Le 4 novembre 2016
Le président
à
Monsieur Yvon RICHIR
Directeur du centre hospitalier
« Côte de Lumière »
4, rue Jacques Monod
CS 20393 Olonne-sur-Mer
85109 LES SABLES D’OLONNE
Dossier suivi par : Valérie BERRICHI, auxiliaire de greffe
T 02 40 20 71 65
valerie.berrichi@crtc.ccomptes.fr
Réf. GD162227 KJF
ROD 2016-242
Objet :
observations définitives relatives
à l’examen de la
gestion du centre hospitalier « Côte de Lumière »
P.J. : 1 rapport
d’observatio
ns définitives
Lettre recommandée avec accusé de réception
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la
chambre sur la gestion du centre hospitalier Côte de Lumière, concernant les exercices 2010 et
suivants ainsi que la réponse qui y a été apportée.
Je v
ous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger
jusqu’à sa communication au conseil de surveillance, dès sa plus proche réunion, par s
a
présidente qui en a également été destinataire.
Ce rapport pourra alors être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande, dans les
conditions fixées par le code des relations entre le public et l’administration.
Enfin je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R.
241-23 du code des
juridictions
financières, le rapport d’observations et la réponse jointe sont transmis au préfet
, au
directeur départemental des finances publiques,
ainsi qu’à la directrice générale de l’Agence
régionale de santé.
François MONTI
25, rue Paul Bellamy
–
BP 14119
–
44041 NANTES cedex 1 -
02 40 20 71 00
–
Télécopie 02 40 20 71 01
crcpdl@pl.ccomptes.fr
Le Président
Nantes, le 27 septembre 2016
Référence à rappeler
–
2016-144
Observations définitives concernant la gestion du
centre hospitalier « Côte de Lumière »
Années 2010 et suivantes
Principales observations du rapport
Sur la mise en œuvre du pôle santé
La genèse du projet de pôle santé public / privé a trouvé son origine dans le
schéma régional d’organisation sanitaire (SROS II, juillet 2009) qui prévoyait dans ses
annexes opposables un seul plateau technique pour le bassin des Olonnes. Dans ce
cadre,
l’activité chirurgicale, historiquement parta
gée entre le centre hospitalier (CH) et
la clinique est revenue totalement à cette dernière (hors gynécologie).
A l’inverse,
urgences, spécialités médicales, gynécologie-obstétrique relèvent du seul ressort de
l’établissement public de santé.
Le centre hospitalier du pôle santé des Olonnes a ouvert
ses portes dans un bâtiment neuf en novembre 2011 deux ans après
l’arrivée de la
clinique Porte Océane également reconstruite. Pour le CH, cette phase transitoire a
induit un surcroît de charges alors que, dans le même temps,
ses recettes d’activité ont
subi une érosion.
La construction du nouvel
hôpital s’est inscrite dans un plan pluriannuel
d’investissement
(PPI) qui
, en définitive, n’a pas atteint les montants prévisionnels
inscrits : les investissements 2008-2014 prévus, soit 72,8
M€ n’
ont été exécutés
qu’
à
hauteur de 61,3
M€. Sur l’ensemble de la période couverte par le PPI
(2008-2018), la
d
épense devrait s’établir à 65,2
M€ (hors projet médico
-social) contre une prévision de
95
M€.
A ce montant, s’ajoutent d’autres inves
tissements exécutés dans le cadre de
baux emphytéotiques (terrain viabilisé du nouvel hôpital, pôle énergétique). Il en a
résulté des charges de loyers pour le CH qui
n’o
nt pas été intégrés au plan précité.
Le plan de financement du PPI initial a été également substantiellement
modifié : face aux prévisions initiales de
recettes de cession de l’ancien s
ite hospitalier
(15,6
M€
), les estimations avoisinent
aujourd’hui
5
M€
,
ce qui augmente d’auta
nt
l’autofinancement de
l
’établissement.
Du fait de ce report de cession,
l’établissement a
dégradé sont haut de bilan en début de période en effectuant des prélèvements sur le
fonds de roulement non prévus
.
Il reste que, dans les faits, le pôle santé a été
essentiellement
financé par l’em
prunt qui représente environ 74 % des dépenses
d’investissemen
t ; soit un recours à la dette de 47,8
M€ contre 70,3
M€ prévus sur la
période 2008-2018.
CRC des Pays de la Loire
2/48
Les relations du CH et de la clinique sont
circonscrites à deux groupements de
coopération créés pour permettre les interventions communes des professionnels de
santé et la gestion d’équipements
énergétique et logistique dans un cadre mutualisé. De
fait, si en 2006 un projet médical commun a été élaboré, la coopération entre les deux
secteurs public et privé n’a
par la suite jamais dépassé ces aspects techniques alors
qu’elle avait été présentée comme primordiale pour
répondre de manière coordonnée à
l’évolution des
besoins de santé. Or,
l’
offre de proximité en médecine, chirurgie et
obstétrique n’a pas été significativement confortée par la création du pôle santé
; si
l’activité du CH en nom
bre de séjours
1
a progressé de 21,5 % de 2007 à 2014, le taux
de fuite des patients en direction de La Roche sur Yon et Nantes reste élevé. De plus, le
CH peine à recruter de nouveaux praticiens pour combler ses postes vacants.
Sur les coopérations inter-hospitalières
En dehors du pôle santé, le d
evenir de l’établissement repose
principalement
sur le travail en réseau
à l’échelle du territoire départemental.
La direction commune qui
regroupe cinq établissements autour du CHD-Vendée répond à des objectifs
d’amélioration de la qualité de la prise
en charge mais aussi d’efficience économique par
le développement de services et d’actions mutualisés
et la mise en œuvre d’outils de
gestion communs. La communauté hospitalière de territoire a été en mesure de disposer
rapidement
d’un projet médical st
ructuré qui est appelé à constituer le socle du projet
partagé du groupement hospitalier de territoire créé le 1
er
juillet 2016 qui regroupe
l’ensemble des établissements sanitaires du département.
Sur la situation financière du centre hospitalier
Faisant suite à des tensions observables dès 2008, la forte dégradation de la
situation financière du CH a ensuite coïncidé avec la mise en
œuvre
du pôle santé.
Ainsi, le déficit structurel
hors aides de l’
ARS (Agence Régionale de Santé) du compte
principal qui re
trace l’activité sanitaire est passé de 3,2 M€ en 2010
(1,4
M€ en 2009)
à
5,3 M€ en 2013 en raison notamment
du tassement des recettes d
’act
ivités sur cette
période,
et d’une progression
des dépenses de personnel en lien surtout avec le pôle
précité : étant précisé que le CH avait déjà en 2010 une masse salariale importante
découlant
des
nombreuses
créations
d’emplois
non
médicaux
effe
ctuées
antérieurement.
L’absence de réussite des précéd
ente tentatives de redressement a conduit
en 2014 à la signature
avec l’
ARS
d’un
nouveau
contrat de retour à l’équilibre financier
à
horizon 2019 puis 2017, dont les effets sont observables dès 2015 avec un déficit
structurel réduit
à 3,6 M€.
Sur ce dernier exercice, les objectifs du contrat ont été
dépassés en raison d’une augmentation des recettes d’activité plus importante que
prévu. Le CREF (C
ontrat de retour à l’équilibre financier)
est articulé avec le plan
national d’efficience du système de
soins. Dans ce cadre fortement contraint, les aides
en exploitation devraient devenir exceptionnelles.
Pour 2016, l’EPRD
(Etat de prévision des recettes et des dépenses) présenté
par l’établisseme
nt anticipe un déficit structurel
d’environ 3 M€
du compte principal (sans
aides de l’ARS
) soit une cible un peu inférieure par rapport au résultat constaté en 2015
(3,6
M€)
. Or, le CREF
a fixé pour 2016 des mesures d’optimisation de 1,8
M€
, hors
cession
de
l’
ancien site. Ce décalage appelle une attention renouvelée de
l’établissement
notamment sur les dépenses de personnel non médical afin de mieux
suivre les suppressions d’emploi prévues au contrat ainsi que sur les dépenses d’intérim
médical qui continuent de progresser malgré l
es mesures mises en œuvre.
1
Nombre de séjours exprimé en résumé d’unité médicale (RUM).
CRC des Pays de la Loire
3/48
Au demeurant, si les objectifs du CREF paraissent peu ou prou atteignables
en 2017, avec un déficit structurel réduit à
0,5 M€
, la prospective budgétaire élaborée
par l’établissement paraît soumise à de nombreux aléas
sur cet exercice.
D
ans le cadre d’un nouveau plan global de
financement pluriannuel associé à
une seconde version de l’EPRD 2016, ces deux documents ayant été validés par l’ARS,
l’utilisation de l’ensemble des capacités disponibles de l’établissement (cf.
projet
d’ouverture de 10 lits de médecine
) permettrait une nette amélioration des indicateurs
financiers dès l’exercice 2018.
Recommandations
1)
Poursuivre les travaux de fiabilisation de l’actif immobilisé afin de parvenir à un
récolement complet des biens.
2)
Améliorer le suivi des gains d’efficience résultant
du contrat de
retour à l’équilibre
financier (CREF) en les reliant aux données comptables.
3)
Mettre en place un outil de suivi des réductions d’effectifs non médicaux et
d’optimisation des charges de remplacement prévues dans le
contrat de retour à
l’équil
ibre financier (CREF).
CRC des Pays de la Loire
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SOMMAIRE
1.
Observations préliminaires
5
1.1.
Présentation de l’établissement et périmètre du contrôle
5
1.2.
La direction commune et la coopération territorialisée
6
2.
Le pôle de santé des Olonnes (Annexe n° 1)
6
2.1.
De la genèse à la réalisation du pôle santé
6
2.2.
Les coopérations existantes dans le cadre du pôle santé
11
3.
L’organisation des services et l’évolution de l’activité (Annexe n° 2)
13
3.1.
Les objectifs stratégiques
13
3.2.
La contractualisation interne
14
3.3.
L’évolution des capacités en court et moyen séjour
15
3.4.
Les indicateurs d’activité
16
4.
La gestion budgétaire et la fiabilité des comptes (Annexe n° 3)
19
4.1.
La prévision et l’exécution budgétaire
19
4.2.
Les opérations de régularisation des charges et des produits
21
4.3.
Les provisions et dépréciations
21
4.4.
Le suivi patrimonial
22
5.
L’équilibre d’exploitation 2010
-2015 (Annexe n° 4)
23
5.1.
Les résultats, leur affectation et les réserves
23
5.2.
L’évolution des recettes (CRP)
24
5.3.
L’évolution des dépenses (CRP)
25
5.4.
Le contrat de retour à l’équilibre financier
28
5.5.
Les indicateurs d’efficience
32
6.
Les dépenses d’investissement et l’équilibre financier (2010
-2015)
35
6.1.
Le financement de l’investissement
35
6.2.
Le bilan
36
7.
La situation financière prospective
36
7.1.
L’EPRD 2016
36
7.2.
Le plan global de financement pluriannuel (2016-2020)
38
CRC des Pays de la Loire
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1.
Observations préliminaires
1.1.
Présentation de l’établissement et périmètre du contrôle
Le centre hospitalier « Côte de Lumière », pour ce qui concerne les activités de court
et moyen séjour, est situé à la périphérie de l’agglomération des Sables d’Olonne (Vendée).
Cette situation résulte de l’ouverture en novembre 2011 du CH du pôle santé d
es Olonnes
dans un bâtiment neuf, en proximité immédiate (immobilier partagé) de la clinique Porte
Océane
2
également reconstruite.
L’ouverture du pôle santé a conduit à une nouvelle déclinaison de l’offre de soins.
L’activité chirurgicale, historiquement
partagée entre les deux structures, est revenue
totalement à la clinique (hors gynécologie). A l’inverse, urgences, spécialités médicales,
gynécologie-obstétrique et moyen séjour relèvent
du seul ressort de l’établissement public
de santé.
Au 1
er
janvier
2016, il dispose d’une capacité de 554 lits et places dont 185 en
médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) et 50 en soins de suites et de réadaptation. Sur son
ancien site, sont gérés des services d’hébergement pour p
ersonnes âgées dépendantes :
60 lits de soins de longue durée dits soins médico-techniques importants (STMI), 198 lits
d’EHPAD
3
et 10 places d’accueil de jour. Sur un autre site, sont implantés 46 lits de foyer
médicalisé ou de vie pour personnes handicapées et cinq
places d’accueil de jour.
En 2015, le CH emploie 827 agents en équivalents temps plein (ETP) dont 578 sur le
compte de résultat principal (CRP) qui retrace l’activité sanitaire. Au total (tous budgets), les
personnels non médicaux représentent 761 ETP, les personnels médicaux, 66 ETP.
Le présent rapport d’observations qui concerne l’examen organique «
traditionnel »
de l’établissement est distinct de celui déjà
notifié
qui s’inscrit dans une enquête des
juridictions financières sur les systèmes d’information hospitaliers.
A ce titre,
l’examen de gestion du CH au cours des exercices 2010 à 2015 a porté sur
l’activité, les orientations stratégiques et les instruments de pilotage, les coopérations, la
fiabilité des comptes et la situation financière rétrospective, marquée par de forte tensions,
ce qui
a conduit à la signature avec l’agence régionale de santé (ARS) d’un
nouveau contrat
de retour
à l’équilibre financier (CREF). Le contrôle s’est
attaché à vérifier si les objectifs
fixés par ledit contrat avaient été tenus en 2015 et à mesurer sa contribution au
redressement des comptes sur les exercices suivants.
Par ailleurs, afin de prendre en compte une demande formulée en 2013 par le
président du conseil de surveillance et à laquelle la chambre n’avai
t pas été en mesure de
donner suite à court délai, le présent rapport présente un bilan financier et organisationnel de
mise en œuvre du nouvel hôpital sur le pôle santé.
2
La Clinique Porte Océane fait partie du Groupe 3H dont la discipline principale reste la chirurgie. Le Groupe 3H,
dans le cadre de sa mission et de sa politique générale, définit les orientations politiques et les objectifs
pluriannuels de ses unités implantées dans trois départements de la région (Les Sables d’Olonne, La Roche sur
Yon, Saumur, Laval, Les Essarts).
3
Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes.
CRC des Pays de la Loire
6/48
1.2.
La direction commune et la coopération territorialisée
La démarche de retour à l’équilibre et de manière plus large le fonctionnement et
l’organisation du CH s’inscrivent dans le cadre d’une nouvelle organisation sanitaire décidée
par l’ARS sur le territoire vendéen et d’un management redéfini en profondeur po
ur plusieurs
établissements. Ainsi, à fin 2014, a été mise en œuvre une convention de direction
commune entre le CHD (centre hospitalier départemental) Vendée, établissement support, le
CH « Côte de Lumière
», le CH de Fontenay le Comte et l’hôpital «
Les Collines
Vendéennes » situé à la Châtaigneraie. La direction de cet ensemble est assurée par le
directeur du CHD Vendée. En 2015, les établissements de la direction commune
représentent plus de 3 000 lits et places, environ 5 300 agents en ETP et un budget
consolidé de 414
M€, comptes principaux et annexes confondus.
Cette organisation répond à des objectifs à la fois d’amélioration de la qualité de la
prise en charge mais aussi d’efficience économique. Ainsi, dans le cadre de la direction
commune, ont été mis en place des méthodes et des outils communs, une mutualisation des
compétences et des ressources et une harmonisation des pratiques, notamment dans la
gestion des ressources humaines. Une coopération renforcée s’est développée entre les
directions fonctionnelles de chaque établissement sur plusieurs thématiques : finances,
affaires médicales, ressources humaines, contrôle de gestion et contractualisation, direction
des soins, achats et logistique, travaux-maintenance et patrimoine, SIH, appui projet, qualité
et gestion des risques, usagers. Pour le CH Côte de Lumière, cette organisation fortement
intégrée doit lui permettre d’améliorer en particulier la gestion interne par la mise en œuvre
d’outils qui
lui ont fait défaut dans le passé.
L’établissemen
t a fait également partie de la communauté hospitalière de territoire
(CHT)
créée en février 2014 qui regroupe l’ensemble des établissements sanitaires du
département. La CHT avait
pour objet de mettre en œuvre une stratégie commune aux fins
de garantir sur le territoire départemental des prises en charges de qualité, performantes au
meilleur coût. L
a communauté s’est dotée
rapidement
d’un
projet médical commun qui fixe
des objectifs généraux et des contenus sectoriels par nature d’activité de soins
4
, ce qui
constitue un acquis précieux dans la perspective
de mise en œuvre du
groupement
hospitalier de territoire créé le 1
er
juillet 2016.
2.
Le pôle de santé des Olonnes (Annexe n° 1)
2.1.
De la genèse à la réalisation du pôle santé
2.1.1. Rappels sur le projet
Le protocole constitutif du pôle santé signé le 22 juillet 2004, prévoit le transfert de la
chirurgie publique vers la clinique dans le cadre d’une concession de service public, le
renforcement des disciplines médicales du CH et du service des urgences. Ensuite, un
premier groupement de coopération sanitaire dénommé « pôle de santé du Pays de
Olonnes » (PSPO) a été créé le 14 mars 2005 pour gérer les activités chirurgicales de
manière transitoire. Ensuite, la convention constitutive a été étendue en 2006 à la gastro-
entérologie et à la cardiologie.
4
Les projets en cours concernent la création du groupement de coopération sanitaire « biologie 85 », la mise en
la mise en place de la permanence des soins public/privé en imagerie et les coopérations concernant les
disciplines médicales et médico-techniques, ainsi que les thématiques transverses (cancérologie, douleur,
hygiène, qualité, etc.).
CRC des Pays de la Loire
7/48
P
ar décision du 27 juillet 2005, l’agence régionale de l’hospitalisation s’est prononcée
favorablement sur le site de la Vannerie comme lieu d’implantation du futur pôle santé et le
contrat de concession de serv
ice public hospitalier pour l’activité de chirurgie a été signé par
l’agence et la clinique le 2 mars 2006.
Ensuite, le CH et la clinique parviennent non sans
difficultés à adopter un projet médical et un programme technique détaillé communs du pôle
santé le 24 octobre 2006. En juillet 2008, le GCS (groupement de coopération sanitaire)
« Anesthésie-Réanimation des Olonnes
» s’est constitué entre le CH et la clinique afin de
permettre, pendant la période transitoire, d’organiser l’intervention des personnels
médicaux
et non médicaux du CH au sein du bloc opératoire de la clinique.
2.1.2. La réalisation architecturale
Chacun des deux établissements (CH et clinique) a assuré ou a fait assurer la
maîtrise d’ouvrage de ses propres locaux qui compose, avec les locaux de l’autre
établissement, le bâtiment unique d’hospitalisation, sur deux unités foncières contigües
appartenant à la communauté de commune du Pays des Olonnes. Cette communauté a mis
à la disposition de chacun des deux établissements ces terrains dans le cadre de deux baux
emphytéotiques administratifs (BEA) signés en 2007 (clinique) et 2009 (CH), en vue de la
r
éalisation d’une opération d’intérêt général.
En ce qui concerne le CH, le BEA, d’une durée de 80 ans, a été signé le 6 août 2009.
Comme prévu par le contrat de bail, le montant du loyer a été révisé pour tenir compte du
montant définitif des travaux mais également du fait que la communauté de communes avait
bénéficié d’un remboursement de TVA non répercuté dans le montant des loyers. Par
avenant adopté par le conseil de surveillance du CH le 13 janvier 2016, le loyer annuel et la
redevance à compter de la 31
ème
année ont été fixés à titre définitif.
