Rapport d’observations définitives
GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE
(Seine-Maritime)
Exercices 2008 et suivants
Observations délibérées le 24 novembre 2014
SOMMAIRE
SYNTHESE
............................................................................................................................................
1
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS
...........................................................................................
2
I -
RAPPEL DE LA PROCÉDURE
..................................................................................................
2
A -
Brève présentation du Groupe hospitalier du Havre
...........................................................................
3
B -
Principaux points examinés
................................................................................................................
3
C -
Contrôles antérieurs
...........................................................................................................................
3
II -
SUR LA FIABILISATION DES COMPTES DE CET ETABLISSEMENT PUBLIC DE
SANTE
............................................................................................................................................
4
A -
Préparation de l’établissement à la démarche de certification des comptes
......................................
4
1 -
Etat d’avancement de la mise en œuvre des directives
...................................................................
4
2 -
Coût de la préparation de la certification
.........................................................................................
4
3 -
Positionnement, rôle et implication du comptable au sein du dispositif, quelles que soient les
étapes
...............................................................................................................................................
4
B -
Organisation et mise en place des actions fonctionnelles liées à la démarche
....................................
5
1 -
Déploiement du contrôle interne
.....................................................................................................
5
2 -
Développement de l’audit interne
...................................................................................................
5
3 -
Degré d’appropriation du dispositif par les différentes parties prenantes au sein de
l’établissement public de santé
........................................................................................................
5
C -
Points sensibles (facteurs de risque d’échec) de la démarche
.............................................................
5
1 -
Qualité du système d’information
....................................................................................................
5
2 -
Fiabilisation des états financiers (respect du référentiel comptable)
..............................................
6
3 -
Difficultés survenues lors du dispositif de fiabilisation des comptes
...............................................
6
D -
Conclusions et perspectives
................................................................................................................
6
1 -
Bilan d’étape réalisé par l’établissement public de santé
................................................................
6
2 -
Les coûts de l’audit
...........................................................................................................................
6
3 -
Le processus de sélection du Commissaire aux comptes
.................................................................
6
III -
DIAGNOSTIC FINANCIER
.........................................................................................................
7
A -
De la fiabilité à la révision des comptes
..............................................................................................
7
1 -
Le principe d’indépendance des exercices et de rattachement des charges et des produits
..........
7
2 -
Les principes de sincérité et de régularité
........................................................................................
8
3 -
Le principe de prudence et la constitution des provisions
...............................................................
9
4 -
La sincérité et la fiabilité des prévisions
.........................................................................................
11
B -
Analyse financière rétrospective
.......................................................................................................
12
1 -
La formation du résultat
.................................................................................................................
12
2 -
Le résultat et l’analyse des soldes intermédiaires de gestion
........................................................
16
3 -
L’analyse bilancielle
........................................................................................................................
17
C -
Le financement des investissements fortement contraint par le poids de la dette
...........................
18
1 -
La capacité d’autofinancement, le tableau de financement et les indicateurs d’investissement .. 18
2 -
Le poids de la dette et ses risques associés
....................................................................................
20
IV -
PERFORMANCE DES ORGANISATIONS ET DE LA GESTION DES RESSOURCES
HUMAINES
................................................................................................................................
21
A -
Une gouvernance modernisée avec un début de délégation de gestion
...........................................
21
1 -
La gouvernance médico-administrative de l’hôpital a porté le plan de retour à l’équilibre
..........
21
2 -
Le redécoupage des pôles a permis de moderniser la gouvernance autour des axes du projet
médical
...........................................................................................................................................
22
3 -
La délégation de gestion reste perfectible en lien avec la modernisation du système
d’information
..................................................................................................................................
23
B -
Un projet médical favorisant une réduction du capacitaire
..............................................................
24
1 -
Le projet médical porte une réduction du capacitaire de 20 % grâce à des réorganisations
.........
24
2 -
L’impact financier de ces réorganisations suppose de redéfinir les effectifs cibles suite à la
réduction des durées de séjour
......................................................................................................
24
3 -
Des audits mettent en évidence les leviers encore existants sur les coûts de structure et le
secteur médicotechnique
...............................................................................................................
25
C -
Une gestion des ressources humaines perfectible dans le cadre du plan de retour à l’équilibre
.......
26
1 -
Un effort significatif de maîtrise des dépenses de personnel
........................................................
26
2 -
Les marges de manœuvre générées par une application plus rigoureuse des textes
....................
27
3 -
La spécificité havraise sur les absences de longue durée
...............................................................
29
4 -
Des gisements de productivité à explorer
......................................................................................
29
D -
La performance de la fonction achat
.................................................................................................
30
1 -
L’organisation des achats
...............................................................................................................
30
2 -
L’étude de quelques marchés
.........................................................................................................
31
V -
ENVIRONNEMENT ET RISQUES FINANCIERS
................................................................
32
A -
Un environnement sanitaire en évolution
........................................................................................
32
1 -
Un environnement concurrentiel
...................................................................................................
32
2 -
La contractualisation externe
.........................................................................................................
33
B -
Opportunité et risques financiers liés à cet environnement
..............................................................
33
1 -
La dynamique des activités médicales
...........................................................................................
34
2 -
Les risques et opportunités liés à une restructuration du Groupe hospitalier du Havre
...............
36
3 -
L’opportunité d’une gestion dynamique du patrimoine
................................................................
38
ANNEXES
...........................................................................................................................................
40
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
1
SYNTHESE
Le Groupe hospitalier du Havre est l’établissement public de santé pour les
soins de proximité de l’agglomération du Havre, soit 241 860 habitants. En recours, il
dessert le territoire de santé correspondant à l’Estuaire de la Seine, soit 452 000 habitants.
Catégorisé parmi les centres hospitaliers de grande taille, il dispose d’un plateau technique
complet disponible en permanence et d’une offre complète de soins pour adultes et enfants,
en services aigus, en gériatrie et en santé mentale.
Doté d’un budget d’exploitation de 322,6 millions d’euros (M€) et de
16,1 M€ de
dépenses d’investissement annuel, il dispose de 1 955 lits et places pour assurer plus de
63 000 séjours d’hospitalisation et 274 000 passages aux urgences réalisés grâce à
4 365 agents et 400 médecins.
Le projet médical 2012-2017 est axé sur le rétablissement de la situation
financière par la modification de ses organisations et son inscription dans des démarches
coopératives sur son territoire de santé. Adopté en 2011, ce projet part d’un constat
plusieurs fois réalisé par les missions et les contrôles qui se sont succédé au Havre entre
2002 et 2007 : «
le Groupe hospitalier du Havre a été longtemps un établissement en panne
avec des organisations ayant du mal à se réformer et répondant de plus en plus
difficilement à la demande, ce qui s’est traduit par des indicateurs de productivité médiocres
et une capacité d’investissement fortement réduite. »
Il en a résulté des indicateurs
financiers très dégradés comme l’avait souligné la chambre régionale des comptes en 2008.
Le présent examen de gestion portant sur la période 2008-2013 fait le constat
d’une situation financière qui s’est suffisamment améliorée pour permettre à l’établissement
de mettre en service son pavillon mère, femme, enfant tout en réduisant son déficit avec
des difficultés de trésorerie et des aides exceptionnelles en diminution depuis 2 ans. Ce
résultat est d’autant plus notable qu’il a été accompagné d’une démarche de fiabilisation
des comptes devant aboutir à la certification des comptes de l’exercice 2014 en dépit des
retards pris dans la conduite de ce projet essentiel pour rétablir la confiance des
interlocuteurs externes de l’établissement. Pour autant, le poids de la dette, les faiblesses
de l’activité en 2013 et le contexte national devraient inciter l’ordonnateur à accélérer les
mutations entreprises depuis 2008.
L’amélioration de la productivité initiée en 2011 à la suite du projet médical doit
se traduire, effectivement, par une baisse du capacitaire de 20 % et par une baisse des
effectifs de 150 équivalents temps plein pour rétablir durablement l’équilibre structurel des
comptes. Ces réorganisations passent principalement par le développement de la
délégation de gestion, balbutiante à ce jour, la réduction des coûts de structure portée par
les recommandations de l’audit sur les moyens techniques, logistiques et administratifs et le
regroupement de l’essentiel des activités sur le site de Monod comme l’envisage le projet
médical.
La capacité du Groupe hospitalier du Havre à se positionner sur son territoire de
santé comme un établissement de référence pour ses partenaires de la communauté
hospitalière du territoire de l’Estuaire et les acteurs de santé privés est l’autre facteur
déterminant pour l’équilibre durable de ses comptes. Dans cet environnement parfois
complexe, chaque projet est à la fois une opportunité stratégique et un risque financier qu’il
ne convient de prendre qu’à la lumière de la faible marge de manoeuvre de l’établissement
en matière d’investissement et en fonction des engagements de l’agence régionale de santé
à limiter ce risque.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
2
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS
Sur la démarche de certification des comptes.
1.
Formaliser les outils de contrôle et le partenariat avec le comptable public dans des
délais compatibles avec la certification des comptes de l’exercice 2014.
2. Finaliser les cartographies, la mise en oeuvre des plans d’action formalisés et leur
suivi dans les mêmes délais.
Sur le diagnostic financier.
3. Poursuivre la mise à jour de l’inventaire dans le cadre de la fiabilisation des
comptes.
4.
Eu égard au niveau élevé de l’endettement du Groupe hospitalier du Havre, amplifier
la réduction de son endettement entamée en 2013.
Sur la performance des organisations et de la gestion des ressources humaines.
5.
Approfondir la rénovation de son système d’information à moyens constants afin de
mettre en oeuvre la délégation de gestion et de signature prévue dans les textes et le
projet médical.
6. Poursuivre la politique de réduction des durées de séjour et en tirer toutes les
conséquences sur l’ajustement des effectifs cibles et l’adaptation de la structure.
7. Mettre en place des plannings médicaux prévisionnels de service de manière à
objectiver les besoins en temps médical et à réduire le coût des plages
additionnelles et du financement des comptes épargne temps.
Sur l’environnement et les risques financiers.
8. En tant qu’établissement siège de la communauté hospitalière d’établissement,
relancer la formalisation du projet médical commun de la Communauté hospitalière
d’établissement en mettant en évidence les enjeux financiers pour chaque centre
hospitalier.
9. Réaliser une étude complète des impacts de la mise en oeuvre de l’accord-cadre
concernant le transfert des établissements d’hébergement des personnes âgées
dépendantes vers le Centre Dessaint Jean.
10. Mener à son terme l’audit patrimonial et poursuivre le regroupement des activités sur
le site Monod pour réduire les coûts liés au multisite.
I -
RAPPEL DE LA PROCÉDURE
La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion du Groupe
hospitalier du Havre à partir de l'année 2008 qui a été confié à Monsieur Slama, premier
conseiller. Par lettre en date du 20 décembre 2013, le président de la chambre en a informé
Monsieur Paris, Directeur. L’entretien de fin de contrôle a eu lieu le 2 juin 2014.
Lors de sa séance du 15 juillet 2014, la chambre a arrêté ses observations
provisoires portant sur les années 2008 à juin 2014. Celles-ci ont été transmises dans leur
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
3
intégralité à Monsieur Paris et pour les parties qui les concernent, aux personnes
nominativement ou explicitement mises en cause. Celles qui l’ont souhaité ont répondu et, la
réponse de Monsieur Paris a été enregistrée au greffe de la chambre le 6 octobre 2014.
Après avoir entendu le rapporteur et pris connaissance des conclusions du
procureur financier, la chambre a arrêté, le 24 novembre 2014, le présent rapport
d'observations définitives.
Le rapport a été communiqué au directeur en fonctions ainsi qu’au président du
conseil de surveillance. En l’absence de réponse écrite dans le délai imparti par la loi, ce
rapport devra être communiqué par le directeur à son assemblée délibérante lors de la plus
proche réunion suivant sa réception. Il fera l'objet d'une inscription à l'ordre du jour, sera joint
à la convocation adressée à chacun de ses membres et donnera lieu à un débat.
Ce rapport sera, ensuite, communicable à toute personne qui en ferait la
demande en application des dispositions de la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978.
A -
Brève présentation du Groupe hospitalier du Havre
Etablissement public de santé, le Groupe hospitalier du Havre prend en charge
les soins de proximité des 241 860 habitants de l’agglomération du Havre notamment aux
urgences (76 160 passages en 2013). En recours, il dessert le territoire de santé
correspondant à l’Estuaire de la Seine, soit 452 000 habitants. En 2013, son activité
représente 286 050 venues, 63 742 séjours, 11 804 interventions chirurgicales et
3 253 naissances. Doté d’un budget d’exploitation de 322,6 M€ en 2013, il est le premier
employeur de la communauté d’agglomération du Havre.
La carte jointe en annexe 1 présente l’offre de soins institutionnelle sur ce
territoire de santé marqué par des coopérations publiques-privées sur la zone fécampoise et
zone de Bolbec-Lillebonne. Ce n’est pas le cas sur l’agglomération havraise où le groupe
hospitalier doit prendre en compte une offre privée comprenant la clinique les Ormeaux et
l’Hôpital Privé de l’Estuaire (regroupement à compter d’août 2010 de deux cliniques
havraises : Petit-Colmoulins et François 1
er
), la clinique Océane (activité de psychiatrie), et
pour l’activité de service de soins de suite : la Hève, la Rosière, les Jonquilles. Ce territoire
comprend aussi une partie de l’Eure avec comme établissement de proximité le Centre
hospitalier de la Risle à Pont Audemer.
B -
Principaux points examinés
L’examen de la gestion a été principalement conduit selon les axes suivants :
-
les suites des précédents contrôles et notamment l’équilibre durable des
comptes ;
-
la fiabilisation et la certification des comptes, les comptes du Groupe
hospitalier du Havre étant soumis à certification à compter de l’exercice 2014 ;
-
la performance des organisations comprenant un volet ressources humaines;
-
les opportunités et les risques financiers liés à l’évolution de la structure et du
positionnement du Groupe hospitalier du Havre sur son territoire.
C -
Contrôles antérieurs
Le précédent rapport d’observations définitives de la chambre, daté du 23 février
2010 avait porté sur la période 2000 à 2007. Plusieurs points étaient assortis de
recommandations implicites ou explicites qui font l’objet d’un suivi abordé dans le présent
rapport. Un tableau synthétique récapitulant le suivi des observations antérieures est
présenté en annexe 2.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
4
II -
SUR LA FIABILISATION DES COMPTES DE CET ETABLISSEMENT
PUBLIC DE SANTE
Comme le montrent les exemples de la certification par la Cour des comptes des
comptes de l’Etat et ceux relevant du régime de sécurité sociale, comme ceux des grands
établissements publics faisant certifier leurs comptes par des commissaires aux comptes,
seule une démarche de ce type est de nature à faire franchir aux producteurs des comptes,
accompagnés par leurs auditeurs, les étapes nécessaires à l’obtention de la garantie d’une
information complète et de qualité sur la situation financière et le patrimoine des entités
concernées.
A -
Préparation de l’établissement à la démarche de certification des
comptes
De 2012 à mai 2014, 10 séances de formation et information ont été suivies au
sein de l’établissement pour se préparer à la certification. Le comptable public a participé
aux côtés du Groupe hospitalier du Havre à certaines d’entre elles (quatre sur les dix). Ces
formations étaient essentiellement destinées aux directeurs et aux cadres administratifs
intermédiaires.
1 -
Etat d’avancement de la mise en oeuvre des directives
Le guide de fiabilisation des comptes des hôpitaux a servi de base de travail à
l’établissement. Cependant, si un calendrier a été élaboré, il n’est pas toujours respecté mais
est régulièrement actualisé. Les phases d’analyse, de diagnostic de l’organisation et celle de
l’élaboration du plan d’action sont achevées. L’établissement a communiqué à l’occasion de
ces deux phases. La mise en oeuvre est en cours.
Le contrôle interne comptable ne prend en compte que l’établissement sans son
environnement concurrentiel, ni ses perspectives d’évolution ou ses éventuels satellites.
L’analyse et la phase diagnostic ont été réalisées pour les trois cycles : immobilisations,
provisions et achats. Le guide de procédure du contrôle interne comptable ainsi que la
traçabilité des opérations et des contrôles sont en cours. Les risques sont identifiés et font
l’objet de plans d’action.
La cartographie des risques par cycle et processus est en cours d’élaboration.
Cependant, certaines anomalies ont été identifiées et ont fait l’objet de corrections sur les
exercices 2012 et 2013.
La chambre constate donc que la mise en oeuvre des directives du guide reste
partielle à la mi-2014.
2 -
Coût de la préparation de la certification
Un expert-comptable a aidé à la mise en place du contrôle interne comptable
entre 2011 et 2012, notamment en dressant un diagnostic et un plan établissant des pistes
d’amélioration. Ce travail a permis à l’établissement de prendre conscience des risques et de
dégager des priorités (les provisions, les subventions et l’ajustement de l’inventaire au
regard de l’état de l’actif). Le coût de ce travail est de 44 551 € pour 25 jours de prestation,
sur la base d’une facturation à la journée. Le coût interne lié à la mobilisation des équipes du
Groupe hospitalier du Havre n’a pas été chiffré.
3 -
Positionnement, rôle et implication du comptable au sein du dispositif,
quelles que soient les étapes
Selon l’ordonnateur, les éléments suivants restent à formaliser à ce jour : la
convention entre le comptable public et le Groupe hospitalier du Havre sur le contrôle interne
comptable, le manuel de procédures comptables et instructions précisant la répartition des
responsabilités et la cartographie commune des processus comptables et financiers. Les
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
5
opérations particulières de correction d’erreur ainsi que les travaux de clôture ont été menés
par l’ordonnateur conjointement avec le Trésorier.
La chambre recommande la formalisation de ces outils de contrôle et du
partenariat avec le comptable public dans des délais compatibles avec la certification des
comptes de l’exercice 2014.
B -
Organisation et mise en place des actions fonctionnelles liées à la
démarche
1 -
Déploiement du contrôle interne
L’aspect formel de la mise en oeuvre du contrôle interne n’est pas abouti. Les
organigrammes fonctionnels définissant le rôle des acteurs dans les processus comptables
ne sont pas formalisés, même si des délégations de signature existent dans les différentes
directions. La documentation des contrôles est en cours de constitution mais la
circularisation avec les partenaires n’a pas été anticipée.
2 -
Développement de l’audit interne
L’audit de certaines opérations commence à être mise en oeuvre sans définition
de seuil d’anomalie (les provisions, le rattachement des charges ou produits, l’intégration des
immobilisations en cours, les subventions, les restes à recouvrer). Des études ont été
réalisées avec l’aide d’un prestataire externe. Elles établissent un diagnostic préalable ainsi
que des pistes d’amélioration sur les différentes directions fonctionnelles. L’enjeu à présent
est de mettre en oeuvre les plans d’action qui en découlent.
3 -
Degré d’appropriation du dispositif par les différentes parties prenantes au
sein de l’établissement public de santé
Des actions de formation ont été suivies par le personnel mais il n’existe pas de
plan de formation dédié ni d’action visant à évaluer l’appropriation du contrôle interne
comptable. Des cartographies sont en cours de réalisation et impliquent les différentes
directions fonctionnelles. Pour certains processus, des logigrammes ont été élaborés : par
exemple pour la fonction achat à la direction des systèmes d’information. Les contrôles à
effectuer sont ainsi identifiés. Le groupe hospitalier a communiqué au sein de ses instances
sur la démarche et notamment lors du Conseil de surveillance du 12 décembre 2013.
*
En conclusion, la chambre recommande la finalisation des cartographies, la mise
en oeuvre des plans d’action formalisés et leur suivi dans des délais compatibles avec la
certification des comptes de l’exercice 2014.
C -
Points sensibles (facteurs de risque d’échec) de la démarche
1 -
Qualité du système d’information
La direction des systèmes d’information est structurée autour d’un directeur et
d’un responsable de la sécurité informatique. La direction est constituée de deux équipes
distinctes : l’une pour les fonctions de support et de maintenance, et l’autre assurant la mise
en oeuvre et le suivi des investissements. La gouvernance est organisée au travers de
groupes de travail avec la direction générale tous les mois, en interne à la direction des
systèmes d’information de manière hebdomadaire et selon une périodicité adaptée à
différentes thématiques (sécurité des risques, vigilance des risques, pilotage des projets…).
