Sort by *
Le présent
document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 9 octobre 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de
La Réunion
ACTES ET CONSULTATIONS EXTERNES
2013 et suivants
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
4
PROCÉDURE
............................................................................................................................
5
INTRODUCTION
......................................................................................................................
6
1
ÉTAT DES LIEUX
...............................................................................................................
6
1.1
La stratégie
......................................................................................................................
6
1.2
L’activité
.........................................................................................................................
9
1.2.1
L’offre d’actes et consultations externes proposée
...........................................................
9
1.2.2
Les moyens humains affectés à l’activité
.......................................................................
12
1.2.3
Bilan de l’activité
............................................................................................................
13
2
LES MOYENS MIS EN ŒU
VRE
......................................................................................
14
2.1
L’organisation
...............................................................................................................
14
2.1.1 Les modalités de prise en charge
....................................................................................
15
2.1.2 La gestion financière des ACE
.......................................................................................
17
2.2
L’activité libérale au CHU
............................................................................................
18
2.2.1
Les modalités d’exercice
................................................................................................
18
2.2.2
Le contrôle de l’activité
..................................................................................................
19
ANNEXES
...............................................................................................................................
22
CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION
3
SYNTHÈSE
Les actes et consultations ext
ernes (ACE) sont des prestations dispensées à l’hôpital en
dehors d’une hospitalisation, qui mobilisent des médecins généralistes ou spécialistes.
Au centre hospitalier universitaire (CHU), cette activité a progressé de plus de 20 % en
volume entre 2013
et 2017 pour représenter plus de 20,2 millions d’actes. Certaines spécialités
comme les actes techniques médicaux et de biologie connaissent
un taux d’évolution supérieur
à cette moyenne. Ils sont respectivement de près de 58 % et de 30 % sur la période.
L’établissement a enregistré des
recettes supplémentaires. Ces dernières sont passées de
22,5
M€ en 2013 à 29,4
M€ en 2017
;
rapportées aux ressources totales, elles s’élèv
ent à plus
de 4
% des recettes de l’établissement, de l’ordre de 700
M€.
L’activité ACE ne fait pas l’objet d’une véritable stratégie
; elle est davantage
appréhendée comme une obligation
notamment au regard d’une permanence de soins qui pèse
partiellement
sur l’hôpital.
Si des actions de coopération, comme des consultations avancées,
sont effectives sur divers sites, elles restent inabouties par rapport à la couverture des besoins
de santé
. L’hôpital n’a pas
initié de synergie coordonnée avec la médecine de ville sur cette
activité ; pour les patients, les parcours de soins sont complexes sur des sites éparpillés, les
locaux étant
peu adaptés et peu attractifs, repensés seulement à l’occasion des restructurations
immobilières.
L’
agence régionale de santé (ARS) ne consacre pas de volet spécifique à cette activité
dans le projet de plan régional de santé ; le groupement hospitalier de territoire auquel
appartient le CHU ne l’évoque que par le biais des filières de soins.
La facturation au fil de l’eau destiné
e à en simplifier la gestion ne devrait être
opérationnelle que prochainement soit avec deux ans de retard. Les prises de rendez-vous et
leur rappel par voie dématérialisée et par messagerie téléphonique ne sont pas disponibles.
L’établissement a une connaissance imparfaite de l’activité au vu de ce qu’elle pèse
selon les disciplines. Il
n’est pas en mesure d’en apprécier l’efficience
et
l’économie générale
.
Sa comptabilité analytique ne lui permet pas d’en connaitre le coût précis ni même le
montant
du recouvrement des recettes correspondantes. Au final, cette activité est déficitaire. Aucun
objectif quantitatif ou qualitatif n’est développé dans les contrats de pôle en 2017. L
es résultats
des au
dits ou enquête qu’il diligente
sont peu exploités pour identifier des axes
d’amélioration.
Des marges
de progression existent en termes de planification, d’organisation, de
coopération et de promotion de l’activité ACE, une des vitrines de l’établissement pour en
développer son attractivité et participer à son redressement financier.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
RECOMMANDATIONS
1
Régularité
Numéro
Domaine
Mis en
œuvre
Mise en
œuvre en
cours
Non mis
en
œuvre
Page
1
pilotage
Se doter en application des articles
L. 6113
7 et L. 6113 8
d’un système de
retraitement comptable permettant le
suivi
du
résultat
des
actes
et
consultations externes, ainsi que son
pilotage opérationnel et stratégique
X
14
2
Contrôle de
l’activité libérale
Réunir la commission d’activité libérale
en application des dispositions issues du
décret n° 2017-523 du 11 avril 2017
modifiant les dispositions relatives à
l’exercice d’une activité libérale dans
les établissements publics de santé.
X
21
Performance
Numéro
Domaine
Mis en
œuvre
Mise en
œuvre en
cours
Non mis
en
œuvre
Page
1
coopération
Envisager de nouvelles démarches pour
disposer
de
conventions
supplémentaires
organisant
les
consultations avancées.
X
10
2
Facturation
recouvrement
Se doter d’un outil de suivi de la
facturation et du recouvrement spécifique
des titres émis dans le
cadre de l’activité
externe.
X
16
1
Les
recommandations sont classées sous la rubrique « régularité » lorsqu’elles ont pour objet de rappeler la règle (lois et
règlements) et sous la rubrique « performance » lorsqu’elles portent sur la qualité de la gestion, sans que l’application de
la règle ne soit mise
en cause.
CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION
5
PROCÉDURE
Le contrôle des comptes et de la gestion du CHU de La Réunion a été ouvert par lettre
du président de la chambre, adressée à l’ordonnateur en fonction. Par lettre du président du
3 novembre 2017, son prédécesseur en a également été informé.
En application de l’article L. 243
-1 du code des juridictions financières, les entretiens
de fin de contrôle ont eu lieu le 4 mai 2018
avec l’ordonnateur en fonction et le 11 mai 2018
avec son prédécesseur.
Le contrôle de la gestion et des comptes du CHU a donné lieu à deux rapports, le
premier concerne le contrôle organ
ique du CHU ; le présent rapport, élaboré dans le cadre d’une
enquête commune aux juridictions financières, concerne l’activité spécifique d’actes et
consultations externes (ACE).
Le rapport a été adressé aux ordonnateurs les 11 et 12 juillet 2018 ainsi qu
’à
l’autorité
de tutelle. Des réponses ont été reçues le 10 et le 17 septembre.
La chambre dans sa séance du 9 octobre 2018, après les avoir examinées a arrêté, les
observations définitives suivantes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
INTRODUCTION
Le CHU, premier employeur de l’île avec
6 500 salariés est le douzième CHU de France
par le budget et le quinzième en terme d’activité sur 32. Il est issu de la fusion en janvier 2012,
du centre hospitalier Félix Guyon de Saint-Denis et du groupe hospitalier sud Réunion de
Saint-
Pierre. L’établi
ssement comprend également des sites annexes.
