L’IMAGERIE MÉDICALE
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Communication à la commission des affaires sociales du Sénat
Avril 2016
L’imagerie médicale – mai 2016
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Sommaire
AVERTISSEMENT
...............................................................................................................................................
5
SYNTHÈSE
............................................................................................................................................................
7
RECOMMANDATIONS
.....................................................................................................................................
13
INTRODUCTION
................................................................................................................................................
15
CHAPITRE I
DES ENJEUX MÉDICO-ÉCONOMIQUES MAJEURS
.......................................
19
I - UNE DISCIPLINE STRUCTURANTE ET INNOVANTE
.........................................................................
19
A - Une discipline structurante du diagnostic médical
...........................................................................................
19
B -
Une discipline source d’innovations
................................................................................................................
20
II - UN EFFORT DE RATTRAPAGE EN M
ATIÈRE D’ÉQUIPEMENTS
LOURDS
................................
23
A - Un parc en progression
....................................................................................................................................
23
B - Une forte productivité
......................................................................................................................................
26
C - Une croissance du secteur privé lucratif
..........................................................................................................
30
III - DES RESSOURCES HUMAINES INÉGALEMENT DISTRIBUÉES
...................................................
34
A - Une prédominance du secteur libéral, pour les médecins mais pas pour les manipulateurs
d’électroradiologie médicale
..................................................................................................................................
35
B - Un hôpital public en manque de médecins radiologues
...................................................................................
44
IV - DES DÉPENSES AUX ÉVOLUTIONS DIFFÉRENCIÉES SUIVANT LES TECHNIQUES
UTILISÉES
..........................................................................................................................................................
52
A - Une forte dynamique de certains secteurs en soins de ville
.............................................................................
53
B -
Des dépenses mal mesurées et des coûts de production variables à l’hôpital
..................................................
57
CHAPITRE II UNE RÉGULATION DÉFAILLANTE
..................................................................
63
I - DE FORTES INÉGALITÉS GÉOGRAPHIQUES
......................................................................................
64
A - Des disparités importantes dans la répartition des équipements
......................................................................
64
B -
Des délais d’attente variables selon les régions
...............................................................................................
66
C - Une offre mal organisée
...................................................................................................................................
68
II - UNE GESTION DU RISQUE INSUFFISANTE
........................................................................................
71
A - Un défaut de référentiels de la Haute Autorité de santé
...................................................................................
71
B -
Une demande d’ex
amens non maîtrisée
...........................................................................................................
73
C - Une action tardive et encore marginale de la CNAMTS
..................................................................................
75
III -
DES EFFORTS D’ÉCONOM
IES SANS VISION STRUCTURANTE
..................................................
78
A -
Des plans d’économies à court terme
..............................................................................................................
79
B -
Des forfaits techniques dont le lien avec les coûts d’investissement et d’exploitation n’est plus
démontré
................................................................................................................................................................
83
CHAPITRE III
AGIR SUR TROIS LEVIERS
................................................................................
89
I -
FAVORISER L’INNOVATI
ON EN DÉGAGEANT DES MARGES SU
R L’EFFICIENCE DES
ACTES
..................................................................................................................................................................
89
A -
Une politique structurante à définir pour financer l’innovation
.......................................................................
89
B - Une action nécessaire sur la pertinence des actes et sur leurs tarifs
.................................................................
93
L’imagerie médicale – mai 2016
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COUR DES COMPTES
4
II -
RÉORGANISER L’OFFRE
.......................................................................................................................
101
A -
Renforcer l’homogénéité et le contenu des schémas r
égionaux de santé
..........................................................
101
B -
Utiliser le nouveau régime des autorisations pour mieux répartir l’offre
.......................................................
104
C - Généraliser les mutuali
sations et l’échange dématérialisé des images
...........................................................
106
III -
REVALORISER L’EXERCICE DE L’IMAGERIE HOS
PITALIÈRE
...............................................
108
A - Adopter une approche territoriale mutualisée des ressources humaines
........................................................
109
B -
Développer l’attractivité de l’hôpital
.............................................................................................................
112
CONCLUSION GÉNÉRALE
...........................................................................................................................
119
ANNEXES
..........................................................................................................................................................
121
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Avertissement
En application de l’article LO. 132
-3-1 du code des juridictions financières, la Cour des
comptes a été saisie par lettre du président de la commission des affaires sociales du Sénat en
date du 11 décembre 2014
d’une demande d’enquête relative à l’imagerie médicale,
à laquelle
le Premier président a répondu par courrier du 7 janvier 2015.
Le champ des investigations de la Cour a été prése
nté lors d’un
e réunion tenue le
13 octobre 2015
au Sénat. Il a fait l’objet d’un courrier du P
remier président au président de la
commission des affaires sociales du Sénat en date du 20 octobre 2015
1
.
Aux termes de ces échanges,
l’enquête porte sur l’adap
tation aux besoins des moyens
matériels et des ressources humaines consacrés à l’imagerie médicale, en soins de ville et en
établissements de santé. Elle traite les trois problématiques suivantes :
-
les équipements d’imagerie médicale
: la composition du parc, plus particulièrement dans
le domaine des équipements lourds soumis à autorisation administrative (scanners, IRM
et TEP)
; les modalités de mise à disposition et d’exploitation
des machines ;
-
la dynamique des actes d’imagerie médicale, leur volumétrie,
l’évolution des dépenses
et
les questions de tarification (honoraires, forfaits techniques) ;
-
les ressources humaines : la démographie des médecins radiologues et leur répartition
territoriale
ainsi qu’entre modes d’exercice en ville et à l’hôpital, en po
rtant une attention
particulière aux problèmes de recrutement de médecins radiologues rencontrés par les
hôpitaux
publics ;
la
démographie
et
le
positionnement
des
manipulateurs
d’électroradiologie médicale.
L’enquête a été notifiée au directeur général de l’union nationale des caisses
d’assurance
maladie (UNCAM), au secrétaire général des ministères chargés des affaires
sociales, au directeur de la sécurité sociale (DSS), au directeur général de la santé (DGS), au
directeur général de l’offre de soins (DG
OS), au directeur de la recherche, des études, de
l’évaluation et des statistiques (DREES), au directeur général des finances publiques
(DGFiP), et au président de la Haute Autorité de santé (HAS).
Des réunions de travail ont été tenues avec des représentants de chacun de ces
organismes. Les échanges se sont poursuivis par questionnaires, courriels et entretiens avec
les différents interlocuteurs.
Des entretiens ont par ailleurs été réalisés avec les organisations syndicales
représentatives (Fédération nationale des médecins radiologues, Syndicat des radiologues
hospitaliers, Confédération des syndicats médicaux français), les sociétés savantes (Société
française de radiologie, Société française de médecine nucléaire) ainsi que les trois
fédérations hospitalières (FEHAP, FHF, FHP). Des échanges plus informels ont eu lieu en
1
Les courriers échangés figurent en annexe n° 1.
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COUR DES COMPTES
6
marge des journées françaises de radiologie organisées à Paris en octobre 2015, et auxquelles
les rapporteurs ont pu avoir accès. Au total, l’équipe de contrôle a rencontré une centaine de
personnes, représentants de la discipline et professionnels de santé
2
.
La méthodologie suivie appelle les précisions suivantes :
-
dans la mesure du possible, les sources d’informations ont été croisées afin de sécuriser
les
données,
notamment
s’agissant
du
parc
d’équipements
matériels
lourds
(rapprochement des données du fichier national des établissements sanitaires et sociaux et
du logiciel ARGHOS recensant les autorisations d’équipement, utilisation de la statistique
d’activité des établissements (SAE),
et des revenus des médecins radiologues libéraux
(demande de traitement de données fiscales adressées à la DGFiP, rapprochement avec les
études de la DREES et les données de la CNAMTS) ;
-
les échanges au niveau national ont été complétés de visites et entretiens de « terrain » au
CHRU de Lille et à l’ARS Nord
–
Pas-de-
Calais ainsi qu’au centre hospitalier de Dax et
au centre hospitalier de Bayonne ;
-
après information du secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales, un
questionnaire démat
érialisé a été envoyé à l’ensemble des directeurs généraux d’ARS afin
de mieux appréhender les enjeux de l’imagerie médicale en régions. 24
des 26 ARS ont
répondu, soit un taux de retour très satisfaisant de 92 % ;
-
les conseillers sociaux auprès des ambas
sades d’Allemagne, d’Espagne, d’Italie, du
Royaume-Uni et de Suède en France ont été sollicités afin de compléter les éléments de
parangonnage recueillis par ailleurs.
Un relevé d’observations provisoires a été communiqué aux fin
s de contradiction le
4 février 2016 aux parties concernées.
Des audit
ions ont été organisées le 8 mars 2016 avec l’UNCAM/CNAMTS, la DG
S, la
DGOS, la DSS, la HAS, les sociétés savantes (SFR et SFMN), les syndicats représentatifs
(FNMR, SRH),
et l’association des manipulateurs en él
ectroradiologie médicale (AFPPE).
Le présent rapport, qui constitue la synthèse définitive de l’enquête de la Cour
, a été
délibéré le 18 mars 2016 par la sixième chambre présidée par M. Patrick Lefas, président de
chambre maintenu, et composée de MM. Selles, Diricq et Laboureix, conseillers maîtres, les
rapporteurs étant M. Barichard, conseiller référendaire, et M. Kersauze, rapporteur extérieur,
et M. Selles, président de section, étant contre-rapporteur.
Il a ensuite été examiné et approuvé le 5 avril 2016 par le comité du rapport public et
des programmes de la Cour des comptes, composé de MM. Migaud, Premier président,
M. Briet, Mme Ratte, MM. Vachia, Paul, rapporteur général du comité, Duchadeuil, Piolé,
Mme Moati, présidents de chambre, M. Lefas, président de chambre maintenu, et M. Johanet,
procureur général, entendu en ses avis.
2
La liste des personnes rencontrées figure en annexe n° 2.
L’imagerie médicale – mai 2016
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Synthèse
Depuis son invention à la fin du XIX
ème
siècle, l’imagerie médicale a participé
activement au progrès médical. Les techniques d’imagerie médicale se sont diversifié
es au
cours de la seconde moitié du XX
ème
siècle. Elles recouvr
ent aujourd’hui la radiographie et la
scanographie, l’échographie, l’IRM, la scintigraphie, cette dernière modalité relevant de la
médecine nucléaire.
L’imagerie médicale est toutefois aujourd’
hui confrontée à de forts enjeux médico-
économiques, que les politiques de régulation actuelles ne permettent pas de traiter de façon
satisfaisante.
Pour mieux adapter les moyens aux besoins, la Cour propose d’agir de façon
concomitante sur trois leviers
: améliorer la pertinence des actes et favoriser l’innovation en
réallouant une partie des ressources, réorganiser l’offre d’imagerie médicale autour de
mutualisations renforcées entre établissements de santé ainsi qu’entre secteur hospitalier et
secteur l
ibéral, revaloriser l’imagerie hospitalière en introduisant plus de souplesse dans
l’exercice des fonctions et dans les pratiques.
Des enjeux médico-économiques majeurs
Une discipline structurante et innovante
L’imagerie médicale se situe au cœur du diagn
ostic et du suivi thérapeutique.
C’est une
discipline structurante dans la mesure où la plupart des spécialités y ont recours, et où sa
bonne organisation conditionne pour partie la qualité de prise en charge des patients, en ville
comme en établissements de santé.
C’est une spécialité très innovante,
appelée à jouer un rôle important dans le
développement de la médecine préventive et personnalisée, et qui investit également le
domaine du soin, comme en témoignent les perspectives offertes par la radiologie
interventionnelle
, aujourd’hui insuffisamment prises en compte.
Des plateaux techniques répondant dans des délais satisfaisants à la demande et la
diffusion rapide des pratiques innovantes constituent donc des enjeux vitaux pour la
discipline.
Un effort récent
de rattrapage en matière d’équipement lourds
Le taux d’équipement en scanner et
en IRM étant en France inférieur à la moyenne des
pays membres de l’OCDE
, un effort de rattrapage a été accompli ces dernières années, même
s’il reste en
-deçà des objectifs fixés. Cette extension du parc a plus largement profité au
secteur privé lucratif et aux structures de coopération de droit privé qu’aux établissements
publics de santé et aux établissements de santé à but non lucratif. Au 15 septembre 2015, la
France comptait, selon les données communiquées à la Cour, 812 IRM, 1 096 scanners,
121 TEP et 449 gamma-caméras.
L’imagerie médicale – mai 2016
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La qualité de l’offre ne se résume toutefois pas au nombre d’équipements installés.
Ainsi, il n’existe pas de corrélation automatique entre délai d’attente et taux d’équipement.
L’intensité d’usage des équipements est forte au regard des moyennes affichées par les
statistiques internationales, mais reste inégale.
L’organisation de l’offre d’imagerie médicale
et sa rationalisation au regard des besoins doivent encore
faire l’objet de progrès significatifs.
Des ressources humaines connaissant de forts déséquilibres
Les trois quarts des 8 500 médecins radiologues sont en exercice libéral ou mixte, et un
quart seulement sont des salariés hospitaliers. La proportion est de 60/40 pour les
700 médecins nucléaires. Leur répartition géographique est très inégale, les médecins
radiologues libéraux étant proportionnellement plus nombreux dans les régions méridionales
et à Paris, et les praticiens hospitaliers relativement concentrés en CHU/CHR (37,5 % des
praticiens hospitaliers temps plein et la moitié des praticiens hospitaliers temps partiel).
Le secteur hospitalier public
souffre d’un très grand nombre de vacances de postes de
praticiens dans la spécialité (près de 40 % de postes de PH temps plein vacants), et du taux de
démission de loin le plus élevé de l’ensemble des spécialités médicales (39 % des causes de
sortie définitive du corps en 2014 contre 14 %, toutes spécialités confondues). Cet état de fait,
que les acteurs expliquent notamment par un différentiel de rémunération important par
rapport à l’exercice libéral et par les contraintes pesant sur l’exercice hospitalier
(telles que la
permanence des soins, mais également la lourdeur de son fonctionnement), désorganise sur de
nombreux territoires les plateaux techniques d’imagerie médicale hospitalière.
Le problème
ne se situe pas tant dans la démographie globale de la spécialité que dans le choix trop
fréquent d’une installation
ou d’un passage
en secteur libéral par rapport aux besoins des
hôpitaux et de la recherche.
La répartition des 33 500 manipulateurs en électroradiologie médicale est inverse,
puisqu’un peu plus des trois quarts d’entre eux sont des salariés hospitaliers.
Même si les
contraintes de service public
–
notamment une présence permanente dans les établissements
de santé comprenant des services d’urgence –
nécessitent des ressources humaines en
conséquence, la croissance des effectifs de manipulateurs salariés hospitaliers (+ 60 % en
15 ans) apparaît très forte, et en contraste avec le déficit de praticiens hospitaliers.
a)
Des dépenses dont la composition évolue
Les dépenses à la charge de l’
assurance
maladie générées par l’imagerie médicale
peuvent être estimées à près de 6
Md€
par an :
-
3,9
Md€ en médecine de ville. Les dépenses ont augmenté à un rythme annuel moyen de
1,5
% depuis 2007, inférieur à celui de l’ONDAM, mais ce rythme est très différent selon
les modalités. Si les dépenses de radiographie conventionnelle connaissent une baisse
progressive (- 3,6 % en moyenne annuelle depuis 2007), tout en restant importantes
(923
M€ en 2014), les dépenses d’échographie, qui constituent le premier poste de
dépenses (1 303
M€), sont en progression constante (+
2,5 % en moyenne depuis 2007),
tout comme la scanographie (591
M€). Ce sont les dépenses liées à l’IRM (+
8 % en
moyenne annuelle, 688
M€ en 2014) et à la scintigraphie (+ 5,1
%, 281
M€ en 2014) qui
croissent le plus vite ;
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SYNTHÈSE
9
-
2
Md€ à l’hôpital, dont 1,2 Md€ en soins externes et 0,8
Md€ en hospit
alisation. Ce
dernier chiffre est une estimation dans la mesure où la connaissance des coûts à l’hôpital
se heurte à une difficulté inhérente au mode de financement des établissements dans
lesquels le coût de l’imagerie pour les patients hospitalisés est i
ntégré dans le tarif des
soins.
Une régulation défaillante
Des inégalités géographiques en matière d’équipements
D
e fortes inégalités existent aujourd’hui dans la répartition de l’offre.
Le régime
d’autorisation administrative n’a manifestement pas permis
de les réduire. Ainsi, sur le plan
quantitatif, le taux d’équipement en imagerie lourde varie nettement d’un département à
l’autre, sans lien explicite avec
des besoins de santé, au demeurant mal cernés. Par ailleurs, le
défaut de connaissance précise du parc de machines installées, notamment de leurs
caractéristiques, et des utilisations effectives de chacune, constitue un obstacle important à la
régulation
de l’offre. Une fois les autorisations accordées, les ARS n’effectuent aucun suivi de
leur utilisation.
Les équipements de radiographie conventionnelle et d’échographie
, non
soumis à autorisation, ne font pour leur part
l’objet d’aucun recensement.
Une gestion du risque insuffisante
L
a pertinence des actes d’imagerie
reste une question peu traitée, alors
qu’elle est
centrale pour éviter les actes inutiles ou redondants dans les parcours de soins. La HAS dont
c’est pourtant le rôle s’est peu investie dans la définition de référentiels de bonnes pratiques et
dans la réalisation d’études médico
-économiques. Le « guide du bon usage des examens
d’imagerie médicale
»,
fruit d’une initiative
positive des sociétés savantes, ne saurait avoir la
même portée, même si sa diffusion et sa prise en considération restent insuffisantes.
Les actions de gestion du risque, d
iligentées par l’assurance maladie et par les ARS
,
sont récentes et de portée très limitée
: elles n’ont concerné
à ce jour que trois actes de
radiologie conven
tionnelle et la mise en place d’IRM dédiés à l’ostéo
-articulaire, sans que,
dans ce dernier cas,
la justification d’une utilisation intensive de l’IRM pour l’exploration des
lésions des membres par rapport à de nombreux pays étrangers soit examinée.
Par ailleurs, l’archivage numérique des examens, aujourd’hui entamé dans les hôpitaux
publics, ne débouche pas encore sur le partage des données en raison de problèmes
d’interopérabilité entre établissements. Or le partage des informations, entre établissements de
santé mais aussi avec le secteur libéral, apparaît crucial tant pour éviter la redondance des
actes (certaines études estiment à 40
% le nombre d’examens évitables) que pour améliorer la
qualité des diagnostics et des soins et maîtriser les risques d’exposition aux rayons X.
Des efforts d’économies qui manquent de vision structurante
L’imagerie mé
dicale a fait, depuis 2007,
l’objet de plans d’économies successifs et de
protocoles d’accord avec la pro
fession qui ont permis de maintenir une progression des
dépenses à un niveau inférieur au taux de croissance de l’ONDAM. Ces économies ont
toutefois insuffisamment joué sur la structuration de la dépense. Or, pour pouvoir financer les
innovations et permettre l’accès des patients qui en ont besoin aux examens les plus coûteux
,
L’imagerie médicale – mai 2016
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COUR DES COMPTES
10
dont les indications croissent (IRM, médecine nucléaire), sans dérapage des dépenses totales,
des économies supplémentaires et des réallocations de dépenses sont nécessaires.
En matière de tarification, la base de détermination des forfaits techniques
–
dont la
progression de la dépense totale a été très significative (+ 40 % de dépenses en plus depuis
2010)
–
n’a pas été revue, la CNAMTS ne s’étant pas donné les moyens depuis dix ans de
mesurer
l’évolution d
es coûts objectifs des cabinets libéraux. Faute de cette actualisation, des
rentes ont pu se constituer, alors même que le calcul des forfaits techniques reste fondé sur
des données très discutables, comme par exemple la présence systématique de deux
manipulateurs par examen. De même, alors que les tarifs des actes (honoraires) ont été inscrits
à la nomenclature, lors de la création de la classification commune des actes médicaux
(CCAM) en 2005, à un niveau élevé pour certaines modalités comme l’IRM dont l’utilisation
est en forte croissance, les baisses appliquées sont loin d’avoir permis d’atteindre les tarifs
-
cibles qui avaient alors été arrêtés.
Agir sur trois leviers
Favoriser l’innovation en dégageant des marges sur l’efficience des actes
Une politique structurante doit être définie afin de dégager les économies qui
faciliteront les réallocations de ressources qu’appellent le
s évolutions des techniques
(développement de l’IRM et de ses indications, médecine nucléaire) et la prise en compte des
actes innovants, notamment en radiologie interventionnelle. Ceci nécessite de mobiliser les
marges de manœuvre existantes sur la pertin
ence des actes, de revoir leurs modalités de
tarification et d’élaborer une politique vigoureuse de gestion du risque.
Les actions relatives à la pertinence des examens, celles permettant d’éviter les actes
inutiles ou répétés de façon injustifiée, mériten
t à cet égard d’
être fortement développées, en
s’appuyant
notamment sur des référentiels de bonnes pratiques
qui ont jusqu’à présent peu
retenu l’attention de
la Haute Autorité de santé (HAS).
La
tarification doit être adaptée à l’évolution des techniques
et des pratiques. La baisse
des forfaits techniques, qui doit à la fois prendre en compte et stimuler les gains de
productivité, devrait être fondée sur un recueil périodique et actualisé des données
représentatives des coûts. Cette politique d’adaptation
des forfaits techniques gagnerait à être
accompagnée d’une réflexi
on sur la tarification des actes intellectuels
, c’est
-à-dire des
honoraires, qui bénéficient
également de l’innovation.
La révision des libellés d’actes pourrait permettre de
mieux différencier les tarifs en
fonction de la nature et de la complexité
de l’examen.
L
es conditions d’utilisation et de
tarification de l’échographie méritent
particulièrement
d’être en
cadrées et revues à la lumière
de son mode de diffusion (les médecins radiologues ne réalisent que la moitié des actes
d’échographies facturés à l’assurance maladie)
et de l’évolution de sa p
lace dans le parcours
de soins.
Réorganiser l’offre autour de mutualisations renforcées
En matière d’équipements, les futurs schémas régionaux de s
anté devront définir les
lignes directrices de l’offre d’imagerie médicale, à la fois en ville et à l’hôpital, dans des
conditions qui soient à la fois plus homogènes et effectivement suivies, notamment dans leur
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SYNTHÈSE
11
utilisation. À cet égard, le suivi générali
sé d’un indicateur de performance sur les délais
d’attente doit être considéré comme prioritaire.
L’optimisation de l’utilisation des plateaux techniques d’imagerie médicale passe par la
rationalisation de l’offre territoriale, en généralisant la mutualisa
tion des équipements et les
partenariats. La mise en place prochaine des groupements hospitaliers de territoire prévus par
la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé doit être utilisée pour
engager une restructuration de l’offre d’imagerie médicale.
La transformation, prévue par la même loi, des actuelles autorisations administratives
par équipement en autorisations d’activités par territoire de santé
périodiquement renouvelées,
doit être utilisée pour remédier à plusieurs des problèmes constatés. Les autorisations
devraient être désormais assorties de conditions précises permettant, ainsi, de mieux connaître
leurs modalités d’utilisation (nature et coût des activités qui, à l’hôpital comme en secteur
libéral, sont financées intégr
alement par l’assurance maladie) et, également, de partager les
charges et les contraintes, comme la participation en tant que de besoin du secteur libéral à la
permanence des soins.
Revaloriser l’exercice de l’imagerie hospitalière
Des mesures fortes touchant
à l’organisation
des ressources humaines ainsi qu’à leur
gestion sont par ailleurs nécessaires pour améliorer la situation de l’imagerie médicale dans
les établissements de santé publics et privés et développer
l’attractivité de l’imagerie
hospitalière.
À
cet égard, la réorganisation territoriale de l’imageri
e médicale devrait structurer la
gestion des ressources humaines de la spécialité, en prenant appui sur les groupements
hospitaliers de territoire (GHT) et sur le développement de la télé-radiologie. La gradation de
l’offre en réseau doit être organisée autour d’équipes de taille suffisante permettant de
développer et de mutualiser les surspécialités (imagerie cardio-vasculaire, neuro-radiologie,
imagerie abdominale et digestive, etc.
), facteur d’a
ttractivité pour les jeunes radiologues.
D’autres mesures sont susceptibles de contribuer à résoudre les difficultés aigu
ës que
rencontrent certains établissements, comme le développement des postes d’assistants partagés,
la création d’un
pool
de praticiens remplaçants volontaires permettant de réduire le recours à
l’intérim privé
(générateur de pratiques coûteuses et discutables), ou encore le développement
dans des conditions encadrées
de l’exercice mixte libéral et hospitalier
.
La mise en œuvre des dispo
sitions de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de
notre système de santé, la renégociation de la convention médicale et la signature d’un
nouveau protocole d’accord pluriannuel sur l’imagerie médicale en 2016 constituent autant
d’opportunités à sais
ir pour engager les actions correctrices nécessaires.
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Recommandations
Restructurer l’offre d’imagerie médicale
et développer l’attractivité de l’imagerie hospitalière
1.
engager une restructuration de l’offre d’imagerie médicale visant à une organisation
mu
tualisée de l’accès aux plateaux techniques, en s’appuyant sur la mise en place des
groupements hospitaliers de territoire et des plateaux d’imagerie mutualisés, ainsi que sur
le partage des informations que le développement des systèmes d’archivage numéri
sé des
images rend possible (DGOS) ;
2.
fédérer les ressources humaines en imagerie médicale sur la base d’une offre ainsi
recomposée, d’abord entre établissements de santé, puis en renforçant les coopérations
avec le secteur libéral, dans le ressort de chaque territoire de santé (DGOS) ;
3.
conditionner les nouvelles autorisations et les renouvellements d’activité en imagerie
médicale à une participation effective des médecins libéraux à la permanence des soins en
établissements, à la mise en œuvre d’un partage des données d’examens entre
établissements publics et cabinets libéraux et à la communication à l’administration des
données relatives aux modalités d’utilisation et aux comptes d’exploitation de chaque
équipement (DGOS, UNCAM) ;
4.
uniformiser les exigences
de contenu des schémas régionaux d’organisation des soins
(SROS) en matière d’imagerie médicale, en ville et à l’hôpital, et mettre en place un
indicateur homogène de suivi des délais d’attente pour l’accès aux équipements lourds,
vérifiable par les ARS (DGOS, ARS).
Favoriser la pertinence et l’innovation
5.
r
éviser les libellés et les tarifs des actes d’imagerie médicale inscrits à la
classification
commune des actes médicaux (CCAM) en les différenciant en fonction de leur nature, de
leur indication et de leur complexité et en veillant, par une actualisation continue, à mieux
prendre en compte l’innovation (UNCAM, DSS)
;
6.
revoir en priorité le montant des forfaits techniques
sur la base de comptes d’exploitation
régulièrement actualisés afin d
’
exclure tout effet de rente et de dégager ainsi des marges
de manœuvre financières (UNCAM, DGOS, DSS)
;
7.
mettre en place
, sur la base de référentiels et d’études médico
-économiques élaborés par
la Haute Autorité de santé, des actions de gestion du risque coordonnées entre le ministère
chargé de la santé, les ARS et les caisses d’assurance
maladie portant
sur l’ensemble des
technique
s d’imagerie médicale
(SGMAS, DGOS, DSS, UNCAM, HAS) ;
8.
assurer l’interopérabilité et la communication sécurisée des systèmes d’archivage
numérisé, y compris entre établissements de santé et cabinets libéraux, pour éviter les
examens redondants ou inutiles (DGOS, UNCAM).
L’imagerie médicale – mai 2016
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L’imagerie médicale – mai 2016
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Introduction
Depuis son invention à la fin du XIX
ème
siècle, l
’imagerie médicale
, qui regroupe les
moyens d’acquisition et de restitution d’images du corps humain à des fins diagnostiques et
thérapeutiques, a participé activement au progrès médical. Elle en est même un moteur
important. Elle recouvre deux spécialités distinctes
: le radiodiagnostic et l’imagerie médicale
d’une part, la médecine nucléaire d’autre part. Limitées à l’origine à l’utilisation des
rayons
X, les modalités d’imagerie médicale se sont diversifiées au cours de la seconde moitié
du XX
ème
siècle. Elles comprennent la radiographie et la scanographie (rayons X),
l’échographie (ultrasons), l’IRM (résonance magnétique) et la scintigraphie qui utilise des
isotopes radioactifs et relève de la médecine nucléaire.
L’imagerie médicale a bénéficié de progrès technologiques rapides et continus qui ont
multiplié la puissan
ce des machines et les séries d’images (notamment dans l’imagerie en
coupe, qui concerne la scanographie et l’IRM), permettant des restitutions en trois dimensions
d’une grande précision. Outre l’approche anatomique classique, certaines de ses modalités
pe
rmettent maintenant d’appréhender le métabolisme du corps humain. Au
-delà du diagnostic
et du suivi thérapeutique, elle investit, avec la radiologie interventionnelle, le domaine du
soin, au moyen de techniques moins invasives que la chirurgie classique et porte en elle des
économies sur les coûts d’hospitalisation.
L’imagerie médicale est toutefois aujourd’hui confrontée à des enjeux médic
o-
économiques importants, qui expliquent la saisine de la Cour par la Commission des affaires
sociales du Sénat.
Tout
d’abord, les équipements, particulièrement coûteux pour ceux considérés comme
« lourds » (scanographes, IRM, TEP)
3
, doivent être en nombre suffisant et répartis sur le
territoire de telle sorte que l’accès aux soins et aux techniques innovantes soit possib
le dans
des délais qui réduisent, selon la pathologie concernée, les pertes de chances pour le patient
quelle que soit sa localisation ou sa condition. La France comptait, en septembre 2015, dernier
chiffre communiqué à la Cour, 812 IRM, 1 096 scanners, 121 TEP et 449 gamma-caméras.
Au-delà du nombre de machines utilisées, ce sont surtout les modalités de leur utilisation qui
apparaissent déterminantes pour répondre aux besoins de la population. Les problématiques
afférentes aux choix d’équipements et à l’i
ntégration des innovations sont donc
fondamentalement liées à l’organisation territoriale des soins, comme le soulignait déjà la
Cour dans un chapitre du rapport sur la sécurité sociale de septembre 2010 consacré à la
politique d’équipement en imagerie méd
icale.
3
Voir annexe n° 4. Selon le syndicat national de l’industrie des technologies médicales (SNITEM), les
fourchettes de p
rix pour des appareils haut de gamme vont de 0,5 à 1,3 M€ TTC pour un scanner classe 3, de 0,9
à 1,5 M€ TTC pour un IRM 1,5 Tesla, de 1,2 M€ à 2,5 M€ TTC pour un TEP
-Scan.
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COUR DES COMPTES
16
En second lieu, les dépenses d’assurance maladie générées par l’imagerie s’élèvent à
environ six milliards d’euros, dont les deux tiers relèvent du secteur libéral. Si les dépenses
d’imagerie médicale en soins de ville croissent globalement à un r
ythme inférieur à celui de
l’ONDAM, cette progression est très différente suivant la nature des examens. Dans un
contexte financier très contraint nécessitant la continuation des efforts d’économies,
l’adaptation de la tarification des actes autant que le
choix des actes pertinents nécessaires et
suffisants et la traçabilité des examens accomplis au cours du parcours de soins sont des
paramètres stratégiques pour la maîtrise des coûts, le financement des techniques et des actes
innovants, et, partant, pour
la pérennisation d’un égal accès à des soins de qualité.
L’innovation en matière d’imagerie médicale peut permettre également des économies,
aujourd’hui insuffisamment documentées, sur d’autres secteurs de dépenses.
Enfin et surtout, l’imagerie médicale es
t confrontée à des enjeux de ressources
humaines. En effet, selon les chiffres issus du répertoire partagé des professionnels de santé
(RPPS) tels que retraités par la DREES, sur environ 8 500 radiologues et 700 médecins
nucléaires, les trois quarts sont en exercice libéral ou mixte, et un quart sont des salariés
hospitaliers (la proportion est de 60/40 pour les médecins nucléaires). Le secteur hospitalier
souffre d’un très grand nombre de vacances de postes de praticiens hospitaliers dans la
spécialité, ce qui désorganise en de nombreux endroits la fonction imagerie médicale,
pourtant vitale pour le bon fonctionnement des établissements.
La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, en particulier son
article 107 sur les groupements hospitaliers de territoire, la renégociation de la convention
médicale et la signature d’un nouveau protocole d’accord pluriannuel sur l’imagerie médicale
en 2016 offrent des opportunités pour introduire des mesures fortes permettant de faire face à
ces en
jeux dans des conditions qui soient conformes à l’intérêt des patients.
Dans ce contexte, la communication de la Cour, qui couvre les différents types
d’imagerie médicale
4
en ville et dans les établissements de santé, vise à dresser un bilan de
l’adaptatio
n aux besoins des patients des moyens matériels et des ressources humaines
consacrés à l’imagerie médicale, dans le cadre d’une utilisation efficiente des ressources
disponibles. Elle embrasse donc un champ plus vaste que ses travaux antérieurs.
Les travaux précédents de la Cour des comptes
Dans le
rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale
(RALFSS)
2010
5
, la Cour constatait que « la fragilité de la définition du besoin et, au-delà, du
nombre
d’appareils
et d’actes nécessaires,
l’insuffisance de la réflexion sur l’organisation de l’accès
aux soins, conduisent à une prise en charge insatisfaisante des patients atteints de pathologies
définies pourtant comme priorités de santé publique ». Elle avait alors émis les recommandations
suivantes :
4
La radiothérapie et la curiethérapie, utilisées pour le traitement d’affections tu
morales mais qui ne relèvent pas
de l’imagerie médicale, ont été exclues du champ de l’enquête.
5
Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de
la sécurité sociale
2010
, chapitre XII
La politique d’équipement en imagerie médicale
,
p. 293-316. La Documentation française, septembre 2010, 539
p., disponible sur www.ccomptes.fr
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INTRODUCTION
17
- faire évoluer la tarification en appliquant des forfaits techniques qui correspondent aux coûts
d’investissement et de fonctionnement des appareils, en ajustant les honoraires par acte en
fonction du volume de travail médical produit, et en supprimant la prise en charge des actes non
justifiés médicalement ;
-
assurer au sein de la direction générale de l’offre de soins (DGOS) une veille technologique et les
arbitrages nécessaires en vue de préciser et de mettre à jour à intervalles réguliers les grands axes
de la politique d’imagerie afin d’orienter et de coordonner les déclinaisons régionales de la mise
en œuvre de cette politique.
Au centre d’enjeux médico
-
économiques majeurs (I), l’imagerie médicale fait l’objet
d’une régulation défaillante
(II) qui impose des actions correctrices mobilisant tous les
leviers
: modernisation des pratiques, réorganisation de l’offre dans les territoires et
renforcement de l’attractivité de l’imagerie hospitalière (III).
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Chapitre I
Des enjeux médico-économiques majeurs
L’imagerie médicale est une discipline qui joue un rôle essentiel au service des autres
spécialités médicales, dans la formation des diagnostics et, de plus en plus, dans la réalisation
des soins.
Elle est confrontée à de forts enjeux en matière d’équipements, d’affectation des
ressources humaines disponibles, et d’évolution de la nature des actes dispensés et des
dépenses remboursées.
I -
Une discipline structurante et innovante
A -
Une discipline structurante du diagnostic médical
L’imagerie médicale est une
discipline structurante qui joue un rôle majeur dans le
diagnostic ainsi qu’un rôle thérapeutique grandissant. À titre d’illustration, selon une étude
récente publiée par la
Radiological Society of North-America
6
, le diagnostic principal de plus
de la moitié des patients pris en charge aux urgences pour douleur abdominale a été modifié
suite à un examen de scanner.
L’INSERM identifie quatre grands types d’imagerie utilisant des techniques (appelées
« modalités ») différentes
: la radiographie, l’échographie, l’imagerie par résonance
magnétique, et la scintigraphie (qui relève de la médecine nucléaire)
7
.
L’histoire de l’imagerie médicale débute en 1895 avec la
découverte des rayons X par
W. Röntgen
8
, prix Nobel de Physique en 1901. En France, les premières radiographies, alors
réalisées sur des plaques de verre (le film souple apparaîtr
a en 1914), sont l’œuvre du
Pr.
Antoine Béclère à l’hôpital Tenon dès la fin du XIXème siècle. La première guerre
mondiale voit l’apparition des premières ambulances radiologiques sous l’impulsion de Marie
Curie qui sait toute l’utilité des rayons X pour détecter les fractures et localiser les éclats
d’obus. Les radiographies sont alors réalisées dans le noir, jusque dans les années 50 et
l’arrivée des amplificateurs de brillance
.
6
CT in the Emergency Department : a real-time study of changes in physician decision making
, Radiology,
24
th
sept. 2015.
7
Une description synthétique de chacune des modalités est présentée en annexe n° 3.
8
Les rayons X sont « baptisés
» ainsi car il s’agit d’une «
nouvelle sorte de rayons
» pour reprendre le titre de
l’ouvrage écrit par Röntgen.
L’imagerie médicale – mai 2016
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COUR DES COMPTES
20
La scintigraphie voit le jour dans les années 50. Dans les années 60, apparaît une autre
modalité d’imagerie fondée sur un autre moyen que les rayons X
: l’échographie. Elle est
utilisée en routine depuis le début des années 70. Le scanner et l’IRM sont
des modalités plus
récentes.
En France, les premiers équipements ont respectivement été installés au milieu des
années 70 et des années 80. Ils s’appuient sur l’informatique qui a permis l’essor des
techniques d’imagerie, notamment au travers de la numéri
sation des images et de la
reconstitution en trois dimensions.
L
e système de soins français bénéficie d’une pratique développée de chacune des
techniques d’imagerie médicale
. La plupart des autres spécialités médicales y ont recours et
s’appuient sur l’
imagerie à des degrés divers, de façon vitale pour certaines spécialités comme
l’utilisation de l’IRM pour la neurologie ou pour les services d’urgence. Elle conditionne
donc pour partie la qualité
d’organisation des soins et de prise en charge des patients d
ans les
établissements de santé.
B -
Une
discipline source d’innovations
L’imagerie médicale est utilisée
dans le cadre des campagnes de dépistage contribuant à
l’amélioration de la prise en charge et du pronostic de maladies graves (cancer du sein
ou
cancer colorectal), elle est appelée à jouer un rôle important dans le développement de la
médecine prédictive et personnalisée et est intégrée dans la plupart des programmes de
recherche multidisciplinaires.
La question des dépistages systématiques : le cas du cancer du sein
Le dépistage organisé du cancer du sein utilise l’imagerie médicale comme test. Il est
généralisé à l’ensemble du territoire depuis 2004 et destiné aux femmes de 50 à 74 ans, qui sont
invitées à passer tous les deux ans une mammographie prise
en charge à 100 % par l’assurance
maladie, avec un système de double lecture des clichés
. L’objectif est
de détecter des cancers à un
stade précoce, en évitant les erreurs de lecture
, et ainsi d’augmenter les chances de guérison et de
réduire la mortalité par cancer du sein
9
. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016
prévoit d’étendre la gratuité du dépistage du cancer du sein aux examens supplémentaires réalisés
sur les femmes présentant un risque plus élevé.
En 2014, 2,5 millions de femmes ont participé à ce dépistage organisé, soit un taux de
participation de la population-cible de 52,1 %, pour un coût, selon la direction générale de la santé,
de 54,7 M€ en 2014. Après une progression importante des participantes dans les premières années
(42,5 % en 2004-2005), un palier est observé depuis 2008.
De 12
500 cancers détectés en 2004, le chiffre n’a cessé de progresser et dépasse désormais
les 17
000 cancers dans l’année, soit environ un tiers des cancers du sein diagnostiqués. En
moyenne, 7 cas de cancers sont observés pour 1000 femmes ayant participé au dépistage.
9
Le cancer du sein est le premier cancer chez la femme, et la première cause de mortalité par cancer en France
avec près de 12 000 décès par an. Détecté à un stade précoce, le cancer du sein peut être guéri dans 90 % des cas.
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DES ENJEUX MÉDICO-ÉCONOMIQUES MAJEURS
21
La DGS a toutefois indiqué que l’évaluation du programme a permis de mettre en évidence
des disparités importantes dans les taux de détection de cancers selon les marques de
mammographes, notamment des mammographes numériques CR, dont certains ont été retirés à
l’issue d’une campagne nationale de contrôle qualité, effectuée en 2013 sous la responsabilité de l
a
DGS et le contrôle de l’ANSM. Le dépistage, jusqu’ici réalisé en deux dimensi
ons standards, doit
en outre s’adapter à l’arrivée de l’imagerie du sein par tomosynthèse, en trois dimensions, ce qui
pose à la fois la question du contrôle de la qualité des matériels et du stockage d’images beaucoup
plus nombreuses.
L’interprétation des
images est source d’un autre type de disparité. Les images font l’objet
d’une double lecture organisée par deux radiologues différents. Le taux de mammographies
positives en deuxième lecture, qui avaient été classées négatives en première lecture, était de 1,2 %
en 2011-2012, dernières données disponibles à la direction générale de la santé. Ce taux
s’échelonne toutefois, selon les régions, de 0,5 % en
Alsace à 2,6 % en Guadeloupe. Au final, parmi
100 cancers détectés, 6,4 avaient été dépistés grâce à la seconde lecture, le taux allant de 3 % en
Haute-Normandie à 11 % en Corse. Les paramètres régionaux peuvent certes varier : âge des
femmes, type de mammographe utilisé (analogique ou numérique, rang du dépistage (selon qu’il
s’agit d’un premier dépistage ou
qu’il y a des clichés antérieurs permettant d’observer une évolution
de l’image). Les disparités constatées, qu’elles aient pour origine le matériel utilisé ou l’expérience
des radiologues, méritent la plus grande attention de la part des autorités de san
té, afin que l’égalité
des chances soit préservée à un haut niveau de fiabilité.
Le devenir de ce programme de dépistage systématique
fait l’objet d’autres questions de
fond, dont l’Académie nationale de médecine s’est fait
l’écho
10
. Celles-ci ont notamment trait à la
stagnation du taux de participation, aux difficultés d’accès des femmes éloignées du système de
santé et à la remise en cause de la balance bénéfice/risques (sur-
diagnostic de cancers qui n’auraient
pas ou peu évolué, estimé entre 10 et 20 % des cancers, donc sur-traitement et risque de cancer
radio induit). Une concertation est en cours à l’initiative du ministère de la santé jusqu’à l’été 2016
sur l’évolution de cette politique publique.
L’imagerie médicale investit également le domaine du soi
n, avec le développement de
la radiologie interventionnelle, qui ouvre des perspectives prometteuses.
Selon la définition qu’en donne la société française de radiologie (SFR), la radiologie
interventionnelle comprend l’ensemble des actes médicaux invasifs
réalisés par les
radiologues ayant pour but le diagnostic et/ou le traitement d’une pathologie, effectués sous
guidage et sous contrôle d’un moyen d’imagerie (rayons X, ultrasons, résonnance
magnétique).
La radiologie interventionnelle met en œuvre plusi
eurs techniques : « le chaud » (laser
ou sonde radiofréquence), « le froid » (cryogénisation), la chimie (chimio-embolisation) ou
encore la pose d’une endoprothèse. Elle offre ainsi les alternatives suivantes à la chirurgie
:
ablation d’une tumeur par voie
percutanée
à l’aide d’une sonde radiofréquence guidée par un
équipement d’imagerie, traitement de l’anévrisme
intracrânien par pose d’un coil (ressort)
introduit par l’artère fémorale, embolisation utérine dans le cas d’une hémorragie de la
délivrance évi
tant ainsi l’hystérectomie.
10
Améliorer la pertinence des stratégies médicales
, Académie nationale de médecine, 8 avril 2013.
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COUR DES COMPTES
22
Source : Société française de radiologie
Les radiologues interventionnels estiment que leur discipline est génératrice de gains
médico-économiques. L
es gestes d’imagerie interventionnelle sont moins invasifs que ceux de
la ch
irurgie classique, l’approche se faisant soit par les vaisseaux sanguins (voie
endovasculaire), soit à travers la peau (voie percutanée). Ils peuvent ainsi réduire la durée du
séjour du patient et les complications post-opératoires. Certains actes de radiologie
interventionnelle peuvent être réalisés en ambulatoire.
Ainsi, alors qu’une intervention chirurgicale par laparotomie ou cœlioscopie a un prix
moyen de 12
912 € / séjour, la destruction d’une tumeur hépatique par radiofréquence est
facturée au prix moyen de 3 664 € / séjour
, soit un coût trois fois et demi inférieur. Autre
exemple, l’exploration d’un organe profond par voie chirurgicale avec hospitalisation aura un
prix moyen de 4 055
€ avec une hospitalisation de cinq
jours, alors qu’une biopsie par voie
transcutanée avec guidage scanographique, qui peut être réalisée en ambulatoire, reviendra à
246,09 €.
La substitution des actes ne peut toutefois être complète : elle dépend de la
pathologie et de l’état du patient.
Le niveau d’encadrement de la radiologie interventionnelle est variable suivant les
pays
11
. La discipline est très encadrée en Italie : la radiologie interventionnelle est une
surspécialité qui bénéficie d’un encadrement réglementaire, de formations appropriées et de
programmes d’assurance qualité, et une segmentation des actes a été définie en consé
quence.
Au Royaume-Uni, si seuls les radiologues pratiquent la radiologie interventionnelle,
celle-
ci ne bénéficie pas d’un encadrement réglementaire
:
le Royal College of Radiologists
(RCR) publie des lignes directrices, sans caractère contraignant et propose des formations
spécialisées. La
British Society of Interventional Radiology
(BSIR) a, en outre, mis en place
un
quality improvement
et travaille avec le
Royal College
pour la publication de guides de
11
Source : délégation aux affaires européennes et internationales (DAEI), conseillers pour les affaires sociales
des ambassades de France à Berlin, Londres et Rome.
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DES ENJEUX MÉDICO-ÉCONOMIQUES MAJEURS
23
bonnes pratiques. Il n’a pas été défini de segmenta
tion des actes, mais le
Royal College
en
examine l’opportunité.
En Allemagne, la radiologie interventionnelle n’est pas réservée aux médecins
radiologues. Elle est pratiquée par d’autres spécialistes comme les cardiologues, les
chirurgiens vasculaires ou les gastro-
entérologues. Elle n’a fait l’objet ni d’un encadrement
réglementaire, ni d’un programme qualité spécifique, ni
même
d’une segmentation des actes.
En France, la radiologie interventionnelle ne bénéficie pas non plus à ce jour d’un
encadrement spécifique. Seuls quelques actes sont effectivement inscrits à la nomenclature
comme la chimio-embolisation ou la radiofréquence hépatique.
L’exercice de la radiologie
interventionnelle n’est pas le monopole des radiologues. Ainsi, l’angioplastie
12
est, en général,
réalisée par un cardiologue.
II -
Un effort de rattrapage en matière d’équipements lourds
A -
Un parc en progression
Jusqu’à l’intervention de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de
santé, l’installation d’équipements lourds d’imagerie
médicale était soumise à autorisation
administrative préalable
13
.
Les équipements lourds soumis à autorisation administrative
En application de l’article R. 6122
-26 du code de la santé publique sont soumis à autorisation
les équipements matériels lourds suivants :
-
1° caméra à scintillation munie ou non de détecteur d'émission de positons en coïncidence,
tomographe à émissions, caméra à positons ;
-
2° appareil d'imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation
clinique ;
-
3° scanographe à utilisation médicale ;
-
4° caisson hyperbare ;
-
5° cyclotron à utilisation médicale.
Le nombre de caissons hyperbares et de cyclotrons à utilisation médicale étant réduit
(respectivement 28 et 2 unités au 15 septembre 2015 selon FINESS/ARHGOS), la majorité des
autorisations d’équipements matériels lourds porte sur des équipements d’imagerie.
12
Cette intervention consiste à introduire, sous contrôle radioscopique, une sonde à ballonnet afin de dilater une
coronaire rétrécie (par exemple, à cause du cholestérol) et, le cas échéant, d’y implanter une endoprothèse
(
stent
).
13
Les modifications récemment introduites dans ce système d’autorisatio
n et ses conséquences sont abordées
dans le chapitre III, partie II B
Utiliser le nouveau régime des autorisations pour mieux répartir l’
offre
.
L’imagerie médicale – mai 2016
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COUR DES COMPTES
24
Les autres équipements d’imagerie, en radiographie conventionnelle et en échographie, ne
sont pas soumis à autorisation.
La délivrance des autorisations, déconcentrée au niveau des agences régionales de santé
(ARS), obéit à une procédure précise, répondant notamment à des exigences calendaires strictes
appelées « fenêtres de dépôt
». L’autorisation est délivrée, appareil par appare
il, pour une durée de
cinq ans.
Pa
rmi les indicateurs suivis par l’Organisation de coopération et de développement
économiques (OCDE), figure le nombre d’IRM et de scanners par million d’habitants. En
2002, la France accusait un retard important, avec 2,4 IRM et 7,6 scanners pour une moyenne
de 7,6 et 18,9. En 2013, elle avait, avec un taux d’IRM de 9,4, comblé la moitié de son retard
sur la moyenne qui s’établissait à 14,3. De même, pour l’équipement en scanners, elle avait
rattrapé vingt points d’écarts sur la moyenne de l’OCDE
; elle comptait 14,5 scanners contre
18,7 en Allemagne ou 22,2 en Belgique, pour une moyenne OCDE de 24,6.
Les données comparatives entre pays développés mettent en évidence de très
importantes disparités
: 3 IRM par million d’habitants en Israël contre près de 44
aux États-
Unis et, au sein même de l’Union européenne, 3 en Hongrie cont
re 24 en Grèce.
Graphique n° 1 :
comparaison internationale
–
Nombre d’IRM et de scanners
par million d’habitants en 2013
Source :
Cour des comptes d’après données OCDE
Ces disparités renvoient à des choix propres à chaque pays qui tiennent à des pratiques
médicales var
iables sans qu’il soit possible d’affirmer qu’ils ont un impact direct sur la santé.
Ainsi, selon les statistiques de l’OCDE, si le taux de dépistage du cancer du sein par
mammographie en France est inférieur à la moyenne, le taux de mortalité par cancer du sein
se situe en-dessous de la moyenne.
Les données Eurostat disponibles au 15 juillet 2015 font état de ratios quasi identiques.
Les données du
European Coordination Committee of the Radiological, Electromedical and
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DES ENJEUX MÉDICO-ÉCONOMIQUES MAJEURS
25
Healthcare IT Industry
(COCIR)
14
montrent un taux d’équipement en imagerie de coupe
inférieur à la moyenne avec toutefois un effort de rattrapage visible. Selon la société française
de médecine nucléaire et d’imagerie moléc
ulaire (SFMN), le parc français
d’équipements de
médecine nucléaire est, quant à lui,
bien doté par rapport à ses voisins européens, tant d’un
point de vue quantitatif que qualitatif.
L’état du parc d’équipement
s installés en imagerie et recensés dans ARGHOS au
15 septembre 2015 se présente comme suit : 812 IRM ; 1 096 scanners ; 121 tomographes à
émission de positons (TEP) et 2 caméras à positons ; 449 gamma-caméras (429 caméras avec
détecteur d’émission de positons, 20 caméras sans détecteur
).