Le CH a fait le choix d’assurer la maîtrise d’ouvrage de ses locaux dans le pôle santé
mais il a confié le rôle de mandataire de maître d’ouvrage public à la société ICADE dans le
cadre d’un appel d’offres ouv
ert. Pour sa part, la clinique a préféré faire réaliser ses locaux
directement par ICADE, propriétaire des cliniques du groupe 3H, qui finance également
l’opération. Au total, selon l’ancien ordonnateur, le choix d’une maîtrise d’œuvre identique
pour les d
eux partenaires a facilité la conduite de l’opération.
La clinique Porte Océane (nouvelle dénomination), quittant son site de Château
d’Olonne, a ouvert ses portes sur le site du pôle santé le 1
er
janvier 2010. Quant au CH, il y a
implanté ses services de
court et moyen séjour le 23 novembre 2011. Selon l’ancien
directeur, cette phase intermédiaire qui a duré près de deux ans s’est révélée plus coûteuse
que prévu
du fait notamment des recrutements d’
anesthésistes rendus nécessaires pour
assurer l’activité
opératoire de la clinique alors que, dans le même temps, le CH a été
confronté à un tassement de ses recettes d’activité
. Ensuite, la phase postérieure au
déménagement
n’a pas permis d’améliorer l’organisation du pôle
du point de vue de
l’anesthésie en commun
.
CRC des Pays de la Loire
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2.1.3. Le montant des investissements au regard des prévisions
Le plan pluriannuel d’investissement initial et sa validation par l’agence
régionale de l’hospitalisation
(ARH)
Le projet de pôle santé pour la partie hospitalière
s’est inscrit dans le cadre d’un plan
pluriannuel d’investissement (PPI) présenté à l’ARH en juillet 2008. Il porte sur un montant
de 95
M€ sur la période 2008
-2018 comprenant des dépenses de travaux (74,4
M€
5
) et
d’équipements (20,6
M€).
Ce plan
a fait l’objet d’une étude de la
mission d’expertise économique
et financière
(MEEF) de la trésorerie générale de région à la demande de l’agence afin d’en apprécier la
fiabilité financière. Cette étude livrée en octobre 2008 porte une appréciation positive sur
l’ensemble du projet, les simulations ne faisant pas apparaître de difficulté financière
majeure dans la réalisation des opérations. Toutefois, il est précisé qu’une part non
négligeable du financement des opérations provenant de la vente du patrimoine du CH, il en
découle des incertitudes dans l’estimation du recours à l’emprunt. Ces aléas expliquent que
les principaux indicateurs financiers sur la période 2009-2015 se sont écartés des analyses
prospectives effectuées par la mission (cf. simulation n°
1 à titre d’exemple).
Sur l’exploitation, il apparaît que, compte tenu des hypothèses retenues, les premiers
signes de tension ne sont identifiés qu’en 2014 et 2015, alors que le résultat en exécution a
ét
é déficitaire sur l’ensemble de la période. Ces décalages sont aussi
observables sur la
marge brute et la CAF
(capacité d’autofinancement)
nette. Au demeurant, le caractère
aléatoire de prévisions se remarque également dans la prospective issue du plan global de
financement pluriannuel présenté le 28 juillet 2008.
En réponse à l’observation provisoire,
l’ancien ordonnateur a précisé que cette trajectoire avait été maintes fois évoquée avec la
tutelle, au point même que le président du conseil de surveillance a adressé une note en ce
sens, en juillet 2012.
Au vu de l’
avis de la MEEF
, l’ARH a, par courrier du 8 janvier 2009, validé les travaux
du projet de pôle santé pour uniquement la tranche ferme (46
M€ hors IRM
- imagerie par
résonnance magnétique) et la restructuration du bâtiment médico-chirurgical (ancien site)
pour 4
M€, ce qui est très inférieur au montant du plan. Aucun élément n’indique
que le
PGFP (plan global de financement pluriannuel) s
ur la période d’exécution du plan pluriannuel
d’investissement
(PPI) ait
donné lieu à remarques de la tutelle. A l’époque, ce document
n’était pas soumis à approbation.
L’exécution et le financement du plan
L’exécution des dépenses d’investissement
Le PPI initial 2008-
2018 n’a pas été exécuté dans
sa globalité. Dans sa réponse à
l’observation provisoire, l’ancien ordonnateur a précisé que les tensions budgétaires ont
conduit à renoncer à certaines opérations.
Ainsi, la tranche conditionnelle de travaux n°
2 portant sur la création d’une unité de
p
roduction de repas n’a pas donné lieu aux dépenses prévues d’un montant de 4,4
M€
.
5
Dont pôle santé (55,3 M€)
: tranche ferme (46,8 M€), tranche conditionnelle n° 1 (internat
-logements
; 3,9 M€),
tranche conditionnelle n° 2 (UPC cuisine
; 4,4 M€).
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Dans le cadre de la direction commune, le CHD assure dorénavant cette prestation
pour le compte du CH à partir de son unité située à Luçon. Sur un plan conventionnel, les
agents on
t été mis à disposition d’un groupement de coopération sanitaire
constitué à
l’échelle de la CHT pour l’ensemble des activités médico
-techniques et logistiques.
Egalement, la restructuration du bâtiment médico-
chirurgical de l’ancien site figurait
dans le plan pour un montant initial de 3,5
M€. Cette opération qui devait permettre le
relogement des lits d’EHPAD n’a pas été mise en œuvre. Dans le prolongement d’une
réflexion initiée début 2013, le CH prévoit maintenant une reconstruction
–
réhabilitation des
bâtiments.
La remise en cause des projets initiaux concerne également la reconstruction ide
l’unité
de soins de longue durée pour un coût estimé au départ de 15
M€.
Par ailleurs, les
dépenses d’équ
ipement du pôle santé comprenaient
l’acquisition d’un
scanner. En définitive,
cet investissement a été pris en charge par le GIE (
groupement d’intérêt économique
) IRM.
PPI Pôle santé (M€
)
Période 2008-2018 (1)
Période 2008-2014
Prévu
Réalisé et
prévu
Ecart
Prévu
Réalisé
Ecart
Investissements
95,0
65,2
-29,8
72,8
61,3
-11,4
(1)Réalisations 2008-2014 (+) prévisions réactualisées 2015-2018 hors projet médico-social
Source : centre hospitalier
En conséquence, les investissements prévus sur la période 2008-2014 ont été
exécutés à hauteur de 61,3
M€ ce qui est inférieur
de 11,4
M€ à la prévision (72,8
M€). Sur
l’ensemble de la période de mise en œuvre du PPI (2008
-2018) les réalisations devraient
s’établir à 65,2
M€ ce qui est inférieur de 29,8
M€ à la prévision (95
M€).
A ce montant d’investissement, s’ajoutent d’autres dépenses prises en charge, dans
le cadre de baux emphytéotiques administratifs (BEA)
, d’une part par la communauté
de
communes du Pays des Olonnes
6
(emprise foncière viabilisée du terrain hospitalier) et,
d’autre part,
par la société ICADE qui a financé la construction du pôle énergétique et
logistique commun au pôle santé
7
.
Dans sa réponse à l’observation provisoire,
l’ancien
ordonnateur
a
précisé,
pour mémoire, que
l’établissement
aurait
souhaité
porter
l’investissement dudit pôle évitant de ce fait le versement d’un loyer
sur la durée du BEA.
Ces investissements se traduisant par des charges de loyers pour le CH
n’
ont pas
été intégrés dans le PPI précité.
Le financement du PPI
Les financements prévus par le CH étaient de trois ordres : des cessions
d’immobilisations dans le cadre de la vente de l’emprise foncière de l’ancien site, le recours
à l’emprunt et l’autofinancement apporté par l’établissement.
6
A l’origine, le coût du BEA, sur une période de 80 ans, s’élevait à 10,3
M€ dont 7,9
M€ au titre des loyers.
Compte tenu de l’avenant du 13 janvier 2016 qui porte le montant de l’invest
issement net à 5,3
M€ pour la
communauté de communes, le coût passe à
8,9 M€ dont 6,9 M€ au titre des loyers.
7
La société ICADE a mis à disposition de la clinique les ouvrages moyennant un loyer fixé par application d’un
taux de 7,25 % HT à la valeur HT des ouvrages, d’un montant estimé à 3,1
M€ TDC (valeur septembre 2006).
Le
loyer est indexé annuellement dans les conditions fixées par le bail commercial entre ICADE et la clinique (selon
l’indice du coût de la construction). Ensuite, dans le cadre d’une participation en nature, la clinique a mis à
disposition du GCS ENERGELOG les équipements selon les mêmes dispositions financières. Le loyer versé par
le GCS à ICADE s’élève à 0,36
M€ en 2014. La quote
-part à la charge du CH (62,5
%) s’élève à 0,23
M€ en
2014, soit environ 18
M€ sur la durée du bail (80 ans).
CRC des Pays de la Loire
10/48
PPI Pôle santé (M€)
Période 2008-2018 (1)
Période 2008-2014
Prévu
%
Réalisé
et prévu
%
Ecart Prévu
%
Réalisé
%
Ecart
Financements
95,0 100,0%
65,2
100,0% -29,8
72,8
100,0%
61,3
100,0%
-11,4
dont Produits de
cession
15,6
16,4%
5,3
8,1% -10,3
9,5
13,0%
0,3
0,4%
-9,2
dont Emprunts
70,3
74,0%
47,8
73,3% -22,6
58,4
80,2%
47,8
77,9%
-10,6
dont Autofinancement
9,1
9,6%
12,2
18,7%
3,1
4,9
6,7%
13,3
21,7%
8,4
(1)Réalisations 2008-2014 (+) prévisions réactualisées 2015-2018 hors projet médico-social
Source : centre hospitalier
L’estimation des cessions d’immobilisations a porté au dépar
t sur un montant de
15,6
M€. En 2010, France Domaine avait évalué l
e site historique au prix de 14
M€ net
vendeur (pour 3,5 ha). En 2011, suite à un appel à candidatures, un promoteur a été retenu
pour la vente de 2,5 ha au prix de 13
M€ sous conditions suspensives mais le projet de
cession a été suspendu en raison de
recours sur, d’une part, la hauteur
des constructions
envisagées et, d’autre part, la procédure de plan local d’urbanisme (PLU).
En 2015,
l’établissement public foncier
(EPF)
de la Vendée a acté une procédure d’engagement et la
commune a validé le processus de vente. L’estimation du site par l’EPF est en cours, la
vente pouvant intervenir en 2016.
En ce qui le concerne, le CH a inscrit
à l’EPRD 2016 une recette de 5
M€ selon une
estimation effectuée en interne, très inférieure au montant de 15,6
M€ qui devait permettre
initialement à l'établissement de porter le projet de pôle santé. Cette estimation prend en
compte les nouvelles règles du PLU, celles-ci étant passées, en termes de hauteur des
constructions, de
R+2 à l’origine à
R+4 en 2010
, négociée ainsi à la hausse par l’ancien
ordonnateur
8
puis de nouveau à R+2 (situation actuelle). Sur cette base qui reste à
confirmer,
les cessions à l’échéance du PPI ne couvriront que 8,1
% des dépenses contre
16,4 % initialement.
A l’origine, le PPI avait prévu
le recours à l’emprunt de 70,3
M€. A fin 2018, en raison
de la réduction du programme d’investissement, ce financement par la
dette devrait s’établir
à 47,8
M€. Ce financement représente dans les deux cas enviro
n 74 % des dépenses
d’investissement.
Par déduction, le CH a dégagé un autofinancement qu
i s’élèverait à fin 2018 à
12,2
M€ soit 18,7
% des dépenses, contre une prévision à 9,1
M€ soit 9,6
% des dépenses
ce qui, selon l’ancien ordonnateur
, reste inférieur au montant des financements estimés
nécessaires
pour couvrir l’opération
« Pôle santé »
9
.
En l’absence de dotati
ons en capital
10
, cette ressource correspond aux aides en
fonctionnement versées annuellement par l’ARS au titre du plan
Hôpital 2007 (0,39
M€) et
du système d’information hospitalier
(0,04
M€), soit près de 4
M€
sur la période 2008-2018.
Egalement, fin 2007, le CH disposait de provisions pour renouvellement des immobilisations
d’un montant de 1,2
M€ sur le compte de résultat principal. En outre, l’établissement a
bénéficié de diverses dotations de soutien budgétaire pouvant être assimilées à des aides à
la restructuration dont le montant, sur la période 2009-
2014, s’élèvent
à 11,6
M€.
8
Cf. réponse à l’observation provisoire.
9
Cf. note du président du conseil de surveillance, juillet 2012.
10
Dans la logique des plans nationaux hospitaliers (Hôpital 2007, Hôpital 2012), les modalités de soutien aux
opérations de soutien aux hôpitaux ont
privilégié les aides à l’endettement par rapport aux aides en capital. Ces
modalités ont ensuite été revues (Cf. rapport de la Cour des comptes sur la dette des établissements publics de
santé, avril 2014).
CRC des Pays de la Loire
11/48
2.2.
Les coopérations existantes dans le cadre du pôle santé
Plusieurs structures de coopérations ont été mises en place pour assurer le
fonctionnement du pôle santé.
2.2.1. Le GCS Pôle santé des Olonnes (GCS PSO)
Succédant au groupement de coopération sanitaire PSPO, a été formé entre le CH et
la clinique un nouveau GCS dénommé « Pôle de santé des Olonnes » (cf. convention
constitutive du 21 janvier 2013). Les comptes du GCS en tant que personne morale de droit
privé, sont certifiés par un commissaire aux comptes.
Le groupement a pour objet de permettre les interventions communes des
professionnels médicaux et non médicaux des deux établissements membres
11
et
d’organiser la coopération dans le domaine de la cancérologie
. Egalement, dans le cadre du
GCS, le CH met à disposition uniquement son personnel non médical pour les besoins du
service d’anesthé
sie-réanimation de la clinique. Les différentes mises à disposition
(personnel et équipements) donnent lieu à des flux comptables et financiers dans le cadre du
groupement.
Sur un total de coûts valorisé à 4,1
M€ en 2014 dans le
budget du GCS, la charge
imputée au CH représente 0,48
M€ soit 11,6
%. A sa demande, un plan d’actions a été mis
en œu
vre afin de limiter les dépenses de sorte que pour les années 2013 à 2016, la
contribu
tion de l’EPS n’excède pas 0,45
M€ par an.
En définitive, les relations du CH et de la clinique sont
circonscrites aux GCS PSO et
ENERGELOG (cf. point suivant).
Compte tenu des stratégies autonomes développées par les deux partenaires liées à
leur statut (public et privé à but lucratif) dans le cadre de leur réseau respectif, de leurs
int
érêts distincts et de l’absence d’outils communs notamment en matière de systèm
e
d’information, la coopération s’est peu développée entre les deux partenaires
alors qu’elle
avait été présentée comme primordiale pour élaborer des réponses coordonnées et
cohérentes aux besoins de santé
12
.
Selon l’ancien ordonnateur, le critère financier mais aussi celui de la question de
l’autonomie de la gouvernance ont été bien trop souvent, le déterminant principal à la
faisabilité des projets étudiés en commun et aussi les principaux obstacles à leur mise en
œuvre.
2.2.2. Le GCS ENERGELOG du pôle santé des Olonnes
Le GCS « ENERGELOG » a été créé
avant l’ouverture du pôle santé
par convention
constitutive du 29 avril 2009. Le groupement est soumis aux règles de la comptabilité
publique
et doté d’un agent comptable. Le CH
en assure la gestion administrative et
financière, un cadre de direction de l’établissement ayant été élu en qualité d’administrateur.
Dans ce cadre, le CH assure la gestion des marchés publics.
11
Prestations au bénéfice des patients pris en ch
arge par l’un ou l’autre établissement, utilisation par le CH des
équipements de la clinique -bloc, SSPI, USC chirurgicales-
, utilisation par la clinique de l’USC médicale, du dépôt
de sang, des chambres de garde et de la chambre mortuaire appartenant au CH.
12
Cf. discours du ministre de la santé aux
Sables d’Olonne le 26 juin 2009
.
CRC des Pays de la Loire
12/48
Dans un but d
e rationalisation et d’économies d’échelle, le GCS a pour objet
d’assurer la gestion, l’entretien et la maintenance d’équipements immobiliers et mobiliers
d’intérêt
commun
(pôle
énergétique
et
logistique
alimentant
le
bâtiment
unique
d’hospitalisation) et de les mettre à disposition des deux partenaires, et d’assurer la gestion
de prestations logistiques décidées d’un commun accord. Il supporte également le coût de
construction du pôle énergétique et logistique pris en charge par la clinique
13
selon des
modalités présentées supra.
Entre 2012 et 2014, les charges du groupement ont progressé de 8,4 % pour
atteindre un peu plus de 2
M€ en raison notamm
ent
de l’augmentation
des dépenses de
maintenance et de personnel affecté à la sécurité du pôle santé. L’autre
poste important de
dépenses est constitué des charges d’eau et d’énergie.
Au total, la gestion paraît mieux
maitrisée puisque l
es dépassements de dépenses par rapport à l’EP
RD se sont réduits (taux
d’exécution de 105
% en 2012 et de 101,1 % en 2014).
Dans les comptes du GCS, la quote-part à la charge du
CH s’élève à 1,2
M€ ce qui
représente 58,7 % du total des dépenses en 2014 contre 60,3 % en 2012. Celles-ci sont,
pour nombre d’entre elles, réparties en fonction d’u
ne clé « historique » soit 62,5 % (CH) et
37,5 % (clinique) représentant les parts respectives des deux partenaires dans le capital du
groupement. C’est en particulier le cas
pour le loyer versé à ICADE (0,36
M€ en 2014).
Toutefois, pour certaines dépenses (notamment
l’
eau,
l’
énergie), la répartition est effectuée
au réel et cette modalité aurait vocation à s’étendre en fonction de la nature des charges. Le
CH met à disposition du GCS, deux agents qui ont été redéployés dans l’équipe de sécurité.
2.2.3. Le GCS Hépato-Gastro-Entérologie des Olonnes (HGE)
Le GCS « HGE
» s’est constitué en décembre 2009 entre le CH et l’association des
gastroentérologues du Pays des Olonnes afin d’organiser la pérennité de l’offre de soins
dans la discipline.
Dans ce cadre, un contrat est conclu entre le CH et les praticiens libéraux concernés
qui exercent, selon les cas, une activité
d’
hospitalisation et de consultation dans un cadre
public (statut de PH temps partiel) et une
activité interventionnelle d’endoscopie digestive
dans un cadre libéral, celle-ci donnant
lieu à rémunération à l’acte par le CH
(soit un montant
de 0,5 M€ depuis 2013)
.
Cette rémunération est versée après déduction
d’une re
devance, dont le taux égal à
10 % des honoraires, a été fixé en référence au taux de 4,5 % demandé par la clinique aux
p
raticiens en son sein. Faute de disposer d’une comptabilité analytique suffisamment
développée, le CH ne peut attester que la redevance couvre les coûts supportés pour cette
activité
14
.
13
Sur les parcelles données à BEA par la communauté de communes des Olonnes à l’investisseur ICADE
désigné par la clinique, un bâtiment a été construit pour l’accueil du pôle é
nergétique et logistique, qui assure la
production de chaleur (chauffage et eau chaude sanitaire), de froid et d’électricité, l’adduction d’eau potable et le
traitement de l’eau.
14
Selon la jurisprudence administrative, cette redevance est la contrepartie
du service que l’établissement rend
au praticien libéral en lui permettant de percevoir une rémunération à l’acte tout en bénéficiant des installations et
du personnel du service public hospitalier.