Son siège social est à Saint-Paul. Il comprend sur les deux sites principaux, 1 429 lits
d’hospitalisation complète et de jour en
médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) ainsi que
194 lits et places de santé m
entale, dont l’accueil familial thérapeutique.
Sur les sites annexes, il dispose de 101 lits de suite et de réadaptation et de 170 lits
d'hébergement pour les personnes âgées.
Il intervient en priorité au bénéfice des 851 000 habitants de
l’île
mais aussi comme
établissement de recours, sur la zone océan Indien, en particulier sur le département de Mayotte.
La Réunion présente des spécificités par rapport à la métropole. Il est observé une espérance de
vie en augmentation mais inférieure de trois ans avec cette dernière, une surmortalité liée aux
maladies endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles; une précarité sociale forte et une
surmortalité infantile.
1
ÉTAT DES LIEUX
Les actes et consultations externes sont des prestations dispensées dans les
établ
issements de santé en dehors d’une hospitalisation. Ils regroupent des activités diverses
allant de la consultation à des actes lourds et complexes mobilisant des plateaux techniques et
plusieurs personnels soignants ; leur tarification est identique à celle appliquée aux praticiens
libéraux effectuant une activité similaire.
Le périmètre des actes et consultations externes retenus par l’enquête est similaire à
celui retenu par la commission des comptes de la sécurité sociale.
Il intègre les actes et consultations externes référencés dans la nomenclature générale
des actes professionnels (NGAP) et la classification commune des actes médicaux (CCAM).
Il comprend les forfaits techniques de radiologie (FTN), « accueil et traitement des
urgences » (ATU), « séc
urité environnement hospitalier » (SE), les forfaits d’alternative à la
dialyse en centre, les forfaits « dispositifs médicaux » et le forfait « petit matériel » (FFM).
1.1
La stratégie
Le plan régional de santé (PRS), piloté par l’agence régionale de santé (ARS) n’intègre
pas dans sa dernière version 2018-
2028 d’analyse spécifique de la couverture territoriale en
matière d’ACE ni des besoins du territoire dans ce secteur de soins.
Le schéma régional d’organisation des soins (SROS) en cours, outil opérationn
el du
PRS, 2012-2016 définissait trois territoires de santé au nord-
est, au sud et à l’ouest. Le dernier
PRS en date de juillet 2018 en fixe quatre, le territoire nord-est, se trouve scindé en deux, un
territoire nord et un territoire est, les autres sont inchangés.
CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION
7
Les consultations avancées, c’est
-à-dire celles réalisées par un praticien hospitalier hors
les murs de l’hôpital mises en place par le CHU au cours des cinq dernières années n’ont pas
fait l’objet d’une analyse préalable par l’établissement en lien avec l’ARS quant à leur place
dans l’offre territoriale.
Selon l’ARS
,
« l’organisation des consultations avancées est toutefois un domaine
amené à être traité dans le cadre du projet médical partagé du GHT et des CPOM à renégocier
avec les établissements de santé ». La chambre en prend acte.
Elles ne sont pas perçues comme une activité prioritaire. Elles sont traitées au niveau de
chacun des pôles de rattachement des consultations externes sans qu’une instance dédiée au
pilotage de ce secteur d’intervention n’ait été mise en place.
Il n’existe pas actuellement de document pluriannuel formalisant sa politique en la
matière à l’exception des orientations du schéma directeur immobilier 2012
-2016 qui prévoit
des regroupements de consultations.
Le CHU ne
dispose d’aucune donnée lui permettant de percevoir sa place dans l’offre
territoriale de soins. Ignorant ce que représente cette activité par discipline, il n’est pas en
mesure d’apprécier ses forces et ses faiblesses ni d’adapter son offre aux besoins du
territoire.
Dans les documents stratégiques de l’établissement, le projet médical pour la période
2017-2021 ne comporte pas une partie consacrée à ces consultations, appréhendées au travers
des filières de soins.
Si l’établissement n’a pas défini de poli
tique particulière, il a en la matière développé
des coopérations avec différents partenaires publics et privés intervenant sur la zone océan
Indien.
Il travaille notamment au sein de filières de prise en charge en partenariat avec les autres
établissements publics de santé de la zone océan Indien (centre hospitalier de Mayotte, centre
hospitalier Gabriel Martin, groupe hospitalier Est Réunion, établissement public de santé
mentale).
Il travaille également avec des structures privées avec lesquelles il a développé des
partenariats (hôpital d’enfants/association Saint
-
François d’Assise, association régionale
d’assistance respiratoire de La Réunion …).
Pour autant, l’optimisation des ACE entre le secteur public et le secteur privé de soins
est perfectible.
Le
CHU n’a pas développé d’actions de communication à destination de la médecine de
ville. Aucune information spécifique n’est mise en œuvre ; aucune réunion n’est organisée avec
les médecins de ville qu’ils soient généralistes ou spécialistes. Le CHU ne pré
sente pas son
offre d’ACE aux médecins qui pourtant sont souvent prescripteurs en la matière.
En l’absence de relations avec la médecine de ville, l’établissement ne dispose d’aucune
information concernant l’origine des patients qui soit lui sont adressés
par leurs médecins
traitants, par un médecin spécialiste ou qui s’orientent vers le CHU par un rendez vous
spontané. Une meilleure connaissance de l’origine des patients lui permettrait d’agir sur les
leviers susceptibles d’élargir sa patientèle.
L’établissement a indiqué n’avoir pas connaissance du délai moyen d’envoi des comptes
rendus aux médecins traitants. Or, des délais courts participent à une amélioration de la qualité
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
du service. Ils sont de nature à inciter l’adressage des patients au CHU tant po
ur des
consultations que des hospitalisations.
Alors que le CHU indique ne pas connaitre ces délais, la chambre note les résultats de
l’autodiagnostic de l’agence nationale d’amélioration de la performance (ANAP) de 2017 selon
lesquels la part des compte-rendu envoyés au médecin traitant sous huit jours est de 75 %. Au
vu de ces résultats, l’établissement n’en tire pas bénéfice.
En 2017, l’établissement a réalisé plusieurs enquêtes de satisfaction
2
dont une seule a
porté sur les consultations. Elle a concerné les consultations externes médico-chirurgicales
pédiatriques et n’a porté que sur un panel de 22 personnes au regard du volume des actes. Cet
échantillon n’est pas représentatif de la totalité de l’activité ACE.
Le groupement hospitalier de territoire (GHT) Océan Indien a été mis en place au
1
er
juillet 2016 comme le prévoit les articles L. 6132-1 et suivants du code de la santé publique
(CSP). Les établissements membres sont le CHU, établissement référent, le centre hospitalier
Gabriel Martin (CHGM) à
l’ouest, l’établissement public de santé mentale de La Réunion, le
groupe hospitalier Est de La Réunion (GHER)et le centre hospitalier de Mayotte (CHM). Il a
pour objet la mise en œuvre d’une stratégie de prise en charge partagée et graduée des patients,
t
ant en hospitalisation complète qu’en consultation externe. Elle vise à garantir à ces derniers
une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité au travers d’une offre de soins proximité
mais aussi de recours.
