Le 7 avril 2016
Le président
à
Monsieur Yvon RICHIR
Directeur du centre hospitalier « Côte de
Lumière »
4, rue Jacques Monod
CS 20393 Olonne-sur-Mer
85109 LES SABLES D’OLONNE
Dossier suivi par : Valérie BERRICHI, auxiliaire de greffe
T 02 40 20 71 65
vberrichi@pl.ccomptes.fr
Réf. :2016-205
Objet
:
notification du rapport d’
observations définitives
P.J. : 1 rapport
Lettre recommandée avec accusé de réception
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la chambre
sur la gestion du centre hospitalier « Côte de Lumière » concernant les exercices 2010 et suivants pour
lequel, à l’expiration du délai d’un mois
prévu par l’article L. 243
-5 du code des juridictions financières, la
chambre n’a reçu aucune réponse écrite destinée à y être jointe.
Je vous rappelle que ce document revêt un
caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à
sa communication à votre assemblée délibérante. Il conviendra de l’inscrire à l’ordre du jour de sa plus
proche réunion, au cours de laquelle il donnera lieu à débat. Dans cette perspective, le rapport et la réponse
seront joints à la convocation adressée à chacun de ses membres.
Dès la tenue de cette réunion, ce document pourra être publié et communiqué aux tiers en faisant la
demande, dans les conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses mesures
d'amélioration des relations entre l'administration et le public et diverses dispositions d'ordre administratif,
social et fiscal.
En application de l’article R. 241
-18 du code des juridictions financières, je vous
demande d’informer le
greffe de la date de la plus proche réunion de votre assemblée délibérante et de lui communiquer en temps
utile copie de son ordre du jour.
Par ailleurs je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 241
-23 du code précité, le
rapport d’observations est transmis au préfet
, au directeur départemental des finances publiques, à la
présidente du conseil de surveillance, ainsi qu’à la directrice
g
énérale de l’Agence régionale de Santé.
Pour le Président,
Le Président de la 1
ère
section,
Michel SOISSONG
25, rue Paul Bellamy B.P. 14119 - 44041 Nantes Cedex 01 - www.ccomptes.fr
Le Président
Nantes, le 1
er
mars 2016
Référence à rappeler
–
2016-104
CONFIDENTIEL
Observations définitives concernant la gestion
du centre hospitalier « Côte de Lumière »
Années 2010 et suivantes
Principales observations du rapport
Le présent rapport s’inscrit dans le cadre de l’enquête nationale de la Cour
des comptes et des chambres régionales des comptes sur la contribution des systèmes
d’information à l’efficience
hospitalière. Celle-ci vise notamment à mesurer les progrès
réalisés dans l’informatisation et le partage des données ainsi que dans le pilotage de
ces établissements mais aussi à dégager les marges de performances pour les
établissements.
D’un montant de
5
M€, l
es dépenses informatiques comprenant les
infrastructures
réseaux
ont
représenté
un
volet
significatif
du
programme
d’investissement du centre hospitalier «
Côte de Lumière » (CHCL) sur la période 2008
à 2014 (60,6
M€)
au cours de laquelle il a mis en service un ensemble immobilier neuf
dans le cadre du pôle de santé des Olonnes, en proximité immédiate de la clinique Porte
Océane.
En dépit des investiss
ements consentis, l’é
tat des lieux réalisé en 2015 par le
directeur
des systèmes d’information
(DSI) de la direction commune fait état
d’insuffisances nombreuses du système d’information
sur les plans technologique et
fonctionnel
plaçant l’établissement en situation de risque.
En outre, les décisions prises
à l’époque entraînent des coûts d’exploitation majorés peu en rapport avec les
possibilités budgétaires du CHCL actuellement en
contrat de retour à l’équilibre financier
(CREF).
CRC des Pays de La Loire
2/36
Cette situation met en lumière une formalisation inaboutie des orientations
informatiques au regard des objectifs stratégiques et opérationnels
de l’établissement
, et
des difficultés de mise en œuvre
et de suivi des actions faute pour le CHCL
d’avoir mis en
place une
gouvernance adaptée du système d’
information. Il reste que des éléments de
contexte sont aussi à prendre en compte :
la complexité de mise en œuvre du projet de
pôle dans des délais contraints, le décalage entre la mise en service du bâti et le
déploiement des applications, le départ de plusieurs responsables informatiques peu de
temps après l’installation du CH dans le pôle de santé.
La mise en place de la direction commune avec le CHD-Vendée comme
établissement support, doit permettre à l’établissement
, dans le cadre des mutualisations
concernant à la fois les ressources humaines et matérielles, de restaurer une architecture
informatique pragmatique et efficiente et, en complément des actions mises en place en
matière de système d’information décisionnel
(progiciel Magellan) et de gestion du
programme médicalisé des systèmes d’information
(PMSI), d’achever le déploiement
du
dossier patient informatisé actuel avant de bénéficier à terme du DPI interopérable du CHD.
Egalement, dans la perspective du futur groupement hospitalier de territoire, le
CHCL pourra mieux intégrer la logique de
parcours via la mise en place d’un portail
internet
collaboratif permettant le partage des informations médicales des patients dans un cadre
sécurisé.
Dans cette période de mutation, le programme hôpital numérique constitue un
levier de modernisation du système d’information. En 2015, l’établissement est parvenu à
atteindre les prérequis correspondant à un niveau de maturité suffisant pour améliorer la
qualité, la sécurité des soins et la performance. Le financement apporté devrait lui
permettre d’atteindre les cibles d’usage dans tous les domaines fonctionnels d’ici 2016
incluant le pilotage médico-économique
qui est au cœur de la problématique de
redressement de la situation financière du CHCL.
Ainsi, dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre signé avec l’agence
régionale de santé sur la période 2015 à 2019, la résorption du déficit « structurel » (6
M€)
repose notamment sur une optimisation des recettes d’assurance maladie
évaluée à
3,6
M€. Cette action qui comprend l’
amélioration du codage des séjours et donc de leur
valorisation vise à renforcer
l’efficience de l’organisation des soins articulé
e avec le
développement de la maîtrise médicalisée des dépenses.
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Sommaire
1.
La contribution des systèmes d’information à la stratégie hospitalière
5
1.1. Eléments de contexte
5
1.2.
Les principaux axes de la stratégie hospitalière en lien avec le SIH
5
1.3.
La formalisation par l’établissement des orientations propres au SIH
: le
schéma directeur des systèmes d’information
7
1.4.
L’état des lieux du SDSI par le DSI de la direction commune
8
1.5.
L’évolution
attendue du SI du CHCL
9
1.6.
La gouvernance du SIH
10
1.7.
L’impact des coopérations entre établissements de santé
10
1.8.
L’impact
des réformes (CBU
–
FIDES/PESV2)
11
1.9.
Le plan hôpital 2012
12
1.10.
La mise en œuvre du programme hôpital numérique
13
1.11.
L’animation régionale en matière d’informatique hospitalière
15
2.
Le déploiement des systèmes d’information et l’organisation de
la fonction
informatique au sein de l’établissement
15
2.1.
L’informatique de gestion
15
2.2.
L’informatique médicale
16
2.3.
L’informatique de parcours
17
2.4.
L’interopérabilité des SIH
18
2.5.
Le service informatique internalisé
19
2.6.
Les conditions de fonctionnement
20
2.7. La performance informatique
21
3.
Le coût des systèmes d’information et leur contribution à l’efficience de
l’établissement
22
3.1.
La programmation pluriannuelle des dépenses informatiques
22
3.2
Les dépenses informatiques annuelles
22
3.3.
La contribution du SIH à la production des soins : le rôle du département
d’information médicale
23
3.4. La
contribution du SIH au pilotage de l’établissement
25
3.5.
L’évaluation des gains financiers lies aux SIH
26
CRC des Pays de La Loire
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Le centre hospitalier « Côte de Lumière » (CHCL), est situé à la périphérie des
Sables d’Olonne dans un bâtiment neuf
depuis son installation en 2011 dans le pôle de
santé des Olonnes. Il dispose d’une capacité de 543
lits et places dont 184 en médecine et
obstétrique et 40 en soins de suites et de réadaptation (SSR). Seuls les services de court et
moyen séjour ont rejoint le nouveau pôle de santé en proximité immédiate de la Clinique
Porte Océane
1
également reconstruite
2
. Ainsi, sur des sites distincts, sont gérés des
services d’hébergement de
personnes âgées et handicapées qui représentent plus de la
moitié de l’offre de services (60 lits de soin
s de longue durée,
208 lits et places d’EHPAD,
51 lits et places de foyer médicalisé ou de vie).
L’ouverture du pôle de santé a conduit à une nouvelle déclinaison des capacités
de
court séjour. L
’activité chirurgicale, historiquement partagée entre les
deux structures, est
revenu totalement à la clinique (hors gynécologie).
A l’inverse, urgences, spécialités
médicales, gynécologie-obstétrique et SSR sont du seul
ressort de l’établissement public de
santé.
En 2014, le CHCL employait 831,4 agents en équivalent temps plein (ETP) dont
583,7 pour son secteur de court séjour. Les personnels non médicaux
de l’entité juridique
représentent 762,9 ETP, les personnels médicaux, 68,5 ETP. Sur le même exercice, les
produits de fonctionnement agrégés se sont élevées à 67,7
M€, dont 52,3
M€ pour le compte
principal qui re
trace l’activité sanitaire de l’établissement.
L’activité décrite par le programme
médicalisé des systèmes d’information représente en 2014, 13
302 séjours.
L
e présent rapport d’observations
à fin d’enquête est distinct de celui consacré à
l’examen «
organique
» traditionnel de l’établissement qui interviendra dans un deuxième
temps. Il
s’inscrit dans le cadre de travaux
communs associant la Cour des comptes et les
chambres régionales des comptes sur
la contribution des systèmes d’information hospitalie
rs
à l’efficience des hôpitaux
.
Ces travaux sur une thématique à bien des égards essentielle pour améliorer la
gestion des établissements de santé visent
, d’une part,
à mesurer les progrès réalisés dans
l’informatisation et le partage des données, ainsi que ceux réalisés dans le pilotage de ces
i
nvestissements, d’autre part,
à dégager les leviers et les freins au développement de
système d’information (SI)
performants et au partage d’informati
on entre acteurs, enfin, à
évaluer les coûts et les financements qui sont consacrés aux systèmes d’information.
Ainsi, seront examinés successivement : 1. La contribution des SI à la stratégie
hospitalière 2. Le déploiement des SI
et l’organisation de la
fonction informatique au sein de
l’établissement 3. Le coût des SI et leur contribution à l’efficience.
1
La Clinique Porte Océane fait partie du Groupe 3H dont la discipline principale reste la chirurgie. Le Groupe 3H,
dans le cadre de sa mission et de sa politique générale, définit les orientations politiques et les objectifs
pluriannuels de ses unités implantées dans trois départements de la région (Les Sables d’Olonne, La Roche sur
Yon, Saumur, Laval, Les Essarts).
2
Le CHCL a rejoint le pôle de santé des Olonnes
en novembre 2011, près de deux après l’ouverture de la
clinique (janvier 2010).
CRC des Pays de La Loire
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1.
La contribution des systèmes d’information à la stratégie hospitalière
1.1.
Eléments de contexte
Face à une situation budgétaire fortement déficitaire, les objectifs stratégiques du
CHCL, tels que précisés notamment dans le projet médical,
témoignent d’
une volonté à la
fois
d’amélioration de la prise en charge
des patients, de consolidation de l’offre de proximité
en développant les coopérations,
et de recherche d’efficience grâce à un management
profondément rénové.
La situation
budgétaire et financière de l’établissement
est plus dégradée que les
comptes ne le laissent apparaître.
Si le déficit du compte principal qui retrace l’activité
sanitaire est globalement contenu à 1
M€ sur la période depuis 2010, le déficit «
structurel »,
hors aides
de l’agence régionale de santé (ARS)
, est proche de 6
M€ en 201
4 ce qui
correspond approximativement
au déficit 2014 prévu à l’état prévisionnel des recette
s et des
dépenses, représentant environ plus de 10 % des recettes de fonctionnement.
Après un premier plan de retour à l’équilibre signé pour les exercices 2011 à 2012,
sans succès avéré sur le redressement des comptes
3
,
l’ARS a diligenté en 2014 un
audit
externe auquel a succéd
é un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF)
sur la période
2015 à 2019. Les actions projetées doivent permettre de résorber le déficit « structurel » à
l’échéance du contrat, comprenant des économies de dépenses (
- 2,7
M€ dont
- 1,6
M€ pour
les dépenses de personnel) et une optimisation des recettes
d’assurance maladie
(+ 3,6
M€).
La
démarche de retour à l’équilibre s’inscrit dorénavant dans le cadre d’une
nouvelle
organisation sanitaire sur le territoire vendéen décidée
par l’ARS
et d’un managem
ent
redéfini en profondeur pour plusieurs établissement
s. Ainsi, à fin 2014, a été mise en œuvre
une convention de direction commune entre le CHD Vendée, établissement support, le CH
« Côte de Lumière », le CH de Fontenay l
e Comte et l’hôpital
« Les Collines Vendéennes » à
la Châtaigneraie. La direction de cet ensemble est assurée par le directeur du CHD. Il
représente plus de 3 000 lits et places, environ 5 300 agents en ETP et un budget consolidé
de 390
M€.
Cette démarche fortement intégrée
répond à des objectifs à la fois d’amélioration de
la qualité de la prise en charge mais aussi d’efficience économique par des mutualisations et
des coopérations complémentaires entre les établissements. Pour certaines directions
fonctionnelles, notamment celle des système
s d’information
, il est prévu la mise en place
d’
une direction unique avec des relais locaux dans les établissements.
1.2.
Les principaux axes de la stratégie hospitalière en lien avec le SIH
Le projet d’établissement
Le
projet d’établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la
politique générale de l’établissement.
