COMMUNICATION A LA COMMISSION DES AFFAIRES
SOCIALES ET A LA MISSION D’EVALUATION ET DE
CONTROLE DES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SECURITE
SOCIALE DE L’ASSEMBLEE NATIONALE
ARTICLE LO. 132-3-1 DU CODE DES JURIDICTIONS FINANCIERES
LA DETTE DES
ÉTABLISSEMENTS
PUBLICS DE SANTÉ
Avril 2014
Sommaire
AVERTISSEMENT
…………………………………………………
....
5
RESUME
............................................................................................
9
INTRODUCTION
...........................................................................
17
CHAPITRE I - UN EMBALLEMENT DE LA DETTE
HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT RECENT
..............
19
I - Un triplement en dix ans
......................................................................
19
A - Après une croissance à un rythme sans précédent,
un infléchissement
récent
........................................................................................................
19
B - Les grandes caractéristiques de la dette hospitalière
.........................
24
C - Un niveau d’endettement devenu critique
.........................................
28
II - Des plans d’investissement massifs financés principalement par
l’emprunt
.................................................................................................
30
A - Un pari sur la capacité financière des établissements
........................
31
B - Des investissements massifs souvent décidés sans véritable
considération d’efficience
........................................................................
34
III - Un pilotage à encore améliorer
..........................................................
39
A - Une autonomie de plus en plus complète des établissements de santé
en matière d’emprunts
.............................................................................
39
B - Un encadrement tardif et partiel du recours à l’emprunt
...................
42
C - Un soutien à l’investissement désormais sélectif
................................
49
D - Le ralentissement de l’investissement, condition nécessaire d’une
stabilisation de la dette
............................................................................
52
CHAPITRE II
- DES TENSIONS DE TRESORERIE
RECURRENTES
..............................................................................
55
I - Des établissements de santé confrontés à des risques de rupture de
trésorerie
.................................................................................................
55
A - Un gonflement des dettes non financières
.........................................
55
B - Un suivi rapproché par le ministère et les agences régionales de
santé
.........................................................................................................
62
II - Des financements à court terme plus difficiles à mobiliser
..................
66
COUR DES COMPTES
4
A - Des lignes de trésorerie coûteuses, dont le renouvellement est
souvent problématique
............................................................................
66
B - La diversification des instruments de financement à court terme
......
72
CHAPITRE III
- DES RISQUES PERSISTANTS
....................
77
I - Un accès au crédit plus difficile
.............................................................
77
A - Un paysage bancaire en recomposition
..............................................
78
B - Des conditions de crédit plus sélectives
..............................................
84
C - Des financements désintermédiés favorisés par le niveau élevé des
marges bancaires
......................................................................................
87
II - Une exposition aux emprunts structurés aussi dangereuse que celle des
collectivités locales
...................................................................................
91
A - Des risques très importants pour certains établissements
.................
91
B - Des opérations de désensibilisation à la portée encore limitée
........
107
C - Le besoin d’une stratégie claire de désensibilisation des encours
....
110
CONCLUSION GENERALE
........................................................
121
ANNEXES
.....................................................................................
125
LISTE DES ANNEXES
................................................................
127
Avertissement
Sur le fondement de l’article LO.132-3-1 du code des juridictions
financières, la Cour des comptes a été saisie conjointement par la
présidente de la commission des affaires sociales et les co-présidents de la
mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité
sociale (MECSS) de l’Assemblée nationale, par un courrier du
16 octobre 2012 (annexe 1), d’une demande d’enquête sur la dette des
établissements publics de santé. Une réponse lui a été apportée par lettre
du Premier président en date du 14 janvier 2013 (annexe 2), indiquant que
cette communication serait remise pour le 31 mars 2014
1
. Le champ des
investigations de la Cour a été arrêté lors d’une réunion tenue le
2 juillet 2013 entre les représentants de la Cour et M. Jean-Marc
Germain, co-président de la MECSS et rapporteur désigné sur ce sujet. Il
a fait l’objet d’un courrier du Premier président du 23 juillet 2013
(annexe 3).
L’instruction
a
été
conduite
à
partir
des
réponses
aux
questionnaires adressés aux administrations nationales et régionales
concernées et des entretiens menés auprès de ces dernières ainsi que de la
Société de financement local (SFIL).
La situation d’un échantillon de 20 établissements publics de santé
choisis parmi ceux qui présentaient un endettement marqué a été plus
particulièrement analysée. Il comprenait neuf centres hospitaliers
régionaux et universitaires (CHU), sept centres hospitaliers (CH) dont le
budget dépasse 70 M€, deux dont le budget est compris entre 20 et
70 M€, et deux dont le budget est inférieur à 20 M€. L’exploitation des
rapports d’observations définitives rédigés par les chambres régionales et
territoriales des comptes (CRTC) sur leur gestion a été complétée par
plusieurs déplacements en région Centre et en région Pays de la Loire,
retenues en particulier pour l’examen de la situation de leurs CHU.
1
Date reportée au 7 avril 2014 en accord avec la présidente de la commission des
affaires sociales par lettre du Premier président du 28 mars 2014.
COUR DES COMPTES
6
Les compétences de la Cour des comptes pour l’examen de la
situation des établissements publics de santé
Le contrôle des comptes et de la gestion des hôpitaux publics
ressortait jusqu’à la publication de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de
l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) de la
compétence des chambres régionales et territoriales des comptes (CRTC),
habilitées à contrôler les établissements publics locaux. La transformation des
hôpitaux en établissements publics de l’État par ce dernier texte a transféré à
la Cour des comptes cette compétence de contrôle.
La Cour ne pouvant assurer le contrôle des 947 établissements
recensés dans la statistique annuelle des établissements de santé (SAE) 2013,
elle a l’a délégué aux CRTC par arrêté du Premier président.
De ce fait, la Cour ne peut désormais se fonder pour les besoins d’une
enquête que sur l’article L. 132-3-2 du code des juridictions financières, qui,
dans sa rédaction actuelle, ne l’habilite plus à recueillir, dans le cadre de sa
mission de contrôle de l’application des lois de financement de la sécurité
sociale, des informations qu’auprès des seuls centres hospitaliers régionaux et
universitaires, à l’exclusion désormais des autres types d’établissements de
santé.
La Cour s’appuie ainsi essentiellement sur les travaux réalisés par les
chambres
régionales
et
territoriales
des
comptes
(CRTC)
sur
les
établissements hospitaliers.
L’enquête
s’est
également
appuyée
sur
différents
travaux
récemment conduits par la Cour sur les problématiques hospitalières, en
particulier le bilan du plan Hôpital 2007
2
,
la situation financière des
hôpitaux publics
3
, la gestion du patrimoine immobilier des centres
2
Cf. Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la
sécurité sociale pour 2009
, chapitre VI : Plan Hôpital 2007 : la relance des
investissements immobiliers. La documentation française, p.145-170, disponible sur
www.ccomptes.fr
3
Cf. Cour des comptes.
Rapport sur l’application des lois de financement de la
sécurité sociale pour 2013
, chapitre VII : Les fragilités du redressement financier des
hôpitaux
publics.
La
documentation
française,
p.201-228,
disponible
sur
www.ccomptes.fr
AVERTISSEMENT
7
hospitaliers universitaires
4
, les partenariats public-privé du plan Hôpital
2007
5
.
Elle se situe également dans le prolongement des travaux menés
par la Cour sur les emprunts structurés souscrits par les collectivités
locales et plus généralement sur la gestion de la dette publique locale
6
, qui
ont pu aborder également les problématiques de la dette hospitalière, ainsi
que ceux menés sur Dexia
7
.
Un relevé d’observations provisoires a été adressé le 3 février 2014
au directeur général de l’offre de soins (DGOS), au directeur de la
sécurité sociale (DSS), au secrétaire général des ministères chargés des
affaires sociales, au directeur général des finances publiques (DGFiP), au
directeur général du Trésor et au directeur du budget. Des extraits en ont
été adressés au directeur de l’agence technique de l’information sur
l’hospitalisation (ATIH), au président directeur général de la SFIL, à la
directrice générale de l’Agence régionale de santé des Pays de la Loire, à
la directrice générale du CHU de Nantes, au directeur général de
l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), au directeur général
des Hospices civils de Lyon (HCL), au directeur général du centre
hospitalier régional d’Orléans (CHRO), à la directrice générale du CHU
de Dijon, à la directrice générale du CHU d’Amiens, au directeur général
du CHU de Saint-Étienne, à la directrice générale du CH Antoine Moreau
de Montoire-sur-le-Loir, à la directrice générale du CHI André Grégoire
de Montreuil, et à la directrice générale du CH de Meaux. Le secrétaire
général des ministères chargés des affaires sociales, le directeur général
4
Cf. Cour des comptes,
Le patrimoine immobilier des établissements publics de santé
non affecté aux soins
, communication à la commission des finances du Sénat. La
documentation française, novembre 2011, disponible sur
www.ccomptes.fr
5
Cf. Cour des comptes,
Rapport public annuel 2014,
tome I.2 : Les partenariats
public-privé du plan Hôpital 2007 : une procédure mal maîtrisée, p. 369-395 La
documentation française, février 2014, disponible sur www. comptes.fr
6
Cf. Cour des comptes,
Rapport public annuel 2009,
tome I. Les risques pris par les
collectivités territoriales et les établissements publics locaux en matière d’emprunt. La
documentation française, février 2009, p. 253-277, et
Rapport public annuel 2010,
tome II. La documentation française, février 2010, p. 171-173 ; et Cour des comptes
,
Rapport public thématique
:
La gestion de la dette publique locale
, La documentation
française, juillet 2011 ;
Rapport public thématique : Les finances publiques locales
,
chapitre VI :
l’accès aux crédits des collectivités locales
, La documentation française,
octobre 2013, p. 250-297, disponibles sur
www.ccomptes.fr
7
Cf. Cour des comptes,
Rapport public thématique,
DEXIA : un sinistre coûteux, des
risques persistants, La documentation française, juillet 2013, disponible sur
www.ccomptes.fr
COUR DES COMPTES
8
du Trésor et le directeur du budget ont répondu par courriers en date du
27 février 2014, le directeur général de l’offre de soins par courrier du
28 février 2014, le directeur de l’agence technique de l’information sur
l’hospitalisation (ATIH) par courrier du 21 février 2014. Le directeur
général des finances publiques a fait connaître le 3 mars 2014 qu’il
n’avait pas de remarques à formuler. Les autres destinataires ont fait part
de leurs observations à l’exception du directeur de la sécurité sociale et
du directeur général du centre hospitalier régional d’Orléans.
Des auditions ont été organisées le 28 février 2014 avec le
directeur général de l’offre de soins et les représentants de la direction
générale du Trésor, de la direction du budget et de la SFIL. À sa
demande, la directrice du CH de Meaux a également été auditionnée le
10 mars 2014.
Le présent rapport, qui constitue la synthèse définitive de l’enquête
de la Cour, a été délibéré le même jour par la sixième chambre présidée
par M. Durrleman, président de chambre, et composée de M. Picq,
président de chambre maintenu, Mme Levy-Rosenwald, MM. Selles,
Laboureix, Jamet, Fulachier, Leclercq et Potton, conseillers maîtres, la
rapporteure étant Mme des Mazery, conseillère maître, Mme Levy-
Rosenwald, conseillère maître, étant contre rapporteure.
Il a ensuite été examiné et approuvé le 25 mars 2014 par le comité
du rapport public et des programmes de la Cour des comptes composé de
M. Migaud, Premier président, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman,
Levy, Lefas, Briet, Mme Ratte, M. Vachia et M. Paul rapporteur général
du comité, présidents de chambre, et M. Johanet, procureur général
entendu en ses avis.
Résumé
I - Un emballement de la dette hospitalière, un
ralentissement récent
Un triplement en dix ans mettant le secteur hospitalier en situation
critique
La dette à moyen et long terme des établissements publics de santé
(EPS) a triplé en dix ans, pour atteindre 29,3 Md€ à la fin 2012, soit
1,4 % du PIB. Cette évolution s’est répercutée dans la dette publique
notifiée à la Commission européenne, dont la dette hospitalière constitue
l’une des composantes. Après des années de croissance annuelle
supérieure à 15 %, un début de ralentissement peut être observé depuis
2010, le taux de progression de la dette à moyen et long terme des EPS
étant revenu à 6 % en 2012, toutes choses égales par ailleurs.
Le niveau atteint par l’endettement hospitalier au terme de ces dix
années de croissance apparaît critique. Le service de la dette, qui tient
compte
des
charges
d’intérêt
et
des
obligations
annuelles
de
remboursement des hôpitaux, atteignait 4,1 % des produits d’exploitation
fin 2011, alors que le taux de marge brute non aidée des établissements
publics de santé, qui doit également financer des investissements annuels
incompressibles, s’élevait à 5,1 %. Sans amélioration de la marge brute
des hôpitaux, ou sans octroi d’aides financières extratarifaires, le poids
actuel de l’endettement mettrait donc les hôpitaux dans l’incapacité de
financer à l’avenir leurs investissements courants.
Une politique d’investissements massifs fondée sur l’emprunt
Cette progression spectaculaire trouve pour l’essentiel son origine
dans une politique de soutien à l’investissement privilégiant le
financement par l’endettement, dans le cadre des plans nationaux Hôpital
2007 et Hôpital 2012. Le choix des projets ainsi aidés a été réalisé sans
prise en compte suffisante des considérations d’efficience qui auraient dû
guider la modernisation du parc hospitalier. Faute d’une démarche
véritablement discriminante, les investissements financés ont dépassé les
COUR DES COMPTES
10
objectifs fixés initialement par le gouvernement, entraînant une dilution
des aides dans un grand nombre d’opérations faiblement soutenues,
majoritairement financées par l’emprunt, et à la viabilité économique
insuffisante.
À cette défaillance de la tutelle s’est ajoutée de la part des
gestionnaires
hospitaliers
une
vision
exagérément
optimiste
de
l’accroissement de l’activité des établissements publics et de sa traduction
en termes de recettes dans le nouveau système de tarification à l’activité,
de nature à fausser les perspectives de financement. Le resserrement de
l’ONDAM hospitalier et ses conséquences sur le niveau des tarifs n’ont
pas été anticipés.
La dynamique des plans nationaux d’investissement hospitalier
s’est traduite par une forte poussée de l’endettement net annuel, qui s’est
poursuivie jusqu’en 2010 avant de voir progressivement son rythme de
croissance s’infléchir.
Un ralentissement à consolider
La forte croissance de l’endettement hospitalier a été facilitée par
la suppression quasi totale des contrôles sur les emprunts des hôpitaux
publics par les ordonnances de 2005 supprimant la délibération des
conseils d’administration sur l’emprunt puis par la loi « Hôpital, patients,
santé et territoires » de juillet 2009 qui a considérablement renforcé en ce
domaine les pouvoirs propres des directeurs d’établissements.
La prise de conscience progressive, au tournant des années 2010,
des risques attachés à la croissance et à la composition de la dette
hospitalière a conduit les pouvoirs publics à encadrer le recours des
établissements publics de santé à l’emprunt en subordonnant ce dernier à
l’autorisation des agences régionales de santé pour les hôpitaux les plus
endettés.
Parallèlement, la logique des plans nationaux hospitaliers a été
abandonnée et les modalités de soutien aux opérations des hôpitaux ont
été revues
en privilégiant désormais les aides en capital par rapport aux
aides à l’endettement, et en fixant un objectif de taux de marge brute
d’exploitation aux établissements publics de santé souhaitant mener à
bien un projet d’investissement.
Pour parvenir à la stabilisation de la dette hospitalière projetée par
le ministère de la santé à l’horizon 2015, ces principes devront être
appliqués avec une absolue rigueur, le recours à l’endettement devant être
RÉSUMÉ
11
réservé aux projets économiquement viables. Cette rigueur est d’autant
plus nécessaire que l’enveloppe annuelle d’investissements hospitaliers
telle
qu’arrêtée
actuellement
s’inscrit
dans
une
perspective
de
stabilisation de l’endettement hospitalier plus que dans une stratégie de
désendettement que les contraintes accrues sur l’ONDAM pourraient
rendre désormais indispensable.
II - Des tensions de trésorerie récurrentes
Un gonflement des dettes non financières
En 2011 et 2012, les tensions sur la trésorerie de certains hôpitaux
se sont traduites par une hausse de leur dette non financière (notamment
de leur dette sociale), qui a commencé toutefois à se résorber en 2013.
Certains établissements de santé proches de la rupture de trésorerie
Parallèlement à la hausse des disponibilités de l’ensemble des
établissements, gonflées par les tirages de précaution effectués sur des
crédits à moyen et long termes, les difficultés rencontrées par certains
hôpitaux ont conduit le ministère de la santé à mettre en place un
dispositif de veille régionale de la situation de trésorerie des
établissements publics de santé.
La systématisation des plans prévisionnels de trésorerie glissants à
l’ensemble des hôpitaux publics leur permettrait de suivre de manière
dynamique leurs flux d’encaissements et de décaissements et de mieux
anticiper leurs difficultés.
Des financements à court terme plus difficiles à mobiliser
Les réticences des banques à accorder des crédits à court terme au
secteur hospitalier se sont traduites par le non renouvellement de
certaines lignes de crédit et par l’abaissement des plafonds d’emprunt,
certains établissements de santé se trouvant de ce fait confrontés à une
véritable impasse de trésorerie.
Si le recours aux lignes de crédit de trésorerie apparaît nécessaire
pour les hôpitaux qui sont dotés d’un fonds de roulement insuffisant, cet
instrument est également utile pour les établissements de santé affichant
un objectif de gestion en trésorerie zéro, qui impose la négociation de
lignes de crédits de précaution.
COUR DES COMPTES
12
L’expérimentation d’émission de billets de trésorerie par les trois
plus importants établissements publics de santé, dotés d’une surface
financière et d’une organisation administrative suffisantes, serait à cet
égard souhaitable.
III - Des risques persistants
Un risque d’assèchement des concours bancaires contré par l’action
des pouvoirs publics
À la suite de la crise financière de 2008 puis du démantèlement de
Dexia, l’intervention de la Caisse des dépôts et consignations et les
financements de la Banque européenne d’investissement et de l’Agence
française de développement ont permis d’éviter une trop forte contraction
des crédits bancaires offerts aux hôpitaux. La montée en puissance de la
Banque Postale Collectivités Locales, opérationnelle depuis février 2013,
devrait consolider la part des intervenants publics dans les financements
hospitaliers.
Les banques se montrent plus sélectives qu’auparavant dans leurs
décisions de financement des établissements publics de santé. Les
conditions qui leur sont imposées sont également plus restrictives
qu’avant la crise, en termes de mobilisation des crédits (impossibilité de
caler les tirages sur l’avancée effective des chantiers immobiliers ou
informatiques), de durée (rarement supérieure à quinze ans), et surtout de
conditions tarifaires.
Si l’action des pouvoirs publics a permis d’éviter un assèchement
des financements, les hôpitaux demeurent pénalisés par le niveau élevé
des marges bancaires qui leur sont appliquées. Le lancement d’émissions
obligataires groupées des centres hospitaliers universitaires a répondu à
un souhait de diversifier les ressources de long terme des hôpitaux et d’en
réduire le coût, en s’inspirant de la démarche initiée par l’AP-HP. Le
développement de ce mode d’appel aux marchés financiers ne peut être
envisagé qu’avec prudence.
Une exposition aux emprunts structurés aussi dangereuse que celle des
collectivités locales
Les hôpitaux ont été nombreux à souscrire des emprunts structurés,
assortissant une bonification initiale des taux d’intérêt d’un risque
d’accroissement important des charges financières au cours d’une
RÉSUMÉ
13
deuxième phase. Les emprunts les plus risqués, interdits par la charte de
bonne conduite signée par les banques en 2009 à l’issue de la mission de
médiation confiée par le Premier ministre à M. Éric Gissler,
représentaient fin 2012 près d’1 Md€, soit 4 % de l’encours total des
établissements publics et étaient concentrés sur moins d’une centaine
d’établissements de santé. Les encours à risque élevé (interdits ou classés
parmi les plus élevés par la charte) atteignaient 2,5 Md€, soit 9 % de
l’encours total. Un examen des encours de la Société de financement
local (SFIL), héritière de la majeure partie des encours de Dexia, montre
que 19 % des créances de cette banque sur les hôpitaux peuvent être
qualifiés de « structurés sensibles », soit une proportion équivalente de
celle constatée pour les collectivités locales (20 %).
Alors que de nombreux contrats ont déjà basculé en phase de
majoration des taux d’intérêt, le coût de sortie des emprunts structurés
apparaît extrêmement élevé ; près d’1 Md€ fin 2012 pour sortir des
emprunts hors charte, les indemnités de remboursement anticipé
atteignant 1,4 Md€ pour l’ensemble des emprunts à risque élevé. À partir
de la clôture des comptes 2013, les hôpitaux devront progressivement
mettre en oeuvre un provisionnement de ces emprunts structurés. Le choix
de la méthode de valorisation, plus ou moins proche du calcul des
indemnités de remboursement anticipé, selon que seront intégrées ou non
les anticipations de marché, déterminera l’impact de ces provisions sur les
comptes des hôpitaux.
Il est indispensable que le ministère de la santé définisse une
démarche de désensibilisation mieux organisée et plus claire des encours
à risque des hôpitaux. Un dispositif spécifique de soutien, incitant
financièrement les établissements publics de santé à neutraliser leur
risque, pourrait être envisagé à cet égard, le coût de la désensibilisation
étant partagé entre les banques et les emprunteurs.
L’élaboration et la présentation d’une stratégie de gestion de la dette par
les directeurs d’établissements de santé
L’élaboration par les chefs d’établissements hospitaliers d’une
stratégie de recours à l’emprunt et de désensibilisation de l’encours
structuré, qui serait soumise à leurs conseils de surveillance et aux
agences régionales de santé, doit constituer un levier indispensable d’une
prise de conscience collective, dans une perspective de désendettement
progressif et de recherche de gains d’efficience indispensables pour
restaurer les marges de manoeuvre financières des établissements.
Récapitulatif des recommandations
1.
réserver
le
financement
des
investissements
par
l’emprunt
exclusivement aux projets permettant aux établissements publics de
santé d’atteindre un taux de marge d’au moins 8 % ;
2.
généraliser à l’ensemble des établissements publics de santé
l’obligation de construire un plan prévisionnel de trésorerie sur six
mois glissants ;
3.
permettre l’expérimentation par les trois plus grands centres
hospitaliers régionaux de l’émission de billets de trésorerie ;
4.
définir au niveau central une démarche d’ensemble claire et
organisée de désensibilisation des emprunts structurés souscrits par
les établissements publics de santé, faisant apparaître les priorités et
les modalités de la sécurisation des encours des hôpitaux ;
5.
envisager pour le secteur hospitalier la création d’un dispositif
spécifique de soutien partageant l’allègement du coût de la
neutralisation des risques attachés aux emprunts structurés entre les
banques et les emprunteurs ;
6.
obliger les directeurs des établissements à présenter annuellement au
conseil de surveillance la stratégie de gestion de la dette de
l’établissement, précisant, le cas échéant, la démarche de sécurisation
des emprunts structurés, avant transmission à l’agence régionale de
santé pour approbation.
Introduction
Longtemps
contenu
à
un
niveau
relativement
modeste,
l’endettement des établissements publics de santé (EPS) a triplé en dix
ans pour atteindre 29,3 Md€ fin 2012
8
. La dette des hôpitaux publics
représente désormais à elle seule 1,4 % du PIB. Comptabilisée dans la
dette publique notifiée par la France au titre de ses engagements
européens, elle représente ainsi un enjeu important pour les finances
publiques.
La maîtrise de cet endettement constitue au premier chef une
priorité pour des hôpitaux publics, dont la situation financière demeure
fragile
9
et qui devront continuer à renouveler leurs équipements dans les
années à venir, dans un contexte marqué pour de nombreux
établissements par des difficultés d’accès au crédit à la suite de la crise
financière d’octobre 2008 et par la présence dans l’encours de leur dette
de produits financiers à risque.
Cette situation a conduit tardivement à encadrer le recours à
l’emprunt des EPS à la fin 2011 et à confier aux agences régionales de
santé la mission de suivre les difficultés de trésorerie des établissements
les plus fragiles sur le plan financier.
Deux ans après ces premières mesures, et bien qu’un début de
ralentissement du rythme de croissance de la dette puisse être observé,
l’emprunt hospitalier est cependant encore porté par les opérations
d’investissement lancées dans le cadre du plan Hôpital 2012, et les
risques attachés aux produits structurés demeurent importants.
8
Les chiffres sur l’endettement des établissements publics de santé présentés dans
cette communication reflètent la situation constatée à la fin 2012, dernière année pour
laquelle les comptes financiers des EPS sont disponibles. Les données financières
provisoires pour l’année 2013 ne devraient pas être connues avant mai 2014. Les
données définitives sont habituellement disponibles près de dix mois après la fin de
l’exercice (soit octobre 2014).
9
Cf. Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement sur la
sécurité sociale pour
2013.
La documentation française
,
chapitre VII :
les fragilités du
redressement
financier
des
hôpitaux
publics
,
p.
201-228,
disponible
sur
www.ccomptes.fr
COUR DES COMPTES
18
Pour rendre compte de ces différentes problématiques, la présente
communication
examine
dans
un
premier
temps
la
dynamique
d’ensemble de la dette hospitalière au cours de la dernière décennie,
longtemps favorisée par un contexte conjuguant une très forte relance de
l’investissement hospitalier et un complet bouleversement de la
gouvernance des établissements publics de santé.
Elle analyse ensuite plus spécifiquement dans un deuxième
chapitre les tensions de trésorerie récurrentes des hôpitaux, dont certains
ont connu des risques de rupture dans la période récente.
Elle aborde enfin la persistance de certains problèmes : des
difficultés d’accès au crédit perdurent dans un contexte marqué par la
recomposition du paysage bancaire ; les emprunts structurés que les
établissements publics de santé ont souscrits dans une proportion
analogue à celle des collectivités locales pèsent très lourdement sur leurs
perspectives financières.
Chapitre I
Un emballement de la dette hospitalière,
un ralentissement récent
I - Un triplement en dix ans
La dynamique des plans nationaux de soutien à l’investissement
hospitalier qui se sont succédé depuis le début des années 2000 a été
fondée par les pouvoirs publics sur le levier de la dette. Elle a ainsi
favorisé un triplement en dix ans de la dette à moyen et long termes des
établissements publics de santé, sans aucun contrôle par les autorités
régionales et nationales du montant et de la qualité des emprunts souscrits
par les hôpitaux. La stabilisation de cet endettement, qui pèse désormais
fortement sur les finances hospitalières, nécessite une démarche beaucoup
plus sélective en matière d’investissements, engagée tardivement par le
ministère de la santé.
A - Après une croissance à un rythme sans précédent,
un infléchissement récent
1 - Une dynamique exponentielle jusqu’à 2010
La dette hospitalière résulte de l’agrégation des emprunts
souscrits par les établissements publics de santé, dont les comptes sont
tenus par les comptables publics et centralisés par la direction générale
des finances publiques. Sa composante à moyen et long termes a
enregistré un triplement depuis 2003, en passant de 9,8 à 26,5 Md€ en
2011, puis 29,3 Md€ en 2012.
