du 11 avril 2003 et reçu à la Direction départementale
des affaires sanitaires et sociales (DDASS) pour l'A.R.H., le 15 mai 2003.
En revanche, le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, rendu obligatoire par l'article L 6114-
1 du code de la santé publique, n'est pas signé à ce jour.
Son importance doit être soulignée, d'ailleurs l'A.R.H. dans sa lettre d'approbation du projet
d'établissement considère que : " L'élaboration du contrat d'objectifs et de moyens prendra
particulièrement en considération les orientations du SROS n'ayant pas été complètement
investies lors de la réalisation du précédent projet d'établissement (actions de santé publique,
coordination des actions de santé, complémentarités) ".
L'adoption de ce document devrait désormais être le premier objectif de l'établissement.
Le rapprochement public privé, priorité de la nouvelle direction, qui mérite d'être souligné, aura
une incidence en cascade sur les trois documents : projet d'établissement, programmes
d'investissement et contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. La plus grande attention devra
être portée à la transparence du dispositif et les éventuels transferts de charges vers le secteur
public.
6 - L'ANALYSE FINANCIERE
Celle-ci a été élaborée à partir des tableaux de bord des indicateurs financiers utilisés désormais
par l'ensemble des partenaires.
* Le Fonds de Roulement d'Investissement (FRI) est un peu supérieur à 100, ce qui signifie que
les emplois stables ont été financés par des ressources stables à long terme (plus d'un an).
* Le Fonds de Roulement d'Exploitation (FRE), toujours supérieur à 100 n'appelle pas
d'observation.
* Le Fonds de Roulement Net Global (FRNG) en nette progression, est cependant de plus en plus
" absorbé " par le Besoin en Fonds de Roulement (BFR). Il en découle que la trésorerie décroît et
ne correspond qu'à environ 1,5 jours de dépenses au 31 décembre 2002 alors que la médiane
des établissements comparables est un peu supérieure à 10 jours.
Le directeur considère que " le Fonds de Roulement Net Global (FRNG) progresse sur les deux
derniers exercices étudiés en montant et en pourcentage. Cette progression résulte
principalement de l'augmentation du Fond de Roulement d'Investissement (FRI) et plus
particulièrement de la progression de la valeur brute des immobilisations et des dettes financières.
Le projet de restructuration engagé sur l'établissement s'est traduit pas des dépenses de travaux
importantes en 2001 (10,5 M euros) et en 2002 (6,5 M euros). Cette augmentation des biens
stables n'est quasiment pas compensée par des recettes d'amortissement dans la mesure où la
mise en amortissement des bâtiments intervient à compter du 1er janvier 2004. "
Il considère également que " le rapport FRNG/BFR inférieur à la médiane des établissements
comparables répond au souci de ne pas constituer de trésorerie trop importante et permet de
limiter les frais financiers en retardant la réalisation des emprunts. "
Ces ratios permettent d'apprécier le niveau d'endettement et le poids de la charge de la dette, le
premier ratio rapporte le total de l'encours de la dette au montant net de l'autofinancement. Ainsi,
la durée apparente de la dette est en très forte augmentation du fait des travaux qui viennent
d'être en partie financés par emprunt.
L'établissement dispose donc d'une marge particulièrement réduite pour financer le
remboursement de sa dette, le renouvellement de ses immobilisations et surtout son important
projet immobilier.
Son ratio en la matière est très inférieur à celui des établissements comparables en 2002 puisque
les dettes à long et moyen termes représentent 56,3 % des capitaux permanents pour une
médiane de 35,84. Ses amortissements sont pour 83,2 % consacrés au remboursement du capital
emprunté.
L'établissement a souhaité un apport externe dans le cadre du plan Hôpital 2007 qu'il a obtenu
sous forme d'une part d'une subvention d'Etat et d'autre part d'une aide en exploitation au Groupe
4 qui permettra de compenser la charge financière des emprunts.
L'ensemble de ces éléments doit être pris en compte par les décideurs pour les projets à venir
car, malgré les subventions liées au plan " HOPITAL 2007 ", l'endettement augmentera sans
doute encore.
* Le taux de renouvellement des immobilisations est désormais proche de 10 ans.
* Le taux de vétusté des équipements est inférieur à la médiane (74,22 %).
* Le taux d'autofinancement, qui mesure la part des amortissements dans les produits courants de
fonctionnement, est en baisse malgré les importants investissements réalisés. Il est au 31
décembre 2002 néanmoins proche de la médiane (4,64).
* Le taux de marge brute, qui intègre les frais financiers, se situe un peu au-dessus de la médiane
(7,14).
