3, place des Grands Hommes CS 30059 33064 BORDEAUX CEDEX - www.ccomptes.fr
Le président
GD170286
Le 10 avril 2017
à
Monsieur le directeur
du centre hospitalier de Rochefort
1 avenue de Béligon
BP 30009
17301 ROCHEFORT Cedex
Dossier suivi par :
Evelyne LEGRAND, greffière de la 4ème section
T. 05 56 56 47 00
Mel. alpc@crtc.ccomptes.fr
Contrôle n° 2015-0173
Objet :
observations définitives relatives à l’examen de la
gestion du centre hospitalier de Rochefort
P.J. : 1 rapport
Lettre recommandée avec accusé de réception
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la
chambre sur la gestion du centre hospitalier de Rochefort pour les exercices 2009 et suivants, ainsi que
la réponse qui a été apportée.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à
sa communication au conseil de surveillance dès sa plus proche réunion, par son président qui en a
également été destinataire.
Ce rapport pourra alors être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande, dans les conditions
fixées par le code des relations entre le public et l’administration.
Enfin, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R.
241-23 du code des juridictions
financières, le rapport d’observations est transmis au préfet, au directeur départemental ou, le cas
échéant, régional des finances publiques ainsi qu’au directeur
général
de l’agence régionale de santé.
Jean-François Monteils
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
RAPPORT
D’
OBSERVATIONS DEFINITIVES
EXAMEN DE LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER
DE ROCHEFORT
A COMPTER DE L’EXER
CICE 2009
(N° 017020996)
La chambre régionale des comptes d'Aquitaine, Limousin, Poitou-Charentes a examiné, le 28 avril 2016,
la gestion du centre hospitalier de Rochefort à compter de 2009. Le 29 novembre 2016, les réponses au rapport
d’observations provisoires
ont fait l’objet d’un délibéré, à l’issu
e duquel
le rapport d’observations définitives
a été
établi.
Le contrôle
s’inscrit dans le cadre de l’examen
des suites du précédent contrôle, de
l’activité,
de la
gouvernance et du pilotage médico économique, de la situation financière et de la gestion des ressources
humaines.
3
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Sommaire :
1
LA SYNTHESE DU RAPPORT
..................................................................................................
8
2
LES RECOMMANDATIONS ET RAPPEL DES OBLIGATIONS JURIDIQUES
......................
10
3
LA PROCEDURE DE CONTROLE
..........................................................................................
12
4
LES SUITES PORTEES AUX OBSERVATIONS DU PRECEDENT CONTROLE
..................
12
5
UN ETABLISSEMENT DE PROXIMITE QUI A RENFORCE SON POSITIONNEMENT AU SEIN
DU TERRITOIRE DE SANTE
..........................................................................................................................
12
5.1
P
RESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER DE
R
OCHEFORT
.......................................................
12
5.2
U
N POSITIONNEMENT RENFORCE AU SEIN DE SON TERRITOIRE DE SANTE
.................................
13
Les atouts issus du bassin de population
.................................................................................
13
Le positionnement comme premier niveau d’intervention
........................................................
13
Une attractivité qui a nettement progressé depuis 2010
..........................................................
14
5.3
L
A POLITIQUE STRATEGIQUE DE L
’
ETABLISSEMENT SE CARACTERISE PAR UN EFFORT DE
RESTRUCTURATION
........................................................................................................................................
14
Le projet d’établissement
2013-
2017: entre économies et réorganisation de l’offre
...............
14
Les orientations inscrites au sein des différents contrats d’objectifs et de moyens (CPOM)
... 15
5.4
L
E DYNAMISME DES COOPERATIONS MISES EN PLACE
..............................................................
15
Les bénéfices de la direction commune avec le centre hospitalier de Marennes
....................
15
L ’hôpital de Saint
-Pierre-
d’Oléron
...........................................................................................
15
L’opportunité de la création du GCS en chirurgie
....................................................................
16
L’activité d’imagerie non
-
conventionnelle du CH Rochefort s’est développée au sein d’un GCS
.................................................................................................................................................
20
La stratégie de développement d’actions de partenariat avec l’hôpital de La Rochelle
-Ré-Aunis
.................................................................................................................................................
21
L’intégration à la communauté hospitalière de territoire (CHT)
: « Atlantique 17 »
..................
22
6
LA GOUVERNANCE ET LE PILOTAGE MEDICO ECONOMIQUE
........................................
23
6.1
L
ES INSTANCES DECISIONNELLES SONT EN PLACE
...................................................................
23
Le conseil de surveillance
........................................................................................................
23
Le directoire
..............................................................................................................................
23
Les autres instances consultatives
...........................................................................................
23
4
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
6.2
L
A GOUVERNANCE INTERNE EST PERTINENTE ET A EVOLUE DANS LE TEMPS
.............................
25
Le découpage en pôles
s’est adapté aux évolutions de l’activité
.............................................
25
Les contrats de pôles sont mis en place
..................................................................................
26
6.3
D
ES OUTILS DE PILOTAGE A ADAPTER AUX SPECIFICITES DE L
’
ACTIVITE
....................................
26
6.4
L
E MANAGEMENT PAR LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS EST UNE PREOCCUPATION INTEGREE
DANS LA POLITIQUE DE L
’
ETABLISSEMENT
.......................................................................................................
27
7
UNE PERIODE CARACTERISEE PAR UNE PROGRESSION SIGNIFICATIVE D
E L’ACTIVITE
DU CH
28
7.1
L
ES POINTS FORTS EN MATIERE D
’
ACTIVITE MEDICALE
.............................................................
28
L’optimisation des capacités
- lits par discipline
.......................................................................
28
La progression des séjours en hospitalisation complète est significative depuis 2010
............
28
L’activité ambulatoire est le point fort de l’établissement
.........................................................
28
L’activité chirurgicale est parmi les plus performantes (hors de l’anesthésie)
.........................
29
Une maternité de plus en plus attractive
..................................................................................
29
L’activité du service des urgences témoigne du renfort du positionnement de l’hôpital
...........
30
7.2
L
ES POINTS FAIBLES SONT PEU NOMBREUX
.............................................................................
30
Une amélioration possible du codage des séjours
...................................................................
30
L’activité des anesthésistes est fluctuante
...............................................................................
31
7.3
L
ES CONTROLES DE L
’
ASSURANCE MALADIE SUR LA TARIFICATION A L
’
ACTIVITE
........................
31
8
LES MOYENS HUMAINS AUGMENTENT NETTEMENT SUR LA PERIODE
........................
31
8.1
U
NE AUGMENTATION DES PERSONNELS DE SOINS CONTRACTUELS
...........................................
31
Le nombre de contractuels a progressé rapidement
................................................................
31
Une augmentation due aux effectifs soignants
........................................................................
32
8.2
L’
EVOLUTION DES EFFECTIFS DU PERSONNEL MEDICAL
............................................................
32
L’effectif médical évolue surtout du fait des contractuels
.........................................................
32
Le recours à l’intérim médical s’inscrit désormais dans le respect de la réglementation
.........
32
Le recours aux praticiens contractuels est justifié par les difficultés de recrutement mais est
contraire à la réglementation
...................................................................................................................................
33
Une rémunération variable prévue au sein des contrats qui ne se réfère à aucun indicateur
d’activité
.................................................................................................................................................
35
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Rapport d’observations définitives ▪
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Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
8.3
L
A GESTION ADMINISTRATIVE DU PERSONNEL MEDICAL
............................................................
35
Le temps de travail médical : le cas
de l’antenne SMUR d’Oléron
..........................................
35
L’organisation de la permanence des soins
.............................................................................
36
La forfaitisation des astreintes a été source de maîtrise des dépenses
...................................
36
Les règles d’attribution des plages de temps additionnel ne sont pas formalisées
..................
37
Le
développement de l’activité des praticiens intervenants sur plusieurs sites
.......................
38
8.4
L
A COMMISSION D
’
ACTIVITE LIBERALE DOIT ETRE REACTIVEE
...................................................
38
8.5
L
E TEMPS DE TRAVAIL DU PERSONNEL NON MEDICAL
...............................................................
39
L’accord RTT n’a pas été modifié depuis 2002
........................................................................
39
Le temps de travail effectif n’est pas toujours conforme à la réglementation
...........................
39
L’attribution de jours supplémentaires au titre de l’habillage et déshabillage n’est pas conforme à
la réglementation sur le temps de travail
.................................................................................................................
40
Le régime des astreintes doit être évalué
................................................................................
40
Le volume d’heures supplémentaires est conséquent
.............................................................
40
8.6
L
E REGIME INDEMNITAIRE DES PERSONNELS NON
-
MEDICAUX N
’
EST PAS CONFORME A LA
REGLEMENTATION
.........................................................................................................................................
41
La prime de début de carrière est versée à tort aux agents contractuels
................................
41
L’indemnité de sujétion des aides
-soignants
............................................................................
41
L’indemnité de travail de nuit et la majoration
..........................................................................
42
L’attribution de la prime de service
..........................................................................................
42
L’établissement a engagé des actions afin d’améliorer les conditions de travail
.....................
42
9
LA CHAINE DE FACTURATION
.............................................................................................
44
9.1
D
ES RESTES A RECOUVRER QUI AUGMENTENT EN NOMBRE ET EN MONTANT
.............................
44
9.2
L
E CONTROLE DES REGIES EST A AMELIORER
..........................................................................
45
10
LA FIABILITE DES COMPTES
................................................................................................
45
10.1
L
A SINCERITE DES PREVISIONS BUDGETAIRES S
’
EST AMELIOREE
.........................................
45
10.2
L’
INVENTAIRE DES BIENS EST INEXISTANT
...........................................................................
45
10.3
L
E RATTACHEMENT DES CHARGES ET DES PRODUITS
..........................................................
45
Cession des éléments d’actif
....................................................................................................
46
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Rapport d’observations définitives ▪
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Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
10.4
L
ES PROVISIONS ONT ETE DOTEES SUR LA PERIODE EXAMINEE
...........................................
46
Le programme d’investissement a impacté la provision pour renouvellement des immobilisations
.................................................................................................................................................
46
Un effort pur doter la provision au titre des comptes épargnes temps
.....................................
47
10.5
L
E RECOURS AUX REQUISITIONS DU COMPTABLE A ETE SYSTEMATISE ENTRE
2009
ET
2014 . 47
11
UNE SITUATION BUDGETAIRE « SOUS SURVEILLANCE »
...............................................
48
11.1
L’
EVOLUTION DU RESULTAT DU BUDGET PRINCIPAL
.............................................................
49
11.2
L
E DYNAMISME DES RECETTES ENTRE
2010
ET
2013
.........................................................
49
Les recettes de titre 1 : une évolution contrastée
.....................................................................
49
La forte progression des recettes de titre 2
..............................................................................
50
Les « autres produits » sont un enjeu majeur pour le CH de Rochefort
..................................
50
11.3
U
NE EVOLUTION TRES DYNAMIQUE DES DEPENSES
.............................................................
52
Les dépenses de personnels sont les dépenses qui augmentent le plus rapidement
.............
52
Les dépenses médicales reflètent l’évolution de l’activité
........................................................
52
Les dépenses hôtelières et générales sont impactées par la création des GCS.
....................
53
Les dépenses de titre 4 sont en baisse sur la période
.............................................................
53
Des indicateurs de performance des dépenses qui sont contrastés
........................................
53
11.4
L’
EVOLUTION DES RECETTES ET DEPENSES DES BUDGETS ANNEXES
...................................
54
Le budget de l’unité de soins de longue durée (USLD)
............................................................
54
Le budget de
l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) reste
équilibré depuis l’ouverture du pôle de gérontologie
...............................................................................................
54
Le budget annexe des instituts de formation est légèrement excédentaire
.............................
55
Le Centre
d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA)
............................
55
11.5
L’
EVOLUTION DU RESULTAT CONSOLIDE
.............................................................................
55
12
LES PRINCIPAUX INVES
TISSEMENTS DE L’ETAB
LISSEMENT : LA RECONSTRUCTION DE
L’HOPITAL ET LA CONSTRUCTION D’UN CENTRE
DE GERONTOLOGIE
................................................
56
12.1
L’
ENJEU MAJEUR DE LA CONSTRUCTION D
’
UN NOUVEL HOPITAL
...........................................
56
Description de l’opération
.........................................................................................................
56
Le déroulement de l’opération
..................................................................................................
56
Le financement de l’opération
..................................................................................................
56
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Rapport d’observations définitives ▪
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12.2
L
A CONSTRUCTION DU CENTRE DE GERONTOLOGIE PERMET D
’
ACHEVER LA RESTRUCTURATION DE
TOUTES LES ACTIVITES DE L
’
ETABLISSEMENT
..................................................................................................
57
La description de l’opération
....................................................................................................
57
Le financement de l’opération
..................................................................................................
57
12.3
L’
IMPACT DES CONSTRUCTIONS NEUVES SUR LES RATIOS D
’
ENDETTEMENT
.........................
58
Le niveau de l’endettement de l’établissement
........................................................................
58
La structure de la dette
.............................................................................................................
59
Les principaux ratios de la dette
...............................................................................................
59
12.4
L
ES PRINCIPAUX INDICATEURS FINANCIERS
........................................................................
60
Le taux de marge brute
............................................................................................................
60
Le niveau de la CAF et le taux de CAF
....................................................................................
60
Le fonds de roulement net global s’améliore
mais demeure en-dessous de la médiane (FRNG)
.................................................................................................................................................
61
Le besoin en fonds de roulement
.............................................................................................
61
La trésorerie
.............................................................................................................................
61
Le taux de renouvellement des immobilisations est un point fort
.............................................
62
12.5
L
A STRATEGIE D
’
INVESTISSEMENT A MOYEN TERME
:
LE
PGFP
...........................................
62
13
GLOSSAIRE
............................................................................................................................
63
14
ANNEXES
................................................................................................................................
65
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Rapport d’observations définitives ▪
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Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
1
La synthèse du rapport
Entre 2009 et 2014, le centre hospitalier
de Rochefort est passé d’un positionnement d’établissement de
proximité
, à celui d’un
opérateur unique et incontournable du territoire de santé. En effet, il a bénéficié
d’un report
d’activité chirurgicale et obstétricale du fait des
recomposit
ions de l’offre de soins locale (
fermeture de la clinique
« Kapa » et fermeture de la maternité privée de Royan). La stratégie de déploiement de son activité sur les sites
de Marennes et de Saint-Pierre-
d’Oléron
et une coopération renforcée avec le centre hospitalier de La Rochelle-
Ré-Aunis lui ont permis de renforcer son attractivité. Enfin, le déménagement au sein du nouvel hôpital a eu pour
incidence une progression sensible de son activité surtout entre 2011 et 2012 et un réel bénéfice en termes de
qualité d’hébergement pour les patients
.
Les indicateurs qualitatifs qui permettent de comparer le centre hospitalier de Rochefort aux autres
établissements de sa catégorie sont contrastés. Bon nombre d’indicateurs le place
nt parmi les 20% les plus
performants
: taux d’utilisation des places de chirurgie ambulatoire, activité par chirurgien, taux de pratique de
chirurgie ambulatoire, taux de césarienne. Certains indicateurs le placent parmi les moins performants, comme le
taux de péridurale, et les durées moyennes de séjours.
La progression des effectifs non-médicaux découle de la très sensible augmentation
d’activité (+12,8 %
sur la période, soit une progression de 122,53 équivalents temps plein entre 2009 et 2014). Cela conduit
l’établissement à recourir de manière importante aux
contractuels, lesquels représentent 31% des effectifs en 2014.
Les effectifs médicaux sont surtout marqués par une grande disparité des statuts et des modalités de
rémunération. En effet, les praticiens hospitaliers cohabitent avec de nombreux médecins libéraux rémunérés à
l’acte dans le cadre du
groupement de coopération sanitaire (GCS) du « Pays Rochefortais » et du groupement de
coopération sanitaire en imagerie. Par voie de conséquence, la progression des honoraires des praticiens est très
importante sur la période (+ 453%).
Pour faire face à des difficultés de recrutements, la direction de l
’établissement
a recruté des anesthésistes
contractuels remplaçants sous contrat à durée indéterminée, avec une rémunération au 13
ème
échelon
de l’échelle
de praticien hospitalier augmentée de + 45%, ce qui
n’est pas conforme
à la réglementation.
Le temps de travail des personnels non-médicaux appelle quelques remarques concernant le décompte
du temps d’habillage et de déshabillage, lequel fait l’objet d’une
forfaitisation annuelle
sous forme d’
attribution de
3 jours de congés supplémentaires. Ce décompte, mis en place lors du déménagement dans le nouvel hôpital, ne
respecte pas la réglementation, ce temps demeurant du temps de travail et non du temps libre.
L’établissement
s’est engagé à mener une réflexion avec les partenaires sociaux a
fin de se mettre en conformité avec la
réglementation.
Certaines primes versées aux contractuels ne sont pas prévues par la réglementation et pas toujours
inscrites dans les contrats.
L’ordonnateur s’est engagé à établir des avenants aux contrats, permettant d’intégrer
l
e paiement des primes, ainsi qu’à
modifier le guide de la rémunération de l’établissement.
La structure budgétaire
de l’établissement
est atypique, ce qui
rend l’
analyse des recettes et des dépenses
complexe. La présence de plusieurs groupements de coopération sanitaire suscite des transferts de charges et de
recettes entre les différents titres de
l’état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD)
. Il est donc impératif
d’améliorer la comptabilité analytique interne
par une analyse des conséquences économiques des groupements
de coopération sanitaire (GCS) sur la structure budgétaire d
e l’établissement
, comprenant les coûts directs et
indirects. Les recettes liées
à l’activité
augmentent de façon très significative sur la période. Pour autant, celles qui
progressent le plus rapidement sur la période sont les « autres recettes » (de titre 3 : +7,7
M€
, soit + 96,4 %). Cette
situation est due à la fois aux
reprises de provisions pour faire face aux dépenses d’i
nvestissement et aux recettes
générées par les groupements de coopération sanitaire (GCS).
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Le résultat consolidé de
l’établissement est déficitaire, en 2011 du fait du budget de l’établissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et en 2013 du fait du budget p
rincipal. La progression
du
poids des charges financières et du net ralentissement des recettes à l’activité ainsi que des dotations
aux
amortissements et aux provisions contraignent
l’établissement à davantage de vigilance sur ses dépenses
. A
l’avenir, l
e
s charges financières et l’endettement
vont peser sur
l’équilibre budgétaire du
centre hospitalier de
Rochefort.
Le comptable a été fréquemment réquisitionné par le directeur (plus de 100 réquisitions entre 2009 et
2014). La procédure de réquisition ne saurait
être un mode de gestion courant et les relations entre l’ordonnateur
et le comptable mériteraient
d’
être rénovées.
Les deux projets architecturaux de grande envergure ont été les vecteurs de restructuration interne et
d’amélioration de l’offre de
soins pour les patients et les résidents. Les deux projets ont pu être menés à bien grâce
à des aides substantielles mais également grâce à des efforts de gestion interne.
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
2
Les recommandations et rappel des obligations juridiques
Les recomm
andations et rappels d’obligations juridiques formulés par la Chambre donnent lieu à un suivi de leur mise
en œuvre.
La typologie suivante est utilisée :
- «
recommandation ou rappel d’obligation juridique non mis en œuvre
;
- recommandation
ou rappel d’obligation juridique dont la mise en œuvre est en cours
;
-
recommandation ou rappel d’obligation juridique dont la mise en œuvre est incomplète
;
-
recommandation ou rappel d’obligation juridique totalement mise en œuvre
;
- recommandation ou
rappel d’obligation juridique devenu sans objet
-
refus de mettre en œuvre la recommandation ou le rappel d’obligation juridique.
»
Rappel d’obligations juridiques
, formulées au cours du contrôle actuel,
à mettre en œuvre
La chambre régionale des compte
s rappelle à l’ordonnateur du centre hospitalier de Rochefort,
l’obligation
de :
- rappel N°1
dont la mise en œuvre est en cours
: formaliser des contrats pour chaque praticien participant à la
permanence des soins (conformément aux articles 4, 5 à 8
de l’
arrêté du 30 avril 2008 modifié) ;
- rappel N°2
non mis en œuvre
: respecter les niveaux de rémunération prévus à l’article D. 6152
-416 du code
de la santé publique, en matière de recrutement de médecins au titre des remplacements ponctuels (article
L. 6152-1 alinéa 2 du code de la santé publique) ;
- rappel N°3
non mis en œuvre
: procéder au suivi du temps additionnel grâce aux tableaux de suivi
quadrimestriel, par praticien et par pôle (décret n°2007-450 du 25 mars 2007, instruction codificatrice n°07-024
MO du 30 mars 2007 et article D. 1617-19 du code général des collectivités territoriales) ;
- rappel N°4
totalement mis en œuvre
: adapter le roulement de travail du SMUR d’Oléron pour le rendre
conforme à la réglementation (conformément à l’
article R. 6152-27 du code de la santé publique) ;
-
rappel N°5
non mis en œuvre
: appliquer les règles relatives au temps de travail du personnel non-médical,
notamment concernant le décompte du temps d’habillage et déshabillage, lequel demeure du temps de travail
effectif (conformément aux décrets N°2008-464 du 15 mai 2008 et 2008-1060 du 14 octobre 2008 et circulaire
interministérielle du 16 octobre 2008) ;
-
rappel N°6
dont la mise en œuvre est en cours
: appliquer la réglementation concernant le régime indemnitaire
des agents contractuels ;
- rappel N°7
dont la mise en œuvre est en cours
: s'assurer, indépendamment du comptable, de la qualité des
comptes et de la véracité des flux de caisse des régies, via le déploiement des mesures de vérification sur pièces
et
sur place présentées au chapitre 3 du titre 6 de l’instruction codificatrice n° 06
-031-A-BM du 21 avril 2006 ;
- rappel N°8
non mis en œuvre
:
établir un inventaire de ses biens, constitué à partir des fiches d’immobilisations,
qui puisse être comparé ave
c l’état de l’actif du comptable et ce, en conformité avec l’instruction budgétaire et
comptable M21 (et précisées dans le tome 2 §2.2.1 du chapitre 2 du titre 5 et le tome 3 § 5 du chapitre 2).
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Recommandations
- recommandation N°1
dont la mise en œuvre est en cours
:
l’établissement doit actualiser son règlement
intérieur ;
- recommandation N°2
dont la mise en œuvre est en cours
:
l’établissement gagnerait à structurer une
comptabilité analytique propre aux activités déployées dans le cadre des groupements de coopération sanitaires,
afin de justifier les taux de redevance appliqués et mieux en apprécier l’impact sur l’équilibre budgétaire de l’hôpital
;
- recommandation N°3
dont la mise en œuvre est en cours
: mener une évaluation du dispositif des astreintes,
notamment pour le personnel technique ;
- recommandation N°4
dont la mise en œuvre est en cours
: le directeur ne doit avoir recours à la procédure
de réquisition du comptable que de façon justifiée et solliciter ce dernier au travers des missions de conseil dont il
dispose ; il doit veiller à informer le conseil de surveillance des réquisitions.
12
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3
La procédure de contrôle
La chambre a inscrit au programme 2015
l’examen de la gestion
du centre hospitalier de Rochefort à
compter de 2009.
L’ouverture du contrôle a été notifiée
au directeur, M. Pierrick Dieumegard, le 9 octobre 2015.
L’entretien
de début de contrôle
s’est déroulé l
e 24 novembre 2015 avec M. Dieumegard, directeur du
centre hospitalier de Rochefort et son équipe de direction.
L’entretien
préalable avec M. Dieumegard, actuel directeur du centre hospitalier de Rochefort, a eu lieu le
3 mars 2016, en présence de son équipe de direction.
Le rapport d’observation provisoires a été adressé à l’ordonnateur a
insi que des extraits les concernant
au président du conseil de surveillance et à diverses personnes mises en cause. Par ailleurs, des communications
administratives ont été adressées à l’agence régionale de santé (ARS) et à la direction départementale des
finances publiques (DDFIP).
Les réponses reçues ont été analysées par la chambre lors de son délibéré en date du 29 novembre 2016.
4
Les suites portées aux observations du précédent contrôle
La gestion de l’hô
pital de Rochefort
a fait l’objet d’un examen de la chambre régionale de
s comptes portant
sur les années 2005-2007. Cet examen a donné lieu, le 10 avril 2009
, à la rédaction d’un rapport à fin d’observations
définitives.
Le précédent rapport soulignait que le règlement int
érieur de l’établissement gagnerait à être actualisé,
notamment pour ce qui concerne la composition des instances internes. Le règlement intérieur en vigueur est
toujours celui de 2008 et
n’a fait l’objet d’
aucune actualisation. La chambre renouvelle sa recommandation
d’actualiser son règlement intérieur
, ce dont
l’établissement a pris note.
5
Un établissement de proximité qui a renforcé son positionnement au sein du
territoire de santé
5.1
Présentation du centre hospitalier de Rochefort
Développant son activité sur un seul site, il dispose depuis 2014 de 502 lits et places installés en
médecine, chirurgie, obstétrique, soins de suite, rééducation et réadaptation fonctionnelles, unité de soins de
longue durée et établissement d
’
hébergement pour personnes âgées dépendantes. Du fait de la construction de
l’hôpital neuf (2011) et d’un centre de gérontologie (2013), l’établissement a vu sa capacité en lits augmenter entre
2009 et 2014, passant de 446 à 502 lits et places. Il assure la mission spécifique de soins dispensés aux détenus
en milieu pénitentiaire et la formation des infirmières et aides-soignants au sein
d’un
institut de formation en soins
infirmiers (IFSI
) et d’un
institut de f
ormation d’
aides-soignants (IFAS).
La capacité de lits en médecine comprend désormais 8 lits de surveillance médicale continue depuis la
disparition de l
’activité de réanimation en 2008
(conformément au SROS III). La maternité est dite de « Niveau 2 ».
Les activités
de gynécologie et d’obstétrique
sont regroupées dans un ensemble de 25 lits.
Le plateau technique
de l’établissement est composé d’un scanner et d’un
appareil d’imagerie par
résonance magnétique (IRM). Les deux appareils sont gérés par un groupement de coopération sanitaire. Compte
tenu de la progression accrue
de l’activité
, le GCS a obtenu en 2015, une autorisation pour disposer
d’un deuxième
scanner et
d’
un deuxième IRM spécialisé. D
epuis l’ouverture du nouveau site hospitalier en 2011
,
l’établissement
dispose de 8
salles d’intervention
s chirurgicales dont un bloc obstétrical et une salle dédiée à la pose de
13
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
pacemakers
. Ce plateau technique
a permis d’
absorber
l’activité chirurgicale de la Clinique
« Kapa » de Rochefort
lors de sa fermeture.
Par ailleurs, un laboratoire, une pharmacie à usage intérieur et une stérilisation complètent le plateau
technique.
Certaines activités de laboratoire sont inscrites au sein d’un GCS de moyens avec
l’hôpital
de La
Rochelle-Ré-Aunis.
L’établissement dispose d’une
offre de soins ne nécessitant pas de capacités en lits : une offre de prise
en charge en addictologie
au travers d’un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en
addictologie
(CSAPA) ; il
est également le siège d’une
équipe de liaison en addictologie, d’une
équipe mobile d’évaluation
gériatrique, d’une équipe mobile de soins palliatifs et d’une consultation d’annonce dans le domaine carcinologique.
Enfin, il dispense des consultations au
sein de la maison d’arrêt (une unité de consultations et de soins
ambulatoires) et d’un centre de dépistage anonym
e et gratuit (CDAG).
A fin 2014, l
’
hôpital de Rochefort emploie 85,11 équivalents temps plein de personnels médicaux et 984,45
équivalents temps plein de personnels non-médicaux. Son budget principal de fonctionnement est de 86,5 M
€
. Le
budget consolidé est de 96
M€
, réparti en 5 budgets distincts : le budget de
l’h
ôpital, dit budget principal
, l’unité de
long séjour, l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les instituts de formation
et le
CSAPA.
5.2
Un positionnement renforcé au sein de son territoire de santé
L’hôpital de Rochefort bénéficie d’un positionnement
renforcé grâce à un territoire attractif, à la
construction d’un hôpital neuf et
à
un report d’activité du secteur privé. L’évolution
positive de ses parts de marché
en est le reflet.
Les atouts issus du bassin de population
L’hôpital de Rochefort se situe dans un bassin de population
dont les caractéristiques de croissance sont
favorables du fait d’un solde migratoire positif
. Les simulations démographiques font progresser rapidement la
population du département, qui est classé 5
ème
département le plus attractif de France entre 2010 et 2040. Ce sont
les aires de Rochefort et de Royan qui progresseraient le plus. Par ailleurs, le territoire de santé bénéficie d’une
densité de professionnels de santé libéraux supérieure à celle de la France métropolitaine, notamment pour ce qui
concerne les médecins généralistes (121/100 000 habitants dans le département, contre 106 en France
métropolitaine), mais inférieure pour les spécialistes (76/100 000 dans le département contre 69 en région mais 94
en France métropolitaine).
Enfin, les besoins de santé sont importants puisque le vieillissement de la population y est plus rapide que
pour les autres territoires de l’ex
-région Poitou-Charent
es. Les données publiées par l’ARS mentionnent l’indice de
vieillissement au 1
er
janvier 2012 comme étant plus élevé dans le département de la Charente-Maritime (110,8),
contre 97,1 pour l’ancienne région et 72,7 pour la France métropolitaine. Le taux de m
ortalité constaté est supérieur
dans le département de la Charente-Maritime (11,3) à celui de la région (10,7) et celui de la France métropolitaine
(8,8).
