La Présidente
N°___________
Lyon, le 2 août 2013
Recommandée avec A.R.
REF :
ma lettre n°D131541 du 25 juin 2013
P.J. :
1
Madame la Directrice,
Par lettre citée en référence, j’ai communiqué le rapport d’observations définitives de la
chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier de Crest au
cours des exercices 2007 à 2011 à M. Jean-Pierre Bernard, directeur par intérim. Ce rapport
a également été communiqué, pour ce qui les concerne, à ses prédécesseurs ainsi qu’à M.
Hervé Mariton, président du consei
l de surveillance de l’établissement.
A l’issue du délai d’un mois fixé par l’article L.
243-5 du code des juridictions
financières, je vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné des réponses écrites qu’ont
fait parvenir à la chambre, dans ce délai, vos prédécesseurs ainsi que celle du président du
conseil de surveillance.
En application du même article, vous avez l’obligation de communiquer le rapport
d’observations de la chambre, auquel doivent être jointes les réponses écrites, à vo
tre
assemblée délibérante, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription à
l’ordre du jour de celle
-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et
donner lieu à un débat.
Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la
demande, conformément aux dispositions de l’article R.
241-18 du code des juridictions
financière
s, je vous serais obligée de bien vouloir m’indiquer à quelle date ladite réunion
aura eu lieu.
En application des articles R. 241-23 et R. 241-24 du code des juridictions financières,
une copie du rapport d’observations est, en outre, communiquée au directeur de l’agence
régionale de santé de Rhône-
Alpes ainsi qu’au préfet et au directeur départemental des
finances publiques de la Drôme.
Je vous prie d’agréer, Madame la Directrice, l’expression de ma considération la plus
distinguée.
Catherine de Kersauson
Madame Claudie GRESLON
Directrice du centre hospitalier de Crest
Rue Sainte Marie
26400 CREST cedex
papier recyclé
2/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS
DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE CREST
(Département de la Drôme)
Exercices 2007 à 2011
3/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
SOMMAIRE
1-
POINTS DE PROCEDURE
............................................................................................
5
2-
PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER
.............................................................
6
3-
LES OBJECTIFS ASSIGNES AU CENTRE HOSPITALIER DE CREST PAR LES
DOCUMENTS STRATEGIQUES
...................................................................................
7
3.1-
Les schémas régionaux et le projet régional de santé
................................
7
3.2-
La communauté hospitalière de territoire
.....................................................
8
4-
LA MISE EN ŒUVRE PAR
LE CENTRE HOSPITALIER DE CREST DES
OBJECTIFS QUI LUI ONT ETE ASSIGNES
................................................................
10
4.1-
Le projet d’établissement
.............................................................................
10
4.1.1-
Les principales orientations
......................................................................
10
4.1.2-
Les réalisations
........................................................................................
11
4.2-
Les moyens du rapprochement avec le centre hospitalier de Valence et
le centre hospitalier de Die
..........................................................................
12
4.2.1-
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
........................................
12
4.2.2-
La coopération étroite avec le centre hospitalier de Valence
....................
13
4.2.3-
L’interaction avec le centre hospitalier de Die
..........................................
16
5-
L’ACTIVITE
..................................................................................................................
17
5.1-
Panorama global de l’activité
......................................................................
17
5.2-
L’activité en court séjour
.............................................................................
18
5.2.1-
L’activité de médecine
.............................................................................
18
5.2.2-
L’activité de chirurgie
...............................................................................
19
5.2.3-
L’hospitalisation à domicile (HAD)
............................................................
21
5.3-
Les autres activités
......................................................................................
21
5.3.1-
L’EHPAD
.................................................................................................
21
5.3.2-
Le service de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
....................................
22
5.3.3-
Le centre périnatal
...................................................................................
22
6-
LA RECONSTRUCTION DU CENTRE HOSPITALIER
................................................
24
6.1-
Un hôpital neuf à une demi-heure de Valence
............................................
24
6.2-
Le financement du projet
.............................................................................
24
6.3-
L’analyse de l’intérêt du projet
....................................................................
25
7-
LA SITUATION FINANCIERE
......................................................................................
26
7.1-
L’évolution des principaux indicateurs financiers.
....................................
26
7.1.1-
L’évolution de la valeur ajoutée et de l’excédent brut d’exploitation.
........
26
7.1.2-
L’évolution de la capacité d’autofinancement
...........................................
29
7.1.3-
Le financement des investissements
.......................................................
29
7.2-
L’évolution des charges et des produits du compte de résultat principal
30
7.2.1-
L’évolution des produits
...........................................................................
31
7.2.2-
L’évolution des charges
...........................................................................
32
7.3-
L’évolution des charges et des produits des comptes de résultat
annexes
.........................................................................................................
33
7.3.1-
Le compte de résultat N : service de soins infirmiers à domicile
..............
33
7.3.2-
Le compte de résultat E : EHPAD
............................................................
34
7.4-
Le bilan
..........................................................................................................
36
7.4.1-
Le fonds de roulement net global (FRNG)
................................................
36
7.4.2-
Le besoin en fonds de roulement (BFR)
...................................................
36
7.5-
La trésorerie
..................................................................................................
37
4/46
Rapport d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
SYNTHESE
Le centre hospitalier de Crest a
fait l’objet d’un examen de gestion pour les années
2007 à 2011.
L
es thèmes d’investigation ont porté sur
:
Les objectifs assignés au centre hospitalier par les documents stratégiques.
La mise en
œuvre par l’établissement des objectif
s
assignés.
L’activité des différentes disciplines
.
La reconstruction du centre hospitalier.
La situation financière.
La chambre a constaté que le centre hospitalier de Crest ne dispose
de documents
stratégiques internes à l’établissement
que partiellement
approuvés par l’
agence régionale
de l’
hospitalisation, devenue agence régionale de santé en 2010
(le projet d’établissement
n’a été validé que tacitement). C
es documents sont pourtant indispensables à la définition de
la politique générale du centre hospitalier, comme le prévoit, pour la période sous revue, le
code de la santé publique. Paradoxalement, les autorités de tutelle ont accordé des moyens
à l’établissement pour mener à bien en partie ses
projets.
Les
conditions de mise en œuvre des étroits
partenariats avec les centres hospitaliers
de Die et de Valence montrent, pour le premier, une réelle utilité et, pour le second,
positionnent progressivement le centre hospitalier de Crest en plateforme avancée du centre
hospitalier de Valence, préfiguration sans doute du fonctionnement de la future communauté
hospitalière de territoire du Valentinois.
L’activité de la médecine est
très moyenne,
à l’exception de l’
hospitalisation à domicile
et de l’unité de soins palliatifs et l’
activité est inadaptée en chirurgie,
tant en volume qu’en
niveau de sévérité. En revanche, la chambre souligne la très bonne optimisation du service
de soins à domicile et de
l’
hébergement des personnes âgées dépendantes.
La chambre relève
la contradiction entre l’accord donné par
les autorités de tutelle pour
la reconstruction de l’hôpital
dès 2006
et l’activité globale de l’établissement
, qui apparait sur
la période contrôlée relativement moyenne et
largement adossée au centre hospitalier de
Valence.
