3, place des Grands Hommes CS 30059 - 33064 BORDEAUX CEDEX - www.ccomptes.fr
LT 35 bis
Le vice-président
KSP
GD 180490
Bordeaux, le 31 juillet 2018
à
Monsieur le directeur
du centre hospitalier de Guéret
39 avenue de la Sénatorerie
23011 GUERET Cedex
Dossier suivi par :
Corinne THOMAS, service du greffe
T. 05 56 56 47 00
Mel. :
nouvelleaquitaine@crtc.ccomptes.fr
Contrôle n°
2017-0143
Objet : notification des observations définitives relatives au
contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier de
Guéret
P.J. : 1 rapport d’observations définitives
Lettre recommandée avec accusé de réception
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la
chambre sur le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier de Guéret pour les exercices
2010
jusqu’à la période la plus récente,
ainsi que les réponses qui ont été apportées.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à
sa communication au conseil de surveillance dès sa plus proche réunion, par son président qui en a
également été destinataire.
Ce rapport pourra alors être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande, dans les conditions
fixées par le code des relations entre le public et l’administration.
Enfin, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R.
243-17 du code des juridictions
financières, le rapport d’observations est transmis au préfet, au directeur départemental ou, le cas
échéant, régional des finances publiq
ues ainsi qu’au directeur général de l’agence régionale de santé.
Jean-Noël GOUT
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LT 35 bis
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 22 mai 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Centre hospitalier de Guéret
(Département de la Creuse)
Exercices 2010 et suivants
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
2
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
4
INTRODUCTION
......................................................................................................................
5
1
ACTIVITE
.............................................................................................................................
6
2
STRATEGIE
.......................................................................................................................
12
3
L’ORGANISATION INTER
NE
.........................................................................................
14
4
LA COOPERATION
...........................................................................................................
16
5
LA FIABILITE DES COMPTES
........................................................................................
19
6
L’ANALYSE FINANCIERE
..............................................................................................
23
7
LE PERSONNEL INFIRMIER
...........................................................................................
27
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
SYNTHÈSE
La chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine a procédé au jugement des
comptes de 2011 à 2015
de l’établissement et à l’examen de sa gestion à compter de 2010.
Elle a arrêté les observations qui font l’objet du rapport qui suit, dont une synthèse
générale est présentée ci-après.
L’activité
La capacité d’hébergement de l’établissement est stable en MCO (médecine, chirurgie
-
obstétrique) au cours de la période contrôlée, mais s’accroit en moyen et long séjours. L’activité
des services de médecine est da
ns l’ensemble stable, mais parfois au maximum de leur capacité.
En chirurgie, plusieurs services connaissent des taux
d’occupation faibles, mais
sont en
restructuration. Les services liés à la gynécologie-obstétrique ne sont pas toujours structurés de
mani
ère satisfaisante. Par ailleurs, l’établissement est concurrencé dans son territoire de santé
par le secteur privé de soins, particulièrement en chirurgie. La chirurgie ambulatoire devrait
être plus développée bien que la situation ait été améliorée dans les dernières années.
Globalement, les DMS (durées moyennes de séjours) sont plutôt élevées. En termes de recettes
d’activité, celle
- principale - des GHS (groupes homogènes de séjours), stable entre 2012 et
2014, baisse en 2015 et 2016. Cette caractéristique représente un facteur essentiel de
préoccupation.
La stratégie
La conception du dernier projet d’établissement (2014
-2018) comporte des défauts dans
la définition de la stratégie de l’établissement. Toutefois, la réalisation de la partie examinée du
projet est satisfaisante. Il en est de même de celle du dernier CPOM 2012-2017 (contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens). L’établissement a été certifié par la HAS (Haute autorité
de santé), mais avec des recommandations qui appellent des mesures correctrices.
L
’organisation interne
La constitution de pôles d’activité internes ne s’est pas traduite par une mise en pratique
de la démarche-pôles. Cette dernière est quasi-inexistante, sur plusieurs éléments principaux.
L’établissement a adopté une méthode
de calcul des coûts et des recettes par pôle, moins
performante que celle le plus souvent choisie des CREA (comptes de résultats d’exploitation
analytiques).
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
3
La coopération
L’établissement
a
su
développer une
coopération
diversifiée
avec
d’autres
établissements de soins ou médico-sociaux. Néanmoins, elle pourrait être plus développée avec
plusieurs CH. L’établissement, en tant que référent dans le département de la Creuse, do
it
prolonger ses efforts d’organisation de l’offre de soins dans le territoire de santé, avec les autres
acteurs de soins. Il fait partie du GHT groupement hospitalier de territoire (GHT) du Limousin,
dont l’efficacité dépendra du degré d’adhésion des memb
res, notamment quant à la répartition
des activités et des moyens.
La fiabilité des comptes
La plupart des éléments de fiabilité des comptes, contrôlés par la chambre, n’ont pas
révélé d’anomalies. Toutefois, des mesures correctrices doivent être prises en
matière de régies,
de concordance entre l’inventaire de l’ordonnateur et l’état de l’actif du comptable, et de
provisions.
L
’analyse financière
La situation financière de l’établissement se stabilise avec néanmoins une dégradation
en 2015, dans un contex
te de financement des investissements par l’autofinancement. Malgré
ce choix, l’établissement a été contraint de reconstituer son fonds de roulement par l’emprunt
en 2012, pour faire face notamment au projet de construction du pôle de gérontologie. Aucun
n
ouvel emprunt n’a été souscrit en 2015, permettant ainsi de réduire le poids des charges
financières.
L’établissement doit
maîtriser ses charges et veiller à améliorer sa capacité
d’autofinancement, en utilisant les outils qu’il s’est engagé à mettre en œ
uvre en 2016
(redéfinition des effectifs par pôle, et mesures de réorganisation, notamment dans le cadre de
l’ambulatoire).
L
’enquête sur les personnels infirmiers à l’hôpital
Une enquête sur les personnels infirmiers à l’hôpital a été décidée conjointemen
t par la
Cour des comptes et par des chambres régionales des comptes. Elle a vocation à déboucher sur
la publication d’un rapport public thématique des juridictions financières au début de l’année
2019. Le CH de Guéret a été retenu dans le panel des CH de
l’enquête. Celle
-
ci s’est attachée
à décrire et à évaluer de nombreux éléments de la gestion de ces personnels. Malgré une maitrise
des dépenses de ces personnels par l’établissement, au cours de la période examinée, il a été
constaté des insuffisances, voire des manques, dans plusieurs domaines de leur gestion. Ils
appellent des mesures correctrices. De son côté, le rapport public thématique analysera plus
globalement la situation de cette gestion et proposera éventuellement des améliorations.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
RECOMMANDATIONS
Recommandations à mettre en œuvre
Organisation interne
Recommandation n°1
:
Elaborer des comptes de résultats d’exploitation analytiques par pôle
,
sur la base de coûts complets.
Contrôle des régies
Recommandation n°2 :
Inscrire la démarche récente du contrôle des régies de recettes et/ou
d’avances, dans le cadre de la convention de partenariat avec la Trésorerie.
Recommandations partiellement mises en œuvre
Provisions
Recommandation n°3 :
Mettre en œuvre, le cas échéant en régularisant
des inscriptions déjà
passées, des dotations aux provisions et des reprises sur provisions, conformes aux instructions
comptables.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
5
INTRODUCTION
Le contrôle a été effectué dans le cadre du programme 2017 de la chambre.
L’ouverture du contrôle a été noti
fiée par lettres en date du 27 février 2017 au directeur
de l’établissement en fonctions, M. Frédéric ARTIGAUT,
à
l’ancien directeur de
l’établissement, M. Norbert VIDAL, et
au président du conseil de surveillance, M. Michel
VERNIER, député-maire de Guéret.
L’entretien préalable au contrôle a eu lieu le 9 mars 2017 avec M. ARTIGAUT
,
directeur. Les entretiens de fin de contrôle ont eu lieu avec M. ARTIGAUT le 22 novembre
2017 et avec M. VIDAL le 20 novembre 2017.
Lors de sa séance du 12 décembre 2017, la chambre a formulé des observations
provisoires qui ont été adressées le 22 janvier 2018 au directeur en fonctions. A la même date,
une copie a été adressée à l’ancien ordonnateur.
Des extraits des observations les concernant
ont été adressés au directeur de
l’établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD) La Chapelaude et à M. HOELTGEN, ancien directeur du CH de Guéret.
La chambre a reçu, par courrier du 14 mars 2018, enregistré au greffe de la chambre le
16 mars, une réponse signée de M. Bernard LECAS, directeur des finances et du système
d’information. Puis, par courriel
du 4 avril, adressé à la chambre, M. ARTIGAUT a validé la
réponse du directeur des finances.
M. HOELTGEN a répondu par courrier du 14 mars, enregistré le 21 mars. Le directeur
de l’EHPAD La Chapelaude a répondu par courrier du 16 mars, enregistré le 20 mars. L’ancien
directeur n’a pas répondu.
En conséquence, la chambre a arrêté au cours de sa séance du 22 mai
2018 les observations définitives faisant l’objet d
u présent rapport.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
1
ACTIVITE
L’établissement est composé de l’hôpital général, en centre
-ville
; d’un ensemble
architectural dédié aux personnes âgées
: un EHPAD établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD), une unité de soins de longue durée (USLD), une unité
de soins de suite et de réadaptation (SSR)
gériatrique; d’un IFSI
institut de formation en soins
infirmiers
(IFSI) et d’un
IFAS institut de formation pour aides-soignants (IFAS). Il est localisé
sur un site unique assez vaste, dont une partie est boisée. Au sens du schéma régional
d’organisation des soins
(SROS) du projet régional de santé (PRS) du Limousin, adopté en
2012, le CH de Guéret est l’établissement de référence de l’unique territoire de santé de la
Creuse.
L’étab
lissement dispose à fin 2016 de 538 lits et places, dont 289 en MCO. A la même
date, le personnel non médical, titulaire et stagiaire, tous budgets confondus, représente
760,18 équivalent temps plein rémunéré (ETPR), dont 550,13 ETPR pour le personnel soignant
et éducatif. Tous statuts confondus, l’effectif total s’élève à 979,22 ETPR dont 28,62 ETPR
sous CDI, 170,40 ETPR sous CDD et 20,02 ETPR sous contrats soumis à dispositions
particulières.
En 2015
, les dépenses d’investissement
s’élèvent à
7 876 560,24
€ et les produits
bruts
d’exploitation à
77 615
392,30 €.
La capacité d’hébergement a sensiblement évolué au cours de la période. Globalement,
le nombre de lits et places est passé de 448 en 2011 à 538 en 2015. Mais le MCO est resté
identique, y compris pour chacun des services (289). La différence provient des SSR
gériatriques et de l’EHPAD.
Cette extension pour les soins et l’hébergement des personnes âgées s’explique par
l’ouverture d’un nouvel établissement (
la résidence « Anna Quinquaud ») qui regroupe 160 lits
d’EHPAD, 50 lits de SLD et 15 lits de SSR gériatriques. L’ouverture date de juin 2013.
Dans l’ensemble des services de médecine, les entrées sont stables sur la période, voire
évoluent très légèrement. Le service de card
iologie et l’unité de soins intensifs de cardiologie
faiblissent par contre, mais de manière non significative (2 566 entrées en 2011 ; 2 475 en 2013 ;
2 494 en 2015). Par contre, le service de gériatrie passe de 583 entrées en 2011 à 803 en 2015.
Cette fo
rte hausse s’explique essentiellement par le transfert de lits (10 sur 17) de médecine
générale vers la gériatrie, avec, en conséquence une forte baisse des entrées en médecine
générale.
En journées réalisées, la cardiologie enregistre une baisse, de 13 136 en 2011 à 12 331
en 2015, malgré des séjours en progression. La durée moyenne de séjour (DMS) ne baisse que
très faiblement, mais le taux d’occupation des lits
(TO) un peu plus (83 % en hospitalisation
complète (HC) en 2015). En gériatrie, les journées progressent sensiblement pour les raisons
indiquées. Le TO en 2015 est à 95 %. Le service est donc en expansion et au maximum de sa
capacité. L’ensemble des services de médecine est caractérisé par la même évolution que celle
des entrées. Le TO est à 95 % en 2015.
En chirurgie, les entrées progressent sensiblement, de 2 660 en 2015 à 2 945 en 2015.
Les journées progressent, mais dans une mesure moindre (15 180 en 2011 ;15 780 en 2015).
Les DMS baissent légèrement, de 5,71 à 5,36. Les TO sont stables, mais un peu inférieurs à
70 %. Toutefois, les TO de certains services sont particulièrement faibles : rhumatologie, 39 %
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
7
en 2015 (6 lits) ; odontologie, 17,81 % (1 lit) ; chirurgie gynécologique, 39,67 % (5 lits). Ces
situations s’expliquent par le rapport défavo
rable entre les journées réalisées et les journées-lits
exploitables. Toutefois, l’actuelle restructuration des services de chirurgie s’est notamment
traduite par une diminution des capacités dédiées à ces disciplines.
En gynécologie-obstétrique, les entrées et les journées baissent légèrement (1 128 et
4 110 en 2011 ; 1 107 et 4 314 en 2013 ; 1 075 et 4 021 en 2015). En gynécologie, les entrées
baissent de 41 à 21 et les journées de 64 à 34 entre 2011 et 2015. Mais, le service le plus
important en lits (14
lits), l’obstétrique, connaît une situation stable en entrées comme en
journées. Il en est de même pour les DMS et les TO. Le TO de 2015 est de 74,83 %. Par contre,
celui de la gynécologie n’est qu’à 5,84 % en 2011 et 3,11 % en 2015. Celui de la chirurgie
gynécologie est de 1,46 % en 2011 et 0,09 % en 2015. Ces deux services ont chacun 3 lits.
La direction a fait savoir que la création des unités fonctionnelles de chirurgie
gynécologique et de gynécologie avait été un souhait du médecin responsable, pour isoler
l’activité de gynécologie de l’activité chirurgicale et de l’obstétrique, et que l’unité de chirurgie
gynécologique n’est plus utile depuis le second trimestre 2015, période du départ de ce médecin
à la clinique de La Marche. L’activité de chirurgie
gynécologique pratiquée maintenant est
enregistrée sur une autre unité. La direction a par ailleurs reconnu que l’unité de gynécologie
est très peu utilisée.
Les SSR (24 lits) ont des entrées qui baissent de 316 en 2011, à 245 en 2013 et à 207 en
2015. En 2013, 15 lits de SSR gériatriques ont été ouverts ; en 2015, 189 entrées ont été
enregistrées. Le TO des 24 lits est de 63 % en 2015. Il était de 97 % en 2011. La meilleure
orientation de patients vers les lits gériatriques n’a pas pour autant diminué le
nombre de lits de
SSR polyvalents.
Interrogée sur l’absence de fermeture de lits de SSR polyvalents depuis 2013, la
direction a répondu que le TO est présenté de manière erronée. L’explication apportée est la
suivante. Le TO des SSR polyvalents a été calculé sur la base de 24 lits. Or, la réduction de 24
lits à 18 lits ouverts en SSR polyvalents a eu lieu lors de l’ouverture des SSR gériatriques à la
résidence « Anna Quinquaud » fin 2013. Dès lors, les TO des SSR polyvalents, sur la base de
18 lits, sont b
eaucoup plus favorables, puisqu’en moyenne proche de 90 % depuis 2014.
Dans son territoire de santé, l’établissement est surtout concurrencé par, d’une part, le
centre médical de Sainte Feyre, proche de Guéret, qui est un établissement de la MGEN (ancien
s
anatorium) surtout spécialisé dans la pneumologie, dans les SSR de cardiologie et d’oncologie;
d’autre part, par la clinique médicale et chirurgicale de La Marche, située à Guéret.
En médecine, les parts de marché (PdM) de l’établissement (données issues de l’ANAP
-
Hospidiag) représentent 48,7 % en 2015, sur la zone d’attractivité. Le pourcentage est stable
dans les trois dernières années. Les deux cliniques réalisent 19,4 % et le CHU de Limoges (à
90 kms) 16,1 %, chiffre également stable sur la période.
En chirurgie, les résultats sont moindres : en 2015, 39,1 %, mais en croissance dans les
trois dernières années (35,2 % en 2013). Le CHU réalise 16,5 %, mais pour une part pour des
affections non traitées dans la zone du CH de Guéret, et les cliniques 21,9 %. Les spécialités
les plus concurrencées sont celles qui concernent l’activité d’urologie, de chirurgie
orthopédique, de gynécologie, et les interventions sur le canal carpien et sur le cristallin. En
gynécologie, un praticien a quitté le CH pour la clinique de la Marche.
En obstétrique, le CH dispose de PdM conséquentes : 76,3 % en 2015, chiffre stable
dans les trois dernières années. Le CHU réalise 11,5 %. C’est donc un secteur fort pour
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
l’établissement. Le nombre d’accouchements dans les trois dernières a
nnées est de 555 en 2014,
de 579 en 2015 et de 551 en 2016. Ces chiffres assez modestes pour un établissement centre,
doivent évidemment tenir compte de la densité démographique du territoire et de l’âge de la
population.
La chirurgie ambulatoire est restée faible dans cet établissement pendant une partie de
la période contrôlée
: 16,9 % en 2015, les deux cliniques réalisant l’essentiel à 53,40 % et le
CHU, 8,1 %. Les objectifs stratégiques retenus pour cette activité seront évoqués infra. Ce
résultat faibl
e paraît s’expliquer pour partie par le départ de deux praticiens, le premier en
orthopédie en janvier 2016 et le second en chirurgie viscérale en décembre 2015. Ils
pratiquaient une activité soutenue en ambulatoire. Le taux de chirurgie ambulatoire foraine reste
élevé : 19,87 % en 2016. Toutefois, la situation est plus favorable dans la période récente,
surtout grâce à l’ouverture d’une unité de chirurgie et d’anesthésie ambulatoires (UCAA) en
mai 2017. Le taux de chirurgie ambulatoire s’élève à 33,22 % en
2017. Ce taux fait partie des
indicateurs suivis dans le cadre du plan triennal 2015-
2017 et transmis tous les mois à l’Agence
nationale d’appui à la performance (ANAP), l’établissement ayant bénéficié d’un
accompagnement spécifique.
Par ailleurs, on ne note pas de mouvement caractérisé de baisse des DMS. En MCO,
l’indice
de performance
–
durée moyenne de séjour, (IPDMS) qui compare les journées
réalisées et les journées standardisées au niveau national, est défavorable, sachant que dans le
rapport : journ
ées réalisées de l’établissement / journées standardisées, l’objectif est d’avoir un
IPDMS<1. Dans les trois dernières années, l’IPDMS décomposé par unité fonctionnelle
(UF)
s’est le plus souvent aggravé. Il n’est pas seulement supérieur à 1, mais il augme
nte (de 1,18 à
1,27).
Cependant, l’IPDMS dans les servi
ces de chirurgie est orienté à la baisse. Il passe de 1,3
en 2016 à 1,17 en 2017. La direction a fait savoir que pour sensibiliser les chirurgiens à
l’importance de la baisse de leur IPDMS, un tableau de suivi des gains potentiels dans le cas
d’
un IPDMS = 1 leur est transmis chaque mois.
En cancérologie (hors séances), l’établissement ne réalise qu’environ 1/3 des PdM et en
séances de chimiothérapie 28,4 % en 2015, en baisse par rapport au début de la période
contrôlée. Hors séances, le CHU en réalise 23,1 % et les cliniques 20,1 %. Cette part faible du
CH de Guéret paraît s’expliquer par plusieurs raisons. Le service de radiothérapie du CH de
Guéret a été fermé le 30 juin 2010 et n’a pu rouvrir qu’au mois de décembre 2011. L’activité
de cancérologie a subi le contrecoup de cette ferme
ture, puis la perte de l’autorisation de primo
-
prescription de chimiothérapie en 2013 au profit du centre médical de Sainte-Feyre. Les PdM
se sont redistribuées en fonction des autorisations des établissements. Par ailleurs, l’activité de
chirurgie des can
cers a fluctué en fonction des changements de praticiens. Pour l’activité du
digestif, plusieurs praticiens se sont succédé au cours des années. Le praticien pratiquant la
chirurgie des cancers du sein et gynécologique n’a plus un exercice exclusif au sein
de
l’établissement.