Le taux de charges sur exercices antérieurs (étudié infra) est très élevé (médiane = 0,36) et
double chaque année. Le déficit cumulé apparaissant en 2002, bien que déjà très important, ne
reflète cependant pas la situation financière réelle de l'établissement.
Sur ce point, le directeur considère qu' " il s'agit d'un problème crucial pour l'établissement
confronté à une augmentation régulière d'activité qui s'est fortement accélérée en 2003 et se
poursuit en 2004, et ceci bien que le taux de fuite important de clientèle montre que le C.H.E.R ne
couvre pas encore les besoins en secteur.
Dans ces conditions, les ressources allouées dans le cadre du budget global n'ont pas permis à
l'établissement de faire face à l'accroissement des différentes charges :
* financement partiel de la réforme des filières professionnelles,
* mise en ouvre de la réduction du temps de travail du personnel médical. Le nombre de journées
dues passent de 454 demi journées à 414 demi journées et surtout conséquence de la directive
européenne sur le travail de nuit qui alourdit considérablement la charge des lignes de gardes en
doublant la charge financière de ce temps de travail (passage du régime indemnité de garde à
service effectif de nuit plus indemnités de sujétion),
* forte augmentation des dépenses médicales et pharmaceutiques liées notamment à
l'augmentation d'activité en cancérologie et au coût des molécules onéreuses,
* conséquences de l'application de la réglementation sur les évolutions des normes
* mise en place de mesures nouvelles insuffisamment financées. "
Cette argumentation récurrente est contredite d'une manière générale pour la période par
l'ensemble des ratios issus du PMSI.
Ce dernier ratio, qui représente le débit de la taxe sur les salaires (compte 6311) sur celui de la
rémunération du personnel non médical et médical (comptes 641 et 642) devrait normalement être
proche de 9. Son niveau particulièrement bas signifie que la taxe n'est pas payée (cf. infra).
En définitive, la situation financière de l'établissement se caractérise par un fort endettement par
rapport aux capitaux propres et par une maîtrise insuffisante des charges courantes, attestée par
les reports de charges. Les futurs investissements ne pourront donc pas être autofinancés.
7 - LES REPORTS DE CHARGES RELATIFS A LA TAXE SUR LES SALAIRES
Depuis l'exercice 2000, l'établissement n'inscrit plus l'ensemble des crédits nécessaires au
paiement de la taxe sur les salaires au compte 631-1 et n'inscrit plus aucun crédit depuis 2002.
L'établissement justifie son attitude par ce qu'il considère comme des insuffisances de crédits au
groupe I. Cette explication ne saurait être retenue que si la sous-dotation de l'établissement était
établie ce qui n'a jamais été démontrée mais simplement alléguée.
Les montants réellement versés sont retracés dans le tableau suivant :
Devant cette situation, l'A.R.H. a, depuis 2002, accordé des aides, affectées au paiement des
charges ainsi reportées, pour un montant de 5 314 647 euros.
Ces crédits accordés, à titre non reconductible, impliquaient l'engagement d'une meilleure maîtrise
des charges de fonctionnement, effort
qui n'a manifestement pas été consenti puisque les reports
croissent année après année, accentuant le caractère insincère du budget, alors qu'au vu du
PMSI l'établissement dispose des moyens correspondant à son activité.
8 - LA POSITION DU CENTRE HOSPITALIER AU VU DU PROGRAMME DE MEDICALISATION
DES SYSTEMES D'INFORMATION (PMSI)
Apprécié en fonction de son niveau d'activité évaluée en points ISA au plan régional, par rapport à
son budget retraité (Médecine, Chirurgie, Gynécologie-Obstétrique ==> MCO), le budget réel de
l'établissement était supérieur de 414 098,64 euros en 2001 et de 297 327
euros en 2002.
La valeur du point ISA se montait en 2001 à 1,93 euros et en 2002 à 1,927 euros pour une
moyenne régionale de 1,912 euros.
Globalement, le Centre Emile ROUX est donc proche de la moyenne des établissements au
regard de son ratio coût/activité et n'est pas fondé à invoquer une quelconque sous dotation de
son budget.
9 - LES DEPENSES DE PERSONNEL NON MEDICAL
L'évolution des effectifs
Au vu de la statistique d'activité des établissements (SAE), seule source officielle en la matière
élaborée contradictoirement par la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
(DRASS) et l'établissement, l'évolution des effectifs globaux a été la suivante :
Le nombre d'agents équivalent temps plein rémunérés augmente d'environ 10 % (110 ETP dont
60 au titre de la réduction du temps de travail).