Les
travaux relatifs à
l’él
aboration du projet régional de santé démarrés en 2010 ont
abouti, dans la version définitive du PRS, à
limiter l’activité chirurgicale à une activité
ambulatoire et à implanter nouvellement une prise en charge en soins de suite et de
réadaptation, dans
un contexte d’une offre de soins déjà largement satisfaite par le pôle de
Valence.
Enfin,
la chambre a relevé que la situation financière de l’établissement tendait à se
fragiliser et que cette évolution faisait peser un risque d’autant plus lourd qu’un p
rojet de
construction d’un nouvel hôpital est en cours, alors
que son financement n’est pas encore
arrêté.
5/46
Rapport d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
1-
POINTS DE PROCEDURE
La chambre régionale des comptes d’Auvergne, Rhône
-Alpes a procédé, dans le cadre
de son programme de vérifications au titre de l’année 2012, à l’examen de la gestion du
centre hospitalier de Crest, pour les exercices 2007 à 2011, en vertu des dispositions des
articles L. 211-8, L.111-9 et R.111-
1 du code des juridictions financières, ainsi que de l’arrêté
du Premier président de la Cour des comptes en date du 1er juin 2010. Les données ont été
actualisées, autant que possible, jusqu'en 2012.
Le contrôle a été engagé par lettre du 10 mai 2012, adressée à Monsieur Jean-Marc
DAUBOS, directeur du centre hospitalier de Crest, ainsi
qu’à Monsieur
Richard DALMASO
son prédécesseur.
Les investigations ont porté plus particulièrement sur les points suivants :
-
Les objectifs assignés au centre hospitalier par les documents stratégiques
(
schéma régional d’organisation des soins et projet régional de santé,
projet
médical de territoire).
-
La
mise
en
œuvre
par
l’établissement
des
objectifs
assignés
(projet
d’établissement, rapprochement avec les centres hospitaliers de Die et de
Valence).
-
L’activité de
s différentes disciplines.
-
La reconstruction du centre hospitalier.
-
La situation financière
: évolution des résultats et financement de l’investissement.
L’entretien préalable prévu par l’article L.
243-1 du code des juridictions financières a
eu lieu par téléphone avec Monsieur Richard DALMASO le 9 novembre 2012 et sur place le
14 novembre 2012 avec Monsieur Jean-Marc DAUBOS.
Lors de sa séance du 5 décembre 2012, la chambre a formulé des observations
provisoires qui ont été adressées, le 4 janvier 2013, à Monsieur Jean-Marc DAUBOS à
Monsieur Richard DALMASO et à Monsieur Jean Pierre BERNARD Directeur par intérim du
centre hospitalier depuis le 6 décembre 2012. Une communication administrative a été
adressée, le même jour, au directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) de
Rhône-Alpes.
Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 29 mars
2013, a arrêté les observations définitives reproduites ci-après.
6/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
2-
PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER
Le centre hospitalier de Crest dispose de 24 lits de médecine, 5 lits de soins palliatifs,
21 lits de chirurgie, 133
lits d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD) à temps complet
et 4 places d’hébergement temporaire (2 suite à la signature d’une conventi
on tripartite en
mai 2005 puis 2 en 2010), soit un total de 170 lits en hospitalisation complète.
L’établissement dispose aussi d’activités ambulatoires
: 2 places de chirurgie, 1 place
de jour en médecine, 30 places d’hospitalisation à domicile (depuis l
e 1
er
octobre 2005), 8
places d’accueil de jour en EHPAD, et 59 places de soins à domicile. Enfin
, il dispose aussi
d’une permanence d’accès aux soins (PASS)
1
depuis septembre 2002 et, depuis 1992, date
de fermeture de la maternité, l’établissement accueille un centre périnatal
, avec un centre de
planification et d’éducation familiale, et une activité d’orthogénie.
La ville de Crest comprend 8 153 habitants ; elle est située à une demi-heure de
Valence à laquelle elle est directement reliée par train ou par la route (25 km sud-est). Elle
est le chef-lieu de deux cantons, Crest Nord/Crest Sud qui regroupent à eux 27 communes.
Le centre hospitalier de Crest capte 25,6 % des séjours issus de la zone géographique
crestoise ; 80 % de ses patients proviennent de Crest et de ses alentours et 10 % environ du
bassin valentinois. Le centre hospitalier est confronté à la proximité du centre hospitalier de
Valence et de l’hôpital privé Drôme
-Ardèche (HPDA), établissements qui assurent la plupart
des activités de spécialités au sein du bassin de santé conformément à la loi du 21 juillet
2009, loi HPST
2
, et comme précisé par décision du directeur général de l’
Agence régionale
de santé (ARS) en date du 18 octobre 2010.
S’il parvient à capter 34
% des séjours pour ce qui est de son activité médicale, son
taux de fuite en chirurgie serait de l’ordre de 85
% selon le rapport de l’ARS
présenté devant
la commission spécialisée
de l’organisation des soins
(CSOS
3
) dans sa séance du 6 juillet
2011. Le directeur
de l’établissement a tenu à préciser
que le calcul de ce taux était établi
sur l’ensemble des actes de chirurgie
,
alors que l’établissement ne pratique pas tous les
actes.
1
Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) sont des cellules de prise en charge médico
-sociale,
qui doivent faciliter l’accès des personnes démunies non seulement au système hospitalier mais aussi aux
réseaux ins
titutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement social.
2
Loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires du 29 juillet 2009.
3
CSOS : L'ARS consulte cette commission sur les autorisations, la politique d'implantation, l'activité des
professionnels de santé dans les territoires, l'aide médicale urgente et la permanence des soins, l'organisation
des transports, la création des établissements publics de santé et des groupements de coopération sanitaire, la
politique de contractualisation.
7/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
3-
LES OBJECTIFS ASSIGNES AU CENTRE HOSPITALIER DE CREST PAR LES
DOCUMENTS STRATEGIQUES
3.1-
Les schémas régionaux et le projet régional de santé
4
Les schémas régionaux sont en France le pivot de l’organisation sanitaire ou de
l’organisation des soins. Ils sont des instruments de planification et d’é
valuation destinés à
répondre le plus efficacement possible aux besoins des patients en déterminant des priorités
et en fixant des objectifs en vue d’améliorer l’accessibilité et la qualité de l’offre de soins.
Le schéma régional de l’organisation sanitai
re (cf. anciens articles L. 6121-1 et
suivants du code de la santé publique) a connu trois générations successives : la première
portant sur la période des années 90, la deuxième sur la période 1999-2004 (SROS II) et la
troisième sur la période 2006-2010 (
SROS III). D’indicatifs à l’origine, ils sont devenus
beaucoup plus participatifs, associant les représentants des acteurs de la santé et des
usagers à leur élaboration, et incitatifs, en termes de résultats à atteindre.
Au schéma régional de l’organisati
on sanitaire a été substitué le schéma régional de
l’organisation des soins (cf. articles L.
1437-7 et suivants du code de la santé publique)
intégré dans le projet régional de santé.
Cette mutation n’est pas seulement sémantique. Elle indique que le sché
ma de
l’organisation des soins est désormais l’outil opérationnel de la mise en œuvre du plan
stratégique régional de la santé. Aux objectifs initiaux sont venus s’ajouter celui de
déterminer les voi
es et moyens de la restructuration de l’offre de soins en
lien avec le
contexte macro-
économique dans lequel il s’inscrit.
Ces schémas ont le caractère de documents opposables, en ce sens que les objectifs
qu’ils fixent s’imposent aux différents acteurs intervenant dans le domaine de la santé.