Le système d’information n’a pas été audité sur l’aspect de la mise en place du
contrôle interne sur le système d’information. Il n’a pas fait l’objet d’une démarche de
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
6
qualification en référence à un référentiel des systèmes d’information. Il n’existe pas de
schéma directeur formalisé.
Cependant, une cartographie des applications informatiques et une procédure
d’implantation des nouvelles applications sont formalisées. Des procédures classiques
assurent la confidentialité des données. Une politique de sécurité informatique est en cours
de finalisation suite à une étude des risques et un responsable de la sécurité informatique a
été nommé au janvier 2013. Le Groupe hospitalier sécurise ses données grâce à une
sauvegarde régulière conservée sur un site distant.
*
Dans ces conditions, la chambre estime que les outils et moyens mis en oeuvre
par l’établissement pour améliorer la qualité du système d’information gagneraient à être
formaliser dans un schéma directeur afin de disposer d’une vision globale de l’existant dans
ce domaine sensible pour la certification des comptes.
2 -
Fiabilisation des états financiers (respect du référentiel comptable)
Fin 2013, le Groupe hospitalier a adressé au comptable des demandes de
corrections d’erreurs. Celles-ci ont été instruites par le comptable pour trancher au regard du
référentiel comptable sur la méthode la plus fiable.
3 -
Difficultés survenues lors du dispositif de fiabilisation des comptes
Le Groupe hospitalier du Havre a fait acte de candidature pour la première vague
des établissements entrant dans la démarche de certification pour l’année 2014. Les
premières interventions régionales de l’Agence régionale de santé de Haute Normandie et la
Direction Régionale des Finances Publiques ont eu lieu à compter de juin 2013. L’implication
du comptable public dans la démarche est manifeste.
La chambre constate le travail de fiabilisation des comptes réalisé conjointement
par l’ordonnateur et le comptable. Toutefois, l’accompagnement régional de la démarche par
l’Agence régionale de santé et la Direction régionale des finances publiques n’est intervenu
qu’à la mi-2013.
D -
Conclusions et perspectives
1 -
Bilan d’étape réalisé par l’établissement public de santé
Jusqu’à présent, le Groupe hospitalier du Havre n’a pas réalisé de bilan
intermédiaire.
2 -
Les coûts de l’audit
Le commissaire aux comptes devra certifier le groupe hospitalier dans son
budget principal et ses budgets annexes. A la mi-2014, l’audit de certification n’a pas eu lieu
et son coût définitif n’est pas chiffré.
3 -
Le processus de sélection du Commissaire aux comptes
Le Groupe hospitalier a lancé une procédure d’appel d’offres en s’appuyant sur
le modèle de cahier des charges national. La remise des offres a eu lieu le 28 avril 2014,
l’audition des candidats était prévue pour le 4 juin 2014 et le résultat devait être présenté au
conseil de surveillance du 26 juin 2014.
D’après la déclaration d’indépendance produite par l’un des candidats dans le
cadre de l’appel d’offres relatif au mandat de commissaire aux comptes, ce candidat à
travers l’un de ses dirigeants a réalisé des missions auprès du Groupe hospitalier du Havre
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
7
depuis 2007. Il est intervenu comme expert-comptable, lors de la mission d’appui menée par
un conseiller général des établissements de santé, à la demande du Ministère de la santé
suite à la dégradation rapide et importante de la situation financière. Le rapport produit dans
le cadre de cette mission comprend une analyse financière détaillée avec un volet relatif à la
fiabilisation des comptes ainsi qu’une analyse prospective. Il est aussi intervenu en 2008,
2009 et 2010 pour assister le Groupe hospitalier à élaborer ses documents financiers et
divers conseils en comptabilité et finances pour des montants compris entre 10 000 € et
15 000 € par an.
De plus, en 2011, cet intervenant a répondu à une consultation lancée par le
Groupe hospitalier selon la procédure adaptée prévue par le code des marchés publics. La
publicité a été réalisée le 3 mai 2011 et la date limite de réception des offres avait été fixée
au 17 mai 2011. Sur les 9 entreprises qui ont retiré le dossier de consultation des offres,
seules deux entreprises ont déposé une offre dans le délai imparti. Le marché a été signé
par l’ordonnateur le 1
er
août 2011. Malgré un prix plus important, l’offre retenue l’a été au
regard de la présence «
d’un intervenant unique au profil très expérimenté et d’une
méthodologie précise répondant point par point aux problématiques exposées au cahier des
charges et témoignant d’une véritable compréhension des attentes de l’établissement avec
une pertinence certaine. »
Or, le fait que cet intervenant soit intervenu en 2007 comme
expert-comptable lors de la mission des conseillers généraux et en 2008, 2009 et 2010 pour
des conseils comptables et financiers, a pu contribuer à la précision de la méthodologie et à
la compréhension des attentes de l’établissement même si en réponse, il est précisé que ces
travaux n’avaient pas pour objet de préparer l’établissement à la certification de ses
comptes.
Le règlement de la consultation relative à la mission de commissariat aux
comptes dans le cadre de la certification des comptes du Groupe hospitalier du Havre
précise que l’un des critères de jugement des offres porte sur l’adaptation de la
méthodologie au contexte de l’établissement. Les éléments de contexte fournis par
l’ordonnateur dans le cahier des clauses techniques particulières ne reprennent que très
partiellement les travaux menés, depuis 2007, pour fiabiliser les comptes et préparer la
démarche de certification. Une annexe détaillant ces travaux aurait probablement permis aux
différents candidats de s’approprier le contexte de l’établissement. Cette annexe aurait
également contribué à renforcer l’égalité de traitement entre les candidats à laquelle il
convient de veiller dans ce type de procédure.
*
En conclusion de ce chapitre relatif à l’enquête sur la fiabilisation des comptes, la
chambre constate que le Groupe hospitalier du Havre s’est engagé d’une manière
volontariste dans cette démarche qui suppose une formalisation complète des procédures de
contrôle et d’audit interne pour permettre au Commissaire aux comptes d’apprécier
objectivement ce dispositif.
III -
DIAGNOSTIC FINANCIER
A -
De la fiabilité à la révision des comptes
La qualité et la fiabilité des comptes, comme l’amélioration des processus de
contrôle interne, sont essentielles pour pouvoir s’assurer des perspectives financières des
établissements publics de santé, à un moment où leur gestion est rendue plus contrainte.
1 -
Le principe d’indépendance des exercices et de rattachement des charges
et des produits
Le précédent rapport de la chambre régionale des comptes avait mis en
évidence des reports de charges en matière de dépenses de personnel compris entre
4 M€ et 10 M€ jusqu’à l’exercice 2005. Les contrôles effectués sur la période 2008-2013 ont
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
8
mis en évidence la faiblesse des reports de charges à compter de l’exercice 2009. La
chambre souligne les progrès réalisés depuis son précédent rapport.
Conformément à la réglementation, le Groupe hospitalier du Havre a recodé
certains séjours afin de mieux valoriser son activité dans les deux exercices suivant les
séjours concernés. Les recettes ainsi obtenues ont un impact non négligeable sur le résultat
comme le montre le tableau 1 de l’annexe 4.
De même, sur les exercices 2012 et 2013, le montant des produits constatés
d’avance a fortement progressé suite à un changement de norme comptable lié à la mise en
place du fonds d’intervention régional comme l’illustre le tableau 2 de l’annexe 4.
La chambre constate que, bien que conforme au référentiel comptable, les
changements de méthode et la récupération différée de recettes rendent difficile la
comparaison des exercices budgétaires.
De plus, l’examen des comptes financiers fait aussi apparaître des montants
fluctuants inscrits au compte 4152 et au compte 654 relatif à l’apurement comptable des
créances irrécouvrables, avec une absence de financement des admissions en non-valeur
en 2009 et 2012 (cf. tableau 3 de l’annexe 4).
En 2012, l’état des admissions en non-valeur ayant été présenté tardivement par
le trésorier, l’ordonnateur n’a pas réalisé d’admission en non-valeur mais a provisionné le
montant estimé. La reprise sur provision a été effectuée en 2013 avec l’admission effective.
Jusqu’en 2013, le Groupe hospitalier du Havre n’a pas constitué de provisions
pour dépréciation des actifs circulants à hauteur des créances devant être admises en
non-valeur. La provision constituée en 2013 à hauteur de 139 062 € a été évaluée à partir
d’une analyse de risques d’irrécouvrabilité des titres. Cette méthode proposée par le
comptable n’a pas pu être adaptée aux budgets annexes qui nécessitent une analyse
dossier par dossier du risque. Aucune nouvelle provision n’a été constituée sur les budgets
annexes
en
2013
même
s’il
convient
de
noter
qu’il
existe
une
provision
de
113 285,06 € constituée antérieurement.
*
Dans ces conditions, la chambre invite le Groupe hospitalier du Havre à
généraliser l’analyse de risques d’irrécouvrabilité des créances aux budgets annexes.
2 -
Les principes de sincérité et de régularité
Le précédent rapport de la chambre régionale des comptes avait souligné le
manque de précision et d’exhaustivité de l’état de l’actif ainsi qu’un défaut de mise à jour
manifeste avec la présence sur ce document d’équipements très anciens. Dans le cadre de
la préparation de la certification des comptes, l’ordonnateur a corrigé son inventaire en 2012,
et surtout en 2013, avec un impact à hauteur de 23,16 M€, soit plus de 6 % des
immobilisations corporelles.
Ces rectifications de l’inventaire ont été réalisées en comparant les informations
contenues dans les différentes bases informatiques et en mettant partiellement à jour
l’inventaire physique. D’un point de vue comptable, les écritures de corrections d’erreur
prévues à l’instruction comptable M21 ont été utilisées avec si besoin des échanges avec la
Direction générale des finances publiques via le trésorier pour traiter les cas particuliers.
Dans son rapport d’activité 2013, l’ordonnateur précise que ce travail sera poursuivi en 2014.
De même, les amortissements ont été revus et corrigés à hauteur de
23,14 M€ en 2013 d’après l’ordonnateur, soit 11 % du montant initial. La procédure suivie a
été la même que pour les corrections d’erreur en matière d’immobilisation.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
9
A compter de l’exercice 2013 dans le cadre de la préparation de la certification
des comptes, le Groupe hospitalier a mis en oeuvre l’amortissement
prorata temporis
, ce qui
a augmenté les amortissements à hauteur de 478 000 €.
*
La chambre constate donc un ajustement progressif de l’inventaire réalisé dans
le cadre de la certification des comptes.
3 -
Le principe de prudence et la constitution des provisions
La structure des provisions
a -
La démarche de certification des comptes a modifié la structure des provisions
du Groupe hospitalier comme le montre le tableau 4 de l’annexe 4. Cette modification de la
structure des provisions a permis de financer le provisionnement des comptes épargne
temps, sans peser sur le résultat de l’exercice.
Depuis l’arrêté du 15 mai 2008 modifiant l’instruction comptable M21, la
constitution
de
dotations
aux
provisions
réglementées
pour
renouvellement
des
immobilisations (compte 142) provient exclusivement des dotations budgétaires attribuées
au titre de l’aide à l’investissement dont bénéficient les établissements. La constitution de
provisions au moyen des ressources propres de l’établissement est exclue.
La provision de 450 000 € constituée par l’établissement en vue de couvrir les
surcoûts liés à la construction de la résidence « Les terrasses de Flaubert » a été reprise et
portée au report à nouveau excédentaire du budget unité de soins de longue durée
« sections soins » puisque cette provision n’était pas issue de crédits attribués par l’Agence
régionale de santé pour l’aide à l’investissement.
L’ordonnateur précise dans son rapport d’activité 2013 que d’autres opérations
de fiabilisation du compte 142 seront réalisées en 2014.
Jusqu’à la clôture 2013, le Groupe hospitalier du Havre étant son propre
assureur provisionnait sur le compte 1518 autres provisions pour risques un montant de
125 192,78 €. Malgré son objet, cette provision ne figurait pas au compte 144 – provision
pour propre assureur
1
. A la clôture 2013, au motif qu’il n’était pas en mesure d’évaluer le
risque, cette provision a été transférée sur le compte 1190.
L’expert-comptable conseillant le Groupe hospitalier estimait qu’à la clôture des
comptes 2011, le sous-provisionnement des engagements liés au compte-épargne-temps
médical représentait 4,055 M€. A la clôture 2012, dans le cadre de la démarche de
certification des comptes, l’établissement a provisionné 1,461 M€ pour atteindre un taux de
provisionnement estimé, par l’ordonnateur, à 57,75 % pour le personnel médical et à
53,17 % pour le personnel non médical.
Toujours dans le cadre de la fiabilisation des comptes, des provisions non
comptabilisées au 143 ont été transférées sur ce compte par le biais du compte 119 afin de
financer 1 5006,5 jours de compte épargne temps médical et 12 238,57 jours de compte
épargne temps non médical. A la clôture 2013, la totalité des jours stockés par les
personnels sur des comptes épargne temps ont donc été provisionnés, selon la valorisation
prévue par le décret n° 2012-1366 du 6 décembre 201 2.
1
Il est vrai que selon l’instruction comptable M21: « ces provisions visent à couvrir des risques liés à l’activité hospitalière pour
lesquels les établissements souhaitent en assurer directement la charge. L’article L. 1142-2 du code de la santé publique
conditionne, pour les établissements publics de santé, le recours à ce dispositif en matière d’assurance responsabilité civile à
une autorisation par arrêté du ministre chargé de la santé ». Seule l’Assistance publique – hôpitaux de Paris bénéficie d’un tel
arrêté. Les autres établissements ne sont donc pas habilités à passer de telles provisions.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
10
L’absence de provision pour un emprunt à risque
b -
Dans son précédent rapport, la chambre régionale des comptes avait souligné
les risques pris par le Groupe hospitalier en souscrivant des emprunts à risque et notamment
un emprunt euro/franc suisse, souscrit pour un montant de 6,7 M€ auprès de Dexia en 2008,
sur 30 ans.
Bien que le Groupe hospitalier l’ait envisagé dans son rapport d’activité 2013 et
que le surcoût ait fait l’objet d’un chiffrage dans le cadre du suivi du plan de retour à
l’équilibre avec l’Agence régionale de santé, aucune provision n’a été effectuée à la
mi-2014. La phase structurée est activée depuis le 1
er
octobre 2013. La première échéance
avec un taux à 11,6 % est à payer en octobre 2014. Une augmentation de ce taux lié à
l’évolution de la parité euro/franc suisse reste envisageable. La sortie définitive de cet
emprunt est conditionnée au versement d’une indemnité de remboursement anticipée
évaluée à 8,3 M€.
Une provision pour risques financiers liée à cet emprunt structuré pourrait être
constituée sur la base du risque d’évolution du taux d’intérêt sur la période à venir
conformément aux modifications récentes de l’instruction comptable M21. S’il n’est pas
possible d’évaluer l’évolution de la charge d’intérêt dans les prochaines années, l’évolution
potentielle du taux d’intérêt de l’emprunt structuré devrait être estimée annuellement lors de
la construction de l’état provisionnel des recettes et des dépenses.
Or, la chambre constate que l’ordonnateur a intégré le surcoût d’intérêt dans son
état prévisionnel des recettes et des dépenses 2014 sans pour autant provisionner le risque
financier de cet emprunt pour les années futures.
Le cas particulier d’une provision pour litige
c -
A la suite de plusieurs contentieux pour malfaçons et retards dans le cadre des
marchés liés à la construction du pavillon femme mère enfant, plusieurs titres de recettes ont
été émis à l’encontre de la société ISOTHERMA en 2008. Le principal titre d’un montant de
18 994 924,81 € correspond à des prestations qui ont été réalisées par un autre prestataire
en raison de la défaillance de cette société pour un montant de 5,9 M€ HT et à 9,8 M€ de
pénalités pour les 18 mois de retard pris par le chantier.
Cette société étant en liquidation judiciaire et un contentieux en contestation de
créance étant toujours pendant devant le président du tribunal de commerce du Havre, le
recouvrement même partiel de cette créance est donc très compromis. Il a donc été
constitué une provision pour litige du même montant sur le compte 1511 en 2008.
Le protocole d’accord signé par l’ordonnateur avec les principales entreprises
présentes sur ce chantier en 2012 n’a pas réglé ce contentieux. Il comprend l’extrait d’un
avis d’expert qui semble contester l’imputation des 18 mois de retard à la société
ISOTHERMA.
La chambre constate que ce contentieux n’a pas été réglé dans le cadre du
protocole transactionnel intervenu en 2012 avec les entreprises du chantier pavillon mère,
femme, enfant et invite l’ordonnateur à réévaluer ce montant en prenant en compte toutes
les informations disponibles.
Les autres provisions
d -
Afin de couvrir le risque de gros travaux, l’établissement a constitué une
provision dont le montant, en 2012, était de 336 965 €. Selon l’instruction comptable M21,
«
pour être traitée comme provision pour gros entretien ou grandes révisions, la provision
correspondante doit être destinée à couvrir des charges d’exploitation importantes ayant
pour seul objet de vérifier le bon état de fonctionnement des installations et d’y apporter un
entretien sans prolonger leur durée de vie au-delà de celle prévue initialement. Les
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
11
provisions pour gros entretien doivent être justifiées par un plan pluriannuel d’entretien.
»
Faute d’un plan pluriannuel d’entretien, cette provision a été constituée à tort et a été
reversée sur le compte 1190 à la clôture de l’exercice 2013.
Les
autres
provisions
pour
charges
(compte
158)
sont
passées
de
3 284 046,31 € fin 2012 à 294 594,69 € fin 2013. Cet écart s’explique par des reprises
justifiées comptablement de provisions correspondant à des crédits versés en une fois par
l’Agence régionale de santé pour des programmes hors investissements mis en réserve par
une provision et repris lors de la réalisation des actions prévues.
*
En conclusion, la chambre constate la régularité de ces écritures dont l’impact
sur l’affection des résultats a fait l’objet d’une approbation par le conseil de surveillance lors
sa séance du 30 mai 2014.
4 -
La sincérité et la fiabilité des prévisions
Les prévisions annuelles
a -
Le rapprochement du compte de résultat prévisionnel du budget principal
(CRPP) de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) et des comptes
financiers permet d’apprécier la qualité des prévisions budgétaires de l’établissement :
Source : CRC à partir des comptes financiers.
On constate dans ce tableau la difficulté particulière de l’exercice 2008 dans un
contexte de rejet de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses par l’autorité de tutelle,
d’opération vérité sur les comptes et de contentieux avec la société ISOTHERMA.
La sous-estimation systématiquement plus importante des recettes s’explique à
la fois par la non-intégration des crédits de tensions budgétaires versés par l’agence
régionale de santé au moment des prévisions budgétaires et par la prise en compte des
facteurs limitant les recettes (coefficient de transition, évolution des tarifs…). Les dépenses
sont bien évaluées, sauf en 2012, du fait de l’intégration en cours d’année de secteurs de
psychiatrie.
Les prévisions pluriannuelles
b -
La comparaison des comptes de résultat prévisionnels inclus dans le plan de
retour à l’équilibre adopté en décembre 2008 avec les comptes de résultat sur la période
2008-2013 montre des écarts supérieurs à 5 % à l’horizon de 5 ans entre le prévisionnel et le
réalisé tant en dépenses qu’en recettes.
Exercice
Prévision
Montant
Réalisation
Montant2
Ecart
2008 Dépenses
267 437 189 €
Dépenses
291 406 927 €
9,0%
Recettes
242 542 848 €
Recettes
283 363 883 €
16,8%
2009 Dépenses
269 656 509 €
Dépenses
272 220 567 €
1,0%
Recettes
260 039 213 €
Recettes
266 504 693 €
2,5%
2010 Dépenses
270 250 833 €
Dépenses
273 464 518 €
1,2%
Recettes
262 099 051 €
Recettes
269 366 997 €
2,8%
2011 Dépenses
272 820 432 €
Dépenses
277 744 993 €
1,8%
Recettes
264 898 552 €
Recettes
273 847 698 €
3,4%
2012 Dépenses
275 719 091 €
Dépenses
287 827 853 €
4,4%
Recettes
270 817 729 €
Recettes
287 290 998 €
6,1%
2013 Dépenses
284 766 155 €
Dépenses
288 937 240 €
1,5%
Recettes
279 248 333 €
Recettes
288 452 738 €
3,3%
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
12
Source : CRC à partir du plan de retour à l’équilibre et des comptes financiers.