Depuis décembre 2010
15
, le nombre d’IRM installés a progressé de 43
% et le nombre
de TEP de 49,4
%. L’évolution serait encore plus nette si l’on remontait à 2009 –
la France
comptait alors 531 IRM, 905 scanners, 337 gamma caméras et 77 TEP-,
a fortiori
à 2002
(230 IRM)
16
.
Depuis 2011/2012, le nombre de scanners et de gamma-caméras présente un profil assez
stable.
Graphique n° 2 :
évolution du nombre d’équipements d’imagerie
médicale
Source
: Cour des comptes d’après des données
ARHGOS, DGOS
Une progression nette du
parc d’équipemen
ts lourds est donc observable, notamment en
IRM. Elle s’accompagne d’une diversification de l’offre avec la mise en place d’équipements
affectés aux urgences et à l’ostéo
-articulaire
17
. De tels équipements ont été mis en place, dans
14
Le COCIR, constitué sous forme associative, représente au niveau européen les industries liées à l’imagerie
médicale et, plus généralement, aux technologies de la santé.
15
Il n’a pas été possible de remonter sur la période antérieure compte tenu du manque de fiabilité des données.
16
Cour des comptes,
Rapport
sur l’application des lois de financement de l
a sécurité sociale 2010
, chapitre XII
La politique d
’équipement en imagerie médicale,
p. 293-316. La Documentation française, septembre 2010,
539
p., disponible sur www.ccomptes.fr
17
Cette diversification avait notamment pour objectif de reporter sur ces équipements une partie des examens
réalisés sur des IRM polyvalents plus coûteux, ces derniers offrant des tarifs de forfaits techniques d’un niveau
très supérieur (cf
. infra
).
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
déc.-10
déc.-11
déc.-12
déc.-13
déc.-14
IRM
Scanner
0
100
200
300
400
500
50
150
déc-10
déc-11
déc-12
Déc.- 13
Déc.- 14
TEP + caméras à positons
Caméras à scintilation
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COUR DES COMPTES
26
les trois quarts des régions, avec une moyenne de quatre
unités. Cet effort d’équipement
a été
intégra
lement financé par l’assurance
maladie grâce au système de tarification des forfaits
techniques (cf
.
infra
).
La DGOS dispose d’une consolidation des objectifs d’équipements figur
ant dans les
schémas régionaux d’organisation des soins (SROS
-PRS) 2012-2016. Au regard du parc au
15 septembre
2015, les objectifs d’équipements autorisés pourraient éventuellement être
atteints, mais les objectifs d’équipements installés ne devraient pas
l’être, comme le montre le
tableau ci-dessous.
Tableau n° 1 :
objectifs d’équipements à échéance des SROS
-PRS
Autorisés
Installés Sept. 2015
Objectif SROS 2016
IRM
965
812
1 045
Scanner
1 164
1 096
1 218
TEP
149
120
174
Source : DGOS / ARHGOS
Cette situation tient
pour partie au délai qui s’écoule entre la date d’octroi de
l’autorisation et la date d’installation effective des équipements. Dans l’immense majorité des
régions, ce délai est systématiquement supérieur à six mois (voire plus, en médecine
nucléaire). Parfois, certaines autorisations ne débouchent pas sur des installations effectives
18
.
Avec une moyenne d’installation de 50 à 60 équipements supplémentaires par an,
l’objectif d’un parc de 1
045 IRM à échéance des SROS paraît difficile à atteindre.
Il en va
de même pour le scanner. En effet, si l’écart entre la prévision à terme et les
réalisations à ce jour semble réduit, la dynamique d’installation au cours des trois dernières
années est très faible. Ainsi, le nombre de scanners installés au 15 septembre 2015 est
identique au nombre de scanners installés au 31 décembre 2013. Les taux de réalisation des
objectifs n’atteignent pas 70
% dans certaines régions métropolitaines (Centre, Franche-
Comté…) et dans les DOM, en particulier en IRM. En TEP, les objectifs
semblent également
hors de portée.
B -
Une forte productivité
Il convient préalablement de préciser que la réalisation d’un examen d’imagerie ne se
limite pas au temps-
machine mais s’apprécie de l’arrivée du patient à la remise du compte
rendu. En outre, l’im
pact du progrès technique est ambigu
: si les temps d’acquisition ont été
18
28 autorisations d’IRM, 73 autorisations de sc
anner, 15 autorisations de TEP/caméras à positons et
29 autorisations de gamma-caméras sont ainsi restées sans suite,
faute de mise en œuvre (parfois pour cause de
changement juridique
: fermeture d’établissement, cessation d’activité
, etc.). Il convient de noter que ce chiffre
inclut les
retraits d’
autorisation.
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27
drastiquement réduits, les équipements modernes ont aussi conduit à une démultiplication des
images à interpréter.
Selon les données de l’OCDE, l
a France se caractérise par une productivité élevée sur
ses équipements par rapport à ses voisins européens.
Graphique n° 3 :
nombre d’examens d’IRM et de scanographie rapporté à la population
Source : OCDE
Cette productivité élevée peut avoir deux origines différentes mais non contradictoires :
-
une politique « malthusienne
» d’autorisations administratives aurait permis d’optimiser
leur utilisation. C’est l’interprétation de la CNAMTS dans son rapport «
charges et
produits » pour 2016. Celle-
ci plaide d’ailleurs pour l’utilisation maxima
le de la capacité
des appareils ;
-
dans le secteur libéral, la baisse des tarifs aurait conduit à démultiplier les actes sur les
équipements existants au détriment de leur pertinence. Cette interrogation mérite d’autant
plus d’être formulée que peu d’études
de productivité ont été rendues publiques et que les
indications d’IRM présentent, en France, des caractéristiques particulières, avec une forte
prédominance de l’ostéo
-articulaire (cf.
infra
). La compensation prix-volume aurait donc
été parfaitement inté
grée par les acteurs de l’imagerie.
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28
La productivité des appareils apparaît toutefois inégale selon les structures exploitantes.
Même si les données à cet égard sont incertaines et manquent de robustesse, des requêtes ont
pu être élaborées à partir de la base de données de la statistique annuelle
19
.
H
ors médecine nucléaire pour laquelle aucune comparaison n’est possible
, faute de
représentativité de l’échantillon du sec
teur privé lucratif, il en ressort que la « productivité »
par équipement du secteur privé lucratif apparaît plus élevée que celle des deux autres
secteurs
qui reste néanmoins d’un bon niveau si l’on se réfère aux comparaisons
internationales
. C’est particulièrement vrai en mammographie et en IRM.
Tableau n° 2 :
nombre d’actes par type d’équipement en établis
sements de santé en 2014
En nombre
Public
Privé non lucratif
Privé lucratif
Annuel
Hebdo
Annuel
Hebdo
Annuel
Hebdo
GAMMA CAM
2 715
52
2 456
47
ns
ns
IRM
5 078
98
5 154
99
8 638
166
MAMM
1 192
23
2 509
48
2 772
53
RADIO
7 565
145
4 623
89
8 536
164
SCAN
10 259
197
9 019
173
11 770
226
TEP
2 729
52
2 824
54
ns
ns
Source : DREES, SAE.
La plus grande disponibilité des équipements dans le secteur libéral grâce à une
organisation plus productive peut constituer un facteur d’explication. Au moins trois au
tres
éléments doivent toutefois être pris en considération :
-
en premier lieu, le profil des patients n’est pas le même selon les secteurs. Les patients
hospitalisés, notamment les personnes âgées et les enfants, nécessitent souvent des temps
de préparation plus longs. Les pathologies traitées sont plus diverses et plus complexes,
par rapport à des examens d’imagerie ostéo
-articulaires très normés ou « protocolisés »,
qui sont réalisés en série ;
-
en deuxième lieu, la pénurie de médecins radiologues à l’hôp
ital public (cf.
infra
)
constitue un frein à l’utilisation optimale des équipements
;
-
enfin, le paiement à l’acte du médecin dans le secteur libéral, s’il constitue un aiguillon de
productivité, recèle également un risque d’inflation du nombre d’examens a
u-delà de
ceux qui sont nécessaires et suffisants, au détriment de la qualité et de l’efficience des
soins prodigués.
19
En accord avec la DREES, les résultats de ces requêtes ont été redressés pour tenir compte des non-réponses.
En effet, le faible taux de réponse du secteur privé lucratif à l’enquête et le nombre
réduit d’établissements
participant à la statistique rendent aléatoires les comparaisons entre secteur public ou privé non lucratif et secteur
privé lucratif.
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29
Les taux
de réponse à l’enquête statistique sur l’activité des établissements du secteur
public et du secteur privé à but non lucratif
20
assurent une
certaine robustesse de l’échantillon
relatif aux principales modalités d’imagerie
. La productivité de ces deux secteurs apparaît
comparable. Toutefois, le secteur public pour la mammographie et le secteur privé non
lucratif pour la radiologie conventionnelle semblent se caractériser par une productivité plus
basse. En mammographie, la moyenne hebdomadaire dans le secteur public ne
dépasse pas
23 actes, ce qui met en évidence la faible utilisation de ces équipements dédiés.
Au sein du secteur public, on peut également mettre en évidence des écarts de
productivité sensibles en imagerie entre les CHU et les CH. Ainsi, alors que les premiers
réalisent en moyenne 6
036 actes d’IRM et 12
478 actes de scanner, les seconds en réalisent
respectivement 4 687 (-22 %) et 9 605 (-30 %). Ceci pose la question de la mutualisation et du
regroupement des plateaux
pour en optimiser l’utilisation, la limite étant bien évidemment le
maintien de conditions d’accès compatibles avec une égale qualité des soins sur l’en
semble du
territoire.
De même, d’une région à l’autre
21
, la productivité par équipement est significativement
différente. Ainsi, la Picardie et la Haute-Normandie comptabilisent environ 3 400 actes
d’IRM contre 6
500 en régions Centre et Alsace. En Auvergne, une moyenne de près de
14 500 actes de scanner est réalisée contre 6 500 en Haute-Normandie ou encore 8 400 en
Midi-Pyrénées.
Certaines régions se caractérisent par un volume annuel d’examens
à partir
des équipements installés dans les établissements publics, inférieur aux référentiels
existants
22
.
La CNAMTS
n’est pas en mesure de communiquer
des
données relatives à l’activité
effective réalisée par équipement et par structure juridique
23
. Elle a néanmoins réalisé une
étude, dans le cadre du rapport charges
et produits pour 2013, qui confirme l’hétérogénéité de
la production par équipement, celle-ci variant en IRM de moins de 1 000 forfaits par an au
CH de Denain à plus de 13
500 forfaits à l’hôpital de St
-
Philibert. Cette étude n’inclut
toutefois pas certai
ns opérateurs majeurs tels que l’AP
-
HP, l’AP
-HM ou les Hospices civils
de Lyon
24
.
La DGOS indique avoir engagé dans cinq régions un travail avec les établissements
hospitaliers afin de mesurer les taux de recours pour les examens d’imagerie.
20
Les taux de réponse 2014 sont supérieurs à 84 % dans le secteur public, à 58 % dans le secteur privé non
lucratif mais inférieurs à 30 % dans le secteur privé lucratif.
21
Selon le découpage antérieur à la loi NOTRE.
22
ESR,
Renewal of radiological equipment
, Insights Imaging (2014), 543-546. Selon
l’
European society of
radiology (ESR)
, le plancher
d’utilisation s’élève à 7
500 examens par an pour un scanner et à 4 000 examens par
an pour un IRM.
23
La convention de tarification est gérée par chaque caisse avec le titulaire de l
’autorisation.
24
Voir annexe n° 9.
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30
C -
Une croissance du secteur privé lucratif
Au
cours de son histoire encore récente, l’imagerie médicale n’a eu de cesse de se
diversifier. Autrefois à visée exclusivement diagnostique, elle investit désormais le domaine
des soins grâce aux techniques interventionnelles.
L’
imagerie accompagne certaines évolutions majeures en cours en médecine : la
médecine prédictive
(anticipation de l’évolution de la maladie) et la médecine personnalisée
(meilleur ciblage des traitements). Celles-ci trouvent, par exemple, leur expression dans le
cadre des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) en cancérologie au cours
desquelles le radiologue et le médecin nucléaire jouent un rôle croissant dans l’adoption de la
bonne stratégie thérapeutique.
L’effort d’acquisition d’équipements
matériels lourds (EML), consenti ces dernières
années,
permet à la France de disposer d’un parc d’équipements jeune, tant en IRM qu’en
scanner. Ainsi, 70
% du parc français a moins de cinq ans, soit l’un des profils d’âge les plus
favorables des pays européens au sens géographique du terme selon les données réunies par
l’OCDE.
Graphique n° 4 :
profil d’âge des équipements matériels lourds –
l’exemple du scanner
Source : COCIR
–
Medical Imaging Equipment
–
Age, profile and density
–
Edition 2014
La répartition des EML est toutefois inégale
selon le type d’équipements
:
les IRM installés sont répartis entre le secteur public et les ESPIC, le secteur privé lucratif
et les structures de coopération ;
les scanners et les TEP sont prioritairement installés au sein du secteur public ;
peu de gamma-caméras sont installées dans des structures de coopération.
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31
Tableau n° 3 :
répartition des EML installés selon la nature juridique
du détenteur de l’autorisation
Détenteur
autorisation
IRM installés
Scanner installés
TEP installés
Gamma caméras
31/12/2010
31/12/2012
15/09/2015
31/12/2010
31/12/2012
15/09/2015
31/12/2010
15/09/2015
31/12/2010
15/09/2015
Privé non lucratif
30
36
35
48
53
54
8
12
53
43
Privé lucratif
181
217
272
364
391
398
16
30
154
170
Public
201
226
263
440
484
512
41
53
220
216
Structures de
coopérations dont :
157
189
242
119
135
132
16
25
13
23
GCS privé
10
14
15
12
14
11
4
6
2
GCS public
2
5
8
2
2
5
3
4
GIE
142
169
218
104
118
115
9
15
12
19
TOTAL
569
668
812
971
1 063
1 096
81
120
440
452
Source : DGOS
Entre 20
10 et 2015, le nombre d’IRM est passé de 569 à 812. Sur ces 243 unités
supplémentaires, 91 ont été installées dans le secteur privé à but lucratif (+ 50,3 %) contre 62
dans le secteur public (+ 30,9 %). 85 ont été installées dans des structures de coopération
majoritairement
organisées
en
groupement
d’intérêt
économique
(+ 53,5 %)
et,
secondairement, en groupement de coopération sanitaire (GCS). Cette tendance, également à
l’œuvre pour les TEP dont les effectifs sont toutefois plus faibles, n’est pas observ
able pour
les scanners qui ont vu leur nombre d’unités plus faiblement progresser, passant de 971 à
1 096
25
Ainsi, l’effort de rattrapage national en matière d’
équipements matériels lourds pour les
IRM et, dans une moindre mesure, pour les TEP, a sensiblement modifié leur répartition entre
secteur public et secteur privé. Le secteur privé lucratif (hors GIE) compte, au
15 septembre 2015,
davantage d’IRM installés que le secteur public (272 contre 263), alors
que ce rapport était inverse au 31 décembre 2010 (181 contre 201). Cette évolution, favorable
au secteur privé et aux structures de coopération, est sans doute à mettre en relation avec les
effectifs médicaux de chaque secteur, la promotion d’un dossier d’autorisation nécessitant de
disposer des ressources humaines nécessaires.
Selon le groupe d’experts AFIB –
RSNA, «
depuis 2 ans [ndlr : 2011-2013], 65 à 70 %
des investissements sont faits dans le secteur du privé favorisé par le regroupement des
centres privés. Les établissements publics ont ralenti nettement leurs investissements
»
26
. Un
repli global de l’effort d’investissement dans les hôpitaux publics est d’ailleurs relevé par la
DREES
27
, repli qui peut contribuer aux difficultés rencontrées pour recruter et conserver des
praticiens hospitaliers (cf.
infra partie II)
.
25
Le détail des structures titulaires d
’autorisations d’EML figure en annexe 5
.
26
POMMIER M. (coord.) et alii,,
2013
–
État de l’art en imagerie médicale
, IRBM News, 2014, Elsevier
Masson.
27
DREES,
Les dépenses de santé en 2014
, Ed. 2015.
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32
Les achats d’équipements dans les établissements
: entre autonomie et économies
Au niveau national, les dépenses d’équipement des établissements publics de santé
représentent un volume annuel d’un milliard d’euros qui présente un profil sta
ble dans le temps
28
. Il
n’est, toutefois, pas possible d’identifier les parts respectives des équipements biomédicaux (dont
les équipements d’imagerie), des équipements mobiliers et de l’informatique.
Selon le programme PHARE
29
, les montants annuels consacr
és au parc d’équipement
d’imagerie de coupe se répartissent entre coûts d’achats (132 M€) et coûts de maintenance
(115
M€). 54
% des ARS indiquent que leur région participe au volet imagerie du programme.
Néanmoins, il n’existe pas de recensement fiable des informations. Il n’existe pas non plus de
chiffrage précis des économies réalisées en imagerie : le programme PHARE, en déclinaison du
plan triennal d’économies, fixe des objectifs de gains annuels globaux par région mais pas par
segment d’achat. L’étude Xerfi précitée estime cependant que le prog
ramme PHARE prévoit une
optimisation des achats en imagerie pour un montant de 43
M€.
Les groupements d’achat ont un impact baissier sur le coût des acquisitions souligné par
l’étude Xerfi et par les industriels. Cette massification s’accompagne d’une «
rigidification » de la
demande qui crée parfois des tensions avec les radiologues : il est difficile en effet de faire accepter
un même équipement à des équipes différentes. Ainsi, en novembre 2013, le syndicat des
radiologues hospitaliers (SRH) a appelé dans un communiqué au boycott de la procédure lancée par
le GCS UNI-
HA. Le GCS a dû s’adapter et proposer sur le segment de l’imagerie en coupe un mode
de fonctionnement en centrale d’achat.
En termes de procédure d’achats, selon une enquête réalisée par la F
édération hospitalière de
France (FHF) en 2015
30
, 54
% des scanners font l’objet d’une procédure d’achat classique, 19
%
sont acquis auprès d’une centrale d’achat (UGAP) et 10
% loués. Si l’achat classique demeure
prépondérant pour l’acquisition d’IRM (42
%), la location représente près de 20 %.
Dans le secteur privé, au fil du progrès technique et des innovations, notamment de la
numérisation et du développement de l’imagerie en coupe, l’imagerie est devenue un secteur à
forte intensité capitalistique. Les
coûts d’investissement (et les pressions tarifaires)
encouragent l’exercice de groupe, même s’il existe encore
de réelles disparités de taille des
cabinets
31
. Ce mouvement de concentration des plateaux techniques permet de disposer
d’équipes de radiologues
numériquement plus solides et disposant d’une expertise accrue dans
certaines sous-spécialités de radiologie.
Au sein des établissements privés à but lucratif, les radiologues exercent à titre libéral et
peuvent être propriétaires de leurs équipements. Dan
s d’autres cas, les autorisations
peuvent
28
ABALLEA Pierre (Dr.), BANQUY Didier, LEGRAND Patrice, PAINAULT Pierre, VANNESTE Arnaud,
É
valuation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier
, IGAS, rapport n° 2013-032P, IGF,
rapport n° 2012-M-072-02, mars 2013.
29
Le programme PHARE (Performance hospitalière pour des achats responsables) a été mis en place par la
DGOS afin d’accompagner les hôpitaux publics dans l’optimisation de leurs achats.
30
Fédération hospitalière de France, Commission imagerie médicale,
Cartographie des équipements et des
investissements en imagerie médicale en 2015 dans les établissements de santé
, 19 mars 2015.
31
Selon la FNMR, le nombre de cabinets libéraux de radiologie s’élève à environ 1
200. Les titulaires
d’autorisations d’EML dans le secteur privé lucratif sont des entités juridiques relevant du code de comme
rce :
société anonyme (SA), société par actions simplifiée (SAS), société à responsabilité limitée (SARL), groupement
d’intérêt économique (GIE), plus rarement une société civile de moyens (SCM) ou une société d’exercice libéral
à responsabilité limitée (SELARL).
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33
être détenues par des sociétés commerciales
. Dans ces conditions, la détention d’une
autorisation d’exploitation d’un équipement matériel lourd peut tendre à majorer la valeur
d’une structure, ce qui pose la quest
ion du caractère patrimonial des autorisations
32
.
Au sein du secteur public et selon les données de l’étude précitée de la FHF, le parc
d’imagerie en coupe présenterait les caractéristiques suivantes
:
25
% des établissements n’ont pas de scanner et 50
% n
e disposent que d’un seul
équipement ;
45
% des établissements n’ont pas d’IRM et 37
% ne disposent que d’un seul équipement
;
27 % du parc de scanner et 23
% du parc d’IRM
ont 7 ans ou plus ;
l’âge moyen du parc est de 5 ans et semble plus élevé dans les
structures qui comportent le
plus grand nombre d’équipements.
Selon la base FINESS, les équipements d’IRM sont répartis à parité entre les CHU et le
CH. En revanche, les deux tiers des scanners sont situés dans les CH contre un tiers dans les
CHU.
Si l’int
égration rapide du progrès technique est une question stratégique pour les
plateaux d’imagerie médicale, il n’en reste pas moins que la puissance des équipements doit
rester adaptée aux besoins. À cet égard, parmi les constats du programme PHARE
33
, figure le
positionnement « haut de gamme » du marché français, illustré par deux données :
-
le
scanner le plus vendu dans le monde par SIEMENS est l’EMOTION 16 coupes. Or, en
France, il y a plus de 64 coupes que de 16 coupes ;
-
18 % des IRM vendus dans le monde sont des IRM « bas champ
». Il n’y en a quasiment
aucun en France.
La question de la « surpuissance » est clairement posée par ces constats, même si la
recherche de la polyvalence et le caractère récent du parc français peuvent expliquer, pour
partie, les choix.
Selon une étude plus ciblée, également réalisée dans le cadre du programme PHARE
dans le « Grand Sud », les scanners 16 coupes et les IRM 1,5 T se situent majoritairement
dans le secteur privé, alors que les scanners 64 coupes et les IRM 3 T se situent dans le
secteur public.
La diversité des patients accueillis selon les secteurs peut expliquer ces différences et
les indications peuvent donc différer sensiblement
d’un secteur à l’autre. De même, la
recherche en CHU nécessite de disposer de machines suffisamment puissantes. Plusieurs
interlocuteurs rencontrés au cours de l’enquête de la Cour ont néanmoins souligné que le
secteur public devait travailler à une standardisation plus grande de ses équipements par la
limitation du nombre de références, d’acc
essoires ou de fonctionnalités.
32
Les textes prévoient la cessibilité d’une autorisation. Celle
-
ci ne donne toutefois pas lieu à la délivrance d’une
nouvelle autorisation, l’article L.
6122-3 du
code de la santé publique prévoyant une procédure de confirmation
par l’ARS de la région de rattachement de l’autorisation cédée.
33
Le programme PHARE (performance hospitalière pour des achats responsables) a été mis en place par la
DGOS afin d’accompagner les hôpitaux publics dans l’optimisation de leurs achats.
L’imagerie médicale – mai 2016
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34
Une gestion de projets renforcée est souhaitable pour faire émerger l’exact besoin et le
juste niveau des investissements, tout en intégrant les innovations technologiques et en
préservant la capacité nécessaires aux activités de pointe et de recherche.
III -
Des ressources humaines inégalement distribuées
Si le nombre total de médecins, radiologues et nucléaires, et de manipulateurs en
électroradiologie médicale est en augmentation constante au cours des quinze dernières
années,
l’hôpital éprouve néanmoins des difficultés à recruter des médecins dans la discipline.
L’imagerie médicale connaît en effet, dans ses effectifs médicaux, un fort tropisme libéral,
expliqué notamment par des différences fortes dans les rémunérations et les contraintes de
service.
L
es métiers de l’imagerie médicale
Une discipline, deux spécialités médicales
L
’imagerie médicale
regroupe en fait deux spécialités distinctes
: d’une part
, le
radiodiagnostic et l’imagerie médicale qui recouvre
nt les actes réali
sés à l’aide des technologies
d’imagerie médicale et concerne
nt la grande majorité des effectifs
; d’autre part
, la radiothérapie et
l’oncothérapie qui regroupent les méthodes de traitement utilisant des radiations pour détruire les
cellules pathogènes ou cancéreuses (9,4 % des effectifs en 2014)
34
.
Le médecin radiologue est un spécialiste ayant suivi le parcours de formation médicale en
trois cycles. Les deux premiers cycles comportent six années de médecine sanctionnées par
l’examen de fin d’études de médecine générale, examen national classant qui permet d’accéder, en
fonction de son rang, à la spécialité choisie. Suivent en troisième cycle quatre ans d’internat,
débouchant sur le diplôme d’études spécialisées (DES) en radiologie. La médecine nucléaire est
une
spécialité distincte de troisième cycle, sanctionnée par l’
obtention du DES correspondant.
À l’issue de ses études, le médecin
a le choix entre un exercice hospitalier et un exercice
libéral. Pour devenir praticien hospitalier, les candidats doivent être admis au concours national de
praticien des établissements de santé (CNPH), puis faire acte de candidature sur les postes déclarés
vacants par les hôpitaux.
Une discipline également pratiquée par des médecins non-radiologues
L’imagerie médicale est pratiquée par d’autres spécialités. 30 % des honoraires d’imagerie
médicale vont à d’autres spécialités, dont 14 % aux cardiologues, 8 % aux omnipraticiens, et 5 %
aux gynécologues
35
. Ainsi les radiologues ne réalisent que la moitié des actes d’échographie.
34
Comme indiqué en introd
uction, la radiothérapie n’est pas traitée dans le présent rapport.
35
Voir
infra
.
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DES ENJEUX MÉDICO-ÉCONOMIQUES MAJEURS
35
Ces évolutions appellent à une réflexion sur les spécificités et le «
cœur de métier
» des
imageurs. Outre la technicité de certaines modalités d’examen et leur valeur ajoutée sur
l’interprétation d’images toujours plus sophistiquées, une des voies d’évolut
ion déjà engagée est la
« surspécialisation ». La Société française de radiologie souhaite pour sa part promouvoir des
compétences de surspécialités. Il existe en son sein
des sociétés d’imagerie spécialisées par organe
,
comme par exemple la société frança
ise de neuroradiologie, la société d’imagerie abdominale et
digestive, ou la société d’imagerie musculo
-squelettique.
Les manipulateurs en électroradiologie médicale
Les médecins sont assistés par des manipulateurs en électroradiologie médicale (MER) qui
exécutent
la partie technique, l’interprétat
ion des images relevant du médecin.
Ces personnels relèvent de la catégorie des auxiliaires médicaux, et exercent leurs activités
dans le cadre d’un décret d’actes définissant de façon limitative leur champ de
compétences. Deux
diplômes, préparés en trois ans, permettent d’accéder à cette profession
: le diplôme d’État (DE) de
manipulateur d’électroradiologie médicale délivré par le ministère de la santé, et le diplôme de
technicien supérieur (DTS) en imagerie médicale et radiologie thérapeutique délivré par le ministère
de l’éducation nationale. Par décret du 14
janvier 2016, le grade de licence a été attribué aux
titulaires de ces diplômes à compter de la session 2015, dans le cadre de l’application de la réfor
me
LMD (licence-master-doctorat) à la profession.
Le manipulateur en électroradiologie médicale exerce en principe uniquement comme salarié
au sein d'établissements de santé publics
36
ou privés, essentiellement dans des centres ou cabinets
d'imagerie.
A -
Une prédominance du secteur libéral, pour les médecins mais pas
pour les manipulateurs d’électroradiologie médicale
1 -
Un nombre total croissant de médecins radiologues
et de médecins nucléaires en exercice
a)
Des effectifs en augmentation globale
Au 1
er
janvier 2015, selon les données de la DREES, on dénombre 8 558 médecins
radiologues et 693 médecins nucléaires
, tous modes d’exercice confondus
. Ces deux
spécialités représentent 4,2
% de l’ensemble des médecins et 7
,7 % des médecins spécialistes.
L’effectif total de
s médecins radiologues a augmenté de 16 % entre 2000, année où ils
étaient au nombre de 7
345, et 2015. Cette croissance a été régulière sur l’ensemble de la
période. Dans le même temps le nombre de médecins nucléaires a doublé
: il s’agit d’une
discipline jeune, qui, si elle porte sur de plus petits effectifs, est en fort développement.
La répartition par tranche d’âge des médecins radiologues est
toutefois déséquilibrée et
révèle une population âgée, 46
% d’entre eux ayant plus de 55 ans. Les classes d’âg
e
inférieures à 50 ans sont beaucoup moins nombreuses.
36
Le corps des manipulateurs d’électroradiologie médicale de la fonction publique hospitalière, classé en
catégorie B, devrait être reclassé en catégorie A courant 2016.
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36
Graphique n° 5 :
répartition des médecins
radiologues par tranche d’âge
au 1
er
janvier 2015
Source : données DREES, graphique Cour des comptes
Les
médecins radiologues ne présentent pas, de ce point de vue, d’atypie
marquée par
rapport aux autres médecins : le calc
ul par tranche d’âge du nombre relatif des médecins
radiologues par rapport à l’ensemble des médecins
ne montre pas de différences notables, sauf
chez les plus jeunes.
Tableau n° 4 :
pourcentage par tranche d’âge du nombre
de médecins radiologues
rapporté au nombre total de médecins
%
Tranche
d'âge
Ensemble
Moins
de 30
ans
Entre
30 et 34
ans
Entre
35 et 39
ans
Entre
40 et 44
ans
Entre
45 et 49
ans
Entre
50 et 54
ans
Entre
55 et 59
ans
Entre
60 et 64
ans
Entre
65 et 69
ans
70
ans et
plus
4 %
2 %
3 %
4 %
4 %
4 %
4 %
4 %
3 %
4 %
4 %
Source :
d’après
données DREES, Cour des comptes
b)
Une augmentation récente du nombre de postes offerts dans la spécialité
La modification de la répartition des postes à l’entrée du troisième cycle
en médecine,
sanctionnée par des épreuves classantes nationales (ECN), permet de jouer sur la situation
relative de certaines spécialités de façon plus réactive que la modification du numerus
clausus, toutes spécialités confondues, à la fin de la première
année d’études. À
cet égard, le
nombre de postes d’internes ouverts en radiodiagnostic et imagerie médicale a été augmenté
sensiblement depuis 2010.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Moins
de 30
ans
Entre
30 et
34 ans
Entre
35 et
39 ans
Entre
40 et
44 ans
Entre
45 et
49 ans
Entre
50 et
54 ans
Entre
55 et
59 ans
Entre
60 et
64 ans
Entre
65 et
69 ans
70 ans
et plus
46%
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DES ENJEUX MÉDICO-ÉCONOMIQUES MAJEURS
37
Tableau n° 5 :
évolution du nombre de postes ouverts aux ECN entre 2010 et 2014
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Postes offerts
166
184 (+1)
207
212
244 (+1)
273 (+3)
Postes pourvus
166
185 (+1)
207
212
244 (+1)
273 (+3)
Entre parenthèses, le nombre de contrats d’engagement de service public proposés
Source : données CNG, DGOS pour 2015
Entre 2010 et 2015
, les postes d’i
nterne ouverts en radiodiagnostic ont tous été pourvus
malgré une progression de 66 % de leur nombre, alors que toutes spécialités confondues,
l’augmentation moyenne des postes sur la même période a été de 28 %.
À l’issue des ECN 2014, l
e premier étudiant à choisir la spécialité radiodiagnostic et
imagerie médicale a été classé 5
ème
, tandis que le dernier a été classé au rang 3 033. La
spécialité était ainsi la 4
ème
la plus attractive
, l’ensemble des postes ayant été pourvus à
38,6 % du classement national.
c)
Une situation moins défavorable pour la spécialité qu
’escomptée
par les projections initiales
Dans les projections d’effectifs réalisées par la DREES sur la période 2008
-2030
37
,
selon le scénario de référence dit tendanciel qui implique notamment un comportement
constant des médecins, le nombre de médecins actifs, toutes spécialités et tous modes
d’exercice
confondus, devait diminuer fortement, de 10 % au cours des dix premières années,
et ne retrouver
son niveau de 2008 qu’en 2030. La baisse des effectifs
était estimée plus
marquée chez les spécialistes, avec des évolutions contrastées selon les spécialités. Le nombre
de médecins radiologues devait enfin être, en 2030, inférieur de 10 % au nombre de 2008,
alors qu’il s
e serait établi à - 1 % toutes spécialités confondues.
Les premiers résultats observés jusqu’à maintenant ne sont pas en phase avec ces
projections
: entre 2007 et 2013, aucune spécialité n’a été touchée par une baisse de ses
effectifs, sauf la biologie médicale (- 6 %). Le nombre total de médecins radiologues a même
augmenté.
37
Pour un compte rendu synthétique de ces projections, voir
la démographie médicale à l’horizon 2030
: de
nouvelles projections nationales et régionales
- Études et résultats
n° 679, février 2009.
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38
Graphique n° 6 :
comparaisons projection/réalisation pour la démographie
des médecins radiologues
Source : DREES. Ce graphique inclut les radiothérapeutes, sans que cela ne modifie les tendances.
Ces écarts par rapport aux projections proviennent de plusieurs causes identifiables
38
.
En premier lieu, le scénario tendanciel de la DREES était fondé sur des flux internationaux de
médecins actifs supposés nuls. Or, les médecins étrangers ont contribué, toutes spécialités
confondues, à hauteur de 45 % à la hausse des effectifs, et leur part est passée de 3 à 5 % des
effectifs totaux entre 2007 et 2013.
Au plan national, le conseil national de l’Ordre des médecins relève que, toutes
spécialités confondues, sur 7 525 médecins inscrits pour la première fois en 2014, 75,9 % sont
titulaires d’un diplôme français, 11,5
% d’un diplôme de l’Union européenne et 12,6
%
d’un
diplôme hors Union européenne. Pour les spécialistes médicaux, 65,4 % ont obtenu leur
diplôme en France et 34,6 % dans un autre État membre
de l’Union européenne ou dans un
pays extra-européen
39
.
Une autre cause de différence par rapport aux projections de 2008 tient au fait que les
réformes des retraites de 2003 et de 2010 ont modifié le comportement des médecins. Ceux-ci
ont retardé leur départ en retraite : en 2013, les médecins en activité de plus de 60 ans sont,
toutes spécialités confondues, 40 % de plus de ce qu
’
avait anticipé le modèle.
Compte tenu de ces éléments, la DREES a prévu de revoir ses projections, en
considérant que la baisse démographique devrait être moins prononcée, plus tardive et plus
courte que celle prévue initialement.
38
Une analyse des écarts a été menée par la DREES en 2014 dans
le rapport du Haut Conseil pour l’avenir de
l’assurance maladie sur la coopération entre professionnels de santé, dans son annexe 5.
39
Atlas de la démographie médicale, situation au 1
er
janvier 2015
, C
onseil national de l’Ordre des médecins
.
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39
2 -
Des médecins inégalement répartis selon le mode d’exercice et selon les territoires
a)
Un choix prédominant d’exercice en libéral
Si le nombre total de médecins est en augmentation, la répartition entre modes
d’exercice révèle un fort déséquilibre
: les médecins radiologues font le choix très majoritaire
d’un exercice libéral ou mixte de préférence à une carrière hospitalière, que ce soit à l’entrée
d
ans la profession ou bien après un temps d’exercice à l’hôpital.
Les trois quarts des médecins radiologues sont en effet en exercice libéral ou mixte, et
un peu moins d’un quart sont des salariés hospitaliers. Sur moyenne période, on observe un
fort effet de ciseau entre ces deux catégories : en 2000, la catégorie « libéraux ou mixtes »
représentait moins des deux tiers (62 %) des effectifs totaux, et les salariés hospitaliers plus
d’un tiers (36
%). Alors que les effectifs totaux ont augmenté de 16,5 % entre 2000 et 2015, le
nombre de salariés hospitaliers a baissé de 23 %, et celui des médecins radiologues en
exercice libéral ou mixte a augmenté de 39 %
40
.
Tableau n° 6 :
évolution de la
répartition entre modes d’exercice
des médecins
radiologues entre 2000 et 2015
2000
2005
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Évolution
2000/2015
Salariés hospitaliers
2 654
2 464
2 272
2 343
1 928
2 030
2 039
2 044
- 23 %
Autres salariés
117
120
126
128
286
142
149
167
+ 43 %
Libéraux ou mixtes
4 574
5 205
5 601
5 645
6 086
6 220
6 285
6 347
+ 39 %
Total ensemble des
modes d'exercice
7 345
7 789
7 999
8 116
8 300
8 392
8 473
8 558
+ 16 %
Source : DREES, données ADELI (2000-2011) et RPPS (2012-2015)
Ces caractéristiques ne se retrouvent pas dans les évolutions toutes spécialités
confondues
, où l’on n’observe pas de tels écarts
: la part des libéraux et mixtes était de 51,3 %
en 2015 contre 50,4 % en 2000 et la part des salariés hospitaliers de 39,3 % contre 41,3 % en
2000.
La croissance des effectifs libéraux ou mixtes est constante sur la
période. L’évolution
des effectifs salariés est plus contrastée : après une forte baisse au cours des années 2000
allant jusqu’à 1928 en 2012
41
, les effectifs se stabilisent depuis 2013 autour de 2 040 salariés
hospitaliers.
40
L’effet de
ciseau observable entre 2000 et 2015 doit être nuancé par la rupture de série entre le répertoire
Adeli, utilisé pour recenser les médecins jusqu’en 2011, et le répertoire partagé des professions de santé (RPPS)
utilisé à compter de 2012. Ce changement d’outil statistique ne modifie toutefois pas les tendances à l’œuvre.
41
Sauf ressaut de l’année 2011. La baisse très importante entre 2011 et 2012 doit être interprétée avec
précaution, s’agissant de l’année de basculement du système ADELI au RPPS.
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40
Depuis la mise en place du RPPS en 2012, les statistiques de la DREES permettent de
distinguer entre les libéraux exclusifs et les activités mixtes. Il en ressort que les effectifs
répertoriés en activité mixte augmentent fortement sur la période récente, alors que ceux des
libéraux exclusifs connaissent une légère décroissance.
Tableau n° 7 :
classement des médecins radiologues selon leur statut depuis 2013
Métropole + DOM
2013
2014
2015
Libéraux exclusifs
5 152
5 124
5 082
Mixtes
1 068
1 161
1 265
Salariés hospitaliers
2 030
2 039
2 044
Autres
142
149
167
Total
8 392
8 473
8 558
Source : Répertoire partagé des professionnels de santé
Même si le développement de la spécialité s
’
est fait essentiellement en médecine
libérale, puisque
les effectifs hospitaliers ont augmenté d’un tiers
et ceux de la catégorie
« libéraux ou mixtes » ont été multipliés par 2,7, la situation de la médecine nucléaire est
différente.
Selon la société française de médecine nucléaire, la situation s’est stabilisée, et il
n’y a plus à l’heure actuelle de choix massif des jeu
nes médecins nucléaires en faveur de la
pratique libérale. L’activité libérale «
pure » serait désormais minoritaire, le reste de la
pratique libérale s’effectuant au sein de grands groupes privés ou dans le cadre d’une pratique
mixte public/privé.
Tableau n° 8 :
évolution de la
répartition entre modes d’exercice
des médecins nucléaires entre 2000 et 2015
2000
2005
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Évolution
2000/2015
Salariés
hospitaliers
223
256
312
323
224
293
296
295
+ 32 %
Autres salariés
12
8
9
9
88
14
12
16
+ 33 %
Libéraux ou mixtes
104
162
208
218
320
341
356
382
+ 267 %
Total ensemble
des modes
d'exercice
339
426
529
550
632
648
664
693
+ 104 %
Source : DREES, données ADELI (2000-2011) et RPPS (2012-215)
Si la radiologie et la médecine nucléaire
, tous modes d’ex
ercices confondus, sont des
spécialités majoritairement masculines
(65,6 % d’hommes contre 56,6 % pour l’ensemble des
spécialistes), le service hospitalier attire majoritairement des femmes (51,9 %, proportion
proche de la moyenne des spécialistes qui s’ét
ablit à 50,7 %).
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41
b)
Une répartition territoriale inégale
La répartition départementale des médecins radiologues et des médecins nucléaires est
également très inégale.
La densité moyenne de médecins radiologues est de 13 pour 100 000 habitants. Les
quatre départements les moins bien dotés sont Mayotte (1,9), le Cantal (4,8), la Creuse (5) et
l’Eure (5,2). Les quatre départements les mieux dotés sont les Hauts
-de-Seine (18,7),
l’Hérault (18,9), les Alpes
-
Maritimes (20,1) et Paris (34,8). Si l’on fait abstraction
de Paris
dont les hôpitaux accueillent, dans certaines spécialités, des patients de tout le territoire,
l’écart de densité est de 1 à 10.
Carte n° 1 :
d
ensité départementale des médecins radiologues (tous modes d’exercice –
libéraux ou mixtes)
Source : Cour des com
ptes d’après données DREES 2015
Comme le montre la carte n° 1, ce sont essentiellement les médecins en exercice libéral
ou mixte qui dessinent la carte des inégalités territoriales, avec notamment une forte
concentration sur le pourtour méditerranéen ainsi qu
’en
Rhône-Alpes. Comme le montre la
carte n° 2, les départements les moins bien dotés en médecins radiologues libéraux sont
Mayotte (0,9), la Guyane (2,4), l’Eure (3,7) et le Cantal (4,
1). Les 10 départements les mieux
dotés
(de 12,5 dans l’Aude à 21,
3 à P
aris) sont tous dans le sud sauf Paris. L’écart de densité
va de 1 à 24 (1 à 19 hors Paris).
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42
Carte n° 2 :
densité départementale des médecins radiologues hospitaliers
Source
: Cour des comptes d’après données DREES 2015 et chiffres INSEE 2014 pour la
population.
Les effectifs de médecins radiologues hospitaliers sont, pour leur part, relativement
concentrés dans les CHU : 37,5 % des praticiens hospitaliers à temps plein et 49,6 % de ceux
qui sont à temps partiel exercent en CHU/CHR, contre respectivement 33,1 % et 28,8 % toutes
spécialités confondues. Trois départements n’ont pas de radiologue hospitalier
: l’Ain, les
Alpes-de-Haute-Provence et les Pyrénées-
Orientales. Pour les autres départements, l’écart de
densité va de 0,49 (Mayotte) ou 0,50 (Landes) à 11,06 à Paris. Quatre autres départements ont
une densité supérieure à 5 : le Bas-Rhin (5,04), les Hauts-de-Seine (5,74), le Puy-de-Dôme
(5,75) et la Meurthe-et-
Moselle (5,99). L’écart de densité va de 0 à 11 (0 à 6 hors Paris).
La densité de médecins nucléaires est globalement faible. 17 départements, dont 2
d’outre
-
mer, n’en disposent pas. En dehors de ces 17 départements, l’écart de densité va de
0,2 (Ain, Eure, Eure-et-
Loir, Manche) à 2,9 (Paris). 22 départements, dont deux d’outre
-mer,
n’ont pas de
médecin nucléaire en exercice libéral ou mixte, l’écart de densité allant ensuite
de 0,1 (Val-de-Marne) à 1,5 (Meurthe-et-Moselle). Près de la moitié des départements (46
dont 3 d’outre
-
mer) n’ont pas de médecin nucléaire hospitalier, l’écart de densité a
llant
ensuite de 0,12 (La Réunion) à 2,19 (Paris, qui concentre 49 médecins nucléaires
hospitaliers), et 1,45 hors Paris (Calvados).
3 -
Des effectifs de manipulateurs en forte croissance, essentiellement à l’hôpital
L’évolution de la démographie des manipulateurs d’électroradiologie médicale est très
différente de celle des médecins radiologues. Leurs effectifs (33 464 au 1
er
janvier 2015) ont
crû de façon importante entre 2000 et 2015 (+ 53 %). Cette croissance a essentiellement
bénéficié à l’hôpital (+ 60 %)
, qui emploie la grande majorité des manipulateurs : ils sont
aujourd’hui près de 26
000, soit plus des trois quarts des effectifs répertoriés. Les effectifs de
la catégorie « autres salariés », qui comptabilise essentiellement les manipulateurs exerçant en
cabinet privé, ont pour leur part progressé de 32 % au cours de la même période.
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43
Tableau n° 9 :
évolution de la démographie des manipulateurs ERM
ANNEE
2000
2005
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Évolution
2000/2015
Salariés hospitaliers
16 148
18 693
21 883
22 407
23 119
23 999
24 924
25 919
+ 60 %
Autres salariés
5 697
6 227
6 774
6 936
7 072
7 231
7 380
7 545
+ 32 %
Libéraux ou mixtes
66
-
-
-
-
-
-
-
Total ensemble des
modes d'exercice
21 911
24 920
28 657
29 343
30 191
31 230
32 304
33 464
53 %
Source : DREES, données ADELI
Selon les indications données à la Cour au cours de l’enquête, il y aurait en moyenne un
manipulateur présent par examen en soins de ville, contre deux à l’hôpital. Ceci peut tenir à
plusieurs facteurs : une recherche plus grande de productivité et de rentabilité dans le secteur
libéral, mais aussi une différence, au moins entre cabinets de ville et établissements de santé,
dans une partie de la patientèle traitée : les personnes hospitalisées peuvent être des patients
plus lourds, moins valide
s, qu’il faut plus encadrer.
Par ailleurs, pour assurer la présence d’un
manipulateur 24h/24
–
indispensable dans tous les établissements assurant la prise en charge
des urgences
–
il faut près de 5,5 ETP. Ces considérations justifient toutefois difficilement
une telle croissance des effectifs de manipulateurs hospitaliers en 15 ans et leur part dans le
total de la profession.
La répartition par tranche d’âge des manipulateurs présente des caractéristiques
différentes de celles des médecins : elle est beaucoup plus régulière, malgré un creux sur les
45-49 ans et un pic sur les 55-59 ans. Les 25-29 ans sont également nombreux
: il n’y a pas
a
priori
d’enjeu de renouvellement générationnel, ni de difficultés de recrutement.
Graphique n° 7 :
répartition par tranche d’âge des manipulateurs d’électroradiologie
médicale au 1
er
janvier 2015
Source : Cour des comptes
d’après d
onnées DREES
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
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44
B -
Un hôpital public en manque de médecins radiologues
L’enquête menée auprès des ARS montre que la pénurie de médecins radiologues est le
principal
enjeu auquel l’imagerie médicale est confrontée (16 réponses sur 24). Sur une
échelle croissante de difficultés à recruter allant de 1 à 5, seize ARS ont coché le niveau 5,
sept le niveau 4, une seule le niveau 3.
1 -
De fortes difficultés de recrutement
a)
Une évolution défavorable des effectifs de praticiens hospitaliers
Au 31 décembre 2014, d’après
l’enquête statistique sur l’activité des établissements, on
comptabilisait 2 618,8 équivalent temps plein (ETP) en radiodiagnostic et en imagerie
médicale. Plus de la moitié (56,6
%) d’entre eux étaient
des praticiens hospitaliers.
Tableau n° 10 :
répartition par statut des praticiens salariés exerçant en radiologie
et en imagerie médicale
HU
PH
Assistants
HU non
titulaires
Praticiens
attachés
Autres salariés (y compris
ne relevant pas d'un statut)
Ensemble
ETP
125,8
1 481,7
109,6
115,2
432,9
353,7
2 618,8
%
4,8
56,6
4,2
4,4
16,5
13,5
100
Source : Centre national de gestion
Au 1
er
janvier 2015, le centre national de gestion (CNG) dénombrait 1 601 praticiens
hospitaliers (personnes physiques) exerçant en radiologie et imagerie médicale
42
, contre 1 634
au 1
er
janvier 2005, soit une diminution de 2 % en dix ans. Cette baisse est observée quel que
soit le statut (temps plein ou temps partiel).
Tableau n° 11 :
effectifs de praticiens hospitaliers
Spécialités
PH Temps plein
PH Temps partiel
Total PH
Part des PH
Temps plein
Effectif
%
Effectif
%
Effectif
%
Médecine nucléaire
147
11
14
5,3
161
10,1
91,3
Radiologie
1 190
89
250
94,7
1 440
89,9
82,6
Total radiologie et
imagerie médicale
1 337
100
264
100
1 601
100
83,5
Source : Centre national de gestion
42
Y compris la médecine nucléaire.
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45
b)
Une proportion très importante de vacances statutaires de postes
Selon les données du CNG, le taux de vacance statutaire des postes de praticiens
hospitaliers à temps plein en radiologie et en imagerie médicale est de près de 40 %
43
, et celui
des praticiens hospitaliers à temps partiel de plus de la moitié des postes ouverts (52,5 %). En
France métropolitaine, 14 régions sur les 22
44
ont un taux de vacance statutaire supérieur à la
moyenne nationale pour les temps pleins, et 18 régions pour les temps partiels. En 2015, le
taux de vacance des praticiens à temps plein allait de 25 % en PACA à 63,3 % en Basse-
Normandie, et, pour les temps partiels, de 36,1 % en PACA à 86,7 % en Auvergne
45
. Dans les
département
s d’outre
-mer
aucun titulaire n’exerçait en Guyane sur 8 postes ouverts
; le taux
de vacance était de 80 % pour les temps pleins et de 100 % pour les temps partiels en
Guadeloupe ; seul le département de la Réunion présentait un taux de vacance statutaire
inférieur à la moyenne nationale, quel que soit le statut.
Tableau n° 12 :
évolution des taux de vacance statutaire des praticiens hospitaliers
PH temps plein
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Radiologie et imagerie médicale
28,5 %
30,8 %
33,6 %
35,5 %
37,4 %
37,3 %
36,7 %
37,7 %
39,4 %
Ensemble des spécialités
17,8 %
19,4 %
20,7 %
22,3 %
23,1 %
24,2 %
23,7 %
24,6 %
25,7 %
PH temps partiel
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Radiologie et imagerie médicale
40,3 %
45,7 %
42,6 %
46,6 %
45,0 %
45,9 %
48,3 %
49,3 %
52,5 %
Ensemble des spécialités
35,6 %
36,4 %
36,0 %
37,2 %
37,9 %
39,5 %
41,1 %
42,0 %
44,8 %
Source : Centre national de gestion
Deux précautions méthodologiques doivent être apportées
à l’interprétation des taux de
vacance affichés : en premier lieu, un poste est comptabilisé vacant par le centre national de
gestion,
même si l’établissement n’a pas engagé de démarche active pour le pourvoir. En
second lieu et surtout, il s’agit des vacances «
statutaires » et non « opérationnelles » : les
praticiens affectés sur ces postes mais sous un statut différent de celui de PH (assistant,
contractuel, attaché, etc.
) ne sont pas comptabilisés et ne sont d’ailleurs pas conn
us du centre
national de gestion.
L’
analyse comparée entre spécialités met en évidence le fait que le taux de vacance des
radiologues temps plein est très largement supérieur à la moyenne toutes spécialités
confondues (25,7
%), très largement supérieur même à d’autres spécialités généralement
considérées sous tension telles que la méd
ecine d’urgence (22
%) et l’anesthésie réanimation
(32,2
%). Seule l’oncologie médicale affichait un taux de vacance supérieur (41,9
%) mais
pour un nombre de praticiens nettement inférieur (387 postes « budgétés »).
43
Les statistiques du CNG englobent la médecine nucléaire. Celle-ci a toutefois un taux de vacance très
inférieur : en 2014, pour un taux de vacances statutaires global de 39,4 %, celui de la discipline « radiodiagnostic
et imagerie médicale » était de 40,9 %, et celui de la médecine nucléaire de 23,8 %.
