Le 11 avril 2016
Le président
à
Monsieur Jean-Christophe PINSON
Directeur du centre hospitalier de Saumur
Route de Fontevraud - BP 100
49403 SAUMUR
Dossier suivi par : Patricia Abel, auxiliaire de greffe
T
02 40 20 71 24
pabel@pl.ccomptes.fr
Réf.
:
2016-207
Objet :
observations définitives relatives à l’examen de
la gestion du centre hospitalier de Saumur (enquête
SIH)
P.J.
: 1 rapport d’observations définitives
Lettre recommandée avec accusé de réception
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives
de la chambre sur la gestion du centre hospitalier de Saumur, dans le cadre de l’enquête sur
le système d’information hospitalier,
concernant les exercices 2010 et suivants pour lequel, à
l’expiration du délai d’un mois prévu par l’article L.
243-5 du code des juridictions financières,
la chambre n’a reçu aucune réponse écrite destinée à
être jointe.
Je vous rappelle que ce document
revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de
protéger jusqu’à sa communication au conseil de surveillance, dès sa plus proche réunion,
par son président qui en a également été destinataire.
Ce rapport pourra alors être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande, dans les
conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses mesures
d'amélioration des relations entre l'administration et le public et diverses dispositions d'ordre
administratif, social et fiscal.
E
nfin je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R.
241-23 du code
précité, le rapport d’observations est transmis au préfet, au directeur départemental ou, le
cas échéant, régional des finances publiques, ainsi qu’à la directrice génér
ale
de l’Agence
régionale de santé.
François MONTI
25, rue Paul Bellamy BP 14119
–
44041 NANTES Cedex 01
–
www.ccomptes.fr
Le Président
Nantes, le 1
er
mars 2016
GREFFE N° 2016-105
Observations définitives concernant la gestion
du centre hospitalier de Saumur
Années 2010 et suivantes
Principales observations du rapport
Le présent rapport s’inscrit dans le cadre de l’enquête nationale de la
Cour des comptes et des chambres régionales des comptes sur la contribution des
systèmes d’information à l’efficience hospitalière. Celle
-ci vise notamment à mesurer
les progrès réalisés dans l’informatisation et le partage des données, ainsi que dans
le pilotage de ces investissements, mais aussi à dégager les marges de performance
pour les établissements.
Au cas d’espèce, les choix budgétaires du centre hospitalier (CH) de
Saumur sont nécessairement contraints, eu égard au plan de performance
dans
lequel il est inscrit depuis le deuxième semestre 2013, en raison de la dégradation de
sa situation financière.
Le CH a dépensé, entre 2008 et 2014, 11
M€ en informatique. Les
trois quarts (8,82
M€) l’ont été en fonctionnement
; les dépenses de personnel
représentant un tiers de ce poste en 2014. A quoi s’est ajouté 2,18
M€ en
investissement, soit 8
% du programme d’investissement de l’établissement sur la
même période.
CRC Pays de la Loire
2/34
L’inscription
du
SIH
dans
la
stratégie
de
l’établiss
ement a
significativement évolué au cours des exercices contrôlés. D’une composante
essentiellement technique et conduite sans approche globale substantielle, le
Système d’Information Hospitalier (SIH) est désormais une fonction transversale
véritablement stratégique.
Deux facteurs extérieurs ont joué un rôle mobilisateur dans la
transformation du SIH. La certification de la Haute Autorité de Santé (HAS) d’une
part, avec les obligations informatiques qui en découlent et qui dépassent le cadre
strict des soins. Le plan Hôpital numérique ensuite, dont la conception intégratrice et
transversale mais également le suivi régulier par les autorités et partenaires
nationaux apparaissent plus efficaces que ceux des plans précédents, dont le SIH
pouvait être une com
posante comme une autre. Pour l’établissement, et alors même
qu’il n’y est pas inscrit, ce programme constitue un réel levier de modernisation du
SIH. Ainsi, en 2015, le CH est parvenu à atteindre deux des trois prérequis (contre
aucun en 2013) correspondant à un niveau de maturité nécessaire pour améliorer la
qualité, la sécurité des soins et la performance.
Au début de la période contrôlée, l’analyse des
scenarii
d’évolution du
schéma directeur du système d’information (SDSI) 2009
-2013 relevait différents
facteurs de fragilisation. Externes d’abord, avec un manque de communication et de
réactivité, voire de stratégie claire, de certains éditeurs. Internes ensuite, avec un
périmètre « production de soins » encore incomplet et hétérogène et une gestion de
la logistique inachevée. Le système décisionnel, décrit alors comme encore
inefficient, souffrait en effet de cloisonnement « Métiers
», d’une interopérabilité
complexe, d’une mise en cohérence imparfaite et d’une difficulté d’expression des
besoins par les utilisateurs.
A la date du contrôle, l’impact des faiblesses susmentionnées a été
réduit et le sera plus fortement avec le choix de la nouvelle solution informatique qui
permettra de faire avancer les projets d’informatisation des périmètres non couverts
et d’en ré
-
informatiser d’autres de manière plus pertinente. De même, les écueils
concernant les infrastructures ont été levés (architecture réseau totalement
renouvelée et en haute disponibilité ; politique de sécurité du SI élaborée).
Les
investissements
informatiques
réalisés
ont
été
partiels,
essentiellement en raison du retard du projet de productions de soins (projet Hôpital
2012 à ce jour inachevé), et ne permettent pas encore d’atteindre une maturité
complète du SIH. Pour autant, l’état des lieux réalisé à l’occasion de ce contrôle ne
fait pas état d’insuffisances majeures sur les plans technologique et fonctionnel qui
placeraient l’établissement en situation de risque. Les choix opérés en matière de
rénovation de l’infrastructure devraient en effe
t faciliter le bon déploiement des
solutions informatiques futures.
En dépit des étapes qui restent à accomplir pour conduire le SIH vers
sa pleine maturité, la démarche d’efficience paraît aujourd’hui être engagée par
l’établissement.
Sa
bonne
appropriation
par
l’ensemble
des
acteurs,
tant
administratifs que de soins, reste cependant à confirmer.
CRC Pays de la Loire
3/34
SOMMAIRE
1
Présentation générale
.............................................................................................................................
4
2
Le système d’information
et la stratégie hospitalière
..........................................................................
5
2.1
La stratégie d’établissement et
la stratégie des systèmes d’information
..........................................
5
2.2
Le SIH et
le pilotage de l’établissement
............................................................................................
6
2.3
Synthèse : la cohérence et le positionnement stratégique du SI
......................................................
8
3
Le déploiement du SI et les moyens informatiques
.............................................................................
8
3.1
L’intégration du SIH
et
l’interopérabilité des systèmes
.....................................................................
8
3.2
L’organisation de la fonction informatique
......................................................................................
10
3.3
Les coûts et financements du SIH
..................................................................................................
13
3.4
Synthèse : la maturité globale du SIH
.............................................................................................
15
4
La contribution des projets SI à l’efficience de l’établissement
.......................................................
15
4.1
La mise en œuvre des projets SIH
..................................................................................................
12
4.2
Les exemples d'opérations significatives
........................................................................................
17
4.3
La contribution du SIH à l’efficience de l’établissement
..................................................................
22
4.4
Synthèse : les projets SI et
l’efficience globale
...............................................................................
24
CRC Pays de la Loire
4/34
Le contrôle du centre hospitalier de Saumur a été inscrit au programme de la
chambre régionale des comptes des Pays de la Loire pour l’année 2015. Notification de
l’ouverture
de
l’examen
de
la
gestion
a
été
faite
le
13
avril 2015 à M. Jean-
Christophe
PINSON, directeur, ainsi qu’à M.
Jean-Michel MARCHAND, président du conseil
de surveillance. L’entretien de fin de contrôle prévu à l’article L.
243-1 du code des
juridictions financi
ères s’est déroulé le 12
octobre
2015, exclusivement sur l’enquête sur les
systèmes d’information hospitaliers (SIH). La chambre a délibéré ses
observations
provisoires
le 12 novembre 2015.
L’ordonnateur
y
a
répondu
par
courrier
du
26 janvier 2016, enregistré au greffe de la chambre le 27 janvier 2016, indiquant que ces
observations ne suscitaient aucune remarque de sa part.
L’enquête sur la contribution des systèmes d’information à l’efficience hospitalière
vise à mesurer les progrès réalisés dans l’inf
ormatisation et le partage des données, ainsi
que dans le pilotage de ces investissements. Elle vise à dégager les leviers et les freins au
développement de SIH performants et au partage d’information entre acteurs et cherche à
évaluer les coûts et les financements qui leur sont consacrés.
1
Présentation générale
Les produits d’e
xploitation
du centre hospitalier (CH) de Saumur s’élèvent, en 2014,
à 72,5
M€, dont 65,2
M€ pour le budget «
hôpital » dit budget H (source : compte financier).
Le CH dispose de 170 lits et 28 places de court séjour, répartis comme suit : 139 lits
en médecine, 2 en chirurgie et 29 en obstétrique. A ceux-
ci s’ajoutent 40 places en
psychiatrie et 25 en moyen séjour, ainsi que 190 places en EHPAD
1
(sur deux sites).
L’activité
PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d'information) en 2014
représente 10 393 séjours en médecine chirurgie obstétrique (MCO), 472 séjours en soins
de suite et de réadaptation (SSR) et 422 hospitalisations à temps plein en psychiatrie.
Activité et capacité déclarée MCO 2014
(source SAE)
médecine
chirurgie
gynéco-obs
total
Hospitalisation complète
Lits installés au 31 décembre
1
139
2
29
170
Journées exploitables
2
50 735
730
10 585
62 050
Séjours
3
8 478
112
1 803
10 393
dont séjours de 0 jour
4
1 262
2
38
1 302
Journées
5
43 218
127
6 793
50 138
Hospitalisation partielle ou
ambulatoire
ou chirurgie ambulatoire
Places (hors postes de dialyse)
6
20
7
1
28
Séjours
7
1 003
289
752
2 044
Au 31 décembre 2014, le CH déclarait 737,95 ETP
2
moyens annuels rémunérés en
personnel non médical (dont 401,6 en MCO), ainsi que 77,47 ETP (63,77 en MCO) en
personnel médical
–
auxquels s’ajoutent 22 internes (source
: SAE
3
2014).
Le CH connaît, depuis 2010, une contraction de ses capacités. Pour autant, son
positionnement territorial est globalement stable malgré des fuites de patients vers le CHU
d’Angers. L’offre de soins inscrite dans la communauté hospitalière de territoire (CHT), soit
les temps médicaux partagés avec le CHU d'Angers, pourrait se consolider au sein du
Groupement Hospitalier de Territoire (GHT).
1
EHPAD ; établissement pour personnes âgées dépendantes.
2
ETP : équivalent temps plein.
3
SAE : Statistique annuelle des établissements de santé.
CRC Pays de la Loire
5/34
L’inscription de l’établissement dans un plan de performance
suivi par l’Agence
régionale de santé (ARS)
,
illustre un contexte budgétaire et financier difficile avec une
dégradation continue des indicateurs financiers. Ce cheminement global est partagé avec la
communauté médicale et se traduit notamment par une modification des modes
d’organisation et de pris
e en charge en direction de l'ambulatoire
–
en
gériatrie et pédiatrie.
2
Le système d’information et la stratégie hospitalière
2.1
La stratégie d’établissement et la stratégie des systèmes d’information
Le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) 2007
-2012 comporte une
annexe relative au contrat de bon usage (CBU) du médicament qui vise une amélioration du
circuit du médicament et des produits et prestations fondée sur l’informatisation, de mêm
e
qu’une annexe relative au pilotage et à la gestion interne au travers d’outils de pilotage
médico-économique et de prévision (mais sans informatisation complète explicite). Pour
autant, seule l’annexe 11 porte intégralement sur le SI avec une série d’élé
ments adjacents
présentant peu de liens explicites avec les autres parties du contrat.
Cette faible mise en cohérence d’ensemble du SIH se retrouve dans le projet
d’établissement 2009
-2013 qui définit les orientations résultant de la création du pôle de
santé du Saumurois, avec un projet médical évoquant le SI de manière éclatée. Les
principaux axes en ce domaine portent en effet sur l’optimisation de la saisie de l’activité,
l’informatisation du circuit du médicament et l’optimisation de la gestion du dos
sier patient.