Le positionnement
comme premier niveau d’intervention
Le territoire de santé de proximité est défini ainsi au sein du SROS-PRS : «
Territoires d’accès aux soins
hospitaliers de proximité accessible pour les patients dans un délai de 30 minutes et disposant, au minimum, des
quatre activités suivantes :
médecine, médecine d’urgence, imagerie médicale (scan
ner), laboratoire ». L
’hôpital
de Rochefort appartient au territoire de santé de la Charente-Maritime Nord. Il est identifié au sein du SROS-PRS
1
comme établissement disposant d’un niveau de proximité
: « Le niveau de proximité prend en charge les patients
en dehors des complications nécessitant un recours à un niveau plus élevé. Il s’appuie sur un plateau technique
1
SROS
–
PRS de la région Poitou-Charentes publié le 15 décembre 2011
14
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
adapté à ses missions et utilise les compétences de l’établissement de référence. Il parti
cipe également aux
réseaux de soins ».
En ce qui concerne la chirurgie, l’établissement de Rochefort est identifié comme premier niveau
d’intervention pour le territoire de santé de proximité
. En matière de cancérologie, il est dit « site intermédiaire »
disposant de deux implantations au titre de la cancérologie digestive et mammaire et une implantation au titre de
la chimiothérapie.
Il ne détient plus d’autorisation en matière de cancérologie gynécologique.
Une attractivité qui a nettement progressé depuis 2010
Les parts de marché d
e l’hôpital
de Rochefort connaissent une augmentation significative entre 2010 et
2013. Cette évolution est consécutive au transfert
de l’activité chirurgicale
de la clinique « Kapa » vers le nouvel
hôpital en 2011, ainsi qu’à une progression de l’activité obstétricale liée depuis 2014
à la fermeture de la maternité
de la clinique de Royan. En revanche, son positionnement est stable concernant les disciplines médicales, y
compris en cancérologie, les parts de marché en séances de chimiothérapie augmentant quant à elles de manière
significative.
Le détail de l’évolution des parts de marché est le suivant
:
Détail
des
parts
de
marché
par
disciplines
2010
2011
2012
2013
2014
Part de marché globale en médecine sur la
zone d
’
attractivité
58,1 %
56,9 %
57,9%
58,3%
57,4%
Part de marché en chirurgie (HC) sur la
zone d’
attractivité
33,8%
34,8%
34,7%
33,8%
34,7%
Part de marché en obstétrique sur la zone
d’attractivité
60,1%
62,4%
64,3%
63,8%
63,6%
Part de marché en hospitalisation en
cancérologie sur la zone d
’
attractivité (hors
séances)
38,5%
37 ,6%
34,8%
37,4%
Part
de
marché
en
séances
de
chimiothérapie
sur la zone d’
attractivité
6,7%
11,1%
15,4%
19,5%
20,8%
Source : données Hospidiag
5.3
L
a politique stratégique de l’établissement
se caractérise par un effort de restructuration
Entre 2009 et 2013, l
’hôpital de Rochefort a connu des restructurations internes
significatives qui
s’inscrivaient dans les différents contrats pluriannue
ls de moyens.
Le plan de maitrise des dépenses d’assurance
maladie 2015-2017 met en place des indicateurs plus contraignants et demande un nouvel effort de restructuration.
Le projet
d’établissement
2013-2017
: entre économies et réorganisation de l’offre
Le précédent projet d’établissement 2008
-2012 prévoyait
la mise en œuvre des
objectifs inscrits dans le
SROS III, comprenant la construction du nouvel hôpital (2011)
, ainsi que l’achèvement de la construction
du centre
de gérontologie (2013)
. L’organisation de la filière gériatrique
et la coopération avec les praticiens libéraux
constituaient deux axes forts au sein du
précédent projet d’établissement
.
Le
nouveau projet d’établissement
pour la période 2013-2017, comprend les objectifs stratégiques
suivants : maintenir une offre de proximité de qualité, faire évoluer les organisations médicales vers des prises en
charge ambulatoires, développer les coopérations hospitalières, développer les relations ville-hôpital et rechercher
l’efficience des
activités supports, notamment dans le cadre de la communauté hospitalière de territoire
(blanchisserie et gestion des achats traités par le centre hospitalier de La Rochelle ; les réflexions autour de
l’organisation
de la pharmacie, des activités de biologie, de stérilisation et de radiologie sont à poursuivre).
15
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Les orientations inscrites au sein des différents
contrats d’objectifs et de moyens
(CPOM)
Le CPOM de 2010
comprenait, pour l’hôpital, la contrainte d’intégrer
les personnels de la clinique « Kapa »
(18 agents en contrats à durée indéterminée et mise à disposition de 12 agents), ainsi que les praticiens libéraux
dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire
Par la suite, un avenant au CPOM en date du 6 janvier 2014 met en place un « pl
an de retour à l’équilibre
»
de l’hôpital
de Rochefort. Cet avenant prévoit l’engagement de l’établissement à revenir à une situation budgétaire
équilibrée dès 2015
grâce à des mesures d’organisation des activités et
de maîtrise des dépenses.
Enfin, une actualisation du CPOM en date de 2015, insère des indicateurs plus contraignants liés au plan
de maîtrise de l’
ONDAM
2.
.
Il s’agit
notamment des cibles de progression de la masse salariale (taux annuel inférieur
à 0,89% pour le personnel non-médical pour un taux constaté de 3,1% en 2014 ; 1,52% comme taux cible 2015
pour le personnel médical, pour un taux de 3,2% constaté en 2014), un résultat comptable du budget principal qui
doit être au moins à l’équilibre, un
taux
d’absentéisme cible fixé à 8,5% pour 201
5 (réalisé 2014 : 9%). Concernant
le taux de marge brute cible
3
, ce dernier est de 8% pour un taux constaté à 10,17%.
Cependant, ce plan insère un objectif de transformation de l
its d’hospitalisation complète en
lits
d’
hospitalisation de semaine dès 2015 (soit une fermeture de six équivalents lits)
, contraignant l’hôpital à poursuivre
ses efforts de restructuration.
5.4
Le dynamisme des coopérations mises en place
L
’hôpital
de Rochefort a développé des axes de coopération très importants, à la fois avec les praticiens
libéraux du bassin de population mais également avec les établissements publics de santé du territoire, et ce, dans
un contexte de concurrence accrue avec le secteur privé. Si ces coopérations représentent de réelles opportunités,
les formules nouvelles utilisées demandent un suivi juridique et comptable rigoureux, afin de garantir les intérêts
de l’hôpital sur le moyen et long terme.
Les bénéfices de la direction commune avec le centre hospitalier de Marennes
L’hôpital de Marennes
dispose d’instances propres mais
est géré en « direction commune » avec le centre
hospitalier de Rochefort depuis 1
er
novembre 2007. La convention de direction commune, date du
21 décembre 2007, et
s’était donnée pour objectif de «
créer une dynamique de partenariat entre les deux
structures, consolider et développer le dispositif de prise en charge des personnes âgées à Marennes, renforcer la
filière gériatrique sur le sud du territoire de santé
».
L’établissement dispose d’un cadre de direction sur site,
rattaché à la direction du pôle gériatrique d
e l’hôpital
de Rochefort.
En termes de fonctionnement interne,
l’hôpital de Marennes comprend une offre de proximité de 21 lits de
soins de suite et de réadaptation (SSR) et de
185 lits d’EHPAD
.
Grâce à la présence d’une antenne du
centre de
soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie de Rochefort (CSAPA), il peut proposer des
consultations en addictologie. En outre, il peut proposer des consultations externes spécialisées, assurées par des
médecins de Rochefort et des médecins généralistes exerçant à titre libéral.
Enfin, la direction commune permet à l
’établissement d’envisager un
agrandissem
ent de 27 lits d’EHPAD,
dont 12 orientés vers la prise en charge de la maladie d’Alzheimer.
L
’hôpital de
Saint-Pierre-
d’Oléron
La coopération entre les deux établissements est ancienne et organisée autour
d’
une antenne de
consultations en addictologie du CSAPA, de
la mise en place d’un hôpital de jour gériatrique et
d
’une maison
2
Cf. Point 3.3.3 Plan d’efficience et de performance du système de soins 2015
-2017
3
Taux de marge « avec aides
», c’est
-à-
dire dont les modalités de calcul intègrent le montant des aides perçu par l’établissement
16
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
médicale de garde.
L’
hôpital de jour fonctionne depuis 2005, grâce aux équipes soignantes et médicales de
l’hôpital
de Rochefort.
Les disciplines dans lesquelles sont organisées les consultations avancées grâce aux praticiens de
Rochefort sont les suivantes :
-
Orthopédie ;
-
Pneumologie ;
-
Gynécologie ;
-
Urologie ;
-
ORL depuis 2016.
La permanence médicale de garde
s’
organise grâce à une convention du 20 septembre 2012, qui permet
la mise à disposition d’un praticien de Rochefort présent sur place les nuits et week
-ends. Depuis le 23 juin 2013,
cette permanence s’inscrit
dans le cadre
d’une maison médicale de garde (
MMG) entre l
’hôpital
de Rochefort et
l’association «
urgences médicales du bassin de vie Rochefortais, ce qui permet une meilleure coordination entre
les urgences médicales du ressort de la médecine de ville et les urgences hospitalières.
Par ailleurs, l
’organisation de la prise en charge des urgences estivales s’effe
ctue grâce à un dispositif de
service mobile d’urgence et de réanimation (
SMUR). Ce dispositif a été source de difficultés importantes de
fonctionnement sur la période contrôlée, en raison de la difficulté de recruter les personnels
. L’établissement a
recruté des praticiens contractuels à des niveaux de rémunération élevés dont le paiement des temps additionnels
a été rejeté par le comptable (pour tous les exercices entre 2009 et 2011). En conséquence, le directeur de
l’établissement a
décidé de le réquisitionner.
L’organisation s’est améliorée depuis que l’effectif de
s praticiens du
service des urgences d
e l’hôpital
de Rochefort
s’est
renforcé, mais sans permettre de ne plus avoir recours aux
contractuels. Le coût de cette antenne parait important au regard de la
baisse d’activité ces dernières années,
laquelle représente moins de deux transports par jour durant la période estivale (113 transports effectués en 2015,
contre 184 en 2011). La direction précise que le SMUR est une priorité retenue au projet régional de santé (PRS)
Poitou-Charentes et qui se justifie par l'aspect insulaire et les temps d'accès importants en période estivale.
L
’
opportunité de la création du GCS en chirurgie
La
constitution de ce groupement de coopération sanitaire a permis un maintien de l’offre de santé sur le
bassin de population de Rochefort
et un renfort d’activité non
-négligeable pou
r l’hôpital. Toutefois, le flux de
recettes qu’apporte
ce groupement ne doit
pas faire omettre la nécessité d’un
suivi juridique et comptable.
-
L
’historique de création du GCS au sein du CH de Rochefort
L’offre de soins locale
a été bouleversée en 2010 du fait de la fermeture de la clinique « Kapa », qui
s’est
traduite par un transfert de l
’activité chirurgicale vers l’hôpital. Par voie de conséquence,
de nombreux médecins
et chirurgiens libéraux de la clinique, ont adhéré au Groupement de Coopération Sanitaire du « Pays
Rochefortais », afin
de poursuivre leur activité chirurgicale libérale sur le site de l’hôpital. C’est d’ailleurs ce qui
ressort de l’
objet du GCS, tel que rédigé au sein de la convention actualisée en 2014, à savoir : «
le maintien d’une
offre chirurgicale et médicale divers
ifiée sur le bassin de Rochefort, mais également de développer l’offre de santé
dans toutes les disciplines autorisées au sein du centre hospitalier
. Il s’agit notamment de permettre l’organisation
d’interventions communes de professionnels médicaux hospit
aliers et de professionnels médicaux libéraux,
membres du GCS, au profit des patients du Centre Hospitalier de Rochefort
».
En
2007, l’objet était davantage
centré sur le développement et le
maintien d’une offre chirurgicale suite
à la fermeture de la clinique
. L’objet s’est élarg
i aux disciplines médicales, notamment à la cardiologie. Les
cardiologues, liés
à l’hôpital
depuis le 5 novembre 1998 par une convention, ont finalement intégré le GCS en 2014.
Le siège social du GCS du « Pays Rochefortais » est situé à
l’hôpital
de Rochefort. Il comprend 19
membres représentant l
’hôpital
et 18 praticiens libéraux. L
’hôpital
détient une majorité des voix (266 voix), contre
13 par praticien libéral (soit 234 voix pour la totalité des praticiens libéraux). Il est constitué pour une durée de 50
17
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
ans et dit « de prestations médicales croisées » de droit public sans apport en
capital, ce qui est conforme à l’article
L. 6133-3 du CSP. Cet article prévoit en effet que «
Le GCS de moyens est une personne morale de droit public
lorsqu’il est constitué exclusivement par des personnes de droit public ou par des personnes de droit public et des
professionnels médicaux libéraux
».
-
Des insuffisances de la convention constitutive
L’article R
. 6133-1 du CSP indique les mentions que doit comporter la convention constitutive du
groupement de coopération sanitaire. La première convention constitutive date du 26 octobre 2007 et a été
approuvée par
l’autorité de tut
elle en date du 30 novembre 2007. Par la suite, elle sera modifiée tous les ans, afin
de prendre en compte les départs et arrivées des praticiens libéraux. La dernière convention en date est celle du
20 février 2014, approuvée
par l’ARS le 11 août 2014
.
Certaines mentions obligatoires, ne figurent pas dans la convention constitutive du GCS du « Pays
Rochefortais » :
- les règles de détermination de la participation des membres du GCS aux charges de
fonctionnement ainsi que leurs modalités de révision annuelle sont prévues au sein de l
’
article 10.2 de la
convention. Cet article renvoie à une annexe financière
qui n’a
jamais été formalisée ;
- les règles selon lesquelles les membres du groupement sont tenus par leurs dettes auprès du CGS
figurent à
l’article
7.3 qui
précise qu’en cas de retrait d’un membre, l’hôpital
versera le reliquat des sommes dues
à celui-ci
, dans les 60 jours suivant l’assemblée générale à l’occasion de laquelle le retrait sera prononcé
. En
revanche,
rien n’est prévu pour
le cas où le praticien aurait des dettes vis-à-vis du groupement ;
- les conditions d
’
intervention des professionnels médicaux libéraux et des personnels médicaux et
non médicaux des établissements, les modalités de suivi de l
’
activité des professionnels médicaux libéraux ainsi
que le nombre maximum des périodes de permanence de soins assurées par les médecins libéraux ne sont pas
précisées dans la convention constitut
ive: l’article 9.1 ne précise pas de modalités et
de renvoi aux conditions de
facturation (article 10.1), et
pas plus qu’
à la rémunération des actes (article 10.2). Seule la permanence des soins
est prévue, toutefois ni le nombre de période ni les
modalités de suivi de l’activité ne sont précisés
;
- l
’
article 12 de la convention ne prévoit pas de budget
4
.
D
es rapports d’activité sont p
résentés à
l’assemblée générale
du GCS
et transmis à l’ARS conformément à l’article R
. 6133-9 du CSP. En revanche, le
GCS prévoyait un calcul des redevances des praticiens qui devait s’ajuster en fonction des résultats de la
comptabilité analytique mais, aucune comptabi
lité analytique n’existe
, ce qui est regrettable.
L
’établissement hospital
ier aurait intérêt à
solliciter auprès de l’assemblée générale
une actualisation de
la convention constitutive afin de préciser les
modalités de fonctionnement du GCS au sein de l’établissement
hospitalier.
Par ailleurs, l’ARS a fait savoir que l’actualisation de la convention constitutive est l’une des priorités
qu’elle inscrirait à la prochaine réunion du dialogue de gestion avec l’établissement.
-
L
’activité du GCS est facturée par le CH
La convention constitutive précise dans son article 10.1 que, pour «
les actes pratiqués par les médecins
libéraux le patient du GCS est un usager du service public hospitalier, qui demande à être spécifiquement pris en
4
La fiche technique de la DGOS souligne « que certains GCS créés dans le seul but de permettre des prestations médicales croisées
peuvent présenter la situation originale de ne générer aucune opération financière et budgétaire. En effet, en application de
l’article R.6
133-
10 du CSP, les actes médicaux et consultations, mentionnés aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 6133-6 du CSP, assurés par
les professionnels médicaux libéraux sont directement rémunérés par les établissements publics de santé ou les établissements de santé.
Dans la mesure où ces GCS, créés pour servir de support aux prestations médicales croisées ne génèrent aucun flux financier en dépense
ou en recette, ils n’adoptent pas d’état prévisionnel de dépenses et de recettes».
18
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
charge par le praticien libéral de son choix. Il est dûment informé des conséquences financières du secteur
d’exercice du praticien auquel il a recours conformément aux dispositions applicables, notamment par le biais d’un
affichage explicite dans les salles d’attente
. » Cet article est complété par
l’article 10.2
portant sur la «
rémunération
des actes réalisés par les personnels médicaux libéraux
», lequel précise que «
bien que les médecins libéraux qui
exercent une activité dans le cadre du groupement continuent à relever des professions libérales mentionnées à
l’article L
. 622-
5 du code de la sécurité sociale, ils bénéficient d’une rémunération versée par le Centre Hospitalier
de Rochefort, par dérogation aux dispositions de l’article L
.162-
2 de ce même code. (…) Le
centre hospitalier
perço
it ainsi, pour l’activité d’hospitalisation, le
groupe homogène de s
éjour (tarification à l’échelle publique), pour
tous les patients hospitalisés en son sein et reverse l’acte réalisé par le praticien libéral conformément aux règles
de tarification des honoraires applicables
.
(…)
Le centre h
ospitalier perçoit, pour l’activité externe, l’acte réalisé par
le praticien libéral conformément aux règles de tarification des honoraires applicables et le reverse au praticien
libéral
».
-
Les contrats tripartites sont signés par
l’administrateur du GCS et
le directeur d
e l’hôpital
Ces contrats prévoient une «
collaboration durable et équilibrée
» (article 2). Il comprend une clause de
non-concurrence pour le praticien libéral
, qui s’applique
dans
un rayon de 50 km dans les 5 années à l’issue de la
rupture de contrat. Cette clause permet
à l’hôpital
de se prémunir contre d’éventuels départs des praticiens vers
l
’hôpital
de La Rochelle ou vers des cliniques de La Rochelle, Saintes ou Royan.
L’assemb
lée générale du 31 janvier 2008 entérine le fonctionnement suivant : les annexes financières
sont négociées par spécialité et par praticien, et dans
l’attente d’une comptabilité analytique,
les prélèvements sont
les suivants :
-
10% de prélèvement sur les actes versés aux praticiens libéraux pour leur activité opératoire ;
-
8% de prélèvement sur les actes versés aux praticiens libéraux pour leur activité de
consultation externe, sachant qu’à partir de la 151
ème
consultation, le pourcentage appliqué ne
sera plus que de 7% et 5% au-delà de la 300
ème
.
Les modalités de prélèvement sont inchangées depuis le début, à savoir, un prélèvement à la source par
l’établissement hospitalier sur le montant
des actes facturés (actes opératoires ou actes externes).
Les taux
de redevance
ne sont pas issus d’une méthode de calcul
; le directeur d
e l’hôpital
a pu les faire
évoluer sans en référer à l’assemblée
. Les pourcentages ont évolué et sont variables selon les praticiens et les
disciplines. Ils évoluent de la manière suivante en fonction des 23 contrats transmis par la direction :
-
neuf contrats disposent d'une clause de reversement de 6% sur l'ensemble des actes
(opératoires ou consultations externes) ;
-
sept contrats prévoient des prélèvements supérieur ; pouvant aller de 10% à 15% voire 25% ;
-
trois contrats reposent sur un reversement à hauteur de 4% ;
-
trois contrats prévoient des prélèvements à hauteur de 8% dont un correspond à une quote-part
des forfaits techniques pour l'imagerie ;
-
l
es actes d’angiographie font tous l’objet d’un prélèvement à hauteur de 20%
;
-
l
es actes de radiologie ont également des prélèvements particuliers en fonction de l’appareil
utilisé (prélèvement de 45% mais abaissé à 20% pour les IRM et les actes de scanner).
A titre
d’exemple, l’
ancienne convention liant les cardiologues
à l’hôpital
dans le cadre de la mise à
disposition de locaux et du plateau technique, prévoyait une redevance de 20% sur les honoraires perçus par les
cardiologues. Ces praticiens sont désormais inscr
its au sein de l’activité du GCS et disposent d’un contrat tripartite
,
prévoyant un montant de la redevance de seulement 15%. La perte financière d
e l’hôpital
a été compensée, pour
l’exercice 2014,
par
une progression de l’activité
.
Les contrats tripartites contiennent des niveaux de redevance différents selon les praticiens, ces taux
évoluent de plus
en défaveur de l’établis
sement hospitalier. La chambre recommande
à l’hôpital
de mettre en place
19
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
une comptabilité analytique du GCS, lui permettant de justifier les taux de redevance pratiqués afin
d’
éviter toute
dérive.
Le contrat comporte également un article précisant que le praticien doit rembourser les dépenses qui ne
seraient pas couvertes par le tarif national. Un praticien en ophtalmologie
5
ne s’est pas vu appliqué cette disposition
contractuelle, suite à une négociation menée auprès du directeur en 2013. Cette négociation portait sur le montant
des dispositifs implantables (les lentilles intra oculaires non
remboursées par l’assurance malad
ie)
, que l’hôpital
a
accepté de ne pas facturer à l’opérateur et donc d’en assumer le coût.
-
La situation particulière d’un médecin
.
Un praticien s’est vu octroyer un intéressement
au développement
de l’activité
qui apparaît non conforme
à la convention constitutive du GCS. Cet intéressement est une autre forme de reversement au praticien, basé sur
un pourcentage du tarif du GHS (Groupe Homogène de Séjours) perçu par l
’hôpital
. Ce complément est prévu
mensuellement (10% des tarifs du GHS en 2013 et 15% en 2014).
Cette modalité d’intéressement est contraire à
la convention constitutive et n’a pas fait l’objet d’
un examen en assemblée délibérante.
Le dispositif a été interrompu de façon unilatérale par la direction
de l’hôpital
en 2014. Le praticien
concerné a intenté un recours contentieux à l’encontre de la direction de l’établissement
(un recours en plein
contentieux et référé provision fin 2014, puis un deuxième recours en plein contentieux et référé provision en
septembre 2015 pour la période de novembre 2014 à août 2015).
La chambre relève que
cette modalité d’intéressement n’a pas fait l’objet d’un
e présentation devant les
instances délibérantes du GCS.
-
L’élargissement de
s activités du GCS
Le panel d’
activités du GCS
s’est élargi dans le temps
. Les disciplines déployées sont les suivantes :
-
l
’activité d’ophtalmologie est assurée par quatre praticiens l
ibéraux dont trois en chirurgie ;
-
l
’activité d’obstétrique est réalisée par un maïeuticie
n et deux gynécologues libéraux ;
-
l
’activité de
stomatologie est exercée par deux chirurgiens ;
-
l
’activité de gastro
-entérologie est assurée par deux praticiens ;
-
l
’activité de radiologie est assurée par un praticien, à raison d’une v
acation hebdomadaire de scanner ;
-
l
’activité d’ORL est assurée
par deux praticiens, à raison de deux plages opératoires hebdomadaires ;
-
l
’activité de cardiologie est assurée par trois praticiens, depuis janvier 2014, à raison
de six vacations
hebdomadaires
d’épreuves fonctionnelles
;
-
l
’activité de neurologie est
assurée par un praticien, depuis mai 2014, à raison de deux plages
hebdomadaires pour des électromyogrammes.
Le volume de l’activité
médicale et chirurgicale représenté par le GCS a représenté une réelle opportunité
pour l’hôpital
. En 2011, les recettes progressent de + 22%
, du fait de l’ouverture du nouvel hôpital et de la mise en
fonctionnement de l’IRM
. Certaines disciplines apparaissent comme étant les plus génératrices de recettes pour le
GCS, à savoir
: l’orthopédie, l’ophtalmologie et la gastro
-entérologie. Ces trois disciplines représentent à elles
seules 70% des recettes (détail en annexe n°2)
. En 2013, le GCS enregistre une baisse d’activité de 44% du fait
des départs de praticiens.
5
Annexe financière au contrat du Dr. en 2013
20
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
-
L’évolution des
reversements du GCS au Centre hospitalier
La
valorisation de l’activité du GCS
évolue sensiblement sur la période. L
’année 2009 n’est
pas
représentative puisque correspondant à la
montée en charge de l’activité. Si l’on s’en réfère à l’évolution entre 2010
et 2014, le montant des recettes perçues uniquement par le GCS sont en baisse entre 2010 et 2014 de -13,4%.
Quant au montant des recettes perçues par l
’hôpital, il
subit une réfaction de 19,7%. Les données issues des
rapports d’activité témoignent surtout d’une évolution défavorable
des recettes de
l’hôpital
au regard des recettes
totales perçues par le GCS. La part représentée par les reversements est en baisse sur la période et est détaillée
dans le tableau suivant :
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Evol.
10/14 en
%
Montant des recettes annuelles
d’activité du GCS
1 321 358
€
4 421 207
€
5 715 093
€
5 975 228
€
4 140 850
€
3 828 068
€
-13,4%
Montant des recettes perçues
par le Centre Hospitalier au
titre de l
’
activité du GCS
1 084 803
€
3 203 847
€
4 218 613
€
4 392 366
€
2 779 398
€
2 573 841
€
-19,7%
% de recettes perçues par le
CH/ recettes totales GCS
82,1%
72,5%
73,8%
73,5%
67,1%
67,2%
Source
: données des rapports d’activité du GCS.
Les praticiens exerçant au sein du GCS bénéficient
d’un
versement correspondant au montant des actes
CCAM/NGAP réalisés, déduit du prélèvement à la source opéré
par l’hôpital
(détail en annexe n°1). Un contrôle
est effectué par le
département d’information médicale,
sur la validité des codages des actes. Les praticiens
reçoivent un décompte mensuel de leur activité opératoire et externe, auxquels sont ajoutés, pour information, les
montants perçus par le centre hospitalier de Rochefort au titre des séjours.
La constitution de ce GCS apparait pertinente au regard du maintien de l’off
re de soins sur le territoire, à
la rentabilité du bloc opératoire et au flux de trésorerie auquel il contribue. Ces éléments ne doivent pas faire
omettre l
a nécessité d’
un suivi juridique et comptable particulier et
d’
une comptabilité analytique permettant de
mieux apprécier son apport réel à la structure hospitalièr
e, ainsi qu’évoqué au point 5.4.3 ci
-dessus.
L’activité
d’
imagerie non-conventionnelle du CH Rochefort
s’est développée au sein
d’un GCS
Le GCS d’imagerie a
été constitué en 2009 et faisait suite à une convention de co-utilisation du scanner
avec les radiologues libéraux
. L’autorité de tutelle a approuvé la convention constitutive du GCS le 20 mai 2009.
La transformation en GCS est apparue comme la seule solution juridique permettant d’acquérir un nouveau scanner
en commun et par la suite, d
’obtenir
une autorisation de détention
d’un appareil d’
IRM (imagerie à résonance
magnétique).
Son statut juridique est celui
d’un
GCS de moyens compte tenu de son domaine d’activité restreint à
l’imagerie.
Le partage des parts entre les différents partenaires est le suivant : 300 parts pour l
’hôpital
, et 300 parts
inégalement réparties entre diverses sociétés de radiologues. La convention constitutive a été réactualisée le
2
mars 2011. Il est constitué pour une durée de 25 ans et soumis au droit privé. Il a vu, en 2016, ses autorisations
d’activité de scanner et d’IRM renouvelée
s et dispose désormais
d’un contrat d’objectifs et de moyens, dont l
e
principal objectif est la réduction des délais de rendez-vous.
Les résultats sont affectés au prorata des parts de chacun. Dans les faits, le GCS a dégagé des excédents
tous les ans depuis sa création à l’exception de l’exercice 2013 (
- 17
097,21 €).
Ils ont été affectés chaque année
à une réserve qui demeure positive au 31 décembre 2015.
La convention constitutive prévoit
l’élection
pour 3 ans
d’un administrateur
,
par l’assemblée générale
,
choisi parmi les membres du GCS. En 2012 un praticien privé a succédé au directeur d
e l’hôpital
, dans le respect
de l’alte
rnance prévue par le règlement intérieur.
21
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Par ailleurs, le règlement intérieur prévoit
que les praticiens s’efforcent de ne pas pratiquer de
dépassement d’honoraires
.
Selon l’ordonnateur
: «
Aucun des praticiens radiologues de l'établissement qui
interviennent dans le cadre du GCS n
’
exerce une activité libérale qui pourrait donner lieu à d'éventuels
dépassements d'honoraires. »
L’activité d’imagerie a progressé dans le cadre du GCS, à la fois pour l’activité de scanner et pour l’activité
de l’IRM
(détail en annexe n°3).
Durant la période de 2011 à 2015, l’activité de scanner progresse de 22% et de
manière équivalente entre le secteur public et le secteur privé. En revanche, l’activité de l’IRM progresse beaucoup
plus rapidement dans le secteur libéral que dans le secteur hospitalier.
En valeur, l’activité hospitalière se réduit de
21% entre 2012 et 2015, alors que la valorisation de l’activité privée progresse de 9% sur la même période.
