COMMUNICATION À LA COMMISSION DES FINANCES ET À LA
COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
DE L’ASSEMBLEE NATIONALE
Article 58-2° de la loi organique du 1
er
août 2001 relative aux lois de finances
Article LO. 132-3-1 du code des juridictions financières
LA
MISE EN ŒUVRE DES
MISSIONS DE LA CAISSE
NATIONALE DE SOLIDARITÉ
POUR L’AUTONOMIE
(CNSA)
Octobre 2013
SOMMAIRE
AVERTISSEMENT
...................................................................
7
RÉSUMÉ
................................................................................
9
LISTE DES RECOMMANDATIONS
...........................................
13
INTRODUCTION
...................................................................
15
CHAPITRE I -
LE CADRE D’INTERVENT
ION DE LA CNSA
...........
21
I
- Place et positionnement de la CNSA
......................................................
21
A - Missions
...................................................................................................................
21
B -
L’exercice de la tutelle par l’État
...................................................................
22
C -
Les relations avec la CNAMTS et des agences de l’État
.......................
25
D - Les relations avec les ARS et les départements
.....................................
26
II
- Organisation et fonctionnement de la CNSA
....................................
28
A - La gouvernance
....................................................................................................
28
B -
Les comptes et l’utilisation des réserves
..................................................
30
C -
Les systèmes d’information
............................................................................
38
CHAPITRE II -
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS
LES ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
...........
45
I
- Le soutien à la programmation médico-sociale
...............................
46
A - Des carences dans la connaissance des besoins
....................................
46
B -
L’absence d’implication directe
....................................................................
48
II
-
Les moyens d’action
..................................................................................
50
A - La répartition des moyens nouveaux : les grands plans
nationaux
.......................................................................................................................
50
B - La modulation de la reconduction des moyens
.....................................
71
C - Le financement de mesures spécifiques
....................................................
73
4
COUR DES COMPTES
III
-
L’analyse des coûts et
des tarifs des ESMS
.......................................
78
A - Les études de coûts
.............................................................................................
78
B -
L’analyse des comptes administratifs
........................................................
80
C - Le tableau de bord partagé des ESMS
.........................................................
80
CHAPITRE III - L'ANIMATION DU RÉSEAU DES MDPH
.............
85
I
- Les MDPH et la CNSA
...................................................................................
85
II
-
Le soutien au fonctionnement, à l’animation et à
l’harmonisation des pratiques
......................................................................
87
A -
L’aide financ
ière de la CNSA au fonctionnement des MDPH
............
87
B -
L’animation du réseau
.......................................................................................
87
C -
L’harmonisation des pratiques
......................................................................
89
III
-
La dématérialisation et les systèmes d’information
....................
92
A - La dématérialisation
..........................................................................................
92
B -
État d’avancement du SipaPH
........................................................................
92
CHAPITRE IV - LES CONCOURS AUX DÉPARTEMENTS POUR LA
COMPENSATION INDIVIDUELLE DE LA PERTE
D’AUTONOMIE
.....................................................................
97
I
- Les concours de la CNSA aux départements pour le
cofinancement des prestations d’autonomie
..........................................
99
A - Évolution de la dépense des départements et de la part cofinancée
par la CNSA
....................................................................................................................
99
B - Des concours encadrés par des règles de péréquation
financière
....................................................................................................................
102
C - La procédure de répartition des concours
............................................
104
D - Le contrôle et le suivi de la dépense
........................................................
106
II
-
Des disparités d’attribution des prestations aux causes
multiples
............................................................................................................
107
A - Le constat
.............................................................................................................
107
B -
Les conditions d’attribution de l’allocation personnalisée
d’autonomie et de la prestation
de compensation du handicap : des
dispositifs complexes
............................................................................................
113
C -
Les divers déterminants des niveaux d’attribution des
prestations
.................................................................................................................
116
SOMMAIRE
5
III
-
Les actions de la CNSA pour contribuer à l’égalité et à la qualité
de traitement
....................................................................................................
120
A -
Les propositions d’évolution des critères de répartition
...............
120
B -
Accompagner les équipes territoriales dans l’attribution des
prestations et renforcer la connaissance des prestations
....................
122
CONCLUSION GÉNÉRALE
....................................................
133
ANNEXES
...........................................................................
135
Avertissement
La Cour a été saisie
1
le 20 novembre 2012 d’une demande de
rapport, sur la
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (
CNSA),
par
les présidents de la commission des finances, de l’économie générale
et du contrôle budgétaire et de la commission des affaires sociales ainsi
que les coprésidents de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de
financement de la sécurité sociale (ME
CSS) de l’Assemblée nationale
.
Cette demande a été effectuée en application des dispositions de
l’article
58-2° de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) et de
l’article L.O. 132
-3-1 du code des juridictions financières. Le rapport,
destiné à la MECSS, porte sur la
mise en œuvre des missions de la Caisse
nationale de solidarité pour l’autonomie pour l’accompagnement de la
perte d’autonomie et l’égalité de traitement des personnes concernées.
Le Premier président a répondu le 14 janvier 2013 en indiquant
que le rapport préparé par la Cour serait communiqué à l’Assemblée
nationale fin octobre 2013. Par lettres du 26 mars 2013
2
, il a précisé le
champ des travaux de la Cour.
Cette enquête a porté sur la place et le positionnement de la CNSA
dans
la conception et la mise en œuvre des politiques publiques
d’accompagnement à la perte d’autonomie, à la fois en matière d’aides
individuelles, en matière d’offre collective et dans l’exercice des missions
d’appui et d’animation des maisons départementale
s des personnes
handicapées (MDPH).
L’instruction
, réalisée au cours du premier semestre 2013, a été
conduite à partir de l’exploitation des réponses reçues à des
questionnaires, de vérifications sur pièces et d’entretiens conduits auprès
de la CNSA, des administrations centrales et des divers organismes
1
Cf. annexe 1.
2
Cf. annexe 2.
8
COUR DES COMPTES
concernés :
agences de l’
État
3
,
Caisse nationale d’assurance maladie des
travailleurs
salariés
(CNAMTS),
deux
fédérations
d’organismes
gestionnaires, l’Assemblée des départements de
France. Des entretiens
ont également eu lieu avec les agences régionales
de santé (ARS) d’
Île-
de-France, de Rhône-Alpes et du Nord-Pas-de-Calais, et avec trois
départements et trois maisons départementales des personnes handicapées
(MDPH) en Essonne, Eure-et-Loir et dans le Pas-de-Calais.
Les travaux récents sur la Caisse nationale de solidarité pour
l’autonomie
ainsi que sur les politiques entrant dans son champ de
compétence menés par
la Cour des comptes, l’inspection générale des
finances et l’inspection générale des affaires
sociales ainsi que les
rapports d’information réalisés par le Parlement ont été utilisés
dans le
cadre de l’instruction
.
Un relevé d’observations provisoires a été adressé le 1
er
août 2013
au président du conseil de la CNSA, au directeur de la CNSA, au
secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, à la
directrice générale de la cohésion sociale, au directeur du budget, au
directeur de la sécurité sociale, au président de l’Assemblée des
départements de France
; d’autres
destinataires en ont reçu des extraits.
Les réponses sont parvenues à la Cour entre le 13 septembre et le
1
er
octobre 2013. Le directeur de la CNSA et la directrice générale de la
cohésion sociale ont été entendus en audition par la cinquième chambre
de la Cour le 2 octobre 2013.
Le présent rapport, qui constitue la synthèse définitive de l’enquête
effectuée, a été délibéré le 2 octobre 2013 par la cinquième chambre de la
Cour des comptes, présidée par Mme Froment-Meurice, présidente de
chambre, et composée de MM. Duchadeuil, Davy de Virville, Ténier,
Mme Froment-Védrine, MM. Baccou et Sépulchre, Mmes Bouygard et
Esparre, conseillers maîtres, les rapporteurs étant MM. Carcagno et
Thomas, conseillers référendaires, M. Antoine, conseiller maître, étant
contre-rapporteur.
Il a ensuite été examiné et approuvé le 15 octobre 2013 par le
comité du rapport public et des programmes de la Cour des comptes,
composé de MM. Migaud, Premier président, Bertrand, rapporteur
général du comité, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman, Levy,
Lefas, Briet, Mme Ratte, M. Vachia, présidents de chambre, et
M. Johanet, procureur général, entendu en ses avis.
3
Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico
-
sociaux
(ANAP), Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH).
Résumé
Les missions de la
caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
(CNSA), fixées par la loi, et ses objectifs, précisés par la convention
d’objectifs et de gestion (COG)
, sont larges et exigeants. La CNSA doit
assurer une gestion performante du financement des établissements et
services médico-sociaux (ESMS) en veillant à une répartition équitable de
l’offre sur l’ensemble du territoire fran
çais. Elle doit aussi développer les
outils permettant de mettre en œuvre une politique équitable de
compensation individuelle de la perte d’autonomie et assurer la
structuration d’un réseau territorial de qualité à destination des personnes
handicapées et
des personnes âgées en perte d’autonomie.
À des degrés divers, les constats de la Cour sont communs aux
trois
missions ayant fait l’objet du contrôle
; ils peuvent être résumés en
trois points :
-
la CNSA s’est progressivement efforcée de répondre aux
missions exigeantes que lui assigne la loi ; elle occupe
aujourd’hui
, dans le secteur médico-social, une place centrale
reconnue par l’ensemble des acteurs
;
-
mais presque dix ans après sa création, la
mise en œuvre de ses
missions reste perfectible, car la CNSA est encore dépourvue
d’outils informatiques et d’instruments de connaissance des
besoins, à la hauteur de ses objectifs ;
-
surtout, ces missions ambitieuses
s’exercent dans le contexte
d’une organisation décentralisée qui limite
les possibilités
d’actio
n de
l’établissement public national qu’est la CNSA
.
La gouvernance de la CNSA est originale avec un conseil dont la
composition est plurielle
, assisté d’un
conseil scientifique dont la fonction
d’appui pourrait sans doute être davantage sollicitée. Le bu
dget de la
CNSA est divisé en six sections correspondant aux missions de
l’établissement. La section I, qui retrace les crédits consacrés à l’offre
collective, connaît depuis l’origine un excédent structurel que la CNSA
tente de résorber notamment grâce à
l’introduction d’un mécanisme de
gestion en autorisations d’engagement. Si la plus grande part de cet
excédent a bien financé des actions correspondant au champ de
compétence de la CNSA, une partie a été utilisée par
l’État
pour financer
des actions sans r
apport avec l’action de la CNSA ou constituant des
transferts de charges.
10
COUR DES COMPTES
Sur les systèmes d’information
La CNSA ne dispose pas des systèmes d’information adaptés à
l’ampleur de ses missions et à l’exigence de ses objectifs.
Deux constats prédominent : le manque de cohérence des
applications de la CNSA construites « en silos », conçues pour la plupart
antérieurement à la création des ARS, et l’absence persistante d’outils
informatiques permettant de connaître les besoins collectifs à partir des
évaluations individuelles des besoins des personnes âgées et des
personnes handicapées.
Consciente, comme ses tutelles, de ces faiblesses, la CNSA a lancé
un grand chantier «
d’urbanisation
» des systèmes d’information
, et elle
déploie peu à peu le système d’information HAPI pour l’allocation des
ressources des agences régionales de santé (ARS).
Dans le domaine des personnes handicapées, des progrès
pourraient être réalisés avec la mise en place du système d’information
national SipaPH, qui a pris beaucoup de retard.
Sur
l’adaptation de
l’offre collective
d’ESMS
Dans l’exercice de sa mission de répartition équitable de l’offre
d’
établissements et services médico-sociaux (ESMS)
sur l’ensemble du
territoire, la CNSA doit surmonter des difficultés en matière de
programmation : la connaissance des besoins de la population en ESMS
est faible et complexe à cerner, et la CNSA ne peut revendiquer une
implication directe, celle-ci revenant aux agences régionales de santé
(ARS).
La période 2007-2012 a été marquée par un effort très important de
création de places dans les ESMS dans le cadre de plans nationaux
d’équipement. La durée et le volume de ces plans ainsi que les
marges de
manœuvre laissées aux échelons territoriaux pour les mener ont conduit à
des écarts importants entre prévisions et réalisations des plans dans le
secteur des personnes âgées.
Les critères, décidés par la CNSA, de répartition de ces moyens
nouveaux sont sommaires et peu nourris d’approche territoriale. Cette
intervention de la Caisse est, de plus, contrariée par une mesure
d’excessive prudence, l’encadrement par un «
serpent », mécanisme de
nature à
freiner la résorption des écarts de l’offre entre les territoires et
par un biais sérieux, « la réserve nationale » à disposition du ministre
chargé des affaires sociales.
Une répartition équitable des moyens entre les ESMS devrait
également passer par une bonne connaissance de leurs prestations, de
RÉSUMÉ
11
leurs coûts et de leurs tarifs. Or les efforts en ce domaine sont récents et
ne produiront de premiers résultats
qu’en 2014
.
Sur l’animation du réseau des MDPH
La CNSA a pour mission «
d’assurer un échange d’expériences et
d’informations
entre
les
maisons
départementales
des
personnes
handicapées (MDPH)
, de diffuser les bonnes pratiques d’évaluation
individuelle de
s besoins et de veiller à l’équité de traitement des
demandes de compensation ».
Ces actions d’animation du réseau sont bien perçues dans les
MDPH :
la CNSA jouit d’une réputation
de professionnalisme, de sérieux
et de réactivité.
Pour progresser vers l
’h
armonisation, et dans la limite des
compétences qu’elle peut légalement exercer face à des collectivités
décentralisées, la CNSA élabore et diffuse des documents
d’aide à la
décision et
d’appui aux pratiques
. Par ailleurs, en réalisant un bilan
annuel de l
’activité des MDPH, elle permet à ces dernières de se situer
entre elles en termes d’activité,
de budget et de prestations.
La CNSA accompagne également les MDPH dans la démarche de
dématérialisation
. S’agissant du système d’information
SipaPH, elle reste
tributaire de l’état très inégal d’avancement
, selon les départements, des
différentes étapes préalables à son déploiement.
Sur le concours aux départements pour la compensation
individuelle de la perte d’autonomie
.
La CNSA est chargée de la bonne allocation des concours aux
départements et de contribuer à l’égalité de traitement des bénéficiaires
sur le territoire.
Elle alloue des concours financiers aux départements représentant
en 2012 30,8
% du montant des dépenses d’
allocations personnalisée
d’autonom
ie (APA) et 39 % du montant des dépenses de prestations de
compensation du handicap (PCH). Les règles de péréquation financière,
définies par la loi et les règlements
qu’elle applique,
conduisent à une
répartition hétérogène des concours financiers et ne constituent pas un
levier permettant de contribuer à l’égalité de traitement sur l’ensemble du
territoire.
L’allocation
personnalisée
d’autonomie
(
APA)
et
la
PCH
présentent de fortes disparités d’attribution
qui apparaissent notamment
dans la forte dispersion des taux départementaux de bénéficiaires et dans
les écarts du montant de la dépense par bénéficiaire. Ces fortes disparités
sont notamment liées à la complexité des dispositifs et aux nombreux
12
COUR DES COMPTES
déterminants qui peuvent influer sur le nombre de demande, le taux
d’accord ou la valorisation du plan d’aide ou de compensation.
Dans l’exercice de sa mission d’animation du réseau des MDPH, la
CNSA a produit de nombreux outils (guides, schémas, référentiels) et
favorisé l’échange de bonnes pratiques
de nature à contribuer à la
réduction des disparités d’attribution. L’impact de ce travail
n’a pas
encore été mesuré.
S’agissant de l’APA, la mise en œuvre de sa mission
est gênée
car la CNSA n’a pas la compétence pour
animer les équipes
départementales chargées de l
’attribuer
.
Liste des recommandations
1.
développer le rôle du conseil scientifique de la CNSA pour
améliorer la connaissance des besoins des personnes âgées et
des personnes handicapées ;
2.
définir avec les Agences régionales de santé (ARS) une
maquette homogène de
schémas régionaux d’organisation
médico-sociale (SROMS) permettant leur synthèse et la
réalisation de comparaisons territoriales ;
3.
préciser les critères de répartition des moyens nouveaux de
création de places dans les territoires ;
4.
mettre fin à la pratique de la réserve nationale ;
5.
revoir le mécanisme de lissage des réductions des écarts
interrégionaux appelé « serpent » ;
6.
évaluer les besoins de modernisation des établissements et
services
médico-sociaux
(ESMS)
pour
en
anticiper
le
financement ;
7.
coordonner et valoriser les initiatives prises par les ARS pour
progresser dans la connaissance des coûts des ESMS du secteur
des personnes handicapées ;
8.
favoriser l’adoption de nouveaux critères de péréquation pour
l’attribution des concours de la CNSA en matière d’
allocation
personnalisée d’autonomie (
APA)
en s’appuyant sur les travaux
et simulations de la CNSA et sur la refonte du critère du
potentiel fiscal ;
9.
étendre à la CNSA, pour
l’attribution de l’APA
, le rôle
d’animation et d’appui méthodologique qu’elle exerce pour
la
prestation de compensation du handicap (PCH).
Introduction
Deux ans et demi après le vote de la loi n° 2002-2 du 2 janvier
2002 rénovant l’action sociale et médico
-sociale, la création de la Caisse
nationale de solidarité pour l’a
utonomie (CNSA) a marqué une étape
importante dans l’organisation
du secteur médico-social.
Le secteur social et médico-social est un ensemble hétérogène, à
plusieurs titres différent du secteur sanitaire. Étroitement lié aux
dispositifs de l’aide sociale,
il compte de très nombreux acteurs au sein de
l’
État, des collectivités territoriales et des organismes de sécurité sociale.
Les établissements sociaux et médico sociaux sont plus nombreux et de
plus petite dimension que les établissements sanitaires : ils sont 17 000
dans le seul
champ d’intervention de
la CNSA, éclatés en structures très
diverses suivant le public concerné (enfants handicapés, adultes
handicapés, personnes âgées), le mode d’intervention (hébergement en
établissement médicalisé ou non, en hébergement temporaire ou en
accueil de jour, intervention à domicile) et les financements ou
cofinancements (assurance maladie, conseils généraux, État).
Fruit de l’urgence constatée à l’occasion de la canicule d’août
2003, la CNSA a été instituée par la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004
relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des
personnes handicapées
4
.
Sa première mission a été de « sanctuariser » les
crédits issus de la « journée de solidarité » et de répartir ces moyens de
mani
ère équitable pour accompagner la perte d’autonomie des personnes
âgées
5
.
4
Exposé des motifs de la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour
l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées
: « Le drame de la
canicule estivale a montré que notre pays n’avait pas suffisamment pris en compte les
conséquences humaines du vieillissement de notre
société et en particulier l’isolement
et la fragilité de beaucoup de personnes âgées. Plus largement il a révélé le retard pris
par notre pays dans la prise en charge des personnes dépendantes. Une amélioration
de cette prise en charge doit être engagée tant en ce qui concerne les personnes âgées
que les personnes handicapées. Cette réforme repose sur la prise en charge globale de
la dépendance. Elle se traduit par la création d’une caisse nationale de solidarité pour
l’autonomie et par un financement spéci
fique affecté à cette prise en charge. Ce
financement repose sur une solidarité active, sous forme d’une journée de travail
supplémentaire, et en contrepartie, d’une contribution des employeurs. Cette solidarité
est élargie aux revenus du patrimoine et des placements ».
5
Sur les conditions de création de la CNSA, cf. Cour des comptes,
Rapport public
thématique :
Les conditions de mise en place et d’affectation des ressources de la
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie,
La Documentation française,
juillet 2006, 59 p., disponible
sur www.ccomptes.fr
16
COUR DES COMPTES
Reprenant
le
financement
de
l’allocation
personnalisée
d’autonomie (APA), la CNSA a vu ensuite ses missions étendues
aux
personnes handicapées
par l’article 55 de la
loi n° 2005-102 du
11 février
2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et
la citoyenneté des personnes handicapées, qui a notamment créé la
prestation de compensation du handicap (PCH) et les maisons
départementales des personnes handicapées (MDPH). Dans ce cadre, elle
verse aux départements une partie de ses ressources pour contribuer au
financement de ces aides individuelles. À côté de ses missions
financières, la CNSA a assumé dès ce moment des missions d’expertise
,
d’évaluation, d’information et
de coopération, que les lois de financement
de la sécurité sociale des 19 décembre 2007 et 24 décembre 2009 ont
ensuite étendues.
Ainsi la CNSA a acquis dès les premières années de son existence
un rôle pivot au sein du secteur médico-social. Véritable carrefour, la
CNSA est dotée d’une gouvernance qui reflète la diversité des parties
prenantes, à travers son conseil, parfois qualifié de « Parlement du
médico-social »
6
. Ce conseil, très original par sa composition riche et
fédératrice
, témoigne de l’innova
tion que constitue la CNSA,
qui n’est ni
un opérateur de l’
État, ni une caisse de sécurité sociale, ni un groupement
d’intérêt public (
GIP) associant les collectivités territoriales, mais un
établissement public de l’
État,
chargé d’assurer la cohérence d’u
ne action
publique partagée entre de multiples pôles de décision.
Dans la période plus récente, la création des agences régionales de
santé par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital
et relative aux patients, à la santé et aux territoires, a donné à la CNSA
des
interlocuteurs
de
premier
rang
avec
lesquels
elle
coopère
quotidiennement et qui confortent encore son assise dans le secteur
médico-social. Enfin la loi n° 2011-901 du 28 juillet 2011 tendant à
améliorer le fonctionnement des maisons départementales des personnes
handicapées
a consolidé la mission d’animation du réseau
des MDPH
qu’assure
la CNSA
, et qui contribue aux liens étroits qu’elle entretient
avec les conseils généraux.
La CNSA est en relation avec un grand nombre
d’acteurs, mais pas
directement avec les personnes bénéficiant des aides, comme le montre
le schéma ci-après.
6
Rapport d’information n° 2687 en conclusion des travaux de la mission de la
commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale sur les missions et l’action
de la CNSA, déposé le 30 juin 2010 et présenté par Mme Bérengère Poletti, députée.
INTRODUCTION
17
Graphique n° 1 : acteurs en relation avec la CNSA
Source : CNSA
La CNSA exerce ses missions dans le cadre d’une convention
d’objectifs et d
e gestion (COG)
conclue avec l’
État, le 24 avril 2012, la
deuxième depuis sa création. Elle a pour principales ressources
l’objectif
national de dépenses (ONDAM) médico-social issu du vote de la loi de
financement de la sécurité sociale (plus de 80 % des ressources de
l’établissement) et les produits de la contribution de solidarité pour
l’autonomie (CSA) et d’une part
de la contribution sociale généralisée
(CSG).
Ses principales charges sont constituées par l’objectif global de
dépenses (OGD) (85 % du total), qui représente le remboursement des
dépenses des régimes d’assurance maladie au titre des établissements
et
services médico-sociaux (ESMS), et par les concours versés aux
départements au titre de la compensation des versements d’allocation
personnali
sée d’autonomie (APA) et de prestation de compensation du
18
COUR DES COMPTES
handicap (PCH), comme l’indiquent le schéma ci
-après et le tableau
présenté en annexe 4.
Après un premier chapitre (I) sur le cadre d’intervention de
l’établissement public, le présent rapport s’at
tache à montrer et à
apprécier comment la CNSA met en œuvre les objectifs ambitieux qui lui
sont fixés par la loi et par la COG de veiller au respect de l’égalité de
traitement
des
personnes
âgées
et
handicapées
et
de
répartir
équitablement les ressources
sur le territoire, dans l’exercice de chacune
de ses trois principales missions :
-
l’offre collective en établissements et services médico
-sociaux
(chapitre II) ;
-
l’animation du réseau des maisons départementales des
personnes handicapées (MDPH) (chapitre III) ;
-
les
concours
aux
départements
pour
la
compensation
individuelle de la perte d’autonomie (chapitre IV).
SCHEMA SIMPLIFIE DES PRINCIPAUX CREDITS GERES PAR LA CNSA EN 20
12 (EN MILLIARDS D’E
UROS)
ONDAM
médico-social +
partie de la
CSA
Compensation des aides individuelles
OGD personnes
handicapées
(8,7
Md€)
OGD personnes
âgées (8,7
Md€)
CSG
(1,2
Md€)
CSA
(2,4
Md€)
Recettes propres de la
CNSA : CSG + CSA
(3,6
Md€)
+ mobilisation de
réserves
Apport
de la
CNSA à
l’OGD
(1,0
Md€)
Concours aux
départements
répartis par la
CNSA
(2,2
Md€)
PCH et
MDPH
(0,6
Md€)
APA
(1,7
Md€)
Autres emplois
Fonds de soutien aux départements (0,17 Md€), autres
contributions aux ARS, promotion des actions innovantes,
plan d’aide à l’investissement (0,12
Md€), atténuations de
recettes ACOSS, etc.
Total ressources CNSA
: 20,5 Md€
; budget CNSA + excédents
mobilisés : 20,8
Md€
EMPLOIS
RESSOURCES
Loi de
financement
de la sécurité
sociale
(LFSS)
ONDAM
médico-social
voté par le
Parlement
(16,5 Md
€)
Financement des établissements et services médico-sociaux (ESMS)
Objectif global
de dépenses
(OGD) : crédits
répartis entre
les ARS par la
CNSA
Source
: Cour des comptes d’après un schéma Assemblée nationale
Chapitre I
Le cadre d’intervention de la CNSA
I
-
Place et positionnement de la CNSA
La loi et la convention d’objectifs et de gestion (COG) conf
ient à
la
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (
CNSA) des missions
et des objectifs exigeants qu’elle ne peut mettre en œuvre et atteindre
qu’en mobilisant de
nombreux acteurs.
A - Missions
Fixées par l'article L. 14-10-
1 du code de l’action sociale
et des
familles (CASF), cinq missions principales ont été confiées à la Caisse
:
-
une mission financière, la CNSA étant chargée de
contribuer au financement de l'accompagnement de la perte
d'autonomie des personnes âgées et handicapées, tant à
domicile qu'en établissement, en étant garante de l'égalité
de traitement de ces personnes sur l'ensemble du territoire
national ;
-
une mission de répartition des crédits de l'assurance
maladie destinés aux personnes âgées et handicapées en
veillant à une prise en compte de l'ensemble de leurs
besoins ;
-
une mission d'expertise technique et de proposition pour
établir
les
référentiels
nationaux
d'évaluation
des
déficiences et de la perte d'autonomie, ainsi que les outils et
22
COUR DES COMPTES
méthodes pertinents pour évaluer les besoins individuels de
compensation ;
-
une mission d'évaluation, la CNSA étant chargée de
participer, avec les autres institutions et administrations
compétentes, à la définition d'indicateurs et d'outils de
recueil de données pour améliorer l'analyse de la perte
d'autonomie et de ses conséquences en termes de besoins
de compensation ;
-
la CNSA doit assurer un ensemble plus large de missions
d'information et de conseil, de partage d'expériences, de
diffusion des bonnes pratiques pour l'évaluation des
besoins individuels ; elle doit aussi veiller à l'équité du
traitement des demandes.
La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) n
o
2007-1786
du 19 décembre 2007 a ajouté une nouvelle mission : contribuer au
financement des investissements destinés à la mise aux normes, à la
modernisation et à la création de places nouvelles en établissements
sociaux et médico-sociaux,
afin d’augmenter l
es capacités d'accueil
aujourd’hui
déficitaires par rapport à la demande, dans le secteur des
personnes âgées et handicapées.
En dernier lieu, la LFSS n
o
2009-1646 du 24 décembre 2009 a
renforcé le rôle de la Caisse en matière de régulation de l'offre provenant
des établissements et services qui entrent dans son champ de compétence
(art. L. 14-10-1, 11
o
) : elle doit analyser, sur la base de données
transmises par les gestionnaires, les coûts et les tarifs de ces opérateurs.
Cette disposition entend concourir à la logique désormais à l'œuvre dans
le secteur sous le nom de « convergence tarifaire » : il s'agit d'atténuer les
disparités de coûts entre établissements de même nature, souvent héritées
des modes de régulation antérieurs, de façon à contraindre ces derniers à
rejoindre un « coût moyen », la puissance publique attendant de cette
évolution un meilleur contrôle des dépenses.
B -
L’exercice de la tutelle par l’
État
Trois directions ministérielles sont chargées de la tutelle sur la
CNSA. É
tant l’interlocutrice principale de la CNSA, la direction générale
de la cohésion sociale (DGCS) joue un rôle de chef de file, aux côtés de
la direction de la sécurité sociale et de la direction du budget.
En tant qu’administration centrale, la DGCS a la responsabilité de
l’élaboration des textes législatifs ou réglementaires, notamment dans le
domaine tarifaire. Elle coordonne, pour le compte du ministre chargé des
LE CADRE D’
INTERVENTION DE LA CNSA
23
personnes âgées et du ministre chargé des personnes handicapées, les
relations avec la direction de la sécurité sociale (DSS) en vue de
l’élaboration du PLFSS et des arrêtés de mise en œuvre de la LFSS.
Sa tutelle sur la CNSA est essentiellement technique et budgétaire :
la DGCS vérifie les répartitions budgétaires de l’objectif global de
dépenses (OGD). Elle
porte à l’arbitrage la répartition du gel de
précaution effectué par la direction du budget sur la base de la proposition
de la CNSA. Elle intervient auprès des cabinets ministériels sur les
arbitrages d’exécution infra
-annuels.
La CNSA et la sous-
direction de l’autonomie de la DGCS ont des
relations régulières avec les collectivités territoriales et avec les maisons
départementales des personnes handicapées (MDPH) et assurent la
diffusion des bonnes pratiques. Malgré la clarification apportée par la
convention d’objectifs et de gestion
(COG), il peut arriver que la DGCS
et la CNSA interviennent en doublon sur les champs très larges qu’ell
es
couvrent.
Les attentes, des agences régionales de santé (ARS) notamment,
vis-à-
vis de l’administration centrale portent en particulier sur les
questions liées à la règlementation sur la tarification ou sur des thèmes
précis tels que la construction d’une doctrine d’emploi des contrats
pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). Sur ce plan,
la
publication le 25 juillet 2013, d’
une circulaire rela
tive à la mise en œuvre
du CPOM, adressée aux directeurs généraux des ARS, répondait
manifestement à un besoin.
De son côté, la DSS intervient essentiellement à deux niveaux :
l’élaboration et le suivi de la convention d’objectifs et de gestion (
COG)
et
le pilotage de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie
(ONDAM) médico-
social et de l’OGD. Elle
assure en particulier
l’interface entre la CNSA et la caisse nationale d’assurance maladie des
travailleurs salariés (CNAMTS).
La tutelle de
l’État
se traduit par des prises de position et des votes
au c
onseil (où il n’est pas juridiquement majoritaire, ma
is surtout, par
l’élaboration et le suivi d’une convention d’objectifs et de gestion (COG).
Une première convention a été conclue entre
l’État
et la CNSA
pour la période 2006-2009 ; elle se limitait à définir les missions de la
nouvelle agence et à poser les règles du jeu. Comme indiqué par le
directeur de l’établissement au
conseil de la CNSA du 17 novembre 2009,
cette première convention « avait insuffisamment priorisé les objectifs à
atteindre et n’a pas pu lever toutes les zones d’incertitude dans les
r
elations entre l’
État et la CNSA.
(…)
. Ont également été recensées des
24
COUR DES COMPTES
insuffisances dans la mise en œuvre de la COG sur certains de ses
éléments ».
Le renouvellement de la convention, seulement en 2012, a tardé,
laissant la CNSA sans objectifs clairement fixés pendant trois ans.
La COG 2012-2015 a été signée le 24 avril 2012, pour
l’État
par
les trois ministres chargés de la santé, du budget et de la cohésion sociale
et la secrétaire
d’État
en charge des solidarités et de la cohésion sociale,
et pour la CNSA, par son directeur et par le président du conseil.
Cette deuxième COG est plus complète et plus ambitieuse que la
précédente. Elle clarifie le rôle et les attributions respectives de la CNSA
et de ses tutelles, et définit pour les quatre années à venir les missions
majeures
de
la
CNSA,
articulées
autour
d’objectifs
prioritaires
« clairement et limitativement » définis. La CNSA a ainsi en charge :
-
l’amélioration de la gestion de la compensation collective
qui doit permettre de mettre en place une programmation
adaptée aux besoins et d’assurer la maîtrise et le suivi
d’exécution de l’ONDAM et de l’OGD (objectif 1), de
mettre en œuvre une politique de développement de
l’efficience (objectif 2), de structurer les échanges avec les
ARS, en appui à la programmation et à la gestion des
campagnes budgétaires (objectif 3) ;
-
le suivi de la mise en œuvre de la compensation
individuelle et une contribution à son harmonisation sur le
territoire national. I
l s’agit de concilier la proximité des
dispositifs gérés au pl
an local avec l’égalité de traitement
des demandes sur l’ensemble du territoire et la qualité et
l’efficience
des
dispositifs
(objectif
4
:
allocation
personnalisée
d’autonomie
(
APA),
prestation
de
compensation du handicap (PCH) ; objectif 5 : MDPH ;
objectif 6
: efficience de l’aide à domicile)
;
-
la participation au développement de la connaissance des
enjeux à moyen terme de la perte d’autonomie
;
-
l’optimisation de la gestion interne de la Caisse, en
structurant les échanges avec les autres acteurs publics du
champ de l’aide à l’autonomie.
L’ensemble des objectifs de la COG fait l’objet d’un «
comité de
suivi
». Il doit permettre l’examen partagé entre les signataires, au moins
une fois par an, de la progression de la mise en œuvre des objectifs
définis. Trois réunions de ce comité ont eu lieu depuis la signature de la
COG.
LE CADRE D’
INTERVENTION DE LA CNSA
25
Par ailleurs, le législateur a souhaité, lors de la réforme en 2005 de
la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale,
annexer au projet de loi de financement de la sécurité sociale un
document qui présente les grands objectifs poursuivis par les politiques
de sécurité sociale et mesure les progrès réalisés vers ces objectifs. Parmi
les six «
programmes de qualité et d’efficience
» (PQE), portant sur les
grandes politiques de sécurité sociale, le PQE « Invalidité et dispositifs
gérés par la CNSA » comprend quatre objectifs très larges :
-
assurer un niveau de vie adapté aux personnes invalides ;
-
r
épondre
aux
besoins
d’autonomie
des
personnes
handicapées ;
-
répondre
aux besoins d’autonomie des personnes âgées
;
-
garantir la viabilité financière de la CNSA.
Ce programme
implique d’autres «
responsables administratifs
portant les politiques à titre principal » puisque sur les onze couples
indicateurs-
cibles, la CNSA n’e
st entièrement responsable que de cinq
couples. Les autres responsables sont la direction de la sécurité sociale
(DSS), la
caisse nationale d’allocation familiale (
CNAF), la direction
générale de la cohésion sociale (DGCS) et la Haute autorité de santé
(HAS).
C - Les relations avec la CNAMTS et des agences de
l’
État
Les relations contractuelles entre la CNSA et la CNAMTS sont de
deux types : des conventions partenariales dites « métier » et des
conventions financières.
Le contenu de ces conventions est précisé par les articles D. 14-10-
55 et suivants du
code de l’action sociale et de la famille. Il s’agit de la
coordination des actions respectives des caisses portant sur la prévention,
le soutien à domicile, les aides techniques, les contributions au
fonction
nement des MDPH, les opérations d’aide à l’investissement, les
actions expérimentales, des échanges d’information nécessaires à cette
coordination, des analyses et études communes.
Alors que la convention précédente a expiré fin 2009, la nouvelle
convention de partenariat dite « métier
» a tardé à lui succéder. Elle n’a
été signée que le 24 mai 2013.