44
Sur la base de la carte des régions au 1
er
janvier 2015. Voir le tableau « taux de vacance statutaire des
praticiens hospitaliers en radiologie et imagerie médicale » en 2015 en annexe n° 16.
45
Hormis la Corse où le taux est de 100 %, mais sur un seul poste ouvert et vacant.
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46
Par ailleurs, si l’évolution tendanciel
le des vacances statutaires est défavorable pour toutes
les grandes spécialités, elle l’est particulièrement en imagerie médicale, et l’écart se creuse avec
les autres spécialités : le taux de vacance a augmenté de plus de dix points depuis 1997.
Graphique n° 8 :
évolution des taux de vacance statutaire des praticiens hospitaliers
temps plein par discipline de 2007 à 2015 (au 1
er
janvier)
Source : Centre national de gestion
Aucune structure nationale n’a compétence pour répertorier le nombre et la répartition
des médecins autres que sous statut de praticien hospitalier. Les vacances opérationnelles ne
sont donc pas connues, pas plus que les modalités selon lesquelles les établissements
hospitaliers arrivent à pallier pour partie les vacances statutaires. L’extension de la
compétence du centre national de gestion
à la tenue de ces décomptes permettrait d’affiner les
analyses sur la situation réelle des hôpitaux.
c)
Un taux de démission très élevé
Pour les praticiens hospitaliers à temps plein, les sorties définitives du corps ont
représenté, en 2014, toutes spécialités confondues, 3,5 % des effectifs en fonction, alors
qu’elles atteignaient 5,1 % pour l’imagerie médicale.
L’imagerie médicale se différencie
encore plus nettement des autres spécialités par la
hiérarchie des causes de départs définitifs : alors que les départs en retraite expliquent un peu
plus de trois quarts des sorties (76,1 %) toutes disciplines confondues, ils n’en représentent
qu’un peu plus de la moitié (53,6 %) pour l’imagerie médicale. Surtout, le taux de
démission
que connaît l’imagerie médicale est de très loin le plus élevé
: il représente 39 % des causes
de sorties définitives du corps, contre 14 % toutes spécialités confondues.
La hiérarchie des causes de départ définitif des praticiens hospitaliers à temps partiel est
similaire
: pour l’imagerie médicale, les départs à la retraite en représentent 60
% contre 78 %
toutes spécialités confondues, et les démissions 36 % contre 15 %, toutes spécialités
confondues.
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47
2 -
Les facteurs
d’explication
: rémunérations
et contraintes d’exercice
Deux facteurs d’explication principaux aux difficultés de recrutement rencontrées par
l’hôpital public sont avancés par la quasi
-totalité des acteurs interrogés : en premier lieu et à
titre principal la différence de revenus entre secteur libéral et secteur hospitalier, en second
lieu les contraintes d’exercice plus fortes pesant sur les médecins hospitaliers.
a)
Les revenus : une problématique difficile à objectiver
46
La connaissance des revenus des médecins radiologues et nucléaires est très
dissemblable, selon qu’il s’agit du secteur libéral, où elle est mal documentée, ou du secteur
hospitalier, où elle est beaucoup plus précise.
La Cour s’est attachée à croiser différentes
sources d’information auxquelles elle a pu avoir accès
: les données de la CNAMTS ; les
données fiscales anonymisées retraites par la direction générale des finances publiques
(DGFiP) en distinguant médecins radiologues et médecins nucléaires
47
; les études de
l’INSEE menées tous les trois ans pour le compte de la
DREES sur les revenus des
professions de santé
48
.
La DREES a demandé à un cabinet extérieur d’analyser les revenus
des médecins radiologues exerçant en société d’exercice libéral (SEL), mais l’étude est
toujours en cours. L’ensemble des données disponibles
est retracé en annexe n° 17.
Le secteur libéral : des revenus élevés, dont le montant exact reste malaisé à documenter
Les revenus des médecins radiologues et médecins nucléaires libéraux restent difficiles
à appréhender : les montants diffèrent sensiblement selon les sources, pour une profession qui
apparaît peu encline à aider à objectiver les données.
Cette opacité tient pour partie aux spécificités d’organisation de la spécialité
: exercice
en société fréquent (avec des radiologues qui peuvent participer à plusieurs sociétés
constituées pour l’exploitation de différentes machines), m
ultiplicité des statuts sociaux. Le
revenu « libéral » peut être constitué de différentes natures de rémunérations susceptibles de
se cumuler : revenus sous la forme de bénéfices non commerciaux (BNC), mais également
salaires et/ou dividendes pour les professionnels installés en société et soumis à l’impôt sur
les sociétés. Un revenu salarié issu d’une activité non libérale (activités exercées à l’hôpital,
ou en centre de san
té par exemple) peut s’y ajouter.
La CNAMTS a une connaissance précise des honoraires perçus chaque année par les
médecins. À partir de ces honoraires, elle calcule un revenu moyen en appliquant, par
spécialité, un taux de charge moyen communiqué par l’adm
inistration fiscale. Ce taux de
46
La présentation détaillée des revenus des médecins radiologues selon les différentes sources figure en annexe
n° 17.
47
Les traitements ont été réalisés à partir du fichier national des déclarations professionnelles. Ils ont toutefois
concerné les seuls revenus des professionnels imposés dans la catégorie des bénéfices non commerciaux (BNC),
dans la mesure où il n’est pas possible d’individualiser, selon cett
e méthode, les revenus des professionnels
constitués en société, ceux dont les revenus sont vraisemblablement les plus élevés. Les revenus ne peuvent pas
non plus être différenciés par secteur d’exercice.
48
Ces études sont fondées sur un appariement des do
nnées de l’assurance maladie et des données fiscales, ce qui
permet notamment d’identifier les différentes natures de revenus et de distinguer les secteurs. La dernière étude
disponible porte sur les revenus de l’année 2011.
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48
charge n’a toutefois pas été actualisé depuis 2010, année où il s’établissait à 52 % pour les
médecins radiologues
49
.
Tableau n° 13 :
e
stimation du revenu annuel moyen net des charges d’exploitation
des médecins radiologues libéraux sur la base des honoraires déclarés
à la CNAMTS (en euros)
2002
2005
2010
2011
2012
2013
Tous radiologues
225 817
236 682
247 578
247 874
247 982
253 956
Secteur 1
223 344
233 453
240 685
240 450
239 764
245 455
Secteur 2
247 334
262 861
290 461
292 753
295 292
299 365
Tous spécialistes
108 665
119 043
140 096
145 117
147 658
153 243
Médecins généralistes
83 690
90 597
103 161
107 784
108 894
113 402
Source
: Données CNAMTS. Les chiffres sont disponibles jusqu’en 2013.
Sur la base de ces estimations, les revenus moyens des médecins radiologues (qui
englobent, dans les chiffres de la CNAMTS, ceux des médecins nucléaires), sont à la fois très
élevés (253 956 € en 2013) et très supérieurs à la moyenne des médecins spécialistes
(153 243
€). Dans la hiérarchie des spécialités, ils se situent en deuxième
position, derrière les
anesthésistes-réanimateurs, tous secteurs confondus (262
267 €), et en première position pour
les revenus du secteur 1.
La répartition entre secteurs : une activité à tarifs opposables en diminution
Le nombre de médecins radiologues en secteur 2 (16 % des effectifs en 2014) reste
relativement faible par rapport à la moyenne des médecins spécialistes libéraux (43 %), signe que la
profession est globalement bien rémunérée en secteur 1. Il augmente toutefois sur les quinze
dernières années : il représentait 10 % des effectifs en 2000 et était même descendu à 9 % en 2005,
mais remontait ensuite pour atteindre 14 % en 2010, 16 % en 2014 et 15 % en 2012. Il reste très
faible, quoique également en augmentation, en médecine nucléaire, passant de 3,4 % des effectifs
en 2010 à 5,3 % en 2014.
Au premier semestre 2015, le taux de dépassement global des médecins radiologues de
secteur
2 est de 35,9 %, alors qu’il s’établit à 54,6 % pour l’ensemble des spécialistes. Dans la
répartition de ces dépassements par décile, les 6 premiers déciles sont inférieurs à la moyenne, qui
est tirée vers le haut par un dixième décile très ouvert où le taux de dépassement va de 94,3 % à
666,4 %. Pour les médecins nucléaires, le taux de dépassement s’établissait en moye
nne à 4,6 %.
Le contrat d’accès aux soins
(CAS), instauré début 2013 à la suite
de la signature de l’avenant
n° 8 à la convention médicale, a pour objectif de limiter les dépassements de tarifs des médecins de
secteur 2. Les médecins souscripteurs de ce contrat
s’engagent à ne pas dépasser un taux moyen de
dépassement de 100 %, et à avoir une part d’activité à tarifs opposables supérieure ou égale à celle
pratiquée avant l’adhésion. En contrepartie, ces médecins bénéficient d’une prise en charge de leurs
cotisations sociales dans les mêmes conditions que les médecins de secteur 1.
49
Ce taux de charge est calculé en rapportant, à un niveau global, les charges enregistrées dans la déclaration
fiscale BNC 2035 aux recettes nettes de la déclaration (honoraires moins les rétrocessions) par spécialité.
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49
L’avenant n° 8 a toutefois ouvert la possibilité, pour les médecins de secteur
1 installés et
exerçant antérieurement au 1
er
janvier 2013, la possibilité d’adhérer à ce contrat. Ce
tte option visait
à lever le blocage imposé aux médecins qui étaient installés en secteur 1 avant 1989 et disposaient
des titres requis pour accéder au secteur 2, mais
auxquels le droit d’option avait été refusé.
Les médecins radiologues ont massivement saisi cette opportunité : en radiodiagnostic et en
imagerie médicale, sur les 1 342 médecins qui ont adhéré au
contrat d’accès aux soins
à la fin du
premier semestre 2015, 1 034 relèvent du secteur 1, accédant ainsi au droit à dépassement. Ils
représentent 30
% de l’effectif des médecins de secteur 1 ayant adhéré à ce contrat. Le taux de
dépassement qu’ils pratiquent reste toutefois mesuré (3,9 %, contre 16 % pour les médecins
radiologues de secteur 2 adhérant au CAS).
En l’occurrence, le CAS a provoqué un effet d’aubaine
en augmentant paradoxalement le nombre total de médecins admis à pratiquer des dépassements.
Les extractions du fichier national des déclarations professionnelles de la DGFiP
donnent des niveaux de revenus significativement inférieurs aux estimations de la CNAMTS :
129 022
€ en moyenne pour les médecins radiologues en 2013, 86
838 € pour les médecins
nucléaires. Ils sont particulièrement bas pour les médecins nucléaires, dont il a pourtant été
indiqué au cours d’entretiens avec différents interlocuteurs qu’ils bénéficiaient de revenus
supérieurs aux médecins radiologues.
Cette étude statistique ne donne toutefois qu’une vision très partielle de la situation. En
effet, les médecins radiologues imposés sous le régime des BNC ne représentaient en 2014
que 30 % des radiologues en exercice libéral ou mixte tels que dénombrés par la DREES.
Leur nombre, passé de 2203 en 2010 à 1
920 en 2014, est en baisse constante. L’effectif des
médecins nucléaires concernés par une imposition en BNC est, pour sa part, très faible
(33
médecins). Par ailleurs, les éventuelles autres rémunérations qui viennent s’ajouter à
raison d’une activité au sein d’une société ou d’une activité salariée ne sont pas comprises
dans ces revenus, le rapprochement à partir des fichiers de la DGFi
P n’étant pas possible.
Enfin, l’analyse par décile des revenus des médecins radiologues libéraux
50
permet de
constater, d’une part, que l’échelle des revenus est très ouverte (jusqu’à 1
200
000 € par an),
d’autre part, que les pratiques d’optimisation fiscale orientent vraisemblablement à la baisse le
revenu moyen, comme le montre le premier décile de résultats qui affiche une moyenne
négative (-
703 €) par imputation de charges supérieures au chiffre d’affaires (ce qui peut
toutefois également s’expliquer par des arrêts ou des démarrages d’activité en cours d’année).
Quant à la dernière étude de l’INSEE, elle fait ressortir sur l’année 2011 un revenu
moyen des radiologues de 189 770
€ tous secteurs confondus qui se situe à un niveau
intermédiaire entre les estimations de la CNAMTS et celles issues des extractions fiscales de
la DGFi
P. Ce revenu d’activit
é est plus de deux fois supérieur à celui des généralistes
(82 000
€) et de certains spécialistes tels que les dermatologues, les pédiatres ou les
psychiatres (entre 84 000 et 86 000
€). Seuls les anesthésistes
-réanimateurs ont des revenus
équivalents à ceux des radiologues.
L
’analyse de la formation des revenus des médecins radiologues mérite effectivement
d’être approfondie et objectivée afin de constituer une base solide pour les négociations
50
L’analyse par décile des revenus des médecins nucléaires imposés sous le régime des BNC n’a pas été
effectuée en raison du faible nombre de médecins concernés.
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50
conventionnelles et la signature de protocoles d’accord. Elle
gagnerait par ailleurs à être
corrélée avec le temps de travail et ses modalités d’organisation
.
Le secteur hospitalier : des revenus inférieurs complétés, pour une minorité, par une activité
libérale accessoire
La rémunération brute totale (traitement et primes) des médecins radiologues praticiens
hospitaliers temps plein est supérieure à
la moyenne de l’ensemble des spécialités, l’écart se
creusant en cours de carrière : selon les données du centre national de gestion, la rémunération
brute moyenne totale
des praticiens hospitaliers radiologues à temps plein s’élève à 96
046 €,
contre 88 235
€ pour l’ensemble des spécialités
.
Le rapport interdécile est de 1,7, alors qu’il
s’établit à 1,5 pour l’ensemble des praticiens hospitaliers temps plein en centre hos
pitalier
Tableau n° 14 :
rémunération brute des médecins radiologues
dans les centres hospitaliers (PH temps plein)
Spécialités-Disciplines
Rémunération brute totale
Rapport
inter-décile
(D9/D1)
Moyenne
(en euros)
Décile 1
(en euros)
Médiane
(en euros)
Décile 9
(en euros)
Radiologie
96 046,1
73 549,5
91 868,6
121 391,8
1,7
Ensemble PH temps plein (CH)
88 235,1
72 895,5
85 800,1
105 794,8
1,5
Source : CNG
La différence avec le secteur libéral est toutefois sensible, y compris selon
l’extraction
fiscale demandée à la DGFi
P, d’autant que ces rémunérations hospitalières intègrent
les
indemnités de permanence des soins (12
905 € en moyenne par an) et
les cotisations sociales
salariées.
L’éventail des rémunérations est en outre plus resserré.
Une part minoritaire des médecins radiologues hospitaliers (environ 39 %, en croisant
les données du CNG et les données de la CNAMTS) et une grande majorité des médecins
nucléaires (environ les trois quarts) exercent toutefois une activité libérale accessoire qui vient
abonder leurs revenus salariés. Les praticiens hospitaliers à temps plein peuvent, en effet, être
autorisés à exercer une activité libérale dans l’établissement public de santé où ils sont
nommés
51
. La radiologie fait partie, avec la chirurgie
, l’obstétrique, et la cardi
ologie, des
disciplines où se concentre le plus cette activité libérale
52
.
Il est difficile de déterminer précisément quels revenus tirent individuellement les
médecins concernés de cette activité accessoire. A
ux termes de l’article D.
6154-10-3 du code
de l
a santé publique, ils doivent reverser une redevance s’élevant à 60
% des honoraires.
Toutefois, lorsque la tarification est composée des honoraires et d’un forfait technique,
51
L’activité libérale des praticiens hospitaliers est encadrée par les articles L.
6146-1 et suivants et R. 6146-1 et
suivants du code de la santé publique. Elle est ouverte à raison de deux demi-journées maximum par semaine, et
le nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’exercice libéral doit rester inférieur au nombre de
consultations et d’actes effectués au titre de l’activité publique.
52
Rapport sur
L’activité libérale dans les établissements de santé
, Dominique LAURENT, 2013.
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51
comme c’est le cas pour les scanners, les IRM, et les TEP, le praticien conserve
l’intégralité
des honoraires. Par ailleurs, les actes de scanographie donnent lieu au reversement par
l’hôpital au
bénéfice
du praticien, d’une quote
-part de 20 % du forfait technique
53
. Toutefois,
pour la minorité de praticiens hospitaliers qui bénéficient de cette activité libérale
complémentaire, le différentiel avec le secteur libéral se trouve, en raisonnant en termes de
rémunération moyenne, fortement réduit.
En effet, en
2014, les honoraires d’IRM et de scanographie ont représenté 52 % du total,
ce q
ui permet d’estimer les honoraires
individuels hors redevance des médecins radiologues
en moyenne à environ 57
000 €, somme dont il faut retrancher les cotisations sociales
.
L
’abondement de revenu pour les praticiens concernés est donc en tout état de caus
e
substantiel. Il est particulièrement élevé pour les médecins nucléaires, puisque même en
appliquant une réfaction de 60
% sur l’ensemble des honoraires tirés de l’activité libérale
54
, le
revenu supplémentaire
s’établirait, pour
seulement deux demi-journée
s d’activité libérale par
semaine, à 85
000 € hors cotisations sociales par praticien, soit un quasi
-doublement du
revenu tiré de l’activité hospitalière.
Le rapprochement avec les données issues de l’extraction fiscale réalisée par la DGF
iP,
pour les médecins nucléaires, pose à cet égard question : il apparaît peu probable que les
revenus totaux des médecins nucléaires libéraux soient en moyenne aussi faibles.
b)
Les contraintes propres à l’exercice hospitalier
Alors que l’hôpital devrait être attractif sur le travail en équipe, l’accès aux plateaux
techniques ou l’intérêt médical, les contraintes de l’exercice hospitalier viennent en seconde
position, après la question des rémunérations, dans les facteurs d’explication apportés aux
problèmes de recrutement.
Notamment, la permanence des soins repose largement sur les praticiens publics : ces
derniers assurent les deux tiers des lignes de garde et d’astreinte, alors qu’ils ne représentent
qu’un quart des effectifs de la spécialité. 58
% des ARS situent aux niveaux 3 et 4, sur une
échelle croissante de difficultés allant de 1 à 5, les contraintes liées à la permanence des soins
pour expliquer les difficultés de recrutement de praticiens hospitaliers. Les services d’accueil
des urgences sont, en effet, très demand
eurs d’imagerie médicale.
Le dépeuplement des plateaux techniques publics enclenche, en outre, un cercle
vicieux : les vacances de postes font peser des contraintes plus grandes sur ceux qui restent, ce
qui n’encourage pas d’éventuels candidats à rejoindr
e une équipe réduite en effectifs.
Le temps de travail a été également cité par plusieurs interlocuteurs comme un
argument en défaveur de l’hôpital
: les médecins libéraux auraient plus de latitude pour
organiser leur activité, notamment en la regroupant sur trois ou quatre journées par semaine.
Ce point n’a toutefois pas été documenté.
Enfin, la lourdeur et les cloisonnements de l’organisation interne de l’hôpital et des
processus de décisions sont également cités comme incitation au départ.
53
Article R. 6154-8 du code de la santé publique.
54
Les médecins concernés gardent l’intégralité de leurs honoraires pour les TEP, mais ceux
-
ci n’en
représentaient que 3 % en 2014.
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52
Selon la FNMR, les libéraux partici
pent aux astreintes mais n’assurent
pas de garde. Le
Sud-est de la France fait toutefois exception, les ARS Languedoc-Roussillon et PACA faisant
état d’une forte participation des radiologues libéraux, ce qui est sans doute facilité
par une
densité de médecins élevée par rapport à la moyenne.
Les médecins libéraux participent cependant à la continuité des soins dans les cliniques
privées. Si la permanence des soins en établissement de santé est une obligation qui intègre la
prise en charge de tout nouveau patient nécessitant des soins en urgence les nuits, samedis
après-
midi, dimanches et jours fériés, la continuité des soins se limite à l’obligation d’assurer
une prise en charge du patient au décours de son hospitalisation durant ces périodes
55
.
IV -
Des dépenses aux évolutions différenciées
suivant les techniques utilisées
La dépense
totale d’imagerie médicale à la charge de l’assurance maladie peut être
estimée à 6
Md€, dont les deux tiers (3,9
Md€) relèvent du secteur libéral. Si l’augme
ntation
globale annuelle de ces dépenses est restée, ces dernières années, inférieure à celle de
l’ONDAM, les coûts afférents à certaines natures d’examens augmentent fortement. Les
actions de gestion du risque permettant d’améliorer la pertinence des acte
s sont restées très
modestes au regard des enjeux. Des plans d’économies ont été engagés depuis 2007, mais
n’ont pas permis de procéder à une véritable réallocation des moyens, faute de vision
stratégique.
La tarification de l’imagerie médicale
Les actes
techniques de radiographie, d’échographie et de scintigraphie accomplis dans le
cadre d’un exercice libéral ou en consultation externe dans les établissements de santé sont tarifés,
hors dépassements, selon la classification commune des actes médicaux (CCAM).
L’imagerie faisant appel à des équipements matériels lourds soumis à autorisation (scanner,
IRM et TEP) fait l’objet d’une tarification particulière, applicable tant aux cabinets de ville qu’aux
établissements de santé, publics et privés. Celle-ci a deux composantes :
-
l’acte intellectuel du praticien est rémunéré sur la base de la CCAM et inclut les charges sociales
personnelles du praticien ;
-
un forfait technique, pris en charge à 100
% par l’assurance
maladie (absence de participation des
organismes complémentaires et de reste à charge pour le patient), est versé à la structure titulaire
de l’autorisation.
En imagerie de coupe, l’acte intellectuel représente environ un tiers des montants
remboursables par l’assurance
maladie et le forfait technique environ les deux tiers.
55
Obligation déontologique, la continuité des soins en établissement de santé est visée à l’article L. 6315
-1 du
code de la santé publique : « La continuité des soins aux malades est assurée quelles que soient les
circonstances ».
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DES ENJEUX MÉDICO-ÉCONOMIQUES MAJEURS
53
Ce mode de tarification, essentiellement justifié par le coût d’investissement, est propre à
l’imagerie.
Il diffère de la biologie médicale dont les actes intègrent le coût des automates de
laboratoires. Il ne constitue pas une spécificité française. Il est en vigueur sous des formes
comparables en Belgique, en Suisse ou aux États-Unis. En Allemagne, en revanche, les
investissements en imagerie sont financés par les Länder.
Pour les patients hospitalisés en établissements de santé publics et privés à but non lucratif, le
coût de l’imagerie médicale est intégré dans les tarifs des groupes homogènes de séjour, qui forment
un « tout-compris
». Ce mode de tarification de l’imagerie en hospitalisation est également en
vigueur dans d’autres
pays européens (Allemagne, Royaume-Uni, Suède, etc.).
A -
Une forte dynamique de certains secteurs en soins de ville
Le nombre total d’actes d’imagerie en secteur libéral s’élève, en 2014, à 68,4 millions.
Deux catégories enregistrent une diminution du nombre
d’actes
: la radiographie
conventionnelle est en baisse notable depuis 2009 (- 11 % entre 2009 et 2014) et surtout
depuis 2012 ; la catégorie « autre imagerie »
56
est également en baisse depuis 2009. Toutes les
autres modalités sont en augmentation constant
e. L’IRM croît à un rythme particulièrement
rapide, puisque les actes y afférents ont doublé en sept ans. Elle est suivie par la scintigraphie,
l’échographie et la scanographie.
Tableau n° 15 :
évolution du nombre d’actes d’imagerie médicale en secteur libéral
57
Nombre d'actes
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
TCAM
2007-2014
Radiographie
33 667 892
33 222 747
34 367 058
33 979 933
34 052 734
33 022 572
32 643 313
30 524 073
- 1,4 %
Échographie
21 671 996
22 182 607
23 364 460
24 269 908
25 512 035
25 876 950
26 885 523
27 715 319
+ 3,6 %
Autre Imagerie
871 537
739 581
774 335
771 276
772 721
722 040
693 409
685 966
- 3,5 %
Scanographie
3 754 811
3 996 634
4 307 035
4 551 293
4 825 908
4 836 022
4 852 024
4 986 433
+ 4,1 %
IRM
1 816 111
2 034 733
2 269 156
2 501 575
2 845 766
3 063 605
3 328 278
3 642 104
+ 10,4 %
Scintigraphie
623 499
643 011
668 532
702 282
769 803
792 485
824 989
883 855
+ 5,1 %
Total
62 405 846
62 819 313
65 750 575
66 776 266
68 778 966
68 313 674
69 227 537
68 437 751
+ 1,3 %
Sources et champ : CNAMTS, SNIIR-AM, données DCIR en dates de liquidation et extrapolées tous régimes ; secteur libéral
(cabinet de ville, établissements privés et centres de santé). TCAM = taux de croissance annuel moyen
56
La CNAMTS classe dans cette catégorie des actes de nature distincte (artériographie, ostéodensitométrie, etc.)
réalisés à l’aide d’équipements différents.
57
L’activité d’imagerie médicale en secteur libéral peut difficilement être retracée sur longue période à parti
r des
bases de données de la CNAMTS, en raison des modifications apportées dans le codage des actes lors de
l’instauration de la classification commune des actes médicaux (CCAM), mise en œuvre à compter de 2006.
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54
Les remboursements de l’assurance maladie liés à
l’imagerie médicale en secteur libéral
se sont élevés à 3,9 Md€ en 2014, soit une progression moyenne annuelle de 1,5 % en euros
courants depuis 2007.
Tableau n° 16 :
évolution des montants remboursés d’imagerie médicale
en secteur libéral (en milliers d’euros)
Montants remboursés
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
TCAM
2007/2014
€ courants
TCAM
2007/2014
€ constants
Radiographie
1 184 530
1 108 507
1 108 648
1 053 089
1 010 201
968 692
963 444
923 069
- 2,9%
- 4,3%
Échographie
1 095 855
1 131 268
1 175 749
1 198 357
1 222 192
1 223 634
1 268 308
1 303 157
+ 2,5 %
+ 1,1 %
Autre Imagerie
124 942
119 204
121 342
117 880
118 591
116 684
114 143
113 110
- 1,3 %
- 2,7 %
Scanographie
498 168
514 951
560 022
583 887
576 082
586 810
589 834
591 238
+ 2,5 %
+ 1,1%
dont forfaits
techniques
364 718
370 163
402 446
424 121
407 639
410 212
403 999
406 562
+ 1,6 %
+ 0,2%
IRM
400 327
434 477
486 961
536 601
598 775
623 967
655 743
687 863
+ 8 %
+ 6,6 %
dont forfaits techniques
304 240
326 762
367 061
408 173
453 242
465 725
486 453
509 410
+ 7,6 %
+ 6,2%
Scintigraphie
198 009
198 954
207 860
219 579
241 863
256 579
267 147
280 951
+ 5,1 %
+ 3,7 %
dont forfaits
techniques
30 440
37 083
42 175
48 178
57 367
69 489
78 175
87 521
+ 16,3 %
+ 14,9 %
Total imagerie
3 501 831
3 507 360
3 660 582
3 709 392
3 767 705
3 776 365
3 858 620
3 899 387
+ 1,5 %
+ 0 ,1 %
Sources et champ : secteur libéral (cabinet de ville, établissements privés et centres de santé)
CNAMTS, SNIIR-AM, données DCIR en dates de liquidation et extrapolées tous régimes
Cette progression reste inférieure au rythme moyen de progression de l’objectif national
des dépenses d’assurance maladie sur la même période, mais recouvre des évolutions très
différentes selon les modalités d’utilisation. L’imagerie médicale ne rep
résente pas moins de
47
% des remboursements d’actes techniques médicaux inscrits à la CCAM
58
. Le coût pour
l’assurance
maladie est toutefois très différent selon les techniques d’imagerie
:
le
poste de dépenses le plus important est l’échographie, avec 1,3
Md€, soit un tiers des
dépenses. Il augmente constamment sur la période, à un rythme moyen annuel de 2,5 % en
euros courants, la progression du volume d’actes faisant ressortir un effet
-prix négatif ;
la radiographie conventionnelle reste également un poste de dépenses très important. Même
s’il est en baisse sur la période (
- 3,6 % en diminution moyenne annuelle depuis 2008), il
s’élève encore à 923
M€ en 2014, soit un peu moins du quart des dépenses
;
vient ensuite l’IRM, qui représentait 11 % des dépens
es en 2007 et atteint 18
% (688 M€)
en 2014. Il est en forte progression (8 % en moyenne annuelle sur la période, soit un
tendanciel de doublement des dépenses en 9 ans), avec un effet-prix négatif de deux points ;
58
Hors actes d’anatomie et cytologie patholo
giques et actes dentaires.
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55
les dépenses de scanographie progressent également sur la période, à un rythme supérieur
d’un point à l’ensemble des dépenses, dont elles représentent 15 % en 2014
;
la scintigraphie représente, en termes relatifs, une dépense encore faible (281
M€ en 2014,
soit 7 % des dépenses), mais en vive progression (+5,1 % par an sur la période). Cette
progression est soutenue par la forte augmentation des forfaits techniques du TEP, dont le
montant global a triplé en huit ans.
Les dépenses sont concentrées, pour chaque catégorie, sur quelques types d’actes
59
. Les
trois premières catégories d’actes de chaque technique d’imagerie représentent
:
-
80 % des dépenses de radiographie conventionnelle (radiographie osseuse des membres,
du rachis, du sein) ;
-
les trois quarts des dépenses d’IRM (membre inférieur, os et
articulations du cou et du
tronc, et système nerveux) ;
-
60 % des dépenses d’échographie (échographie cardiaque, échographie vasculaire et
échographie de l’appareil digestif)
-
53 % des dépenses de scanographie (appareil digestif, os et articulations du cou et du
tronc, et scanographie pulmonaire).
Le coût moyen de l’examen varie également beaucoup selon les modalités. La dépense
globale moyenne par examen augmente sur la période (elle se contracte jusqu’en 2011, puis
augmente depuis lors), alors que la dépense moyenne de chaque examen par modalité baisse.
Cette évolution s’explique par la déformation de la structure de la dépense totale d’imagerie,
les examens les plus coûteux comme l’IRM ou la TEP progressant plus vite en volume que les
autres examens, ce q
ui tire le coût moyen de l’examen toutes modalités confondues vers le
haut.
59
Les principales natures d’actes par modal
ité sont présentées en annexe n° 12. Les chiffres figurant dans cette
annexe sont issus d’un document de la CNAMTS «
reporting
CCAM 2014 ». Ils diffèrent légèrement de ceux
présentés dans les tableaux n° 22 et 23, sans que cela modifie les ordres de grandeur ni
l’analyse
.
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56
Tableau n° 17 :
dépense moyenne de l’assurance
maladie par examen en secteur libéral
(en euros)
Famille d’actes
Coût moyen en 2008
Coût moyen en 2014
Radiographie
33,37
30,24
Echographie
51
47,02
Scanographie
dont forfait technique
128,85
92,62
118,57
81,53
IRM
dont forfait technique
213,53
160,59
188,86
139,87
Scintigraphie
Dont scintigraphie
Dont actes de tépographie (TEP)
dont forfait technique TEP
309,41
264,40
908,03
824,72
317,87
240,55
802,90
720,14
Autre imagerie
161,18
164,89
Coût moyen total
55,83
56,98
Source : SNIIR-AM, données DCIR en dates de liquidation en secteur libéral
Comme le montre le graphique ci-dessous, indiqué supra, les médecins radiologues et
des médecins nucléaires
ne réalisent qu’
environ
70 % des actes d’imagerie médicale.
Graphique n° 9 :
répartition des honoraires d’imagerie médicale par spécialité en 2014
Source : Cour des comptes
d’après
données SNIR, France entière, tous régimes
Les honoraires moyens par patient ne présentent pas, pour les médecins radiologues, de
grandes disparités selon les régions, sauf en Île-de-France (cf. tableau en annexe 14). En
2014, pour une moyenne de 72 €, les montants les plus faibles en France métropolitaine se
retrouvent en Haute-
Normandie (61 €), en Bretagne (61 €) et dans les Pays
de
la Loire (62 €),
les montants les plus élevés en Corse (73 €) et en Alsace (74 €). La région Île
-de-France se
démarque avec un montant moyen de 91 € par acte. Les honoraires par patie
nt dans les DOM
vont de 71
€ (Guyane, Réunion) à 83
€ (Mayotte). Le nombre d’actes par patient est
homogène, allant de 1,6 à 1,9.
Généralistes
8,12 %
Cardiologues
13,94 %
Médecine
Nucléaire
5,00 %
Radiologie
63,46 %
Gynécologie
5,40 %
Autres
spécialités
4,08 %
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57
Les écarts sont plus significatifs en médecine nucléaire
: pour une moyenne de 323 €,
les honoraires moyens vont de 281 € par
acte dans les Pays de la
Loire ou 286 € en
Poitou-
Charentes à 400 € en Haute
-
Normandie et 414 € en Alsace. Les honoraires moyens
dans les DOM s’élèvent à 375 €.
Au total, c’est bien le volume des actes qui explique la progression des remboursements
de l’a
ssurance maladie malgré la baisse de certains tarifs.
Le taux de remboursement des actes d’imagerie médicale en soins de ville
Le taux de droit commun de remboursement des honoraires d’imagerie médicale
60
par
l’assurance maladie est de 70
%. La part des prises en charge à 100 % est toutefois importante
(maladies chroniques et examens effectués durant la grossesse notamment). Selon les données de la
CNAMTS, elle s’élève à 56
% des montants remboursés en 2014. Cette part a augmenté sur la
période récente : elle était de 53 % en 2009 et 2011, et oscille entre 56 et 57 % depuis.
Toutes modalités de prise en charge confondues, le montant moyen remboursé des actes
techniques s’élève à environ 80 %.
B -
Des dépenses mal mesurées et des coûts de production
variables à
l’hôpital
Outre l’activité réalisée par les praticiens hospitaliers dans le cadre de leur activité
libérale (cf.
supra
), l’activité d’imagerie dans les établissements publics de santé et les
établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) peut ê
tre classée selon deux grands
types :
-
l’activité au profit des consultants externes, programmée et non programmée (urgences)
;
-
l’activité au pr
ofit des patients hospitalisés.
La première est connue. La connaissance de la seconde se heurte à une difficulté
majeure résultant du système de tarification en T2A fondé sur des groupes homogènes de
séjour (GHS) qui inclue
nt l’ensemble des coûts afférents à chaque séjour. Dès lors qu’ils
n’ont pas d’in
cidence sur le classement du séjour du patient hospitalisé, les a
ctes d’imagerie et
de médecine nucléaire ne font pas l’objet d’un codage
spécifique dans le programme de
médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et ne peuvent donc pas être isolés.
L’activité réalisée au
bénéfice des patients hospitalisés et les coûts y afférents ont
néanmoins pu faire l’objet d’une évaluation à travers les données issues de l’étude nationale
des coûts (ENC) et les retraitements comptables réalisés par l’agence technique de
l’information sur l’hospitalisation (ATIH).
60
Hors forfaits techniques pris en charge à 100 % par l’assurance maladie.
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58
1 -
Des dépenses d
’imagerie à l’hôpital estimées à près de 2 Md€
a)
Les données de coûts issues de l’étude nationale de coûts
: une approche des coûts
de l’imagerie en hospitalisation
L’étude nationale de coûts permet de connaître en MCO les coûts moyens de prise en
charge pour chaque GHS
61
suffisamment représenté (effectif minimum de 30 séjours).
Elle repose sur des éléments de comptabilité analytique et sur le recueil des coûts par
séjour auprès d’un échantillon d’établissements. Les charges sont affectées à chaque séjour,
so
it directement, soit sur la base d’une clef de ventilation. Cette seconde règle est notamment
retenue pour les sections d’analyse médicotechniques (SAMT) auxquelles appartient
l’imagerie.
Sous réserves des précautions méthodologiques de l’ATIH
62
, les observations suivantes
peuvent être formulées :
les coûts de l’imagerie extrapolés atteignent, en 2013, 840,2
M€
; à cette somme qui est
l’addition des coûts totaux de chaque catégorie majeure de diagnostic (CMD), il convient
d’appliquer le taux de prise en charge de l’assurance
maladie qui s’élève à 95,14
%, soit un
montant à la charge de l’assurance
maladie de 800 M€
;
les coûts de l’imagerie sont très variables d’une CMD à l’autre
: ils s’échelonnent en
moyenne entre 4 € pour la CMD 14
(grossesses pathologiques, accouchements et affections
du post-
partum) et 654 € pour la CMD 26 (traumatismes multiples graves)
;
ils demeurent mesurés puisque, en 2013, ils représentent entre 0,2 % et 4,1 % du coût total
du séjour. C’est en neurologie (CMD 1
: affections du système nerveux) que la part relative
des coûts de l’imagerie est la plus importante
;
sauf exceptions, cette part relative a eu tendance à se réduire entre 2007 et 2013.
b)
Les consultations et actes externes à l’hôpital
: une forte augmentation
à considérer avec prudence
L’activité hospitalière externe a nettement progressé entre 2011 et 2014
: les
remboursements d’assurance
maladie ont augmenté de 14 % pour les actes d’échographie et
de 6 % pour les autres actes d’imagerie (ADI). Ces chiffres sont majorés de pl
us de 8 points,
respectivement +23 % et +15
%, s’agissant des seuls actes exécutés par les radiologues.
61
Les séjours des patients hospitalisés sont classés, en fonction de leur indication précise, en « groupes
homogènes de malades » (GHM). Les groupes homogènes de séjour (GHS) définissent les tarifs applicables aux
GHM ; ils sont regroupés en catégories majeures de diagnostic (CMD).
62
Les données détaillées de la SAMT d’imagerie figurent en annexe 1
0.
Les données de coûts émanent d’un
échantillon d’établissements.
Elles sont disponibles pour les années 2007 à 2013. Des techniques statistiques de
redressement sont mises en œuvre pour estimer le coût moyen total d’un séjour.
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59
Tableau n° 18 :
activité externe d’imagerie facturée dans les établissements publics
de santé et les ESPIC hors forfaits techniques
Types d’actes
CCAM
Nombre
d’actes
(en millions)
Base de
remboursement
(en M€)
Remboursement
assurance maladie
(en M€)
Évolution
2011-2014
2011
2014
2011
2014
2011
2014
en
M€
en %
Tous praticiens
ADE (échographie)
4,28
4,91
262,85
303,96
223,12
255,29
32,17
14,42 %
ADI (imagerie)
14,36
15,28
580,96
615,1
482,21
512,68
30,47
6,32 %
Imageurs
ADE (échographie)
1,49
1,89
81,35
100,19
66,8
82,45
15,65
23,43 %
ADI (imagerie)
12,62
14,53
510,71
585,22
423,72
487,13
63,41
14,97 %
Source : CNAMTS.
Au total, au périmètre précédemment décrit, l’activité ex
terne hospitalière représente
20
millions d’actes
: 5 millions d’actes d’échographie et 15 millions d’actes d’imagerie
médicale (ADI). Ces données montrent que si l’immense majorité des ADI est réalisée par des
radiologues (ou des médecins nucléaires), ces derniers représentent moins de 40 % des actes
d’échographie réalisés dans les établissements de santé.
Si l’on ajoute les forfaits techniques, la dépense totale 2014 de l’assurance
maladie pour
l’activité externe d’imagerie dans les établissements publics
de santé et les ESPIC représente
1,2
Md€. Cette dépense est en hausse de 14 % depuis 2010. La valeur moyenne de l’acte remboursé
par l’assurance maladie (dépense totale/effectif) est stable entre 2011 et 2014 (+0,9
%).
Tableau n° 19 :
activité externe d’imagerie facturée dans les établissements publics
de s
anté et les ESPIC avec forfaits techniques (en M€)
2010
2011
2012
2013
2014
APHP
85,93
83,05
89,18
90,71
93,29
CH
519,98
534,59
541,56
563,20
594,01
CHR
269,60
279,78
288,87
292,77
305,84
CLCC
79,98
82,92
88,90
91,46
96,71
EBNL
63,06
66,11
69,62
72,67
74,02
SSA
21,07
22,14
21,63
19,31
20,67
Total France
1 039,62
1 068,60
1 099,75
1 130,10
1 184,55
Source : ATIH
Ce dynamisme de l’activité hospitalière externe d’imagerie doit toutefois être considéré
avec prudence. En effet, il s’inscrit dans un mouvement plus large de progression de l’activité
externe
63
sans qu’il soit possible, comme le souligne la CNAMTS, de distinguer la part liée à
l’augmentation des volumes d’activité et celle liée à meilleure valorisation de celle
-ci, les
63
Dans son rapport de septembre 2015, la commission des comptes de la sécurité sociale évalue la progression
de l’activité externe hospitalière à une moyenne de 5
% par an sur la période 2008-2014.
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60
établissements ayant e
ngagé des actions visant à améliorer l’exhaustivité et la qualité du
codage des actes externes depuis la mise en œuvre de la tarification à l’activité.
L’imagerie représente
, en moyenne, 36 % des actes et consultations externes réalisés.
Ce poids relatif a diminué depuis 2010 (38 %). Il est variable selon la catégorie
d’établissements (de 30
% à l’AP
-HP à 66 % dans les CLCC) et selon les régions (de 28 % à
la Réunion à 42 % en Auvergne ou en Limousin).
2 -
Un coût de l’unité d’œuvre d’imagerie orienté à la bais
se mais très inégal
selon les établissements
Les données issues des retraitements comptables des établissements et synthétisées par
l’ATIH sont basées sur la notion d’indice de coût relatif
(ICR). Schématiquement, à chaque
acte inscrit à la CCAM correspond
un nombre d’ICR. La somme des ICR permet de
déterminer la production d’une structure qui, rapportée aux charges associées, donne un coût
unitaire de l’ICR (coût de l’unité d’œuvre).
Le total des charges nettes identifiées en imagerie s’élève à 1,7 Md€. Les retraitements
comptables mettent en évidence une baisse du coût net majoré de l’ICR d’imagerie qui passe
de 1,68 € en 2010 à 1,50 € en 2014. Le coût de l’ICR issu de la base d’Anger
s est proche
64
.
Le coût de l’ICR varie en fonction de la taille et de l’activité de l’établissement
: les
CHU présentent le coût de l’ICR le plus faible (1,46 €) et les ex hôpitaux spécialisés le coût le
plus élevé (3,54 €).
Un IRM du crâne coûte ainsi entre 157,50
€ et 184,50
€.
Les tendances
–
à interpréter avec prudence - mettent en évidence une réduction assez
nette du coût de l’ICR dans les CHU et les CLCC, ce qui témoigne des gains de productivité
liés à l’importance relative de l’activité.
Tableau n° 20 :
évolution
de l’indice
unitaire de coût relatif (ICR) en imagerie (en euros)
2010
2011
2012
2013
2014
Total
1,68
1,66
1,67
1,67
1,50
CHU
1,84
1,68
1,68
1,70
1,46
CH (hors HL et CHS)
1,49
1,54
1,63
1,61
1,47
CH>70M
1,45
1,53
1,60
1,54
1,42
20M<CH<70M
1,47
1,47
1,57
1,66
1,49
CH<20M
2,15
2,02
2,19
2,17
1,85
CH - ex CHS
4,04
2,97
3,53
5,36
3,54
CH - ex HL
3,25
3,77
4,02
4,77
3,41
SIH
EBNL
1,80
1,96
1,73
1,69
1,81
CLCC
2,50
2,41
2,05
1,99
1,70
Source : ATIH, RTC
64
La «
base d’Angers
» (les données sont validées et gérées par le CHU d’Angers) est
un référentiel national des
coûts par activité (une trentaine) qui permet d’appréhender le coût des productions à caractère médicotechnique
et logistique et de le comparer au coût moyen issu de la base. Les dernières données disponibles portent sur
l’exercice 2013. Ces données sont convergentes avec celles de l’ATIH. En effet, le coût moyen de l’unité
d’œuvre (ICR) en 2013 s’élève à 1,52 €
: 1,37 € en imagerie et 2,86 € en médecine nucléaire.
L’imagerie médicale – mai 2016
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DES ENJEUX MÉDICO-ÉCONOMIQUES MAJEURS
61
Les disparités d’une région à l’autre son
t globalement faibles. Elles peuvent, en
revanche, être fortes d’un établissement à l’autre, même lorsqu’ils appartiennent à la même
catégorie statistique, ce qui conduit à s’interroger sur la fiabilité des données communiquées
par certains établissements. Ainsi, en 2013, au sein de la catégorie «
CH > 70 M€
», le CH de
Rodez affiche un coût de l’ICR à 0,75 € contre 3,91 € au CH de Perpignan.
_______________________________ CONCLUSION ______________________________
L’imagerie médicale est une discipline structurante et innovante. Elle occupe une place
majeure dans le diagnostic et connaît depuis quelques années des prolongements dans le
domaine des soins avec la radiologie interventionnelle.
L’activité d’imagerie médicale représente, en montants remboursés annuellement par
l’assurance maladie, près de six milliards d’euros. Si ces dépenses
progressent globalement à
un rythme inférieur à celui de l’objectif national d’assurance maladie, les indications
relatives aux examens les plus coûteux
–
IRM et scintigraphie
–
augmentent fortement.
Le développement de l’imagerie moderne repose sur un parc d’équipements lourds qui,
en France, a nettement progressé, tout en demeurant en-deçà des moyennes des pays de
l’OCDE et des objectifs des SROS. Cet effort de rattrapage, financé par l’assurance
maladie,
a plus largement profité au secteur privé lucratif et aux structures de coopération de droit
privé qu’aux établissements publics de santé et aux établissements de santé à but non lucratif.
Le secteur hospitalier public souffre d’un très grand nombre de vacances de postes de
praticiens dans la spécialité (près de 40 % de postes de PH temps plein vacants), et du taux
de démission le plus élevé de l’ensemble des spécialités médicales (39 % des causes de sortie
définitive du corps en 2014 contre 14 % toutes spécialités confondues). Les professionnels
comme les administrations de tutelle expliquent cette situation notamment par un différentiel
de rémunération important par rapport à l’exercice libéral et par les contraintes pesant sur
l’exercice hospitalier (telles que la permanence des soins mais également la l
ourdeur de son
fonctionnement). Cet état de fait désorganise sur de nombreux territoires les plateaux
techniques d’imagerie médicale
, pourtant indispensables au bon fonctionnement du service
public.
L’imagerie médicale appelle
donc de la part des pouvoirs publics des mesures de
régulation qui, pour l’instant, ne sont pas à la mesure des enjeux
.
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Chapitre II
Une régulation défaillante
Au sein des administrations sanitaires et sociales les intervenants dans la régulation de
l’activité d’imagerie médicale sont nombreux
. Pour ne citer que les principaux, la direction
générale de l’offre de soins (DGOS) a pour mission de développer une approche globale de
l’offre, intégrant aussi bien la ville que l’hôpital
: elle définit le cadre général de la politique
d’équipement, et s’est également investie plus récemment dans les questions de pertinence des
soins
65
. Par l’intermédiaire du secrétariat général des ministères sociaux, elle s’appuie sur le
réseau des agences régionales de santé pour mettre en œuvre ces orientations
: il revient
notamment aux ARS d’élaborer le volet imagerie médicale des schémas régionaux
d’organisation des soins
66
, de délivrer les autorisations en matière d’équipements lourds, et de
développer des actions de gestion du risque. La direction générale de la santé (DGS) est
chargée d’élaborer les politiques de santé publique et d’initier les démarches de qualité.
La
direction de la sécurité sociale a un rôle premier dans l’élaboration des projets de loi de
financement de la sécurité sociale et dans la constructi
on de l’objectif national des dépenses
d’assurance
maladie (ONDAM).
L’Union nationale des caisses d’assurance
maladie (UNCAM) a la responsabilité de la
politique conventionnelle avec les professions libérales de santé, ainsi que de l’inscription, de
la ma
intenance et de la tarification des actes d’imagerie médicale à la classification commune
des actes médicaux. Les caisses primaires d’assurance maladie, pour leur part, sont chargées
de contrôler les facturations des médecins radiologues, de procéder aux remboursements des
patients, et de développer, en coordination avec les ARS, des actions de gestion du risque.
Enfin, la Haute Autorité de santé est notamment chargée de formuler des avis préalables à
l’inscription d’actes à la nomenclature et d’élaborer de
s recommandations, des indications et
des guides de bonnes pratiques.
Cette répartition des rôles n’est pas propre à l’imagerie médicale. La régulation de ce
secteur présente toutefois des difficultés spécifiques
: sans prétendre à l’exhaustivité, une
première difficulté concerne les équipements au regard de leur coût, de leur haut degré de
technicité notamment pour les plus modernes, et des modalités spécifiques de financement des
équipements lourds par l’assurance maladie,
via
le système des forfaits techniques. Une autre
concerne le caractère pluriel des spécialités qui pratiquent l’imagerie médicale
: médecins
radiologues, médecins nucléaires, mais aussi omnipraticiens et autres spécialistes comme les
65
Cf.
infra
chapitre III.
66
Qui seront remplacés par les schémas régionaux de santé aux termes des dispositions de la loi du 26 janvier
2016 de modernisation de notre système de santé.
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COUR DES COMPTES
64
cardiologues ou les gynécologues. Une troisième résid
e dans le fait que l’ensemble des
spécialités fait communément appel à l’imagerie médicale pour l’exercice de leur art, ce qui
complique la maîtrise des demandes d’examen et la gestion du risque compliquées.
Cette régulation apparaît défaillante sur plusieurs sujets majeurs : la répartition des
équipements et leurs conditions d’accès, la gestion du risque et la pertinence des actes, les
évolutions de structure des dépenses.
I -
De fortes inégalités géographiques
A -
Des disparités importantes dans la répartition des équipements
Depuis 2010, toutes les régions ont vu le nombre de leurs équipements lourds
pr
ogresser à l’exception de l’IRM dans les départements d’
outre-mer (hors Réunion)
67
. Cette
exception est sans doute à relier aux importantes difficultés de recrutement de radiologues
rencontrées par ces derniers.
Dans certaines régions (Bourgogne, Limousin, Poitou-
Charentes), le nombre d’IRM
a
doublé entre 2010 et 2015. Dans les régions les plus peuplées (Île-de-France, Nord-Pas-de-
Calais, Provence-Alpes-
Côte d’Azur,
Rhône-
Alpes), la progression est de l’ordre de 30
%. En
France métropolitaine, le taux d’équipement en IRM s’échelonnait, au 15 septembre 2015, de
9,22 IRM par million d’habitants en Pays
-de-la-Loire (9,33 en Franche-Comté et 9,56 en
Auvergne) à 15,28 en Nord-Pas-de-Calais.
En scanner, les taux de progression sont moindres, tout en demeurant significatifs. En
France métropolitaine, le taux d’équipement en scanner s’échelonnait au 15 septembre 2015
de 11,93 par million d’habitants en Pays
-de-la-Loire à 19,96 en Nord
–
Pas-de-Calais. Le
nombre de TEP est également en nette augmentation
68
.
Les variations des taux d’équipement sont encore plus accusées par départ
ement. Ainsi,
la Haute-
Saône compte un seul équipement d’IRM pour 250
000 habitants (soit 4,17 IRM
pour
un million d’habitants) contre une IRM pour moins de 40 000 habitants à Paris (27,66
IRM pour un million d’habitants). Certains territoires généralement considérés comme
attractifs (Alpes-Maritimes ou Loire-Atlantique avec environ 10 IRM) présentent des densités
très inférieures à la moyenne nationale, alors que des départements ruraux (Vienne ou
Haute-Marne avec plus de 16 IRM) présentent des densités supérieures
69
.