CRC des Pays de la Loire
13/48
2.2.4. Le GIE IRM Littoral Vendée
Le groupement d’intérêt économique
« IRM Littoral Vendée
» s’est constitué le
30
mars 2007 entre le CH, la clinique et la SCM IMVO afin de permettre la gestion d’un
appareil
d’
imagerie par résonance magnétique. Par avenant au contrat constitutif, le GIE a
également réalisé l’acquisition d’u
n scanner puis assuré son fonctionnement en lieu et place
du CH qui détenait l’autorisation. Le PPI déjà cité
avait prévu une dépense de 0,7
M€ à ce
titre.
Le CH facture au GIE le personnel mis à disposition (temps de manipulateur en
radiologie et secrétariat médical) ainsi que des charges diverses dont un loyer. Par ailleurs,
le GIE distribue chaque année son résultat d’exploitation à chacun de ses membres, dont le
CH, en application des dispositions de l’article
21 du contrat constitutif (0,2
M€ en 2014).
3.
L’organisation des services et l’évolution de l’activité
(Annexe n° 2)
3.1.
Les objectifs stratégiques
En application du code de la santé publique (CSP), les contrats pluriannuels
d’objectifs et de moyens (CPOM), sur une durée maximale de cinq
ans, déterminent les
orientations stratégiques des établissements de santé sur la base du SROS. Une autre
disposition du CSP
concerne le projet d’établissement qui, comme le CPOM, doit être en
conformité avec le schéma. Lui sont associés des projets sectoriels (projet social, de
soins…).
L’autre outil central dans le pilotage des établissements en difficultés financières
est le plan de redressement ou contrat de retour à l’équilibre prévu par l’article L.
6143-3 du
CSP, établi dorénavant en cohérence avec
le plan d’efficience et de performance du
système de soins (cf. infra).
3.1.1.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
L’établissement a contractualisé en 2007 avec l’agence régionale de l’hospitalisation
(ARH), puis en 2012 avec l’agence régiona
le de santé (ARS).
CPOM 2007-2012
La mise en œuvre des objectifs et des engagements du contrat a fait l’objet d’un
rapport final d’évaluation aux termes desquelles les mesures opérationnelles au titre du
SROS III ont été mises en œuvre à l’exception de
plusieurs actions pour des causes souvent
extérieures au seul CH ou en raison du défaut de ressources médicales disponibles. A titre
d’exemple, les discussions avec la clinique ont entériné une double implantation de l’unité de
soins continus chirurgicale
et médicale alors qu’il avait été envisagé une structure commune.
Egalement, début 2011, la consultation d’addictologie a cessé en raison du départ de la
sage-femme référente
15
.
CPOM 2012-2017
Ce second contrat signé en septembre 2012 s’inscrit dans une démarche de
contractualisation rénovée. Fixant les orientations stratégiques sur la base du projet régional
de santé, cet outil est aussi conçu pour constituer le support privilégié du dialogue de gestion
entre l’établissement et l’ARS et offrir une référence pour le pilotage interne de
15
Dans sa réponse à l’observation provisoire, l’ancien or
donnateur a précisé que le dispositif de prise en charge
en addictologie a été relancé dès 2012 avec d’autres acteurs.
CRC des Pays de la Loire
14/48
l’établissement. Toutefois le suivi du contrat est rendu difficile en l’absence d’indicateurs et
d’une programmation des actions dans un calendrier.
Sous ces rése
rves, la mise en œuvre des orientations du contrat apparaît s’effectuer
normalement selon le rapport d’étape 2015 qui mentionne
, notamment,
la mise en œuvre
d’une réponse graduée de l’offre de soins et l’amélioration des parcours des patients
notamment des person
nes âgées en perte d’autonomie. Outre les ajustements capacitaires,
il est également noté
l’utilisation du bloc endoscopique
du CH au lieu du bloc de la clinique
ayant entrainé une baisse importante des coûts de fonctionnement (petite chirurgie en
gynécologie, pose de chambres implantables et de pacemakers).
3.1.2. Le projet médical
Un premier projet d’établissement
(PE)
avait été élaboré au cours de l’année 2003 et
portait jusqu’à l’automne 2007. Il n’avait pas obtenu l’assentiment de l’ARS. Le second PE
couvre la période 2009-2014. Le projet médical qui en constitue le socle définit les
orientations médicales induites par la création du pôle santé, notamment les mesures à
prendre pour pallier la perte de l’activité de chirurgie. Il a donné lieu à un projet d’adaptation
de l’offre de soins
en juin 2013.
Le troisième projet médical (2015-2020), adopté le 25 juin 2015 par le conseil de
surveillance, actualise les cinq axes stratégiques prioritaires du projet précédent et la
cartographie de l’offre, sur la
b
ase notamment de l’analyse de l’éventail des cas traités
(case
mix 2014). Dans ce cadre, sont évoqués notamment
l’ouverture de 12 lit
s vacants, le
démarrage
de l’unité de soins continus polyvalente, le développement de l’offre de soins
ambulatoire en
mettant en œuvre des consultations externes avancées et en augmentant la
ca
pacité d’accueil de l’hôpital de jour portée à 22 places offrant la possibilité d’une activité
supplémentaire pour le bassin de population
16
.
Par ailleurs, huit objectifs communs sont définis pour la prise en charge du patient :
sécuriser les prises en charge en garantissant la permanence des soins, assurer une offre
de proximité en développant les coopérations dans le cadre de la CHT, progresser dans la
prise en charge de la douleur, développer la cultur
e de l’accompagnement palliatif
, améliorer
la prévention et la gestion globale des risques, développer la culture de l’évaluation des
pratiques professionnelles, optimiser la gestion des lits et les flux du parcours patient, mieux
communiquer et
partager l’information autour du patient en la sécurisant.
3.2.
La contractualisation interne
La nouvelle gouvernance des établissements publics de santé promue dans les
ordonnances de 2005 repose sur deux principes structurants : l’affirmation de la priorité
donnée au pilotage médico-économique dans un contexte de mise en place de la tarification
à l’activité, pilotage auquel les médecins doivent désormais être étroitement associés ; la
transmission de l’autorité et des marges de décision aux échelons les plus proches de la
production de soins avec la mise en place des pôles médicaux et médico-techniques, pilotés
par des médecins et dont l’assise, plus large que celle des traditionnels services, doit
permettre d’améliorer la gestion de l’activité de soins.
16
Chimiothérapies anticancéreuses, endoscopies digestives, actes de chirurgie gynécologiques ambulatoires,
transfusions en onco-hématologie.
CRC des Pays de la Loire
15/48
Dans le cadre du projet médical 2015-
2020 l’établissement a créé un pôle de gériatrie
spécifique
17
couvrant l’ensemble de la filière qui s’ajoute aux
trois pôles déjà mis en place :
pôle des spécialités médicales
18
, pôle médico-technique
19
, pôle femme-mère-enfant
20
.
Les derniers contrats de pôle ont porté sur la période 2011-2015. Leur suivi devait
faire l’objet d’un compte
-
rendu annuel et s’appuyer sur l’analyse d’un tableau de bord défini
en cohérence avec les outils de pilotage mis en place pour le suivi des pôles au niveau de
l’ensemble
de
l’établissement.
De
fait,
aucun
tableau
de
bord
articulé
avec
la
contractualisation interne n’a été élaboré ce que souligne la revue annuelle 2014 de l’actuel
CPOM en évoquant « une faible évaluation des contrats signés ». Ces co
ntrats n’ont pas
non plus donné lieu à un bilan formalisé.
Ces lacunes peuvent s’expliquer par la mise en
œuvre du pôle
santé, chantier prioritaire qui a mobilisé tous les acteurs. La même remarque
avait été formulée par la chambre dans le rapport d’observ
ations définitives du
24 mars 2010.
La période qui s’ouvre apparaît propice à l’engagement d’une contractualisation
interne rénovée d’autant que
les chefs de pôle ont été renouvelés récemment. La réflexion
dans ce domaine a été déjà engagée au niveau de la direction commune avec la définition
d’une trame homogène et d’indicateurs communs, issus du progiciel Magellan, à décliner en
fonction des projets médicaux de pôle. Les contrats devraient être formalisés fin 2016 ce qui
permettra
de
renforcer
l’efficience
de
l’organisation
des
soins
articulée
avec
le
développement de la maîtrise médicalisée des dépenses. Pour ce faire, il devra donner lieu
à un suivi rigoureux afin de vérifier l’atteinte aux objectifs fixés par les contrats.
3.3.
L’évolution des capacités
en court et moyen séjour
Cadrage
Capacités (lits et places) 2005 2008 2011 2012 2013 2014 Janv16
Médecine
99
132
165
159
159
159
156
UHCD/MPU
4
4
4
8
8
8
10
Chirurgie
52
31
4
4
4
4
4
Gynécologie-obstétrique
16
16
15
15
15
15
15
Total MCO
171
183
188
186
186
186
185
Source : centre hospitalier
Sur la période 2005-2016, la capacité installée en MCO est passée de 171 à 185 lits
et places (+ 57 en médecine, - 48 en chirurgie, + 6 en UHCD/MPU
21
). La capacité en
obstétrique est passée de 16 à 15 lits et celle en chirurgie gynécologique est de quatre lits
depuis 2010.
Dans le cadre du protocole constitutif du pôle santé signé en 2004, sur les 52 lits de
chirurgie dont disposait l’établissement public, 25 lits ont
été fermés en 2006 dont 20
transformés en lits de médecine
22
et un lit a été conservé pour l’ophtalmologie qui est restée
hospitalière jusqu’en 2009. Les 26 lits restants dédiés à l’orthopédie
-traumatologie et à la
17
Le pôle de gériatrie comprend outre les unités médicales de gériatrie aigüe, de SSR et de STMI (USLD),
l’EHPAD et le foyer de vie.
18
Le pôle des spécialités médicales (SM) comprend outre les unités médicales, les consultations externes, le
bloc enidoscopie, la kinésithérapie, le service social et le service diététique.
19
Le pôle médico-
technique (MT) comprend la pharmacie, l’image
rie médicale, les urgences/SMUR et les
services d’hospitalisation d’UHU (lits porte) et de MPU (médecine post urgence)
, le DIM.
20
Le pôle femme-mère-enfant (FME) comprend les unités médicales de gynécologie-obstétri
que, d’anesthésie et
de pédiatrie et le bloc obstétrical.
21
UHCD
: unité d’hospitalisation de courte durée
; MPU : médecine post-urgence.
22
Soit
+ 7 lits en pneumologie, + 7 lits en gastro-
entérologie, ouverture de l’USC de
six lits.
CRC des Pays de la Loire
16/48
chirurgie viscérale sont demeurés au CH mais exploités par le GCS PSPO créé en 2005
jusqu’au 1
er
janvier 2010, date à laquelle la clinique a ouvert ses nouveaux locaux sur le site
du pôle santé.
La diversification des modes de prise en charge en médecine
Depuis 2008, l’augmentation des capacités en médecine
-UHCD/MPU (+ 30 lits et
places) s’est accompagnée d’une diversification des modes de prise en charge. Si le nombre
de lits en hospitalisation complète (hors hôpitaux de semaine) a peu varié de 123 à 124 lits,
plusieurs évolutions sont à noter dans l’or
ganisation des services.
Ainsi, l’unité de proximité assurant la prise en charge des personnes victimes d'un
accident vasculaire cérébral a été fermée en 2014 suite au départ du médecin.
Conformément aux orientations fixées par le projet médical, ces lits ont été redéployés sur le
service de gériatrie aigüe dont la capacité est passée de 25 à 35 lits. Egalement, les services
de cardiologie et de pneumologie ont vu leur capacité augmenter pour atteindre
respectivement 17 et 20 lits, celle du service de médecine polyvalente ayant été
progressivement réduite, passant de 35 à 20 lits. Enfin, le CH dispose de 12 lits au
4
ème
étage du bâtiment hospitalier qui ne sont pas ouverts. La mise en place de ces
capacités
constitue un enjeu fort pour l’établissement (cf. infra).
En matiè
re d’organisation des soins, l’autre évolution
structurante
est l’augmentation
de la capacité en hospitalisation de semaine (qui est une modalité de fonctionnement de
l’hospitali
sation complète) de quatre lits à 14 lits
23
. Par ailleurs, le CH dispose d’un h
ôpital de
jour polyvalent dont la capacité, initialement de 17 places, a été portée à 20 places en 2016.
Ces évo
lutions s’inscrivent
dans la feuille de route stratégique 2015-2017 (action n° 3
« virage ambulatoire »).
L’augmentation de la capacité en
moyen séjour
Faisant suite à une demande réitérée du CH, la capacité du service de soins de suite
et de réadaptation (SSR) est passée de 40 à 50 lits en 2015.
3.4.
Les indicateurs d’activité
3.4.1. Données de synthèse
L’activité globale de l’établissement,
exprimée en journées selon localisation,
progresse de 2,3 % sur la période 2010-2015 avec des disparités selon les secteurs.
L’évolution de l’activité de court séjour
(MCO) est restée dynamique (+ 7,6 %) en raison
principalement de la progression constatée en médecine (+ 9,6 %) consécutive à
l’augmentation de la capacité
installée en début de période.
C’est également le cas
en SSR
avec une amplitude plus grande (+
27,8 %) dans un contexte d’augmentation de la durée
moyenne de séjour qui passe de 27,9 jours en 2010 à 31,2 jours en 2015. A contrario,
l’activité de l’EHPAD baisse de manière régulière (
- 4,9 % sur la période), celle des autres
structures étant marquée par la stabilité.
23
L’hôpital de semaine (HDS) de diabétologie ouvert en 2011 avec
quatre lits a vu sa capacité progresser à
neuf lits à compter de 2012. En 2012, également, le CH a mis en service un HDS multidisciplinaire de neuf lits.
En 2016, ces deux unités ont été regroupées dans un HDS polyvalent avec une capacité de 14 lits.
CRC des Pays de la Loire
17/48
Sur l’ensemble de l’établissement, le nombre des entrées
(selon localisation) a
progressé de 24,5 %, cette évolution étant due au court séjour (+ 20,5 %) qui concentre plus
de 80 % de l’activité (18
396 entrées sur un total de 22
563 en 2015). Alors qu’en 20
14, le
nombre des entrées en médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) présente une petite baisse, il
progresse nettement en 2015 (+ 3,7 %).
Ces indicateurs influencent le taux d’occupation
(TO) des structures. Ainsi, hors
MCO, le TO atteint 95 % en SSR en 2015 et les établissements pour personnes âgées et
handicapées fonct
ionnent à pleine capacité à l’exception de la ré
sidence « Les Roses » (TO
de 91 %) ce qui offre des marges de progression.
3.4.2.
L’activité PMSI et l’attractivité en MCO
Cadrage
MCO (RSS)
2011
2012
2013
2014
2015
Ev. 11/15
Médecine
11 351,6 12 508,0 12 693,2 12 875,2 13 512,5
19,0%
Evolution
10,2%
1,5%
1,4%
4,9%
Chirurgie
265,2
224,0
188,0
212,2
160,7
-39,4%
Evolution
-15,5%
-16,1%
12,9%
-24,3%
Obstétrique
1 674,2
1 754,5
1 786,4
1 784,7
1 712,7
2,3%
Evolution
4,8%
1,8%
-0,1%
-4,0%
TOTAL
13 290,8 14 486,7 14 668,0 14 872,0 15 386,0
15,8%
Evolution
9,0%
1,3%
1,4%
3,5%
Source : centre hospitalier - départem
ent d’information médicale
Nota
: séjours typés indépendamment de l’unité d’accueil
Les données 2011 à 2015 du PMSI (programme médicalisé des systèmes
d’information) montrent une progression de 15,8 % des séjours exprimés en résumés
standardisés de sortie (RSS). Elles confirment le regain d’activité constaté en 2015 (+
3,5 %)
par rapport à 2013 (+ 1,3 %) et 2014 (+ 1,4
%) dont l’impact au plan budgétaire se retrouve
dans les comptes de l’exercice clos
24
.
L’activité de médecine (87 % du total)
progresse de
19 % (+
4,9 % en 2015) ce qui, selon l’ancien ordonnateur, compense la perte des séjours
de chirurgie depuis 2010
25
.
Sur la zone d’attraction du CH (cf. carte) limitée géographiquement au Pays des
Olonnes et au littoral proche mais bénéficiant d’une démographie favorable
26
,
les parts de
marché (PDM)
de l’établissement progressent en tendance sur la période
mais il est
constaté un fléchissement en 2014 : 51,3 % en médecine contre 52,3 % en 2013 ; 56,7 % en
obstétrique contre 58 % en 2013. Dans cette discipline, les PDM du CHD passent à 33,2 %
contre 30,7 %.
24
Les notifications de tarification à l’activité (
T2A) augmentent de 3,3 % en 2015 contre + 1,1 % en 2014.
25
Cf. réponse à l’observation provisoire.
26
Le pôle santé dessert une population d’environ 85
000 habitants.
CRC des Pays de la Loire
18/48
Le CH est donc confronté à des fuites importantes des patients vers La Roche sur
Yon et Nantes. Une inversion de tendance dans ce domaine suppose un partenariat renforcé
avec les médecins prescripteurs seuls à même d’influer sur l’orientation des patients
et, de
manière plus générale, la mise en œuvre d’une
politique active de communication
conformément à l’objectif fixé par le projet médical. L
e site internet pourrait être actualisé et
modernisé.
L’activité PMSI de médecine
Médecine (RSS)
2011
2012
2013
2014
2015
Ev. 11/15
Hospitalisation complète
7 828,7
7 694,6
7 633,2
7 739,6
7 925,4
1,2%
Hospitalisation de semaine
82,7
1 194,2
1 301,7
1 427,6
1 439,5
1640,6%
Hospitalisation de jour
3 440,2
3 619,2
3 758,3
3 708,0
4 147,6
20,6%
TOTAL
11 351,6 12 508,0 12 693,2 12 875,2 13 512,5
19,0%
Source : centre hospitalier -
département d’information médicale
Nota
: séjours typés indépendamment de l’unité d’accueil
L’activité du CH en hospitalisation complète (hors hospitalisation de semaine) s’établit
à 7
925 séjours en 2015. Elle est essentiellement assurée par l’unité d’hospitalisation
d’urgence (li
ts porte) qui progresse de 26,2 % pour atteindre 2 286 séjours en 2015 (30 % du
total).
Les taux d’occupation des différentes unités médicales calculés
par l’établissement
sont de 90
% en moyenne. Seule l’unité de pédiatrie présente un taux faible même s’il
progresse en 2015 à 64,4 % contre 59,1 % en 2014. Par rapport aux lits exploitables, le taux
d’utilisation/taux d’occupation en médecine (hor
s ambulatoire) est voisin de 80 % sur la
période 2011-2014 ce qui ne traduit pas une situation atypique au regard des établissements
de même catégorie au plan national (cf. données Hospidiag).
Sur des volumes moindres, l’hospitalisation de semaine a vu son activi
té progresser
de manière régulière depuis 2011 pour atteindre 1 439 séjours. Dans les deux cas, le taux
d’occupation est voisin de 50
% de 2012 à 2014. En 2015, l’indicateur tend à s’améliorer
mais ces unités sont encore loin de fonctionner à pleine capacité.
L’activité de l’hôpital de jour polyvalent progresse plus rapidement que celle en
hospitalisation complète (+ 20,6 % contre + 18,4 %)
; c’est particulièrement le cas en 2015
(+ 11,9 % contre + 2,2 %). Sur cette dernière année, le taux
d’occupation e
st proche de
100 %.