Afin de répondre aux défis de santé publique sur le territoire du GHT OI, le comité
stratégique a choisi de travailler prioritairement sur les filières et parcours suivants : périnatalité,
psychiatrie et santé mentale, neurologie (problématique de la prise en charge des AVC),
maladies chroniques (diabète et insuffisance rénale chronique), oncologie.
Les projets du GHT
3
ne comportent dès lors pas de volet consacré aux consultations.
Cet aspect est abordé pour les filières prioritaires identifiées. Comme pour le projet médical du
CHU, les consultations ne sont pas envisagées de manière isolées mais au travers des parcours
de soins.
Le projet médico-
soignant partagé du GHT OI porte sur les principes d’organisation des
activités au sein de chacune des filières et notamment sur « les activités de consultations
externes et notamment les consultations avancées. ». Par exemple, l’enjeu en santé mentale est
d’« améliorer la prise en charge somatique des patients psychiatriques » en organisant « un
accès privilégié aux consultations externes spécialisées des hôpitaux pour les patients
hospitalisés en psychiatrie (endocrinologie, neurologie, et cardiologie. » ; s’agissant de la filière
relative à l’insuffisance rénale chronique, il est prévu l’envoi « systématique dans un délai
raisonnable du compte-rendu
de consultations néphrologique ou d’hospitalisation au médecin
traitant et autres personnels impliqués dans la prise en charge ».
Les dispositions relatives aux consultations avancées dans le cadre du projet médico
soignant partagé du GHT OI concernent essentiellement Mayotte. Pour la filière accident
vasculaire cérébraux (AVC) l’objectif était de développer les consultations post
-AVC en
programmant des missions régulières.
2
Satisfaction des parents d’enfants hospitalisés, satisfaction des patients en consultations externes médico
chirurgicales pédiatriques, satisfaction patients en HDJ, satisfaction des patients en unité de chirurgie ambulatoire,
satis
faction des patients hospitalisés, satisfaction des patients dans le cadre de l’activité libérale.
3
Convention constitutive et projet médico-soignant partagé.
CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION
9
Le CH de Mayotte est sorti du GHT en décembre 2017. Ces consultations devraient
p
ouvoir se poursuivre au travers d’autres formes de coopération.
Au final les actes et consultations externes souffrent d’un défaut d’analyse et de
réflexion au niveau régional.
La chambre invite les partenaires institutionnels à définir une stratégie en la matière, sur
le territoire, dans laquelle le CHU pourrait s’inscrire afin de piloter, avec le GHT, des actions
de nature à développer cette activité.
1.2
L’activité
1.2.1
L’offre d’actes et consultations externes proposée
L’établissement dispose d’un important
plateau technique
4
et propose toutes les prises
en charge médicales et chirurgicales sur ces deux sites principaux de Saint-Denis
5
et
Saint-Pierre
6
.
Les consultations concernent les disciplines très variées
7
; l’offre est complète.
Les consultations d’urge
nce
Le CHU assure des consultations via son service d’urgence. Environ 70 % des passages
aux urgences se traduisent par des retours à domicile.
En 2017, le nombre de consultations aux services des urgences des deux sites est de
52 592. Sur la période 2013-2017, il a progressé de 10,6 %. Alors que les consultations
généralistes diminuent de 11 %, les consultations spécialisées progressent de 61 %. Cette
situation pourrait selon la chambre, s’expliquer par la sollicitation des urgences en fin de
journée et le week-end.
Le CHU assure des consultations via son service d’urgence.
Les consultations avancées.
Le CHU a organisé des consultations avancées pour assurer la couverture des besoins
sur le territoire. Certains de ses praticiens réalisent des consultation
s dans d’autres structures
4
TEP SCAN, accélérateurs de particules, 4 scanners, caisson hyperbare, laboratoires P3, IRM 3T,
….
5
Territoire nord : deux cliniques privées (l’une MCO avec plateau d’imagerie (2 IRM + scanner mais qui
ne participe pas à la PDS d’imagerie) + laboratoire de proximité + point d’accueil « en urgence », non labellisé
SAU et qui ne n’accueille plus en nuit profonde (après 23h) ; l’autre SSR et médecine, à laquelle est adossée un
cabinet d’imagerie privé (doté de 2 IRM + scanner mais qui ne participe pas à la PDS d’imagerie) et une maison
médicale de garde ; trois structures de dialyse privées, un centre de rééducation Fonctionnel, 2 structures privées
d’HAD.
6
Territoire sud : comporte une clinique avec une activité de chirurgie-obstétrique, deux cliniques de SSR,
deux services d’HAD, trois structures de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique
terminale, le CHU est
le seul établissement qui assure la PDS sur le territoire.
7
Hématologie, gastro-entérologie, néphrologie, urologie, neurologie, mémoire, médecine physique et de
réadaptation, rhumatologie, douleur, unité transversale de nutrition clinique, diabétologie, cardiologie-médecine
du sport, cardiologie pédiatrique, pneumologie, centre de lutte antituberculeuse, chirurgie cardiaque, chirurgie
vasculaire, anesthésie de chirurgie thoracique cardio-vasculaire, chirurgie urologique, chirurgie digestive,
chirurgie orthopédique, odontologie, ORL, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie plastique, anesthésie, unité
mobile psychiatrie précarité (UMPP) ; endocrinologie ; orthopédie, équipe mobile pied diabétique, cardiologie,
hyperbarie, médecine polyva
lente, chirurgie viscérale, …).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
publiques ou privées.
8
C’est notamment le cas lorsque le CHU propose la seule offre dans une
discipline sur le territoire, soit en raison de la carence de l’offre libérale
9
, soit car il dispose d’un
plateau technique
10
ou encore l
orsqu’il s’agit d’une spécialité de recours.
Des praticiens d’autres établissements réalisent également des consultations au CHU
lorsque le besoin n’est pas couvert par ses personnels, comme par exemple en addictologie, ou
en complément de son offre existante, comme en cardiologie.
Les consultations avancées sont réalisées dans le cadre de conventions cadres signées
avec les structures juridiques publiques
ou privées
concernées.
Les conventions considérées comme majeures sont au nombre de trois :
- la con
vention cadre de partenariat avec l’hôpital d’enfants
-association
Saint-
François d’Assise, prévoit la participation d’un praticien hospitalier aux consultations
du service de rééducation fonctionnelle et de chirurgie viscérale infantile ;
- la convention d
e partenariat avec l’association Père Favron prévoit la constitution
du centre de ressources pour l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale et la
mise à disposition de 0.25 ETP pour des consultations ;
- la convention cadre de partenariat a
vec l’AURAR, prévoit la coopération dans les
domaines de l’insuffisance rénale chronique, dialyse péritonéale à domicile chez l’enfant, de
la prise en charge de l’obésité, soins palliatifs, coopération régionale, prévention
-éducation
thérapeutique (nutrition, insuffisance rénale), recherche et enseignement.