COUR DES COMPTES
20
Tableau n° 1 :
évolution de la dette à moyen et long termes des EPS
en Md€
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Encours
de la dette
9,8
10,9
12,0
13,5
15,9
18,9
21,9
24,2
26,5
29,3
Évolution
N/N-1
10 %
11 %
10%
13 %
18 %
19 %
16 %
10 %
10 %
10 %
Source : direction générale des finances publiques et direction générale
de l’offre de soins
L’encours a augmenté en moyenne de 16 % pendant les années
2006 à 2009 et a atteint jusqu’à 19 % d’une année sur l’autre en 2009
après 18 % en 2008. Sa croissance a été ramenée à un rythme de 10 % en
2010, encore très élevé, comme en 2011.
L’année 2012 marque une inflexion plus sensible que ne le fait
apparaître le tableau. L’obligation depuis 2012 de retracer intégralement
dans les comptes hospitaliers les engagements pris dans le cadre des
différentes formes de partenariats public-privé (PPP) pour mieux mesurer
les charges en résultant pour les établissements a conduit en effet à
inscrire 1 149 M€ supplémentaires au bilan des EPS.
Des partenariats hospitaliers public-privés mal maîtrisés
La Cour et les chambres régionales des comptes ont examiné
récemment
10
les conditions dans lesquelles il a été recouru pour la première
fois dans le domaine hospitalier aux partenariats public-privé (PPP) à
l’occasion de la mise en oeuvre du plan Hôpital 2007.
10
Cf.
Cour des comptes
, Rapport public annuel 2014,
tome I-2, chapitre V : les
partenariats publics privés du plan Hôpital 2007 : une procédure mal maîtrisée. La
documentation française, p.369-395, disponible sur www.ccomptes.fr.
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
21
Elles ont constaté que lors du lancement de ce dernier, aucune
disposition n’a été prise pour mettre les établissements en mesure de disposer
d’une appréciation exacte des conséquences financières de ces dispositifs. La
difficulté d’une correcte appréciation de la charge résultant des PPP a été
d’autant plus forte que nulle règle n’imposait aux établissements de santé une
inscription dans les documents budgétaires, sauf le coût annuel.
L’objectif premier était d’étaler la charge de l’investissement dans le
temps. Certes, les taux d’emprunts obtenus par des partenaires privés sont
plus élevés que ceux consentis aux personnes publiques mais la perspective
de recettes croissantes liées à l’augmentation attendue de l’activité et à la
mise en place de la tarification à l’activité devait permettre d’absorber ce
surcoût.
L’examen de différentes opérations, notamment la construction du
centre hospitalier Sud francilien, montre que les responsables hospitaliers
étaient généralement dépourvus de l’expertise nécessaire pour négocier au
mieux les conditions financières de ces contrats complexes.
Au demeurant, il ressort de l’enquête des juridictions financières que
les opérations réalisées par le biais de partenariats public-privé hospitaliers
n’ont pas évité les écueils souvent constatés en matière d’investissements
immobiliers des établissements de santé : tendance au surdimensionnement
(ainsi par exemple, un étage du centre hospitalier Sud francilien demeurait
inoccupé fin 2013), effort de rationalisation des activités inabouti,
insuffisante attention aux évolutions de prise en charge des patients, sans
préjudice de multiples contentieux financiers.
La décomposition de cette dette pour les années 2011 et 2012 fait
apparaître l’effet de ce changement de méthode sur les engagements
financiers
à
long
terme
des
établissements
publics
de
santé.
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIÈRE TARDIVEMENT RALENTI
22
Tableau n° 2 :
détail de la dette à long et moyen termes des EPS en
2011 et 2012
en M€
2011
2012
Chapitre 16 - emprunts et dettes assimilées
26 758
29 382
dont 163 - emprunts obligataires
1 606
1 695
164 - emprunts auprès des établissements de crédit
24 551
25 930
167 - emprunts assortis de conditions particulières
377
1 503
dont 1675 - dettes - partenariats public-privé
30
1 179
168 - autres emprunts et dettes assimilés
205
234
Source : comptes financiers des EPS. Extraction Cour des compt
e
s
11.
Si l’on neutralise l’effet de ce changement comptable, qui traduit
justement dans les comptes le poids des engagements souscrits depuis
plusieurs années par les hôpitaux dans le cadre des conventions de
partenariats public-privé, la progression de la dette hospitalière à moyen
et long termes de 2011 à 2012 est ramenée à 6 %, ce qui témoigne d’une
consolidation du début de ralentissement qui s’observe à partir de 2010.
2 - Un poids croissant dans la dette publique au sens de la
comptabilité nationale
La dette hospitalière retranscrite par l’INSEE dans les comptes
nationaux, qui sert de fondement au calcul des engagements européens de
la France, comprend non seulement la dette à moyen et long termes mais
également les engagements à court terme des établissements publics de
santé (EPS), ainsi que les engagements à court et moyen/long termes des
établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC)
12
.
11
La différence entre l’encours de dette figurant dans le tableau n° 1 et celui
répertorié dans le tableau n° 2 tient pour l’essentiel aux intérêts courus non échus,
répertoriés au chapitre 16 de l’instruction comptable M21, mais que ni la DGFiP ni la
DGOS ne comptabilisent dans la dette hospitalière.
12
Dénommés avant la loi du 21 juillet 2009 « Hôpital, patients, santé et territoires »,
établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier.
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
23
La dette des hôpitaux dans la comptabilité nationale
Les données de la comptabilité nationale, publiées par l’INSEE à
partir des données transmises par la DGFiP, retracent la dette des budgets
principaux des hôpitaux publics et celle des ESPIC. Les données sur les
hôpitaux publics sont issues des comptes financiers centralisés par la DGFiP,
tandis que les données relatives aux ESPIC sont transmises par l’agence
technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), qui les extrait des
comptes qui lui sont communiqués par les établissements.
Cette dette comprend les engagements financiers de moyen et long
termes contractés par les hôpitaux (tels qu’ils sont retranscrits au chapitre 16
du plan de compte de l’instruction comptable M21 pour les EPS), ainsi que
les engagements de court terme représentés par le solde en fin d’année des
tirages sur lignes de crédit (compte 519 de la M21 pour les EPS).
La prise en compte de la dette des ESPIC dans celle des
administrations publiques est justifiée par leur statut d’organisme à but non
lucratif : réputés avoir une activité non marchande et être contrôlés par les
administrations publiques
13
, les établissements privés à but non lucratif ont
été classés dans le sous-secteur des administrations de sécurité sociale au
même titre que les EPS.
Cette classification commune fait passer la dette hospitalière au sens
de la comptabilité nationale de 1,4 % du PIB (sans les ESPIC) à 1,6 % du
PIB (ESPIC compris).
La dette hospitalière globale ainsi recensée dans les comptes
nationaux atteignait 32,4 Md€ à la fin 2012, soit 1,6 % du PIB. Elle
représentait 17 % de celle des administrations publiques locales au sens
de l’INSEE en 2012, contre 9 % en 2002.
13
Bien que le lien de tutelle de ces établissements avec les administrations
hospitalières soit moins direct que celui des hôpitaux publics : cf. Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2013,
chapitre X : la place de l’hospitalisation privée à but non lucratif. La documentation
française, p.279-305, disponible sur www.ccomptes.fr
COUR DES COMPTES
24
Tableau n° 3 :
dette hospitalière intégrée dans les comptes nationaux
en M€
2008
2009
2010
2011
2012
EPS
19 878
22 710
25 479
28 303
29 310
ESPIC
2 202
2 381
2 764
3 121
3 083
total
22 079
25 091
28 243
31424
32 393
Source : direction générale des finances publiques
B - Les grandes caractéristiques de la dette hospitalière
Le niveau d’information des pouvoirs publics sur la dette
hospitalière est plus élevé que celui dont ils disposent sur la dette des
collectivités locales.
L’Observatoire de la dette
Aux données issues des comptes financiers, qui ne renseignent pas sur
la nature des contrats de prêts souscrits par les établissements, s’ajoutent en
effet celles qui sont extraites de l’outil intitulé Observatoire de la dette
(ODT), construit et géré par l’ATIH à la demande de la direction générale de
l’offre de soins. Celui-ci permet d’analyser le profil d’endettement des
hôpitaux à partir des informations transmises par les établissements.
Il serait souhaitable d’accroître la robustesse de cet outil, aujourd’hui
insuffisamment fiable pour ce qui concerne les indemnités de remboursement
anticipé (IRA) des emprunts structurés et de donner à l’enquête un caractère
annuel, afin de permettre la constitution progressive d’une véritable base de
données.
Depuis la clôture des comptes 2013, les établissements publics de
santé doivent ajouter à leur annexe aux comptes un état F3bis, contenant de
nombreuses informations sur l’encours de dette, dont des informations sur les
indemnités de remboursement anticipé. La direction générale de l’offre de
soins a d’ores et déjà demandé à l’ATIH d’exploiter à l’avenir ces états 3Fbis
pour l’enquête ODT, afin d’éviter les doubles saisies et d’améliorer ainsi la
qualité des informations rassemblées.
La durée résiduelle de la dette s’établissait fin 2012 à 18,5 années.
Cette valeur moyenne recouvre des durées de vie résiduelles nettement
plus longues pour une partie de l’encours : en 2012, 27 % de l’encours
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
25
avait une durée de vie résiduelle supérieure à 25 ans, et 4 % une durée de
vie résiduelle supérieure à 30 ans.
La part des emprunts à taux fixe a augmenté de manière
significative depuis 2010, passant de 47 % de l’encours à 53 % à la fin
2012. Le bas niveau des taux d’intérêt observé en 2011 et 2012 peut
expliquer une préférence pour les taux fixes lors de la signature des
contrats de prêts, qui modifie progressivement le profil de l’encours. Le
reste de l’encours, soit 47 % du total, est composé en majorité d’emprunts
à taux variable.
Tableau n° 4 :
répartition des encours par nature de contrat
en Md€
encours
31/12/10
encours
31/12/12
variation
emprunts à taux fixe sur la durée de vie
du contrat
10,4
13,7
32 %
emprunts à taux indexé sur la durée du
contrat
5,2
5,9
15 %
emprunts avec options
2,2
2,6
16 %
emprunts avec plusieurs tranches de
taux
3,1
2,3
-26 %
emprunts obligataires
1,3
1,6
19 %
total
22,2
26,1
17 %
Source : ATIH. Enquête ODT 2012 (périmètre de 718 établissements
permettant une analyse à champ constant)
La part des intérêts à taux fixe est plus faible pour les CHU (36 %
de l’encours 2010 et 39 % de l’encours 2012) que pour les autres
établissements. L’encours obligataire est en quasi-totalité porté par les
CHU
(cf. infra).
Le taux d’intérêt annuel moyen de l’encours total est en légère
augmentation, passant de 3,3 % à fin 2010 à 3,4 % à fin 2012, alors que
les taux à moyen/long terme ont diminué sur cette période : le TEC
COUR DES COMPTES
26
moyen pondéré
14
de l’encours hospitalier, calculé par référence aux taux
des valeurs d’État, est passé de 3,4 % en 2010, à 2,5 % en 2012. Le fait
que cette diminution ne soit pas répercutée dans le taux d’intérêt moyen
de l’encours peut être mis en relation avec l’augmentation des marges
bancaires, qui a plus que compensé la baisse des taux.
Le graphique suivant, qui retrace l’évolution sur huit ans du taux
d’intérêt moyen de la dette des EPS, fait apparaître en fin de période un
décrochage entre ce taux et celui des emprunts d’État à dix ans. Ce
décalage s’explique, d’une part, par la présence dans l’encours
d’emprunts souscrits à une époque où les taux de marché étaient plus
élevés, mais d’autre part, également par le renchérissement des marges
bancaires, qui éloigne les taux offerts aux établissements hospitaliers des
références de marché.
14
TEC : taux de l’échéance constante d’une valeur d’État de même maturité. Le TEC
dix ans est ainsi le taux de rendement actuariel d'une OAT fictive d'échéance
exactement égale à dix ans. Le TEC moyen pondéré est calculé en pondérant les TEC
de chaque échéance par les encours des tranches de durée correspondantes.
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
27
Graphique n° 1 :
évolution du taux d’intérêt moyen de la dette des
EPS
Taux moyen = moyenne pondérée par les encours de dette des taux
actuariels
Source : Société de conseil Finance Active
Indépendamment des problèmes posés par la présence dans
l’encours d’emprunts structurés
(cf. infra),
le fait qu’une part significative
de ce dernier soit assortie de taux variables entraînerait une hausse
mécanique du coût de la dette en cas de remontée des taux d’intérêt. Pour
une remontée des taux d’intérêt de 200 points de base, le coût de la dette
augmenterait de 250 M€
15
.
L’enquête ODT permet également de répartir l’encours de dette en
fonction du taux d’intérêt perçu (taux moyen de l’année pour les
emprunts à taux variables).
15
Le service de la dette passerait alors de 4,1 % à 4,5 % des produits d’exploitation.
3,67
4
4,08
3,84
3,25
3,31
3,5
3,35
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Taux Etat français 10 ans
Taux moyen des établissements de santé
COUR DES COMPTES
28
Tableau n° 5 :
répartition des encours par tranche de taux
Taux d’intérêt
Répartition des
encours 2010
Répartition des
encours 2012
0-1 %
10,8 %
11,3 %
1-2 %
11,8 %
8,2 %
2-6 %
76,5 %
79,1 %
6-12 %
0,8 %
1,2 %
> 12 %
0,1 %
0,2 %
total
100,0 %
100,0 %
Source : ATIH. Enquêtes ODT 2010 et 0DT 2012
Alors que près de 80 % des encours avaient en 2012 un taux
d’intérêt compris entre 2 et 6 %, une part très minoritaire (0,2 % en 2012)
avait un taux supérieur à 12 %, résultant selon toute probabilité de
l’activation d’un coefficient multiplicateur dans une formule de taux
structuré. La part de l’encours assortie de taux inférieurs à 2 %, soit au
total 19,5 % de l’encours 2012, est composée pour partie d’emprunts
complexes qui se situent encore en période de bonification des taux
d’intérêt (
cf. infra
).
C - Un niveau d’endettement devenu critique
L’alourdissement du poids de la dette hospitalière a logiquement
une très forte incidence sur les ratios habituellement utilisés pour
apprécier la situation financière : la dépendance financière (part de la
dette dans les capitaux permanents) augmente de moitié en dix ans,
approchant 50 %, et le taux d’endettement (encours de dette sur le total
des produits d’activité) double à près de 40 %.
La charge de la dette a progressé moins rapidement que son
encours, en raison de la baisse des taux d’intérêt sur l’ensemble de la
période : le montant global des intérêts payés par les EPS est passé de
403 M€ en 2003 à 928 M€ en 2012. Il a ainsi un peu plus que doublé pour
représenter 1,4 % du total de leurs charges d’exploitation. Le service de la
dette, qui tient également compte des obligations annuelles de
remboursement, connaît une progression plus modérée (de 3,8 % des
produits d’exploitation en 2003 à 4,1 % en 2011), en raison de
l’allongement des durées d’amortissement des emprunts contractés.
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
29
Tableau n° 6 :
évolution des ratios d’endettement des EPS
2003
2007
2011
2012
16
dépendance financière
33 %
40 %
49 %
50 %
taux d’endettement
19 %
27 %
37 %
39 %
durée apparente de la dette
(dette/CAF)
3,4
5,6
6,3
7,1
charges intérêt sur charges
exploitation
0,9 %
1,0 %
1,3 %
1,4 %
service de la dette sur produits
d’exploitation
3,8 %
3,7 %
4,1 %
4,7 %
Source :
Cour des comptes (à partir de données transmises par la direction
générale des finances publiques)
Si la baisse des taux d’intérêt et l’allongement de la durée des
crédits ont pu atténuer l’effet de la hausse de l’encours de dette sur les
charges d’exploitation des hôpitaux, le taux d’endettement atteint par
certains d’entre eux aujourd’hui apparaît néanmoins critique, comme le
montre l’annexe 4 qui dresse la liste des 12 CHU et des 12 centres
hospitaliers les plus endettés.
La référence à la marge brute dans l’appréciation de la soutenabilité
de l’endettement des établissements publics de santé
La criticité du niveau d’endettement peut en être appréciée en se
référant à la marge brute des établissements de santé, qui mesure la
différence entre leurs produits et leurs charges, avant les dotations aux
amortissements, dépréciations et provisions.
La marge brute se calcule en déduisant de la somme des produits
bruts d’exploitation et des subventions d’exploitation et autres produits
d’exploitation les consommations intermédiaires, impôts, taxes et charges de
personnel. Elle peut également se calculer en soustrayant de la capacité
d’autofinancement le résultat financier et le résultat exceptionnel.
16
Les ratios pour 2012 tiennent compte des engagements pris dans le cadre des
partenariats public-privé, intégrés dans la dette des hôpitaux à partir de cet exercice.
COUR DES COMPTES
30
La marge brute doit permettre de financer les investissements
courants, ainsi que le service de la dette couvrant les investissements
immobiliers lourds. Le niveau d’endettement peut être considéré comme
critique lorsque la différence entre la marge brute, défalquée des aides
financières (marge brute « non aidée ») et le service de la dette (charges
d’intérêt et amortissement des emprunts) ne permet pas de financer les
investissements courants.
Les
investissements
courants
incompressibles
représentant
en
moyenne 3 % des produits d’exploitation des établissements publics de
santé
17
, l’endettement d’un hôpital apparaît soutenable lorsque sa marge brute
est supérieure de 3 % au service de sa dette. Si on se réfère au niveau actuel
du service de la dette des établissements de santé (4,1 % des produits
d’exploitation), l’atteinte d’un taux de marge de 8 % paraît nécessaire, en
moyenne, pour financer un nouvel investissement hospitalier sans fragiliser
davantage les établissements.
La marge brute non aidée des hôpitaux publics s’élevait à 5,1 % de
leurs produits d’exploitation en 2011. Elle devait couvrir un service de la
dette qui représentait à lui seul 4,1 % des produits d’exploitation. Elle ne
suffisait donc pas, en l’état, pour financer sans aides complémentaires les
investissements courants incompressibles du secteur hospitalier.
II - Des plans d’investissement massifs financés
principalement par l’emprunt
L’emballement de la dette des établissements publics de santé trouve son
origine dans les deux plans nationaux de soutien à l’investissement
hospitalier qui se sont succédé au cours de la première décennie 2000.
17
Cf. rapport IGAS/IGF RM2013-032P et n° 2012-M-072-02 sur l’évaluation du
financement et du pilotage de l’investissement hospitalier, établi par MM. Pierre
Aballea, Patrice Legrand, Arnaud Vanneste, membres de l’IGAS, et MM. Didier
Banquy et Pierre Painault, membres de l’IGF, mars 2013.
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
31
A - Un pari sur la capacité financière des établissements
À l’instar du plan Hôpital 2007, engagé en 2002, qui a fortement
contribué à la hausse de l’endettement hospitalier en encourageant le
recours aux crédits bancaires
18
, le plan Hôpital 2012, lancé en 2007, a
favorisé le financement des investissements par la dette, les aides au
remboursement des emprunts prenant le pas sur les aides en capital, plus
consommatrices de ressources de l’assurance-maladie intégrées dans
l’ONDAM de l’année.
Les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012
Le plan Hôpital 2007, initié fin 2002 par le ministre de la santé, était
conçu comme un plan de modernisation et d'accompagnement de l'offre de
soins hospitalière. Il regroupait plusieurs volets dont la mise en place de la
tarification à l’activité et un programme de relance de l’investissement
hospitalier sur la période 2003-2007. Il avait été fondé sur différentes études,
dont l’une, assez peu précise cependant, estimait que la réhabilitation ou la
reconstruction des bâtiments des CHU demandait à elle seule entre 5,6 et
6,5 Md€ à un horizon de cinq ans. Il prévoyait d’allouer aux établissements
de santé, sous diverses formes (subventions, mais principalement aides à
l’exploitation permettant le financement de remboursement d’emprunts)
6 Md€ sur cinq ans pour permettre d’augmenter de 30 % leur effort
d’investissement et de ramener ainsi de 13 à 8 ans le délai nécessaire pour
mettre à niveau leur patrimoine. Fin 2007, le montant total des
investissements effectués dans le cadre de ce programme était estimé à plus
de 16 Md€, soit un montant très supérieur aux objectifs initiaux, et un taux de
soutien en revanche très inférieur (les aides de l’assurance-maladie ont été
maintenues au niveau annoncé lors du lancement du plan).
18
Cf. Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la
sécurité sociale pour 2009
, chapitre VI : Plan Hôpital 2007 : la relance des
investissements immobiliers. La documentation française, p.145-170, disponible sur
www.ccomptes.fr
COUR DES COMPTES
32
Le plan Hôpital 2012, lancé à sa suite en 2008, avait pour objectif de
prolonger cette dynamique d’investissement sur la période 2008-2012, en
mobilisant un effort de 10 Md€ grâce à l’apport de 5 Md€ d’aides,
essentiellement pour faciliter le remboursement d’emprunts, avec un objectif
de 85 % des montants consacrés au secteur immobilier. Seule sa première
tranche, qui concernait à hauteur de 72 % l’immobilier affecté aux soins, a
été toutefois mise en oeuvre, eu égard aux difficultés financières de beaucoup
d’établissements et à la considérable progression de la dette hospitalière liée
à ces deux plans.
1 - Une préférence pour l’emprunt accentuée par la nature des aides
octroyées
Les deux plans hospitaliers ont privilégié le recours à l’emprunt
par rapport aux aides en capital, dans des proportions qui se sont accrues
au fur et à mesure que le nombre et le montant des opérations retenues
dépassaient les objectifs initiaux.
Les subventions en capital, versées à partir du fonds pour la
modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP),
alimenté par une dotation de l’assurance maladie, devaient initialement
représenter
1,5 Md€
dans
le
plan
Hôpital
2007 ;
4,5 Md€
d’investissements devaient être financés par ailleurs par 430 M€ d’aides
annuelles en fonctionnement, destinées à couvrir les charges d’intérêts et
d’amortissement des emprunts contractés par les hôpitaux. La sélectivité
insuffisante des opérations aidées du fait notamment des multiples
priorités définies par les pouvoirs publics qui se sont superposées sans
procédure rigoureuse a entraîné un gonflement de la part financée par
l’emprunt. Celle-ci a été en définitive près de trois fois supérieure aux
objectifs initiaux. Les aides annuelles en fonctionnement devaient
initialement répartir sur la durée d’amortissement des installations
l’apport de crédits d’assurance maladie, tout en finançant l’intégralité de
l’effort d’investissement. Elles ont surtout eu pour effet de faciliter le
recours à l’emprunt, tout en laissant l’essentiel de la charge de
remboursement à porter par les établissements de santé.
Le plan Hôpital 2012 reprenait cette logique, en prévoyant que les
aides couvriraient 50 % du coût des opérations (soit 5 Md€ sur les
10 Md€ d’investissements visés au terme de ce plan dont seule la
première tranche a été exécutée). Le financement global du plan devait
être assuré à hauteur de 1,2 Md€ sous forme de subventions du FMESPP
et à hauteur de 3,8 Md€ par des aides en exploitation de l’assurance
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
33
maladie pour la couverture du recours à l’emprunt, les hôpitaux
conservant à leur charge la moitié du coût des investissements, qu’ils
pouvaient couvrir par l’autofinancement et/ou par un endettement
additionnel.
2 - Une surévaluation des recettes attendues de la tarification à
l’activité
La logique qui a sous-tendu le recours à l’emprunt dans le cadre
des deux plans de soutien à l’investissement a souffert de plusieurs biais
financiers, dont la mesure n’a pas été prise à temps.
Les aides au remboursement, insuffisantes pour couvrir la totalité
des charges d’intérêt et d’amortissement en raison de leur dilution dans
un nombre croissant d’opérations, ont autorisé un examen des
perspectives de retour sur investissement moins rigoureux que celui qui
aurait été exigé en l’absence d’aide financière.
Le passage à la tarification à l’activité a conduit les gestionnaires
hospitaliers et leurs tutelles à intégrer dans les plans de financement des
prévisions de croissance de l’activité, et donc de recettes, irréalistes, en
tablant sur un accroissement des parts de marché des hôpitaux engageant
de nouveaux investissements. Ce parti pris délibérément optimiste a été
un pari sur les capacités financières des établissements dans le contexte
de la mise en place de la tarification à l’activité. Il n’a intégré cependant
ni les réallocations qui devaient être effectuées entre les établissements de
santé dans une logique de convergence tarifaire (plus d’1,2 Md€ de
financements ont été ainsi redistribués entre les hôpitaux comme
conséquence du passage à la tarification à l’activité
19
), ni la compensation
de la hausse globale de l’activité par une baisse régulière des tarifs des
séjours hospitaliers, de manière à enrayer un risque inflationniste patent.
Le ralentissement de la progression de l’ONDAM, qui atteignait
6,4 % en 2003, pour revenir à 3,9 % en 2007, et s’établir à 2,5 % en
19
Cf. Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la
sécurité sociale pour 2011
, chapitre VII : Tarification à l’activité et convergence
tarifaire. La documentation française, p.199-228, disponible sur
www.ccomptes.fr
COUR DES COMPTES
34
2012
20
, n’a pas été anticipé dans les projections financières produites à
l’appui des projets d’investissement financés par l’emprunt. Ce qui
pouvait paraître viable pour un établissement de santé avec une
dynamique de dépenses de l’assurance maladie équivalente à celle qui
prévalait au début des années 2000 est ainsi devenu financièrement
intenable dès lors que l’ONDAM a été placé sous une forte contrainte.
Alors que la pertinence médico-économique des investissements
financés dans le cadre du plan Hôpital 2007 et de la première tranche du
plan Hôpital 2012 n’a pas fait l’objet dans bien des cas d’un examen
véritablement discriminant, les paramètres financiers qui devaient guider
les calculs de retour sur investissement des opérations financées par
l’emprunt apparaissaient eux-mêmes insuffisamment rigoureux. La dette,
qui se voulait l’instrument de la modernisation du parc hospitalier, s’est
emballée et le poids qu’elle atteint désormais pèsera durant plusieurs
décennies sur des établissements de santé désormais confrontés aux
baisses tarifaires. Dans la plupart des cas, leurs investissements massifs
ne permettent pas de dégager les marges financières suffisantes pour
assurer dans ce contexte leur équilibre financier.
B - Des investissements massifs souvent décidés sans
véritable considération d’efficience
1 - Des investissements massifs soutenus par l’emprunt
Entraînés par ces programmes nationaux, les investissements des
hôpitaux sont passés de 3,6 Md€ en 2003 à 5,5 Md€ en 2007 puis
6,7 Md€ en 2009 et sont demeurés supérieurs à 6 Md€ en 2010 et 2011.
Bien qu’en décroissance à partir de 2010, l’endettement net annuel est
resté supérieur à 2 Md€ jusqu’en 2012, année où il s’établit à 1,6 Md€,
abstraction faite de la comptabilisation dans la dette à partir de cet
exercice des engagements pris au titre des partenariats public-privé
(cf. supra).
20
Évolution des dépenses constatées.