Au regard de ces deux documents, le schéma directeur du système d’information
(SDSI) 2009-2013 était
principalement axé sur le déploiement d’un SI de production des
soins et de pilotage médico-économique complet et intégré, avec un coût global, de 3,7
M€
sur cinq ans.
Si le bilan 2012 du CPOM indique un niveau satisfaisant de déploiement global de
l’informatisation du circuit du médicament (96
%) ainsi qu’une architecture haute disponibilité
renouvelée, des difficultés sont signalées quant au déploiement du dossier patient
informatisé (DPI).
Par suite, le CPOM 2012-2017 inscrit clairement les éléments relatifs au pilotage
interne de l’établissement et au SI dans les objectifs de la stratégie Hôpital Numérique.
Axes d’amélioration
fléchages
Faire progresser le management et
les outils de gestion interne
enrichissement du tableau de bord informatisé et automatisé de suivi des
indicateurs de gestion de pôle
Aller vers un système d’information
cohérent et performant
ré-informatisation
du circuit du médicament
informatisation du dossier patient interne et déploiement du DMUP
inscription au projet « Hôpital Numérique »
développement des partenariats en télémédecine (radiologie, AVC…)
suivi de l’exhaustivité de la saisie des
données RPU et ARDAH
En cohérence, le
projet d’établissement 2014
-2018 est construit autour de cinq
orientations stratégiques, dont une, «
parfaire le pilotage interne, le SI et la politique des
ressources humaines
» vise accroître la performance des moyens de production grâce à des
tableaux de bord permettant un meilleur pilotage des pôles et grâce au développement du
dossier patient informatisé (DPI). Tant l’objectif de conformité aux exigences du plan hôpital
CRC Pays de la Loire
6/34
numérique (PHN) que la prise en compte des projets nationaux apparaissent clairement. Il
en découle des axes secondaires
qui irriguent tous les secteurs de l’établissement.
Dans la lignée d’un SI support de la stratégie globale du CH, le renouvellement du
SDSI, en cours, devrait être finalisé au dernier trimestre 2015 avec une mise en cohérence
de celui-
ci aux enjeux et projets des CPOM et du projet d’établissement.
2.2
Le SIH
et le pilotage de l’établissement
2.2.1
Le pilotage du SIH
Jusqu’au SDSI actuellement en préparation, il n’était pas prévu d’organe dédié au
pilotage du SI
–
sauf pour la gestion de la sécurité. Le bilan de mise en œuvre du SDSI s’est
ainsi principalement tenu en réunions de service, voire en commission médicale
d’établissement (CME).
Le futur schéma fait référence à la mise en place d’une commission des SI pour son
pilotage stratégique.
In concreto
, le portage du SI et des enjeux afférents relève de la
direction de l’établissement à laquelle réfère directement le responsable DSIO (Dire
ction du
système d'information et de l'organisation). L’identification des responsables, chacun en leur
rôle propre, n’apparaît pas souffrir d’ambiguïté au sein de l’établissement.
A l’échelle régionale, l’animation de l’informatique hospitalière, qui s’e
st traduite par
une mise sous gouvernance opérationnelle de l’ensemble des projets par le groupement de
coopération sanitaire (GCS) eSanté, n’a pas abouti jusqu’à ce jour, selon l’établissement, à
une réelle avancée dans ces domaines, par manque de pilotage.
2.2.2
La certification et le pilotage médico-économique
L’établissement, qui n’est pas encore engagé dans une démarche de certification de
ses comptes, a un SI qui a évolué parallèlement aux différentes versions de certification par
la Haute Autorité de Santé (HAS) depuis 2009 ; cette dernière est en effet un facteur décisif
d’impulsion du changement pour le SI. Si le projet d’informatisation de la production de soins
est mené dans le respect du calendrier prévu (cf.
infra
les projets significatifs), les exigences
de la dernière version de la certification HAS devraient pouvoir être respectées.
En matière de contribution au pilotage médico-économique, l
’établissement dispose
actuellement d’une plate
-
forme d’infocentres fédérés qui permet la diffusion d’indic
ateurs
d’activité par pôle, actualisés quotidiennement. A ceux
-
ci s’ajouteront à terme les indicateurs
intégrés en routine et à disposition des professionnels de santé de la nouvelle solution
informatique de production de soins. Si ces tableaux de bord fon
t l’objet d’échanges avec
l’ARS (revues annuelles des contrats), ils demeurent cependant prioritairement, selon
l’établissement, un outil de pilotage interne.
2.2.3
L’impact des projets nationaux
L’incidence des projets est double, selon qu’il s’agisse des pla
ns globaux (plans
Hôpital 2007, 2012, numérique) et/ou de projets ponctuels (télémédecine, messagerie
sécurisée santé, etc.). Dans le premier cas, cela représente une partie substantielle du SDSI
avec des priorités fortes. Dans le second cas, la mise en œu
vre peut parfois venir modifier
des priorités de portefeuilles de projets et donc des calendriers (ex. déploiement national de
la MSS en liaison avec la médecine de ville avant fin 2015).
CRC Pays de la Loire
7/34
Le CH de Saumur s’est inscrit dan
s le plan hôpital 2012 (PH2012) aux fins de
l’informatisation complète de la production de soins. L’échec dans le projet initial n’a pas
permis à l’établissement d’atteindre cet objectif dans les temps (cf.
infra
les projets
significatifs).
Par suite, l’établissement n’a pas déposé de do
ssier Plan hôpital Numérique (PHN)
dès lors que le périmètre couvert par le PH2012 était redondant et que ce dossier n’était
toujours pas clos. Pour autant, la mise à disposition par la DGOS
4
des outils auto-évaluatifs
du
PHN a été exploitée par l’établiss
ement pour mieux situer son positionnement en termes
d’indicateurs.
Il peut être relevé ici que si l’établissement figurait en 2013, lors des premières
remontées d’indicateurs, parmi les organismes les plus en retard de la région, sa situation
2015, toujo
urs imparfaite, s’inscrit néanmoins dans une plus grande conformité aux
exigences du PHN ; le seul bon déploiement de la production de soins est ici décisif pour la
suite.
Taux d'atteinte des prérequis, consolidé par catégorie ou domaine
(source : OSIS/ARS)
2013
2015
catégorie
Identités, mouvement
60 %
100 %
Fiabilité, disponibilité
25 %
100 %
Confidentialité
40 %
partiel 40 %
domaine
fonctionnel
Résultats imagerie, biologie & anatomopathologie
60 %
partiel 60 %
Dossier patient informatisé et interopérable & communication extérieure
20 %
partiel 20 %
Prescription électronique alimentant plan de soins
20 %
partiel 20 %
Programmation ressources & agenda du patient
0 %
non/0 %
Pilotage médico-économique
0 %
100 %
Ainsi, les indicateurs d’atteinte des prérequis
de ce plan (cf. annexe Plan Hôpital
Numérique) représentent pour l’établissement une réelle opportunité de montée en maturité
du SI, notamment dans la mise en place d’un socle conforme aux exigences de sécuri
té. La
nouvelle solution informatique de production de soins, choisie en juin 2015, devra dans cette
perspective permettre d’atteindre les cibles d’usages des cinq domaines fonctionnels du
PHN et de la prochaine certification HAS
–
un niveau insuffisant du SI entraînant dans ce
dernier cas une dégradation de la certification.
Parallèlement, la mise en œuvre du projet de facturation
individuelle des
établissements de santé (FIDES), plus concentrée sur quelques services (admissions
notamment), n’en impacte
pas moins fortement la pratique du CH (cf.
infra
les projets
significatifs).
2.2.4
Les compétences internes
Aux fins d’améliorer la compétence des maîtrises d’ouvrage hospitalières, il a été
procédé à une élévation du niveau de qualification du responsable des
SI (obtention d’un
Master spécialisé en santé). Une formation a de même été faite dans le cadre du Référent
Sécurité des Systèmes d’Information
(RSSI) dont la fonction a été confiée à un ingénieur en
information médicale.
4
DGOS
: direction générale de l’offre de soins (ministère de la santé).
CRC Pays de la Loire
8/34
2.3
Synthèse : la cohérence et le positionnement stratégique du SI
L’inscription du SIH dans la stratégie de l’établissement a significativement évolué
au cours des exercices contrôlés. D’une composante technique presque mosaïque, faite de
domaines au mieux adjacents et par là conduite sans approche globale substantielle, le SIH
est désormais une fonction transversale stratégique.
Deux facteurs extérieurs ont véritablement joué un rôle mobilisateur dans la
transformation du SI. La certification HAS d’une part, avec les obligations
informatiques qui
en découlent et qui dépassent le cadre strict des soins. Le plan Hôpital numérique ensuite,
dont la conception intégratrice et transversale mais également le suivi régulier par les
partenaires extérieurs (ARS, DGOS, ANAP
5
) apparaissent plus efficaces que ceux des plans
précédents, dont le SI pouvait être corollaire.
3
Le déploiement du SI et les moyens informatiques
3.1
L’intégration du SIH et l’interopérabilité des systèmes
3.1.1
La typologie des solutions informatiques
Le SIH est construit autour des progiciels CLINICOM (Gestion Administrative et
Médicale des Patients, originellement Siemens), et CPAGE (Gestion économique, financière
et des ressources humaines
−
GIP CPAGE) ; le circuit du médicament reposant sur le
progiciel GENOIS (Syndicat Inter-hospitalier de Bretagne). Au cours de la période, la part
directement liée au domaine médical est minoritaire au sein des applications (20 %).
3.1.1.1
L’informatique de gestion
Le CH dispose d’une architecture d'infocentres fondée sur les outils BUSINESS
OBJECT (BO) dont les requêtes sont restituées au travers des outils bureautiques courants
propriétaires (volonté de compatibilité avec les progiciels préexistants). Les contrôles
embarqués sont réalisés à l’aide des règles de facturation CLINICOM et de ces req
uêtes
internes
–
ex. dossiers en rapport potentiel avec un acte exonérant, prise en charge des
accidents de travail, retour des décisions médicales indiquant pour les séjours en rapport ou
5
ANAP : Agence Nationale d'Appui à la Performance.
8
3
9
7
6
2
1
8
2
2
5
1
4
8
21
administratif
bureautique et
communication
médical
logistique
médico-technique
infocentre & décisionnel
interfaces
infrastructure
autres
gestion administrative et
médicale
Imagerie
gestion économique et
financière
gestion RH
gestion de laboratoire
applications
interfaces applicatives
base données
Répartition des éléments applicatifs SDSI 2009-2013
CRC Pays de la Loire
9/34
non avec une affection de longue durée (ALD), actes externes non saisis, dossiers
d'hospitalisation sans couverture sociale, prestations inter-établissements.
En matière de gestion des personnels, si les fonctions de recrutement, de paie, de
formation et d’avancement se font par une filière propre (CPAGE GRH), celles re
latives au
temps de travail et aux absences (AGILETIME) ne sont unifiées que pour les non médicaux.
3.1.1.2
L’informatique médicale
En matière médicale, un SI combinant des outils différents a été mis en place dans
les services cliniques sur les fonctions suivantes : un cas à 75 % (circuit du médicament) ;
tous les autres à 100 % - bureautique médicale, laboratoire, mouvements des patients,
saisie des actes et diagnostics en décentralisé, dossiers d’archives, commande de repas.
La solution actuelle couvrant le circuit du médicament (GENOIS), qui comprend un
outil du pharmacien et un outil prescripteur, n’est pas encore déployée aux urgences, en
pédiatrie et en psychiatrie hors hospitalisation. En effet, celle-ci a présenté des instabilités
non résolues par l’éditeur à ce jour et détectées lors de déploiement test. Or, l’activité de
pédiatrie présente des caractéristiques sensibles (gestion des risques et dosages de
traitement)
; l’activité externe de psychiatrie exige elle des fonctionnalités non couvertes par
la solution (ex. injections retard) ; pour les urgences ceci se cumulant avec un manque réel
d’ergonomie de l’outil selon l’établissement. Par suite, le choix de la future solution
informatique de production de soins a été fait au regard de ces freins pour permettre de
couvrir la totalité du périmètre hospitalier, avec un déploiement prévu en 2016.
Il n’existe pas encore de dossier informatisé unique regroupant l’ensemble des
données des services de l’hôpital. Par suite, l’information médicale entre services
cliniques
et services cliniques et médico-techniques reste encore pour partie non dématérialisée. Le
contenu informatisé du dossier médical du patient (DMP) comprend pour l’heure, sous un
seul identifiant : les comptes rendus de consultation ; les comptes rendus opératoires ; les
prescriptions pharmaceutiques
; les prescriptions d’anesthésie
; les résultats d’examens de
biologie ; le plan de soins (médicaments)
; les médicaments administrés. Le lien d’archivage
entre le dossier informatisé et le dossier pap
ier (pour l’instant le plus complet) est géré dans
la solution de gestion administrative du patient.