En Rhône Alpes, le SROS III instituait Valence comme pôle de référence dans le
bassin hospitalier n° 2. Ce pôle de référence comprenait le centre hospitalier de Valence,
l’Hôpital privé Drôme
-Ardèche (HPDA) et le centre hospitalier de Crest.
4
SROS :
Schéma régional d’organisation sanitaire
:
Les SROS ont été créés par la loi hospitalière du
31 juillet 1991. La loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST) du 21 juillet 2009 apporte deux innovations
majeures
aux SROS, q
ui deviennent schémas régionaux d’organisation des soins (et non plus sanitaire)
: d’une
part, leur intégration au sein des projets régionaux de santé (PRS), d’autre part, l’extension de leur champ
d’application à l’offre de soins ambulatoire. Afin de marq
uer la spécificité des SROS issus de la loi (HPST), ceux-
ci sont dénommés « SROS-PRS ».
Ils ont pour objectif de rationaliser l'offre hospitalière, par :
-
l'instauration de plateaux techniques sophistiqués ;
-
la réflexion sur des formes alternatives de soin, comme l'hospitalisation à domicile (HAD) ;
-
l'optimisation des moyens, notamment la complémentarité des établissements de santé, particulièrement en
ce qui concerne les équipements lourds, comme les
scanners ;
-
l'amélioration de la qualité des soins.
Le PRS
fixe les orientations et objectifs de santé pour la région. Il constitue un outil d’analyse des besoins et de
l’offre. Son contenu et son architecture sont
définis par voie réglementaire. Il comprend : une évaluation des
besoins de santé et de leur évolution, tenant compte de données démographiques, sanitaires, sociales ; une
analyse de l’offre et de son évolution prévisible dans les domaines de la préventio
n, du soin et de la prise en
charge de la perte d’autonomie ; les objectifs fixés en matière de prévention, d’amélioration de l’accès aux
offreurs de services de santé, de réduction des inégalités sociales et territoriales en santé, notamment en matière
de soins, qualité et efficience des prises en charge, respect des droits des usagers ; les mesures de coordination
avec les autres politiques de santé, notamment dans les domaines de la protection maternelle et infantile, de la
santé au travail, de la santé en milieu scolaire et universitaire et de la santé des personnes en situation de
précarité et d’exclusion ;
l’organisation du suivi et de l’évaluation de la mise en œuvre du PRS.
8/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
L’appartenance du centre h
ospitalier de Crest à ce pôle reposait sur le constat selon
lequel les patients domiciliés sur la zone géographique étaient hospitalisés en chirurgie en
majorité hors du centre hospitalier de Crest, en raison de la pr
oximité d’autres
établissements.
Les
objectifs opérationnels du SROS étaient définis pour un seuil d’activité de
référence évalué au niveau national à 2 000 interventions avec anesthésie par an et par
établissement
5
.
Le SROS III fixait également des objectifs de qualité et de sécurité des soins mesurés
le plus souvent par un score de qualité du dossier d’anesthésie par rapport à un référentiel
national. Il prévoyait également des objectifs d’efficience mesuré
s
par les plages d’ouverture
et d’occupation des blocs opératoires, l’activité réalis
ée et la présence du personnel.
Enfin, le SROS III (2006-2010) maintenait le site de Crest pour ce qui est de la
chirurgie, sous réserve du rattachement de son activité au centre hospitalier de référence,
Valence.
Le PRS (2012-2017) arrêté le 30 novembre 2012 prévoit que, consécutivement à
l’ouverture du nouvel hôpital de Cres
t, des consultations avancées, des activités de chirurgie
ambulatoire et de soins de suite et de réadaptation, en lien avec le centre hospitalier de
Valence dans le cadre de la communauté hospitalière de territoire (CHT), se substitueront à
l’activité de chirurgie en hospitalisation complète.
Les besoins en télé imagerie des zones de Crest et Die seront pris en charge dans le
cadre de leur intégration à la future CHT. Deux autorisations de scanner sur ces deux zones
sont envisageables,
sous réserve d’une organisation structurée de ra
diologues autour des
urgences. En cancérologie,
la convention permettant de pratiquer l’activité de chimiothérapie
en tant qu’établissement associé a
été signée le 19 décembre 2012. Dans le domaine des
soins palliatifs, les liens entre l’unité de soin
s palliatifs du centre hospitalier de Valence et
celle de Crest seront développés. Pour ce qui est des soins de suite et de réadaptation, les
centres hospitaliers de Crest et de Valence organiseront la prise en charge en SSR
polyvalents, de manière complémentaire, dans le cadre du développement de la CHT.
Le PRS (2012-2017), en décidant notamment de la suppression de la chirurgie en
hospitalisation complète pour ne laisser subsister que la chirurgie ambulatoire, a plus
largement redéfini les missions du centre hospitalier de Crest, dans une perspective de
fonctionnalité géographique et d’optimisation des ressources médica
les autour de la
communauté hospitalière de territoire de Valence-Drôme Nord
6
.
3.2-
La communauté hospitalière de territoire
La communauté hospitalière de territoire (CHT)
7
est une innovation de la loi Hôpital,
patients, santé, territoires (HPST). Sa finalité est la recherche de la meilleure utilisation des
ressources à disposition des établissements et la complémentarité entre les acteurs. Elle
permet aux établissements publics de santé de conclure une convention, afin de mettre en
œuvre une stratégie commun
e et de gérer en commun certaines fonctions
.
5
Circulaire du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de 3
ème
génération.
6
Cf. annexe n° 3.
7
Cf. annexe n° 1.
9/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
Les différentes parties à la future communauté hospitalière de territoire du Valentinois
(centres hospitaliers de Valence, Romans-Saint-Vallier, Crest, Saint-Marcellin, Tournon),
participent à des travaux croisés, en vue de la finalisation du projet médical de territoire qui
doit servir de base à la CHT en devenir.
Son élaboration résulte des actions convergentes des centres hospitaliers de Crest,
Drôme-Nord, Saint-Marcellin et Valence, encouragées par
l’ARS Rhône
-Alpes, au travers
d’
une lettre de mission adressée le 27 janvier 2011 invitant :
« Le Centre Hospitalier de Valence, établissement de référence au sein du territoire, à
impulse
r la mise en œuvre de la Communauté Hospitalière de
Territoire et permettre :
Une graduation des soins, intégrant des filières identifiées, avec une prise en
charge allant des soins les plus techniques au retour à domicile, dont HAD
La mise en place d’une
filière AVC, intégrant la télémédecine
Une transversalité des prises en charge avec :
Organisation
commune sur l’organisation de la permanence des soins
hospitalière,
Structuration des plateaux médico-techniques (bloc, imagerie, biologie),
Mise en commun des moyens logistiques lorsque cela est possible,
Mise en œuvre commune de la gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences,
compte-tenu
des
départs
de
compétences
massifs
des
établissements dans les cinq ans,
Animation d’une filière gériatrique d
e référence avec les partenaires du grand
valentinois engagés dans la prise en charge des personnes âgées,
Une mutualisation de compétences et/ou de prestations logistiques : biomédical,
SIH, stérilisation, sécurité incendie, qualité, maintenance technique, formation
continue…
».
