Le Président
Montpellier, le 20 Aout 2013
lettre recommandée avec A.R.
500 Avenue des Etats du Languedoc - CS 70755 - 34064 Montpellier cedex 2
Téléphone : 04 67 20 73 00 - télécopie : 04 67 20 73 49 - courriel : crclr@lr.ccomptes.fr
ROD2 - CH Carcassonne
CONFIDENTIEL
Référence : 136 / 011041 999 / 0897
Monsieur le Directeur,
Par envoi en date du 10 juillet 2013, la chambre a porté à votre connaissance son rapport
d’observations définitives concernant la gestion du centre hospitalier de Carcassonne au cours des
exercices 2007 et suivants.
Votre réponse a été enregistrée au greffe dans le délai d’un mois prévu par les articles
L. 243-5 et R. 241-17 du code des juridictions financières (CJF).
A l’issue de ce délai, le rapport d’observations définitives retenu par la chambre régionale
des comptes vous est à présent notifié accompagné de votre réponse écrite.
En application des articles L. 243-5, R. 241-17 et R. 241-18 du CJF, l’ensemble devra être
communiqué à votre assemblée délibérante dès sa plus proche réunion. Il devra notamment faire l’objet
d’une inscription à son ordre du jour, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et
donner lieu à un débat.
Il vous appartient d’indiquer à la chambre la date de cette réunion.
Après cette date, le document final sera considéré comme un document administratif
communicable aux tiers, dans les conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 modifiée.
Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de ma considération distinguée.
Nicolas BRUNNER
Monsieur Bernard NUYTTEN
Directeur du CENTRE HOSPITALIER DE CARCASSONNE
Route de Saint-Hilaire
11890 CARCASSONNE CEDEX 9
1/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Rapport d’observations définitives n° 136/0897 du 20 août 2013
CENTRE HOSPITALIER DE CARCASSONNE
Exercices 2007 et suivants
S O M M A I R E
1.
OBSERVATIONS PRELIMINAIRES
.......................................................................................................
6
1.1.
Préambule
........................................................................................................................................
6
1.2.
Présentation du centre hospitalier de Carcassonne et de ses différents sites
................................
6
1.3.
Le contexte démographique et géographique du territoire de santé de l’Aude
...............................
6
2.
L’ANALYSE FINANCIERE
......................................................................................................................
7
2.1.
La fiabilité des comptes
....................................................................................................................
7
2.1.1.
Le rattachement des charges et des produits
.....................................................................
7
2.1.2.
Les comptes transitoires ou comptes d’attente
...................................................................
7
2.1.3.
Les provisions réglementées liées aux comptes épargne-temps (CET)
.............................
7
2.1.4.
Les provisions pour litige
.....................................................................................................
7
2.1.5.
Les provisions pour risques
.................................................................................................
7
2.2.
L’analyse financière rétrospective budget H et DNA (2007-2011)
...................................................
8
2.2.1.
Préambule
...........................................................................................................................
8
2.2.2.
Evolution des charges et des recettes
.................................................................................
8
2.2.3.
Les produits versés par l’assurance maladie
......................................................................
8
2.2.4.
Les produits de l’activité
......................................................................................................
9
2.2.5.
Les autres produits
..............................................................................................................
9
2.2.6.
Les charges d’exploitation
.................................................................................................
10
2.2.7.
Les charges de personnel (titre 1)
.....................................................................................
10
2.2.8.
Les charges à caractère médical (titre 2)
..........................................................................
10
2.2.9.
Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) et les charges du titre 4
...................
10
2.2.10.
Une évolution des résultats de fonctionnement défavorable
.............................................
11
2.2.11.
Les écarts entre les prévisions et les réalisations
.............................................................
12
2.2.12.
Le financement de l’investissement
...................................................................................
12
2.2.13.
La structure financière
.......................................................................................................
12
2.3.
L’analyse financière prospective
....................................................................................................
13
2.3.1.
Le programme global de financement pluriannuel (PGFP) 2012
......................................
13
2.3.2.
L’EPRD 2012 : une approbation tardive
............................................................................
13
2.4.
Conclusion sur la situation financière du CH
..................................................................................
13
3.
LE PLAN DE RETOUR A L’EQUILIBRE
..............................................................................................
14
4.
LES PROJETS ARCHITECTURAUX 2010-2013
.................................................................................
14
4.1.
Présentation de la plateforme médico-logistique
...........................................................................
14
4.1.1.
Un bilan financier des charges d’exploitation sur les 3 premières années d’exploitation
déficitaire
...........................................................................................................................
15
4.1.2.
Les répercussions sur l’EPRD 2012 du centre hospitalier de Carcassonne
.....................
16
2/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
4.1.3.
Le bilan financier des charges d’investissement
...............................................................
16
4.2.
Un démarrage difficile
.....................................................................................................................
16
4.3.
Une performance à améliorer sur le management et sur la rentabilité
..........................................
17
4.4.
Le projet de construction d’un nouvel hôpital
.................................................................................
17
4.4.1.
Présentation du projet de construction
..............................................................................
17
4.4.2.
Les prévisions financières de l’opération de reconstruction
..............................................
18
4.5.
Le projet de construction du nouvel établissement pour personnes âgées dépendantes
.............
19
4.5.1.
Présentation du projet
........................................................................................................
19
4.5.2.
Les prévisions financières de l’opération de reconstruction
..............................................
19
4.6.
Conclusion sur les projets de reconstruction
..................................................................................
20
5.
LES COOPERATIONS AVEC LES PARTENAIRES
............................................................................
20
6.
LE DIAGNOSTIC MEDICO-ECONOMIQUE
.........................................................................................
20
6.1.
L’organisation et les orientations de l’établissement
......................................................................
20
6.1.1.
L’organisation de la direction
.............................................................................................
20
6.1.2.
Le projet d’établissement : un projet détaillé mais non exhaustif
......................................
21
6.1.3.
Le contrat pluriannuel d’objectif et de moyens
..................................................................
21
6.1.4.
Les restructurations récentes et à venir
............................................................................
21
6.2.
La gouvernance hospitalière et la mise en place des pôles d’activités
..........................................
22
6.2.1.
Les pôles
...........................................................................................................................
22
6.2.2.
La délégation de gestion
....................................................................................................
23
6.2.3.
Conclusion sur les orientations stratégiques
.....................................................................
23
6.3.
Le contrôle de gestion et la comptabilité analytique
......................................................................
23
6.3.1.
Le contrôle de gestion
.......................................................................................................
23
6.3.2.
La comptabilité analytique
.................................................................................................
24
6.4.
L’activité (annexe n° 3)
...................................................................................................................
24
6.4.1.
L’activité à partir de la statistique annuelle des établissements de santé (SAE)
..............
24
6.4.2.
L’activité à partir du PMSI
..................................................................................................
25
6.4.3.
L’évolution des parts de marché selon la Banque de données hospitalières de France
(BDHF)
...............................................................................................................................
27
6.4.4.
L’activité des services médico-techniques
........................................................................
27
6.4.5.
Les traitements des affections cancéreuses
.....................................................................
28
6.4.6.
Traitement de l’insuffisance rénale
....................................................................................
28
6.4.7.
Conclusion sur l’activité du centre hospitalier de Carcassonne
........................................
28
7.
LE RECOUVREMENT DES RECETTES
..............................................................................................
28
7.1.
Le recouvrement des recettes d’activité
.........................................................................................
29
7.1.1.
Le pilotage de la valorisation des recettes d’activité
.........................................................
29
7.1.2.
Les ressources humaines du département d’information médicale (DIM)
........................
29
7.1.3.
L’organisation du recouvrement des recettes T2A
............................................................
29
7.1.4.
La communication institutionnelle en matière de recouvrement des recettes
...................
30
7.1.5.
Les projets du DIM
.............................................................................................................
30
7.2.
Le recouvrement des recettes par le bureau des entrées
..............................................................
31
7.2.1.
Le pilotage du processus de facturation
............................................................................
31
7.2.2.
Les ressources humaines chargées de la facturation des prestations de soins
...............
31
7.2.3.
L’organisation du recouvrement des recettes
....................................................................
31
7.2.4.
Les indicateurs permettant de suivre l’activité de facturation et de recouvrement
............
32
7.2.5.
La communication institutionnelle en matière de recouvrement des recettes
...................
34
7.2.6.
Les relations avec les institutions
......................................................................................
34
7.3.
Le recouvrement des recettes subsidiaires
....................................................................................
34
7.3.1.
Les recettes de titre 3 de 2007 à 2011
..............................................................................
34
7.3.2.
Les recettes liées aux conventions
....................................................................................
35
3/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
7.3.3.
Les recettes liées au régime particulier
.............................................................................
35
7.3.4.
Conclusion sur le recouvrement des recettes
...................................................................
35
8.
LES RESSOURCES HUMAINES
..........................................................................................................
35
8.1.
L’évolution des charges de personnel médical et non médical (budget H)
....................................
35
8.1.1.
Le nombre de journées travaillées dans l’année par des agents intérimaires ou
appartenant à une entreprise extérieure
...........................................................................
36
8.1.2.
Les indicateurs issus de la Banque de données hospitalière de France
..........................
36
8.1.3.
Les difficultés de recrutement
............................................................................................
36
8.2.
La gestion prévisionnelle des métiers et des compétences (GPMC)
.............................................
37
8.3.
La gestion et le pilotage de la masse salariale
...............................................................................
37
8.4.
La gestion de l’absentéisme
...........................................................................................................
37
8.4.1.
La répartition des absences par motif de 2007 à 2010
.....................................................
37
8.4.2.
Le contrôle et la gestion de l’absentéisme
........................................................................
38
8.5.
Une politique de rémunération des contractuels contestable
........................................................
38
8.5.1.
Evolution des effectifs des personnels contractuels en équivalent temps plein
rémunéré (ETPR)
..............................................................................................................
38
8.5.2.
La publication obligatoire des postes vacants
...................................................................
38
8.5.3.
Le cas particulier d’un agent non titulaire dont le contrat a été transformé en contrat de
directeur adjoint
.................................................................................................................
38
8.5.4.
Des conditions de rémunération des contractuels de catégorie A particulièrement
avantageuses
....................................................................................................................
39
8.6. Les modalités d’avancement au centre hospitalier de Carcassonne : une politique
d’avancement favorable
.................................................................................................................
40
8.7.
Le temps annuel de travail et la gestion des 35 heures
.................................................................
40
8.7.1.
L’application des 35 heures
...............................................................................................
40
8.7.2.
La réalisation d’heures supplémentaires
...........................................................................
41
8.7.3.
Les primes et indemnités
...................................................................................................
41
8.7.4.
Les astreintes
....................................................................................................................
41
8.8.
Conclusion sur le personnel non médical
.......................................................................................
42
8.9.
Le personnel médical
.....................................................................................................................
43
8.9.1.
Les effectifs
........................................................................................................................
43
8.9.2.
Les éléments de comparaison
...........................................................................................
44
8.9.3.
L’organisation des affaires médicales
...............................................................................
45
8.9.4.
La permanence des soins (PDS)
.......................................................................................
46
8.9.5.
Le temps additionnel
..........................................................................................................
47
8.9.6.
L’activité libérale des médecins
.........................................................................................
48
8.9.7.
Conclusion sur le personnel médical
.................................................................................
50
ANNEXES
...................................................................................................................................................
51
LISTE DES ABREVIATIONS
......................................................................................................................
67
4/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
SYNTHESE
Le centre hospitalier de Carcassonne est un établissement de 794 lits, postes et places
(2011). Etablissement de référence du territoire audois, qui compte environ
360 000
habitants, le centre
hospitalier de Carcassonne doit faire face à plusieurs défis dans les années à venir.
Déficitaire depuis plusieurs années, l’établissement a connu une forte dégradation de son
résultat en 2011. La marge brute est insuffisante pour couvrir les dotations aux amortissements et les
charges financières, et la capacité d’autofinancement se situe cette année-là au plus bas niveau depuis
les cinq dernières années.
L’établissement propose deux plans de retour à l’équilibre. Alors que le premier plan a été
partiellement appliqué, le second, tel que présenté aux instances en décembre 2011, était insuffisant
pour le rétablissement des équilibres d’exploitation, malgré un fort enjeu pour le financement des
investissements structurels en cours. Un nouveau contrat de retour à l’équilibre financier a été
contractualisé avec l’agence régionale de santé (ARS) en mai 2013.
La mise en service de la plateforme médico-logistique en août 2010 impacte les finances en
transférant des charges et des produits sur cet établissement autonome. Le centre hospitalier supporte
aujourd’hui les surcoûts liés à l’éloignement des deux sites qui perdureront jusqu’à l’ouverture du futur
hôpital prévue en 2014. De plus, les résultats déficitaires des trois premières années de fonctionnement
de ce groupement de coopération sanitaire ont des répercussions sur l’équilibre financier du centre
hospitalier, qui doit faire face concomitamment à deux opérations immobilières d’envergure.
Ces deux opérations de construction, établissement pour personnes âgées et nouvel hôpital,
se dérouleront et s’achèveront au cours du plan global de financement pluriannuel 2010-2014. Le
déménagement de l’hôpital sur le futur site et l’ouverture du nouvel établissement pour personnes âgées
vont avoir une incidence forte non seulement sur les résultats, mais aussi sur l’actif de l’établissement.
Pour ces opérations majeures l’établissement n’a pas jusqu’ici rencontré de difficultés
particulières, les calendriers étant globalement respectés, ainsi que les prévisions financières.
L’établissement est néanmoins invité à la plus grande prudence sur le niveau de dépenses pour les
premières années de fonctionnement des deux établissements.
A l’occasion de l’ouverture du nouvel hôpital les orientations stratégiques et le
positionnement devront être clairement définis dans un contexte de concurrence avec le secteur privé,
notamment au niveau de la chirurgie. La nouvelle gouvernance devra être
renforcée.
En matière d’optimisation de la facturation, l’établissement ne s’est pas correctement
préparé à la facturation au fil de l’eau, et n’a pas anticipé la généralisation de ce nouveau dispositif, déjà
en vigueur dans 28 établissements en 2013.
Il enregistre par ailleurs un absentéisme important. Les tableaux d’avancement sont
favorables aux agents. La gestion des contractuels ne respecte pas la réglementation et confère aux
bénéficiaires des avantages indus. Les contrôles opérés sur l’activité des médecins sont insuffisants
(activité libérale, gardes et astreintes, vacataires).
La chambre recommande donc une gestion plus rigoureuse des ressources humaines, et
des dépenses qui en découlent.
5/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
RECOMMANDATIONS
Recommandations sur la gouvernance
1.
Veiller lors de l’élaboration du futur projet d’établissement à décrire les axes
stratégiques dans un chapitre introductif et formaliser le projet de prise en charge des patients en
conformité avec le projet médical et le projet de soins.
2.
Conduire une évaluation des activités restructurées ou nouvellement structurées.
3.
Revoir le dimensionnement et le contenu des pôles.
Recommandation sur le contrôle de gestion et la comptabilité analytique
4.
La chambre recommande au centre hospitalier de poursuivre la mise en place de la
comptabilité analytique hospitalière en développant le compte de résultat analytique et le tableau coût
case mix au niveau de l’entité établissement. Une participation à la base d’Angers doit être envisagée.
Recommandations sur le recouvrement des recettes
5.
Renforcer les contrôles de cohérence entre l’activité réalisée et l’activité facturée,
notamment en ce qui concerne l’activité externe.
6.
Mettre en place un projet transversal visant à l’optimisation de la facturation en vue de
la facturation au fil de l’eau.
Recommandations sur le personnel non médical
7.
Mettre en place un véritable contrôle de gestion des ressources humaines.
8.
Intégrer dans le plan de retour à l’équilibre en premier lieu la révision des conditions
d’avancement, en deuxième lieu la politique de recrutement et de rémunération de son personnel
contractuel et enfin, la révision du régime de rémunération des astreintes du personnel non médical.
Recommandation sur le personnel médical
9.
Mener une étude sur l’activité des vacataires en vue d’adapter le nombre de vacations à
la réalité des besoins.
6/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Aux termes de l’article L. 211-8 du code des juridictions financières « l'examen de la gestion
porte sur la régularité des actes de gestion, sur l'économie des moyens mis en oeuvre et sur l'évaluation
des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par l'assemblée délibérante ou par l'organe
délibérant. L'opportunité de ces objectifs ne peut faire l'objet d'observations ».
La chambre régionale des comptes a examiné la gestion du centre hospitalier de
Carcassonne pour les exercices 2007 et suivants.
1. OBSERVATIONS PRELIMINAIRES
1.1.
Préambule
Le contrôle du centre hospitalier relève pour les exercices 2007 et 2008 de la compétence
de la chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon. En application de la loi n° 2009-879 du
21 juillet 2009, la chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon a compétence déléguée
pour examiner la gestion et juger les comptes des établissements publics de santé dont le siège est situé
dans son ressort territorial, et ce pour les exercices 2009 à 2013.
1.2.
Présentation du centre hospitalier de Carcassonne et de ses différents sites
Le centre hospitalier de Carcassonne affichait 794 lits, places et postes au 31 décembre
2011.
L’hôpital actuel a été mis en service en 1975 pour accueillir les activités de médecine
chirurgie obstétrique (MCO), 381 lits en 2011. Il dispose aussi de 298 lits d’EHPAD, ainsi qu’une
autorisation de 30 lits de long séjour, non encore installés. Ses activités sont regroupées sur différents
sites.
Outre ces structures d’hébergement le centre hospitalier a des activités spécifiques liées à la
prise en charge d’addictions. Un centre d’action médico-social précoce (CAMSP) de 40 places accueille
les enfants de 0 à 6 ans et leur famille. L’unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) est
située au sein même de la maison d’arrêt de Carcassonne, et permet de répondre aux besoins de santé
de la population carcérale. Enfin, l’établissement possède un institut de formation en soins infirmiers et en
soins aides-soignants.
1.3.
Le contexte démographique et géographique du territoire de santé de l’Aude
Le territoire de l’Aude comme l’ensemble du Languedoc-Roussillon connaît un dynamisme
démographique important depuis 1980, avec la particularité d’une densité faible (56,9 hab./km² en 2008).
Dans son diagnostic territorial, l’agence régionale de santé (ARS) a décrit l’Aude comme
« une région bipolaire » car se situant entre une zone littorale et l’arrière-pays. Le département est rural
de taille moyenne. Les deux pôles urbains Ouest et Est sont confrontés sur le plan de l’offre de soins aux
deux métropoles qui sont Toulouse et Montpellier, mais aussi à la présence du CH de Perpignan.
Les grandes forces de l’Aude sont son attractivité et ses indicateurs de santé globale qui
sont plutôt favorables (mortalité, espérance de vie). Pour autant, les faiblesses de l’Aude sont multiples.
Le département affiche enfin de mauvais indicateurs en matière d’accidents de la route (10,6 / 100
accidents en 2009 contre 8,2 en Languedoc-Roussillon et 7,6 en France), d’IVG (192 / 10 000 femmes de
15 à 49 ans à comparer avec le Languedoc-Roussillon (171) et la France (137)), de toxicomanie,
indicateurs qui sont à corréler avec un taux de pauvreté élevé et une situation de l’emploi difficile. La
7/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
démographie des professionnels de santé, médecins et paramédicaux, est fragile, il y a dans l’Aude un
des plus forts indices de vieillissement de la région.
2. L’ANALYSE FINANCIERE
2.1.
La fiabilité des comptes
2.1.1.
Le rattachement des charges et des produits
Sur toute la période sous revue, l’hôpital de Carcassonne effectue le rattachement des
charges à payer. Les comptes de charges sur exercices antérieurs font apparaître des reports de
charges sur l’exercice suivant, notamment en 2011 en ce qui concerne le niveau des charges à caractère
hôtelier. L’impact de ces reports sur le résultat reste modéré.
2.1.2.
Les comptes transitoires ou comptes d’attente
L’utilisation de ces comptes permet de respecter le principe de sincérité du résultat.
Les opérations qui ne peuvent être affectées de façon certaine ou définitive à un compte
déterminé, au moment où elles doivent être enregistrées, ou qui exigent une information complémentaire,
sont inscrites provisoirement au compte 47. Ce compte doit-être apuré dès que possible, par imputation
au compte définitif.
A l’examen du compte 4718, la somme de 3,4 M€ apparaissant à la clôture de 2011 a été
régularisée en 2012.
2.1.3.
Les provisions réglementées liées aux comptes épargne-temps (CET)
Il ressort de l’examen du compte 143 que les CET n’ont pas été provisionnés en 2010 et
2011. L’établissement précise qu’en 2012 une provision de 2 M€ a été constituée, portant la totalité de la
provision pour comptes épargne-temps à 3 027 581 €.
2.1.4.
Les provisions pour litige
La construction d’un nouveau bloc opératoire, indispensable au maintien de l’activité
chirurgicale du CH de Carcassonne, a été attribuée à la société COPREBAT. Des erreurs de conception
ont entraîné un retard dans la livraison du bloc. En juin 2009, le CH de Carcassonne a émis un titre de
3 M€ de pénalités à l’encontre de la société COPREBAT comme prévu dans le cahier des charges. La
société conteste l’avis des sommes à payer devant le tribunal administratif. Le provisionnement de ce
litige a été établi à hauteur de 1,9 M€, ce qui impacte le résultat 2009 à hauteur d’1,1 M€.
2.1.5.
Les provisions pour risques
Membre du groupement de coopération sanitaire (GCS) GAPM, le CH de Carcassonne
détient 51 % des parts au titre de l’exercice 2011 ; il est ainsi responsable des dettes du GCS sur son
propre patrimoine, comme le prévoit l’article 10.3 de la convention constitutive : «
Les membres sont
tenus responsables des dettes du groupement sur leur patrimoine propre dans la proportion de leurs
droits tels que déterminés à l’article 8
».
Après un exercice 2010 déficitaire de 1 256 506 €, le résultat négatif 2011 du groupement
s’établit à 1 946 617 €. Le rapport de l’agent comptable, présenté à l’assemblée générale du 21 mars
8/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
2012, souligne les difficultés à venir : «
Cependant, 3,2 M€ de perte d’exploitation en 17 mois
d’exploitation, avec une prévision déficitaire en 2012 de - 1,162 M€, et sans perspective d’excédent à
court terme, me conduisent à attirer à nouveau l’attention des administrateurs du GAPM sur la réalité
économique qui caractérise un établissement dont la mission est, non pas de soigner, mais de produire
des biens et des services au meilleur coût pour une qualité croissante, en respectant son équilibre
financier
».
Cette situation fait peser un risque financier important sur le CH qui devra provisionner la
somme correspondante à concurrence des parts détenues pour ne pas affecter la fiabilité des comptes.
Au total l’insuffisance de provision peut être estimée à 3 373 593 €, dont 1 633 593 € pour les parts
détenues par le centre hospitalier au sein du GCS GAPM. L’établissement précise que dans le cadre de
la préparation de la certification en collaboration avec le comptable, une solution est à l’étude pour
provisionner la somme qui correspond à la part de déficit incombant au centre hospitalier, en réaffectant
une provision constituée pour grosses réparations détenue sur le compte 1518. Pour la chambre, la
solution proposée n’apparaît pas satisfaisante.
