Lyon, le 24 mars 2016
La présidente
N° D161374
Recommandée avec A.R.
Réf. :
ma lettre n° D160691 du 17 février 2016
P.J. :
1
Monsieur le Directeur,
Par lettre citée en référence, je vous ai communiqué le rapport d’observations définitives de
la chambre régionale des comptes concernant la gestion du Centre hospitalier Guy Thomas
de Riom au cours des exercices 2008 à 2013. Celui-ci a également été communiqué, pour
ce qui le concerne, à votre prédécesseur.
A l’issue du délai d’un mois fixé par l’article L.
243-5 du code des juridictions financières, je
vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné de votre réponse écrite et de la réponse
écrite qu’a fait parvenir à la
chambre, dans ce délai, votre prédécesseur.
En application du même article, vous avez l’obligation de communiquer le rapport
d’observations d
e la chambre, auquel doivent être jointes les réponses écrites, à votre
assemblée délibérante, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription à
l’ordre du jour de celle
-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et
donner lieu à un débat.
Cette communication relève du président de votre établissement, auquel je transmets
également une copie du rapport.
Ce rapport devenant publiable et communicable dès cette réunion à toute personne qui en
ferait la demande, conformément aux dispositions de
l’article R.
241-18 du code des
juridictions financières, je vous serais obligée de me faire connaître à quelle date ladite
réunion aura lieu et de me communiquer, en temps utile, copie de son ordre du jour.
Monsieur Alain MEUNIER
Directeur du Centre Hospitalier Guy Thomas
CHU de Clermont-Ferrand
58, rue Montalembert
63003 CLERMONT-FERRAND Cedex 1
2/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
En application de l’article R.
241-23 du code des juridictions financières, une copie du
rapport d’observations est, en outre, communiquée
à la préfète et au directeur départemental
des finances publiques du Puy-de-Dôme. Par ailleurs, le document est communiqué à la
directrice de l’agen
ce régionale de santé.
Je vous prie d’agréer, Monsieur
le Directeur
, l’expression de ma considération la plus
distinguée.
Catherine de Kersauson
3/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
RAPPORT D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
ET
SES
RÉPONSES
Centre hospitalier
Guy Thomas de Riom (63)
Exercices 2008 à 2013
Observations
définitives
délibérées le 8 janvier 2016
4/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
SOMMAIRE
1-
L’INSERTION DE L’ETA
BLISSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT
.......................
8
1.1-
Le bassin de santé intermédiaire de Riom
....................................................................
8
1.2-
L’offre de soins
................................................................................................................
9
1.3-
Les partenariats engagés par le centre hospitalier
....................................................
11
2-
LE PILOTAGE DE L’ETA
BLISSEMENT
...............................................................................
13
2.1-
Les instances de pilotage
..............................................................................................
13
2.1.1-
L’organe délibérant
.................................................................................................
13
2.1.2-
Le directeur et son équipe de direction
...................................................................
13
2.2-
Le pilotage stratégique
.................................................................................................
17
2.2.1-
Le pilotage stratégique externe de l’établissement
.................................................
17
2.2.2-
Le pilotage stratégique interne à l’établissement
....................................................
18
2.3-
Les pôles d’activité et la
contractualisation interne
..................................................
22
3-
LE DIAGNOSTIC MEDICO-ECONOMIQUE
........................................................................
24
3.1-
Le recueil de l’activité et son optimisation
.................................................................
24
3.2-
La performance médico-économique
..........................................................................
24
3.2.1-
L’activité d’hospitalisation en MCO
.......................................................................
24
3.2.2-
Les consultations et les actes externes
....................................................................
29
3.2.3-
Les passages aux urgences
......................................................................................
30
3.2.4-
L’activité d’hospitalisation en soins de suite et de réadaptation (SSR)
..................
30
3.2.5-
L’activité d’hospitalisation en USLD et d’hébergement en EHPAD
.....................
31
4-
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
....................................................................
32
4.1-
Le pilotage de la masse salariale
..................................................................................
32
4.2-
L’évolution des effectifs
................................................................................................
33
4.3-
L’absentéisme
................................................................................................................
34
4.4-
La permanence des soins
..............................................................................................
35
4.5-
Les primes et indemnités
..............................................................................................
38
4.6-
L’exercice d’une activité libérale
................................................................................
39
5-
LA FIABILITE DES COMPTES
...............................................................................................
40
5.1-
Le processus de fiabilisation des comptes
...................................................................
40
5.2-
Le principe de prudence et la constitution de provisions
..........................................
40
5.2.1-
Les créances irrécouvrables et les dépréciations d’actifs circulants
.......................
40
5.2.2-
Les provisions règlementées
...................................................................................
41
5.2.3-
Les provisions pour risques et charges
...................................................................
42
5.3-
Les fonds propres
..........................................................................................................
44
5.4-
Le suivi des immobilisations
........................................................................................
44
5.5-
La connaissance des coûts
............................................................................................
47
6-
L’EVOLUTION DE LA SI
TUATION FINANCIERE
.............................................................
48
6.1-
Les performances financières annuelles
.....................................................................
48
6.1.1-
L’évolution des recettes
..........................................................................................
48
6.1.2-
L’évolution des dépenses
........................................................................................
50
6.1.3-
La formation du résultat
..........................................................................................
52
6.2-
Le financement des investissements
............................................................................
56
6.3-
L’évolution de la situation bilancielle
.........................................................................
58
6.3.1-
L’actif immobilisé
...................................................................................................
58
6.3.2-
L’endettement
.........................................................................................................
59
6.3.3-
La formation du fonds de roulement et de la trésorerie
..........................................
60
6.4-
Les objectifs et la mise en œuvre du plan de redressement
.......................................
60
7-
ANNEXES
.....................................................................................................................................
63
7.1-
L’offre de soins sur le bassin de santé de rattachement et dans l’environnement
proche de Riom
.............................................................................................................
63
7.2-
Glossaire
........................................................................................................................
64
5/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
SYNTHESE
La chambre a procédé à l’examen
de la gestion du centre hospitalier Guy Thomas de Riom
(CHGT) pour les exercices 2008 à 2013. Son contrôle a porté sur le pilotage de
l’établissement, la gestion des ressources humaines, la fiabilité des comptes et l’évolution de
la situation financière.
Le CHGT est un établissement confronté à des difficultés liées au
passage d’une situation de
surdotation budgétaire à un modèle médico-
économique fondé sur la tarification à l’activité.
Cette transition a coïncidé avec la réduction de son offre de soins et de ses capacités
d’accueil.
Pour autant, l’établissement n’a pas adopté ou actualisé les documents
d’orientation stratégique essentiels
à la mise en place de son nouveau modèle de gestion.
De même, il n’a pas dévelopé les outils de gestion des ressources
humaines et immobilières
ou de contrôle interne dans les proportions nécessaires au pilotage de ces enjeux.
Le CHGT a été doté, en 2006, d’une direction commune avec le centre hospitalo
-
universitaire (CHU) de Clermont-
Ferrand. Les modalités de mise en œuv
re de cette direction
commune ont été entachées
, à l’origine,
d
’
irrégularités de forme, corrigées,
pour l’essentiel
,
fin 2015.
La conclusion d’un accord de coopération avec le CHU, dit «
protocole nord
», s’est
traduite par des transferts d’activités entre
les deux établissements. Bien qu’inaboutie au
regard des objectifs initialement convenus, la reconfiguration des soins qui en a résulté a
permis, en 2013, de relancer l’activité du CHGT, recentrée sur les soins gériatriques, grâce à
une délocalisation d’a
ctes médicaux et chirurgicaux auparavant réalisés sur les différents
sites du CHU. Une amélioration des performances médico-économiques a été perceptible à
travers l’augmentation du taux d’occupation des lits et du volume d’activité en chirurgie
ambulatoire constatée au cours de la période examinée.
La vétusté des locaux et les contraintes liées à la constructibilité du site font obstacle à une
nouvelle relance de l’activité par extension des capacités d’accueil de l’établissement.
Une
optimisation de l
’exploitation de l’outil de production de soins dépendra principalement des
performances de l’activité de court séjour gériatrique, qui représente désormais la moitié des
capacités d’accueil en médecine et chirurgie.
Les modalités financières de la convention avec le CHU prévoyant le
versement d’une soulte
ont différé le bénéfice financier que le CHGT pouvait attendre du développement du court
séjour gériatrique et de la relance de
l’activité des différents services qui en a résulté. Les
performances de l’ac
tivité hospitalière sont demeurées insuffisantes pour couvrir le
remboursement du capital de la dette sans le soutien financier de l’Agence régionale de
santé (ARS). En outre, la surdotation du budget de l’établissement d’hébergement pour
personnes
âgées
d
épendantes
(EHPAD)
jusqu’en
2013
a
gonflé
artificiellement
l’amélioration des indicateurs financiers et a conduit à sous
-
estimer l’effort de redressement
à réaliser.
Fortement endetté, l’établissement n’apparaît pas en mesure d’assurer seul la résorption
à
moyen terme de ses déficits accumulés, ni la mise aux normes ou le renouvellement
d’équipements vieillissants. L’aide financière annoncée par le Ministère
de la santé et par
l’ARS d’Auvergne
fin 2015, en vue de
la création d’un nouveau service d’urgence et diverses
opérations de mises en sécurité, ainsi qu’un résultat comptable
annuel 2015 excédentaire
(environ 700 k
€)
devraient améliorer la situation financière, malgré le déficit structurel
persistant, comme le
s conditions de fonctionnement opérationnel de l’établissement
.
6/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Toutefois, la soutenabilité financière
de l’
activité hospitalière sur le site de Riom requiert une
accélération des démarches de coopération à l’échelle du territoire (projet de
groupement
hospitalier de territoire), un approfondissement des mutualisations dans le respect des
dispositions de la nouvelle convention de direction commune,
ainsi qu’une recapitalisation
de
l’actif
du CHGT, qui pourraient conduire à envisager, à terme, une fusion avec le CHU de
Clermont-Ferrand.
7/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
RECOMMANDATIONS
1.
Définir et formaliser
une stratégie pour l’établissement, notamment par l’adoption d’un
projet d’établissement et d’un projet médical
;
2.
Renforcer la g
estion par pôle d’activité, dans un cadre contractualisé et
selon une logique
de territoire, à l’instar de l’initiative du
pôle inter-
hospitalier d’accueil des urgences
;
3.
Développer les outils de gestion nécessaires au contrôle interne et au pilotage des
ressources humaines, financières et matérielles du CH, en lien avec les mutualisations
prévues au titre de la convention de direction commune et du futur groupement hospitalier
de territoire.
8/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
La chambre régionale des comptes d’Auvergne, Rhône
-Alpes a procédé, dans le cadre de
son programme de travail,
à l’examen de la gestion du Centre hospitalier Guy Thomas de
Riom, pour les exercices 2008 à 2013.
Le contrôle a été engagé par courrier du 2 juin 2014 adressé à M. Alain MEUNIER,
ordonnateur en fonctions. M. Jean-
Paul SEGADE, ordonnateur de l’établissement, durant la
période du 1
er
janvier 2008 au 30 avril 2008, a été informé de l’engagement de cette
procédure par courrier daté du 21 mai 2014.
Les investigations ont principalement porté sur :
le pilotage de l’établissement
;
son activité ;
la gestion des ressources humaines, sous l’angle des dépenses de personnel
;
la fiabilité des comptes ;
la situation financière.
Les entretiens préalables prévus par les articles L. 243-1 et R. 241-8 du code des juridictions
financières ont eu lieu le 17 décembre 2014 avec M. Alain MEUNIER et le 27 février 2015,
par téléphone, avec M. Jean-Paul SEGADE.
Lors de sa séance du 2 avril 2015, la chambre a formulé des observations provisoires qui ont
été adressées
à M. Alain MEUNIER, directeur de l’établissement en fonctions, par
courrier
daté du 24 juillet 2015. Le rapport a également été transmis à M. Pierre PECOUL, en sa
qualité de président du conseil de surveillance, par courrier daté du 24 juillet 2015.
Des extraits du rapport ont été envoyés le 24 juillet 2015 aux personnes nominativement
mises en cause.
Après avoir examiné les
réponses écrites et procédé à l’
audition demandée, la chambre, lors
de sa séance du 8 janvier 2016, a arrêté les observations définitives reproduites ci-après.
1-
L’INSERTION DE L’ETA
BLISSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT
1.1-
Le bassin de santé intermédiaire de Riom
En termes de population, l
’Auvergne était,
après le Limousin et la Corse, la troisième région
métropolitaine la plus âgée et la moins densément peuplée
1
. Le risque croissant de
dépendance et les conditions d’accès aux soins qui découlent de ces éléments
démographiques constituent des déterminants
de l’organisation sanitaire à l’échelle
régionale.
Avec 885 lits pour 100
000 habitants, la capacité d’accueil dans les hôpitaux auvergnats
était
supérieure de 20 % à la moyenne des régions (soit 737 lits)
2
. L’Auvergne figurait
toutefois
parmi les régions les moins dotées en équipements médicaux lourds (scanners, appareils
d’imagerie à résonnance magnétique [IRM] ou caméras à scintillation [dites gamma
-
caméras]). Ce sous-
équipement relatif est générateur de délais d’attente supé
rieurs à la
moyenne nationale
pour l’obtention des examens correspondants. Ces données globales
masquaient, en outre, de fortes disparités géographiques. En 2012, 7 % de la population
1
L’âge médian de la population est de 42 ans, contre une moyenne nationale de 38 ans et la densité
(52 hab./ km
2
), inférieure de plus de la moitié à la moyenne métropolitaine (115 hab./km
2
, en 2009). Source :
Agence régionale de santé (ARS) d’Auvergne, Portraits de santé, mai 2013.
2
Données 2008, in
INSEE Auvergne; La lettre n°61 - juin 2010,
page 3.
9/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
auvergnate (soit près de 100 000 personnes) ne pouvaient, par exemple, accéder en moins
de 30 minutes à un service d’accueil d’urgence, soit plus du double
de la moyenne nationale
(3,2 %)
3
.
L’organisation des soins a conduit, en 2010, à un découpage du territoire auvergnat en
123 bassins de santé de proximité (BSP) regroupés en 15 bassins de santé intermédiaires
(BSI). Afin d’articuler l’offre hospitalière et ambulatoire de premier niveau et la prise en
charge médico-sociale du vieillissement, chaque BSI
est doté d’un établissement hospitalier
offrant
a minima
un service de mé
decine polyvalente et un service d’accueil des urgences.
Situé au nord du département du Puy-de-Dôme, le BSI de Riom regroupe 6 BSP couvrant
58
communes
et
plus
de
65 000
habitants.
Il
présente
des
caractéristiques
sociodémographiques contrastées liées à la diversité de son territoire : la plaine de Limagne,
à
l’est,
constitue
un
axe
d’extension
naturel
de
l’agglomération
clermontoise
(260
000 habitants), tandis que le massif de basse montagne des Combrailles, à l’ouest, est
davantage ancré dans la ruralité. Le seul BSP du grand Riom concentre plus de la moitié de
la population. Son dynamisme vaut au territoire intermédiaire de présenter une des plus
importantes croissances démographiques de la région,
ainsi qu’une population plus jeune et
moins dispersée ; ces performances relatives demeurant, toutefois, globalement en deçà des
tendances nationales.
A l’échelle régionale, le BSI de Riom se distingue par un taux d’équipement en hébergement
permanent pour personnes âgées de près de 175 lits pour 1 000 personnes de 75 ans et
plus, soit le plus élevé de la région (la moyenne régionale [123 lits, en 2013] étant déjà
supérieure à la moyenne nationale [99 lits, en 2012])
4
. Cette capacité d’accueil conduit les
établissements du bassin intermédiaire à attirer une patientèle extérieure au territoire. En
revanche, le bassin se caractérise par l’absence de lits d’unités de soins de longue durée
(USLD).
Plus de 5 700 habitants du territoire intermédiaire sont situés à 30 minutes ou plus des soins
d’urgence. Cette difficulté d’accès concerne 8,8
% de la population du BSI, soit une
proportion supérieure à celle constatée à l’échelle régionale.
Sur son bassin de santé
, le CH de Riom est confronté à des difficultés d’attractivité et de
recrutement de son personnel médical, dans un contexte, notamment, de création de
l’
hôpital
d’Estaing en 2010 sur le secteur de Montferrand (cf.
infra
).
1.2-
L’offre de soins
Le centre hospitalier Guy Thomas (CHGT) est un établissement public de santé à vocation
généraliste implanté dans le nord de l’aire urbaine de Clermont
-
Ferrand. L’agglomération
clermontoise accueille une offre dense dans les domaines de la médecine, de la chirurgie et
de l’obstétrique reposant sur le centre
hospitalier universitaire (CHU) de Clermont-Ferrand
ainsi que sur plusieurs établissements privés. Deux des trois sites du CHU se situent à
proximité de l’établissement riomois, l’Hôpital Nord
(situé sur la commune de Cébazat) et
l’Hôpital Estaing (situé sur Clermont
-Ferrand) étant respectivement distants de moins de dix
kilomètres et de moins de 15 kilomètres du centre hospitalier de Riom (cf. annexe, carte
n° 1).
L’offre de soins du CHGT a évolué et s’est contractée au cours de la dernière décennie,
dans le cadre d’une vaste recomposition de l’offre de soins engagée à l’échelle
départementale. Au sein du
paysage local, le centre hospitalier fait aujourd’hui figure
d’établissement de référence de son b
assin intermédiaire tout en étant résolument orienté
vers la prise en charge gériatrique. Il est ainsi
l’
un des 13 établissements de la région à
3
Source
: Agence régionale de santé (ARS) d’Auvergne, Portraits de santé, mai 2013.
4
Source
: Agence régionale de santé (ARS) d’Auvergne, Portraits de santé, mai 2013.
10/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
proposer une activité en médecine polyvalente et à être concomitamment doté d’un service
d’urgence. Un bloc opé
ratoire disposant de trois salles opérationnelles autorise, par ailleurs,
une activité chirurgicale ; le CHGT dispose d'un plateau technique constitué d'un laboratoire,
d'un service d'imagerie médicale et d'une pharmacie à usage intérieur.
La maternité de
l’établissement
a été fermée en mars 2005 ; le centre périnatal de proximité
qui lui a succédé a lui-
même fermé à l’été 2012. Le CHGT n’assure plus aujourd’hui
d’activité d’obstétrique. Son activité en médecine s’est resserrée autour de la cardiologie, de
la médecine polyvalente et de la gériatrie. Son activité en chirurgie s’est recentrée sur la
chirurgie orthopédique, la chirurgie viscérale, ainsi que sur la chirurgie ophtalmologique.
Un scanner est implanté sur le site du centre hospitalier. D’autres é
tablissements, situés sur
l’agglomération clermontoise, disposent également d’un ou de plusieurs équipements
d’imagerie (le CHU et la Clinique de la plaine
équipés de scanners et
d’
IRM).
Sa capacité d’accueil en médecine et en chirurgie était, en 2012, de
133 lits et places, dont
97 lits et places en médecine et 36 lits et places en chirurgie. Celle-ci a augmenté de façon
significative au cours de l’année 2013, dans le cadre notamment d’opérations de transfert
d’activité qui ont conduit à la création de 60
lits supplémentaires (aux 15 existants) de court
séjour gériatrique, portant ainsi sa capacité d’accueil en médecin
e et en chirurgie à 194 lits
et places
.
Un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est implanté
sur le site du
centre hospitalier. Sa capacité d’accueil a été portée à 214 lits d’hébergement
suite à la requalification des lits d’hospitalisation en unité de soins de longue durée (USLD)
en lits d’EHPAD, en 2010. Elle a été ramenée à 149 lits en 2013 par la suppressi
on des
chambres à 3 lits, dans un objectif d’humanisation des conditions de prise en charge des
patients.
Le CHGT
était, jusqu’en 2013, le seul établissement du bassin à proposer une activité de
soins de suite et de réadaptation (Cf. annexe
,
carte n°2). Les 19 lits dédiés à cette activité
ont été transférés au site voisin du CHU en 2013, le centre hospitalier Etienne Clémentel
implanté à Enval disposant également d’une activité de
soins de suite et de réadaptation
(SSR).
Tableau n° 1 -
Evolution de la capacité d’accueil, en nom
bre de lits et places installés
2008
2009
2010
2011
2012
2013
MCO
126
124
136
134
133
194
Dont médecine
96
94
106
104
97
158
Dont chirurgie
30
30
30
30
36
36
SSR
19
19
19
19
19
0
USLD
158
143
/
/
/
/
EHPAD
71
71
214
195
152
149
Total
374
357
369
348
304
343
Sources : données SAE et établissement (pour 2013
)
Le CHGT assume, par ailleurs, plusieurs activités éligibles à un financement au titre des
missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC)
: par exemple au titre des
consultations hospitalières d’addictologie, du service mobile d’urgence et de réanimation
(SMUR) ou bien encore de la prise en charge des détenus en milieu pénitentiaire, au sein
des unités de consultation et soins ambulatoires (UCSA).
11/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Le centre hospitalier
a également assuré la gestion d’un
institut de formation des aides-
soignants (IFAS) regroupé, en 2010, avec celui de Clermont-Ferrand. Une formation des
aides-soignants est cependant toujours dispensée, en partie, sur le site du CHGT, dans des
locaux mis
à disposition du CHU, sur la base d’une convention établie à cet effet.
Le CHGT génère près de 43 M
€ de produits budgétaires, toutes activités confondues. Il
comptait en 2012 près de 640 ETP médicaux et non médicaux. Toutes ses activités sont
implantées sur un site unique, localisé au cœur de la ville de Riom.
1.3-
Les partenariats engagés par le centre hospitalier
Le CHGT est investi dans plusieurs actions de coopération engagées
à l’éche
lle du
département ou de la région, aussi bien en matière sanitaire que dans le domaine logistique.
De multiples coopérations ont été engagées avec le CHU
Le CHU fait figure de partenaire privilégié
de l’établissement.
Les deux entités ont d’ailleurs,
dès 2002, manifesté leur souhait de se rapprocher par la signature d’un
accord cadre de
partenariat
. Plusieurs actions tendant au partage d’équipes médicales, et conduisant
notamment à l’intervention de praticiens du CHU su
r le site de Riom, ont été engagées sur la
base de cet accord (odontologie en 2006, neurologie en 2007, chirurgie ophtalmologique en
2009, notamment) ou au moyen de conventions distinctes (chirurgie orthopédique, en 2010,
en particulier).
Les deux établissements sont également associés dans une fédération médicale inter-
hospitalière
5
d’anesthésie
-réanimation, depuis janvier 2003, ainsi que dans une fédération
médicale inter-hospitalière de radiologie, créée en novembre 2010.
Plusieurs partenariats à géomé
trie variable ont été formalisés dans l’objectif d’une
recomposition de l’offre de soins locale
Le centre hospitalier riomois est membre de la communauté hospitalière de territoire (CHT)
6
du Grand Clermont, depuis sa constitution en 2011. La communauté associe cinq autres
établissements publics de santé du Puy-de-Dôme : le CHU de Clermont-Ferrand, qui en
abrite
le siège, les centres hospitaliers d’Issoire, d’Enval, du Mont Dore et de Billom.
Le
dispositif repose sur une convention constitutive, qui a été approuvée par le conseil de
surveillance du CHGT, par délibération datée du 10 février 2011, puis par le Directeur
général de l’ARS d’Auvergne, par
arrêté du 19 avril 2011.
La convention constitutive initiale a posé le cadre de cette coopération. Un projet médical,
annexé à la convention, est venu préciser les orientations stratégiques communes aux
établissements partenaires. Ce projet médical se donnait alors pour objectifs, notamment, de
garantir aux habitants du Grand Clermont un «
accès à des soins de qualité dans un réseau
public aux filières organisées de prise en charge (Filière Mère-enfant, Filière chirurgie, Filière
gériatrique) »
. Le projet médical a notamment acté du maintien des activités de chirurgie sur
le site riomois,
« avec une orientation progressive vers la chirurgie du sujet âgé »
.
5
L’article L.
6135-
1 du code de la santé publique (CSP) dispose qu’«e
n vue du rapprochement d'activités
médicales, deux ou plusie
urs centres hospitaliers peuvent […]
décider de regrouper certains de leurs pôles
d'activité clinique ou médicotechnique ou certaines des structures internes de ces pôles, en fédérations
médicales inter hospitalières, avec l'accord des responsables des structures susmentionnées ».
6
L’article L.
6132-1 du CSP dispose que
« des établissements publics de santé peuvent conclure une convention
de communauté hospitalière de territoire
afin
de
mettre en œuvre une
stratégie commune et de gérer en
commun certaines fonctions et activités grâce à des délégations ou des transferts de compétences entre les
établissements et grâce à la télémédecine».
L’article
R. 6132-35 CSP précise également que
: « La convention
de communauté hospitalière de territoire peut prévoir la faculté de créer un pôle de territoire regroupant des
pôles relevant de tout ou partie des établissements adhérant à la convention sous l'autorité d'un chef unique ».
12/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
L’organisation des activités (
médecine physique et réadaptation, SSR et court séjour) autour
de blocs de compétences a également été annoncée.
Des avenants à la convention constitutive devaient préciser l
es réorganisations d’activités à
engager et les pôles de territoire, à créer par regroupement des pôles relevant de tout ou
partie des établissements adhérant à la convention. Aucun avenant
n’a, toutefois,
été signé à
ce jour.
Un
protocole d’accord
- le Protocole Nord - a été conclu dans le prolongement de la
convention constitutive de la CHT. Signé en 2011 entre le CHGT, le CHU et le Centre
hospital
ier d’Enval, le protocole se donnait pour objectifs, d’une part, de
définir un projet
commun aux établisseme
nts de la communauté situés au nord de l’agglomération
clermont
oise et, d’autre part, de retenir certaines réorganisations d’activités
. Une
spécialisation de chacun des sites par blocs de compétences était alors recherchée,
« afin
de promouvoir leur complémentarité, et une logique de filières de soins »
.
