Hôtel Dubois de Fosseux - 14, rue du Marché au Filé - 62012 Arras Cedex - www.ccomptes.fr
Rapport d’observations définitives
sans réponse
Groupement d’intérêt public e-SIS 59/62
(Département du Nord)
Exercices 2009 et suivants
Observations délibérées le 10 mars 2016
- 2/11 -
SOMMAIRE
SYNTHESE
........................................................................................................................................
3
I. PROCÉDURE
..........................................................................................................................................
4
II. OBSERVATIONS DÉFINITIVES
.......................................................................................................
4
I -
L’ABSENCE
DE
DYNAMIQUE
DE
MUTUALISATION
SUR
LES
APPLICATIONS
INTERNES
AUX
SYSTÈMES
D’INFORMATION
DES
ÉTABLISSEMENTS MEMBRES D’E-SIS
..............................................................................
4
A
-
P
RESENTATION DE L
’
EX
-SIIH
...........................................................................................
4
B
-
L
ES REORGANISATIONS
....................................................................................................
5
C
-
L
A
SITUATION
DE
LA
MUTUALISATION
,
SELON
LES
APPLICATIONS
INFORMATIQUES
...............................................................................................................
7
D
-
L
A RECHERCHE D
’
UN AUTRE TYPE DE VALEUR AJOUTEE
.................................................
7
II -
LA RECHERCHE D’UN NOUVEAU POSITIONNEMENT INTERHOSPITALIER
...........
8
A
-
L
E CRENEAU DES TELECOMMUNICATIONS
.......................................................................
8
1 -
Des atouts historiques pour la région
......................................................................
8
2 -
La télémédecine
.......................................................................................................
9
B
-
U
N
BESOIN
DE
LISIBILITE
SUR
LES
ASPECTS
INSTITUTIONNELS
DE
LA
COOPERATION TERRITORIALE
.........................................................................................
10
- 3/11 -
Synthèse
Le
syndicat
interhospitalier
d’informatique
hospitalière
(SIIH),
transformé
le
1
er
janvier 2015 en un groupement d’intérêt public (GIP) dénommé « e-SIS », était une structure
interhospitalière dont le modèle économique reposait sur la mutualisation des fonctions
informatiques entre les hôpitaux de la région.
Cette mutualisation n’a pas été très développée, à l’exception de quelques applications,
notamment en matière de ressources humaines et de paye. Le centre hospitalier régional
universitaire (CHRU) de Lille, son client le plus important, s’est engagé dans une démarche de
reprise en interne de la prestation d’infogérance de l’ensemble de son système d’information.
Le GIP e-SIS est à la recherche de nouvelles activités. La mutualisation dans l’achat et la
gestion d’applications informatiques propres à chaque hôpital pourrait laisser la place à
l’interopérabilité
des
systèmes
d’information,
notamment
au
travers
de
la
gestion
d’infrastructures de télécommunications ; c’est un segment d’activité sur lequel il est déjà
présent, comme le montrent ses initiatives récentes dans le domaine de la télémédecine. Des
mises en cohérence de systèmes d’information entre hôpitaux appelés à se rapprocher dans le
cadre des futurs groupements hospitaliers de territoires (GHT) pourraient également lui fournir
de nouvelles activités ; ces possibles perspectives méritent d’être suivies de près par e-SIS.
Enfin, l’hébergement et la sauvegarde de données de santé pour des établissements tiers,
avec les garanties requises en matière de sécurité et de confidentialité, constituent également un
domaine qu’e-SIS cherche à investir, tant sur le plan matériel que par l’obtention d’agréments.
En ce qui concerne les coopérations territoriales, les membres de l’ex-SIIH et du
groupement de coopération sanitaire (GCS) Matiss ont examiné, début 2014, leurs
complémentarités possibles. Cette démarche pourrait être utilement réévaluée par e-SIS, dans le
contexte de la fusion des régions Nord-Pas-de-Calais et Picardie, au regard de ses possibles
implications en matière sanitaire, notamment s’agissant du rapprochement des deux agences
régionales de santé.
