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RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
SUR LA GESTION
DU CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL
DE TOULON LA SEYNE-SUR-MER
EXERCICES 2008 ET SUIVANTS
Rappel de la procédure
La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion du centre hospitalier
intercommunal de Toulon La Seyne-sur-Mer à partir de l'année 2008. Par lettre en date du
26 mai 2014, le président de la chambre en a informé M. Michel Perrot, directeur en fonctions.
L’entretien de fin de contrôle s’est déroulé
le 3 octobre 2014 et a été finalisé le 15 octobre
2014 concernant la partie relative à la dette.
Lors de sa séance du 21 novembre 2014, la chambre a arrêté ses observations provisoires.
Celles-ci ont été transmises dans leur intégralité à M. Perrot, ordonnateur en fonctions et, pour les
parties qui les concernent, aux tiers cités dans le rapport.
M. Perrot a répondu par courrier du 24 février 2015.
La chambre, a, le 22 juin 2015, arrêté ses observations définitives et les recommandations
auxquelles elles donnent lieu.
Ce rapport d’observations définitives a été communiqué par lettre du 3 août 2015 à
M. Michel Perrot, directeur en fonctions.
M. Perrot a fait parvenir à la chambre une réponse qui, engageant sa seule responsabilité, est
jointe à ce rapport.
Ce rapport, accompagné de la réponse jointe est consultable sur le site des juridictions
financières (
www.ccomptes.fr
) après sa présentation à l’assemblée délibérante.
1/80
SOMMAIRE
1.
LE CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE TOULON LA SEYNE-SUR-MER
.........................
6
1.1
P
RESENTATION GENERALE
.................................................................................................................................
6
1.2
L
A COOPERATION AVEC LES AUTRES ETABLISSEMENTS DU TERRITOIRE DE SANTE
.............................................
6
1.3
L’
IMPACT DE L
’
OUVERTURE EN
2012
DU NOUVEL HOPITAL SUR L
’
ACTIVITE
......................................................
7
L’activité de médecin
e, chirurgie et obstétrique (MCO)
..............................................................................
7
1.3.1
Les disciplines hors champ T2A
..................................................................................................................
10
1.3.2
2.
UN PROCESSUS DE FIABILISATION DES COMPTES QUI RESTE PERFECTIBLE
.............................
10
2.1
L
A PREPARATION A LA CERTIFICATION DES COMPTES
......................................................................................
10
Le calendrier et les personnes ressources
..................................................................................................
10
2.1.1
La méthode retenue pour l’évaluation des risques
.....................................................................................
12
2.1.2
Le rôle et l’implication du comptable au sein du dispositif
........................................................................
14
2.1.3
L’état d’avancement de la démarche
..........................................................................................................
15
2.1.4
La qualité du système d’information à conforter
........................................................................................
16
2.1.5
2.2
U
NE FIABILISATION DES COMPTES PERFECTIBLE
..............................................................................................
17
Des comptes financiers non conformes
.......................................................................................................
17
2.2.1
Les principes
de sincérité et d’indépendance insuffisamment respectés
.....................................................
18
2.2.2
Des manquements aux règles comptables qui impactent le résultat de l’établissement
.............................
20
2.2.3
2.3
U
NE AMELIORATION RECENTE MAIS A POURSUIVRE DE LA CHAINE DE FACTURATION ET RECOUVREMENT
......
26
Le recueil d’activité pour les séjours et actes CCAM
.................................................................................
27
2.3.1
Une refonte tardive de la chaine de facturation
.........................................................................................
27
2.3.2
La chaine de facturation à optimiser
..........................................................................................................
29
2.3.3
Le recouvrement
.........................................................................................................................................
31
2.3.4
3.
UNE SITUATION FINANCIERE PREOCCUPANTE MA
LGRE L’EQUILIBRE AFF
ICHE EN 2013
.....
32
3.1
L
E CONTRAT DE PERFORMANCE
(2010-2013)
...................................................................................................
32
3.2
L’
ANALYSE DE L
’
EXPLOITATION
(2010-2013)
.................................................................................................
34
Les produits bruts d’exploitation (Cf. annexe 5.5)
......................................................................................
34
3.2.1
Les charges d’exploitation
..........................................................................................................................
37
3.2.2
L’excédent brut d’exploitation et la marge brute
........................................................................................
42
3.2.3
Le résultat
...................................................................................................................................................
44
3.2.4
La capacité d’autofinancement
...................................................................................................................
45
3.2.5
3.3
L
A STRUCTURE BILANCIELLE
...........................................................................................................................
46
Le fonds de roulement net global (FRNG)
..................................................................................................
46
3.3.1
Le besoin en fond de roulement (BFR)
.......................................................................................................
47
3.3.2
La trésorerie
...............................................................................................................................................
47
3.3.3
3.4
L
ES INVESTISSEMENTS
(C
F
.
ANNEXE
5.6)
.........................................................................................................
47
Une gestion du protocole transactionnel mal maîtrisée
.............................................................................
48
3.4.1
Des cessions servant insuffisamment les intérêts de l’hôpital
....................................................................
50
3.4.2
4.
UN SURENDETTEMENT A RISQUE
................................................................................................................
53
4.1
U
N SURENDETTEMENT COUTEUX
.....................................................................................................................
53
Un recours massif à l’emprunt
....................................................................................................................
53
4.1.1
Une structure de dette risquée
....................................................................................................................
56
4.1.2
4.2
A
NALYSE DES RENEGOCIATIONS
......................................................................................................................
58
Présentation générale
.................................................................................................................................
58
4.2.1
Les renégociations portant sur l’emprunt indexé sur la parité EUR/CHF
.................................................
60
4.2.2
Les renégociations portant sur l’emprunt indexé sur la parité USD/ YEN
.................................................
68
4.2.3
Les autres opérations
..................................................................................................................................
72
4.2.4
4.3
E
N CONCLUSION
,
UNE GESTION CRITIQUABLE DE CES RENEGOCIATIONS
..........................................................
74
Un recours insuffisant aux conseils extérieurs
...........................................................................................
74
4.3.1
Une information des instances de gouvernance et de tutelle peu transparente
..........................................
74
4.3.2
5.
ANNEXES
...............................................................................................................................................................
76
5.1
S
YNTHESE DES OBSERVATIONS RELATIVES AUX
18
PROCEDURES EXAMINEES
.................................................
76
5.2
P
RODUITS ET CHARGES RATTACHES
(2010-2013)
............................................................................................
78
5.3
E
VOLUTION DES DUREES D
’
AMORTISSEMENT
(2010
–
2013)
............................................................................
78
5.4
D
ELAI MOYEN DE RECOUVREMENT DES CREANCES SUR PATIENTS
/
MUTUELLES
...............................................
78
5.5
P
RODUITS BRUTS D
’
EXPLOITATION
(2010
–
2013)
...........................................................................................
79
5.6
I
NDICATEURS LIES A LA POLITIQUE D
’
INVESTISSEMENT DU
CHITS
(2009
–
2012)
..........................................
79
5.7
E
CARTS ENTRE L
’
ESTIMATION DE
F
RANCE
D
OMAINE ET LES IMPUTATIONS COMPTABLES
...............................
79
5.8
A
NNEES DE CESSION PREVISIONNELLES
(EPRD
2012
ET
2013)
.......................................................................
80
5.9
E
VOLUTION DES CHARGES D
’
EMPRUNT
(2008-2013)
.......................................................................................
80
2/80
SYNTHESE
Le centre hospitalier intercommunal de Toulon/La-Seyne-sur-Mer (CHITS) est un établissement
public de santé issu de la fusion, en 1988, des centres hospitaliers de ces deux villes. Fin 2013, son
compte de résultat consolidé (un budget principal et quatre budgets annexes) de plus de 306
M€
de
recettes de fonctionnement, sa capacité de 1 282 lits et places et son effectif de 3 659,5 équivalents
temps plein en font le premier établissement du Var et le premier centre hospitalier non universitaire
de la région Provence-Alpes-
Côte d’Azur.
Depuis l’entrée en fonctionnement du nouveau site
en 2012
, l’activité progresse à un rythme
soutenu (+ 6,7 % en hospitalisation et + 21 % en consultations externes entre 2012 et 2013).
L’établissement est toutefois en retrait sur plusieurs sujets qui le pénalisent tant en matière de
prestations servies aux usagers qu’en matière de recettes.
Le nombre de places de chirurgie
ambulatoire reste insuffisant au regard de la taille du centre hospitalier et des objectifs arrêtés dans le
schéma régional d’organisation des soins.
Ses parts de marché en médecine, obstétrique et chirurgie
ambulatoire sont inférieures
à celles d’autres établissements
dont le positionnement est comparable et
les durées de séjour en médecine et chirurgie restent trop élevées.
Au regard de son positionnement d’hôpital de référence, l
a complémentarité
qu’il met en œuvre
avec d’autres
établissements de santé est limitée
: l’articulation
avec l’hôpital d’instruction des armées
de Toulon demeure faible et la communauté hospitalière de territoire dont il est membre est sans réelle
consistance faute, à ce jour,
d’un projet médical commun.
Constatant en 2011 un défaut de formalisation de ses procédures comptables et tirant
l’enseignement d’un pilotage défaillant de certains secteurs d’une importance stratégique avérée, le
centre hospitalier a engagé la démarche de certification de ses comptes
à partir de l’exercice 2015. Il a
fait le choix d’un accompagnement extérieur en s’attachant les services d’un groupement de conseils
en novembre 2011. Les corrections d’écritures comptables ont été initiées en 2012 et se sont
poursuivies en 2013. La démarche de fiabilisation des comptes demeure cependant largement en cours
avec une analyse des risques comptables insuffisante, plusieurs insincérités comptables concernant les
tarifs journaliers de prestations, certaines provisions, la reprise de la provision constituée au titre du
financement des surcoûts financiers du nouveau site, des durées d’amortissement excédant les
préconisations de l’instruction budgétaire et comptable M21, les facturations du budget
principal aux
budgets annexes.
Si la construction du nouvel hôpital et
les transferts de services d’un site à l’autre ont présenté
une évidente complexité et requis une forte mobilisation des ressources, il est toutefois difficile de
concevoir que l’établissement ait pu si tardivement s’engager dans la né
cessaire structuration de son
service informatique et du bureau des entrées. Force est de constater un déficit de longue durée en
matière d’encadrement de ces services et un défaut évident d’anticipation sur certains projets de
premier plan dont la mise en place du nouveau circuit administratif du patient à Sainte-Musse et
l’efficien
ce de la chaine de facturation.
L
’accroissement d’activité
a généré une hausse des recettes (+ 8,9 % soit + 10,8
M€ en 2013)
indispensable à l’établissement pour couvrir la hausse des charges d’ores et déjà
effective et à venir.
Plusieurs points invitent toutefois à la prudence. Une partie (cessions d’actifs, aides en crédits non
reconductibles) présente un caractère exceptionnel (5,3
M€ en 2013) et doit donc être retirée
des
prévisions de fonctionnement. L
a progression de l’
activité connaîtra nécessairement un effet plateau,
une fois le nouvel hôpital en fonctionnement de routine. E
nfin, l’évolution des tarifs s’insc
rit dans la
politique nationale de retour à l’équilibre des comptes de l’
Assurance Maladie.
Parallèlement, si la mise en fonctionnement du nouveau site a
représenté un coût qui n’
a pas
vocation à perdurer, les charges de personnels liées au déploiement de nouvelles activités, à
l’accroissement de capacités existantes
(+ 96 lits), celles résultant des nouvelles modalités de
fonctionnement du bâtiment présentent un caractère pérenne que l’établissement devra couvrir par des
produits. Elles ont été évaluées à 24
M€ (20
M€
pour les charges de personnel et 4
M€ sur les services
techniques, logistiques et biomédical). Les charges financières devront également faire l’objet d’une
vigilance particulière compte tenu
du niveau d’endettement atteint
.
3/80
Les
résultats
défi
citaires
ont
notablement
réduit
la
capacité
d’autofinancement
de
l’établissement
,
posant la question des possibilités d’investissement du CHITS
pour les années à venir.
L’enjeu pour l’établissement est de calibrer le niveau de ses charges de façon à restau
rer puis maintenir
durablement une situation d’équilibre budgétair
e réel.
Le financement du nouveau site a bénéficié
d’
aides octroyées dans le cadre du plan hôpital 2007
et
du plan d’investissement en santé mentale
(265,2 M
€). L’apport
des
cessions d’actifs s’est avéré
plus modeste que prévu
compte tenu de l’écart entre l’estimation de France Domaine et les prix de
cession, nets de la nécessaire intégration des amortissements restant à constater. Lors de la cession de
la partie du site de Fo
nt Pré à Bouygues, le centre hospitalier a fait le choix d’un appel à projets sans
que la mise en concurrence ne puisse pleinement produire ses effets (critères inclus dans le cahier des
charges, analyse des offres). Le coût de construction du bâtiment a connu une réelle dérive depuis le
concours
de maîtrise d’œuvre
(125,58
M€)
jusqu’au décompte général des dépenses
qui était toujours
en cours fin août 2014 (307,98
M€
), soit + 182,4
M€
, en raison des modifications actées en cours
d’
opération.
Lors de la négociation du protocole transactionnel signé avec le groupement d’entreprises,
l’établissement n’a pas su servir au mieux ses intérêts.
Des investissements
d’un montant très élevé
, des fonds propres insuffisants et un besoin en fonds
de roulem
ent non maîtrisé, ont conduit l’hôpital au surendettement. L’encours de la dette est ainsi
passé de 52,6
M€ début 2008 à 286,6
M€ fin 2013 mettant gravement en cause l’indépendance
financière et la capacité de remboursement de l’établissement. Dès 2020, en
effet, ses ressources
propres provenant des amortissements techniques ne couvriront plus le remboursement de la dette.
En outre, alors qu’elle en connaissait les risques, la direction de l’hôpital
a, à compter de 2007,
engagé l’établissement sur des posit
ions spéculatives
à haut risque sur des durées longues (jusqu’en
2043), afin de réaliser des gains financiers à très court terme. Ces constats caractérisent une stratégie
de fuite en avant.
Alors que depuis
2009, les risques liés aux emprunts structurés ne peuvent plus être ignorés en
raison de la publication de nombreux avertissements sur le sujet,
l’hôpital n’a effectué des
renégociations pour sécuriser sa dette que fin 2011, continuant ainsi sa gestion à court terme visant à
profiter des taux « bonifiés
». De surcroît, il ne s’est fait assister par un conseil spécifique qu’à partir
de 2012, alors que la plupart de ses emprunts structurés avaient été sécurisés. L
’hôpital a donc géré les
différentes renégociations au coup par coup, dans la précipitation et
sans stratégie d’ensemble. Or, le
coût de celles-ci, particulièrement élevé, a été en grande partie occulté. Les instances de gouvernance
n’ont été ainsi informées du paiement d’indemnités de sorties qu’à hauteur de
5
M€
environ alors
qu’elles ont été
en réalité supérieures à 12
M€.
Les conditions financières des renégociations manquent donc
de transparence et l’intérêt pour
l’hôpital de les avoir conclues est loin d’être démontré notamment dans le cas de la renégociation
d’une partie d’un emprunt indexé
sur la parité YEN/USD. Cette opération a en effet généré le paiement
d’une indemnité de 10,5 M€ alors que
le dollar n’a cessé
par la suite
de s’apprécier par rapport au yen.
Le taux aujourd’hui applicable
serait donc le taux bas de 2,75
% si l’emprunt n’av
ait pas été renégocié.
L’indemnité
a donc été payée en pure perte suite à une décision précipité
e qu’aucune urgence
n’imposait.
Malgré ce prix élevé payé pour sécuriser une partie de la dette, un risque important
d’augmentation des frais financiers persist
e. Le surcoût du prêt à barrière EUR/CHF toujours en
vigueur a été estimé en 2013 à environ 2,8
M€ en moyenne chaque année sur la période 2015
-2019 et
il est sans doute sous-évalué car il a été établi
avant la baisse de l’euro de près de 20 % enregistrée
début 2015. L
’hôpital a d
û constituer en 2012 une provision de 33
M€ pour couvrir ce risque, venant
aggraver d’autant
son report à nouveau déficitaire.
La charge de la dette pèse donc lourdement sur la situation financière de l’
établissement et
compromet son devenir en obérant ses capacités d’investissement pour le futur.
4/80
Le CHITS, qui
a bénéficié d’un accompagnement significatif de son projet d’investissement
, se
trouve néanmoins dans une situation délicate pour assurer le fonctionnement courant de son activité et
financer
les surcoûts d’investissement d’un projet dont le montant a
connu une forte dérive. Le
nécessaire redressement financier
de l’établissement doit s’accompagner d’un
e gouvernance active,
d’un
pilotage efficient et de la mi
se en œuvre et
du suivi de procédures structurantes, notamment dans
le domaine comptable et financier.
5/80
RECOMMANDATIONS
La chambre formule onze recommandations :
Recommandation n° 1 :
Revoir l’organisation de l’établissement pour se donner les moyens
d’atteindre l’objectif d’activité en chirurgie ambulatoire.
Recommandation n° 2 : Rendre effectifs les travaux de la commission des admissions et
consultations non programmées, conformément à la circulaire du 16 avril 2003, de façon à
améliorer la fluidité des parcours patients et réduire les durées de séjour en médecine et
chirurgie.
Recommandation n° 3 :
Intégrer systématiquement les éléments de contrôle interne dans les
procédures.
Définir les modalités de vérification de l’effectivité du contrôle intern
e.
Recommandation n° 4 :
Elaborer un rapport d’activité reflétant la situation réelle et explicite de
l’établissement et comprenant des informations permettant d’éclairer les décisions des différents
acteurs.
Présenter le rapport d’activité concomitamment
au compte financier.
Recommandation n° 5 : Formaliser les modalités de facturation du budget principal aux budgets
annexes dans le respect de la sincérité des comptes.
Recommandation n° 6 : Reprendre les provisions devenues sans objet ou irrégulièrement
constituées.
Définir et formaliser les modalités de constitution de la provision pour dépréciation de comptes
de redevables.
Recommandation n° 7 :
Reprendre annuellement la provision constituée au compte 142 à hauteur du
taux de prise en charge des surcoûts à compter de 2016.
Recommandation n° 8 : Définir des objectifs cohérents avec la mise en place de FIDES en
matière de rythme et de qualité de facturation et mettre en place les indicateurs de suivi
correspondants.
Recommandation n° 9 : Développer et sécu
riser l’encaissement en régies sur les différents sites
de l’établissement en relation avec le comptable.
Recommandation n° 10 :
Poursuivre la révision à la baisse des tarifs journaliers de prestations en
appliquant les modalités de calcul prévues par la réglementation.
Recommandation n° 11 :
Comptabiliser en charges toutes les soultes et indemnités de renégociation
quel que soit le mode de règlement retenu.
6/80
1.
LE CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE TOULON LA SEYNE-SUR-MER
1.1
Présentation générale
Le centre hospitalier intercommunal de Toulon La Seyne-sur-Mer (CHITS) est le premier
établissement de santé du Var et le premier centre hospitalier non universitaire de la région Provence-
Alpes-
Côte d’Azur
. L
e CHITS a vu son positionnement conforté par l’ouverture
du site de Sainte-
Musse à compter de mars-avril 2012. A cette occasion, certains services cliniques et médico-
techniques ont été regroupés entraînant la fermeture du bloc opératoire, du bloc obstétrical et du
laboratoire de La Seyne-sur-Mer. Dans le domaine de la logistique, des rationalisations,
mutualisations, utilisations de
nouvelles technologies ont été mises en œuvre
pour obtenir des gains de
productivité et recentrer l
es soignants sur leur cœur de métie
r.
L
’établissement
e
st aujourd’hui
installé sur trois communes :
-
L’hôpital
Sainte-Musse à Toulon réunit les services autour du plateau technique et répond aux
besoins du territoire de santé de la grande agglomération toulonnaise (500 000 habitants),
-
L’hôpital de L
a Seyne-sur-Mer apporte
une réponse de proximité pour l’ouest du département
(à ce titre,
l’imagerie
et les urgences y ont été maintenues avec une garde unique localisée à Sainte-
Musse),
-
L’hôpital Clémenceau
sur La Garde conforte la filière de prise en charge des personnes âgées.
Le CHITS compte 1 282 lits et places répartis entre le champ sanitaire et médico-social. Il
dispose
d’un plateau technique
intégrant un bloc opératoire de 12 salles, une salle de coronarographie,
une maternité de niveau II b
1
, un service de réanimation de 16 lits, un service de surveillance continue
de 8
lits, un laboratoire d’analyses médicales, une pharmacie à usage int
erne et un serv
ice d’imagerie
doté de trois scanners, d’un IRM et d’un TEP
-SCAN
2
. Au 31 décembre 2013, il emploie 3 659,5
Equivalents Temps Plein (ETP) moyens rémunérés dont 357,6 ETP médicaux.
1.2
La coopération avec les autres établissements du territoire de santé
Le territoire de santé sur lequel l’établissement est implanté se caractérise, entre autre, par une
concentration de l’offre de soins territoriale sur la bande littorale qui
amène une certaine concurrence
entre établissements et une population, pour partie en situation de précarité
3
.
Outre la présence de neuf cliniques qui proposent une offre structurée notamment en chirurgie,
l
’un
des neufs hôpitaux
d’instruction des armées
(HIA), l
’hôpital Sainte
-Anne inauguré en novembre
2007, est implanté sur Toulon. Une coopération a été formalisée entre le CHITS et Sainte-Anne dans
les disciplines suivantes : neurochirurgie, radiologie interventionnelle périphérique, activité neuro-
vasculaire, chirurgie vasculaire, urologie. En 2010, le CHITS a abandonné son autorisation
d’équipement de caisson hyperbare au profit de l’HIA.
Les autres projets de coopération (médecine
nucléaire, dermatologie, infectiologie) sont en phase d
’élaboration
et de formalisation.
La chambre constate que des marges de progression demeurent pour aboutir à une véritable
complémentarité des deux établissements intégrant une gestion optimale des moyens (personnels
médicaux et équipements).
1
Maternités de niveau I : réalisent les
accouchements dits à bas risque. Niveau II : disposent en plus d’un service de néonatalogie avec un
service de néonatalogie (niveau II a), avec un service de néonatalogie et de soins intensifs en néonatalogie (niveau II b). Niveau III :
disposent également
d’un service de réanimation néonatale.
2
TEP Scan : Tomographie par Émission de Positrons.
3
Programme territorial de santé du Var.
7/80
Le CHITS
s’est par ailleurs engagé dans une coopération avec deux autres
établissements publics
de santé dans le cadre d’un
e communauté hospitalière de territoire (CHT) : le centre hospitalier
d’Hyères
4
et
l’hôpital Renée Sabran
également à Hyères depuis fin 2013. Cette coopération peine à
convaincre du fait de
l’absence de
véritable projet médical alors même que celui-ci doit être le socle
fondateur de la communauté hospitalière de territoire selon
l’article
L. 6132-2 du code de la santé
publique. En outre, la convention constitutive ne fait pas mention des modalités de mise en cohérence
des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, des projets d’établissements, des plans globaux de
financement pluriannuels et des programmes d’investissement des établiss
ements, éléments également
prévus à l’article précité du
dit code.
Par ailleurs, l’un des membres pressentis,
le centre hospitalier de
Brignoles,
n’a pas encore
adhéré malgré plusieurs démarches dont celle
de l’A
gence Régionale de
Santé (ARS).
1.3
L’impact de l’ouverture
en 2012 du nouvel hôpital
sur l’
activité
L’activité
de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO)
1.3.1
Durant la période sous revue,
l’établissement a
ouvert 96 lits et places supplémentaires et
modifié la répartition de son offre de soins entre les sites. Ainsi, celui de La Seyne-sur-Mer, dont
certaines disciplines ont été transférées sur le nouveau site,
a accueilli l’unité de 12 lits pour patients
dans le coma (UPC) de Chalucet en avril 2012, développé son activité de médecine
ainsi qu’u
n centre
périnatal de proximité (CPP) et un SMUR
5
.
Entre 2010 et 2013 le nombre de lits MCO a progressé de 14,3 %, passant de 678 à 775.
Evolution capacitaire 2010 - 2013
2010
2011
2012
2013
Site Font Pré
496
513
0
0
Site Chalucet
167
70
20
20
Site Clémenceau
194
206
164
164
Site La Seyne
329
320
297
318
Site Sainte-Musse
0
90
787
780
Capacité Totale
1 186
1 199
1 268
1 282
dont MCO
678
690
762
775
Source : CHITS
L
’activité d’hospitalisation
a évolué à la hausse dans toutes les disciplines et la quasi-totalité des
modes de prise en charge. En 2013, les séjours du champ MCO ont progressé globalement de 6,7 %,
générant une recette supplémentaire de + 10,809 M
€.
Sur les quatre premiers mois 2014, la tendance
s’est poursuivie
avec une évolution en valeur de + 4,2 %.
L
e nombre de passages aux urgences non suivis d’hospitalisation (ATU
- Accueil et Traitement
des Urgences) a également progressé de + 26,9 % entre 2010 et 2013 pour atteindre 67 262 passages.
Cette hausse significative a généré plusieurs augmentations successives du forfait annuel urgences
6
qui
s’établit
, en 2014, à 4,729 M
€
, en progression de 22,4 % par rapport à 2010.
L’activité externe a progressé de 21
% entre 2012 (ouverture de Sainte-Musse) et fin 2013 pour
atteindre 186 548 consultations
7
. Certes, cette activité génère moins de recettes que les séjours
hospitaliers mais elle
permet d’établir des filières d’adressage et de conforter l’activité
programmée.
4
Convention constitutive approuvée le 26 décembre 2012 par le directeur général de l’Agence régionale de Santé.
5
Service Mobile d’Urgence et de Réanimation.
6
Les ATU génèrent une recette sur l’exercice en cours mais permettent également de déterminer le montant du forfait annuel urg
ences
(FAU) notifié à l’établissement l’année suivante.
7
Personnes vues en externe hors passages aux urgences.