3.1.1.3
L’informatique de parcours
Si l’établissement échange en télémédecine avec les CHU de la région, il ne
participe pas à une expérimentation spécifique au DMP. Il effectue cependant une
transmission automatique des résultats de laboratoire aux médecins traitants, qui pourront, à
terme, également recevoir l’information de l’hospitalisation de leurs patients (par messagerie
sécurisée, en phase de test).
3.1.2
L’int
eropérabilité des SIH
L’interopérabilité entre les systèmes de gestion de l’établissement est organisée au
travers de deux EAI (
Enterprise Application Integration
) : ENSEMBLE (flux internes) et
ANTARES (flux externes sécurisés). Par ailleurs, une solution unique offre la liaison
complète entre la facturation patient, la collecte d’actes et le groupage PMSI.
En matière d’identifiant du patient (IPP), l’établissement est équipé d’un serveur
d’identité unique CLINICOM. Cette solution gérant la situation administrative du patient et
d’autres briques, l’IPP est ainsi homogène entre toutes les applications. De leur côté, les
CRC Pays de la Loire
10/34
professionnels de santé sont identifiés
via
des habilitations à code et mot de passe ; aucun
déploiement interne de moyen d’authentification forte n’ayant pour l’heure été effectué.
3.1.3
Le SI et les coopérations territoriales
La question de l’adaptabilité du SI interne aux évolutions du territoire de sa
nté est
ouverte : applicatifs sensibles, interopérabilité des SI des établissements, niveau
d’intégration de leurs structures rattachées. Ainsi, eu égard à la configuration actuelle de la
communauté hospitalière de territoire (CHT), et dans l’hypothèse où
sa carte préfigurerait
celle du futur groupement hospitalier de territoire (GHT), le nouvel ensemble serait porté par
le CHU d’Angers. L’éditeur de ce dernier (MAINCARE) a ainsi présenté le concept d’entrepôt
de données permettant de consolider les données de prise en charge patient des
établissements indépendamment de leur solution informatique propre.
Au cas d’espèce, l’établissement indique que ses actifs logiciels
respectent
actuellement les exigences d’interopérabilité
; l’alimentation de cet entrepôt par Softway
Médical est prévue au contrat.
Enfin, se posera la question de l’hébergement des données au sein du groupement,
tant en termes de capacité en infrastructures que de responsabilité juridique et, par suite de
la nécessaire qualité des flux de données internes et externes, sécurisés.
3.2
L’organisation de la fonction informatique
3.2.1
Un SI internalisé
Le service informatique, précédemment rattaché à la direction des finances, l’est
actuellement à la direction générale. Il est constitué de cinq chefs de projets et sa
composition est à ce jour stabilisée, après l’intégration d’une infirmière en 2011 et d’un
médecin en 2015. Chaque chef de projet est responsable d’un domaine propre du SI au
-delà
d’un service d’assistance assuré à tour de rôle (un jour/semaine). A l’issue de la
mutualisation du service avec le CH de Longué, ce dernier a été intégré à celui de Saumur.
Les effectifs sont, au 31 décembre 2014, de 7,3 ETP moyens rémunérés ; volume
jugé suffisant, dans le contex
te actuel, par l’ordonnateur.
Pour ceux
-ci, des compléments de
formation pourraient être nécessaires au regard des priorités nationales (notamment en
sécurité et qualité).
Effectifs en ETP rémunérés
(source CH)
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Filière technique
Ingénieurs
0,2
1,18
analyste
1
1
2
3,5
3
4
3
analyste programmeur
3,73
4,99
3,26
1,5
2
1
1
Filière administrative
aah
0,74
1
1
1
1
adj adm
0,11
Autres
ide
0,28
1
1
1
contrats aidés
0,62
0,53
0,98
0,73
praticien hospitalier
0,125
TOTAL GENERAL
4,94
5,99
6,62
6,81
7,98
7,84
7,305
Établissement
Solution
Éditeur
CHU ANGERS
CROSSWAY
Maincare
CH CHOLET
CORA
Maincare
Pôle Santé Sarthe et Loir
CRISTALNET
CHU de Grenoble
CH HAUT-ANJOU
CROSSWAY
Maincare
CH SAUMUR
HOPITAL MANAGER
Softway Médical
CRC Pays de la Loire
11/34
Entre 2010 et 2014, la part de la masse salariale des SI au sein de l’établissement a
légèrement cru, passant de 0,5 % à 0,88 % de la masse salariale totale (traitements et
charges sociales).
Part de la masse salariale SI
(source CH)
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
masse salariale chargée SI
0,243 M
€
0,295 M
€
0,320 M
€
0,348 M
€
0,414 M
€
0,426 M
€
0,457 M
€
part SI masse salariale chargée totale
0,51 %
0,61 %
0,67 %
0,72 %
0,86 %
0,86 %
0,88 %
Pour autant, observée au regard de l’évolution de son coût moyen, la croissance de
la masse salariale SI apparaît décorrélée de la croissance générale de la masse salariale de
l’établissement
; la hausse du coût moyen en SI débutant en 2013.
L’ancienneté moyenne du personnel informatique est notable
: 10 ans pour le
responsable de service et 15 ans pour les chefs de projets. Au sein du service, trois agents
sont sous statut local (analyste), sans équivalent sur la grille nationale.
3.2.2
L’externalisation
En raison de leur importance, une cartographie des activités de maintenance par
des prestataires externes est constituée dans le Dossier de Suivi
d’Exploitation de chaque
actif. Au-delà des logiciels et matériels, la gestion des déchets informatiques et
l’approvisionnement en consommables sont partiellement externalisés. Le recours à des
prestataires externes est systématique dans le cadre de la maintenance des actifs matériels
et logiciels, de même que pour l’évolution de l’infrastructure support (serveurs, réseaux,
sauvegarde, etc.).
L’établissement n’a pas une politique d’externalisation et/ou de sous
-traitance
spécifique : toutes les applications qualifiées de critiques (au sens du PHN) sont hébergées
au sein de ses serveurs et non stockées chez un fournisseur tiers, de même que toute la
gestion du SI est internalisée. Pour autant, selon l’établissement, externaliser l’hébergement
des données et les plateformes applicatives pourrait apporter un niveau supérieur de
maintien en condition opérationnelle (MCO), sous réserve d’un partenaire répondant aux
exigences de sécurité (Disponibilité Intégrité Confidentialité Preuve - DICP). Cette stratégie
néce
ssite cependant, comme prérequis indispensable, la redondance d’une liaison (fibre)
sécurisée. Le renouvellement des serveurs en 2017
pourrait permettre d’
avancer dans une
démarche d’externalisation.
0,0%
0,1%
0,2%
0,3%
0,4%
0,5%
0,6%
0,7%
0,8%
0,9%
1,0%
0
€
7 000
€
14 000
€
21 000
€
28 000
€
35 000
€
42 000
€
49 000
€
56 000
€
63 000
€
70 000
€
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution de la masse
salariale relative au
SI depuis 2008
source CH
Part SI masse
salariale chargée
totale
Coût moyen
chargé ETP SI
Coût moyen
chargé ETP
personnel non
médical
CRC Pays de la Loire
12/34
3.2.3
Les conditions de fonctionnement
La maintenance corrective logicielle et matérielle est contractualisée ; les actifs
qualifiés de critiques bénéficient d’une maintenance préventive (serveurs, réseau et
applications cœur du processus de soins). Les difficultés rencontrées en ce domaine ont été
ponctuelles et liées à une dégradation momentanée des services MCO de certains éditeurs.
Par ailleurs, dans le cadre du Plan de Reprise d’Activité Informatique (PRAI), les tests
programmés portent sur la restauration de données des actifs critiques.
La politique de sécurité du SI est en voie de formalisation et une Autorité de Gestion
de la Sécurité des systèmes d’information a été constituée et s’est réunie pour la première
fois en avril 2015. Parallèlement, et en réponse aux prérequis du PHN, une cellule de
gestion de
l’identito
-vigilance a été mise en place en 2013. De plus, conformément aux
dispositions en vigueur, un Correspondant Informatique et Libertés a été nommé avec dans
son plan d’actions 2016 une phase d’audit interne et de communication.
La procédure de g
estion des habilitations est centralisée, autour d’un formulaire de
demande d’accès, d’un maillage avec les référents métiers et d’une transmission des
habilitations par courrier interne confidentiel. Une liste des départs permet, chaque jour
ouvré, de dés
activer les accès. L’établissement a détecté peu d’incidents concernant l’accès
à des données médicales patients par des professionnels de santé ne participant pas à leur
prise en charge (deux en six années et sans lien). La gestion informatisée des évènements
indésirables récemment mise en place autorise désormais le traçage de ce type d’actions
associées
; à quoi s’ajoute la constitution en cours d’une cellule de surveillance et d’analyse
des incidents d’accès.
Enfin, en matière d’échanges de données méd
icales informatisées avec des
professionnels de santé extérieurs, un projet d’interprétation d’imagerie radiologique à
distance par des professionnels du CH est en cours
grâce à l’évolution de la technologie de
client léger à disposition qui pourra gérer l
’authentification forte
avec ou sans carte de
professionnel de santé (CPS).
3.2.4
La performance informatique
L’établissement tient un registre des dysfonctionnements du SI et un registre des
indisponibilités, évalués à chaque réunion de service (une fois tous les deux mois). Les
causes types d’indisponibilité non programmée sont : l’administration de base de données
(ex. avec GENOIS)
; l’administration d’actifs spécifiques pris en charge uniquement par
l’éditeur ; la rupture des services d’accès internet (i.e.
syndicat mixte régional GIGALIS).
Il n’existe pas de procédure d’évaluation générale du SI et son taux d’utilisation
n’est pas mesuré régulièrement et globalement. Seule l’installation d’une nouvelle solution
applicative ou d’une nouvelle organisation oc
casionne une évaluation particulière.
L’astreinte informatique en place est
assurée à tour de rôle par les chefs de projets
de l’équipe informatique
; elle couvre les jours fériés et le week-end avec une amplitude de
7 heures 30 par journée (8h30/12h30
et 13h30/17h00). En cas d’incident majeur en dehors
de ces périodes, l’administrateur de garde peut contacter tous responsables.
CRC Pays de la Loire
13/34
3.3
Les coûts et les financements du SIH
3.3.1
La programmation pluriannuelle des dépenses informatiques
La mise en œuvre du SDSI fait
l’objet d’une programmation pluriannuelle au travers
du plan pluriannuel d’investissement (
PPI) ; celle-
ci est ainsi révisée tous les ans, à l’image
du précédent SDSI qui s’é
tablissait comme suit.
Budget global SDSI
(milliers d’euros)
source : SDSI 2009-2013
2009
2010
2011
2012
2013
Total
Équipement
216
242
288
286
270
1 302
Fonctionnement
31
60
191
203
288
773
Formations
43
58
74
143
43
361
Services
213
208
333
328
145
1 227
AMOA
36
38
20
k€
94
Total / an
503
604
924
980
746
3 757
3.3.2
L’e
xécution des dépenses informatiques
source CH
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
% écart invest/dép prévues
- 74 %
- 31 %
- 69 %
- 59 %
- 53 %
- 41 %
3 %
Si les dépenses informatiques d’exploitation ont toujours dépassé, en réalisation, les
prévisions qui en étaient faites, tel n’est pas le cas en matière d’investissement. Jusqu’en
2013, on observe une sous-réalisation substantielle pour ces dernières (entre -74 % et
–
41 %).
En matière de déploiement, si l’on prend l’exemple du projet trans
versal
Gestion du
temps de travail - personnels non médicaux
, les coûts internes évalués représentent 36 %
du projet, les prestations facturées (licences, prestations, matériels) étant de 64 %. A
l’opposé, pour le projet de service
Dématérialisation et numérisation des documents
administratifs patients
, les coûts internes évalués
représentent 8 % du projet, les prestations
facturées (licences, prestations, matériels) étant de 92 %
Sur la période contrôlée, la part des dépenses de personnel dans les dépenses
informatiques croît continûment, passant d’un peu plus d’un cinquième en 2008 à près d’un
tiers du total en 2014.