La CNSA est liée à la CNAMTS par une autre convention, dite
« financière », tripartite celle-
ci (avec l’ACOSS), qui régit les relations
26
COUR DES COMPTES
financières entre ces établissements. Elle a été signée en décembre 2007
et est toujours en vigueur.
La CNSA siège au conseil d’administration de l’agence nationale
d’appui à la performance des établissements de santé et médico
-sociaux
(ANAP). À ce titre, elle propose chaque année des thèmes pour le
programme de travail de cette agence. La CNSA et l’ANAP conduisent
des travaux communs qui visent à promouvoir la performance dans les
établissements et services médico-sociaux (ESMS), en particulier le
tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social.
Les relations entre l’agence nationale de l’évaluation et de la
qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux
(ANESM) et la CNSA sont encadrées par une convention signée en 2007
modifiée par avenant en 2009. La CNSA est membre du conseil
d’administration et du comité d’orientation stratégique de l’ANESM. Elle
participe à l’élaboration du programme de travail de l’ANESM et a été
associée à l’élaboration de certaines recommandations.
Depuis l’année 2012, l’agence technique de l’information sur
l’hospitalisation (ATIH) apporte son expertise et son expérience afin
d’élaborer des échelles de coûts adaptées aux caractéristiques du secteur
médico-
social. Elle travaille à la mise en place d’une étude de coûts
(soins,
dépendance
et
hébergement)
dans
les
établissements
d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD). Ces travaux
font l’objet d’une convention
annuelle
entre l’ATIH et la CNSA
.
D - Les relations avec les ARS et les départements
Dans l’exercice de se
s missions, la CNSA est en relation
permanente avec deux acteurs majeurs dans son champ d’action
: les
agences régionales de santé (ARS)
7
et les départements.
1 -
Les agences régionales de santé (ARS)
La première mission de la CNSA est d’attribuer chaque année
aux
ARS une dotation régionale limitative (DRL) qui leur
permet d’allouer
les moyens aux établissements et services médico-sociaux (ESMS).
Le directeur de la CNSA est membre du conseil national de
pilotage (CNP) des ARS présidé par le ministre ou, par délégation, le
7
Sur la création des ARS, cf. notamment Cour des comptes,
Rapport sur l’application
des lois de financement de la sécurité sociale 2012
, Chapitre VIII, La mise en place
des agences régionales de santé, pp. 233-260, La Documentation française, septembre
2012, 576 p., disponible
sur www.ccomptes.fr.
LE CADRE D’
INTERVENTION DE LA CNSA
27
secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales (SGMAS).
Toutes les instructions aux ARS sont soumises à l’aval du CNP.
Réciproquement, le secrétaire général est membre du conseil de la CNSA.
Le SGMAS pilote les dialogues de gestion techniques conduits par
les directions ministérielles et la CNSA avec chaque ARS entre novembre
et février. Au cours de ces réunions, environ deux heures en moyenne
sont consacrées à la séquence médico-sociale animée essentiellement par
la CNSA.
Pour la première fois en 2013, la circulaire budgétaire adressée aux
ARS a été commune et signée conjointement par la CNSA, la DGCS et la
DSS, ce qui constitue une évolution positive.
En outre, la CNSA participe au financement des ARS pour des
thématiques par
ticulières. Elle répartit le fonds d’aide à domicile versé
aux services bénéficiaires par les ARS.
Les systèmes d’information constituent un domaine essentiel
d’articulation entre la CNSA et le SGMAS, à deux niveaux
:
-
dans le rôle de pilotage des ARS : le
système d’information
(SI) HAPI, qui porte sur l’allocation de ressources dans le
champ médico-social, constitue une première étape dans le
chantier « SI allocation de ressources » ;
-
dans le rôle de coordination des systèmes d’information du
ministère des affaires sociales, en lien avec la délégation à
la stratégie des systèmes d’information de santé (DSSIS)
.
2 -
Les départements
Construites progressivement depuis sa mise en place en 2006, les
relations de la CNSA avec les départements s’organisent autour de
trois
thématiques principales :
-
l
e fonctionnement des MDPH (versement d’un concours au
fonctionnement
et mission d’appui aux équipes)
;
-
le versement des concours
pour l’allocation personnalisée
d’autonomie (
APA) et la prestation de compensation du
handicap (PCH) ;
-
la modernisation et la professionnalisation des services
d’aide à domicile
.
Elles sont formalisées par deux types de conventions : à titre
principal
les conventions d’appui à la qualité de service et
en
28
COUR DES COMPTES
complément, les conventions au titre de la section IV du budget de la
CNSA, notamment pour la promotion des actions innovantes.
Depuis 2006, les relations entre les départements et la CNSA pour
le fonctionnement des MDPH donnent l
ieu, conformément à l’article
L. 14-10-7 du
code de l’action sociale
et des familles, à la signature avec
chaque département d’une convention, intitulée «
convention d’appui à la
qualité de service ». Pour la troisième génération des conventions (2012-
2015), une proposition de texte mise au point avec l’Assemblée des
départements de France (ADF) reprend une conception élargie des
relations CNSA / département, au-
delà de l’activité de la MDPH.
Toutes les conventions d’appui à la qualité de service ont été
signées avant le 31 mars 2013.
Selon son directeur, la CNSA « a instauré avec les acteurs locaux
un mode de fonctionnement participatif, d’appui technique, d’offre
d’expertises et de services, et de coordination, pour les accompagner dans
l’accomplissement de leurs missions et faciliter l’évolution des structures
et/ou des pratiques »
.
Ce positionnement sur le conseil et la pédagogie est
compréhensible à l’égard de
collectivités décentralisées. Néanmoins, il ne
met pas en mesure la
CNSA, comme on le verra dans l’exercice de ses
missions, d’assurer la plénitude de son rôle de garant de l’égalité de
traitement des personnes âgées et handicapées sur l’ensemble du territoire
national.
II
-
Organisation et fonctionnement de la CNSA
A - La gouvernance
La CNSA a à sa tête un directeur nommé pour trois ans, renouvelé
en août 2011 et un « conseil » de 48 membres dont le président actuel a
été élu pour quatre ans en octobre 2009. L’ordonnateur de l’établissement
est le directeur. Le plafond d’emplois de la CNSA est fixé à 106,2 ETP
pour la durée d’application de la nouvelle convention d’objectifs
et de
gestion (COG) contre 99 ETP dans le cadre de la précédente convention,
ce renforcement notable étant principalement affecté aux systèmes
d’information.
Le conseil est composé de représentants des associations de
personnes âgées et de personnes handicapées, parmi lesquels sont élus
deux vice-présidents ; de représentants des confédérations syndicales de
salariés et organisations d’employeurs représentatives, ainsi que des
institutions intervenant dans les domaines de compétence de la Caisse et
LE CADRE D’
INTERVENTION DE LA CNSA
29
notamme
nt des associations et fédérations gestionnaires d’établissements
et de services ; il comprend également des représentants des conseils
généraux et de
l’État
et des parlementaires. Enfin, trois personnalités
qualifiées sont désignées par le Gouvernement.
L
a pondération des votes n’accorde pas de majorité automatique à
l’
État. Celui-ci, avec ses dix représentants, ne dispose que de trente-sept
voix sur un total de quatre-vingt-trois.
Des propositions d’évolution de la composition du
conseil ont
principalement concerné la place des financeurs en son sein
: l’entrée des
organismes de sécurité sociale et le renforcement de la place des conseils
généraux qui pourrait se traduire par la création
aujourd’hui envisagée
d’un
troisième poste de vice-président. Mais tant la CNSA que ses
tutelles considèrent que la composition actuelle du conseil est équilibrée
et satisfaisante ; en particulier, le fait que
l’État
ne soit pas
arithmétiquement majoritaire n’a jamais conduit à une situation de
blocage ou de mise en minorité.
Un conseil scientifique de 22 membres assiste le conseil et le
directeur dans la définition des orientations et la conduite des actions de
la Caisse. Il regroupe des personnalités nommées pour une durée de
quatre ans par le ministre chargé des personnes âgées et par le ministre
chargé des personnes handicapées (11 membres) et des membres
représentant un ministère ou un organisme (11 membres). Les experts
sont issus de différentes disciplines : épidémiologie du handicap,
démographie,
médecine
de
réadaptation,
chirurgie
du
handicap,
pédopsychiatrie, psychiatrie, gériatrie et gérontologie, sciences humaines
et sociales, notamment sociologie, droit.
Le conseil scientifique rend un avis annuel qui est intégré au
rapport d’activité de la CNSA. En revanche, c
onformément à son
règlement intérieur, il ne publie pas de rapport d’activité. Il joue auprès
de la CNSA un triple rôle : orientation (priorités de travail de la partie
«
dépenses d’animation, prévention et études
» de la section V du budget
de la CNSA), appui à la décision et aide méthodologique (projets de
subventions de la section V), expertise et conseil notamment dans le
domaine des outils d’évaluation.
Le rôle joué par le conseil scientifique pourrait être davantage
développé, notamment en ce qui concerne les critères de répartition des
crédits aux ARS et la connaissance des besoins des personnes âgées et
handicapées. Le
directeur de la CNSA a indiqué qu’il «
partage l’objectif
de renforcer le rôle du conseil scientifique
» et, à titre d’illustration,
que
des membres de ce conseil « éclairent désormais les décisions
30
COUR DES COMPTES
d’attribution de subvention à des projets innovants et/ou de recherche
dans le cadre de la section V ».
B -
Les comptes et l’utilisation des réserves
Le programme qualité et efficience (PQE) 2014 « invalidité et
dispositifs gérés par la CNSA » estime le montant des dépenses de
protection sociale liées à la compensation de la perte d’autonomie des
personnes âgées et handicapées à 55,8
Md€ en
2012 (36 % pour le secteur
des personnes âgées, 64 % pour celui des personnes handicapées). Les
dépenses hospitalières et de soins de ville des personnes âgées et
handicapées sont exclues du périmètre.
Sur la base des données du PQE, la CNSA finance 36,3 % des
55,8
Md€
8
, soit 54,7 % de la dépense publique dans le champ « personnes
âgées » et 26,1 % de la dépense publique dans le champ « personnes
handicapées ».
La loi du 11 février 2005 a défini les conditions d’emploi des
ressources financières de la CNSA et le mode de comptabilisation de ses
charges, codifié à l’article L.
14-10-5 du
code de l’action sociale et des
familles. Les produits et les charges de la Caisse sont retracés dans six
sections budgétaires, dont deux (les sections I et V) présentent des sous-
sections dédiées aux personnes âgées et aux personnes handicapées. La
structure budgétaire de la CNSA est présentée en annexe 4.
1 -
Ressources
Sur un total de ressources de 20,5
Md€ (comptes 2012), l’objectif
national de dépenses (ONDAM) médico-social issu du vote de la LFSS a
représenté 16,4
Md€, soit plus de 80
%. Ces ressources (qui ne donnent
pas lieu à un flux de trésorerie mais seulement à une écriture dans les
comptes de la CNSA) ont alimenté la section I du budget de la Caisse
(financement des établissements et services médico-sociaux) et ont été
réparties à 51 % sur la sous-section 1 consacrée aux personnes
handicapées (soit 8,4
Md€) et à 49
% sur la sous-section 2 relative aux
personnes âgées (soit 8,0
Md€).
Le deuxième poste de ressources est constitué par les produits de la
contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA) et d’une part
de la
contribution sociale généralisée, qui se sont élevés en 2012 à
8
En incluant dans le total CNSA, l’ONDAM personnes âgées et l’ONDAM personnes
handicapées.
LE CADRE D’
INTERVENTION DE LA CNSA
31
respectivement 2,4 et 1,2
Md€, soit au total 3,6
Md€ (17
% des ressources
de la CNSA).
Les autres ressources de la CNSA comprennent une contribution
des régimes d’assurance vieillesse venant alimenter la section
II qui
finance l’allocation personnalisée d’autonomie (APA
) (69
M€ en 2012),
de produits financiers et de reprises de provisions.
2 -
Charges
Les charges de la CNSA sont constituées à 85 %, dans le cadre de
l’objectif global de dépenses (OGD), du remboursement des dépenses des
régimes d’assurance maladie au titre de
s établissements et services
médico-sociaux (ESMS), soit 17,5
Md€ en 2012. Comme l’a déjà
souligné la Cour
9
, ces charges ne donnent lieu à décaissement
qu’à
hauteur de l’apport de la CNSA, sur ses ressources propres, à
l’objectif
global de dépenses. La sous-section 1 qui retrace le financement des
ESMS accueillant des personnes handicapées représente, en 2012, 50 %
de ces charges, proportion qui diminue régulièrement depuis 2007 où elle
atteignait 56 %.
Le deuxième poste de charges est représenté par les concours
versés aux départements au titre de la compensation des versements
d’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de prestation de
compensation du handicap (PCH) respectivement retracés dans les
sections II (APA, 1,7
Md€) et
III (PCH, 0,5
Md€), pour un total de
2,2
Md€ en 2012, soit 11
% des charges de la CNSA. À ces concours,
s’ajoute
une
contribution
de
60
M€
annuels
depuis
2009
au
fonctionnement des MDPH, versée aux départements.
Les
autres
charges
sont
consacrées
au
plan
d’aide
à
l’inv
estissement (PAI) des ESMS (120
M€ en 2012), au financement des
actions innovantes et au renforcement de la professionnalisation des
métiers de service (section IV, 59
M€ en 2012), aux autres interventions
de la CNSA, dont les études et recherches, aux provisions et aux frais de
gestion de la CNSA.
Par ailleurs, les comptes 2012 retracent (en section IV : promotion
des actions innovantes) le prélèvement de 170
M€ au profit de l’
État,
9
Cour des comptes,
Rapport sur
l’application des lois de financement de
la sécurité
sociale 2008,
p.74, La Documentation française, septembre 2008, 486 p., et
Rapport
de certification des comptes du régime général de sécurité sociale - exercice 2007
, p.
72, La Documentation française, juin 2008, 193 p., disponibles
sur www.ccomptes.fr
32
COUR DES COMPTES
destiné à financer le plan de soutien aux départements en difficulté
10
(cf.
ci-dessous
).
3 -
La gestion des réserves
a)
La sous-
consommation de l’OGD et la constitution des réserves
La majeure partie des réserves constituées par la CNSA depuis
2005 provient des excédents réalisés sur la section I qui retrace les crédits
alloués aux établissements et services médico-sociaux.
On constate depuis la création de la Caisse une sous-
consommation récurrente
11
de l’objectif global de dépenses (OGD)
représentant entre 0,2 % et 3,6 % du total selon les années, qui aura
constitué un cumul de 2 751
M€
sur la période 2005-2012 (cf. tableau
n°2)
. Elle concerne pour l’essentiel l’OGD personnes âgées, l’OGD
personnes handicapées étant pour sa part surconsommé, sauf en 2009 et
2011.
Tableau n° 1 : c
onsommation de l’OGD (2007
-2012)
en M€
2007
2008
2009
2010
2011
2012
OGD PA arrêté
5 688
6 612
7 592
8 182
8 547
8 925
OGD PA consommé
5 201
6 073
7 252
7 953
8 301
8 736
solde en valeur
487
539
340
229
246
189
solde en %
8,6%
8,2%
4,5%
2,8%
2,9%
2,1%
OGD PH arrêté
7 232
7 654
8 010
8 210
8 503
8 703
OGD PH consommé
7 290
7 684
7 919
8 401
8 478
8 719
solde en valeur
58
-
30
-
91
191
-
25
16
-
solde en %
-0,8%
-0,4%
1,1%
-2,3%
0,3%
-0,2%
OGD (PA+PH) arrêté
12 921
14 266
15 602
16 392
17 050
17 628
OGD (PA+PH) consommé
12 490
13 757
15 171
16 354
16 779
17 455
Sous-consommation de l'OGD
431
509
431
38
271
173
En % de l'OGD arrêté
3,3%
3,6%
2,8%
0,2%
1,6%
1,0%
Source : Cour des comptes à partir des comptes de la CNSA
10
Article 48 de la loi n° 2012-1510 du 29 décembre 2012 de finances rectificative
pour 2012.
11
Cf., en dernier lieu, Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale 2013,
Chapitre III, L’objectif national
de dépenses
d’assurance maladie en 2012, p.108,
La Documentation française, septembre 2013,
631 p., disponible
sur www.ccomptes.fr
LE CADRE D’
INTERVENTION DE LA CNSA
33
Le résultat de la section I peut être également affecté par l’écart
constaté entre les recettes de CSA encaissées et les recettes budgétées.
Cet écart, généralement faible, a varié entre 46
M€ d’excédents de
recettes en 2006 et 82
M€
de recettes non encaissées en 2009. Au total,
sur la période, les écarts cumulés sont venus abonder les réserves à
hauteur de 52
M€.
En dehors de la gestion de l’OGD, deux sections du budget de la
CNSA ont généré sur la période 2005-
2012 des excédents cumulés, d’un
montant toutefois bien inférieur : la section IV (promotion des actions
innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de
service) pour 217
M€
et la section V (autres dépenses en faveur des
personnes en perte d’autonomie) pour
248
M€.
Cette sous-consommation
est principalement liée aux délais de montée en charge des actions
supposant la négociation et la signature de conventions avec les
partenaires.
Ainsi, à ce jour, une vingtaine de
conseils généraux n’ont pas
encore signé de convention au titre de la section IV avec la CNSA.
Au total, sur la période 2005-2012, le cumul des excédents atteint
3 268
M€ (cf. tableau n°2).
La sous-
consommation de l’OGD personnes âgées a soulevé de
nombreuses critiques, en particulier des représentants des établissements
et des usagers, qui ont estimé que les pouvoirs publics constituaient des
réserves indues.
La CNSA a apporté des correctifs dans la gestion de ces crédits, le
principal d’entre eux étan
t le passage, initié par la DGCS, à une
budgétisation en autorisations d’engagement (AE) et crédits de paiement
(CP). Les AE permettent de fixer le montant indicatif de crédits dont
disposeront les ARS pour couvrir le fonctionnement d’établissements ou
services nouveaux pour les années à venir.
Constatant que, malgré ces mesures et le travail approfondi fait par
l’
inspection générale des affaires sociales
et l’
inspection générale des
finances
12
, la sous-consommation persistait, la ministre déléguée aux
pers
onnes âgées et à l’autonomie a confié au secrétaire général des
ministères chargés des affaires sociales (SGMAS) en juillet 2012, la
mission d’analyser les causes de cette sous
-consommation et de faire des
propositions.
12
Enquête sur la consommation des crédits soumis à l’objectif global de dépense
(OGD)
–
Rapport définitif
–
février 2010.
34
COUR DES COMPTES
Le rapport remis le 31 octobre 2012 identifie notamment, les
causes suivantes :
-
une campagne budgétaire tardive ;
-
une mise en œuvre incertaine de la logique AE
-CP sur les
crédits de médicalisation
13
;
-
des décalages temporels relatifs aux créations de places et à
la mise en œuvre du plan Alzh
eimer.
Une connaissance anticipée par les ARS des crédits autorisés (AE)
tant pour les créations de place que pour les crédits de médicalisation,
d’une part, et une campagne budgétaire plus précoce, d’autre part,
devraient permettre une mobilisation anticipée des acteurs et donc une
optimisation des dépenses : la déconnexion entre budgétisation et
consommation est en effet également une conséquence d’un calendrier de
mise en œuvre ne permettant pas toujours aux ARS de mobiliser les
crédits avec assez d’ant
icipation. Sur ce plan, la publication anticipée de
la circulaire budgétaire unique 2013 (le 15 mars 2013 au lieu du
5 avril 2012
14
) constitue une évolution positive à poursuivre.
Le passage à une gestion en AE et CP a permis d’effectuer un
débasage tempor
aire de CP suivi d’une restitution échelonnée dans le
temps en fonction des besoins de paiements résultant des engagements
passés. À ce titre, 196
M€
de CP ont été réaffectés en 2011 et 2012 et
111
M€ restent à restituer à partir de 2013.
Ces mesures ont commencé à se traduire par une diminution de la
sous-consommation, ramenée de 3,6
% de l’objectif en 2008 à 1,6
% en
2011 et 1 % en 2012. Compte
tenu d’une surconsommation de l’OGD
personnes handicapées de 16
M€, la sous
-
consommation de l’OGD
personnes âg
ées s’est élevée à 189
M
€
en 2012, soit le montant le plus
faible depuis la création de la CNSA.
13
Amorcée en juillet 2012, la notification en AE et CP des crédits de médicalisation a
été effective pour la campagne budgétaire de 2013.
14
Cette publication n’était intervenue que le 29 avril en 2011 et le 31 mai en 2010.
LE CADRE D’
INTERVENTION DE LA CNSA
35
b)
L’
utilisation des réserves
Tableau n° 2 : utilisation des excédents depuis 2005
(en M€)
2005-2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Total
sous-consommation OGD
898
431
509
431
38
271
173
2 751
recettes supplémentaires
46
41
8
82
-
14
21
4
52
excédents section IV
36
46
27
60
16
8
24
217
excédents section V
9
18
11
31
5
99
75
248
TOTAL RESSOURCES
989
536
555
440
73
399
276
3 268
construction de l'OGD
170
-
48
200
262
56
149
8
553
Pam-PAI
495
185
300
300
130
21
120
1 551
CPER
165
165
prélèvement ONDAM
150
100
250
STAPS
3
5
5
13
Fonds d'aide aux départements
75
170
245
Autres emplois
-
-
-
32
4
5
-
41
TOTAL EMPLOIS
328
238
500
914
365
175
298
2 818
Résultat
661
298
55
474
-
292
-
224
22
-
450
Fonds propres
661
959
1 014
540
248
472
450
Source
: Cour des comptes d’après CNSA
Plusieurs ca
tégories d’emploi des réserves peuvent être distinguées
en fonction de leur plus ou moins grande proximité avec la destination
initiale des recettes de la CNSA.
c)
Les aides à l’investissement dans les
établissements et services
médico-sociaux et les reports sur un exercice ultérieur
La plus grande partie des réserves a été utilisée pour financer des
aides à l’investissement aux établissements médico
-sociaux. En effet, si la
CNSA s’est vue reconnaître une mission d’abord provisoire, puis pérenne
à partir de 2008, de soutien à la modernisation des établissements et à la
création de places nouvelles, aucune ressource propre n’y était affectée
avant 2011 (pour la première fois, la loi de financement de la sécurité
sociale pour 2011 a affecté 4 % des ressources de la CSA, soit environ
92
M€, à l’investissement,
mesure reconduite pour 2012 avec 2 % de
CSA affectée).
Ce sont les excédents successifs de l’
objectif général de dépenses
(OGD) qui ont permis de mobiliser au fil des années 1 551
M€
d’aides à
l’investissement. Si l’on ajoute les
165
M€
d’engagements de l’État
dans
le cadre des CPER transférés à la CNSA en 2009, ce sont au total un peu
36
COUR DES COMPTES
plus de 1,7
Md€ d’aides à l’investissement dans les ESMS qui ont été
financées. Selon la CNSA, ces aides à l’investissement o
nt contribué à la
réalisation de près de 9,4
Md€ de travaux (effet de levier de 6,27), au
bénéfice de près de 1 250 établissements pour personnes âgées et 630
accueillant des personnes handicapées.
La deuxième utilisation importante de ces réserves a été leur
affectation au financement de l’OGD, à hauteur de
553
M€
entre 2006 et
2012. Cette méthode consistant à reporter les crédits non consommés à
l’usage auquel ils étaient destinés (financer le fonctionnement des
établissements et services médico-sociaux) mais sur un exercice ultérieur
a d’ailleurs pu contribuer à alimenter la sous
-
consommation de l’OGD en
permettant de fixer les objectifs annuels à un niveau plus élevé que si les
réserves n’avaient pas participé à leur financement.
Au total, les réserves de la CNSA sur la période 2005-2012 ont
bien été affectées à hauteur de 2 104
M€, soit 64
% du total, à l’objectif
fixé pour l’emploi de ses ressources.
d)
Le transfert de crédits de l’ONDAM médico
-social
vers l’ONDAM sanitaire
Les excédents ont en outre cont
ribué au respect de l’ONDAM
global à travers deux opérations de diminution des crédits initialement
prévus dans l’ONDAM médico
-social, pour un montant total de 250
M€
:
150
M€ en 2009 et 100
M€ en 2010, venant compenser des dépassements
enregistrés sur d’a
utres sous-
objectifs de l’ONDAM sanitaire, notamment
les établissements de santé.
Ces restitutions de crédits, qui
peuvent s’analyser
comme une
contribution à l’ONDAM sanitaire
, étaient
justifiées par l’ajustement des
recettes par rapport à des dépenses surévaluées.
e)
Le financement par la CNSA
d’autres dépenses,
d’une nature proche de la destination initiale des crédits
La CNSA a financé sur ses réserves d’autres dépenses non prévues
à l’origine pour un total de
41
M€,
ces dépenses étant toutefois voisines
de celles initialement prévues :
-
19
M€
ayant servi à renforcer l’apport de la CNSA au
fonctionnement des MDPH, portant ce concours à 60
M€,
ce dernier montant étant maintenant financé intégralement
sur les ressources de la section III (relative au financement
de la PCH et des MDPH) ;
LE CADRE D’
INTERVENTION DE LA CNSA
37
-
10
M€
pour le
financement d’un plan expérimental des
métiers au service des personnes handicapées et des
personnes âgées dépendantes lancé en 2009 et concernant
trois régions : Nord-Pas-de-Calais, Alsace et Centre ;
-
12
M€
affectés au lancement du plan Alzheimer en 2009, et
plus particulièrement consacrés à des expérimentations
(
maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades
Alzheimer (MAIA), plateformes de répit, etc.) et à leur
prolongement jusqu’en 2011.
f)
L’affectation, par le législateur, à des fonds de soutien
aux départements
La 4
ème
loi de finances rectificative pour 2010 a imputé à la section
IV du budget de la CNSA une contribution de 75
M€ pour le financement
d’un
fonds de soutien exceptionnel aux départements et la LFR de fin
d’année 2012 a prélevé 170
M€ pour le même objet.
g)
Des transferts de charges de l’
État
La CNSA a été amenée à financer des dépenses relevant du budget
de
l’État
: 165
M€
en 2009 d’engagements d’aides à l’investissement au
bénéfice des établissements médico-sociaux que
l’État
avait pris dans le
cadre des contrats de projet État-Régions ; si ces dépenses restent bien
dans le champ de la CNSA, puisqu’il s’agissait d’engagements de l’État
sur des investissements dans des établissements médico-sociaux, cette
opération représente un transfert de charges. Il est à noter que 20
M€
supplémentaires sont prévus à ce titre en 2013.
Enfin,
13
M€
en 2006-2007 et en 2009 ont été employés sur
instruction ministérielle
pour financer des emplois d’éducateurs sportifs
dans le champ du handicap (dépense relevant normalement de
l’accessibili
té au droit commun)
; s’y ajoute à nouveau
et dans les mêmes
conditions 5
M€ en 2013.
Ainsi, certaines des ressources de la CNSA ont été utilisées pour
financer diverses charges ne correspondant pas à leur destination initiale
ou constituant un transfert
de charges de l’
État.
En tenant compte des 120
M€ mobilisés en 2012 pour la
constitution d’un plan d’aide à l’investissement, de la sous
-consommation
de l’OGD et du prélèvement de 170
M€ pour le fonds d’aide aux
départements, les réserves de la CNSA s’éle
vaient fin 2012 à 450
M€.
38
COUR DES COMPTES
En 2013, compte tenu des prélèvements évoqués
supra
au titre des
engagements de
l’État
dans les CPER (20
M€)
, du financement des
emplois d’éducateurs sportifs dans le champ du handicap
(5
M€), d’un
financement
exceptionnel
de
50 M
€
au
profit
d’un
fonds
de
restructuration des services d’aide et d’accompagnement à domicile et de
la reconduction de l’enveloppe de 120
M€ pour le plan d’aide à
l’investissement, les réserves de la CNSA devraient
, toutes choses égales
par ailleurs, diminuer de 195
M€.
C -
Les systèmes d’information
Dans ses différents domaines d’intervention, la CNSA
doit
nécessairement collecter, pour ses propres besoins de gestion ou pour le
compte d’autres acteurs dont l’
État, des informations produites par les
réseaux sur
lesquels elle s’appuie ou qu’elle finance (ARS, départements,
MDPH), par les établissements et services médico-sociaux ou par ses
partenaires, en particulier l’assurance maladie.
Cette collecte d’informations, dès lors qu’elle devient récurrente
ou contin
ue, nécessite la mise en place de systèmes d’échanges
automatisés.
Or la Cour a constaté, comme le souligne d’ailleurs la COG 2012
-
2015, que la réflexion sur les systèmes d’information (SI)
dans le secteur
médico-social est très en retard, la maturité des acteurs dans le domaine
des échanges de données est très variable, et le développement des outils
d’échanges automatisés est faible en raison notamment de la multiplicité
des intervenants (17 000 ESMS), sans réseau pour faciliter ces échanges.
La CNSA admet que « jusque-là, les développements ou
évolutions des systèmes d’information ont très souvent répondu à des
demandes ciblées portant sur des besoins à couvrir dans des échéances
courtes plutôt qu’à une logique d’évolution pour servir une stratégie
d’ense
mble. Sur ce point, une des explications réside en la problématique
d’une gouvernance des SI éparse, à l’image du champ médico
-social lui-
même, réparti sur plusieurs niveaux et échelons d’intervention
».
Ainsi la CNSA est-elle confrontée à deux difficultés majeures,
reflétant l’absence de gouvernance des systèmes d’information dans le
champ
médico-social
15
:
le
manque
de
cohérence
d’applications
construites au fur et à mesure de l’apparition des besoins et l’absence
15
La création de la délégation à l
a stratégie des systèmes d’information de santé
(DSSIS) par décret du 5 mai 2011 a constitué un premier élément d’évolution sur ce
plan.
LE CADRE D’
INTERVENTION DE LA CNSA
39
d’informatisation des outils permettant d’
évaluer les besoins des
personnes âgées et, surtout, des personnes handicapées.
Les systèmes d’information existant actuellement à la CNSA sont
présentés en annexe 5.
1 -
Des difficultés de pilotage des applications
La CNSA doit faire face au manque de cohérence des applications
portant sur l’offre collective et au manque de fiabilité dans la récupération
des données (a))
. Pour progresser, elle s’est lancée dans un vaste chantier
d’urbanisation des systèmes d’information des ESMS (b)
), la COG 2012-
2015 lui ayant alloué pour ce faire des moyens supplémentaires.
a)
Un manque de cohérence des applications
Les applications dans le champ de l’offre collective (ESMS) ont
été développées selon la logique « un besoin, une application », à la
demande de directions d’admini
strations centrales ou de la CNSA. Il en
est résulté un système dit « en silo » qui juxtapose des applications
traitant d’informations voisines, voire quasiment identiques. Il est à noter
qu’à l’exception de HAPI
16
, le premier développement des applications de
la CNSA a été antérieur à la création des ARS.
Ainsi, l’application SELIA a pour objectif de faciliter et de
fiabiliser le suivi de réalisation de places nouvelles en établissements et
services pour personnes âgées ou pour personnes handicapées. Elle
recoupe assez largement l’application
e
PRIAC dont l’objectif est de
faciliter et de fiabiliser la remontée informatisée des actions inscrites aux
programmes interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de
la perte d’autonomie (PRIAC)
.
Sur un autre plan, la CNSA gère des applications certes
intéressantes mais consacrées isolément à un champ très spécifique. Il en
est ainsi pour l’application REBECA qui s’intéresse aux remontées de
données des comptes administratifs dans le seul champ des établissements
et services pour personnes handicapées ou pour SAISEHPAD qui permet
de suivre l’évolution du processus de conventionnement des EHPAD.
Le manque de cohérence dans l’organisation du système
d’information complique son pilotage, d’autant que la saisie des
données
est réalisée pour la majeure partie dans les ARS. Dans le champ des
ESMS, les différents systèmes d’information gérés par la CNSA se sont
16
HAPI
: Harmonisation et Partage de l’Information
: système d’information partagé
pour l’harmonisation et la sécurisa
tion des pratiques de tarification des ESMS par les
ARS.
40
COUR DES COMPTES
progressivement substitués à des enquêtes ponctuelles menées auparavant
au fil de l’eau.
Ce défaut de cohérence engendre de nombreuses « doubles
saisies » consommatrices de temps et peu favorables à la fiabilité des
données entrées.
L
’absence de perspective d’ensemble de l’évolution des SI est
en
outre une des causes des difficultés rencontrées dans la gestion d
e l’OGD.
Jusqu’en 2012, la CNSA ne disposait pas d’un système d’information lui
permettant d’assurer un pilotage véritable de l’OGD.
La COG dans son paragraphe 1.1.4 « Encadrement et suivi de
l’exécution de l’OGD par une restitution régulière des données p
hysiques,
budgétaires et comptables » donne désormais une priorité au système de
pilotage.
b)
Le nouveau système d’information HAPI
: une lente montée en
charge
Équipant
la fonction d’allocation de ressources des ARS
, HAPI ne
constitue pas vraiment une réform
e de la tarification. Il n’en porte pas
moins de profondes évolutions dans les modes d’allocation budgétaire des
ARS. Désormais, le niveau national peut suivre le déroulement des
campagnes budgétaires au niveau le plus fin (l’établissement ou le
service).
En 2013, pour la deuxième fois, une campagne tarifaire s’est
déroulée sur l’application HAPI (entre avril et juin 2013). Dès
juillet
2013, l’application devait permettre l’intégration des budgets
prévisionnels 2014 des ESMS à partir d’un cadre normalisé.
Le taux
d’enveloppes régionales consommées sur HAPI, de 65
% à la fin de la
campagne 2013 initiale, dépassait 90 % fin août 2013, selon le directeur
de la CNSA. Les acteurs rencontrés pendant l’instruction estiment que
HAPI est une source de progrès mais ils souhaiteraient que le
développement du volet pilotage de la campagne budgétaire soit plus
rapide et plus ambitieux.
Malgré les difficultés de montée en charge de HAPI, la CNSA
considère cet outil comme la première pierre d’un édifice plus conséquent
qu
i pourrait absorber des périmètres aujourd’hui intégrés dans d’autres
applications de la CNSA comme SAISEHPAD, REBECA, ePRIAC,
SELIA.
L’étape
suivante,
l’intégration
des
budgets
des
ESMS
directement dans HAPI, devra être suivie de très près par la CNSA pour
qu’à terme cette application puisse aussi recevoir l’adhésion des conseils
généraux qui semblent ouverts à une utilisation de HAPI.
LE CADRE D’
INTERVENTION DE LA CNSA
41
Consciente (tout comme ses tutelles) des faiblesses et des manques
de ses systèmes d’information, la CNSA a lancé un gran
d chantier
«
d’urbanisation
» des systèmes d’information des ESMS.
c)
Le projet «
d’urbanisation
»
: vers un système d’information
intégré
La démarche d'urbanisation des SI, est ainsi nommée du fait des
nombreuses analogies pertinentes avec l'urbanisation des villes :
cartographies et « plan d'occupation des sols », découpage en quartiers,
îlots, infrastructures communes de transports, réglementation générale,
etc. Adaptée aux systèmes d'information, cette démarche vise à les
simplifier, à les mettre en cohérence, à optimiser l'emploi des ressources
nécessaires à leur fonctionnement et leur entretien et à les rendre plus
réactifs et flexibles par rapport aux évolutions des métiers et de leurs
environnements.
17
La première étude remise en avril 2013 a, selon la CNSA, « fait
ressortir, outre un besoin fort d’une gouvernance claire et transverse, et de
référentiels communs exhaustifs et fiables, une nécessaire transformation
profonde du
système d’information
. Elle a pour cible de garantir une
collecte des données à la source, leur harmonisation et leur mise à
disposition
d’applications
de
gestion
ou
de
pilotage,
tout
en
correspondant au cycle de traitement des informations par la CNSA, les
ARS et les ESMS ».