A posteriori, on peut expliquer les principaux écarts entre les prévisions et les
réalisations par la sous-estimation de l’amélioration du codage et de l’activité en 2008 et
2009 au nom du principe de prudence, par des hypothèses partiellement vérifiées de
suppression de postes et de croissance de l’activité d’obstétrique ainsi que par des
changements de réglementation.
Document obligatoire soumis à la procédure budgétaire annuelle, le plan global
de financement pluriannuel mesure la capacité de l’établissement à financer ses
investissements tout en équilibrant les comptes dans le cadre d’une analyse financière
prospective. Il repose sur des hypothèses d’évolution de dépenses et sur un plan pluriannuel
d’investissement.
Or, le plan global de financement pluriannuel transmis par le Groupe hospitalier à
l’agence régionale de Haute-Normandie en mai 2013 avec l’état prévisionnel des recettes et
des dépenses repose sur des hypothèses peu réalistes sur les exercices 2013 à
2017 comme la baisse des dépenses de personnel ou la faible hausse des charges à
caractère médical. L’ordonnateur justifie ces hypothèses principalement par l’impact
comptable de la sortie du groupement de coopération sanitaire de médecine nucléaire. Il
rappelle l’acceptation par l’Agence régionale de santé de ce document. La chambre
souligne, toutefois, la fragilité de ces hypothèses.
Ce document met en évidence que même avec une hypothèse de stabilité des
charges et des produits et en l’absence de crédits de tension budgétaire, le Groupe
hospitalier
doit
continuer
à
emprunter
tout
en
limitant
ses
investissements
aux
investissements courants.
Même si les prévisions budgétaires annuelles sont plutôt fiables la chambre
estime que les prévisions pluriannuelles mériteraient d’être affinées en fiabilisant les
hypothèses retenues.
*
En conclusion de cette sous partie consacrée à la fiabilisation des comptes, la
chambre constate une amélioration globale de la fiabilité des comptes dans le cadre de la
préparation de la certification et invite l’ordonnateur à poursuivre la démarche de révision
des comptes.
B -
Analyse financière rétrospective
1 -
La formation du résultat
Sur les recettes
a -
Après neutralisation de la provision ISOTHERMA sur l’exercice 2008, il apparaît
que le quasi retour à l’équilibre comptable sur la période 2008-2013 a été réalisé par une
maîtrise des dépenses et une progression un peu plus rapide des recettes :
groupes
2008
2009
2010
2011
2012
2013
titre 1 charges relatives au personnel
2 059 290 €
-
2 132 859 €
-
5 318 719 €
7 407 601 €
6 666 467 €
13 122 496 €
titre 2 charges à caract. médical
29 602 €
2 131 445 €
2 749 503 €
3 423 140 €
5 354 891 €
6 190 633 €
titre 3 charges à caract. hôt. Et méd.
118 320 €
238 792 €
-
788 998 €
127 291 €
2 030 060 €
984 419 €
titre 4 amort. Prov.charges fin. Except.
4 612 322 €
3 385 524 €
4 116 376 €
-
1 718 039 €
-
3 366 956 €
2 445 072 €
-
TOTAL DES ECARTS
2 700 955 €
3 145 317 €
4 740 844 €
9 239 993 €
17 418 375 €
17 852 476 €
ECARTS EN % DES CHARGES REELLES
1,0%
1,2%
1,7%
3,3%
6,1%
6,2%
groupes
2008
2009
2010
2011
2012
2013
titre 1 produits de l'assurance maladie
12 857 233 €
14 763 613 €
8 659 269 €
1 875 062 €
7 170 711 €
1 510 814 €
-
titre 2 produits de l'activité hospitalière
624 257 €
77 797 €
658 381 €
-
1 278 533 €
1 320 268 €
2 790 458 €
titre 3 autres produits
301 006 €
234 131 €
2 336 503 €
-
225 411 €
-
7 206 552 €
14 973 094 €
TOTAL DES ECARTS
13 784 505 €
15 077 551 €
5 666 394 €
2 930 195 €
15 699 544 €
16 254 751 €
ECARTS EN % DES PRODUITS REELS
5,2%
5,7%
2,1%
1,1%
5,5%
5,6%
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
13
Source : CRC à partir des comptes financiers.
Le tableau infra met en évidence que la progression des recettes du Groupe
hospitalier du Havre sur la période 2008-2013 n’est pas régulière avec une augmentation
des recettes marquée en 2009 et 2012 :
Source : CRC à partir des comptes financiers
Les produits versés par l’Assurance maladie ont augmenté de 6,3 M€ entre
2008 et 2013 :
Source : rapport d’activité 2012 et 2013
Sur ce total, les produits liés à l’activité ont baissé de 1,8 M€, soit 1,5 %. Il faut
cependant prendre en compte les pertes de recettes à périmètre constant liées à la
suppression du coefficient de transition (perte de 6,4 M€ de recettes), au transfert des tarifs
vers les missions d’intérêt général du financement de la précarité et de la permanence des
soins (transfert de 4 M€), à la baisse des tarifs en 2013 (perte d’un million d’euros) et à la
circulaire frontière (- 2 M€). L’optimisation du codage a permis de compenser une partie de
ces changements de périmètre.
Ces changements de périmètre et de tarifs expliquent qu’une progression de
l’activité de 8,3 % de 2009 à 2013 ne s’est traduite que par une hausse des recettes
d’activité de 2,9 % sur la même période.
Les recettes de l’activité facturée aux mutuelles et aux usagers ont progressé de
12,4 % sur la période avec une augmentation de 7,2 % en 2013 due essentiellement à une
baisse du taux de prise en charge de l’assurance maladie.
Les autres produits, hors le titre sur ISOTHERMA, ont varié de 1,3 % de 2008 à
2011. Ils ont en revanche progressé de 51,5 % de 2011 à 2013 en passant de 30,1 M€ à
45 M€ :
Source : CRC à partir des comptes financiers
Les variations les plus importantes des autres produits concernent la modification
du plan comptable instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale de 2012 qui a
transféré des crédits destinés au financement des missions d’intérêt général des recettes
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2008-2013
Dépenses
272 412 002 €
272 220 567 €
273 464 518 €
277 744 993 €
287 827 853 €
288 937 240 €
6,07%
Recettes
264 368 958 €
266 504 693 €
269 366 997 €
273 847 698 €
287 290 998 €
288 452 738 €
9,11%
RESULTAT
8 043 044 €
-
5 715 875 €
-
4 097 521 €
-
3 897 295 €
-
536 856 €
-
484 501 €
-
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2008-2012 2008-2013
Produits assurance
maladie
215 148 265 €
218 965 520 €
222 878 176 €
223 324 969 €
229 140 618 €
221 499 093 €
6,5%
3,0%
Autres produits activité
19 487 966 €
19 191 506 €
18 455 328 €
20 392 242 €
20 433 977 €
21 904 167 €
4,9%
12,4%
Autres produits
29 732 726 €
28 347 666 €
28 033 494 €
30 130 487 €
37 716 402 €
45 049 478 €
26,9%
51,5%
TOTAL
264 368 958 €
266 504 693 €
269 366 997 €
273 847 698 €
287 290 998 €
288 452 738 €
8,7%
9,1%
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2008-2013
Activité
128 216 412 €
125 279 805 €
127 064 353 €
123 987 392 €
128 301 224 €
126 461 314 €
1 755 098 €
-
Forfait, DAF, MIGAC
80 194 263 €
85 619 420 €
87 629 599 €
91 144 671 €
91 645 145 €
84 990 737 €
4 796 474 €
Molécules,DMI
6 737 590 €
8 066 295 €
8 184 224 €
8 192 906 €
9 194 449 €
10 047 042 €
3 309 452 €
Produits
versés
par
l'Assurance Maladie
215 148 265 €
218 965 520 €
222 878 176 €
223 324 969 €
229 140 818 €
221 499 093 €
6 350 828 €
2008
2009
%
2010
%
2011
%
2012
%
2013
%
2008-2013
titre 2 produits de
l'activité hospitalière
19 487 966 €
19 191 506 €
-1,5%
18 455 328 €
-3,8%
20 392 242 €
10,5%
20 433 977 €
0,2%
21 904 167 €
7,2%
12,4%
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2008-2011 en % 2011-2013 en %
Titre III Autres produits
29 732 726 €
28 347 666 €
28 033 494 €
30 130 487 €
37 716 402 €
45 049 478 €
1,3%
51,5%
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
14
versées par l’assurance maladie aux autres recettes avec la mise en place du fonds
d’intervention régionale. Ce fonds représente fin 2013 un montant de 10,7 M€.
En conclusion, la progression de 22 M€ de recettes depuis 2008 concerne
principalement la dotation annuelle de financement en psychiatrie (gain de 7 M€), le
financement des missions d’intérêt général (permanence des soins, précarité, centre
dentaire, détenus avec une progression de 8 M€) et le financement des molécules
onéreuses et des dispositifs médicaux implantables (+ 3 M€). L’augmentation de l’activité et
l’amélioration du codage de 2008 à 2012 ont permis de maintenir les recettes d’activité
malgré la perte du coefficient de transition. En 2013, la progression des recettes à la charge
des patients et des mutuelles a compensé la baisse des recettes d’activité facturées à
l’assurance maladie. La baisse de 2 M€ de crédits de tensions budgétaires (passage de
6,5 M€ en 2008 à 4,5 M€ en 2013) a, pour sa part, été compensée par le niveau élevé des
produits exceptionnels en 2012 (+ 2 M€ par rapport à 2011 et 2013) et des reprises sur
provision en 2013 (+ 2,2 M€ par rapport à 2012).
Sur les dépenses
b -
Les dépenses ont progressé de 6,1 % sur la période 2008-2013 :
Cette maîtrise des dépenses est liée à la stabilité des dépenses de personnel
jusqu’en 2012. La baisse des dépenses de personnel en 2009 provient des mesures du plan
de retour à l’équilibre mises en oeuvre et notamment l’impact des indemnités de départ
volontaire (- 70 équivalents temps plein en 2009). En 2010, les retards pris dans les
réorganisations ont favorisé une progression des dépenses de personnel de 4 M€. En
2011 et 2012, cette maîtrise est la conséquence de la renégociation du protocole 35 heures
et des réorganisations (suppression de 44 postes en 2011 et de 15 postes en 2012).
En 2013, la progression des dépenses de personnel de 5,6 M€ est la
conséquence du rattachement de deux secteurs de psychiatrie pour 2,8 M€, ce qui
correspond aux 50 postes créés en 2013. L’augmentation des dépenses de cotisation
retraite se chiffre à 1,2 M€. Le financement des comptes épargne temps a généré une
charge de 0,8 M€. Cependant, comme le souligne l’ordonnateur dans son rapport d’activité,
les mesures mises en oeuvre dans le cadre de l’état prévisionnel des recettes et des
dépenses n’ont pas eu l’impact prévu.
Les dépenses de personnel médical hors paiement des jours de réduction du
temps de travail sur la période 2008-2013 ont progressé de 10,7 % :
Sur la même période, la progression des effectifs médicaux a été de 5,5 % alors
qu’elle était de 18 % sur la période 2002-2008 :
2002
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
213,40
233,18
256,42
252,10
252,75
258,40
260,85
262,08
266,83
La hausse du coût unitaire liée à des changements de statut et aux
augmentations de charges sociales explique l’autre moitié de la progression des dépenses
de personnel médical.
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2008-2012 2008-2013
Personnel
190 672 144 €
188 198 575 €
192 346 685 €
193 776 474 €
194 043 254 €
201 554 533 €
1,8%
5,7%
Médical
30 064 165 €
32 376 282 €
32 994 340 €
33 667 977 €
35 599 728 €
36 435 471 €
18,4%
21,2%
hôtelier et général
25 020 252 €
24 633 140 €
25 660 930 €
24 999 223 €
26 901 992 €
25 856 351 €
7,5%
3,3%
financier et exceptionnel
26 655 440 €
27 012 571 €
22 462 563 €
25 301 319 €
31 282 878 €
25 090 885 €
17,4%
-5,9%
TOTAL
272 412 002 €
272 220 567 €
273 464 518 €
277 744 993 €
287 827 853 €
288 937 240 €
5,7%
6,1%
2008
2009
2010
2011
2012
2013
34 544 000€
RTT : 1 783 444€
34 860 278€
35 993 927€
37 324 005€
37 204 934€
38 237 118€
CET : 850 454€
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
15
Les dépenses à caractère médical ont progressé de 21 % sur la période
2008-2013. Cette progression en valeur absolue et en part relative des dépenses est
comparable à celle des établissements de même catégorie. Cette augmentation s’explique
par le rôle de référent du Groupe hospitalier sur son territoire : elle est pour moitié liée à la
forte hausse des dépenses relatives aux molécules onéreuses et dispositifs médicaux
implantables.
Les dépenses hôtelières et générales ont été très stables sur la période
2008-2013 conformément aux objectifs affichés dans le plan de retour à l’équilibre. Ce
résultat a été obtenu notamment en développant le recours aux groupements d’achats et en
mettant en oeuvre une politique de développement durable. A titre d’exemple, le
développement du tri sélectif des déchets s’est traduit par une économie de 122 417 €, soit
16 % des dépenses de 2010 à 2012. Une économie de 128 615 € (7 % du budget concerné)
a été obtenue en matière d’assurances, à la fois par le recours à un groupement d’achat
pour le parc automobile et par la mise en oeuvre de bonnes pratiques dans les services de
soins, sous l’impulsion de la direction de la Qualité, afin de réduire de le coût de l’assurance
en responsabilité civile du Groupe hospitalier.
Les charges financières et exceptionnelles connaissent de fortes variations sur la
période 2008-2013 :
Source : CRC à partir des comptes financiers
.
Les charges financières et les dotations aux amortissements ont connu une forte
progression liée à la montée en charge du financement du pavillon mère, femme, enfant :
Source : CRC à partir des rapports d’activité
On peut noter le décalage entre l’augmentation des charges financières et celle
des amortissements qui résulte d’une mobilisation des emprunts selon le calendrier initial du
chantier alors que les intégrations ont subi les retards du chantier pavillon mère, femme,
enfant.
Ce sont les variations des charges exceptionnelles qui expliquent la variabilité
des charges financières et exceptionnelles.
2
*
2
En 2010, leur forte baisse a pour origine le fait que les crédits versés par l’Agence régionale de santé pour financer les
surcoûts du pavillon mère, femme, enfant (5,8 M€) ne sont plus provisionnés par le Groupe hospitalier mais financent
directement les charges financières et les amortissements du bâtiment. En 2011, outre la hausse des dotations aux
amortissements, la croissance des dépenses exceptionnelles provient de la mise en provision de crédits versés par l’agence
régionale de santé pour financer certains projets (centre dentaire, dossier patient informatisé…). En 2012, les charges
exceptionnelles portent sur le règlement du contentieux lié au pavillon femme, mère, enfant (sauf le contentieux avec la société
ISOTHERMA) dans le cadre d’un protocole d’accord pour 3 M€. Le rachat, avec un financement de la communauté
d’agglomération du Havre, des parkings du site principal de Monod construits dans le cadre d’une délégation de service public a
contribué à ces charges exceptionnelles à hauteur de 600 000 €. En 2013, les charges exceptionnelles baissent de
3,4 M€ (essentiellement les parkings et le protocole d’accord) tandis que les provisions baissent de 1,2 M€ dans le cadre de la
révision des comptes liée à la certification.
2008
2009
%
2010
%
2011
%
2012
%
2013
%
charges financières et
exceptionnelles
26 655 440 €
27 012 571 €
1,3%
22 462 563 €
-16,8%
25 301 319 €
12,6%
31 282 878 €
23,6%
25 090 885 €
-19,8%
Année
charges financières
2007
3 569 108 €
2008
4 796 212 €
2009
4 583 691 €
2010
4 903 826 €
2011
5 097 238 €
2012
5 124 795 €
2013
5 123 412 €
Année
Amortissements
2007
10 498 780 €
2008
10 969 232 €
2009
11 367 248 €
2010
14 986 920 €
2011
16 474 749 €
2012
16 782 919 €
2013
16 638 236 €
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
16
En conclusion, la chambre constate que la maîtrise des dépenses de personnel
sur la période 2008-2012 n’a pas été confirmée en 2013.
2 -
Le résultat et l’analyse des soldes intermédiaires de gestion
Le résultat consolidé est présenté par budget dans le tableau ci-dessous :
Source : CRC à partir des comptes financiers
Le résultat comptable du budget principal connaît sur la période 2008-2013 une
nette amélioration. La dégradation en 2013 du résultat de l’unité de soins de longue durée
s’explique par la comptabilisation d’une charge exceptionnelle de 1 191 575 € liée aux
amortissements restant de la résidence Calmette remplacée en 2013 par les Terrasses de
Flaubert.
Le tableau joint en annexe 3 reprend les soldes intermédiaires de gestion tels
qu’ils sont décrits dans le rapport annuel du comptable et en retraitant la créance
ISOTHERMA.
L’amélioration de la valeur ajoutée sur la période 2008-2012 ne s’est pas
confirmée en 2013 du fait de la baisse des recettes versées par l’assurance maladie en
partie due au transfert de 8 M€ de crédits missions d’intérêt général vers le fonds
d’intervention régionale comptabilisé en subvention. L’excédent brut d’exploitation a connu la
même évolution avec une dégradation d’autant plus forte, en 2013, que les dépenses de
personnel ont fortement augmenté. L’évolution de la marge brute est comparable même si la
dégradation en 2013 est moindre du fait de la baisse des charges de gestion courante.
Le résultat d’exploitation s’est amélioré en 2009 du fait d’une baisse des charges
de personnel avant de se dégrader en 2010 (hausse de 5 M€ des charges de personnel et
de 2 M€ des dotations aux amortissements) et en 2011 (hausse de 2 M€ des dotations aux
amortissements). Il s’est fortement amélioré en 2012 du fait de la hausse des recettes
d’activité avant de dégrader en 2013. Il ne permet pas de couvrir les charges financières
croissantes sur la période même si l’activité en 2012 et les reprises sur provision en 2013 ont
limité le déficit du résultat courant.
Pour appréhender le résultat structurel, il convient de retraiter le résultat
comptable en fiabilisant le résultat de chaque exercice (corrections portant sur les provisions
et sur les recettes encaissées avec retard) et en éliminant les crédits perçus à titre
exceptionnel et n’ayant pas une contrepartie dans l’exercice ou le futur (crédits de tensions
budgétaires, effet du coefficient de transition).
Après retraitement, il apparaît dans le tableau joint en annexe 5 que
l’amélioration du résultat comptable est amplifiée sur le résultat structurel dont le déficit
passe de 23,5 M€ en 2008 à 5 M€ en 2013 (soit 1,7 % des produits). Cette baisse est plus
nette que celle du résultat comptable du fait d’une meilleure fiabilisation des comptes, de la
suppression du coefficient de transition et de la baisse des aides de tensions budgétaires,
comme le souligne l’Agence régionale de santé dans son courrier en réponse.
*
BUDGET
2008
2009
2010
2011
2012
2013
budget H principal
8 043 044 €
-
5 715 875 €
-
4 097 521 €
-
3 897 295 €
-
536 856 €
-
484 501 €
-
A DNA
E1 EHPAD USLD (USLD à compter de 2009)
450 072 €
653 992 €
481 205 €
416 125 €
1 165 610 €
-
E2 EHPAD Maison de Retraite
179 637 €
-
234 770 €
-
414 425 €
-
179 453 €
-
323 577 €
16 916 €
P1 Centre activité médico social
PR
75 444 €
52 768 €
34 107 €
81 442 €
40 427 €
2 932 €
P2 SAMSAH CHG DU HAVRE
2 036 €
4 660 €
39 916 €
9 097 €
-
P3 lutte contre l'alcoologie
30 259 €
C0 IFSI
61 589 €
-
146 147 €
123 904 €
97 209 €
66 265 €
112 319 €
résultats cumulés
8 176 530 €
-
5 296 999 €
-
3 660 028 €
-
3 407 795 €
-
309 538 €
1 517 944 €
-
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
17
En conclusion, la chambre constate l’amélioration de la situation financière
même si le retour à l’équilibre prévu en 2012 n’a pas été atteint et que le résultat
d’exploitation s’est dégradé à nouveau en 2013. Les crédits versés par l’Agence régionale de
santé au titre des tensions budgétaires représentent encore 1,5 % des recettes, ce qui
montre l’importance des efforts structurels restant à réaliser.
Le Groupe hospitalier du Havre devrait signer avant la fin de l’année 2014 un
nouveau contrat de retour à l’équilibre ayant pour objectif l’équilibre des comptes en 2018.