Structure du Personnel
Le pourcentage de personnel de soins dans l'établissement est supérieur aux moyennes de
référence.
Répartition du personnel selon le statut en ETP
Chaque année le personnel de remplacement augmente fortement pour atteindre 12,91% en
2003, ce qui est d'autant plus important que l'absentéisme n'est pas supérieur à celui constaté
dans les établissements comparables et diminue sensiblement dès 2001.
Au vu du P.M.S.I., l'établissement disposait globalement de 2,63 agents ETP pour 100 000 points
ISA pour une moyenne régionale de 2,54 et de 2,44 pour les établissements appartenant au
même échantillon. La part des charges de personnel (6,278 euros) dans la valeur totale du point
ISA (12,64 euros) représente 49,67 %, pour une moyenne de 48,46 %.
L'ancien directeur explique ce constat par le fait que " le centre hospitalier dispose d'un plateau
technique important dépassant le service aux seuls patients hospitalisés en l'absence d'offre
privée comparable aux autres villes moyennes de la région ; cela pèse sur les indicateurs fondés
sur les lits installés ou les entrées " et que " l'hôpital est organisé encore pour partie aujourd'hui et
pour des contraintes
architecturales liées au bâti ancien en unités d'hospitalisation de faible
capacité (18 à 25 lits) alors que le standard est de 30 lits. La reconstruction est destinée à intégrer
cette donnée essentielle. "
L'actuel directeur insiste sur l'absentéisme. Toutefois, pour 2001 et 2002 ce phénomène avait
baissé de deux jours en moyenne par rapport à 2000. Les
chiffres pour 2003 ne peuvent pas être
vérifiés et, en tout état de cause, ni expliquer le ratio daté de 2002 donné par la DRASS.
L'affectation des moyens en fonction de l'activité
Le département d'information médicale dispose du niveau d'activité par service exprimé en points
d'Indice Synthétique d'Activité (ISA), ces éléments ont été croisés avec les moyens en personnel
correspondant.
Cet outil pourrait être utilisé par l'établissement pour conduire une réflexion sur l'affectation des
moyens entre services, et à leur évolution, d'un exercice à l'autre, lorsque l'éventail des cas traités
(Casemix) est proche. Il en est ainsi par exemple entre les services de cardiologie et de
pneumologie, voire entre les services de chimiothérapie de jour ou de semaine.
La chambre prend acte que l'établissement a souhaité effectivement mettre en ouvre ce dispositif
pour affecter au mieux les ressources.
L'application du statut des personnels non médicaux
L'avancement de grade
Les avancements de grade au Centre Hospitalier se font selon les critères définis par la
commission administrative paritaire :
1 - date de nomination en qualité de stagiaire dans le grade permettant l'avancement,
2 - ancienneté dans les établissements publics,
3 - âge.
La valeur professionnelle ou la manière de servir ne sont pas mesurées, et ne constituent donc
pas des éléments de gestion du personnel.
L'avancement d'échelon
Des dispositions combinées de l'article 67 de la loi du 9 janvier 1986 qui dispose, alinéa 2 :
" l'avancement d'échelon à l'ancienneté maximum est accordé de plein droit, l'avancement
d'échelon à l'ancienneté réduite peut être accordé au fonctionnaire dont la valeur professionnelle
le justifie ", de l'article L. 818 du code de la santé publique (non abrogé) qui prévoit : "
l'avancement d'échelon à l'ancienneté minimum peut être accordé par l'autorité investie du pouvoir
de nomination, après avis de la commission paritaire, aux agents auxquels a été attribuée une
note supérieure à la moyenne obtenue par les agents du même grade, sans que plus d'une
promotion sur trois puisse être prononcée par application de ces dispositions " et des statuts
particuliers qui fixent les durées moyennes d'avancement (Edition ENSP 31 mai 1996) il résulte
que :
L'avancement s'effectue selon trois modalités :
1) durée moyenne (fixée par les statuts particuliers) ;
2) durée minimale (durée moyenne minorée du quart), le nombre des promotions est strictement
limité à une sur trois ;
3)durée maximale (durée moyenne majorée du quart) qui est accordée de plein droit.
L'établissement permet aux agents qui ne peuvent avancer à la durée minimum (c'est-à-dire 2 fois
sur 3) d'avancer avec l'ancienneté moyenne minorée, selon la note, de 1 mois à 10,5 mois.
La bonification maximale est obtenue à partir de la note de 19. L'examen exhaustif des moyennes
par grade montre que cette note est attribuée pour un très grand nombre d'agents.
