Le Vice-Président
Le 21 juillet 2015
à
Madame la directrice
du Centre hospitalier d’Excideuil
2 allée André Maurois
24160 EXCIDEUIL
Dossier suivi par :
Myriam Lagarde
Greffière de la 2
ème
section
T
0556564729
Mél. mlagarde@aquitaine-pc.ccomptes.fr
Objet : notification des observations définitives relatives à
l’examen de la gestion du Service de Soins Infirmiers à
Domicile (SSIAD) rattaché au CH d’Excideuil
P.J. : 1 rapport d’observations définitives
Lettre recommandée avec accusé de réception
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la
chambre sur la gestion du Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) rattaché au centre
hospitalier d’Excideuil concernant les exercices 2009 et suivants pour lequel, à l’expiration du délai
d’un mois prévu par l’article L. 243
-
5 du code des juridictions financières, la chambre n’a reçu
aucune réponse écrite destinée à y être jointe.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger
jusqu’à sa communication au conseil de surveillance, dès sa plus proche réunion, par son
président qui en a également été destinataire.
Ce rapport deviendra alors communicable à toute personne en faisant la demande, dans les
conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses mesures d'amélioration des
relations entre l'administration et le public et diverses dispositions d'ordre administratif, social et
fiscal.
Enfin, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R.
241-23 du code précité, le
rapport d’observations est transmis au préfet, au directeur départemental des finances publiques
et à l’agence régionale de la
santé.
Jean-Noël GOUT
3, Place des Grands-Hommes - CS 30059 - 33064 Bordeaux Cedex - www.ccomptes.fr
SERVICE DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE DU CENTRE
HOSPITALIER D’EX
CIDEUIL
MAINTIEN A DOMICILE DES PERSONNES AGEES
RAPPORT D’OBSERVATIONS
DEFINITIVES
Années 2009 et suivantes - Délibération du 13 mai 2015
LA SYNTHESE GENERALE DU RAPPORT
.....................................................................................................
2
LA RECAPITULATION DES RECOMMANDATIONS
.......................................................................................
4
LA PROCEDURE
..............................................................................................................................................
5
GLOSSAIRE
......................................................................................................................................................
6
TABLE DES TABLEAUX ET DES FIGURES
....................................................................................................
7
1.
LA PRESENTATION DU SERVICE
........................................................................................
8
1.1.
L
A PRESENTATION GENERALE DU
SSIAD
...................................................................................
8
1.2.
L’
ENVIRONNEMENT DU
SSIAD
.....................................................................................................
8
1.3.
L
A CAPACITE ET L
’
ACTIVITE DU
SSIAD
.....................................................................................
11
2.
LES MOYENS DU SSIAD
...........................................................................................................
16
2.1.
L
E FINANCEMENT
...........................................................................................................................
16
2.2.
L
E PERSONNEL
................................................................................................................................
23
3.
LES INTERVENTIONS DU SSIAD AUPRES DES PERSONNES AGEES
..............
28
3.1.
L
ES PATIENTS PRIS EN CHARGE
....................................................................................................
28
3.2.
L
ES MODALITES D
’
INTERVENTION
...............................................................................................
32
3.1.
L’
ARTICULATION DU
SSIAD
AVEC LES AUTRES ACTEURS SANITAIRES
,
SOCIAUX ET
MEDICO
-
SOCIAUX
.......................................................................................................................................
36
ANNEXES
.........................................................................................................................................................
40
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
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LA SYNTHESE GENERALE DU RAPPORT
Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) sont des services médico-
sociaux au sens de l’
article
L. 312-
1 du code de l’action sociale et des familles, dont la mission principale consiste à délivrer des
prestations de soins, sous prescription médicale, auprès de personnes âgées de plus de 60 ans en perte
d’autonomie afin de favoriser leur maintien à domicile.
Présentation du SSIAD
Depuis le 1
er
juillet 1993, le centre hospitalier d’Excideuil porte et gè
re un SSIAD dont la capacité autorisée et
financée est actuellement de 54 places, réservées exclusivement aux personnes âgées de plus de 60 ans.
Composé de 38 communes rurales, son territoire est isolé, hors de l’influence des pôles urbains, et présente
un
réseau routier à risque ainsi qu’u
ne proportion de personnes âgées de plus de 60 ans supérieure à la
moyenne départementale et nationale.
Avec la création de 4 places supplémentaires en 2013, le SSIAD a bénéficié des effets du plan « Solidarité
Grand Age
» de manière limitée. En outre, le service n’a pas profité du plan «
Alzheimer » dans la mesure où
aucune équipe spécialisée Alzheimer
(ESA) n’y a été installée. Le SSIAD a pourtant manifesté son intérêt
pour des appels à projet de
l’Agence régionale de
s
anté (ARS) d’Aquitaine
et a tenté de préparer des
candidatures en commun avec d’autres SSIAD afin de respecter le critère d’éligibilité fixé à 60 places
minimum. Ces projets n’ont pas pu être menés à terme pour des raisons de distance entre les structures
et de
délai.
Malgré une tendance dégressive sur la période, l’activité du service demeure soutenue avec un taux moyen
d’occupation de 96,6 %. Si le taux d’équipement en places de SSIAD
paraît correct, le territoire doit
néanmoins faire face à une faible dotation en infirmières libérales et à un vieillissement accéléré de la
population. Dès lors, la capacité du SSIAD ne suffit pas toujours à couvrir les demandes de prises en charge.
Ainsi, le délai d’attente s’élève sur les deux dernières années à 66,7 jo
urs et a concerné plus du tiers des
bénéficiaires en 2013 en dépit de l’augmentation de la capacité.
Les moyens du SSIAD
Le SSIAD est financé sur les crédits de l’Assurance Maladie via le versement d’une dotation forfaitaire allouée
par
l’ARS au terme d’une procédure contradictoire.
Le SSIAD ne respecte pas systématiquement le délai de
transmission de ses propositions budgétaires à l’ARS, ce qui peut entraîner une tarification d’office par le
directeur de l’Agence.
La situation financière
du SSIAD est équilibrée et ne présente pas de difficultés majeures en dépit d’un
décalage entre le prix d’une journée allouée par l’ARS et le prix de revient des prestations qu’il dispense.
Toutefois, le service doit faire face à des coûts de soins infirmiers de plus en plus importants, ceux-ci étant
réalisés par des infirmières libérales sous convention avec le SSIAD. Dès lors, le service tente de limiter leur
croissance en procédant à une sélection des patients, pas toujours les plus dépendants, dont les coûts en
soins infirmiers sont supportables. Dans le cas contraire, le patient est réorienté vers une infirmière libérale, un
service d’hospitalisation à domicile
, voire un placement en établissement
d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD).
Le SSIAD emploie ses propres aides-
soignantes pour la réalisation des soins de nursing ainsi qu’une
infirmière coordinatrice. Malgré une augmentation de la capacité du SSIAD, ses effectifs en équivalent temps
plein (ETP)
demeurent stables et s’élèvent à 12,88 en 2013. L’absentéisme s’est en revanche accru en raison
d’un congé de
longue
maladie et d’une recrudescence des accidents du travail.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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Le SSIAD a conclu une convention de partenariat avec 22 infirmières libérales et un centre de soins infirmiers.
Un climat de dialogue et de coopération prévaut dans leurs relations, ce qui a permis de gérer les évolutions
sans tension particulière contrairement à ce qui a pu être constaté dans d’autres structures.
Les interventions du SSIAD auprès des personnes âgées
Le SSIAD intervient au domicile de personnes âgées en moyenne de 82 ans et dont le degré de dépendance
est élevé, le groupe ressources moyen pondéré (GMP) variant entre 757 et 789 entre 2009 et 2013. La durée
de prise en charge a tendance à s’allonger.
Certains patients son
t bénéficiaires de l’allocation
personnalisée
d’autonomie allouée par le Département et disposent à ce titre d’un plan d’aide élaboré par un travailleur
médico-
social. Or, il n’existe pas de partage d’informations formalisé entre le SS
IAD et les services du
Département, ce qui entraîne une méconnaissance des plans d’aide de la part de l’infirmière coordinatrice et
la réalisation d’une double évaluation de la personne âgée par le travailleur médico
-
social d’une part et par
l’infirmière coordinatrice d’autre
part.
De manière générale, le SSIAD exerce sa mission de façon satisfaisante et joue véritablement son rôle
d’échelon coordinateur de proximité
, en assurant un relais entre les aidants et les associations ou
établissements offrant un soutien, et en organisant les prises en charge en relation avec les intervenants
extérieurs.
En termes de démarche qualité de la gestion, le SSIAD a satisfait son obligation de procéder à une évaluation
interne avant le 3 janvier 2014.
La procédure d’évaluation externe a également été menée dans les délais
réglementaires.
L’articulation du SSIAD avec les autres acteurs sanitaires, sociaux et médico
-sociaux
Des partenariats informels ont été noués entre le SSIAD et les médecins généralistes, les kinésithérapeutes et
les services de soins de suite et de réadaptation afin d’organiser les prises en charge en amont de l’arrivée
des patients au sein du service.
Par ailleurs, des contacts ont été établis avec le
Centre local d’information et de coordination gérontologique
(CLIC)
de Nontron mais ce partenariat manque de dynamisme en raison d’un défaut de visibilité de cette
instance sur le territoire. L’ouverture récente d’
une M
aison pour l’autonomie et l’intégration des malades
d’Alzheimer
(MAIA), portée par la même association gestionnaire du CLIC, offre de nouvelles perspectives
pour l’intégration de la coordinati
on gérontologique dans le nord de la Dordogne.
En outre, le SSIAD a également développé des partenariats formalisés et a signé à ce titre des conventions
avec un réseau de soins palliatifs, six SSIAD voisins et quatre
Service d’aide et d’accompagnement de soins à
domicile (SAAD)
desservant son aire d’i
ntervention. Aucune mutualisation de moyens ou de fonctions support
n’a été engagée avec au moins un SAAD. L’origine différente des financements respectifs des d
eux structures
demeure un frein à une coopération plus intégrée.
Rapport d’observations
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LA RECAPITULATION DES RECOMMANDATIONS
Les juridictions financières examinent les suites réservées à leurs recommandations
et les évaluent en fonction du niveau de mise en
œuvre
Les cotations utilisées pour les recommandations juridiques ou de gestion sont les suivantes :
[Recommandation
totalement mises en œuvre]
[Recommandation
partiellement mise en œuvre]
(
qui ont fait l'objet d'un commencement d'exécution ou d'un engagement à les mettre en œuvre
)
[Recommandation à suivre]
(
qui, pour diverses raisons, n’ont pas fait l’objet d'une mise en œuvre totale ou partielle
)
[Recommandation devenue sans objet]
Ce suivi intervient soit immédiatement au vu des réponses apportées entre la notification du rapport
d’observations provisoires et celles du rapport d’observations définitives, soit lor
s du contrôle suivant.
LA CAPACITE DU SSIAD
1.
relancer la coopération avec les SSIAD voisins afin d’être en capacité de présenter une
candidature commune à l’occasion des prochains appels à projet de l’ARS
[Recommandation de gestion à suivre]
LA PROCEDURE BUDGETAIRE
2.
respecter le délai de transmission des propositions budgétaires prévu à l’article
R. 314-3 du
code de l’action sociale et des familles
[Recommandation juridique à suivre]
LE PERSONNEL DU SSIAD
3.
étendre la démarche de prévention des risques professionnels à la mise à jour du document
unique et établir des plans annuels d’actions de prévention
[Recommandation de gestion
partiellement mise en œuvre
]
4.
régulariser la convention-
type conclue avec les infirmières libérales afin d’y faire figurer le
s
mentions obligatoires listées à l’article D. 321
-
4 du code de l’action sociale et des familles
[Recommandation juridique
totalement mise en œuvre
]
LA COORDINATION GERONTOLOGIQUE
5.
se rapprocher du département de la Dordogne afin de solliciter un partage formalisé
d’informations avec les services de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA)
[Recommandation de gestion à suivre]
6.
se rapprocher de l’ARS d’Aquitaine afin que les patients du service et leurs familles puissent
bénéficier d’une plate
-
forme d’a
ccompagnement et de répit
[Recommandation de gestion à suivre]
7.
étendre la collaboration conjointe formalisée par une convention avec les SAAD du
département de la Dordogne via les travailleurs médico-sociaux
[Recommandation de gestion à suivre]
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LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE
8.
engager la procédure d’évaluation externe afin d’être en mesure d’en présenter les résultats à
l’ARS avant les délais visés à l’article L. 312
-
8 du code de l’action sociale et des familles
[Recommandation juridique totalement
mise en œuvre]
______________
LA PROCEDURE
Le contrôle a été effectué dans le cadre du programme 2014 de la chambre.
L’examen du maintien à domicile des personnes âgées en perte d’autonomie
a été effectué dans le cadre
d’une enquête
commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales des comptes.
L’ouverture du contrôle a été notifiée à
Mme Stéphanie COHORT, ordonnateur, et à M. Serge CROHET, son
prédécesseur, par lettres du 14 février 2014.
L’entretien préalable prévu
aux articles L. 243-1 et R. 241-8 du code des juridictions financières
s’est déroulé
le 3 octobre 2014.
Par courriel du 13 novembre 2014, M. Serge CROCHET a décliné la proposition d’entretien
qui lui a été faite.
Lors de sa séance du 24 novembre 2014, la chambre a formulé des observations provisoires qui ont été
adressées le
30 décembre 2014 à l’ordonnateur
et à son prédécesseur.
Un extrait des observations les concernant a été adressé le 29 janvier 2015 à M. Bernard CAZEAU, président
du conseil général du Département de la Dordogne, et à Mme Martine HEIM, présidente du syndicat
intercommunal d’action sociale d’Excideuil,
tiers mis en cause.
Mme Stéphanie COHORT, ordonnateur, a adressé une réponse à la chambre le 10 avril 2015. En revanche,
aucune réponse de M. Serge CROCHET, ancien ordonnateur, n’est parvenue à la chambre.
Mme Martine HEIM et M. Bernard CAZEAUX, tiers mis en cause, ont adressé une réponse à la chambre
respectivement les 18 et 25 février 2015.
Lors de sa séance du 13 mai 2015, la chambre a arrêté les observations définitives qui figurent dans le
présent rapport.
Rapport d’observations
définitives
▪
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GLOSSAIRE
AGGIR Autonomie gérontologie, groupes iso-ressources
AIS Acte infirmier de soins
AMI Acte médical infirmier
ANESM Agence nationale de l
’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico
-sociaux
APA Allocation personnalisée d’autonomie
ARS Agence régionale de santé
AS Aide-soignant(e)
CASF Code de l’action sociale et des familles
CH Centre hospitalier
CHT Communauté hospitalière de territoire
CIAS Centre intercommunal d’action sociale
CLIC Centre local d’information et de coordination gérontologique
CLS Contrat local de santé
CNSA Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
CPAM Caisse primaire
d’assurance maladie
CROSMS Comité régional de l’organisation sociale et médicosociale
CSP Code de la santé publique
DDASS Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
DGAS Direction générale de l’action sociale
DGCS Direction générale de la cohésion sociale
DREES Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
EHPAD Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EHPAD Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
ESA Equipe spécialisée Alzheimer
ESSMS Etablissements et services sociaux et médico-sociaux
ETP Equivalent temps plein
GIR Groupe Iso - ressources (grille AGGIR)
GMP GIR moyen pondéré
HAD Hospitalisation à domicile
IDE Infirmier (ère) diplômé(e) d’Etat
IFAS Institut de formation des aides-soignants
IFD Indemnité forfaitaire de déplacement
IFSI Institut de formation en soins infirmiers
INED Institut national des études démographiques
INSEE Institut national de la statistique et des études économiques
MAU Majoration d’acte unique
MAIA Maison pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer
MCI Majoration de coordination infirmière
MSA Mutualité sociale agricole
ONDAM Objectif national de dépenses d’assurance maladie
ORS Observatoire régional de santé
PRIAC Programme région
al et interdépartemental d’accompagnement (des handicaps et de la perte d’autonomie)
PSGA Plan de solidarité grand âge
SAAD Service d’aide et d’accompagnement de soins à domicile
SPASAD Service polyvalent d’aide et de soins à domicile
SROS Schéma régional
d’organisation sanitaire
SROMS Schéma régional d’organisation médico
-sociale
SSIAD Service de soins infirmiers à domicile
SSR Service de soins de suite et de réadaptation
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
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TABLE DES TABLEAUX ET DES FIGURES
Tableau 1 -
Le périmètre du SSIAD d’Excideuil
.................................................................................................
8
Tableau 2 - Nombre de kilomètres parcourus
....................................................................................................
9
Tableau 3
–
Nombre et proportion des personnes âgées dans la population
....................................................
9
Tableau 4 - Présentation de la capacité du SSIAD en nombre de places
.........................................................
13
Tableau 5 -
Evolution de l’activité du SSIAD
.....................................................................................................
14
Tableau 6 -
Statistiques de la liste d’attente du SSIAD
.....................................................................................
15
Tableau 7 - Motifs des demandes non satisfaites
.............................................................................................
16
Tableau 8 - Evolution des masses financières gérées par le SSIAD
.................................................................
18
Tableau 9 -
Poids des charges dans l’ensem
ble des dépenses du service
......................................................
18
Tableau 10 - Détail des charges de personnel (titre 2)
......................................................................................
19
Tableau 11 -
Détail des charges d’exploitation courante (titre 1)
......................................................................
20
Tableau 12 - Détail des charges de structure (titre 3)
.......................................................................................
20
Tableau 13 - Composantes de la dotation globale de soin
................................................................................
21
Tableau 14 - Comparaison entre le prix de journée alloué et le prix de revient
.................................................
22
Tableau 15 - Formation du résultat comptable
..................................................................................................
23
Tableau 16 - Effectifs du SSIAD
........................................................................................................................
23
Tableau 17 -
Répartition des jours non travaillés par type d’absence
...............................................................
25
Tableau 18 - Typologie des patients bénéficiaires du SSIAD
............................................................................