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
35
Tableau n° 7 :
tableau de financement des EPS
en Md€
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
remboursement
dette
1,4
1,6
1,8
1,8
1,6
1,6
1,9
2,1
2,0
1,9
immobilisations
3,1
3,6
4,4
4,7
5,3
5,5
6,2
6,7
6,4
6,4
autres emplois
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,0
0,0
0,0
0,1
0,0
total emplois
4,6
5,4
6,2
6,6
7,0
7,2
8,1
8,8
8,5
8,3
capacité
d’autofinancement
2,7
2,8
3,5
3,1
2,9
2,8
3,4
4,0
3,9
4,3
emprunts
1,7
2,2
2,9
2,8
3,1
4,0
4,8
5,0
4,3
4,1
dotations
subventions
0,2
0,3
0,4
0,4
0,3
0,3
0,3
0,4
0,3
0,4
autres ressources
0,3
0,2
0,4
0,2
0,2
0,1
0,2
0,1
0,2
0,2
total ressources
4,8
5,5
7,1
6,5
6,5
7,2
8,7
9,5
8,8
9,0
variation du fonds
de roulement
0,2
0,1
0,9
-0,1
-0,5
0,0
0,5
0,7
0,3
0,6
Source : direction générale des finances publiques (d’après le rapport
AS/IGF RM2013-032P et n° 2012-M-072-02)
Le pic d’investissement a été atteint en 2009. Un premier
ralentissement se constate en 2010, du fait des effets sur l’obtention de
nouveaux crédits de la crise financière et bancaire. La prise de conscience
tardive de la rapidité de la progression de l’endettement hospitalier et des
risques découlant de la souscription de produits structurés a conduit à
l’automne 2011 les pouvoirs publics à geler la deuxième tranche du plan
Hôpital 2012 et à encadrer le recours des EPS à l’emprunt
(cf. infra).
Le gel du plan Hôpital 2012 n’a eu cependant qu’un impact
progressif sur l’encours, les opérations d’investissement décidées dans la
période précédente donnant encore lieu à des tirages dans les années
suivantes.
COUR DES COMPTES
36
Tableau n° 8 :
part de l’endettement dans le financement des
investissements hospitaliers de 2003 à 2012
en Md€
Emplois
Ressources
investissements
55,0
endettement net
18,7
32 %
abondement fonds
de roulement
3,3
capacité
d'autofinancement
34,8
59 %
autres emplois
0,6
subventions et cessions
5,4
9 %
total
58,9
total
58,9
100 %
Source : direction générale des finances publiques et direction générale de
l’offre de soins (calculs Cour des comptes)
Sur la période 2003-2012, les subventions et les cessions
21
ont
représenté
moins
de
10 %
des
ressources
d’investissement
des
établissements publics de santé, tandis que la capacité d’autofinancement
en a constitué près de 60 %. Le recours à l’endettement a finalement
représenté près du tiers (32 %) des moyens mobilisés par les
établissements publics de santé pour financer leurs investissements, et de
manière plus marginale pour abonder leur fonds de roulement, durant ces
dix années de très forte modernisation des équipements et du parc
immobilier des hôpitaux.
2 - Des opérations souvent décidées sans véritable considération
d’efficience
À l’occasion de plusieurs enquêtes, la Cour a constaté que cet
effort sans précédent d’investissement qui pèsera durablement sur la
situation financière des établissements publics de santé a été souvent
conduit sans considération suffisante d’efficience.
Les directeurs des agences régionales d’hospitalisation se sont vus
fixer des objectifs d’investissement, qui déclinaient les objectifs
nationaux en fonction de la population des différentes régions et non en
21
Cf. Cour des comptes,
Le patrimoine immobilier des établissements publics de
santé non affecté aux soins
, communication à la commission des finances du Sénat.
La documentation française, novembre 2011, disponible sur
www.ccomptes.fr
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
37
fonction de besoins préalablement identifiés. Cette approche volontariste,
insuffisamment discriminante, a conduit à financer de nombreux projets
insuffisamment aboutis. Les objectifs de densification du patrimoine
immobilier ont été parfois inexistants, les opérations de regroupement
internes ont été peu nombreuses et l’impact de l’évolution des techniques
de soins sur l’activité n’a généralement pas été anticipé. Dans nombre de
cas, l’effort d’investissement s’est traduit par des dépenses de
fonctionnement supplémentaires
22
.
Le levier de l’investissement n’a pas été mis autant qu’il aurait été
nécessaire au service d’une reconfiguration et d’une rationalisation de
l’offre de soins à même de permettre de dégager au sein des
établissements des marges accrues d’efficience comme le montre, entre
autres exemples relevés, le caractère encore inabouti du projet de
regroupement du CHU de Besançon
23
.
Le projet de regroupement du CHU de Besançon financé dans le
cadre du plan Hôpital 2007
La réalisation du bâtiment hospitalier Jean Minjoz au début des années
1980 en périphérie de Besançon devait permettre de transférer les activités
hospitalières du site historique en centre-ville (hôpital Saint-Jacques). Or,
pour des raisons d’économies, le nouveau bâtiment a finalement été amputé,
sur une de ses ailes, de quatre étages, ce qui ne permettait plus d’accueillir la
totalité des activités hospitalières du site Saint-Jacques. Le CHU a donc
fonctionné depuis 1982 avec deux sites distincts, ce qui a entraîné des
difficultés de fonctionnement et des surcoûts importants : des investissements
immobiliers ont été engagés pour maintenir aux normes le site de Saint-
Jacques, au détriment de l’hôpital Jean Minjoz qui a été peu entretenu.
Le projet médical de l’établissement de 2003 a réitéré le projet de
regroupement sur le site Jean Minjoz, ce qui a impliqué la construction de
nouveaux bâtiments (pour 190,8 M€ financés dans le cadre du plan Hôpital
2007).
22
Cf. Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la
sécurité sociale pour 2009
, chapitre VI : Plan Hôpital 2007 : la relance des
investissements immobiliers. La documentation française, p.145-170, disponible sur
www.ccomptes.fr
23
Cf. Cour des comptes, Communication à la commission des finances du Sénat, La
gestion du patrimoine immobilier des centres hospitaliers universitaires affectés aux
soins. La documentation française, juin 2013, disponible sur
www.ccomptes.fr
COUR DES COMPTES
38
Deux autres opérations sont également en cours: la mise aux normes
de sécurité de la tour Jean Minjoz en site occupé (coût prévisionnel de
92,4 M€, hors désamiantage) ; l’opération « IRFC-Labo » de construction du
plateau technique régional de cancérologie et de restructuration des
laboratoires (financée dans le cadre du plan Hôpital 2012 pour un coût
prévisionnel de 61,7 M€). L’ensemble de ces opérations devraient être
achevées en 2017.
Le transfert des services de l’hôpital Saint-Jacques sur le site de
l’hôpital Jean Minjoz s’est cependant fait sans réduction de capacité ni
rationalisation organisationnelle : le nouvel hôpital comprend globalement le
même nombre de lits et places que précédemment et une organisation des
unités similaire à l’ancienne (unités d’hébergement de 20 à 26 lits au lieu des
standards actuels de 28 à 32 lits).
Le regroupement ne sera pas au demeurant totalement abouti puisque
la direction générale du CHU et les directions stratégiques doivent demeurer
sur le site historique en centre-ville, faute de place sur le site Jean Minjoz.
Le choix du levier de la dette pour réaliser les opérations retenues
au titre des deux plans nationaux d’investissement pouvait sembler
justifié de deux points de vue : d’une part parce qu’il permettait d’étaler
la dépense d’assurance maladie sur la durée d’amortissement des
nouveaux équipements ; d’autre part parce qu’il aurait dû amener les
hôpitaux à analyser rigoureusement la pertinence de l’opération projetée,
notamment en effectuant un calcul de retour sur investissement
24
, plus
indispensable encore que dans le cas d’une subvention en capital
25
.
Faute d’une véritable sélection des projets présentés aux agences
régionales d’hospitalisation, la préférence pour la dette s’est en réalité
apparentée à une véritable fuite en avant, les durées de remboursement
des emprunts et les prévisions de recettes des établissements de santé
servant de variables d’ajustement.
24
Le calcul d’un retour sur investissement n’est pas pertinent pour toutes les
opérations, telles les opérations de mises aux normes, coûteuses et indispensables,
mais pas nécessairement porteuses de gains d’efficience.
25
Cette logique avait ainsi conduit la caisse nationale d’assurance maladie
(CNAMTS) à soutenir le transfert par la loi de financement de la sécurité sociale pour
2006 d’une partie de la dotation du FMESPP sur l’ONDAM, au motif qu’en
diminuant les apports en capital, les établissements publics de santé devraient
davantage s’interroger sur la pertinence de leurs investissements.
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
39
III - Un pilotage à encore améliorer
La très forte progression de la dette hospitalière
a été favorisée par
l’accroissement
de
la
latitude
d’action,
traditionnellement
déjà
importante, dont les pouvoirs publics ont fait bénéficier
les directions
hospitalières en matière financière dans le même temps qu’ils relançaient
l’investissement hospitalier.
Le début de ralentissement dans le rythme de la progression de la
dette constaté récemment a été rendu possible par une modification
tardive de la politique hospitalière, touchant aussi bien le recours au
crédit que la sélection des investissements. Cette nouvelle approche, qui
donne aux considérations de soutenabilité un poids nettement plus
important qu’auparavant, demande encore à être confirmée.
A - Une autonomie de plus en plus complète des
établissements de santé en matière d’emprunts
La croissance immaîtrisée de la dette hospitalière est allée de pair
avec des évolutions profondes de la gouvernance des établissements qui
ont considérablement accru l’autonomie des gestionnaires.
1 - Avant 2005, un contrôle du recours à l’emprunt de moins en
moins effectif
Les établissements publics de santé ont traditionnellement
bénéficié de la possibilité de contracter librement des emprunts sur le
fondement de l’autonomie financière et administrative que leur reconnaît
l’article L. 6141-1 du code de la santé publique.
Avant 2005, le recours à l’emprunt nécessitait toutefois une
délibération du conseil d’administration de l’établissement, qui était
comme telle transmise aux agences régionales de l’hospitalisation (ARH).
Cette soumission au vote de l’assemblée délibérante n’a pas eu
plus d’impact sur les décisions d’endettement que cela n’a été le cas pour
COUR DES COMPTES
40
les collectivités locales
26
. Le conseil d’administration n’a pas joué le rôle
de filtre qui aurait pu être le sien, notamment vis-à-vis des emprunts
structurés les plus risqués, les élus membres du conseil ayant au
demeurant dans certains cas déjà accepté de financer des investissements
locaux à l’aide de ce type de produits (cf. le recours massif aux emprunts
structurés de la ville et du CHU de Saint-Étienne). Par ailleurs, les
directeurs d’établissements ont parfois soumis au vote de leurs conseils
d’administration des délibérations les habilitant à recourir à l’emprunt
dans le cadre de plafonds élevés, ce qui les dispensait de venir par la suite
leur présenter les caractéristiques des crédits qu’ils envisageaient de
souscrire.
Les
délibérations
sur
les
emprunts
étaient
au
demeurant
exécutoires de plein droit dès leur réception par le directeur de l’ARH,
dont les capacités d’action étaient strictement encadrées par l’article
L. 6143-4 du code de santé publique : il ne pouvait que demander un avis
à la chambre régionale des comptes sur les délibérations entraînant des
dépenses
« de
nature
à
menacer
l’équilibre
budgétaire
de
l’établissement », et, le cas échéant, procéder à une annulation de la
décision sur avis conforme de la chambre régionale, ou saisir le tribunal
administratif pour les délibérations considérées comme illégales. De fait,
les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation ne se sont pas
opposés aux décisions d’emprunts des établissements publics de santé.
Leur attention portait davantage sur le lancement rapide des projets
d’investissement des hôpitaux, dans le contexte créé par le plan Hôpital
2007.
L’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime
juridique des établissements de santé a supprimé l’emprunt de la liste des
matières soumises à la délibération du conseil d’administration. À partir
de cette date, les agences régionales n’ont plus eu à connaître du recours à
l’emprunt des hôpitaux, sur lequel elles étaient de fait très peu
intervenues dans la période précédente.
Le réseau de la direction générale des finances publiques n'avait
pas davantage à intervenir dans les négociations des établissements avec
les établissements de crédit. Certains agents des directions régionales des
26
Cf. Cour des comptes,
Rapport public thématique
:
Les finances publiques locales,
chapitre VI : l’accès aux crédits des collectivités locales
. La documentation française,
octobre 2013, p. 250-297, disponible sur
www.ccomptes.fr
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
41
finances publiques (DRFiP) se sont cependant préoccupés précocement
des risques pris dans le cadre de contrats souscrits par les hôpitaux. C’est
notamment le cas de la DRFiP Pays de la Loire, qui a eu à connaître assez
tôt des emprunts structurés conclus par le CHU de Nantes, dont un
emprunt indexé sur le cours du
brent
, sans toutefois avoir réussi à obtenir
de la direction de l’établissement une modification de sa stratégie
d’endettement.
D’une manière générale, et en dépit de l’obligation pour les
établissements publics de santé de transmettre à leur tutelle leurs projets
d’emprunt jusqu’en 2005, la liberté dont ont bénéficié les équipes de
direction des EPS ne différait pas fondamentalement de celle dont
jouissent les collectivités territoriales durant la période où l’endettement
hospitalier a cru fortement et où se sont multipliées les offres de produits
structurés,
de
manière
d’autant
plus
anormale
que
leur
statut
d’établissement public sous tutelle et leur absence de possibilité de lever
des ressources propres les en distingue fondamentalement.
2 - Une autonomie en matière financière encore renforcée par la loi
« Hôpital, patients, santé et territoires »
La loi du 21 juillet 2009 relative à l’hôpital, aux patients, à la santé
et aux territoires (HPST) a encore renforcé les compétences financières
du directeur de l’hôpital. Le financement de l’exploitation et des
investissements ressort des compétences générales qui lui sont conférées
par l’article L. 6143-7 du code de la santé publique. L’information du
conseil de surveillance n’est que rétroactive, la délibération sur le compte
financier lui donnant accès aux informations sur l’exercice écoulé
disponibles dans les annexes.
La création des agences régionales de santé (ARS) a, par ailleurs,
bouleversé le cadre d’exercice de la tutelle, en imposant une
réorganisation des équipes chargées du suivi des hôpitaux, et en
distendant parfois le lien établi entre les chefs d’établissement et les
directeurs des nouvelles agences, au champ d’action plus large que celui
des directeurs des anciennes agences régionales d’hospitalisation.
Le contrôle du recours à l’emprunt, ineffectif bien que possible au
début des années 2000, plus difficile à mettre en oeuvre après 2005, a été
ainsi levé à contretemps. L’encadrement décidé à la fin 2011 est
intervenu à l’inverse tardivement, dès lors précisément que la progression
COUR DES COMPTES
42
de la dette hospitalière avait atteint entre 2008 et 2009 pas moins de 19 %
après + 18 % entre 2008 et 2007.
B - Un encadrement tardif et partiel du recours à
l’emprunt
1 - La création d’un régime d’autorisation pour les établissements
publics de santé les plus endettés
L’encadrement du recours à l’emprunt des hôpitaux a nécessité une
modification du code de la santé publique par l’article 12 de la loi de
programmation des finances publiques pour les années 2011-2014
27
.
L’article L. 6141-2-1 du code, qui énumère les ressources dont
bénéficient les établissements publics de santé, prévoit désormais que
celles-ci peuvent comprendre des emprunts et avances, « dans des limites
et sous les réserves fixées par décret ».
Le décret du 14 décembre 2011
28
pris sur ce fondement crée un
régime d’autorisation pour les établissements publics de santé fortement
endettés.
L’encadrement du recours à l’emprunt des établissements publics de
santé
Le décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 subordonne à
l’autorisation du directeur général de l’ARS le recours à l’emprunt des
établissements dont la situation financière présente au moins deux des trois
caractéristiques suivantes :
- le ratio d’indépendance financière, qui résulte du rapport entre
l’encours de la dette à long terme et les capitaux permanents, excède 50 %
29
;
27
Loi n° 2010-1645 du 28 décembre 2010.
28
Décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours
à l’emprunt par les établissements de santé.
29
Il s’agit en réalité d’un ratio de « dépendance financière ».
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
43
- la durée apparente de la dette, mesurée en rapportant l’encours total
à la capacité d’autofinancement, excède dix ans ;
- l’encours de la dette, rapporté au total de ses produits toutes activités
confondues, est supérieur à 30 %.
Ce décret fixe également les caractéristiques des emprunts
bancaires et des produits dérivés qui peuvent être souscrits par les
hôpitaux publics. Les emprunts à taux variable doivent ainsi remplir des
conditions spécifiques en termes de formules d'indexation et d'indices
sous-jacents (utilisation d’indices usuels du marché interbancaire ou
monétaire de la zone euro, ou indexation sur des taux réglementés du
marché monétaire, tels ceux du Livret A), de manière à écarter la
souscription
de
produits
structurés,
sauf
dans
le
cadre
de
la
désensibilisation d’une dette contractée antérieurement
30
.
Les contrats financiers doivent pour leur part correspondre à des
opérations de couverture des risques financiers, les indices sous-jacents
étant les mêmes que ceux autorisés pour les emprunts. Les opérations de
type spéculatif sont strictement proscrites.
Un décret modificatif pris le 7 mai 2012 a limité à cinq ans la
période transitoire durant laquelle les établissements publics de santé
pourront déroger à ces dispositions pour désensibiliser leur dette.
Si elle prohibe de manière générale les emprunts structurés, la
procédure instaurée par le décret de 2011 est cependant moins
contraignante qu’il n’y paraît au premier abord :
-
en premier lieu parce qu’elle ne concerne pas tous les
établissements, son champ variant d’une année sur l’autre en
fonction de l’évolution des ratios d’endettement, le ratio
rapportant la dette à la capacité d’autofinancement connaissant
une forte instabilité ;
-
en second lieu parce que la demande adressée à l’ARS porte sur
le plafond annuel d’emprunt, et non pas sur les contrats de prêts
eux-mêmes,
qui
demeurent
du
ressort
des
directeurs
30
La renégociation d’emprunts structurés s’effectue souvent par étapes, par la
substitution d’un emprunt moins risqué mais néanmoins complexe à un emprunt
moins bien situé dans l’échelle des risques
(cf. infra).
COUR DES COMPTES
44
d’établissement.
Cette
demande
apporte
peu
d’éléments
nouveaux par rapport à ceux présentés dans le plan global de
financement pluriannuel, auquel le directeur général de l’ARS
peut notamment déjà s’opposer dès lors que le niveau
d’endettement de l’établissement serait considéré comme non
compatible avec sa situation financière.
Dans les faits, les agences régionales de santé comme les
établissements peuvent donner plus de contenu à cet échange, notamment
dans le cas des hôpitaux projetant un important projet d’investissement,
ou dans les cas de restructuration de dettes composées pour partie de
produits structurés. L’aval donné par les agences régionales est désormais
déterminant dans l’appréciation portée par les banques sur la signature et
sur l’éligibilité au crédit des établissements de santé fortement endettés.
Parallèlement,
le
renforcement
progressif
des
obligations
comptables pesant sur les établissements publics de santé, dans la
perspective notamment de la certification progressive de leurs comptes à
partir de l’exercice 2014, permet à leurs tutelles comme au demeurant aux
établissements
de
crédit
de
mieux
apprécier
l’endettement
des
établissements.
Des normes comptables devenues récemment plus précises et
contraignantes
Le renforcement des normes comptables visant les établissements
publics
de
santé
concerne
en
premier
lieu
les
obligations
de
provisionnement :
- pour les emprunts obligataires remboursables
in fine
, création en
2012 d’un compte 1632 destiné à la constatation par anticipation de
l’équivalent des amortissements de capital qui seraient pratiqués au cours de
l’exercice si l’emprunt avait un profil de remboursement régulier ;
- pour les risques attachés aux emprunts structurés, création en 2013
d’un chapitre 152 intitulé « provision pour risques et charges sur emprunts »
(cf. supra).
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
45
L’amélioration de la documentation financière repose en second lieu
sur l’enrichissement de l’annexe aux comptes des hôpitaux, qui a été
complétée sur plusieurs points relatifs à leur dette par une circulaire de juillet
2013
31
:
- création de tableaux complétant l’information sur la dette obligataire
(dont un tableau retraçant la situation des comptes 1631 « emprunts
obligataires remboursables
in fine
» et 1632 « opérations sur capital non échu
des
emprunts
obligataires
remboursables
in
fine
-
anticipation
du
remboursement en capital ») ;
- création d’un état F3 bis complétant l’état F3 relatif à la dette
financière à long et moyen termes, destiné à fournir des informations
comptables sur les dettes financières, notamment complexes, et sur les
instruments dérivés.
2 - Une procédure dont relève un tiers des hôpitaux publics
Le tableau suivant retrace la situation des établissements publics de
santé au regard des critères d’endettement posés par le décret de
décembre 2011.
Il fait apparaître que plus de la moitié d’entre eux avait en 2012 un
taux d’endettement, défini par le rapport entre leur encours de dette à
moyen et long termes et leurs produits d’activité, supérieur à 30 %, que
près d’un tiers avait un taux de dépendance financière supérieur à 50 %,
et qu’un quart avait une durée apparente de sa dette supérieure à dix ans.
31
cf. circulaire interministérielle n° DGOS/PF1/DGFiP/CL1B/2013/276 du
25 juillet
2013 relative aux évolutions d'ordre budgétaire et comptable à compter de l’exercice
2013 pour les établissements de santé antérieurement financés par dotation globale.
COUR DES COMPTES
46
Tableau n° 9 :
situation des EPS au regard des ratios du décret de
2011
nombre d'EPS
%
Durée apparente de la dette > 10 ans
245
25 %
Endettement/produits d'activité > 30 %
499
52 %
Taux de dépendance financière > 50 %
298
31 %
Source : direction générale de l’offre de soins (à partir des comptes 2012)
La procédure instaurée en 2011 prévoit que deux au moins de ces
ratios d’endettement soient supérieurs à la valeur limite fixée par le décret
pour que les nouveaux emprunts d’un établissement soient soumis à
l’autorisation de l’ARS. Le croisement de ces critères a conduit à
identifier un ensemble de 335 EPS (soit 35 % du total) dont le recours à
l’emprunt était encadré.
Tableau n° 10 :
EPS soumis pour leurs emprunts à l’autorisation de
l’ARS
Catégorie
2 critères
3 critères
2 ou 3 critères
% du total
AP-HP
0
0
0
0 %
CH (ex HL)
47
44
91
27 %
CH < 20 M€
18
9
27
28 %
CH > 70 M€
42
38
80
49 %
CH 20-70 M€
44
42
86
43 %
CHR
6
9
15
48 %
CHS
10
4
14
15 %
GCS
1
0
1
50 %
HL
0
0
0
0 %
divers
13
8
21
48 %
Total général
181
154
335
35 %
Source : direction générale de l’offre de soins (à partir des comptes 2012)
Les établissements considérés comme fortement endettés au sens
du décret de 2011 sont plus nombreux parmi les centres hospitaliers
régionaux et universitaires et les centres hospitaliers gros et moyens, dont
ils représentent près de la moitié (respectivement 48 % pour les CHR-
CHU, 49 % pour les hôpitaux ayant un chiffre d’affaires supérieur à
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
47
70 M€, et 43 % pour ceux dont le chiffre d’affaire est compris entre 20 et
70 M€), tandis qu’ils sont moins nombreux parmi les anciens hôpitaux
locaux,
les
petits
centres
hospitaliers
et
les
anciens
hôpitaux
psychiatriques.
Un examen plus détaillé révèle que certains établissements
dépassent de très loin les seuils fixés par le décret de 2011, tels le CHU
de Saint-Étienne (cf. infra), qui a une durée apparente de dette de 18 ans,
un taux d’endettement de 61 % et un taux de dépendance financière de
82 %, ou le centre hospitalier intercommunal André Grégoire à Montreuil
(Seine-Saint-Denis) qui a une durée apparente de dette de
15 ans, un
taux d’endettement de 96 % et un taux de dépendance financière de 77 %
(cf. infra).
Le CHU de Saint-Étienne : un surendettement et un encours
important d’emprunts structurés
Le CHU de Saint-Étienne, dont le budget approche 500 M€, avait à la
fin 2012 une dette proche de 290 M€, composée à plus de 50 % d’emprunts
structurés. Le service de la dette absorbe 6,3 % des produits d’exploitation de
l’hôpital, et constitue donc un obstacle majeur dans la voie du retour à
l’équilibre de l’établissement.
La dette du CHU trouve son origine dans la reconstruction et la
restructuration d’une grande partie de ses installations de médecine,
chirurgie, obstétrique et de psychiatrie sur son site de l’hôpital Nord. Cet
investissement de 148 M€, essentiellement financé par l’emprunt, a fait
l’objet d’une aide dans le cadre du plan Hôpital 2007, sous forme de crédits
budgétaires fléchés contribuant au paiement des charges financières.
En sus de l’opération de regroupement à l’hôpital Nord soutenue au
titre du plan Hôpital 2007, le CHU de Saint-Étienne a consacré 239 M€ au
cours de la période 2000-2010 à d’autres restructurations et à des
investissements courants. Il a ainsi investi sur dix ans, 387 M€ en bénéficiant
de la part de la tutelle d’un montant d’aide contractualisé de 32,5 M€, qui ne
représentait que 6 % du montant total des investissements, mais qui facilitait
néanmoins le recours à l’emprunt.
COUR DES COMPTES
48
Pour servir sa dette, grevée par la présence d’emprunts structurés qui
sont entrés en phase de majoration des taux d’intérêt, tout en continuant de
financer ses investissements courants, le CHU de Saint-Étienne devrait
atteindre à fin 2016 une marge de l’ordre de 9,5 % des produits de son
exploitation principale. Dans une note de l’agence régionale de santé Rhône-
Alpes pour le COPERMO
32
de juin 2013, il est noté que « la charge de la
dette qui doit être assumée par le CHU au titre des remboursements de capital
et charges d’intérêts excède le niveau maximal absorbable par un hôpital
dans des conditions normales de performance ».
Le poids de la dette sur l’exploitation du CHU de Saint-Étienne tient
en partie à l’impact des emprunts structurés souscrits pour financer ses
investissements. En juillet 2012, le CHU a décidé d’assigner devant les
tribunaux la banque Dexia, qui lui a délivré ces prêts. La situation de
l’établissement est également imputable à un surendettement dont la mesure
n’a pas été prise à temps. Au-delà du projet de regroupement de l’hôpital
Nord, la dynamique du plan Hôpital 2007 a eu un effet d’entrainement sur
l’ensemble des investissements du CHU, sans prise en compte de la
soutenabilité de sa situation financière.
En décembre 2013, le CHU de Saint-Étienne a signé avec l’agence
régionale de santé un contrat de retour à l’équilibre financier, dans lequel il
s’engage sur un taux cible de marge brute de 8 %, nécessitant une réduction
drastique des investissements et des mesures de maîtrise des charges et de
restructurations, en contrepartie d’une aide budgétaire de 28 M€ allouée pour
la période 2013-2016.
Les situations de surendettement correspondent souvent à des
établissements dont les projets n’auraient jamais dû être financés par
l’emprunt. Même si la dimension de l’établissement est modeste, la
rénovation du centre hospitalier de Montoire-sur-le-Loir, dont le taux
d’endettement atteint 128 %, est illustrative de telles situations.
32
Comité interministériel de performance et de la modernisation de l'offre de soins
hospitaliers
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
49
Un financement par la dette inadéquat : le cas du centre hospitalier
de Montoire-sur-le-Loir.
Le centre hospitalier de Montoire-sur-le-Loir,
ex
hôpital local
spécialisé dans l’accueil des personnes âgées dépendantes (15 lits sanitaires
et 158 places d’EHPAD en 2013), présentait en 2007 un taux de vétusté
extrêmement élevé.