L’étude d’urbanisation a conduit à identifier deux groupes
de
projets. Le premier relève de la gouvernance transverse des SI de
l’autonomie et associe la délégation à la stratégie de SI de santé, l’
Agence
des Systèmes d’Information Partagés de Santé
(ASIP santé), la DGCS,
l’ANAP et
la CNSA. Selon le directeur de la CNSA, les chantiers
identifiés à ce stade concernent «
les référentiels, l’identification des
personnes, les outils pour le contrôle et le pilotage, les outils métier,
l’information du grand public, le rôle de l’
État
pour l’informatisation des
acteurs tiers (associations et ESMS) ». Le second groupe de projets
concerne les systèmes d’information
propres de la CNSA.
Au total, selon la CNSA, le chantier d’urbanisation est doté d’un
budget pluriannuel de l’ordre de 1
M€, dont la moitié concerne le
«
système d’échange et de partage
» nécessaire pour l’acquisition, le
contrôle et le traitement des informations en provenance des partenaires
(ARS et ESMS), dont l’objectif
de mise en service est le 1
er
trimestre
2015. L’intégration de la chaîne allant de la programmation à la
réalisation des équipements suppose de mettre en cohérence les
17
Source :
42
COUR DES COMPTES
différentes applications (notamment ePRIAC pour la programmation et
SELIA pour l’autorisation et l’installation), le lien ne pouvant être établi
qu’en se basant sur le référentiel FINESS. Or selon la CNSA, ce dernier
«
n’est aujourd’hui ni complet, ni parfaitement mis à jour, ni aisé à
intégrer. Ces difficultés identifiées par la DSISS sont traitées au travers
des travaux qu’elle pilote autour de la gestion des référentiels.
Enfin, la perspective d’une continuité entre conventionnement,
tarification et décaissement, supposant d’associer la CNAMTS, n’a pas
encore été évaluée à ce jour mais figure comme objectif dans la
convention signée en mai 2013 entre la CNAMTS et la CNSA.
Selon la DGCS, dans le
cadre de l’étude d’urbanisation,
la CNSA
sera en capacité de développer le système d’information intégré que
chacun appelle de ses vœux et qui perm
ettra la préparation et le suivi de
l’OGD.
À terme, la mise en place de ce système devrait permettre de
supprimer l’ensemble des enquêtes auprès des ARS sur ce périmètre
».
2 -
L’absence d’outils informatiques pour évaluer les besoins
collectifs
Les systèmes d
’information existant actuellement à la CNSA n’ont
pas encore traité directement la question de la connaissance des besoins
des personnes, qui est pourtant essentielle pour le bon exercice des
missions de la CNSA.
Le directeur de la CNSA a souligné que « l
a CNSA n’a pas de
mission explicite quant à la remontée d’informations individuelles sur les
besoins des personnes âgées, contrairement à sa mission sur la
connaissance des besoins des personnes handicapées ». Pourtant
l’article
L. 14-10-1, 7°, du CASF charge la CNSA de «
participer (…) à la
définition (…) d’outils de recueil de données anonymisées, afin de
mesurer (…) les besoins de compensation des personnes âgées et
handicapées ».
La CNSA ne dispose d’informations sur ces besoins qu’à travers la
synthèse des
schémas régionaux de l’organisation médico
-sociale
(SROMS), dont il sera constaté plus loin le caractère sommaire et
incomplet. Ce manque de connaissance des besoins est préjudiciable à la
qualité des décisions prises en matière de répartition des moyens.
LE CADRE D’
INTERVENTION DE LA CNSA
43
Dans le champ des personnes âgées, l’outil GALAAD permet de
faire remonter les coupes PATHOS
18
réalisées dans les EHPAD et
validées par les ARS, qui traduisent le besoin en soins des résidents.
Par ailleurs, la CNSA a fait réaliser en 2011 une étude préalable
visant à préciser les contours d’un système d’information spécifique pour
les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer
(MAIA) comportant un portail public, une plateforme de travail
collaboratif, un dossier usager, des out
ils d’évaluation et de suivi des
personnes et un infocentre pour la remontée des données.
Dans le domaine des personnes handicapées, malgré les difficultés
rencontrées, des progrès devraient être réalisés avec un meilleur suivi des
décisions des commissio
ns des droits et de l’autonomie des personnes
handicapées (CDAPH).
Enfin, les missions dont est chargée la CNSA en matière de
connaissance des besoins des personnes handicapées reposent sur un
projet ambitieux, mais qui a connu de très importants retards, le SipaPH.
L’état d’avancement de ce projet, qui dépend avant tout de la remontée
d’informations en provenance des MDPH, est présenté
infra
avec les
développements relatifs aux missions de la CNSA en matière d’animation
de ce réseau.
3 -
Les coûts pour la CNSA
Afin de résorber progressivement ses retards, et dans le cadre des
moyens nouveaux alloués par la COG, la CNSA a renforcé les effectifs de
la direction des systèmes d’information. Elle dispose désormais de
15,5 agents équivalent temps plein.
Ces coûts des applications représentent un cumul des dépenses
depuis l’origine des projets
de l’ordre de 9 M€, dont 4,6
M€
au titre du
projet SipaPH
19
; le coût final estimé de ce projet est incertain car, comme
on le verra au chapitre III, il
n’a pas conduit jusqu’à présent à des
résultats probants.
18
PATHOS
: référentiel d’évaluation des besoins en soins des personnes accueillies
en établissement.
19
À noter que le SipaPH, comme l’outil GALAAD qui gèrent des données
nominatives ont reçu une autorisation de traitement par la CNIL.
44
COUR DES COMPTES
______________________
CONCLUSION
_____________________
La tutelle de
l’
État
sur la CNSA s’ap
puie désormais sur un
document stratégique, la
convention d’objectifs et de gestion
(COG), qui
fixe à l’organisme des objectifs prioritaires ambitieux
, pour 2012-2015,
déclinés en actions
; mais il n’est en vigueur que depuis 2012. Compte
tenu de l’importa
nce des missions de la CNSA, du volume des crédits
publics qu’elle gère et de la complexité de son environnement
institutionnel, la Cour regrette que l’établissement d’une convention
d’objectifs et de gestion véritablement opérationnelle ait été aussi tard
if.
Comme le montrent certains développements qui suivent, il a
manqué à la CNSA jusqu’en 2012 une stratégie d’ensemble, centrée
notamment sur la maîtrise de l’information nécessaire pour connaître les
besoins collectifs des personnes en perte d’autonomie
.
Le positionnement de la CNSA ne la conduit pas à entretenir des
relations directes avec les personnes en perte d’autonomie
, ni avec les
établissements et services médico-sociaux (ESMS). Cependant son rôle de
répartiteur d’importants crédits publics (20 Md€ en 2012) l’amène à
développer des relations de coopération avec un grand nombre d’acteurs
du système de l’aide à la perte d’autonomie
: départements, MDPH,
caisses de sécurité sociale, agences nationales, en particulier ANAP et
ATIH, et fédérations gest
ionnaires d’établissements et services médico
-
sociaux, dont certaines sont membres de son conseil.
Sa position centrale dans ce dispositif, confortée par sa
gouvernance partenariale, l’invite à jouer un rôle majeur de porteur ou
fédérateur de projets. Cependant, ce système coopératif ne donne pas à la
CNSA une assise institutionnelle suffisamment forte pour qu’elle puisse
assurer la plénitude de ses missions, comme le montrent les limites
qu’elle peut rencontrer dans leur mise en œuvre.
Malgré les projets
en cours et à l’exception de HAPI, la CNSA ne
dispose pas des systèmes d’information adaptés à l’ampleur de ses
missions et à l’exigence de ses objectifs.
Plus généralement, la question de la connaissance des besoins des
personnes, essentielle pour l’exer
cice des missions de la CNSA, est
encore très insuffisante.
Chapitre II
L’adaptation de l’offre collective dans
les établissements et services médico-
sociaux
Les missions confiées à la Caisse nationale de solidarité pour
l’autonomie (
CNSA) par la loi, conformé
ment à l’article L.
14-10-1 du
CASF,
et les objectifs fixés par la dernière convention d’objectifs et de
gestion
(COG)
2012-2015
qui
en
sont
la
déclinaison,
sont
particulièrement ambitieux. Les thèmes majeurs de la loi sont « le respect
de l’égalité de tra
itement des personnes concernées sur le territoire »
(I-1°) et la « répartition équitable » des ressources sur le territoire (I-2°).
Il appartient ainsi principalement à la CNSA de répartir les moyens
de façon équitable entre les ARS, de façon à harmoniser les taux
d’équipement entre établissements et services médico
-sociaux et de
tendre à rapprocher les coûts de fonctionnement.
Cet objectif de « répartition équitable sur le territoire national des
dépenses de l’OGD
», déjà assigné à la CNSA par la COG 2006-2009, a
été développé par la nouvelle convention pour 2012-
2015, qui s’est
appuyée sur les dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009
portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires (HPST).
46
COUR DES COMPTES
I
-
Le soutien à la programmation médico-sociale
À la différence de ce qui a été fait depuis des années dans le
domaine de la santé et des hôpitaux avec la carte sanitaire puis avec les
schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS), la planification dans
le domaine médico-social est longtemps restée minimaliste, éclatée du
fait de la multiplicité des décideurs (les départements en particulier) et
in
fine
peu opérationnelle.
La loi
HPST vise à rationaliser et à rendre plus lisible l'architecture
institutionnelle de planification et de programmation médico-sociale au
moyen :
-
du plan stratégique régional de santé (PSRS) ;
-
du schéma régional de l'organisation médico-sociale
(SROMS), élaboré par le directeur général de l'ARS qui
décline les orientations et les objectifs du plan
stratégique régional de santé pour le secteur médico-
social ;
-
du
programme interdépartemental d'accompagnement
des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC), qui
précise les modalités spécifiques d'application du
schéma régional en termes de création de places médico-
sociales.
Dans ce nouveau cadre, la CNSA est confrontée à un manque de
connaissance des besoins et à l’absence d’implication directe dans la
programmation.
A - Des carences dans la connaissance des besoins
Elles sont unanimement reconnues par tous les experts du secteur
médico-social.
Dans leur rapport d’octobre 2012 intitulé
« établissements et
services pour personnes handicapées, offre et besoins, modalités de
financement
», l’
inspection générale des finances (IGF)
et l’
inspection
générale des affaires sociales (IGAS) relèvent que «
concernant l’offre
d’accueil en établissement
s et services, le constat majeur de la mission est
de pointer l’absence d’outils pertinents qui permettraient d’adapter l’offre
aux besoins des personnes accueillies ».
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
47
Pour les inspections, il ne peut y avoir de politique du handicap
sans connaissance de la population concernée et des origines du handicap.
Trois carences méritent d’être comblées
:
-
l’insuffisance
des
sources
de
connaissances
des
situations de handicap et de leurs évolutions ;
-
l’absence
d’outils
d’évaluation
des
situations
de
handicap traduites en besoins d’accompagnement
;
-
l’insuffisante mobilisation du potentiel des MDPH afin
que les décisions d’orientation puissent servir à mesurer
les défaillances d
e l’offre
.
Ce constat est corroboré par l’ARS de Rhône
-Alpes. Dans la
présentation du schéma régional d’organisation médico
-social 2012-2017
approuvé en novembre 2012, cette ARS constate
20
:
«
S’agissant des personnes handicapées, l’hétérogénéité de la
population (âge, type de handicap, etc.) entraîne de plus en plus des
réponses individualisées aux besoins. Une des conséquences en est la
multiplicité
à
la
fois
des
dispositifs
de
prise
en
charge
ou
d’accompagnement sur l’ensemble du territoire mais également
, des
intervenants institutionnels. L’absence de réelle coordination conduit à
une parcellisation de l’offre, une difficulté pour l’usager et sa famille de
trouver le bon interlocuteur, ce qui entraîne fréquemment des ruptures de
parcours et un coût humain
pour la société. (…) Devant la diversité des
besoins et l’atomisation de l’offre, les MDPH ne peuvent, seules, être
garantes de la fluidité des parcours des personnes ».
Le constat de l’ARS n’est guère plus satisfaisant s’agissant des
personnes âgées : « du côté des personnes âgées, on favorise une
approche par la démographie avec, à l’horizon 2020, les projections des
populations de plus de 75 ans et on se réfère aux taux d’équipement
comparés entre les départements et aux moyennes nationales et
régionales. Cette méthode est réductrice et insatisfaisante. Les statistiques
et les données quantitatives ne permettent pas d’aborder seules les
problématiques liées aux besoins des personnes âgées. La connaissance
qualitative sur le contexte socio-économique, familial et médical est
nécessaire quand on connaît les disparités de ces variables entre
départements et en infra-départemental ».
Pour l’ARS, le développement de l’observation médico
-sociale sur
le champ des personnes âgées et des personnes handicapées et le partage
des données avec d’autres partenaires, au premier chef les départements,
20
SROMS, ARS Rhône-Alpes, p 13.
48
COUR DES COMPTES
constituent
un
chantier
du
plan
stratégique
régional
de
santé.
L’observation fournira des données objectives de connaissance, au
service d’une meilleure appréhension des besoins et de l’offre, via la
production de diagnostics territoriaux. L’ARS a mis en place un
observatoire régional du secteur médico-social et souhaiterait pouvoir
disposer de comparaisons inter régionales pour mieux se situer.
La politique ambitieuse que ce
tte ARS s’est donnée fait partie des
bonnes pratiques mises en avant dans la synthèse des SROMS qui a été
présentée au conseil de la CNSA en juillet 2013. Le thème de
l’observation est identifié comme primordial dans le champ médico
-
social.
La CNSA met en avant des travaux relatifs au suivi des
orientations des commissions des droits et de l’autonomie des personnes
handicapées (CDAPH) en établissements et services médico-sociaux. Un
groupe de travail piloté par la CNSA fonctionne depuis janvier 2013 et
doi
t produire pour fin 2013 un rapport sur l’analyse et la modélisation du
processus d’orientation et de suivi en
établissements et services médico-
sociaux
. Ces travaux ont été précédés, fin 2012, d’une enquête auprès des
MDPH pour disposer d’éléments en vigu
eur sur les personnes en liste
d’attente.
B -
L’absence d’implication directe
À
l’exception de la publication en octobre 2011 d’un schéma
national d’organisation sociale et médico
-sociale pour les handicaps rares
(2009-
2013),
la
CNSA
n’intervient
pas
directem
ent
dans
la
programmation médico-sociale.
Même si la CNSA n’est pas un acteur direct du processus de
programmation, elle dispose de moyens d’action indirects tels que l’appui
à l’élaboration des schémas régionaux d’organisation médico
-sociale et la
consolidation des documents produits.
1 -
Le rôle d’expertise et d’appui dans l’élaboration des SROMS
et des PRIAC
Les missions confiées par la loi HPST aux agences régionales de
santé (ARS) en matière de programmation sanitaire et médico-sociale
sont d’une grande portée puisqu’il revient à ces agences d’élaborer un
ensemble de plans, schémas et programmes. Pour mener à bien ces
processus
complexes,
les
ARS
doivent
bénéficier
d’un
appui
méthodologique au niveau national. La CNSA a ainsi pour mission
d’assurer un rôle d’expertise et d’appui dans l’élaboration
des schémas
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
49
régionaux d’organisation médico
-sociale (SROMS) et des programmes
interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la perte
d’autonomie (
PRIAC)
, mission qui s’apparente à une assistance à
maî
trise d’ouvrage.
La CNSA a effectivement mis au point des documents
méthodologiques d’élaboration des SROMS et des PRIAC qui ont
apporté un appui apprécié des ARS, même s’ils étaient, selon elles, un
peu trop ambitieux au moment où ils ont été diffusés.
2 -
La consolidation et le suivi des documents de programmation
La consolidation et le suivi des documents de programmation sont
des actions de portée essentielle pour la CNSA : elles contribuent à la
connaissance fine de l’existant (établissements et services
médico-
sociaux) et de l’expression des besoins dans les régions
, permettant ainsi
à la
mission de répartition équitable de l’offre sur le territoire national
confiée à la CNSA de se développer.
La consolidation des SROMS devait être achevée pour le début de
l’année 2013, mais elle a pris du retard.
Pour accélérer le processus, la
CNSA a décidé de confier une partie de la réalisation de cette synthèse à
un prestataire de service qui a produit l’analyse systématique de chacun
des 26 SROMS à la fin avril 2013. Le dossier complet a été présenté au
Conseil du 9 juillet 2013.
À un niveau plus limité, la CNSA réalise annuellement une
synthèse nationale des orientations des schémas et une consolidation des
objectifs quantitatifs des PRIAC. Un document intitulé « actualisation
2012 des PRIAC, période 2012-2016, analyse générale qualitative et
quantitative au 27 novembre 2012 » a été présenté au Conseil. Il apparaît
comme
une
consolidation
nationale
de
données
essentiellement
quantitatives et ne mentionne aucune région.
La
caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
a élaboré des
documents méthodologiques d’élaboration des
schémas régionaux
d’organisation
médico
-sociale
(SROMS)
et
des
programmes
interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la perte
d’a
utonomie (PRIAC) qui ont apporté un appui utile aux ARS. Toutefois,
celles-ci, en pleine période de montée en charge de leur propre structure,
n’ont pu consacrer un effort équivalent à l’élaboration des SROMS. Les
schémas dont dispose la CNSA varient donc
fortement d’une région à
l’autre.
De fait, la consolidation des
schémas régionaux d’organisation
médico-sociale (SROMS) et des programmes interdépartementaux
50
COUR DES COMPTES
d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (
PRIAC)
que la caisse nationale de soli
darité pour l’autonomie (
CNSA) a réalisée
apporte peu d’informations comparatives utilisables et pèche, surtout
s’agissant des PRIAC, par son absence d’approche territoriale.
II
-
Les moyens
d’action
Pour favoriser la répartition équitable de l’offre en ESMS
dans les
régions, la CNSA peut agir sur les flux tels que les créations de places
décidées par les grands plans nationaux en 2007 et 2008 et intervenir sur
les ESMS existants (le « stock »), en modulant la reconduction des
moyens entre ARS.
Les bilans de m
ise en œuvre des plans nationaux sont présentés
chaque année au Conseil de la CNSA
; ils l’ont été cette année le
9 juillet 2013.
A - La répartition des moyens nouveaux : les grands
plans nationaux
La période 2007-2012 a été marquée par un effort très important en
faveur de la création de places dans les ESMS accueillant des personnes
âgées et des personnes handicapées. Trois grands plans nationaux ont
ainsi été décidés par le Gouvernement.
1 -
Le plan solidarité grand âge (PSGA) et le plan Alzheimer
Le PSGA présenté par le Gouvernement le 27 juin 2006 a été
élaboré à partir du rapport du Commissariat général au plan, devenu le
Commissariat général à la stratégie et à la prospective, intitulé
«
personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre choix ». Il était
composé d’une large palette de mesures et intégrait tout particulièrement
des objectifs ambitieux de création de places nouvelles d’établissements
et de services. Il prévoyait de développer le nombre de places de services
de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ainsi que des places de structures
d’accueil de jour (AJ) et d’hébergement temporaire (HT) afin d’offrir aux
aidants familiaux des solutions de répit.
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
51
Tableau n° 3 : cadrage initial du plan solidarité grand âge
Nombre de places
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Total
SSIAD
6 000
6 000
6 000
6 000
6 000
6 000
36 000
Accueil de jour (AJ)
2 125
2 125
2 125
2 125
1 200
1 200
10 900
Hébergement
temporaire (HT)
1 125
1 125
1 125
1 125
800
800
6 100
EHPAD
5 000
7 500
7 500
7 500
5 000
5 000
37 500
Total
14 250
16 750
16 750
16 750
13 000
13 000
90 500
Source : CNSA
Les places en faveur du maintien à domicile représentaient 59 %
des créations de places contre 41 % pour les places nouvelles en EHPAD.
Fin 2012, 94 % des places inscrites au PSGA avaient été notifiées
par la CNSA aux ARS
21
.
Tableau n° 4 : plan solidarité grand âge : suivi des
notifications fin 2012
nombre de places
Total
prévu
Total notifié
par la CNSA
% PSGA
SSIAD
36 000
24 103
66,95 %
Accueil de jour (AJ)
10 900
10 679
97,97 %
Hébergement temporaire (HT)
6 100
6 471
106,08 %
EHPAD
37 500
44 024
117,40 %
Total
90 500
85 277
94,23 %
Source : CNSA
Cette comparaison fait apparaître que les places en EHPAD ont été
privilégiées au détriment, en particulier des SSIAD, et ce,
alors qu’un des
objectifs majeurs du PSGA était le développement prioritaire du maintien
à domicile.
Annoncé par le Président de la République en février 2008, le plan
Alzheimer pour les années 2008-2012 doit permettre de mieux répondre
aux besoins des personnes atteintes de cette maladie. La CNSA participe
aux comités de pilotage et aux comités de suivi du plan, piloté par le
21
CNSA, bilan d’étape au 31 décembre 2012 présenté au Conseil du 9 juillet 201
3.
52
COUR DES COMPTES
niveau ministériel. Elle est plus particulièrement impliquée dans la mise
en œuvre des mesures médico
-sociales du plan Alzheimer. Le tableau ci-
après retrace les moyens alloués aux ARS en 2010, 2011 et 2012 pour la
création de places en structures spécialisées, rattachées au plan Alzheimer
stricto sensu
.
Tableau n° 5 : plan Alzheimer - suivi des engagements fin
2012 (
milliers d’
euros)
PASA
22
UHR
23
SSIAD
spécialisé
PFR
24
Total
Montants notifiés
77 282
34 917
54 330
15 000
181 529
Montants engagés
52 830
19 622
54 769
8 525
135 746
Taux d'engagement
68 %
56 %
101 %
57 %
75 %
Source : CNSA
Le tableau ci-
dessus illustre le faible niveau d’engagement des
crédits pour les trois premières années de financement des dispositifs
spécialisés, à l’exception des SSIAD spécialisés, en forte hausse en 2012.
De façon générale,
comme l’a déjà souligné la Cour des comptes
25
, il
existe un écart entre les ambitions du plan en calendrier d’ins
tallation des
places spécialisées, et les ouvertures effectives. La mise en place des
pôles d'activités et de soins adaptés, par exemple, devait obéir à un cahier
des charges très strict en termes architecturaux, ce qui a nécessité des
travaux et des mises aux normes importants. Ces retards sont identifiés
comme l’un des facteurs de la sous
-
consommation de l’OGD personnes
âgées.
2 -
Le programme pluriannuel de création de places en
établissements et services pour un accompagnement adapté du
handicap tout au long de la vie
Ce programme a été annoncé par le Président de la République le
10 juin 2008. Il prévoyait la création de 41 500 places auxquelles
s’ajoutaient 10
000 places en établissements et services d’aide par le
travail (ESAT) financées sur des crédits
d’
État. La programmation était
prévue sur cinq ans (2007-2011) avec un financement échelonné sur sept
22
PASA
: pôle d’activité et de soins adaptés.
23
UHR
: Unité d’hébergement renforcé.
24
PFR : Plateforme de répit.
25
Cour des comptes,
Rapport public annuel 2013
, Tome I, volume 1. La lutte contre
la maladie d’Alzheimer, une politique de santé publique à
consolider, p.121-150. La
Documentation française, février 2013, 657 p., disponible
sur wwwccomptes.fr
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
53
ans (jusqu’à 2013) au regard des délais de mise en œuvre des places
nouvelles.
Le nombre des places nouvelles prévues dans le programme était le
suivant :
Tableau n° 6 : plan pluriannuel handicap : cadrage - initial
2007-2011
Places
Montant en M€
Adultes
Établissements
16 300
637
Services
12 900
178
Autres ESMS
0
11
Total adultes
29 200
826
Enfants
Établissements
5 000
235
Services
7 250
127
CAMPS
26
-CMPP
27
0
30
Autres ESMS
0
33
Total enfants
12 250
425
Total adultes et enfants
41 450
1 251
Source : Cour des comptes à partir de données CNSA
Les mesures nouvelles notifiées par la CNSA aux ARS
jusqu’en
2013 ont été réparties sur la base des documents de programmation
régionale, les PRIAC, comme suit :
26
CAMSP
: centre d’action médico
-sociale précoce.
27
CMPP : centre médico-psycho-pédagogique.
54
COUR DES COMPTES
Tableau n° 7 : plan pluriannuel handicap - suivi des
notifications début 2013
Places
prévues
notifications
au 31
décembre
2012
Taux de
notification au
31 décembre
2011 en %
Taux de
notification
au 31
décembre
2012 en %
Adultes
Établissements
16 300
15 795
69
97
Services
12 900
10 603
39
82
Autres ESMS
0
137
0
ns
Total adultes
29 200
26 535
57
91
Enfants
Établissements
5 000
4 893
78
98
Services
7 250
7 743
77
107
CAMPS-CMPP
0
0
0
0
Autres ESMS
0
370
0
ns
Total enfants
12 250
13 006
80
106
Total adultes et
enfants
41 450
39 541
64
95
Source : Cour des comptes à partir de données CNSA
Ce rapprochement montre que le délai de réalisation du plan est
sensiblement plus long que prévu puisque le nombre de places notifiées
fin 2011 ne représentait que 64 % des places prévues. Ce taux a
sensiblement progressé, sous l’impulsio
n du conseil, pour atteindre 95 %
fin 2012.
Toutefois, ainsi que le souligne le bilan de la CNSA
28
, « le taux
global d’exécution correspondant aux places effectivement installées
s’établit autour de 88
% sur cinq ans avec des écarts importants entre les
deux secteurs enfants et adultes : alors que 98 % des places notifiées au
titre des exercices 2008 à 2012 pour les enfants ont été installées, 82 %
des places pour adultes ont été ouvertes, principalement en raison des
délais d’installation des places en établissement. Ce décalage se reproduit
d’année en année
».
28
CNSA, bilan d’étape au 31 décembre 2012 présenté au
conseil du 9 juillet 2013,
p. 68.
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
55
Les écarts entre les prévisions initiales et les réalisations des plans
sont importants, surtout dans le secteur des personnes âgées. Selon la
CNSA, ils sont liés à son absence d’intervention directe dans la
programmation médico-
sociale et à la marge d’autonomie laissée aux
ARS par la loi du 21 juillet 2009 pour permettre leur adaptation au
terrain. De même, pour la DGCS, les écarts résultent pour l’essentiel, de
la durée et du volume de créations de places programmées des plans ainsi
que
des marges de manœuvre dont disposent dans la
mise en œuvre des
plans les autorités déconcentrées (DDASS/DRASS puis ARS) et
décentralisées (départements en cas d’autorisation conjointe).
Il apparaît dans ces conditions que les leviers d’action dont dispose
la CNSA pour exercer les missions ambitieuses qui lui sont confiées, et
notamment de veiller à la répartition équitable entre les territoires, des
moyens nouveaux
d’offre d’accueil apportés par l
es grands plans
nationaux sont limités.
3 -
Modalités de répartition par la CNSA
Les critères de répartition des dotations régionales de mesures
nouvelles pour les établissements et services ont été décidés par le conseil
de la CNSA lors de ses séances des 24 janvier 2006, 24 octobre 2007 et
30 mars 2010. La CNSA a indiqué que les places nouvelles étaient
réparties avant la création
des ARS, jusqu’en 2010 inclus, de la manière
suivante.
Quantitativement,
chaque
année
de
notification
de
crédits
correspondait à une tranche annuelle des plans nationaux, en volume
national de création de places, dans les champs du handicap (programme
pluriannuel) et de la dépendance (plan de solidarité grand âge (PSGA).
Les dotations étaient allouées aux DDASS. La répartition départementale
était calculée en fonction de critères validés par le conseil de la CNSA,
qui intégraient les taux d’équipement, les
projets en attente de
financement, et la population de référence. L’objectif de ces critères était
d’atténuer les inégalités territoriales parfois très fortes entre les territoires.
Puis, la répartition « thématique
» (par catégorie d’ESMS) était
proposée en première instance par la CNSA, en fonction des objectifs des
plans nationaux. Les DRASS (qui agrégeaient régionalement les
demandes des DDASS) faisaient alors des contre-propositions, tenant
compte de leur PRIAC, ce dernier se présentant alors le plus souvent
comme un recueil des projets en attente de financement dans la région.
Les critères de répartition quantitatifs ont été révisés en 2010. Ils
sont depuis lors constitués ainsi :
56
COUR DES COMPTES
Personnes âgées
50 % des mesures nouvelles sont déterminées sur la base
de la part de la population régionale (75 ans et plus) dans
la population française (moyenne de la population 2009
et de la projection 2020) ;
50
% sont calculées à partir de l’euro par habitant
(dépense effective sur le champ médico-social CNSA,
unités de soins de longue durée (USLD) et actes
infirmiers de soins des infirmiers libéraux).
Personnes handicapées
50 % pour le critère de la population régionale ;
30
% sur l’euro par habitant (dépense effective médico
-
sociale uniquement) ;
20 % relatif au taux
d’équipement
.
Ces critères sont cohérents avec le programme de qualité et
d’efficience (PQE)
« invalidité et dispositifs gérés par la CNSA », annexé
au projet de loi de financement de la sécurité sociale. Objectifs, ils
peuvent constituer une première lign
e de partage dans l’attribution des
moyens. Ils sont cependant sommaires et n’apparaissent pas suffisants
pour répondre à la mission première de la CNSA de répartition équitable
de l’offre en ESMS dans les régions.
La CNSA reconnaît le caractère perfectible de ses critères de
répartition des crédits de mesures nouvelles, qui prennent en compte la
population générale, en tranches d’âge, et le taux d’équipement.
Cette
approche est très limitative : même sans disposer d’une vision précise des
besoins en servic
es collectifs, il est possible d’envisager d’autres critères,
qui intègreraient par exemple les équipements non financés par
l’assurance maladie, les flux de population, les ressources financières des
populations, etc.
La CNSA a lancé en 2013 un groupe de réflexion sur ce sujet en
vue d’aboutir sur des propositions opérationnelles d’ici la fin du 1er
semestre 2014.
Les ARS rencontrées dans le cadre de la présente enquête
proposent des approches plus fines fondées, s’agissant des personnes
âgées, sur le nomb
re de bénéficiaires de l’APA, le taux de mortalité, la
date moyenne d’entrée en dépendance, etc.
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
57
S’agissant des personnes handicapées, elles proposent de prendre
en considération des populations plus significatives que la population
globale, par exemple,
le nombre de bénéficiaires de l’
allocation adulte
handicapé (AAH)
, de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé
(AEEH), le nombre d’enfants handicapés scolarisés.
4 -
L’évolution des
disparités entre les régions
Dans le cadre de sa mission de garantie de
l’équité territoriale, la
CNSA mesure annuellement les écarts d’équipement territoriaux entre
régions mais aussi entre départements. Les indicateurs de la mission du
programme qualité et efficience (PQE) produits par la CNSA portent sur
les disparités de t
aux d’équipement (en nombre de places) ou de dépenses
(en euros) par habitant. Par ailleurs, la réduction des écarts inter et intra
régionaux de l’offre d’équipement et des dépenses dédiées de l’assurance
maladie est un objectif fixé à la CNSA dans le cadre de la COG et retracé
à partir des indicateurs d’écarts territoriaux dans le cadre des CPOM
-
ARS.
Précisions méthodologiques
L
es disparités d’équipement concernant les ESMS sont mesurées à
l’aide du coefficient de variation (écart type rapporté à la moyen
ne
exprimé en pourcentage) des taux d’équipement pour 1
000 personnes. Le
coefficient de variation a pour objectif de comparer le taux de dispersion
autour de la moyenne, observé entre 2010 et 2011.
Tableau n° 8 : écarts en nombre de places pour 1000 enfants
handicapés
Enfants handicapés
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Écart interrégional
20,50 %
19,70 %
18,40 %
18,50 %
18,30 %
18,00 %
17,40 %
17,50 %
Médiane des
départements
9,2
9,5
9,5
9,5
9,6
9,9
9,9
10,2
Médiane des
régions
9,4
9,3
9,6
9,6
9,8
9,9
9,8
10,2
Moyenne France
entière
8,7
8,6
8,8
8,9
9
9,1
9,2
9,3
Source : STATISS 2005 et 2006 pour données 2004 et 2005 - DREES pour données 2006
–
CNSA pour 2007-2011 (FINESS
).
58
COUR DES COMPTES
Tableau n° 9 : écarts en dépenses en euros, enfants
handicapés
Enfants handicapés
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Écart interrégional
17,60 %
17,30 %
18,00 %
17,00 %
16,00 %
17,80 %
Médiane des
départements
332
337
356
377
393
385
Médiane des
régions
342
357
367
383
405
402
Moyenne France
entière
317
331
343
361
370
368
Source : CNSA/CNAMTS,
dépenses de l’assurance maladie concernant les ESMS pour les
personnes handicapées, en euros pour 1 000 enfants et adultes.
S’agissant des enfants handicapés
, les écarts interrégionaux de taux
d’équipement ont sensiblement
baissé de 2004 à 2006. Depuis 2006, la
baisse est lente et irrégulière, les écarts s’accroissant entre 2010 et 2011.
S’agissant des dépenses en euros, les écarts interrégionaux
s’accroissent entre 2006 et 2011.
Tableau n° 10 : écarts en nombre de places pour 1000
adultes handicapés
Adultes handicapés
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Écart interrégional
44,90 %
44,60 %
37,40 %
33,10 %
31,00 %
31,30 %
29,40 %
27,10 %
Médiane des
départements
1,1
1,2
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2
Médiane des
régions
1,1
1,2
1,3
1,5
1,7
1,8
2
2,1
Moyenne France
entière
1,2
1,2
1,3
1,5
1,6
1,8
1,9
2
Source : CNSA/CNAMTS,
dépenses de l’assurance maladie concernant les ESMS pour les
personnes handicapées, en euros pour 1 000 enfants et adultes.
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
59
Tableau n° 11 : écarts en dépenses en euros, adultes
handicapés
Adultes handicapés
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Écart interrégional
35,80 %
34,80 %
33,10 %
27,70 %
31,90 %
30,10 %
Médiane des
départements
56
59
64
64
74
81
Médiane des
régions
52
57
61
61
73
76
Moyenne France
entière
53
57
62
66
73
80
Source : CNSA/CNAMTS,
dépenses de l’assurance maladie concernant les ESMS pour les
personnes handicapées, en euros pour 1 000 enfants et adultes.
S’agissant des adultes handicapés
, les écarts interrégionaux de taux
d’équipement diminuent constamment de manière significative jusqu’en
2011. Ceci peut s’expliquer par une situation historiquement très
hétérogène sur ce secteur, la priorité accordée au développement des
places pour adultes dans les plans nationaux permettant progressivement
de rééquilibrer l’offre au profit des territoires faiblement équipés.
Les écarts interrégionaux de la dépense en euros pour 1 000
adultes se sont globalement réduits sur la période 2006-2011, malgré une
progression entre 2009 et 2011.
En dynamique, l’évo
lution des écarts territoriaux dans les deux
secteurs depuis 2004 ne repose pas sur les mêmes leviers d’action. Pour
les adultes handicapés, le rééquilibrage s’opère progressivement, étant
donné le point de départ initial, par des créations de places de MAS-
FAM
29
et le développement des services (SAMSAH-SSIAD
30
). Pour les
enfants handicapés, secteur où l’offre est beaucoup moins dispersée que
pour les adultes, la répartition des moyens, essentiellement en SESSAD,
permet de corriger significativement les déséquilibres observés entre les
régions et entre les départements.
Pour les personnes âgées
:
La dispersion de l’offre médico
-sociale
pour personnes âgées évolue de façon irrégulière depuis 2004. De 2004 à
2007, les écarts se sont accrus. Depuis 2007, ils baissent sensiblement.
29
MAS
: maison d’accueil spécialisé
; FAM
: foyer d’accueil médicalisé.