La stratégie de développement d’actions de partenariat
avec
l’hôpital
de La
Rochelle-Ré-Aunis
L
’hôpital
de La Rochelle-Ré-
Aunis est l’établissement de recours du territoire de santé de Rochefort.
Les
centres hospitaliers de La Rochelle et de Rochefort ont engagé des réflexions dès 2009 en vue de
l’é
laboration
d’un projet m
édical et de gestion de services en commun
, permettant d’en mutualiser les coûts. L’ensemble des
domaines cliniques, médicotechniques, logistiques et administratifs est concerné par cette volonté de coopération.
-
Les actions de coopération dans le domaine médical
Un projet commun a été validé fin 2010 et une convention cadre signée le 20 mai 2011. Des actions de
partenariat se sont mises en place sous diverses formes juridiques : conventions, créations de postes partagés,
fédérations médicales inter-hospitalières, équipes médicales communes, avec pour objectif de déployer des
spécialités médicales et chirurgicales connaissant une raréfaction du nombre de spécialistes. Dans ce cadre, ont
été mises en place : une consultation avancée en neuro-pédiatrie sur le site de Rochefort, un regroupement des
services de diabétologie-endocrinologie
et d’anatomopathologie
à La Rochelle, des consultations de néphrologie
sur le site de Rochefort, des plages permettant la réalisa
tion d’IRM cardiaques par un praticien de Rochefort
à La
Rochelle, la prise en charge des AVC, la réalisation de consultations mémoire, de consultations avancées
d’angiologie
et de dermatologie. Les échanges sont aussi nombreux dans le domaine de la chirurgie, du fait de la
création d’une fédération médicale inter hospitalière entre les deux établissements dans le domaine de la chirurgie
orthopédique, urologique, du
développement d’une activité de chirurgie bar
iatrique
6
sur
l’hôpital
de Rochefort et
d’une activité d’ORL à Rochefort
. Plus récemment l
’hôpital de
la Rochelle a recruté un praticien pour développer
une activité de chirurgie du rachis.
Pour la réalisation de ces activités, des temps partagés de praticien sont organisés. Ils
font l’objet
d’émissio
ns de titres de recettes entre les deux établissements, pour procéder au partage à parts égales du coût
de la prime multi-
site. Les pièces justificatives comptables à l’appui de ces remboursements sont les conventions
de coopération. Cependant, ces conventions ne sont pas nominatives en raison du changement régulier des
praticiens concernés. La direction a toutefois mis en place une traçabilité des allers et venues des praticiens de La
Rochelle sur le site de Rochefort, grâce au codage des actes externes et des séjours. Les recettes progressent
depuis la mise en place de ces actions de coopération, pour atteindre 807
550,68 €
en 2013.
La coopération avec le centre hospitalier de La Rochelle représente plus de 90% des actions de
coopération de l
’hôpital
de Rochefort et elle apporte incontestablement un gain en attractivité médicale et en
recettes liées à
l’activité.
-
Dans les domaines administratif et logistique
Les hôpitaux de La Rochelle-Ré-Aunis et de Rochefort se sont réunis pour mettre en place le «
GCS de
Charente-Maritime Nord
», créé le 12 mars 2010. La convention constitutive attribue 69 parts
à l’hôpital
de
6
La chirurgie bariatrique est un type de chirurgie consistant à restreindre l'absorption des aliments, diminuant, de fait, l'apport calorique
journalier : elle apporte un remède chirurgical à l'obésité.
22
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
La Rochelle et 31 parts à celui de Rochefort.
Il s’agit d’un GCS de moyens de droit public permettant l’organisation
de l’activité de blanchisserie, de restauration, d’anatomopathologie et de pharmacie d’usage intérieur.
La
convention est constituée pour une durée indéterminée et le fonctionnement des instances est prévu au sein
d’un
règlement intérieur. Il est prévu des mises à disposition contre remboursement des personnels par les membres,
auprès du GCS qui procède mensuellement à des appels de fonds auprès de ses membres.
Le bilan économique des activités du GCS (annexe n°4) est présenté comme étant positif pour les deux
partenaires entre 2011 et 2014. Ces données ne permettent toutefois pas de comparaison avec la situation initiale,
du fait de
l’absence de réalisation d’un compte de résultat analytique de ces activités avant l’inclusion dans le GCS.
Pour la direction de Rochefort, les
deux activités que sont l’ana
tomopathologie et la restauration semblent avoir
permis un gain réel, compte tenu :
-
de
l’absorption de l’activité d’
anatomopathologie par le centre hospitalier de La Rochelle à
effectifs constants ;
-
d’un prix du repas qui est passé de 6,93 € à 6,56 € depuis l’intégration au GCS restauration,
ainsi qu’une meilleure prise en compte des spécificités des repas hospitaliers
.
L’intégration au GCS de restauration
a conduit à la dissolution du syndicat
liant antérieurement l’hôpital
avec la commune de Rochefort. Cette dissolution
s’est
accompagnée de coûts indirects, consécutifs à la contrainte
d’accompagne
ment social de cette opération.
Selon l’ordonnateur, «
l'établissement a procédé à l'intégration de 7
agents de la catégorie personnels ouvriers. A ce jour, 4 agents sont intégrés à titre définitif sur postes vacants au
sein de l'établissement. Les autres agents ont quitté l'établissement (fin de contrat, retraite, licenciement)
». Ces
coûts ne sont pas intégrés au bilan économique
de l’activité restauration.
Sur le plan administratif, plusieurs directions sont partagées entre les centres hospitaliers de La Rochelle
et de Rochefort : la direction du système d'information et de la logistique, la direction gériatrique de territoire, la
direction des services médico-sociaux, la direction de la qualité et de la gestion des risques, la direction des achats
et de la commande publique, la direction du patrimoine, la direction des services techniques.
La chambre relève que la coopération entre les deux hôpitaux de Rochefort et de La Rochelle-Ré-Aunis
est ancienne et désormais organisée au sein
d’un GCS. Elle s’est développée dans toutes les activités médicales,
chirurgicales et logistiques et permet des mutualisations de compétences.
L’impact budgétaire de ces
mutualisations est cependant difficile à identifier faute d’outils de comptabilité analytique précis.
L’intégration à la
communauté hospitalière de territoire (CHT) : « Atlantique 17 »
La communauté hospitalière de territoire a été constituée le 30 septembre 2011, elle regroupe les
établissements de : La Rochelle-Ré-Aunis, Rochefort, Saint-
Pierre d’Oléron, Marennes e
t le centre de soins de
suite et de réadaptation de Marlonges. Les EHPAD publics du territoire de santé sont signataires en qualité de
membres associés (
l’EHPAD de Surgères, le
groupement de
coopération des EHPAD autonomes de l’Aunis,
composé de Marans, Aigrefeuille, Lagord et Nieul-sur-
Mer). Un EHPAD privé d’intérêt collectif spécialisé dans la
prise en charge des soins de suite « Résidence Val de Gères » participe depuis 2013 aux commissions restreintes
de la communauté en tant que membre invité. La CHT, dénommée « Communauté Hospitalière Atlantique 17 » a
vocation à mettre en œuvre une stratégie commune aux établi
ssements publics du territoire et à gérer en commun
certaines fonctions ou activités. Des axes prioritaires de coopération ont été fixés à cette occasion : structuration
d’une filière gériatrique de territoire, développement de coopération dans le domaine médicotechnique s’appuyant
notamment sur le projet commun « La Rochelle-Rochefort ».
La convention constitutive de la CHT prévoit la mise en place de comptes combinés, élaborés par l
’hôpital
de La Rochelle et présentés annuellement à la commission de la communauté. Elle
a été approuvée par l’ensemble
des conseils de surveillance des établissements qui la compose ainsi que le prévoit l’article L
. 6132-2 du code de
la santé publique et
a fait l’objet d’une approbation par le
directeur g
énéral de l’ARS le 9 mai 2012
. Elle a été
retenue pour participer au niveau national à l’expérimentation des futurs
groupes hospitaliers de territoire (GHT),
en partenariat avec l’ANAP.
23
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Le projet médical 2014-2018 commun insiste sur les valeurs partagées par les partenaires et sur la volonté
d’
intensifier les actions de coopération depuis 2008. Il repose sur des filières de soins graduées et territorialisées
qui doivent faciliter le parcours du patient, grâce notamment à la mise en place de consultations avancées, la
construction d’équipes médicales communes,
le renforcement des soins de suite, des soins de longue durée et le
développement d’une filière gériatrique.
Ce projet médical est ambitieux et structurant pour le territoire de santé. Il veut être «
une réponse réaliste
aux difficultés, notamment financières, que connaissent les établissements. Il constitue le moyen le plus sûr de
consolider l’offre de soins publique du Nord Charente
-Maritime au service du patient
». Il repose sur une
coopération ancienne entre les deux hôpitaux de référence du territoire (La Rochelle-Ré-Aunis et Rochefort-
Marennes).
La CHT 17
s’est constituée pour faire face à une concurrence
accrue du secteur privé sur le territoire. Elle
n’a pas été contrainte par des vacances de po
stes médicaux mais elle a permis cependant de faire face à la
raréfaction de praticiens dans certaines spécialités notamment
la neurologie, l’urologie, l’ophtalmologie, l’ORL
.
La chambre relève le caractère ancien et très intégré de la CHT 17, laquelle
a permis à l’offre hospitalière
publique de s’organiser face à la concurrence du secteur privé.
La CHT 17 préfigure la structuration du futur
groupement hospitalier de territoire (GHT).
6
La gouvernance et le pilotage médico économique
6.1
Les instances décisionnelles sont en place
Les instances sont en place et se réunissent régulièrement. Seules la commission médicale
d’établissement et la commission d’organisation de la permanence des soins ap
pellent quelques remarques.
Le conseil de surveillance
Le conseil de surveillance est constitué conformément à la réglementation.
Il s’est réuni
régulièrement six
fois en 2009, six fois en 2010, quatre fois en 2011, six fois en 2012, cinq fois en 2013. En revanche, i
l ne s’est pas
réuni suffisamment en 2014 (trois fois).
Le directoire
Le directoire a été installé le 30 mars 2010 et sa composition modifiée en 2015. La nomination des
membres du directoire n’a pas soulevé de difficultés en interne.
Il se réunit de façon régulière et les réunions
donnent lieu à des relevés de conclusions. Le directoire se réunit après la CME, dans un souci de maintenir le rôle
consultatif de cette dernière.
Les autres instances consultatives
Les autres instances consultatives
–
commission médicale d’établi
ssement, comité technique
d’établissement
et la commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge
–
sont
reconduites dans leur principales compétences et compositions qui prévalaient jusqu’en 200
9.
-
La commission médicale d’établissemen
t (CME)
Contrairement à ce que prévoit la règlementation, la représentation des internes
n’est pas prévue dans la
composition de la CME, que l
a direction s’est engagée à
modifier pour se mettre en conformité avec les textes. Par
ailleurs,
l’absence de précision quant aux
membres titulaires et suppléants nuit à la lisibilité de la composition, ainsi
qu’
au respect du quorum et des processus de vote.
24
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
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En outre, la CME ne dispose pas de règlement intérieur, ce qui est regrettable compte tenu de la spécificité
de sa composition. En effet, la présence de nombreux praticiens libéraux exerçant
au sein de l’établissement a
conduit la direction à constituer un collège de médecins exerçant à titre temporaire avec un nombre de
représentants aussi important que celui des praticiens hospitaliers temps plein. Cette possibilité est offerte par la
liberté d’organisation
dont dispose désormais chaque établissement en ce qui concerne la composition de la CME.
Le règlement intérieur devrait également préciser que le président de la CME d
e l’hôpital
de La Rochelle assiste
aux séances depuis 2012. Face à ces constats, la
direction s’est engagée à élaborer un règlement intérieur de la
CME.
-
La Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge
(CRUQPEC)
La CRUQPEC a été créée le 12 janvier 2006. Son règlement intérieur a été revu en 2010. Il prévoit une
composition
7
de la commission comme suit :
-
le directeur ou son représentant, président ;
-
un médiateur médecin et son suppléant désigné par le directeur après avis de la commission médicale
d’établissement
;
-
un médiateur non médecin et son suppléant appartenant au Centre Hospitalier, désignés par le directeur ;
-
deux représentants des usagers et leurs suppléants, d
ésignés par le directeur de l’agence régionale de
l’hospitalisation
;
-
un représentant de la commission des soins, de rééducation et médicotechniques.
Il est également prévu que le directeur responsable de la qualité et de la gestion des risques, ou son
représentant, participe aux réunions de la commission. Le rapport de 2014 de la CRUQPEC mentionne la présence
d’un cadre de santé chargé de
s relations avec les usagers (page 4). Cette fonction
n’est
pas expressément prévue
par la réglementation.
En revanche, il n’est pas fait mention d’un médiateur non médical. La distinction n’est
pas
faite entre les membres de droit et les suppléants qui sont autorisés à assister aux réunions de la CRUQPEC. Cela
concerne notamment, les représentants titulaires et suppléants de la commission des soins infirmiers, de
rééducation et médicotechniques (CSIRMT). Un représentant des usagers au conseil de surveillance est « membre
permanent de la CRUQPEC
» ce qui n’est pas prévu au sein du
règlement intérieur.
Le rythme des réunions est très soutenu, ce qui est conforme à la réglementation (au moins une fois par
trimestre). Les rap
ports annuels d’activité
de la CRUQPEC sont très détaillés et formulent des recommandations
pour l’année suivante, dont la mise en œuvre est
régulièrement suivie par la commission. Les rapports abordent
tous l’appréciation des pratiques
: un bilan des éloges, des réclamations et des doléances, le suivi des plaintes, un
bilan des médiations, un bilan des demandes de dossiers médicaux, un bilan des enquêtes de satisfaction, un bilan
qualité et de la gestion des risques. Il peut être relevé positivement que le rapport est accessible sur le portail
intranet
de l’hôpital
. Il apparaît que la CRUQPEC travaille en synergie avec les autres instances
de l’établissement
.
L’attention de l’ordonnateur
est
appelée sur l’absence
systématique de certains membres aux réunions
de la CRUQPEC.
-
Le comité technique d’établissement
(CTE)
Le CTE est composé conformément à la réglementation et se réunit de façon régulière.
-
La commission de l’organisation et de la permanence des soins (COPS)
U
ne commission de l’organisation et de la permanence des soins (COPS)
f
onctionnait jusqu’en 2009. Le
procès-verbal de la CME en date du 14 décembre 2010 souligne les difficultés rencontrées pour réunir cette
7
Composition en 2009
25
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80
Rapport d’observations définitives ▪
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instance
. Elle n’a pas été
renouvelée dans sa composition suite aux dernières élections partielles de la CME, ni
lors du renouvellement de la CME le 5 novembre 2015.
Elle n’a pas établi de règlement intérieur de la permanence
de
s soins, ni mis en place d’évaluation du dispositif des astreintes tel
que le pr
évoit l’arrêté du 30
avril 2003.
La chambre prend acte des engagements du directeur de réactiver la COPS, permettant
d’élaborer
le
bilan annuel de la permanence des soins, ainsi que de contractualiser avec les praticiens.
6.2
La gouvernance interne est pertinente et a évolué dans le temps
Le découpage en pôles
s’est
adapté aux évolutions de l’activité
La création
des pôles date d’une décision du conseil d’administration
du 13 avril 2007, modifiée par une
décision du directeur du 21 juillet 2011. Cette décision entérine
l’augmentation du nombre de pôles de
cinq à sept
pôles, davantage orientés
autour d’une logique de regroupement des activités des services par mode de prise en
charge du patient, et plus adaptés au fonctionnement du nouvel hôpital. Le découpage est le suivant :
-
pôle de gérontologie-clinique ;
-
pôle femme-enfant ;
-
pôle médico-chirurgical des
maladies de l’appareil digestif
;
-
pôle médico-chirurgical de médecine et de chirurgie orthopédique et traumatologique ;
-
p
ôle d’activités de cardiologie, pneumologie et d’urgences et consultations (nouveau pôle)
;
-
pôle plateau technique chirurgical (nouveau pôle) ;
-
pôle médicotechnique.
Le projet de management 2013-2017 entérine également le passage de trois à cinq pôles administratifs, ce
qui paraît élevé :
-
pôle ressources financières ;
-
pôle ressources humaines ;
-
pôle ressources matérielles et logistiques ;
-
pôle gériatrique (nouveau pôle) ;
-
pôle qualité des soins, risques et usagers (nouveau pôle).
L’évolu
tion du nombre de pôles est inscrite dans «
le règlement intérieur commun des pôles d’
activité
cliniques, médicotechniques, administratifs et logistiques
»
8
.
Il prend en compte
l’ouverture du nouvel hôpital et
celle du c
entre d’hébergement et de soins gériatriques sur le nouveau site.
La chambre relève
que l’établissement a adapté
son découpage en pôles au regard de la prise en charge
du patient, mais constate toutefois que le nombre de pôles administratifs et logistiques est très élevé.
8
Version de mars 2013 du règlement intérieur, inséré au « projet management 2013-2017 » du CH de Rochefort
26
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Les contrats de pôles sont mis en place
Le règlement intérieur des pôles existe
à l’hôpital
de Rochefort depuis 2007 et a été actualisé en 2013.
Tous les pôles disposent d’un contrat depuis le 1
er
avril 2015.
L’établissement a mis en place deux niveaux de
compétences déléguées :
-
les délégations de niveau 1 sont les décisions du pôle qui sont exécutoires de plein droit (par
exemple : les affectations au sein du pôle, les tableaux de service du pôle, les plannings des
personnels non-médicaux au sein du pôle,
l’évaluation des personnels non
-médicaux, la
formation des personnels médicaux dans le cadre d’une enveloppe déléguée,
les dépenses
de pharmacie, les fournitures et prestations dans le cadre d’une liste
de comptes précise) ;
-
les délégations de niveau 2 sont les propositions du pôle qui nécessitent une intervention de
la direction, ou sont soumises à concertation du directoire et des directions fonctionnelles
avant de devenir exécutoires (par exemple :
l’équipe
ment mobilier, les recrutements et
affectations à destination du pôle, la notation des personnels non-médicaux).
Les enveloppes déléguées en matière de formation, de ressources matérielles, de dépenses
pharmaceutiques et médicales,
font l’objet d’un suivi par la direction des finances. L’
article 8 prévoit que
l’
utilisation
d’un reliquat d’enveloppe peut être
reportée
sur l’exercice suivant. L’article 10 du contrat prévoit une modalité
d’intéressement collectif
lorsque le résultat d’exploitation du pôle fait
apparaître «
un résultat positif en fin d’exercice
budgétaire, le directeur de l’établissement, après concertation avec le directoire, peut décider d’en affecter tout ou
partie au pôle, sous réserve de l’équilibre budgétaire de l’établissement
(…).
L’utilisation de l’excédent est
proposée
au chef d’établissement par le chef de pôle, en lien avec les responsables des structures internes, et pour la
réalisation des projets médicaux du pôle qui s’inscrivent dans le cadre du projet d’établissement. (…) u
ne partie de
l’excédent peut être affecté
e à des dépenses non-pérennes.
» Cette
modalité, inscrite au contrat, n’a toutefois pas
trouvé de concrétisation à ce jour.
La mise en œuvre des objectifs fixés au contrat est présentée annuellement par
le directeur
référent, dans le cadre d’une commission budgétaire annuelle.
Les contrats de pôles sont opérationnels, mais le niveau de délégation est resté limité. La mise en place
des modalités de suivi des indicateurs et de commissions budgétaires internes, témoigne de la réalité du
fonctionnement de la gouvernance interne.
6.3
Des outils de pilotage à adapter aux
spécificités de l’activité
L’établissement adhère
à la base CAGAH
du CHU d’Angers
. Cette base de données est conçue pour être
directement opérationnelle et offre un outil de maîtrise interne des coûts de production des activités hospitalières.
Il est cependant regrettable
que l’hôpital
ne participe à cette base que pour les données de blanchisserie,
pharmacie, restauration, stérilisation et génie biomédical, qui sont à présent
externalisées dans le cadre d’un GCS
auprès d
e l’hôpital
de La Rochelle. L’ensemble des données concernant les services de soins et
du bloc opératoire,
ainsi que les données des services administratifs ne sont pa
s disponibles. L’établissement se prive d’un outil utile
en termes
de comparaison avec d’autres
hôpitaux de tailles comparables.
L
’hôpital
produit des CREA (comptes de résultats analytiques par pôle), qui sont de nature à renseigner
sur l’activité et les p
rincipaux résultats de gestion. La direction présente ces résultats par pôle lors des commissions
budgétaires. La ventilation des dépenses directes, indirectes et des charges de structures est réalisée par pôle. La
ventilation des coûts du « GCS du Pays Rochefortais
», ainsi que l’ensemble des coûts
sont traduits dans les CREA
du pôle de chirurgie, du bloc opératoire et de l’ambulatoire.
En outre, des tableaux de bord par pôle sont élaborés chaque trimestre et transmis aux chefs de service
et cadres de santé. Ils donnent des indications relatives au pilotage des ressources humaines couplées aux
résultats d’activ
ité des pôles
(nombre d’entrées, file active,
durée moyenne de séjours
, taux d’occupation, nombre
de séjours avec leur valorisation, dépenses à caractère médicales, dépenses de personnels, etc.).
27
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Enfin, le projet
d’établissement se
donne pour objectif
d’
analyser certaines organisations en termes de
performance médico-
économique. Il s’agit prioritairement des services de biologie, d’imagerie ou d’exploration
et
ce, dans la perspective d’un transfert au sein du GCS logistique
. Actuellement,
Il n’existe
pas de compte de résultat
analytique par GCS, ce qui fait défaut à l’analyse
de la contribution réelle de ces activités au fonctionnement de
l’hôpital
, en matière de coûts directs et indirects.
La chambre recommande
à l’établissement d’étoffer ses outils d’analyse et
de mener une réflexion interne
sur la structuration d’un compte de résultat analytique
pour chacun des GCS.
6.4
Le management par la qualité et la sécurité des soins est une préoccupation intégrée dans la
politique de l’établissement
Le projet d’établissement 2013
-2017 souhaite rénover les missions et la composition du comité de pilotage
de la qualité et de la gestion des risques. Il s’
agit de recentrer ses missions sur la qualité des soins, le suivi du
programme annuel d’amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins, en lien étroit avec la CME. Les objectifs
d’amélioration de la qualité sont
inscrits dans les contrats de pôles,
assortis d’indicateurs de suivi. Cette démarche
se calque sur la procédure de contrôle menée
par l’ARS dans le cadre du suivi du contrat d
u bon usage du
médicament et du suivi des indicateurs inscrits au CPOM.
Le projet d’établissement met l’accent sur l
a qualité de la prise en charge médicamenteuse et notamment
de la maî
trise du recours aux antibiotiques, l’amélioration de la prise en charge du sujet âgé, la promotion du
recours aux génériques et surtout, la sécurisation des prescriptions. L
’hôpital
s’
est engagé à déployer un outil de
prescription connecté au dossier médical dans tous les services cliniques avant la fin de l’exercice 2013.
Enfin, la
sécurisation de l’administration des médicaments et le signalement des évènements indésirables liés à la pr
ise en
charge médicamenteuse sont des axes majeurs du projet d’établissement.
La gestion des risques est un enjeu,
notamment concernant
la lutte contre les infections nosocomiales, le développement d’une méthode d’analyse des
risques et l’amélioration de
s
déclarations d’évènements indésirables liés aux soins.
Les résultats des indicateurs qualité issus des données du logiciel HOSPIDIAG
9
et du rapport de
certification de l’établissement (
rapport de certification V2010) sont en amélioration. La chambre a constaté une
progression sensible des indicateurs relatifs à la tenue du dossier patient et à la tenue du dossier anesthésique.
L
’établissement atteint la cible
pour ce qui concerne les dépistages nutritionnels (90% en 2013) et la mention
d’une
tenue d’une
réunion de coordination pluridisciplinaire (RCP) dans le dossier patient (92% en 2013).
Le délai d’envoi
du courrier (65% en 2013) et la traçabilité de la douleur (79%) ne sont toujours pas conformes à la cible nationale
de 80% mais sont au-dessus du référentiel national et régional des établissements de même catégorie.
La certification V2010 a été menée sur le site du CH de Rochefort en 2012. Lors de la visite initiale,
l’établissement avait fait l’objet de trois réserves concernant
:
-
la prise en charge de la douleur en court séjour ;
-
la prise en charge de la douleur en soins de suite et de réadaptation ;
-
la prise en charge de la douleur en unité de soins de longue durée.
Par ailleurs, 5 recommandations avaient été édictées concernant les domaines suivants :
-
la gestion documentaire ;
-
le bon usage des antibiotiques ;
-
la gestion du dossier patient en court séjour ;
-
la gestion du dossier patient en soins de suite et de réadaptation ;
-
l
a mise en place de la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (
EPP).
L’établissement s’est engagé dans une démarche d’amélioration dans les domaines précités, ce qui lui a
permis de lever l’ensemble des réserves et recommandations lors de la visite ciblée qui s’est tenu
e en juin 2014.
9
https:// hospidiag.atih.sante.fr
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Concernant l’activité de l’
EHPAD, l
a visite d’évaluation externe prévue par l’article L
. 312-8 du code de
l’action sociale et de la famille s’est déroulée
du 11 au 13 mars 2014.
La chambre relève
l’implication de la direction dans la démarche continue d’amélioration de la qualité et
de la gestion des risques.
7
Une période caractérisée par une progression significative
de l’activité
du CH
Les données du programme de médicalisation du système d’information permettent de caractériser
l’activité de l’hôpital de Rochefort, dont les éléments les plus marquants sont l’évolution très significative des
activités, notamment chirurgicale et ambulatoire, obstétricale et celles liées aux urgences. Même si le codage peut
faire l’objet d’améliorations, les contrôles menés par l’assurance maladie ne font apparaitre des anomalies qu’en
termes de codage des séjours de très courte durée aux urgences. Hormis les durées moyennes de séjours
particulièrement longues, les points faibles
sont peu nombreux et font l’objet d’actions d’améliorations. Les points
forts so
nt majeurs, tant dans le volume d’activité (urgences, obst
étrique et chirurgie)
, qu’en matière de chirurgie
ambulatoire.
7.1
Les points forts en matière d’activité médicale
L’
optimisation des capacités - lits par discipline
L’indicateur du taux d’utilisation
des lits par discipline est disponible dans HOSPIDIAG
10.
Il permet de
comparer les données d
e l’hôpital
de Rochefort aux autres établissements de sa catégorie. Cet indicateur diffère
du taux d’occupation «
classique » dans la mesure où il se rapporte aux journées-lits exploitables. Il met donc en
évidence une plus ou moins grande adéquation des lits par discipline et les types de pathologies traitées. Le taux
d’utilisation des lits en médecine et en chirurgie
est de 89,5 % à l’hôpital de Rochefort, ce qui le
place parmi les
20% les plus performants de sa catégorie.
L’établissement s’est impliqué dans une recherche de meilleure
adéquation de ses capacités-lits à son activité. Cette démarche est illustrée par une «
cartographie des
activités
» réalisée en 2012.
Il s’agit d’un
point fort de
l’établissement depuis
l’ouverture du nouvel hôpital.
La Chambre relève que chaque discipline
de l’hôpital
de Rochefort
dispose d’un dimensionnement en lits
qui correspond au niveau de son activité, ce qui est rarement le cas dans le milieu hospitalier.
La progression des séjours en hospitalisation complète est significative depuis 2010
L’activité d’hospitalisation complète progresse sur la période
examinée. Toutes les disciplines progressent
significativement entre 2010 et 2011
du fait de l’ouverture du nouvel hôpital. En revanche, l’activité
connaît une
stabilisation en 2013 et 2014. Globalement la progression est sensible sur la période en médecine (+3%) et en
obstétrique (+4,3%).
L’activité chirurgicale
donnant lieu à hospitalisation complète est stable sur la période,
contrairement à l’activité ambulatoire qui elle, est très
dynamique.
L’activité d’hospitalisation complète représente 66,3% des séjours
et 86% des recettes liées aux séjours.
L’activité ambulatoire
est le po
int fort de l’établissement
La structure ambulatoire
de l’hôpital
de Rochefort est organisée au sein d’u
ne structure multidisciplinaire.
Les principales activités sont les suivantes : endoscopies digestives, cataractes, séances de chimiothérapie, ORL
et stomatologie, chirurgie de la main et du poignet. Le CPOM donne des objectifs
à l’hôpital
de Rochefort en matière
ambulatoire, afin d
’
en faire progresser globalement le taux (cible de 60% à horizon 2017) et de diminuer la chirurgie
ambulatoire dite « foraine
», c’est
-à-dire réalisée en dehors de la structure dédiée.
La structure ambulatoire s’est
récemment réorganisée. La localisation géographique et la capacité lits ont évolué dans le temps. En 2015, la
capacité a été réduite à 20 places dont 13 en chirurgie, cinq en médecine et deux en pédiatrie.
10
fiches établissements
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
L’activité ambulatoire a progressé
sensiblement
sur la période surtout du fait de l’
activité chirurgicale du
GCS. Le taux de chirurgie ambulatoire est de 44,9% en 2013 et a progressé de 7% entre 2010 et 2013.
L’éta
blissement apparaît comme extrêmement performant dans les deux indicateurs :
-
les 18 gestes marqueurs en chirurgie ambulatoire (82% en 2013 et +5% en trois exercices) ;
-
l
e taux d’utilisation des places de chirurgie ambulatoire (139,2% en 2013 et +3% en
trois
exercices).