Selon une jurisprudence constante, (notamment CE 10 janvier 2003-Fortin) le statut général ne
peut pas être modifié par des accords internes et ceux-ci ne peuvent pas non plus y déroger. Ainsi
cette pratique est elle irrégulière. De plus elle est coûteuse pour la sécurité sociale, qui finance
l'établissement, et pour les pensionnaires en ce qui concerne la partie hébergement des
personnes âgées.
* Les astreintes du personnel non médical
Le décret n° 2003-507 du 11 juin 2003 fixe les règles relatives à la compensation et à
l'indemnisation des astreintes. Ainsi, le principe est soit la compensation soit la rémunération du
quart du temps d'astreinte à domicile. Ce texte n'est toujours pas appliqué dans l'établissement où
il a été constaté notamment que :
* les infirmières de bloc opératoire, les Infirmières Anesthésistes Diplômées d'Etat et les
Infirmières de Bloc Opératoire Diplômées d'Etat bénéficiaient d'une rémunération forfaitaire de
82,32 euros pour une astreinte de 22 h le soir à 6 h le matin, soit 9 h, et que cette indemnité était
doublée le dimanche ou les jours fériés ;
* les infirmières Diplômées d'Etat
de pneumologie récupéraient 50 % des heures du samedi matin
et 100 % les jours fériés ;
* compte n'était pas tenu des plafonds indiciaires pour les rémunérations d'astreintes ;
* les ambulanciers étaient tous les jours d'astreinte de 12 h à 14 h, astreinte rémunérée 25 % du
taux forfaitaire d'IDE
au 2ième échelon.
Une meilleure organisation des horaires dans le cadre de l'A.R.T.T. aurait
pu générer une
économie de moyens. La même remarque s'applique aux agents du service bio-médical pour les
mêmes horaires.
La chambre prend acte de la volonté du directeur de l'établissement d'appliquer le texte précité.
10 - LES DEPENSES DE PERSONNEL MEDICAL
L'évolution des effectifs
La statistique annuelle des établissements reflète l'évolution de l'effectif médical :
Il est vrai, comme le souligne l'établissement, que cette statistique n'est qu'une situation
ponctuelle au 31 décembre de l'année considérée.
Il est à préciser également, comme le fait le directeur, que " le ratio effectif médical de 0,32 pour
100 000 points ISA est inférieur à la moyenne régionale (0,43) qui intègre le Centre Hospitalier
Universitaire (0,60). Toutefois par rapport à la moyenne de la strate à laquelle il appartient (0,33)
l'établissement est proche de ce qui est constaté dans les établissements comparables même s'il
est là encore effectivement en dessous. "
Les gardes et astreintes
* L'organisation générale
L'organisation et l'indemnisation des gardes et astreintes dans les hôpitaux publics étaient
jusqu'alors prévues par le décret du 15 février 1973 et par l'arrêté du même jour. L'arrêté du 14
septembre 2001 en reprenait les principales dispositions, les complétait et les précisait. L'arrêté
du 30 janvier 2002 relatif à l'aménagement et à la réduction du temps de travail des médecins
complétait le dispositif. C'est désormais l'arrêté du 30 avril 2003 qui s'applique. Ce dernier texte
reprend les mêmes exigences que le précédent en ce qui concerne :
* l'organisation générale du service de gardes et astreintes, sur proposition de la commission
médicale d'établissement ;
* le tableau mensuel de service ;
* le contrôle du service fait par les carnets à double feuillet.
L'article 1er de l'arrêté du 14 septembre 2001 prévoyait que l'organisation générale du service
normal de jour et du service de garde est mis en place pour une durée d'un an renouvelable après
évaluation des activités concernées.
L'organisation générale du dispositif de garde au Centre hospitalier repose sur deux délibérations
des 19 juin et 22 octobre 1973 de la commission médicale consultative.
Ce règlement prévoit que le service normal de jour comprend le matin et l'après-midi des six jours
ouvrables sauf le samedi après-midi pour tous les services alors que le texte n'ouvrait cette
possibilité qu'exceptionnellement, lorsque l'effectif médical était insuffisant. Cette insuffisance
d'effectif n'est jamais démontrée ni même alléguée dans les délibérations qui pourtant font un
rappel précis et exact des textes. Aucune actualisation n'a été produite. Toutefois, depuis l'arrêté
du 30 avril 2003, le samedi après-midi n'est plus considéré comme jour ouvrable.
* Les tableaux de service
L'article 12 de l'arrêté du 15 février 1973, repris par l'arrêté du 14 septembre 2001 et l'arrêté du 30
avril 2003, prévoit que le directeur de l'établissement établit chaque mois, sur proposition du chef
de service, le tableau général nominatif de service.