Ce courrier a également été envoyé aux centres hospitaliers de Drôme Nord, Crest,
Saint-Marcellin et Tournon. À cette fin,
l’accord
-cadre conclu entre les centres hospitaliers de
Crest et de Valence est intégré aux travaux
d’élaboration de cette structure.
L’objectif recherché consiste à pérenniser une offre de soins de proximité
, en
organisant au mieux les moyens
entre les établissements, en tenant compte d’un contexte
défavorable en matière de démographie médicale, à proposer une offre de soins coordonnée
et à prendre en compte les orientations nationales. Quelle que soit la nature de l’activité, la
CHT aura pour mission de mieux coordonner les activités existantes, de les mutualiser
lorsque nécessaire, de mieux structure
r certaines filières (gériatrie, pneumologie…), de
recentrer la chirurgie ambulatoire sur un établissement et de regrouper la chirurgie en
hospitalisation complète sur la tête de pont de la CHT (Valence) et d’améliorer l’implantation
des soins de suite et de réadaptation sur le territoire.
Dès à présent, les hôpitaux concernés ont fait le choix d’engager leur démarche de
coopération par la rédaction du projet médical, en particulier parce que ce projet
conditionnera la continuité de la sécurité des soins au sein des établissements.
D’ailleurs
, les
instances du centre hospitalier de Crest ont approuvé le projet médical de territoire le
19 octobre 2012,
pour ce qui est de la commission médicale d’établissement
, et le 7 janvier
2013, pour le conseil de surveillance.
L’activité de
chirurgie conventionnelle a cessé de fonctionner depuis le 1
er
février 2013,
suite à l’arrêté du directeur de l’ARS de Rhône Alpes en date du 3 décembre 2012 rejetant le
renouvellement de l’autorisation de cette activité sous forme d’
hospitalisation complète.
10/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
4-
LA MISE EN ŒUVRE
PAR LE CENTRE HOSPITALIER DE CREST DES
OBJECTIFS QUI LUI ONT ETE ASSIGNES
4.1-
Le projet d’établissement
8
4.1.1-
Les principales orientations
Délibéré par le conseil d’administration du centre hospitalier dans sa séance du 25
avril
2007,
le projet d’établissement avait pour
objectif de trouver des solutions aux difficultés du
centre hospitalier que constituent, notamment, le cloisonnement des secteurs de court séjour
et l’absence de certaines compétences médicales due à sa taille.
L’évolution de l’établissement devait donc passer par un développement de la
médecine ambulatoire (bilan médical, bilan diabétologique, endoscopies, explorations
fonctionnelles respiratoires, explorations cardiologiques), la mise en place de consultations
d’addictologie (alcoologie
et tabacologie) et de consultations anti douleur.
Un second sujet d’évolution devait concerner l’activité chirurgicale. Au stade de la
réda
ction du projet d’établissement
,
le bilan de l’activité montrait clairement l’évolution du
centre hospitalier vers une activité ambulatoire, notamment dans les spécialités pour
lesquelles l’établissement ne disposait pas de
ses propres praticiens. Le projet
d’établissement proposait de développer les activités de la fédération hospitalière de
chirurgie avec le centre hospitalier de Valence en ophtalmologie, en chirurgie viscérale, en
urologie et en endoscopies.
Les urgences constituaient un autre axe de développement ; pratiquée depuis le
25
octobre 2005 sous forme d’une UPATOU (unité de proximité, d’accueil, de traitement et
d’orientation des urgences)
,
cette activité s’exerce également dans le cadre d’une fédération
avec le centre hospitalier de Valence
9
,
suite à une délibération du conseil d’administration du
23 juin 2006. Le pr
ojet d’établissement prévoyait
que le centre hospitalier participe à un
réseau coordonnant l’activité d’urgences des établissements de santé du bassin
, comme le
suggérait la circulaire du 13 février 2007 relative à leur prise en charge.
De même,
les alternatives à l’hospitalisation constituaient une orientation majeure
, au
regard de leur développement et de l’extension de la zone d’intervention en HAD, mais aussi
au regard du besoin local en SSIAD
10
,
dispositif qui permet d’éviter les hospitalisations pour
les personnes âgées.
Pour toutes ces raisons,
le projet d’établissement incluait un projet de bâtiment
« dit
nouvel hôpital »
dans le plan d’investissement
, dès l'état des prévisions de recettes et de
dépenses
(
EPRD) 2006.
8
Le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale de
l'établissement. Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le
projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ainsi qu'un projet social. Le projet d'établissement,
qui doit être compatible avec les objectifs du schéma d'organisation des soins, définit, dans le cadre des
territoires de santé, la politique de l'établissement en matière de participation aux réseaux de santé mentionnés
à l'article L. 6321-1 et d'actions de coopération. Il prévoit les moyens d'hospitalisation, de personnel et
d'équipement de toute nature dont l'établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs.
9
En application du décret n° 2006-577 du 22 mai 2006 relatif aux conditions techniques de fonctionnement,
applicables aux structur
es de médecine d’urgence.
10
SSIAD : services de soins infirmiers à domicile.
11/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
Dans un courrier du 9 juillet 2007, le directeur de
l’ARH concluait que le projet
d’établissement ne pouvait être approuvé en l’état.
Il demandait
d’actualiser et de moderniser
le projet médical, mais aussi
d’affirmer
certains projets de coopération. En effet, il considérait
que la place du plateau technique médical et chirurgical ne pouvait se concevoir que dans le
cadre des coopérations et des filières de soins à améliorer ou à constituer avec les autres
établissements sanitaires et institutions médico-sociales du bassin de santé de Valence.
Le directeur de l’ARS a précisé, dans sa réponse à la communication administrative
transmise par la chambre, que le projet avait été quelque temps plus tard
tacitement validé,
conformément aux procédures en vigueur à l’époque.
Si la procédure de validation du projet d’établissement applicable en 2007 prévoyait la
possibilité d’une approbation tacite au terme d’un certain délai, la
chambre relève l’attitude
ambiguë de l’ARS, qui, après avoir indiqué ne pas pouvoir approuver le projet en l’état et
demandé des compléments, l’a ensuite tacitement approuvé.
La chambre souligne
que la position de l’
ARH a manqué de cohérence, dans la
mesure où elle a
d’abord affirmé
qu’elle ne pouvait
pas
approuver le projet d’établissement
et
qu’elle a
demandé des compléments, pour déclarer finalement
le projet d’établissement
tacitement approuvé.
4.1.2-
Les réalisations
La concrétisation des actions prévues en ce qui concerne le développement de la
médecine ambulatoire est inégale selon les disciplines. Les séances de chimiothérapie sont
passées de 52 en 2007 à 73 en 2011. Les consultations d’addictologie
, qui constituaient
également un objectif de développement, sont passées de 365 en 2007 à 483 en 2011. En
revanche, les consultations anti-
douleur n’ont pas été mises en place.
Le second axe de développement, qui concernait la chirurgie ambulatoire,
s’est
concrétisé de la manière suivante : en ophtalmologie, les interventions sont passées de 130
en 2007 à 339 en 2011 et,
alors qu’il n’y avait aucune consultation dans cette spécialité en
2007, on en dénombrait 1057 en 2011. En urologie, seules les consultations affichent une
augmentation : 296 en 2007 et 409 en 2011. En revanche,
le nombre d’intervention
s est
devenu marginal. Pour ce qui est des endoscopies, on dénombrait 161 actes en 2007 et 255
en 2011. Enfin,
contrairement aux objectifs prévus, l’activité de chirurgie viscérale n’a pas
été développée.