Sur la période 2009 à 2014, le projet médical, au travers de cinq axes prioritaires
4
, a
défini les orientations de la politique de soins induites par la création du pôle de santé. Dans
le domaine du SIH, il prévoyait la mise en place du dossier patient informatisé (DPI)
3
Comme le précise l’ancien ordonnateur en fonctions jusqu’au 28 février 2014, dans sa réponse aux
observations provisoires, ce premier plan a été précédé d’un plan d’efficien
ce sur la période 2009-2012, produit
par l’établissement à la demande de l’ARH. Toutefois, ce dernier a été interrompu et n’a fait l’objet d’aucune
approbation officielle par la tutelle, ni d’évaluation à son terme.
4
Développement de la filière gériatriqu
e (1), de l’offre de soins ambulatoires (2), du dispositif d’hospitalisation
conventionnelle (3), du pôle médico-technique (4), du pôle femme-mère-enfant/anesthésie.
CRC des Pays de La Loire
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comprenant
l’informatisation
du
circuit
du
médicament
avec
une
perspective
de
généralisation dans tous les services à l’horiz
on 2012. Par ailleurs, il évoquait une
intensification des informations médicales entre les professionnels de santé et le CHCL et la
nécessité pour le département d’information médicale
(DIM), au-delà de ses missions de
mesure et de cotation de l’activité
médicale,
d’
investir les champs du DPI et du pilotage
médico-économique. Bien que ce projet médical
n’a
it donné lieu à aucun bilan formalisé, il
peut être considéré que nombre d’actions n’ont pas été totalement mises en œuvre
puisqu’elle
s figurent de nouveau dans le projet sur la période suivante.
Le projet médical en cours (2015 à 2020) comporte huit objectifs communs pour la
prise en charge du patient
, l’
objectif n° 7 étant centré sur la communication et le partage
sécurisé de l’information. Dans ce cadre, plusieurs actions ont été défini
es : généraliser le
DPI commun à l
’ensemble des unités médicales
; sécuriser ces informations et en assurer la
confidentialité ;
mieux partager l’
information médicale vers la médecine de ville en accélérant
les délais de diffusion des documents de sortie ;
poursuivre l’informati
sation du circuit du
médicament ainsi que la dématérialisation des images médicales ; mettre en place le codage
centralisé des séjour à partir de la nouvelle solution applicative dédiée au programme
médicalisé des systèmes d’information (
PMSI).
Conformément à son objet, ce projet médical
n’
évoque que
l’informatisation des soins
et il ne couvre donc qu’une partie des e
njeux du développement des SIH.
Le pilotage externe des établissements de santé
Les
contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (
CPOM) déterminent les
orientations stratégiques des établissements de santé sur la base des documents
programmatiques élaborés par
l’ARS (projet régional de santé, schéma régional
d’organisation sanitaire)
. De fait, ces documents sont devenus au fil du temps, un outil
mobilisable tant pour la gestion interne des établissements que pour la régulation régionale.
L’établissement a contractualisé pour la deuxième fois avec l’Etat en 2007, et un troisième
CPOM a été signé
avec l’ARS
en 2012.
Sur la thématique de l’enquête, il ressort du
bilan du contrat 2007-2012 que
l’informatisation du
circuit du médicament était encore en cours (20 % à fin 2010) et que le
dossier patient informatisé, déployé aux urgences, restait à développer dans les services sur
la composante des dossiers de soins.
Plusieurs objectifs du contrat 2012-
2017 concernent le système d’
information de
production des soins
ou le système d’information décisionnel. Ils ont trait aux coopérations
avec la clinique ou dans le cadre de la communauté hospitalière de territoire, à la qualité et
la sécurité des soins, au pilotage de l’activité et au pilotage interne,
au déploiement du SIH
(dossier patient, circuit du médicament, architecture réseau). Les revues annuelles du
contrat permettent de mesurer le degré d’atteinte aux objectifs précités. Il en sera fait état
à
leur place dans le présent rapport d’observations de la chambre.
L’autre outil central dans le pilotage des établissements en difficultés financières est
le contrat de retour à l’équilibre. Au CHCL, un tel contrat a été signé pour la seconde fois le
28 mai 2014. Portant sur la période 2014-2019, il prévoit notamment une augmentation des
recettes d’activité par une optimisation du codage. Ainsi, l’objectif assigné à l’établissement
est d’améliorer le processus de recueil et de valorisation de l’information médicale avec
l’arrivée d’un nouveau médecin DIM. Il
sera rendu compte dans le présent rapport de la mise
en œuvre du
contrat
sous l’angle
restreint de la contexture des outils de suivi.
CRC des Pays de La Loire
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1.3.
La formalisation
par l’établissement
des orientations propres au SIH : le
schéma directeur des systèmes d’information
Le SDSI 2009-2014
, élaboré avec le concours d’un prestataire,
a été adopté en juin
2008. Il comportait une phase « classique »
jusqu’en
2012 et une phase liée au projet de
pôle de santé comportant
une étude sur les flux d’information entre
les deux partenaires et la
mise en œuvre d’un schéma particulier relatif au
réseau informatique et à la téléphonie
5
. Ces
orientations étaient accompagnées
d’un canevas des investissements (infrastruct
ure,
serveur, réseau) et des logiciels métiers.
Le schéma examiné par la chambre est une actualisation de celui adopté en 2008,
avec une période plus longue (2009 à 2014). Il a ét
é adopté à l’unanimité par le conseil
d’administration
le 4 mars 2010 en même temps que le projet technique incluant le plan
directeur et le plan de maintenance du patrimoine. Ses orientations sont déclinées en
cinq volets :
-1. architecture et infrastructure
: évolution et consolidation de l’infrastructure existante
:
traitement et stockage, postes de travail, sauvegarde et archivage, pôle de santé.
-2. projets fonctionnels et transversaux : consolidation et achèvement des projets en cours ;
mise en œuvre d’un dossier patient et du circuit du médicament
; gestion informatisée du
temps de travail.
-3. c
ommunication et outils de partage de l’information
: annuair
e d’entreprise
; portail interne
et externe ; outils collaboratifs ; gestion des identités.
-4. interopérabilité des applications.
-5. système
d’information décisionnel
: suivi opérationnel, pilotage médico-économique ;
tableaux de bord et exploitation des données.
En la forme, le SDSI apparaît
peu articulé avec d’autres composantes du projet
d’établissement, notamment le projet médical
alors que le schéma devait être d’abord un
outil opérationnel
de déclinaison des orientations du projet d’établissement en matière de
système d’information.
Dès lors, la cohérence avec la stratégie globale du CHCL
n’apparaît
pas complètement établie.
Egalement, le document ne précise pas les dépenses prévisionnelles par grands
axes
(architecture et infrastructures, projets fonctionnels et transversaux), ni la
programmation des actions et des coûts induits sur sa durée. Dans une approche sommaire,
le coût global du SDSI était évalué à 4
M€
tous projets confondus dont 1,3
M€ pour le
dossier patient informatisé. Sur ce point, il y a lieu de relever que si les dépenses
d’équipement informatiques ont
bien été intégrées
dans le plan pluriannuel d’investissement
de l’entité, elles ne ressortent pas clairement du schéma
lui-même.
Ces circonstances n’ont pas permis que soit mis en place un réel suivi
du SDSI après
l’installation du CH
CL sur le pôle de santé. Or ce suivi aurait permis une réévaluation de
certains des objectifs sur la base d’un
diagnostic étayé des difficultés technologiques et
organisationnelles au regard des contraintes notamment budgétaires
. Selon l’ancien
directeur, ces difficultés de suivi tiennent également au départ rapide de certains
responsables très impliqués dans le projet notamment l
’
ingénieur informatique, et plus
largement au fait que tous les responsables du CH étaient à l’époque mobilisé
s sur la mise
5
Selon le SDSI, pour cette phase, la problématique du regroupement avec la clinique a été prise en compte. En
outre, l’orientation a été donnée à un schéma de convergence sur IP des technologies de l’information et de la
communication (réseau, téléphonie).
CRC des Pays de La Loire
8/36
en œuvre du pôle de s
anté dans des délais très contraints. Le SIH était un certes un dossier
à traiter mais parmi tous les autres.
1.4.
L’état des lieux
du SDSI par le DSI de la direction commune
Le SDSI se terminant en 2014 n’a pas encore donné lieu à un bilan d’exécutio
n
formalisé. Pour autant, le directeur des systèmes d’information de la direction commune
a
présenté en septembre 2015
une forme d’état des lieux au directoire e
t à la commission
médicale d’établissement.
Sur le plan technologique, il est notamment constaté que le CHCL a
retenu l’option
de « clients légers
6
» afin de minimiser la maintenance par le service informatique. En
définitive, les choix effectués se révèlent plus onéreux en investissement et en exploitation et
ils
ne permettent pas un déploiement optimal des applications. Ainsi, à titre d’exemple, les
services administratifs ne disposent pas de la suite bureautique Microsoft Office 2000 ce qui
ne leur permet pas de créer ou lire des tableaux Excel correspondant aux versions les plus
récentes. Egalement, la solution retenue de virtualisation des applications « CITRIX »
implique un changement régulier des serveurs et des coûts d’exploitation multipliés par
quatre au regard des autres solutions du marché
7
.
Par ailleurs, toujours selon
l’état des lieux précité,
l’établissement a assuré un
déploiement massif de solutions de haute technologie certes
conformes à l’image de
modernité du pôle de santé mais basées sur un socle réseau « en fin de vie » : distributeurs
de linge, véhicules auto-guidés, gestion des accès, terminaux multimédias, sécurité,
téléphonie sur IP (internet).
Sur le plan fonctionnel, l’état des lieux fait état de l’i
mpossibilité de rendre
interopérables les applications entre elles, et du devenir incertain de certaines solutions
(CPAGE, DXCARE). Il précise également que toute absence
d’un
agent du service
informatique affecte le maintien en condition opérationnelle, notamment celle du technicien
« systèmes et réseaux » puisque toutes les technologies utilisées reposent sur le réseau
informatique.
Au total, ces insuffisances seraient de nature à placer
l’établiss
ement en situation de
risques technologiques (arrêt du système, coûts massifs de remise à niveau) et financiers
(non-respect du contrat de bon usage du médicament, dépenses de maintenance très
élevées).
En réponse à l’observation provisoire, l’ordonnateur en fonctions jusqu’au 28 février
2014 a souligné que le choix de la technologie « clients légers » (CITRIX) était pertinent et
particulièrement opportun dans le contexte qui prévalait lors de l’élaboration du SDSI. Il a
précisé également que ledit schéma avait été approuvé sans réserve par toutes les
instances et que les ar
bitrages opérés à l’époque n’avai
ent pas fait débat. En outre, si le
SDSI était ambitieux,
il se plaçait résolument dans une recherche de qualité et d’efficience
avec le souci de replacer les personnels soignants au cœur de leur métier grâce à un
environnement leur permettant de retrouver du temps pour une correcte dispensation des
soins. En ce qui concerne
l’infrastructure serveurs et la téléphonie sur IP, le choix a
vait été
opéré
en considérant que ces nouvelles technologies qui s’imposaient allaient évoluer et leur
prix baisser.
6
Tentative de définition : Au sens matériel, un client léger est un ordinateur qui, dans une architecture client-
serveur, n'a presque pas de logique d'application. Il dépend donc surtout du serveur central pour le traitement.
7
Ces logiciels permettent d'accéder à distance à des applications à partir de clients légers. Il s'agit d'un logiciel
serveur permettant de distribuer des applications ou des services sur un réseau et d'y accéder. Pour la DGOS, la
mise en place d’une architecture serveur virtualisée caractérise un bon niveau d’équipement (cf. atlas 2013 des
SI). Mais dans le cas du CHCL ce sont plutôt les applications CITRIX qui sont en cause.
CRC des Pays de La Loire
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1.5.
L’évolution
attendue du SI du CHCL
Les actions programmées à court et moyen terme
Suite à l’état d
es lieux précité
, un certain nombre d’actions ont été identifiées
s’inscrivant dans le schéma directeur de la direction commune.
Elles visent d’une part à
restaurer une architecture informatique pragmatique et efficiente : mise en place progressive
de postes traditionnels
; adoption de l’outil de virtualisation de la direction com
mune et
mutualisation des serveurs avec cette dernière ; réflexion à engager sur la téléphonie.
Egalement, en complément des actions déjà mises en place en matière de SI décisionnel et
de gestion du PMSI, il est prévu d’achever le déploiement et de sécuriser le dossier patient
informatisé. Ces actions seront reprises dans le futur SDSI du CHCL (2016 à 2020).
Le plan de convergence de la direction commune
Le SDSI de la direction commune
(ou plan de convergence) qui vient d’être élaboré
prévoit des actions de rationalisation et de mutualisation avec plusieurs axes :
-1. technologique (efficience des liaisons inter-établissements et des salles
informatiques, uniformisation des technologies systèmes et réseaux, mutualisation des
astreintes).
-2. administratif et logistique (uniformisation des plates-formes administratives,
solutions de reporting pour le contrôle de gestion, uniformisation de la gestion du PMSI,
portail internet).
-3. médical et médico-technique (DPI interopérable, logiciels médicaux techniques,
mutualisations
dans les domaines de la biologie et de l’imagerie).
En termes de méthodes, le SDSI fixe sur tous ces sujets un cadre ou une cible pour
tous les établissements dans leur expression collective à charge pour eux de l’atteindre à
leur rythme compte tenu de leurs contraintes propres
8
. En ce qui concerne la logique de
parcours particulièrement absente dans le SI actuel, le dossier patient informatisé multi-
entité de la direction commune doit permettre la continuité de la prise en charge au sein du
territoire et les échanges nécessaires avec la ville et les patients.
La convergence des SI des établissements de la direction commune devrait être
effective dans cinq ans.