Des conventions cadres signées en novembre 2012 avec le GHER et le CHGM
sont
échues depuis novembre 2015 soit depuis plus de deux ans alors que les consultations avancées
ont toujours cours. Avec le CHGM, le CHU a précisé que de nouvelles conventions étaient en
cours d’écriture
.
Au vu de ce qui précède, le nombre de conventions présentées apparait limité au regard
de celles existant.
La chambre recommande au CHU d’envisager de nouvelles démarches p
our disposer
de conventions supplémentaires organisant les consultations avancées.
8
Hématologie : 4h/semaine au CHGM ;neurologie : 4h/semaine au CHGM ; odontologie 36h/semaine à
l’UCSA ; urologie : 4h/semaine au GHER ; pneumologie : 4h/semaine : au CRF de Sainte
-Clotilde ; vasculaire :
4h/semaine au GHER ; en gynécologie/obstétrique : 4h/mois à la prison ; chirurgie infantile : deux fois 4h/mois à
l’hôpital d’enfants ; chirurgie infantile : 8h/semaine au CHGM ; médecine interne/dermatologie : missions au
CHM ; dermatologie : 8H/semaine au GHER ; PASS : 4h/semaine à la boutique solidarité ; addictologie :
8h/semaine au CSAPA ; CEGIDD : 40h/semaine : bus santé-UCSA-
universités… ; néphrologie : 12h/semaine :
AURAR ; génétique : 1h/semaine : CAMPS.
9
Rythmologie interventionnelle, hyperbare (unique caisson hyperbare sur la région).
10
Médecine du sport, médecine nucléaire.
CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION
11
La télémédecine
La télémédecine est la fourniture à distance de services de soins de santé par
l'intermédiaire des technologies d'information et de communication dans des situations où le
professionnel de la santé et le patient - ou deux professionnels de la santé - ne se trouvent pas
physiquement au même endroit
11
.
La télémédecine et les téléconsultations constituent un axe de développement dans le
projet d’établissement
et le projet médical partagé du GHT.
Depuis 2007, un dispositif de télémédecine porté par les médecins urgentistes du SAMU
et par les personnels paramédicaux de l’hôpital de Cilaos permet d’apporter une réponse
médicale à distance sous la forme de téléconsultations et de téléassistances ; une équipe
paramédicale composée d’un infirmier et d’un aide
-soignant formé à la prise en charge des
urgences vitales et aux gestes d’accouchement reçoit les patients et sollicite, par
visioconférence, les médecins du centre 15 basé à Saint-Denis qui assurent la prise en charge
médicale des patients. Ce dispositif permet de répondre aux situations sanitaires en dehors de
la permanence des soins, de faciliter l’accès aux soins à distance ; ce procédé réduit le délai
d’intervention et optimise d’un point de vue médical l’orientation des patients.
En 2016, ce dispositif a été utilisé 385 fois pour de la téléconsultation et/ou du télé avis
sur des situations d’urgence médicale soit plus d’une fois par jour.
Dans le cad
re du contexte de contraintes budgétaires que connait l’établissement, des
réflexions sont en cours pour un déploiement de la télémédecine sur ce site afin d’en faire une
plateforme clinique de télémédecine polyvalente facilitant les actions de soins, de prévention et
de dépistage.
Au-
delà des aspects techniques, la mise en place d’une telle plateforme nécessitera de
nouvelles organisations professionnelles ; elle pourrait concerner des domaines divers comme
la prise en charge des malades chroniques
12
, les consultations psychiatriques, le suivi à distance
des patients traités par hyperbarie et le suivi des grossesses à risques.
La télémédecine pourrait aussi contribuer à consolider la prise en charge des urgences
en renforçant l’expertise et l’assistance méd
icale à distance à partir du centre 15 et permettre
de construire un partenariat ville/hôpital dans le cadre des soins primaires.
Une expérimentation de télémédecine en chirurgie infantile avec le CHM devrait être
engagée courant 2018 ; le déploiement de télé-expertises et de téléconsultations entre les deux
établissements participera à l’amélioration du parcours de soins des patients de Mayotte et
devrait aussi contribuer à ouvrir la voie à d’autres usages entre les deux établissements.
Les consultations préopératoires et post-interventions à Mayotte pour les patients opérés
au CHU ou nécessitant de l’être pourraient être intensifiées ; la couverture médicale en offre de
soins spécialisés à Mayotte en serait améliorée ; une expertise technique en chirurgie infantile,
maintiendrait les liens entre les familles et les enfants et les équipes des deux établissements.
La pertinence et l’efficience des EVASAN en seraient renforcées.
11
Source : projet médical CHU 2017-2021.
12
Éducation thérapeutique, télédialyse : développer des programmes de prises en charge clinique des
patients insuffisants rénaux (= faire fonctionner à
Cilaos une unité de dialyse en partenariat avec l’AURAR);
développer des programmes d’éducation thérapeutique nutritionnelle (= organiser des téléconsultations
nutritionnelles)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Ce projet a été approuvé par l’ARS en décembre 2017 qui accompagnera financièreme
nt
les deux établissements
13
.
Le projet médical 2017-2021 comporte plusieurs axes de développement de la
télémédecine les téléconsultations et télé-expertises, le développement de consultations de
dermatologie valorisées et sécurisées dans le cadre d’une pl
ateforme dédiée ; le développement
du suivi à distance des pacemakers et autres défibrillateurs, ou la mise en place d’une activité
de téléconsultation au sein des unités sanitaires en milieu pénitentiaire.
1.2.2
Les moyens humains affectés à l’activité
Le calc
ul des coûts est rendu difficile par un découpage complexe de l’activité. Du fait
de cette situation, le CHU a dû procéder à des retraitements avec l’élaboration d’une
méthodologie spécifique. Si tant est qu’elle soit fiable, cette présentation rend diffic
ile une
comparaison avec des établissements qui auraient fait le choix de suivre les ACE sur un centre
spécifique de responsabilité.
L’effectif médical et non médical affecté aux ACE
Le CHU ne dispose pas de toutes les données permettant de connaitre les médecins et
les personnels concernés.
Toute comparaison avec d’autres établissements apparait difficile ; il en est de même
pour faire des rapprochements avec le résultat financier.
Effectifs médicaux et non médicaux de l’activité ACE
2016
2017
Fonction / grade
ETP
Coût chargé
ETP
Coût chargé
Médecin
non établi
non établi
Cadre de santé
3,25
260 974 €
3,25
260 974 €
Infirmier
20,77
1 237 889 €
21,77
1 297 489 €
Aide-soignant
19
980 406 €
19
980 406 €
Agent des services
9
406 799 €
9
406 799 €
Autres personnels reclassés
2
90 400 €
3
135 600 €
Total
54,02
2 976 468 €
56,02
3 081 268 €
Source CHU
L’établissement a produit un nouveau tableau avec une méthodologie visant à répondre
à la valorisation économique à partir des logiciels de paie des deux sites, qui indiquent
notamment par unité de consultation les informations d’équivalent temps plein rémunéré, par
grade. Il en résulte que 260 personnels médicaux, soignants et administratifs se consacrent à
cette activité.