L’examen des case
-mix montre que si la répartition des groupes homogènes de malades
(GHM)
est très diffuse en termes d’effectifs de séjours de patients, ce qui correspond au rôle
d’établissement –
référence de ce CH dans son territoire, seuls 23 GHM en 2016 (les résultats
sont de même ordre dans les années précédentes) sur 1 188, ont un effectif supérieur à 100. De
plus, dans ces 23, il convient d’extraire les GHM de séances, au nombre de 5. Dans les 18
restant, seuls 5 ont un effectif supérieur à 200. Le case-mix est donc à la fois très diffus en
nombre de GHM et concentré en terme d’effectifs de séjours.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
9
On observe plusieurs dominantes dans l’activité : des soins surtout dispensés en
médecine ; un secteur chirurgical assez faible ; une activité en séances forte (elle concerne
surtout les techniques d’irradiation externe) ; une activité d’obstétrique assez forte.
En termes de chiffre d’affaires, les résultats diffèrent, compte tenu des niveaux de tarifs
des GHM. La médecine représente
64,94 % du chiffre d’affaires
(CA) de T2A ; la chirurgie,
25,12 % ; l’obstétrique (et nouveaux
-nés) 6,25 % ; les séances, 3,69 %. La chirurgie représente
donc le quart de recettes malgré un effectif faible, ce qui conforte l’opportunité d’un
développement de cette activité. Le CA moyen de la chirurgie est 2,5 fois supérieur à celui de
l’obstétrique, dont le CA moyen est 2 fois plus faible que celui de la médecine. Les séances ont
un CA moyen faible, ce qui est normal.
L’examen de l’activité doit être complété par les recettes qu’elle procure. Le tableau ci
-
après (source : CH de Guéret) donne la ventilation des recettes sur la période. Il est rappelé que
le système d’allocation des ressources hospitalières
distingue les tarifs par séjour (GHS)
(groupes homogènes de séjours), les forfaits par prestations (consultations externes,
urgences…), et les paiements en sus (médicaments onéreux et
dispositifs médicaux
implantables), (DMI)
sur la base d’un tarif de responsabilité, pour l’activité MCO. S’y ajoutent
les rec
ettes d’activité hors T2A.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
11
La recette principale de GHS, stable entre 2012 et 2014, baisse en 2015 et 2016, la
recette de ce dernier exercice ayant perdu 4,69 % de celle de 2014. La recette de 2016 est
inférieure à celles des 4 années antérieures. La somme des recettes de DMI et de MO est
relativement stable sur l’ensemble de la période. Le nombre de séjours présenté par
l’établissement (en RUM produits) ne traduit pas cette évolution. Il est en MCO + radiothérapie
de :17 415 en 2011 ;19 579 en 2012 ; 20 634 en 2013 ; 21 742 en 2014 ; 21 469 en 2015 ; et
21 514 en 2016. En MCO seul, les résultats sont : 17 248 en 2011 ; 17 144 en 2012 ; 16 950 en
2013 ; 17 648 en 2014 ; 17 236 en 2015 ; 17 041 en 2016. Le nombre de séjours en MCO est
donc relativement stable.
C
ette discordance d’évolution
entre les recettes et l’activité parait s’expliquer par
plusieurs facteurs : la modification du coefficient prudentiel ; la baisse des tarifs ; des
modifications dans les référentiels de bonnes pratiques en cardiologie qui se traduisent par des
orientations précoces vers le CHU ; les départs de praticiens. Il convient de relever également
la forte croissance des recettes procurées par les régimes particuliers.
La direction a fait savoir en réponse que «
l’application des
tarifs 2014 au « case mix »
de 2017 permet de mettre entre parenthèse l’évolution en volume de l’activité et de révéler
l’effet «
Tarifs » sur la valorisation. Le calcul montre une évolution négative des recettes de
1 864
316 €, ce qui explique les deux t
iers du recul de recettes
entre 2014 et 2017. Elle n’a pu
être compensée par une augmentation d’activité que dans le pôle gérontologique.
»
On constate par grandes disciplines des situations différentes. Le pôle médecine voit ses
recettes décroître malgré une légère augmentation du nombre de séjours. Le pôle « chirurgie,
obstétrique, pédiatrie
» enregistre une perte importante tant en nombre de séjours qu’en
valorisation du fait du départ de praticiens expérimentés. Leurs remplaçants n’ont pas réussi
pour l
e moment à rétablir un niveau d’activité suffisant. Le pôle «
Réanimation, Urgences,
Cardiologie » connait des évolutions très contrastées : e
n cardiologie, une stabilité de l’activité
s’accompagne d’une progression de la valorisation
; en réanimation, une progression de
l’activité n’empêche pas un net recul de la valorisation
; la quasi disparition des recettes UHCD
tient à la non utilisation de cette structure par les médecins urgentistes à compter de septembre
2016.
Les conclusions sur l’évolution des re
cettes au cours de la période contrôlée doivent,
cependant, être analysées
avec prudence, pour plusieurs raisons. Tout d’abord, dans ces
dernières années, des modifications réglementaires sont intervenues dans la répartition entre
GHS, ce qui, du fait du fort accroissement de leur nombre dû à des subdivisions de GHS, a
permis, sous cet angle-là, un meilleur enregistrement des diagnostics et des actes et donc une
valorisation plus conforme à l’activité réelle. Ensuite, des baisses et des déclassements tarifa
ires
ont été opérées pour certains GHS. Aux baisses de tarifs pour certains GHS doivent être ajoutées
les variations dans les toutes dernières années des bornes dans les extrêmes bas et les extrêmes
hauts des séjours atypiques, qui entraînent légalement des modifications de recettes. Par
ailleurs, les modifications dans le fonctionnement de GHS ont également eu des conséquences
sur les recettes. La répartition des GHS en niveau de sévérité, et donc de recettes, a subi des
modifications. Ce facteur paraît être plus important que celui des baisses tarifaires proprement
dites.
Enfin, il est relevé que les tarifs de prestations journalières, dans les cinq dernières
années, ont augmenté en HC de médecine de 11 % ; ceux de chirurgie, de 21 % ; ceux de SSR,
de 9 %.
Les tarifs d’hospitalisation incomplète de médecine augmentent de 14 % ; ceux de
chirurgie baissent ; ceux de SSR augmentent en deux ans de 10 %. Certaines hausses sont donc
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
sensibles.
En USLD, le tarif d’hébergement augmente de 35 % et le tarif à la char
ge du résident
augmente de 32 %. Ici aussi, la hausse est sensible. Les tarifs EHPAD sont stables depuis 2013.
Le directeur de l’établissement a souligné, en réponse
, « le caractère historiquement bas des
tarifs ».
Les dotations SSR, MIGAC
(missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation)
et FIR
(fonds d’intervention régional)
apparaissent dans le tableau suivant
(en €)
Dotations
2013
2014
2015
2016
MIGAC-
c/73118
4 345 439,00
4 829 821,00
4 445 653,00
4 492 449,00
DAF SSR
–
c/73117
2 338 125,00
2 625 456,00
2 596 447,00
2 620 717,00
FIR- c/7471
3 486 400,00
3 021 505,00
3 053 750,00
3 135 387,00
2
STRATEGIE
La stratégie de positionnement et de développement de l’établissement est observable,
principalement, au regard des
préconisations du SROS, de ses projets d’établissement, des
CPOM et de la procédure d’accréditation
-certification.
Compte tenu de l’année d’approbation du SROS du PRS (2012), l’étude de la
conformité de l’activité du CH au SROS a été menée à partir de ce d
ernier schéma, et non du
précédent, datant de 2006. L’examen révèle que le CH est en conformité
, à deux exceptions
près : la mise en place d’une unité d’hospitalisation de jour de la filière gériatrique, et le
rapprochement avec la clinique de La Marche. Les raisons qui expliquent la première absence
de conformité tiennent au fait que l’effectif médical est insuffisant pour assurer les prises en
charge en hospitalisation complète et en hospitalisation de jour.
L’état du rapprochement avec
la clinique est analysé ci-dessous.
Le dernier projet d’établissement, qui couvre la période 2014
-2018, est composé pour
son volet médical, d’une juxtaposition de projets par pôle, sans analyse d’ensemble des forces
et des faiblesses de l’établissement. C’est au niveau des projets de pôle qu
e sont analysés
l’existant et les objectifs spécifiques à chaque pôle. Ce défaut de conception est donc atténué
par l’existence malgré tout d’analyses des forces et des faiblesses de l’établissement
; de plus,
le nombre de pôles étant restreint (cf. infra), ces analyses couvrent des secteurs suffisamment
vastes, par exemple : toute la médecine, ou la chirurgie
–
obstétrique et la pédiatrie. Il n’en reste
pas moins que la vision stratégique d’ensemble du CH est peu lisible.
Le directeur, dans sa réponse, a fait savoir que le futur projet sera élaboré lorsque le
nouveau Projet régional de santé (PRS) sera validé, courant 2018, et qu’il comportera une
dimension territoriale, notamment en lien avec le Groupement hospitalier de territoire (GHT)
du Limousin.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
13
Le projet médical comporte un autre défaut : le nombre très élevé d’objectifs et de
projets d’actions, qui, de plus, ne sont pas toujours détaillés, et jamais assortis d’indications de
coûts. Ceci est probablement la conséquence du manque de vision synthétique de la stratégie
de l’établissement. Par ailleurs, le projet, ou plutôt les projets de pôles, n’établissent aucun bilan
de la période précédente (2007-2012) dans leurs disciplines. Aucun bilan de réalisation du
projet d’établissement 2007
-
2012 n’a été
formalisé.
A un peu plus de la moitié de la période d’exécution du projet, un bilan de réalisation a
été tenté pour un des pôles, celui de chirurgie-obstétrique-pédiatrie. Le projet de pôle comporte
un nombre très important d’actions
: plus de 90, de natu
re fort variée. L’examen de la réalisation
des cinq actions principales, dont il est prévu qu’elles soient mises en place avant 2017, montre
néanmoins une situation satisfaisante. Une des actions concerne le rapprochement avec la
clinique de La Marche. Ce
projet, qui avait été quasiment abandonné, a été relancé par l’ARS
dans le cadre de l’élaboration du nouveau PRS. L’intégration des unités de la clinique dans
l’hôpital pourrait être effective fin 2018, aux dires de la direction. Cette intégration signifie
qu’un pôle de santé est envisagé, selon un cadre juridique encore à l’étude. L’intérêt principal
pourrait être la création d’un plateau technique de taille suffisante.
La réalisation, à l’heure actuelle, du CPOM, appelle plusieurs observations.
Le dernier CPOM couvre la période 2012-2017. Il est antérieur au début de la réalisation
du projet d’établissement (2013
-2014), ce qui inverse la logique de confection de deux
documents stratégiques. Sa réalisation est largement conforme à ses orientations, à quelques
exceptions près. On l’a vu en ce qui concerne la coopération avec la clinique de La Marche et
l’hôpital de jour gériatrique.
La fédération des urgences avec la clinique d’Aubusson a été abandonnée. La raison en
est que la clinique a été intégrée au CH
d’Aubusson. Ceci signifie que les autorisations données
à la clinique ont été transférées au CH, la clinique étant liquidée judiciairement depuis juin
2013. Une convention pour cette fédération a été signée avec le CH d’Aubusson en décembre
2016.
L’amélio
ration du dépistage du cancer du sein a été proposée aux radiologues libéraux
lors de l’acquisition d’un mammographe numérique par le CH. Toutefois, elle n’a pu aboutir,
les radiologues libéraux n’étant pas satisfaits du circuit patient proposé. Ce point e
st en cours
de rediscutions.
Les consultations avancées au profit d’autres CH ont été organisées avec les CH de
Bourganeuf (5 spécialités, dont 1 chirurgicale) et d’Aubusson (en gynécologie). La
diversification des consultations, surtout à Aubusson, paraît devoir être développée, le niveau
optimum de coopération entre les deux établissements n’étant pas atteint à l’heure actuelle.
Toutefois, se posera la question de la disponibilité des praticiens de Guéret, le CH étant par
ailleurs confronté à des difficultés de recrutement.
L’établissement a suivi la dernière version (V 2014) de la procédure de certification
dirigée par la Haute autorité de santé (HAS). Le rapport provisoire date de décembre 2015, et
le rapport définitif d’avril 2016. L’établissement est certifié avec, d’une part,
une obligation
d’amélioration portant sur le management de la prise en charge du patient au bloc opératoire,
et, d’autre part, quatre recommandations d’amélioration : la prise en charge des urgences et des
soins non programmés ; la gestion du risque infectieux ; les droits des patients; le management
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
de la prise en charge des patients en imagerie interventionnelle.
Le CH a transmis le compte qualité supplémentaire relatif au bloc opératoire en octobre
2016, conformément à la procédure. Les actions menées pour améliorer le management de la
prise en charge des patients au bloc opératoire ont été présentées de manière à faire lever
l’obligation formulée sur ce processus. Le compte qualité intermédiaire a été transmis en février
2017. L’établissement y fait état des améliorations apportées dans les différentes thématiques
relevées, notamment celles pour lesquelles des recommandations ont été formulées. La décision
de la HAS en date du 24 juillet 2017 certifie l’établissement avec quatre recommandations
d’amélioration. L’obligation d’amélioration portant sur le management de la prise en charge du
patient au bloc opératoire a été levée. Les éléments qui restent soulevés nécessitent des mesures
correctrices, qui sont de nature à améliorer l’attractivité de l’établissement et, par
-là, à favoriser
son développement.
3
L’ORGANISATION INTER
NE
Les pôles d’activité sont au nombre de 5
: pôle chirurgie-obstétrique-pédiatrie ;
pôle médecine ; pôle médico-technique ; pôle réanimation-urgences-cardiologie ; pôle services
de suite. Le 1er regroupe 96 lits ; le 2ème, 125 lits ; le 4ème, 45 lits (réanimation et cardiologie);
le 5ème est compo
sé des SSR, de l’USLD, de l’EHPAD et de l’équipe mobile de gériatrie
(EMG). Les activités administratives et surtout logistiques ne sont pas structurées en pôle, ce
qui est contestable, une partie de l’activité –
certes, pour l’essentiel, non productive de
recettes
–
échappant, de ce fait, à la démarche structurée de concertation, de mutualisation de
moyens et d’analyse des coûts.
L’instruction porte sur l’organisation et le fonctionnement des instances de pôles, ainsi
que sur la contractualisation. La dir
ection a fait savoir sur le premier point d’examen qu’il
n’existe pas de documents relatifs à la composition et aux réunions des conseils de pôles. Selon
le directeur, dès les premiers contrats de pôle, en 2011, la direction a laissé à leur discrétion la
création ou non des instances de pôle.
Pour les deux dernières années, 2015 et 2016, le pôle réanimation, urgences, cardiologie
a réuni informellement le seul encadrement et quatre fois chaque année le bureau de pôle. Le
pôle chirurgie, obstétrique, pédiatr
ie n’a réuni que trois fois en 2016 un bureau de pôle. Le pôle
plateau technique a réuni informellement le seul encadrement, ainsi que le bureau de pôle,
quatre fois en 2016, et sans doute en 2015, mais sans assurance de la part de la direction. Le
pôle de
médecine, qui n’a pas de chef de pôle désigné, et celui de gérontologie clinique, n’ont
pas organisé de réunion. L’organisation institutionnelle reste donc défaillante.
En réponse aux demandes de la chambre relatives aux contrats de pôle et à la charte de
la nouvelle gouvernance, la direction a fait savoir que cette dernière n’existe pas et elle n’a
fourni que trois contrats, datés de mai ou de juin 2015, ceux des pôles chirurgie, obstétrique,
pédiatrie ; médicotechnique ; et réanimation, cardiologie. Les contrats des deux autres pôles
n’existent pas.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
15
L’examen des contrats révèle tout d’abord qu’ils ne sont qu’annuels, et, de plus, signés
à mi-
parcours de leur période d’exécution, aux environs du mois de juin, ce qui en limite
l’intérêt. Dans la période ant
érieure à 2015, plusieurs contrats ont été signés.
En 2011, les contrats des pôles réanimation-urgences-cardiologie, chirurgie-
obstétrique-pédiatrie, médicotechnique ont été signés. Les contrats des pôles médecine et
services de suite ont été laissés à l’é
tat de projet. En 2012, les pôles réanimation-urgences-
cardiologie, chirurgie-obstétrique-pédiatrie, médicotechnique, services de suite ont signés leurs
contrats. Le contrat du pôle de médecine n’a pas été signé. Le chef du pôle médecine avait
démissionné.
En 2013, les contrats n’ont pas été signés. Ils ont été préparés très tardivement (au
mois d’octobre), suite au travail en amont concernant la définition d’un effectif de
fonctionnement par pôle. En 2014, tous les pôles ont signé leurs contrats, avec une particularité
pour le contrat du pôle médecine : en l’absence de chef de pôle, seul le cadre collaborateur du
pôle a signé. La situation est donc erratique et peu satisfaisante.
Les contrats sont divisés en trois parties. La première définit les compétences en
ressources humaines (RH)
, dans l’organisation et le fonctionnement des services de soins, dans
le domaine des équipements et consommables et dans celui des dépenses de titres 2 et 3
(dépenses à caractère médical et à caractère hôtelier). La définition est identique dans chaque
contrat. Dans tous les cas, il s’agit de participation des pôles ou de contribution aux processus
décisionnels, ou bien de propositions, en dehors des compétences revenant par nature aux
équipes de pôle, comme la gestion des lits, la définition des besoins en titres 2 et 3, ou la gestion
des consommations. Aucune délégation de gestion n’est organisée.
La seconde partie des contrats constitue la seule qui soit spécifique à chaque contrat.
Elle fixe des objectifs aux pôles, en activité, en valorisation de recettes, en présentéisme, en
qualité et en remontée des RUM au DIM. La troisième partie définit les modalités
d’intéressement et
d
’évaluation de la réalisation des contrats.
Aucun crédit n’est délégué en contrepartie d’
une gestion autonome des pôles. Aucun
budget de pôle n’existe. Dès lors, on doit considérer que la démarche pôles est presque
inexistante.
Au sein de l’établissement, le dispositif de contrôle de gestion n’existe que depuis 2015
avec de plus un effectif dédié faible : un seul agent, adjoint des cadres hospitaliers. Ce poste
n’est pas rattaché au directeur de l’établissement, mais à la direction des affaires financières.
Cette création reste donc modeste, d’autant que la fiche de poste comporte un grand nombre
d’activi
tés et de tâches.
Le directeur a fait savoir, en réponse, qu’un poste sera créé en 2018 à
la direction des finances, chargé du contrôle interne et de la fiabilisation des comptes.
Le document principal utilisé pour le dialogue de gestion n’est pas celui ha
bituellement
utilisé dans les CH, le compte de résultat
d’exploitation analytique (CREA), mais le résultat
analytique sur coûts partiels. La méthode d’obtention est celle du taux de marge sur charges
directes qui permet de produire un compte de résultat pa
rtiel du pôle, composé de l’ensemble
des charges et produits directs du pôle. Par différence entre les charges et les produits, une
marge est obtenue. Cette marge doit permettre de couvrir les charges non ventilées dans les
pôles cliniques (logistique, structure, pharmacie, anesthésiologie). Ensuite, le taux de marge du
pôle (marge du pôle/recettes directes du pôle) est comparé au taux de marge cible de
l’établissement, lequel est égal au résultat d’équilibre de l’hôpital. Le taux de marge exprime la
contribution du pôle au financement des charges indirectes (logistique, structure,
investissement…). Plus ce taux est élevé, plus le pôle contribue à l’objectif d’équilibre global
de l’hôpital.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
Cette méthode de calcul présente une simplicité d’utilisation, puisq
ue le taux de
contribution de chacun des pôles aux charges indicatives de l’établissement est seulement
rapproché du taux d’équilibre de l’établissement, qui évidemment est unique.
Mais, cette méthode présente plusieurs inconvénients. Les charges indirecte
s n’étant pas
ventilées entre les
pôles, la répartition pour chacune d’elle n’est pas connue. L’absence de calcul
des unités d’œuvre peut aboutir à des résultats injustement inégalitaires. Elle ne tient pas compte
des particularités de chaque pôle et contribue mal à affiner le rapprochement entre recettes,
coûts directs et coûts indirects dont une partie peut être liée aux coûts directs. L’appréciation
du résultat sur coûts complets n’étant pas possible, la méthode de calcul sert en définitive moins
à conna
ître le coût d’un pôle qu’à mesurer sa contribution au coût de l’établissement. On peut
donc s’interroger sur son utilité dans la démarche
-pôle et dans le dialogue de gestion avec les
pôles. En conséquence, la chambre recommande la confection de véritables CREA. Par ailleurs,
en matière de comparaison, l’utilisation de la « base d’Angers » est inexistante dans cet
établissement, ce qui parait regrettable.
