ENTITÉS ET POLITIQUES PUBLIQUES

LA SANTÉ DANS LES

OUTRE-MER

Une responsabilité de la République

Rapport public thématique

Synthèse

Juin 2014

g

AVERTISSEMENT

C

ette synthèse est destinée à faciliter la lecture et l’uti-

lisation du rapport de la Cour des comptes.

Seul le rapport engage la Cour des comptes.

Les réponses des administrations, des organismes et

des collectivités figurent à la suite du rapport.

SOMMAIRE

INTRODUCTION

L

a Cour présente la première vision d’ensemble sur la santé dans les départe-

ments et collectivités d’outre-mer : risques sanitaires et état de santé des

2,7 millions d’habitants d’outre-mer, organisation de l’offre de soins, coûts et

gestion, stratégies.

Les constats, inédits, ont été effectués sur place avec le concours des chambres

régionales et territoriales des comptes. Ils font apparaître un état des lieux

préoccupant : une situation sanitaire marquée par des difficultés persistantes

(I), des systèmes de santé à la peine (II), une absence de stratégie publique (III).

Une situation sanitaire

marquée par des difficultés

persistantes

Une situation contrastée mais

bien meilleure que celle des

pays avoisinants

Les outre-mer français sont dans une

situation sanitaire incomparablement

meilleure que beaucoup des pays qui

les entourent. Ils sont engagés globa-

lement dans un mouvement de rattra-

page avec la métropole, mais de

manière très contrastée. Certains,

notamment La Réunion et les Antilles,

sont dans une dynamique de conver-

gence avec celle-ci, alors que d’autres,

notamment la Guyane et Mayotte,

confrontés à des problématiques par-

ticulièrement lourdes d’immigration

clandestine, connaissent encore des

retards importants.

L’ampleur des contrastes entre outre-

mer et en leur sein est illustrée par les

cartes

ci-après,

relatives

à

la

Martinique, la Guadeloupe, la Guyane

et La Réunion, qui synthétisent par

canton l’importance relative de la

mortalité et des pathologies chro-

niques.

Une situation sanitaire marquée par

des difficultés persistantes

Cette évolution positive résulte d’un

effort financier important, mais mal

connu. Les seules dépenses des sys-

tèmes de protection sociale sont esti-

mées par les juridictions financières à

6,6 Md€, avec par habitant des varia-

tions de 1 à 4 selon les territoires, sans

corrélation avec la variation des indi-

cateurs sanitaires.

Des difficultés persistantes

Au-delà de ces forts contrastes, se

constatent cependant dans les diffé-

rents outre-mer des difficultés sani-

taires persistantes de même ordre. Ils

cumulent en effet des risques spéci-

fiques importants et des enjeux plus

généraux liés à l’évolution des modes

de vie dans des contextes socio-éco-

nomiques souvent dégradés.

__________________

(1) Carte établie pour cette enquête par la Fédération nationale des observatoires régionaux de santé

(FNORS). En termes de disparités sanitaires, les cantons en bleu ont les meilleurs niveaux, mesurés par la fai-

blesse de la mortalité et le flux des nouvelles admissions en affection de longue durée (ALD) tandis que les

cantons en rouge présentent les situations les plus défavorables. Les cantons en violet correspondent à des

taux de mortalité inférieurs à l’ensemble, des nouvelles admissions en affections plus élevées, moins de mala-

dies de l’appareil respiratoire. Les cantons en jaune se caractérisent par une mortalité, des maladies infec-

tieuses et parasitaires plus importantes, tandis que les cancers sont moins importants (mais les habitants sont

plus jeunes).

Source : FNORS

Carte n° 1 : mortalité et nouvelles admissions en affections de longue durée, 2012

(1)

Une situation sanitaire marquée par

des difficultés persistantes

La mortalité infantile, indicateur prin-

cipal de l’état de santé d’une popula-

tion et de l’efficacité de son système

de santé, a eu tendance à augmenter

dans certains outre-mer. L’objectif de

réduction de moitié des écarts avec la

métropole de la mortalité maternelle

et infantile, fixé en 2009 par les pou-

voirs publics, n’a pas été atteint.