8/80
S
’agissant de
la chirurgie ambulatoire, le constat est, en revanche, largement défavorable à plus
d’un titre
:
-
avec un taux de chirurgie ambulatoire de 25,12 % en 2013, l
’établissement se situe
très en-deçà de
l’objectif défini par l’
ARS soit 75 % à horizon 2020, avec un objectif intermédiaire de «
50 % de
l’activité chirurgicale totale au moins dans chaque
territoire de santé à fin 2016
». Il est également
en retrait par rapport aux établissements de sa catégorie (40,05 %).
-
le constat est aggravé par le fait que les différentes évolutions du programme initial ont conduit à
supprimer les places existantes à La Seyne-sur-Mer, sans révision à la hausse du nombre des dix
créées sur Sainte-Musse. In fine, le CHITS ne compte que dix places de chirurgie ambulatoire et
deux salles permettant l’installation de fauteuils.
A ce jour, aucune solution organisa
tionnelle n’a
été trouvée pour remédier à cette situation problématique.
-
enfin,
l’établissement ne parvient pas à
enrayer
l’
activité de chirurgie ambulatoire réalisée dans les
services
d’hospitalisation complète. Outre la non
-conformité aux exigences réglementaires, cette
situation génère des coûts
du fait de la mobilisation de ressources d’hospitalisation complète pour
des hospitalisations partielles, sans contrepartie équivalente en recettes.
Ces constats ne sont guère surprenants puisque, déjà en 2010, le contrat de performance en
faisait état : «
valider et ajuster le dimensionnement des blocs opératoires du futur site de Sainte-
Musse
».
Recommandation n° 1 :
Revoir l’organisation de l’établissement pour se donner les moyens
d’atteindre l’objectif d’activité en chirurgie ambulatoire
.
En réponse aux observations provisoires de la Chambre, l’
établissement a indiqué partager les
constats form
ulés et fait état d’une réflexion en cours dans le cadre de l’élaboration du projet médical
2015-2019 sur la définition de nouvelles organisations dans le secteur de la chirurgie.
Les taux d’occupation
du CHITS se situent parmi les plus élevés des établissements de même
typologie en médecine, voire supérieurs en chirurgie et en obstétrique. La diminution constatée en
2012 en médecine
s’explique par l’ouverture de 20 lits supplémentaires
dans ce secteur. Pour 2013, les
chiffres communiqués par l’établissement montrent une progression des taux d’occupation en
médecine (91,43 %), en gynécologie-obstétrique (83,79 %) et une diminution en chirurgie (92,51 %).
Evolution des taux d’occupation en médecine, chirurgie
et obstétrique (2009
–
2012)
Etablissement
Région
2012
Catégorie
2012
Typologie
2012
2009
2010
2011
2012
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
Taux d'utilisation / occupation des
lits en médecine
85.9
83.6
83
81.4
65.8
90.3
74.2
88.9
71.7
81.6
Taux d'utilisation / occupation des
lits en chirurgie
87.1
89
88.8
98.9
40.2
86.5
64.6
94.7
46.1
86.7
Taux d'utilisation / occupation des
lits en obstétrique
71.3
70.5
76.3
72.1
47.5
76.4
46.5
68
57.3
76.6
Source : Hospidiag
Le centre hospitalier est tributaire des urgences pour une part non négligeable de son activité
d’hospitalisation
. En 2013, près de 58 % des entrées ont été réalisées en provenance de ce service,
contre 52,6 %
8
pour les établissements ayant un profi
l d’activité similaire. Or, d
es admissions reposant
de façon trop importante sur l’activité non programmée témoigne
nt
d’un déficit de coordination entre
l’établissement et la médecine de ville.
8
Source : Hospidiag 2013.
9/80
Cet indicateur met également en évidence un risque de dysfonctionnements comme la difficulté
d’
adapter le nombre de lits et les personnels associés, à la demande.
De fait, la «
commission des conditions d’accueil et de prise en charge des patients
», créée le 23
novembre 2010
n’
a pas fonctionné depuis fin 2011. Elle était, par ailleurs, insuffisamment centrée sur
les problématiques que la circulaire DHOS du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences
9
.
Toutefois, depuis janvier 2014,
l’établissement
participe à un
programme d’amélioration de la gestion
des lits piloté par l’
Agence Nationale d'Appui à la Performance des Etablissements de santé et médico-
sociaux (ANAP). Les travaux devraient entrer dans une phase opérationnelle. Dans sa réponse aux
observations provisoires de la chambre,
l’établissement a fait état de la création d’une cellule de
gestion des lits.
L
’Indice de Performance de la Durée Moyenne de Séjour (IP DMS)
est un indicateur qui permet
de synthétiser la « sur ou sous performance »
de l’organisation médicale de l’établissement (hors
ambulatoire). Il doit être le plus proche de 1 tout en se situant en deçà. Celui du CHITS est inférieur à
1 en obstétrique témoignant d’une situation performan
te,
génératrice d’
une recette de 0,527 M
€
au titre
de l’exercice 2012
. Les indices de performance supérieurs à 1 en médecine et chirurgie induisent, en
revanche, un manque à gagner estimé par la Banque de Données Hospitalière de France (BDHF) à
2,9 M
€.
La fluidité des parcours de soins (amélioration de la coordination des acteurs pour réduire la
durée des séjours d’hospitalisation sans altérer la qualité des prises en charge, renforcement de
l’articulation avec les secteurs en aval du court séjour
), le rééquilibrage de la répartition entre
admissions programmées et admissions via les urgences au bénéfice des premières et le
développement de l’activité ambulatoire
sont donc
des objectifs sur lesquels l’établissement doit
travailler pour obtenir des durées de séjour plus proches des standards et limiter ainsi le manque à
gagner
10
.
Recommandation n° 2 : Rendre effectifs les travaux de la commission des admissions et
consultations non programmées, conformément à la circulaire du 16 avril 2003, de façon à
améliorer la fluidité des parcours patients et réduire les durées de séjour en médecine et
chirurgie.
Fin 2013, les
parts de marché MCO de l’établissement, qui ont connu une évolution différenciée
selon les disciplines et modes de prises en charge, sont en-deçà de celles constatées pour des
établissements de l’importance de Toulon en médecine, obstétrique et chirurgie ambulatoire
. Elles sont
particulièrement faibles en chirurgie et surtout en chirurgie ambulatoire qui, avec 8,9 %, se compare
défavorablement aux autres cliniques détenant entre 11,2 % et 20,8 % de parts de marché.
Evolution des parts de marché sur la zone d’attractivité (2010 –
2013)
2010
2011
2012
2013
Part de marché globale en médecine
34.4
34.2
34.4
35.2
Part de marché en chirurgie (HC)
17.8
18
18.6
20.8
Part de marché en obstétrique
39.5
42.4
46
49.4
Part de marché en chirurgie ambulatoire
7.4
7.4
8.2
8.9
Part de marché en hospitalisation en cancérologie (hors séances)
17.5
19.5
21.9
Part de marché en séances de chimiothérapie
18.4
18.3
19.8
21.9
Source : Hospidiag
9
Prévoir la contribution de chaque service aux urgences, garantir que les services de spécialité prévoient leur programmation en tenant
compte d'une capacité à réserver aux urgences, valider les propositions de fermeture temporaire de lits et fixer les capacités à maintenir
disponibles pour l'urgence, valider et évaluer les protocoles organisant les filières spécifiques ainsi que les modalités d'hospitalisation en
zone de surveillance de très courte durée.
10
Pour un séjour donné, la tarification est calculé
e sur la base d’une durée moyenne de séjour type et payée à l’établissement sur cette
base quelle que soit la durée réelle du séjour.
10/80
Les disciplines hors champ T2A
1.3.2
Pour optimiser les durées de séjour en MCO, la T2A implique
d’
identifier les solutions
d’aval
les
plus pertinentes : retour au domicile privé avec ou sans aide lorsque celui-ci est possible, admission en
établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)
quand cette solution s’impose
avec, si
nécessaire, la prise en charge en amont en soins de suite et réadaptation (SSR). Dans ce secteur,
l’établissement a fait le choix de maintenir son offre tout en la diversifiant
avec une hausse de la
capacité de rééducation fonctionnelle et réadaptation, de l’unité de prise en charge des patients dans le
coma, la création d’une unité cognitivo
-comportementale
11
et une diminution de 3 lits sur 79 de SSR.
S
’agissant
des personnes âgées,
la capacité de l’un des EHPAD
a diminué, en fin de période, de
80 à 72 places en raison
de l’utilisation du site de George Sand pour installer les lits de l’unité
d’hébergement renforcé
12
autorisés.
2.
UN PROCESSUS DE FIABILISATION DES COMPTES QUI RESTE PERFECTIBLE
Cette partie
s’inscrit dans le cadre d’une enquête commune à la
Cour et aux chambres régionales
des comptes sur la fiabilisation des comptes des établissements publics de santé, et plus
particulièrement sur les résultats du processus engagé depuis la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009
« Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) pour préparer les établissements à la certification de
leurs comptes.
2.1
La préparation à la certification des comptes
La loi HPST a inscrit dans le code de la santé publique le principe de la certification des comptes
de certains établissements. A ce titre, le CHITS devra faire certifier ses comptes 2015,
à l’instar d
es 95
établissements listés dans
l’arrêté du 1
er
août 2014.
Le calendrier et les personnes ressources
2.1.1
La circulaire interministérielle du 10 octobre 2011 a officiellement lancé le projet de
fiabilisation des comptes de l’ensemble des établissements publics de santé. Elle était accompagnée
d’un guide produit par la Direction générale de l’offre de soins (
DGOS) et la Direction générale des
Finances Publiques (DGFIP) visant à donner des orientations en matière de conduite du projet et de
qualité comptable dont une partie spécifique dédiée aux établissements soumis à la certification de
leurs comptes. D’autres
éléments de documentation ont depuis lors été mis en ligne sur le site du
Ministère de la Santé. Cette documentation a été utilisée
par l’établissement
qui a, toutefois, regretté
l’absence de publication officielle de la fiche n°
12 relative au provisionnement pour emprunt toxique
qui aurait pu lui apporter une aide supplémentaire
13
.
L’
ARS et la DRFIP qui pilotent conjointement le projet au niveau régional, ont organisé
plusieurs réunions en 2013 et 2014 avec le CHITS
et d’autres
établissements publics de santé.
11
Unité cognitivo-comportementale (UCC)
: Unité située au sein d’un service SSR ayant pour objectif de stabiliser les trou
bles de
comportement et de permettre le retour du patient à son domicile d’origine.
12
Unité d’Hébergement Renforcé
(UHR)
: Unité d’un EHPAD ou d’une USLD proposant l’hébergement, les soins, les activités sociales
et thérapeutiques pour des résidents ayant des troubles du comportement sévères
.
13
L’établissement a réalisé l’opération en relation avec le comptable et l’ARS sur la base d’une version non officielle.
11/80
L’établissement a choisi de se faire accompagner
dans sa préparation de la certification par un
groupement de conseils
. Sur la base de l’accord cadre passé par le Groupement de Coopération
Sanitaire UniHA
14
dont il est membre, le CHITS a retenu le groupement MAZARS-AUMERAS
(société de conseils MAZARS et commissaire aux comptes M. Patrick AUMERAS). Pour expliquer ce
choix, l
’établissement
précise
qu’il a
«
été accaparé par l’ouverture du nouvel hôpital et a r
elâché sa
vigilance dans certains domaines. Peu de procédures formalisées, pas de contrôle interne formalisé.
Un diagnostic professionnel est nécessaire afin de dégager un plan d’action cohérent
15
».
Le marché, signé le 20 novembre 2011, comprend une tranche ferme correspondant à un audit
des processus et des actes financiers d’un montant de 34
522,54
€
TTC (32 jours) et trois tranches
conditionnelles visant à élaborer un plan d’actions en fonction de l’état des lieux (32
573,06
€
TTC
pour 36 jours), assurer des formations (902,98
€ la journée) et réaliser un audit à blanc (18
059,60
€).
L
’établissement a fait le choix d’affermir
la première tranche conditionnelle le 23 septembre 2013. La
prestation dont il a bénéficié fin juillet 2014
correspond à 68 jours d’intervention d’équipe de neuf
professionnels pour un montant total de 67 095,60
€ TTC
.
Au sein de l’établissement, l
a démarche est conduite par un comité de pilotage composé du
directeur des Finances, de son adjoint, du directeur des affaires médicales, du directeur des ressources
humaines non médicales, des directeurs du pôle ressources support et du Trésorier principal. Ce comité
s’est
, à ce jour
16
, réuni seulement à quatre reprises, exclusivement durant 2013.
L’année
2014 a été
consacrée à la rédaction des procédures qui lui ont été soumises pour examen fin septembre.
Sur le plan opérationnel, quatre groupes de travail ont été constitués fin 2013 pour formaliser les
cartographies des risques, processus, procédures : un groupe Achats et Immobilisations qui traite
notamment la fiabilisation de l’actif, un groupe Ressources Humaines (médicales et non médicales), un
groupe Finances qui travaille sur l’endettement, la trésorerie,
les règles et méthodes comptables et un
groupe Recettes. Ils sont pilotés par des directeurs adjoints. Le groupe traitant des finances et
immobilisations
(fiabilisation de l’actif)
comprend deux des adjoints du comptable public.
Quatre stagiaires de l’IAE (Institut d’Administration des Entreprises)
de Toulon préparant des
masters sont intervenus. Leur encadrement a été assuré par les cadres des différentes directions, les
directeurs adjoints, selon une fréquence qui a correspondu dans certains cas à une réunion
hebdomadaire permettant de passer en revue les productions.
Les ressources mobilisées en interne ont été estimées
par l’établissement
à 18 personnes
(directeurs adjoints, attachés d’administration hospitalière, adjoints des cadres hospitaliers et adjoints
administratifs) qui ont consacré en moyenne 15 heures par mois à la préparation de la certification. Les
6 480 heures effectuées ont été converties en 4,13 ETP valorisés unitairement à 50 000
€ soit 0,2
M€
sur deux années. Le directeur des finances a, de façon assez logique, été le plus largement mobilisé
(0,25 ETP).
La chambre observe la mobilisation tardive de la direction de l’hôpital eu égard aux enjeux de la
certification et au volume des
travaux préparatoires à mettre en œuvre, nonobstant l’apport
d
’
experts
ou d’étudiants.
Ce retard
s’explique, en partie, par les
priorités données à
l’opération
de construction
de Sainte-
Musse s’agissant d
es années passées et aux dossiers à venir (hôpital numérique, schéma
directeur du s
ystème d’information, FIDES
17
, …)
.
14
Le Groupement de Coopération Sanitaire UniHA est le réseau coopératif d'achats groupés de 56 établissements hospitaliers publics
français, dont 32 CHU-CHR et 24 centres hospitaliers. Fondé en 2006, il a pour vocation d'optimiser les achats de ces établissements.
15
Article 14 du cahier des clauses administratives et techniques particulières rédigé po
ur recruter le conseil chargé d’accompagner
l’établissement dans la préparation de la certification.
16
Août 2014.
17
Facturation individuelle des établissements de santé.
12/80
L
a méthode retenue pour l’
évaluation des risques
2.1.2
L
’organisatio
n du contrôle interne comptable
18
peut revêtir différentes formes : une fonction
identifiée,
une organisation répartie sur l’encadrement
, ... Dans tous les cas de figure
, il s’agit de
parvenir à
l’
appropriation
d’une culture nouvelle
ce qui implique une forte implication des cadres et de
leurs équipes.
Le CHITS a fait le choix de ne pas se doter d’une structure dédiée au contrôle interne mais
«
d’impliquer tous les différents acteurs en incluant les points de vigilance et de contrôle dans les
descriptifs de processus
». Des formations
19
ont été suivies par différents professionnels avec un
objectif de tuilage des acteurs de terrain. Il a également indiqué avoir
saisi l’opportunité d’autres
chantiers performance tel que le programme PHARE
20
(Performance hospitalière pour des achats
responsables) pour travailler sur le cycle des achats.
L
’établissement
a
précisé qu’il s’était
éloigné dans certains cas des cartographies nationales pour
les «
réécrire, les
simplifier, réduire le nombre d’items et clarifier les processus
». Cette simplification
visait, selon lui, à favoriser
l’appropriation par les équipes
et éviter une trop grande complexité qui
aurait pu conduire au renoncement.
L’étape de formalisation des procédures a ponctuellement été l’occasion de modifier des
pratiques ou de proposer des évolutions
. A titre d’exemple
, une des procédures concernant les
commandes alimentaires a inclus le visa, auparavant non demandé,
d’un cadr
e. En matière de
prestations inter établissements, la communication au DIM des factures pour rapprochement des actes
médicaux et des comptes rendus a été identifiée comme sensible et donc à formaliser.
La chambre a évalué les travaux produits
par l’établissement
sous différents angles.
Dans un premier temps, les cartographies transmises par le CHITS ont été rapprochées de celles
du site du Ministère de la Santé. Seuls les groupes Ressources Humaines et Finances (pour
l
’
endettement et la trésorerie) présentent une cartographie et une matrice des risques qui répondent à la
logique du Ministère de la Santé. Ainsi, la matrice Ressources Humaines traite de risques lors du
recrutement, de la gestion de la carrière, de la paye, du provisionnement pour CET et des
rattachements en fin d’exercice suivant les grandes lignes de la cartographie proposée par le niveau
national.
Le terme de cartographie est utilisé par l’établissement pour présenter les plans d’actions à
mettre en œuvre, retracer les questions posées lors de l’état des lieux et, dans une moindre mesure,
décrire les risques. Les cartographies retenues ont été très fortement simplifiées avec une minoration
importante des risques à maîtriser qui sont identifiés de façon partielle ou approchés de façon trop
globale au regard des actions à mettre en œuvre pour les maîtriser.
Ainsi, pour la paye du personnel
non médical, les éléments variables sont globalisés et seule
l’attribution de la nouvelle bonification
indiciaire et de la prime de service apparait de façon identifiée. Le suivi des frais de missions pour le
personnel non médical, celui
de la permanence des soins, de l’activité d’intérêt général pour le
personnel médical ne sont pas distingués.
Les mêmes remarques s’appliquent au groupe Finances av
ec
un niveau de détail et d’analyse du risque trop global au regard de la cartographie nationale et de
l’enjeu.
18
La Cour des comptes a précisé dans son rapport de certification des comptes de l'Etat pour 2006 la définition du contrôle interne
comptable : «
En matière comptable, le contrôle interne est un ensemble de dispositifs formalisés permanents choisis par l’en
cadrement
et mis en œuvre par les responsables de tous niveaux pour maîtriser le fonctionnement de leurs activités en vue de fournir un
e assurance
raisonnable de la régularité, de la sincérité et de l’image fidèle des comptes. Il doit avoir pour effet de réduire le risque d’erreurs ou
d’omissions significatives dans les comptes
».
19
Les 10 et 11 septembre 2012 une formation institutionnelle encouragée par l’ARS conjointe ENFIP/EHESP a eu lieu au CHITS
destinée aux établissements du Var et à leurs trésoreries. Le 4 octobre 2012, une présentation a été effectuée en comité de direction. Des
attachés d’administration et des adjoints des cadres ont suivi des
formations de sensibilisation.
20
Lancé en octobre 2011 par la DGOS, le programme vise l’optimisation des a
chats hospitaliers et la réalisation de gains achats
correspondant à 900 M€ sur trois ans.
13/80
En août 2014, la direction a dressé
un bilan d’étape assez favorable, les personnes concernées
ayant, selon elle, in fine intégré que la démarche «
va dans le sens d’une amélioration de la qualité du
travail produit et dans le sens d’un regain d’intérêt pour le travail qu’elles effectuent ce qui est somme
toute plutôt valorisan
t ».
La chambre constate les faits suivants :
- Ressources Humaines : 10 procédures sont validées au niveau du groupe de travail, 1 est en
cours d’élaboration ainsi que 4 logigrammes. Aucun nom de rédacteur ne figure pour les procédures
concernant le personnel non médical et un seul nom apparaît pour le personnel médical, ce
lui d’un
adjoint des cadres.
- Finances
: 10 procédures ont été communiquées, 9 ont pour auteur un des stagiaires de l’IAE
et 1 n’a pas d’auteur.
- Achats et immobilisations : un guide des procédures et instructions de la section
d’exploitation annonçant e
n sommaire 7 procédures et 22 instructions a été transmis (certaines
instructions ne sont toutefois pas rédigées telles que l’instruction 014 relative aux saisies des
liquidations dans Hexagone et
l’instruction 020 Création préconisations de commandes). Le
s
professionnels identifiés comme rédacteurs sont majoritairement des attachés d’administration
hospitalière mais également des adjoints des cadres hospitaliers, des agents administratifs
(5 instructions) et un technicien supérieur hospitalier.
- Recettes
: plus d’une quarantaine de procédures et documents ont été communiqués. Ils ont
,
dans leur très grande majorité, été rédigés par un
des stagiaires de l’IAE
. Quelques procédures ont été
rédigées par deux adjoints des cadres hospitaliers : celles concernan
t l’aide médicale d’Etat, les soins
urgents, l’UCSA, les migrants de passage
et le parcours de soins.
A l’exception du groupe de travail Achats et immobilisations,
les professionnels des services
sont peu mentionnés comme rédacteurs des procédures. Les stagiaires apparaissent, en revanche,
largement notamment dans les groupes de travail Recettes et Finances. La chambre estime que ce
constat contredit l’objectif affiché d’une
implication forte des acteurs.
La dernière analyse a porté sur un échantillon de procédures de chaque groupe de travail pour
mesurer l’effectivité de l’intégration
du contrôle interne. Sur les 18 procédures examinées (Cf. annexe
5.1), celles rédigées par le groupe de travail Ressources Humaines intègrent un contrôle interne qui
mériterait toutefois
d’être plus
détaillé sur certains points spécifiques relatifs aux éléments variables de
paye.
L’objectif n’est en aucune façon
atteint dans les autres productions. Le travail de relecture devra
nécessairement être suivi d’une reprise d
es documents
afin d’être complétés
.
De plus, il reste nombre de procédures à rédiger dont celles relatives à la facturation du budget
principal aux budgets annexes, aux transports inter établissements, aux rattachements, aux modalités
de provisionnement par type de provisions. La maîtrise des risques concernant les réceptions, les
délégations de signature, l’organisation des suppléances
doit également être formalisée.
La chambre constate
qu’à ce stade, les procédures
ont été validées par une (des) autorité(s)
divers(es), à un niveau de hiérarchie parfois insuffisant pour leur donner un caractère officiel. Une fois
la documentation validée, il conviendra de veiller à ce que les équipes du CH
se l’approprient
, ceci
impliquant qu’elle soit co
nnue, accessible et mise à jour
. Sur ce point l’établissement n’a pas encore
arrêté la méthodologie de diffusion de l’information qu’il retiendra
:
réunions d’information
ou mise à
disposition sur le site intranet.
Par ailleurs, aucune modalité de contrôle de
la mise en œuvre effective des procédures n’est pour
l’heure définie
(de façon ponctuelle, la chambre a pu vérifier pour le suivi
des frais d’études
l’existence d’
une procédure datant de 2009 mais toujours non appliquée). Seules quelques grandes
orient
ations sont données dont la désignation en juillet 2014 de l’un des directeurs adjoints du
directeur des finances pour assurer notamment le suivi du contrôle interne.
14/80
La chambre observe que ce travail de rédaction reste non finalisé
et qu’il manque notamm
ent
tout le volet contrôle de
la mise en œuvre effective des procédures
. A ce titre, il ne répond pas aux
attentes
d’un véritable contrôle interne
ni d’un pilotage
suffisant de la démarche.
Si l’établissement a engagé la démarche de préparation de certific
ation de ses comptes - le
CHITS a effectué les premières écritures comptables de correction en 2012 et les a poursuivies en
2013-
, il lui reste un travail conséquent à réaliser, l’appropriation de cette nouvelle culture
administrative demeurant largement à venir.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’établissement a
signalé la
programmation d’un audit à blanc au printemps 2015 et précisé que la direction du contrôle de gestion,
des études et de l'amélioration de la performance avait
été chargée d’assurer
le contrôle interne dans
ses volets reporting, modalités de vérification de l'effectivité du contrôle interne et audits internes.
Recommandation n° 3 : Intégrer systématiquement les éléments de contrôle interne dans les
procédures.
D
éfinir les modalités de vérification de l’effectivité du contrôle interne.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’
établissement a précisé que les
recommandations internes d’intégration systématiques du contrôle interne dans les proc
édures seraient
renforcées et qu’il serait veillé à la définition des modalités de vérification de son effectivité.
Le rôle et l’implication du comptable au sein du dispositif
2.1.3
L’établissement considérant qu’il lui revenait en première intention de s’approp
rier un sujet qui
est le sien, a fait le choix de rédiger puis de soumettre au comptable le résultat de ses travaux.
Toutefois, le comptable est membre du comité de pilotage et deux de ses adjointes participent au
groupe de travail sur les immobilisations.
Au quotidien, les échanges existent notamment sur les opérations de mandatement, les
admissions en non-valeur. Ils sont facilités par l
a localisation de la trésorerie dans l’enceinte de
l’établissement depuis l’ouverture du site de
Sainte-Musse
21
. Chaque a
nnée, la clôture d’exercice
constitue un temps fort : «
toutes les tâches préalables à la clôture des comptes (derniers
mandatements, dernières émissions des titres de recettes, rattachement des charges et produits,
ICNE
22
, inventaire, …) sont listées et in
tégrées dans un calendrier que les services du CHITS, comme
ceux de la trésorerie s’efforcent de respecter
»
23
.
Dans sa réponse aux observa
tions provisoires de la chambre, l’établissement a fait valoir que ces
échanges s’étaient développés du fait
du passage au PESV2
24
avec signature électronique des
bordereaux de titres et mandats, la transmission de pièces jointes en constituant
l’étape suivante.
L’établissement s
ignale par ailleurs la réorganisation en cours des services administratifs avec une
décentralisation du mandatement visant à optimiser la gestion des moyens et les circuits d’échange
entre le comptable et chacun des services concernés.
21
La trésorerie était auparavant située à La Valette (environ à 2 km).