- 4/11 -
I. PROCÉDURE
L’examen de la gestion, à compter de l’exercice 2009, du syndicat interhospitalier
d’informatique
hospitalière
(SIIH)
du
Nord /
Pas-de-Calais,
SIIH
59/62,
devenu
au
1
er
janvier 2015 le « groupement d’intérêt public e-SIS 59/62 (Ingénierie des systèmes
d’information de santé) », a été ouvert par lettres du président de la chambre adressées le
28 mai 2015 au président du conseil d’administration de cet organisme, M. Pamart, et à son
directeur, M. Fruit.
Le contrôle s’est inscrit dans le cadre d’une enquête nationale des juridictions financières
relative aux systèmes d’information hospitaliers.
L’entretien de fin de contrôle prévu par l’article L. 243-1 du code des juridictions
financières (CJF) a eu lieu le 27 octobre 2015 avec M. Fruit, en sa qualité d’ordonnateur.
Lors de sa séance du 26 novembre 2015, la chambre a formulé des observations
provisoires qui ont été adressées au directeur d’e-SIS et à une personne morale concernée, les 23
et 24 décembre 2015. Ces deux destinataires ont fait parvenir des réponses à la chambre,
respectivement enregistrées au greffe de la chambre les 27 et 20 janvier 2016.
Après avoir examiné ces réponses, la chambre, lors de sa séance du 10 mars 2016, a
adopté les observations définitives qui suivent.
II. OBSERVATIONS DÉFINITIVES
I -
L’ABSENCE DE DYNAMIQUE DE MUTUALISATION SUR LES APPLICATIONS
INTERNES
AUX
SYSTÈMES
D’INFORMATION
DES
ÉTABLISSEMENTS
MEMBRES D’E-SIS
A -
Présentation de l’ex-SIIH
Le
SIIH était l’un des trois ou quatre plus grands syndicats informatiques interhospitaliers
de France, et le seul qui n’avait pas d’activité d’éditeur de logiciels.
En application de l’article 23-III de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme
de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, il s’est, depuis le 1
er
janvier 2015,
transformé en groupement d’intérêt public (GIP), dénommé e-SIS 59-62.
Ayant identifié des complémentarités fortes en termes de compétences et d’activités,
e-SIS a initié une démarche de coopération avec le Syndicat du Limousin et de Poitou/Charentes
(SIL/PC), qu’il considère comme une « structure jumelle ».
- 5/11 -
B -
Les réorganisations
En 2010/2011, le SIIH a procédé à une analyse stratégique et à une refonte de son
organisation, qui a consisté pour l’essentiel en la mise en place des « Filières » organisées autour
de trois catégories de clientèle :
-
Filière CHRU
1
s’adressant à son client le plus important: le CHRU de Lille ;
-
Filière MCO/SM, qui concerne les structures hospitalières significatives : « MCO
2
» et
établissements de santé mentale (SM) ;
-
Filière EHPAD/MS, qui a pour vocation de développer l’activité en direction des
EHPAD
3
et des établissements médico-sociaux (MS), ce qui ne figurait pas,
jusqu’alors, dans les objectifs du SIIH.
Cependant, cette organisation a rapidement rencontré des limites et, en 2014, une
nouvelle réflexion a été engagée. Celle-ci a conduit à considérer que les compétences techniques
et les métiers devaient être organisés en un centre de ressources communes, étant observé que
l’appropriation, par les équipes, de leurs métiers, enjeux et objectifs, rendaient moins nécessaires
les fonctions « Support » mises en place. Quant à la fonction commerciale et au marketing, elle
restait à développer.
Une nouvelle organisation a donc été mise en place, avec notamment une équipe
« Développement commercial », un centre de ressources (CR) comprenant deux unités « CR
Technique » et « CR Métiers », une unité « Veille, innovation et développement», et deux
équipes « Qualité » et « Sécurité », directement rattachées à la direction. L’activité « marketing »
a été déclinée selon les trois axes « produits » : Métimed qui intervient sur le conseil, l’assistance
et les audits ; Inframed qui développe les activités fondées sur le socle technique, location de
ressources techniques, plans de continuité et/ou de reprise d’activités ou encore délégation
d’exploitation ; Intermed qui porte sur les échanges et les collaborations entre établissements
et/ou entités d’une même structure, par exemple groupements hospitaliers de territoires (GHT).
Ces objectifs ont été validés par le conseil d’administration d’e-SIS fin février 2015
.