Le directeur, en réponse, a reconnu que ces comptes de résultats constatent seulement
l’atteinte ou non
d’un résultat (le taux de marge cible a été atteint ou non), en ne permettant pas
de comprendre comment la performance a été réalisée, ni sur quels leviers le responsable devra
exercer son action pour rectifier sa trajectoire
; qu’il est donc nécessaire
de construire en
parallèle des outils de pilotage mensuels permettant d’orienter une stratégie et non de constater
un résultat a posteriori. Le directeur a fait savoir que pour approfondir cette démarche,
l’établissement a souhaité rejoindre l’étude nationa
le des coûts à méthodologie commune
pilotée par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). Cette demande a
été validée par l’ATIH et la participation du CH débutera avec les résultats de l’exercice 2018.
4
LA COOPERATION
Le CH de Guére
t, en tant qu’établissement de référence dans le territoire de la Creuse,
nécessairement en lien avec le CHU de Limoges, doit organiser des coopérations intra-
hospitalières et avec le secteur privé de soins, pour répondre aux objectifs du SROS du PRS et
à ceux du CPOM 2012-2017.
A l’heure actuelle, le tableau des conventions en vigueur, établi par l’établissement,
récapitule 98 conventions. Parmi elles, 28 sont signées avec le CHU de Limoges ; 8 avec le CH
d’Aubusson ; 5 avec le CH de Bourganeuf ; 9 avec l’établissement de santé mentale de La
Valette-Saint-
Vaury (Creuse); 8 avec d’autres CH (dont Ajain dans la Creuse pour le long
séjour ; La Souterraine, pour les SSR et le long séjour). Dès lors, 58 conventions ont été signées
avec des établissements de santé. Il a également signé des conventions avec le centre de
rééducation fonctionnelle de Noth (Creuse), géré par la Fondation Caisse d’Epargne pour la
solidarité, reconnue d’utilité publique et à but non lucratif (6 conventions) ; avec le centre
médical mutualiste de Sainte-Feyre (Creuse), pour les SSR surtout, mais aussi le court séjour
(10 conventions) ; avec la clinique de La Marche à Guéret (7 conventions). Le reste des
conventions est signé avec des EHPAD, avec un groupement de cliniques en radiologie, ou
dans le cadre de réseaux de soins.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
17
Ce maillage de coopération peut être considéré comme satisfaisant, dans la mesure où
il associe les CH du territoire, la complémentarité avec le CHU, l’aval des soins en moyen et
long séjours, public ou privé, ainsi que, dans une moindre mesure, les cliniques locales.
Néanmoins, la coopération pourrait être développée, en particulier avec le CH d’Aubusson,
mais aussi avec celui de La Souterraine, notamment par des consultations avancées en
cardiologie, et avec la cliniq
ue de La Marche, les négociations étant en cours, on l’a vu. Il est
probable que les distances géographiques, les effectifs de praticiens et donc des réticences chez
des médecins à se déplacer, limitent l’extension de la coopération.
Avec les quatre établissements de soins mentionnés au CPOM, la coopération est plus
ou moins développée. En janvier 2010, une convention cadre de partenariat bilatéral a été signée
avec les CH d’Aubusson, de Bourganeuf et de La Souterraine, permettant des consultations
avancées
de médecins du CH de Guéret. A l’heure actuelle, les disciplines concernées sont : la
gynécologie pour les trois CH (1/2 j par mois ou par quinzaine); l’orthopédie pour deux CH
(1/2 j par semaine) ; l’ophtalmologie avec le CH de Bourganeuf (2 ½ j par sema
ine).
Plus spécifiquement, avec le CH d’Aubusson, le CH de Guéret réalise la chirurgie
ambulatoire ; met en œuvre un réseau de soins d’urgence ; réalise les analyses biologiques.
L’étendue de cette coopération au profit des autres centres hospitaliers du territoire n’est pas à
l’heure actuelle considérée comme suffisante. Le directeur de l’établissement estime que les
besoins en consultations avancées sont supérieurs à ce que peut assurer l’hôpital de Guéret (en
gynécologie, cardiologie, endocrinologie), ma
is les effectifs médicaux de l’établissement ne
permettent pas de développer davantage ces activités. De ce fait, les CH ont recours à d’autres
conventionnements (établissement privé de Limoges pour l’ophtalmologie à Aubusson, par
exemple). Cette situation est évidemment peu satisfaisante.
Avec le CH de Bourganeuf, le CH de Guéret met en œuvre l’accueil et le traitement des
urgences ; la stérilisation des DMI ; la rééducation périnatale ; les consultations
d’ophtalmologie ; la réalisation des analyses biologiques. Ici aussi, l’étendue de cette
coopération devrait être plus développée.
Avec l’établissement mutualiste de Sainte
-Feyre, la coopération est développée et
étendue. Avec la clinique de La Marche, le projet de GCS en chirurgie a été abandonné, le
projet de coopération à l’étude s’avérant plus ample. La coopération avec la clinique est encore
relativement faible : lavage, stérilisation et conditionnement des DMI de la clinique ;
engagement de celle-ci de confier au CH les patients nécessitant des prises en charge en
chirurgie cancérologique mammaire, gynécologique, ORL et urologique ; prêt de produits
pharmaceutiques par le CH
à la clinique en cas de besoin. Le pôle d’imagerie médicale avec
des opérateurs privés, a été abandonné, au moins jusqu’à présent.
L’ARS Nouvelle
-
Aquitaine a missionné un cabinet d’audit pour accompagner les
acteurs de santé libéraux et hospitaliers publics et privés pour construire un projet de
pérennisation et de
développement de l’offre de santé en Creuse. Le calendrier de la démarche
s’
est étalé
jusqu’à fin 2017. Une des options envisagées consiste
en
la mise en œuvre d’un
plateau technique unique sur la ville de Guéret, à l’instar d’autres réalisations régionales
(Villeneuve-sur-Lot notamment).
Avec le centre de rééducation de Noth, une convention ancienne (1996) permet la
réalisation d’examens radiol
ogiques par le CH pour le compte du centre de rééducation. Une
convention du même objet existe depuis 2008 avec le CH de Saint-Vaury. Mais surtout, en
juillet 2001 un GIE d’imagerie médicale du Limousin a été créé, associant les CH de Guéret et
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
d’Ussel (Co
rrèze) et six cliniques et cabinets de radiologie. Son siège est à Limoges, dans un
cabinet privé.
Il convient d’ajouter ici qu’existe une direction commune avec le CH de Bourganeuf (à
33 kms de Guéret) et avec l’EHPAD de Royère
-de-Vassivière (à 46 kms de Guéret)
Enfin, l’établissement est membre d’un groupement hospitalier de territoire(GHT). Il se
substitue à une communauté hospitalière de territoire(CHT), constituée en 2012 par les 16
établissements publics de santé de l’ex région limousine, associés à
trois établissements privés
et à un GCS. La convention laisse la possibilité d’une stratégie de groupe au niveau
départemental, ce qu’ont élaboré les six EPS creusois (CH de Guéret, Aubusson, Bourganeuf,
Evaux-les-Bains, La Souterraine, et La Valette), le centre médical mutualiste de Sainte-Feyre,
et le centre de rééducation de Noth. Un projet territorial pour la Creuse a été élaboré, qui se
décline surtout en six filières de soins ; en développement de consultations avancées, de temps
médicaux partagés et de la télémédecine entre établissements, pour pallier le manque important
de personnel médical dans ce département et en mutualisations dans les fonctions RH et
logistiques. Cette création n’a eu que peu d’effectivité. En pratique, la coopération structuré
e
entre les CH de ce département n’a pas existé entre 2013 et 2017.
Conformément à la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé,
l’établissement a adhéré à un GHT. La convention constitutive, modifiée par avenant, date de
décembre 2
016. Le territoire de ce groupement est particulièrement vaste puisqu’il associe dix
-
huit centres hospitaliers, six dans chacun des trois départements du Limousin. La dénomination
du groupement est d’ailleurs GHT du Limousin. La justification d’un tel péri
mètre, qui
prolonge celui de la CHT, est que le GHT donne un cadre adapté de réflexion et d’action pour
les établissements, exposés à de nombreux défis : la volonté de coordonner au mieux les prises
en charge médicales et médico-sociales, une spécialisation croissante des disciplines, les
tensions en matière de démographie médicale, la nécessité de structurer des plateaux techniques
performants, un impératif d’efficience dans les activités médicales et la gestion. Ce périmètre,
malgré sa taille, offre l’ava
ntage de la proximité du CHU et évite un GHT seulement creusois
qui serait trop restreint en organisation de l’offre de soins. Le CHU de Limoges est
l’établissement support de ce GHT.
Dans la convention constitutive, seuls figurent les objectifs du projet médical, ce qui est
normal et sa
préparation selon une méthodologie participative lourde puisqu’associant dix
-huit
CH, nécessitant un temps long.
Les compétences déléguées au CHU de Limoges,
prévues par l’article L. 6132
-3 du
code de la santé publique (CSP), sont soit des fonctions obligatoirement mutualisées, soit des
fonctions dont les membres décident librement la délégation à l’établissement support. Les cinq
fonctions
obligatoires
sont
abordées
dans
la convention
:
système
d’information
hospitalier(S
IH), département d’information médicale(DIM), fonction achat, plans de
formation continue et instituts de formation paramédicale. Néanmoins, à l’exception de la
fonction achats, ces compétences obligatoires ne font l’objet que d’un rappel de la loi, sans
p
récision ni calendrier. Par contre, le plan d’action des achats territorial a été élaboré, les actions
de convergence des marchés devant être menées dans le courant 2017. En pratique, à la date du
dépôt du présent rapport, l’état d’avancement de la mise en
œuvre des quatre autres
compétences obligatoires, révèle que des groupes de travail ont élaboré une réflexion et des
projets dans les différents domaines.
L’article L. 6132
-
3 du CSP prévoit la possibilité pour l’établissement support de gérer
pour le compte des membres du GHT des pôles inter-
établissements d’activité clinique ou
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
19
médico-technique ; des équipes médicales communes ; des activités administratives,
logistiques, techniques ou médico-techniques. La convention ne fait que citer la possibilité
légale de pôles inter-
établissements, d’équipes médicales communes et d’activités visées par
ces dispositions. Aucun développement n’est donné par la convention.
L’article L. 6132
-3 du CSP dispose que les membres du groupement organisent en
commun les activit
és d’imagerie de pharmacie et de biologie médicale. Ces activités ne sont
que citées dans la convention, sans développement. L’article L. 6132
-2 prévoit la possibilité de
transferts d’activités de soins ou d’équipements lourds entre établissements parties
au
groupement. Ces transferts ne sont pas retenus par la convention, qui n’en traite pas. S
eule
figure dans cette dernière une liste de onze filières de soins graduées entre établissements, ainsi
qu’une liste de six disciplines transversales. L’étendue de
la répartition des compétences entre
établissements est reportée au travail de préparation du projet médical partagé.
Le GHT a élaboré une première version du projet médical partagé, qui retient six filières
de soins. L’imagerie diagnostique et interventio
nnelle, la biologie médicale et la pharmacie ont
également été intégrées. Le projet avance avec prudence (priorisation des thématiques, dans
une structure particulièrement vaste et sous contrainte des échéances réglementaires), mais de
façon satisfaisante, bien que la part de responsabilité du CH de Guéret dans la gradation de
l’offre de soins reste à préciser.
Une feuille de route a été établie, pour planifier les actions à
réaliser pour chacune des filières.
Cette nouvelle coopération étendue, au moins géographiquement, nécessite un temps
d’appropriation confiante de la part des membres, notamment quant aux répartitions des
activités et des moyens. Le projet médical partagé traduira le degré réel d’adhésion à la
démarche de groupement. Une difficulté supplémentaire existe en raison du décalage dans le
temps entre le projet médical qui doit être finalisé en juin 2017 et le nouveau PRS qui doit être
finalisé en décembre 2017. Ce décalage a tendance à freiner l’élaboration du projet médical
partagé, ce qui ser
a le cas, le projet n’étant formalisé qu’en 2018.
5
LA FIABILITE DES COMPTES
Le contrôle n’a pas décelé d’anomalies pour les points suivants : concordance du solde
du compte 1641 et de l’état de la dette ; cohérence des comptes de liaison entre le budget
pri
ncipal et les comptes annexes (sur tous les exercices) ; concordance des comptes d’emploi
des valeurs inactives avec les balances des comptes de 2010 à 2015; rattachement des charges
et produits à
l’exercice et
charges à répartir.
D’autres éléments de fiab
ilité des comptes appellent des observations.
Les régies d’avances ou/et de recettes n’ont pas fait l’objet de vérifications sur la période
contrôlée. Ce n’est qu’en fin 2016 qu’un contrôle détaillé des régies a été diligenté, en lien avec
la trésorerie ho
spitalière. La chambre rappelle l’obligation règlementaire de contrôle des régies.
Les dispositions en vigueur prévoient un contrôle au moins tous les deux ans des régies « à
risque » et au moins tous les six ans des régies aux risques moins importants. Elles insistent sur
le caractère indispensable d’une démarche partenariale entre le comptable et l’ordonnateur. La
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
convention de partenariat signée le 7 novembre 2016 entre le comptable et l’ordonnateur devrait
permettre d’atteindre cet objectif.
S’agissant des soldes des comptes d’immobilisations et d’amortissement
s à fin 2015,
l’exacte
concordance des soldes des comptes d’immobilisations figurant au bilan avec le
montant total des subdivisions correspondantes de l’état de l’actif a été vérifiée
: il a été constaté
un écart de 579,36 € au niveau des amortissements, entre le montant figurant au bilan et dans
la balance du compte financier (c/28), et le montant figurant sur l’état de l’actif.
Par ailleurs, l’examen de l’évolution comparée des investissements et
des
amortissements révèle que le compte 21 augmente plus rapidement que le compte 28.
L’établissement a, toutefois, engagé en 2017, un travail de régularisation de l’inventaire
physique et d’ajustement de ce dernier à l’état de l’actif du comptable, dans
le cadre de la
convention de partenariat de novembre 2016.
S’agissant des cessions d’immobilisations
, il est rappelé que le compte 462 est débité,
lors de la cession
, du prix de cession des éléments d’actif cédés, par le crédit du compte 775
« Produits de
s cessions d’éléments d’actifs
». Simultanément, la sortie du patrimoine, suite au
transfert de propriété, s’effectue par le débit du compte 675 de la valeur nette comptable
(VNC)
des éléments d’actifs par le crédit du compte d’actif intéressé (c/21, c/26
ou c/27). La VNC est
égale à la différence entre la valeur brute des immobilisations et les amortissements. Le compte
28 est donc également débité pour le montant des amortissements pratiqués. Le compte 462 est
soldé lors de l’encaissement du prix de cess
ion par un mouvement créditeur en contrepartie du
débit du 515 « Compte au Trésor ». Une plus-value constitue une ressource de la section
d’investissement. Une moins
-
value participe au résultat de la section d’exploitation.
Or, les écritures correspondantes
ne sont pas passées correctement par l’établissement,
comme le montre le tableau suivant :
Le comptable a expliqué que dans le cadre de la prise en charge automatique des titres
émis par l’hôpital, les cessions sont enregistrées au débit du compte 46721 ou 4713.
Ces
écritures ne sont pas conformes à l
’instruction
comptable M21 qui prévoit que le compte 46721
« Débiteurs divers-amiable » (« Débiteurs divers-Exercice courant » à compter de 2017) est
débité du montant des sommes dues à l’établissement par les débiteurs pour les opérations
autres que celles pour lesquelles sont ouverts des comptes spécifiques de la classe 4.
S’agissant,
dans le cas présen
t, de cessions d’immobilisations, l’instruction M21 comporte le compte 462
«
Créances sur cessions d’immobilisations
» spécifiquement créé à cet effet. L’utilisation par
l’ordonnateur et le comptable du compte 46721 n’est donc pas conforme à l’instruction
M21.
Le travail de régularisation mené avec la Trésorerie doit également concerner les écritures
Comptes
financiers
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Cessions
Débit c/462
0,00
0,00
0,00
350 040,00
0,00
0,00
Crédit c/775
0,00
2 500,00
3 530,00
416 840,61
960,00
11 687,00
Sortie du
patrimoine
Débit c/675
0,00
0,00
0,00
56 744,46
17 211,42
13 124,05
Ecart c/462
/
c/775
0,00
2 500,00
3 530,00
66 800,61
960,00
11 687,00
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
21
relatives à ces cessions.
S’agissant des dotations aux provisions, l’établissement a constitué
au cours de la
période sous-revue, des provisions pour le renouvellement des immobilisations (c/142), les
charges de personnel au titre du CET (c/143/153), le gros entretien ou grandes révisions
(c/1572), pour propre assureur (c/144),
pour d’autres provisions pour risques (c/1518), d’autres
provisions pour charges (c/158), et pour les dépréciations de comptes de redevables (c/491).
Toutes catégories confondues, les provisions ont progressé de 19 %. Certaines provisions
appellent des observations.
Les provisions réglementées pour charges de personnel CET (c/143, puis c/153 à partir
de 2014) couvrent les besoins de CET du personnel non médical au 31/12/2016, mais pas ceux
du personnel médical pour lesquels le montant de valorisation progresse régulièrement. Il atteint
2 147
625,00 € en 2016, alors que le solde des provisions au 31/12/2016 s’élève à
1 378
645,26 €, soit un écart de –
768
979,74 €. La chambre rappelle la nécessité de
provisionner en vue de couvrir la totalité des besoins en CET du personnel médical. Le directeur
a fait savoir en réponse que cette démarche sera engagée en 2018.
Au compte 1518 « Autres provisions pour risques », des dotations ont été constituées
par l’établissement en vue de verser un capital décès. L’utilisation de ce compte de provisions
n’est pas conforme à l’instruction M21. En effet, celle
-ci prévoit que sont inscrites au compte
151, les provisions pour risques inhérents à l’activité de l’établissement. Le capital décès est
une prestation obligatoire versée par l’administration employeur du fonctionnaire décédé. Le
versement d’un capital décès ne doit pas être
provisionné, mais répond à la définition d’un
passif éventuel. Dans le cas du versement d’un capital décès, la constitution d’une provision ne
peut intervenir qu’en cas de litige sur le montant des versements effectués aux ayants droits du
personnel décédé. En dehors de ce cas, le versement du capital décès constitue une charge de
l’exercice. L’établissement doit donc procéder à la reprise des provisions non justifiées sur le
compte 1518, et à sa régularisation par une opération d’ordre non budgétaire visa
nt à créditer
le compte 110 « Report à nouveau excédentaire » ou le compte 119 « Report à nouveau
déficitaire », selon le cas. Le directeur a fait savoir en réponse que les régularisations ont été
effectuées à compter de l’exercice 2017.
L’instruction M21
prévoit que les provisions du compte 157 « provisions pour charges à
répartir sur plusieurs exercices », et celles du compte 1572 « provisions pour gros entretien ou
grandes révisions
», sont destinées à couvrir des charges d’exploitation importantes ayan
t pour
seul objet de vérifier le bon état de fonctionnement des installations et d’y apporter un entretien
sans prolonger leur durée de vie au-
delà de celle prévue initialement. Or, d’une part, des
dotations aux provisions et des reprises sur provisions ont été effectuées sur un compte 1571,
non prévu par la nomenclature comptable M21, et, d’autre part, les inscriptions concernent des
crédits liés à la promotion professionnelle ou aux internes, qui ne peuvent figurer au compte
157. L’établissement doit donc
, ici aussi, procéder à la reprise des provisions non justifiées sur
le compte 157, et à sa régularisation, selon le cas, soit par transfert sur le compte 487 (s’il s’agit
de financements reçus en une fois au titre de plusieurs exercices, donc des produits constatés
d’avance), soit (si les crédits ne répondent pas à l’objet des provisions du compte 157), par une
opération d’ordre non budgétaire visant à créditer le compte 110 «
Report à nouveau
excédentaire » ou le compte 119 « Report à nouveau déficitaire ». Le directeur a fait savoir en
réponse que les régularisations ont été effectuées à compter de l’exercice 2017.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
Des montants importants de provisions, présents au compte 158 « Autres provisions pour
charges », ne répondent pas aux critères réglementair
es d’une provision pour charges. Il est
rappelé qu’une provision pour charges ne peut être constituée
que si les trois conditions
cumulatives suivantes sont remplies : il existe une obligation certaine ou probable de
l’établissement à l’égard d’un tiers ;
il est probable ou certain que cette obligation entraine une
sortie de ressources au profit de ce tiers, sans que cette sortie n’ait
de contrepartie équivalente
de sa part ; la sortie de ressources peut être estimée de manière fiable.
