14, rue du Faubourg de Pierre
-
67085 Strasbourg Cedex
Téléphone : + 33.3.88.14.36.00
-
Télécopie : + 33.3.88.23.02.57
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Courriel :
crc@alsace.ccomptes.fr
Le Président
Strasbourg, le 16 novembre 2007
RECOMMANDEE
AVEC AR
MOR/CR/n°07-731/gr
Monsieur le Directeur,
Par lettre du 10 octobre 2007, j'ai porté à votre connaissance le rapport d’observations définitives de la chambre
régionale des comptes concernant la gestion du Centre Départemental de Repos et de Soins de Colmar. Celui-ci a également
été communiqué, pour ce qui le concerne, à votre prédécesseur.
Aux termes des articles L. 241-11 et R. 241-17 du code des juridictions financières, vous disposiez du délai d'un
mois à compter de sa réception pour adresser au greffe de la chambre une réponse écrite à ces observations définitives.
A l’issue de ce délai d’un mois, aucune réponse de votre part n'est parvenue au greffe. Je vous notifie le rapport
d’observations définitives retenu par la chambre.
En application des dispositions de l’article R. 241-17 cité ci-dessus, il vous appartient de transmettre ce rapport à
l’assemblée délibérante. Conformément à la loi, l’ensemble doit :
1. faire l’objet d’une inscription à l’ordre du jour de la plus proche réunion de l’assemblée ;
2. être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres ;
3. donner lieu à débat.
Vous voudrez bien informer le greffe de la chambre de la date à laquelle le rapport d’observations aura été porté
à la connaissance de l’assemblée délibérante.
Après cette date, en application des dispositions de l’article R. 241-18 du code des juridictions financières, le
document final sera considéré comme un document administratif communicable à toute personne en faisant la demande, dans
les conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978.
Enfin, je vous précise qu'en application des dispositions de l'article R. 241-23 du même code, le rapport
d'observations définitives est transmis au préfet et au trésorier-payeur général du Haut-Rhin, ainsi qu’au directeur de l’agence
régionale d’hospitalisation d’Alsace.
Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée.
Monsieur Dominique LEHMANN
Directeur du Centre Départemental
de Repos et de Soins de Colmar
40, rue de Stauffen
Olivier ORTIZ
BP 70468
68020 COLMAR Cedex
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SOMMAIRE
1.
Présentation de l’établissement …………………………………………………………….…. 1
2.
Cadre budgétaire et comptable …………………………………………………………….….
2
3.
Situation financière …………………………………………………………………………… 3
4.
Capacité et activité ……………………………………………………………………………. 5
5.
Gestion des effectifs et du personnel ………………………………………………………….
6
6.
Partenariats ……………………………………………………………………………………. 7
7.
Prise en charge des personnes âgées et handicapées ………………………………..……...….. 8
8.
Mise en oeuvre de la réforme de la prise en charge des personnes âgées dépendantes
...............
9
9.
Investissements ……………………………………………………………………………….
12
1.- Présentation de l’établissement
Le Centre Départemental de Repos et de Soins de Colmar (Haut-Rhin) est un hospice départemental dont
les lits ont été transformés en 120 lits de soins de longue durée
1
, en 310 lits de maison de retraite (dont
180 lits de section de cure médicale), en 100 places de foyer pour adultes handicapés graves et en 100
places de foyer pour adultes handicapés
2
. En 1992, deux établissements publics ont été créés, l’un à
caractère sanitaire comportant les 430 lits de personnes âgées et 30 lits de maison d’accueil spécialisée et
l’autre à caractère social comportant les 200 places pour personnes handicapées. L’administration de
l’établissement public social a été alors confiée par convention à l’établissement public de santé. En
2000,
ces deux établissements ont été fusionnés : l’établissement public de santé a absorbé l’établissement
public social. En 2005, a été autorisée la création de 30 places de service de soins infirmiers à domicile
(SSIAD) et de 40 places de foyer d’accueil médicalisé.
L’exercice d’une activité de soins de longue durée qui, de par le code de la Santé publique, est une
activité sanitaire, confère au Centre le statut d’établissement public de santé dont découle la
réglementation applicable dans le domaine de la gestion administrative, budgétaire et comptable.
Toutefois, l’importance de son activité en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées (610
lits et places sur une capacité autorisée de 730 lits et places) oblige le Centre à avoir recours à d’autres
réglementations et d’autres référentiels pour appliquer les réformes concernant le secteur médico-social et
mieux répondre aux besoins des personnes qu’il accueille.
1
arrêté ministériel du 22 janvier 1986
2
arrêté préfectoral du 5 août 1988
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2.- Cadre budgétaire et comptable
Au cours de la période 2000 à 2006, le Centre Départemental de Repos et de Soins de Colmar a changé
trois fois de cadre budgétaire et comptable, à l’issue des réformes portant sur le financement des
établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) et sur la tarification à l’activité des
établissements de santé (« réforme T2A »).
a) Entre 2000 et 2004, le budget de l’établissement se présente sous la forme d’un budget principal H qui
comporte les comptes de classes 1 à 5, d’un budget B dit « général » qui est celui de l’unité de soins de
longue durée et qui comprend en sus la totalité des dépenses de charges communes en fonctionnement
et de quatre budgets annexes : J (maison de retraite), K (adultes handicapés), P (maison d’accueil
spécialisée) et A (dotation non affectée).