Le troisième axe de développement concernait les urgences :
s’il était prévu que le
centre hospitalier participe à un réseau coordonnant l’activité d’urgence des établissements
du bassin, cette participation avec le centre hospitalier
de Valence n’a pas
été mise en
place ; en revanche, le centre hospitalier de Crest adhère au réseau RESUVAL, réseau des
urgences de la vallée du Rhône.
Enfin,
le dernier axe de développement concernait les alternatives à l’hospitalisation
:
le nombre patients suivis en HAD est passé de 348 en 2007 à 936 en 2011.
12/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
4.2-
Les moyens du rapprochement avec le centre hospitalier de Valence et le
centre hospitalier de Die
4.2.1-
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
11
4.2.1.1-
Les principales orientations
Elaboré en 2006-2007, le contrat prévoyait un réseau
d’urgences infantiles,
constitué
avec l’établissement de référence incluant le devenir des enfants accueillis en urgenc
es en
aval de l’hospitalisation
,
mais aussi l’organisation de la chirurgie et de l’anesthésie
pédiatrique, ainsi que
la prise en charge d’adolescents en crise.
En raison de l’absence d’unité d’hospitalisation de proximité pour les AVC a
u centre
hospitalier de Crest, la mise en place d’un réseau
devait permettre au centre hospitalier de
Crest de participer à
l’organisation de l’unité neuro
-vasculaire du centre hospitalier de
Valence.
Dans le domaine de la psychiatrie, des protocoles devaient être rédigés avec le centre
hospitalier spécialisé Le Valmont,
afin de permettre l’intervention de psychiatres
, en
part
iculier dans le cadre de l’activité d’urgences.
Dans le domaine de l’activité de chirurgie
, le contrat prévoyait que le centre hospitalier
participerait
à l’astreinte d’ORL, qu’il développe
rait son activité de chirurgie ambulatoire, que
dans le domaine de la gynécologie-obstétrique, il privilégierait la pratique des IVG
médicamenteuses, le tout dans le cadre de la fédération inter hospitalière avec le centre
hospitalier de Valence.
Le contrat prévoyait aussi q
ue l’activité de cancérologie sera
it poursuivie, par
délégation du centre hospitalier de Valence (chimiothérapie en médecine, consultations
avancées…).
et que, pour ce qui est des soins palliatifs,
l’établissement
augmente son
activité, dans le cadre de son unité spécifique.
De plus, la perm
anence d’accès aux soins de santé
devait être repositionnée dans le
fonctionnement de la structure d’urgences du centre
hospitalier. Le contrat fixait également
divers objectifs concernant la santé publique et la prévention (lutte anti-tabac), ainsi que la
qualité et la sécurité des soins (certification, dépistage des troubles nutritionnels, prise en
charge de la douleur, évaluation de la satisfaction des patients, lutte contre les infections
nosocomiales). Dans le domaine de la gestion, les missions des pôles devaient être définies
ainsi que la contractualisation des délégations de gestion
et l’amélioration
la politique des
achats.
Enfin, le contrat incluait
l’attribution d’un financement régional de 240
000
€
de 2007 à
2009, au titre de la construction du nouvel hôpital.
11
L'ordonnance du 4 septembre 2003 prévoit dans son article 7 (articles L. 6114-1 à L. 6114-5 du code de la
santé publique) que les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) concluent avec les établissements de
santé, les groupements de coopération sanitaire (GCS) et autres titulaires d'autorisation, des contrats
pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) d'une durée de cinq ans maximum. Cette disposition a été
modifiée par l
’ordonnance
n° 2010-177 du 23 février 2010 en raison de la création des agences régionales de
santé (ARS) à partir de 2010.
13/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
4.2.1.2-
Les réalisations
Dans le domaine des urgences infantiles, une procédure écrite a été instituée en 2008,
une consultation de pédiatrie en lien avec le centre hospitalier de Valence devait être mise
en place en janvier 2013,
mais la plateforme prévue à l’origine n’est toujours pas
opérationnelle
; en revanche l’HAD s’oriente progressivement en pédiatrie.
Dans le domaine des AVC,
si le réseau prévu n’existe pas, une unité neuro
-vasculaire
a été créée à Valence et des procédures de régulation instituées.
En ORL, le praticien hospitalier
du centre hospitalier de Crest participe à l’astreinte du
centre hospitalier de référence.
En ce qui concerne les IVG, le développement de cette activité vers des IVG
médicamenteuses n’a pas a
tteint les prévisions. Le corps médical semble très partagé sur
l’usage de cette méthode.
Dans le domaine de la cancérologie,
l’ARH de Rhône Alpes a autorisé
, par arrêté du
2 juillet 2007, le centre hospitalier de Valence à assurer la sous-
traitance de l’
activité de
préparations magistrales (reconstitution de médicaments de chimiothérapie) du centre
hospitalier de Crest, pour une durée de cinq ans.
La convention permettant la pratique au centre hospitalier
de Crest de l’activité de
chimiothérapie en tant qu’établissement associé
, engagée en février 2012,
n’a été signée
que le 19 décembre 2012.
Enfin, pour ce qui est des soins palliatifs,
le directoire avait décidé d’u
ne extension de
cette unité de cinq à huit lits dans sa séance du 1
er
avril 2011. Le conseil de surveillance
avait accepté cette extension reprise en l’état dans l’accord cadre de septembre 2011.
L’actuelle direction de l’établissement a repris cette proposition et élabore
, depuis le début
de l’année
2013, un dossier de reconnaissance tarifaire p
ermettant l’extension jusqu’à dix
lits.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
, v
alidé par l’
ARH le 14 mars 2007, est
conforme aux articles D. 6114-1 à D. 6114-7 du code de la santé publique. La chambre
relève la précision avec laquelle ce contrat a été rédigé, ainsi que la place réservée aux
urgences, à la psychiatrie, à la pédiatrie, aux évolutions de la prise en charge chirurgicale et
de l’unité
de soins palliatifs.
4.2.2-
La coopération étroite avec le centre hospitalier de Valence
Les centres hospitaliers de Crest et de Valence ont signé un accord cadre, le
21 septembre 2011, pour
s’engager dans une démarche stratégique de partenariat étroit
, afin
de faire face aux diffic
ultés que constituent la démographie médicale, l’augmentation de la
technicité et
les impacts de la tarification à l’activité.
A la signature de l’accord cadre
, les activités communes suivantes étaient déjà
effectives :
mise à disposition de plages opératoires pour les chirurgiens des deux établissements ;
mise à disposition de locaux en ophtalmologie, O.R.L et urologie pour des consultations
de chirurgie ;
convention de sous-traitance en chimiothérapie-stérilisation (dispositif notamment
14/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
des préparations chimiothérapiques anticancéreuses) ;
facilitation de l’accès des patients du CHV en HAD
;
convention de coopération en imagerie médicale depuis janvier 2009.
Plus généralement, depuis janvier 2002
12
, l’activité chirurgicale s’exerce dans le cadre
de la fédération hospitalière avec le centre hospitalier de Valence et,
en raison d’un nombre
de passage aux urgences inférieur à 8 000,
l’établissement
participe à une fédération
médicale inter hospitalière
d’urgence
avec les centres hospitaliers de Valence et de Tournon
depuis 2006 (délibération
du Conseil d’Administration n°060
-170 du 23 juin 2006).