13
Première notification de 112 000 € ; deuxième notification de 185 231 € après
six mois
d’expérimentation sous réserve de la communication à l’ARS d’une évaluation.
CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION
13
Effectifs
médicaux et non médicaux de l’activité ACE après retraitement
2016
Fonction / grade
ETP
Coût chargé
cout moyen
Médecin
64,4
7 769 124 €
120 657 €
Cadre de santé
2,85
310 964 €
109 110 €
Infirmier
61,03
4 468 323 €
73 215
Aide-soignant
25,77
1 414 529 €
54 891 €
Agent des services
2,90
128 323 €
44 249 €
Autres personnels
reclassés
102,61
5 290 461 €
51 559 €
Total
259,55
19 381 725 €
Source contrôle de gestion et tableau des effectifs CHU
1.2.3
Bilan de
l’activité
En 2017, le nombre d’actes et consultations externes réalisés au CHU est de 20 241 888,
il était de 16 861 401 en 2013 ; il est en progression de 20 % sur la période. Toutes les catégories
sont en hausse comme rappelé selon les données relatives aux ACE en annexe 1.
Les consultations de généralistes doublent sur la période pour atteindre 117 525 en 2017
tandis que les consultations de spécialistes augmentent de 5 %. Elles sont de 173 171 en 2017
avec un fort accroissement des consultations de nuit ou jour férié.
Les actes de biologie augmentent de 20 % pour atteindre un volume de 19 272 932
en 2017 ; les autres actes tels que les consultations de sage-femme, les échographies ou
l’orthopédie marquent un recul de près de 40 %. Les actes techniques
médicaux tels que les
examens cliniques augmentent de plus de 50 %.
Les recettes des ACE pour 2017 s’élèvent à 29,41 M€ en progression de 31 % par
rapport à 2013 (22,51 M€). Les plus importantes concernent les consultations qui représentent
29 % de l’ensemble, l’imagerie
-radiologie (22 %) et la biologie (19 % environ).
Les autres recettes sont de 8,43 M€ en 2017 dont 57 % au titre des consultations
spécialisées.
Toutes les filières de soins sont concernées ; les hausses les plus significatives
concernent
les consultations de généralistes qui augmentent de plus de 60 % soit près d’1 M€,
les actes techniques médicaux qui connaissent une évolution similaire avec 58 % d’évolution
soit 1,04 M€ et les actes de biologie qui augmentent de près de 30 %, soit 1,25 M€.
Bien que représentant plus de 4 % des recettes totales du CHU, qui se sont élevées
en
2017 à 700 M€, ces ressources ne sont pas négligeables. Au regard de leur évolution, le CHU
pourrait engager une réflexion d’ensemble sur le positionnement de cette
activité dans son offre
médicale. Il pourrait, en améliorant sa connaissance du secteur et des besoins sur le territoire,
engager des mesures adaptées permettant de la dynamiser en raison des sources de recettes
supplémentaires qu’elle peut générer.
Conformément aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du CSP, les directeurs
d’établissements doivent élaborer chaque année, pour l’analyse de l’activité et des coûts, un
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
tableau faisant apparaître, après répartition analytique des charges, le montant des charges
d’
exploitation affectées aux secteurs cliniques, médicotechniques et logistiques de
l’établissement.
La détermination du résultat des ACE au CHU n’a pas pu se faire directement à partir
de sa comptabilité analytique.
Résultat de l’activité
actes et consultations externes
Source CHU
L’activité ACE retraitée par l’établissement serait déficitaire de 19,1 M€ sur la période
de contrôle en raison de la sous-
rémunération de l’activité d’actes et consultations externes. Ces
recettes dans le tableau ci-dessus ne co
mprennent pas notamment celles des missions d’intérêt
général, à hauteur de 9,2 millions. Au vu de ces données, ces valeurs sont à appréhender avec
réserve.
Le CHU n’a pas développé d’outils lui permettant de mesurer l’économie générale de
cette activité.
La chambre l’invite en application des articles L.
6113-7 et L. 6113-8 du code
précité
à se doter d’un système de retraitement comptable
14
lui permettant le suivi du résultat
des actes et consultations externes, ainsi que son pilotage opérationnel et stratégique.
2
LES MOYENS MIS EN ŒU
VRE
2.1
L’organisation
Les consultations externes sont dispersées au CHU. L’éclatement
spatial sur plusieurs
sites, l’architecture d’origine pavillonnaire qui cohabite avec des bâtiments mono
-blocs, pour
certains non encore opérationnels, l
’hyperspécialisation de certaines disciplines
comme la
neuro-chirurgie ou la chirurgie cardiaque,
n’ont pas favorisé
le regroupement.
Le site nord
Les consultations sont organisées autour des grandes spécialités de médecine, chirurgie
et obstétrique, sur quatre points de consultations différents
15
.
Les consultations de médecine sont regroupées sur un niveau, celles de chirurgie sur
deux niveaux différents - chirurgie de spécialité chirurgie générale -
à l’exclusion des
consultations de chirurgie cardiaque. Les consultations de gynécologie obstétrique se trouvent
dans un autre lieu à proximité du service.
14
RTC
15
Source :
diagnostic ANAP décembre 2017 item VIII.
CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION
15
Ces regroupements sont limités, mais ont l’avantage d’une unité de lieu pour les grandes
spécialités, hormis pour la chirurgie elle-même scindée en deux endroits au nord.
L’absence de regroupement des consultations au CHU se double de circuits peu lisibles
pour les patients. A leur arrivée, ils doivent se présenter au hall central réservé aux
hospitalisations. Toutefois, une hôtesse d’accuei
l les renseigne. Une signalétique provisoire lui
indique son lieu de consultation.
Les 165 000 consultations
se répartissent sur quatre sites en médecine, en chirurgie
générale, en chirurgie de spécialité et en gynécologie obstétrique.
Sur ces sites, les guichets sont en nombre limités dans des espaces restreints et des lieux
ne favorisant pas la confidentialité.
Le faible espace affecté à ces services de consultation, pourrait, selon la chambre,
générer un sentiment de désorganisation dès que plusieurs patients sont en attente au guichet.
Des chirurgiens de spécialités demandent de regrouper en un même lieu les
consultations au nord. Le CHU évoque le poids de la contrainte financière, Il n’a pas prévu de
le financer dans le cadre du plan pluriannuel d’in
vestissement (PPI) 2018-2021.
Le site sud
Sur le site sud, les consultations externes ne sont pas centralisées. Il existe de nombreux
sites de consultations externes, dans des pavillons parfois éloignés
de l’entrée de l’hôpital
(médecine) qui complexifient le circuit.