D’or
es et déjà, cette nouvelle organisation
avec l’appui logistique et
organisationnel du CHD s’est traduite par des avancées notables dans la conduite
des
projets informatiques du CHCL
9
dans la mesure où l’établissement n’avait plus les moyens
de les assumer lui-même.
8
Ainsi, en ce qui concerne le DPI, le CHD, dans le cadre d’un dialogue compétitif, a choisi la société MAINCARE
Solutions pour l’accompagner dans la fourniture et la mise en place du futur DPI multi
-entité juridiques et préparer
la convergence du SI au sein de la direction commune et plus largement au sein du futur groupement hospitalier
de territoire (GHT). Pour sa part, le CHCL reste engagé avec la société MEDASYS pour le DPI mais pour une
durée limitée à juin 2018 (avec deux éventuelles progressions d’une
année). A terme, il rejoindra la solution
MAINCARE adoptée par le CHD.
9
Domaines couverts : sécurité du SI ; gestion documentaire (en cours) ; Hôpital Numérique (atteinte des
prérequis) ;
réorganisation à venir
du service informatique du CH et préfiguration des mutualisations ; pilotage
médico-
économique et portail d’indicateurs
: installation du portail décisionnel Magellan déjà utilisé par le CHD ;
liaisons numérique inter-
sites par le réseau Gigalis et déménagement de l’infrastructure système ; gesti
on du
PMSI : hébergement de la solution CORA PMSI de MainCare sur la plateforme technique du CHD à compter
d’avril 2015
; gestion des chimiothérapies : déploiement de la solution informatique sur la plateforme technique du
CHD.
CRC des Pays de La Loire
10/36
1.6.
La gouvernance du SIH
Avant 2015
, les choix informatiques étaient du ressort d’un
comité de pilotage
associant autour du chef
d’établissement les pers
onnels en charge du service informatique,
les directions fonctionnelles, le DIM, des praticiens hospitaliers, des cadres soignants et
administratifs. Cette instance pluridisciplinaire et participative a permis aux différentes
catégories
d’utilisateurs d’exprimer leurs besoins et leurs attentes sur l’évolution des
solutions informatique et les conditions de leur déploiement en termes notamment de
formation des personnels.
Toutefois, même si le directeur était présent dans cette instance, les décisions prises
sur l’évolution du système d’information n’ont pas reposé sur des choix plus straté
giques,
fau
te d’instance ad hoc. Selon l’établissement, elles n’ont pas non plus reposé sur des
études préalables de retour sur investissement ce
que conteste l’ancien ordonnateu
r en
fonctions jusqu’au 28 février 2014, dans sa réponse aux observations provisoire
s.
Egalement, l
es procédures d’évaluation en termes de qualité ou d’atteinte aux
objectifs fixés en contenu (fonctionnalités informatiques), coûts et délais
n’ont jamais été
définies.
Sur ce point, dans sa réponse, l’ancien ordonnateur reconnaît que ce volet n’a pas
pu être complètement mis en œuvre.
La gouvernance du SI a été
profondément remaniée avec la mise en œuvre le
1
er
juin 2015 de la DSI de la direction commune. Celle-ci prévoit dorénavant plusieurs
ni
veaux d’instance permettant de préciser
les responsabilités des différents acteurs : un
niveau politique (directeur général et DSI commun), stratégique
10
(directoire de chaque
établissement et DSI commun), de pilotage et de suivi des réalisations dans chaque
établissement. Dans ce cadre, de nouvelles procédures de prise de décision et de suivi ont
été définies. Dorénavant, outre le fait que les décisions stratégiques concernant le SI sont
concertées et prises en directoire, il appartient au DSI de la direction commune
d’assurer la
maîtrise d’ouv
rage pour le déploiement du SDSI et/ou des grands projets informatiques de
l’établissement
.
1.7.
L’impact des
coopérations entre établissements de santé
La convention constitutive de la communauté hospitalière de territoire (CHT)
regroupant les établissements sanitaires en Vendée a été signée le 25 février 2014. Elle a
pour objet de mettre en œuvre une stratégie commune dans le respect de l’autonomie de
chaque établissement aux fins de garantir sur le territoire départemental des prises en
charges de qualité, performantes et au meilleur coût.
Dès l’origine
, la communauté
s’est dotée d’un
projet médical commun qui fixe à la fois
des objectifs généraux et des contenus sectoriels (activités cliniques de court séjour,
plateaux médico-techniques, etc.) au nombre desquels figure le SDSI 2014-2018 qui en
constitue
le socle technologique et organisationnel d’appui.
La
mise en œuvre
de ce schéma s’adosse sur l’ensemble des schémas directeurs
des établissements membres. O
uvert à l’ensemble des coopérations m
édicales actuelles et
à venir, il intègre les exigences du plan hôpital numérique afin de constituer le soubassement
du fonctionnement de la communauté. Les projets du SDSI de la CHT répondent à quatre
objectifs principaux
: la qualité et la sécurité des soins, la communication et l’intero
pérabilité
des dossiers patient
informatisés des établissements, l’ac
compagnement
à la mise en œuvre
des orientations informatiques de la CHT,
l’accompagnement des membres afin d’atteindre
la maturité requise
des systèmes d’information
.
10
Le comité stratégique du
système d’information a pour mission de valider les travaux à mener (SDSI et plans
projets annuels de mise en œuvre du schéma) et d’arbitrage sur les choix.
CRC des Pays de La Loire
11/36
Les dynamiques croisées impulsées tant par la CHT que par la direction commune,
sur des périmètres différents, paraissent être en phase avec la structuration attendue des
coopérations inter-hospitalières
11
.
1.8.
L’impact des réformes
(CBU
–
FIDES/PESV2)
Les réformes constituent des contraintes externes qui doivent être intégrées par le
système
d’information.
Ne sont examinés dans cette partie du rapport que les actions
requises par la signature du contrat de bon usage du médicament et les
outils d’amélioration
de la qualité de la chaîne de facturation et de recouvrement.
L’informatisation du
circuit du médicament et la certification de la Haute autorité de santé
Le contrat de bon usage du médicament a pour objectif d'améliorer et de sécuriser le
circuit du médicament, des produits et prestations et de garantir leur bon usage. Par ce
contrat,
l'établissement de santé s'engage avec les autorités de tutelle à mettre en œuvre un
programme d'actions qui comprend notamment l’informatisation du circuit du médicament
.
Au CHCL, cette dimension a pris une acuité particulière dans la mesure où de longue date a
été généralisée la dispensation nominative.
En dépit des actions mises en œuvre notamment dans le cadre du plan h
ôpital 2012,
cette in
formatisation n’a pas permis de corriger
des insuffisances en termes de traçabilité
des patients. Ainsi, le rapport de suivi de la Haute autorité de santé (juin 2014) a maintenu
des réserves sur la prise en charge médicamenteuse du patient en court séjour et en soins
de longue durée en raison, s
elon l’établissement, d’un retard dans le
déploiement de la
ver
sion 7.5 de l’application DXCARE
, ce qui a
différé l’informatisation des prescriptions.
Ce
déploiement doit être effectif dans tous le
s services de l’établissement
fin 2015.
Le projet médical en cours (2015 à 2020) fixe comme objectif la poursuite de
l’informatisation du circuit du médicament
comprenant notamment le paramétrage des
protocoles thérapeutiques.
Il reste que l
’état des lieux e
ffectué en septembre 2015 sur le SI du CHCL a mis en
exergue le fait que le non-respect du CBU constitue un risque financier pour
l’établissement
12
appelant dès lors une vigilance renouvelée.
Par ailleurs, une solution indépendante de DXCARE a été choisie en ce qui concerne
le circuit des médicaments de chimiothérapies puisque le module était annoncé dans une
version tardive (version 7.7). Cette solution de gestion sera déployée au dernier trimestre
2015 sur la plateforme technique du CHD.
De manière plus générale, l
e CHCL considère que l’
intégration des indicateurs du
plan hôpital numérique dans la procédure de certification
de l’HAS
constitue une réelle
opportunité tant sur le plan de l’interopérabilité que du volet financement. La certific
ation en
tant que telle a eu un réel impact sur le SI dans la mesure où elle a permis une
informatisation basée sur une analyse des processus.
11
La
loi de santé prévoit un approfondissement de la coordination des établissements de santé d’un
même
territoire autour d’une stratégie de prise en charge partagée. Dans ce cadre, les groupements hospitaliers de
territoire dont les compétences consistent en l’approbation d’un projet médical commun et en la conduite des
mutualisations (fonctions supports, logistiques), représentent à la fois les nouveaux outils de la recomposition
hospitalière et le moyen pour les établissements de réaliser des gains d’efficience tout en améliorant la qualité et
la sécurité des soins.
12
En contrepartie du respect des
engagements souscrits dans le contrat, l'établissement de santé bénéficie d’un
taux de remboursement de 100 % par l'assurance maladie pour les spécialités pharmaceutiques et les produits et
prestations mentionnés à l'article L. 62-22-7 du code de la sécurité sociale. En cas de non-respect, le taux de
remboursement peut être réduit entre 70 % et 100 %.
CRC des Pays de La Loire
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Les outils d’amélioration de la qualité de la chaîne de facturation et de recouvrement
Les dispositifs FIDES et PESV2 constituent un levier d’amélioration de la chaîne de
facturation et de recouvrement et donc de celle des comptes hospitaliers. Ils doivent donner
lieu à un déploiement concomitant puisque la mise en œuvre de FIDES ne peut se
faire sans
la dématérialisation complète des titres de recettes. Au CHCL, ces deux projets ont donc été
conduits de manière coordonnée avec une implication forte de la direction des affaires
financières et en son sein, du service des admissions, du départe
ment d’information
médicale et du service informatique.
Le déploiement de la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES)
La mise en place de la facturation individuelle a pour objectif notamment de faciliter la
mise en œuvre
et l’évaluation de politiques de santé publique à partir d’une connaissance
fiabilisée des parcours de soins ambulatoires et hospitalier des patient, de mieux assurer
l’exhaustivité, la rapidité et la qualité de la facturation des prestations hospitalières, de piloter
l’objectif national des dépenses d'assurance maladie
(ONDAM hospitalier) de manière plus
efficace.
Le périmètre du dispositif comprend, dans un premier temps, les actes et
consultations externes (ACE)
ainsi que les produits, spécialités pharmaceutiques et
dispositifs médicaux réalisés par les établissements de santé publics et privés d’intérêt
collectif
13
.
En ce qui concerne le CHCL, le dernier test effectué au cours de l’été a montré un
taux de rejet faible des facturations (1,44
%), l’assurance maladie
ayant validé le fait que dès
lors,
l’établissement
pouvait passer en production FIDES. Toutefois, ces opérations de
déploiement sont tributaires du passage en PESV2 qui n’est p
as encore programmé.
Le déploiement du protocole d’échange standard PES V2 et
de dématérialisation des
opérations en comptabilité publique des établissements publics de santé
La gén
éralisation de la version 2 du protocole d’échange standard d’Hélios (PES V2)
vise à l'enrichissement des données comptables et la dématérialisation des pièces
comptables.
Ce dispositif devait être mis en œuvre à compter du 1
er
janvier 2015 pour la
transmission dématérialisée au comptable des titres de recettes, des mandats de dépenses
et des bordereaux les récapitulant.
Les opérations de test préalables au déploiement du PESV2 se sont poursuivies au
1
er
semestre 2015 avec une certaine lenteur imputable
, selon l’établissement,
au manque de
réactivité de l’éditeur CPAGE
. Suite à la livraison d'un patch par celui-ci, le dernier test de
flux nécessaire s’est
bien déroulé mais la DDFIP a fait savoir que les fichiers étaient mal
nommés. L’établissement est en attente d’une validation de ces difficultés. En tout éta
t de
cause, il prévoit le démarrage en PESV2 dans le courant du premier trimestre 2016.
1.9.
Le plan hôpital 2012
Le plan hôpital 2012 avait été conçu pour poursuivre la modernisation technique des
établissements
débutée
ave
h
ôpital
2007
en
favorisant
l’émergence
de
projets
d’informatisation qui donnent de la visibilité aux enjeux portés par le SIH sur l
e terrain et qui
ouvrent la voie à l’augmentation des
investissements en la matière. Les projets retenus dans
le cadre de ce plan ont ainsi été plus fortement orientés vers la production de soins qui
comportait cinq blocs fonctionnels : dossier médical, prescription, dossier de soins, dossier
de spécialités, gestion des ressources.
13
Dans une deuxième phase, le dispositif est élargi à la facturation des prestations séjours avec une date de
généralisation arrêtée au 1
er
mars 2018.
CRC des Pays de La Loire
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L’établissement a été retenu sur le volet «
informatisation du circuit du médicament »
soit le bloc fonctionnel « prescription ». Le financement obtenu par le CHCL
s’élève à
0,29 M
€ pour un
montant de dépenses validé à 0,64 M
€ (cf. avenants au
x CPOM). Dans ce
cadre, les investissements relatifs au SIH sont financés à 50 % par le
fonds pour la
modernisation des établissements de santé publics et privés
(FMESPP) et à 50 % dans le
cadre de l’
ONDAM, dans le cadre de dotations annuelles.
Le CHCL
n’a pas été en mesure de préciser le contenu de l’opération financée ni son
i
mpact sur les fonctionnalités du système d’information. Il n’a pas non plus estimé les gains
escomptés du projet d’informatisation au regard des estimations de départ
alors que cette
information était requise dès le dossier de candidature aux aides. Toutefois, les quelques
éléments transmis permettent de valider le fait que le financement a bien été affecté au DPI
DXCARE.
1.10. La mise en
œuvre du programme
hôpital numérique (annexe n° 2)
Le programme hôpital numérique (HN) élaboré en 2011 a pour ambition de
coordonner
l’ensemble
des
acteurs
concernés
(établissements
de
santé,
ARS,
administration centrale, industriels) autour d’une feuille de route commune pour les SIH, de
soutenir des projets innovants, d’amener l’ensemble des établissements de santé
à un
niveau de maturité de leurs systèmes d’informat
ion suffisant pour améliorer significativement
la qualité, la sécurité des soins et la performance dans des domaines fonctionnels
prioritaires, sur un socle assurant la sécurité des données.