Compte tenu de la forte demande d’admissions dans cet établissement
de proximité, le projet de construction/rénovation faisait consensus parmi les
partenaires de l’EHPAD (conseil général, municipalité, ARH), et ce en dépit
de son coût élevé (21,6 M€). Les subventions accordées par le conseil général
et la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ne couvrant que 40 % du
projet, le reste a été financé par l’emprunt, au moyen d’un prêt accordé par la
Caisse des dépôts et consignations avec la garantie du conseil général du
Loir-et-Cher et de la ville de Montoire. L’ARH est pour sa part intervenue au
moyen d’une aide de 1 M€, destinée à couvrir une partie des surcoûts de
charges financières et d’amortissement imputables au secteur sanitaire.
Le service de la dette déséquilibre désormais une exploitation déjà
fragile en raison de la lourdeur des cas pris en charge dans l’établissement.
Dès la fin 2013, les tensions sur sa trésorerie ont contraint l’établissement à
négocier la mise à disposition d’une ligne de crédit de 750 000 €. Les
difficultés auxquelles il est aujourd’hui confronté étaient parfaitement
prévisibles dès le lancement du projet immobilier, qui, s’il apparaissait
pertinent, aurait dû être majoritairement financé par subventions.
C - Un soutien à l’investissement désormais sélectif
Alors que la première tranche du plan Hôpital 2012, lancé en 2007,
avait conduit selon le ministère de la santé à sélectionner un montant total
d’investissements de 5,6 Md€, aidés à hauteur de 2,2 Md€, la prise de
conscience du caractère excessif de la progression de la dette des
établissements publics de santé a conduit à différer la deuxième tranche,
qui aurait dû être lancée en septembre 2011.
Critiquée pour les effets d’aubaine dont ont pu bénéficier certains
établissements
qui
auraient
pu
davantage
autofinancer
leurs
investissements,
et
inversement
par
l’encouragement
donné
à
l’endettement d’établissements pourtant fragiles sur le plan financier, la
logique des plans hospitaliers pluriannuels a été abandonnée au profit
d’un processus annuel de revues de projets, articulant un niveau régional
et un niveau national.
COUR DES COMPTES
50
1 - Une préférence pour les aides en capital
Pour les opérations supérieures à 50 M€, qui relèvent désormais du
comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre
de soins hospitaliers (COPERMO)
33
, et doivent faire l’objet d’une contre-
expertise du commissariat général à l’investissement (CGI), une doctrine
d’allocation des aides à l’investissement a été précisée en mai 2013. Cette
dernière tend à limiter l’accroissement de la dette en privilégiant les aides
en capital par apport aux aides en exploitation qui favorisent le recours à
l’emprunt (elles allègent le service de la dette pendant la durée
d’amortissement de l’emprunt). L’aide pourra ainsi être attribuée à
hauteur de 80 à 100 % sous forme d’aide en capital pour les
établissements les plus endettés, la proportion d’aide en capital diminuant
avec le taux d’endettement, pour être ramenée 20 % lorsque ce taux est
particulièrement faible.
Les aides ne devraient, par ailleurs, pas représenter en principe
plus de 50 % du montant des investissements. La liste des exceptions à
cette règle est cependant suffisamment large (établissements isolés,
surendettement initial de l’établissement mais investissement prioritaire,
investissements exceptionnels de mise en sécurité des patients) pour
recouvrir la situation de très nombreux établissements de santé.
Pour
que
l’infléchissement
dernièrement
constaté
dans
la
progression de la dette débouche sur une stabilisation de l’encours, la
nouvelle procédure devra s’accompagner en tout état de cause d’une
sélection beaucoup plus rigoureuse des nouveaux investissements
hospitaliers. Le ministère devra de plus veiller à ce qu’une même logique
soit appliquée aux projets inférieurs à 50 M€, les plus importants en
nombre et en masse, et qui ne passent pas par le filtre du COPERMO. À
cet égard, un recensement au fil de l’eau des engagements pris par les
établissements publics de santé, qui faisait défaut pour le suivi des plans
33
Le COPERMO résulte du regroupement du comité de suivi des risques financiers et
du comité national de validation des projets d’investissement et du comité de pilotage
des projets performance. Il est composé de représentants du ministère des affaires
sociales et de la santé et du ministère délégué au budget, et de la caisse nationale
d’assurance maladie des travailleurs salariés, de l’agence nationale d’appui à la
performance des établissements hospitaliers et médico-sociaux et du commissariat
général à l’investissement.
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
51
Hôpital 2007 et Hôpital 2012, devrait être mis en oeuvre par le ministère
de la santé.
2 - Un financement par la dette réservé aux projets économiquement
efficients
Le triplement en dix ans de la dette est d’autant plus préoccupant
qu’il a servi dans de nombreux cas à financer des projets qui alourdissent
les charges d’exploitation (charges financières, frais de maintenance et
d’entretien), sans améliorer la productivité hospitalière.
Le ralentissement progressif de l’encours de dette, qui demande
encore à être confirmé, doit ainsi nécessairement aller de pair avec une
sélectivité accrue des projets qui apparaîtront suffisamment rentables
pour être financés par l’emprunt. Le recours à l’endettement, qui fait
peser sur les exercices ultérieurs le poids des intérêts et les charges de
remboursement des emprunts contractés, rend impérative la prise en
compte de la dimension économique dans la décision d’investissement.
En ce sens, l’atteinte à terme d’un taux de marge non aidée de
l’ordre de 7 à 8 %, permettant de couvrir un service de la dette à hauteur
de 5 % et de financer des investissements courants représentant de l’ordre
de 3 % des produits d’exploitation, est désormais considérée comme
indispensable par le ministère de la santé pour pouvoir contracter de
nouveaux emprunts destinés à financer un investissement. Si la fixation
d’un objectif de marge brute aux établissements projetant de nouveaux
investissements apparaît justifiée, le fait d’afficher une marge brute
élevée ne saurait cependant aucunement dispenser d’un examen critique
de la pertinence d’une opération financée par l’endettement, d’autant que
le mode de calcul du taux de marge brute non aidée apparaît pour partie
discutable.
L’exclusion des aides versées aux établissements vise à éviter que
les calculs de rentabilité ne soient biaisés par les concours accordés en
dehors de la tarification à l’activité et du financement des missions
d’intérêt général. Le ministère de la santé limite cependant cette exclusion
aux aides exceptionnelles en trésorerie. Il intègre dans son calcul tant les
aides structurelles à l’investissement que les aides à l’exploitation actées
dans les contrats pluriannuels d’objectifs, ce qui amène à relativiser la
rigueur de l’objectif de taux de marge fixé aux hôpitaux.
COUR DES COMPTES
52
D - Le ralentissement de l’investissement, condition
nécessaire d’une stabilisation de la dette
Les projections réalisées par le ministère de la santé sont basées
sur une poursuite de la diminution des investissements annuels après
2012 (décroissance de 300 M€ en 2013, puis de 500 M€ en 2014 et 2015)
entraînant une décroissance progressive de l’endettement net de
l’exercice : l’excédent des nouveaux tirages sur les remboursements de
l’exercice, qui atteignait 3 Md€ en 2008, puis 2,3 Md€ en 2010, passerait
à 940 M€ en 2013 puis 440 M€ en 2014, avant de déboucher sur une
stabilisation de la dette en 2015.
Tableau n° 11 :
scénario d’évolution de la dette des EPS
en Md€
2012
2013
2014
2015 à 2017
remboursement dette
2,4
2,0
2,0
2,0
immobilisations
5,8
5,5
5,0
4,5
total emplois
8,2
7,5
7,0
6,5
capacité
d’autofinancement
4,1
4,2
4,2
4,2
emprunts
3,9
2,9
2,4
2,0
dotations subventions
et autres ressources
0,8
0,4
0,4
0,4
total ressources
8,9
7,5
7,0
6,6
variation du fonds de
roulement
0,8
0,0
0,0
0,1
endettement net de
l'exercice
1,6
0,9
0,4
0,0
encours
29,3
30,2
30,7
30,7
Source : direction générale de l’offre de soins
Ce scénario suppose à la fois, en sus de la diminution des
investissements annuels, le maintien d’une capacité d’autofinancement à
son niveau de 2011 (4,2 Md€, contre 3,4 Md€ en 2008) et la stabilisation
du fonds de roulement. Il s’agit d’hypothèses ambitieuses, compte tenu de
la contrainte pesant sur l’ONDAM, et donc sur les recettes hospitalières
provenant de l’assurance-maladie, et de la réorientation drastique que
suppose le retour aux niveaux d’investissements qui prévalaient avant le
lancement des plans d’investissement hospitaliers.
UN EMBALLEMENT DE LA DETTE HOSPITALIERE, UN RALENTISSEMENT
RECENT
53
Si le taux de progression de l’ONDAM devait être mis sous une
contrainte plus forte, la stabilisation de la dette nécessiterait de faire
passer les investissements annuels sous le niveau de 4,5 Md€.
En tout état de cause, comme la Cour l’avait souligné dans sa
récente communication au Sénat sur le patrimoine immobilier des CHU,
les perspectives actuelles ne permettent plus de programmer des projets
d’investissement d’une ampleur comparable à ceux de la décennie
précédente.
Il est pour autant essentiel que les établissements de santé puissent
continuer à moderniser leurs équipements et leur patrimoine affecté aux
soins pour apporter aux patients qu’ils prennent en charge tout le bénéfice
de progrès techniques et médicaux en permanente et rapide évolution. La
poursuite de cet effort d’investissement suppose désormais
une rigueur
considérablement accrue dans les choix, un suivi constant et vigilant des
opérations, et un encadrement renforcé du recours à l’emprunt, selon une
stratégie clairement définie, soutenable financièrement et cohérente dans
la durée, sauf à risquer le renouvellement de ce qui parfois a pu aboutir à
un gaspillage de l’argent public facilité par la mise en oeuvre d’une
politique très anormalement permissive.
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________
La progression incontrôlée de la dette hospitalière qui a
accompagné les plans nationaux de soutien à l’investissement dans un
contexte facilité par l’abandon par les pouvoirs publics de tout contrôle
sur les emprunts des établissements de santé obère désormais leur
situation et leurs perspectives financières. Faute d’une appréciation
réaliste par la tutelle des perspectives ouvertes par la tarification à
l’activité et des contraintes pesant sur l’ONDAM, et en l’absence d’une
sélection des projets en fonction des gains d’efficience qu’ils autorisaient,
les établissements publics de santé doivent désormais supporter un
service de la dette élevé sans disposer le plus souvent des marges
qu’auraient dû leur apporter de véritables opérations de restructuration.
Ce constat impose désormais le ralentissement du rythme
d’engagement des nouveaux projets hospitaliers, qui doivent être guidés
par l’exigence de retour sur investissement, très insuffisamment prise en
compte dans les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012. Ces projets devront
mettre l’accent sur l’amélioration de la productivité hospitalière, plus
directement appréhendable depuis le passage à la tarification à l’activité.
Alors que la rareté des ressources d’assurance maladie limitera
nécessairement les aides en capital dirigées vers les investissements
hospitaliers, la stabilisation de l’encours de dette nécessite une sélectivité
COUR DES COMPTES
54
accrue des opérations qui apparaîtront suffisamment efficientes pour être
financées par l’emprunt.
Cette situation suppose une extrême vigilance des tutelles
nationale et régionales dans la mise en oeuvre des nouveaux schémas
régionaux d’investissements en santé en cours de mise en place, de telle
manière que leur approche soit rigoureuse, sauf à s’exposer au risque
que ne se renouvellent les errements du passé.
La Cour recommande ainsi de :
1.
réserver
le
financement
des
investissements
par
l’emprunt
exclusivement aux projets permettant aux établissements publics de
santé
d’atteindre
un
taux
de
marge
d’au
moins
8 %.
Chapitre II
Des tensions de trésorerie récurrentes
Dans un contexte de raréfaction de l’offre de crédit, touchant
également les facilités de court terme offertes par les banques, certains
établissements publics de santé (EPS), à la situation financière dégradée,
se sont trouvés en 2011 proches de la cessation de paiement.
Ces situations extrêmes, nécessitant une intervention urgente de la
tutelle, sont le fait d’un nombre limité d’hôpitaux. Les tensions sur la
trésorerie de certains établissements, qui expliquent pour partie la hausse
de leur dette non financière (notamment de leur dette sociale), vont pour
autant de pair avec une hausse des disponibilités de l’ensemble des EPS,
gonflées par les tirages de précaution effectués sur les crédits à moyen
terme, alors que les banques demeurent très restrictives dans l’octroi de
lignes de crédits à court terme.
I - Des établissements de santé confrontés à des
risques de rupture de trésorerie
A - Un gonflement des dettes non financières
Les variations annuelles des dettes non financières (dettes sociales
et fiscales, dettes fournisseurs) renseignent sur le comportement de
paiement des hôpitaux et sur les tensions affectant la trésorerie de certains
établissements particulièrement fragiles.
Une partie de ces « dettes », inscrites en classe 4 (comptes de tiers)
des comptes hospitaliers, ne fait que refléter le décalage existant entre la
naissance de l’obligation (qui correspond en général pour les dettes
sociales aux heures effectuées par les personnels salariés) et le moment
où ces montants deviennent exigibles (les cotisations de retraites sont
ainsi en général exigibles au 5 du mois N +1). Il est donc naturel que les
COUR DES COMPTES
56
dettes non financières des établissements représentent près d’un mois de
paiement à l’organisme concerné.
Plus que la valeur absolue des montants répertoriés en classe 4,
c’est leur évolution sur plusieurs années qui est à considérer pour
apprécier d’éventuelles difficultés de paiement des hôpitaux.
1 - Une dette sociale en augmentation dans certains établissements
L’ensemble des dettes fiscales et sociales varie significativement
en 2011 (+ 8,3 %), et faiblement en 2012 (+ 0,8 %).
Tableau n° 12 :
évolution des dettes fiscales et sociales des EPS
en M€
2009
2010
2011
2012
dettes fiscales et sociales
2 293
2 398
2 597
2 619
dont URSSAF
464
490
584
576
CNRACL
34
208
229
283
262
IRCANTEC
35
32
36
41
44
taxe sur les salaires
295
295
292
304
Source : comptes financiers (budgets principaux)
Parmi les dettes fiscales et sociales, les dettes vis-à-vis de
l’URSSAF connaissent un fort accroissement en 2011 (+ 19 %, à
584 M€), puis diminuent légèrement en 2012 (- 1,8 %, à 576 M€).
Selon la direction de la sécurité sociale, le non-respect par certains
établissements publics de santé de leurs obligations sociales constitue un
phénomène nouveau : seuls pouvaient être relevés avant 2011 quelques
retards de paiement, résorbés assez rapidement, qui ne justifiaient pas un
suivi particulier au niveau du ministère. Devant les signalements
d’impayés relayés par l’ACOSS, cette dernière a mis en place un
dispositif de résorption de ces dettes, comprenant le suivi global de ces
34
Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales.
35
Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l’État et des
collectivités locales.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
57
impayés par la direction de la sécurité sociale à partir de la mi-2012, la
négociation de plans de paiement au plan local et l’introduction d’un lien
entre l’octroi d’aides d’urgence et l’apurement des arriérés sociaux.
Conséquence de ces mesures et des aides à la trésorerie octroyées
par le ministère en 2012 et 2013, les impayés d’un montant supérieur à
1 M€ ont décru pour revenir à 81 M€ en octobre 2013, après avoir
culminé à 135 M€ en novembre 2012.
Graphique n° 2 :
évolution des impayés URSSAF des EPS
NB : seuls sont répertoriés les impayés > 1 M€
Source : direction de la sécurité sociale
Les dettes vis-à-vis de la caisse nationale de retraite des agents des
collectivités locales (CNRACL), qui couvre la fonction publique
territoriale et hospitalière, se sont également significativement accrues en
2011 : les montants figurant dans les comptes des établissements ont
augmenté de 24 % pour atteindre 283 M€, avant de diminuer de 7 % et
revenir à 262 M€ en 2012.
Les créances sur les hôpitaux répertoriées par la CNRACL sont
d’un montant inférieur, puisqu’elles portent uniquement sur les
cotisations devenues exigibles qui n’ont pas été payées par les
établissements de santé. Ces créances ont connu un gonflement en 2012,
le montant des cotisations dues par les hôpitaux passant de 20 M€ à la fin
2011 à 60,8 M€ au 1
er
janvier 2013. Les apurements de dette intervenus
en 2013 ont permis de ramener ce montant à 23,5 M€ début 2014,
auxquels s’ajoutent 30,3 M€ de majorations de retard et 8 M€ de
cotisations impayées au titre de l’exercice 2013.
106
135
81
0
50
100
150
2012
août
oct
dec
fev
avril
juin
août
oct
montant des impayés URSSAF (M€)
COUR DES COMPTES
58
Les impayés vis-à-vis de la CNRACL sont le fait d’un nombre non
négligeable d’hôpitaux (110 pour les impayés au titre de 2012, soit un
dixième des établissements publics de santé) parmi lequel prédomine le
centre hospitalier d’Ajaccio (Corse du Sud) dont les cotisations restant
dues s’élèvent à 20,6 M€ pour les exercices 2007 à 2012. Si les
obligations à l’égard de la CNRACL ont pu jouer le rôle de variable
d’ajustement des difficultés de trésorerie de certains hôpitaux en 2012, la
situation s’est améliorée en 2013, pour les mêmes raisons que les
cotisations URSSAF.
2 - Des dettes fournisseurs impactées par l’optimisation de la gestion
de trésorerie
a)
Un stock de dettes fournisseurs en légère augmentation
Tableau n° 13 :
évolution des dettes fournisseurs des EPS
en M€
2009
2010
2011
2012
dettes fournisseurs et
comptes rattachés
2 482
2 532
2 865
3 020
Source : comptes financiers (budgets principaux)
De 2009 à 2012, les dettes fournisseurs totales s’accroissent de
537 M€, soit 22 %, pour un montant total d’achats de 11,3 Md€ en fin de
période.
Exprimées en jours de produits globaux, les dettes fournisseurs
connaissent une évolution moins marquée sur cette période : d’après les
calculs
effectués
par
l’agence
technique
de
l’information
sur
l’hospitalisation (ATIH) sur un échantillon d’établissements
36
, les dettes
fournisseurs sont passées de 14,0 jours de produits globaux en 2009 à
15,3 jours de produits globaux en 2012.
36
Cet échantillon comprend 1 218 établissements correspondant à 90 % des produits
versés par l’assurance maladie aux établissements de santé antérieurement sous
dotation globale.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
59
Si elle reflète les tensions affectant la trésorerie de certains
établissements, la croissance du stock de dettes fournisseurs peut, par
ailleurs, être mise en relation avec la volonté des établissements
d’optimiser leur gestion de trésorerie, à travers le pilotage des délais
globaux de paiement.
b)
Un délai global de paiement inférieur au plafond légal
Les établissements publics de santé sont tenus de respecter le délai
maximum de paiement de 50 jours prévu par l’article 98 du code des
marchés publics
37
.
Ce point est suivi avec une attention particulière par les comptables
publics, qui se voient assigner des objectifs de réduction progressive des
délais qui leur sont imputables. Cette réduction des délais imputables au
comptable n’est cependant pas toujours accompagnée d’une diminution
du délai global, comme le montre le tableau ci-après, construit à partir des
statistiques transmises par la DRFiP des Pays de la Loire
38
.
37
L’article 98 du code des marchés publics renvoie au décret n° 2013-269 du 29 mars
2013, dont l’article 1
er
, reprenant des textes antérieurs, fixe à 50 jours le délai
maximum de paiement pour les établissements publics de santé.
38
Les chiffres ci-après doivent être interprétés avec précaution, car le taux de
représentativité de ces statistiques, fonction de la proportion de mandats exploitables
(c’est-à-dire comportant une mention de la date de réception de la facture) transmis
par informatique varie selon les années et les départements.
COUR DES COMPTES
60
Tableau n° 14 :
délais de paiement des EPS des Pays de la Loire
en jours
2010
2011
2012
2013
DGP
dont
DIP
DGP
dont
DIP
DGP
dont
DIP
DGP
dont
DIP
Loire Atlantique
26,8
5,6
29,7
6,2
31
4,8
36,8
5
Maine-et-Loire
32
8,5
32,8
7,8
35,6
6,4
42,1
6,7
Mayenne
33,4
5,9
36,1
4,1
40,1
4,9
40,4
4,9
Sarthe
41,3
8,6
37,8
7,3
41
5,8
40,6
5,3
Vendée
35,2
8,7
30,8
6,4
33,6
4,6
36,3
4,1
Région Pays de la
Loire
33,6
7,4
32,7
5,9
35,3
5,4
39,1
5,4
DGP : délai global de paiement
DIP : délai imputable au comptable
Source : DRFiP des Pays de la Loire
Les
délais
moyens
de
paiement
des
centres
hospitaliers
universitaires se situaient autour de 40 jours en 2013, avec des délais plus
importants pour Nice (54,5 jours), Lille (52,5 jours), Caen (51,5 jours), et
à l’opposé des délais plus réduits pour Nancy (28,2 jours), l’AP-HP (28,3
jours) et Saint-Étienne (33,4 jours)
39
.
À Paris, la mise en place d’un service facturier
40
pourrait permettre
de mieux piloter l’évolution de ce délai global, un compromis devant être
trouvé entre l’objectif de réduction affiché par les pouvoirs publics et le
souci d’optimisation de la gestion de trésorerie des gestionnaires
hospitaliers, qui les incite au contraire à effectuer les paiements juste
avant la date limite autorisée par les textes, de manière à diminuer leur
besoin en fonds de roulement et de limiter leur recours à un endettement à
court terme.
39
Données collectées par la conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers
universitaires.
40
Le service facturier est un centre de services partagés constitué entre l’ordonnateur,
l’Assistance publique, et le comptable, la Trésorerie générale. Il a vocation à devenir
le point unique de traitement (réception, contrôle, mise en paiement, comptabilisation)
des factures des gestionnaires.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
61
Les hôpitaux qui ont passé un accord avec leur comptable pour
l’application d’un délai dit conventionnel ont d’ailleurs des objectifs de
paiement proches des limites réglementaires. C’est le cas du CHR
d’Orléans, qui optimise sa gestion de trésorerie en appliquant un délai
standard (inférieur à 50 jours) à la majorité des factures, et un délai urgent
(20 jours ou moins) aux fournisseurs qui lui consentent un escompte.
La diminution des délais moyens de paiement se heurte cependant
parfois aux problèmes de trésorerie rencontrés par certains hôpitaux.
3 - Un besoin en fonds de roulement en progression
Alors que le pilotage des délais de règlement des fournisseurs vise
à diminuer le besoin en fonds de roulement des établissements publics de
santé, la baisse des avances reçues, passées de 1 262 M€ en 2009 à
287 M€
41
en 2012, a exercé un effet inverse. Cette baisse s’explique par le
remboursement à la sécurité sociale des fonds perçus par les hôpitaux lors
du passage à la tarification à l’activité
42
. Cette régularisation a eu pour
effet de mettre la trésorerie de certains établissements de santé sous
tension à partir de 2010, alors que les financements à court terme
devenaient plus difficiles d’accès.
Le tableau ci-après, établi par l’agence technique de l’information
sur l’hospitalisation (ATIH) à partir des comptes d’un échantillon de
1 218 établissements antérieurement sous dotation globale (regroupant
donc établissements publics de santé et établissements de santé privées
d’intérêt collectif) fait ressortir l’évolution concomitante de 2009 à 2012
du besoin en fonds de roulement, de la trésorerie et du fonds de roulement
consolidé des hôpitaux.
41
Sur un échantillon de 1 218 établissements analysés par l’ATIH dans son étude « La
situation financière des établissements de santé antérieurement sous dotation globale à
fin 2012 ».
42
Cf. la circulaire interministérielle du 24 février 2010 relative au remboursement des
avances 2005 et 2006 de la sécurité sociale accordées par l’assurance maladie pour la
mise en place de la tarification à l’activité dans les établissements de santé
antérieurement sous dotation globale.
COUR DES COMPTES
62
Tableau n° 15 :
besoin en fonds de roulement et trésorerie des
hôpitaux
en M€
2009
2010
2011
2012
2012/
2009
Besoin en fonds de
roulement (BFR)
3 746
4 716
5 443
4 975
33 %
Trésorerie
3 558
2 954
2 901
4 326
22 %
Fonds de roulement
(FR = BFR +
Trésorerie)
7 304
7 670
8 344
9 301
27 %
Source : ATIH
La hausse du fonds de roulement consolidé dépasse ce qui aurait
été nécessité par l’augmentation du besoin en fonds de roulement. Cette
situation, financièrement non optimale, s’explique en partie par les tirages
de précaution effectués en 2012 sur les crédits à moyen terme, qui ont
gonflé la trésorerie des établissements
(cf. infra).
Ces
montants
consolidés
recouvrent
des
situations
très
différenciées d’un établissement à un autre, qui expliquent l’apparition de
retards de paiements
(cf. supra),
contraignant les agences régionales de
santé
à
intervenir en urgence à travers l’octroi d’aides exceptionnelles en
trésorerie.
B - Un suivi rapproché par le ministère et les agences
régionales de santé
Bien que la trésorerie des établissements publics de santé
apparaisse largement positive au plan global, certains établissements,
confrontés au refus des banques de renouveler leurs lignes de crédits de
trésorerie, se sont tournés vers le ministère de la santé en 2011 et 2012
pour éviter une rupture de paiement. L’instauration d’un dispositif de
veille a permis de mieux anticiper ces difficultés, et mis en lumière les
progrès restant à accomplir par certains établissements en matière de
gestion de trésorerie.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
63
1 - Un compte au Trésor public globalement excédentaire
Comme les collectivités locales, les établissements publics de santé
sont tenus de déposer au Trésor public leurs disponibilités. Cette
obligation trouve son fondement en dernier lieu dans l’article 47 du décret
n° 2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif à la gestion budgétaire et
comptable publique. Elle ne vaut pas pour le produit des dons ou des
cessions, qui peuvent faire l’objet de placements à court terme sur des
titres en euros émis ou garantis par des États européens
43
.
Les disponibilités des hôpitaux placées au Trésor public figurent
au chapitre 515 de leurs comptes financiers. Le montant consolidé de ce
chapitre, proche de 2,8 Md€ sur la période 2008-2011, est passé à
3,9 Md€ à la fin 2012 et a atteint 4,5 Md€ en mars 2013.
Tableau n° 16 :
disponibilités et emprunts à court terme des EPS
en M€
2009
2010
2011
2012
compte au Trésor
2 899
2 783
2 995
3 992
comptes de placement CT
549
422
488
341
crédits de trésorerie
-716
-1 125
-1 152
-582
Source : comptes financiers (extraction Cour)
Le gonflement des liquidités placées sur ce compte non rémunéré
résulte notamment de la constitution de réserves de précaution par tirage
sur des crédits à moyen et long termes, consécutive aux craintes
d’assèchement des concours bancaires qui ont marqué l’année 2011.
La croissance des disponibilités intervient alors que les plus gros
établissements sont de plus en plus nombreux à afficher un objectif de
gestion en trésorerie zéro, permettant de réduire le coût d’opportunité que
représente un placement sur un compte non rémunéré, concomitant avec
des tirages sur lignes de trésorerie.
43
Cf. article 197 du décret n° 2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif à la gestion
budgétaire et comptable publique.