-800 000
€
-600 000
€
-400 000
€
-200 000
€
0
€
200 000
€
400 000
€
600 000
€
800 000
€
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Ecarts de réalisation des dépenses entre 2008 et 2014
(source : données CH)
dép invest info
dép exploi° info
CRC Pays de la Loire
14/34
source CH
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Investissement
Matériels
146 265
€
433 143
€
113 900
€
173 729
€
119 269
€
252 664
€
170 125
€
Logiciels
55 180
€
55 180
€
89 992
€
240 906
€
111 166
€
117 255
€
98 742
€
Locaux
Etudes
Autres
info
0,201 M
€
0,488 M
€
0,204 M
€
0,415 M
€
0,230 M
€
0,370 M
€
0,269 M
€
total
8,132 M
€
8,329 M
€
1,545 M
€
2,451 M
€
2,764 M
€
2,206 M
€
1,243 M
€
Fonctionnement
Personnel
246 454
€
298 872
€
322 772
€
350 016
€
427 556
€
447 337
€
455 423
€
Formation
3 357
€
4 846
€
4 891
€
5 279
€
7 275
€
6 401
€
6 998
€
Maintenance
148 173
€
163 921
€
255 286
€
267 706
€
282 706
€
251 147
€
289 413
€
Entretien répa°
534
€
568
€
535
€
0
€
1 064
€
240
€
554
€
Fournitures
66 853
€
80 110
€
90 052
€
62 404
€
79 281
€
72 860
€
82 876
€
Entretien bât
16 423
€
11 061
€
31 663
€
21 382
€
17 858
€
32 447
€
27 401
€
Presta° service
107 160
€
77 076
€
108 269
€
73 956
€
93 807
€
81 006
€
97 390
€
Amort
543 074
€
476 033
€
522 947
€
331 997
€
405 920
€
467 977
€
491 788
€
info
1,132 M
€
1,112 M
€
1,336 M
€
1,113 M
€
1,315 M
€
1,359 M
€
1,452 M
€
% dép personnel
22 %
27 %
25 %
32 %
33 %
33 %
32 %
total budget H
55,48 M
€
58,20 M
€
59,17 M
€
61,16 M
€
61,87 M
€
63,92 M
€
65,59 M
€
total tous budgets
64,91 M
€
67,92 M
€
69,10 M
€
71,25 M
€
71,96 M
€
73,99 M
€
75,67 M
€
Ratio budget info/total
exploi° H
2,0 %
1,9 %
2,3 %
1,8 %
2,1 %
2,1 %
2,2 %
exploi° total
1,7 %
1,6 %
1,9 %
1,6 %
1,8 %
1,8 %
1,9 %
invest
2,5 %
5,9 %
13,2 %
16,9 %
8,3 %
16,8 %
21,6 %
Entre ces deux dates, le CH aura dépensé, en informatique, 2,8
M€ en
investissement (sur un total de 26,67
M€) et 8,82
M€ en
fonctionnement (sur un total de
494,8
M€). Cette seconde catégorie représente 80
% du budget informatique de
l’établissement sur la période.
3.3.3
L’accompagnement financier
Depuis
2008,
toutes
les
modalités
de
financement
des
investissements
informatiques ont relevé du plan Hôpital 2012 (cf.
infra
les projets significatifs), pour un
montant total légèrement inférieur à 1
M€. Ce plan a fait l’objet d’un suivi semestriel par
l’ARS (avec l’ANAP).
Depuis 2013, aucune aide n’a plus été perçue dès lors que
l’établissement n’émarge pas au Plan Hôpital Numérique.
Hôpital 2012
2008
2009
2010
2011
2012
total
montant
0,212
M€
0,430 M
€
0,115 M
€
0,115 M
€
0,115 M
€
0,986 M
€
Enfin, si
l’hôpital participe à la démarche d’urbanisation menée par le GCS eSanté,
il ne bénéficie pas de financement à ce titre.
3.3.4
L’évaluation des gains financiers liés au SIH
Selon l’établissement, les gains en performance des projets d’ores et déjà mis en
oeuvre sont significatifs.
A. Le renouvellement de la solution informatique de gestion du temps non médical permet :
par requête, un meilleur suivi (ex. absences injustifiées, heures supplémentaires).
une gestion simplifiée des variables de paie et traitement automatique des astreintes
(gain de temps ETP & diminution du risque d’erreurs)
;
une gestion du temps de travail plus automatisée (obligation annuelle de travail).
B. Le renouvellement de la messagerie institutionnelle permet un usage nomade ; une
synchronisation possible avec les outils de communication et une intégration des
ressources associées aux rendez-vous.
CRC Pays de la Loire
15/34
C.
L’informatisation de la GED Qualité
optimise le cycle de vie des documents et assure
l’automatisation de leur mise à jour (exigences HAS).
D.
L’informatisation de la gestion des risques
assure une meilleure déclaration des
évènements indésirables.
Au-
delà, le projet d’informatisation complète de la production de soins devrait
participer à une plus grande performance de l’établissement (gestion des rendez
-vous
associée à un agenda patient ; gestion des ressources ; dématérialisation ; intégration
d’outils d’analyse des informations médicales).
3.4
Synthèse : la maturité globale du SIH
Sur le plan fonctionnel,
l’analyse des
scenarii
d’évolution du SDSI 2009
-2013
relevait différents facteurs de fragilisation. Externes d’abord, avec un manque de
communication et
de réactivité de certains éditeurs (SHS), quand il ne s’agissait pas d’une
absence de stratégie claire (SIB). Internes ensuite, avec un périmètre « production de
soins » encore incomplet et hétérogène, un système de gestion de la logistique inachevé
et/ou à remplacer, de fortes contraintes de réalisation du projet financé par le plan Hôpital
2012 ainsi que la difficulté à mobiliser les services dans la conduite des projets en général,
et surtout pour le SI.
Le système décisionnel, décrit comme encore inefficient, souffrait en effet de
cloisonnement « métiers
», d’une interopérabilité complexe à mettre en œuvre, d’une mise en
cohérence imparfaite et de la difficulté «
pour les utilisateurs à exprimer leurs besoins en
termes d’aide à la décision liée à des objectifs
». Sur le plan des infrastructures, les écueils
principaux portaient notamment sur la nécessaire mise aux normes des salles serveurs et la
formalisation de la politique de SSI
; en matière d’infrastructures réseaux, sur l’attente du
très haut débit et l’ineffectivité de la
haute disponibilité.
A la date du contrôle, l’impact des faiblesses susmentionnées a été réduit et le sera
plus fortement avec le choix de la nouvelle solution informatique qui permettra de relancer
les projets d’informatisation des périmètres non couverts et d’en ré
-
informatiser d’autres de
manière plus pertinente (ex. bureautique médicale, envoi automatique de compte-rendu vers
la médecine de ville). De même, tous les écueils concernant les infrastructures ont été
levés : architecture réseau totalement renouvelée et en haute disponibilité ; politique SSI
élaborée (Cartographie des risques et analyse, périmètre, règles retenues au regard de la
norme et des PSSI-E et PGSSI-
S, plan d’
action sur deux ans).
4
La contribution des projets SI à l’efficience de l’établissement
4.1
La mise en œuvre des projets SIH
4.1.1
Les projets réalisés
Au cours des exercices sous revue
, l’établissement a mené différents projets
intégrant une dimension territoriale.
A. Celui de la messagerie régionale sécurisée, mené par le GCS eSanté. En 2014, une
évolution fonctionnelle visant à intégrer les usages APICRYPT a démarré et est en
cours de validation. L’enjeu est la transmission automatique des résultats de
laboratoire et la communication aux médecins de ville (courriers, compte-rendu, etc.).
CRC Pays de la Loire
16/34
B.
La mise en place d’un groupement de commande, dans le cadre de la direction
commune, avec le CH de Longué afin d’acquérir les mêmes solutions informatiques
et de permet
tre leur hébergement sécurisé à Saumur. Ceci s’est accompagné de la
mutualisation du service informatique, du renouvellement de la messagerie
institutionnelle, de la gestion des évènements indésirables et du temps non médical.
C. Par ailleurs, la sous-traita
nce d’un certain périmètre d’examens de laboratoire du CH
de Saumur au CHU d’Angers a été décidée dans le cadre de la CHT 49/53.
L’intégration automatique des résultats de laboratoire a vu son démarrage décalé de
juin à septembre 2015 pour des raisons techniques liées au système de gestion du
laboratoire du CHU d’Angers –
problèmes
d’identito
-vigilance avec nécessité de flux
entrants papier et
flux de retour (résultats d’analyse) relativement tardifs et parfois
contradictoires.
D.
De même, l’établissement par
ticipe : au réseau RETIOUEST pour les usages de
visioconférences et la télé expertise Neuro Traumatologie ; au projet de Télé
expertise AVC avec le CHU d’Angers, dont la démarche a été
relancée par le GCS
eSAnté (démarrage en production en septembre/octobre 2015) ; au projet de PACS
régional
; dans le cadre d’un dialogue compétitif, le choix de la solution vient d’être
effectué ; la planification de ce projet reste à faire.
Ainsi, l’établissement a participé, dans cadre de son PPI,
à neuf opérations
dépassant 50 000
€ au cours des exercices sous revue, pour un montant total d’environ
1,1
M€, l’essentiel (79
%) tenant à l’acquisition même des produits.
dialogue
préalable
ARS
plan
national
coût
acquisition
coût
déploiement
coût
formation
coût
maintenance/an
total
tous
projets
0
3
885 618
€
154 071
€
33 708
€
49 126
€
1 122 523
€
4.1.2
La conduite de projet
Au sein de l’établissement, la maîtrise d’ouvrage pour le déploiement de
projets SI
est assurée par le service informatique ; la gouvernance des projets relevant des comités de
pilotage (COPIL), comités opérationnels (COMOP)
et d’équipes ressources. Si
les agents SI
sont formés à la gestion de projet, il a parfois été nécessaire de recourir à une assistance à
maîtrise d’ouvrage externalisée pour mener la phase d’expression de besoin et parfaire le
niveau d’expertise techniq
ue (ex. solution de gestion de production ; renouvellement des
infrastructures et mise en haute-disponibilité du réseau local).
Plus largement, l’établissement n’a jamais produit et vendu de solutions
informatiques propres
; seule l’application de prise de commande des consommables dans
les services de prise en charge patients a fait l’objet d’un déve
loppement interne.
4.1.3
L’accompagnement de projet
Au-
delà des projets précités, seuls deux autres ont fait l’objet d’un accompagnement
méthodologique externe, p
our lesquels l’établissement tire un bilan très positif.
projet
accompag
nateur
support
juridique
contenu / durée
bilan
cartographie des
processus de prise
en charge patients
consultant
extérieur,
société
ODSIS
MAPA
durée : 6 mois/
montant : 21 375
€
TTC
démarche novatrice
irréalisable sans
expertise extérieure
CRC Pays de la Loire
17/34
initialisation de la
fonction rSSI
et d’une
cartographie des
risques sur le
système
d’information
ARS
Appel à
projet
régional
formation (Université d’Angers) en
gestion des risques SI en Santé &
exigences SSI au regard du PHN /
prestation sur site de cartographie des
risques & axes pré requis du PHN
(prestations pris en charge par ARS)
très bonne mise en
route de démarche
Sécurité du SIH ;
initiative ARS =
accélérateur.
4.2
Les exemples d'opérations significatives
4.2.1
Hôpital 2012
: l’informatisation de la production de soins
4.2.1.1
Le projet initial
Le CH de Saumur s’était inscrit dans le Plan Hôpital 2012 afin de rénover ses
solutions SI de manière globale. Les objectifs du projet « Dossier Patient & Outils de
production de Soins associés » faisant écho au projet d'établissement : convivialité d'accès
et sécurisation du SI ; dossier médical informatisé ; dossier de soins ; ouverture à la
médecine de ville.
L’enveloppe du projet comprenait, outre les coûts initiaux (2,2
M€), 0,08
M€ de
dépenses de maintenance, soit un coût global de 2,28
M€.
Cette enveloppe faisait le pendant à un ensemble de gains potentiels estimés, sur
cinq ans, à 0,26
M€, et majoritairement attendus en planification des soins
7
.
Libellé du gain attendu/5 ans
Evaluation chiffrée du gain (en %)
Valorisation du gain (en €)
économies de papier
30,0 %
7 320
€
économies de frais postaux
80,0 %
91 200
€
Temps de planification infirmière
1,1 %
164 250
€
Total
262 770
€
Soit,
in
fine
, une balance des coûts du projet à 2,024
M€.