3 -
L’analyse bilancielle
Après retraitement de la créance ISOTHERMA, l’analyse de la structure
financière sur la période 2008-2013 s’effectue à partir du tableau joint en annexe 6.
Le fonds de roulement net global qui avait fortement baissé en 2009, s’est
amélioré depuis 2011 pour se rapprocher des 20 M€ en 2013. Au sein du fonds de
roulement net global, on note que sur un total de 207,2 M€ de ressources stables, les
emprunts représentent 66 %, les subventions et provisions 23 % et les capitaux propres
seulement 10,9 %. Le cumul de résultats déficitaires pèse lourdement sur la structure
financière malgré le quasi retour à l’équilibre comptable.
On constate donc que l’établissement présente une structure financière
dégradée avec un endettement élevé et peu de capitaux propres.
L’analyse des équilibres bilanciels s’effectue à partir du tableau ci-dessous :
Source : CRC à partir des comptes financiers
En 2008, la situation peut sembler saine avec un fonds de roulement net global
très supérieur au besoin de fonds de roulement et une trésorerie largement positive. En fait,
cette situation traduit surtout une mobilisation des emprunts pour financer le pavillon mère
femme enfant très en amont des charges liées à la réception de ce bâtiment.
De 2009 à 2011, les équilibres financiers se dégradent rapidement. Le fonds de
roulement net global se détériore, dès 2009, avec un fonds de roulement d’investissement
qui se dégrade fortement : il ne permet plus de financer le besoin en fonds de roulement et la
trésorerie se dégrade en conséquence.
En 2012, le fonds de roulement d’investissement progresse tandis que le besoin
en fonds de roulement diminue : la situation s’améliore nettement. La structure financière
redevient en apparence saine en 2013 avec une trésorerie à nouveau positive. En 2013, les
grandeurs bilancielles sont surtout impactées par les 8 M€ de subventions d’investissement
liées à l’ouverture des terrasses de Flaubert qui ont contribué au rétablissement du fonds de
roulement d’investissement et de la trésorerie. La moindre utilisation de la ligne de trésorerie
qui en résulte a permis d’économiser 70 000 € de frais financiers. On note aussi une forte
dégradation du fonds de roulement d’exploitation liée aux corrections d’écriture comptable
qui ont diminué les provisions.
*
En conclusion, la chambre constate que le cumul de résultats déficitaires et
l’intégration du pavillon mère, femme, enfant ont contribué à la dégradation des équilibres
bilanciels de 2008 à 2011 et nécessité le recours à une ligne de trésorerie puis à des aides
de trésorerie. L’amélioration constatée en 2012 n’est pas pleinement confirmée en 2013.
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Fonds de roulement investissement
19 089 437 €
368 565 €
2 335 264 €
7 670 084 €
10 097 394 €
17 219 396 €
Fonds de roulement exploitatation
13 196 091 €
13 546 111 €
8 718 120 €
6 221 313 €
6 713 227 €
2 576 434 €
Fonds de roulement net global
32 285 528 €
13 914 676 €
11 053 384 €
13 891 397 €
16 810 621 €
19 795 830 €
Besoin en fonds de roulement
8 986 661 €
15 314 124 €
20 346 852 €
23 803 471 €
19 543 813 €
18 114 205 €
Trésorerie
23 298 867 €
1 399 448 €
-
9 293 468 €
-
9 912 074 €
-
2 733 192 €
-
1 681 625 €
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
18
C -
Le financement des investissements fortement contraint par le poids
de la dette
1 -
La capacité d’autofinancement, le tableau de financement et les indicateurs
d’investissement
La capacité d’autofinancement
a -
Le tableau permettant de suivre l’évolution de la capacité d’autofinancement sur
la période 2008-2013 figure en annexe 6.
En l’absence de retraitement des données, la capacité d’autofinancement
apparaît très élevée en 2008 couvrant très largement le remboursement des emprunts et la
majeure partie des investissements pourtant élevés en 2008, à plus de 27 M€. La
mobilisation des emprunts au-delà du besoin de financement des investissements se traduit
par un apport au fonds de roulement supérieur à 18 M€.
La capacité d’autofinancement a fortement chuté dès 2009 au point de ne plus
pouvoir couvrir le remboursement de la dette en 2010. La faiblesse de la capacité
d’autofinancement nette aboutit à un besoin de financement des investissements qui
demeure supérieur à 10 M€ malgré une baisse de 50 % des investissements à partir de
2010. Ce besoin de financement s’est traduit par une poursuite de l’endettement avec une
mobilisation annuelle d’emprunts nouveaux supérieure à 12 M€ de 2009 à 2012. En 2013, le
plus faible recours à l’emprunt résulte partiellement du niveau élevé des subventions.
Dans son analyse effectuée sur la période 2007 à 2011, le cabinet
d’expert-comptable ayant accompagné le Groupe hospitalier dans la démarche de
certification, a étudié la capacité d’autofinancement après retraitement des comptes de
résultat (cf. annexe 7).
Ces retraitements montraient que la performance de gestion qui se mesure au
travers du niveau de marge brute et du niveau de capacité d’autofinancement apparaissait
très insuffisante avec une marge brute retraitée de 2,1 % fin 2011 (contre une cible à
8 %, soit un écart de 15 M€), une capacité d’autofinancement retraitée à 1 % (écart de
15 M€ pour une cible à 6 %) et un déficit à 4 % des recettes après retraitement
(cf. tableau 2 de l’annexe 5), soit un niveau supérieur au seuil d’alerte prévu par le code de
la santé publique.
En 2012, la progression des produits bruts d’exploitation à hauteur de 6,8 M€ et
des subventions d’exploitation complémentaires (+ 2,8 M€) accompagnée de la maîtrise des
charges de personnel (+ un million d’euros) ont permis une progression de l’excédent brut
d’exploitation de 6,7 M€.
Le rapport d’activité 2013 présente les résultats du Groupe hospitalier au travers
des indicateurs de gestion retraités uniquement des crédits de tensions budgétaires :
Cette méthode qui a le mérite de la constance survalorise les résultats des
exercices 2010 et 2011 comme l’a montré l’expert-comptable. En revanche, sur les exercices
2012 et 2013, les écarts ne sont que de 701 856 € en 2012 et 74 473 € en
2013 (cf. tableau 1 de l’annexe 5) suite aux corrections d’écriture comptable opérées par
l’ordonnateur. Ce tableau permet de constater que l’amélioration des indicateurs de gestion
en 2012 ne s’est pas poursuivie en 2013 avec une baisse de la marge brute, conséquence
Indicateurs
2010
2011
2012
2013
Marge brute consolidée
5,80%
6,50%
8%
6,40%
Marge brute retraitée
3,60%
4,70%
6,50%
5,00%
CAF
3,80%
4,60%
5,80%
4,70%
CAF retraitée
1,80%
2,80%
4,20%
3,30%
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
19
d’une progression des charges de 2,57 % alors que les produits n’ont augmenté que de
0,85 % en partie du fait d’un changement de méthode de comptabilisation des crédits alloués
par l’agence régionale de santé en fin d’année. La capacité d’autofinancement subit la même
baisse que la marge brute.
La chambre constate qu’à la clôture 2013, l’effort de redressement que
l’expert-comptable estimait entre 13 M€ et 15 M€ fin 2011, est de l’ordre de 7 M€ fin 2013,
soit environ 2,5 % des recettes.
Le tableau de financement
3
b -
Le Groupe hospitalier du Havre a investi plus de 120 M€ dans des
immobilisations sur la période 2008-2013 correspondant principalement à l’intégration dans
le patrimoine du pavillon mère femme enfant et à la restructuration du secteur personnes
âgées. Ces investissements n’ont été financés que très partiellement par la capacité
d’autofinancement nette dégagée par l’établissement. La mobilisation de nouveaux emprunts
qui ont augmenté le niveau de l’endettement jusqu’à l’exercice 2012 a été indispensable
pour assumer ces investissements décidés avant la période sous contrôle. Les cessions
d’immobilisation n’ont eu un impact qu’en 2011 et les subventions ont joué un rôle important
en 2013 avec le financement à hauteur de 8 M€ des Terrasses de Flaubert.
Sur la période 2008-2011, les apports et les prélèvements sur fonds de
roulement s’équilibrent. En 2012, l’apport au fonds de roulement est principalement alimenté
par l’emprunt. En 2013, ce sont les subventions qui permettent de le renforcer.
La chambre constate que la capacité d’autofinancement est largement absorbée
par le remboursement des dettes financières sur la période contrôlée, ce qui oblige à recourir
à l’emprunt ou à des subventions pour financer des investissements pourtant en forte
réduction depuis 2010.
Les indicateurs de vétusté
c -
On constate que malgré l’intégration du pavillon mère, femme, enfant dans le
patrimoine qui a fait chuter le taux de vétusté
4
des bâtiments de près de 20 %, le taux de
vétusté en 2012 est comparable à celui du 8
ème
décile des établissements de même
typologie selon la base hospidiag.
Le taux de vétusté des équipements est aussi proche du 8
ème
décile des
établissements de la même catégorie : l’impact des équipements du pavillon mère, femme,
enfant a été compensé par le ralentissement des investissements biomédicaux en 2011 et
2012.
Dans le cadre de la démarche de certification des comptes, l’ordonnateur a
précisé que la mise à jour de l’inventaire est en cours. Le retrait des immobilisations
anciennes de l’inventaire devrait faire baisser le taux de vétusté des équipements. En ce qui
concerne les bâtiments, ce sont les opérations envisagées sur le patrimoine (revente d’une
partie du site de Flaubert) qui devraient avoir un impact important dans les prochaines
années.
*
La chambre recommande la poursuite de la mise à jour de l’inventaire et
constate que le niveau d’investissement du Groupe hospitalier est comparable à celui des
établissements de même typologie.
3
Il est présenté en annexe 5 (tableau 3).
4
Le taux de vétusté des immobilisations est obtenu en divisant les amortissements cumulés par les valeurs brutes de l’actif
comptable.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
20
2 -
Le poids de la dette et ses risques associés
Le niveau élevé de l’endettement
a -
Le précédent rapport de la chambre régionale des comptes avait montré la
montée rapide de l’endettement passé de 60 M€ à 113,5 M€ de 2004 à 2007 du fait des
investissements réalisés sur le site de Monod.
En 2010, avec l’impact du pavillon mère, femme, enfant, l’expert-comptable
conseillant le Groupe hospitalier constatait que la capacité d’autofinancement non retraitée
ne permettait pas de financer le remboursement des emprunts. En 2011, si en apparence ce
minimum était atteint, la capacité d’autofinancement retraitée par l’expert-comptable mettait
en évidence une insuffisance de financement de 8 M€.
Le tableau ci-dessous montre une stabilisation de l’endettement en 2011 et
2012 et une baisse en 2013.
Source : CRC à partir des rapports d’activité
La comparaison des ratios du Groupe hospitalier du Havre avec les données
publiées dans la récente communication de la Cour des comptes au Parlement sur
l’endettement des établissements de santé dans le tableau ci-dessous montre que les ratios
d’endettement de l’établissement sont plus élevés que les ratios nationaux tant en
2007 qu’en 2012 :
Source : CRC à partir de la communication de la Cour des comptes et des rapports du comptable
La Cour des comptes estime que les données nationales montrent un
«
emballement de la dette hospitalière, un ralentissement récent
5
.
» Elle lie cette situation à
la politique de relance de l’investissement hospitalier essentiellement par l’endettement
portée par les plans hôpital 2007 et 2012. Cette analyse peut être appliquée au Groupe
hospitalier du Havre.
La chambre constate le niveau élevé de l’endettement du Groupe hospitalier et
recommande de poursuivre la réduction de son endettement commencée en 2013.
D’après l’ordonnateur, la capacité de remboursement des emprunts (capital
remboursé sur l’exercice / amortissements consolidées de l’exercice) est passée de
95,1 % en 2008 à 62,6 % en 2013 traduisant une diminution de la part de la dotation aux
amortissements consacrée au remboursement de la dette. L’endettement qui a commencé à
décroître en 2013 pourrait poursuivre sa décroissance dans les prochaines années passant
de 135,7 M€ en 2013 à 110 M€ en 2018 selon les prévisions de l’ordonnateur dans le cadre
de son plan global de financement pluriannuel 2015-2018.
5
La dette des établissements publics de santé, Cour des comptes, communication à la commission des affaires sociales et à la
mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de l’Assemblée nationale, avril 2014.
au 31/12/2007
Au 31/12/2008
Au 31/12/2009
Au 31/12/2010
Au 31/12/2011
Au 31/12/2012
Au 31/12/2013
Montant
114 677 537 €
131 932 926 €
134 465 926 €
136 980 758 €
137 959 834 €
138 872 825 €
135 466 339 €
Taux moyen
3,88%
3,66%
3,80%
3,70%
3,86%
3,77%
4,39%
Durée résiduelle moyenne
21 ans
21 ans
21 ans
19
ans
19
ans
19
ans
19
ans
Durée de vie moyenne
10 ans et 4 mois10 ans et trois mois
10 ans et trois mois
9 ans et 11 mois
9 ans et 8 mois
9 ans et 7 mois
9 ans et 8 mois
Etablissement de santé
Le Havre
Etablissement de santé
Le Havre
Dépendance financière
40%
61,6%
50%
62%
Taux d'endettement
27%
38%
39%
45%
Durée apparente de la dette
3,4
20
7,1
9,7
charges d'intérêt/ charges exploitation
1%
1,26%
1,40%
1,72%
service de la dette/produits exploitation
3,70%
12,31%
4,70%
5,90%
2007
2012
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
21
Des difficultés à financer les investissements courants
b -
La situation de l’endettement a obligé l’ordonnateur du Groupe hospitalier du
Havre à réduire fortement les investissements, la chambre régionale des comptes ayant
préconisé une évaluation préalable à chaque investissement dans son précédent rapport.
Cette réduction du montant annuel des investissements a notamment abouti à
une baisse des investissements courants de 11,3 M€ à 1,9 M€ en 2012. Ce niveau est
inférieur aux investissements courants incompressibles du fait d’une marge brute non aidée
trop faible
6
.
Source : CRC à partir des rapports d’activité 2012 et 2013
Dans son rapport sur le compte financier 2013, le trésorier évalue le coefficient
d’autofinancement courant (charges réelles d’exploitation augmentées du remboursement de
la dette en capital/produits réels d’exploitation) à 99 %, ce qui confirme la faible capacité de
l’établissement à assurer l’autofinancement de ses investissements.
Les risques associés à cette dette
c -
Dans son précédent rapport, la chambre avait alerté le Groupe hospitalier du
Havre sur les risques portés par une partie de ses emprunts.
La classification des emprunts du Groupe hospitalier du Havre selon la charte
Gissler donne les résultats présentés en annexe 8.
Le Groupe hospitalier du Havre est plus exposé aux risques que les
établissements de sa catégorie avec 18 % de produits risqués contre 8 % parmi les centres
hospitaliers ayant un budget supérieur à 70 M€ (source : observatoire de la dette publié par
l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation).
IV -
PERFORMANCE DES ORGANISATIONS ET DE LA GESTION DES
RESSOURCES HUMAINES
A -
Une gouvernance modernisée avec un début de délégation de gestion
1 -
La gouvernance médico-administrative de l’hôpital a porté le plan de retour
à l’équilibre
Dans son rapport d’observations définitives adopté le 23 février 2010, la chambre
régionale des comptes a souligné la nécessité d’améliorer la gouvernance du groupe
hospitalier havrais, d’affiner le pilotage de l’activité et d’impliquer davantage les pôles et le
6
Dans sa communication au Parlement, la Cour des comptes estime que l’endettement peut être considéré comme critique
lorsque la différence entre la marge brute, défalquée des aides financières (marge brute non aidée) et le service de la dette ne
permet pas de financer ses investissements courants. Les investissements courants incompressibles représentent en moyenne
3 % des produits d’exploitation, soit 6,9 M€ en 2012 et 6,6 M€ en 2013. La marge brute non aidée du Groupe hospitalier du
Havre ne permet pas de financer les investissements courants comme le montre le tableau ci-dessous :
Source : CRC à partir du rapport du comptable.
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Investissements courants
11 301 445 €
4 622 872 €
6 240 936 €
3 742 752 €
1 907 795 €
3 089 591 €
Total
27 669 724 €
33 845 981 €
16 748 509 €
15 608 215 €
16 800 803 €
16 105 751 €
2012
2013
marge brute
24 950 000 €
19 571 000 €
service de la dette
17 206 000 €
16 659 000 €
Tensions budgétaires
5 000 000 €
4 500 000 €
Solde
2 744 000 €
1 588 000 €
-
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
22
corps médical dans la gestion pour réaliser les marges de productivité à la fois attendues et
indispensables.
Le plan de retour à l’équilibre adopté le 8 décembre 2008 a prévu un dispositif
managérial interne et un suivi par la tutelle autour de 4 axes : un management stratégique
resserré comprenant la mise en place d’un nouvel organigramme de direction et d’un comité
stratégique, un conseil exécutif dynamisé et responsabilisé dans la conduite du plan de
retour à l’équilibre, des plans d’action par pôle et un suivi étroit par l’agence régionale de
l’hospitalisation au travers d’un comité de suivi technique préparant les travaux du comité
stratégique présidé par le directeur général de l’agence régionale de l’hospitalisation.
La loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires promulguée le 21 juillet 2009 a renforcé
ce dispositif managérial avec le remplacement du conseil exécutif par un directoire chargé
du management stratégique, le développement du rôle des chefs de pôle dans le
management opérationnel et le remplacement des agences régionales de l’hospitalisation
par des agences régionales de santé dotées de moyens renforcés pour suivre les
établissements.
La lecture des comptes rendus du conseil exécutif, du directoire, des instances
(conseil
de
surveillance,
commission
médicale
d’établissement,
comité
technique
d’établissement) et des comités techniques et stratégiques de suivi avec l’agence régionale
de santé, confirme que le plan de retour à l’équilibre a été porté de 2008 à 2013 par le
dispositif de gouvernance décrit par le plan de retour à l’équilibre et les dispositions de la loi
Hôpital, Patients, Santé, Territoires.
En 2008 et en 2009, ce changement de gouvernance s’est avéré d’autant plus
efficace qu’une forte pression externe s’est exercée au travers du rejet de l’état prévisionnel
des recettes et des dépenses par l’agence régionale de santé en juin 2008, de l’avis
budgétaire de la chambre régionale des comptes en septembre 2008 et d’une éventuelle
mise sous administration provisoire de l’établissement.
Les décisions prises ont permis une forte progression des recettes malgré la
disparition progressive du coefficient de transition et une stabilisation des dépenses de
personnel. Dès 2008, l’optimisation du recueil et du codage de l’activité a permis d’obtenir
des résultats avec une progression des recettes d’activité de 3,8 % alors que la sur-dotation
historique du Groupe hospitalier du Havre aurait dû aboutir à une baisse progressive des
recettes avec la baisse du coefficient de transition. Le recrutement d’un nouveau médecin
pour le département de l’information médicale en février 2009 a renforcé ce mouvement. En
2009, l’optimisation du codage a permis de compenser les 2 M€ de baisse du coefficient de
transition. En 2010, ce meilleur codage a généré une recette de 1,5 M€.
2 -
Le redécoupage des pôles a permis de moderniser la gouvernance autour
des axes du projet médical
Le projet médical a été adopté le 12 mars 2012 par le directoire et le 3 avril
2012 par la commission médicale d’établissement.
Préalablement à l’adoption de ce projet médical, dans une note de service datée
du 9 novembre 2011, le directeur du Groupe hospitalier a validé un nouveau découpage en
pôles de l’établissement afin de réorganiser les filières de soins et d’atteindre l’efficience
médico-économique attendue en définissant des pôles conformes aux axes stratégiques et
opérationnels du projet médical. Cette nouvelle organisation polaire a été accompagnée de
la désignation de nouveaux chefs de pôle, des cadres de pôle et des médecins responsables
des services ou référents d’activité. Ces chefs de pôle ont autorité sur l’ensemble des
personnels médicaux et non médicaux de leur pôle et sur l’organisation des soins au sein de
leur pôle.
Ce nouveau découpage des pôles à partir des axes stratégiques du projet
médical s’est traduit par des résultats conséquents en termes de productivité (baisse des
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
23
durées de séjour, hausse de l’activité, réduction du capacitaire). Il a contribué à améliorer les
résultats comptables et financiers en 2011 et en 2012.