Dans le même temps, le CHRU de Lille a estimé que son intérêt était de reprendre en
interne la prestation d’infogérance qui était historiquement confiée au SIIH. Il l’a fait en
constatant que, sur ce point, il n’y avait pas eu de mutualisation entre cette prestation effectuée à
son profit et le même service destiné à d’autres hôpitaux de la région. Comme l’indique e-SIS en
réponse aux observations provisoires de la chambre, cette mutualisation était difficile puisqu’il
exploite les équipements et applications du CHRU sur le propre site de ce dernier, et parce que la
taille du CHRU faisait que les besoins de celui-ci étaient très différents de ceux des autres
établissements hospitaliers membres du SIIH.
Les développements qui suivent semblent cependant suggérer qu’à l’époque, le SIIH n’a
pas montré un intérêt suffisamment marqué pour tenter de conserver cette activité.
1
Centre hospitalier régional universitaire, également dénommé parfois CHU dans le texte.
2
Médecine, Chirurgie, Obstétrique.
3
Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
- 6/11 -
À l’occasion d’un séminaire stratégique tenu en septembre 2010, a été élaboré le
graphique ci-dessous, répartissant les activités du SIIH en fonction de ses atouts et de l’intérêt
qu’il leur manifeste. Trois cercles
4
correspondent aux prestations suivantes : « CHU / prestation
de gestion du parc bureautique » ; « CHU / Assistance à l’utilisation d’applications » ; et
« CHU / Gestion de projet et Mise en oeuvre + assistance MOE
5
», qui correspondent aux seules
prestations identifiées de manière individualisée comme ayant le CHRU pour client.
Il s’agit, sur la dizaine de cercles les plus importants en termes de chiffre d’affaires, des
deux cercles situés le plus bas et d’un troisième ex-aequo, ce qui signifie qu’ils présentaient le
plus faible « intérêt stratégique du segment pour l’entreprise SIIH ».
4
Bandes hachurées.
5
Maîtrise d’oeuvre.
Moyen
Fort
Faible
Moyen
Fort
Intérêt du segment pour l’entreprise SIIH
Atouts de l’entreprise SIIH dans
chacun des segments stratégiques
CHU / prestation de gestion du
parc bureautique
Tous établissements -
prestation de paie sur mesure
CHU / Assistance à
l’utilisation de l’application
CHU / Gestion de projet et
mise en oeuvre + assistance
Tous établissements /Prestations
d’achat liées à l’informatique
CHRU Gros MCO + Santé
mentale + MCO / prestations
liées à l’hébergement
MCO / Assistance à
l’utilisation de l’application
CHRU + Gros MCO + Santé
mentale + MCO / Gestion des
infrastructures réseau
- 7/11 -
Selon les responsables d’e-SIS, cette volonté ne se traduisait nullement par un désintérêt
au regard des activités du CHRU (plus de 50% du chiffre d’affaires du SIIH) mais par une
orientation consistant à développer des activités et à conquérir de nouveaux clients et adhérents
afin de réduire la part relative du CHRU dans le chiffre d’affaires, sans, pour autant, la remettre
en cause en valeur absolue. Cela résultait d’une analyse selon laquelle trop dépendre d’un seul
client était risqué. Le directeur d’e-SIS a précisé, en réponse aux observations provisoires de la
chambre, qu’il cherchait à réduire ce ratio de dépendance en conquérant de nouveaux marchés.
De fait, cette orientation va, à l’avenir, s’avérer d’autant plus nécessaire que le CHRU a décidé
de faire beaucoup moins appel aux services d’e-SIS.
Le CHRU devrait reprendre effectivement l’exploitation de son système d’information
début 2018, ce qui implique le transfert d’une trentaine de personnels informaticiens et une
négociation avec e-SIS, qui est en cours. Ce transfert devrait se faire d’une manière
financièrement neutre en ce qui concerne leur rémunération. Cependant, ces
personnels étant
appelés à changer de lieu de travail, e-SIS risque de ne plus être remboursé de la totalité du coût
de ses charges de structures, notamment en matière de locaux. Le retrait du CHRU n’était pas
connu quand, en 2014, le bail d’e-SIS a été renouvelé pour six ans. Ce bail autorise la sous-
location.