30
SAMSAH
: service d’accompagnement médico
-social pour personnes handicapées ;
SSIAD : service de soins infirmiers à domicile.
60
COUR DES COMPTES
Tableau n° 12 : écart en nombre de places, personnes âgées
Personnes âgées
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Ecart interrégional
17,60 %
17,80 %
18,10 %
19,90 %
17,30 %
16,70 %
16,00 %
15,00 %
Médiane des
départements
142,3
142
142,8
138,7
131,4
133,6
135,5
140
Médiane des
régions
137,2
135
140,9
140,5
133
133
134,3
139,1
Moyenne France
entière
132,1
131,4
134,9
132,4
128,4
128,6
129,7
135,2
Source : CNSA/CNAMTS
Tableau n° 13 : écarts en dépenses en euros, personnes âgées
en euros pour 1 000 personnes âgées.
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Ecart interrégional
10,30 %
9,20 %
8,90 %
8,40 %
9,60 %
11,90 %
Médiane des
départements
1 441
1 489
1 661
1822
1895
1897
Médiane des
régions
1 391
1 484
1 636
1 814
1 880
1 999
Moyenne France
entière
1436
1505
1652
1826
1896
2048
Source : CNSA/CNAMTS - dépenses assurance maladie
Ce tableau met en évidence une augmentation des écarts entre les
régions, particulièrement nette depuis 2009. Cette tendance diffère de
l’analyse en place par habitant. Cependant, la
CNSA souligne le poids des
autres dépenses dans cet indicateur : secteur libéral (à travers les actes
infirmiers de soins - AIS - réalisés sur les personnes âgées de 75 ans et
plus) et offre en unités de soins longue durée (USLD) du secteur sanitaire.
Les
dépenses d’
actes infirmiers de soins sont ainsi fortement localisées
régionalement sur le bassin méditerranéen et l’arc atlantique.
Les données présentées dans les tableaux ci-dessus montrent que
les disparités entre les régions varient selon l’un ou l’au
tre des deux
indicateurs utilisés.
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
61
Selon l’indicateur «
dépenses par habitant », les disparités se
réduisent faiblement (adultes handicapés) ou s’accroissent (enfants
handicapés, personnes âgées pour les régions).
Selon l’indicateur «
taux d’équipement
», les disparités se
réduisent sensiblement pour les adultes handicapés, plus faiblement et de
façon plus irrégulière pour les enfants handicapés et les personnes âgées.
Compte tenu des importants moyens nouveaux apportés par les
grands plans nationaux, l’ac
tion de la CNSA en vue de la réduction des
disparités entre les territoires a donné des résultats mitigés, voire
décevants pour ce qui concerne les personnes âgées.
Les difficultés rencontrées dans la réduction des disparités entre les
régions sont en outre amplifiée par le jeu des « réserves nationales » et le
mécanisme
d’encadrement dit
du « serpent ».
5 -
Un sérieux biais : les « réserves nationales »
La réserve nationale correspond à une part des dotations des grands
plans nationaux allouée aux ARS, sur ins
truction expresse d’un ministre,
comme complément d’enveloppe régionale pour couvrir le coût
d’opérations ciblées.
Sur les fondements juridiques et la nature de la « réserve
nationale » qui apparaît dans ses dossiers, la CNSA a précisé que « la
réserve nat
ionale n’obéit à aucun cadre juridique spécifique
; il s’agit
avant tout d’un usage, qui a cependant été «
protocolisé » entre la CNSA
et les cabinets successifs de la création de la CNSA à 2010
31
. La
délégation de réserve donne lieu à des « courriers Ministre » opération
par opération. Les crédits notifiés dans le cadre de la réserve sont soumis
aux règles s’appliquant aux enveloppes de droit commun (pour la réserve
nationale -RN- fonctionnement : délégation en AE/CP ; pour la RN plan
d’aide à l’investissem
ent - PAI- : conventionnement et paiement en trois
fois de la subvention) ».
Les deux protocoles délimitent le périmètre financier des
enveloppes de la réserve nationale, qui correspond à 10 % des mesures
nouvelles de création de places et à 10 % du volume financier consacré au
financement d’opérations d’investissement dans le cadre du plan d’aide à
l’investissement. Ils prévoient une consultation pour avis de la CNSA. Le
protocole de 2010 précise que pour chacune des enveloppes, la répartition
31
Deux protocoles sous forme de lettres signées par les directeurs de cabinet des
ministres,
l’un du 1
er
décembre 2008, l’autre du 6 juillet 2010.
62
COUR DES COMPTES
entre les ministres est la suivante : 60 % pour le ministre et 40 % pour les
secrétaires d’
État.
À partir de 2010, les cabinets ministériels, tout en maintenant la
pratique de la réserve nationale,
n’ont
plus passé de
protocole d’accord.
L’autorité à l’origine des d
écisions est toujours le ou les ministres
chargés des personnes âgées et des personnes handicapées.
S’agissant du suivi de l’exécution de la décision
, les projets, une
fois financés, font l’objet du même suivi que les crédits notifiés par les
circuits de droit commun : inscription au PRIAC, saisie dans SELIA pour
l’autorisation et l’installation effectives, et tarification (suivie
dans le
système d’information HAPI).
a)
Les données globales fournies par la CNSA
Au total, les notifications de réserve nationale depuis 2006
s’élèvent à 152,6
M€ sur le champ du handicap (soit 3
112 places
financées), et à 58,8
M€ sur le champ des personnes âgées (6
564 places).
Les décisions d’attribution ont été prises de 2006 à 2012 pour des
financements pouvant courir jusqu’à 2
016. Les opérations décidées
portent sur 156 projets financés dans le secteur des personnes âgées et
220 projets dans le secteur des personnes handicapées.
Les opérations de la réserve nationale représentent 10,24 % du
montant des mesures nouvelles (réserve exclue) dans le secteur des
personnes handicapées et 6,48 % dans le secteur des personnes âgées.
Les valeurs absolues et relatives de ces opérations, la durée du
mécanisme de la réserve nationale en font un système d’attribution de
moyens très significatif.
Sur le champ des personnes âgées, les places relèvent du plan
solidarité grand âge, et non des mesures spécifiques Alzheimer, même si
des projets d’établissements d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD) financés par le biais de la réserve peuvent
concerner des publics Alzheimer ou apparentés.
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
63
Tableau n° 14 : notification de la réserve nationale (RN)
depuis 2006
Enveloppe de RN notifiée par type d'établissements
depuis 2006 (personnes handicapées)
Part dans le
total RN en %
SESSAD
32
9,2 %
IME
33
14,1 %
Total Enfance
24,3 %
FAM
34
8,4 %
MAS
35
39,6 %
Total Adultes
50,7 %
Structure expérimentale (dont autisme)
Autres structures personnes handicapées
17,5 %
7,5 %
TOTAL personnes handicapées
100,00 %
Enveloppe de RN notifiée par type d'établissements
depuis 2006 (personnes âgées)
%
EHPAD
Autres structures personnes âgées
93,05 %
6,95 %
TOTAL personnes âgées
100,00 %
Source : Cour des comptes à partir de données CNSA
b)
Analyse du mécanisme de la réserve nationale
La méthodologie utilisée par la Cour pour analyser les écarts de
dotation entre les régions (ARS) au titre de la réserve nationale est
présentée en annexe 6A. Les tableaux mesurant les écarts entre les
régions (cf. annexe 6B) font apparaître les constats suivants.
S’agissant des personnes ha
ndicapées :
Des régions telles que le Limousin, la Lorraine et Poitou-Charentes
ont perçu au titre de la réserve nationale des montants très sensiblement
supérieurs à ce qu’elles auraient reçu si sa répartition avait été faite
conformément aux critères objectifs retenus par le conseil de la CNSA au
titre des grands plans nationaux de création de places (montant
« théorique »).
32
SESSAD
: service d’éducation spéciale et de soins à domicile.
33
IME : institut médico-éducatif.
34
FAM
: foyer d’accueil médicalisé.
35
MAS
: maison d’accueil spécialisée.
64
COUR DES COMPTES
Tableau n° 15 : réserve nationale (RN), écarts significatifs
en M€
Région
Montant
« théorique » RN
Montant
réel RN
écart
Limousin
1,092
7,841
6,749
Lorraine
4,207
10,701
6,494
Poitou-Charentes
3,733
8,143
4,410
Midi-Pyrénées
4,393
7,167
2,774
Champagne-
Ardenne
2,881
0,435
-2,446
Franche-Comté
2,001
0,380
-1,621
Source : Cour des comptes à partir de données CNSA
Les « surdotations » ne compensent pas un sous-équipement en
places ; bien au contraire, ces régions
, à l’exception de Midi
-Pyrénées,
sont déjà mieux dotées que la moyenne nationale :
Tableau n° 16 : t
aux d’équipement personnes handicapées
Taux d'équipement ayant été
utilisés (avec d'autres critères)
pour la répartition des
autorisations d’engagement
2011 et 2012
Taux d'équipement enfants
handicapés (établissements
+ domicile) (places FINESS
36
fin 2010, population 2009 0-
19 ans) (en
‰
)
Taux d'équipement adultes
handicapés (établissements +
domicile) (places FINESS fin
2010, population 2009 20-59
ans) (en ‰)
Limousin
12,02
3,49
Lorraine
11,29
2,12
Poitou-Charentes
11,78
2,11
Total France Entière
9,74
2,01
Source : CNSA
À
l’inverse
, des régions telles que Champagne-Ardenne et
Franche-Comté ont perçu des montants réels inférieurs aux montants
théoriques.
36
Fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux.
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
65
S’agissant des personnes âgées
:
La Corse qui aurait dû recevoir 0,312
M€ a
perçu 1,125
M€, soit
+ 0,813
M€
; Rhône-Alpes qui aurait dû percevoir 3,439
M€ a reçu
11,758
M€, soit + 8,319
M€.
À
l’inverse, l’
Île-de-France, le Nord-Pas-de-Calais ont perçu des
montants bien inférieurs aux dotations théoriques. Champagne-Ardenne,
région apparemment peu soutenue, aurait dû recevoir 1,622
M€
et
n’a
rien reçu. De même, la Franche-Comté, la Guadeloupe, la Guyane, la
Haute-Normandie, la Réunion
n’ont rien reçu.
Plus largement, certaines régions ont été fortement favorisées par
la réserve nationale au regard de leur taux d’équipement
:
Tableau n° 17 : t
aux d’équipement personnes âgées
Taux d'équipement ayant été
utilisés (avec d'autres critères) pour
la répartition des autorisations
d’engagement
2011 et 2012
taux d'équipement (MR + USLD + SSIAD
37
) (places
FINESS fin 2010, population 2009 + 75 ans) (en ‰)
Alsace
147,89
Auvergne
154,97
Corse
76,21
Midi-Pyrénées
138,71
Rhône Alpes
146,30
Total France Entière
136,66
Source : CNSA
Il s’agit, notamment, de l’Alsace, de l’Auvergne (2006
-2008), de
la Basse-Normandie (2006-2012), de la Bretagne (2006-2010), de la
Corse (2007), de Midi-Pyrénées (2006-2012) et de Rhône-Alpes (toute la
période). La quasi-
totalité de ces régions (à l’exception de la Corse)
disposent en effet
d’un taux d’équipement en EHPAD plus important que
la moyenne.
Inversement, d’autres régions n’ont pas reçu la part de la
réserve
telle qu’elle aurait été répartie sel
on les critères CNSA (Champagne
Ardenne,
Centre,
Franche-Comté,
DOM,
Ile
de
France,
Haute
Normandie, Lorraine). Certaines de ces régions étant déjà en sous-
37
Maisons de retraite, unités de soins longue durée, services de soins infirmiers à
domicile.
66
COUR DES COMPTES
équipement (Franche Comté, DOM, IDF), la réserve nationale est venue
contrecarrer en partie l’effort
de rattrapage accompli par les plans de
créations de places.
Selon la CNSA, « la réserve peut participer à la réalisation
qualitative ou quantitative des plans nationaux. Elle est ainsi utilisée par
les ministres pour financer des structures expérimentales (par exemple
structures expérimentales
(…)
sur l’autisme, notamment en Île
-de-France
ou dans le Nord-Pas-de-Calais). Elle peut être utilisée aussi pour financer
des « plans de rattrapage » pour des régions en retard : région Nord-Pas-
de-Calais entre 2006 et 2008 ou, plus récemment, Océan Indien sur les
nouvelles autorisations d’engagement. Dans ces cas, la réserve nationale
permet d’accompagner, voire d’accélérer des dispositifs de résorption des
écarts entre régions ».
Cependant, les constats exposés ci-dessus montrent que les
décisions prises dans le cadre de la réserve nationale, non seulement ne
vont pas dans le sens d’une répartition équitable des moyens sur le
territoire pourtant prévue par la loi et par la
convention d’objectifs et de
gestion, mais
accroissent souvent les écarts de taux d’équipement entre
les régions.
De même, les notifications sur réserve nationale ne respectent pas
la répartition des créations de places entre structures (EHPAD / SSIAD
etc.) telle que prévue dans les plans de création de places. La grande
majorité des places créées dans le cadre de la réserve sont en effet des
places en établissement. Ainsi, les places créées en EHPAD représentent
93 % de la réserve nationale personnes âgées alors que le cadrage initial
du plan solidarité grand âge ne leur en réservait que 41 %.
c)
Les procédures suivies : un mécanisme opaque, des décisions non
motivées déterminées par des proximités territoriales
La réserve nationale n’obéit à aucun cadre juridique spécifique, il
s’agit avant tout d’un
usage. La délégation de réserve donne lieu à des
courriers « Ministre », opération par opération. Les crédits notifiés dans le
cadre de la réserve sont ensuite
soumis aux règles s’appliquant aux
enveloppes de droit commun.
La mise en œuvre de la
réserve nationale se fait donc
indépendamment des critères de répartition votés par le conseil de la
CNSA. La CNSA ne fait qu’appliquer la décision ministérielle en
émettant, sur saisine des ministres, un avis qui reste consultatif.
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
67
L’examen de
57 dossiers (37 pour le secteur des personnes âgées et
20 pour le secteur des personnes handicapées, cf. annexe 6A) montre
que :
les motivations des cabinets ministériels sont soit très
superficielles (« projet en cohérence avec la politique de
développement de l’offre d’hébe
rgement des personnes âgées
atteintes de la maladie d’Alzheimer
» ou « adéquation avec les
objectifs gouvernementaux »), soit inexistantes ;
les avis de la CNSA et des ARS sur ces opérations sont le plus
souvent réservés ou défavorables
: l’avis
, circonstancié, de la
CNSA apparaît dans 37 dossiers (pour l’essentiel, ceux
comportant des fiches navettes). Cet avis est défavorable pour
6 dossiers, réserve pour 27 dossiers et favorable pour
4 dossiers. Les motivations des avis réservés ou défavorables
de la CNSA tiennent au non-
respect de l’objectif de réduction
des disparités territoriales et à l’incompatibilité avec le PRIAC.
Le plus souvent, les ARS ou précédemment les DDASS ont
relevé que les dossiers ne sont pas inscrits aux PRIAC ;
le coût à la place des projets peut être nettement plus élevé que
la moyenne nationale ou régionale ;
la pertinence des projets financés peut être contestable : ainsi,
s’agissant des personnes handicapées, un dossier fait état d’une
localisation inadaptée au projet (structure implantée dans un
lieu isolé et peu accessible alors qu’elle aurait vocation à
apporter un secours rapide à des personnes victimes de
traumatismes crâniens) ;
d
ans le secteur des personnes handicapées, il apparaît que l’un
des dossiers n’aurait en tout état d
e cause pas dû être financé
par la CNSA dans la mesure où le projet consistait à
accompagner des jeunes vers l’emploi, sans logique de soins, ce
qui ne relève pas d’un financement par l'ONDAM comme l’ont
d’ailleurs fait observer tant la direction de
la sécurité sociale
que la CNSA.
La plupart des opérations ne sont pas conformes au principe
d’équité territoriale entre les régions ou entre les départements
.
Ainsi, dans les deux secteurs personnes âgées et personnes
handicapées, de nombreux dossiers ont eu po
ur effet d’accentuer
les
écarts d’équipement entre les territoires.
68
COUR DES COMPTES
d)
Un mécanisme difficilement
compatible avec la procédure d’appel
à projet
La procédure d’appel à projet
La réforme du régime d’autorisation dans le contexte de la
nouvelle planification médico-sociale issue de la loi n° 2009-879 du
21 juillet 2009 et du décret n° 2010-870 du 26 juillet 2010
38
repose
désormais sur la mise en œuvre d’une procédure d’appel à projet
(AAP)
préalable à la délivrance de l’autorisation de création des établissement
s
et services médico-sociau
x (ESMS) prévue à l’article L.
313-1 du code
de l’action sociale et des familles
.
Cette
nouvelle
procédure
d’autorisation
doit
garantir,
conformément à la demande du législateur, le caractère « sincère, loyal et
équitable » de la mise en concurrence. Au-delà de la mise en concurrence,
quatre principes doivent être respectés pour délivrer une autorisation en
référence à l’article L.
313-4 du
code de l’action sociale et des familles
:
la compatibilité avec les objectifs et réponses aux besoins sociaux et
médico-sociaux définis par le
schéma régional d’organisation médico
-
sociale (SROMS) ;
la satisfaction aux règles d’organisation et de
fonctionnement prévues par le
code de l’action sociale et des familles
; la
réponse au cahier des charges fixé par les autorités qui délivrent
l’autorisation
;
la
compatibilité
du
projet
avec
le
programme
i
nterdépartemental d’
accompagnement des handicaps et de la perte
d’autonomie (
PRIAC)
mentionné à l’article L.
312-5.1 du code de
l’action sociale e
t des familles.
La publication d’un calendrier prévisionnel des appels à projet
permet d’éclairer l’ensemble des parties prenantes, sur les besoins
priorisés à satisfaire, en concordance avec les moyens disponibles et les
objectifs définis dans les schémas et les programmes dont le PRIAC.
La réserve nationale apparaît peu compatible avec le dispositif
pérenne d’appel à projet. Elle repose sur une attribution «
ciblée » du
financement, qui peut porter sur un promoteur et/ou sur un territoire. Rien
ne garantit que ledit ciblage soit compatible avec les éléments figurant
dans les SROMS, notamment en termes de publics ou de territoires.
Le projet porté politiquement peut ne pas correspondre au cahier
des charges de l’ARS
; il convient en outre de souligner que les PRIAC
38
La circulaire DGCS/5B n° 2010-34 du 28 décembre 2010 explicite la procédure
d’AAP et d’autorisation des ESMS.
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SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
69
doivent être révisés pour permettre la prise en compte des notifications
sur réserve nationale.
La sélection des projets réalisée dans le cadre de la procédure
d’
appel à projet
est lancée sur la base d’un cahier des charges réalisé par
les autorités compétentes. Les promoteurs sont auditionnés par la
commission de sélection afin de compléter leur projet et de répondre aux
questions complémentaires des décideurs. La commission de sélection
d’appel à projet est une instance consultative dont l’avis n’est pas une
décision administrative susceptible de recours. La décision d’autorisation
relève de l’autorité compétente, après classement des projet
s par cette
commission (article R. 313-6-2 du
code de l’action sociale et des
familles
). L’article R.
313-7 du même code précise : «
Lorsque l’autorité
compétente ne suit pas l’avis de la commission, elle informe sans délai les
membres de la commission de sélection des motifs de sa décision ».
Ainsi, l’autorité qui délivre l’autorisation peut choisir
le projet
qu’elle juge le plus opportun, sans tenir compte de son rang de classement
établi par la commission de sélection. Mais l’arrêté peut alors faire l’objet
d’un recours contentieux par un opérateur qui serait mieux positionné
dans ce classement, dans la mesure où cette liste est publiée selon les
mêmes modalités que l’avis d’
appel à projet (article R. 313-6-2 du code
de l’action sociale et des familles
).
La mise en place de la procédure d’appel à projet devrait fragiliser
la pratique de la réserve nationale. Une réflexion peut cependant être
engagée sur l’opportunité d’utiliser des crédits réservés pour des
opérations interrégionales (par exemple sur les handicaps rares) ou pour
des opérations innovantes après une évolution législative qui permettrait
de passer un appel à projet national. Selon la CNSA et la DGCS, deux
mesures sont à l’étude pour modifier le mécanisme
de la réserve :
l’
enveloppe nationale serait plus limitée (au maximum 5 % des mesures
nouvelles) ;
une nouvelle doctrine d’emploi permettrait
, dans le respect
des attributions du conseil de la CNSA, de donner une réponse
satisfaisante à la promotion de projets innovants.
Le mécanisme de la réserve nationale, dénué de fondement
juridique, joue sur des sommes relativement importantes (212
M€). Le
processus décisionnel aboutissant au financement d’un projet grâce
à la
réserve nationale est opaque. Très souvent, les décisions prises ne vont
pas dans le sens d’une répartition plus équitable de l’offre entre les
territoires. La Cour estime que cette pratique fragilisée par la procédure
de l’appel à projet devrait être supprimée.
Par ailleurs, dans le cadre des plans d’aide à l’investissement, le
directeur de la CNSA a dû obtenir à quatre reprises des « lettres de
70
COUR DES COMPTES
couverture » des ministres pour autoriser le versement anticipé de
subventions à des opérations dont les travaux n’avaient pas commencé, ce
qui est contraire à la règlementation.
6 -
Une mesure d’excessive
prudence
, l’encadrement par un
« serpent »
Considérant que la dynamique démographique créait des besoins
partout, et afin de garantir un volume minimal de places nouvelles dans
tous les départements, le conseil de la CNSA a décidé, lors de sa séance
du 24 janvier 2006,
d’encadrer l’effet des critères de répartition par un
« serpent » calcul
é à partir d’un intervalle autour du taux moyen de
progression de l’enveloppe, de + ou –
2 %, soit par exemple de 1,9 % à
5,9 % (hors DOM-TOM) pour une moyenne de 3,9 % de la dépense
autorisée pour les personnes handicapées en 2009.
Réexaminant cette question, sur une proposition de la direction de
la CNSA tendant à placer « le serpent » à 3 % autour de la moyenne, le
conseil lors de sa séance du 30 mars 2010 a décidé de le maintenir à deux
points autour de la moyenne. Pour autant, ce mécanisme, même assoupli,
conduit à freiner la résorption des écarts de l’offre entre les territoires, ce
qui ne va pas dans le sens de la mission confiée à la Caisse.
Concrètement, ce mécanisme a eu les effets suivants.
En 2006 pour les personnes âgées, le Limousin apparaît hors du
serpent « par le bas ». Cela tient à la prise en compte de la médicalisation
dans l’évolution de l’enveloppe régionale
: le Limousin est une région
bien avancée en médicalisation initiale, elle évolue donc sensiblement
moins que la moyenne. À
l’inv
erse, la Corse ainsi que Poitou-Charentes
et la Picardie sont bien en situation de rattrapage et cumulent un faible
taux de médicalisation, ce qui les fait sortir très légèrement du
« serpent ». Pour les personnes handicapées, la Corse se distingue et sort
du « serpent » par le haut du fait de son grand retard en termes de taux
d’équipement qui lui permet de bénéficier d’un quota important de places
nouvelles.
En 2007 pour les personnes âgées, les efforts de rattrapage se
poursuivent en faveur notamment de trois régions, en retard en termes de
médicalisation initiale (Franche-Comté et Picardie) ou en termes de
ressources d’assur
ance maladie par habitant (Nord-Pas-de-Calais) ; ces
trois régions sortent donc du « serpent » par le haut. Pour les personnes
handicapées, la Corse et le Limousin sortent du « serpent » par le haut. Si
pour la Corse, l’explication de 2006 peut
-être reprise (poursuite de
l’effort de rattrapage), le Limousin se voit fortement doté en raison du
L’ADAPTATION DE L’OF
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SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
71
grand nombre de projets pour les personnes handicapées en attente de
financement.
En 2008 pour les personnes âgées, seule la région Nord-Pas-de-
Calais sort du « serpent
» en raison de ressources d’assurance maladie par
habitant encore très en-deçà de la moyenne. Pour les personnes
handicapées, la Corse est la seule région à sortir du « serpent » en raison
de taux d’équipement en structures pour personnes handicapées encore
sensiblement inférieur à la moyenne, nécessitant la poursuite de l’effort
de rééquilibrage en places nouvelles.
En 2009 pour les personnes âgées, la région Nord-Pas-de-Calais
sort encore du « serpent
» en raison de ressources d’assurance maladie
par habitant encore très en-deçà de la moyenne, le lent effort de
rééquilibrage se poursuivant. Pour les personnes handicapées, toutes les
régions se situent dans le « serpent ».
En décembre 2011 et février 2012 ont été notifiées les dernières
autorisations d’engagement
(AE) permettant de solder les deux grands
plans nationaux de créations de places. Le montant des AE personnes
âgées étant faible (autour de 20
M€), l’effet
« serpent »
n’a pas joué. Pour
les personnes handicapées, le montant était beaucoup plus élevé
(295
M€), mais les calculs effectués n’ont pas identifié de régions en
dehors de l’effet serpent, même si la Corse et la Haute
-Normandie étaient
à la limite supérieure du seuil.
Le mécanisme d’encadrement par un
« serpent »
, qui s’applique à
des flux de création de places, ralentit le processus de réduction des écarts
d’équipement entre les régions, ce qui ne va pas dans le sens des
orientations prônées par la
convention d’objectifs et de gestion
et le
programme qualité et efficience.
Même si ses conséquences effectives sont limitées, ainsi que le
souligne le directeur de la CNSA, le « serpent » est toujours susceptible
de produire des effets puisque, en 2012, certaines régions se situaient
encore à proximité immédiate de ses limites.
B - La modulation de la reconduction des moyens
Le niveau des moyens existants alloués aux
établissements et
services médico-sociaux
est très élevé puisqu’il correspond au mon
tant de
l’
objectif global de dépenses.
Une action sur ces moyens, accumulés au fil des dotations
historiques, serait nécessaire pour permettre une réduction des écarts
entre les régions. Cette action serait d’autant plus utile que les «
flux »,
72
COUR DES COMPTES
privés désormais de grands plans nationaux vont vraisemblablement
représenter de faibles volumes.
Faute de disposer à ce jour d’outils permettant une approche
territoriale comparative de l’offre en ESMS et de son adaptation aux
besoins de la population, il est difficile pour la CNSA de procéder à une
modulation de la reconduction des moyens existants. Les ARS prennent
des initiatives intéressantes en la matière. Elles seraient d’autant mieux
aidées pour le faire que la CNSA disposerait
d’instruments
permettant de
comp
arer l’offre territoriale d’ESMS.
Le directeur de la CNSA
distingue l’intervention sur le «
stock »
de places de l’allocation budgétaire aux places existantes (modulation
tarifaire) : il lui paraît très difficile de revenir sur le nombre de places
installées au-delà des opérations de restructurations locales liées à
l’adaptation de l’offre aux besoins.
Il souligne que, sur le champ des personnes handicapées, une
importante action sur les stocks a été conduite sur la période :
il s’agit
d’opérations de transformations, notamment d’établissements en services
dans le champ de l’enfance handicapée. Au
-
delà d’une transformation
d’offre existante, l’action sur les stocks
intervient sur les coûts. Sur ce
point, il estime que deux préalables sont requis qui manquent
actuellement :
l
’absence d’étude nationale de coûts
;
la modification du dispositif réglementaire qui entrave les ARS
pour agir sur les coûts (tarification à la dépense favorisant la
reconduction des dotations de N-1).
À cet égard, d
ans leur rapport d’oc
tobre 2012 sur les ESMS pour
personnes handicapées,
l’
inspection générale des affaires sociales (IGAS)
et
l’
inspection générale des finances (IGF) considèrent que le régime
d’autorisation ne doit pas être un frein aux évolutions indispensables et
proposent de limiter le champ règlementaire aux critères essentiels
39
. Les
inspections identifient en outre les chantiers indispensables pour une
action sur les stocks : mesure des besoins des personnes ; mise en place
d’un référentiel décrivant
les prestations rendues en ESMS ; études de
coûts de ces structures.
En tout état de cause, une telle politique
relève d’une décision en
ce sens du conseil. En revanche, la CNSA peut faire de la modulation
tarifaire et revoir l’allocation tarifaire historique dans le cadre de
politiques tarifaires nationales.
39
Réforme des annexes XXIV du décret n° 89-978 du 27 octobre 1989.
L’ADAPTATION DE L’OF
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SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
73
Le directeur de la Caisse mentionne à juste titre la politique de
convergence tarifaire entre les ESMS comme moyen d’action sur les
stocks. La convergence tarifaire des EHPAD est répercutée sur les
dotations régionales limitatives (DRL). Une région disposant de beaucoup
d’établissements convergents voit donc sa DRL réduite à due proportion.
Cependant, cette technique ne concerne à ce jour que les EHPAD.
Certaines ARS pratiquent une convergence des coûts sur d’autres
structures que les EHPAD (secteur du handicap), mais dans le cadre de
leur DRL, qui n’est donc pas affectée par ces actions. Ces actions
permettent aux ARS de « motiver » les redéploiements opérés entre
ESMS dans le cadre des procédures budgétaires.
Au total, l
es difficultés qu’épr
ouve la CNSA pour mener une
politique volontariste de modulation illustrent
à nouveau l’é
cart entre
l’ambition des missions qui lui sont assignées et les leviers d’action dont
elle dispose en pratique.
C - Le financement de mesures spécifiques
1 -
Les plans d’aide à l’investissement
(PAI)
La contribution de la CNSA au financement de l’investissement
des ESMS constitue une mission pérenne de la Caisse depuis 2008
40
.
Cette politique a été financée, jusqu’en 2010, exclusivement sur les
réserves de la CNSA. Cependant, depuis la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2011, une fraction du produit de la contribution de
solidarité
pour l’
autonomie (CSA) a été affectée à cette dépense,
respectivement à hauteur de 4 % en 2011 puis 2 % en 2012, à part égale
entre les secteurs personnes âgées et personnes handicapées.
Le montant des PAI tend à diminuer sérieusement à partir de 2011.
Sur un montant initialement prévu de 113
M€
, seuls les 42
M€ affectés
aux pôles d’activités et de soins adaptés (PASA) ont effectivement été
autorisés,
après
une
mise
en
réserve
décidée
par
la
loi
du
28 décembre 2010 de programmation des finances publiques. En 2012,
était prévu un montant de 47,8
M€ correspondant aux recettes précitées
de CSA. Finalement, compte tenu du gel de ces ressources, le montant du
PAI a été de 120
M€
financé sur les réserves de la CNSA, auxquels se
sont ajoutés 15,3
M€ au titre des contrats de projets
État-région. Le
montant de 120
M€ a été reconduit en 2013
, toujours par prélèvement sur
les réserves de la CNSA.
40
Article 69-I de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, codifiée au
10° de l’article L.
14-10-
1 du code de l’action sociale e
t des familles.
74
COUR DES COMPTES
Les données transmises sont les suivantes :
Tableau n° 18 : p
lans d’aide à l’investissement
(en milliers d’euros)
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Total
plan d’aide
l’invest
issement
(PAI) personnes
âgées
350 506
127 469
221 574
227 222
131 344
50 552
91 331
1 199 998
ont EHPAD
316 191
115 892
195 600
207 833
124 159
49 779
90 658
1 100 112
Part des
EHPAD
90,21 %
90,92 %
88,28 %
91,47 %
94,53 %
98,47 %
99,26 %
91,68 %
PAI personnes
handicapées
(PH)
149 930
53 537
74 934
96 015
54 294
10 822
43 951
483 483
Dont IME
(1)
-
IMP
(2)
-IEM
(3)
90 367
28 306
33 629
18 044
19 643
6 749
11 735
208 473
Part des IME-
IMP-IEM
60,27 %
52,87 %
44,88 %
18,79 %
36,18 %
62,36 %
26,70 %
43,12 %
Dont MAS
27 838
8 351
19 621
44 338
21 431
1 801
15 737
139 117
part des MAS
(4)
18,57 %
15,60 %
26,18 %
46,18 %
39,47 %
16,64 %
35,81 %
28,77 %
Total PAI
500 436
181 006
296 508
323 237
185 638
61 374
135 282
1 683 481
(1)
Instituts médico-éducatifs
(2)
Instituts médico-pédagogiques
(3)
Instituts d’éducation motrice
(4)
Maison d’accueil spécialisée
Source : Cour des comptes à partir de données CNSA
Le caractère irrégulier et imprévisible des montants des dotations
annuelles des plans d’aide à l’investissement n’a pas facilité la gestion de
ce dispositif par la CNSA et les ARS, laquelle a dû être très flexible et
empirique. Pour autant, les
plans d’aide à l’investissement (PAI)
ont
permis une amélioration conséquente de l’accueil dans les ESMS pour
personnes âgées et pour personnes handicapées.
Selon la CNSA, le pilotage des
plans d’aide à l’investissement
par
le niveau national s’est avéré difficile dans la mesure où même si les
besoins de rénovation sont patents, il n’existe pas d’approche évaluative
du pat
rimoine des ESMS. Dans le domaine hospitalier, l’ANAP a mené
des études sur le patrimoine, mais cela n’a pas été fait dans le domaine
médico-social.
L’ADAPTATION DE L’OF
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SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
75
Les demandes des établissements sont donc remontées par
l’intermédiaire des ARS, qui les ont examinées et h
iérarchisées. Pour les
deux secteurs, les volumes financiers afférents aux PAI sont répartis sur
la base de critères validés par le conseil de la CNSA (population, places
autorisées, potentiel fiscal).
L’application de ces critères produit des dotations ré
gionales (hors
PASA) permettant, à minima, le financement d’au moins une opération
d’envergure par région.
Au total, 90 % du volume financier autorisé sont répartis entre les
ARS. Les 10
% restant relèvent d’une attribution directe par les ministres
dans le cadre de la réserve nationale. Les conséquences financières de ces
décisions sont beaucoup moins importantes que celles de la réserve ayant
trait aux créations de places nouvelles. Les premières
n’entrent pas en
base
dans
les
dotations
régionales
limitatives,
elles
sont
non
reconductibles, à la différence des décisions portant sur les mesures
nouvelles de création de places.
La baisse très sensible des enveloppes PAI depuis 2009 devrait
laisser une part substantielle des besoins estimés en modernisation ou
création d’ESMS non financée.
Il appartiendra à la CNSA, en liaison avec les ARS et les autres
financeurs, d’examiner la situation des ESMS dont les installations
demeurent vétustes, inadaptées aux publics accueillis et non conformes
aux normes, en particulier environnementales, applicables. Un projet
portant sur l’immobilier médico
-social a été lancé en mai 2013 par
l’ANAP avec le concours de la CNSA. Il prévoit une évaluation du
patrimoine des ESMS qui devrait constituer une étape particulièrement
utile.
2 -
La médicalisation des EHPAD
La répartition des crédits de médicalisation obéit à des règles
différentes de celles afférentes à la répartition des crédits de places
nouvelles, en raison de leur nature particulière.
Un EHPAD, une fois qu’il
est autorisé, mobilise une enveloppe de création de places. Quand ensuite
il est conventionné, une enveloppe de médicalisation lui est accordée et
vient ajuster le coût de création au coût induit par le niveau de
dépendance et de soins requis par la population accueillie.
76
COUR DES COMPTES
La tarification des EHPAD (section soins)
Les EHPAD assurent un accueil médicalisé pour des
personnes dont la dépendance, mesurée au travers de la grille de
cotation AGGIR
41
, est supérieure en moyenne à 300 points GIR
42
par résident. Au-
delà d’un niveau
de dépendance de 300 points
GIR et/ou au-
delà d’une taille supérieure à 25 places autorisées, les
établissements accueillant des personnes âgées doivent passer une
convention tripartite quinquennale avec l’ARS (financeur des
soins) et avec le conseil général (financeur de la dépendance) pour
permettre un accueil médicalisé des personnes âgées.