*
En conclusion, la chambre constate que le resserrement du management
stratégique en 2008 et du management opérationnel en 2011 autour des axes du projet
médical a contribué à l’atteinte partielle des objectifs du plan de retour à l’équilibre
notamment par l’optimisation du codage de l’activité.
3 -
La délégation de gestion reste perfectible en lien avec la modernisation du
système d’information
La nomination en avril 2012 d’un directeur chargé des affaires médicales et de la
contractualisation a permis d’entamer le dialogue de gestion avec les nouveaux chefs de
pôle. Une cellule médico-économique a été créée en 2012. Elle donne un avis technique sur
tous les projets institutionnels, y compris les demandes de recrutement des médecins. Elle
comprend notamment des médecins, les cadres administratifs de pôle, le contrôle de
gestion, la direction des ressources humaines, les finances…
Sur les 10 pôles, 8 contrats de pôle ont été signés en septembre 2013. Le pôle
médecine aigüe-ouverture sur la ville et le pôle à orientation gériatrie n’ont pas signé de
contrats. Le pôle psychiatrie a conservé le contrat en vigueur antérieurement au projet
médical et devrait signer prochainement son nouveau contrat. L’administration n’a pas de
contrat.
Les 8 contrats de pôle signés sur les 10 pôles médicaux et médicotechniques
existants définissent les objectifs du pôle au sens de l’article R. 6146-8 I du code de la santé
publique. Ils organisent le rôle du chef de pôle dans les matières prévues au III de l’article
R. 6146-8 du code de la santé publique. En revanche, ils n’organisent pas la délégation de
signature permettant aux chefs de pôle d’engager des dépenses dans les matières citées au
II de ce même article même s’ils lui confèrent un droit d’initiative en la matière. L’article 51 de
la décision n° 2014-1 portant délégation de signatu re du directeur est trop général pour
organiser la délégation de signature prévue à l’article R. 6146-8 du code de la santé
publique. D’ailleurs, les 2 pôles qui n’ont pas signé de contrat de pôle n’ont pas un
fonctionnement différent des autres.
La délégation de gestion reste partielle, notamment, sur la gestion des
personnels de remplacement. L’objectif à terme de la Direction demeure une délégation de
gestion complète, la situation financière difficile du groupe hospitalier du Havre la rend
délicate.
Le changement du coeur du système d’information en septembre 2013 a
fortement perturbé le pilotage médico-économique pendant 6 mois. Notamment, il a gelé la
production des tableaux de bord destinés aux pôles et a retardé la production des comptes
de résultats analytiques. Cette évolution structurelle était cependant un préalable à la mise
en oeuvre progressive d’un système d’information intégré indispensable au pilotage
médico-économique des pôles et de l’établissement.
Afin d’assurer un dialogue de gestion et un suivi, les chefs de pôle disposent de
comptes de résultats analytiques annuels. Ils ne sont pas disponibles en infra-annuel et sont
remplacés par des tableaux de bord mensuels. Cependant, compte tenu du changement de
système d’information intervenu en septembre 2013, ils n’ont pas pu être diffusés jusqu’au
mois de mai 2014. La direction des affaires financières et du pilotage de gestion rencontre
en juin 2014 chaque pôle sur la base de ces indicateurs dans le cadre du dialogue de
gestion.
*
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
24
En conclusion, la chambre recommande au Groupe hospitalier du Havre de
poursuivre la rénovation de son système d’information à moyens constants afin de mettre en
place la délégation de gestion et de signature telle qu’elle est prévue dans les textes et dans
le projet médical de l’établissement.
B -
Un projet médical favorisant une réduction du capacitaire
1 -
Le projet médical porte une réduction du capacitaire de 20 % grâce à des
réorganisations
D’après les données de la DREES
7
, la diminution des besoins en lits
d’hospitalisation complète est une tendance lourde observée au niveau de l’ensemble des
établissements de médecine, chirurgie, obstétrique. Elle est notamment marquée dans le
domaine chirurgical avec le développement de la chirurgie ambulatoire. Elle est due à des
évolutions médicales et à une modification des organisations soignantes permettant de
dissocier la prise en charge de l’hospitalisation. Cette tendance est accentuée par une
demande d’ambulatoire d’une part croissante de la population.
Le projet médical du Groupe hospitalier du Havre fait le constat d’un retard en
2011 par rapport à ce virage ambulatoire qui se traduit par l’existence de prise en charge
ambulatoire foraine, de taux d’occupation des unités d’hospitalisation médiocres pour
quelques secteurs, de durées moyennes de séjour anormalement allongées représentant
une surcapacité de 40 lits par rapport à la base nationale et des unités tiroirs représentant
40 lits. Cette situation s’accompagne d’une forte prévalence d’hospitalisations inappropriées.
Les auteurs du projet médical ont estimé que la difficulté n’était pas de diagnostiquer et faire
admettre une surcapacité que de mettre en place un programme de diminution du
capacitaire qui n’entraîne pas de tensions immédiatement perçues comme insurmontables,
notamment au niveau des urgences.
Le projet médical comprenait un programme d’actions destiné à récupérer une
capacité d’hospitalisation inutilisée comprise entre 99 et 116 lits. Il estimait qu’une réduction
de 100 lits d’hospitalisation complète MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) et des coûts
afférents à leur fonctionnement devait constituer à l’horizon 2013 la cible à atteindre.
Le projet médical a validé l’objectif de concentrer toutes les activités de
Médecine Chirurgie Obstétrique du Groupe hospitalier du Havre sur le site de Monod en
utilisant les espaces libérés par ce sur-capacitaire. Pour être complète, cette restructuration
devait comprendre la réorganisation des plateaux ambulatoires, la rationalisation des soins
critiques, une refonte du secteur des consultations, une implantation visible sur le site de
Monod des activités psychiatriques et l’implantation au sein de Monod d’une unité de soins
de suite et réadaptation polyvalents. Le projet médical présentait cette restructuration du site
de Monod comme un préalable à l’ouverture de l’hôpital sur la ville.
2 -
L’impact financier de ces réorganisations suppose de redéfinir les effectifs
cibles suite à la réduction des durées de séjour
Les données issues d’un audit réalisé par la société PKCS en 2013 ont montré
une baisse de la durée moyenne de séjour sur la période de mise en oeuvre du plan de
retour à l’équilibre (graphique 1 de l’annexe 9). Cette baisse de la durée moyenne de séjour
se traduit par une nette amélioration de l’indice de performance de la durée moyenne de
séjour (tableau 1 de l’annexe 9) qui positionne le Groupe hospitalier dans les plus
performants de sa catégorie en 2012 (graphique 2 de l’annexe 9).
Le nouveau découpage en pôles mis en place en novembre 2011 et la
réorganisation de l’aval des urgences réalisée en 2012 ont permis d’améliorer fortement cet
indicateur d’efficience qu’est la durée moyenne de séjour. Pour autant, même si l’exercice
7
La DREES est la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
25
2012 est marqué par une baisse importante du déficit, les gains de productivité n’ont pas été
à la hauteur des gains d’efficience.
En théorie, la baisse de la durée de séjour devait se traduire par des gains
économiques importants chiffrés à partir de la base de données de la fédération hospitalière
de France à 8 646 133 € (cf. tableau en annexe 10).
En pratique, la baisse du déficit structurel de l’établissement a été de 3,9 M€ en
2012, par rapport à 2011. Incontestablement, la baisse de la durée de séjour a permis de
développer l’activité à coûts constants avec une augmentation d’activité de 3,68 % et une
progression des dépenses de personnel limitée à 0,1 %. 57 lits de court séjour ont été
supprimés avec un redéploiement des personnels sur des postes vacants. La baisse des
durées de séjour a aussi permis d’absorber une partie de la sur-dotation théorique du
secteur Soins de Suite et Réadaptation. Elle a aussi montré qu’il n’était pas utile
d’augmenter le capacitaire des Soins de Suite et Réadaptation pour réduire la durée
moyenne de séjour en médecine.
Cependant, le potentiel de développement de l’activité n’était pas suffisant pour
remplir les lits libérés par cette baisse de durée de séjour comme le montrent l’évolution du
taux d’occupation depuis 2011 (graphique 4 de l’annexe 9) et une comparaison de ce taux
d’occupation avec des établissements de même taille en médecine et en chirurgie
(graphique 5 de l’annexe 9).
D’ailleurs, d’après le même audit, si le taux d’occupation des lits du Groupe
hospitalier avait été celui de la médiane du panel d’établissements de taille comparable, il
aurait été possible de supprimer 36 lits en médecine ou de réaliser 1 695 séjours
supplémentaires. En chirurgie, l’économie potentielle est de 9,3 lits ou de 345 séjours
supplémentaires. Sur la base du taux d’occupation du 7
ème
décile, il aurait été possible de
réduire le nombre de lits ouverts de 61 en médecine et de 14 en chirurgie. En additionnant
les 57 lits supprimés en 2012 à périmètre constant, on retrouve l’estimation du projet médical
d’une capacité d’hospitalisation inutilisée (ou utilisée de façon inappropriée) d’environ 99 à
116 lits.
Sur la base de la médiane du panel d’établissements de taille comparable,
l’économie potentielle directe sur l’effectif cible est de 60 équivalents temps plein par rapport
à 2012, soit 2,5 M€. A cet impact direct, il convient d’ajouter l’impact de la baisse du
capacitaire d’une centaine de lits médecine, chirurgie, obstétrique sur les coûts de
structures. Dans le contexte du Groupe hospitalier de Havre, comme l’a souligné le projet
médical, cet effet indirect est lié au regroupement sur le site de Monod des activités de court
séjour et des services administratifs, techniques et logistiques présents sur le site Flaubert.
*
En conclusion, la chambre constate que la politique de baisse des durées de
séjour n’a été que partiellement accompagnée par l’ajustement des effectifs cibles et de la
structure à l’évolution des organisations médicales.
3 -
Des audits mettent en évidence les leviers encore existants sur les coûts
de structure et le secteur médicotechnique
Une étude basée sur du parangonnage menée par la société PKCS a montré
que les réorganisations menées dans le cadre du plan de retour à l’équilibre ont permis
d’améliorer l’efficience relative des services interventionnels comme la coronarographie ou
les blocs opératoires. Cette étude a aussi montré une sous-utilisation des équipements
d’imagerie et de biologie et une moindre productivité de l’équipe d’imagerie et surtout de
biologie.
L’audit des moyens techniques, logistiques et achats du Groupe hospitalier du
Havre dont les préconisations ont été remises le 29 août 2013 a étudié l’optimisation de ces
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
26
moyens au travers de 9 familles de leviers transverses ou spécifiques à chaque direction.
Les gains théoriques cibles sont estimés à 75 équivalents temps plein. Ces gains théoriques
ne sont réalisables avec des personnels essentiellement statutaires que dans la mesure où
les départs naturels et/ou les mutations internes sur postes vacants favorisent la gestion
prévisionnelle des emplois et des compétences permettant d’atteindre ces résultats en
respectant le calendrier fixé par le groupe de pilotage de l’audit. Pour le Groupe hospitalier
du Havre, cette faisabilité nécessite des reconversions vers d’autres secteurs de l’hôpital. La
mise en oeuvre du plan d’actions proposé dans cet audit entraînerait une augmentation des
coûts de sous-traitance pour un montant de 884 000 € à comparer avec une économie
potentielle de 2,6 M€.
*
En conclusion de cette partie consacrée à l’impact du projet médical sur le
capacitaire, la chambre recommande à l’ordonnateur de poursuivre sa politique de baisse
des durées de séjour et d’en tirer toutes les conséquences sur l’ajustement des effectifs
cibles et sur l’adaptation de la structure.
C -
Une gestion des ressources humaines perfectible dans le cadre du
plan de retour à l’équilibre
1 -
Un effort significatif de maîtrise des dépenses de personnel
D’après la Cour des comptes
8
, les dépenses de personnel des hôpitaux ont
connu une progression annuelle de l’ordre de 2 % par an entre 2008 et 2012 après une
croissance annuelle de l’ordre de 4 % sur la période précédente. Au Groupe hospitalier du
Havre, ces dépenses ont progressé de 0,7 % sur la période 2008-2012 alors qu’elles avaient
progressé de 3,2 % par an entre 2004-2008.
Cette progression demeure supérieure à celle projetée lors de l’élaboration du
plan de retour à l’équilibre 2009-2012 adopté le 9 décembre 2008 par le conseil
d’administration du Groupe hospitalier du Havre. Il prévoyait une baisse pour le personnel
non médical de 386 équivalents temps plein sur la période 2007-2012 afin de rétablir
l’équilibre financier en 2012. Cet objectif est comparable à l’estimation du sureffectif à
hauteur de 430 équivalents temps plein, portée par l’avis budgétaire du 15 septembre
2008 de la chambre régionale des comptes. Dans un contexte national de baisse de
0,5 % sur la période 2007-2011 du personnel non médical salarié en intégrant la réforme des
soins de longue durée, les emplois moyens de cette catégorie de personnel sont de
3 483 équivalents temps plein fin 2012, soit une baisse de 5 % depuis 2007 (suppression de
184 équivalents temps plein). L’écart avec l’objectif du plan de retour à l’équilibre est de
+ 202 personnes.
L’ordonnateur explique cet écart par le changement de périmètre lié à des
créations de poste dans le cadre de crédits fléchés à hauteur de 72 équivalents temps plein
et par 80 redéploiements internes. Cet écart par rapport à l’objectif fixé de retour à l’équilibre
a été budgété par les financements de missions d’intérêt général et par les crédits de
tensions budgétaires à hauteur de 4,5 M€ par an qui représentent 110 équivalents temps
plein.
En ce qui concerne le personnel médical, l’effectif du Groupe hospitalier du
Havre a augmenté de 1,9 % sur la période 2007-2011 tandis que cette progression est de
6,6 % des effectifs sur cette période au niveau national.
*
8
Source : Enquête sur les personnels médicaux et non médicaux des hôpitaux menée par la 6
ème
chambre de la Cour des
comptes, page 13.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
27
La chambre invite donc l’établissement à poursuivre la politique de réduction des
effectifs à périmètre constant afin que l’équilibre financier ne dépende plus des seuls crédits
de tensions budgétaires versés par l’agence régionale de santé.
2 -
Les marges de manoeuvre générées par une application plus rigoureuse
des textes
La durée du temps de travail
a -
Dans son rapport d’observations définitives arrêté lors de la séance du 23 février
2010, la chambre régionale des comptes a souligné la nécessité de réviser l’accord local
portant sur une durée de 38 heures de travail par semaine et de 18 jours de récupération.
L’accord local a été revu en 2011, pour aboutir à une gestion en 37h30 pour tout
le personnel hors encadrement, soit une baisse de 3 jours par agent de la réduction du
temps de travail par rapport aux conditions initiales. Un règlement intérieur encadre
l’ensemble des dispositions relatives au temps de travail. Il est remis à jour à chaque
évolution de la réglementation, et fait l’objet de discussions avec les partenaires sociaux.
La gestion du temps de travail est réalisée sur la base d’un règlement intérieur
du temps de travail. Le temps de travail individuel est décompté en utilisant le logiciel
chronos et un badgeage (sauf pour les cadres au forfait en fonction d’un droit d’option). Les
heures supplémentaires sont traitées dans les conditions définies par le règlement intérieur
du temps de travail selon les principes fixés par la réglementation.
La chambre souligne la révision de l’accord 35 heures effectuée en 2011 et le
suivi informatisé du temps de travail effectif mis en place.
L’avancement
b -
En matière d’avancement, le Groupe hospitalier du Havre n’applique ni la durée
intermédiaire ni la durée maximale. En 2013, moins d’un tiers des agents promouvables a
bénéficié
de
la
durée
minimum.
Ces
avancements
ont
représenté
un
coût
de
864 318 € charges comprises.
Source : réponse au questionnaire de la CRC par la Direction des
ressources humaines
L’établissement estime que depuis 2012, il économise 75 000 € grâce à cette
application stricte de la réglementation.
La chambre souligne effectivement les économies réalisées par le Groupe
hospitalier depuis qu’il n’a plus recours à la durée d’avancement intermédiaire conformément
à la réglementation.
La NBI
c -
La Loi 91-73 du 18 janvier 1991 en son article 27 a institué la nouvelle
bonification indiciaire. Différents décrets sont intervenus pour en préciser les conditions
d’octroi. Le dernier en date est celui du 5 février 1997 (n° 97-120).
Lors de certaines instances comme le comité technique d’établissement (séance
du 28 janvier 2013 page 9) il est précisé que la direction a dérogé au cadre réglementaire
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
28
lors de l’attribution de la nouvelle bonification indiciaire. 134 agents la percevaient à tort et
118 auraient dû en bénéficier. Dans le procès-verbal unique concernant les comités
techniques d’établissement du 28 mai et 13 juin 2013 (page 26) il est mentionné que
l’attribution de la nouvelle bonification indiciaire aux secrétaires médicales de manière
rétroactive génère un coût de 272 000 € qui sera versé sur deux exercices comptables. Le
premier versement a eu lieu à l’été 2013.
L’établissement a engagé en 2013 une opération de régularisation et de mise à
jour de l’attribution de la nouvelle bonification indiciaire qui génère, dans un premier temps,
un surcoût de 190 000 € en rémunération brute en 2013. Manifestement, il n’y a pas eu de
rétroactivité pour les agents l’ayant perçue à tort. D’ailleurs, la direction affirme que cette
régularisation est génératrice d’économies à terme.
Les personnels contractuels
d -
Par lettre circulaire du 14 mars 1986 dite de Kervasdoué, la direction des
hôpitaux prend en compte les nouveaux métiers de l’informatique et de l’organisation afin de
permettre une politique informatique dynamique pour les hôpitaux. Ce texte réaffirme la
nécessité d’employer des spécialistes en organisation et en informatique. Il confirme la
préférence pour le statut contractuel pour ces niveaux d’emploi nécessitant des
connaissances techniques hautement spécialisées. Certains établissements ont élaboré et
mis en place un statut local à partir de ces dispositions et 70 % des informaticiens ont été
embauchés sous statut local. Depuis l’ordonnance du 2 mai 2005, le recrutement sous statut
local n’est plus possible. Les agents le souhaitant peuvent être détachés sur le statut
national des personnels techniques sous conditions.
Le Groupe hospitalier ne dispose pas d’une délibération portant la création d’un
statut local. Il emploie 16 contractuels rémunérés sur la base de statuts locaux transposés
des personnels des anciens centres régionaux d’informatique hospitalière, puis en
application de la circulaire de Kervasdoué (plusieurs contractuels sont présents dans
l’établissement depuis au moins 2008) et 7 titulaires nommés sur des grades relevant de
corps nationaux. Il n’est pas prévu à ce jour de faire basculer ces contractuels sur le statut
des personnels techniques.
Le compte épargne temps médical
e -
Il n’existe pas de charte de gestion du temps de travail médical au Groupe
hospitalier. Néanmoins, les règles de gestion ont fait l’objet de notes de service en diffusion
générale.
Régulièrement
de
nouvelles
notes
sont
publiées
pour
faire
état
des
réactualisations ou modifications. Un guide d’utilisation du logiciel de gestion du temps de
travail a été diffusé. Les médecins gèrent individuellement leur temps de travail sur le logiciel
Chronos. Un contrôle et une validation sont faits par le chef de pôle ou chef de service par
délégation, chaque quadrimestre avant paiement du temps de travail additionnel. Un
croisement des données chronos par rapport au tableau de service fait est réalisé à la
Direction des affaires médicales chaque quadrimestre.
Cette organisation présente une faiblesse majeure : elle ne part pas de la
définition des besoins au travers d’un planning prévisionnel de service auquel serait comparé
le planning réalisé. En conséquence, la Direction des affaires médicales et les chefs de pôle
ne peuvent que valider le planning réalisé, ce qui tend à augmenter le volume des plages
additionnelles ou des jours à positionner en compte épargne temps. Le montant de la
provision réalisée en 2013 pour financer le compte épargne temps médical devrait inciter le
Groupe hospitalier à contractualiser en interne sur la base de plannings prévisionnels
permettant d’équilibrer l’état prévisionnel des recettes et des dépenses.
*
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
29
La chambre recommande donc la mise en place de plannings médicaux
prévisionnels de service de manière à objectiver les besoins en temps médical et à réduire le
coût des plages additionnelles et du financement des comptes épargne temps.