4.2.2.1-
Les fédérations inter-hospitalières
Une fédération chirurgicale inter-hospitalière était instituée par convention le
17 février 2002 entre le centre hospitalier de Crest et celui de Valence.
Elle avait pour objectif de mettre à disposition des chirurgiens de Valence le bloc
opératoire de Crest et le service de chirurgie (plages de consultations et plages opératoires)
pour une activité de chirurgie ambulatoire ou de chirurgie réglée compatible avec le plateau
technique.
Elle avait aussi pour objectif la participation des chirurgiens crestois aux gardes ou
astreintes du centre hospitalier de Valence.
Par avenant n° 1 en date du 1
er
février 2005, le
dispositif a été élargi aux spécialités
(ophtalmologie, ORL, stomatologie, chirurgie viscérale, gynécologie-
obstétrique…)
.
Une fédération médicale inter-
hospitalière de l’accueil d’urgence et de consultations
non programmée a été instituée le 2 mai 2005 entre le centre hospitalier de Valence et celui
de Tournon. S
uite à la décision ministérielle du 25 octobre 2005 portant création d’une
UPATOU
13
au centre hospitalier de Crest, celui-ci a adhéré à cette fédération par
délibération du Conseil d’Administration du 23 juin 2006
.
Sont affectés à cette fédération par le centre hospitalier de Crest, cinq équivalents
temps plein de médecin (praticien hospitalier, attaché ou assistant), discipline médecine,
spécialité médecine d’urgence, mais il est précisé que
tout praticien du centre hospitalier de
Crest,
titulaire d’une compétence en urgence
,
aura la possibilité d’effectuer des
permanences médicales sur les différents sites de la fédération.
La contribution du centre hospitalier de Crest au fonctionnement de la fédération est
ainsi fixée à la présence physique de ces cinq ETP et à la charge financière correspondante,
ainsi qu’à celle correspondant
à une présence médicale de vingt-quatre heures, 365 jours
par an, sur le site crestois, y compris les indemnités de sujétion spéciale et temps de travail
additionnel.
De plus,
une convention constitutive d’une prestation médicale inter
-hospitalière
d’activité de télé imagerie
a été signée entre les centres hospitaliers de Crest et de
Valence, afin de permettre la réalisation d’
actes médicaux par la voie de la
télémédecine, sous la responsabilité d’un médecin clinicien, procédé qui permet à
12
Deux ou plusieurs centres hospitaliers peuvent, par voie de délibérations concordantes de leurs conseils
d'administration décider de regrouper certains de leurs services, départements ou autres structures en
fédérations médicales inter-hospitalières, en application de la loi 99-641du 27 juillet 1999 modifiée (article
L. 6135-1 du CSP).
13
UPATOU
: Une unité de proximité, d’accueil, d’
orientation des urgences, est une structure plus légère qu'un
Service d’accueil des urgences
; si elle ne peut pas traiter tous les cas, elle permet d'avoir un bon maillage du
territoire et une réponse rapide pour les urgences les plus courantes.
15/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
un médecin demandeur en contact direct avec un patient de pouvoir disposer de
l’avis d’un médecin radiologue situé à distance du lieu de réalisation de l’examen
radiologique.
Enfin, le 26 octobre 2010, une convention entre les centres hospitaliers de Die,
Crest et V
alence constitutive d’une Fédération médicale inter hospitalière d’activité
de soins de médecine d’urgence était signée entre les
trois établissements.
S’inscrivant dans le cadre du réseau de soins RESUVAL
, elle renforce les liens
entre ces trois centres hospitaliers,
afin d’optimiser le maillage du territoire.
Depuis 2002, le fonctionnement du centre hospitalier de Crest est fortement adossé à
celui de Valence, tête de pont de la zone d’attractivité.
4.2.2.2-
L’accord cadre avec le centre hospitalier de Valence relatif aux
activités médicales et de soins inter établissements
Signé le 21 septembre 2011 entre les deux directeurs
d’établissement et les deux
présidents de CME, cet accord, conclu pour cinq ans, constitue un élément substantiel de la
finalisation du projet médical du centre hospitalier de Crest mais il contribue aussi au futur
projet médical de territoire. Cet accord
met en œuvre une stratégie commune
, en établissant
des synergies entre les deux établissements, par la gestion commune de certaines activités.
Il doit permettre de faire évoluer le projet immobilier du nouvel hôpital en cohérence
avec le projet médical
et d’assurer le maintien et le développement d’activités pérennes.
Même s’il est prévu qu’il peut être résilié par décision concordante des directeurs des
deux établissements après avis des CME, concertation des directoires et information des
conseils de
surveillance, l’accord cadre deviendra cadu
c à la signature de la convention
constitutive de la communauté hospitalière de territoire.
Le centre hospitalier de Valence s’est engagé à intégrer toutes les composantes de
l’activité de chirurg
ie du centre hospitalier de Crest dans son pôle consultations, bloc
opératoire, anesthésie, chirurgie ambulatoire et complète. C’est ainsi qu’il est envisagé de
«
disposer d’un cadre de santé commun partagé sur les deux sites pour ce qui est du bloc
opératoire,
d’organise
r une cellule de programmation des interventions chirurgicales
et une
instance de coordination communes
».
De même est-
il prévu de renforcer l’activité du centre hospitalier de Crest en chirurgie
ambulatoire réalisée par les chirurgiens du centre hospitalier de Valence. Toutefois ce
renforcement n’est pas encore opérationnel, les groupes de travail œuvrant
à la mise en
place d’une programmation commune des interventions chirurgicales entre les deux
établissements n’ayant démarré leurs travaux qu’en janvier 2013.
En chirurgie gynécologique et en chirurgie viscérale, les engagements relèvent
davantage du dom
aine de la réflexion que d’engagements concrets
: tel est le cas pour un
projet de consultations avancées en chirurgie gynécologique ambulatoire, en chirurgie
viscérale et traumatologique, en urologie,
tout en projetant l’organisation d’une activité
opératoire en hospitalisation complète. En revanche,
l’accord cadre prévoit l’engagement du
centre hospitalier de Valence à maintenir les journées de présence déjà effectives de ses
chirurgiens orthopédistes au centre hospitalier de Crest.
16/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
En médecine,
l’essentiel de l’accord
repose
sur l’organisation de consultations par les
praticiens du centre hospitalier de Valence à celui de Crest (cardiologie, antibiothérapie,
neurologie, pneumologie, chimiothérapies, pôle mère enfants, diabétologie). Il inclut
également,
conformément aux orientations de l’ARS
,
l’augmentation du
nombre de lits de
l’unité de soins palliatifs (USP
+3) et la création de lits de soins de suite et de réadaptation
polyvalent (SSR).
L’accord
-cadre signé en septembre 2011
a reçu l’a
ccord
de l’ARS
, en raison de la
conformité à son orientation relative aux CHT et au renforcement des coopérations déjà
développées.
Les coopérations entre les deux établissements les conduiront à mettre en place un
dispositif d’activités intégré
, en particulier en chirurgie, et à faire du centre hospitalier de
Crest un centre de consultations avancées du centre hospitalier de Valence, tout en créant
de nouvelles activités conformément au PRS arrêté le 30 novembre 2012 (soins palliatifs et
SSR) qui, par ailleurs, limit
e l’activité chirurgicale du centre hospitalier
de Crest à une activité
ambulatoire.