C -
La situation de la mutualisation, selon les applications informatiques
Une grande partie des fonctions applicatives devait faire l’objet d’une mutualisation entre
les divers hôpitaux membres.
En réalité, seules des fonctions basiques ont été confiées au SIIH, et en premier lieu la
paye, qu’une équipe unique gère pour tous les établissements de la région. À l’exception de trois
établissements, tous les adhérents utilisent la même application de gestion des ressources
humaines et le même moteur de paie
6
. Les deux éditeurs des applications concernées collaborent
afin de maintenir une totale intéropérabilité de leurs solutions.
Pour d’autres applications, exception faite de certains exemples dans les domaines de la
gestion générale et du dossier médical, e-SIS n’a jamais pu exercer pleinement sa fonction de
mutualisation des dépenses informatiques et de maximisation des économies d’échelle. Pour ses
responsables, cette situation tient d’abord au fait que les hôpitaux tiennent à leur autonomie de
choix.
Un autre facteur explicatif tient au décalage calendaire inhérent à l’informatisation de
telle ou telle fonction : une solution qui semble présenter le meilleur rapport qualité / prix à un
instant donné peut s’avérer être dépassée par une autre un peu plus tard. Dans le cas de passages
à peu près simultanés de plusieurs hôpitaux à l’informatique, e-SIS encourage les groupements
de commande, seule solution permettant de concilier volonté de mutualiser les efforts et respect
des principes d’égalité devant la commande publique.
D -
La recherche d’un autre type de valeur ajoutée
e-SIS tente de compenser le risque de déclin de ses métiers traditionnels par des
approches nouvelles. Dans le cadre du projet national « Hôpital 2012 », il a accompagné des
établissements à constituer leur dossier de demande d’aides et à faire leur rapportage.
6
Agirh et PH7.
- 8/11 -
Il tente également de faire évoluer ses personnels vers des missions de veille
réglementaire. Cette évolution peut être comparée, en termes de gestion de projets, à un
glissement de la maîtrise d’oeuvre vers l’assistance à maîtrise d’ouvrage.
Il considère, à cet égard, qu’il peut apporter de la valeur ajoutée sur l’analyse des
exigences des projets nationaux tels que FIDES
7
ou PESV2
8
, qui ont des conséquences fortes sur
l’organisation des hôpitaux. Il est ainsi conduit, par rapport à son métier traditionnel qui aurait
consisté à s’occuper des logiciels de comptabilité eux-mêmes, à évoluer pour fournir également
des prestations de conseil, ou encore de formation.
La certification en cours des comptes des hôpitaux place e-SIS dans la situation de
rechercher des agréments ou des habilitations qui lui permettront de pouvoir assister les
établissements dans cette démarche.
Il compte, notamment, sur l’agrément de « tiers archiveur de données de santé », pour lui
permettre d’offrir des services d’hébergement de données informatiques. Il cherche à
accompagner les évolutions règlementaires en développant des services permettant au monde de
la santé d’intégrer, dans ses organisations et dans ses pratiques, la gestion électronique du
document à valeur probante et la transformation numérique de ses archives.
II -
LA RECHERCHE D’UN NOUVEAU POSITIONNEMENT INTERHOSPITALIER
A -
Le créneau des télécommunications
1 -
Des atouts historiques pour la région
Dès 2002-2003, l’infrastructure d’un réseau régional de télécommunications, dédié à des
échanges massifs de données informatiques, a été constituée. e-SIS considère qu’il existe peu de
régions où les hôpitaux ont, avec un tel niveau de contrôle, un tel potentiel de mise en relation.
Celui-ci est notamment utilisé pour l’exploitation à distance des applications confiées à e-SIS,
comme celle de la paye.
Ce réseau a été installé par une entreprise privée, à qui e-SIS loue la capacité physique de
transmission de données, avant de mettre en place les applications nécessaires au fonctionnement
du réseau.
Le contrat correspondant, passé dans le cadre d’un groupement de commande, est d’une
durée de quatre ans, ce qui implique que les installations soient amorties dans ce laps de temps.
Cette rapidité d’amortissement est cohérente avec le fait que, tous les deux ans, les
établissements demandent à disposer de débits de connexion plus importants, avec le risque, si
ces demandes ne peuvent être satisfaites, d’être en situation de sous-capacités.