Or, l’essentiel des provisions constituées sur ce compte par l’établissement, notamment
des indemnités de précarité des praticiens contractuels, des « allocations fidélité santé », ou
encore des sommes allouées pour la prise en charge des charges financières de la contribution
de résidence « Anna Quinquaud », ne concernent pas des provisions pouvant figurer au compte
158. Elles appellent donc des régularisations. Le directeur a fait savoir en réponse que les
régularisations seront effectuées.
Enfin, sur la période 2010-2015, le montant des provisions constituées au compte 491
« Provisions pour dépréciation de comptes de redevables », et au compte 496 concernant les
comptes de débiteurs divers, apparait largement supérieur aux besoins. Toutefois,
l’établissement ne les utilise pa
s de façon systématique à hauteur des montants de créances
irrécouvrables. Au vu des reprises effectuées, on peut estimer le manque à gagner sur ces
provisions à : 42
736,01 € en 2010
et à 26
857,64 € en 2015, soit un total de 69
593,65 €.
L’ordonnateur a
répondu que ce différentiel important s’explique par un souci de
prudence dans la constitution des provisions, notamment au cours de la période 2014-2015 dans
la mesure où l’établissement ne recevait pas dans les délais raisonnables, les états permettant
l’épuration des créances ne pouvant pas être recouvrées. Toutefois, depuis la signature de la
convention de services comptables et financiers, la collaboration avec les services de la
Trésorerie dans ce domaine a permis de stopper l’augmentation de la prov
ision pour
dépréciation des comptes de redevables tout en accélérant l’épuration des créances anciennes.
Une convention de partenariat a été signée conjointement par le comptable et
l’établissement, en novembre 2016. Elle définit une politique de recouvrem
ent pour les années
2016 à 2018. Un travail d’amélioration de la facturation a été entrepris par l’établissement, de
même qu’une action du comptable visant à restituer régulièrement les éléments pouvant
compromettre le recouvrement des créances hospitalières. Ces deux initiatives doivent être
menées à terme.
La chambre attire l’attention sur un dernier point.
Un titre de recette n° T-109478 de 2007 (date de prise en charge : 30/01/2008) a été
émis par le CH à l’encontre de l’EHPAD L
a Chapelaude pour un montant de 16
085,93 €.
Ce
titre n’est toujours pas soldé en raison de la contestation de la créance par le directeur de
l’EHPAD. Il s’agit du montant du salaire dû par l’EHPAD dans le cadre de la direction
commune mise en place entre
l’EHPAD La C
hapelaude et le CH. La convention de direction
commune prévoit que la direction de l’EHPAD est assurée par le directeur du CH. L’EHPAD
reverse au CH le montant des rémunérations et charges sociales correspondant à la prise en
charge du directeur.
La convention prend effet au jour de la nomination du directeur par arrêté
ministériel.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
23
Par lettre en date du 28 juin 2010, la directrice en poste à l’EHPAD a transmis au
comptable un courrier daté du même jour adressé au directeur du CH, dans lequel elle émet les
plus grandes réticences à s’engager dans ce paiement du fait des éléments suivant
s :
l’EHPAD
a rémunéré le directeur général du CH, à hauteur de 20
016,26 € au titre des exercices 2005,
2006, 2007 (dont 6
960 € pour 2007).
Ce directeur était en fonctions du 1
er
mai 2004 au 31
décembre 2007. Ces sommes ont été directement versées sur son compte bancaire. Ce dernier
n’a pas acquitté les cotisations salariales. Les versements n’ont pas donné lieu à l’établissement
de fiches de paie.
Le texte de cette conv
ention précise qu’elle entre en vigueur à la date de nomination du
directeur d’établissement sanitaire et social devant
rejoindre le CH. Un arrêté ministériel du 10
avril 2006 a nommé aux fonctions de directeur adjoint de cette maison de retraite, située à La
Chapelle Taillefert, à compter du 1
er
mai 2006, le directeur adjoint au CH de Guéret, celui-ci
venant d’être nommé,
à ce poste, par arrêté ministériel en date du 1
er
mars 2006. La direction
commune n’a donc pu être assurée par le directeur que jusqu’en
avril 2006.
Ces documents appellent des observations. Le texte de la convention porte sur les
fonctions de directeur d’établissement et non de directeur adjoint. Néanmoins, la direction
commune a été assurée par le directeur adjoint du CH de Guéret, et non par le directeur. En
effet, le directeur adjoint du CH a été affecté par le directeur du CH à
l’EHPAD, pour 20 % de
son temps. L
e titre de recette non recouvré correspond pour l’exercice 2007 à 20 % du salaire
de ce cadre de direction, pour 10
488 € et a
ux charges pour 5
244 €
, ce qui
aurait dû faire l’objet
d’un règlement. La r
égularité de la procédure exigeait que le titre de recette donne lieu à
paiement au CH par l’EHPAD, et qu’ensuite le CH verse à l’intéressé l’indemnité
de la direction
commune effectivement assurée.
Au vu des éléments fournis en réponse par le directeur de l’établissement, par le
directeur de l’EHPAD et par l’ancien directeur de l’établissement, la chambre considère que si
la somme litigieuse était payée par l’EHPAD, il y aurai
t en
l’état du dossier un risque que la
mission de direction commune soit payée deux fois au titre de 2007, puisque cette somme
correspond à cet exercice. Si le paiement de l’indemnité a bénéficié à un agent de manière
indue, alors qu’il aurait dû bénéfici
er à un autre agent en raison du service fait, le litige pourrait
être porté devant la juridiction administrative.
6
L’ANALYSE FINANCIERE
L’analyse du bilan appelle les observations suivantes.
Le fonds de roulement net global (FRNG) représente la différence entre les ressources
stables (supérieures à 1 an) et les emplois stables. Le surplus est destiné à financer le besoin en
fonds de roulement. Il se compose du fonds de roulement d’investissement (FRI) et du fonds
de roulement d’exploitation (FRE). Le centr
e hospitalier de Guéret a choisi de privilégier le
financement interne en utilisant sa capacité d’autofinancement pour financer ses
investissements. L’évolution du FRE alimente, notamment, cette capacité d’autofinancement
par le biais des provisions et du résultat excédentaire. En 2012 cependant, et afin de poursuivre
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
la construction du pôle gérontologique, l’établissement a souscrit deux nouveaux emprunts. Le
FRNG couvre le besoin de fonds de roulement, accusant toutefois une baisse en 2015 de
-13 % par rapport à 2014. Sa progression au cours de 2013 et 2014 provient essentiellement du
résultat dégagé alors, dont une partie a été affectée à l’investissement, ainsi que d’une
progression des dotations aux amortissements. Après des hausses successives depuis 2011, le
FRI diminue en 2015 à 4
794 K€ contre 6
990 K€ en 2014 en raison d’une forte augmentation
des biens stables (+7
628 K€) non compensée par l’augmentation des financements stables
(+ 5
433 K€). Le FRE subit également une baisse en 2015 (14
693 K€) co
ntre 16
990 K€ en
2014, du fait de la dégradation du résultat comptable (1
384 K€ contre 3
625 K€ en 2014)
compensée, en partie seulement, par des reports à nouveau excédentaires en hausse (1
204 K€
en 2015 contre 157 K€ en 2014).
Le besoin en fonds de roulement (BFR), qui représente le décalage entre le paiement
des dépenses d’exploitation et l’encaissement des recettes d’exploitation, est en forte baisse en
2015 (4
964 K€) du fait de la baisse de certaines créances d’exploitation (diminution des
créances sur caisse pivot de 1
670 K€
; diminution des créances sur mutuelles et compagnies
d’assurance de 665 K€
; diminution des créances de prestations entre établissements de santé
de 327 K€
; diminution du compte créances diverses de 583 K€ avec notamment le
versement
du solde de la subvention « Bâtiment gériatrique-CNSA » pris en charge sur la gestion 2014
pour 305 K€ et dont le règlement est intervenu en gestion 2015).
La trésorerie, qui correspond à la différence entre le FRNG et le BFR, est positive sur
toute la période, et fluctue selon les exercices. Elle est en forte hausse au 31/12/2015, à
14 523 K€ en raison, principalement de la diminution du besoin de fonds de roulement. Elle
représente 70,76 jours de charges courantes, soit une hausse de 6,55 jours par rapport à 2014 et
situe l’établissement nettement au
-dessus de la médiane des établissements comparables, de
5,69 jours.
L’encours de la dette a progressé à partir de 2012 pour s’établir à 24
245 K€ au
31 décembre 2015. La durée apparente de la dette
, qui mesure la capacité de l’établissement à
apurer sa dette est en hausse de 100
% sur la période, et s’établit à 56,2 mois au 31/12/2015,
mais reste bien en-
dessous de la médiane de 108,9 mois. Le ratio d’indépendance financière,
qui rapporte les capitaux propres aux capitaux permanents, est en baisse depuis 2013 (à cette
date
: 42,4 %) pour s’établir au 31/12/2015 à 36,50 %. Cette situation est favorable à
l’établissement, u
n ratio trop élevé risquant de compliquer les possibilités de trouver des
financements externes. Au 31/12/2015, ce ratio reste sous la médiane des autres établissements
de même catégorie (52,9 %).
L’état de la dette au 31/12/
2015 ne fait apparaître aucun emprunt structuré souscrit sur
la période. Un emprunt structuré, souscrit pour un montant de 3 567 307
€ le 01/09/2000 auprès
de Dexia CL, sur 15 ans, est remboursé en totalité depuis le 01/09/2015. Demeurent deux
emprunts structurés, souscrits chacun pour un montant de 1 750 000
€ le 30/12/2002 auprès du
Groupe Caisse d’Epargne, sur
16,50 ans.
Le prêteur a proposé en 2013 au CH de renégocier
ces emprunts. Les conditions proposées sont apparues satisfaisantes par l’établissement, qui,
cependant, n’a pas donné suite, car la renégociation aurait généré un surcoût, difficile à amortir
en
raison d’une durée résiduelle assez courte (dernière échéance le 03/06/2019).
La structure
de la dette au 31/12/2015 est répartie à hauteur de 96,15 % en taux fixe (23 311
675 €
), et à
hauteur de 3,84 % en taux complexe, pour ce qui concerne les deux emprunts structurés
(933 334
€). L’encours de la dette rapporté au total des produits toutes activités confondues,
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
25
qui ne doit pas en principe dépasser 30 %, est supérieur à ce ratio, entre 2012 et 2014
(respectivement : 31,80 %, 31 %, et 31,10 %), mais descend à 28,60 % en 2015.
Enfin, un quatrième indicateur consiste à mesurer
le rapport entre l’annuité en capital
d’emprunt à moyen et long terme aux amortissements annuels,
c’est
-à-dire la part
d’autofinancement annuel absorbée par
le remboursement du capital des emprunts, et pour
lequel le seuil réglementaire est de 60 %. Pour le CH de Guéret, cet indicateur est en-dessous
du seuil fixé.
L’analyse de l’exploitation appelle
les observations suivantes.
Les produits bruts d’exploitation, tous budgets confondus, progressent de 16 % sur la
période 2010/2015, pour s’élever à un total de 77 408 K€ en 2015, sous l’effet notamment d’une
progression des produits des tarifications à l’activité (malgré une légère
baisse en 2015 de
-
0,11 %), et des recettes issues de produits de l’activité hospitalière non pris en charge par
l’assurance maladie (7 010 K€ en 2015) parmi lesquelles les prestations au profit de malades
d’autres établissements (1 527 K€ en 2015 contre
700 K€ en 2010), les consultations externes
(1 021 K€ en 2015 contre 803 K€ en 2010), et le ticket modérateur des hospitalisations
(1 935 K€ en 2015 contre 1 723 K€ en 2010). Les produits issus des budgets annexes constituent
12,84 % des produits bruts d
’exploitation.
La marge brute que dégage l’établissement pour financer ses charges financières, ses
amortissements et ses provisions, n’est pas linéaire sur la période. Elle est en baisse de 14 %,
suivant le rythme à la baisse de l’excédent brut d’exploit
ation (de -16 %) et ce, en raison du
poids des charges de personnel (+18 %) qui passent de 46
300 K€ en 2010 à 55
017 K€ en 2015
(en net), mais également des charges financières (+ 69 %) qui passent de 525 K€ en 2010 à 892
K€ en 2015, après avoir atteint u
n montant de 1
092 K€ en 2013. Le taux de marge brute est
irrégulier sur la période (supérieur à 10 % en 2010, 2013 et 2014, inférieur à 8 % en 2012 et
2015 -7,89 % au cours de ce dernier exercice). Les dernières instructions budgétaires
recommandent d’att
eindre 8 %.
Les dépenses sont inférieures aux recettes sur la période (respectivement au 31/12/2015,
de 79 952 049,87
€ contre
82 176 875,29
€),
et évoluent moins rapidement (+ 26 % pour les
dépenses contre + 28 % pour les recettes).
Le poids des charges d
e personnel sur les produits bruts d’exploitation
a augmenté sur
la période (72,7 % en 2015 contre 70 % en 2010). Les charges (+ 20 %) passent de 46 748
K€
en 2010 à 56 260 K€ en 2015. Leur progression (rémunération brute) est plus rapide
pour le
personnel médical (+ 24%) que pour le personnel non médical (+ 5%).
Les rémunérations du personnel non médical (hors charges de sécurité sociale)
s’établissent en 2015 à 27 908 K€, contre 24 228 K€ en 2010, soit une progression de 15
%. La
progression du montant total des rémunérations du personnel non médical en 2013, qui passent
de 24
161 K€ en 2012 à 26
288 K€ en 2013, s’explique notamment par l’ouverture de la
résidence Anna Quinquaud au sein du Pôle soins de suite en juin 2013. En effectifs (ETPR
réalisés), le plus important concerne le personnel soignant. Les titulaires et stagiaires ont un
effectif qui augmente peu depuis 2014. Par contre, la hausse des effectifs en CDD est
conséquente : 79,97 en 2010 ; 170,40 en 2016. Les effectifs en contrat aidé baissent.
L
’évolution de l’
absentéisme,
extraite de l’analyse des bilans sociaux, est liée à celle de
la maladie ordinaire, puis des congés de longue maladie/congés de longue durée(CLM/CLD),
surtout en 2014 pour les aides-soignants (8
689 jours d’absence 7
566 en 2013).
L’augmentation importante de l’absentéisme en 2012, qui représente 87,85 ETP, est également
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
liée aux congés maternité/adoption (15 %) qui se poursuit en 2013 pour les IDE (7 650 jours
contre 5 858 jours en 2012). Le pôle Réanimation Urgences Cardiologie connait le plus fort
taux parmi les pôles (9 %). Les heures supplémentaires effectuées sont nombreuses
(+ 51,45 % entre 2012 et 2013). Au sein de ce pôle, sont impactés 52,23 % du corps infirmier
et 39,94 % des aides-
soignants. Le taux d’absentéisme (s
ource : CH) est de 8,09 % en 2016, en
augmentation par rapport à la plupart des exercices antérieurs, surtout du fait des CLM/CLD.
Les rémunérations du personnel médical (hors charges de sécurité sociale) s’élèvent à
fin 2015 à 8 143 K€ contre 6 512 K€ en 2010, soit en augmentation de 25 %. L’évolution en
ETP rémunérés montre une progression sensible et continue des praticiens attachés et
contractuels sans renouvellement de droit (dont intérimaires) qui passent de 6,52 ETP en 2010
à 20,67 ETP en 2015 puis à 23,39 ETP en 2016, soit une progression de + 258 % entre 2010 et
2016. Le nombre d’internes et d’étudiants progresse également en passant de 15,38 ETP en
2010 à 23,10 ETP en 2015, puis 23,79 ETP en 2016, soit une augmentation de+ 54 % en six
ans.
La tendance est inverse en ce qui concerne les praticiens hospitaliers temps plein,
assistants techniques et cliniciens dont les ETP évoluent de 49,84 en 2010 à 44,93 en 2016, soit
une diminution de - 9 %. La part des praticiens attachés et contractuels avec renouvellement de
droit régresse de façon continue sur la période, en passant de 11,12 ETP en 2010 à 2,60 ETP en
2016. L’établissement a recours au personnel médical intérimaire, pou
r un coût en forte
augmentation : 264
610 € en 2011
et 886
963 € en 201
5. Ce recours paraî
t surtout s’expliquer
par des départs de praticiens non rapidement compensés.
L’analyse des résultats et des tableaux de financement appel
lent les observations
suivantes :
Les tableaux des soldes intermédiaires de gestion confirment que les résultats se sont
dégradés en 2015. Le résultat d’exploitation est impacté par la diminution du niveau de la marge
brute dégagée sur la période, comme indiqué supra
(calculée à partir de l’excédent brut
d’exploitation et des opérations de gestion courante) et
qui représente la trésorerie potentielle
issue de la seule exploitation, pour financer ses charges financières, d’amortissements et de
provisions (soit, ses investissements). Il baisse en 2015 à 2 225 K€ contre 4 384 K€ en 2014.
Le résultat courant, qui e
st égal au résultat d’exploitation corrigé des charges
financières, est très inégal sur la période, en raison du poids important des charges financières
liées aux emprunts. Il est en forte baisse en 2015 comparé à 2014 (- 61 %).
Il s’élève en 2015 à
1
333 K€.
Le résultat exceptionnel, qui impacte le résultat final, se rétablit à hauteur de 52 K
€
en 2015, après plusieurs déficits sur la période (-
51 K€ en 2010,
-
793 K€ en 2012,
-
200 K€ en
2013). Le résultat net comptable consolidé se dégrade en 2015 :
1 384 K€
, en baisse de 61 %
par rapport à 2014, du fait notamment du poids important des charges financières, tout en
permettant de conserver une marge brute suffisante de 6 251 K€.
Enfin, une dernière observation concerne la capacit
é d’autofinancement (CAF)
, qui
correspond aux ressources réelles dégagées par l’activité de l’établissement, c'est
-à-dire au
surplus monétaire potentiel dégagé au cours de l’exercice lorsque toutes les opérations de
fonctionnement encaissables et décaissables sont réalisées en trésorerie. Elle est dédiée en
premier lieu au remboursement de la dette en capital. Le surplus correspond à la CAF nette,
disponible pour le financement des investissements.
La CAF dégagée par l’établissement est positive sur toute l
a période, mais en baisse de
25 % entre 2010 et 2015, passant de 6 958 K€ en 2010 à 5 161 K€ en 2015, sous le poids des
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
27
charges financières qui progressent de 69 % et impactent de 14 % la marge brute, par l’effet
des emprunts souscrits en 2012 essentiellement. Elle ne parvient plus à couvrir les dotations
aux amortissements et provisions. Cela signifie que les opérations relatives au renouvellement
du patrimoine et la politique de provisions de l’établissement ne s’accompagnent pas de la
trésorerie correspondante. Cela se traduit par un résultat comptable très diminué en 2015
(1 384 K€ contre 3 626 K€ en 2014).
Et ce, dans un contexte où des provisions non justifiées
devront faire l’objet d’une reprise, es
sentiellement sur le compte 158.
En forte baisse sur la période (- 35 %), la CAF nette (exprimée en pourcentage) traduit
la difficulté pour l’établissement à améliorer sa capacité de financement et sa trésorerie. Elle
reste, cependant, au-dessus de la médiane en 2015 (4,70 %) : 6,40 % en 2015. Cette baisse est
liée à celle de l’excédent brut d’exploitation (
- 29 % entre 2014 et 2015 ; -16 % sur la période
2010/2015), amplifiée par la dégradation du résultat exceptionnel qui passe de 199 K€ (2014)
à 52 K€ (2015).