Ce tableau indique en regard du nom de chaque praticien :
* son emploi du temps et son service normal, détaillé par demi-journée ou vacation ou par plages
de travail pour les activités organisées en service continu, avec totalisation hebdomadaire ;
* sa participation au service de garde, détaillé par nuit, dimanche et jour férié, éventuellement par
demi-journée, en précisant s'il s'agit de permanence à l'hôpital ou d'astreinte à domicile ;
* la durée des absences, quel qu'en soit le motif, y compris les récupérations des gardes et
astreintes si le praticien a fait ce choix.
Le service fait ne peut être certifié qu'au vu de ces tableaux. Au Centre hospitalier aucun
document exhaustif n'a été produit. Seuls quelques services fournissent ces tableaux depuis
2004.
Le contrôle des appels et déplacements par le carnet à double feuillet
Parmi les dispositions d'ordre comptable, l'article 17 de l'arrêté du 15 février 1973 prévoit que :
" Chaque praticien effectuant une garde à domicile note sur un carnet à double feuillet :
le nombre et l'heure des appels reçus au cours de la nuit ;
la durée de sa présence à l'hôpital ;
le nom des malades soignés et, par référence à la nomenclature des actes médicaux, l'indication
des soins dispensés.
Il en remet le lendemain matin un feuillet au directeur de l'établissement qui, soit les centralise,
soit les transmet visés au directeur responsable du secteur de garde ".
L'examen par sondage des carnets des praticiens révèle de nombreux dysfonctionnements.
Certains praticiens :
1) ne remettent ces feuillets à l'administration qu'une fois par mois, ce qui est contraire à la
réglementation et fait obstacle à un contrôle régulier ;
2) inscrivent quasi systématiquement un appel suivi d'un déplacement à 18 h 30 ou 19 h suivi
d'autres appels ou déplacements tout aussi systématiques toutes les demi-heures ou toutes les
heures alors que l'octroi de l'indemnité est lié à chaque déplacement effectif avec aller et retour.
Ils ont manifestement des habitudes " d'intervention en continu ", souvent jusqu'à ce que
soit
atteint le montant maximum d'indemnisation pour une astreinte ;
3) inscrivent systématiquement, notamment les samedi et dimanche, des visites et contre-visites
qui ne correspondent donc pas à des appels d'urgence pouvant être rémunérés ;
4) inscrivaient alors que, sauf les dérogations précitées, le samedi était un jour de service normal
jusqu'à l'arrêté du 30 avril 2003, des appels et des déplacements ce jour (ce point est lié au fait
que le règlement interne n'a jamais été mis en conformité avec les textes) ;
Les tableaux de service et les carnets à double feuillet, rendus obligatoires par l'arrêté du 14
septembre 2001, repris par l'arrêté du 30 avril 2003, ont pour objet le contrôle de la réalité du
service fait. Ces documents n'étant pas en usage au Centre hospitalier aucune indemnité n'aurait
due être payée. Cependant, pour l'année 2002, des indemnités pour gardes et astreintes ont été
payées pour un montant de 1,3 Meuros, soit 2,42 % des charges de personnel, ce qui représente
un enjeu financier significatif.
Le directeur indique à la chambre que depuis ses constatations, il a pris des mesures destinées à
régulariser l'organisation générale des gardes et astreintes :
* le carnet à souches unique sera mis en place en octobre,
* les tableaux mensuels de service sont désormais produits exhaustivement,
* la distinction entre service continu et services comptabilisés en demi journée sera faite en
fonction des projets médicaux au cours de ce dernier trimestre,
* sont envisagés en service continu : les Urgences-SAMU et le service d'Anesthésie ".
Ces mesures, sous réserve de leur mise en ouvre effective, sont de nature à sécuriser la
certification du service fait en matière de gardes et astreintes.
L'activité libérale des praticiens hospitaliers
Les articles L 6154-1 à L 6154-6 et R 714-28-10 à R 714-28-30 prévoient et organisent l'activité
libérale des praticiens hospitaliers.
Au vu de ces textes, deux points ont été plus particulièrement examinés :
la mesure de l'activité libérale ;
l'information du patient.