L’activité PMSI en obstétrique et chirurgie gynécologique
L’activité d’obs
tétrique augmente de 2,3 % mais elle présente un repli sensible en
2015 (- 4 %) pour atteindre 1 712 séjours. Le nombre de naissances est passé de près 700
en 2010 à environ 650 sur la période 2012-2014 pour atteindre 630 en 2015. Le taux
d’occupation calculé par l’établissement est voisin de 75
% sur la période. En prenant en
compte les données Hospidiag, le taux d’occupation/utilisati
on observe une baisse
significative passant de 65 % en 2011 à 49 % en 2014.
L’attractivité du secteur doit être
améliorée. Un projet médical modifié élaboré par le nouveau chef de pôle aurait défini des
actions allant dans ce sens.
L’activité d’hospitali
sation en chirurgie gynécologique déjà réduite en début de
période baisse significativement pour atteindre 160 séjours.
Toutefois, nombre d’actes
chirurgicaux sont dispensés en ambulatoire.
CRC des Pays de la Loire
19/48
La problématique de la durée moyenne de séjour en MCO
Le CPOM et
le projet médical identifient plusieurs actions d’amélioration de la
performance en matière de pilotage de l’activité qui, à compter de 2015, trouvent leur
traduction dans le contrat de retour à l’équilibre financier. L’objectif poursuivi vise à améliorer
l’indice de performance –
durée moyenne de séjour (IP-DMS)
27
par une amélioration du
codage des séjours sans préjuger des autres actions qui concernent l’organisation des soins
(gestion des lits). Cette analyse est en cours de déploiement au sein de l’établissement.
Selon les données Hospidiag, cet indicateur pour le CH évolue de manière
défavorable en médecine et en chirurgie entre 2011 et 2014 où il atteint respectivement
1,025 et 1,161 ce qui est proche de la valeur du 8
ème
décile au plan national pour les
établissements de même typologie. A contrario, l’indicateur s’améliore en obstétrique
passant de 1,014 à 0,975.
En 2015, l’établissement respecte l’objectif inscrit dans la feuille de route stratégique
le concernant. Ainsi, l’indicateur s’est amélioré dans le pôle des spécialités médicales (de
1,06 à 1,02) et en gériatrie aigüe (de 1,25 à 1,16) même si les durées de séjour restent
supérieures à la moyenne. Le surcoût en résultant a été é
valué à 0,4 M€ en 2015 contre
1
M€
en 2014.
4.
La gestion budgétaire et la fiabilité des comptes (Annexe n° 3)
4.1.
La prévision
et l’exécution budgétaire
Les relations entre les budgets
L’entité juridique comporte un compte de résultat principal (CRP) et quatre comptes
de résultat annexes (CRA): EHPAD, unité de soins de longue durée (USLD), foyer de vie,
institut de formation des aides-soignants soit, en 2015, un total de dépenses de 67,6
M€.
L’établissement concentre l’essentiel de ses moyens de fonctionnement sur le CRP qui
ret
race l’activité sanitaire (78,6
% des charges consolidées). Les comptes annexes relatifs
aux structures pour personnes âgées et handicapées représentent néanmoins des volumes
financiers significatifs notamment le CRA EHPAD (8,5
M€).
Le principe de l’affectation directe des charges au budget concerné laisse subsister
un certain nombre de dépenses qui sont imputées en totalité sur le compte principal et
refacturées ensuite aux comptes annexes. Il importe que cette opération soit conduite de
manière exhaustive afin d’assurer le juste partage des coûts entre les différents financeurs
publics. En 2015, ces rembourse
ments de frais s’élèvent à 1,04
M€.
Une opération de fiabilisation des comptes a été effectuée en 2015 visant à
déterminer l’impact réel de l’ensemble des prestations des fonctions supports (administration
générale, cuisine et services généraux) prises en charge par le compte principal pour le
compte des CRA. Ces travaux ont mis en évidence des imputations non justifiées dans les
comptes annexes et une comptabilisation incorrecte de certaines prestations de personnel
27
L’indice de performance –
durée moyenne de séjour (IP-DMS) basé sur la durée de moyenne des séjours
permet d’approcher l’efficience des établissements de santé en comparant leur DMS. Il traduit les
dysfonctionnements organisationnels (poids des entrées par
les urgences, manque de lits d’aval, mauvaise
organisation des admissions et des sorties, délai de remise en état d’un lit après une sortie, organisation bloc
-
service etc.). L’IP
-
DMS MCO rapporte le nombre de journées de court séjour réalisées dans l’établ
issement au
nombre de journées MCO théoriques. Lorsque l’IP
-
DMS est supérieur à 1, l’établissement a des durées de séjour
en moyenne plus longues que l’ensemble des autres hôpitaux.
CRC des Pays de la Loire
20/48
du compte principal à leur profit. A compter de 2016, tous les personnels intervenant sur
plusieurs comptes annexes seront rémunérés sur le compte principal ce qui représente une
charge supplémentaire de 0,64
M€. En contrepartie, les remboursements effectués par les
comptes annexes seront majorés de 0,79
M€.
La procédure budgétaire (compte de résultat principal)
L’élaboration de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses s’inscrit dans un
calendrier contraint par la parution de la circulaire budgétaire annuelle et la notification des
décisions de financement. En conséquence, sur la période 2010-
2015, l’établissement n’a
été en mesure de transmettre ses documents budgétaires à l’ARS qu’en fin de premier
semestre.
L’intervention des différentes instances internes à l’établissement
est conforme à la
réglementation,
ce qui n’est pas le cas de la fixation de l’EPRD qui
, en application de
l’article R.
6145-44 du CSP, est désormais une compétence propre du directeur tout comme
l’a
rrêté du compte financier. D
ans les deux cas, il n’apparaît
pas qu’une telle décision soit
intervenue depuis l’exercice 2011. Il est à noter que le calendrier réglementaire d’arrêté des
comptes n’
a été respecté que pour le compte financier 2014 approuvé par le conseil de
surveillance le 24 juin 2015.
Les EPRD ont
été rejetés par l’ARS en 2010, 2012, 2013 et 2015 pour déficit excess
if
contraignant le CH à présenter
un nouvel état. A compter de 2012, cette décision s’est
accompagnée du rejet du PGFP dans les conditions définies aux articles R. 6145-67 et
R. 6145-68
du CSP. Pour les autres exercices, l’agence ne s’est pas opposée à
l’approbation de l’état qu’en raison de plans de retour à l’équilibre en cours. Cette procédure
budgétaire heurtée traduit au fond la difficulté, voire l’incapacité, pour l’établissement co
mme
pour la tutelle de trouver ensemble sur la période 2010-
2014 les voies et moyens d’un
redressement des comptes.
La présentation
de l’EPRD a gagné en sincérité
à partir de 2013 dans la mesure où le
CH n’y a inscrit que les dotations de l’ARS ayant donn
é lieu à une notification préalable et
non les aides à la restructuration
(allouées en fin d’exercice)
dont le montant est passé de
1,8
M€ en 2011 à 3,2
M€ en 2014. Au demeurant, cette situation a révélé la situation
budgétaire réelle de l’établissement ou
son résultat structurel. Le déficit prévisionnel
présenté a ainsi atteint 5,2
M€ en 2013 contre seulement 0,9
M€ en 2012. Jusqu’en 2014, ce
déficit a été en gran
de partie couvert par les aides de l’ARS.
En conséquence, le taux de réalisation (TR) des produits de fonctionnement est
passé de 103,1 % en 2011 à 108,1 % en 2014. E
n 2015, le TR s’établit à 104,1
% montrant
une amélioration de la prévision budgétaire. En dépenses de fonctionnement, le taux de
réalisation des crédits des titres 1 à 3 est globalement proche de 100 % sur la période mais
des dépassements sont constatés sur le titre 2 en 2010 (TR de 104 %) et sur le titre 3 en
2011 (104,7 %) et surtout en 2012 (113
%) en raison, selon l’ancien ordonnateur, du
déménagement du CH sur le pôle santé
28
.
28
Réponse à l’observation provisoire.
CRC des Pays de la Loire
21/48
4.2.
Les opérations de régularisation des charges et des produits
La procédure de rattachement des charges et des produits à l’exercice est
correctement mise en œuvre. La justification des rattachements effectués serait cependant à
améliorer. Ainsi, les
références de l’engagement et du bon de commande ainsi que la date
du service fait sont manquantes sur les états de charges rattachées des titres 2 et 3. En
conformité avec l’instruction comptable, la certification du service fait devrait être
expressément mentionnée sur les états collectifs comme, pour ce qui concerne les recettes,
celle des droits acquis au 31 décembre pour l’ensemble des produits rattachés.
Le taux de charges sur exercices antérieurs qui mesure le poids des reports de
charges d’un exercice à l’autre est
passé de 0,50 % en 2012 à 0,19 % en 2015 ce qui est
inférieur au seuil de référence de 0,20 % au-delà duquel il est constaté que des tensions
budgétaires sont à l’œuvre.
Symétriquement au rattachement, sont exclus du résultat annuel, les charges et les
produits constatés d’avance qui ont donné lieu à émission d’un mandat de paiement ou d’un
titre de recettes mais qui se rapportent partiellement ou totalement à l’exercice suivant. La
technique comptable des produits d’avance n’a été utili
sée
qu’en 2012 et 2013 pou
r des
montants inférieurs à 0,1
M€ alors qu’elle est aurait pu se justifier notamment en ce qui
concerne les recettes dont l’emploi est différé et pour lesquelles quelques provisions pour
charges ont été constituées, souvent de faible montant (exemple rémunérations
internes/dotation ARS : 96 000
€ en 2010).
4.3.
Les provisions et dépréciations
A la clôture de l’exer
cice 2015, le CH dispose de 1,2
M€ de provisions contre 5,5
M€
à fin 2009. Sur la période, les écritures de reprise pour
des montants importants s’inscrivent
dans une démarche de fiabilisation des comptes.
Les provisions pour renouvellement des immobilisations (4,45
M€ début 2010) ont été
entièrement reprises en 2014 qu’il s’agisse de celles constituées en prévision de la
construction du pôle santé avec des crédits alloués par l’ARS pour atténuer les surcoûts
générés par l’investissement, ou de celles anticipant la restructuration du secteur des
personnes âgées. Sur les comptes de résultat annexes EHPAD et USLD (section tarifaire
hébergement), il s’avère que ces provisions ont été abondées
au motif des projets
d’investissement précités
29
pour atteindre 4,38
M€ fin 2013
mais, sans fondement
réglementaire, elles ont été reprises ensuite directement au compte de report à nouveau
excédentaire de chaque CRA concerné.
Hormis quelques provisions pour risques et charges de montant modeste (0,04
M€)
et dûment justifiées, les provisions restant inscrites au bilan fin 2015 (1,19
M€) sont
destinées à couvrir les charges afférentes aux jours épargnés sur un compte épargne temps
(CET)
par l’ensemble des personnels de l’établissement. Sur la période, leur montant
,
inférieur à 0,4 M€ jusqu’en 2012
, p
asse à 0,74 M€ en 2013 et à 1,2
M€ en 2015
.
A partir de
l’
exercice 2014 (1,02
M€)
, le calcul de la provision a tenu compte des
nouvelles dispositions réglementaires applicables (ar
rêté du 17 avril 2014) ce qui s’est
traduit
par une augmentation significative de la valorisation moyenne des jours épargnés
30
. Pour les
personnels médicaux, l
a charge de la dotation n’est pas individualisée par budget au
prorata
29
Cf. réponse de l’ancien ordonnateur à l’observation provisoire.
30
La valorisation moyenne des jours CET est passée de 97 € à 129 € pour les personnels non médicaux et de
252 € à 446 € pour les personnels médicaux.
CRC des Pays de la Loire
22/48
des jours de CET (affectation forfaitaire pour les comptes annexes)
. Même si l’impact
financier est sans doute faible, il convient de veiller à ce que ces CRA supportent la dotation
et le produit de la reprise qui leur appartiennent.
En application de l’instruction M21, les créances dont le recouvrement est compromis
doivent donner lieu à constitution d’une dépréciation. Cette dernière peut être liquidée sur la
base d’une méthode statis
tique qui ne doit pas conduire à minorer cette dépréciation. La
démarche suivie, en accord avec le comptable public, a été de maintenir un niveau de
dépréciation global correspondant à environ 50 % du montant du compte 416 « redevances
contentieuses » ce qui paraît adapté. Outre le compte principal principalement concerné,
seul le CRA EHPAD a été
doté d’une provision. Les autres comptes annexes (CRA USLD et
foyer de vie) ne disposent donc pas de réserves pour faire face à des admissions en non-
valeur futures, sauf à procéder à une reprise constituée sur le compte principal ce qui
mettrait en cause la fiabilité des comptes.
4.4.
Le suivi patrimonial
En 2013, l’établissement a procédé à l’intégration des investissements du pôle santé
pour un montant de 45,9
M€.
Du fait de cet apurement, le montant des dotations aux
amortissements sur le compte principal est passé en 2014 à 3,6
M€
(3,2
M€ en 2013)
. Il est
à noter que l’établissement supporte une charge d’amortissement au titre de l’ancien
bâtiment hospitalier (0,2
M€). Les immobilisations en cours s’élèvent à 0,11
M€ fin 2015.
En application de l’instruction comptable M21, le CH a supprimé l’amortissement
progressif mis en œuvre sur plusieurs immobilisations
(bâtiments et IGAAC
31
) imputées sur
le compte principal et le compte annexe EHPAD. A fin 2014, la régularisation comptable
portant sur la différence entre le montant des amortissements progressifs comptabilisés et le
montant qui aurait dû être constaté en mode linéaire, a été effectuée au débit du compte
1068 «
excédents affectés à l’investissement
» de chacun des budgets concernés pour un
montant total de 0,8 M€.
En dépit de ces corrections, l’amortissement des immobilisations n’apparaît pas
suffisamment fondé. Il conviendrait que le directeur prenne une nouvelle décision sur les
durées d’amortissement pour l’ensemble des biens, la seule à ce jour identifiée ne
concernant que les investissements du pôle santé. La fiabilisation de l’actif reste également
inachevée. Alors que la réglementation prévoit la tenue d’u
n inventaire annuel détaillé des
immobilisations, l’établissement ne dispose pas d’un inventaire physique des biens.
Toutefois, les fiches d’immobilisations sont établies et
elles donnent lieu à une vérification en
f
in d’exercice pour établir
leur cohérenc
e avec l’état de l’actif du comptable public.
Recommandation n° 1 :
Poursuivre les travaux de fiabilisation de l’actif immobilisé
afin de parvenir à un récolement complet des biens.
31
Installations générales, agencements, aménagements des constructions.
CRC des Pays de la Loire
23/48
5.
L’équilibre d’exploitation
2010-2015 (Annexe n° 4)
5.1.
Les résultats, leur affectation et les réserves
Le résultat consolidé
Résultat consolidé (€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
CRP
-1 388 854 -880 854 -843 134 -1 183 036 -1 203 395 -1 844 048
CRPA USLD
150 424
19 023
110 959
101 472
409 494
329 479
CRPA EHPAD
112 054
-10 958 -134 856
-8 813
198 152
523 076
CRPA Foyer de vie
107 353
-6 851
28 407
12 619
3 590
198 912
CRPA IFAS (€)
192
-2 988
3 469
694
1 499
4 284
Total
-1
018 831 -882 628 -835 156 -1 077 064
-590 660
-788 296
Source : comptes financiers 2010 à 2014, suivi budgétaire ANCRE au 31 décembre 2015
Le résultat consolidé reste déficitaire sur l’ensemble de la période avec toutefois une
relative amélioration sur les exercices 2014 et 2015. Ainsi, le d
éficit de l’entité juridique (1
M€
en 2010) se réduit en tendance pour atteindre 0,8
M€ en 2015. Cette situation n’est due
qu’aux excédents dégagés p
ar les comptes annexes USLD (0,3
M€) et EHPAD (0,5
M€)
sous l’effet des variations affectant la comptabilisation des dotations aux provisions
et aux
amortissements.
CRP (€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
% 10/15 % 13/15
Charges
46 411 467 47 548 545 51 124 211 52 609 867 53 497 343 53 145 754
14,5%
4,0%
Evolution n-(n-1) en %
2,4%
7,5%
2,9%
1,7%
-0,7%
Produits
45 022 613 46 667 690 50 281 076 51 426 832 52 293 948 51 301 706
13,9%
2,0%
Evolution n-(n-1) en %
3,7%
7,7%
2,3%
1,7%
-1,9%
Résultat
-1 388 854
-880 854
-843 134
-1 183 036
-1 203 395
-1 844 048
Source : comptes financiers 2010 à 2014, suivi budgétaire ANCRE au 31 décembre 2015
Sur le compte principal, le CH est confronté à une évolution de ses charges plus
rapide que celle des produits, soit respectivement + 14,5 % et + 13,9 %. Cet effet de ciseaux
se remarque particulièrement sur la période 2013-2015 (+ 4 % et + 2 %). En conséquence,
alors que le défic
it s’est réduit à 0,8 M€ en 2012, il s’aggrave ensuite atteign
ant 1,8
M€ en
2015. Au demeurant les tensions sur le CRP sont bien antérieures à la période sous revue
(déficit de 1,1 M€ en 2008
32
).
Le report à nouveau (RAN) et les réserves
Après affectation des résultats de 2014, l’établissement est excédentaire en 2015
(RAN consolidé de 0,55 M€), avec toutefois un déficit antérieur de près de 5 M€ sur le CRP
à apurer. L’importance du RAN des CRA EHPAD (2,3 M€) et
USLD (3,1
M€) s’explique par
la reprise des provisions pour renouvellement des immobilisations. S’ajoutant aux excédents
affectés à l’investissement (3,5 M€), le CH dispose ainsi de réserves importantes dans la
perspective du projet de réhabilitation du secteur des personnes âgées
33
,
à condition que la
trésorerie soit disponible,
ce qui n’est pas acquis.
32
Cf. rapport d’observations définitives de la CRC du 24 mars 2010 «
Dans un contexte de mutation
accélérée
du système de financement des hôpitaux, la restructuration de l’offre de soins a déjà eu un impact sur la situation
budgétaire qui s
’est tendue en 2006 (résultat de 0,4 M€) et est devenue déficitaire en 2007 (
-
0,1 M€) et en 2008
(-
1,1 M€)
».
33
L’établissement envisage à court terme la reconstruction des EHPAD sur leur site actuel. Ce projet, dont le
coût global s’élève à 16,5 M€ est actuellement à l’étude par l’ARS et le conseil départemental. Il serait financé par
CRC des Pays de la Loire
24/48
Compte tenu des résultats comptables, des décisions d’affectation et de corrections
effectuées, le montant global des réserves est resté stable à 13
M€ de
2010 à 2014 puis a
baissé pour atteindre 12,2
M€ en 2015 dont la plus grande part est comptabilisée au
compte 10682 (10,6
M€). A ce compte, figurent les
résultats excédentaires affectés
durablement et définitivement à l’investissement
34
.
5.2.
L’évolution des
recettes (CRP)
L
a progression des produits de fonctionnement s’est ralentie de +
7,7 % en 2011 à
+ 1,7 % en 2014. En 2015, pour la première fois, le CH connait une baisse en volume de ses
recettes (-
1,9 %) qui s’établissent à 51,3 M€.
Titre 1 : Produi
ts versés par l’assurance maladie
CRP (€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
% 10/15
Produits du Titre 1
33 200 977 35 111 631 36 712 285 34 836 613 38 412 719 38 663 597
16,5%
Evolution n-(n-1) en %
5,8%
4,6%
-5,1%
10,3%
0,7%
Source : comptes financiers 2010 à 2014, suivi budgétaire ANCRE au 31 décembre 2015
Sur un total de produits du titre 1 de 38,7
M€, les recettes d’activité, comprenant
notamment les GHS (séjours) et les forfaits, en représentent la part principale (28,2
M€
contre 25,9
M€
en 2010) avec comme fait marquant la forte baisse constatée en 2010
(- 6,8 %),
la recette s’établissant à 24,1
M€
35
. En sens contraire, en 2015, ces recettes
progressent de 2,6 % consolidant la dynamique constatée en 2014 (+ 2,4 %). Les objectifs
d’optimisation fixés par le CRE
F ont été dépassés (cf. infra).