29
Tableau 19 - Détail des patients de plus de 60 ans
...........................................................................................
29
Tableau 20 - Répartition des patients pris en charge par le SSIAD selon la grille nationale AGGIR
.................
30
Tableau 21 -
Répartition des patients selon leur durée de séjour (terminée en cours d’année)
........................
31
Tableau 22 - Répartition des patients selon leur durée de séjour (au 31 décembre N)
.....................................
31
Tableau 23 -
Répartition des bénéficiaires selon l’aidant principal
....................................................................
32
Tableau 24 - Provenance des patients
..............................................................................................................
36
Figure 1 - La pyramide des âges en 2008 et 2013
............................................................................................
24
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
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1.
LA PRESENTATION DU SERVICE
1.1.
L
A PRESENTATION GENERALE DU
SSIAD
Créé par arrêté du 1
er
juillet 1993, le SSIAD d’Excideuil est un service ne disposan
t pas de la personnalité
morale, car
porté et géré en budget annexe par le centre hospitalier (CH) d’Excideuil dont l’activité s’étend
également à la gestion d’un service de médecine (10 lits), d’un service de soins de suite et de réadaptation
(40 lits), d’un EHPAD (150 lits) et d’un service
de portage de repas à domicile. Son budget, s’élevant à
755
186,03 € en 2013, représente environ 6 % de l’ensemble du budget de l’hôpital.
D’une capacité de 54 places, le SSIAD assure, sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers
sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels auprès des personnes âgées de 60 ans
et plus, malades ou dépendantes. Bien que les places autorisées du SSIAD ne concernent exclusivement que
les personnes âgées, le service intervient malgré tout auprès de personnes adultes de moins de 60 ans
présentant un handicap ou atteintes de pathologie chronique, et ce,
sur dérogation de l’Agence Régionale de
Santé (ARS). Les finalités de ce service consistent à
éviter ou raccourcir l’hospitalisation, fa
ciliter les retours à
domicile à la suite d’une hospitalisation, permettre de prévenir ou retarder l’admission en institution et
accompagner la fin de vie.
Le SSIAD intervient exclusivement au domicile des bénéficiaires
ou des familles d’accueil
. Son aire
d’intervention présente un caractère exclusivement rural et s’étend sur une superficie de 640,32 km² pour une
population de 16
064 habitants. Son taux d’occupation s’élève en moyenne sur la période contrôlée à 96,6%.
En 2013, la moyenne d’âge des patients
pris en charge atteignait 82 ans.
Le service repose sur une infirmière coordinatrice, salariée du SSIAD, dont la mission consiste entre autre à
évaluer les besoins des patients et leurs éventuelles évolutions, distribuer les rôles des différents
professionnels dans la réponse à ces besoins, et coordonner leurs interventions respectives au domicile des
personnes. Les soins de base et relationnels ainsi que les concours nécessaires à l’accomplissement des
actes essentiels de la vie sont assurés par 18 aides-soignants, salariés du SSIAD. En revanche, les actes
infirmiers sont effectués par des infirmiers libéraux et un centre de soins infirmiers ayant signé une convention
avec le service.
1.2.
L’
ENVIRONNEMENT DU
SSIAD
1.2.1.
Un territoire rural et vieillissant
Situé au nord-
est du département de la Dordogne (annexe 1), le périmètre d’intervention du SSIAD
, qui
recouvre les cantons d’Excideuil, Lanouaille, et Hautefort ain
si que la commune de Coulaures, a une
superficie de 640,32 km² pour une population totale de 16 064 habitants
1
, soit une densité de 25 hab. / km².
Sur les 38 communes le composant, seules trois d’entre elles comptent plus de 1
000 habitants. Selon
l’INSEE, ces communes sont isolées et hors d’influence des pôles.
Tableau 1 - Le p
érimètre du SSIAD d’Excideuil
Nombre de communes
Superficie (en km²)
Nombre d’habitants
Canton Excideuil
14
185,91
5 711
Canton Lanouaille
10
253,07
5 453
Canton Hautefort
13
172,47
4 171
Commune Coulaures
1
28,87
729
TOTAL
38
640,32
16 064
Source : SSIAD Excideuil - INSEE
1
Population
municipale
INSEE
2011
-
legales/pages2013/pdf/dep24.pdf
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
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Le caractère exclusivement rural de l’aire d’intervention implique une contrainte pour le SSIAD. En effet, le
personnel soignant est amené à parcourir un nombre de kilomètres important afin de se rendre au domicile
des patients. Ainsi, sur la période contrôlée, le nombre moyen annuel de kilomètres parcourus par le
personnel pour se rendre au domicile d’un patient est de 1
263 km. Selon la directrice de l’hôpital, «
le
territoire présente des infrastructures routières à risque
». Le SSIAD a en effet comptabilisé quatre accidents
de la route entre 2010 et 2013 dont un a entraîné un arrêt de travail de 9 jours de l’agent concerné. Des
formations relatives à la conduite sur route dangereuse ont également été mises en place pour les aides-
soignants.
Tableau 2 - Nombre de kilomètres parcourus
2009
2010
2011
2012
2013
Moyenne
Moyenne kilométrique par patient
1 202
1 266
1 378
1 247
1 220
1 263
Source : SSIAD
La Dordogne est le département où la population
est la plus âgée de l’Aquitaine. Ainsi, les personnes âgées
de plus de 60 ans représentent 37% de l’ensemble de la population vivant sur l’aire d’intervention du SSIAD
,
alors que cette catégorie représente 33% de la population départementale et 23% de la population nationale.
Le même constat peut être fait pour les personnes âgées de plus de 75 ans puisque celles-ci représentent
16% de la population du territoire du SSIAD, quand elles sont 13% au niveau départemental et 9% au niveau
national.
Tableau 3
–
Nombre et proportion des personnes âgées dans la population
A terme le vieillissement en Dordogne devrait encore s’accentuer : en 2040, l’âge moyen serait de 49,9 ans et
les personnes de 75 ans ou plus deviendraient même plus nombreuses que celles de moins de 20 ans. Selon
l’observatoire régional de la santé (ORS),
si la proportion de personnes âgées vivant en collectivité
(établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes le plus souvent) augmente avec l’âge, la
grande majorité des personnes âgées de 75 ans ou plus reste à domicile (90 %). Certaines d’e
ntre elles y
vivent seules. Dans le nord de la
Dordogne, c’est le cas pour 35 % des personnes de 75 ans ou plus.
1.2.2.
Une zone sous dotée en offre de soins ambulatoires de premier recours
L’offre ambulatoire de premier recours
2
présente sur le territoire du SSI
AD s’établit à
20 médecins
généralistes, 14 kinésithérapeutes et 22 infirmiers libéraux et un centre de soins infirmiers, dont le siège est
situé dans le département de la Corrèze.
Pour plus de 80% SSIAD
3
, les infirmiers libéraux représentent une ressource-clef dans la mesure où ils
réalisent les soins techniques auprès des personnes âgées pour le compte du service, par le biais d’une
convention, et ce,
conformément à l’article D. 312
-
4 du CASF. Ainsi, la densité d’infirmiers libéraux
est un
facteur clef de
l’environnement d’un SSIAD. En Aquitaine, la densité moyenne d’infirmiers libéraux s’élève, au
1
er
janvier 2012, à 16,4 pour 10 000 habitants contre 13,6 en Dordogne
4
, ratio le plus faible de la Région.
Dans le cadre de son schéma régional d’organisation
des soins 2012-
2016, l’ARS d’Aquitaine a classé
la
majeure partie du territoire du SSIAD en zone « très sous dotée » en infirmiers libéraux (annexe 2). A ce titre,
2
Le 1er recours contribue à l’offre de soins ambulatoire en assurant aux patients
la prévention, le dépistage, le diagnostic,
le
traitement, l’orientation et le suivi ainsi que l’éducation pour la santé.
3
DREES, Etudes et résultats n° 739 - septembre 2010 -
Les services de soins infirmiers à domicile en 2008.
4
Chiffres relevés par l’ARS Aquitaine dans son Schéma Régional d’Organisation des Soins
.
+ de 60ans
%
+ de 75 ans
%
+ de 90 ans
%
SSIAD Excideuil
5 975
37
2 623
16
216
1,3
Dordogne
135 331
33
55 959
13
5 238
1,3
France
15 059 737
23
5 811 744
9
531 519
0,8
Source : INSEE
–
Chiffres-clé 2011
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
10/42
elle bénéficie des mesures de l’avenant n°3 de la convention des infirmiers libéraux
5
.
Il s’
agit de mesures
destinées à favoriser l'installation et le maintien d’infirmiers libéraux à travers le "contrat incitatif infirmier", à
adhésion individuelle. Ce contrat permet à l'infirmier libéral conventionné de percevoir une aide forfaitaire à
l'équipement et de bénéficier d'une prise en charge de la totalité de ses cotisations sociales dues au titre des
allocations familiales.
Concernant les kinésit
hérapeutes, leur densité s’élevait
, au 1
er
janvier 2012, à 6,1 pour 10 000 habitants en
Dordogne, contre 10,5 en Aquitaine. Le territoire du SSIAD a également été classé
par l’ARS
dans les zones
« très sous dotées »
en kinésithérapeutes. Il bénéficie à ce titre des mesures de l’avenant n°3 de la
convention des masseurs-kinésithérapeutes libéraux, similaires à celles prévues pour les infirmières libérales.
Enfin, la population de médecins généralistes est également considérée comme déficitaire. Ainsi, la densité de
ces professionnels s’élevait
, au 1
er
janvier 2012, à 9,3 pour 10 000 habitants en Dordogne, contre 11,2 en
Aquitaine. Par ailleurs, leur âge moyen est également plus élevé dans le Périgord : 52,3 % des médecins
généralistes libéraux ont plus de 55 ans, contre 45,6 % dans l’ensemble de l’Aquitaine, ce qui suppose une
aggravation du déficit dans les ann
ées à venir si ces données se maintiennent. A titre d’exemple, la commune
d’Excideuil a subi deux départs de médecins généralistes sur les quatre présents en six mois. Dès lors, une
partie du territoire du SSIAD, à savoir le bassin de vie de Hautefort, a été inclus dans le zonage au sens de
l’article R. 1434
-
4 du code de la santé publique (CSP) par l’ARS Aquitaine, c’est
-à-
dire qu’il se caractérise par
une offre médicale insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins.
1.2.3.
L’offre médico
-sociale et sanitaire en relation avec le maintien à domicile
La zone d’intervention du SSIAD est intégralement couverte par des services d’aide et d’accompagnement à
domicile (SAAD). Il s’agit de services sociaux et médico
-sociaux dont la mission consiste à assurer, au
domicile des personnes ou à partir de leur domicile, des prestations de services ménagers et des prestations
d’aide à la personne pour les activités ordinaires de la vie et les actes essentiels lorsque ceux
-ci sont
assimilés à des actes de la vie quotid
ienne, à l’exclusion des actes de soins réalisés sur prescription médicale,
qui relèvent des SSIAD. L
e territoire du SSIAD d’Excideuil est couvert par
cinq SAAD différents :
-
le centre intercommunal d’action sociale (CIAS) d’Excideuil qui couvre le canton d’Excideuil
;
-
l’association Trait d’Union qui couvre le canton de Lanouaille
;
-
le CIAS du terrassonnais
6
qui couvre le canton de Hautefort ;
-
l’association ASSAD
-SSIAD de Cubjac qui couvre la commune de Coulaures ;
-
l’
a
ssociation d’
aide et de services aux personnes du Haut Périgord (ASAPHP) qui intervient
sur les cantons d’Excideuil et Lanouaille ainsi que sur la commune de Coulaures
.
Malgré sa dénomination, l’association de Cubjac n’intervient pas à Coulaures en tant que SSIAD mais bien en
qualité de SAAD.
Il s’agit d’une association porteuse de ces deux types de structures, dont les périmètres
d’intervention diffèrent, sans pour autant adopter le statut de Service Polyvalent d’Aide et de Soins A Domicile
(SPASAD)
7
.
En outre, une partie du territoire du SSIA
D est également couvert par un service d’hospitalisation à domicile
(HAD). Il s’agit d’une modalité d’hospitalisation concernant des malades atteints de pathologies graves, aiguës
ou chroniques, qui, en l’absence d’un tel service, seraient pris en charge e
n établissement de santé. Elle
permet d'éviter ou de raccourcir l'hospitalisation et d'assurer un retour à domicile plus précoce et cela en toute
5
Cet avenant a été conclu le 28 septembre 2011 entre, d'une part, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et, d'autre
part, l'ensemble des syndicats représentatifs des infirmières. Il a été approuvé par arrêté du 25 novembre 2011 et publié au Journal
officiel du 26 novembre 2011.
6
Avant le 1
er
janvier 2
014, c’est le CIAS de Hautefort qui couvrait ce territoire. Celui
-ci a fusionné avec le CIAS du terrassonnais à la
suite de la fusion de leurs deux structures porteuses à savoir la communauté de communes du pays de Hautefort et la communauté
de communes du pays du Terrassonais.
7
Il s’agit d’une structure, créée par le décret du 25 juin 2004, qui exerce à la fois les missions dévolues à un SSIAD et les
missions
dévolues à un service d’aide à domicile dans le but de favoriser la coordination des
interventions auprès du bénéficiaire et de
mutualiser les interventions.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
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11/42
sécurité. Ainsi, l’HAD intervient en complémentarité de l’action du SSIAD puisqu’elle constitue un relais
lors
que l’état du patient s’aggrave et nécessite une prise en charge plus complexe. A contrario, le SSIAD peut
être amené à assurer la continuité des soins d’un patient de l’HAD lorsque son état s’est stabilisé.
Les cantons d’Excideuil et de Lanouaille font partie du périmètre d’intervention d’un service de HAD intégré au
centre hospitalier Jacques-Boutard de Saint-Yrieix la Perche, commune située dans le département limitrophe,
en Haute-
Vienne. D’une capacité de 5 places jusqu’en novembre 2013, ce servi
ce compte désormais
20 places. Mais
le reste de l’aire d’intervention du SSIAD, à savoir le canton de Hautefort et la commune de
Coulaures ne sont pas couvert par un service de HAD. L
’ARS Aquitaine relève
ainsi dans son schéma
d’organisation des soins l’absence de couverture
HAD du nord de la
Dordogne et s’assigne l’objectif de
privilégier le dispositif d’antennes à partir de services existants (Périgueux par exemple) pour couvrir les zones
encore dépourvues. La directrice du SSIAD, quant à elle, appelle
de ses vœux l’installation d’une antenne sur
ce territoire afin de bénéficier d’un relais pour les cas de dépendance devenus très lourds.
1.3.
L
A CAPACITE ET L
’
ACTIVITE DU
SSIAD
1.3.1.
Les éléments de contexte : la planification nationale et régionale
Face aux conséquences sanitaires mais aussi économiques et sociales que les constats du vieillissement de
la population française impliquent, les pouvoirs publics ont lancé un certain nombre de chantiers dont sont
issus notamment le Plan de Solidarité Grand Age (PSGA) 2007-2012 arrêté en juin 2006 et le Plan Alzheimer
et maladies apparentées 2008-2012 lancé en février 2008.
Parmi les grands axes du PSGA figure la possibilité d'offrir aux personnes âgées dépendantes le libre choix
de rester chez elles en créant des places de SSIAD, d'accueil de jour et d'hébergement temporaire. Ainsi, le
plan prévoit d’augmenter de 40% en cinq ans le nombre de places des soins infirmiers à domicile à hauteur de
6 000 places par an à compter de 2006 puis 7 500 places par an à compter de 2010. Le plan Alzheimer, quant
à lui, s’articule autour de trois axes dont le premier est l’amélioration de la qualité de vie des malades et des
aidants. Pour ce faire, la mesure n°6 préconise un renforcement du soutien à domicile, en favorisant
l’intervention de personnels spécialisés tels les équipes spécialisées Alzheimer (ESA) en SSIAD. Sur cette
base, est prévue la création de 500 ESA, soit 5 000 places de services de soins à domicile, entre 2009 et
2012. A ce jour
, les objectifs des deux plans en termes de création de places n’ont pas encore été atteints.
Aussi, bien qu’ils soient arrivés à échéance, ils continueront à produire leurs effets jusqu’en 2016.
A l’échelon régional, c’est l’ARS qui met en œuvre les mesures décrites dans ces deux plans à l’aide des
financements qui lui sont alloués par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA). Elle est
compétente pour organiser et réguler l’offre de soin et l’offre médico
-sociale de son ressort territorial,
notamment via l’autorisation de création ou d’extension de services médico
-sociaux tels les SSIAD. Elle
s’appuie pour cela sur deux outils, l’un de planification et l’autre de programmation
:
-
le Schéma Régional d’Organisation Médico
-Sociale (SROMS)
8
;
-
le
Programme Régional et Interdépartemental d’Accompagnement des handicaps et de la perte
d’autonomie (PRIAC)
9
.
En Aquitaine, le SROMS 2012-2016 définit trois objectifs spécifiques
10
, déclinés en objectifs opérationnels,
dont la mise en œuvre repose sur un ensemble de 53 actions. Trois d’entre elles concernent l’offre de soins
infirmiers à domicile :
8
Issu de la loi « Hopital, patients, santé et territoires
» du 21 juillet 2009, le SROMS est l’un des trois schémas opérationnels qui
composent un projet régional de santé (PRS). Fix
é pour 5 ans, il vise à restructurer l’offre médico
-
sociale d’une région, pour qu’elle
soit accessible et adaptée aux besoins des personnes.
9
Le PRIAC est un outil de programmation régional et pluriannuel qui organise l’adaptation et l’évolution de l’offr
e régionale de prise
en charge et d’accompagnement des personnes en situation de handicap (enfants et adultes) et des personnes âgées dépendantes.