COUR DES COMPTES
64
2 - L’instauration d’un dispositif de veille régionale sur la trésorerie
des hôpitaux
L’assèchement des trésoreries des hôpitaux les plus fragiles a
débouché en 2012 sur des menaces de cessation de paiement de plusieurs
établissements, comme par exemple le centre hospitalier d’Agen ou celui
de Briançon, contraignant les pouvoirs publics à intervenir à travers
l’octroi d’aides d’urgence et en sollicitant des avances de l’assurance-
maladie.
Ces difficultés ont pesé négativement sur l’appréciation portée par
les prêteurs sur le risque hospitalier. L’éventualité d’une défaillance du
CHU de Fort de France a ainsi entraîné une dégradation par Moody’s en
juillet 2012 de la notation des deux émissions obligataires du consortium
de CHU
(cf. infra).
Face à la multiplication des alertes sur la capacité des EPS à
honorer leurs obligations de paiement, la direction générale de l’offre de
soins et la direction générale des finances publiques ont instauré en
septembre 2012 un dispositif régional de veille conjointe.
Les comités régionaux de veille active sur la situation de trésorerie
des établissements publics de santé
Instaurés par une circulaire interministérielle du 14 septembre 2012
44
,
ces comités associent les représentants des ARS et des DRFiP, et peuvent
convier le directeur régional de la Banque de France ou toute personnalité
qualifiée, et entendre l’ordonnateur et le comptable hospitalier de certains
établissements. Ils sont chargés d’établir une liste des établissements de santé
présentant des risques d’insuffisance de trésorerie, de mettre en place une
veille active sur l’évolution de la situation de ces établissements, et
d’apporter en première intention les solutions visant à prévenir toute risque
44
Circulaire interministérielle du 14 septembre 2012 relative à la mise en
place des comités régionaux de veille active sur la situation de trésorerie des
établissements publics de santé.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
65
de défaut de paiement. L’ordonnateur de l’établissement de santé retenu dans
le dispositif doit établir sur trois mois glissants (portés à six à la demande du
comité) un plan prévisionnel de trésorerie détaillé par décade. Il doit
notamment veiller à la correcte évaluation des décaissements relatifs aux
investissements et aux échéances bancaires, et anticiper les conséquences
d’un non renouvellement ou du renouvellement partiel d’une ligne de crédit
de trésorerie.
L’évocation au sein du comité de la situation de l’établissement de
santé au regard de ses obligations sociales et fiscales semble avoir
contribué à inverser la tendance à l’accroissement des impayés aux
URSSAF, observée jusqu’à la fin 2012
(cf. supra).
3 - L’amélioration nécessaire des prévisions de trésorerie
La simple construction d’un plan prévisionnel de trésorerie,
permettant un suivi dynamique des flux d’encaissements et de
décaissements, a constitué un progrès pour certains des établissements
suivis par les comités de veille active de trésorerie. L’extension de cette
obligation aux établissements qui ne sont pas suivis par les comités de
veille de la trésorerie, suggérée par l’inspection générale des affaires
sociales et l’inspection générale des finances, pourrait utilement être
envisagée.
Une réflexion de nature structurelle a, par ailleurs, été engagée sur
les besoins de trésorerie liés au cycle d’exploitation et sur le niveau de
fonds de roulement considéré comme optimal.
La volonté d’agir sur le besoin en fonds de roulement des
établissements publics de santé et sur la structure de leur bilan n’est pas
nouvelle. En 2001, la direction générale de la comptabilité publique et la
direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins avaient déjà
engagé un plan d’action pour sensibiliser les gestionnaires hospitaliers
aux enjeux financiers d’une gestion plus dynamique de leur trésorerie, et
sur la nécessité d’ajuster leurs liquidités ou quasi-liquidités à ce qui est
nécessaire pour les besoins courants de l’hôpital.
Les travaux entrepris sur ce sujet par l’ARS Rhône-Alpes ont
conduit cette dernière à évaluer à 32 jours d’exploitation le fonds de
roulement optimal des établissements publics de santé.
COUR DES COMPTES
66
II - Des financements à court terme plus difficiles à
mobiliser
Le recours aux lignes de crédit de trésorerie pour pallier les
décalages entre encaissements et décaissements ou pour accompagner une
gestion en trésorerie zéro est devenu beaucoup plus malaisé depuis la
crise financière. Alors que les banques ont fortement réduit leurs
concours de court terme au secteur hospitalier, l’accès à ce type de
financements, indispensable pour certains établissements de santé, utile
pour d’autres, doit être préservé, et son coût autant que possible abaissé.
A - Des lignes de trésorerie coûteuses, dont le
renouvellement est souvent problématique
Pour couvrir leurs besoins de financement de court terme, les
établissements peuvent souscrire des lignes de crédit de trésorerie, qui
sont des contrats par lesquels les banques s’engagent à fournir à tout
moment à leurs clients des fonds pour une durée inférieure à un an, dans
le cadre d’un plafond d’engagement. Certains hôpitaux disposent encore
de contrats à moyen/long termes donnant accès à des ressources de
trésorerie, tels les crédits à long terme renouvelables (CLTR), qui ne sont
plus commercialisés, et qui leur permettent de se financer à court terme à
des conditions fixées d’avance, à une époque où les marges bancaires
étaient plus faibles.
L’endettement à court terme de l’Assistance publique-Hôpitaux de
Paris
Les dernières années ont été marquées par la réduction des avances de
l’assurance-maladie, qui a réduit le fonds de roulement de l’AP-HP, et par la
poursuite des tirages sur les crédits à long terme renouvelables, dont le
montant total atteint 114 M€, et, dont les conditions (EONIA plus 2 à 8
points de base), négociées avant la hausse des marges bancaires, sont
beaucoup plus attractives que celles de lignes de trésorerie. Les lignes de
crédit de trésorerie classiques n’ont été conservées que par sécurité, en dépit
des frais fixes (commissions de non utilisation) qu’elles entraînent pour l’AP-
HP.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
67
1 - Des tirages en diminution en 2012
D’après les données de la DGFiP, 201 établissements avaient
recours en 2011 à des lignes de crédits de trésorerie, soit un cinquième
d’entre eux. Cette part est en augmentation (seuls 115 établissements
étaient concernés en 2003), et recouvre désormais toutes les catégories
d’hôpitaux.
Tableau n° 17 :
tirages annuels sur des lignes de crédit court terme
en M€
2009
2010
2011
2012
tirages en cours d'année sur
lignes de crédit de trésorerie
16 057
13 763
15 775
11 771
solde en fin d’exercice
716
1 125
1 152
582
Source : comptes financiers (extraction Cour)
Alors qu’elle était proche de 16 Md€ en 2011, la somme des
tirages annuels des EPS sur leurs lignes de trésorerie était inférieure à
12 Md€ en 2012. Le solde de fin d’année de ces tirages, comptabilisé
dans la dette publique au même titre que la dette à moyen et long termes
des établissements
(cf. supra),
diminue pour sa part de moitié en 2012
pour s’établir à 582 M€.
2 - Des facilités de crédit accordées désormais avec réticence par les
banques
La décroissance récente des encours de crédits de trésorerie peut
être mise en relation avec le refus des banques de renouveler certaines
lignes de crédit, et en tout état de cause, de fixer les plafonds d’emprunt
au-delà de ce qui a été effectivement tiré l’année précédente. Certains
établissements publics de santé se sont de ce fait trouvé confrontés en
2012 à une impasse de trésorerie, dont ils ne sont parfois sortis que grâce
aux aides d’urgence accordées par les agences régionales de santé : ainsi,
en région Provence-Alpes-Côte d’Azur, l’ARS a apporté au total
34,15 M€ à huit établissements (dont les centres hospitaliers de Digne,
Briançon et la Ciotat) au titre de leurs difficultés de trésorerie au cours de
l’exercice 2012.
COUR DES COMPTES
68
Les Hospices civils de Lyon, en sont arrivés pour leur part, à
solliciter l’appui financier direct de la commune pour éviter une rupture
de trésorerie brutale.
Le financement des besoins de trésorerie des Hospices civils de Lyon
en 2012
Jusqu’en 2011, les Hospices civils de Lyon (HCL) disposaient de
contrats de lignes de trésorerie pour un montant de 60 M€, soit l’équivalent
d’un mois de dépenses de paie. Ces contrats sont arrivés à terme en février
2012 et n’ont pu être renouvelés qu’à hauteur de 25 M€ à des conditions
moins favorables.
Confrontés à une véritable impasse de trésorerie, les HCL ont sollicité
à titre exceptionnel une avance de 10 M€ de la ville de Lyon, qui leur a été
consentie à Euribor + 80 points de base, et qui a été intégralement
remboursée le 31 décembre 2012. Le produit de l’émission obligataire
groupée de janvier 2013
(cf. infra),
puis la légère détente observée sur les
conditions d’octroi des marchés bancaires ont ensuite permis aux HCL de
retrouver un niveau de trésorerie suffisant pour honorer leurs obligations de
paiement.
Les HCL souhaitent pour éviter à l’avenir de telles difficultés
bénéficier de la possibilité d’émettre des billets de trésorerie, offerte aux
collectivités locales depuis 2001, et prévue pour les hôpitaux par une
disposition de la loi bancaire du 26 juillet 2013 (
cf. infra).
Les banques justifient leur attitude plus restrictive par leur
perception du risque hospitalier, ternie par quelques incidents de
paiement en 2012 : le centre hospitalier de Briançon a ainsi été menacé
d’une procédure d’inscription en impayé à la Banque de France par la
Société générale, ainsi que d’une procédure en référé de la banque Dexia.
L’évolution du cadre prudentiel constitue un autre argument : les lignes
qui ne sont que partiellement utilisées sont, en effet, fortement
pénalisantes pour le respect du ratio
de liquidité (
Liquidity Coverage
Ratio
) prévu par les accords de Bâle III (dont l’entrée en vigueur a
cependant été repoussée à 2015).
La prudence des prêteurs se traduit en premier lieu par une
diminution des disponibilités, et en second lieu par un renchérissement
des marges bancaires. Celles-ci se situaient début 2013 autour de 230
points de base et se doublaient dans de nombreux cas de frais de mise en
place et de commissions de non utilisation. Une certaine détente sur les
conditions financières a pu être observée à la fin 2013, avec des marges
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
69
plus souvent inférieures à 200 points de base. Les prêteurs demeuraient
cependant très prudents dans l’octroi de ces facilités au monde
hospitalier.
3 - Le besoin pour certains établissements de disposer de
financements de court terme
Dans un rapport récent sur le financement des établissements
publics de santé auprès du secteur bancaire
45
, l’inspection générale des
finances préconise d’interdire à terme le recours aux crédits de trésorerie
bancaires, arguant du coût de ces lignes de crédit, et de la prévisibilité des
flux d’encaissement et de décaissement des établissements. Ces
arguments, fondés dans leurs principes, trouvent leur limite dans les aléas
qui continuent de peser sur le calendrier d’encaissement par les hôpitaux
des avances de l’assurance maladie, dans la rigidité de certaines de leurs
dépenses,
dans les inconvénients que présentent les concours autres que
bancaires en cas d’impasse de trésorerie, et enfin dans le coût
d’opportunité que représenterait la constitution d’un matelas de
disponibilités pour les établissements publics de santé qui cherchent à
fonctionner en trésorerie zéro.
a)
Un calendrier d’encaissements soumis à certains aléas
Certains décalages dans les encaissements attendus par les
hôpitaux tiennent aux mesures visant à contenir la progression de
l’ONDAM hospitalier. Les mises en réserve de crédits finançant les
missions d’intérêt général et des aides contractuelles (MIGAC) ont donné
lieu à des déblocages tardifs, en fin d’exercice, de ces dotations qui
complétent les financements tarifaires. Le passage en 2013 à une
régulation tarifaire reposant sur l’octroi d’un complément de dotation en
fin d’année en l’absence de dépassement des objectifs de progression de
la dépense, fait peser un aléa supplémentaire sur la date et le niveau des
versements
de
l’assurance
maladie
effectués
en
fin
d’exercice.
Techniquement, il est difficile pour la tutelle ministérielle d’anticiper
45
Inspection générale des finances, Rapport n° 2012-M-072-02 sur les conditions de
financement des établissements publics de santé auprès du secteur bancaire, établi par
M.M Didier Banquy et Pierre Painault, mars 2013.
COUR DES COMPTES
70
davantage le déblocage de ces fonds, en raison des délais de remontée de
l’information sur la dépense hospitalière, dont la précision et la robustesse
doivent être suffisantes pour permettre un suivi fin de l’ONDAM.
Si l’essentiel de la dépense hospitalière, constitué par les dépenses
de personnel, est parfaitement prévisible, les dépenses d’investissement,
dépendantes de l’avancée des chantiers immobiliers et informatiques, le
sont moins, comme sont plus difficiles à caler dans le temps les recettes
de cession (cf. les difficultés de trésorerie des Hospices Civils de Lyon).
b)
Les inconvénients des aides d’urgence et des avances de l’assurance-
maladie
La capacité d’un hôpital à faire face à ces aléas sans recourir à des
concours extérieurs (crédits bancaires, aides d’urgence ou avances de
l’assurance maladie) dépend de l’importance de son fond de roulement, et
des actions entreprises pour contracter son besoin en fond de roulement
(accélération du recouvrement des créances, ajustement des délais de
paiement au niveau requis par les textes législatifs et contractuels).
Pour alléger les tensions affectant la trésorerie des établissements
les plus fragiles sur le plan financier, le ministère a décidé en 2012
d’avancer du 25 au 20 du mois les versements de l’assurance-maladie aux
hôpitaux. Cette mesure, qui a accru à due concurrence les besoins de
trésorerie de l’ACOSS, a permis d’aplanir les difficultés rencontrées en
fin de mois par certains établissements de santé. Elle a néanmoins pour
inconvénient
d’abonder
indifféremment
des
trésoreries
déjà
surabondantes et d’autres qui étaient à l’inverse proches de la rupture de
paiement.
Pour les établissements publics de santé confrontés à une véritable
impasse de trésorerie, les seules possibilités offertes aux agences
régionales pour éviter une défaillance en l’absence de concours bancaire
de court terme consistent à octroyer des aides d’urgence, imputées sur
l’enveloppe d’aides à la contractualisation, ou à intervenir auprès de
l’assurance-maladie pour qu’elle accorde des avances aux hôpitaux en
difficulté.
Les aides d’urgence mobilisées depuis 2011 ont approché chaque
année 300 M€. Qualifiées improprement d’aides « en trésorerie », elles
constituent pour l’assurance maladie des dépenses définitives, qui ont
permis de renforcer le fond de roulement des établissements de santé
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
71
concernés. Si une telle remise à niveau paraissait dans certains cas
indispensable, ces dotations attribuées en dehors des contrats d’objectifs
et de moyens signés par les hôpitaux ne peuvent pas constituer la norme,
sauf à vider de sa logique le mécanisme de la tarification à l’activité.
Les avances accordées ponctuellement par l’assurance-maladie ont
permis à certains établissements de pallier temporairement l’insuffisance
de leur trésorerie. Contrairement au dispositif des aides d’urgence, il ne
s’agit pas d’une dépense définitive pour l’assurance-maladie, mais de
l’anticipation de versements qui comme telle fait peser un coût de
trésorerie sur l’ACOSS. Le rôle de banquier des établissements publics de
santé ainsi confié à l’ACOSS ne correspond cependant pas aux missions
de cet organisme, qui est chargé de gérer la trésorerie du régime général.
La systématisation des avances aux hôpitaux en difficulté
les mettrait au
demeurant sous une assistance financière qui serait dangereuse au regard
de la responsabilisation nécessaire de leurs gestionnaires.
L’obtention par un hôpital d’une ligne de crédits d’un montant
adapté à ses besoins prévisionnels constitue dans ces différents cas de
figure la moins mauvaise solution, dans l’attente de la restauration de son
fond de roulement et plus généralement de ses équilibres bilanciels.
c)
Un instrument également utilisé par des établissements de santé
soucieux de minimiser leurs disponibilités inemployées
Les établissements publics de santé à la structure financière saine,
qui, à l’instar de l’AP-HP, cherchent à optimiser leur gestion financière
de court terme en se donnant un objectif de « trésorerie zéro », doivent
également négocier avec leurs banques l’octroi de lignes de crédit de
précaution, sur lesquelles il leur sera permis de tirer en cas de décalage
imprévu des flux d’encaissement et de décaissement. Si ces facilités
deviennent plus coûteuses depuis que certaines banques facturent des
commissions de non utilisation, elles permettent néanmoins de mettre en
oeuvre une gestion de court terme plus économe en disponibilités
inemployées.
Améliorer la gestion de trésorerie des établissements suppose non
seulement un meilleur suivi des flux d’encaissements et de décaissements
et la restauration de certains équilibres bilanciels, mais également la mise
à disposition d’instruments de financement (lignes de crédits, billets de
trésorerie pour les établissements les plus importants) permettant de
pallier des déséquilibres temporaires et d’éviter les défauts de paiement.
COUR DES COMPTES
72
Plutôt que de priver les hôpitaux des outils classiques de gestion
dynamique de leur trésorerie, au motif que leur utilisation représente un
coût pour les établissements de santé, la priorité devant aller à la
modernisation de leur gestion financière de court terme.
B - La diversification des instruments de financement à
court terme
1 - La mutualisation des trésoreries hospitalières : une solution à
écarter
Le fait que le solde du compte des hôpitaux au Trésor public soit
en permanence supérieur à 2 Md€ a conduit certains représentants du
monde hospitalier à s’interroger sur les avantages et inconvénients d’une
mutualisation des trésoreries hospitalières, permettant de financer les
besoins de certains établissements par les excédents de trésorerie des
autres, et d’éviter le recours aux crédits bancaires.
L’obligation de dépôt au Trésor répondait au principe de l’unité de
trésorerie entre l’État et les collectivités territoriales, auxquels les
hôpitaux étaient rattachés avant la loi « Hôpital, patients, santé et
territoires » du juillet 2009 en tant qu’établissements publics locaux. Elle
n’apparaît pas moins justifiée dès lors que les EPS ont vu à la suite de ce
texte leur statut évoluer en établissements publics de l’État. Revenir sur
ce principe pourrait avoir des conséquences majeures pour les finances
publiques.
Par ailleurs, outre le fait qu’elle pourrait déresponsabiliser certains
établissements assurés de trouver chez leurs partenaires les disponibilités
qui leur feraient défaut, la gestion de facilités de courte durée implique
des moyens administratifs importants, qui ne sont pas justifiés par les
besoins de trésorerie des établissements, liés à l’insuffisance du fonds de
roulement de certains, ou pour d’autres à des problèmes de pilotage des
masses financières, et non par un décalage systématique entre
encaissements et décaissements.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
73
2 - Expérimenter l’émission de billets de trésorerie par les plus
grands établissements hospitaliers
Après la censure par le Conseil constitutionnel de la disposition de
la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 autorisant les
centres hospitaliers listés par décret à émettre des billets de trésorerie
46
, au
motif que « les dispositions relatives à la trésorerie des établissements de
santé ne sauraient figurer en loi de financement de la sécurité sociale »,
une disposition équivalente a été insérée dans la loi n° 2013-672 du
26 juillet 2013 de séparation et de régulation des activités bancaires. Le
décret d'application prévu par l'article 49 de la loi (article L. 213-3 du
code monétaire et financier) devra fixer une limite globale d'émissions
pour chaque établissement et préciser que les centres hospitaliers
régionaux ne peuvent émettre que des billets de trésorerie, à l'exclusion
d'autres types de titres de créances négociables.
D'abord instrument privilégié des grandes entreprises, les billets de
trésorerie ont été progressivement utilisés par les petites et moyennes
entreprises et par les collectivités territoriales, autorisées à émettre des
titres de créances négociables par la loi du 15 mai 2001 relative aux
nouvelles régulations économiques.
Le principal intérêt de l’émission de billets de trésorerie réside
dans l’économie que représente dans la période actuelle le recours à ce
type d’instruments en lieu et place des financements bancaires. Selon
l'évaluation figurant dans l'annexe au projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 2013, ce dispositif permettrait de diminuer de 200
points de base le coût d'accès des établissements publics de santé aux
financements court terme.
L’émission de billets de trésorerie nécessite une notation de
l’établissement de santé émetteur, qui est de ce fait placé sous la
surveillance des marchés. Le processus de certification des comptes des
hôpitaux sera un des paramètres de l’appréciation portée sur la solidité
financière de chaque établissement.
46
Décision n° 2012-659 DC du 13 décembre 2012, concernant la loi de financement
de la sécurité sociale pour 2013.
COUR DES COMPTES
74
Un tel dispositif ne peut ainsi en définitive concerner que des
hôpitaux d’une surface financière et d’une organisation administrative
suffisantes.
Compte tenu du niveau atteint par les marges bancaires, les
trois plus grands CHU (l’AP-HP, les HCL et l’AP-HM) seraient
aujourd’hui tentés par ce dispositif. La parution d’un décret d’application
permettant à ces seuls établissements d’expérimenter pendant 12 mois le
recours à ce type d’instruments serait de nature à desserrer quelque peu la
contrainte pesant sur leurs financements à court terme, tout en évitant les
risques d’une extension hâtive à des établissements moins bien préparés.
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________
L’apparition d’une dette sociale dans certains hôpitaux, la
survenance de quelques incidents de paiement vis-à-vis des banques et
l’obligation pour le ministère chargé de la santé d’apporter des aides
d’urgence représentant plus de 300 M€ en 2011 et 2012 attestent des
tensions qui ont affecté au cours de ces deux années la trésorerie de
nombreux établissements de santé. La diminution des avances de
l’assurance-maladie attribuées lors du passage à la tarification à
l’activité est venue ajouter ses effets à la contraction de l’offre bancaire
de lignes de crédit de court terme, conséquence de l’évolution du
dispositif prudentiel et d’une appréciation moins favorable de la qualité
des signatures hospitalières.
Si en matière de dette à moyen et long termes, les hôpitaux sont
confrontés à une problématique de soutenabilité de leur trajectoire
d’endettement, leur dette à court terme, également impactée par la
détérioration de la signature hospitalière et par la raréfaction des crédits
bancaires, pose moins un problème de montant que de qualité de gestion.
Les établissements publics de santé doivent encore progresser afin de
mieux adapter leurs financements de court terme à leurs besoins qui
doivent être calculés au plus juste et minimisés par une gestion active des
encaissements et des décaissements.
De ce point de vue, l’expérience du fonctionnement des comités de
veille active sur la situation de trésorerie des établissements de santé
atteste l’importance de mettre en place un plan prévisionnel de trésorerie
glissant à même de permettre d’anticiper tout risque de défaut de
paiement.
Alors qu’une détente a pu être observée en 2013, les difficultés
enregistrées dans les deux années précédentes montrent l’importance
d’une modernisation des instruments de financement, seule capable, pour
les plus gros emprunteurs, de contraindre les banques à assouplir les
conditions imposées pour l’octroi de financements à court terme. À cet
égard, une expérimentation des dispositions de la loi du 26 juillet 2013
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
75
autorisant les trois principaux centres hospitaliers régionaux à émettre
des billets de trésorerie serait souhaitable.
La Cour recommande ainsi de :
2.
généraliser à l’ensemble des établissements publics de santé
l’obligation de construire un plan prévisionnel de trésorerie sur six
mois glissants ;
3.
permettre l’expérimentation par les trois plus grands centres
hospitaliers régionaux de l’émission de billets de trésorerie.
Chapitre III
Des risques persistants
Indépendamment
du
montant
de
la
dette
financière
des
établissements publics de santé, qui a atteint un seuil critique, les risques
pesant sur l’endettement hospitalier à moyen et long termes sont de nature
différente : un risque de contraction excessive des crédits bancaires, qui
interdirait de financer les investissements courants de maintenance et de
modernisation du fait de la contraction des financements bancaires ; un
risque d’explosion des charges financières pesant sur les établissements
publics de santé qui, à l’instar des collectivités locales, ont souscrit des
emprunts structurés pour financer leurs investissements.
I - Un accès au crédit plus difficile
La crise financière de 2008, la prise de conscience des risques
attachés aux emprunts structurés puis le démantèlement de Dexia
47
ont
entraîné une recomposition du paysage bancaire, dont les différents
acteurs adoptent désormais une ligne prudente face aux établissements
publics de santé. L’action des pouvoirs publics a néanmoins permis de
limiter la contraction des crédits à moyen et long termes consentis aux
hôpitaux.
47
Cf. Cour des comptes,
Rapport public thématique
:
Dexia : un sinistre coûteux, des
risques persistants
. La documentation française, juillet 2013, disponible sur
www.ccomptes.fr.
COUR DES COMPTES
78
A - Un paysage bancaire en recomposition
La croissance de l’encours à court et moyen termes sur cette
période montre que le scénario d’assèchement des crédits redouté par les
acteurs du monde hospitalier ne s’est pas réalisé, les intervenants publics
(Caisse
des
dépôts
et
consignations,
Banque
européenne
d’investissement, Société de financement local depuis le deuxième
trimestre 2013) venant pallier le retrait de certains établissements de
crédit.
Après avoir atteint un maximum de 5,1 Md€ en 2009, les
nouveaux crédits octroyés aux hôpitaux sont néanmoins revenus à un
niveau de 4,1 Md€ en 2011, et 3,9 Md€ en 2012.
1 - L’évolution des parts de marché des intervenants bancaires
Le marché des prêts aux établissements hospitaliers est un marché
concentré, dans lequel cinq établissements se partageaient en 2012 plus
de 70 % des encours (Dexia, Caisses d’épargne, Crédit agricole, Société
générale, Crédit foncier de France).
L’évolution la plus marquante est la décroissance de l’encours du
premier prêteur, Dexia, dont la part dans les emprunts hospitaliers est
passée de 32 % en 2010 à 27 % en 2012, avant sa disparition et la reprise
de ses encours par la Société de financement local début 2013.
Ce retrait de Dexia, qui mettait en danger le financement des
projets hospitaliers comme celui des collectivités locales, a été compensé
par la montée en puissance de la Caisse des dépôts et consignations
(CDC), dont le poids dans l’encours est passé de 2 % en 2010 à 7 % en
2012.
Les autres prêteurs comptent deux autres acteurs publics, la
Banque européenne d’investissement (BEI) - 2,8 % de l’encours en 2012
- et l’agence française de développement (AFD) - 0,8 % -, présente dans
les DOM-TOM, qui ont pour vocation de financer à long terme des
projets considérés comme fortement structurants.
La banque germano-irlandaise DEPFA, spécialisée dans les
financements publics, est la seule banque étrangère à détenir plus de 1 %
de l’encours hospitalier. Actuellement en cours de cession, elle a subi des
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
79
pertes très importantes qui ont nécessité un renflouement massif de sa
société mère bavaroise par l’État fédéral allemand.
Tableau n° 18 :
part des banques dans l’encours hospitalier à moyen
et long termes
Organisme prêteur
part dans
l'encours
2010
part dans
l'encours
2012
Dexia
32,3 %
26,6 %
Caisses d'épargne
15,0 %
15,2 %
Crédit agricole
12,2 %
11,9 %
Société générale
9,9 %
9,3 %
Crédit foncier de France
8,7 %
8,7 %
CDC
2,0 %
7,0 %
BEI
2,4 %
2,8 %
Banque de financement et de trésorerie
48
2,8 %
1,8 %
DEPFA
49
2,0 %
1,7 %
Agence française de développement
0,8 %
0,8 %
BNP
0,7 %
0,7 %
Autres
11,3 %
13,6 %
Total
100,0 %
100,0 %
Source : enquêtes ODT 2010 et 2012
48
Banque absorbée en 2011 par Crédit agricole CIB, banque de financement et
d’investissement du groupe Crédit agricole.