La
dégradation
du
taux
de
couverture
annuel
des
emplois
(acquisitions
d’immobilisations et remboursement de la dette) par les ressources (emprunts et capacité
d’autofinancement) confirme ce constat, pour le situer en 2015, très en
-dessous de la médiane
(53,83 % contre une médiane de 99,13 %). Les ressources stables ont augmenté de 27,79 %
entre 2011 et 2015, soit un rythme équivalent aux emplois stables. La progression a été plus
rapide en 2012 (+11,16 %), et dans une moindre mesure en 2013 (+ 6,96 %), en raison,
principalement, de la mobilisation des emprunts contractés pour le financement du pôle de
gérontologie. L’affectation partielle des résultats à l’investissement et une forte progression des
amortissements en 2015 ont contribué à conforter les ressources stables. Pour 2015,
l’augmentation des ressources stables grâce aux excédents affectés à l’investissement et aux
amortissements, a été cependant atténuée par une baisse significative du résultat de l’exercice.
Au terme de cet examen, on constate que la situation financière de l’établissement se
stabilise avec néanmoins une dégradation en 2015, dans un contexte de financement des
investissements par l’autofinancement. Malgré ce choix, l’établissement a été contraint de
reconstituer son fonds de roulement par l’emprunt en 2012, pour faire face nota
mment au projet
de construction du pôle de gérontologie. Aucun nouvel emprunt n’a été souscrit en 2015,
permettant ainsi de réduire le poids des charges financières.
En définitive, l’établissement
doit maîtriser ses charges et veiller à améliorer sa capacité
d’autofinancement, en utilisant les outils qu’il s’est engagé à mettre en œuvre en 2016
(redéfinition des effectifs par pôle, et
recherche d’une organisation plus efficiente,
notamment
dans le cadre
d’une part plus importante de l’ambulatoire).
7
LE PERSONNEL INFIRMIER
Une enquête sur les personnels infirmiers à l’hôpital a été décidée conjointement par la
Cour des comptes et par onze chambres régionales des comptes. Elle est conduite par la Cour
et les chambres régionales des comptes selon leur domaine de compétence propre et
comprend
un volet national instruit par la Cour qui consiste en une appréciation de la situation
des personnels infirmiers au regard des évolutions hospitalières pouvant comporter des constats
sur des établissements publics de santé (EPS) nominativement désignés et un volet portant sur
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
des constats et observations relatifs aux personnels infirmiers des EPS retenus par les chambres
dans le cadre des procédures d’examen de la gestion et de contrôles organiques qui leur sont
propres.
L’enquête a vocation à déboucher sur la publication d’un rapport public thématique des
juridictions financières en février 2019, à l’issue de la procédure contradictoire.
L’échantillon retenu au niveau national comporte une trentaine d’établissements. Dans
la région Nouvelle-Aquitaine, trois EPS ont été retenus : le CHU de Limoges ; le CH
d’Angoulême et le CH de Guéret. La période d’enquête retenue couvre les années 2011 à 2016.
L’enquête complète le contrôle de la gestion du CH de Guéret.
Le questionnaire de l’enquête, établi au niveau national, a été adressé à l’établissement,
qui y a répondu souvent avec imprécision. Il a été complété par des entretiens, avec le directeur
du CH, la DRH et la directrice des soins (DS). Cependant, la DRH, dans l’établissement depuis
2
ans seulement, a été mutée au CH d’Aurillac en cours d’instruction, et la DS n’est à Guéret
que depuis avril 2017. Cette situation, aggravée par la faiblesse du système d’information du
CH pendant longtemps, a empêché d’obtenir des réponses satisfaisantes
à plusieurs questions.
Le questionnaire est divisé en trois parties avec leurs subdivisions : les personnels
infirmiers à l’hôpital; l’exercice du métier d’infirmier ; la formation des personnels infirmiers.
Le développement qui suit est ordonné selon ce plan.
L’évolution des effectifs infirmiers et de la masse salariale, sur la période contrôlée, est
retracée dans les tableaux qui suivent :
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
29
2012
2013
2014
2015
2016
Dans ces tableaux, les effectifs s’entendent en
équivalents temps plein (ETP) et la masse
salariale charges comprises. L’effectif moyen annuel non médical pour l’ensemble de
l’établissement (MCO, EHPAD, USLD, IFSI) est en 2016 de 975,40 ETP.
Les principaux enseignements tirés de cette évolution sont les suivants. Les IDE (hors
EHPAD et hors spécialités) de catégorie A augmentent de 35,57 ETP entre 2012 et 2016, tandis
que les IDE de catégorie B diminuent de 24,22 ETP. Ces dernières sont plutôt plus âgées et
certaines ont préféré les avantages du statut antérieur à la réforme de 2010. Dans les cinq
dernières années, le nombre global d’IDE non spécialisées (hors EHPAD) est passé de
199,56 ETP à 210,91 ETP (+11,35), soit une hausse modérée de 5,68 %. En EHPAD, la forte
hausse de 2014 (de 5,16 ETP à 9,24 ETP d’IDE en catégorie A) s’explique par la création d’une
nouvelle structure. Les IDE spécialisées ont une évolution assez stable sur la période. La baisse
du nombre d’infirmiers anesthésistes diplômés d’état (IADE) en 2016 (de 10,98 ETP à 8,44
ETP) s’explique par les difficultés à recruter, le CH n’étant pas toujours suffisamment attractif.
La diminution des IDE de catégorie B provient surtout de départs en retraite. La hausse des IDE
non spécialisées (hors EHPAD), soit 11,35 ETP, provient pour l’essentiel
-10,72 ETP- de
créations de postes, surtout en SSR gériatriques et au bénéfice de
l’
équipe opérationnelle en
hygiène.
L’évolution des effectifs infirmiers et de leur masse salariale par rapport à l’évolution
des dépenses totales de personnel et à celle du personnel non médical d
e l’établissement est
retracée dans le tableau suivant :
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
La hausse du personnel infirmier est sensiblement inférieure à la hausse des dépenses
totales du personnel et des dépenses des autres personnels non médicaux jusqu’en 2014. En
2015 (par rapport à
2014), elle en est peu différente. En 2016 (par rapport à 2015), l’évolution
est à la baisse, alors que l’évolution du personnel non médical, tous métiers confondus, ne baisse
que très faiblement, et que les dépenses totales de personnel, elles, augmentent très légèrement.
Au total donc, l’évolution concernant le personnel infirmier reste contenue sur toute la période.
Il a été demandé à l’établissement des éléments de bilan de l’impact financier du
protocole licence-master-doctorat (LMD) et du protocole de revalorisation des grilles
indiciaires, dit parcours professionnel, carrières et rémunérations (PCCR).
Il est rappelé au préalable que les infirmiers hospitaliers sont régis par un statut
particulier profondément réformé par la loi n° 2010-751 du 5 juillet 2010 relative à la rénovation
du dialogue social et comportant diverses dispositions relatives à la fonction publique (article
37) et par le décret n° 2010-1139 du 29 septembre 2010 portant statut particulier du corps des
infirmiers en soins généraux et spécialisés de la fonction publique hospitalière.
Cette réforme est liée à l’universitarisation de la formation des infirmiers hospitaliers
(intégration du diplôme d’Etat d’infirmier à un niveau licence), et se traduit par une évolution
de la catégorie B d
es infirmiers hospitaliers et la possibilité d’un reclassement dans la catégorie
A avec l’exercice d’un droit d’option. Elle matérialise l’allongement de la durée d’activité avec
la perte d’avantages en termes de pension (perte de la catégorie active) pour
les personnels
ayant opté pour le nouveau statut. Plus précisément, la réforme permet l’intégration du diplôme
d’Etat d’infirmier dans le système « LMD » à un niveau licence, ce qui justifie l’accès à la
catégorie A.
La loi crée un corps unique de catégorie A des infirmiers hospitaliers, intitulé corps des
«infirmiers en soins généraux et des infirmiers spécialisées ». Ce corps a vocation à se substituer
progressivement, au gré des départs en retraite et des nouveaux recrutements, aux quatre corps
d’infirmiers, c’est
-à-dire trois corps de catégorie A et un corps de catégorie B définis par le
décret antérieur du 30 novembre 1988. Il n’est plus possible de recruter dans ces anciens corps
à compter du 1er décembre 2010 pour les infirmiers diplômés d’Etat, et
à compter du 1er juillet
2012 pour les infirmiers spécialisés. Le seul corps dans lequel les recrutements sont possibles
à ces dates est le nouveau corps unique.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
31
L’article 37 de la loi dispose que les infirmiers peuvent opter individuellement (dans ce
cadre légal), soit en faveur du maintien dans leur corps actuel soit
en faveur d’une intégration
dans le nouveau corps d’infirmiers en soins généraux et spécialisés. Ayant opté pour
l’intégration, l’agent n’a plus un âge anticipé d’ouverture des droits à la r
etraite. Mais, le
nouveau statut revalorise les rémunérations.
Au CH de Guéret, aucun outil informatique ne permet de chiffrer le coût du protocole
LMD et du passage en catégorie A interdisant dès lors d’établir un bilan
de la réforme. Le seul
résultat don
t dispose l’établissement est que 47 % de l’effectif infirmier total ont choisi le
passage en catégorie A.
Cette absence de bilan de l’impact financier du protocole LMD ne permet pas de
mesurer le surcoût de la réforme pour
l’établissement.
Il est évident que le calcul du nombre de
points d’indice majoré en 2010, et celui de sa valorisation, aurait permis ce bilan. Il est apparu
que la reconstitution de l’historique de cette situation est à l’heure actuelle impossible pour
l’établissement. Les équipes direc
tionnelles concernées ont changé, en 2015 et en avril 2017.
En raison de la temporalité limitée de l’exercice du droit d’option (entre 2010 et 2012
suivant les catégories d’infirmiers) et du caractère définitif de ce dernier, l’établissement n’est
donc pas
en mesure d’apprécier le coût de la réforme à l’heure actuelle et dans les prochaines
années. Par contre, le protocole de revalorisation des grilles indiciaires des personnels
infirmiers, dit PPCR, a été évalué pour 2017 à 88 475 € (PPCR paramédicaux de c
atégorie A).
L’établissement anticipe de la façon suivante le coût des personnels infirmiers dans les
prochaines années
: 83 692 € en 2018 et 73 414 € en 2019. L’appréciation de cette situation est
donc partiellement déficiente.
Le solde des créations et des suppressions de postes infirmiers par service dans la
période sous-revue apparait dans le tableau ci-après.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
Le CH n’a pas connu de restructuration importante lors des dernières années, exception
faite de l’ouverture de la résidence
« Anna Quinquaud » : 13,74 ETP ont été créés entre juin
2013 (date d’ouverture de la résidence) et 2016. Ces 13,74 ETP se répartissent en 7,09 ETP
pour les SSR gériatriques et 6,65 ETP pour l’EHPAD.
L’ouverture de la résidence a donc conduit à la création de ces ETP, mais qu’on ne
retrouve pas dans le tableau initial au niveau de l’évolution des IDE de l’EHPAD, qui met en
évidence une progression de 8,79 ETP de 2012 (4,85 ETP) à 2016 (13,64), car la résidence
comprend d’autres services que l’EHPAD, et notamment les SSR gériatriques, dont l’ouverture
a conduit à la création de 7 postes.
Les variations des effectifs infirmiers sont en partie liées à l’évolution des activités :
ouverture de l’EHPAD «Anna Quinquaud» en juin 2013, avec augmentation progressive du
taux de remplissa
ge et donc du recrutement infirmier ; création d’un poste IDE douleur ; d’un
poste IDE prévention et promotion de la santé (PEPS), et d’un poste IDE précarité. Les chiffres
sont en ETP : + 12,46 ETP IDE pour l’EHPAD entre 2013 et 2015 ; + 0,80 ETP IDE doul
eur ;
+ 0,80 ETP IDE PEPS et 1 ETP IDE précarité. Les coûts par activité sont les suivants : IDE
douleur = 59
521,65 €
; IDE PEPS= 48
977,29 €
; IDE précarité = 63
362,61 €
. La première
année concernée en totalité par l’effet volume et l’effet prix est l’a
nnée 2014.
L’établissement n’a pas fait l’objet d’un plan de retour à l’équilibre ou d’un plan de
redressement ou d’un dossier COPERMO depuis 2011, qui auraient pu se traduire par des
suppressions de postes.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
33
Le feuille de route du plan triennal d’économie
2015-
2017 ne comporte pas d’éléments
relatifs aux personnels infirmiers.
L’examen à ce niveau porte sur le pilotage des personnels infirmiers par
l’établissement : modes d’organisation, outils utilisés, vision prospective, parties prenantes à
cette gestion.
Les rôles respectifs de la direction des ressources humaines et de la direction des soins
dans la gestion des personnels infirmiers sont définis de la manière suivante : décision de
recrutement et d’affectation par la DRH, après avis de la
directrice des soins. De manière plus
précise, une anticipation des postes vacants sur des départs prévisibles (retraite, détachement,
disponibilité, mutation…) est faite en concertation entre DRH et DS. Les publications (internes
ou externes) de postes vacants sont soumises pour avis à la DS par la DRH qui les publie.
Les entretiens, suite à la publication des postes vacants, avec les personnels infirmiers,
sont réalisés par le cadre du pôle concerné par la vacance de poste, après avis de la DRH quant
à la recevabilité de la candidature. La DS propose à la DRH le candidat retenu pour validation.
S’agissant des candidatures spontanées, les entretiens sont réalisés tous les mercredis
matins par un cadre collaborateur de pôle et un cadre de santé de l’établiss
ement. La DRH
informe la DS de toute demande dont elle a la connaissance par une copie systématique des
courriers. Les entretiens avec les agents peuvent être faits conjointement par la DRH et la DS
(demande spécifique d’agent, entretien de recadrage…).
Le rôle des instances de concertation dans la gestion des personnels infirmiers est le
suivant : le
comité technique d’établissement (CTE)
est compétent pour : la gestion
prévisionnelle des métiers et des compétences (GPMC), le plan de formation, les conditions et
organisation du travail, la qualité et sécurité des soins et la gestion des risques ; le comité
d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT)
est compétent pour : les conditions
de travail, les dispositions réglementaires et risques professionnels. La commission des soins
infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) est consultée pour avis sur la
politique de développement professionnel continu des IDE.
Au sein des instances du CH, les IDE sont représentées comme suit :
CTE : 2 titulaires IDE/sur 10 membres et 4 suppléants IDE/10.
CHSCT : 2 titulaires IDE/sur 6 membres et 1 suppléant IDE/6.
La CSIRMT est composée d’un collège infirmier : 5 titulaires et 4 suppléants.
La représentation du personnel infirmier fait habituellement figurer les organisations
syndicales, la coordination infirmière, avec une représentation spécifique pour les cadres
infirmiers. Il est rappelé que la coordination infirmière est un syndicat professionnel
(coordination nationale infirmière
–
CNI) regroupant étudiants infirmiers, infirmiers, infirmiers
spécialisés, cadres de santé et directeurs de soins. Au CH de Guéret, il n’existe pas de
représentation de la coordination infirmière.
Depuis la loi du 21 décembre 2006 créant un Ordre national des infirmiers, ceux-ci ont
l’obligation de s’inscrire au tableau tenu par l’Ordre et de faire enregistrer leurs diplômes (art.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
L. 4311-
15 du CSP). L’infirmier non inscrit au tableau est donc en position d’exercice illégal.
Le versement de la cotisation ordinale est obligatoire (art. L. 4312-7 du CSP, modifié par
l’ordonnance du 16 février 2017). Au CH de Guéret, l’information sur l’obligation d’inscription
à l’Ordre est donnée à chaque recrutement. Il en est de même de la remise du code de
déontologie, publié au JO du 27 novembre 2016, à chaque IDE, contre signature. Le nombre
exhaustif actuel d’infirmiers du CH inscrits à l’Ordre ne paraît pas connu de l’établissement
avec une totale certitude. Le versement de la cotisation ordinale n’est pas contrôlé.
L’établissement a, toutefois, fait savoir qu’au 1er septembre 2017, il a connaissance que
36 infirmiers en soins généraux et spécialisés sont inscrits à l’Ordre infirmier, ce qui est un
chiffre faible. En sus des différentes informations relatives à l’Ordre transmises au
personnel
infirmier, à chaque nouveau recrutement, l’information de l’obligation d’inscription à l’ordre
est donnée. Néanmoins, elle ne faisait l’objet d’aucun contrôle jusqu’à une période récente.
Depuis le 1er septembre 2017, la preuve de l’inscription à
l’Ordre fait partie des pièces
qui conditionnent les nouveaux recrutements. L’établissement a sollicité l’Ordre pour que lui
soit transmise la liste nominative des 36 professionnels inscrits, mais celui-
ci ne l’a pas
souhaité, aux dires de la direction. Une rencontre est prévue avec la vice-présidente du conseil
de l’Ordre Creuse
-
Corrèze pour obtenir cette liste et discuter des modalités à mettre en œuvre
auprès des professionnels déjà recrutés et non-inscrits.
L’appréciation des instruments de mesure uti
lisés en matière de gestion des infirmiers
a fait l’objet d’entretiens, essentiellement avec la DRH et la directrice des soins. Les réponses
écrites au questionnaire du guide sur ce thème ont été le plus souvent peu exploitables ou
absentes. Des entretiens
, il ressort une absence d’outils de mesure utilisés en routine.
L’établissement n’utilise pas les soins infirmiers individualisés à la personne soignée (SIIPS).
Il n’existe pas de ratios rapprochant les besoins en effectifs et les évolutions d’activité
de
s services. L’explication paraît être la quasi
-inexistence de restructurations de services au
cours de la période sous-
revue, à l’exception de la résidence
« Anna Quinquaud ». Par ailleurs,
très récemment, en 2017, l’établissement a fermé 22 lits de chirur
gie conventionnelle et ouvert
7 places en ambulatoire. Dans ce cas, les ratios des recommandations de l’ANAP ont été
utilisés. L’impact sur les postes d’IDE est nul, puisqu’aucun poste a été supprimé.
La gestion des remplacements de personnels infirmiers absents, en fonction des motifs
d’absentéisme, suit une ligne directrice. S’il s’agit d’absences longues (congés maternité, CLM,
CLD), les agents sont systématiquement remplacés par des agents contractuels en CDD. S’il
s’agit d’absences courtes (surtout mal
adie ordinaire), les remplacements suivent une procédure
graduée. Les plannings en interne sont d’abord examinés. Des rappels sur les temps de repos
ne sont pas rares et donnent lieu à pa
iement d’heures supplémentaires (cf. infra)
.
L’établissement ne paraît pas rappeler sur le temps de congés. Si la marge de manœuvre du
service est insuffisante, le recours au pôle est sollicité. Au sein des pôles cliniques, la
polyvalence de tâches et d’affectation des personnels infirmiers a concerné le pôle réanimation
urgence cardiologie, dans lequel a été mis en place une polyvalence des IDE, depuis le premier
trimestre 2017. Par ailleurs, une mutualisation d’effectifs paramédicaux existe entre le service
de néonatalogie et l’unité de pédiatrie (voir pt 7.2.1.1.).
Des po
ols de remplacement sont inexistants jusqu’en 2017, mais une réflexion récente
sur ce point a permis la création d’un pool d’IDE. Cependant, il est de faible taille, représentant
2 ETP.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
35
Lorsque l’ensemble de ces modalités de remplacement ne suffit pas, le
service demande
à la direction le recrutement extérieur par CDD. Il n’existe pas d’enveloppe de crédits de
remplacement délégués aux pôles. L’établissement a également recours à l’intérim. Ce recours,
s’il s’applique à des remplacements ne nécessitant pas de CDD, témoigne d’un manque de
marge de manœuvre en effectifs infirmiers dans certaines circonstances.
En 2016, le recours à l’intérim pour le personnel infirmier a occasionné un surcoût de
165 511 euros, dont les frais d’agence.
Grades
Recours à
l’intérim
en jours
Coût global
de l’intérim
Surcoût par rapport au
coût moyen du grade
IDE hors activité
psychiatrique ou EHPAD
180
128 914
92 720
IDE exerçant une activité en
EHPAD
31
20 943
14 709
IDE PUER
0
0
0
IBODE
0
0
0
IADE
390
178 006
58 279
TOTAL
601
327 863
165 511
L’apport du système d’information dans la gestion des effectifs infirmiers, notamment
pour la gestion des carrières, de la formation, des compétences, du temps de travail a également
été examiné. Il n’est pas spécifique aux personnels infirmiers. En effet,
les applicatifs utilisés
pour la gestion des effectifs infirmiers sont les mêmes que pour les autres professionnels.