Il fixe les priorités régionales de financement des créations, extensions et transformations de places en établissements et services
médico-sociaux à destination des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
12/42
-
action 1.3/1.2
: prioriser l’implantation de l’offre médico
-sociale sur les territoires en prenant en
compte l’offre de soins (libérale et hospitalière)
;
-
action 1.3/2.2
: proposer des modes d’accompagnement diversifiés et coordonnés (SPASAD,
SSIAD, ESA…)
;
-
action
1.3/3.2
: faciliter les sorties d’hospitalisation de la personne âgée ou handicapée
(notamment par l’identification de places de SSIAD dédiées aux sorties d’hospitalisation).
Considéré désormais comme l’annexe financière du SROMS, le PRIAC 2011
-2013 prévoyait la création de
122 places de SSIAD en Dordogne dont 20 places dans le nord Dordogne financées à partir de 2012. De plus,
était prévue la création de 40 places ESA pour la Dordogne dont 10 places pour le secteur auquel appartient
le
SSIAD d’Excideuil.
1.3.2.
L’évolution de la capacité du SSIAD
Le SSIAD a été autorisé par arrêté du 25 août 1992, prenant effet au 1
er
juillet 1993, avec une capacité de
35
places. Toutefois, le service a commencé à fonctionner à 24 places lors de sa première année d’existence
et
n’
a atteint sa capacité maximale
qu’
en 1994.
Par la suite, le SSIAD a étendu sa capacité autorisée en trois
étapes :
-
en 2000, par une extension de 5 places (+14%), soit une capacité totale de 40 places ;
-
en 2006, par une extension de 10 places (+25%), soit une capacité totale de 50 places ;
-
en 2013, par une extension de 4 places (+8%), soit une capacité totale de 54 places.
Au regard de sa capacité ac
tuelle, le SSIAD d’Excideuil se situe dans la moyenne inférieure régionale en
termes de taille. En effet, au 31 décembre 2011, l’ARS Aquitaine relevait que les SSIAD aquitains disposaient
d’une capacité d’accueil moyenne de 58 places. A cette date, la capacité du SSIAD d’Excideuil s’établissait à
50 places. Elle est aujourd’hui de 54 places.
Depuis la réforme du cadre réglementaire des SSIAD par le décret du 25 juin 2004, les SSIAD peuvent
intervenir non seulement auprès des personnes âgées de 60 ans ou plus, malades ou dépendantes, mais
également auprès de personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap ou atteintes de
pathologies chroniques ou d’affections de longue durée
11
. Mais il peut être noté que le SSIAD d’Excideuil
conserve une capacité autorisée exclusivement destinée aux personnes âgées de plus de 60 ans.
La directrice du SSIAD a confirmé la nécessité pour le service d’accroître sa capacité d’accueil dans la
mesure où l’offre de places ne répond pas suffisamment à la demande du territoi
re (voir
infra
).
10
Faciliter la continuité de parcours de soins et de vie cohérents, garantir la qualité de vie et la sécurité dans le dispositif médico-
socia
l, mettre en place un système d’informations médico
-sociales partagées.
11
Article 1 du décret n°2004-
613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d’organisation et de fonctionnement des services
de soins infirmiers à domicile, des services d’aide et d’accompagnement à domicile et des services polyvalents d’aide et de soins à
domicile.
Rapport d’observations
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▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
13/42
Tableau 4 - Présentation de la capacité du SSIAD en nombre de places
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
Nombre de places autorisées
12
(A)
50
50
50
50
54
8,0%
Dont personnes âgées
50
50
50
50
54
8,0%
Dont personnes handicapées ou atteintes
de pathologies chroniques
0
0
0
0
0
-
Nombre de places installées
13
(B)
50
50
50
50
54
8,0%
Dont personnes âgées
50
50
50
50
54
8,0%
Dont personnes handicapées ou atteintes
de pathologies chroniques
0
0
0
0
0
-
Taux
d’installation (B)/(A)
100%
100%
100%
100%
100%
0%
Dont personnes âgées
100%
100%
100%
100%
100%
0%
Dont personnes handicapées ou atteintes
de pathologies chroniques
0
0
0
0
0
-
Sources : SSIAD Excideuil
Seule l’extension appliquée en 2013 peut être
considérée comme une des conséquences du plan Solidarité
Grand Age. En effet, l’extension de 2006 est intervenue avant que le plan ne commence à produire ses effets
et est issue d’une demande déposée à la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et
Sociales
(DDASS) le 30 septembre 2004. Elle a par ailleurs accompagné une modification de la zone d’intervention du
service (7 communes supplémentaires). Dès lors, il apparaît que l’effet du PSGA a été limité pour le SSIAD
d’Excideuil.
L
e service n’a
par ailleurs
pas bénéficié d’un impact positif du plan Alzheimer sur son développement dans la
mesure où aucune équipe spécialisée Alzheimer (ESA)
n’a été créée en son sein. Pour autant, la directrice du
SSIAD a manifesté l’intérêt du service pour un appel à projet ESA mené par l’ARS en 2012. Le cahier des
charges, élaboré au niveau national, précisait qu’étaient éligibles les SPASAD et les SSIAD disposant d’une
capacité minimales de 60
places, ainsi que les SSIAD ou SPASAD regroupés afin d’atteindre ce seuil m
inimal.
Le SSIAD d’Excideuil s’est rapproché du SSIAD de Thiviers afin de déposer une candidature commune, mais
le projet n’a pas été mené à son terme
en raison de délais trop courts.
L
e service a également envisagé le dépôt d’une candidature commune avec
le SSIAD de Nontron en 2013
pour un appel à projet de l’ARS relatif à la création de 60 places de SSIAD sous la forme d’équipes
pluridisciplinaires d’appui aux sorties d’hospitalisation des personnes âgées. Néanmoins, le projet de
candidature n’a pas pu aboutir pour des raisons d’éloignement géographique entre les deux structures qui
compliquait la mise en place d’une organisation commune.
L’ARS a choisi, dans le cadre de ses appels à projets, de se fonder sur le cahier des charges des ESA et ainsi
de
conditionner les autorisations à un critère de capacité minimale de 60 places. Selon l’agence, le seuil de
60 places correspond à la taille critique des SSIAD au-delà de laquelle la composition des équipes peut
réellement s’avérer pluridisciplinaire, intég
rant des compétences au-delà des aides-soignants et infirmiers
coordonnateurs (ergothérapeute, psychologue…). L’ARS a opté pour cette condition d’éligibilité afin de
favoriser les regroupements de SSIAD et d’inciter à une plus grande collaboration entre se
rvices.
Ainsi, la capacité du SSIAD d’Excideuil, inférieure à 60 places, ne permet pas d’envisager un développement
pluridisciplinaire de la structure bien que la directrice ait affirmé l’intérêt du service pour porter de tels
dispositifs.
12
Le nombre de places autorisées correspond à la prise en charge journalière maximale théorique du SSIAD.
13
Le nombre de places installées correspond au nombre de pla
ces financées par l’assurance maladie. Il peut être différent du
nombre de places autorisées puisque les services disposent d'un délai maximum de trois ans pour une mise en conformité avec les
autorisations reçues
Rapport d’observations
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▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
14/42
Aussi, la chambre recommande
au SSIAD d’Excideuil
de relancer la coopération avec les SSIAD voisins afin
d’être en capacité de présenter une candidature commune à l’occasion des prochains appels à projet de
l’ARS.
1.3.3.
Une activité soutenue
En ce qui concerne l’activité, le nombre d’entrées dans le service est quasiment stable par rapport au nombre
de sorties, excepté en 2013 où le SSIAD enregistre 37 admissions contre 29 sorties. Ceci s’explique en partie
par l’augmentation de la capacité autorisée du SSIAD de 4 places supplém
entaires à compter du 1
er
janvier
2013.
Tableau 5 -
Evolution de l’activité du SSIAD
En Nb. et %
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
Nombre d’entrées
54
50
37
49
37
- 31,5 %
Nombre de sorties
57
48
38
47
29
- 49,1 %
Dont décès
17
7
9
12
8
-
Nombre de journées réalisées (A)
17 862
17 808
17 693
17 477
18 657
4,5 %
Nombre de journées théoriques (B)
18 250
18 250
18 250
18 300
19 710
8 %
Taux d’occupation (A/B)
97,9 %
97,6 %
97,0%
95,5 %
95,3%
- 3,3 %
Taux d’occupation
journalier
49
49
49
48
51
-
Taux de rotation
108 %
100 %
74 %
98 %
68,5 %
- 36,6 %
Durée moyenne de prise en charge (en jours)
330,8
356,2
478,2
356,7
504,2
52,4 %
Sources : SSIAD
Sur la période contrôlée,
le taux d’occupation
14
du SSIAD atteint une moyenne de 96,6%, ce qui le situe au-
dessus de la moyenne régionale (92%),
relevée lors d’une enquête nationale en 2008, ainsi que de la
moyenne nationale (93 %). Néanmoins, il peut être observé une tendance à un tassement du taux sur la
période.
Selon la directrice, pour l’année 2012, les mouvements d’entrée de nouveaux bénéficiaires ont dû
être ajustés à une baisse des effectifs du personnel pour cause d’arrêts de travail, et de difficultés rencontrées
dans le recrutement d’aides
-soi
gnants remplaçants. En 2013, le taux d’occupation a été calculé selon une
capacité de 54 places, bien que dans les faits, l’installation de ces nouvelles places se soit effectuée le 1
er
juin
de l’année, à la suite de la visite de conformité de la structure
.
Malgré cette tendance légèrement dégressive,
le taux d’occupation illustre le caractère soutenu de l’activité du service. Il convient également de préciser que
la différence entre les journées théoriques et les journées effectivement réalisées correspond aux sorties et
hospitalisations ponctuelles des bénéficiaire, leur place étant affectée à un nouvel usager au bout de trois
mois d’absence
15
. Ceci explique les légères fluctuations du taux d’occupation malgré l’existence d’une file
d’attente.
Le taux de rotation
16
s’établit à 89,7 % sur la période contrôlée et correspond à environ 48 places renouvelées
sur 54 par an. Cet indicateur permet d’expliciter la charge de travail induite par la préparation d’une nouvelle
prise en charge (évaluation de la situation de la personne
par l’infirmière coordonnatrice
; recueil des
besoins…). Sur l’ensemble de la période contrôlée, le taux de rotation a connu une baisse de 36,6 %. Ceci
peut s’analyser de pair avec la durée moyenne de prise en charge qui, elle, a augmenté de 52,4 % et s’établit
en moyenne à 405,22 jours, soit un peu plus d’un an.
14
Le taux d’occupation est le rapport entr
e le nombre de journées de soins réalisées et le nombre théorique de journée de soins
correspondant au nombre de places installées multiplié par 365 jours.
15
Depuis le mois d’avril 2014, ce délai a été réduit à deux mois.
16
Le taux de rotation est le rappo
rt entre le nombre d’entrées et le nombre de places disponibles.
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SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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15/42
1.3.4.
Un maillage territorial inadapté
De prime abord, le taux d’équipement
17
du SSIAD d’Excideuil indique qu’en comparaison aux moyennes
départementale et régionale, le territoire est relativement bien équipé par rapport au nombre de personnes
âgées qui y vivent. Ainsi, en 2011, ce ratio s’élève à 20,6 places pour 1
000 habitants de plus de 75 ans pour
le SSIAD, contre
20,5 pour la Dordogne et 20,1 pour l’Aquitaine en général.
Toutefois, la
définition actuelle du taux d’équipement ne suffit pas à apprécier l’adéquation de la capacité du
SSIAD aux besoins de son territoire. En effet, ceux-
ci sont également dépendants de la densité d’infirmiers
libéraux intervenant sur le même secteur. Or, le t
erritoire du SSIAD a été défini par l’ARS comme étant «
très
sous-doté » en infirmiers libéraux. L
’ordonnateur souligne d’ailleurs
que la capacité du service ne suffit pas
toujours à couvrir les demandes de prise en charge.
Tableau 6 -
Statistiques de la liste d’attente du SSIAD
En Nb. et %
2012
2013
Personnes en attente sur la période
20
28
dont personnes toujours en attente au 31/12
1
2
P
ersonnes sorties de la liste d’attente
19
100 %
26
100 %
-
prise en charge par le SSIAD
-
prise en charge par un SAAD
-
prise en charge par une infirmière libérale
-
prise en charge par la HAD
-
pour cause d’hospitalisation
-
prise en charge dans un EHPAD
-
pour cause de décès
-
à sa demande ou celle de sa famille
-
pour cause d’attente trop longue
9
1
3
0
4
1
0
1
0
47,4 %
5,3 %
15,8 %
0 %
21,0 %
5,3 %
0 %
5,3 %
0 %
13
4
2
1
1
0
3
1
1
50 %
15,4 %
7,7 %
3,9 %
3,9 %
0 %
11,5 %
3,9 %
3,9 %
Sources : SSIAD
NOTA
: Le service n’a pas été en mesure de transmettre les données relatives aux années 2009 à 2011.
Les
chiffres relatifs au délai moyen d’attente d’une prise en charge d’un patient par le SSIAD démontrent
en
effet
une inadéquation entre l’offre de places et la demande de la population. Entre 2012 et 2014,
une personne demandant à être prise en charge par l
e SSIAD a dû attendre en moyenne 66,7 jours qu’une
place se libère ou qu’une solution alternative se présente, soit un peu plus de deux mois. Le motif de fin
d’attente peut être de plusieurs ordres. Le premier motif mettant fin à l’attente du patient est l
a prise en charge
par le SSIAD, mais il ne concerne pas forcément la majorité des personnes sortant de la liste.
Malgré l’augmentation de la capacité du SSIAD de 4 places en 2013, le nombre de personnes en attente sur
la période n’a pas diminué, au contrai
re. Cette tendance semble se confirmer en 2014 dans la mesure où, à la
mi-
avril, 23 personnes ont été inscrites sur la liste d’attente, dont 9 l’étaient toujours lors de l’édition des
statistiques. Sur les 14 personnes sorties de la liste d’attente, seules
4 ont été prises en charge par le SSIAD,
soit 28,6 %. En outre, en 2013, 15 % des personnes sont sorties de la liste d’attente pour être prises en
charge par un SAAD
alors qu’elles disposaient d’une prescription médicale. Ceci illustre le flou des
compéte
nces respectives des deux services et l’utilisation des SAAD hors de leur champ de compétence.
L
es prises en charge par un SAAD, par une infirmière libérale ou l’hospitalisation
, constituent les trois
principales alternatives lorsque le patient ne peut être pris en charge par le SSIAD.
Lorsqu’une place se libère,
le service priorise la prise en charge des personnes dépendantes vivant seules à leur domicile, et/ou sans
aidant. Lorsque le patient ne peut pas être pris en charge immédiatement, il est inscrit s
ur liste d’attente puis
l’infirmière coordonnatrice du SSIAD le met en relation avec d’autres intervenants, notamment un SAAD ou
17
Le taux d’équipement rapporte le nombre de places en SSIAD d’un territoire à la population des plus de 75 ans. Il s’exprime e
n
nombre de places pour 1 000 habitants.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
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une infirmière libérale afin que ses besoins soient couverts. Toutefois, il peut arriver que l’état de santé du
patient nécessi
te une hospitalisation. Ainsi, Il n’y a donc, en principe, aucune rupture de prise en charge.
Sur l’année 2013, en dehors des demandes ne correspondant pas aux critères du service, les demandes non
satisfaites représentent 36 % de l’ensemble des sollicita
tions de prise en charge. Le manque de places est la
principale cause des demandes non satisfaites (71 %).
Tableau 7 - Motifs des demandes non satisfaites
En Nb.
2013
Nombre de demandes non satisfaites
21
- par
manque
de places
15
- charge de soins insuffisante
3
- soins trop importants
2
- autres motifs
1
Sources : SSIAD
NOTA
: Le service n’a pas été en mesure de transmettre les données relatives aux années 2009 à 2012.
D’une manière générale, la directrice du SSIAD estime que l’aire d’intervention vaste du SSIAD rend difficile
l’organisation de la prise en charge des bénéficiaires domiciliés aux frontières du territoire.
2.
LES MOYENS DU SSIAD
2.1.
L
E FINANCEMENT
2.1.1.
Le mode de financement des SSIAD
Les frais afférents aux soins
à domicile dispensés par les SSIAD sont pris en charge par l’assurance maladie
dans le cadre d’une dotation globale de soins qui tient compte des charges relatives
:
-
à la rémunération des infirmiers libéraux (le SSIAD passe une convention avec des infirmiers
libéraux qui sont associés aux interventions du service
; dans ce cas, le service fait l’avance des
frais liés à la rémunération à l’acte et perçoit les remboursements de l’assurance maladie dans
le cadre de la dotation globale qui lui est allouée) ;
-
à la rémunération des salariés du service (psychologue, infirmier, infirmier-coordonnateur,
aide-soignant, aide-médico-psychologique)
18
;
-
aux frais de déplacement de ces personnels ;
-
aux charges relatives aux fournitures et au petit matériel médical ;
-
aux autres frais généraux de fonctionnement du service (locaux…).
L'allocation et le contrôle des financements dépendent des ARS. L’autorité qui fixe les tarifs des SSIAD
(l’ARS) est donc distincte de l’autorité qui verse les crédits (les caisses d’assura
nce maladie). Cette tarification
s’opère à travers une dotation forfaitaire par place non modulée en fonction des caractéristiques du patient.
En effet, le montant alloué par patient est indépendant de son âge, de son niveau de dépendance ou de son
besoin en soins. Or, les montants alloués dans le cadre de la dotation globale se sont révélés inadaptés pour
la prise en charge de certains patients, notamment ceux qui nécessitent des soins et des passages plus
fréquents. Ainsi, les SSIAD sont conduits à opérer des choix dans la prise en charges des patients afin de
maintenir leur équilibre budgétaire.
En 2008, une étude a été lancée par la Direction générale de l’action sociale (DGAS)
19
sur 36 SSIAD et
2 200 patients afin de déterminer les items qui caractérisaient les besoins en soins requis des patients et
18
Dans le cas du SSIAD
d’Excideuil, seuls l’infirmière–
coordinatrice et les aides-soignants sont salariés du service.