La première génération de conventionnement date de la
période 2001-2006, avec la mise en place de la tarification par
section (soins/dépendance/hébergement) corrélativement à la
montée en charge de la nouvelle prestation créée à cette occasion :
l’allocation personnalisée pour l’autonomie (APA). La deuxième
génération de conventionnement a été entamée sur la période
2007-2012 dans le cadre du plan solidarité grand âge (PSGA). À
cette
occasion,
le
financement
soin
des
EHPAD
a
été
substantiellement amélioré : reposant sur une évaluation quantifiée
des besoins en soins des personnes accueillies, il a été fortement
réévalué par rapport aux premières conventions tripartites.
Dans la première période, avant le PSGA de juin 2006, la
médicalisation reposait sur une prise en compte forfaitaire de la
charge en soins assise en particulier sur la taille de l’EHPAD et
l’option tarifaire. La dotation soins en résultant, la DO.MINI.C
(dotation minimale de convergence), était théoriquement plafonnée
mais ce plafond n’a en pratique pas été respecté. Dans la deuxième
période, la médicalisation repose sur une objectivation à la fois de
la dépendance (via AGGIR) et des soins requis par les résidents
(objectivés à travers un référentiel). La dotation soin qui en résulte,
la tarification « au GMPS
43
», correspond théoriquement au
produit d’une valeur de point nationale et du GMPS de
l’établissement.
41
Grille nationale AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso Ressources) : outil
permettant l’évaluation du degré de la perte d’autonomie.
42
Groupes iso ressources.
43
GMPS : GIR moyen pondéré soins.
L’ADAPTATION DE L’OF
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SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
77
Sur le pilotage et l’évaluation
Dans ce do
maine, l’attribution des crédits de médicalisation par la
CNSA repose sur le système d’information SAISEHPAD et sur l’enquête
tarifaire annuelle menée par la CNSA et les ARS. Le rôle de la CNSA
consiste à :
-
estimer le besoin de crédits de médicalisation pour atteindre le
plafond GMPS, besoin qui sert de base aux discussions sur le
montant à pré
voir chaque année dans l’ONDAM
;
-
r
épartir les crédits de médicalisation votés dans l’ONDAM
entre régions en fonction du calcul du besoin de chaque région
et de l’appl
ication des critères votés par le conseil ;
-
a
nalyser l’avancement du processus de médicalisation en
exploitant les systèmes d’information
existants.
Sur le bilan des crédits accordés
L’extension des n
ouvelles modalités tarifaires (modèle GMPS) à
l’ensemb
le des places éligibles du plan solidarité grand âge
et
l’impact
financier de la fin de la médicalisation initiale sur la période 2007-2012,
ont conduit à programmer le coût de la médicalisation à hauteur de
1 650
M€, soit un «
financement moyen annuel » de 275
M€. Le
financement effectivement budgété entre 2007 et 2012 s’est établi à
1 514,2
M€ soit un
financement moyen annuel de 218
M€. Il se
décompose comme suit :
Tableau n° 19 : crédits de médicalisation
en M€
2007
2008
2009
2010
2011
2012
total
médicalisation
391
348
263
213
159
140
1 514
convergence
44
- 25
- 13
- 13
- 13
- 64
Total
391
348
238
200
146
127
1 450
Source : CNSA
Le volume notifié est donc inférieur aux prévisions initiales du
PSGA sur la période 2007-2012.
44
Récupération de crédits auprès d’EHPAD
« surdotés ».
78
COUR DES COMPTES
La CNSA a procédé, pour la première fois fin 2011, à une enquête
établissement par établissement (« enquête tarifaire ») qui a conduit à une
réévaluation du besoin de financement afférent à l’achèvement du PSGA.
La détermination du coût du besoin de médicalisation restant à
opérer est cependant
toujours en cours d’expertise. En fonction des
hypothèses retenues (d’achèvement ou non de la «
pathossification » des
EHPAD encore tarifés sous DOMINIC, d’augmentation des dotations et
de l’acceptation ou non des demandes d’option du tarif global), ce
coût
peut être évalué à ce jour entre 155 et 840
M€.
Le système de financement de la partie soins des EHPAD fondé
sur le GMPS pose certains problèmes (adaptation du logiciel Pathos,
options tarifaires, besoins en personnel médical) mais apparaît à la plupart
des acteurs du secteur médico-social comme un indéniable progrès.
Visant la convergence tarifaire, ce système donne des repères qui
sont des leviers d’action pour les gestionnaires d’établissement et pour les
tarificateurs.
Dans ce contexte marqué notamment par de fortes incertitudes
juridiques et fin
ancières, la CNSA s’implique dans un rôle de régulateur
aux marges de manœuvre très limitées.
III
-
L’analyse des coûts
et des tarifs des ESMS
Une répartition équitable des moyens entre les établissements et
services médico-sociaux passe par une bonne connaissance de leurs
prestations, de leurs coûts et de leurs tarifs. Conformément à la loi du
24 décembre 2009, la COG 2012-2015 confie à la CNSA une mission
d’analyse des coûts.
Dans ce cadre, la CNSA développe depuis 2012 l’analyse de la
structuration
des
différents
coûts
de
revient
et des
tarifs
des
établissements et services médico-sociaux relevant de sa compétence, sur
la base des données que les ESMS lui transmettent. La COG prévoit que
la CNSA s’appuie sur l’agence technique de l’information sur
l’hospitali
sation (ATIH).
A - Les études de coûts
La CNSA est très dépendante des moyens à la disposition de
l’ATIH,
avec laquelle elle passe chaque année une convention. La Cour a
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
79
déjà souligné que l’ATIH était un opérateur fragile exposé à un risque de
dispersion de ses forces
45
.
S’agissant des EHPAD, sans attendre la réalisation par l’ATIH
d’une étude nationale de coûts qui demande un délai de trois à quatre ans,
une enquête de coûts, lancée en juillet 2012 par le Comité de pilotage
présidé par la DGCS, devrait produire ses premiers résultats au début de
2014. Ils viendront éclairer les décisions sur les évolutions de la
tarification (par exemple, réouverture du tarif global) et pourraient avoir
des conséquences sur l’équation tarifaire du GMPS.
En ce qui concerne les services de soins infirmiers à domicile
(SSIAD), une réforme de leur tarification a été engagée en 2007, le
système actuel n’étant pas considéré comme efficient. Pour autant,
aucune enquête d’activité n’a eu de suites opérationnelles depuis le
lancement de
la réforme pour objectiver ce manque d’efficience. En fin
d’année 2012, la DGCS a confié à la CNSA la mission d’exploiter des
données recueillies auprès de SSIAD et de procéder à des simulations de
dotations budgétaires en fonction de nouveaux modèles. La mise en
œuvre de la réforme de la tarification des SSIAD est prévue au plus tôt
pour 2014.
Dans le domaine des personnes handicapées, sans aide de
l’administration centrale ni de la CNSA, des ARS s’organisent pour
améliorer la qualité de la répartition des moyens. Certaines mettent en
place des démarches construites à partir de groupes homogènes de
structures (GHS) qui devraient permettre une connaissance plus fine de la
formation des coûts dans les ESMS.
Comme l’ont souligné l’
inspection
générale des finances
et l’
inspection générale des affaires sociales dans
leur rapport d’octobre 2012 sur les établissements et services pour
personnes handicapées, il serait inutile et contre-
productif d’arrêter un
nouveau modèle de tarification avant de disposer de prérequis techniques
indispensables.
Pour autant, les initiatives prises par les ARS en ce domaine
devraient être soutenues et encadrées.
Si la connaissance des coûts des ESMS du secteur des personnes
âgées
qui a tardé à faire l’objet des études nécessaires
, devrait évoluer de
façon significative dans les prochaines années, elle est actuellement très
faible dans le secteur des personnes handicapées. Certes cette étude des
45
Cour des comptes,
Rapport d’application des lois de financement de la sécurité
sociale
2011, chapitre VII, «
tarification à l’activité et convergence tarifaire
», p 199-
229. La Documentation française, septembre 2011, 579 p., disponible sur
www.ccomptes.fr
80
COUR DES COMPTES
coûts constitue un des volets de la réforme de la tarification des ESMS
pour personnes handicapées et la feuille de route de cette réforme doit
être validée au prochain comité interministériel de modernisation de
l’action publique (CIMAP).
La CNSA considère par ailleurs que sa compétence sur les
enquêtes de coûts prévue par la loi de financement de la sécurité sociale
du 24 décembre 2009 est récente et que leur réalisation dépend
d’opérateurs techniques dont les moyens n’ont pas à ce jour été
dimensionnés pour mener de front les études de coût nécessaires sur les
champs des personnes âgées et des personnes handicapées.
Il est difficilement compréhensible cependant que, investie dès sa
création, d’une mission de veille sur l’égalité de traitement des personnes
âgées et handicapées tant à domicile qu’en établissement
sur l’ensemble
du territoire nati
onal et donc notamment d’une mission de régulation de
l’offre pro
venant des ESMS, la
CNSA n’ait pas entrepris plus tôt ces
études de coût qui constituent un pré-requis pour le bon exercice de sa
mission principale.
B -
L’analyse
des comptes administratifs
La
CNSA exploite l’application REBECA, déployée en 2007 dans
le cadre de la première COG afin de faire remonter les comptes
administratifs des établissements relevant de son champ. Toutefois, cette
application ne porte que sur le champ des personnes handicapées.
L’analyse conduite sur les comptes administratifs produit des
données de coûts globaux. Au-delà des aspects budgétaires, les données
physiques
remontées
permettent
de
produire
des
analyses
plus
qualitatives notamment sur les dépenses de personnel, peu traitées à ce
jour.
Les analyses issues de ces données sont agrégées dans un rapport
présenté chaque année au conseil de la CNSA. Le rapport portant sur les
données 2009 a été présenté en octobre 2012. L’objectif est de réduire
pour partie ce décalage, en produisant en novembre
2013, l’analyse
portant sur les données 2010 et 2011, ce qui serait un progrès notable.
C - Le tableau de bord partagé des ESMS
L’expérimentation du «
tableau de bord partagé (TBP) des ESMS »
est déployée par l’agence nationale d’appui à
la performance des
établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) et copilotée par la
CNSA, qui souhaite en assurer le développement et la pérennité.
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
81
L’objectif de ce projet est de proposer un outil de pilotage commun
pour le secteur de l’accompagnement
des personnes handicapées et des
personnes âgées. Lancé en 2009, le projet s’appuie sur une démarche
participative.
Une grille de données a été expérimentée en 2011 et 2012 auprès
de 448 ESMS de toutes catégories. L’ANAP a procédé à un retour
d’expérience
au début de l’année 2012. Les appréciations des différentes
parties prenantes sont positives même si des adaptations et des
améliorations ont été demandées. Il a été décidé de poursuivre
l’expérimentation et de l’étendre à 1
000 établissements.
Tous les acteurs rencontrés estiment que le TBP est un outil
participatif intéressant qui permet des comparaisons et développe une
culture de l’évaluation. Les ARS sont motivées par ce projet, en
particulier celles des Pays de la Loire, de Rhône-Alpes et du Limousin.
Toutefois, l’ANAP qui a créé le TBP ne dispose pas des moyens
de gérer les bases de données. Le TBP nécessite en effet l’entrée de
120
données par ESMS. L’ATIH serait chargée de le reprendre, mais son
plan de charge, comme déjà souligné, est lourd.
Selon la DGCS
, l’expérimentation du TBP des ESMS ne «
tarde
pas à s’étendre
» comme l’estimait la Cour, mais a dû être prolongée
d’une année pour permettre de fiabiliser davantage les indicateurs dont la
robustesse n’était pas avérée, au travers notamment de l’
élargissement de
l’échantillon d’ESMS participants. Les données de ce deuxième volet
expérimental restent à consolider par l’ATIH et doivent permettre de
préparer, courant 2014, la généralisation de cet outil que pilotera la
DGCS, en lien avec sa réflexion sur le renouvellement des indicateurs
socio-médico-économiques.
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
________
Dans le soutien à la programmation médico-sociale, la CNSA a
produit des documents méthodologiques qui ont facilité l’élaboration
des
schémas
régionaux d’org
anisation médico-sociale et des programmes
interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la perte
d’autonomie
par les ARS.
Toutefois, les documents approuvés s’étant
avérés peu homogènes, il lui a été difficile, lors de leur consolidation, de
dégager
des
approches
territoriales
comparatives
pourtant
indispensables.
Chargée de répartir d’importants moyens nouveaux de création de
places dans le cadre de grands plans nationaux, la CNSA a utilisé des
82
COUR DES COMPTES
critères certes robustes mais trop sommaires, car ne prenant pas
suffisamment en compte les caractéristiques et les besoins des régions.
Compte tenu des moyens nouveaux apportés par ces grands plans
nationaux, l’action de la CNSA en vue de la réduction des disparités
entre les territoires a donné des résultats mitigés, voire décevants pour ce
qui concerne le secteur des personnes âgées.
Les difficultés rencontrées dans la réduction des disparités ont été
amplifiées par le jeu de la réserve nationale et le mécanisme du
« serpent ».
S’agissant des plans d’aide à l’investissement (PAI), l
a baisse très
sensible de leurs enveloppes depuis 2009 devrait laisser une part
substantielle des besoins estimés en modernisation ou création d’ESMS
non financée, ce qui devrait amener la CNSA et ses administrations de
tutelle à anticiper des réponses adaptées.
Enfin, alors que la tarification des ESMS pose de sérieux
problèmes mis en évidence depuis des années par de nombreux rapports,
les éléments de connaissance des coûts et des tarifs de ces établissements
et services sont à ce jour très limités.
L’insuffisance des moyens que
l’ATIH peut mobiliser à cette fin est d’autant plus
pesante à cet égard que
les études à réaliser ont pris beaucoup de retard. Malgré les besoins
implicites d’enquêtes d
e coût contenus dans les missions confiées à la
CNSA, lors de sa création, malgré la loi du 24 décembre 2009 et la
dernière COG, qui lui confient explicitement la mission de réaliser des
études de coûts, force est de constater que le lancement de ces études est
à peine engagé, qu’il est
dépendant de la disponibilité de moyens
humains à l’ATIH et donc que la réalisation de progrès tangibles en la
matière n’intervi
endra que dans plusieurs années.
La Cour formule en conséquence les recommandations suivantes :
1.
développer le rôle du conseil scientifique de la CNSA pour
améliorer la connaissance des besoins des personnes âgées et
des personnes handicapées ;
2.
définir avec les ARS une maquette homogène de schémas
régionaux d’organisation médico
-sociale (SROMS) permettant
leur synthèse et la réalisation de comparaisons territoriales ;
3.
préciser les critères de répartition des moyens nouveaux de
création de places dans les territoires ;
4.
mettre fin à la pratique de la réserve nationale ;
5.
revoir le mécanisme de lissage des réductions des écarts
interrégionaux appelé « serpent » ;
L’ADAPTATION DE L’OF
FRE COLLECTIVE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ET
SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
83
6.
évaluer les besoins de modernisation des ESMS pour en
anticiper le financement ;
7.
coordonner et valoriser les initiatives prises par les ARS pour
progresser dans la connaissance des coûts des ESMS du
secteur des personnes handicapées.
Chapitre III
L'animation du réseau des MDPH
L’article L.
14-10-1 6° du
code de l’action sociale et des familles
dispose que la
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (
CNSA) a
pour mission «
d’assurer un échange d’expériences et d’informations
entre
les MDPH, de diffuser les bonnes pratiques d’évaluation
individuelle des besoins et de veiller à l’équité de traitement des
demandes de compensation ».
La mise en œuvre de cette mission par la
CNSA souligne
à nouveau l’écart entre
son ambition de principe et la
marge de manœuvre réelle
de l’
établissement public au regard de son
positionnement institutionnel.
I
-
Les MDPH et la CNSA
La maison départementale des personnes handicapées (MDPH),
créée par la loi du 11 février 2005, est dans chaque département un lieu
unique d’accueil, d’orientation et de reconnaissance des droits pour les
personnes handicapées et leurs familles. Elle associe, sous la forme d’un
groupement d’intérêt public local, les services du département, ceux de
l’État, les organismes de protectio
n sociale et les associations
représentant les personnes handicapées.
Au sein de la MDPH, la commission des droits et de l’a
utonomie
des personnes handicapées (CDAPH) a une compétence très étendue
puisque l’article L.
241-6 du
code de l’action sociale et
des familles lui
donne mission de « se prononcer sur l'orientation de la personne
handicapée et les mesures propres à assurer son insertion scolaire ou
professionnelle et sociale ».
86
COUR DES COMPTES
Structures encore relativement récentes, les MDPH ont dû faire
face en tant que guichet unique à un nombre très élevé de demandes se
traduisant par une tension sur les délais de traitement, comme l’illustrent
les synthèses des rapports d’activité réalisées par la CNSA. Elles
ont dû
absorber de nombreuses réformes avec notamment la création de la
prestation de compensation de handicap (PCH) enfant et la mise en place
d’un droit d’option complexe pour les professionnels et les familles, la
suppression de la condition d’inactivité, la réforme de l’
allocation adulte
handicapé (AAH) en 2010 et 2011. Les difficultés rencontrées par les
MDPH sont très variables selon les départements, car leurs moyens ne
sont pas calibrés en fonction des déterminants sociodémographiques qui
influencent le volume des demandes.
Dans ce contexte, s
i l’act
ion menée concrètement par la CNSA
avant 2012 est difficile à identifier faute d’un cadrage par les tutelles, l
a
COG 2012-2015 fixe pour objectif n° 5 à la CNSA de « concourir à
l’harmonisation des pratiques des MDPH notamment en ce qui concerne
l’évaluation des besoins et l’élaboration des plans personnalisés de
compensation et améliorer la remontée d’information et de données
». Cet
objectif se décline en trois axes :
-
accompagner l’harmonisation des pratiques des MDPH sur
l’ensemble du territoire
;
-
dévelo
pper
des
outils
et
des
systèmes
d’information
performants permettant des processus de dématérialisation des
échanges et des comptes rendus de l’activité des MDPH
;
-
développer l’efficience des MDPH.
Ces orientations font une interprétation limitée de la mission
législative confiée à la CNSA de «
veiller à l’équité du traitement des
demandes de compensation ».
Il est vrai que comme l’indique le directeur
de la CNSA, «
l’objectif à atteindre était reconnu comme ambitieux dès
l’origine
».
Ne pouvant disposer
à l’égard des collectivités décentralisées,
que
d’un seul pouvoir d’incitation du réseau des MDPH à
harmoniser leurs
pratiques, le CNSA ne peut mettre en œuvre sa mission ici également
qu’a minima. S
on
rôle d’incitation et de mutualisation, s’exerce
en
s’a
ppuyant notamment sur les «
conventions d’appui à la qualité de
service » conclues, comme indiqué précédemment, avec les départements.
L’ANIMATION DU RÉSEA
U DES MDPH
87
II
-
Le soutien au fonctionnement, à
l’animation et
à
l’harmonisation des pratiques
A -
L’aide financière de la CNSA au fonction
nement des
MDPH
En application de l’article L.
14-10-5 III b) du
code de l’action
sociale et des familles, la CNSA alloue aux départements, pour le
fonctionnement des MDPH, une dotation financière dont le montant
annuel global, fixé à 20
M€ en 2006, 50
M€ en 2007 et 45
M€ en 2008,
atteint 60
M€ depuis 2009.
Cette enveloppe est répartie entre les départements, conformément
à l’article R.
14-10-34 du
code de l’action sociale et des familles
, en
pondérant un montant fixe, identique pour chaque département, par la
population âgée de 20 à 59 ans (+ 20 %) et le potentiel fiscal (- 20 %).
Les modalités du versement, sous
forme d’acomptes avec régularisation
au premier trimestre de l’exercice suivant, sont prévues par la convention
conclue avec chaque département. Ce concours, qui n’est pas affecté à un
emploi particulier
et sur lequel la CNSA ne dispose donc d’aucun pouvoi
r
de suivi, représente un apport significatif de ressources ; la convention
départementale prévoit que les moyens alloués par le département
(dotations financières ou valorisation des apports en nature) doivent être
au moins égaux à ceux alloués par la CNSA. En pratique, la CNSA a
ainsi contribué en 2011 aux recettes des MDPH à hauteur de 19 %, contre
41 % pour les conseils généraux et 35
% pour l’
État
46
.
B -
L’animation du réseau
La CNSA organise des réunions biannuelles des directeurs de
MDPH et des journées pour les référents insertion professionnelle, les
coordonnateurs
d’équipes
pluridisciplinaires,
les
correspondants
scolarisation. Ces réunions ont pour objectif les échanges de pratiques, la
présentation par les administrations centrales des évolutions législatives
et réglementaires en cours, et des travaux en ateliers avec des partenaires
des différents réseaux externes.
À partir de 2013, la CNSA souhaite développer une offre de
réunions interdépartementales des coordonnateurs, à leur demande, sous
la forme de web conférences, mettre en place un club de codeurs des
46
Source : synthèse des données financières des MDPH en 2011, CNSA,
décembre 2012.
88
COUR DES COMPTES
déficiences en MDPH pour harmoniser les pratiques et organiser des
échanges sur la compensation technique, et entre présidents de CDAPH.
L’exercice de l’ensemble des missions
des MDPH a nécessité, dès
leur création, la définition et la formalisation de relations partenariales
notamment dans le secteur de l’emploi et de la scolarité.
Dans ce
domaine, la CNSA a proposé aux MDPH des outils juridiques,
notamment des modèles de convention, leur permet
tant d’organiser la
coordination de leurs interventions avec celles des services publics
concernés.
L’identification progressive de besoins en formation a abouti à la
mise en place de formateurs relais afin d’assurer localement ou
à une
échelle interdépartementale des actions de formation des professionnels
des
MDPH,
spécialisés
dans
l’accompagnement
des
personnes
handicapées. La CNSA assure une formation de formateurs au
référencement de formations dédiées. Une convention avec le Centre
national de la fonction publique territoriale (CNFPT) est en cours de
signature pour une participation de la CNSA à la construction d’une offre
de formation pour l’ensemble des MDPH.
Appelée « Info réseau MDPH », la lettre électronique bimensuelle
adressée aux directeurs des MDPH et conseils généraux vise à apporter
toutes les informations utiles et nécessaires au fonctionnement des
MDPH.
La CNSA met à disposition des MDPH des informations via un
extranet. Plus récemment, elle a développé une plate-forme de
communication a
vec les MDPH appelée Passerelle, facilitant l’accès aux
informations de l’extranet, offrant informations, base documentaire et un
espace forum de discussion.
À
partir de 2013, la CNSA souhaite développer l’utilisation du
forum sur des thématiques de travail en lien avec la COG, promouvoir
son utilisation par l’ensemble du réseau et multiplier l’offre de la Web
conférence sur les formations et les réunions thématiques à distance
notamment.
Enfin, la CNSA met à disposition des MDPH une expertise
technique et juridique consultable par téléphone ou par voie électronique.
Ces actions d’animation du réseau sont bien perçues dans les
MDPH où
la CNSA jouit d’une réputation d’expertise, de sérieux et de
réactivité. Cependant, il a pu être regretté que les questions techniques ou
juridiques présentées lors des réunions ne reçoivent pas toujours
directement
de réponses concrètes, la CNSA n’étant pas
chargée de
l’élaboration des textes applicables.
L’ANIMATION DU RÉSEA
U DES MDPH
89
C -
L’harmonisation des pratiques
1 -
La mise à disposition d’outils et la mut
ualisation des pratiques
La CNSA élabore et diffuse des documents d’appui aux pratiques
sous forme de publications : dossiers techniques, guide, référentiels,
outils et documents d’appui à la pratique des professionnels des MDPH.
Ces documents sont très appréciés. Peuvent être cités de manière non
exhaustive :
-
des outils juridiques : guide pratique à destination des
MDPH et base de données sur les prestations ;
-
des outils en matière de PCH
: guide d’aide à la décision
pour l’attribution et le calcul de la
PCH logement, guide pour
l’éligibilité à la PCH, aide à l’élaboration du plan
personnalisé de compensation pour les aides techniques,
schéma du processus d’attribution et de détermination du
tarif de la PCH ;
-
des comptes rendus des journées thématiques, une « boîte à
outils »
d’appui aux pratiques des équipes pluridisciplinaires,
une
grille d’appui à la préparation d’un projet de maison de
l’autonomie
;
-
des o
utils d’évaluation des besoins de compensation.
La CNSA présente également les résultats d’expérime
ntations
mises en place par les MDPH, comme
la synthèse d’un dispositif de suivi
formalisé des décisions d’orientation en ESMS et d’optimisation de la
gestion des listes d’attente (expérimentation menée dans le département
du Pas-de-Calais avec un financement CNSA).
2 -
L’évaluation des besoins de compensation
Le premier outil a été le guide d’évaluation des besoins de
compensation de la personne handicapée (GEVA), prévu par l’article
L. 146-8 du
code de l’action sociale et des familles
et défini par le décret
et l’arrêté du 6 février 2008 à destination de l’équipe pluridisciplinaire.
Cet outil est présenté comme permettant la mise en place de
l’égalité de traitement des demandes de compensation sur l’ensemble du
territoire notamment par une définition des besoins selon une méthode
commune et une « normalisation
» de l’information recueillie. La CNSA
a mis en ligne les textes officiels, la version maniable et graphique et un
manuel d’utilisation téléchargeable sur son site Internet.
90
COUR DES COMPTES
Un
bilan
sur
son
appropriation,
établi
en
janvier
2010
conformément à la réglementation, met en évidence la nécessité de
poursuivre et d’intensifier les actions en faveur de l’appropriation du
GEVA. Un plan d’action a été établi pour 2010
-2012, à cet effet.
La COG 2012-2015 préconise
notamment l’amélioration de la
qualité des outils d’évaluation dans une perspective de simplification, la
poursuite du plan d’action pour l’appropriation du GEVA et son
informatisation. En janvier 2013, le comité de suivi de la COG a noté la
publication fi
n septembre 2012 d’un cahier pédagogique sur le GEVA
diffusé aux MDPH. La cible à atteindre est la progression de
l’harmonisation
des
pratiques
d’évaluation,
notamment
par
l’appropriation du GEVA.
À
partir des données d’activité et de fonctionnement des M
DPH
remontées annuellement, la CNSA a pu établir qu’en 2011
, la quasi-
totalité des MDPH déclarent utiliser le GEVA, pour plus des trois quarts
partiellement, et pour
près d’un
e sur cinq, totalement. 11 % des MDPH
l’utilisent pour toutes les situations, 40
% pour certaines prestations, 26 %
uniquement pour l’évaluation des prestations de compensation et 6
% au
cas par cas.
La CNSA a également réalisé avec la direction générale de
l’enseignement scolaire (
DGESCO)
un guide d’évaluation et d’aide à la
décision GEVA-Sco.
3 -
La prescription par les équipes des MDPH des aides
techniques ou d’aménagement de logement
Les préconisations d’aides techniques et/ou d’aménagement de
logement dans le cadre des demandes de prestation de compensation du
handicap (PCH) justifient un accompagnement dédié, du fait de la
diversité des dispositifs de compensation et de la multiplicité des
financements.
La CNSA a donc engagé un travail de soutien aux équipes en
matière de prescription
, portant par exemple sur l’appui à l’identificat
ion
et à la diffusion de bonnes pratiques d’acquisition d’une aide technique,
ou l’organisation de temps d’échanges de pratiques avec les MDPH.
4 -
La mise à disposition d’éléments comparatifs
La CNSA s’est engagée
, dès la première version des conventions
d’ap
pui à la qualité de service que chaque président de conseil général
signe avec le directeur de la CNSA, à restituer à chaque département les
données d’activité et de fonctionnement de la MDPH mises en
perspectives avec la synthèse nationale. En 2011, 96 départements ont
L’ANIMATION DU RÉSEA
U DES MDPH
91
retourné leurs données à la CNSA. Pour la sixième année d’application, la
CNSA
ne
dispose
pas
encore
de
l’exhaustivité
des
données
départementales.
Les remontées d’information des MDPH permettent de constituer
le bilan annuel des MDPH publié par la CNSA. Cette mise en perspective
des données départementales est utile mais les comparaisons doivent être
opérées avec prudence car certaines données remontent de façon
hétérogène.
La synthèse des rapports d’activité des MDPH permet à ces
dernières
de se situer en termes d’activité (évolution des demandes
adressées, modes d’évaluation, décisions prises, délais de traitement,
recours), de budget (tableau consolidé des dépenses et recettes, analyse
des coûts, effectifs) et de prestations (PCH), les présentations étant
illustrées par des exemples. Ce document fait également le point sur l’état
d’avancement du projet SipaPH.
La
CNSA a indiqué que les études en cours, qu’elle a initiées,
«
devraient aboutir à la définition d’indicateurs de qualité et d’ef
ficience
qui pourraient prendre place dans les CPOM prévus par la loi Blanc
47
après accord des services de
l’
État membres du GIP MDPH ».
En définitive, en raison de son positionnement par rapport aux
MDPH, la CNSA a une obligation de moyens et non de résultat pour
permettre l’harmonisation des pratiques
.
Il convient cependant de noter que la nouvelle génération des
conventions d’appui à la qualité de service, approuvée en février 2012 par
le conseil de la CNSA, autorise cette dernière à suspendre le versement de
ses concours aux départements, en cas de non transmission du rapport
annuel de la MDPH, de son compte administratif, des états récapitulatifs
de dépenses des prestations APA et PCH ou des données relatives au
SipaPH.
Si cette faculté n’a encore jama
is été utilisée par la CNSA, elle
illustre
la
possibilité,
et
même
la
nécessité
d’utiliser
la
voie
conventionnelle pour doter la CNSA de moyens
d’actions plus
contraignants, qui peuvent se révéler indispensables
à l’exercice de ses
missions, en cas de méconnaissance par les départements ou les MDPH
de leurs obligations contractuelles.
47
La loi n° 2011-901 du 28 juillet 2011 tendant à améliorer le fonctionnement des
MDPH et portant diverses dispositions relatives à la politique du handicap prévoit
qu’une convention pluriannuelle d’objectifs et de moyens (CPOM) soit conclue entre
la MDPH et les différents membres du GIP.
92
COUR DES COMPTES
III
-
La dématérialisation et les systèmes
d’information
A - La dématérialisation
La mise en place d’un service de suivi en ligne des demandes des
usagers dans les MDPH doit permettre
d’améliorer le service rendu aux
personnes handicapées, en répondant à un besoin exprimé par les usagers
et en augmentant le nombre d’appels décrochés par la MDPH. La CNSA
a participé à l’élaboration d’un guide d’aide à la mise en place d’un
tel
service, diffusé fin décembre 2012 aux directeurs de MDPH.
É
laboré avec le concours d’une dizaine de MDPH, la
direction
générale de la cohésion sociale
et l’appui de la
direction générale de la
modernisation de
l’État
(DGME
48
), ce guide présente les bonnes pratiques
et des outils pour valider l’opportunité, concevoir et développer un
service de suivi en ligne des demandes des usagers auprès des MDPH.
Pour
chacune
de
ces
étapes,
il
propose
un
accompagnement
méthodologique en décrivant les actions à réaliser, les documents à
préparer, les facteurs clés de succès et les points d’attention éventuels.
La CNSA souhaite promouvoir avec la DGCS, l’utilisation d’outils
de dématérialisation des échanges (dématérialisation du formulaire de
demande et gestion électronique des docu
ments) en vue d’améliorer la
relation à l’usager et d’augmenter l’efficience des organisations. Ce projet
s’
articule autour de deux grands axes, la refonte du formulaire de
demande afin de l’optimiser en vue des échanges dématérialisés et
l’accompagnement des acteurs à la mise en œuvre de ces outils (guide) et
la modélisation des processus internes intégrant ces nouveaux outils.
B - É
tat d’avancement du SipaPH
Conformément à la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits
et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes
handicapées, la CNSA s’est vu
e
confier la mise en œuvre d’un système
d’information national alimenté par les données individuelles des MDPH.
En raison du nombre d’acteurs concernés et de la complexité des données
à recueillir,
sa construction s’avère être un chantier de longue haleine.
Après une phase de cadrage et de conception générale débutée en 2007,
suivie d’une phase de conception fonctionnelle détaillée consistant
à
48
Devenue fin octobre 2012 la direction interministérielle pour la modernisation de
l'action publique.
L’ANIMATION DU RÉSEA
U DES MDPH
93
décliner les différentes règles, le chantier est entré fin 2008 dans des
phases de conception technique, de développement et d’accompagnement
des utilisateurs.
Au fur et à mesure des entretiens menés par la CNSA pour
recueillir l’expression des besoins des partenaires (nationaux et
départementaux), il est apparu nécessaire de construire un système
permettant le pilotage des politiques du handicap. Avec le décret du
22 août 2008, ce
système d’information national devient le «
SipaPH »,
alimenté par toutes les sources nécessaires à l’analyse pour l’orientation
des politiques du handicap : outre les données des MDPH, il contient des
données relatives à la scolarisation des enfants handicapés, à l’emploi et
l’insertion professionnelle, aux pensions d’invalidité, accidents du travail
et maladies professionnelles, aux bénéficiaires de prestations, pour les
plus importantes.
Le SipaPH est piloté et coordonné par la CNSA
49
. Sa gouvernance
est confiée à un comité stratégique présidé par le secrétaire général du
comité interministériel du handicap (CIH).
La première étape, la mise en place opérationnelle des systèmes
d’information des MDPH
,
a été franchie en 2010. L’arrêté ministériel
d’octobre 2010 faisant obligation aux MDPH de transmettre des
informations, a rendu possible la réalisation des extracteurs par les
éditeurs de logiciels. Au total, trois éditeurs de logiciels (cinq avant
opérations de fusion), avec lesquels la CNSA est en contact permanent,
ont travaillé sur ces systèmes d’information.
L’ouverture du service était prévue pour début 2013 mais le projet
connaît des retards importants :
lors de l’enquête de la Cour
, seules
22
MDPH avaient satisfait aux quatre phases préalables à l’alimentation
du
SipaPH
(processus
d’anonymisation,
transcodification
des
nomenclatures, mise en place et déploiement des extracteurs, contrôle-
suivi et intégration des fichiers MDPH) et se trouvaient en « production
technique ».
La remontée d’information en provenance des MDPH pour
alimenter le SipaPH nécessite plusieurs actions à réaliser par différents
acteurs, les départements, les éditeurs de
systèmes d’information
, les
MDPH et la CNSA.
Comme le souligne la CNSA, « ces différentes étapes du
déploiement nécessitent une implication forte des MDPH et des directions
informatiques des conseils généraux ; or, très souvent, les charges
humaines et financières liées à ces projets ne sont pas suffisamment
49
94
COUR DES COMPTES
intégrées ou priorisées par les départements. Dans le cadre juridique
existant, la CNSA n’a que peu de marge de manœuvre pour faire monter
le SipaPH dans l’ordre de priorité des systèmes d’i
nformation des
conseils généraux. Le déploiement dépend en outre de l’intervention des
éditeurs (pour la partie définition, installation et paramétrage des
extracteurs). Or, la CNSA n’a aucun levier d’action vis
-à-vis de ces
acteurs dont les clients sont les MDPH et les conseils généraux ». Afin
d’accélérer le déploiement du SipaPH
, un accompagnement de terrain est
offert aux MDPH dans trois départements pilotes. Il a pour objectif
d’évaluer le couplage d’un pilotage national du projet à une assistance
locale de proximité
, afin d’éviter les MDPH
dans les chantiers préalables
à la remontée des flux de données et de les assister dans le déploiement
de ces flux pour rendre possible le travail de recette statistique nécessaire.
Outre des évolutions techniques du logiciel intervenues en 2013,
une étude est en cours de réalisation pour déterminer la faisabilité et les
conditions permettant aux MDPH de s’interfacer avec le Système
National de Gestion des Identifiants géré par la CNAVTS. Il rendrait
possible l’identi
fication des usagers des MDPH par leur numéro
d’inscription au répertoire (
NIR), évitant ainsi les doublons et
garantissant un meilleur suivi.