La DRH dispose à l’heure actuelle des logiciels informatiques suivants :
-
Le logiciel M RH (société MAINCARE) ;
Il assure les fonctions
essentielles RH : la paye, la gestion des carrières, l’absentéisme,
mais il ne permet pas de faire de requête ;
-
Le logiciel CHRONOTIME (société MAINCARE) qui est en cours de déploiement.
CHRONOTIME est un outil de gestion du temps et des activités. Il a un lien direct avec le
logiciel de paye notamment pour la remontée des éléments variables de paye. Il permet de suivre
les plannings, et les différents compteurs (horaire, journalier, CET, jours de grève,
astreintes…) ;
-
Le logiciel GESFORM : il permet le recueil des besoins en formation, la gestion des
dossiers agents (historique, suivi des présences aux formations), la gestion des formations
(remboursement aux agents, paiement aux organismes…), le suivi financier du plan et des
différentes enveloppes, la
réalisation d’extractions ;
-
Le logiciel GESFORM GPMC, installé fin 2016 et pour lequel des formations sont
réalisées en 2017. Cet outil permet notamment de réaliser les entretiens professionnels, les
entretiens de formation, des pyramides des âges, des cartographies métiers, des fiches métiers,
des fiches de poste informatisées, et d’avoir des historiques de formation sur les entretiens.
Les différents domaines essentiels de la gestion RH sont couverts par ces logiciels.
Toutefois, comme on va le voir, la GPMC est très récente dans cet établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
La situation de l’absentéisme des personnels infirmiers en 2016 est la suivante :
2 371 jours d’absence sur 6 286 ont été remplacés en 2016 dont aucun n’était imputable à un
accident de travail ou à une maladie professionnelle.
Le coût annuel 2016 s’élève à 227 356,16 euros.
En matière de GPEC et de GPMC (métiers et compétences), il est rappelé que ces deux
instruments de gestion permettent d’anticiper et de mesurer l’évolution des valeurs
profes
sionnelles et des métiers, celle des nouveaux besoins en cas de développement d’activités
ou de restructurations, celle des mutualisations de moyens et des groupements d’équipes, celle
des départs, notamment en retraite. Ces instruments de gestion constituent donc des supports
pour l’élaboration des documents stratégiques d’un établissement. Au CH de Guéret, la GPEC
n’est pas formalisée dans un document récapitulatif des mesures mises en œuvre, qui aurait pu
être examiné pour avis par le CTE.
L’établissement s’est engagé une première fois dans une démarche GPMC en répondant
à un appel à projet de l’ARS en 2010. Les travaux ont débuté en 2011 et ont pris fin en avril
2013. Pendant cette période, les grilles d’évaluation ainsi que les guides évaluateurs/évalué
s
ont été créés ; 4 fiches de postes (AMA, électricien, admissionniste, aide-soignant (AS) en
pédiatrie) ont été travaillées et une réflexion sur le métier de cadre engagée. Ce début de travail
sur les métiers paraît ensuite s’être essoufflé.
En 2014, l’AN
FH a sollicité ses adhérents de la région pour établir une cartographie des
métiers. A l’automne 2015, l’établissement a relancé la démarche GPMC en se faisant
accompagner par un cabinet spécialisé. Le choix méthodologique a été de déterminer une cible
de
déploiement en lien avec un des projets institutionnels de l’établissement sur le secteur de
chirurgie. Le 1
er
comité de pilotage s’est réuni en mai 2016. La réunion d’évaluation de cette
première phase et de poursuite du déploiement est fixée pour décembre 2017. La démarche
reste donc encore à développer.
L’établissement estime que les perspectives de carrière de
s infirmiers (ières) résident
essentiellement dans la possibilité pour une IDE de devenir sur place une IDE spécialisée ou
cadre de santé.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
37
En 2016 et 2017, les IDE ont bénéficié des formations qualifiantes suivantes :
Pour devenir IADE :
- une formation IADE du 1
er
octobre 2016 au 13 juillet 2018 ;
- u
ne préparation au concours d’entrée à l’école d’IADE (710 heures) réalisée entre le
16 janvier 2017 et le 3 février 2017, suivie de la formation IADE du 1er octobre 2017 au
30 septembre 2019.
Pour devenir infirmier de bloc opératoire (IBODE) :
- u
ne préparation au concours d’entrée à l’école d’IBODE (63 heures) réalisée entre le
3 novembre 2016 et le 15 février 2017, suivie de la formation IBODE du 3 octobre 2017 au
31 mars 2019 ;
- une préparation au con
cours d’entrée à l’école d’IBODE (63 heures), réalisée entre le
3 novembre 2016 et le 15 février 2017, suivie d’une réussite au concours et une formation
IBODE à compter d’octobre 2018.
Les IBODE suivent progressivement la formation complémentaire qui est à réaliser
avant le 31 décembre 2020, pour exercer les actes et activités définis par le décret du 27 janvier
2015 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence exclusive des infirmiers de bloc
opératoire. En 2017, 3 IBODE ont suivi cette formation.
Des infirmiers de l’établissement ont bénéficié d’actions de promotion professionnelle
pour devenir cadre :
pour 2014-2015, 4 IDE en ont bénéficié ;
pour 2015-2016, un préparateur en pharmacie a bénéficié du dispositif ;
pour 2016-2017, 2 IDE reçus au concours cadre en ont bénéficié ;
p
our l’année 2017
-
2018, 2 IDE (dont l’un a été accompagné par l’établissement dans le
cadre de la préparation au concours cadre) reçus au concours cadre en bénéficient.
Les actions de promotion professionnelle dont bénéficient les IDE pour devenir cadre
de santé, IADE, IBODE comprennent la prise en charge des frais pédagogiques, le salaire hors
primes, les frais de déplacement et d’hébergement.
Une autre perspective d’évolution de carrière envisageable consiste dans la
stagiairisation
–
titularisation rapide des IDE nouvellement recrutées par contrat. Dans
l’établissement, pour les dernières années, la durée moyenne de mise en stage est de 24 ou
25 mois. Cette durée paraît longue, s’agissant d’agents titulaires d’un diplôme d’Etat.
Depuis 2016, la procédure de « cadre apprenant » a été mise en place, qui consiste en
un tutorat par une équipe d’accompagnants d’un candidat au concours de cadre de santé.
Très peu de postes d’IDE sont occupés hors services de soins : seuls 2, 1 E
TP à la PEPS,
notamment
en addictologie, et 1 au centre gratuit d’information, de dépistage et prise en charge
thérapeutique des infections sexuellement transmissibles (CEGGID). Les candidats à ces postes
ont été sélectionnés par entretien, à la suite de vacances de postes internes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
Les politiques de recrutement des personnels infirmiers ont été examinées. Elles
nécessitent d’abord une appréciation par l’établissement de ses besoins en matière de
recrutement. Ces besoins sont examinés par la mesure des postes devenus vacants, par la
prévision des départs en retraite, et à l’occasion (très rare au cours de la période sous
-revue) de
restructuration de services
, indépendamment des remplacements d’IDE par CDD. Il n’existe
pas de document récapitulatif anticipant des entrées et des sorties
d’IDE.
Les difficultés de recrutement révèlent surtout le problème
d’attractivité de
l’établissement, localisé en zone essentiellement rurale. La contrepartie, comme on le verra
dans l’examen du taux de rotation du personnel
, est la grande stabilité des IDE en poste. Le
nombre de jeunes diplômés sortant chaque année de l’IFSI de rattachement au CH de Guéret,
parait suffire à ses besoins, aux dires de la direction, à la réserve près que la date de sortie des
élèves (en juillet
) ne coïncide pas avec l’état des besoins réalisé par l’établissement en début
d’année. Néanmoins, la provenance des recrutements récents n’est pas majoritairement l’IFSI
(11 sur 49 en 2016), comme le montre le tableau suivant des emplois en sortie d’IFSI.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
39
Parmi
les catégories d’IDE spécialisé
e
s, celle des IADE, pour l’essentiel, est affectée
par des difficultés importantes de recrutement. Les IADE affectés au service du bloc opératoire
sont au nombre de 3,80 ETP. Un ETP supplémentaire est cadre de santé en réanimation. La
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
direction reconnaît que le nombre de titulaires devrait être supérieur pour respecter les normes
réglementaires
, essentiellement assurées par le recours à l’intérim, comme on va le voir
. Par
ailleurs, semble-t-il pour des raisons
anciennes non expliquées, 3 ETP d’IADE sont affectés au
SMUR pour accompagner les sorties de ce service, alors que, à la différence du bloc opératoire,
la présence d’IADE au SMUR n’est pas obligatoire. Cette affectation paraît peu justifiée dans
ce contexte de pénurie. La direction a décidé, en 2017, de réaffecter un de ces IADE au bloc
opératoire.
Or, p
our fonctionner, le bloc opératoire a besoin de 4 ETP, auquel s’ajoute l
e temps
d’astreinte à récupérer
(16 h par semaine, soit 832 h sur 52 semaines), soit 0,53 ETP. Le
décalage
provoque le recours à l’intérim,
de même que
l’accompagnement de personnel IDE
qui, après sélection, est accompagné financièrement par
l’établissement pour préparer le
concours, y compris la durée de la scolarité.
Le nombre de jours de recours à l’intérim b
aisse en 2017 du fait, comme rappelé supra,
de l’affectation d’un IADE du SMUR au bloc. En 2016, le recours à l’intérim représentait
en
moyenne 32,5 journées par mois et sur les 8 premiers mois de 2017, il est en moyenne mensuel
de 12,
87 journées. Par contre, le coût moyen augmente, car en 2016, l’établissement avait pu
établir un contrat de travail sur plusieurs mois avec une IADE adressée par une agence
d’intérim, ce qui a diminué le coût par rapport aux tarifs d’intérim. Ceci n’a pas été renouvelé
en 2017.
Année 2016
Année 2017
(du 01/01/2017 au 31/08/2017)
Nombre de jours de recours à des IADE
intérimaires
390
103
Coût pour l’établissement
178 006
69 820
Surcoût par rapport au coût moyen du grade
58 279
38 554
Pour rendre plus attractifs les débuts de carrière et l’embauche des contractuels,
l’établissement a mis en place 2 dispositifs. Le premier est la proposition d’un CDI pour les
IDE en externe qui acceptent d’être affectées dans le secteur gériatrique, sect
eur considéré
comme sous tension. Ce secteur est le seul à bénéficier de ce dispositif. Le second est la reprise
de l’ancienneté acquise par les IDE disposant d’un contrat avec une autre structure de soins.
Pour les infirmiers de catégorie A, le dispositif est le suivant :
- r
eprise de 50 % des services accomplis en qualité d’IDE dans la limite de 12 ans ;
- r
eprise de ¾ des services accomplis en qualité d’IDE au
-delà de 12 ans :
Pour les infirmiers de catégorie B :
- reprise de 6/16
ème
des services accomplis entre 7 et 16 ans ;
- reprise de 9/16
ème
des services accomplis au-delà de 16 ans.
A ces deux dispositifs, s’ajoutent les stages des élèves. Les nombreux stages infirmiers
des élèves de l’IFSI (en 2016 : 18 de 1ère année d’études ; 78 en 2ème année ; 5
2 en 3ème
année) au sein de l’établissement sont considérés par l’établissement comme contribuant à son
attractivité. La direction intervient en cours de scolarité pour faire connaître l’établissement,
quant à son activité et en matière de gestion de RH. L
’établissement entretient également des
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
41
relations avec les 2 IFSI les plus proches, celui de Limoges et celui de Montluçon par l’accueil
de stagiaires. Les recrutements de jeunes diplômés de ces 2 IFSI par l’établissement de Guéret,
et l’accueil des stagia
ires de ces IFSI, apparaissent dans le tableau qui suit.
L’établissement a fait savoir qu’il n’a pas engagé de réflexion sur l’impact du cursus de
formation des IDE mis en place en 2010 sur leur intégration au sein des équipes de soins, ni sur
l’impact de la présence d’un IFSI rattaché sur l’innovation dans les pratiques de soins.
La
politique de stages dans l’établissement semble insuffisamment développée. Le nombre d’IDE
formés au tutorat est resté longtemps modeste. Ce n’est que récemment que l’établi
ssement et
l’IFSI ont mis en place
un plus grand nombre de formations.
Les stagiaires sont affectés à un service par stage et bénéficient encore peu de parcours
de stages, qui, pourtant sont susceptibles d’améliorer la connaissance de l’hôpital chez les
st
agiaires. Il est probable également que les restructurations de certains services de l’hôpital,
notamment le passage à l’ambulatoire, comme en chirurgie ou en médecine, entraine une baisse
du besoin de recrutement de personnel infirmier. Par ailleurs, comm
e on l’a vu pour 2016, en
2017, plus de la moitié des jeunes diplômés (61 %) vont exercer en dehors du département.
Le personnel infirmier est concerné par une majorité des actions proposées au plan de
formation de l’hôpital. Cependant, 17 actions de form
ation figurant dans le plan de formation
2016, à titre d’exemple, concernent exclusivement les personnels i
nfirmiers. Ces stages de
formation ne sont toutefois pas très suivis. En effet, parmi ces actions, seules 8 ont été
réellement suivies par 58 IDE et un IADE :
-
technicienne EEG (105 heures) ;
-
améliorer la sécurité et la qualité de la prise en charge médicamenteuse (14 heures) ;
-
les urgences pédiatriques (14 heures) ;
-
les précautions standard, complémentaires et particulières ;
-
la gestion du risque infectieux lié aux soins infirmiers (14 heures) ;
-
la formation tutorat IDE (21 heures) ;
-
le recyclage formateur NRBC (7 heures) ;
-
le correspondant hygiène (28 heures).
La direction explique de la façon suivante le fait que des formations soient prévues, mais
non suivie
s: le report de formation du fait de l’organisme
; le report de formation à la demande
de l’établissem
ent pour raison de calendrier (par exemple, la formation relative à la prise en
charge des patients en ambulatoire a été reportée sur le plan de formation 2017, en raison de la
date d’ouverture du service concerné en mai 2017
) ; le changement de projet professionnel de
l’agent.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
En 2016, 4 formations non prévues au plan, à destination exclusive des IDE ont été
suivies par 13 I
DE et 2 IADE en raison des besoins de l’établissement
:
-
les clefs d’un bon
usage des gaz médicaux ;
- formation de formateur pour la prise en charge des blessés par arme de guerre après
attentat ;
-
stage par comparaison dans l’unité de l’insuffisance ca
rdiaq
ue et d’éducation
thérapeutique ;
- stage par comparaison d
ans l’unité de coronarographie.
Il faut, cependant, préciser que des personnels infirmiers ont participé à de nombreuses
autres formations qui ne les concernent pas exclusivement. En 2016, 219 IDE ont suivi des
actions de formation, 10 IADE, 1 IBODE et 4 puéricultrices. A ces actions, s’ajoutent en 2016
:
la participation de 20 IDE, 1 IADE et 1 puéricultrice à 15 congrès dédiés exclusivement à des
personnels infirmiers ; le suivi par 3 IDE de diplômes universitaires (DU soins infirmiers en
réanimation, DU pédagogique active et simulation en science de la santé, DU de gérontologie) ;
l’accompagnement en préparation concours de 4 IDE et un IADE.
Toutefois, aucune évalua
tion n’est faite de cette
partie du plan de formation. Les besoins
sont
recensés dans les entretiens d’évaluation, entre juin et septembre. Le service de la
formation continue récapitule les besoins exprimés. Les propositions sont présentées en
commission de formation, qui valide la cohérence entre les demandes et les objectifs des
services ou de l’établissement. Le CTE donne un avis sur le plan ainsi constitué
qui est arrêté
par l
e directeur de l’établissement.
S’agissant du droit individuel à la formation des infirmiers (DIF)
, la direction a indiqué
que sur la période, il a très peu été consommé du fait de la richesse du plan global de formation
de l’établissement et de l’accès facilité pour le personnel infirmier. Le DIF est essentiellement
utilisé pour la préparation aux concours.
Il est rappelé que le DIF se traduit depuis 2008, par un crédit d’heures par an cumulables
sans plafond. Chaque agent doit être informé annuellement par écrit du total des droits acquis
au titre de son DIF. Les formations effectuées, rémunérées ou indemn
isées, s’effectuent pendant
ou en dehors du temps de travail. Ces formations s’
ajoutent à celles figurant dans le plan de
formation. La durée des droits acquis au titre du DIF est de 20 h par an cumulables sur 6 ans,
soit 120 h au maximum. Toutefois, la si
tuation récente du DIF dans l’établissement est en
décalage par rapport à ces possibilités. Les heures du DIF utilisées et le solde du DIF, sont dans
les deux dernières années : au 31 décembre 2015, 28 893 heures, mais en 2016 aucune de ces
heures n’a été
utilisée ; au 31 décembre 2016, 27 749 heures, mais en 2017 (octobre), aucune
de ces heures n’a été consommée.
La baisse constatée correspond à des agents ayant quitté
l’établissement ou ayant changé de grades.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
43
Les infirmiers en promotion professionnelle apparaissent dans le tableau suivant :
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Effectif infirmier concerné
pour l’établissement
13
16
18
15
15
13
Dont « scolarisés » au sein
de l’IFSI rattaché
13
15
17
14
13
11
Dont « scolarisés » au sein
d’un IFSI régional
0
1
1
1
2
2
Des étudiants des IFSI perçoivent des aides financières sous réserve d’occuper un poste
dans un secteur en tension. Cette aide provient du dispositif Allocations Fidélité Santé (AFS),
depuis 2007. L’objectif du dispositif est de permettre aux étudiants infirmiers d’avoir un revenu
pendant leurs années d’études (12 mois la 2
ème
année d’étude
s et 10 mois la 3
ème
année d’étude
s)
et aux établissements de s’assurer de recrutements infirmiers à l’issue de la formation
de ces
étudiants en raison de l’engagement à servir qu’ils ont contracté
.
Pour entrer dans le dispositif AFS, une convention tripartite (conseil régional
–
ARS
–
Etablissement Public de Santé) est nécessaire. Elle permet la prise en charge financière des
étudiants de 2
ème
et de 3
ème
année en IFSI. 620 euros par mois sont versés à chacun de ces
étudiants
par l’établissement. Cette somme est financée à hauteur de 20 % par le CH d’accueil,
40 % par l’ARS et 40 % par le
conseil régional. En contrepartie, ces étudiants ont un
engagement à servir de 36 mois pour les élèves de 3
ème
année et de 60 mois pour ceux qui
bénéficient d’un financement pour leur 2
ème
et 3
ème
année auprès de l’établissement d’accueil.
Le CH de Guéret s’est inscrit dans le dispositif AFS dès
2007. Toutefois, la chambre
s’interroge sur
le nombre d’étudiants concernés
, particulièrement faible. En effet, sont entrées
dans le dispositif :
En 2016-2017 : 2 élèves de 3
ème
année
En 2015-2016 : 1 élève de 2
ème
année et 2 élèves de 3
ème
année
En 2014-2015 : 1 élève de 2
ème
année et 3 élèves de 3
ème
année
En 2013-2014 : 2 élèves de 2
ème
année
En 2012-2013 : 1 élève de 3
ème
année
En 2011-2012 : 1 élève de 2
ème
année et 1 élève de 3
ème
année
En 2010-2011 : 1 élève de 2
ème
année.
En septembre 2016,
l’ARS a signalé à l’établissement la fin du dispositif AFS et
l’absence de dispositif s’y substituant
. En conséquence, aucun nouvel élève de 2
ème
année n’a
été admis dans le dispositif au titre de l’année 2016
-2017, seuls les élèves admis en 2
ème
année
en 2015-2016 sont restés dans le dispositif pour leur 3
ème
année en 2016-2017.
L’IFSI rattaché est sollicité pour mettre sur pied des actions de formation continue, mais
pas
d’actions de promotion professionnelle. Les actions sont inscrites au plan de formati
on et
concernent la formation au tutorat et la formation en ergonomie.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
Il est rappelé que l
es infirmiers peuvent bénéficier d’actions de promotion
professionnelle pour devenir cadre.
Le
développement qui suit mesure le respect par l’établissement des
normes
professionnelles en matière d’effectifs infirmiers par catégorie de services. Il évalue également
les organisations et les outils mis en place pour la prise en charge soignante, ainsi que les
pratiques de transferts d’activités ou d’actes.
Le tableau suivant décrit par grand servic
e l’effectif infirmier au regard
des normes
réglementaires. Il appelle une précision
: il n’est pas rempli
lorsque
l’établissement ne dispose
pas du service correspondant. Il présente également une difficulté.