19
Devenue Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) en janvier 2010.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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17/42
d'indexer les dépenses des services sur le niveau de dépendance et de santé des personnes
accompagnées
20
. Quinze critères dits "discriminants" ont donc été listés dans un projet de tarification qui a fait
l'objet d'une grande expérimentation nationale à la fin de l'année 2010. Cette nouvelle tarification est dite
"mixte per capita", en ce qu'elle sera composée d'une part fixe liée aux coûts de structure et
d’
une part
variable liée à l'état de santé et de dépendance du patient (par exemple la présence ou non d'un aidant, ou
l'invalidité des membres supérieurs).
Cependant, le premier modèle d’allocation des ressources
, élaboré par la DGCS et testé en 2010 à partir de la
première enquête nationale, a montré un certain nombre de limites : absence de prise en compte des temps
de déplacement, effets de seuils défavorisant les SSIAD de plus de 70 places, etc. De nouveaux travaux ont
été engagés avec les fédérations de SSIAD pour faire évoluer le modèle qui a abouti à des ajustements
techniques. L’enquête lancée fin 2012 devait permettre d’évaluer l’impact de ces modifications. Toutefois, les
ARS, notamment celle d’Aquitaine, n’ont pas eu d’information sur la suite donnée à la mise en œuvre de cette
réforme. Il n’y a pas
eu de communication sur les résultats ni sur les raisons de son abandon. Or, bien que
l’ARS confirme qu’il «
existe une discordance entre la dotation attribuée aux SSIAD et le coût moyen d’une
place
», elle indique néanmoins qu’il «
n’est pas prévu de rééquilibrage dans l’attente de la réforme de la
tarification
».
Le SSIAD d’Excideuil n’a pas participé à l’enquête de 2008. Il a par contre été sollicité dans le cadre de
l’enquête nationale préparatoire à la mise en œuvre de la réforme des modalités de l’al
location de ressources
aux SSIAD, lancée fin 2010.
2.1.2.
La procédure budgétaire
L’élaboration du budget du SSIAD s’effectue au terme d’une procédure contradictoire menée entre le service
et le directeur de l’ARS, autorité de tarification des SSIAD
21
. Elle débute par la transmission des propositions
budgétaires du service, accompagnées de leurs annexes établies conformément aux dispositions des articles
R. 314-14 à R. 314-
20 du code de l’action sociale et des familles (CASF), au directeur de l’ARS au plus tard le
31 octobre de l’année qui précède celle à laquelle elles se rapportent. Ces propositions peuvent faire l’objet de
modifications de la part de l’ARS. Elles sont réputées approuvées si aucune réponse n’est apportée dans les
huit jours qui suivent leur notification. L
a décision d’autorisation budgétaire doit être notifiée au service par le
directeur de l’ARS dans un délai de 60 jours qui court à compter de la publication au journal officiel de l’arrêté
fixant les dotations régionales limitatives destinées aux établissements et services médico-sociaux.
A plusieurs reprises, le SSIAD d’Excideuil n’a pas transmis ses propositions budgétaires à l’ARS dans
les
délais impartis. C’est le cas pour les campagnes budgétaires 2010, 2012 et 2013. Or, l’article R. 314
-38 du
CASF dispose que dans le cas où les propositions budgétaires du SSIAD n’ont pas été transmises dans les
conditions et délais prévus par l’article R. 314
-
3 du CASF, l’autorité de tarification procède d’office à la
tarification dans le délai de 60 jours.
La
chambre invite donc le SSIAD d’Excideuil à respecter le délai de transmission des propositions budgétaires
pr
évu à l’article R. 314
-
3 du code de l’action sociale et des familles
.
2.1.3.
La situation financière du SSIAD d’Excideuil
De manière générale, le service parvient à maintenir un équilibre entre ses ressources et ses charges. En
effet, l’évolution des charges (13%) est maîtrisée par rapport à l’évolution des produits (15%). Ainsi, le SSIAD
présente sur l’ensemble de la période contrôlée un résultat excédent
aire moyen de 18
818,64 €. Toutefois, les
moyens engagés pour maintenir cet équilibre sont opaques et posent un problème d’ordre éthique à l’équipe
de direction
(voir infra).
20
Cette étude a par ailleurs fait ressortir que l’actuelle tarification n’est pas ajustée aux besoins des p
atients (variation de 0,1 à
3,5 fois par rapport au coût moyen de prise en charge).
21
Cette procédure est définie aux articles R. 314-21 et suivants d
u code de l’action sociale et des familles
.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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18/42
Tableau 8 - Evolution des masses financières gérées par le SSIAD
En €
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
124 435,63
106 579,07
109 525,36
225 789,90
144 770,08
16%
485 142,22
525 637,45
532 920,42
561 604,21
516 213,30
6%
37 539,95
40 083,39
44 652,85
65 593,80
70 609,72
88%
647 117,80
672 299,91
687 098,63
852 987,91
731 593,10
13%
655 562,30
662 314,29
667 149,18
678 735,28
735 054,68
12%
0,00
25 893,21
18 841,42
221 508,84
19 431,35
-
0,00
0,00
0,00
0,00
700,00
-
655 562,30
688 207,50
685 990,60
900 244,12
755 186,03
15%
8 444,50
15 907,59
-1 108,03
47 256,21
23 592,93
179%
Titre 3 - Produits financiers et produits non
encaissables
TOTAL DES PRODUITS D'EXPLOITATION
Résultat
Titre 3 - Charges de structure
TOTAL DES DEPENSES D'EXPLOITATION
RECETTES D'EXPLOITATION
Titre 1 - Produits de la tarification
Libellés des chapitres
DEPENSES D'EXPLOITATION
Titre 1 - Charges d'exploitation courante
Titre 2 - Charges de personnel
Titre 2 - Autres produits d'exploitation
Sources : comptes financiers CH Excideuil
Seule la section de fonctionnement du SSIAD a fait l’objet d’une analyse dans la mesure où l’hôpital consolide
les dépenses et recettes d’investissement pour toutes ses activités dans une section d’investissement unique
rattachée au budget principal. Toutefois, le budget annexe du SSIAD, régie par la nomenclature M21, prend à
sa charge les dépenses relatives à l’amortissement des investissements destinés au SSIAD et participe
au
financement de la section d’investissement via l’affectation d’une partie de son résultat.
2.1.3.1.
Les déterminants des charges du SSIAD
La structure budgétaire du SSIAD distingue trois types de charges
: les charges d’exploitation courante, dans
lesquelles sont comptabilisées notamment les frais de sous-traitance en actes infirmiers réalisés par les
infirmières libérales ; les charges de personnel ; les charges de structure. Le tableau suivant illustre le poids
de chacun de ces postes budgétaires par rapport
à l’ensemble des dépenses d’exploitation du SSIAD.
Tableau 9 -
Poids des charges dans l’ensemble des dépenses du service
En %
Libellés des chapitres
2009
2010
2011
2012
2013
Titre 1
–
Charges d’exploitation courante
19
16
16
26
20
Titre 2
–
Charges de personnel
75
78
78
66
71
Titre 3
–
Charges de structure
6
6
6
8
10
TOTAL DEPENSES
100
100
100
100
100
Sources : Comptes financiers CH Excideuil
2.1.3.1.1.
Les charges de personnel
Les charges de personnel représentent le premier poste budgétaire du service tout au long de la période
examinée
. Toutefois, son poids dans le budget s’est légèrement allégé au profit des charges d’exploitation
courante et des charges de structure. Ainsi,
si en 2009 ces charges représentaient 75 % de l’ensemble des
dépenses, elles n’en représentent plus que 71 % en 2013. En effet, parmi l’ensemble des dépenses, les
charges de personnel ont connu l’évolution la plus basse (+ 6 %) et se décomposent de la faço
n suivante :
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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Tableau 10 - Détail des charges de personnel (titre 2)
En €
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
631
Impôts, taxes et versements ass. sur
rémunérations (adm. des impôts)
31 112,10
32 524,92
33 857,60
35 671,39
33 852,22
9%
633
Impôts, taxes et versements ass. sur
rémunérations (autres organismes)
12 116,82
14 369,56
15 088,25
15 664,92
14 668,93
21%
6411
Personnel titulaire et stagiaire
294 061,52
313 877,36
340 948,65
382 363,64
347 533,84
18%
6415
Personnel sous CDD
24 064,82
30 078,07
5 608,38
0,00
8 769,86
-64%
6451
Charges de sécurité sociale et de
prévoyance - personnel non médical
118 656,52
126 913,00
131 802,68
122 171,25
105 811,45
-11%
6471
Autres charges sociales - personnel
non médical
5 130,44
5 493,14
5 529,93
5 733,01
5 577,00
9%
648
Autres charges de personnel
0,00
2 381,40
84,93
0,00
0,00
-
485 142,22
525 637,45
532 920,42
561 604,21
516 213,30
6%
Libellés des chapitres
Sous-total titre 2
Sources
: comptes financiers du CH d’Excideuil
La rémunération des aides-soignants titulaires et stagiaires constitue le premier poste de dépenses de
personnel. Si celui-ci a augmenté de 18 % par rapport à 2009, on constate malgré tout une baisse
substantielle entre 2012 et 2013 de l’ordre de 9 %. Celle
-
ci est due d’une part à des départs en retraite ou en
mobilité fonctionnelle de
trois agents ainsi qu’au demi
-
traitement d’un agent en congé longue maladie, et
d’autre part à l’effet «
effectif
» dans la mesure où le service comptait moins d’agents en 2013 qu’en 2012
alors que sa capacité a augmenté de 4 places. Par ailleurs, les remp
lacements d’agents titulaires ont été
effectués par des CDD en 2013 alors qu’ils étaient effectués par des titulaires en 2012.
L’augmentation relevée entre 2009
et 2012 s’explique d’une part par l’augmentation des effectifs d’aides
-
soignants de 11,8 à 12,0
1 ETP et, d’autre part,
par l’effet d’ancienneté gagnée pour 7 agents présents dans le
service entre 2009 et 2013. Les charges liées aux impôts et taxes sur salaires ont suivi l’évolution des
rémunérations puisqu’elles ont également augmenté sur la période
de 9 et 21 %. Toutefois, le deuxième poste
de dépenses de personnel relatif aux charges de sécurité sociale et prévoyance a diminué de 11 %,
compensant en partie l’augmentation des rémunérations du personnel titulaire du service. Cette diminution
s’expliq
ue par une optimisation des charges sociales qui a été réalisée par un cabinet externe en 2012.
2.1.3.1.2.
Les charges d’exploitation courante
Les charges d’exploitation courante représentent le second poste de dépenses du SSIAD (20 % en 2013). Le
poids de ces dépens
es dans l’ensemble du budget est sensiblement le même qu’en 2009 (19%) mais a connu
une évolution erratique sur la période contrôlée puisqu’il est passé de 16 % en 2011 à 26 % en 2012
, avant de
retrouver un niveau proche de celui de 2009.
L’évolution en volume des charges d’exploitation courante montre qu’un pic de dépenses a été atteint en
2012, essentiellement imputable aux autres activités extérieures (+ 1524% entre 2011 et 2012). Dans les faits,
l’explosion de ce poste budgétaire est à rattacher à la prestation du cabinet CTR, s’élevant à un montant de
74
942,26 €, qui a permis au SSIAD d’optimiser ses charges sociales.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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20/42
Tableau 11 -
Détail des charges d’exploitation courante (titre 1)
En €
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
602
Achats stockés, autres appro.
16 711,51
14 881,24
13 646,56
13 954,87
13 199,87
-21%
606
Achats non stockés de mat. et
fournitures
33 372,47
8 951,81
5 398,40
7 245,68
7068,5
-79%
611
Sous-traitance générale
66 473,76
74 016,97
85 008,24
115 746,34
114 599,91
72%
62
Autres activités extérieures
7 877,89
8 729,05
5 472,16
88 843,01
9 901,80
26%
124 435,63
106 579,07
109 525,36
225 789,90
144 770,08
16%
Libellés des chapitres
Sous-total titre 1
Sources :
comptes financiers du CH d’Excideuil
La dépense principale rattachée aux dépenses d’exploitation courante relève de la sous
-traitance générale et
correspond dans les faits aux paiements des actes infirmiers effectués par les infirmières libérales sous
con
vention avec le SSIAD. C’est un poste budgétaire qui a fortement progressé au cours de la période sous
revue, les volumes financiers ayant augmenté de 72 % en cinq ans. Ainsi, alors que cette dépense
représentait 53 % des charges d’exploitation courante en
2009, elle s’élève en 2013 à 79 % de ces mêmes
charges. A l’échelle de l’ensemble des dépenses du service, ces frais s’élèvent à hauteur de 16 % en 2013
contre 10 % en 2009. La directrice du service attribue ces augmentations à l’augmentation en volume de
s
soins médicaux infirmiers via des prescriptions médicales plus nombreuses, en particulier pour la préparation
des médicaments qui peut nécessiter un passag
e 2 à 3 fois par jour, ainsi qu’à
l’augmentation de patients
ayant des troubles cognitifs et nécessitant des soins plus lourds.
2.1.3.1.3.
Les charges de structure
Les charges de structure représentent le dernier poste de dépenses du SSIAD. Toutefois, son évolution sur la
période a été importante puisqu’elle présente une augmentation de 88 %. Ainsi, le poids de
ces charges dans
l’ensemble du budget du SSIAD passe de 6 % en 2009 à 10 % en 2013. Ces charges se décomposent de la
façon suivante :
Tableau 12 - Détail des charges de structure (titre 3)
En €
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
61
Services extérieurs
18 702,20
23 118,63
23 560,85
22 257,34
32 208,26
72%
623
Informations publications
180,80
698,25
345,00
107,64
176,54
-2%
63
Impôts, taxes et versements assimilés
0,00
483,00
797,00
301,00
0,00
-
65
Autres charges de gestion courante
0,00
38,16
150,90
37,73
111,55
-
67
Charges exceptionnelles
371,80
0,00
11 001,01
30 734,59
11 992,51
3126%
68
Dotations aux amortissements et aux prov. 18 285,15
15 745,35
8 798,09
12 155,50
26 120,86
43%
37 539,95
40 083,39
44 652,85
65 593,80
70 609,72
88%
Sous-total titre 3
Libellés des chapitres
Sources : Comptes financiers CH Excideuil
Les exercices 2011 à 2013 ont enregistré des montants importants de charges exceptionnelles, jusqu’à
représenter le premier poste de dépenses des charges de structure en 2012. En 2011. I
l s’agit de charges sur
exercices anté
rieurs correspondant à des facturations indues d’actes infirmiers d’un montant de 10
099,24 €
pour le régime général, réalisées entre 2008 et 2011 alors que les assurés étaient pris en charge par le
SSIAD. Prévenue par la CPAM à la suite d’un contrôle MSA
effectué en 2011, la directrice met en cause un
manque d’information des infirmiers libéraux sur les patients pris en charge par le SSIAD, entraînant ainsi
l’envoi de leurs honoraires au mauvais financeur. Désormais, dès la prise en charge d’un patient, le
s infirmiers
sont systématiquement prévenus par courrier du début et de la fin de la prise en charge. Les contrôles
suivants n’ont pas relevé de nouvelles anomalies.
En 2012, les charges exceptionnelles correspondent,
d’une part
, à la démolition du garage
du SSIAD, d’une
valeur nette comptable de 8
957,48 €, dans le cadre des travaux de restructuration de l’hôpital et
,
d’autre part
,
à 21
777,11 € de charges sur exercices antérieurs correspondant à des actes infirmiers réalisés avant 2012
,
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21/42
dont les factures ont été adressées tardivement au service de comptabilité du SSIAD. Des actions ont été
mises en place afin de sensibiliser les infirmiers libéraux au principe de séparation des exercices budgétaires
en leur réclamant notamment que les factures de fin d’an
née N soient transmises au plus tard le 10 janvier de
l’année N+1. Selon le service financier de l’hôpital, ces actions ont entraîné les effets positifs attendus.
En 2013, les charges exceptionnelles, correspondant à une mauvaise estimation des recettes rattachées lors
de la clôture des comptes en 2012, ont dû être annulées.
2.1.3.2.
L’évolution des ressources du SSIAD
Si l’ensemble des ressources du SSIAD ont davantage évolué que ses charges sur la période contrôlée, il
n’en demeure pas moins que la dotation globale de soins versée par l’assurance maladie, unique ressource
pérenne du service, constituée de, présente une progression moindre. Ainsi, de 2009 à 2013, l’ensemble des
charges d’exploitation du SSIAD a progressé de 13 % alors que la dotation globale
a progressé de 12 % (voir
tableau 8).
Le montant de la dotation globale de soins est fixé annuellement par l’ARS dans le cadre de la procédure
contradictoire au cours de laquelle le SSIAD et l’agence négocie son évolution annuelle, dans le respect de la
dotation
régionale limitative. La dotation du SSIAD est composée d’une base reconductible
,
valorisée d’un
taux d’actualisation défini par l’ARS dans son rapport d’orientations budgétaires, et de mesures non
reconductibles. La base reconductible et son taux d’actualisation ne font pas l’objet de négociations de la part
de l’ARS, contrairement aux mesures non reconductibles. C’est ainsi que la base reconductible de la dotation
globale de soins du SSIAD d’Excideuil a évolué entre 2009 et 2013 de 5,2 %.
En 2011 et 2012, le SSIAD présentait un budget en augmentation respective de 1,92 % et 7 %. Dans les deux
cas, l’autorité de tarification a indiqué l’incompatibilité de ces demandes avec les moyens susceptibles de lui
être alloués. Elle a dès lors proposé de ramener le
taux d’actualisation à l’identique de ce qui avait été défini
dans le cadre du rapport d’orientation budgétaire, soit 0,73 % en 2011 et 0,712 % en 2012.