49
Banque germano-irlandaise spécialisée dans les financements publics, en cours de
cession, filiale de la banque bavaroise Hypo Real Estate, détenue par l’État allemand.
COUR DES COMPTES
80
2 - Le rôle accru joué par les financeurs publics
a)
La montée en puissance de la Caisse des dépôts et consignations
Alors qu’elle jouait jusqu’alors un rôle marginal dans le
financement des établissements publics de santé, la Caisse des dépôts et
consignations est tout d’abord intervenue dans le cadre de deux
enveloppes exceptionnelles, financées sur le Fonds d’épargne, et ouvertes
par les pouvoirs publics en 2011 et 2012
50
.
La Caisse des dépôts et consignations indiquait ainsi au premier
semestre 2013 avoir consacré 2 Md€ au parc immobilier hospitalier sur la
période 2008-2012. Plus de la moitié de ces prêts a été octroyée dans le
cadre des financements destinés aux infrastructures durables.
Pour la période 2013-3017, de nouvelles enveloppes d’un montant
de 20 Md€ ont été mises en place à partir du Fonds d’épargne pour
financer les collectivités locales et les hôpitaux. Ces prêts sont consentis
au taux du Livret A majoré de 130 points de base, pour une durée
comprise entre 20 et 40 ans. Ils ont vocation à s’intégrer dans des co-
financements d’autres partenaires bancaires, dans lesquels la Caisse des
dépôts et consignations apporte 50 % des financements.
50
Sur l’importance et les modalités des financements octroyés sur le Fonds d’épargne,
cf. Cour des comptes,
Rapport public thématique :
Les finances publiques locales
. La
documentation française, p. 255-258, disponible sur
www.ccomptes.fr.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
81
Tableau n° 19 :
contrats de prêts signés par la Caisse des dépôts et
consignations
en M€
2010
2011
2012
Prêts pour les infrastructures durables
dirigés vers les EPS
108,7
526,7
599,3
Enveloppes exceptionnelles de
financement ouvertes pour les
collectivités locales et des EPS :
Prêts directs
1005,6
4766,5
Refinancements
170,1
1580,2
Source : Caisse des dépôts et consignations (rapports annuels 2011 et 2012 du Fonds
d’épargne)
Si l’on tient également compte des crédits accordés par la Banque
européenne d’investissement, les intervenants publics ont contribué à
hauteur de 40 % en 2012 au financement des établissements publics de
santé, le solde étant apporté par les banques, et pour une part très
minoritaire par des emprunts obligataires.
COUR DES COMPTES
82
Graphique n° 3 :
part des différents prêteurs dans les crédits 2012
octroyés aux établissements publics de santé
Source : société de conseil Finance Active
Les prêts de la Caisse des dépôts et consignations ont permis de
maintenir un flux de crédits de longue durée en direction des
établissements hospitaliers, alors que la banque publique de financement
destinées aux collectivités, la nouvelle entité Banque Postale Collectivités
Locales, n’était pas encore opérationnelle.
31%
3%
1%
3%
3%
16%
43%
CDC (prêts directs)
CDC (refinancements)
BEI (prêts directs)
BEI (refinancements)
AFD
consolidation de contrats
bancaires antérieurs à 2012
banques (nouveaux crédits)
financement obligataire
autre
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
83
b)
La Société de financement local (SFIL), prestataire de services pour la
Banque Postale Collectivités Locales
La Société de financement local
La SFIL est détenue à hauteur de 75 % par l’État, de 20 % par la
Caisse des dépôts et consignations, et de 5 % par La Banque postale. Elle est
doublement concernée par les financements hospitaliers :
- au titre de la gestion des encours hérités de Dexia, portés en majorité
par la Caisse française de financement local (CAFFIL), dont l’encours sur les
établissements de santé atteignait 6,5 Md€ fin 2013
51
;
- au titre des nouveaux crédits qui seront offerts par La Banque
Postale Collectivités Locales (co-entreprise La Banque Postale - CDC), vis-à-
vis de laquelle la SFIL interviendra comme prestataire de services
(élaboration des produits de financement,
back office
, risques, comptabilité,
gestion actif-passif), le refinancement des prêts étant assuré par la CAFFIL.
La SFIL a pour double objectif de sécuriser l’accès des
collectivités locales et des établissements publics de santé à des
financements à long terme et d’assurer une politique de désensibilisation
active des encours dits « sensibles »
(cf. infra
). Elle prévoit une
production annuelle de financements nouveaux de l’ordre de 5 Md€ à
terme (3 Md€ en 2013).
La CAFFIL, chargée de trouver sur les marchés les fonds
nécessaires à l’attribution de nouveaux crédits, a procédé depuis juillet
2013 à trois émissions obligataires à 7 ans, 15 ans et 10 ans, pour un
montant total de 4 Md€. La poursuite de ces émissions devrait lui
permettre de sécuriser ses ressources et de jouer un rôle actif dans
l’apport des crédits aux collectivités locales et aux établissements de
santé.
51
La CAFFIL détient les crédits qui étaient auparavant portés par la société de crédit
foncier Dexia Municipal Agency. Les autres crédits de Dexia sur le secteur de la santé
et sur les collectivités sont actuellement détenus par Dexia Crédit Local, dont
l’encours sur les établissements publics de santé s’élevait à 1,6 Md€ fin 2013
(cf.
infra).
COUR DES COMPTES
84
B - Des conditions de crédit plus sélectives
En dépit de la qualité d’établissement public des hôpitaux publics,
et de la mission de service public qu’ils assument, les directions des
risques des banques adoptent vis-à-vis d’eux une position plus restrictive
que celle qu’elles affichent vis-à-vis des collectivités locales. Les banques
expliquent leur circonspection par les contraintes pesant sur les
financements de l’assurance-maladie, alors que les collectivités locales,
soumises également à de fortes pressions, gardent la possibilité de lever
l’impôt.
Cette prudence des banques se double d’une sélectivité accrue et
d’un resserrement de leurs conditions d’intervention, en termes de durée
des crédits accordés et de tarification.
1 - L’impact du resserrement sur les durées de crédit
À la suite de la crise financière de 2008, les établissements publics
de santé ont eu des difficultés à trouver des financements pour des durées
supérieures à 15 ans.
Un des principaux attraits des financements octroyés par la CDC et
la BEI réside dans la durée des crédits qu’elles accordent, qui peut être
comprise entre 20 et 40 ans, ce qui allège les obligations de
remboursement annuelles.
Pour les financements octroyés en 2012, la part des crédits à plus
de 25 ans est de 44 % pour la CDC (hors enveloppes exceptionnelles), la
BEI et l’AFD, alors qu’elle n’est que de 7 % pour les opérateurs
bancaires, dont 65 % des crédits ont été attribués à moins de 15 ans.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
85
Graphique n° 4 :
maturité des crédits ayant permis de couvrir les
besoins à long terme des EPS en 2012
Source : société de conseil Finance Active
Les prêts à plus de 20 ans ne correspondent pas nécessairement à
l’horizon temporel de l’investissement hospitalier, qui tend à raccourcir
en raison de l’évolution des normes et des techniques. Ces financements
devraient donc être réservés aux investissements les plus structurants,
susceptibles de s’amortir sur une période au moins aussi longue que la
durée de remboursement des crédits.
2 - Des coûts d’intervention plus élevés
Alors
que
les
marges
bancaires
pratiquées
vis-à-vis
des
établissements hospitaliers avant la crise financière étaient en moyenne
inférieures à 80 points de base, ces marges ont considérablement
augmenté à partir de 2010, pour atteindre dans certains cas plus de 250
points de base au second semestre 2012, avant d’enregistrer une
diminution en 2013.
Les conditions d’intervention des établissements de crédit varient
plus fortement qu’auparavant en fonction de la qualité de l’emprunteur et
de la durée de crédit, aussi bien en ce qui concerne les marges (dont
l’amplitude peut atteindre 100 points de base) que les disponibilités
offertes, qui peuvent être inexistantes pour les établissements dont la
situation financière est particulièrement dégradée.
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
[2ans ; 10
ans]
]10 ans ;
15 ans]
]15 ans ;
20 ans]
]20 ans ;
25 ans]
> 25 ans
AFD, BEI et CDC hors
enveloppes
exceptionnelles
Banques contrats 2012
COUR DES COMPTES
86
Les marges facturées par la Caisse des dépôts et consignations sont
de montant moindre (de l’ordre de 100 points de base), mais les taux sont
indexés sur ceux du Livret A (taux fixé à 1,25 % en août 2013, contre
1,75 % en janvier 2013 et 2,25 % en juillet 2012), plus élevés que les taux
de référence du marché monétaire.
3 - La difficulté de trouver des préfinancements
La période récente a été caractérisée par un raccourcissement et
dans certains cas une disparition des phases de mobilisation des emprunts,
qui correspondent à la période où l’hôpital tire les fonds en fonction des
besoins liés au financement des projets en cours de réalisation. Cette
phase a une durée traditionnellement limitée (deux ans pour les banques
et cinq ans pour la CDC et la BEI).
La période de mobilisation est désormais souvent inférieure à 12
mois, soit une durée bien inférieure au temps de réalisation de la plupart
des projets immobiliers.
Devant le refus des banques de moduler les tirages en fonction de
leurs besoins, certains établissements choisissent comme précédemment
évoqué de mobiliser des tranches de crédit allant au-delà de leurs besoins
immédiats, de manière à ne pas perdre une opportunité de financement à
moyen et long termes, dans un contexte de rareté persistante des offres
bancaires. C’est notamment le cas du CHR d’Orléans, qui bénéficie de
financements attractifs, accordés par la Caisse des dépôts et consignations
et la BEI, pour la construction de son nouvel hôpital
(cf. infra).
Cette surliquidité temporaire a cependant un coût d’autant plus
important que les placements à court terme sont peu rémunérés, le niveau
des taux d’intérêt et l’existence de commissions d’entrée ou de sortie
pouvant totalement annuler la rentabilité de l’opération.
Les prêts accordés par la CDC et la BEI pour la construction du
nouvel hôpital d’Orléans
Le financement de la construction du nouvel hôpital d’Orléans a été
assuré grâce à la signature de contrats de prêts avec la BEI (150 M€ sur la
base d’un contrat signé en septembre 2008) et avec la CDC. Le CHR a pu
bénéficier des concours de ces intervenants publics alors que les conditions
de marché étaient devenues très difficiles.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
87
Trois versements ont été réalisés par la BEI en 2012 et 2013, pour un
montant de 130 M€, à des conditions très favorables (taux fixes compris entre
3,2 % et 3,4 % pour des crédits à 30 ans).Le contrat de prêt signé avec la
CDC, pour une durée également fixée à 30 ans, a donné lieu à deux tirages de
20 M€ et 70 M€ en 2011 et 2012. Pour les trois autres tirages programmés
jusqu’en 2015, pour un montant total de 144 M€, le CHR peut opter entre un
taux fixe et un taux variable assorti d’une marge assurant la neutralité
actuarielle avec le Livret A + 0,75 %.
Le stock de la dette devrait atteindre un point culminant en 2015 avec
un total de 443,6 M€. Cette somme se contractera ensuite du fait de
l’absence, à compter de 2015, d’un nouveau recours à l’emprunt.
Le CHR se trouve depuis la fin 2012 dans une situation de fort
excédent de trésorerie (93 M€ à la fin 2012, 100 M€ à la fin 2013), en raison
du décalage du chantier de construction du nouvel hôpital. Le CHR a tiré sur
les tranches du contrat BEI en septembre 2012 (40 M€) et janvier 2013
(60 M€), alors qu’il n’avait pas un besoin immédiat de ces liquidités, afin de
ne pas perdre une opportunité de financement à long terme assortie de taux
particulièrement compétitifs.
C - Des financements désintermédiés favorisés par le
niveau élevé des marges bancaires
Depuis
plusieurs
années,
certains
centres
hospitaliers
universitaires, soucieux de diversifier leurs ressources et d’en réduire le
coût, s’adressent directement au marché pour couvrir leurs besoins de
financement de moyen et long termes.
1 - Un encours obligataire en progression
L’encours obligataire des hôpitaux s’élevait à 1 697 M€ à la fin
2012, contre 1 043 M€ à la fin 2009, et 317 M€ à la fin 2007. L’essentiel
de cet encours était porté par l’AP-HP, dont la dette obligataire atteignait
1 248 M€. Les emprunts obligataires ne représentaient encore fin 2012
que 5 % de la dette totale des CHRU, dont le premier appel au marché
remonte à 2009.
COUR DES COMPTES
88
Le recours de l’AP-HP au marché obligataire
Depuis 2006, l'institution émet des titres de créance de moyen terme
(
Euro Medium Term Note
ou EMTN), dans le cadre d’un programme annuel
dont le plafond a été fixé à 2 Md€. Aujourd’hui, la gestion de la dette de
l'AP-HP, qui atteignait 2,2 Md€ fin 2013, repose sur un arbitrage constant
entre les prêts bancaires à long terme et les émissions obligataires.
L’AP-HP a émis pour 237 M€ de titres obligataires en 2011, et 86 M€
en 2012. Compte tenu du niveau élevé atteint par sa trésorerie (cf. supra), elle
n’a procédé à aucune nouvelle émission en 2013, et n’a pas non plus
contracté de nouvel emprunt bancaire.
Encouragés par l'expérience de l'AP-HP, vingt-quatre autres
centres hospitaliers régionaux universitaires se sont regroupés en 2009
pour lancer une première opération sur le marché obligataire, qui a été
suivie par deux autres émissions en 2010 et 2013. Ces trois opérations ont
pris la forme d’émissions groupées non solidaires, chaque membre étant
engagé uniquement à hauteur de sa quote-part.
Les trois émissions obligataires du groupement des CHU
La première émission a permis aux membres du groupement de
collecter en mai 2009, 270 M€ à des conditions favorables (taux nominal de
4,375 %, soit 80 points de base au-dessus de l’OAT dix ans).
En avril 2010, une deuxième émission obligataire s’est effectuée selon
les mêmes modalités, trois centres hospitaliers
52
non régionaux et le CHR de
la Réunion rejoignant le groupement. Cette émission a permis de collecter
169 M€ au taux nominal de 3,68 % (soit 25 points de base au-dessus de
l’OAT dix ans).
Le troisième emprunt obligataire groupé, émis en janvier 2013, a mis
en lumière les limites de l’organisation informelle adoptée jusqu’alors :
lourdeur du processus de décision requérant à chaque étape clé la signature
de tous les participants ; inquiétude des investisseurs contraignant les CHU à
exclure du groupement les établissements les plus fragiles (Fort de France,
Caen) ; impossibilité de s’ajuster aux besoins exacts des émetteurs en
procédant à des émissions fractionnées.
52
Il s’agit de l’hôpital de Lagny-Meaux, du Sud-Francilien et de Sainte-Anne à Paris.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
89
Ces difficultés, amplifiées par la crise des dettes souveraines, et par la
décision de l’agence Moody’s d’abaisser en juillet 2012 la note de la
deuxième émission obligataire, se sont traduites par un renchérissement du
coût de la troisième émission : les 228 M€ émis ont été traités sur la base de
3,65 %, soit OAT plus 142 points de base. Compte tenu des frais fixes
facturés en cas de montage obligataire, le coût global de cette émission était
équivalent à celui d’un emprunt bancaire de même durée.
2 - Une vigilance nécessaire sur les risques d’un amortissement
in fine
Contrairement aux crédits bancaires classiques, donnant lieu à des
remboursements réguliers sur toute leur durée, les emprunts obligataires
sont remboursés en une seule fois à leur échéance. Ce profil
d’amortissement
in fine
expose les emprunteurs au risque de ne pas
disposer à terme des ressources nécessaires au remboursement de
l’emprunt, alors que dans le cas d’un crédit bancaire les remboursements
sont lissés sur une longue période.
Soucieux de voir les établissements publics de santé anticiper
l’amortissement de ces emprunts, le ministère de la santé et le ministère
de l’économie et des finances ont invité les établissements concernés à
constituer dans leurs comptes à partir de la fin 2012 une provision pour le
remboursement en capital prévu à l’échéance des emprunts
53
obligataires.
Le CHU d’Amiens, qui a participé à hauteur de 10 M€ à chacune
de ces émissions, était en 2012 dans une situation financière trop
dégradée
pour
commencer
à
provisionner
dans
ces
comptes
l’amortissement de ces emprunts. Il ne figurait pas parmi les 16 CHU qui
ont réalisé l’émission obligataire groupée de janvier 2013.
53
D’après la circulaire interministérielle DGOS/DGFiP du 6 juillet 2012 relative aux
évolutions d'ordre budgétaire et comptable à compter de l'exercice 2012 pour les
établissements de santé antérieurement financés par dotation globale, le compte 1632
est destiné à la constatation budgétaire par anticipation de l’équivalent des
amortissements de capital pratiqués au cours de l’exercice pour les emprunts
in fine
,
Cette constatation par anticipation s’impose pour les établissements dont le ratio
d'indépendance financière, défini à l’article D. 6145-70 du code de la santé publique,
excède 50 %, alors qu’elle est facultative pour les autres établissements.
COUR DES COMPTES
90
Le respect de l’obligation de provisionnement, indispensable pour
que les CHU passent sans encombre le cap du remboursement des deux
premiers emprunts obligataires groupés en 2019 et 2020, devra constituer
un point de particulière vigilance lors de la certification des comptes des
établissements publics de santé à compter de l’exercice 2014.
3 - Un dispositif à ne faire évoluer qu’avec prudence
Compte tenu du contingentement de l’offre bancaire adressée aux
hôpitaux, et de la persistance de marges bancaires extrêmement élevées,
les CHU souhaitent aujourd’hui poursuivre dans la voie des financements
obligataires, en tirant les conséquences des difficultés rencontrées lors des
trois premières émissions.
Sans renoncer à l’absence de solidarité de ses membres, les CHU
proposent de doter le groupement de la personnalité morale. Une des
formules envisagées serait celle d’un groupement de coopération sanitaire
de moyens mandaté par ses membres pour préparer et négocier les
émissions obligataires réalisées dans le cadre de programmes
d’Euro
medium term notes
(EMTN) semblables à ceux de l’AP-HP. Un lien
juridique serait établi entre cette structure (et non plus l’établissement
émetteur) et un certain nombre de prestataires externes, pour passer des
contrats avec l’agence de notation et des cabinets de conseils juridiques et
financiers, et pour être l’interlocuteur des acteurs du marché (notamment
pour arrêter à un moment précis les conditions d’émission). Un comité
des risques, comprenant également des représentants de l’administration
centrale, serait, par ailleurs, chargé de sélectionner les émetteurs de
manière à homogénéiser le profil de chaque émission.
Présentée comme une amélioration technique du mécanisme
d’émission groupée non solidaire, la nouvelle formule envisagée par les
CHU pourrait leur permettre d’obtenir de meilleures conditions sur le
marché obligataire, et donc de faire pression sur les banques pour qu’elles
reviennent à des niveaux de marge économiquement plus acceptables.
Un montage plus intégré, impliquant une solidarité entre les
émetteurs, apparaîtrait en revanche dangereux, comme serait inappropriée
une agence de financement nécessitant un important apport en capital.
Comme pour l’émission de billets de trésorerie, le processus de
certification des comptes des hôpitaux aura à terme une incidence sur
l’appréciation portée par les intervenants de marché sur le groupement
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
91
obligataire. Cette surveillance des investisseurs, et la rigidité des
calendriers de paiement des intérêts et de remboursement du capital,
incitent à la prudence dans l’utilisation des instruments obligataires et
dans l’adaptation du dispositif actuel d’émissions groupées.
II - Une exposition aux emprunts structurés aussi
dangereuse que celle des collectivités locales
Comme les collectivités territoriales, les hôpitaux ont été
nombreux à souscrire des emprunts assortis de formules de taux
complexes au début des années 2000. Bien que les banques aient renoncé
à vendre de tels produits à partir de 2009, ils conservent aujourd’hui dans
leurs encours des emprunts dont la nature spéculative ne leur est apparue
que tardivement, et dont il leur est difficile de se défaire en raison du coût
des remboursements anticipés, qui peut représenter plus de deux fois le
montant du capital emprunté.
En l’absence de directives données aux agences régionales de santé
pour la neutralisation des risques attachés aux emprunts structurés, la
désensibilisation des encours fait l’objet d’une gestion au cas par cas,
avec des résultats qui demeurent à ce jour modestes.
A - Des risques très importants pour certains
établissements
Les caractéristiques des emprunts structurés
Les emprunts structurés comprennent en général une première phase
« bonifiée », et une seconde phase au cours de laquelle le déclenchement de
conditions inscrites au contrat entraîne un renchérissement du taux payé par
l’emprunteur. La bonification est rendue possible par la vente d’une option
financière, qui permet d’abaisser le taux d’intérêt appliqué pendant la
première phase de remboursement de l’emprunt, en contrepartie d’un risque
pour l’emprunteur sur ses charges d’intérêt futures.
COUR DES COMPTES
92
Les emprunts structurés peuvent être à barrière, de pente, de courbe, et
comprendre des références indexées sur les taux de d’intérêt ou sur les taux
de change. Les instruments financiers tels que les contrats d’échange de taux
ou de devises (
swap
) ont les mêmes conséquences financières que les
emprunts structurés pour les emprunteurs à la seule réserve qu’ils ne donnent
pas lieu à un endettement supplémentaire.
Tous les acteurs de la place se réfèrent désormais à la grille de
risque présentée dans la charte dite Gissler, qui établit une cotation en
croisant deux dimensions : une dimension liée aux indices sous-jacents et
une dimension liée à la structure de l’emprunt.
Tableau n° 20 :
tableau des risques de la charte Gissler
Indices sous-jacents
Structures
1
Indices zone euro
A
Taux fixe simple. Taux variable
simple. Échange de taux fixe
contre taux variable ou
inversement. Échange de taux
structuré contre taux variable
ou taux fixe (sens unique).
Taux variable simple plafonné
(cap) ou encadré (tunnel).
2
Indices inflation française ou
inflation zone euro ou écart
entre ces indices
B
Barrière simple. Pas d’effet de
levier.
3
Écarts d’indices zone euro
C
Option d’échange (
swaption
)
4
Indices hors zone euro. Écart
d’indices dont l’un est un
indice hors zone euro.
D
Multiplicateur jusqu’à 3 ;
multiplicateur jusqu’à 5 capé.
5
Écarts d’indices hors zone
euro
E
Multiplicateur jusqu’à 5
Source : Charte Gissler
1 - Des produits risqués offerts par toutes les banques de la place
À la fin 2012, Dexia détenait plus de 70 % des crédits « hors
charte » octroyés à l’ensemble des EPS, suivie par la Caisse d’épargne,
dont la part dans ces encours s’élevait à 11,6 %. Le Crédit foncier de
France, le Crédit agricole et la banque DEPFA apparaissent également
parmi les prêteurs, alors que la CDC, la BEI et l’AFD sont restées à
l’écart de ces pratiques.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
93
Dexia détient une part légèrement moins importante (63 %) des
crédits 6F octroyés aux CHU. Le Crédit foncier de France et la banque
DEPFA sont en revanche plus représentés dans les encours risqués de
cette catégorie d’établissements de santé (avec des parts respectives de
13,6 % et de 11,1 %) que dans ceux des autres.
Tableau n° 21 :
part des différentes banques dans les emprunts 6F
des EPS
Banque
ensemble des EPS
CHU
DEXIA
70,1 %
63,3 %
Caisses d'épargne
11,6 %
3,1 %
DEPFA
5,3 %
11,1 %
Crédit foncier de France
8,1 %
13,6 %
Crédit agricole
4,0 %
7,2 %
autres
0,9 %
1,7 %
total
100,0 %
100,0 %
Source : ATIH (enquête ODT 2012)
Les enquêtes ODT permettent également de répartir les encours
selon la nature des contrats souscrits par les emprunteurs
(cf. supra).
Il
ressort de cette classification que les emprunts avec options, et les
emprunts avec plusieurs tranches de taux représentaient plus de 18 % de
l’encours en 2012. Ces deux catégories, qui recouvrent la majeure partie
des emprunts structurés
54
représentent plus de 18 % des encours totaux
des établissements publics de santé.
La répartition de ces catégories de contrats dans les encours des
banques fait apparaître que la plupart des banques de la place ont offert
des produits structurés aux établissements publics de santé. Si 33 % des
encours de Dexia sur les hôpitaux ont un profil d’emprunt structuré, c’est
également le cas de 25 % des crédits détenus par la Société générale, et de
20 % des encours du Crédit foncier de France sur le secteur hospitalier.
Cette
présentation
atténue
la
spécificité
de
Dexia,
dont
la
54
Une partie des emprunts à taux indexé sur la durée du contrat (23 % de l’encours)
peut également correspondre à des emprunts structurés, lorsque l’index est complexe
(exemple des écarts de taux) ou lorsqu’il est défini par un indice non monétaire
(exemple du cours du brent) ou par un indice monétaire extérieur à la zone euro.
COUR DES COMPTES
94
surreprésentation dans les encours 6F (70 % du total) tient également à
son poids dans l’encours hospitalier.
Tableau n° 22 :
répartition des encours des banques par nature de
contrat
Banque
Taux
fixe sur
la durée
de vie du
contrat
Taux
indexé
sur la
durée du
contrat
Emprunts
avec
options (1)
Plusieurs
tranches
de taux
(2)
Options ou
plusieurs
tranches de
taux
(1) + (2)
total
Dexia
50 %
17 %
15 %
18 %
33 %
100 %
Caisse d'Épargne
63 %
24 %
7 %
6 %
13 %
100 %
Crédit Agricole
54 %
27 %
14 %
5 %
19 %
100 %
Société générale
55 %
21 %
16 %
8 %
25 %
100 %
Crédit Foncier
de France
55 %
25 %
10 %
10 %
20 %
100 %
BFT
36 %
47 %
8 %
9 %
17 %
100 %
DEPFA
53 %
20 %
5 %
22 %
27 %
100 %
Source : ATIH (enquête ODT 2012)
2 - La classification des encours hospitaliers en fonction des risques
encourus
Les banques signataires de la charte Gissler (Dexia, Crédit
agricole, Société générale, Banque populaire-Caisses d’épargne) se sont
engagées à présenter les produits d’emprunt selon cette classification, et à
ne pas commercialiser de produits plus risqués se situant hors de cette
typologie (produits « hors charte »). Les signataires ont également pris
des engagements visant les emprunts autorisés par la charte, dont celui de
ne pas proposer de produits comportant un risque de change aux entités
qui n’ont pas de ressources dans la devise d’exposition. Transposé aux
hôpitaux, cet engagement revient à couvrir immédiatement par un contrat
d’échange –ou
swap
- un endettement contracté en devises.
Les établissements bancaires ont ainsi cessé dès 2010 de
commercialiser auprès des établissements publics de santé les produits les
plus risqués.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
95
a)
La structure des encours hospitaliers en fonction de la grille Gissler
L’analyse du niveau de risque des encours hospitaliers peut être
réalisée à partir de l’enquête ODT gérée par l’ATIH, qui permet de
classer les emprunts en fonction de la grille de risque établie dans le
rapport Gissler.