La Chambre constate que
la présentation budgétaire retenue entre 2000 à 2004 n’était pas conforme à
l’article R.714-3-9 du code de la Santé publique et à l’instruction M 21 selon lesquels l’activité des
unités de soins de longue durée devait obligatoirement être retracée dans un budget annexe et non dans
un budget général.
b) Après la signature de deux conventions tripartites, le budget de l’établissement se présente, au 1
er
janvier 2005, sous une autre forme avec un budget général H comprenant en investissement la totalité
des dépenses et en fonctionnement les charges communes, et sept budgets annexes : E 1 (EHPAD
maison de retraite), E 2 (EHPAD soins de longue durée), P (maison d’accueil spécialisée), K 1 (foyer
adultes handicapés graves), K 2 (foyer d’accueil médicalisé), A (dotation
non affectée) et N (service
de soins infirmiers à domicile).
Cette nouvelle architecture budgétaire est conforme aux dispositions réglementaires
3
et à l’instruction
ministérielle du 7 juillet 2003
4
, dans la mesure où l’activité de la maison de retraite et celle de soins de
longue durée sont bien retracées dans un budget annexe E 1 et E 2.
c) Dans le cadre de la réforme de la tarification à l’activité des établissements de santé, le budget de
l’établissement se présente, au 1
er
janvier 2006, sous la forme d’un budget principal H qui comporte
les comptes de classes 1 à 5, et 7 comptes de résultat prévisionnel annexes : E 1 (EHPAD maison de
retraite), E 2 (EHPAD soins de longue durée)
qui comprend, en sus des dépenses de fonctionnement
des soins de longue durée, celles des charges communes, P 1 (maison d’accueil spécialisée), P 2 (foyer
adultes handicapés graves), P 3 (foyer d’accueil médicalisé), A (dotation
non affectée) et N (service
de soins infirmiers à domicile).
Les articles R. 6145-12 et R. 6145-13 du code de la Santé publique, qui ont été modifiés pour prendre
en compte le changement du mode de tarification des établissements de santé, ont toutefois gardé
l’architecture budgétaire antérieure. Dans un souci de transparence et de sincérité des coûts,
3
articles R. 714-3-9 et R. 714-3-10 recodifiés en 2005 en R. 6145-12 et R. 6145-13 du code de la santé publique
4
DHOS/F2 n° 2003-332 du 7 juillet 2003 relative à la signature des conventions tripartites pour les unités de soins de longue durée et les maisons de retraite
hospitalières gérées par les établissements de santé sous forme de budget annexe
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l’affectation des charges communes dans un des budgets nécessite la tenue, par l’établissement de
Colmar, d’une comptabilité générale et d’une comptabilité analytique de qualité.
3.- Situation financière
a) Section de fonctionnement
Durant la période 2000 à 2005, la situation budgétaire et financière du budget général et des cinq
budgets annexes du Centre est bonne. Sur ses six budgets (à l’exclusion des budgets annexes du
foyer d’accueil médicalisé et du service de soins infirmiers à domicile créés à la fin de l’année
2005), trois ont eu un solde d’exploitation déficitaire entre 2000 et 2005 : le budget des adultes
handicapés graves une fois en 2000, celui des soins de longue durée une fois en 2003 et celui de la
maison d’accueil spécialisée, trois fois, en 2000, 2004 et 2005. Mais après reprise des excédents de
l’exercice antérieur
(comptes 110 et 111), tous les budgets sont excédentaires. Les excédents ont été
affectés à la réduction des charges d’exploitation (permettant d’alléger le montant des charges
ultérieures), au financement de mesures d’exploitation non reconductibles, à l’investissement et à la
réserve de compensation (destinée à couvrir des déficits ultérieurs). Les comptes « excédents
affectés à l’investissement »
et « réserve de compensation » ont vu leur dotation croître
respectivement de 1 683 099 € et 850 000 € avant affectation des résultats de l’exercice 2005 sur
2006 (tableau en
annexe 1
).
La Chambre constate qu’il est de bonne gestion d’évaluer les moyens alloués à des objectifs tels
que l’amélioration de la prise en charge globale des personnes âgées et des personnes handicapées
et la maîtrise des coûts. Toutefois, les financeurs que sont le Département, l’Assurance maladie, les
personnes âgées et les personnes handicapées ont contribué au financement des excédents. Cette
situation peut expliquer la demande du département du Haut-Rhin de reprendre des provisions pour
lisser le tarif hébergement des soins de longue durée, en 2002
5
et en 2007.
La Chambre rappelle que l’instruction M 21 définit les conditions dans lesquelles les résultats
excédentaires d’un budget peuvent contribuer à l’atténuation des tarifs au cours des exercices
suivants. La réserve de compensation n’a pour objet que la couverture d’un déficit constaté à la
clôture de l’exercice. La reprise de crédits sur les comptes 110 « excédents affectés à la réduction
des charges d’exploitation » et 111 « excédents affectés au financement de mesures d’exploitation »
permet de maîtriser l’évolution des tarifs.
La réforme du financement des EHPAD a eu pour objet de distinguer, dans le budget des
établissements, les dépenses liées à la dépendance qui auparavant étaient incluses pour partie dans
l’hébergement et pour partie dans les soins. Cette distinction permet de fixer un tarif en fonction du
degré de dépendance des personnes âgées qui est mesuré à partir d’une grille d’évaluation
comprenant six groupes iso-ressources (GIR)
6
.
La réforme s’est concrétisée au Centre par la détermination de tarifs « dépendance » dès 2002, la
fixation de trois tarifs de soins en fonction du niveau de dépendance en 2005 et l’adoption d’un
forfait global de soins pour la maison de retraite.
5
(reprise d’un montant de 75 000 euros sur le compte « autres provisions pour risques »)
6
Les personnes les plus dépendantes relèvent des GIR 1 à 4. Seuls les quatre premiers niveaux de GIR (1 à 4) ouvrent droit à l’allocation personnalisée
d’autonomie (APA).