4.2.3-
L’interaction avec le centre hospitalier de Die
Seize conventions sont passées avec le centre hospitalier de Die (annexe n° 2) ; elles
concernent notamment la mise à disposition de personnel médical mais aussi la direction
commune des deux établissements.
Parmi les mises à disposition figurent la cardiologie, le
département d’information
médicale (DIM) commun
14
, le gynécologue-obstétricien commun dans le cadre de son activité
au titre du centre périnatal
, l’
hospitalisation à domicile (HAD),
la médecine du travail, l’ORL,
les
remplacements (de diététicienne, d’ingénieurs qualité, de médecin en médecine, de
préparatrice en pharmacie, de psychologue), et les soins palliatifs. Certaines de ces
conventions sont anciennes (antérieures à 1999),
telles celles concernant l’ORL et le médecin
commun DIM.
Les coopérations avec le centre hospitalier de Die répondent à un double objectif :
mettre en commun des dispositifs qui ne pourraient exister dans un établissement dont la
taille critique insuffisante ne le permettrait pas (par exemple le DIM) mais aussi permettre à
un territoire isolé déficitaire en spécialistes libéraux de disposer de plus de praticiens
spécialistes, en particulier en cardiologie.
De plus,
l’intervention du gynécologue du centre hospitalier
de Die au centre périnatal
de Crest,
en favorisant l’interactio
n entre les deux établissements, consolide
l’offre de soins
dans le territoire.
La chambre constate que la coopération avec le centre hospitalier de Die apparait de
bon sens et
ne peut qu’apporter
une réponse utile et pragmatique à
l’isol
ement de Die et de
ses environs,
qu’il s’agisse de la direction commune aux deux établissements ou de la
présence de praticiens spécialistes.
14
Le DIM est une structure transversale de l'hôpital, qui a pour missions hospitalières :
La gestion et le conseil pour le dossier médical du patient ainsi que de la gestion du dossier transfusionnel.
Le PMSI court séjour (médecine chirurgie obstétrique) depuis 1994 et le PMSI SSR (soins de suite et de
réadaptation) depuis 1998.
La représentation des services dans la mise en place de l'Informatique Hospitalière.
17/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
5-
L’ACTIVITE
5.1-
Panorama global de l’
activité
RECAPITULATIF ACTIVITE
2006
2007
2008
2009
2010
2011
HOSPITALISATION TEMPS COMPLET
USP
Lits installés
5
5
5
5
5
5
Lits moyens ouverts
4,33
4,75
4,37
5,21
4,45
5,04
Entrées
74
96
107
74
74
111
Journées
1 581
1 735
1 596
1 900
1 623
1 841
DMS
15,95
17,01
14,51
15,56
20,54
15,87
% occupation
86,52
95,07
87,21
104,11
88,93
100,88
MEDECINE
Lits installés
24
24
24
24
24
24
Lits moyens ouverts
20,90
19,41
21,48
21,01
21,53
22,15
Entrées
973
840
839
822
839
895
Journées
7 630
7 084
7 841
7 668
7 858
8 085
DMS
7,01
8,28
9,12
7,04
9,15
8,84
% occupation
87,09
80,87
89,26
87,53
89,70
92,29
CHIRURGIE
Lits installés
21
21
21
21
21
21
Lits moyens ouverts
9,00
7,53
6,39
6,34
6,62
6,45
Entrées totales
670
570
557
523
477
477
Entrées Crest
516
438
446
428
392
399
Entrées Valence
154
132
111
95
85
78
Journées totales
3 285
2 747
2 331
2 314
2 416
2 356
Journées Crest
3059
2579
2196
2207
2289
2247
Journées Valence
226
168
135
107
127
109
DMS totale
4,90
4,82
4,82
4,42
5,06
4,94
% occupation total
42,86
35,84
30,41
30,19
31,52
30,74
HOSPITALISATION DE COURTE DUREE
Lits installés
2
2
2
2
2
2
Lits moyens ouverts
0,44
1,05
1,19
1,11
1,08
1,01
Entrées
141
338
372
387
389
368
Journées
162
385
433
405
394
370
DMS totale
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
% occupation total
88,77
52,74
59,32
55,48
53,97
50,68
HOSPITALISATION TEMPS PARTIEL
MEDECINE
Nb de places
1
1
1
1
1
1
Entrées
115
96
83
102
81
90
% occupation
43,73
37,94
32,81
39,08
31,03
34,48
CHIRURGIE AMBULATOIRE
Nb de places
2
2
2
2
2
2
Entrées totales
474
474
538
719
773
848
Entrées Crest
270
284
299
337
379
446
Entrées Valence
204
130
239
382
394
402
% occupation
64,93
64,93
73,70
98,49
105,89
116,16
18/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
HOSPITALISATION A DOMICILE
Nb de places
30
30
30
30
30
30
Entrées
537
697
732
867
1 094
1 346
Journées
17 132
23 919
26 240
26 936
34 242
39 516
EHPAD
Hébergement complet
Nbre de lits
133
133
133
133
133
133
Entrées totales
44
70
61
71
80
79
Journées totales
47 837
47 780
48 135
47 579
47 673
47 367
DMS totale
261,65
234,22
273,49
264,33
264,85
224,34
% occupation total
98,54
98,42
99,16
98,01
98,20
97,57
Hébergement temporaire
Nbre de lits
2
2
2
2
4
4
Entrées
43
48
44
70
75
70
Journées
670
725
651
1 143
1 111
1 051
DMS
15,58
15,10
14,47
16,33
14,81
14,80
% occupation
167,50
120,83
108,50
95,25
92,58
71,99
Accueil de jour
Nbre de places
8
8
8
8
8
8
Journées
436
257
1 057
883
698
1 244
5.2-
L’activité en court séjour
5.2.1-
L’activité de médecine
L‘activité de
médecine révèle une moyenne annuelle sur la période de 847 entrées et
un taux d’occupation d’environ 87
%,
pour un nombre de lits ouverts de l’ordre de 21 contre
24 autorisés ; en moyenne, le nombre de journées annuelles sur la période a été de 7 707,
avec une progression significative en 2010 et 2011 de près de 3 %. La durée moyenne de
séjour (DMS) a affiché un profil en dents de scie, oscillant entre sept et neuf jours (9,15 en
2010).
La part des entrées en provenance des urgences est passée de 6,8 % en 2007 à
21,7 % en 2011. Elle a représenté 34
% des parts de marché dans la zone d’attractivité
et la
cancérologie en hospitalisation complète, pour sa part, en a représenté 9 %.
En ce qui concerne
l’hospitalisation à temps partie
l en médecine, pour une place
autorisée, il y a eu en moyenne 90 entrées par an, ce qui représente un tau
x d’occupation
moyen de 35 %. Cependant, les séances de chimiothérapie progressent : 28 en 2008, 65 en
2011, les parts de marché en chimiothérapie étant passées de 3,4 en 2008 à 8,6 en 2011.
Le nombre de RSA
15
en médecine ambulatoire est passé de 309 à 338 entre 2007 et
2011, le nombre de RSA en obstétrique ambulatoire de 22 à 90 sur la même période.