Pour le CHGT
, cette redéfinition de l’offre de soins locale devait se traduire par
:
le
regroupement de l’activité de médecine sur la base de 75 lits
de court séjour
gériatrique et de 85 lits de médecine polyvalente et à orientation cardiologique ;
le
regroupement de l’activité de chirurgie, notamment dédié
e aux prises en charge
chirurgicales de la personne âgée, à hauteur de 26 lits ;
le
regroupement de l’activité de SSR gériatrique sur la base d’une capacité
prévisionnelle de 88 lits ;
le
maintien d’une activité
de prise en charge des personnes âgées dépendantes en
EHPAD, sous réserve d’une
éventuelle
redéfinition des capacités d’accueil
de
l’établissement
;
le
maintien de l’activité d’urgence.
Cette reconfiguration de l’offre de soins riomoise est, à ce jour, partiellement mise en œuvre.
Le site du CHGT a ainsi accueilli 60 lits de court séjour gériatrique, en provenance de
l’Hôpital Nord du CHU
, en juin
2013. La redéfinition des capacités d’acc
ueil en médecine
polyvalente et à orientation cardiologique et en chirurgie n’est pas effective. Le
regroupement de l’activité de SSR gériatrique n’a
, par ailleurs, pas pu être engagé.
L’établissement n’a pas accueilli les lits nord clermontois dédiés à ce
type de prise en
charge. Le CHGT a, de plus,
transféré sur le site de l’Hôpital Nord du CHU ses 19 lits de
SSR gériatriques, en juin 2013. Le directeur a justifié cette situation par un manque de
locaux disponibles, précisant que :
« le regroupement des lits de court séjour gériatrique et
de soins de suites et de réadaptation gériatriques
sur un même bâtiment n’est possible que
si
l’
une des deux conditions
sine qua non
est remplie
: la construction d’un bâtiment neuf
d’EHPAD d’une capacité de 120 lits
ou
l’émergence d’une offre d’EHPAD autre que l’offre
d’EHPAD du CH
».
L
e CHGT et le CHU ont constitué un pôle inter hospitalier de médecine d’urgence,
opérationnel depuis le 1
er
janvier 2014. Une convention a été préparée à cette occasion. Son
absence de signature par tous les établissements membres de la communauté empêche
cependant de considérer cette convention comme un avenant à la convention constitutive de
la CHT du Grand Clermont. Le pôle inter hospitalier de médecine d’urgence ne constitue pas
dans ces conditions un pôle de territoire.
Enfin, le centre hospitalier Guy Thomas prendra part au prochain groupement hospitalier de
territoire (GHT) qui devrait succéder à la communauté hospitalière de territoire, en vertu des
dispositions de la loi de modernisation de notre système de santé adopté le 26 janvier 2016.
13/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
2-
LE PILOTAGE DE L’ETA
BLISSEMENT
2.1-
Les instances de pilotage
2.1.1-
L’organe
délibérant
Les réformes hospitalières nationales qui se sont succédé, ces dix dernières années, ont
procédé à un recentrage des missions dévolues à l’organe délibérant d’un établissement
public de santé. Celui-ci conserve cependant des compétences importantes, tout
particulièrement
en matière de pilotage. L’instance dispose ainsi d’attributions en m
atière de
définition des orientations stratégiques ou bien encore de contrôle interne
7
.
Au cours de la période sous revue, le conseil de surveillance n’a pas été systématiquement
réuni autant que ne le prévoit le code de la santé publique
8
.
La chambre a également relevé,
sur la base des procès-verbaux transmis, des carence
s dans l’exercice, par le conseil de
surveillance, de ses attributions
9
portant sur la connaissance et/ou
l’adoption de rapports
d’activité ainsi que
de certains états des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD), pour
les exercices 2010 et 2013.
En outre, la chambre a relevé une défaillance dans la sollicitation de la commission relative à
l’organisation de la permanence des soins. Le directeur a, en effet, précisé qu’elle ne s’étai
t
«
pas réunie pendant des années du fait,
jusqu’à la fin 2011
, de la réticence du président de
CME
[commission médicale d’établissement]
à la réunir
».
2.1.2-
Le directeur et son équipe de direction
2.1.2.1-
La direction commune au CHGT et au CHU
Une convention juridiquement fragile
L
’article 4 du
décret modifié n° 2005-920 du 2 août 2005
10
dispose que
: « sur délibération
identique des conseils d'administration ou de surveillance de plusieurs des établissements
mentionnés à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986 susvisée, ceux-ci peuvent être gérés, dans
le cadre d'une convention établie à cet effet, par une direction commune. Il peut, en outre,
être créé dans les mêmes conditions une équipe de direction, pour partie ou dans son
intégralité, commune aux établissements concernés.
[…]
»
.
Le conseil d’administration
du CHGT
s’est prononcé en faveur d’une mutualisation des
organes de direction avec le CHU, par une délibération du 27 septembre 2006.
L’assemblée
délibérante
du CHU a accueilli favorablement cette proposition, lors de sa séance du
26 octobre 2006. Une convention spécifique, datée du 2 novembre 2006, a, en
conséquence, été rédigée afin de mettre en œuvre
une direction commune.
L’article L.
6143-7 du CSP dispose que
«
le directeur représente l’établissement en justice
et
dans tous les actes de la vie civile »
. La convention de direction commune de 2006 revêt
pourtant la signature des seuls présidents des conseils
d’administration des établissements
concernés (CHU, CH de Clémentel et CHGT). En dépit des stipulations de ce document, ses
7
L’article
L. 6143-1 du code de la santé publique (CSP) dispose que
« le conseil de surveillance se prononce sur
la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l'établissement ».
8
Article R. 6143-1, al. 1 : «
le conseil de surveillance se réunit au moins quatre fois par an, sauf si son règlement
intérieur prévoit un nombre supérieur
».
9
Ces compétences sont listées à l’article L.
6143-1 du CSP.
10
P
ortant dispositions relatives à la direction des établissements mentionnées à l’article 2 de la loi n°
86-33 du
9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.
14/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
signataires
ne disposaient d’aucune compétence pour représenter leur établissement et
signer cette convention en lieu et place du directeur.
La convention stipule, en son article 6,
qu’elle
« prendra effet à la date de nomination du
directeur par arrêté ministériel »
et qu’
« elle est conclue pour une durée de 5 ans et
renouvelable après évaluation
».
La convention est arrivée à échéance le 1
er
février 2012.
L’
évaluation prévue
n’a
pas été réalisée
à l’issue
des cinq années de son application. Le
directeur en fonctions
n’a
pas communiqué
d’
avenant à la convention attestant de sa
reconduction.
La chambre a relevé que les absences de signature du directeur et de renouvellement du
cadre conventionnel, depuis le 1
er
février 2012, constituaient des anomalies affectant la
régularité de cette convention.
Ainsi, en réponse aux observations provisoires de la chambre, le CHGT et le CHU de
Clermont-Ferrand ont adopté une nouvelle convention de direction commune, signée
conjointement par le directeur général du CHU et le directeur délégué du CH, le 6 novembre
2015, après délibération des conseils de surveillance de chaque établissement. Cette
convention prévoit que chacun des établissements «
conserve ses propres structures
administratives » et « dispose de son autonomie juridique et financière
» mais veille à définir
une «
stratégie commune
[…] fondée sur des projets médicaux et d’établissements partagés,
cohérents et complémentaires
».
Une organisation au périmètre incertain
Les dispositions réglementaires précitées envisagent plusieurs configurations. L’organisation
sous la forme d’une direction commune peut se limiter au directeur de l’établissement, sans
s’étendre à son équipe de direction.
Elle peut concerner le directeur et une partie de son
équipe de direction ou englober le directeur et l’ensemble des membres de l’équipe de
direction.
La convention du 2 novembre 2006 fait état
d’une
«
délibération fixant l’organisation des
équipes de direction entre les établissements concernés »
. Le document préparatoire, qui
avait été présenté au conseil d’administration, faisait
déjà explicitement référence au
regroupement des équipes en une direction commune. Le dispositif semble ainsi ne pas
concerner le seul directeur du CHGT, mais
s’étendre
à tous les membres de
l’
équipe de
direction.
La convention pose le principe d’un directeur unique et confie
la direction du centre
hospitalier de Riom au directeur général du CHU. Une direction commune distincte,
néanmoins prévue par la même convention, lui confie par ailleurs la direction du centre
hospitalier Etienne Clémentel. Un « directeur délégué
» est chargé de l’assister en le
représentant sur le site hospitalier riomois.
La délibération censée arrêter la configuration retenue concernant les équipes de direction
devait
permettre de déterminer le niveau d’extension du dispositif
à ces équipes en précisant
les postes de directeurs mutualisés. Le CHGT n’a pas
pu produire cette délibération, ni
aucun élément attestant de
l’
adoption de ce document nécessaire
à l’appréhension des
contours de la direction commune.
S’agissant des
personnels de direction ayant la qualité de directeur ou de directeur adjoint, le
décret n° 2005-921 du 2 août 2005
11
précisait, dans la version en vigueur au moment de la
signature de la convention, en son article 29, que
« dans le cas où plusieurs établissements
11
Portant statut particulier des grades et emplois des personnels de direction des établissements mentionnés à
l'article 2 (1°, 2° et 3°) de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction
publique hospitalière.
15/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
sont gérés par une direction commune, la nomination du directeur intervient soit parmi les
personnels de direction de ces établissements, par arrêté du ministre chargé de la santé (
…
)
soit, dans le cas contraire, selon les dispositions des articles 15 à 19. Les directeurs adjoints,
membres de la direction commune, sont nommés dans cette équipe par arrêté du ministre
chargé de la santé
12
(
…
) ».
La mise en œuvre de la convention de direction commune s’est logiquement traduite par la
nomination d’un seul et même directeur sur le CHU et le CHGT (et le Centre hospitalier
Etienne Clémentel).
L’
arrêté ministériel du 26 janvier 2007 portant nomination du directeur
précédant faisait ainsi explicitement référence à
la convention de direction commune. Le
directeur en fonction, a, dans les mêmes conditions, été nommé directeur du CHGT, par un
arrêté ministériel du 30 juillet 2008.
Concernant l’équipe de direction du
CHGT, deux directeurs adjoints - la directrice des
ressources humaines et des finances, et le « directeur délégué » - ont été nommés dans un
seul établissement (par arrêtés datés respectivement du 29 octobre 2001 et du 7 mai 2008).
L’absence de nomination au sein d’une équipe d
e direction partagée les exclut de
l’organisation sous forme de direction commune
.
La directrice adjointe en charge des services économiques et logistiques a été nommée au
CHU et au CHGT sa
ns qu’il soit cependant fait référence à la direction commune (
arrêté du
24 aout 2011). Un arrêté du 21 mai 2013 affecte la directrice des soins au CHGT, mais
indique par ailleurs sa mise à disposition du CH Clémentel et de l’hôpital nord de Cébazat
(CHU)
« dans le cadre de la direction commune »
.
L’intégration de ces cadres au sein de la
direction commune, si elle ne peut être complètement écartée, parait donc incertaine.
2.1.2.2-
Un
« directeur délégué » qui assume les fonctions de chef
d’établissement
En vertu des articles L. 6143-7 et D. 6143-33 et suivants du code de la santé publique, le
directeur est seul compétent pour déterminer le niveau de délégation qui sera consenti aux
membres de son équipe de direction, dont fait partie le « directeur délégué ». La répartition
des compétences mise en œuvre entre le directeur et le «
directeur délégué », met en
évidence une implication quasi-exclusive du « directeur délégué » dans la gestion de
l’établissement.
Le directeur limite son intervention sur le CHGT, selon ses propres termes, à
la
définition et à la mise en œuvre de «
la stratégie hospitalière dans le territoire »
et ne
participe qu’à titre exceptionnel,
« en cas de nécessité, en moyenne une fois par an, aux
instances du centre hospitalier »
.
Le
directeur
s’appuie très largement sur son «
directeur
délégué
». Ce dernier assure dans les faits l’administration de l’établissement.
« La gestion
courante (
…
)
, de même que la conduite générale de l’établissement et de ses instances
»
lui
reviennent.
Cette discordance avec
l’organisation qui avait été annoncée dans la convention de direction
commune de 2006
n’est en rien irrégulière. S’il peut paraitre légitime qu’un directeur qui
assume des responsabilités sur trois établissements, dont un CHU, accorde une délégation
de signature au périmètre étendu à l’un de ses adjoints, en vue d’assurer la gestion courante
sur l’un de ces sites, l’organisation mise en place appelle
cependant plusieurs observations.
L’article 19 du décret n°
2005-921 précise que la nomination des directeurs dans leur
emploi relève de la compétence exclusive du directeur général du Centre national de
gestion, qui la prononce.
12
Le décret n°2007-704 du 4 mai 2007 a modifié les modalités de nomination des directeurs adjoints qui sont
dorénavant nommés par arrêté du directeur général du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et
des personnels de direction de la fonction publique hospitalière.
16/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
L’
arrêté initial
de l’actuel «
directeur délégué » du CHGT l
’
a nommé en qualité de directeur
adjoint au CHU de Clermont-Ferrand. La chambre relève
qu’il n’a pas été nommé au sein de
l’équipe de direction commune, ni
sur le CHGT.
L
’établissement fait valoir
que
l’intéressé
« a été nommé directeur délégué du CH de Riom
(
…
) suite à la parution du poste de directeur au CH de Riom en décembre 2007. La
Commission Administrative Paritaire Nationale ainsi que le Centre National de Gestion
avaient retenu [sa] candidature
[…]
sur ce poste de directeur du CH de Riom ».
L’avis de
vac
ance d’emploi
, sur la base duquel la décision de nomination a été édictée, fait certes
référence à un poste de « directeur délégué »
« en charge du centre hospitalier de Riom »
,
mais indique par ailleurs comme établissement d’affectation le centre hospital
ier régional de
Clermont-Ferrand.
L’attestation émise
par le directeur par intérim du CHU et
certifiant d’une prise de fonctions
d’un
« directeur délégué » au CHGT ne saurait valoir nomination de ce dernier au sein de
l’équipe de direction de l’
établissement.
En l’absence de convention de mise à disposition
13
, l
’actuel «
directeur délégué »
n’a
donc
pas été régulièrement habilité à exercer la fonction de direction sur le site du centre
hospitalier de Riom. Il ne saurait dans ces conditions recevoir de délégation de la part du
directeur de cet établissement.
Toutefois, au terme du contrôle de la chambre et à la demande du directeur général du CHU,
le Centre national de gestion a pris un arrêté, en date du 24 septembre 2015, portant
nomination du directeur délégué en fonctions en qualité de directeur adjoint au CHU de
Clermont-
Ferrand, au CH d’Enval et au CH de Riom, en qualité de directeur délégué du CH
de Riom.
L’article D
. 6143-34 du CSP dispose que : « t
oute délégation doit mentionner : 1° Le
nom et la fonction de l'agent auquel la délégation a été donnée ; 2° La nature des actes
délégués ; 3° Eventuellement, les conditions ou réserves dont le directeur juge opportun
d'assortir la délégation »
.
Le directeur n’a pu produire qu’une seule délégati
on au bénéfice du directeur délégué,
effective à compter du 2 novembre 2010.
Si la mise en place de la direction commune s’est
traduite par la nomination d’un seul et même directeur
au CHU et au
CHGT, elle n’a pas eu
pour effet de fusionner ces deux entités, qui ont conservé des personnalités morales
distinctes. La délégation consentie au bénéfice du directeur délégué, dans le cadre de la
gestion du centre hospitalier riomois, aurait dû, en conséquence, émaner du directeur du
centre hospitalier de Riom et être insérée au recueil des décisions propre au CHGT.
Tel n’a
pas été le cas pour cette délégation de signature.
Aucun autre acte répondant aux exigences règlementaires rappelées
plus haut n’a été
prod
uit par l’établissement
pour la période antérieure au 2 novembre 2010. Dans ces
conditions, le directeur délégué ne disposait
pas d’une délégation de signature l’habilitant à
intervenir au nom et pour le compte du directeur, durant la période courant,
a minima
, de sa
nomination en 2008 au 1
er
novembre 2010.
13
L’article 1
er
du décret n° 2005-921 prévoit cette possibilité et précise, dans sa rédaction actuellement en
vigueur, que :
« Les personnels de direction
(…)
peuvent être mis à disposition d'un autre établissement
mentionné à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986 susvisée par leur établissement d'origine pour une partie de
leur activité, sous réserve de leur accord préalable et de la conclusion d'une convention entre les deux
structures concernées portant sur les modalités de leur activité et sur le remboursement de tout ou partie de leur
rémunération ».
17/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
2.2-
Le pilotage stratégique
2.2.1-
Le pilotage stratégique externe de l’établissement
Deux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
(CPOM)
ont été mis en œuvre
et ont
défini les orientations stratégiques
de l’établissement
durant la période 2008-2013.
Le
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
2007-2012
Ce CPOM, signé le 16 mai 2007, a été conclu pour une durée de cinq ans et a pris effet
rétroactivement le 31 mars 2007. Il
a fait l’objet d’un
avenant, signé le 29 décembre 2008, au
titre de l’adoption d’un contrat de retour à l’équilibre budgétaire. L’établissement remplissait
,
en effet, les trois critères qui justifiai
ent l’engagement d’une
telle procédure de redressement.
S
a mise en œuvre a do
nné lieu à un diagnostic recensant les forces et les faiblesses du
CHGT
, puis à la formalisation de fiches d’actions présentant des mesures à engager et
indiquant les gains attendus par celui-ci.
L’article L
. 6132-2 du code de la santé publique (CSP) pose
le principe d’
une mise en
cohérence des CPOM des établissements engagés dans une CHT. Cette obligation est
rappelée dans la convention constitutive de la CHT, laquelle précise au demeurant que :
« la
première mise en cohérence -
des CPOM -
interviendra au plus tard le 31 décembre 2011 »
.
Aucune révision n’a pourtant été engagée dans l’objectif d’harmoniser le CPOM de
l’établissement et les contrats des autres établissements membres de la CHT du Grand
Clermont.
Le CHGT n’a pas produit à la chambre les rapports annuels d’étape qui auraient dû être
rédigés, en application de l’article D
. 6114-
8 du CSP, au titre du suivi de l’exécution du
contrat
14
et dans l’objectif, notamment, de s’assurer de la réalisation des objectifs quantifiés.
L’avenant signé le 29 déce
mbre 2008 envisageait, au titre du suivi du plan de redressement,
la transmission mensuelle d’un tableau de bord récapitulant les dépenses et les recettes
enregistrées,
ainsi qu’une rencontre entre
la tutelle et le centre hospitalier tous les six mois.
Le directeur a effectivement indiqué que : « le
suivi du CREB
[contrat de retour à l’équilibre
budgétaire]
a, dans un premier temps donné lieu à des réunions à
l’A
gence régionale à
périodicité régulière. Ces réunions se sont ensuite espacées même si de nombreux contacts
téléphoniques demeuraient. Un tableau de suivi financier a néanmoins constamment été mis
à jour par les services financiers du CH de Riom et tenu à la disposition des services de
l’ARS
sur leur demande. Ces tableaux de suivi financier avaient été élaborés conjointement
dès la formalisation du CREB
.
Le CREB n’a pas donné lieu à la transmission d’un rapport
annuel
».
Le suivi du CPOM s’
est limité au suivi des mesures envisagées dans le cadre du
redressement de la situation financière de l’établissement, sans rédaction systématique de
documents de synthèse. Un rapport final
a cependant été formalisé par l’établissement, en
vue du renouvellement du CPOM. Ce rapport dressait un bilan des réalisations au titre des
orientations stratégiques arrêtées en 2007 en matière de qualité, de sécurité et de gestion
des risques ainsi que dans le domaine des activités pharmaceutiques.
L’objectif de retour à l’équilibre budgétaire au 31
décembre 2011 n’a pu être atteint.
L’Agence régionale de santé (ARS) d’Auvergne a invité l’établissement à lui adresser une
demande de renouvellement de son CPOM, près d’un an avant son échéance, par un
courrier daté du 15 avril 2011.
Aucun CPOM n’a été mis en œuvre du 1
er
avril 2012 au 9 mai
2013.
Pendant
13
mois,
les
orientations
stratégiques
du
CHGT
n’ont
pas
été
contractuellement formalisées avec l’ARS. Le directeur a
justifié cette situation par le fait que
la maquette du nouveau CPOM avait été «
transmise tardivement par les services de l’ARS
et a fait l’objet
d
e nombreuses modifications qui n’ont pas permis son adoption dans la
14
Cette obligation est par ailleurs reprise à l’article 15 du CPOM.
18/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
continuité du précédent CPOM »,
ajoutant
qu’
« i
l s’agit d’une demande de l'ARS qui devait
produire le SROSS pour que les établissements présentent leurs CPOM
». Un avenant au
CPOM aurait dû
être conclu dans l’objectif de proroger son échéance.
Le
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
2013-2017
Ce CPOM, signé le 10 mai 2013, a été conclu pour une période courant de la date de sa
signature au 31 décembre 2017. Il
a fait l’objet d’un
avenant, signé le 5 novembre 2013,
dans le cadre de l’adoption d’un plan de redressement. L’établissement remplissait en effet
les trois nouveaux critères de déséquilibre financier, prévus par la loi
15
, qui justifient
l’adoption d’un plan de redressement. Le diagnostic préalable à la définition de ce plan a mis
en avant la situation patrimoniale dégradée de l’établissement, illustrée par l’accumulation
des déficits, le taux de vétusté des bâtiments et des équipements et la durée apparente de la
dette. Il a également exposé les difficultés de l’établissement à couvrir le remboursement de
sa dette et les investissements nécessaires aux différentes mises aux normes des locaux à
l’aide des seules
ressources provenant de son activité. La progression constante de
l’activité, le taux d’occupation des capacités d’accueil et l’attractivité de l’établissement pour
le personnel soignant et médical étaient identifiés comme ses principaux atouts stratégiques,
renforcés par le transfert des activités de court séjour gériatrique et le positionnement en
recours du bloc opératoire initiés grâce au partenariat avec le CHU. Sur ces bases, l’avenant
au CPOM a fixé un objectif de retour à l’équilibre budgétaire au
31 décembre 2017 et
identifié
huit actions majeures à engager, en précisant pour chacune d’elles un échéancier et
les mesures d’économies attendues.
Le CPOM prévoit
16
, conformément à l’article
D. 6114-8 du CSP, un dispositif de suivi sous la
forme d’une revue annuelle réunissant les autorités de l’ARS et de l’établissement et
reposant sur un rapport annuel d’étape. Le centre hospitalier et l’ARS sont invités, selon les
termes conventionnels, à se rencontrer ann
uellement afin d’examiner le déroulement du
CREB
. Aucun rapport annuel d’étape relatif à la première année d’exécution du CPOM n’a
pu être communiqué par l’établissement. Malgré un certain nombre d’échanges de courriers
électroniques avec l’ARS, a
ucune revue annuelle formelle
n’a été organisée en vue de
vérifier l’atteinte des objectifs retenus au contrat, au titre de l’année 2013.
L
a situation financière de l’établissement fait
cependant
l’objet d’un suivi particulier au niveau
local, dans le cadre d’un c
omité régional de veille active sur la situation de trésorerie dans
les conditions décrites par une circulaire interministérielle du 14 septembre 2012. Cette
instance associe le directeur général de l’ARS d’Auvergne et le directeur régional des
finances pu
bliques. Elle s’est réunie à
plusieurs
reprises en 2013, afin d’examiner la situation
financière et les risques de rupture de trésorerie susceptibles de résulter de l’échéance d’un
contrat de crédit à court terme et des difficultés rencontrées par l’établi
ssement à lever
l’emprunt. Ces réunions ont abouti à la mise en place d’un plan de trésorerie semestriel
glissant établi par l’établissement et régulièrement transmis aux membres du comité.
Par
ailleurs, les démarches entreprises en parallèle ont permis la levée de fonds auprès
d’établissements prêteurs.
2.2.2-
Le pilotage stratégique interne à l’établissement
L
e projet d’établissement
L’article L
. 6143-
2 du CSP impose à chaque établissement public de santé l’adoption d’un
projet d’établissement définissant
, « notamment sur la base du projet médical, la politique
générale de l’établissement
».
15
Articles L. 6143-3 et D. 6143-39 du CSP, dans sa version issue du décret n° 2010-425 du 29 avril 2010.
16
L
e dispositif de suivi est précisé à l’article 15 du CPOM.
19/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Le CHGT s’est doté
, en 2007,
d’un projet d’établissement
couvrant la
période 2007-2010.
Ce document comportait plusieurs volets (projet social, projet de gestion, projet qualité,
projet architectural, projet du système d’information) et
intégrait le projet médical et le projet
de soins infirmiers sur la base desquels il avait été élaboré. Les grands axes stratégiques de
la politique générale de l’établissement, donnant une cohésion d’ensemble aux différentes
orientations envisagées dans les différents (sous) projets, avaient été définis de façon
succincte autour de quatre objectifs institutionnels :
p
réparer l’avenir de l’établissement en l’inscrivant durablement comme un
élément
essentiel du territoire de santé du Grand Clermont ;
a
ncrer l’établissement dans une complémentarité, notamment médicale, forte avec
le CHU ;
d
évelopper une culture de la qualité et de l’évaluation permanente
;
conduire une politique sociale
participative permettant d’associer toutes les énergies
à la réussite du projet.
Le
projet d’établissement 2007
-2010 avait
fait l’objet d’une approbation par le
directeur de
l’A
RH
d’Auvergne
17
, par décision datée du 18 décembre 2007 après avoir été déclaré
compatible avec les objectifs du schéma régional d’organisation sanitaire (SROS 3).