Une synthèse de la mise en œuvre du programme au plan régional e
st jointe en
annexe au présent rapport.
La validation des prérequis
et l’atteinte des cibles d’usage pour les domaines fonctionnels
En octobre 2013, l’établissement a été sélectionné par l’ARS dans le cadre d’un
l’appel à projet sur la sécurité du SI
qui fait partie des prérequis du programme HN.
Toutefois, il n’a pas été en mesure de communiquer le bilan du projet et le montant du
financement octroyé par l’ARS à ce titre.
Si, au vu de l’état des lieux effectué en 2015, le système d’information paraî
t
présenter de nombreuses insuffisances technologiques et fonctionnelles, l’établissement est
parvenu en 2015 à atteindre les prérequis dans la mesure où tous les indicateurs sont
maintenant conformes
au seuil d’éligibilité et aux valeurs cibles. En 2013,
cette conformité
n’était acquise que pour sept indicateurs sur 14.
L’atteinte des cibles d’usage pour tous les domaines fonctionnels prioritaires est
prévue en 2015 et 2016
14
. Au second semestre 2015, si
les taux d’atteinte consolidés
par
rapport aux valeurs cibles étaient de 100
% pour trois domaines (résultats d’imagerie, de
biologie et d’anatomopathologie, prescriptions électronique alimentant le plan de soins,
pilotage médico-économique), ils étaient beaucoup plus faibles sur les deux autres (60 %
pour le dossier patient informatisé et interopérable, 0 % pour la programmation des
ressources et l’agenda du patient) montrant ainsi les axes sur lesquels doivent porter
en
priorité
les efforts de l’
établissement.
14
Résultat
d’imagerie, de biologie et d’anatomo
-pathologie : avril 2016 (planification en cours) ; dossier patient
informatisé et interopérable et communication extérieure : septembre 2016 (début du déploiement) ; prescription
électronique alimentant le plan de soins : septembre 2016 (début du déploiement) ; programmation des
ressources et agenda du patient : novembre 2015 (planification en cours) ; pilotage médico-économique : octobre
2015 (début du déploiement).
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Selon le CHCL, les prérequis HN ont été un levier pour forger les bases du système
d’information
. De manière plus générale, le directeur général de la direction commune
considère que cette approche normative illustre un réinvestissement du ministère de la santé
sur un champ
qu’il avait délaissé depuis longtemps.
L’accompa
gnement du programme
Afin d’accompagner l’ensemble des établissements de santé dans l’atteinte du palier
de maturité minimum, le programme HN a proposé
d’agir simultanément sur quatre
axes
stratégiques : gouvernance, compétences, offre, financement, et autant de chantiers
transverses
15
. Dans ce cadre, l
’ARS a
à la fois exercé son rôle de validation des prérequis
HN et des cibles d’usage du domaine
et participé à l’accompagnement des établissements
.
Ainsi, le financement mis en place a permis notamment
l’organisation
de formations gratuites
sur le système d’information
. Cette action collective qui a concerné vingt référents
d’établissement s’est révélé déci
sive
pour s’inscrire dans la logique du programme
(acquisition des prérequis, diffusion des protocoles et des modes opératoires).
Egalement, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a proposé un soutien
sous la forme d’une boîte à outils publiée par voie d’instruction et de fiches pratiques. Le
CHCL a précisé que ces outils ont effectivement permis de suivre la bonne méthodologie
permettant d’atteindre les prérequis.
Le directeur des systèmes d’information
de la direction commune, expert « hôpital
numérique » à
l’agence nationale d'appui à la p
erformance des établissements de santé et
médico-sociaux (ANAP) et le
référent sécurité du système d’information (
RSSI) ont pris en
charge la démarche de projet, celui-ci étant géré par les ressources propres à la direction
commune sans recours à un organisme extérieur.
La demande de financement
En septembre 2015, l’établissement a déposé un dossier de financement pour le
domaine 5 « pilotage médico-économique » en cohérence avec les orientations stratégiques
définies sur la période 2015-2020. La même démarche a été conduite pour deux autres
établissements de la direction commune (CHD Vendée, CH de Fontenay-le-Comte).
Cette demande est motivée n
otamment par le fait que l’atteinte des cibles d’usage
pour les cinq domaines fonctionnels cibles implique un investissement stratégique et
financier majeur, le financement prévisible venant en appui des ressources propres du
CHCL.
Le projet comprend
la mise en œuvre
à très court terme
d’un système de gestion du
pilotage médico-économique via le portail MAGELLAN
et la mise en œuvre d’un dossier
patient informatisé inter
opérable assurant l’efficacité, le partage et la transversalité des
informations à l’échelle du l’établissement support de la direction commune, en s’ouv
rant
vers la communauté hospitalière de territoire et la médecine de ville.
La candidature du CHCL a été va
lidée par l’ARS puis par le ministère de la santé
. La
s
ubvention accordée s’élève à 0,24 M€ ce qui est un peu supérieur au montant
minima de
soutien pour les établissements en catégorie C (activité combinée comprise entre 22 500 et
230 000 unités). Le coût du projet est évalué à environ 98 000
€.
15
Pilotage du programme, communication autour du programme, évaluation de la création de la valeur par
l’usage des SI de production de soins en termes de qualité/sécurité des soins et d’amélioration des prises en
charge, accompagnement à l’atteinte des indicateurs HN.
CRC des Pays de La Loire
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La gouvernance interne du projet
Le projet ainsi défini représent
e pour l’établissement un dossier
majeur dans le cadre
du contrat d
e retour à l’équilibre en cours. Il a été
validé par le président de la CME et porté
par la direction générale de la direction commune et le contrôle de gestion. Toutes les
ressources nécessaires à ce projet ont été associées comme le prévoit la nouvelle
gouvernance du système d’information. Un point d’avancement du projet a été prés
enté
régulièrement au comité de pilotage du SIH.
Les instances de l’établissement seront
informées du suivi à partir de septembre 2015.
De manière plus générale, dans un objectif d’amélioration de la compétence des
maîtrises d’ouvrage hospitalières en système d’information, les cadres dirigeants et les
médecins du CHCL
ont bénéficié d’une action de sensibilisation organisée dans le cadre de
la direction commune.
1.11.
L’animation régionale en matière d’informatique hospitalière
Le groupement de coopération sanitaire « e-santé Pays de la Loire » a été créé en
juillet 2011, afin de répondre aux problématiques régionales de
mise en œuvre
des projets
prioritaires de télémédecine, d’e
-
santé et d’informat
ion partagée. Il propose également à ses
adhérents des missions d'accompagnement. Le
CHCL tend à considérer que l’apport du
GCS est faible et son rôle peu identifié.
2.
L
e déploiement des systèmes d’information et l’organisation de la
fonction informatique au sein de l’établissement
2.1.
L’informatique de gestion
Données de cadrage
Le CHCL dispose de la plateforme Business Objects (BO Xi) permettant une
centralisation des données. Dans ce cadre, les requêtes doivent être recentrées sur
l’applicatif MAGELLAN
.
En matière de bureautique, l’établissement utilise les logiciels
propriétaires (suite Microsoft Office standard) sous les réserves précédemment décrites
(choix de « clients légers »). Le choix des logiciels a été effectué pour des raisons de
compatibilité avec les applications métiers DXCARE et CPAGE et utilisant des suites
bureautiques.
Par ailleurs, l’établissement adhère à un groupement d’achat Microsoft.
L’informatisation des fonctions
« finances-achats »
Les fonctions finances-achats (facturation, gestion économique et financière, achats
et gestion des stocks) sont gérées par la filière CPAGE
dont la pérennité n’est pas assurée
dans l’établissement.
Ainsi
, l’actuelle version 2 de l’éditeur
n’est maintenue que
provisoirement avant l’arrivée de la nouvelle version (V
i) qui constitue un changement
majeur et qui pourra conduire à un changement de solution dans le cadre du système
d’information unique du f
utur groupement hospitalier de territoire.
Dans l’immédiat, il a été
décidé le renforcement du socle administratif CPAGE avant
la date butoir du 1
er
janvier 2017 avec la migration vers les solutions PASTEL, MAGH2,
EVRH et une installation sur
l’infrastructure mutualisée de la direction commune.
Des requêtes BO sont effectuées régulièrement par le service des admissions pour
vérifier l’exhaustivité de la facturation.
CRC des Pays de La Loire
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L’informatisation de la gestion des
ressources humaines
Les fonctions liées
au recrutement, à l’
avancement et à la paie sont également
gérées par la filière précitée (CPAGE RH). Toutefois,
d’autres solutions sont mise en place
pour la formation (logiciel GESFORM
édité par l’ANFH) et la gestion du temps de travail et
des (logiciel AGILETIME) mais ce dernier est uniquement déployé pour le personnel non
médical. Selon l’établissement, elle permet un contrôle de l’obli
gation annuelle de travail.
Dans ces domaines, des convergences sont à attendre dans le cadre du système
d’inf
ormation multi-entités juridiques de la direction commune.
2.2.
L’informatique médicale
Le dossier patient informatisé
Dans le c
adre d’un marché passé en 2009,
soit avant la construction du pôle de
santé, le CHCL a choisi la société MEDASYS en se positionnant sur un axe de partage et de
gestion des processus autour de la prise en charge du patient. Il était prévu un déploiement
sur la période 2009 à 2014.
Le DPI dans les unités médicales
La version 7.5 du DPI (DXCARE) de MEDASYS a été déployée avec retard à
compter de mars 2015
16
. Le dossier patient informatisé comprend les données suivantes,
rassemblées sous un même identifiant
: comptes rendus de consultations, d’hospitalisations
et opératoires, prescriptions pharmaceutiques, pr
escriptions de biologie, résultats d’examens
de biologie, comptes rendus d’imagerie, images médicales, plan de soins, médicaments
administrés, actes de soins réalisés, gestion des rendez-vous, recueil standardisé des
séjours.
Le projet médical 2015-2020 du CHCL fixe comme objectif (n° 7) de généraliser le
DPI commun à l’ensemble des unités médicales et de sécuriser ces informations et d’en
assurer la confidentialité.
Le dossier de soins et les prescriptions (médicaments, analyses médicales, imagerie)
doivent encore être déployés dans le pôle Femme-Mère-Enfant (FME). Pour ces deux
derniers types de prescriptions, il existe un lien d’archivage entre le dossier informatisé et le
dossier papier pour l’instant le plus complet.
A
l’échéance du déploiement dans l
e pôle FME,
il sera également procédé à l’informatisation des prescriptions d’anesthésie.
Pour les autres
services non encore concernés par le DPI (EHPAD, USLD), le déploiement devrait être
effectué en 2016. Le déploiement de DXPLANNING (agendas) a été initié dans le pôle FME
et il est actuellement poursuivi pour les hôpitaux de jour et de semaine ce qui permettra
d’optimiser la programmation des séances et des séjours.
Egalement, le DPI en SSR présente des dysfonctionnements dans la mesure où il ne
permet pas la cotation des actes de rééducation et de réadaptation.
Fin 2016, l’établissement devrait
donc avoir achevé le déploiement de la version 7.5
de DXCARE. Dans les disciplines de court séjour, il prévoit sur cette dernière année de
terminer les travaux engagés a
vec les praticiens hospitaliers, l’objectif étant
d’harmoniser au
mieux les documents de saisie du dossier médical.
16
L’échéance de déploiement du DPI avait été arrêtée initialement à fin 2014 mais cette échéance n’a pas pu
être respectée en raison des relations difficiles avec l’éditeur et des contraintes de calendrier pour la mise en
œuvre des formations des personnels concernés.
CRC des Pays de La Loire
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Il apparaît que
la pérennité de la solution informatique n’est pas assurée en raison
des difficultés financières de l
’éditeur
qui ont motivé un rapprochement industriel avec une
société italienne. En conformité avec les orientations fixées par le SDSI de la direction
commune, il est prévu qu’à l’horizon 2018, le CHCL acquière
la solution MAINCARE (DPI
multi-entités juridiques M-CROSSWAY
17
) choisie par le CHD.
Cette acquisition se ferait
à moindre coût selon l’établissement
18
. Dans cette attente,
le contrat a été renouvelé avec MEDASYS pour les mises à jour, le traitement des
dysfonctionnements relatifs au SSR, le dépl
oiement de l’outil DXPLANNING
et l’achèvement
du déploiement des prescriptions.
Le DPI dans le service des urgences
Le dossier patient des urgences est un module du DPI commun et il est déployé pour
toutes ses fonctionnalités. L’établissement a connu un problème de cotation des actes
externes aux urgences et des difficultés de fonctionnement du serveur URQUAL qui sont
maintenant résolues. La procédure RPU (résumé des passages aux urgences) est validée. Il
reste, toutefois, que
le DPI n’est pas utilisé par tous les praticiens du service en dépit des
actions d’accompagnement
mises en place. Certains
d’entre eux
persistent à renseigner
encore des formulaires papier.
Le DPI et le PMSI
La solution informatique PMSI (groupage) adoptée historiquement par le CHCL est
un module du logiciel DXCARE. En 2014, le CH a connu de nombreux dysfonctionnements
19
et un retard conséquent dan
s leur résolution dû à l’arrêt du support de la version 7.3.
L’établissement devait donc engager une recherche d’outils PMSI externes et en outre faire
un choix de stratégie de collecte des informations PMSI en mode centralisée ou
décentralisée. En définitive, le CH a retenu la solution CORA de MAINCARE qui fonctionne
sur la plateforme technique du CHD depuis juin 2015. Ce changement de solution a conduit
à une nouvelle organisation pour la saisie des informations médicales (cf. infra).