2.2.
L’analyse financière rétrospective budget H et DNA (2007-2011)
2.2.1.
Préambule
L’analyse financière présentée porte sur la période 2007 à 2011 et s’inscrit dans le cadre de
la réalisation de trois grands projets de construction qui impactent fortement l’organisation et la situation
du CH : construction d’un nouvel établissement pour personnes âgées, construction d’une plateforme
médico-logistique et enfin construction d’un nouvel hôpital MCO. Cette période de transition constitue
donc un tournant, dont l’exercice 2010 marque les étapes importantes : les travaux de l’EHPAD Prat-
Mary débutent et la plateforme médico-logistique (PML) ouvre ses portes en août.
Le démarrage difficile de la plateforme a eu des répercussions sur la situation financière du
centre hospitalier, qui est le client le plus important de cette structure. Par ailleurs, la mise en place de la
PML a nécessité la création d’un compte de résultat annexe de dotation non affectée (CRPA DNA) qui a
sensiblement modifié le compte de résultat principal. Il convient d’analyser l’évolution des charges et des
recettes en tenant compte des imputations sur ce budget.
2.2.2.
Evolution des charges et des recettes
Les produits du CH de Carcassonne évoluent de 28 % sur la période 2007-2011, en tenant
compte des recettes reportées sur le budget de la DNA, et de 5,86 % en 2011. Les produits versés par
l’assurance maladie représentent la part la plus importante des recettes.
2.2.3.
Les produits versés par l’assurance maladie
Les principales progressions qui impactent les produits versés par l’assurance maladie (titre
1) concernent les dotations MIGAC dont le montant double sur la période, ainsi que les prestations
faisant l’objet d’une tarification spécifique. Les produits liés à l’activité évoluent dans une plus faible
proportion.
Les MIGAC (missions d’intérêt général et d’accompagnement contractuel)
Les MIGAC représentent en moyenne 12 % des produits d’exploitation sur la période de
contrôle et près de 15 % des produits versés par l’assurance maladie. Elles progressent plus rapidement
que les produits liés à l’activité.
L’analyse de leur évolution doit tenir compte du transfert en MIG depuis 2009 des montants
versés au titre de la permanence des soins et de la prise en charge de la précarité, qui représentent
respectivement 1,7 M€ et 500 k€ en moyenne sur la période.
9/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Les MIG (missions d’intérêt général)
Le financement des missions d’intérêt général concerne principalement les dotations au titre
de l’aide médicale urgente et de la permanence hospitalière.
Les dotations destinées au SMUR
1
représentent 30 % du financement des MIG, soit 2,6 M€
en moyenne par an à compter de 2009. Les parts des dotations destinées à la permanence hospitalière
et au SAMU sont également conséquentes, elles représentent en moyenne 21 % et 20 %, soit
respectivement près de 1,7 M€ et 1,4 M€ par an depuis 2009.
En 2011, les principales MIG reconductibles perçues (hors permanence des soins et
précarité) par l’établissement représentent 5 727 693 € (détail en annexe 1), le montant global des MIG et
MERRI
2
représentent 9 140 574 €, soit une évolution de 70 %.
-
Les AC (aides à la contractualisation)
Le financement des aides à la contractualisation est principalement destiné aux opérations
d’investissement et au développement de l’activité.
La part des dotations au titre de l’investissement progresse de façon significative sur la
période : elle représente 63 % des AC en 2007 et 90 % en 2011. Les aides à l’investissement concernent
essentiellement le financement du plan « hôpital 2007 » (plateforme médico-logistique) et « hôpital
2012 » (reconstruction de l’hôpital).
Fin 2011 le CH a perçu en fin d’exercice 2,6 M€ supplémentaires au titre des dotations
MIGAC, dont 854 k€ destinés au projet « hôpital 2012 » et 1 150 000 € d’aide ponctuelle
« d’accompagnement des établissements en difficulté ».
Les aides à la contractualisation sont reconduites en moyenne à 80 %. Les enveloppes
destinées aux projets hôpital 2007 et 2012 constituent une enveloppe d’aide à la contractualisation
reconduites chaque année dans le cadre du programme de construction.
2.2.4.
Les produits de l’activité
Les produits de l’activité valorisée dans le cadre de la tarification à l’activité progressent de
11 % sur la période et de 4,46 % en 2011.
2.2.5.
Les autres produits
La progression des recettes issues des autres produits (titre 3) résulte notamment des
reprises sur provisions et des ventes de produits fabriqués. Les reprises sur provisions s’élèvent à 3,8 M€
en 2010 et 2,8 M€ en 2011 et influent de manière significative sur l’évolution des produits. Les produits
des ventes de produits fabriqués, prestations, marchandises et produits des activités annexes (non
compris les rétrocessions et les remboursements de frais au budget annexe) évoluent de 2 M€ en 2009 à
7 M€ en 2010. Cette augmentation résulte en grande partie des remboursements par le GAPM pour un
montant de 3 M€ des mises à dispositions du personnel non médical à la PML. Cette évolution se
poursuit en 2011 et apparaît dans le budget annexe de la DNA (compte 752 « Revenus des immeubles »
et compte 7084 « Remboursements de personnel »).
Les produits d’exploitation connaissent une hausse de 5,86 % entre 2010 et 2011 en tenant
compte des recettes du budget DNA, mais cette progression reste limitée par le poids des
consommations intermédiaires qui augmentent sous l’effet de la mise en place de la PML et de
1
SMUR : service mobile d’urgence et de réanimation.
2
MERRI : missions d’enseignement, de recherche, référence et innovation.
10/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
l’augmentation des charges de personnel. Malgré l’aide d’accompagnement accordée par l’ARS et les
reprises sur provisions, les recettes restent insuffisantes pour couvrir l’ensemble des charges.
2.2.6.
Les charges d’exploitation
L’évolution des charges a été fortement impactée par le démarrage de la PML à compter du
mois d’août 2010 et par le financement du nouvel hôpital. Les charges d’exploitation progressent de
28,6 % en intégrant les charges du budget DNA.
2.2.7.
Les charges de personnel (titre 1)
Les charges de personnel (titre 1) atteignent 84 M€ et représentent 60 % des charges en
2011. Elles progressent en moyenne de 4 % chaque année. Cette augmentation résulte notamment des
recrutements liés à la mise en oeuvre de la PML, au respect des normes, à l’organisation logistique sur
deux sites et à l’évolution de l’activité.
Elles représentent 79 % des produits versés par l’assurance maladie et absorbent ainsi la
totalité des produits de la tarification des séjours (74 M€ en 2011). Toutefois, une partie concerne le
personnel mis à disposition de la PML et fait l’objet d’un remboursement en titre 3 de recettes. Les
charges de personnel non médical représentent près de 69 % des charges de personnel et progressent
de 11 % sur la période avec une hausse de + 4 % en 2009 plus importante que les autres années (3 %).
Les charges de personnel médical connaissent une évolution de 20 % sur la période dont une
progression de 15 % en 2008 en raison de la monétisation d’un nombre important de CET pour un
montant de 1 283 000 €.
2.2.8.
Les charges à caractère médical (titre 2)
Les charges à caractère médical connaissent une évolution soutenue de 30 % sur la
période. Cette progression résulte de plusieurs facteurs.
Les consommations de produits pharmaceutiques (c/6021) et produits à usage médical
augmentent de 37 %. Elles concernent les rétrocessions de médicaments et des consommations de
médicaments anti-cancéreux dont le volume double entre 2007 et 2009 pour atteindre 3,7 M€.
La sous-traitance générale (c/611) augmente de 116 % (+ 1 M€ sur la période), elle
concerne l’imagerie médicale, les prestations des laboratoires et les autres prestations.
2.2.9.
Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) et les charges du titre 4
Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) suivent une progression modérée en
début de période et connaissent une évolution significative de 32 % entre 2009 et 2010. Les postes
« Services extérieurs » (compte 61) et « Autres charges de gestion courante » (compte 65) sont
principalement concernés. Cette progression provient, d’une part, des coûts générés par la mise en
oeuvre de la PML. Ces coûts sont de deux ordres. Ils intègrent principalement les avances du loyer
opérées pour la PML qui feront l’objet d’un remboursement en titre 3 de recettes, ainsi que les dépenses
liées aux prestations servies par la PML. Elle est, d’autre part, liée au loyer du bloc opératoire modulaire
qui est de l’ordre de 1 M€ par an.
Les autres charges du titre 4 sont principalement constituées des dotations aux
amortissements et aux provisions, en grande partie liées aux investissements nécessaires à la
construction du nouvel hôpital. Leur poids représente en moyenne chaque année près de 8 % du total
des charges.
11/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Les frais financiers progressent également de façon conséquente en raison des emprunts
contractés à partir de 2010. Les charges financières passent de 420 k€ en 2009 à 1,2 M€ en 2011.
2.2.10. Une évolution des résultats de fonctionnement défavorable
L’évolution des résultats de fonctionnement (en euros)
Budget
2007
2008
2009
2010
2011
Budget principal H
-1 713 575
-1 265 149
-398 428
-730 383
-2 529 108
Budget annexe E1 - EHPAD CSPV
-164 824
-135 865
87 444
-1 318
-9 557,65
Budget annexe E2 - EHPAD Iéna
0
30 427
27 303
16 035
-23 804
Budget annexe J
151 323
Budget annexe P1 - CAMSP
64 331
23 018
55 975
17 608
40 574
Budget annexe P2 - CCAA
6 243
19 483
7 193
92 690
19 978
Budget annexe C0 - IFSI
5 222
-5 487
1 884
41 129
58
Budget annexe A0 - DNA
-151 472
Résultats consolidés
-1 651 277
-1 333 573
-218 626
-564 238
-2 653 331
Source : comptes financiers
Le déficit du compte de résultat
est de 2 653 331 € pour l’exercice 2011, sur l’ensemble des
budgets. Le déficit cumulé, en intégrant les déficits antérieurs, atteint à la clôture 5 229 466 €.
Un résultat du budget principal déficitaire
Le résultat reste déficitaire cinq années consécutives, et se dégrade en 2011 avec un déficit
de - 2 529 108 € malgré les reprises sur provisions et l’aide financière accordée par l’ARS. Sans cette
aide exceptionnelle destinée à aider les établissements en difficulté, le déficit aurait été de 3 808 331 €.
Parallèlement, les recettes générées par l’activité de l’hôpital restent insuffisantes pour couvrir le poids
des charges relatives au développement de l’activité et aux surcoûts du titre 4.
Le centre hospitalier précise qu’il envisage d’affecter la réserve de trésorerie de 6 489 076 €
à ce report à nouveau déficitaire cumulé. La chambre rappelle que la reprise de la réserve de trésorerie
est soumise à une procédure particulière : elle
ne peut se faire que suite à autorisation conjointe du
directeur général de l’ARS et du directeur départemental ou régional des finances publiques, après étude
d’une analyse financière rétrospective et prospective. La reprise au profit du compte 110 (report à
nouveau), si elle permet de couvrir un déficit d’exploitation, ne permet en aucun cas d’abonder le fonds
de roulement.
Le déficit récurrent de l’EHPAD CSPV
Le résultat déficitaire du budget de l’EHPAD CSPV des exercices 2007, 2008 et 2011 est la
conséquence du niveau insuffisant de l’activité, du poids des charges de personnel et de l’impact des
tarifs pratiqués par la PML. La prise en charge de résidents plus lourds a également contribué au
déséquilibre. Le vieillissement du personnel entraîne des coûts supplémentaires d’absentéisme et de
remplacement qui ne sont pas intégralement financés par le département. Le titre 1 représente 76 % du
total des charges en moyenne sur la période.
Les résultats du budget E sont entachés d’insincérité. En effet, le CH indique que les
résultats de l’EHPAD CSPV ont fait l’objet d’un retraitement consistant à faire supporter au compte de
résultat principal une partie du déficit du budget annexe. Cette diminution artificielle du déficit constitue
une anomalie. La chambre rappelle que les ressources de l’assurance maladie ne doivent pas financer
les déficits des budgets annexes et ainsi assurer des charges qui ne lui incombent pas.
12/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
2.2.11. Les écarts entre les prévisions et les réalisations
L’EPRD est généralement établi de manière prudente. Ainsi le déficit prévisionnel reste
inférieur au résultat réalisé sur la période, à l’exception de l’exercice 2010, première année de
fonctionnement de la PML.
Concernant les charges, la qualité des prévisions des dépenses de personnel peut être
relevée sur l’ensemble de la période.
Les prévisions des recettes apparaissent cohérentes à l’exception des produits du titre 2 qui
restent en-deçà des réalisations en 2009 et 2010 et des produits du titre 3 surévalués en 2011. Le centre
hospitalier précise que ce dernier écart est lié à la mise en place de la DNA pour la plateforme médico-
logistique.
2.2.12. Le financement de l’investissement
La capacité d’autofinancement de l’établissement
La capacité d’autofinancement nette connaît une chute de 40 % en 2010 et se stabilise en
2011. Le CH réussit à dégager une capacité d’autofinancement nette positive permettant de rembourser
ses emprunts et de financer partiellement sa politique d’investissement.
La marge brute représente les ressources dégagées sur l’exploitation courante. Elle se
dégrade de 15 % passant de 9,354 M€ en 2009 à 7,359 M€ en 2010. Elle est ainsi légèrement
insuffisante (109 k€) pour couvrir les dotations aux amortissements et les charges financières qui
s’élèvent à 7,470 M€ (source TBFEPS). Ce constat demeure valable en 2011.
En 2010, le taux de marge brute de l’établissement s’établissait à 5,45 % tandis que la
médiane des établissements de même catégorie s’établissait à 7,58 % (source TBFEPS).
L’effort d’investissement
Le taux de renouvellement des immobilisations passe de 7,58 % en 2007 à 18,86 % en
2010, pour une médiane à 6,96 %, Le taux de vétusté des équipements (hors construction) s’améliore
également sur la période et s’établit à 69 % en 2010 pour une médiane de 76,98 %.
Le niveau soutenu de l’investissement s’explique par la réalisation de travaux sur le site
actuel qui ont été nécessaires pour respecter les normes de sécurité, maintenir le niveau de l’activité et
développer de nouvelles activités (cancérologie interventionnelle, chirurgie ambulatoire).
2.2.13. La structure financière
Le fonds de roulement progresse de 22 M€ entre 2009 et 2011 pour s’établir à 44 M€. Son
évolution relève en partie de la souscription de nouveaux emprunts de 20 M€ en 2010 et 43 M€ en 2011.
Le besoin en fonds de roulement constitué de l’écart entre les créances à court terme et les
dettes à court terme se dégrade de manière continue sur la période pour s’établir à 19 M€ en 2010 contre
13,6 M€ en 2009. Cette évolution résulte en partie de la subvention FMESPP de 5,059 M€ (apport
construction MCO), non encaissée au 31 décembre 2010. Néanmoins, le fonds de roulement permet de
financer le besoin en fonds de roulement.
La trésorerie est en forte hausse depuis 2009, sous l’effet de l’encaissement d’un nouvel
emprunt.
13/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
La situation de la dette
Jusqu’en 2009, le niveau d’endettement était faible et permettait à l’établissement de
souscrire de nouveaux emprunts pour financer les investissements prévus. A partir de 2010, la
reconstruction a entraîné une forte augmentation de la dette, l’encours ayant été multiplié par neuf.
Avec un montant de 67 M€ au 31 décembre 2011, l’encours de la dette est principalement
composé d’emprunts classiques à taux fixes qui restent dans l’ensemble inférieurs à 4 %. L’endettement
est essentiellement composé d’emprunts récents et ne comporte pas de ligne de trésorerie ni de CLTR.
Les engagements se répartissent entre Dexia (renégociation anciens contrats en 2002 et réhabilitation du
site actuel), la Société Générale (accélérateur de particules), le Crédit Agricole (construction MCO -
emprunt n° 1), la Caisse des Dépôts et Consignation (construction MCO emprunt 2 et construction
EHPAD).
2.3.
L’analyse financière prospective
2.3.1.
Le programme global de financement pluriannuel (PGFP) 2012
L’établissement ne prévoit qu’en 2015 un résultat excédentaire, sous l’effet de la cession
des locaux actuels et de l’allègement des provisions. Par ailleurs, le tableau de financement prévisionnel
montre une dégradation de la trésorerie nette à partir de l’exercice 2014 jusqu’en 2017, qui pourrait
s’apparenter à un déficit de financement.
Les prévisions d’évolution des recettes sont optimistes, contestables et peu en phase avec
les référentiels nationaux. Par conséquent les charges prévues sur les titres 1, 2 et 3 devraient être
revues à la baisse lors de la réévaluation du PGFP.
Le centre hospitalier précise qu’il a établi un nouveau plan global de financement pluriannuel
en attente d’approbation par l’ARS dans le cadre de la prochaine mise en oeuvre d’un contrat de retour à
l’équilibre financier (CREF). Le PGFP ainsi revu prévoit une diminution des dépenses et une révision des
recettes afin de sécuriser les évolutions à venir.
2.3.2.
L’EPRD 2012 : une approbation tardive
Le calendrier budgétaire a pris du retard au niveau national. L’EPRD 2012 a été présenté en
directoire le 16 mai 2012, et la notification de l’ARS a été reçue le 16 avril 2012. Le centre hospitalier a dû
attendre six mois avant de disposer d’un EPRD approuvé (approbation du 25 juin 2012).
Le centre hospitalier a précisé que le déficit s’est réduit en 2012, hors aides ARS il ressort à
hauteur de 3 244 607 € contre 3 679 107 € en 2011.
2.4.
Conclusion sur la situation financière du CH
La situation financière du CH de Carcassonne est préoccupante car déficitaire sur
l’ensemble de la période. Le fonctionnement sur deux sites entraîne des coûts d’exploitation
conséquents, tandis que le niveau de recettes se maintient sans atteindre un niveau suffisant. Enfin, les
surcoûts liés aux prestations de la plateforme médico-logistique ont déstabilisé une situation financière
déjà fragile, et les baisses de tarifs qui peuvent affecter les recettes d’activité restent difficilement
prévisibles, d’autant plus que le centre hospitalier connaît un ralentissement de son activité depuis 2011.
Cette situation a conduit l’établissement à engager, de sa propre initiative, deux plans de
retour à l’équilibre. Le rétablissement des équilibres d’exploitation constitue l’enjeu fondamental du
financement des investissements structurels en cours.
14/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
3. LE PLAN DE RETOUR A L’EQUILIBRE
Le CH a mis en oeuvre deux plans de retour à l’équilibre (PRE). Le premier, adopté le
18 décembre 2008, n’a été que partiellement appliqué. Le second, en cours de réalisation, a été présenté
au conseil de surveillance le 16 décembre 2011.
La chambre a constaté que l’objectif de retour à l’équilibre du premier plan, prévu en 2010,
n’a pas été atteint. Elle a également relevé que l’application partielle de ce PRE associée à un champ
limité, sans tenir compte du démarrage de la PML et de l’investissement, ne permet pas de dresser un
bilan des économies effectivement réalisées.
Le second plan avait vocation à actualiser et mettre en oeuvre les objectifs fixés dans le plan
précédent. Il s’est révélé partiel et sans réponse face aux enjeux financiers. Toutes les pistes
d’économies et d’optimisation de recettes n’ont pas été explorées, et il n’a en outre présenté des
données chiffrées que pour 2012.
Le centre hospitalier indique, qu’en accord avec l’ARS, il a établi une proposition de contrat
de retour à l’équilibre financier (CREF) plus détaillée afin de répondre aux enjeux financiers. Celui-ci a
été présenté à l’ARS, ainsi qu’aux instances du CH, en décembre 2012. Il a été signé avec l’ARS le
17 mai 2013.
4. LES PROJETS ARCHITECTURAUX 2010-2013
Dans son projet d’établissement 2009-2013, le centre hospitalier a prévu la réalisation de
trois projets architecturaux de grande ampleur : la plateforme médico-logistique en 2010, l’EHPAD du
« Pont-Vieux » sera reconstruit sur le site de Prat Mary en 2013 et l’hôpital Gayraud sera remplacé par
un nouvel hôpital sur le site du pôle de santé de Montredon en 2014.
La plateforme médico-logistique et le nouvel hôpital sont construits sur un terrain qui
regroupe d’autres acteurs de la santé audoise, le pôle de santé de Monteredon, la Clinique Sud, installée
depuis 2006 ; la plateforme médico-logistique, mise en service en août 2010 ; l’ASM psychiatrie (2 ha),
mis en service en décembre 2010 qui comprend des lits de pédopsychiatrie et des lits pour adolescents ;
le MCO hôpital (18 ha) dont la mise en service est prévue en 2014.
Le centre hospitalier a acquis le terrain de 24 hectares en 2006 pour 827 k€ hors taxes
auprès de la communauté d’agglomération du Carcassonnais, la CAC.
4.1.
Présentation de la plateforme médico-logistique
Un projet de plateforme médico-logistique visant à préserver l’emploi public
Le centre hospitalier de Carcassonne a signé le 14 décembre 2007 un bail emphytéotique
hospitalier pour la réalisation d’une plateforme logistique. Ce projet de plateforme logistique à vocation
territoriale est apparu comme la solution appropriée à l’obsolescence des cuisines.
Les principaux partenaires avaient deux options : soit se diriger chacun vers une
externalisation d’une partie de la logistique, soit réfléchir à une mutualisation des prestations logistiques
en tenant compte des risques pour l’emploi.
L’opportunité a été saisie dans le cadre du plan Hôpital 2007. L’ARH, malgré quelques
réticences sur le projet, a soutenu l’initiative consistant à faire travailler ensemble les structures sanitaires
et médico-sociales du territoire de santé.
Le groupement de coopération sanitaire a été créé avec 6 membres fondateurs. Sept
prestations ont été proposées : l’unité centrale de production alimentaire (UCPA), le ravitaillement
15/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
général programmé (RGP) alimentaire et hôtelier, l’unité de production textile (blanchisserie), le transport,
la pharmacie, la stérilisation, et à terme, les prestations intellectuelles mutualisées. Parmi ses activités, la
PML couvre également la PUI (pharmacie à usage intérieur) transférée, pour laquelle une activité de
facturation auprès des caisses d’assurance maladie a dû être mise en place. Le GCS comprend 14
membres à compter de janvier 2012 dont le CH de Narbonne.
Les chiffres clefs
La surface du terrain est de 29 293 m², et 11 000 m² de bâtiment qui sont sur le site de
Montredon. Le bail emphytéotique a été signé pour 27 ans avec Logicité / CIRMAD Grand Sud. Le
montant de l’investissement est de 40 M€, avec un loyer annuel de 4,2 M€ TTC.
Le montant de la subvention Hôpital 2007 allouée au CH de Carcassonne est de
1 432 425 €/an. La plateforme produit 4 000 repas/jour (en évolution vers 6 000 repas/jour) et 7 tonnes
de linge/jour. La stérilisation se fera pour le CH de Carcassonne à l’ouverture de l’hôpital MCO.
Les difficultés apparues lors de la mise en service
La PML a été mise en service durant août et septembre 2010 et un procès-verbal de
validation du fonctionnement nominal a pu être dressé le 22 septembre 2010. Les problèmes de parfait
achèvement, persistants à la fin de la première année d'exploitation sont, pour la plupart, à présent
réglés.