* La mesure de l'activité libérale
L'activité libérale peut comprendre des consultations, des actes et des soins en hospitalisation ;
elle s'exerce exclusivement au sein des établissements dans lesquels les praticiens ont été
nommés ou, dans le cas d'une activité partagée, dans l'établissement où ils exercent la majorité
de leur activité publique, à la triple condition que :
les praticiens exercent personnellement et à titre principal une activité de même nature dans le
secteur hospitalier public ;
la durée de l'activité libérale n'excède pas 20 % de la durée de service hospitalier hebdomadaire à
laquelle sont astreints les praticiens ;
le nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité libérale soit inférieur au
nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité publique.
Aucun lit ni aucune installation médico-technique ne doit être réservé à l'exercice de l'activité
libérale.
La comparaison entre l'activité publique et privée de chaque praticien a permis de dresser les
tableaux suivants pour les exercices 2000, 2001 et 2002 :
Pour un rhumatologue
L'intéressé, qui a demandé à être entendu par la chambre, a avancé que les patients ne
viendraient pas aux rendez-vous en secteur public alors qu'ils viendraient en secteur privé, ce qui
se conçoit difficilement dès l'instant où par définition les conditions doivent être les mêmes. Il a
reconnu faire plus d'actes en privé qu'en public tout en mettant en avant son activité de
consultations intra-service qui toutefois ne peut pas être prise en compte dans cette comparaison,
le médecin étant pour ce faire rémunéré par son salaire de praticien à temps plein pour 8 demi-
journées. Il explique également qu'il aurait été seul pour assumer la responsabilité de son service
de 2001 à 2003 pour 24 lits.
Pour deux gynécologues
Le premier :
Ce praticien après avoir reconnu que le texte n'était pas respecté, précise toutefois trois points
particuliers, à savoir :
" 1 - Lors de la commission médicale consultative du 21 Juin 2004 il a été reconnu beaucoup
d'omissions dans la mécanique d'enregistrement des actes publics par
l'administration
hospitalière.
2 - Je reconnais avoir personnellement négligé de coter beaucoup de consultations externes
publiques que j'ai effectuées surtout en urgence pendant mes gardes ou en salles
d'accouchement lorsque les patients n'étaient pas préalablement passés au bureau d'admission
se munir de document de cotation. Je réalise l'importance de cette cotation pour moi suite à ce
premier contrôle de la chambre des comptes en 23 ans d'activité.
3 - J'avais dans l'esprit, jusqu'à présent, que la comparaison se faisait globalement sans tenir
compte du fait que le patient était ou non hospitalisé et pensais donc que les consultations
publiques dans le service et inter services des patients hospitalisés étaient comptabilisés
contrairement aux précisions détaillées dans la circulaire du 26 novembre 2001. "
Le second :
La chambre prend acte de la volonté de l'un de respecter les textes en vigueur et pour l'autre de
sa décision d'arrêter cette activité.
Pour un cardiologue
Ce médecin a tenu à faire remarquer dans sa réponse aux observations provisoires que " les
plages horaires des rendez-vous pour les consultations techniques sont identiques, les patients
choisissent le public ou le privé ; le hasard des urgences ou des patients qui se désistent peut
créer une différence, je note qu'elle est minime puisque sur les trois ans référencés cumulées, il y
a 34 CSC de moins en public qu'en privé et qu'en contrepartie il y a 4767 K ou Ke de plus en
public qu'en privé. "
Pour deux hépato-gastro-entérologues
La chambre prend acte que le premier de ces praticiens a désormais renoncé à son activité
libérale.
Le second, pour sa justification, met en avant son respect des plages horaires réservées à
l'activité privée, dont le bilan a toujours a toujours été entièrement réalisé par les services
financiers. Il argumente également sur des horaires importants qu'il effectuerait au profit de
l'hôpital et sur certaines incertitudes concernant les chiffres d'activité publique des praticiens tels
que donnés par l'établissement.
* L'information du patient
Une information du patient insuffisante s'ajoute à ces irrégularités.
Les informations comme les jours et heures de consultations, tant privées que publiques, doivent
obligatoirement, selon l'article R 714-28-17, être mentionnées dans le tableau général de service
qui n'est pas élaboré dans l'établissement.
L'information est uniquement orale au moment de la prise de rendez-vous. Aucune indication ne
figure dans les salles d'attente sur les horaires de consultations individualisées, notamment celles
du secteur public et celles du secteur privé. Seuls trois praticiens affichent leurs honoraires à la
vue du public.
Le livret d'accueil du Centre Hospitalier mentionne l'existence d'activité libérale et donne quelques
indications complémentaires, mais il précise que dans ce cas, le praticien percevra
personnellement les honoraires alors que cette pratique était formellement interdite
antérieurement à l'ordonnance du 4 septembre 2003. Depuis le contrôle, les informations relatives
aux horaires et aux honoraires des praticiens figurent dans les salles d'attente conformément à la
réglementation.