L’informatis
ation des archives médicales
Les
archives
médicales
sont
informatisées
(GESMEDIC
).
L’adaptation
du
fonctionnement des archives parallèlement à l’évolution de l’informatisation du dossier
patient figure au nombre des axes stratégiques du projet médical 2015-2020 relatifs au
département d’information médicale.
2.3.
L’informatique de parcours
Le CHCL ne participe pas à une expérimentation spécifique au dossier médical
personnel (DMP) qui, aux termes de la réglementation en vigueur, rassemblent les
informations médicales nécessaires à la coordination des soins. Une enquête sur
l’opportunité de s’engager dans le projet était prévue au 3
ème
trimestre 2013 mais aucune
décision n’a été prise à l’époque. D
ans le contexte national actuel, le DMP ne constitue pas
actuellement
pour l’établissement
un sujet à traiter en urgence.
17
Ce DPI intègre la so
lution d’aide à la décision médicale HEO (
Horizon Expert Orders
), le circuit complet et
intégré de la pharmacie, la gestion électronique documentaire médicale, le PMSI, la
gestion prévisionnelle des
lits, le nouveau dossier obstétrique et le circuit des in
terventions chirurgicales intégrant le bloc et l’anesthésie.
18
Le marché passé par le CHD dans le cadre d'un dialogue compétitif comporte des options s’appliquant aux
autres établissements de la direction commune. Dans ce cadre, le coût du marché est minoré.
19
Dysfonctionnements recensés : CIM 10 non actualisée
; fonction groupage hors service, absence d’aide au
codage ; codage NGAP impossible pour les infirmiers ; problèmes de synchronisation de mouvements
(MultiRUM) ; règles de valorisation non respectées.
CRC des Pays de La Loire
18/36
Il reste qu’à l’horizon 2017,
les informations concernant les patients seront
accessibles directement par les professionnels de santé sur le portail de la CHT mis en place
par le groupement d'intérêt public « Santé Informatique de Bretagne » (GIP SIB) si, toutefois,
la solution DXCARE de MEDASYS le permet. Cet outil de travail collaboratif permettra le
partage des documents dans un cadre sécurisé. Le parcours de chaque patient y sera
également inscrit.
Dans le cadre du projet médical de la CHT, il est prévu également d’intensifier les
coopérations en matière de télémédecine et de liaisons PACS (réseau et management des
images médicales).
Dans l’immédiat, i
l existe déjà un certain nombre de relations
dématérialisées avec la médecine de ville. Notamment, les courriers de sortie sont diffusés
par voie électronique aux destinataires via la solution DXCARE. Toutefois, la gestion des
transferts avec les établissements extérieurs n'est pas informatisée. En conséquence, la
synthèse du suivi des patients n'est pas transmise automatiquement à l'établissement
d'accueil.
2.4.
L’interopérabilité des SIH
L’interopérabilité au niveau de l’établissement
En raison de la non-utilisation de logiciels tels les EAI « enterprise application
intégration », il est impossible de rendre interopérables les applications entre elles au sein de
l’établissement ce qui entraîne
des saisies informatiques multiples. En réponse à
l’observation provisoire, l’ancien
ordonnateur en fon
ctions jusqu’au 28 février 2014 a précisé
que si le recours à un système EAI avait bien été prévu initialement en option au SDSI 2008-
2012, ce système qui aurait pu favoriser cette interopérabilité, n’avait pas, en définitive, été
acquis
faute de capacité d’investissement suffisante à l’époque.
Le dossier patient est interfacé avec le logiciel de gestion administrative du patient.
L
’établissement est équipé d’un serveur d’ide
ntité porté par la filière CPAGE, également
chargé de la gestion
administrative du patient (GAM facturation). L’identifia
nt patient du
CHCL est le NIP (numéro d’identification p
atient) et il est homogène entre toutes les
applications. Toutefois, il ne permet pas un partage des données au sein du territoire.
De leur côté, les professionnels de santé sont identifiés via des cartes de
professionnel de santé (CPS) et des cartes de personnel d’établissement (CPE) qui ont été
déployées en 2014. Le système d’authentification unique (SSO
« Single Sign On »)
est
généralisé également depuis 2014. Le CHCL a dû changer de solution informatique en 2015
dans la mesure où celle en vigueur auparavant («
Sign et Go d’ILEX
») ne pouvait pas
reconnaître plusieurs types de lecteurs de carte.
Il s’est alors
tourné vers la solution mise en
œuvre au CHD (
« Secure Login »
d’ENOVACOM
). Un premier site pilote devait être déployé
en septembre 2015.
Par ailleurs, il est prévu que le dispositif de messagerie sécurisée « CPSURE »
déployé en 2013, évolue pour être compatible avec « MS-Santé », service proposé par
l’
agence des systèmes d'information partagé (ASIP Santé)
et les ordres professionnels. Ces
changements devaient intervenir en octobre 2015.
L’interopérabilité dans le pôle santé des Olonnes
Sur cette question centrale, le SDSI 2009-2014 mentionnait que la problématique du
regroupement avec la clinique avait été bien
prise en compte. En outre, l’orientation a
vait été
donnée sur un schéma de convergence sur IP des technologies de l’information et de la
communication. De fait, cette convergence
n’a pas pu s’établir en raison de plusieurs
facteurs, notamment le fait qu’à l’o
rigine, la version 7.3 de DXCARE
n’était pas multi
-entités
juridiques. Actuellement, les SI sont étanches alors que les deux structures peuvent
CRC des Pays de La Loire
19/36
accueillir les mêmes patients en fonction de leurs parcours de soins ce qui contraint à des
nouvelles saisies de dossier patient avec le risque d’erreur induit.
En réponse à l’observation provisoire, l’ancien ordonnateur en fonctions jusqu’au
28 février 2014 a confirmé, en premier lieu, que le choix du DPI DXCARE avait été effectué
en tenant compte notamment du fait que ce logiciel était communiquant avec celui de la
clinique, cette dernière ayant opéré un choix identique. Il a précisé, en second lieu, que si
par l
a suite, cette interopérabilité n’a pas été acquise, soit par défaut technologique, soit par
défaut d’investissement suffisant des éditeurs,
ces considérations sont extérieures à
l’établissement.
Au nombre des objectifs du CPOM 2012-2017 concernant le SIH, figure une réflexion
avec la clinique Porte Océane, partenaire du CH au sein du pôle de santé des Olonnes mais
cette intention peut paraître tardive et sa traduction opérationnelle soumise à des aléas, cinq
ans après la création dudit pôle.
2.5.
Le service informatique internalisé
Les effectifs et les compétences
Le service informatique
était, jusqu’en juin 2015,
formellement rattaché à la direction
des ressources matérielles et des systèmes d’information
du CH qui a en charge la
délégation ingénierie technique et la délégation logistique hôtellerie et achats. Toutefois,
comme précisé infra, la gouvernance et le pilotage du SI de l’établissement ont été
profondément modifiés avec la création de la direction commune et la
mise en œuvre d’
une
DSI commune CHD-CHCL avec la désignation sur cette fonction du directeur des SI du
CHD.
A fin 2014, les effectifs étaient de sept agents soit 5,96 ETP moyens rémunérés (dont
cinq en CDI). Le service était comp
osé d’un ingénieur hospitalier,
de trois techniciens
hospitaliers en charge de domaines spécifiques (bureautique, applications, systèmes et
réseaux) et de d
eux infirmières diplômées d’Etat (IDE)
affectées pour partie de leur temps de
travail au déploiement du dossier patient informatisé. En septembr
e 2015, l’effectif est passé
à cinq agents après les départs du responsable du servic
e et d’un technicien
sur un emploi
d’administra
teur systèmes et réseaux.
Si ces moyens sont globalement proches de la moyenne régionale pour les
établissement
s de la même strate (5,8 ETP), l’établissement
tend à considérer
que l’
effectif
était insuffisant pour notamment la gestion des astreintes et que certaines compétences
faisaient défaut et ce, en dépit des formations suivies par les agents. Face à ces
insuffisances et dans le cadre de la DSI de la direction commune, il est prévu une forte
implication
du CHD dans de nombreux domaines. Ainsi, l’établissement support de la
direction commune serait conduit à reprendre la gestion des projets structurants
(DATAMETAL, CORA, MAGELLAN), à procéder à l’expertise
des bases de données avec
mise en place d’une
assistance systèmes
(serveurs), à intervenir dans le recrutement d’un
technicien informatique sans surcoût pour le CHCL
20
.
Dans ce cadre, il est également
envisagé une réduction de la couverture fonctionnelle des astreintes. Actuellement, l
’effectif
du service informatique du CHD est de 22 agents dont 15 sont affectés au dossier patient
informatisé et il devrait atteindre 30 agents en 2016. Dans ce total, la mise à disposition de
moyens pour la direction commune ne représente environ que 0,6 ETP.
20
Il est prévu que le CHD effectue directement le recrutement un agent qui sera mise à disposition du CHCL. Le
remboursement s’effectuera sur la base de la rémunération de l’agent précédemment en fonction.
CRC des Pays de La Loire
20/36
La masse salariale
En 2014
, la masse salariale du service informatique s’élève
à 0,31 M
€ ce qui
représente 0,98 % des dépenses de fonctionnement agrégées
de l’établissement (0,84
% en
2012). En raison des conditions de rémunération des agents de ce service, le coût par ETP
est un peu plus élevé que celui
constaté, en moyenne, pour l’ensemble des personnels non
médicaux (53 300
€ contre 51
900
€).
La formation
Les formations suivies par les agents du SI entre 2010 et 2014 sont plutôt
transversales et majoritairement dictées par les évolutions des applicatifs (DXCARE) et
celles du système d’information
(contrat de bon usage du médicament, système
d’information décisionnel
),
l’actualisation des savoirs (Bu
siness Objects), la préparation à
des nouvelles fonctions (RSSI
). Selon l’établissement, les compétences des agents n’ont
pas été évaluées en amont de ce programme de formation. Cette action figure dans le
prochain schéma directeur des systèmes d’informati
on.
2.6.
Les conditions de fonctionnement
Le recours à l’externalisation
Sur la période de contrôle, l’établissement n’a pas eu recours à une assistance à
maîtrise d’ouvrage externalisée. Il n’a pas non plus été producteur de solutions informatiques
et il ne vend pas de solutions ou de prestations informatiques.
Il ne dispose
pas d’une cartographie complète des activités externalisées
ou sous-
traitées qui de fait ne concernent que les opérations de maintenance. Toutes les applications
qualifiées de critiques sont hébergées au sein des serveurs et non stockées chez un
fournisseu
r tiers de même que l’ensemble de
la gestion est internalisée.
Cette situation devrait évoluer
avec la mise en œuvre
des mutualisations initiées par
la direction commune. Ainsi, à la demande de la communauté hospitalière de territoire, le
GIP SIB a mené u
ne étude sur la faisabilité pour le CHD d’être hébergeur agréé des
données de santé, dont les résultats étaient attendus en 2015. Cette configuration permettra
une externalisation des serveurs du CHCL dans un cadre sécurisé permettant de pallier les
insuff
isances actuelles de l’infrastructure.
Par ailleurs, l
’établissement est membre de club utilisateur pour les
applicatifs métiers
(DPI, CPAGE). Les rencontres dans ce cadre permettent la confrontation, le partage
d’expériences, et l’information réciproque
sur les développements à venir projetés par les
éditeurs.
La maintenance
Les coûts
de maintenance s’élèvent
à 0,5 M
€ en 2014 ce qui représente plus de
21
% des dépenses informatiques d’exploitation. Les opérations de maintenance sont
effectuées en interne pour les matériels et elles sont déléguées aux éditeurs de solutions
pour les logiciels
21
(le CH dispose de 80 applications à la disposition des utilisateurs).
Toutefois, l’externalisation concerne également l’infrastructure support du système
d’in
formation (dont les serveurs) conduisant le CH, dans le cadre de budgets contraints, à
faire des choix.
Ainsi, à titre d’exemple, au regard des
tarifs du prestataire, il a été décidé de
garder en maintenance sans garantie de temps de rétablissement les matériels servant pour
21
Mise à jour régulière des versions applicables suivi un échéancier déterminé par les éditeurs.
CRC des Pays de La Loire
21/36
la production. Les autres matériels servant pour les tests ou les formations ne sont pas
concernés et, en cas de panne, ils seront réparés suivant devis et sans délais garantis.
Les opérations de maintenance conduites en interne impliquent une forte mobilisation
des ressources diff
icilement supportable pour l’établissement
. La mutualisation avec le CHD
devrait permettre de lever ces contraintes à court et moyen terme.
La sécurité informatique
Suite à un audit spécifique réalisé en 2008 et à des travaux effectués dans le cadre
d’un appel à projet organisé par l’ARS
en 2013, le CHCL a mise en place progressivement
une politique de sécurité fondée sur une analyse des risques.
En 2014, un agent du service informatique en charge de l’administration des
systèmes et réseaux a été désigné comme référent sécurité du système d’information
(RSSI). En outre, pour répondre aux exigences réglementaires, un correspondant
informatique et libertés a été désigné. Toutefois, s
elon l’établissement, si les déclarations
à
la CNIL sont réalisées, les recommandations du RSSI ne sont pas
toutes mises en œuvre.
Le
plan de reprise d’activité i
nformatique (PRAI) est formalisé et il est testé une fois
par an. Toutefois, sur le champ du DPI DXCARE, l
a procédure dégradée à mettre en œuvre
en cas d’arrêt du dossier patient informatisé n’était toujo
urs pas vérifiée en octobre 2014.
L’établissement dispose d’une procédure
centralisée de gestion des habilitations. Les
habilitations en interne sont déterminées par une commission des droits d’accès. Celles
relatives aux données médicales et aux données administratives du patient le sont par une
commission pluridisciplinaire. A ce jour,
il n’a pas été recensé des
incidents
d’accès à des
données relatives à l’administration générale
ou aux patients par des personnes non
habilitées.