Pour mener ce projet, le CH affichait une disponibilité de son équipe informatique à
hauteur
de
12 860 heures
sur
3,5 années,
soit
500 jours
par
an ;
ceci
avec
cinq informaticiens à 50 % pour les nouveaux projets (trois ETP applicatifs, un ETP
infocentre et un ETP infrastructure).
6
Le coût du directeur de projet indicatif dès lors qu’il s’agit du responsable SI.
7
15mn/service/jour ; soit un équivalent en mensualités de remplacement en heures supplémentaires de 32 850
€
par an pour le CH, soit 219 000 sur cinq ans pour environ 0,8 ETP ; source : Dossier Projet PH2012.
Liste de coûts
(milliers d’euros)
source CH
initiaux (= coûts du projet)
récurrents
TOTAL
total
concep°
réal°
intégra°
déploi
exp°
maintenance
Personnels
907
363
544
907
Internes
907
363
544
907
Externes
Directeur de projet
(175)
6
AMOA
MOE
Licences & progiciels
1 017
1 017
72
1 089
Matériels (serveurs, réseaux,
postes)
242
242
7
250
Infrastructures / logiciels
39
39
2
42
Sous-traitance services
(infogérance / hot line) :
Autres
Total
2 206
1 017
363
826
81
2 287
2 206
81
2 287
CRC Pays de la Loire
18/34
De cette enveloppe initiale transparaît un projet vraisemblablement insuffisamment
budgété au regard des charges récurrentes. Ainsi, le coût du déploiement en personnel ne
représente que 60 % des charges de personnel totales. La maintenance applicative ne
représente elle que 7% du coût initial du logiciel.
Le PH2012 impliquait un fin
ancement initial sur la base d’un dossier approuvé par
les autorités compétentes et non un phasage de l’enveloppe des aides corrélativement à
l’avancée effective des travaux. De plus, l’enveloppe consentie en investissement supposait
que l’établissement bé
néficiaire mît, en financement propre, un montant équivalant à la
subvention pour l’avancée du projet.
fiche projet H2012-SIH-49-02
(source CPOM 2012-2017)
montant de l'aide validé par le CNV
2,18
M€
montant de l'aide validé investissement
0,992
M€
45,50 %
aide prévue en capital
0,496
M€
aide prévue en exploitation (ONDAM)
0,496
M€
annuité 114 550
€
Au plan technique, ce projet était alimenté par un ensemble de projets informatiques
liant l’établissement à des acteurs extérieurs dont les besoins et les solutions informatiques
différaient autant que leurs besoins propres. L’objectif était ici de faire converger ces
interrelations techniques en interfaçant ces projets.
Typologie des projets du CH interconnectés à des partenaires extérieurs
associés directement à
CLINICOM
associés
CLINICOM mais
actualisa° CHU
Nantes
infrastructure logicielle
pour intégrer & interfacer
applica° info CH Saumur /
Clinique (PSS)
infrastructure
logicielle
prépara°
carte CPS
convergence
applica° &
infogérence
CH Longué
M2 CLINICOM Intégra° LABO
Dossier Patient
Infirmier
Mise en œuvre EAI
Préparation
carte CPS
Longué +
médecine ville
M4 CLINICOM données
domplément (dossier médic)
Prescri° Protoc
& Plan soins
Évolution de l'infrastructure
« réseau »
Portail Accès
Unique
Longué
M14 CLINICOM mosaïque
clinique
M13 CLINICOM ges°
graphique US
M7 CLINICOM ges° RDV
M7 CLINICOM dossier
multimédia
M7 CLINICOM prescrip° radio
M16 ZENIDOC
4.2.1.2
Un changement de contexte décisif
Ce projet
a connu un changement d’acteur éditorial, Siemens ayant été racheté par
InterSystems en 2012. Or, le CH de Saumur faisait partie des établissements pilotes pour le
développement de la solution informatique Trackcare de cet éditeur, pour laquelle il avait été
procédé par marché négocié sans mise en concurrence.
Parallèlement, l’établissem
ent, en difficulté financière, démarrait son plan de
performance, ce qui limitait l’acceptabilité d’une offre, certes techniquement adaptée mais
financièrement insoutenable au regard du coût global. En effet, au-delà du coût en
investissement (1,2
M€), les
coûts annuels en maintenance, présentés par l’entreprise,
atteignaient un demi-
million d’euros –
nécessité d’une disponibilité 24h/24, 365 jours par an.
En dépit des négociations, ce montant annuel n’a pu être abaissé au
-delà de 0,36
M€ par
an, bien au-de
là des capacités de l’établissement.
CRC Pays de la Loire
19/34
Par suite, il a été envisagé, par facilité procédurale, une migration vers une solution
SIB. L’établissement indique qu’un blocage fonctionnel (migration du circuit du médicament
très insatisfaisante) a rapidement conduit à abandonner cette hypothèse.
4.2.1.3
Un financement PH2012 sans réalisation correspondante
Il peut être constaté que si l’établissement était censé engager, en financement
propre, un montant équivalant à la subvention PH2012 pour l’avancée du projet, tel ne
fut
pas le cas en la circonstance
; l’établissement n’assurant pas sa quote
-part.
Utilisation
(source CH)
montant
Couverture partielle (90 %) amortissements / frais financiers de la liste du matériel fournie par le CH
873 795
€
Prestation AMO projet DOMINHOS
64 557
€
Salaire et charges IDE affectée sur projet du 19/09/2011 au 31/12/2014 Projet DOMINHOS
161 868
€
Total
1 100 220
€
Financements reçus 2008-2013
(source CH)
FMESPP
496 000
€
AC
604 220
€
total
1 100 220
€
En effet, devant le décalage du projet initial, les financements PH2012 ont été
utilisés par l’établissement pour son infrastructure SI.
Opération financée
Prévu (dossier présenté)
Réalisé
Contenu (fonctionnalités)
Dossier médical
non
Prescriptions
non
Dossier de soins
non
Dossiers de spécialités
Gestion ressources et planification
non
Production médico-technique
non
Communication avec l'extérieur
Infrastructures
Projets connexes
Coût opération
1,457 M
€
0,964 M
€
Nonobstant la différence de nature entre
l’objet initial de l’émargement au PH2012
(logiciel) et la réalisation financée (matériel), il n’y a pas d’incohérence au fond dès lors que
ladite infrastructure est nécessaire au bon déploiement d’un SI rénové. Pour autant, seule
une partie du projet aura
été mise en œuvre en 2015. L’établissement reste d’ailleurs le seul
de la région, comme l’indique l’ARS, à ne pas avoir achevé son projet Hôpital 2012. Par
suite, cette dernière n’a donc pas procédé à la mise en œuvre de pénalités à l’endroit de
l’établissement. En revanche, elle a choisi de ne pas l’inscrire dans le PHN, dès lors que
l’objet qui aurait pu prétendre à subvention avait d’ores et déjà été financé par le PH2012.
4.2.1.4
Le projet actuel
La cartographie des besoins antérieurement réalisée et le décalage dans la
conduite du projet initial ont vraisemblablement permis de mener plus rapidement ce projet.
Sur les huit candidats au lancement de ce projet (dont InterSystems), trois ont été écartés
très tôt. Le marché négocié a conduit à sélectionner Softway Medical en juin 2015.
L’enveloppe d’investissement est restée ici cohérente au regard des besoins et du projet
précédent (1,2
M€). Par contre, les coûts de maintenance annuels ont pu être limités à
0,1
M€. A ces montants initiaux s’ajoutent le développem
ent de deux interfaces nécessaires
au regard des applicatifs du CH (identité-mouvements, soit 35 000
€ en investissement).
CRC Pays de la Loire
20/34
déploiement prévu du domaine (trimestre)
2015
2016
2017
2018
T3
T4
T1
T2
T3
T4
T1
T2
T3
T4
T1
T2
cadrage
infrastructure - infogérance
fondations
base de données médicamenteuses
agenda
radiologie
intelligence
chimiothérapie
bureautique médicale
laboratoire
urgences
dossier médical - spécialités
dématérialisation consultations externes
circuit du médicament
chimiothérapie via HM
dossier de soins - spécialité
prescription connectée biologie
autres prescriptions multimodales
maternité
psychiatrie
Le calendrier du déploiement prévoit un démarrage plein au premier semestre 2016,
avec le circuit du médicament, et une fin en mai 2018 avec la maternité et la psychiatrie ;
seuls le PMSI et les mouvements entre unités restent en attente.
Le CH indique être actuellement confronté à une difficulté relative aux reprises de
données de son ancienne application (Clinicom). En effet, il n’existe aucune
norme en
matière de réversibilité et de reprise des données qui obligerait un prestataire dont la
solution est en fin de contrat à fournir les données dans un format intégrable à la nouvelle
solution.
4.2.2
L’évolution des infrastructures haute disponibilité
Ce projet visant à assurer une infrastructure informatique robuste a représenté un
préalable nécessaire au
déploiement global d’une nouvelle solution de production de soins et
à celui, à plus court terme, des clients légers en lieu et place de postes fixes.
La conduite du projet concerné (KHEOPS) a été assurée par le service informatique
et confiée au chef de
projet SI chargé de l’infrastructure serveur
; aucune assistance à
maîtrise d'ouvrage
n’a été requise. La phase de choix a ainsi mobilisé l’équivalent de
16 jours agents (dont neuf pour le chef de projet SI chargé du serveur). Le déploiement a lui
généré
l’équivalent de 52 jours agents (38 pour le chef de projet SI serveur).
La formation des équipes n’a concerné que le chef de projet SI infrastructure
serveur et le chef de projet SI infrastructure réseau, et a été assurée par le prestataire, à
hauteur de cinq jours pour chaque chef de projet. Peu de retards ont affecté ce
projet (erreurs dans le trafic réseau
; mise à jour non prévue d’un composant matériel des
baies retardant la migration de serveurs). Le CH a gardé à sa charge l’organisation en lien
avec les référents métiers et les services des indisponibilités des actifs logiciels concernés
lors des phases de migration, la rédaction/mise à jour des procédures internes. Cette
internalisation, conjuguée au bon accompagnement du prestataire, apparaît comme un
facteur de réussite.
4.2.3
FIDES
La conduite du projet, qui n’a pas encore atteint la phase de production
(objectif en
février 2016, avec un premier bilan à six mois), a été assurée par le référent métier
CRC Pays de la Loire
21/34
(Responsable du bureau des admissions) en collaboration avec le chef de projet SI chargé
des actifs logiciels administratifs ; aucune AMOA n’a été requise. L’acquisition de la solution
logicielle s’est faite auprès de l’éditeur de la gestion administrative patient actuelle
(INTERSYSTEMS). Le déploiement a
généré l’équivalent de 136 jours, dont 96 pour le
bureau des admissions. Ce projet a nécessité sept jours de formation auprès des utilisateurs
finaux auxquels s’ajoutent la tenue de réunions trimestrielles avec les utilisateurs (trois
réunions en 2015).
A défaut d’indicateurs
stricto sensu
, des requêtes permettent de mesurer l’évolution
avant et après l’installation de cette solution
: taux de contentieux de facturation par exercice
et par nature (soins externes ou hospitalisations) et nombre de dossiers concernés ; délais
de mise en facturation
; identification des auteurs à l’origine d’erreurs de facturation et
nombre de contentieux par débiteur.
Les taux de rejets FIDES communiqués par la Caisse de paiement unique (CPU)
sur les quatre séries de tests récentes étaient de 13 % le 5 novembre 2014, de 7 % le
1
er
décembre 2014, de 12 % le 22 décembre 2014 et de 4 % le 9 mars 2015. Parallèlement,
la CPAM et la MSA adressent mensuellement des taux de rejets (respectivement 2,1 % en
avril 2015 et 1,53 % en mai 2015).
Au cas d’espèce, l’établissement indique des discordances ponctuelles entre les
données des cartes vitales et celles contenues dans l’applicatif CDR de la CNAMTS (ex.
ALD), laquelle seule permet de vérifier les éléments relatifs au médecin traitant et est
opposée par l’Assurance maladie aux établissements en cas d’erreurs.
Avant FIDES, le CH de Saumur n’était pas équipé de solution de dématérialisation
des titres de recettes (prérequis) ; une version le permettant a été installée en octobre 2014
et testée jusqu’en mai 2015 (basculement partiel du module PESV2
8
en production
9
). La
consolidation du PESV2 en cours, un dernier test a été fixé au 15 octobre 2015 pour
s’assurer de causes de rejets circonscri
tes, même si le test à 4 % autorisait le basculement
final.