Un circuit d'accès rapide aux consultations existe mais il n'est ni organisé, ni formalisé.
En pratique, les médecins urgentistes et les médecins de ville appellent directement les
médecins spécialistes des consultations externes pour prioriser une prise en charge. Le patient
"urgent" est alors rajouté sur une plage de consultation.
Le plateau de consultations externes regroupe seulement celles de la chirurgie, de
l’anesthésiologie et de l’endocrinologie.
La chambre relève qu’un
projet de regroupement des consultations externes au sud est
en réflexion. Les promoteurs du projet ont profité de la réalisation du bâtiment « Extension
Réhabilitation du Bâtiment Central » (ERBC) pour y intégrer cette problématique.
La chambre encourage
l’établissement à améliorer les conditions d’accueil des patients
sur les deux sites.
2.1.1
Les modalités de prise en charge
La prise de rendez-
vous n’est pas automatisée au CHU. Elle se fait de manière classique,
par téléphone, par le patient, plus rarement par le médecin généraliste, auprès du secrétariat
concerné. Parfois le patient se déplace.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
Il existe un dossier administratif patient
16
et un dossier médical
17
, les deux dossiers
sont interfacés. Un planning de rendez-vous est accessible aux secrétaires pour leur permettre
de gérer les plages offertes par les différents praticiens du service de consultation concerné.
Dans certaines spécialités, les délais de rendez-vous peuvent être considérés comme
longs, si on les compare aux délais moyens résultant de l’enquête de l’institut français d’opinion
publique réalisé. Ils peuvent ainsi atteindre 24 semaines pour les consultations de diabétologie,
20 semaines pour celles de néphrologie et de neurologie.
Il n’existe pas de numéro d’appel unique ni de centralisation des appels pour l’ensemble
des consultations. Cette fonction a cependant été mise en œuvre dans certaines consultations,
en chirurgie de spécialité au nord par exemple.
Le CHU dispose d’un site internet. Il existe u
n accès rapide à une rubrique
« consultations externes » déclinée par service; certaines informations comme les jours et
horaires des consultations ou les contacts à solliciter pour un rendez-vous sont manquantes pour
le site sud.
La prise de rendez-
vous sur internet n’est en revanche pas poss
ible ; les patients ne
peuvent pas recevoir via leur messagerie téléphonique un message de rappel de rendez-vous.
L’avantage immédiat du dispositif, s’il était opérationnel, diminuerait de 25 à 30 % les
dédits. Les cadres de santé, le responsable clientèle demandent depuis quelques années le
déploiement de cette fonction.
Pour tenir compte des rendez-vous non honorés, les secrétariats visités pratiquent des
« sur réservations » de rendez-vous, de manière à optimiser les plages de consultation.
Le nombre
d’appels parvenus non décrochés ou perdus, ou encore les délais d’attente
pour obtenir l’hôtesse téléphonique ne sont pas analysés.
Lors de la constitution du dossier de consultation ou lors d’une venue pour rendez
-vous,
le patient passe au secrétariat des consultations de la spécialité concernée pour obtenir un bon
de consultation.
La consultation des droits intégrée (CDRi) permet à l’établissement, via son logiciel de
gestion administrative du patient (GAP) de computer les informations médico administratives
d’un bénéficiaire de soins nécessaires à la facturation.
La chambre encourage le CHU à moderniser ses outils de prise de rendez-vous afin
d’améliorer l’attractivité des actes et consultations externes, l’accueil du public et les résultats
financiers associés.
Depuis octobre 2017, avec quelques mois de retard, la CDRi a été mise en production.
L’enjeu global du service correspondan
t consiste à réduire les rejets des factures reçues par
l’assurance maladie en évitant la saisie manuelle des informations de droits dans le système
d’information.
16
L’enquête porte sur les temps d’attente entre 2011, 2012 et 2014. Toutes les spécialités sont touchées :
57 jours de délai pour un rendez-vous chez un gynécologue en 2014 (contre 51 en 2011), 42 jours chez un
cardiologue (29 en 2011) et 36 jours chez un ORL (29 en 2011).
17
Les patients se tournent alors vers les praticiens hospitaliers, dont les agendas sont aussi surchargés,
comme les cardiologues, qui affichent par exemple un délai d’attente comparable aux cabinets de ville : 42 jours.
Pour une consultation en gynécologie, il faut patienter 46 jours, et en oto-rhino-laryngologie, 37 jours.
CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION
17
A l’arrivée au guichet le secrétariat demande et vérifie les pièces listées dans la lettre d
e
confirmation de la consultation, et répertoriées à la rubrique « espace patient ».
1.
Une pièce d’identité en cours de validité
: carte d’identité, passeport, livret de
famille, carte de séjour
2.
La carte vitale en cours de validité
3.
L’attestation de CMU en c
ours de validité
4.
La carte de mutuelle en cours de validité
5.
Tout document justifiant d’une situation particulière
: carnet de maternité, feuillet
2 d’accident du travail, justificatif ALD…
6.
L’attestation à l’aide médicale d’É
tat
7.
L’attestation de déclarati
on du médecin traitant dans le cadre du parcours de soins
coordonné.
8.
Le dossier médical : courrier du médecin, radios, examen en possession du patient.
Sur place, une pièce supplémentaire est réclamée, à savoir un justificatif de domicile de
moins de trois mois pour permettre au bureau des consultations de vérifier le caractère récent
de l’adresse et en faciliter le recouvrement ultérieur.
L’assistant médico administratif (AMA) procède à une recherche « d’antériorité »
systématique, il s’assure de l’existence ou non d’un dossier antérieur. Il vérifie ensuite la
complétude du dossier vérifié. Cette étape relève de la démarche d’identito vigilance, un
système de surveillance et de gestion des risques et erreurs liés à l’identification des patients.
2.1.2
La gestion financière des ACE
Le CHU a pris du retard dans la mise en place de la facturation individuelle (FIDES)
Elle permet d’améliorer la performance du processus de la chaine de facturation recouvrement,
la maitrise des données d’activité externes, et la
trésorerie.
L’expérimentation de cette facturation date de 2013 ; sa généralisation s’est effectuée
dans les hôpitaux de métropole en 2016. Le dispositif, près de deux années plus tard n’est pas
opérationnel.
A ce jour cinq tests ont été réalisés, dont le dernier avec un taux de rejet inférieur à 5 %,
soit un pourcentage faible par rapport à celui de 8 % préconisé par le ministère. Deux autres
tests doivent néanmoins conforter ces résultats.
Malgré ce retard, le CHU s’est inscrit dans des adaptations organi
sationnelles inhérentes
au déploiement de FIDES.
La facturation FIDES permettra au CHU de réduire et simplifier les délais de facturation
externe aujourd’hui de 21 jours pour les dossiers complets. On note par ailleurs que le
télépaiement a été mis en plac
e tardivement et n’est opérationnel que depuis l’été 2017.