22
Intérêts courus non échus.
23
Réponse du comptable au questionnaire relatif à la fiabilisation des comptes.
24
Le p
rotocole d’échange standard d’Hélios version 2 (PES V2) est la solution de dématérialisation des titres de recette, des manda
ts de
dépense et des bordereaux récapitulatifs.
15/80
Une partie des échanges
vise à pallier l’incomplétude des dossiers transmis. Le comptable
souligne par exemple dans son rapport 2010 que le «
très faible niveau de « rejet »
[des mandats]
ne
doit toutefois pas laisser d’illusions sur la qualité des pièces justificatives produites
. De très
nombreuses suspensions de paiement sont évitées grâce à de multiples appels téléphoniques et
relances de la Trésorerie pour obtenir les pièces manquantes essentiellement en marchés publics. (…)
2010 devait marquer l’élargissement de ce dispositif
avec la rédaction de fiches de procédures
communes élaborées par la trésorerie et les services de l’établissement dans le cadre du Comité de
Réflexion de la Fonction Achat Approvisionnement. Mais les réunions se sont arrêtées depuis juin
2010 »
.
Une formalisation de la coopération ordonnateur
–
comptable est intervenue très récemment. La
première convention de services comptable et financier n’a en eff
et été signée que le 28 janvier 2014
par l’ordonnateur, le comptable et le
directeur départemental des finances publiques du Var. Elle
compte cinq axes :
1.
Amplifier les échanges entre l’ordonnateur et le comptable
;
2.
Optimiser la chaine de dépenses ;
3.
Optimiser la chaine de recettes ;
4.
Améliorer la qualité des comptes et les restitutions ;
5.
Développer l’expertise c
omptable, fiscale, financière et domaniale.
Il est explicitement fait référence à la certification des comptes dans l’objectif relatif
à l’optimisation de la comptabilité patrimoniale. Les axes de travail sont déclinés en fiches qui
identifient précisément des actions, des indicateurs, des responsables. Toutefois, hormis la date
réglementaire d’entrée en vigueur de la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES),
aucune échéance n’est fixée rendant par là
-même le suivi peu opérationnel.
Le plan de contrôle hiérarchisé de la dépense
25
a été établi en 2011. Le comptable actuellement
en poste réfléchit à un nouveau plan de contrôle qui devrait entrer en vigueur début 2015.
La chambre souligne que la collaboration
entre l’ordonnateur et le comptable
sur la démarche de
certification
mériterait d’être plus développée, le
comptable étant directement impliqué sur certains
sujets de fond revêtant un intérêt commun (la facturation et le recouvrement
, l’inventaire, …
).
L’état d’avancement de la démarche
2.1.4
Le comité de direction du 4 octobre 2012 a proposé un calendrier pour les deux années suivantes.
Le 10 janvier 2013, la démarche a été officiellement lancée en présence des conseils. Quatre mois plus
tard, le 17 mai 2013, après exploitation de la documentation disponible, des questionnaires renseignés
par l’établissement et
des différents entretiens conduits, le groupement a présenté son diagnostic qui
mettait en évidence les points forts et
les axes d’amélioration en ciblant plus particulièrement les
points «
délicats pour la certification
» de plusieurs cycles décrits par secteurs gestionnaires : règles et
méthode comptables, achats d’exploitation, achats pharmacie, recettes d’activité, per
sonnel non
médical et médical, trésorerie et ende
ttement, système d’information.
25
Pour le budget principal, la méthodologie générale a été retenue : partie obligatoire du référentiel national, contrôle exhaustif
–
partie
indicative du référentiel national, taux de sondage de 10 %. Pour les budgets annexes Soins de longue durée et EHPAD, le plan de
contrôle a été établi en 2011 selon la méthodologie aménagée : partie obligatoire du référentiel national, contrôle exhaustif
–
partie
indicative du référentiel national, taux de sondage de 5 % pour les dépenses inférieures à 1
000 €, cont
rôle exhaustif au-delà de 1 000
€.
Pour le budget annexe CAMSP, le plan de contrôle a été établi en 2012 selon la méthodologie aménagée : partie obligatoire du référentiel
national, contrôle exhaustif
–
partie indicative du référentiel national, taux de sondage de 5 % pour les dépenses inférieures à 1 000
€,
contrôle exhaustif au-delà de 1
000 €. Le plan retenu permet ainsi au travers de l’examen de 25
% des mandats de contrôler 62 % des
dépenses.
16/80
Le 11 octobre 2013, un comité de pilotage a été mis en place pour élaborer d
es plans d’actions
priorisés et détaillés. Le 19 décembre 2013, un premier jet de ces différents plans a été présenté au
comité de pilotage. Cinq priorités ont été retenues :
-
L’ajustement de l’actif
;
-
La passation de différentes écritures comptables importantes à la clôture de l’exercice 2012
poursuivies en clôture de l’exercice 2013
: ajustement des provisions, reprise de la réserve de
trésorerie, provisionnement pour l’emprunt structuré à risque Euro
/Franc suisse ;
-
La mise en œuvre de l’annexe au compte financier nouvelle mouture
;
-
Le dossier de clôture ;
-
La rédaction des procédures incluant le contrôle interne «
étant donné que la formalisation
préalable était insuffisante et qu’il
fallait progresser sur ce sujet
».
Le comité de pilotage a pris connaissance le 26 septembre 2014 des documents rédigés, avec un
décalage de deux mois par rapport à l’échéancier
prévisionnel.
Vu les constats précédemment formulés, la chambre estime que de réelles incertitudes pèsent sur
la capacité de l’établissement à être prêt dans les délais impartis (janvier 2015)
eu égard aux tâches
restant à accomplir dans un calendrier très serré.
La qualité du système d’information à conforter
2.1.5
Le système d’
information et
l’organisation du service informatique
étaient au nombre des points
à améliorer particulièrement signalés dans le précédent rapport de la chambre. Un audit conduit par le
CNEH
26
en 2004, avait relevé des actions non coordonnées et sans démarche de conduites de projets,
un service non structuré, des situations de conflit entre le DIM de l’ép
oque et différents responsables.
Malgré ces constats, c
e n’est qu’en 2010 qu’un poste de directeur adjoint en charge de la
direction
des systèmes d’information a été créé et que trois ingénieurs ont été recrutés.
Le schéma
directeur du système d’information
, logiquement postérieur, porte sur les années 2013
–
2016.
L
e système d’information a fait l’objet d’un état des lieux e
n mai 2013 qui a mis en regard le
système d’information de l’établissement et les 19 fiches du guide d’auditabilité de la DGOS. Pour 10
fiches, le niveau de risques était faible, pour 2 il était moyen (comptes génériques et changement
d’applicatifs en urgence) et pour 7
,
considéré comme élevé (mécanisme d’identification, configuration
des mots de passe
–
applications, gestion des droits d’accès, matrice de sépara
tion des tâches, gestion
des accès aux applications, base de données et systèmes, revue périodique des applications,
restauration des sauvegardes).
L’établissement
a choisi de se faire accompagner par la société
SOLUCOM qui a réalisé une analyse des risque
s et travaille au plan de reprise d’activité.
A ce jour
, la démarche d’amélioration de la qualité du système d’information
, initiée en 2010
avec les premiers recrutements permettant la structuration du service, la reprise en main et le pilotage
du projet
d’informatisation de Sainte
-Musse, se poursuit : la formalisation de propositions en matière
de sécurité est aujourd’hui achevée,
une cellule sécurité a été constituée, une charte informatique a été
rédigée en interne
27
,
l’élaboration d’un plan de reprise d’activité (PRA)
a débuté en mai 2014 et un
travail va être entrepris sur l’attribution des droits. L’établissement a précisé dans sa réponse aux
observations de la chambre qu’un travail avait été initié sur la définition de profils et la gestion des
droits
d’accès aux différentes composantes du système d’information.
Au-delà de
l’organisation
, le
CHITS s’est doté d’outils de supervision.
26
Centre National de l’Expertise Hospitalière.
27
La DSI sensibil
ise les nouveaux arrivants à la sécurité informatique à l’occasion de journées institutionnelles consacrées à la prise en
main de différents outils, la présentation de certaines modalités de fonctionnement.
17/80
L’audit SOLUCOM attirait
également
l’attention de l’établissement sur la problématique des
sites distants qui n’ont pas bénéficié des évolutions les mettant au même niveau que Sainte
-Musse. Le
CHITS a, à ce jour,
intégré dans son plan pluriannuel d’investissements 2014
-2017 le remplacement de
l’infrastructure Voix/Données/I
mages
d’un coût prévisionnel de 3
M€.
La chambre constate, une nouvelle fois, le démarrage tardif des travaux et s’interroge sur la
capacité du service informatique, récemment restructuré,
à gérer, en temps voulu, l’ensem
ble des
chantiers eu égard aux coûts afférents dans un contexte de ressources restreintes
à l’issue du projet
Sainte-Musse.
2.2
Une fiabilisation des comptes perfectible
L’article 47
-2 de la Constitution dispose que
« les comptes des administrations publiques sont
réguliers et sincères. Ils donnent une image fidèle du résultat de leur gestion, de leur patrimoine et de
leur situation financière
».
Des comptes financiers non conformes
2.2.1
Les comptes financiers 2012 et 2013 transmis à la chambre ne sont pas conformes aux arrêtés du
27 novembre 2012 et 31 décembre 2013 relatifs au compte financier des EPS sur plusieurs points.
S’agissant du compte financier 2012
:
-
l’état I1 relatif aux princ
ipes et méthodes comptables est insuffisamment renseigné, il ne comporte
notamment pas
de précision quant au changement de mode d’amortissement des au
tomobiles et
matériel roulant ;
-
l’état F0 concernant les provisions et dépréciations n’apporte pas les dét
ails attendus en termes de
mode de calcul ;
-
l’état H5 présente des sujets qui ne se rapportent pas véritablement
aux aspects environnementaux ;
-
les états D3 et
D5 relatifs à l’affectation des résultats des comptes de résultat principal et annexes
DNA et SI
C d’une part, et à l’affectation des résultats des comptes de résultat annexes autres que A
d’autre part, ne sont pas renseignés
;
-
l’état F3.6 relatif à l’extinction de la dette n’est pas renseigné et l’information ne figure pas sur un
autre document du compte financier.
Concernant le compte financier 2013 :
-
l’état I1 inclut une rubrique relative aux dotations aux provisions mais renvoie à un certificat
administratif pour les provisions réalisées sur les comptes 143 et 151. L’état est donc partiellement
renseigné ;
-
l’état H5 fait mention de la dépense relative à la dépollution du site de Font Pré pour 310
405,19 €.
L’établissement a toutefois indiqué dans le questionnaire relatif à l’enquête sur la fiabilisation des
comptes que cet état méritait d’être co
mplété ;
-
la remarque formulée concernant l’état F0 au titre de l’année 2012 s’applique à l’année 2013
;
-
l’état F3.6 relatif à l’extinction de la dette n’est pas renseigné et l’information ne figure pas sur un
autre document du compte financier ;
-
le compte financier a été présenté au conseil de surveillance le 3 juillet 2014 soit au-delà de la date
règlementaire fixée au 30 juin selon l’art. R.6145
-46 du Code de la santé publique.
18/80
Par ailleurs, sans qu’il s’agisse d’un document soumis à la certification et sans qu’il y ait
d’échéance réglementaire définie en la matière, la chambre estime que le rapport annuel
d’activité
du
directeur
prévu à l’article L.6143
-1 du Code de la santé publique devrait être présenté au conseil de
surveillance concomitamment au compte financier
28
et son contenu permettre une lecture explicitée de
l’activité et des résultats de l’année écoulée.
Une présentation tardive conjuguée à un contenu des plus
arides
29
,
ne donne pas une information satisfaisante sur la réalité de la situation de l’établissement aux
instances en charge de sa surveillance et de sa stratégie.
Recommandation n° 4 :
-
Elaborer un rapport d’activité reflétant la situation réelle et explici
te de
l’établissement
et comprenant des informations permettant d’éclairer les décisions des différents
acteurs.
-
Présenter le rapport d’activité concomitamment au compte financier.
Les principes
de sincérité et d’indépendance
insuffisamment respectés
2.2.2
2.2.2.1
La facturation du budget principal aux budgets annexes
En 2013, les budgets annexes du CHITS représentent 3
M€ pour l’unit
é de soins de longue
durée, 3,7
M€ pour l’EHPA
D, 0,6
M€ pour le CAMSP et 0,08
M€ pour la DNA.
L’article R. 6145
-12 du Code de la santé publique prévoit que : «
…
Aucun de ces comptes de
résultat annexes ne peut recevoir de subvention d'équilibre du compte de résultat principal... ».
Au CHITS, les prestations sont facturées en-deçà de la réalité des moyens mobilisés pour les
différents budgets annexes. Si les frais de repas, de médicaments, de chauffage, d’eau et d’électricité
sont pris en compte, en revanche des dépenses telles que la fonction linge, l’intervention des services
techniques, l’entretien des espaces verts ou la fonction transport n’apparaissent pas.
Les facturations
du budget principal au budget du CAMSP connaissent une forte variation d’une
année sur l’autre qui ne s’explique pas par des évolutions de consommations mais par une insuffi
sante
dotation budgétaire que l’établissement souligne à plusieurs reprises
30
. Ainsi, en 2009, seuls les achats
stockés sont intégrés. En 2010, s’y ajoutent les dépenses induites par la consommation d’électricité
mais ni l
’eau ni
le chauffage. En 2011, ce sont de nouveau les seuls achats stockés qui sont remboursés
au budget principal. A compter de 2012, les dépenses d’énergie (eau, électricité et chauffage) et de
fournitures stockées sont calculées de façon identique pour les trois budgets annexes remboursant des
charges au budget principal.
28
Dates de présentation des rapports annuels sur
l’activité entre 2010 et 2014 :
-
le 22 septembre 2011 au titre de l’année 2010,
-
le 26 septembre 2012 au titre de l’année 2011,
-
le 4 octobre 2013 au titre de l’année 2012,
-
Fin août 2014, le rapport annuel sur l’activité 2013 n’était pas disponible.
29
Le rap
port d’activité consiste en une succession de tableaux de chiffres sans explication, des éléments de contexte sur les évoluti
ons
enregistrées (parts de marché, capacité, effectifs, etc.) ainsi que des informations sur les instances qui apportent un éclairage des plus
modeste sur l’exercice (compétences, composition, dates de réunion des instances et ordres du jour pour certaines d’entre ell
es).
30
Le rapport de présentation de l’EPRD 2012 mentionne des crédits alloués en phase 4 de l’exercice 2011 permettant
«
la mise à niveau
par rapport aux dépenses réelles et transfert de charges sur le budget principal
». En 2013, le CH présente un budget équilibré mais
avec un montant de recettes dépassant la dotation notifiée à hauteur de 281 093 € (crédits attendus non
notifiés). Dans son courrier du 2
juillet 2013 relatif à l’EPRD 2013, l’ARS indique que : «
Le CRPA CAMSP 2013 est présenté à l’équilibre, intégrant une hausse des
charges de + 9 % et une hausse des produits de + 8,79 %, par rapport au compte financier 2012. La dotation inscrite ne correspond pas
au montant notifié 2013
».
19/80
Interrogé sur cette évolution, le CHITS a reconnu un «
manque de constance et de méthode
».
Montants des remboursements des budgets annexes au budget principal (2008
–
2013)
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Budget B
838 905,34
464 561,09
508 104,32
446 069,41
499 285,44
486 176,72
Budget E
212 052,40
777 256,23
795 758,79
807 504,42
775 535,36
732 835,18
Budget P
2 885,62
2 086,43
34 010,80
2 324,17
15 903,40
11 138,95
TOTAL
1 053 843,36
1 243 903,75
1 337 873,91
1 255 898,00
1 290 724,20
1 230 150,85
Source : CRC à partir des décisions de remboursement des budgets annexes au budget principal produites par le CHITS
Le résultat des budgets annexes USLD (B) et EHPAD (E) a été strictement équilibré durant
plusieurs exercices, ce qui parait relativement improbable sauf à penser que l’établissement a procédé à
des ajustements dans sa facturation. Le CHITS a reconnu avoir procédé de la sorte mais dit avoir
«
cessé cette mauvaise pratique »
dans la perspective de la certification.
La chambre constate que
l’analyse de la facturation du budget principal aux budgets annexes a
conduit à des insincérités comptables qui prendront fin, soit par un ajustement des dépenses de
l’établissement
,
soit par une révision des dotations des budgets concernés. L’établissement a fait état
d’un ajustement à la hausse de la dotation du CAMSP en 2014.
Dans sa réponse aux observations de la chambre, l’établissement a indiqué que les facturations
du budget principal aux budgets annexes se heurteront toujours aux contraintes budgétaires imposées
aux budgets annexes en précisant
qu’il ferait état du rapport de la chambre auprès des autorités
concernées afin de tenter d’obtenir des dotations budgétaires suffisant
es.
La chambre observe que d’autres solutions que celle d’un complément de dotation sont à
explorer par l’établissement telles qu’une optimisation des organisations, une diminution des dépenses.
Recommandation n° 5 : Formaliser les modalités de facturation du budget principal aux budgets
annexes dans le respect de la sincérité des comptes.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’établissement a fait part de son intention
de formaliser les modalités de facturation du budget principal aux budgets annexes.
2.2.2.2
Le rattachement des charges et des produits
Le respect du principe d’indépendance des exercices implique de rattacher les charges et les
produits à l’exercice auxquels ils se rapportent.
Or, à la lecture des soldes des comptes
(Cf. annexe 5.2), il apparaît que ce rattachement
n’a pas été exhaustif
.
Le taux de rattachement calculé en rapportant le solde créditeur du compte 408 «
Fournisseurs
–
factures non-parvenues
» au total des soldes débiteurs des comptes de charges 60, 61 et 62 doit se
situer dans une fourchette comprise entre 5 % et 10 %. Malgré une progression de ce taux,
l’établissement se situe
en fin de période très en-deçà de 5 %.
Evolution du taux de rattachement (2010-2013)
2010
2011
2012
2013
Taux rattachement budget principal
3,02%
2,92%
3,60%
3,93%
TOTAL C/60, 61, 62 tous budgets
59 940 173,08
62 353 301,05
70 743 803,32
73 329 760,28
Taux rattachement tous budgets
2,93%
2,84%
3,52%
3,84%
Source : comptes financiers 2010-2013
2.2.2.3
Les produits constatés d’avance
Selon le tome 1 de l’instruction
budgétaire et comptable M21,
« le compte 487 « Produits
constatés d’avance
» est crédité en fin d’exercice du montant des produits enregistrés en
section de
fonctionnement alors qu’ils ne se rapportent pas ou qu’ils ne se rapportent qu’en partie à la gestion en
cours par le débit des comptes de la classe 7 qui ont supporté la recette »
. L’absence d’écriture de ce
type majore indûment le résultat net.
20/80
Ce
compte 487 n’est pas ouvert au Grand Livre
du CHITS
alors qu’il pourrait l’être comme le
reconnaît l’établissement qui indique son utilisation à compter de 2015
. «
Le c/487 « Produits
constatés d’avance » n’a pas été utilisé parce que son usage est rare car c’est un cas de figure, à notre
regret, peu répandu. Il a cependant été utilisé en 2013 pour un loyer constaté d’avance. La
fiabilisation des comptes nous a appris qu’il faut l’utiliser principalement dans le cas des
financements de la recherche
clinique où un financement peut parfois être versé à l’avance, nous
avons prévu de mettre cela en œuvre à compter de l’exercice 2015
».
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’établissement a précisé avoir
constaté
un montant de produits constatés d’avance supérieur
en 2014
à ce qu’il avait été les
années
précédentes. Cette situation s’explique par
:
-
l
a comptabilisation d’une partie du
second semestre de financement des internes,
-
un versement par l'ARS fin 2014 en vue d'établir un projet médical de la communauté
hospitalière de territoire qui ne pourra être mis en
œuvre
qu'à compter de 2015, et
-
le financement fin 2014 pour les trois années à venir
d’
un projet d'Equipe Mobile
Précarité Santé qui entre dans le programme régional d'accès à la prévention et aux
soins (PRAPS).
2.2.2.4
L’apurement des comptes de recettes et de dépenses à classer ou à régulariser
L’instruction
budgétaire et comptable M 21 dispose : «
Les opérations qui ne peuvent pas être
imputées de façon certaine ou définitive à un compte déterminé au moment où elle doivent être
enregistrées ou qui exigent une information complémentaire ou des formalités particulières, sont
inscrites provisoirement au compte 47. Ce compte doit être apuré dès que possible, par imputation au
compte définitif
».
Sur la période, les soldes du compte 4718 «
Autres recettes à régulariser
» et du compte 4728
«
Autres dépenses à régulariser
»
n’appellent p
as de remarque.
2.2.2.5
Les reports de charges
L’indicateur R45 du tableau de bord
financier des établissements publics de santé
31
(TBFEPS)
mesure les charges reportées
au sens comptable, d’un exercice sur l’autre sans crédits budgétaires
correspondants. Cet indicateur
32
doit, de façon communément admise, se situer en-deçà de 0,2 %
33
. Au
CHITS, ce taux est supérieur en 2012 et 2013 (respectivement 0,4 % et 0,3 %)
34
.
Des manquements aux règles
comptables qui impactent le résultat de l’établissement
2.2.3
2.2.3.1
Les amortissements
La fiche n° 10 «
Traitement comptable du changement de méthode comptable - Suppression de
la méthode de l’amortissement progressif
» produite dans le cadre de la démarche de fiabilisation des
comptes précise :
«
La durée d’amortissement doit correspondre à la durée réelle d’utilisation de
l’immobilisation par l’établissement public de santé (EPS). Le mode d’amortissement doit
correspondre à l’utilisation effective du bien. La méthode d’amortissement retenue doit donner une
estimation satisfaisante de la dépréciation effective des biens concernés, correspondant au rythme de
consommation des avantages économiques attendus de
l’actif par l’établissement
».
L’instruction
budgétaire et comptable M21 propose des durées d’amortis
sements par catégorie de biens.
31
Tableau de bord produit annuellement par le comptable après clôture des comptes sur la situation financière du CH.
32
Calcul de l’indicateur
: Numérateur : C/6728 « Autres charges sur exercices antérieurs
–
Personnel, médicales, hôtelières et générales
», dénominateur : débits des comptes (retraités des remboursements des budgets annexes) : 60 «Achats » + 61 « Services extérieurs » +
62 « Autres services extérieurs » + 63 « Impôts, taxes et versements assimilés » + 64 « Charges de personnel » + 65 « Autres charges de
gestion courante » + 661 « Charges d’intérêts » + 6728 «
Autres charges sur exercices antérieurs
–
Personnel, médicales, hôtelières et
générales ».
33
Guide de présentation des indicateurs financiers des EPS établit par la DGOS et la DGFIP.
34
Tableau de bord des indicateurs financiers de l’hôpital.
21/80
Pour différentes catégories de biens, l’établissement a modifié les
durées d’amortissement au
cours de la période 2010
–
2013 sans décision formelle ni justification de ce changement
dans l’état F2
en annexe du compte financier. Il a reconnu cette insuffisante formalisation
et prévu d’y remédier dans
le cadre de la certification de ses comptes. Une procédure devrait être rédigée sur ce point durant le
dernier quadrimestre 2014.
Le CHITS
a fait le choix de durées d’amortissement plus longues que celles préconisées
(Cf. annexe 5.3).
Il a également retenu deux durées d’amortissement différentes pour des biens dont les
conditions d’utilisation sont identiques (30 ans pour les bâtiments sauf pour le site de Sainte
-Musse
amorti sur 50 ans), ce qu’interdit l’instruction budgétaire
et comptable applicable
35
.
Sur le plan budgétaire, ces décisions reviennent à atténuer la charge qui doit peser normalement
sur chaque exercice en l’étalant dans le temps.
Il résulte par exemple de
l’
amortissement sur 50 ans de
Sainte-Musse une minoration des charges à supporter par chaque exercice de
2 M€.
En matière de
gestion du patrimoine, le
risque que les équipements concernés deviennent obsolètes avant d’avoir été
totalement amortis, augmente.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre
, l’établissement fait part de sa
volonté de réviser les durées d'amortissements longues et notamment de réviser les amortissements du
nouvel hôpital selon la méthode des composants
36
. Il indique que ce travail s’accompagnera d’une
révision des modalités de reprise de la provision réglementée pour renouvellement des immobilisations
du compte 142 qui viendra en atténuation de l'impact du raccourcissement des durées d'amortissements
des biens sur le compte de résultat.
Si la révision des durées d’amortissemen
t trop longues
en raison d’une logique d’ajustement
budgétaire est possible selon le schéma de correction d’erreur par écriture en situation nette,
la
chambre souligne le nécessaire discernement qui doit s’appliquer à l’utilisation de la méthode par
composants ainsi que l’indique l’instruction budgétaire et comptable M 21. La chambre s’interroge en
outre sur la capacité de l’établis
sement à rétablir durablement son équilibre budgétaire compte tenu de
la nécessaire mobilisation de moyens budgétaires
induite par la diminution des durées
d’amortissement.
2.2.3.2
Les frais d’études
Le sous-total des comptes 203 «
Frais
d’études, de recherche et de développement
» est passé de
655 546,14
€ (dont
5 759,94
€ de frais d’études)
en 2008 à 1 724 858,89
€ (dont 1
690 931,30
€ de
frais d’études)
en 2013.
L’établissement
ne met pas en application la procédure relative
à l’amortissement des
frais
d’études
qu’il a pourtant élaboré en
novembre 2009. Le rapprochement de
s frais d’études
avec les
opérations de travaux auxquels ils se rapportent est en cours à la fin du 1
er
semestre 2014. La mise en
concordance des différents fichiers
est prévue pour septembre 2014 d’après la réponse apportée par
l’établissement.
L’
ordonnateur a indiqué dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre avoir
entièrement soldé les frais d'études dans le cadre de la clôture de l'exercice 2014.
35
«
Lorsqu’une durée a été choisie, elle doit être identique pour une même catégorie de biens utilisés dans des conditions simila
ires
».