Au demeurant, l’impact négatif de la période transitoire 2010
-2011 se remarque dans
les comptes. Ainsi, le CH n’a réussi à dépasser le montant des recettes d’activité de 2009
(25,9
M€) qu’en
2012 (26,6
M€) alors que les dépenses, notamment de personnel, ont
continué de croître.
Au total, les recettes du titre 1 intégrant les produits relatifs aux molécules onéreuses
et aux dispositifs médicaux implantables et ceux sur exercices antérieurs (compte 7722),
passent de 27
M€ à 29,8
M€ avec des taux de progression qui marquent le pas
particulièrement en 2014 (+ 1 %) après de fortes évolutions constatées précédemment. En
2015, ces recettes progressent de 1,9 %.
A périmètre constant, après intégratio
n des recettes du fonds d’intervention régional
comptabilisées au titre 3 de 2012 à 2014, les dotations versées par l’ARS ont p
rogressé de
6,6
M€ en 2010 à 9
M€ en 20
14. Elles sont en repli de 19,6 % en 2015 pour atteindre
7,2
M€.
la mobilisation de la CAF (5,5
M€), le produit de cession de l’ancien site hospitalier (5 M€) et le recours à
l’emprunt (6
M€). Dans un courrier du 14 janvier 2016, l’ARS a
demandé que soit reprécisé ce plan de
financement en excluant le produit de cession de l’ancien site hospitalier afin de réduire les frais financiers du
compte principal dans le cadre d’une opération de désendettement.
34
Ces réserves été réduites en 2015 suite aux corrections effectuées pour le CRP et le CRA EHPAD
(suppression de l’amortissement progressif).
35
Cette baisse constatée en 2010 s’explique par le repli de l’activité lié au
transfert des lits de chirurgie à la
clinique (- 1 373 RUM) non compensé immédiatement par des augmentations constatées par ailleurs sur les
autres disciplines médicales.
CRC des Pays de la Loire
25/48
Titre 2 : Autres
produits de l’activité hospitalière
CRP (€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
% 10/15
Produits du Titre 2
4 566 616 4 628 968 3 542 923 3 523 051 3 762 078 3 821 843
-16,3%
Evolution n-(n-1) en %
1,4%
-23,5%
-0,6%
6,8%
1,6%
Source : comptes financiers 2010 à 2014, suivi budgétaire ANCRE au 31 décembre 2015
Les recettes du titre 2 (3,8
M€) correspondant
, notamment à la part des séjours et de
l’activité non prise en charge par l’assurance maladie, ont baissé de 1
6,3 % en raison de la
forte contraction des produits constatés au compte 734 « prestations effectuées au profit des
malades » en 2012 (-
1,2 M€). En 2010 et 2011, ces prestations correspondaient à la
facturation des actes d'anesthésie réalisés par les praticiens du CH au profit des patients de
la clinique (GCS anesthésie). En neutralisant ces recettes, les produits du titre 2 progressent
de 14,4 % sur la période (+ 3,3 % en 2014, + 4,5 % en 2015).
Titre 3 : Autres produits
CRP (€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
%10/15
Produits du Titre 3
7 255 020 6 927 092 10 025 868 13 067 168 10 119 151 8 816 266
21,5%
Titre 3 (- FIR)
7 255 020
6 927 092
9 369 208
9 508 658
8 835 906 8 816 266
21,5%
Evolution n-(n-1) en %
-4,5%
35,3%
1,5%
-7,1%
-0,2%
Source : comptes financiers 2010 à 2014, suivi budgétaire ANCRE au 31 décembre 2015
Les recettes du titre 3 (+ 21,5 % sur la période), qui rassemblent les produits non liés
à l’activité hospitalière (après neutralisation des recettes du FIR
(fonds
d’inter
vention
régional
) ont augmenté jusqu’en
2013 pour atteindre 9,5 M€ (7,3
M€ en 2010) puis ont
ensuite baissé en tendance (8,8 M€ en 2014). Elles se maintiennent en volume en 2015.
Dans ce total, les recettes de rétrocessions de médicaments progressent plus fortement
atteignant 2,9 M€ en 2015 (+
60,9 % sur la période).
Par ailleurs, le montant du titre 3 a été conforté par la progression du produit de la
tarification des chambres individuelles
qui est passé de 0,2 M€ en 2010 à 1,2 M€ en 2012
pour atteindre 1,3
M€ en 2015
,
la politique active de reprise sur provisions et
l’augmentation
du périmètre des remboursements sur frais de personnel, de 0,4
M€ en 2010
à 1
M€ en
2015. A hauteur de 0,5
M€ en 2014
, ils correspondent aux mises à disposition du personnel
non médical du CH dans les différentes structures du pôle santé (GCS ENERGELOG, GIE
imagerie, clinique).
5.3.
L’évolution des dépenses (CRP)
Les charges dans leur ensemble ont augmenté de 14,5 % de 46,4 M€ à 53,1 M€. Le
mouvement de décélération constaté depuis 2013 (+ 2,9 % contre + 7,5
% en 2012) s’est
poursuivi en 2014 (+ 1,7 %). En 2015, la dépense baisse de 0,7 % en volume en raison à la
fois de la faible progression des charges de personnel, de la baisse poursuivie des charges
à caractère hôtelier et général et du fort repli des charges du titre 4.
Titre 1 : Charges de personnel
CRP (€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
% 10/15
Charges du Titre 1
28 820 889 29 224l 361 30 040 347 30 762 696 31 489 644 31 616 935
9,7%
Evolution n-(n-1) en %
1,4%
2,8%
2,4%
2,4%
0,4%
Source : comptes financiers 2010 à 2014, suivi budgétaire ANCRE au 31 décembre 2015
CRC des Pays de la Loire
26/48
Les dépenses de personnel, qui représentent 59,5 % des charges, ont progressé de
9,7
% de 28,8 M€ à 31,6 M€. Si leur progression s’est ralentie en
2015 (+ 0,4 %) par rapport
à 2014 (+ 2,4 %),
l’évolution de la dépense
de 2009 à 2013 a été plus rapide que celle
prévue au PGFP 2008 (+ 11,5 % contre 8,2 %), ce plan constituant le socle des
engagements de l’établissement dans le cadre du projet de
construction du pôle santé.
Personnels non médicaux (PNM)
L’évolution de la masse salariale du personnel non médical est étroitement lié
e à la
croissance des effectifs. Ainsi, sur la période 2010 à 2014, sous réserves de la fiabilité des
données en 2010,
l’emploi hospitalier
(tous budgets) est passé de 731 ETP moyen en
2010
36
à 767 ETP moyen en 2014. Au demeurant, la croissance des effectifs a été beaucoup
plus forte sur la période 2004-2008 (+ 100 ETP environ)
ce qui n’
a pas pl
acé l’établissement
dans une position favorable pour faire face aux changements induits par le pôle santé dans
un contexte de situation financière tendue.
Les dépenses de rémunérations (hors charges) du compte principal ont progressé de
8,3 % (14,7
M€ en 2014) avec des évolutions
contrastées par statut : + 5,6 % pour les
titulaires et stagiaires, + 18 % pour les personnels en contrat à durée indéterminée (CDI),
+ 22 % pour les personnels en contrat à durée déterminée (CDD).
ETP moyen PNM (CRP)
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Evol 2010/2014 Evol 2014/2015
Nombre
%
Nombre
%
TOTAL
477
481
503
514
516
513
39 8,2%
-4 -0,7%
Evolution n / n-1 (nombre)
4
22
11
2
-4
Source : EPRD (annexe ETPR)
En cohérence avec l’
évolution de la masse salariale et sous les mêmes réserves
tenant à la fiabilité des données, les effectifs non médicaux ont progressé de 8,2 % passant
de 477 ETP moyen en 2010 à 516 ETP moyen en 2014 avec la répartition suivante selon le
statut : titulaires et stagiaires (375), CDI (29), CDD (112). En 2012, les créatio
ns d’emploi
(+ 22 ETP) sont liées pour moitié aux nouvelles organisations sur le pôle santé financées par
des missions d’intérêt général
37
et, pour l’autre moitié,
aux mises à disposition contre
rémunérations dans les structures et services du pôle
38
. En 2013, l’augmentation des
effectifs (+ 11 ETP)
s’explique par le développement ou la création de nouvelles activités
et
l’augmentation du
nombre d’emplois en
CDD suite à un accroissement de l’absentéisme
39
.
Entre 2014, les effectifs sont stables.
L’évolution des effectifs et de la masse salariale en 2015 par rapport à 2
014 sur le
compte principal est présentée infra dans les développements consacrés au contrat de
retour à l’équilibre financier (CREF)
.
36
Effectifs fiabilisés depuis 2011 seulement.
37
+ 7 ETP d’IDE et AS
; + 1 conducteur ambulancier (création du service mortuaire), + 1 poste de sage-femme
(développement de l’activité d’échographie plus temps cadre et temps suppléance), +1 poste d’IDE en chirurgie
pour conformité, °1,10 ETP (IDE, psycho
logue, assistante sociale) dans le cadre de la création de l’équipe mobile
de liaison en addictologie.
38
2,5 ETP d’IADE auprès de la clinique, 1 ETP d’IBODE auprès du CH LVO et du CHD
; 2,5 ETP auprès du
GCS ENERGELOG, 1,5 ETP d’assistant médico
-éducatif et 3 ETP de manipulateur en radiologie auprès du GIE
Imagerie (activité nouvelle).
39
+ 1 sage-femme (échographie et temps de transmission), + 1,6 secrétaires médicales suite aux nouvelles
activités : consultations radiologie, consultation (addictologie, rhumatologie, gynécologie), + 1 TIM (renfort pour
codage PMSI, + 6,3 ETP (CDD de remplacement pour faire face à l’absentéisme).
CRC des Pays de la Loire
27/48
Personnels médicaux
Comme pour le PNM, les évolutions des effectifs médicaux sont à considérer avec
prudence en raison de la fiabilité incertaine des données issues de l’annexe ETPR de
l’EPRD
40
. Sous ces réserves, les effectifs sont passés de 59 ETP moyen en 2010 à 65 ETP
moyen en 2015 avec la répartition suivante : personnels permanents (39 ETP dont
37 praticiens hospitaliers), praticiens contractuels (11 ETP), internes (15 ETP). Sur la même
période, les rémunérations hors charges des personnels médicaux, incluant la permanence
de soins, ont progressé de 8,1
% de 2010 à 2015 pour atteindre 5,8 M€.
Les dépenses d’intérim médical, seules prises en compte dans le CREF, sont
présentées infra dans le rapport.
Titre 2 : Charges à caractère médical
CRP (€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
% 10/15
Charges du titre 2
8 219 781 8 538 125 9 610 267 9 601 339 10 211 333 10 872 474
32,3%
Evolution n-(n-1) en %
3,9%
12,6%
-0,1%
6,4%
6,5%
Source : comptes financiers 2010 à 2014, suivi budgétaire ANCRE au 31 décembre 2015
Les charges à caractère médical, soit 10,9 M€, ont fortement progressé
: + 32,3 %,
bien davantage que l’ensemble des dépenses (+14,5 %). L’évolution reste dynamique en
2014 et 2015 (+ 6,5 %).
Les achats de produits pharmaceutiques et à usage médical, premier poste de
dépenses du titre 2 (5,3
M€) ont progressé de 39,4
%, dans un contexte d’accroissement de
l’activité. Toutefois, la dépense est compensée par les rétrocessions de médicaments et les
produits facturés en sus. Au total, la charge nette (1,4 M€)
progresse de 4 % sur l’ensemble
de la période mais avec des évolutions significatives en 2014 et 2015 (+ 9,2 % et + 10,2 %).
Le second poste du titre 2 est constitué des dépenses de sous-traitance
(3,3 M€) qui
augmentent de 50,4
%, cette progression étant concentrée sur l’exercice 2012 en raison de
l’évolution du périmètre des prestations médicales assurées
41
par les différents groupements
dans le cadre du pôle santé (1,2 M€). Dans cet ensemble, figurent également l
es dépenses
de laboratoire (1,6
M€) qui diminuent significativement en 2014 (
- 6,9 %) en raison de la
baisse des cotations des analyses de biologie.
Titre 3 : Charges à caractère hôtelier et général
CRP (€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
% 10/15
Charges du Titre 3
5 083 251 6 180 164 7 289 795 6 825 733 6 139 204 5 871 691
15,5%
Evolution n-(n-1) en %
21,6%
18,0%
-6,4%
-10,1%
-4,4%
Source : comptes financiers 2010 à 2014, suivi budgétaire ANCRE au 31 décembre 2015
40
Cf. réponse du CH : Les écarts par rapport aux années précédentes (2012-2013) sont très certainement
induits par la problématique des PH à temps partiel qui étaient mal comptabilisés au niveau du logiciel CPage et
des requêtes qui en découlaient. En effet, un temps partiel à temps plein était compté pour 1 ETP ; un temps
partiel à 0,50 % était compté pour 0,83 ETP ; un temps partiel à 0,40 % était compté pour 0,66 %.
41
Ces charges sont d’abord passées de 0,7 M€ en 2010 à 1,3 M€ en 2012 puis elles baissent de 9,4 % en 2013
en raison de l’impact en année pleine du l’ouverture du GIE IRM et donc la fin de la convention de co
-utilisation
du scanner. La dépense baisse à nouveau de 7 % en 2015.
CRC des Pays de la Loire
28/48
Les charges à caractère hôtelier et général, soit 5,9
M€, ont augmenté de 15,5
%
mais depuis l’arrivée du CH sur le pôle santé, la dépense est en baisse constante (
- 6,4 %
en 2013, - 10,1 % en 2014, - 4,4
% en 2015) ce qui témoigne d’une maîtrise des charges qui
concerne plusieurs comptes d’
achats
42
.
D’autres éléments de contexte sont également à prendre en compte notammen
t en
2013, la diminution de 0,3
M€ constatée au compte 658 «
Charges diverses de gestion
courante
» en raison de l’absence du reversement des forfaits techniques du scanner
au GIE
IRM
43
, et en 2014, la baisse des locations immobilières comptabilisées au compte 6132 en
raison de l’affectation des charges du BEA en dette et en frais financie
rs pour un montant
total de 0,2
M€. En 2015, la baisse du titre 3 (
- 4,4 %) résulte pour partie des mesures
d’économies mises en œuvre dans le cadre du CREF. Ce point est développé infra dans la
partie consacrée au suivi du contrat.
Titre 4
: Charges d’amortissement, provisions, financières et exceptionnelles
CRP (€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
% 10/15
Charges du Titre 4
4 287 547 3 605 895 4 183 801 5 420 099 5 657 162 4 784 653
11,6%
Evolution n-(n-1) en %
-15,9%
16,0%
29,5%
4,4%
-15,4%
Source : comptes financiers 2010 à 2014, suivi budgétaire ANCRE au 31 décembre 2015
Les dépenses du titre 4, soit 4,8 M€ ont varié sous l’effet essentiellement des dotations
aux provisions effectuées depuis 2010. Les charges financières ont progressé jusqu’en 2014
en raison des emprunts contractés pour financer le pôle santé. Elles amorcent un repli en
2015 (1,2 M€).
Selon l’
ancien ordonnateur, la baisse, constatée en 2014,
des charges d’amortissement
du système d’information hospitalier
tient à la fin des amortissements des premiers
équipements informatiques acquis à l’arrivée sur
le Pôle Santé.
5.4.
Le contrat de retour à l’équilibre financier
5.4.1. Présentation des précédents plans de redressement
Le plan d’efficience et de performance (2009
-2012)
La situation financière du CH en 2008 avait conduit l’ARH à demander l’établissement
d’un plan d’efficience et de performance sur la période 2009
-2012 limitant les déficits
antérieurs. S
elon l’ancien ordonnateur
, non seulement ce plan a été interrompu mais
il n’a
fait l’objet d’aucune approbation par la tutelle, ni davantage d’évaluation à son terme, par la
survenance des ARS en 2010. A fin 2010, la situation restait dégradée avec un déficit
comptable de 1,4
M€ compte tenu d’un accompa
gnement financier de l
’ARS de 1
M€, ce
déficit étant plus important que celui constaté en 2009 (0,6 M€) en tenant compte d’aides
versées à hauteur de 0,9
M€. Il apparaît que cette situation s’expliquait en partie par des
surcoûts de gestion liés au phasage de la construction du pôle santé, une réorganisation de
l’activité suite au transfert de la chirurgie à la clinique, le départ de praticiens, une diminution
des recettes d’activité (
-
1,3 M€).
42
Notamment
: en 2013 et 2014, baisse des dépenses d’entretien et de maintenance (réduction du périmètre
des contrats), baisse des factures d’énergie.
43
Le CH ne facture plus les forfaits techniques
du scanner depuis le transfert d’autorisation au GIE IRM.
CRC des Pays de la Loire
29/48
Le CREF 2011-2012
Compte tenu de la situation précédemment décrite, le CH a prése
nté à l’ARS un
nouveau plan d’efficience début 2011. Les chantiers prioritaires de ce plan ont fait l’objet,
dans un cadre juridique renouvelé, d’un contrat de retour à l’équilibre financier signé en
novembre 2011 sur la période 2011-2012 comportant des me
sures d’écono
mies sur les
organisations (1,7
M€) et des actions
d’optimisation de l’activité (
1,8
M€).
De fait, le résultat du compte principal en exécution s’est écarté significativement de
cette trajectoire. En 2011, le déficit est proche de l’objectif
fixé (0,9
M€) mais avec un
accompagnement plus important de l’ARS (1,8
M€ contre 1
M€). Le déficit hors aides
s’établit à 2,7
M€ contre
un objectif fixé à 1,9
M€
. En 2012, le déficit hors aides se creuse de
près de 2
M€
par rapport à celui prévu (2,8
M€
contre 0,9
M€). Le déficit comptable n’est
contenu à 0,8
M€ alors que le contrat avait prévu un retour à l’équilibre, que grâce à un
accompagneme
nt plus important de l’ARS (1,9
M€ contre 1
M€).
Pour autant, en 2013, l’ARS n’a pas entendu rejeter la seconde version de l’EPRD
après l’invalidation du premier état, bien q
ue présentant un déficit de 4,4
M€, afin de ne pas
compromettre la gestion de l’établissement et dans l’attente des conclusions d’un audit
externe préfigurant le futur contrat. Au plan de la méthode et compte tenu du contexte du CH
de
l’époque, il eut été plus expédient
de prévoir un rétablissement des comptes sur une
période plus longue.
5.4.2.
Le contrat de retour à l’équilibre financier en cours
Cadrage
Le second contrat de retour à
l’équilibre financier a été signé le 28 mai 2014 portant
sur la période 2014 à 2019. Par avenant n°1 du 17 février 2016, celle-ci a été réduite à
cinq
ans (2014 à 2017) accélérant l’objectif de retour à l’équilibre. L’impact sur le résultat au
terme du contrat a également été ajusté passant de 6,2
M€ à 5,4
M€.
Compte tenu des actions prévues,
le CREF initial demandait à l’établissement pour le
seul compte principal d’atteindre à l’échéance du contrat un résultat positif hors aides de
1,5
M€ alors qu’il é
tait négatif en 2013 (-
4,4 M€) et
un taux de marge non aidé de 11 % alors
qu’elle était négative en 2013 (
- 1,10 %). Dorénavant, ces objectifs, redéfinis avec pertinence
en ce qui concerne la marge brute, sont inscrits non plus dans le contrat, mais dans la feuille
de route stratégique de
de mise en œuvre du plan d’efficience et de performance du
système de soins (2015-2017).