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La mise en place de la tarification ternaire (hébergement / dépendance / soins) dès 2002 s’est
traduite par une augmentation de la charge pour le Département et les personnes âgées, la somme
du tarif « hébergement » et du tarif « dépendance » en 2005 étant supérieure au tarif
« hébergement » antérieur à 2002. La forte évolution concerne davantage l’unité de soins de longue
durée que la maison de retraite, et davantage les personnes âgées très dépendantes (GIR 1 et GIR
2).
Personnes de plus de 60 ans
2001
2005
Evolution (%)
Tarif en €
Hébergement
Hébergement
Dépendance
Total
2005/2002
Soins de longue durée
GIR 1 et 2
47,18
50,17
17,64
67,81
43,7
GIR3 et 4
47,18
50,17
11,19
61,36
30,1
GIR 5 et 6
47,18
50,17
4,75
54,92
16,4
Maison de retraite
GIR 1 et 2
42,53
44,00
12,58
56,58
33,0
GIR 3 et 4
42,53
44,00
8,03
52,03
22,3
GIR 5 et 6
42,53
44,00
3,36
47,36
11,4
Source CDRS/CRC
Le Conseil Général justifie la hausse de ces tarifs par la création de postes dans le cadre de la
réduction du temps de travail et de la mise en oeuvre des conventions tripartites et par la diminution
du nombre de journées après la suppression des chambres à 4 lits.
La Chambre observe qu’un tarif journalier « hébergement » en soins de longue durée de 50,17
euros en 2005 est parmi les plus élevés des tarifs des établissements habilités du Haut-Rhin. Il
correspond à une dépense mensuelle de l’ordre de 1 505 euros. Ce tarif est également élevé au
regard du montant moyen global de pension brut d’un retraité
qui était égal à 1 282 euros par mois
en 2004
7
.
b) Section d’investissement
Si le solde d’exécution de la section d’investissement est négatif entre 2001 et 2005, il est
largement couvert par la reprise de l’excédent d’investissement cumulé. Le Centre a réalisé des
travaux de mise en conformité de ses installations et de rénovation de ses bâtiments qui se sont
élevés à 2,60 M€, dont 1,54 M€ consacrés à la restructuration de la blanchisserie. Il les a financés
sans recours extérieur, par ses amortissements et par la reprise de l’excédent d’investissement.
L’autofinancement diminue au fil des années, pour atteindre son niveau le plus bas en 2005. Cette
baisse est liée à la diminution de 20 % de sa dotation aux amortissements, qui s’explique par le
nombre croissant d’installations amorties et par la mise à la réforme du matériel de la blanchisserie
et de la cuisine qui n’ont pas été compensés par la réalisation de nouveaux investissements. La
location au Département du Haut-Rhin du bâtiment accueillant le foyer d’adultes handicapés graves
ne dégage pas d’amortissement. La réalisation de la blanchisserie en 2005 devrait cependant
inverser la tendance et reconstituer la capacité d’autofinancement de l’établissement.
7
Source : ministère de la santé et des solidarités DRESS « Etudes et résultats » n° 538 novembre 2006
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Au cours de la période 2000 à 2005, le Centre n’a pas eu recours à l’emprunt. De ce fait, l’encours
de sa dette suit une courbe descendante régulière. A l’exception de 2003, le remboursement de la
dette est stable et représente 25 % des dépenses d’investissement en 2004 et 10 % en 2005.
Au cours de la même période, le Centre a doté ses comptes de provisions pour créances
irrécouvrables, pour charges de personnel, pour grosses réparations et pour risques. Sur six années,
le montant des dotations à ces comptes (1 185 839 €) est supérieur à celui des reprises (420 310 €).
En 2005, le Centre a procédé à une reprise sur sa provision pour grosses réparations d’un montant
de 173 680 € pour financer notamment des travaux de rénovation du réseau d’eau chaude sanitaire,
de voirie, d’aménagement intérieur des bâtiments, de réfection de peintures et de revêtement de sol.
Sur ce point, la Chambre recommande au Centre de veiller à exclure les opérations d’entretien et de
réparation courants des travaux susceptibles d’être financés par une reprise sur provision pour
grosses réparations.
Au final, le Centre dispose de ressources stables importantes, d’un fonds de roulement qui couvre
largement son besoin en fonds de roulement et d’une excellente situation de trésorerie qui fait
l’objet depuis juin 2005 d’un placement sur un compte à terme ouvert auprès de la Trésorerie
Générale du Haut-Rhin d’un montant de 3 M€ porté à 3,3 M€ en 2006. Cette situation financière est
favorable à la réalisation d’un important programme d’investissements.
4.- Capacité et activité
En 2005, le nombre de lits et places installés (633) est inférieur à celui des lits et places autorisés (730
lits). La différence de 97 lits et places concerne le secteur des personnes handicapées et plus
particulièrement le foyer pour adultes handicapés et le foyer pour adultes handicapés graves.
La capacité installée du foyer pour adultes handicapés est passée en 2003 de 100 à 43 lits, suite à la
suppression des chambres de plus de 4 lits dans le cadre de l’humanisation des bâtiments. La capacité
installée du foyer pour adultes handicapés graves est passée de 100 à 60 lits, suite à leur transformation
en lits de foyer d’accueil médicalisé. La Chambre observe que si la création des 40 lits a bien fait l’objet
d’une autorisation, en revanche, la réduction de la capacité des lits du foyer pour adultes handicapés
graves n’a pas été officialisée. Elle recommande au Centre de procéder à la révision de son programme
des lits et places.
Entre 2000 et 2005, la transformation des lits dans le secteur des personnes handicapées accompagnée
d’une diminution des lits (- 17) n’a pas eu d’impact majeur sur l’activité du centre qui est restée soutenue.
Les journées diminuent de 1,27% et le taux d’occupation de 95 % augmente légèrement pour atteindre
96 %.
Le Centre ne tient pas et ne gère pas de liste d’attente dans le secteur des personnes âgées.