67
Lors de sa visite à Wallis et Futuna, le 22 février
2016, le président de la République a annoncé que l’hôpital
de Wallis serait équip
é en 2017 d’un scanner.
68
La ventilation par région figure en
annexe n° 8.
69
Les ratios par département figurent en annexe n° 7.
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UNE RÉGULATION DÉFAILLANTE
65
Carte n° 3 :
répartition des IRM et des scanners par département au 15 septembre 2015
Source : Cou
r des comptes d’après des données ARHGOS et INSEE
Carte n° 4 :
répartition TEP et gamma-caméras par département au 15 septembre 2015
Source
: Cour des comptes d’après des données ARHGOS et INSEE
Ces fortes disparités ne semblent correspondre à aucune situation objectivée en termes
de besoins de santé.
Elles sont déjà marquées dans les prévisions d’équipement fixées dans les SROS
-PRS :
les taux d’équipements cibles à échéance sont variables d’une région à l’autre, sans
explication apparente. On trouve ainsi un taux
d’équipement cible de 11 IRM par million
d’habitants en Pays
de la Loire contre plus de 19 en Île-de-France. Il existe une plus grande
L’imagerie médicale – mai 2016
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66
homogénéité pour les scanners et les gamma-caméras avec des taux qui varient
respectivement, en France métropolitaine, entre 14,1 et 21,6 et entre 6,1 et 10,3.
Des constats similaires peuvent être faits pour les équipements d’IRM affectés à l’ostéo
-
articulaire
70
.
L’instruction du 15 juin 2012 relative à la priorité de gestion du risque sur
l’imagerie médicale
71
fixe des object
ifs d’installation pour la période 2013
-2015 très
différents d’une région à l’autre
: 5,1 % du parc en Provence-Alpes-
Côte d’Azur, 6
% en
Alsace mais 33,3 % en Pays de la
Loire. Au 31 décembre 2014, le nombre d’IRM ostéo
-
articulaires a progressé de manière très hétérogène, parfois très au-delà des objectifs et sans
lien évident avec les priorités de santé publique.
B -
Des délais d’attente variables selon les régions
Selon le panorama des établissements de santé établi annuellement par la DREES, sur
dix ans, le
s délais d’attente se sont sensiblement
améliorés avec une diminution de plus de
25
% pour l’IRM (
- 9 jours pour les patients externes, -3,1 jours pour les patients hospitalisés)
et de près d’un tiers pour le scanner (
- 5 jours pour les externes, - 1,8 jour pour les
hospitalisés). Les temps d’attente pour accéder à un examen de scintigraphie ont, en revan
che,
augmenté de manière nette.
La tendance baissière observée pour l’IRM et le scanner s’est toutefois infléchie en
2012, dernière année connue
où l’on a
observé
notamment une hausse du délai d’attente en
IRM pour les patients hospitalisés, pénalisante pour les établissements de santé qui, en règle
générale, cherchent à réduire la durée de séjour.
L’indicateur mesurant les
délais
d’attente
n’est plus rensei
gné depuis la refonte de
l’enquête statistique sur l’activité des établissements
,
car il a été jugé trop complexe à rens
eigner par les établissements. L’abandon de cet
instrument normalisé prive l’administration d’informations utiles sur l’adaptation de l’
offre
d’imagerie aux besoins.
Les tendances observées par la DREES sont corroborées par l’étude annuelle réalisée
pour l’association Imagerie Santé Avenir (ISA) par le cabinet CemkaEval. Sur la période
2004-
2015, le délai moyen d’obtention d’un rendez
-vous
d’IRM s’est certes réduit de près de
6 jours (- 16 %) passant de 36 jours à 30,3 jours mais avait augmenté de plus de 8,6 jours
entre 2012 et 2014.
Ce délai moyen varie fortement d’une région à l’autre
: 19,7 jours en Île-de-France
contre 61,2 jours en Alsace en 2015.
70
Cf. tableau figurant en annexe n° 6.
71
Instruction CNAMTS/DGOS/R3 n° 2012-248.
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67
Carte n° 5 :
délais moyens d’attente par région pour les rendez
-
vous d’IRM en 2015
(en nombre de jours entre la prise de rendez-
vous et la réalisation de l’examen)
Source : Cemka-Eval
Cette étude présente toutefois des biais méthodologiques importants, notamment la prise
en compte d’un délai estimatif lorsque la structure n’a pas donné de rendez
-vous.
Si le temps d’attente est un indicateur
prioritaire à suivre au niveau des ARS, sa mesure
est toutefois plus pertinente lorsqu’il est affiné en le c
entrant sur des pathologies données
(comme le cancer) ou sur l
’appréciation du
caractère d’urgence de l’examen, afin d’évaluer de
façon adaptée la réponse aux nécessités médicales sans perte de chances pour le patient.
Par exemple, l’association canadienne des ra
diologistes a défini en 2013 des cibles de
temps d’attente, distinguant cinq niveaux de priorité
s avec des intervalles de temps différents :
-
Urgence immédiate (< 24 heures) ;
-
Urgence (< 7 jours) ;
-
Semi-urgence (< 30 jours) ;
-
Non-urgence (< 60 jours) ;
-
Suivi
72
(fonction de la stratégie thérapeutique).
72
Cibles concernant les temps d’attente maximum
pour l’imagerie médicale (IRM et TDM), Association
canadienne des radiologistes, janvier 2013.
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68
Dans sa dernière publication
73
, l’INCa constate une amélioration notable des délais de
rendez-
vous en IRM dans le cadre d’un bilan d’extension du cancer, qui s’échelonnent entre
23 jours (cancer du sein) et 28 jours (cancer de la prostate). On peut cependant relever que
quelle que soit la source, les objectifs du plan cancer 2014-2019 qui visaient à ramener le
délai d’attente à un maximum de 20 jours n’ont pas été atteints.
C -
Une offre mal organisée
a)
Une qualité de l
’offre qui ne se résume pas au nombre d’équipements installés
La problématique de l’organisation des soins ne se pose pas exclusivement en termes
d’équipements et de nombre de machines.
Aucune corrélation évidente
n’apparaît
entre délai
d’attente et taux d’équipement,
comme en témoigne l’étude ISA précitée qui fait ressortir une dépendance modérée des deux
variables en IRM
74
. Ce manque de corré
lation est confirmé par l’Institut national du cancer
(IN
Ca) dans le cadre des études qu’il réalise périodiquement. La corrélation est d’autant plus
difficile à établir que de nombreuses autres variables interviennent :
conditions d’accès aux
équipements, temps radiologue disponible (en particulier dans le secteur public), forte
augmentation du nombre d’indications. Des
gains d’efficience importants
résulteraient donc
d’une rationalisation de l’organisation des plateaux d’imagerie médicale et d’une meilleure
gradation de l’offre.
L’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico
-
sociaux (A
NAP) a souligné, en 2010, le rôle majeur de l’organisation dans la réduction des
délais
d’att
ente. Ce parangonnage portant sur les IRM et les scanners est ancien. Aucune
commande n’a été passée à l’ANAP
ou à la HAS depuis plus de cinq ans. Cependant,
certaines ARS ont diligenté des études
d’efficie
nce dans leur région, comme en Alsace, ou
bien
s’
apprêtent à le faire, comme en Auvergne Rhône-Alpes.
Les ARS sollicitées confirment que l’insuffisance du nombre d’équipements (de même
que la faible capacité des établissements publics à investir) apparaît comme un enjeu
secondaire par rapport aux questions de ressources humaines médicales et d’organisation.
Ainsi, l’installation de machines ne garantit pas leur disponibilité
: en dépit de l’installation
d’équipements supplémentaires,
des inégalités importantes demeurent dans l’accès aux soins,
en particulier dans certains territoires pour accéder à l’IRM 24/24, pourtant préconisé dans
des prises en charge en urgence telles que l’accident vasculaire cérébral.
Dans nombre
d’établissements publics, y compris dans des CHU, les
consultants externes de radiologie
conventionnelle sont régulièrement réorientés vers le secteur libéral.
73
INCa,
Enquête sur les délais de rendez-vous pour une IRM en 2013
, avril 2015.
74
En 2015, le coefficient de corrélation dit de
Pearson
s’élève à
-
0,53. Il s’in
terprète selon la règle suivante :
plus le coefficient est proche de 1 ou -1, plus la corrélation est forte ; plus le coefficient est proche de 0 et plus la
corrélation est faible. De fait, si les délais et le taux d’équipement des régions Île
-de-France et Nord-Pas-de-
Calais sont tous deux faibles, le délai d’attente en Alsace est le plus élevé alors que son taux d’équipement est
supérieur à la moyenne nationale.
L’imagerie médicale – mai 2016
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UNE RÉGULATION DÉFAILLANTE
69
La Cour avait déjà relevé, dans son rapport de 2010 sur la sécurité sociale, les résultats
décevants obtenus en matière d’organisation des soins
: «
en l’absence d’outils suffisants, les
équipements installés ne répondent ni à des objectifs de meilleure répartition territoriale, ni à
des objectifs d’efficience, ni enfin et surtout à des objecti
fs fixés dans le cadre des plans
sectoriels par pathologie »
75
.
L’imagerie médicale en région Nord
-Pas-de-Calais
: un effort d’équipement conséquent,
des difficultés persistantes
En région Nord-Pas-de-Calais, les objectifs quantitatifs fixés dans le cadre
de l’avenant au
SROS du 2 avril 2013 ont globalement été atteints avec un total de 73 appareils d’IRM, 87 scanners
et 48
TEP/caméras autorisés. Douze IRM / scanners sont dédiés à l’urgence
; six IRM sont dédiés à
l’ostéo
-articulaire. La région dispose déso
rmais d’un niveau d’équipement supérieur à la moyenne
nationale.
À
titre d’exemple, le CHRU de Lille dispose d’un plateau technique d’imagerie complet
composé d’un TEP, de 8 IRM et de 7 scanners dont quatre équipements affectés à l’urgence et une
IRM perop
ératoire, ce qui conforte le rôle de recours et de référence de l’établissement. Son niveau
d’activité est important. Il peut s’appuyer sur un système d’archivage
électronique des images de
l’ensemble des modalités d’imagerie
76
ou PACS (
Picture Archiving and Communication System
)
qui permet aux praticiens cliniciens un accès facilité aux images depuis son poste de travail.
L’installation du P
ACS a réduit de 86,4 % les dépenses de film radiologique (qui représentaient
414 000
€ en 2011).
Un effort d’informatisation a également été consenti au niveau régional sans toutefois que
l’interopérabilité des solutions retenues soit satisfaisante. Des so
lutions concrètes comme
TELURGE (télé-expertise des traumatismes crâniens) et télé-AVC (garde mutualisée destinée à
orienter le plus rapidement possible des victimes d’accidents vasculaires cérébraux) ont été
développées pour améliorer la prise en charge des patients, en particulier dans le champ de
l’urgence neuro
-vasculaire.
Dans un contexte de tensions budgétaires fortes réduisant la capacité à investir, notamment
dans les établissements publics de santé, cette politique d’équipement a fait l’objet d’un
accompagnement
financier
du
conseil
régional,
unique
en
France,
avec
un
taux
de
subventionnement de l’ordre de 50
%. Le conseil régional soutient également la mise en place de
postes de praticiens à temps partagé qui permettent à de jeunes radiologues d’ex
ercer à la fois au
CHRU et dans les centres hospitaliers de la région, afin d’améliorer le maillage territorial, par
ailleurs complété par de nombreuses coopérations (au moins quatorze GIE / GCS sont recensés en
imagerie).
75
Cour des comptes,
Rapport La sécurité sociale 2010
, chapitre XII
La politique d’
équipement en imagerie
médicale,
p. 293-316. La Documentation française, septembre 2010, 539 p., disponible sur www.ccomptes.fr
76
L’interconnexion de tous les équipements au sein d’un service d’imagerie est assurée par un RIS (
Radiology
Information System
).
L’imagerie médicale – mai 2016
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COUR DES COMPTES
70
Néanmoins, cette politique volont
ariste n’est pas parvenue à résoudre l’ensemble des
difficultés du secteur de l’imagerie. Les établissements publics et privés non lucratifs continuent de
rencontrer des difficultés majeures pour recruter des radiologues. Le CHRU de Lille compte ainsi,
en moyenne, une dizaine de postes de praticiens hospitaliers vacants en imagerie et ne parvient pas
toujours à fidéliser les jeunes radiologues. Le groupe hospitalier de l’Institut catholique de Lille fait
appel à des cabinets libéraux pour assurer une partie
de son activité d’imagerie en coupe. Hors de la
métropole lilloise, les difficultés sont accrues avec un taux de vacance statutaire dans le secteur
public qui atteint en moyenne 50 % dans la région (une centaine de postes sont vacants). Les
établissements
confient parfois l’intégralité de leur service de radiologie à des cabinets libéraux ou
externalisent certaines prestations auprès de sociétés privées (télé-interprétation).
En raison de
cette pénurie persistante de radiologues, l’offre des hôpitaux publi
cs et des
établissements de santé privés à but non lucratif est contrainte de se recentrer sur la prise en charge
des patients hospitalisés et la permanence des soins (sur 21 lignes de garde et d’astreinte recensées
dans la région, 17 sont assurées par les seuls radiologues publics, pourtant moins nombreux). Ainsi,
l’offre de radiologie conventionnelle programmée est essentiellement privée. En outre, sur un plan
plus qualitatif, il est difficile d’apprécier la réponse aux besoins de santé de l’effort d’équi
pement.
Le seul indicateur suivi
dans le SROS, le délai d’attente –
objectif fixé à 3 jours en hospitalisation et
à 10 jours en consultation, tant en scanner qu’en IRM
-
n’a pas été renseigné.
b)
Des structures de coopération qui ne garantissent pas une utilisation adéquate
des équipements
L’imagerie médicale est sans doute l’une des spécialités dans lesquelles les coopérations
se sont le plus développées. Elles apparaissent comme un moyen de répondre à la pénurie de
praticiens dans le secteur des établissements ex-
DG et de mutualiser l’investissement.
Deux grands types de coopérations peuvent être distingués :
-
les coopérations conventionnelles qui relèvent de la liberté contractuelle sont, par
définition, difficiles à identifier et sans doute hétérogènes dans leur contenu ; elles ne font
l’objet d’aucun recensement particulier
; elles existent en imagerie, notamment pour
permettre aux radiologues libéraux d’accéder aux EML
;
-
les coopérations institutionnalisées donnent lieu à la création d’une personne morale,
sous
la forme d’un groupement
de coopération sanitaire (GCS) ou d’un groupement d’intérêt
économique (GIE). Elles permettent également la mise en commun de moyens.
Au 15 septembre 2015, la DGOS dénombre 50 GCS en imagerie :
37 détenteurs d’une
ou plusieurs autoris
ations d’équipements matériels, et
13 mutualisant des moyens en imagerie
lourde. Les ARS recensent, quant à elles, plus de 200 coopérations institutionnalisées dont le
GIE est la forme juridique privilégiée.
Or, ces coopérations ne sont pas toujours équilibrées, comme le notent certaines
chambres régionales des comptes. Ainsi, la chambre régionale des comptes de Nord-Pas-de-
Calais, Picardie, remarque, dans son rapport
d’observations définitives
consacré au centre
hospitalier du Cateau-Cambrésis
77
, qu
e le socle juridique dans lequel l’activité d’imagerie (et
de chirurgie) est exploitée paraît fragile et que l’hôpital public assume les risque d’une
77
CRC de Nord-Pas-de-Calais, Picardie, r
apport d’observations définitives
n° 0566 du 6 juillet 2013.
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UNE RÉGULATION DÉFAILLANTE
71
maîtrise d’ouvrage immobilière. La chambre régionale des comptes de Languedoc
-Roussillon
note, dans son rapport consacré au centre hospitalier de Perpignan
78
, que la part de
rémunération versée aux praticiens libéraux intervenant dans le cadre du GCS d’imagerie
apparaît avantageuse. La part que détient l’hôpital public dans la structure de coopération est
,
en général,
supérieure à la clé de répartition des vacations ou à l’importance de l’activité,
comme au CH de Carcassonne ou au CH de Mulhouse. Or, cette divergence n’est pas neutre,
car la part de capital emporte souvent une contribution proportionnelle aux charges fixes de la
structure, ce qui profite directement au partenaire privé.
La délivrance
d’autorisations à des structures de coopération ne garantit donc pas une
utilisation adéquate des équipements. Une bonne corrélation entre disponibilité des
équipements, organisation de leur utilisation et ressources humaines mobilisables est
essentielle.
II -
Une gestion du risque insuffisante
La gestion du risque, qui est l’addition de l’ensemble des actions de régulation et de
maîtrise médicalisée des dépenses, a pour objet de concilier qualité des soins et respect des
contraintes financières
et ainsi d’assurer le bon emploi des ressources du système de santé.
Elle apparaît peu développée en imagerie médicale.
A -
Un défaut de référentiels de la Haute Autorité de santé
1 -
Le développement de la notion de bon usage par les professionnels
Tout acte médical doit être justifié, afin de garantir, par la pertinence des indications et
des pratiques cliniques, la qualité des soins de même que l’efficience des dépenses réalisées.
Le principe de justification revêt toutefois une signification précise et particulière dans le
cadre de l’imagerie médicale, afin de réduire l’exposition inutile des patients à des examens
irradiants.
La radioprotection
: les risques d’un développement mal maîtrisé de l’imagerie médicale
En France, le contrôle des installations émettrices de rayons X est confié à l’
Autorité de
sûreté nucléaire (ASN). Autorité administrative indépendante, l’ASN s’appuie sur l’expertise
technique de l’
Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN).
78
CRC de Languedoc-Roussillon, r
apport d’observations définitives n°
136/184 du 13 février 2013.
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72
Il existe un corpus relativement ancien dans le code du travail qui traite de la radioprotection
du travailleur
79
. La protection du patient est une création réglementaire plus récente, introduite en
2003 dans le code de la san
té publique. Or, l’enjeu pour le patient est tout aussi important puisque,
par exemple, un scanner corps entier représenterait une dose de radiation de 20 millisieverts (mSv),
soit l’équivalent de la dose annuelle admise pour un travailleur exposé aux radi
ations
80
.
Si une dose annuelle maximale est définie pour chaque professionnel, il n’existe pas de
norme équivalente pour les patients, encore moins de suivi des doses tout au long de la vie.
Toutefois, le recours à une technique irradiante est encadré par deux principes :
- un principe de justification consistant à évaluer le bénéfice / risque pour le patient de chaque
examen, sur la base du guide de bon usage et
d’
une validation de la demande par le radiologue ;
- u
n principe d’optimisation
qui
répond à l’
acronyme ALARA (
As low as reasonably
achievable
) et qui vise à ce que le résultat recherché soit obtenu avec la dose de radiation la plus
basse possible.
Dans les établissements et les cabinets, le contrôle de la radioprotection est confié aux radio-
physiciens médicaux intervenant sur les installations et à des organismes agréés.
L’IRSN note que la dose moyenne annuelle d’exposition aux rayonnements progresse
nettement : + 57 % entre 2002 et 2007 et + 20
% entre 2007 et 2012 pour s’établir à 1,6mSv
s’agissant de l’usage médical
81
. Cette dose situe la France dans le tiers supérieur de la moyenne
européenne, elle-même nettement inférieure à celle reçue aux États-Unis. Plus de 70 % des doses
médicales sont délivrées en scanographie. Par ailleurs, la radiologie interventionnelle est une
pratique qui génère des temps d’exposition non négligeables tant pour le patient que pour le
personnel soignant.
Si la dose unitaire a tendance à diminuer sous l’effet des actions engagées (contrôles
réguliers, actions de sensibilisation à la radioprotection, meilleure performance des machines qui
permettent de réduire à son minimum utile la dose reçue), le recours croissant à l’imagerie
médicale, notamment au scanner, conduit à un mouvement contraire.
L’application du
principe de
justification est à l’origine d’une mobilisation des
professionnels de la radiologie autour de la notion de bon usage : la transposition de la
directive 97/43 Euratom en droit français a été l’occasion, entre 1999 et 2004, d’une
concertation prolongée entre les professionnels concernés
qui a débouché sur l’élaboration
d’un guide du bon usage des examens d’imagerie médicale (GBU) en octobre 2004.
Ce guide est le fruit d’un travail conjoint des sociétés françaises de radiologie et de
médecine nucléaire et de
leurs collèges nationaux d’enseignants, avec la collaboration de
partenaires comme l’IRSN, la société française de physique médicale et des sociétés savantes
et professionnelles. S’il vise à réduire l’exposition des patients aux irradiations en évitant de
s
examens non justifiés, son objet est plus large
: pour l’ensemble des modalités, y compris non
irradiantes, il se fixe comme objectif d’améliorer les pratiques cliniques par la rationalisation
des demandes d’examen d’imagerie.
79
Articles R. 4451-1 à R. 4451-144. Circulaire DGT/ASN n° 4 du 21 avril 2010.
80
L’emploi du conditionnel est justifié par la difficulté à mesurer précisément la dose reçue qui varie fortement
selon les équipements et les pratiques médicales.
81
Selon l’IRSN, un français recevait en 201
0 une dose annuelle de 3,7mSv dont un tiers (1,3mSv) provenait de
l’usage médical.
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UNE RÉGULATION DÉFAILLANTE
73
Alors que le premier guide avait été publié dans un tirage papier limité aux
professionnels, sa deuxième édition en 2013, dématérialisée, a l’ambition de toucher tous les
médecins susceptibles de demander un examen d’imagerie médicale
: lorsque le médecin
sélectionne à l’écran une situation clinique, les examens d’imagerie qui peuvent être sollicités
pour établir le diagnostic apparaissent, chaque examen d’imagerie proposé étant assorti d’une
recommandation d’utilisation, du grade de cette recommandation (valeur scientifique attestée
sur la bibliographie), et du niveau d’exposition induit par l’examen.
Toutefois le guide du bon usage, s’il constitue en soi une démarche exemplaire au sein
des spécialités médicales, ne suffit pas. Si la compétence des experts n’est pas en cause, les
soc
iétés savantes qui l’ont élaboré n’ont pas le même statut d’indépendance que la Haute
Autorité de santé (HAS) ou l’ASN. Or, si la HAS a réalisé un accompagnement
méthodologique du guide du bon usage, elle ne lui a pas pour autant attribué son label
méthodologique.
La HAS a par ailleurs établi très peu de référentiels propres à l’imagerie médicale
: elle
a produit en 2008 et 2009, sur saisine de la CNAMTS, des indications et non-indications sur
trois topographies de radiologie conventionnelle (radiographies du bassin, du crâne et du
massif facial, du thorax, et de l’abdomen sans préparation), alors qu’on en compte près de 50
.
Elle a été récemment saisie par la CNAMTS de projets de « mémos
» sur l’imagerie
ostéo-articulaire, sur lesquels elle a rendu un avis favorable le 4 novembre 2015. Elle a
également publié deux guides d’évaluation des pratiques cliniques exposant les
patients à des
rayonnements ionisants
82
.
Une convention de partenariat est en projet entre le conseil national professionnel de la
radiologie française (G4) et la HAS
: il s’agit d’un accord
-
cadre portant sur l’élaboration et la
diffusion de recommandations et d’outils destinés aux professionnels de santé ainsi que sur
l’analyse de leur impact sur les pratiques. Cette démarche positive demande
à prendre corps.
Une clarification est en tout état de cause nécessaire sur les responsabilités respectives en
matière de définition des bonnes pratiques et sur l’investissement nécessaire de la HAS.
Celle-
ci reconnaît d’ailleurs qu’elle doit renforcer son
expertise des technologies innovantes.
B -
Une demande d’examens non maîtrisée
L’utilisation excessive des examens d’imagerie médicale est toujours une question
d’actualité. Dans un rapport de 2013, l’académie nationale de médecine
83
a relevé que
l’échographie
était un examen trop souvent réalisé banalement, voire systématiquement, sans
recherche spécifique, les anomalies sans conséquence découvertes enclenchant des examens
complémentaires potentiellement nocifs.
L’Académie nationale de médecine notait également que les examens d’imagerie lourde
sont trop souvent prescrits en première ligne sans que l’imageur compétent, qui va effectuer
l’examen, ait pu se prononcer sur la pertinence de la modalité.
82
Ils s’intitulent
: « radioprotection du patient, analyse des pratiques DPC et certification des établissements de
santé » et « améliorer le suivi des patients en radiologie interventionnelle et actes radioguidés ».
83
Améliorer la pertinence des stratégies médicales
, Académie nationale de médecine, 8 avril 2013.
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74
D’autres éléments contribuent à cette utilisation
excessive :
-
le cloisonnement du système de santé, qui amène à des redondances par duplication des
examens d’imagerie
pour les mêmes patients ;
-
l’insuffisance des systèmes de partage et de transmission des données numérisées
d’imagerie médicale
entre les établissements et radiologues publics et privés ;
-
les attentes fortes des patients, susceptibles d’exercer une pression consumériste à
laquelle l’imagerie médicale peut être propice
84
;
-
l’effet potentiellement inflationniste de la rémunération à l’acte
: en activité libérale, toute
modification des pratiques et des actes réalisés impacte directement les revenus ;
-
l’exercice d’une médecine dite «
défensive », par extension du principe de précaution, qui
peut conduire à prescrire des examens complémentaires peu utiles, voire inutiles,
destinés, en cas de problème, à prouver l’absence de négligence
;
-
les progrès de l’imagerie et le développement des nouvelles techniques qui rendent plus
complexe le choix des examens à réaliser.
Ces différents éléments de fragilité renforcent
la nécessité d’un encadrement des
pratiques et
d’un développement
d
’outils d’aide à la décision, d’autant que cette
discipline
doit se tenir aux meilleurs standards scientifiques, tout en garantissant la sécurité sanitaire et
des conditions médico-économiques optimales
d’utilisation des machines.
La responsabilité de la pertinence de l’acte est double
: elle relève du demandeur
d’examen et de celui qui le réalise. Sur ce point qu’elle considère important, la société
française de radiologie (SFR) promeut l’e
xpression «
demande d’examen
», par opposition à
la notion de « prescription
» qui emporterait d’ores et déjà le choix de la modalité, et ferait
considérer l’imagerie comme une prestation de services.
Cette démarche apparaît vertueuse dans la mesure où l’
imageur est le mieux placé pour
appliquer le principe de justification au sens large. Elle nécessite néanmoins un encadrement
des indications et l’établissement de référentiels pour éviter les dérives. Par ailleurs,
l’ordonnance du médecin «
prescripteur » semble comporter souvent en pratique le choix de
la modalité
85
. Au moins en soins de ville, il n’y a pas de consultation préalable du médecin
radiologue pour le choix d’une modalité, le rendez
-vous étant pris par le patient dès le départ
pour une modalité
précise d’examen.
En outre, les cas de figure où le prescripteur et le réalisateur d’un examen d’imagerie
médicale ne font qu’un posent un problème spécifique d’encadrement de cette pratique
d’auto
-
prescription. Ils concernent notamment l’utilisation des é
chographes qui intéresse de
nombreuses spécialités.
Enfin des données font défaut
pour documenter le bon usage des examens d’imagerie en
fonction de l’indication médicale. Notamment, la CNAMTS n’est en mesure de documenter
84
Surutilisation de l’imagerie médicale
: une approche par principes pour une justification adaptée des examens
radiologiques
, V. Doudenkova et JC. Bélisle-
Pipon, Ethique et santé 2015. L’article met en relief la difficulté de
considérer, lors de la demande
d’examens radiologiques, les effets à long terme par rapport à l’importance
prépondérante qui est donnée aux intérêts immédiats.
85
Ce point n’a pas été objectivé, mais resso
rt des entretiens et des expériences communément rapportées.
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75
ni
l’origine de la demande d’exam
en, ni
l’indication médicale
ou
l’adaptation éventuelle par
le radiologue du type d’examen réalisé
86
. Le mode de tarification et la nomenclature ne
permettent pas de restituer le vo
lume d’activité par indication. Pour l’hôpital, le PMSI
comporte une codific
ation médicale, mais les codifications d’examens d’imagerie médicale
restent aléatoires dans la mesure où ils
n’influent pas sur le tarif
du séjour.
C -
Une action tardive et encore marginale de la CNAMTS
Des actions de gestion du risque en imagerie médicale
n’ont été réellement lancées par
la CNAMTS qu’à partir de 2010. Cette dernière a précisé qu’en 2007 les avis du Comité
d’alerte sur les dépenses de l’assurance maladie ont nécessité l’élaboration rapide de mesures
conventionnelles permettant de satisfaire
l’objectif ONDAM, mais que la mise en œuvre
d’actions de maîtrise médicalisée spécifiques à l’imagerie requérait des travaux préparatoires
plus longs et, en particulier, une étape de validation des éléments du projet par la HAS.
Ces actions ont été mises e
n œuvre en 2010/2011 dans le cadre des priorités de gestion
du risque définies par contrat entre l’État et l’UNCAM. Le pilotage en a été confié à la
CNAMTS. Ce programme a porté sur deux grands axes
: d’une part, des actions
d’accompagnement sur certains a
ctes de radiologie conventionnelle non pertinents ou
redondants, d’autre part des actions sur la gestion du parc d’IRM
87
.
1 -
Des actions ponctuelles sur des indications de radiographie conventionnelle
Sur la base des recommandations de la HAS, l’UNCAM a précis
é les indications et les
conditions de remboursement de trois topographies : le crâne et/ou le massif facial, le thorax
et l'
abdomen sans préparation (ASP). Même si l’action a été tardive, les actes concernés ont
effectivement enregistré une baisse significative en volume : entre 2008 et 2014, - 18 % pour
les radiographies du thorax, - 44 % pour les radiographies du crâne, et -
47 % pour l’abdomen
sans préparation, pour une baisse cumulée d’1,7 million d’actes sur la période. La baisse du
volume de ces acte
s était amorcée avant la mise en œuvre des actions de maîtrise médicalisée,
mais l’impact n’est significatif qu’en 2011 et, à un moindre degré, en 2012.
86
Ces éléments d’information ne figurent pas dans les données de facturation transmises aux caisses.
87
Instruction CNAMTS/DGOS./R3/2011 du 27 avril 2011 relative à la priorité de gestion du risque sur
l’imagerie médicale en 2010
-2011.
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76
Graphique n° 10 :
t
aux annuel d’évolution du nombre de
radiographies concernées
Source : CNAMTS
L’impact sur les dépenses d’
assurance maladie est toutefois resté très modeste. La
CNAMTS estime l’économie réalisée à 35 M€
en cumul, dont 15
M€ pour la période
2010-2011. Elle fait valoir que ces économies se situent au-dessus du rendement prévisionnel
de 30
M€ fixé dans le cadre du protocole UNCAM
-
FNMR sur l’imagerie méd
icale pour
2010-2012.
L’
instruction CNAMTS/DGOS du 27 avril 2011 précitée indiquait pourtant que
l’impact attendu était
estimé à
60,2 M€, dont 51,2 M€ sur les professionnels libéraux.
Dans son rapport de 2014 sur la gestion du risque de l’assurance maladie
88
, l’IGAS a
constaté que l
’indicateur de suivi de la baisse des actes a
vait été abandonné dès 2012, alors
que ce type d’action requ
érait un accompagnement dans la durée. Elle observait aussi que
l
’effet
de report sur les autre
s modalités n’était mesuré et
que
les actions d’accompagnement
des établissements publics de santé n’
étaient pas engagées.
2 -
La question non résolue des IRM ostéo-articulaires
À partir de 2012, le programme de gestion du risque en
imagerie médicale s’est
concentré sur l’installation d’appareils d’IRM
, de taille réduite, affectés aux examens
ostéo-articulaires, tout en les adossant à un équipement IRM polyvalent
89
. Le projet consistait
à reporter sur les IRM spécialisés une partie des actes réalisés sur des IRM polyvalents et de
libérer ainsi des plages pour les autres indications, en partant du constat que les examens dans
le domaine de l’ostéo
-articulaire et du rachis représentaient près de 50 % des actes
d’imagerie
par résonance magnétique ou remnographie en 2009.
88
Rapport n° 2013-
163R sur l’évaluation de la gestion du risque maladie
, IGAS, mai 2014.
89
Par instruction CNAMTS/DGOS/R3 du 15 juin 2012, l’État et l’assu
rance maladie ont demandé aux ARS de
«
mettre en œuvre les objectifs de diversification des équipements IRM pour les exercices 2013 à 2015
».
L’imagerie médicale – mai 2016
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77
Ce programme d’installation d’appareils spécialisés que les ARS ont été chargées
d’appliquer a été accompagné de mesures prises dans le cadre de la politique
conventionnelle : baisse des forfaits techniques pour les IRM existants, et création de deux
nouvelles classes d’IRM spécialisées, assorties de tarifs spécifiques dans l’avenant n° 4 à la
convention médicale ; baisse du tarif des quatre actes CCAM de remnographie de segment
des membres dans l’avenant n° 8.
Ces orientations appellent deux observations :
-
l’installation de ces appareils n’a fait l’objet d’
aucun suivi précis, comme en témoignent
les difficultés rencontrées par la Cour pour en obtenir un décompte national détaillé ;
-
surtout, comme le relevait l’IGAS dans son rapport précité, le problème n’a pas été abordé
au travers de la pertinence des actes, qui aurait consisté à peser en priorité sur les recours
excessifs à ces examens.
La CNAMTS a, en conséquence, été amenée à réorienter sa politique de gestion du
risque sur ce sujet. Dans son rapport charges et produits pour 2015
90
, elle relève que sur les
3,3
millions d’IRM réalisés en 2013, plus d’un million sont des IRM du membre inférieur, et
830
000 des IRM des os et des articulations du cou et du tronc. L’utilisation de l’IRM pour
l’exploration des lésions des membre
s est, en France, très supérieure aux moyennes observées
dans les autres pays européens et en Amérique du Nord (40 % en France, 25 % en Belgique,
24 % aux États-Unis, 24 % au Canada, 8,2 % en Allemagne), alors même que le nombre
d’examens d’IRM ostéo
-articulaires continue de
progresser de 8 % par an. Or, l’analyse des
parcours de soins postérieurs à l’IRM révèle qu’une faible proportion de patients a dû ensuite
subir une intervention (9,5 %) ou bénéficier d’un geste thérapeutique en ambulatoire (14 %),
et q
ue 60 % n’ont pas eu de prise en charge spécialisée.
L’assurance maladie estime,
en première approche, qu’une réduction de 15
% du
nombre d’IRM des membres inférieurs et des membres du rachis pourrait être obtenue sans
perte de chance pour les patients, ce qui permettrait
une économie de l’ordre de 60 M€. Elle a
,
en conséquence, saisi la HAS de trois projets de « mémos » sous forme de fiches
synthétiques
91
qui ont reçu un avis favorable, et a prévu le déploiement d’un plan d’action et
d’accompagnement à dest
ination des médecins généralistes sur deux années à compter de la
fin de l’année 2015
. Cette action de gestion du risque apparaît effectivement nécessaire et
demandera un suivi plus effectif que celui mis en place en 2011.
3 -
Des contrôles marginaux
Un progra
mme national de contrôle des radiologues a été mis en œuvre en 2010 par la
CNAMTS. Ce programme comportait deux volets
: l’un sur les radiologues «
hyperactifs »,
l’autre concernant les mécanismes de contournement des règles d’abattement par les
radiologues.
90
Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses -
Propositions de l’assurance maladie pour
2015
, rapport au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits
de l’assurance maladie au titre de 2015
.
91
Douleur de la cheville ou du pied, douleur du genou, douleur de la hanche, les trois mémos concernant des
douleurs non traumatiques, non prothétiques chez l’adulte.
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78
Le premier volet a été lancé
en janvier 2010 et n’a concerné que 15 radiologues répartis
dans neuf régions. Il a débouché sur une plainte au pénal, douze saisines de la section des
assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins avec réc
upération des indus
correspondants
92
. Le préjudice pour l’assurance maladie a été évalué à plus de 311
000
€.
Le deuxième volet de ce programme visait à sanctionner les radiologues qui
contournaient la décision de l’UNCAM du 9 mars 2009 visant à modifier les règles de
facturation : lorsque,
au cours d’une même séance, pour un même patient, des actes sont
associés, celui qui a la valeur la plus élevée est tarifé à taux plein, les autres étant facturés à
50
% de leur valeur. Il s’agissait de mettre en évidence le mode opératoire de ces
contournements : fractionnement des actes sur plusieurs jours, éventuellement fausses
facturations sur plusieurs jours alors que les actes ont été réalisés le même jour, facturations
d’actes non réalisés, partage de patientèle.
Ce deuxième volet a été mis en œuvre
en juin 2011 et a concerné 45 radiologues répartis
dans dix régions. Des lettres de mise en garde ont été adressées à huit médecins, et des
notifications d’indus à 23 pour un préjudice évalué à plus de 100
000
€. Sept saisines
ordinales ont été déposées :
la décision n’est pas définitive
pour un dossier, une saisine a été
rejetée pour cessation d’activité, deux blâmes ont été prononcés ainsi que trois interdictions
d’exercer allant d’un à six mois.
S’agissant des actions diligentées au niveau local par les
CPAM, la CNAMTS a indiqué
ne pas pouvoir identifier, en l’état, ce qui portait spécifiquement sur l’imagerie médicale. Le
reporting
national, qui permet de quantifier les actions de contrôle contentieux et de lutte
contre la fraude, comprend des données réparties seulement entre médecins généralistes et
médecins spécialistes
. La CNAMTS n’identifie la spécialité que lorsqu’une caisse l’interroge
ponctuellement sur des modalités d’investigation, la caractérisation de griefs ou des suites
contentieuses à mett
re en œuvre. À partir de 2016, un nouvel outil de
reporting
(OG3S)
devrait être utilisé par les caisses. Il permettrait une identification différenciée des spécialités.
La CNAMTS a précisé qu’un nouveau programme de contrôle des radiologues devait
être mis
en œuvre au cours du troisième trimestre 2016. Les actions de contrôle relatives à
l’imagerie médicale restent néanmoins trop peu nombreuses et de faible envergure.
III -
Des efforts d’économies sans vision structurante
Afin de répondre à la contrainte grandissante pesant sur les finances sociales, des plans
d’économies ont été bâtis au coup par coup à partir de 2007. À compter de 2010, afin de
donner plus de visibilité aux acteurs, les mesures négociées avec la profession ont fait l’objet
de protocoles d’accord
sur trois ans. Ces protocoles manquent toutefois d’orientations
structurantes dans l’évolution des financements selon les modalités d’examen et la
réallocation des ressources disponibles alors que l’imagerie est sujette à des innovations
continues.
92
Ces saisines ont débouché sur 1 avertissement, 2 blâmes, 9 interdictions de donner des soins allant de 15 jours
avec sursis à 12 mois fermes.
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79
A -
Des pl
ans d’économies
à court terme
Depuis la mise en œuvre en 2005 de la
classification commune des actes, la
nomenclature des actes d’imagerie médicale a
globalement
évolué dans le sens d’une baisse
des tarifs au moyen d’une révision des forfaits techniques et
des critères de classification.
Deux éléments principaux sont entrés en ligne de compte : les gains de productivité dégagés
par un secteur à forte intensité capitalistique et à innovations technologiques rapides d’une
part, le niveau relatif élevé de revenus des médecins radiologues et médecins nucléaires
libéraux d’autre part
93
.
Ce sont toutefois essentiellement les contraintes pesant sur les comptes sociaux et le
respect de l’ONDAM qui ont amené les pouvoirs publics et la CNAMTS à prendre diverses
mesur
es d’économies touchant la radiologie depuis 2007. L’impact effe
ctif de ces mesures est
difficile à documenter. Les éléments communiqués par la direction de la sécurité sociale et par
la CNAMTS permettent de distinguer cependant les phases et les chiffrages ci-dessous
exposés.
1 -
Avant 2010 : des mesures au coup par coup
Trois vagues d’économies successives peuvent être distinguées
:
u
ne première vague d’économies suite à l’avis du comité d’alerte sur les dépenses
d’assuran
ce maladie en 2007 : dans le cadre des mesures de redressement décidées, ces
économies ont été négociées et traduites dans un protocole d’accord signé le 19 juillet 2007
entre l’UNCAM et la FNMR. Elles ont été mises en œuvre par décisions de l’UNCAM et
par avenants à la convention médicale de 2005 (avenants n° 23, 24 et 26) ;
une deuxième vague d’économies
dans le cadre de l’ONDAM 2009
: la fixation de
l’ONDAM 2008 a été marquée par des tensions avec les radiologues, et des difficultés à
trouver un accord sur les baisses de tarifs à venir. Afi
n de sécuriser l’ONDAM 2009, des
baisses ont été prévues à hauteur de 1
00 M€ sur les actes de radiologie
;
une troisième vague d’économies en 2010
: deux décisions de l’UNCAM ont concerné la
radiologie conventionnelle ; celle du 26 mai 2010 a précisé les indications de la
radiographie du crâne et les modalités de décompte des forfaits techniques alloués en cas de
réalisation d’un acte de scanographie, IRM ou TEP
; celle du 16 novembre 2010 a supprimé
le supplément de numérisation, a porté la baisse du montant du deuxième forfait technique
de 10 % à 50 % en cas de réalisation c
onjointe d’actes de scanographie sur certaines régions
anatomiques, et a précisé les indications et non-indications de la radiographie du thorax et
de l'abdomen sans préparation.
Selon la CNAMTS, l’impact des mesures prises entre 2007 et 2010 sur les
rembo
ursements de l’assurance maladie obligatoire a atteint un total de 228,5 M€.
93
À cet égard, la direction de la sécurité soci
ale a indiqué que les plans successifs d’économies appliqués à
l’imagerie médicale ont représenté l’essentiel des économies gagées pour
financer
la revalorisation d’autres
spécialités médicales moins bien rémunérées.
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COUR DES COMPTES
80
Tableau n° 21 :
impact des mesures prises sur les actes de radiologie entre 2007 et 2010
Impact observé
Remboursé 2007
Impact observé
Remboursé 2008
Impact observé
Remboursé 2009
Impact estimé
Remboursé 2010
TOTAL = - 214,5
M€
- 30,5
M€
- 77
M€
- 18,2
M€
- 102,8
M€
Source : CNAMTS, remboursements du régime général hors SLM, extrapolés tous régimes.
Le bilan effectué par la CNAMTS
94
appelle notamment les observations suivantes :
-
par arrêt du Cons
eil d’État du 21 juillet 2009, l’arrêté d’approbation de l’avenant
conventionnel permettant la facturation et le remboursement du supplément d’archivage
numérique, créé en 2007 et qui a généré une dépense supplémentaire de 94,2
M€ entre
2007 et 2009, a été annulé au motif que la création de ce forfait relevait de la compétence
exclusive de l’UNCAM. Cette suppression aurait dû entraîner de la part de l’UNCAM
une récupération d’indu, puisque l’annulation contentieuse d’un acte emporte le fait que
cet acte est
censé n’avoir jamais existé. Toutefois la récupération des indus auprès des
assurés et des médecins n’a pas été retenue au motif qu’elle était source de contentieux
;
-
une décision de l’UNCAM du 24 juin 2009 a par ailleurs réduit la portée des mesures
d’économie découlant de la modification des règles d’association des actes en indiquant
que l’association mammographie
-échographie ne serait désormais concernée par la décote
que pour le sein. Si cette correction apparaît modeste en coût (4,7 M€ pour l’assuran
ce
maladie obligatoire), elle brouille néanmoins la cohérence globale de la mesure initiale.
2 -
Depuis 2010
: la signature de protocoles d’accord
pluriannuels
À partir de 2010, l’UNCAM et la FNMR se sont engagées dans la signature de
protocoles pluriannuels a
fin de permettre des mesures d’économies contractualisées, tout en
cherchant à assurer une visibilité que les structures d’imagerie médicale n’avaient pas dans le
cadre de mesures au coup par coup.
Le protocole d’accord 2011
-2012
Un premier protocole a été signé le 14 décembre 2010 précisant les mesures
d’économies prévues en 2011 et 2012.
Il comprend un ensemble de mesures de baisses
tarifaires ou visant à réduire des volumes d’actes non médicalement justifiés, ainsi que des
mesures de revalorisation. Il souligne que les parties concernées ont pour ambition que les
mesures y figurant aillent de pair avec le développement raisonné de l’imagerie en coupe.
Ce protocole a trouvé sa traduction dans la convention médicale du 28 septembre 2011
et son avenant n° 4
du 8 décembre 2011 ainsi que dans différentes décisions de l’UNCAM.
Selon le bilan qu’en a effectué l’UNCAM, le rendement effectif du protocole 2010
-2012
correspond à l’impact prévisionnel, pour un montant total d’économies de 166,7 M€.
94
Le bilan détaillé des différents prot
ocoles d’accord figure en annexe n° 15.
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UNE RÉGULATION DÉFAILLANTE
81
Tableau n° 22 :
bilan du protocole imagerie 2010-2012, en montants remboursés
95
Impact prévisionnel
année pleine
Impact constaté année
pleine
Dont impact constaté
année N
Dont impact constaté
effet report années
N+1 et N+2
-
166,3 M€
-
166,7 M€
-
128,1 M€
-
38,6 M€
Source : CNAMTS, note du département des actes médicaux du 14 octobre 2014
Ce premier protocole pluriannuel appelle plusieurs remarques :
-
il prévoyait en fait pour l’année 2011 uniquement des mesures de dépenses nouvelles,
dont
la création d’un nouveau forfait pour l’archivage
numérique de scanographie et de
remnographie de 1,5
€ par acte, attribué au médecin réalisateur de l’acte
;
-
les mesures d’économies s’imputaient, quant à elles, pour leur quasi
-
totalité sur l’année
2012. L’impact prévisionnel en économies nettes est de 43,75 M€. Le protocole reprend
également, dans un tableau distinct, les mesures d’économies décidées en 2010 avant sa
mise en œuvre, pour un montant total d’économies prévisionnelles de 136,6 M€.
-
certaines mesures n’ont pas été appliquées
: le programme d’ac
compagnement, prévu
pour lutter contre la prise en charge indue à 100 % d’actes d’imagerie médicale en raison
de l’absence de justification médicale (économie prévue de 5
M€), a été abandonné
; la
« générication » des produits de contraste (économie prévue
de 15 M€), a été reportée sur
2013-2015
; le dispositif d’incitation à l’amélioration du dépistage et du suivi du cancer
du sein,
qui visait à faire converger la pratique vers un taux d’association
mammographie/échographie reconnu (non chiffré), a été reporté sur 2013-2015 ;
-
la dépense supplémentaire pour l’inscription de deux actes de scannographie dans le cadre
du bilan et du
suivi d’un cancer s’élève à 20,2 M€ alors qu’elle
était prévue à hauteur de
5
M€.
Le protocole d’accord 2013
-2015
Ce second protocole pluriannuel signé le 17 janvier 2013 comprend dix mesures portant
notamment sur la diminution du tarif de certains actes d’imagerie (échographie et échographie
doppler, radiographies conventionnelles, IRM ostéo-articulaire des membres) en trois étapes
calendaires, et des diminutions de tarifs de forfaits techniques. Une seule dépense nouvelle y
figure
: l’extension en 2014 du supplément pour archivage numérique aux actes de
mammographie de dépistage organisé et de suivi du cancer du sein. Les économies
prévisionnelles nettes totales s’élèvent, en montants remboursés, à 169,4 M€.
Le protocole
a été adossé à l’avenant n° 8 à la convention médicale approuvé par arrêté
du 29 novembre 2012, avenant dont l’article 14 comprend le détail des mesures tarifaires
r
elatives à l’imagerie médicale. Il a été mis en œuvre au moyen de décisions successives de
l’UNCAM.
95
Les chiffres détaillés par mesure figurent en annexe n° 15.
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82
Le bilan le plus récent de ce protocole, toujours en cours d’application, fait état, au
30
avril 2015, de 111,8 M€ de moindres dépenses pour un rendement pr
évisionnel total de
176,6 M€.
À ce stade, il appelle les remarques suivantes :
-
au regard du protocole signé, une mesure relative à une baisse du tarif des scintigraphies
de l’appareil ostéo
-
articulaire et musculaire de l’appareil circulatoire a été ajoutée
, pour
un rendement escompté de 7,2 M€, portant les économies attendues à 176,6 M€ contre
169,4
M€ dans le protocole originel
;
-
le bilan provisoire fait état d’un impact constaté en année pleine au titre de 2013 de
65,3
M€ (avec un effet report de 35,6 M€ sur 2014), ce qui est proche de l’impact
prévisionnel. En revanche, l’impact constaté en année pleine au titre de 2014 est de
29
M€ contre un impact prévisionnel de 40,5 M€
; parmi les explications du moindre
rendement, figurent des dynamiques d’activité m
oins fortes que les hypothèses retenues,
mais également des transferts partiels de codage vers des actes non touchés par les
baisses ;
-
des mesures
à l’impact non négligeable, comme la diminution du tarif de certains actes de
radiographie ou la baisse de 1
€ des forfaits techniques de scanner, n’ont été prévues qu’à
compter de 2015 ;
-
deux mesures paraissent abandonnées
: une mesure relative à l’efficience de l’utilisation
des produits de contraste (10 M€ d’économies prévisionnelles), et le dispositif incitat
if
d’amélioration du dépistage et du suivi du cancer du sein (sans évaluation de rendement
prévisionnel), qui avaient déjà été reportés dans le protocole pluriannuel précédent.
Au total, aux termes des éléments communiqués par la CNAMTS, l’impact total, en
montants remboursés, des mesures d’économies appliquées depuis 2007 est de 572 M€, en
moindres dépenses, ce qui représente une moyenne de 71,5 M€ de moindre progression des
dépenses par an.
Tableau n° 23 :
impact en montants remboursés des mesures d’économies depuis 2007
Protocole 2011-2012
Protocole 2013-2015
(impact prévisionnel)
Total
228,5 M€
166,7 M€
176,6 M€
571,8
M€
Source : données CNAMTS
La fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) chiffre pour sa part la perte
de chiffre d’affaires, pour les méde
cins radiol
ogues, à 902 M€ sur la période
96
.
Ces plans d’économies ont certes permis de réduire le rythme d’évolution des dépenses
d’imagerie médicale à un niveau inférieur à celui de l’ONDAM. Ils n’ont toutefois pas
empêché ces dépenses de continuer à progresser nettement, alors que certains enjeux
–
telles
les rentes potentiels résultant de forfaits techniques
–
n’ont pas été traités.
Les réductions de
tarifs et les plans d’économies successifs n’ont compensé ni l’augmentation du recours à
l’imagerie ni la
hausse du nombre d’actes, et n’ont pas développé de vision prospective de
l’évolution des dépenses entre les techniques d’imagerie en fonction de leur bénéfice médical.
96
La décomposition de ces 902 M€ figure en annexe n°
15, tableau n° 4.
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83
Des efforts supplémentaires méritent d’être consentis. Ainsi, au regard de l’évolutio
n
moyenne enregistrée au cours des trois dernières années, une économie supplémentaire de
40
M€ par an en montants remboursés serait nécessaire pour parvenir seulement à stabiliser
les dépenses.