Un nouveau projet a été préparé en 2011 mais celui-ci
n’a pu aboutir
. La direction a précisé
à ce sujet que :
«compte tenu de l’adoption d’un CPOM courant jusqu’à la fin de l’exercice
2012, l’ARS d’Auvergne a indiqué à l’établissement que la formalisation d’un projet
d’établissement n’apparaissait pas utile compte tenu des éléments contenus dans le CPOM
qui étaient suffisamment précis pour fixer un véritable projet médical au CH Guy THOMAS »
.
Aucun projet d’établissement n’a
donc couvert la période 2011 à 2013.
Le projet d’établissement fait pourtant figure de document structurant car
il fixe les
orientations stratégiques qui auront valeur de référence dans la conduite générale du centre
hospitalier, tout particulièrement en matière de politique sociale. Il ne se limite pas à la
définition des orientations médicales, qui doivent être détaillées dans
le projet médical,
dis
tinct du projet d’établissement.
Ni le contrat pluri
annuel d’objectifs et de moyens (
CPOM)
de l’établissement et ses différents avenants, ni les documents rédigés à l’occasion de la
mise en place de la communauté hospitalière de territoire (CHT)
ou du protocole d’accord
signé en 2011, ne sauraient se substituer à ce document stratégique interne, propre à
l’établissement
et à vocation plus globale.
Le projet médical
L’article D
. 6143-37-1 du CSP invite chaque établissement public de santé à élaborer un
projet médical, conforme au CPOM, pour une durée de cinq ans. Il dispose que ce projet
« définit la stratégie médicale de l'établissement et précise les mesures qui doivent être
prises en application des dispositions du contrat pluriannuel mentionné aux articles L. 6114-1
et L. 6114-2. »
L
e CHGT s’est doté d’un
projet médical pour la période 2007-2010. Celui-ci a été jugé
compatible avec les objectifs du
schéma régional d’organisation des soins (
SROS) par le
directeur de l’ARH, par
courrier daté du 18
décembre 2007. Le projet s’articulai
t autour de six
axes :
l’évolution de la maternité en un centre périnatal de proximité et le maintien de la
chirurgie gynécologique et des consultations gynécologiques ;
la restructuration du service
des urgences avec un élargissement de ses missions
et une mutualisation des moyens avec le CHU ;
17
ARH, devenue agence régionale de santé (ARS).
20/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
la création d’un grand service de gérontologie comprenant un service de
consultations et de court séjour ;
la transformation du service de chirurgie actuel en un grand service de chirurgie
ambulatoire accueillant une partie de la chirurgie ambulatoire du CHU et la
poursuite d’une activité de chirurgie générale programmée et triée sur la base d’une
évaluation ;
la création d’un service hospitalo
-universitaire
de médecine physique et de
réadaptation ;
l’élaboration
d’une politique stratégique recherchant tous les axes de collaboration
avec l’ensemble des synergies (CHU, médecins de ville, associations
, ...).
Le projet médical projetait le développement des activités médicales tout en rappelant la
vocation
d’établissement de proximité du centre hospitalier. Les perspectives d’évolution
étaient alors déclinées par pôle d’activité. L’établissement attestait dans ces conditions d’un
réel effort de définition d’une stratégie médicale.
Aucun projet médical n’a é
té adopté pour la période postérieure à 2010. La direction a justifié
cette situation en précisant que
«
l’ARS d’Auvergne a indiqué à l’établissement que la
formalisation d’un projet d’établissement n’apparaissait pas utile compte tenu des éléments
contenus dans le CPOM qui étaient suffisamment précis pour fixer un véritable projet
médical au CH Guy THOMAS ». La «
signature en juillet 2011 du protocole d’accord du nord
Clermont qui a clairement défini la stratégie médicale à poursuivre pour
l’établissement
»
constitue un second élément de justification mis en avant par la direction.
Les CPOM successifs contiennent effectivement quelques orientations stratégiques d’ordre
médical (par exemple, le développement des alternatives à l’hospitalisat
ion complète dans le
cadre du CPOM 2007-
2012, l’objectif de devenir un centre hospitalier de référence en
matière de gériatrie dans le cadre du CPOM 2013-2017). Certaines actions à engager sont
mentionnées
, en termes de réorganisation d’activité tout parti
culièrement. Les mesures
envisagées paraissent cependant limitées dans leur contenu et leur périmètre, au regard des
exigences posées par les dispositions précitées.
Le protocole d’accord
- le protocole Nord - signé en 2011 organise une nouvelle
configura
tion de l’offre de soins locale à partir d’une redéfinition des domaines d’activité des
établissements cocontractants. Certaines orientations stratégiques médicales, comme le
regroupement de l’activité de court séjour gériatrique sur le site du CHGT,
sont définies à
cette fin, et dans cet objectif très précis. Ces orientations communes aux établissements
partenaires sont formulées dans une optique dépassant le simple cadre du centre
hospitalier. Elles restent très générales et circonscrites à l’objet du pro
tocole qui est de
réorganiser les activités déployées sur le territoire nord clermontois.
Ces documents ne sauraient, dans ces conditions, être assimilés au projet médical exigé par
la règlementation. Aucun document ne vient ainsi déterminer, de façon globale, structurée et
adaptée, la politique médicale
de l’établissement depuis 2011.
La gestion immobilière
Le terrain d’assiette du
CHGT
est couvert par un plan de prévention du risque d’inondation
(PPRI). Cette situation résulte de la traversée du site par un ruisseau (l’Ambène), dont la
couverture, dans les années 1970, a modifié «
l’inondabilité
» du site.
Selon le
directeur :
« La majeure partie du Centre Hospitalier se situe en zone inondable. Les
bâtiments principaux et le cœur des installations techniques sont concernés par la zone
d’aléa fort. Seul le fond du parc, très éloigné du plateau technique, se situe hors zone
inondable »
. Cette situation est génératrice de contraintes de constructibilité sur le site
(interdiction de construire en sous-sol, «
surélèvement
» des éventuelles adjonctions aux
21/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
actuelles constructions) qui ajoutent aux spécificités d’exploitation d’un équipement
hospitalier.
Le centre hospitalier dispose de bâtiments anciens.
Les premières constructions remontent
au XVII
ème
siècle, d’autres du
XIX
ème
siècle et 60 % du bâti ont été édifiés dans les années
1970. Les constructions les plus récentes datent de 1991 ; elles représentent moins de 20 %
des surfaces. Un audit de 2010, rédigé par un prestataire externe en vue
l’élaboration d’un
schéma directeur, relevait
l’
état général peu satisfaisant de la plupart des locaux. 60 % des
surfaces étaient alors qualifiées de vieillissantes, vétustes ou dégradées. Les dispositions
des bâtiments ne permettaient pas une bonne évolution sans travaux lourds.
Le bâtiment anciennement affecté à l’USLD a été désaffecté et
a
fait l’objet, en 2008, d’un
arrêté municipal
d’interdiction
d’exploitation. Plusieurs désordres apparents successifs ont
nécessité des dépenses engagées dans l’urgence. Le dernier en date tient aux signes de
faiblesse montrés par la toiture du bâtiment historique, en rez-de-chaussée duquel se situe
le service d’accueil des urgences. Les risques d’effondrement ont appelé la désaffectation
d’un étage complet du bâtiment dans l’attente d’une résolution technique, chiffrée à 0,7
M€.
Au total, entre 5 et 10 %
des surfaces de l’établissement ne sont pas exploitées à ce j
our.
Pour l’ordonnateur, cette situation résulte des retards accumulés en matière de maintenance
immobilière.
L’état du bâti a eu de multiples répercussions sur les conditions d’exploitation du site et
l’activité hospitalière. Le
plan de redressement arrêté en 2013 rappelle, en effet, que
«
contrairement aux prévisions établies en 2003, les travaux de mises en sécurité ont eu des
effets sur l’activité de l’établissement en obligeant le CH à maintenir fermées certaines unités
sur des durées plus longues que prévues
; de 2006 à septembre 2013, le CH n’a jamais pu
fonctionner avec la totalité des lits autorisés
». L’ordonnateur a, par ailleurs, indiqué qu’une
équipe de douze agents de sécurité a été mise en place en 2002 afin de pallier les
insuffisances de l’
établissement au regard des normes de sécurité incendie.
Deux projets d’extension ont été ébauchés par l’établissement. La construction d’un nouvel
EHPAD de 120 lits est évoquée dans les conventions passées avec le département, depuis
le transfert des capacités de l’USLD en
2009
. Selon l’ordonnateur, les conditions d’équilibre
financier de ce projet, estimé à 12
M€, ne sont pas compatibles avec les critère
s
d’intervention du département
. Un second projet de restructuration des urgences, évalué à
1,9
M€, a été ébauché dans des formes comparable
s.
Les problématiques immobilières constituent une zone de risque d’exploitation identifiée par
le CHGT
. Le projet d’établissement couvrant la période 2007
-2010 contenait un volet
architec
tural au travers duquel l’établissement se fixait plusieurs objectifs
: mise en sécurité
de l’hôpital, humanisation, adaptation et optimisation des locaux, notamment.
La direction a
précisé avoir élaboré en mai-juin 2010 un projet de schéma directeur, lequel
n’a
vait pas été
validé par l’ARS
au motif de son inadéquation avec le projet
d’établissement
actualisé
.
Le
directeur général de l’ARS a
indiqué
que l’ARS n’était alors pas en mesure d’accompagner
financièrement le projet tel que présenté.
En dépit des
risques inhérents à l’état du patrimoine bâti, qui pèsent tant sur les patients que
sur les personnels, l
’établissement n’a donc pas disposé d’un document
actualisé définissant
les orientations d’ensemble de sa gestion
immobilière. Le directeur général de
l’ARS a
précisé que l’absence de schéma directeur validé n’a cependant pas empêché la conduite,
entre 2010 et 2015, d’une politique de mise en sécurité incendie, pour un investissement
pluriannuel de 8
M€, dont 1,4
M€ financés par l’ARS.
22/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
En 2016, la direction
de l’établissement
a finalement fait connaître à la chambre la
notification
d’un
e nouvelle aide financière
de l’ARS
d’Auvergne
,
18
destinée à financer divers
travaux urgents et investissements courants (mise aux normes de sécurité incendie et
réagencement, chambre sécurisée, ...) pour un montant prévisionnel de 4,1
M€
, ainsi que la
reconstruction des
urgences et la mise hors d’eau
des réseaux pour environ 7
M€, dans le
cadre d’un
schéma directeur immobilier
en cours d’actualisation
.
2.3-
Les pôles
d’activité
et la contractualisation interne
La configuration des pôles
d’activité
Les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne
19
. Celle-ci
doit toutefois reposer sur des pôles d’activité, lesquels constituent le cadr
e de référence en
matière de structuration et de gestion internes.
Le CHGT s’est doté
, en 2006,
d’une organisation re
posant sur huit pôles (dont sept pôles
médicaux
et
médicotechniques) :
médecine,
chirurgie/bloc
opératoire/anesthésie,
urgences/SMUR/UHCD, gériatrique, médicotechnique, radiologie, médecine physique et
réadaptation (MPR) et un pôle administratif. Ce premier découpage épousait les contours
des services, sans volonté de procéder à leur regroupement.
Un nouveau découpage, arrêté par une décision du 8 septembre 2011 toujours en vigueur, a
réduit à quatre le nombre de pôles :
un pôle regroupant les services de médecine polyvalente et de chirurgie ;
un pôle associant les activités de médecine à orientation cardiologique et
d’urgence
;
un pôle gériatrique, le plus important car reposant sur les lits de CSG
et d’EHPAD
;
un pôle médicotechnique.
Chaque
pôle s’est vu doter d’un chef de pôle par une
décision de nomination du 12 octobre
2011. Cette configuration correspond davantage à la logique
de l’organisation polaire,
laquelle vise à favoriser le rapprochement de services communs ou complémentaires.
Néanmoins, elle devra nécessairement évoluer afin de tenir compte de la constitution des
pôles inter-
hospitalier de médecine d’urge
nce, de gériatrie et de chirurgie, effectifs depuis le
1
er
janvier 2014
concernant la médecine d’urgence.
Les modalités d
’association des pôles à la conduite de l’établissement
Le directeur d’un établissement public de santé est invité à signer avec chaque chef de pôle
un contrat de pôle en vue de préciser les objectifs assignés et les moyens alloués au pôle,
en cohérence avec le projet médical de l’établissement. Le contrat doit définir par ailleurs le
champ et les modalités de la délégation de signature accordée au chef de pôle lui permettant
d’engager des dépenses dans certains domaines. Un projet de pôle doit être établi, sur la
base de ce contrat de pôle, en vue de préciser ses conditions de mise en œuvre.
Cette
démarche, définie aux articles L. 6146-1 et suivants du CSP, doit permettre de mobiliser les
« producteurs de soins
» autour d’objectifs
définis et partagés au niveau de la structure
interne de référence que constitue le pôle
d’activité.
L’établissement s’
est engagé à formaliser 50 % des contrats de pôle au
cours de l’année
2013 et visait un objectif de 100 % en 2014 dans le cadre du CPOM signé le 10 mai 2013.
Or, aucun contrat de pôle
n’a
, à ce jour, été rédigé, ni signé. Le directeur du centre
18
Courrier de la Ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes daté du 10 novembre 2015
et courrier de l’ARS daté du 3 novembre
2015.
19
Cf. art L. 6146-1 CSP.
23/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
hospitalier
a justifié cette absence de contractualisation en invoquant l’absence d’adhésion
des responsables de pôle face aux projets de contrat de pôle qui leur avaient été soumis par
la direction. Il a également indiqué que «
la gestion en pôles n’est pas l’object
if affiché depuis
2010 par la direction qui plaide pour la constitution de pôles inter hospitaliers afin de donner
une pérennité et une légitimité accrue aux partenariats avec le CHU ».
Un pilotage régi par une « logique de services »
Le fonctionnement du centre hospitalier repose encore largement sur une organisation
pensée selon une « logique de services ».
L’établissement
fonde sa démarche de
contractualisation sur ces derniers, ou à tout le moins envisage cette possibilité avec son
service d’imageri
e médicale,
comme l’atteste le
projet de contrat, dont le préambule précise
qu’
« il est apparu au directoire plus pertinent de raisonner au niveau du service que du pôle
qui associe sur le CH de Riom des services ayant des objectifs très différents »
.
Il
est significatif de constater que les rapports d’activités postérieurs à la
réorganisation
intervenue en 2011 (par exemple en 2013) ne tiennent pas compte du dernier découpage en
pôles retenu et présentent des comptes de résultats analytiques pour « les pôles » qui
correspondent, en fait, aux services cliniques (chirurgie, médecine CSG, médecine
cardiologique, médecine polyvalente ou bien encore « pôle urgence » ou « pôle bloc
opératoire et anesthésie »).
***
Au cours de la période sous revue, la gouvernance du centre hospitalier Guy Thomas a
reposé sur une direction commune juridiquement fragile, consolidée depuis l’automne 2015.
La chambre invite cependant le directeur de l’établissement à renforcer la gouvernance de
l’établissement, en associant
davantage le conseil de surveillance et en oeuvrant à la
formalisation de l’ensemble des documents d’orientations stratégiques permettant de doter
l’établissement d’un référentiel indispensable à sa gestion.
La chambre recommande notamment au directeur
de l’établissement de faire adopter un
projet médical et un projet d’établissement par les organes compétents, en cohérence avec
la démarche de coopération inter-hospitalière (pôles et fédérations inter-hospitaliers)
engagée par le CHGT ainsi qu’avec la pe
rspective de la création du Groupement hospitalier
de territoire (GHT) introduite par la nouvelle loi de modernisation de notre système de santé.
L’établissement a tardé à tirer les bénéfices attendus de la mise en place d’une direction
commune avec le CH
U et disposer d’un retour d’expérience de ce dernier, notamment en
matière de gestion immobilière. Le schéma directeur immobilier en cours d’adoption devra
s’attacher à hiérarchiser les priorités d’actions et à exposer leur soutenabilité financière.
L’org
anisation adoptée par le CHGT privilégie une « logique de service
» au détriment d’une
logique de gestion interne, reposant sur des pôles d’activité. Toutefois, le choix fait par
l’établissement de s’investir prioritairement dans une logique de pôle et de
fédération inter-
hospitaliers peut constituer un levier de performance, à la condition de s’inscrire en
cohérence avec les objectifs de la convention de direction commune CHGT-CHU,
récemment signée, ainsi que du futur groupement hospitalier de territoire.
24/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
3-
LE DIAGNOSTIC MEDICO-ECONOMIQUE
3.1-
Le recueil de l’activité et son optimisation
Le recueil de l’information relative à l’activité (en hospitalisation et en soins externes) est
décentralisé. Le
département de l’information médicale (
DIM) procède au contrôle de
l’exhaustivité et de la qualité des données ainsi recueillies. Le service est placé sous la
responsabilité d’un médecin du CHU qui est mis à disposition du CHGT à hauteur de 20
%
de son temps de travail. Deux secrétaires (représentant 1 ETP) complètent cette équipe qui
a été renforcée, en fin d’année 2013, avec le recrutement de deux
techniciens (soit 1,8 ETP).
U
n logiciel de détection d’atypies (DIMXPERT)
« permettant de hiérarchiser le contrôle des
dossiers »,
par ailleurs, été acquis
.
Le CHGT a fait auditer, en 2012, sa chaine de facturation des actes et consultations
externes,
dans l’objectif d’optimiser la tarification des soins externes prodigués. Le rapport
d’audit faisait état de nombreuses sous
-cotations pour les années 2010 et 2011,
représentant un manque à gagner de l’ordre de 35
400
€
.
L’établissement a fait l’objet d’un contrôle de l’assurance maladie
portant sur l’activité
de
2007. Plusieurs anomalies avaient alors été détectées.
L’établissement n’a pas indiqué avoir
fait l’objet de contrôles portant sur son
activité entre 2008 et 2013.
3.2-
La performance médico-économique
3.2.1-
L’activité
d’hospitalisation en MCO
3.2.1.1-
Les parts de marché dans
la zone d’attractivité
La part de marché de l’ét
ablissement en médecine, dans
sa zone d’attractivité
20
, a progressé
de manière constante et est passée de 20,9 % en 2008 à 23,9 % en 2013. Le CHU capte
davantage de patientèle sur ce même territoire (36,7 % de parts de marché en 2013,
source
:
HOSPIDIAG
21
–
indicateur A1
).
La part de marché en chirurgie (hospitalisation complète)
s’est établi
e à 5,9 % en 2013,
contre 4,4 % en 2008.
Le CHU est l’établissement qui, sur
le territoire, génère le plus de
séjours en chirurgie avec une part de marché de 33,2 % en 2013. Le CHGT est par ailleurs
concurrencé par deux établissements de santé privés, la clinique Chataigneraie et le Pôle
santé république, qui captent, respectivement, 19,1 % et 17,2 % de la patientèle territoriale
(source
:
HOSPIDIAG
–
indicateur A2
).
La part de marché en chirurgie ambulatoire est passée de 6,3 % en 2008 à 5,1 % en 2013.
Les établissements privés représentent les principaux concurrents du CHGT sur ce secteur.
La clinique Châtaigneraie, le Pôle santé république et la clinique des Chandiots détiennent
respectivement 32,2 %, 21,3 % et 19,7 % des parts marchés et totalisent, à eux seuls,
73,2
des prises en charge ambulatoires sur la zone d’attractivité du CHGT. Le CHU a pris en
charge, en 2013, 14 % des séjours de chirurgie ambulatoire pour des patients résidant sur
ce territoire (source
:
HOSPIDIAG
–
indicateur A4
).
20
La
zone d’attractivité
correspond au
territoire défini par la liste des codes postaux dans lesquels l’établissement
réalise les taux d’hospitalisation (Nb séjours d’hospitalisation
/ Nb habitants) les plus élevés. Ces codes postaux
sont classés de manière décroissante. Sont reten
ues dans la zone d’attractivité
, les localités dont le cumul des
séjours représente 80
% de l’activité de l’établissement.
La zone d’attractivité diffère suivant les secteurs étudiés
(médecine, hospitalisation complète en chirurgie et chirurgie ambulatoire).
21
HOSPIDIAG est outil de mesure, de comparaison, d’analyse et d’évaluation de la performance des
établissements de santé.
25/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
3.2.1.2-
L’évolution de l’activité
3.2.1.2.1-
L'évolution en volume
Le
volume d’activité généré par l’établissement a progressé de manière constante et
soutenue durant la période 2008 à 2013. L
’établissement a produit 2420 séjours de plus en
2013 par rapport à 2008, ce qui représente une augm
entation d’activité de + 38
,3 %. La
dynamique d’activité a été particulièrement forte en 2011 (+
11,25 %
par rapport à l’année
précédente) et en 2013 (+ 15,64 % par rapport à 2012).1183 séjours supplémentaires ont
été enregistrés sur la seule année 2013, représentant près de la moitié de la hausse totale
d’activité constatée sur toute la période.
Le CHGT a maintenu, jusqu’en
2010
, une activité résiduelle d’o
bstétrique qui a reposé
principalement sur la pratique d’interruptions de grossesse.
Un seul séjour d’obstétrique a
été déclaré en 2011, dans le cadre de la prise en charge d’une grossesse ectopique. Aucune
activité d’obstétrique n’a été enregistrée en
2012 et en 2013.
Le volume de séjours en chirurgie a augmenté de façon significative (+ 504 séjours,
représentant une augmentation de + 29 %). La progression du nombre de séjours en
médecine est plus marquée encore (+ 2 016 séjours, représentant une augmentation de
+ 44,9 %). La forte progression du volume de séjours dans cette discipline représente, dans
ces conditions, près de 84
% de la hausse globale d’activité constatée
entre 2008 et 2013.
Tableau n° 2
–
Evolution du nombre de séjours générés
22
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
2008/2013
Médecine
4491
4563
4850
5145
5275
6507
44,9 %
Chirurgie
1734
1829
1743
2213
2287
2238
29%
Sous total
6225
6392
6593
7358
7562
8745
38,60 %
Obstétrique
100
79
22
1
0
0
S.O.
TOTAL
6325
6471
6615
7359
7562
8745
38.3 %
Evolution N/N-1
2,31 %
2,23 %
11,25 %
2,76 %
15,64 %
Source : HOSPIDIAG
–
indicateurs A1 à A10
La hausse d’activité entre 2010 et 2012 repose principalement sur la
forte progression du
nombre d’hospitalisations en chirurgie orthopédique et traumatologique (+ 493 séjours).
L’augmentation du nombre de séjours dans ce domaine d’activité justifie plus de la moitié
(52,6 %) de la hausse globale relevée durant cette période. Les partenariats engagés dans
l’objectif de faire
intervenir des praticiens du CHU à Riom participent de ce dynamisme.
Associée à l’augmentation du nombre d’hospitalisation
s en chirurgie ophtalmologique
(+ 147 séjours), pour des séances (+ 136 séjours) et en pneumologie (+ 104 séjours), cette
progression du volume d’activité en chirurgie
orthopédique et traumatologique explique près
de 94 %
de l’augmentation globale de l’activité.
22
A partir du nombre de RSA déclarés par l’établissement. Les RSA classés
en erreur et les séjours
correspondant à des prestations inter établissement ne sont pas pris en compte.
26/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Figure 1 -
Contribution des différents secteurs d’activité à l’augmentation du nombre de
séjours produits durant la période 2010 à 2012
23
Source : CRC à partir des « casemix » disponibles sur la BDHF.
Tous les secteurs d’activité n’ont pas connu une
hausse du volume de séjours pris en
charge. Les hospitalisations en chirurgie dans le domaine de l’uro
-néphrologie et de
l’appareil génital masculin ont été, par exemple, moins nombreuses en 2012 par rapport à
2010 (- 64 séjours), cette diminution du volume de cas traités ayant pesé négativement sur
la hausse globale du volume d’activité à hauteur de –
6,8 %.
En mai 2013, l’accueil d’une activité de court séjour gériatrique transférée du CHU, a
contribué, de façon « mécanique » et dans une proportion significative, à la dynamique
d’activité constatée sur cette seule année en médecine (+ 1
232 séjours), comme au niveau
global (+ 1
183 séjours par rapport à l’année précédente). Le
rapport
d’activité 2013
indique
une progression de + 966 du nombre de séjours correspondants
par rapport à l’année 2012
(127 séjours en 2012 ; 1093 séjours en 2013), représentant une augmentation de
+ 13 310
journées d’hospitalisation (5
545 journées en 2012 ; 18 855 journées en 2013).
3.2.1.2.2-
La valorisation
de l’activité
La valeur
totale des séjours déclarés par l’établissement a progressé plus fortement
durant
la période 2008-2013 (+ 67,6 %
) que ne l’a été le volume d’activité généré (+
38,3 %).
L’augmentation du nombre de séjours pris en charge s’est ainsi doublée d’une augmentat
ion
de la valeur moyenne des séjours rémunérés, qui peut être évaluée à + 21,2 %.
Tableau n° 3
–
Evolution de la valeur des séjours rémunérés
En
k€
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2013
2008
Produits de la tarification des séjours
*
14 871
15 504
16 288
17 245
18 312
23 380
57,2 %
Taux moyen de prise en charge AMO
94,35 %
91,60 %
90,55 %
88,78 %
89,45 %
88,50 %
/
Valorisation des séjours (100 % T2A)
15 762
16 925
17 988
19 425
20 471
26 418
67.6 %
Nbre de séjours générés
6325
6471
6615
7359
7562
8745
38,3 %
Valeur moyenne d’un séjour
2,4
2,6
2,7
2,6
2,7
3,0
21,2 %
*
part assurance maladie sur la base des données des comptes financiers - compte 73 111.
Source : CRC à partir des comptes financiers et établissements concernant les taux moyens de prise en charge
23
Par groupe homogène de malades (GHM, selon la classification en vigueur depuis le 1er mars 2009),
regroupé
s par discipline ou par domaine d’activité par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation.