Les conséquences
Ces irrégularités génèrent un surcoût important pour les finances de l'assurance maladie
puisqu'alors que les consultations publiques sont intégrées à la dotation globale de financement
de l'établissement, les consultations et autres actes effectués en pratique libérale ne le sont pas.
La commission d'activité libérale qui ne se serait réunie que les 15 décembre 1997, 8 octobre
1999 et 14 avril 2003 ne s'est jamais vraiment émue de ces pratiques. La chambre relève en outre
que seule la dernière réunion a fait l'objet d'un procès-verbal. Toutefois, le directeur a, le 29
janvier 2004, rappelé leurs obligations aux praticiens.
L'article L 6154-6 du code de la santé publique dispose :
" l'autorisation peut être suspendue ou retirée par le représentant de l'Etat dans le département
lorsque le praticien méconnaît les obligations qui lui incombent en vertu des lois et règlements et
les dispositions du contrat : Cette décision est prise après avis ou sur proposition de la
commission mentionnée au premier alinéa de l'article L.6154-5 dans des conditions définies par
décret. Le ministre chargé de la santé, saisi dans le cadre d'un recours hiérarchique des
contestations relatives aux décisions prises en application de l'alinéa précédent, doit statuer après
avis de la commission nationale mentionnée à l'article L. 6154-53 ".
A ce jour, et à la connaissance de la chambre, aucun signalement n'a été transmis au préfet
antérieurement compétent, ni au directeur de l'A.R.H. désormais habilité à suspendre les contrats
dont les termes ne sont pas respectés par les médecins.
D'une manière générale, la chambre prend acte des mesures prises par le directeur pour que
l'activité libérale des praticiens soit plus conforme à la réglementation, tant en volume d'activité
qu'en information des patients. Elle engage vivement l'établissement à se doter d'un système de
contrôle rigoureux de l'activité libérale et d'appliquer l'article L.6154-6 du code de la santé
publique.
Les compléments de rémunération
L'étude des bulletins de paye révèle divers compléments de salaire alloués aux praticiens sans
aucune base légale.
Ainsi :
1) un médecin, faisant fonction d'interne, a bénéficié du 31 octobre 2002 au 31 octobre 2003 d'un
forfait mensuel de 10 gardes de résident en médecine de 3ième année sans obligation de service
fait,
2) un praticien, adjoint contractuel en chirurgie, bénéficie du plafond mensuel de garde sans
obligation de service fait depuis le 1er septembre 2000,
S'agissant de ces deux irrégularités, la chambre prend acte du fait que, selon le directeur, la
réglementation est désormais strictement appliquée ;
3) un chirurgien bénéficiait depuis le 28 février 2002, sans base légale, d'un complément de
salaire de 664,92 euros qui lui permet de maintenir sa rémunération au niveau de celle qu'il
percevait en qualité de contractuel (4ième échelon + 10 %).
Cette situation était justifiée d'après le directeur par l'expérience de l'intéressé. La chambre prend
acte de la cessation de cette situation irrégulière ;
4) un anesthésiste bénéficiait d'un complément de rémunération de 4 185,27 euros par mois
majoré du plafond de garde sans obligation de service fait depuis le 10 octobre 2002 soit 2 500
euros mensuel. Ainsi l'intéressé disposait de plus de 6 500 euros brut par mois de complément de
rémunération sans aucune base légale.
L'intéressé, qui s'appuie sur un contrat de travail signé le 25 octobre 2002 avec l'établissement,
considère que cette situation est beaucoup plus économique pour l'hôpital qu'un recours à des
médecins intérimaires compte tenu de la démographie des médecins anesthésistes-réanimateurs.
La chambre prend toutefois acte que la direction de l'établissement lui a fait savoir que le statut
des praticiens hospitaliers était désormais strictement appliqué à l'intéressé au cas particulier
mais également de manière générale.
5) Un médecin a bénéficié, au moins pendant l'exercice 2001, d'un complément de salaire de 1
755 euros par trimestre pour exercer au Centre hospitalier de Saint-Agrève. A la question de
savoir si cette activité intervenait dans la quotité de travail due par ce médecin à l'hôpital Emile
Roux, ou en plus de cette quotité, le directeur a donné deux réponses contradictoires. Aucun
document n'atteste de l'une ou l'autre réponse, ou du fait qu'il s'agit d'activité d'intérêt général au
sens de l'article 11 du décret n° 82-1149 du 29 décembre 1982 modifié. Quoiqu'il en soit, cette
rémunération complémentaire, non prévue par la convention passée entre les établissements, ni
par aucun autre document, n'avait pas à être payée à l'intéressé qui ne fait plus partie du
personnel de l'établissement.