B -
Des forfaits techniques dont le lien avec les coûts d’investi
ssement
et d’exploitation n’est plus démontré
Les enjeux financiers du forfait technique sont considérables puisque leur montant
s’élevait en 2014 à un peu plus d’un milliard d’euros de prise en charge par l’assurance
maladie, soit les deux-tiers des dépenses liés aux équipements matériels lourds. Le forfait
technique correspond à la prise en charge intégrale par l’assurance maladie des coûts
d’investissement et d’exploitation des équipements. Les médecins radiologues
ne sont pas
censés faire de marge sur le forfait technique et sont
rémunérés au titre de l’acte intellectuel
.
Faute de données objectives et actualisées sur les coûts associés, des effets importants de rente
sur le forfait technique ne sont pas à écarter.
1 -
Une complexité croissante au cours des années
Un montant censé représenter les coûts
d’investissement et d’exploitation des
équipements
Le montant du forfait technique par examen est calculé selon un modèle de coûts qui intègre
des charges fixes et des charges variables.
Les charges fixes comprennent
le coût d’acquisition (intérêts d’emprunt)
et
d’amortissement
de l’
équipement, les coûts de maintenance, ceux afférents aux locaux, les assurances, et une
provision pour remise à niveau (
pour l’
IRM seulement).
Les charges variables, fonction du niv
eau d’activité, comprennent
le coût du personnel non
médical (manipulateurs en électroradiologie, sec
rétaires, agents d’entretien),
le coût des
consommables (petit matériel médical, produits pharmaceutiques, etc.), les frais de gestion
(électricité, téléphone, etc.), et la cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises (ex taxe
professionnelle)
Un compte de résultat représentatif des charges supportées par les cabinets libéraux est ainsi
dressé par la CNAMTS. Il a pour objet de déterminer un coût total moyen qui, rapporté à une
activité dite « de référence », permet de calculer le montant du forfait technique (tarif plein). Cette
activité de référence correspond à un « point mort » en-deçà duquel la structure autorisée ne
couvrirait pas ses frais d’exploit
ation. Un forfait technique réduit, correspondant aux seules charges
variables, s’applique au
-delà du seuil de point mort.
Le montant du forfait technique est différ
ent selon le type d’équipement, scanner, IRM
ou
TEP. La grille tarifaire s’est complexifiée
au fil des ans.
En effet, pour un même équipement, la tarification est différenciée selon :
des seuils d’activité appliqués par année civile
: au-
delà d’une activité de référence, un
forfait technique réduit est appliqué, dont le montant évolue à la baisse en fonction de seuils
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84
d’activité. Deux seuils supplémentaires ont été définis tant en scanner (11
000 et
13000
forfaits techniques) qu’en IRM (8
000 et 11 000 forfaits techniques). En TEP, le seuil
est fixé à 1 000 actes ;
l’âge de l’appareil, l’amortiss
ement étant calculé sur une durée de sept ans dans le modèle
de coût (forfait technique amorti) ;
la classe technologique de l’appareil
;
le zonage géographique. Pour les IRM, le tarif varie en fonction d’un zonage géographique
(Paris, Île-de-France hors Paris, province) et en fonction du type de machine (IRM
« polyvalent », IRM 1,5 T dédié aux membres, IRM 1,5 T spécialisé en ostéo-articulaire).
En scanner, un zonage géographique identique existe, mais s’applique à l’activité de
référence. Rien ne semble
expliquer cette différence d’approche.
Une minoration de 10 % du forfait technique de scanographie, notamment en cas de
réalisation de deux actes au cours de la même séance, a également été introduite par décision
de l’UNCAM du 23 août 2007. Elle a été pro
gressivement portée à 85 %.
2 -
Des baisses de tarifs inégales qui ne s’appuient pas sur une analyse actualisée
des charges des exploitants
Il est difficile de caractériser le niveau relatif du prix payé pour un même examen
d’IRM
dans des pays comparables. Il existe, en effet, de très fortes variations, les critères
retenus étant
parfois similaires aux critères français comme les seuils d’activité mais
aussi
souvent différents (site anatomique exploré, pathologie o
u encore type d’examen).
Dans une
étude de 2011
, la CNAMTS notait ainsi qu’
en France, le prix de r
evient d’une IRM se situait
à environ 300 €,
« soit un niveau de prix bien au-dessus de ce qui se pratique en Allemagne et
probablement aussi en Belgique, et très en-dessous des tarifs danois et américains
97
». Selon
une étude comparative réalisée en 2015 à la demande de la FNMR, un examen d’IRM
cérébrale est payé en moyenne en France 211 € contre 200 € en Allemagne et 163,40 € en
Belgique alors qu’un scanner abdomino
-
pelvien est payé 126,60 €
contre respectivement
134,90 € et 204,40
€
.
Si les forfaits techniques ont vu leur montant se réduire au cours des dix dernières
années, la baisse a été très variable selon les modalités, et ne s’est pas appuyée sur un
e
analyse
des progrès réels de productivité ni de l’
optimisation des charges des exploitants.
Ces baisses ont principalement concerné les IRM. À
titre d’illustration, le tarif amorti
pour un IRM 1,5 T à Paris s’établissait à 124,62 € en 2015
contre
178,54 € en 2005
, soit une
baisse de 30,2 % en dix ans, et le tarif plein pour un IRM 1,5 T en province est passé de
222,61
€ en 2005 à 173,11 € en 2015
, soit une baisse de 22,3 %. Entre 2011 et 2014, le
montant moyen calculé en rapportant le montant remboursable au nombre d’actes est ainsi
passé de 159,41 € à 13
9,87
€ en IRM.
Selon la direction de la sécurité sociale
, l’avenant n°
8 à la convention médicale signé le
25 octobre 2012 a permis un relatif rééquilibrage entre la tarification des IRM et l’ensemble
97
Aux États-
Unis, il n’est semble
-t-
il pas rare qu’un examen d’IRM soit facturé au patient (
self pay)
jusqu’à
plusieurs milliers de dollars dans le secteur privé.
Source : OKCopay
–
analysis performed for NerdWallet
cité
par
Médecin radiologue
, octobre 2015, n° 384, p. 32-33.
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85
des autres actes d’imagerie, à l’exception des IRM osté
o-articulaires réalisés avec des
appareils dédiés qui ont bénéficié d’un tarif favorable pour inciter à leur diffusion. Aux termes
d’une instruction du 15 juin 2012,
« la fixation des tarifs de forfaits techniques a été
déterminée de sorte que l’exploitati
on de ces équipements IRM ostéo-articulaires soit plus
incitative relativement à celle des appareils IRM polyvalents »
98
. Ces appareils resteraient
néanmoins minoritaires (moins d’une centaine d’unités en l’absence de recensement précis).
Les baisses tarifaires des forfaits techniques de scanner ont été moins nombreuses. Elles
sont néanmoins notables pour le forfait réduit au-delà des seuils de 11 000 et 13 000 actes,
respectivement diminué de 31,6 % et de 51,6 % entre 2005 et 2015. Le forfait réduit
s’applique dès que le seuil est atteint, que l’équipement soit amorti ou non. L’activité de
référence s’échelonne entre 3
000 actes pour un scanner de classe I et 6 700 actes pour un
scanner de classe III à Paris.
Tableau n° 24 :
évolution des tarifs de forfaits techniques en scanner
2005
2007
2015
Forfait plein
< activité de référence
Amortis, toutes classes
73,21 €
71,38 €
70,38 €
Non amortis, toutes classes
103,09 €
100,51 €
99,51 €
2005
2007
2015
2005
2007
2015
2005
2007
2015
Forfait réduit
>activité de référence
et < 11 000 actes
De 11 001 à 13 000 actes
>13 000 actes
Amortis,
toutes classes
61,25 €
59,72 €
58,72 €
61,25 €
42,88 €
41,88 €
61,25 €
30,63 €
29,63 €
Non amortis,
toutes classes
Tableau Cour des comptes, d’après données CNAMTS.
Les tarifs de forfaits techniques pour le tomographe à émission de positons (TEP) sont,
en revanche, restés stables, en dépit de nombreuses discussions pour les ré-étalonner car,
contrairement aux tarifs d’IRM et de scanner, ils ont
pu être considérés comme faibles, ce qui
n’a
toutefois pas empêché le secteur privé lucratif de se positionner sur le TEP au cours des
dernières années.
Tableau n° 25 :
évolution des tarifs de forfaits techniques en TEP
Classe 1
Classe 2
Activité de référence annuelle
1000 actes
Forfait technique plein
950 €
1 000 €
Forfait technique réduit
550 €
550 €
Source : CNAMTS
98
Instruction CNAMTS/DGOS/R3 n° 2012-248 du 15 juin 2012 relative à la priorité de gestion du risque sur
l’imagerie médicale en 2010
-2012.
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COUR DES COMPTES
86
L’objectif de faire reposer la tarification des forfaits techniques sur les comptes
d’exploitation d’un échantillon de cabinets
libéraux
n’a pu être tenu. La CNAMTS a précisé
que « compte tenu des expériences antérieures ayant conduit à de faibles taux de réponse ou à
une qualité moyenne des réponses, [elle] ne procède que rarement au recueil de données de
coûts par enquête auprès d’un échantillon représentatif de structures
». À défau
t, elle s’appuie
essentiellement sur des référentiels externes pour faire évoluer le montant des forfaits
techniques :
-
enquêtes auprès du SNITEM pour le prix des équipements et de leur maintenance ;
-
indice des prix à la consommation, des loyers, du coût de la construction ;
-
indices trimestriels des salaires de base des salariés.
Seuls des comptes d’exploitation établis en 2004 pour le scanner et en 2011 pour l’IRM
ont ainsi pu être transmis pour justifier le mode de calcul du forfait technique. Ces comptes
déjà historiques ne reflètent pas les tarifs appliqués. À
titre d’illustration, le compte
d’exploitation type pour une IRM 1,5
T polyvalente fermée en 2011 à Paris fait état d’un coût
total par acte de 175,64 €. Or, le tarif du forfait technique applicable en 2012 s’élevait à
207,18
€, montant qui n’a été ramené à 186,46 € qu’
au 1
er
juillet 2015.
3 -
Des stratégies d’optimisation non prises en compte
Si un tarif représente nécessairement un prix moyen, une stratégie de spécialisation et
d’optimisation autour de la concentration de plateaux techniques peut être mise en
œuvre dans
le cadre de soins programmés. Parmi les pratiques courantes des cabinets visant à dégager une
marge aussi élevée que possible sur le forfait technique au-
delà de l’objectif de neutralisation
des coûts d’investissement et d’exploitation, figuren
t :
l’optimisation des dates d’installation des équipements. En effet, le compteur de chaque
équipement étant réinitialisé à chaque année civile, il est financièrement plus favorable
d’installer un équipement en milieu d’année afin de bénéficier d’un forfa
it plein au titre de
l’ancien équipement (le seuil du forfait réduit ne sera pas atteint) mais également d’un
forfait plein au titre du nouvel équipement
99
;
l’optimisation d
es moyens humains affectés
: les comptes d’exploitation en IRM intègrent
le coût de deux manipulateurs en électroradiologie pour chaque équipement. Or, la présence
de deux manipulateurs ne semble pas systématique, en particulier dans les centres qui
réalisent en ambulatoire des examens des membres pour lesquels la mise en place d’une
org
anisation plus productive est possible. Cette hypothèse est d’autant plus plausible que le
nombre total de manipulateurs au niveau national n’exerçant pas en milieu hospitalier
(environ 7
500) n’est pas deux fois supérieur au nombre de radiologues libéraux
exclusifs
(environ 5 000) ;
la négociation d
es achats d’équipements et la maintenance
pour bénéficier de prix inférieurs
à ceux du modèle de coûts ;
99
Alors qu’une installation en début ou en fin d’année aurait eu pour conséquence le passage à un forfait
technique réduit en cas d’activité supérieure au seuil.
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UNE RÉGULATION DÉFAILLANTE
87
l'amortissement
sur une durée réduite (par exemple, celle de l’autorisation)
;
la réduction du recours à l
’emprunt. Les cabinets libéraux ont vu leur taux d’endettement se
réduire ces dernières années. Sur la base de l’échantillon de l’étude Xerfi de 2015 sur les
radiologues
100
, celui-ci est ainsi passé de 88,1 % des fonds propres en 2007 à 19,3 % en
2014. Or, le modèle de calcul des forfaits techniques est basé sur un financement intégral
par l’emprunt
: il ne reflète donc plus la réalité des coûts financiers des investissements.
À une réflexion partagée sur une approche par les coûts réels reposant sur les comptes
d’exploitation, se sont substituées des logiques d’optimisation par les cabinets de ville et des
logiques de baisse au coup par coup non documentées mises en œuvre par la CNAMTS. Aux
niveaux d’activités annuelles particulièrement élevés de certaines st
ructures -qui ne sont pas censées
réaliser une marge sur la facturation des forfaits techniques qui représente la prise en charge
intégrale par l’assurance
maladie des coûts d’investissement et d’exploitation des équipements
-, a
répondu la mise en place de seuils de dégressivité supplémentaires pour les forfaits techniques
réduits. Progressivement, le système s’est donc éloigné de sa logique originelle, qui était de
strictement neutraliser les coûts d’acquisition et d’exploitation des équipements.
_______________________________ CONCLUSION ______________________________
De fortes disparités géographiques sont constatées dans la répartition des
équipements d’imagerie médicale, sans qu’elles soient reliées à des besoins différents de
santé, au demeurant mal cernés. Le régime d’autorisation administrative, jusque
-là en
vigueur, n’a manifestement pas permis de les réduire. Les délais d’attente pour l’accès aux
équipements lourds, dont la mesure n’est pas systématiquement effectuée par les ARS, restent
variables suivant les régions, sans qu’ils soient systématiquement corr
élés au niveau
d’équipement.
L’imagerie médicale a fait
, depuis 2007,
l’objet de plans d’économies successifs et de
protocoles d’accord avec la profession qui ont insuffisamment joué sur
l’évolution des
dépenses selon les modalités et la réallocation des ressources disponibles. Or, pour pouvoir
financer les
innovations et permettre l’accès des patients qui en ont besoin aux examens les
plus coûteux dont les indications croissent (IRM, médecine nucléaire) sans dérapage des
dépenses totales, des économies et des redistributions de ressources sont nécessaires. Les
actions menées jusqu’alors ne sont pas à la hauteur des enjeux.
La pertinence des actes d’imagerie reste, en effet, une question peu traitée alors
qu’elle est centrale pour éviter les actes inutiles
ou redondants dans les parcours de soins. La
HAS dont c’est pourtant le rôle a peu investi dans la définition de référentiels de bonnes
pratiques et la réalisation d’études médico
-économiques. Quant aux actions de gestion du
risque diligentées par l’assur
ance maladie et par les ARS, elles sont récentes et de portée très
limitée. Enfin, les modalités de tarification des actes demandent à être révisées. À cet égard,
l’objectivation des dépenses de forfait technique (un milliard d’euros et les deux
-tiers de la
dépense d’équipements lourds en ville) est une priorité.
100
Groupe Xerfi,
Les radiologues
, juin 2015.
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Chapitre III
Agir sur trois leviers
Pour mieux adapter les moyens aux besoins et remédier aux difficultés constatées, des
actions correctrices devraient être engagées dans trois directions :
-
améliorer la
pertinence des actes et favoriser l’innovation en réallouant une partie des
ressources dégagées par des marges d’efficience qui restent à mobiliser
;
-
réorganiser l’offre d’imagerie médicale autour de mutualisations renforcées des
équipements et des images
entre établissements de santé ainsi qu’entre secteur hospitalier
et secteur libéral ;
-
revaloriser l’imagerie hospitalière en introduisant plus de souplesse dans l’exercice des
fonctions et dans les pratiques.
I -
Favoriser l’innovation en dégageant des marge
s
sur l’efficience des actes
A -
Une politique structurante à définir pour financer l’innovation
1 -
Accompagner les évolutions en réallouant les dépenses
La perspective
la plus probable est celle d’une augmentation de la demande sur les
examens les plus coûteux (IRM, médecine nucléaire). Elle est motivée à la fois par la
nécessité de réduire l’exposition des patients aux rayonnements, ce qui conduit à accélérer la
substitution de
l’imagerie par résonance magnétique ou remnographie aux
techniques à
rayonnement ionisant
, et par l’évolution des
prises en charge de nombreuses pathologies,
notamment en cancérologie.
Le plan ONDAM 2015-
2017 continue d’identifier, parmi les postes d’économies des
trois prochaines années, l’imagerie médicale. Deux voies doivent dès lors ê
tre explorées pour
anticiper l’évolution prévisible des besoins et permettre d’y répondre dans le cadre de
dépenses maîtrisées :
-
la baisse du coût de revient des actes en révisant les tarifs des forfaits techniques, en
fonction des coûts associés, mais aussi des actes intellectuels ;
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90
-
la réallocation de financements entre modalités à l’intérieur même de l’enveloppe
consacrée à l’imagerie médicale afin de dégager des moyens pour
financer les progrès
techniques et les actes les plus pertinents.
En effet, si l
es modalités d’examen ne sont pas totalement substituables entre elles en
raison de leurs caractéristiques propres et de leur finalité, des choix plus clairs méritent d’être
faits dans les indications. Une étude comparée récente avec l’imagerie médicale am
éricaine
montre qu’à l’instar de beaucoup d’autres pays développés les
États-Unis développent avec
régularité les examens d’IRM, mais qu’ils réduisent
dans le même temps le nombre
d’examens de scanner et portent une attention
grandissante
à l’exposition au
x rayonnements.
En France les deux types
d’examens croissent
101
.
Les actions engagées jusqu’à présent en matière de gestion du risque n’ont tiré que très
partiellement les conséquences des grandes tendances identifiées depuis le début des années
2000, qu’il s’agisse du nombre d’actes d’échographie, de scanographie, de scintigraphie et
d’IRM en augmentation rapide ou de l’
activité en radiographie conventionnelle en baisse
lente.
Des gisements inexploités d’économies existent.
Ainsi, les actes d’échographie re
stent le premier poste de dépenses, et croissent en
nombre et en valeur. Il s’agit en outre de la modalité dont l’utilisation est la plus dispersée
entre les spécialités, les médecins radiologues ne réalisant que la moitié des actes.
Graphique n° 11 :
répartition du nombre d'actes d'échographie
par spécialité médicale en 2014
Source : CNAMTS, relevés SNIR
Les atouts propres à l’échographie poussent à l’inflation des actes
: les équipements, au
moins en gamme de base, restent à un prix accessible et sont en outre très mobiles. Elles ont
essaimé dans les différents services de l’hôpital et dans des cabinets de spécialistes autres que
les médecins radiologues. Cette inflation des actes ne correspond pas forcément à une hausse
101
Source : revue
Le médecin radiologue de France
, n° 384-octobre 2015. Pour
l’auteur
de l’article
, ce serait
aussi dû à un retard d’équipement de la France en appareils IRM.
14,73%
15,06%
51,23%
12,95%
6,02%
Generalistes/MEP
Cardiologues
Radiologues
Gynécologues
Autres
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91
des indications ni à une nécessité médicale. Le re
cours à l’échographie reste insuffisamment
encadré
–
il n’a fait l’objet d’aucune mesure de gestion du risque
- et comprend une part
importante d’auto
-
prescription (par exemple en cardiologie pour l’écho
-doppler). Dans
certains
cas, l’examen d’échographie
devient le prolongement quasi-automatique des activités
cliniques des spécialistes par organe, en quelque sorte un complément de l’examen de base.
Des versions miniaturisées portables sont maintenant disponibles pour les médecins
urgentistes pour des examens in situ.
La diffusion de l’échographie, quel que soit son intérêt médical, nécessite d’être mieux
cernée et de faire l’objet d’un véritable programme de maîtrise médicalisée. Par ailleurs, ce
changement de registre dans l’utilisation des échographes ren
d nécessaire une réflexion sur
les modalités de tarification et sur la prise en charge des actes techniques correspondants, afin
que la banalisation de l’examen ne débouche pas sur une survalorisation et reste soutenable
pour l’assurance maladie. Une disti
nction pourrait notamment être opérée entre un simple
prolongement d’un examen clinique, voire une intégration dans cet examen sans tarification
distincte, et un examen détachable.
Cet exemple de l’échographie montre la nécessité d’une action combinée sur
la
tarification et sur les volumes d’actes. Si les précédents protocoles sur l’imagerie médicale ont
pu concerner au coup par coup des actions sur les volumes (comme les précisions apportées
sur les indications ou non-indications de certaines radiographies conventionnelles) ou des
actions sur les prix (essentiellement par la baisse des forfaits techniques), les deux aspects
n’ont jamais été liés entre eux. Or il est constant que l’impact d’une baisse tarifaire de certains
actes peut être facilement annulé par une augmentation de leur nombre.
Les deux aspects doivent donc être traités de façon concomitante dans le cadre d’une
politique structurante, comportant une révision de la tarification et une attention plus grande
portée à la pertinence des examens afin
de ne procéder qu’aux actes nécessaires et adaptés.
2 -
Accélérer la prise en compte des actes innovants
Le rythme d’innovation rapide que connaissent certaines techniques d’imagerie
médicale implique leur prise en compte dans la nomenclature des tarifs. En effet, si la
modernisation des techniques représente un coût immédiat, elle permet également de disposer
d’informations plus fiables et de diagnostics plus précoces, susceptibles de réduire le coût
final d’une prise en charge.
À cet égard, la radiologie i
nterventionnelle n’a pas encore le statut et la reconnaissance
que les perspectives offertes à la fois en termes thérapeutiques et en termes médico-
économiques mériteraient.
Des programmes de recherche sont en cours pour mieux évaluer les économies dites de
« substitution
» et aider à l’accélération du processus de tarification.
Un groupe de travail
piloté par la DGOS a en outre été constitué pour identifier la liste précise des actes relevant de
la radiologie interventionnelle. Ce travail préparatoire est un préalable pour approcher
quantitativement cette activité -estimée à plus de 500 000 actes par an par la SFR- et définir
des tarifs adaptés.
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COUR DES COMPTES
92
La médecine nucléaire développe un argumentaire similaire, s’agissant des nouveaux
médicaments radio-pharmaceutiques (MRP : F-choline, F-dopa et traceurs de la plaque
amyloïde) dont la diffusion serait freinée, notamment par le mode de financement de ces
traceurs, inclus dans le forfait technique alors qu’il ne couvre pas leur prix. Les représentants
des médecins nucléaires demandent une prise en compte spécifique de ces traceurs, soit en
prévoyant leur remboursement hors forfait technique, soit en instituant un forfait spécifique
pour les plus coûteux. Toutefois, dès à présent, un nouveau mode financement des
médicaments radio-
pharmaceutiques de médecine nucléaire pourrait être mis en œuvre afin de
soutenir l’innovation en environnement hospitalier. Le MRP pourrait être inscrit sur la liste
des produits remboursés en sus visés à l’article L. 162
-22-7 du code de la sécurité sociale,
après baisse du forfait technique.
Les organisations professionnelles disent se heurter à la frilosité et au défaut de
réactivité des pouvoirs publics pour adapter la nomenclature et les modalités de financement
des innovations, ainsi qu’à la lourdeur de la procédure d’inscription des nouveaux actes.
Les autorités compétentes sont toutefois parfaitement fondées à évaluer, préalablement
à la décision d’inscription et de prise en charge financière de ces innovations, le service
médical rendu et son apport par rapport aux techniques existantes, ainsi que la soutenabilité
financière des pratiques concernées et leurs conséquences sur des finances sociales sous forte
contrainte.
Par
ailleurs,
les
outils
déjà
disponibles
pour
favoriser
l’innovation
restent
paradoxalement peu utilisés. Ainsi, un forfait innovation a été créé début 2015, pour prendre
en charge de façon dérogatoire et transitoire des technologies de santé innovantes lorsqu’elles
sont en phase précoce de développement clinique
102
. Cette procédure dérogatoire permet de
fixer rapidement un cadre, notamment financier, pour pratiquer l’acte ou diffuser le produit
innovant, dans l’attente, si l’évaluation est probante, de son inscription définitive à la
nomenclature. Un an après la création de ce dispositif, la HAS, qui doit être saisie pour avis,
n’avait encore reçu aucune demande relative à des actes d’imagerie médicale.
La responsabilité apparaît donc collective et partagée :
-
les professionnels doivent se mobiliser pour saisir les autorités de dossiers finalisés sur
des actes précis dont ils estiment que le service médical rendu apporte un progrès
substantiel à l’existant
;
-
au-
delà de la réponse aux demandes ponctuelles, relatives notamment à l’inscription de
nouveaux actes, la HAS devrait orga
niser son activité dans le cadre d’une vision
stratégique pluriannuelle lui permettant de mener les études médico-économiques
nécessaires à la préparation des rendez-vous périodiques importants des partenaires
conventionnels qui sont l’occasion d’engager d
es politiques structurantes prenant en
compte les évolutions et innovations médicales (signature des protocoles pluriannuels
pour l’imagerie médicale)
; elle devrait aussi se doter d’une expertise pour apprécier le
caractère réellement utile des innovations technologiques des nouveaux matériels au plan
thérapeutique ;
102
Le forfait innovation, créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, a été mis en application
par le décret n° 2015-179 du 16 février 2015.
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93
-
l’action de la DGOS et de la CNAMTS doit tendre, notamment pour la radiologie
interventionnelle, à accélérer les procédures d’inscription et de reconnaissance en menant
à bien la définition des actes et la fixation correspondante des tarifications.
B -
Une action nécessaire sur la pertinence des actes et sur leurs tarifs
1 -
Améliorer la pertinence des actes
La maîtrise des volumes nécessite un encadrement plus strict du traitement des
demandes d’imagerie médicale, en fonction de l’utilité et des indications des examens. Aux
termes de l’article L.
162-1-
7 du code de la sécurité sociale, l’inscription d’un acte à la
nomenclature peut en effet, être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou
diagnostiques ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de
réalisation de l’acte ou de la prestation.
À cet égard, les actions de gestion du risque, jusque-
là timides, méritent d’être
significativement renforcées, bien au-delà des trois actes de radiologie conventionnelle qui
ont fait l’objet d’une action à l’impact positif, mais restée isolée et brève. Elles doivent être
approfondies pour la radiologie conventionnelle, qui reste un poste de dépenses important, et
étendues
aux différentes modalités. Afin de limiter les recours excessifs à l’imagerie, ces
actions demandent à être déclinées de façon concomitante auprès des demandeurs d’examens,
notamment les médecins généralistes, et auprès des médecins radiologues pour le choix des
modalités en fonction des indications.
Ceci implique un investissement beaucoup plus fort de la HAS dans la définition de
référentiels sur lesquels les professionnels et l’assurance
maladie pourront s’appuyer. De
même, pour identifier les pratiques et détecter les éventuels examens inadaptés ou redondants
ainsi que les économies potentielles, les études médico-économiques doivent être
développées. Elles nécessitent
d’analyser les séquences d’imagerie médicale (radiologie
conventionnelle, échographie, imagerie en coupe) lors du parcours de soins des patients. Ces
études sont actuellement difficiles par défaut de chaînage des données du secteur libéral avec
celles du secteur public, et également par défaut de traçabilité des indications. Leur
développe
ment est nécessaire pour effectuer des choix documentés, et il revient à la HAS d’y
contribuer activement.
Dans le cadre de la démarche de certification des hôpitaux diligentée par la HAS, un
indicateur optionnel
–
qui ne fait en conséquence pas l’objet d’
investigations systématiques
–
porte sur la demande d’imagerie médicale
103
. Il concerne seulement les établissements
volontaires pour conserver les demandes d’examen (sur échantillon tiré au sort). En 2014, le
score moyen de conformité de l’indicateur était
de 54 %. Pour les 58 établissements ayant
participé aux trois derniers recueils optionnels
, l’indicateur de conformité est passé de 50 %
en 2011 à 63 % en 2014. La marge de progression reste donc importante. Cet indicateur a été
suspendu dans la mesure où
la demande d’examen ne fait pas partie du contenu réglementaire
du dossier du patient. De nouveaux indicateurs sont en cours de développement. Ils portent
sur la conformité du compte rendu radiologique et sur son délai médian de réalisation.
103
Cet indicateur porte sur 5 critères administratifs (date, service demandeur, médecin demandeur, identité du patient,
date de naissance du patient) et 3 critères cliniques (région anatomique, motif de l’examen, finalité de l’examen).
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94
Pour l’imageri
e libérale, a
ucune mesure de l’efficience des demandes d’examen n’existe
actuellement. Elle suppose au préalable, comme précédemment indiqué, une traçabilité des
indications.
Les systèmes d’archivage et de communication électronique (PACS), outre leur
con
tribution à la rationalisation de l’offre, constituent potentiellement de puissants outils
d’amélioration de l’efficience de l’imagerie médicale, et recèlent des opportunités
d’économies significatives. Une étude américaine de 2012
104
, portant sur 267 patients traités
pour cancer du foie, montre que lorsque l’imagerie est disponible dans le système d’archivage
(PACS), on ne compte que 11 % de répétitions d’examens, alors que le taux monte à 52 %
lorsque l’imagerie n’est pas accessible dans un tel système.
Le développement des PACS
permet en effet un suivi dans le temps des patients. Si l
’intégration des examens d’imagerie
réalisés à l’extérieur (dossier papier, film, CD
-
Rom) permet d’éviter le gaspillage fréquent
consistant à ne consulter que partiellement les
examens produits à l’extérieur ou à les faire
refaire
, la numérisation permise par le PACS simplifie grandement l’organisation
.
L
a DGOS a indiqué que la pertinence des examens d’imagerie constituait pour elle un
axe de travail prioritaire. Depuis 2015, des travaux ont été lancés avec les différentes
institutions (notamment HAS, CNAMTS, ASN, etc.) et conseils nationaux de professionnels
de santé concernés (G4, CMG, SFMU). Un programme de travail a été élaboré sur 3 ans
(2015-2017). Il consiste notamment à mener des actions sur des situations cliniques ciblées
(avec des actions de revue des pratiques, d’information et de formation), ainsi que des actions
transversales sur le processus de décision en imagerie
105
. Une enquête auprès des médecins
généralistes et des médecins radiologues doit être prochainement menée pour analyser les
pratiques de demande et de réalisation d’examen. D’autres actions sont prévues sur la
formalisation des processus décisionnels en vue de leur informatisation, sur la fourniture aux
professionnels de santé des données régionales comparatives, et sur des campagnes
d’information sur les bénéfices/risques de l’imagerie, notamment celle utilisant des
rayonnements ionisants.
Ces travaux devront être approfondis pour déboucher sur une modification réelle des
pratiques, et être intégrés aux actions de gestion du risque menés en coordination entre la
CNAMTS et son réseau d’une part, les ARS d’autre part.
L’apport de la démarche qualité
Les professionnels de l’imagerie médicale ont pris l’initia
tive de développer une démarche
qualité, dénommée Labelix. Ce dispositif d’évaluation externe des structures d’imagerie, basé sur le
volontariat, ne couvre toutefois que les problématiques de radioprotection et d’accueil des patients.
Par ailleurs, comme indiqué supra, la procédure de certification des hôpitaux comporte pour
l’imagerie médicale des éléments optionnels ne permettant pas d’évaluer la qualité de l’ensemble
des procédures.
104
Reducing the rate of repeat imaging : import of outside images to PACS
, Michael T. Lu and colleagues, AJR
n° 198, mars 2012.
105
La définition de spécifications fonctionnelles pour le développement de logiciels d’aide à la demande
d’examens d’imagerie est envisagée dans ce
cadre.
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AGIR SUR TROIS LEVIERS
95
À partir de 2009-
2010, des réflexions ont été engagées pour doter l’imagerie médicale d’une
démarche qualité qui, outre les équipements et les procédures, couvrirait l’évaluation de la qualité
des pratiques professionnelles et du traitement des indications (notion de pertinence des actes au
regard des référentiels en vigueur).
Les modalités de cette démarche et la forme qu’elle revêtirait ne
sont toutefois pas encore arrêtées. Les échanges entre les différentes parties concernées (ministère
chargé de la santé, HAS, ASN, représentants des professionnels, COFRAC) se poursuivent.
L’obligation d’assurance de la qualité a été introduite dans le code de la santé publique, à
l’article L.
1333-
19.1, par l’ordonnance n°
2016-128 du 10 février 2016 portant diverses
dispositions en matière nucléaire. Ainsi, les actes utilisant des rayonnements ionisants réalisés à des
fins de diagnostic médical, de prise en charge thérapeutique, de dépistage, de prévention ou de
recherche biomédicale sont désormais soumis à une obligation d'assurance de la qualité depuis la
justification du choix de l'acte, l'optimisation des doses délivrées aux patients et jusqu'au rendu du
résultat de cet acte.
Il paraît essentiel que cette démarche qualité en cours de définition se fonde sur une logique
de parcours du patient, en prenant en compte à la fois les problématiques de radioprotection, les
règles de bonnes pratiques et la pertinence des examens au regard des indications.
2 -
Réviser la tarification
La tarification doit être adaptée aux progrès de productivité et à l’évolution des
techniques. Par exemple, le temps de réalisation et de lecture des actes d
’imagerie par
résonance magnétique ou remnographie a été optimisé
depuis l’apparition des techniques
d’imagerie en coupe, sous l’effet de plusieurs facteurs
: effet d’apprentissage des praticiens
pour des actes récurrents, utilisation plus facile des équipements et images de meilleure
qualité raccourcissant le temps de lecture du radiologue.
a)
Les forfaits techniques
La CNAMTS a réaménagé certains forfaits techniques, en particulier en IRM, sans pour
autant procéder, comme elle aurait dû le faire, à un recueil permanent des données
représentatives des coûts. Le forfait technique a servi de variable d’ajustement pour contrer
les effets de rente générés par l’imagerie médicale, souvent dénoncés mais dont l’ampleur
reste trop rarement documentée.
L
a HAS a réalisé une évaluation des équipements d’imagerie médicale, plus
précisément des IRM dédiées et à champ modéré < 1 T. Sur la base de cette étude, la direction
de la sécurité sociale estime qu’il existe
un différentiel de 136
000 € par an en faveur des
cabinets libéraux entre le montant moyen versé par l’assurance
maladie et le coût réel des
charges d’exploitation et de fonctionnement. Or, cette étude a été publiée en juin 2008
, et
l’équipement «
standard
» est aujourd’hui l’IR
M 1,5 T. Des évaluations doivent donc être
conduites à intervalles réguliers afin de tendre vers une meilleure adéquation entre les coûts
de réalisation des examens et les tarifs fixés.
La classification des scanners remonte aux
années 1990 et n’a pas évol
ué avec la
diffusion des nouvelles technologies (scanners multi-barrettes). L
e protocole d’accord
2013-
2015 sur l’imagerie et l’avenant
n° 8 à la convention médicale prévoient une
« actualisation de la classification des appareils afin de tenir compte des innovations
L’imagerie médicale – mai 2016
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COUR DES COMPTES
96
technologiques et de leurs perspectives » qui, à ce jour, mais celle-ci
n’a pas abouti. En effet,
le dernier tableau de classification des modèles d’appareils de scanographie, établi par une
décision de l’UNCAM du 24 avril 2015, se limite à co
mpléter la liste des appareils, sans
mettre à jour les critères de classification. L’actualisation des critères de classification des
scanners devrait être engagée dans le cadre des négociations conventionnelles de 2016 et sur
la base de travaux menés en lien avec les sociétés savantes et le SNITEM, afin de générer de
moindres dépenses de forfaits techniques liées aux évolutions technologiques.
Par ailleurs, sur un équipement donné, le montant du forfait technique est identique quel
que soit l
e type d’exame
n réalisé. Or, les durées des examens sont variables selon la
population et selon les indications
106
.
C’es
t notamment le cas en pédiatrie. Le forfait
technique pourrait faire l’objet d’une
tarification différenciée
en fonction de l’examen réalisé
qui nécessi
te un temps d’immobilisation de l’équipement plus ou moins important et des
moyens humains variables en fonction de la patientèle accueillie, notamment s’il s’agit de
patients externes ou de patients hospitalisés.
Enfin, pour inciter à un usage plus intensif des équipements dont la productivité est la
plus faible, la piste d’un forfait technique progressif pourrait être explorée. Elle pourrait
prendre plusieurs formes. Il pourrait, par exemple, s’agir de définir, dans le cadre d’une même
enveloppe globale, des seuils intermédiaires avant atteinte du point mort.
En tout état de cause, la politique de baisse des forfaits techniques doit être continuée en
s’appuyant sur une connaissance actualisée des coûts (révision des seuils d’activité de
référence, optimisa
tion des ressources humaines, moindre recours à l’emprunt, prix
d’acquisition réels des équipements). La connaissance des coûts d’exploitation est impérative
sauf pour l’assurance maladie à continuer à payer à l’aveugle. Elle doit être facilitée en
intégra
nt leur communication au cahier des charges des autorisations d’activité d’imagerie
médicale délivrées par les ARS, l’information étant transmise à la CNAMTS.
b)
La tarification des actes
La révision prioritaire des forfaits techniques gagnerait à être accomp
agnée d’une
réflexion sur la tarification de l’acte intellectuel, c’est
-à-dire des honoraires, qui bénéficient
également
de l’innovation. La révision des libellés d’actes pourrait permettre, comme
envisagé dans le protocole 2013-2015, de différencier les tarifs en fonction des objectifs et des
indications de l’examen
107
.
La CNAMTS s’est engagée dans cette voie, en diminuant notamment les tarifs pour
l’IRM des segments des membres
: entre 2013 et 2015, la valeur de l’acte intellectuel dans
l’IRM ostéo
-articul
aire a baissé de 20 %, passant de 69 € à 55 €. Encore est
-on resté
largement au-dessus des tarifs-
cibles définis lors de l’élaboration de la classification
commune des actes médicaux, malgré l’engagement pris dans la convention médicale de
106
En moyenne, la HAS indique que la durée d’un examen d’IRM s’échelonne entre 20 et 40 minutes.
107
«
La révision des libellés d’IRM permettra fin 2014 de différencier la tarification des actes, entre autres pour
les segments des membres inférieurs e
t supérieurs, en fonction des objectifs de l’examen
».
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AGIR SUR TROIS LEVIERS
97
2005
108
: au regard de la hiérarchisation du travail médical des actes d
’imagerie par résonance
magnétique ou
remnographie concernant l’activité d’imagerie musculo
-squelettique, telle que
validée en 2005, les tarifs cibles de ces actes s’établissaient selon leur nature à 35,35 € et à
42,22
€.
Ces tarifs-cibles, élaborés il y a plus de dix ans, ont perdu une part de leur pertinence au
regard de l’évolution des coûts et des techniques
et du signal-prix donné pour favoriser
l’utilisation de certaines modalités. Ainsi, même si
les tarifs-cibles des actes de radiologie
conventionnelle sont globalement supérieurs aux tarifs pratiqués, leur revalorisation serait peu
pertinente. Cependant le maintien de tarifs beaucoup plus élevés que les tarifs-cibles, qui
avaient été établis sur l
a base d’une juste rémunération de l’acte,
mériterait de manière
générale d’être
mieux documenté et justifié. En IRM, la valorisation du surcoût par rapport
aux tarifs-
cibles de 2005 s’élève à 92 M€. Tous les actes sont tarifés à 69 € en dehors de
l’IRM ostéo
-
articulaire, quelle que soit la nature de l’acte. Il y a vraisemblablement là matière
à baisse de certains tarifs.
Le modèle médico-économique de la télé-imagerie doit par ailleurs être défini pour
accompagner les évolutions en cours en termes d’organisation
: il n’y a pas actuellement de
tarification correspondante, dans la mesure où la télé-interprétation et la télé-expertise se
pratiquent essentiellement en intra-hospitalier ou sur la base de contrats de prestations de
service avec des sociétés extérieures. Cette tarification, nécessaire au développement de la
télé-radiologie, non seulement ne doit pas engendrer de coût supplémentaire, mais devrait
également prendre en compte les gains de productivité qu’elle procure dans l’organisation des
activités.
C’est donc à une véritable refonte, prenant en compte les fortes évolutions techniques et
organisationnelles
, qu’est confrontée l’imagerie médicale. La posture actuelle consistant à ne
faire évoluer la nomenclature et la tarification que marginalement - sans vision prospective et
d’ensemble
-
pour garantir la tenue de l’ONDAM bloque les modifications structurell
es
nécessaires et l’innovation. Cette refonte concerne à la fois l’actualisation des forfaits
techniques et la révision des tarifs d’honoraires. Elle doit viser une juste rémunération par
rapport aux autres spécialités médicales et une évolution soutenable des dépenses pour
l’assurance maladie.
3 -
Approfondir les efforts de maîtrise des dépenses
Il résulte des constats effectués tant à l’hôpital qu’en ville que l’effort entrepris
d’économies pourrait
être accentué sans nuire à la qualité de prise en charge des patients. Ces
économies pourraient notamment permettre la réallocation d’une partie des sommes dégagées
à la prise en charge de techniques et de pratiques innovantes.
108
L’article 7.8 de la convention médicale de 2005 contenait un engagement à définir
« les modalités
d’accession progressive aux tarifs cible de la CCAM au terme d'une période de 5 ans à 8 ans de manièr
e à
réaliser une première étape dès le 1er mars 2005 ».
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COUR DES COMPTES
98
En effet :
des marges d’efficience existent
dans le volume des examens et dans la pertinence des
actes
, dans le cadre d’une approche médicalisée de la dépense
(actes non nécessaires à
l’établissement du diagnostic, actes redondants
, etc.) ;
les tarifs de la CCAM ont été au départ fixés à un très haut niveau sur certaines modalités
comme l’
IRM ;
les forfaits techniques n’ont pas été revus sur la base de données objectives (comptes
d’exploitation actualisés fournis par les professionnels, conditions de financement des
investissements), générant de ce fait même des effets de rente ;
les progrès de productivité
méritent d’
être davantage pris en compte.
Le chiffrage des économies potentielles
repose sur un certain nombre d’hypothèses en
l’absence
d’
une documentation
dont l’assurance
maladie devrait disposer :
une actualisation des études sur la
formation des coûts complets de l’imagerie médicale, qui
nécessite plus de transparence de la part des cabinets libéraux et une approche analytique
plus complète à l’hôpital
;
le développement d’études longitudinales sur les parcours de soins intégrant soi
ns de ville et
hôpital, permettant d’analyser la pertinence des actes aux différentes étapes de ce parcours.
En l’absence de ces éléments,
seules des perspectives peuvent être tracées, qui relèvent
de l’arbitrage des partenaires conventionnels (hors forfai
ts techniques, dont les tarifs doivent
strictement refléter les coûts). Sur la base des tendances observées et précédemment
détaillées, la Cour propose les orientations suivantes :
une baisse accentuée des dépenses de radiographie conventionnelle : les indications de cette
technique, la plus ancienne des différentes techniques d’imagerie médicale, se réduisent,
mais le nombre d’actes ne baisse que très progressivement (1,4 % par an entre 2007 et 2014
en secteur libéral). Un effort supplémentaire doit être entrepris pour ne réaliser que les actes
pertinents et nécessaires, à la fois dans un souci d’économies, mais aussi de développement
de la radioprotection des patients. Dans le cadre de la mise en œuvre du dernier protocole
pluriannuel, la baisse des montants remboursés de radiologie conventionnelle a été en
moyenne de 3 % par an en soins de ville. L’objectif pour le prochain protocole pourrait être
une baisse de 4 % à 6 % par an, favorisée par la substitution des autres techniques ;
la mobilisation des marges
d’efficience
qui apparaissent significatives dans le domaine de
l’
échographie
. Alors que la moitié des actes d’échographie sont réalisés par des non
-
radiologues, le volume d’actes continue de croître de manière dynamique (+
3,6 % par an
entre 2007 et 20
14, soit près d’un million d’actes supplémentaires chaque année en soins de
ville).
Une simple stabilisation du nombre d’acte générerait environ 47
M€ d’économies par
an. En outre, la tarification de ces actes mérite d’être revue, dès lors que cette technique se
banalise. Une distinction pourrait être opérée entre un examen simple qui intervient dans le
cadre d’un examen clinique, et des examens détachables en raison de leur complexité et de
leur technicité. Il est donc souhaitable de maîtriser à la fois le nombre de ces actes
(effet-volume) et de revoir leur tarification (effet-prix) afin
d’inverser la tendance à
l’œuvre
;
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AGIR SUR TROIS LEVIERS
99
pour la scanographie, l’IRM et la scintigraphie, un rebasage des forfaits techniques (un
milliard d’euros en 2014) doit être opéré en priorité –
sur la base d’une transparence
obligatoire des cabinets
–
pour prendre en c
ompte les coûts réels d’investissement et
d’exploitation en ville.
À titre indicatif, une réduction de 10 % des forfaits techniques qui
semble possible au vu des arbitrages rendus dans le protocole précédent et des économies
réalisées du fait de la baisse des taux conduirait, toutes choses égales par ailleurs, à une
économie de 100 M€ en soins de ville
;
la progression des dépenses de scanner s’est ralentie au cours des années récentes (+
2,5 %
par an en moyenne entre 2007 et 2014, + 0,9 % par an entre 2011 et 2014 en soins de ville).
La baisse des forfaits techniques et la mise en œuvre d’une politique de gestion du risque
sur cette technique recouvrant de forts enjeux de radioprotection doivent permettre de
stabiliser la dépense, voire de la faire baisser,
par exemple autour d’un objectif de 1,5 % par
an au cours du prochain protocole pluriannuel ;
il doit être tenu compte de l’augmentation régulière des indications d’IRM et de la
progression du parc d’équipements. Le nombre d’actes a crû en effet fortement
sur
moyenne période (+ 10,4 % par an entre 2007 et 2014 en soins de ville). Toutefois, en sus
de la baisse des forfaits techniques, une marge tarifaire existe, la grande majorité des tarifs
d’IRM étant restés très supérieure aux tarifs
-cibles définis lors
de l’instauration de la
CCAM. En outre, le développement du partage des données numérisées doit permettre
d’obtenir des gains d’efficience sensibles sur cette modalité d’examen. Enfin, une politique
de gestion du risque plus active mérite d’être mise en p
lace, notamment pour les IRM ostéo-
articulaires dont rien ne justifie le nombre élevé au regard de l’utilisation qui en est faite
dans des pays comparables à la France ;
en scintigraphie, où le nombre d’actes augmente également fortement, une action conjug
uée
sur les forfaits techniques, la tarification et le volume des actes doit permettre de ralentir le
rythme annuel élevé de progression du nombre d’actes et des coûts y afférents (+
5,1 % par
an entre 2007 et 2014).
Dans le secteur libéral, à titre indicatif,
en prenant en compte l’évolution tendancielle
des dépenses au cours des trois dernières années, une application des orientations ci-dessus
indiquées pourrait, selon l’intensité de l’effort consenti, permettre de dégager des marges
significatives en année pleine au terme du prochain protocole pluriannuel (sur trois ans).
Sur l’hôpital, les informations disponibles sur les coûts de l’imagerie ne permettent pas
une approche par modalité comme en soins de ville. Toutefois, il existe une marge
d’efficience importante dans la maîtrise des demandes d’examen et du volume des actes.
Pour
les consultations externes, les mesures prises en secteur libéral s’appliqueront.
In fine
, un
effort équivalent à celui du secteur libéral doit être consenti par le secteur hospitalier, soit
environ un tiers des économies dégagées par le secteur libéral.
L’imagerie médicale – mai 2016
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COUR DES COMPTES
100
Tableau n° 26 :
hypothèses d’économies tendancielles
en euros courants
Continuation du taux de croissance
annuel moyen (TCAM) des dépenses
constaté sur 2011-2014 dans le
secteur libéral
109
Hypothèse basse
TCAM prochain
protocole
Hypothèse haute
TCAM prochain
protocole
Radiographie
- 3 %
- 4 %
- 6 %
Échographie
+ 2,2 %
- 1,5 %
- 4 %
Scanner
+ 0,9 %
Stabilisation (0 %)
- 1,5 %
IRM
+ 4,7 %
+ 4,7 %
+ 1,5 %
Scintigraphie
+ 5,1 %
+ 5,1 %
+ 1 %
TCAM sur total
des dépenses
remboursées (1)
+ 1,1 %
0,2 %
2,7 %
Impact en montants
remboursés au
terme du protocole
(en n+3) (1)
+ 170,2 M€
-
17,3 M€
(y compris FT)
-
292,9 M€
(y compris FT)
Impact en montants
remboursés pour le
secteur hospitalier
-
5,8 M€
(y compris FT)
-
97,6 M€
(y compris FT)
T
outes les colonnes sont exprimées en taux d’évolution annuel moyen des dépenses au c
ours du prochain protocole
pluriannuel.
(1) Sur la base des montants remboursés en 2014 pour chacune des techniques d’imagerie médicale.
Source : calculs Cour des comptes à partir des données CNAMTS sur les montants remboursés
Le tableau ci-dessus appelle les commentaires complémentaires suivants.
Pour le secteur libéral :
-
la première colonne prolonge le tendanciel constaté
ex post
pour le précédent protocole.
On aboutit à une dépense supplémentaire de 170,2
M€ sur la période
;
-
l
’hypothèse «
basse
» d’économies supplémentaires aboutit à une q
uasi-stabilité des
dépenses (-17
,3 M€). Par rapport à la prolongation du tendanciel actuel, la marge dégagée
s’élèverait à 187,6 M€
;
-
l
’hypothèse «
haute
» d’économies su
pplémentaires est plus ambitieuse. Elle aboutit à une
économie de 292,9
M€ par rapport au niveau de dépenses actuel. Par rapport à la
prolongation du tendanciel actuel, la m
arge dégagée s’élèverait à 463,1
M€.
109
Voir tableau n° 17 sur l’évolution des dépenses d’imagerie médicale en soins de ville.
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AGIR SUR TROIS LEVIERS
101
Pour le secteur hospitalier, l’impact en monta
nts remboursés est calculé sur la base
d’économies proportionnelles à celles dégagées par le secteur libéral.
Au-delà, la priorité qui doit être donnée à la généralisation des PACS doit permettre de
progresser fortement pour améliorer la pertinence des actes et éviter les actes redondants ou
non nécessaires, principalement dans les établissements. Enfin, les mutualisations et
restructurations proposées tant en ville qu’à l’hôpital permettront également d’optimiser les
ressources et de dégager des marges de
manœuvre sans pour autant qu’il soit possible à ce
stade d’évaluer précisément ces dernières.
II -
Réorganiser l’offre
A -
Renforcer l’homogénéité et le contenu des schémas régionaux
de santé
La réflexion sur l’organisation de l’offre de soins doit s’appuyer sur
une connaissance
approfondie et partagée des équipements d’imagerie. Elle doit aboutir à des schémas
régionaux de santé au contenu plus homogène et plus exigeant en matière d’imagerie
médicale.
1 -
Améliorer la connaissance du parc
Les bases de données ne perm
ettent pas d’avoir une connaissance précise de l’ensemble
des équipements d’imagerie médicale. Les données disponibles montrent néanmoins que la
France a fourni un effort notable d’agrandissement de son parc d’équipements lourds en
imagerie médicale. De fo
rtes inégalités géographiques perdurent toutefois, et l’offre
d’imagerie, dont la qualité ne se résume pas au nombre d’équipements installés, demande à
être réorganisée et optimisée.