L’établissement est implanté dans un secteur dont la capacité en lits est excédentaire. Le schéma
gérontologique 2006-2011 du Département du Haut-Rhin précise, en ce qui concerne la ville de Colmar
où est implanté le Centre, que «
le taux d’équipement en lits pour 1 000 personnes âgées de 75 ans et plus
est au 1
er
janvier 2004 de 145,9 % en maison de retraite et 74,9 % en soins de longue durée. Ce taux est
supérieur au taux d’équipement départemental en maison de retraite (125,1 %) et de manière plus
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significative en soins de longue durée (40,4 %). Le taux d’équipement global (Maison de retraite et Soins
de longue Durée) est largement supérieur à la moyenne départementale (220,7 % contre 165,4 %) soit
55,3 points. L’écart représente en nombre de lits, un « excédent » de l’ordre de 270 lits sur l’ensemble de
ce territoire par rapport à la moyenne départementale
. »
5.- Gestion des effectifs et du personnel
Au cours de la période 2000 à 2005, le Centre Départemental de Repos et de Soins de Colmar a bénéficié
d’un renforcement important de ses moyens humains dans le cadre de la réduction du temps de travail, de
la signature des conventions tripartites et de la mise en oeuvre de son projet d’établissement. 72 postes
non médicaux et 3,5 postes médicaux ont été accordés par les autorités de tutelle, soit une progression de
19 % de ses effectifs non médicaux et de 76 % de ses effectifs médicaux.
a) Même en ayant bénéficié d’un nombre important de créations de postes non médicaux (31), le Centre
est sous doté dans le secteur des personnes âgées
8
. Le taux d’encadrement pour 100 résidents était de
44 équivalents-temps plein (ETP) au CDRS et il est passé à 47 ETP en 2005.
Le Centre connaît des difficultés à recruter du personnel soignant, qui se sont accrues au cours de ces
dernières années. En 2005, l’effectif réel infirmier était de 24,33 ETP par rapport à 33,5 postes
budgétés. Du fait de son manque d’attractivité et de la concurrence exercée par les établissements de
santé voisins, le Centre a fait appel, notamment au cours de l’année 2005, à des sociétés d’intérim pour
la mise à disposition d’infirmiers (es) diplômés (es) d’Etat et a signé des contrats avec ces sociétés.
La Chambre recommande au Centre, pour la passation de ses contrats de mise à la disposition de
personnel intérimaire, de passer des marchés selon une procédure adaptée (articles 28 et 30 du code
des marchés publics).
Elle prend acte de la démarche entreprise en ce sens par le Centre.
Le taux de présence du personnel non médical, après avoir stagné autour de 83 %, chute à 69 % en
2005. Au niveau national, ce taux pour les établissements de 500 à 999 lits était de 94 % en 2001,
88 % en 2002 et 89 % en 2003
9
.
Le nombre de jours d’absentéisme
10
par agent est passé de 33 jours en 2003 à 70 jours en 2005. Cette
hausse concerne tous les types d’absence. Sur 70 jours d’absence en 2005, 31 concernent les congés
pour formation avec une augmentation de 134,39 % de 2004 à 2005 (tableau en
annexe 2
). Si
l’absentéisme pour formation avait été constant de 2004 à 2005, le nombre de jours d’absences par
agent aurait été de 52 (au lieu de 70), soit une augmentation de 36,8 % au lieu des 84 % relevés.
L’absentéisme pour maladie ordinaire reste quasiment constant avec 15 jours par agent en 2005 contre
14 jours en 2004. Dans le cadre de la mise en oeuvre de son projet social adopté en juin 2005, le Centre
a pris un certain nombre de mesures pour réduire cet absentéisme : gestion prévisionnelle des emplois
8
Le rapport d’information n°3091 relatif au financement des établissements d’hébergement des personnes âgées de la commission des affaires culturelles,
familiales et sociales de l’Assemblée Nationale de mai 2006 fait état, pour 2003 au niveau national, d’un taux d’encadrement en maison de retraite et soins
de longue durée de 57 ETP pour 100 résidents
9
synthèse annuelle des données sociales hospitalières du ministère des solidarités, de la santé et de la famille
10
congé maladie, maternité, accident de travail, autorisation d’absence et formation
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et des compétences, élaboration d’un programme d’amélioration des conditions de travail et de
prévention du risque professionnel, mise en place d’une politique de motivation des personnels et
d’une démarche participative, amélioration des procédures de recrutement, d’évaluation et d’accueil.
b) Bien que l’effectif médical budgété ait progressé de 3,5 postes ETP, l’effectif rémunéré est resté quasi
stable. La vacance de postes est donc importante. Elle touche essentiellement les praticiens hospitaliers
et elle est liée à des difficultés de recrutement.
6.- Partenariats
Bien qu’établissement de santé, le Centre ne dispose pas de plateau technique. Il fait réaliser la totalité de
ses examens médico-techniques à l’extérieur. Il a signé des conventions avec les Hospices Civils de
Colmar pour la réalisation de ses analyses de laboratoires et la stérilisation de ses dispositifs médicaux,
avec le Centre hospitalier spécialisé en psychiatrie de Rouffach pour le suivi psychiatrique de ses patients
dépendants.
Au titre de la prise en charge des personnes âgées dépendantes, il est un établissement référent et apporte
sa compétence technique à des maisons de retraite.
a) Convention sur les examens de laboratoire
L’établissement a signé une convention avec les Hospices Civils de Colmar le 25 mars 1993, qui porte
sur la réalisation des analyses de laboratoires par les laboratoires de l’hôpital Louis Pasteur. La
convention détermine les conditions d’exécution et de facturation des analyses confiées par le Centre à
ces laboratoires. Elle prend effet le 1
er
avril 1993 jusqu’au 31 décembre de cette même année et elle est
renouvelable par tacite reconduction d’année en année. L’article 2 de cette convention précise que «
le
prix des analyses est calculé sur la base de la valeur de la lettre-clé applicable aux malades externes
des hôpitaux publics. Il est fait application d’une remise de 20 % sur ces prix ».