(Instruction budgétaire et comptable 2014, page 393).
36
L’intérêt du suivi par composant est avéré lorsque les éléments qui constituent une même immobilisation ont des durées d’util
isation
(et donc d’amortissement) significativement différentes.
22/80
2.2.3.3
La réserve de trésorerie
Selon la circulaire interministérielle DGOS du 6 juillet 2012 relative aux évolutions
d’ordre
budgétaire et comptable, « l
a reprise de la réserve de trésorerie (compte 10685) est soumise à
l’autorisation conjointe du directeur général de l'ARS et du directeur régional ou départemental des
finances publiques. Le DDFiP ou DRFiP se prononce en premier lieu et adresse ses conclusions à
l’ARS. Une analyse financière rétrospective et prospective préalable de la situation de l’EPS doit être
effectuée ».
Le CHITS disposait
d’une réserve de trésorerie de 15
,997 M
€ constituée par des reports de
résult
ats excédentaires de l’activité
du budget principal antérieurs à 1993 sans que son origine ait pu
précisément être identifiée.
Après avis favorable de l’Agence Régionale de Santé
37
et de la DDFIP
38
, la
reprise de la réserve de trésorerie a été effectuée pour une affectation au compte 119 «
Report à
nouveau déficitaire
» après affectation du résultat de l’année 2012
39
.
Cette opération exceptionnelle
n’a eu qu’un effet temporaire sur le
débit du compte 119 qui,
après être passé de
–
21,767 M
€ à –
5,769 M
€
, a de nouveau connu une forte dégradation pour
atteindre un solde déficitaire de - 32,7
M€
après constitution de la provision pour risques et charges sur
emprunts.
2.2.3.4
Les provisions
La fiche comptable n° 6 complétant le guide de fiabilisation des comptes rappelle que «
les
financements reçus par un établissement public de santé, quelle que soit leur nature ou leur origine, ne
peuvent jamais être mis en réserve budgétaire au moyen d’une provision
» à l’exception des provisions
réglementées suivies au compte 142.
Dans son précédent rapport, la chambre soulignait le non provisionnement notamment pour
compte épargne temps (CET)
et l’absence d’explication relative à l’affectation d’une somme reprise
pour plus de 4,8
M€.
Fin 2013, le
montant des provisions s’él
evait à 110,278 M
€ (
77,558 M
€ hors provision sur le
compte 152), la plus élevée étant celle constituée au compte 142 «
Provisions réglementées pour
renouvellement des immobilisations
» au titre des surcoûts financiers du site de Sainte-Musse.
Différentes régularisations
ont été opérées en 2012 et 2013 dans le cadre de l’opération de
fiabilisation des comptes. Au total, en 2012, les régularisations ont porté sur des reprises à hauteur de
16,918 M
€
et sur des compléments de dotations pour 2,969 M
€
. En 2013, 10,196 M
€
ont été repris et
différentes dotations ont été réalisées pour un montant total de 3,646 M
€. C’est également
en 2013
qu’a été constituée
la provision sur le compte 152 «
Provision pour risques et charges sur emprunts
»
de 32,721 M
€
.
Evolution des montants provisionnés (2008-2013)
Comptes
2008
2009
2010
2011
2012
2013
c/142
45 794 693,00
60 329 669,00
74 289 796,85
82 241 627,70
73 156 115,00
64 296 708,00
c/143
611 426,27
1 817 456,27
2 002 456,27
2 333 901,27
4 575 962,92
5 536 321,92
c/151
529 762,05
220 000,00
590 203,60
78 435,60
705 000,00
2 296 444,00
c/152
32 720 795,25
c/157
165 785,43
15 000,00
15 000,00
15 000,00
c/158
306 025,00
806 025,00
776 025,00
6 209 325,00
4 936 102,00
4 721 248,35
c/49
300 000,00
500 000,00
570 000,00
85 000,00
735 000,00
706 924,41
TOTAL
47 707 691,75
63 688 150,27
78 243 481,72
90 963 289,57
84 108 179,92 110 278 441,93*
Source : Comptes financiers 2008-2013
* 77 557 646,68
€ hors provision sur le compte 152
37
Réponse favorable en date du 31 janvier 2013.
38
Réponse favorable en date du 18 janvier 2013.
39
Délibération du conseil de surveillance : Exercice 2012 : Compte financier, Affectation des résultats.
23/80
Compte 142
« Provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations »
Selon l’instruction budgétaire
et comptable M21, «
Les provisions réglementées sont des
provisions qui ne correspondent pas à l’objet normal d’une provision. Elles sont comptabilisées en
application de dispositions législatives ou réglementaires. Elles peuvent, par dérogation aux règles du
plan comptable général, avoir le caractère de « réserves »».
Ce compte a fait l’objet de régularisations en 2012. Plusieurs provisions non fondées (provisions
pour renouvellement des immobilisations) constituées en 2009, 2010 et 2011 ont été reprises sur les
budgets annexes USLD et EHPAD pour 0,648 M
€
.
A compter de
2012, l’établissement a commencé à effectuer des reprises
pour couvrir les charges
afférentes aux intérêts des emprunts et aux amortissements de Sainte-Musse.
Le tome 1 de l’instruction budgétaire et comptable M21 parue au jour
nal officiel du 8 juillet
2014 prévoit : «
L’établissement doit reprendre de sa propre initiative les provisions dès que les biens
financés ont été mis en service et que la comptabilisation des charges d’amortissement et/ou
financières débute. La reprise de la provision au compte de résultat a pour effet de neutraliser le
montant des dotations aux amortissements et/ou des charges financières liées aux biens financés au
niveau des résultats de l’exercice. La reprise s’opère selon les modalités définies par l’ARS ou à
défaut, par l’établissement. Elle doit être achevée à la fin de la durée d’utilisation du bien
»
.
Sur la base
d’une
version provisoire
de l’instruction budgétaire et comptable M21, le CH a défini
une méthode propre de reprise. Il a déterminé dans un premier temps la part des surcoûts pris en
charge dans le cadre du plan Hôpital 2007 (52,72 % réajusté à 54,16 %) et considéré que chaque
année, le solde, soit 45,84 %,
sont à supporter par l’exercice.
Le CHITS projette toutefois d
’adopter
ces modalités de reprise uniquement à compter de 2019 en précisant dans le rapport accompagnant
l’EPRD 2014
: «
Cette modification sera mise en œuvre progressivement de façon à ne pas générer de
déficit disproportionné du compte de résultat
».
La chambre constate que ces modalités de reprise visent à en
minorer l’impact budgétaire et ont
pour conséquence de solder ce compte dès 2024 alors même que des surcoûts demeureront. Elle
recommande de mettre un terme à la méthode utilisée sans attendre 2019 mais dès 2016. Dans la partie
relative au résultat, un des retraitements opérés permet de préciser l’impact qu’aurait eu cette méthode
de reprise de la provision sur les résultats passés. La correction apportée fait référence à une durée
d’amortissement du bâtiment conforme à l’instruction budgétaire et comptable M21 soit 30 ans.
Charges à supporter sur l’exercice en complément de la reprise de provision
(Amortissement du bâtiment sur 30 ans)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Charge à supporter sur l'exercice
302 302
1 187 307
1 828 076
8 670 608
10 983 758
10 004 185
Source : CRC à partir des données CHITS
La chambre prend acte de la réponse de l’établissement à ses observations provisoires selon
laquelle les modalités de reprise de la provision constituée sur le compte 142 seront revues. En
l’absence de précision
à ce stade quant au calendrier et aux modalités de cette révision, la chambre
insiste sur
la nécessité qu’elle soit
mise en œuvre dès 2016
, conformément au projet présenté dans le
rapport accompagnant l’EPRD 2014
.
Elle attire également l’attention de l’établissement sur l’impact
budgétaire de la déc
ision de révision conjuguée des durées d’amortissements et des modalités de
reprise de la provision constituée au compte 142.
Compte 152
« Provision pour risques et charges sur emprunts »
La circulaire interministérielle DGOS du 25 juillet 2013 relative aux évolutions d'ordre budgétaire
et comptable a prévu la création d’un compte 152 «
Provision pour risques et charges sur emprunts
»,
afin de comptabiliser le provisionnement des emprunts structurés. L’annexe 1
de la circulaire renvoie
sur ce point
à l’av
is du CNoCP du 3 juillet 2012 sur la comptabilisation des dettes financières et des
instruments dérivés.
L’instruction budgétaire et comptable M21 parue au journal officiel du 8 juillet
2014 renvoie de la même façon à un «
texte dédié
».
24/80
Le CHITS a constitué en 2013 une provision au compte 152 de 32,721 M
€ correspondant au
risque de l’emprunt structuré Euro/Franc
suisse (Cf. 4.1)
. La circulaire précédemment évoquée n’étant
pas parue
à l’époque
, l
’établissement a indiqué s’être référé
à la fiche n° 12 de la DGOS/DGFIP
version décembre 2013
40
, fiche non disponible officiellement en août 2014 mais qui reprend des
modalités proches de celles retenues.
Le calcul a été réalisé le 30 janvier 2014
au moyen de l’application WEBDETTE de la société de
conseils de
l’hôpital. Le montant de la provision correspond à l’écart de 126,2
% constaté entre un taux
d’intérêt de référence de 5,25
% et
le taux d’intérêt contractuel appliqué à l’encours de la dette qui
s’élevait alors à
25,929 M
€.
En passant cette écriture en 2013, le CHITS a majoré son report à nouveau déficitaire mais évité
la constatation de la
charge sur l’exercice budgétaire
41
. En application de la même fiche il reviendra à
l’établissement de réévaluer la provision constitu
ée chaque année.
En cas d’ajustemen
t à la hausse, la
provision supplémentaire devra être comptabilisée en créditant le compte 152 par le débit du compte
6865.
Compte 153 (ex compte 143)
« Provisions réglementées pour charges de personnel liées à la
mise en œuvre du compte épargne temps
»
Le décret n° 2012-
1366 du 6 décembre 2012 prévoit la constitution d’un «
passif pour chaque
jour épargné
» renvoyant à un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, du budget et de la
fonction publique pour la définition des conditions de mise en œuv
re. Les modalités de valorisation
des jours placés en compte épargne temps ont été précisées dans deux arrêtés datés du 17 avril 2014.
Au 31 décembre 2013, la provision pour CET s’établit à 5
,536 M
€. L
a valorisation des jours
placés en CET ne correspond pas
à cette somme mais s’établit à
4,860 M
€.
La chambre s’interroge sur
cet écart qui,
selon l’établissement
, est justifié par la couverture des «
jours restés enregistrés dans les
compteurs non versés dans les CET
» et constate à ce stade une sur-dotation de 0,676 M
€ fin 2013.
Valorisation des jours placés en CET pour le personnel non médical et médical (fin 2013)
Personnel
non médical
Personnel
médical
Catégorie A
Catégorie B
Catégorie C
Médecins
TOTAL
Jours enregistrés dans les CET
3 744,42
977,64
220,66
9 004
Montant de la valorisation unitaire
125
80
65
300
Coefficient relatif aux cotisations
patronales
1,49
1,49
1,49
1,49
Total
697 398,23
116 534,69
21 370,92
4 024 788,00
4 860 091,83
Source : CRC à partir des données CHITS
La chambre prend acte de la réponse de l’établissement au rapport d’observations provisoires
faisant état d’un réajustement de la
provision sur la base du montant exact de la valorisation des CET
au 31 décembre 201
4. S’agissant du provisionnement sur le compte 158 des montants correspondant
aux jours de congés et de RTT, non encore versés dans les CET par les agents mais susceptibles de
l'être, la chambre souligne que l’instruction budgétaire et comptable M21 ne pré
voit pas ce motif de
provisionnement sur ce compte.
Compte 157
« Charges à répartir sur plusieurs exercices
»
Ce compte a été soldé en 2012.
40
Comptabilisation des dettes financières et des instruments dérivés/Provisions pour risques et charges sur emprunts / Comptabilisation
des indemnités de remboursement anticipé (IRA).
41
La fiche n° 12 précise que «
les emprunts complexes n’ayant pas fait l’objet d’une provision au 31.12.2013 mais s’avérant risq
ués par
la suite devront être provisionnés intégralement sur le compte de résultat (débit du compte 6865 par le crédit du compte 152)
».
25/80
Compte 158
« Autres provisions pour charges »
Ce compte a fait l’objet d’une très forte dotation en 2011, l’établissement ayant provisionné le
montant alloué par l’ARS au titre de l’opération de déménagement
sous le libellé «
Soutien aux
établissements
» pour 5 M
€
. En 2012,
l’opération de transfert
(1,227 M
€) a constitué la plus grande
partie de l’opération de
reprise effectuée à hauteur de 1,485 M
€.
Le reliquat (3,515 M
€) n’a été
ni repris ni requalifié. Il a été maintenu pour faire face
« aux
charges de maintien des sites de Font Pré et Chalucet tant
qu’ils n’étaient pas entièrement cédés
et
aux risques liés à la sécurité de la conservation de ces bâtiments et
aux surcoûts d’exploitation du site
de Sainte-Musse
, dont une partie ne sera connue qu’en conditions réelles (surcoûts de maintenance
liés aux sorties de garanties des installations techniques et des équipements biomédicaux
notamment »
.
La provision ainsi maintenue correspond à une approche très extensive de son objet. Il convient
donc soit de la reprendre, soit de la requalifier. Lors de
l’entretien préalable, le directeur a indiqué
avoir intégré dans la détermination du montant de la provision le risque de perte d’activité suite au
déménagement.
Ce risque ne peut être provisionné
conformément à l’instruction budgétaire et comptable M21
42
.
Compte 491
«Dépréciation des comptes de redevables»
Lorsqu’une créance est devenue irrécouvrable, la perte doit être constatée en comptabilité par
son admission en non-
valeur. Cette décision relève de l’ordonnateur. La créance est sortie du compte
client concerné par le crédit des comptes « clients » 411 ou 416 et portée au débit du compte 4152
«
Créances irrécouvrables admises en non-
valeur par l’ordonnateur
». De manière concomitante, le
compte 4152 doit être soldé (crédité) par le débit du compte 654 «
Pertes sur créances
irrécouvrables
». Le défaut de mandatement des pertes sur créances irrécouvrables fausse le résultat de
l’exercice en sous
-
estimant les charges d’exploitation, tandis que le maintien d’un stock de non
-valeur
au bilan au compte 4152 af
fecte la sincérité des comptes (actif fictif). L’admission en non
-valeur se
traduit donc par la constatation d’une charge qui peut être financée en tout ou partie par une reprise de
la provision constituée au C/491.
Le solde du compte 4152 est nul à l’issue de chaque exercice. L’établissement a indiqué
mandater chaque année des sommes sur le compte 654 permettant cet apurement régulier et conforme
aux bonnes pratiques.
Une provision pour dépréciation des comptes de tiers est bien constituée et a connu différentes
variations sur la période. Les modalités de détermination de la provision insuffisamment rigoureuses à
ce jour sont à revoir, ce que l’établissement s’est engagé à faire au dernier quadrimestre 2014
43
.
La chambre rappelle les termes de la fiche technique n°1 élaborée par la DGOS et DGFIP «
Le
traitement comptable du risque de non recouvrabilité, la comptabilisation des dépréciations des
créances et des admissions en non-valeur
» :
42
L’instruction budgétaire et comptable M21 précise en effet
:
«
Il n’y a pas lieu de constituer de provision de droit
commun dans les cas décrits ci-après :
Sous-
activité future ou perte d’exploitation future :
Il ne peut pas être constitué de provisions en vue de couvrir un risque de diminution de l'activité future de l'établissement, celles-ci ne
seraient pas conformes
à l'objet d’une provision. Les pertes d'exploitations futures, ne répondant pas à la définition d'un passif, ne sont
donc pas provisionnées. En effet, une perte d'exploitation future ne résulte pas d'une obligation envers un tiers : elle ne peut donc pas
faire l'objet d'une provision. Si la sous-activité future est significative, il y a lieu de la mentionner dans le rapport de gestion ; une
information pourra être portée en annexe du compte financier, dans l’état relatif aux engagements hors bilan). Le mêm
e raisonnement
peut être tenu pour les provisions visant à couvrir des augmentations d'activités ».
43
Interrogé sur la méthode de calcul de cette provision,
l’établissement a indiqué
:
«
Au cours de la période sous revue il n’y a pas eu de
méthode très rig
oureuse pour déterminer la provision pour dépréciation des comptes de tiers. L’entrée dans la certification des comptes
va rendre nécessaire l’adoption d’une méthode de détermination de la provision, cela sera mis au point au dernier quadrimestr
e 2014 »
.
26/80
«
L'identification et la valorisation de ce risque implique un travail concerté entre l'ordonnateur
et le comptable, sur la base de tableaux de bord permettant par exemple :
-
de suivre les recouvrements de manière systématique ;
-
d'analyser les balances "âgées" (balances qui permettent de suivre l’ancienneté des titres
de
recettes par exercice) ;
-
d’analyser la structure de l’état des restes par année d’émission des créances ;
-
d'identifier les débiteurs présentant un risque d'insolvabilité et de mettre en place des contrôles
préalables pour anticiper les risques.
L’objectif est d’aboutir à une évaluation la plus précise possible du montant de la dépréciation
des créances du fait de leur irrécouvrabilité.
A défaut de pouvoir réaliser une évaluation précise, une méthode plus globale d’évaluation
doit être recherchée. La M21 autorise le recours à une méthode statistique
».
L’
établissement a fait part dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre de la
définition d’une nouvelle méthode de calcul de la provision pour dépréciation des comptes de
redevables lors de la clôture 2014. La chambre constate que celle-ci reste toutefois à formaliser.
Recommandation n° 6 :
-
Reprendre les provisions devenues sans objet ou irrégulièrement constituées.
-
Définir et formaliser les modalités de constitution de la provision pour
dépréciation de comptes de redevables.
La chambre prend acte de l’intention manifestée par l’établissement
de reprendre les provisions
devenues sans objet.
Recommandation n° 7 : Reprendre annuellement la provision constituée au compte 142 à
hauteur du taux de prise en charge des surcoûts à compter de 2016.
2.3
Une amélioration récente mais à poursuivre de la chaine de facturation et recouvrement
En 2008, le précédent rapport de la chambre avait mis en relief divers dysfonctionnements de la
chaine de facturation (des insuffisances dans les procédures de prise en charge administrative des
patients, un retard dans la facturation, des systèmes informatiques inadaptés ou mal utilisés, un
désordre dans le suivi des annulations/réémissions de titres, de faibles encaissements en régie, un suivi
lacunaire des restes à recouvrer).
Cette situation est d’autant plus préoccupante que d
ans un contexte de fort développement de
l’activité et
pour accompagner le
retour durable à l’équilibre financier, la qualité de la facturation et du
recouvrement revêtent un intérêt de premier plan.
L’enjeu est d’autant plus grand que le contexte budgétaire national est contraint (révision de la
grille des tarifs des groupes h
omogènes de séjours (GHS), mesures d’économie, application d’un
coefficient prudentiel, …) et que de nouvelles réformes relatives à la facturation vont entrer en
application dans les années à venir : facturation individuelle des établissements de santé (FIDES),
facturation à l’activité des services de soins de suite et réadaptation en 2016 et de psychiatrie à une
échéance encore non définie.
L’efficience de la chaine de facturation peut être appréciée au regard de trois critères qui doivent
être concomitamm
ent satisfaits : la qualité, la rapidité et l’exhaustivité des données facturées. Une
facturation incomplète et/ou tardive rend le recouvrement plus difficile et peut entraîner in fine des
difficultés de trésorerie voire une perte de recettes en cas d’admi
ssions en non-valeur.
27/80
Le recueil d’activité pour les séjours et actes CCAM
44
2.3.1
Acteur essentiel dans le recueil de l’activité d’hospitalisation et sa valorisation, le DIM
(département d’information médicale) du CHITS est rattaché directement à la direction générale. Il
compte 1,8 ETP de praticien hospitalier et 6 techniciens polyvale
nts de l’information médicale (TIM).
Il intervient sur l’exhaustivité, la qualité et le rythme de transmission des informations médicales par
les services cliniques.
La saisie exhaustive de l’activité d’hospitalisation est un objectif institutionnel coupl
é avec un
intéressement inclus dans les contrats de pôle et dans la détermination de la part variable des
chirurgiens. Afin que les praticiens prenant leurs fonctions au sein de l’établissement puissent être
rapidement opérationnels, une formation est organisée à leur attention une fois par mois sur le dossier
médical et le PMSI (programme de médicalisation du système d’information).
Le codage de l’activité est décentralisé au sein de chaque service. Toutes les semaines, le nombre
de RUM (résumés d’unité mé
dicale) non codés sur patients sortis depuis au moins 8 jours est calculé et
transmis à chaque pôle. Si un seuil défini comme critique est atteint, une secrétaire médicale du pôle
est mobilisée au DIM pour résorber le retard.
Le DIM s’attache également à l
a qualité des données en travaillant à partir de critères
d’incohérence ou d’atypie. La stratégie mise en œuvre par le CHITS place au premier plan les
contrôles au fil de l’eau. Le recours à la procédure LAMDA
45
pour les séjours après le 1
er
février de
l’année N+1 est exceptionnel. Il serait opportun que l’établissement s’assure que cette stratégie ne le
prive pas d’une optimisation de sa facturation.
En dehors du recours exceptionnel à la procédure LAMDA après la journée complémentaire,
l’organisation concernant le recueil de l’activité d’hospitalisation et le rôle du DIM n’appellent pas
d’observation particulière
.
Une refonte tardive de la chaine de facturation
2.3.2
Le centre h
ospitalier a été alerté sur ses problèmes d’organisation en matière de chaine de
facturation depuis plusieurs années. Cinq audits externes ont ainsi été recensés depuis 2008 auxquels
se sont ajoutées les remarques des comptables du trésor qui n’ont cessé de constater les faiblesses de la
chaine de facturation dans leur rapport annuel de gestion. Pour autant, le CHITS
n’a pas mis en œuvre
les actions proposées.
L’établissement et la trésorerie ont eu l’occasion de réaliser conjointement un audit en 2011 sur
la chaine de facturation. Les recommandations avaient largement trait au contrôle interne intégrant des
échéances allant de «
immédiat
» à «
2012
».
Les premiers signes d’amélioration ne datent que de fin 2012
suite à une refonte totale de la
chaîne de facturation articulée autour de deux axes : optimiser la chaine de facturation pour
«
augmenter la vitesse et la qualité des données de facturation, faire face à l’augmentation d’activité
et réduire les coûts de fonctionnement du secteur
» et promouvoir l’image de l’établissement auprès de
la patientèle, de la Trésorerie, de la CPAM et des autres établissements. Différentes mesures ont été
progressivement prises pour répondre à ces objectifs.
44
CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux. L'objectif de sa mise en place était de créer un référentiel unique pour tous les
actes médicaux dispensés dans les secteurs hospitaliers et soins de ville, publics et privés, de fiabiliser le système de tarification (prise en
compte de la technicité de l'intervention, de sa durée et des moyens matériels nécessaires à sa réalisation), d'avoir une meilleure
connaissance qualitative des consommations de soins.
45
LAMDA
: Logiciel d’Aide à la Mise à jour des Données d’Activité permet aux établissements de santé de renvoyer ou de modifier
leurs fichiers RSA (résumé de sortie anonyme) sur la plateforme internet de l’ATIH (Agence technique de l’information sur
l’hospitalisation). La durée pendant laquelle les réa
justements sont possibles est passée de 2 à 1 an à compter de début 2014 en
application de l’instruction n° DGOS/R1/DSS/1A/2013/309 du 26 juillet 2013
.
28/80
La chambre souligne que certaines d’entre elles, qui ne nécessitaient pas une mise en œuvre
lourde (contact quotidien avec le trésorier et gestion commune des dossiers sensibles, mise en place de
réunions de travail avec la CPAM, déploiement de scanners pour numériser les pièces d’identité des
patients), auraient pu être réalisées dès 2008.
L’ordonnateur reconnaît que l’opération de restructuration ay
ant été «
insuffisamment anticipée,
des aménagements au principe de la mutualisation des ressources ont été mis en œuvre, mais
permettant le maintien du principe des consultations externes centralisées par étage sur un plateau
dédié (PTCES)
46
». La résistan
ce au changement d’une partie des agents conjuguée au fort
développement de l’activité sur le nouveau site ont mis le bureau des entrées en grande difficulté
durant plusieurs mois. Le recrutement de dix secrétaires médicales et douze agents d’admission a a
lors
été nécessaire. Progressivement les effectifs sont revus à la baisse.
Il a fallu attendre fin 2012 pour que cessent le turnover et les vacances de postes à la tête du
bureau des entrées avec la nomination d’un responsable (un attaché d’administration
sous la direction
du directeur financier). Plus récemment, trois adjoints des cadres ont été nommés afin de permettre un
encadrement et remédier à un pilotage insuffisant depuis 2008. Un renforcement des liens avec le
service informatique (mise en place de requêtes) ainsi que les services sociaux (prise en charge des
patients sans couverture sociale ou en difficulté financière le plus en amont possible de leur séjour) est
opéré.
Dans son organisation actuelle, le service comprend des agents affectés à l’acc
ueil des patients
pour la création des dossiers et le codage au fil de l’eau des actes NGAP (saisie standardisée des codes
des consultations externes) et un « pool facturation » comprenant trois secteurs gérant chacun les
dossiers dans leur intégralité (facturation et contentieux). Pour se prémunir de toute situation de
blocage liée à d’éventuelles absences, plusieurs professionnels sont en formation à la facturation avec
une cible de quatre agents formés fin 2014.
Malgré ces améliorations d’organisation, la chambre constate le déficit persistant d’outils de
suivi et de pilotage aujourd’hui relativement limités au regard des enjeux. Hormis les données issues
de la plateforme E-PMSI (assurance maladie), les tableaux internes transmis se rapportent en effet
uniquement au taux de recouvrement et aux encaissements en régies (montant total par régie, par
caisse centrale et par type de paiement) établis par ailleurs par le comptable public, ainsi qu’au volume
des dossiers traités/facturés globalement et par secteur du pool.