L’établiss
ement dispose
d’IDE spécialisé
es, IBODE, IADE et puéricultrices. La conformité aux obligations
réglementaires en termes d’effectifs dans les services concernés, que doit traduire le tableau ci
-
après
, ne peut être appréciée que dans la mesure où l’établisse
ment apporte les éléments
permettant de s’assurer qu’en fonction d’un nombre donné de patients, le service dispose de
l’effectif réglementaire présent. Or, l’établissement n’a fourni que le nombre de professionnels
affectés dans les services à effectif nor
mé, ce qui ne permet pas de s’assurer de la conformité
dans le temps, selon la variation d’un nombre de patients observé
e, du ratio à la réglementation.
Sans le recours au personnel intérimaire, les effectifs IADE du CH affectés au bloc
opératoire ne perme
ttraient pas d’être conforme
s aux obligations réglementaires, avec les
organisations actuelles. L’effectif IADE sur
l’établissement est de 7.8 ETP
. Cet effectif est
suffisant pour répondre aux obligations réglementaires. Cependant, les affectations au SMUR
déséquilibrent les ratios s’agissant des titulaires. L’effectif IDE en USIC est conforme aux
obligations réglementaires de jour comme de nuit : présence de 3 IDE (2 de jour et 1 de nuit).
De plus, 2 IDE sur 8 heures sont présentes pour assurer l’activité
du centre
d’e
xploitation
fonctionnelle non invasive (CEFNI).
Une mutualisation avec l’unité de cardiologie permet en
cas d’absence le respect des effectifs et le maintien des compétences. L’effectif IDE en
réanimation est conforme aux obligations réglementaires. Tous les jours, sont présentes 4 IDE
de jour et 3 de nuit.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
45
Normes en personnels infirmiers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
Une mutualisation des effectifs paramédicaux avec l’unité de pédiatrie explique le
nombre de 11,6 ETP. En néonatalogie, les personnels affectés sont soit puéricultrices, soit IDE
expérimentées.
L’établissement ne dispose pas d’un effectif d’IDE spécialisé
s conforme aux obligations
réglementaires. Pour les 3
IBODE, l’effectif actuel de 5 ETP d’infirmiers spécialisés n’est pas
suffisant pour le bloc
opératoire. En effet, le besoin est de 10,22 ETP. Aucun recours à l’intérim
n’est toutefois décidé
; ce sont des IDE expérimentée
s qui assurent les fonctions d’infirmière
s
au bloc opératoire. Un accompagnement est mis en place par le CH : préparation aux concours
d’IBODE et prise en charge en promotion professionnelle. Néanmoins, sont régulièrement
mises en place des publications de postes en externe (ARS, FHF, pôle emploi, instituts de
formation). L’objectif pluriannuel visé est que tous personnels IDE af
fectés au bloc opératoire
soient qualifiés infirmiers
de bloc opératoire. La situation reste à l’heure actuelle insatisfaisante.
Les principaux outils existant pour l’organisation de la prise en charge soignante sont
les transmissions ciblées, les dossiers de soins informatisés ou sur support papier selon les
services, les prescriptions médicales informatisées.
Les incidences sur les personnels infirmiers sont les suivantes. En matière de
transmissions ciblées, ce mode d’organisation et d’
enregistrement des informations
–
infirmiers,
transcrites dans le dossier de soins infirmiers, doit permettre une lecture rapide et efficace des
données, des actions réalisées ou à réaliser auprès du patient et des résultats déjà observés des
actions menées. La notion de cible ne correspond pas au diagnostic médical ni à une action de
soins, mais à ce qui attire l’attention chez le p
atient (ou chez son entourage).
Au CH de Guéret,
l’état de la réalisation des transmissions ciblées, notamment l’étendue
de leur informatisation, le maintien éventuel de transmissions partiellement écrites, les
éventuelles difficultés rencontrées en termes de temps consacré à la rédaction des transmissions,
le respect ou l’absence des transmissions orales parallèlement aux transmissions écrites,
n’a pas
fait l’objet de réponses suffisamment étayées, ni par écrit ni au cours des entretiens.
L’établissement a seulement fait savoir que des actions de formation ont été faites, ce qui
semble signifier des pratiques à améliorer ou à adapter.
L’informat
isation des processus de soins est réalisée à travers le déploiement des
logiciels « Sillage » (éditeur SIB) pour le MCO et « Osiris » (éditeur Corwin) pour le médico-
social. Elle n’est toutefois
encore que partielle. A ce jour, sont opérationnels :
-
l
’info
rmatisation du circuit du médicament dans toutes les unités,
-
l
a prescription connectée des examens d’imagerie,
-
l
’accès aux images stockées dans le PACS,
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
47
-
l
’information du plan de soins,
-
les transmissions ciblées,
-
l
’informatisation du bloc et de l’anesthésie
,
-
l
’informatisation de la bureautique médicale (dictée numérique et reconnaissance
vocale). Son intégration dans le dossier patient informatisé est en cours de réalisation.
Par ailleurs, sont informatisées avec des logiciels spécifiques les unités de
chimiothérapie, de réanimation et de radiothérapie. Restent à déployer :
-
la prescription connectée des examens de laboratoire,
-
le remplacement du logiciel « resurgences » par le module « sillage urgences » pour
intégrer totalement au système d’information le se
rvice des urgences,
-
le dossier communicant de cancérologie.
Dans le cadre de la restructuration de la pharmacie (PUI),
l’installation d’un automate
de dispensation nominative des médicaments est prévue.
En gérontologie, l’établissement a mis en place le
« DPI Osiris », dossier patient unique
(DPI). Il s’agit d’une plateforme collaborative qui permet l’informatisation des processus
métiers et assure une traçabilité des évènements avec la création d’un dossier résident/usager
qui intègre la gestion de l’act
ivité paramédicale et socio-éducative. Cette plateforme permet la
liaison avec les services de soins, de rééducation et les intervenants extérieurs (laboratoires,
spécialistes…)
; le suivi de l’autonomie et la surveillance
; la planification des soins et des
rendez-vous
et le projet de Soins/Vie (environnement familial, habitudes de vie…). Toutes les
IDE (et les AS) disposent de PC portables et/ou de tablettes informatiques. Pour chaque
patient/résident, quatre dossiers sont constitués : un dossier administratif, regroupant : identité,
entourage, intervenants médicaux et paramédicaux, caisse
d’assurance maladie, mutuelle
,
personnes référentes, de confiance…
; un dossier médical : antécédents, diagnostics,
observations médicales, bilans et suivis, codage PMSI, prescriptions (médicaments, protocoles,
actes médicaux et paramédicaux, biologie…)
; un dossier de rééducation
: suivi de l’activité par
intervenant, par profession, bilans ; un journal des transmissions, un journal médical, les
liaisons télématiques, statistiques et un dossier de soins : transmissions ciblées, planification
des soins, validation des soins et/ou interventions, évaluation des risques, suivi de
l’autonomie…
Le DPI constitue donc un instrument d’évaluation et d’observations cliniques. Il
doit
permettre de réaliser un projet global individualisé. Il permet également pour les IDE (et les
AS) de mesurer la charge de soins pour planifier et coordonner le travail en équipe de soins. A
partir de là, les IDE (en collaboration avec les AS) formalisent les projets de soins et/ou
thérapeutiques du patient. Son suivi est
réalisé par l’outil d’évaluation de la dépendance, validé
par le médecin. Enfin, le DPI doit intégrer le parcours clinique, qui est en cours de déploiement
dans l’établissement.
Les
réorganisations de services ou d’unités de soins intervenu
es depuis 2011 qui ont
eu des incidences sur l’organisation des tâches
infirmières sont :
l’
ouverture de la résidence
« Anna Quinquaud » qui regroupe un secteur EHPAD de 160 lits, un secteur USLD de 50 lits
et un secteur de SSR gériatrique de 15 lits ; la réorganisation du secteur de chirurgie avec la
création d’une unité de chirurgie et d’anesthésie ambulatoire (UCAA) et la diminution de 22
lits d’hospitalisation conventionnelle
; la réorganisation des activités du bloc opératoire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
Une seule
réorganisation a fait l’objet d’un audit préalable, celle du bloc opératoire. Ces
réorganisations ne se sont pas traduites par une spécialisation ou une polyvalence accrue des
infirmiers. La modification de la
répartition des tâches entre infirmiers et praticiens n’a
concerné que l’ouverture de l’UCAA le 4 mai 2017 et la réorganisation du bloc depuis janvier
2017. Ces réorganisations n’ont pas modifié la répartition des tâches entres les IDE et les aides
-
soignants.
L’ouverture de l’UCAA a permis l’affectation de 2 ETP d’IDE sur le pool de
remplacement.
Ces trois réorganisations ont entraîné plusieurs conséquences pour le personnel
infirmier. On l’a vu plus haut en ce qui concerne l’ouverture de la résidence. La r
éorganisation
du bloc n’a pas eu d’impact sur les effectifs infirmiers. Par contre, elle a entraîné une
modification des horaires avec une prise de service avancé afin d’augmenter les plages
d’ouverture du bloc pour les interventions programmées et le pass
age des agents en astreinte
du vendredi 17 heures au lundi 8 heures alors qu’auparavant, l’astreinte débutait le samedi à
18 heures. La réorganisation a permis une meilleure synchronisation des temps médicaux et
paramédicaux.
Si une réflexion a été menée e
n vue de l’ouverture en 2012 de l’ensemble
« Anna
Quinquaud », précité, elle ne paraît pas avoir été formalisée (
au moins l’établissement a
-t-il fait
savoir que l’ancienneté de l’opération ne lui permet pas de fournir des documents en la matière
).
L’établissement n’a pas formalisé de protocoles de transfert de tâches. Néanmoins, il
réfléchit actuellement à l’intégration dans les tâches infirmières de la prescription d’actes de
radiologie simples par les IDE des urgences, de manière à réduire les délais d’at
tente. Ces actes
concerneraient la traumatologie, pour des radios conventionnelle
s, par exemple de l’avant
-bras,
suite à un traumatisme simple. Dans ces cas, l’autorisation médicale ne serait pas requise.
Certaines IDE ont été formées à de nouvelles compétences, sur la base de fiches de
poste.
C’est le cas pour l’IDE PEPS, mais
aussi pour l’IDE
-consultations douleur et pour le
cadre de santé gestionnaire de lits. Pour celui-
ci, un accompagnement par l’ANAP a été
organisé. La formation (en 2014) a concerné e
n particulier la mesure de l’adéquation entre les
ressources en lits et l’activité des services, sur la base d’indicateurs et les modalités de la
recherche de lits disponibles, surtout en aval de passages aux urgences. L’établissement estime
que ces postes
s’apparentent à de nouveaux métiers.
La survenance d’accidents dans les services peut affecter, outre les
patients, les équipes
de soins.
Les événements indésirables graves (EIG) font l’objet d’analyses dans l’établissement
et d’une déclaration à l’ARS. L’analyse est d’abord réalisée par le comité de retours
d’expérience (CREX), groupe de professionnel
s, réuni chaque mois pour analyser
rétrospectivement les EIG liés aux soins et signalés. Elle est ensuite réalisée dans le cadre des
revues de morbidité-mortalité (RMM), analyses collectives, rétrospectives et systématiques de
cas de décès, de complication ou d’événements qui auraient pu causer un dommage au patient,
dans le cadre de sa prise en charge en soins. En pratique, dans l’établissement, des CRE
X ont
été mis en place par pôle, au moins,
de manière à traiter d’EIG survenus dans des services
suffisamment homogènes. Dans chaque CREX, les différentes catégories de personnel sont
représentées : IDE, ASH, AS, médecins. Les IDE y remplacent les cadres de santé. Un médecin
coordonnateur des risques a été recruté en 2016. Une réunion hebdomadaire de suivi des EIG
réunit ce médecin, des représentants de la qualité, la directrice des soins. Entre 2011 et 2017, le
nombre d’EIG ayant fait l’objet de RMM fluctue annu
ellement entre 1 et 3.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
49
Des questionnaires de satisfaction sont recueillis dans le logiciel de gestion
documentaire « YES » et
font l’objet d’un bilan annuel présenté et étudié en commission des
usagers afin de fixer les objectifs de l’année N + 1.
Toutefois, la procédure a été mise en place
en 2017 seulement. En 2015 et 2016, 1 178 et 686 retours de questionnaires de sortie ont été
enregistrés, soit 11,10 % et 6,67 % des livrets d’accueil distribués à tout patient hospitalisé,
comprenant le question
naire de satisfaction. Toutefois, le livret n’a pas été distribué au
1
er
semestre 2016, en raison, aux dires de la direction, d’une rupture de stock. Le livret n’a été
de nouveau distribué qu’à partir du mois d’août 2016. Ceci explique sans doute la baisse
du
nombre de retours en 2016.
Dans les questionnaires, ne figure pas d’item sur la prise en charge
par les IDE, mais sur l’ensemble du personnel soignant.
Le récapitulatif des plaintes et des réclamations, en prenant l’exemple de l’année 2016,
apparaît da
ns le tableau suivant, extrait du rapport d’activité de la commission des usagers
:
Les réclamations relatives à la prise en charge paramédicale (sans distinction,
cependant, des métiers) portent essentiellement sur des propos et comportements inadaptés.
Seuls deux dossiers ont fait l’objet d’un recours au TA. La direction a fait savoir qu’outre des
deux dossiers, aucun recours juridictionnel n’a été déposé contre l’établissement
dans les cinq
dernières années.
L’accord sur le temps de travail sign
é en 20
02 n’a fait l’objet d’aucune révis
ion, et elle
n’est pas non plus prévue. Or, des modifications du dispositif légal sont intervenues en 15 ans.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
Par ailleurs, l’établissement a fait savoir que l’évaluation de la perte de temps de travail du
personnel
infirmier, due à la RTT, n’a pas été réalisée
, et que répondre à la question posée par
l’enquête exigerait l’examen des plannings de service, ce qui constituerait un travail trop
volumineux. Il n’existe pas de comité de suivi de l’accord sur le temps de t
ravail.
L’établissement a déclaré ne pas être en mesure de calculer les heures travaillées annuellement
par l’ensemble des personnels infirmiers.
Or, l’établissement dispose depuis 2002 d’un logiciel
-
remplacé en fin d’année 2017
- de suivi du temps de travail infirmier et des heures
supplémentaires.
Un travail d’établissement des temps de travail médicaux et infirmiers a été mené lors
de l’élaboration de la charte de fonctionnement du bloc opératoire. Celle
-ci, validée dès 2004,
mais surtout mise à jour en
novembre 2016, utilise le modèle de charte de l’ANAP d’août 2015.
Y sont décrits : les horaires de fonctionnement du bloc, la programmation opératoire, la
régulation opératoire, la continuité de service et la répartition des IDE, IBODE, IADE entre les
salles, la répartition des tâches pour le démarrage des salles. Toutefois, la synchronisation des
temps de travail médicaux et infirmiers, (retards de praticiens, horaires décalés, transmissions
prolongées…) n’est pas abordée dans le document. Aucune autre ré
flexion sur cette
synchronisation n’a été signalée par l’établissement.
Le temps continu étant entendu comme le décompte de la réalisation des obligations de
service calculé en heures, par période de 4 mois au vu des tableaux de service nominatifs
réalisés
, aucun personnel infirmier n’est en temps continu au CH de Guéret.
La plupart des services appliquent le temps de travail IDE en 12 h, sauf la résidence
« Anna Quinquaud », les S
SR polyvalents, l’équipe mobile de soins palliatifs, les consultations
extern
es de chirurgie, la pharmacie et la stérilisation. Ce choix d’horaire est ancien. La direction
n’a pu en donner les motivations historiques. Elle a signalé qu’aucune revendication de
changement d’horaire n’a été exprimée. Aucun bilan de cette organisation
du temps de travail
n’a été entrepris. A deux reprises, en avril 2010 et en février 2011, le CTE a été saisi de ce
thème et a rendu un avis défavorable. Depuis, cette question n’a plus été abordée.
Les évolutions intervenues en termes d’organisation du tra
vail des personnels infirmiers,
à la suite du passage aux 35 h de travail, ou de la mise en place de la tarification à l’activité,
n’ont pas donné lieu à réponse, écrite ou orale, de la part de l’établissement, la raison avancée
tenant à l’ancienneté de ces changements. A l’égard des mêmes évolutions, mais provoquées
par des restructurations de service, seules les 3 réorganisations analysées plus haut (résidence
« Anna Quinquaud » ; UCAA ; bloc opératoire) sont concernées.
L’organisation et le temps de travail des personnels infirmiers ont entraîné des volumes
parfois importants d’heures
supplémentaires (HS).
Le nombre d’HS non récupérées et non
rémunérées apparaît dans le tableau suivant pour 4 années. La direction a fait s
avoir qu’elle
n’est pas en mesure de retrouver les chiff
res de 2011 et de 2013.
La chambre s’interroge sur le calcul des HS du fait de l’absence d’un dispositif précis de
mesure du temps de travail des personnels infirmiers.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
51
Nombre d’heures supplémentaires non récupérées et non rémunérées au 31/12 de l’année
2011
2012
2013
2014
2015
2016
IDE
3 935
6 844
5 725
8 815
Nombre moyen par IDE
119
55
45
72
IBODE
93
138
146
Nombre moyen par IBODE
19
28
49
IADE
1 301
461
229
130
Nombre moyen par IADE
260
58
76
43
IDE puéricultrice
235
434
Nombre
moyen
par
IDE
puéricultrice
59
87
Infirmier exerçant une activité
de psychiatrie
Nombre moyen par infirmier
exerçant
une
activité
psychiatrie
Infirmier exerçant en EHPAD
26
Nombre
moyen
par
IDE
exerçant en EHPAD
4
Le nombre d’HS par agent reste dans des limites acceptables. La forte hausse des HS
des puéricultrices entre 2015 et 2016 s’explique par un congé maternité non remplacé pendant
une partie de ce congé.
Les comptes épargne-temps des personnels infirmiers apparaissent dans le tableau
suivant :
Nombre de jours placés dans le CET au 31/12 de l’année
2011
2012
2013
2014
2015
2016
IDE
58
31
69
58
62
98
IBODE
7.5
7.5
IADE
Puéricultrice
10
16.5
6.5
Infirmier
exerçant
une
activité
de
psychiatrie
Infirmier exerçant en EHPAD
La direction a fait savoir que la plupart des personnels infirmiers n’ont pas recours au
CET, privilégiant les HS et surtout les récupérations tirant ainsi profit rapidement de la
compensation, ce qui semble être particulièrement le cas pour les IDE plus jeunes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
Les dépenses de remplacement des personnels infirmiers apparaissent dans le tableau
suivant :
Montant des dépenses de remplacement de
personnels IDE par des CDD au 31/12 de l’année
2011
2012
2013
2014
2015
2016
IDE
266 716
IBODE
IADE
82 470
Puéricultrice
31 763
Infirmier exerçant une activité
de psychiatrie
Infirmier exerçant en EHPAD
La
direction a fait savoir qu’antérieurement à 2016 (prise de fonctions de la nouvelle
DRH en 2015), les dépenses de remplacement et celles des CDD sur postes vacants étaient
regroupées et confondues dans une seule UF, ce qui empêche d’extraire les seules vér
itables
dépenses de remplacement.
Sur la période examinée
, aucun membre du personnel infirmier n’a nécessité un
reclassement.
La place donnée aux cadres de santé dans l’établissement
a été définie par ce dernier
de la manière suivante :
« Une organisation
par pôle existe sur l’établissement. Les cadres
collaborateurs de pôle (cadre supérieur de santé ou cadre de santé) et les cadres de santé de
proximité sont impliqués dans la gouvernance de l’établissement par une participation aux
réunions de dialogue de gestion. »
Les cadres supérieurs de santé sont collaborateurs des chefs de pôle. Ils réalisent les
entretiens de recrutement des IDE, par délégation de la DRH, laquelle procède aux
recrutements. Ils sont associés aux projets d’organisation et de qualité de la prise e
n charge des
patients. Ils définissent les profils de postes en fonction des compétences requises par les
services. L
a présence de ces personnels dans les instances de l’établissement
a été examinée
supra
. On peut ajouter ici qu’un cadre supérieur de santé
collaborateur de pôle siège en CME
en tant que représentant de la CSIRMT.
Malgré l’existence de pôles, l’établissement n’a pas mis en place de délégations auprès
des cadres de santé et des cadres supérieurs de santé. Aucune politique d’intéressement n’a é
té
mise en œuvre.