Fin 2012, les encours non structurés, cotés 1A, représentaient 82 %
de l’ensemble, tandis que les encours structurés à risque faible ou
considéré comme limité représentaient 9 % des encours totaux. Les
encours à risque élevé (c'est-à-dire tous ceux qui se situent hors de la
zone à risque nul, faible ou limité), atteignaient la somme de 2,5 Md€,
soit 9 % des encours totaux. Sur les encours à risque élevé, les emprunts
« hors Charte » (indice 6 ou F) atteignaient 1 Md€, représentant 4 % de
l’encours total.
Tableau n° 23 :
répartition des encours hospitaliers 2012 en fonction
de la cotation Gissler
En M€
Indice
A
B
C
D
E
F
total
1
21 704
1 338
598
45
381
0
24 065
2
80
24
6
97
79
10
296
3
11
70
0
15
582
40
719
4
1
193
0
37
178
18
428
5
0
0
0
0
24
0
24
6
0
5
0
3
2
929
938
total
21 797
1 629
604
196
1 247
998
26
47055
non structuré
risque
faible
risque
limité
risque élevé
hors charte
Source : ATIH (enquête 0DT 2012)
55
Périmètre de 762 établissements, soit 95 % des produits globaux des établissements
publics de santé.
COUR DES COMPTES
96
La comparaison de ces données avec les résultats de la première
enquête ODT réalisée par l’ATIH sur les encours 2010 fait apparaître une
diminution du niveau de risque sur deux ans. La dette sans risque
(cotation 1 A), représentait alors 77 % de l’encours total, les emprunts à
risque faible ou limité 4 %, 13 % des encours se situant en zone de risque
élevé.
Tableau n° 24 :
évolution 2010/2012 des emprunts les plus risqués
2010
2012
M€
% de
l'encours
M€
% de
l'encours
encours hors charte
1 232
5,5 %
1 003
3,9 %
encours risque élevé
1 713
7,7 %
1 410
5,4 %
risque élevé et hors
charte
2 945
13,3 %
2 413
9,3 %
encours total
56
22 204
100 %
26 054
100 %
Source : enquête ODT 2012
La diminution sur deux ans du montant des emprunts à risques
s’explique à la fois par l’amortissement et par le réaménagement de la
dette structurée. Elle s’est accompagnée dans certains cas d’une
aggravation du risque pesant sur ces encours, tel qu’il ressort de la
valorisation effectuée à partir des indemnités de remboursement anticipé
(cf. infra).
La désensibilisation partielle de la dette du CHU de Nantes
D’après les enquêtes ODT, la dette « hors charte » (6F dans la
classification de l’ATIH) du CHU de Nantes est passée de 120 M€ en 2010
(sur un encours total de 260 M€) à 98 M€ en 2012 (sur un total de 228 M€).
Cette diminution explique à elle seule le cinquième de la décroissance de
l’encours 6F des EPS de 2010 à 2012.
56
Périmètre de 714 établissements (93 % des produits globaux des établissements
publics de santé), permettant de comparer à champ constant les données 2010 et 2012.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
97
La comparaison entre les encours de dette à la clôture des comptes
financiers 2010 et 2012 fait cependant apparaître que cette évolution résulte
de la transformation de prêts hors charte en prêts mieux classés sur la Charte,
mais néanmoins risqués (3E pour 11,7 M€, 5E pour 16,7 M€), et de la
sécurisation – c'est-à-dire le passage à taux fixe – des échéances 2012.
La valorisation du risque par le coût de sortie des emprunts est passée
de 143 M€ en 2010 à 161 M€ en 2012. Si cette valorisation aurait pu être
plus élevée encore en l’absence d’opérations de désensibilisation, cet
exemple montre néanmoins les limites des nombreuses renégociations
(10
lignes renégociées en 2011, 3 en 2012, pour un montant total de 105 M€)
menées jusqu’à présent par le CHU avec ses créanciers.
b)
La structure de risque par type d’établissements de santé
D’après les statistiques élaborées par la société de conseil
Finance Active sur un échantillon d’établissements
57
, les centres
hospitaliers de taille moyenne (chiffre d’affaire compris entre 20 et
70 M€) détiennent la part la plus importante de produits à risque élevé ou
de produits hors charte.
57
Cet échantillon comprend 450 établissements de santé, représentant un encours total
de dette de 22,5 Md€.
COUR DES COMPTES
98
Graphique n° 5 :
structure de risque par type d’établissements de
santé
Source : Société Finance Active
c)
La classification des encours issus de Dexia sur les établissements
hospitaliers
Les encours issus de Dexia sont portés à la suite de son
démantèlement par deux entités distinctes :
i.
L’encours de Dexia Crédit Local
Les crédits de Dexia sur les hôpitaux qui n’étaient pas portés par
Dexia Municipal Agency avant sa cession à la SFIL sont actuellement
détenus par la société Dexia Crédit Local, chargée de gérer ses actifs en
extinction.
Les encours de Dexia Crédit Local sur les hôpitaux atteignaient
1,6 Md€ à la fin 2013. La part de ces encours recouvrant des emprunts
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
99
structurés « sensibles » (pour l’essentiel les emprunts hors charte et les
emprunts cotés 3E, 4E et 5E, dont la formule contient un multiplicateur
compris entre 3 et 5) s’élevait à 153 M€, dont 62 M€ de produits hors
charte.
Tableau n° 25 :
encours de Dexia Crédit Local sur les hôpitaux
en M€
2012
2013
Encours total
1 643
1 609
dont structuré « sensible »
186
153
dont hors charte
65
62
Source : Dexia Crédit Local
ii.
L’encours porté par la SFIL/CAFFIL
S’agissant des établissements hospitaliers, l’encours de la CAFFIL
s’élevait fin décembre 2013 à 6 204 M€, dont 1 147 M€ caractérisés
comme « sensibles », répartis par la SFIL dans les catégories suivantes :
-
S1 et S2 : prêts hors charte Gissler indexés sur Euro/CHF sur des
petits clients (S1) et sur des clients plus importants (S2) ;
-
S3 : autres prêts hors charte Gissler (indexés sur les cours de
change) et prêts sensibles autorisés par la charte Gissler dont la
formule de taux est actuellement activée (prêts classés 5E) ;
-
S4 : prêts sensibles autorisés par la charte Gissler dont la formule
de taux d’intérêt est actuellement non activée mais qui
correspondent à une configuration de taux d’intérêt déjà observée
dans le passé, soit les prêts 3E et 4E référencés sur plusieurs
index. Il s’agit notamment de prêts à barrière indexés sur des
écarts entre taux courts et taux longs ;
-
S5 : prêts sensibles autorisés par la charte Gissler dont la formule
de taux d’intérêt est actuellement non activée et présente peu de
risque d’être activée à court terme soit les prêts 4E référencés sur
un seul index (prêts à barrière sur indices monétaires Euribor et
Libor USD et prêts indexés sur l’inflation).
COUR DES COMPTES
100
Tableau n° 26 :
encours de la CAFFIL sur le secteur hospitalier à fin
décembre 2013
en M€
Encours non structuré
4 146
67 %
Encours structuré sensible
1 147
18 %
dont encours S1
60
1 %
encours S2
180
3 %
encours S3
325
5 %
encours S4
486
8 %
encours S5
98
2 %
Autres encours structurés
909
15 %
Total
6 204
100 %
Source : SFIL
En sus de l’encours « sensible » de 1,1 Md€, la SFIL détenait un
encours structuré réputé « non sensible » de 909 M€ sur les hôpitaux. Cet
encours n’était pas pour autant sans risque pour les emprunteurs, certains
contrats pouvant par exemple comporter un effet de levier inférieur ou
égal à trois sur des indices hors zone euro.
La structure de risque des encours de la SFIL et de Dexia Crédit
Local sur le secteur hospitalier atteste du rôle actif joué par Dexia dans la
diffusion des produits structurés auprès des établissements (17 %
d’emprunts sensibles dans les encours sur les hôpitaux hérités de Dexia),
et de l’enjeu que représente pour ces derniers la désensibilisation de ces
produits.
Tableau n° 27 :
structure de risque des encours issus de Dexia
en M€
Dexia
Crédit Local
CAFFIL
Dexia
Crédit Local
+ CAFFIL
Encours total à la fin 2013
1 609
6 204
7 813
dont structuré sensible
153
1 147
1 300
%
9 %
18 %
17 %
Source : Dexia Crédit Local et SFIL
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
101
La classification effectuée par la SFIL permet de comparer le
niveau de risque des emprunts contractés par les hôpitaux auprès de
Dexia avec celui des emprunts souscrits par les collectivités locales
auprès de cette banque.
Tableau n° 28 :
encours de la SFIL sur les hôpitaux et les collectivités
locales (mars 2013)
en M€
établissements
de santé
collectivités
locales
autres
acteurs
locaux
Encours SFIL/CAFFIL
6,7
34,1
3,3
dont structuré
34 %
35 %
27 %
dont structuré "sensible"
19 %
20 %
14 %
Source : SFIL
Si l’encours de la SFIL sur les établissements de santé ne
représente que 20 % de celui qu’elle détient sur les collectivités locales, le
niveau de risque de cet encours est équivalent : 19 % de produits
structurés « sensibles » pour les hôpitaux, contre 20 % pour les
collectivités locales ; un pourcentage total de 34 % de produits structurés
pour les hôpitaux, contre 35 % pour les collectivités locales.
3 - Un impact considérable sur les comptes hospitaliers
La question de la valorisation des emprunts structurés, qui se
posait jusqu’alors uniquement aux établissements qui souhaitaient
renégocier leurs crédits pour en diminuer le risque se pose désormais pour
tous : le provisionnement des risques liés aux emprunts structurés,
recommandé par le Conseil de normalisation des comptes publics dans un
avis de juillet 2012, doit conduire les hôpitaux à valoriser ces emprunts
dans leurs comptes en dehors de toute opération de renégociation.
a)
Des coûts de sortie de l’ordre d’1,4 Md€ pour les emprunts les plus
risqués
Le coût de sortie des emprunts structurés correspond aux
indemnités dues aux créanciers en cas de remboursement anticipé.
COUR DES COMPTES
102
Ces indemnités, qui peuvent faire l’objet d’une cotation sur les
marchés financiers, sont également calculées à partir d’une méthode
actuarielle. Plus l’index du crédit évolue défavorablement, plus la
volatilité est élevée, et plus l’indemnité de remboursement anticipée est
importante. Les banques signataires de la « charte Gissler » se sont
engagées à transmettre une valorisation des indemnités de remboursement
anticipé à leurs clients au début de chaque année calendaire.
L’addition des valeurs d’indemnités de remboursement anticipée
transmises annuellement par les banques aux établissements publics de
santé permettrait d’évaluer le montant de la soulte à payer pour
neutraliser complètement les encours structurés. Cette opération est en
l’état difficile, car les données de l’enquête ODT relatives aux indemnités
de remboursement anticipé n’ont pas la même fiabilité que celles relatives
aux durées de crédit ou au montant des encours.
Une première approximation du coût de sortie peut néanmoins être
effectuée en corroborant les résultats de l’enquête ODT par une analyse
des encours de la SFIL, qui détient la majeure partie des emprunts
structurés souscrits par les hôpitaux.
Il en ressort que, pour les emprunts à risque élevé, les indemnités
de remboursement anticipé approchaient 1,4 Md€ à la fin 2012, dont près
d’1 Md€ correspondait aux indemnités à acquitter pour sortir des
emprunts hors charte.
Le coût de sortie des emprunts hospitaliers structurés se référant au
franc suisse
Depuis quelques années, les indemnités de remboursement anticipé les
plus importantes, en valeur relative, concernent les emprunts structurés
comportant une référence au franc suisse (FCH), qui s’est fortement
appréciée face à l’euro.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
103
Les encours indexés sur la parité Euro/FCH (417 M€ d’après
l’enquête ODT) étaient assortis d’une indemnité de remboursement anticipée
moyenne de l’ordre de 130 % du capital restant dû à la fin 2012 (143 M€
d’encours), contre 110 % pour ceux contenant une indexation sur la parité
USD/FCH, et 60 % pour les emprunts indexés sur la parité USD/Yen
(137 M€ d’encours). Ces moyennes recouvraient des indemnités de
remboursement anticipé plus importantes encore pour certaines formules de
taux comportant des multiplicateurs élevés (253 % pour un emprunt
Euro/FCH de 4,5 M€ pour le centre hospitalier de Sélestat, 255 % pour le
même type de produit pour le celui de Bonneval, 219 % pour l’hôpital de
Bonifacio, 349 % pour l’hôpital psychiatrique de Sarreguemines, 230 % pour
un emprunt de 12 M€ de l’AP-HM).
Les indemnités de remboursement anticipé sont affectées d’une
forte volatilité, en raison de leurs relations avec les anticipations de taux
de change et de taux d’intérêt, elles-mêmes très volatiles. Dans le cas du
CHU de Saint-Étienne, dont l’encours structuré représente près de la
moitié d’un endettement total de 290 M€ (cf. supra), les indemnités de
remboursement anticipées sont passées de 136 M€ à la fin 2011, pour un
capital restant dû de 158 M€, à 77 M€ à la fin 2013 pour les mêmes
contrats, pour un capital restant dû de 147 M€.
b)
Des provisions qui impacteront les résultats hospitaliers à partir de
2014
Le Conseil de normalisation des comptes publics a rendu en juillet
2012 un avis
58
concernant la traduction comptable des risques pris par les
collectivités territoriales, les établissements publics de santé et les offices
d’HLM du fait de la souscription des emprunts structurés. Cet avis s’est
traduit pour les établissements publics de santé par la création dans le
plan de compte des hôpitaux (M21) d’un compte 152 intitulé « provision
pour risques et charges sur emprunts ». S’agissant d’un changement
méthodologique, les provisions qui seront passées à ce titre dans les
comptes 2012 au titre des emprunts contractés avant la clôture seront en
totalité imputées sur la situation nette des établissements. Pour les
58
Avis (CNoCP) n° 2012–04 du 3 juillet 2012 sur la comptabilisation des dettes
financières et des instruments dérivés des entités à comptabilité publique relevant du
code général des collectivités territoriales, du code de l'action sociale et des familles,
du code de la santé publique et du code de la construction et de l'habitation.
COUR DES COMPTES
104
exercices ultérieurs, la constatation d’un accroissement ou d’une
diminution du risque donnera lieu respectivement à une dotation
complémentaire ou à une reprise de provision, et aura donc un impact sur
le résultat hospitalier.
Le calcul des provisions peut se faire par référence aux
anticipations concernant les indices intégrés dans les formules de
variation de taux d’intérêt (valorisation par les taux
forward
). Cette
méthode, proche d’une valorisation par le marché, aboutit à des résultats
voisins de ceux annoncés par les banques pour les indemnités de
remboursement anticipé. Elle a pour principal inconvénient sa forte
volatilité.
La direction générale de l’offre de soins préconise à titre alternatif
une méthode différente, fondée sur l’utilisation des taux de clôture,
correspondant aux taux de change et d’intérêt constatés en fin d’exercice,
sans prise en compte des anticipations de marché. Cette méthode,
recommandée notamment aux 31 établissements qui seront concernés par
la première phase de certification des comptes hospitaliers a été
également retenue par le CHU de Nantes, qui a précédé les autres
hôpitaux en décidant de provisionner depuis plusieurs années ses
emprunts à risque.
La référence aux taux de clôture se traduit par des provisions qui
ne reflètent cependant qu’imparfaitement la valorisation des emprunts par
les marchés. Dans le cas du CHU de Nantes, les provisions calculées sur
la base des taux de clôture s’élevaient à 47 M€ à la fin 2012, alors que la
méthode des taux
forward
aurait conduit à provisionner 77 M€, pour un
encours d’emprunts structuré de 98 M€. Elle a cependant pour principal
avantage d’induire une moindre volatilité dans les valorisations effectuées
années après années.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
105
Quelle que soit la méthode retenue, la situation nette des
établissements les plus chargés en emprunts structurés devrait se
détériorer assez significativement lors de la première année de
provisionnement
59
. Lors des exercices ultérieurs, l’analyse des résultats
annuels devra clairement isoler ce qui, dans la variation des charges, est
imputable au provisionnement des emprunts structurés souscrits par les
établissements de santé.
4 - Un encours fortement chargé en emprunts structurés pour
certains établissements
Les encours les plus risqués sont concentrés sur un nombre
relativement limité d’établissements. Moins d’une centaine a souscrit des
emprunts hors charte (82 sur l’échantillon de 712 établissements couverts
par l’enquête ODT 2012). Les 50 établissements dont l’encours est le plus
fortement chargé en produits hors charte concentrent près de 85 %
(781 M€) de ces produits.
Parmi ces établissements figurent ainsi entre autres le centre
hospitalier de Juvisy-sur-Orge, dont la dette de 25 M€ est composée à
98 % de produits structurés hors charte et celui de Villefranche de
Rouergue, qui détient 16,3 M€ d’emprunts hors charte représentant 73 %
de son encours total.
Les établissements plus importants détenant ce type de produit ont
en général un encours hors charte plus dilué dans leur encours total. C’est
notamment le cas du centre hospitalier de Meaux, dont les prêts hors
charte atteignaient 22 M€, représentant 40 % de l’encours total.
Parmi les CHU, sont plus particulièrement concernés le CHU de
Saint-Étienne, dont l’encours hors charte atteignait 96 M€ fin 2012 (33 %
de son encours total), celui de Nantes (98 M€ d’encours hors charte, soit
43 % de son encours total, qui comprend également d’autres produits
59
La direction générale de l’offre de soins considère que l’obligation de
provisionnement pour la clôture des comptes 2013 « ne concerne prioritairement que
les 31 EPS qui se sont engagés dans la certification de leurs comptes ». L’effet du
provisionnement sur les comptes des hôpitaux (par imputation sur la situation nette
lors du changement de méthode comptable, l’année suivante par imputation sur le
résultat pour les variations de provisions) sera donc étalé sur plusieurs exercices.
COUR DES COMPTES
106
structurés sensibles), et celui de Fort-de-France (37 M€ d’encours hors
charte, représentant 18 % de son encours total).
Plusieurs de ces établissements sont exposés à un risque important,
mais ne sont pas encore parvenus au terme de la phase de « bonification »
leur permettant de bénéficier de taux inférieurs à ceux du marché.
D’autres ont déjà basculé dans la phase de majoration des taux, tel le
centre hospitalier intercommunal (CHI) André Grégoire à Montreuil.
Le centre hospitalier intercommunal André Grégoire à
Montreuil (Seine-Saint-Denis) : un établissement de taille moyenne
fortement endetté en produits structurés
Le CHI André Grégoire est un établissement de Seine-Saint-Denis
comptant 337 lits et places de médecine chirurgie obstétrique (MCO) et 20
lits de soins de suite et de réadaptation (SSR).
L’établissement, qui souffre d’une activité insuffisante au regard de
ses capacités MCO, s’est placé dans une situation délicate en contractant, fin
2007, plusieurs emprunts indexés sur des devises étrangères ou sur
l’inflation. Ces emprunts représentent les trois-quarts d’une dette qui s’élevait
fin 2012 à 108 M€ (soit 96 % de son chiffre d’affaire annuel), l’annuité
atteignant un montant de 10 M€ en 2012, contre seulement 4,3 M€ en 2009.
La part de l’encours la plus risquée correspond aux deux emprunts
indexés sur des devises étrangères (CHF, et CHF/USD), dont l’un avait vu
son taux d’intérêt porté à 22 % en 2011. Le surcoût lié à ces emprunts
structurés hors charte est estimé à 2 M€ par an.
L’importance de la dette et sa structure sont telles que la marge brute
ne suffit pas, depuis 2010, à financer les charges financières.
En dehors du cas, minoritaire, de petits établissements dont
l’endettement est en presque totalité constitué de ces produits risqués et
complexes, et qui n’ont pas une surface financière leur permettant
d’amortir les conséquences de la dégradation de leurs encours, le cas le
plus fréquent est celui d’hôpitaux dont les emprunts hors charte ne
constituent qu’une partie de leur encours, mais risquent d’obérer des
résultats financiers déjà pénalisés par le poids de l’endettement.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
107
B - Des opérations de désensibilisation à la portée
encore limitée
La désensibilisation des encours nécessite le rachat des options
vendues pour construire les produits structurés. Le paiement par
l’emprunteur des indemnités de remboursement anticipé, représentatives
de ce coût de rachat, constitue la pierre d’achoppement de la
renégociation des prêts à risque.
1 - Un accompagnement technique sans apport réel
Pour gérer au mieux le stock d’emprunts structurés des
établissements hospitaliers, les pouvoirs publics ont souhaité fin 2011 que
les établissements puissent s’appuyer sur des prestataires de service
capables d’apporter des conseils en matière d’analyse de la dette, de
gestion des produits structurés complexes ou des instruments de
couverture,
et
le
cas
échéant
de
les
accompagner
dans
leurs
renégociations.
Le ministère de la santé a ainsi passé un appel à projet avec l’aide
de l’UGAP pour sélectionner des sociétés de conseil. Cette initiative n’a
pas eu de suites concrètes, l’offre de services proposée aux hôpitaux étant
déjà assez complète. Quelle que soit la technicité de cette matière, la
désensibilisation des encours est moins entravée par la complexité des
contrats de prêts que par le coût d’une telle désensibilisation, et par la
question d’un éventuel partage de ce coût entre prêteur et emprunteur.
2 - Une neutralisation du risque facilitée par l’octroi de nouveaux
crédits
Lorsque le recours à l’emprunt apparaît encore possible pour un
établissement engagé dans des emprunts sensibles, celui-ci peut faire le
choix de refinancer l’indemnité de remboursement anticipé à l’aide d’un
crédit sans risque, ce qui a cependant pour effet d’accroître son
endettement.
La solution consistant à transformer l’indemnité de remboursement
anticipé en une majoration du taux accordé pour financer un nouvel
investissement est souvent préférée. Si son coût peut être équivalent en
COUR DES COMPTES
108
termes actuariels, ce type de solution ne dégrade pas les ratios
d’endettement de l’établissement.
L’attribution
d’un
nouveau
crédit
permet
de
financer
la
désensibilisation des crédits structurés, et de neutraliser ainsi le risque
pris par l’hôpital. Il ne constitue pas pour autant une libéralité, le poids de
l’indemnité de remboursement anticipé continuant de peser sur les
comptes de l’établissement.
3 - L’action de désensibilisation des encours structurés issus de Dexia
La politique affichée par la SFIL en matière de désensibilisation
repose sur un refinancement des indemnités « à prix coûtant » (c'est-à-
dire avec une marge faible ou nulle) et sur l’octroi en parallèle de
financements nouveaux à des taux attractifs.
Contrairement à la ligne adoptée antérieurement par Dexia, la
SFIL souhaite écarter les désensibilisations temporaires, en lui préférant
les désensibilisations partielles (c'est-à-dire pour une partie seulement du
capital emprunté) quand le coût de l’indemnité de remboursement
anticipé est considéré comme trop élevé par l’établissement.
Un an après la validation en février 2013 de cette politique de
désensibilisation par le conseil d’administration de la SFIL, vingt
opérations de neutralisation avaient été conclues avec des hôpitaux,
représentant un encours de 92 M€, et deux négociations étaient en cours
pour un montant de 23 M€, pour un encours structuré « sensible » de
1,1 Md€ selon la typologie établie par la SFIL.
La modestie relative de ces résultats s’explique par le choix de
certains établissements de recourir à la voie contentieuse, qui complique
la renégociation des crédits et par les espoirs placés par d’autres dans la
création d’un fonds de soutien (cf. infra), mais également et surtout par le
refus de la SFIL de partager avec l’emprunteur le coût de sortie des
emprunts. Contrainte dans ce domaine par les engagements pris à l’égard
de la Commission européenne, la SFIL n’accepte un certain niveau de
remise de dettes que dans les négociations engagées avec les hôpitaux
d’une capacité inférieure à 250 lits, qu’elle invite par ailleurs à saisir la
« cellule de médiation Gissler ».
L’action de désensibilisation de Dexia Crédit Local recouvre des
enjeux moindres, l’encours sensible de cette banque sur le secteur
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
109
hospitalier étant de montant très inférieur (152 M€ fin 2013 contre
1,1 Md€ pour la SFIL). Dexia Crédit Local n’accordant plus de nouveaux
crédits aux hôpitaux, la neutralisation du risque attaché aux emprunts
structurés passe par un partage des indemnités de remboursement anticipé
entre la banque, l’emprunteur et le ministère de la santé (sous forme
d’aides à la contractualisation). Lorsque la neutralisation n’est pas
possible, Dexia Crédit Local s’efforce d’écrêter à 7 % les taux des
emprunts entrés en phase de majoration.
4 - Les abandons de créances et le recours des petits établissements à
la « médiation Gissler »
La conclusion des négociations visant à neutraliser le risque des
crédits se heurte souvent au refus ou à l’impossibilité pour l’emprunteur
de supporter seul le coût de la désensibilisation. Dans le cas des EPS à la
surface financière et aux équipes gestionnaires réduites, le principe d’une
remise partielle d’intérêts est accepté plus facilement par les banques.
Pour faire avancer des négociations difficiles, les petits hôpitaux
peuvent avoir accès depuis la fin 2011 aux services de la cellule de
médiation mise en place sous l’égide de M. Éric Gissler.
En novembre 2013, 16 établissements, dont 12 d’une capacité
inférieure à 500 lits, avaient saisi la cellule de médiation, une forte
augmentation du nombre de saisines ayant été observée au cours du
second semestre 2012. La liste des établissements en médiation
comprenait notamment l’hôpital de Bonifacio et ceux de Meaux (dont la
capacité dépasse 900 lits), de Montreuil, de Juvisy et de Roanne (à la
capacité supérieure à 1000 lits, dont 30 % de long séjour) et de Sélestat.
Sur
l’ensemble
de
ces
hôpitaux,
une
seule
solution
de
neutralisation définitive du risque avait pu être trouvée, tandis que sept
solutions temporaires avaient été acceptées. Compte tenu du coût de la
désensibilisation des produits de change (notamment les contrats indexés
sur la parité Euro/Franc suisse) et de la faible surface financière des
établissements concernés, aucun accord n’avait été trouvé sur ce type de
produit.
COUR DES COMPTES
110
C - Le besoin d’une stratégie claire de désensibilisation
des encours
1 - Une volonté compréhensible de la tutelle d’éviter les actions
contentieuses
Alors que les collectivités territoriales étaient nombreuses à porter
devant les tribunaux les contrats de prêts les exposant à des risques
considérés comme excessifs, le ministère de la santé s’est efforcé de
dissuader les hôpitaux d’emprunter la voie contentieuse pour sortir de
leurs prêts sensibles, dans le souci, compréhensible, de conserver de
bonnes relations avec la communauté bancaire et d’éviter un tarissement
des flux de crédits dirigés vers le secteur hospitalier.
Jusqu’au début de l’année 2012, le ministère pouvait mettre en
avant les faibles chances de succès des actions contentieuses pour étayer
sa position. Le jugement du tribunal de Nanterre de février 2012, qui
repose sur l’absence de mention du taux effectif global (TEG) dans un
des documents préalables à la signature du prêt, et se traduit par un retour
au taux légal, beaucoup plus faible, a quelque peu changé la donne, même
si ce jugement, non définitif, a été rendu sur un motif de forme et non de
fond.
La fragilisation des contrats de prêts qui en résulte et les
conséquences financières très sérieuses qui découleraient pour l’État des
pertes très importantes qu’occasionnerait pour Dexia Crédit local et la
CAFIIL la généralisation d’une telle jurisprudence avait conduit la Cour à
préconiser que soient prises les mesures de validation législative
nécessaires à leur sécurisation
60
.