Après avoir refusé l’élaboration d’un système d’information
standard lors de la création des MDPH et revendiqué leur liberté
d’administration, les présidents de conseil général perçoivent désormais
tous les inconvénients de systèmes d’information indépendants
: lourdeur
et coût de la maintenance, insuffisance de « taille critique », difficultés de
consolidation des données au plan national, manque de visibilité et de
parangonnage sur les décisions prises, etc. Pour autant, le projet SipaPH
peine à avancer au plan opérationnel.
La CNSA a donc décidé de lancer un audit du SipaPH et plus
largement des systèmes d’informa
tion des MDPH, en y associant
l’Assemblée des départements de France, afin de tenter de sortir de
l’enlisement
de ce projet de portée majeure. Les résultats de cet audit,
notifié en juin 2013 sont attendus fin 2013.
Les
tutelles
de
la
CNSA
soulignent
la
situation
« très
insatisfaisante », selon la direction générale de la cohésion sociale, et
« inquiétante » selon la direction du budget du système SipaPH, même si
la décision de la CNSA de lancer un audit complet de l’outil est
approuvée par la DGCS comme devant permettre, sinon de tenir le
calendrier de déploiement dessiné par la COG, au moins de revisiter un
calendrier et une trajectoire crédible d’ici à fin 2013 et pour la fin de la
COG.
L’ANIMATION DU RÉSEA
U DES MDPH
95
______________________
CONCLUSION
_____________________
Pour mettre en œuvre la mission que lui confie la loi
de
«
concourir
à
l’harmonisation
des
pratiques
»
des
maisons
départementales des personnes handicapées (MDPH), la CNSA rencontre
d’importantes limites du fait de l’autonomie, inhérente au choix d’une
organisation décentralisée, dont dispose chaque MDPH. La CNSA exerce
un rôle d’incitation, de diffusion, d’information et d’aide à une prise de
décision harmonisée, mais reste tributaire des priorités de chaque conseil
général et de chaque MDPH, comme l’illustrent tout particulièrement les
difficultés de dévelo
ppement du système d’information
SipaPH.
Les modalités d’organisation des MDPH et la nature de leurs
relations avec les services des conseils généraux sont hétérogènes. Le
degré de rapprochement des pratiques d’évaluation entre les équipes de
la MDPH chargées des personnes handicapées et celles du conseil
général chargées des personnes âgées sont variables, de même que la
mise en œuvre d’expérimentations sur les maisons de l’autonomie
, que
l’ADF aurait aimé voir créé
es par voie législative
, sous la forme d’
un
budget annexe du département
. La CNSA n’a, naturellement, aucun
pouvoir d’intervention sur ces modalités d’organisation.
Malgré ces limites, l’action de la CNSA
rencontre une
appréciation
positive
de
la
part
des
MDPH.
Les
échanges
interdépartementaux étant très inégalement développés et les échanges
interrégionaux pratiquement inexistants, l’action de la CNSA permet
, en
effet,
un partage d’informations et d’expériences utile.
Si ces fonctions d’animation du réseau des MDPH sont de nature à
favoriser l’
harmonisation progressive des pratiques entre les MDPH,
elles ne mettent pas réellement la CNSA en capacité de «
veiller à l’équité
de traitement des demandes de compensation », comme le prévoit la loi.
Cette responsabilité est pourtant cruciale, au regard à la fois de
l’importance des ressources publiques correspondant aux prestations de
compensation du handicap attribuées par les MDPH et des fortes et
persistantes disparités territoriales du traitement des demandes de
compensation. Mais cette mission néce
ssiterait, pour la CNSA, d’être
dotée d’un véritable pouvoir de contrôle sur les modalités de traitement
par les MDPH des demandes de compensation du handicap ce qui
pourrait être considéré comme contraire à la logique décentralisatrice
voulue par ailleurs par le législateur.
Toutefois, la possibilité, offerte à la CNSA par la dernière
génération des conventions conclues avec chaque département, d’une
sanction financière en cas de non-respect par ces derniers de leurs
obligations à son égard,
montre qu’il
est possible a minima de concilier,
par voie conventionnelle, l’autonomie des collectivités décentralisées
96
COUR DES COMPTES
avec la nécessité pour la CNSA de disposer des informations nécessaires
à l’accomplissement de ses missions.
Chapitre IV
Les concours aux départements pour la
compensation individuelle de la perte
d’autonomie
Le programme de qualité et d’efficience des dispositifs gérés par la
Caisse
nationale
de
solidarité
pour
l’autonomie
(
CNSA)
décrit
l’originalité de la prise en charge de l’autonomie qui réside dans
«
l’alliance d’une gestion décentralisée par les collectivités territoriales
avec un souci d’égalité de traitement sur l’ensemble des territoires
». La
CNSA
participe
au
financement
de
l’allocation
personnalisée
d’autonomie (APA) et
de la prestation de compensation du handicap
(PCH). Elle est chargée
en application de l’article L.
14-10-1 du code de
l’action sociale et des familles (CASF)
de la bonne allocation des
concours aux départements et de contribuer à l’égalité de traitement des
bénéficiaires sur le territoire.
98
COUR DES COMPTES
L’allocation personnalisée d’autonomie (APA)
La prestation spécifique dépendance (PSD) créée en 1997 a été
remplacée en 2002
50
par l’allocation personnalisée d’autonomie
51
(APA),
prestation universelle dont le champ est plus large en termes de degrés de
perte d’autonomie éligibles à la prise en charge.
L’allocation, versée par les conseils généraux, bénéficie aux
personnes âgées de 60 ans ou plus résidant à domicile et à celles
demeurant en établissement. Elle est fondée sur le libre choix du lieu de
vie de la personne âgée et sur la possibilité, pour sa famille, de bénéficier
d’un soutien dans l’aide qu’elle lui apporte.
Cette prestation permet de recourir à des aides humaines et
techniques pour compenser les difficultés dans la réalisation des actes de
la vie q
uotidienne. En 2012, le montant des dépenses d’APA est de
5 368
M€ et le nombre de bénéficiaires est de 1,3
million de personnes.
La prestation de compensation du handicap (PCH)
La loi du 11 février 2005 a institué un droit à compensation des
conséquence
s du handicap, principe qui s’est concrétisé notamment par la
création de la prestation de compensation du handicap
52
(PCH) en 2006,
laquelle doit apporter une contribution essentielle à la réalisation du
projet de vie de la personne handicapée.
La
PCH
vise
à
remplacer
progressivement
l’allocation
compensatrice pour tierce personne (ACTP), qui avait été créée par la loi
du 30 juin 1975. En 2012, le montant des dépenses de PCH est de
1 397
M€ pour 143 000 bénéficiaires.
50
Loi n° 2001-
647 du 20 juillet 2001 relative à la perte d’autonomie des personnes
âgées.
51
Article L. 231-1 et suivants du CASF.
52
Article L. 241-1 et suivants du CASF.
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
99
I
-
Les concours de la CNSA aux départements
pour le cofinancement des
prestations d’autonomie
A - Évolution de la dépense des départements et de la
part cofinancée par la CNSA
1 -
L’allocation personnalisées d’autonomie (APA)
Tableau n° 20 : é
volution des dépenses d’APA
(2004-2012)
en M€
APA EN M€
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Dépense totale
versée par les
départements
3 591
3 930
4 244
4 555
4 855
5 029
5 183
5 263
5 368
Évolution n/n-1
9 %
8 %
7 %
7 %
4 %
3 %
2 %
2 %
Dont concours
versés par la
CNSA (hors
régularisation sur
l’année antérieure)
1 339
1 299
1 412
1 513
1 599
1 548
1 536
1 622
1 656
Évolution n/n-1
-3 %
7 %
6 %
-3 %
-1 %
6 %
2 %
Taux de
couverture des
dépenses par la
CNSA
37,3 %
33,1 %
33,3 %
33,2 %
32,9 %
30,8 %
29,6 %
30,8 %
30,8 %
Source :
Cour des comptes d’après les données
CNSA et DGCS
Le montant des
dépenses d’APA a connu une progression rapide
jusqu’en 2004, caractéristique d’une phase de montée en charge d’une
prestation.
De 2005 à 2009, la croissance a ralenti. S
elon l’analyse du
programm
e de qualité et d’efficience «
Invalidité et dispositifs gérés par
la CNSA », elle demeure supérieure à celle de la population âgée de plus
de 60 ans (tout comme à celle de la population âgée de plus de 75 ans).
Cela
semble indiquer que la montée en charge de l’APA a été de fait très
progressive, notamment à domicil
e. Depuis 2009, l’infléchissement de
la
croissance du nombre de béné
ficiaires de l’APA se confirme
.
100
COUR DES COMPTES
La CNSA contribue au financement de l’APA par le versement de
concours aux départements. La loi
53
précise les règles de répartition des
produits entre les sections du budget de la CNSA et définit les charges
imputées à chacune d’entre elles. La section II du budget
est
essentiellement destinée
au financement de l’APA
. Elle est alimentée par
20
% de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA)
, soit
477,8
M€ en 2012, par 95
% des ressources de la contribution sociale
généralisée (CSG) attribuées à la CNSA (0,10 %) soit 1 130
M€ en 2012
,
par
la contribution des régimes d’assurance vieillesse
(68,7
M€ en
2012),
par la régularisation de trop-
versés sur l’AP
A et des produits financiers. Il
s’agit
d’une
enveloppe
fermée
répartie
intégralement
entre
les
départements en fonction de différents critères.
Le taux de couverture des dépenses relatives à l’APA par la CNSA
est resté relativement stable entre 2006 et 2
008, proche d’un tiers. La
diminution de ce ratio observée en 2009 et 2010 est liée à la baisse des
ressources de la CNSA. En 2011 et 2012, la part de financement assurée
par la CNSA est remontée à 30,8 %.
1.
La prestation de compensation du handicap (PCH)
Tableau n° 21 : évolution des dépenses de PCH (2006-2012)
en M€
PCH EN M€
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Dépense totale versée par
les départements
79
277
569
843
1 078
1 241
1 397
Évolution n/n-1
251 %
105 %
48 %
28 %
15 %
12 %
Dont concours versés par
la CNSA (hors
régularisation de l’année
antérieure)
523
530
551
510
502
528
545
Évolution n/n-1
1 %
4 %
- 7 %
- 2 %
5 %
4 %
Taux de couverture des
dépenses par la CNSA
662 %
192 %
97 %
60 %
47 %
43 %
39 %
Source :
Cour des comptes d’après les données
CNSA et DGCS
La PCH a connu une évolution dynamique du nombre de ses
bénéficiaires, qui se poursuit. En décembre 2011, plus de 140 000
53
Article L. 14-10-5 du CASF.
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
101
personnes bénéficient d’un accord pour la PCH en France et dans le
s
DOM, soit une augmentation de 20 % des effectifs en un an selon les
données de la
direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des
statiques (DREES).
En 2006, première a
nnée de mise en œuvre de la PCH
, le concours
versé par la CNSA au titre de cette prestation a excédé de 444
M€ les
dépenses relatives à la PCH. Cet excédent a été mis en réserve sur un
compte spécial dans la comptabilité des départements, afin d’être affecté
au financement des dépenses ultérieures de PCH desdits départements.
Les mises en réserves des premières années ont eu un effet sur le taux de
couverture des dépenses par la CNSA jusqu’en 2010
:
-
j
usqu’en 2009, les dépenses versées par les départements
sont entièrement couvertes par les concours annuels de la
CNSA et les excédents des premières années ;
-
en 2010, en tenant compte de l’excéd
ent encore disponible,
le taux de couverture des dépenses de la CNSA est de 77 %
alors que le taux annuel de couverture est de 47 %.
Comme pour l’APA, la loi précise les règles de répartition des
produits et définit les charges imputées à la section III du budget dédiée à
titre principal au financement de la PCH. De même, les concours
représentent une enveloppe fermée qui est répartie intégralement entre les
départements en fonction de différents critères. Les ressources affectées à
cette section sont constituées de 26 % des ressources de CSA (621,2
M€
en 2012), de la régulation de trop-versés sur la PCH, des produits
financiers et
d’opérations diverses.
2.
L
’évolution de l
a situation des départements
Entre 2007 et 2012, la situation des départements s’est dé
gradée
sous la double pression du dynamisme des dépenses sociales, en
particulier en faveur de l’APA, et de la baisse de certaines ressources
(droits de mutations).
Concernant l’APA, la charge nette des départements a été
multipliée par 3,5 sur la période 2002-2011. Le financement de la CNSA
a diminué pour devenir inférieur à un tiers de la dépense de 2008 à 2012,
avec un taux de couverture le plus bas en 2010 (29,6 %), lié aux effets de
la conjoncture économique sur les ressources de la CNSA.
Pour la PCH, le programme qualité et efficience « Invalidité et
dispositifs gérés par la CNSA
» précise qu’«
entre 2007 et 2011, la PCH
est montée en charge, les dépenses afférentes à cette prestation étant
multipliées par 4,5 (de 277
M€ à 1
242
M€).
102
COUR DES COMPTES
À la demande des départements, le Conseil
d’État
a renvoyé au
Conseil constitutionnel une question prioritaire de constitutionnalité sur la
conformité du financement de l’APA et de la PCH
, invoquant le fait que
l’insuffisante compensation par l’État
dénaturerait le principe de libre
administration des collectivités territoriales. Par décision du 30 juin 2011,
le Conseil constitutionnel a déclaré les articles du
code de l’action sociale
et des familles contestés conformes à la Constitution. Les propositions de
réforme ont été repoussées au débat sur la dépendance.
Le président de l’
association des départements de France (ADF)
estime dans sa réponse à la Cour que « la compensation par la CNSA de
l’APA et de la PCH, d’année en année, baisse en pourcentage
». Il ajoute
que « la
majorité de la contribution de solidarité pour l’autonomie a été
captée pour couvrir des dépenses de l’assurance maladie
».
La Cour a relevé
54
que « le décalage entre les recettes affectées et
les charges croissantes supportées par les départements s’observ
e tout
particulièrement s’agissant des trois allocations universelles à la personne
que sont l’APA, le RMI/RSA
55
et la PCH ».Le groupe de travail État -
départements installé par le Premier ministre fin janvier 2013, après
plusieurs réunions de concertation
, a publié un rapport d’étape où
État et
départements s’accordent sur le montant de l’écart entre les prestations
délivrées au titre de l’APA,
la PCH et du RSA et les compensations
versées par l’
État, comme sur le dynamisme de ces charges. Le groupe de
travail a fait des propositions sur le financement des prestations
individuelles de solidarité
renvoyées à l’arbitrage du Premier ministre.
Celui-ci a annoncé lors de la réunion du 16 juillet 2013 la mise en place
d’
un fonds de compensation de 830
M€ à compte
r de 2014, au bénéfice
des départements, par transfert de frais de gestion de la taxe foncière sur
les propriétés bâties. Le projet de loi de finances 2014 inclut cette
mesure
56
.
B - Des concours encadrés par des règles de péréquation
financière
Les concours versés aux départements obéissent à des règles
strictes de répartition définies par les articles L. 14-10-6, R. 14-10-38 et
54
Voir sur ce point, Cour des comptes,
Rapport public annuel 2013
, Tome I,
volume 1. La situation et les perspectives financières des départements, p.65-116. La
Documentation française, février 2013, 657 p., disponible
sur wwwccomptes.fr
55
Revenu minimum d’insertion/revenu de solidarité active.
56
Voir sur ce point, Cour des comptes,
Rapport public thématique : Les finances
publiques locales.
La Documentation française, octobre 2013, 475 p., disponible sur
www.ccomptes.fr
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
103
suivants (APA) et L. 14-10-7, R. 14-10-32 (PCH) du
code de l’action
sociale et des familles.
Concernant l’
allocation personnalisée d
’autonomie
(APA), le
mécanisme de répartition du fonds entre les départements repose sur la
prise en compte de quatre variables :
- le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans, pour 50 % ;
-
la dépense constatée d’APA, pour 20
% ;
- le potentiel fiscal, pour - 25 % ;
- le nombre de foyers bénéficiaires du revenu de solidarité active (sous
certaines conditions de ressources), pour 5 %.
Coefficient total : 50 % rapporté à 100 %
Pour la prestation de compensation du handicap, la répartition
repose également sur quatre critères :
- la population âgée de 20 à 59 ans, pour 60 % ;
-
le nombre de bénéficiaires de l’
allocation adulte handicapé (AAH),
l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé
(AEEH) et de pensions
d’invalidité, pour 30
% ;
- le nombre de bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap
(PCH)
et de l’
allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP), pour
30 % ;
- et le potentiel fiscal qui intervient en négatif à hauteur de - 20 %.
Coefficient total : 100 %
Un critère correctif intervient quand la part des dépenses (nette du
concours) rapportée au potentiel fiscal est supérieure à 30 %.
Depuis le décret du 20 décembre 2012
57
, le montant du concours
ne peut être supérieur au montant de la dépense de prestation de
compensation du département. En 2011, en France métropolitaine, seul le
département de la Haute-Saône reçoit un concours encore légèrement
supérieur à ses dépenses (taux de concours de 108 %).
Le programme de qualité et d’efficience «
Invalidité et dispositifs
gérés par la CNSA
» qui suit par l’indicateur n°
4-2 la part des dépenses
d’APA et de PCH financée
par la CNSA relève pour les deux prestations
57
Décret n° 2012-1434 du 20 décembre 2012, relatif aux concours versés aux
départements par la CNSA, pour le financement de l’APA, de la PCH, et des MDPH.
104
COUR DES COMPTES
une forte hétérogénéité du taux de couverture globale de la dépense par le
concours versé par la CNSA. Selon ce document, le potentiel fiscal
ressort pour l’APA comme un indicateur particulièrement discriminant.
Concernant la PCH, la répartition du nombre de bénéficiaires entre la
PCH et l’ACTP constitue un des facteurs explicatifs des écarts de taux de
couverture en département.
58
Les écarts de taux
APA : En 2011, 33 départements présentent un taux inférieur à la
moyenne nationale (30,8 %), dont 11 ont un taux inférieur à 25 %.
6 départements présentent un taux supérieur à 40 %.
PCH : En 2011, 1 département et 2 collectivités d
’Outre
-Mer
59
affichent un taux de couverture supérieur à la totalité de leurs dépenses
58 affichent un taux de couverture supérieur à la moyenne, soit 43 %.
C - La procédure de répartition des concours
Chaque département reçoit,
au cours de l’année
, 90 % du concours
total, en fonction de la prévision de recettes (notification initiale). La
répartition est effectuée par acomptes mensuels en fonction de critères de
l’année N
-1 voire N-2. Le solde (10 %) est calculé à la clôture des
comptes de la CNSA en N+1, lorsque les recettes réelles sont connues. Sa
répartition entre les départements est réalisée grâce à la mise à jour de
chacun des critères.
La CNSA ne rencontre pas de difficulté
à réunir l’ensemble des
données dont elle a besoin, dès lors que ces données sont disponibles
auprès d’administrations centrales (potentiel fiscal, revenu moyen,
bénéficiaires du RSA, etc.).
En revanche, les difficultés sont plus grandes lorsque les données
doivent être fournies par les conseils généraux eux-mêmes. La date de
retour des données nécessaires au calcul de répartition des concours pour
le versement du solde a jusqu’à présent rarement été respectée par les
départements. Fixée par décret au 15 février, la date est difficile à tenir
pour les conseils généraux ; le délai peut être largement dépassé
58
La DGCS précise que compte tenu de l’écart
important entre le montant moyen des
versements de la PCH et de l’ACTP (le montant moyen de la PCH est environ du
double de celui de l’ACTP), la plupart des départements qui ont une montée en charge
de la PCH plus lent et/ ou un faible taux de bascule de
l’ACTP vers la PCH
bénéficient d’un taux de couverture de leurs dépenses supérieur à la moyenne
nationale.
59
Haute-Saône, Saint-Barthélemy et Saint-Martin.
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
105
(septembre N+1) par certains départements, retardant ainsi le calcul de
cette régularisation.
Il en découle alors des difficultés pour récupérer les trop-perçus
auprès des
départements quand le solde s’avère négatif car, dans quelque
s
cas, les montants sont trop importants pour être repris sur les acomptes
restant à verser au titre de l’exercice courant. La CNSA a dû, dans
quelques cas rares, émettre des titres de recettes à l’encontre des
départements concernés, qui sont parfois longs à recouvrer.
Un nouveau
décret relatif aux concours versés aux départements par la CNSA, pris en
décembre 2012, lui permet de récupérer les trop-versés aux départements
par déduction sur les acomptes versés au titre des années suivantes, sur
deux années
au lieu d’une.
Ce nouveau décret repousse également la date de remontée des
informations du 15 février au 30 juin (avec possibilité de transmission de
données corrigées jusqu’au 31 août).
Ces données nécessitent par ailleurs
souvent d’être revues et corrig
ées. Le décret prend en compte un délai de
vérification par la CNSA et une date limite de transmission.
Dès lors que la répartition se fait sous enveloppe fermée, il faut
attendre la réponse du dernier département pour pouvoir procéder à la
répartition de
s concours financiers, ce qui est pénalisant pour l’ensemble
des départements.
Le décret du 20 décembre 2012 prévoit les cas de retard :
p
our l’APA
60
, à défaut de transmission dans les délais, la Caisse
arrête le montant définitif en prenant en compte, pour le
département concerné, les données figurant dans les derniers
comptes de gestion disponibles ;
pour la PCH
61
, à défaut de transmission dans les délais, la
Caisse arrête le montant définitif en prenant en compte pour le
département concerné, les dernières données communiquées
par ce département.
Comme indiqué précédemment, la convention type relative aux
relations entre la CNSA et les conseils généraux (2012-2015) prévoit
dans son article 2.3 que la CNSA se réserve le droit de suspendre le
versement de ses concours en cas de non transmission des états
récapitulatifs d’APA et de PCH.
À
ce jour, cette disposition n’a pas été
utilisée.
60
Article R. 14-10-42 modifié.
61
Article R. 14-10-37 modifié.
106
COUR DES COMPTES
D - Le contrôle et le suivi de la dépense
La CNSA effectue un contrôle de cohérence des données
transmises par les départements, ce qui
l’amène à poser
des questions aux
départements. Par ailleurs, à la suite des préconisations des rapports de
l’IGAS sur l’APA, la CNSA demande
aux départements de bien
différencier, dans les états de la CNSA, la dépense légale de la dépense
extralégale (prises en charge au-delà des montants autorisés). Ce rappel
est notamment fait quand la CNSA adresse par lettre aux conseils
généraux les montants des concours nationaux de l’année.
En 2006, les données transmises par deux départements d’
Outre-
Mer ont suscité des questions et la suspension du versement des concours
à ces départements. La mission
de l’inspection générale des affaires
sociales (IGAS) qui a suivi a permis le versement des concours et a
assorti son rapport d’
une exigence
d’amélioration et d’observations pour
les départements.
En conséquence, la
convention d’objectifs et de gestion (COG)
a
renforcé la mission de contrôle en précisant que la CNSA saisit
l’État
de
toute interrogation persistante sur des dépenses constatées dans un
département.
Cette procédure n’a pas encore été mise en œuvre.
La CNSA est également chargée d’assurer un suivi régulier de la
dépense à partir des données comptables des conseils généraux transmises
mensuellement par la direction générale des finances publiques (DGFIP).
Selon la COG, la CNSA effectue :
un suivi mensuel des dépenses des départements en matière
d’APA, de PCH et d’ACTP
;
un état annuel consolidé des dépenses des départements ;
des tableaux de bord avec des indicateurs d’alerte intégrés.
Dans la prat
ique, il ne s’agit que d’un suivi comparatif de
l’évolution des dépenses effectué à partir d’un tableau Excel. La CNSA
précise que l’exploitation des données est complexe, car selon la période,
certains départements présentent des balances mensuelles non encore
définitives, ce qui rend difficile les comparaisons de données
62
. Selon la
CNSA, un travail de fiabilisation des données pourrait être effectué avec
la DGFiP.
62
Cour des comptes,
Rapport public thématique : Les finances publiques locales.
La
Documentation française, octobre 2013, 475 p., disponible sur
www.ccomptes.fr
Voir les développements sur la qualité et la fiabilité de l’information financière locale.
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
107
Les départements reçoivent,
à l’appui des notifications de la
répartition des concours desti
nés au financement de l’APA et de la PCH
,
des données d’information
analytique qui leur permettent de se situer par
rapport à la moyenne et à d’autres départements.
II
-
Des
disparités d’attribution des prestations
aux causes multiples
Les prestations de compen
sation de la perte d’autonomie se
caractérisent par la complexité des dispositifs et les nombreux
déterminants susceptibles d’influer sur le niveau d’attribution de la
dépense,
qui apparaît inégal d’un département à l’autre.
A - Le constat
1 -
L’allocation personnalisée d’autonomie (APA)
Dépense
totale, nombre
de
bénéficiaires
et
dépenses
par
bénéficiaire présentent des différences importantes
.
Les disparités d’attribution de l’APA peuvent être mises en
évidence en rapportant la dépense d’APA au nombre de personn
es âgées
de plus de 75 ans par département. En 2011, la dépense moyenne ainsi
calculée est de 947
€. Par rapport à cette dépense moyenne par habitant,
les écarts sont élevés entre la plus forte dépense qui est celle de la Corse
du Sud (1 596
€, soit 1,7 fois à la dépense moyenne), et la plus faible
qui
est celle du département des Yvelines (602
€, soit 66
% de la dépense
moyenne). Le montant de la dépense par habitant est 2,7 fois plus élevé
en Corse du Sud que dans les Yvelines.
Les deux tableaux ci-dessous présentent les départements pour
lesquels
l’écart par rapport à la dépense moyenne est le plus important.
108
COUR DES COMPTES
Tableau n° 22 : les dix départements dont la dépense
d’APA par habitant de 75 ans et plus est la plus
élevée
Départements
Population
âgée
de 75 ans et plus
au 31/12/2011
Dépenses 2011
en €
Dépense unitaire
moyenne en €
20a CORSE-DU-SUD
14 747
23 534 669
1 596
34 HÉRAULT
96 488
135 227 023
1 401
62 PAS-DE-CALAIS
117 243
158 785 871
1 354
20b HAUTE-CORSE
15 930
20 964 749
1 316
32 GERS
24 547
31 918 141
1 300
08 ARDENNES
24 793
31 938 855
1 288
65 HAUTES-PYRÉNÉES
28 596
35 992 891
1 259
23 CREUSE
18 893
23 593 823
1 249
12 AVEYRON
37 150
45 590 296
1 227
80 SOMME
47 988
57 645 952
1 201
Source : Cour des comptes
d’après les données CNSA
Tableau n° 23 : les dix départements dont la dépense
d’APA par habitant de
75 ans et plus est la moins élevée
(en France métropolitaine)
Départements
Population âgée
de 75 ans et
plus
au
31/12/2011
Dépenses 2011
en €
Dépense
unitaire
moyenne en €
78
YVELINES
90 417
54 463 237
602
92
HAUTS-DE-SEINE
111 756
67 703 807
606
91
ESSONNE
73 546
46 258 281
629
77
SEINE-ET-MARNE
72 590
51 648 412
712
37
INDRE ET LOIRE
56 138
40 219 904
716
39
JURA
26 882
19 355 360
720
27
EURE
44 138
31 951 387
724
55
MEUSE
18 764
14 025 115
747
28
EURE-ET-LOIR
37 029
27 868 912
753
85
VENDÉE
63 303
47 662 790
753
Source : Cour des comptes
d’après les données CNSA
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
109
Le taux de bénéficiaires de l’APA, calculé en rappo
rtant le nombre
total de bénéficiaires par département à la population des personnes âgées
de 75 ans et plus,
présente également d’importantes disparités. En 2011,
le taux le plus faible est celui des Yvelines (14 %), et le taux le plus élevé
en France métropolitaine est celui de la Haute-Corse (33 %).
La dépense moyenne par bénéficiaire, soit 4 359
€,
présente
également des écarts importants entre départements. Le montant le plus
faible est celui de la Haute-Loire (3 642
€), et le plus élevé celui du
Morbihan (5 455
€).
Tableau n° 24 : les cinq départements dont la dépense
d’APA par bénéficiaire est la moins élevée
(en France métropolitaine)
Départements
Bénéficiaires
APA
d'un
paiement
au
31/12/ 2011
Dépenses 2011
Dépense
moyenne
par
bénéficiaire
43 HAUTE-LOIRE
6 472
23 568 413
3 642
80 SOMME
15 587
57 645 952
3 698
85 VENDÉE
12 881
47 662 790
3 700
55 MEUSE
3 756
14 025 115
3 734
86 VIENNE
8 571
32 013 759
3 735
Source : Cour des comptes
d’après les données CNSA
Tableau n° 25 : les cinq départements dont la dépense
d’APA par bén
éficiaire est la plus élevée
(en France métropolitaine)
Départements
Bénéficiaires
APA
d'un paiement au
31/12/ 2011
Dépenses 2011
Dépense
moyenne
par
bénéficiaire
56 MORBIHAN
12 193
66 507 460
5 455
20a CORSE-DU-SUD
4 447
23 534 669
5 292
47 LOT-ET-GARONNE
8 041
40 396 919
5 024
19 CORRÈZE
7 220
36 195 823
5 013
50 MANCHE
9 886
48 348 781
4 891
Source : Cour des comptes
d’après les données CNSA
110
COUR DES COMPTES
Selon le programme de qualité et d’efficience «
Invalidité et
dispositifs gérés par la CNSA » annexé au PLFSS pour 2014, le constat
de la disparité et de la dispersion des aides
peut s’expliquer par différents
facteurs
tels
que «
le
niveau
des
ressources
individuelles
(…),
l’hétérogénéité de l’état de santé par département, ou le plus ou moins
grand isolement des personnes ». Cependant aucune étude ne permet
actuellement d’avoir une explication objective des écarts à partir de ces
facteurs.
2 -
La prestation de compensation du handicap (PCH)
Les disparités d’attribution de la PCH sont mises en évidence en
rapportant la dépense de PCH à la population de 20 à 59 ans par
département. En 2011, la dépense moyenne ainsi calculée est de 36,38
€.
Par rapport à cette dernière, les écarts sont très élevés entre la plus forte
dépense qui est celle de la Haute-Corse (108,35
€, s
oit 3 fois supérieure à
la dépense moyenne), et la plus faible qui est celle de la Haute-Saône
(14,58
€, soit 40
% de la dépense moyenne). Le montant de la dépense
par habitant est 7,4 fois plus élevé en Haute-Corse que dans la Haute-
Saône. Les deux tableaux suivants présentent les départements pour
lesquels l’écart par rapport à la dépense moyenne est le plus important.
Tableau n° 26 : les dix départements dont la dépense de
PCH par habitant est la plus élevée
(France métropolitaine)
Départements
Population de 20 à
59 ans au 31/12/2010
Dépenses
PCH
2011 en €
Dépense
unitaire
moyenne en €
20b HAUTE-CORSE
87 838
9 517 125
108,35
11 AUDE
173 016
12 361 323
71,45
26 DRÔME
245 530
16 890 391
68,79
48 LOZÈRE
39 482
2 584 755
65,47
20a CORSE-DU-SUD
74 781
4 866 956
65,08
46 LOT
83 404
5 258 773
63,05
34 HÉRAULT
538 584
33 642 664
62,47
66 PYRÉNÉES-
ORIENTALES
218 321
13 023 480
59,65
33 GIRONDE
777 058
45 261 867
58,25
65 HAUTES-
PYRÉNÉES
113 508
6 220 913
54,81
Source : Cour des comptes
d’après les données CNSA
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
111
Tableau n° 27 : les dix départements dont la dépense de
PCH par habitant est la moins élevée
(France métropolitaine)
Départements
Population de
20 à 59 ans
au 31/12/2010
Dépenses
PCH 2011 en
€
Dépense
unitaire
moyenne en
€
70 HAUTE-SAÔNE
123 258
1 797 373
14,58
45 LOIRET
344 443
5 928 301
17,21
57 MOSELLE
576 413
11 727 178
20,35
28 EURE-ET-LOIR
223 119
4 744 532
21,26
62 PAS-DE-CALAIS
772 835
17 551 877
22,71
75 PARIS
1 346 930
30 763 498
22,84
88 VOSGES
195 637
4 476 878
22,88
08 ARDENNES
148 397
3 413 538
23,00
92 HAUTS-DE-SEINE
887 873
20 451 601
23,03
15 CANTAL
74 470
1 794 293
24,09
Source : Cour des comptes
d’après les données CNSA
Le taux de bénéficiaires (calculé en rapportant le nombre de
bénéficiaires à la population de 20 à 59 ans), le plus faible est celui de
Paris (0,25
%), et le taux le plus élevé est celui de l’Aude (0,96
%).
La dépense moyenne par bénéficiaire, soit 7 566
€,
présente
également des écarts importants entre départements. Le montant moyen
par bénéficiaire le plus faible est celui de la Haute-Saône (4 449
€) et le
montant le plus élevé celui de la Haute-Corse (19 952
€).
112
COUR DES COMPTES
Tableau n° 28 : les cinq départements dont la dépense
de PCH par bénéficiaire est la moins élevée
(France métropolitaine)
Départements
Dépenses PCH 2011 en €
Bénéficiaires payés
cumulés 2011
Dépense/bénéficiaire
70 HAUTE-SAÔNE
1 797 373
404
4 449
04 ALPES-DE-HAUTE-
PROVENCE
1 999 669
444
4 504
23 CREUSE
2 312 774
513
4 508
44 LOIRE-ATLANTIQUE
21 382 468
4 712
4 538
90 TERRITOIRE DE
BELFORT
2 076 456
454
4 574
Source : Cour des comptes
d’après les données CNSA
Tableau n° 29 : les cinq départements dont la dépense
de PCH par bénéficiaire est la plus élevée
(France métropolitaine)
Départements
Dépenses PCH 2011 en €
Bénéficiaires payés
cumulés 2011
dépense/bénéficiaire
20b HAUTE-CORSE
9 517 125
477
19 952
34 HÉRAULT
33 642 664
2 478
13 577
72 SARTHE
11 034 689
989
11 157
65 HAUTES-
PYRÉNÉES
6 220 913
577
10 781
06 ALPES-
MARITIMES
25 660 063
2 415
10 625
Source : Cour des comptes
d’après les données CNSA
La CNSA relève également d’importantes disparités
dans le
nombre de demandes par habitant. Le nombre de demandes de prestations
de compensation adressées aux MDPH rapporté à la population
s’é
chelonne en 2011 entre 348 (Paris) et 1 869 (Vendée) pour 100 000
habitants.
L’écart augmente nettement
par rapport à 2010 (entre 232 et
1 160 demandes). La CNSA précise cependant que cet écart important
entre le minimum et le maximum doit être relativisé car une très large
majorité des départements se situe entre 400 et 800 demandes pour
100 000 habitants (77
% des départements de l’échantillon).
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
113
S’agissant des écarts entre les taux d’accord
en 2011, ils varient
selon les départements entre 33 % (Seine-Maritime) et 84 % (Lot), soit un
écart un peu plus faible qu’en 2010 (de 29
% à 85 %).
B -
Les conditions d’attribution de l’allocation
personnalisée
d’autonomie
et de la prestation de
compensation du handicap : des dispositifs complexes
1 -
L’allocation
personnalisée
d’autonomie (APA)
C
onditions d’attribution de l’APA
Conditions d’âge
: avoir 60 ans.
Conditions de ressources : l
’une des caractéristiques de
l’APA est de ne pas exiger de condition de ressources
. Aucune
demande ne peut être écartée au motif que les ressources dépasseraient
certains plafonds. L’allocation peut donc être attribuée à toute
personne en perte d’autonomie, dès lors qu’elle répond aux conditions
de base fixées par la loi.