Les résultats fournis par le CHU sur le volet recouvrement ne permettent pas une
approche strictement comptable de ces recettes imputées sur les comptes de produits
correspondants.
Cette
information permet d’analyser ces opérations en mettant en exergue les
annulations et réémissions de titre, en lien avec les erreurs ou rejets de facturation et la
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
correction des dossiers litigieux. Des créances peuvent être susceptibles de non-recouvrement
et d’admission en non
-valeur.
Concernant les annulations et réémissions de titres, la situation n’est pas parfaitement
connue. Il en est de même pour le montant des restes à recouvrer et des créances irrécouvrables,
pour lesquels le CHU n’est pas en mesu
re de produire ces données uniquement pour les ACE.
Le montant cumulé des restes à réaliser est de 134 923,33 € soit 0,09 % du montant des
restes à recouvrer au 31 décembre 2017.
La chambre invite l’établissement à se doter d’un outil de suivi de la factu
ration et du
recouvrement spécifique des titres émis dans le cadre de l’activité externe.
2.2
L’activité libérale au CHU
2.2.1
Les modalités d’exercice
L’activité privée est considérée par l’établissement, comme un facteur dynamique de
l’exercice médical au CHU pouvant permettre d’éviter certains départs des praticiens,
notamment dans les disciplines à démographie préoccupante comme la radiologie
interventionnelle, la médecine nucléaire, l’ophtalmologie ou encore l’anatomopathologie.
L’établissement considère ég
alement que cette activité permet de fidéliser la patientèle.
En terme de formalisme, ces contrats comportent le visa et la signature de l’ARS ; l’avis
du chef de pôle et du président de CME sont produits ; ils ne font pas mention de l’avis de la
CME.
Il
n’est pas annexé de tableau de service au contrat, mais il précise néanmoins le jour
des consultations.
Le CHU précise avoir adapté les contrats aux nouvelles dispositions règlementaires qui
portent notamment sur la rédaction d’une charte de l’activité li
bérale, ainsi que des clauses de
non concurrence en cas de départ temporaire ou définitif.
Le volume d’activité libérale exercé par les praticiens est faible. A peine 15 contrats ont
été signés ou sont en vigueur aujourd’hui, alors que dans des établisseme
nts de cette taille, le
nombre de contrats peut varier entre 50 et 100.
La sur-rémunération de 40 % dont bénéficient les praticiens hospitaliers en territoire
ultra-marin pourrait expliquer le désintérêt de ces derniers pour une activité complémentaire.
L
a prime d’exercice territorial, pour les praticiens qui exercent sur plusieurs sites
hospitaliers, rend également l’exercice libéral moins attractif par sa rémunération.
L’activité privée qui constitue une recette apparait marginale. Pour l’exercice 2017,
un
montant de 1,08 M€ a été encaissé ;
L’activité privée relativement modeste du CHU s’articule facilement avec l’activité
privée libérale. Les locaux et les circuits patients sont identiques, en particulier pour la
médecine et les chirurgies sur le site nord.
CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION
19
Le patient privé est exonéré de formalité dès lors qu’il règle les soins directement au
praticien. Il se voit cependant remettre une fiche de consentement et est par ailleurs informé
qu’en secteur libéral, il aura à faire l’avance des frais.
Le sit
e internet comprend une information dans l’espace patient sous la rubrique
consultation sur l’activité privée.
Le CHU précise qu’« une trame d’affichage a été proposée et validée par la commission
d’activité libérale » n’a pas été repérée lors de la visit
e sur place sur le site nord.
2.2.2
Le
contrôle de l’activité
L’activité libérale fait l’objet d’un double contrôle par l’administration hospitalière et
par la commission d’activité libérale.
Le contrôle par l’administration
Il s’inscrit dans la cadre des dispositions de l’article L. 6154
-2 du CSP :
L'activité libérale peut comprendre des consultations, des actes et des soins en hospitalisation ;
elle s'exerce exclusivement au sein des établissements dans lesquels les praticiens ont été
nommés ou, dans le cas d'une activité partagée, dans l'établissement où ils exercent la majorité
de leur activité publique, à la triple condition :
- que les praticiens exercent personnellement et à titre principal une activité de même nature
dans le secteur hospitalier public ;
- que la durée de l'activité libérale n'excède pas 20 % de la durée de service hospitalier
hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens ;
- que le nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité libérale soit inférieur
au nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité publique.
Au CHU, les praticiens ont opté pour l’encaissement direct des honoraires et non par
l’intermédiaire de l’administration. Cette option les oblige à transmettre l’état de leur activi
libérale pour définir le montant de la redevance.
Celle-ci rémunère la contrepartie du service rendu au praticien qui bénéficie des
installations et du personnel de l’établissement en sus de ses deux demi
-
journées d’exercice.
Le CHU s’est doté d’une or
ganisation, sur le plan administratif lui permettant de
contrôler l’activité libérale.
Le logiciel médical, interfacé avec le logiciel gestion administrative du patient (GAP),
permet de gérer le suivi de l’activité libérale réalisée au sein de l’établissem
ent. Les secrétaires
des praticiens du CHU saisissent les actes effectués dans le cadre de cette activité.
A l’issue du trimestre, après vérification des données par les médecins ou leur
secrétariat, le bureau de la gestion des malades produit un état mentionnant la date de réalisation
de l’acte, le nom du patient, l’acte réalisé ainsi que le montant de la redevance.
Cet état permet le suivi du ratio public privé, en temps réel. Ces différents éléments sont
joints au titre émis à l’encontre du médecin comm
e pièces justificatives.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
La direction des affaires financières consulte les relevés du système national inter
régime (SNIR) des praticiens pour établir un contrôle de cohérence avec ses déclarations : la
date de validation des données dans le logiciel gest
ion du patient, la date d’émission du titre et
la date de recouvrement.
Elle s’assure également qu’il n’y a pas eu de refus de signature de contrats par le
directeur d’établissement ou des retraits d’autorisation par l’autorité sanitaire.
Un échantillon d
e 20 % de l’activité libérale a été testé pour s’assurer de la fiabilité du
processus selon le tableau ci-après. La chambre estime que ces délais apparaissent satisfaisants.
Suivi de l’état déclaratif et du paiement de la redevance activité libérale
Médecins
sélectionnés
Date de validation des
données dans
l’application métiers
Date d'émission
du titre
Date de
recouvrement
Docteur D
02/06/2017
09/06/2017
10/08/2017
Docteur D
28/04/2017
12/05/2017
08/06/2017
Docteur V
03/05/2017
12/05/2017
08/06/2017
Source : CHU
Le contrôle par la commission d’activité libérale (CAL)
Il existe dans chaque établissement une commission locale de l’activité libérale chargée
de veiller à la bonne application des dispositions législatives et réglementaires, ainsi qu’au
re
spect des clauses des contrats d’activité libérale. Pour y parvenir, elle a accès à toutes les
informations utiles sur l’activité libérale et publique des praticiens hospitaliers, sous réserve du
respect du secret médical
selon l’
article L. 6154-5 du CSP.