La Chambre constate que le prix des analyses est calculé sur la base de la valeur de la lettre-clé B, fixé
à 0,27 € à compter du 1
er
juin 2002 (avenant du 13 mars 2002 à la convention nationale des directeurs
de laboratoire privé d’analyses médicales) et que l’application de la remise de 20% sur le prix prévue
par la convention n’apparaît pas sur les avis à payer. De ce fait, le montant du trop payé par le Centre
Départemental de Repos et de Soins de Colmar sur les factures de l’année 2005 payées en 2005 s’élève
à 6 442,05 €.
Interrogé sur l’absence d’application d’une des dispositions de la convention de 1993, le Centre a
indiqué que la convention n’avait jamais connu de début d’application depuis sa signature. La
Chambre recommande au Centre, pour la réalisation de ses prestations de laboratoire, de passer des
marchés selon une procédure adaptée (articles 28 et 30 du code des marchés publics).
La Chambre prend acte de l’engagement des Hospices Civils de Colmar à rembourser la somme de
6 442,05 € au Centre Départemental de Repos et de Soins de Colmar et des démarches entreprises par
ce dernier afin de dénoncer la convention en cours et de passer un marché à procédure adaptée.
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b) Conventions avec les maisons de retraite
La première convention signée le 25 novembre 2004 concerne la mise à disposition d’un médecin à
raison d’une demi-journée par semaine à la Maison d'accueil pour personnes âgées de Kunheim. La
deuxième convention signée le 15 mars 2005 concerne la mise à disposition d’un autre médecin à
raison d’une demi-journée par semaine à la Maison Saint Antoine d'Issenheim.
La Chambre rappelle que l’article 1 du décret n° 99-565 du 6 juillet 1999 et l’article R. 6152-30 du
code de la santé publique relatifs aux missions d’intérêt général s’appliquent uniquement aux
praticiens hospitaliers à temps plein, nommés à titre permanent. La circulaire DH/PM 1 n° 99-609 du
29 octobre 1999 relative aux activités d’intérêt général contractualisées ou aux valences exercées par
les praticiens hospitaliers des établissements publics de santé précise que pour les activités extérieures
ou intérieures, la convention doit faire figurer un certain nombre de dispositions. Or, la Chambre
« constate » que les deux conventions de mise à disposition ne comportent pas de mention concernant
la description détaillée de l’activité et la détermination de ses objectifs, la durée de la convention et les
conditions de son renouvellement, les conditions d’exercice de l’activité (calendrier, horaires,
assurance) la rémunération perçue par le praticien et, le cas échéant, le montant du remboursement dû
à l’employeur principal.
Elle prend acte cependant de l’engagement du Centre à rédiger de nouvelles conventions portant sur la
mise à la disposition de médecins dans des maisons de retraite.
c) Autres partenariats
Le Centre Départemental de Repos et de Soins de Colmar occupe une place importante dans le secteur
gériatrique du Haut-Rhin Nord. A ce titre, il participe ou initie régulièrement des colloques et
formations et il s'intègre dans l'activité départementale (Comité Départemental des Retraités et
Personnes Agées).
Il a fait état à la Chambre d’un projet de création d’un réseau associatif de gériatrie avec les maisons
de retraite de Kunheim et de Issenheim et avec l’hôpital local de Kaysersberg. Par contre, il n’a pas de
projet de complémentarité portant sur la prise en charge des personnes âgées avec d’autres acteurs
(hospitalisation à domicile, Centre local d’information et de coordination [CLIC], médecins de
ville…). Le Centre n’a pas signé de convention portant sur les modalités de prise en charge de la
personne âgée et de la personne handicapée en cas de phase aiguë ainsi que sur le retour au centre,
dans le cadre de soins gériatriques et de soins palliatifs. Le service de soins infirmiers pour personnes
handicapées de 30 places n'a pas de contact avec les services qui gèrent la vie quotidienne de ces
personnes. Il a, toutefois, passé en 2006 des conventions avec l’association de l’hospitalisation et la
coordination des soins à domicile du Centre Alsace et avec des infirmiers libéraux.
7.- Prise en charge des personnes âgées et handicapées
Le Centre Départemental de Repos et de Soins de Colmar a élaboré son projet d’établissement
comportant différents volets (projet médical, projet social, projet de soins infirmiers, schéma directeur du
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système d’information, plan pluriannuel d’investissement). Le projet d’établissement a été approuvé le 22
novembre 2005 par l’Agence Régionale de l’Hospitalisation.
En application de l’article L. 311-4 du code de l’action sociale et des familles (CASF), le Centre dispose
d’un livret d’accueil pour les personnes hébergées et d’un autre pour les personnes handicapées prises en
charge par le service de soins infirmiers à domicile, d’un règlement de fonctionnement avec en annexe à
ce règlement une charte du patient hospitalisé, une charte des droits et libertés de la personne accueillie
en établissement, un plan de l’établissement, un exemplaire du contrat de séjour et le trousseau du
résident.
Le Centre a élaboré un contrat de séjour type pour le secteur « gériatrie », le secteur
« handicap » et le service de soins infirmiers. Ce contrat est signé par chacune des personnes accueillies.
8.-Mise en oeuvre de la réforme de la prise en charge des personnes âgées dépendantes
a) Classement des résidents
Depuis 2000, les personnes âgées hébergées en soins de longue durée et en maison de retraite du
Centre Départemental de Repos et de Soins de Colmar sont évaluées à l’automne de chaque année.
Cette évaluation est faite selon le protocole de la grille nationale AGGIR
11
par un médecin et par une
surveillante ou une infirmière de l’établissement.