Chirurgie
orthopédique et
traumatologique
(+ 493 séjours)
53%
Chirurgie
ophtalmologique
(+ 147 séjours)
16%
Séances (+
136 séjours)
14%
Pneumologie (+
104 séjours)
11%
autres
6%
27/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
L
’établissement a déclaré, en 2013, davantage de séjours se rapportant à un degré de
sévérité élevé (niveaux de sévérité 3 et 4, représentant 25,14 % du total des séjours ; source
HOSPIDIAG - indicateur A9
) qu
’en 2008 (10
,56 % du total des séjours). Or le montant des
tarifs associés à ces séjours est plus élevé que ceux correspondant aux niveaux de sévérité
de moindre importance (niveaux de sévérité 1 et 2). Cet « effet tarif » peut
s’
expliquer par
l’améliorati
on de la qualité du codage réalisé par le CHGT et par la prise en charge de
patients attirés par des prestations délivrées par des praticiens du CHU, dans des
proportions toutefois difficiles à appréhender.
3.2.1.3-
Les taux d’occupation des lits
en hospitalisation complète
Le taux d’occupation des lits de médecine, pour de l’activité de médecine, a progressé d’un
peu plus de 2 points entre 2008 et 2012, alors même que la capacité en lits a baissé durant
la même période (-
3 lits). Le taux d’occupation des lits
en médecine
s’établissait
, en 2012, à
89 % et plaçait le CHGT dans les 20
% d’établissements de même catégorie qui
avaient un
taux d’occupation égal ou sup
érieur à 88,6 % (à titre indicatif, 20 % des établissements de
même catégorie avaient
un taux d’occup
ation égal ou inférieur à 74, 2%).
Le CHGT a vu sa capacité d’accueil en médecine augmenter en 2013, avec le transfert de
l’activité de court séjour gér
iatrique précédemment assurée sur le CHU. Cette capacité
d’accueil s’établit, en fin de période, à 154 lits d’hospitalisation complète.
Le taux
d’occupation des lits de médecine s’est dégradé cette même année, pour s’établir à 75
,9 %.
Les données les plus récentes mettent cependant en évidence une amélioration significative
de ce taux d’occupation en 2014 (taux d’occupation de 95
%), attestant du caractère
exceptionnel du niveau relativement bas atteint en 2013.
Le taux d’occupation des
lits en chirurgie, pour de
l’activité de chirurgie, a augmenté de près
de 15 points sur la période 2008-2013, quand la capacité en lits a elle-même augmenté
(+ 6 lits depuis
2012). Le taux d’occupation en chirurgie s’établissait à
95,7 % en 2013 ce qui
place le CHGT dans les meilleurs établissements de sa catégorie (20 % des établissements
de même catégorie ont un taux
d’occupation de
96,6 % et plus, 20 % des établissements de
même catégorie ont un taux d’occupation égal ou inférieur à
66,9 %).
Ces taux témoignent d’une optimisation de l’exploitation de la capacité d’accueil, et donc des
moyens cliniques de production de soins.
Tableau n° 4
–
E
volution du nombre de lits et des taux d’occupation par discipline.
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Médecine
Nbre de lits
96
94
102
100
93
154
Taux d’occupation
86,8 %
89,1 %
87,7 %
90,1 %
89 %
75,9%
Chirurgie
Nbre de lits
26
26
26
26
32
32
Taux d’occupation
80,5 %
79,5 %
82,4 %
87,4 %
94,3 %
95,7%
Sources : données SAE et établissement (pour 2013) ; HOSPIDIAG
–
indicateurs A13 et A14.
3.2.1.4-
Les durées moyennes de séjour en hospitalisation complète
L’IP
-DMS
24
est supérieur à 1 sur toute la période sous revue. Les durées moyennes de
séjours, en médecine comme en chirurgie, ont été supérieures à celles attendues, compte
tenu de
l’éventail des cas médicau
x et chirurgicaux
traités par l’
établissement, mais compte
tenu également, selon la direction du CHGT, d
’une patientè
le en moyenne plus agée que
24
L’IP
-DMS, ou « indicateur de la performance de la durée moyenne de séjour », permet de comparer, sur la
base du casemix de l’établissement,
les durées moyennes de séjour pratiquées par celui
-ci aux durées
moyennes de séjour de référence, lesquelles sont établies à partir des durées moyennes de séjour nationales. Il
est calculé de la manière suivante : Nbre de journées réalisées en hospitalisation complète/Nbre de journées
théoriques en hospit
alisation complète. L’IP
-DMS doit idéalement tendre et se situer en deçà de 1.
28/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
celle des établissements comparables et
d’
une orientation médicale du CH vers la prise en
charge du sujet âgé.
Tableau n° 5
–
E
volution de l’IP
-DMS*
2008
2009
2010
2011
2012
2013
médecine
1,134
1,192
1,135
1,126
1,103
1,102
chirurgie
1,077
1,117
1,185
1,112
1,057
1,067
*
L’activité d’obstétrique n’est pas reprise du fait de son caractère résiduel et
du manque d’exhaustivité des
informations disponibles (l’année 2010 n’est pas renseignée).
Sources : HOSPIDIAG
–
indicateurs P1 et P2.
L’IP
-
DMS en médecine s’est amélioré
durant la période, passant de 1,134 en 2008 à
1,102 en 2013. Le CHGT se classe cependant parmi les établissements de sa catégorie qui
enregistrent les IP-DMS, et donc des durées moyennes de séjour, les plus élevées et sont
donc les moins performants (20 % de ses établissements ont un IP-DMS égal ou supérieur à
1,131, 20 % des établissements ont un IP-DMS égal ou inférieur à 0,934).
Si l’établissement
alignait sa durée moyenne de séjour sur celle théoriquement attendue compte tenu de
l’éventail des cas de prises en cha
rge, il serait en capacité de mobiliser, à moyen constant,
près de 3950 journées d’hospitalisation pour générer de nouveaux séjours en médecine. Le
gain économique attendu d’une telle évolution est estimé par la BDHF, selon une approche
purement théorique, à près de 1 100 k
€ (sur la base de l’activité 2013).
La comptabilité
analytique de l’ordonnateur permet une estimation
du même ordre de grandeur.
L’IP
-DMS en chirurgie a très légèrement diminué durant la période, passant de 1,077 en
2008 à 1,067 en 2013. Le CHGT se situe dans la moyenne des établissements (les 20 %
d’établissements les moins performants ont un IP
-DMS égal ou supérieur à 1,144, les 20 %
d’établissements les plus performants ont un IP
-DMS égal ou inférieur à 0,95). La marge de
progression en chirurgie
s’avère
moins significative
qu’en médecine
.
L’alignement
théorique
de la durée moyenne de séjour permettrait de mobiliser, à moyen constant, un peu plus de
700 journées d’hospitalisation pour produire de nouveaux séjours.
Le gain, estimé par la
BDHF, serait de 350
k€
(sur la base de l’activité 2013)
.
Pour sa part
, l’ordonnateur
estime que la montée en charge des services de court séjour
gériatrique devrait réduire de 15
% la durée moyenne des séjours globale de l’établissement
(Cf. rapport annuel 2013, p. 10).
3.2.1.5-
La part de la chirurgie ambulatoire
Les pouvoirs publics ont engagé une politique de développement de la chirurgie ambulatoire
et se donnent pour objectif de porter, en France, la part de cette activité à 50 %, à
l’
horizon
2016. Ce mode de prise en charge chirurgicale constitue un enjeu majeur pour les
établissements publics de santé et présente un intérêt économique tout en bénéficiant aux
patients (moindre exposition aux risques d’infections, satisfaction accrue notamment).
Le CHGT a disposé, durant la période 2008 à 2013, de quatre places dédiées à la chirurgie
ambulatoire.
Le volume d’activité de chirurgie ambulatoire du CHGT a augmenté de 20
,4 %
durant la période 2008 à 2013, à un rythme de progression moins soutenu que celui constaté
p
our l’activité chirurgicale dans son ensemble (+29
%). Très logiquement, le taux de
chirurgie ambulatoire a connu une diminution dans le même temps, passant ainsi de
42,04 % en 2008 à 39,23 % en 2013.
La capacité d’accueil a été toutefois pleinement
exploitée, l
’établissem
ent se positionnant parmi les meilleurs de sa catégorie, les 20 % les
plus performants enregistrant un taux de chirurgie ambulatoire égal ou supérieur à 40,05 %.
29/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Tableau n° 6
–
Evolution du nombre de séjours et du taux de chirurgie ambulatoire
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2013/2008
Néré total de séjours de
chirurgie
1734
1829
1743
2213
2287
2238
29 %
dont ambulatoire
729
775
836
1075
998
878
20,4 %
Taux de chirurgie
ambulatoire
42,04 %
42,37 %
47,96 %
48,58 %
43,64 %
39,23 %
S.O.
Sources : HOSPIDIAG
–
indicateur P12.
Le taux d’utilisation des places de chirurgie ambulatoire a progressé
durant la période 2008
(82,8 %) à 2011 (122,2 %
) avant de décroitre et de s’établir à 99
,8 % en 2013 (source
:
HOSPIDIAG pour les années 2008 à 2012
–
indicateur P14 ; CRC pour 2013
). Le CHGT fait
partie des 20% d’établissements de sa catégorie les plus performants car réalisant, en 2012,
un taux d’utilisation des places égal ou supérieur à 94
%.
L’année 2013 a été marquée
par une baisse du nombre de séjours produits, pour la
deuxième année consécutive, après une croissance soutenue qui avait conduit le CHGT à
prendre en charge 1 075 séjours de chirurgie ambulatoire en 2011 (soit une progression du
volume d’activité de + 47
,4 % entre 2008 et 2011). La direction
de l’établissement a
expliqué
cette diminution d’activité par les récents départs à la retraite de deux praticiens
à temps
plein. De plus, elle se fonde sur un
bilan établi par l’ARS
pour faire valoir que seulement
5
6 séjours effectués en hospitalisation complète seraient susceptibles d’être appréhendés
en
activité ambulatoire.
La proportion de séjours pris en charge en ambulatoire parmi les séjours susceptibles d’une
telle procédure
25
a progressé durant la période po
ur s’établir à 82,
27 % en 2013, plaçant le
CHGT parmi les établissements les plus performants de sa catégorie (le seuil du 8
ème
décile
est de 75,78 %). Cette activité offre, en définitive, peu de marges de progression.
3.2.2-
Les consultations et les actes externes
Le nombre de consultations et d’actes externes a diminué, dans une proportion importante,
entre 2008 et 2013 (
–
29,5 %). La valeur totale des soins externes produits a cependant
progressé durant la même période (+ 23,2 %), traduisant une augmentation significative de
la valeur moyenne d’un acte/d’une consultation (+ 74 %).
Tableau n° 7 : E
volution de l’activité de soins externes en volume et en valeur
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2013
2008
Produits des consultations et actes
externes
*
1 939
k€
2 214
k€
2 114
k€
2 121
k€
2 232
k€
2 226
k€
14,8 %
Taux moyen de prise en charge AMO
75,71 %
76,44 %
73,93 %
71,12 %
70,96 %
70,54 %
/
Valorisation des soins externes (100%
T2A)
2 561
k€
2 896
k€
2 860
k€
2 983
k€
3 146
k€
3 156
k€
23,2 %
Nbre
d’actes et de consultations
22 302
22 175
21 219
19 798
17 722
15 720
- 29,5 %
valeur moyenne d’un acte/une
consultation
115
€
130
€
135
€
150
€
177
€
200
€
74 %
*
part assurance maladie, en
€
, sur la base des données des comptes financiers - compte 73 121.
Source : établissement pour le nbre de soins externes et les taux moyens de prise en charge ; comptes financiers
pour leur rémunération.
25
Sur la base de l’indicateur P13 d’HOSPIDIAG qui, en se fondant sur 18 gestes marqueurs en chirurgie
ambulatoire, atteste du potentiel de développement de cette activité sur la
base d’un taux calculé de la façon
suivante : Nbre de séjours ambulatoires réalisés et comportant au moins un acte se rapportant aux gestes
marqueurs/ Nbre total de séjours réalisés comportant au moins un acte se rapportant aux gestes marqueurs.
30/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
3.2.3-
Les passages aux urgences
Le nombre de passages aux urgences est resté relativement stable durant la période et
avoisine 16 500 passages par an. Un nombre légèrement supérieur peut être relevé pour
l’année 2011 (près de 1
000 passages de plus par rapport à 2010), sans toutefois que cette
tendance à la hausse ne se poursuive sur les exercices suivants. La finalité de ces passages
n’a que peu évolué
:
près d’un passage aux urgences sur cinq
a été suivi
d’
une
hospitalisation
au sein de l’établissement.
Tableau n° 8 : Evolution du nombre de passages aux urgences
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2013/2008
Nbre total de passages
16 412
16 627
16 472
17 395
16 771
16 663
1,5 %
Nbre
de passages suivis d’une
hospitalisation
3 207
3 138
3 292
3 423
3 397
3 513
9.5%
Pourcentage de passages suivis d’une
hospitalisation
19,5 %
18,9 %
20 %
19,7 %
20 %
21 %
S.O.
Nbre
de passages non suivis d’une
hospitalisation
13 205
13 489
13 180
13 972
13 374
13 150
-0,4 %
Source : CRC et établissement,
à partir des données du PMSI retraitées pour tenir compte de certaines
particularités de prises en charge : dossiers AME, migrants, etc.
La proportion de patients admis en hospitalisation complète suite à un passage aux
urgences est significative, même si elle tend à décroitre depuis 2010. Cette proportion est
ainsi passée de 61,6 % en 2008 à 65,6 % en 2010 avant de descendre à 52,3 % en 2013
(source : HOSPIDIAG
–
indicateur A12)
. Les urgences participent ainsi au recrutement des
patients séjournant en hospitalisation complète dans une proportion équivalente à celle
correspondant aux séjours programmés.
Le nombre de passages aux urgences donnant lieu à la facturation d’un forfait ATU a
sensiblement augmenté durant la période de 12 039 passages en 2008 à 13 008 en 2013,
avec un pic de 13 762 passages en 2011 (source : HOSPIDIAG). L’établissement se situait
en fin de période dans la partie basse de la tranche retenue pour le calcul du forfait annuel
des urgences (FAU) (tranche des 12 500 à 15 000 passages). Une diminution du nombre de
passages donnant lieu à la facturation d’un forfait ATU pourrait conduire
le CHGT à passer
dans la tranche inférieure (tranche des 10 000 à 12 500 passages). L’établissement verrait
alors son FAU diminuer significativement, de l’ordre de moins 165 k€
(estimation sur la base
de l’arrêté tarifaire pour l’année 2014).
Les données les plus récentes permettent cependant de constater que le nombre de
passages aux urgences ayant donné lieu à la facturation d’un forfait ATU est resté supérieur
à 13 000 passages en 2014 et a même légèrement progressé par rapport à son niveau de
2013 (13 134 passages
aux urgences ont donné lieu à la facturation d’un forfait en 2014 ;
source : HOSPIDIAG).
3.2.4-
L’activité d’hospitalisation en soins de suite et de réadaptation
(SSR)
L’activité d’hospitalisation en SSR a légèrement progressé
durant la période 2008 à 2012,
pour passer d’environ 6 100 journées d’hospitalisation en 2008 à près de 6 500 journées en
2012. L’établissement n’assure plus d’activité de SSR depuis le transfert des 19 lits dédiés à
ce type de prise en charge à
l’Hôpital Nord du CHU, en mai
2013. Cette opération a,
logiquement, entrainé une diminution du nombre de journées d’hospitalisation en
2013.
31/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Tableau n° 9
–
E
volution de l’activité de SSR
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Nbre
de journées d’hospitalisation
6 118
5 921
6 502
6 364
6 490
1 439
Taux d’occupation des lits
88 %
85 %
94 %
92 %
93 %
S.O.
Source : données SAE pour 2008 à 2012 et établissement pour 2013.
Les taux d’occupation des lits de SSR,
durant la période 2008 à 2012, sont jugés
satisfaisants et ont évolué entre 85 % et 94 %.
3.2.5-
L’activité d’hospitalisation en USLD et d’hébergement en EHPAD
L’activité de prise en charge des personnes âgées dépendantes a diminué de façon
significative,
passant
de
80 356
jour
nées
d’hospitalisation/hébergement
en
2008
(57
332 journées d’hospitalisation en USLD et 23
024 journées d’hébergement en EHPAD) à
52
292 journées d’hébergement en 2013.
Tableau n° 10
–
E
volution de l’activité en hospitalisat
ion/hébergement
2008
2009
2010
2011
2012
2013
USLD
Nbre de lits
158
143
/
/
/
/
Nbre
de journées d’hospitalisation
57 332
51 992
/
/
/
/
Taux d’occupation des lits
99 %
97 %
/
/
/
/
EHPAD
Nbre de lits
71
71
214
195
152
*
149
Nbre
de journées d’hébergement
23 024
24 194
71 035
70 146
62 432
52 292
Taux d’occupation des lits
89 %
93 %
91 %
99 %
N.S.
96 %
Source : données SAE pour 2008 à 2012 et établissement pour 2013
; CRC pour le calcul des taux d’occupation
des lits d’hébergement en EHPAD.
*
L’établissement indique, dans son rapport d’activité 2012, une capacité d’accueil de 195 lits d’hébergement. Le
taux d’occupation n’a, pour cette raison, pas été mentionné.
Cette diminution de l’activité fait suite à la réduction de la capacité d’accueil en
EHPAD/USLD. Elle s’est toutefois accompagnée d’une amélioration tendancielle du taux
d’occupation des lits.
***
Les partenariats engagés, plus particulièrement avec le CHU de Clermont-Ferrand, ont
permis au CHGT de redynamiser son activité, tant en médecine, qu’en chirurgie.
L’accroissement des capacités d’accueil dédiées au court séjour gériatrique procède d’un
recentra
ge de l’offre de soins de l’établissement riomois dans lequel s’inscrivent également
l’abandon des activités d’aval (long séjour, soins de suite et de réadaptation) et la réduction
du nombre de lits de l’EHPAD. Cette réorientation sanitaire a produit ses e
ffets en année
pleine en 2014.
Ces choix de gestion se sont accompagnés d’une amélioration des performances médico
économiques, perceptible à travers l’augmentation du taux d’occupation des lits, du volume
d’activité en chirurgie ambulatoire ou de la
valorisation financière, tant des séjours, que des
consultations et actes externes. Seules les durées moyennes de séjours laissent subsister
des marges de progression dans l’exploitation actuelle de l’outil de production de soins
,
limitées toutefois par les caractéristiques propres
à l’
activité de court séjour gériatrique
récemment accueillie.
32/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
4-
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
4.1-
Le pilotage de la masse salariale
La base de données relative aux éléments de paie est gérée par le CHU. Ce dernier
transmet mensuellement au centre hospitalier les états de paie relatifs au personnel, sous
format papier. Ces états font l’objet d’une saisie manuelle
des éléments nécessaires au
mandatement par le service des ressources humaines.
Les dépenses relatives au personnel mis à disposition du CHGT, par d’autres
établissements publics de santé, ont été imputées au chapitre 64, lequel correspond aux
charges du personnel de l’établissement, alors qu’elles auraient dû être enregistrées au
chapitre 62 (compte 621 et plus précisément compte 6215 « personnel affecté à
l’établissement
») qui concerne les dépenses relatives au personnel extérieur à
l’établissement. Cette pratique a été reten
ue aussi bien pour le personnel non médical
(PNM) mis à disposition que pour le personnel médical extérieur. Les montants affichés au
titre des rémunérations du personnel médical et non médical intègrent par conséquent les
dépenses liées à la mise à dispos
ition de personnel extérieur à l’établissement.
En outre,
une partie des charges relatives aux indemnités de temps travail additionnel de nuit versées
au personnel médical contractuel
de l’établissement a également été imputée à tort sur le
compte 62113 « personnel intérimaire ; personnel médical » qui enregistre les dépenses
relatives au personnel intérimaire. Cette anomalie, de 8 508
€ en 2010, a porté sur
un
montant de 99 224
€ en 2013.
Les états fournis par le centre hospitalier alimentent les tableaux de suivi et les divers
indicateurs de pilotage de
la masse salariale. L’établissement ne calcule pas le
« glissement
vieillesse technicité » (GVT)
26
. Il se prive ainsi d’un moyen d’analyse prospective précieux.
Les comptes épargne-temps (CET) du personnel
médical font l’objet d’un suivi
globalisé,
faisant apparaitre les jours déversés par chaque praticien sur son compte épargne temps,
chaque année, et précisant la valorisation correspondante. Le suivi des CET des agents non
médicaux se limite, toutefois, à
un décompte individuel, sans vision d’ensemble.
Le centre
hospitalier n’effectue donc pas de suivi globalisé des CET alimentés par ses agents.
Le suivi mensuel de la masse salariale est réalisé au moyen de deux types de tableau. Deux
tableaux sont élaborés au titre du suivi des effectifs du personnel non médical (PNM), le
premier établissant un suivi par catégorie de personnel et distinguant le budget principal du
budget de l’EHPAD, le
second opérant un suivi par service. Ces tableaux sont, en pratique,
mis à jour « en temps réel », au gré des évènements se rapportant aux ressources humaines
(départs, arrivées notamment). Un tableau de suivi des dépenses de personnel, médical
comme non médical, distingue le budget principal du budge
t de l’EHPAD
.
Le CHGT établit, par ailleurs, un tableau recensant les personnels médicaux au 1
er
juillet de
chaque année et déclinant ces effectifs par catégorie de personnel.
La chambre relève l’effort de détermination d’effectifs cibles
concernant le PNM (effectif
« requis » par service ou « de référence » par catégorie de personnel). Les effectifs requis
par service ont été arrêtés en lien avec la direction des soins, concernant le personnel
soignant et reposent sur un fondement historique pour les autres catégories de PNM.
Le CHGT est impliqué dans une démarche de gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences
engagée à l’échelle de la
communauté hospitalière de territoire (CHT). Cette
26
Qui peut, selon la définition tirée du Guide pour le suivi de la masse salariale, 2014, établi par le Ministère
chargé de la santé, être défini comme
« un coefficient de variation de la masse salariale inhérent à la structure
et à l’évolution des effectifs
».
33/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
action repose sur une gestion anticipative des ressources humaines prenant en compte
l’environnement dans lequel évolue l’établissement et la stratégie qu’il souhaite mettre en
œuvre. Le projet est porté par le CHU mais bénéficie également aux
cinq autres
établissements de la CHT. Il a fait l’objet d’un accompagnement par un cabinet d’audit privé.
Un recensement
des métiers (PNM) et des profils d’emploi a été réalisé dans l’objectif, en
première intention, de formaliser une cartographie des métiers des centres concernés.
D’autres actions ont été engagées dans le c
adre de ce projet, notamment en matière de
conduite des entretiens professionnels.
4.2-
L’évolution des effectifs
Les effectifs moyens du personnel non médical (PNM)
de l’établissement ont
progressé de
façon modérée entre 2008 et 2013 (+ 3,1 %).
L’augmentation du nombre d’agents titulaires
et stagiaires est plus marquée et s’établit à +
6,8 %. Durant la même période
, l’effectif du
PNM en CDI a fortement décru (- 91 %), passant de 43 ETP à moins de 4, en fin de période.
Tableau n° 11 - Evolution des effectifs du personnel non médical (PNM) en ETP moyen annuel
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2013
2008
Titulaires et stagiaires
481,28
489,07
510,17
506,67
511,44
514,17
6,8 %
Personnel sous CDI
43,19
18,13
9,92
8,26
5,6
3,95
-90,9 %
Personnel sous CDD
62,9
63,52
61,93
68,72
62,46
69,74
10,9 %
Autres (emplois aidés)
2
3
3
8,6
16,7
20
900 %
Total PNM
589,37
573,72
585,02
592,25
596,2
607,86
3,1 %
Dont EHPAD/USLD
148,95
150,54
149,82
145,47
134,28
112,52
- 24,4 %
Evolution N/N-1
-2,7 %
2,0 %
1,2 %
0,7 %
2,0 %
/
Sources : bilans sociaux et établissement.
Une partie du personnel non médical
de l’EHPAD
a été réaffectée à d’autres missions au
sein du CHGT
. Conséquence de la réduction du nombre de lits d’EHPAD, ce mouvement de
personnel a produit ses effets en année pleine à compter de 2013.
Les effectifs moyens du personnel médical ont progressé plus nettement que ceux du
personnel non médical (+ 7,1 % représentant + 2,6 ETP). Cette progression repose sur
l’activité principale de l’établissement, les effectifs médicaux affectés à l’EHPAD/USLD étant
restés stables durant la période.
Tableau n° 12
–
Evolution des effectifs du personnel médical (PM) en ETP moyen annuel
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2013
2008
PH temps plein
24
25,6
24,8
25,2
26,6
25,5
6,3 %
PH temps partiel
2,4
2
2
1,4
2,2
2,6
8,3 %
Praticiens attachés et praticiens attachés
associés
6,2
6,3
7,3
8,9
6,6
5,4
-12,9 %
assistants
2,8
2,6
2
1,8
3,6
2,9
3,6 %
praticiens adjoints contractuels
1
1
1
0,2
1,4
2,6
160,0 %
Total PM
36,4
37,5
37,1
37,5
40,4
39
7,1 %
Dont EHPAD/USLD
2
2
2
2
2
2
SO
Evolution N/N-1
3,0 %
-1,1 %
1,1 %
7,7 %
-3,5 %
/
Source : établissement.
L’établissement recrute ponctuellement des praticiens pour effectuer de courtes périodes
d’activité, notamment pour assurer des missions de remplacement. Le directeur considère
34/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
ces praticiens comme des « médecins intérimaires » et ne les intègre pas dans ses effectifs.
Ils n’apparaissent pas dans le tableau ci
-
dessus. De l’avis de la chambre, ces praticiens
relèvent du statut des praticiens contractuels. Etant recrutés par le CHGT, ils devraient être
intégrés dans le tableau de ses effectifs.