Tableau n° 1 : mortalité infantile

Pour 1 000 naissances

2000

2012

Guadeloupe

7,8

9,9

Martinique

6,6

8,0

Guyane

12,5

9,2

La Réunion

5,7

8,5

Mayotte

nd

16,1

Nouvelle-Calédonie

4,6

4,1

Polynésie française

6,9

7,5

Wallis et Futuna

nd

5,6

Métropole

4,4

3,3

Source : Cour des comptes

Une situation sanitaire marquée par

des difficultés persistantes

Les maladies transmissibles sont très

présentes. Aux Antilles-Guyane, les

taux d’incidence du virus du SIDA

(VIH) sont importants. Les épidémies

provoquées par des agents infectieux

transmis par des moustiques sont fré-

quentes : à la Réunion, l’épidémie de

chikungunya de 2005-2006 a atteint

38 % de population ; récemment se

sont développées des épidémies de

zika en Polynésie française et de chi-

kungunya aux Antilles.

Des pathologies rares, telles que la

leptospirose ou le rhumatisme articu-

laire aigu, sont courantes dans une

partie des outre-mer. La tuberculose

et les hépatites demeurent récur-

rentes en Guyane et à Mayotte. La

lèpre reste à éradiquer.

La progression des maladies chro-

niques est importante et continue. Le

diabète, l’hypertension artérielle, les

maladies cardio-vasculaires et l’insuf-

fisance rénale chronique terminale

connaissent une fréquence accrue.

S’y ajoutent des risques environne-

mentaux spécifiques, parfois tardive-

ment pris en compte malgré leur l’im-

pact sanitaire considérable comme le

chlordécone aux Antilles.

Des données plus complètes, récentes

et homogènes, sont indispensables

pour mieux apprécier l’état de santé

des populations, connaître beaucoup

plus précisément les dépenses de

santé et leur évolution et documenter

plus

précisément

l’ampleur

des

efforts à réaliser dans chaque terri-

toire.

Des systèmes de santé à la peine

Une prévention insuffisante

Malgré des progrès observés notam-

ment dans le domaine des vaccina-

tions, les actions de prévention n’ont

pas toujours bénéficié d’une priorité

qui permettrait de réduire les sur-

coûts et les pertes de chances. La pro-

tection maternelle et infantile remplit

inégalement ses missions. Les disposi-

tifs de santé scolaire et universitaire

sont souvent insuffisants. L’effort de

l’assurance maladie est inégal et sans

rapport avec les déterminants de

santé : la dépense moyenne annuelle

par habitant est de l’ordre de 8 € en

Guadeloupe, de 7 € en Martinique, et

3 € en Guyane et à La Réunion. Pour

le cancer colorectal, les enveloppes

varient de 40 centimes par an et par

habitant en Guyane et à La Réunion, à

1,29 € en Martinique. Pour le dépis-

tage du cancer du sein, l’écart est du

simple au double entre la Guyane et la

Martinique.

Des soins ambulatoires inégale-

ment accessibles

Comme en métropole, la médecine

ambulatoire est caractérisée dans les

outre-mer par des inégalités de répar-

tition géographique. Toutefois, l’isole-

ment et l’insularité constituent des

facteurs

aggravants.

De

forts

contrastes

apparaissent

entre

quelques régions « sur-dotées » et des

« déserts médicaux ». Ainsi, alors que

certaines zones bénéficient de densi-

tés en généralistes supérieures à la

moyenne d’outre-mer, voire nationale

(notamment à la Réunion), d’autres

bassins de vie (en Guyane notam-

ment) se caractérisent par des densi-

tés médicales faibles, compromettant

l’accès aux soins.

Cette situation peut avoir pour effet

d’exposer certaines populations, et

souvent celles qui sont les plus dému-

nies, à de réelles pertes de chance.

Dans certains territoires ultramarins,

les pénuries de professionnels libé-

raux sont d’ores et déjà marquées et

provoquent

une

saturation

des

urgences

hospitalières

pour

des

consultations relevant normalement

de la médecine de ville.