Le niveau de dépendance moyen des résidents d’un établissement s’exprime en groupe moyen pondéré
résultant de la somme des points GIR de tous les résidents, divisée par le nombre de ces résidents. Le
GIR moyen pondéré (GMP) des soins de longue durée se stabilise, depuis 2002, autour de 0,91. Celui
de la maison de retraite, après avoir augmenté à partir de 2001, se stabilise autour de 0,77 et 0,78
depuis 2004. Le GMP de chacune de ces deux structures est élevé.
Dans son rapport
public particulier sur les personnes âgées dépendantes (novembre 2005), la Cour des
Comptes mentionnait que «
selon les premières estimations de la DREES tirées de l’enquête de 2003
sur les EHPAD, la proportion de personnes évaluées dans les GIR 1 à 4 atteindrait environ 81 % des
résidents hors logements foyers, contre 57 % en 1998 »
,
donc une tendance à une aggravation du
niveau moyen de dépendance. En 2003, la proportion de personnes évaluées dans les GIR 1 à 4 du
Centre Départemental de Repos et de Soins de Colmar était globalement de 91 % des résidents, soit au
dessus de cette estimation et la part des GIR 1 et 2 était de 76 % au lieu de 47 % au niveau national.
Enquête EHPAD 2003
CDRS de Colmar
Personnes
%
SLD
Maison de retraite
%
GIR 1
88 200
18
78
97
175
43
GIR 2
142 100
29
32
105
137
33
GIR 3
68 600
14
8
9
17
4
GIR 4
93 100
19
2
43
45
11
GIR 5
44 100
9
0
11
11
3
GIR 6
53 900
11
2
22
24
6
Total
490 000
100
122
287
409
100
Source : DREES / Cour des comptes et CRC.
11
Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources (AGGIR)
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Les soins de longue durée du Centre Départemental de Repos et de Soins de Colmar rentrent dans le
champ des dispositions de l'article 46 modifié de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de
financement de la sécurité sociale pour 2006. Cet article prévoit une nouvelle répartition des capacités
d'accueil des unités de soins de longue durée et des crédits de l'assurance maladie entre le secteur
sanitaire et le secteur médico-social, à partir de la réalisation d’analyses transversales menées sous le
contrôle médical des organismes d'assurance maladie. L’outil dénommé
PATHOS
évalue, à partir des
situations cliniques observées auprès des personnes âgées en soins de longue durée, les soins qui leur
sont nécessaires pour assumer la prise en charge de leurs pathologies.
En application de ce dispositif,
les 120 lits de soins de longue durée du Centre ont fait l’objet d’une « coupe PATHOS » le 20 mai
2006, qui constate que 72 personnes âgées requièrent des soins médicaux et techniques importants.
b) Conventions tripartites
Dans le cadre de la réforme du financement des EHPAD, le Centre a signé le 14 mars 2005 deux
conventions tripartites, l’une pour l’unité de soins de long séjour et l’autre pour la maison de retraite,
pour une durée de cinq ans à compter du 1
er
janvier 2005. Après une évaluation des points forts et des
points faibles du Centre, les deux conventions fixent des objectifs à l’établissement en matière de
qualité de la prise en charge et de l’hébergement des personnes âgées. Pour atteindre ces objectifs, des
moyens lui sont alloués portant sur la création de postes médicaux et non médicaux et sur la réalisation
d’un programme d’investissements, parmi lesquels la construction d’une maison de retraite de 182 lits.
L’article 7 de chacune des deux conventions prévoit la production et la transmission par
l’établissement aux autorités de tutelle, à l’appui de ses propositions budgétaires, de documents parmi
lesquels le tableau de bord annuel des indicateurs médico-socio-économiques des personnes âgées.
Ces indicateurs, utiles aux autorités de tarification, permettent de faire des comparaisons entre
établissements au niveau départemental, régional et national, et de mieux appréhender l’adéquation
entre les ressources et les besoins. Or, la Chambre constate que le Centre Départemental de Repos et
de Soins de Colmar n’élabore pas le tableau de bord annuel des indicateurs médico-socio-économiques
des personnes âgées hébergées en soins de longue durée et en maison de retraite. La signature des
conventions tripartites ne s’est en outre pas accompagnée d’une fusion budgétaire et juridique des
soins de longue durée et de la maison de retraite en un établissement hébergeant les personnes âgées
dépendantes.
c) Opération de sincérité des comptes et ses conséquences
Le budget général, qu’il soit celui de l’unité de soins de longue durée (entre 2000 et 2004) ou celui des
charges communes en 2005, supporte l’ensemble des charges communes qui sont ensuite réparties
entre les différents budgets. Cette répartition se concrétise par une recette au budget principal et par
une dépense à due concurrence dans chacun des budgets annexes. La Chambre a vérifié, d’une part, la
cohérence des données faisant l’objet de la répartition avec celles du compte administratif et, d’autre
part, la ventilation des charges entre le budget général et les budgets pour les exercices 2002, 2004 et
2005. Ce contrôle n’appelle pas d’observation de sa part.
La réforme du financement des EHPAD, fondée sur la transparence et la prise en compte des coûts
réels des trois prestations, prévoit la réalisation d’une opération de sincérité des comptes avant la
signature des conventions tripartites. A Colmar, une opération de sincérité des comptes a été réalisée,
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suivant une méthode différente de celle préconisée par la circulaire DGAS/MARTHE/DHOS/DSS
n° 2000-475 du 15 septembre 2000. En effet, le Centre, qui n’a pas d’activité de court séjour, n’a pas
pu se fonder sur les retraitements comptables utilisés pour le programme de médicalisation des
systèmes d’information. L’opération de sincérité des comptes a permis de déterminer un « clapet anti-
retour »
12
pour les soins de longue durée et un « effet mécanique »
13
pour la maison de retraite dès la
fin de l’année 2002. Après la signature des conventions tripartites en 2005, le clapet anti-retour a été
résorbé en l’utilisant pour financer des mesures nouvelles au titre des soins de longue durée et l’effet
mécanique a été compensé par un financement extérieur provenant de l’enveloppe « EHPAD ».