Un dégât des eaux à l'UCPA, suite à un important orage le week-end des 6 et 7 août 2011, a
par ailleurs mis en évidence un défaut de construction. Ces défauts ont été corrigés et des pénalités
infligées au vu du préjudice subi.
La gouvernance
L’administrateur du GCS est le directeur du centre hospitalier de Carcassonne et est
ordonnateur des dépenses. L’agent comptable nommé par le ministre du Budget est le comptable du
centre hospitalier. Après une première période où les aspects opérationnels liés au démarrage étaient
déterminants, il a été fait le choix en 2012 d’avoir recours à un directeur plus orienté sur les questions
administratives et financières.
Le centre hospitalier de Carcassonne, comme les autres membres, dispose de droits
proportionnels à sa participation aux charges de fonctionnement. Il est le plus important adhérent de la
PML avec 51,32 % des voix en 2011, suivi par l’ASM avec 22,50 %.
4.1.1.
Un bilan financier des charges d’exploitation sur les 3 premières années
d’exploitation déficitaire
La PML a connu un démarrage difficile qui conduit à une situation financière déficitaire. En
effet l’outil avait été dimensionné pour accueillir un nombre plus important de partenaires que celui qui a
été constaté à l’ouverture de la PML. Ainsi, le désistement du centre hospitalier de Narbonne a fragilisé le
positionnement financier de la PML. De plus, la PML a été dimensionnée pour servir l’ensemble des
prestations à tous les membres participants, or, certains membres du GAPM n’ont choisi qu’une
prestation.
L’exercice 2010 est déficitaire de 1 256 505 € sur 5 mois soit environ 3 M€ en année pleine.
Ce résultat négatif s’explique par la montée en puissance progressive des prestations, avec des
démarrages qui ont pu être reportés pour certains membres. Le budget 2011, prévu en équilibre, s’est
trouvé déficitaire de 1,9 M€. En 2012 le déficit est de 1 M€.
Ces déficits cumulés ne vont pas sans poser des difficultés de trésorerie.
16/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
L’assemblée générale a voté un EPRD 2013 avec un fonds de roulement positif assorti
d’une réduction du déficit dans l’objectif d’un retour à l’équilibre en 2015. L’ARS précise que par
délibération du 24 octobre 2012, l’assemblée générale a modifié la convention constitutive du GCS par
avenant qui permet une recapitalisation du GCS afin de reconstituer le fonds de roulement et la
trésorerie. Par une autre délibération le même jour, une avance de trésorerie a été consentie par tous les
établissements adhérents, répartie en fonction des parts de chacun. Cette nouvelle avance de trésorerie
(2,193 M€), vient compléter les avances déjà effectuées à l’ouverture par le CH de Carcassonne (2,244
M€) et l’association audoise AASM (937 k€).
4.1.2.
Les répercussions sur l’EPRD 2012 du centre hospitalier de Carcassonne
Le CRPA de la dotation non affectée (DNA) a été mis en place pour répondre aux
obligations fiscales afin d’isoler un secteur TVA spécifique résultant des relations « commerciales » entre
la PML et le CH (TVA déductible et collectée) dont le volume croissant nécessitait un suivi particulier,
d’établir une comptabilité distincte et de suivre les écritures budgétaires et comptables spécifiques entre
le CH et la PML.
Le CRPA dotation non affectée s’élève à 10 211 823 € pour l’exercice 2012 et est composé
côté dépenses :
-
d’un titre 1 - charges de personnel : 4 547 000 € ;
-
d’un titre 2 - autres charges qui comprend le paiement du loyer de la PML, le versement à
la PML de la dotation Hôpital 2007, ainsi que de toutes les dépenses que le CH effectue pour la PML et
que le CPRA DNA lui facture : 5 664 823 €.
Côté recettes, la DNA est composée d’un titre 1 - produits de la DNA et de l’activité de
production et de commercialisation qui comprend toutes les recettes émises à l’encontre de la PML
(loyer, personnel, consommations téléphoniques, prestations DRH informatiques, etc.) pour un montant
de 10 211 823 €.
4.1.3.
Le bilan financier des charges d’investissement
Bail emphytéotique administratif
Coût prévisionnel de
l'opération valeur décembre
2007
Montant HT
Montant TTC
Coût investissement lot 1
27 684 468,00
33 110 623,73
Coût investissement lot 2
2 195 393,00
2 625 690,03
Coût investissement lot 3
6 800 000,00
8 132 800,00
TOTAL
36 679 861,00
43 869 113,76
L’investissement immobilier est de 43 869 113,76 €, et les équipements représentent
2 134 736,82 €.
4.2.
Un démarrage difficile
Le projet de construction de la PML s’est déroulé sans engagement ferme des partenaires et
sans que les tarifs n’aient été clairement annoncés. Les frais fixes de fonctionnement de cette plateforme
sont d’autant plus élevés que le nombre de partenaires est insuffisant.
En 2008 et 2009 les membres fondateurs ont alerté l’ARH sur la nécessité d’ouvrir la PML
aux autres partenaires pour rentabiliser l’investissement.
17/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
L’adhésion du CH de Narbonne en 2012, pour la prestation linge, permet de renforcer le
positionnement de la PML et de mutualiser le coût du transport, car la PML livre du linge pour l’ASM dans
le secteur de Narbonne. De nouvelles adhésions sont actuellement à l’étude, le CH de Béziers pour la
partie informatique (décret confidentialité sécurité) et le CH de Perpignan pour la blanchisserie. Une
réflexion est également en cours pour une fonction achats mutualisée.
4.3.
Une performance à améliorer sur le management et sur la rentabilité
Les premiers enseignements après un an de fonctionnement
Devant les difficultés de fonctionnement de la PML, un audit, demandé par l’ARS, a été
confié à un prestataire privé. Selon le rapport, les forces de la PML résident dans un outil industriel de
qualité et une bonne maîtrise des processus de fabrication. Le surdimensionnement permet d’envisager
une intégration de nouveaux partenaires et d’augmenter le chiffre d’affaires. La PML présente par contre
plusieurs faiblesses.
Le système de management est assis uniquement sur l’efficacité opérationnelle, sans
direction des finances en 2011. Il n’y a pas non plus de stratégie de développement affirmée et de
prospection de nouveaux clients. L’encadrement intermédiaire est jugé peu expérimenté et ne dispose
pas d’outils de gestion performant. La fonction achats est insuffisamment structurée. La situation
financière est dégradée. La politique tarifaire ne reflète pas la réalité économique et ne permet pas une
parfaite connaissance des résultats par activité. En effet elle a consisté en une répartition des coûts
compatible avec une tarification comparable aux prix de marché, sans que ces coûts reflètent la réalité
des coûts réels des activités. Ainsi cette politique tarifaire a avantagé l’activité de blanchisserie et a par
contre défavorisé l’activité de pharmacie, qui à elle seule réalise plus de la moitié du chiffre d’affaires. La
réflexion a été menée principalement sur l’efficacité des processus internes à la plateforme, intégrer une
réflexion sur l’organisation interne des adhérents. Ainsi, l’optimisation du processus ne semble pas avoir
été réalisée. La réduction des coûts chez les adhérents n’a pas été effective. A terme, le prix des
prestations de la plateforme pourrait être jugé excessif.
Quelques éléments de comptabilité analytique
Ainsi, le coût du kilo de linge lavé était à 1,37 € en 2011, alors que le coût de revient serait à
2,35 €. Cette activité est défavorisée par un surdimensionnement de l’outil industriel, ce qui la pénalise
lorsque lui sont affectés les coûts associés.
En 2010, l’évolution des charges à caractère médical s’explique principalement par
l’application d’un coefficient sur le tarif de responsabilité et l’achat de médicament, ce qui mécaniquement
augmente les charges du CH sans relation avec l’activité. Le centre hospitalier précise que le coût du
produit à la sortie de la PML est un coût complet de la prestation pharmaceutique. Ce coût complet, qui
était de 1,20 € en 2011, est à comparer avec le coût complet 2009 de la prestation pharmaceutique
hospitalière 2009 qui était de 1,12 € pour 1 € d’achat. Une discussion entre le CH et la PML devrait
permettre de mettre en place un budget mensuel d’autorisation de dépenses pour réguler les dépenses
de pharmacie des services hospitaliers.
Encore faudrait-il que cela se traduise par un coût d’avantage positif pour les établissements
adhérents.
4.4.
Le projet de construction d’un nouvel hôpital
4.4.1.
Présentation du projet de construction
Sur le site de l’hôpital Gayraud, le centre hospitalier de Carcassonne dispose d’un ensemble
immobilier qui s’est développé depuis 1975 sur 18,9 hectares. Dès 2002, il est apparu nécessaire
d’envisager la reconstruction de l’hôpital sur un autre site pour répondre aux besoins des activités de
plateau technique hospitalier et hébergement en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Ce projet n’a
18/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
pas immédiatement reçu l’aval de l’ARH. Toutefois, en raison de l’obsolescence du site et du terrain
accidenté qui rend toute extension, restructuration et mise en conformité impossibles, le projet a été
inscrit au plan Hôpital 2012. Après un pré-projet avorté de partenariat public-privé et suite à la mission
d’audit du ministère réalisée en novembre 2006, la procédure de conception-réalisation a été finalement
choisie, en accord avec la direction du CH et la mission d’aide à l’investissement national hospitalier.
La capacité d’accueil sera dans le nouvel hôpital ainsi modifiée :
Lits autorisés CH MCO 2012
Nouvel hôpital MCO
501 lits et 22 places, 17 postes
429 lits et 36 places, 17 postes
Le déménagement est prévu début 2014.
4.4.2.
Les prévisions financières de l’opération de reconstruction
4.4.2.1.
Les prévisions au niveau de l’investissement
Le coût d’objectif arrêté par l’ARH le 11 septembre 2009 est de 144 128 735 € TDC
3
fixé par
l’avenant n° 2 du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Le marché de conception / réalisation a été
notifié fin juin 2010, ainsi qu’un premier avenant.
Le coût prévisionnel de l’opération TDC est de 148 433 555 € (valeur TDC juillet 2009), pour
une surface dans oeuvre est de 54 335 m
2
.
Le coût SDO est de 2 246 € HT le m
2
pour une valeur finale TDC prévisionnelle en mars
2013 de 159 100 323 €.
Le nombre de lits et place installés est de 482 soit un ratio de 103,18 m
2
DO/lit
4
.
Le centre hospitalier a prévu de financer l’équipement du nouvel hôpital à hauteur de 18 M€
par prélèvement sur le fond de roulement en 2014.
4.4.2.2. Le financement
Une aide au financement de l’investissement a été attribuée sur le titre 4 dans le cadre du
plan national Hôpital 2012, pour 53 % du montant de 144 000 000 €, soit 76 320 000 €. Les compléments
sont assurés sur les fonds propres de l’hôpital. L’aide pérenne annuelle de 5 719 181 € est allouée à
l’établissement sous forme d’aide à la contractualisation.
Un financement du fonds de modernisation (FMESPP) a été alloué le 6 juin 2011 pour un
montant de 5 059 007 €.
La valeur vénale des bâtiments et du terrain a été estimée en 2006. Pour la réactualiser, le
CH a déposé un dossier de candidature auprès de l'ANAP, qui a mandaté
un cabinet spécialisé pour
préparer des scenarii de reconversion et assister le CH jusqu'à la signature des actes de vente.
4.4.2.3. L’évaluation prévisionnelle des conséquences de l’investissement projeté
sur l’exploitation future
L’établissement a évalué les surcoûts d’exploitation hors titre 4 en 2009, qui concernent
principalement le titre 3 de dépenses (nettoyage et maintenance), à 1 068 800 €. Les économies
3
TDC : toutes dépenses confondues.
4
DO/lit : dans oeuvre par lit.
19/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
potentielles issues de l’application des normes HQE et HPE ont été chiffrées en 2009 à 250 000 €. La
hausse des tarifs d’énergie oblige à revoir à la baisse la prévision d’économie. Afin de compenser les
surcoûts ci-dessous mentionnés, un potentiel de recettes supplémentaire pour chambres individuelles a
été évalué à 800 000 €.
Toutefois, l’étude des surcoûts n’a à ce jour pas été actualisée, l’examen du PGFP 2012
montre que l’établissement n’a pas de lisibilité totale sur les économies attendues par l’ouverture du
nouvel hôpital.
4.5.
Le projet de construction du nouvel établissement pour personnes âgées
dépendantes
4.5.1.
Présentation du projet
En raison de l’obsolescence progressive des structures du centre hospitalier de
Carcassonne accueillant les personnes âgées dépendantes (maisons de retraite du CSPV et Iéna), il a
été décidé de construire un nouvel établissement sur le site de Prat Mary. Cette opération concerne 200
lits répartis dans 5 unités de 40 lits, et 15 places d’accueil de jour sur un terrain d’environ 17 000 m
2
. Les
200 lits sont répartis entre 170 lits d’EHPAD et 30 lits d’USLD dont 20 lits seront affectés à une unité
d’hébergement renforcée (UHR) de 20 lits.
La capacité d’accueil sera ainsi modifiée :
Lits autorisés EHPAD 01/01/2012
Nouvel EHPAD
208 lits MR CSPV
200 lits EHPAD Prat Mary
15 places
15 places EHPAD Prat Mary
90 lits MR Iéna
90 lits MR Iéna
Les travaux démarrés en février 2011, qui auraient dû prendre fin en octobre 2012, n’ont été
finalement achevés que début 2013 suite à la défaillance d’une entreprise. Le déménagement a eu lieu
en mars 2013.
4.5.2.
Les prévisions financières de l’opération de reconstruction
Le projet a été estimé à 23 400 000 € (valeur 2012) toutes dépenses confondues, hors
acquisition du terrain et hors mobilier.
L’opération de reconstruction de l’EHPAD du centre de séjour du Pont Vieux sur le site de
Prat Mary se décompose de la façon suivante. D’une part, des subventions sont supposées acquises
pour un montant de 10 157 589 €, soit 2 221 000 € dans le cadre du plan Etat / Région, 2 536 589 €
attendues de la CNSA, 3 300 000 € d’aide ministérielle et 2 100 000 € du département de l’Aude. La CAC
subventionne 530 580 € et la mairie 550 000 €. La valeur vénale des bâtiments et du terrain est en cours
de réévaluation.
L’enveloppe initiale figée en décembre 2007 pour 23 400 000 € TDC a pu absorber les
demandes complémentaires représentant des prestations dont le coût ne pouvait être intégré en phase
établissement de programme. Pour autant, les délais induits par les reprises des études ont eu une
incidence sur l’actualisation prévisible des prix.
La réalité des recettes compensatoires estimées par l’établissement à 2 014 100 € reste à
démontrer. Selon l’établissement, les surcoûts seraient compensés par la reprise de provisions et la
suppression de prestations. Le solde entre les surcoûts et les recettes compensatoires s’établit à
605 700 €, soit un surcoût final de 639 013 € TDC, ce qui représente une augmentation de 2,73 % du
montant total du projet estimé en décembre 2007.
20/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
4.6.
Conclusion sur les projets de reconstruction
Les deux opérations de reconstruction, EHPAD Prat Mary et nouvel hôpital, seront achevées
en 2013. Ce calendrier ambitieux nécessite une mobilisation et une coordination accrues des directions
principalement concernées (pôle de reconstruction et pôle médico-économique).
Le marché de conception-réalisation du nouvel hôpital a débuté dans un environnement
économique moins favorable que l’année 2009 concernant l’évolution des indices de révision des prix qui
ont progressé sensiblement depuis le dernier trimestre 2009.
La mise en service du GCS médico-logistique en août 2010 a pour conséquence des
surcoûts liés à l’éloignement des deux sites, qui devraient perdurer jusqu’à l’ouverture du futur hôpital.
Celui-ci sera alors relié à la plateforme par une galerie couverte.
Le centre hospitalier précise que dans le cadre de la préparation à la certification, une
réflexion sur l’actualisation de l’actif est en cours.
5. LES COOPERATIONS AVEC LES PARTENAIRES
L’analyse a porté sur les coopérations les plus significatives et structurantes, sans chercher
à décrire l’ensemble des coopérations existantes au demeurant fort nombreuses.
Les coopérations avec les partenaires de santé se traduisent par des relations amont-aval,
mais aussi de complémentarité. Il est à souligner à cet égard que le centre hospitalier ne propose pas de
soins de suite. Il est tenu de développer de nombreux partenariats pour les sorties de ses patients en
SSR afin d’éviter un allongement des durées de séjour.
De nombreuses coopérations existent avec les centres hospitaliers (CH de Narbonne, CHU
de Montpellier et de Toulouse, CH de Castelnaudary) qui ont pour objet soit la délivrance de prestations,
soit l’activité médicale. Compte tenu de la proximité du CH de Castelnaudary, elles sont particulièrement
développées avec ce dernier qui a vu successivement ses activités de maternité et de chirurgie
transférées à Carcassonne. Le bloc opératoire est en effet fermé depuis décembre 2010 et ne subsiste
qu’un centre de périnatalité. Les conventions concernent notamment la mise en place de consultations
avancées au CH de Castelnaudary, ainsi que la mise à disposition de temps médicaux.
Diverses conventions ont été signées par ailleurs, avec des établissements du secteur privé.
6. LE DIAGNOSTIC MEDICO-ECONOMIQUE
6.1.
L’organisation et les orientations de l’établissement
6.1.1.
L’organisation de la direction
L’organigramme de la direction est classique, de type « râteau ».
Outre la direction générale et la direction des soins, les directions fonctionnelles sont
regroupées en 5 pôles :
1. pôle finances, contrôle de gestion, admissions, recettes, systèmes d’information ;
2. pôle achats, services économiques, logistiques, biomédical et travaux ;
3. pôle ressources humaines et politique sociale ;
4. pôle projets de construction ;
21/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
5. pôle stratégie médicale, coopérations territoriales et clientèle.
Les effectifs de la direction sur la période contrôlée sont relativement stables.
6.1.2.
Le projet d’établissement : un projet détaillé mais non exhaustif
Le projet d’établissement a été élaboré en 2009, pour la période 2009-2013. Il ne comporte
pas de partie introductive définissant quels sont les axes stratégiques de l’établissement.
La chambre recommande de veiller lors de l’adoption du futur projet d’établissement à
préciser les axes stratégiques dans une partie introductive. Elle a pris acte de la formalisation prochaine
d’un projet de prise en charge des patients, conformément à l’article L. 6143-2 du code de la santé
publique.
Le projet médical est l’élément central d’un projet d’établissement. Les orientations majeures
du projet médical 2009-2013 comportent quatre objectifs principaux : réduire les fuites évitables du
territoire en garantissant la pluralité de l’offre de soins publique / privée ; assurer l’égalité d’accès aux
soins, notamment pour les personnes âgées ; assumer la fonction d’établissement référent du territoire
en développant des partenariats renforcés avec les autres établissements ; et enfin jouer un rôle de
proximité notamment par le développement des consultations, de l’hospitalisation de jour et des relations
ville / hôpital.
Néanmoins, à côté des intentions exposées, aucune nouvelle stratégie n’a été définie.
Pour le futur projet médical, la communauté hospitalière envisage de structurer les relations
avec la médecine de ville, de développer les alternatives à l’hospitalisation, de structurer la filière
gériatrique, et d’une manière générale d’améliorer le parcours du patient. Ce nouveau projet médical
devra définir de façon claire les axes stratégiques. La chambre encourage la communauté hospitalière à
conduire une réflexion sur son positionnement, notamment au niveau de l’activité chirurgicale.
6.1.3.
Le contrat pluriannuel d’objectif et de moyens
Le CPOM a été contracté pour la période 2007 à 2012, en cohérence avec le cadre fixé par
l’ARH et les orientations du SROS. Il a été prolongé d’un an par avenant jusqu’en 2013.
6.1.4.
Les restructurations récentes et à venir
Le centre hospitalier a été tenu d’opérer certaines restructurations au sein du site actuel,
malgré la perspective proche de l’ouverture du nouvel hôpital. Ces restructurations ont eu pour objectif
des rationalisations d’activité ou des mises en place de nouvelles activités.
6.1.4.1.
Les restructurations et regroupements géographiques de services cliniques
Ont été impliqués dans cette restructuration les pôles de médecine polyvalente et gériatrique
et de cancérologie pneumologie rhumatologie. Les capacités d’accueil ont été augmentées de 95 à 103
lits, les effectifs de 5,25 ETP d’infirmiers, 4 ETP d’aides-soignants et 0,3 temps de secrétariat médical,
soit 9,55 ETP.
6.1.4.2. Télé radiologie
Depuis juillet 2011, face à l’impossibilité d’assurer la permanence médicale en garde dans le
service de radiologie, le CH a mis en place une coopération à distance avec un prestataire privé, durant
22/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
les nuits des week-ends et jours fériés, pour l’activité de scanner d’urgence pour l’interprétation des
images.
6.1.4.3.
Création d’une activité de coronarographie
Fin mars 2012 une salle de coronarographie a été ouverte. Pour son fonctionnement,
l’établissement a recruté un cardiologue temps plein et formé une équipe paramédicale constituée de 3
ETP infirmiers et 1,5 ETP manipulateurs en électroradiologie. Cette activité a été évaluée à 970
coronarographies annuelles, pour moitié complétées par une angioplastie.
6.1.4.4.
Création d’un secteur dédié aux activités ambulatoires
La création de ce secteur de 10 lits, ouvert en avril 2012, s’inscrit dans les grandes
orientations des politiques de santé et a pour finalité la rationalisation de l’offre de soins. Les moyens
humains ont été affectés par redéploiement. Ce secteur d’activités ambulatoires regroupe dans ce mode
de gestion les activités chirurgicales déjà existantes (orthopédie, chirurgie viscérale, chirurgie vasculaire,
ORL, urologie et stomatologie) et l’activité d’endoscopie digestive. La chirurgie gynécologique est
effectuée sur un autre site opératoire.
La chambre encourage l’établissement à conduire une évaluation des activités restructurées
ou nouvellement créées. En effet, compte tenu de l’augmentation des effectifs et parfois aussi des
investissements réalisés, il conviendra de mesurer l’équilibre financier de ces activités nouvelles et de
vérifier si les recettes sont supérieures aux charges et si les effectifs sont en rapport avec l’activité réelle.
6.2.
La gouvernance hospitalière et la mise en place des pôles d’activités
6.2.1.
Les pôles
L’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 sur la gouvernance hospitalière a introduit des
dispositions nouvelles dans l’organisation des centres hospitaliers, avec notamment la création de pôles
d’activité (articles L. 6146-1 à 6), afin d’associer la communauté médicale à la gestion et à la mise en
oeuvre des orientations fondamentales de l’établissement.
Le CH de Carcassonne s’est inscrit dans le processus de nouvelle gouvernance avec la
mise en place des pôles médicaux dès 2004, ainsi que du conseil exécutif en 2005. Le contrat type,
destiné à préparer la déconcentration de gestion et la contractualisation avec les pôles, a été établi en
2008. L’établissement est découpé en six pôles d’activité clinique, un pôle médico-technique, et un pôle
dépendance et maintien de l’autonomie qui regroupe les activités des deux EHPAD. La direction est elle-
même regroupée en six pôles qui correspondent aux six directions fonctionnelles. Le nombre total de
pôles est donc de 12.