La
France ne dispose pas d’une base de données partagée sur les équipemen
ts
d’imagerie. Les sources d’information sont multiples, souvent convergentes mais pas toujours
cohérentes. Ainsi, alors que la CNAMTS estime le nombre d’IRM installés en 2013 à 695, la
DGOS en dénombre 713 à cette même date et la DSS fait état de 684 machines en 2014.
a)
Un manque de fiabilité des données relatives aux équipements matériels lourds
soumis à autorisation (IRM, scanner et TEP) : une fiabilisation nécessaire
Le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS) recense les
équipem
ents matériels lourds (EML) qui, majoritairement, relèvent de l’imagerie médicale. Il
est cependant incomplet, car il ne
s’intéresse pas aux équipements d’imagerie
non soumis à
autorisation.
La DREES fait état d’une mise à jour quotidienne du FINESS qui, p
our les équipements
matériels lourds, est directement alimenté par le logiciel ARHGOS, logiciel recensant les
autorisations d’équipement et dont l’actualisation est assurée par les ARS. Toutefois, des
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102
écarts ont été relevés entre le FINESS disponible sur internet et les informations produites par
les administrations centrales.
Sous réserve d’une actualisation régulière par les ARS
110
, l’application ARHGOS
permet d’avoir une connaissance du parc d’équipements matériels lourds. La CNAMTS y a
désormais accès.
Toutefois, ARHGOS ne permet pas de disposer de toutes les informations relatives au
type d’équipement comme sa classification (puissance de l’aimant en IRM, classe
technologique en scanner) ou son objet (appareil polyvalent ou dédié à l’urgence ou à l’ostéo
-
articulaire). Les caractéristiques techniques des équipements sont peu connues, voire ne le
sont pas du tout. Certaines informations disponibles ne sont, en outre, pas exploitées : par
exemple, alors que les dates de mise en service des équipements sont connues, la DGOS
s’appuie sur les données des industriels pour produire des informations sur le profil d’âge du
parc. En outre, les données de la DGOS ne sont pas partagées par toutes les administrations.
Ainsi, la HAS indique éprouver des difficultés pour mener des études, faute de données
suffisamment homogènes.
b)
La méconnaissance du parc
des équipements d’imagerie non soumis à autorisation
L’absence de procédure d’autorisation pour les équipements de radiographie
« standard
» et d’échographie est un obstacl
e à leur recensement, tant dans les cabinets
libéraux que dans les établissements de santé. Le problème est plus aigu pour les premiers
dans la mesure où contrairement aux établissements de santé, ils ne sont pas soumis à la
statistique annuelle des établissements de santé (SAE)
111
. Or, si les EML font l’objet d’une
forte médiatisation, la radiographie « standard
» et l’échographie demeurent des techniques
bien plus largement utilisées qui représentent d’ailleurs les premiers postes de dépenses
d’imagerie.
La statistique annuelle des établissements de santé distingue huit modalités rassemblées
en deux catégories
: les équipements d’imagerie soumis à autorisation et les autres
équipements. Elle ne recense pas tous les équipements lourds, en particulier ceux implantés
dans les cabinets libéraux. Elle donne néanmoins des informations sur les équipements de
radiologie conventionnelle : il y aurait ainsi près de 3 000 salles de radiologie conventionnelle
dans les établissements de santé. Il s’agit toutefois de donné
es déclaratives, à prendre avec les
précautions d’usage.
Contrairement aux équipements d’imagerie en coupe souvent réunis
sur un plateau
technique, les équipements de radiologie conventionnelle (équipements mobiles au lit du
malade, plateaux spécialisés) et surtout les échographes sont « disséminés » au sein des
établissements. Si certains équipements sont propres
à certaines spécialités, d’autres
pourraient être opportunément mutualisés.
110
Au 31 décembre 2014, aucun écart
n’est observé dans des régions comme l’Alsace et les Pays de la Loire. En
revanche, par exemple, en Nord-Pas de Calais, ARHGOS fait état de 61 IRM, 81 scanners et 42 équipements de
médecine nucléaire contre 69 IRM, 83 scanners et 45 équipements de médecine nucléaire selon l’ARS.
111
La SAE est une enquête administrative, annuelle et obligatoire, qui est menée par la DREES auprès des
établissements de santé publics et privés installés en France. Elle sert notamment de base à certaines publications
telles que le panorama annuel des établissements.
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AGIR SUR TROIS LEVIERS
103
Selon plusieurs estimations non documentées, le parc d’échographes po
urrait être
estimé à 30 000 unités tous secteurs confondus, un chiffre à considérer avec grande prudence
mais qui apparaît cohérent avec les données du SNITEM
112
.
2 -
De nouvelles exigences pour les schémas régionaux de santé
Les schémas régionaux de santé (SRS), qui vont succéder, aux termes de la loi de
modernisation de notre système de santé, aux schémas régionaux d’organisation des soins
(SROS), doivent sur la base d’une évaluation des besoins sanitaires, sociaux et médico
-
sociaux définir sur cinq ans des pré
visions d’évolution et des objectifs opérationnels.
Tous les SROS actuellement applicables
113
disposent d’un volet imagerie méd
icale,
avec toutefois deux biais importants
: ils sont centrés sur l’activité hospitalière et sur
l’imagerie lourde, alors que les demandes d’examen sont largement exécutées en médecine de
ville et que la radiographie conventionnelle et l’échographie représentent les volumes d’actes
et les dépenses les plus significatifs.
Une forte hétérogénéité sur le plan qualitatif a été constatée selon les régions. Ainsi,
alors que les SROS des régions Alsace, Champagne-Ardenne ou Haute-Normandie
comportent un diagnostic complet, une analyse approfondie des besoins et des orientations
stratégiques, le contenu des SROS d’autres régions (Martinique, Réunion, Limousin) s’avère
pauvre. Il n’y a pas toujours de lien évident entre les trois chapitres.
Certaines approches
mériteraient d’être systématiquement retenues
:
le niveau d’équipement est parfois estimé et comparé par rapport à la moyenne nationale
.
Cela donne un axe d’analyse qui permet de jauger si, au regard du nombre d’habitants, le
taux d’équipement est cohérent avec les taux constatés au niveau national
;
l’âge des médecins en exercice, tous secteurs confondus, est mentionné dans le SROS
d’Alsace. Ce point est important car il dresse le constat d’une population vieillissante de
médecins et introduit le risque de « pénurie » ;
quelques SROS (par exemple en Alsace) prévoient une gradation des soins (plateau
technique de proximité / plateau technique diversifié / plateau technique étendu / plateau
technique complet) telle qu’envisagée par la circulaire du 24 avril 2002
114
.
En avril 2015, et dans la perspective de l’élaboration des futurs SRS
, un groupe de
travail piloté par la DGOS a été mis en place
afin d’harmoniser les méthodes d’évaluation de
l’adéquation de l’offre aux besoins, signe que la situation actuelle n’est pas
satisfaisante. La
HAS notait ainsi que les orientations régionales ne sont pas encadrées par des objectifs
112
Le
syndicat national de l’industrie
des technologies médicales (SNITEM) a enregistré 4 141 commandes
d’échographes en 2014. En tenant compte d’une durée d’amortissement
de 7 ans souvent appliquée pour les
équipements biomédicaux, le chiffre de 30 000 unités paraît plausible.
113
L’ensemble d
es SROS a été consulté à
l’exception de celui de la Guadeloupe non disponible en ligne.
114
Circulaire n° DHOS/SDO/O4/2002/250 du 24 avril 2002 relative aux recommandations pour le
développement de l’imagerie en coupe par scanner et IRM.
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104
communs et restent peu
lisibles, faute d’une analyse centralisée des décisions prises par
chaque ARS
115
.
Il convient donc de remédier à ce défaut de référentiel structurant au niveau national
d’autant que cette carence est également perceptible dans le cadre du suivi des SROS et
des
indicateurs utilisés.
Le guide méthodologique pour l’élaboration du SROS
-PRS qui reprend les
recommandations de deux circulaires anciennes pour l’implantation des EML
116
, propose des
indicateurs de suivi de la mise en œuvre des volets imagerie du SROS
: part des sites
disposant de l’accès H24 à l’IRM, suivi des délais de rendez
-
vous à l’IRM et au scanner,
proportion de sites prenant en charge les AVC et comportant une unité neuro-vasculaire
disposant d’un accès H24 à l’IRM, proportion de sites prenant en
charge les urgences
pédiatriques disposant d’un accès H24 à l’IRM, proportion d’examens par appareil d’IRM liés
aux pathologies cancéreuses, nombre de coopérations par territoire de santé entre plusieurs
sites portant sur la télémédecine pour l’interprétat
ion à distance des images.
L
’ensemble des ARS n’assure pas
pour autant un suivi opérationnel. Cependant, une
dizaine d’entre elles, ont créé un observatoire des délais d’attente
.
C’est notamment le cas en
région Languedoc-Roussillon, dans laquelle le SROS mentionnait déjà un objectif de délai
d’attente. Là aussi, une approche homogène d’un nombre restreint d’indicateurs et de leurs
modalités de suivi apparaît nécessaire, afin que les ARS puissent plus facilement situer leur
action et procéder à des comparaisons, et que des consolidations nationales puissent être
rendues possibles. À cet égard, la DGOS a précisé que les prochaines générations de schémas
auront un champ d’application plus large (public/privé
; sanitaire/social/médico-social) et
comporteront des orientations stratégiques plus exigeantes de façon à garantir la pertinence
des politiques menées en réponse aux besoins de la population, et l’efficacité des actions
conduites.
Dans cette optique, une association plus étroite des conseils professionnels régionaux de
radiologie pourrait être utile.
B -
Utiliser le nouveau régime des autorisations
pour mieux répartir l’offre
Le
régime d’autorisation
administrative préalable à l’installation des équipements
médicaux lourds (scanner, IRM et TEP pour ce qui con
cerne l’imagerie médicale) a été utilisé
pour réguler le développement quantitatif de l’offre en raison des coûts induits. En effet, la
notion de coût est associée aux
à celle d’
équipements matériels lourds, ainsi que le précise
l’article L.
6122-14 du code de la santé publique :
«
Sont considérés comme équipements
matériels lourds au sens du présent titre les équipements mobiliers destinés à pourvoir soit au
115
HAS,
Exploration ostéo-articulaire des membres par IRM : intérêt diagnostique des équipements à champ
modéré et des équipements dédiés
, Rapport d’évaluation, mars 2012.
116
La circulaire du 24 avril 2002 relative aux recommandations pour le développement d’imagerie en coupe
par
scanner et IRM et la circulaire du 2 avril 2002 relative aux modalités d’implantation des TEP et des caméras à
scintillation munies d’un détecteur d’émission à positons.
L’imagerie médicale – mai 2016
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105
diagnostic, à la thérapeutique ou à la rééducation fonctionnelle des blessés, des malades et des
femmes enceintes, soit au traitement de l'information et qui ne peuvent être utilisés que dans
des conditions d'installation et de fonctionnement particulièrement onéreuses ou pouvant
entraîner un excès d'actes médicaux
».
Dans les SROS, des objectifs quantifiés de l'offre de soins (OQOS) ont déterminé le
nombre d’implantations et le nombre d’appareils.
Si les refus de renouvellement d’autorisation d’équipements sont quasi inexistants, les
ARS doivent régulièrement arbitrer entre des demandes concurrentes, ce qui engendre des
recours dans 30 % des régions, dont les motifs sont divers : absence de formalisation des
partenariats, participation à la permanence des soins, absence de cohérence avec les priorités du
SROS, etc. Le nombre total de recours au niveau national reste toutefois relativement
modeste.
117
La loi de modernisation de notre système de santé a, en son article 204, autorisé le
Gouvernement à prendre par voie d’ordonnance, dans un délai de deux ans, des mesures
visant à moderniser et simplifier le ré
gime d’autorisation des équipements matériels lourds.
Cette réforme intervient pour plusieurs raisons :
la technologie et les coûts ont profondément évolué depuis leur classification
administrative. Ainsi, le prix de certains scanners « bas de gamme » est
aujourd’hui proche
du prix d’équipements d’imagerie classique «
haut de gamme » non soumis à autorisation
(table de radiologie conventionnelle numérisée) ;
le régime des autorisations par équipement
s’avère peu favorable aux res
tructurations ;
les délais
d’installati
on des équipements sont, en conséquence des modalités actuelles
d’autorisation préalable, élevés.
Surtout, la Cour constate que le contingentement de l’offre via le régime d’autorisation
n’a pas réellement permis de piloter la répartition des é
quipements sur le territoire dans le
sens d’un égal accès aux soins. Par ailleurs, si l
es deux tiers des ARS indiquent contrôler
ex
post
la conformité de l’activité réalisée avec l’activité prévisionnelle projetée d
ans le dossier
d’autorisation, c
ertaines reconnaissent que
ce contrôle est difficile, notamment puisqu’il ne
peut s’appuyer sur des référentiels robustes. En pratique, la délivrance de l’autorisation dans
les conditions jusqu’alors en vigueur emporte peu de garanties sur les modalités d’utilisati
on
effective de l’équipement et donc sur la réponse aux besoins de santé d’un territoire.
Le Gouvernement envisage de passer d’un régime d’autorisation,
par équipement à un
régime
d’autorisation par activité. Les modalités précises de cette réforme n’ont p
as encore
été rendues publiques, mais il pourrait s’agir d’autoriser désormais une activité diagnostique
au sein d’une zone, alors qu’il s’agit aujourd’hui d’un régime fondé sur la notion
d’équipement et de site d’implantation au sein de territoires. La ra
diologie interventionnelle
ferait l’objet d’un volet spécifique.
117
Selon les données de la DGOS qui assure un suivi depuis 2012 : 2 recours en 2012, 7 en 2013, 6 en 2014 et 4
en 2015 (au 01/10/2015).
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COUR DES COMPTES
106
En tout état de cause, il est essentiel que les textes d’application donnent des outils aux
ARS pour leur permettre de
renforcer la cohérence de l’offre sur les territoires de santé
,
l’objectif devant être d’exploiter de manière plus efficiente et coordonnée l’ensemble des
ressources matérielles et humaines. La réforme doit être mise à profit pour développer la mise
en commun des équipements et des plateaux, en recherchant une complémentarité des
techniques disponibles et l’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité
. Elle doit
également permettre de s’assurer de l
a compatibilité des activités autorisées avec les projets
médicaux de territoire.
La « libéralisation » du régime des autorisations présente toutefois le risque important
d’une perte d’information sur la nature des équipements installés et sur leurs conditions
d’utilisation. Elle
devrait en conséquence
s’accompagner
d’
une meilleure connaissance
médico-économique des conditions
d’exploitation de
s équipements (y compris la fourniture
des données permettant de réviser les forfaits techniques) et de mesures fiables et homogènes
portant sur la qualité des soins et la pertinence des actes effectués
, afin d’éviter tout dérapage
sur le volume des actes et des dépenses.
C -
Généraliser les mutualisations et l’échange dématérialisé des images
1 -
Les groupements hospitaliers
de territoires et les plateaux d’imagerie mutualisés
:
de nouveaux outils juridiques
dont l’efficacité devra être démontrée
La loi de modernisation de notre système de santé prévoit la création de groupements
hospitaliers de territoire (GHT). Aux termes des dispositions prévues, chaque établissement
public de santé sera, sauf dérogation, partie prenante d’un GHT, qui aura pour
objet de
permettre à ses membres la mise en œuvre d'une stratégie commune et d’assurer la
rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des
transferts d'activités entre établissements. La convention constitutive devra notamment définir
les transferts éventuels d’activités de soins ou d’équipements matériels lourds.
Surtout, les
établissements parties prenantes doivent organiser en commun les activités d’imagerie
diagnostique et interventionnelle, le cas échéant au sein d’u
n pôle inter-établissement
118
.
Ces mesures, qui devraient entrer en vigueur dès que le décret en Conseil d’
État prévu à
l’article
L. 6132-7 du code de la santé publique aura été pris, peuvent constituer une
opportunité pour optimiser et rationaliser l’offre
territoriale d’imagerie médicale, en
renforçant les partenariats et mutualisations entre établissements publics, aujourd’hui limitées.
Elles doivent permettre d’organiser une mise en réseau et une gradation de l’offre et
d’apporter des réponses aux besoin
s dans les territoires concernés.
Elles devraient aussi facilit
er l’organisation des urgences. Le régime d’autorisation
d’activité de soins de médecine d’urgence prévoit expressément que l’établissement autorisé
dispose d’un accès à un plateau technique d’imagerie médicale, en son sein ou par convention
avec un autre établissement de santé, un cabinet d’imagerie médicale ou dans le cadre d’un
réseau. Selon les résultats de l’enquête menée auprès des ARS, des équipements d’imagerie
118
La biologie médicale est également concernée par ces dispositions.
L’imagerie médicale – mai 2016
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AGIR SUR TROIS LEVIERS
107
médicale sont affectés au
x urgences dans 75 % des régions. L’accès aux plateaux renvoie à la
question de la grada
tion territoriale de l’offre ainsi qu’à celle de la qualification de l’urgence
pour optimiser la planification des plages d’examens
119
. Or, à ce jour, rien ne garantit la
disponibilité du plateau technique d’imagerie pour les urgences, notamment l’accès à l’IRM
:
dans certains territoires, l’accès à l’IRM en
-
dehors des heures ouvrées n’est pas assuré
; dans
d’autres, il n’est pas optimal compte tenu de l’attribution de pla
ges horaires à certains
praticiens, par exemple dans le cadre de leur activité libérale, comme aux hôpitaux
universitaires de Strasbourg
120
.
La loi comporte également un nouvel outil de coopération public/privé en matière
d’équipement
:
les plateaux d’image
rie mutualisés (PIM)
121
, qui doivent permettre
d’expérimenter une organisation partagée entre opérateurs publics et opérateurs privés. Il ne
s’agit pas là seulement d’exploiter un équipement (comme dans le cadre d’une coopération
institutionnalisée type GCS
ou GIE) mais de gérer en commun l’activité d’imagerie médicale,
radiologie interventionnelle incluse. Les PIM viennent compléter la création des GHT. Cette
coopération ne saurait cependant remplacer la mise en réseau des établissements : elle doit
venir s’
y greffer. Dans le cadre des dispositions de la loi du 26 janvier 2016, il est prévu que
dans la perspective de la création d’un plateau mutualisé d’imagerie médicale, les titulaires
des autorisations élaborent un projet de mutualisation qu’ils transmettent à l’ARS.
Néanmoins, ces formules juridiques ne sont que de nouveaux outils dont l’efficacité
pour adapter l’offre de soins dépendra grandement des conditions de leur mise en œuvre.
L’ARS aura à cet égard, un rôle important de mise en cohérence de cette
nouvelle approche
territoriale. C’est en effet autour du parcours du patient que l’offre d’imagerie doit
s’organiser, que cette offre soit libérale ou hospitalière.
2 -
Les PACS : une solution structurante consensuelle mais dont les potentialités
doivent être étendues et pleinement exploitées
Le PACS (
Picture Archiving and Communication System
) est une solution d’archivage
électronique
des images de l’ensemble des modalités d’imagerie
122
qui permet aux praticiens
cliniciens un accès facilité aux images.
Les solutions de PACS se diffusent progressivement. Environ 60 % des établissements
publics de santé et la majorité des cabinets libéraux seraient désormais équipés. Selon les
119
Comme le note le rapport du Dr GRALL sur la territorialisation des activités d’urgence publié en juillet 2015,
le nombre de passages
aux urgences a très fortement augmenté mais le nombre d’urgences graves a stagné voire
diminué.
120
CRC Alsace,
Hôpitaux universitaires de Strasbourg
, rapport d’observations définitives du 21 décembre 2015.
121
Article 27 : «
Afin d’organiser la collaboration
entre les professionnels médicaux compétents en imagerie,
l’ARS peut, à la demande des professionnels concernés, autoriser la création de plateaux mutualisés d’imagerie
médicale impliquant au moins un établissement de santé et comportant plusieurs équipements matériels lourds
d’imagerie diagnostique différents, des équipements d’imagerie interventionnelle ou tout autre équipement
d’imagerie médicale
».
122
L’interconnexion de tous les équipements au sein d’un service d’imagerie est assurée par un RIS (
Radiology
Information System
).
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108
ARS, près de 30 % des régions sont « sans film »
(l’ensemble des images est archivé
numériquement) avec des économies importantes et une accessibilité accrue.
La majorité des PACS sont toutefois des solutions propres aux établissements. Si
l’implantation de PACS progresse, elle se heurte à l’absence d’identifiant unique du patient
ainsi qu’à la très forte hétérogénéité des systèmes d’information
, en particulier dans les
établissements publics de santé. Selon une enquête de la FHF
123
, moins d’un tiers des PACS
(31
%) est partagé avec d’autres acteurs du territoire. Le manque de c
ohérence dans le choix
des PACS
est peu compréhensible à la veille de la mise en œuvre des GHT.
L’uniformisation des pratiques et des matériels au sein d’un territoire
, plus large que
celui du seul GHT, apparaît comme une nécessité pour faciliter la mise en commun des
imag
es. Des initiatives ont été prises en ce sens par la DGOS qui estime que l’échelon
régional du PACS est la bonne dimension pour une mutualisation efficiente des ressources et
un coût optimal (environ 2
€
-2,50
€ l’examen). La DGOS a lancé en 2011 un programme de
soutien aux techniques innovantes coûteuses visant le déploiement de projets PACS
régionaux mutualisés qui permettent de faciliter l’échange et le partage des images entre les
structures d’imageri
e mais également aux structures ne disposant pas de PACS propre de
bénéficier de ce service.
Si les initiatives de la DGOS sont à relever, les progrès accomplis en matière
d’interopérabilité des systèmes d’informations d’imagerie ne garantissent
manifestement pas
une communication effective entre les différents sites d’imagerie, qu’ils soient publics ou
privés. Au-delà de la question de la norme technique de communication des images qui
semble réglée (la norme internationale DICOM
124
s’applique), i
l est indispensable que les
obstacles au partage des informations, notamment avec les cabinets libéraux, soient levés afin
d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients –
la connaissance de l’histoire clinique
du patient est fondamentale
–
et de réduire les coûts liés aux examens redondants.
Un effort important reste donc à consentir pour que les PACS soient généralisés et que
les échanges d’images entre l’ensemble des structures d’imagerie intervenant lors du parcours
de soins d’un patient soient effectifs. C’est une des clés pour réduire le nombre d’actes
redondants dont aucun n’est sans danger.
III -
Revaloriser l’exercice de l’imagerie hospitalière
Des schémas régionaux de santé plus homogènes et une offre de réorganisée constituent
le cadre dans lequel une gestion des ressources humaines plus dynamique et mutualisée doit
s’inscrire.
123
Fédération hospitalière de France, Commission imagerie médicale,
Cartographie des équipements et des
investissements en imagerie médicale en 2015 dans les établissements de santé
, 19 mars 2015.
124
Digital imaging and communication in medicine
.
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109
A -
Adopter une approche territoriale mutualisée
des ressources humaines
1 -
Des solutions dispersées qui fragilisent l’organisation des plateaux techniques
Les fortes tensions démographi
ques sur l’imagerie médicale hospitalière recèlent des
risques potentiels importants
: allongement des délais d’attente à l’hôpital public, moindre
utilisation des équipements matériels lourds, perte de chances pour les patients, limitation de
l’activité externe de l’hôpital. Elles contribuent également à la sous
-utilisation des
équipements qui contribue à la différence de productivité de ces équipements avec le secteur
libéral. En outre, les plateaux restent dispersés et la coopération entre établissements publics
est insuffisante.
Les vacances de postes amènent parfois les établissements à prendre des décisions à
l’impact organisationnel important. Beaucoup d’établissements ont recours à l’externalisation
de certaines prestations d’imagerie médicale, nota
mment la télé-interprétation : 23 ARS sur
les 24 ayant répondu à l’enquête de la Cour ont indiqué que des établissements de leur ressort
y avaient recours.
À
l’instar d’autres établissements de santé de la région Nord
-Pas-de-Calais-Picardie, le
centre hos
pitalier de Seclin a externalisé l’interprétation de l’imagerie conventionnelle, sur la
base d’un cahier des charges s’appuyant sur les travaux menés par l’ARS qui a défini le cadre
d’exercice de la télé
-imagerie. Le CHU de Poitiers, qui a connu un taux de rotation du
personnel soignant
très important et jusqu’à 10 vacances pour 15 postes de radiologues, a
décidé de ne plus accorder de consultations externes standards et à prioriser les patients
hospitalisés
; comptant aujourd’hui une dizaine de médecins ra
diologues, il envisage de
rouvrir certaines plages de consultations ; l
a création d’un GIE avec le secteur privé est en
outre prévue début 2016. Le CHR de Metz-
Thionville a été amené à saisir l’ARS de Lorraine
de ses difficultés à maintenir une offre d’exp
ertise en imagerie H24, en raison des vacances de
postes de radiologues ; un soutien a été apporté par les radiologues libéraux et le CHRU de
Nancy pour assurer des vacations programmées et développer la télé-expertise en radiologie.
La politique de coopération entre établissements de santé et cabinets libéraux permet
aux partenaires de maintenir
l’accès à un plateau performant. Elle débouche toutefois parfois
sur des organisations protéiformes compliquées. Ainsi, le centre hospitalier de Fécamp, qui a
réor
ganisé son service d’imagerie en juin 2015, a bénéficié de l’arrivée d’un praticien
hospitalier qui assume la responsabilité de chef de service. Pour pouvoir fonctionner, le
service fait appel à un praticien hospitalier à la retraite présent deux journées par semaine ; il a
renforcé sa coopération avec le cabinet de radiologie privé de Fécamp qui réalise des
vacations en journée et assure une semaine de garde par mois ; il a signé une convention avec
un cabinet de radiologie privé du Havre , pour des vacations en présentiel (une journée et
demie par semaine) et en télé-
imagerie de jour pour l’interprétation de scanners ou de
radiographies conventionnelles. Un marché a, en outre, été signé avec une autre société pour
assurer en télé-imagerie, en fonction des besoins, la permanence des soins la nuit et le week-
end. Le centre hospitalier a recours de temps à autre à des remplaçants, notamment pour les
congés. Il recherche toujours au moins un praticien hospitalier pour compléter l’équipe, et a
missionné à cette fin un cabinet de recrutement.
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110
Ces coopérations passent souvent par la création de GIE ou de GCS portant plus sur des
partages d’équipements
125
que sur des coopérations en matière de ressources humaines. Elles
peuvent dès lors apparaître comme des « rustines », pour reprendre une expression employée
par certains interlocuteurs. En outre, la cohabitation sur des mêmes matériels pour des actes
similaires mais avec des modalités de traitement des patients et de rémunération différents est
source de difficultés.
2 -
Utiliser les groupements hospitaliers de territoire et les plateaux d’imagerie
mutualisés pour fédérer les médecins radiologues
Outre la possibilité d’optimiser et de rationaliser la carte des équipements et leur
accessibilité, les groupements hospitalier
s de territoire (GHT) présentent l’opportunité de
fédérer les médecins radiologues et nucléaires hospitaliers du ressort. Notamment, les
dispositions législatives ouvrent la possibilité de constituer des équipes médicales communes
et des pôles inter-établissements. Les projets médicaux partagés, dont la loi prévoit
l’élaboration, doivent ainsi permettre de développer un système territorial de prise en charge
radiologique. Comme l’indique le rapport de fin de mission sur les groupements hospitaliers
de terri
toire remis à la ministre de la santé en février 2016, la mise en place d’une stratégie de
groupe, dans le secteur hospitalier public, ne peut plus attendre si l’on veut garantir à
l’ensemble des usagers un égal accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du
territoire national
126
.
Les CHU pourraient pour leur part fournir une expertise régionale, véritable valeur
ajoutée sur des cas complexes relevant de surspécialités, en plus de la prise en charge des
activités d’urgence qui leur incombent dir
ectement.
Cette nouvelle structuration de l’imagerie médicale, si elle est pensée en termes de mise
en réseau, de rationalisation des plateaux et de gradation de l’offre, est de nature à rendre les
services d’imagerie plus attractifs pour les jeunes médec
ins hospitaliers, tout en permettant de
gagner en qualité de prise en charge des patients. Elle est en outre un vecteur d’économies et
de gains d’efficience.
Elle ne suffira toutefois pas à résoudre toutes les difficultés rencontrées par les
établissements hospitaliers pour faire face aux besoins. À cet égard, la coopération avec le
secteur libéral doit être encouragée et développée, notamment à travers les plateaux
d’imagerie mutualisés, mais en prenant en compte au préalable la recomposition du réseau
ho
spitalier et la réorganisation des ressources humaines afin de veiller à la préservation d’un
service public de qualité apte à faire face aux urgences vitales, ainsi qu’à la cohérence
d’ensemble des projets.
125
Cf
.
première partie.
126
HUBERT J., MARTINEAU F.,
Mission groupements hospitaliers de territoire
–
Rapport de fin de mission
,
février 2016. Le rapport indique, pour les activités d’imagerie médicale, qu’il s’agit
«
d’une part, de regrouper
le
s équipements et les équipes paramédicales concernées, et, d’autre part, de partager à distance cette ressource
rare qu’est la compétence du médecin radiologue public. Cela suppose donc une responsabilité médicale
commune, qui peut se traduire par la mise
en place d’un pôle inter
-établissement ».
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111
Un exemple de vision territoriale volontariste : le centre hospitalier de la Côte basque
Dans certains ressorts territoriaux, la mutualisation des compétences et des ressources
humaines fait déjà l’objet d’expérimentations développées aux conséquences positives.
Le centre hospitalier de la Côte basque (CHCB), hôpital public de 1 300 lits dont le siège est
à Bayonne et qui est implanté sur quatre sites principaux à Bayonne et à Saint-Jean-de-Luz, se situe
au cœur d’une région dont la population est en croissance, avec une forte activité saisonnière. Il e
st
à la fois éloigné des autres centres hospitaliers (Dax à 50 km et Mont-de-Marsan à 100 km) et des
CHU (Bordeaux à 190 km, Toulouse à 300 km). Grâce à un plateau technique complet, à une
gestion dynamique de ses ressources humaines, et aussi à son attrait géographique, le service
d’imagerie ne souffre pas de vacances de postes et dispose d’une équipe rajeunie et étoffée
composée de 14 radiologues spécialisés, de 3 praticiens en médecine nucléaire, de 4 internes, d’un
cadre de pôle, de 2 cadres de santé et de 54 manipulateurs en imagerie médicale.
Le CHCB s’est engagé depuis 2013 dans la reprise d’une ancienne clinique située à Saint
-
Palais, à 55 km, et dont la disparition probable menaçait de déstabiliser l’offre de soins locale. Il a
ainsi bâti un projet
médical territorialisé sous la forme d’un centre hospitalier autonome avec
direction commune. Le réseau d’imagerie a été étendu à Saint
-Palais avec un PACS reposant sur
une identité patient commune, et forme un pôle d’imagerie unique. Les radiologues libér
aux de
l’ancienne clinique ont gardé leur activité (avec un partage par moitié des plages d’utilisation des
équipements) et participent à la permanence des soins. Les radiologues du CHCB assurent tous des
vacations à Saint-Palais, participent à la permanence des soins et fournissent une télé-expertise sur
certaines surspécialités.
Le CHCB développe également des coopérations et des mutualisations, au-delà de son
territoire de référence, avec le Sud-ouest aquitain. Pour aider le CH de Dax à pallier ses difficultés
de recrutement, il assure deux demi-journées de vacations par semaine sur des surspécialités
(hépatique et neuroradiologique), et, tout récemment, a mis en place un poste d’assistant partagé
avec le projet d’en créer un deuxième. Le CH de Dax a par
ailleurs conclu une convention de
prestation de services avec un centre d’imagerie libéral.
Le CH de Dax forme également une communauté hospitalière de territoire avec le CH de
Mont-de-Marsan. Le CHCB met à disposition une vacation de TEPSCAN toutes les deux semaines
aux praticiens du service de médecine nucléaire de Mont-de-
Marsan, et n’exclut pas de mettre en
place des vacations de télé-radiologie entre les deux établissements. Ces différents établissements,
s’ils disposent d’un PACS commun, ne bénéficient pas toutefois d’une identification patient
commune.
Ces exemples
–
d’autres initiatives de ce type existant ailleur
s - préfigurent ce que pourrait
être la mise en place de mutualisations et de coopérations à la fois au sein des GHT et entre eux, et
les
améliorations qui peuvent en être attendues aussi bien en termes d’attractivité des fonctions
exercées, de qualité des soins prodigués sur l’ensemble du territoire concerné, que d’efficience des
moyens utilisés.
3 -
Assurer le développement de la télé-imagerie
Le déploiement de la télémédecine peut également contribuer à pallier la faible
démographie de radiologues dans certains territoires en favorisant l’
accès aux soins, un même
centre pouvant ainsi réaliser des interprétations pour plusieurs structures où sont réalisés les
examens. Cette organisation est déjà très présente dans des pays particulièrement confrontés à
la gestion d’espaces peu peuplés (
États-Unis, Canada, pays scandinaves).
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112
Le recours à l’interprétation à distance nécessite toutefois d’être enca
dré. Des sociétés
d’interprétation se sont constituées. Elles interviennent à partir de plates
-formes parfois
éloignées, y compris hors du territoire national (Monaco, Suède, Espagne, même Inde pour les
interprétations de nuit). S’il s’agit là d’une répons
e possible pour les hôpitaux en difficulté,
ces recours ne présentent pas toutes les garanties requises. Ces interprétations sont en outre
effectuées en dehors de toute connaissance du patient et du contexte médical, ce qui réduit le
service médical rendu.
Une charte de la télé-radiologie, visant à éviter les dérives, a été établie par la société
française de télé-radiologie. Elle distingue le télédiagnostic (ou la téléconsultation) qui doit
être basé sur la mise en réseau des cliniciens et des radiologues dans une logique territoriale
partagée, de la télé-expertise, qui doit être basée sur la recherche pour le patient des
meilleures ressources humaines radiologiques. Par voie d’amendement, la loi de
modernisation de notre système de santé a conféré à cette charte un statut législatif.
Le cadre administratif et financier fait toutefois encore largement défaut pour favoriser
le développement de cette mise en réseau territorial par la télé-radiologie. La télémédecine se
déploie, en outre, lentement dans le sect
eur libéral, en l’absence de tarification associée.
Il
s’agit là d’un
enjeu important de partenariat inter-hospitalier et public/privé, tout comme celui
des systèmes d’
archivage électronique partagés (PACS).
B -
Développer l’attractivité de l’hôpital
1 -
Promouvoir une vision territoriale de la gestion prévisionnelle
des emplois et des compétences
À
l’approche territoriale de l’offre de soins doit
en effet logiquement correspondre une
vision territoriale des emplois et de la gestion des ressources humaines.
Cette
vision doit permettre d’offrir des conditions d’emploi et de rémunération
homogènes sur un même territoire, afin de réduire les effets pervers d’une concurrence entre
établissements publics, mais également entre établissements publics et ESPIC. Elle est de
nature à faciliter l’exercice, sur un mode coordonné, de surspécialités, et d’accéder à des
plateaux techniques innovants. Elle peut également permettre de développer la pratique du
partage des postes d’assistants
, qui constitue un levier opérationnel de coopération territoriale.
Le développement de cette pratique pourrait prendre appui sur le
plan d’actions pour l’hôpital
public, rendu public le 2 novembre 2015.
Ce plan, qui
fait suite au récent rapport sur l’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital
public
127
, prévoit par ailleurs
la création d’un contrat d’engagement spécifique pour les débuts
de carrière hospitalière dans les zones sous-denses ou les spécialités en tension, qui doit
également pouvoir bénéficier
à l’imagerie médicale
.
127
L’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital public
: 57 propositions pour donner envie aux jeunes
médecins d’exercer à l’hôpital public et à leurs aînés d’y rester
, rapport à la ministre des affaires sociales, de la
santé et des droits des femmes, Jacky LE MENN, 2015.
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113
Parmi les solutions auxquelles ont recours les établissements pour pallier le manque de
titulaires, le recours à l’intérim apparaît particulièrement coûteux et potentiellement
problématique en termes de qualité des soins. Le rapport Véran
128
en a estimé le coût pour
l’hôpital, toutes spécialités confondues, à 500 M€, avec des dérives comme le renouvellement
de contrats de courte durée très bien rémunérés, mois après mois. Tandis qu’un praticien
hospitalier gagne environ 260 € nets par jour travaillé, un intérimaire perçoit
en moyenne
650
€ nets en mission temporaire, et peut percevoir jusqu’à 15
000 € par mois et plus pour un
temps plein. Le nombre d’intérimaires en imagerie médicale n’est connu ni du CNG ni de la
DGOS, mais le rapport cite cette spécialité, avec la médecine
d’urgence et l’anesthésie
-
réanimation, comme étant parmi les plus touchées.
La création d’un pool de praticiens
remplaçants, constitué de praticiens hospitaliers volontaires chargés de missions de
remplacement temporaires, permettrait de mieux réguler les pratiques de mercenariat,
développées en matière d’imagerie médicale
.
2 -
Adapter l’articulation des compétences pour fluidifier l’organisation des soins
a)
Préciser l’articulation des missions avec les autres
spécialités
médicales et paramédicales
Comme relevé
supra
, la réalisation et l’interprétation d’actes d’imagerie n’est pas le
monopole des médecins radiologues. Le développement des transferts d’activité entre
médecins spécialistes pour l’accomplissement de certains actes (comme cela se pratique par
exemple du radiologue vers le cardiologue) peut également contribuer à résoudre des tensions
en termes d’effectifs de médecins radiologues hospitaliers. Ces transferts d’activité doivent
bien évidemment être effectués en concertation entre les spécialités médicales et sous le
contrôle des autorités médicales concernées (sociétés savantes au niveau national,
commissions médicales d’établissement dans les hôpitaux).
Ces évolutions conduisent obligatoirement à une réflexion sur les spécificités et le
«
cœur de métie
r
» des imageurs. Outre la technicité de certaines modalités d’examen et leur
valeur ajoutée sur l’interprétation d’images toujours plus sophistiquées, une des voies
d’évolution
déjà engagée est la « surspécialisation ». La SFR souhaite pour sa part
promouvoir des compétences de surspécialités. Il existe en son sein
des sociétés d’imagerie
spécialisées par organe.
L’exercice de surspécialités est en effet un facteur d’attractivité pour
les jeunes radiologues
: selon une enquête menée en 2012 par l’union nat
ionale des internes
en radiologie (UNIR), 45 % des internes souhaitaient exercer une activité généraliste avec une
à trois surspécialités, parmi lesquelles l’imagerie digestive (51 %), l’imagerie ostéo
-articulaire
(49 %), la neuroradiologie (34 %) et l’ima
gerie de la femme (30 %)
129
.
Le développement de la radiologie interventionnelle constitue un autre facteur
d’attractivité. Elle pourrait être développée à l’hôpital, dans un cadre défini et reconnu. Or, en
l’état, si la cardiologie est lisible (angioplastie
), la situation est plus nébuleuse pour les
radiologues, en l’absence de classement et d’inscription des actes à la nomenclature.
128
Hôpital cherche médecins, coûte que coûte
: essor et dérives du marché de l’emploi médical temporaire à
l’hôpital public
, Olivier VERAN, député de l’Isère, décembre 2013.
129
Résultats cités dans
Le quotidien du médecin
, 16 octobre 2014.
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COUR DES COMPTES
114
Enfin, une question particulière a été signalée par certains médecins radiologues dans le
cadre de l’enquête
: celle des infirmiers qui, au bloc opératoire, actionnent les appareils
d’imagerie médicale et délivrent notamment les doses aux patients, sans habilitation pour ce
faire. Cette situation irrégulière, qui fait courir des risques aux patients, aux infirmiers
concernés et aux établissements, si elle est avérée
130
, doit cesser, soit en réservant
effectivement cette activité aux manipulateurs, soit en prévoyant une disposition
réglementaire et une formation adaptée pour les infirmiers les habilitant à faire les gestes
correspondants.
b)
Mieux exploiter le potentiel des manipulateurs en électroradiologie médicale
Les manipulateurs en électroradiologie médicale (MER)
, qui ont fait l’objet de
recrutements massifs à l’hôpital,
ne connaissent pas de problèmes démographiques
particuliers. Sur une échelle croissante de difficultés à recruter allant de 1 à 5, vingt ARS ont
classé les MER au niveau 1 ou 2, les quatre autres au niveau 3.
Leur forte présence à l’hôpital
doit être utilisée pour apporter plus de fluidité à l’organisation des soins, sur la base d’accords
encadrés de répartition des tâches.
La loi de modernisation de notre système de santé, dans son article 208, prévoit que le
manipulateur puisse réaliser des actes toujours sous la responsabilité d’un médecin et sur
prescription médicale, mais désormais sans la présence systématique du médecin. Les
nouvelles dispositions législatives devraient également permettre aux manipulateurs formés à
la radio-
pharmacie et à la radioprotection, d’exercer en pharmacie à usage intérieur, sous
l’a
utorité technique du pharmacien. Ces deux éléments, outre la valorisation de la profession
de manipulateur, sont de nature à apporter de la fluidité dans l’exercice de l’imagerie
médicale hospitalière.
L’autre piste à l’étude est la reconnaissance de la pr
ofession de dosimétriste comme
spécialité du métier de manipulateur d'électroradiologie médicale. Des groupes de travail ont
été mis en place depuis le printemps 2014 afin de définir les modalités permettant la
reconnaissance de ce métier. Les référentiels
d’activités et de compétences ont été récemment
finalisés et les travaux portant sur l’élaboration du référentiel de formation pour la profession
de dosimétriste devaient débuter fin 2015.
Par ailleurs, des protocoles de coopération peuvent être établis entre les médecins
radiologues et les manipulateurs, en application de l’article L. 4011
-1 du code de la santé
publique, afin d’organiser des délégations de compétences
131
. À ce titre, plusieurs protocoles
sont d’ores et déjà appliqués en matière d’imagerie m
édicale :
protocole pour la réalisation d’échographies, autorisé en 2011 en Haute
-Normandie et
impliquant à ce jour une quarantaine de professionnels dans la région ;
130
Elle n’a pas été documentée par la Cour.
131
Protocoles dits de l’article 51, introduits par la loi HPST de 2009. Aux termes de ces dispositions, les
professionnels de santé peuvent s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet
d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leurs modes d'intervention
auprès du patient.
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115
protocoles différents mais portant également sur la réalisation d’échographies, autorisés
dans plus d’une quinzaine régions, entre 2012 et 2015
;
protocole relatif à la pose d’un cathéter central à insertion périphérique en salle de
radiologie interventionnelle, autorisé récemment par trois ARS.
La procédure de l’article 51 pourrait plus larg
ement être utilisée pour, là aussi, apporter
des réponses adaptées à des situations locales problématiques.
Les collaborateurs des médecins radiologues dans d’autres pays de l’Union européenne
Des éléments sur la situation des professions équivalentes à celle de manipulateur en
électroradiologie médicale ont été recueillis auprès des conseillers sociaux de quatre ambassades de
France : en Allemagne, en Espagne, au Royaume-Uni et en Suède.
La situation est le plus souvent globalement similaire à celle de la France
: l’assistant réalise
les images sous la supervision du médecin, qui a compétence exclusive pour la rédaction du compte
rendu et l’établissement du diagnostic. C’est le cas en Allemagne avec les assistants de radiologie
médicotechnique, et en Espagne avec les techniciens supérieurs en diagnostic par image et
médecine nucléaire. En Suède, certains techniciens assurent et interprètent les échographies,
notamment dans les maternités.
Au Royaume-
Uni, l’organisation est différente. Le
Royal college of radiologists
distingue les
radiographes (
radiographers
), qui sont les techniciens en charge de la réalisation de l’image et les
radiologues (
radiologists
) qui sont les médecins. Le diagnostic n’est pas réservé aux médecins
radiologues et les compétences des
radiographers
sont plus étendues qu’en France. Ces
radiographers
se divisent en deux catégories principales : diagnostique ou thérapeutique. Les
« radiographes diagnostiques » peuvent produire une image sur toutes les modalités et en faire une
interprétation initiale. Ils peuvent approfondir leurs compétences grâce à des formations
complémentaires débouchant sur des spécialités telles que « radiographes interprètes » (
reporting
radiographer
) qui interprètent les images et en font un compte rendu formel, les radiographes
concernés choisissant en général une ou deux spécialités. En outre, après avoir acquis une certaine
expérience, les
radiographers
peuvent suivre un programme de formation leur permettant de
devenir radiographes praticiens habilités (
registered radiographers at the practitioner level
), leur
permettant de bénéficier d’une plus large autonomie, avec la possibilité de poser certains
diagnostics.
3 -
Mieux répartir les contraintes liées à la permanence des soins
pour faire face aux besoins
L’organisatio
n de la permanence des soins (PDS) en imagerie médicale est source de
difficultés dans la plupart des régions. Seules les ARS d’Alsace et de Prov
ence-Alpes-Côte
d’Azur ont indiqué
ne pas rencontrer de problèmes particuliers. La DGOS a précisé que
contraire
ment à d’autres disciplines, il n’y a pas eu à ce jour d’incitation nationale forte à la
structuration de la PDS
en imagerie médicale, et qu’elle allait mener en 2016 des travaux avec
huit ARS au sein d’un groupe «
structuration de l’offre en imagerie médi
cale ».
Face aux difficultés rencontrées, plusieurs pistes peuvent être explorées. En premier
lieu, la restructuration de l’imagerie médicale dans le cadre des GHT et l’élargissement des
compétences des manipulateurs doivent permettre de développer une vision territoriale
mutualisée de la PDS et des lignes de garde. Les ARS disposent déjà du levier financier que
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116
constitue la mission d’intérêt général
-PDSES,
via
le fonds d’intervention régional, pour tenter
d’optimiser les moyens sur un territoire en mutuali
sant les ressources entre les établissements.
En second lieu, les médecins libéraux doivent être plus fortement incités à participer en
tant que de besoin à la permanence des soins. La télé-interprétation constitue à cet égard un
levier pour la participation aux astreintes : par exemple, le SROS Franche-Comté prévoit la
participation de l’ensemble des médecins libéraux à la PDS via un dispositif de télé
-radiologie
régional. D’une manière générale, comme l’a signalé la DGOS, l
a télémédecine en imagerie
peut fortement contribuer à renforcer la PDS, en assurant une continuité dans la réalisation
des examens et l’interprétation des images acquises en tous points d’un territoir
e pour les
situations d’urgence
.
Dans le cadre de la réforme du régime des autorisati
ons d’équipement lourd, la
délivrance d’autorisations d’activités en imagerie médicale pourrait inclure, selon les besoins
locaux, l’obligation de participer à la PDS.
4 -
Permettre
le développement d’un exercice mixte en libéral et en hospitalier
dans un cadre conforté et maîtrisé
Le développement de
modes d’exercice diversifiés associant activité hospitalière
et
activité libérale, intra ou extra hospitalière
, est de nature, sous réserve qu’il soit maîtrisé, à
apporter par une approche plus souple des solutions aux établissements.
L’activité libérale des praticiens hospitaliers, si elle doit être encadrée afin d’éviter toute
dérive, constitue un facteur d’attractivité des carrières hospitalières. Cette pratique est limitée,
en imagerie médicale, par la disponibilité des équipements. Elle est en outre concentrée sur
une part minoritaire des praticiens en exercice. Certains établissements en font un atout pour
le recrutement de jeunes praticiens, en veillant à une répartition équitable des créneaux
disponibles au
sein de l’équipe entre les praticiens souhaitant avoir une part d’activité libérale.
Cette pratique apparaît de bonne gestion et permet d’éviter une concentration excessive de
l’activité libérale et des rémunérations
y afférentes.
L’exercice à temps partie
l de médecins libéraux en établissements publics de santé est
également possible selon différentes formules. Un médecin libéral peut notamment exercer à
l’hôpital comme praticien attaché. Cette pratique n’est toutefois pas mesurée au niveau
national, faute
de consolidation de l’information. Par ailleurs, aux termes de l’article
L. 6146-2 du code de la santé publique dans sa version issue de la loi HPST de 2009, le
directeur d’un étab
lissement public de santé peut admettre des médecins libéraux à participer
à aux activités de soins de l’établissemen
t dans le
cadre d’un contrat d’
une durée de cinq ans
soumis à
approbation par le directeur général de l’ARS.
Les honoraires des professionnels
sont à la charge de l’hôpital, qui se fait rembourser par l’assurance
maladie, et sont fixés sur la
base des tarifs opposables minorés d’une redevance
132
.
Il n’existe pas non plus de vision nationale de l’utilisation de ces contrats d’exercice. Il
a été demandé aux ARS combien elles en avaient approuvé. Sur 14 ARS répondantes,
49 contrats étaient en cours. Deux régions (Rhône-Alpes et la Lorraine) concentraient
132
Le taux de redevance
a été fixé par arrêté du 28
mars 2011. En outre, un modèle de contrat a été établi par le
CNOM et la FHF.
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24
contrats, alors que 6 ARS signalaient n’avoir eu connaissance d’aucun contrat.
La grande
majorité concernaient des centres hospitaliers, et 9 seulement des CHU/CHR (dont 6 au CHR
de Metz-
Thionville). L’utilisation qui est faite de ces contrats d’exercice reste donc très
inégale. L’ARS de Languedoc
-Roussillon (6 contrats) a indiqué que les établissements
connaissaient souvent mal l’article L.
6146-2 du code de la sant
é publique. L’ARS de
Bretagne a précisé que ce statut était dans son ressort davantage mobilisé pour des médecins
généralistes dans les ex-hôpitaux locaux.
D’une manière générale, les formules de participation des médecins libéraux
au service
public hospit
alier nécessiteraient d’être évaluées pour rendre compte de leur apport à la
résolution des tensions sur l’emploi public dans certains établissements, ainsi que des
éventuelles difficultés qu’ils génèrent dans le management des équipes et l’organisation de
s
soins. Les dispositifs en vigueur pourraient être adaptés et promus en tant que de besoin au vu
de cette évaluation.
___________________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS __________________
Les déséquilibres constatés imposent que des actions correctrices soient menées pour
optimiser les ressources disponibles en les réorientant et en les mutualisant, et pour préserver
une imagerie publique de pointe indispensable au bon fonctionnement de l’hôpital.
Une politique structurante doit être définie permettant de dégager des économies
facilitant les
réallocations de ressources qu’appellent les évolutions des techniques
(développement de l’IRM et de ses indications, médecine nucléaire) et la prise en compte des
actes innovants, notamment en radiologie interventionnelle. Ceci nécessite de mobiliser les
marges de manœuvre existantes sur la pertinence des actes, de revoir leurs modalités de
tarification et d’élaborer une politique vigoureuse de gestion du risque.
En matière d’équipements, les futurs schémas régionaux de santé devront définir les
lignes dir
ectrices de l’offre d’imagerie médicale, à la fois en ville et à l’hôpital, dans des
conditions plus homogènes et qui soient effectivement suivies, notamment dans leur
utilisation. La mise en place prochaine des groupements hospitaliers de territoire prévus par
la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé constitue une
opportunité à saisir pour engager une restructuration de l’offre d’imagerie médicale afin
d’optimiser l’accès aux équipements
dans des délais raccourcis et de mieux répondre aux
besoins des patients, en généralisant les mutualisations et l’échange dématérialisé des
images, y compris avec le secteur libéral.
Des mesures fortes touchant à l’organisation des ressources humaines ainsi qu’à leur
gestion sont par ailleurs né
cessaires pour améliorer la situation de l’imagerie médicale dans
les établissements de santé et développer l’attractivité de l’imagerie hospitalière.