Elle assurait jusqu’en 2015 ses missions de suivi de l’activité libérale. Elle a eu
notamment à se prononcer sur les contrats d’activité libérale, sur le volume d’actes, sur la
comparaison des actes effectués en public et en privé, sur le bilan financier, sur la mise à jour
des contrats d’assurance couvrant l’activité libérale des praticiens.
Pour autant aucun programme annuel de contrôle des conditions d’exercice de l’activité
libérale par la CAL n’était établi.
Depuis 2016, la CAL ne s’est plus réunie
e
t n’a pas pu mettre en œuvre l’ensemble des
dispositions issues du décret n° 2017-
523 du 11 avril 2017 relatif à l’exercice d’une activité
libérale dans les établissements de santé.
Le CHU précise que la charte de l’activité libérale intra
-hospitalière, introduite dans la
nouvelle règlementation, est en cours de rédaction, mais ne dit pas si la CAL travaille sur un
programme annuel de contrôle.
La réglementation a modifié la composition de la commission d’activité libérale à partir
de fin mai 2016. La cham
bre observe que plus d’une année aura été nécessaire pour connaitre
sa nouvelle composition en août 2017.
CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION
21
Suite au changement de composition du conseil de surveillance en mars 2017, le CHU
a attendu un an, pour proposer le renouvellement des membres de la CAL.
La chambre recommande au CHU de réunir la commission d’activité libérale dans sa
nouvelle composition, issue du décret 2017-523 du 11 avril 2017.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
ANNEXES
Annexe n° 1.
Données d’activité et valorisation financière
........................................................
23
Annexe n° 2.
Glossaire
...............................................................................................................
24
Annexe n° 3.
Réponse
................................................................................................................
25
CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION
23
Annexe n° 1.
Données d’activité et valorisation financière
Activité de consultation externe
Montants remboursés par l’assurance maladie
2013
2017
évolution
2013-2017
2013
2017
évolution
2013-2017
Nomenclature (NGAP)
Consultations spécialistes
dont consultations
165 287,00
173 171,00
4,77%
3 786 349,42
4 071 831,89
7,54%
dont
majorations
coordination
de
spécialiste
98 806,00
113 334,00
14,70%
252 596,10
394 145,83
56,04%
dont majorations de nuit
2 562,00
4 961,00
93,64%
97 703,55
216 409,13
121,50%
dont majorations férié
1 589,00
2 446,00
53,93%
54 064,94
93 105,22
72,21%
Consultations généralistes
dont consultations (C + G)
78 244,00
117 525,00
50,20%
1 657 597,45
2 656 273,00
60,25%
dont majorations nuit (CN + 2 )
8 621,00
9 199,00
6,70%
344 474,96
423 206,19
22,86%
dont majorations férié (CF + GF)
5 371,00
7 449,00
38,69%
187 825,86
297 225,45
58,25%
dont majorations milieu de nuit
8 222,00
8 370,00
1,80%
226 227,47
279 178,42
23,41%
Biologie
15 957
801,00
19 272 932,00
20,77%
4 284 402,16
5 538 231,33
29,26%
Soins infirmiers (y compris majorations)
97 106,00
100 173,00
3,16%
287 515,26
310 098,05
7,85%
Autres
(actes
de
sage-femmes,
échographie, orthopédie)
211 009,00
133 211,00
-36,87%
507 147,31
634 339,03
25,08%
Classification des actes (CCAM)
Actes imagerie
58 891,00
78 377,00
33,09%
2 486 350,16
3 208 981,48
29,06%
Actes techniques médicaux
48 310,00
74 325,00
53,85%
1 805 957,04
2 847 178,81
57,65%
Actes d'échographie
29 407,00
37 690,00
28,17%
1 551 699,40
2 124 367,48
36,91%
Actes de chirurgie
4 299,00
6 842,00
59,15%
185 773,48
368 355,16
98,28%
Autres (obstétrique, anesthésie, soins
dentaires)
896,00
1 474,00
64,51
51 903,17
90 129,49
73,65%
Forfaits techniques de radiologie
11 529,00
16 690,00
44,77%
2 310 424,14
3 159 712,05
36,76%
Forfaits d'accueil et de traitement des
urgences
70 118,00
78 381,00
11,78%
2 179 798,79
2 163 790,64
-0,73%
Forfait de sécurité et environnement
hospi (SE)
3 333,00
5 323,00
59,71%
251 224,55
440 329,21
75,27%
Dispositifs médicaux
15,00
97660,56
Forfaits alternative à la dialyse en centre
0,00
0,00
Forfaits frais de matériel (FFM)
0,00
0,00
Forfait prestations intermédiaires
0,00
0,00
Total
16 861
401,00
20 241 888,00
20,05%
22 509 035,21
29 414 548,42
30,68%
Source : données OVALIDE-ATIH
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
Annexe n° 2 : Glossaire
ACE : actes consultations externes
ANAP
: agence nationale d’appui à la performance
AVC : accident vasculaire cérébral
ARS :: agence régionale de santé
ATIH : agence de Traitement de l’information médicale
ATU : accueil traitement des urgences
AURAR
: association pour l’utilisation du rein artificiel à la réunion
CAMPS : centre d’action médico précoce
CEGIDD : centre gratuit d’information de dépistage et de diagnostic des maladies du VIH
CCAM : classification commune des actes médicaux
CHR : centre hospitalier régional
CHSCT : comité d’hygiène de sécurité des conditions de travail
CHU : centre hospitalier universitaire
CME : commission médicale d’établissement
CTE : comité technique d’établissement
COPERMO : comité de la performance de la modernis
ation de l’offre de soin
CPOM : contrat pluriannuel d’objectif
CREA : compte de résultat analytique
CREF : contrat de retour à l’équilibre financier
CRF : centre de rééducation fonctionnelle
FTN : : forfait technique radiologie
FFM : forfait dispositif médicaux et petit matériel *
FSE : forfait sécurité environnement
GAP : gestion administrative du patient
GHT : groupe hospitalier de territoire
HAD : hospitalisation à domicile
MCO : médecine chirurgie obstétrique
NGAP : nomenclature générale des actes professionnels
OVALIDE : outil de Validation des Données des Établissements de santé.
PCMT : poids moyen du cas traité
PDS : permanence de soins et rééducation
PRS : plan régional de santé
RTC : retraitement comptable
SSR : soins de suite et rééducation
SAU : service d’accueil urgence
SROS : schéma régional d’organisation des soins
UMPP : unité mobile psychiatrie précarité
UCSA : unité de consultation et soins en ambulatoire
CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉUNION
25
Annexe n° 3 : Réponse
Chambres régionales des comptes La Réunion et Mayotte
44 rue Alexis de Villeneuve
97488 Saint-Denis Cedex
Les publications de la chambre régionale des comptes
de La Réunion Mayotte
sont disponibles sur le site :
www.ccomptes.fr/crc-la-reunion-et-mayotte