3 -
La spécificité havraise sur les absences de longue durée
Dans l’attente des indicateurs de l’agence de traitement de l’information
hospitalière établis à partir des nouveaux formats des bilans sociaux non disponibles à la
mi-2014, la base de données de la fédération hospitalière de France permet de comparer
l’évolution de l’absentéisme par catégorie d’établissement. Elle montre que l’absentéisme du
personnel non médical toutes causes confondues augmente plus rapidement au Groupe
hospitalier du Havre que la moyenne nationale de sa catégorie sur la période
2009-2011 avec une forte dégradation en 2011. Le surcoût lié à ce sur-absentéisme de
3,9 jours par agent par rapport aux établissements de la même catégorie peut être estimé à
3 M€. Ce sur-absentéisme concerne essentiellement les absences de longue maladie.
Le dispositif des indemnités volontaires de départ a été largement utilisé en
2008-2009 et avait permis de faire sortir des effectifs de l’établissement 70 équivalents
temps plein. Le sur-absentéisme sur les absences longue maladie/longue durée avait alors
baissé. Cet indicateur est reparti à la hausse en 2011. La direction des ressources humaines
de l’établissement explique cette tendance par l’intégration de nombreux emplois aidés dans
le statut de la fonction publique en 2007-2008 : 20 % des agents en congés de longue
maladie ou de longue durée sont issus des contrats aidés.
Pour remédier à cette situation, le Groupe hospitalier du Havre a entrepris trois
types d’action. Il a réactivé en 2013 le dispositif d’indemnisation des départs volontaires avec
un faible résultat (2 départs). Il a refusé de recruter massivement des emplois avenirs. Il a
mis en place une politique de suivi des absences. Concrètement, cette politique pour
renforcer le présentéisme se traduit par la création d’une commission de maintien et de
retour à l’emploi qui se réunit une fois par mois. Elle assure le suivi de 70 agents. Des
conventions de postes adaptés avec période d’essai dans les services ont été mises en
place et le psychologue du travail intervient sur des situations individuelles ainsi que sur les
équipes. Un contrat local d’amélioration des conditions de travail sur les risques
psychosociaux est en cours de mise en oeuvre avec l’aide de l’agence régionale de santé ;
un médiateur peut être sollicité également. Des actions ont été aussi mises en oeuvre pour
faire évoluer le comité médical départemental. La politique de contrôle des arrêts a été
développée tout comme les entretiens de reprise et l’accompagnement par les cadres.
Cette politique active a obtenu des résultats en matière de reconnaissance et
d’intégration des personnels handicapés au sens de l’article L. 323-1 du code de travail. Le
groupe hospitalier du Havre dépasse le taux de 6 %, ce qui lui permet d’économiser
plusieurs centaines de milliers d’euros.
*
La chambre invite l’établissement à poursuivre sa politique active de lutte contre
l’absentéisme de longue durée à l’origine de l’un des surcoûts majeurs de l’établissement.
4 -
Des gisements de productivité à explorer
Les données globales
a -
Le poids des dépenses de personnel dans le budget demeure plus élevé que la
moyenne nationale des établissements de sa catégorie d’après la base de données de la
fédération hospitalière de France. Bien qu’une partie de cet écart soit liée à la structure
d’activité particulière de l’établissement qui comprend beaucoup de lits de psychiatrie, ce
poids plus élevé des dépenses de personnel s’explique en grande partie par un coût unitaire
plus élevé et une moindre productivité des personnels soignants. Plus que les contraintes
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
30
architecturales des bâtiments, c’est le caractère multisite qui pèse sur la productivité et
notamment sur les coûts de structure.
Bien qu’en croissance continue, le poids des dépenses du personnel médical par
rapport au budget du Groupe hospitalier demeure inférieur à la moyenne nationale de sa
catégorie tout comme la densité du personnel médical pour 1 000 journées réalisées ou
venues. Pour autant, la productivité relative des médecins du court séjour mesurée en
recettes d’activité en euro par médecin est inférieure de 10 % à celle d’un échantillon
constitué des grands centres hospitaliers :
Source : audit de la société PKCS.
Le cas de quelques services.
b -
La réorganisation menée aux urgences et en médecine interne en 2011 a permis
de fluidifier le parcours du patient entrant aux urgences tout en améliorant la productivité du
Groupe hospitalier du Havre comme le montrent plusieurs indicateurs convergents.
Le développement de la chirurgie ambulatoire depuis 2008 a été très sensible au
Groupe hospitalier du Havre. Il se traduit par un taux de chirurgie ambulatoire plus élevé que
celui des grands Centres hospitaliers notamment sur les gestes marqueurs (cf. graphique
6 de l’annexe 9).
Le taux de rotation sur les 21 places d’ambulatoire du Groupe hospitalier havrais
demeure faible en comparaison avec le même échantillon et par rapport à l’objectif d’un taux
de rotation de 1,5, ratio de productivité atteint dans les cliniques avec lesquelles le taux
d’ambulatoire du Groupe hospitalier peut être comparé.
Le parangonnage réalisé avec les services de réanimation des hôpitaux
comparables montre un chiffre d’affaires et un résultat par lit installé nettement inférieurs à
des établissements de taille comparable.
L’investissement de plus de 100 M€ dans le pavillon femme, mère, enfant n’a
pas permis les gains d’activité espérés par les concepteurs du projet et confirme l’analyse de
la chambre dans son précédent rapport.
L’activité de sous-traitance des laboratoires diminue faute d’une organisation
territoriale adaptée. Globalement, la productivité des laboratoires s’avère faible.
*
En conclusion, la chambre rappelle que malgré l’investissement réalisé dans le
pavillon mère, femme, enfant, l’établissement n’accueille que 3 200 accouchements contre
4 000 accouchements prévus. Elle invite donc le Groupe hospitalier à poursuivre la mise en
oeuvre des réorganisations prévues dans le projet médical afin d’améliorer sa productivité.
D -
La performance de la fonction achat
1 -
L’organisation des achats
Une cellule des marchés a été mise en place. Elle comprend quatre personnes
dont le responsable. Elle contrôle et valide tous les marchés d’un montant supérieur à
15 000 € avant signature par le directeur Général. Il n’existe aucune délégation de signature.
Pour les dépenses inférieures, le « hors marché », chaque direction dispose d’un secrétariat
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
31
spécialisé. Chaque appel d’offre passe par la cellule pour validation et publication sur le site
de l’hôpital.
Une commission des marchés, composée du président de la communauté
médicale d’établissement, de deux représentants du conseil de Surveillance, du directeur de
l’hôtellerie et du directeur ou de son adjointe, examine tous les marchés dont le montant est
supérieur à 207 000 €.
Les « acheteurs » des directions ont été formés à l’achat et un guide de l’achat
public est à leur disposition. Chaque acheteur définit son besoin, rédige les clauses
techniques et c’est la cellule qui rédige le contrat administratif ainsi que toutes les clauses
juridiques.
Malgré l’importance des montants en jeu et le caractère fortement concurrentiel
de certains secteurs d’activités, aucune procédure contentieuse n’a été intentée contre le
Groupe Hospitalier dans ce domaine d’activité.
2 -
L’étude de quelques marchés
La chambre a ciblé les achats de pharmacie qui pèsent 27 M€, soit un peu moins
de la moitié des achats. Par tirage au sort, elle a contrôlé quatre marchés mettant en oeuvre
quatre procédures différentes d’achat. L’enquête sur la fiabilisation des comptes a mis en
évidence l’intervention à de multiples reprises du même fournisseur selon des modalités
juridiques variables. Le marché passé en 2011 avec ce fournisseur a fait l’objet d’un examen
attentif.
Trois
des
quatre
marchés
de
la
pharmacie
contrôlés
n’appellent
pas
d’observation. Le quatrième est un marché négocié sans mise en concurrence utilisé lorsque
la pharmacie estime, du fait de sa connaissance du secteur et de la production d’un certificat
d’exclusivité, que la concurrence n’existe pas.
L’examen de ce type de marché met en évidence la faible qualité des certificats
d’exclusivité produits par les fournisseurs ainsi que des libellés de marché parfois imprécis.
Par exemple, pour le marché n° 109705 « prothèse to tale de hanche » alors que le produit
recherché était une prothèse en céramique. Ces certificats d’exclusivité ne s’appuient pas
sur des brevets identifiés.
La pharmacie justifie cependant le recours à cette procédure dans le cas où le
prescripteur n’est pas capable d’évaluer le besoin lié à une nouvelle activité. Le marché sans
mise en concurrence permet de démarrer une activité qui peut rapidement dépasser les
seuils du code des marchés publics avant d’effectuer une mise en concurrence lors de
l’appel d’offre suivant.
Le cinquième marché examiné est celui intitulé «
mission d’assistance en
matière financière pour le groupe hospitalier du Havre-11018
». Il s’agit d’un marché à bon
de commande, composé d’un lot unique, passé en procédure adaptée.
Dans le cahier des charges, l’établissement avait mis l’accent sur «
la qualité et
la continuité du conseil qui lui sera apporté
» (article 2 « prestations attendues, dernier alinéa
du cahier des charges, p 2). Il est précisé que : «
le candidat s’engage à ne procéder à
aucun changement d’interlocuteur tout au long de la mission, sans accord express du
Groupe Hospitalier du Havre
» (p2 – 2- « Prestations attendues »). Cette clause
intuitu
personae
pourrait être considérée comme abusive dans la mesure où elle créé une
contrainte exorbitante du droit commun du travail pour l’interlocuteur en question.
*
Pour l’avenir, la chambre recommande à l’établissement de prévoir une clause
précisant que le titulaire du marché s’engage à maintenir, tout au long de la période
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
32
d’exécution, le niveau de qualité et de quantité des prestations convenues, quels que soient
les intervenants.
La sixième procédure examinée est celle concernant l’expertise sociale réalisée
à la demande du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) de
coordination (procès-verbal du 24 juin 2011). Il s’agit d’une demande d’expertise sur les
incidences de la mise en place de nouvelles organisations d’horaires dans certains services
(urgences adultes, réanimation, maternité, unité de suivi des grossesses pathologiques et
salles de naissance), sous plusieurs aspects : la santé physique et psychique, l’organisation
du travail et les conditions de travail. Les membres du CHSCT ont voté en même temps sur
le principe de la réalisation de l’expertise ainsi que la désignation du cabinet d’expertise dont
le nom figure dans la demande d’expertise. Cette procédure est engagée en référence à
l’article R. 4615-1 du code du travail d’après le compte rendu.
Le décret du 16 août 1985 a prévu la création d’un comité d’hygiène, de sécurité
et des conditions de travail dans les établissements publics de santé d’au moins 50 agents.
Les missions et prérogatives du CHSCT sont fixées par le code du travail. Son article
L. 4614-12 donne au CHSCT la possibilité de faire appel à une expertise extérieure, réalisée
par un cabinet agréé par arrêté du Ministère du travail, dans 2 cas :
-
lorsqu’un risque grave, révélé ou non par un accident du travail, une maladie
professionnelle
ou
à
caractère
professionnel
est
constaté
dans
l’établissement ;
-
en cas de projet important modifiant les conditions de santé et de sécurité ou
les conditions de travail, prévu à l’article L. 4612-8.
Si la compétence du cabinet retenue par le CHSCT du Groupe hospitalier ne
semble pas poser de difficulté eu égard à l’agrément par le Ministère, l’absence de mise en
concurrence sur la base d’un cahier des charges et l’obligation de signer une convention de
50 journées d’experts pour un montant de 91 045 € sans possibilité de négociation comme le
précise ce document ont conduit l’ordonnateur à introduire une requête devant le Tribunal de
Grande instance. L’ordonnateur s’est finalement désisté
9
.
*
La chambre recommande cependant à ce comité par l’intermédiaire de son
président, en cas de demande d’expertise votée par cette instance, de mettre en place une
procédure adaptée permettant d’assurer le respect des principes de transparence et de
l’égalité de traitement, seuls garants d’une bonne gestion des deniers publics.
V -
ENVIRONNEMENT ET RISQUES FINANCIERS
A -
Un environnement sanitaire en évolution
1 -
Un environnement concurrentiel
Si à Fécamp et Lillebonne l’option a été prise de conjuguer les efforts des
opérateurs au sein de structures partenariales, sur l’agglomération havraise, on ne constate
pas ce type de rapprochement, ce qui se traduit par une recherche de gain de parts de
marché sur les activités médicales (médecine, chirurgie, obstétrique) soumises à la
concurrence inter-établissements.
9
Au vu de la jurisprudence de la chambre sociale de la Cour de Cassation portée par un arrêt du 26 juin 2011 selon lequel le
choix de l’expert appartient au seul CHSCT indépendamment de toute procédure de marché.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
33
Le Groupe hospitalier du Havre bénéficie d’une part prépondérante en médecine
et obstétrique, tandis que son principal concurrent, l’hôpital privé de l’estuaire, tient la
première place en chirurgie (en hospitalisation complète et ambulatoire). Globalement, il est
à noter que le Groupe hospitalier du Havre est en recul de 4.1 points par rapport à 2008 pour
l’activité de médecine, de 0.7 pour la chirurgie en hospitalisation complète par rapport à
2010, de 5.10 points entre 2008 et 2012 pour la chirurgie ambulatoire et de 3.64 points par
rapport à 2010, pour l’obstétrique.
Partenaires incontournables de l’hôpital, les professionnels libéraux (médicaux
ou para médicaux) doivent être suffisamment nombreux pour participer à la construction de
la réponse à la demande de soins. Dans la région, la situation risque de devenir critique pour
les omnipraticiens. Elle demeure plutôt favorable sur les autres catégories. Sur le territoire
de santé du Havre, les perspectives sont globalement plus favorables qu’au niveau régional.
Ce point est un atout pour le soutien et le développement de l’activité médicale du Groupe
hospitalier qui devra accentuer son ouverture et ses coopérations avec la médecine de ville,
les infirmiers libéraux et les sages-femmes libérales afin de s’appuyer sur ces opérateurs
pour conforter son positionnement de centre hospitalier de référence.
2 -
La contractualisation externe
Le Groupe hospitalier du Havre s’est engagé dans une démarche de
contractualisation avec l’agence régionale de santé au titre d’un nécessaire plan de retour à
l’équilibre, d’une part, puis du contrat pluri annuel d’objectifs et de moyens (CPOM) qui doit
déterminer sa « feuille de route » pour les années à venir.
Suite à une situation financière très dégradée, un plan de retour à l’équilibre
(PRE) a été négocié avec l’agence régionale de la santé pour la période 2009-2012. Il s’agit
de la déclinaison opérationnelle des préconisations issues du rapport du conseiller général
des établissements de santé Denis Debrosse réalisé en 2007.
Une partie des résultats peut être présentée comme suit :
Objectifs du PRE 2009-2012
Réalisations
Efforts à poursuivre
-387 ETP
-314 en 2012
73 ETP
3 500 accouchements
3 182 accouchements, en 2013
+318 accouchements
Mise en place des contrats de pôle
8 contrats de pôle signés sur 10
entre juillet 2013
2 contrats à signer
Améliorer le codage
Codage quasi-exhaustif-mise en
place d’un codage centralisé,
formation des TIM et médecins
sensibilisés
des zones de progrès identifiées :
réanimation surveillance continue,
activité externe, soins palliatifs,
imagerie et biologie
Néanmoins, les comptes rendus des différents comités ne permettent pas
d’établir clairement une traçabilité quantifiable et fine de chaque item du plan de retour à
l’équilibre. Par exemple sur les effectifs : dans certains documents, cet effort est quantifié en
nombre d’équivalents temps plein à réduire (- 387 équivalents temps plein) en référence à
des effectifs moyens annuels, dans d’autres il est fait référence à un effectif cible
(3 300 équivalents temps plein). Les tableaux des effectifs moyens annuels ne permettent
pas de corroborer les chiffres avancés.
La chambre constate ainsi que s’il est effectif, le suivi du plan de retour à
l’équilibre ne repose pas toujours sur des documents comparables dans le temps permettant
d’évaluer les résultats atteints.
Le Groupe hospitalier ne dispose d’aucun contrat pluri annuel d’objectifs et de
moyens signé à ce jour, puisqu’il n’avait pas signé la précédente génération de contrat. Le
futur contrat pluri annuel d’objectifs et de moyens est en cours de négociation.
B -
Opportunité et risques financiers liés à cet environnement
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
34
1 -
La dynamique des activités médicales
La création d’une communauté hospitalière de territoire
a -
Afin de consolider l’offre de soins sur le territoire, une communauté hospitalière
de territoire a été créée fin 2011(convention constitutive signée le 25 novembre 2011) entre
le Groupe hospitalier du Havre, le centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes
Falaises (Fécamp), le centre hospitalier de Saint Romain de Colbosc, le centre hospitalier
intercommunal Caux Vallée de Seine (Bolbec-Lillebonne) et le centre hospitalier de la Risle
de Pont-Audemer. L’objectif principal poursuivi était de construire des filières « patient » afin
de s’assurer de la fluidité et éviter les pertes de chances par une meilleure articulation entre
les acteurs.
A ce titre, la convention constitutive prévoyait un certain nombre d’actions ; les
réponses du groupe hospitalier au questionnaire de la chambre permettent de faire le point
sur l’état d’avancement : le projet médical commun est un objectif pour 2014. Une demande
a été faite auprès de l’Agence régionale de santé pour financer un prestataire en mai
2014 afin de travailler sur ce projet médical commun. La convention constitutive du
groupement de coopération sanitaire « Système d’Information de l’estuaire » a été signée le
19 janvier 2011. La mise en cohérence des contrats pluri annuels d’objectifs et de moyens,
des projets d’établissement et des programmes d’investissement des établissements
membres est envisagée sans échéance précise. Les comptes combinés sont prévus mais
pas élaborés à ce jour tout comme les pôles de territoire. Des consultations avancées ont
été mises en place comme en chirurgie urologique sur le site de Pont-Audemer. Des filières
de soins ont été organisées pour la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux
ainsi que pour la filière gériatrique.
*
La chambre recommande donc au Groupe hospitalier en tant qu’établissement
siège de la Communauté hospitalière de territoire de relancer la formalisation du projet
médical commun en mettant en évidence les enjeux financiers pour chaque établissement.
Le groupement de coopération sanitaire de médecine nucléaire
b -
Le GCS de médecine nucléaire du Havre est un groupement de coopération
sanitaire de moyens dont l’objet est l’exploitation d’appareils de scintigraphie (depuis 2006)
et d’un TEP (tomographie par émission de positons). Le groupement de coopération
sanitaire en détient l’autorisation de TEP depuis le 5 septembre 2005 mais l’appareil n’a été
mis en service que le 21 septembre 2011. Par ailleurs, le groupe hospitalier du Havre est
propriétaire des locaux ainsi que de l’appareil de tomographe par émission de positons
couplé à un scanner.
Suite à la dégradation très importante du climat entre les deux partenaires et à
l’échec de la conciliation, le groupe hospitalier a précisé que la convention constitutive serait
dénoncée à la fin de l’année ce qui conduira à une dissolution du groupement de
coopération sanitaire au 1
er
janvier 2015. En l’absence de structure porteuse, l’autorisation
pour le tomographe par émission de positons sera caduque. Une nouvelle procédure
d’attribution de cette autorisation sera engagée en 2014. Le groupe hospitalier du Havre
présentera un projet commun avec le centre régional de lutte contre le cancer Henri
Becquerel, qui est le seul autre établissement qui exploite ce type d’appareil dans la région
et qui est également le seul à disposer des compétences médicales en médecine nucléaire.
Les modalités de tarification des examens réalisés se décomposent en deux
volets : un premier volet directement pris en charge par l’assurance maladie sans application
du ticket modérateur : le forfait technique. Ce forfait rémunère les frais d’amortissement et de
fonctionnement de l’appareil. Un second volet qui comporte les honoraires remboursés à
70 % (100 % en cas d’affection de longue durée). Compte tenu du niveau de rémunération
du forfait technique, les études médico-économiques réalisées par la caisse nationale
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
35
d’assurance maladie des travailleurs salariés montrent que pour 1 800 actes, soit l’activité
moyenne annuelle, l’exploitation d’un tomographe par émission de positons est déficitaire de
350 000 €. L’activité du tomographe par émission de positons du Havre est sous ce seuil
pour le moment, mais il devrait l’atteindre rapidement puisqu’en 2012, 1 172 actes ont été
réalisés (dont 591 par le groupe hospitalier du havre) et 1 612 actes en 2013 (dont 786 pour
le Groupe hospitalier du havre).