Il est rappelé que
la démarche d’organisation et de fon
ctionnement en pôles
d’activité
reste peu développée, en particulier au niveau institutionnel et en matière de
délégation de crédits aux pôles.
La fonction de tutorat exercée par des IDE spécialisées ou non, est basée sur le
volontariat. Les IDE volontaires peuvent bénéficier d’une formation au tutorat dispensée par
l’IFSI rattaché. Les universitaires n’interviennent pas dans cette formation. Le temps consacré
au suivi hebdomadaire des
stagiaires tutorisés ne fait pas l’objet d’évaluati
on par
l’établissement. Les tuteurs ne sont pas indemnisés. A l’heure actuelle, 53 agents ont été formés
au tutorat. Le
volume moyen par tuteur de temps de tutorat n’est pas connu de l’établissement
;
il
ne fait pas l’objet d’une évaluation. La fonction de tuteur
est prise en compte dans l’évaluation
professionnelle des agents l’exerçant, lors de l’entretien annuel d’évaluation.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
53
La perception que les IDE peuvent avoir de leurs conditions de travail, mesurée dans un
premier temps par leur participation à des mouvements sociaux nationaux ou locaux, est peu
significative puisque, au cours de la période sous-revue, la participation est faible (mouvements
nationaux) ou inexistante (mouvements locaux).
La p
articipation aux grèves nationales ne concerne que peu d’agents
:
En 2011, 40 heures de grèves réparties entre 8 personnes infirmiers (4 IDE, 2 IBODE,
2 IADE) ;
En 2012, 34 heures de grèves réparties entre 5 personnes infirmiers (2 IDE, 1 IBODE,
2 IADE) ;
En 2013, 118 heures de grèves réparties entre 17 personnes infirmiers (10 IDE, 2
IBODE, 5 IADE) ;
En 2014, 136 heures de grèves réparties entre 11 personnes infirmiers (7 IDE, 1 IBODE,
3 IADE) ;
En 2015, 145 heures de grèves réparties entre 12 personnes infirmiers (5 IDE, 2 IBODE,
5 IADE) ;
En 2016, 277 heures de grèves réparties entre 27 personnes infirmiers (15 IDE, 5
IBODE, 7 IADE) ;
La mesure par les attentes exprimées par les IDE a été présentée par l’établissement
comme non concluante (absence de revendications collectives) et la consultation de compte-
rendu de séances de CET ou de CHSCT aboutit au même résultat. Il en est de même des
entretiens avec la DRH et avec une cadre de santé.
L’établissement a peu élaboré de contrats locaux d’amélioration des
conditions de
travail (CLACT). Le dernier est ancien, datant de novembre 2012. Son contenu porte sur le
développement de la prévention des risques psycho-sociaux et des troubles musculo-
squelettiques. Il parait nécessaire de mener une évaluation et une adaptation régulières des
conditions de travail
et d’amender ou de r
éviser le CLACT est conséquence.
L’attachement des personnels infirmiers à l’établissement de Guéret paraît réel. Le
taux de rotation des personnels et très faible sur la période : 0,75 %. La direction a signalé que
la plupart des IDE sont
creusois, et qu’il existe peu de structures de so
ins dans le département
pour employer ce personnel.
La directrice de l’IFSI a, toutefois, fourni des éléments plus précis
.
Le taux de rotation du personnel est calculé comme suit :
(Nombre d’arrivées + nombre de départs au cours de l’année n) /
2
Effectif
physique moyen de l’année n
Les départs correspondent au nombre d’agents ayant quitté l’établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
Ne sont comptabilisés dans les départs que les agents permanents (titulaires et stagiaires,
CDI, CDD sur emplois permanents, hors CDD de remplacements et emplois saisonniers)
sortant de la structure. Les mouvements liés aux mobilités internes (mutation inter services
etc…) ne sont pas comptabilisés
: seules les sorties externes le sont. Les promotions
professionnelles et les placements de congés de longue durée ne sont pas non plus comptabilisés
dans les départs. Les arrivées concernent les mêmes statuts des personnels (y compris les
détachements et mises à dispositions).
L’enquête a pour but dans ce domaine de mesurer la façon dont l’établissement
aborde la
formation professionnelle et la place qu’il entend lui donner.
Les dépenses de formation continue, au titre du plan de formation et du DIF, concernant
les personnels infirmiers, apparaissent dans le tableau suivant :
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Masse salariale
infirmière
9 467 477,21
10 086 598,23
11 467 338,17
11 907 077,82
11 992 896,19
11 908 403,82
Dépenses Plan de
formation
126 742
197 397
224 056
343 680
171 945
357 914
Dépenses Plan fléchées
en direction de l’IFSI de
rattachement
104
419
1 210
20 368
34 262
17 560
Dépenses DIF
6 122
2 656
5 695
2 193
0
0
Dépenses DIF fléchées
en direction de l’IFSI de
rattachement
0
0
551
0
0
0
Les dépenses de formation du plan de formation augmentent fortement entre 2011 et
2016. Ces dépenses augmentent sur 5 ans essentiellement sur deux postes : les études
professionnelles et les DU/Master. L’année 2015 constitue une rupture dans l’évolution du fait
de l’absence de nouveaux départs en promotion professionnelle cette année
-là.
La place de la formation au sein de la politique RH peut être mesurée, notamment, par
l’utilisation qui est faite de la formation dans les contrats de pôle
; par son usage dans la
préparation de projets ou l’organisation de l’offre de soins de l’hôpital
; ou par sa prise en
compte à l’échelon individuel dans la gestion des carrières des personnels. Dans
l’établissement, la prise en compte des besoins de formation a lieu à l’occasion des projets
institutionnels, la détermination d’axes institutionnels étant priorita
ire dans le plan de
formation, les projets professionnels des agents exprimés en entretien annuel
d’évaluation
et
dans la démarche GPMC en cours. Les réorganisations de service ont nécessité, dans de rares
cas, des compétences nouvelles. Les contrats de pôle ne précisent pas la place de la formation.
Le décompte des périodes de formation en matière de temps de travail présente 3 cas de figure :
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
55
Cas n° 1 : la formation a lieu dans les locaux du centre hospitalier : 7 heures ;
Cas n° 2 : la formation a lieu dans le département de la Creuse ou dans les départements
limitrophes : 7 heures + 1 heure de déplacement, soit 8 heures ;
Cas n° 3 : la formation a lieu dans un département non limitrophe de la Creuse : 7 heures
+ 7 heures de délai de route, soit 14 heures.
L
’établissement dispose d’un correspondant dédié à l’ANFH. La direction a signalé que
ce dernier n’est pas régulièrement présent dans l’établissement et qu’il ne rencontre pas les
agents. L’ANFH soutient financièrement la formation dans l’établissement à ha
uteur de 85 %
du 2,1 % de la masse salariale. Les montants des remboursements au titre de la formation des
personnels infirmiers sont les suivants :
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Remboursements ANFH
79 455
92 835
144 453
177 788
229 725
113 486
Remboursements relatifs au Plan
79 767
93 466
144 794
177 927
230 182
113 794
Remboursements relatifs au DIF
6 122
2 656
5 695
2 193
0
0
L’établissement dispose d’un IFSI depuis 1977. Il est situé dans l’enceinte du CH. Le
tableau suivant donne les éléments budgétaires concernant la formation des IDE. Les effectifs
annuels étudiants s’entendent toutes promotions réunies. Le quota ministériel est de 81
étudiants par année de formation, auquel s’ajoutent éventuellement les mutations d’autres IFSI.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
Le tableau suivant donne les effectifs de l’IFSI, leurs affectatio
ns et les coûts correspondants.
Les charges de personnel sont stables jusqu’en 2012, puis augmentent fortement en 2013
et 2014, pour baisser plus fortement encore en 2015, puis augmentent à nouveau en 2016, pour
se rapprocher des années de début de période. Ces évolutions contrastées, alors que les effectifs
de l’IFSI sont stables (20 à 21 ETP), n’ont pu être suffisamment expliquées par l’établissement,
ni par la direction de l’IFSI (dont la directrice n’est en poste que depuis le début de l’année
2016). Le poste « autres » dans le tableau représente surtout la valeur du temps de travail de la
DRH ou de la direction des finances du CH au profit de son IFSI ou de son IFAS.
L’accessibilité de la formation donne lieu à l’individualisation des expériences
professionnelles qui est prise en compte pour construire des parcours de formation
personnalisés. Elle
est pratiquée en référence à l’arrêté du 31 juillet 2009, relatif au diplôme
d’Etat infirmier. Son article 26 dispose
: « les aides-soignants et les auxiliaires de puériculture
ayant réussi l
’épreuve de sélection prévu à l’article 24 sont dispensés des unités d’enseignement
correspondant à la compétence 3 du référencier infirmier défini à l’annexe II «
Accompagner
une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens », soit :
UE 2.10.S1 « Infectiologie hygiène » ;
UE 4.1.S1 « Soins de confort et de bien-être » ;
UE 5.1 S1 « Accompagnement dans la réalisation des soins quotidiens ».
Ils sont également dispensés du stage de cinq semaines prévu au premier semestre. Le
temps dégagé par cette dispense de scolarité peut être consacré, après avis du conseil
pédagogique, à favoriser l’adaptation de ces étudiants à la poursuite de leurs parcours
». Au CH
de Guéret, les AS et les AP sont dispensés des 3 unités d’enseignements citées.
Les étudiants en promotion professionnelle conservent un lien avec leur établissement
d’origine, dont i
ls restent salariés. Ce dernier contrôle le suivi de la formation par le rapport
d’assiduité envoyé par l’institut. Ils retrouvent un poste à la fin de formation.
Les con
ditions de logement des étudiants au sein de l’IFSI ne constituent pas
pour eux
un avantage particulier, dans la mesure où l’institut ne dispose pas de foyer d’hébergement. En
matière de bourses ou d’aides financières, les étudiants peuvent prétendre aux b
ourses sur
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
57
critères sociaux du conseil régional ; à une rémunération du même conseil (ASP, Agence de
services et de paiement, pour la rémunération des stagiaires de la formation professionnelle) ;
ou à l’allocation retour emploi (ARE), décidée par le pôle
emploi.
L’IFSI est certifié ISO 9001 depuis 2014. Le ren
ouvellement de certification ISO 9001
V2015 a été fait en juin 2017. Aux dires de l’établissement, des procédures qualité ne sont pas
partagées ou harmonisées au plan régional.
Le nombre d’unités d’enseignement sur l’année est de 51
, dont 28 sont assurées en
partie par l’université sous forme de cours magistraux. Le total d’heures pour les cours
magistraux assurées par les universitaires pour l’ensemble des semestres à l’année est de
372 h. Les autres unités, soit 23, sont assurées par les formateurs
de l’institut. Les cours
magistraux représentent 378 h, les travaux dirigés (TD) 1 050 h et les travaux pratiques (TP)
2 000 h, soit un total de 3
480 h. Le temps estimé pour les épreuves d’évaluat
ion élaborées et
corrigées par les formateurs pour les 3 promotions représente en totalité 13 665 h pour un
nombre d’étudiants de 229 (effectif 2017). Le suivi pédagogique en institut et sur les terrains
de stage représentent 4 809 h. Soit un total global de 18 474 h.
S’agissant de l’emploi du temps type d’un formateur, l’amplitude de travail est de 8 h,
soit 1
848 h dans l’année (8 congés pédagogiq
ues compris). Chaque formateur assure
1 606,43 heures sur les cours magistraux, les travaux dirigés et les travaux pratiques, la
construction et la correction des évaluations, le suivi pédagogique en institut et en stage. Les
241 h restantes de leur travail sont réparties sur des temps de réunions pédagogiques, de
démarche qualité certification, de formation continue, de préparation de dossiers, de
coordination de stages et ingénierie, de participation aux instances de l’institut (Conseil
pédagogique, Commissions d’attributions des crédits), de
préparation et de participation à la
sélection des concours d’entrée en formation. L’établissement a fait savoir que les outils en
place ne permettent pas de fournir un planning détaillé de formateur cadre de santé. Il n’y a pas
d’agenda électronique part
agé, qui est toutefois prévu en 2017/2018 par « BL » planification
de Berger Levrault. Par contre, des plannings des enseignements sont élaborés chaque semaine
pour les 3 promotions.
Les contreparties apportées par l’établissement support se résument à ce
que certains
professionnels interviennent pour des enseignements sur leur temps de travail, et donc ne sont
pas rémunérés pour leur prestation.
Ces interventions présentent des difficultés ou, au contraire, des atouts. Pour les
premières, il a été signalé que sur certaines unités, notamment de biologie fondamentale, le
contenu est très médical (même cours que pour les étudiants de médecine). Pour les seconds
ont été surtout soulignés de bons niveaux et contenus réutilisables par les étudiants, car à
disposition sur la plateforme « MOODLE ». Ceci présente un intérêt particulier dans le cas où
l’étudiant souhaite se réorienter sur d’autres formations (paramédicale ou médicale), ou
s’engager sur des projets types délégation de tâches ou de pratiques avancées ap
rès le diplôme
d’Etat.
Ces interventions font intervenir un formateur référent pour chaque unité assurée par les
universitaires. Le cours magistral universitaire est complété par un apport d’enseignement fait
par le formateur ou un intervenant extérieur (professionnel de santé), sous forme de cours
magistraux et/ou de TD. Les évaluations universitaires et des formateurs sont dissociées. A ce
jour, il n’y a pas de co
-construction des
enseignements, ni d’évaluation
entre universitaires et
formateurs. Mais, un
e évolution est prévue dans le cadre d’un projet régional Nouvell
e-
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
Aquitaine sur ce sujet. En Limousin, les enseignements universitaires sont faits par visio-
conférence sur le même temps pour les 6 IFSI.
Un élargissement de ces interventions est à l’étude.
En effet, le référentiel de formation
est en cours de refonte, après un recul de 8 années, sous l’égide du ministère, avec la
participation des associations professionnelles.
L’évaluation universitaire est prise en compte dans l’attribution du diplôme d’E
tat. Une
note est attribuée par UE sur 20. Elle correspond au cumul des 2 notes attribuées par
l’universitaire, suite à une évaluation
sous forme de questionnaire à choix multiples (QCM) et
par le formateur, suite à une évaluation sur sujet professionnel. Si la note globale est supérieure
à 10/20, l’étudiant obtient un nombre d’ECTS
(système européen de reconnaissance de
validation d’études supérieures, sous forme de crédits ECTS, european cr
édit transfer system).
La validation de la note, et donc l’attribu
tion des ECTS, est soumise à la décision de la
commission
d’attribution des crédits (CAC), avec présence d’un représentant de l’université.
La présentation au jury du diplôme d’Etat est recevable si l’étudiant a obtenu 150 ECTS
(validation des semestres 1
à 5). Le diplôme d’Etat n’est validé qu’à l’obtention de 180 ECTS.
L’IFSI de Guéret est membre du GCS «
IFSI Limousin
». L’intervention de l’université
nécessite une coordination consommatrice de ressources. Dans le cadre du partenariat avec
l’université e
t du GCS, deux commissions pédagogiques sont organisées par an, soit 2x2 h,
pour le directeur et 1 formateur. De plus, pour chaque UE universitaire, les 6 IFSI proposent
des référents formateurs qui sont en contact avec le référent universitaire de l’UE (c
ontact
téléphonique ou déplacement ponctuel). Par ailleurs, une coordinatrice des enseignements
universitaires de l’université de Limoges fait le lien avec les directeurs de
s
instituts pour l’envoi
des sujets, la réception et le traitement des copies universitaires. Elle paraît être un interlocuteur
essentiel au bon fonctionnement du dispositif.
L’ARS préside le conseil pédagogique de l’IFSI, oriente son projet d’établissement, et
formule un avis sur le projet pédagogique. Un avis est également demandé su
r l’organisation
de la formation : alternance cours/stage ; répartition des unité
s d’enseignements par formateur
;
conception pédagogique et moyens pédagogiques… De plus
,
l’ARS soutient les instituts par
l’octroi de financement
s
du fonds d’intervention rég
ional (FIR) pour le développement de
pédagogies innovantes, comme, par exemple, la simulation en santé. Par contre, le CPOM en
cours d’exécution ne comporte pas de volet consacré à l’IFSI.
Les relations de l’IFSI avec la Région, qui représente l’instance d
e pilotage et
d’animation du schéma régional des formations sanitaires et sociales, et donc des formations
infirmières, paraissent surtout, au moins au niveau institutionnel, se résumer à une réunion
budgétaire contradictoire par an.
Le tableau ci-dessus (page 55) relatif aux éléments budgétaires de la formation des IDE,
montre que la subvention régionale affectée à cette formation est relativement stable depuis
2012, aux environs d’1 million d’euros, mais en baisse par rapport à 2010 et 2011. Les critères
de détermination d
u montant de la subvention n’ont pu être donnés. L’établissement a
seulement précisé que la subvention a tendance à baisser dans les IFSI de Nouvelle-Aquitaine.
De 2012 à 2016, les amortissements de l’ensemble des équipements de l’IFSI on
t été
financés par la subvention régionale. On p
eut, toutefois, ajouter qu’un
investissement (de
montant modeste) a été financé directement en partie par la Région. En effet, en août 2015 un
dossier de projet de laboratoire de simulation en santé dont le coût hors travaux a été estimé à
74
756,28 € a été transmis à l’ARS et à la Région pour financement. Chaque établissement a
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
59
accepté de financer ce projet à hauteur de 50 %. En décembre 2015, l’ARS a versé les 50 %
,
soit 37
378,14 € et la Région 18
699,07 €
, soit 25 %, avec versement du solde sur présentation
des factures.
La mise en place des GHT doi
t normalement amener les IFSI d’un même territoire à
coordonner leur gouvernance, à mutualiser leurs projets pédagogiques, à harmoniser leur
politique de stages
et à mettre en commun leurs ressources. Dans le cas de l’IFSI de Guéret,
celui-ci participe avec les autres structures de formation du Limousin, dont les autres IFSI
publics aux actions suivantes : définition des
axes du projet territorial autour d’une pol
itique
territoriale sur l’offre de stages
; reconnaissance de la mission de tuteur ; harmonisation de
pratiques pédagogiques (développement numérique) ; et formation par la recherche et par
l’inter
-professionnalité. Le GCS a été maintenu comme organisme compétent dans ce
domaine,
le GHT n’a
yant pas récupéré cette compétence.
Les tableaux suivants donnent les chiffres des effectifs étudiants sur la période sous-
revue et les résultats connus de l’insertion professionnelle
de ces derniers.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
Ces tableaux appellent des précisions et des observations. Le nombre de places ouvertes
au concours externe n
e dépend pas de l’établissement
. Dans les trois dernières années, le rapport
nombre de candidats au concours externe/places ouvertes au concours externe, est en moyenne
de 8,9. Cependant
, le nombre de candidats rapporté au nombre d’étudiants externes entrant à
l’IFSI en 1
ère
année
s’établit à
15,6, du fait du nombre de postulants par la voie professionnelle.
CENTRE HOSPITALIER DE GUERET
61
Dans les trois dernières années, 37 % en moyenne des places ouvertes au concours
externe sont occupées par des professionnels. Le nombre de places offertes au concours
professionnel pour les AS est fixé par voie réglementaire. En 2016, par exemple, il est de 16.
Mais, le nombre de postulants d’étudiants en fo
rmation professi
onnelle entrant n’est que de 6
.
Le tableau indique 6 sur 11, ce qui signifie que seuls 6 ont été pris en charge financière par
l’éta
blissement hospitalier, les 5
autres s’étant présentés au concours sans avertir ce dernier.
Ces AS, bien qu’ayant réussi le concours, bénéficient alors le plus souvent d’un report de
formation.
Le taux de redoublements est assez faible. Sur les trois années de formation, les
redoublements sont surtout constatés en 1
ère
année, année plus dense en enseignements. Le taux
d’abandon est un
peu supérieur, les abandons étant surtout constatés en 1
ère
année. Toutefois,
dans les quatre dernières années, ces deux taux sont en augmentation. Sur l’ensemble de la
période, le pourcentage moyen de diplômés ayant trouvé un trava
il en moins d’un mois est de
54,3 %. L’institut ne suit pas le parcours de ses anciens élèves de manière formalisée. Il est
seulement tenu informé des recrutements à la sortie de la formation, à la publication des
résultats. Les orientations professionnelles des
élèves à leur sortie de l’IFSI ont été évoquées
supra
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