Le décret n°99-316 du 26 avril 1999 sur les modalités de tarification et de financement des EHPAD a
introduit la notion de convergence tarifaire afin de permettre une comparaison du niveau des
prestations délivrées par les établissements, au niveau départemental. L’objectif est de «
fixer un
plafond que les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales ne doivent pas
dépasser lors des négociations avec chaque établissement pour établir les conventions tripartites
14
».
Ce plafond dénommé dotation minimale de convergence (DOMINIC) est fixé à + 35 %. Le Centre
Départemental de Repos et de Soins de Colmar a une DOMINIC + 35 % pour la maison de retraite et
une DOMINIC + 58,39 % pour les soins de longue durée, cette dernière étant supérieure au plafond.
d) Pharmacie à usage intérieur
Le Centre dispose d’une pharmacie à usage intérieur, dont la création est autorisée par l’arrêté
préfectoral du 16 décembre 1960. Cette autorisation avait été accordée à l’hospice départemental du
Haut-Rhin de Colmar. Depuis 1960, l’établissement a connu plusieurs évolutions: la fusion des deux
établissements avec absorption de l’établissement public social par l’établissement public de santé ; la
signature des conventions tripartites avec intégration des dépenses de médicaments dans le tarif de
soins de la maison de retraite ; la création d’un poste de pharmacien à temps plein. Pour prendre en
compte ces évolutions, la Chambre recommande au Centre de demander une actualisation de son
autorisation auprès de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation.
e) Démarche d’évaluation
A partir d'une auto-évaluation réalisée par l’EHPAD, la convention tripartite détermine les actions
tendant à améliorer la qualité de la prise en charge des personnes et des soins qui leur sont prodigués.
La réalisation du diagnostic qualité peut se faire à partir d'
ANGELIQUE
15
, outil conçu par le ministère
de la Santé. Le Centre Départemental de Repos et de Soins de Colmar n’a toutefois pas mené cette
auto-évaluation car il sortait de la procédure d’accréditation menée par l’
Agence Nationale
d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
(ANAES)
16
. L’établissement de Colmar est ensuite entré
dans une démarche continue d'amélioration de la qualité des soins et des aides dispensés aux résidents,
les deux conventions tripartites comportant en effet des objectifs et des plans d’action dans le domaine
de la qualité plaçant «
le résident au centre de ses préoccupations
».
12
Il y a « clapet anti-retour » lorsque le total des charges nettes d'exploitation calculées selon les nouvelles règles d'imputation sur la base de moyens physiques
inchangés est inférieur aux produits des forfaits soins de l'exercice précédant la signature de la convention tripartite.
13
Il y a « effet mécanique » lorsque le total des charges nettes d'exploitation calculées selon les nouvelles règles d'imputation sur la base de moyens physiques
inchangés est supérieur aux produits des forfaits soins de l'exercice précédant la signature de la convention tripartite.
14
Rapport public particulier de la Cour des comptes précité p. 23
15
A
pplication
N
ationale pour
G
uider une
E
valuation
L
abellisée
I
nterne de la
Q
ualité pour les
U
sagers des
E
tablissements.
16
Depuis lors, l’ANAES est devenue la
Haute Autorité de Santé.
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12/14
9.- Investissements
a) Opérations de rénovation et de mise en conformité
Au cours de ces dernières années, le Centre Départemental de Repos et de Soins de Colmar a procédé
régulièrement à des travaux de rénovation, d’aménagement intérieur et de mise en conformité de ses
bâtiments et de ses installations. Au titre de la sécurité incendie, il a bénéficié d’une subvention de
98 876,32 euros, dans le cadre du contrat de plan Etat-Région. Toutefois, certains de ses bâtiments,
notamment
Les Marronniers
,
Les Erables
et
Les Platanes
ne sont pas conformes à l’abécédaire pour la
construction et la restructuration des EHPAD élaboré par le Département du Haut-Rhin et au cahier
des charges de l’arrêté ministériel du 26 avril 1999 portant sur l’espace privatif des personnes âgées en
établissement. Dans le cadre de la mise en oeuvre des conventions tripartites, le Centre projette la
construction d’une maison de retraite de 182 lits et la réalisation d’un programme pluriannuel de
maintenance et de modernisation sur cinq ans du bâtiment
Les Platanes
, qui accueille les personnes
âgées en soins de longue durée.
b) Opération de restructuration de la blanchisserie
Au cours de la période sous revue, l’opération la plus importante que le Centre Départemental de
Repos et de Soins de Colmar a réalisée est la restructuration de sa blanchisserie, par autofinancement
(amortissements et reprise de l’excédent d’investissement) et grâce à une subvention de 347 990 €
attribuée par le Département du Haut-Rhin. La Chambre constate que les procédures d’attribution des
marchés de travaux et d’équipements et les délais d’exécution ont été respectés et que le coût de cette
opération (1 543 506,57 €) a été maîtrisé.
En 2004, le prix du kg de linge lavé, qui s’élève à 1,19 € au Centre Départemental de Repos et de
Soins de Colmar, se situe dans la moyenne des 132 établissements hospitaliers participant à la base de
données des coûts par activité du Groupe pour l’Amélioration de la Comptabilité Analytique
Hospitalière (1,488 €), l’intervalle supérieur étant à 2,49 € et l’intervalle inférieur à 0,48 €.
c) Mise à disposition du bâtiment Les Peupliers
Le bâtiment
Les Peupliers
, qui accueille le Foyer d’Adultes Handicapés Graves, a été construit et
financé par le Département du Haut-Rhin.