La sécurité relative à
l’identité du patient est assurée par la cellule d’identito
-vigilance.
Il est à noter que lors de la dernière procédure de certification, le critère 15.a. (identification
du patient à toutes étapes de sa prise en charge) n’a pas donné lieu à des réserves ou
recommandations formulées par l’HAS.
L’établissement considère qu
e le
déploiement ou l’utilisation d’applicatifs ont été
freinés ou limités en raison de problèmes de sécurité ou de confidentialité. Egalement, les
échanges de données médicales informatisées avec des professionnels de santé extérieurs
sont restreints pour ces motifs.
Il reste que les prérequis P2 (fiabilité, disponibilité) et P3 (confidentialité) du
programme hôpital numérique sont maintenant atteints.
2.7.
La performance informatique
La fonction informatique n’est pas dotée de tableaux de bord de suivi des
perfo
rmances du service et aucune évaluation n’a été mise en œuvre. Le taux d’utilisation de
l’informatique n’est pas
non plus mesuré régulièrement et globalement. Ces indicateurs sont
définis pour une mise en place au 1
er
semestre 2016.
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22/36
3. Le coût des systèmes
d’information et leur contribution à l’efficience de
l’établissement (annexe n° 1)
3.1.
La programmation pluriannuelle des dépenses informatiques
D’un montant de 5
M€, les dépenses informatiques ont représenté un volet significatif
du plan pluriannuel d’inve
stissement (PPI) sur la période 2008 à 2014 intégrant le pôle de
santé des Olonnes (60,6
M€). Si l’exécution de ces dépenses montre un dépassement
de
1,4
M€ par rapport
aux prévisions valorisées à 3,6
M€
,
cette situation s’expliquerait par le fait
que des
travaux d’infrastructure réseaux
(voix, données, vidéo) sont actuellement
comptabilisés
dans le budget du SIH alors qu’à l’origi
ne, ils étaient compris dans la tranche
ferme des travaux du pôle de santé. Les autres dépenses concernent principalement
l’i
nfrastructure système (0,7
M€), l’acquisition du dossier patient informatisé (0,8
M€), le
déploiement des postes de travail (0,4
M€) et
l’achat des
licences (0,2
M€).
La prévision des dépenses sur la période 2015 à 2018 porte sur des volumes en
hausse par rapport à celles exécutées en 2013 et 2014 soit un total de 1,1
M€ intégrant
0,53 M
€ d’actifs incorporels et
0,57 M
€ d’actifs incorporels.
3.2 Les dépenses informatiques annuelles
Les dépenses d’investissement
Sur la base des données transmises par
l’établissement qui ne sont pas toujours
concordantes avec le compte financier, le volume des dépenses d’investissement est
très
significatif en 2011 (1,4
M€) et 2012 (1,8
M€) et il décroit à moin
s de 0,2
M€ à compter de
2013. Il apparaît que si des besoins existent
compte tenu de l’état du système d’information,
les difficultés budgétaires de l’établissement ne permettent pas d’y consacrer en interne
davantage de moyens. A ce propos, le responsable du service informatique a alerté les
membres du comité de
pilotage du SIH sur le budget d’investissement qui s’élevait à
0,19 M
€ en 2014 alors que le renouvellement théorique des ressources matérielles et
logicielles existantes représentait un montant de 0,42 M
€. En 2015, le
même diagnostic était
formulé.
Les dépenses de fonctionnement
En l’état des données transmises, les dépenses agrégées de fonctionnement du SIH
(compte principal et comptes annexes) ont progressé significativement de 2011 (1,59 M
€) à
2012 (2,16 M
€). Ensuite l’évolution de la dépense est moi
ndre en 2013 pour atteindre
2,38 M
€
et celle-ci se stabilise ensuite en 2014.
Sur ce dernier exercice, les postes de dépenses les plus significatifs sont par ordre
décroissant : les amortissements (36 %), les autres dépenses (locations, téléphonie, frais
postaux) (24 %), la maintenance (21 %), le personnel du service informatique (13 %). Au
total, les dépenses informatiques représentent 3,4 % des dépe
nses de l’entité juridique
(2,5 % en 2011) contre 1,5 % pour la moyenne régionale de la strate des établissements
comparables. Le volume de certains coûts exposés peut expliquer cette situation atypique :
- le montant des amortissements (0,85 M
€ en 2014) est élevé en raison des
investissements réalisés en 2011 et 2012. Toutefois, compte tenu des durées
d’amortissement très courtes préconisées par l’instruction M14 (de deux à trois
ans pour les
matériels et logiciels), ces charges calculées devraient baisser significativement à très court
terme.
- les dépenses de maintenance ont connu une forte augmentati
on depuis l’installation
du CH sur le pôle de santé des Olonnes passant de 0,17 M
€ en 2011 à
0,49 M
€ en 2014 en
raison des choix technologiques effectués.
CRC des Pays de La Loire
23/36
- les dépenses de locations et de prestations de services ont également fortement
progressé depuis le déménagement sur le nouveau site. Elles peuvent être évaluées à plus
de 0,50 M
€ en 201
4 contre 0,12 M
€ en 2010.
Dans cet ensemble, le coût de location des terminaux multimédia (TMM) peut être
évalué à 0,22 M
€ auquel s’ajoutent les dépenses de maintenanc
e (74 000
€
), soit une
charge annuelle de près de 0,3 M
€. Compte tenu des recettes du service (prix payé par les
usagers), le déficit pour l’établissement s’élève à
0,17 M
€ ce qui paraît actuellement élevé
pour un équipement dont l’utilisation est plus réduite que celle prévue à l’origine
22
. Cette
situation déficitaire qui va se prolonger jusqu’à fin 2017 (fin de la location) a conduit
l’établissement à chercher une solution de gestion alternative sous la forme d’une délégation
de service public. La réflexion est actuellement en cours.
3.3 La contribution du SIH à la production des soins : le rôle du département
d’information médicale
Les missions du DIM
Si le médecin responsable du DIM est membre du comité de direction de
l’établissement, il ne participe pas aux travaux du directoire en qualité d’invité permanent.
Or,
cette participation serait de nature à renforcer son positionnement vis-à-vis de la
communauté médicale.
La fonction n’a pas été occupée
pendant
plus d’un an
en 2013 et 2014 ce qui a pu se
révéler préjudiciable dans un cont
exte de forte mobilisation de l’établissement
sur les outils
médico-économiques. A ce propos, le contrat
de retour à l’équilibre mentionne «
une fonction
instable,
fragilisant l’option retenue d’un schéma dé
centralisé du codage ». Egalement, le
constat a été fait d’une activité insuffisamment valorisé du fait de l’absence du médecin DIM.
Comme le souligne, dans sa réponse, l’ancien ordonnateur en fonction jusqu’au 28 février
2014, l’établissement a eu recours
en 2013 à un consultant extérieur qui a contribué à la
mise en œuvre d’un plan d’actions comportant notamment un rattrapage des recettes du fait
de dossier médical sous-coté ou non coté (USC) et une aide au choix du DIM. Le nouveau
titulaire du poste a pris ses fonctions début 2014.
Les effectifs du DIM comprennent 4,3 ETP : un médecin et 3,3 agents faisant fonction
de technicien d’information médicale (TIM).
Les missions du DIM sont les suivantes : optimiser le codage en respectant les
consignes du guid
e méthodologique, réaliser l’envoi à la plateforme PMSI après correction,
effectuer un retour adapté à chaque médecin sur des dossiers particuliers, répondre aux
demandes des cliniciens ou de l’administration en termes d’exploitation des données du
PMSI, élaborer des thesaurus pour faciliter le recueil des actes, travailler en transversalité
avec notamment le service des admissions, le service qualité, l
'équipe opérationnelle
d'hygiène hospitalière
et le service informatique.
Outre les fonctions logistiques de la production des fichiers de données PMSI,
l’expertise du DIM a été sollicitée
récemment sur certains documents stratégiques (projet
médical, co
ntrat de retour à l’équilibre)
. Ces documents mettent en exergue une évolution
attendue de son rôle vers plus de transversalité en cohérence avec
l’objectif
du CH
d’approfondir l’organisation et le pilotage en matière d’informations médico
-économiques.
22
Chaque chambre est équipée d’un terminal multimédia (TMM) qui devait notamment permettre l’accès au SIH
par les personnels soignants et médicaux. De fait, l’accès au DPI est réalisé sur des postes mobiles à l’extérieur
de la chambre et les TMM ne sont utilisés par les patients que pour le téléphone et la télévision.
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L’organisation du service
Le déploiement en juillet 2015 d’un nouveau logiciel de gestion du P
MSI (CORA) a
conduit à une nouvelle organisation pour la saisie des informations médicales en MCO et
SSR
avec l’objectif d’améliorer à la fois le codage et donc la valorisation du séjour et l’indice
de performance - durée moyenne de séjour (IP-DMS
23
).
La saisie des actes (selon la CCAM
24
et la NGAP
25
)
par les médecins reste
décentralisée dans DXCARE. Deux interfaces permetten
t d’envoyer ces actes dans CPAGE
pour la facturation et dans CORA
pour le PMSI. Depuis l’arrivée du nouveau DIM, une
coopération renforcée a été mise en place avec le service des admissions qui gère les
aspects de facturation.
Cependant, alors que la saisie des diagnostics était précédemment décentralisée,
elle est dorénavant centralisée au niveau du DIM dans CORA. Le codage est effectué à
partir du compte-
rendu d’hospitalisation et des infor
mations disponibles dans DXCARE dans
le cadre d’une répartition du travail entre le
médecin DIM et les TIM (13 000 séjours à coder).
Sur un plan opérationnel, ces nouvelles modalités doivent dégager du temps de
travail pour les médecins et certains secrétariats médicaux
leur permettant d’améliorer la
traçabilité
des
informations
médicales
en
particulier
dans
les
comptes-rendus
d’hospitali
sation.
En dépit de leur mise en œuvre récente, une amélioration a d’ores et déjà
été constatée.
La fiabilité des données
Dans l’a
ncien système, le codage était décentralisé et
il appartenait au DIM d’en
effectuer le contrôle. Sur la période récente le taux de contrôle a progressé passant de 30 %
en 2010 à 87 % en 2014. Depuis 2014, l
e taux d’exhaustivité du recueil des séjours dans le
PMSI atteint 100 %. En conséquence, il
n’est procédé à aucune relance.
Les données administratives et/ou méd
icales font l’objet d’
un recueil automatisé
(lecture optique, code barre
) dans certains services. Les projets de l’établissement afin de
progresser dans ce domaine, ne sont pas identifiés.
L’établissement utilise le
logiciel DATIM (détection des atypies de l'information
médicale) afin de vérifier la qualité de ses données PMSI. Ce contrôle donne lieu à des
corrections avant leur transmission à l’ARS. Par ailleurs, au plan interne, le contrôle de
qualité implique le service des admissions en dehors de celui propre au DIM.
L’intégration des autres in
formations dans le dossier patient informatisé est
inachevée. D’une part, certains services ne sont pas informatisés et, d’autre part, pour les
services informatisés, cette intégration ne concerne pas les observations journalières, ni
certains documents extérieurs comme par exemple les comptes-
rendus d’anatomo
-
pathologie. Ces actes sont effectués par un laboratoire extérieur et en
l’absence d’interface
avec le système d’information
du CHCL, les résultats sont scannés puis intégrés dans le
dossier patient.
Pour le médecin
DIM, l’infrastructure informatique constitue une forte contrainte dans
le fonctionnement du service. Ainsi, notamment, il n’existe pas d’interface entre CORA
PMSI
23
L’IP
-
DMS MCO rapporte le nombre de journées de court séjour réalisées dans l’établissement au nombre de
journées MCO théoriques. Lorsque l’IP
-
DMS est supérieur à un, l’établissement a des durées de séjour en
moyenne plus longues que l’ensemble des autres hôpitaux.
24
Classification commune des actes médicaux.
25
Nomenclature générale des actes professionnels.
CRC des Pays de La Loire
25/36
(groupage) et DXCARE (dossier patient) conduisant à effectuer des opérations manuelles de
copie de fichiers.
3.4
La contribution du SIH
au pilotage de l’établissement
Les tableaux de suivi
du contrat de retour à l’équilibre
Le contrat de retour à l’équilibre
financier (CREF) 2014-2019 prévoit que le CH
adresse mensuellement à l’ARS une situation prévisionnelle de trésorerie actualisée, en
utilisant l’application ANCRE, et un document d’analyse budgétaire, par voie de messagerie
électronique. Par ailleurs, chaque fin de trimestre, le CH doit adresser un rapport de suivi qui
précise le degré d’atteinte des objectifs
fixés par le contrat, sur la base
d’indicateurs qui
concernent notamment le développement des acti
vités des pôles, l’
évolution du coût des
fonctions supports et logistiques, des charges soignantes,
du recours à l’intérim.
Il est
constaté que les tableaux de bord au 30 juin 2015 adressés à l’ARS,
émanant
du service de contrôle de gestion, sont conformes aux outils prévus par le contrat et ils sont
accompagnés d’une note
contextuelle sur les évolutions. Par ailleurs, ils sont mis à la
disposition du comité de direction de l’établissement et du président de la CME.
Le bilan d’exécution
de la première année du CREF (2015) donnera lieu à des
développements circonstanciés dans le cadre du contrôle « organique » traditionnel effectué
par la chambre.
Le système d’information décisionnel
En matière de pilotage de l’activité, le CPOM 2012
-2017 préconise
d’analyser les
résultats des indicateurs de pilotage de l’établissement et des pôles (recensement d’activité,
fuite) au regard de
la mission de l’établissement.