L’établissement a gardé à sa charge, pour le service SI, la mise à disposition d’un
environnement de tests dédié avec recopie des données de production, l’installation de
nouvelles versions et l
’accompagnement des agents des admissions à la compréhension
des informations des fichiers B2. Pour le service des admissions, cela a impliqué une remise
en cause des pratiques, notamment en codage des parcours de soins.
Cette internalisation du projet a permis de transformer plus efficacement la
structuration administrative du CH : en réorganisant le service des admissions, avec la
numérisation totale des dossiers administratifs, avec l’élargissement des plages d’accueil du
public (plus de fermeture méridienne), la mise en place de la bureautique administrative
dans Clinicom, la polyvalence accrue des agents des admissions et leur professionnalisation
(recrutement à bac + 2
; comptabilité). L’équipement matériel du service des admissions a de
même été revu. Ce projet a appelé une forte collaboration entre les services admissions-
facturation et le DIM, de même qu’une saisie décentralisée des actes par les médecins et
soignants. Dans l’hypothèse d’une augmentation du nombre de contentieux liée à
l’augmentatio
n du nombre de titres de recettes, une inadéquation des effectifs pourrait
toutefois être constatée.
8
PESV2
: protocole d’échange stantard version 2
.
9
À l’exception de la partie pièces justificatives
; en effet, CPAGE ne permet pas encore de dématérialiser
l’ensemble de la chaîne, et notamment une signature authentifiée, et l’éditeur n’a été que tardivement agréé par
la DGFiP (début 2015). L’aboutissemen
t du calendrier de dématérialisation complète pourrait advenir vers 2018.
CRC Pays de la Loire
22/34
4.3
La contribution du SIH à l’efficience de l’établissement
4.3.1
La prise en compte des utilisateurs
La prise en compte des besoins utilisateurs pour
l’informatisation de
la production
de soins s’est traduite par une cartographie de l’ensemble des processus de prise en charge
des patients pilotée par le service informatique et les ressources métiers. ll n’existe pas
actuellement d’indicateurs relatifs à
la satisfaction des utilisateurs du SIH mis en œuvre
systématiquement et pour l’ensemble des usages, même si ce type de démarche a existé
très ponctuellement (ex. solution bureautique).
4.3.2
Le pilotage du SIH par la performance
Au sein de l’établissement, il n’existe pas d’indicateurs pour étudier l’impact des SI
sur la qualité et la productivité des fonctions médicales et administratives. Le même constat
vaut pour les études de retour sur investissement (ROI,
return on investment
) en amont du
lancement d’un
projet, non systématisées. Au plus sont-elles menées sur certains projets à
priorité moyenne ou faible ou ayant un axe ROI visible (ex. PACS & dématérialisation
dossier médical personnel DMP)
; les projets découlant d’obligations réglementaires ou
fléchés par une orientation nationale y sont rarement soumis.
Si, après la réalisation du projet, l’évaluation des gains en performance réalisés par
rapport aux évaluations initiales n’est pas généralisée, certains bilans de fin de projet l’ont
promue malgré tou
t (ex. informatisation des déclarations d’évènements indésirables, gestion
des habilitations). Il est cependant relevé l’évaluation
a minima
de l’atteinte de certains
objectifs initiaux (ex. délai de mise à disposition d’examens de laboratoire aux urgences
,
délai de production des comptes rendus d’hospitalisation).
4.3.3
La contribution à la production de soins
4.3.3.1
Le Département d’information médicale (DIM)
Le médecin DIM (fonction à temps plein) occupe une position centrale au sein de
l’établissement
; il appartient tant à la c
ommission médicale qu’au directoire et au conseil de
surveillance.
L’effectif du DIM consacré au MCO est de 3,5
ETP ; ce qui inclut toutes les autres
tâches du DIM hors production du PMSI MCO, soit 0,7
% de l’effectif en personnel non
médical des services MCO en 2014
10
.
Effectif
charge
1 ingénieur 60 % (40 % au SI comme Référent
SSI)
requê
tes sur l’activité
; contrôles de cohérence (facturation) ;
tables et nomenclatures ; outils ATIH
1,9 TIM (1 temps plein poste aménagé + 0,9
ETP)
contrôles de codage « simples » hospitalisés et externes MCO
SSR PSY
3.5 ETP archivistes
gestion physique et informatisée des dossiers patients
hospitalisés
Aux missions classiques du DIM s’ajoutent d’autres, étendues à un niveau
stratégique (appui à la décision, évaluation et planification de l’activité). Enfin, le DIM est
également responsable de la gestion des archives médicales (dossier papier).
10
485,33 ETP (pôle gériatrique, psychiatrique et services médico-techniques exclus) ; rapporté au personnel non
médical hospitalier (748,62 ETP), ce ratio est de 0,46 %.
CRC Pays de la Loire
23/34
1
suivi
mensuel d’activité pour le directoire
2
suivi régulier d’activité pour la CME
3
diffusion de résultats d’activité (requê
tes)
4
participation aux tableaux de bord diffusés par le contrôle de gestion
5
participation aux remplissages SAE, indicateurs CPOM, indicateurs dialogue de gestion avec ARS
6
transmission données pour réseau/registres/enquêtes
7
participation à l
a mise en œuvre d’outils d’évaluation de la performance (ANAP)
8
suivi des activités soumises à autorisation
9
analyse de la base régionale (parts de marché, fuite de clientèle)
10
demandes ponctuelles (directions & praticiens) sur activités particulières/suivi (recrutements médicaux,
nouvelles
activités/organisations,
commission
d’activité
libérale,
projets
de
service,
de
pôles,
d’établissement, agrément des stages d’internes, etc.)
11
organisation et réalisations des audits IPAQSS
Ainsi, si le passage à la
tarification à l’activité (T2A) a renforcé la position
institutionnelle du DIM et accentué la légitimité des données qu’il p
roduit, cela a
parallèlement accru l’exigence quant à leur qualité et leur rythme de production. Il en est de
même résulté une transformation de ses missions, conjuguée à la multiplicité des demandes
de statistiques internes comme externes. A cette fin, lui et le service informatique sont en
relations permanentes : le médecin responsable du DIM est membre permanent de toutes
les instances de pilotage du SI (COPIL, autorité de gestion de la SSI) et le rSSI est membre
du DIM. L’ensemble des requêtes et tableaux de bord traitant des contrôles d’activité
médicale de l’établissement et des droits d’accès des utilisateurs est le fruit d’un travail
conjoint. Plus encore que les services de soins, le DIM est à l’origine des demandes de
maintenance informatique.
4.3.3.2
La fiabilité des données
Il n’existe pas de recueil automatisé (lecture optique, code
-barres, etc.) des
données administratives et/ou médicales
: l’usage de code
-
barres n’existe au sein des
archives médicales que pour certaines tâches et à la radiologie dans
le cadre de l’identito
-
vigilance. Aucun projet ou étude n’existe en ce domaine.
Le logiciel DATIM (Détection des Atypies de l’information Médicale) est utilisé
plusieurs fois par mois et avant chaque envoi par PMSI PILOT. L’établissement indique que
chaque test est étudié et les anomalies corrigées autant que possible dans le logiciel de
production. A quoi s’ajoutent différentes requêtes dans l’infocentre (actes externes, etc.) de
même que dans PMSI PILOT. Les analyses de données, par requête sous BO, donnent lieu
à des comptes rendus d’activité mis à jour quotidiennement.
Concernant les informations médicales intégrées dans le DMP et l’accès aux
données du patient, et pour pallier les contraintes logicielles et d’organisation (personnel en
pool
, services transversaux), une charte CLINICOM a été établie, signée pour engagement
de confidentialité par les utilisateurs des données les plus sensibles (i.e. bureautique
médicale)
.
L’établissement indique qu’avec la nouvelle solution de production de so
ins, qui
couvre la totalité du périmètre d’alimentation du dossier médical informatisé, la même
logique sera appliquée, suivant les possibilités de paramétrage de l’outil.
L’établissement procède par codage décentralisé
: si ceux d’hospitalisation sont le
fait des praticiens eux-mêmes, ceux relatifs aux actes externes relèvent du bureau des
admissions (à partir de listes papiers). Si le caractère chronophage des premiers a pu
longtemps constituer un frein, le renouvellement (rajeunissement) récent de praticiens a
permis de dépasser cet obstacle. Si les techniciens d'information médicale ne codent pas, la
qualité du contrôle effectué est diverse
selon que l’on considère la chirurgie (spécification
assez simple) ou la médecine (difficulté des polypathologies).
CRC Pays de la Loire
24/34
Concernant le taux d’exhaustivité du recueil des séjours dans le PMSI, si celui
-ci
n’atteint pas 100
% des séjours (80 RUM
11
manquants sur 1 500 à ce jour), des relances des
secrétariats des services de soins par les TIM sont effectuées mensuellement, en plus des
relances des praticiens par le médecin DIM, des recherches diverses (courriers de sortie,
dossier papier) et du point fait au directoire sur les résumés d’unité médicale (RUM) non
produits, par service, après chaque envoi
sur e-PMSI. Dans ce cadre, le délai moyen de
réponse varie selon les services et les praticiens
; pour ceux qui ne le sont pas avant l’envoi
initial, les RUM manquants sont en général produits pour l’envoi du mois suivant. Ainsi,
l’exhaustivité lors du dernier envoi de l’année (
M12) atteint 100 %.
Les justifications avancées par les services cliniques qui ne procèdent pas à la
saisie en temps réel des informations collectées relèvent d’abord d’un manque de temps. Le
DIM indique ici que quelques services (gériatrie, pédiatrie, ne
urovasculaire) n’ont aucun
RUM manquant. A l’opposé, la présence significative d’intérimaires dans les services
aggrave les risques, notamment car ils ne connaissent pas l’outil et n’ont pas été mis au fait
de tous les points techniques par le DIM.
4.3.4
La contribution au pilotage du CH
Le directeur de l’établissement, mais aussi les cadres, les responsables de pôles,
les chefs de service disposent d’éléments de pilotage sous la forme de tableaux de bord. Ils
sont composés d’indicateurs couvrant l’essentiel de
s activités de soins et facilitant la
comparaison inter-service
–
80 % des indicateurs sont communs aux tableaux de bord, 20 %
sont propres à chaque activité et soumis à chaque bureau de pôle pour validation. Ces
indicateurs sont ceux portés aux contrats de pôle.
Ainsi, en matière de pôle médecine-urgences et femme/enfant, sont détaillés :
l’évolution de l’activité
par service : volume de consultations, RUM ; valorisation T2A en
résultant
; taux d’occupation en découlant
;
les
éléments
de
ressources
humaines
pour
la
période
considérée :
ETP
théoriques/rémunérés médicaux et non-médicaux ; absentéisme
; volume d’intérim
;
les données financières
: présentation budgétaire par titre, financement de l’activité (CA
moyen/RUM et valorisation globale T2A) ;
les consommations médico-techniques (laboratoire de biologie et pharmacie).
Les données y figurant sont actualisées chaque trimestre (granularité
12
mensuelle
pour le suivi de l’activité) et apparaissent globalement synthétiques et significatives. Les
corrections à apporter concernent la vérification de la bonne imputation des dépenses
(surtout RH) sur les unités fonctionnelles.
Les tableaux de bord sont diffusés simultanément au directeur, aux cadres, aux
chefs de pôle et/ou de services et sont décrits par l’étab
lissement comme «
le support d’une
analyse
commune
»
lors
des
bureaux
de
pôles
et/ou
d’instances
particulières.
Communication en est faite, le cas échéant, au personnel médical et non médical par
chaque responsable de service. L’établissement indique que l
a diffusion des indicateurs
ayant débuté au second semestre 2015, il n’y en a pas eu encore de bilan.
4.4
Synthèse
: les projets SI et l’efficience globale
Si le CH a conduit de multiples projets informatiques au cours des exercices
contrôlés, seul celui relatif à la production de soins dans le cadre du plan Hôpital 2012 peut
11
RUM : résu
mé d’unité médicale.
12
Granularité :
niveau de précision minimale pour le recueil de données.
CRC Pays de la Loire
25/34
être qualifié de véritablement global pour le CH. Les difficultés l’ayant affecté ont retardé de
plusieurs années le bon déploiement d’un SI rénové et pleinement intégré.