L
e point fort de l’établissement est son pourcentage d’activité ambulatoire et ce, en grande partie, grâce
à l’apport de l’activité des praticiens libéraux intégrés au GCS du Pays Rochefortais.
En revanche, si elle représente
29% des séjours, elle ne représente de 13% de la valorisation (données e-pmsi 2015).
L’activité
chirurgicale est parmi les plus performantes (
hors de l’anesthésie)
L’hôpital
de Rochefort voit son activité chirurgicale augmenter nettement
jusqu’en 2013
, suite à
l’intégration des chirurgiens libéraux dans le GCS du
« Pays Rochefortais » et à
l’ouverture du nouvel hôpital
(+77,6% d’interventions entre 2009 et 2012).
Depuis 2012, on constate cependant un léger recul
du nombre d’actes
chirurgicaux (-3,2%), même si le nombre total des actes réalisés en bloc opératoire progresse entre 2012 et 2014
(+8,9%).
11
Les
données d’activité chirurgicale par chirurgien place
nt
l’établissement parmi les 20% les plus
performants (nombre d’ICR
12
par chirurgien).
Une maternité de plus en plus attractive
Le centre hospitalier de Rochefort comprend une maternité dite de « niveau 2 »,
c’est
-à-dire disposant
d’une unité de néonatalogie (
six lits).
L’activité
d’obstétrique se déve
loppe pour atteindre 1 100 accouchements en
2015. Globalement,
le nombre d’accouchement progresse de 7,5% entre 2010 et 2013.
Le nombre
d’accouchement
s par obstétricien et sage-femme augmente quant à lui de 5,3%.
Les données qualitatives de
l’activité obstétricale
sont contrastées, notamment du fait
d’
un taux de
césarienne de 16,6% en 2013, qui le place parmi les plus performants de sa catégorie ; en revanche le taux de
péridurale, qui,
même s’il
progresse sensiblement (+ 8%),
place l’établissement parmi les moins performants de sa
catégorie (taux de péridurale : 54,3%).
L’activité de maternité s’est trouvée
récemment impactée par la fermeture de la maternité de la clinique
de Royan.
L’ARS a organisé
un transfert vers les maternités de Rochefort et de Saintes. Ce transfert sera
perceptible sur les don
nées d’activité de 2015.
11
Données HOSPIDIAG
Indicateur issus de Hospidiag
2012
2013
2014
2015
Ecart
Evol %
Total des actes en bloc opératoire
27497
28070
29187
29942
+ 2445
+8,9%
Dont nombre d'actes chirurgicaux
5087
5036
5077
4923
-164
-3,2%
Dont nombre d'actes d'endoscopies
3585
3513
3218
3266
-319
-8,9%
12
ICR : indice de coût relatif
30
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
L’activité du service des urgences
témoigne du renfort du positionnement d
e l’hôpital
Le service d’accueil des urgences voit son activité progresser de manière régulière et surtout depuis la
mise en service du nouvel hôpital.
L’au
gmentation atteint environ 2% par an
et 4,8% en 2014. L’
établissement
dépasse les 20 000 passages en 2014
, hors hospitalisations, ce qui lui permet de bénéficier d’un montant de forfait
annuel plus élevé dans le cadre de l’accueil et traitement des
urgences (forfait ATU).
Le pourcenta
ge de passages suivis d’une hospitalisation est en légère régression sur la période mais
représente toujours environ le tiers des entrées aux urgences. Le pourcentage des entrées en hospitalisation
complète issues du service des urgences semble important sur toute la période examinée (69,8% en 2014), et le
place
parmi les moins performants de sa catégorie
13
.
L’
activité des urgences peut
être répartie entre les différents types d’urgences
:
Différentes
activités
des
urgences
2012
2013
2014
2015
Evolution %
Urgences Générales
19 956
20 136
21 053
21 690
+8,7 %
Urgences Gynécologiques
641
718
703
880
+37,3 %
Urgences Pédiatriques
8 149
8 267
8 756
9 206
+13 %
Source : données du CH de Rochefort
Enfin, ces statistiques permettent de montrer la prédominance des urgences générales, ainsi que la
sensible évolution
des urgences gynécologiques sur la période. Les urgences pédiatriques sont loin d’être
négligeables et représentent un service essentiel à la population du territoire.
7.2
Les points faibles sont peu nombreux
Une amélioration possible du codage des séjours
L
’hôpital
de Rochefort
dispose d’un département d’information médicale (DIM) organisé autour d’un
médecin DIM et de trois agents ayant la qualification
de technicien d’information médicale. Le codage est donc
centralisé.
L’établissement a investi dans le logiciel
CROSSWAY
pour le recueil des données des séjours et la
structuration du dossier patient informatisé.
La direction a acquis l’applicatif
PMSI-Pilot expert
pour lui permettre
d’analyser les données PMSI (programme de médicalisation du système d’information) et leur valorisation. Le
médecin DIM n’établit pas de rapport annuel d’activité, mais s’est engagé à en produire un dès fin 2016. Cela
permettra de mettre en évidence certaines anomalies constatées sur la plateforme E-
pmsi qui témoignent d’une
qualité de codage qui mériterait d’être améliorée.
En effet, deux atypies majeures sont identifiées quant aux séjours trop longs (231 séjours dits « extrêmes
hauts ») et aux séjours de surveillance continue ne disposant pas du supplément (499 séjours). Toutes ces atypies
ont un coût, puisqu’elles impliquent une sous
-valorisation de ces séjours. La direction confirme que «
l'anomalie
relevée par la Chambre relative aux séjours avec extrêmes hauts est liée à une particularité de l'établissement qui
a une durée de séjour moyenne plus longue que la moyenne nationale. L'établissement a engagé un travail avec
I'ANAP dans le cadre de l'accompagnement du Plan ONDAM sur cette anomalie qui résulte, en grande partie, d'un
nombre important de séjours très longs (supérieur à 15 jours)».
Le médecin DIM met en avant des délais de codage qui paraissent excellents puisque 92% des séjours
seraient codés à l’issue de la
sortie du patient. Cette célérité dans la saisie du dossier patient est cependant à
mettre en relation avec des restes à recouvrer de plus en plus importants pour l’établissement, ainsi qu’en témoigne
l’analyse financière développée infra. A cet égard, l’o
rdonnateur a informé la chambre de
« la mise en place d'un
staff bimestriel d'optimisation de la chaîne de facturation à partir de 2015 avec la participation du département
d'information médical et du service facturation qui ont permis d'améliorer la fluidification des échanges
d'informations entre ces deux services. Par ailleurs, suite à une réunion de travail avec la Trésorerie en juin 2016
13
Données HOSPIDIAG
31
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
qui va donner lieu à un engagement partenarial entre cette dernière et l'établissement, un staff portant sur les
restes à recouvrer va être mis en place à partir de septembre 2016 pour améliorer les délais de recouvrement. »
L’activité des anesthésistes
est fluctuante
L
’indicateur qui est parmi les moins performants concerne l’activité des médecins anesthésistes
(nombre
de séjours par praticien anesthésiste). Les données de la fédération hospitalière de France identifient une
productivité des anesthésistes inférieure à la moyenne régionale
14
et conforme à la moyenne nationale en 2012 :
le nombre de séjours par anesthésiste est de 491 pour
l’hôpital
de Rochefort en 2012, contre 646 pour la moyenne
régionale de la catégorie et 466 pour la moyenne nationale.
Selon l’ordonnateur, «
cette situation s’est nettement
améliorée depuis 2013. L'indicateur retenu (Hospidiag) est le nombre d'ICR par anesthésiste et IADE. Jusqu'à cette
date, le nombre d'anesthésistes communiqué par l'établissement incluait des PH ayant une compétence
anesthésiste, mais n'exerçant plus au sein du service d'anesthésie (1 PH DIM, 1 PH en Surveillance Médicale
Continue, 1 PH aux Urgences). Cette correction, faite en 2014, place l'établissement dans la moyenne haute des
établissements de même catégorie
».
7.3
Les contrôles de l’
assurance maladie
sur la tarification à l’activité
L’établissement a fait l’objet d’un contrôle de la tarification à l’activité par
l’assurance maladie dans le
cadre du programme de contrôle régional 2011.
Ce contrôle ne met pas en lumière d’importantes anomalies, en
dehors du codage des séjours de très courtes durées dans le service des urgences (UHTCD).
Le montant des indus
s’élève à 66
051,28
€. Ce montant est compensé par un montant de sous
-
facturation de 28 845,26
€.
Le montant final dont était redevable l’établissement était donc de 37
206,02 €.
15
En outre, l
’établissemen
t a reçu une
notification d’une sanction de 10
078,63 € par l’ARS
en date du
14 janvier 2013, venant majorer les montants initiaux, et ce, du fait de la répétition du manquement constaté et de
l’absence d’action correctrice de l’établissement dans le champ
de contrôle concerné, à savoir le codage des
séjours issus de l’UHTCD (unité d’hospitalisation de très courte durée au sein du service des urgences.
)
8
Les moyens humains augmentent nettement sur la période
L’hôpital
a fait évoluer ses effectifs à la hausse
, du fait d’une forte progression de son activité mais
également du fait de l’absentéisme (selon la direction). Cette progression de 3% en moyenne tous les ans est
désormais au-
dessus de l’indicateur fixé par le plan ONDAM 2015
-2017.
La structure de l’effectif s’en est trouvée modifiée avec une forte proportion de
contractuels (31%) parmi
la population soignante mais également au sein du corps médical.
8.1
Une augmentation des personnels de soins contractuels
Les personnels non médicaux sont caractérisés par une proportion significative de contractuels. Selon
l’ordonnateur, la progression des effectifs soignants
est à mettre en relation avec l’évolution défavorable de
l’absentéisme depuis 2013.
Le nombre de contractuels a progressé rapidement
Les effectifs non-médicaux du budget principal du CH de Rochefort progressent globalement de 12,8 %
sur la période, soit une augmentation de 122,53 ETP
16
entre 2009 et 2014.
Cette évolution provient essentiellement des contrats à durée indéterminée (+ 89,3 ETP, soit + 66,7%).
Les effectifs de titulaires ne progressent que de 0,6% sur la période et les effectifs de contrats à durée déterminée
14
Données financières issues de la banque de données de la fédération hospitalière de France (BDHF)
15
Courrier de notification des indus en date du 10 octobre 2012
.
16
ETP : équivalents temps plein
32
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
de
48,8% (détail au sein de l’annexe
n°5). La part des contrats à durée indéterminée
est prépondérante, puisqu’ils
représentent 72,9% de la progression. A contrario, les titulaires ne représentent que 3,7%.
Le rythme d’évolution
annuelle des effectifs non-médicaux hors emplois aidés est de plus de 3% par an.
Ce rythme est soutenu, à l’exception de l’année 2013,
qui se distingue par une réduction de 1%. La chambre relève
cependant une nouvelle augmentation entre 2013 et 2014 de 2,8%. S
elon l’ordonnateur,
cette évolution est à
mettre en relation avec une évolution sensible
de l’absentéisme entre 2013 et 2014.
Enfin, la chambre constate que la
proportion de contractuels est importante au sein de l’établissement
puisqu’elle atteint
31% des effectifs non-
médicaux en 2014, alors qu’ils ne représentaient que 23% en 2009.
Une augmentation due aux effectifs soignants
Les effectifs des personnels soignants progressent de 14% sur la période, soit + 98,57 ETP. Cette
augmentation représente 80,4% de la progression globale des effectifs non médicaux sur la période examinée
(détail en annexe n°6). Cette évolution est due aux contractuels (à durée indéterminée et à durée déterminée).
En revanche, les effectifs des personnels sociaux éducatifs progressent du fait des effectifs de titulaires.
Les personnels médicotechniques sont en baisse sur la période contrôlée de 0,45 ETP.
8.2
L’évolution des
effectifs du personnel médical
Le nombre de médecins augmente rapidement du fait des contractuels, à la fois en raison de
l’intégration
des praticiens libéraux au GCS et du fait de recrutements de contractuels remplaçants et sur postes vacants. Les
rémunérations de ces contractuels ne sont pas conformes à la réglementation. La direction confirme avoir eu
recours à «
cette pratique eu égard aux difficultés de recrutement et à la nécessité d'assurer la continuité des soins
et la permanence médicale et chirurgicale au sein d'un établissement soumis aux contraintes inhérentes aux
missions de service public
».
L’
effectif médical évolue surtout du fait des contractuels
Les effectifs globaux augmentent de 23,5 % entre 2009 et 2014. Cependant, il existe constamment entre
neuf à cinq postes de praticiens hospitaliers vacants sur la période examinée (détail en annexe n°7).
L’établissement a connu des difficultés de recrutement
de médecins, contraignant ce dernier à recourir
massivement à l’intérim
. Il voit de nouveau ses effectifs évoluer favorablement à compter de 2011, notamment
grâce à l
’ouverture du nouvel hôpital
(+ 4 chirurgiens).
Les effectifs médicaux permanents progressent seulement de 4,1% sur la période. L’effectif médical est
donc essentiellement affecté par l
’
évolution accrue des praticiens contractuels (+ 137,7%) et des internes (+37,3%).
L’effectif des contractuels médicaux
sans renouvellement de droit augmente rapidement sur la période contrôlée
depuis la création du GCS du « Pays Rochefortais »
et l’ouverture du nouvel hôpital (+14,6 ETP)
. Le coût de ces
contrats progresse de 449,4% entre 2009 et 2014 (cf. point 11.1.3).
L’ordonnateur insiste sur le fait que
le coût des
contrats (+ 449,4%) est à mettre en lien avec la réduction notable des coûts d'intérim sur la période.
Le recours à l’intérim médical
s’inscrit
désormais dans le respect de la
réglementation
-
Le respect de la procédure prévue par le code des marchés publics :
Dans son précédent rapport, la chambre avait noté que
l’hôpital
avait dû faire face à un contexte de pénurie
de personnel médical. Ce dernier avait alors largement fait appel à des praticiens remplaçants avec une incidence
budgétaire croissante. Certains recrutements
n’avaient
pas respecté les dispositions réglementaires
de l’époque
(décret n°93-701 du 27 mars 1993). La direction a régularisé cette situ
ation et s’est conformé
e aux exigences du
code des marchés publics, rappelées par la
circulaire du 3 août 2010, relative aux modalités de recours à l’intérim
dans la fonction publique.
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Rapport d’observations définitives ▪
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Entre 2009 et 2013, plusieurs marchés
sur appels d’offres ouverts
ont été conclus avec diverses sociétés
d’intérim
. Depuis janvier 2016, un marché à bons de commande dont le montant est estimé à 60 000
€
HT est
passé
dans le cadre d’un g
roupement de commandes avec l
’hôpital
La Rochelle-Ré-Aunis. Il prévoit une prestation
de fourniture de médecins remplaçants dans les spécialités de radiologie, anesthésiologie, pédiatrie, urgences et
radiologie.
-
Une majoration du coût de la journée d’inté
rim médical :
Si le
coût global de l’intérim baisse sur la période, c’est la conséquence de
la baisse du nombre de
journées (-93%). En revanche, le coût à la journée progresse notamment depuis la mise en place du marché conclu
dans le cadre du groupement (+ 31%). Le coût de référence le plus élevé constaté est celui des anesthésistes et
des urgentistes. Les coûts par journée varient de
500 €
à
650 € pour ce qui concerne la rémunération nette, soit
un montant charges comprises
s’échelonnant
de 1
273 € à 2
51
4 € HT par jour (auquel il convient de rajouter les
frais de déplacement et le logement).
-
L
a comptabilisation des dépenses d’intérim
:
L’hôpital
de Rochefort comptabilise sur le compte C/62113, l’ensemble de coûts de la prestation d’intérim
,
y compris le
s frais d’hébergement et de déplacements, lesquels devraient être enregistrés au C/
6251 «
Voyages
et déplacements
». Par ailleurs, les montants enregistrés sur le compte C/62113 divergent du coût global de
l’intérim
issu des données extra comptables
transmises par l’établissement. Les écarts constatés majorent le total
du C/62113.
L’
établissement
a indiqué que ces discordances proviendraient d’erreurs d’imputation comptable.
L
a chambre constate que l’
établissement a conclu des marchés lui permettant de recourir à des
prestations d’intérim médical dans les conditions de sécurité juridique nécessaire. L’hôpital
a désormais remplacé
le recours
à l’
intérim par des recrutements de praticiens contractuels remplaçants. La comptabilisation des
dépenses sur le C/62113 doit fai
re l’objet de vérifications compte tenu des écarts inexpliqués
.
Le recours aux praticiens contractuels est justifié par les difficultés de recrutement
mais est contraire à la réglementation
-
Les contrats au titre de
remplacements d’absences
:
L’établissement
confirme avoir recours aux contractuels depuis 2011, pour faire face à des difficultés de
remplacements de médecins (alinéa
2 de l’article L
. 6152-1).
L’ordonnateur re
connaît que l
’ensemble de ces
contrats ne respecte pas le niveau de la rémunération prévu
e à l’article D
. 6152-416 du code de la santé publique.
Il s’agit
notamment du remplacement
d’un
congé maternité en chirurgie orthopédique (sept contrats en 2013). Ces
contrats prévoyaient une rémunération au 13
ème
échelon de la grille indiciaire de praticien hospitalier + 30% (soit
9 635,1
€)
, ce qui va bien au-delà de ce que prévoit la réglementation
dans le cas d’un remplacement
(4
ème
échelon
+10%, soit 4
821,51 €).
Concernant les anesthésistes, les contrats proposés prévoient une rémunération au 13
ème
échelon de
praticien hospitalier + 65% (soit 12
229,17 €). Ces contrats ont concerné des remplacements
ponctuels et un
contrat d’
une durée de 6 mois (du 14 septembre 2015 au 31 mars 2016). Ce contrat fait
état d’une rémunération
qui va également bien au-delà de la réglementation (4ème échelon +10%). Le surcoût peut être estimé à 94
990 €
sur la période examinée. L’établissement fait valoir que ce coût est bien inférieur à celui qui lui aurait été facturé
dans le cadre de l’intérim.
Les contrats de médecins remplaçants ne respectent pas la réglementation en matière de niveau de
rémunération. La chambre rappelle que
l’établissement
doit impérativement respecter les dispositions salariales
prévue
s à l’article D
. 6152-416 du code de la santé publique, en matière de recrutement de médecins au titre de
remplacements ponctuels (article L. 6152-1 alinéa 2 du code de la santé publique).
34
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
L’
établissement confirme avoir eu recours à «
cette pratique eu égard aux difficultés de recrutement et à
la nécessité d'assurer la continuité des soins et la permanence médicale et chirurgicale au sein d'un établissement
soumis aux contraintes inhérentes aux missions de service public
».
L’
ARS a informé la chambre
qu’un
contrat de
retour à l’équilibre financier avec l’établissement
serait prochainement formalisé et qu
’
une attention particulière
sera portée sur les dépenses de personnels.
-
Les contrats sur postes vacants : le cas des anesthésistes
17
(1)
Des contrats à durée indéterminée conclus en dehors de tout cadre juridique
Pour faire face aux difficultés de recrutement de médecins anesthésistes à partir de 2010 (3 ETP vacants sur
quatre postes)
, l’établissement a eu recours à des recrutements de praticiens contractuels. L’établissement
mentionne qu’il s’agissait «
de s’assurer de la participation de jeunes praticiens particulièrement qualifiés. Les
dispositions
applicables sur ces contrats divergent des conditions réglementairement applicables. L’équipe
d’anesthésie est désormais complète et l’établissement n’a plus recours à l’intérim sur cette spécialité.
»
L’établissement a donc propos
é aux médecins anesthésistes des contrats à durée indéterminée, ce que
la règlementation prévoit, mais
pas en l’espèce. En effet, l’article R
. 6152-403 du code de la santé publique autorise
le recrutement de praticiens hospitaliers par contrat à durée indéterminée pour assurer certaines missions
spécifiques nécessitant une responsabilité et une technicité particulières, dont la liste est fixée par arrêté ministériel.
Ce recrutement par contrat indéterminé ne peut toutefois inte
rvenir qu’après une période de
six ans, au cours de
laquelle les praticiens concernés étaient recrutés par contrat à durée déterminée de trois ans, renouvelable une
fois. Or, dans le cas présent, les praticiens concernés ont été recrutés directement par CDI ; étant précisé que par
ailleurs la fonction d’anest
hésiste ne fait pas partie de celle qui peut faire
l’objet de recrutement par CDI.
En outre,
contrairement aux dispositions de l’article R
. 6152-412 du code de la santé publique
, ces contrats n’ont pas été
transmis à l’agence régionale de santé, ni au conseil de l’ordre
des médecins territorialement compétent.
Pour faire face à la pénurie
d’anesthésiste
s
, plutôt que d’utiliser de façon irrégulière le contrat à durée
indétermi
née, l’établissement pouvait
utiliser la procédure des postes à recrutement prioritaire prévue par les
articles L. 6152-1 (3
ème
alinéa) et R. 6152-5 du code de la santé publique. Cette procédure permet justement
d’identifier
des postes qui présentent des «
difficultés particulières de recrutement et d’exercice
». La liste de ces
postes
est établie par le directeur du centre de gestion, sur proposition de l’agence régionale de santé
. Les
praticiens retenus s’engagent par convention avec
l
’établissement à exercer durant 5 ans sur le poste
proposé.
L’intérêt de cette procédure est qu’elle p
ermet le versement
d’une allocation de 10
000 €.
(2)
Le non-respect de la réglementation concernant la publication des postes vacants de praticiens
hospitaliers dans la discipline
d’anesthésie
L’établissement a souhaité, à partir de 2011, maintenir l’équipe d’anesthésistes contractuels, dont
«
le
niveau de formation et les compétences sont reconnus. Ces praticiens se sont intégrés et investis dans
l’établissement et nous n’avons
pas souhaité mené de démarches qui nous auraient conduit à rompre les contrats
en cours avec ces praticiens
.
» L’ensemble des courriers fournis par la direction
couvrant la période 2010 à 2013
atteste que le gel de la publication de ces postes a été sollicité auprès de l’autorité de tutelle
. La chambre relève
que l
’établissement a donc méconnu ses obligations de publication des postes vacants et de recrutement prioritaire
de praticiens hospitaliers.
(3)
Le niveau des rémunérations prévues par ces contrats ne respecte pas la réglementation
Les contrats sont rémunérés au 13
ème
échelon + 45% (soit 10
786, 86 €)
ce qui
s’inspire de la possibilité
ouverte par le recrutement de praticien hospitalier sur poste à recrutement prioritaire (ou encore « clinicien
hospitalier »
). En effet l’article R
. 6152-71 du code de la santé publique permet aux cliniciens hospitaliers de
percevoir une rémunération pouvant aller jusqu’à la rémunération correspondant au 13
ème
échelon de la grille des
17
Détail des contrats annexe N°8
35
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
praticiens hospitaliers, majorée de 65%, étant précisé cependant que cette rémunération comprend une part fixe
par référence aux émoluments des praticiens hospitaliers et une part variable en fonction des objectifs fixés au
contrat. Comme vu supra, les contrats ne peuvent pas être qualifiés de contrats dits de « clinicien » ayant pour
conséquence que la rémunération servie aux praticiens ne pouvait excéder un montant correspondant au 4
ème
échelon de praticien hospitalier majoré de 10% (article D. 6152-416 du code de la santé publique). La chambre a
chiffré le surcoût généré par ces contrats sur postes vacants
du fait de l’application d’une rémunération supérieure
au 4
ème
échelon +10%, correspondant à un montant de 1 555
295 € (entre 2011 et 2015).
La rémunération
pratiquée uniformément pour tous les praticiens recrutés ne prend pas en compte les critèr
es d’ancienneté dans
l’exercice de la profession et place
ainsi tous les médecins à un niveau de rémunération correspondant à 22 années
d’exercice dans la fonction publique hospitalière.
Face à ces constats,
l’établissement
a souhaité insister sur
« la grande difficulté à pourvoir ces postes
dans un cadre statutaire aucune candidature n'ayant été reçue malgré la publication de 7 postes sur 5 ans Aussi,
un
fonctionnement
annuel
sur
cette
base
- sans
prendre
en
compte
les
frais
complémentaires
de
type
hébergement
et
frais
de
déplacement
- s'élèverait
à : 7 680,15
€
HT
par
jour
ouvré
(250
jours
par
an) pour
5 anesthésistes,
et 2 560,15 € HT pour les WE et jours fériés (115 jours par an en moyenne) pour un anesthésiste,
soit
2 215 000 HT (2 657 000 € TIC). Ce coût apparaît nettement supérieur au coût actuel du fonctionnement du
service d'anesthésie (surcoût de plus d'un million d'euros). Cette possibilité de pourvoir au recrutement de
médecins anesthésistes dans un cadre contractuel s'est avérée être la seule solution accessible à l'établissement
pour maintenir et développer ses activités ».
Une rémunération variable prévue au sein des contrats qui ne se réfère à aucun
indicateur d’activité
L
’hôpital
de Rochefort a créé une indemnité exceptionnelle qui correspond en réalité à la rémunération
d’une part
variable prévue dans les contrats de travail. La modalité de calcul de la part variable prévue par les
co
ntrats n’est pas précisée. Cette part variable n’évolue en réalité
que pour les contractuels remplaçants. Pour les
anesthésistes sous contrat à durée indéterminée, l
’établissement
a mis en place une rémunération garantie au
13
ème
échelon + 45% (hors astr
eintes et plages additionnelles) et qui n’évolue pas en fonction de l’activité
.
La chambre rappelle à
l’ordonnateur
son obligation de respecter les niveaux de rémunération prévus à
l’article D
. 6152-416 du code de la santé publique, fixant la réglementation en matière de recrutement de
contractuels médicaux.
8.3
La gestion administrative du personnel médical
Si la permanence des soins a été forfaitisée depuis 2009 et s’avère avoir contribué à une
maîtrise des
dépenses liées aux astreintes médicales, la chambre relève toutefois que ni
les règles d’attribution de plages de
temps additionnel, ni les contrats par praticien
n’ont été formalisés. En effet, l’absence de fonctionnement de la
commission d’organisation de la permanence des soins et d’évaluation de
son fonctionnement sont identifiées
comme étant un
point faible. Il en va de même pour la commission d’activité libérale, laquelle ne s’est pas réunie
de façon régulière. Enfin, l’établissement s’est engagé à solliciter l’accord de l’ARS avant d’allouer les primes multi
-
sites et rendre
les roulements de travail des médecins du service médical d’urgence et de réanimation d’Oléron,
conformes à la réglementation.
Le temps de travail médical
: le cas de l’antenne SMUR d’
Oléron
La réglementation (R. 6152-26 du code de la santé publique) prévoit que le praticien a la possibilité de
travailler pendant une période continue de 24 heures maximum
à titre dérogatoire et sous réserve qu’il soit
volontaire. Ce temps de travail doit cependant être suivi immédiatement d
’un repos de durée équivalente.
A
l’hôpital
de Rochefort, le temps de travail des praticiens dans le cadre du
service médical d’urgence et de réanimation
(SMUR)
d’Oléron est prévu par journées de 24 heures de présence. Les
plannings de travail des praticiens
contractuels recrutés entre 2009 et 2014 attestent que le roulement est établi avec une présence sur place pouvant
aller jusqu’à 10 jours successifs, sans que
ne soit prévu un repos compensateur sur toute la période. Par ailleurs,
les plannings
fournis par la direction pour l’exercice 2014 permettent également
de constater que le roulement
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
prévu pour le praticien titulaire participant au SMUR estival n’est pas non plus conforme à la réglementation. En
effet, son roulement ne prévoit pas de repos compensateur. Il prévoit sa présence un week-end sur place dans le
cadre du SMUR soit 48 heures de travail consécutives, puis un retour au sein de son service
à l’hôpital
dès le lundi
matin.
La direction justifie cette organisation par les
conditions particulières d’activité de cette antenne estivale
et la nécessité absolue d’assurer la continuité du service et la permanence des soins. Les conditions de travail et
de rémunération de ces intervenants se « situent en dehors du cadre réglementaire applicable », telles que le
précise la direction dans le courrier de réquisition du comptable afin de procéder au paiement des salaires et plages
additionnelles de ces praticiens entre 2009 et 2013. La direction a depuis 2014, procédé à une modification des
roulements, qui sont désormais conformes à la réglementation.
L’organisation de la permanence des soins
Le centre hospitalier de Rochefort ne dispose pas de règlement général des gardes et astreintes. Un
règlement intérieur est en cours de formalisation, notamment pour prendre en compte les nouvelles dispositions
du décret du 9 octobre 2015. La permanence des soins est organisée sous forme de gardes sur place (urgences-
SMUR-surveillance médicale continue
et anesthésie), ou d’
astreintes opérationnelles (chirurgie orthopédique,
chirurgie digestive, cardiologie, médecine, médecine gériatrique, gynécologie-obstétrique, imagerie médicale,
biologie, pharmacie), ou mixtes (demi-garde ou demi-astreinte pour la pédiatrie).
La commission d’organisation de la pe
rmanence des soins
de l’hôpital de Rochefort s’est prononcée
le
29
juin 2009 en faveur d’une
forfaitisation des astreintes.