Selon l’enquête nationale gouvernance hospitalière 2011 publiée en juillet 2011 par le
ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé, le nombre de pôles pour les centres hospitaliers par
établissement est de 5,8.
Si un certain nombre de pôles présentent une logique d’activité, la chambre reste perplexe
sur la cohérence par exemple du pôle dénommé cancérologie-pneumologie-rhumatologie. Le CH
envisage d’ailleurs d’amorcer une redéfinition des contours des pôles lors de l’installation dans le nouvel
hôpital.
Les projets et contrats de pôle
Le décret du 11 juin 2010 précise que sur la base de l'organisation déterminée par le
directeur, le contrat de pôle est conclu pour une période de quatre ans dans les six mois qui suivent la
publication du décret (article R. 6146-8 du code de la santé publique).
23/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Aucun contrat de pôle n’a été signé avant le 31 décembre 2010, seuls deux contrats ont été
signés en 2011. L’ensemble des pôles du centre hospitalier ont établi leur projet de pôle entre 2005 et
2006.
6.2.2.
La délégation de gestion
Le terme de « délégations de gestion » a été introduit par la réforme de l’ordonnance du
2 mai 2005 avec pour objectifs principaux de simplifier le pilotage, le fonctionnement et la gestion des
établissements publics de santé ; de responsabiliser les acteurs et clarifier leurs responsabilités (en
particulier le directeur, le président de la commission médicale d’établissement et les chefs de pôles).
La délégation de gestion est mentionnée dans l’annexe 6 « délégation de gestion » des
contrats de pôle mais elle n’est pas en place dans les pôles dépourvus de contrat.
6.2.3.
Conclusion sur les orientations stratégiques
L’établissement dispose d’un projet d’établissement et d’un contrat pluriannuel d’objectifs et
de moyens détaillés. Toutefois la chambre considère que le projet d’établissement comporte des lacunes
dans la présentation des axes stratégiques.
Recommandations
La chambre recommande à l’établissement de :
1.
veiller lors de l’élaboration du futur projet d’établissement à décrire les axes stratégiques
dans un chapitre introductif et à formaliser le projet de prise en charge des patients en conformité avec le
projet médical et le projet de soins ;
2.
conduire une évaluation des activités restructurées ou nouvellement structurées ;
3.
revoir le dimensionnement et le contenu des pôles.
6.3.
Le contrôle de gestion et la comptabilité analytique
La mise en place de la tarification à l’activité (T2A) en 2004 a profondément bouleversé les
modèles organisationnels en place. L’une des conséquences de la T2A est le renforcement des outils de
gestion.
6.3.1.
Le contrôle de gestion
Le service contrôle de gestion est placé sous la responsabilité du contrôleur de gestion,
rattaché au pôle médico-économique dirigé par un directeur adjoint en charge de ce pôle. Au sein de ce
pôle, on retrouve les services finances, contrôle de gestion, admissions / facturation, systèmes
d’information ainsi que le service d’information médicale.
L’effectif comprend 4 agents : un responsable (ingénieur - contrôleur de gestion), deux
adjoints des cadres hospitaliers et un adjoint administratif.
Les travaux réalisés montrent que ce service produit non seulement les tableaux de bord de
pilotage, mais réalise également des études plus ponctuelles portant par exemple sur le flux de patients
aux urgences par tranches horaires, le programme capacitaire du nouvel hôpital, le potentiel de chirurgie
ambulatoire en 2011, ou encore une étude médico-économique portant sur la demande d’augmentation
de quotité de temps de travail médical. Il remplit sa mission d’aide au pilotage et à la décision.
24/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
6.3.2.
La comptabilité analytique
Au-delà de la comptabilité des dépenses engagées, l’ordonnateur doit tenir une comptabilité
analytique hospitalière (CAH) qui couvre la totalité des activités et des moyens de l’établissement. Le
directeur communique les résultats de la comptabilité analytique au conseil de surveillance.
Le CREA et le TCCM sont aujourd’hui deux outils reconnus au niveau de la comptabilité
analytique médicalisée. Le compte de résultat analytique (CREA) d’une structure (établissement, pôle,
structures internes…) permet de rendre compte sur une période donnée de l’équilibre entre les charges
et les produits. Cet outil est orienté sur la mesure de la performance économique d’une activité et de sa
contribution à la performance globale de l’établissement. Il peut s’appliquer à toutes les activités d’un
établissement. L’objectif du TCCM (tableau coût case-mix) est de comparer les dépenses directes et
indirectes d’un établissement aux dépenses d’un établissement fictif disposant du même case-mix. Il
s’agit d’un outil complémentaire au CREA.
La chambre relève que la CAH mise en oeuvre dans l’établissement est développée dans sa
version comptabilité analytique médicalisée depuis 2007, mais que l’établissement ne produit pas de
tableau coût case mix au niveau de l’établissement. Ces derniers ne sont utilisés qu’au cas par cas pour
affiner les réflexions. Or le TCCM, lorsqu’il est généralisé, permet à l’hôpital de se comparer poste de
dépenses par poste de dépenses avec son double « vertueux », représentatif de l’organisation moyenne
des établissements de l’échelle nationale des coûts. Il s’agit d’un outil nécessaire à l’analyse des comptes
de résultats analytiques.
L’établissement ne participe pas à la base d’Angers
5
. Toutefois, il en utilise la méthodologie
et les références sur le secteur médico-technique, en complément des CREA ; de cette façon, la base
d’Angers, chaque fois que c’est possible, permet de corroborer les résultats obtenus.
L’établissement gagnerait à abonder cette base nationale. Cette participation permettrait à
l’établissement de fiabiliser la méthodologie employée pour calculer le coût des activités sélectionnées.
Recommandation
4.
La chambre recommande au centre hospitalier de poursuivre la mise en place de la CAH
en développant le CREA et le TCCM au niveau de l’entité établissement. Une participation à la base
d’Angers pourrait être envisagée.
6.4.
L’activité (annexe n° 3)
6.4.1.
L’activité à partir de la statistique annuelle des établissements de santé (SAE)
L’activité d’hospitalisation complète a augmenté de 3,65 % entre 2008 et 2010 en nombre
d’entrées, alors qu’elle a diminué de 4,28 % en termes de journées. Cette évolution traduit une
augmentation de l’activité combinée avec une diminution de la durée moyenne de séjour : 4,4 jours, soit
en légère baisse par rapport à 2009.
Le nombre de lits est resté pratiquement stable avec une légère diminution de 0,23 %.
L’examen détaillé fait apparaître une diminution de presque 1 % des lits de médecine et une
augmentation de 2,38 % des lits de chirurgie.
L’activité d’hospitalisation partielle a diminué de 11 % en médecine et augmenté de 40 % en
obstétrique.
5
La base d’Angers est une base de données des coûts par activité qui permet aux établissements de santé participant
d’appréhender notamment le coût des productions à caractère médico-technique et logistique.
25/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Après une augmentation due à l’arrêt de l’activité de la maternité de la clinique Montréal, le
nombre de naissances à la maternité s’est stabilisé avec 1923 naissances en 2010. L’évolution des
séances entre 2009 et 2010 a diminué de 4,80 % malgré une progression de 17,59 % des séances de
chimiothérapie. Le nombre de séances d’hémodialyse diminue de 13,78 %, notamment en raison de la
concurrence du secteur privé.
6.4.2.
L’activité à partir du PMSI
6.4.2.1.
L’activité globale entre 2007 et 2010
L’activité sur la période 2007-2010 est globalement restée stable avec des disparités dans
certains domaines.
Les activités de médecine et chirurgie augmentent de 3 %.
Les activités ayant progressé de plus de 10 % sont les suivantes :
- la chirurgie ambulatoire : + 33 % ;
- les chimiothérapies : + 42 %.
6.4.2.2.
La situation de l’activité en 2011 et 2012
Le nombre d’entrées MCO augmente de 1,8 % entre 2010 et 2011. Le nombre de journées
diminue pour les activités de chirurgie viscérale (- 9,7 %), de chirurgie orthopédique (- 12,7 %). Les
résultats des activités ORL, OPH et stomatologie sont faibles. Les résultats de l’activité chirurgie sont
inférieurs pour le premier semestre 2012 aux prévisions établies, notamment en urologie, orthopédie,
vasculaire et ORL.
6.4.2.3.
Des taux d’occupation inférieurs à la cible nationale
Les taux d’occupation sont inférieurs entre 2008 et 2010 à la cible nationale de 85 % en ce
qui concerne la médecine et l’obstétrique, mais supérieure à la cible nationale de 75 % pour la chirurgie.
Les taux d’occupation en 2011 sont tous inférieurs à la cible nationale, que ce soit pour la médecine
(83 %), la chirurgie (70 %) et l’obstétrique (71 %). La pédiatrie enregistre un taux d’occupation faible avec
55 %, même si classiquement les taux d’occupation de cette spécialité sont bas.
Ce constat pose la question du dimensionnement en nombre de lits de ces deux activités
ainsi que du développement d’alternatives à l’hospitalisation complète.
Le taux global MCO se situe à un niveau inférieur à 80 %, ce qui apparaît insuffisant au
regard du financement T2A.
Taux d'occupation MCO
2008
2009
2010
Total MCO
79,43%
76,95%
76,20%
Source : Hospi - Diag
6.4.2.4.
Les durées moyennes de séjour
L’évolution du nombre de résumé de sortie standardisé (RSS) est de 3,18 %, mais le
nombre de journées brutes diminue de 1,29 %.
La durée moyenne de séjour (DMS) diminue de 4,3 jours en 2010 à 4,2 jours en 2011. Les
DMS sont inférieures en médecine et en chirurgie à la DMS théorique dans les mêmes domaines. En
26/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
revanche, l’activité obstétrique, avec une DMS de 4,7 jours, est légèrement supérieure à la DMS
théorique fixée à 4,3 jours. Une DMS de 22,5 jours, supérieure à la DMS théorique (16,7 jours) est
constatée pour les traumatismes multiples ou complexes graves. La DMS est de 4 jours pour le secteur
des explorations des affections circulatoires, alors que la DMS théorique est de 1,6 jour, soit un écart de
2,4 jours. Les radiothérapies hors séances ont également une DMS de 10,5 jours pour une DMS
théorique de 8 jours.
6.4.2.5.
Groupes d'activité les plus fréquents dans l'établissement
Les groupes d’activité les plus fréquents en médecine concernent les accouchements et
maladies du tube digestif en 2007, 2008 et 2009, et les accouchements et endoscopies digestives en
2010. La chirurgie orthopédique et traumatologique occupe une place importante dans l’activité
chirurgicale. En dehors des hernies et de la chirurgie vasculaire, les actes les plus fréquemment
rencontrés concernent les traumatismes crâniens, la traumatologie et la chirurgie orthopédique.
6.4.2.6.
Les indicateurs de performance à partir d’HospiDiag
Les indicateurs de performance n’ont cessé de progresser entre 2007 et 2010. Ils sont
favorables dans les secteurs de la médecine et de la chirurgie avec des IP inférieurs à 1. En revanche
l’indicateur pour l’obstétrique est à améliorer. L’établissement produit des séjours avec des niveaux de
sévérité importants depuis 2009 et surtout depuis 2010. Le pourcentage des entrées en hospitalisation
complète en provenance des urgences est faible en 2010. Il est possible que l’indicateur ait été mal
renseigné.
6.4.2.7.
L’activité d’urgences, SAMU, SMUR
Le service d’aide médicale urgente (SAMU)
En 2010, les urgences de l’hôpital et l’antenne de Quillan ont comptabilisé 27 361 passages,
soit en moyenne 75 passages par jour, dont 34 % ont été suivis d’hospitalisation dans les services de
soins. Le niveau d’activité est en baisse de 4,5 % par rapport à 2009.
Le service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR)
L’établissement gère actuellement trois sites : Carcassonne, Castelnaudary et Quillan.
En 2010, les SMUR ont enregistré une baisse de 1,27 % par rapport à 2009 avec 2 872
sorties, qui se répartissent en 83 % de sorties « primaires » et 17 % de sorties « secondaires ». 94 % des
sorties sont effectuées avec des véhicules terrestres, et 6 % en hélicoptère. Depuis décembre 2009, le
site de Castelnaudary ne fonctionne plus que sur 12 heures, en dehors de ces périodes, c’est le site de
Carcassonne qui assure les sorties pour ce secteur géographique. II convient de noter que le ratio 2010
du nombre de sorties SMUR ramené à la journée est seulement de 7,86 sorties en moyenne.
Compte tenu de la présence obligatoire de cinq personnes sur une ligne de garde et des
sorties limitées pouvant aller jusqu’à une seule par jour, le SMUR représente donc un coût élevé.
6.4.2.8. Les consultations externes
En 2010, 121 927 venues en soins externes ont été comptabilisées sur l’ensemble du centre
hospitalier, soit 3,3 % de plus qu’en 2009.
27/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
6.4.3.
L’évolution des parts de marché selon la Banque de données hospitalières de
France (BDHF)
Les parts de marché restent stables en médecine et en chirurgie sur la zone d’attractivité
entre 2007 et 2010.
Les parts de marché selon la BDHF en 2010
Premier établissement du département pour la médecine et l’obstétrique, le CH affiche
cependant des parts de marché relativement faibles pour la médecine (seulement la moitié des parts de
marché). Par ailleurs, il est en situation de quasi-monopole en matière d’obstétrique. Il détient le tiers des
parts de marché pour la chirurgie. La concurrence des cliniques privées se concentre de façon classique
sur l’ORL, l’ophtalmologie, activités rentables avec des séjours souvent ambulatoires. Classé second,
l’établissement est directement concurrencé par la clinique Montréal de Carcassonne pour la chirurgie
digestive, la chirurgie vasculaire, l’ophtalmologie, et a perdu 0,4 % de parts de marché par rapport à cette
dernière. Le CH est également concurrencé par la polyclinique « Le Languedoc » de Narbonne, qui est
première en matière d’ORL, stomatologie et de gynécologie au niveau du sein.
Il est observé une progression des séances de chimiothérapie, le CH étant bien placé sur la
zone d’attractivité en cancérologie.
6.4.4.
L’activité des services médico-techniques
6.4.4.1. Les blocs opératoires
En février 2009, a été ouvert un nouveau bloc modulaire qui a remplacé le bloc opératoire
devenu vétuste. Il est composé de 6 salles polyvalentes, une salle de radiologie interventionnelle et de
deux salles d’endoscopie digestive. Suite à la mission menée par la MEAH en 2008, un plan d’action
destiné à optimiser son utilisation a été mis en place.
En 2010, 5 478 interventions ont été pratiquées aux blocs avec répartition pour 88 % sur le
bloc central et 12 % sur le bloc maternité pour la spécialité de gynéco-chirurgie. Le chiffre d’affaires
moyen par séjour de chirurgie est plus important que la moyenne. En revanche le chiffre d’affaires moyen
par chirurgien est inférieur à la moyenne. Le nombre de séjours par salle d’intervention est inférieur à la
moyenne régionale de la catégorie, mais légèrement supérieur à la moyenne nationale de la catégorie.
Le nombre de séjours ambulatoires est faible : 18 % du total des séjours en 2008 pour une moyenne
régionale et nationale de la catégorie autour de 24 %. Cette situation est amenée à évoluer avec
l’ouverture de l’unité ambulatoire en avril 2012.
Les indices de performance du personnel de bloc opératoire
Le nombre d’ICR (indice de coût relatif) par anesthésiste en 2010 a baissé par rapport aux
années précédentes. Il est assez faible au regard des données de comparaison. Le nombre d’ICR par
chirurgien a baissé également entre 2007 et 2010, mais se situe dans la moyenne. Le nombre d’IADE
(infirmier anesthésiste diplômé d’Etat) par anesthésiste baisse entre 2007 et 2010 et se situe dans la
moyenne. En 2008, la moyenne nationale de péridurales était de 72 % et celle de césariennes de 20 %.
Le CH est en dessous des moyennes de référence pour les césariennes sur toute la période et a atteint
les moyennes en 2010 pour les péridurales.
6.4.4.2.
L’imagerie et la radiothérapie
618 patients ont été traités par radiothérapie en 2009 et 11 601 séances de radiothérapie
ont été réalisées. En 2009 toujours, le scanner a été remplacé et la salle de radiologie interventionnelle a
été ouverte. Une activité nouvelle apparaît avec le colo-scanner. En 2010, les services de radiodiagnostic
et de médecine nucléaire ont réalisé 63 562 actes d’imagerie, comprenant des actes de radiodiagnostic,
de scanner, d’IRM, de scintigraphie et d’ostéodensitométrie. Cette activité d’imagerie fléchit un peu par
28/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
rapport à 2009 (- 3 %). Le scanner et l’IRM sont gérés dans le cadre d’un groupement d’intérêt
économique, le GIE d’Imagerie de l’Ouest Audois, dont 47 % de l’activité est réalisée au bénéfice de
consultants externes, les 53 % restants portant sur des patients hospitalisés dans les services de soins.
En 2010, un 2
ème
équipement IRM a été acquis par le GIE et l’échographe a été renouvelé.
6.4.4.3. Le laboratoire
En 2010, le laboratoire central a produit 21 946 736 actes de laboratoire exprimés en lettres-
clés NGAP (B/BHN). Environ 23 % de l’activité globale est réalisée en soins externes, tandis que les
77 % restants concernent des patients hospitalisés dans les services de soins.
6.4.5.
Les traitements des affections cancéreuses
L’établissement dispose d’une autorisation « traitement des cancers » pour la radiothérapie
et pour la chimiothérapie. En 2010, avec une file active de 550 patients environ, ont été réalisées 10 782
séances de radiothérapie et 3 902 séances de chimiothérapie.
6.4.6.
Traitement de l’insuffisance rénale
L’établissement dispose d’une autorisation d’hémodialyse en centre qui se répartit entre 16
postes d’hémodialyse et 1 poste d'entraînement à la dialyse. La répartition de l’ensemble des séances
d’hémodialyse montre une légère diminution de l’ordre de 3,8 % qui s’explique par la réorientation d’une
partie des patients depuis fin 2008 vers l’Association Installation à Domicile Epurations Rénales (AIDER)
dans des locaux sur le site de l’hôpital.
6.4.7.
Conclusion sur l’activité du centre hospitalier de Carcassonne
S’il est vrai que le CH de Carcassonne dispose d’atouts sur son territoire, il doit néanmoins
rechercher à consolider ses positions dans l’Ouest audois, notamment en matière d’activité de chirurgie,
et de médecine. La raréfaction des cabinets de spécialistes libéraux en ville va le conduire
à assurer un
rôle de proximité et de recours ambulatoire. Le travail d'organisation des hospitalisations programmées et
coordonnées de très courte durée a la vocation d'offrir un accès facilité au plateau technique pour tous
les patients et les établissements du territoire. La reconstruction du nouvel hôpital sur le site de
Montredon constituera une opportunité de modernisation et d’innovation pour l’établissement, susceptible
de renforcer sa position favorable, à condition que les activités soient correctement dimensionnées et que
la démographie médicale permette le maintien des activités.
7. LE RECOUVREMENT DES RECETTES
La tarification à l’activité inverse la logique de financement des activités cliniques et médico-
techniques. Les éventuels dysfonctionnements au niveau de la chaîne de facturation / recouvrement des
établissements, jusqu’alors absorbés par les mécanismes de compensation budgétaire, apparaissent
dans toute leur ampleur et pèsent sur les finances globales de l’hôpital. L’optimisation du processus de
facturation est un enjeu majeur du secteur hospitalier.
29/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
7.1.
Le recouvrement des recettes d’activité
7.1.1.
Le pilotage de la valorisation des recettes d’activité
Le pilotage de la valorisation des recettes d’activité est assuré par le pôle finances, contrôle
de gestion, admissions, recettes, système d’information avec une codirection du pôle partagée entre le
directeur des finances et le médecin DIM.
7.1.2.
Les ressources humaines du département d’information médicale (DIM)
7.1.2.1.
L’évolution des effectifs pendant la période contrôlée
L’effectif du service d’information médicale dédié à la gestion de l’information médicale a
évolué depuis 2007, les effectifs non médicaux sont passés de 2,35 ETP en 2007 à 5,12 ETP en 2011,
les effectifs médicaux de 0,50 ETP en 2008 à 1,60 ETP en 2011.
7.1.2.2.
La formation des agents
Les agents ont suivi des formations initiales au PMSI. Le DIM essaye de mettre en place des
mises à niveau de compétences pour doubler les postes en cas d’absence.
Les praticiens hospitaliers sont également animateurs et formateurs.
7.1.3.
L’organisation du recouvrement des recettes T2A
7.1.3.1. L’organisation du codage
Le codage est organisé sur un mode essentiellement décentralisé.
Le délai de production théorique est au plus proche du temps réel pour les actes médico-
techniques, qu’il s’agisse des actes facturables ou des actes effectués au cours de l’hospitalisation. Les
diagnostics sont codés dans les 15 jours suivant la sortie du patient afin de permettre le contrôle et le
traitement des données par le DIM.
7.1.3.2. L’organisation des contrôles
a) Le contrôle d’exhaustivité
Un suivi du codage à fin décembre 2011 (situation au 3 janvier 2012) fait apparaître un taux
d’exhaustivité de 98,5 % avec une perte potentielle liée à ce manque d’exhaustivité de 1 926 121 €. Le
même suivi actualisé au 23 janvier 2012 montre une exhaustivité à 100 %. La progression des recettes
entre décembre 2011 et janvier 2012 a été de 2 734 842 €, démontrant ainsi l’impact du travail réalisé sur
la qualité du codage.
b) Le contrôle de la qualité du codage des diagnostics
Un contrôle attentif est porté à la pertinence des diagnostics en regard des éléments de
prise en charge et de la règlementation en vigueur. Une vigilance particulière est portée sur les séjours
de chirurgie pour dépister d’éventuels oublis de codage des actes chirurgicaux, ou une inadéquation de
l’acte codé.
Le DIM apporte une vigilance particulière aux séjours extrêmes et frontières et au codage
des diagnostics associés. Le DIM dispose ainsi d’une centaine de critères de tests.
30/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Les pertes liées à un défaut de qualité de codage, dans le cadre de cette gestion
décentralisée, sont très inégales en fonction des services ou des praticiens codeurs. Ainsi les services de
pneumologie, rhumatologie, endocrinologie, néphrologie, la médecine interne, la pédiatrie et enfin la
chirurgie vasculaire effectueraient un codage de qualité. D’autres services ont une marge de progression
sur la valorisation de leur activité.
La qualité du codage aux urgences s’est considérablement améliorée avec l’arrivée d’un
praticien urgentiste. Toutefois, l’organisation mise en place, à savoir un seul dossier par année et par
patient, a atteint ses limites. Avec la perspective de la facturation directe, un changement de
fonctionnement est à l’étude.
La chambre relève que le DIM ne mène aucun contrôle sur l’activité des consultations
externes, ni sur la cotation des consultations en C2. Même si la part des consultations cotées C2
augmente (4,7 % en 2007 et 22,7 % en 2011), une marge de progression existe eu égard aux nouvelles
possibilités offertes par la réglementation.