Le nombre moyen d’agents intervenant au titre d’une mise à disposition a peu évolué
durant
les années 2008 à 2012.
Tableau n° 13
–
Evolution des effectifs du personnel mis à disposition, en ETP moyen annuel
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2012
2008
2013
2008
Personnel non médical
1,66
1,41
0,66
0,6
0,7
20,54
-57,8 %
1137,4 %
Personnel médical
8,3
9,23
6,8
8,85
7,6
19
-8,4 %
128,9 %
Total personnel mis à disposition
9,96
10,64
7,46
9,45
8,3
39,54
-16,7 %
297 %
Evolution N/N-1
6,8 % -29,9 % 26,7 % -12,2 % 376,4 %
/
/
Sources : bilans sociaux et établissement
Le transfert, en mai 2013,
de l’activité de court séjour gériatrique en provenance du CHU
s’est
accompagné
d’une mise à disposition de personnel
s appartenant à cet établissement.
Ce mouvement explique la nette progression constatée sur cette seule année, pour
l’ensemble du
personnel.
4.3-
L’absentéisme
L’absentéisme correspond aux absences du personnel pour motif médical (maladie
ordinaire, accident du travail, maladie professionnelle, ...) ou en cas de maternité, de
paternité et
d’a
doption). Il peut, éventuellement, générer de nouveaux recrutements au titre
du remplacement des agents absents.
Tableau n° 14
–
E
volution de l’absentéisme du
personnel non médical (PNM)*
sur la base du nombre de journées d’absences
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2013
2008
Maladie ordinaire
5 827,55
7 298,6
6 678,2
6 806,6
6 584
6 367
9,3 %
Longue maladie et longue durée
2 797
3 218,7
3 280,7
4 488
3 479
2 527
-9,7 %
Maternité, paternité ou adoption
2 219
2 839
2 405
2 388
2 405
1 926
-13,2 %
Accident du travail ou maladie
professionnelle
627,6
733,5
1 156,7
1 152
1 228
1 179
87,9 %
Total
11 471,15
14 089,8
13 520,6
14 834,6
13 696
11 999
4,6 %
Taux d'absentéisme**
5,3 %
6,7 %
6,3 %
6,9 %
6,3 %
5,4 %
/
Sources
: bilans sociaux et CRC pour le calcul du taux d’absentéisme.
*
A l’exclusion des biologistes qui ont été rapprochés du personnel médical au sein des bilans sociaux
successifs.
** Nbre
de jours d’absences pour motif médical et non médical / (ETP moyen sur l’année n x 365).
Les données des bilans sociaux successifs permettent d’appréhender l’évolution de
l’absentéisme du
PNM, durant la période 2008 à 2013, par motif d
’absence. La chambre a
relevé certaines incohérences dans les données recensées dans les bilans successifs, de
nature à remettre en cause la fiabilité des données communiquées.
Une forte augmentation (+ 88 %) des absences pour accident du travail ou maladie
professionnelle peut être relevée durant la période. Les données des bilans sociaux ne
permettent cependant pas de déterminer les motifs de cette évolution. Seul le bilan social
2013 fait en effet mention du
nombre d’agents ayant e
u au moins un arrêt de travail pour
35/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
maladie professionnelle (5 agents) ou pour accident de travail (39 agents), au cours de
l’année, sans que cette donnée ne soit précisée au titre des années antérieures.
L’absentéisme
, tous motifs confondus, a faiblement augmenté durant la période
, de l’ordre
de 4,6 %
. Le taux d’absentéisme a évolué entre 5
,3 % (en 2008) et 6,9 % (en 2011). Il
s’établit à 5
,4 % en 2013. Le CHGT affichait
ainsi un absentéisme de son personnel non
médical inférieur à la moyenne des établissements de même catégorie pour lesquels les
données étaient disponibles fin 2012, soit 7,3 % (source : ATIH).
Tableau n° 15
–
E
volution de l’absentéisme du
personnel médical (PM)
sur la base
du nombre de journées d’absences
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2013/2008
Maladie ordinaire
124
313
248
86
269
185
49,2 %
Longue maladie et longue durée
0
0
0
216
366
365
SO
Maternité, paternité ou adoption
112
182
14
0
0
196
75 %
Accident du travail ou maladie professionnelle
0
0
0
0
0
0
SO
Total
236
495
262
302
635
746
216,1 %
Taux d'absentéisme
1,8 %
3,6 %
1,9 %
2,2 %
4,3 %
5,2 %
/
Source
: CRC à partir des données brutes fournies par l’établissement.
L’absentéisme du personnel médical a fortement progressé
durant la période 2008 à 2013.
Le niveau de l’absentéisme de ce
tte catégorie de personnel reste cependant relativement
corrélé à quelques situations individuelles. Un praticien a ainsi été absent, au titre d’un
congé de longue maladie, du 30 mai 2011 au 1
er
juin 2014. Ses
journées d’absences
représentent plus de la moitié (en 2011 et 2012) ou près de la moitié (en 2013) des journées
d’absences totales relevées
.
Le taux d’absentéisme
du personnel médical a évolué, durant la période, entre 1,8 % (en
2008) et 5,2 % (en 2013). Ce taux a été, sur trois années (2009, 2012 et 2013), supérieur au
taux moyen d’absentéisme relevé par l’ATIH, lequel s’établit à 2
,63 %.
4.4-
La permanence des soins
L’organisation de la permanence des soins
Les modalités d’organisation et d’indemnisation
de la permanence des soins en
établissement public de santé ont été définies par un arrêté du 30 avril 2003
27
. Ce texte
précise, en son article 1
er
, que : «
L’organisation des activités médicales, pharmaceutiques et
odontologiques comprend un service quotidien de jour et un service relatif à la permanence
des soins, pour la nuit, le samedi après-midi, le dimanche et les jours fériés, sous forme de
permanence sur place ou par astreinte à domicile »
Cet arrêté, ajoute à propos de la
permanence des soins,
en son article 3, qu’«
elle
a pour objet d’assurer la sécurité des
malades hospitalisés ou admis d’urgence et la continuité des soins excédant la compétence
des auxiliaires médicaux ou des internes en dehors du service quotidien, pendant chaque
nuit, samedi après-
midi, dimanche ou jour férié. Elle est organisée soit pour l’ensemble de
l’établissement, soit par secteurs communs à une ou plusieurs activités. Elle est organisée
soit sur place, soit par astreinte à domicile qui peut donner lieu à déplacement (
…
)
».
L’organisation de la permanence des soins mise en œuvre au CHGT a peu évolué au cours
de la période sous revue
28
. La lecture des décisions
arrêtant l’organisation annuelle de la
27
Arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de la
permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les EHPAD.
28
La décision du directeur portant sur l’organisation de la permanence des soins au titre de l’année 2008 n’a
yant
pas pu être produite à la chambre, celle-
ci n’a
pas été prise en compte
dans l’analyse ci
-dessus.
36/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
permanence des soins permet de constater que le directeur a mis un terme à la ligne
d’astreinte de chirurgie orthopédique (astreinte opérationnelle) et a transformé la ligne
d’astreinte
opérationnelle
d’anesthésie
réanimation
en
dispositif
de
déplacement
exceptionnel, à compter de l’année 2012.
En 2013, la permanence des soins
s’organisait de
la façon suivante :
Garde
Astreinte opérationnelle
Astreinte de sécurité
Déplacement exceptionnel
SAU
x
SMUR
x
Anesthésie réa
x
Chirurgie viscérale
x
Radiologie
x
USIC
x
ORL
x
Source : établissement - décision du directeur
La prise en charge des urgences médicales au sein des services de médecine était assurée
par le médecin de garde au service des urgences.
Selon les termes de l’arrêté précité du 30 avril 2003 (article 6)
: «
La commission médicale
d’établissement met en place une commission relative à l’organisation de la permanence des
soins
». Cette commission, en vertu de l’article 8, «
définit annuellement avec le directeur
l’organisation et le fonctionnement de la permanence des soins par secteur d’activité dans la
limite des budgets alloués à ce titre ; donne un avis sur l’élaboration des tableaux mensuels
nominatifs de participation à la permanence des soins, en s’assurant notamment d’une
répartition équilibrée des permanences entre les praticiens ; donne son avis sur les
conventions de coopération prévues à l’article 3 ci
-dessus ; établit un bilan annuel de
l’organisation et du fonctionnement de la permanence des soins qu’elle adresse au directeur
ainsi qu’au président de la commission médicale d’établissement
»
.
La commission du CHGT relative à l’organisation de la permanence des soins a exercé de
façon imparfaite les attributions énumérées ci-dessus. Hors la période au cours de laquelle
la commission ne s’est pas réunie, comme cela a été rel
evé plus haut, il
n’est pas certain
que la commission ait pleinement exercé ses attributions, notamment concernant les
réorganisations intervenues en 2012. Le directeur a en effet indiqué que : «
Les évolutions
d'organisation souhaitées sont initiées par la COPS qui les fait remonter au PCME et au
directeur qui examine la proposition et qui ensuite propose à la CME les évolutions.
Néanmoins, certaines décisions ont pu être prises sans ce cheminement consensuel :
suppression de l'astreinte de chirurgie orthopédique ou suppression de l'astreinte
d'anesthésiste (
…
) ».
A
ucun bilan annuel n’a été établi par la commission, alors qu’il s’agit
d’un document permettant de mettre en évidence d’éventuels besoins de réorganisation
.
Le coût
de la permanence des soins
Les charges relatives à la permanence des soins ont diminué durant la période (soit
–
9%).
37/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Tableau n° 16
–
Evolution des charges et des produits relatifs à la permanence des soins
En
k€
2009
2010
2011
2012
2013
2013/2009
CHARGES (1)
compte 64242 - gardes et astreintes des internes
55
55
54
55
51
-7,3 %
Compte 6425 - permanence des soins
555
531
510
558
505
-9,1 %
Coût total de la permanence des soins
611
586
564
614
556
-8,9 %
PRODUITS (2)
MIG/FIR au titre de la PDSES
398
477
403
66
0
SO
Recettes perçues au titre de la PDSA
/
/
/
27
36
SO
Total des produits perçus au titre de la PDSES et de la PDSA
398
477
403
94
36
-90,8 %
Charges non couvertes par les produits de PDSES/PDSA (1)-(2)
213
108
161
520
520
144,1 %
Charges non couvertes par les produits de la PDSES/PDSA
Total des charges relatives à la permanence des soins
35 %
19 %
29 %
85 %
93 %
SO
Note : voir la signification des sigles dans le glossaire annexé au présent rapport.
Sources : comptes financiers et établissement.
L
’établissement a perçu, de 2009 à 2012, des crédits de mission d’intérêt général (
MIG) au
titre sa participation à la permanence des soins en établissement de santé (PDSES)
29
. Il ne
dispose plus de financement relatif
à la PDSES depuis la mise en œuvre du Fonds
d’intervention régional (FIR), se substituant au financement par des crédits MIG, à compter
du 1
er
mars 2012. Le CPOM 2013-2017 précise en effet, en annexe, que le CHGT ne fait
plus partie du schéma régional de la permanence des soins hospitaliers. Le montant des
dotations versées par l’ARS est
, dans ces conditions, passé de 398 000
€
en 2009 (près de
478 000
€
en 2010) à un peu plus de 66 000
€
en 2012, avant de devenir nul en 2013.
Le CHGT participe au dispositif de permanence des soins ambulatoires (PDSA)
30
sur le
secteur de Riom, depuis le 1
er
avril 2012. Son implication se limite dans ce cadre à la seule
période dite «
de nuit profonde
» (de 0 heures à 8 heures). La participation à cette mission a
fait l’objet
d’une
convention
avec l’ARS, datée du 4 septembre 2012, octroyant à
l’établissement, en contrepartie de l’activité ainsi assu
rée, un financement sous la forme
d’une ligne de garde par nuit rémunérée à hauteur de 100
€
.
Le montant total des dotations perçues par le CHGT, au titre de sa participation à la PDSES,
jusqu’en 2012, et à la PDSA, à partir de 2012, a significativement diminué
durant la période,
de près de 91 %, pour passer de 398
k€
en 2009 à 36
k€
en 2013. La part des charges non
couvertes par le
s produits de la PDSES/PDSA a très logiquement augmenté. Elle s’établit à
93 % du montant total des charges relatives à la permanence des soins en 2013.
29
Le périmètre de la PDSES est précisé dans le
Guide méthodologique pour l’élaboration du SROS –
PRS
(version 2, page 75),
réalisé par la Direction générale de l’offre de soins,
lequel indique que : «
La mission de
permanence des soins consiste, dans le cadre de l’exercice d’une activité de soins ou d’un équipement lourd
autorisé(e) au titre de l’article R.6122
-
25, excepté celle de médecine d’urgence, en l’accueil ou la prise en
charge de nouveaux patients la nuit, les samedis après-midi, dimanche et jours fériés. La PDSES englobe
l’ensemble des spécialités nécessaires à l’exercice des activités autorisées (biolo
gie, radiologie, pharmacie) ».
30
L’article R. 6315
-1 CSP prévoit que : «
La mission de permanence des soins prévue à l'article L. 6314-1 a pour
objet de répondre aux besoins de soins non programmés (
…
). La permanence des soins est assurée par les
médecins exerçant dans les cabinets médicaux, maisons de santé, pôles de santé et centres de santé, ainsi que
par les médecins exerçant dans les associations de permanence des soins (
…
). En fonction de la demande de
soins et de l'offre médicale existantes, la mission de permanence des soins peut aussi être assurée par les
établissements de santé, dans les conditions fixées par l'agence régionale de santé ».
38/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
4.5-
Les primes et indemnités
L
e double versement d’une
indemnité de fonction au président de la CME
L’article D
. 6143-37-
3 du CSP prévoit le versement d’une indemnité de fonction au président
de la commission médicale d’établissement. Les investigations engagées ont permis de
constater que cette prime avait été versée à deux praticiens pour une même période, au titre
des mois de janvier et février 2012 ; 600
€
d’indemnité ont donc été
ainsi versés indûment.
La rémunération de certains praticiens en temps de travail additionnel (TTA) de nuit
Les praticiens contractuels, à temps plein et à temps partiel,
peuvent, sur la base de l’article
R. 6152-407 du CSP, «
accomplir (
…
) au-delà de leurs obligations de service
hebdomadaires, un temps de travail additionnel donnant lieu soit à récupération, soit à
indemnisation
». Ce temps de travail additionnel (TTA) pe
ut être mobilisé, en vertu de l’arrêté
du 30
avril 2003 précité, afin d’assurer la permanence des soins (article 4).
Les modalités de décompte et d’indemnisation du
TTA ont été précisées par
l’arrêté du
30 avril 2003. Son décompte «
n'intervient qu'à l'issue de chaque période de référence de
quatre mois, après que la réalisation de la totalité des obligations de service hebdomadaires
effectuées, en moyenne, sur cette même période aura été constatée au vu du tableau de
service
» (article 4). Il donne lieu a
u versement soit d’une indemnité forfaitaire pour toute
période de TTA accompli de jour du lundi matin au samedi après-
midi inclus, soit d’une
indemnité forfaitaire pour toute période de TTA accompli la nuit, le dimanche ou jour férié
(article 13). Par ail
leurs, lorsque, dans le cadre d’une astreinte à domicile : «
le temps de
déplacement atteint une durée effective d'au moins trois heures, l'indemnisation de l'astreinte
et du déplacement est remplacée par une indemnisation calculée sur la base d'une demi-
période de temps additionnel de nuit, de dimanche ou de jour férié
» (article 14).
L’établissement a procédé, au cours de la période sous revue, au recrutement de praticiens
contractuels pour s’assurer, notamment, d’une présence médicale au titre de
la permanence
des soins. La rémunération versée à ces praticiens devait en principe reposer sur le
versement d’émoluments, calculés sur la base d’un temps de service hebdomadaire fixé par
voie de contrat, complété, le cas échéant, par le versement d’indemn
ités au titre de la
participation à la permanence des soins assurée sur place ou sous la forme d’astreinte à
domicile. En vertu des dispositions précitées, des indemnités pour TTA auraient
éventuellement pu leur être versées pour le temps de présence médicale sur place effectué
au-delà des obligations de service ou pour les astreintes à domicile ayant donné lieu à un
déplacement d’au moins trois heures.
Plusieurs praticiens contractuels ont pourtant été rémunérés, pour leur mission au CHGT, au
moyen d’indemnités pour TTA de nuit, à l’exclusion de tout autre élément de rémunération
(pas de versement d’émoluments, ni d’indemnités au titre de la permanence des soins). Leur
contrat de recrutement précise les dates de début et de fin de mis
sion avant d’indiquer une
rémunération du temps de travail ainsi réalisé calculée sur la base d’un nombre de «
plages
additionnelles de nuit
».
Le versement de ces indemnités de TTA
s’apparente dans ces conditions à une
rémunération du temps de travail réalisé dans le cadre des obligations de service
hebdomadaires des praticiens concernés et rémunère ainsi le temps de présence médicale
assuré pendant le service quotidien de jour et, éventuellement, pendant le service relatif à la
permanence des soins. Ces
modalités de rémunération méconnaissent, de l’avis de la
chambre, les dispositions réglementaires rappelées plus haut.
39/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Au-delà de son caractère irrégulier, la chambre relève le coût
d’un tel dispositif de
rémunération. Une demi-période de TTA de nuit, de dimanche et de jour férié est indemnisée
236,98
€
31
. En comparaison : une demi-période de travail en service quotidien est
rémunérée, au plus, 138,97
€
32
; une demi-période de TTA de jour, du lundi matin au samedi
après-midi inclus, est indemnisée 158,77
€
; une demi-
période de travail sous la forme d’une
permanence sur place et dans le cadre d’un service de permanence des soins (la nuit, le
samedi après-midi, le dimanche et les jours fériés) est rémunérée, au titre des obligations de
service, et indemnisée, pour les sujétions correspondantes, à hauteur de 271,28
€
au plus
(138,97
€
+ 132,31
€
).
4.6-
L’exercice d’une
activité libérale
Deux praticiens ont exercé une activité libérale durant la période
, jusqu’à leur départ en
retraite, intervenu en 2011 pour l’un et en 2012 pour l’autre. Cette activité a donné lieu au
versement d’une redevance au bénéfice de l’établissement
.
Le
directeur n’a pas été en mesure de produire les rapports
annuels qui devaient être
élaborés par la commission de l’activité libérale de l’établissement, en vertu de l’article
R. 6154-
11 du CSP, et se rapportant aux conditions dans lesquelles s’exerce cette activité et
aux informations financières communiquées. Cette absence laisse envisager une défaillance
dans le contrôle des modalités d’exercice de l’activité libérale au sein du CHGT. Aucun
praticien n’a depuis fait connaitre son intention d’exercer une activité à titre libéral.
***
Les outils de pilotage de la masse salariale reposent sur une saisie manuelle d
’
éléments de
paye transmis par le CHU. Ce processus a mobilisé des moyens humains pour des résultats
perfectibles sur le plan de la fiabilité des comptes. Une optimisation de ce circuit
d’information
permettrait au CHGT
de disposer de la base de données aujourd’hui détenue
par le CHU et de réallouer ses ressources en personnel à
l’amélioration et à l’analyse de
ses
indicateurs de gestion. Ce renforcement des outils de pilotage nécessite, en complément,
l’acquisition d’un logiciel dédié.
Le centre hospitalier doit, par ailleurs, veiller à impliquer davantage sa commission relative à
l’organisation de la permanence des soins, dans le respect des dispositions réglementaires.
Celle-
ci doit, pour sa part, s’astreindre à r
édiger un rapport annuel dressant un bilan de
l’organisation et du fonctionnement de la permanence des soins.
La chambre invite, par ailleurs, le CHGT à davantage de rigueur dans l’application des
dispositions réglementaires relatives aux modalités de rémunération et
d’indemnisation de
s
praticiens conctractuels.
31
Les montants indiqués sont prévus par l’a
rrêté du 30 avril 2003 précité, dans sa version alors en vigueur.
32
L’article R.
6152-416 précise que la rémunération des praticiens contractuels ne peut excéder le montant des
émoluments applicables aux praticiens hospitaliers parvenus au 4
ème
échelon de la carrière, majorés de 10 %.
Un arrêté du 12 juillet 2010 a fixé le montant de ces émoluments, servant de référence, à 52 303,80
€ bruts
annuels, d’où il ressort que la rémunération brute annuelle maximale pouvant être perçue par un praticien
contractuel s’élève à 52
303,80
€ majorés de 10 %, soit 57
534,18
€ bruts annue
ls. En considérant, sur la base
de la c
irculaire du 30 janvier 2002 relative à la mise en œuvre du protocole d'accord du 22 octobre 2001 relatif à
l'aménagement et à la réduction du temps de travail des médecins, pharmaciens et odontologistes hospitaliers
et de la circulaire du 6 mai 2003 relative aux modalités d'organisation de la permanence des soins et
d'application des dispositions d'intégration des gardes dans les obligations de service statutaires, que les
obligations annuelles de service d’un praticien s’établissent à 207 jours, représentant 414 demi
-périodes, la
rémunération brute maximale pouvant être perçue par un praticien contractuel pour une demi-période de travail
réalisée dans le cadre des obligations de service peut être estimée à 138,97
€ br
ut (57 534,18/414).
40/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
5-
LA FIABILITE DES COMPTES
5.1-
Le processus de fiabilisation des comptes
Compte tenu du volume de son budget, le CHGT n’est pas concerné par la procédure de
certification par un commissaire aux
comptes prévue à l’article L.
6145-16 du CSP. Il est
toutefois tenu par les principes de régularité et de sincérité des comptes des administrations
publiques, qui a valeur constitutionnelle depuis 2008.
P
our l’essentiel
, le processus de fiabilisation des comptes a donné lieu à la diffusion en
interne des références règlementaires, à la réalisation d’un diagnostic standardisé avec le
comptable (questionnaire type) et à la formation de trois agents.
L’ordonnateur estimait que
le cycle « immobilisations » était celui qui était le plus avancé, les autres cycles devant être
abordés dans un second temps.
Il n’a pas été procédé formellement à la désignation d’un agent garant du respect des
procédures existantes, ni à la production d’un plan d’actions comportant
la documentation
requise et les écritures correctives visant à fiabiliser les états financiers. Les éléments
existants présentés par l’ordonnateur demeurent incomplets et insuffisamment formalisés, à
l’instar des procédures de clôture, qui correspondent, e
n fait, à un simple guide des
traitements informatiques propres au logiciel de gestion budgétaire et comptable.
5.2-
Le principe de prudence et la constitution de provisions
5.2.1-
Les créances irrécouvrables et les dépréciations d’actifs circulants
Le compte « 4152 - Créances irrécouvrables admises en non-
valeur par l’ordonnateur
» est
crédité par le débit du compte « 654 - Pertes sur créances irrécouvrables » du mandat de
paiement correspondant émis par l’ordonnateur (instruction comptable M21, tome 1, chapitre
2, § 4.2). Le rapprochement de ces deux comptes fait apparaître un écart pour chaque
exercice.
Tableau n° 17
–
Créances irrécouvrables 2009-2013
en €
2009
2010
2011
2012
2013
Créances irrécouvrables ANV (a)
76 645
37 965
88 871
42 808
57 543
Pertes sur créances irrécouvrables (b)
86 158
38 812
88 655
41 173
57 107
Ecart (a-b)
-9 513
-847
216
1 635
436
Source : comptes financiers
L’instruction comptable dispose que «
l
es créances dont le recouvrement est compromis
doivent donner lieu à constitution d’une dépréciation. Cette dernière peut être liquidée sur la
base d’une méthode statistique qui ne doit toutefois pas conduire à minorer cette
dépréciation
» (instruction comptable M21, tome 1, chapitre 2, § 4.10). Les restes à
recouvrer s’élevaient à plus de 200
k€
, fin 2009, représentant plus de 15 % des produits
d’exploitation autres que ceux issus de l’activité hospitalière (ventes de marchandises et de
prestations imputées au compte 70). A compter de 2010, ce taux de restes à recouvrer a
oscillé autour de 12 %.
41/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Tableau n° 18
–
Taux de couverture des restes à recouvrer
en €
2009
2010
2011
2012
2013
Restes à recouvrer (a)
218 307
192 133
148 757
198 540
165 808
Produits (b)
1 408 279
1 625 414
1 448 202
1 402 888
1 291 824
Taux de restes à recouvrer (a/b)
15,50 %
11,82 %
10,27 %
14,15 %
12,84 %
Dépréciation des comptes de redevables (c )
96 341
141 841
124 064
128 976
124 924
Taux de couverture des restes à recouvrer (c/a)
44,13 %
73,82 %
83,40 %
64,96 %
75,34 %
Source : comptes financiers
L’établissement a régulièrement doté le compte de dépréciation des actifs circulants et
procédé aux reprises nécessaires à la couverture des admissions en non-valeur. Les
dépréciations provisionnées ont été portées à un volume de l’ordre de 125
k€
, représentant
près de 74 %, en moyenne, des restes à recouvrer, contre moins de 50 % en début de
période. Ces opérations ont permis d’améliorer la couverture du risque d’irrécouvr
abilité.
Toutefois, plus de 40
k€
ont été admis en non-valeur entre 2009 et 2013 sur le budget
annexe de l’EHPAD. Aucune provision pour dépréciations d’actifs circulant n’a été constituée
par dotation de ce budget. En accord avec le département, la
couverture d’un volume
exceptionnel de 25
k€
admis en non-valeur en 2013 a été assurée par une reprise irrégulière
de provisions pour risques et charges d’exploitation à raison de 15
k€
.
5.2.2-
Les provisions règlementées
« Les provisions réglementées sont des
provisions qui ne correspondent pas à l’objet normal
d’une provision. Elles sont comptabilisées en application de dispositions législatives ou
réglementaire ».
33
Provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations (compte 142) :
Le compte « 142
–
Provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations » est
alimenté par les dotations de l’assurance maladie allouée en anticipation d’investissements.