7
Facturation individuelle des établissements de santé.
8
Protocole d’échanges standard version 2.
- 9/11 -
Un accès à ce réseau a été accordé à d’autres acteurs : fournisseurs, ESPIC
9
, EHPAD
10
,
laboratoires d’analyses médicales, cabinets de radiologie… Hormis certains types d’échanges
spécifiques (échanges de données administratives et / ou médicales, demandes et résultats
d’analyses médicales, échanges d’images médicales…) qui interviennent dans un cadre
conventionné, les établissements adhérents peuvent utiliser le réseau pour divers types
d’échanges à leur convenance, par exemple pour des activités de télétravail.
Depuis 2010, une réflexion stratégique porte sur l’élargissement des coopérations que ce
réseau rend possible, davantage dans une optique d’échanges entre les hôpitaux que de
télégestion par e-SIS.
2 -
La télémédecine
Les moyens techniques nécessaires à la téléimagerie sont le seul secteur pour lequel le
SIIH a reçu des subventions, pour un total de 2,76 M€ de 2010 à 2014. La répartition du
financement était de 80 % pour la région Nord-Pas-de-Calais et le Feder
11
et de 20 % pour
le SIIH.
La région connaît le flux le plus important d’imagerie médicale (radiologie, scanner,
IRM, échographie…) de France. La téléimagerie permet deux niveaux de recours, les
établissements de premier niveau étant ceux de Lens, Valenciennes et Douai.
L’application phare est Télé-AVC
12
, qui apporte un gain de temps crucial pour des
urgences vitales. Elle permet, en effet, d’améliorer les conditions du choix à faire entre transfert
au CHRU, transfert en centre hospitalier, ou geste sur place avec assistance d’un neurochirurgien
à distance. Télé-AVC est également déployée sur le littoral, à Dunkerque, où il y a aussi un
partenariat avec le privé, ainsi qu’à Calais et à Boulogne.
Il existe d’autres applications : TelUrge, en cours de déploiement
13
, TelEEG
14
, la
rétinopathie diabétique, ainsi que la téléinterprétation d’images qui a été développée à
Armentières dans le cadre de la fermeture des urgences d’Hazebrouck. La solution multi-
applications mise en place par e-SIS est, selon son directeur, la seule qui soit ainsi utilisée dans
plusieurs disciplines médicales.
La télémédecine permet aussi des téléconsultations pour pensionnaires d’EHPAD. Ces
téléconsultations permettent à la fois d’éviter des transferts en hôpitaux, notamment pour les
patients très âgés, et d’assurer plus de sécurité aux médecins des EHPAD. Les hôpitaux de
référence sont pour l’instant ceux de Valenciennes, Denain et Cambrai. Cette initiative, soutenue
par l’agence régionale de santé (ARS), est coordonnée dans le cadre du GCS Matiss
15
, mis en
place en Nord-Pas-de-Calais, et par ailleurs très actif sur les EHPAD.
Quant au financement de la télémédecine, il convient de distinguer les équipements des
établissements qui proposent la prestation de télémédecine, de ceux des établissements locaux.
Pour les premiers, l’autofinancement, par contribution des établissements utilisateurs, peut être
atteint, grâce au taux élevé d’utilisation. Les établissements locaux, s’ils ne veulent pas acheter
comptant les écrans à très haute définition ou les connexions à très haut débit qui sont
9
ESPIC : établissements de santé privés d’intérêt collectif.
10
EHPAD = établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
11
Fonds européen de développement régional.
12
Accident vasculo-cérébral.
13
Télé imagerie pour urgences neurochirurgicales.
14
Électroencéphalogramme.
15
Groupement de coopération sanitaire / Maîtriser l’apport des technologies de l’information en santé et
médico-social.
- 10/11 -
nécessaires, se voient proposer par e-SIS une solution de location : celui-ci finance et détient les
équipements, et les loue, sans marge, pour que la dépense soit lissée dans le budget des
établissements.