Le centre hospitalier indique qu’il a fait appel à un cabinet extérieur pour l’accompagner
dans le recensement de l’activité externe et l’optimisation de son codage.
c) Les contrôles de cohérence
Les contrôles de cohérence entre l’activité codifiée et l’activité réellement facturée à
l’assurance maladie via la plateforme ePMSI sont effectués avec l’aide du contrôle de gestion.
d) Les relations avec la direction des finances, le bureau des entrées, la direction du
système d’information
Une réunion a lieu une fois par semaine entre le directeur des finances et le DIM, les
contacts avec le contrôle de gestion sont réguliers.
7.1.4.
La communication institutionnelle en matière de recouvrement des recettes
Le médecin DIM est membre invité du directoire et fait des communications en CME, en
directoire, aux pôles en fonction des demandes et de l’actualité.
Le collège de l’information médicale ne s’est pas réuni depuis 2007, le médecin DIM
envisage aujourd’hui de le réactiver pour impliquer davantage les praticiens.
L’article R. 6113-8 du CSP dispose que le médecin DIM transmet à la commission médicale
d’établissement et au directeur les informations nécessaires à l’analyse de l’activité. Cette démarche va
de pair avec le rapprochement structurel et fonctionnel du service de l’information médicale et du pôle
finances / contrôle de gestion au sein d’un pôle médico-économique. La présentation de l’activité issue
des bases PMSI est donc couplée à celle du contrôle de gestion et des finances.
7.1.5.
Les projets du DIM
Le DIM est en cours de structuration. Le renforcement de l’équipe a permis de donner une
nouvelle dynamique, et la montée en compétences des agents est recherchée. Le fait de réunir
davantage de médecins mais aussi des profils divers permet d’associer les compétences et de renforcer
le contrôle qualité. Un travail est en cours sur le thésaurus pour faciliter le codage. Le DIM a établi des
palmarès de diagnostics oubliés alors que ces diagnostics valorisent les séjours avec des comorbidités
associées (CMA) de niveaux 3 et 4.
31/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
7.2.
Le recouvrement des recettes par le bureau des entrées
7.2.1.
Le pilotage du processus de facturation
Si les résultats de l’autoévaluation réalisée par l’établissement sont au-dessus de la
moyenne en matière de pilotage et d’organisation, les résultats en matière de ressources humaines, de
communication et de relations avec les débiteurs institutionnels sont perfectibles. Les points faibles des
ressources humaines résident dans la formation des agents et dans le partenariat avec le DIM en matière
de facturation hospitalière. L’établissement ne dispose d’aucun support de communication à destination
du patient en dehors du livret d’accueil. Les relations avec les débiteurs institutionnels sont en outre à
développer.
Sur le pilotage, des points peuvent être également améliorés. S’il existe des tableaux de
bord, ces derniers ne comportent pas d’indicateurs fournis par la trésorerie, ni d’indicateurs propres à
l’établissement comme les délais et les taux de facturation à fin de mois. Par ailleurs, ces tableaux de
bord ne font pas l’objet d’un examen régulier associant également la direction des finances et le
département d’information médicale. Ils ne sont pas communiqués au directeur.
La chambre recommande à l’établissement de compléter les tableaux de bord par des
indicateurs du comptable, mais aussi par d’autres indicateurs comme les délais et les taux de facturation
à la fin de mois.
7.2.2.
Les ressources humaines chargées de la facturation des prestations de soins
Des compétences inégales et parfois inadaptées aux enjeux de la facturation dégradent
souvent l’efficacité de la fonction du bureau des entrées.
Les points forts des ressources humaines au sein des admissions du centre hospitalier
résident en un encadrement au plus près des équipes sur le terrain avec la présence de quatre cadres.
Des points faibles sont identifiés dans le manque de responsabilisation du personnel, et dans une
communication qui n’est pas facilitée par le nombre d’agents. En effet, les effectifs du bureau des entrées
sont passés de 32,18 ETP en 2007 à 35,96 ETP en 2011.
En dehors des formations individuelles et professionnelles, les agents du bureau des
entrées ont suivi des formations sur la tarification à l’activité, ainsi que sur les éléments de facturation des
soins. Toutefois, les agents n’ont pas suivi de formation sur les fonctionnements des régies, ni actualisé
leurs connaissances en matière de facturation aux organismes d’assurances maladie et organismes
complémentaires.
7.2.3.
L’organisation du recouvrement des recettes
7.2.3.1. L’organisation du contentieux
Chaque équipe gère son contentieux. Des réunions ont été mises en place avec le
comptable afin d’améliorer le recouvrement. Dans le cadre de la réorganisation du bureau des entrées du
futur hôpital, la création d’une cellule contentieux est prévue.
7.2.3.2. L’organisation de l’identitovigilance
L’identification de la personne soignée est un enjeu majeur de la sécurité sanitaire. Cette
prise de conscience récente est liée à la reconnaissance de l’existence d’erreurs d’identification des
malades dans la mise en oeuvre d’actes de soins. Cette problématique est omniprésente dans l’ensemble
de la chaîne de production de soins.
32/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Le bureau des entrées ne participe pas à un groupe de travail identifié identitovigilance,
groupe qui ne semble pas d’ailleurs très actif dans l’établissement.
La chambre ne peut qu’encourager l’établissement à mettre en place une démarche de
fiabilisation de l’identité des patients et débiteurs.
7.2.3.3.
L’organisation du recouvrement et des sorties
Les admissions
Il existe cinq points d’admission au sein du centre hospitalier Antoine Gayraud pour ce qui
est des activités de court séjour MCO. Les horaires d’ouverture du service au public sont cohérents avec
l’activité et correspondent aux flux de patients pour l’antenne des urgences. Le recouvrement de toute
l’activité externe, y compris celle effectuée aux urgences, se fait dans la mesure du possible par
encaissement dans les régies (hall central, maternité).
La préparation de la facturation au fil de l’eau
L’établissement n’a pas mené de projet visant à l’optimisation de la facturation et du
recouvrement dans la perspective de la facturation au fil de l’eau, pourtant annoncée pour 2013 pour les
consultations externes. Il envisage néanmoins de mettre en place une formation de l’ensemble du
personnel du bureau des admissions afin de mieux comprendre le fonctionnement de la tarification à
l’activité et mieux appréhender la facturation au jour le jour. Une réorganisation des tâches et de la
gestion des dossiers sont également prévues en vue de raccourcir les délais de facturation et d’améliorer
le recueil d’informations.
La chambre recommande au centre hospitalier de mettre en place un projet formalisé visant
à l’optimisation de la facturation et du recouvrement dans les meilleurs délais.
7.2.4.
Les indicateurs permettant de suivre l’activité de facturation et de
recouvrement
7.2.4.1. Le délai moyen de la facturation (délai entre la sortie du patient et l’envoi
effectif de la facture)
Sept jours doivent être ajoutés au délai de création de la facture pour obtenir le délai moyen
d’envoi.
Le délai moyen de facturation n’est pas compatible avec la facturation au fil de l’eau (en
2011 de 49,32 jours) et le délai d’envoi de 56,32 jours.
La chambre recommande à l’établissement de travailler prioritairement sur son délai de
facturation afin de le réduire à 15 jours pour les hospitalisations et à 8 jours pour les externes, tout en
veillant à maintenir un niveau de qualité de la facturation afin d’éviter un accroissement du contentieux.
7.2.4.2.
Le taux de recouvrement
Le taux de recouvrement a diminué en 2011 par rapport à 2010, il est passé de 95,7 % en
2010 à 87,40 %.
7.2.4.3.
Le taux de dématérialisation
En 2009 et 2010 la dématérialisation s’applique aux deux mutuelles les plus présentes : la
MNH et Via Santé. Le bureau des entrées n’est pas favorable à l’extension de la dématérialisation aux
33/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
autres mutuelles. La dématérialisation existe pour les titres de la couverture maladie universelle (CMU),
de la caisse primaire du département, des migrants et de l’aide médicale d’Etat. En 2011, elle s’étend aux
titres CMU et autres régimes.
La
chambre
recommande
à
l’établissement
d’envisager
une
extension
de
la
dématérialisation. Le centre hospitalier indique qu’il rencontre actuellement des difficultés de flux avec les
mutuelles en télétransmission.
7.2.4.4.
Le nombre de doublons
Le nombre de doublons
6
a sensiblement diminué entre 2009 et 2011 passant de 788 à 455.
Une procédure a été mise en place en concertation avec le service des archives et le service dossier
patient informatisé pour fusionner tous les dossiers à partir d’un document tenu sur un tableur.
7.2.4.5.
Les annulations et réémissions
L’établissement explique le taux d’annulation en raison d’erreurs successives, des
informations erronées à l’entrée (carte mutuelle, les cotisations ne sont pas à jour). Il n’a pas fourni le
taux de réémission.
La chambre attire l’attention sur la nécessité de fiabiliser la qualité de l’émission des titres de
facturation.
7.2.4.6.
Le taux de recouvrement en régie
Le taux d’encaissement en régie est supérieur à 35 % en nombre et en montant.
L’établissement ne peut qu’être encouragé à poursuivre et à augmenter ce taux. Dans le nouvel hôpital
des sous régies sont prévues au niveau des pôles, mais aussi un plateau de consultations externes.
7.2.4.7.
Le taux de NPAI (n’habite pas à l’adresse indiquée)
Il n’existe pas de suivi de cet indicateur, ni au niveau du Trésor, ni au niveau du bureau des
entrées. Ce dernier ne mène pas d’actions spécifiques dans ce domaine, ce qui semble particulièrement
surprenant.
La chambre encourage l’établissement à mettre en place un suivi des retours pour motif
« n’habite pas à l’adresse indiqué », ainsi que des actions correctrices pour les éviter. Le centre
hospitalier précise qu’une nouvelle version du logiciel de facturation (CPAGE) mise en place récemment
permettra désormais de suivre cet indicateur.
7.2.4.8.
Le montant des admissions en non-valeur (ANV)
Le montant des admissions en non-valeur varie d’une année sur l’autre. Aucune admission
en non-valeur n’a été effectuée en 2010, 141 332,25 € de créances ont été admises en 2011 et
179 000 € en 2012. Il n’y a pas eu de provision depuis plusieurs années, le montant de la provision
actuelle permet de couvrir pour l’instant le risque d’ANV.
Une étude a montré que les ANV proviennent principalement des dossiers de patients admis
aux urgences. Un accueil administratif a donc été mis en place afin d’améliorer le recueil d’information.
La présence de l’agent administratif et de l’infirmier d’orientation et d’accueil permet d’améliorer la qualité
des éléments de facturation. La proximité également d’une assistante sociale permet, de surcroit, une
6
Les doublons sont des dossiers créés deux voire plusieurs fois pour un même patient, et sont sources d’erreur.
34/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
prise en charge rapide des situations difficiles. Une antenne du bureau des entrées avec une régie a
également été créée sur le secteur maternité, ce qui permet une gestion simplifiée et une facturation plus
rapide. De façon générale les dossiers difficiles ou de patients étrangers sont traités en priorité dès leur
admission avec le concours du service social.
7.2.5.
La communication institutionnelle en matière de recouvrement des recettes
Le centre hospitalier n’ayant pas mené de projet d’optimisation de la facturation au niveau
de l’ensemble de la chaine du recouvrement, la communication institutionnelle en matière de
recouvrement des recettes est perfectible. Les agents chargés de la communication n’ont pas été
sensibilisés et n’ont pas reçu de formation spécifique à la communication auprès des patients sur cette
thématique. Aucun support ne porte de message sur la mise à jour de la carte Vitale, l’identification, le
paiement, les règles de facturation (panneaux, documents d’information). Enfin, aucune signalétique ne
permet au patient d’être guidé vers les antennes des bureaux des entrées pour la sortie.
La chambre recommande donc à l’établissement de mettre en place un projet de
communication portant sur l’ensemble de
la thématique du recouvrement comportant des volets
spécifiques concernant les agents du bureau des entrées, les services de soins, les patients et les
instances de l’établissement.
7.2.6.
Les relations avec les institutions
Des réunions mensuelles ont lieu avec le comptable. Elles portent sur des problématiques
communes admissions / finances publiques.
Toutefois, les concertations avec la CPAM, acteur essentiel de la mise en oeuvre des flux de
facturation, et les mutuelles sont limitées.
7.3.
Le recouvrement des recettes subsidiaires
7.3.1.
Les recettes de titre 3 de 2007 à 2011
Les produits de titre 3 connaissent une diminution entre 2010 et 2011. Le montant des
recettes issues des autres produits, au titre de l'exercice 2011, était budgété à hauteur de 11 101 500 €.
La réalisation a été inférieure à la prévision, puisque le montant recouvré n’est que de 10 555 217 €. Les
recettes de titre 3 ont été de 19 656 239,17 € en 2010 et de 16 954 167,34 € en 2009.
Le transfert des prestations servies à d'autres établissements par le CH (repas, linge) au
GCS de la PML, ainsi que le transfert de l'activité des rétrocessions de médicaments au GCS de la PML
à compter du 2 août 2010, le transfert sur le budget annexe DNA du loyer de la plateforme médico-
logistique, de la mise en remboursement du personnel non médical mis à disposition du GCS expliquent
cette baisse des recettes de titre 3.
Le montant des recettes issues des autres produits, au titre de l’exercice 2012, a été prévu à
hauteur de 13 193 745 €.
Les reprises sur provisions sont prévues pour un montant de 3 772 753,39 € qui comprend
une reprise sur provision sur dépréciations de créances de 160 000 € et une reprise pour renouvellement
des immobilisations afin de couvrir les surcoûts en titre 4 (côté charges) de la reconstruction du MCO
pour un montant de 3 612 735,39 €. En 2011 la reprise sur provision s’est élevée à 2 965 403 € (dont
2 086 563 € relatifs aux seuls surcoûts de titre 4 liés à la reconstruction du MCO).
35/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
7.3.2.
Les recettes liées aux conventions
Parmi les principes régissant l’occupation du domaine public, le principe selon lequel toute
occupation privative du domaine public donne lieu au paiement d’une redevance est consacré.
Le centre hospitalier a signé des conventions d’occupation du domaine public avec plusieurs
associations. Certains loyers apparaissent faibles au regard des prix moyens au m
2
indiqués par l’INSEE.
La chambre prend acte de la révision à la hausse au titre de l’exercice 2012, du loyer des
locaux mis à disposition du GIE IMOA.
7.3.3.
Les recettes liées au régime particulier
Les établissements peuvent comporter soit un régime unique d'hospitalisation qui constitue
le régime commun, soit deux régimes d'hospitalisation : le régime commun et le régime particulier, lequel
comprend des chambres à un lit. Les chambres particulières peuvent être facturées.
Une nouvelle procédure a été mise en place au mois de juin 2011 pour améliorer le
recouvrement des recettes liées aux chambres particulières. Le tarif est à l’heure actuelle de 34 €.
L’établissement possède là une marge de manoeuvre pour augmenter ce tarif, peu élevé, dans le cadre
du nouvel hôpital.
7.3.4.
Conclusion sur le recouvrement des recettes
Le centre hospitalier ne dispose pas d’un processus de facturation et de recouvrement
fiabilisé. Au niveau du DIM les contrôles du codage de l’activité externe sont à mettre en place. Des
progrès sont à effectuer au niveau de l’organisation du bureau des entrées, car l’établissement n’est pas
en ordre de marche pour une facturation au fil de l’eau. Aucun projet transversal formalisé n’a été mis en
place pour s’y préparer.
En matière de recettes subsidiaires un travail de remise à plat des conventions d’occupation
du domaine public est à effectuer.
Recommandations
La chambre recommande au centre hospitalier de Carcassonne de :
5.
renforcer les contrôles de cohérence entre l’activité réalisée et l’activité facturée,
notamment en ce qui concerne l’activité externe ;
6.
mettre en place un projet transversal visant à l’optimisation de la facturation en vue de la
facturation au fil de l’eau.
8. LES RESSOURCES HUMAINES
8.1.
L’évolution des charges de personnel médical et non médical (budget H)
Les effectifs augmentent de 28 % entre 2007 et 2010, les ETP médicaux progressant de 8 %
et les non médicaux de 7 % avec une forte hausse du personnel technique et ouvrier de 31 %. Les
dépenses en personnel ont augmenté de 12 % sur la période.
Il est à noter une différence entre les données de la SAE et les données du bilan social.
Ainsi en 2010, alors que la SAE indique 1 837,92 ETP, le bilan social indique 1 730,68 ETP. Cette
différence est liée au fait que ce dernier ne comptabilise que les titulaires et contractuels sur postes
ROD2 -
perm
qui c
interp
(plate
dépe
appa
L’étab
locau
aux m
inférie
non m
contr
non m
nation
d’aide
struct
médic
popu
dans
adéq
parte
prépa
hospi
étaye
recru
stage
Rap
CH de Carcassonn
anents. De p
oncerne la c
prétables. En
eforme médi
nses du bud
8.1.1
artenant à un
Le r
blissement p
ux qui, pour a
8.1.2
En 2
moyennes ré
Les
eures aux m
En r
médical est l
e 12 % par r
Il en
médical.
La d
nales, en pa
es-soignants
8.1.3
Le c
tures hospita
caux (infirmiè
La D
lations profe
les domain
uation la po
enariat avec
arations aux
Il n’
italier allègu
er sa réponse
L’acc
tements. De
e, et le centre
Cham
pport d’obse
ne
plus, un cha
comptabilisa
n 2011, les e
ico-logistique
get principal
1.
Le nomb
ne entrepris
ecours aux
précise que
assurer la pre
2.
Les indi
2010 le gliss
égionales et n
dépenses d
oyennes rég
evanche, le
égèrement s
rapport à la m
est de mêm
densité de p
articulier pour
s est particuli
3.
Les diffi
entre hospita
alières en ce
ères anesthé
DRH répond
essionnelles
nes profess
olitique de
la direction
concours d’e
existe pas
e qu’il établi
e de pièces p
célération d
e nombreux
e hospitalier
bre régional
ervations déf
ngement de
tion des CD
effectifs mis
e) font l'obje
.
bre de journ
se extérieure
agents exté
le centre hos
estation cont
cateurs issu
ement vieille
nationales.
de personne
gionales et na
poids des p
supérieur aux
moyenne nat
me des perso
personnel de
r la catégorie
ièrement éle
cultés de re
alier de Carc
e qui concer
ésistes et de
d aux diffic
déficitaires (
ionnels con
promotion p
des soins e
entrée de ce
de marché
it plusieurs d
permettant d
des titularisa
centres hosp
de Carcass
le des compt
finitives : Ce
méthodolog
DD, rend les
à disposition
et d'un budg
nées travaill
e
érieurs tend
spitalier a re
tractualisée,
us de la Ban
esse technic
el, de 62,5 %
ationales.
personnels a
x moyennes
tionale des é
onnels médic
e soins en M
e infirmiers s
evé par rappo
ecrutement
cassonne ren
rne le recrute
e bloc opérato
cultés de re
(étude prosp
ncernés…).
professionne
t les pôles c
ertaines école
concernant
devis lui per
de confirmer
ations peut
pitaliers ont
sonne n’écha
tes de Langu
entre hospita
gie de compt
évolutions p
n du groupem
get spécifiqu
lées dans l’a
à augmente
ecours à une
a employé c
nque de don
ité (GVT) aff
% en 2010
dministratifs
s régionales
établissemen
co-techniques
MCO est su
spécialisés, l
ort aux moye
ncontre les d
ement de pe
oire, manipu
ecrutement e
ective des b
En outre, l’
lle avec les
concernés, c
es et des val
t le recours
mettant d’ob
cette affirma
être un m
réduit ces d
appe pas à c
edoc-Roussi
alier de Carc
abilisation de
par catégorie
ment audois
ue (DNA) et
année par d
er. Il atteint
e société ext
cette année-l
nnées hospi
fiché pour l’é
par rapport
par rapport
et nationales
ts de même
s par rapport
upérieure au
a catégorie a
ennes régiona
difficultés ana
ersonnels sp
lateur en éle
en accordan
esoins, instr
établisseme
s besoins de
cette politiqu
idations des
s au person
btenir les me
ation.
moyen pour
dernières ann
ce mouveme
illon
cassonne (11
e la SAE, no
e de personn
de prestatio
t ne figurent
des agents i
16 008 jour
térieure pour
là plus de pe
italière de F
établissemen
rt au budge
à l’ensembl
s. Il est de 1
catégorie.
t à l’ensemb
ux moyennes
aides-soigna
ales et natio
alogues à ce
pécialisés mé
ectroradiolog
nt un soin
ruction de to
ent s’efforce
e recruteme
ue consiste à
acquis et d’
nnel intérima
eilleurs tarifs
rendre plus
nées les dél
ent. De 2007
36
1)
otamment en
nel difficilem
ons mutualisé
t plus dans
ntérimaires
rnées en 20
r l’entretien d
ersonnel.
France
nt est supéri
t général, s
le du person
3,5 % en 20
le du person
s régionales
ants. Le nom
nales.
elles des aut
édicaux et n
ie…).
particulier a
ute candidat
de mettre
ent. Arrêtée
à organiser d
expérience.
aire. Le cen
, sans toutef
s attractifs
lais de mise
à 2010 le d
6/69
n ce
ment
ées
les
ou
010.
des
ieur
sont
nnel
010,
nnel
s et
mbre
tres
non-
aux
ture
en
en
des
ntre
fois
les
en
élai
37/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
de mise en stage a globalement diminué. Il est inférieur à 24 mois pour la catégorie soignant et éducatif,
pour les grades A et B. Pour la catégorie C, les délais de mises en stage peuvent dépasser les trois ans.
8.2.
La gestion prévisionnelle des métiers et des compétences (GPMC)
La direction des ressources humaines s’emploie à mener une politique prévisionnelle des
emplois et des compétences tant en termes quantitatifs qu’en termes qualitatifs. Cette GPMC est décrite
dans le projet social 2009-2013.
Pour autant, en raison de la multitude de projets relatifs aux mutations de l’établissement, la
démarche de gestion prévisionnelle des métiers et des compétences n’a pas été complètement menée à
terme. L’établissement confirme que certaines thématiques ont dû être mises en sommeil, tout en
indiquant que dans le cadre des déménagements des EHAPD et du court séjour, une réflexion est en
cours sur les éventuels nouveaux métiers et compétences pour pouvoir procéder soit au recrutement, soit
à la réaffectation de personnels adaptés. Le centre hospitalier a prévu dans un deuxième temps de
mener une réflexion sur la gestion pluriannuelle des compétences.
8.3.
La gestion et le pilotage de la masse salariale
Dans un contexte de raréfaction des ressources, les dépenses de personnel requièrent une
attention toute particulière. Un contrôle de la paye est effectué mensuellement par le service. La direction
a, par ailleurs, mis en place une cellule composée d’un agent et d’un contractuel de catégorie A, chargés
du suivi des dépenses et de la production de tableaux de bord en lien avec la direction des finances.
Toutefois cette cellule ne joue pas un véritable rôle de contrôle de gestion portant sur les ressources
humaines. L’établissement se prive ainsi d’un outil de maîtrise de sa masse salariale.
8.4.