Ce plan s’intégrant
dans le plan triennal d’économies élaboré
en 2014
par l’Etat
44
comporte quatre axes principaux : la qualité et
l’efficience de la dépense hospitalière, le
virage ambulatoire, la maîtrise des prix des produits de santé, la pertinence et le bon usage
des soins. Il est décliné par territoire de santé puis par établissement (feuille de route). Tous
les établissements doivent intégrer les éléments structurants de ce plan dans leurs stratégies
et en proposer la déclinaison dans leurs trajectoires financières lors de la présentation des
EPRD et PGFP.
44
Ces économies
(10 Md€ pour les dépenses de santé sur un total de 50 Md€)
sont calculées par rapport à un
tendanciel
: au lieu d’augmenter de 3,8
% (tendance), les dépenses d’assurance maladie devront augmenter de
2 % en moyenne sur la période (2,1 % en 2015, 2 % en 2016, 1,9 % en 2017).
CRC des Pays de la Loire
30/48
L’atteinte aux objectifs par axe a été vérifiée par la chambre sur la
base du document
trimestriel de suivi au 31 décembre 2015 adressé à l’ARS le 15 février 2016
. Sur ce
fondement, l’objectif d’optimisation fixé par le contrat
a été nettement dépassé (+ 1,4
M€
contre + 0,7 M€).
Toutefois, il apparaît que la disposition du CREF selon laquelle
«
après l’arrêté des
comptes de l’exercice écoulé, l’établissement établit un rapport et rend compte, devant le
comité de suivi et d’appréciation, des actions de mise en œuvre du plan figurant dans les
planifications financières et
d’activité
s pluriannuelles »
n’a pas été mise en œuvre, ce qui ne
permet pas d’attester de la conformité des réalisations. Le CH a précisé qu’aucune demande
de l’ARS n’avait été formulée en ce sens.
Alors que le CRE va entrer dans une phase décisive en termes de contribution au
redressement des comptes, il conviendrait d’améliorer le suivi des gains d’efficience dans les
bilans annuels en les reliant aux données comptables.
Recommandation n° 2 :
Améliorer le suivi des gains d’efficience résultant du CREF
en les reliant aux données comptables.
Action n° 1
: Développement de l’activité
Dans la deuxième version du CREF
, l’impact de l’action
n° 1 est estimé à 2,9
M€
s’échelo
nnant de la façon suivante : 0,34
M€ en 2015, 1
M€ en 2016, 1,16
M€ en 2017
, étant
précisé que l’objectif tient compte notamment du projet d’extension du bloc d’endoscopie et
donc de l’augmentation des charges qu’implique
cette mesure.
Selon les précisions apportées par l’établissement, le suivi des réalisations s'effectue
sur la base des notifications de T2A
(tarification à l’activité)
et non sur la base des
enregistrements comptables, ce qui n’est pas précisé dans le document de suivi au 31
décembre 2015. Cette méthode est privilégiée afin de neutraliser les effets des inscriptions
en produits à recevoir relatives à l’activité de décembre.
Au total, sur l’ensemble des comptes retraçant l’activité PMSI
(programme de
médicalisation des systèmes d’information), l’augmentation des notifications entre 2014 et
2015 porte sur un montant de 0,96
M€ auquel, selon l’établissement, il convient d’ajouter la
diminution des tarifs 2015 estimée à 0,12
M€. En conséquence, l’augmentation réelle de la
valorisation sur les produits financés par l'assurance maladie (+ 1,08
M€
) est nettement
supérieu
re à l’
objectif fixé par le CREF Comme précisé supra, ce résultat très positif est la
résultante d’une évolution dynamique de l’activité de court séjour
en 2015. Par ailleurs, le CH
fait état d’économies de charges d’un
montant de 0,05 M€ contre 0,02
M€
prévus au contrat.
Action n° 2 : Optimisation des fonctions supports et logistiques
En termes d’économies, l’impact budgétaire de l’action n°2 a été fortement réduit
entre le contrat initial (0,
95 M€) et la deuxième version (
0,37
M€) sans que le sens de
cette
réorientation ne soit explicitée dans le projet d’avenant soumis à l’ARS. Les économies
attendues concernent les charges de nettoyage (0,15 M€), la fonction achats (0,11 M€) et les
liaisons informatiques intersites (0,11 M€).
CRC des Pays de la Loire
31/48
Il ressort du bilan
effectué par l’établissement que l’objectif d’économies fixé pour
2015 a été dépassé, soit 0,18 M€ contre 0
,17
M€ étant précisé que les gains attendu
s sur
les liaisons intersit
es sont pour l’essentiel décalés en 2016. Seules les économies
en matière
de nettoyage et de téléphonie ont pu être vérifiées par la chambre dans les comptes de
l’exercice clos.
Action n° 3 : Optimisation des charges de personnel non médical
La seconde version du CREF comporte un objectif net d’économies des dépenses de
personnel non médical de 0,75
M€ ce qui est proche de celui fixé dans le contrat initial
Toutefois, l’effort demandé à l’établissement est concentré sur les exercices 2015 et 2016
alors qu’il portait au départ principalement sur les exercices 2016 et 2017.
Les mesures prévues en 2015 comprennent une réduction des effectifs non
médicaux soit une économie de dépenses de 0,29
M€ et une baisse de
s charges de
remplacement (0,13
M€). Il ressort du bilan communiqué à l’ARS que cet objectif
d’optimisation portant sur un mon
tant total de 0,42
M€ a été atteint mais que les recettes
supplémentaires attendues sur les charges URSSAF (0,14
M€) n’ont pas encore été
constatées.
Au vu du bilan de la feuille de route stratégique, il apparaît que si l’objectif de
réduction des dépenses de personnel (- 0,13
%) n’a pas été tenu puisque
le titre 1 a
progressé de 0,40 %, cette augmentation a été
in fine
limitée au regard des capacités
supplémentaires réalisées en grande partie par redéploiement interne. En ce qui concerne le
personnel non médical, les rémunérations baissent de 0,2 % en 2015 et les effectifs de
0,7
% (cf. annexe ETPR de l’EPRD 2016) ce qui correspond à une contraction de 3,7 ETP.
L’établissement a précisé que la diminution des postes dans le cadre du CREF
s’établit à 5,8 ET
P
45
en 2015 mais sans préciser la date à laquelle ces emplois ont été
supprimés
ni l’impact budgétaire de ces mesures
par agent de sorte
que l’économie ne peut
pas être précisément chiffrée au regard de l’objectif du contrat. Egalement, l’optimisation des
charges de remplacement n’est pas justifiée
par des documents probants
, l’établissement,
bien au contraire, ayant dû faire face à une augmentation de l’absentéisme.
Si la maîtrise des charges de personnel a été réelle en 2015, il conviendrait de mieux
suivre les objectifs du contrat sur sa durée
46
. Dans cette perspective, un outil serait à mettre
en place précisant les postes appelés à être supprimés avec l’indication des fonctions et de
la masse salariale correspondante, ce qui permettrait ensuite d’attester d’une exécution
conforme du contrat. Un tel suivi devrait concerner également les dépenses de
remplacement.
Recommandation n° 3 :
Mettre en place un outil de suivi des réductions d’effectifs
non médicaux et d’optimisation des charges de remplacement p
révues dans le contrat de
retour à l’équilibre financier (
CREF).
45
-3,15 IDE, -1,65 AS, -1 ASHQ.
46
L’objectif d’économies correspondant à la réduction des effectifs, a été fixé à 0,26 M€ en 2016.
CRC des Pays de la Loire
32/48
Action n° 4
: Réduction de l’intérim médical
(et assimilés)
L’impact budgétaire de l’action n°
4 dans la deuxième version du CREF (économie de
0,98
M€) est supérieur à l’o
bjectif du contrat initial (0,7
M€) et l’effort demandé est concentré
sur les exercices 2016 et 2017 avec un objectif d’économies de 0,64 M€ par an. L’objectif
2015 ne se mesure pas en économies de dépenses mais il plafonne son augmentation à
0,3
M€ ce qui, au vu bilan effectué par l’établissement
, a été atteint mais sans en préciser les
modalités de calcul.
De fait, cette augmentation correspond à la différence entre la dépense constatée en
2015 (1,54
M€) et en 2014 (1,26
M€). Celle
-ci comprend les charges des socié
tés d’intérim,
les rémunérations des médecins remplaçants recrutés directement par l’établissement, les
charges sociales correspondantes avec applicati
on d’un taux de charges de 48,5
% et les
frais de déplacement versés aux médecins.
En 2015, le CH a comptabilisé 1
344 jours d’intérim soit un surplus de 335 jours
(+
33 %) par rapport à 2014, en raison d’un fort absentéisme pour maladie du corps médical
qui s’établit à 969 jours, soit trois fois plus qu’en 2014.
En 2016, l’intérim m
édical progresse de manière inquiétante ce qui augure mal de la
capacité du CH à respecter l’objectif d’
une baisse des dépenses de 0,63
M€ sur l’exercice en
cours, représentant une réduction de moitié des jours d’intérim. Ainsi, sur les deux premiers
mois
de l’année, l’augmentation par rapport à 2015 est de 50 jours en raison de
l’absentéisme pour maladie dans certains services (cf. procès
-verbal du directoire du
3 mars 2016).
Le seul levier opérant pour maîtriser ces charges réside dans la capacité de
l’
établissement à recruter de nouveaux praticiens sur les postes vacants. Cet objectif reste
néanmoins difficile à atteindre pour l’établissement compte tenu de ses caractéristiques
propres même si une politique active dans ce domaine a porté ses fruits
47
.
Les recrutements seraient facilités dans le cadre de postes partagés avec le CHD-
Vendée
permettant l’accès des praticiens à des plateaux techniques plus importants. D’ores
et déjà, ce partenariat a permis le recrutement de cinq praticiens dans le cadre de
consultations avancées dans plusieurs disciplines (douleur, diabétologie, ORL, hématologie,
neurologie) mais la montée en charge de ces dispositifs ne peut être assurée que dans la
durée.
5.5.
Les indicateurs d’efficience
Le résultat comptable sur la période 2010-
2015 n’a pas traduit la situation budgétaire
réelle de l’établissement et/ou son efficience en raison de l’impact des régularisations
comptables affectant notamment les provisions et
également de l’importance de
s aides
versées par l’ARS.
Afin de pouvoir comparer les établissements entre eux et de fixer des objectifs
financiers harmonisés, le comité interministériel de la performance et de la modernisation de
l’offre de soins hospitaliers (COPERMO) a défini deux
indicateurs-clés : la marge brute non
aidée du compte consolidé (tous budgets) et le résultat structurel hors aides du seul compte
principal (CRP).
47
Sept praticiens ont été recrutés en 2015 dont la moitié avec un statut de contractuel. Pour 2016, sept autres
recrutements ont été finalisés dont six avec un statut de contractuel.
CRC des Pays de la Loire
33/48
La marge brute non aidée
Pour assurer un équilibre financier structurel, le taux de marge brute doit permettre la
couverture de la charge
annuelle de la dette et l’autofinancement des investissements
courants
48
. Le taux non aidé est calculé en retranchant de la marge brute, les aides
ponctuelles budgétaires de trésorerie ou de retour à l’équilibre, ne correspondant pas à la
mise en œuvre d’un
e prestation identifiée et les aides stables versées en compte de résultat
par l’ARS ou par l’échelon national au titre des plans nationaux d’investissement.
La gestion de ces aides est orientée dorénavant vers des apports en capital afin de
limiter les tensions de trésorerie liées à des résultats budgétaires dégradés. Les aides en
exploitation n’auront plus qu’un caractère exceptionnel (cf. rapport d’orientation budgétaire
2016 de l’ARS).
Tous budgets (milliers d’€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Taux de marge brute
6,09% 6,34% 5,26% 6,16% 7,98% 6,29%
Aides à la restructuration
1 000
1 840
1 972
2 172
3 250
1 000
Aides Invt FIR MIGAG Exp (ARS) hors hélistation
487
487
487
481
427
638
Total Aides
1 487
2 327
2 459
2 653
3 677
1 638
Taux de marge brute hors aides
3,54% 2,46% 1,29% 1,99% 2,38% 3,91%
Source : ARS ; calculs CRC
Sur la période sous revue, les aides à la restructuration sous plusieurs dénominations
ont porté sur des montants croissants compris entre 1
M€ (2010) et 3,2
M€ (
2014). En 2015,
le
concours de l’ARS se réduit à 1
M€
à ce titre. Sur deux points au demeurant peu
significatifs
, la détermination de ces aides par la chambre se distingue de l’analyse effectuée
par l’ARS.
En 2013, un concours de 0,2
M€ qualifié dans
la fiche de notification,
d’aide
« hôpitaux sous tension
» est, selon l’ARS, destiné à compenser une activité insuffisamment
rémunérée dans le service d’urgence alors qu’elle correspond à un surcroît d’activité ayant
entraîné des renforcements ponctuels. I
l convient donc de la prendre en compte ce qui n’est
pas la position retenue par l’agence.
En 2014, le crédit de 0,5
M€ destiné à financer une activité nouvelle de SSR, n’est
pas identifié comme une aide budgétaire par l’ARS. Or, ce soutien correspond à
une
augmentation de capacité alors même que les lits n’ont pas été ouverts sur l’exercice
concerné. En conséquence, il y a lieu de considérer que cet abondement ne trouve pas de
contrepartie en activité et qu’il doit donc également être défalqué de la marg
e brute.
Les autres aides en fonctionnement sont destinées à financer des dépenses
d’investissement dans le cadre des programmes nationaux Hôpital 2007 et Hôpital 2012
(construction du pôle santé, SIH) Les montants à ce titre sont stables de 2010 à 2014 à
environ 0,5
M€. En 20
15, ces aides progressent à 0,6
M€ sous l’effet du soutien apporté
dans le cadre du plan Hôpital numérique.
48
Calcul de la marge brute :
-
Produits bruts d’exploi
tation (-) consommations intermédiaire (=) valeur ajoutée (VA).
-
VA (+) subventions d’exploitation (
-) impôts et taxes (-) charges de personnel en net (=) excédent brut
d’exploitation (EBE).
-EBE (+) autres produits de gestion courante (-) autres charges de gestion courante (=) marge brute.
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Tous budgets (milliers
d’€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Taux de marge brute
6,09% 6,34% 5,26% 6,16% 7,98% 6,29%
Aides à la restructuration
1 000
1 840
1 972
2 172
3 250
1 000
Aides Invt FIR MIGAG Exp (ARS) hors hélistation
487
487
487
481
427
638
Total Aides
1 487
2 327
2 459
2 653
3 677
1 638
Taux de marge brute hors aides
3,54% 2,46% 1,29% 1,99% 2,38% 3,91%
Le taux de marge non aidé (tous budgets) s’est rétracté p
assant de 3,54 % en 2010 à
1,29
% en 2012. Il s’améliore ensuite progressivement pour atteindre 3,91 % en 2015 ce qui
est conforme à l’objectif inscrit dans la feuille de route stratégiq
ue (3,8 %). Cependant, la
marge brute ainsi calculée (2,5 M€) ne permet pas de c
ouvrir la charge de la dette (4
M€).
Le résultat structurel
L’autre indicateur mentionné dans la circulaire du 5 juin 2013 relative à la mise en
place du COPERMO est le résultat structurel retraité et hors aides financières. Intégré dans
la trajectoire de performance 2015-2017 de la feuille de route stratégique, il permet de suivre
en variation d’un exercice à l’autre si l’objectif de retour à l’équilibre a été atteint sur le
compte principal.
En 2015, le bilan de la feuille de route précise que ce résultat structurel ressort à -
3,6
M€ conformément à l’objectif attendu. Les retraitements du résultat comptable
concernent les aides à la restructuration et celles octroyées uniquement dans le cadre du
programme Hôpital numérique, n’ayant donc pas de caractère itératif, ainsi que les
opérations exceptionnelles.
Suivant une démarche analogue effectuée par l’établissement, la
chambre a jugé utile de présenter ce retraitement selon la méthode susdite dans une optique
essentiellement rétrospective.
CRP (€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Résultat comptable
-1 388 854
-880 854
-843 134 -1 183 036 -1 203 395 -1 844 048
(-) Aides à la restructuration
1 000 000
1 840 000
1 972 000
2 172 000
3 250 000
1 000 000
(-) Aides exceptionnelles
14 551
5 328
28 131
17 620
281 770
(-) Résultat exceptionnel
-59 266
536 099
519 002
1 086 309
537 631
525 452
Résultat structurel
-2 344 139 -3 256 953 -3 339 464 -4 469 476 -5 008 645 -3 651 270
Source : ARS ; calculs CRC
Sur la période, le déficit structurel du CRP tend à se creuser entre 2010 (2,3
M€) et
2014 (5
M€).
Au demeurant, comme précisé supra, les difficultés budgétaires sont
antérieures à la période sous revue (déficit structurel de 1,4
M€ en 2009).
En 2015, en sens
contraire, ce déficit ressort à 3,6
M€ montrant une amélioration de la situation budgétaire de
l’établissement.
CRC des Pays de la Loire
35/48
6.
Les dépenses d’investissement et l’équilibre financier (2010
-2015)
6.1.
Le financement de l’investissement
Financement de l'investissement
(€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
CAF nette
2 052 836
2 324 156
83 986
-127 296 1 238 790
366 237
Immobilisations
20 386 650
20 856 971
8 039 419
5 448 003
494 578
898 511
Besoin (-)
de financement
-18 336 939
-18 535 315
-7 955 433
-5 575 358
744 137 -532 275
Dotations et subventions
0
7 786
48 703
78 127
88 108
164 219
Produits de cessions d'actif
71 849
4 000
123 980
282 023
345 080
680
Annulation de mandats sur ex clos
0
73 881
473 220
0
Recettes nouvelles (c/16) hors 16449
17 136 984
19 101 029
11 299 473
4 080 761
152 001
190 976
dont emprunts
17 000 000
18 900 000
11 100 000
3 915 113
0
0
Total financement de l'investissement
17 208 834
19 112 816
11 546 037
4 914 132
585 189
355 875
Variation du fonds de roulement
-1 128 106
577 500
3 590 604
-661 227 1 329 326 -176 400
Source : comptes financiers 2010-2014 ; compte financier provisoire 2015 ; calculs CRC
Sur la période, la CAF nette (5,9 M€ en cumul) n’a permis de financer qu’un peu plus
de 10 % des investissements. La couverture du solde a été assurée essentiellement par
l’emprunt à ha
uteur de 50,9
M€ (47
M€ hors
bail emphytéotique). Les autres ressources
externes sont marginales. Ce recours dépassant les besoins en 2012 a conforté le fonds de
roule
ment d’environ 3,5 M€ en cumul.
Le volu
me des investissements s’élève
sur la période à 56,1
M€ dont 50,9
M€ pour la
construction et l’aménagement du pôle santé.
La CAF brute est passée de 3 M€ en 2010 à 4,2 M€ en 2014 pour s’établir à 3,4
M€
en 2015. Son niveau est lié notamment aux mouvements affectant les dotations aux
amortissements et provisions et aux reprises sur provisions. Au vu du rapport du comptable,
le taux de CAF s’établit à 7,98 %
en 2014 contre 6,14 % pour la moyenne de la strate. La
CAF nette est devenue négative en 2013 sous l’effet d’une forte augmentation de l’annuité
de la dette. Ensuite, elle s’améliore en tendance comme la CAF brute bien qu’étant en repli
en 2015 (0,37 M€ contre 1,24 M€ en 2014).