En matière de système d’information décisionnel
, le CHCL avait fait le choix en 2008
du logiciel « AXEGE-SANTE » élaboré avec le concours du
centre national d'expertise
hospitalière
(CNEH). Toutefois, se
lon l’ancien directeur, les personnels qui l’avaient
préconisé ont quitté progressivement l’établissement et le contrôleur de gestion recruté à
l’époque pour le mettre en œuvre n’
est pas parvenu à atteindre cet objectif. Ceci peut
expliquer le constat opéré dans les revues annuelles du CPOM
jusqu’en 2014 d’une
insuffisance des outils et des données de pilotage médico-économique
. L’examen des
tableaux de bord
transmis par l’établissement
confirme ce diagnostic dans la mesure où ils
se limitent aux indicateurs d’occupation et de valorisation de l’activité par unité médicale,
PMSI-Pilot étant accessible dans les services, mais sans lien avec
l’exécution budgétaire et
n’incluant pas d’indicateurs sur les charges.
Dans le cadre du projet HN pour lequel le CHCL a déposé un dossier dans le
domaine « pilotage médico-économique
», le premier critère était la mise en œuvre d’un
portail décisionnel. Ce portail issu du progiciel MAGELLAN
26
développé par le GIP SIB a été
installé sur l’infrastructure du CHD au cours de l’été 2015.
Il est alimenté par d’autres bases
de données notamment issues de CPAGE. Les données PMSI issues de CORA sont
transmises par le DIM a
fin qu’elles puissent être importées
dans MAGELLAN.
A ce jour, le contrôleur de gestion a été en mesure de renseigner une dizaine
d’indicateurs financiers, médic
o-économiques et de gestion des ressources humaines. En
juin 2016, il est prévu de mettre à disposition de la direction, du président de la CME et des
pôles, environ 150 indicateurs. Les utilisateurs auront chacun leur profil et leur accès propre.
26
Ce progiciel
,
basé sur une approche modulaire, permet de construire de manière progressive un système
d’information décisionnel (SID).
CRC des Pays de La Loire
26/36
Les tableaux de suivi des contrats de pôle
Le suivi des contrats de pôle signés sur la période 2011 à 2014 devait donner lieu à
un compte-rendu annuel à destination des membres du directoire et des responsables du
pôle. Il
était réputé s’appuyer sur l’analyse d’un tableau de bord défini en cohérence avec les
outils de pilotage mis en place pour le suivi des pôles au niveau de l’ensemble de
l’établissement.
De fait, aucun tableau de bord articulé avec la contractualisatio
n interne n’a
été élaboré comme le souligne la revue annuelle 2014 du CPOM en évoquant « une faible
évaluation des contrats signés
». L’établissement a fait savoir que ces outils seront
mis en
place dans le cadre du nouveau cycle de contractualisation. Parallèlement à une
réorganisation des pôles, de nouveaux contrats vont être signés dans les prochains mois.
La comptabilité analytique
L’article R.
6145-7 du CSP dispose que «
Le directeur tient une comptabilité
analytique qui couvre la totalité des activités et des moyens de l'établissement, selon des
modalités fixées par arrêté du ministre chargé de la santé (…)
»
.
Cette obligation se traduit
par la production à la fois du retraitement comptable et des outils de la comptabilité
analytique hospitalière jugés pertinents pour le pilotage interne.
Il apparaît que le CHCL ne disposait pas
d’une comptabilité analytique conforme au
guide élaboré par la DGOS
27
ce qui était de nature à affecter la fiabilité des restitutions
produites par le système de retraitement comptable pour alimenter les comptes de résultats
analytiques (CREA)
par pôle, les coûts par séjour et la base d’Angers.
Dans le cadre d’un réinvestissement de l’établissement sur la comptabilité analytique
hospitalière
et pour répondre à l’
un des prérequis du programme HN, la priorité a été donnée
à un état des lieux par le nouveau contrôleur de gestion, du fichier commun de structure
(FICOM)
28
afin d’en vérifier la cohérence et l’exhaustivité. Dans ce cadre, notamment,
l’ensemble des affectations de personnel par unité fonctionnelle ont été revues.
Le projet de
révision dudit fichier sera finalisé en décembre 2015.
3.5
L’évaluation des gains finan
ciers lies aux SIH
L’établissement n’a pas élaboré de bilans d’étape mettant en œuvre
les dispositions
du SDSI 2009 à 2014 de nature à en assurer le suivi
en termes d’efficience
. Ainsi, il était
précisé dans le schéma
qu’il convenait d’évaluer l’apport de valeur et les gains pot
entiels
apportés par l’
informatisation
. La démarche évaluative devait ainsi pouvoir s’engager sur un
large champ : fiabilisation de la facturation PMSI, gain de temps, respect des objectifs et des
calendriers sur les projets.
Comme précisé infra, le plan de convergence des SI de la direction commune prévoit
des actions de rationalisation et de mutualisation dans le domaine informatiques. Il doit
également
permettre
d’homogénéiser
les
formations,
les
accompagnements,
les
paramétrages pour une meilleure efficience. A ce stade de préfiguration, les gains financiers
pour les établissements ne sont pas évalués.
27
En 2012, la DGOS a publié le premier tome d’un guide méthodologique qui va progressivement remplacé les
bulletins officiels publiés depuis 1997.
28
Le fichier commun de structure (FICOM) est une description unique, commune et actualisée du découpage
analytique de l’établissement de santé (entité juridique). Tous les secteurs doivent être inclus dans ce découpage
qui couvre toutes les activités de l’é
tablissement (médicales, soignantes, médico-techniques, administratives et
logistiques). Le FICOM constitue l’ossature du système d’information hospitalier.
CRC des Pays de La Loire
27/36
ANNEXE n° 1
L’exécution du plan pluriannuel
d’investissement (PPI)
2008-2014 (partie SIH)
PPI SIH 2008-
2014 (€)
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Total 08/14
Prévision
280 000
987 367
489 995
1 202 420
487 863
124 519
50 000
3 622 164
Réalisation
255 891
464 745
884 777
1 368 531
1 811 451
75 793
204 026
5 065 214
Réalisation - prévision
- 24 109
- 522 622
394 782
166 111
1 323 588
- 48 726
154 026
1 443 050
Source : CHCL
PPI SIH 2008-2014 -
Montants par programme (€)
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
TOTAL
DEPLOIEMENT RENOUVELLEMENT POSTES DE
TRAVAIL ET PETITS MATERIELS
85 750
55 106
42 333
38 257
109 982 20 373
28 204
380 004
PLATEFORME
23 548
70 453
81 923
3 473
40 093
219 490
RESEAU
93 057
959
23 616
9 090
9 197
135 918
SECURITE
17 883
49 366
67 248
INFORMATISATION DES URGENCES
37 129
37 129
DOSSIER PATIENT INFORMATISE
11 470
39 548 477 341
154 372
52 266 25 664
43 141
803 801
LOGICIEL GESTION DU TEMPS DE TRAVAIL
12 259
78 152
5 698
9 085
587
105 781
LICENCES DIVERSES
19 345 100 929
42 042
16 081
39 885
8 184
226 465
ETUDE ET CONSEIL REALISATION
SIH
62 091
62 091
SYSTÈME D'INFORMATION DECISIONNEL
56 009
75 029
9 299
2 109
142 446
INTRANET
100 582
50 797
19 350
170 728
GESTION DES IDENTITES
24 734
39 079
58 400
9 786
131 999
DIVERS
4 299
9 618
3 792
596
18 305
SOUS-TOTAL 1
255 891
464 745
884 777
374 212
325 354
75 793
120 635
2 501 407
PROJET POLE SANTE
INFRASTRUCTURE RESEAU VOIX DONNEES VIDEO
747 496
857 416
1 604 912
INFRASTRUCTURE SYSTÈMES
18 551
628 681
83 391
730 623
POSTES DE TRAVAIL
228 272
228 272
SOUS-TOTAL 2 POLE SANTE
994 319
1 486 097
83 391
2 563 807
TOTAUX
255 891 464 745 884 777 1 368 531 1 811 451 75 793 204 026 5 065 214
En % du total
5,1 %
9,2 %
17,5 %
27,0 %
35,8 %
1,5 %
4,0 %
100,0 %
Source : CHCL
Le PPI sur la période 2015 à 2018
PPI SIH 2015-
2018 (€)
2015
2016
2017
2018
Prévision
50 000
50 000
Prévision
403 136
300 000
200 000
200 000
Source : CHCL
CRC des Pays de La Loire
28/36
Les dépenses
d’investissement (SIH)
Dépenses réalisées Investissement SIH (€)
2010
2011
2012
2013
2014
Cumul
10/14
Matériels
594 667
1 001 656
1 202 083
43 629
112 081
2 954 116
Logiciels
434 890
302 471
600 762
127 583
91 945
1 557 651
Autres AMO
144 850
28 611
0
0
173 461
Total
1 029 557
1 448 977
1 831 456
171 212
204 026
4 685 228
Source : CHCL (2011 à 2014), compte financier (2010)
Les dépenses de fonctionnement (SIH)
Dépenses réalisées Fonctionnement SIH (€)
2010
2011
2012
2013
2014
% du total
Personnel
NR
301 820
262 940
260 405
318 164
13,5%
Formation
NR
0
5 269
5 137
18 976
0,8%
Maintenance
87 697
169 731
411 229
419 443
489 998
20,8%
Entretiens et réparations
0
0
332
1 401
952
0,0%
Fournitures
93 141
56 298
9 989
8 502
6 617
0,3%
Entretiens des bâtiments
NR
ND
ND
ND
ND
Prestations de service
87 142
242 012
132 244
128 630
97 115
4,1%
Amortissements
74 154
541 916
793 590
978 641
852 142
36,2%
Autres (locations, téléphonie, frais postaux)
139 139
277 522
552 223
581 027
570 559
24,2%
Total fonctionnement
481 273
1 589 299
2 167 816
2 383 186
2 354 523
100,0%
Source : CHCL ; dépenses agrégées tous budgets.
CRC des Pays de La Loire
29/36
ANNEXE n° 2
Le plan Hôpital Numérique
dans la région des Pays de la Loire
1.
La mise en œuvre régionale initiale
1.1.
Le niveau de participation des structures de santé
Une campagne de collecte d’information sur les systèmes d’information hospitaliers (SIH)
a été lancée au niveau national le 28 septembre 2012
29
.
Dans ce cadre, les établissements
de santé (publics et privés) ont été soll
icités par l’ARS à compter du 8
octobre 2012. Cette
campagne a recensé 170 établissements de santé (chiffre rectifié 135), parmi lesquels 88
avaient renseigné partiellement ou en totalité OSISV2, soit 65 % des établissements
ligériens au 22 janvier 2013. Seuls deux
CH n’avaient pas répondu
30
. Hormis trois champs
(Informatisation des urgences, identification du prescripteur et CPOM), le taux de
remplissage thématique se situe entre 70 et 80 %, ce qui est au-dessus de la moyenne
nationale.
1.2.
État des lieux 2013
1.2.1.
Synthèse au regard des typologies d’établissements
type
% charges exploitation SIH / total
effectif équipe
informatique (ETP)
ratio nombre de
personnes par poste de
travail
moy
min
max
moy
natio
31
moy
min
max
moy
min
max
CHU
2,25%
2,08%
2,42%
1,82%
60,2
43,37
77
78
72
85
CH <20M€
1,48%
0,9%
2,06%
1%
3,5
2
4,9
26
18
35
CH 20/70M€
1,5%
0,97%
2,44%
1,32%
5,8
3,3
9,9
58
22
98
CH >70M€
1,31%
0,95%
1,93%
1,3%
16,5
10
17,2
77
59
87
ex HL
0,86%
0,58%
1,32%
0,92%
0,6
0
2
66
27
120
ESPIC
1,66%
1,02%
2,57%
1,37%
0,7
0
3,8
64
26
109
CHS
1,.32%
0,91%
1,6%
1,5%
4,8
2,5
8,4
28
La mise en perspective des données relatives au SIH issues de cette campagne et des
éléments financiers et RH
32
fait ressortir un poids de dépenses d’exploitation SIH
pour les
structures de santé régionales globalement plus élevé que pour la moyenne nationale ; ceci,
hormis dans les cas des ex hôpitaux locaux et des centres de soins psychiatriques.
1.2.2.
Les difficultés et insuffisances relevées en matière d’informatisation
29
Instruction n° DGOS/PF/MSIOS/2012/347 du 25 septembre
2012 relative au renseignement de l’observa
toire
des systèmes d’information de santé (OSISV2).
30
Pour les 18 CH, 17 réponses ; pour les 26 ex hôpitaux locaux (HL) 17 réponses ; pour les 33 établissements
privés à but non lucratif (EBNL/ESPIC), 24 réponses ; pour les 48 structures privées à but lucratif, 23 réponses ;
pour les deux CHU/R, deux réponses.
31
Source
: note d’analyse des charges SIH des établissements de santé antérieurement sous dotation globale à
fin 2010.
32
Eléments consolidés à partir de la campagne de collecte 2012 sur le site dédié ANCRE (ATIH). Cette base ne
concerne que les établissements publics et ESPIC (EBNL).
CRC des Pays de La Loire
30/36
A.
Axes d’amélioration
Les axes d’amélioration de l’informatisation mis en évidence par les graphiques de
couverture fonctionnelle sont, pour les CH, le système d’information de pilotage.
B.
Degré d’atteinte des prérequis
L’atteinte des différents éléments
permet de mesurer le niveau de maturité du SIH.
Grille d’analyse de l'atteinte des
indicateurs Hôpital Numérique
SIH non complexe
SIH complexe
100 %
réalisée
>50 % mais
<100 %
partielle
nécessité d'un plan d'action pour une atteinte des objectifs en 2017 +
priorisation à effectuer dans la gestion du SI
<50 %
partielle
présence d'un schéma directeur ?
niveau de compétences internes ?
moyens ? niveau de développement du
SI ?
priorisation des prérequis et
domaines fonctionnels dans le
schéma directeur ? adéquation
des compétences internes aux
enjeux ? manque de moyens de
développement du SI ?