Les informations sur les délais de facturation sont lacunaires donc peu exploitables voire
inexistantes concernant le délai de traitement des annulations/réémissions de titres.
Le contrôle de l’exhaustivité des saisies est réalisé mais de façon
trop générale, le volume
constaté sur le site E-
PMSI de l’exercice étant comparé à celui de l’année précédente à la même
période afin d’identifier d’éventuelles variations significatives. Une telle façon de procéder ne peut
être qu’une première étape dans
une période où la forte
progression d’activité peut influer sur le
volume facturé. Les dossiers ouverts non complétés ne sont détectés que tous les deux mois. Certains
sont codifiés à minima en l’absence d’informations relatives aux consultations ou actes
externes.
Enfin, les objectifs associés aux différents indicateurs sont à ce jour «
en cours de construction au
regard des augmentations d’activité depuis l’aménagement sur le nouveau site ainsi que la refonte
totale des organisations
».
Cette défaillance durable de la chaine de facturation a un impact défavorable sur le besoin en
fonds de roulement qui s’est largement dégradé durant la période ainsi que sur la trésorerie
(Cf. 3.3.3).
46
Plateau technique des consultations, d’explorations et de soins.
29/80
La chaine de facturation à optimiser
2.3.3
Même si, depuis 2010,
la facturation est réalisée plus en amont dans l’année que par le passé
,
l’émission des titres de recettes en décembre et durant la journée complémentaire reste très importante.
La journée complémentaire a, en outre, été étendue
jusqu’en février (pour 201
1, 2012 et 2013) voire
mars (pour l’exercice 2010) de façon non réglementaire.
Hors recettes diverses et régies, 18,4 % des titres de 2010 ont été émis en décembre 2010 et
durant la journée complémentaire. Après un pic en 2012 (32 %), le taux diminue en 2013 (23,9 %) tout
en demeurant trop élevé.
Selon l’ordonnateur, le délai moyen de facturation des hospitalisations et consultations externes
enregistre une amélioration, passant de 65 jours en 2008 à 43 jours en 2013. Il est cependant
regrettable de ne pas
distinguer hospitalisations et consultations dont le nombre et l’impact budgétaire
diffèrent.
Concernant la seule facturation des séjours à l’Assurance Maladie, le CHITS enregistre des
délais très au-delà des établissements les moins performants
47
. La forte dégradation du ratio en 2012
48
reflète les difficultés d’organisation particulièrement importantes que l’établissement a subies durant
les mois suivant l’ouverture de
Sainte-Musse.
Délais de facturation à l’Assurance maladie (2009 à 2012)
Région
Catégorie
Typologie
Etabl. 2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2009
7,7
2
14,2
2
14,2
5,8
20,5
2010
8,2
1,8
15,4
1,5
12,2
5,2
20,75
2011
7,5
1,4
12,7
1,4
12,7
5,75
19,15
2012
21,2
1,3
14,1
1,3
11,5
4
17,9
Source : Hospidiag
Le nombre de titres pris en charge par le comptable a augmenté de 17 % entre 2010 et 2013 sur
le seul budget principal pour atteindre 198 670. Selon le rapport de gestion 2012, «
l’augmentation du
nombre de titres de recettes est très importante et correspond pour + 7,21 % à des titres ordinaires
contre + 28,05 % à des titres correctifs. Le rapport entre le nombre de titres correctifs et le nombre de
titres ordinaires est de 4,68 %, ce qui démontre un manque de fiabilité des facturations
».
Ce constat des comptables est récurrent sur l’ensemble des exercices sous revue. Il résulte d’une
insuffisante qualité de saisie des données administratives relatives aux patients (adresse mais
également couverture médicale) qui conduit à des annulations de titres et des admissions en non-valeur
importantes.
Les annulations de titres sur exercices antérieurs enregistrent une forte diminution à compter de
2009 pour augmenter de nouveau à partir de 2012. Le niveau de réémission des titres correspondants,
après un pic en 2010 (88 %), est à un niveau très faible en 2013, relativement proche de celui de 2008,
confirmant une qualité défaillante des informations de facturation.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’établissement a commun
iqué le
taux de réémission de titres concernant l’année 2014 calculé par le comptable. A la faveur d’un effort
particulier sur le contentieux de facturation des années antérieures, ce taux
s’établit à
61,19 %. Il est en
amélioration par rapport à
celui de l’exercice
2013 mais en retrait par rapport à celui constaté les trois
années précédentes.
47
L’indice P15, établi par Hospidiag
, mesure «
l’efficacité de la chaine de facturation de l’établissement, en mettant en évidence le
manque à gagner lié à une facturation tardive. L’objectif est de se rapprocher de 0. Il indique les sorties de trésorerie lié
es à une
facturation moins réactive
».
48
Données 2013 indisponibles au moment de la rédaction du rapport.
30/80
Montants des Annulations/Réémissions de titres sur exercices antérieurs
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Annulations
ex ant. c/673
3 236 361,90
2 095 329,53
1 959 884,14
1 093 754,28
1 323 364,59
1 409 732,04
Produits sur
ex ant. c/772
1 407 429,90
1 567 094,64
1 720 964,63
747 683,05
850 918,80
697 188,35
Taux de
réémission
43,49%
74,79%
87,81%
68,36%
64,30%
49,46%
Source : Comptes financiers
Après examen d’un échantillon
49
de titres annulés, il s’avère que le délai de traitement des
annulations et réémissions dépasse souvent plusieurs mois, entraînant soit, dans le meilleur des cas, un
allongement anormal des délais de recouvrement, soit une annulation pure et simple du titre lorsque
celui-
ci concerne la CPAM pour cause de prescription d’assiette (délai de prescription de deux ans
passé à un an en 2012
-
circulaire du 18 juin 2012).
A titre d’exemple, un titre émis le 10 novembre 2010, consécu
tif à une hospitalisation du 20 au
22 janvier 2009 a été annulé et réémis à quatre reprises, pour finalement être définitivement annulé le
4 décembre 2012 pour, selon le comptable, «
prise en compte de la forclusion de la créance
». Si dans
ce cas précis on peut déplorer pour un même t
itre le nombre exceptionnel d’annulations et réémissions
nécessaires pour répondre aux différents motifs de rejets successivement invoqués par la CPAM
(caisses et droits erronés), il apparaît néanmoins que le délai de facturation et de traitement des
annul
ations imputables à l’ordonnateur sont largement en cause dans l’irrécouvrabilité du titre.
L’ordonnateur, interrogé sur les procédures de suivi des annulations/réémission de titres, a
transmis des tableaux de synthèse élaborés seulement depuis 2012. Ils reprennent les références des
titres concernés et leur montant mais sans analyse des causes, des délais de traitement ou de
l’exhaustivité des réémissions. Les modalités de suivi
doivent donc être améliorées
par l’élaboration,
l’exploitation d’outils de pil
otage plus finement adaptés.
En préparation de la facturation individuelle des établissements de santé, la qualité des fichiers
télétransmis selon la norme B2
50
doit être validée. Or, selon les rapports de gestion des comptables, le
taux de rejets B2 qui permet de mesurer la qualité de la facturation
s’établissait en 2008 à 9,68
% se
dégradant à 11,77 % en 2009.
Dans le cadre de la préparation au passage à FIDES et grâce à un renforcement de la
collaboration avec le service informatique, un certain nombre de mesures ont été prises telles que la
standardisation des critères de gestion des dossiers (contrôles embarqués d’incohérence entre deux
codes par exemple), l’analyse des rejets par type d’anomalies remontées par la CPAM et des erreurs de
paramétrage. Les
rejets sont aujourd’hui en nette diminution (5,95
% en 2013), amélioration qu’il
conviendra de poursuivre (le taux de 4,85 % enregistré en juin 2014 étant à confirmer étant donné le
nombre élevé de titres restant à émettre sur l’exercice
). Dans sa réponse aux observations provisoires
de la chambre, l’établissement a indiqué avoir été autorisé par la mission nationale FIDES à passer en
facturation individuelle FIDES pour les actes et consultations externes au 1
er
février 2015 (arrêté du
28 janvier 2015 publié au journal officiel du 6 février 2015). Cette autorisation a été accordée après
que l’établissement a
fourni avec succès trois tests successifs d'envoi avec des taux de rejets inférieurs
aux 8% exigés, le dernier envoi du 7 novembre 2014 ayant donné lieu à un taux de rejet de 4,51%.
49
Examen d’une centaine de titres annulés sélectionnés de façon aléatoire sur plusieurs mois de l’année 2012.
50
La norme B2 fixe le format unique utilisé par les établissements de santé pour émettre leurs factures sous forme de flux par messagerie
chiffrée vers le système informatique de réception des flux.
31/80
Une procédure identique à celle concernant les séjours s’applique aux actes et consultations
externes (ACE). Durant certaines années de la période, les ajustements ont été particulièrement
importants (0,6
M€ au titre de 20
08 et 0,5
M€ au titre de 2009) illustrant un processus de facturation
insuffisamment maitrisé. Jusqu’en 2010, les consultations externes sur Font Pré étaient en assez grande
partie décentralisées dans les services et la saisie de l’activité ne relevait pas
du bureau des entrées
mais des secrétariats médicaux avec un suivi moins rapproché et des reports sur les exercices suivants
importants. Pour la partie centralisée au bureau des entrées un accueil administratif spécifique a été
installé en 2010 dans le secteur propre des consultations.
Recommandation n° 8 : Définir des objectifs cohérents avec la mise en place de FIDES en
matière de rythme et de qualité de facturation et mettre en place les indicateurs de suivi
correspondants.
Le recouvrement
2.3.4
En 2008, les sommes encaissées en régies correspondent à 11,25 % des créances « hospitalisés et
consultants ». En 2012, elles chutent à 4,70 %. En 2013, malgré une augmentation de 30,7 %
concernant les produits hospitaliers due à la réorganisation du parcours des patients sur Sainte-Musse,
le développement des encaissements en régies reste limité en raison de la difficulté d’amener les
patients à repasser par les guichets mais également du manque de motivation des agents qui
globalement y sont réticents. Selon l’ordonnateur, des solutions sont à l’étude comme la conservation
de la carte d’identité du patient jusqu’au paiement.
L’analyse de l’état des restes à recouvrer au 31 décembre 2013 sur les hospitalisés et les
consultants, tous exercices confondus (courant, précédent et antérieurs), fait apparaître que sur 21 408
titres non recouvrés pour un montant total de 2,133 M
€
:
-
42,73 % (représentant 4,76 % du montant total) sont inférieurs à 20
€. Le montant moyen de ces
titres s'établit à environ 11
€ selon le comptable.
-
42,41 % (représentant 19,39 % du montant total) sont d'un montant compris entre 20 et 100 euros.
Le montant moyen s'établit à moins de 46
€.
Or le comptable indique que sur ces titres, il «
dispose de peu de moyen de coercition, soit en
raison des seuils réglementaires applicables à certaines procédures, soit en raison de la disproportion
entre le coût de l'acte de poursuite et le montant du titre de recette
».
Les encaissements en régies doivent en conséquence être développés au sein du CHITS
notamment ceux concernant la part restant à la charge du patient lors des consultations externes (ticket
modérateur de 6,90
€). Un «
référent régies » pourrait utilement être désigné.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’
établissement a indiqué partager
le constat de la juridiction en précisant que le travail concernant le renforcement des encaissements en
régie serait entrepris après le passage en version web du logiciel du bureau des entrées et le passage à
FIDES ACE.
Selon les comptes financiers, les restes à recouvrer sur exercices précédent et antérieurs
concernant les hospitalisés et consultants s’élevaient, en 2009, à
0,924 M
€ (6
317 titres) dont 70 %
concernant le seul exercice précédent. En 2013, ils s’élevaient à
0,559 M
€ (5
985 titres) dont 57 % sur
l’exercice précédent. Globalement, le taux de recouvrement sur exercice précédent s’est donc amélioré.
Taux de recouvrement
Exercice courant
Exercice précédent
2010
Données indisponibles
2011
80,69
96,89
2012
79,60
98,73
2013
81,36
98,88
Source : comptable DGFIP
32/80
Malgré l’accélération des poursuites et l’intensification de ses relations avec la DDFIP (révision
des seuils de poursuites, accès de l’ordonnateur au logiciel Hélios du comptable pour suivre l’état des
recouvrements,
réunions mensuelles), l’établissement figur
ait en 2012 parmi les hôpitaux les moins
performants en termes de délai de recouvrement de ses créances sur les patients et les mutuelles
(Cf. annexe 5.4). Toutefois, en 2013, le délai de 160 jours a diminué pour atteindre 147 jours, plaçant
l'établissement dans la moyenne.
Conséquence d’une chaine de facturation défaillante et d’une patientèle souvent issue d’un
milieu précaire, les titres admis en non-valeur (émis entre 1993 et 2012) ont représenté des sommes
importantes, particulièrement en 2010 et 2011. Ces importantes sommes admises en non-valeur
expliquent, pour une part, la diminution des restes à recouvrer durant les années les plus récentes.
Montant des admissions en non-valeur (2008 - 2013)
2008
2009
2010
2011
2012
2013
c/654
427 993,59
486 838,15
799 957,37
731 596,81
539 453,01
484 619,98
Source : comptes financiers
Alors même que plusieurs diagnostics ont été réalisés à partir de 2008 et des actions identifiées
comme étant à engager, ce n’est qu’à partir de décembre 2012 que la chaine de facturation a fait l’objet
de mesures correctives pour des premiers résultats en
2013 largement susceptibles d’amélioration.
Dans un contexte budgétaire difficile, la chambre constate l’absence de réactivité de l’établissement
qui n’a pas su se doter d’une stratégie et d’outils lui permettant de suivre efficacement sa chaine de
factur
ation et l’état du recouvrement.
Au moment où il connaît une évolution favorable de son activité, la question de sa valorisation
en termes de facturation et de recouvrement est centrale pour conforter sa trésorerie (Cf. 3.3.3). La
restructuration engagée depuis début 2013 du bureau des entrées est à finaliser, des outils de pilotage
plus fins à définir et exploiter.
Recommandation n° 9 :
Développer et sécuriser l’encaissement en régies sur les différents sites
de l’établissemen
t en relation avec le comptable.
3.
UNE SITUATION FINANCIERE PREOCCUPANTE
MALGRE L’EQUILIBRE AFFICHE
EN 2013
Fin 2013, le budget principal de l’établissement s’élev
ait à 302,5 M
€. S’y ajoute
nt quatre
budgets annexes (Dotation Non Affectée (DNA), unité de soins de longue durée (USLD),
établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD
)
et centre d’action médico
-
sociale précoce (CAMSP)
51
) pour un compte de résultat consolidé de 306,3
M€.
3.1
Le contrat de performance (2010-2013)
Durant la période
examinée, l’établissement a modifié
son objectif stratégique de mise en
service du nouvel hôpital en décidant de regrouper sur le nouveau site toutes les activités liées au bloc
opératoire.
51
Centre recevant des enfants de la naissance à 6 ans présentant (ou susceptibles de présenter) des retards psychomoteurs, des troubles
sensoriels, neuro-moteurs ou intellectuels, avec ou sans difficultés relationnelles associées.
33/80
Souhaitant optimiser
ses chances de réussir la restructuration de l’établissement à la faveur de
l’ouverture du nouveau site, l
a direction
a sollicité l’accompagnement de l’Agence Nationale d’Appui
à la Performance (ANAP) des établissements de santé et médico-sociaux qui a proposé la signature
d’un
contrat de performance. Signé le 5 novembre 2010, il compte douze objectifs répartis en cinq
axes :
1.
Sécuriser l’installation sur le site de Sainte
-Musse
2.
Adapter la comptabilité analytique ;
3.
Améliorer la performance des processus cliniques et réduire le déficit de certains pôles et
activités ;
4.
Renforcer le positionnement du CHITS en tant qu’hôpital de référence en redynamisant
l’activité médicale
;
5.
Accompagner la mise en œuvre du projet performance
.
A la lecture du contrat, les en
jeux immédiats de l’établissement
(emménagement sur un nouveau
site et réorganisation de la répartition de certaines de ses activités)
n’apparaissent pas
particulièrement
au premier plan.
A titre d’exemples, l
e «
regroupement des activités d’orthopédie
-traumatologie sur le
site de Sainte-Musse
» et le «
regroupement du pôle mère-enfant
» qui revêtent une importance
stratégique particulière ne figurent pas au nombre des axes mais seulement en déclinaison du 1
er
axe.
Le bilan
de ce contrat aujourd’hui terminé
a été dressé le 11 juin 2013 par le comité de clôture du
projet performance. Il fait apparaître une réalisation à hauteur de 33 %, soit un gain de 1,8
M€
pour
5,6 M
€ escomptés
.
La plupart des cibles chiffrées ne sont que partiellement atteintes :
le déficit de l’ortho
-
traumatologie s’est dégradé, celui de plusieurs services s’est atténué tout en restant en
-deçà de la cible
définie (femme-enfant, ORL, gastro-
entérologie, infectiologie), la chirurgie ambulatoire s’est
effectivement développée mais grâce au
transfert d’une partie de l’activité antérieurement réalisée dans
les services d’hospitalisation complète (
passage de 16 % à 11,30 %, 10,4
% à l’issue du 1
er
semestre
2014
selon les précisions apportées par l’ordonnateur lors de l’entretien préalable)
pour un objectif de
0 %), les effectifs définis pour le PTCES ont augmenté de 12 ETP pour une cible à 0.
La question des effectifs est centrale, «
l’atteinte des objectifs financiers pass
ant par une
maîtrise des effectifs
».
Sur la base d’un effectif initial de 2
995 ETP, la cible retenue était de 2 952,6
ETP. A la date de l’évaluation, 3
120 ETP sont recensés soit une progression de 125 en lieu et place
d’une diminution de 42,4 ETP. Fin 2013,
268 ETP non médicaux supplémentaires (hors contrats aidés)
sont présents dans l’effectif
(+ 240 par rapport à 2011)
52
.
La prise en compte d’un ratio tel que le
nombre de dossiers traités par agent aurait pu permettre de distinguer ce qui relève de la forte évolution
de l’activité
(effet volume) d’une insuffisante réorganisation
.
Sur le plan stratégique et plus qualitatif
, il convient d’acter le regroupement des activités des
pôles orthopédie-traumatologie et mère-
enfant qui constituait un enjeu majeur pour l’établissement
tout en observant
l’atteinte très partielle de l’axe 4
« Renforcer le positionnement du CHITS en tant
qu’hôpital de référence en redynamisant l’activité médicale
»
(ambulatoire et CHT).
Au vu des enjeux qui demeurent d’actualité et du niveau de réalisation
insuffisant, la chambre
recommande la poursuite des travaux entrepris dans le cadre de ce contrat et l’évaluation annuelle des
résultats obtenus.
52
Dans le rapport relatif
à l’EPRD 2012, l’établissement fait le constat d’un effectif d’ASH (agents des services hospitaliers) «
objectivement insuffisant
» à hauteur de 10 postes. Il anticipe dès cette date une nécessaire pérennisation de 37,5 postes notamment
d’agents de logistique d’étage (aux 23 postes initiaux sont ainsi ajoutés 15 postes).
34/80
3.2
L’analyse de l’exploitation
(2010-2013)
Durant la période 2010-2013, les produits du budget principal ont progressé de + 19,9 % tout en
restant, à l’exception de l’année 2013, inférieurs aux charges, l’année 2011
se caractérisant par
l’impact de
la mise en fonctionnement du nouveau site.
Evolution des charges et des produits (2010
–
2013)
Source : comptes
financiers de 2010 à 2013 (en millions d’euros)
Les
produits bruts d’exploitation
(Cf. annexe 5.5)
3.2.1
Globalement, les produits du budget principal ont progressé de 19,9 %, soit + 50,3
M€. Cette
augmentation intervient essentiellement à partir de 2012, suite à
l’ouverture du nouveau site. Elle
reflète la hausse d’activité
en MCO mais aussi des évolutions de dotation annuelle de fonctionnement
en psychiatrie et en SSR
et l’allocation de crédits non reconductibles visant, entre autre
s, à
accompagner l’opération
de transfert sur Sainte-Musse.
Evolution des produits du budget principal (2010
–
2013)
Produits
2010
2011
2012
2013
2013/2010
Titre 1
208 422 034,28
211 719 793,69
215 163 090,84
227 448 119,33
9,13%
Titre 2
23 235 467,65
24 292 675,49
24 307 647,13
28 421 183,65
22,32%
Titre 3
20 615 145,30
21 686 304,04
49 969 278,48
46 655 677,40
126,32%
TOTAL
252 272 647,23
257 698 773,22
289 440 016,45
302 524 980,38
19,92%
Source : comptes financiers 2010
–
2013
La part des différents titres évolue différemment, le titre 1 (produits
de l’
Assurance Maladie)
passant de 83 à 75 % et le titre 3 (a
utres produits) voyant sa part s’accroître de 8 à 16
%. Ce
changement de structure doit être analysé avec prudence du fait
de la création du Fonds d’Intervention
Régional (FIR) par la loi du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale qui a conduit au
transfert sur le titre 3 de produits antérieurement enregistrés sur le titre 1.
Titre 1 - Les produits versés par
l’Assurance maladie
Ces produits qui sont en progression régulière (+ 19
M€ entre 2010 et 201
3), reflètent
l’évolution
favorable de l’activité
MCO qui a plus que contrebalancé le transfert de certains crédits sur le titre 3
(FIR) et
l’application du
coefficient de transition
53
. Le CHITS a été considéré comme sur-doté avec un
coefficient de 1,067 en 2008. La période de convergence vers 1 a minoré les recettes issues des séjours
hospit
aliers d’un montant cumulé de
- 5,64
M€
entre 2009 et 2012.
La progression de la part financée par dotation annuelle de financement (DAF Psychiatrie et
SSR) doit être relativisée
du fait de l’octroi de crédits non reconductibles sur
ces deux dotations à
hauteur de 8,8
M€
54
.
53
Le passage dès l’exercice 2008 à une tarification à l’activité à hauteur de 100 % s’est, en effet, accompagné de l’application d’un
coefficient de transition qui a affecté les tarifs nationaux en venant les majorer ou les minorer afin de garantir la neutralité du passage à la
T2A à 100 % dans le calcul des recettes.
54
Cette somme inclut le financement de l’hélicoptère en 2013 pour 530
000 € sur la DAF SSR.
250
260
270
280
290
300
310
2010
2011
2012
2013
Millions
CHARGES
PRODUITS
35/80
S’agissant des soins de suite et de réadaptation, la
phase de préparation au passage à la
tarification à l’activité
, à ce jour maintenue en 2016, a conduit à différentes modulations sans impact
réel sur l’enveloppe considérée qui a été
revalorisée à hauteur de 0,8 M
€ au cours des quatre derniers
exercices clos.
L’enveloppe de psychiatrie a progressé
de façon plus significative (+ 3,7
M€) du fait de
l’évolution du périmètre d’activité (création de 10 places d’hôpital de jour psychiatrie infanto
-juvénile
en 2008)
et d’une volonté de l’ARS de procéder à un
e réévaluation de la base budgétaire.
La dotation MIGAC (m
issions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation) a connu une
baisse en 2012 suite à la création du FIR et au transfert sur le titre 3 du financement de certaines
actions (permanence des soins des établissements de santé, centre périnatal de proximité, éducation
thérapeutique
, …
).
Durant la période examinée, l
es aides de l’ARH
devenue
l’ARS sont venues conforter les
produits du titre 1 pour un montant conséquent. Ces crédits non reconductibles (CNR) ont été versés
en DAF et en aides à la contractualisation (AC) selon le détail ci-après.
Crédits non reconductibles notifiés au CHITS (2008
–
2013)
en €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
SSR
1 000 000
2 640 000
1 000 000
1 100 000
Psychiatrie
1 500 000
1 100 000
AC
1 500 000
560 000
2 800 000
Aide FIR et FMESPP*
1 344 888
TOTAL
4 000 000
3 200 000
1 000 000
5 000 000
€
1 344 888
0
Sources : Rapports budgétaires ARH puis ARS 2008 - 2013
* FMESPP (Fonds de Modernisation des Etablissements de Santé Publics et Privés) : 835
710 €,
FIR : 509
178,06 €
Si l’on considère l’évolution du titre 1 hors CNR et hors MIGAC pour isoler ce qui traduit le
mieux l’évolution de l’activité, on obtient une pro
gression de 24,3
M€
entre 2010 et 2013.
Evolution des crédits de titre 1 hors MIGAC et hors CNR (2010
–
2013)
En €
2010
2011
2012
2013
2013-2010
Titre 1 hors MIGAC
178 110 063
178 664 447
186 683 244
201 935 321
23 825 258
CNR DAF
1 000 000
2 200 000
530 000
Titre 1 hors MIGAC hors CNR
177 110 063
176 464 447
186 683 244
201 405 321
24 295 258
Source : comptes financiers 2012 et 2013
Sans sous-
estimer l’importance de cette évolution, il convient de souligner qu’elle repose sur la
revalorisation d’une enveloppe
(DAF)
qui n’a pas vocation à se renouveler dans l’immédiat et dans les
mêmes proportions, sur un forfait annuel urgences dont le montant devrait se stabiliser vu la
progression passée et celle requise pour accéder à la tranche supérieure (2 500 passages de plus), sur
des tarifs de groupes homogènes de séjours (GHS)
et des mesures d’économie
55
dont nul ne connaît
l’év
olution dans les années à venir et sur une augmentation capacitaire qui implique, par définition, la
couverture d’un certain montant de charges.
Dans son Plan Global de Financement Pluriannuel (PGFP) 2014
–
2025, l’établissement s’inscrit
dans une dynamique de croissance continue en termes de valorisation de son activité T2A. Il prévoit
une hausse de 3,5 % en valeur chaque année à compter de 2015.