Une convention signée le 1
er
septembre 1988 entre le Centre
et le Département du Haut-Rhin fixe les modalités de construction et de financement par ce dernier
d’un foyer pour adultes handicapés graves. Elle prévoit une mise à disposition des bâtiments à l’état nu
sur 23 ans à compter de l’achèvement des travaux, moyennant le versement d’un loyer par le Centre
correspondant aux charges d’amortissement et d’intérêts des emprunts engagés par le Département. Le
loyer peut faire l’objet d’une révision en cours ou en fin d’opération du plan de financement.
Cette convention a fait l’objet d’un premier avenant signé le 25 novembre 1994, après l’achèvement
des travaux évalués à 37 148 333,54 F. Le montant total des charges d’amortissement du capital
emprunté et des intérêts calculés sur la base d’un taux de 8,5 % s’élève pour le Département à
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31 476 843,43 F, ce qui correspond sur une période de 23 ans à un loyer annuel à verser par le Centre
de 1 368 558,40 F (208 635,38 €). La mise à disposition court à partir du 1
er
juillet 1993
.
L’avenant n° 2 du 2 mai 1995, pris après modification du plan de financement, fait apparaître un coût
d’emprunt pour le Département de 27 134 539,05 F au lieu de 31 476 843,43 F. Cet avenant indique,
également la date de fin de la mise à la disposition, soit le 31 août 2014. De ce fait, en 1995, il ne
restait plus que 19 annuités à payer. Compte tenu des loyers déjà versés par le Centre (2 052 837,60 F),
le coût s’élève à 25 081 701,45 F, soit pour les 19 années restant, une annuité de 1 320 090 F
(201 246,42 €). Cette charge qui est une des composantes du budget de fonctionnement du foyer
d’adultes handicapés est financée par un prix de journée payé par le Département et par les personnes
handicapées.
La Chambre ayant constaté que le montant du loyer annuel payé par Centre Départemental de Repos et
de Soins de Colmar était fixé sur la base d’un taux de prêt de 8,5 % et qu’il n’avait pas été reconsidéré
depuis 1995, alors que les taux d’intérêt ont baissé, prend acte de la décision du Département de
ramener le taux à 3.97 % en 2007.
*
*
*
Lors de la mise en place de la réforme du financement des établissements hébergeant des personnes âgées
(EHPAD), le Centre Départemental de Repos et de Soins de Colmar n’a pas fait le choix de fusionner ses
deux structures accueillant des personnes âgées en un établissement unique ni de changer son statut
d’établissement public de santé en celui d’établissement public médico-social. La Chambre observe que
la nature et l’importance de l’activité du Centre dans le domaine médico-social, son rôle de référent en
gérontologie et la construction d’une maison de retraite de 182 lits constituent aujourd’hui des atouts qui
peuvent contribuer à une nouvelle réflexion sur l’évolution de l’établissement et sur les coopérations à
poursuivre avec les intervenants institutionnalisés ou non du domaine sanitaire, médico-social et social.
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Annexe n°1
Résultats d’exploitation et affectation (2000-2005)
Affectation
excédents affectés aux comptes
Résultats (en euros)
106-82
106-86
110
111
budgets
dépenses
recettes
solde
d'exploitation
excédent
affecté en N
solde
investissement
hospitalier
réserve de
compensation
réduction des
charges
d'exploitation
financement
de mesures
d'exploitation
2000
27 423 035,34
27 560 956,03
137 920,69
494 288,12
632 208,81
46 193,08
0,00
0,00
586 015,73
2001
27 715 565,10
28 172 615,45
457 050,35
586 015,73
1 043 066,08
103 010,34
0,00
872 631,97
67 423,77
2002
28 896 863,81
30 643 018,59
1 746 154,78
940 055,75
2 686 210,53
234 049,28
0,00
2 278 296,25
173 865,00
2003
30 718 629,73
31 217 633,99
499 004,26
2 452 161,25
2 951 165,51
626 991,03
500 000,00
1 734 174,48
90 000,00
2004
31 519 293,54
32 351 147,28
831 853,74
1 824 174,48
2 656 028,22
672 855,74
350 000,00
1 593 172,48
40 000,00
2005
38 466 067,91
39 056 717,55
590 649,54
1 633 172,48
2 223 822,12
1 300 484,29
183 100,69
740 237,14
0,00
Source : comptes de gestion
Annexe n°2
Nombre moyen de journées d’absence par agent (2003-2005)
2003
2004
2005
Evolution 05/04
Effectif moyen
393,75
413,95
425,39
Motif d’absence :
Nombre
Nombre
Nombre
Congé de maladie ordinaire
4 882
5 645
6 523
15,55 %
Nombre de journées d’absence par agent
12
14
15
7 %
Congé de Longue Maladie (CLM) et
Congé de Longue Durée (CLD)
1 635
1 935
5 400
179,07 %
Nombre de journées d’absence par agent
4
5
13
160 %
Accident du travail, maladie professionnelle
453
587
850
44,80 %
Congés pour maternité et paternité
1 484
1 934
3 395
75,54 %
Nombre de journées d’absence par agent
4
5
8
60 %
Absences syndicales
20
7
47
Congés pour formation
4 488
5 587
13 094
134,39 %
Nombre de journées d’absence par agent
11
13
31
138 %
Autorisations spéciales d’absences pour
Evènements familiaux et divers
49
66
73
Autorisations
d’absences
pour
enfants
malades
65
96
127
Absence irrégulière
29
0
3
Grèves
1
0
1,50
TOTAL
13 106
15 857
29 514
86,55 %
Nombre de journées d’absence par agent
33
38
70
84 %
Source : CDRS