Tableau 13 - Composantes de la dotation globale de soin
En €
2009
2010
2011
2012
2013
Taux d'actualisation fixé par ARS (%)
1,60%
1,03%
0,73%
0,712%
1,40%
Base reconductible hors crédits
supplémentaires
655 562,30
662 314,29
667 149,18
671 889,28
688 237,57
Crédits supplémentaires
reconductibles - convention infirmière
0
0
0
6 846,00
4 394,42
Crédits supplémentaires
reconductibles - extension capacité
0
0
0
0
42 000
Mesures non reconductibles
0
0
0
0
422,69
Dotation versée au SSIAD
655 562,30
662 314,29
667 149,18
678 735,28
735 054,68
Sources : SSIAD
L’analyse des composantes de la dotation globale de soins versée au SSIAD d’Excideuil montre que la part
des crédits non reconductibles est inexistante, ou presque, sur la période 2009/2013. La seule exception
concerne la dotation de l’année 2013 qui comprend un crédit de 422,69 € dédiée à la réforme LMD (licence
-
master-doctorat),
au titre de l’engagement du SSIAD d’accompagner des étudiants en soins infirmiers dans
l’acquisition de compétences professionnelles et de les évaluer
. L
’ordonnateur a
fait valoir toutefois que le
service a bénéficié de 10
000 € de crédits non reconductibles au titre de l’exercice 2014.
Par ailleurs, le
SSIAD s’est également vu attribuer en 2012 et 2013 des crédits reconductibles supplémentaires à hauteur de
6
846 € et 4
394,42 € dédiés à la prise en compte de l’avenant n°3 de la convention nationale des infirmiers
libéraux et les majorations qu’il a entraîné sur certains actes techniques. En 2013, des crédits reconductibles
supplémentaires d’un montant de 42
000 € ont été alloués au SSIAD afin de financer l’extension de sa
capacité qui n’avait pas été prise en compte dans la première notification.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
22/42
La directrice du SSIAD indique une absence de dialogue entre le SSIAD et l’ARS dans la fixation du montant
de la dotation, dès lors que la base recondu
ctible ne fait l’objet d’aucune négociation et que peu de crédits non
reconductibles sont alloués au service. Le point de départ du dialogue budgétaire entre le SSIAD et l’ARS est
la transmission des propositions budgétaires du service. Or, comme il a été relevé
supra
, celles-ci ne sont pas
systématiquement transmises dans les délais réglementaires.
Par ailleurs, il peut être souligné qu’il existe un décalage entre les moyens alloués au SSIAD et le prix de
revient des prestations qu’il dispense. Celui
-ci pe
ut s’apprécier au regard du prix à la journée.
Tableau 14 - Comparaison entre le prix de journée alloué et le prix de revient
En jours et €
2009
2010
2011
2012
2013
Capacité
50
50
50
50
54
Nombre de journées théoriques
18 250
18 250
18 250
18 250
19 710
Nombre de journées réalisées
17 862
17 808
17 693
17 477
18 655
Prix de revient
(total charges moins recettes
« atténuatives »
22
/nb de journées réalisées)
36,23
36,30
37,77
36,13
38,18
Prix de journée alloué
(dotation allouée/nb de journées 100%)
35,92
36,29
36,56
37,19
37,29
Ecart
- 0,31
- 0,01
- 1,21
+ 1,06
- 0,89
Sources : SSIAD
L’écart entre le prix de la journée alloué par l’ARS et le prix de revient d’une journée est légèrement négatif
(exception en 2012 grâce
au remboursement de charges sociales jusqu’à N
-4). Selon la directrice du service,
la dotation globale n’a pas évolué de façon corollaire aux besoins en soins infirmiers des patients et à
l’augmentation du coût des actes effectués par les infirmiers libéra
ux, ce qui explique ce décalage. Par
ailleurs, alors que le prix de revient d’une journée a progressé de 5,4 % sur la période, le prix de la journée
alloué par l’ARS n’a augmenté que de 3,8 %, annonçant une probable accentuation du décalage constaté.
Dès l
ors, des mesures ont dû être mises en place afin d’assurer l’équilibre financier du service (
voir infra
).
Enfin, les autres recettes d’exploitation courante ne présentent pas de caractère pérenne dans la mesure où il
s’agit essentiellement de remboursement
s des assurances (maladie professionnelle, véhicule endommagé).
Leurs poids dans le total des ressources du SSIAD est infime, soit entre 2,6 et 3,8 % sur la période.
2.1.3.3.
Un équilibre maintenu
En dépit du décalage constaté entre la tarification du SSIAD et la réalité de ses charges, le service parvient à
maintenir un équilibre entre ses dépenses et ses produits grâce notamment à une activité réelle inférieure à
l’activité considérée par l’ARS dans le calcul de la dotation. Sur la majorité des exercices constitua
nt la
période sous-
revue, le service a dégagé un résultat excédentaire, à l’exception de l’exercice 2011. Ces
résultats ont pu être affectés en investissement (notamment pour le renouvellement du parc automobile) et en
réserve de compensation. A ce jour, le SSIAD dispose de 50
384,63 € de réserves correspondant à 25,1 jours
de dépenses.
22
Les recettes « atténuatives » correspondent aux remboursements des frais de personnels liés aux accidents du travail ou
maladies professionnelles.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
23/42
Tableau 15 - Formation du résultat comptable
En €
2009
2010
2011
2012
2013
Total des produits
655 562,30
688 207,50
685 990,60
900 244,12
755 186,03
Total des charges
647 117,80
679 299,91
687 098,63
852 987,91
731 593,10
Résultat
8 444,50
15 907,59
- 1 108,03
47 256,21
23 592,93
Sources : comptes financiers CH Excideuil
Malgré ces résultats, le SSIAD tente de maintenir son effort de
recherche d’efficience dans un contexte où il
demeure soumis à un impératif budgétaire de non dépassement des crédits alloués dans leur ensemble. En
effet, l’une des priorités fixées par l’ARS Aquitaine dans ses rapports d’orientation budgétaire est «
le maintien
et la recherche des équilibres budgétaires dont l’objectif principal est celui du zéro déficit
».
L’exécution budgétaire fait l’objet d’un suivi infra annuel aux mois de juin, septembre et décembre, permettant
ainsi d’appréhender les prévisions budgétaires et éventuellement d’adopter des mesures correctrices. Lorsque
la situation l’exige, l’équilibre financier est préservé en recherchant en priorité à économiser sur les crédits qui
n’ont pas suivi l’augmentation budgétaire accordée par l’ARS, à savo
ir les prestations en soins infirmiers.
En effet, alors que les frais de sous-traitance via les infirmiers libéraux correspondaient à environ 10 % de la
dotation globale allouée au SSIAD en 2009, le rapport s’établit désormais à 16 % en 2013.
Afin de limiter ces dépenses, l’infirmière coordonnatrice peut être amenée à refuser la prise en charge d’un
patient dont les coûts en soins infirmiers s’avèrent élevés, en vérifiant d’une part la catégorie de soins
nécessaires au maintien à domicile de la
personne, et en appréciant d’autre part, dans le cas de patients
diabétiques, les cas d’insulinodépendance ainsi que l’implication de la famille ou du patient dans la prise en
charge de la surveillance du diabète. Dès lors, le patient est réorienté vers une prise en charge par un infirmier
libéral, ou un service de HAD voire vers un placement en EHPAD.
Cette situation est reconnue comme dérangeante sur le plan éthique par l’équipe de direction et est
régulièrement le sujet d’échanges lors de réunions inte
r-SSIAD. Mais il peut être constaté que cette pratique
consistant à sélectionner les patients à l’entrée du service, à la fois généralisée et connue de tous les acteurs
de la Dordogne, va dans le sens des préconisations de l’ARS qui consistent à prendre de
s patients moins
coûteux en actes de soins, ou à baisser légèrement l’activité
23
, afin de limiter les déficits.
2.2.
L
E PERSONNEL
2.2.1.
Les effectifs
Les effectifs en personnel du SSIAD sont restés stables entre 2008 et 2013 que ce soit pour le personnel
administratif ou soignant, alors que, paradoxalement, la capacité du SSIAD a progressé de 4 places en 2013.
L’équipe salariée du service est constituée
d’une infirmière coordinatrice à 1 ETP, unique personnel
administratif du service et de 18 aides-soignants à 11,88 ETP.
Tableau 16 - Effectifs du SSIAD
En Nb. et ETP
2008
2013
Nombre
ETP
Nombre
ETP
Infirmier coordonnateur
1
1
1
1
Aides-soignants
12
11,8
18
11,88
TOTAL
13
12,80
19
12,88
Sources : SSIAD
23
Ces préconisations ont été présentées aux SSIAD de Dordogne a
u cours d’une réunion en date du 25 octobre 2012
.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
24/42
Selon la directrice, au cours de la
période contrôlée le service a fait l’objet de plusieurs réorganisations en
termes d’aménagement des horaires et de planifications des tournées, ce qui a permis d’assurer une activité
en croissance avec un nombre d’ETP équivalent. Par ailleurs, l’infirmièr
e coordinatrice peut également
renforcer l’équipe soignante en cas de nécessité et ainsi assurer des tournées. En revanche, si les ETP sont
restés stables, le nombre d’aides
-soignants, quant à lui, a augmenté de 46 %, illustrant de ce fait une
augmentation
du nombre d’agents travaillant à temps non complet.
Le taux d’encadrement a diminué sur la période. En effet, en 2008, il s’établissait à 26 salariés ETP pour
100 places installées dont 24 aides-
soignants ETP pour 100 places, alors qu’en 2013, il correspo
ndait à
24 salariés ETP pour 100 places installées dont 22 aides-soignants ETP. Néanmoins, que ce soit en 2008 ou
2013, ce taux d’encadrement demeure supérieur à celui qui a été relevé par la DREES au 31 décembre 2008
au niveau régional puis au niveau national
24
.
Le SSIAD ne prévoit pas de nouveaux recrutements, estimant que son équipe est au complet pour répondre
de manière satisfaisante aux objectifs du service. Les mouvements de personnel se sont davantage stabilisés
en 2013 dans la mesure où l’ancienneté
a progressé de 4 ans, passant de 2 ans et 9 mois en 2008 à 6 ans et
4 mois en 2013.
L’équipe de direction a relevé en 2012 et 2013 des difficultés à recruter des aides
-soignants formés, que ce
soit pour des postes permanents ou ponctuels, au vu de la péni
bilité, de la nécessité d’être autonome sur les
tournées, ou encore des contraintes horaires. Il s’agit d’un problème qui a été rencontré par l’ensemble des
SSIAD du secteur mais qui tend à s’apaiser aujourd’hui. De manière générale, les postes à pourvoir
au SSIAD
font l’objet d’une annonce à Pôle Emploi et à la Mission Locale. En raison de ses difficultés de recrutement, le
service a également développé des actions de communication sur les métiers du soin à domicile en procédant
notamment à l’affichage d’a
nnonces au sein des instituts de formation aides-soignants (IFAS) et des instituts
de formation en soins infirmiers (IFSI) de Brive et Périgueux. En outre, le SSIAD s’investit également dans la
formation en accueillant en stage des élèves issus des IFAS ou IFSI dans le but de faire découvrir aux futurs
aides-soignants ou infirmiers les métiers exercés en SSIAD.
Figure 1 - La pyramide des âges en 2008 et 2013
0
1
2
3
4
5
6
7
< 20
ans
20 - 24
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 59
> 60
2008
2013
Sources : SSIAD
Malgré l’investissement du service auprès de jeunes stagiaires, la pyramide des âges du personnel met en
évidence la faible proportion de jeunes aides-soignants présents dans le service.
L’ordonnateur explique ce
constat par l’application de critères exige
ants, soit un minimum de 5 ans
d’expérience professionnelle
24
Le taux d’encadrement régional correspond à 24 salariés ETP dont 18 aides
-soignants ETP pour 100 places ; le taux
d’encadrement national s’établit à 23 salariés ETP dont 18 aides
-soignants ETP pour 100 places.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
25/42
attendue, lors des recrutements
. Néanmoins, l’âge moyen des personnels du service a légèrement diminué
passant de 46 ans et 9 mois à 44 ans et 11 mois.
2.2.2.
L’absentéisme
L’absentéisme est modéré mais s’est accru sur les deux dernières années. Le tableau ci
-dessous décline la
typologie des absences constatées entre 2009 et 2013.
Tableau 17 -
Répartition des jours non travaillés par type d’absence
En Nb.
2009
2010
2011
2012
2013
Nombre de jours non travaillés
207
85
75
485
479
Dont maladie ordinaire
190
71
74
85
20
Dont maladie longue
-
-
-
-
282
Dont autorisation d’absence
4
4
1
-
-
Dont accident du travail/Maladie
professionnelle
13
9
-
400
177
Dont grève
-
1
-
-
-
Sources : SSIAD
Sur la période contrôlée, l’absentéisme s’est accru de 131 % en raison de 3 congés longue maladie en 2013
et d’une recrudescence des accidents du travail sur les deux dernières années
, soit 3 en 2012 et 4 en 2013.
En revanche les absences liées aux congés de maladie ordinaire ont chuté de plus de 89 %.
S’il n’est pas possible de prendre connaissance du motif des congés longue maladie, les accidents du travail
ou maladie professionnelle ont été en revanche répertoriés. Ainsi, en 2012, 3 agents sont concernés et 4
agents ont été absents p
our cause d’accident du travail
en 2013.
La directrice explique la fréquence des accidents du travail d’une part
, par le fait que les salariés travaillent
dans un environnement, à savoir le domicile du patient,
« souvent inadapté aux manutentions (sols irréguliers,
locaux trop exigus…)
», et d’autre part
,
par l’isolement du soignant dans le travail. En réponse à ces
accidents, une réunion a été organisée en présence du médecin de travail, de la directrice, de l’infirmière
coordinatrice, des assistantes sociales et de la responsable des ressources humaines afin de faire le point sur
les risques professionnels et les actions de prévention à mettre en place.
Comme l’exige le décret n°2001
-1016 du 5 novembre 2001, chaque entreprise, administration ou association
ayant au moins un salarié est tenu d’élaborer un document unique d’évaluation des risques professionnels qui
doi
t comporter un inventaire des risques et dangers professionnels identifiés par l’établissement. Ce document
doit servir de base à la définition d’un plan d’actions de prévention puis doit être réactualisé au minimum
chaque année.
Le document unique du SSIA
D d’Excideuil a été élaboré sur la base d’une évaluation effectuée en 2004 et n’a,
depuis, pas été mis à jour. Si l’inventaire des dangers liés à l’activité des soignants comporte bien les
accidents de la route, les accidents domestiques au domicile ou encore les manutentions des patients, il ne
mentionne en revanche aucun des risques psycho-sociaux, le stress mis à part, auxquels peuvent être
exposés les soignants, notamment lors de l’accompagnement en fin de vie d’un patient. En outre, les
différentes cau
ses d’accidents du travail n’ont pas fait l’objet de plans d’actions intégrés dans le document
unique.
La chambre a recommandé
d’
étendre la démarche de prévention des risques professionnels à la mise à jour
du document unique et d’établir des plans annuels
d’actions de prévention.
E
lle prend acte que l’ordonnateur a indiqué
que plusieurs démarches ont été initiées afin de renforcer la
prévention des risques professionnels :
le service s’est engagé dans l’élaboration d’un nouveau document
unique dont l’abou
tissement est fixé à juin 2015 ; deux agents vont être formés à la prévention des risques liés
à l’activité physique en milieu professionnel et ainsi prendre une part active à l’amélioration
de leurs conditions
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
26/42
de travail ;
l’hôpital a décidé de s’engager pour l’amélioration de la qualité au travail en procédant à une
évaluation à partir de laquelle sera élaboré un p
lan d’actions.
2.2.1.
Les formations
Les formations suivies par le personnel du SSIAD sont nombreuses et majoritairement ciblées sur le
développement d
es compétences et l’adaptation à l’évolution prévisibles des emplois. Si l’essentiel des
formations concernent le cœur de métier, à savoir le soin prodigué aux personnes âgées (alimentation en fin
de vie, la bientraitance, les gestes d’urgence, l’hygiène e
tc.
), d’autres mettent davantage l’accent sur les
conditions de travail en équipe (cohésion d’équipe, transmission ciblées).
Source : SSIAD
Un plan de formation annuel est élaboré par le service sur la base du recueil des besoins formulés par
les agents et analysés en sous-
commission formation (émanation du comité technique d’établissement).
Deux
sources d’informations permettent d’identifier ces besoins. Il s’agit d’une part des entretiens de formation
conduits par l’infirmière coordinatrice avec chaque
agent et durant lequel est dressé un bilan des formations
suivies en fonction des souhaits exprimés l’année précédente, ainsi qu’une liste des besoins de formation pour
l’année à venir. D’autre part, le service s’appuie sur les avis des agents exprimés à la suite de la tenue d’une
formation en particulier. Ces avis sont restitués de manière orale auprès de l’infirmière coordinatrice qui fait
remonter les informations au bureau du personnel. Il peut être noté par ailleurs que, pour formaliser davantage
l’évaluation des formations, des questionnaires de fin de formation destinés à recueillir l’évaluation par les
agents de l’action de formation suivie
sont en cours d’élaboration
.
2.2.2.
Les relations du SSIAD avec le secteur libéral
2.2.2.1.
Les conventions conclues avec les infirmières libérales
Conformément à l’article D. 312
-
4 du CASF, le SSIAD peut avoir recours à l’intervention d’infirmiers et
pédicures-podologue libéraux,
sous réserve d’avoir conclu une convention avec l’organisme gestionnaire du
service.