55
Plusieurs éléments peuvent être cités à titre d’exemples
: le projet d’ONDAM hospitalier 2015 à 2 %, l’application d’un
coefficient prudentiel, le gel d’enveloppes (l’EPRD 2014 élaboré après parution de la circulaire budgétaire intègre la mise
en réserve
des mesures de reconduction pour 235 K€ sur la DAF psychiatrie et 162 K€ sur la DAF SSR et la non
reconduction des crédits non pérennes alloués fin 2013 au titre des patients lourds d’éveil de coma soit 623 K€), le projet
de décret sur un mécanisme de dégr
essivité tarifaire, …
36/80
La chambre considère cette hypothèse très optimiste dans la mesure où la progression de 9,5
%
observée en 2013 est directement
liée à l’ouverture du nouveau site dont l’effet n’aura pas le même
impact, à capacité égale, les années suivantes, même si le CHITS récupère quelques parts de marché.
La même remarque s’applique aux actes externes pour lesquels une augmentation des produi
ts de 5 %
est retenue.
Titre 2 -
Les autres produits de l’activité hospitalière
Les tarifs journaliers de prestations (TJP) servent de base à la facturation :
Des frais d’hospitalisation
:
- au titre du ticket modérateur pour les patients assurés sociaux,
- intégralement pour les non assurés sociaux ou les assurés sociaux étrangers (conventions
internationales).
Des transports secondaires SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation).
Il revient au directeur de l’établissement de proposer les différent
s tarifs journaliers de
prestations calculés selon des modalités précisées par le décret n° 2005-1474 du 30 novembre 2005,
puis l’article R.
6145-
22 du code de la santé publique et l’article 5 d
u décret 2009-213 du
23 février
2009. Aux termes de l’article
5-
1 de ce même décret, le directeur général de l’ARS arrête les
tarifs.
A une hausse de 35 % autorisée à titre exceptionnel par les autorités de tutelle en 2007, se sont
ajoutées des augmentations forfaitaires, et donc non
réglementaires, de l’ordre de 5
% chaque année
entre 2008 et 2012, soit une progression de plus de 20 % non justifiée réglementairement. En moins de
10 ans, entre 2006 et 2013, le tarif de médecine et spécialités médicales est passé de 643
€
56
à 1 303
€,
soit + 102,6 %. Ces tarifs influant le calcul du ticket modérateur lorsque celui-
ci est facturable, il s’en
est suivi une recette indûment perçue.
En 2013, la stabilité des tarifs s’inscrit dans le respect de la circulaire budgétaire de l’exercice
considéré. Ils
ont permis la réalisation d’
une recette de 15,9
M€ en hausse de 1,9
M€ par rapport à
2012 du fait de la seule augmentation d’activité. La circulaire budgétaire 2014 prévoit l’ajustement à la
baisse des tarifs calculés de façon non réglementaire. Le CHITS a proposé dans son état prévisionnel
des recettes et des dépenses leur diminution de 5 %, sans impact budgétaire car compensée par la
hausse de l’activité prévisionnelle.
La chambre observe que le CHITS devra poursuivre cette démarche de mise en conformité des
TJP avec la réglementation, en prenant appui sur un nouveau calcul des tarifs.
Recommandation n° 10 : Poursuivre la révision à la baisse des tarifs journaliers de prestations
en appliquant les modalités de calcul prévues par la réglementation.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre
, l’établissement
s’est engagé à
poursuivre la baisse des tarifs journaliers de prestations qu’il a initiée en 2014.
Deux évolutions réglementaires significatives sont intervenues
sur la période, l’une
concernant le
forfait journalier hospitalier, l’autre l’aide médicale d’Etat
(AME).
56
Rapport de gestion du comptable
–
Exercice 2010, page 14.
37/80
En application de l’arrêté du 23 décembre 2009 fixant les montants du forfait journalier
hospitalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale, celui-ci est passé de 16 à 18
€ en
2012 générant une majoration des recettes.
Sous l’effet conjugué de l’augmentation du montant du
forfait journalier et du volume d’activité MCO, le solde du compte 73271 «
Forfait journalier MCO
»
connaît une évolution de 12,9 % entre 2010 et 2013 soit + 0,437 M
€.
L’arrêté du 14 décembre 2011 fixe pour sa part «
le mode de calcul des ressources des
établissements de santé pour la prise en charge des patients bénéficiant de l’aide médicale de l’Etat
».
Il est complété par une circulaire parue le même jour. A un financement 100 % Assurance maladie sur
la base du prix de journée s’est substitué un financement T2A à compter du 1
er
janvier 2012. Le
financement de la part obligatoire est ainsi assuré via les GHS et le financement de la part
complémentaire à partir des prix de journée. Ce changement de mode de facturation explique
l’évolution du compte 7332 dont le solde passe de
1,6
M€ en 2011 à 0,6 M€ en 2012 et
0,7
M€ en
2013.
Parmi les fortes progressions, on notera également les recettes issues de la facturation des soins
urgents (+ 62,9 %, soit + 0,261 M
€)
qui s’établissent à
0,677 M
€ en 2013
.
Sur le titre 2 considéré globalement, aucune évolution à la baisse
n’appara
ît au cours des
exercices à venir dans le PGFP. La chambre considère, quant à elle, que le retour au respect de la
réglementation en matière de TJP va nécessairement avoir un impact
lorsque l’activité sera
stabilisée.
Titre 3 - Les autres produits
La comparaison entre exercices sous revue nécessite certaines précautions du fait des évolutions
induites par la création du FIR et du caractère exceptionnel de certaines recettes (financement de la
prime de mobilité exceptionnelle versée à l’occasion du déménagement
), transfert de charges lié à la
renégociation de l’emprunt, cessions d’actifs (
8
M€ en 2012 et 5,3
M€ en 2013). En neutralisant ces
éléments, les produits du titre 3 progressent de près de 7 % (2,2
M€).
L’ouverture de
Sainte-Musse a correspondu à de nouvelles recettes et modalités de perception
pour certaines d’entre elles. A titre d’exemples, les prestations téléphone et télévision auparavant
gérées par une délégation de service public ont été réintégrées en gestion directe.
Le parking public fait
l’objet d’une facturation qui
, selon les estimations figurant dans le rapport
du directeur accompagnant l’EPRD initial 201
2, devraient correspondre à 0,6
M€ la première année
(effet année pleine attendu). Toutefois, en 2012 comme en 2013, les recettes sont nettement inférieures
à la prévision (60 691,65
€
et 86 415,75
€
respectivement
) du fait d’un dysfonctionnement du système
informatique des caisses. Depuis juillet 2014, selon la direction, le problème est résolu.
Une action particulière a également été conduite en matière de facturation des chambres
particulières (40
€
par chambre par jour en 2013) correspondant à une recette de 1,6
M€
en 2013
contre 1,2
M€ en 2012
.
L’activité de rétrocession de médicaments a connu une progression
soutenue en 2013 générant
une recette de 8,692 M
€ en progression de 4,9
% malgré une baisse de 40 % des rétrocessions de
chimiothérapie aux établissements de Brignoles et Hyères du fait de la diminution de cette activité en
leur sein.
Les reprises sur amortissements et provisions sont également conséquentes en fin de période
suite à la mise en fonctionnement du nouveau site (9,9
M€
en 2012 et 10,2
M€ en 2013
).
Les charges
d’exploitation
3.2.2
A l’instar des produits, l’évolution des charges
qui progressent globalement de + 18,1 % soit
+ 46,3
M€
,
est largement marquée par l’ouverture de l’hôpital de
Sainte-Musse.
L’exercice 2012 correspond à une augmentation soutenue s
ur deux titres principalement :
-
Le titre 1 (charges de personnel) qui augmente de 10,3
M€ en 2012 et de 8,4
M€
en 2013,
38/80
-
Le titre 4 (charges d’amortissement, provisions, dépréciations, financières et exceptionnelles) qui
s’apprécie de 13,5
M€ en 2012 et diminue légèrement en 2013
(- 0,45
M€)
.
Evolution des charges du budget principal (2010
–
2013)
Charges
2010
2011
2012
2013
Evolution 2013/2010
Titre 1
166 933 459
168 313 437
178 652 702
187 031 695
12,04%
Titre 2
37 521 356
39 875 922
42 597 240
46 286 566
23,36%
Titre 3
22 969 846
24 161 212
28 833 082
27 584 938
20,09%
Titre 4
28 737 678
28 572 232
42 033 046
41 585 101
44,71%
TOTAL
256 162 339
260 922 804
292 116 070
302 488 299
18,08%
Source : Comptes financiers 2010
–
2013
Au-delà de cette première analyse et compte tenu du caractère encore récent du déménagement
(un seul exercice clos depuis l’opération), il convient de distinguer les dépenses ponctuelles
et celles
présentant un caractère pérenne.
A partir des éléments produits par l’établissement,
les dépenses
ponctuelles peuvent être évaluées à 1,7
M€
. Elles correspondent aux coûts induits par la fermeture des
sites, coûts
encore pour partie supportés par l’établissement, l’ensemble des cessions n’étant pas
aujourd’hui
réalisées.
Coûts liés à la fermeture des sites de Font Pré, Chalucet et Réal Martin
Sécurité
Font Pré
681 384,10
Réal Martin
19 674,72
Démantèlement installations électriques
Font Pré
89 533,91
Dépollution terrain
Font Pré
532 899,85
Réalimentation des logements de fonction
Font Pré
11 227,87
Adaptation des locaux
Chalucet
336 053,96
Débroussaillage
Réal Martin
5 436,72
Réparations
Réal Martin
7 344,84
Total coûts liés à la fermeture des sites
1 683 555,97
Source : CRC à partir des données CHITS
Les dépenses présentant un caractère pérenne sont liées au fonctionnement du nouveau site. Elles
concernent le personnel mais également les prestations techniques, hôtelières et logistiques. Sur ces
secteurs, l
’écart constaté entre
2011 et 2013 est de 4
M€.
Principaux surcoûts identifiés en 2013 liés au fonctionnement du nouveau site pour
les services techniques, biomédical, hôteliers et logistiques
Services
Ecart 2013-2011
Services techniques
3,03
Service biomédical
0,50
Services hôteliers et logistiques
0,47
TOTAL
4,00
Source : CRC à
partir des données CHITS (en million d’euros)
Les coûts de maintenance vont augmenter du fait de la fin de période de garantie de certains
biens et équipements.
Il n’est pas possible à ce stade de chiffrer cette dépense mais on peut avancer
qu’elle se
ra conséquente vu l
es plans d’équipements
57
(22
M€ pour le secteur biomédical).
Enfin, il faut prendre en compte la hausse prévisible des intérêts des emprunts et des
amortissements.
57
Pour donner quelques repères sur les nouveaux marchés ou besoins ayant un impact en maintenance, le CH indique le fonctionnement
des installations et équipements suivants : «
centrale d’air médical (50), transport automatique lourd (8 AGV), pneumatique, vidéo
protection (250 caméras), interphonie (250 appareils), stockeurs rotatifs de la pharmacie, distributeur de tenues, gestion des parkings,
contrôle d’accès, avitaillement kérosène, …
». Le parc d’installations techniques connaît également une forte évolution avec le «
passage
de 6 à 15 onduleurs, de 52 à 65 élévateurs, de 3 831 à 5 800 équipements de fluides médicaux, de 11 à 14 productions d’air mé
dical, de
4 à 6 groupes é
lectrogènes, de 1 à 6 séparateurs d’hydrocarbures, de 4 à 9 postes électriques, de 118 à 178 portes automatiques et
barrières…
».
39/80
Titre 1 - Les charges de personnel
Les charges de personnel progressent de 20,1
M€, soit +
12,04 %,
sous l’effet conjugué de
l’évolution annuelle des charges (revalorisations salariales, progression de taux de charges,
avancement des personnels, …)
58
et des créations de postes résultant
largement de l’augmentation de
capacité et d’activité
de l’établissement.
Les augmentations
d’
effectifs sont notables à partir de 2012 :
+ 19 ETP médicaux hors internes, + 268 ETP non médicaux hors contrats aidés.
Evolution du nombre moyen
d’ETP rémunérés
(2010
–
2013)
2010
2011
Evo
2011/2010
2012
Evo
2012/2011
2013
Evolution
2013/2012
Evolution
2013/2010
Personnel médical
(hors internes)
290
285
-1,7%
293
2,8%
309
5,5%
6,6%
Personnel non médical
(hors emplois aidés)
2 957
2 985
0,9%
3 120
4,5%
3 225
3,4%
9,1%
Source : CRC à partir des données CHITS
Il n’existe pas de ratio global d’agents par lit en MCO. U
n tel calcul serait sans aucun doute
réducteur n’intégrant pas les normes opposables dans
différents secteurs ou les lourdeurs de certaines
prises en charge. Toutefois, la chambre note une évolution plus rapide des effectifs (+ 8,8 % hors
internes et hors contrats aidés, soit 75,28 ETP en 2013) que des capacités (+ 8,1 %) alors même que
l’on peut attendre d’une nouve
lle organisation un gain en efficience.
L’établissement a indiqué dans sa
réponse aux observations provisoires de la chambre être parvenu à stabiliser son effectif moyen annuel
(3 225 ETP en 2013 et 3 224 ETP en 2014).
Le personnel non médical
Dans le rapport initial
de présentation de l’EPRD 2012
, l
’établissement indique
les évolutions
d’effectifs liées au fonctionnement de
Sainte-Musse. Aux 80 créations de postes actées dans le cadre
du contrat de performance, s’ajoutent 82 postes financés
: 47,5 postes vont être créés en sus (10 agents
de service hospitalier (ASH) du fait de leur nombre manifestement insuffisant constaté après ouverture
et 37,5 postes initialement prévus en renfort ponctuel lors du transfert), portant le total à 209,5 postes.
En trois ans (2010 à 2013), l
e nombre d’ETP rémunérés hors contrats aidés est passé de 2
957 à
3 225 soit une progression de 268 ETP (+ 9,1 %). Le nombre de contrats aidés a également évolué
fortement, de 65,47 en 2012 à 75,28 ETP en 2013.
La masse salariale du personnel non médical est passée de 132,914 M
€
en 2010 à 145,933 M
€
en
2013, hors contrats aidés, soit une progression de 13,018 M
€ (+
9,8 %).
En 2012, une indemnité individuelle et exceptionnelle de mobilité
59
(IEM) a été versée pour un
montant total de 1,345
M€
60
. Cette indemnité est prévue par le décret n° 2001-353 du 20 avril 2001 en
cas de changement de lieu de travail induit par une opération de réorganisation validée par le directeur
général de l’ARS.
Son
montant varie selon que l’agent est
, ou non, contraint de changer de résidence.
Dans ce second cas de figure, il est fonction de la distance entre le domicile et le nouveau lieu de
travail.
58
A titre d’exemples
pour le personnel non médical :
C/64111 « rémunération principale titulaire et stagiaire » : + 7,45 % ; C/64118 « autres indemnités » : + 9,6 % ; C/64131 « rémunération
principale CDI » : + 72,6 % ; C/64515 « cotisations CNRACL » : + 13 %.
59
Décret n° 2001-353 du 20 avril 2001 instituant une indemnité exceptionnelle de mobilité dans la fonction publique hospitalière et
arrêté du 20 avril 2001 fixant les montants de l’indemnité exceptionnelle de mobilité dans la fonction publique hospitalière.
60
Cette prime a été intégralement financée par le FMESPP et le FIR.
40/80
Afin
de constituer le dossier d’éligibilité à l’accompagnement
du FMESPP, une convention a été
signée le 10 avril 2012
61
entre l’ARS et l’établissement
qui prévoit : «
Pour encourager les agents
dont les emplois sont transférés et qui ont accepté de s’investir professionnellement dans la mise en
œuvre de nouvelles organisations, le versement d’une indemnité exceptionnelle d’aide à la mobilité est
envisagé pour tous les transferts sur un site du CHITS
». 2 524 professionnels ont ainsi bénéficié de
l’IEM dont 2 075
qui travaillaient à Font Pré et ont été affectés à Sainte-Musse (bâtiment offrant de
meilleures conditions de travail et situé à 1 200
m d’après un site de calcul d’itinéraire). Dans la
mesure où la distance prise en compte est indépendante de la distance existant antérieurement entre le
domicile et le précédent lieu de travail, des agents qui se sont éventuellement trouvés plus proches de
leur lieu de travail suite à leur changement d’affectation
, ont réglementairement pu percevoir cette
indemnité.
Le paiement de cette prime exceptionnelle de 1,3
M€ pour accompagner socialement l’opération
de transfert qui doit, en toute logique, offrir de meilleures conditions de travail et constituer en soi un
élément fort d’attractivité et de management, les
recrutements sur le secteur des admissions dont
l’organisation n’a pas été opérationnelle
au moment
de l’installation
sur le nouveau site,
l’évolution
des effectifs sans commune mesure avec celle initialement retenue, le recrutement de plus de 78 ETP
en CAE sans réflexion sur les conséquences de leur éventuelle suppression,
l’absence
d’économie
d’échelle
perceptible alors
que l’ouverture d’un nouveau site doit viser une plus grande efficience
,
conduisent la chambre à conclure à une organisation sur le nouveau site mal préparée, voire subie et,
en tout état de cause,
atteste d’
une gouvernance déficiente.
Le personnel médical
L
’EPRD initial 2012
prévoyait
de renforcer l’effectif médical
, hors internes, à hauteur de
11,5 postes pour 16 postes créés fin 2013. Entre 2010 et 2013, le nombre de praticiens hors internes est
passé de 290 à 309, soit + 19 ETP (+ 6,6 %). La masse salariale correspondante qui était de 35,096 M
€
en 2010 a progressé pour atteindre 39,791 M
€ en 2013 soit +
4,695 M
€ (+
13,4 %).
Titre 2 - Les charges à caractère médical
Les charges à caractère médical progressent de 8,8
M€ sur la période 2010
-2013, soit + 23,4 %.
L’augmentation intervient majoritairement en fin de période, les charges à caractère médical étant
, par
nature, assez fortement corrélées aux variations d
’activité
.
Une partie de ces charges est couverte par des recettes, celles des molécules onéreuses et
dispositifs médicaux financés au titre de la liste en sus (prod
uits de l’Assurance Maladie),
celles des
rétrocessions de médicaments et de la sous-
traitance d’examens de laboratoire pour d’autres
CH.
Titre 3 - Les charges à caractère hôtelier et général
Les charges à caractère hôtelier et général évoluent de + 4,6 M
€
, soit + 20,09 % de 2010 à 2013.
La plus grande part de la progression intervient en deuxième partie de période : + 5,2 % entre 2010 et
2011 et + 14,2 % entre 2011 et 2013.
L
’
augmentation constatée en 2012 est à apprécier au regard des charges induites par la mise en
fonctionnement d’un b
âtiment neuf comme le déménagement (0,959 M
€
). Certaines évolutions
présentent toutefois un caractère durable, résultant du fonctionnement courant du nouveau site ou du
niveau d’
activité. Les chiffres 2013 correspondant à la première année pleine de fonctionnement, sont
sans doute aujourd’hui les plus proches des charges que l’établissement aura à supporter de façon
récurrente.
61
La convention prévoit un montant total de 1 391
169,51 €.
41/80
A ce titre, la chambre constate une forte progression des dépenses sur différents postes.
Evolution de quelques postes de dépenses du budget principal (2010
–
2013)
2010
2011
2012
2013
2013/2010
Restauration
2 691 150
2 642 316
2 711 180
2 926 288
8,7 %
Blanchisserie
2 107 073
2 272 983
2 437 150
2 535 563
20,3 %
Conditionnement air
1 962 861
2 293 896
2 938 478
3 063 796
56,1 %
Liaisons inf., affranchissements, tél.
787 606
926 168
1 043 135
1 101 848
39,9 %
Eau
498 032
659 257
702 086
447 686
-10,1 %
Electricité
1 150 761
1 378 251
2 385 132
2 459 553
113,7 %
Chauffage
707 949
798 166
916 619
1 192 969
68,5 %
Maintenance
1 604 602
1 869 536
2 461 645
2 359 101
47,0 %
Source : comptes financiers 2010 - 2013
Au vu de la nécessaire maîtrise des dépenses, la structuration et la performance de la fonction
achats sont des éléments de premier plan. Au sein du CHITS, cette fonction
s’articule autour des
secteurs gestionnaires (pôles ou services) et d’une structure en charge de la formalisation des
procédures, de la mise en place et tenue à jour de la documentation relative aux marchés, de l’appui
juridique et du contrôle du respect des procédures. Créée en 1995, elle a évolué dans sa dénomination
(initialement « bureau de la commande publique », elle est devenue « cellule des marchés » en 2009).
Son
effectif s’établit jusqu’en 2012 à un attaché d’administration, un adjoint des cadre
s (ou
faisant fonction) et quatre adjoints administratifs. En 2013, cet effectif se réduit à un responsable et
deux adjoints administratifs suite à la réaffectation d’un agent en septembre 2013 à une nouvelle
cellule dédiée à la politique achats. Par cette
dernière évolution, l’établissement entend «
développer
des pratiques orientées vers la performance : gains en coûts et/ou qualité de service (cartographie des
achats, suivi du programme PHARE et du plan d’actions en découlant, des évolutions du règlement
interne des achats en lien avec la cellule des marchés et de la coordination des démarches d’achat
groupés
(…)
».
Les remarques formulées à la lecture des procédures (Cf. 2.1) invitent à intensifier le travail
entrepris en matière de contrôle interne.
Titre 4 -
Les charges d’amortissements, de provisions, et dépréciations, financières et
exceptionnelles
Evolution des charges en € de titre 4 (2010 –
2013)
2010
2011
2012
2013
Charges financières (y compris c/68620)*
4 042 588
5 861 661
8 762 985
10 085 262
Charges exceptionnelles
2 693 390
1 983 841
10 774 007
7 893 798
Dotation aux amortissements, dépréciations et
provisions (hors c/ 68620)
22 001 700
20 726 730
17 246 903
23 606 041
dont Immo. corporelles et incorporelles (c/6811)
6 635 988
7 176 685
16 213 369
20 038 977
TOTAL titre 4
28 737 678
28 572 232
36 783 895
41 585 101
Source : comptes financiers 2010 - 2013
* Les sommes imputées au c
/68620 ont fait l’objet d’un retraitement pour prendre en compte l’étalement de l’indemnité
bancaire sur 31 ans à compter de 2012.
Les charges du titre 4 ont globalement progressé de 12,8
M€
, soit + 44,7 % entre 2010 et 2013,
pour atteindre 41,6
M€.
La comptabilisation des valeurs nettes comptables des sites cédés (Cf. 3.4.2) a eu un impact
ponctuel.
En revanche, les frais financiers et l
es charges d’amortissements
présentent un caractère durable.
Suite à la mobilisation des emprunts, la charge
d’
intérêts a progressé de plus de 40 % pour atteindre
8,117
M€
en 2012 et 9,328 M
€
en 2013, soit + 1,212 M
€. Les charges d’amortissements ont plus que
doublé avec la mise en amortissement de la quasi-totalité du site de Sainte-Musse, atteignant
16,213 M
€ en 2012 (soit + 9
,037 M
€ par rapport
à 2011) et 20,039 M
€
en 2013.
42/80
Les charges de titre 4 sont directement impactées par l’opération de construction du
nouveau
site.
Depuis le concours de maîtrise d’œuvre en 2002 (125,
58
M€), la dérive des coûts a été manifeste
,
le coût de construction du nouveau site s’établissant à 307,98 M€ en 2014
.
Toutefois, l’absence de
décompte général et définitif des dépenses (DGD), la chambre ne s
’
est pas prononcée sur
l’économie
générale de l’
opération.
L’excédent brut d’exploitation et
la marge brute
3.2.3
Soldes
2010
2011
2012
2013
Produits bruts d'exploitation
246 355 246
252 682 188
257 688 093
275 274 571
Consommations en provenance de tiers
42 902 870
44 597 739
48 611 853
52 151 504
Charges externes
15 559 427
16 570 749
20 145 258
18 804 712
Remboursements de frais des CRA
325 706
239 556
113 261
92 406
- Consommations intermédiaires
58 136 591
60 928 932
68 643 850
70 863 810
VALEUR AJOUTEE
188 218 655
191 753 256
189 044 243
204 410 761
+ Subventions d'exploitation
739 338
971 998
4 975 207
7 473 432
- Impôts et taxes
46 998
52 088
50176
70397
- Charges de personnel (en net)
170 347 972
172 524 625
182 752 989
191 421 421
EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION
18 563 023
20 148 541
11 216 285
20 392 375
+ Autres produits de gestion courante
2 920 679
3 085 465
3 340 379
4 205 695
- Autres charges de gestion courante
1 179 378
1 338 393
881 042
928 745
MARGE BRUTE
20 304 324
21 895 613
13 675 622
23 669 325
Source : Rapport du comptable 2013
Entre 2010 et 2013, toutes activités confondues, les consommations intermédiaires (achats et
services extérieurs
–
comptes 60, 61 et 62) progressent presque deux fois plus vite que les produits
bruts d’exploitation (
+ 21,9 % contre + 11,7 %). Les consommations en provenance des tiers (achats
de matières premières et fournitures : produits pharmaceutiques, petit matériel médical, marchandises à
caractères médical et hôtelier, ...) et les charges externes (sous-traitance, entretien, assurances
responsabilité civile) évoluent le plus fortement et dans des proportions comparables (respectivement
+ 21,6 % et + 20,9 %). La valeur ajoutée
s’apprécie
de + 8,6 % sur la période. Il convient toutefois de
noter la particularité de l’exercice 2012 durant lequel la progression des consommations intermédiaire
s
(+ 12,7 %)
beaucoup plus forte que celle des produits d’exploitation
(+ 2 %) conduit à une diminution
de la valeur ajoutée.
Les dépenses induites par le transfert, l’ouverture du site mais aussi la baisse
importante des aides en CNR expliquent ce constat. En 2013, la forte progression des produits bruts
d’exploitation, la diminution des charges externes
, permettent, par répercussion, une croissance de la
valeur ajoutée de plus de 8 %.
La valeur ajoutée à laquelle sont additionnées les subventions d’exploitation reçues, doit
permettre de couvrir l’ensemble des charges de personnel et des charges fiscales de l’établissement, le
s
olde constituant l’excédent brut d’exploitation
(EBE)
. L’EBE mesure ainsi la part de valeur ajoutée
revenant à l’établissement et représente le solde restant après rémunération du facteur travail pour
rémunérer les autres facteurs de production.