À cet égard,
la réorganisation territoriale de l’imagerie médicale doit permettre de promouvoir une visio
n
territoriale de la gestion des emplois et des compétences et de revaloriser l’exercice des
fonctions hospitalières, notamment en associant secteur public et secteur libéral pour mieux
répartir les contraintes et instaurer un fonctionnement en réseau auto
ur d’équipes de taille
suffisante favorisant le partage des surspécialités.
L’imagerie médicale – mai 2016
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COUR DES COMPTES
118
En conséquence, la Cour formule les recommandations suivantes :
1.
engager une restructuration de l’offre d’imagerie médicale visant à une organisation
mutualisée de l’accès aux plateaux techniques, en s’appuyant sur la mise en place des
groupements hospitaliers de territoire et des plateaux d’imagerie mutualisés, ainsi que
sur le partage des informations que le développement des systèmes d’archivage numérisé
des images rend possible (DGOS) ;
2.
fédérer les ressources humaines en imagerie médicale sur la base d’une offre ainsi
recomposée, d’abord entre établissements de santé, puis en mettant en place des
coopérations équilibrées avec le secteur libéral, dans le ressort de chaque territoire de
santé (DGOS) ;
3.
conditionner les nouvelles autorisations et les renouvellements d’activité en imagerie
médicale à une participation effective des médecins libéraux à la permanence des soins en
établissements, à la mise en œuvre d’un partage des données d’examens entre
établissements publics et cabinets libéraux et à la communication à l’administration des
données relatives aux modalités d’utilisation et aux comptes d’exploitation de chaque
équipement (DGOS, UNCAM) ;
4.
uniformiser les exigences de conten
u des schémas régionaux d’organisation des soins
(SROS) en matière d’imagerie médicale, en ville et à l’hôpital, et mettre en place un
indicateur homogène de suivi des délais d’attente pour l’accès aux équipements lourds,
vérifiable par les ARS (DGOS, ARS) ;
5.
réviser les libellés et les tarifs des actes d’imagerie médicale inscrits à la classification
commune des actes médicaux (CCAM) en les différenciant en fonction de leur nature, de
leur indication et de leur complexité et en veillant, par une actualisation continue, à
mieux prendre en compte l’innovation (UNCAM, DSS)
;
6.
revoir en priorité le montant des forfaits techniques sur la base de comptes d’exploitation
régulièrement actualisés afin d
’
exclure tout effet de rente et de dégager ainsi des marges
de man
œuvre financières (UNCAM, DGOS, DSS)
;
7.
mettre en place, sur la base de référentiels et d’études médico
-économiques élaborés par
la Haute Autorité de santé, des actions de gestion du risque coordonnées entre le
ministère chargé de la santé, les ARS et les c
aisses d’assurance
maladie portant sur
l’ensemble des techniques d’imagerie médicale (SGMAS, DGOS, DSS, UNCAM, HAS)
;
8.
assurer l’interopérabilité et la communication sécurisée des systèmes d’archivage
numérisé, y compris entre établissements de santé et cabinets libéraux, pour éviter les
examens redondants ou inutiles (DGOS, UNCAM).
L’imagerie médicale – mai 2016
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Conclusion générale
Les moyens de l’imagerie médicale, qui mobilisent chaque année près de six milliards
d’euros, demandent à être adaptés à l’évolution des besoins. La situation actuelle n’est en
effet satisfaisante :
-
ni pour la qualité de la prise en charge des patients dès lors que l’organisation actuelle ne
suffit pas à garantir pas un accès rapide aux actes pertinents, nécessaires et suffisants ;
-
ni pour les professionnel
s en attente d’une politique pour l’imagerie qui valorise mieux
les innovations, telles que la radiologie interventionnelle, et l’exercice hospitalier, qui
subit une perte d’attractivité continue
;
-
ni pour l’assurance maladie, contrainte pour tenir l’ONDAM
de mettre en œuvre des
mesures d’économies sans développer de vision structurante alors qu’elle devrait mener
une véritable gestion du risque.
Les difficultés de recrutement et de fidélisation de médecins radiologues de qualité à
l’hôpital public, qu’ill
ustre le taux moyen de vacance statutaire de près de 40 %, sont
aujourd’hui telles qu’elles menacent la pérennité de certains plateaux techniques et, par voie
de conséquence, le fonctionnement même du service public hospitalier, tant l’imagerie
médicale présente un caractère structurant. Par ailleurs, le temps nécessaire à la mise à
disposition des nouvelles techniques est un frein à l’innovation, alors même que la France
dispose d’une recherche clinique de qualité et d’un tissu de PME dynamiques et présent
es à
l’international sur le secteur de l’imagerie.
Si le parc d’équipements matériels lourds soumis à autorisation a progressé en France
au cours des dernières années, des inégalités territoriales demeurent sans que celles-ci
paraissent s’expliquer par des
spécificités de santé publique. Le pilotage de l’offre de soins
doit à l’avenir veiller à une meilleure homogénéité dans l’estimation des besoins de santé et
dans la mise en place d’indicateurs de suivi du recours à l’imagerie médicale ainsi que de
l’util
isation des équipements.
Surtout, l’offre de soins ne se résume pas à l’installation d’équipements. Son
organisation territoriale demande à être revue en s’appuyant sur les perspectives ouvertes par
les groupements hospitaliers de territoire et les platea
ux d’imagerie mutualisés. Elle doit
également structurer une gestion des ressources humaines territorialisée et mutualisée.
S’agissant des actes d’imagerie médicale, le système actuel apparaît trop figé et les
modifications marginales qui y ont été apportées ces dernières années, essentiellement sous la
forme de baisses ponctuelles de tarifs, ne sont pas à la hauteur des enjeux. L’égal accès aux
différentes modalités d’imagerie médicale, notamment les plus coûteuses et les plus
innovantes pour lesquelles les indications augmentent, nécessite une réallocation des moyens
financiers disponibles et donc un renforcement significatif des actions permettant de garantir
la pertinence des actes.
Les référentiels de bon usage doivent être développés et inspirer une révision de la
tarification sur la base d’un modèle plus dynamique, qui permette une prise en compte plus
rapide des innovations thérapeutiques
–
comme en radiologie interventionnelle et en
médecine nucléaire - mais également des gains de productivité. Cette perspective suppose
d’ajuster périodiquement à la fois les forfaits techniques, mais aussi les tarifs des actes en
fonction de l’objectif de l’examen, de son contexte et du travail médical demandé.
L’imagerie médicale – mai 2016
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COUR DES COMPTES
120
Enfin, la lutte contre la redondance des actes passe pa
r la création d’un dossier
« patient
» informatisé immédiatement disponible, sur la base d’échanges dématérialisés
systématiques des résultats d’examens, au long de son parcours de soins, dans le secteur
public comme dans le secteur privé
: il s’agit là d’
un enjeu essentiel que les pouvoirs publics
doivent traiter en priorité.
C’est à ces conditions que l’imagerie médicale, riche de perspectives, pourra continuer à
nourrir le progrès médical et à participer activement à la définition de parcours de soins de
plus en plus personnalisés et efficaces au bénéfice des patients.
Des échéances importantes se dessinent à court terme pour l’imagerie médicale
: mise
en œuvre de la loi sur la modernisation de notre système de santé, renégociation de la
convention médica
le, discussion d’un nouveau protocole pluriannuel entre l’assurance
maladie et le syndicat représentatif des radiologues libéraux. Elles doivent être mises à profit
pour s’engager dans la voie d’une meilleure adaptation des équipements et plateformes et de
s
ressources humaines en imagerie médicale aux parcours de soins des patients.
L’imagerie médicale – mai 2016
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Annexes
Annexe n° 1 : échange de courriers avec la Commission des affaires sociales du Sénat
....................
122
Annexe n° 2 : liste des personnes rencontrées
.....................................................................................
126
Annexe n° 3
: les principales techniques d’imagerie médicale
............................................................
131
Annexe n° 4
: l’investissement en imagerie médicale
: des modèles économiques
en évolution
..........................................................................................................................................
134
Annexe n° 5 : répartition des équipements matériels lourds par structure juridique
...........................
136
Annexe n° 6
: objectifs régionaux d’installation d’IRM ostéo
-articulaires (2014)
..............................
137
Annexe n° 7 : densité départementale des équipements matériels lourds
(au 15 septembre 2015)
........................................................................................................................
138
Annexe n° 8 : densité régionale des équipements matériels lourds (au 15 septembre 2015)
...............
148
Annexe n° 9 : activité annuelle moyenne par appareil IRM pour les établissements
publics de santé
.....................................................................................................................................
149
Annexe n° 10 : évolution 2007-
2013 des coûts de l’im
agerie pour chaque CMD
...............................
150
Annexe n° 11 : évolution des tarifs des forfaits techniques en IRM
....................................................
151
Annexe n° 12 : classement des ac
tes d’imagerie médicale par nature
.................................................
152
Annexe n° 13 : la question des statistiques démographiques
...............................................................
154
Annexe n° 14 : honoraires, n
ombre de patients et nombre d’actes par médecin radiologue
...............
155
Annexe n° 15
: bilan des protocoles d’accord sur l’imagerie médicale
...............................................
156
Annexe n° 16 : taux de vacance statutaire des praticiens hospitaliers en radiologie
et imagerie médicale par région en 2015
.............................................................................................
160
Annexe n° 17 : revenus des médecins radiologues selon les différentes sources sollicitées
...............
161
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122
Annexe n° 1 :
échange de courriers avec la Commission
des affaires sociales du Sénat
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ANNEXES
123
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124
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ANNEXES
125
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126
Annexe n° 2 :
liste des personnes rencontrées
Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
M. M. Albertone, adjoint à la sous-direction des ressources humaines du système de santé
(RH)
Mme O. Brisquet, cheffe du bureau RH4 (ressources humaines hospitalières)
Mme C. Bronnec, adjointe à la sous-
direction de la régulation de l’offre de soins (R)
Mme D. Cvetojevic, cheffe du bureau R3 (plateaux techniques et prises en charge hospitalières
aigües)
M. J. Debeaupuis,
Directeur général de l’offre de soins
M. Y. Le Guen, sous-directeur du pilotage de la performance
des acteurs de l’offre de soins
Mme O. Tillon-Faure, chargée de mission imagerie au bureau R3
Direction générale de la santé (DGS)
Mme A-M. Gallot, cheffe du bureau qualité des pratiques et recherches biomédicales (PP1)
Dr. E. Salines, sous-direction Santé des populations et prévention des maladies chroniques,
bureau maladies chroniques somatiques (MC3)
Pr. B. Vallet, Directeur général de la santé
Direction de la recherche, des études et des statistiques (DREES)
Mme G. Brihault, cheffe du bureau établissements de santé
Mme C. Marbot, cheffe du bureau professions de santé
Direction de la sécurité sociale (DSS)
Mme H. Monasse, cheffe du bureau relations avec les professions de santé (1B)
M. T. Wanecq, sous-directeur du financement du système de soins
Ministère des finances et des comptes publics
Mme P. Lemesle, adjointe au chef de bureau, bureau des statistiques fiscales GF-3C
M. J. Mousserin, chef de la section fiscalité professionnelle, bureau GF-3C
L’imagerie médicale – mai 2016
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ANNEXES
127
Haute Autorité de santé (HAS)
M. JC Bras, conseiller du président et du directeur
M. M. Laurence, service bonnes pratiques professionnelles
M. T. Le Ludec,
directeur délégué, direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins (DAQSS)
M. S. Leloup, service certification des établissements de santé
M. D. Maigne, directeur
Dr. M. Morin-Surroca, service évaluation des actes professionnels
Dr. V. Mounic, service développement de la certification
Dr L. May, mission sécurité du patient
Dr. MH Rodde-Dunet, service évaluation et amélioration des pratiques
M. JP. Sales, directeur délégué, direction de l’évaluation médicale, économique et de santé
publique (DEMESP)
Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)
Dr. Y. Allioux, adjoint au chef du département des actes médicaux (DACT)
M. E. Berton, DACT
M. G. Debeugny, direction de la stratégie, des études et des statistiques
M. E. Haushalter, chef du département des actes médicaux (DACT)
Mme C. Kermarc, directrice de cabinet, direction déléguée à la gestion et à
l’organisation des
soins (DDGOS)
M. P. Ulmann, directeur de l’offre de soins
Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH)
Dr. M. Bensadon, Directeur général adjoint, chef de service
–
architecture et production
informatiques
Dr. A. Buronfosse, chef de service adjoint
–
classifications, information médicale et modèles
de financement
M. H. Holla, Directeur général
Mme V. Sauvadet-Chouvy, chef de service - financement des établissements de santé
M. R. Pourcher, responsable de pôle
–
service financement des établissements de santé
Centre national de gestion (CNG)
Pr. D. Bertrand, conseiller médical
M. B. Chenevière, chef du département de gestion des praticiens hospitaliers
Mme I. Pujade-Lauraine, conseillère technique
Mme D. Toupillier, Directrice générale
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COUR DES COMPTES
128
Société française de radiologie (SFR)
M. J-A. Simonnet, chargé de mission
Pr. J-F. Méder, Président
Pr. J-P. Pruvo, membre du bureau exécutif, ancien président
Fédération hospitalière de France (FHF)
M. G. Vincent, délégué général
Dr. F. Martineau, Président de la conférence nationale des présidents de CME des hôpitaux
généraux
Mme M. Houssel, pôle ressources humaines hospitalières
Fédération de l'hospitalisation privée (FHP)
M. T. Béchu, Délégué général FHP-MCO
Dr. M. Brami, conseiller médical
M. E. Daydou, Directeur de la prospective économique, médicale et juridique
Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (FEHAP)
Mme S. Rousval-Auville, Directrice adjointe, secteur sanitaire
Dr. C. Réa, conseiller médical
Confédération des syndicats médicaux français (CSMF)
Dr. Gasser, Président des médecins spécialistes
Dr. JP Ortiz, Président
Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR)
Dr. JP Masson, Président
Dr. B. Silberman, 1er vice-Président
M. W. Vincent, Délégué général
Syndicat des radiologues hospitaliers (SRH) / Collège des enseignants de radiologie de
France (CERF)
Dr. P. Béroud, Président du SRH
Pr. A. Luciani, Secrétaire général du CERF
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ANNEXES
129
Syndicat National de l'Industrie des Technologies Médicales (SNITEM)
M. G. Jouanneau, Vice-président du pôle imagerie
Mme M. Meynadier, Administrateur, Vice-présidente du pôle imagerie
M. H. Safer-Tebbi, Administrateur,
M. JB Schroeder, Directeur des affaires industrielles
M. F. Vorms, Administrateur
Institut national du cancer (INCa)
F. de Bels, département dépistage
D. Bessette, département prévention
C. Ferrari, département organisation et parcours de soins
A. Lasserre, chargée de projets en épidémiologie et santé publique
Dr. J. Viguier, pôle santé publique et soins
Agence nationale d'appui à la performance (ANAP)
M. C. Anastasy, Directeur général
M. C. Béréhouc, Directeur associé
M. F. Richou, Chef de projet
Société française de médecine nucléaire (SFMN)
Dr. G. Bonardel, Secrétaire général
Pr. JP Vuillez, Président
Pr. O. Mundler, Membre du bureau, ancien Président
Entretiens téléphoniques
Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN)
: M.JL. Godet, directeur des rayonnements ionisants et de
la santé
Association française du personnel paramédical d’électroradiologie (AFP
PE)
: M. F. Voix,
président
European society of radiology (ESR)
: Pr. G. Frija
CHU de Poitiers
: M. JP. Dewitte, Directeur général
CH de Carcassonne
: Mme Prot, Directrice adjointe, responsable du pôle stratégie médicale
et coopérations territoriales
Syndicat national de la médecine nucléaire (
SNMN) : Dr. E. Gremillet, Président
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COUR DES COMPTES
130
Déplacements en ARS et en établissements
Agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais
Dr. JY Grall, Directeur général
M. S. Morais, Directeur de l’offre de soins
Mme Evelyne Guigou, directrice générale adjointe
Centre hospitalier de la Côte basque (Bayonne)
M. P. Dehez, cadre supérieur de santé
M. M. Glanes, Directeur
Dr. D. Higué, chef du pôle imagerie
M. M. Lassik, Directeur des systèmes d’informations, de la qualité et de la
gestion des risques
M. N. Maccotta, contrôleur de gestion
Dr. F. Martineau, Président de la CME
Centre hospitalier de Dax
M. S. Beaudrap, Directeur des affaires médicales
M. JP Cazenave, Directeur
M. Dugene, cadre de santé
Dr. T. Mayet, chef du pôle médico-technique
CHRU de Lille
M. JO Arnaud, Directeur général
Mme L. El Khattabi, directrice adjointe à la direction des ressources numériques
Pr. O. Ernst, chef de la clinique de radiologie - pôle imagerie et explorations fonctionnelles
M. V. Le Thuc, chef de projet informatique
Pr. JP Pruvo, chef de service de neuroradiologie - pôle imagerie et explorations fonctionnelles
M. D. Puche, cadre supérieur de santé - pôle imagerie et explorations fonctionnelles
Pr. F. Semah, chef du pôle imagerie et explorations fonctionnelles
Mme H. Vaast, Directrice déléguée aux affaires médicales
M. JL. Walbecq, Directeur délégué du pôle imagerie et explorations fonctionnelles
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ANNEXES
131
Annexe n° 3 :
les principales techniques d
’imagerie médicale
L’INSERM identifie quatre grands types d’imagerie util
isant des techniques
différentes
: la radiographie, l’échographie, l’imagerie par résonance magnét
ique, et la
médecine nucléaire.
Les rayons X : la radiographie
La radiographie dite conventionnelle utilise les rayons X. Constitués de photons, ils sont
plus ou moins absorbés par les tissus du corps humain en fonction de leur densité. Le cas
échéant, l’injection d’un produit de contraste permet
d’améliorer la qualité de l’image et
d’opacifier certaines structures.
Les rayons X impriment un film radiographiqu
e aujourd’hui progressivement remplacé
par des images numériques. C’est une technique rapide et peu coûteuse, dont les indications
tendent à diminuer dans les pays développés
au profit du scanner et de l’IRM. La substitution
totale des techniques ne paraît pas acquise, certaines indications, notamment en orthopédie,
continuant de relever prioritairement de la radiologie conventionnelle.
Le scanner ou tomodensitométrie (TDM) utilise également la technique d’émission des
rayons
X et permet de disposer d’image
s tridimensionnelles, obtenues par superposition des
coupes, qui permettent d’explorer des volumes. Le scanner demeure l’outil de référence dans
de nombreux examens comme, par exemple, dans le suivi post-professionnel des personnes
exposées à l’amiante
133
. Parmi les innovations, la multiplication des rangées de détecteurs
(scanner multi-
barrettes) permet d’acquérir plus rapidement les images et donc d’augmenter la
productivité
L’exposition aux rayons X n’est pas sans danger pour la santé. Les doses de rayons
X
délivrées aux patients ont nettement augmenté ces dernières années, ce qui pose la question de
la radioprotection.
Les ultrasons
: l’échographie
L’échographie mesure le temps nécessaire à une onde ultrasonore pour parcourir un
trajet ou plus exactement le temps entre son émission par la sonde et son réfléchissement
(écho) par l’obstacle rencontré, ce qui permet de restituer une image en temps réel.
L’échographie permet d’explorer la majorité des organes (à l’exception du cerveau et du
poumon) et est utilisée par de nombreuses spécialités, par exemple par les gynécologues-
obstétriciens dans le cadre du diagnostic anténatal. Le radiologue n’est opérat
eur que dans
moins de la moitié des examens. La France se caractérise par un recours à cette technique
comparativement élevé.
La gamme d’échographes se diversifie, notamment avec le développement des appareils
portables voire ultraportables qui pourraient faire évoluer les pratiques médicales. Des
recherches cliniques sont en cours en vue de mettre en œuvre des
traitements reposant sur une
concentration des ondes ultrasonores. L’échographie serait ainsi utilisée à des fins
thérapeutiques.
133
Haute Autorité de santé, protoc
ole d’imagerie médicale, octobre 2011.
L’imagerie médicale – mai 2016
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COUR DES COMPTES
132
L’imagerie par résonance magnétique
L’imagerie par résonance magnétique
134
est une technique plus récente, permettant
d’explor
er plus particulièrement les « organes et tissus mous
» comme le cerveau. C’est la
raison pour laquelle cette technique est préconisée, par exemple, dans le diagnostic des
accidents vasculaires cérébraux (AVC).
Si l’IRM est très présent en neurologie, son
nombre
d’indications ne cesse de progresser
: bilan d’extension en
cancérologie, examen cardiaque…
L’IRM utilise un champ magnétique délivré par un aimant de grande puissance
(mesurée en teslas). Le champ magnétique généré fait réagir les protons de l’eau
(plus
présente dans les tissus « mous ») qui, en revenant à leur équilibre initial, libèrent un signal
permettant de construire une image. La puissance des IRM ne cesse de progresser et atteint
aujourd’hui 11,7 teslas pour un équipement de recherche. L’équ
ipement de routine est
désormais l’IRM 1,5 tesla.
Les innovations en IRM portent également sur le confort du patient avec des tunnels
plus larges, capables d’accueillir des patients obèses ou claustrophobes voire une absence de
tunnel (IRM champ ouvert), avec un bruit acoustique réduit.
L’IRM est un examen techniquement complexe. Il repose sur la réalisation de
séquences, regroupées au sein de protocoles et programmées dans l’informatique embarquée
par un ingénieur d’application
.
L’IRM est une technique no
n irradiante qui, dans certaines indications, peut se
substituer à la radiographie ou au scanner comme le recommande l’INCa.
La médecine nucléaire
La société française de médecine nucléaire (SFMN) définit ainsi la discipline :
spécialité médicale utilisant des médicaments radio-pharmaceutiques dont on étudie la bio-
distribution après administration, à un moment donné ou de façon dynamique, au cours du
temps. La médecine nucléaire permet ainsi d’étudier le fonctionnement biologique des
cellules (leur métab
olisme), ce qui la distingue des autres techniques d’imagerie qui étudient
l’anatomie et la structure des organes. Cette spécialité présente de nombreuses indications, à
des fins essentiellement diagnostiques, en cancérologie mais également en cardiologie,
orthopédie/rhumatologie ou neurologie.
La tomographie par émission mono-photonique (TEMP) et la tomographie par émission
de positons (TEP) sont les deux grands types d’examens réalisés en médecine nucléaire.
Reposant sur le principe général de la scintigraphie, ils consistent à administrer une molécule
(souvent physiologique) couplée à un élément radioactif ou radionucléide (parfois appelé
radiotraceur), en général par voie intraveineuse, afin de suivre son évolution et sa distribution
dans l’organisme à l’aide d’un équipement qui capte le rayonnement émis.
Il existe deux types d’équipements
: les gamma-caméra et les caméras-TEP. Cependant,
la sémantique est très disparate, générant une certaine confusion
135
. Depuis quelques années,
la caméra-TEP est souvent couplée à un scanner voire à une IRM
136
.
134
Parfois dénommée remnographie.
135
Caméra à positions, caméras à scintillation avec ou sans détecteurs, PET, TEMP-
CT, SPECT…
136
À ce jour, une seule TEP-IRM est installée en France à des fins de clinique et de recherche, au sein de
l’hôpital de la Pitié
-Salpétrière (
Dépêche Hospimedia
du 22 septembre 2015).
L’imagerie médicale – mai 2016
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ANNEXES
133
L’association de la molécule et du radio
-traceur constitue un médicament radio-
pharmaceutique (MRP) au sens de l’article L.5121
-1 du code de santé publique
137
. À titre
d’illustration, l’un des MRP les plus utilisés e
st le fluorodésoxyglucose (FDG) : il associe une
molécule de glucose marquée au fluor 18. Le FDG permet de connaître l’activité moléculaire
au sein d’organes potentiellement atteints de tumeurs. Sa «
durée de vie » (temps nécessaire à
l’élimination du produit) est courte afin de limiter au maximum l’exposition du patient à la
radioactivité.
Les radionucléides sont produits, selon les cas, par des cyclotrons (cas du FDG) ou des
réacteurs nucléaires à usage scientifique (cas du technetium). La question de la sécurité de
l’approvisionnement en radionucléides est un enjeu majeur, les réacteurs étant vieillissants et
peu nombreux au niveau mondial. Toutefois, la crainte d’une pénurie semble s’éloigner. En
France, la construction d’un nouveau réacteur nucléaire ba
ptisé Jules Horowitz, en cours sur
le site du CEA à Cadarache (Bouches-du-Rhône), devrait encore améliorer la disponibilité des
produits.
La
péremption
rapide
des
médicaments
radio-pharmaceutiques
emporte
des
conséquences organisationnelles importantes puisque, contrairement aux autres médicaments,
ils ne peuvent être stockés. Ainsi, les cyclotrons doivent être implantés à proximité des
services de médecine nucléaire. Ces derniers sont soumis à une réglementation particulière,
pour les personnels, les patients et leur entourage (surveillance de la radioactivité reçue et, le
cas échéant, décontamination) mais aussi pour la gestion des déchets et des effluents
radioactifs
138
. De fait, la médecine nucléaire est une spécialité programmée, très peu
d’examens étant
réalisés en urgence.
137
Est dénommé médicament radio-pharmaceutique : « tout médicament qui, lorsqu'il est prêt à l'emploi,
contient un ou plusieurs isotopes radioactifs, dénommés radionucléides, incorporés à des fins médicales ».
138
En application de l’article R.1333
-12 du code de la santé publique.
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COUR DES COMPTES
134
Annexe n° 4 :
l
’investissement en imagerie médicale
:
des modèles économiques en évolution
139
Le marché français des équipements biomédicaux d’imagerie (hors PACS qui relèvent
de l’informatique) représente environ 900 M€ en 2014.
En imagerie de coupe (IRM et scanner), il est dominé par quatre grands fournisseurs :
Siemens, General Electric (GE), Philips et Toshiba, dont les parts de marché sont variables en
fonction des équipements. Au niveau mondial, Siemens est le premier fournisseur
d’équipements d’imagerie médicale avec une par
t de marché de 28 % en 2013. En France, GE
détient 37 % du total des parts de marché.
Depuis le rachat de la Compagnie générale de radiologie (CGR, filiale de Thomson) par
GE en 1987, il n’existe plus de grands équipementi
ers français généralistes. Seules quelques
PME françaises, très spécialisées, sont présentes sur le secteur de l’imagerie. Elles se
caractérisent toutefois par leur potentiel d’innovation et leur visibilité à l’international
(capacité d’exportation). L’environnement français est jugé propice à l’innovation (recherche
médicale).
Ainsi, l’imagerie médicale figure au rang des axes prioritaires des 34 plans de la
politique industrielle présentés par le Président de la République en 2013.
Selon les données du sy
ndicat national de l’industrie des technologies médicales
(SNITEM), les seuls achats d’équipements matériels lourds (scanners, IRM, TEP)
maintenance) ont représenté en 2014, hors maintenance, la somme de 260 M€
: 85 M€ en
scanner, 139 M€ en IRM et 36 M€ en
médecine nucléaire. Les commandes d’échographes se
sont élevées à 135
M€ et celles de radiologie conventionnelle à 51,5 M€.
140
Les coûts unitaires des appareils sont mal connus. Ils sont en tout cas très hétérogènes
en fonction des choix de l’acheteur, un même équipement pouvant faire l’objet de variantes
techniques.
Le SNITEM, qui ne souhaite pas communiquer sur un prix moyen (rapport chiffre
d’affaires/unités vendues)
, a transmis à titre indicatif des fourchettes de prix correspondant
pour la valeur basse à des appareils « haut de gamme » hors options et pour la valeur haute à
la machine la plus performante de cette classe dotées de toutes ses applications logicielles et
options matérielles :
139
Les éléments qui suivent sont notamment issus d’une étude réalisée par le groupe Xerfi
publiée en janvier
2015 (
Le marché de l’imagerie méd
icale
–
Perspectives du marché français à horizon 2016 ; analyse du jeu
concurrentiel et des mutations de l’offre
)
et d’une étude réalisée par le pôle interministériel de prospectives et
d’anticipation des mutations économiques (PIPAME) publiée en octobre
2013 (
L’imagerie médicale du futur
).
140
Les données 2014 n’étant pas disponibles pour une modalité de radiologie conventionnelle (salle
télécommandée), les données 2013 ont été reprises.
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ANNEXES
135
Fourchettes de prix des principaux équipements haut de gamme
Type d'équipement
Prix (fourchette)
Scanner classe 3
500 K€ à 1,3 M€ TTC
IRM 1,5 Tesla Universelle
900 K€ à 1,5 M€ TTC
TEP-scan
1,2 M€ à 2,5 M€ TTC
Salle de radiologie conventionnelle télécommandée numérique
200 à 450 K€ TTC
Mammographe numérique
100 à
300 K€ TTC
Mobile de radiographie numérique
100 à 200 K€ TTC
Echographe application universelle « radiologie » hors cardio
70 à 150 K€ TTC
Source : SNITEM
Le marché français présente une dynamique particulière dans un marché européen
atone : un « effet-rattrapage » en imagerie de coupe attribué aux plans de santé publique a
permis une progression du chiffre d’affaires. Dans le même temps, la tendance à la
concentration de la demande fait pression à la baisse sur les prix. Face à ces évolutions, les
industriels tendent à proposer de nouveaux modèles économiques, avec notamment le
développement de formules d’achat et/ou de location comportant des services et prestations
annexes à valeur ajoutée, en particulier en lien avec l’informatique et les systèmes
d’archivage électronique des images (PACS/RIS). Par ailleurs, le paiement à l’acte progresse
:
c’est notamment le cas en matière de PACS pour lesquels les établissements achètent à
l’examen un service de stockage assurant un haut niveau de sécurité et de d
isponibilité.
Du point de vue des offreurs, certaines tendances sont favorables à la croissance du
secteur de l’imagerie et des marges bénéficiaires
: développement de la prévention,
vieillissement de la population, plans de santé publique, délais d’attent
e générateurs de
besoins d’équipements.
La situation financière des établissements de santé, qui tend à limiter
l’investissement (
en baisse continue entre 2008 et 2014), et la concentration des plateaux
techniques, qui rehausse le pouvoir de négociation des acheteurs, peuvent peser
a contrario
sur le chiffre d’affaires des industriels.
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COUR DES COMPTES
136
Annexe n° 5 :
répartition des équipements matériels lourds par structure juridique
Détenteur autorisation (statut juridique)
IRM installés
Scanner installés
TEP installés
Gamma caméras
installées
31/12/2010
31/12/2012
15/09/2015
31/12/2010
31/12/2012
15/09/2015
31/12/2010
15/09/2015
31/12/2010
15/09/2015
Privé non lucratif
30
36
35
48
53
54
8
12
53
43
Privé lucratif
181
217
272
364
391
398
16
30
154
170
Public
201
226
263
440
484
512
41
53
220
216
dont
Centre Hospitalier (C.H.)
94
104
122
287
319
333
12
15
78
76
Centre Hospitalier Régional (C.H.R.)
105
120
131
151
163
170
29
36
142
132
Centre Hospitalier Spécialisé
2
2
2
2
2
2
2
Hôpital local
Hôpital des armées
8
7
2
6
Structures de coopérations
157
189
242
119
135
132
16
25
13
23
dont
Groupement de Coopération Sanitaire Privé
10
14
15
12
14
11
4
6
2
Groupement de Coopération Sanitaire public 2
5
8
2
2
5
3
4
Groupement Intérêt Économique (G.I.E.)
142
169
218
104
118
115
9
15
12
19
Groupement d'Intérêt Public (G.I.P.)
1
0
1
1
2
SIH
2
1
1
0
1
1
TOTAL
569
668
812
971
1063
1096
81
120
440
452
Source : Cour des comptes, DGOS
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ANNEXES
137
Annexe n° 6 :
o
bjectifs régionaux d’installation d’IRM ostéo
-articulaires (2014)
Région
IRM installés
dont IRM ostéo-
articulaire
Objectif 2014 (instruction
GDR 15 juin 2012)
Réalisé
Alsace
15
18
18
20
22
5
3,7
%
22,7
%
Aquitaine
27
32
38
48
50
10
9,6
%
20,0
%
Auvergne
8
10
11
11
12
2
7,1
%
16,7
%
Basse-Normandie
11
11
11
11
16
2
11,1
%
12,5
Bourgogne
9
11
10
11
15
0
5,3
%
0,0
%
Bretagne
21
25
26
28
32
7
17,5
%
21,9
%
Centre
22
24
25
25
24
3
3,1
%
12,5
%
Champagne-Ardenne
10
11
14
16
19
2
15,0
%
10,5
%
Corse
2
2
2
2
4
1
40,0
%
25,0
%
Franche-Comté
10
10
11
11
11
0
0,0
%
0,0
%
Guadeloupe
2
3
4
4
4
1
20,0
%
25,0
%
Guyane
1
1
1
1
1
0
0,0
%
0,0
%
Haute-Normandie
16
18
19
21
22
8
31,0
%
36,4
%
Île-de-France
133
147
151
158
170
10
6,7
%
5,9
%
La Réunion - Mayotte
3
4
5
7
8
0
30,0
%
0,0
%
Languedoc-Roussillon
29
31
32
37
33
4
14,3
%
12,1
%
Limousin
5
6
6
7
10
1
10,0
%
10,0
%
Lorraine
18
23
25
26
30
5
15,9
%
16,7
%
Martinique
3
3
3
2
1
0
16,7
%
0,0
%
Midi-Pyrénées
26
30
29
29
33
ND
9,1
%
ND
Nord-Pas-de-Calais
49
50
53
57
61
4
26,1
%
6,6
%
Pays de la Loire
19
21
25
27
31
7
30,0
%
22,6
%
Picardie
16
16
16
16
17
2
25,9
%
11,8
%
Poitou-Charentes
11
16
19
19
21
2
9,1
%
9,5
%
PACA
39
41
41
48
53
3
4,1
%
5,7
%
Rhône-Alpes
64
69
71
71
82
ND
8,6
%
ND
TOTAL
569
633
666
713
782
79
12,2
%
9,7
%
Source : Cour des comptes, ARHGOS
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COUR DES COMPTES
138
Annexe n° 7 :
densité départementale des équipements matériels lourds (au 15 septembre 2015)
Code région
Région
Code département
Département
Matériel
Nombre
Population
Ratio calculé
82
Rhône-Alpes
01
Ain
Caméra avec ou sans détecteur
2
627405
3,19
82
Rhône-Alpes
01
Ain
IRM
4
627405
6,38
82
Rhône-Alpes
01
Ain
Scanners
5
627405
7,97
22
Picardie
02
Aisne
Caméra avec ou sans détecteur
5
540409
9,25
22
Picardie
02
Aisne
IRM
6
540409
11,10
22
Picardie
02
Aisne
Scanners
8
540409
14,80
22
Picardie
02
Aisne
TEP & Caméra à position
1
540409
1,85
83
Auvergne
03
Allier
Caméra avec ou sans détecteur
1
342593
2,92
83
Auvergne
03
Allier
IRM
4
342593
11,68
83
Auvergne
03
Allier
Scanners
6
342593
17,51
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 04
Alpes-de-Haute-Provence
IRM
1
162438
6,16
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 04
Alpes-de-Haute-Provence
Scanners
3
162438
18,47
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 05
Hautes-Alpes
IRM
1
141911
7,05
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 05
Hautes-Alpes
Scanners
2
141911
14,09
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 06
Alpes-Maritimes
Caméra avec ou sans détecteur
5
1083268
4,62
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 06
Alpes-Maritimes
IRM
11
1083268
10,15
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 06
Alpes-Maritimes
Scanners
17
1083268
15,69
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 06
Alpes-Maritimes
TEP & Caméra à position
2
1083268
1,85
82
Rhône-Alpes
07
Ardèche
IRM
3
321252
9,34
82
Rhône-Alpes
07
Ardèche
Scanners
4
321252
12,45
21
Champagne-Ardenne
08
Ardennes
Caméra avec ou sans détecteur
2
281987
7,09
21
Champagne-Ardenne
08
Ardennes
IRM
4
281987
14,19
21
Champagne-Ardenne
08
Ardennes
Scanners
5
281987
17,73
73
Midi-Pyrénées
09
Ariège
IRM
1
152944
6,54
73
Midi-Pyrénées
09
Ariège
Scanners
2
152944
13,08
21
Champagne-Ardenne
10
Aube
Caméra avec ou sans détecteur
2
306490
6,53
21
Champagne-Ardenne
10
Aube
IRM
4
306490
13,05
21
Champagne-Ardenne
10
Aube
Scanners
5
306490
16,31
91
Languedoc-Roussillon
11
Aude
Caméra avec ou sans détecteur
2
367158
5,45
91
Languedoc-Roussillon
11
Aude
IRM
5
367158
13,62
91
Languedoc-Roussillon
11
Aude
Scanners
6
367158
16,34
73
Midi-Pyrénées
12
Aveyron
Caméra avec ou sans détecteur
2
275063
7,27
73
Midi-Pyrénées
12
Aveyron
IRM
4
275063
14,54
73
Midi-Pyrénées
12
Aveyron
Scanners
6
275063
21,81
73
Midi-Pyrénées
12
Aveyron
TEP & Caméra à position
1
275063
3,64
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 13
Bouches-du-Rhône
Caméra avec ou sans détecteur
18
1996351
9,02
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ANNEXES
139
Code région
Région
Code département
Département
Matériel
Nombre
Population
Ratio calculé
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 13
Bouches-du-Rhône
IRM
26
1996351
13,02
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 13
Bouches-du-Rhône
Scanners
30
1996351
15,03
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 13
Bouches-du-Rhône
TEP & Caméra à position
4
1996351
2,00
25
Basse-Normandie
14
Calvados
Caméra avec ou sans détecteur
8
690836
11,58
25
Basse-Normandie
14
Calvados
IRM
9
690836
13,03
25
Basse-Normandie
14
Calvados
Scanners
12
690836
17,37
25
Basse-Normandie
14
Calvados
TEP & Caméra à position
1
690836
1,45
83
Auvergne
15
Cantal
Caméra avec ou sans détecteur
1
146504
6,83
83
Auvergne
15
Cantal
IRM
1
146504
6,83
83
Auvergne
15
Cantal
Scanners
3
146504
20,48
54
Poitou-Charentes
16
Charente
Caméra avec ou sans détecteur
2
354801
5,64
54
Poitou-Charentes
16
Charente
IRM
4
354801
11,27
54
Poitou-Charentes
16
Charente
Scanners
7
354801
19,73
54
Poitou-Charentes
16
Charente
TEP & Caméra à position
1
354801
2,82
54
Poitou-Charentes
17
Charente-Maritime
Caméra avec ou sans détecteur
2
635191
3,15
54
Poitou-Charentes
17
Charente-Maritime
IRM
7
635191
11,02
54
Poitou-Charentes
17
Charente-Maritime
Scanners
11
635191
17,32
54
Poitou-Charentes
17
Charente-Maritime
TEP & Caméra à position
1
635191
1,57
24
Centre
18
Cher
Caméra avec ou sans détecteur
2
312052
6,41
24
Centre
18
Cher
IRM
3
312052
9,61
24
Centre
18
Cher
Scanners
6
312052
19,23
24
Centre
18
Cher
TEP & Caméra à position
1
312052
3,20
74
Limousin
19
Corrèze
Caméra avec ou sans détecteur
2
239555
8,35
74
Limousin
19
Corrèze
IRM
2
239555
8,35
74
Limousin
19
Corrèze
Scanners
4
239555
16,70
74
Limousin
19
Corrèze
TEP & Caméra à position
1
239555
4,17
26
Bourgogne
21
Côte-d'Or
Caméra avec ou sans détecteur
5
528970
9,45
26
Bourgogne
21
Côte-d'Or
IRM
7
528970
13,23
26
Bourgogne
21
Côte-d'Or
Scanners
8
528970
15,12
26
Bourgogne
21
Côte-d'Or
TEP & Caméra à position
1
528970
1,89
53
Bretagne
22
Côtes-d'Armor
Caméra avec ou sans détecteur
2
599477
3,34
53
Bretagne
22
Côtes-d'Armor
IRM
5
599477
8,34
53
Bretagne
22
Côtes-d'Armor
Scanners
8
599477
13,34
53
Bretagne
22
Côtes-d'Armor
TEP & Caméra à position
1
599477
1,67
74
Limousin
23
Creuse
IRM
1
120156
8,32
74
Limousin
23
Creuse
Scanners
2
120156
16,65
72
Aquitaine
24
Dordogne
Caméra avec ou sans détecteur
2
418566
4,78
72
Aquitaine
24
Dordogne
IRM
6
418566
14,33
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COUR DES COMPTES
140
Code région
Région
Code département
Département
Matériel
Nombre
Population
Ratio calculé
72
Aquitaine
24
Dordogne
Scanners
6
418566
14,33
43
Franche-Comté
25
Doubs
Caméra avec ou sans détecteur
7
534229
13,10
43
Franche-Comté
25
Doubs
IRM
7
534229
13,10
43
Franche-Comté
25
Doubs
Scanners
11
534229
20,59
43
Franche-Comté
25
Doubs
TEP & Caméra à position
2
534229
3,74
82
Rhône-Alpes
26
Drôme
Caméra avec ou sans détecteur
4
496601
8,05
82
Rhône-Alpes
26
Drôme
IRM
5
496601
10,07
82
Rhône-Alpes
26
Drôme
Scanners
7
496601
14,10
82
Rhône-Alpes
26
Drôme
TEP & Caméra à position
1
496601
2,01
23
Haute-Normandie
27
Eure
Caméra avec ou sans détecteur
1
596574
1,68
23
Haute-Normandie
27
Eure
IRM
3
596574
5,03
23
Haute-Normandie
27
Eure
Scanners
8
596574
13,41
24
Centre
28
Eure-et-Loir
Caméra avec ou sans détecteur
2
435834
4,59
24
Centre
28
Eure-et-Loir
IRM
4
435834
9,18
24
Centre
28
Eure-et-Loir
Scanners
7
435834
16,06
24
Centre
28
Eure-et-Loir
TEP & Caméra à position
1
435834
2,29
53
Bretagne
29
Finistère
Caméra avec ou sans détecteur
6
904999
6,63
53
Bretagne
29
Finistère
IRM
9
904999
9,94
53
Bretagne
29
Finistère
Scanners
16
904999
17,68
53
Bretagne
29
Finistère
TEP & Caméra à position
2
904999
2,21
94
Corse
2A
Corse-du-Sud
Caméra avec ou sans détecteur
2
148022
13,51
94
Corse
2A
Corse-du-Sud
IRM
3
148022
20,27
94
Corse
2A
Corse-du-Sud
Scanners
3
148022
20,27
94
Corse
2B
Haute-Corse
Caméra avec ou sans détecteur
1
175070
5,71
94
Corse
2B
Haute-Corse
IRM
2
175070
11,42
94
Corse
2B
Haute-Corse
Scanners
3
175070
17,14
91
Languedoc-Roussillon
30
Gard
Caméra avec ou sans détecteur
3
740660
4,05
91
Languedoc-Roussillon
30
Gard
IRM
9
740660
12,15
91
Languedoc-Roussillon
30
Gard
Scanners
8
740660
10,80
91
Languedoc-Roussillon
30
Gard
TEP & Caméra à position
1
740660
1,35
73
Midi-Pyrénées
31
Haute-Garonne
Caméra avec ou sans détecteur
13
1312022
9,91
73
Midi-Pyrénées
31
Haute-Garonne
IRM
19
1312022
14,48
73
Midi-Pyrénées
31
Haute-Garonne
Scanners
24
1312022
18,29
73
Midi-Pyrénées
31
Haute-Garonne
TEP & Caméra à position
3
1312022
2,29
73
Midi-Pyrénées
32
Gers
IRM
1
190943
5,24
73
Midi-Pyrénées
32
Gers
Scanners
1
190943
5,24
72
Aquitaine
33
Gironde
Caméra avec ou sans détecteur
12
1515229
7,92
72
Aquitaine
33
Gironde
IRM
27
1515229
17,82
L’imagerie médicale – mai 2016
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
ANNEXES
141
Code région
Région
Code département
Département
Matériel
Nombre
Population
Ratio calculé
72
Aquitaine
33
Gironde
Scanners
27
1515229
17,82
72
Aquitaine
33
Gironde
TEP & Caméra à position
3
1515229
1,98
91
Languedoc-Roussillon
34
Hérault
Caméra avec ou sans détecteur
11
1107730
9,93
91
Languedoc-Roussillon
34
Hérault
IRM
14
1107730
12,64
91
Languedoc-Roussillon
34
Hérault
Scanners
26
1107730
23,47
91
Languedoc-Roussillon
34
Hérault
TEP & Caméra à position
3
1107730
2,71
53
Bretagne
35
Ille-et-Vilaine
Caméra avec ou sans détecteur
7
1026962
6,82
53
Bretagne
35
Ille-et-Vilaine
IRM
12
1026962
11,68
53
Bretagne
35
Ille-et-Vilaine
Scanners
15
1026962
14,61
53
Bretagne
35
Ille-et-Vilaine
TEP & Caméra à position
2
1026962
1,95
24
Centre
36
Indre
Caméra avec ou sans détecteur
1
225993
4,42
24
Centre
36
Indre
IRM
1
225993
4,42
24
Centre
36
Indre
Scanners
5
225993
22,12
24
Centre
37
Indre-et-Loire
Caméra avec ou sans détecteur
5
602025
8,31
24
Centre
37
Indre-et-Loire
IRM
8
602025
13,29
24
Centre
37
Indre-et-Loire
Scanners
11
602025
18,27
24
Centre
37
Indre-et-Loire
TEP & Caméra à position
2
602025
3,32
82
Rhône-Alpes
38
Isère
Caméra avec ou sans détecteur
6
1242280
4,83
82
Rhône-Alpes
38
Isère
IRM
15
1242280
12,07
82
Rhône-Alpes
38
Isère
Scanners
15
1242280
12,07
82
Rhône-Alpes
38
Isère
TEP & Caméra à position
2
1242280
1,61
43
Franche-Comté
39
Jura
Caméra avec ou sans détecteur
1
260280
3,84
43
Franche-Comté
39
Jura
IRM
2
260280
7,68
43
Franche-Comté
39
Jura
Scanners
3
260280
11,53
72
Aquitaine
40
Landes
Caméra avec ou sans détecteur
1
401458
2,49
72
Aquitaine
40
Landes
IRM
4
401458
9,96
72
Aquitaine
40
Landes
Scanners
5
401458
12,45
24
Centre
41
Loir-et-Cher
Caméra avec ou sans détecteur
2
333758
5,99
24
Centre
41
Loir-et-Cher
IRM
4
333758
11,98
24
Centre
41
Loir-et-Cher
Scanners
5
333758
14,98
82
Rhône-Alpes
42
Loire
Caméra avec ou sans détecteur
9
758203
11,87
82
Rhône-Alpes
42
Loire
IRM
9
758203
11,87
82
Rhône-Alpes
42
Loire
Scanners
12
758203
15,83
82
Rhône-Alpes
42
Loire
TEP & Caméra à position
2
758203
2,64
83
Auvergne
43
Haute-Loire
Caméra avec ou sans détecteur
1
226963
4,41
83
Auvergne
43
Haute-Loire
IRM
1
226963
4,41
83
Auvergne
43
Haute-Loire
Scanners
1
226963
4,41
52
Pays de la Loire
44
Loire-Atlantique
Caméra avec ou sans détecteur
12
1343259
8,93
L’imagerie médicale – mai 2016
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
142
Code région
Région
Code département
Département
Matériel
Nombre
Population
Ratio calculé
52
Pays de la Loire
44
Loire-Atlantique
IRM
13
1343259
9,68
52
Pays de la Loire
44
Loire-Atlantique
Scanners
14
1343259
10,42
52
Pays de la Loire
44
Loire-Atlantique
TEP & Caméra à position
3
1343259
2,23
24
Centre
45
Loiret
Caméra avec ou sans détecteur
6
667812
8,98
24
Centre
45
Loiret
IRM
7
667812
10,48
24
Centre
45
Loiret
Scanners
11
667812
16,47
24
Centre
45
Loiret
TEP & Caméra à position
2
667812
2,99
73
Midi-Pyrénées
46
Lot
IRM
1
174810
5,72
73
Midi-Pyrénées
46
Lot
Scanners
3
174810
17,16
72
Aquitaine
47
Lot-et-Garonne
Caméra avec ou sans détecteur
3
333182
9,00
72
Aquitaine
47
Lot-et-Garonne
IRM
4
333182
12,01
72
Aquitaine
47
Lot-et-Garonne
Scanners
5
333182
15,01
91
Languedoc-Roussillon
48
Lozère
IRM
1
76543
13,06
91
Languedoc-Roussillon
48
Lozère
Scanners
2
76543
26,13
52
Pays de la Loire
49
Maine-et-Loire
Caméra avec ou sans détecteur
5
804860
6,21
52
Pays de la Loire
49
Maine-et-Loire
IRM
7
804860
8,70
52
Pays de la Loire
49
Maine-et-Loire
Scanners
10
804860
12,42
52
Pays de la Loire
49
Maine-et-Loire
TEP & Caméra à position
2
804860
2,48
25
Basse-Normandie
50
Manche
Caméra avec ou sans détecteur
1
499860
2,00
25
Basse-Normandie
50
Manche
IRM
4
499860
8,00
25
Basse-Normandie
50
Manche
Scanners
8
499860
16,00
21
Champagne-Ardenne
51
Marne
Caméra avec ou sans détecteur
5
569789
8,78
21
Champagne-Ardenne
51
Marne
IRM
9
569789
15,80
21
Champagne-Ardenne
51
Marne
Scanners
10
569789
17,55
21
Champagne-Ardenne
51
Marne
TEP & Caméra à position
2
569789
3,51
21
Champagne-Ardenne
52
Haute-Marne
Caméra avec ou sans détecteur
1
179856
5,56
21
Champagne-Ardenne
52
Haute-Marne
IRM
3
179856
16,68
21
Champagne-Ardenne
52
Haute-Marne
Scanners
3
179856
16,68
52
Pays de la Loire
53
Mayenne
Caméra avec ou sans détecteur
1
308521
3,24
52
Pays de la Loire
53
Mayenne
IRM
2
308521
6,48
52
Pays de la Loire
53
Mayenne
Scanners
4
308521
12,97
41
Lorraine
54
Meurthe-et-Moselle
Caméra avec ou sans détecteur
8
734002
10,90
41
Lorraine
54
Meurthe-et-Moselle
IRM
14
734002
19,07
41
Lorraine
54
Meurthe-et-Moselle
Scanners
15
734002
20,44
41
Lorraine
54
Meurthe-et-Moselle
TEP & Caméra à position
3
734002
4,09
41
Lorraine
55
Meuse
IRM
3
191696
15,65
41
Lorraine
55
Meuse
Scanners
2
191696
10,43
53
Bretagne
56
Morbihan
Caméra avec ou sans détecteur
4
741905
5,39
L’imagerie médicale – mai 2016
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
ANNEXES
143
Code région
Région
Code département
Département
Matériel
Nombre
Population
Ratio calculé
53
Bretagne
56
Morbihan
IRM
8
741905
10,78
53
Bretagne
56
Morbihan
Scanners
10
741905
13,48
53
Bretagne
56
Morbihan
TEP & Caméra à position
1
741905
1,35
41
Lorraine
57
Moselle
Caméra avec ou sans détecteur
8
1046237
7,65
41
Lorraine
57
Moselle
IRM
12
1046237
11,47
41
Lorraine
57
Moselle
Scanners
16
1046237
15,29
41
Lorraine
57
Moselle
TEP & Caméra à position
1
1046237
0,96
26
Bourgogne
58
Nièvre
Caméra avec ou sans détecteur
2
214303
9,33
26
Bourgogne
58
Nièvre
IRM
2
214303
9,33
26
Bourgogne
58
Nièvre
Scanners
4
214303
18,67
26
Bourgogne
58
Nièvre
TEP & Caméra à position
1
214303
4,67
31
Nord-Pas-de-Calais
59
Nord
Caméra avec ou sans détecteur
23
2595539
8,86
31
Nord-Pas-de-Calais
59
Nord
IRM
40
2595539
15,41
31
Nord-Pas-de-Calais
59
Nord
Scanners
53
2595539
20,42
31
Nord-Pas-de-Calais
59
Nord
TEP & Caméra à position
5
2595539
1,93
22
Picardie
60
Oise
Caméra avec ou sans détecteur
5
815517
6,13
22
Picardie
60
Oise
IRM
8
815517
9,81
22
Picardie
60
Oise
Scanners
13
815517
15,94
22
Picardie
60
Oise
TEP & Caméra à position
2
815517
2,45
25
Basse-Normandie
61
Orne
IRM
3
287515
10,43
25
Basse-Normandie
61
Orne
Scanners
5
287515
17,39
31
Nord-Pas-de-Calais
62
Pas-de-Calais
Caméra avec ou sans détecteur
11
1462793
7,52
31
Nord-Pas-de-Calais
62
Pas-de-Calais
IRM
22
1462793
15,04
31
Nord-Pas-de-Calais
62
Pas-de-Calais
Scanners
28
1462793
19,14
31
Nord-Pas-de-Calais
62
Pas-de-Calais
TEP & Caméra à position
3
1462793
2,05
83
Auvergne
63
Puy-de-Dôme
Caméra avec ou sans détecteur
6
643342
9,33
83
Auvergne
63
Puy-de-Dôme
IRM
7
643342
10,88
83
Auvergne
63
Puy-de-Dôme
Scanners
11
643342
17,10
83
Auvergne
63
Puy-de-Dôme
TEP & Caméra à position
2
643342
3,11
72
Aquitaine
64
Pyrénées-Atlantiques
Caméra avec ou sans détecteur
5
666699
7,50
72
Aquitaine
64
Pyrénées-Atlantiques
IRM
9
666699
13,50
72
Aquitaine
64
Pyrénées-Atlantiques
Scanners
13
666699
19,50
72
Aquitaine
64
Pyrénées-Atlantiques
TEP & Caméra à position
1
666699
1,50
73
Midi-Pyrénées
65
Hautes-Pyrénées
Caméra avec ou sans détecteur
2
227926
8,77
73
Midi-Pyrénées
65
Hautes-Pyrénées
IRM
2
227926
8,77
73
Midi-Pyrénées
65
Hautes-Pyrénées
Scanners
5
227926
21,94
91
Languedoc-Roussillon
66
Pyrénées-Orientales
Caméra avec ou sans détecteur
2
465467
4,30
91
Languedoc-Roussillon
66
Pyrénées-Orientales
IRM
6
465467
12,89
L’imagerie médicale – mai 2016
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COUR DES COMPTES
144
Code région
Région
Code département
Département
Matériel
Nombre
Population
Ratio calculé
91
Languedoc-Roussillon
66
Pyrénées-Orientales
Scanners
9
465467
19,34
91
Languedoc-Roussillon
66
Pyrénées-Orientales
TEP & Caméra à position
1
465467
2,15
42
Alsace
67
Bas-Rhin
Caméra avec ou sans détecteur
10
1110416
9,01
42
Alsace
67
Bas-Rhin
IRM
18
1110416
16,21
42
Alsace
67
Bas-Rhin
Scanners
19
1110416
17,11
42
Alsace
67
Bas-Rhin
TEP & Caméra à position
2
1110416
1,80
42
Alsace
68
Haut-Rhin
Caméra avec ou sans détecteur
5
758357
6,59
42
Alsace
68
Haut-Rhin
IRM
7
758357
9,23
42
Alsace
68
Haut-Rhin
Scanners
10
758357
13,19
42
Alsace
68
Haut-Rhin
TEP & Caméra à position
1
758357
1,32
82
Rhône-Alpes
69
Rhône
Caméra avec ou sans détecteur
16
1798511
8,90
82
Rhône-Alpes
69
Rhône
IRM
29
1798511
16,12
82
Rhône-Alpes
69
Rhône
Scanners
37
1798511
20,57
82
Rhône-Alpes
69
Rhône
TEP & Caméra à position
7
1798511
3,89
43
Franche-Comté
70
Haute-Saône
Caméra avec ou sans détecteur
1
239828
4,17
43
Franche-Comté
70
Haute-Saône
IRM
1
239828
4,17
43
Franche-Comté
70
Haute-Saône
Scanners
3
239828
12,51
26
Bourgogne
71
Saône-et-Loire
Caméra avec ou sans détecteur
6
554505
10,82
26
Bourgogne
71
Saône-et-Loire
IRM
5
554505
9,02
26
Bourgogne
71
Saône-et-Loire
Scanners
8
554505
14,43
26
Bourgogne
71
Saône-et-Loire
TEP & Caméra à position
1
554505
1,80
52
Pays de la Loire
72
Sarthe
Caméra avec ou sans détecteur
4
570419
7,01
52
Pays de la Loire
72
Sarthe
IRM
6
570419
10,52
52
Pays de la Loire
72
Sarthe
Scanners
9
570419
15,78
52
Pays de la Loire
72
Sarthe
TEP & Caméra à position
1
570419
1,75
82
Rhône-Alpes
73
Savoie
Caméra avec ou sans détecteur
3
427313
7,02
82
Rhône-Alpes
73
Savoie
IRM
5
427313
11,70
82
Rhône-Alpes
73
Savoie
Scanners
9
427313
21,06
82
Rhône-Alpes
73
Savoie
TEP & Caméra à position
1
427313
2,34
82
Rhône-Alpes
74
Haute-Savoie
Caméra avec ou sans détecteur
5
777356
6,43
82
Rhône-Alpes
74
Haute-Savoie
IRM
10
777356
12,86
82
Rhône-Alpes
74
Haute-Savoie
Scanners
11
777356
14,15
82
Rhône-Alpes
74
Haute-Savoie
TEP & Caméra à position
1
777356
1,29
11
Île-de-France
75
Paris
Caméra avec ou sans détecteur
27
2241346
12,05
11
Île-de-France
75
Paris
IRM
62
2241346
27,66
11
Île-de-France
75
Paris
Scanners
63
2241346
28,11
11
Île-de-France
75
Paris
TEP & Caméra à position
9
2241346
4,02
23
Haute-Normandie
76
Seine-Maritime
Caméra avec ou sans détecteur
8
1255335
6,37
L’imagerie médicale – mai 2016
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
ANNEXES
145
Code région
Région
Code département
Département
Matériel
Nombre
Population
Ratio calculé
23
Haute-Normandie
76
Seine-Maritime
IRM
19
1255335
15,14
23
Haute-Normandie
76
Seine-Maritime
Scanners
23
1255335
18,32
23
Haute-Normandie
76
Seine-Maritime
TEP & Caméra à position
3
1255335
2,39
11
Île-de-France
77
Seine-et-Marne
Caméra avec ou sans détecteur
6
1380030
4,35
11
Île-de-France
77
Seine-et-Marne
IRM
13
1380030
9,42
11
Île-de-France
77
Seine-et-Marne
Scanners
19
1380030
13,77
11
Île-de-France
77
Seine-et-Marne
TEP & Caméra à position
3
1380030
2,17
11
Île-de-France
78
Yvelines
Caméra avec ou sans détecteur
5
1414931
3,53
11
Île-de-France
78
Yvelines
IRM
15
1414931
10,60
11
Île-de-France
78
Yvelines
Scanners
23
1414931
16,26
11
Île-de-France
78
Yvelines
TEP & Caméra à position
2
1414931
1,41
54
Poitou-Charentes
79
Deux-Sèvres
Caméra avec ou sans détecteur
2
374383
5,34
54
Poitou-Charentes
79
Deux-Sèvres
IRM
4
374383
10,68
54
Poitou-Charentes
79
Deux-Sèvres
Scanners
5
374383
13,36
22
Picardie
80
Somme
Caméra avec ou sans détecteur
5
571461
8,75
22
Picardie
80
Somme
IRM
5
571461
8,75
22
Picardie
80
Somme
Scanners
13
571461
22,75
22
Picardie
80
Somme
TEP & Caméra à position
1
571461
1,75
73
Midi-Pyrénées
81
Tarn
Caméra avec ou sans détecteur
2
381872
5,24
73
Midi-Pyrénées
81
Tarn
IRM
3
381872
7,86
73
Midi-Pyrénées
81
Tarn
Scanners
6
381872
15,71
73
Midi-Pyrénées
82
Tarn-et-Garonne
Caméra avec ou sans détecteur
2
251573
7,95
73
Midi-Pyrénées
82
Tarn-et-Garonne
IRM
2
251573
7,95
73
Midi-Pyrénées
82
Tarn-et-Garonne
Scanners
3
251573
11,92
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 83
Var
Caméra avec ou sans détecteur
4
1030489
3,88
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 83
Var
IRM
7
1030489
6,79
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 83
Var
Scanners
15
1030489
14,56
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 84
Vaucluse
Caméra avec ou sans détecteur
2
550402
3,63
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 84
Vaucluse
IRM
6
550402
10,90
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 84
Vaucluse
Scanners
10
550402
18,17
93
Provence-Alpes-Côte d'Azur 84
Vaucluse
TEP & Caméra à position
1
550402
1,82
52
Pays de la Loire
85
Vendée
Caméra avec ou sans détecteur
2
662406
3,02
52
Pays de la Loire
85
Vendée
IRM
6
662406
9,06
52
Pays de la Loire
85
Vendée
Scanners
7
662406
10,57
52
Pays de la Loire
85
Vendée
TEP & Caméra à position
1
662406
1,51
54
Poitou-Charentes
86
Vienne
Caméra avec ou sans détecteur
5
432059
11,57
54
Poitou-Charentes
86
Vienne
IRM
7
432059
16,20
54
Poitou-Charentes
86
Vienne
Scanners
8
432059
18,52
L’imagerie médicale – mai 2016
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COUR DES COMPTES
146
Code région
Région
Code département
Département
Matériel
Nombre
Population
Ratio calculé
54
Poitou-Charentes
86
Vienne
TEP & Caméra à position
2
432059
4,63
74
Limousin
87
Haute-Vienne
Caméra avec ou sans détecteur
3
376169
7,98
74
Limousin
87
Haute-Vienne
IRM
7
376169
18,61
74
Limousin
87
Haute-Vienne
Scanners
7
376169
18,61
74
Limousin
87
Haute-Vienne
TEP & Caméra à position
1
376169
2,66
41
Lorraine
88
Vosges
Caméra avec ou sans détecteur
2
374357
5,34
41
Lorraine
88
Vosges
IRM
5
374357
13,36
41
Lorraine
88
Vosges
Scanners
5
374357
13,36
26
Bourgogne
89
Yonne
Caméra avec ou sans détecteur
3
340714
8,81
26
Bourgogne
89
Yonne
IRM
4
340714
11,74
26
Bourgogne
89
Yonne
Scanners
7
340714
20,55
26
Bourgogne
89
Yonne
TEP & Caméra à position
1
340714
2,94
43
Franche-Comté
90
Territoire de Belfort
IRM
1
144600
6,92
43
Franche-Comté
90
Territoire de Belfort
Scanners
2
144600
13,83
11
Île-de-France
91
Essonne
Caméra avec ou sans détecteur
5
1257141
3,98
11
Île-de-France
91
Essonne
IRM
14
1257141
11,14
11
Île-de-France
91
Essonne
Scanners
18
1257141
14,32
11
Île-de-France
91
Essonne
TEP & Caméra à position
2
1257141
1,59
11
Île-de-France
92
Hauts-de-Seine
Caméra avec ou sans détecteur
15
1601583
9,37
11
Île-de-France
92
Hauts-de-Seine
IRM
22
1601583
13,74
11
Île-de-France
92
Hauts-de-Seine
Scanners
30
1601583
18,73
11
Île-de-France
92
Hauts-de-Seine
TEP & Caméra à position
5
1601583
3,12
11
Île-de-France
93
Seine-Saint-Denis
Caméra avec ou sans détecteur
12
1554166
7,72
11
Île-de-France
93
Seine-Saint-Denis
IRM
17
1554166
10,94
11
Île-de-France
93
Seine-Saint-Denis
Scanners
23
1554166
14,80
11
Île-de-France
93
Seine-Saint-Denis
TEP & Caméra à position
3
1554166
1,93
11
Île-de-France
94
Val-de-Marne
Caméra avec ou sans détecteur
8
1356673
5,90
11
Île-de-France
94
Val-de-Marne
IRM
19
1356673
14,00
11
Île-de-France
94
Val-de-Marne
Scanners
26
1356673
19,16
11
Île-de-France
94
Val-de-Marne
TEP & Caméra à position
2
1356673
1,47
11
Île-de-France
95
Val-d'Oise
Caméra avec ou sans détecteur
7
1199207
5,84
11
Île-de-France
95
Val-d'Oise
IRM
14
1199207
11,67
11
Île-de-France
95
Val-d'Oise
Scanners
19
1199207
15,84
11
Île-de-France
95
Val-d'Oise
TEP & Caméra à position
3
1199207
2,50
1
Guadeloupe
971
Guadeloupe
Caméra avec ou sans détecteur
2
403750
4,95
1
Guadeloupe
971
Guadeloupe
IRM
2
403750
4,95
1
Guadeloupe
971
Guadeloupe
Scanners
5
403750
12,38
2
Martinique
972
Martinique
IRM
1
381326
2,62
L’imagerie médicale – mai 2016
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ANNEXES
147
Code région
Région
Code département
Département
Matériel
Nombre
Population
Ratio calculé
2
Martinique
972
Martinique
Scanners
6
381326
15,73
3
Guyane
973
Guyane
IRM
1
250377
3,99
3
Guyane
973
Guyane
Scanners
4
250377
15,98
4
La Réunion
974
La Réunion
Caméra avec ou sans détecteur
3
844994
3,55
4
La Réunion
974
La Réunion
IRM
9
844994
10,65
4
La Réunion
974
La Réunion
Scanners
9
844994
10,65
4
La Réunion
974
La Réunion
TEP & Caméra à position
1
844994
1,18
1
Guadeloupe
978
Saint-Martin
IRM
1
0
0,00
1
Guadeloupe
978
Saint-Martin
Scanners
1
0
0,00
Source : Cour des comptes à partir des données ARHGOS et INSEE
L’imagerie médicale – mai 2016
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
148
Annexe n° 8 :
densité régionale des équipements matériels lourds
(au 15 septembre 2015)
Source : Cour des comptes à partir des données ARHGOS et INSEE
L’imagerie médicale – mai 2016
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ANNEXES
149
Annexe n° 9 :
activité annuelle moyenne par appareil IRM
pour les établissements publics de santé
Source : CNAMTS,
Propositions de l’
assurance maladie sur les charges et produits
pour l’année
2013,
juillet 2012.