L’hôpital : un rôle central, une

gestion à améliorer

C’est en définitive sur le secteur hospi-

talier que repose l’armature du sys-

tème de soins. Mais ce rôle central

peut conduire à une préférence coû-

teuse pour de relativement grands

ensembles hospitaliers, miroirs de cer-

tains CHU métropolitains, qui concen-

trent les investissements, fréquem-

Des systèmes de santé à la peine

ment très mal maîtrisés comme le

montrent les nombreuses opérations

analysées dans le rapport par les juri-

dictions financières. Outre cet « hospi-

talocentrisme » coûteux, les établisse-

ments de santé sont fréquemment

confrontés dans les outre-mer à des

difficultés graves et récurrentes de

gestion, très rarement sanctionnées.

Le secteur hospitalier outre-mer fonc-

tionne comme un « amortisseur

social » avec pour conséquence des

recrutements de personnels non

médicaux en sureffectif, sous la pres-

sion

syndicale

ou

politique.

En

revanche, les équipes médicales se

caractérisent par une grande instabi-

lité. Les fréquentes vacances de

postes sont en tout état de cause un

lourd handicap pour la continuité des

soins et des équipes. Elles obligent à

des recrutements temporaires oné-

reux. À l’hôpital de Mayotte, jusqu’à

500 médecins exercent chaque

année, alors qu’ils ne sont que 190

présents en moyenne. Ce sont pour

moitié des remplaçants venus de

métropole avec des contrats infé-

rieurs à six mois, voire parfois limités à

un mois.

Ces difficultés se traduisent par des

déficits élevés et un besoin récurrent

d’assistance financière : 43 % des

417 M€ d’aides exceptionnelles de tré-

sorerie allouées en 2012 aux établis-

sements de santé, France entière, ont

été versés à ceux des DOM, soit

quelque douze fois plus que leur part

dans l’ensemble de l’activité hospita-

lière nationale.

Les performances médicales des éta-

blissements sont, tout comme la qua-

lité de leur gestion, à des niveaux

extrêmement variables, y compris

d'un service à l'autre au sein d'un

même

établissement,

comme

en

témoignent les appréciations de la

Haute Autorité de santé, les taux éle-

vés de maladies nosocomiales ou les

manquements en matière de radio-

protection. L’accès à des soins com-

plets en cancérologie ou en matière

de greffes rénales est réduit. Dans cer-

tains secteurs, comme la psychiatrie,

l’offre de soins est insuffisante par

rapport aux besoins. Les alternatives à

l’hospitalisation et la télémédecine,

pourtant particulièrement bien adap-

tée aux enjeux, ne se développent que

lentement et inégalement.

L’insularité et l’absence de certaines

spécialités outre-mer suscitent un

nombre élevé d’évacuations sani-

taires,

généralement

par

voie

aérienne. L’organisation en est sou-

vent complexe et les coûts élevés.

Les défis sanitaires des outre-mer doi-

vent obliger tous les acteurs des sys-

tèmes de santé à se mobiliser pour un

meilleur usage des moyens considéra-

bles dont ils sont comptables, en

termes d’accessibilité, de qualité et de

sécurité des soins, dans le cadre d’une

stratégie d’ensemble qu’il appartient

aux pouvoirs publics de construire

pour réduire les écarts constatés.

La nécessité d’une stratégie

publique

L’État trop souvent en retrait

La grande diversité des systèmes ins-

titutionnels et des acteurs politiques,

administratifs et sociaux de la santé

outre-mer n’a pas été palliée par une

stratégie d’ensemble. Un manque de

vision globale et de dynamisme inter-

ministériel a laissé l’Etat trop souvent

en retrait. Un plan « santé outre mer »

a bien été établi en 2009, mais il a

souffert d’une faible impulsion straté-

gique, d’un défaut le plus souvent

d’objectifs précis, d’un manque de

programmation financière associée et

d’une absence de dispositif d’évalua-

tion.

Quatre situations difficiles :

Mayotte,

la

Guyane,

Saint-

Pierre-et-Miquelon, Wallis-et-

Futuna

Mayotte, confrontée à une croissance

démographique explosive du fait de

l’arrivée en continu de comoriens en

situation irrégulière, connaît des pro-

blématiques sanitaires très lourdes.