Deux éléme
nts d’
explication sont à considérer :
-
L’évolution des dépenses de personnel
(+ 12,4
% sur l’ensemble de la période)
,
-
La forte progression du montant des subventions en 2012. L’évoluti
on des comptes 74 concerne
essentiellement le budget principal en lien avec la création du FIR. Le compte 7471 présente un
solde de 3,117 M
€ fin 2012 et de 6
,376 M
€ fin 2013
.
La marge brute correspond aux ressources dégagées par l’établissement sur son exploitation
courante pour financer ses charges financières, d
’amortissement
s et de provisions. Après avoir connu
une forte baisse de
–
37,5 % entre 2011 et 2012, elle progresse de + 73,1
% en 2013 pour s’établir à
23,7
M€.
Le taux de marge brute correspond alors à 8,25 % des produits courants réels (5,14 % en
2012), supérieur à la médiane de 7,28 %.
43/80
Ce taux correspond toutefois à un taux de marge brute incluant les aides exceptionnelles
accordées par l’ARS et
nécessite donc un retraitement suivant les préconisations du rapport de
l’IGAS
62
de mars 2013 relatif à l’évaluation du financement et du pilotage de l’investissement
hospitalier reprises dans la circulaire DGOS du 5 juin 2013.
En intégrant les aides exceptionnelles ainsi que les aides Hôpital 2007, PRISM et du conseil
général, soit 13,222 M
€, le taux de marge brute se situe alors entre –
0,3 % en 2012 et + 3,6
% en
2013, très en-deçà du seuil communément admis de 8 %. En principe, cette marge doit permettre le
financement des investissements courants
à hauteur d’environ
3 % et pour le surplus le financement du
service de la dette.
Détermination de la marge brute non aidée (en euros)
2010
2011
2012
2013
Marge brute
20 304 324
21 895 613
13 675 622
23 669 325
Aides exceptionnelles ARH et ARS
1 000 000
5 000 000
1 344 888
Aide Financement Sainte-Musse
13 222 413
13 222 413
13 222 413
13 222 413
Marge brute non aidée
6 081 911
3 673 200
- 891 679
10 446 912
Détermination du taux de marge brute non aidée
2010
2011
2012
2013
Soldes C/70 à 75 - soldes C/7087
249 920 192
256 783 936
265 993 676
286 876 635
Taux de marge brute aidée
8,12 %
8,53 %
5,14 %
8,25 %
Taux de marge brute non aidée
2,43 %
1,43 %
- 0,34 %
3,64 %
Source : CRC à partir des données CHITS et du comptable
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’établissement indique que les
retraitements opérés prennent en compte des aides accordées dans le cadre du plan hôpital 2007,
lesquelles sont indispensables dès lors que le plan précité prévoyait un financement de l’opération de
construction par emprunt et non par dotation en fonds propres et que le modèle tarifaire T2A n’a
intégré ni
le soutien à l’investissement
ni
l’accroissement des frais financiers et des amortissements
dans la détermination des tarifs.
Sur la base du raisonnement de l’établissement
(retraitement des aides exceptionnelles hors
aides au financement du site de Sainte Musse), les taux de marge brute obtenus sont en-deçà du seuil
de 8 % durant toute la période à l’exception de la dernière année où il se situe à 8,3 %.
Détermina
tion de la marge brute sans aide à l’exception de l’aide au financement de Sainte
Musse
2010
2011
2012
2013
Marge brute
(en €)
20 304 324
21 895 613
13 675 622
23 669 325
Aides ARH et ARS
(en €)
1 000 000
5 000 000
1 344 888
Marge brute non aidée
(en €)
19 304 324
16 895 613
12 330 734
23 669 325
Taux de marge brute incluant l'aide au financement de Sainte Musse
7,72%
6,58%
4,64%
8,25%
Source : CRC à partir des données CHITS et du comptable
La chambre maintient toutefois le retraitement initialement proposé, conforme aux
préconisations de l’IGAS, qui permet d’apprécier l’importance de l’aide dans le taux de marge brute
constaté.
62
Inspection générale des affaires sociales.
44/80
Le résultat
3.2.4
Soldes
2010
2011
2012
2013
MARGE BRUTE
20 304 324
21 895 613
13 675 622
23 669 325
+ Reprises sur amortissements et provisions et
transferts de charges d'exploitation
1 020 000
1 212 136
1 351 582
758 183
- Dotations aux amortissements
6 729 082
7 267 392
16 317 901
20 152 823
- Dotations aux provisions et dépréciations
1 430 203
5 648 300
700 000
2 106 697
RESULTAT D'EXPLOITATION
13 165 039
10 192 057
-1 990 697
2 167 988
+ Produits financiers
12 929
10 470
5 250 000
16 006
- Charges financières
4 042 588
5 861 660
14 012 136
10 085 261
RESULTAT COURANT
9 135 380
4 340 867
-10 752 833
-7 901 267
+ Produits exceptionnels
4 049 733
2 876 191
19 502 010
17 361 924
- Charges exceptionnelles
17 012 741
10 285 578
11 108 435
9 448 070
RESULTAT EXCEPTIONNEL
-12 963 008
-7 409 387
8 393 575
7 913 854
RESULTAT NET
-3 827 628
-3 068 520
-2 359 258
12 587
Source : Rapport du comptable 2013
Toutes
activités
confondues,
le
résultat
d’exploitation,
obtenu
après
déduction
des
amortissements et des provisions de la marge brute, est négatif en 2012 du fait des impacts
précédemment décrits auxquels s’ajoute une forte augmentation du poste
dotations aux amortissements
(+ 9,1
M€). En 2013,
il redevient positif
pour s’établir à
2,2
M€
.
Le résultat courant inclut les charges financières qu
i s’accroissent de
150 % entre 2010 et 2013
pour atteindre 10 M
€.
En 2012, elles sont atténuées par les produits financiers
d’un montant de
5,25
M€. La
hausse constatée sur la période
est la conséquence de l’augmentation de l’encours de la
dette.
Les résultats exceptionnels fluctuent fortement, essentiellement en raison des produits
exceptionnels
(cessions d’actifs et reprises sur provisions réglementées)
qui atteignent 19,5
M€ en
2012 et 17,4
M€ en 2013.
Le résultat net (résultat courant corrigé des opérations exceptionnelles) est déficitaire sur toute la
période analy
sée à l’exception de l’exercice 2013 où
, toutes activités confondues,
l’
équilibre est juste
atteint. Chaque année, les budgets annexes ont contribué à atténuer le déficit du budget principal.
Contribution des différents budgets au résultat net consolidé (2010-2013)
2010
2011
2012
2013
Budget principal
- 3 889 691,59
- 3 224 030,70
- 2 676 053,69
36 681,74
USLD (B)
189 461,80
EHPAD (E)
141 950,24
38 709,00
CAMSP (P)
2 104,44
824,10
1 429,29
- 92 598,67
DNA (A)
59 960,77
154 689,88
-
16 042,05
29 796,96
TOTAL
- 3 827 626,38
- 3 068 516,72
- 2 359 254,41
12 589,03
Source : comptes financiers 2010
–
2013
Le retraitement du résultat du budget principal ci-après fait apparaître une situation largement
plus dégradée du fait de la prise en compte des nouvelles modalités de reprise de la provision
constituée au compte 142. Le résultat retraité se situe entre - 2,5 % et - 4,5 % du total des produits.
45/80
Retraitement du résultat du budget principal (2010-2013)
63
En €
2010
2011
2012
2013*
Résultat net (a)
- 3 889 691,59
- 3 224 030,70
- 2 676 054,00
36 681,74
charges sur exercice antérieur (+) (b)
588 000,00
546 110,37
988 271,20
766 542,31
produits sur exercice antérieur (-) (c)
3 693 395,68
1 776 124,59
2 206 942,18
1 828 068,03
titres annulés exercice antérieur(+) (d)
1 959 884,14
1 093 754,28
1 323 364,59
1 409 732,04
mandats annulés exercice antérieur (-) (e)
49 210,71
742 982,00
11 106,38
7 597,07
total charges et produits sur exercice antérieur (+) (f
= b-c+d-e)
- 1 194 722,25
- 879 241,94
93 587,23
340 609,25
rattachement charges + produits (-) (h = f(n+1))
- 879 241,94
93 587,23
340 609,25
Résultat après rattachement = a+f-h
- 4 205 171,90
- 4 196 859,87
- 2 923 076,02
Aide exceptionnelle ARS (non provisionnée)
1 000 000,00
1 344 888,00 €
Changement mode reprise prov. C/142 sur 30 ans
1 187 307,00
1 828 076,00
8 670 608,00
10 983 758,00
Résultat après retraitements
- 6 392 478,90
- 6 024 935,87
- 12 938 572,02
Résultat retraité rapporté aux produits retraités
- 2,54 %
- 2,34 %
- 4,49 %
Source : CRC à partir des comptes financiers
* Le budget 2013 n’a pu être retraité des rattachements du fait de la date de l’examen de la gestion.
Les comptes financiers font apparaître un résultat du compte de résultat principal qui évolue
favorablement entre 2010 et 2013 passant d’un déficit de
- 3,9
M€ à l’équilibre en 2013 (+
36 682
€).
Cette lecture nécessite toutefois d’être corrigée
des opérations de rattachements, en positif des
provisions à reprendre soit 4 587 738,62
€ (Cf. 2.2.3.4) et en négatif
des aides exceptionnelles de
l’ARS non provisionnées et surtout des effets induits par des modalités de reprise non sincères de la
provision constituée sur le compte 142.
La capacité d’autofinancement
3.2.5
La capacité d’autofinancement (CAF) d’un montant de 13,2
M€ en 2013, est en baisse de
24,55 % par rapport à 2010 (20 % après retraitement).
Constitution et retraitement de la CAF
2010
2011
2012
2013
Résultat des comptes de résultat
- 3 827 626,38
- 3 068 516,72
- 2 359 254,41
12 589,03
+ Dotations aux amortissements,
dépréciations et provisions (C/68)
22 304 413,67
21 198 967,90
17 506 677,40
23 968 496,34
- Reprises sur dépréciations et
provisions (C/78)
1 020 000,00
1 212 136,99
9 937 471,35
10 196 851,00
+ Valeur comptable des éléments
d'actifs cédés (C/675)
28 729,82
38 478,60
8 454 054,75
5 143 803,10
- Produits des cessions d'éléments
d'actifs (C/775)
12 171,00
92 236,52
8 007 985,51
5 340 386,72
- Quote-part des subventions
d'investissement virée au résultat de
l'exercice (C/777)
0,00
400 000,00
404 784,00
CAF
17 473 346,11
16 864 556,27
5 256 020,88
13 182 866,75
Aides exceptionnelles ARH et ARS
1 000 000,00
5 000 000,00
1 344 888,00
CAF retraitée
16 473 346,11
11 864 556,27
3 911 132,88
13 182 866,75
Source : Comptes financiers 2010
–
2013.
Elle ne couvre plus le remboursement des annuités d’emprunts à compter de 2012
(2011 lorsque
l’
on considère la CAF retraitée).
63
Méthodologie
: Rattachement des produits et charges à l’exercice pour obtenir un résultat «
après rattachement », prise en compte des
aides exceptionnelles ARH puis ARS non provisionnées, modification des modalités de reprise de la provision constituée au c/142. Les
retraitements n’ont pas intégré les recettes non justifiées liées aux tarifs journaliers de prestations et les remboursements
des budgets
annexes au budget général. L’absence d’outil pour les budgets annexes au niveau de l’établissement et l’ancienneté de l’augmentation
des tarifs de prestations justifient cette option.
46/80
Couverture par la CAF du remboursement des annuités d’emprunts (2010
-2013) (en euros)
2010
2011
2012
2013
CAF
17 473 346,11
16 864 556,27
5 256 020,88
13 182 866,75
CAF retraitée
16 473 346,11
11 864 556,27
3 911 132,88
13 182 866,75
Annuités d'emprunt hors
CLTR
64
5 133 144,00
11 927 323,00
17 568 401,00
19 738 787,00
CAF nette
12 340 202,11
4 937 233,27
- 12 312 380,12
- 6 555 920,25
CAF nette retraitée
11 340 202,11
- 62 766,73
- 13 657 268,12
- 6 555 920,25
Source : Rapport du comptable 2013
Le taux de CAF (non retraité), qui mesure le poids de l'autofinancement dans les produits réels
d'exploitation, se situe en 2013 à 4,56 %, en progression par rapport
à l’exercice précédent (1,92
%)
mais en-deçà de
la médiane qui s’établit à
5,55 %.
Bien que la situation s’améliore en 2013, la marge brute ne couvre plus à ce jour les charges
calculées. Par voie de conséquence, elle ne permet pas de financer la politique d’investissement passée
(frais financiers) et future (dotations aux amortissements). Ces indicateurs confirment les éléments
présentés dans l’analyse de l’exploitation et la nécessité d’une gestion rigoureuse de la chaine de
facturation et des dépenses.
Poids des charges calculées dans la marge brute (2010
–
2013)
2010
2011
2012
2013
Dotations aux amortissements
6 729
7 267
16 318
20 153
Charges financières
4 043
5 862
14 012
10 085
Charges calculées
10 772
13 129
30 330
30 238
Marge brute
20 304
21 896
13 676
23 669
Poids des charges calculées dans la marge brute
53,1
60,0
221,8
127,8
Source
: rapport du comptable 2013 (en milliers d’euro)
L’établissement a mobilisé des emprunts dans le cadre de la construction du nouveau site.
L’encours de la dette passe ainsi de 52,6
M€
début 2008 à 286,6
M€ fin
2013 (Cf. partie 4).
3.3
La structure bilancielle
Le fonds de roulement net global (FRNG)
3.3.1
Le FRNG correspond à la différence entre les ressources stables (passif à long terme) et les
emplois stables (actif à long terme). L
’établissement mène depuis plusieurs années une politique visant
à réduire le fonds de roulement
dans le cadre d’une trésorerie zéro
. Le FRNG progresse
significativement en 2011 et dans une moindre mesure en 2013.
Evolution du FRNG, BFR et de la trésorerie (2010-2013)
(en milliers d’euros)
2010
2011
2012
2013
Fonds de roulement net global (FRNG)
19 294
30 167
30 203
34 778
Besoin en fonds de roulement (BFR)
18 382
30 674
30 845
34 280
Trésorerie
912
- 507
- 642
498
Source : Rapport du comptable 2013
Exprimé en nombre de jours de charges courantes, le FRNG
s’établit
en 2013 à 46,55 jours
(30,09 jours en 2010). Il se situe au-delà de la médiane qui est de 44,91 jours et parvient à couvrir le
besoin en fonds de roulement.
64
Crédit Long Terme Renouvelable
.
47/80
Le besoin en fond de roulement (BFR)
3.3.2
Le BFR détermine les besoins financiers nécessaires à la couverture des encaissements et
décaissements du cycle d’exploitation. Il traduit la solvabilité à court terme de l’éta
blissement. On
observe sur la période une très forte dégradation de la situation financière marquée par une progression
forte du BFR. Les créances à court terme évoluent ainsi fortement à la hausse (+ 42,5 %) alors que les
dettes à court terme baissent de - 8,8 %.
Les créances des personnes hospitalisées et des consultants progressent fortement ainsi que les
créances sur les caisses de sécurité sociale
confirmant l’indispensable travail de fond
à intensifier sur la
chaine de facturation (Cf. 2.3.2).
Le poste "
avances reçues
" connaît en outre une diminution significative (1,9 M
€ en 2008 pour
0,4 M
€ en 2013)
. Ce point est à relier au
mécanisme de compensation mis en œuvre à l’occasion de
l’apurement de l
a créance
de l’article 58. D’un point de vue bilanciel, l’apurement partiel de la créance
de l’article 58 améliore le fonds de roulement tandis que le remboursement des avances accroît le
besoin en fonds de roulement. Le CHITS ayant un niveau de créance exigible de 12,343 M
€ sur un
montant total de 15,192 M
€ rapporté
aux avances reçues restant dues (14,232 M
€) se trouve dans un
contexte défavorable
en matière de trésorerie. L’arrêté de l’ARS du
1
er
mars 2010 a défini un
calendrier de remboursement de dix mensualités de 0,189 M
€ à compter du 25
mars 2010.
Le BFR
exprimé en nombre de jours s’est apprécié en
2013 à 45,76 jours contre 28,66 jours en
2010. Il a vocation à être couvert par le FRNG, ce qui est le cas pour le CH
en 2013 du fait d’un apport
lié aux cessions d’actifs
(Cf. 3.4.2) et surtout aux emprunts (cf. 4). La trésorerie retrouve un niveau
positif en fin de période après deux années de découvert.
La trésorerie
3.3.3
La trésorerie correspond au fonds de roulement disponible après prise en compte du besoin en
fonds de roulement. La trésorerie
s’établit
en 2013 à 0,67 jour de charges courantes, la médiane se
situant à 8,73 jours.
Le délai de règlement des fournisseurs est fixé à 50 jours
par l’article 96 du décret du 7
janvier
2004 relatif au délai maximum de paiement.
L’établissement, souhaitant se rapprocher d’une trésorerie
nulle, doit cependant être vigilant sur le respect des délais de règlement des fournisseurs qui semblent
subir les conséquences de cette politique avec des délais qui progressent, comme le relèvent les
rapports du comptable à compter de 2011.
En 2012, le délai global de règlement s’établi
t en moyenne
à 45,68 jours. En 2013, il est de 45,52 jours
, l’établissement dépassant le délai qui lui est imparti de 35
jours (37,56 jours) sur le total de 50.
3.4
Les investissements (Cf. annexe 5.6)
Les dépenses d’immobilisations ont connu un niveau soutenu durant la prem
ière partie de la
période (92,6
M€ en 2009). En diminution d
epuis 2010, elles atteignent 18
M€ en 2013.
Globalement,
l’intensité de l’investissement est
prononcée. Sur les années 2009 à 2011, elle est supérieure à 30 %.
En 2012, elle diminue du fait de l’achèvement du site de
Sainte-Musse.
48/80
Montant des immobilisations
2010
–
2013
Source : comptes financiers 2010
–
2013 (en milliers d’euros)
En fin de
période, le taux de renouvellement des immobilisations (investissements de l’exercice
rapportés à l’actif immobi
lisé brut (comptes 20, 21 et 23) est passé de 16,3 % en 2011 à 3,5 % en 2013
traduisant le caractère récent des investissements réalisés.
Le taux de vétusté des équipements permet de mesurer la part moyenne des équipements déjà
amortis et d’en déduire leur âge moyen. Il
se situe à 51,8 % en 2012 en retrait par rapport à 2009
(80,4 %). Il positionne le CHITS au-delà du 2
ème
décile témoignant
d’un rythme d'investissement
soutenu.
Pour les bâtiments, l’évolution entre 2009 et 2012 est encore plus marquée avec un taux de
vétusté de 20,4 % lié à la construction du nouveau site et à la réalisation des différentes
restructurations.
A compter de 2013
, la politique d’investissement connaît un ralentissement (l’établissement
propose dans sa première version du PGFP établi cette année-là une année « blanche » en 2015) du fait
d’une CAF insuffisante et d’une autorisation d’emprunter accordée par l’ARS pou
r un montant moins
important que la demande formulée (17,25 M
€ pour 36,25
M€ sollicités).
Cette réduction des investissements, fréquente à
l’issue d’une opération d’une tell
e ampleur
présente toutefois un risque de décrochage entre les différents sites, les moyens alloués à la
construction du bâtiment neuf ayant considérablement réduit
les marges de manœuvre de
l’établissement.
Une gestion du protocole transactionnel mal maîtrisée
3.4.1
L’engagement contractuel relatif à l’accompagnement au titre du plan hôpital
2007, signé le 15
décembre 2004, faisait référence, dans son article 3, à un mo
ntant global d’opération de 272
M€. Pour
ce même périmètre, lors de l’élaboration de l’EPRD 2014, la direction du CHITS estime le montant
à
344,6
M€
TTC toutes dépenses confondues, équipements inclus.
Cette dérive des coûts résulte, à titre principal, des changements actés consécutivement à
l’élaboration du projet médical (2008
-
2009) et donc durant la phase de réalisation. C’est en effet à ce
moment-là que le regroupement des pla
teaux techniques, des maternités et l’agrandissement des
urgences ont été intégrés.
2010
2011
2012
2013
82 121
79 051
46 576
17 930
49/80
Evolution du coût de l’opération de construction de Sainte
-Musse
En M€ TTC
Marché de maîtrise d’œuvre
(29 avenants inclus)
26 291 798,24
Lot 1 : Terrassements et dévoiements
–
Valeur initiale
3 354 973,93
Protocole transactionnel
89 885,38
Total Lot 1
3 444 859,31
Lot 2
: Gros œuvre –
Valeur initiale
198 177 200,00
Protocole transactionnel
1 651 906,89
Intégration de 24 avenants et révisions prix
54 670 401,54
Total Lot 2
254 499 508,43
Marchés complémentaires
(avenants inclus)
4 620 321,30
Aménagements péri et post ouverture
4 864 692,96
Autres prestations
65
6 172 251,17
Service d'échange électronique
101 809,50
Vidéosurveillance, interphonie
2 122 927,32
Informatique téléphonie
5 962 336,09
TOTAL général hors plans équipement
(situation 2014 avant DGD et hors remboursement d’avances)
307 978 694,82
Source : CRC à partir données CHITS
Cette gestion chaotique
de l’opération se traduit notamment dans les pro
tocoles transactionnels
signés.
Le 26 mars 2013 est signé un protocole transactionnel entre le CHITS et le groupement
solidaire dont DUMEZ Méditerranée est le mandataire, avant établissement du décompte général
définitif (DGD).
Ce protocole s’inscrit dans le contexte particulier du marché de travaux du nouvel
hôpital marqué par des changements de programme, des travaux modificatifs, une redéfinition des
délais et la passation de nombreux avenants. Le protocole présente en apparence un caractère équilibré
et proportionnel incluant des concessions de 3,703 M€ pour le CHITS et 3,667 M€ pour le
groupement. Il fait toutefois
état d’un solde de 1
651
906,89 € TTC à la charge de l’établissement.
La chambre constate que l’établissement s’est privé
dans le cadre de la négociation de
l’
application des pénalités de retard, qui constitue sa plus forte concession
(3,608 M€)
, même si le
protocole indique sur ce point, dans son article 2.2 : «
Dans le cadre de ce contentieux prévisible,
malgré l’objectivité avec laquelle les pénalités ont été définies, il faut souligner que le GE
66
aurait
disposé d’arguments pour critiquer leur application, ou tout du moins pour minorer leur montant
».
La chambre relève en outre
qu’après avoir choisi
, en accord avec le groupement, de substituer à
la règle prévue au CCAP (application de pénalités de 10
000 € HT par jour
calendaire) une nouvelle
règle, à savoir une correction aux frais et risques du titulaire,
l’établissement ne l’a pas mise en œuvre.
Le résultat visé, l’exécution du chantier, a
certes
été atteint mais au prix de l’abandon de pénalités et
sans mise en œuvre des stipulations prévue
s au protocole. L
’établissement a fait le choix de
simplement bloquer le paiement des sommes dues au titulaire sur le marché principal et les marchés
complémentaires. Le centre hospitalier a précisé sur ce point
que l’article relatif aux pénalités de retard
«
était difficilement applicable
».
65
Missions études : géotechniques, acoustiques, électromagnétiques, inondabilité ; raccordement réseau EDF, contrôle technique, CSPS,
conduite d'opération, assurance dommage ouvrage.
66
Groupement d’entreprises.
50/80
Des cessions servant insuffi
samment les intérêts de l’hôpital
3.4.2
3.4.2.1
Des écarts entre les estimations de France Domaine et les montants de cession
(Cf. annexe 5.7)
La cession des sites de Chalucet, Font Pré et Réal Martin a été intégrée dans le plan de
financement du site de Sainte-Musse. La somme des prix de cession retenue dans le PGFP 2012
–
2025, soit 34,8
M€, est inférieure de 10,7
M€, soit 23
%, aux estimations de France Domaine. Ce
montant n’est de surcroit pas définitif puisque le prix de cession de Font Pré à
Bouygues
a fait l’objet
d’avenants pour s’établir à 15,
09
M€ (avenant du 16 juillet 2014).
La prise en compte de la valeur nette comptable de chacun des sites et les frais de vente vont
encore minorer le solde dé
gagé sur les cessions d’actifs.
En 2012, la cession de la parcelle de Font Pré à Toulon Provence Méditerranée (TPM) et celle de
Chalucet (1
ère
tranche) a généré un produit de 13,065 M
€ dont il faut déduire 7
% au titre des frais de
vente, soit 0,914 M
€, puis les amortissements restant à comptabiliser, soit 10
,070 M
€. Le s
olde de
2,080 M
€ représente 16
% du produit de vente.
En 2014,
l’établissement
a actualisé
ses prévisions de cessions et indique au titre de l’exercice un
montant de vente de 17,235 M
€ correspondant à la 2
ème
tranche de la vente de Chalucet et de Font Pré.
Les valeurs nettes comptables, 19,090 M
€, conduisent à constater une perte de 1,8
M€.
Les cessions d’actifs auront, sous réserve de la conclusion des négociations en cours, rapporté
5,640 M
€, hors frais de vente et 3
,204 M
€ frais de vente de 7
% inclus.
3.4.2.2
Des décalages dans les dates de cession (Cf. annexe 5.8)
Des décalages dans le temps ont par ailleurs dû être pris en compte. L’établissement indiquait
ainsi en 2008 que les consultations concernant la vente de Réal Martin avaient été lancées. La
promesse
de vente était alors en cours de signature pour 6,5 M€ dont 5,5 M€ inscrits et 1
M€ utilisé
pour solder les amortissements restants. Du fait des clauses suspensives de modification du plan local
d’urbanisme (PLU) et des délais d’obtention du permis de construire, l’opération était alors inscrite sur
2009. Le compromis de vente signé avec un promoteur marseillais pour implanter un centre de
vinothérapie, hôtel 5 étoiles, … a toutefois été cassé en l’absence des financements requis. En
2010, la
cession, désor
mais retenue à hauteur de 4 M€, a été reportée en 2012.