Sur la période 2010-2013, le CH a souscrit des nouveaux emprunts pour un montant
de 47
M€ entièrement consacrés au financement du pôle santé
.
Aucune autre dette n’a été
contractée en 2014 et 2015. Hors cautions, l’encours est d’abord passé de 24,8
M€ en 2010
à 53,3
M€ en 2013. Sur
cet exercice, le CH a inscrit au compte 16 la part en investissement
du BEA contracté avec la communauté de communes des Olonnes (3,9
M€) afin de se
conformer aux règles comptables en vigueur
49
(cf. fiche de fiabilisation des comptes
applicables aux contrats de partenariat et BEH).
Ensuite l’encours baisse progressivement
atteignant 46,8 M€ en 2015. Le CH détient un emprunt structuré
à risque coté 3 E
50
de
1,8
M€ ce qui représ
ente moins de 4
% du total de l’encours.
Les ratios d’endettement montrent des sign
es forts de tension : fin 2014, le taux de
dépendance financière est de 63,39 % (supérieur à 50 %)
; l’encours représente 77,6
% des
produits (supérieur à 30 %)
;
la durée apparente de la dette s’établit à 12 ans (la limite étant
fixée à 10 ans). En conséquen
ce, sur les trois ratios, l’endettement
excède les limites fixées
par le décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 et, en conséquence, le CH doit obtenir
l’autorisation préalable de l’ARS pour emprunter. Il en serait de même en 2015.
49
Suite à l’avenant du BEA, une autre régularisation a été effectuée au bilan au 31 décem
bre 2015 : - 0,679
M€
au compte 16752.
50
Destinée à favoriser une meilleure compréhension des produits proposés aux collectivités, la classification
issue de la charte Gissler permet de les ranger selon une matrice à double entrée : le chiffre (de 1 à 5) traduit la
complexité de l’indice servant au calcul des intérêts de l’emprunt et la lettre (de A à E) exprime le degré de
complexité de la formule de calcul des intérêts.
CRC des Pays de la Loire
36/48
6.2.
Le bilan
Bilan
fonctionnel (€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Fonds de roulement d'investissement -1 310 959
-871 994 3 748 327 3 923 165 5 555 908 5 956 827
Fonds de roulement d'exploitation
5 253 484 5 392 019 4 362 303 3 526 238 3 222 820 2 606 729
Fonds de roulement net global
3 942 525 4 520 025 8 110 629 7 449 403 8 778 729 8 563 556
Besoin en fonds de roulement
2 341 405 1 862 757 3 025 219 4 492 385 4 547 225 3 679 730
Trésorerie
1 601 119 2 657 268 5 085 410 2 957 017 4 231 503 4 883 826
Source : comptes financiers 2010-2014 ; compte financier provisoire 2015
En raison du report de la cession
de l’ancien site, l’établissement a d’abord
dégradé
sont haut de bilan en effectuant des prélèvements non prévus sur le fonds de roulement
.
Ainsi,
le FRI est devenu négatif en 2010 et 2011. Il se redresse ensuite à 3,7
M€
en 2012 en
raison princip
alement du recours à l’emprunt. Sur la période plus récente,
il a été conforté
notamment par la progression des amortissements, passant de 3,9
M€ en 2013 à
5,9
M€ en
2015 dans un contexte de dés
endettement de l’établissement.
Le fonds de roulement d’exploitation
(FRE) a baissé de 5,2
M€ en 2010 à 2,6
M€ en
2015 sous l’effet conjugué de la suppression des provisions pour renouvellement
des
immobilisations et
d’une faible progression
du report à nouveau consolidé. Au total, le fonds
de roulement net global (FNRG)
s’est fortement appréci
é sur la période passant de 3,9
M€
en 2010
à 8,5 M€ en 2015. En 2014 (8,8
M€) il représente 53,3 jours de charges courantes
ce qui est un peu supérieur à la médiane de la catégorie (52,1 jours).
Le besoin en fonds de roulement (BFR)
s’est dégradé à
compter de 2012 (3
M€
contre 1,9
M€ en 2011) en raison conjoncturellement de l’absence de dettes fo
urnisseurs
d’immobilisations (2
M€
en 2011) et dans un contexte de relative stabilité des créances.
Ensuite, si la dégradation se p
oursuit jusqu’en 2014 (4,5
M€), u
ne amélioration se dessine
en 2015 à 3,7
M€. En 2014, il représente 27,5 jours de charges courantes ce qui reste
inférieur à la médiane de la catégorie (32,5 jours).
Au total, le bilan fonctionnel reste équilibré à fin 2015. L’augmentation du FRNG a été
suffisante pour couvrir la croissance du BFR. Le niveau de la trésorerie a été conforté depuis
2012 pour atteindre 4,9
M€ en 2
015. En 2014, elle correspondait à 25 jours de charges
courantes. Depuis décembre 2013, le CH est inscrit en zone de vigilance par l’ARS et doit, à
ce titre, transmettre chaque mois à celle-ci un plan prévisionnel de trésorerie sur trois mois
glissants.
7.
La situation financière prospective
7.1.
L’EPRD 2016
L’EPRD 2016 transmis à l’ARS est p
résenté avec un excédent de 0,81
M€. Toutefois,
après neutralisation des écritures de cession de l’ancien site hospitalier
51
, le résultat du CRP
serait nettement déficitaire montrant une situation plus dégr
adée qu’en 2015 (déficit de
2,7
M€ contre 1,8
M€ en 2015
)
. Cette situation résulterait d’une progression des charges
(+ 3,4 %) plus forte que celles des produits (+ 1,8 %).
51
Valeur de cession (5 M€), valeur nette comptable
(1,44 M€)
.
CRC des Pays de la Loire
37/48
Ainsi, l’établissement prévoit
une progression forte des charges de personnel
(+ 3,6 % en 2016 contre + 0,4 % en 2015) comprenant une augmentation de 6,4 % des
rémunérations des personnels non médicau
x. Selon l’annexe ETPR de l’EPRD
, les effectifs
non médicaux sur le compte principal passeraient ainsi de 513 ETP en 2015 à 522 ETP en
2016.
L’augmentation significative de ces
charges du titre 1 (+ 1,1
M€) s’explique
notamment par les changements affectant la comptabilisation des remboursements de frais
à la charge des comptes annexes (cf. infra) ce qui représente une charge supplémentaire
évaluée à 0,5 M€. En contrepartie, un montant de 0,8 M€ a été inscrit en recettes du CRP.
Egalement, l’impact du transfert de la restauration (surcoût du maintien de certains effectifs à
titre transitoire) est évalué à plus de 0,2 M
€ sur l’exercice en cours.
Or, le CREF fixe en 2016, comme en 2015, un objectif d’économies de 0,26
M€ au
titre de la réduction des effectifs non médicaux et de 0,64 M€ au titre de la baisse des
dépenses d’intérim médical.
S’agissant des recettes de tarification des séjours, l’établissement prévoit une
augmentation de 2,6 % en 2016 ce qui représente un objectif ambitieux par rapport à la
progression déjà forte constatée en 2015 (+ 1,9 %). Dans le CREF, le développement de
l
’activité est valorisé à 0,99 M€.
Compte tenu de ces prévisions, le résultat structurel s’améliorerait relativement
s’établissant à
- 3,21
M€ e
n 2016 contre - 3,65
M€ en 2015, mais cette situation plus
favorable reste peu corrél
ée avec l’impact attendu du
CREF
, les mesures d’optimisatio
n
portant sur un montant de 1,8
M€.
Il en serait de même en ce qui concerne le taux de marge non aidé : 3,93 % contre
3,82 % (calcul CRC), étant précisé que le résultat consolidé prévisionnel intègre des CRA
présentés en strict équilibre.
Par courrier du 9 ma
i 2016, l’ARS a précisé
que
l’EPRD ainsi présenté n’était pas
approuvé
au motif que les hypothèses retenues pour le résultat, la marge brute et l’évolution
de la masse salariale sont en décalage par rapport à celles inscrites dans la feuille de route
stratégique de l’établissement établie en 2015. En conséquence, il est demandé à
l’établissement d’élaborer un plan d’économies complémentaires à hauteu
r des enjeux.
Ensuite, par courrier du
13 juillet 2016, l’ARS
a validé une seconde version de l’état
au motif que l’établissement avait répondu de manière circonstanciée au motif de rejet de
l’EPRD initial. Pour autant, en l’absence de modification substantielle des hypothèses de
construction du document budgétaire (excéde
nt prévisionnel de 0,98 M€), l’agence a
précisé
que les signaux d’alerte déjà mentionnés restaient d’actualité
.
CRC des Pays de la Loire
38/48
7.2.
Le plan global de financement pluriannuel (2016-2020)
CRP (€)
2015
2016
2017
Réalisation
EPRD (1)
PGFP (1)
TOTAL CHARGES
53 145 754 56 393 000 53 160 000
TOTAL PRODUITS
51 301 706 57 199 600 52 464 000
DRESULTAT
-1 844 048
806 600
-696 000
(-) Aide à la restructuration
1 000 000
0
(-) Aides Invt FIR MIGAG Exp (ARS)
281 770
0
(-) Résultat exceptionnel
525 452
4 018 294
-102 000
RESULTAT STRUCTUREL
-3 651 270
-3 211 694
-594 000
Source : (1) EPRD 2016 et plan global de financement pluriannuel 2017-2020 (1ère version)
Exercice 2017
Le plan global de financement pluriannuel associé à la première version de
l’EPRD
initial anticipe un déficit de 0,7
M€ en 2017 (contre
2,7
M€
prévus en 2016 hors cession de
l’ancien site) reposant
sur une maîtrise accentuée des charges : - 2,8 % pour les charges de
personnel à comparer avec
l’évolution constatée en 2015 (+
0,4 %), + 1,3 % pour les
charges à caractère médical, - 5,6 % pour les charges à caractère hôtelier et général.
Compte tenu de ces hypothèses, le résultat structurel du CRP passerait de - 3,6
M€
en 2015 à - 0,6
M€ en 2017
ce qui serait presque conforme aux objectifs du CREF.
Toutefois, cette prévision qui fait reposer la réussite du contrat sur l’exercice 2017 pour une
part importante paraît soumise à de nombreux aléas. Cette observation, au demeurant, reste
pertinente pour la chambre au vu du nouveau PGFP 2016-2020 qui anticipe un déficit à un
niveau proche de celui figurant d
ans la première version du plan (0,6 M€).
Exercice 2018 et suivants
Dans la première version du PGFP, le déficit se réduisait à 0,4
M€ en se
maintenant
à ce niveau sur les exercices 2019 et 2020.
Comme pour l’
EPRD, ce plan initial a été rejeté
par l’
ARS au motif que la trajectoire projetée
n’
apparaissait pas recevable, les actions
proposées étant insuffisantes pour garantir un équilibre financier durable à l’établissement à
l’échéance du plan.
Comme le précise l’ordonnateur dans sa réponse aux observations provisoires, la
deuxième version du PGFP 2016-2020
validé par l’ARS montre que le retour à l’équilibre est
possible en utilisant toutes les capacités disponibles de l’établissement (à partir de 2018, dès
lors que les capacités actuellement installées seront optimisées). Ainsi, il apparaît, selon
l’agence,
que
le projet d’ouverture des 10 lits de médecine actuellement vacants permet
trait
une nette amélioration des indicateurs financiers dès l’exercice 2018.
Du
fait d’une
progression des recettes d’activité, l
e CRP serait excédentaire à cette échéance
(0,3 M€).
L’établissement dégagerait ainsi un résultat
structurel positif, une CAF nette également
positive ainsi
qu’un taux de marge brute supérieur à 8 %
.
L’ARS, dans son courrier précité
du 13 juillet 2016, a validé la projection budgétaire
tout en formulant des remarques.
D’une part, l’opportunité du
projet
d’ouverture
doit
s’apprécier au regard des taux d’occupation constatés, des besoins exprimés sur le secteur
dans les spécialités envisagées ainsi que des orientations générales de l’offr
e de soins,
notamment à travers le virage ambulatoire.
D’aut
re part, les gains attendus étant estimés sur
la base des niveaux de GHS et de charges connus à ce jour, l
e bénéfice de l’opération
CRC des Pays de la Loire
39/48
pourrait donc être moins important qu’anticipé en cas de baisse
des tarifs. A cet égard,
l’agence rappelle que les engagements de maîtrise des charges inscrits dans le CREF (axes
2, 3 et 4) sont opposables et doivent à ce titre être mis en œuvre, quels que soient les gains
obtenus par ailleurs.
CRC des Pays de la Loire
40/48
ANNEXE n° 1
Le p
lan pluriannuel d’investissement 2008
-2018
PPI (milliers d’€)
1.Cumul
08_14
2.Cumul
08_14
Ecart
2-1
3.Cumul
08_18
4. Cumul
08_18
Ecart
4-3
Prévision Réalisation
Prévision Réal et Prév(1)
Tranche ferme (dont SSR et hors IRM)
46 832
42 232
-4 600
46 832
42 397
-4 435
IRM
204
-204
204
-204
Tranche conditionnelle n°1 (internat/logements)
3 872
3 801
-71
3 872
3 801
-71
Tranche conditionnelle n°2 (UPC Cuisine)
325
-325
4 425
-4 425
Sous-total pôle santé
51 233
46 033
-5 200
55 333
46 198
-9 135
Restructuration BMC
3 503
68
-3 434
4 068
1 068
-2 999
Reconstruction STMI
1 500
-1 500
15 000
-15 000
Gestion du patrimoine
38
38
73
73
Adaptation locaux FAM
101
101
101
101
Travaux courants
87
87
633
633
TOTAL TRAVAUX
56 235
46 327
-9 908
74 400
48 073
-26 327
ETUDES
650
650
650
650
Pôle santé dont scanner pour 657800€
6 675
5 099
-1 576
6 675
5 489
-1 186
SIH
3 622
5 065
1 443
3 722
6 168
2 446
Equipements courants
6 222
4 185
-2 037
10 222
4 821
-5 400
TOTAL EQUIPEMENTS
16 519
14 349
-2 170
20 619
16 479
-4 140
TOTAL GENERAL PPI
72 755
61 326
-11 428
95 019
65 201
-29 818
(1)Réalisations 2008-2014 (+) prévisions réactualisées 2015-2018 hors projet médico-social
Source : centre hospitalier
Les aides ARS à la restructuration du centre hospitalier
Aides ARS (€)
2008 2009 2010
2011
2012
2013
2014
2009
CRE en cours de négociation (NR)
350
2009
CRE en cours de négociation (NR)
512
2010 Aide plan de redressement (NR)
1 000
2011
CRE en cours de négociation (NR)
1 000
2011 Soutien à la restructuration (NR)
840
2012 CRE (80 %) (NR)
800
2012 CRE (solde) (NR)
200
2012 Aide au redressement (NR)
322
2012 Surcoût déménagement (NR)
400
2012 Réorganisation activités pôle santé (NR)
250
2013 Soutien établissements en difficultés
1 972
2013 Aide "hôpitaux sous tension" (NR)
200
2014 Développement activité SSR
500
2014 Restructuration (NR)
2 750
Total
480
862 1 000 1 840 1 972 2 172 3 250
Dont DAF (c/73117)
ND
350
522
3 250
Dont MIG-AC (c/731182)
ND
512 1 000 1 840 1 450
200
Dont FIR (c/7471)
ND
1 972
Source : ARS - fiches de notification des aides
CRC des Pays de la Loire
41/48
Les réalisations 2009-2015 au regard de la prospective financière (rapport de la MEEF et
PGFP)
Etude prospective MEEF-PGFP/Réalisations
(milliers d’€)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
CAF nette
Simulation MEEF
4 581
4 697
3 394
2 798
3 055
2 938
725
PGFP
3 693
3 379
3 254
338
5 031
-353
881
Réalisations
ND
2 053
2 324
84
-127
1 239
366
Résultat net consolidé
Simulation MEEF
886
4 928
2 679
1 779
5 118
-579
-2 791
Réalisations
ND
-1 019
-883
-835
-1 077
-591
-788
Marge brute
Simulation MEEF
5 841
6 137
6 443
6 759
7 085
6 962
4 748
Réalisations
ND
3 423
3 709
3 219
3 837
5 114
4 157
Fonds de roulement net global
Simulation MEEF
9 530
20 643
22 577
22 313
28 909
26 126
24 001
Réalisations
ND
3 943
4 520
8 111
7 449
8 779
8 564
Variation du fonds de roulement
Simulation MEEF
2 712
11 114
1 933
-263
6 596
-2 784
-2 125
PGFP
802
3 931
4 861
-738
7 236
-2 213
-1 969
Réalisations
ND
-1 128
578
3 591
-661
1 329
-176
Source :
-
rapport d’expertise économique et financière, MEEF (octobre 2008)
-
note d’accompagnement du PGFP présenté à l’ARH le 28 juillet 2008
Les GCS Pôle santé des Olonnes et ENERGELOG
GCS PSO
(€)
Réalisé
Part CH
2012
2014
2012
en %
2014
en %
Locaux
596 285
580 979
53 471
9,0%
52 060
9,0%
Equipements médicaux
290 920
472 956
30 488 10,5%
26 454
5,6%
Personnel
1 459 479 1 093 672 153 877 10,5% 114 622
10,5%
Consommables
1 339 105 1 410 259 143 476 10,7% 151 099
10,7%
TOTAL BLOC (CLINIQUE)
3 685 789
3 557 865
381 312
10,3%
344 236
9,7%
Locaux
110 477
108 052
27 392 24,8%
25 599
23,7%
Equipements médicaux
71 537
71 546
17 737 24,8%
16 951
23,7%
Personnel
254 647
266 190
63 138 24,8%
63 267
23,8%
Consommables achats stockés
57 367
57 526
14 224 24,8%
13 629
23,7%
TOTAL SSPI (clinique)