L’imagerie médicale – mai 2016
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COUR DES COMPTES
150
Coûts totaux
d'imagerie
Coût
complet
(hors
structure)
moyen d'un
séjour de la
CMD
Coût
imagerie
total moyen
d'un séjour
Part des
coûts
d'imagerie
dans le coût
complet
Coût
imagerie
total moyen
d'un séjour
Part des
coûts
d'imagerie
dans le coût
complet
Affections du système nerveux
114 134 142 €
3 116 €
129 €
4,1%
137 €
4,5%
Affections de l'oeil
3 150 694 €
1 687 €
10 €
0,6%
11 €
0,7%
Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents
11 736 177 €
1 959 €
31 €
1,6%
30 €
1,7%
Affections de l'appareil respiratoire
101 631 695 €
3 969 €
134 €
3,4%
137 €
3,8%
Affections de l'appareil circulatoire
179 533 589 €
4 279 €
162 €
3,8%
132 €
3,7%
Affections du tube digestif
61 914 877 €
2 646 €
54 €
2,0%
66 €
2,5%
Affections du système hépatobiliaire et du pancréas
41 310 963 €
3 550 €
128 €
3,6%
131 €
4,0%
Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif
92 935 638 €
3 753 €
90 €
2,4%
86 €
2,7%
Affections de la peau, des tissus souscutanés et des seins
27 227 123 €
2 408 €
62 €
2,6%
54 €
2,6%
Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles
25 750 647 €
2 522 €
64 €
2,6%
57 €
2,7%
Affections du rein et des voies urinaires
35 111 676 €
2 787 €
78 €
2,8%
84 €
3,5%
Affections de l'appareil génital masculin
4 301 365 €
2 462 €
33 €
1,3%
28 €
1,3%
Affections de l'appareil génital féminin
4 884 398 €
2 355 €
18 €
0,8%
20 €
0,9%
Grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum
3 504 722 €
2 074 €
4 €
0,2%
5 €
0,3%
Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale
11 472 406 €
2 315 €
18 €
0,8%
18 €
0,8%
Affections du sang et des organes hématopoïétiques
11 534 667 €
3 060 €
60 €
1,9%
60 €
2,2%
Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus
19 120 322 €
3 490 €
72 €
2,1%
74 €
2,6%
Maladies infectieuses et parasitaires
10 478 051 €
3 248 €
90 €
2,8%
98 €
2,8%
Maladies et troubles mentaux
14 261 986 €
2 142 €
53 €
2,5%
53 €
2,6%
Troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou induits par celles-ci
6 500 587 €
1 514 €
32 €
2,1%
32 €
2,3%
Traumatismes, allergies et empoisonnements
7 305 634 €
2 283 €
44 €
1,9%
39 €
2,0%
Brûlures
588 802 €
8 511 €
50 €
0,6%
27 €
0,4%
Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé
30 418 131 €
2 007 €
45 €
2,2%
39 €
2,5%
Maladies dues à une infection par le VIH
1 892 409 €
7 647 €
195 €
2,6%
165 €
3,0%
Traumatismes multiples graves
5 823 740 €
18 997 €
654 €
3,4%
717 €
3,9%
Transplantations d'organes
5 133 669 €
38 900 €
507 €
1,3%
584 €
1,5%
Séances
9 163 397 €
598 €
2 €
0,3%
2 €
0,5%
Libellé CMD
2007
2013
Annexe n° 10 :
évolution 2007-
2013 des coûts de l’imagerie pour chaque CMD
Source : Cour d
es comptes d’après données ATIH
L’imagerie médicale – mai 2016
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
ANNEXES
151
Annexe n° 11 :
évolution des tarifs des forfaits techniques en IRM
2005
2007
2012
2015
2005
2007
2012
2015
2005
2007
2012
2015
Puissance de l'appareil
<0,5 T
0,5 T
>0,5 T et <1,5 T
Activité de référence
3500
4000
4000 (temporairement 4500)
Forfait amorti
Paris
178,54 €
171,40 €
154,26 €
124,62 €
178,54 €
171,40 €
154,26 €
124,62 €
178,54 €
171,40 €
154,26 €
124,62 €
Région parisienne
171,06 €
164,22 €
147,80 €
120,94 €
171,06 €
164,22 €
147,80 €
120,94 €
171,06 €
164,22 €
147,80
€
120,94 €
Province
160,60 €
154,18 €
138,76 €
119,68 €
160,60 €
154,18 €
138,76 €
119,68 €
160,60 €
154,18 €
138,76 €
119,68 €
Forfait plein
Paris
206,92 €
198,64 €
178,78 €
125,15 €
202,44 €
194,34 €
174,91 €
122,44 €
227,83 €
218,72 €
207,78 €
20
7,78 €
Région parisienne
200,94 €
192,90 €
173,61 €
121,53 €
194,97 €
187,17 €
168,45 €
117,92 €
220,36 €
211,55 €
200,97 €
200,97 €
Province
190,48 €
182,86 €
165,47 €
115,83 €
186,75 €
179,28 €
161,35 €
112,95 €
212,90 €
204,38 €
194,16 €
194,16 €
Forfait réduit
Activité de référence < activité < 8000
83,97 €
80,61 €
74,16 €
74,16 €
83,97 €
80,61 €
74,16 €
74,16 €
83,97 €
80,61 €
74,16 €
74,16 €
8000 < activité < 11000
83,97 €
67,18 €
61,81 €
52,54 €
83,97 €
67,18 €
61,81 €
52,54 €
83,97 €
67,18
€
61,81 €
52,54 €
Activité > 11000
83,97 €
41,99 €
38,63 €
26,11 €
83,97 €
41,99 €
38,63 €
26,11 €
83,97 €
41,99 €
38,63 €
26,11 €
2005
2007
2012
2015
2005
2012
2015
2005
2012
2015
2005
2012
2015
Puissance de l'appareil
1,5 T
1,5 T dédié aux membres
1,5 T ostéo-articulaire
> 1,5 T
Activité de référence
4500
4500
4500
4500
Forfait amorti
Paris
178,54 €
171,40 €
154,26 €
124,62 €
72,64 €
72,64 €
85,68 €
85,68 €
154,26 €
154,26 €
Région parisienne
171,06 €
164,22 €
147,80 €
120,94
€
72,17 €
72,17 €
84,64 €
84,64 €
147,80 €
147,80 €
Province
160,60 €
154,18 €
138,76 €
119,68 €
72,01 €
72,01 €
84,28 €
84,28 €
138,76 €
138,76 €
Forfait plein
Paris
239,79 €
230,20 €
207,18 €
186,46 €
108,00 €
108,00 €
125,00 €
125,00 €
218,6
9 €
218,69 €
Région parisienne
232,32 €
223,03 €
200,73 €
180,66 €
107,54 €
107,54 €
123,96 €
123,96 €
211,88 €
211,88 €
Province
222,61 €
213,71 €
192,34 €
173,11 €
107,37 €
107,37 €
123,60 €
123,60 €
203,02 €
203,02 €
Forfait réduit
Activité de référence < activité < 8000
83,97 €
80,61 €
74,16 €
74,16 €
46,67 €
46,67 €
48,88 €
48,88 €
74,16 €
74,16 €
8000 < activité < 11000
83,97 €
67,18 €
61,81 €
52,54 €
38,73 €
38,73 €
40,74 €
40,74 €
61,81 €
61,81 €
Activité > 11000
83,97 €
41,99 €
38
,63 €
26,11 €
24,20 €
24,20 €
25,46 €
25,46 €
38,63 €
38,63 €
Source :
Tableau Cour des comptes, d’après données CNAMTS.
L’imagerie médicale – mai 2016
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
152
Annexe n° 12 :
c
lassement des actes d’imagerie médicale par nature
IMAGERIE
Nombre
d'actes (1)
%
Nombre
PCAP
Nombre
Montant
remboursé en
milliers
€ (2)
% Montant
Remboursé
PCAP
Remboursé
Contribution
à la croissance
Radiographie
29 913 592
21,5
%
-0,4
%
904 607
11,2
%
-0,7
%
-0,1
Radiographie osseuse des membres
15 278 721
11,0
%
3,4
%
321 709
4,0
%
4,1
%
0,2
Radiographie du rachis
3 798 065
2,7
%
1,1
%
199 669
2,5
%
1,6
%
0,0
Radiographie du sein
4 440 025
3,2
%
-8,4
%
213 688
2,6
%
-8,2
%
-0,2
Radiographie du thorax
3 961 240
2,8
%
-4,9
%
90 037
1,1
%
-4,1
%
0,0
Radiographie de l'abdomen et du tube digestif
741 576
0,5
%
-6,4
%
26 404
0,3
%
-4,3
%
0,0
Radiographie de la tête
849 600
0,6
%
-4,8
%
16 970
0,2
%
-6,6
%
0,0
Radiographie urogénitale
125 172
0,1
%
-6,0
%
10 025
0,1
%
-6,6
%
0,0
Autres radiographies
719 193
0,5
%
8,7
%
26 106
0,3
%
16,9
%
0,0
Échographie
27 161 013
19,5
%
2,9
%
1 277 094
15,8
%
2,6
%
0,4
Échographie cardiaque
3 617 252
2,6
%
4,1
%
311 955
3,9
%
4,5
%
0,2
Échographie vasculaire (artère, veine)
4 355 486
3,1
%
3,4
%
281 333
3,5
%
2,3
%
0,1
Échographie de l'appareil digestif
3 412 287
2,5
%
1,0
%
172 097
2,1
%
0,8
%
0,0
Échographie au cours de la grossesse
2 377 429
1,7
%
-2,4
%
121 147
1,5
%
1,1
%
0,0
Échographie du petit bassin féminin en dehors de la grossesse
2 703 760
1,9
%
1,9
%
108 489
1,3
%
0,5
%
0,0
Échographie du sein
2 792 258
2,0
%
-0,8
%
53 548
0,7
%
-0,2
%
0,0
Échographie urogénitale
1 755 478
1,3
%
1,7
%
71 088
0,9
%
-1,1
%
0,0
Échographie ostéoarticulaire et musculaire
3 156 124
2,3
%
12,5
%
78 762
1,0
%
11,8
%
0,1
Échographie de la thyroïde
1 071 231
0,8
%
-0,7
%
25 535
0,3
%
-4,8
%
0,0
Échographie pour assistance médicale à la procréation
262 636
0,2
%
-3,5
%
8 778
0,1
%
-2,4
%
0,0
Autres échographies
1 657 072
1,2
%
8,3
%
44 362
0,5
%
8,4
%
0,0
Scanographie (y compris forfaits techniques)
4 886 704
3,5
%
2,8
%
579 413
7,2
%
0,3
%
0,0
Scanographie de l'appareil digestif
1 153 732
0,8
%
0,7
%
154 382
1,9
%
-5,3
%
-0,1
Scanographie des os et des articulations du cou et du tronc
844 802
0,6
%
3,9
%
86 565
1,1
%
3,5
%
0,0
Scanographie du système nerveux
583 764
0,4
%
-1,7
%
62 092
0,8
%
-3,5
%
0,0
Scanographie pulmonaire
654 781
0,5
%
0,5
%
64 990
0,8
%
-1,4
%
0,0
Scanographie des membres
485 527
0,3
%
5,5
%
53 179
0,7
%
6,6
%
0,0
Scanographie de la tête
395 309
0,3
%
-0,4
%
41 029
0,5
%
-0,7
%
0,0
Autres scanographies
768 789
0,6
%
10,8
%
117 175
1,5
%
6,9
%
0,1
IRM (y compris forfaits techniques)
3 569 262
2,6
%
9,4
%
674 105
8,3
%
5,0
%
0,4
IRM du membre inférieur
1 044 252
0,8
%
3,9
%
189 405
2,3
%
-1,8
%
0,0
IRM des os et des articulations du cou et du tronc
921 318
0,7
%
11,1
%
175 831
2,2
%
7,2
%
0,2
L’imagerie médicale – mai 2016
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
ANNEXES
153
IRM du système nerveux
684 286
0,5
%
7,8
%
132 940
1,6
%
4,3
%
0,1
IRM de l'appareil digestif
367 388
0,3
%
12,1
%
71 675
0,9
%
8,8
%
0,1
IRM du membre supérieur
295 953
0,2
%
6,2
%
54 596
0,7
%
0,2
%
0,0
Autres IRM
256 065
0,2
%
38,5
%
49 659
0,6
%
33,5
%
0,2
Scintigraphie
866 178
0,6
%
7,0
%
275 332
3,4
%
5,1
%
0,2
Scintigraphie de l'appareil circulatoire
202 543
0,1
%
5,7
%
85 502
1,1
%
2,4
%
0,0
Scintigraphie ostéoarticulaire et musculaire
212 524
0,2
%
-0,4
%
47 700
0,6
%
-2,9
%
0,0
Tépographie
119 102
0,1
%
16,0
%
95 627
1,2
%
12,4
%
0,1
Scintigraphie de l'appareil respiratoire
21 231
0,0
%
-0,8
%
9 825
0,1
%
0,0
%
0,0
Scintigraphie de la thyroïde
26 791
0,0
%
-4,1
%
2 703
0,0
%
-4,6
%
0,0
Autres scintigraphies
283 987
0,2
%
12,4
%
33 975
0,4
%
7,0
%
0,0
Autre Imagerie
672 247
0,5
%
-1,2
%
110 848
1,4
%
-1,0
%
0,0
Coronarographie
106 907
0,1
%
2,7
%
76 386
0,9
%
-0,4
%
0,0
Radiologie vasculaire
60 042
0,0
%
2,2
%
20 215
0,3
%
-1,7
%
0,0
Ostéodensitométrie
505 298
0,4
%
-2,4
%
14 247
0,2
%
-2,7
%
0,0
TOTAL Imagerie
67 068 996
48
%
3 821 399
47
%
0,9
TOTAL CCAM (hors actes ACP et dentaire)
139 191 693
100
%
2,9
%
8 078 035
100
%
3,2
%
(1) : hors suppléments, forfaits techniques et anesthésies
(2) : y compris suppléments, forfaits techniques, vidéocapsules, forfait sécurité dermatologie et anesthésies
Source :
L’imagerie médicale – mai 2016
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
ANNEXES
154
Annexe n° 13 :
la question des statistiques démographiques
Jusqu’à une date récente, la DREES s’appuyait, pour le dénombrement de
l’ensemble des professionnels de santé, sur
le répertoire ADELI (automatisation des
listes), les ARS en étant les guichets d’enregistrement. Depuis 2012 et le passage des
professions médicales dans le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), le
répertoire ADELI ne recense plus que les auxiliaires médicaux. Le RPPS a notamment
pour objet d’identifier les professionnels de santé, de
contribuer aux procédures de
délivrance et de mise à jour des cartes de professionnel de santé, et de permettre la
production de statistiques.
Le Conseil nat
ional de l’Ordre des médecins (CNOM) est désormais le guichet
principal pour les professionnels inscrits au tableau. Les données du RPPS sont élaborées à
partir d’une confrontation des données de l’Ordre et de l’
assurance maladie (la CNAMTS).
Malgré la fiabilisation des sources, des différences importantes perdurent toutefois dans
les décomptes :
Radiodiagnostic et imagerie médicale
DREES RPPS 2015
ATLAS CNOM 2015 (p.55)
Libéraux exclusifs
5 082
4 004
Mixtes
1 265
1 219
Salariés
2 044
2 119
Total
8 558
7 342
Médecine nucléaire :
DREES RPPS 2015
ATLAS CNOM 2015 (p.54)
Libéraux exclusifs
223
185
Mixtes
159
156
Salariés
295
310
Total
693
651
Source : données RPPS et atlas CNOM, tableau Cour des comptes
La CNAMTS a de son côté recensé, en 2014, 5 357 médecins radiologues libéraux
qui ont déclaré auprès d’elle des honoraires, et 316 médecins nucléaires.
Les discordances entre les chiffres du CNOM et les chiffres de la DREES tirés du
RPPS sont essentiellement dues à une différence d’appr
oche. Le CNOM comptabilise dans
son atlas les médecins en activité régulière, en excluant les médecins temporairement sans
activité, les médecins remplaçants, et les médecins en cumul emploi-retraite. La DREES
inclut ces deux dernières catégories. Toutes spécialités confondues, cela donne 198 635
médecins en activité régulière pour le CNOM, et 222 150 médecins actifs pour la DREES.
La différence reste toutefois forte pour l’imagerie médicale. La DREES l’explique
par l’importance numérique des remplaçants et
des cumuls emplois-retraite pour les
libéraux exclusifs des deux spécialités. Elle ne dispose pas des chiffres relatifs aux cumuls
emploi retraite, mais connaît en revanche ceux des remplaçants, qui permettent d'expliquer
une grande partie de l'écart (respectivement 74 % et 89 % pour les 2 spécialités : 795 pour
les médecins radiologues et 34 pour les médecins nucléaires).
L’imagerie médicale – mai 2016
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
ANNEXES
155
Annexe n° 14 :
honoraires
, nombre de patients et nombre d’actes
par médecin radiologue
Radiologues (06) : Patientèle, honoraires et nombre d'actes par patient
Région - 2014
Honoraires par
patient et par PS APE
Nombre de patients
estimés par PS APE
Nombre d'actes par
patient et par PS APE
11- Île-de-France
91
6 951
1,8
21- Champagne-Ardenne
69
8 608
1,7
22- Picardie
72
9 217
1,8
23- Haute-Normandie
61
8 587
1,6
24- Centre
70
7 170
1,7
25- Basse-Normandie
65
8 176
1,7
26- Bourgogne
65
6 977
1,7
31- Nord-Pas-de-Calais
67
8 288
1,7
41- Lorraine
71
7 157
1,9
42- Alsace
74
6 903
1,8
43- Franche-Comté
66
7 390
1,7
52- Pays-de-Loire
62
8 118
1,7
53- Bretagne
61
7 625
1,7
54- Poitou-Charentes
66
7 575
1,8
72- Aquitaine
66
7 034
1,7
73- Midi-Pyrénées
65
7 895
1,7
74- Limousin
62
7 726
1,6
82- Rhône-Alpes
70
7 511
1,7
83- Auvergne
67
7 316
1,7
91- Languedoc-Roussillon
67
7 484
1,7
93- Provence-Alpes-Côte d'Azur
75
6 855
1,9
94- Corse
73
9 149
1,9
01- Guadeloupe
80
6 368
1,9
02- Martinique
76
7 550
1,7
03- Guyane
71
5 949
1,6
04- Réunion
71
8 705
1,8
06- Mayotte
83
5 826
1,6
TOTAL FRANCE METROPOLITAINE en 2014
72
7 442
1,8
TOTAL FRANCE ENTIERE en 2014
72
7 447
1,8
Médecins nucléaires (72) : Patientèle, honoraires et nombre d'actes par patient en 2014, 2010 et 2005
Région - 2014
Honoraires par
patient et par PS APE
Nombre de patients
estimés par PS APE
Nombre d'actes par
patient et par PS APE
11- Île-de-France
312
2 150
1,4
21- Champagne-Ardenne
294
2 522
1,5
22- Picardie
321
3 470
1,4
23- Haute-Normandie
400
3 228
1,5
24- Centre
333
2 165
1,3
25- Basse-Normandie
335
2 674
1,4
26- Bourgogne
331
2 568
1,6
31- Nord-Pas-de-Calais
318
2 204
1,5
41- Lorraine
296
2 640
1,2
42- Alsace
414
2 603
2,3
43- Franche-Comté
403
2 333
1,8
52- Pays-de-Loire
281
3 899
1,4
53- Bretagne
316
3 096
1,7
54- Poitou-Charentes
286
2 639
1,2
72- Aquitaine
330
3 285
1,6
73- Midi-Pyrénées
302
3 175
1,1
74- Limousin
311
2 356
1,4
82- Rhône-Alpes
315
2 758
1,6
83- Auvergne
390
2 542
1,4
91- Languedoc-Roussillon
350
2 559
1,4
93- Provence-Alpes-Côte d'Azur
326
2 527
1,7
94- Corse
01- Guadeloupe
02- Martinique
375
734
1,5
03- Guyane
04- Réunion
06- Mayotte
TOTAL FRANCE METROPOLITAINE en 2014
323
2 622
1,5
TOTAL FRANCE ENTIERE en 2014
323
2 611
1,5
Source : SNIR-PS
- Tous régimes - PS AP
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COUR DES COMPTES
156
Annexe n° 15 :
b
ilan des protocoles d’accord sur l’imagerie médicale
Impact des mesures prises sur les actes de radiologie entre 2007 et 2010
Mesures
Date
d'effet
Impact observé
Remboursé
2007
Impact observé
Remboursé
2008
Impact observé
Remboursé
2009
Impact
estimé
Remboursé
2010
Modification des tarifs et des seuils
des forfaits techniques scanners et
IRM
12/09/2007
-
15,6M€
-
38,4M€
-
-
Baisses successives du supplément
numérisation (de 8,10 € à 3,24 €)
12/09/2007
28/12/2007
1/05/2008
-
13,5M€
-
55,9M€
-
5,2M€
Suppression de 2 suppléments pour
tomographie
12/09/2007
-
1,2M€
-
5,0M€
-
-
Baisse
du
tarif
des
actes
de
scintigraphie hors TEP (deux fois
-3,3 %)
12/09/2007
28/12/2007
-
1,4M€
-
9,6M€
-
-
Baisse
du
tarif
des
actes
d’artériographie (deux fois
-5
%)
12/09/2007
28/12/2007
-
0,4M€
-
2,6M€
-
-
Création
du
supplément
pour
archivage numérique
12/09/2007
0,4M€
29,3
M€
64,5M€
Effet induit par la revalorisation des
échographies communes à plusieurs
spécialités (essentiellement échos de
grossesse)
12/09/2007
et
28/12/2007
1,2M€
5,2M€
-
-
Modification de la règle d’association
des
actes
de
radiologie
conventionnelle
entre
eux
et
de
mammographie et échographie.
12/03/2009
-
-
-
77,5M€
-
29,3M€
Suppression des suppléments pour
archivage
numérique
(décision du Conseil d'état du 21
juillet 2009)
01/02/2010
-
-
-
-
73,5M€
TOTAL = -
214,5M€
-
30,5M€
-
77M€
-
18,2M€
-
102,8M€
Source : CNAMTS, remboursements du régime général hors SLM, extrapolés tous régimes.
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ANNEXES
157
Bilan du protocole imagerie 2010-2012
En €
MESURES
Entrée en
vigueur
Impact
prévisionnel
année pleine
Impact
constaté
année pleine
Impact
constaté
année N
Impact constaté
effet report années
N+1 et N+2
Suppression du supplément pour numérisation
(YYYY030) après baisses de tarif successives
CCAM V23
25/01/2011
-66 000 000
-68 400 000
-63 910 000
-4 490 000
Abattement
du
second
forfait
technique
de
scanographie porté de 10 % à 50 %
-40 600 000
-47 400 000
-44 300 000
-3 100 000
Respect des indications et non indications des
radiographies ASP, Crâne et Thorax (GDR-ARS)
-30 000 000
-35 004 000
-15 004 000
-20 000 000
Inscription supplément pour archivage numérique
des examens Scanner et IRM (YYYY600)
CCAM V25
09/01/2012
11 600 000
6 813 436
6 813 436
Diminution du tarif de radiographies bilatérales et
de radiographies multi-incidences (MAQK001,
MAQK002, NFQK004, NDQK002 et NFQK002)
CCAM V27
31/03/2012
-12 000 000
-13 300 601
-9 980 991
-3 319 610
Abattement
du
second
forfait
technique
de
scannographie porté de 50 % à 75 %
CCAM V28
07/07/2012
-26 900 000
-27 814 559
-9 210 251
-18 604 308
Inscription de 2 procédures de radiographie
hanche + bassin (NAQK071 et NAQK049)
-2 400 000
-1 833 102
-834 726
-998 377
Inscription d’actes de scanographie de 3 territoires
ou plus (ZZQK024 et ZZQH033)
5 000 000
20 230 091
8 342 705
11 887 387
Dispositif relatif à l’association mammographie +
échographie du sein dans le cadre du DO
Report
Non
contractualisé
141
Report sur le protocole 2013-2015
Programme ALD/Radio
Non réalisé
-5 000 000
Générication du produit de contraste
Report
-15 000 000
Report sur le protocole 2013-2015
TOTAL
-166 300 000
-166 708 735
-128 083 827
-38 624 907
Source : CNAMTS
141
Cette mesure était inscrite dans ce protocole sans évaluation de rendement prévisionnel dans le tableau
récapitulatif en annexe
, les estimations étant impossibles sans accord sur les modalités cibles d’association.
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158
Bilan provisoire du protocole imagerie 2013-2015
MESURES
Entrée en
vigueur
prévue
Impact
prévisionnel
total 2013-
2015
Impact
constaté total
2013-2015
ANNÉE 2015 (bilan à fin avril 2015)
Impact
prévisionnel
2015 année
pleine
Impact
constaté
année
pleine
(2015-
2016)
Impact
constaté
année 2015
Impact
constaté
effet
report
année 2016
Suppression du supplément
pour injection de produit
de contraste (YYY467)
CCAM
V31
01/07/2013
-17 100 000
-16 033 733
Abattement du second
forfait technique de
scanographie porté de
75 % à 85 %
-11 400 000
-12 987 742
Diminutions ciblées de
tarifs de forfaits techniques
IRM
- Appareils IRM amortis,
appareils à champ modéré,
seuils d’activité >8
000
forfaits
01/07/2013
-5 000 000
-3 828 067
- Appareil IRM 1,5 T
polyvalents non amortis (-
5 %)
01/01/2014
**
-20 400 000
-12 544 121
- Appareil IRM 1,5 T
polyvalents non amortis (-
5 %)
01/01/2015
-25 000 00
-17 559 953
-25 000 000
-17 559 953
-17 559 953
Modification des tarifs
d’actes d’imagerie en 3
étapes (1
er
juillet 2013, 1
er
juillet 2014 et 1
er
juillet
2015)
CCAM
V31
01/07/13
- IRM ostéo-articulaire des
membres
CCAM
V35
01/07/2014
-14 938 307
-12 964 553
- Échographies ciblées
hors obstétricales,
cardiaques et AMP
-34 824 189
-17 918 358
-12 100 000
0
- Radiologie et cardiologie
interventionnelle
CCAM
V40
01/07/2015
-14 366 973
-12 279 582
-3 217 833
0
- Scintigraphies de
l’appareil ostéo
-articulaire
et musculaire et de
l’appareil circulatoire
-7 233 996
-7 003 303
Efficience de l’utilisation
des produits de contraste
Non
réalisée
-10 000 000-
10 000 000
Extension du supplément
pour archivage numérique
aux mammographies
(YYYY600)
CCAM
V37
29/08/2014
3 364 208
1 270 974
Baisse de 1
€ des tarifs de
forfaits techniques de
scanographie
CCAM
V40
01/07/2015
-5 798 015
0
-5 798 015
0
Diminution du tarif de
certains actes de
radiographie
-13 924 893
0
-13 924 893
0
TOTAL
-176 622 165
-111 848 437
-60 040 741
-17 559 953
-17 559 953
0
* Une partie de ces mesures est en cours de mise en œuvre en 2014
-
2015. L’effet report au
-
delà du 30 juin 2014 de l’impact
des mesures au 01/07/2013 sur les forfaits techniques scanner et IRM reste à constater, compte tenu des délais de liquidation
plus importants.
** En pratique, la mise en œuvre de cette mesure a été décalée au 13 mars 2014, compte tenu du délai nécessaire pour
corriger l’arrêté du JO. Il aura donc un important effet report sur l’exercice 2015.
Source : CNAMTS
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ANNEXES
159
Imp
act des mesures d’économies sur le chiffre d’affaire des radiologues établi
par la Fédération nationale des médecins radiologues
Année
Mesures
Montant (M€)
2007
Baisse de 40
% du supplément de numérisation
Acbus ostéo-densitométrie
90
2008
Mesures diverses
100
2009
Baisse de 50
% du second acte associé
150
2010
Suppression du forfait d’archivage
140
2011
Plan pluriannuel 1 (Suppression supp de numérisation)
Baisse 2ème FT réduit en scanner (50
%)
Indications ASP
–
Thorax
120
2012
Plan pluriannuel 1 (Baisse 2ème FT réduit scanner)
Plan de rigueur (Baisse FT IRM)
80
30
2013
Mesures du PLFSS (Plan pluriannuel 2
–
Avenant 8)
73
2014
Mesures du PLFSS (Plan pluriannuel 2
–
Avenant 8)
51
2015
Mesures du PLFSS (Plan pluriannuel 2
–
Avenant 8)
68
Total
902
Source : fédération nationale des médecins radiologues (FNMR)
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COUR DES COMPTES
160
Annexe n° 16 :
taux de vacance statutaire des praticiens hospitaliers
en radiologie et imagerie médicale par région en 2015
Région
PH Temps plein
PH Temps partiel
Postes
budgétés
Postes occupés
statutairement
Taux de
vacance
statutaire
(en %)
Postes
budgétés
Postes occupés
statutairement
Taux de
vacance
statutaire
(en %)
Alsace
83
60
27,7
4
1
75,0
Aquitaine
104
70
32,7
9
3
66,7
Auvergne
50
28
44,0
15
2
86,7
Basse-Normandie
60
22
63,3
19
6
68,4
Bourgogne
52
23
55,8
9
3
66,7
Bretagne
114
73
36,0
11
3
72,7
Centre
94
56
40,4
18
4
77,8
Champagne-Ardenne
50
23
54,0
10
4
60,0
Corse
8
3
62,5
1
0
100,0
Franche-Comté
41
22
46,3
17
7
58,8
Haute-Normandie
56
28
50,0
10
4
60,0
Île-de-France
401
280
30,2
185
111
40,0
Languedoc-Roussillon
83
57
31,3
21
8
61,9
Limousin
36
17
52,8
3
1
66,7
Lorraine
78
42
46,2
23
9
60,9
Midi-Pyrénées
100
56
44,0
15
7
53,3
Nord-Pas-de-Calais
128
61
52,3
60
30
50,0
Pays de la Loire
110
68
38,2
11
4
63,6
Picardie
64
32
50,0
31
16
48,4
Poitou-Charentes
81
56
30,9
7
2
71,4
PACA
126
94
25,4
36
23
36,1
Rhône-Alpes
212
133
37,3
33
15
54,5
France métropolitaine
2 131
1 304
38,8
548
263
52,0
Guadeloupe
10
2
80,0
4
0
100,0
Guyane
8
0
100,0
0
0
---
Martinique
17
7
58,8
2
0
100,0
Mayotte
5
2
60,0
0
0
---
Réunion
25
16
36,0
2
1
50,0
St Pierre et Miquelon
1
0
100,0
---
DOM-TOM
66
27
59,1
8
1
87,5
France entière
2 197
1 331
39,4
556
264
52,5
Source : Centre national de gestion
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ANNEXES
161
Annexe n° 17 :
revenus des médecins radiologues
selon les différentes sources sollicitées
Les tableaux ci-dessous se rapportent aux commentaires figurant au chapitre III, partie
III-B-3 a
Les revenus : une problématique difficile à objectiver
1-
En secteur libéral
Évolution des résultats fiscaux des professionnels d
e l’imagerie médicale
exerçant sous forme individuelle et imposés en BNC
Sspécialité
2000
2005
2010
2011
2012
2013
Médecins
radiologues
113 583
120 816
125 556
123 658
125 610
129 022
Médecins nucléaires
n.c.
n.c.
61 538
92 592
88 677
86 838
Source : DGFiP, fichier national des données professionnelles (FNDP)
Répartition par décile des revenus fiscaux 2013 des professionnels
de l’imagerie médicale exerçant sous forme individuelle et imposés en BNC
Rangs
Effectif
Résultats fiscaux (en euros)
Minimum
Moyenne
Maximum
0
197
-111 690
-703
21 143
1
198
21 207
29 865
37 818
2
198
37 912
45 904
52 422
3
198
52 423
60 556
68 874
4
197
68 942
78 507
89 767
5
198
89 833
105 952
121 820
6
198
121 999
137 813
155 267
7
198
155 340
179 110
203 153
8
198
204 207
240 191
289 067
9
197
289 580
398 513
1 204 942
Source : DGFiP, fichier national des données professionnelles (FNDP)
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COUR DES COMPTES
162
Les revenus des médecins en 2011 (en euros)
Revenu d'activité
dont revenu libéral
dont revenu salarié
Effectifs
Part
secteur
2
Part
activité
mixte
Total
Secteur
Total
Secteur
Total
Secteur
1
2
1
2
1
2
Radiologues
5 658
13
33
189 770
186 250
212 980
172 750
169 200
196 250
17 010
17 060
16 730
Total
spécialistes
52 152
41
44
133 460
125 060
145 610
118 180
109 760
130 350
15 280
15 290
15 260
Omnipratici
ens
57 493
11
27
82 020
83 120
72 520
78 160
79 360
67.
860
3 860
3 760
4 660
Taux de croissance annuel moyen du revenu d'activité entre 2005 et 2011
(en euros constants)
TCAM 2005-2008
TCAM 2008-2011
TCAM2005-2001
Secteur
1
Secteur
2
Ensemble
Secteur
1
Secteur
2
Ensemble
Secteur
1
Secteur
2
Ensemble
Radiologues
-0,2
-1,2
-0,2
1,0
1,9
1,1
0,4
0,3
0,5
Total
spécialistes
1,1
1,0
1,1
1,0
2,0
1,5
1,0
1,5
1,3
Omnipraticiens
0,9
-0,4
0,8
0,6
0,5
0,7
0,8
0,1
0,7
Source : Comptes nationaux de la santé 2013 (DREES)
Deux autres sources documentaires sur les revenus, qui font régulièrement l’objet d’une
publication, peuvent être citées :
-
la caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF) publie chaque année les
revenus nets par spécialité des médecins libéraux imposés en BNC. Pour la dernière
année connue (2013), le revenu correspondant des médecins radiologues s’é
tablit, selon
cette source, à 116
759 €. Le revenu moyen des médecins nucléaires s’établit à 113
527 €
.
Les médecins radiologues et les médecins nucléaires se placent ainsi en 5ème et
6ème position dans la hiérarchie des revenus médicaux
142
;
-
le réseau des associations régionales agréées des professions libérales (ARAPL)
effectue également un calcul annuel des revenus des médecins libéraux, que publie le
Quotidien du médecin
: selon cette source, le revenu des médecins radiologues s’est
établi, en moyenne, à 175
500 € en 2013 et à 184
800 € en 2014, en 2
ème position
derrière les anesthésistes-réanimateurs
143
.
142
Résultats disponibles sur http://www.carmf.fr.
143
Quotidien du médecin des 8 septembre 2014 et 7 septembre 2015. Le réseau des ARAPL concerne toutefois
une proportion limitée de médecins (environ 20 % pour ce qui concerne les radiologues).
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ANNEXES
163
2
–
A l’hôpital
Rémunération brute annuelle moyenne des médecins radiologues
dans les centres hospitaliers (PH temps plein) hors activité libérale en euros
Discipline
Émoluments de
base moyens
(en euros)
Indemnités et primes moyennes
Rémunération brute
moyenne totale
Valeur
(en euros)
Part
en
%
(valeur/émoluments)
Radiologie
71 764,1
24 282,1
33,8
96 046,1
Ensemble PH temps plein
(CH)
68 313,7
19 921,4
29,2
88 235,1
Source :CNG CNG
Activité libérale des praticiens hospitaliers (montants en euros)
Radiologie
2011
2012
2013
2014
TCAM 11-
14
Effectifs
459
464
471
461
0%
Honoraires
35 083 012
34 992 855
37 208 713
36 930 274
2%
Dépassements
1 310 302
1 167 951
1 214 108
1 304 645
0%
HSD
33 772 710
33 824 904
35 994 605
35 625 629
2%
Honoraires/PH
76 434
75 416
78 999
80 109
1,6 %
Source : CNAMTS, SNIR PS, France entière, tous régimes.
Médecine
nucléaire
2011
2012
2013
2014
TCAM 11-
14
Effectifs
89
96
98
109
7%
Honoraires
21 989 689
21 440 767
22 081 458
23 109 694
2%
Dépassements
23 183
22 166
50 086
26 947
5%
HSD
21 966 506
21 418 601
22 031 372
23 082 747
2%
Honoraires/PH
247 075
223 341
225 321
212 016
-5%
Source : CNAMTS, SNIR PS, France entière, tous régimes
L’imagerie médicale – mai 2016
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