60
Cf. Cour des comptes,
Rapport public thématique,
DEXIA : un sinistre coûteux, des
risques persistants, La documentation française, juillet 2013, disponible sur
www.ccomptes.fr
.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
111
Le gouvernement a introduit dans le projet de loi de finances pour
2014 une clause de validation rétroactive des contrats présentant un
défaut de mention du TEG
61
. Cette disposition a été cependant censurée
par le Conseil constitutionnel dans sa décision n° 2013-685 DC du 29
décembre 2013, au motif que sa portée n’était pas strictement définie, ne
distinguant pas en particulier selon les personnes morales, publiques ou
privées, ni selon les prêts, structurés ou non.
La volonté du ministère d’éviter les actions contentieuses a été
relayée par les agences régionales de santé.
Comme le montre l’exemple
du centre hospitalier de Meaux, certains établissements continuent
cependant d’envisager le recours à la voie contentieuse.
Le centre hospitalier de Meaux : un établissement à nouveau tenté
par la voie contentieuse pour sortir des emprunts structurés
Le centre hospitalier de Meaux a un endettement qui atteignait
62,8 M€ à la fin 2010, composé à 75 % de produits structurés classés dans les
rubriques 2E, 3E, 4E et 6E/6F.
Ces emprunts ont été souscrits à une période où l’établissement ne
disposait pas d’un suivi formalisé de sa dette par les établissements bancaires
concernés. Plusieurs emprunts structurés résultent de la renégociation
d’emprunts conclus antérieurement, sans que les risques liés aux formules
d’indexation aient été relevés par la direction de l’époque ni par le comptable
de l’établissement. Le directoire de l’établissement et l’ARS d’Île-de-France
n’ont été informés qu’en octobre 2010 des risques liés à la présence dans
l’encours d’emprunts structurés.
61
L’article 60 du projet de loi de finances proposait de valider de manière rétroactive
les contrats de prêt qui ne mentionnaient pas le TEG mais qui comportaient toutes les
informations permettant aux emprunteurs de connaître précisément les conditions de
leur engagement.
COUR DES COMPTES
112
L’établissement s’est donné pour objectif de revenir à taux fixe sur ces
emprunts, la priorité portant sur la renégociation de deux contrats hors Charte
Gissler et assis sur la parité Franc Suisse/Euro. Le centre hospitalier a fait
réaliser une étude extérieure sur sa dette et se fait assister par un cabinet de
conseil dans la renégociation des emprunts. La renégociation n’a pu aboutir,
en raison notamment de l’importance des indemnités de remboursement
exigées pour remplacer les formules indexées par des formules simples à taux
fixe. Les propositions présentées comme les plus favorables par la banque
comportaient la souscription d’un nouvel emprunt de montant significatif,
alors que l’hôpital s’est donné pour objectif de stabiliser son endettement,
déjà très élevé.
Faute de renégociation, l’établissement se verra appliquer à partir de
2016 des taux fortement majorés sur les emprunts indexés sur la parité de
change euro/franc suisse.
N’ayant pas trouvé de solution pour sortir de ses emprunts structurés
depuis février 2012, le centre hospitalier de Meaux a, à l’automne 2013, saisi
la cellule de médiation Gissler, sans encore de réponse probante en mars
2014. La voie contentieuse, écartée en mai 2013 à la demande de l’agence
régionale de santé, est à nouveau envisagée par l’établissement, qui ne peut
cependant plus engager d’action en nullité du contrat de prêt, le délai de
prescription pour ce type d’action ayant expiré en juin 2013.
Le nombre d’actions contentieuses concernant des prêts structurés
souscrits par des établissements hospitaliers est toutefois peu important.
La direction générale de l’offre de soins répertoriait moins de dix cas
d’assignation
fin
novembre
2013,
concernant
en
quasi-totalité
Dexia/SFIL, alors qu’en septembre 2013 ces entités avaient fait l’objet au
total de 196 assignations pour SFIL et 54 pour Dexia.
Fin décembre 2013, la Fédération hospitalière de France a invité
les établissements publics de santé à faire valoir leurs droits devant les
tribunaux. Cet appel n’a pas été suivi à ce stade d’un accroissement
significatif des actions en justice, qui auraient dû au demeurant dans la
plupart des cas être effectuées avant juin 2013 pour ne pas se voir
frappées de prescription
62
.
62
La loi n° 2008-561 du 17 juin 2008 a fixé à cinq ans le délai de prescription de droit
commun, les délais de prescription qui couraient antérieurement à son entrée en
vigueur ne pouvant continuer à courir au-delà du 19 juin 2013.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
113
La démarche dissuasive adoptée non sans raison par les pouvoirs
publics leur donne cependant une responsabilité accrue à l’égard des
établissements publics de santé les plus pénalisés par la présence dans
leur encours d’emprunts structurés.
2 - Une démarche de désensibilisation au cas par cas
Les
remboursements
anticipés
étant
toujours
coûteux,
les
établissements ont naturellement tendance à ne les envisager que lorsque
le risque s’est concrétisé par une hausse du taux d’intérêt exigible à
l’issue de la période de bonification. De nombreux hôpitaux attendent
d’ailleurs pour renégocier la fin de cette phase bonifiée, y compris
lorsque les indices sous-jacents se sont dégradés depuis un certain temps,
leurs responsables préférant croire en un éventuel retournement des
conditions de marché plutôt que de figer leur perte en refinançant leur
emprunt initial et en le transformant en crédit classique.
Sans ligne directrice claire de la part de la tutelle hospitalière, les
établissements publics de santé continueront ainsi de privilégier le
maintien des équilibres financiers de court terme sur l’assainissement
durable de leurs encours.
a)
La surveillance par les ARS des opérations de désensibilisation
Avant la parution du décret du 14 décembre 2011 encadrant le
recours à l’emprunt des hôpitaux publics, de nombreuses actions de
désensibilisation avaient été menées au cas par cas, consistant parfois à
remplacer une indexation considérée comme trop risquée par une autre
formule dont l’application se révélait ultérieurement aussi peu voire
moins favorable (cf. supra le cas du CHU de Nantes).
Une autorisation ne doit formellement être sollicitée auprès de
l’agence régionale que dans le cas des refinancements d’indemnités de
remboursement anticipé envisagées par des établissements fortement
endettés, qui ne peuvent emprunter sans son accord, et dans le cas des
désensibilisations progressives comportant des étapes intermédiaires au
cours de laquelle l’établissement est amené à souscrire de nouveaux
COUR DES COMPTES
114
emprunts structurés. Lorsqu’elles sont réalisées par étapes, les opérations
de désensibilisation nécessitent souvent en effet la souscription de
produits structurés, moins risqués que les précédents, mais qui dérogent
néanmoins aux règles fixées par le décret de décembre 2011
63
. Ces
dérogations pourront être accordées par les agences régionales de santé
pendant une période transitoire de cinq ans à compter du 7 mai 2012.
Au-delà de ces saisines obligatoires, les ARS sont en réalité
consultées assez systématiquement sur les opérations de désensibilisation
envisagées par les hôpitaux et par leurs partenaires bancaires. Elles
seraient aidées par la fixation par le ministère d’un corps de doctrine leur
permettant de mieux apprécier la pertinence de ces opérations.
b)
Une démarche à mieux organiser et à clarifier
La SFIL a établi un ordre de priorité dans ses offres de
renégociation des emprunts structurés, allant des emprunts hors charte
souscrits par de petits établissements jusqu’aux moins risqués des
emprunts sensibles souscrits par l’ensemble des hôpitaux (catégories S1 à
S5 des encours de la SFIL). Les emprunts structurés « non sensibles » ne
sont pas prioritaires, ce qui n’interdit pas pour autant leur renégociation.
Tout en préconisant la désensibilisation des encours hospitaliers, le
ministère de la santé n’a en revanche pas affiché de ligne directrice,
laissant les hôpitaux et les ARS arrêter au cas par cas les solutions de
neutralisation des risques attachés aux emprunts structurés.
Dans un rapport remis en 2012 sur la contre-garantie accordée par
l’État sur le portefeuille de prêts de Dexia, l’inspection générale des
63
Cf. les articles D. 6145-71 et D. 6145-72 du code de la santé publique, créés par le
décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011, qui limitent les emprunts à taux variable
souscrits par les hôpitaux à ceux dont le taux d'intérêt varie en application d'une
clause d'indexation qui porte sur un taux usuel du marché interbancaire, du marché
monétaire de la zone euro ou du marché des valeurs de l’État français, et à ceux dont
le taux d'intérêt varie en application d'une clause d'indexation sur l'indice du niveau
général des prix, ou sur l'indice harmonisé des prix à la consommation de la zone
euro.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
115
finances faisait valoir
64
que « la neutralisation effective des risques les
plus élevés devait être privilégiée », tout en retenant pour les situations
les moins dégradées « une politique mêlant désensibilisation partielle et
couverture des risques au mieux des opportunités de marché ».
Le ministère de la santé n’a pas souhaité pour sa part afficher une
stratégie de désensibilisation, en arguant de la volatilité et du montant très
élevé des indemnités de remboursement anticipé (plus de 1,5 Md€), alors
que la progression de l’ONDAM est contrainte.
Faute d’orientations nationales claires sur le type de risques qui
devraient être neutralisés en priorité, les agences régionales, comme les
établissements tendent d’une manière générale à accepter plus facilement
les majorations de taux d’intérêt, appliquées à des crédits finançant de
nouveaux investissements, que le refinancement des indemnités de
remboursement anticipé, qui extériorisent la soulte à payer et accroissent
l’endettement sans contrepartie matérielle. Dans ce contexte, l’ARS Pays
de la Loire a, par exemple, refusé d’avaliser le remboursement anticipé
d’un
swap
conclus par le centre hospitalier de Fontenay-Le-Comte, qui
aurait sorti l’établissement du risque au prix d’un accroissement de son
endettement considéré comme excessif.
Le CHU de Dijon : une « gestion active » de dette peu encadrée par
la tutelle
Le CHU de Dijon a une dette financière qui atteignait fin 2010,
347 M€, composés à 36 % de produits structurés.
La dégradation des résultats du CHU, imputable à de mauvaises
performances médico-économiques et au dérapage des coûts de construction
des nouveaux bâtiments (opération « Bocage »
65
), a conduit à évoquer sa
situation lors du comité des risques financiers (prédécesseur du COPERMO)
du 17 janvier 2012.
64
Direction générale des finances, Rapport n° 2012-M-022-03 sur la contre-garantie
de l'État sur un portefeuille de prêts de Dexia Municipal Agency , établi par
MM. Jacques Le Pape, Olivier Taillardat et Pierre Painault, membres de l’IGF, juin
2012.
65
Cf. Cour des comptes,
La gestion du patrimoine immobilier des CHU affecté aux
soins
, communication au Sénat. La documentation française, disponible sur
www.ccomptes.fr.
COUR DES COMPTES
116
La direction de l’établissement a procédé de manière précoce à la
désensibilisation de l’encours le plus risqué, qui ne représentait plus que
15 M€ fin 2011, et 9 M€ fin 2013 (soit 2 % de l’encours du CHU).
Dans le cadre de ces opérations de désensibilisation, le CHU de Dijon
a souscrit un contrat d’échange de taux (
swap
) affecté d’un coefficient
multiplicateur lié à l’inflation, pour un montant de 50 M€. Mieux classé sur
la grille Gissler que les emprunts indexés sur les différences de parité
Euro/CHF-Euro/USD dont il neutralisait le risque, ce contrat exposait
néanmoins le CHU de Dijon à un aléa significatif sur une durée longue. Il a
été renégocié à hauteur de 20 M€ en 2012 et de 10 M€ en 2013.
Tout en notant les efforts consentis par l’établissement dans sa
recherche d’efficience, le COPERMO a refusé lors de sa réunion de
septembre 2013 de valider le plan d’actions destiné à restaurer l’équilibre
structurel de l’établissement, au motif que celui-ci ne permettrait pas
d’atteindre à l’horizon 2017 le taux de marge cible (hors aides financières) de
8 % des produits. Il a donc invité l’établissement à s’appuyer sur l’ANAP
pour présenter un nouveau plan d’action dans les 6 mois.
Le CHU, qui a réduit assez tôt le risque lié à ses emprunts structurés,
ne s’est jamais vu donner d’orientation sur la manière de poursuivre la
désensibilisation de sa dette. L’établissement indique néanmoins avoir
effectué toutes ces opérations en toute transparence vis-à-vis de l’agence
régionale de santé.
Il serait ainsi souhaitable de sortir de l’approche au cas par cas qui
est actuellement celle du ministère de la santé, en tranchant notamment
entre plusieurs démarches, la première visant à neutraliser en priorité les
risques les plus élevés, la deuxième privilégiant au contraire les emprunts
dont les indices sont moins dégradés et dont la désensibilisation est la
moins coûteuse. Une troisième démarche, plus ambitieuse, consisterait à
englober la totalité de l’encours structuré d’un établissement de santé
dans une renégociation globale, assortie si nécessaire d’un calendrier.
Cette stratégie d’ensemble, nécessaire pour éliminer les risques
résiduels pesant sur les encours, pourrait gagner à s’accompagner de la
mise en place pour les hôpitaux d’un dispositif spécifique de soutien à la
désensibilisation de leurs emprunts structurés.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
117
3 - Envisager la possibilité pour les hôpitaux d’accéder à un fonds
spécifique de soutien
La loi de finances pour 2014 a institué au bénéfice des collectivités
territoriales ayant souscrit des emprunts structurés un fonds pluriannuel
de soutien, dont l’abondement, fixé à 100 M€ par an sur une durée
maximale de 15 ans, sera financé pour moitié par les banques, les
établissements de crédit participant ainsi au coût de désensibilisation des
emprunts structurés.
Les établissements publics de santé, dont la situation est aussi
risquée que celle des collectivités territoriales, ne sont pas éligibles à ce
dispositif. Il pourrait paraître opportun pourtant que les hôpitaux
bénéficient également d’une incitation à neutraliser les risques pesant sur
leurs encours,
en partie prise en charge alors par les banques, qui ont créé
et diffusé des produits financiers qui n’étaient pas plus adaptés aux
besoins et à l’expertise des établissements qu’à ceux des collectivités
locales.
La création d’un dispositif spécifique, financé conjointement par
l’assurance-maladie (par reconversion d’une partie des aides à la
contractualisation actuellement utilisées pour des aides d’urgence en
trésorerie) et par le système bancaire, devrait ainsi être examinée, de
manière à accélérer un processus de désensibilisation actuellement peu
dynamique. Si on se réfère au mécanisme mis en place pour les
collectivités locales, dont la dette structurée est près de cinq fois
supérieure à celle des hôpitaux, un montant de 20 M€ par an sur 15 ans
pourrait être envisagé (ou de 60 M€ par an sur cinq ans, si l’on se calait
sur la période transitoire prévue pour la renégociation des emprunts
structurés des établissements publics de santé).
Les critères d’éligibilité à ce fonds spécifique devraient privilégier
les opérations de désensibilisation définitives, s’intégrant dans une
démarche globale de gestion du risque et imposant aux hôpitaux des
engagements rigoureux en terme de réduction de leur dette. Le coût de la
neutralisation serait partagé entre l’emprunteur et le prêteur.
4 - Élaborer au sein des hôpitaux une stratégie de gestion de la dette
L’importance des enjeux et des risques durables qui s’attachent à la
dette hospitalière dans un contexte qui demeure incertain rend
indispensable un renforcement des obligations qui pèsent sur les
COUR DES COMPTES
118
établissements publics de santé, tant à l’égard de leurs communautés
hospitalières que vis-à-vis des agences régionales de santé.
Il serait ainsi nécessaire que le directeur de l’établissement soit
tenu chaque année d’élaborer pour l’année à venir une stratégie
d’endettement, apporte des précisions sur les emprunts appelés à
compléter les ressources projetées dans le plan global de financement
pluriannuel, et présente sa démarche de sécurisation des emprunts
structurés. Ce document serait soumis au conseil de surveillance, puis
transmis pour approbation à l’ARS, l’approbation tacite étant réservée
aux établissements faiblement endettés.
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________
Si le risque d’assèchement des crédits bancaires dirigés vers les
hôpitaux semble aujourd’hui écarté, le coût de ces emprunts pénalise
encore les établissements publics de santé, qui bénéficient de conditions
moins favorables que les collectivités locales pour financer leurs
investissements. Leur accès au crédit a certes pu être préservé grâce à la
mobilisation de nouveaux acteurs, mais il est devenu plus difficile et plus
sélectif. Le recours à des émissions obligataires ne peut constituer qu’un
mode complémentaire d’accès à des financements et pour les seuls
établissements les plus importants. Dans ces conditions, tant que le
marché du crédit n’aura pas retrouvé un équilibre durable, il importe que
les pouvoirs publics continuent à porter une attention vigilante à
l’évolution de l’offre de crédits aux établissements hospitaliers.
Dans cette perspective, soucieux de préserver l’accès des hôpitaux
publics aux crédits bancaires, le ministère de la santé a favorisé jusqu’à
présent le traitement au cas par cas des problèmes posés par la présence
d’emprunts structurés dans l’encours de certains hôpitaux. Cette
démarche a eu des résultats limités, les négociations achoppant le plus
souvent sur le partage du coût de sortie des emprunts structurés entre le
prêteur et l’emprunteur.
Une démarche de désensibilisation mieux organisée et plus claire
apparaît désormais souhaitable, afin de neutraliser non seulement les
risques avérés sur les emprunts en devises, dont certains sont déjà entrés
en phase de majoration des taux d’intérêt, mais également ceux dont la
probabilité de concrétisation apparaît aujourd’hui moins grande, mais
demeurent à anticiper.
Cette stratégie d’ensemble pourrait
gagner à s’adosser à un
dispositif spécifique, analogue dans son principe à celui dont bénéficient
désormais les collectivités territoriales, mais distinct dans ses critères
d’allocation et dans ses modalités d’encadrement des aides attribuées.
DES TENSIONS DE TRESORERIE RECURRENTES
119
Cet accompagnement dans l’accès au crédit comme dans la
désensibilisation du risque lié aux emprunts structurés devrait s’inscrire,
sous peine d’instaurer une sorte de dépendance financière des
établissements, dans une logique de mise sous tension des communautés
hospitalières pour qu’elles s‘engagent dans des changements structurels,
permettant des gains d’efficience indispensables pour engager le
désendettement nécessaire du secteur hospitalier.
À cet égard, la présentation annuelle au conseil de surveillance de
la stratégie de gestion de la dette de l’établissement et sa transmission
ensuite pour approbation à l’agence régionale de santé apparaissent
indispensables.
La Cour recommande ainsi de :
4.
définir au niveau central une démarche d’ensemble claire et
organisée de désensibilisation des emprunts structurés souscrits par
les établissements publics de santé, faisant apparaître les priorités et
les modalités de la sécurisation des encours des hôpitaux ;
5.
envisager pour le secteur hospitalier la création d’un dispositif
spécifique de soutien partageant l’allègement du coût de la
neutralisation des risques attachés aux emprunts structurés entre les
banques et les emprunteurs ;
6.
obliger les directeurs des établissements à présenter annuellement au
conseil de surveillance la stratégie de gestion de la dette de
l’établissement,
précisant,
le
cas
échéant,
la
démarche
de
sécurisation des emprunts structurés, avant transmission à l’agence
régionale de santé pour approbation.
Conclusion générale
Les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012 se sont traduits par un
emballement de la dette hospitalière, qui a progressé à un rythme pouvant
atteindre près de 20 % par an,
pour finalement tripler en dix ans.
Les pouvoirs publics en portent la responsabilité au premier chef.
Ils ont privilégié le levier de la dette pour financer un plus grand nombre
d'opérations, sans avoir instauré des procédures de choix rigoureuses des
investissements, et en allégeant en même temps leur contrôle sur la nature
et le montant des emprunts souscrits.
Le pari de la dette était celui de la capacité des établissements,
aidés par des dotations spécifiques de l'assurance maladie et par la
nouvelle tarification à l'activité, à engager une dynamique de croissance
de leurs recettes d'exploitation, qui leur permettrait d'assumer les charges
de remboursement.
Les gestionnaires hospitaliers ne sont pas non plus sans
responsabilité. L'argent de la dette a pu leur paraître un argent facile, dans
un contexte réglementaire permissif et dans un climat de concurrence
entre les établissements bancaires qui a favorisé le développement
d'offres de crédit structurés dont les risques considérables ne sont apparus
qu'ensuite.
En outre, les investissements ainsi réalisés ne se sont pas
réellement inscrits dans une logique d'efficience et de retour sur
investissement dans la plupart des cas. Ils n'ont pas toujours été le levier
de rationalisation, de reconfiguration de l'offre de soins et d'amélioration
de l'efficience espérés.
Les mesures d'encadrement progressivement prises depuis deux
ans témoignent de la part des pouvoirs publics d'une tardive prise de
conscience. Avec un encours atteignant aujourd'hui 1,4 % du PIB, la
situation créée par cet emballement de la dette est grave, au plan des
finances
publiques
en
général,
mais
aussi
parce
que
nombre
d'établissements n'ont plus les marges d'exploitation suffisantes pour
couvrir leurs charges de remboursement.
COUR DES COMPTES
122
Une stratégie de désendettement s'impose, dans la ligne du
redressement de nos comptes publics, d’autant que la contrainte que va
faire peser l'ONDAM sur le secteur hospitalier va vraisemblablement
peser plus lourdement.
Dans
ces
conditions,
il
ne
faudra
accepter
d'opérations
d'investissement lourdes que si elles sont véritablement structurantes,
c'est-à-dire si elles garantissent un niveau élevé de retour sur
investissement.
Pour que le ralentissement récent de la progression de la dette
débouche sur une stabilisation puis une diminution de l’encours, les
pouvoirs publics doivent amplifier la réorientation engagée de sa
politique de soutien à l’investissement, désormais plus sélective et
davantage fondée sur les aides en capital. Il n’est pas assuré en particulier
que l’enveloppe annuelle de 4,5 Md€ d’investissements hospitaliers
annoncée mi-2013 ne doive pas être réajustée à la baisse en fonction de la
trajectoire de redressement des comptes publics, notamment en cas de
recalage du taux de progression de l’ONDAM à un niveau sensiblement
inférieur à sa programmation pluriannuelle actuelle.
L'action des pouvoirs publics a permis de contrer le risque
d'assèchement des crédits offerts aux hôpitaux, à la suite de la crise
financière. Mais les établissements demeurent pénalisés par le montant
élevé des marges bancaires, aussi bien pour les crédits à court qu'à moyen
et long terme. Ces difficultés plaident en faveur d'un recours direct au
marché pour les établissements qui jouissent d'une bonne qualité de
signature et qui ont la surface financière et l'organisation administrative
suffisantes pour émettre des billets de trésorerie ou des obligations.
Au final, l'offre de crédit au secteur hospitalier ne retrouvera un
équilibre satisfaisant qu'à terme, avec l'amélioration générale des
conditions du crédit. Mais il faudra aussi juguler les risques spécifiques
au secteur. A cet égard, la Cour appelle les pouvoirs publics à définir et à
mettre en oeuvre une démarche d'ensemble claire de désensibilisation des
encours à risque.
La mise en place d'un fonds spécifique pour le secteur hospitalier,
à l'exemple de celui créé récemment pour les collectivités territoriales,
avec des modalités de financement, des critères d'éligibilité et des
conditionnalités de versement des aides rigoureux, pourrait également
faciliter ce rétablissement.
CONCLUSION GENERALE
123
Mais un tel dispositif n'aurait de sens que si l'ensemble du monde
hospitalier prend conscience du poids de la dette qui l'asphyxie et se
mobilise pour réussir des réformes structurelles longtemps différées,
seules à même de dégager les gains d'efficience indispensables.
Annexes
Liste des annexes
Annexe 1 : Lettre de saisine de la présidente de la commission des
affaires sociales de l’Assemblée nationale et des co-présidents de la
mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité
sociale (MECSS) en date du 16 octobre 2012
Annexe 2 : Lettre du Premier président de la Cour des comptes à la
présidente de la commission des affaires sociales et aux co-présidents de
la MECSS en date du 14 janvier 2013
Annexe 3 : Lettre du Premier président à la présidente de la commission
des affaires sociales et aux co-présidents de la MECSS en date du 21
juillet 2013
Annexe 4 : Listes des établissements publics de santé les plus endettés
ANNEXES
129
Annexe 1
COUR DES COMPTES
130
Annexe 2
ANNEXES
131
COUR DES COMPTES
132
Annexe 3
ANNEXES
133
COUR DES COMPTES
134
Annexe 4
Établissements publics de santé les plus endettés
au 31 décembre 2012
I.
Établissements les plus endettés en valeur absolue
Établissement
Dette
(M€)
1
ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE PARIS
2 327
2
HOSPICES CIVILS DE LYON
891
3
ASSISTANCE PUBLIQUE HOPITAUX DE MARSEILLE
884
4
CHU D’AMIENS
448
5
CHU DE GRENOBLE
407
6
CHU DE DIJON
394
7
CHR DE METZ-THIONVILLE
382
8
CHU DE TOULOUSE
329
9
CHU DE CLERMONT-FERRAND
305
10
CHU DE NANCY
298
11
CHU DE NICE
294
12
CHR DE LILLE
294
13
CHU De SAINT ÉTIENNE
292
14
HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG
288
15
CHI TOULON LA SEYNE SUR MER
283
16
CH REGIONAL D'ORLEANS
261
17
CHU DE BESANCON
256
18
CHU DE LA REUNION
230
19
CHU DE NANTES
228
20
CH W MOREY CHALON S/SAONE
216
Source : ATIH
ANNEXES
135
II.
Centres
hospitaliers
régionaux
dont
le
taux
d’endettement (dette/produits) est le plus élevé
Établissement
Dette (M€)
Dette/produits
1
CHU D’AMIENS
448
85%
2
CHR DE METZ-THIONVILLE
382
82%
3
CHU DE DIJON
394
80%
4
APHM
884
71%
5
CHR D’ORLEANS
261
69%
6
CHU DE GRENOBLE
407
65%
7
CHU DE SAINT ÉTIENNE
292
61%
8
CHU DE BESANCON
256
57%
9
HOSPICES CIVILS DE LYON
891
56%
10
CHU DE CLERMONT-FERRAND
305
55%
11
CHU DE FORT DE FRANCE
202
54%
12
CHU DE NICE
294
51%
III.
Centres
hospitaliers
>
70 M€
dont
le
taux
d’endettement (dette/produits) est le plus élevé
Etablissement
Dette
(M€)
Dette/produits
1
CH W MOREY CHALON S/SAONE
216
132%
2
CENTRE HOSPITALIER DU CENTRE BRETAGNE
138
123%
3
CENTRE HOSPITALIER ROBERT PAX à SARREGUEMINES
93
115%
4
C.H.I DE VILLENEUVE-ST-GEORGES
151
114%
5
CENTRE HOSPITALIER ALES-CEVENNES
123
103%
6
CTRE HOSP. ANDRE GREGOIRE à MONTREUIL
109
96%
7
CH DE RODEZ "HOPITAL JACQUES PUEL"
95
72%
8
CENTRE HOSPITALIER DE MONTLUCON
88
67%
9
GROUPE HOSPITALIER PUBLIC DU SUD DE L’OISE à CREIL
123
65%
10
CH DE BETHUNE
76
65%
11
CH MEMORIAL DE SAINT-LO
58
56%
12
CH "JACQUES MONOD" - FLERS
41
51%