Le SSIAD d’Excideuil n’emploie pas d’infirmiers à l’exception de l’infirmière coordinatrice. Dès lors, les actes
techniques sont effectués par des infirmières libérales ayant conclu une convention avec le SSIAD. A ce jour,
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Accompagner la famille du défunt
Addictologie
1 AS + 1 IDE
5 AS + 1 IDE
Alimentation en fin de vie
1 IDE
Alzheimer/Démence
3 AS
2 AS + 1 IDE
4 AS
1 AS
Bientraitance
1 AS
2 AS
1 AS
Cohésion d'équipe
1 IDE
1 AS
Conduite sur route dangereuse
3 AS
1 AS
2 AS
DAE
3 AS
Douleur
3 AS
Entretien d'évaluation
1 IDE
Esthétique/Coiffure
1 AS
Fin de vie
2 AS
1 AS
Gestes d'urgence
2 AS
2 AS
Handicap à domicile
1 AS + 1 IDE
1 AS
1 AS
Humaniser la toilette
1 AS
Humanitude
1 AS
1 AS + 1 IDE
2 AS
1 AS
Hygiène
1 AS
Informatique
1 IDE
Manutention des patients
1 AS
Mobiqual
1 IDE
Place de la famille dans la relation soignant/soigné
1 AS + 1 IDE
Préparation au concours IDE
1 AS + 1 IDE
Psychologie de la personne âgée
1 AS
1 AS
1 AS
1 AS
Secret professionnel
Soins palliatifs
1 AS
2 AS
1 AS
1 AS
Souffrance du soignant
2 AS
Toucher/Massage
3 AS
1 AS + 1 IDE
Transmissions ciblées
2 AS
4 AS
2 AS
SSIAD - FORMATIONS de 2008 à 2013
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
27/42
22 conventions ont été signées en
tre le service et les infirmières libérales du secteur ainsi qu’une convention
avec un centre de soins infirmiers de la MSA de Juillac (Corrèze) qui emploie 8 infirmières salariées. Les
conventions ont été établies à partir du même modèle, lui-même élaboré par un groupe de travail réunissant
les représentants de
6 SSIAD dont le SSIAD d’Excideuil. Il comporte trois articles libellés comme suit
: les
besoins, les honoraires, durée et résiliation.
D’après l’article D312
-4 du CASF, «
[…]
Cette convention comporte au moins les éléments suivants :
1°L'engagement du professionnel exerçant à titre libéral à respecter le règlement de fonctionnement et le
projet de service respectivement mentionnés aux articles L. 311-7 et L. 311-8 ; 2° Les modalités d'exercice du
professionnel au sein du service, visant à garantir la qualité des soins et notamment :sa collaboration avec
l'infirmier coordonnateur ; la tenue du dossier de soins des personnes auprès desquelles il intervient ; sa
contribution à l'élaboration du relevé prévu au second alinéa de l'article D. 312-5-1. »
Or, si les modalités d’exercice du professionnel au sein du service sont bien mentionnées dans la convention
type, ce n’est en revanche par le cas de l’engagement du professionnel à respecter le règlement de
fonctionnement et le projet de service.
La chambre a recommandé de régulariser la convention-
type conclue avec les infirmières libérales afin d’y
faire figurer les mentions obligatoires list
ées à l’article D. 312
-
4 du code de l’action sociale et des famill
es.
Elle prend acte que
l’ordonnateur
lui a indiqué que la convention-
type a d’ores
-et-
déjà été modifiée afin d’y
intégrer les mentions obligatoires et que les conventions précédemment conclues seront modifiées par
avenant.
2.2.2.2.
Le coût des soins infirmiers
Le SSIAD prodiguent deux sortes de soins : les actes médicaux infirmiers (AMI), actes techniques qui ne
peuvent être réalisés que par des infirmiers, et les actes de soins infirmiers (AIS) correspondant à des soins
d’hygiène et de confort effectués par des a
ides-
soignants sous le contrôle d’un infirmier. Les infirmières
libérales peuvent également être amenées à effectuer des soins côtés en AIS mais cela demeure très
marginal (ces soins représentent en moyenne moins de 1 % du total des dépenses relatives aux honoraires
des infirmières).
Comme cela a été présenté
supra
, le coût des soins effectués par les infirmières libérales a progressé de 72%
sur les cinq dernières années alors que le nombre de places installées n’a augmenté que de 8 % sur cette
même période. Ainsi, le coût moyen des actes techniques par place installée est passé de 1
330 € en 2009 à
2
315 € en 2013, soit une progression de 60 %.
La première raison de cette forte croissance est l’augmentation du nombre d’actes AMI, de
8 621 actes en
2009 à 16
706 en 2013, soit une progression de 94 %. Bien que l’extension de la capacité du SSIAD en 2013
puisse en partie expliquer cette augmentation
, la principale cause demeure l’augmentation de patients
nécessitant soit des soins coûteux, soit des passages plus fréquents dans une même journée (pour la
préparation des médicaments par exemple). Toutefois, la directrice souligne que cette typologie de patient ne
représente pas pour autant les cas les plus lourds en termes de dépendance. Par exemple, un patient de
GIR
3 présentant un cas d’insulinodépendance peut être plus coûteux en soins techniques que des patients
de GIR 2 ou 1. Ainsi, il n’existe pas de relation de cause à effet systématique entre des cas de dépendance
lourde et des soins techniques coûteux.
La seconde raison de la forte progression de ces dépenses est la revalorisation des actes infirmiers introduit
par l’avenant n°3 à la convention nationale des infirmières et des infirmiers libéraux approuvé par l’arrêté du
25 novembre 2011 et entré en application à compter du 27 mai 2012. Il prévoit notamment la mise en place
d'une majoration d'acte unique (MAU) d'une valeur de 1,35 € pour les actes cotés AMI 1 et AMI 1.5, ce qui
permet de valoriser à hauteur de 7 € au minimum le déplacement à domicile pour la
réalisation d'un acte isolé,
et la mise en place d'une majoration de coordination et d'environnement du soin (MCI) d'une valeur de 5 €,
permettant de répondre à la spécificité de certaines prises en charges lourdes et complexes (soins palliatifs et
pansements complexes notamment). L'avenant comporte par ailleurs une revalorisation de l'indemnité
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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28/42
forfaitaire de déplacement (IFD) de 20 centimes, la portant ainsi de 2,30 € à 2,50 €. Ainsi, l’apparition des
MAU a alourdi la facture des infirmières libérales de 2
816,10 € en 2012 et de 6
534 € en 2013. De plus, l’IFD
a progressé de 112 % entre 2009 et 2013, passant de 17 à 20 % du total des dépenses liées aux honoraires
des infirmières libérales.
Le suivi de l’activité des infirmières libérales est assuré grâce
aux feuilles de soins accompagnées des
prescriptions médicales correspondantes transmises au SSIAD pour paiement. Ces feuilles de soin indiquent
les dates d’intervention, la cotation des actes effectués et leur tarification. Le contrôle assuré par l’infirm
ière
coordinatrice consiste à vérifier la concordance des actes effectués avec les prescriptions du médecin, la
concordance des dates entre les deux documents et la bonne application de la nomenclature des actes
infirmiers sur les cotations indiquées.
2.2.2.3.
Les majorations de coordination infirmière
L’opposabilité de la
Majoration de coordination infirmière
(MCI) aux SSIAD a été contestée dès son annonce,
puisque la coordination infirmi
ère est assurée par l’infirmier
-coordonnateur du service (article D. 312-3 du
CASF). L’apparition de ces majorations n’a pas pour autant tendu les relations entre le SSIAD d’Excideuil et
les infirmières libérales. La directrice indique en effet que le dialogue est aisé et que les relatio
ns s’inscrivent
dans un climat de collaboration au service des patients. Dès lors, c’est en accord avec les infirmières libérales
que les MCI facturées n’ont pas été payées dans l’attente de la levée du flou juridique lié à leur opposabilité
aux SSIAD.
Ce
flou a été levé avec l’instruction du 23 janvier 2013 qui a rappelé que la convention nationale des infirmiers
libéraux n’est pas opposable aux relations entre SSIAD et infirmiers libéraux. Néanmoins, dans les faits, les
parties peuvent choisir ou non de retenir dans les conventions certaines modalités de rémunération basées
sur la tarification conventionnelle nationale, sans que l’ensemble de ses dispositions ne soit pour autant
opposable. Il est donc admis que le rôle des infirmiers libéraux puisse être valorisé en matière de coordination
en l’absence ou à la demande de l’infirmière coordinatrice du SSIAD. Toutefois, cette valorisation doit faire
l’objet d’un avenant à la convention liant le SSIAD à chaque infirmier libéral ou à un centre de soins infirmi
ers
pour les actes concernés. Ainsi, cet avenant doit préciser les conditions de la valorisation pouvant tenir par
exemple à l’information du SSIAD, à son accord pour que soit assurée la coordination en l’absence ou à la
demande de l’infirmier coordonnateu
r du SSIAD et à la justification de la réalisation effective de cette
coordination.
A ce jour, le SSIAD d’Excideuil n’a payé que deux MCI facturées au cours de l’année 2012. Aucun avenant
n’avait été signé entre le SSIAD et l’infirmière libérale concernée
au moment du paiement dès lors que
l’instruction de la DGCS n’avait pas encore été publiée. Il conviendra pour l’avenir de préciser dans un
avenant les conditions de valorisation d’actes de coordination effectués par les infirmières libérales si de
nouvelles MCI venaient à être facturées au SSIAD.
3.
LES INTERVENTIONS DU SSIAD AUPRES DES PERSONNES
AGEES
3.1.
L
ES PATIENTS PRIS EN CHARGE
3.1.1.
Les effectifs bénéficiaires du SSIAD
La très grande majorité des bénéficiaires du SSIAD d’Excideuil sont des personnes âgées de plus de 60 ans.
Sur l’ensemble des patients pris en charge lors de la période contrôlée, ils en représentent 95,8 %. L’enquête
relative aux SSIAD effectuée en 2008 par la DREES soulignait la prépondérance des personnes âgées dans
des proportions similaires. Ainsi, la moyenne nationale affichait un taux de 94,7 % et la moyenne régionale
s’élevait à 94,8
%. Cela montre
l’impact très relatif de l’élargissement du champ d’intervention des SSIAD
opéré en 2004.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
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29/42
Il convient aussi
de rappeler que le SSIAD d’Excideuil n’est pas habilité à accueillir des patients de moins de
60 ans dans la mesure où l’ensemble des places autorisées du service concernent exclusivement les
personn
es âgées de plus de 60 ans. C’est sur dérogation de l’ARS
, dans une étude au cas par cas, que des
personnes handicapées ou souffrant de maladies chroniques peuvent être prises en charge par le SSIAD.
Même si la proportion de cette patientèle est minime par
rapport à l’ensemble des bénéficiaires, il n’en
demeure pas moins que des besoins de places existent sur ce territoire. Or, un des objectifs du projet de
service 2005-2009 consistait à élargir la capacité du SSIAD aux personnes âgées de moins de 60 ans.
L
’évaluation de ce projet de service faite en 2010 indique uniquement que le dossier a été «
fait », sans plus
de précision. Le projet d’établissement de l’hôpital 2014
-
2018, actuellement en cours d’élaboration, prévoit de
nouveau dans son volet consacré au SSIAD la création de places réservées aux personnes handicapées de
moins de 60 ans.
Tableau 18 - Typologie des patients bénéficiaires du SSIAD
En Nb. et %
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
Personnes âgées de + de 60 ans (PA)
96
94
80
94
86
- 10,4 %
Personnes handicapées de - de 60 ans
4
3
5
2
3
- 25 %
Personnes de - de 60 ans présentant une
pathologie chronique
2
1
1
0
0
-100 %
Total patients année N
102
98
86
96
89
- 12,7 %
Sources : SSIAD
En 2013, la moyenne d’âge des patients du SSIAD d’Excideuil était de 82 ans. Les patients de moins de
75
ans sont en fait minoritaires par rapport à l’ensemble des personnes âgées prises en charge par le service
(11,8 %). En effet, plus de la moitié des bénéficiaires « personnes âgées » avaient plus de 85 ans (56,4 %). A
titre comparatif, l’enquête DREES de 2008 relevait à l’échelle nationale près de 44,9 % de patients âgés de
plus de 85 ans sur l’ensemble des personnes âgées prises en charge par des SSIAD. Cette différence illustre
bie
n une des caractéristiques propres au territoire du SSIAD d’Excideuil
, à savoir une proportion de personnes
très âgées nettement supérieure à la moyenne.
Tableau 19 - Détail des patients de plus de 60 ans
En Nb. et %
2009
2010
2011
2012
2013
Total
H
F
H
F
H
F
H
F
H
F
Nombre de patients de 60 à 74 ans
9
3
10
3
7
2
7
4
7
1
11,8 %
Nombre de patients de 75 à 84 ans
10
17
11
17
16
11
14
16
15
16
31,8 %
Nombre de patients de plus de 85 ans
15
42
16
37
12
32
15
38
15
32
56,4 %
Sources : SSIAD
De 2009 à 2013, les femmes représentent un peu moins des trois quarts des bénéficiaires âgés de plus de
85
ans (71,3 %). Leur prédominance s’accentue à partir de 75 ans, (53,8 % parmi les personnes âgées de
75 à 84 ans), tandis que les hommes demeurent prépondérants (75,5 %) dans la tranche des 60 à 75 ans,
Ainsi, les femmes représentent d’une manière générale près des deux tiers des bénéficiaires (60,2 %) et sont
en moyenne plus âgées que les bénéficiaires masculins
: 67 % d’entre elles ont plus de 85 ans,
contre 41 %
des hommes. Ces chiffres reflètent bien le différentiel de mortalité qui existe entre les deux populations.
3.1.2.
La lourdeur des cas pris en charge
Afin de mesurer le degré de dépendance physique ou psychique de la personne âgée, l’infirmière
coordinatrice du SSIAD procède à une évaluation sur la base de la grille dite AGGIR (Autonomie Gérontologie
Groupes Iso-Ressources) via le logiciel Apozème. Cette grille comprend 17 variables se rapportant au
Rapport d’observations
définitives
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SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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comportement, à la communication, à l'orientation dans l'espace, et dans le temps, à la réalisation de la
toilette et de l'habillage, à l'alimentation, à l'élimination, aux transferts et aux déplacements à l'intérieur. Elle
conduit à positionner la personne âgée dans un Groupe Iso-Ressources (GIR)
rassemblant les personnes
ayant des niveaux proches en termes de besoins d'aide pour accomplir les actes de la vie quotidienne. Ceux-
ci sont au nombre de six et vont du plus dépendant (GIR 1) au plus autonome (GIR 6). La liste des groupes
iso-ressources est détaillée en annexe 3.
Dans le cas du SSIAD d’Excideuil, la totalité des patients pris en charge sont en situation de dépendance
puisque le service n’accueille aucun GIR 5 ou 6. De manière générale, les usagers du SSIAD présentent un
état de dépendance avancé. En
effet, la proportion de GIR 4 est faible par rapport à l’ensemble des usagers
puisqu’elle varie entre 1 et 5 % sur l’ensemble de la période contrôlée. Ainsi, la quasi
-totalité des patients
présentent au moins une dépendance physique importante.
Tableau 20 - Répartition des patients pris en charge par le SSIAD selon la grille nationale AGGIR
En Nb.
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
GIR 1
14
17
12
14
14
0 %
GIR 2
40
41
42
31
25
-37,5 %
GIR 3
47
38
28
48
49
4,3 %
GIR 4
1
2
4
4
1
0 %
GIR 5
0
0
0
0
0
-
GIR 6
0
0
0
0
0
-
Personnes âgées de + de 60 ans (PA)
96
94
81
93
86
- 12,7 %
Personnes de
–
de 60 ans
6
4
5
4
3
- 50 %
Total patients
102
98
86
97
89
- 12,7 %
Gir Moyen Pondéré (GMP)
25
775
789
784
757
761
-
Sources : SSIAD
La proportion de patients en GIR 1 est stable sur la période, variant entre 13 et 17 % et s’établissant à 15,7 %
en 2013. Plus de 80 % des patients du SSIAD se partagent entre les GIR 2 et 3 dans des proportions qui ont
eu tendance à varier sur la période contrôlée. Si en 2010 et 2011 les GIR 2 étaient les plus nombreux (41,1 et
48,8 %), cette tendance s’est inversée au profit des GIR 3 en 2012 et 2013 (49,4 et 55,1 %). Néanmoins, cela
n’est pas significatif au regard du panachage de la lourdeur des cas lors de l’entrée des patients au sein du
service dans la mesure où l’importance des coûts en soins infirmiers ne dépend pas systématiquement du
GIR.
D’un point de vue comparatif, le SSIAD d’Excideuil accueille davantage de cas lourds que la moyenne relevée
p
ar l’enquête de la DREES. En effet, il y était constaté que les bénéficiaires de prestations SSIAD se
répartissaient presque uniformément entre les GIR 2, 3 et 4 (autour de 30 % pour chacun de ces groupes) et
que les GIR 1 représentaient une part beaucoup
plus faible s’élevant à 7 %.
Le Gir Moyen Pondéré
(
GMP) du SSIAD, 757 en 2009 et 789 en 2013, confirme la lourdeur des cas pris en
charge puisqu’il se situe au
-
dessus de la moyenne nationale relevée en 2008 (719,92). Bien qu’il présente sur
les trois derniers exercices une tendance à la baisse, il demeure relativement élevé par rapport à la moyenne
nationale.
La réévaluation du classement en GIR des bénéficiaires du SSIAD est effectuée au minimum tous les 6 mois,
au moment de la prolongation de la prise en
charge. Elle peut également être faite lorsqu’une réévaluation du
projet de soins s’avère nécessaire, suite à une détérioration de l’état de santé du patient par exemple.
25
Le GMP permet de mesurer la dépendance moyenne des résidents d’un établissement en tenant compte à la fois du nombre de
résidents classés dans chaque GIR et de l’importance réelle de la dépendance, avec l’attribution pour chaque GIR d’un coeffic
ient
de pondération.
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SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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Les diagnostics établis à l’entrée des patients au sein du service sont fréquemment d
es troubles cognitifs, des
séquelles d’un accident vasculaire, des insuffisances cardiaques, des troubles locomoteurs suite à une
intervention chirurgicale ou suite à une pathologie, la maladie de Parkinson ou encore des cancers.
En règle générale, enviro
n la moitié des patients dont la prise en charge s’est arrêtée en cours d’année N a
bénéficié des soins du SSIAD pendant moins de trois mois. Toutefois, l’évolution sur la période 2009/2013
montre que la durée de séjour des bénéficiaires a tendance à se rallonger dans la mesure où la part des
durées supérieures à 6 mois a progressé de 24 points.