L’équilibre économique est plus difficile à trouver pour des établissements qui n’étaient
pas au départ dans le dispositif, et à qui il est demandé de payer une contribution plus élevée que
s’ils avaient adhéré dès l’origine. Une baisse des coûts leur est proposée, en contrepartie d’une
exigence plus faible sur la conformité aux standards technologiques.
e-SIS a aussi déployé sa téléimagerie en Limousin - Poitou-Charentes, territoire avec
lequel il envisage des coopérations plus larges. Il était le seul à proposer télé-AVC. Il le fait sans
en être l’auteur et ne prend de marge que sur les prestations qu’il réalise lui-même.
B -
Un besoin de lisibilité sur les aspects institutionnels de la coopération territoriale
Les évolutions à venir de la coopération territoriale entre établissements hospitaliers
auront un impact important en matière de systèmes d’information.
Des groupements hospitaliers de territoires (GHT) devraient prochainement représenter
un niveau de coopération plus intégré que les CHT
16
actuelles. Dans ce cas, une très forte
convergence, voire une unification des systèmes informatiques à l’intérieur d’un même GHT,
créerait de nouveaux champs d’activité, qu’il s’agisse de l’harmonisation des systèmes
d’informations des établissements membres ou des communications entre les différentes
composantes des GHT.
L’urbanisation des relations inter-GHT devrait elle aussi être réformée, ce qui concernera
également e-SIS. Ce dernier estime cependant que plus les futurs GHT seront puissants et
cohérents, plus leur tendance à l’autonomie sera forte.
Avoir une vigilance accrue sur ces perspectives d’évolution structurelle est essentiel pour
la stratégie d’e-SIS et aussi pour celle de ses établissements membres. Sur ce dernier point, il
convient de tenir compte de l’existence du GCS Matiss, dont les adhérents sont souvent les
mêmes, et dont le positionnement est également comparable.
Cette situation est susceptible de générer une baisse d’activité pour e-SIS. Comme
celui-ci l’a indiqué à la chambre, pour le plan « Hôpital numérique 2013 » et contrairement à ce
qui avait été le cas avec « Hôpital 2012 », il «
n’a pas été saisi de demandes des établissements
en raison de la création d’une structure d’assistance à maîtrise d’ouvrage (Matiss) dans la
région
».
e-SIS indique travailler en coopération avec Matiss, qui évoque à cet égard des projets de
télémédecine et de systèmes d’information régionaux. La recherche d’axes communs a donné
lieu à une présentation à leurs conseils d’administration respectifs, début 2014.
Dans cet esprit de complémentarité, le domaine de l’assistance à maîtrise d’ouvrage
relèverait de la compétence de Matiss, tandis qu’e-SIS se recentrerait autour des métiers de la
maîtrise d’oeuvre pour tout ce qui concerne les télécommunications et l’hébergement de données
de santé, compte tenu de ses atouts en la matière.
16
Communautés hospitalières de territoires.
- 11/11 -
Au-delà de cette nouvelle organisation, qui précise les champs d’intervention respectifs
de ces deux organismes, e-SIS reste confronté à la nécessité de réfléchir sur son propre avenir, si
possible en synergie avec son activité quotidienne. Or, l’accord trouvé avec Matiss le conduit à
peu intervenir sur ce terrain de la réflexion stratégique en tant que prestataire de ses
établissements membres.
La situation pourrait encore évoluer, depuis que les ARS de Nord-Pas-de-Calais et de
Picardie, qui sont en charge des questions de coopérations entre établissements de santé, ont
fusionné le 1
er
janvier 2016. Comme l’indique e-SIS, en réponse aux observations provisoires de
la chambre, le GCS e-Santé de Picardie est désormais un nouveau partenaire à prendre en
considération dans le cadre de ses relations avec Matiss.
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Hôtel Dubois de Fosseux - 14, rue du Marché au Filé - 62012 Arras Cedex - www.ccomptes.fr
Rapport d’observations définitives
sans réponse
Groupement d’intérêt public e-SIS 59/62
(Département du Nord)
Exercices 2009 et suivants
Ordonnateur en fonctions pour la période examinée :
- M. Jean-Louis Fruit :
pas de réponse.
« Les destinataires du rapport d’observations disposent d’un délai d’un mois pour adresser au greffe de
la chambre régionale des comptes une réponse écrite. Dès lors qu’elles ont été adressées dans le délai
précité, ces réponses sont jointes au rapport.
Elles engagent la seule responsabilité de leurs
auteurs
» (article 42 de la loi 2001-1248 du 21 décembre 2001).