La même remarque peut être faite à propos de trois médecins qui exécutent des prestations dans
le cadre d'une convention liant l'association du rein artificiel (A.U.R.A.) au centre hospitalier Emile
Roux.
Le directeur convient qu'il n'y a pas de base légale aux indemnités différentielles de rémunération,
lesquelles ont été décidées en opportunité, par nécessité absolue de recrutement. Aucun
document produit ne permet de justifier un complément de rémunération.
6) Un autre médecin remplace régulièrement le médecin attitré de l'établissement français du
sang. Il perçoit à ce titre une indemnité égale à 30 % des émoluments de praticien hospitalier
temps plein au 13ième échelon, sans base légale. Le centre hospitalier indique s'appuyer sur une
circulaire du 19 juillet 1963 selon laquelle le ministre ne s'opposerait pas à ce que les praticiens
exerçant à l'hôpital, sous certaines conditions de disponibilités perçoivent une indemnité qui,
cumulée avec l'activité libérale ne dépasse pas 30 % du salaire de l'intéressé. La référence à cette
circulaire est d'autant plus contestable que depuis lors, l'article 11 du décret n° 82-1149 du 29
décembre 1987 prévoit que
:
" Les praticiens à temps plein hospitaliers et hospitalo-universitaires peuvent, après accord du
directeur ou du directeur général de l'établissement hospitalier et en tant que besoin, du directeur
de l'unité de formation et de recherche, consacrer deux demi-journées par semaine à des activités
intérieures ou extérieures à leur établissement d'affectation à condition que ces activités
présentent un caractère d'intérêt général au titre des soins, de l'enseignement, de la recherche,
d'actions de vigilance, de travail en réseau, de missions de conseil ou d'appui auprès
d'administrations publiques, auprès d'établissements privés participant au service public
hospitalier ou auprès d'organismes à but non lucratif présentant un caractère d'intérêt général et
concourant aux soins ou à leur organisation. Cette activité peut donner lieu à rémunération. Une
convention entre l'hôpital et les organismes concernés définit les conditions d'exercice et de
rémunération de cette activité et prévoit, le cas échéant, le remboursement, total ou partiel des
émoluments versés par l'hôpital. "
Aucun document ne précise que le praticien exerce ici au titre d'une activité d'intérêt général.
Si la
convention du 6 avril 1993 et son avenant du 12 octobre 2000 prévoient bien les conditions de
remboursement du personnel en général par le CRTS au CHER, aucune des conditions
nécessaires à la rémunération du praticien n'est remplie. Le praticien doit passer une convention
avec l'hôpital et l'organisme d'accueil après les formalités suivantes :
avis motivé du chef de service ou de département vis-à-vis d' l'organisation du service ;
avis motivé du chef de service ou de département vis-à-vis de l'organisation du service ;
avis de la commission médicale d'établissement et du conseil d'administration ;
accord du directeur d'établissement (concrétisé par la signature de la convention).
La convention doit impérativement comporter :
* la désignation des partenaires (établissement d'affectation, praticien concerné, organismes
d'accueil pour les activités extérieures, services associés pour les activités intérieures) ;
* la description détaillée de l'activité et la détermination de ses objectifs ;
* la durée de la convention et les conditions de son renouvellement ;
* les conditions d'exercice de l'activité (calendrier, horaires, assurance) ;
* les modalités d'évaluation de cette activité, le cas échéant ;
* la durée du temps médical compensé pour les activités intérieures et les modalités de cette
compensation.
En outre, pour les activités extérieures, la convention doit mentionner la rémunération perçue par
le praticien et, le cas échéant, le montant du remboursement dû à l'employeur principal.
Une copie de la convention signée et de ses avenants est adressée sans délai à la DDASS
concernée et à l'ARH.
Les absences des praticiens dues aux activités d'intérêt général, intérieures ou extérieures,
doivent être portées sur le tableau de service.
Ainsi, aucune des formalités prescrites pour l'exercice de cette activité
n'a été remplie.
De ces errements, la chambre tire le constat que les dérives en matière de charges de personnel
contribuent à grever lourdement le budget de l'établissement. La défaillance de la direction à
maîtriser les dépenses et à mettre fin aux reports de charges qui vont en s'amplifiant met en
cause la sincérité du budget et surtout son équilibre financier donc son fonctionnement et son
développement.
Réponse de l'ordonnateur :
AUO27070501.pdf