La gestion de l’absentéisme
8.4.1.
La répartition des absences par motif de 2007 à 2010
Il ressort de la Banque de données hospitalières de France que le nombre de jours
d’absence pour causes médicales est en augmentation de 2007 à 2010, mais reste néanmoins largement
inférieur aux moyennes nationales et régionales. Il varie entre 2007 et 2010 de 15 à 17 jours, alors que la
moyenne nationale varie entre 18 et 19 jours. En 2010 toutefois, le nombre de jours atteint 17,73 jours et
se rapproche de la moyenne régionale qui se situe à 18,4 jours.
Le taux de présence au poste de travail, qui se situait à 92,03 % en 2008, a chuté en 2009 à
89,74 %. L’absentéisme a augmenté de 2007 à 2010 (+ 2 %, soit + 8 000 jours). La plus forte
augmentation est enregistrée entre 2008 et 2009. En 4 ans le nombre d’absences par agent a augmenté
de 4 jours.
La catégorie des agents administratifs affiche la plus grande progression du nombre de jours
d’absence : + 1 600 jours sur 4 ans. L’établissement souligne la progression importante des congés de
longue maladie et de longue durée (plus 66,6 %) et du nombre de personnes en arrêts longs (10 fois
plus).
Le motif d’absentéisme le plus présent reste la maladie ordinaire avec 40,93 % des motifs
d’absences en 2010.
Le coût des absences augmente de façon constante depuis 2007. Il a presque doublé en 4
ans et peut être évalué en 2010 à 4 093 626 € pour les maladies et à 819 148 € pour les accidents et
maladies professionnelles. En retenant un coût moyen par agent de 43 600 € en 2011 on peut estimer
que l’absentéisme représente l’équivalent de 112 ETP.
38/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
8.4.2.
Le contrôle et la gestion de l’absentéisme
Les contrôles administratifs et médicaux
L’établissement n’a pas adopté de politique de lutte et de contrôle de l’absentéisme. Ainsi,
au cours de l’exercice 2009, il a été procédé seulement à un contrôle médical et aucun contrôle
administratif. Le centre hospitalier précise que, depuis 2012, des expertises sont systématiquement
demandées pour la reconnaissance en maladie professionnelle, pour celle en accident de travail lorsque
les faits ne sont pas formellement avérés ou sans témoin. La possibilité de contrôle des arrêts longs a été
mise en place. Des suivis de l’absentéisme par unités et grades sont élaborés périodiquement mais leur
analyse avec l’encadrement n’est pas organisée.
Politique de prévention de l’absentéisme
Afin de prévenir et prendre en charge les accidents touchant les professionnels, le centre
hospitalier s’appuie sur l’action conjointe du comité de lutte contre les infections nosocomiales et de
l’équipe opérationnelle d’hygiène, du comité consultatif de radioprotection, du comité d’hygiène, de
sécurité et des conditions de travail.
Il a mené une démarche d’ergonomie participative dans le cadre de la construction du
nouvel hôpital. Dans la continuité de cette dernière, la formalisation d’un plan d’amélioration des
conditions de travail a été entreprise en 2010, mais elle n’est pas encore finalisée à ce jour.
8.5.
Une politique de rémunération des contractuels contestable
8.5.1.
Evolution des effectifs des personnels contractuels en équivalent temps plein
rémunéré (ETPR)
Comme il a été vu supra, en 2011 les effectifs mis à disposition du Groupement Audois de
Prestations Mutualisées (plateforme médico-logistique) font l'objet d'un budget spécifique (DNA) et ne
figurent plus dans les effectifs du budget principal. Néanmoins, il est observé une forte évolution du
nombre de contractuels avec 16 % de CDI en plus sur 4 ans. La proportion de contractuels dans la
catégorie administrative, qui représente 13,65 %, apparaît comme particulièrement élevée. Le nombre de
contractuels par rapport à l’effectif global est de 16,76 %.
8.5.2.
La publication obligatoire des postes vacants
Aux termes de l’article 36 de la loi 86-33 du 9 janvier 1986 relative à la fonction publique
hospitalière, les établissements de santé sont tenus d’assurer la publicité des vacances d’emplois qui
relèvent de leur compétence. Or, sur dix-sept dossiers de contractuels contrôlés par la chambre, la
preuve de la publication n’a pas été retrouvée pour onze dossiers.
La chambre recommande à l’établissement de veiller à respecter la réglementation en
matière de publicité sur les postes vacants.
Le centre hospitalier indique qu’il a mis en place une procédure permettant de répondre
systématiquement à cette recommandation.
8.5.3.
Le cas particulier d’un agent non titulaire dont le contrat a été transformé en
contrat de directeur adjoint
Les directeurs d’hôpitaux sont recrutés par un concours national et sont astreints à une
formation dispensée par l’école des hautes études en santé publique. L’article 17 du décret n° 2005-921
du 2 août 2005 dispose que les vacances d’emploi et les recrutements sont gérés par le Centre national
de gestion (CNG) au niveau national. Selon l’article 16 la liste des emplois vacants ou susceptibles d'être
39/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
vacants accessibles aux personnels de direction et des emplois dont les titulaires envisagent un
changement d'affectation est publiée au Journal Officiel. Les fonctions de direction sont exercées par des
cadres titulaires relevant d’un statut particulier et la position de directeur contractuel n’est possible que
pour les chefferies d’établissement dans des proportions exceptionnelles. Cette position est strictement
encadrée par les décrets n° 2010-855 du 27 juillet 2010 et n° 2012-648 du 9 mai 2012.
Monsieur A. a été recruté à compter du 1
er
juin 2004 en contrat à durée indéterminée sur un
poste d’attaché d’administration hospitalière principal, sous la responsabilité hiérarchique du directeur
adjoint. Lorsque ce dernier a quitté l’établissement fin 2007, l’intéressé est devenu directeur contractuel
du pôle finances, admissions, contrôle de gestion et systèmes d’information, sans qu’il y ait eu
déclaration de la vacance de postes auprès du ministère de la Santé, alors gestionnaire du corps de
directeur d’hôpital, alors même que les textes ne prévoient pas le recours aux contractuels pour les
directeurs adjoints.
En conséquence, les cinq avenants, du premier en date du 1
er
février 2006, jusqu’au
cinquième en date du 2 février 2011, ne sont pas conformes à la réglementation. Ils ont favorisé
l’intéressé en lui octroyant un avancement plus favorable que l’avancement réservé aux titulaires. Alors
que le statut des directeurs d’hôpital instaure une carrière linéaire et exige une double mobilité pour
passer de classe normale en hors-classe ou une mobilité interrégionale, Monsieur A a accédé à la hors
classe en 2008, et est parvenu très rapidement à l’échelon 5, indice majoré 821. Le centre hospitalier de
Carcassonne ne pouvait ignorer l’irrégularité de ce recrutement.
Le Centre national de gestion, a au demeurant apporté la précision suivante : «
Les emplois
de directeurs adjoints sont donc toujours réservés à des fonctionnaires. Le CNG a eu à plusieurs reprises
l’occasion de rappeler ces principes lors des séances de la commission administrative paritaire nationale
où siègent les représentants du corps concernés
».
De surcroît, la chambre relève que Monsieur A. perçoit indûment la prime de fonction et
l’indemnité compensatrice de logement réservées aux seuls directeurs titulaires.
8.5.4.
Des
conditions
de
rémunération
des
contractuels
de
catégorie
A
particulièrement avantageuses
Un recrutement en référence à un échelon élevé avec totale reprise d’ancienneté
Ces recrutements concernent essentiellement les ingénieurs hospitaliers.
Un seul ingénieur a été embauché au 1
er
échelon du grade d’ingénieur hospitalier, dans le
cadre d’un premier CDD de 6 mois. L’agent a par la suite bénéficié d’un CDI le plaçant directement au
4
ème
échelon. Toutes les autres personnes embauchées directement au grade d’ingénieur hospitalier ont
obtenu un contrat soit au 3
ème
échelon, soit au 4
ème
échelon ou au 9
ème
échelon, sans que cela soit
réellement justifié par leur expérience professionnelle ou leur ancienneté. Par ailleurs, des recrutements
ont été opérés directement au grade d’ingénieur hospitalier chef, alors même que l’article 8 du statut
particulier des ingénieurs fixe les modalités d’avancement au choix ou par examen professionnel.
Toutes les personnes embauchées directement en tant qu’ingénieurs hospitaliers, ou y
ayant accédé en cours de contrat, ont vu leur ancienneté entièrement reprise et valorisée. La chambre
constate que la pratique de recrutement sur un grade élevé en inadéquation avec l’expérience
professionnelle hospitalière des intéressés n’est pas équitable au regard des durées moyennes et des
modalités d’accès aux grades prévues pour les fonctionnaires et pourrait être qualifiée, sous réserve de
l’appréciation souveraine du juge administratif, d’erreur manifeste d’appréciation. La chambre relève
également que les dossiers de deux ingénieurs qui lui ont été transmis sont incomplets, les intéressés
n’ayant pas fourni à la direction des ressources humaines leur diplôme justifiant d’un niveau d’étude
bac+5.
40/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
L’avancement anticipé au regard des règles applicables aux fonctionnaires
Il a été relevé que les contractuels de catégorie A (ingénieurs, attachés d’administration
hospitalière, psychologues) bénéficient d’un avancement très favorable, sans que le centre hospitalier
puisse le motiver. Cette pratique irrégulière constitue un manque d’équité à l’égard des agents titulaires.
8.6.
Les modalités d’avancement au centre hospitalier de Carcassonne : une
politique d’avancement favorable
En matière d’avancement, l’établissement applique le régime dit de la durée intermédiaire.
Ce régime n’est fixé par aucun texte de nature réglementaire, même s’il est souvent fait
référence à une ancienne circulaire du 3 décembre 1959 (relative au recrutement et à l’avancement du
personnel administratif des établissements d’hospitalisation). Le statut de la fonction publique
hospitalière, qui a remplacé le livre 9 du code de la santé publique, a de fait abrogé cette circulaire au
demeurant sans valeur normative.
Le centre hospitalier devra, dans le cadre de son plan de retour à l’équilibre budgétaire,
mettre en oeuvre la suppression des modalités d’avancement intermédiaires.
8.7.
Le temps annuel de travail et la gestion des 35 heures
8.7.1.
L’application des 35 heures
Le protocole d’accord a été signé par le directeur de l’établissement et un seul syndicat, le
16 décembre 2002. Un guide de gestion du temps de travail daté du 13 décembre 2002 l’accompagne.
La durée de temps de travail hebdomadaire est fixée à 38 heures 20 minutes.
L’obligation annuelle de travail, parfois appelée durée annuelle de référence, se définit
comme le volume d’heures annuelles qu’un professionnel est supposé réaliser dans l’année.
Sur les trois exercices 2009, 2010 et 2011, la durée annuelle du temps de travail n’est pas
respectée pour les 3 catégories d’agents : agents en repos fixe, agents en repos variable et agents en
repos variable effectuant plus de 20 dimanches et jours fériés par an. Ainsi, en 2011, l’écart est de 2
heures pour les agents en repos fixe, de près de 5 heures pour les agents en repos variable et de 6
heures pour les agents en repos variable ayant effectué plus de 20 dimanches et jours fériés. En 2010
pour cette dernière catégorie l’écart était de 13 heures.
Dans le protocole d’accord des 35 heures, le temps de pause, d’habillage, déshabillage et
temps de repas fixé à 30 minutes est compté comme du travail effectif. Ni le protocole d’accord, ni le
guide de gestion du temps de travail ne précisent de distinction entre les catégories d’agents. Il semble
par conséquent que cette disposition s’applique de façon extensive à tous les agents, y compris ceux non
soumis à la tenue hospitalière. Il est rappelé que la réglementation ne prévoit qu’un temps de pause pour
six heures de temps de travail effectif. Le temps de repas est considéré comme du temps de travail
effectif que lorsque l’agent, sur demande de son cadre, a l’obligation d’être joint à tout moment pendant le
temps de restauration. Peu d’agents sont en pratique concernés par cette disposition, malgré l’application
extensive parfois faite.
La chambre invite l’établissement à revoir la gestion du temps de travail dans un souci de
meilleure efficacité de son plan de retour à l’équilibre, les dispositions prévues sur cette thématique
n’apparaissant pas suffisantes.
41/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
8.7.2.
La réalisation d’heures supplémentaires
Les dépenses correspondant aux heures supplémentaires ont augmenté de 40 % entre
2008 et 2010.
2008
2009
2010
Evolution 2010/2008
207 242
280 351
342 707
40%
Source : bilan social
L’effectivité des heures supplémentaires est contrôlée au centre hospitalier, par le biais du
planning informatique et des états d’heures supplémentaires complétés par les agents et validés par
l’encadrement, dans les cas de paiement autorisé.
Le décret n° 2002-598 du 25 avril 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux
supplémentaires précise en son article 2, alinéa 2 que : «
Le versement des indemnités horaires pour
travaux supplémentaires à ces fonctionnaires est subordonnée à la mise en oeuvre par leur employeur de
moyens de contrôle automatisé permettant de comptabiliser de façon exacte les heures supplémentaires
qu'ils auront accomplies
». Or, l’établissement ne possède pas de moyens de contrôle automatisé.
L’établissement doit mettre en place des moyens de contrôle automatisé des présences et des heures
effectuées à l’occasion du déménagement dans le nouvel hôpital.
Le centre hospitalier indique qu’il a prévu de mettre en place des systèmes automatisés
dans le nouvel établissement : contrôle d’accès, gestion du temps, etc.
8.7.3.
Les primes et indemnités
L’indemnité pour travail normal de nuit et la majoration pour travail intensif
L’application de l’indemnité pour travail normal de nuit est attribuée aux personnels titulaires
et stagiaires, qui assurent totalement ou partiellement leur service normal de nuit. Cependant, il a été
considéré que tous les agents effectuant du travail normal de nuit bénéficient de l’indemnité pour travail
intensif de nuit. Or, l’indemnité pour travail intensif ne peut être attribuée qu’à certaines catégories de
personnels.
Ces indemnités ont été versées en 2010, non seulement aux agents titulaires et stagiaires,
mais également aux non titulaires, pour un montant total de 22 095 €, alors que leur contrat ne prévoit
pas expressément le versement de cette indemnité.
La prime de laboratoire
Aux termes de l’arrêté du 7 mai 1958, les personnels affectés dans un secteur en charge
des travaux de laboratoire peuvent percevoir une prime de laboratoire pour la participation aux recettes
réalisées par le service à l’occasion d’analyses ou de travaux effectués pour le compte d’autres
collectivités ou de particuliers traités en consultations externes.
La prime de laboratoire a été versée à 39 personnes en novembre 2010 au titre de l’année
2009, pour un montant total de 61 851 €. En 2011 et 2012, 35 personnes ont été attributaires de la prime
de laboratoire. La chambre a constaté que deux personnes en ont bénéficié alors qu’elles étaient
affectées dans un service distinct du laboratoire. Le centre hospitalier précise que lors du prochain
exercice, le bénéfice de cette prime de laboratoire leur sera retiré.
8.7.4.
Les astreintes
Aux termes du décret du 11 juin 2003, les astreintes non médicales donnent droit à
récupération ou à indemnisation : «
L’indemnité horaire correspond au quart d’une somme déterminée en
42/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
prenant pour base le traitement indiciaire brut de l’agent concerné au moment de l’astreinte dans la limite
de l’indice 638, augmenté le cas échéant de l’indemnité de résidence, le tout divisé par 1820
». Le temps
de travail réalisé lors d’un déplacement au cours de l’astreinte est indemnisé en heures supplémentaires.
Le principe retenu au centre hospitalier est d'appliquer le taux d'indemnisation maximal
autorisé à 33 %. Or ce taux d’indemnisation maximal n’est prévu que dans certains cas, l’article 1 du
décret précise que : «
cette indemnisation peut, à titre exceptionnel, dans un secteur d'activité et pour
certaines catégories de personnels, être portée au tiers de la somme évoquée au précédent alinéa,
lorsque le degré des contraintes de continuité de service mentionnées à l'article 20 du décret du 4 janvier
2002 susvisé est particulièrement élevé dans le secteur et pour les personnels concernés
».
Le temps de trajet est forfaitisé et plafonné à une heure (30 minutes pour l'aller et 30
minutes pour le retour). Cette forfaitisation d’une heure de temps de trajet apparaît excessive. Les agents
peuvent opter soit pour la récupération totale, soit pour la rémunération totale des heures de travail
effectif (durée d'intervention en temps réel + temps de trajet forfaitisé).
La chambre invite l’hôpital à réviser le régime de rémunération des astreintes du personnel
non médical dans le cadre de son plan de retour à l’équilibre.
8.8.
Conclusion sur le personnel non médical
L’examen de la gestion des ressources humaines pour le personnel non médical a montré
que l’établissement n’a pas exploité toutes les pistes possibles visant à maîtriser sa masse salariale.
Il emploie un nombre important de contractuels de catégorie A qui bénéficient d’une politique
avantageuse et de conditions de rémunérations favorables. La politique d’avancement, quant à elle, est
avantageuse pour le personnel titulaire.
Recommandations sur le personnel non médical
La chambre recommande au centre hospitalier de Carcassonne de :
7.
mettre en place un véritable contrôle de gestion des RH ;
8.
intégrer dans son plan de retour à l’équilibre la révision des conditions d’avancement, de
sa politique de recrutement et de rémunération de son personnel contractuel et enfin, la révision du
régime de rémunération des astreintes du personnel non médical.
La chambre prend acte des engagements du centre hospitalier par rapport aux
recommandations suivantes :
Recommandation n° 7 :
Dans le cadre de ses réorganisations et pour une meilleure efficacité, l’établissement
envisage un regroupement de toutes les personnes ayant en charge le contrôle de gestion sous une
même autorité.
Recommandation n° 8 :
La direction des ressources humaines étudie la recommandation visant à réviser les
conditions d’avancement dans le cadre du plan de retour à l’équilibre.
Au niveau du régime de rémunérations des astreintes du personnel non médical
l’établissement s’engage à faire un état des lieux de ce qui peut être fait lors des réflexions sur les
organisations futures dans le nouvel hôpital.
Enfin, l’établissement compte s’engager dans la résorption de l’emploi précaire dans les
prochains mois, ce qui entraînera la suppression de la plupart des CDI.
43/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
8.9.
Le personnel médical
Le personnel médical est composé des médecins, chirurgiens, des médecins biologistes,
des pharmaciens et des odontologistes.
8.9.1.
Les effectifs
8.9.1.1.
Evolution de 2007 à 2011 des effectifs médicaux
Le personnel médical en équivalent temps plein (ETP), tous budgets confondus, est passé
de 155,66 en 2007 à 182,47 en 2011, soit une augmentation de 26,81 ETP. Le centre hospitalier précise
que sur les 26,81 ETP de personnel médical supplémentaires, 12,79 ETP sont des internes. Les
praticiens hospitaliers (PH) temps plein constituent la catégorie de personnel médical la plus importante.
Les rémunérations du personnel médical, charges sociales comprises, se sont élevées en 2010 à
19 495 920 € sur le budget principal, le montant intègre les dépenses de personnel médical extérieur
affecté à la permanence des soins pour un montant de 2 003 968 € et les divers impôts et taxes attachés
aux dépenses de personnel médical.
8.9.1.2. Les recrutements
Le CH a renforcé ses effectifs médicaux dans une stratégie de développement des activités
existantes et de nouvelles activités. Des difficultés de recrutement existent particulièrement en radiologie,
anesthésie et aux urgences.
Pour y faire face, le CH a fait appel à une société d’intérim. Ce recours à l’intérim est utilisé
surtout aux urgences, plus rarement en anesthésie. En ce qui concerne la radiologie, l’établissement a
fait appel en juin 2011 à une société de télé radiologie. Le recours à un cabinet de recrutement a permis
l’embauche de cinq anesthésistes de nationalité roumaine, dont trois sont toujours présents à ce jour. Les
autres vacances de postes sont assurées par le temps additionnel des praticiens présents sur le site.
8.9.1.3.
Le cas particulier des vacataires
Ces médecins travaillent par vacations d’une demi-journée. Les postes sont occupés soit en
attente d’un poste plus stable, soit de manière à conserver une activité hospitalière tout en exerçant une
activité libérale. Les médecins vacataires représentent 15,72 ETP, répartis entre 30 praticiens attachés
(9,92 ETP) et 7 praticiens attachés associés (5,8 ETP). Ils sont affectés, pour la plupart, dans les
services de consultations médicales ou d’hospitalisation, 1,6 ETP étant affecté au service du SAMU,
SMUR et urgences. Le montant des dépenses de personnel médical vacataire s’est élevé, tous budgets
confondus, à 820 355 € en 2010 et 736 360 € en 2011. Leur temps de travail est déclaratif.
La chambre relève que le centre hospitalier n’a effectué aucune étude prospective sur
l’opportunité de recruter des vacataires, sur le nombre de vacations ni sur l’adéquation entre le besoin
par spécialité, le temps passé dans les unités et le service rendu à la population. Il n’existe pas non plus
d’outil de rapprochement de l’activité, entre l’activité inscrite dans les contrats et l’activité réalisée par ces
vacataires. Le temps de travail réel des vacataires n’est ni connu, ni contrôlé.
Une unique vérification a été effectuée en 2008 sur le centre de séjour du Pont Vieux
(CSPV) et a entraîné le licenciement de trois vacataires représentant 0,2 ETP chacun. Cette enquête a
été réalisée après un signalement de maltraitance.
Une étude sur l’activité des vacataires devra être conduite avec l’aide du DIM et du contrôle
de gestion, avec pour objectif d’examiner le bien-fondé de maintenir la totalité des vacataires.
44/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Le centre hospitalier précise que depuis fin 2012, il reprend chaque contrat de praticien
attaché pour y faire apparaître l’obligation de saisie de l’activité et conduit une évaluation médico-
économique sur la base des chiffres d’activité, ce qui lui a notamment permis de réduire le nombre de
vacations d’urologues. L’établissement précise également, que conformément au code de la santé
publique, l’évolution des contrats existants relève également d’une négociation avec les intéressés.
8.9.1.4.
Les médecins contractuels et attachés
Au CH de Carcassonne, ils représentaient fin 2010, 81 médecins, soit 26 praticiens
contractuels (17,42 ETP), 9 assistants (9,42 ETP) et 46 praticiens attachés (19,93 ETP). Cette dernière
catégorie intègre également les vacataires.
La chambre rappelle que le numéro d’inscription à l’ordre des médecins doit figurer dans les
dossiers des médecins.
8.9.2.
Les éléments de comparaison
8.9.2.1. Les données issues de la Banque de données hospitalières de France
(BDHF)
En 2010, la part d’équivalent temps plein (ETP) de personnel médical représente pour le CH
de Carcassonne 8,5 % de l’ETP total du personnel, ce qui est au-dessus de la moyenne régionale à
7,5 % et au-dessus de la moyenne nationale à 7,7 %. Cette constatation est identique pour les exercices
2007, 2008 et 2009.
En 2010, la part des rémunérations du personnel médical avec charges sociales (y compris
internes et permanence des soins) s’élève à 13,5 % des dépenses totales de fonctionnement, au-dessus
de la moyenne régionale (12,6 %) et nationale (12,9 %). Cette constatation est identique pour les
exercices 2007, 2008 et 2009.