Conditions liées à la perte d’autonomie
: être dans les
groupes iso-ressources (GIR
63
) de 1 à 4. Alors que la prestation
spécifique de dépendance (PSD) était uniquement réservée aux
personnes présentant un fort degré de dépendance (GIR 1 à 3), l’APA
s’adresse aussi aux personnes moyennement dépendantes (GIR 4).
Condition de résidence : résider en France
Les tarifs de l’APA
: les tarifs et des barèmes nationaux sont
uniformisés dans le but de garantir l’égalité et la transparence du
dispositif vis-à-vis des usagers. Un tarif national fixe le montant
maximum du plan d’aide à domici
le en fonction du degré de perte
d’autonomie du bénéficiaire. Un barème national permet également de
déterminer, en fonction des ressources de l’usager, la participation
restant à sa charge. C’est à l’usager de choisir d’utiliser la totalité ou
une partie seulement du «
plan d’aide
», ce dernier regroupant
l’ensemble des aides et des services proposés. Le bénéficiaire
acquittera alors une participation sur la partie du plan d’aide choisie.
63
La grille nationale AGGIR (Autonomie, gérontologie, groupe iso-ressources)
permet d'évaluer le degré de dépendance d
u demandeur de l’APA.
L'évaluation a lieu
sur la base de plusieurs variables, qui servent à déterminer le niveau de dépendance de
la personne. Ces niveaux sont répartis en 6 groupes, dits « iso-ressources » (GIR).
114
COUR DES COMPTES
Sur un total de 1,2 million de personnes
bénéficiaires de l’APA fin
2011, 721 000 (60 %)
l’
ont reçue à domicile et 478 000 en ont bénéficié
en établissement.
Depuis fin 2009, le taux de croissance annuel de l’APA
à domicile est plus faible que celui de l’APA en établissement.
La proportion des bénéficiaires du GIR4 (dépendance modérée)
atteint 44 % fin 2011, celle des GIR1 baisse à 9 %. Les bénéficiaires de
l’APA à domicile relèvent
pour 58
% d’entre eux
de la catégorie du
GIR4.
La demande d
’APA
à domicile est instruite par les services du
conseil général sur la base d’un
e évaluation assurée par les équipes
médico-sociales du département. À la suite de cette évaluation, un plan
d’aide est élaboré pour répondre aux besoins de la personne âgée.
Il est
ensuite valorisé selon le niveau de dépendance de la personne et de ses
ressources.
Le
président
du
conseil
général
prend
la
décision
d’attribution. La mise en œuvre de cette prestation se fait en associant
tous les partenaires concernés sous la responsabilité du président du
c
onseil général. Ce partenariat s’illustre par la création d’une commission
composée notamment de représentants du département et des organismes
de s
écurité sociale, afin d’éclairer
les décisions du président du conseil
général.
Par ailleurs, afin de garantir l’effectivité des droits des usagers, la
procédur
e administrative d’instruction et la liquidation de la prestation
sont précisément définies.
Le montant moyen du plan d’aide à
domicile
est de 489 € par mois
.
En établissement, l’APA aide ses bénéficiaires à acquitter le tarif
dépendance. L’allocation mensuelle versée au titre de l’APA correspond
à la différence entre le tarif dépendance de l’étab
lissement correspondant
au GIR du bénéficiaire (après évaluation de son degré de perte
d’autonomie) et la participation laissée à sa charge. L’évaluation du degré
de perte d’autonomie des résidents et leur classement dans le GIR
correspondant sont effectués sous la responsabilité du médecin
coordonnateur de l’établissement ou, à défaut d’un médecin conventionné
(et non par
l’équipe médico
-sociale du conseil général).
2 -
La prestation de compensation du handicap (PCH)
La complexité du dispositif d’attribution d
e la PCH, réponse
individualisée à la perte d’autonomie,
résulte d’une part de la diversité du
champ du handicap et de la réglementation applicable mais également des
différents dispositifs mobilisables au service du plan de compensation.
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
115
C
onditions d’at
tribution de la PCH
Condition d’âge
: la limite d
’âge pour la solliciter
est de 60 ans (cf.
infra
pour en bénéficier au-delà de 60 ans).
Condition de ressources : la prestation est accordée sans condition de
ressources. Le taux de prestation peut varier « selon les ressources du
bénéficiaire
». Toutefois les revenus d’activité professionnelle de l’intéressé
et de son conjoint sont exclus des ressources retenues.
Conditions liées à la perte d’autonomie
: la PCH ne dépend pas du
taux d’incapacité. Elle est du
e aux personnes qui présentent une difficulté
absolue pour une activité ou une difficulté grave pour deux activités, pendant
une durée d’au moins un an. Les activités concernées sont définies dans un
référentiel et portent sur la mobilité, l’entretien pers
onnel, la communication
et les relations avec autrui.
Condition de résidence: résider en France
Interactions avec les autres aides :
- l
a PCH se substitue à l’allocation compensatrice pour tierce personne
(ACTP)
; cependant les bénéficiaires de l’ACTP bénéficient d’un droit
d’option et peuvent demander à conserver le bénéfice de l’allocation
compensatrice ;
- l
es personnes dont le handicap répondait avant l’âge de 60 ans aux
critères d’attribution de la PCH peuvent la solliciter jusqu’à 75 ans, les
bénéficiaires de la PCH peuvent continuer à la percevoir au-delà de 75 ans ;
- en avril 2008, la PCH a été étendue aux enfants handicapés. Les
parents d’enfants handicapés qui remplissent les conditions pour bénéficier
du complément de l’allocation d’éducation de
l’enfant handicapé (AEEH)
peuvent opter pour la PCH. Il y a une possibilité de cumul.
La PCH peut couvrir des charges de nature différente : sauf
exception,
ce n’est pas un forfait mais une prestation en nature affectée à
la couverture des besoins identi
fiés dans le plan d’aide. Le montant global
de la prestation ne fait pas l’objet d’un plafond.
Cette prestation comporte
cinq volets d’aide (humaines, techniques, liées au logement et au
véhicule, spécifiques, animalières) dont la combinaison est adaptée aux
besoins de chaque personne. En 2011, la répartition par éléments de PCH
est la suivante : aides humaines : 37,4 %, aides techniques : 21 %,
aménagement du logement et du véhicule : 36,9 %, charges spécifiques et
exceptionnelles : 4,8 %. Les aides animalières sont marginales.
Selon la DREES, les bénéficiaires de la PCH ont 43 ans en
moyenne et sont majoritairement inactifs. Le recours à la PCH correspond
à des besoins de compensation relativement lourds. La part de la
prestation de compensation dans le total des demandes déposées auprès
116
COUR DES COMPTES
des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) se
stabilise à hauteur de 6,8 %. Les demandes de PCH enfant continuent à
progresser mais à un rythme plus faible, elles représentent en 2007
11,7 % des demandes de PCH.
L’instruction de la demande comporte une évaluation des besoins
de compensation de la personne handicapée qui doit donner lieu à
établissement d’un plan personnalisé de compensation, réalisé par une
équipe pluridisciplinaire au sein des MDPH.
L’équ
ipe pluridisciplinaire évalue les besoins de compensation de
la personne handicapée et son incapacité permanente sur la base de son
projet de vie et propose un plan personnalisé de compensation du
handicap.
La commission départementale des droits à l’auton
omie des
personnes handicapées (CDAPH) est l’instance décisionnaire de la
MDPH.
La commission départementale des droits à l’autonomie des
personnes handicapées (CDAPH)
Elle est composée de représentants du département, des services de
l’É
tat, des organismes de protection sociale, des organisations syndicales, des
associations de parents d’élèves, de
représentants des personnes handicapées
et de leur famille désignés par les associations représentatives et d’un
membre du conseil départemental consultatif des personnes handicapées. Des
représentants des organismes gestionnaires d’établissements ou services
siègent en commission avec voix consultative.
La CDAPH se réunit régulièrement et prend, sur la base des souhaits
exprimés par la personne dans son projet
de vie, de l’évaluation des besoins
de compensation réalisée par l’équipe pluridisciplinaire, et des préconisations
proposées dans le plan personnalisé de compensation, les décisions relatives
à l’ensemble des droits de la personne. Les décisions sont moti
vées.
Source : PQE « Invalidité et dispositifs gérés par la CNSA »
La décision d’attribution de PCH prise par la CDAPH est
transmise au président du conseil général qui a la charge d’en assurer le
versement.
C - Les divers déterminants
des niveaux d’attribut
ion
des prestations
À
la complexité du processus d’attribution des aides, s’ajoutent de
nombreux déterminants identifiés par la CNSA qui peuvent entrainer des
disparités d’attribution
et dont le rôle reste à objectiver par une série
d’études auxquelles la
CNSA va contribuer.
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
117
1 -
L’allocation personnalisée d’autonomie (
APA)
L’ass
emblée des départements de France (ADF) a sollicité la
CNSA afin de mieux appréhender les disparités d’attribution de l’APA.
En amont de cette étude, une recherche documentaire a été conduite en
octobre 2012 afin de consolider l’état de la connaissance sur l’APA. Le
cahier des clauses techniques particulières (CCTP)
de l’étude sur les
conditions d’attribution de l’APA et de la PCH, reprend à partir de ce
premier travail une série de constats qui éclairent les disparités de recours
et d’attribution de l’
APA.
Extrait du CCTP de l’étude sur les conditions d’attribution de
l’APA et de la PCH
: éléments concernant l’APA
- La méconnaissance du dispositif peut expliquer en partie le non
recours
à la prestation par des personnes (les bénéficiaires de l’enquête
reconnaissent avoir connu fortuitement le dispositif APA). Le non recours
peut aussi s’expliquer par une offre locale non adaptée aux attentes de la
personne ;
- la politique des départements varie selon les conseils généraux allant
d’un dispositif d’incitation (guichets de proximité, mairie, actions de
communications) à une politique « dissuasive » (guichets téléphoniques,
ticket modérateur élevé pour une faible dépendance) ;
- les différent
es étapes du processus d’instruction ne sont pas toujours
strictement étanches et les métiers mobilisés peuvent varier d’un département
à l’autre. Selon les départements, l’instruction administrative est plus ou
moins exigeante (exemple : définition variab
le de ce qu’est un dossier
complet) ;
- la composition des équipes médico-
sociales d’évaluation, le
positionnement des professionnels, la place du médecin de ville, les outils et
modalités d’évaluation et la manière d’élaborer les plans d’aide (sur dossier
,
à domicile, par entretien téléphonique) varient d’un département à l’autre
;
- l
es marges de manœuvre de la commission de proposition placée
auprès du président du conseil général sont quasiment nulles et
l’existence
même
de la commission n’est pas toujo
urs effective. La consultation de la
commission génère des délais et sa composition est mal adaptée à l’analyse
de cas individuels ;
- c
omme pour la commission, les marges de manœuvre du président
du conseil général dans sa prérogative décisionnelle sont quasiment nulles ;
118
COUR DES COMPTES
- d
es personnes sont admises à l’APA alors qu’elles relèvent du GIR 5
et 6 (paradoxalement il a été remarqué au début du processus que des
personnes estimées GIR5 et 6 étaient éconduites de la procédure avant même
toute évaluation) et d
es incohérences entre le plan d’aide et la décision
notifiée sont relevées. La durée d’attribution n’est pas toujours modulée selon
les besoins,
ne tenant pas compte ainsi d’un besoin temporaire ou évolutif.
2 -
La prestation de compensation du handicap (PCH)
Un travail de réflexion, mené par la CNSA avec une quinzaine de
MDPH afin de modéliser les critères d’analyse des conditions
d’attribution de la PCH
, a servi à alimenter le cahier des charges de
l’étude sur les conditions d’attribution commune avec l’AP
A qui devait
être réalisée pour fin 2013.
Selon ce travail, plusieurs déterminants potentiels de la demande et
du niveau d’attribution des prestations peuvent éclairer les disparités
départementales.
Certains
peuvent
venir
des
caractéristiques
des
bénéfici
aires potentiels, d’autres des pratiques des MDPH.
a)
La pression sur la demande
La pression sur la demande peut être déterminée par des critères
socio-
économiques, des inégalités sociales, des inégalités de santé, l’offre
territoriale, l’accueil et l’accompagnement de la demande avec l’ai
de à la
constitution du dossier :
- la proportion de personnes handicapées dans la population du
département peut avoir un impact sur la demande. La CNSA ne dispose
toutefois pas de données de population stables, aucune étude
n’ayant été
menée à ce jour sur les liens entre demandes adressées aux MDPH et
données de santé publique (nombre de personnes en affection de longue
durée
(ALD),
impact
des
maladies
chroniques
-
transition
épidémiologique notamment) ;
- l
’impact du contex
te socio-économique peut expliquer les
difficultés d’accès aux prestations ou, à l’inverse, des sollicitations
inappropriées d’une prestation inadaptée à la situation de la personne
dans un contexte économique difficile (recherche d’une nouvelle
ressource financière) ;
- la différence de montée en charge du dispositif dans le temps :
retard ou « avance »
par rapport à d’
autres départements sont également à
prendre en compte. Certains départements ont pu subir une pression forte
dès les premières années, la
demande s’infléchissant ensuite.
À
l’inverse,
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
119
d’autres
départements ont vu les demandes augmenter « à retardement ».
Le taux de bénéficiaires
d’un des départements visités, plus faible que la
moyenne nationale apparaît en contradiction avec la surreprésentation du
handicap mentionnée dans le schéma régional d’organisation médico
-
sociale (SROMS). Il peut cependant s’expliquer par un taux de bascule de
l’
allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) vers la PCH,
plus faible que dans les autres départements ;
- l
es différentes modalités d’accueil et d’accompagnement à
l’élaboration de la demande de compensation et au remplissage du dossier
peuvent également avoir un impact sur la demande. En effet, l’aide à
l’élaboration du dossier permet que les deman
des de prestations
formulées par l’usager dans son dossier soient plus cohérentes avec sa
situation,
réduisant
ainsi
les
demandes
inappropriées
et
donc
mécaniquement le taux de pression et augmentant le taux d’accord. Cette
façon différente d’organiser l’a
ccueil du public a pu être constatée entre
deux MDPH visitées, l’une organisant l’accueil physique des personnes
pour les aider à remplir leur dossier et une autre enregistrant en grande
majorité les demandes par téléphone ou par internet ;
- l
’offre terri
toriale a également un impact sur le niveau
d’attribution de la prestation
: existence de structures d’accueil plus ou
moins nombreuses ou encore
s’agissant de
l’aide humaine
, des
différences importantes peuvent être constatées selon qu’il s’agit d’heures
de prestataires ou d’heures effectuées par un aidant familial (coût moins
élevé).
b)
Les écarts entre les taux d’accord
Plusieurs facteurs explicatifs peuvent être avancés.
Il peut s’agir de
différences
dans les modalités d’instruction de la
demande (accueil physique, téléphonique ou dépôt du dossier par
Internet, traitement administratif, c
onditions administratives de l’accès au
droit, dont notamment les pièces exigées, ou les disparités de respect de la
réglementation).
Il peut être question aussi de différences dans le processus
d’évaluation
, liées à son organisation (certains départements ont fait le
choix, lors de la création des MDPH,
de confier l’évaluation de la PCH
aux équipes médico-
sociales des départements en charge de l’APA
), ou à
la composition de
l’équipe pluridisciplinaire
et aux outils et référentiels
utilisés pour évaluer la personne.
120
COUR DES COMPTES
Il peut s’ag
ir enfin de différences dans le processus de décision
(organisation de la CDAPH, jurisprudence et référentiels locaux,
positionnement du conseil général).
III
-
Les actions de la CNSA pour contribuer à
l’égalité et à la qualité de traitement
Pour remplir cette mission, la CNSA dispose de deux moyens
d’action
: la péréquation financière et l’accompagnement territorial des
équipes chargées de l’attribution des
prestations.
A - Les
propositions d’évolution des critères de
répartition
Comme déjà mentionné, les critères appliqués pour répartir les
concours entre les départements aboutissent à une répartition hétérogène
des fonds. Ainsi, la péréquation financière est apparue comme devant être
renforcée. La CNSA a donc tenté de faire évoluer les critères de
péréquation appliqués aux
concours au titre de l’APA. Après différentes
simulations et des discussions assez âpres, le conseil du 29 juin 2010 a
adopté une proposition de modification.
La nouvelle pondération proposée était inspirée par les critiques de
l’
Assemblée des départements de France (ADF) portant sur le critère des
dépenses du RSA,
qui n’était pas selon elle en rapport avec les besoins
des personnes âgées, et
sa proposition d’inverser les pondérations entre la
population de plus de 75 ans et les dépenses d’APA. Comme le précise la
CNSA dans les documents préparatoires au Conseil, les simulations à
partir des propositions de l’ADF conduisaient à des concours nég
atifs
pour Paris et les Hauts-de-Seine.
La pondération des critères de péréquation proposée par le Conseil
de la CNSA, suite aux travaux menés avec la direction générale des
collectivités locales
et l’ADF, était la suivante
:
nombre de personnes âgées de plus de 75 ans, 40 % ;
d
épense d’allocation personnalisée d’autonomie, 60
% ;
potentiel fiscal, - 30 % ;
n
ombre de bénéficiaires de l’allocation du revenu minimum
d’insertion, 0
%.
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
121
La CNSA précise que cette modification de la pondération des
critères n
’aur
ait déplacé que 100
M€ sur 1
600
M€ et qu’une majorité de
départements y aurait gagné.
Le concours de la CNSA aurait augmenté de plus de 3 points dans
dix départements, et de 1 à 3 points dans 28 départements (surtout
ruraux), il aurait été stable dans 28 départements et aurait diminué de 1 à
3 points dans 23 départements et de plus de 3 points dans
11 départements.
Les représentants des départements qui siègent au conseil de la
CNSA ont approuvé cette modification, qui se rapprochait de celle
proposée par l’ADF.
Ce projet n’a
toutefois pas abouti, le Gouvernement ayant suivi la
demande de l’ADF qui souhaitait mener cette réforme dans le cadre plus
large de la revendication d’une
forte augmentation des concours
financiers aux départements. Il est regrettable qu’une proposition
de
réforme approuvée par le conseil de la CNSA, qui avait pleinement joué
son rôle, ait été ajournée à la suite d’une discussion bilatérale avec l’
État.
En 2011, dans le cadre des travaux préparant une réforme de la
dépendance, la CNSA a rappelé la nécessi
té de prévoir la mise en œuvre
de la révision de critères de péréquation de l’APA.
En 2013, les travaux
du groupe de travail État-départements sur le financement des allocations
individuelles ont également conduit au constat partagé que les critères de
répartition du concours APA pourraient être révisés.
Pour autant, l’
Association des départements de France ne se
déclare favorable à une réforme du mode de répartition des concours de la
CNSA que si elle
s’accompagne d’une amélioration de la compensation
des dépenses.
Comme le présente la Cour dans son rapport sur les finances
publiques locales
64
, la réforme de la fiscalité locale a rendu nécessaire la
refonte du potentiel fiscal et du potentiel financier qui ont été adaptés
pour rendre compte des nouvelles ressources fiscales. Cette refonte a un
impact sur le calcul des concours APA et PCH. Ce n’est qu’à partir de
la
refonte du critère du potentiel fiscal que la CNSA pourra à nouveau bâtir
des hypothèses et effectuer des simulations pour la révision des critères
de répartition de l’APA.
64
Cour des comptes,
Rapport public thématique : Les finances publiques locales,
Chapitre IV. Les premiers effets de la réforme de la fiscalité locale sur les finances
des collectivités locales, p. 151-195. La Documentation française, octobre 2013,
475 p., disponible sur
www.ccomptes.fr
122
COUR DES COMPTES
Le rapport de l’
inspection générale des affaires sociales (IGAS) en
2011 sur la prestation de compensation du handicap (PCH) recommande
également de revoir les critères de péréquation, notamment pour tenir
compte de la PCH enfant, le critère de population étant centré sur les
personnes de 20 à 59 ans. La direction générale de la cohésion sociale
estime que le sujet est complexe compte tenu de la montée en charge du
dispositif, récente et hétérogène selon les départements, au regard
notamment de la bascule en cours des personnes handicapées de
l’
allocation compensatrice pour tierce personnes (ACTP) vers la PCH.
Les départements interrogés par la Cour dans le cadre de la
présente enquête jugent tous nécessaire de revoir les critères de
péréquation des prestations.
B - Accompagner les équipes territoriales dans
l’attribution des prestations et renforcer la
connaissance des prestations
La
convention d’objectifs et de gestion (
COG)
prévoit d’une part
(point 2.1) que la CNSA doit renforcer la connaissance sur les facteurs
d’évolution des dépenses
d’APA et de PCH pour identifier les disparités
locales et garantir l’équité dans la répartition des financements et d’autre
part (point 2.2) que la CNSA
doit accompagner la structuration d’un
réseau territorial de qualité à destination des personnes handicapées et des
personnes âgées en perte d’autonomie pour favoriser l’égalité de
traitement et la qualité de service.
Si la CNSA est chargée, pour les deux prestations, de leur
financement, de la ré
partition équitable des concours, et d’une mission
d’expertise et de constitution de référentiels et d’outils,
le texte ne prévoit
un rôle d’animation de réseau que pour les MDPH chargées d’attribuer la
PCH.
L’animation des équipes médico
-sociales des départements
chargées de l’attribution de l’APA n’est pas inscrite dans les missions de
la CNSA
. Comme le précise la COG, dans l’attente d’une évolution
législative des missions de la CNSA, celle-ci
pourra s’engager dans cette
démarche en partenariat avec l’AD
F et les conseils généraux volontaires.
1 -
L’offre de service
pour
l’harmonisation des pratiques
d’attribution
Pour la PCH, la mission d’animation du réseau des MDPH est
prévue par l’article L.
14.10.1 du
code de l’action sociale et des familles,
qui précise
que la CNSA est chargée d’assurer un échange d’expériences
et d’informations entre les MDPH, de diffuser les bonnes pratiques
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
123
d’évaluation individuelle des besoins et de veiller à l’équité du traitement
des demandes de compensation
. P
our l’APA, les textes
ne donnent pas de
mission équivalente à la CNSA.
a)
L’offre de service de la CNSA en matière de PCH
Face à la complexité de l’instruction de la demande de PCH
, la
CNSA a
mis en œuvre une offre de service
(production de guides et appui
au réseau des MDPH) vi
sant à permettre d’harmoniser les pratiques
d’attribution de
cette prestation en effectuant un travail sur la
compréhension des textes règlementaires.
Dans les nombreuses productions de guides de la CNSA à
destination des MDPH, des guides spécifiques à la PCH, déclinés
notamment pour les volets les plus importants de cette prestation peuvent
être listés :
- l
e guide pour l’éligibilité à la PCH –
appui à la cotation des
capacités fonctionnelles
Il
donne des indications visant l’harmonisation des cotations e
ntre
les équipes pluridisciplinaires des MDPH. Il comporte des définitions
détaillant les éléments réglementaires permettant de qualifier de manière
fine chacune des caractéristiques de réalisation des activités. Ce guide a
fait l’objet d’une validation sc
ientifique grâce à une étude de terrain
conduite dans 11 MDPH. Il
a été diffusé à l’ensemble des MDPH en
juin
2011, accompagné d’un diaporama pour faciliter la formation des
équipes pluridisciplinaire, et leurs partenaires, à son utilisation ;
- les outils concernant le volet des aides techniques de la PCH
Il
s se composent d’une
aide à l’élaboration du plan personnalisé de
compensation pour les aides techniques (élément 2) de la PCH
, et d’un
schéma du processus d’attribution et de détermination du tarif d
u volet
aide technique de la PCH. Le schéma est la traduction des décrets et du
référentiel pour l’accès à la PCH décriva
nt le type de produits qui peuvent
être pris en charge ou non par la PCH, ainsi que les tarifs qui leur sont
liés. La CNSA souligne la complexité de la réglementation applicable aux
aides techniques qui rend son application très difficile et crée en elle-
même des risque
s d’hétérogénéité d’application
;
- le guide concernant le volet aide humaine de la PCH
Il constitue une synthèse des outils développés en interne par les
MDPH et de leurs interrogations à ce sujet. Il aborde successivement les
conditions d’accès spécifiques
,
l’évaluation des besoins et l’attribution
des temps d’aide humaine
,
les spécificités de l’accès des enfants au vole
t
124
COUR DES COMPTES
aide humaine de la PCH,
l’articulation avec les autres prestations, les
établissements et les services médico-sociaux et quelques questions
importantes sur le statut des aidants ;
- l
e guide d’aide à la décision
- attribution et calcul du volet
logement de la PCH
Il vise à faciliter le traitement des demandes de PCH logement en
regroupant l’ensemble de la réglementation, en définissant les termes
employés pour limiter les interprétations individuelles et à imager et
expliciter les textes par des exemples concrets.
En plus de ces guides, les MDPH trouvent également des
informations liées à la PCH à partir de la base de données
questions/réponses d’ordre juridique,
des fiches de procédure applicables
et des arbres de décision pour chaque élément de la prestation.
La CNSA a également relayé en décembre 2012, dans la double
page à laquelle elle contribue dans le Journal de l’action sociale et du
développement social, le travail mené par la MDPH de Meurthe-et-
Moselle et celle de la Meuse qui ont choisi de comparer leurs pratiques
d’attribution de PCH.
Les MDPH rencontrées ont souligné le rôle majeur de la CNSA
dans
la diffusion d’outils
et dans l’animation du réseau.
La mesure de l’impact
des outils et bonnes pratiques mis au point
par la CNSA sur l’harmonisatio
n des pratiques des MDPH pour
contribuer à l’égalité de traitement n’a pas été jusqu’à présent réalisée.
La
CNSA précise cependant que les échanges réguliers avec les MDPH ont
permis d’améliorer les outils élaborés. L’étude lancée en juillet 2013 sur
la PCH permettra, selon la CNSA, de faire cette mesure.
b)
L’asymétrie des missions
de la CNSA en matière d’APA
Le rapport de l’
inspection générale des affaires sociales (IGAS) en
2009 relatif à l’APA recommandait une évolution législative des missions
de la CNSA
pour que lui soit attribuée une mission d’appui
méthodologique aux départements dans l’élaboration de schémas relatifs
aux personnes en perte d’autonomie.
En l’absence de cette évolution
législative, la Cour fait le constat, partagé par la CNSA et
l’Assemb
lée
des départements de France
, d’une absence
regrettable
de leviers d’action
réels de la CNSA
dans le champ de l’APA.
Certains départements ont fait le choix de créer des maisons de
l’autonomie
avec
pour objectif d’organiser et de piloter à l’échelle
territoriale des fonctions éclatées ou insuffisamment développées. Elles
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
125
doivent permettre d’améliorer
tant
l’accueil et l’orientation des personnes
en perte d’autonomie ou de leur entourage,
que
l’évaluation des besoins
des personnes et l’élaboration d’un plan d’aide ou de compensation,
ainsi
que le suivi individualisé des cas considérés comme complexes. Le
développement des maisons de l’autonomie
doit se faire en cohérence
avec la généralisation progressive des
maisons pour l’autonomie et
l’intégration des maladies d’Alzheimer (
MAIA).
Dépourvue d’un rôle d’animation du réseau et ne disposant pas de
moyens d’action adéquats, la CNSA n’est pas en mesure de proposer une
offre de services et d’outils de nature à enrayer les disparités
d’attributions constatées en matière d’APA.
2 -
La connaissance statistique des prestations
La
convention d’objectifs et de gestion
mentionne la nécessité d’un
rapprochement entre la CNSA et la DREES afin d’échanger et de mieux
articuler les données produites relatives aux dépenses ain
si qu’au nombre
de leurs bénéficiaires.
a)
La consolidation d’information
s au niveau national
En ce qui concerne la prestation de compensation du handicap
(PCH), la
connaissance statistique est tout d’abord limitée par
l’impossibilité de recouper les données
individuelles concernant la
décision et celles relatives aux paiements.
Les données individuelles disponibles dans les MDPH sont
identifiées par le NIR
65
des individus mais
cet identifiant n’est pas
autorisé par la CNIL
66
dans les fichiers des conseils généraux, ce qui
limite la possibilité de rapprochements statistiques entre le bénéficiaire de
la décision d’attribution de la prestation et le paiement.
Elle est ensuite caractérisée par la difficulté de recouper les
différentes
remontées d’informations.
La
CNSA précise qu’actuellement,
les rôles « statistiques » sont répartis par interlocuteurs
:
l
es données PCH en amont de la décision CDAPH et jusqu’à la
décision, sont définies et exploitées par la direction de la
compensation de la CNSA ;
les données PCH de paiement (conseils généraux) sont définies
et exploitées par la direction de la recherche, des études, de
65
NIR
: numéro d’inscription au répertoire (INSEE).
66
CNIL
: commission nationale
de l’informatique et
des libe
rtés.
126
COUR DES COMPTES
l
’
évaluation et des statistiques (DREES). Elle travaille les
données statistiques remontées par une enquête trimestrielle
auprès des conseils généraux sur les bénéficiaires de la PCH
ayant un paiement dans l’année
ainsi que sur les montants
payés par volet de la PCH ;
la direction financière de la CNSA reçoit les données globales
de bénéficiaires (arrêtés au 31 décembre de l’année N
-1) et de
montant total payé pour la prestation de compensation au cours
de l’année N
-1 dans les conseils généraux. Ce sont les seules
données reposant sur une base exhaustive.
Les données de la direction financière (versements comptables) ne
correspondent pas à l’ouvertur
e des droits, qui intéresse la direction de la
compensation. Par exemple, des rappels financiers sont faits sur plusieurs
mois pour les aides humaines. Dès lors, aucun rapprochement n’est opéré
entre les deux types de données.
La CNSA précise qu’un travai
l de fiabilisation des données
pourrait être conduit avec les équipes de la direction générale des finances
publiques chargées des remontées comptables
, afin d’étudier plus
précisément les évolutions par département.
L’évolution des remontées d’information
(fiabilité et exhaustivité)
est donc conditionnée par la mise en place du SipaPH. Il est prévu que le
SipaPH soit alimenté par les données individuelles des MDPH à un
rythme mensuel et par les données de paiement de la PCH agrégées par
département sous la forme des indicateurs suivants : nombre de personnes
payées au titre de la PCH et dépenses (nettes) PCH (données comptables).
Concernant
l’allocation
personnalisée
d’autonomie
(
APA),
l’ensemble des données (demandes, décisions, paiements) est géré par les
conseils généraux qui utilisent donc un seul identifiant, ce qui permet un
meilleur suivi statistique.
Deux sources d’information coexist
aient
jusqu’en 2011
:
les informations relatives aux paiements reçues par la direction
financière de la CNSA pour allouer les concours
les informations recueillies par la DREES (enquête trimestrielle
auprès des conseils généraux).
Selon la CNSA, les écarts sur le nombre de bénéficiaires sont
minimes fin 2011 entre les deux sources. La DREE
S n’a pas renouvelé
son enquête APA depuis fin 2011.
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
127
b)
La restitution d’information aux
départements
Depuis 2006, les conventions signées entre la CNSA et les
présidents de conseils généraux ont évolué vers un élargissement de leur
contenu. La troisième génération des conventions (2012-2015) englobe
l’ensemble des concours versés par la CNSA et organise les relations de
s
deux parties dans un cadre dépassant
l’activité de
s MDPH.
Sur les échanges de données entre le département et la CNSA pour
le versement des concours, l
’article 2.2
du chapitre 2 de la convention
précise que « le département communique à la CNSA, à sa demande,
toute information complémentaire relative à l’APA et à la PCH nécessaire
à l’exercice de sa mission de versement des concours. La CNSA transmet
au moins une fois par an au département un état financier synthétique
personnalisé et comparé relatif au paiement des principales prestations
APA, PCH et ACTP, et aux critères de répartition des dotations ».
Les départements reçoivent de la CNSA, en annexe de la
notification de la répartition des concours destinés au financement de
l’APA et de la PCH
, un ensemble de tableaux
de données d’informations
analytiques qui leur permettent de se situer par rapport à la moyenne et à
d’autres départements. La comparaison est cependant so
mmaire, les
départements ne pouvant prendre en compte l’ensemble des déterminants
des niveaux d’attribution des prestations.
Il semblerait profitable que la
CNSA puisse offrir aux départements la capacité de comparer plus
complètement leurs situations respectives et leurs pratiques.
Les MDPH et les conseils généraux reçoivent une restitution
personnalisée des données d’activité et de fonctionnement avec une mise
en perspective de leur situation par rapport aux données nationales.
128
COUR DES COMPTES
Enfin, la CNSA a indiqué que pour la première fois, un travail
d’exploitation des données statistiques et comptables a été
effectué dans
le cadre du groupe de travail État-départements sur les trois prestations
APA/PCH et RSA. Il a permis notamment la production de monographies
par département comportant plusieurs indicateurs
67
qui rendent possible
un
travail
de
rapprochement
et
d’harmonisation
des
pratiques
d’attributions entre départements. Pour être correctement analysés et
exploités, ils nécessitent un approfondissement de la connaissance des
prestations.
3 -
Renforcer la connaissance des prestations et leurs conditions
d’attribution
pour identifier les disparités
a)
L’allocation personnalisée d’autonomie (
APA)
L’Assemblée des départements de France (ADF) a souhaité
fin
2011 dans ses 55 propositions présentées dans le cadre du débat
dépendance, qu’une étude soit réalisée par la CNSA sur les disparités
départementales de construction des plans d’aide APA.
Dans ce contexte, la nouvelle
convention d’objectifs et de gestion
prévoit que la CNSA doit intervenir pour objectiver les disparités
constatées dans la chaîne d’attribution de la prestation
, et conduire une
mission d’analyse du contenu des interventions à domicile
, incluant
l’évaluation de la situation de l’usager en termes de besoins jusqu’aux
modalités de prises en charge et aux préconisations d’intervention.
U
ne série d’études destinées à apporter la connaissance nécessaire
à l’identification des disparités
est lancée suivant trois axes de réflexions
identifiés par la CNSA :
une étude
du processus d’attribution
, dans ses différentes
phases : les besoins exprimés par les demandeurs et leurs
67
P
art de la PCH dans l’ensemble des demandes pour le département par rapport au
national, comparaison de l’évolution du nombre de bénéficiaires 2007
-2011 par
rapport aux autres départements et à la moyenne nationale, comparaison de
l’évolution des d
épenses annuelles de PCH entre 2008 et 2011 par rapport aux autres
départements et à la moyenne nationale,
comparaison de l’évolution des dépenses
annuelles de PCH par habitant de 20 à 59 ans entre 2007 et 2011 par rapport aux
autres départements et à la moyenne nationale,
comparaison de l’évolution des
dépenses annuelles de PCH par bénéficiaire entre 2007 et 2011 par rapport aux autres
départements et à la moyenne nationale, répartition par élément de PCH, comparaison
avec la moyenne nationale sur les montants accordés,
comparaison de l’évolution du
taux de pression des demandes de PCH entre 2009 et 2011 par rapport à la moyenne
nationale, éléments de comparaison sur les taux de premières demandes, les délais de
traitement de la demande, les décisions (taux
d’accord, motifs de refus
, notamment).
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
129
modalités d’évaluation
;
le montant des plans d’aide
et les
modalités de leur
mise en œuvre
; les modalités de leur
paiement et du contrôle de leur effectivité ;
mieux connaître la population bénéficiaire de l’APA, ses
besoins, les modalités d’évaluation par les équipes médico
-
sociales des départements, les compétences mobilisées et le
processus de décision ;
appréhender les conditions de mise en œuvre de l’APA par les
départements.
Avec l’Observatoire
national
de l’action sociale
décentralisée
(ODAS), la CNSA se donne pour objectifs, à partir de l’analyse du
fonctionnement d’une douzaine de départements complétée d’un
questionnaire adressé à la totalité des conseils généraux, de préciser les
modalités de mise en œuvre et de suivi de la prestation par les
départements.