Les reprises de provisions ainsi constituées ont vocation à couvrir les charges nouvelles
d'amortissements et de frais financiers découlant de ces investissements. L’instruction
comptable M21 précise que «
la conduite à bonne fin du lissage des surcoûts du titre 4
impose que les crédits attribués à cet effet par le directeur de l’ARH, et mis
temporairement
en provisions, ne soient pas utilisés à d’autres fins. Il est absolument nécessaire de
consacrer les dotations budgétaires attribuées dans ce cadre à la constitution de provisions
au compte 142. »
Au cours de la période sous revue, ce compte a été crédité par deux dotations du budget
principal d’un montant total de 173
900
€ affectées aux dépenses de mise en sécurité et
d’acquisition de matériel médical, selon l’ordonnateur, à la demande de l’ARS
. Ces
provisions ont été totalement repri
ses. En revanche plusieurs dotations de l’assurance
maladie
explicitement dédiées à la couverture de dépenses d’investissement n’ont pas été
provisionnées.
Bien qu’ayant eu un impact limité dans les cas présents sur les charges du
titre 4 en raison du lissage des surcoûts induits, de telles pratiques sont susceptibles de
fausser les résultats ainsi que les comptes de bilan.
Le versement par l’assurance maladi
e
de dotations de compensation des surcoûts en amont de la réalisation des opérations doit
être imputé au compte 142 et faire l’objet d’un suivi particulier dans ce cadre
.
33
Instruction comptable M21, Tome 1, chap. 2.
42/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Provisions réglementées pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du
compte épargne temps (CET) (compte 143) :
Ce compte est crédité des reliquats de dotations alloués par l’ARS pour financer des
remplacements CET, pour transférer un CET dans le cadre d’une mutation d’agent ou pour
payer des droits à congés acquis au titre de
la RTT et restés sans emploi à l’issu de
l’exercice. Ce compte a été supprimé en 2013, les provisions pour CET étant désormais
imputées au compte 153
; les comptes de l’exercice 2013 n’étaient pas à jour de cette
évolution de la règlementation comptable.
A la clôture des comptes 2013, le compte présentait un solde créditeur de 196
k€
, contre
108
k€
au début de la période sous revue. Les provisions constituées pour CET ont, en effet,
été accrues en 2009, afin de porter à 29 % le taux de couverture des droits acquis par les
personnels médicaux et à 98 % pour les personnels non médicaux. Les ajustements réalisés
par la suite ont été réalisés par des opérations principalement imputées au budget principal ;
les justifications de ces opérations comptables n’ont pas fait état d’une évolution des taux de
couverture arrêtés en 2009.
Le bilan social 2013 indique que la valorisation de CET s’élevait, à la clôture de cet exercice,
à plus de 680
k€
, dont 485
k€
pour le personnel médical et près de 200
k€
pour le personnel
non médical. Le bilan social 2013 fait toutefois état d’une provision constituée au 31
décembre à 606
k€
, soit près de 89 %, taux applicable aux personnels médical et non
médical. Le montant de la provision exposé par le bilan social ne correspond pas à celui
apparaissant dans les comptes annuels.
L’application des taux de couverture adoptés en 2009 se traduit par une provision totale de
l’ordre de 330
k€
(à raison de 140
k€
pour le personnel médical et de 190
k€
pour le
personnel non médical). Dans ces conditions, la provision constituée à la clôture des
comptes 2013 était inférieure de 130
k€
à celle découlant de la norme que s’est donné
l’établissement en 2009.
En réponse aux observations de la ch
ambre, l’ordonnateur a
indiqué avoir fait procéder à un retraitement du compte 153 (provisions pour charges de
personnel liées à la mise en œuvre du CET) au 31 décembre 2014, portant son solde à un
montant de 625
k€
.
5.2.3-
Les provisions pour risques et charges
Provisions pour pertes de change (compte 1515)
L’instruction comptable M21 dispose que
« Les créances et les dettes en monnaie étrangère
sont converties et comptabilisées en
€ sur la base du dernier cours de change. […] Sauf
exception, les pertes de change latentes entraînent à due concurrence la const
itution d’une
provision pour risques
»
.
L’établissement a contracté en 2001 un emprunt bancaire libellé en francs suisses. Les
différences de conversion n’ont pas donné lieu à la passation par le comptable des écritures
non budgétaires de fin d’exercice prescrites. Par ailleurs, l’évolution des cours
34
a généré
des pertes de change à compter de 2010 que l’ordonnateur aurait dû provisionner à chaque
clôture de comptes. Ces écritures auraient porté sur des montants de l’ordre de 30
k€
entre
2010 et 2012. A
la clôture 2014, l’encours de cette emprunt devrait s’établir à près de
102,5
k€
contre 85
k€
sans revalorisation, soit une provision à constituer attendue autour de
18
k€. L’appréciation du franc suisse observée au début de l’année 2015 pourrait accroître
le
montant de la provision à constituer à la clôture de cet exercice ainsi que l’encours de dette
devant figurer au bilan.
34
Taux de change historique CHF/EUR : 0,6883 ;
0,81503 au 31 décembre 2013.
43/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Provisions pour gros entretien ou grandes révisions (compte 1572)
En application de l’instruction
comptable M21, la provision constituée à ce compte «
doit être
destinée à couvrir des charges d’exploitation importantes ayant pour seul objet de vérifier le
bon état de fonctionnement des installations et d’y apporter un entretien sans prolonger leur
durée de vie au-delà de celle prévue initialement »
et que ces provisions doivent être
justifiées par un plan pluriannuel d’entretien dont l’actualisation à la clôture de chaque
exercice se traduit par un ajustement en conséquence des provisions constituées.
Les comp
tes de l’exercice 2009 font apparaître une provision pour gros entretien ou grandes
révisions pour un montant de 301 465,60
€, demeuré inchangé depuis 2009. L’ordonnateur
n’a pas justifié cette provision en produisant les pièces requises.
Une reprise de 168
k€
imputée au budget annexe de l’EHPAD a été réalisée en 2008. Elle a
été motivée par l’incorporation d’une partie du «
déficit cumulé
» qui devait ainsi être
couverte par «
reprise sur les provisions constituées en 2006 et 2007 sur la dotation soin
»
(certificat administratif du 9 janvier 2009). En 2012, l’ordonnateur envisageait de provisionner
à ce même compte 126
k€
de crédits non reconductibles versés par l’ARS au titre du soutien
à l’investissement de l’EHPAD (certificat administratif du 23 janvie
r 2013) ; cette dernière
provision a finalement été constituée au compte 158 (cf.
infra
).
Il ressort de l’ensemble de ces éléments que l’établissement utilise ce compte dans une
logique de mise en réserve de surplus, en méconnaissance des dispositions règlementaires
applicables. L’ordonnateur a indiqué qu’il envisageait de mettre un terme à l’utilisation de ce
compte et d’en transférer le solde, soit 300
k€
, au compte « 153
–
provisions pour CET ».
Cette solution paraît inappropriée compte tenu de l’origin
e des provisions et de la destination
originellement prévue, issue de produits de budgets annexes. Un reversement en réserve
serait préférable.
Autres provisions pour charges et risques (compte 158 et 1518)
P
our l’essentiel,
les principales provisions imputées sur ces comptes par dotation depuis le
budget principal ont concerné la mise en réserve de dotations de l’ARS attribuées à divers
titres : rémunération des internes, cessions de formation, etc. Elles ont, dans la plupart des
cas, fait l’objet de reprises l’exercice suivant leur constitution. Une provision de 403
k€
a été
constituée en 2010 pour couvrir un éventuel accroissement des charges financières liées à
deux emprunts structurés ; elle a été reprise, en 2012, à hauteur de 400
k€
lors d’une
opération de renégociation. Subsistait, à la clôture des comptes 2013, une provision
constituée pour le «
Financement du départ à la retraite programmé en 2014 d’un praticien
hospitalier (financement en crédits non reconductibles notifiés
par l’ARS).
»
En 2012
, l’ordonnateur envisageait de provisionner au compte «
1572
–
Provisions pour gros
entretien ou grandes révisions (PGE) » 126
k€
de crédits non reconductibles versés par
l’ARS au titre du soutien à l’investissement de l’EHPAD (certificat administratif du
23 janvier
2013) ; cette dernière provision a finalement été constituée au compte 158 (cf.
développements traitant de ce compte). S’agissant d’une provision pour renouvellement
d’immobilisations, le solde de cette provision solde devra être réimputée au co
mpte 142.
Surtout, les comptes 158 et 1518 ont été crédités de 1,17
M€ par des dotations des budgets
annexes de
l’USLD et de l’EHPAD, dont 0,25
M€ ont fait l’objet de reprises en 2009 et 2013
au résultat de ce dernier. Ces dotations correspondent à la mise en réserve des reliquats de
dotations de l’ARS alloués au titre des tarifs «
soins » en dépassement des plafonds
règlementaires. 0,7
M€ de provisions constituées sous cette forme par l’USLD et 0,5
M€ par
l’EHPAD subsistaient, fin 2013, au bilan de l’éta
blissement.
44/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
5.3-
Les fonds propres
Les fonds propres de l’établissement sont principalement constitués des résultats
excédentaires définitivement affectés en réserves (subdivisions du compte 106), des
résultats excédentaires dont l’affectation définitive en r
éserves a été reportée (comptes 110 -
report à nouveau excédentaire) ; ils sont diminués des résultats déficitaires accumulés
(comptes 119
–
report
à nouveau déficitaire).
Le solde (débiteur) du compte 1190, qui enregistre les déficits accumulés du budget principal
est passé de 3,966
M€, à la clôture des comptes 2008, à 9,56
M€ fin 2013.
La clôture en
2009 du budget annexe de l’USLD s’est accompagnée d’un transfert des réserves de ce
dernier (154
k€
, figurant au compte 106822, et 253
k€
, imputés au compte 106877) au
budget de l’EHPAD (respectivement aux comptes 106824 et 106874). Cette opération tient
au fait que les capacités d’accueil de l’USLD ont été intégralement reconverties en lits
d’EHPAD. En revanche, les déficits accumulés par l’EHPAD ont été rev
ersés au compte
1190, s’ajoutant ainsi aux déficits de l’activité principale.
Les comptes de l’exercice 2013 font subsister des déficits cumulés, pour partie constitués
par un budget annexe clôturé depuis plusieurs années. Cette modalité de comptabilisation
altère la situation bilancielle de l’établissement au regard de ses ressources financières de
long terme et ne permet pas d’appréhender la situation capitalistique propre à chaque
activité suivie en budget annexe.
5.4-
Le suivi des immobilisations
La
connaissance de la composition du patrimoine doit faciliter sa gestion par l’établissement,
qui peut, en particulier, prendre les mesures de renouvellement et de conservation
nécessaires et prévoir les moyens financiers à mobiliser en conséquence
35
.
L’état
de l’actif et l’inventaire des biens meubles et immeubles
Un état de l’actif doit être produit tous les cinq ans, à l’appui du compte financier concernant
les exercices dont le millésime se termine par 0 ou par 5. Il doit être visé par l’ordonnateur
(instruction comptable M21, cf.
supra
).
L’état de l’actif pour l’exercice 2010 a été produit et porte le visa de l’ordonnateur. Les
valeurs comptables (nettes et brutes) correspondent à celles figurant au compte financier de
ce même exercice, exception faite
des sorties d’actifs réalisées au cours de 2010 (345
k€
de
matériel, compte 2154).
«
Le responsable des services économiques tient un inventaire des biens meubles et
immeubles (immobilisations corporelles, compte 21). Ce document établi annuellement
rassemble toutes les informations actualisées issues de la gestion des fiches
d'immobilisations »
(instruction comptable M21, Cf. supra).
L’ordonnateur a indiqué qu’un agent a été affecté en 2014 à la tenue de l’inventaire. Il tient,
par ailleurs, à jour une base de données, dont des extractions bureautiques ont été fournies
à la chambre. Il n’a en revanche pas été en mesure de fournir des états de contrôle
classiques ou dans des formats permettant de s’assurer, de façon satisfaisante, de la
cohérence de ces informations avec les opérations comptables passées au cours de la
période sous revue. Bien qu’incomplètement fiabilisés, les éléments transmis, relatifs aux
deux mille fiches d’immobilisations en cours d’amortissement ont toutefois permis de dresser
35
Instruction 00-031 M21
du 23 mars 2000, tome III, reprise par l’arrêté du 19
décembre 2014 qui procède à son
actualisation pour 2015.
45/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
plusieu
rs constats et de tirer des enseignements utiles à l’appréciation de la tenue de la
comptabilité patrimoniale de l’établissement.
L’intégration des immobilisations en cours de production
L’instruction comptable M21 dispose que «
le compte 23 a pour objet de faire apparaître la
valeur des immobilisations non terminées, ni mises en service, à la fin de chaque exercice
».
L’imputation des travaux aux comptes 23 revêt donc un caractère temporaire. Lors de la
mise en service du bien, les dépenses correspondant
es font l’objet d’une imputation
définitive au compte 21 en vue de leur amortissement.
L’ordonnateur a indiqué qu’«
en fin d'année, les services économiques interrogent l'ingénieur
travaux sur la clôture des opérations annuelles non encore soldées, pour identification de
celles devant être modifiées en opérations à cheval sur deux exercices ou plus. Enfin en
journée complémentaire, la bascule est faite du 23 au 213
».
Au cours de la période sous revue, le compte 23 a fait apparaître le même solde débiteur de
210
k€
à chaque clôture d’exercice.
Il apparaît que l
’établissement procède à une intégration des immobilisations en cours au
moyen d’une opération annuelle unique visant toutes les dépenses imputées au compte 23,
quel que soit l’état d’avancement des
travaux correspondant. Cette pratique évite
l’accumulation de dépenses de travaux achevés à un compte d’imputation provisoire. Elle
méconnaît, toutefois, les dispositions règlementaires précédemment rappelées et ne permet
pas la mise en place d’une méthode d’amortissement au
prorata temporis
.
La constance du solde de ce compte tient à la présence d’une fiche d’immobilisation relative
à un audit organisationnel réalisé en 2006. L’ordonnateur a indiqué que la prestation n’a, à la
demande de l’établissement,
pas été réalisée en totalité et est demeurée sans suite
opérationnelle. Une telle prestation constitue une charge d’exploitation et n’aurait pas dû être
imputée à un compte de bilan. Il conviendra de corriger cette anomalie en portant la somme
correspondante au compte « 2031-
frais d’études
» en vue de son amortissement en cinq
ans, en dépit de la nature des dépenses concernées.
Les modalités d’amortissement
L’instruction comptable M21 dispose que «
la première annuité d’amortissement doit être
réduite au prorata temporis pour tenir compte de la période écoulée entre le début de
l’exercice et la date de mise en service
» et que «
l’amortissement peut être calculé à partir
du premier jour de l’exercice
suivant la date de mise en service ou d’acquisition de
l’immobilisation pour autant que cet aménagement n’ait pas d’effet significatif sur les
comptes de l’établissement
». Les amortissements des immobilisations n’ont pas fait l’objet
d’une première dotat
ion au
prorata temporis
, y compris dans les cas d’opérations de travaux
lourds (humanisation des locaux, restructuration de la cardiologie).
L’instruction comptable M21 dispose que les durées d’amortissement sont fixées par
l’ordonnateur «
en fonction du
rythme de consommation du potentiel de service de l’actif
(durée d’utilisation de l’immobilisation)
». Elle propose des taux d’amortissement indicatifs
correspondant à des durées.
Si les durées d’amortissement actuellement en vigueur sont, globalement, pr
oches des
valeurs de référence, subsistent, néanmoins, à l’inventaire des éléments d’actifs amortis sur
des durées anormalement longues. C’est principalement le cas des constructions et de leurs
adjonctions, que l’établissement, en pratique, a initialement
amorti sur des durées excédant
quarante ans. Le plan d’amortissement des dépenses liées à l’humanisation du bâtiment
46/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Pasteur (fiche d’immobilisation n° 181, valeur brute
: 3,8
M€), réalisées en 1991 et 1992, a
été modifié à plusieurs reprise : initialement de 25 ans, la durée a été porté à 33 ans en 2002
puis ramenée à 28 ans en 2010 pour s’achever, finalement, en 2020. Cet actif accusait fin
2013 un retard d’amortissement (75
% amortis, au lieu de 84 %, soit un écart de 330
k€
).
L’établissement a réalisé en 2012 et 2013 une nouvelle opération d’humanisation de ces
locaux alors que le précédent investissement n’était pas totalement amorti.
S’agissant du budget de l’EPHAD,
l
’ordonnateur précise
, en réponse aux observations de la
chambre, que les fiches d'amortissement d'une durée anormalement étendue ont été
retravaillées afin de retrouver une cohérence économique, dans le cadre défini par le
Département, en raison de l'impact sur le prix de journée notamment.
L’examen des éléments fournis par l’ordonnateu
r conduit à constater que les dotations
annuelles aux amortissements de 2012 et 2013 respectent, en pratique, les durées
d’amortissement arrêtées en 2012. Les anomalies relevées à la marge sont davantage le
reflet d’erreurs d’imputation
(frais d’honoraires, d’études, etc.) que l’établissement devra
s’attacher à corriger
.
Les sorties d’immobilisations
Les cessions d’immobilisations donnent lieu à des écritures comptables destinées à
constater la sortie de l’actif et les plus ou moins
-values issues de la vente des biens
correspondant. L’instruction comptable M21 dispose que «
l
es immobilisations détruites ou
hors d’usage sont sorties de l’actif pour leur valeur comptable (valeur d’acquisition moins
amortissements).
»
L’établissement a procédé à des cessions
d’actifs rapportant 170 k€
de produits entre 2009
et 2013, dont 162
k€
au titre d’un logement de fonction. En 2013, l’établissement a vendu à
la commune de Riom un terrain sis au lieu-dit la Beaumette. Le produit de cette cession a
été comptabilisé, mais i
l n’a
été procédé à la sortie de l’actif de ce bien,
dont la valeur
comptable inscrite au bilan s’élevait à 9 146,94 € en 2010, qu’
en 2014. Le mandat devait être
émis en 2015 pour régulariser l'opération.
L’établissement a procédé à plusieurs reprises à
des mises à la réforme de biens au cours
de la période sous revue. Les comptes « 2154
–
matériel et outillage », « 2183
–
matériel de
bureau et matériel informatique» et « 2184
–
mobilier » présentaient un solde débiteur
cumulé de 13,5
M€ à la clôture des
comptes 2010, soit près de 30 % de la valorisation
comptable (brute) du patrimoine de l’établissement. Cette valeur brute résulte d’acquisitions
antérieures dont l’historique a été reconstitué comme suit :
Tableau n° 19
–
Valeur comptable brute des matériels et mobiliers en 2010
Années d’acquisition
Compte 2154
Compte 2183
Compte 2184
Total
%
Valeur brute
%
Valeur brute
%
Valeur brute
%
1975-1980
137 426
1 %
0 %
155 234
8 %
292 661
2 %
1981-1990
1 118 767
10 %
20 598
2 %
197 324
10 %
1 336 689
10 %
1991-1995
1 243 598
12 %
6 576
1 %
697 015
37 %
1 947 189
14 %
1996-2000
2 369 545
22 %
215 283
18 %
382 234
20 %
2 967 063
21 %
2001-2010
5 836 803
55 %
980 013
80 %
458 311
24 %
7 275 128
53 %
Total
10 706 141 100 %
1 222 471 100 %
1 890 119 100 % 13 818 730 100 %
Source :
état de l’actif 2010
La valeur brute comptable des biens acquis avant 1995 (soit 15 ans avant l’établissement de
l’état de l’actif) représentait, en 2010, le quart de la valorisation du patrimoine mobilier. Un
balayage
des
fiches
montre
que
plusieurs
générations
d’équipements
médicaux
47/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
(échographes, tables télécommandées, ...) ou techniques (auto laveuses, lave-vaisselles,
autocommutateurs) cohabitaient dans l’état de l’actif. L’établissement a procédé à la sortie
de plus de 2
M€ de biens imputés sur ces trois comptes entre 2010
et 2013 et poursuivait
cette démarche en 2014.
Ce retard d’actualisation de l’inventaire et de l’état de l’actif n’affecte pas une analyse
bilancielle fondée sur l’actif net. Il entrave, toutefois, une exploitation des données
comptables dans le cadre d’
une gestion prévisionnelle du patrimoine hospitalier en gonflant
artificiellement le taux de vétusté des équipements.
5.5-
La connaissance des coûts
L’établissement a mis en place en 2009 une comptabilité analytique inspirée des
préconisations du ministère de la santé.
Cette démarche vise à produire des comptes de résultat analytique par service clinique et à
estimer la contribution des différentes activités de l’établissement à la formation du résultat
global retraité des crédits reconductibles perçus de l’ARS. Elle permet également d’afficher
des indicateurs de coûts ciblés, plus détaillés que la comptabilité générale (coût de la
restauration, d’un
e intervention chirurgicale, ...) et potentiellement utiles à la prise de
décision. Les recettes journalières sont estimées à près de 620
€ pour la chirurgie, 380
€
pour la médecine cardiologique et 400
€ pour la médecine générale (données 2013).
Les résultats par activité, dont l’évolution est retracée ci
-après, sont fournis avec une marge
d’erreur estimée à plus
ou moins 5
% par l’ordonnateur.
Tableau n° 20
–
Comptabilité analytique - résultats par service clinique
en
k€
2010
2011
2012
2013
Médecine polyvalente
200
-
114
-
120
265
Médecine cardiovasculaire
12
-
160
-
689
302
Médecine gériatrique
99
353
- 17
-
1 472
Chirurgie
- 2 194
- 1 759
- 1 018
-
71
EHPAD
-
440
-
434
-
578
-265
SSR
-
307
-
583
-
649
-123
PASS
- 22
- 21
- 22
-
28
UCSA
68
134
458
283
Résultat structurel
- 2 584
- 2 584
- 2 634
-
1 109
Marge d'approximation (5 %)
-
129
-
129
-
132
-
55
Résultat comptable
-
415
-
437
-
437
-
84
- Crédits non reconductibles CRP
- 2 150
- 2 000
- 1 000
-
1 000
Résultat hors crédits non reconductibles
- 2 565
- 2 437
- 1 437
-
1 084
dont résultat EHPAD 175
100
84
662
Note : voir la signification des sigles dans le glossaire annexé au présent rapport. Source : rapports annuels
La sommation des résultats par service approche le résultat apparaissant au compte
financier, à l’exception de
l’exercice 2012, pour lequel subsiste un écart de 1,2
M€.
Dans les commentaires accompagnant les données analytique, l’ordonnateur indique que le
résultat de la médecine gériatrique, doit être retraité de la soulte versée au CHU pour
ressortir à - 400
k€
. Si ce retraitement apparaît justifié sur le principe, le résultat obtenu
affiche un écart non justifié de près de 250
k€
avec le résultat initial diminué de la seule
soulte, égal à - 640
k€
.
48/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
L’EHPAD dispose d’un budget propre qui comprend, notamment des
reversements de frais
au budget principal (650
k€
en 2010, 400
k€
en 2013). L’ordonnateur indique qu’
il convient
«
de nuancer les résultats de l’EHPAD en rappelant que celui
-ci est adossé au CH et
bénéficie de prestations en sus (gardiennage, standard, morgue, etc.)
». Cette réserve de
méthode n’est
cependant
pas accompagnée d’une estimation chiffrée. En revanche, les
montants des opérations comptabilisées au budget annexe diffèrent sensiblement de ceux
ressortant de la comptabilité analytique. Les écarts proviennent essentiellement des charges
financières et d’amortissement (450
k€
de dotation budgétaire aux amortissements en 2013,
moins de 70
k€
de dotation analytique). En outre, le compte de résultat analytique de 2013
fait état de 650
k€
de recettes non renouvelables, non exclues du résultat analytique du
service, ni du résultat structurel global. Au total, la comptabilité analytique a
systématiquement affiché un déficit de plusieurs centaines de milliers d’euros, quand le
budget annexe a présenté un excédent (hors provisions et reprises, par analogie avec les
données analytiques) supérieur de 0,5 à 1
M€ au résultat analytique, soit 20 à 30
% du
résultat structurel global. En réponse aux observations de la chambre, l
’établissement
indique qu’il
a fait le choix de conserver le montant fléché en crédits non reconductibles pour
rendre les comptes de résultat analytiques comparables entre les différents exercices, et de
conserver le surplus de dotation non provisionné en 2013 dans son résultat structurel.
***
La fiabilisation des comptes n’a pas fait l’objet d’une conduite de projet suffisamment
formalisée pour être regardée comme une priorité de gestion de l’établissement.
L’inachèvement des travaux engagés sur l’état de l’actif
et la méconnaissance de schémas
d’écritures
laissent subsister des situations comptables non conformes à la règlementation
ou à la réalité physique du patrimoine. L
es comptes annuels n’ont pas offert une image
pleinement
fidèle et sincère de l’évolution de la situation financière de l’
établissement, tant
au regard de la structure de ses ressources financières stables, que de son patrimoine
immobilier.
L
’
établissement doit procéder au rétablissement de s
a situation comptable, afin d’obtenir une
structure de son bilan fidèle à la réalit
é et un état de l’actif 2015 actualisé. Ces démarches
permettront
d’appréhender distinctement
la réalité de la situation patrimoniale et des fonds
propres de l’activité principale et de l’EHPAD, indispensable à l’appréciation de la
soutenabilité du modèle
économique actuel de l’établissement et de la portée financière des
éventuels projets et mesures correctrices.
Le centre hospitalier s’est engagé dans une démarche
de connaissance des coûts avec le
déploiement d’une comptabilité analytique
, dont les résultats restent encore à fiabiliser .
6-
L’EVOLUTION DE LA SI
TUATION FINANCIERE
6.1-
Les performances financières annuelles
Les budgets annexes de l’USLD et de l’IFAS ayant été supprimés fin 2009 et le budget A
(dotations non affectés) enregistrant des opérations inférieures à 5 000
€, l’analyse
financière porte prioritairement sur les exercices 2010 à 2013 des budgets de l’activité
principale et de l’EHPAD.