Tableau 21 -
Répartition des patients selon leur durée de séjour (terminée en cours d’année)
En %
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
(en points)
Moins de 3 mois
53
50
45
51
41
- 12
De 3 à 6 mois
12
12,5
16
6
0
- 12
de 6 mois à un an
3
15
8
15
24
20
de 1 an à moins de 2 ans
9
12,5
5
13
7
- 1
Plus de 2 ans
23
10
26
15
28
5
Sources : SSIAD
Il est néanmoins intéressant de relever la durée de séjour des patients en cours de prise en charge au
31
décembre de l’année N. En effet, à l’exception de l’année 2013, plus de la moitié des patients pris en
charge au 31 décembre le sont depuis plus de deux ans et environ les trois quarts le sont
depuis plus d’un an.
Tableau 22 - Répartition des patients selon leur durée de séjour (au 31 décembre N)
En %
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
(en points)
Moins de 3 mois
10
8
10
5
10
0
De 3 à 6 mois
0
4
6
12
5
5
de 6 mois à un an
16
10
12
8
14
- 2
de 1 an à moins de 2 ans
12
15
16
17
29
17
Plus de 2 ans
61
63
56
58
41
- 20
Sources : SSIAD
Jusqu’en avril 2014, lorsque l’intervention d’un bénéficiaire devait être suspendue suite à une hospitalisation
ou une absence, la place était conservée au bénéfice du patient pendant une période de trois mois ; au-delà
de ce délai, la place était considérée comme vacante et susceptible d’être affectée à un autre bénéficiaire.
Afin de limiter les temps d’attente de prise en charge, ce
délai a été ramené à deux mois en avril 2014.
3.1.3.
L’absence d’un dispositif d’échange d’information entre les SSIAD et les services APA
Certains patients du SSIAD sont bénéficiaires de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) versée par le
Département. A
ce titre, ils disposent d’un plan d’aide élaboré par les travailleurs médico
-sociaux du
Département sur la base d’une évaluation AGGIR.
Toutefois, l’équipe du SSIAD n’a pas connaissance du résultat de ces évaluations ni du contenu des plans
d’aide. C’est au moment de l’évaluation du patient par l’infirmière coordinatrice que celle
-ci peut prendre
connaissance, auprès de la personne âgée ou de son entourage, de ces informations. Ainsi, le patient aura
été évalué deux fois sur la base de la même grille par le travailleur médico-
social du Département d’une part
et par l’infirmière coordinatrice du SSIAD d’autre part.
Par ailleurs, la liste des bénéficiaires du SSIAD n’est pas non plus transmise aux services APA du
Département. Or, lorsque les travailleurs médico-
sociaux découvrent à l’occasion d’une révision qu’un
bénéficiaire APA a fait l’objet d’une prise en charge par un SSIAD, il n’y a pas alors calcul d’un indu en
vue de
remboursement. En revanche
, il sera prévu une modification du plan d’aide pour tenir c
ompte des nouveaux
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▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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32/42
besoins et des interventions des professionnels de santé. Inversement, la fin de l’intervention du SSIAD est
importante pour la suite de la prise en charge. Généralement dans ce cas, une demande de révision à la
hausse est formulée. Les deux services gagneraient donc à développer leur partenariat avec la mise en place
d’un dispositif d’échange d’informations relatives à leurs bénéficiaires communs.
La chambre recommande dès lors au SSIAD d’Excideuil de se rapprocher du
département de la Dordogne
afin de solliciter un partage formalisé d’informations avec les services APA.
3.2.
L
ES MODALITES D
’
INTERVENTION
3.2.1.
La permanence des soins
Le SSIAD d’Excideuil intervient 365 jours par an sur des plages horaires identiques
, que ce soit en semaine
ou en weekend. Les interventions du service se répartissent entre deux cycles horaires : des journées
continues (7h00
–
14h45) et des journées coupées (7h00-12h45 / 16h00-19h00). Toutes les deux journées
coupées, une journée en continue (7h30-13h15) est effectuée afi
n de récupérer l’heure supplémentaire
effectuée en journée coupée. Le roulement entre ces deux cycles horaires est organisé sur 10 semaines.
Toutefois, le personnel disponible est réduit en weekend, ce qui ne permet pas la prise en charge de tous les
bénéficiaires du SSIAD. Le relais est assuré soit par les aidants, soit par les SAAD, en accord avec eux, pour
une proportion de patients qui varie entre 36 et 39 % du total. Ceci pose tout de même la question de
la qualité des soins prodigués et de la responsabilité des intervenants dans la mesure où la technicité mise en
œuvre par un SSIAD et un SAD n’est pas identique et pose un problème d’égalité d’accès aux soins.
Le SSIAD n’assure ni garde ni astreinte en dehors des heures d’ouverture du service. En cas d’urgence, les
usagers sont renvoyés vers la permanence des soins du secteur (médecin de garde).
Il n’existe pas d’équipe de remplacement en cas d’absence d’agents. Lorsqu’il s’agit d’un arrêt maladie
ordinaire de courte durée, l’agent n’est pas remplacé.
Dans ce cas, les tournées sont réorganisées par
l’infirmière coordinatrice qui peut également soit appeler en renfort des agents d’autres services de l’hôpital et
ayant déjà travaillé au sein du SSIAD, soit assurer elle-
même la tournée de l’agent absent.
Selon la directrice, il est difficile de remplacer une aide-soignante étant donné les spécificités du profil
recherché, à savoir une grande autonomie dans le travail et le fait que les titulaires ont acquis des
connaissances sur le secteur d’intervention d’une part et sur les bénéficiaires et leurs particularités d’autre
part. Ces connaissances faisant défaut aux agents intervenant de façon ponctuelle, leurs interventions
peuvent difficilement être de qualité comparable à celles des titulaires.
3.2.1.
Le soutien aux aidants
Dans la très grande majorité des cas, les bénéficiaires sont accompagnés dans leur quotidien par un proche
voire une personne rémunérée. En effet, la proportion de patients ne bénéficiant d’aucun accompagnement de
la part d’un aidant ne varie sur la période qu’entre 0 et 9 %.
La majorité des bénéficiaires (44%) est accompagnée par une personne de la génération suivante,
généralement un enfant qui habite soit avec le patient, soit à côté. Dans 33 % des cas, c’est le conjoint qui
gère le quotidien
de la personne en état de dépendance (courses, repas). Dans une moindre mesure, l’aidant
principal peut également être une personne rémunérée (aide à domicile ou famille d’accueil) ou une personne
de la génération précédente lorsque le patient est un adulte de moins de 60 ans handicapé.
Tableau 23 -
Répartition des bénéficiaires selon l’aidant principal
En Nb.
2009
2010
2011
2012
2013
Personnes rémunérées
14
17
16
18
19
Conjoint
34
38
27
29
30
Aidant même génération
0
0
0
0
2
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-Charentes
33/42
Aidant précédente génération
1
2
3
5
4
Aidant génération suivante
46
37
39
47
34
Aucun
9
3
3
0
0
Total
104
99
88
99
89
Sources : SSIAD
L’évaluation du patient est réalisée dans la mesure du possible en présence de l’aidant principal et
éventuellement
des intervenants au domicile. A cette occasion, l’infirmière coordinatrice apprécie
l’investissement de l’entourage dans l’accompagnement de la personne, prend connaissance auprès d’eux du
plan d’aide APA s’il existe et fait le point avec eux sur ce qui do
it être mis en place au bénéfice du patient.
Afin de prévenir l’épuisement des aidants, l’infirmière coordinatrice effectue au minimum une visite par mois
au domicile des bénéficiaires afin d’assurer des temps d’écoute. Ces visites peuvent être plus fréque
ntes si
cela s’avère nécessaire. Elle assure également un relais entre les aidants et l’association CASSIOPEA
(Conseil Assistance Services Solidarité Information et Orientation sur les Personnes Agées ou Handicapées)
qui organise des ateliers dédiés à la p
révention et à la formation sur l’ensemble du département. Le SSIAD
joue ainsi un rôle central en tant qu’échelon coordinateur de proximité.
La directrice souligne également le rôle de conseil et de soutien moral tenu par l’équipe soignante auprès des
patients et de leur entourage et
regrette l’absence de plate
-
forme d’accompagnement et de répit
26
sur le
secteur du SSIAD. La plus proche se situe dans le département voisin à Saint-Yrieix-la-Perche et ne bénéficie
qu’à un
seul patient du service. En cas de bes
oin, l’infirmière coordinatrice oriente les aidants vers des places
d’accueil de jour.
La chambre suggère au SSIAD d’Excideuil de se rapprocher de l’ARS afin que les patients du service et leurs
aidants puissent bénéficier d’une plate
-forme
d’accompagnement et de répit.
3.2.1.
La coordination de la prise en charge
La prise en charge d’un patient nécessite plusieurs niveaux de coordination dans le but d’optimiser les
interventions auprès de la personne et de la mobiliser le moins longtemps possible. Cette coordination
s’effectue d’une part entre les agents du SSIAD, et d’autre part entre le service et les intervenants extérieurs
comme les infirmiers libéraux et les aides à domicile.
3.2.1.1.
La coordination entre les agents du service
La coordination entre les
agents du service s’effectue de manière écrite et orale. Lorsqu’un patient est pris en
charge par le service, celui-
ci fait l’objet de trois dossiers différents. Le premier est le dossier administratif
centralisé au bureau du SSIAD sur support papier et informatique. Il a vocation à recueillir le bilan autonomie-
dépendance, un relevé d’informations (famille, difficultés du quotidien…) et le projet de soins avec le
diagnostic, le motif de prise en charge et les objectifs. Le deuxième dossier est dénommé « dossier patient »
et accompagne les aides-
soignants lors de leur tournée. Il se compose d’un diagramme de soins complété à
chaque passage de l’aide
-soignant,
d’
un plan de soins élaboré en équipe et
d’
une feuille de transmissions
écrites qui seront par la su
ite informatisées. Le troisième dossier est le principal outil de coordination puisqu’il
s’agit d’un classeur de liaison qui a vocation à demeurer au domicile du patient et à être accessible à tous les
intervenants y compris les aidants. Il comporte une fi
che de renseignements sur l’usager et les différents
intervenants à son domicile, une fiche de transmissions, un calendrier de suivi des interventions, des fiches
assurant la surveillance de la diurèse et du poids et enfin un dossier de transfert.
26
«
Le plan Alzheimer prévoit le déploiement national des plateformes d’accompagnement et de répit des aidants portées par des
accueils de jour d’une capacité d’au moins 10 places. Ces plateformes doivent permettre le développement d’activités
complémentaires et la mise en place d’un volet « aide aux aidants » prenant en compte les besoins du couple aidant
-aidé au travers
d’une palette de prestations (bistrot mémoire, groupe de parole, formation des aidants, répit à domicile, activit
és favorisant la
poursuite de la vie sociale…
)» - circulaire interministérielle n° DGCS/SD3A/DREES/2 011/422 du 8 novembre 2011.
Rapport d’observations
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SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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34/42
Par aill
eurs, les transmissions orales quotidiennes permettent également de rapporter toute évolution de l’état
de santé des patients suivis par le SSIAD et ainsi d’adapter la prise en charge.
3.2.1.2.
La coordination avec les intervenants extérieurs
Pour les infirmiers libéraux, et en vertu des conventions signées avec le SSIAD, les informations non
confidentielles font l’objet du classeur de liaison mis à disposition au domicile du patient par le SSIAD. Les
informations confidentielles, quant à elles, sont adressées direc
tement au médecin traitant ou à l’infirmière
coordinatrice du SSIAD. Si le classeur de liaison est relativement bien ancré dans les habitudes de travail des
infirmiers, le téléphone demeure le principal outil de coordination entre le service et les infirmiers pour
organiser la prise en charge commune et transmettre les informations relative au patient. En outre, le service
informe systématiquement par courrier les infirmiers lorsque leurs patients débutent ou achèvent une prise en
charge en SSIAD afin que les honoraires puissent être adressés au bon destinataire. Enfin, une réunion, à
laquelle sont conviés les infirmiers libéraux, est tenue annuellement au sein du service afin de faire le point,
d’une part
, sur le fonctionnement du service et les contraintes budgétaires auxquelles il doit faire face et,
d’autre part
, sur les difficultés rencontrées par les infirmiers. De manière générale, il règne un climat de
coopération et de dialogue entre le service et les infirmières libérales du secteur.
Pour les aides à domicile, le SSIAD a signé une convention de partenariat avec quatre SAAD intervenant sur
son territoire, à savoir le CIAS d’Excideuil, l’association Trait d’Union à Angoisse, le CIAS de Hautefort et
l’
association ASSAD-SSIAD de Cubjac. En revanche,
aucune convention n’a été conclue entre le service et
l’association d’aide et de services aux perso
nnes du Haut Périgord, nonobstant les actions de coordination
des deux structures.
Par ailleurs et comme évoqué supra, le CIAS de Hautefort a été dissous à la suite de la fusion de sa structure
porteuse, la communauté de communes du pays de Hautefort, avec la communauté de communes du
Terrassonais au 1
er
janvier 2014.
L’ordonnateur a indiqué que la démarche d’ac
tualisation de la convention
conclue entre le SSIAD et le CIAS de Hautefort en 2011 a été initiée, car c
’est désormais
au CIAS du
Terrassonnais
d’intervenir
sur le canton de Hautefort
En vertu de cette convention de partenariat, le SSIAD et chaque service
d’aide à domicile entendent
coordonner leurs interventions en s’accordant sur le planning des interventions, sur l’articu
lation des passages
journaliers
et sur l’organisation des interventions conjointes. Pour ce qui est du transfert d’information, le
classeur de liaison accessible au domicile du patient est à la disposition des auxiliaires de vie sociale. En
outre, la convention prévoit la tenue d’une rencontre au minimum mensuelle entre les responsables des deux
services afin d’évaluer la qualité de la co
ordination des services. Dans les faits, des rencontres ont bien lieu
régulièrement entre le SSIAD et les services à domicile pour organiser une prise en charge en binôme,
partager les informations et adapter les différentes interventions selon les difficultés rencontrées. Toutefois,
elles ne concernent pas tous les SAAD puisque seuls le CIAS d’Excideuil et l’association Trait d’union y
participent. Les contacts avec les deux autres services se font essentiellement par téléphone ou au domicile
des personnes bénéficiant des services des deux structures.
Par ailleurs, les SAAD assurent
également une coordination d’ordre sanitaire dans la mesure où le SSIAD est
alerté dès que les auxiliaires de vie sociale détectent une insuffisance des plans d’aide APA face à
une
aggravation de la dépendance d’usagers. Dès lors, les aidants sont invités à lancer une procédure de révision
du plan d’aide APA. Cet état de fait, ajouté au constat d’une absence d’échange d’informations entre les
SSIAD et le Département via les travailleurs médico-sociaux, appelle une collaboration plus étroite et
formalisée entre le Département, pilote des services d’aides à domicile, les SAAD et les SSIAD.
La
chambre a recommandé d’
étendre la collaboration conjointe, formalisée par une convention avec les
SAAD, au département de la Dordogne via les travailleurs médico-sociaux.
Elle note que le président du conseil départemental de la Dordogne propose
d’inscrire cette réflexion dans le
cadre du groupe de travail prévu par la mesure n°4 du schéma départemental gérontologique 2014/2019, dont
la mission consiste à élaborer un projet de création d’un SPASAD. Cela
devrait permettre
d’en
visager un
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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-Charentes
35/42
partage d’
information davantage intégré et formalisé entre les SSIAD, les SAAD et les équipes médicosociales
du Département.
Enfin, la coordination de la prise en charge doit également être assurée, lors de la sortie du patient du service,
pour hospitalisation, placement en institution ou prise en charge par un autre SSIAD à la suite d’un
déménagement. Aussi, le SSIAD prépare une fiche de liaison avec renseignements administratifs et une fiche
de dépendance à destination du service ou de l’établissement d’accueil.
3.2.2.
La qualité de la prise en charge
Lors de l’entrée d’un patient dans le service, un livret d’accueil lui est remis. Il comporte une présentation du
SSIAD, son règlement de fonctionnement, les chartes des droits et libertés de la personne âgée dépendante
et de la personne accueillie, une liste de contacts utiles (SAAD, CLIC,…) et enfin un questionnaire
d’évaluation. Le bénéficiaire est invité à le renvoyer au service dans le mois suivant son entrée au SSIAD. Ces
questionnaires sont ensuite traités et analysés annuellement par une qualiticienne. Sur les enquêtes 2012 et
2013, le taux de réponse est respectivement de 78 % et 74 %, ce qui est suffisamment représentatif. En règle
générale, c’est l’entourage du bénéficiaire qui répond au questionnaire. Leurs réponses font état d’une
satisfaction majoritaire relative aux services et au professionnalisme du SSIAD. Toutefois, quelques
remarques démontrent une attente sur la continuité des services, notamment en cas d’absence du personnel
titulaire, ainsi que sur les heures ou la fréquence des passages.
Par ailleurs, le SSIAD a réalisé au cours de l’année 2012 une évaluation interne. En effet, la loi n°2002
-2 du
2
janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico
-
sociale a introduit l’obligation p
our les établissements et
services sociaux et médico-
sociaux (ESSMS) de s’engager dans une démarche d’évaluation interne et
externe
27
. Les résultats de ces évaluations doivent être communiqués par l’établissement à l’autorité ayant
délivré l’autorisation étant donné qu’ils conditionnent le renouvellement de ladite autorisation. En application
du premier alinéa de l’article D. 312
-204 du CASF, les ESSMS autorisés et ouverts avant le 3 janvier 2002
devaient communiquer les résultats d’au moins une évaluation i
nterne au plus tard avant le 3 janvier 2014.
Conformément aux recommandations de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements
et services sociaux et médico-
sociaux (ANESM), le SSIAD a transmis ses résultats via un rapport d’évalu
ation
interne structuré en trois parties
: la présentation du SSIAD d’Excideuil et des éléments de cadrage de ses
activités ; les éléments de méthode ; la présentation des résultats. Il se conclut
sur la présentation d’un plan
d’amélioration décliné en sep
t axes, eux-mêmes déclinés en objectifs et actions. Ce plan a constitué la base
d’écriture du projet de service.