En 2010, la densité du personnel médical en MCO pour 1000 journées de MCO s’élève à
56,3 %, en-dessous de la moyenne régionale (59 %) et nationale (61,3 %). En 2009 elle était déjà sous la
moyenne régionale (59,74 %) et nationale (61,2 %) avec 53,4 %.
8.9.2.2.
Le bilan social 2010
Le personnel médical du CH de Carcassonne comprend, en 2010, 127 hommes et 93
femmes.
Les médecins de plus de 40 ans représentent 66 % de l’effectif global. Les médecins de plus
de 55 ans représentent 25 % du personnel médical total.
Le nombre total de journées d’absence s’élève en 2010 à 977 journées réparties en maladie
ordinaire (217), longue maladie et longue durée (151), accidents de travail et de trajet (263), maternité et
paternité (346). Le nombre de jours d’absence a fortement augmenté de 2007 à 2010 notamment entre
2008 et 2009 (+ 552 jours), alors que la tendance était à la baisse jusqu’en 2007. La plupart des journées
d’absence concernent les praticiens temps plein et temps partiel notamment 151 journées pour longue
maladie et longue durée et 261 journées pour accidents de travail. Deux médecins ont eu un accident de
travail en 2008 entraînant deux arrêts de travail de 314 jours au total. Ces arrêts de travail se sont
prolongés en 2009 avec un total de 348 jours.
Les 977 journées d’absence pour 220 médecins correspondent en moyenne à quatre
journées d’absence par an et par médecin. La comparaison entre le nombre de journées d’absence pour
maladie ordinaire (217 journées) et le nombre total de médecins (220) fait apparaître un résultat d’une
journée d’absence en moyenne par médecin sur l’année.
45/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Le coût lié aux maladies ordinaire, longue maladie ou maladie longue durée a été évalué par
l’établissement à 441 113 € en 2009 et 277 658 € en 2010.
En ce qui concerne les accidents de travail et de trajet, le coût a été évalué à 178 281 € en
2009 et 136 516 € en 2010.
8.9.2.3. Analyse de l’ARS sur la productivité du personnel médical en MCO
(retraitements comptables 2009)
L’analyse comparative réalisée en 2011 par l’ARS au niveau de la région montre qu’en ce
qui concerne la MCO, le CH de Carcassonne affiche une performance perfectible avec seulement 1 615
journées par ETP de personnel médical. Les établissements MCO T2A réalisent en moyenne 1 841
journées par ETP médicaux.
8.9.3.
L’organisation des affaires médicales
8.9.3.1. Les affaires médicales
Les affaires médicales font partie du pôle stratégie médicale, coopérations territoriales et
clientèle. Elles ont été regroupées pendant quelques mois, d’août 2011 à mai 2012, dans le pôle
ressources humaines et politique sociale.
8.9.3.2.
Les outils de suivi
Le contrôle de la paye des médecins
Le contrôle de la paye s’effectue mensuellement. Une comparaison systématique et
exhaustive des dépenses mensuelles au titre de la permanence des soins est également réalisée entre
les dépenses du mois M et les dépenses du mois M-1. Le suivi des dépenses au titre de l’EPRD permet
également un contrôle indirect de la paye médicale.
L’organisation du travail médical
Le travail médical est organisé à partir d’une application maison intitulée « Planning PH ».
Mensuellement, le praticien renseigne l’application et le responsable d’unité valide.
Au-delà du règlement intérieur qui organise le travail médical, la COPS a mis en chantier en
2012 l’élaboration du tableau général de service de chaque unité.
Jusqu’en 2010, les tableaux de service n’étaient pas produits systématiquement et n’ont été
rendus obligatoires par la direction qu’à partir de 2011. Ils ne sont pas toujours remplis, ni signés par le
directeur. Il est difficile dans ces conditions de contrôler le temps de travail médical, ce qui en cas de
problème médico-légal peut s’avérer particulièrement préjudiciable.
De plus, la chambre constate que les congés des médecins sont déclaratifs.
Le centre hospitalier a précisé dans sa réponse que les tableaux de service ont été validés à
la COPS du 10 décembre 2012. La signature des tableaux de services sera généralisée et le temps
additionnel contractualisé.
La chambre prend acte de ces engagements.
Le total des journées RTT stockées au CH de Carcassonne est pour l’année 2010 de 7 463
pour le personnel médical. Ces journées épargnées représentent un coût total brut de 2 238 900 € pour
46/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
l’année 2010. L’établissement a évalué l’insuffisance de provision à 370 000 € en 2010 pour le seul
personnel médical. Dans sa réponse, il précise qu’il a provisionné au titre de l’exercice 2012 un montant
de 2 M€ au titre du personnel non médical.
8.9.4.
La permanence des soins (PDS)
8.9.4.1.
Organisation de la permanence des soins
L’organisation de la PDS au CH de Carcassonne a été arrêtée pour la première fois le
30 avril 2003.
1.
Le rôle du règlement intérieur et de la Commission d’organisation de la permanence des
soins (COPS) dans la permanence des soins.
Le règlement intérieur du CH de Carcassonne, qui comprend 230 pages, a été initialement
rédigé en novembre 2005 et a été enrichi jusqu’en 2007. Ce document est détaillé et précise tous les
cadres d’activité, la règlementation, les obligations des intervenants.
2.
Le règlement général des gardes et astreintes
Ce règlement, qui a été validé en CME le 28 juin 2004, est un protocole portant sur les
modalités locales d’application au CH de Carcassonne de l’arrêté du 30 avril 2003 sur l’organisation de la
permanence des soins. Il détaille de manière pratique les modes d’organisation de la PDS dans la
semaine, redéfinit le service quotidien de jour et la permanence sur place, ainsi que l’astreinte à domicile,
les congés annuels et les RTT, ces derniers étant versés au CET s’ils ne sont pas pris. Ce protocole
définit aussi le tableau général de service annuel et le tableau de service nominatif. Il précise enfin les
obligations de service des praticiens et les conditions d’organisation du temps de travail additionnel.
3.
Les réunions de la COPS de 2007 à 2011
La COPS a été réunie trois fois en 2007, deux fois en 2008, une seule fois en 2009, trois en
2010 et trois fois en 2011. Au cours de ces années, elle a notamment réorganisé la PDS en anesthésie,
en hémodialyse et néphrologie, a mutualisé les astreintes de rhumatologie et de médecine, etc. Elle a
rappelé, lors de la réunion du 14 juin 2011, la notion de tableau général de service.
4.
Le contrôle de la permanence des soins par les tableaux de service
L’organisation du temps de présence médicale, définie à l’article R. 6152-26 du CSP et à
l’article 5 du décret du 29 septembre 2010, est arrêtée par le directeur de l’établissement avec la COPS,
après consultation des chefs de pôles et responsables de structures et avis de la CME.
Lors de la réunion de la CME du 20 septembre 2010, le président de la CME a rappelé que
la réalisation du tableau de service était de la responsabilité du chef de service et que tous les services
du centre hospitalier devaient le remplir pour attester le « service fait » pour la paye et la constatation des
droits à congés. Seuls quelques tableaux de services faits, au demeurant non signés par le directeur, ont
été édités par l’établissement. Ils concernent quelques mois de l’année 2010 et très peu de services
(endocrinologie, rhumatologie et chirurgie traumatologique). Le versement des différentes indemnités est
pourtant conditionné par la constatation du service fait sur la base de ce tableau réajusté.
Cette obligation de joindre le tableau mensuel de service est réaffirmée dans l’instruction
codificatrice n° 07-024-MO du 30 mars 2007 sur les pièces justificatives dans le secteur public local,
laquelle précise que doit être fourni le «
tableau mensuel de service annoté des modifications apportées,
et arrêté par le directeur comme état des services faits
».
47/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Les indemnités de sujétion pour la permanence des soins, incluses dans les obligations de
service (c/64251), se sont élevées en 2010 à la somme de 1 282 056 €, alors que les indemnités
d’astreinte opérationnelle de sécurité (c/64253) se sont élevées à 721 912 € en 2010.
Les tableaux de service mensuels, ainsi que les tableaux de service faits, n’ayant pas été
produits pour les exercices sous revue, il est impossible de vérifier les conditions de versement des
indemnités des médecins.
5.
Le contrôle des déplacements des médecins avec le carnet à souches
Les déplacements des médecins liés à la permanence des soins du CH de Carcassonne
sont déclaratifs et retracés sur un carnet à souches tel que rappelé par la réunion de la COPS du 14 juin
2011.
Un carnet à souches est mis à la disposition de chaque praticien par le service paye via leur
secrétariat respectif. Le praticien déclare les déplacements en astreinte à raison d’une feuille par
praticien et par période d’astreinte.
La multiplicité des carnets à souches au CH de Carcassonne est contraire aux dispositions
de l’article 19 de l’arrêté du 30 avril 2003 qui dispose que le carnet à souche est unique pour l’ensemble
des praticiens.
De plus, il n’existe pas de contrôle sur les déplacements des médecins. En effet, la
COPS a débattu plusieurs fois de l’utilité de mettre en place un système de contrôle sans parvenir à
obtenir de consensus sur le sujet.
Le service de paye effectue tout de même certains contrôles de cohérence, notamment est
vérifié que l’intervalle entre deux déplacements est supérieur à 30 minutes ou que le montant total
rémunéré (forfait + déplacement) n’excède pas le montant d’une astreinte transformée en indemnité
forfaitaire pour une demi-période de temps de travail additionnel. Une information sur l’évolution du
nombre de déplacements et des déplacements supérieurs à trois heures est donnée à la COPS puis à la
CME.
La chambre rappelle à l’établissement qu’il doit se mettre en conformité avec l’article 19 de
l’arrêté du 30 avril 2003, qui dispose qu’un seul carnet à souches doit être situé dans un endroit unique
de l’hôpital.
8.9.4.2.
L’évolution du coût de la permanence des soins
Les indemnités de sujétion imputées au compte 64251 ont augmenté de 13 %, de façon
linéaire et régulière. Les astreintes de sécurité ont diminué légèrement de 3 %. En revanche, les
indemnités pour temps additionnel de jour sur la période 2007-2010 ont augmenté de 302 %.
8.9.5.
Le temps additionnel
123 médecins ont effectué du temps de travail additionnel en 2010. Les indemnités
forfaitaires pour temps de travail additionnel de jour (c/6426) se sont élevées à 420 911 € en 2010 et
405 541 € en 2011.
Les indemnités pour temps additionnel ont progressé de 23 % entre 2008 et 2009 sur toute
la période 2007 à 2011, mais elles ont diminué de 4 % entre 2010 et 2011. La COPS rappelle dans sa
séance du 14 juin 2011 que la règle générale doit être la récupération des samedis matin, l’exception
étant la mise sur les CET ou la rémunération en indemnités.
Selon l’établissement, l’augmentation importante des dépenses pour temps additionnel
s’expliquerait par deux facteurs :
48/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
- les médecins ne remplissaient pas avant 2007 l’application « Planning PH » pour la
plupart, et ne percevaient donc pas d’indemnité pour temps additionnel ;
- le paiement d’indemnités est venu en compensation des postes restés vacants afin
d’assurer la continuité des services en 2008 et 2009 (urgences, anesthésie, gynécologie).
Seule la production d’un tableau mensuel de service permettrait de confirmer la pertinence
de l’interprétation faite par l’établissement.
8.9.6.
L’activité libérale des médecins
L'exercice libéral de la médecine à l'hôpital est un droit institué en 1958 avec la création des
CHU. L'objectif était de permettre aux médecins exerçant à temps plein de fidéliser la clientèle constituée
avant leur recrutement, tout en leur permettant d'obtenir des revenus supplémentaires.
8.9.6.1.
Observations relatives à l’activité libérale du CH de Carcassonne
1.
Régularité des contrats d’activité libérale des médecins au CH de Carcassonne
Six praticiens temps plein exerçaient une activité libérale au sein du CH de Carcassonne en
2010. Ils ne sont plus que quatre en 2012. Les spécialités de ces médecins sont l’endocrinologie et les
maladies métaboliques, la rhumatologie, la cardiologie, la pédiatrie et la neurologie. Aucun praticien
exerçant une activité libérale au sein du CH ne pratique des dépassements d’honoraires.
Même si la réglementation ne le prévoit pas expressément, il est de bonne gestion de
renseigner dans les contrats les demi-journées d’activité libérale consacrées dans la semaine par le
médecin. Le centre hospitalier précise que la rédaction des contrats a été revue et mentionne le nombre
de demi-journées d’activité, les plages horaires et jours concernés, de même que le mode de perception
des honoraires (systématiquement perçus par l’intermédiaire de l’hôpital).
2.
Le rôle encore effacé de la commission d’activité libérale (CAL)
La CAL ne s’est réuni que trois fois : le 10 décembre 2010, le 28 juin 2011 et le 5 juin 2012.
Aucune autre réunion n’a eu lieu sur les exercices antérieurs à 2010.
Lors de la réunion du 10 décembre 2010, il a d’ailleurs été rappelé que la CAL «
ne s’est pas
réunie depuis plusieurs années
». Le président de la commission a été élu en la personne d’un praticien
temps plein, exerçant une activité libérale dans l’établissement. Même si la réglementation n’interdit pas
d’élire un président de commission ayant lui-même une activité libérale, l’IGAS, dans un rapport de 2006,
s’est prononcée défavorablement sur cette pratique.
La chambre relève que la CAL a effectué des rappels en 2010 de la réglementation sur
l’activité libérale et sur l’accès aux consultations. En 2011 elle a constaté que le Docteur X ne respectait
pas les textes concernant le nombre d’actes (ex : échographies et épreuves d’effort) et indiqué que
plusieurs patients s’étaient plaints de délais de rendez-vous pour les épreuves d’effort beaucoup plus
longs en activité publique qu’en activité privée.
Le contrôle de conformité entre l’activité libérale déclarée et les relevés SNIR
La CAL a souhaité être éclairée sur les motifs des écarts entre les relevés SNIR et l’activité
libérale déclarée notamment pour les Docteurs W et X. Le 28 juin 2011 elle a souligné le volume
d’activité libérale, de 51 % en 2010 et de 56 % en 2009, du Docteur X, dont l’activité libérale est
prédominante. Afin de limiter les risques de non-respect du rapport public / privé, le contrôle de gestion
diffuse tous les trimestres, depuis 2011, un bilan individuel d’activité permettant aux praticiens d’équilibrer
celle-ci.
49/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
3.
Les anomalies constatées
Le nombre d’actes et de consultations effectués au titre de l’activité libérale doit être inférieur
au nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité publique. Deux médecins du CH
n’ont pas respecté cette obligation en 2010. Ce dépassement concerne pour le Docteur X les actes à
hauteur de 17 % en faveur du privé, et pour le Docteur Y les consultations à hauteur de 34 % en faveur
du privé.
Comparaison par le biais du chiffre d’affaires des actes et des consultations
Sur ces mêmes actes et consultations d’activité libérale, en termes de chiffre d’affaires, le
dépassement de l’activité libérale sur l’activité publique se retrouve pour les Docteurs X et Y.
Les honoraires des consultations privées du Docteur Y, désormais en retraite, étaient
supérieurs de 7 % en 2010 aux consultations publiques. Les honoraires d’actes privés du Docteur X sont
supérieurs de 21 % en 2010 au montant facturable de son activité publique.
Comparaison par le biais des référentiels nationaux et régionaux
Cette méthode consiste à comparer les revenus d’activité libérale par spécialité des
praticiens de l’établissement avec les revenus moyens par spécialité, des médecins libéraux exclusifs.
Selon la méthodologie employée par l’IGAS, il est possible d’effectuer une vérification, par une
comparaison entre les relevés SNIR édités par l’assurance maladie et les revenus moyens des médecins
installés dans les cabinets libéraux à titre exclusif. Les relevés sont édités par l’assurance maladie au
niveau régional. Selon cette approche, la part de revenu libéral d’un praticien temps plein hospitalier ne
doit pas dépasser 20 à 25 % du revenu moyen des médecins libéraux exclusifs.
L’étude des relevés SNIR conduit à une double comparaison :
-
entre les revenus moyens nationaux des médecins libéraux exclusifs de l’étude DREES de
2009 et 2010 (chiffres provisoires), et les honoraires perçus selon les relevés SNIR 2009 et 2010 ;
-
entre les revenus moyens régionaux des médecins libéraux exclusifs pour certaines
spécialités édités par l’assurance maladie, et les honoraires perçus par les praticiens selon les mêmes
relevés SNIR.
Pour trois praticiens temps plein sur les cinq concernés en 2010, la part d’honoraires tirée de
leur activité libérale 2009 et 2010 à l’hôpital représente plus de 25 % des revenus moyens des médecins
libéraux exclusifs au niveau national et régional.
Le Docteur V, endocrinologue : la part de ses revenus d’activité libérale représente 33 % du
revenu moyen régional de la spécialité 2009, et 34 % du revenu moyen régional 2010.
Le Docteur X, cardiologue : les honoraires de ses actes d’activité libérale sont 21 %
supérieurs en 2010 aux consultations du public. La part de ses revenus d’activité libérale représente
32 % du revenu moyen national 2009. La part de ses revenus privés représente en 2010, 26 % des
revenus moyens régionaux et 46 % des revenus moyens nationaux.
Le Docteur Z, pédiatre : la part de ses revenus privés représente 53 % des revenus moyens
nationaux 2009, et 59 % des revenus moyens nationaux 2010. En 2010, la part de ses revenus privés
représente aussi 42 % des revenus moyens régionaux.
Même si ces résultats ne constituent qu’un indice sur les conditions d’exercice de l’activité
libérale des praticiens hospitaliers, la chambre attire l’attention de l’établissement à ce sujet, et appelle au
respect de la réglementation. Une régulation rigoureuse de cette activité permet de garantir la pérennité
de l’activité libérale à l’hôpital, et les excès même minoritaires peuvent en discréditer le dispositif dans
son ensemble.
50/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
8.9.7.
Conclusion sur le personnel médical
Le CH de Carcassonne a renforcé ses effectifs médicaux entre 2007 et 2011, dans une
stratégie de développement des activités existantes et de nouvelles activités, en lien avec le
renforcement de son positionnement sur le territoire.
Une réflexion reste à mener sur la permanence des
soins et le temps additionnel des médecins. Même si la situation a évolué récemment avec la
généralisation des tableaux de service, il existe des insuffisances. La commission d’activité libérale n’a
pas encore donné toute la mesure de son action en matière de contrôle du bon déroulement de l’activité
libérale. Les actions entreprises, comme la mise en place du carnet à souches unique ou le contrôle des
déplacements des médecins n’ont pas été suivies. Il appartient à la nouvelle direction de réactiver les
travaux entrepris précédemment, afin de parvenir à une gestion plus rigoureuse du personnel médical.
Une attention particulière orientée sur ce point pourrait se traduire par des économies dans le cadre du
plan de retour à l’équilibre.
Recommandation
9.
La chambre recommande de mener une étude sur l’activité des vacataires avec pour
objectif de réviser le nombre de vacations accordées.
Délibéré à la chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon le 21 mai 2013.
51/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
ANNEXES
Annexe 1 : l’analyse financières
..................................................................................................................
52
Annexe 2 : les projets architecturaux
..........................................................................................................
55
Annexe 3 : l’activité
.....................................................................................................................................
56
Annexe 4 : le recouvrement des recettes
....................................................................................................
59
Annexe 5 : la gestion des ressources humaines
.........................................................................................
61
Annexe 6 : le personnel médical
.................................................................................................................
66
52/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Annexe 1 : l’analyse financières
Les principales MIG reconductibles perçues par l’établissement en 2011
Cancérologie (plan cancer)
Total
Total
reconductible
MERRI
Radiothérapie et indemnisation des stagiaires
67 844
0
MIG
Centre de coordination des soins en cancérologie (3 C)
220 762
220 762
Actions qualité transversale soins cancérologie
(dispositif d'annonce, réunions de
concertation pluridisciplinaire, soins support)
124 024
0
Internes
MIG
Addictologie
229 693
229 693
Gériatrie
248 015
248 015
SAMU
1 465 082
1 465 082
SMUR
2 955 129
2 955 129
Centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)
58 900
58 900
Permanence d'accès aux soins de santé (PASS)
71 459
71 459
Unité de consultation des soins ambulatoires (UCSA)
478 653
478 653
Total
5 919 561
5 727 693
Sources : arrêtés ARS + annexes CPOM
Les aides à la contractualisation
2007
2008
2009
2010
2011
évol.