En 2012, les produits étaient
attendus sur l’exercice pour compenser la faiblesse de la CAF. En 2014, l’opération n’est toujours pas
finalisée et a
été repositionnée en 2016 dans l’EPRD.
Pour Font
Pré, le décalage est moins important. C’est en 2013, et non en 2012, qu’une partie du
site (partie sud) a été cédée à TPM pour 5,3
M€ pour l’aménagement de l’entrée nord du complexe
sportif LEO LAGRANGE
67
. La seconde partie (partie nord) doit être cédée en deux fois à Bouygues
pour 15,9
M€.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’établissement a indiqué
que l’acte de vente avait été signé en novembre 2014.
Ces décalages dans le temps, alors même que les estimations sont proches des dates de
réalisation, ont eu des conséquences défavorables sur le fonds de roulement notamment en 2012. Ils
illustrent
, de surcroît, le défaut de maîtrise de l’opération.
67
Acte de vente à TPM d’une partie du site de Font Pré.
51/80
3.4.2.3
Des modalités de cession contestables
Depuis l’entrée en vigueur de la loi
HPST, le conseil de surveillance formule un avis (article
L. 6143-1 du code de la santé publique) sur les projets de cession ; le directeur décide «
après
concertation avec le directoire
» sans que soit toutefois précisé quand doivent intervenir cet avis et
cette concertation
68
.
La chambre souligne tout d’abord que
,
pour aucune des cessions, il n’a été trouvé trace de la
concertation du directoire.
Cession de Font Pré :
Le site a été cédé à deux acquéreurs distincts dans le cadre de deux procédures
: l’exercice du
d
roit de préemption et le lancement d’une consultation.
L’établissement a notifié à la commune son intention d’aliéner
le site de Font Pré le 16 juillet
2014 (après une première transmission en mai 2012). A compter de cette notification, la commune
disposai
t d’un délai de deux mois pour décider d’acquérir le bien concerné au prix déclaré ou proposer
de l’acquérir à un prix inférieur en application des dispositions de l’article L.
3211-7 du code général
de la propriété des personnes publiques (GPPP)
. L’établi
ssement a transmis la réponse de la commune
qui indique renoncer à l’exercice de son droit de préemption en
date du 29 juillet 2014. La procédure
ne semble toutefois pas à son terme dans la mesure où «
dans l'attente du respect de son (notre)
obligation de traitement de la pollution conformément aux accords de la PUV, une annulation de la
deuxième DIA est envisagée par le CHITS
».
La question du traitement de la pollution du site n’a visiblement pas été correctement
appréhendée conduisant à une, et potentiellement deux annulations de la DIA et une minoration du
prix de cession (Cf. 3.4.2).
La
cession de l’hôpital Font Pré
, non acquis par TPM,
a fait l’objet d’une consultation en deux
phases, la première permettant de sélectionner les candidatures, la seconde de se prononcer sur les
offres.
Suite à la publication de l’avis d’appel à projets le 21 février 2011 dans la presse, sept candidats
ont répondu en date du 18 mars 2011. Le 28 mars, un comité technique de sélection a convié cinq
candidats à poursuivre leurs études de faisabilité.
Les candidats autorisés à soumettre une offre proposent les prix et modalités suivants :
Première valorisation des offres
Opérateur
Offre
Projet sur le bâti
Bouygues Immobilier
10,2 M€
démolition
Vinci Immobilier
15 M€
démolition
Nexity
16,1 M€
restructuration
COGEDIM
16,63 M€
restructuration
LC2I
15 à 18,3 M€ selon variantes
restructuration
Source
: synthèse CHITS de l’analyse des offres du 13 juillet 2011
Des auditions ont eu lieu le 13 septembre 2011, sans que les comptes rendus, rédigés sur feuille
libre sans en tête et non signés, ne précisent qui les a menées. Celles-
ci n’ont donné lieu, selon
l’ordonnateur, qu’à deux procès
-verbaux dans lesquels sont précisées notamment :
1.
Pour Nexity, des «
possibilités d’évolution de l’offre en fonction des demandes du jury
»,
68
Dynamisation des actifs Immobiliers des établissements sanitaires et médico-sociaux, Tome 3 : Annexes juridiques et techniques,
ANAP, Décembre 2013 : «
(…), afin que ces instances puissent se prononcer utilement, l’ANAP préconise
que l’avis et la concertation
interviennent sur la base d’un
projet dont les caractéristiques substantielles sont arrêtées. Les textes demeurent cependant muets sur la
chronologie des différentes saisies
; il semblerait qu’elles aient vocation à intervenir de manière concomitante dans la mesure où ces
instances sont saisies du même projet
».
52/80
2.
Pour Cogedim, une «
possibilité d’étendre le périmètre avec une offre financière
intéressante
».
La chambre déplore tout d’abord que les auditions des trois autres candidats n’aient pas été
retranscrites dans un procès-
verbal. En l’occurrence, l’établissement ne s’est pas conformé à la
procédure qu’il avait lui
-même définie. La chambre constate par ailleurs que les offres des deux
candidats auditionnés, Nexity et Cogedim,
n’on
t pas été analysées
et qu’on ne leur a pas laissé la
possibilité de faire évoluer leurs propositions, s’agissant notamment de la démolition de la barre qui ne
figurait pas au cahier des charges.
Sur les différentes insuffisances relevées par la chambre con
cernant la procédure, l’ordonnateur
n’a pas répondu aux observations provisoires de la chambre.
Le 21 septembre suivant, le docu
ment d’analyse transmis ne portait
en effet que sur deux
offres : Bouygues à 16,5
M€ et
Vinci Immobilier à 15
M€. Il est constaté à cette occasion que le prix
d’achat proposé par
Bouygues est passé de 10,2
M€ à 16,5
M€.
Le 22 septembre 2011, selon le procès-verbal de la réunion du conseil de surveillance, le
président rappelle, entre autre, que cinq candida
ts ont répondu à l’appel à projets de l’établissement,
Bouygues Immobilier, Vinci Immobilier, LC2I, Altarea et Nexity, que le choix du projet ne sera pas
fait à cette réunion et que le directeur «
va revoir ces entreprises, discuter les prix, regarder
l’intérêt
général de l’hôpital
».
En qualité de maire de Toulon, le président donne son avis défavorable sur les trois projets qui
conservent le bâtiment (LC2I, Altarea et Nexity
). Un membre du conseil de surveillance s’exprime
dans le même sens. Deux projets ne conservent pas le bâtiment, celui de Bouygues
(16,5 M€) et celui
de Vinci
(15 M€). Le projet de
Bouygues
reçoit l’avis favorable de l’instance au motif qu’il est de
moindre densité (élément facilitant son intégration dans le quartier) et d’un montan
t plus élevé. Alors
que ce point était inscrit
à l’ordre du jour uniquement pour information, le conseil de surveillance
a
donné «
un avis favorable sur le projet de droite (Bouygues Immobilier) à M. le directeur et demande
à M. le directeur de poursuivre la négociation avec le projet choisi de manière à ce que les choses
soient finalisées au plus vite pour des problèmes de sécurité
».
De fait, le président a demandé
aux membres du conseil s’ils
avaient
eu le temps d’observer les
projets, les a interrogés sur leur souhait de conserver la barre et a conclu ainsi : «
Personne
[
ne souhaite conserver la barre
]. Nous pouvons donc déjà éliminer les 3 projets qui conservent la
« barre ». Il est vrai que le changement se réalise par sa destruction.
Il reste donc 2 projets : -
L’un construit 55
000
m², l’autre construit 48 000 m², cela fait tout de
même 7 000 m² de béton en moins ; -
L’un donne 14 millions d’euros
[Vinci]
, l’autre 16 millions et
demi d’euros
[Bouygues];
3
ème
argument, et je m’exprime en tant que Maire, le projet de 16 millions et demi d’euros
s’intègre beaucoup plus facilement dans le quartier quoique l’autre ne soit pas choquant, mais les
7 000 m² de densité en moins nous permettent de mieux intégrer le projet de 48 000 m² que le projet de
55 000 m² ».
La chambre constate au vu de ces éléments et de la conclusion du Conseil de surveillance que
c’est
en réalité
bien plus qu’un avis qui
a été donné au directeur à qui il a été demandé de poursuivre la
négociation uniquement avec Bouygues.
Le projet de LC2I a ainsi été écarté
alors qu’il était
plus avantageux pour l’établissement, avec
une proposition à près de 19
M€.
Il apparaît également nettement que la destruction de la « barre
69
» et
une proposition de SHON la plus réduite possible, ont été des critères déterminants de choix alors
qu’ils n’avaient pas été
inclus dans le cahier des charges.
69
Terme utilisé dans le procès-verbal pour désigner le bâtiment du site de Font Pré.
53/80
Selon l’établissement, le désamiantage et la démolition n’avaient pas été inclus dans le cahier des
charges afin de laisser une grande marge de manœuvre
en termes de proposition des repreneurs
potentiels. En réalité, le critère de la démolition a été utilisé pour restreindre la concurrence.
La chambre estime que si certains critères (démolition, désamiantage et SHON réduite) étaient
déterminants, ils auraient dû figurer au cahier des charges afin de permettre à
tous les candidats d’en
être informés et d’être placés dans une situation identique pour formuler l
eur meilleure proposition.
L
’ordonnateur
a indiqué dans sa réponse aux observations de la chambre que le prix payé in fine
par la société Bouygues avait été conforme au prix du marché actuel compte tenu du droit à construire.
Cependant, il n’a
produit auc
un élément à l’appui de cette affirmation et n’a pas répondu
à
l’observation de la chambre
sur le caractère insuffisamment abouti du processus de mise en
concurrence retenu.
La société Bouygues a répondu aux observations provisoires de la chambre en indiquant que la
prise en charge des frais de désamiantage et de dépollution avait été répartie entre les parties,
l’entreprise
assurant uniquement le désamiantage et la dépollution des activités non hospitalières, au
surplus pour un montant plafonné à 600
000 €.
En conclusion, la chambre constate que
les conditions de mise en concurrence telles qu’elles ont
été définies et mises en œuvre n’ont pas permis à l’établissement
de servir au mieux ses intérêts.
4.
UN SURENDETTEMENT A RISQUE
4.1
Un surendettement coûteux
Un recours massif à l’emprunt
4.1.1
Au 1
er
janvier 2008, les fonds propres de l’établissement s’élevaient à 84 M€, soit un niveau très
insuffisant par rapport à l’importance des investissements que l’hôpital devait réaliser (de l’ordre de
400
M€). Outre une politique d’investissement très «
ambitieuse
», l’établissement a dû également
financer un besoin en fonds de roulement croissant (Cf. supra, le point 3.3.1).
Dans le cadre du plan hôpital 2007, l’hôpital a certes reçu une subvention de fonctionnement,
mais aucun apport en capital. Le CHITS a do
nc massivement recouru à l’emprunt qui représente la
quasi-totalité des sources de financement de ses investissements soit 364,6
M€ pour 371,3
M€ de
dépenses, dont 98,2
% pour l’opération Sainte
-Musse (318,2
M€)
.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre
, l’ordonnateur
a souligné le contexte
initial ayant conduit à cet endettement tenant à l’insuffisance des fonds propres pour mener à bien un
programme d’investissement ambitieux et aux modalités de financement du Plan
Hôpital 2007 qui ont
« encouragé
» le recours à l’emprunt. Il fait valoir cependant que ces investissements étaient
nécessaires et avaient été décidés avec l’accord des autorités de tutelle.
Ces explications ne peuvent toutefois être retenues comme des justifications à la dérive de
l’endettement constatée par la chambre.
Comme vu précédemment, le coût de construction du bâtiment qui, lors du concours de maîtrise
d’œuvre,
était estimé à
125,58 M€
,
atteignait 307,98 M€
à la fin du mois d’août 2014
, soit + 1
82,4 M€,
en raison des modifications actées en cours d’opération.
L’encours de la dette a été multiplié par plus de cinq en 5 ans, passant de 52,6
M€ début 2008 à
286,6
M€ fin 2013 alors que l’hôpital avait prévu une stabilisation, v
oire une baisse
70
après 2011, grâce
aux ressources attendues des ventes immobilières et à la fin de la construction du nouvel hôpital.
70
Procès-
verbal du Conseil d’administration –
Séance du 17 avril 2009
–
p. 16.
54/80
Depuis 2008, la situation de trésorerie s’est également dégradée. Les besoins de financement
issus du cycle d’exploitation ont été croissants et ont nécessité, afin d’éviter une trésorerie négative, la
mobilisation d’un fonds de roulement très élevé.
Cette situation induit un niveau de dépendance de l’hôpital à l’égard des banques
particulièrement préoccupant. La dette représentait ainsi, fin 2013, 70 % des capitaux permanents
contre 47 % en 2008
71
. En fait, dès 2009, la dette est devenue supérieure aux capitaux propres et cette
part n’a fait ensuite que croître d’année en année. Ce ratio d’indépendance financière
atteint désormais
un niveau
très supérieur au seuil d’alerte communément admis de 50
%, l’hôpital se situant même au
-
delà des hôpitaux les moins performants de même catégorie au niveau national pour lesquels le ratio
est de 63 %
72
.
Devant le conseil d’administration du 17 avril 2009, la direction de l’hôpital a cherché à
minimiser la gravité de cette situation alors que cette évolution était prévisible et que ce ratio était déjà,
en 2009, supérieur à 50 %
73
en indiquant ce jour-là que
«
l’évolution des ratios d’indé
pendance
financière et de capacité de remboursement de la dette par rapport aux amortissements montre que le
niveau d’endettement est supportable. Il est effectivement important mais au niveau du ratio de
dépendance financière, il atteindra un maximum d’un
peu plus de 80 % aux alentours des années
2017, 2018, 2019, ce qui reste un niveau à peu près supportable puisqu’il faut être en dessous de
100 % ».
Cette présentation est pour le moins surprenante. En effet, les capitaux permanents sont la
somme des
fonds propres et de la dette. L’encours bancaire ne peut donc, par définition, pas être
supérieur aux capitaux permanents.
Un autre ratio, couramment utilisé en analyse de dette, est la durée apparente de la dette qui
mesure
«
le nombre d’années d’autofinancement nécessaire pour éteindre l’encours de la dette si
l’ensemble des ressources d’autofinancement étaient consacrées à cet objectif. Plus le ratio est élevé,
moins l’établissement dispose de marge pour financer le remboursement de sa dette, le renouvel
lement
de ses immobilisations et des investissements nouveaux le cas échéant »
74
. Au CHITS, ce ratio s’est lui
aussi rapidement et fortement dégradé puisqu’il est passé de 5 ans en 2008 à 22 ans en 2013
75
ce qui
confirme la gravité du surendettement de l’hôp
ital.
A partir de 2020, les amortissements techniques ne couvriront d’ailleurs plus le remboursement
du capital de la dette. L’hôpital s’est donc endetté très au
-delà de ses capacités de remboursement.
Source : direction des services financiers du CHITS
71
Tableau de bord des indicateurs financiers de l'hôpital ch intercom Toulon Seyne sur mer.
72
Hospidiag ratio F5 2012 (dernières données disponibles).
73
Hospidiag, ratio F 5 2009 : 51 %.
74
Hospidiag fiche explicative du ratio F 4.
75
Tableau de bord des indicateurs financiers de l'hôpital ch intercom Toulon Seyne sur mer. La durée apparente de la dette est calculée
hors retraitements réalisés par la chambre.
0
1 000 000
2 000 000
3 000 000
4 000 000
5 000 000
6 000 000
7 000 000
8 000 000
9 000 000
10 000 000
11 000 000
12 000 000
13 000 000
14 000 000
15 000 000
16 000 000
17 000 000
18 000 000
19 000 000
20 000 000
21 000 000
22 000 000
2014 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030 2032 2034 2036 2038 2040 2042 2044 2046 2048 2050
Amortissement technique
Amortissement financier
55/80
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur confirme cette perspective mais se
propose de remédier à cette situation dès 2015 en révisant les profils d’amortissement des biens,
conformément aux instructions réglementaires.
La chambre en p
rend acte mais souligne que cet engagement ne pourra être tenu que si l’hôpital
parvient à financer en fonctionnement, cette hausse envisagée des dotations aux amortissements, ce qui
paraît à l’heure actuelle hors de portée compte tenu de la situation financière très dégradée de l’hôpital.
De surcroît, pour pouvoir financer un programme d’investissements qui dépasse ses capacités
financières, l’hôpital s’est endetté sur des durées très longues, reportant ainsi sur un futur très éloigné
les remboursements d
e capital. Ainsi, le profil d’extinction de la dette court jusqu’en 2043.
Profil d’extinction de la dette
Source
: audit de la dette réalisé par le conseil actuel de l’hôpital en mars 2013
L’ordonnateur reconnait que «
l’endettement de l’établissement r
este important et préoccupant »
et affirme que l’hôpital a pour objectif de se désendetter, comme le lui demande l’ARS qui a rejeté sa
demande d’autorisation d’emprunt en 2013
: «
Le Plan Pluriannuel d’investissement a dû être très
sérieusement revu à la b
aisse. Consécutivement, tous les projets pouvant être annulés ou décalés l’ont
été […] L’établissement prévoit en effet de faire
un effort très important de modération des
investissements ».
Ces propos confirment le constat fait par la chambre d’un niveau d’endettement qui compromet
la capacité de l’établissement à investir et à se moderniser dans le futur.
La chambre souligne que le redressement de la situation financière de l’hôpital exige certes une
maîtrise du volume de ses investissements mais surtout une amélioration de ses capacités
d’autofinancement et donc de ses résultats d’exploitation.
Sa dette bancaire particulièrement élevée génère naturellement un montant important de frais
financiers. En février 2011, la direction se montrait pourtant, là encore, faussement rassurante,
puisqu’elle indiquait, en réponse à l’inquiétude du président du conseil de surveillance demandant
«
quel est le prix de la dette
»
76
:
« Nous sommes tout à fait compétitifs, le taux moyen est de 3,28 % fin
2010 ».
Ce taux moyen est certes dans la norme puisque l’observatoire de la dette de la société de
conseils Finance Active indique un taux moyen, pour les hôpitaux de même strate que le CHITS, de
3,40 % à fin 2010 mais il ne rend pas compte du poids réels des frais financiers qui représentent un
montant particulièrement important à l’hôpital de Toulon, du fait d’un encours qui n’a cessé
de croitre.
Après une forte montée en charge (+ 600 % de 2008 à 2013, hors indemnités de renégociation), ils
grèvent ainsi de façon conséquente le budget de l’hôpital. En 2013, ils représentaient près du quart des
charges du titre 4 «
charges d’amortissem
ents, provisions, financières et exceptionnelles » et plus de
3 % du budget total, contre moins de 1 % en 2008 et 2009
77
.
76
Conseil de surveillance du 4 février 2011, p. 8
.
77
Voir le tableau retraçant l’évolution des charges d’emprunt (2008
-2013) en annexe 1.
56/80
En répondant aux interrogations du président du conseil de surveillance sur le prix de la dette par
des données sur le taux moyen, le d
irecteur n’a donc pas fourni au conseil de surveillance une
information appropriée pour qu’il puisse prendre conscience du niveau inquiétant atteint par les frais
financiers.
Un ratio plus couramment utilisé pour apprécier l’importance des frais financiers
est celui de leur
poids rapporté à la marge brute non aidée, qui correspond aux ressources dégagées par l’établissement
sur son exploitation courante, déduction faite des subventions exceptionnelles, pour financer ses
charges financières, d’amortissements
et de provisions (Cf. 3.2.3). Ce ratio confirme, si nécessaire, le
constat de surendettement, les frais financiers représentant en 2012 et 2013 respectivement 71 et 43 %
de la marge brute non aidée.
2010
2011
2012
2013
Charges emprunt avec indemnité de renégociation étalée
4 042 588
5 859 661
8 762 133
10 084 687
Marge brute non aidée
19 304 324
16 895 613
12 330 734
23 669 325
Poids des frais financiers sur marge brute non aidée
21 %
35 %
71 %
43 %
Source : comptes financiers retraités par la CRC
Enfin, si le taux d’intérêt
moyen affiché a pu être présenté par la direction en 2011 comme étant
peu élevé, il convient de souligner le caractère artificiel de ce résultat du fait de la conclusion, à partir
de 2007, d’emprunts structurés. Ces emprunts déb
utent en effet par une phase à taux dits « bonifiés »,
inférieure au marché, qui entraine mécaniquement une baisse artificielle et surtout transitoire du taux
moyen. Cette phase bonifiée a d’ailleurs pris fin, pour le CHITS en février 2014. En contrepartie
l’emprunteur s’expose à un risque élevé d’augmentation significative des taux sur les années qui
suivent. Or en 2008, la dette de l’hôpital était composée essentiellement d’emprunts porteurs de tels
risques financiers.
L’hôpital se trouve donc dans une si
tuation de surendettement caractérisant une stratégie de fuite
en avant puisque les investissements très importants liés au projet Sainte-Musse ont été exclusivement
financés par de la dette, dette que l’établissement ne sera plus en mesure de financer par
ses
amortissements techniques dès 2020. En outre, les frais financiers pèsent lourdement sur son
fonctionnement courant. L’existence, dans cet encours, d’emprunts spéculatifs qui engendrent des
risques d’augmentation forte des frais financiers ajoute une autre menace pour l’avenir.
Alors que cet état est connu de longue date par la direction, l’information donnée aux instances
de gouvernance en a minimisé la gravité, tant en ce qui concerne le volume de la dette et le poids des
frais financiers qu’au nivea
u de la connaissance des risques réellement pris, comme cela est démontré
au travers des analyses qui suivent sur l’évolution de la structure de la dette et les renégociations
d’emprunts.
Une structure de dette risquée
4.1.2
Si, fin 2008, l’endettement n’était
pas encore préoccupant en volume (87,2
M€), il l’était déjà en
termes d’exposition au risque de taux. En effet les emprunts structurés représentaient 100
% de
l’encours (contre 58
% au 1
er
janvier de la même année) avec trois lignes correspondant à des produits
structurés de nature spéculative
car reposant sur des valeurs d’indices sans rapport avec
l’environnement de gestion d’un hôpital, à savoir
:
-
Un prêt avec un taux indexé sur les taux d’intérêt du dollar américain (Libor USD) i
ntégrant un
multiplicateur du risque si la barrière fixée au contrat est dépassée ;
-
Deux prêts avec des taux indexés sur des variations de cours de devises (USD/YEN pour le premier
et EUR/CHF pour le second) avec, là aussi, un multiplicateur du risque en
cas d’évolution
défavorable.
57/80
La charte Gissler
78
définit une échelle de mesure des risques financiers à deux composantes qui
va, par ordre croissant de risque, de 1A (emprunts classiques à taux variable ou fixe) à 5E. Les autres
prêts ne sont pas autorisés par cette charte car trop risqués et sont dès lors classifiés « hors charte » ou
6F. Au regard de cette classification, 80
% de l’encours de la dette au 31 décembre 2008 étaient
composés de produits classés « hors charte » et les 20 % restants en 4E.
Ces e
mprunts contractés par l’hôpital sont difficiles à renégocier en raison de deux
caractéristiques : une indexation très risquée et une durée très longue.
La souscription en 2010 et 2011 de nouveaux emprunts pour financer le nouvel hôpital pour des
montants significatifs (145
M€) a eu pour effet de réduire la part relative des emprunts structurés dans
le total de la dette. En outre, fin 2011, plusieurs de ces produits structurés ont fait l’objet de
renégociations qui en ont diminué le risque en contrepartie
du paiement d’indemnités coûteuses.
Sur
un encours de dette de 286,6
M€ au 31 décembre 2013, la part relative de l’emprunt à risque 6F
représente toutefois encore 8,5 % (24
M€).
Malgré le prix élevé payé pour sécuriser une partie importante de la dette structurée, un risque
important d’augmentation des frais financiers persiste donc. Le conseil financier de l’hôpital a ainsi
estimé en mars 2013 le surcoût du prêt
indexé sur l’évolution de la parité de l’euro contre le franc
suisse, to
ujours en vigueur, à environ 2,8 M€ en moyenne chaque année sur la période 2015
-2019
79
.
Dès lors, bien que cet emprunt ne représente plus que 8,5 % de l’encours total, les frais financiers qu’il
génère vont continuer à peser lourdement dans le total des cha
rges financières de l’hôpital, à hauteur
d’au moins 30 % comme le montre le graphique ci
-dessous.
Répartition des frais financiers par types de taux
Source : direction des services financiers du CHITS
Les renégociations opérées ont eu un coût parfois élevé et pas toujours apparent. Il convient donc
d’examiner chacune de ces opérations pour en analyser le bien
-fondé et apprécier dans quelles
conditions ces décisions, souvent contestables, ont été prises.
78
Charte de bonne conduite signée en 2009 entre les établissements bancaires et les collectivités et reprise dans la circulaire
interministérielle n° NOR/IOCB1015077C du 25 juin 2010 relative aux produits financiers offerts aux collectivités territoriales et à leurs
établissements publics. Elle est également annexée à la circulaire interministérielle n° DGOS/PF1/DB/DGFIP/2012/195 du
9 mai 2012, relative aux limites et réserves du recours à l’emprunt par les établissements publics de santé.
79
Un audit de la d
ette réalisé en mars 2013 donnait une estimation de 2,1 M€ en moyenne annuelle
sur la période 2014-
2019. L’écart est
dû à la poursuite de la dégradation du cours de change €/CHF et au fait qu’en 2014, une échéance était encore en période sécu
risée. Les
taux futurs retenus par le conseil étaient les taux anticipés à cette époque. Depuis, la banque centrale suisse a décidé de ne plus intervenir
pour défendre une parité plancher de 1,20 CHF pour 1
€ ce qui a entrainé une baisse brutale de près de 20 % de l’eur
o face au franc
suisse.
Cette évaluation de mars 2013 risque donc d’être inférieure à la réalité, du fait des évolutions récentes des marchés