Des tableaux de service mensuels nominatifs existent pour
l’ensemble des pôles et ont été transmis par
la direction de l’établissem
ent. Depuis 2009
, l’organisation de la permanence des soins médicale n’a fait l’objet
d’
aucune évaluation, contrairement à ce que prévoit
l’instruction du 31 mars 2014
18
. Les lignes de gardes et
d’astreintes ont pourtant fait l’objet de modifications
: la t
ransformation de l’astreinte en garde sur place concernant
l’anesthésie, la création d’une demi
-garde supplémentaire aux urgences, la
création d’une astreinte en ORL depuis
le 1er janvier 2016. La chambre constate que ces réorganisations des lignes de permanence
n’ont pas fait l’obje
t
d’évaluation.
La forfaitisation des astreintes a été source de maîtrise des dépenses
L’arrêté du 30 avril 2003 permettait, à titre dérogatoire au «
directeur de l’établissement, après avis de la
CME, de décider, pour une
structure donnée, la mise en place d’une indemnisation forfaitaire de l’astreinte
opérationnelle ou de l’astreinte de sécurité, au plus égale au montant d’une demi
-indemnité de sujétion augmenté
de l’indemnité de base et recouvrant les éventuelles indemnités de déplacement quel qu’en soit le nombre.(…) Le
montant de cette indemnisation forfaitaire est fixé à 187,70 € pour les activités liées au fonctionnement des blocs
opératoires dans les
services d’accueil des urgences (
SAU), ainsi que dans les structure
s dont l’activité le justifie
ou dans le cadre du redéploiement de crédits liés à la suppression de lignes de permanence sur place. Ce dispositif
donne lieu à un contrat annuel renouvelable, entre le responsable de la structure et le directeur, dans le respect de
l’enveloppe allouée à l’établissement au titre de la permanence des soins, et sous réserve d’une diminution des
permanences sur place. Une évaluation annuelle du dispositif est réalisée par le directeur avec la COPS (…) Sur
la base de cette évaluation, le contrat peut être reconduit
». Au centre hospitalier de Rochefort, la rémunération
des astreintes est forfaitisée depuis le 1
er
juillet 2009. Cette réflexion a été initiée en interne à la faveur du
changement du mode de financement de la permanence
des soins par l’attribution des crédits alloués dans le
cadre de la mission d’intérêt général
. La CME a adopté
une forfaitisation des astreintes, à partir d’un nombre moyen
de déplacements (moyenne du nombre de déplacements par ligne
d’
astreinte en 2007 et 2008) et du tarif
réglementaire de l’astreinte
. La règle est donc à ce jour la suivante :
l’
application de ce principe à toutes les lignes
18
Instruction DGOS/RH4 N°2014-101 du 31 mars 2014
Instruction DGOS/RH4 N°2014-101 du 31 mars 2014
relative à «
la mise en œuvre
de l’arrêté du 8 novembre 2013 modifiant l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la contin
uité des soins et de
la permanence p
harmaceutique des établissements de santé et les établissements publics d’hébergement des personnes âgées
dépendantes ».
37
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
d’astreinte, sauf pour la pédiatrie
. Dans le cas de la pédiatrie, le forfait est fixé sur la base du tarif de la demi-
astreinte de nuit auquel il convient d’ajouter les demi
-gardes de nuit, de samedi et de dimanche.
La forfaitisation des astreintes a figé la méthode de calcul et les montants octroyés depuis 2009
. Il n’est
ainsi pas possible d’évaluer l’évolution du nom
bre de déplacements et
d’
appels dans le cadre des astreintes. Par
ailleurs,
l’arrêté du 30 avril 2003 permettait la forfaitisation des astreintes, pour certaines discipl
ines, parmi
lesquelles ne figuraient pas les disciplines telles que la gériatrie, le service de soins de suite et de réadaptation, la
pharmacie ou la biologie notamment.
L’établissement n’a pas mis en place de contrat
s avec les praticiens tel que
le prévoit le dispositif de forfaitisation. Enfin, ce dispositif
n’a pas fait l’objet d’évaluation depuis sa mise en place
en 2009.
Selon la direction, la forfaitisation est un élément de rémunération favorable qui participe, pour partie, à la
fidélisation du corps médical. Néanmoins, cette forfaitisation a entrainé la suppression du contrôle de la traçabilité
des déplacements et notamment du carnet à souche. L’établissement envisagerait, si les dispositions du décret du
9
octobre 2015 sont maintenues, la mise en place d’un suivi des temps de déplacement en période d’as
treinte. Au
final, le coût de la permanence des soins a progressé de 6,1% sur la période, ce qui est peu significatif ; la
rémunération des astreintes étant elle-même en baisse sur toute la période.
La chambre relève que la forfaitisation des astreintes telle que mise en place par
l’hôpital
de Rochefort a
eu pour conséquence un gel des dépenses liées aux astreintes depuis 2009. La chambre recommande à
l’ordonnateur
de procéder à une évaluation du dispositif, ainsi que le prévoit la réglementation et à mettre en place
des contrats par praticien.
Les règles d’attribution des plages de temps additionnel ne sont pas formalisées
La c
ommission relative à l’organisatio
n de la permanence des soins (COPS) ne se réunit pas
régulièrement
à l’hôpital
de Rochefort et n’e
st donc pas informée de ce que représente le temps additionnel.
L’
état
quadrimestriel du temps additionnel par praticien
n’existe pas. Même s’il
existe un décompte annuel du temps
additionnel, celui
ci ne permet pas d’en faire un outil de gestion
opérationnel (pas de suivi par praticien et par
discipline ou par pôle). En outre,
l’établissement
n’a pas mis en place de contrat de temps additionnel. Pourtant,
la
direction déclare avoir autorisé assez facilement le dépassement des obligations réglementaires du temps de travail
afin de permettre la rémunération des médecins sous forme de temps additionnel et ce, dans un souci de
fidélisation. Certains médecins ont obtenu la rémunération des samedis matin travaillés, sans que cela ne fasse
l’objet d’un co
ntrat annuel.
De façon globale, le coût du temps additionnel a progressé de 21,9%, soit + 58
447 €
.
Il s’agit
essentiellement du temps additionnel de jour qui augmente depuis 2012, et plus récemment, en 2014 (+ 272,2%
entre 2009 et 2014). Cette évolution est consécutive au paiement des samedis matin travaillés au-delà des
obligations de service hebdomadaire, en lieu et place de récupérations.
Cette pratique s’est développée au fil du
temps, sans toutefois qu’aucune règle ne soit établ
ie par les autorités dont relève
l’organisation
de la permanence
des soins, à savoir, le directeur de l’établissement conjointement avec le président de la commission médicale
d
’
établissement (articles L. 6143-7 et R. 6144-2-1 du code de la santé publique).
Par ailleurs, dans le cadre
du fonctionnement du SMUR d’Oléron
,
l’établissement a eu recours à des
contrats de praticien afin de faire face à une présence 24h/24 pendant la période estivale. Les contrats de travail
prévoyaient la rémunération de ces praticiens aux conditions réglementaires (4
ème
échelon + 10%) et une
participation à la permanence des soins. Le paiement de très
nombreuses plages additionnelles a fait l’objet de
rejets de paiement par le comptable en 2009
, s’appuyant sur
un défaut de production des tableaux de permanence
et une incohérence entre le bulletin de paie et le contrat de travail. Le directeur a donc réquisitionné le comptable
afin de permettre le versement des rémunérations de trois médecins. Par la suite, les exercices 2010 à 2013 sont
caractérisés par le recours systématique aux réquisitions du comptable
par l’ordonnateur,
afin de procéder au
paiement des praticiens recruté
s pour le fonctionnement du SMUR d’Oléron.
Face à cette situation, force est de constater que la direction n’a pas souhaité
se conformer aux exigences
du comptable en termes de pièces justificatives permettant la liquidation de la dépense, à savoir que :
38
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
- ni la trame des contrats de travail
, ni le tableau de garde n’ont été modifiés
;
-
aucun état précis du temps additionnel, n’a
été établi afin de correspondre aux pièces justificatives
attendues par le comptable ;
- les réquisitions des comptables sont devenues systématiques et même adressées en même temps
que le mandat de paiement (donc sans attendre le rejet officiel du comptable).
Ainsi, les conditions de rémunération de ces praticiens et du temps additionnel mises en place par l
’hôpital
de Rochefort sont critiquables, et non conformes à la réglementation. Le montant des rémunérations des praticiens
ainsi recrutés est identique à celui
proposé dans le cadre de l’intérim médical.
La direction a informé la chambre
qu’elle
a procédé au
renfort de l’effectif des urgentistes pour faire face à l’organisation du SMUR d’Oléron
, et
qu’elle
n’a plus
eu recours aux contractuels en 2014 et 2015.
La chambre
rappelle à l’établissement ses obligations juridiques afin
de formaliser les règles relatives à
l’attribution des plages additionnelles
et mettre en place des contrats avec les praticiens. Le suivi du temps
additionnel doit être complété de tableaux de suivi quadrimestriels, par praticien et par pôle.
Le développement de l’activité des
praticiens intervenants sur plusieurs sites
De nombreux praticiens participent à des activités partagées entre plusieurs sites et dans le cadre des
actions de coopérations.
Ces activités partagées sont un atout indéniable, mais qui doivent s’inscrire dans le
respect de la réglementation quant aux modalités de versement de l’inde
mnité. En effet, les médecins concernés
peuvent bénéficier
du versement d’une indemnité pour activité dans plusieurs établissements
19
. Les montants de
ces indemnités ont augmenté de 16 % sur la période 2010-2014 comme suit :
Indemnité pour activité sur plusieurs
sites
2010
2011
2012
2013
2014
Total général
21 579,18 €
32 852,94 €
37 427,4 €
25 367,46 €
24 951,6 €
Données xemelios
L’établissement
a mis en place le versement de ces primes, sans accord préalable du directeur général
de l’agence régionale
de santé
. Le directeur de l’établissement a récemment pris des décisions individuelles
couvrant l’année 2015 et le renouvellement
concernant 2016 pour deux médecins. Pour les autres praticiens,
aucune décision individuelle n’existe, ni aucune autorisation permettant le versement de cette indemnité.
La chambre prend acte du fait que
l’établissement entend solliciter l’accord de l’ARS avant d’allouer les
primes multi-sites et
d’arrêter des décisions individuelles d’attribution.
8.4
L
a commission d’activité libérale doit être réactivée
Même si l’activité libérale ne concerne actuellement que deux médecins, la direction ne peut s’exempter
de réunir la commission d’activité
libérale.
Si seulement deux praticiens sont actuellement concernés par cette activité, cinq praticiens sont recensés
sur la période examinée. Le centre hospitalier de Rochefort a fourni les contrats des
praticiens de l’établissement
exerçant une activité libérale.
Le contrat est conforme au contrat type prévu par l’article R
. 6154-4 annexe 61-2 du
code de la santé publique
. Le contrat comporte l’avis du médecin chef de pôle, l’avis de la présidente de la
commission médicale de l’établissement. Le contrat est approuvé par l’Agence région
ale de santé de Poitou-
Charentes.
Cette approbation vaut autorisation d’exercice d’une activité libérale.
19
Circulaire DHOS/M n° 2000-521 du 13 octobre 2000
à l’indemnité versée à certains personnels médicaux hospitaliers lorsqu’ils exercent
leur activité dans plusieurs établissements. Arrêté du 17 octobre 2001
relatif à l’activité exercée dans plusieurs établissements et précise les
modalités d’attribution et montants (Article 8 de l’arrêté du 17 octobre 2001)
39
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
La commission de l’activité libérale du centre hospitalier de Rochefort a été créée conformément aux
dispositions du code de la santé publique (articles L. 6154-5 et R. 6154-11 à R 6154-17). Sa composition est
conforme à la réglementation en vigueur et notamment aux articles R. 6154-11 et D. 6154-15 et suivants du même
code.
L’absence de
procès-verbaux de cette commission fait apparaître que les réunions ne se sont pas tenues
régulièrement entre 2009 et 2014
. Les bilans de l’activité libérale des années 2011, 2012, 2013 ont tous été établis
en date du 13 mars 2014. Les procès-verbaux des séances de 2010, 2011, 2012 ont été soumis à la CME avec
retard en 2014, ce qui tend à démontrer que les réunions de la commission ne se sont pas tenues. Les rapports
de la commission libérale transmis pour les années 2010 à 2014 ont fait l’objet d’une présentati
on à une même
séance de la CME le 15 mai 2014.
La direction devra réactiver la
commission d’activité libérale
afin de la réunir régulièrement.
8.5
Le temps de travail du personnel non médical
L’accord de réduction du temps de travail n’a pas été modifié et n’a
pas créé de régime particulièrement
coûteux pou
r l’établissement. En revanche, certaines
règles de gestion des personnels non médicaux mériteraient
d’être évaluées (régime des astreintes et modalités d’attribution des heures supplémentaires) ou modifiées
pour
les rendre conformes à la réglementation (attribution de trois jours de congés supplémentaires au titre du temps
d’habillage et
de déshabillage et la trame de roulement de travail en 12 heures pour les soignants).
L
’accord RTT n’a pas été modifié
depuis 2002
Au centre hospitalier de Rochefort
, l’accord local relatif à l’aménagement et à la réduction du temps de
travail date du 7 février 2002. L
es modalités de mise en œuvre de l
a réduction du temps de travail ont été déclinées
dans le « guide du temps de travail » (version de juin 2011, actualisée en juin 2013) qui prévoit une amplitude
quotidienne de 7h30 de travail et
l’
attribution de 14 jours de réduction de temps de travail (15 jours - 1 jour au titre
du jour de solidarité depuis le 1
er
janvier 2005). Cette mesure est conforme aux dispositions réglementaires et
n’appelle pas d’observation.
Les agents de nuit travaillent avec une amplitude de 10 heures par nuit. Des
roulements en 12 heures
ont été mis en place de manière progressive au sein de l’é
tablissement et lui ont permis
d’être
attractif auprès des personnels infirmiers. A ce jour, les pôles urgences, mère-enfant et de gérontologie, ainsi
que le service du standard-sécurité-accueil bénéficient de roulements en 12 heures. Par ailleurs, la mise en place
de ces roulements a permis
à l’établissement de
se mettre en conformité avec la réglementation concernant le
nombre de repos hebdomadaires.
Le
temps de travail effectif n’est pas toujours conforme à la réglementation
Le suivi du temps de travail du personnel non-médical
s’effectue au moyen d’
un outil informatisé du temps
de travail (
GESTOR
).
L’outil informatisé
permet un suivi du temps de travail, des jours de congés et des comptes
épargne-temps.
Le décompte du temps de travail d’un agent en roulem
ent de 12 heures a permis
d’identifier
que
la trame prévisionnelle de roulement est établie à partir
d’un nombre d’heures travaillées de
1 486 heures par an
au lieu de 1 547 heures (roulements à repos variables), soit 61 heures de moins que ce que prévoit la
réglementation. Par ailleurs, la trame de roulement prévoit des remplacements, alors même que le temps de travail
annuel n’est pas rempli.
La direction précise que :
«
l'établissement précise que la trame de travail en 12 heures
transmise à la Chambre au cours du contrôle, est une trame théorique qui ensuite est impactée des périodes
d'absences programmées et non programmées, notamment les absences pour raison de santé. Le fait que cette
trame soit a priori déficitaire permet de disposer d'une possibilité de gestion interne de l'absentéisme de courte
durée en procédant à des modifications de planning pour pallier ces absences ».
La chambre confirme que la trame
de roulement prévisionnelle n’est pas conforme à la réglementation.
40
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
L’attribution de jours supplémentaires au titre de l’
habillage et déshabillage
n’est pas
conforme à la réglementation sur le temps de travail
Dans le cadre de
l’ouverture du nouveau site en 2011,
la direction a institué un nouveau décompte du
temps d’habillage et de déshabillage «
pour les personnels qui, du fait de leur fonction, sont obligés de se changer
en embauchant pour mettre une tenue complète (pantalon et haut) ».
En effet, sur l’ancien site
« Saint Charles »,
les personnels disposaient de badgeuses avant de pénétrer dans le vestiaire ;
alors qu’au sein du nouveau site,
les personnels effectuent le badgeage
à l’entrée de l’unité de soins, ce qui parait conforme à la réglementation.
A
la suite d’une négociation avec les partenaire
s sociaux, la direction a isolé
un temps d’ha
billage et déshabillage :
« En contrepartie du fait que les minutes consacrées par les agents à se mettre leur tenue professionnelle au
moment de l’embauche, et à se mettre en tenue civile au moment de la débauche, ne sont pas validées dans
GESTOR, ces der
niers bénéficient de 3 jours forfaitaires de congés supplémentaires, dit congés d’habillage
».
20
Les agents concernés par ces jours supplémentaires sont environ 980 (en ETP). Cela représente 2 940 jours de
congés supplémentaires octroyés dans l’année
, soit
environ l’équivalent de
13 ETP.
La chambre relève que la durée annuelle effective de travail est non conforme aux obligations
réglementaires, puisque celle-ci est réduite par
l’attribution de
trois
jours d’absence qui ne sont pas prévus par la
réglementation.
Le temps d’habillage et de déshabillage
est décompté comme étant du travail effectif, il est un
«
temps pendant lequel les agents sont à la disposition de leur employeur et doivent se conformer à ses directives
sans pouvoir vaquer librement à des occupations personnelles
».
Le cumul du temps d’habillage/déshabillage sous
forme de trois jours
d’absence n’est pas conforme à la réglementation sur le temps de travail effectif
, créant, à tort,
des jours de congés supplémentaires.
La chambre rappelle à la direction, son obligation de se conformer à la réglementation concernant le temps
de travail des agents non médicaux, y compris
concernant le décompte du temps d’habillage et déshabillage
lequel
demeure du temps de travail effectif. Elle observe
que l’établissement s’est engagé à mener
une réflexion avec les
partenaires sociaux afin de se mettre en conformité avec la réglementation.
Le régime des astreintes doit être évalué
Le régime d’astreintes n’a pas fait l’objet d’évolution sur
la période contrôlée. La caractéristique du régime
des astreintes, tient au fait de privilégier le paiement au détriment de la récupération. Les astreintes du personnel
technique sont organisées de la même manière depuis 2008 (cf. procès-verbal du CTE du 19 décembre 2008).
L
’organisation, bien que dérogatoire, n’a pas fait l’objet d’évaluation
ni de modification depuis cette date. Elle
conduit à ce que le même agent soit d’astreinte
, soit une semaine complète, sans interruption. Par ailleurs, le
paiement des heures supplémentaires déroge à la réglementation qui prévoit le paiement de 20 heures
supplémentaires maximum par mois. Les personnels techniques
qui participent à l’astreinte ne bénéficient
d’aucune récupération mais d’u
n paiement de la totalité des heures supplémentaires, soit 118 heures par mois (cf.
états de novembre 2013 et de novembre 2014).
La chambre relève que l
’établissement s’est engagé à
mener une évaluation du dispositif des astreintes,
notamment pour le personnel technique, à partir du dernier trimestre 2016.
Le
volume d’heures supplémentaires est conséquent
Au 31 décembre 2011, l
’
ensemble des heures supplémentaires ainsi cumulées par les personnels s
’
élevait
à environ 60 000 heures, ce qui correspondait à une valorisation d
’
environ un million d
’
euros (cf. procès-verbal du
CTE du 24 février 2012).
Afin de résorber ces heures, la direction s’
est engagée à procéder à une indemnisation
d’une partie d’entre
-elles,
sur la paie du mois d’avril 2012.
« Cependant, en contrepartie de cette gestion plus
rigoureuse des heures supplémentaires réalisées, et pour les agents qui en feront la demande, il est retenu le
principe de procéder, trois fois par an, à un bilan du temps de travail des agents afin de proposer aux personnels
intéressés une rémunération des heures supplémentaires réalisées et validées par l
’
encadrement, ceci sans
20
Guide du temps de travail / CH de Rochefort
41
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
attendre la fin de l
’
année. »
(cf procès-verbal du CTE du 24 février 2012).
L’établissement a poursuivi
la procédure
d’apurement des heures
supplémentaires en 2013, en procédant au paiement de 15 000 heures, pour un montant
de 305
000 €.
Le tableau de bord social formalisé par l’établissement met en exergue le nombre d’heures
supplémentaires payées ces trois derniers exercices. Il apparaît
que le nombre d’heures supplémentaires
rémunérées est de plus en plus important concernant le personnel non-médical. Elles sont constituées, pour moitié
par les sages-femmes et les infirmières, et pour
l’autre partie,
par le paiement des heures supplémentaires au-delà
de 14 heures. Le processus de résorption des heures supplémentaires
ne s’est pas trad
uit par une baisse du
nombre d’heures supplémentaires
, lesquelles demeurent stables entre 2012 et 2014.
La chambre invite l
’établissement
à
s’interroger sur
le volume incompressible des heures
supplémentaires
. Au total le nombre d’heures supplémentaires
représentent environ sept ETP par an.
8.6
Le régime indemnitaire des personnels non-
médicaux n’est pas conforme à la réglementation
La prime de début de carrière est versée à tort aux agents contractuels
Le guide de la rémunération d
e l’hôpital
de Rochefort indique que cette prime est versée à tous les agents,
quels que soient leurs statuts. La réglementation
21
ne prévoit quant à elle son versement
qu’
aux titulaires et
stagiaires. Or, cette prime a été versée à des agents non titulaires en 2013 et 2014, sans que les contrats de travail
ne le prévoient (pour 14
032,5 € en 2013 et 14
861,65 € en 2014)
.
La chambre prend acte de l’engagement de l’ordonnateur de procéder
à une modification des contrats de
travail
par voie d’
avenant intégrant le principe de paiement de la prime et du guide de la rémunération.
L’indemnité
de sujétion des aides-soignants
22
.
L’indemnité
versée
à l’hôpital
de Rochefort a augmenté de 7% entre 2010 et 2014. Si le taux appliqué est
conforme à la réglementation, en
revanche, certains agents ont bénéficié d’un rappel calculé à partir d’un
taux de
20 % et non de 10%. A partir de 2013, 128 agents non-titulaires ont perçu cette prime. Les montants étaient de
107 445,54
€ en 2013 et
de 141 721,56
€ en 2014. Le directeur a confirmé que l’établissement
versait aux
personnels contractuels des primes prévues par la réglementation pour les personnels titulaires et stagiaires,
comme
dans le cas de l’indemn
ité de sujétion des aides-soignants. Contrairement à ce que prévoit la
réglementation, c
ette décision n’a fait l’objet d’aucune délibération spécifique
du conseil de surveillance,
ni d’avis
du CTE. A ce jour, les contrats de travail ne prévoient pas explicitement le versement de ces indemnités. Par
ailleurs, l’établissement n’a pas procédé à la mise en conformité de ces contrats suite à la définition de la
jurisprudence applicable en la matière (arrêt du Conseil d’Etat n°312446 du 23 mars 2009 –
Centre Hospitalier de
Montereau). Il a engagé une réflexion en ce sens suite à la publication de l'instruction n° DGOS/RH4/2015/108 du
2 avril 2015 relative au régime indemnitaire applicable aux agents contractuels des établissements relevant de la
fonction publique hospitalière.
La direction a indiqué que ce poin
t sera mis en œuvre en
2016 avec la conclusion d’avenants au contrat
de travail des agents concernés conformément à
l’instruction de la direction générale de l’offre de soins
.
21 Décret n°89-922 du 22 décembre 1989 ; arrêté du 20 avril 2001 ; Les bénéficiaires sont les personnels infirmiers stagiaires ou titulaires
de 1er et 2ème échelon de la classe normale.
22
Arrêté ministériel du 23 avril 1975 relatif à l’attribution d’une prime spéciale de sujétion
42
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
L’
indemnité de travail de nuit et la majoration
23
Le guide de la rémunération des personnels indique que sont bénéficiaires de cette prime, « les agents
quels que soient leurs statuts »,
ce qui n’est pas conforme à la règlementation.
Les montants versés sont de
32
333,7 € en 2013 et 34
347,79 € en 2014.
La chambre prend
acte de l’engagement de l’établissement de se conformer à la réglementation dans le
cadre du versement de cette indemnité.
L’attribution de la
prime de service
24
L’ins
truction du 2 avril 2015 précitée relative au régime indemnitaire applicable aux agents contractuels
des établissements relevant de la fonction publique hospitalière précise la liste des primes pouvant être attribuées
aux agents contractuels. La prime de service ne figure pas dans cette liste. L
’hôpital
de Rochefort a versé des
primes de service à des agents sous contrat à durée indéterminée entre 2009 et 2014. Les montants étaient
respectivement de 24
695 € en 2013 et 12
825,47 € en 2014.
La direction de
l’établissement indique
qu’aucune
disposition spécifique n’est mentionnée dans les contrats des agents concernés. L’établissement a maintenu les
versements en s’appuyant sur les termes de la lettre du 25 Juin 1999 relative au paiement de la prime de servic
e
aux agents contractuels de la fonction publique hospitalière qui précise : «
Toutefois, afin de ne pas pénaliser les
agents contractuels sur emploi permanent qui ont bénéficié d’une mesure favorable les rendant éligibles à la prime
de service, les gestionnaires hospitaliers sont autorisés à leur maintenir, pendant toute la durée de leur contrat à
titre personnel le bénéfice de cet avantage dans le respect des modalités d’attribution prévues par l’arrêté précité
».
La chambre constate que l’ordonnateur
n’
a pas encore procédé à la mise en conformité des contrats des
agents concernés, mais s
’est engagé dans une réflexion suite à la publication de l’instruction du 2
avril 2015 relative
au régime indemnitaire applicable aux agents contractuels des établissements relevant de la fonction publique
hospitalière.
L
’établissement a engagé des actions afin d’améliorer les conditions de travail
8.6.5.1
Le taux d’absentéisme s’est réduit mais reste élevé
L’établissement a connu une augmentation significative de son taux d’abse
ntéisme à partir de 2011-2012
et ceci en lien notamment avec la mise en œuvre des organisations d
u travail au sein du nouvel hôpital. Le taux
d’absentéisme
était de 8,7% en 2013, nettement plus élevé que la moyenne nationale de la catégorie
25
, située à
7,8%.
La moyenne des jours d’absence
s’élevait à
32 jours
au sein de l’établissement, contre 27,19 jours en
moyenne pour les établissements de catégorie équivalente.
Cette augmentation du taux d’absentéisme a
concerné
la catégorie professionnelle des infirmières
qui connaissait précédemment un taux d’absentéisme bien infér
ieur à
la moyenne nationale. La direction associe la progression de l’absentéisme aux
modifications importantes
23
Décret n° 88 1084 du 30 novembre 1988 ; Circulaire DH/8D/291 du 13 avril 1989 ; Décret n° 92-197 du 28 février 1992 ; Arrêté du 20
avril 2001 fixant le taux de la majoration pour travail intensif ;
Arrêté du 30 août 2001 fixant les taux de l’indemnité horaire
pour travail normal
de nuit et de la majoration spéciale pour travail intensif ; Décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 règlemente le travail de nuit qui comprend la
période comprise entre 21h00 et 6h00 du matin. Décret du 30 novembre 1988 : indemnité attribuée aux personnels titulaires et stagiaires,
qui assurent totalement ou partiellement leur service normal dans le cadre de la durée hebdomadaire du travail entre 21h00 et 6h00 du
matin
.
24
Il a été rappelé à multiples reprises que, seuls les agents titulaires et stagiaires peuvent prétendre au bénéfice de la prime de service,
conformément à la réglementation applicable
. L’exclusion des agents contractuels est conforme à l’arrêt du Conseil d’Etat du 23 mars
2009 (CE n°312446,
tables Lebon
) dans lequel
la haute juridiction a considéré qu’en étendant le bénéfice de la prime de service aux
agents contractuels des établissements publics hospitaliers, les rédacteurs de l’arrêté du 24 mars 1967 avaient outrepassé le
ur
compétence, celle-ci étant limitée par l
’article L
. 813 du code de la santé publique aux seuls personnels statutaires. En conséquence, le
Conseil d’Etat a considéré que les agents contractuels ne pouvaient pas bénéficier de la prime de service. Cette décision a é
té confirmée
quelques mois plus tard pour le CHU de Nantes (CE, 16 novembre 2009, n°311192,
tables Lebon
).
25 «
Analyse des bilans sociaux des établissements publics de santé à fin 2013 » (ATIH à partir des remontées de bilans sociaux) ; mars
2015.
43
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
apportées aux organisations de soins entre 2012 et 2015, sollicitant une plus grande polyvalence chez les
personnels soignants.
La chambre constate que l
’établissement
a
réussi à diminuer le taux d’absentéisme, qui est de 8,1% en
2015 (budget principal et budgets annexes), ce qui est toutefois encore supérieur à la moyenne nationale.
8.6.5.2
Les moyens mis en œuvre par l’établissement pour lutter contre
l’absentéisme
Conformément aux dispositions de l’instruction DGOS/RH3 n°2010
-248 du 6 juillet 2010 du ministère de
la santé et de
s sports, l’élaboration du contrat local d’amélioration des
conditions de travail
s’est appuyée sur une
phase préalable de diagnostic et notamment sur l’analyse du bilan social, du bilan hygiène,
du bilan de la sécurité
et des
conditions de travail et du document unique d’évaluation des risques professionnels.
L’ét
ablissement a fait
de la lutte contre l’absentéisme un objectif majeur de son projet social 2013
-2017 ; cet objectif figure également
dans le CPOM. En effet, au regard des taux d’absentéisme constaté
s en 2012-2013, et compte-tenu de son impact
financier, sa réduction durable est devenue un objectif prioritaire de la politique de ressources humaines.