6.1.1-
L’évolution des recettes
Le produit total est passé de 37
M€ à 45
M€ entre 2009 et 2013. Après la suppression des
USLD fin 2009, il a évolué au rythme moyen de 2,1
% par an avant d’enregistrer une
49/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
croissance de plus de 12 % en 2013. Ce sursaut résulte de la progression de 18 % des
produits de l’activité hospitalière (+
6
M€) observée cette même année.
6.1.1.1-
Les produits de l’activité hospitalière
Les produits de l’activité hospitalière comprennent, principalement, les produits à la charge
de l’assurance maladie, comme les recettes de la tarification à l’activité et les dotations
forfaitaires attribuées par l’ARS au titre de l’activité principale de l’établissement. Il comprend
également des produits à la charge des patients et de leurs assurances complémentaires.
La progression de cet
ensemble est, pour l’essentiel, le fait des produits provenant de la
tarification des séjours. Leur augmentation, de l’ordre de 6
% en début de période, a atteint
28 % en 2013, soit un gain de 5
M€. La seule activité de court séjour gériatrique a généré u
n
produit complémentaire estimé à 3,5
M€
par l’ordonnateur. Les comptes de résultat
analytiques du service font état de 1,6
M€ recettes en 2012 et de 6,3
M€ en 2013, soit une
croissance de 4,7
M€ (et de près de 3,9
M€ après déduction de la soulte).
L’anal
yse des
opérations de recettes confirme le poids croissant de ce service, dont la montée en
puissance a porté à près de 550
k€
la valorisation tarifaire mensuelle de l’activité.
L’augmentation constante de l’activité hospitalière s’est également traduite
par un
accroissement des produits laissés à la charge des patients et de leurs mutuelles santé, dont
le volume est passé de moins de 3
M€ en 2009 à plus de 5,2
M€ en 2013.
Enfin, les financements de l’ARS dont a bénéficié le budget principal sont passés d
e 6,5
M€
en 2009 à 5,3
M€ en 2013 (Fonds d’
intervention régional inclus), leur part dans les produits
de l’activité hospitalière passant de 23
% à 14 %. Les coefficients annuels de transition ont
été arrêtés à des valeurs supérieures à un par l’ARS, soit u
n niveau traduisant le passage,
dans des conditions défavorables à l’établissement, d’une situation de surdotation budgétaire
à un modèle médico-
économique fondé sur la tarification à l’activité.
Le contrat de retour à l’équilibre financier de 2008 prévoy
ait un accompagnement financier
de l’ARS. L’établissement a notamment bénéficié d’aides à la contractualisation (et de fonds
d’intervention régional depuis 2013) prolongées au
-delà de 2011.
Tableau n°25
–
Aides à la contractualisation
2009
2010
2011
2012
2013
Dotations d'aide à la contractualisation (et FIR*)
2,57
2,35
2,20
1,20
1,23
dont apurement du déficit
2,00
1,75
2,00
1,00
1,00
dont couverture de charges financières d’emprunt
0,39
* Fonds d’intervention régional.
Source : établissement
De l’ordre de 2
M€ en début de période, les aides accordées au titre du soutien financier aux
établissements déficitaires ont été ramenées à 1
M€ en 2012 et 2013. L’établissement a, par
ailleurs, perçu 385
k€
en 2010 de dotations devant lui permettre de faire face au possible
accroissement de ses frais financiers lié à la présence d’emprunts à risque dans son encours
de dette.
6.1.1.2-
Les produits de l’EHPAD
L’USLD générait près de 6,9
M€ de produits en 2009 avant la requalification en EHPAD de
ses capacités d’a
ccueil. Le budget annexe de ce dernier a vu ses produits passer de 1,8
M€
en 2009 à 8
M€ en 2010 à l’issue de cette fusion. En 2009, les budgets annexes
contribuaient à près du quart des produits de l’établissement. En 2013, les 6,7
M€ de
50/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
recettes de l’EHP
AD ne représentaient plus que 15 % des produits totaux du centre
hospitalier.
En 2009, les produits cumulés des sections « hébergement » et « dépendance »
représentaient les trois quarts des recettes d’activité de l’EHPAD. Cette structure budgétaire
a évolué par la suite, la dotation globale de financement de la section « soins » (dont 3,4
M€
transférée suite à la partition des USLD) représentant désormais près de la moitié des
recettes d’exploitation. Entre 2010 et 2012, la dotation «
soins
» de l’EHPAD a
, en effet, été
calculée sur la base de 229 lits, sans prise en compte de la réduction de la capacité
d’accueil. L’ARS a ainsi notifié des crédits alloués à ce titre supérieurs aux plafonds
règlementaires, à raison de 0,6
M€ en 2010, 0,3
M€ en 2011 et 1,1
M€ en 2013 (compte
tenu de l’évolution du nombre de lits en cours d’année, la surdotation de l’exercice 2012 n’a
pas été chiffrée, mais peut être raisonnablement estimée à près de 0,5
M€). En 2013, les
crédits attribués en dépassement du plafond règlementaire ont toutefois été notifiés en tant
que crédits non reconductibles (cf. courriers ARS du 18 juillet 2013 et du 13 août 2013
précédant l’arrêté d’attribution du 14
août 2013).
En outre, l’EHPAD a bénéficié, en 2012, de 126
k€
de dotations au titre du soutien à
l’investissement (non inclus dans la base reconductible de cet exercice).
Les recettes d’exploitation de l’EHPAD ont globalement diminué à compter de 2011, sous
l’effet de la contraction de son activité, due à la réduction de ses capacités d’accueil. La
réduction des recettes (- 15
%) s’est toutefois révélée moindre que celle du nombre de
journées d’hébergement (26
%). Ces évolutions résultent d’une augmentation de 15
% des
recettes moyennes par journée d’hébergement et d’une meilleure utilisation des capacités
d’accueil. La part du tarif laissée à la charge des résidents est, toutefois, restée relativement
stable (de l’ordre de 80
% pour le tarif hébergement et de 45 % pour le tarif dépendance), ce
qui implique mathématiquement une majoration des tarifs comparable à celle des recettes
journalières moyennes.
Appelé à la contradiction, le département analyse ces évolutions comme résultant de la
réduction des capacités des structures pour personnes âgées et de l’ajustement des moyens
alloués pour les sections hébergement et dépendance, tandis que les dotations soins
allouées ont été calculées sans prise en compte de la réduction de la capacité d'accueil.
6.1.2-
L’évolution des dépenses
Les charges d’exploitation s’entendent hors dotations aux amortissements et provisions
(exclues du calcul de la capacité d’autofinancement). Elles sont passées de 38
M€ à plu
s de
45
M€ entre 2009 et 2013. De 3,7
%, en moyenne annuelle, leur croissance s’est révélée
supérieure à celle du produit total entre 2010 et 2012. Cette tendance a été inversée en
2013 : leur majoration de 3,2
M€ (soit 7,7
% de plus qu’en 2012) est en eff
et demeurée en-
deçà de la progression de 5
M€ des produits (12,6
%). Cet accroissement tient
essentiellement à l’augmentation des capacités d’accueil en court séjour gériatrique, dont
l’ordonnateur évalue l’incidence budgétaire à 5,3
M€ de charges directes
nouvelles, le solde
(soit 1,9
M€) étant, par déduction, imputable aux réductions d’activité dans d’autres secteurs
et aux économies de moyens mises en œuvre par l’établissement.
6.1.2.1-
Les charges de personnel
Les dépenses de personnel constituent le premier p
oste de charges de l’établissement. Leur
poids relatif tend toutefois à diminuer : elles ont absorbé 72 % du produit total en 2013,
contre 77 % quatre ans plus tôt. Elles ont, en effet, progressé à un moindre rythme que
l‘ensemble des charges d’exploitatio
n au cours de la période sous revue (3,1 % par an
contre 4,3 % entre 2009 et 2013).
51/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
L’évolution de ce poste a plus ou moins épousé celles de l’activité de l’établissement. Les
dépenses de l’EHPAD ont été allégées de
- 1,1
M€ entre 2010 et 2013 (soit
- 20 %, dont
0,8
M€ en 2013). Dans le même temps, les charges de personnel du budget principal ont
augmenté de près de 20 %, soit un rythme annuel moyen de 5,8 % et de 2,9
M€, soit 11,5
%
pour la seule année 2013. Ces évolutions croisées résultent de l’affectation d’anciens
personnels de l’EHPAD à des activités relevant du budget principal.
Les charges liées aux rémunérations ont progressé durant la période dans une proportion
similaire à celle constatée pour l’ensemble de la masse salariale (13
% d’augmentatio
n de
2008 à 2013, contre 12,9 % de progression des dépenses de personnel).
Tableau n° 21
–
Evolution des rémunérations et charges assimilées
En
k€
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2013
2008
Rémunération du personnel non médical
15 271
15 154
15 640
15 898
16 164
17 022
11 %
Rémunération du personnel médical
3 475
3 643
3 603
3 869
3 731
3 977
14 %
Charges liées au recrutement de personnel extérieur
50
157
174
309
160
211
318 %
Rémunérations et charges assimilées
18 798
18 956
19 418
20 077
20 056
21 211
13 %
Evolution N/N-1
0,8 %
2,4 %
3,4 %
-0,1 %
5,8 %
Source : CRC à partir des comptes financiers (pour le personnel non médical compte 641 sauf 6419 ; pour le
personnel médical compte 642 sauf 6429 ; pour le personnel extérieur compte 621).
*
Résultat consolidé. En
€
.
Les dépenses liées aux rémunérations ont augmenté pour chaque catégorie de personnel.
Les charges relatives aux rémunérations du personnel médical ont cependant progressé
plus fortement durant la période (+ 14 %) que celles concernant le personnel non médical
(+ 11 %).
Le montant des charges liées au recrutement de personnel extérieur a augmenté de façon
significative et a plus que quadruplé entre 2008 et 2013. Le poids, relativement faible, de ce
poste de dépenses dans le total des charges liées à la rémunération des personnels (moins
de 1
% en 2013) limite cependant l’effet d’une telle évolution sur le niveau de progression
enregistré durant la période, pour l’ensemble des charges liées aux rémunératio
ns. Un pic
de dépenses est constaté sur ce chapitre en 2011, avec près de 310 000
€ de dépenses
contre un peu plus de 174 000
€ en 2010 et 160
000
€ en 2012.
Au demeurant, ces constats doivent être appréciés en tenant compte du choix d’imputation,
contestable, des dépenses de rémunération de certains personnels contractuels médicaux
(cf.
supra
).
6.1.2.2-
Les consommations intermédiaires et charges de gestion
Les achats, prestations de services et autres dépenses de gestion ont augmenté de 7,4 %
par an, en moyenne, entre 2009 et 2013 et de 1,5
M€ (soit 14
%) pour cette seule dernière
année. La soulte versée au CHU dans le cadre de la convention de transfert de l’activité de
SSR (828
k€) a représenté plus de la moitié de l’évolution de ce poste en 2013.
Au cours d
e la période sous revue, l’établissement a, par ailleurs, enregistré un quasi
doublement des prestations médicales et médico-sociales sous-traitées à des tiers. Ces
dépenses d’examens et d’analyses approchaient 1,2
M€ en 2013. 80
% de ces prestations
ont été réalisées par une dizaine de fournisseurs, qui ont chacun facturé plus de 50
k€
au
centre hospitalier. Le seul CHU a ainsi réalisé pour 300
k€
d’analyses bactériologiques dans
le cadre du renforcement de sa coopération avec le CHGT. Un laboratoire clermontois
(SIPATH) a également effectué pour près de 130
k€
d’analyses pathologiques. Les éléments
52/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
transmis par l’ordonnateur ne font pas état d’une réalisation de ces dépenses dans le cadre
de marchés formalisés.
La mise en place d’une coopération inter hos
pitalière en matière de restauration (680
k€
en
2013) s’est traduite par des transferts entre comptes d’achats et de prestations de service.
Durant la période, les consommations intermédiaires de l’EHPAD (hors prestations de
restauration) ont été réduites de près de - 400
k€
, soit une baisse de - 33 %, et le
remboursement de frais au budget principal de - 250
k€
, conséquence de sa baisse
d’activité.
6.1.2.3-
Les charges financières
En passant de moins de 310
k€
en 2009 à plus de 550
k€
en 2013, les intérêts de la dette
(nets de produits financiers) ont augmenté de près de 80 %. Les frais financiers supportés
par le budget de l’EHPAD sont passés de 8 k€
en 2009 à plus de 40
k€
à compter de 2011.
Ces évolutions tiennent au doublement de l
’encours de la dette au cours de cette période,
dont les effets on
t été atténués par la baisse des taux d’intérêt en lien avec la crise financière
ouverte en 2008.
Les frais financiers supportés au titre de l’USLD représentaient, pour leur
part, 42
k€
en 2013, contre 54
k€
en 2008.
Le taux d’intérêt apparent de la dette (rapportant les charges financières à l’encours de
début d’exercice) s’est dégradé à compter de 2012 (3,2
%, contre moins de 3 % en 2011).
L’établissement a contracté en 2012 deux emprunts
à taux fixes de 4,00 et 4,65 % adossés
à un encours total de 3,65
M€. Le renchérissement des conditions d’emprunt de
l’établissement n’a eu de traduction budgétaire qu’à compter de 2013.
L’établissement a procédé en mai 2012 à la renégociation d’un empru
nt structuré et payé
une soulte de 400
k€
dans le cadre de cette opération. Cette charge ponctuelle a été
couverte par la reprise d’une provision constituée en 2010.
Cette renégociation a porté sur un encours de 2,427
M€ (classé 3E selon les critères de
la
charte Gissler). Le protocole d’accord de cette transaction prévoit, en sus de la soulte
susmentionnée, l’intégration d’une indemnité compensatrice de 108
k€
dans les conditions
financières du prêt de refinancement.
Le taux d’intérêt du prêt de refin
ancement est de 3,94 % (échéances trimestrielles). La
consultation du logiciel de gestion de la dette de l’établissement indique que ce taux était
supérieur de plus de 120 points de base aux conditions en vigueur sur les marchés
financiers au moment de la transaction. Compte tenu de la valeur du point de base (1 700
€,
également évaluée par le logiciel de l’hôpital), la marge de l’établissement financier peut
donc être estimée à plus de 200
k€
, à rapprocher des 108
k€
mentionnés dans le protocole
d’accord.
Au total, le coût de cette transaction est estimé à 600
k€
, soit 25
% de l’encours
renégocié, dont 400
k€
ont été versés en 2012 et le solde lissé sur la durée de l’emprunt de
refinancement.
L’
établissement estime que sa lecture des conditions du marché
l’
a conduit à économiser
une somme de frais financiers d’environ 416k€
sur les deux phases de remboursement.
6.1.3-
La formation du résultat
6.1.3.1-
La marge brute d’exploitation
La marge brute mesure l’excédent des produits issus de l’activité de l’établissement sur
les
charges de nature comparable. Cet excédent d’exploitation doit permettre de couvrir les
charges financières, d’amortissement et la constitution d’éventuelles provisions.
53/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Ont été exclues, en premier lieu, de son calcul, les seules aides de l’ARS alloué
es au titre de
l’apurement du déficit et de la couverture des intérêts d’emprunts à risque. Les dotations
perçues au titre du soutien à l’investissement ont été maintenues
; bien que leur objet justifie
une exclusion des recettes d’exploitation, leur volume n’est, en effet, pas de nature à infléchir
les tendances observées, ni les constats qui en découlent.
Tableau n° 22
–
Retraitement de la marge brute d’exploitation
en
k€
2009
2010
2011
2012
2013
Produits d'exploitation
39 116
40 156
41 773
41 571
46 613
dont aide à l'apurement du déficit
2 000
1 750
2 000
1 000
1 000
dont aide pour emprunts structurés
400
Charges d'exploitation
37 609
38 495
40 324
40 740
44 278
Marge brute d'exploitation
1 508
1 662
1 450
831
2 335
en % du produit total
4,0 %
4,3 %
3,6 %
2,1 %
5,2 %
Marge brute d'exploitation retraitée
-492,4
-488,5
-550,3
-169,5
1 335,2
en % du produit total
-1,4 %
-1,3 %
-1,5 %
-0,4 %
3,0 %
pour mémoire : Produits total
37 256
38 352
39 944
39 996
45 044
Source : comptes financiers
Jusqu’en 2013, les seuls produits de l’activité n’ont pas permis à l’établissement de couvrir
ses charges d’exploitation. L’accroissement de l’activité en 2013 a permis une amélioration
de la situation avec le dégagement d’un e
xcédent de 1,3
M€. Cette amélioration doit
cependant être relativisée à double titre. En effet, la marge brute représentait 3 % du produit
total (retraité dans les mêmes termes), soit un niveau très en deçà de 8 %, communément
admise comme valeur cible. Surtout, cette performance globale est essentiellement
imputable à l’excédent d’exploitation dégagée par le budget annexe de l’EHPAD, qui
représentait, en 2013, près des trois quarts de la marge brute retraitée.
Tableau n° 23
–
Marge brute retraitée par budget
en
k€
2009
2010
2011
2012
2013
Marge brute retraitée (1
er
niveau)
-492
-488
-550
-169
1 335
dont budget principal
-1 652
-1 243
-1 359
-1 020
362
dont EHPAD (et USLD en 2009)
1 159
755
808
850
973
Source : Comptes financiers
Les excédents dégagés par l’EHPAD tiennent à des dotations versées par l’ARS au titre des
soins supérieures au plafond règlementaire. S’agissant de 2013, cette surdotation a atteint
1,1
M€, soit un montant supérieur à l’excédent d’exploitation de l’EHPAD. Cette situation
introduit un biais dans l’analyse et n’est, au surplus, pas amenée à perdurer. Elle appelle
légitimement un retraitement de second niveau, visant à exclure les crédits non pérennes de
l’EHPAD du calcul des soldes intermédiaires
de gestion.
Tableau n° 24
–
Retraitement de second niveau de la marge brute
en
k€
2009
2010
2011
2012
2013
Marge brute retraitée (1er niveau)
-492
-488
-550
-169
1 335
dont budget principal
-1 652
-1 243
-1 359
-1 020
362
dont EHPAD (et USLD en 2009)
1 159
755
808
850
973
-
surdotation EHPAD
574
310
500
1 102
= Marge brute retraitée (2nd niveau)
-492,4
-1 062,0
-860,8
-169,5
233,5
dont EHPAD
1 159
181
498
350
-129
Source : Comptes financiers
54/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Dans ces conditions, la
marge brute globale de l’établissement s’établit, après un double
retraitement, à 233
k€
, pour 2013, soit 0,8 % du produit total (également retraité). En outre,
le retraitement des comptes de l’EHPAD fait apparaître une dégradation de sa marge brute,
qui devient négative en 2013.
6.1.3.2-
La capacité
d’autofinancement brute
La capacité d’autofinancement (CAF) correspond à l’excédent d’exploitation corrigé du
résultat financier et des opérations présentant un caractère exceptionnel. Elle correspond
aux ressources restées disponibles pour le remboursement du capital de la dette et la
couverture des dépenses d’investissement.
Les comptes annuels de l’établissement font apparaître une capacité d’autofinancement
brute cumulée de plus de 5
M€. La capacité d’autofinancem
ent affiche une baisse ponctuelle
en 2012. Ce phénomène résulte de la combinaison d’une réduction de
-1
M€ des aides de
l’ARS au titre de l’apurement du déficit et des frais financiers induits par l’opération
d’aménagement de la dette (0,4
M€).
A l’instar
de la marge brute d’exploitation, la capacité d’autofinancement est principalement
constituée de produits des budgets annexes et appelle en conséquence un retraitement à
l’identique. En revanche, les charges attachées à la renégociation d’emprunt ont été
exclus
des données 2012 afin de dégager une tendance.
Tableau n° 25
–
Retraitement de la capacité d’autofinancement
en
k€
2009
2010
2011
2012
2013
Total
Capacité d'autofinancement brute
1 030,2
1 320,3
939,8
32,2
1 720,1
5 042,5
Capacité d'autofinancement brute retraitée
-923,5
-1 403,8
-1 373,5
-1 070,8
-387,1
-5 158,7
dont budget principal
-1 966,9
-1 548,5
-1 819,8
-1 366,3
-213,2
-6 914,7
dont USLD
818,2
818,2
dont EHPAD
225,2
144,7
446,2
295,5
-173,9
937,8
Source : comptes financiers
Après déduction des 8,1
M€ d’aides exceptionnelles de l’ARS cumulées, le budget principal
fait apparaître une insuffisance d’autofinancement de
- 7,3
M€. Le budget de l’EHPAD, a,
pour sa part, accumulé une CAF « non aidée » qui peut être estimée à 1
M€ durant la
période
; l’exercice 2009 n’a pas pu donner lieu à un retraitement, faute de chiffrage de la
surdotation.
Au total, l’établissement n’a pas été en mesure de dégager de capacité d’autofinancement
sans les aides exception
nelles et les surdotations apportées par l’ARS. Si la situation du
budget principale enregistre une amélioration tendancielle, la dégradation de la performance
financière de l’EHPAD ne permet plus à ce dernier d’alimenter la capacité d’autofinancement
glo
bale de l’établissement.
L’ordonnateur impute également l’évolution de la CAF aux effets de la convergence tarifaire
et de l’encadrement des taux d’évolutions pour les sections Hébergement et dépendance du
budget de l’EHPAD.
6.1.3.3-
Le résultat
Le résultat reflète la capacité de l’établissement à faire face à l’intégralité de ses charges
annuelles, dont les dotations aux amortissements des immobilisations et provisions et leurs
éventuelles reprises. L’affectation d’un éventuel excédent permet, en
outre, d’alimenter les
55/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
fonds propres apparaissant au bilan de l’établissement ou de reporter cette mise en réserve
destinée à couvrir définitivement les dépenses d’investissement.
Au cours de la période sous revue, l’établissement s’est, globalement, app
auvri de près de
3,2
M€.
Tableau n° 26
–
Evolution du résultat durant la période 2009 à 2013.
en
k€
2009
2010
2011
2012
2013
Résultat de l'exercice
-506,1
-414,7
-436,5
-1 729,6
-83,8
dont budget principal
-609,6
-590,0
-539,2
-1 816,4
-750,9
dont USLD
-49,8
dont EHPAD
173,8
174,8
99,7
83,9
661,6
Source : comptes financiers
Le budget principal a accumulé 4,3
M€ de pertes. Un point bas de
- 1,8
M€ a été atteint en
2012. Les déficits constatés en début de période
sont toutefois atténués par la reprise d’une
subvention d’investissement à raison de 520
k€
par an, dont l’achèvement a coïncidé avec la
réduction des aides exceptionnelles de l’ARS.
La capacité d’autofinancement de l’EHPAD a été principalement affectée à
la couverture de
l’amortissement des immobilisations, qui est passé de près de 50 k€
en 2009 à 500
k€
en
2010 pour décroître par la suite. La constitution de provisions dans les conditions décrites
précédemment a contribué à réduire le résultat de l’exercice. L’exercice 2013 est marqué par
l’absence de dotations aux provisions et une reprise de près de 200
k€
.
Tableau n° 27
–
EHPAD - dotations aux amortissements et provisions
en
k€
2009
2010
2011
2012
2013
Dotations aux amortissements des immobilisations
-47,9
-499,9
-524,9
-483,4
-450,4
Dotations aux provisions nettes de reprises
-3,5
-43,6
-132,0
-228,3
184,2
*Note : en 2009, l’USLD supportait 545k€
d’amortissements.
Source : comptes financiers
L’ordonnateur s’était engagé auprès de l’ARS à présenter un résultat excédentaire à hauteur
de 650
k€
, correspondant à la fraction de la surdotation apparaissant au budget en crédits
non renouvelables. Cet excédent devait être affecté en réserve et alimenter les fonds
propres d
e l’établissement. Le redressement du résultat du budget annexe relève donc d’une
évolution des pratiques en matière de provisionnement et ne reflète pas la dégradation sous-
jacente de la performance financière de l’EHPAD.
6.1.3.4-
Les résultats par activité
Les
données issues de la comptabilité analytique de
l’ordonnateur constituent les seuls
éléments permettant d’évaluer la contribution des différentes activités hospitalière à
l’évolution du résultat globale. Elles ne peuvent, en conséquence, être ignorées. Le
s
résultats de leur exploitation sont toutefois donnés sous couvert des réserves émises
précédemment quant à leur fiabilité.
56/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Tableau n° 28
–
Evolution du résultat structurel par secteur clinique
2012
2013
Evolution
Médecine polyvalente
-120
265
385
25 %
Médecine cardiovasculaire
-689
302
991
65 %
Médecine gériatrique
- 17
-1 472
-1 455
-95 %
Chirurgie
- 1 018
-71
947
62 %
EHPAD
-578
-265
313
21 %
SSR
-649
-123
526
35 %
PASS
- 22
-28
-6
0 %
UCSA
458
283
-176
-12 %
Résultat structurel
- 2 634
-1 109
1 524
100 %
Note : le montant de la soulte n’est pas déduit du résultat du secteur CSG, toutefois les installations
correspondantes bénéficient à l’ensemble des secteurs.
Source : rapports annuels
Si le développement du court séjour gériatrique a, selon l’ordonnateur, contribué à
l’accroissement de l’ensemble de l’activité hospitalière, ce service est le seul avec l’UCSA à
avoir pesé défavorablement sur l’évolution du résultat structurel. L’ordonnateur impute ce
résultat négatif, dépassant le déficit global, à une situation de sureffectif
et, concernant
l’exercice 2013, aux surcoûts liés à l’implantation du service
. Les autres services de
médecine (polyvalente et cardiovasculaire) e
t l’UCSA ont été les seuls à afficher un résultat
excédentaire. Enfin, le transfert au CHU de l’activité de SSR s’est révélée bénéfique au
regard des précédents déficits du service.