Les enjeux pour le Groupe hospitalier du havre sont doubles : l’exploitation des
appareils de scintigraphie est financièrement très favorable, contrairement au tomographe
par émission de positons. Ces appareils et notamment le tomographe par émission de
positons, sont des maillons essentiels de la prise en charge de la cancérologie qui doit être
organisée en filière sur le territoire.
*
La chambre estime qu’en l’absence de partenariat avec les acteurs privés, la
rentabilité des équipements lourds achetés par le Groupe hospitalier du Havre pourrait se
dégrader. Il est fondamental de repenser le modèle de gouvernance de la médecine
nucléaire en la faisant reposer sur un partenariat entre le Groupe hospitalier et le Centre de
lutte contre le cancer Henri Becquerel, tout en permettant aux partenaire privés d’exercer
leur activité au sein de cette nouvelle structure, dans l’intérêt des patients.
Les liens avec l’université
c -
Le Groupe hospitalier du Havre a su développer des liens avec l’université
notamment dans le cadre du groupement de coopération sanitaire « Axe Seine » entre le
centre hospitalier universitaire Charles-Nicolle et le Groupe hospitalier du Havre. Il s’agit
pour l’établissement de renforcer l’accueil de jeunes praticiens en formation professionnelle
en tant qu’établissement de recours. Ce mouvement est en cours en pneumologie, aux
urgences. Actuellement, le Groupe hospitalier accueille entre 90 et 100 internes de
médecine par semestre, 10 assistants spécialistes régionaux, 14 étudiants dentaires,
10 externes de médecine.
A titre d’illustration, le Groupe hospitalier, avec le soutien de l’agence régionale
de santé et de la communauté d’agglomération havraise, a mis en place un centre dentaire
qui est une antenne de la faculté d’odontologie de Lille. Il a été ouvert le 15 décembre
2011 et est géré et hébergé par le Groupe hospitalier du Havre à l’entrée de l’hôpital
Flaubert.
Ce centre prend en charge des patients externes mais aussi des patients ayant
besoin d’une intervention chirurgicale
.
Des étudiants de 5
ème
et 6
ème
année de la faculté
dentaire de Lille, viennent terminer leur cursus universitaire au Havre. Neuf fauteuils
dentaires
sont
installés.
Le
centre
travaille
en
partenariat
avec
les
services
hospitaliers : oto-rhino-laryngologie, chirurgie maxillo-faciale,
stomatologie… et s’occupe également de patients hospitalisés pour des prises en charge
spécifiques (difficilement possibles en cabinet libéral). C’est un centre de référence pour les
soins de recours.
Malgré une activité élevée, le centre est financièrement déficitaire à hauteur de
plus de 200 000 € par an. Cependant, l’agence régionale de santé et la communauté de
l’agglomération havraise soutiennent financièrement l’activité en allouant annuellement des
crédits de fonctionnement et d’investissement. Les projections financières réalisées par le
groupe hospitalier mettent en évidence une aggravation continue du niveau de déficit chaque
année.
2013
2014
2015
2016
2017
- 231 297 €
- 253 248 €
- 256 273 €
- 258 270 €
- 257 970€
La seule tarification à l’activité ne permet pas de couvrir les coûts générés par
cette activité de formation dont la productivité est de ce fait faible.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
36
Depuis 1994, la région Haute-Normandie affiche le plus bas taux de
chirurgiens-dentistes libéraux de France. En 2008, la densité en Haute-Normandie était de
3,6, alors que la France entière affichait 5,8. De plus, en 2012, 40 % d’entre eux avaient plus
de 55 ans. Plus précisément, dans l’agglomération havraise, la densité de ces
professionnels est de 3,6 et 23 % d’entre eux ont plus de 60 ans. Le Havre ne bénéficie pas
de l’implantation d’une clinique dentaire mutualiste. Aussi, cette activité mise en place par le
groupe hospitalier du Havre parait répondre à un besoin de santé publique.
2 -
Les risques et opportunités liés à une restructuration du Groupe hospitalier
du Havre
La prise en charge psychiatrique
a -
Depuis le 1
er
juillet 2012, l’établissement assure l’essentiel de la prise en charge
psychiatrique (psychiatrie générale et pédopsychiatrie) du territoire de santé. L’agence
régionale de santé a fait le choix de recentraliser les moyens et la responsabilité médicale de
cette activité sur le Groupe hospitalier du Havre, établissement de recours. Ce dernier s’est
vu attribuer les moyens humains (52.8 équivalents temps plein), ainsi que les moyens
financiers sous forme de dotation annuelle de financement (DAF) à hauteur de
4 401 476 € (année complète en 2013).
Les personnes âgées dépendantes
b -
Dès 2007, les acteurs et partenaires institutionnels intervenant auprès des
personnes âgées du territoire du Havre partagent un constat : la population âgée et
dépendante
augmente
et
nécessite
une
prise
en
charge
adaptée.
Certains
dysfonctionnements sont mis en exergue
:
défaut majeur de coordination entre les acteurs,
absence de réseau gérontologique, absence de service alternatif à l’hébergement, déficit
relatif de médecins et d’infirmiers libéraux, vétusté des bâtiments du Groupe hospitalier du
Havre et du centre gériatrique Dessaint-Jean.
Lors de leur intervention en 2007, les conseillers généraux envisageaient une
fusion du secteur personnes âgées avec d’autres structures havraises. La municipalité
évoquait également «
deux structures séparées mais rassemblées par une gouvernance
unique. »
Face à ces constats, la direction départementale des affaires sanitaires et sociales
de Seine-Maritime (devenue aujourd’hui agence régionale de santé de Haute-Normandie),
avec l’accord de la mairie du Havre, du conseil général de Seine-Maritime et des
établissements concernés, impulse et finance une étude qui sera réalisée entre septembre
2008 et mars 2009 par le cabinet SANESCO. Ainsi, dès 2009, des travaux de
rapprochement entre les structures, établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes du Groupe Hospitalier du Havre et le centre gériatrique Dessaint-Jean ont été
entrepris, afin d’améliorer la prise en charge publique des personnes âgées dépendantes de
l’agglomération havraise. Un programme de réhabilitation ou de construction des bâtiments
publics hébergeant les personnes âgées dépendantes a été validé par le comité de pilotage
de cette opération. Un accord cadre a été signé le 17 juillet 2013 entre l’agence régionale de
santé, le département de Seine-Maritime, la ville du Havre, le Groupe hospitalier du Havre, le
centre gériatrique Dessaint-Jean, définissant le rôle et l’engagement de chaque partenaire.
Aujourd’hui le Groupe hospitalier du Havre gère 414 lits en établissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et le centre gériatrique Dessaint-Jean
(CDJ), 250. L’accord cadre prévoit que toute l’activité établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes sorte du portefeuille du Groupe hospitalier du Havre qui
demeurerait le pilote de la filière de soins gériatrique. Le schéma de cette opération est
présenté en annexe 11.
Le transfert de gestion de la résidence de Sanvic était fixé au 1
er
janvier
2014 puisque les bâtiments sont conservés en l’état. Le Groupe hospitalier du Havre serait
indemnisé à hauteur de la valeur nette comptable de l’immobilier et du mobilier. Le transfert
juridique des autres lits au centre gériatrique Dessaint-Jean est effectif à la livraison des
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
37
nouveaux locaux construits. A l’issue de l’opération, les sites de Pasteur et Rouelles seront
libérés de leur activité et leur valorisation financière n’entre pas dans le champ de l’accord
cadre. Le personnel du Groupe hospitalier du Havre sera mis à disposition du nouvel
établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Le
transfert
de
l’établissement
d’hébergement
pour
personnes
âgées
dépendantes de Sanvic du Groupe hospitalier du Havre au centre gériatrique Dessaint-Jean,
prévu le 1
er
janvier 2014 a été repoussé au 1
er
janvier 2016. Préalablement à ce transfert, il
est nécessaire de trancher les questions patrimoniales, de prévoir la gestion des ressources
humaines, d’organiser les filières de prise en charge des patients et d’actualiser l’accord
cadre comme le précise l’ordonnateur du centre gériatrique.
L’activité
médico-sociale
en
tant
qu’établissement
d’hébergement
pour
personnes âgées dépendantes
du Groupe hospitalier du Havre représente 6 % de ses
recettes. Cette activité est déficitaire :
2008
2009
2010
2011
2012
176 637€
234 770€
414 425€
179 453€
323 577€
Le déficit cumulé pour cette activité est de 1 152 225 € à fin 2012. Pour la section
soins, le déficit cumulé fin 2012 a pu être totalement neutralisé par l’excédent 2013. Seule la
résidence de Sanvic présente un excédent en 2012 et minore le résultat déficitaire des
autres résidences, notamment celle de Pasteur. Ce déficit est en partie lié à la partition des
lits de long séjour intervenue en 2010 et qui n’a pas été totalement accompagné par une
baisse des effectifs.
S’agissant des investissements, des travaux sont à envisager pour certaines de
ces structures : la structure de Rouelles a reçu un avis de non-conformité « incendie » en
mars 2013 et la résidence Pasteur a été modernisée au milieu des années 90 (il est
envisagé une reconstruction sur un autre site). La résidence de Sanvic est conforme à son
usage.
S’il conserve cette activité, le Groupe hospitalier devrait faire face à ces enjeux
financiers (gestion du déficit et reconstruction des bâtis) et à l’éventuel risque de mise en jeu
de la responsabilité de l’établissement en terme de sécurité dû à l’avis de non-conformité
pour Rouelles.
S’il cède son activité d’établissement d’hébergement pour personnes âgées au
centre gériatrique Dessaint-Jean, le Groupe hospitalier du Havre perdrait plus de 3 M€ de
recettes et devrait transférer 311 équivalents temps plein dont 84 pour la résidence Sanvic
sans pouvoir procéder par mutation d’office sur cette première opération puisqu’il
conserverait des lits d’hébergement des personnes âgées dépendantes. L’impact sur les
coûts de structure du Groupe hospitalier du Havre risquerait d’être important à moins que le
centre Dessaint-Jean accepte de payer l’ensemble des prestations au coût actuel. L’agence
régionale de santé, signataire de l’accord cadre du 12 juillet 2013 a précisé dans sa réponse
que le transfert de gestion ne doit pas déstabiliser l’un ou l’autre des établissements.
Au-delà des risques financiers pour la structure, on peut s’interroger sur
l’amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes âgées notamment au regard
de certaines conclusions du premier rapport au Parlement sur les recompositions de l’offre
hospitalière rédigé par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) en 2012 qui insiste
sur le rapprochement plus pertinent des établissements publics de santé avec des structures
médico-sociales publiques.
“Ce mouvement d’ouverture permet de construire des prises en
charge mieux coordonnées et de structurer des parcours de soins”.
La qualité du parcours
de soins de la personne âgée nécessite dans le cas d’un éclatement des structures
sanitaires et médico-sociales un développement de la filière gériatrique entre les deux
établissements.
*
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
38
La chambre recommande donc que soit réalisée et transmise à toutes les parties
prenantes une étude complète sur les impacts de la mise en oeuvre de l’accord-cadre sur le
parcours des personnes âgées et sur l’équilibre financier durable des deux structures
concernées.
La crèche
c -
La chambre avait dans son précédent rapport mis en avant le déficit chronique
de la crèche. L’établissement avait précisé qu’après l’ouverture complète de la crèche, ce
déficit devrait être ramené à 370 662
€ pour 2010. Depuis fin 2009, la crèche fonctionne avec
60 places ouvertes, réparties en 3 « maisons » qui ont des horaires de fonctionnement
différenciés : 6h-21h30 pour les bébés, 6h-21h30 pour les moyens grands et 8h15-18h pour
les moyens grands. Les enfants du personnel du Groupe hospitalier du Havre occupent
45 places, 10 sont occupées par des enfants d’agents de la préfecture et 5 places sont
dédiées aux enfants de la ville du Havre.
Le résultat financier est déficitaire ce qui grève le budget du Groupe hospitalier
sans entrevoir de meilleures perspectives.
2011
2012
2013
-
321 636 €
10
-
296 452 €
-
299 137 €
De plus, à l’issue d’un contrôle de la caisse d’allocations familiales, les modalités
de facturation ont été remises en cause. En effet, la caisse d’allocations familiales demande
à la crèche d’abandonner la forfaitisation journalière et de passer à une contractualisation
horaire à compter du 1
er
janvier 2015, ce qui fragilise grandement la pérennité financière de
la structure si les pertes ne sont pas compensées par une augmentation de la participation
de la caisse d’allocations familiales. Une plus grande ouverture vers l’extrahospitalier ou une
externalisation de cette activité pourraient être étudiées afin de permettre le maintien de
cette offre de service aux agents hospitaliers.
*
La chambre recommande d’étudier toute solution permettant d’améliorer le taux
d’occupation et d’accueillir un public plus diversifié afin de ne pas dégrader le déficit de la
crèche sur l’exercice 2015.
3 -
L’opportunité d’une gestion dynamique du patrimoine
Aujourd’hui le Groupe hospitalier exploite ses activités sur 10 sites répartis dans
l’agglomération conformément au schéma présenté en annexe 12.
Après une mise en concurrence organisée au premier trimestre 2013, une étude
concernant les sites de Flaubert, Calmette et le terrain Decaen a été confiée à un cabinet
d’expertise (ingénierie, urbanisme, stratégie immobilière). Celle-ci se déroule en trois
phases : le diagnostic et la définition des enjeux (phase achevée), l’élaboration des scénarii
d’aménagement et de leurs faisabilités techniques et économiques respectives (phase en
cours) et des propositions de montages opérationnels et calendriers (phase envisagée sur
l’été 2014).
A moyen terme, des évolutions devraient être amorcées, notamment sur les sites
accueillant
aujourd’hui
des
établissements
d’hébergement
pour
personnes
âgées
dépendantes (projet gériatrie). Le site de Flaubert devrait également être impacté avec les
opérations de transfert suivantes : l’activité de rééducation sur Monod afin d’optimiser la
filière neurologique et gérer l’ensemble des prestations (piscine de rééducation en
10
Après retraitement des produits sur exercices antérieurs.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
39
particulier), l’unité Maupassant pour anxio-dépressifs et l’unité d’alcoologie Lefébure. A
terme, le Groupe hospitalier du Havre peut espérer récupérer 24,6 M€ selon l’estimation des
domaines desquels il faudrait déduire une valeur nette comptable évaluée à 7,4 M€ au
31 décembre 2011. Selon l’ordonnateur, le cabinet missionné par le Groupe hospitalier pour
valoriser son patrimoine minorerait l’évaluation des domaines.
A bien des égards, l’enjeu majeur pour l’établissement est de diminuer ses coûts
de structure, de simplifier sa gestion et de mutualiser ses équipes actuellement réparties sur
de nombreux sites. Dès 2007, le rapport Debrosse préconisait « un regroupement du
maximum d’activités sur le site de Monod ». Le projet médical devrait aboutir à cela lorsqu’il
sera entièrement mis en oeuvre.
*
La chambre recommande de mener à son terme l’audit patrimonial et de
poursuivre le regroupement sur le site Monod pour limiter les surcoûts liés au multi-site.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
40
ANNEXES
ANNEXE 1
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
41
ANNEXE 2
Suivi des observations du précédent rapport.
Observations antérieures
Mesures mises en oeuvre par l’organisme
La situation financière préoccupante du
Groupe
hospitalier
du
Havre qui
avait
conduit la chambre à formuler en 2007, à la
suite de la saisine du directeur de l’Agence
régionale
de
l’hospitalisation,
des
recommandations sur la nécessité d’un
plan de retour à l’équilibre qui passait par
une diminution des effectifs à hauteur de
380
équivalents
temps
plein
et
un
accroissement des produits. La chambre
avait aussi alerté sur les risques financiers
liés à l’ouverture du pôle femme, mère,
enfant
avec
des
prévisions
d’activité
surestimées.
Le Conseil d’administration du Groupe
hospitalier
du
Havre
a
adopté
le
9
décembre 2008 un plan de retour à
l’équilibre basé sur la suppression de 386
équivalents
temps
plein
dont
202
équivalents temps plein de titulaires. Ce
plan prévoit aussi d’améliorer les recettes
dans
d’autres
domaines
que
l’activité
obstétricale.
Un suivi régulier de ce plan de retour à
l’équilibre a été mis en place par le Groupe
hospitalier
de
Havre
avec
l’Agence
régionale de santé.
L’amélioration
de
la
gouvernance
hospitalière passant par un pilotage plus fin
de l’activité et une meilleure productivité
des pôles.
Après avoir réduit le nombre de pôles
administratifs, le Groupe hospitalier du
Havre a redécoupé ses pôles médicaux et
médico-techniques en 2011 à partir d’un
projet
médical
visant
à
réduire
le
capacitaire de 20 %.
La nécessité d’une maîtrise des dépenses
de personnel.
Les actions mises en oeuvre notamment la
renégociation de l’accord local sur les 35
heures et des réorganisations ont permis
de
limiter
la
croissance
annuelle
des
dépenses de personnel à + 0,7 % contre +
3,2 % de 2004 à 2008.
La politique d’investissement qui nécessite
des décisions mieux évaluées que par le
passé
et
la
recherche
de
solutions
pragmatiques alors que l’endettement de
l’établissement
nécessite
une
attention
vigilante.
Le Groupe hospitalier du Havre a veillé à
limiter ses investissements afin de ne pas
augmenter sa dette. Les investissements
ont été concentrés sur des opérations de
regroupement d’activité notamment dans le
secteur gériatrique.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
42
ANNEXE 3
Soldes intermédiaires de gestion
Soldes
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Produits des tarifications à l'activité pris en
charge par l'assurance-maladie ( A )
134 954
133 346
135 249
132 180
137 495
136 508
Produits de l'activité hospitalière non pris en
charge par l'assurance-maladie ( C )
19 488
19 192
18 455
20 392
20 434
21 904
Sous-total variable selon l'activité ( A + C )
154 442
152 538
153 704
152 572
157 929
158 413
MIGAC
19 418
23 890
24 577
27 367
25 369
16 965
Forfaits annuels
3 563
3 563
3 580
3 752
4 273
4 273
Dotation annuelle de financement
(DAF)
57 213
58 167
59 472
60 026
62 003
63 752
Produits afférents aux soins (CRA)
11 016
11 094
10 998
10 636
11 208
11 248
Produits afférents à la dépendance
3 474
3 721
4 082
4 164
3831
3 680
Produits de l'hébergement
10 886
10 166
10 784
11 191
11 417
11 502
Autres produits de tarification des CRA
1188
802
802
613
475
475
Ventes de marchandises
3 474
4 390
4 694
4 943
5 914
5 547
Autres produits
2 289
2 963
3 510
5 417
5 848
5 816
Produits bruts d'exploitation
266 963
271 294
276 203
280 681
288 268
281 672
Consommations en provenance de tiers
35 016
37 225
38 444
39 409
41 746
42 243
Charges externes
17 332
18 233
18 341
17 696
16 538
17 473
Remboursements de frais des CRA
446
360
406
364
224
214
- Consommations intermédiaires
51 901
55 098
56 379
56 741
58 060
59 502
VALEUR AJOUTEE
215 062
216 196
219 824
223 940
230 208
222 170
+ Subventions d'exploitation
7341
5 124
5 220
5 394
8 001
16 233
- Impôts et taxes
167
60
54
111
149
135
- Charges de personnel (en net)
211 237
207 976
212 180
213 307
214 647
221 947
EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION
10 999
13 284
12 810
15 916
23 412
16 321
+ Autres produits de gestion courante
5257
4365
4 986
4 216
5 075
5 451
- Autres charges de gestion courante
2067
900
1595
1 354
3 537
2 201
MARGE BRUTE
14 189
16 749
16 201
18 778
24 950
19 571
+ Reprises sur amortissements et provisions
et transferts de
charges d'exploitation
569
1071
1370
425
787
2 489
- Dotations aux amortissements
11 928
12 260
15 859
17 438
17 731
17 750
- Dotations aux provisions et dépréciations
1821
2 191
333
936
2898
286
RESULTAT D'EXPLOITATION
1 009
3 369
1 379
829
5 108
4 024
+ Produits financiers
47
41
1
2
2
0
- Charges financières
4911
4721
5032
5 192
5 262
5 472
RESULTAT COURANT
-3 855
-1 311
-3 652
-4 361
-151
-1 448
+ Produits exceptionnels
5 533
5 540
3 110
5 213
7 901
5 617
- Charges exceptionnelles
9 785
9526
3 118
4 257
8 088
5 687
RESULTAT EXCEPTIONNEL
-4 252
-3 986
-8
956
-186
-70
RESULTAT NET
-8 107
-5 297
-3 660
-3 405
-338
-1 518
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
43
ANNEXE 4
Tableau 1 : impact sur les résultats du recodage des séjours des années antérieures :
Source : chambre régionale des comptes à partir des arrêtés d’activité
Tableau 2 : comptabilisation des produits constatés d’avance suite à un changement de
normes comptables :
Source : chambre régionale des comptes à partir des comptes financiers
Tableau 3 : comptabilisation des admissions en non valeur de 2008 à 2013 :
Source : CRC à partir des comptes financiers
.