Deux axes prioritaires ont été retenus :
-
l’adaptation des organisations de travail afin d’améliorer les conditions de travail (notamment des IDE
impactées par
la mise en œuvre d’une polyvalence trop
appuyée) ;
-
le maintien dans l’emploi des agents présentant des restrictions d’aptitude ponctuelles ou durables et le
maintien dans l’emploi de femme
s enceintes.
La chambre encourage
l’ordonnateur
à poursuivre ses ef
forts afin de réduire l’absentéisme.
8.6.5.3
Des taux de rotation élevés dans toutes les catégories
professionnelles
L’établissement a
enregistré des taux de rotation de personnels importants, du fait des profondes
modifications qu’
il a connues : déménagement, augmentation accrue
de son activité et création d’activités
nouvelles. En 2010, les départs ont concerné principalement le personnel non médical mais également de façon
plus marginale le personnel médical. Le turn-over
de l’hôpital
de Rochefort reste relativement stable depuis 2013
et concerne surtout les départs en retraite et les sorties non définitives de type disponibilités et congés parentaux.
L
’établissement
reste toutefois concerné par une mobilité accrue notamment des personnels dits « infirmier
diplômé d’état
» (IDE) dont la fidélisation devient plus complexe. Pour 2013, les données
concernant l’hôpital
de
Rochefort apparaissent, comme au-dessus de la moyenne de la catégorie (9,09%
26
).
L’ouverture du
centre de
gérontologie a généré des arrivées de personnels qui impactent également les statistiques des mouvements de
personnels.
8.6.5.4
L’impact du nouvel hôpital sur les organisations du travail
La direction
a mené plusieurs actions lui permettant d’évaluer l’impact de
ces nouvelles organisations sur les
personnels :
un questionnaire portant sur le stress au travail en 2011
, une mission d’audit sur l’organisation de
services de soins (menée par un cadre supérieur et une directrice des soins de Saintonge en 2011), puis, à la
demande des partenaires sociaux, une étude sur les conditions de travail sur le site de Béligon
27
. Ces études
démontrent que si les personnels sont sensibles à la qualité de leur environnement de travail (nouveaux locaux,
parkings, qualité des équipements), ces changements ont été générateurs de stress du fait :
-
des organisations du travail qui
n’avaient pas été toutes fi
nalisées avant le déménagement ;
26
«
Analyse des bilans sociaux des établissements publics de santé à fin 2013 » (ATIH à partir des remontées de bilans sociaux) ; mars
2015
27 «
Etude sur les conditions de travail sur le site de Béligon » janvier 2012 (Orchestra Consultants)
44
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
-
les nouvelles organisations des services de soins en secteurs de 15 lits semblent avoir renforcé le
sentiment de cloisonnement entre les secteurs et avoir eu un impact sur le travail en binôme infirmier
/aide-soignant ;
-
une nette
progression du nombre de patients et la charge d’activité
;
-
des dysfonctionnements techniques liés au nouvel hôpital.
Au terme de ces études, une « mission parcours patients »
28
a été confiée à deux cadres de santé de
l’
établissement afin de mettre en place les améliorations portant sur les interfaces entre services
; c’est ainsi que
les organisations des équipes centralisées d’entret
ien et
d’
intendance ont été modifiées,
qu’un renfort de l’équipe
de brancardage a été mis en place.
9
La chaîne de facturation
L’expérimentation FIDES
29
a débuté début 2010. Depuis le 1
er
avril 2016, l
’hôpital
de Rochefort est
concerné par la facturation individuelle des actes et consultations externes.
L'établissement
a informé la chambre qu’il «
s'est engagé à partir de 2015 dans l'analyse de son processus
de facturation en poursuivant les actions suivantes : la mise en place de la dématérialisation des demandes de
prise en charge depuis fin 2015 a amélioré le processus de facturation tant sur ses délais que sur sa qualité. Les
délais de facturation des soins externes estimés à 33 jours en 2014 ont chuté de 8 jours pour passer à 25 jours sur
le 1er semestre 2016. Les délais de facturation des hospitalisés estimés à 40 jours en 2014 ont chuté de 11 jours
pour passer à 29 jours sur le 1er semestre 2016. Le processus de dématérialisation des factures auprès des grands
groupes de mutuelles engagé à la fin 2016 va permettre de fiabiliser le circuit de ces factures et d'améliorer les
délais de paiement et le traitement des rejets. Par ailleurs, la direction des affaires financières a mis en place depuis
2015 une organisation de travail associant des acteurs internes et la trésorerie à l'établissement visant à optimiser
la chaine de facturation
. »
9.1
Des restes à recouvrer qui augmentent en nombre et en montant
Le mode de tarification dit «
à l’activité (T2A)
», doit conduire les établissements hospitaliers à suivre au
plus près la facturation de leur activité. Il en ressort que le montant des restes à recouvrer est devenu un élément
majeur à ne pas négliger. Il doit être pris en compte pour l’analyse de l’efficience de la chaîne de facturation d’autant
plus
que cet indicateur traduit, le cas échéant, les difficultés de trésorerie d’un hôpital.
Or,
à l’hôpital
de Rochefort,
le nombre de titres de recettes restant à recouvrer progresse substantiellement, passant
d’un montant
de 58 000
€
à 986
000 €
à fin 2014 (données du rapport du comptable), soit 4 082 titres en 2014.
La progression du volume financier des restes à recouvrer
devra conduire l’hôpital à analyser
son
processus
de facturation dans la perspective d’une certification de ses comptes prévue à l’horizon 2016.
La
direction explique cette progression par l’augmentation du nombre de titres, surtout dans le cas de l’activité externe.
28
Note de service interne N° 2012/04 en date du 9
janvier 2012 prévoyant la mission d’organisation du travail et des soins dans les pôles
médico-chirurgicaux
.
29
Le projet FIDES ou projet de Facturation Individuelle Des Etablissements de Santé publics et privés d’intérêt collectif.
Dans la continuité de
la mise en place de la tarification à l’activité, l’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009
prévoyait la mise en œuvre d’une expérimentation de facturation individuelle des consultations et séjours aux caisses d’assur
ance maladie
par des établissements de santé publics et privés d’intérêt collectif. Ce mode de facturation devra permettre de disposer dir
ectement, aux
niveaux national et régional, des données détaillées sur les prestations de santé des établissements hospitaliers concernés, en vue
notamment d’une maîtrise renforcée des dépenses de santé. Il devra également être conçu de façon à limiter la complexité pour
l’ensemble
des acteurs : assurés, établissements de santé, organismes d’assurance maladie et réseau de la DGFiP.
L’expérimentation vise à
déterminer, dans le but d’une généralisation, les meilleures conditions de mise en œuvre en termes de fiabilité, de qualité,
de délais et
d’exhaustivité de la facturation et des paiements, ainsi que le système d’avance de trésorer
ie aux établissements de santé le mieux adapté
à ce mode de facturation.
Les modalités de mise en œuvre de l'expérimentation de la Facturation individuelle des établissements de santé publics et pri
vés (FIDES)
sont parues au Journal officiel du 1er octobre 2011 (décret n° 2011-1217 du 29 septembre 2011 relatif à l'expérimentation de la facturation
individuelle des établissements de santé publics et privés visés aux b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale).
45
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
9.2
Le contrôle des régies est à améliorer
En vertu de
l’article
R. 1617-17 du CGCT «
les régis
seurs de recettes et d’avances
sont soumis aux
contrôles du comptable public a
ssignataire et de l’ordonnateur
».
A l'instar du comptable, l’ordonnateur est amené
à effectuer deux types de contrôle sur les opérations des régies : un contrôle administratif et un contrôle comptable.
Le CH de Rochefort a indiqué ne pas pratiquer de contrôle sur place.
Le comptable a indiqué qu’à l’avenir des
contrôles simultanés seraient organisés.
La chambre rappelle
à l’
ordonnateur
qu’il lui appartient
de s'assurer, de façon indépendante du comptable,
de la qualité des comptes et de la véracité des flux de caisse des régies, via le déploiement des mesures de
vérification sur pièces et sur place présentées au chapitre 3 du
titre 6 de l’instruction codificatrice n°
06-031-A- B
M du 21 avril 2006.
La chambre prend acte de l’engagement de l’ordonnateur de réaliser ces contrôles.
10
La fiabilité des comptes
10.1
La sincérité des prévisions budgétaires
s’est améliorée
La sincérité des prévisions budgétaires
s’apprécie en comparant les écarts entre les prévisions inscrites
à
l’état prévisionnel des recettes et des dépenses,
et les réalisations constatées aux comptes financiers entre 2009
et 2014 (don
nées retracées dans l’annexe N°9
). Les difficultés dans la construction des prévisions concernent
surtout
l’exercice 2011, l’établissement ayant
dû faire face aux inco
nnues de l’intégration au sein d
u nouvel hôpital.
L’EPRD 2014 est
caractérisé par un réajustement des prévisions qui sont demeurées particulièrement proches des
réalisations (-0,5% des charges et des recettes globalement conformes aux prévisions).
10.2
L’
inventaire des biens est inexistant
L
’ordonnateur
ne ti
ent pas d’
inventaire de ses biens, ce qui parait étonnant compte tenu du
déménagement dans des locaux neufs et du taux élevé de renouvellement des équipements enregistré sur la
période examinée. L
’hôpital
ne dispose que de l’état de l’actif tenu par le comptable. Seules des fiches
d’immob
ilisation sont disponibles. Or, l
es obligations de l’ordonnateur en matière de tenue de l’inventaire sont
précisées dans le tome 2 (§2.2.1 du chapitre 2 du titre 5) et le tome 3 (§ 5 du chapitre 2) de la M21.
L’inventaire
tenu par l’ordonnateur doit être r
approché régulièrement de la comptabilité
générale et de l’état de l’actif tenus par
le comptable. La M21 indique bien que
: « Le responsable des services économiques tient un inventaire des biens
meubles et immeubles (immobilisations corporelles, compte 21). Ce document, établi annuellement, rassemble
toutes les informations actualisées issues de la gestion des fiches d'immobilisations
».
Afin de de répondre au principe de sincérité et aux attentes des certificateurs portant sur le haut de bilan,
il est rappelé
à l’ordonnateur, son
obligation
d’établir un inventaire de ses biens, constitué à partir des fiches
d’immobilisations, qui puisse être comparé avec l’état de l’actif
du comptable.
L’ordonnateur s’est engagé auprès
de la chambre «
à tenir un inventaire de ses biens, qui pourra être rapproché de la comptabilité générale et de l'état
de l'actif tenus par le comptable ».
10.3
Le rattachement des charges et des produits
Le taux de rattachement des charges aux exercices antérieurs est conforme à la médiane des
établissements. Le taux d
e l’hôpital
de Rochefort est inférieur à 0,2%
30
sur toute la période contrôlée (excepté en
2010 : 0,24 %), et est situé à 0,16 % en 2013.
Depuis 2010, l’établissement
a optimisé le rattachement des charges et des produits, faisant ainsi suite à
une observation du précédent contrôle de la chambre. Toutefois, le centre h
ospitalier de Rochefort n’utilise pas les
autres comptes servant au rattachement des produits de l’exercice comme le
compte 428. Le compte 418 est le
seul à être utilisé et il présente un solde important. Ce compte enregistre notamment les produits liés à l
’
activité de
30 0,2% étant le taux en-dessous duquel les rattachements opérés sont évalués comme étant purement « techniques »
46
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
la fin de l
’
année qui n
’
ont pu faire l
’
objet d
’
une facturation au véritable créancier. Cette situation peut refléter une
facturation tardive
. L’ordonnateur a indiqué
que la facturation tardive des
séjours à l’assurance maladie
s’explique
par les raisons suivantes :
-
la remise tardive des comptes rendus médicaux qui retardent la validation du GHS du séjour et donc sa
facturation (ce qui ne paraît pas cohérent avec la rapidité de codage) ;
-
le caractère tardif des accords de prise en charge
des caisses d’assurance maladie (axe d’am
élioration
mis en œuvre en 2015
: diminution du nombre de demandes après enquête auprès des organismes
intéressés) ;
-
l
e caractère tardif des accords de prise en charge des organismes complémentaires (axe d’amélioration
mis en œuvre en 2015 : mise en place d’un outil de dématérialisation des prises en charge et
professionnalisation des équipes).
L
’in
dice de facturati
on de l’outil H
ospidiag
cherche à mesurer l’efficacité de la chaine de facturatio
n de
l’établissement
. Il met en évidence un manque à gagner
du fait d’
une facturation tardive des séjour
s à l’assurance
maladie.
L’indicateur cible est de zéro
, alors que
l’in
dice d
e l’hôpital
de Rochefort se dégrade rapidement entre
2012 et 2014 passant de 3,6 à 7,2 ce qui le rapproche du 8
ème
décile, le plaçant parmi les établissements les moins
performants de sa catégorie :
2010
2011
2012
2013
2014
2
ème
décile
8
ème
décile
Indice
de
facturation/indicateur
HOSPIDIAG
4
6.1
3.6
4.8
7.2
3.3
15.3
L’établissement fait ce
même constat mais gagnerait à identifier les causes et à rechercher les remèdes
(même si des axes d’amélioration ont d’ores et déjà été repérés)
. La trésorerie, interrogée sur ce point,
n’a pas pu
apporter d’éléments d’explication.
Cession des éléments d’actif
Le contrôle des écritures d
’
ordre relatives aux cessions d
’
immobilisations a révélé des déséquilibres dans
les mouvements enregistrés au compte 462 (créances sur cessions d
’
immobilisations) en débit et crédit. La
chambre porte
à la connaissance de l’ordonnateur la nécessité pour
l
’
établissement d
’
identifier l
’
origine de ces
anomalies, en relation avec le comptable si besoin, et de procéder au rétablissement des écritures comptables
appropriées. Il est rappelé que le compte de résultat et les valeurs brutes et nettes de l
’
actif peuvent s
’
en trouver
affectés
.
L’ordonnateur a fait savoir
à la chambre «
que les anomalies relevées sur les exercices 2010 à 2014
s'expliquent par la comptabilisation de certains flux sans correction du compte de tiers par la trésorerie
».
10.4
Les provisions ont été dotées sur la période examinée
Si les provisions ont été dotées sur la période 2009 à 2014, il s’agit surtout des montants
alloués au titre
du programme d’investissement et des comptes épargne temps. Les montants de
s dotations aux provisions sont
moins conséquents depuis 2014
et devront conduire l’établissement à davantage de vigilance dans la maitrise de
ses charges. Les rep
rises sont importantes à partir de 2012, afin de faire face aux dépenses d’investissement.
Cependant, l’absence de reprise de provisions en 2013 est venue minorer le résultat de l’hôpital.
L
e programme d’investissement a impacté la
provision pour renouvellement des
immobilisations
Les provisions du compte 142 évoluent de manière très importante sur la période contrôlée, et ce, pour
faire face à la construction du nouvel hôpital et du centre de gérontologie.
L’établissement
dispose d’une provision
de 18 805 706,
8 € en 2014 pour le nouvel hôpital, et d’une provision de 3
454
417,88 € pour le centre
de
47
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
gérontologie. Des reprises sont réalisées à partir de 2013 pour faire face aux frais financiers (197
987 € en 2013
et 1 413
635 € en 2014)
. Ces provisions ne bénéficient plus de dotations
depuis l’exercice 2014.
La chambre constate
que les provisions importantes ont permis à l’établissement de faire face à un vaste
programme de reconstruction de la quasi-
totalité de ses capacités d’hospitalisation et d’hébergem
ent.
Un effort pur doter la provision au titre des comptes épargnes temps
Les comptes épargne-temps du corps médical sont crédités de 3 038 jours en 2015, valorisés à hauteur
de 1 250 000
€ (charges comprises)
et les comptes épargne-temps du personnel non médical 915 journées
valorisées à hauteur de 111
000 €
(charges comprises). Les dotations aux provisions affectées aux comptes
épargne-temps ont été en 2013 de 0,16
M€
et de 0,4 M
€ en 2014.
Le taux de couverture des comptes épargne-
temps est un objectif
contractualisé au sein du contrat d’objectifs et de moyens
2012-2017, fixé à 50 % à horizon
2017. Cependant, les dotations aux comptes épargne-temps apparaissent insuffisantes sur toute la période
contrôlée. En effet, en 2014, le taux
de couverture s’est
certes
amélioré mais n’est encore
que de 67 %, éloigné
du taux de 100 % requis par l’instruction comptable M21.
Les efforts entrepris par le CH
doivent être poursuivis dans le temps afin d’atteindre le
niveau prévu par
l’instruction comptable M21.
L'établissement a fait observer à la Chambre que l'établissement
« a dépassé l'objectif qui lui était assigné
par l'ARS au CPOM 2012-2017, fixé à 50% en 2017 : le taux atteint est de 67% en 2014 et 66.6% en 2015 (pour
une cible 2015 de 42 %). L'établissement indique à la chambre qu'il poursuivra ses efforts en ce sens
».
10.5
Le recours aux réquisitions du comptable a été systématisé entre 2009 et 2014
31
Dans le cadre des examens de gestion réalisés par les chambres régionales des comptes, des cas
ponctuels de réquisitions ont pu être relevés, mais il est peu fréquent de rencontrer un nombre important de
réquisitions. Ce procédé, normalement exceptionnel, est prévu afin de faire face à une dépense urgente.
Dans le cas d
e l’hôpital
de Rochefort, le nombre de réquisitions sur la période tend à démontrer que cette
procédure a été utilisée de façon répétée et pour un large éventail de dépenses touchant, à la fois aux dépenses
de personnel, et aux commandes hors marchés. Ce recours à la procédure de réquisition du comptable est
critiquable en ce qu’elle devient un mode de gestion cou
rant.
Les réquisitions n’ont pas fait l’objet d’une
présentation aux conseils de surveillance.
Le détail des réquisitions est décliné dans le tableau suivant :
31
Article L. 6145-8 du CSP :
Les comptables des établissements publics de santé sont des comptables publics de l'Etat ayant qualité de comptable principal. Lorsque le comptable de
l'établissement notifie à l'ordonnateur sa décision de suspendre une dépense, celui-ci peut lui adresser un ordre de réquisition. Le comptable est tenu de s'y
conformer, sauf en cas :
1° D'insuffisance de fonds disponibles ;
2° De mauvaise imputation comptable des dépenses ;
3° D'absence de justification de service fait ou de défaut de caractère libératoire du règlement ;
4° De dépenses mandatées sur des crédits irrégulièrement ouverts ou insuffisants lorsque ces crédits ont un caractère limitatif.
L'ordre de réquisition est porté à la connaissance du conseil d'administration de l'établissement et notifié à l'autorité compétente de l'Etat qui le transmet à la
chambre régionale des comptes. En cas de réquisition, le comptable est déchargé de sa responsabilité. Le comptable assiste avec voix consultative au conseil
d'administration de l'établissement lorsque celui-ci délibère sur des affaires de sa compétence. A la demande de l'ordonnateur, le comptable informe ce
dernier de la situation de paiement des mandats et du recouvrement des titres de recettes, de la situation de trésorerie et de tout élément utile à la bonne
gestion de l'établissement. Il paie les mandats dans l'ordre de priorité indiqué par l'ordonnateur
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Années
2009
2010
2011
2012
2013 et 2014
Nombre de réquisitions
5
7
12
45
31
Motifs
Temps
additionnel des
praticiens
contractuels
SMUR d’Oléron
Temps
additionnel et
gardes
praticiens
contractuels
SMUR
d’Oléron
Contractuels
anesthésistes,
heures
supplémentaires
conducteurs
ambulanciers
Absence de
prolongation de
marchés, temps
additionnel
praticiens
contractuels
anesthésistes
Absence de
prolongation de
marché, temps
additionnel
praticiens
contractuels
SMUR d’Oléron
Montants concernés
en €
et en % des charges
17 197,02
€ soit
0,02%
29 199,30 €,
soit 0,03%
57 739,64
€ soit
0,07%
1 973 127,82 €
soit 2,41%
242 076,56 € soit
0,29%
Les montants concernés
progressent, atteignant presque 2 millions d’euros en 2012, du fait d’un nombre
important de mandats portant sur des
marchés pour lesquels l’établissement n’avait pas procédé à des
prolongations dans les délais.
Il s’agissait de
marchés de travaux du centre de gérontologie, devan
t s’achever
le
29 septembre 2012 et prolongé de quatre mois (
jusqu’au 31 janvier 2013
).
La direction déclare que l’ensemble de
ces marchés ont été prolongés par voie d’avenants.
Hormis les marchés, les réquisitions concernent essentiellement le paiement des médecins contractuels,
principalement le paiement des temps additionnels et des gardes des praticiens assurant le fonctionnement du
SMUR estival à Saint-Pierre-
d’Oléron. Le paiement d’heures supplémentaires à des ambulanciers a également fait
l’objet de réquisitions
. Au lieu de rechercher une solution pour éviter le recours aux réquisitions du comptable,
l’ordonnateur a procédé à des réquisitions en adressant
l’ordre de réquisition avec le mandat de paiement.
L’ordonnateur n’a donc pas sollicité l’
avis et le conseil du comptable et
n’a
pas attendu un éventuel rejet par celui-
ci. La procédure
déclinée à l’article
L.1617-3 du code général des collectivités territoriales, prévoit expressément
que le comptable doit rejeter la dépense,
avant que l’ordonnateur ne puisse procéder à une réquisition
.
La chambre demande
à l’ordonnateur de
recourir à la procédure de réquisition du comptable en respectant
la procédure, qui prévoit le rejet préalable
de la dépense par le comptable. Le cas échéant, il peut solliciter l’avis
de ce dernier afin d’éviter des réquisitions abusives
.
Le comptable et l’ordonnat
eur ont été sensibilisés au fait que
le recours à la réquisition du comptable devait demeurer une procédure exceptionnelle.
L’ordonnateur s’est engagé
« à veiller à solliciter les conseils du comptable, et informera le Conseil de Surveillance des réquisitions
effectuées
. »
11
Une situation budgétaire « sous surveillance »
L
’hôpital
de Rochefort a connu des difficultés financières de façon récurrente, qui explique la surveillance
constante des autorités de tutelle. Malgré le dynamisme de ses recettes, le poids des charges liées au programme
d’investissement et le rythme de progression de ses dépenses
sont des contraintes fortes qui impliquent une
surveillance interne comme externe.
En 2009, un premier contrat de reto
ur à l’équilibre
avait été motivé par le contexte de la crise bancaire de
l’été 2011 et la situation délicate de l’hôpital
face au recours à l’emprunt. En effet, l’établissement a connu de réelles
difficultés pour recourir à l’emprunt et obtenir des contra
ts de lignes de
trésorerie, alors même qu’il a
vait à faire
face à des décaissements importants dans le cadre de la fin des travaux du nouvel hôpital et du centre de
gérontologie. Il a pu bénéficier
d’aides versé
e
s par l’ARS au titre du soutien financier (5
00
000 € versés en 2011
et 250
000 € versés en 2013).
49
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Plus récemment, u
n avenant au contrat d’objectifs et de moyens
en date du 6 janvier 2014, met en place
un nouveau «
plan de retour à l’équili
bre » qui contraint
l’établissement à revenir à une situati
on budgétaire
équilibrée dès 2015. Cet avenant met
en place un comité de suivi financier entre l’établissement et l’ARS.
Par
ailleurs, l
a lettre de mission du directeur général de l’ARS
Poitou-Charentes au directeur du CH de Rochefort, en
date du 9 juillet 2015, comprend les objectifs suivants : la poursuite du désendettement et maintien des équilibres
budgétaires de tous les budgets des hôpitaux de Rochefort et de Marennes.
11.1
L’évolution du résultat du budget principal
La progression des recettes à l’activité permet au
budget principal d
e l’hôpital d’être
excédentaire
jusqu’en
2012. L
e déséquilibre de l’exercice 2013 est dû à
un effet ciseau entre une progression des charges et un
ralentissement des recettes. L’établisse
ment retrouve un équilibre de son compte de résultat en 2014 (cf. annexe
n°7).
Les charges et les recettes sur la période contrôlée se distinguent par de sensibles évolutions. La mise
en place d’un plan d’économies a permis de restaurer rapidement l’équilibre. L’établissement a bénéficié d’
un fort
dynamisme des recettes sur la période, en particulier des
recettes à l’activité et
des aides
de l’ARS
dans le cadre
des investissements immobiliers.
11.2
Le dynamisme des recettes entre 2010 et 2013
La substantielle progression est enregistrée par les recettes des titres 2 et 3
(autres produits de l’activité
hospitalière et autres produits), et non par les recettes
de l’assurance maladie
(titre 1). Cette structure de recettes
reflète la spécificité de l’établissement,
du fait de l’intégration dans différents GCS.
Les recettes de titre 1 : une évolution contrastée
a.
Le montant des recettes liées à
l’activité
augmente fortement
Les
produits issus de la tarification à l’activité progressent globalement de 6,8% entre 2009
et 2014, ce
qui correspond à une hausse de 3,97
M€
. Les progressions les plus sensibles concernent les médicaments et les
dispositifs médicaux implantables remboursés en sus des séjours, ainsi que les actes et consultations externes.
Cependant, la chambre a constaté
une relative stabilité des produits issus de l’activité depuis 2012 et ce, du fait
d’une baisse des tarifs des séjours (
-1,4%).
Il en ressort qu’ils ne représentent que 19,2% de la progression des
produits entre 2009 et 2014 et que leur part dans le total des recettes diminue, passant de 78,8% en 2009, à 70,1%
en 2014.
La valorisation des séjours sur
la période n’évolue pas
en corrélation avec le nombre de séjours. Le détail
de l’activité par discipline permet
de constater
que l’activité médicale
est moins bien rémunérée en 2014 qu’en
2010 (la progression de 2,4% des séjours apporte une valorisation de seulement+
0,2%). En revanche, l’activité
chirurgicale est mieux rémunérée en 2014 qu’en 2010
(la progression de 5,4% de séjours génère une valorisation
de +16,7%). L’activité d’obstétrique est bien plus mal rémunérée en 2014 qu’en 2010 (+2,6% des séjours pour une
baisse de valorisation de 4 ,5%).
Même s’i
l est relevé
une progression des recettes à l’activité
sur la période, une
analyse plus fine per
met d’identifier un net ralentissement des recettes depuis 2012 et une baisse de valorisation
des séjours. Les séjours
de l’hôpital
de Rochefort sont moins bien valorisés que la moyenne nationale et cet écart
se creuse en 2012. La proportion importante des séjours chirurgicaux ambulatoires
n’est sans doute pas étrangère
à cette moindre valorisation.
b.
Les recettes issues des dotations sont en baisse
Les dotations annuelles de financement au titre des soins de suite et de réadaptation progressent
seulement de
1,4% sur la période. Les dotations allouées au titre des missions d’intérêt général (MIG), baisse
nt
fortement sur la période, du fait du transfert de certaines MIG vers le
fonds d’intervention régional
(FIR) à partir de
2013, comptabilisées en subventions (recettes du titre 3). Les aides à la contractualisation ont également
totalement basculé au sein du FIR et sont donc également comptabilisées en subventions. Le montant des missions
50
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
d’intérêt général
et des aides à la contractualisation concerné atteignait 2
,1 millions d’euros en 2013 et
1,8 millions
d’euros en 2015.
Données du CH de Rochefort
De façon globale, l’ensemble des dotations allouées en titre 1
diminue
, qu’il s’agisse de dotations
reconductibles ou non-reconductibles (-19,8% entre 2009 et 2015).
La forte progression des recettes de titre 2
Les produits du titre 2, dits «
autres produits de l’activité hospitalière
», sont composés des produits
relevant de la part payée par le patient directement, par sa mutuelle ou par son assurance complémentaire. Ils sont
composés du ticket modérateur en hospitalisation, du forfait journalier,
du tarif de l’établissement pour les payants
100%. Ces produits progressent rapidement sur la période (+ 38,44%), soit une hausse de 2,8
M€
. Cette
progression représente 27,2% de l’amélioration des produits sur la période de référence.
Il existe une forte progression des
produits liés aux séjours en chirurgie non pris en charge par l’assurance
maladie (+ 2 221
097 €)
et des spécialités coûteuses (+ 247 099
€), mais
une forte baisse des recettes liées aux
séjours en médecine (- 995 975
€).
La progression du titre 2 sur la période est donc essentiellement liée aux séjours
chirurgicaux.
La part de ces produits progresse entre 2009 et 2014 et passe de 10,08% des recettes totales à 11,61%.
On peut constater une progression jusqu’en 2012, puis une tenda
nce à la baisse en 2013 et 2014 :
Années
Poids relatif des recettes
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Recettes
titre 2 / recettes totales
en %
10,08%
10,15%
11,70%
12,02%
11,88%
11,61%
Source : données des comptes financiers
Les produits de titre 2 progressent rapidement sur la période (+ 38,44%). Cette progression représente
27,2% de l’amélioration des
recettes totales sur la période examinée.
Les « autres produits » sont un enjeu majeur pour le CH de Rochefort
Les recettes du titre 3, dites « autres produits », sont constituées des produits issus de la vente de
produits, de services (chambre particulière par exemple), de la rétrocession des médicaments, des
remboursements de frais par les budgets annexes. Ce sont les recettes qui progressent le plus rapidement sur la
période (+ 7
,8 M€
, soit + 96,4 %). Cette progression représente 53,4% de la progression des recettes totales entre
2009 et 2014. La forte progression constatée entre 2013 et 2014 provient essentiellement des rétrocessions de
médicaments (+ 0,88
M€
), des remboursements des CRPA (+ 54,5% du fait de la progression des coûts de
restauration) et des produits exceptionnels (vente de la cuisine centrale : 0,5
M€
).
a.