6.2-
Le financement des investissements
Tableau n° 29
–
Evolution du financement propre durant la période 2009 à 2013
en
k€
2009
2010
2011
2012
2013
Cumul
Capacité d'autofinancement brute
1 076,5
1 319,8
936,9
29,2
1 714,6
5 077,0
- Annuité en capital de la dette
1 395,7
1 136,4
835,4
924,1
1 020,3
5 311,9
= Capacité d'autofinancement nette (a)
-319,3
183,5
101,5
-894,9
694,4
-234,9
Apports en capital
57,0
0,0
0,0
0,0
0,0
57,0
+ Subventions d'équipement reçues
0,0
0,0
0,0
17,4
0,0
17,4
+ Produits de cession
163,5
0,8
0,0
0,4
5,3
170,0
= Recettes d'investissement hors emprunt (b)
220,5
0,8
0,0
17,8
5,3
244,4
Financement propre disponible (a+b)
-98,8
184,3
101,5
-877,1
699,7
9,5
Source : comptes financiers
Hors remboursement anticipé (0,57
M€ en 2009), le remboursement du capital de
la dette
s’est élevé à 4,7
M€ entre 2009 et 2013. La capacité d’autofinancement nette cumulée (hors
opérations de gestion de la dette) s’est globalement élevée à 0,3
M€.
L’hôpital a, par ailleurs, disposé ponctuellement de recettes d’investissement issues
de la
cession d’immobilisations (0,17
M€, correspondant pour l’essentiel, à la vente d’anciens
logements de fonction), de subventions d’équipement et d’un don. D’un total cumulé de
0,24
M€ durant la période, ces ressources propres complémentaires ont perm
is de couvrir le
remboursement en capital de la dette. Les financements propres disponibles pour les
investissements se sont élevés à 0,58
M€, soit un montant quasi
-équivalent au capital de la
dette remboursé par anticipation. Au total, l’établissement n’a
, globalement, pas été en
mesure de dégager des financements propres pour couvrir ses dépenses d’investissement.
L’établissement a réalisé 13,25
M€ de dépenses d’investissement entre 2009 et 2013.
57/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Avec plus de 3
M€, le matériel médical et technique (com
pte 215) a constitué le premier
poste de dépenses. Cet effort d’équipement a été précédé de l’installation d’un scanner en
2008 (0,7
M€ étalés sur 2008 et 2009). Les différentes opérations de mises en sécurité
incendie ont constitué le second poste de dépe
nses d’investissement (2,9
M€, soit près de
0,6
M€ en moyenne annuelle). 2 M€ de dépenses ont été consacrés à l’humanisation de
l’hôpital et 1,4
M€ à la restructuration de l’unité de cardiologie. L’aménagement de locaux
destinés à la formation des aides-soignants (IFAS) a, par ailleurs, mobilisé 0,6
M€ au titre
des seuls travaux. Au total, les travaux de bâtiment ont représenté près de 60 % des
dépenses réalisées.
Faute de financements propres disponibles, les dépenses d’investissement ont été
intégralemen
t financées par l’emprunt. L’établissement a ainsi mobilisé près de 14,7
M€
d’emprunt nouveau entre 2009 et 2013.
L’établissement a estimé à près de 1,2
M€ les
dépenses d’investissement réalisées au bénéfice de l’EHPAD (et de l’USLD, pour 2009), soit
près de 9
% de l’effort d’investissement.
Tableau n° 30
–
Montant des dépenses d’investissement durant la période 2009 à 2013
en
k€
2009
2010
2011
2012
2013
Total
Dépenses d'investissement
2 305,5
1 972,0
2 770,1
2 333,5
3 867,1
13 248,2 100 %
dont budget principal
1 867,4
1 652,6
2 586,0
2 121,5
3 852,8
12 080,2
91 %
dont EHPAD - USLD (2009)
438,1
319,4
184,1
212,0
14,3
1 168,0
9 %
Source : établissement
L’établissement n’a pas l’obligation de comptabiliser distinctement les
emprunts ayant
financé des dépenses d’investissement réalisées pour les besoins de l’EHPAD. Il a toutefois
considéré que ces dépenses ont nécessité la mobilisation de 1
M€ d’emprunt (soit 7
% du
total) pour imputer les frais financiers qui en ont découlé
au budget annexe de l’EHPAD.
Ce
mécanisme équivaut à faire financer par l’emprunt près de 90
% des dépenses
d’investissement de l’EHPAD réalisées au cours de la période examinée.
Tableau n° 31
–
Montant de l’emprunt mobilisé d
urant la période 2009 à 2013
en
k€
2009
2010
2011
2012
2013
Total
Emprunt mobilisé
3 369,6
2 760,0
2 041,2
3 650,0
2 862,5
14 683,2
100 %
dont budget principal
2 904,6
2 460,0
1 881,2
3 536,0
2 862,5
13 644,2
93 %
dont EHPAD - USLD (2009)
465,0
300,0
160,0
114,0
0,0
1 039,0
7 %
Source : établissement
Il ressort, en premier lieu, de l’ensemble de ces éléments, que l’activité du budget principal
n’a pas permis de dégager les recettes nécessaires à la couverture du remboursement en
capital de la dette, lequel a été, de fait, assuré par des recettes provenant du budget annexe
de l’EHPAD. En outre, l’établissement a imputé au budget de l’EHPAD des frais financiers
alors
que
ce
dernier
était
en
mesure
d’autofinancer
l’intégralité
des
dépenses
d’investisseme
nt réalisées pour les besoins de son activité. A la marge, cette pratique a
conduit à réduire le résultat comptable du budget annexe.
L’établissement n’a pas affecté d’emprunt à la couverture des investissements réalisés en
2013 pour le compte de l’EHPAD.
La chambre invite toutefois
l’établissement à imputer sans
tarder l’intégralité des frais financiers au budget principal.
58/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
6.3-
L’évolution de la situation bilancielle
6.3.1-
L’actif immobilisé
L’actif immobilisé net est passée de 12,2
M€ fin 2009
à 15,4
M€ en fi
n de période. Cette
évolution traduit une progression de plus de 25 % de la valeur du patrimoine de
l’établissement apparaissant au bilan.
La constitution historique du patrimoine foncier est exposée dans le graphique suivant (en
M€ courants et % de l’actif immobilisé brut).
Source
: établissement (données de l’inventaire)
Ces éléments montrent que l’établissement s’est engagé après 2005 dans un effort
d’investissement foncier sans précédent, depuis la construction des bâtiments dans les
années 1970. Il a ainsi doublé son taux de renouvellement annuel moyen, qui dépasse 10 %
depuis 2010
36
.
Cet effort d’équipement récent a été moins prononcé, s’agissant du renouvellement des
matériels et mobiliers. En moyenne annuelle, les acquisitions d’équipemen
t réalisées entre
2010 et 2013 ont été supérieures de plus de 10 % à celles, estimées, des quinze années
précédentes.
Tableau n° 32
–
Dépenses de matériel et de mobilier (moyennes annuelles, en
€)
1995-1999 2000-2004 2005-2009 1995-2009 2010-2013
Matériel technique
449 826
634 848
510 957
531 877
553 226
Matériel administratif et informatique
21 857
97 735
87 198
68 930
130 040
Mobilier
70 083
78 018
25 762
57 954
51 052
Total
541 766
810 601
623 917
658 761
734 318
Source
–
inventaire et comptes financiers
Les informations portées au bilan font ressortir un taux de caducité globale de 66 % fin 2013.
Les travaux réalisés ont permis de préserver le patrimoine foncier, dont le taux de caducité
est resté inchangé entre 2009 et 2013 (60 %). Le mobilier et le matériel enregistrent une
dégradation de leur taux de caducité, pourtant déjà élevé (plus de 80 % fin 2013, contre
77
% cinq ans plus tôt). Seul le parc automobile a fait l’objet d’un renouvellement perceptible
dans l
es comptes annuels, du fait, notamment de l’acquisition de véhicules pour le SMUR.
Les éléments disponibles ne permettent pas d’affiner cette analyse par budget.
36
Le taux de renouvellement annuel moyen correspond au rapport entre les travaux réalisés au cours d’une
période quinquennale (dépenses imputées au compte 23) et le cumul de ces dépenses arrêtées au début de
ladite période. Bien qu
e cette méthode produise des résultats approximatifs, elle permet d’atténuer l’incidence
de l’inflation sur une période longue.
59/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Ces données comptables doivent être toutefois relativisées. L’établissement a engagé en
2010 u
ne démarche visant à apurer son actif d’éléments anciens. En 2010, plus du quart de
la valorisation bilancielle brute des principaux équipements était imputable à des biens
acquis depuis plus de quinze ans.
Tableau n° 33 - Taux de caducité des équipements meubles
(matériel technique, administratif, informatique et mobilier)
Années
d’acquisition
Valeur
brute en 2010
Taux de vétusté
Taux de vétusté retraité
1975-1980
292 661
100 %
1981-1990
1 336 689
100 %
1991-1995
1 947 189
100 %
1996-2000
2 967 063
100 %
100 %
2001-2010
7 275 128
61 %
61 %
Total général
13 818 730
79 %
72 %
Source
: état de l’actif 2010
L’exploitation de ces biens relevait, déjà en 2010, de l’hypothétique ou, à tout le moins, du
résiduel.
L’exclusion des seuls 3,6
M€ d’actifs bruts correspondant abaisse de 7 points le
taux de vétusté, ramené à 72 %, niveau qui reste, en tout état de cause, élevé, les
équipements concernés étant, en grande partie, du matériel médical
37
.
En outre, la réductio
n
des
durées
d’amortissement
mise
en œuvre
se
traduit,
mécaniquement, par une accélération de l’obsolescence comptable des équipements.
La seule approche comptable ne permet pas de disposer des éléments utiles à l’appréciation
de l’état de l’équipement bâti et du matériel de l’établissement, faute d’information totalement
fiabilisée. Elle doit être complétée d’éléments factuels. Les différents désordres affectant les
bâtiments hospitaliers constituent, de ce point de vue, un signal d’alerte quant au niveau
de
dégradation du patrimoine bâti de l’établissement. L’ordonnateur concède, pour sa part, que
l’effort d’investissement réalisé au cours de la période récente n’a pas permis de rattraper le
retard accumulé s’agissant de l’entretien des locaux.
6.3.2-
L’endette
ment
Le financement intégral par l’emprunt de l’effort d’investissement a conduit à un doublement
de l’encours de dette, qui est passé de 9,75
M€ à l’ouverture de l’exercice 2009 à 19,1
M€ fin
2013. La quote-
part de l’encours dont les frais financiers sont imputés au budget de l’EHPAD
a oscillé autour de 1,1
M€ au cours de la période.
Tableau n° 34
–
Encours et durée apparente de la dette
2009
2010
2011
2012
2013
Encours de dette (en
k€
, au 31/12)
11 721,8
13 345,4
14 551,2
17 277,1
19 119,3
dont budget principal
10 527,1
12 187,3
13 438,0
16 105,5
18 008,9
dont EHPAD - USLD (2009)
1 194,8
1 158,2
1 113,2
1 171,6
1 110,4
Durée apparente de la dette
11,4
10,1
15,5
536,9
11,1
dont budget principal
318,1
20,3
74,6
-21,0
22,9
dont EHPAD - USLD (2009)
1,1
1,6
1,5
1,5
1,2
37
L’établissement a procédé à des sorties d’actifs à hauteur de 2
M€ depuis 2010.
60/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
L’augmentation de la capacité d’autofinancement a permis de maintenir une durée apparente
de la dette
38
de onze années. Cet indicateur global masque, toutefois, une situation plus
tendue sur le budget principal
: malgré l’amélioration de la performance annuelle, la durée
apparente de la dette représente plus de vingt années de la CAF brute dégagée par l’act
ivité
principale en 2013.
L’encours de dette comprend un emprunt libellé en franc suisse, évoqué précédemment, et
un emprunt structuré présentant tous deux un risque limité d’accroissement des charges
financières.
6.3.3-
La formation du fonds de roulement et de la trésorerie
Le montant des déficits accumulés par l’établissement apparaissant au compte 119 s’élevait
à - 9,6
M€ fin 2013. Il était supérieur à la sommation des réserves, subventions
d’investissement et provisions règlementées en début de période. Cette situation s’est
progressivement inversée avec la reprise des subventions et des provisions règlementées
et, surtout, l’accumulation de pertes annuelles au budget principal. Les fonds propres élargis
sont ainsi devenus négatifs dès 2011, atteignant - 2,7
M€ fin 2013. Leur dégradation est en
partie imputable à la constitution et au maintien de provisions selon les modalités évoquées
précédemment. La réintroduction de l’intégralité des provisions non liées à un risque
d’exploitation ne conduit pas, pour aut
ant, à rétablir des fonds propres positifs.
L’accumulation de pertes a conduit l’établissement à financer l’accroissement de son actif
net par un recours à l’emprunt. La politique de financement des investissements s’est ainsi
traduite par une augmentation des dettes financières, qui représentaient 117 % des
ressources en capital fin 2013. Le fonds de roulement
39
a oscillé entre 0,6 et 1,4
M€, soit
cinq à treize jours de charges courantes.
Cette dégradation de la structure du bilan a créé des tensions sur la trésorerie, dont le solde
net de fin d’exercice s’est établi, en moyenne, à
- 2,2 jours de charges courantes au cours de
la période examinée. Elle a probablement été à l’origine des difficultés rencontrées en 2013
par l’établissement pour lever des fonds, tant à court qu’à long terme, auprès
d’établissements bancaires.
6.4-
Les objectifs et la mise en œuvre du plan de redressement
Le plan de redressement annexé au CPOM en 2013 fixe à l’établissement un objectif d’une
marge brute représentant 8,8 % de ses pr
oduits d’exploitation à l’horizon 2017, soit un
volume annuel de l’ordre de 4,4
M€ à cette même date. Il repose sur un apport financier de
l’ARS de 1,8
M€ au seul budget principal, les volumes annuels déclinant progressivement
pour s’éteindre en 2017. Le plan prévoit également un volume d’investissement de 11,5 €
durant la période, répartis en 5,4
M€ de dépenses courantes
et 6,1
M€ de dépenses pour la
mise aux normes des équipements et le remplacement du scanner (0,8
M€ en 2016).
Le redressement projeté pe
rmettait d’envisager un autofinancement partiel des dépenses
d’investissements dès 2014, la CAF nette projetée au titre de cet exercice étant attendue à
275
k€
. Au total, la CAF nette devait contribuer à la couverture des investissements à raison
de 5
M€. Le recours à l’emprunt à raison de 7,15
M€ entre 2013 et 2017 devait couvrir plus
de 60
% des dépenses, l’établissement étant susceptible de bénéficier d’un apport en capital
de 570
k€
en 2016 pour couvrir des dépenses exceptionnelles (soit 5 % des dépenses
38
La durée apparente de la dette rapporte l’encours de dette au 31 décembre à la capacité d’autofinancement
brute et correspond à la durée de remboursement de l’intégralité de l’encours dans l’hypothèse d’une affectation
exclusive de l’autofinancement à cette fin.
39
Les notions de fonds de roulement d'investissement (FRI) et fonds de roulement d'exploitation (FRE) ont été
supprimées, en raison
de l’apurement de la part essentielle de la créance de
«
l’article 58
» du décret n° 83-744
du 11 août 1983, et seules sont maintenues les prévisions globales de fonds de roulement, besoin en fonds de
roulement et trésorerie (circulaire DGOS/DGFiP du 11 mai 2011).
61/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
totales d’équipement de la période). La combinaison de ces éléments aboutissait à un
surfinancement de 1,3
M€ durant la période permettant une reconstitution du fonds de
roulement amorcée dès 2015.
Ce plan a été contractualisé avant l’arrêté des comptes
de l’exercice 2013 sur la base
d’éléments nécessairement datés. Les dépenses d’investissement programmées ne
comprennent ni les travaux à engager d’urgence (dont 0,7
M€ pour la consolidation de la
toiture du bâtiment historique), ni les projets, gelés, de restructuration des urgences (chiffré à
1,8
M€) et de l’EHPAD (12
M€). Le plan implique une croissance de l’activité combinée à un
effort de gestion délicat à évaluer
; l’exercice 2014 constitue la première année pleine
d’activité de l’exercice dans la configuration d’offre de soins mise en place en 2013.
Certaines observations peuvent toutefois être formulées en l’état actuel des connaissances.
L’obtention d’une marge brute de 8,8
% en 2017, sans soutien de l’ARS à cette échéance
appelle, en fait, une progression annuelle de 4,4
% des produits d’exploitation (et non plus
de 3,7 %), toutes choses égales par ailleurs. Cette progression induit une augmentation de
5,8
M€ des recettes entre 2013 et 2017. Cet effort apparent doit être majoré de plus de
2,1
M€ compte tenu des aides de l’ARS en 2013 (1
M€ pour le compte de résultat principal
et 1,1
M€ pour celui de l’EHPAD). Il doit être rapproché des principales marges de
progression identifiées, qui tiennent à l’accroissement de l’activité en lien avec la montée
en
puissance du court séjour gériatrique et à l’amélioration des performances médico
économiques, le gain théorique attendu de l’amélioration des durées moyennes de séjour
étant de l’ordre de 1,5
M€.
En tout état de cause, la trajectoire assignée à l’éta
blissement induit une évolution des
produits d’exploitation durablement plus élevée que celle des charges (3,7
% en moyenne
annuelle, contre 1,9
%). L’extinction de la soulte versée au CHU (828
k€
en 2013, 300
k€
en
2017), sur le principe de laquelle la ch
ambre appelle l’établissement à fournir des
justifications, offre une marge de tolérance portant à 2,2 % la croissance annuelle des autres
charges d’exploitation. Ce rythme demeure toutefois deux fois moindre que celui observé
avant 2013.
Toutes activités confondues, les données disponibles pour 2014
40
révèlent une
augmentation globale des charges d’exploitation de l’ordre de +
7,5 % par rapport à leur
niveau de 2013 (soit + 3,
3 M€ par rapport à 2013). Dans le même temps, les produits
d’exploitation
ont augmenté de 5,5 % (+ 2,
5 M€ par rapport à 2013)
41
. La marge brute
d’exploitation de l’établissement s’est
, dans ces conditions, dégradée par rapport à son
niveau de 2013. Elle représentait en 2014 près de 3
% de ses produits d’exploitation. La
CAF enregistrait sur cette même période une diminution par rapport à son niveau de 2013,
de l’ordre de
- 757
k€, pour s’établir à 963 k€
en 2014.
42
Même aidée, la CAF est demeurée
insuffisante pour couvrir le remboursement en capital de la dette (1 171
k€
en 2014). Dans
ces
conditions, les dépenses d’investissement réalisées en 2014 (1
M€) ont été financées
par un emprunt de 0,85
M€ et par une dégradation du fonds de roulement de
- 0,4
M€.
Au
30 septembre 2015, l’ordonnateur projetait néanmoins une augmentation de la CAF de
l’établissement sur l’exercice 2015
.
***
Au cours de la période sous revue, l
e développement de l’activité hospitalière s’est traduit
par un accroissement continu des produits d’exploitation, particulièrement sensible en 2013.
40
Données brutes non retraitées.
41
Les directions du CHU de Clermont-Ferrand et du CH de Riom précisent que la contribution d'équilibre revêt un
caract
ère dégressif et s'éteindra en 2017, et que, par ailleurs, l’activité de court séjour gériatrique totalise près
du tiers des recettes d'activité (Assurance maladie) de l'établissement aux comptes de résultat 2014.
42
Source : HOSPIDIAG.
62/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
Entre 2009 et 2013,
l’établissement a bénéficié de près de 8
M€ de dotations exceptionnelles
de l’ARS destinées à apurer les déficits antérieurs. Dans le même temps, l’EHPAD a
enregistré une réduction de ses capacités d’accueil. Son budget a toutefois bénéficié de
dotations d
e l’ARS supérieures à celles auxquelles pouvaient prétendre l’établissement au
regard des critères règlementaires d’attribution en vigueur. La surdotation du budget de
l’EHPAD d’un montant cumulé de l’ordre de 2,5
M€
a eu pour effet de masquer la
dégradati
on des performances financières propres à ce dernier et, surtout, d’améliorer
artificiellement celles du centre hospitalier dans son ensemble. Près de 80 % de la marge
brute et de la capacité d’autofinancement dégagées entre 2010 et 2013 sont ainsi issus d
u
budget de l’EHPAD.
La situation patrimoniale du CHGT s’est sensiblement dégradée. L’effort d’investissement
réalisé a, certes, permis d’accroitre l’actif net, qui est passé de 12
M€ à 15
M€. Mais 20
%
des dépenses réalisées ont été consacrés à la mise aux normes des locaux et le parc
mobilier et le matériel technique affichent des taux de vétusté élevés, malgré le retraitement
des données comptables. En outre, en dépit d’une capacité d’investissement restreinte,
l’établissement a mobilisé 0,6
M€ pour l’a
ménagement de locaux affectés à la formation des
aides-
soignantes, compétence pourtant assurée par le CHU. L’encours de dette a doublé au
cours de la période examinée, passant de 9,8 M€ début 2009 à plus de 19
M€ fin 2013.
Enfin, les pertes d’exploitation ont porté le déficit accumulé par l’établissement à près de
- 10
M€ et rendu négatifs les fonds propres. Cette insuffisance de ressources financières
stables a créé des tensions sur la trésorerie de l’établissement.
Sa situation financière aurait dû conduire le centre hospitalier Guy Thomas
à s’engager dans
une stratégie de désendettement stricte, afin de reconstituer ses fonds propres. La nécessité
d’assurer la continuité des soins dans les conditions de sécurité requises impose toutefois un
niveau minim
um d’investissement. En accord avec les autorités de tutelle, le plan de
redressement adopté en 2013 comporte ainsi un volume d’investissement limité à 11
M€,
correspondant aux dépenses indispensables de renouvellement et de mise aux normes ; ces
dépenses devant être couvertes théoriquement par un autofinancement croissant résultant
de la hausse de l’activité hospitalière déléguée par le CHU.
Sauf à réduire davantage les dépenses d’équipement programmées,
le report de
l’amélioration des performances financières pourrait conduire à un recours à l’emprunt
supérieur aux prévisions initiales. La situation dégradée de l’établissement ne lui garantit pas
un accès certain au crédit bancaire.
Le Ministère de la santé
et l’Agence régionale de santé d’
Auvergne ont accordé, en fin
d’anné
2015,
une aide exceptionnelle à l’établissement en vue de la création d’un nouveau
service d’urgence et
de la réalisation de diverses opérations de mises en sécurité. Par
ailleurs, l’établissement pr
évoit, pour la première fois au cours de la période sous revue, un
résultat comptable annuel excédentaire pour
l’exercice
2015,
à hauteur d’environ 700
k€
,
malgré un déficit structurel persistant.
Une recapitalisation, dans des montants à définir après fiabilisation des comptes de bilan,
paraît seule à même de permettre la reconstitution des fonds propres nécessaire au
rétablissement financier durable
de l’hôpital. Cette éventualité relève toutefois de
l’appréciation de la situation par les autorités de tutelle au regard, notamment, de l’ensemble
des éléments concourant à une allocation optimale des ressources financières disponibles à
l’échelle du territoire
régional. Dans ce contexte, l
a piste d’une fusion avec le CHU
de
Clermont-Ferrand doit être regardée comme une possible conditi
on au maintien d’une
activité hospitalière durable sur le site riomois.
63/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
7-
ANNEXES
7.1-
L’offre de soins sur le bassin de santé de rattachement et dans l’environnement
proche de Riom
Carte n°1 - Etablissements bénéfic
iant d’une autorisation en m
édecine,
chirurgie ou obstétrique au sein du Bassin de santé intermédiaire de Riom
Source
: ARS d’Auvergne; Portrait de santé, Bassin de
Riom
Carte n°2 -
Etablissements bénéficiant d’une aut
orisation en soins de suite
et réadaptation au sein du Bassin de santé intermédiaire de Riom
Source
: ARS d’Auvergne; Portrait de santé, Bassin de R
iom.
64/64
Rapport à fin d’observations définitives –
Centre hospitalier Guy Thomas de Riom (Puy-de-Dôme)
7.2-
Glossaire
ARS
Agence régionale de santé
ATIH
Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
ATU
Accueil et traitement des urgences
BDHF
Banque de données hospitalières de France
CH
Centre hospitalier
CHGT
Centre hospitalier Guy Thomas
CHT
Communauté hospitalière de territoire
CHU
Centre hospitalier universitaire
CNR
Centre national de référence
CPOM
Contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens
CRC
Chambre régionale des comptes
CREB
Contrat de retour à l’équilibre budgétaire
CSG
Court séjour gériatrique
CSP
Code de la santé publique
DIM
Département de l’information médicale
EHPAD
Etablissement d’hébergem
ent pour personnes âgées
dépendantes
EPS
Etablissement public de santé
FAU
Forfait annuel des urgences
FIR
Fonds d’intervention régional
GHM
Groupe homogène de malades
IFAS
Institut de formation des aides-soignants
MCO
Médecine, Chirurgie, Obstétrique
MIG
Mission d’intérêt général
MIGAC
Missions d’intérêt général et d’
aide à la contractualisation
PASS
Permanence d’accès aux soins de santé
PDSA
Permanence des soins en médecine ambulatoire
PDSES
Permanence des soins en établissement de santé
PNM
Personnel non médical
PM
Personnel médical
PRS
Projet régional de santé
RSA
Résumé de sortie anonymisé
SAE
Statistique annuelle des établissements de santé
SAU
Service d’accueil des urg
ences
SROS
Schéma régional d’organisation des soins
SSR
Soins de suite et de réadaptation
T2A
Tarification à l’activité
TIM
Technicien de l’information médicale
UCSA
Unité de consultation et soins ambulatoires
USLD
Unité de soins de longue durée