2007-2011
Les missions d’enseignement, de recherche, de référence, d’innovation et de recours (MERRI)
TOTAL MERRI part variable
88 060 €
101 937 €
93 361 €
77 780 €
128 166 €
46 %
TOTAL MIG hors merri
5 283 005 €
5 629 168 €
7 895 660 €
8 272 269 €
9 012 408 €
71 %
TOTAL MIG
5 371 065 €
5 731 105 €
7 989 021 €
8 350 049 €
9 140 574 €
70 %
Aide à la contractualisation
Développement de l’activité
577 073 €
682 752 €
1 310 118 €
1 152 971 €
671 484 €
16 %
dt obstétrique-périnatalité
146 078 €
148 643 €
151 745 €
160 958 €
160 778 €
10 %
dt cancérologie
143 860 €
229 933 €
290 982 €
315 297 €
246 311 €
71 %
dt urgences
268 283 €
284 993 €
769 970 €
676 716 €
264 935 €
- 1 %
Restructuration et soutien aux ets. déficitaires
400 000 €
100 000 €
Amélioration de l’offre existante
57 862 €
170 440 €
247 600 €
288 670 €
99 343 €
72 %
Aides à l’investissement
1 979 663 €
4 093 816 €
5 931 175 €
6 584 640 €
8 723 783 €
341 %
dt Hôpital 2007
650 000€
1 432 425 €
1 432 425 €
1 432 425 €
1 432 425 €
83 %
dt Hôpital 2012
2 125 000€
4 000 250 €
4 659 715 €
5 513 858 €
dt accompagnement et. difficultés financières
1 150 000 €
Aides diverses
536 839 €
300 880 €
19 169 €
19 169 €
- 96 %
TOTAL AC
3 151 437 €
5 647 888 €
7 588 893 €
8 045 450 €
9 513 779 €
202 %
TOTAL MIGAC
8 522 502 €
11 378 993 €
15 577 914 €
16 395 499 €
18 654 353 €
119 %
Sources : arrêtés ARS + annexes CPOM
53/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
L’évolution des résultats de fonctionnement
Budget
2007
2008
2009
2010
2011
Budget principal H
- 1 713 575
- 1 265 149
- 398 428
- 730 383
- 2 529 108
Budget annexe E1 - EHPAD CSPV
- 164 824
- 135 865
87 444
- 1 318
- 9 557,65
Budget annexe E2 - EHPAD IENA
0
30 427
27 303
16 035
- 23 804
Budget annexe J
151 323
Budget annexe P1 - CAMSP
64 331
23 018
55 975
17 608
40 574
Budget annexe P2 - CCAA
6 243
19 483
7 193
92 690
19 978
Budget annexe C0 - IFSI
5 222
- 5 487
1 884
41 129
58
Budget annexe A0 - DNA
- 151 472
Résultats consolidés
- 1 651 277
- 1 333 573
- 218 626
- 564 238
- 2 653 331
Source : comptes financiers
La capacité d’autofinancement de l’établissement
capacité d'autofinancement
2007
2008
2009
2010
2011
Résultat de l'exercice
- 1 651 277
- 1 333 573
- 218 626
- 564 238
- 2 653 330
+ Valeur comptable des éléments
d'actif cédés
8 445
11 309
84 137
42 034
700 853
+ Dotations aux amortissements et
aux provisions
9 498 356
8 904 193
12 167 006
11 582 440
12 844 861
- Produits des cessions d'éléments
d'actif
650
150
6 564
131 932
705 401
- Quote-part des subventions virées
au compte de résultat
17 458
15 056
19 604
26 950
30 403
- Reprises sur amortissements et
provisions
0
190 000
0
3 815 150
2 965 403
Capacité ou insuffisance
d'autofinancement
7 837 415
7 376 723
12 006 348
7 086 203
7 191 176
Remboursement des dettes
financières (164 et 167)
969 844
983 073
1 081 733
1 359 243
1 360 952
CAF nette
6 867 571
6 393 650
10 924 615
5 726 960
5 830 224
Source : compte de gesion
La structure financière
2007
2008
2009
2010
2011
Fonds de roulement global (FRNG)
9 591 550
17 979 097
22 040 939
31 852 617
44 400 334
Besoin en fonds de roulement (BFR)
4 361 497
9 066 217
13 658 602
19 188 442
16 875 630
Trésorerie
5 230 053
8 912 880
8 382 337
12 664 175
27 524 671
Source : TBFEPS
54/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
La situation de la dette
2007
2008
2009
2010
2011
Dette N-1
5 561 502
7 122 145
7 589 072
6 507 339
25 148 096
Nouveaux emprunts
2 350 000
1 450 000
20 000 000
43 393 000
Remboursements en capital
789 358
983 073
1 081 733
1 359 243
1 362 817
Dette en fin d'exercice N
7 122 145
7 589 072
6 507 339
25 148 096
67 178 278
Source : comptes de gestion
2007
2008
2009
2010
Dépendance financière
13,13
13,14
10,56
29,03
médiane TBFEPS
40,53
43,81
44,76
47,43
Source : TBFEPS
55/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Annexe 2 : les projets architecturaux
Les membres du GCS
Le Groupement de coopération sanitaire a été créé avec 6 membres fondateurs :
- le CH de Carcassonne,
- le CH de Castelnaudary,
- le CH de Limoux,
- l’USSAP,
- l’EHPAD de Chalabre,
- le centre de rééducation Le Christina de Chalabre.
Le GCS comprend 14 membres à compter de janvier 2012 :
le CH de Narbonne,
le CH de Port la Nouvelle,
le CH de Prades,
le CH de Lézignan,
le SDIS 11,
le centre de Lordat à Bram,
l’EHPAD d’Esperaza,
AIDEA 11.
L’état des dépenses engagées au 31/12/2011 au titre du bail emphytéotique administratif
Bail Emphytéotique Administratif
Coût prévisionnel de l'opération valeur
décembre 2007
Montant HT
Montant TTC
Coût investissement lot 1
27 684 468,00
33 110 623,73
Coût investissement lot 2
2 195 393,00
2 625 690,03
Coût investissement lot 3
6 800 000,00
8 132 800,00
TOTAL
36 679 861,00
43 869 113,76
56/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Annexe 3 : l’activité
Lits
installés
Entrées
totales
Nbre de
journées
C.O
(%)
Lits
installés
Entrées
totales
Nbre de
journées
C.O
(%)
Lits
installés
Entrées
totales
Nbre de
journées
C.O
(%)
Lits
installés
Entrées
totales
Nbre de
journées
Médecine
310
16 653
92 482
79
310
17 019
89 460
82
307
16 975
88 336
82
-0,97%
1,93%
-4,48%
Chirurgie
84
3 993
20 869
74
84
4 212
20 086
71
86
4 245
20 667
72
2,38%
6,31%
-0,97%
Obstétrique
47
3 388
14 498
84
47
3 637
14 310
83
47
3 691
13 379
78
0,00%
8,94%
-7,72%
Total court séjour
441
24 034
127 849
79
441
24 868
123 856
80
440
24 911
122 382
80
-0,23%
3,65%
-4,28%
Total sect.hôpital
441
24 034
127 849
79
441
24 868
123 856
80
440
24 911
122 382
-0,23%
3,65%
-4,28%
Total hébergement
298
142
95 093
298
130
100 751
298
103
98 990
0,00%
-27,46%
4,10%
TOTAL
739
24 176
222 942
79
739
24 998
224 607
80
738
25 014
221 372
80
-0,14%
3,47%
-0,70%
Evolution 2008/2010
Hospitalisation complète
Domaine d'activité
Evolution de l'activité d'hospitalisation complète entre 2008 et 2010
Hospitalisation complète
Hospitalisation complète
Hospitalisation complète
2008
2009
2010
57/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Nombre
de places
Nombre
de venues
Nombre
de places
Nombre
de venues
Nombre
de places
Nombre
de venues
Nombre
de
places
Nombre
de venues
Médecine
16
943
16
895
16
838
0%
-11%
Chirurgie
Obstétrique
6
381
6
372
6
534
0%
40%
Total court séjour
22
1 324
22
1 267
22
1 372
0%
4%
Evolution de l'activité d'hospitalisation partielle entre 2008 et 2010
2008
Hospitalisation
partielle
(hors chimiothérapie)
2009
2010
Hospitalisation
partielle
(hors chimiothérapie)
Hospitalisation
partielle
(hors chimiothérapie)
Domaine d'activité
Evolution 2008/2010
Hospitalisation
partielle
(hors
chimiothérapie)
Indicateurs
2007
2008
2009
2010
Evolution
2009/2010
Nombre de séances de chimiothérapie
2 570
3 104
3 536
3 650
17,59%
Nombre de séances de radiothérapie
11 585
11 221
11 770
10 961
-2,32%
Nombre de séances d'hémodialyse
13 232
13 070
11 407
11 269
-13,78%
Nombre de séances autres
981
772
817
935
21,11%
Total
28 368
28 167
27 530
26 815
-4,80%
Evolution du nombre de séances
Source : PMSI
2007
2008
2009
2010
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
Taux d'occupation des lits
en médecine
62,5%
70,1%
73,0%
72,7%
70,7%
133,6%
73,6%
89,6%
73,2%
87,7%
Taux d'occupation des lits
en chirurgie
93,7%
97,1%
86,5%
85,1%
41,5%
84,9%
63,0%
91,3%
39,4%
81,6%
Taux d'occupation des lits
en obstétrique
74,6%
71,8%
69,9%
69,3%
51,6%
68,1%
47,8%
69,2%
57,6%
79,4%
Part de marché en
chirurgie sur la zone
d'attractivité
35
34,2
34,2
33,4
Typologie 2010
Indicateurs
CH Carcassonne
Région 2010
Catégorie 2010
Source : Hospi-diag
58/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Les parts de marché
Part de marché Etablissement de 2007 à 2010
2007 2008 2009 2010
Part de marché globale en médecine sur la zone d’attractivité
59,3 60,9
61 59,6
Part de marché globale en médecine sur la région
4,3
4,5
4,5
4,4
Part de marché en chirurgie (HC) sur la zone d’attractivité
35 34,2 34,2 33,4
Part de marché en chirurgie (HC) sur la région
2,4
2,3
2,4
2,3
Part de marché en obstétrique sur la zone d’attractivité
83 89,4 87,7 89,3
Part de marché en obstétrique sur la région
5,5
5,9
5,8
6,1
Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la zone d’attractivité
11,9 13,5 14,3 14,7
Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la région
0,7
0,8
0,8
0,8
Part de marché en hospitalisation en cancérologie sur la zone d’attractivité (ho
36,4 41,4 41,6 41,6
Part de marché en hospitalisation en cancérologie sur la région (hors séances)
2,3
2,7
2,8
2,7
Part de marché en séances de chimiothérapie sur la zone d’attractivité
41,8 49,4
53
59
59/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Annexe 4 : le recouvrement des recettes
Autoévaluation du processus de facturation
L’autoévaluation porte sur 5 items : le pilotage, les ressources humaines, l’organisation, la communication,
les relations débiteurs institutionnels.
SYNTHESE
Votre
résultat
Chantier MeaH (8 établissements)
Marge haute
Moyenne
Marge basse
1 - Pilotage
81%
69%
59%
38%
2 - Ressources humaines
44%
63%
43%
25%
3 - Organisation
75%
69%
47%
19%
4 - Communication
38%
44%
20%
6%
5 - Relations débiteurs institutionnels
44%
81%
45%
19%
Le délai moyen de la facturation (délai entre la sortie du patient et l’envoi effectif de la facture)
L’enjeu de cet indicateur est d’assurer les recettes de l’établissement en réduisant le délai de facturation.
Mode de calcul : (date d’envoi de la facture - date de sortie du patient) / nombre de patients concernés
Délais moyen de création de la facture et de facturation
(en jours)
2009
50,74
2010
49,29
2011
49,32
Délais moyen d'envoi des factures (en jours)
2009
57,74
2010
56,29
2011
56,32
Le taux de dématérialisation
Taux de dématérialisation
externes
Hospitalisation
Tous statuts
2009
30,10%
28,40%
29,25%
2010
31,30%
30,90%
31,10%
2011
33,70%
32,50%
33,10%
Le nombre de doublons
Nombre de doublons
traités
Nombre de doublons
fusionnés
2009
788
721
2010
421
348
2011
455
405
60/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Le taux d’annulation
Il s'agit du nombre de titres émis en première facturation rapporté au nombre d'annulations sur ces dossiers.
Montant de titre émis
Montant de titres annulés
taux d'annulation
2009
137 561 928,31
8 842 731,12
6,42%
2010
169 248 357,18
15 937 124,95
9,41%
2011
194 372 327,04
5 714 355,18
2,94%
Le montant des annulations et réémissions
Annulations et réémissions sur exercices
Annulations
Analyse des annulations
Années
2008
2009
2010
STATUT E
Nombre dossiers Montants
2653
2800
2438
216 719,00
468 014,00
280 836,00
STATUT H
Nombre dossiers Montants
509
453
393
198 754,26
190 904,58
194 929,77
Les montants annulés (étudiés sur dossiers externes 2010)
< 5 euros
1% des dossiers
entre 5 et 10 euros
19%
entre 10 et 15 euros
8%
entre 15 et 20 euros
11%
entre 20 et 30 euros
12%
entre 30 et 40 euros
8%
entre 40 et 50 euros
6%
entre 50 et 100 euros
15%
entre 100 et 1 000 euros
11%
entre 1 000 et 10 000 €e
2% (transports et médicaments)
61/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Annexe 5 : la gestion des ressources humaines
1. Evolution détaillée des charges de personnel médical et non médical
Les ETP médicaux et non médicaux selon la SAE (2007 à 2010)
2007
2008
2009
2010
Ecart 2010/2007
ETP médicaux
145,2
151,3
147,9
156,8
8%
- dont médecins (hors anesthésistes)
101,3
101,6
99,1
102,6
1%
- dont chirurgiens (hors gynécologues-obstétriciens)
13,3
16,1
15,9
15,9
20%
- dont anesthésistes
10
11,1
11,2
13
30%
- dont gynécologues-obstétriciens
7,1
8,1
8
9,1
28%
ETP non médicaux
1450,7
1477,47
1639,97
1681,12
16%
- dont personnels de direction et administratifs
175,8
185,27
219,17
227,19
29%
- dont personnels des services de soins
995,3
1005,06
1099,86
1097,28
10%
- dont personnels éducatifs et sociaux
7,7
7,7
9,56
9,5
23%
- dont personnel médico-techniques
73,3
71,24
82,41
86,36
18%
- dont personnels techniques et ouvriers
198,6
208,2
228,97
260,79
31%
Source: SAE
Répartition par tranche d'âge du personnel non médical en 2010
(bilan social 2010)
Moins de 25 ans
5%
de 26 à 40 ans
36%
de 41 à 55 ans
49%
Plus de 55 ans
10%
62/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Les recrutements
- Personnel non médical
- Personnel médical
2. Les indicateurs issus des bases de données nationales
- Les indicateurs BDHF
Le GVT
Etablissements de même catégorie
Année
Valeur de
l'établissement
Valeur
moyenne
régionale
Valeur
moyenne
nationale
Ecart-type
régional
Ecart-type
national
Coefficient de
Variation
régional
Coefficient de
Variation
national
2010
102,399
102,204
100,194
1,791
3,311
0,018
0,033
2009
100,373
97,161
101,750
5,397
5,834
0,055
0,057
2008
101,032
104,446
102,033
5,419
10,051
0,052
0,100
Evolution du nombre de recrutements
127
96
72
66
77
69
61
75
0
20
40
60
80
100
120
140
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Evolution du nombre de recrutements
6
22
20
18
10
15
11
20
0
5
10
15
20
25
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
63/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Le poids des dépenses de personnel
Année
2010
2009
2008
2007
Ratio
: Poids des dépenses de personnel par rapport au budget général
Etablissement
65,0%
67,9%
67,3%
Moyenne régionale de votre
catégorie
Moyenne nationale de votre
catégorie
66,8%
67,0%
67,9%
62,5%
64,9%
65,8%
66,5%
66,4%
66,8%
3. L’absentéisme
•
Personnel non médical
Répartition des journées d’absence selon le motif (source : bilans sociaux)
•
Personnel médical
Répartition des journées d'absence selon le motif 2010
Paternité; 0,37%
Congés autorisés;
2,18%
Abs non justifiées;
0,02%
Maternité et
adoption; 13,10%
Accident de trajet;
0,00%
Maladie; 40,93%
CLM / CLD; 29,06%
Accident du travail;
12,27%
Maladie prof; 2,08%
Nombre moyen de jours d'absence au travail par médecin
7,33
8,46
2,89
2,5
3,89
4,46
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2005
2006
2007
2008
2009
2010
64/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
4. Coût des absences
•
Personnel non médical
Evolution du coût des absences pour motifs de maladie,
maladie longue durée, longue maladie
469 919
367 125
280 108
392 020
1 169 725
1 158 629
818 727
741 606
2 308 547
2 453 981
1 819 620
1 713 198
0
500 000
1 000 000
1 500 000
2 000 000
2 500 000
3 000 000
2007
2008
2009
2010
CAT.A
CAT.B
CAT.C
Evolution du coût d'absence pour motif accident du travail, de
trajet, maladie professionnelle
654 967
79 194
121 496
38 208
34 080
84 987
163 692
180 381
123 348
489 738
391 885
407 527
0
100 000
200 000
300 000
400 000
500 000
600 000
700 000
2007
2008
2009
2010
CAT.A
CAT.B
CAT.C
65/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
•
Personnel médical
Evolution du coût des absences du personnel médical
73 545 €
0
178 281,86
230 366 €
441 113 €
164 487 €
277 658 €
183 369 €
136 516,21
159 655,02
3 222,35
31 063,04
0,00
50 000,00
100 000,00
150 000,00
200 000,00
250 000,00
300 000,00
350 000,00
400 000,00
450 000,00
500 000,00
2005
2006
2007
2008
2009
2010
MALADIE, LONGUE MALADIE, MALADIE LONGUE DUREE
ACCIDENT DU TRAVAIL, ACCIDENT DE TRAJET
Evolution du coût total des absences pour le personnel médical
324 142,29
414 174,08
619 395,09
73 544,95
0,00
100 000,00
200 000,00
300 000,00
400 000,00
500 000,00
600 000,00
700 000,00
TOTAL 2007
TOTAL 2008
TOTAL 2009
TOTAL 2010
66/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Annexe 6 : le personnel médical
2007
2008
2009
2010
EPRD
2011
2007
2008
2009
2010
EPRD
2011
Ecart
2007/2011
en %tage
PH Temps plein
84
84
87
98
110
82,39
84,97
88,08
96,43
108,21
31%
PH Temps partiel
20
18
17
16
13
11,24
10,31
9,76
10,03
9,11
-19%
PC Temps plein
5
19
21
20
20
6,38
13,06
17,96
14,98
12,74
100%
PC Temps partiel
1
3
4
6
4
1,45
1,39
2,11
2,44
2,18
50%
PAC
1
1
1,00
1,00
0,25
-100%
Assistants des hôpitaux
8
7
9
9
7
8,42
7,30
7,60
9,42
8,05
-4%
Praticiens attachés
62
56
44
46
38
32,78
32,51
26,05
19,93
17,39
-47%
Internes, FFI et étudiants
15
19
25
25
33
12,00
15,43
17,83
23,13
24,79
107%
Total
196
207
207
220
225
155,66
165,97
169,64
176,36
182,47
17%
personnels médicaux
par statut
Effectif total en ETP budgets H et budgets annexes
Effectif total en nombre de personnes
Dépenses de
personnel médical
budget H
2007
2008
Ecart
2008/2007
en %tage
2009
Ecart
2009/2008
en %tage
2010
Ecart
2010/2009
en %tage
Compte financier
provisoire 2011
Ecart
2011/2010
en %tage
PERSONNEL
MEDICAL
16 111 146
18 559 529
15,2%
18 832 772
1,5%
19 495 920
3,52%
20 164 001
3,43%
Personnels médicaux et internes
Effectif ETP par fonction
2007
2008
2009
2010
Ecart
2010/2007
en %tage
Médecine générale
15,40
12,70
14,20
15,10
-2%
Spécialités médicales
95,90
100,00
96,10
100,50
5%
dont anesthésites réanimateurs
10,00
11,10
11,20
13,00
30%
Spécialités chirurgicales
20,40
24,20
23,90
25,00
23%
dont gynécologues
‐
obstétriciens
7,10
8,10
8,00
9,10
28%
Odontologistes
1,00
0,60
0,60
1,40
40%
Pharmaciens
6,00
6,60
6,60
6,60
10%
Autres
6,50
7,20
6,50
8,20
26%
TOTAL (hors internes)
145,20
151,30
147,90
156,80
8%
Internes (y compris FFI)
15,00
19,00
25,00
25,00
67%
TOTAL (internes compris)
160,20
170,30
172,90
181,80
13%
67/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
LISTE DES ABREVIATIONS
AC
aide à la contractualisation
AIDER
Association d’Installation à Domicile d’Epurations Rénales
AM
Assurance maladie
ANAP
agence nationale pour l’amélioration de la performance
ANV
admission en non-valeur
ARH
agence régionale de l’hospitalisation
ARS
agence régionale de santé
ASM
Association audoise sociale et médicale
BDHF
Banque de données hospitalières de France
BFR
besoin en fonds de roulement
BHN
biologie hors nomenclature
CAC
communauté d’agglomération du Carcassonnais
CAH
comptabilité analytique hospitalière
CAL
commission de l’activité libérale
CAMSP
centre d’action médico-social précoce
CCAA
centre de consultations en alcoologie et addictions
CDD
contrat à durée déterminée
CDI
contrat à durée indéterminée
CET
compte épargne-temps
CH
centre hospitalier
CHC
centre hospitalier de Carcassonne
CLTR
crédit à long terme renouvelable
CME
commission médicale d’établissement
CMU
couverture maladie universelle
CNG
Centre national de gestion
CNSA
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
COPS
commission d’organisation de la permanence des soins
CPAM
caisse primaire d’assurance maladie
CPOM
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CREA
compte de résultats analytiques
CREF
contrat de retour à l’équilibre financier
CRPA
compte de résultat prévisionnel annexe
CSP
code de la santé publique
CSPV
centre de séjour du Pont Vieux
DIM
département de l’information médicale
DMS
durée moyenne des séjours
DNA
dotation non affectée
DREES
direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
DRH
direction des ressources humaines
EHPAD
établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EPRD
état prévisionnel des recettes et des dépenses
ETP
équivalent temps plein
ETPR
équivalent temps plein rémunéré
FMESPP
fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés
FRNG
fonds de roulement net global
GAPM
groupement audois prestations mutualisées
GCS
groupement de coopération sanitaire
GIE
groupement d’intérêt économique
GPMC
gestion prévisionnelle des métiers et des compétences
GVT
glissement vieillesse technicité
HAD
hospitalisation à domicile
HC
hospitalisation complète
HJ
hospitalisation de jour
HPE
haute performance énergétique
HQUE
haute qualité environnementale
HT
hors taxe
IADE
infirmier anesthésiste diplômé d’Etat
ICR
indice de coût relatif
IFSI
institut de formation de soins infirmiers
IGAS
Inspection générale des affaires sociales
INSEE
Institut national de la statistique et des études économiques
IP
indicateur de performance
IRM
imagerie par résonance magnétique
68/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
IVG
interruption volontaire de grossesse
MCO
médecine chirurgie obstétrique
MEAH
mission d’expertise et d’audit hospitalier
MERRI
missions d’enseignement, de recherche, référence et innovation
MIG
missions d’intérêt général
MIGAC
missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
MNH
Mutuelle Nationale des Hospitaliers
MR
maison de retraite
NGAP
nomenclature générale des actes professionnels
NPAI
n’habite pas à l’adresse indiquée
OPH
ophtalmologie
ORL
oto-rhino-laryngologie
PASS
permanence d’accès aux soins de santé
PDS
permanence des soins
PGFP
plan global de financement pluriannuel
PH
praticien hospitalier
PML
plateforme médico-logistique
PMSI
programme de médicalisation des systèmes d’information
PRE
plan de retour à l’équilibre
RGP
ravitaillement général programmé
RSS
résumé de sortie standardisé
RTT
réduction du temps de travail
SAE
statistique annuelle des établissements de santé
SAMU
service d’aide médicale d’urgence
SDIS
service départemental d’incendie et de secours
SDO
surface dans l’oeuvre
SMUR
service mobile d’urgence et de réanimation
SNIR
système national inter-régimes
SROS
schémas régionaux d’organisation des soins
SSR
soins de suite et de réadaptation
T2A
tarification à l’activité
TBFEPS
tableau de bord des indicateurs financiers des établissements publics de santé
TCCM
tableau coût case mix
TDC
toutes dépenses confondues
TTC
toutes taxes comprises
TVA
taxe sur la valeur ajoutée
UCPA
unité centrale de production alimentaire
UCSA
unité de consultation et de soins ambulatoires
UHR
unité d’hébergement renforcée
USLD
unité de soins longue durée
69/69
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives : Centre hospitalier de Carcassonne (11)
ROD2 - CH de Carcassonne
Réponse de l’ordonnateur aux observations définitives
en application de l’article L. 243-5 du code des juridictions financières
1 réponse enregistrée :
- Réponse du 2 août 2013 de Monsieur Bernard NUYTTEN, directeur du CH de Carcassonne.
Article L. 243-5 du code des juridictions financières, 4
ème
alinéa :
«
Les destinataires du rapport d’observations disposent d’un délai d’un mois pour adresser au greffe de la
chambre régionale des comptes une réponse écrite. Dès lors qu’elles ont été adressées dans le délai
précité, ces réponses sont jointes au rapport. Elles engagent la seule responsabilité de leurs auteurs
».