La réalisation de produits exceptionnels sur plusieurs exercices :
La progression la plus importante est constatée entre 2010 et
2011 (+3 734 646,16 €, soit + 49,73%).
Elle
est due à des évènements exceptionnels pour 1 948 901,85 €. En effet, l’établissement a bénéficié de la vente de
l’ancien site
« Saint Charles », de la maison « Rebrassier »
et d’une vente aux enchères
, de la perception de
pénalités de retard sur travaux,
et d’un dégrèvement d’impôts
. Des produits exceptionnels sont constatés en 2013
notamment grâce à la vente de
maisons (485 000€).
Il existe également des produits exceptionnels en 2014, suite
DETAIL DOTATIONS CH
Rochefort
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Evol %
09/15
TOTAL DES DOTATIONS
T1 Reconductibles et non-
reconductibles
15 199 826 €
16 333 487 €
16 060 349 €
14 254 735 €
12 344 853 €
12 477 910 €
12 183 919 €
-19,8%
51
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
à la dissolution du syndicat mixte
de restauration. L’
arrêté préfectoral du 11 juillet 2014 a prononcé la répartition
des actifs et la dissolution du syndicat mixte. Dans ce cadre, l
’hôpital
a perçu la somme de 589 393
€.
b.
L’évolution des recettes issues du régime p
articulier :
L’établissement de Rochefort a profité de la construction du nouvel hôpital pour modifier son modèle de
calcul des tarifs applicables aux chambres individuelles. En effet, compte tenu du grand nombre de chambres
individuelles, le tarif pratiqué a été fortement revu à la baisse en 2011. En 2015, il demeure inférieur au tarif pratiqué
en 2010 :
Tarifs régime
particulier
2010
2011
2012
2013
2014
2015
60€
41€
42€
45€
48€ et 50€
gynécologie
50€
Source : rapports EPRD du directeur / CH Rochefort
Ces produits
connaissent une progression entre 2010 et 2011 du fait de l’application de la règle du régime
particulier, jusque-
là presqu’inappliqué
e
au sein de l’ancien site
« Saint-Charles ». En effet, les produits
s’élèvent
à 47 329,10
€ en 2010
et à 1 065 568,67
€ en 2011, soit une progression de 2
151%.
L’application
du régime
particulier en service de soins de suite et de réadaptation à partir de 2012 majore encore les recettes. Ces produits
progressent globalement de + 1 159% entre 2009 et 2014 et de
+ 167% depuis l’ouverture du nouvel hôpital en
2011.
c.
Les recettes issues des autres produits de gestion courante (GCS) :
Les
frais de remboursement au titre de l’activité du GCS d’imagerie et IRM progressent de
361 928,36
€
entre 2010 et 2011, soit + 136,6%. Les produits liés au GCS chirurgical du « Pays Rochefortais » progressent de
+ 72 692
€, soit + 34,8%.
Ces produits restent relativement stables depuis 2011, voire enregistrent une légère
baisse concernant le GCS du « Pays Rochefortais ».
d.
Les reprises sur provisions :
Elles sont significatives à partir de 2012, dans le cadre de reprise de provisions pour renouvellement des
immobilisations pour un montant de 1,2 M
€
pour faire face aux frais de construction du nouvel hôpital, puis de
1,4
M€ en 2014.
La chambre constate
l’absence de reprise de provisions en 2013, ce qui minore le titre 3 de cet
exercice et a pour conséquence de fausser le résultat.
e.
Le poids des subventions et création du fonds d’intervention régional
(FIR) :
Les subventions progressent rapidement à partir de 2012 du fait du versement des produits du fonds
d’intervention régional en titre 3 (
756
286 €
en 2012, puis une progression de 1 349 271
€
en 2013).
f.
Le poids relatif des recettes de titre 3 :
La part des recettes de titre 3 progresse rapidement entre 2011 et 2014 :
Années
Poids relatif des recettes
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Recettes
Poids des recettes titre 3 /
recettes totales en %
11,18 %
9,89 %
13,85 %
13,14 %
15,30 %
18,28 %
Source : données des comptes financiers/ Ancre
La chambre constate que la plus forte progression est enregistrée par les recettes du titre 3 et du titre 2,
et non des recettes liées à l’activité. C
ette structure de recettes reflète la
spécificité de l’établissement, du fait de
l’
intégration dans différents GCS.
52
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
11.3
Une évolution très dynamique des dépenses
L
a structure des dépenses est atypique, du fait d’un
transfert de dépenses du titre 1 (personnels) vers le
titre 3 (charges à caractère hôtelier et général) en raison de la prise en charge de certaines activités par les
différents GCS. Ce flux est difficile à isoler du fait de l’absence d’une comptabilité analytique fine des différents
GCS et de leur impact sur la structure budgétaire
de l’hôpital
. La progression des dépenses doit d
onc s’analyser
de façon globale : elles progressent de + 14,23
M€
entre 2009 et 2014, soit + 19,7 %.
Les dépenses de personnels sont les dépenses qui augmentent le plus rapidement
Le rythme de progression des dépenses du titre 1 est
plus rapide que l’augmentation
des dépenses
totales, p
uisqu’elles progressent de 23,9
%, contre 19,7 % pour le total des charges. Cette progression représente
un montant de 10,8 millions d’euros, responsable de 76,3
% de la progression des dépenses sur la période. Les
évolutions constatées dans l’activité de l’établissement sont en grande partie responsables de ces progressions.
Les principales explications
32
de
l’évolution
des dépenses de personnels sont les suivantes :
- l
’intégration des personnels de la clinique
« Kapa » (30 personnes environ, dont 18 intégrations sous
CDI, 12 mises à disposition).
Les dépenses de titre 1 chiffrées par l’établissement du fait de l’intégration
de personnels de la clinique en sureffectifs s
’élèvent à
515
217 € en 2010
, pour un surcoût estimé à
295 000
€
;
- d
es recrutements pour faire face à la progression d’activité et au développement de nouvelles activités
(+
1,35
M€
pour accompagner l’augmentation d’activité entre 2010 et 2012, puis + 1
,06
M€
en 2014 du fait
de
l’ouverture
des 15 lits de médecine gériatrique) ;
- l
e coût de l’intérim médical et paramédical
: les
dépenses d’intérim médical et paramédical s’élèvent à
1,42 M
€
en 2010 et à 1,72 M
€
en 2011 ;
- le coût des personnels médicaux recrutés sous contrat : le coût des praticiens contractuels sans
renouvellement de droit est majoré de + 1,45
M€
entre 2010 et 2014. L’établissement a fait le choix de
recruter des praticiens sous contrat, en prévoyant une ré
munération élevée, plutôt que d’avoir recours à
l’intérim
médical ;
- les honoraires médicaux augmentent de + 0,86
M€
entre 2009 et 2014, soit + 453 %. Il s’agit des
rémunérations des personnels médicaux intervenant dans le cadre des GCS.
Le poids des dépenses de titre 1 au sein des charges totales progresse de deux points sur la période. Si
la part des dépenses de titre 1
reste stable depuis 2012, c’est du fait de la forte progression du total des charges.
années
2009
2010
2011
2012
2013
2014
charges
titre 1 / charges totales %
63,03%
65,00%
63,92%
65,88%
65,80%
65,22%
Source : données des comptes financiers/ Ancre
Les dépenses médicales
reflètent l’évolution de l’activité
L’hôpital
de Rochefort connaît une progression de ses dépenses de titre 2 sur la période, qui peut être
imputée en grande partie à la progression prononcée
de l’activité notamment chirurgicale. Cette progression est
globalement de 7,8 % entre 2009 et 2014.
Si l’on retraite l’évolution
des dépenses en ôtant celles
qui font l’objet
de recettes spécifiques (molécules onéreuses et médicaments rétrocédés),
cette progression n’est plus que de
7 % en 2012 et de seulement 1,3 % en 2013.
32
Cf. rapports du directeur de présentation des EPRD et des comptes financiers entre 2009 et 2015
.
53
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
L
’établissement
dispose désormais
d’une cible fixée au s
ein du CPOM 2012-2017 qui devrait contraindre
ses dépenses en dispositifs médicaux implantables. Le taux de progression annuel de ces dépenses en 2014 était
de 11,7
%, pour une cible régionale fixée par l’ARS à 5,1
%.
Le poids des dépenses médicales progresse sur la période examinée, passant de 10,2 % à 13,4 %, tel
que retracé dans le tableau ci-dessous :
Années
Poids des dépenses médicales
CH Rochefort
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Charges
Dépenses de titre 2 / charges
totales %
10,2 %
10,6 %
10,7 %
12,3 %
12,8 %
13,4 %
Source : données des comptes financiers/ Ancre
La chambre relève que la progression des dépenses médicales reflète l
’
évolution conséquente
qu’a
connue
l’établissement, tant dans son
volume que dans ses spécialités.
Les dépenses hôtelières et générales sont impactées par la création des GCS.
Les dépenses hôtelières et générales varient sur la période, du fait du déménagement sur le site du nouvel
hôpital et des frais occasionnés en 2010 et 2011, ainsi que de la participation aux différents GCS (cf. détail des
contributions aux différents GCS en annexe N°10).
La part que représentent ces dépenses évolue peu depuis
l’installation sur le
nouveau site, ce qui
témoigne d’une
maîtrise des coûts. Elles représentaient 9,3 % des charges en 2009 et désormais 10,1 % en 2014.
Les dépenses hôtelières et générales progressent de 30,6 % sur la période et ce, en grande partie du fait
des charges induites par le déménagement sur le nouveau site en 2011 et des participations aux différents GCS.
Les dépenses de titre 4 sont en baisse sur la période
Les charges de titre 4 sont en baisse de 2,9 M€ sur la période et le poids
de ces dépenses diminue sur la
période contrôlée. Cette évolution est contrastée selon les différents types de dépenses. Ainsi, les dotations aux
amortissements sont en recul, tandis que les
charges d’intérêts liés aux emprunts
progressent :
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution %
Emprunts et dettes assimilées (en milliers
d’euros
)
35 774
52 667
67 249
83 274
81 677
+ 56%
Amortissements (en
milliers d’euros
)
53 587
55 600
33 645
37 977
43 742
-18,4%
Source : données du comptable/SIG
L’ouverture du centre de gérontologie depuis
2013 devrait engendrer un accroissement rapide des
amortissements.
Des indicateurs de performance des dépenses qui sont contrastés
Les ratios de performance des dépenses rapportées aux recettes permettent
d’identifier les points forts et
points faibles de
l’hôpital
de Rochefort. Le coût du personnel non-médical de services cliniques apparaît comme
étant un indicateur qui se dégrade entre 2010 et 2013, le plaçant parmi les établissements les moins performants
de sa catégorie.
Alors que l’indicateur du coût
du personnel médical rapporté aux recettes le place parmi les plus
performants, du fait des intervenants extérieurs.
Le poids des dépenses administratives, logistiques et techniques est en baisse sur la période mais place
en
core l’établissement parmi les
moins performants.
54
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Données HOSPIDIAG
2010
2011
2012
2013
2014
Perf / Niv
Coût du PNM des services cliniques rapporté aux
recettes
25,1%
26,9%
26,6%
27,4%
28,5%
Coût du personnel des services médico techniques
rapporté aux recettes
15,3%
17,1%
19,4%
20,0%
19,4%
Poids des dépenses administratives, logistiques et
techniques
23,7%
22,7%
21,7%
20,3%
20,7%
L’indicateur concernant le coût du personnel médical rapporté aux recettes place l’établissement parmi
les plus performants de sa catégorie. Les charges liées aux rémunérations du personnel médical apparaissent plus
faibles que celles des établissements de même catégorie, du fait de la forte proportion de contractuels et
intervenants ponctuels (GCS du « Pays Rochefortais »). Ces données sont retracées dans le tableau suivant et
présentent une évolution notable à la hausse
de l’indicateur
:
Données HOSPIDIAG
2010
2011
2012
2013
2014
Perf / Niv
Coût du PM des services cliniques rapporté aux recettes
7,8%
8,7%
7,9%
8,3%
9 ,3%
11.4
L
’évolution des recettes et dépenses des budgets annexes
L’hôpital bénéficie de budgets annexes qui ne présentent pas de déséquilibres, même depuis l’ouverture
du nouveau centre de gérontologie.
Le budget
de l’unité de soins de longue durée (USLD)
L’établissement dispose d’une unité de
soins de longue durée, dont le financement dépend du champ
sanitaire. Le nombre de lits de cette activité est stable sur la période. L’activité
33
évolue avec un taux d’occupation
qui s’améliore nettement depuis 2013
et atteint 98% en 2014. Le nombre de journées progresse de manière
constante (+ 839 journées entre 2009 et 2014).
Le budget de cette unité est présenté de manière ternaire, puisqu’elle bénéficie d’un financement de la
part
de l’ARS pour la section soins et
du
conseil général (aujourd’hui consei
l départemental) concernant
l’hébergement et la dépendance.
Les produits de la dotation soins sont versés sous forme de dotation dite
« dotation annuelle de financement », laquelle est en régression de 0,4% entre 2013 et 2014. Ce budget se
caractérise par un fort déficit en 2011 (235
756 €, dont 103
677,02 € au titre de la section soins et 132
079,44 € au
titre de la section dépendance). Le déficit
devait être entièrement résorbé à la clôture de l’exercice 2015
grâce à
un lissage sur 3 exercices des reports à nouveaux déficitaires.
Le budget de
l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD)
reste équilibré depuis l’ouverture du pôle de gérontologie
L’hôpital
de
Rochefort dispose d’un
ét
ablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes,
do
nt l’activité a récemment évolué
du fait de la construction du pôle de gérontologie sur le site d
e l’établissement
et de
l’ouverture de 19 lits supplémentaires. Le taux d’occupation progresse de
94,7% en 2009 à 98% en 2014
34.
Les tarifs de l’hébergement ont été réévalués sur la période
de +15,58
€ (soit + 36%)
, afin de permettre
d’accompagner le financeme
nt du projet de reconstruction.
33
Tableau en annexe N°11
34
Tableau inséré en annexe N°12
55
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Le projet d’établissement 2013
-2017 prévoit le renouvellement de la convention tripartite
et l’élaboration
d’un
projet
d’
établissement. Les projets de vie et projet de soins sont formalisés et validés par les instances (le
conseil de vie sociale, le CTE et le conseil de surveillance en septembre 2013). La convention tripartite a été
renouvelée le 1er janvier 2013.
L’évaluation externe s’est
déroulée du 11 au 14 mars 2014 ; elle a permis
d’actualiser le livret d’accueil,
le règlement intérieur et le contrat de séjour. Cette convention implique la réalisation
des objectifs fixés
par les autorités de tutelle mais ne permet pas à l’établissement de bénéficier d’enveloppe
complémentaire. En effet, ce dernier bénéficie déjà d’une dotation correspondant à
plus de 90% du montant de la
dotation plafond. La création des 19 lits a fait basculer le budget en convergence tarifaire de 25
000 € en 2014.
L’établissement
a connu un abattement de 8
382,74 € au titre du budget 2016.
Le budget de l’EHPAD est excédentaire en 2014.
Il a bénéficié de moyens supplémentaires liés aux
activités nouvelles dans le cadre de la mise en service du pôle de gérontologie. Les charges de fonctionnement
ont progressé avec le nouveau bâtiment, en raison notamment des
capacités d’hébergement supplémentaires.
Un
plus grand
nombre de places habilitées à l’aide sociale a permis de maintenir le nombre de
résidents sur la période
examinée. Le budget du nouveau centre de gérontologie est
équilibré à l’issue de sa première année de
fonctionnement en année pleine.
Le budget annexe des instituts de formation est légèrement excédentaire
L
’hôpital
de Rochefort dispose de deux instituts de formation : un institut de formation en soins infirmiers
(IFSI) et un institut de formation d’aide soignants (IFAS).
Leurs activités sont retracées au sein du budget annexe
C et financées par le conseil régional
, grâce à une subvention d’un montant de 1
576
958 € en 2014, en hausse
de 0,3 %. Les produits évoluent marginalement du fait de la baisse des recettes liées aux remboursements de frais
de formation, des frais de concours et des remboursements des indemnités de stages. Les effectifs de formateurs
sont stables dans le temps. Le budget des instituts de formation dégage un excédent de 65 667
€ en 2014, lequel
est affecté à l’investissement.
Le
Centre d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (
CSAPA)
Cette activité annexe, déployée sur le site d’Oléron pour partie, est une activité du ressort du champ
médico-
social financée par des dotations de l’Etat. Le financement de l’équipe de liaiso
n et de soins en addictologie
(ELSA) est quant à elle, du ressort du champ sanitaire et financée par une MIG. Son budget, inclus dans le budget
principal évolue peu. Les recettes sont relativement stables et il existe peu de mesures nouvelles. Les charges,
constituées à 88 % par les charges de personnel,
n’
évoluent
qu’
en fonction des projets menés et financés par
l’Etat.
Cette activité est excédentaire à hauteur de 6
609 € en 2014
qui sont affectés au compte de réserve de
compensation et neutres en termes d
’impact budgétaire sur le budget principal de l’hôpital
.
11.5
L’évolution du résultat consolidé
Le
résultat net comptable de l’établissement est déficitaire en 2011 et 2013. Le
s déficits consolidés de
2011 et de 2013 sont dus respectivement à celui du budget EHPAD et au déficit du compte de résultat principal.
L’évolution des résultats sur la période est retracée dans le tableau suivant
:
Résultat net en
milliers d’euros
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
CRPH
55
294
55
338
-352
390
417
B
36
67
-165
105
125
99
22
E
4
21
13
27
67
136
147
CSAPA
0
1
58
89
10
7
14
ECOLES
-6
6
34
169
70
66
66
Résultat toutes activités consolidées
89
389
-7
728
-79
698
667
Source : données du TBFEPS
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Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
La chambre relève
que l’évolution du résultat
net consolidé est désormais liée à la capacité de
l’établissement à assumer la progression des charges financières
et des amortissements liés à sa politique de
reconstruction.
12
Les principaux
investissements de l’établissement
: la reconstruction de
l’hôpital
et
la construction d’un centre de gérontologie
12.1
L
’enjeu majeur de la construction d’un nouvel hôpital
Description de l’opération
L’ancien Hôpital
« Saint Charles » avait été jugé trop vétuste et de conception inadaptée donc impossible
à restructurer
in situ
. Une étude de faisabilité réalisée en 2003, proposait une reconstruction sur un site nouveau,
à proximité
de la zone d’activités de
« Béligon ». Le principe de la reconstruction avait été arrêté par courrier du
21 octobre 2003 du directeur de
l’ARH, annonçant l’inscription de ce projet
au plan « Hôpital 2007 ».
Le SROS III 2006-2011 prévoyait la reconstruction d
e l’hôpital
et précisait que,
« sur le site intermédiaire
de Rochefort
: la reconstruction de l’hôpital intègre la venue sur le même
site, de la clinique, qui utilisera le
plateau
technique hospitalier ».
Un programme technique détaillé a été validé comprenant deux salles de bloc opératoire
supplémentaires,
afin d’accueillir l’activité chirurgi
cale de la clinique. Le nouveau bâtiment offre actuellement une
capacité en lits optimisée et des axes de circulation simplifiés
. Les conditions d’hospitalisation sont de grande
qualité, permettant d’offrir des chambres individuelles
modernes et des salles de bain privatives.
Le bâtiment, étant do
nné son année de conception, n’a pas bénéf
icié des normes de haute qualité
environnementale actuelles. Les normes d’accessibilité pour les personnes handicapé
es sont en revanche
respectées.
Le d
éroulement de l’opération
Le descriptif initial de l’opération prévoyait une ouverture du nouvel hôpital en 2008, pour un montant de
76 360 000
€
TTC (coût final), pour une surface de 36 520 M
2
, soit 22 153 M
2
utiles pour 272 lits et places.
Le bâtiment a été mis en service en mars 2011, soit avec 18 mois de retard. Ce retard et les surcoûts
engendrés résultent de la défaillance des entreprises titulaires du lot électricité. Une partie des surcoûts s’explique
également par les modifications de programme demandées par l’ARS
, le Conseil Général et le maî
tre d’ouvrage.
Le f
inancement de l’opération
L’opération a bénéficié d’aides inscrites
au plan « hôpital 2007 », dont 5 300 000
€ d’aides en capital
(soit
9%) et 4 750
000 € d’aides
liées aux surcoûts de fonctionnement (soit 90 % des surcoûts). En comparaison avec
les autres projets de la région, le projet
de l’hôpital
de Rochefort a bénéficié
d’un très fort taux d’aide
. Le montant
total de l’opération est de 94
338 686,
22 €
TTC, soit + 23,5 %
par rapport à l’estimation initiale
.
L’avenant contractuel
« hôpital 2007 », signé le 1
er
décembre 2004, précise les modalités financières des
apports permettant de mener à bien le projet de reconstruction :
-une aide en capital de 2,7
M€
(FMESPP),
au lieu des 6 M€ initialement prévus
;
-une aide contractuelle sur 20 ans, permettant de couvrir les amortissements et frais financiers, de 5,24
M€
et versée comme suit :
Années
2 004
2 005
2 006
2 007
2 008
2 009
2 010
2 011
2 012
2 013
2 014
TOTAL
hôpital
2007
en €
562 200
1 534 533
3 557 174
5 391 015
5 241 689
5 241 689
5 241 689
5 241 689
5 241 689
5 241 689
5 241 689
47 736 745
57
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80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Le cumu
l de l’aide en capital du plan «
hôpital 2007 » est de 32 M
€
en 2011, elle est versée par anticipation
à l’établissement
. Cela lui a permis de constituer des provisions pour faire face aux frais financiers et aux
amortissements.
En dehors de ces aides en capital, le financement de l’opération devait être assuré par le recours
à l’emprunt à hauteur de 87
%. L’autofinancement apporté par l’établissement devait rester très modeste, de l’ordre
de 4 %. La chambre constate, à la lumière du tableau de financement annexe au présent rapport (annexe n°13),
que l’emprunt a représenté seulement 60
% du financement
du coût global de l’opération.
Le recours à
l’autofinancement a été 10 fois supérie
ur à celui prévu initialement (apport de 31
M€
au lieu des 3,5
M€
prévus
initialement (courrier du 18 avril 2011 au directeur général ARS), soit 36 % du coût global.
Une
reconstruction complète de l’établissement
a pu être réalisée, et ce :
-
grâce aux aides en capital versées par anticipation dont le montant cumulé correspond à 53 % du
montant global de l’opération en 2015
;
-
grâce à l’apport de l’établissement (36
% du coût global) qui reflète un effort de gestion important, ayant
permis de limiter le recours à l’emprunt.
12.2
La construction du centre de gérontologie
permet d’achever la restructuration de toutes les
activités de l’établissement
La description de l’opération
L’hôpital s’est engagé d
ans la reconstruction du centre de gérontologie (102 lits et places), après avoir
o
btenu l’
autorisation en 2009.
Il a pu bénéficier d’une augmentation de capacité de 19 lits supplémentaires en
EHPAD. Par ailleurs, 15 lits de médecine gériatrique spécialisée ont été ouverts
en début d’année 2014.
Ce
bâtiment regroupe
ainsi l’ensemble
des disciplines ayant trait à la prise en charge de la personne âgée :
-
l’activité de so
ins de suite et de réadaptation ;
-
la médecine gériatrique spécialisée ;
-
les hôpitaux de jour en gériatrie ;
-
l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
;
-
une unité pour patients atteints de la mal
adie d’Alzheimer ou apparentées
;
-
l’unité de soins de longue durée.
La livraison du bâtiment était attendue en mai 2012 et une visite de conformité était prévue en juin 2012.
L’ouverture s’est finalement réalisée en septembre 2013,
avec cependant un retard de 9 mois.
Ce bâtiment entièrement neuf permet d’offrir un hébergement de grande qualité et très confortable
, en
améliorant
l’accompagnement des résidents. L’établissement
est attractif, ce qui a entraîné une hausse des
demandes d’admission. La présence d’une unité destinée aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer est
égalem
ent à l’origine de cette nouvelle
attractivité.
Le
financement de l’opération
Le montant total de l’opération, susceptible d’être aid
ée était de 16 499
038 €
TTC (pour l’EHPAD et
l’USLD)
. L
e plan de financement de l’établissement établit un montant de 21
926
913 € pour la réalisation des
travaux, soit un surcoût de 5 427
875 € (+32,89
%).
Le coût global de l’opération (équipements compris) est de
29 458
431 €
TTC.
58
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
L’EHPAD
a bénéficié d’une aide octroyée par l’Etat
par contrat signé le 25 février 2010, lequel valide le
plan de financement prévisionnel. Au to
tal, l’établissement comptabilise un montan
t de 4 501
520 €
35,
afin de faire
face aux frais financiers et atténuer l’impact sur le prix de l’hébergement.
La revalorisation des tarifs a été autorisée par le
conseil général (aujourd’hui conseil départemental
) et
s’est traduite par
une progression de 55,16
€ à 58,71
€.
Les tarifs ont évolué favorablement sur la période contrôlée,
et ont impacté le financement du projet EHPAD et USLD. La revalorisation des tarifs dès 2010 très en amont de la
livraison du nouveau bâtiment, en accord avec le
conseil général (aujourd’hui conseil départemental)
, devait
permettre la constitution de provisions, permettant d’alléger le recours à l’emprunt.
Il
a bénéficié d’une
aide de la
part de la caisse nationale de solidarité pour L'autonomie (CNSA) versée avant 2009
d’
un montant total de 1,4 M
€.
Afin de finaliser le plan de financement, l’établissement a dû recourir
à un emprunt supérieur aux estimations
initiales, ce montant ayant été porté à 21,3
M€
(soit 72,3
% du montant total de l’opération
, contre 60 % prévus au
sein du contrat initial).
La chambre constate
que l’établissement a réussi à financer un équipement totalement neuf à destination des
personnes âgées, grâce à des apports et à des aides extérieures, tout en préservant l
’équilibre
des budgets
concernés.
12.3
L’
impact d
es constructions neuves sur les ratios d’
endettement
L
e niveau de l’endettement de l’établissement
A partir de 2008
, l’établissement
a mobilisé de nouveaux emprunts pour faire face à la construction du
nouvel hôpital, notamment entre 2010 et 2012.
Le montant total de la dette de l’
établissement en 2014
s’éle
vait à
69 367 232
€.
L
’hôpital
de Rochefort a connu une difficulté majeure pour souscrire des emprunts
en 2012. A l’issue d’une
période de négociation, l’établissement a
finalement pu élaborer un plan de financement complémentaire, grâce à
la participation de plusieurs organismes bancaires privés et institutionnels tels que la
Caisse d’épargne,
le Crédit
agricole, la
Deutsche Pfandbriefbank Ag Pbb
(PBB), la CDC. Les nouveaux emprunts contractés sur la période
évoluent de la manière suivante :
Années
2009
2010
2011
2012
2013
Nouveaux emprunts
en
milliers d’euros
12 000
26 267
18 300
20 800
4 392
Données issues du TBFEPS/ DGFIP
Les charges financières (capital et frais financiers)
liées à la dette de l’établissement
sont très importantes
à partir de 2016 et baisseraie
nt progressivement jusqu’à atteindre 5,2 M€ en 2025.
L’évolution
du capital et des
charges est retracée dans le tableau suivant :
35
Tableau détaillant les aides octroyées en annexe 12 du présent rapport.
59
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
2016
2017
2018
2019
2020
2025
Encours moyen
67 309 419
€
61 750 859
€
56 232 509
€
50 710 873
€
45 189 456
€
19 516 237
€
Capital payé sur la
période
5 553 158
€
5 531 652
€
5 510 480
€
5 519 668
€
5 515 693
€
4 369 812
€
Intérêts payés sur la
période
2 597 892
€
2 357 865
€
2 165 722
€
1 994 525
€
1 797 696
€
818 686
€
Total charges
financières
8 151 050
€
7 889 518
€
7 676 202
€
7 514 193
€
7 313 388
€
5 188 499
€
Taux moyen sur la
période
3,77%
3,73%
3,77%
3,84%
3,86%
3,99%
Source : données Finances Actives
Le taux moyen des emprunts apparaît relativement élevé en cette période de taux très bas.
L
’établissement dispose
sans doute
actuellement de marges de manœuvre
de négociation qui lui permettraient de
faire baisser significativement les taux de ses emprunts.
La structure de la dette
36
La structure de la dette est caractérisée par une majorité de produits fixes, lesquels représentent 67,5 %
de la dette totale alors que la dette variable en représente 7,1 %. Certains produits ont des taux qui sont bien
supérieurs aux taux pratiqués par le marché
à l’heure actuelle.
L’établissement ne dispose pas d’emprunts dits
« structurés ». Cependant, la dette qui présente un risque
consiste dans le capital restant dû de 203
200 € de l’emprunt contracté en 2007 auprès de la caisse d’Epargne
pour un montant initial de 2 068
210 €. Ce contrat est
référencé 4B par la charte Gissler et est basé sur un taux
fixe de 4,12
% mais disposant d’une barrière à 5,4
% sur Libor Dollar à trois mois. La durée résiduelle de ce produit
et le montant en cause permettent de penser que le risque est moindre à ce jour. Un autre produit est basé sur un
taux fixe mais avec barrière (
il s’agit du
contrat datant de 2008 auprès du Crédit Foncier, pour un capital restant dû
de 6 500
000 €)
; ce produit est coté 1B car la barrière est organisée sur l’Euribor 12 mois.