Son système de soins souffre de l’ab-

sence d’équilibre entre soins de pre-

mier recours et prise en charge par

l’hôpital, surchargé. Ce sont les dis-

pensaires de ce dernier qui doivent

assurer les prises en charge ambula-

toires : la médecine libérale peine à se

développer, car son modèle écono-

mique ne correspond pas à la popula-

tion, très démunie. Dans ce contexte,

la problématique d’une éventuelle

évolution de la protection sociale

dans le sens d’une harmonisation avec

la métropole suppose une évaluation

très attentive de son impact.

Le système de santé d’une partie de la

Guyane est saturé, comme celui de

Mayotte, par une population en situa-

tion irrégulière et dont l’état de santé

est souvent médiocre.

À Wallis et Futuna, où la dépense cou-

rante de santé par habitant est la plus

basse de France, une agence de santé

assure l’intégralité de l’offre de soins,

en l’absence de médecine libérale,

avec des moyens médiocres alors

même que c’est le territoire où l’état

de santé de la population est le plus

dégradé.

L’archipel de Saint-Pierre-et-Miquelon

dispose en revanche pour ses 6 312

habitants d’un système de soins très

complet, comportant en particulier un

centre hospitalier récent, occupé seu-

lement à moitié, mais les évacuations

sanitaires vers le Canada y restent très

nombreuses.

CONCLUSION

Une stratégie adaptée de santé publique pour les outre-mer constitue un enjeu

majeur. Trois grandes orientations conduisent aux recommandations formulées

à cet effet : mieux connaître, mieux coordonner, agir plus efficacement avec une

stratégie d’ensemble et pluriannuelle permettant de réduire les écarts les plus

graves en termes d’égalité des chances.

Mieux connaître.

Les données sanitaires, socio-économiques et financières

nécessaires pour mieux allouer les ressources sont souvent incomplètes, irrégu-

lières, voire inexistantes. Remédier à ces lacunes est la première condition d’une

action efficace de correction des situations les plus alarmantes. L’établissement

d’un schéma directeur des données de santé pour les outre-mer doit constituer

une priorité pour le ministère des affaires sociales et de la santé. Le ministère

des outre-mer peut y contribuer en proposant aux gouvernements de Nouvelle

Calédonie et de la Polynésie française de s’y associer. Dans le même souci des

comptes de la santé devraient être produits annuellement pour chaque outre-

mer.

Mieux coordonner.

Le paysage institutionnel de l’outre-mer a été profondément

transformé par les transferts de compétence aux collectivités du Pacifique dont

les gouvernements ont désormais la responsabilité en matière de santé. La créa-

tion des agences régionales de santé a changé la donne dans les départements

d’outre-mer en permettant un pilotage sanitaire plus fin grâce à une profession-

nalisation des équipes et à une meilleure connaissance des déterminants de

santé.

Cependant, le ministère des affaires sociales et de la santé est loin d’avoir tiré

toutes les conséquences et tous les bénéfices de cette transformation. Les direc-

tions d’administration centrale et les agences sanitaires concernées n’ont pas

encore toutes un référent en charge des questions ultramarines et dans des

conditions garantissant une coordination efficace de la veille, de la programma-

tion et des arbitrages nécessaires. De son côté, le ministère des outre-mer dis-

pose d’une structure d’animation légère qui ne peut agir efficacement que si

elle peut contribuer au pilotage de l’action publique, nécessairement interminis-

tériel.

Agir plus efficacement.

La stratégie de santé dans les outre-mer devrait changer

résolument car il n’a pas toujours été tiré le meilleur parti des financements

importants apportés au fil des dernières décennies.

La situation appelle des redéploiements de moyens budgétaires de l’assurance

maladie. En dehors de rééquilibrages internes entre soins et prévention et entre

secteur hospitalier et secteur ambulatoire, des redéploiements ne sauraient non

plus être exclus entre la métropole et les outre-mer, afin de ne pas aggraver des

retards persistants.

Seul un programme pluriannuel solidement construit, reposant sur une straté-

gie d’action publique profondément renouvelée, tirant les conséquences des

évolutions institutionnelles, tenant compte de l’extrême diversité des situations

sanitaires territoire par territoire et remédiant aux profondes insuffisances et

inégalités observées au cours des dernières décennies, permettra de répondre à

l’enjeu que constitue outre-mer l’égalité des droits à la santé dans la

République.