En dépit des étapes qui restent à accomplir pour conduire le SIH vers sa pleine
maturité, la démarche d’efficience paraît aujourd’hui être engagée à l’échelle de
l’établissement. Sa bonne appropriation par l’ensemble des acteurs, tant administratifs que
de soins, reste cependant à confirmer.
CRC des Pays de La Loire
26/34
Annexes
Annexe 1. Abréviations et acronymes
ACE
Acte ou consultation externe
AMOA
Assistance à m
aîtrise d’ouvrage
ANAP
Agence nationale d’appui à la performance
ARS
Agence régionale de santé
ASIP Santé
Agence des systèmes d’informations partagés de santé
ATIH
Agence de traitement de l’information hospitalière
CH/CHU
Centre hospitalier/Centre hospitalier universitaire
CI-SIS
Cadre d’interopérabilité des systèmes d’information de santé
CMSI
Chargé de mission systèmes d’information en ARS
CR
Compte-rendu
DGOS
Direction générale de l’offre de soins
DIM
Département d’information médica
le
DIPI
Dossier d’instruction des projets d’investissement
DMP
Dossier médical personnel
DPI
Dossier patient informatisé
DSI(O)
Direction des systèmes d’information (et de l’organisation)
DSSIS
Délégation à la stratégie des systèmes d’information
de santé
EAI
Enterprise application integration
FIDES
Facturation individuelle des établissements de santé
GAP
Gestion administrative du patient
GED
Gestion Électronique des Documents
HAD
Hospitalisation à domicile
HPRIM
Harmoniser et PRomouvoir l'Informatique Médicale (
norme de transmission des examens de
biologie
)
INS
Identifiant national de santé
oSIS
Observatoire des systèmes d’information de santé de la DGOS
MSS
Messagerie sécurisée de santé
PH2012
Plan Hôpital 2012
PACS
Picture archiving and communication system
ou système d'archivage et de transmission
d'images
PHN
Plan Hôpital Numérique
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d'information
PRA
Plan de reprise d’activité
PSSI
Politique de sécurité des systèmes d’information
RSA
Résumé de sortie anonyme
RSSI
Responsable de la sécurité des systèmes d’information
RUM
Résumé d’unité médicale
SI(H)
Système d’information (hospitalier)
SNIIRAM
Système national d’information inter
-
régimes de l’Assurance maladie
CRC des Pays de La Loire
27/34
Annexe 2. Plan Hôpital Numérique : présentation régionale
1.
Les enjeux du plan Hôpital Numérique
Ce plan constitue la stratégie nationale des systèmes d’information hospitaliers à
cinq ans (2012-
2016). Il prévoit l’atteinte par les structures de santé d’un socle
commun
de priorités dont le financement est subordonné à l’atteinte de cibles d’usage. Ce
socle commun, ou palier de maturité, est constitué de prérequis et de domaines
fonctionnels.
prérequis
identités - mouvements
fiabilité
–
disponibilité
confidentialité
domaine fonctionnel
résultats d’imagerie, de biologie et d’anatomo
-pathologie
dossier patient informatisé et interopérable
prescription électronique alimentant le plan de soins
programmation des ressources et l’agenda du patient
pilotage médico-économique
2.
La mise en œuvre régionale initiale
2.1.
Le niveau de participation des structures de santé
Une campagne de collecte d’information sur les systèmes d’information
hospitaliers a
été lancée au niveau national le 28 septembre 2012
13
. Dans ce cadre, les établissements
de santé (publics et privés) ont été sollicités par l’ARS à compter du 8 octobre 2012. Cette
campagne a recensé 170 établissements de santé (chiffre rectifié 135), parmi lesquels 88
avaient renseigné partiellement ou en totalité OSISV2, soit 65 % des établissements
ligériens au 22 janvier
2013. Seuls 2 CH n’avaient pas répondu
14
. Hormis trois champs
(Informatisation des Urgences, identification du prescripteur et CPOM), le taux de
remplissage thématique, entre 70 et 80 %, est supérieur à la moyenne nationale.
2.2.
État des lieux 2013
2.2.1.
Synthèse au regard des typologies d’établissements
Type
% charges exploitation SIH / total
effectif équipe informatique
(ETP)
ratio nombre de personnes
par poste de travail
moy
min
max
moy
natio
15
moy
min
max
moy
min
max
CHU
2,25 %
2,08 %
2,42 %
1,82 %
60,2
43,37
77
78
72
85
CH <20
M€
1,48 %
0,9 %
2,06 %
1 %
3,5
2
4,9
26
18
35
CH 20/70
M€
1,5 %
0,97 %
2,44 %
1,32 %
5,8
3,3
9,9
58
22
98
CH >70
M€
1,31 %
0,95 %
1,93 %
1,3 %
16,5
10
17,2
77
59
87
ex HL
0,86 %
0,58 %
1,32 %
0,92 %
0,6
0
2
66
27
120
ESPIC
1,66 %
1,02 %
2,57 %
1,37 %
0,7
0
3,8
64
26
109
CHS
1,32 %
0,91 %
1,6 %
1,5 %
4,8
2,5
8,4
28
La mise en perspective des données SIH issues de cette campagne et des éléments
financiers et RH
16
fait ressortir un poids de dépenses d’exploitation SIH pour les
13
Instruction N°DGOS/PF/MSIOS/2012/347 du 25 septembre 2012 relative au renseignement de
l’observatoire des systèmes d’information de santé (OSISV2)
.
14
Réponses : pour les 18 CH, 17 ; pour les 26 ex hôpitaux locaux (HL) 17 ; pour les 33 établissements privés
à but non lucratif (EBNL/ESPIC), 24 ; pour les 48 structures privées à but lucratif, 23 ; pour les 2 CHU/R, 2.
15
Source
: note d’analyse des charges SIH des établissements de santé antérieurement sous dotation
globale à fin 2010.
CRC des Pays de La Loire
28/34
structures de santé régionales globalement plus élevé que pour la moyenne nationale ;
ceci, hormis dans les cas des ex hôpitaux locaux et des centres de soins psychiatriques.
2.2.2. Les difficultés
et insuffisances relevées en matière d’informatisation
A.
Axes d’amélioration
Les axes d’amélioration de l’informatisation mis en évidence par les graphiques de
couverture fonctionnelle sont, pour les CH, le système d’information de pilotage.
B.
Degré d’attei
nte des prérequis
L’atteinte des différents éléments permet de mesurer le niveau de maturité du SIH.
Grille d’analyse de l'atteinte des
indicateurs Hôpital Numérique
SIH non complexe
SIH complexe
100 %
réalisée
>50 % mais <100 %
partielle
nécessité d'un plan d'action pour une atteinte des objectifs en 2017 + priorisation à
effectuer dans la gestion du SI
<50 %
partielle
présence d'un schéma directeur ? niveau de
compétences internes ? moyens ? niveau
de développement du SI ?
priorisation des prérequis et
domaines fonctionnels dans le
schéma directeur ? adéquation des
compétences internes aux enjeux ?
manque de moyens de
développement du SI ?
0 %
aucune action
Nota : complexité au regard de la couverture des 65 domaines référencés dans OSIS.
Concernant les indicateurs des prérequis, au niveau régional : 67 établissements de
santé avaient commencé à renseigner les 12 indicateurs (soit 42 %). Concernant les
indicateurs des domaines fonctionnels prioritaires, au niveau régional, 60 établissements
de santé avaient commencé à renseigner les 22 indicateurs (soit 37 %).
Taux d'atteinte des prérequis, consolidé par catégorie ou domaine
d'indicateur
EPS
amplitude de taux d’atteinte
strate >70
M€
Saumur
min
max
catégorie
Identités, mouvement
60 %
0 %
100 %
Fiabilité, disponibilité
25 %
0 %
100 %
Confidentialité
40 %
0 %
100 %
domaine fonctionnel
Résultats imagerie, biologie & anatomopathologie
60 %
0 %
100 %
Dossier patient informatisé et interopérable &
communication extérieure
20 %
0 %
80 %
Prescription électronique alimentant plan de soins
20 %
0 %
80 %
Programmation ressources & agenda du patient
0 %
0 %
50 %
Pilotage médico-économique
0 %
0 %
100 %
Nota
:
ce taux consolidé découle d’un calcul fondé sur le nombre d’indicateurs par prérequis ou domaine
fonctionnel
: ex. l’atteinte de deux indicateurs sur cinq donne un taux de 40
% ;
l’amplitude mesure ici les taux maximal et minimal atteints par les établissements > 70
M€
de produits ;
les taux 2013 étaient déclaratifs et ont été revus à la baisse, après explications et formations, pour les
établissements déclarant 100
% d’atteinte des prérequis.
16
Éléments consolidés à partir de la campagne de collecte 2012 sur le site dédié ANCRE (ATIH). Cette base
ne concerne que les établissements publics et ESPIC (EBNL).
CRC des Pays de La Loire
29/34
Attention
: ces taux consolidés sont calculés sur la base d’indicateurs (12 pour les prérequis et 22 pour les
domaines prioritaires) parfois également exprimés en pourcentages. Les deux chiffres ne peuvent être
confondus. Les valeurs cibles (seuils d’éligibilité) à atteindre pour les indicateurs ne sont pas nécessairement
de 100 % -
ex. l’indicateur P1.1a demande un ta
ux de 70 %.
D’où il ressort que les indicateurs des prérequis posant le plus de difficultés (atteints
par moins de 50 % des structures ayant répondu) sont les mêmes que ceux relevés au
niveau national : référentiel unique d’identités des patients : exigen
ce relative à
l’intégration de l’INS
; existence d’un plan de reprise d’activité du système d’information
formalisé
; définition d’un taux de disponibilité cible des applications et mise en œuvre
d’une évaluation de ce taux.
De même, les indicateurs des domaines fonctionnels posant le plus de difficultés
(atteints par moins de 29 % des structure) sont les mêmes que ceux relevés au niveau
national, à l’exception d’un point faible régional (taux d’examens planifiés à l’aide d’un
outil de planification partag
é) : taux de CR d’anapath structurés consultables sous forme
électronique directement depuis les services concernés
; taux d’examens pour lesquels
une ou plusieurs images illustratives sont consultables sous forme électronique
directement
depuis
les
services
concernés ;
publication
de
comptes
rendus
d’hospitalisation dans le DMP.
C. Sécurisation du SIH
A l’
issue de cette campagne, seuls trois établissements ont déclaré utiliser une carte à
puce pour authentifier fortement les PS. Pour ceux en cours, 19 ont déclaré déployer à la
fois une carte d'établissement et la carte CPS, 12 déclarent déployer la carte CPS
uniquement ; sept une carte d'établissement uniquement, dont quatre pour offrir d'autres
services que l'accès SIH. Globalement, il est relevé très peu de déploiements terminés et
opérationnels (>1 %), environ 30 % des établissements ligériens éligibles OSISV2
déclarant avoir un projet en cours de déploiement.
Au surplus, le questionnement via OSISV2 ne permet pas de connaitre l'usage des
cartes à puce dans les établissements (accès au SIH, à des services spécifiques du SIH,
à des services partagés régionaux ou nationaux, etc.), l'importance des déploiements en
cours et l'échéance du projet d'authentification forte (court, moyen ou long terme).
D. Place de la fonction SI dans les structures
En matière de fonction de référent ou responsable sécurité des systèmes
d’information (SSI), 35 référents ou responsables SSI ont été déclarés, soit 40
% des
établissements ayant répondu. 77 % (27) de ces personnes, sont soit DSI, soit RSI. La
couverture n’est que de 24
% pour les CH.
3.
Mise en œuvre actuelle
3.1.
Le niveau de participation des structures de santé
De l’analyse de la collecte OSIS en mars 2015,
il ressort que 847 établissements sont
conformes aux prérequis (contre 322 en 2014), avec une moyenne nationale de 85 %
d’atteinte des prérequis contre 77
% en 2014 ; la majorité des établissements atteignant
au moins 75 % des prérequis et très peu (moins de 7 %) en atteignent moins de 50 %. Le
CRC des Pays de La Loire
30/34
taux moyen d'atteinte du prérequis Fiabilité-Disponibilité est très inférieur à ceux des
prérequis Identités-Mouvements et Confidentialité
17
.
Pour la région Pays de la Loire, 163 établissements sont déclarés sous Osis. Certains
appartenant à une seule entité juridique, avec un seul SI (ex. association ECHO, centres
d’hémodialyses, 29 établissements), induisent un unique remplissage OSIS. Par
conséquent, le taux de remplissage OSI est de 119 établissements
–
l’écart provenant
aussi de restructurations d’établissements..