Ces études n’ont
été lancées
qu’à partir de la nouvelle
convention
d’objectifs et de gestion (
COG), ce qui apparaît tardif, compte tenu de la
date de création de la CNSA.
b)
La prestation de compensation du handicap (PCH)
La COG prévoit que la CNSA met en place à partir du système
d’information partagé pour l’autonomie des personnes handicapées
(Sipa
PH), des tableaux de bord permettant d’a
ssurer le suivi des
attributions et la connaissance des caractéristiques des bénéficiaires de
l’
allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) et de la
prestation de compensation du handicap.
Dans l’attente de la mise en place du SipaPH, la CNSA réal
ise en
lien avec la direction de la recherche, des études, de l’évaluation des
statistiques (DREES) des enquêtes auprès des MDPH. Des analyses
portant sur 5
000 bénéficiaires de PCH et d’ACTP ont déjà donné lieu à
des premières publications par la DREES. E
n fonction de l’apport de ces
travaux, une nouvelle étude pourra être envisagée avec la DREES sur les
données de PCH 2012 pour mieux analyser les disparités géographiques
.
Enfin, comme cela a déjà été évoqué, la CNSA a lancé un marché
d’étude (commun avec l’étude sur les conditions d’attribution de l’
APA)
sur les conditions d’attribution de la PCH. Selon son cahier des charges,
cette étude a notamment pour objectifs de « mesurer les facteurs exogènes
et endogènes impactant les taux de demandes de PCH déposées à la
MDPH, et les taux d’accord par la CDAPH sur la base d’un fichier fourni
130
COUR DES COMPTES
par la CNSA rassemblant des données produites par les MDPH et par les
producteurs de données nationales (CNAV, CNAMTS, DREES, INSEE,
en particulier) ». Selon la CNSA, cette étude fournira une analyse
qualitative des conditions d’attribution de la PCH depuis l’accueil jusqu’à
la décision. Elle devrait
aboutir à l’établissement de corrélations possibles
entre organisation du travail, pratiques professionnelles et qualité de la
réponse apportée.
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
________
La CNSA a pour mission de répartir les concours d’
allocation
personnalisé d’autonomie
(APA) et de prestation de compensation du
handicap (PCH) entre les départements et de contribuer, dans le cadre de
la m
ise en œuvre de cette mission
,
à l’égalité de traitement des personnes
âgées et handicapées sur l’ensemble du territoire.
Or l’attribution des prestations de compensation individuelle fait
apparaître des écarts importants entre les départements.
Les règles de répartition des concours fixées par la loi conduisent
à une allocation hétérogène des concours financiers et ne constituent pas
un levier permettant de contribuer à l’égalité de traitement sur
l’ensemble du territoire. En matière d’APA, une proposition
de révision
de la pondération des critères de répartition proposée par le conseil de la
CNSA n’a pas abouti
; depuis,
la nécessité d’une révision a été plusieurs
fois rappelée.
Les prestations de compensation de la perte d’autonomie se
caractérisent par la complexité des dispositifs et par les nombreux
déterminants susceptibles d’influer sur le niveau d’attribution de la
dépense. Les moyens d’actions de la CNSA pour contribuer à l’égalité de
traitement des personnes passent par la connaissance des prestations et
l’accompagnement
des
équipes
territor
iales
dans
le
processus
d’attribution.
En matière de PCH, la CNSA a travaillé dans un premier temps à
la production d’outils permettant aux MDPH d’accéder à une
compréhension des textes règlementaires, des instruments
d’aide à la
décision et des référentiels des réponses à apporter. Depuis la signature
de la dernière COG en 2012,
la CNSA a entrepris un travail d’analyse
des différents déterminants de la dépense afin de pouvoir éclairer les
causes des disparités territoriales constatées. Ce travail permettra de
mesurer l’impact des outils et des bonnes pratiques mis au point par la
CNSA sur l’harmonisation des pratiques des MDPH.
LES CONCOURS AUX DÉPARTEMETNS POUR LA COMPENSATION INDIVIIDUELLE
DE L
A PERTE D’AUTONOMIE
131
En matière d’APA, la CNSA n’a pas pour mission d’animer les
équipes départementales c
hargées de l’attribuer. Cependant sa mission
est également de contribuer, pour la bonne allocation des concours aux
départements, à l’égalité de traitement des
bénéficiaires sur le territoire.
P
our la mettre en mesure d’assumer cette responsabilité, il con
viendrait
d’attribuer à la CNSA le même rôle d’animation qu’en matière de PCH.
Ainsi
une étude sur les conditions d’attribution de la prestation n’a pu
être lancée
qu’à la demande de l’ADF, une fois que son principe en a été
inscrit dans la COG 2012-2015. Sa capacité à faire converger les
pratiques en demeure, en l'état,
d’autant plus hypothétique.
La Cour formule les recommandations suivantes :
8.
favoriser l’adoption de nouveaux critères de répartition pour
l’attribution des concours de la CNSA en matière d’A
PA en
s’appuyant sur les travaux et simulations de la CNSA
et sur la
refonte du critère du potentiel fiscal ;
9.
étendre à la CNSA, pour l’attribution de l’APA, le rôle
d’animation et d’appui méthodologique qu’elle exerce
pour la
PCH.
Conclusion générale
La
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (
CNSA) est un
établissement de création encore relativement récente, et ses premières
années ont été marquées par un contexte évolutif : création simultanée et
montée
en
charge
des
maisons
départementales
des
personnes
handicapées (MDPH), création de la prestation de compensation du
handicap, adoption de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant
réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires,
qui a notamment créé les agences régionales de santé (ARS), débats sur la
prise en charge de la dépendance.
Dans ce cadre, force est de constater que la CNSA n’a pas eu
immédiatement
les
moyens
d’assumer
pleinement
les
missions
ambitieuses que lui a assignées le législateur en 2005. Apr
ès l’expiration
en 2009 de la première et minimaliste convention d’objectifs et de gestion
(COG) conclue avec l’
É
tat, ce n’est véritablement qu’à partir de
l’exercice 2012, avec la conclusion d’une nouvelle COG, que la CNSA a
vu ses moyens adaptés, ses objectifs précisés, son positionnement clarifié
et sa stratégie définie.
Ce contexte initial explique que le champ médico-social, dont la
CNSA est devenue un acteur central, soit encore dans bien des domaines
en retrait du champ sanitaire.
En premier lieu,
s’agissant de l’adéquation des moyens
: les grands
plans nationaux de développement de l’offre en établissements et services
médico-sociaux (ESMS) ne pouvant se traduire immédiatement par des
dépenses effectives, les recettes de la CNSA (ONDAM) ont donné lieu à
la constitution d’importantes réserves, dont l’emploi a toutefois, pour
l’essentiel, respecté la destination initiale des ressources.
En deuxième lieu, sur la question essentielle de la connaissance
des
besoins
des
personnes,
le
champ
médico-social
et
tout
particulièrement celui du handicap connaît un grand retard.
Enfin, les déterminants techniques d’une bonne allocation de
ressources, comme la connaissance des coûts, le suivi des besoins en
investissements, et d’une manière générale les systèmes d’information,
sont encore largement en phase de consolidation.
La Cour rejoint l’appréciation positive que la plupart des acteurs
du secteur portent sur l’action de la CNSA au cours de la période la plus
récente. Pour autant, des marges de progrès existen
t et font l’objet de
diverses recommandations.
134
COUR DES COMPTES
En relation avec des acteurs disposant d’une certaine autonomie
(les ARS) ou d’une libre administration (les départements), en lien avec
d’autres agences de l’État
et avec les organismes de sécurité sociale,
placée sous une triple tutelle de
l’État
sans être un de ses « opérateurs »,
la CNSA connaît un positionnement singulier. S
es marges de manœuvre
sont étroites, qu’il s’agisse de la bonne allocation des moyens en offre
collective, de l’équité
de traitement de la compensation individuelle ou de
l’animation du réseau des MDPH.
La pleine mise en œuvre du rôle de la CNSA néces
site de trouver
les voies et moyens de concilier la logique décentralisée, inscrite comme
une rupture majeure dans la loi de 2005, avec les missions exigeantes
confiées, par ailleurs, par cette même loi
à l’établissement public.
Annexes
1.
Lettre de saisine de l’Assemblée nationale
2.
Lettres du Premier président du 26 mars 2013
précisant le champ de l’enquête de la Cour des
comptes
3.
Liste des personnes rencontrées
4.
Structure budgétaire de la CNSA
5.
Les systèmes d’information de la CNSA
6.
Mécanisme
de
la
réserve
nationale
(6A :
méthodologie du contrôle, 6B : tableaux)
7.
Index des sigles
ANNEXES
137
Annexe n° 1 :
lettre de saisine de l’Assemblée nat
ionale
138
COUR DES COMPTES
ANNEXES
139
Annexe n° 2 : lettres du Premier président du 26 mars 2013
précisant le champ de l’enquête de la Cour des comptes
140
COUR DES COMPTES
ANNEXES
141
142
COUR DES COMPTES
ANNEXES
143
144
COUR DES COMPTES
ANNEXES
145
146
COUR DES COMPTES
Annexe n° 3
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES
CNSA
- M. Luc Allaire, directeur
- Mme Emmanuelle Dubée, directrice adjointe
- Mme Lise Burgade, conseillère technique en charge de la prospective et
de la stratégie
- M. Xavier Dupont, directeur des établissements sociaux et services
médico-sociaux
- M. Hervé Léost, directeur adjoint des établissements sociaux et services
médico-sociaux
- Mme Bernadette Moreau, directrice de la compensation
Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales
- M. Laurent Gratieux, responsable du pôle santé et du pilotage des ARS
- Mme Sophie Bentegeat, chargée de mission
Direction générale de la cohésion sociale
- Mme Sabine Fourcade, directrice générale
- M. Fréderic Boudier, adjoint, sous-direction des affaires financières et
de la modernisation
- Mme Nathalie Cuvillier, sous-
directrice de l’autonomie des personn
es
handicapées et des personnes âgées
- Mme Alice Clerici, adjointe à la sous-directrice (personnes âgées)
- Mme Cécile Lambert, cheffe du bureau gouvernance du secteur social et
médico-social
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des
statistiques (DREES)
ANNEXES
147
- Mme Magda Tomasini, sous-
directrice chargée de l’observation de la
solidarité
- M. Étienne Debauche, bureau handicap, dépendance
Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
(CNAMTS)
- Mme Véronique Besse, directi
on de l’offre de soin, secteur médico
-
social
- Mme Florence Guille, direction financière
- Mme Hannotin, Cabinet de Mme Millot Leloup
Agence nationale d’appui à la performance (ANAP)
- M. Christian Anastasy, directeur général
- Mme Marie-Dominique Lussier, médecin du pôle « pilotes de
transformation »
Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH)
- M. Housseyni Holla, directeur
-
Mme
Véronique
Sauvadet,
chef
de
service
financement
des
établissements de santé
- M. Georges Perrot, chef de service information sur la performance des
établissements de santé
Assemblée des départements de France (ADF)
- M. Jean Pierre Hardy, chef du service politiques sociales
Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne
(FEHAP)
- Mme Adeline Leberche, directrice du secteur social et médico-social
Fédération nationale des associations gestionnaires au service des
personnes handicapées (FEGAPEI)
148
COUR DES COMPTES
- M. Didier Arnal, directeur général adjoint en charge du service aux
adhérents,
- Mme Marie Aboussa, directrice déléguée
Agences régionales de santé
Agence régionale de santé de Rhône-Alpes
- Mme Muriel Le Jeune-Vidalenc, directrice du handicap et du grand âge
- Dr Michel Vermorel, directeur adjoint
- Mme Nelly Le Brun, pôle régional allocation de ressources
- Mme Christelle Sanitas, pôle régional allocation de ressources
- M. Damien Viccini, pôle régional allocation de ressources
Agence régionale de santé d
’
Île de France
- M. Marc Bourquin, pôle médico-social
- Mme Anna Sezenec, pôle médico-social, département allocation de
ressource
Agence régionale de santé du Nord-Pas-de-Calais
- Mme
Monique Wasselin, directrice adjointe de l’offre médico
-sociale
- Mme Hélène Toussaint, département planification
- Mme Aline Queverue, département régulation financière
Conseils généraux
Conseil général du Pas-de-Calais
- M. Luc Gindrey, directeur
de l’autonomie et de la santé
Conseil général de l’Essonne
M. Jean-Paul Raymond, directeur général adjoint chargé des solidarités
ANNEXES
149
M. François Guyomerarc’h, directeur
des personnes âgées et handicapées
M. Jean-Philippe Horreard, directeur adjoint
Conseil général d’Eure
-et-Loir
- M. Xavier-Pierre Lucas, directeur général adjoint des solidarités
- M. Laurent Lepine, directeur des interventions sociales,
- M. Sébastien Naudinet, d
irecteur des finances, de l’évaluation et de la
prospective
- M. Jean-Luc Bailly, directeur des établissements et services médico-
sociaux
Maisons départementales des personnes handicapées
MDPH du Pas-de-Calais
- M. Jean-François Vitoux, directeur
- M François-Xavier Debrabant, directeur adjoint
MDPH de l’Essonne
- M. Olivier Desmazeaud, directeur
- Mme Pascale Prévotel, directrice adjointe
MDPH d’Eure
-et-Loir
- Mme Christine Lecourt, directrice
- Mme Brigitte Deshayes, chef du service évaluation
- Mme Delphine Brière, chef du service accueil et administration générale
150
COUR DES COMPTES
Annexe n° 4
STRUCTURE BUDGETAIRE DE LA CNSA
Sections
Sous-sections
Principales ressources (2012) (hors
reprises de provisions)
Principales charges (2012) (hors
provisions)
Section I :
financement des
établissements sociaux
et médico-sociaux
Sous-section 1 :
personnes
handicapées
Contribution des régimes d’assurance
maladie (ONDAM) : 8 444,0
M€
13 % de CSA (
310,6 M€)
Remboursement
aux
régimes
d’assurance
maladie
(OGD)
:
8 719,3
M€
Contribution
aux
ARS
pour
le
financement
des
groupes
d’entraide
mutuelle (27
M€)
68
Financement de l’ANESM (0,7
M€) et de
l‘ANAP (0,5
M€)
Atténuation de recettes et frais de collecte
ACOSS (4,7
M€)
Transfert vers les sections IV (11,9
M€)
et VI (6,1
M€)
Sous-section 2 :
personnes âgées
Contribution des régimes d’assurance
maladie (ONDAM) : 8 045,0
M€
39 % de CSA (
931,8 M€)
Remboursement
aux
régimes
d’assurance
maladie
(OGD)
:
8 736,0
M€
Contribution aux ARS au titre des MAIA
(24,8
M€)
69
Financement de l’
ANESM (1,1
M€), de
l‘ANAP (0,5
M€) et de l’ATIH (0,1
M€)
Atténuation de recettes et frais de collecte
ACOSS (13,5
M€)
Transfert vers les sections V-1 (10
M€) et
VI (6,2
M€)
68
Financement inséré dans l’article L.
14-10-
5 du CASF par l’article 78 de la
loi
n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011.
69
Idem.
ANNEXES
151
Section II : allocation
personnalisée
d’autonomie (APA)
95 % de CSG (1 130,0
M€
)
20 % de CSA (
477,8 M€)
Contribution des régimes d’assurance
vieillesse (68,7 M€)
Concours versés aux départements,
hors
régularisa
tion
sur
l’année
antérieure (1 655,0
M€)
Atténuation de recettes et frais de collecte
ACOSS (20,8
M€)
Transfert vers la section VI (1,2
M€)
Section III :
prestation de
compensation et
maisons
départementales des
personnes
handicapées (MDPH)
26 % de CSA (
621,2 M€)
Concours
versés
aux
départements
hors
régularisation
sur
l’année
antérieure (PCH) : 544,6
M€
Concours aux MDPH (60
M€)
Atténuation de recettes et frais de collecte
ACOSS (8,8
M€)
Transfert vers les sections V-2 (10
M€) et
VI (0,4
M€)
Section IV :
promotion des actions
innovantes et
renforcement de la
professionnalisation
des métiers de service
5
% de CSG (59,5 M€)
Prélèvement sur la section I-1 (11,9
M€)
Versement de
l’
État au titre du fonds de
restructuration des services d’aide à
domicile (25
M€)
Dépenses
de
modernisation,
professionnalisation
et
formation
(34,4
M€)
Fonds de restructuration des services
d’aide à
domicile (25
M€)
Fonds de soutien aux départements
(170
M€)
Section V : autres
dépenses en faveur
des personnes en
perte d’autonomie
Sous-section 1 :
personnes âgées
1
% de CSA affectés au plan d’aide à
l’investissement (23,9 M€)
Prélèvement sur la section I-2 (10
M€)
Plan d’aide à l’investissement (80
M€)
Dépenses
d’animation,
prévention
et
études (2
M€)
Plan
Alzheimer
–
expérimentation
(2,7
M€)
Sous-section 2 :
personnes
handicapées
1
% de CSA affectés au plan d’aide à
l’investissement (23,9 M€)
Prélèvement sur la section III (10
M€)
Plan d’aide à l’investissement (40
M€)
Dépenses
d’animation,
prévention
et
études (2,7
M€)
Section VI : frais de
gestion de la Caisse
Contribution
des
autres
sections
(13,9
M€)
Dépenses de personnel
(9
M€)
et
de
fonction
nement (5,1 M€)
Source
: Cour des comptes d’après rapport d’activité 2012
152
COUR DES COMPTES
Annexe n° 5
LES SYSTEMES D’INFOR
MATION EXISTANT
ACTUELLEMENT A LA CNSA
HAPI
Application destinée à harmoniser et sécuriser le processus
d’allocation
budgétaire
(préparation
de
l
a campagne tarifaire,
répartition des crédits alloués dans les établissements et services,
notification automatique des décisions tarifaires et suivi de la
campagne et remontées d’informations), HAPI a également pour
objectif d’améliorer les remontées d’in
formation pour le suivi de
l’exécution de l’objectif global de dépenses (OGD) au niveau national.
À terme, les établissements et services concernés pourront
également l’utiliser comme un système d’information partagée avec
les
ARS
pour
transmettre
annuellement
leurs
propositions
budgétaires.
SELIA
L’objectif de cette application est de faciliter et de fiabiliser le suivi de
la réalisation de places nouvelles en établissements pour personnes
âgées ou handicapées, opéré par les ARS en adoptant une logique
de
suivi de projets. SELIA permet également d’assurer le suivi de
l’engagement et de la consommation des crédits en vue de la
notification de dotation régionale par la CNSA dans le cadre des plans
nationaux.
e-PRIAC
Cet outil est destiné à faciliter et à fiabiliser la remontée informatisée
des actions (création, extension, transformation des établissements et
services médico-sociaux) inscrites au programme interdépartemental
d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie
(PRIAC) afin d’assurer la
lisibilité des choix faits en région dans le
cadre du schéma régional d’organisation médicosociale (SROMS).
REBECA
Cette application permet la remontée informatisée d’informations
budgétaires et d’éléments de suivi d’activité issus des comptes
administratifs des établissements et services médicosociaux en
charge des personnes handicapées et des personnes. L’exploitation
de ces informations permet d’analyser les écarts entre prévision
(budget exécutoire) et réalisation (compte administratif), ainsi que de
disposer de ratios comparatifs sur les niveaux de coûts des
établissements et services.
ANNEXES
153
SAISEHPAD
Application qui a pour rôle le suivi de l’avancée du processus de
conventionnement. Il permet d’apprécier les engagements de crédits
des ARS par rapport aux crédits prévus dans le cadre du plan de
médicalisation des établissements d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD) et de s’assurer de la bonne application
des principes de tarification de ces établissements. Il permet d’opérer
un suivi statistique et financier du processus de médicalisation des
EHPAD, l’analyse des coûts prévisionnels et la projection du besoin
financier lié à la médicalisation des EHPAD.
GALAAD
Cet outil, développé par le service médical de l’assurance maladie et
le Syndicat national de gérontologie clinique (SNGC) et gérée par la
CNSA depuis 2010, permet d’évaluer le niveau de perte d’autonomie
et les besoins en soins de base et en soins médicaux techniques des
personnes âgées en EHPAD et en unités de soins de longue durée
(USLD). Ces évaluations permettent, à partir des référentiels AGGIR
et PATHOS, de procéder à la tarification des EHPAD et des USLD
pour les volets des soins.
Base PAM-PAI
Cette base permet de suivre la réalisation et de gérer le financement
des projets subv
entionnés par le plan d’aide à l’investissement (pai)
dans le cadre de l’aide à la modernisation ou aux investissements des
ESMS (gestionnaire, promoteur, population, nbre de place, budget,
cofinanceurs, subvention accordée, …).
SipaPH
Système en phase de construction qui permettra, à partir de
remontées de données en provenance des MDPH, la mise à
disposition d’informations aidant au pilotage des politiques en faveur
des personnes en situation de handicap (cf. arrêté du 13 septembre
2010, JO du 13 octobre 2010, relatif au calendrier de transmission et
au format des données transmises par les maisons départementales
des personnes handicapées au système national d'information
partagé
Gestion des subventions
Outil permettant la gestion des informations relatives aux dossiers de
subventions CNSA (Section V).
WINM9 : Application comptable
154
COUR DES COMPTES
Annexe n° 6A :
méthodologie utilisée pour l’examen du
mécanisme de la réserve nationale
En premier lieu, pour objectiver les écarts entre la notification des
crédits au titre de la réserve nationale (RN) et celle des crédits au titre des
enveloppes réparties par la CNSA (selon les critères de répartition
approuvés par le Conseil visant à une réduction des écarts de taux
d’équipement entre territoires), une comparaison a été faite entre la
répartition des mesures nouvelles hors RN depuis 2006 (répartition selon
les critères CNSA), la répartition des mesures nouvelles RN depuis 2006
et une répartition théorique de la RN si elle avait été faite selon les
critères de répartition approuvés par le Conseil de la CNSA (cf. deux
tableaux, relatifs aux personnes âgées et aux personnes handicapées,
joints ci-après .
Pour chacune des régions françaises et par secteur les données
suivantes ont été relevées :
le montant des mesures nouvelles (2006-2016) et la part
respective de chaque région par rapport au total national ;
le montant des crédits « réserve nationale » et la part respective
de chaque région par rapport au total national ;
le montant théorique de la RN si elle avait été répartie comme
les mesures nouvelles « communes
» et l’écart avec la RN
effectivement notifiée ;
l’
écart en volume entre la RN notifiée et la RN « théorique » ;
le rapport en % entre cet écart et les mesures nouvelles hors RN
notifiées.
En deuxième lieu, pour examiner les procédures de décision
utilisées dans le cadre de la réserve nationale, les dossiers approuvés dans
les régions les plus favorisées par la RN (soit celles pour lesquelles le
taux de « surdotation » était supérieur à 10 %) ont été sélectionnés.
S’agissant des personnes handicapées, 20 dossiers ont été
sélectionnés dans les régions Guyane, Limousin, Lorraine et Poitou-
Charentes pour lesquelles les crédits attribués au titre de la réserve ont
représenté un abondement de l’enveloppe situé entre 22
% et 74 %
(Limousin). Ces 20 dossiers correspondent à un financement global de
31
M€, soit 20
% du montant de la réserve « personnes handicapées » sur
la période. L’attributio
n en 2010 (sur crédits 2013) de 5,8
M€ à la
Guyane, au titre d’un plan de rattrapage qui par définition vise à rétablir
l’équité territoriale doit être considérée à part. Les trois autres
régions
ANNEXES
155
bénéficient d’un taux d’équipement sensiblement supérieur à
la moyenne
nationale.
S’agissant des personnes âgées, 37 dossiers ont été sélectionnés
dans les régions Alsace, Auvergne, Corse, Midi-Pyrénées et Rhône-
Alpes, pour lesquelles les crédits attribués au titre de la réserve ont
représenté un abondement de l’en
veloppe situé entre 16 % et 23 %. Ces
37 dossiers correspondent à un financement global de 22
M€ soit 37
% du
montant de la réserve « personnes âgées » sur la période. À
l’exception de
la Corse, ces régions ont un taux d’équipement supérieur à la moyenne
nationale. Dans le cas de la Corse, la « surdotation » en réserve nationale
n’est donc pas anormale.
156
COUR DES COMPTES
Annexe 6B : Tableaux relatifs à la réserve nationale
Personnes âgées
Mesures
nouvelles PA
2006-2016 (hors
RN)
part du total
Réserve
nationale
notifiée PA
(2006-2016)
part du total
Montant de la
RN si répartie
comme les
MN
Ecart avec la
RN
réellement
notifiée
Ecart RN
notifiée par
rapport à RN
"théorique"
(surdotation)
surdotation
en % des
mesures
nouvelles
Surdotations
supérieures à
+ 10 %
Alsace
13 946 614
1,54 %
2 558 800
4,35 %
904 407
182,93 %
1 654 393
11,86 %
12
Aquitaine
50 970 113
5,62 %
3 645 480
6,20 %
3 305 299
10,29 %
340 181
0,67 %
Auvergne
14 447 250
1,59 %
2 310 295
3,93 %
936 872
146,60 %
1 373 423
9,51 %
10
Basse-Normandie
27 055 316
2,98 %
4 694 484
7,98 %
1 754 477
167,57 %
2 940 007
10,87 %
11
Bourgogne
20 736 353
2,29 %
1 026 000
1,74 %
1 344 706
-23,70 %
-318 706
-1,54 %
Bretagne
31 126 152
3,43 %
4 552 193
7,74 %
2 018 462
125,53 %
2 533 731
8,14 %
Centre
46 639 765
5,14 %
470 000
0,80 %
3 024 485
-84,46 %
-2 554 485
-5,48 %
Champagne-Ardenne
25 005 964
2,76 %
0
0,00 %
1 621 581
-100,00 %
-1 621 581
-6,48 %
Corse
4 810 799
0,53 %
1 125 000
1,91 %
311 970
260,61 %
813 030
16,90 %
17
Franche-Comté
22 856 860
2,52 %
0
0,00 %
1 482 217
-100,00 %
-1 482 217
-6,48 %
Guadeloupe
14 263 063
1,57 %
0
0,00 %
924 928
-100,00 %
-924 928
-6,48 %
Guyane
598 991
0,07 %
0
0,00 %
38 843
-100,00 %
-38 843
-6,48 %
Haute-Normandie
31 357 929
3,46 %
0
0,00 %
2 033 492
-100,00 %
-2 033 492
-6,48 %
Ile-de-France
140 467 678
15,49 %
2 258 785
3,84 %
9 109 017
-75,20 %
-6 850 232
-4,88 %
Languedoc-Roussillon
34 777 513
3,83 %
2 424 500
4,12 %
2 255 245
7,50 %
169 255
0,49 %
Limousin
11 021 527
1,22 %
252 000
0,43 %
714 722
-64,74 %
-462 722
-4,20 %
Lorraine
45 766 885
5,05 %
301 500
0,51%
2 967 881
-89,84 %
-2 666 381
-5,83 %
Martinique
6 248 397
0,69 %
0
0,00 %
405 195
-100,00 %
-405 195
-6,48 %
Midi-Pyrénées
38 409 944
4,24 %
6 453 600
10,97 %
2 490 800
159,10 %
3 962 800
10,32 %
10
Nord-Pas-de-Calais
86 405 558
9,53 %
1 729 350
2,94 %
5 603 209
-69,14 %
-3 873 859
-4,48 %
Océan Indien
5 427 880
0,60 %
0
0,00 %
351 986
-100,00 %
-351 986
-6,48 %
Pays de la Loire
44 593 157
4,92 %
3 617 300
6,15 %
2 891 767
25,09 %
725 533
1,63 %
Picardie
30 202 795
3,33 %
913 200
1,55 %
1 958 584
-53,37 %
-1 045 384
-3,46 %
Poitou-Charentes
44 108 535
4,86 %
1 275 900
2,17 %
2 860 341
-55,39 %
-1 584 441
-3,59 %
Provence-Alpes-Côte dAzur
62 675 253
6,91 %
7 447 400
12,66 %
4 064 351
83,24 %
3 383 049
5,40 %
Rhône-Alpes
53 029 807
5,85 %
11 757 914
19,99 %
3 438 865
241,91
%
8 319 049
15,69 %
16
Total général
906 950 097
100,00 %
58 813 701
100,00%
58 813 701
0,00%
0
0,00 %
ANNEXES
157
Personnes handicapées
Mesures
nouvelles PH
2006-2016 (hors
RN)
part du total
Réserve
nationale
notifiée PH
(2006-2016)
part du total
Montant de la
RN si répartie
comme les
MN
Ecart avec la
RN
réellement
notifiée
Ecart RN
notifié par
rapport à RN
"théorique"
(surdotation)
"Surdotation"
en % des
mesures
nouvelles
surdotations
supérieures à +
10 %
Alsace
47 995 653
3,22 %
1 609 082
1,05 %
4 913 979
-67,26 %
-3 304 897
-6,89 %
Aquitaine
66 249 891
4,45 %
4 813 986
3,16 %
6 782 918
-29,03 %
-1 968 932
-2,97 %
Auvergne
22 342 240
1,50 %
2 341 073
1,53 %
2 287 484
2,34 %
53 589
0,24 %
Basse-Normandie
21 193 798
1,42 %
3 005 552
1,97 %
2 169 902
38,51 %
835 650
3,94 %
Bourgogne
31 456 738
2,11 %
2 230 596
1,46 %
3 220 661
-30,74 %
-990 065
-3,15 %
Bretagne
57 053 527
3,83 %
2 811 910
1,84 %
5 841 359
-51,86 %
-3 029 449
-5,31 %
Centre
48 468 065
3,25 %
6 467 210
4,24 %
4 962 346
30,33 %
1 504 864
3,10 %
Champagne-Ardenne
28 140 227
1,89 %
435 000
0,29 %
2 881 104
-84,90 %
-2 446 104
-8,69 %
Corse
11 874 500
0,80 %
502 420
0,33 %
1 215 757
-58,67 %
-713 337
-6,01 %
Franche-Comté
19 546 853
1,31 %
380 000
0,25 %
2 001 282
-81,01 %
-1 621 282
-8,29 %
Guadeloupe
22 524 520
1,51 %
900 000
0,59 %
2 306 147
-60,97 %
-1 406 147
-6,24 %
Guyane
19 378 153
1,30 %
5 856 613
3,84 %
1 984 010
195,19 %
3 872 603
19,98 % 20
Haute-Normandie
46 182 258
3,10 %
6 872 800
4,51 %
4 728 317
45,35 %
2 144 483
4,64 %
Ile-de-France
367 979 077
24,70 %
31 253 315
20,49 %
37 675 108
-17,05 %
-6 421 793
-1,75 %
Languedoc-Roussillon
50 898 638
3,42 %
5 030 470
3,30 %
5 211 198
-3,47 %
-180 728
-0,36 %
Limousin
10 663 252
0,72 %
7 840 852
5,14 %
1 091 745
618,19 %
6 749 107
63,29 % 63
Lorraine
41 097 510
2,76 %
10 700 698
7,01 %
4 207 721
154,31 %
6 492 977
15,80 % 16
Martinique
18 767 153
1,26 %
0,00 %
1 921 453
-100,00 %
-1 921 453
-10,24 %
Midi-Pyrénées
42 908 214
2,88 %
7 167 281
4,70 %
4 393 107
63,15 %
2 774 174
6,47 %
Nord-Pas-de-Calais
100 026 511
6,71 %
9 795 287
6,42 %
10 241 097
-4,35 %
-445 810
-0,45 %
Océan Indien
40 598 243
2,72 %
2 100 000
1,38 %
4 156 604
-49,48 %
-2 056 604
-5,07 %
Pays de la Loire
67 375 685
4,52 %
5 625 536
3,69 %
6 898 181
-18,45 %
-1 272 645
-1,89 %
Picardie
47 668 828
3,20 %
1 832 945
1,20 %
4 880 517
-62,44 %
-3 047 572
-6,39 %
Poitou-Charentes
36 457 810
2,45 %
8 142 700
5,34 %
3 732 690
118,15 %
4 410 010
12,10 % 12
Provence-Alpes-Côte dAzur
100 863 770
6,77 %
13 567 541
8,89 %
10 326 819
31,38 %
3 240 722
3,21 %
Rhône-Alpes
122 311 650
8,21 %
11 271 374
7,39 %
12 522 735
-9,99 %
-1 251 361
-1,02 %
Total général
1 490 022 765
100,00 %
152 554 241
100,00 %
152 554 241
0,00 %
0
0,00 %
158
COUR DES COMPTES
Annexe n° 7
INDEX DES PRINCIPAUX SIGLES UTILISÉS
AAH
Allocation aux adultes handicapés
ACOSS
Agence
centrale
des
organismes
de
sécurité sociale
ACTP
Allocation
compensatrice
pour
tierce
personne
ADF
Assemblée des départements de France
AEEH
Allocation
d'éducation
de
l'enfant
handicapé
ANAP
Agence
nationale
d'appui
à
la
performance des établissements de santé
et médico-sociaux
ANESM
Agence nationale de l'évaluation et de la
qualité des établissements et services
sociaux et médico-sociaux
APA
Allocation personnalisée d’autonomie
ARS
Agence régionale de santé
ATIH
Agence technique de l'information sur
l'hospitalisation
CAMSP
Centre d’
action médico-sociale précoce
CASF
Code de l’action sociale et des familles
CDAPH
Commission des droits et de l’autonomie
des personnes handicapées
CMPP
Centre médico-psycho-pédagogique
CNAMTS
Caisse nationale de l'assurance maladie
des travailleurs salariés
CNP
Conseil national de pilotage des ARS
COG
Convention d’objectifs et de gestion
CPOM
Contrat pluriannuel d’objectifs et de
moyens
CSA
Contribution solidarité autonomie
ANNEXES
159
CSG
Contribution sociale généralisée
DGCS
Direction générale de la cohésion sociale
DREES
Direction de la recherche, des études, de
l’évaluation et des statistiques
DRL
Dotation régionale limitative
DSS
Direction de la sécurité sociale
DSSIS
Délégation à la stratégie des systèmes
d’information de santé
EHPAD
Etabl
issements
d’hébergement
pour
personnes âgées dépendantes
ESAT
Etablissements et services d’aide par le
travail
ESMS
Etablissements
et
services
médico-
sociaux
FAM
Foyer d’accueil médicalisé
GEVA
Guide
d’évaluation
des
besoins
de
compensation de la personne handicapée
GIR
Groupe iso-ressources
GMPS
GIR moyen pondéré soins
HPST
loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009
portant réforme de l'hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux territoires
IME
Institut médico-éducatif
LFSS
Loi de financement de la sécurité sociale
MAIA
Maisons pour l'autonomie et l'intégration
des malades d'Alzheimer
MAS
Maison d’accueil spécialisée
MDPH
Maison départementale des personnes
handicapées
OGD
Objectif global de dépenses
ONDAM
Objectif
national
de
dépenses
de
l’assurance maladie
PAI
Plan d’aide à l’investissement
PASA
Pôles d'activités et de soins adaptés
160
COUR DES COMPTES
PCH
Prestation de compensation du handicap
PMP
PATHOS moyen pondéré
PQE
Programme de qualité et d’efficience
PRIAC
Programme
interdépartemental
d’accompagnement des handicaps et de la
perte d’autonomie
PRS
Plan stratégique régional de santé
PSGA
Plan solidarité grand âge
RN
Réserve nationale
SAMSAH
Service d'accompagnement médico-social
pour adultes handicapés
SESSAD
Service d'éducation spéciale et de soins à
domicile
SGMAS
Secrétaire général des ministères chargés
des affaires sociales
SROMS
Schéma régional d'organisation médico-
sociale
SSIAD
Services de soins infirmiers à domicile
TBP
Tableau de bord partagé
USLD
Unité de soins longue durée