La stratégie nationale de santé définie en 2013 et la loi de santé publique qui la

déclinera devraient fournir l’opportunité de définir un tel programme de santé

publique pour les outre-mer à partir d’une consolidation des constats établis

territoire par territoire, autour d’objectifs réalistes, selon un calendrier plurian-

nuel précis, assorti des indicateurs de moyens et de résultats indispensables et

accompagné d’un dispositif de pilotage et d’évaluation rigoureusement orga-

nisé.

CONCLUSION

RECOMMANDATIONS

La Cour formule les recommanda-

tions suivantes :

Faire établir par les ministères des

affaires sociales, de la santé et de

l’outre-mer un tableau de bord régu-

lièrement actualisé pour mesurer les

écarts et engager les actions correc-

trices, en mettant en place :

• un schéma directeur de la collecte

et de l’exploitation des données de

santé des outre-mer ;

• une base de données sur la dépense

de santé dans les outre-mer, avec le

concours des dispositifs d’assurance

maladie et de tous autres finan-

ceurs ;

proposer à cet effet aux gouver-

nements de Nouvelle-Calédonie et

de Polynésie française et à leurs

caisses locales de protection sociale

des conventions d’association pour

alimenter ce tableau de bord par-

tagé ;

charger les agences régionales et

territoriales de santé de rééquilibrer

les financements au profit d’un pro-

gramme de prévention spécifique, et

accompagner les efforts des gouver-

nements

du

Pacifique

en

ce

domaine ;

développer outre-mer dans des

délais rapides les protocoles de coo-

pération entre professionnels de

santé, nouveaux ou par extension de

protocoles métropolitains, s’agissant

notamment des infirmiers, des sages-

femmes et des orthoptistes ;

développer outre-mer les disposi-

tifs règlementaires (contrats d’enga-

gement de service public, postes de

praticien territorial de santé) desti-

nés à pallier les disparités territo-

riales d’installation des médecins et

veiller à l’application active des

mécanismes conventionnels de régu-

lation visant à résorber les inégalités

de densité des professionnels libé-

raux de santé (médecins, dentistes,

infirmiers,

masseurs-kinésithéra-

peutes) ;

recentrer l’hôpital sur les patholo-

gies les plus lourdes, en développant

les prises en charge médicales et

médico-sociales alternatives à l’hos-

pitalisation, en renforçant la perma-

nence des soins de ville et en amélio-

rant le pilotage des urgences hospi-

talières ;

rendre plus efficiente la gestion

hospitalière en veillant attentive-

ment au recrutement d’équipes de

direction expérimentées, en renfor-

çant les équipes médicales, notam-

ment par la mobilité outre-mer de

praticiens

hospitaliers

avec

une

garantie de réaffectation au retour

en métropole et par l’affectation de

chefs de clinique-assistants des hôpi-

taux, et en mettant fin aux sureffec-

tifs constatés ;

rendre obligatoire outre-mer l’in-

tervention de l’agence nationale

d’appui à la performance des établis-

sements de santé dès la phase de

conception des projets de construc-

tion ;

RECOMMANDATIONS

envisager d’instaurer une obliga-

tion de service public outre-mer rela-

tive aux conditions d’évacuation sani-

taire et d’acheminement aérien des

médicaments ;

décliner dans un programme de

santé publique pour les outre-mer la

stratégie nationale de santé et la

future loi de santé publique, autour

d’un nombre limité de grandes priori-

tés, sur la base d’un calendrier réa-

liste et d’une programmation budgé-

taire pluriannuelle, et proposer, dans

le respect de leurs compétences, aux

gouvernements de la Polynésie fran-

çaise et de la Nouvelle-Calédonie de

s’y associer ;

décliner ce programme dans un

volet « outre-mer » intégré aux

contrats d’objectifs et de perfor-

mance des agences sanitaires natio-

nales ;

créer un réseau interministériel

composé d’un chargé de mission

référent « outre-mer » dans chaque

direction et agence sanitaire concer-

née ;

apurer sans délai le règlement des

dettes accumulées par l’agence de

santé de Wallis- et-Futuna ;

évaluer l’impact financier de la

mise en œuvre de l’ordonnance du

31 mai 2012 et les conditions dans

lesquelles l’harmonisation progres-

sive du système mahorais d’assu-

rance-maladie avec les autres dépar-

tements français pourrait être réali-

sée.