La chambre relève que l’établissement
dispose d’une marge de manœuvre qui lui permet de négocier
certains taux à la baisse.
Les principaux ratios de la dette
L’hôpital de
Rochefort entre dans les critères du décret n°2011-1872 du 14 décembre 2011, (modifié par
le décret n°2012-700 du 7 mai 2012) depuis l
’exercice 2012. Il est rappelé que
ce décret soumet le recours à
l’emprunt des établissements publics de santé à une autorisation préalable de l’agence régionale de santé après
consultation du directeur régional des finances publiques,
lorsque l’établissem
ent remplit deux des trois ratios
supérieurs aux normes édictées (taux d’indépendance >
à 50 %, durée apparente de la dette > à 10 ans, ratio
encours dettes/produits > à 30 %). L
’hôpital
présente
un taux d’indépendance financière supérieur à 45 % (taux
optimal) et un taux supérieur à la médiane des établissements de même catégorie (51,9 %).
Ce taux s’explique par
la mobilisation des emprunts pour faire face à la construction d
e l’hôpital
et du centre de gérontologie.
Le tableau retraçant les indicateurs du
décret relatif au recours à l’emprunt est le suivant
:
Années
2009
2010
2011
2012
2013
Ratio d’indépendance financière
51,79 %
57,5 %
61,7 %
66,2 %
65,8 %
Durée apparente de la dette (en années)
3,66
6,5
9,8
14,1
15,1
Données du TBFEPS/ DGFIP
Les
indicateurs de ce tableau sont contractualisés entre l’ARS et l’établissement dans le cadre de
l’actualisation des indicateurs du CPOM 2012
-
2017. Le taux d’indépendance financière d
oit atteindre la cible de
36
Détail de la dette par produits en annexe N°13
60
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
60,77
% en 2017 et l’encours de la dette rapporté
aux produits doit baisser
pour s’établir
à 66,15 %, la durée
apparente de la dette se stabiliserait autour de 11,7 années.
L
es indicateurs de la dette sont particulièrement dégradés sur la période examinée, du fait d’une politique
d’investissement massive
. Le poids des charges financières sur le moyen terme représente un enjeu majeur pour
l’établissement.
12.4
Les principaux indicateurs financiers
L’établissement
connaît une amélioration de son fonds de roulement net global, du fait des provisions et
des
excédents affectés à l’investissement. Il dispose d’un taux de marge brut
e satisfaisant
et d’un taux de
renouvellement des immobilisations particulièrement favorable. En revanche, les indicateurs bilanciels connaissent
une dégradation récente (trésorerie négative, FRNG en-dessous de la médiane) et nécessitent une certaine
vigilance.
Le taux de marge brute
Les critères de la circulaire relative au déséquilibre financier des hôpitaux
37
déclinent à la fois le déficit
rapporté aux produits, le taux de marge brute, ainsi que le montant de la marge brute pour permettre le
remboursement du capital des emprunts. Dans le cadre de la déclinaison du plan ONDAM 2015-2017, la direction
générale de l’offre de soins
a fixé un taux de marge brute cible à 8% pour les établissements de santé.
L’ARS
Poitou-Charentes a fait connaître
à l’hôpital
de Rochefort les indicateurs cibles inscrits au sein du
CPOM 2012-2017. Le taux de marge brute cible qui lui est fixé
s’élève à
8 % à compter de 2015 et doit se maintenir
à ce niveau à
l’
horizon 2017 :
Années
2010
2011
2012
2013
2014
Taux de marge brute
12,6%
9,9%
10,6%
10,6%
10,17%
Ce tableau montre que l
’établissement
ne connaît pas de difficultés pour atteindre la cible de 8 % de taux
de marge brute qui lui est fixée.
Le niveau de la CAF et le taux de CAF
Le niveau de la CAF reste positif sur la période contrôlée, mais son évolution n’est pas linéaire. Elle baisse
de
–
0,5
2 M€
entre 2012 et 2013. On constate sur cette période, une progression des charges financières et une
37
En application de l'art. 62 de la loi 2007-1786 du 19 décembre 2007, le décret n° 2008-621 du 27 juin 2008 est relatif à la définition des
critères de déséquilibre financier des établissements de santé ;
Le DGARS demande au directeur de l’établissemen
t de présenter un plan
de redressement (art L6143-3 et D 6143-39 du CSP) : 1 -
s’il estime que la situation financière l’exige
; 2 - ou si un ou plusieurs critères
de déséquilibre financier
définis à l’article D. 6143
-39 sont remplis.
Les critères retenus sont :
1. Soit l’établissement, dont le total des produits du compte de résultat principal excède dix millions d’euros, présente un
résultat déficitaire,
pour ce compte, supérieur à un seuil fixé :
–
pour les établissements publics de santé centres hospitaliers régionaux et ceux dont les
emplois de directeur sont des emplois fonctionnels de la fonction publique hospitalière : seuil de 2% ;
–
pour les autres établissements
publics de santé : 3 % ;
2. Soit l’établissement, dont le total des produits du compte
de résultat principal excède dix millions d’euros, présente un résultat déficitaire,
pour ce compte, supérieur au seuil fixé au 1., et soit :
la capacité d’autofinancement de l’établissement présente moins de 2
% du total des produits, toutes activités confondues,
ou il existe une insuffisance d’autofinancement
;
3. Soit la capacité d’autofinancement de l’établissement est insuffisante pour couvrir le remboursement en capital contractue
l des emprunts
Le DGARS place l’EPS sous administration provisoire lor
s
que, après qu’il a mis en œuvre la procédure prévue à l’article L.
6143-3,
l’établissement ne présente pas de plan de redressement dans le délai requis, refuse de signer l’avenant au contrat pluriannuel d’objectifs
et de moyens ou n’exécute pas le plan de
redressement, ou lorsque le plan de redressement ne permet pas de redresser la situation de
l’établissement. (art
icle L. 6143-3-1 CSP).
61
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
diminution des produits exceptionnels qui explique, pour partie, cette évolution. En 2013, la CAF ne couvre pas le
remboursement de la dette en capital.
De façon globale, le niveau de la CAF baisse sur la période de -44,35 % entre 2009 et 2013. Le taux de
CAF baisse de plus de 50 % sur la même période :
Années
2009
2010
2011
2012
2013
CAF (en milliers
d’euros
)
9 768
8 104
6 916
5 953
5 435
Taux de CAF
12,83%
10,2%
8,2%
6,84%
6,19%
Données du TBFEPS/ DGFIP
Le fonds de roulement net global
s’améliore
mais demeure en-dessous de la
médiane (FRNG)
Le FRNG
est l’addition du fonds de roulement d’investissement et
du fonds de roulement d’exploitation.
Le FRNG était particulièrement dégradé en 2009 ; cet indicateur plaçait
l’hôpital
de Rochefort au niveau le plus bas
de sa catégorie.
Après avoir subi une nette dégradation jusqu’à devenir négatif fin 2010, il se reconstitue progressivement
depuis 2011 grâce à la mobilisation des emprunts nécessaires au financement des programmes d’investissement.
L’indicateur
du FRNG rapporté en nombre de jours de charges courantes est de 28,43 jours en 2014, soit encore
en-dessous de la médiane de la catégorie (46,33 jours).
Le FRNG évolue de la façon suivante sur la période :
Années
2009
2010
2011
2012
2013
FRNG (K €)
-3 114
-208
1 086
8 553
7 838
Données TFBEPS/ DGFIP
Le besoin en fonds de roulement
Le besoin en fonds de roulement permet de mesurer la différence entre les créances et les dettes. Le
besoin en fonds de roulement en nombre de jours de charges courantes est très supérieur à la médiane de la
catégorie (36,44 jours) :
Années
2009
2010
2011
2012
2013
2014
BFR (K €)
2 943
4 552
8 270
8 932
11 575
10 717
BFR en nombre de jours de charges courantes
16,3
23,44
39,54
40,54
51,87
46,16
Données TFBEPS/ DGFIP
Le besoin en fonds de roulement a baissé
récemment du fait d’une réduction
moins rapide des créances
que celle des dettes auprès des fournisseurs. En conséquence, la chambre relève que l
’établissement est donc
mis e
n difficulté par un règlement plus rapide de ses factures que de l’émission des titres auprès des patients.
La trésorerie
Le centre hospitalier présente une trésorerie faible depuis 2010 et notamment plus faible que celle de la
strate de référence :
Années
2009
2010
2011
2012
2013
2014
62
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Trésorerie (en milliers
d’euros
)
-6 057
- 4 760
-7 184
-379
-3 787
-4 117
Trésorerie (en nombre de
jours de charges
courantes)
-33,57
-24,52
-34,35
-1,72
-16,75
-17,73
Données du TBFEPS/ DGFIP
Durant la période du
précédent contrôle, l’établissement avait connu une trésorerie positive, allant jusqu’à
lui permettre le financement de ses investissements. A partir de 2008, l’établissement mobilise des emprunts
importants pour financer sa politique d’investissement et
la trésorerie devient négative. Sous le coup de la crise
bancaire internationale, la
ligne de trésorerie contractualisée par l’établissement s’est sensiblement réduite en
2011, allant jusqu’à mettre en péril le chantier du centre de gérontologie.
Le taux de renouvellement des immobilisations est un point fort
Le taux de renouvellement des immobilisations permet de mesurer le rapport entre le montant des
investissements réalisés au cours de l’exercice et le total de l’actif immobilisé. Le ratio mesure l’évol
ution des actifs
immobilisés bruts par rapport au haut de bilan, en donnant le pourcentage de renouvellement d’immobilisations
réalisé dans l’année (débits des opérations budgétaires des comptes 20 à 24) par rapport aux actifs bruts totaux
des mêmes comptes
38
.
Ce ratio traduit le rythme des investissements de l’hôpital (et correspondant le plus souvent
aux investissements de renouvellement, tant en travaux qu’en équipements). Ceci étant, le niveau de ce ratio est,
au-delà de sa stabilité, significatif du niv
eau d’investissement de l’hôpital. Un ratio de 2
% signifie que les
constructions et autres actifs sont renouvelés en 50 ans, un ratio de 5 % correspond à un renouvellement en 20
ans. Ce ratio doit être adapté à l’obsolescence des immobilisations.
L
’hôpital
de Rochefort, en 2010 lors de l’ouverture du nouvel hôpital, était placé parmi les 10
% des
établissements ayant le taux le plus élevé de renouvellement des immobilisations. En 2012, le taux reste élevé à
9,40 % (pour une médiane à 4,72 %), du fait de la construction du centre de gérontologie. A partir de 2013,
l’établissement (
4,3 %) se place juste en-dessous de la médiane (5,67 %), du fait du ralentissement de sa politique
d’investissement.
12.5
La stratégie d’investissement
à moyen terme : le PGFP
Le schéma directeur immobilier et des équipements 2013-2017
39
inscrit au sein du projet d’
établissement
est caractérisé
par un tassement des dépenses prévisionnelles, pour lesquelles les opérations d’investissement et
d’équipements prévues sont inférieures à
2 M€ par a
n. Cette évolution se démarque nettement de la période
antérieure qui a connu une politique de reconstruction complète de l’établissement.
Les opérations sont caractérisées par l’achèvement des opérations structurantes et la fin des
décaissements en 2014 liés
à l’ouverture du
centre de gérontologie en 2013. Certaines opérations sont liées à des
adaptations des locaux et
à l’évolution de l’activité
: relocalisation de l’unité de surveillance co
ntinue à proximité
des urgences et installation de la chirurgie ambulatoire à proximité du bloc opératoire.
La chambre observe
l’inflexion prévue dans la politique d’investissement de l’établissement à partir de
l’exercice 2014.
38
Définition issue du « guide des TFBEPS »/ DGFIP
39
Détail en annexe N°16
63
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
13
GLOSSAIRE
ARS : agence régionale de santé
CAF : capaci
té d’autofinancement
CATTP : Centre d'activité thérapeutique à temps partiel
CET : compte épargne temps
CDAG : centre de dépistage anonyme et gratuit
CHSCT
: comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
CHT : communauté hospitalière de territoire
CME
: commission médicale d’établissement
CMP : consultations médico-psychologiques
CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour L'Autonomie
COPS
: commission de l’organisation de la permanence des soins (émanation de la CME)
CPOM : contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens
CREA : comptes de résultats analytiques par pôles
CRUPECQ : Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge
CS : conseil de surveillance
CSIRMT : commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques
CAPSA :
centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie
CTE
: comité technique d’établissement
CUMP
: cellule d’urgence médico
-psychologique
DAF : dotation annuelle de financement
DIM
: département d’information médicale
DMP : dossier médical partagé
EHPAD
: établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EPRD : état pluriannuel des recettes et des dépenses
ESAT
: établissement et service d’aide par le t
ravail
ETP : équivalent temps plein
64
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
FHF : fédération hospitalière de France
FIR
: fonds d’intervention régional
FRNG : fonds de roulement net global
GCS : groupement de coopération sanitaire
GHT : groupement hospitalier de territoire
HPST : loi « hôpital, patients, santé et territoires »
IRM : imagerie par résonance magnétique
MERRI :
mission d’enseignement de recherche et d’innovation
MIGAC
: mission d’intérêt général
MMG : maison médicale de garde
ONDAM
: objectif national de dépenses d’assurance maladie
PGFP : plan global de financement pluriannuel
PMSI :
programme de médicalisation du système d’information
PRS : projet régional en santé
RTT : réduction du temps de travail
SIH
: système d’information hospitalier
SMUR : service mobile
d’urgence
et de réanimation
SROS : schéma régional en santé
SSR : service de soins de suite et de réadaptation
65
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
14
Annexes
Annexe n°1 : Détail des montants de reversements effectués aux praticiens libéraux
66
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n°2 : Détail de la valorisation, par discipline, des actés réalisés dans le GCS
67
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n°3 :
Détail de l’activité
par appareil
du GCS d’imagerie
Evolution de l
’
activité d
’
imagerie depuis la mise en place du GCS
Années
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Evolution
11/15
SCANNER
IRSA
(libéraux)
5467
5708
6107
6649
6673
6890
21%
SCANNER HOPITAL
6849
6950
7814
8347
8465
8561
23%
TOTAL SCANNER
12316
12658
13921
14996
15138
15451
22%
IRM IRSA(libéraux)
2215
3215
3957
4340
4231
91%
IRM HOPITAL
1608
2600
2421
2644
2523
57%
TOTAL IRM
0
3823
5815
6378
6984
6754
77%
68
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n°4 : Détail des résultats des activités logistiques inscrites au sein du GCS
« Charente-Maritime Nord »
Source : données du GCS
Fonctions
GHLRRA
CH de
Rochefort
TOTAL
Anapath (2011-2014)
83 000
27 000
110 000
Blanchisserie (2011-2014)
588 000
173 000
761 000
Restauration (2013-2014)
284 000
170 000
454 000
Total des économies
955 000
370 000
1 325 000
69
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n°5 : Le détail
de l’évolution des
effectifs par statut
Nombre
d
’
ETP
personnels
non
médicaux
Evolution des ETP de 2009 à 2014
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Ecart
09/14
Ecart
09/14 %
TOTAL 3 titulaires et stagiaires
755,89
763,90
759,79
758,27
746,76
760,37
4,48
0,6%
TOTAL 4 CDI
133,94
160,85
182,54
230,17
236,20
223,24
89,30
66,7%
TOTAL « PERSONNEL
PERMANENT » (3+4)
889,83
924,75
942,33
988,44
982,96
983,61
93,78
10,5%
TOTAL 5 CDD
55,80
56,41
72,88
59,69
54,58
83,04
27,24
48,8%
TOTAL PERSONNEL NON
MEDICAL (3+4+5) hors emplois
aidés
945,63
981,16
1 015,21
1 048,13
1 037,54
1 066,65
121,02
12,8%
TOTAL 6 Emplois aidés et autres
30,84
28,07
36,02
27,14
25,59
32,35
1,51
4,9%
TOTAL PERSONNEL NON
MEDICAL temporaire (5+6)
86,64
84,48
108,90
86,83
80,17
115,39
28,75
33,2%
TOTAL PERSONNEL NON
MEDICAL (3+4+5+6) avec
emplois aidés
976,47
1 009,23
1 051,23
1 075,27
1 063,13
1 099,00
122,53
12,5%
Source : données CH de Rochefort
70
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n°6 : détail des effectifs soignants
Nombre d
’
ETP personnels
non médicaux
Evolution des ETP de 2009 à 2014
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Ecart
09/14
Ecart
09/14 %
Titulaires et stagiaires
Personnel des services de
soins et personnels
éducatifs et sociaux
573,97
581,87
575,78
575,34
566,38
586,47
12,50
2,2%
Personnels sociaux
éducatifs
6,43
6,04
6,51
8,43
8,30
7,46
1,03
16,0%
Contrats
à
durée
indéterminée
Personnel des services de
soins et personnels
éducatifs et sociaux
86,44
109,14
125,43
162,60
162,77
148,14
61,70
71,4%
Personnels sociaux
éducatifs
1,03
2,72
3,21
1,33
2,18
2,31
1,28
124,3%
Contrats
à
durée
déterminée
Personnel des services de
soins et personnels
éducatifs et sociaux
44,12
45,01
56,69
46,53
42,77
68,49
24,37
55,2%
Personnels sociaux
éducatifs
1,68
1,30
0,08
0,24
0,71
0,85
-0,83
-49,4%
Total personnels de
soins
704,53
736,02
757,90
784,47
771,92
803,10
98,57
14,0%
dont total personnels
sociaux éducatifs
9,14
10,06
9,80
10,00
11,19
10,62
1,48
16,2%
TOTAL PERSONNEL NON
MEDICAL (3+4+5+6) avec
emplois aidés
976,47
1 009,23
1 051,23
1 075,27
1 063,13
1 099,00
122,53
12,5%
Source : données du CH de Rochefort
71
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n° 7 : Détail des effectifs médicaux par statut
Nombre d
’
ETP
Evolution des ETP de 2009 à 2014
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Ecart
09/14
Ecart
09/14 %
PERSONNEL MEDICAL
PH temps plein
54,64
49,33
47,81
51,80
52,61
54,75
0,11
0,2%
PH temps partiel
1,94
2,58
3,04
2,78
2,53
6,00
4,06
208,6%
Praticiens renouvelables de droit
5,54
7,01
5,69
4,10
5,62
3,93
-1,61
-29,1%
TOTAL 1
62,12
58,92
56,54
58,68
60,76
64,68
2,56
4,1%
Praticiens contractuels sans
renouvellement de droit
11,00
10,35
15,49
21,66
23,96
25,60
14,60
132,7%
TOTAL PM hors étudiants et
internes
73,12
69,27
72,03
80,34
84,72
90,28
17,16
23,5%
Internes
9,99
8,41
9,56
8,92
11,43
13,72
3,73
37,3%
TOTAL 2
9,99
8,41
9,56
8,92
11,43
13,72
3,73
37,3%
TOTAL PERSONNEL MEDICAL
(1+2)
83,11
77,68
81,59
89,26
96,15
104,00
20,89
25,1%
Source
: données CH de Rochefort
72
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n°8 : Détail et durée totale de ces contrats concernant les anesthésistes contractuels
Médecins positionnés sur postes
vacants
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Commentaires
Dr …
Anesthésiste
13
ème
éch. Puis 13eme +45% en CDI
A
compter
du
1
er
.09
CDD
2ans
CDD
Avenant
N°2 :100%
du
1
er
.11
au 31.12
CDD
Avenant
CDI
à
compter
du 1.01
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI non conforme à la
réglementation ;
surcoût
jusqu’à la parution du décret
et pour un mi-temps
47
723 €
Dr …
Anesthésiste 2009
13
ème
éch. +45%
1
er
.11
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
le CDI n’est pas conforme à
la
réglementation/
durée
maximale
de
6
ans prévisionnelle
du
contrat
jusqu’au
1
er
.11.2017.
Dr …
Anesthésiste
13
ème
éch. +45%
A
compter
du
1
er
.11
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
idem
Dr …
Anesthésiste 2009
13
ème
éch. +45%
A
compter
du
1
er
juin
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI non conforme à la
réglementation ;fin
prévisionnelle du contrat le
1
er
juin 2017.
Dr ….
Anesthésiste 2001
13
ème
éch. +45%
A
compter
du
1
er
juillet
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI non conforme à la
réglementation ;
fin
prévisionnelle du contrat le
1
er
juillet 2017.
Dr ….
Anesthésiste 1984
13
ème
éch. +45%
A
compter
du
1
er
octobre
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI non conforme à la
réglementation ;
fin
prévisionnelle du contrat le
1
er
.10. 2017.
Dr ….
Anesthésiste 2004
13
ème
éch. +45%
A
compter
du
1
er
octobre
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
CDI
idem
73
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n° 9 : Ecarts
entre les prévisions et les réalisations de l’EPRD de 2009 à 2014
CHARGES
Ecart
réalisations-
Prévisions
2009
Ecart/ EPRD
en %
Ecart
réalisations-
Prévisions
2010
Ecart/ EPRD
en %
Ecart
réalisations-
Prévisions
2011
Ecart/ EPRD
en %
Ecart
réalisations-
Prévisions
2012
Ecart/ EPRD en %
Ecart
réalisations-
Prévisions
2013
Ecart/ EPRD en
%
Ecart
réalisations-
Prévisions
2014
Ecart/ EPRD en
%
Titre 1
-915 454,44
22,0%
-281 254,10
-0,6%
1 351 518,87
2,7%
700 782,50
1,3%
-304 131,18
-0,6%
54 368,05
0,1%
Titre 2
466 748,53
6,8%
229 334,01
2,9%
392 193,88
4,7%
580 338,36
6,1%
254 347,00
2,5%
472 582,28
4,3%
Titre 3
-60 472,19
-0,9%
-251,97
0,0%
357 566,37
4,2%
-30 934,95
-0,4%
-352 319,20
-4,2%
-414 843,13
-4,5%
Titre 4
-280 589,25
-2,2%
217 623,13
2,0%
1 147 302,79
10,8%
150 737,01
1,6%
-1 523 379,94
-13,6%
-526 207,07
-5,1%
Total
-789 767,35
-1,1%
165 451,07
0,2%
3 248 581,91
4,2%
1 400 922,92
1,7%
-1 925 483,32
-2,3%
-414 099,87
-0,5%
RECETTES
Titre 1
1 076 937,07
1,9%
-58 965,70
-0,1%
-645 045,35
-1,1%
1 383 729,23
2,3%
-1 002 589,51
-1,6%
-197 190,41
-0,3%
Titre 2
400 797,48
5,8%
254 757,87
3,4%
1 388 700,53
17,1%
-9 258,51
-0,1%
-164 267,49
-1,7%
262 675,71
2,7%
Titre 3
-2 212 671,99
-21,5%
264 091,84
3,6%
2 559 531,46
29,5%
364 628,59
3,5%
-1 110 717,05
-8,1%
-102 671,97
-0,6%
Total
-734 937,44
-1,0%
459 884,01
0,6%
3 303 186,64
4,2%
1 739 099,31
2,2%
-2 277 574,05
-2,7%
-37 186,67
0,0%
Total écarts
-54 829,91
294 432,94
54 604,73
338 176,39
-352 090,73
376 913,20
74
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n°10 : évolution des contributions du CH de Rochefort aux différents GCS
Compte
Dépenses
de titre 3
Autres charges de gestion courante
CF 2010
CF 2011
CF 2012
CF 2013
CF
2014
652 Contributions aux GCS
1 415 790,64
1 514 207,16
1 586 915,53
1 541 824,46
3 470 655,56
65200
Contributions au GCS imagerie
287 783,04
292 736,44
355 524,00
365 000,00
372 000,00
65210
Contributions au GCS CH La Rochelle
Blanchisserie
930 482,85
961 584,97
944 443,53
853 755,00
847 412,73
65211
Contributions au GCS CH La Rochelle
Anapath
197 524,75
259 885,75
285 448,00
320 069,46
296 126,34
65212
Contributions au GCS CH
Restauration
1 952 116,49
65220
Contributions ESANIE GCS POITOU-
CHARENTES
1 500,00
3 000,00
3 000,00
Source : comptes financiers du CH
75
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n°11
: détail de l’activité
du budget de l
’unité de soins de
longue durée (USLD)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Nombre de lits USLD
50
50
50
50
50
50
Nombre d
’
entrées
25
22
25
26
21
16
Nombre de journées
17 046
16 585
17 128
17 113
17 528
17 885
Taux d
’
occupation
93,40%
90,88%
93,85%
93,77%
96,04%
98,00%
Source : données CH de Rochefort
76
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n°12
: détail de l’activité
du budget de
l’établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Activité (journées)
26 612
27 009
27 117
26 135
28 696
34 345
Nombre de lits ouverts
(permanents et
temporaires)
77
77
77
77
83
102
Taux d
’
occupation
94,69%
96,10%
96,48%
92,74%
96,12%
98,02%
Source : données CH de Rochefort
77
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n° 13 : tableau de financement du nouvel hôpital
Source : données du CH
Financements
/
Années
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
TOTAL
Autofinancement utilis
16 677
-
1 459 384
-
1 403 048
2 627 067
13 024 546
11 278 529
2 589 637
1 824 722
2 522 307
290 507
182 242
94 523
34 361 068
dont cessions
-
-
200 000
Dotations et
Subventions
2 200 000
500 000
-
48 360
64 480
-
558 763
48 360
-
-
3 419 963
Emprunts
175 600
2 555 905
-
19 036 366
10 382 273
17 328 066
7 079 446
56 557 656
TOTAL GENERAL
DES RESSOUCES
158 923
740 616
3 958 953
3 127 067
13 024 546
30 363 255
13 036 390
19 152 788
10 160 516
338 867
182 242
94 523
94 338 686
78
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n° 14 : tableau de financement du centre de gérontologie
Nature
/
Années
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
TOTAL
Contrat de
soutien à
l'investissement
de l'EHPAD
525 600 €
525 000 €
1 400 000 €
2 450 600 €
Dotation AC
500 000 €
500 000 €
1 000 000 €
Subvention CNSA
1 000
000 €
FREE mission
d'assistance à
Maîtrise
d'Ouvrage Haute
Qualité
Environnementale
14 220 €
14 220 €
7 110 €
35 551 €
FREE étude et
mise en œuvre
d'une sonde test
géothermique
15 369 €
15 369 €
ADEME
assistance
technique
Géothermie
11 705 €
11 705 €
525 600 €
525 000 €
2
400 000 €
529 589 €
500 000 €
-
€
-
€
14 220 €
18 815 €
4
501 520 €
Source : données du CH de Rochefort
79
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n°15 : Détail de la structure de la dette du CH de Rochefort en 2015 :
Prêteur
Capital restant
dû
Durée
résiduelle
Taux
Année de
réalisation
Montant initial
Risque de taux
charte Gissler
Caisse
d’épargne
203 200,71 €
5,11
Taux fixe 4.12% à barrière
5.4% sur Libor USD 03 M
(Postfixé)
2007
2 068 210,42 €
Barrière hors
zone EUR
4B
CDC
626 666,71 €
11,53
Euribor 03 M + 1.98
2012
800 000,00 €
Variable
1A
CDC
783 333,29 €
11,53
Euribor 03 M + 1.98
2012
1 000 000,00 €
Variable
1A
Société générale
966 691,83 €
6,79
Taux fixe à 3.31 %
2007
2 071 482,55 €
Fixe
1A
Société générale
1 562 500,00 €
6,20
Taux fixe à 5.26 %
2012
2 500 000,00 €
Fixe
1A
Deutsche
Pfandbriefbank
AG
2 300 000,00 €
11,50
Taux fixe à 5.19 %
2012
3 000 000,00 €
Fixe
1A
Caisse
d
’
épargne
2 437 500,00 €
16,16
Taux fixe à 3.85 %
2012
3 000 000,00 €
Fixe à phase
1A
Société générale
2 625 000,00 €
11,20
Taux fixe à 5.38 %
2012
3 500 000,00 €
Fixe
1A
Société générale
3 062 500,00 €
12,20
Taux fixe à 4.39 %
2008
5 000 000,00 €
Fixe
1A
CDC
3 373 194,46 €
11,95
Taux fixe à 3.92 %
2013
4 000 000,00 €
Fixe
1A
SFIL CAFFIL
3 527 777,66 €
10,53
Euribor 01 M + 1.69
2011
5 000 000,00 €
Variable
1A
Crédit Foncier
6 500 000,00 €
12,66
Taux fixe 4.59% à barrière
5.75% sur Euribor 12
M(Postfixé)
2008
10 000 000,00 €
Barrière
1B
Caisse
d
’
épargne
6 600 000,00 €
8,21
Taux fixe à 4.21 %
2009
12 000 000,00 €
Fixe
1A
DEXIA CL
8 447 500,00 €
27,03
Livret A + 1.07
2011
9 300 000,00 €
Livret A
1A
Société générale
11 586 111,22 €
14,29
Taux fixe à 4.44 %
2010
16 166 666,70 €
Fixe
1A
CACIB
14 765 256,55 €
12,76
Taux fixe à 3.88 %
2013
17 370 890,06 €
Fixe
1A
Total
69 367 232,43 €
96 777 249,73 €
Source : données Finances Actives
80
/
80
Rapport d’observations définitives ▪
centre hospitalier de Rochefort
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
Annexe n°16 : Détail du plan global de financement prévisionnel 2015 du CH de Rochefort
Source : Schéma directeur immobilier et des équipements / CH de Rochefort