Au final, il ressort de l’évaluation interne que 71 % des pratiques du SSIAD sont conformes à la définition des
bonnes pratiques professionnell
es conçue par l’ANESM. Les principaux axes de perfectionnement consistent
à élaborer d’une part le projet de service, le précédent étant arrivé à échéance en 2009, et d’autre part à
aménager les locaux du SSIAD afin d’améliorer leur accessibilité ainsi que
le cadre de travail des soignants.
L
e SSIAD doit également faire l’objet d’une évaluation externe réalisée par un organisme habilité par l’ANESM
en application du
cinquième alinéa de l’article L. 312
-8 du CASF qui dispose que
«
[…] par dérogation aux
disp
ositions de l’alinéa précédent, les établissements et services mentionnés à l’article L.
312-1 autorisés et
ouverts avant la date de promulgation de la loi n°2009-
879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et
relative aux patients, à la santé et aux territoires procèdent au moins à une évaluation externe au plus tard
deux ans avant la date de renouvellement de leur autorisation […]
», soit avant le 3 janvier 2015 pour le
SSIAD d’Excideuil. L’engagement de la procédure est effectué par l’organisme gestionnaire de l’ESSMS, avec
notamment la sélection de l’organisme habilité dans le cadre habituel des procédures de mise en
concurrence
28
.
27
Cette disposition est codifiée à l’article L. 312
-8 du CASF.
28
Chapitre III
, section 1, paragraphe 1.2 de l’annexe 3
-10 du CASF.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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36/42
La chambre a recommandé
d’engager la procédure d’évaluation externe afin d’être en mesure d’en présenter
les résulta
ts à l’ARS avant le 3 janvier 2015 conformément à l’article L. 312
-
8 du code de l’action sociale et
des familles.
Elle prend acte que
l’ordonnateur lui a indiqué qu’à l’issue d
e la
phase contradictoire avec l’organisme habilité,
le rapport présentant les résultats de
l’
évaluation externe a été transmis dans les délais réglementaires à la
délégation territoriale de l’ARS en Dordogne
.
3.1.
L’
ARTICULATION DU
SSIAD
AVEC LES AUTRES ACTEURS SANITAIRES
,
SOCIAUX ET MEDICO
-
SOCIAUX
Le territoire du SSIAD est marqué par un
déficit de réseaux coordonnés d’où l’importance de sa mission de
coordination entre les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
3.1.1.
Les coopérations informelles
En raison de son rôle déterminant de coordinateur de la réponse aux besoins en soins des usagers, le SSIAD
a développé des contacts informels avec un certain nombre d’acteurs et travaille en synergie avec eux. Dans
la sphère sanitaire, le service est en relation constante avec les médecins généralistes, les kinésithérapeutes
et les services de soins de suite.
Le médecin traitant
est le référent de l’usager. Le SSIAD intervenant sur prescription médicale, il peut être
amené à l’informer des autres demandes d’intervention faites par la famille, les SAAD, les infirmiers libéraux
ou les établissements hospitaliers. Le médecin est alors sollicité pour signer les demandes de prises en
charge, voire les demandes de prolongation de prise en charge. Dès qu’une évolution de l’état de santé du
patient est observée, le médecin traitant en est informé par l’i
nfirmière coordinatrice.
Les kinésithérapeutes sont sollicités par le SSIAD afin de coordonner autant que possible les passages des
soignants avec les horaires de kinésithérapie et ainsi réduire la mobilisation du soignant. En cas de nécessité,
l’infirmière coordinatrice prend contact avec ces spécialistes pour un partage d’informations.
Ces partenariats
doivent faire l’objet d’une convention, actuellement en cours d’élaboration.
Le service a également développé un partenariat informel avec quatre services de soins de suite et de
réadaptation (SSR)
29
afin d’organiser la prise en charge au domicile des patients au moment de leur sortie
d’hôpital.
Le service est ainsi
contacté par les assistantes sociales qui procèdent à l’inscription sur liste
d’attente de l’u
sager.
Le tableau ci-
dessous illustre bien la coordination menée par le SSIAD avec d’une part les SSR et d’autre part
les médecins généralistes dans la mesure où la très grande majorité des patients du SSIAD sont issus de ces
composantes du secteur sanitai
re. En revanche, aucun patient n’est issu de services de HAD alors qu’un
relais existe avec le service du CH de Saint-Yrieix-la-Perche. Un partenariat formalisé via une convention est
en cours de réflexion entre les deux services.
Tableau 24 - Provenance des patients
En %
2009
2010
2011
2012
2013
HAD
-
-
-
-
-
SSR/MCO
67
56
51
37
38
USLD/EHPAD
3
2
-
6
3
Médecin de ville
30
42
43
51
54
Autre (dont psychiatrie)
-
-
6
6
5
Sources : SSIAD
29
Il s’agit des services des CH de Périgueux, Excideuil, Lanmary et Saint
-Yrieix-la-Perche.
Rapport d’observations
définitives
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SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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Le SSIAD d’Excideuil collabore également avec le Centre Local d’Information et de Coordination
gérontologique (CLIC) de Nontro
n porté par l’association Point
-Virgule. Les CLIC sont des instances de
coordination de proximité destinées à répondre aux besoins des personnes âgées et de leur entourage, sans
considération de revenus, de critères de santé ou de dépendance. Cette coordination doit être articulée avec
l'évaluation des besoins de la personne et le recensement de l'offre en termes de services, de places et de
formation.
Les échanges du SSIAD avec le CLIC de Nontron se limitent à des entretiens téléphoniques ainsi qu’à l’envoi
de documentation de la part du CLIC. Eloignée géographiquement (plus d’une heure de route), cette instance
n’est pas active sur le territoire d’intervention du SSIAD et manque de visibilité auprès des professionnels du
secteur.
Toutefois, l’ouverture très récente (septembre 2014) d’une Maison pour l’autonomie et l’intégration des
malades Alzheimer (MAIA) portée par la même assoc
iation que le CLIC peut laisser présager pour l’avenir
d’une intégration de la coordination à l’échelle du Nord Dordogne et d’une meilleure visibilité du CLIC par les
professionnels. En effet,
le dispositif MAIA a vocation, à partir d’une structure existante (d’accueil,
d’orientation, de coordination), à construire un réseau intégré de partenaires pour les soins, les aides et
l’accompagnement des malades qui vivent à domicile. Elles ont également la responsabilité d’assurer la prise
en charge des situations individuelles complexes. La direction du SSIAD attend de ce nouveau dispositif
davantage de lisibilité en termes de réponse aux besoins des personnes âgées qui souhaitent demeurer chez
elles et une meilleure circulation de l’information entre les différents acteurs du maintien à domicile, qu’ils
relèvent de la sphère sanitaire ou de la sphère médico-sociale.
L
’ordonnateur du SSIAD a indiqué qu’il était satisfait des
travaux de partenariat engagés avec la MAIA. La
direction du service est associée aux réunions de pilotage et tables stratégiques du dispositif et elle participe
également, en lien avec la MAIA et les établissements sanitaires et médico-sociaux du territoire, à un appel à
projet relatif à la labellisation du parcours de santé des personnes âgées en Nord-Dordogne.
3.1.2.
Les coopérations formalisées
Le SSIAD a signé des conventions de partenariat avec d’autres acteurs de son territoire, notamment les
services d’aide à domicile (SAAD), un réseau de soins palliatifs dénommé PALLIA 24 et six SSIAD voisins.
En outre,
le SSIAD d’Excideuil, et plus largement l’hôpital, participe pleinement à l’animation du territoire en
termes de pilotage et d’organisation des politiques de santé au niveau local via son adhésion à une
communauté hospitalière de territoire (CHT) et sa participation au comité de pilotage du contrat local de santé
(CLS) du nord de la Dordogne.
3.1.2.1.
Présentation des partenariats conventionnés
Comme cela a été évoqué
supra
, les conventions passées avec les SAAD se cantonnent à coordonner des
prises en charge communes via une organisation des interven
tions conjointes, l’articulation des plannings et la
transmission d’informations. Il n’existe pas de collaboration ou de mutualisation sur le plan des moyens ou des
fonctions « support », ne serait-
ce qu’avec le CIAS d’Excideuil.
Le principal facteur bloquant identifié par la directrice du SSIAD et la présidente du CIAS est que les deux
structures
ne relèvent pas du même financeur, ce qui oblige à passer à l’échelon supérieur. Ce sera
le cas,
notamment pour le projet de SPASAD, avec la mise en place avant l
a fin de l’année d’un groupe de travail
réunissant le département de la D
ordogne et l’ARS d’Aquitaine.
Le réseau de soins palliatifs, PALLIA 24, est également lié avec le SSIAD par une convention renouvelable
tous les ans par tacite reconduction. Il a pour objectif de mobiliser et de mettre en lien les ressources
sanitaires et sociales sur un territoire donné autour des besoins de la personne malade et de son entourage.
Au titre de la convention, le réseau s’engage à coopérer avec le SSIAD pour évaluer les
possibilités de
maintien au domicile des patients en situation palliative sous réserve de l’accord du patient et de son médecin
traitant, et à apporter d’une part un soutien technique avec des visites d’évaluation, une aide à la prise en
Rapport d’observations
définitives
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SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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charge, ainsi que
l’organisation de formations à destination du personnel soignant, et d’autre part un soutien
psychologique aux patients et à leur entourage. Le réseau organise également des réunions de concertation,
de suivi et de fin de prise en charge avec tous les professionnels intervenant au domicile. En contrepartie, le
SSIAD s’engage à mettre à la disposition du réseau le dossier médical et toute information utile concernant le
patient dans le respect des règles déontologiques applicables, à réserver des locaux pour la consultation du
dossier et la tenue des réunions de concertation ou des formations du personnel, et à participer à la vie du
réseau en le faisant connaître et en collaborant à son évaluation au travers des enquêtes de satisfaction.
En outre, le SSIAD participe à un groupe de travail qui réunit les infirmiers coordonnateurs de sept SSIAD
dont l’objectif est l’amélioration du fonctionnement et de la qualité des services. Cette démarche a été
formalisée par la conclusion d’une convention inter
-SSIAD qui fixe les règles de fonctionnement et
d’organisation de ce partenariat. Ainsi, le groupe de travail
se réunit tous les deux mois, procède à des
échanges d’informations, assure une veille juridique, partage les difficultés rencontrées et élabore des
documents types en commun (par exemple, la convention type conclue avec les infirmiers libéraux). En outre,
les infirmiers coordonnateurs s’engagent à être un relais dans le cas de l’absence prolongée de l’un d’entre
eux et à participer à la formation d’un nouvel infirmier coordonnateur recruté par l’un des SSIAD du groupe de
travail.
Enfin, une convention de partenariat avec le service de HAD de Saint-Yrieix-la-Perche est en cours de
rédaction afin d’organiser la coordination des prises en charge entre les deux stru
ctures. Un relais existe déjà
lorsqu’un patient devient trop dépendant et nécessite des soins devenus trop lourds pour le SSIAD. A
l’inverse, aucun patient n’est issu du service de HAD sur la période contrôlée.
3.1.2.2.
Participation à la communauté hospitalière de territoire et au contrat local de santé
Créée par la loi n°2009-
879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et
aux territoires (dite loi HPST), la communauté hospitalière de territoire (CHT) consiste à rechercher la
meilleure utilisation possible des ressources à disposition des établissements adhérents. Dans le cadre d’une
convention, les établissements membres visent la convergence de leurs projets médicaux et la structuration
de filières de prise en charge des patients
afin d’adapter l’offre de soins au plus près des besoins de santé de
la population sur un territoire donné. La CHT ne dispose pas de la personnalité morale et repose sur la libre
volonté des établissements membres.
Treize centres hospitaliers de Dordogne
30
, dont le CH d’Excideuil, ont conclu un accord
-cadre le 7 mars 2014
par
lequel ils s’engagent à signer une convention de CHT au plus tard le 31 décembre 2014. Celle
-ci doit
définir notamment le projet médical commun, les modalités de coopération entre les établissements et les
modalités d’articulation dans le cadre d’actions communes. L’accord
-
cadre définit également l’objectif donné à
la future CHT : «
L’objectif visé est de faciliter la mise en place de filières de soins, au sein de parcours de
santé coordonnés. […] La fluidité des prises en charge sera ainsi renforcée entre les soins de courte durée,
les soins de longue durée, les soins de suite, la prise en charge médico-sociale et le maintien à domicile.
»
Parmi les filières de soins auxquell
es la CHT s’intéressera, figurent le gériatrique et le psycho
-gériatrique ainsi
que les soins palliatifs. En outre, les centres hospitaliers signataires souhaitent faire de la structuration de la
filière d’aval (SSR, Ehpad, HAD) un projet partagé dans le c
adre de cette CHT. Selon la directrice du SSIAD,
cette mise en place permettra une meilleure identification des besoins du territoire et une mutualisation de
services (la HAD par exemple). A ce jour, le projet médical de territoire est finalisé.
En outre,
le centre hospitalier d’Excideuil est également signatair
e du contrat local de santé (CLS) du nord de
la Dordogne et siège au sein du comité de pilotage qui le porte. Outil créé par la loi HPST, il est conclu entre
l’ARS, le préfet et les collectivités territoriales d’un territoire donné. Peuvent également être signataires
d’autres partenaires comme la
C
aisse primaire d’assurance maladie (
CPAM), des associations ou encore des
établissements de santé. Il vise à articuler la mise en œuvre du projet régional d
e santé (PRS) élaboré par
30
A savoir les centres hospitaliers de Belvès, Bergerac, Chenard, Domme, Excideuil, La Meynardie, Lanmary, Montpon, Nontron,
Périgueux, Ribérac, Saint-Astier et Sarlat.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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l’ARS avec les démarches et projets de santé locaux. Contribuant à répondre aux enjeux sanitaires du
territoire, les objectifs généraux des CLS intègrent plusieurs approches : la promotion et la prévention de la
santé, l’offre de
premier recours, sanitaire ou médico-sociale, le respect des droits des usagers. Dans ce
cadre, les collectivités peuvent identifier des enjeux de santé prioritaires.
Conclu le 9 octobre 2013, le CLS du nord de la Dordogne
31
s’est construit à partir d’un di
agnostic du territoire,
partagé par l’ensemble des signataires, qui établit en concl
usion que la population de ce dernier est
relativement pauvre, plutôt âgée et vit majoritairement à domicile, que la dynamique démographique repose
sur le solde migratoire positif, que la densité de médecins spécialistes est nettement inférieure à la moyenne
régionale et que l
’offre de prévention et l’offre médico
-sociale sont à valoriser et à coordonner. Dès lors,
quatre axes, assortis de 29 objectifs, ont été définis : améliorer la coordination et la continuité des soins dans
le nord de la Dordogne
; améliorer la prise en charge des personnes en perte d’autonomie
; développer
l’accès à la prévention
; améliorer l’accès à la prévention et aux soins des personnes en situatio
n de précarité.
Le centre hospitalier d’Excideuil, et avec lui le SSIAD, participe au déploiement et à la mise en œuvre du
contrat local de santé, notamment de son axe 2 qui définit des objectifs tels que l’amélioration des retours à
domicile suite à une hospitalisation ou encore la prévention des chutes à domicile.
______________
31
Conclu entre 10 comm
unautés de communes, l’ARS, le p
réfet de la Dordogne, le département de la Dordogne, le pays du
Périgord Vert, la MSA, l’association Point
-Virgule, les centres hospitaliers de Nontron et Excideuil et la mutualité française de
Dordogne.
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
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ANNEXES
ANNEXE n°1 : Répartition des SSIAD de Dordogne (2011)
.............................................................................
40
ANNEXE n°2
:
Les zones de mise en œuvre des mesures de l’avenant n°3 de la convention des infirmiers
libéraux
..............................................................................................................................................................
41
ANNEXE n°3 : Liste des groupes Iso-Ressources
............................................................................................
42
ANNEXE n°1 : Répartition des SSIAD de Dordogne (2011)
Rapport d’observations
définitives
▪
SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
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ANNEXE n°2
:
Les zones de mise en œuvre des mesures de l’avenant n°3 de la convention des
infirmiers libéraux
Rapport d’observations
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SSIAD du centre hospitalier d’Excideuil
CRC d’Aquitaine, Poitou
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ANNEXE n°3 :
Liste des groupes Iso-Ressources
Les GIR sont au nombre de six et vont du plus dépendant (GIR 1) au plus autonome (GIR 6) :
le GIR 1 comprend les personnes confinées au lit et au fauteuil, ayant perdu leur autonomie
mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue
d'intervenants ;
le GIR 2 est composé de deux sous-groupes : d'une part, les personnes confinées au lit et au
fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en
charge pour la plupart des activités de la vie courante. D'autre part, celles dont les fonctions
mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités motrices. Le déplacement à l'intérieur
du domicile est possible mais la toilette et l'habillage ne sont pas faits ou partiellement ;
le GIR 3 regroupe les personnes ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur
autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides
pour leur autonomie corporelle. Ainsi, la toilette et l'habillage ne sont pas faits ou partiellement. De
plus, l'hygiène de l'élimination nécessite l'aide d'une tierce personne ;
le GIR 4 comprend les personnes qui n'assument pas seules leur transfert mais qui, une fois levées,
peuvent se déplacer à l'intérieur du logement. Elles doivent être aidées pour la toilette et l'habillage.
La plupart s'alimentent seules ; ce groupe comprend aussi des personnes sans problème de
locomotion mais qu'il faut aider pour les activités corporelles et les repas ;
le GIR 5 est composé des personnes autonomes dans leurs déplacements chez elles, qui
s'alimentent et s'habillent seules. Elles peuvent nécessiter une aide ponctuelle pour la toilette, la
préparation des repas et le ménage ;
le GIR 6 regroupe les personnes qui n'ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de
la vie quotidienne.