Tableau 4 : évolution des provisions de 2009 à 2013 :
Source : rapport d’activité 2013 page 46
Retraitement
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Résultat budget avant traitement
-8 043 044 €
-5 715 875 €
-4 097 521 €
-3 897 295 €
-536 856 €
-337 616 €
Lambda n comptabilisé en n+1
26 354 €
Lambda n retraité en n-1
-556 000 €
-26 354 €
Lambda 2010 retraité en 2008 et 2009
75 594 €
172 457 €
-248 051 €
Lambda 2011 retraité en 2010
244 290 €
-244 290 €
Lambda 2012 retraité en 2010
530 723 €
-530 723 €
Lambda 2012 retraité en 2011
245 606 €
-245 606 €
Lambda 2013 retraité en 2012
74 473 €
-74 473 €
Ajustements recettes par lambda
-454 052 €
146 103 €
526 962 €
1 316 €
-701 856 €
-74 473 €
Résultat corrigé après lambda
-8 497 096 €
-5 569 772 €
-3 570 559 €
-3 895 979 €
-1 238 712 €
-412 089 €
Impact du retraitement en % du résultat
-5,65%
2,56%
12,86%
0,03%
-130,73%
-22,06%
compte libellés
2008
2009
2010
2011
2012
2013
487 Produits comptabilisés d'avance
-
-
-
-
2 216 664 €
3 242 237 €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Compte 415 (débit)
719 666 €
724 044 €
342 141 €
575 932 €
Admissions annuelles en non valeur (compte 654)
719 666 €
724 110 €
376 422 €
577 368 €
Compte 68174 provisions (débit)
575 000 €
492 649 €
139 062 €
Compte 78174 reprise sur provisions (crédit)
241 095 €
350 000 €
419 222 €
Compte 491 ou 496 (débit)
241 095 €
350 000 €
419 222 €
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
44
ANNEXE 5
Tableau 1 : retraitement du résultat comptable.
Source : CRC à partir des comptes de gestion.
Tableau 2 : marge et CAF après retraitement par l’expert comptable :
Tableau 3 : tableau de financement
Source : CRC à partir des comptes financiers.
Colonne1
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Résultat budget avant traitement
-8 043 044 €
-5 715 875 €
-4 097 521 €
-3 897 295 €
-536 856 €
-337 616 €
Retraitement fiabilité des comptes
Retraitement recettes d'activité
Lambda n comptabilisé en n+1
26 354 €
Lambda n retraité en n-1
-556 000 €
-26 354 €
Lambda 2010 retraité en 2008 et 2009
75 594 €
172 457 €
-248 051 €
Lambda 2011 retraité en 2010
244 290 €
-244 290 €
Lambda 2012 retraité en 2010
530 723 €
-530 723 €
Lambda 2012 retraité en 2011
245 606 €
-245 606 €
Lambda 2013 retraité en 2012
74 473 €
-74 473 €
Engagements CET personnel médical
Complément provision AA
-1 056 000 €
-1 059 000 €
-1 118 000 €
-374 000 €
Reprise de provision AA
annulation reprise de provision du GHH
-1 051 000 €
-200 000 €
annulation provision du GHH passée dans l'exercice
1 179 000 €
200 000 €
Dépréciation des créances irrécouvrables
Constitution d'une provision complémentaire
-100 000 €
Sous total des retraitements
-2 561 052 €
266 103 €
-791 038 €
-172 684 €
-701 856 €
-174 473 €
Résultat après retraitement de fiabilisation
-10 604 096 €
-5 449 772 €
-4 888 559 €
-4 069 979 €
-1 238 712 €
-512 089 €
Retraitements éléments exceptionnels
Aides tensions budgétaires
-6 500 000 €
-6 000 000 €
-6 000 000 €
-5 500 000 €
-5 000 000 €
-4 500 000 €
Impact du coefficient de transition
-6 403 000 €
-4 305 000 €
-2 369 000 €
-329 000 €
Litige ISOTHERMA
Annulation titre émis
-18 995 000 €
Annulation provision pour dépréciation
18 995 000 €
Sous total retraitements exceptionnels
-12 903 000 €
-10 305 000 €
-8 369 000 €
-5 829 000 €
-5 000 000 €
-4 500 000 €
Résultat après tous les retraitements
-23 507 096 €
-15 754 772 €
-13 257 559 €
-9 898 979 €
-6 238 712 €
-5 012 089 €
TOTAL DES PRODUITS
283 363 883 €
266 504 693 €
269 366 997 €
273 847 698 €
287 290 998 €
288 452 738 €
Résultat en pourcentage des produits
-2,8%
-2,1%
-1,5%
-1,4%
-0,2%
-0,1%
Résultat retraité en pourcentage des produits
-8,3%
-5,9%
-4,9%
-3,6%
-2,2%
-1,7%
Comptes de résultat principal en K€
2008
2008 retraité
2009
2009 retraité
2010
2010 retraité
2011
2011 retraité
Produits encaissables
248 509 000 €
229 274 000 €
250 974 000 €
234 937 000 €
255 577 000 €
241 254 000 €
259 471 000 €
247 826 000 €
Marge brute
13 398 000 €
-5 837 000 €
15 971 000 €
-66 000 €
14 638 000 €
315 000 €
16 881 000 €
5 236 000 €
Taux de marge brute
5,4%
-2,5%
6,4%
0,0%
5,7%
0,1%
6,5%
2,1%
Produits financiers et exceptionnels
20 477 000 €
1 482 000 €
1 214 000 €
1 214 000 €
1 505 000 €
1 505 000 €
1 798 000 €
1 798 000 €
Charges décaissables du titre IV
-6 324 000 €
-4 495 000 €
-5 828 000 €
-3 687 000 €
-6 653 000 €
-4 373 000 €
-6 827 000 €
-4 623 000 €
Capacité d'autofinancement
27 551 000 €
-8 850 000 €
11 357 000 €
-2 539 000 €
9 490 000 €
-2 553 000 €
11 852 000 €
2 411 000 €
Taux de capacité d'autofinancement
11,1%
-3,9%
4,5%
-1,1%
3,7%
-1,1%
4,6%
1,0%
Dotation aux amortissements
-10 969 000 €
-10 969 000 €
-11 367 000 €
-11 367 000 €
-15 225 000 €
-15 225 000 €
-17 265 000 €
-17 265 000 €
Neutralisation de dot aux amort par rep prov
64 000 €
179 000 €
4 010 000 €
4 165 000 €
Dotation aux provisions
-28 333 000 €
-5 567 000 €
-9 682 000 €
-4 184 000 €
-585 000 €
-1 903 000 €
-1 155 000 €
-1 329 000 €
Reprises sur provisions et quote part de subventions
3 727 000 €
1 834 000 €
4 111 000 €
1 791 000 €
2 191 000 €
1 779 000 €
1 315 000 €
824 000 €
Résultat net
-8 042 000 €
-23 506 000 €
-5 715 000 €
-16 254 000 €
-4 099 000 €
-13 861 000 €
-3 897 000 €
-9 838 000 €
% des produits
-3,2%
-10,3%
-2,3%
-6,9%
-1,6%
-5,7%
-1,5%
-4,0%
TABLEAU DE FINANCEMENT
2008
2009
2010
2011
2012
2013
-
-
-
-
-
-
Remboursement de dettes financières
11 337 610 €
11 662 075 €
11 756 093 €
12 064 991 €
11 944 439 €
11 224 003 €
Acquisition d'immobilisations corporelles, incorporelles et financières
27 670 058 €
33 845 980 €
16 748 509 €
15 638 544 €
16 800 803 €
16 812 598 €
Immobilisations financières
-
-
220 512 €
-
151 941 €
TOTAL DES EMPLOIS
39 007 668 €
45 508 055 €
28 504 602 €
27 924 047 €
28 745 242 €
28 188 543 €
Capacité d'autofinancement
28 346 573 €
12 691 734 €
10 988 832 €
13 659 249 €
17 753 907 €
14 311 518 €
Emprunts et dettes assimilées
28 593 000 €
14 195 000 €
14 271 000 €
13 140 494 €
12 963 656 €
7 861 159 €
Dotations, subventions, dons et legs
492 433 €
246 197 €
350 802 €
2 519 891 €
678 370 €
8 045 243 €
Autres ressources
(hors cessions d'immobilisations)
3 454 €
3 574 €
1 935 €
31 664 €
-
711 090 €
Cessions d'immobilisations
5 800 €
700 €
30 742 €
1 410 762 €
268 534 €
244 742 €
TOTAL DES RESSOURCES
57 441 260 €
27 137 205 €
25 643 311 €
30 762 060 €
31 664 467 €
31 173 753 €
Apport ou prélèvement sur fonds de roulement
18 433 592 €
18 370 850 €
-
2 861 291 €
-
2 838 013 €
2 919 225 €
2 985 210 €
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
45
ANNEXE 6 :
Analyse du bilan après retraitement :
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Financements stables
Apports
47 882 029 €
47 883 029 €
48 129 554 €
48 336 585 €
48 369 008 €
48 167 851 €
Excédents affectés à l'investissement
4 446 698 €
4 477 827 €
4 555 307 €
4 874 874 €
5 039 874 €
6 143 974 €
Réserves de trésorerie et de compensation
17 795 140 €
17 795 140 €
17 795 140 €
17 795 140 €
17 795 140 €
17 871 365 €
Résultat de l'exercice
8 176 531 €
-
5 296 999 €
-
3 660 028 €
-
3 407 795 €
-
337 616 €
-
1 517 947 €
-
Reports à nouveau excédentaires
397 355 €
301 179 €
808 905 €
1 341 257 €
1 845 210 €
2 692 520 €
Report à nouveau déficitaire (signe -)
25 701 166 €
-
33 812 651 €
-
39 694 856 €
-
44 206 802 €
-
48 283 550 €
-
50 741 523 €
-
Sous-total capitaux propres
36 643 524 €
31 347 525 €
27 934 022 €
24 733 259 €
24 428 066 €
22 616 240 €
Capitaux propres en % es ressources stables
18,2%
15,4%
13,8%
12,2%
11,9%
10,9%
Sous total dettes financières (à long terme)
131 932 926 €
134 465 851 €
136 980 758 €
138 056 261 €
139 075 476 €
136 925 238 €
Dettes en % des ressces stables
65,4%
65,9%
67,7%
67,9%
67,9%
66,1%
Subventions d'investissements
831 362 €
993 354 €
1 008 963 €
2 858 336 €
3 119 099 €
10 561 223 €
Provisions pour risques et charges
3 237 039 €
3 782 338 €
3 095 359 €
3 606 575 €
3 746 205 €
294 595 €
Provisions réglementées
28 959 854 €
33 517 703 €
33 464 199 €
34 183 537 €
34 545 788 €
36 855 535 €
Sous-total subventions et provisions
33 028 255 €
38 293 395 €
37 568 521 €
40 648 448 €
41 411 092 €
47 711 353 €
subventions et provisions en % des ressources
16,4%
18,8%
18,6%
20,0%
20,2%
23,0%
Total des ressources stables
201 604 705 €
204 106 771 €
202 483 301 €
203 437 968 €
204 914 634 €
207 252 831 €
Immobilisations (valeurs brutes)
354 976 148 €
-
382 668 901 €
-
388 212 813 €
-
397 608 808 €
-
396 097 300 €
-
388 167 176 €
-
Amortissements cumulés
188 972 570 €
195 217 405 €
199 873 495 €
211 152 836 €
210 591 237 €
204 800 890 €
créances article 58
3 620 418 €
-
3 620 418 €
-
3 620 418 €
-
3 620 418 €
-
3 620 418 €
-
3 620 418 €
-
Autres dépréciations
304 819 €
879 819 €
529 819 €
529 819 €
1 022 468 €
742 307 €
Total des emplois stables
169 319 177 €
-
190 192 095 €
-
191 429 917 €
-
189 546 571 €
-
188 104 013 €
-
186 244 397 €
-
Fonds de roulement net global
positif
32 285 528 €
13 914 676 €
11 053 384 €
13 891 397 €
16 810 621 €
19 795 830 €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
RÉSULTAT COMPTABLE (EXCÉDENT ou DÉFICIT)
8 176 530 €
-
5 297 000 €
-
3 660 027 €
-
3 407 795 €
-
337 615 €
-
1 517 947 €
-
+ valeur comptable des éléments d'actifs cédés (c/675)
23 742 €
134 870 €
-
54 245 €
19 821 €
106 209 €
+ dotations aux amortissements et aux dépréciations des
immobilisat° incorporelles et corporelles (c/68)
40 282 462 €
22 042 361 €
16 925 937 €
19 829 992 €
21 202 803 €
21 178 882 €
- produits des cessions d'éléments d'actifs (c/775)
5 800 €
700 €
30 742 €
1 410 762 €
268 534 €
244 742 €
- quote-part des subventions d'investissement virée au
résultat de l'exercice (c/777)
63 316 €
83 205 €
88 669 €
245 165 €
385 184 €
520 676 €
- reprises sur
dépréciations et provisions (c/78)
3 713 985 €
4 104 592 €
2 157 667 €
1 161 266 €
2 477 384 €
4 690 208 €
Capacité d'autofinancement brute
28 346 573 €
12 691 734 €
10 988 832 €
13 659 249 €
17 753 907 €
14 311 518 €
Remboursement des emprunts
11 337 610 €
11 662 075 €
11 756 093 €
12 064 991 €
11 944 439 €
11 224 003 €
Capacité d'autofinancement nette
17 008 963 €
1 029 659 €
767 261 €
-
1 594 258 €
5 809 468 €
3 087 515 €
Acquisition d'immobilisations
27 670 058 €
33 845 980 €
16 748 509 €
15 859 056 €
16 800 803 €
16 964 539 €
Besoin de financement des investissements
10 661 095 €
-
32 816 321 €
-
17 515 770 €
-
14 264 798 €
-
10 991 335 €
-
13 877 024 €
-
Cession d'immobilisations
5 800 €
700 €
30 742 €
1 410 762 €
268 534 €
244 742 €
Dotation, subventions et autres ressources
495 887 €
249 771 €
352 737 €
2 551 555 €
678 370 €
8 756 333 €
Emprunts nouveaux
28 593 000 €
14 195 000 €
14 271 000 €
13 140 494 €
12 963 656 €
7 861 159 €
Total financement des investissements
29 094 687 €
14 445 471 €
14 654 479 €
17 102 811 €
13 910 560 €
16 862 233 €
Variation du fonds de roulement
18 433 592 €
18 370 850 €
-
2 861 291 €
-
2 838 013 €
2 919 225 €
2 985 209 €
Capacité d'autofinancement et variation du fonds de roulement
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
46
ANNEXE 7
Retraitement fiabilité des comptes de l’expert comptable sur la période 2007-2011 :
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
47
ANNEXE 8
Répartition des emprunts du Groupe hospitalier du Havre selon la charte Gisler :
Classification charte
Capital restant dû
% de la dette
globale
Nombre d'emprunts
1A
86 607 528 €
62,36%
38
1B
8 246 728 €
5,94%
1
1C
19 342 405 €
13,93%
2
114 196 661 €
82,23%
41
2E
4 908 333 €
3,53%
1
3E
4 368 642 €
3,15%
1
4E
4 398 087 €
3,17%
1
5E
5 618 838 €
4,05%
1
6F
5 382 264 €
3,88%
1
138 872 825 €
46
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
48
ANNEXE 9
Graphique 1 : évolution de la durée moyenne de séjour de 2009 à 2012 :
Tableau 2 : évolution de l’indice de performance de la durée moyenne de séjour de 2010 à
2012 :
Graphique
3 :
positionnement
du
Groupe
hospitalier
du
Havre
par
rapport
aux
établissements de même catégorie sur l’indicateur IPDMS :
Graphique 4 : évolution du taux d’occupation de 2010 à 2012 :
Graphique 5 : faiblesse du taux d’occupation du Groupe hospitalier du Havre en médecine et
en chirurgie comparée aux établissements de même taille :
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
49
Graphique 6 : Positionnement de la chirurgie ambulatoire du Groupe hospitalier du Havre en
% des actes opératoires (graphique de gauche) et sur les gestes marqueurs (graphique de
droite) :
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
50
ANNEXE 10
Gain théorique de la baisse des durées moyennes de séjour :
sources : PM SI 2012 - ATIH DGOS
n° MCO
MCO au sens
de l'ATIH (6)
Nombre
Séjours
Nombre
Journées (3)
DMS (3)
CA
(5)
Nombre
Séjours
DMS (3)
CA
(5)
DMS (3)
CA
(5)
1
1- Chirurgie
9 134
50 949
5,58
26 644 583 €
9 358,0
5,44
28 815 814 €
+ 0,13
-2 171 231,00 €
2
2- Médecine
29 852
189 955
6,4
62 052 261 €
30 923,0
6,1
65 802 987 €
+ 0,22
-3 750 726,00 €
3
3- Obstétrique
4 633
22 608
4,9
8 742 654 €
4 832,0
4,7
8 990 151 €
+ 0,20
-247 497,00 €
TOTAL
43 619
263 512
6,0
97 439 498 €
45 113,0
5,8
103 608 952 €
+ 0,2
-6 169 454,00 €
sources : PM SI 2012 - ATIH DGOS
n° MCO
MCO au sens
de l'ATIH (6)
Nombre
Séjours
Nombre
Journées (3)
DMS (3)
CA
(5)
Nombre
Séjours
DMS (3)
CA
(5)
DMS (3)
CA
(5)
1
1- Chirurgie
9 236
48 497
5,3
29 715 170 €
9 056,0
5,4
29 527 320 €
- 0,1
187 850,82 €
2
2- Médecine
31 102
179 197
5,8
67 514 085 €
30 488,6
5,9
65 553 618 €
- 0,1
1 960 466,93 €
3
3- Obstétrique
4 765
21 862
4,6
9 046 459 €
4 585,3
4,8
8 718 097 €
- 0,2
328 361,36 €
TOTAL
45 103
249 556
5,5
106 275 714 €
44 129,9
5,7
103 799 035 €
- 0,1
2 476 679,11 €
Ecart :
8 646 133,11 €
IMPACT DES DUREES DE SEJOURS PAR MEDECINE-CHIRURGIE-OBSTETRIQUE
ACTIVITE 2012
CH DU HAVRE
OBSERVE (1)
THEORIQUE (1)(2)
DIFFERENCE
ACTIVITE 2011
CH DU HAVRE
OBSERVE (1)
THEORIQUE (1)(2)
DIFFERENCE
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
51
ANNEXE 11
Evolution des sites dans le cadre de l’accord cadre sur les EHPAD du Havre :
Le mouvement des sites et lits peut être résumé comme suit :
Sites
Lits
actuels
Lits
maintenus
Lits
détruits
Lits
reconstruits
Capacité
finale
GHH
Pasteur
124
0
124
0
0
Sanvic
120
120
0
60
180
Rouelles
170
0
170
0
0
CDJ
GLC
100
100
0
0
100
Hauser/Iris
150
0
150
0
0
Futur
EHPAD
Caucriauville
0
120
120
A déterminer
0
264
264
TOTAL
664
220
444
444
664
L’opération s’organise autour de trois tranches :
-
Première tranche : construction de 180 lits dont 120 lits sur le terrain de Caucriauville
avec l’administration du nouvel établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes et 60 lits sur le terrain à Sanvic- ceci permettra le transfert des
résidences Iris et Hauser (150 lits) et le transfert de 30 lits de la résidence de
Rouelles, (les études pour cette construction sont lancées immédiatement à la
signature de l’accord-cadre).
-
Deuxième tranche : transfert des 124 lits de Pasteur ou les 140 lits restants de
Rouelles.
-
Troisième tranche : le solde des lits à reconstruire.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
52
ANNEXE 12