0 %
aucune action
Nota : complexité au regard de la couverture des 65 domaines référencés dans OSIS.
Concernant les indicateurs des prérequis, au niveau régional : 67 établissements de
santé avaient commencé à renseigner les 12 indicateurs (soit 42 %). Concernant les
indicateurs
des
domaines
fonctionnels
prioritaires,
au
niveau
régional,
60 établissements de santé avaient commencé à renseigner les 22 indicateurs (soit 37 %).
D’où il ressort que les indicateurs des prérequis posant le plus de difficultés (atteints par
moins de 50 % des structures ayant répondu) sont les mêmes que ceux relevés au niveau
national : référentiel unique d’identités des patients : exigence relative à l’intégration de
l’INS
; existence d’un plan de reprise d’activité du système d’information formalisé
; définition
d’un taux de disponibilité cible des applications et mise en œuvre d’une évaluation de ce
taux.
De même, les indicateurs des domaines fonctionnels posant le plus de difficultés (atteints
pas moins de 29 % des structures) sont les mêmes que ceux relevés au niveau national, à
l’exception d’un point faible régional (taux d’examens planifiés à l’aide d’un outil de
pl
anification partagé) : taux de CR d’anapath structurés consultables sous forme
électronique directement depuis les services concernés
; taux d’examens pour lesquels une
ou plusieurs images illustratives sont consultables sous forme électronique directement
depuis les services concernés
; publication de comptes rendus d’hospitalisation dans le
DMP.
CRC des Pays de La Loire
31/36
Taux d'atteinte des prérequis, consolidé par
catégorie ou domaine d'indicateur
amplitude de taux
d’atteinte strate
>70M€
Côte de
Lumière
min
max
catégorie
Identités, mouvement
60 %
0 %
100 %
Fiabilité, disponibilité
25 %
0 %
100 %
Confidentialité
60 %
0 %
100 %
domaine
fonctionnel
Résultats
imagerie,
biologie
&
anatomopathologie
60 %
0 %
100 %
Dossier
patient
informatisé
et
interopérable & communication extérieure
20 %
0 %
80 %
Prescription électronique alimentant plan
de soins
20 %
0 %
80 %
Programmation ressources & agenda du
patient
0 %
0 %
50 %
Pilotage médico-économique
67 %
0 %
100 %
Nota :
ce taux consolidé découle d’un calcul
fondé sur le nombre d’indicateurs par prérequis ou domaine
fonctionnel
: ex. l’atteinte de deux indicateurs sur cinq donne un taux de 40
% ;
l’amplitude mesure ici les taux maximal et minimal atteints par les établissements de plus de 70
M€
de
produits ;
les taux 2013 étaient déclaratifs et ont été revus à la baisse, après explications et formations, pour les
établissements déclarant 100 % d’atteinte des prérequis.
Attention
: ces taux consolidés sont calculés sur la base d’indicateurs (12 pour les prérequ
is et 22 pour les
domaines prioritaires) parfois également exprimés en pourcentages. Les deux chiffres ne peuvent être
confondus. Les valeurs cibles (seuils d’éligibilité) à atteindre pour les indicateurs ne sont pas nécessairement de
100 % -
ex. l’indicat
eur P1.1a demande un taux de 70 %.
C. Sécurisation du SIH
A l’
issue de cette campagne, seuls trois établissements ont déclaré utiliser une carte à
puce pour authentifier fortement les PS. Pour ceux en cours, 19 ont déclaré déployer à la
fois une carte d'établissement et la carte CPS, 12 déclarent déployer la carte CPS
uniquement ; sept une carte d'établissement uniquement, dont quatre pour offrir d'autres
services que l'accès SIH. Globalement, il est relevé très peu de déploiements terminés et
opérationnels (>1 %), environ 30 % des établissements ligériens éligibles OSISV2 déclarant
avoir un projet en cours de déploiement.
Au surplus, le questionnement via OSISV2 ne permet pas de connaître l'usage des
cartes à puce dans les établissements (accès au SIH, accès à des services spécifiques du
SIH, accès à des services partagés régionaux ou nationaux, etc.), l'importance des
déploiements en cours et l'échéance du projet d'authentification forte (court, moyen ou long
terme).
D. Place de la fonction SI dans les structures
En matière de fonction de référent ou responsable sécurité des systèmes d’information
(SSI), 35 référents ou responsables SSI ont été déclarés, soit 40 % des établissements
ayant répondu. 77
% (27) de ces personnes, sont soit DSI, soit RSI. La couverture n’est que
de 24 % pour les CH.
CRC des Pays de La Loire
32/36
2. La m
ise en œuvre actuelle
2.1.
Le niveau de participation des structures de santé
De l’analyse de la collecte OSIS en mars 2015
33
,
il ressort que 847 établissements sont
conformes aux prérequis (contre 322 en 2014), avec une moyenne nationale de 85 %
d’atteinte des prérequis contre 77
% en 2014 ; la majorité des établissements atteignant au
moins 75 % des prérequis et très peu (moins de 7 %) en atteignent moins de 50 %. Le taux
moyen d'atteinte du prérequis Fiabilité-Disponibilité est très inférieur à ceux des prérequis
Identités-Mouvements et Confidentialité.
Pour la région Pays de la Loire, 163 établissements sont déclarés sous Osis. Certains
appartenant à une seule entité juridique, avec un seul SI (ex. association ECHO, centres
d’hémodialyses,
29
établissements),
induisent
un
unique
remplissage
OSIS.
Par
conséquent, le taux de remplissage OSIS est de 119 établissements
–
l’écart provenant
aussi de rest
ructurations
d’établissements.
2.2.
État des lieux 2015
2.2.1. Niveau national
Concernant les cinq domaines prioritaires, la moyenne nationale est de 45 % d'atteinte
contre 43 % en 2014 ; 13 % des établissements atteignant au moins 75 % des indicateurs
des domaines prioritaires ; la majorité des établissements se situant dans la tranche 25-49 %
d’atteinte des domaines prioritaires.
Le niveau d’atteinte des domaines pr
ioritaires varie fortement selon les catégories
d’établissements. Si les CH restent proches du taux d’atteinte moyen avec 52
%, les CHU
sont nettement au-dessus avec 74
%. De même, le niveau moyen d’atteinte varie fortement
d’une région à une autre, de 5
% en Corse à plus de 50
% dans d’autres (ex. Pays de la
Loire, 57 %).
En matière de charges et de ressources consacrées au SIH, toutes les catégories
d’établissements présentent une augmentation de la part des charges d’exploitation SIH
dans le total des c
harges d’exploitation (base 972 structures). Le montant moyen de
s
dépenses SIH par CH (>70 M€) est de 3,4 M€ − en comparaison, la moyenne des CHU est
de 22,6 M€. L’essentiel (67,3
%) des CH de cette taille consacrant entre 1 % et 2 % de leurs
dépenses au SIH.
En termes de ressources humaines, ces mêmes CH consacrent en moyenne 0,08 % de
leur personnel médical (PM) au SIH et 0,69 % du personnel non médical (PNM) ; chiffres
proches des moyennes régionales (respectivement 0,03 % pour le PM et 0,068 % pour le
PNM).
33
Source :
Atlas SIH
, DGOS-ATIH, juin 2015. En mars 2015, 2 307 établissements de santé (soit 71 %) avaient
commencé à renseigner les indicateurs HN (contre 1 971 en 2014) avec 34 indicateurs renseignés sur 34 contre
32 en 2014. L’analyse des résultats des prérequis SIH est fondée sur
1 868 établissements.
CRC des Pays de La Loire
33/36
2.2.2. Situation en Pays de la Loire
2.2.2.1.
Stratégie régionale
L’agence régionale de santé des Pays de la Loire indique conduire un maximum
d‘établissements de santé vers une
pleine maturité
de leur SI, lisible au travers de domaines
fonctionnels prioritaires du plan hôpital numérique (PHN) plus performants.
Pour ce faire, sur la base d’un diagnostic régional propre, des campagnes d’information
rapidement ont été lancées auprès des structures concernées. Parmi celles-ci, 40
établissements ont plus
particulièrement fait l’objet d’un accompagnement pour
la mise en
œuvre de leur prérequis. Parallèlement, une mutualisation des outils déployés a été
proposée aux autres établissements.
A l’issue de la mise en œuvre du PHN, 65 établissements devraient faire l’objet d’un
accompagnement financier, soit environ la moitié des établissements éligibles de la région.
L’agence a fait le choix d’accompagner l’ensemble des établissements, indépendamment
de leur activité ou de leur représentativité régionale en termes de production de soins. Afin
de soutenir un maximum d’établissements, il a été décidé de n’accepter qu’un seul domaine
par établissement. Seuls quelques-
uns, en situation difficile, ont fait l’objet d’une acceptation
de deux domaines (ex. Laval).
La typologie des domaines accompagnés ne présente pas de dominante caractéristique
par type ou strate d’établissement. Dans la strate des établissements comparables, on note
une légère prédominance du domaine D5 (pilotage médico économique) avec un taux de
38 %.
CHU 3%
CH 30%
CHS 5%
HL 8%
CLCC 3%
hémodialyse
2%
HAD
5%
cliniques MCO
26%
SSR privés
18%
Etablissements inscrits PHN 2015
source : ARS PL
CRC des Pays de La Loire
34/36
2.2.2.2.
Atteinte des prérequis
Au premier semestre 2015, sur 119 déclarants, 86 établissements ont atteint les
prérequis, soit 72 %.
Au regard des domaines mise en œuvre
34
au second semestre 2015, les résultats
s’établissent comme suit.
L’ARS indique que les remontées des chiffres semblent plus fiables qu'en 2013 en raison
de l'acculturation des établissements quant aux indicateurs eux-mêmes mais aussi parce
que ces derniers sont intégrés à la certification. Au surplus, la lecture qui en est faite est
de
facto
homogène - à partir d'OSIS. Même si des établissements peuvent avoir des
déclarations erronées, dans la perspective d’un soutien financier, ils sont avertis de la double
analyse des éléments de preuve par l'ARS puis par la DGOS. En outre, ils peuvent être tirés
au sort pour une inspection spécifique
–
d’ores et déjà une en 2014 et deux pour 2015.
34
Pour D1, sont considérés comme ayant atteint les établissements qui ne peuvent parvenir à 100 % des
indicateurs en raison de plateaux techniques partiels.
14
7
42
12
32
29
D1 résultats d’imagerie,
de biologie et
d’anatomopathologie
D2 dossier patient
communicant et
communication
extérieure
D3 prescription
électronique alimentant le
plan de soins
D4 programmation des
ressources et agenda
patient
D5 pilotage médico
économique
nombre d'établissements ayant atteint les prérequis PHN en 2015
source : ARS PL
totalement atteint
partiellement atteint
D1 résultats
d’imagerie, de
biologie et
d’anatomopatholo
gie
10%
D2 dossier
patient
communicant et
communication
extérieure
27%
D3 prescription
électronique
alimentant le plan
de soins
31%
D4
programmation
des ressources et
agenda patient
9%
D5 pilotage
médico
économique
23%
Répartition du soutien financier PHN par domaine
source : ARS PL
CRC des Pays de La Loire
35/36
Taux d'atteinte des prérequis, consolidé par
catégorie ou domaine d'indicateur
Amplitude de
taux d’atteinte
strate >70M€
Côte
de
Lumière
min
max
catégorie
Identités, mouvement
100 %
100 %
100 %
Fiabilité, disponibilité
100 %
100 %
100 %
Confidentialité
100 %
100 %
100 %
domaine
fonctionnel
Résultats
imagerie,
biologie
&
anatomopathologie
100 %
0 %
100 %
Dossier
patient
informatisé
et
interopérable & communication extérieure
partiel 60 %
20 %
80 %
Prescription électronique alimentant plan
de soins
100 %
0 %
100 %
Programmation ressources & agenda du
patient
non / 0 %
0 %
100 %
Pilotage médico-économique
100 %
0 %
100 %
CRC des Pays de La Loire
36/36
ANNEXE n° 3
Abréviations et acronymes
ACE
Acte ou consultation externe
AMOA
Assistance à maîtrise d’ouvrage
ANAP
Agence nationale d’appui à la performance
ARS
Agence régionale de santé
ASIP Santé
Agence des systèmes d’informations
partagés de santé
ATIH
Agence de traitement de l’information hospitalière
CH / CHU
Centre hospitalier / Centre hospitalier universitaire
CI-SIS
Cadre d’interopérabilité des systèmes d’information de santé
CMSI
Chargé de mission systèmes
d’information en ARS
CR
Compte-rendu
DGOS
Direction générale de l’offre de soins
DIM
Département d’information médicale
DIPI
Dossier d’instruction des projets d’investissement
DMP
Dossier médical personnel
DPI
Dossier patient informatisé
DSI(O)
Direction des systèmes d’information (et de l’organisation)
DSSIS
Délégation à la stratégie des systèmes d’information de santé
EAI
Enterprise application integration
FIDES
Facturation individuelle des établissements de santé
GAP
Gestion administrative du patient
GED
Gestion Électronique des Documents
HAD
Hospitalisation à domicile
HPRIM
Harmoniser et PRomouvoir l'Informatique Médicale (
norme de transmission
des examens de biologie
)
INS
Identifiant national de santé
OSIS
Observatoi
re des systèmes d’information de santé de la DGOS
MSS
Messagerie sécurisée de santé
PH2012
Plan Hôpital 2012
PACS
Picture archiving and communication system
ou système d'archivage et de
transmission d'images
PHN
Plan Hôpital Numérique
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d'information
PRA
Plan de reprise d’activité
PSSI
Politique de sécurité des systèmes d’information
RSA
Résumé de sortie anonyme
RSSI
Responsable de la sécurité des systèmes d’information
RUM
Résumé d’unité médicale
SI(H)
Système d’information (hospitalier)
SNIIRAM
Système national d’information inter
-
régimes de l’Assurance maladie