494 027
503 313
122 490
24,8%
119 445
23,7%
Chambre de garde IDE Bloc astrein
538
538 100,0%
Chambre de garde IDE Bloc intérim
998
107
10,7%
Chambre de garde bloc
1 537
645
42,0%
Frais de structure
10 000
15 164
5 000
50,0%
7 582
50,0%
TOTAL GENERAL
4 189 817
4 077 880
508 802
12,1%
471 908
11,6%
Source : centre hospitalier
; documents d’analyse des comptes du GCS
CRC des Pays de la Loire
42/48
GCS ENERGELOG (
€)
Réalisé
Part CH
2012
2014
2012
en %
2014
en %
c/60 Achats (dont)
831 982
844 551
460 866
55,4%
414 591
49,1%
c/605 Matériel signalisation et spéc
c/6061 Fournitures (eau, énergie)
764 829
778 212
417 349 54,6%
372 303
47,8%
c/6064 Fournitures administratives
215
244
134 62,5%
153
62,5%
c/6068 (matériel équipe sécurité)
1 690
1 063 62,9%
c/6068 Autres (fluides)
65 248
66 094
42 320 64,9%
42 136
63,8%
c/61 Services extérieurs (dont)
519 439
622 912
327 472
63,0%
395 357
63,5%
c/6132 Locations immobilières (bail)
345 803
357 527
216 127 62,5%
223 455
62,5%
dont bail commercial
352 843
220 527
62,5%
dont bail emphythéotique
4 685
2 928
62,5%
c/6135 Locs bouteilles fluides et poste gaz
16 479
18 010
8 899 54,0%
9 823
54,5%
c/6152 Entretiens réparations immo
2 740
9 901
1 713 62,5%
6 188
62,5%
c/61565/66 Maintenance
149 594
232 208
97 720 65,3%
152 599
65,7%
dont matériel médical (fluides)
123 125
128 778
82 605 67,1%
87 956
68,3%
dont multi-techniques
26 469
103 430
15 115 57,1%
64 644
62,5%
c/616 Assurances
4 822
5 266
3 014 62,5%
3 291
62,5%
c/62 Autres services extérieurs (dont)
532 976
576 232
348 425
65,4%
390 292
67,7%
c/62141 Equipe sécurité CH
39 420
57 724
24 638 62,5%
37 376
64,7%
c/62142 Equipe sécurité incendie Seris
70 621
419 795
49 337 69,9%
271 818
64,8%
c/62145 Site Aquitaine
43 131
43 131 100,0%
c/6287 Pres diverses équipe sécurité
408 736
264 656 64,8%
c/62143 Per technique CPO
4 290
2 681
62,5%
c/62144 Pers adm tec CH
25 220
15 763
62,5%
sous-total personnel dont sécurité
518 777
550 160
338 631 64,8%
370 768
67,4%
c/6226 Honoraires
3 101
5 188
1 938 62,5%
3 242
62,5%
c/6231 Annonces insertions
450
1 211
281 62,5%
757
62,5%
c/626 Frais postaux et télécom
27
45
17 62,5%
28
62,5%
c/628 Divers
10 620
19 628
7 557 71,2%
15 496
78,9%
c/63 Taxes foncières
3 215
3 439
2 009
62,5%
2 149
62,5%
C/64 Charges personnel URSSAF
265
422
166
62,5%
264
62,5%
c/68 Dotations amortissements
858
536
62,5%
TOTAL DES CHARGES
1 888 735
2 047 556
1 139 474
60,3%
1 202 652
58,7%
Source : centre hospitalier ; comptes du GCS
CRC des Pays de la Loire
43/48
ANNEXE n° 2
Les capacités installées
Capacités
2005 2008 2011 2012 2013 2014 Janv16
Hospitalisation complète (dont HS)
168
173
171
169
169
169
165
Médecine
97
123
148
142
142
142
136
UHCD/MPU
4
4
4
8
8
8
10
Chirurgie
48
27
Chirurgie gynécologie
4
4
4
4
4
4
4
Obstétrique
15
15
15
15
15
15
15
Hospitalisation de jour
3
10
17
17
17
17
20
Médecine
2
9
17
17
17
17
20
Gynécologie
1
1
Total MCO
171
183
188
186
186
186
185
SSR
25
40
40
40
40
40
50
SMTI (USLD)
60
60
60
60
60
60
Secteur médico-social (EHPAD)
268
198
198
198
198
198
198
Accueil de jour EHPAD
10
10
10
10
10
10
Secteur social
46
46
46
46
46
46
46
Accueil de jour social
5
5
5
5
5
5
Total ESMS
314
259
259
259
259
259
259
TOTAL CH
510
542
547
545
545
545
554
dont lits HC
507
517
511
495
495
495
507
dont lits HS
0
0
4
18
18
18
12
dont places d'HJ
3
25
32
32
32
32
35
Source : centre hospitalier
Les parts de marché
PDM sur la zone d'attractivité en %
Etablissements
2011 2012 2013 2014
Médecine
CH Côtes de Lumière
50.2
52.7
52.3
51.3
CHD La Roche sur Yon
ND
19,5
18,6
19,5
Clinique Saint-Charles (LRSY)
ND
4,4
4,3
4,0
Sous-total LRSY
ND
23,9
22,9
23,5
CHU Nantes
ND
8,4
8,5
8,5
Séances de chimiothérapie
CH Côtes de Lumière
13.8
16.3
20.6
18.2
Chirurgie (HC)
CH Côtes de Lumière
8.4
8.6
9.2
9.2
Clinique Porte Océane
ND
40,2
41,1
41,1
Chirurgie ambulatoire
CH Côtes de Lumière
3.1
3.6
2.8
3.6
Clinique Porte Océane
ND
11,6
11.6
12.2
Clinique Saint-Charles (LRSY)
ND
10,3
10,4
10,1
Obstétrique
CH Côtes de Lumière
55.2
57.9
58,0
56.7
CHD La Roche sur Yon
ND
31,5
30,7
33,2
CHU Nantes
ND
2,1
2,6
2,0
Source : Hospidiag
CRC des Pays de la Loire
44/48
L’activité de l’entité juridique
Journées
2010
2011
2012
2013
2014
2015
% 10-15
Médecine et UHTCD
43 245
43 101
47 086
48 030
47 182
47 375
9,6%
Chirurgie
649
492
376
340
338
292
-55,0%
Obstétrique
4 148
4 154
4 236
4 046
4 125
4 014
-3,2%
Sous-total court séjour
48 042
47 747
51 698
52 416
51 645
51 681
7,6%
Evolution annuelle
-0,6%
8,3%
1,4%
-1,5%
0,1%
Soins de suites et de réadaptation
13 493
12 979
13 540
13 773
13 690
17 246
27,8%
Evolution annuelle
-3,8%
4,3%
1,7%
-0,6%
26,0%
Soins de longue durée
21 765
21 678
21 766
21 741
21 771
21 778
0,1%
EHPAD
70 928
69 945
69 203
68 567
69 016
67 458
-4,9%
Sous-total USLD - EHPAD
92 693
91 623
90 969
90 308
90 787
89 236
-3,7%
Evolution annuelle
-1,2%
-0,7%
-0,7%
0,5%
-1,7%
Foyer de vie - FAM
16 774
16 790
16 836
16 755
16 766
16 779
0,0%
Evolution annuelle
0,1%
0,3%
-0,5%
0,1%
0,1%
Total Etablissement
171 002 169 139 173 043 173 252 172 888 174 942
2,3%
Evolution annuelle
-1,1%
2,3%
0,1%
-0,2%
1,2%
Source : centre hospitalier
Nota : données selon localisation
Entrées
2010
2011
2012
2013
2014
2015
% 10-15
Médecine et UHTCD
13627
13755
15344
16428
16273
17047
25,1%
Chirurgie
297
247
207
163
174
135
-54,5%
Obstétrique
1 345
1 250
1 263
1 307
1 292
1 214
-9,7%
Sous-total court séjour
15269
15252
16814
17898
17739
18396
20,5%
Evolution annuelle
-0,1%
10,2%
6,4%
-0,9%
3,7%
Soins de suites et de réadaptation
527
554
500
553
435
590
12,0%
Evolution annuelle
5,1%
-9,7%
10,6% -21,3%
35,6%
Soins de longue durée
30
41
30
32
31
31
3,3%
EHPAD (dont accueil de jour)
1959
1927
2110
2186
2381
2637
34,6%
Sous-total USLD - EHPAD
1 989
1 968 2 140
2 218
2 412 2 668
34,1%
Evolution annuelle
-1,1%
8,7%
3,6%
8,7%
10,6%
Foyer de vie - FAM
344
643
711
633
850
909 164,2%
Evolution annuelle
86,9%
10,6% -11,0%
34,3%
6,9%
Total Etablissement
18 129 18 417 20 165 21 302 21 436 22 563
24,5%
Evolution annuelle
1,6%
9,5%
5,6%
0,6%
5,3%
Source : centre hospitalier
Nota : données selon localisation
CRC des Pays de la Loire
45/48
L’activité PMSI de court séjour
Disc/Pôle
UM
2011
2012
2013
2014
2015
P. Méd Tec
HC UHU Lits Porte
1 811,3
2 562,1
2 627,9
2 176,6
2 286,7
Gériatrie
HC Gériatrie
706,0
693,3
642,5
688,7
951,7
P Spéc Méd HC Pneumo
1 391,2
1 006,8
1 109,3
1 120,0
888,1
P Spéc Méd
HC Gast Ent 2ème
791,6
662,3
663,0
755,2
864,3
P Spéc Méd HC MIP
804,9
852,1
754,2
775,9
801,3
P FME
HC Pédiatrie
859,3
769,9
742,6
793,1
783,5
P Spéc Méd HC Cardio
821,3
622,4
618,6
638,0
722,6
P. Méd Tec
HC MPU
362,4
340,5
P Spéc Méd HC USC
325,8
270,8
241,6
266,9
286,7
P Spéc Méd
HC MIP UP AVC
317,3
254,9
233,5
162,8
S/total
HC Médecine
7 828,7
7 694,6
7 633,2
7 739,6
7 925,4
P Spéc Méd HDS Endo Diab
27,2
390,2
398,7
316,7
122,9
P Spéc Méd HDS Poly 2ème
55,5
804,0
903,0
1 110,9
1 316,6
S/total
HC et HDS
7 911,4
8 888,8
8 934,9
9 167,2
9 364,9
Evolution
12,4%
0,5%
2,6%
2,2%
P Spéc Méd HDJ 1er
3 440,2
3 619,2
3 758,3
3 708,0
4 147,6
S/total
HJ Médecine
3 440,2
3 619,2
3 758,3
3 708,0
4 147,6
Evolution
5,2%
3,8%
-1,3%
11,9%
TOTAL
MEDECINE
11 351,6 12 508,0 12 693,2 12 875,2 13 512,5
Evolution
10,2%
1,5%
1,4%
4,9%
P FME
HC Chir Gynéco
265,2
224,0
188,0
212,2
160,7
TOTAL
CHIRURGIE
265,2
224,0
188,0
212,2
160,7
Evolution
-15,5%
-16,1%
12,9%
-24,3%
P FME
HC Obst
1 674,2
1 754,5
1 786,4
1 784,7
1 712,7
TOTAL
OBSTETRIQUE
1 674,2
1 754,5
1 786,4
1 784,7
1 712,7
Evolution
4,8%
1,8%
-0,1%
-4,0%
CH
TOTAL
13 290,8 14 486,7 14 668,0 14 872,0 15 386,0
Evolution
9,0%
1,3%
1,4%
3,5%
Source : centre hospitalier
–
département d’information médicale
Nota
: séjours typés indépendamment de l’unité d’accueil
L’IP
-DMS
Pôle
IPDMS/UM
2011 2012 2013 2014 2015
P Spéc Méd HDJ 1er
5,88
1,52
0,47
0,73
ND
P Spéc Méd HC Pneumo
0,88
1,05
0,99
1,00
0,98
P Spéc Méd HC Cardio
1,02
1,13
1,16
1,18
1,16
P Spéc Méd HC USC
0,86
0,95
0,93
0,87
0,85
P Spéc Méd
HC Gast Ent 2ème
0,93
0,95
1,04
0,91
0,94
P Spéc Méd HC MIP
1,03
1,12
1,24
1,29
1,14
P Spéc Méd
HC MIP UP AVC
0,96
1,05
1,11
1,23
P Spéc Méd HDS Endo Diab
0,57
0,55
0,53
0,68
0,74
P Spéc Méd HDS Poly 2ème
0,75
0,81
0,79
0,86
0,86
P FME
HC Obst
1,01
1,00
1,02
1,02
1,02
P FME
HC Pédiatrie
0,89
1,03
1,04
0,95
1,00
P FME
HC Chir Gynéco
0,93
0,97
1,02
0,98
1,00
Gériatrie
HC Gériatrie
1,00
1,03
1,15
1,25
1,16
P. Méd Tec
HC UHU L Porte
0,74
0,75
0,74
0,81
0,80
P. Méd Tec
HC MPU
0,56
0,60
CH
CH
0,96
0,99
1,02
1,04
1,02
P Spéc Méd Pôle
0,96
1,01
1,05
1,06
1,02
P. Méd Tec
Pôle
0,74
0,75
0,74
0,73
0,73
P. FME
Pôle
0,98
1,00
1,02
1,01
1,01
Source : centre hospitalier
–
département d’information médicale
Nota
: séjours typés indépendamment de l’unité d’accueil
CRC des Pays de la Loire
46/48
ANNEXE n° 3
Le compte financier agrégé (dépenses)
Compte financier
agrégé (€)
Code
2010
2011
2012
2013
2014
2015
CRP
H
46 411 467 47 548 545 51 124 211 52 609 867 53 497 343 53 145 754
CRA USLD STMI
B
3 615 984
3 803 407
3 765 151
3 851 206
3 437 866
3 533 726
CRA EHPAD
E
8 677 043
8 820 786
8 927 490
9 017 491
8 790 404
8 537 799
Sous-total EHPAD/USLD
12 293 027 12 624 193 12 692 641 12 868 697 12 228 270 12 071 525
CRA FOYER DE VIE G. GODET
P
2 146 107
2 286 062
2 364 985
2 419 739
2 412 022
2 261 307
CRA IFAS
C
173 963
185 352
174 895
173 402
170 661
165 177
TOTAL DES DEPENSES
61 024 564 62 644 152 66 356 732 68 071 705 68 308 295 67 643 763
Source : comptes financiers 2010 à 2014 ; suivi budgétaire ANCRE au 31 décembre 2015.
Les relations entre les budgets
Compte
Remboursements de frais CRP par
CRA (€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
70871
SMTI
150 768
132 453
111 118
118 592
128 590
118 382
70872
EHPAD
378 379
368 571
348 017
356 076
346 025
325 375
70873
FOYER DE VIE
34 931
43 978
45 655
31 740
34 505
41 235
70874
IFAS
3 721
1 767
698
773
483
550
Consommation de stocks
567 799
546 769
505 487
507 181
509 603
485 542
708781
SMTI
123 606
124 675
127 837
130 199
131 057
147 948
708782
EHPAD
390 150
394 220
402 144
416 327
420 699
455 466
708783
FOYER DE VIE
555 240
538 192
540 768
535 616
537 385
427 741
708784
IFAS
11 036
11 170
11 264
10 996
12 506
10 832
Remboursements de frais
1 080 032
1 068 258
1 082 013
1 093 138
1 101 647
1 041 987
TOTAL
1 647 831 1 615 027 1 587 500 1 600 318 1 611 251 1 527 530
Source : comptes financiers 2010 à 2014 ; suivi budgétaire ANCRE au 31 décembre 2015.
L’exécution budgétaire (résultats) du compte principal (CRP)
Exercice
EPRD
Prévisions Réalisations Ecart/EPRD
2010
-1 994 000 -1 994 000
-1 388 854
605 146
2011
-1 223 974 -1 223 974
-880 854
343 120
2012
-900 000 -1 187 528
-843 134
56 866
2013
-4 400 000 -4 400 000
-1 183 036
3 216 964
2014
-5 158 000 -4 604 662
-1 203 395
3 954 605
2015
-3 564 000 -3 722 000
-1 843 511
1 720 489
Source : comptes financiers 2010 à 2014 ; suivi budgétaire ANCRE au 31 décembre 2015.
Les provisions de passif
SC BS (€)
C/
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Prov renouvel. Immo.
142
4 567 110 4 455 311 5 184 311 5 322 311 4 889 120
Prov régl char pers CET
143
497 931
337 931
385 682
342 367
744 496
Provisions CET PM
1531
689 850
793 328
Provisions CET PNM
1532
331 888
400 614
Sous-total prov CET
153
497 931
337 931
385 682
342 367
744 496 1 021 738 1 193 942
Autres prov. risques
1518
272 000
183 000
183 000
183 000
11 000
11 000
11 000
Autres prov. charges
158
192 608
5 000
321 400
15 400
21 054
31 054
31 054
5 529 648 4 981 241 6 074 392 5 863 077 5 665 669 1 063 791 1 235 996
Source : comptes financiers 2010 à 2014 ; suivi budgétaire ANCRE au 31 décembre 2015.
CRC des Pays de la Loire
47/48
ANNEXE n° 4
Le report à nouveau et les réserves
Report à nouveau (€)
c/
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Reports à nouveau excédentaire
110
88 416
83 447
268 815
416 616
5 474 504
6 358 330
Report à nouveau déficitaire (signe -) 119 -75 433 -1 482 667 -2 550 662 -3 087 912 -4 333 745 -5 808 230
Report à nouveau consolidé
11
12 984 -1 399 220 -2 281 848 -2 671 297
1 140 759
550 100
Source : comptes financiers 2010-2014 ; compte financier provisoire 2015
Nota : en 2014 :
-sur le budget H : RAN déficitaire
de 3,785 M€ après réintégration de la part investissement payée du BEA.
-sur le budget E
: RAN excédentaire de 2,591M€ après transfert des provisions réglementées (2,208 M€ sur la
section tarifaire hébergement).
-sur le budget B : RAN excédentaire de 2,729
M€ après transfert des provisions réglementées (2,176 M€ sur la
section tarifaire hébergement).
Réserves (€)
c/
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Excédents aff. à l'invest.
10682
11 219 608 11 305 780 11 305 780 11 305 780 11 305 780 10 560 283
Réserves de trésorerie
10685
726 799
726 799
726 799
726 799
726 799
726 799
Réserves de compensation 10686/87
649 904
957 105
957 105
957 105
957 105
957 105
Total
106
12 596 311 12 989 684 12 989 684 12 989 684 12 989 684 12 244 187
Source : comptes financiers 2010-2014 ; compte financier provisoire 2015
Nota : en 2015, écritures de régularisation fiabilisation :
-budget H (c/106820)
: régularisation BEA (84,5 k€), suppression amortissement progressif (375,1 k€).
-budget E (c/106823) : suppression amortissement
progressif (454,8 k€).
Le contrat de retour à l’équilibre financier (CREF)
CRE (avenant n°1) Impact sur le résultat (milliers
d’€)
2014 2015
2016
2017
18/19 Total
Axe n°1 - Développement de l'activité
400
340
994
1 163
2 897
CRE initial
400
600
800
600
1 200 3 600
Axe n°2 - Optimisation des fonct supports et log.
-172
-160
-44
-376
CRE initial
-200
-250
-300
-200
-950
Axe n°3 - Optimisation des charges de PNM
-556
-125
-72
-752
CRE initial
-100
-300
-300
-700
Axe n°4 - Suppression de l'intérim médical
301
-643
-643
-984
CRE initial
-200
-200
-150
-150
-700
Axe n°5 - Cession ancien site
3 513 -3 142
371
CRE initial
300
0
0
300
Impact CRE (avenant n°1) sur le résultat
400
766 5 434 -1 220
5 381
Impact CRE sur le résultat (hors cession ancien site)
400
766 1 922
1 922
5 010
dont développement de l'activité
400
340
994
1 163
2 897
dont économies de dépenses
426
928
759
2 112
Impact CRE initial
400
1 100 1 850 1 350
1 550 6 250
L’impact du CREF en 2015
CRE (avenant n°1) Impact sur le résultat (milliers
d’
€)
2015
Prévision Réalisation
Axe n°1 - Développement de l'activité
340
1 130
Axe n°2 - Optimisation des fonct supports et log.
-172
-184
Axe n°3 - Optimisation des charges de PNM
-556
-416
Axe n°4 - Suppression de l'intérim médical
301
285
Impact CRE sur le résultat
766
1 445
CRC des Pays de la Loire
48/48
L’endettement
Encours de dette
(€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Emprunts en euros
15 988 703 25 501 490 48 790 480 46 338 688 43 872 478 41 387 598
Emp. Op tir ligne trésorerie
8 529 412 17 194 118
3 058 824
2 823 529
2 588 235
2 352 941
Prêts assurance maladie
287 064
202 757
169 218
135 680
102 141
68 602
Sous-total
24 805 179 42 898 365 52 018 522 49 297 897 46 562 854 43 809 142
Dettes BEA
0
0
0
3 915 113
3 803 686
3 012 297
Dettes financières (à long terme) 24 805 179 42 898 365 52 018 522 53 213 010 50 366 540 46 821 439
Source : comptes financiers 2010-2014 ; compte financier provisoire 2015
Nota : en 2015, dette au c/16752
(3,012 M€) après régularisation en moins de 0,679 M€.