3.2.
État des lieux 2015
3.2.1. Niveau national
Concernant les cinq domaines prioritaires, la moyenne nationale est de 45 %
d'atteinte contre 43 % en 2014 ; 13 % des établissements atteignant au moins 75 % des
indicateurs des domaines prioritaires ; la majorité des établissements se situant dans la
tranche 25-49
% d’atteinte des domaines prioritaires.
Le niveau d’atteinte des domaines prioritaires varie fortement selon les catégories
d’établissements. Si les CH restent proches du taux d’atteinte moyen avec 52
%, les CHU
sont nettement au-dessus avec 74
%. De même, le niveau moyen d’atteinte varie
fortement d’une région à une autre, de 5
% en Corse à plus de 50
% dans d’autres (ex.
Pays de la Loire, 57 %).
En matière de charges et de ressources consacrées au SIH, toutes les catégories
d’établissements présentent une augmentation de la part des charges d’exploitation SIH
dans le total des charges d’exploitation (base 972 structures). Le montant moy
en des
dépenses SIH par CH (>70
M€) est de
3,4
M€ − en comparaison,
la moyenne des CHU
est de 22,6
M€. L’essentiel (67,3
%) des CH de cette taille consacrant entre 1 % et 2 %
de leurs dépenses au SIH.
En termes de ressources humaines, ces mêmes CH consacrent en moyenne 0,08 %
de leur personnel médical (PM) au SIH et 0,69 % du personnel non médical (PNM) ;
chiffres proches des moyennes régionales (respectivement 0,03 % pour le PM et 0,068 %
pour le PNM).
3.2.2. Situation en Pays de la Loire
3.2.2.1.
Stratégie régionale
L’agence régionale de santé des Pays de la Loire indique conduire un m
aximum
d‘établissements de santé vers une
pleine maturité
de leur SI, lisible au travers de
domaines fonctionnels prioritaires du plan hôpital numérique (PHN) plus performants.
Pour ce faire, sur la base d’un diagnostic régional propre, des campagnes
d’
information rapidement ont été lancées auprès des structures concernées. Parmi celles-
ci, 40 établissements ont plus particulièrement fait l’objet d’un accompagnement pour
la
mise en œuvre de leur prérequis. Parallèlement, une mutualisation des outils dép
loyés a
été proposée aux autres établissements.
17
Source :
Atlas SIH
, DGOS-ATIH, juin 2015. En mars 2015, 2 307 établissements de santé (soit 71 %)
avaient commencé à renseigner les indicateurs HN (contre 1 971 en 2014) avec 34 indicateurs renseignés sur
34 contre 32 en 2014.
L’analyse des résultats des prérequis SIH est fondée sur
1 868 établissements.
CRC des Pays de La Loire
31/34
A l’issue de la mise en œuvre du PHN, 65 établissements devraient faire l’objet d’un
accompagnement financier, soit environ la moitié des établissements ligériens éligibles.
L’agence
a
fait
le
choix
d’accompagner
l’ensemble
des
établissements,
indépendamment de leur activité ou de leur représentativité régionale en termes de
production de soins. Afin de soutenir un maximum d’établissements, il a été décidé de
n’accepter qu’un seul domaine par établissement.
Seuls quelques-uns, en situation
difficile, ont fait l’objet d’une acceptation de deux domaines (ex. Laval).
La typologie des domaines accompagnés ne présente pas de dominante
caractéristique par type ou strate d’établissement. Dans la strate des établis
sements
comparables, on note une légère prédominance du domaine D5 (pilotage médico
économique) avec un taux de 38 %.
CHU 3%
CH 30%
CHS 5%
HL 8%
CLCC 3%
hémodialyse 2%
HAD
5%
cliniques MCO 26%
SSR privés 18%
Etablissements inscrits PHN 2015
source : ARS PL
D1 résultats
d’imagerie, de
biologie et
d’anatomopathologi
e
10%
D2 dossier patient
communicant et
communication
extérieure
27%
D3 prescription
électronique
alimentant le plan
de soins
31%
D4 programmation
des ressources et
agenda patient
9%
D5 pilotage médico
économique
23%
Répartition du soutien financier PHN par domaine
source : ARS PL
CRC des Pays de La Loire
32/34
3.2.2.2.
Atteinte des prérequis
Au premier semestre 2015, sur 119 déclarants, 86 établissements ont atteint les
prérequis, soit 72 %.
Au regard
des domaines mise en œuvre
18
au second semestre 2015, les résultats
s’établissent comme suit.
L’ARS indique que les remontées des chiffres semblent plus fiables
qu'en 2013 en
raison de l'acculturation des établissements quant aux indicateurs eux-mêmes mais aussi
parce que ces derniers sont intégrés à la certification. Au surplus, la lecture qui en est
faite est
de facto
homogène - à partir d'OSIS. Même si des établissements peuvent avoir
des déclarations erronées, dans la perspective d’un soutien financi
er, ils sont avertis de la
double analyse des éléments de preuve par l'ARS puis par la DGOS. En outre, ils peuvent
être tirés au sort pour une inspection spécifique
–
d’ores et déjà une en 2014 et deux pour
2015.
Taux d'atteinte des prérequis, consolidé par catégorie ou domaine
d'indicateur
EPS
Amplitude de taux d’atteinte
strate >70
M€
Saumur
min
max
catégorie
Identités, mouvement
100 %
100 %
100 %
Fiabilité, disponibilité
100 %
100 %
100 %
Confidentialité
partiel 40 %
100 %
100 %
domaine fonctionnel
Résultats imagerie, biologie & anatomopathologie
partiel 60 %
0 %
100 %
Dossier patient informatisé et interopérable &
communication extérieure
partiel 20 %
20 %
80 %
Prescription électronique alimentant plan de soins
partiel 20 %
0 %
100 %
Programmation ressources & agenda du patient
non/0 %
0 %
100 %
Pilotage médico-économique
100 %
0 %
100 %
18
Pour D1, sont considérés comme ayant atteint les établissements qui ne peuvent parvenir à 100% des
indicateurs en raison de plateaux techniques partiels.
14
7
42
12
32
29
D1 résultats d’imagerie,
de biologie et
d’anatomopathologie
D2 dossier patient
communicant et
communication
extérieure
D3 prescription
électronique alimentant
le plan de soins
D4 programmation des
ressources et agenda
patient
D5 pilotage médico
économique
nombre d'établissements ayant atteint les prérequis PHN en 2015
source : ARS PL
totalement atteint
partiellement atteint
CRC des Pays de La Loire
33/34
Annexe 3. Tableaux RH service informatique
A.
Tableau des effectifs du service informatique en ETP rémunérés
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Filière technique
Titulaires
Ingénieurs
0,2
1,18
dont ingénieur général
dont ingénieur en chef
analyste
1
1
2
3,5
3
4
3
analyste programmeur
3,73
4,99
3,26
1,5
2
1
1
Contractuels
CDI (préciser le grade équivalent ou le niveau)
CDD (préciser le grade équivalent ou le niveau)
Filière administrative
aah
0,74
1
1
1
1
adj adm
0,11
Autres
ide
0,28
1
1
1
contrats aidés
0,62
0,53
0,98
0,73
praticien hospitalier
0,125
TOTAL GENERAL
4,94
5,99
6,62
6,81
7,98
7,84 7,305
dont total contractuels
0,2
dont total ingénieurs (titulaires + contractuels)
0,2
1,18
% ingénieurs/effectifs filière technique
B.
Tableau statutaire des personnels du service informatique
Statut
Grade
Emploi
tps travail
dep
Diplômes ou formation
Titulaire
Ingénieur
Responsable des SI et RSSI
temps plein
2005
Master 2 Management, Qualité et
SSI santé
Titulaire
Analyste
prog
Infrastructure Réseau / Bases données /
Sauvegarde / Infocentres / Chef projet SI
temps plein
2002
Bac + 2 / BTS info gestion
Titulaire
Analyste
Infrastructure serveurs / Gestion Parc /
Protection antivirale / Chef de projet SI
temps plein
2008
Bac+4 / CNAM
Titulaire
Analyste
Chef projet SI / Domaine Médico-
technique / domaines transversaux
temps plein
1996
Bac+4 / CNAM
Titulaire
Analyste
Chef projet SI / Domaine Médical /
domaines transversaux
temps plein
1992
Bac+4 / CNAM
Titulaire
Analyste
prog
Chef projet SI / Domaine Administratif /
domaines transversaux
temps plein
2014
Bac + 2 / BTS info gestion
Titulaire
Ingénieur
RSSI
0,2 ETP
2012
Ingénieur Information médicale
C.
Tableau de la masse salariale du service informatique
Coûts en milliers d’euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
masse salariale SI
160
193
211
230
276
281
295
Masse salariale chargée SI
243
295
320
348
414
426
457
Part SI masse salariale totale EPS
0,50 %
0,60 %
0,66 %
0,72 %
0,86 %
0,85 %
0,86 %
Part SI masse salariale chargée
totale
0,51 %
0,61 %
0,67 %
0,72 %
0,86 %
0,86 %
0,88 %
Coût moyen ETP SI
32
32
32
34
35
36
40
Coût moyen chargé ETP SI
49
49
48
51
52
54
63
ETP non médical de l'établissement
830,40
841,72
859,53
857,11
878,96
889,49
894,40
Coût moyen ETP personnel non
médical
27
27
27
28
28
28
29
Coût moyen chargé ETP personnel
non médical
40
41
41
42
42
43
44
CRC des Pays de La Loire
34/34
Annexe 4. Tableau des dépenses informatiques annuelles
Année
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Prévu / Réalisé
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
Matériels
385 252
146 265
369 777
433 143
140 560
113 900
203 715
173 729
117 951
119 269
83 000
252 664
72 152
170 125
Logiciels
382 253
55 180
341 197
55 180
515 059
89 992
815 741
240 906
371 553
111 166
542 267
117 255
187 918
98 742
Locaux info
Études
Autres
investissement
11 972 231
8 131 576
9 150 474
8 329 481
2 964 536
1 545 462
3 904 454
2 451 417
3 428 130
2 764 379
2 787 981
2 206 243
1 643 555
1 243 396
Personnel
246 454
298 872
322 772
350 016
427 556
447 337
455 423
Formation
3 357
4 846
4 891
5 279
7 275
6 401
6 998
Maintenance
154 616
148 173
159 300
163 921
218 431
255 286
277 446
267 706
326 000
282 706
245 820
251 147
308 200
289 413
Entretien/répara°
2 451
534
1 000
568
1 000
535
600
0
1 000
1 064
500
240
250
554
Fournitures
73 815
66 853
71 580
80 110
80 301
90 052
69 001
62 404
63 260
79 281
80 213
72 860
74 920
82 876
Entretien bâtiments
16 423
11 061
31 663
21 382
17 858
32 447
27 401
Presta° service
71 717
107 160
90 000
77 076
69 200
108 269
85 009
73 956
77 202
93 807
87 770
81 006
84 246
97 390
Amortissements
538 954
543 074
475 584
476 033
534 170
522 947
328 876
331 997
395 835
405 920
315 592
467 977
461 078
491 788
exploitation
841 553
1 132 027
797 464
1 112 486
903 102
1 336 416
760 932
1 112 740
863 297
1 315 467
729 896
1 359 415
928 695
1 451 844
Total budget H
55 415 873
55 487 938
58 543 562
58 201 756
58 211 317
59 165 881
60 318 676
61 155 117
61 497 492
61 869 942
63 633 318
63 915 944
64 653 736
65 590 201
Total tous budgets
65 274 553
64 913 116
68 554 417
67 918 588
68 327 549
69 100 915
70 456 639
71 245 053
71 552 405
71 959 898
73 905 877
73 993 050
75 341 721
75 667 177
NOTA : Fonctionnement : prévisionnel incomplet non réalisé sur le personnel par UF. Les données sur les comptes info sont prises en totalité pour tous les budgets. Comptes traités : 615161,
615261, 615154, 60265, 606252, 6284, 681115 et 681122832. Total exploitation : total dépenses tous budgets (A,C, E et H) ; aucune déduction concernant le remboursement des BA au budget
principal.
Annexe 5. Tableau des financements de l’informatique hospitalière
Milliers d’euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Subventions
212
430
115
115
115
115
Hôpital 2012
Total
212
430
115
115
115
115