Enfin,
l’unité de soins palliatifs
, qui dispose de cinq lits, a totalisé en moyenne 92
entrées par an et 1 739 journées,
ce qui représente un taux d’occupation moyen de 95
%,
mais 104 % en 2009.
15
RSA : résumé de sortie anonyme
; effectué à partir des résumés de sortie standardisés, c’est le résultat d’un
processu
s automatique réalisé par un logiciel fourni par les services de l’Etat. Les RSS constituent un ensemble
d’informations standard relatives à un séjour hospitalier en MCO. Ils sont constitués de plusieurs résumés
d’unité médicale selon le nombre d’unités mé
dicales fréquentées par le malade pendant le séjour concerné.
19/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
La chambre constate
que l’activité de médecine
a été globalement moyenne sur la
période, en particulier en hospitalisation complète ; en revanche elle relève
l’optimisation
de
l’unité de soins palliatifs et l’évolution très positive des séances de chimiothérapie.
5.2.2-
L’activité de chirurgie
L’activité de
chirurgie a été progressivement réduite, puisque pour 21 lits autorisés,
seuls sept fonctionnent en moyenne tout au long de la période sous revue, pour partie du fait
de la présence d’un seul chirurgien
.
La moyenne annuelle des entrées a été
de l’ordre de 520
, avec une limitation à 477
depuis 2010. Le nombre de journées a été en moyenne de 2 432 (en 2008, seules 2 331
journées avaient été réalisées et 2 356 en 2011). La DMS a été
d’environ 4,5 jours pour la
période.
Dans le cadre de la fédération de chirurgie, les interventions pratiquées par les
praticiens de Crest sont passées de 533 en 2007 à 745 en 2011, soit une augmentation de
40 % sur la période. Les interventions pratiquées par les chirurgiens de Valence sont
passées de 340 en 2007 à 481 en 2011, soit également une augmentation de 40 %.
Un seul des deux lits autorisés en hospitalisation de courte durée en chirurgie a été
ouvert en moyenne tout au long de la période. Toutefois, cette activité représentait 370
journées d’hospitalisation en 2011.
Le profil de cette activité sur la période est plutôt stable.
L’activité
de chirurgie ambulatoire progresse depuis 2007,
puisqu’elle
est passée de
474 entrées en 2007 à 848 en 2011 (soit + 85 %), le
taux d’occupation dépassant les 100
%
en 2011. Cette évolution se traduit également dans les RSA : 199 en 2008 et 213 en 2011,
malgré une diminution en 2010 (169). De fait, pour deux places autorisées, le taux
d’occupation moyen
est de 91 % sur la période.
Au
regard d’autres
indicateurs du programme de médicalisation des systèmes
d’information (
PMSI), le taux de chirurgie ambulatoire représente à peine 39
% de l’activité
chirurgicale
de l’établissement.
Son activité par salle chirurgicale (il en existe deux) est
inférieure de 34 % par rapport à certains établissements de la même catégorie. Enfin,
toujours selon les mêmes indicateurs,
l’occupation des salles chirurgicales serait
de moins
de 45 %, sur la période. Cependant le directeur par intérim a précisé, dans sa réponse aux
observations provisoires,
que l’analyse de l’activité de chirurgie ambulatoire ne porte que sur
l’activité réalisée par les praticiens
c
restois et qu’elle ne mentionne pas les interventions
réalisées par les praticiens de Valence dans le cadre de la Fédération. Selon lui, la chirurgie
ambulatoire représenterait 64
% de l’activité chirurgicale totale.
L’activité chirurgicale elle
-même concerne 35 % des interventions sur la main et à
30
% des libérations du canal carpien et d’autres nerfs superficiels
, même si on observe une
augmentation des actes de chirurgie orthopédique entre 2007 et 2011, en particulier de la
hanche et du fémur (de 50 à 95). Au demeurant, le pourcentage de séjours de niveau de
sévérité 3 et 4 a été en diminution sur la période.
Le
renouvellement de l’
activité de chirurgie
a été accordé le 11 juillet 2011 jusqu’au
31 décembre 2012, après injonction
faite à l’établissement par
l’ARS
(arrêté du 23 juillet
2010), de
déposer un dossier de renouvellement. La poursuite de l’autorisation
au-delà du
31 décembre 2012 serait
conditionnée aux résultats d’une évaluation portant sur l’organisation,
le respect des normes en vigueur et la compatibilité avec le SROS. En renouvelant cette
autorisation en 2011, le d
irecteur de l’ARS a rappelé le faible potentiel de population desserv
ie,
la satisfaction des besoins étant déjà assurée par le pôle de référence de Valence.
20/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
L
’autorisation de chirurgie ambulatoire a été renouvelée pour une nouvelle période de
cinq ans, par arrêté du 19 septembre 2011.
La
commission spécialisée de l’organ
isation des soins (CSOS)
16
, dans sa séance du 6
juillet 2011, avait cependant
émis un avis défavorable au maintien d’une activité de chirurgie
en hospitalisation complète et un avis favorable pour une activité en ambulatoire. En effet, la
commission a conclu
à l’absence de compatibilité du projet avec les objectifs du SROS, qu’il
s’agisse des obj
ectifs opérationnels
(seuil d’activité
inférieur à 2 000 actes par an et objectifs
quantifiés inférieurs au seuil fixé) ou des objectifs de qualité et de sécurité des soins (score
de qualité de 54 % en 2008 et de 46 % en 2009 pour un score national de 67 %), mais aussi
des objectifs d’efficience
(peu de plages d’ouverture des blocs, blocs occupés à hauteur de
35 %).
En septembre 2012,
afin de vérifier sur place l’activité et le fonctionnement de la
chirurgie,
une mission d’inspection diligentée par l’
ARS a confirmé ces éléments, en
précisant que les trois-quarts des interventions réalisées sur le site de Crest relevaient du
niveau de sévérité faible (1). La mission confirme également que la plupart des interventions
pratiquées en ambulatoire en 2011 sont des ablations de matériel, des parages de plaie et
greffes de peau et des libérations du canal carpien ; en hospitalisation complète, i
l s’agit pour
la plupart de prothèses de hanche, d’interventions sur la hanche et le fémur suite à
traumatisme, de prothèses de genou, d’interventions sur l’avant
-bras (interventions
fréquentes chez les personnes âgées).
Elle constatait aussi que la
continuité des soins n’
était pas assurée entre 15 heures et
16 heures et après 20 heures, dans la mesure où, au-delà de cette heure,
il n’y a pas
d’
infirmière de bloc opératoire (IBODE)
17
; la mission considérait que faire appel la nuit à une
infirmière de
l’unité de soins en
urgence, si nécessaire, alors que certains patients restaient
hospitalisés plus de cinq jours, relevait
d’une prise de risque
majeure
(l’établissement a
depuis procédé au recrutement d’une infirmière de bloc opératoire qui est affectée
de nuit au
sein du service de chirurgie).
Elle précisait également que la présence de malades chirurgicaux le week-end sans
chirurgien et sans anesthésiste ne résisterait pas à la première analyse médico-légale
effectuée et concluait à un fonctionnement du bloc non coordonné et non maitrisé.
De plus, la mission évaluait
l’
activité chirurgicale comme totalement atypique, jugeait
l’
encadrement chirurgical minimaliste, observait que les blocs opératoires étaient utilisés à
moins de 50 % et que les taux de fuite étaient
de l’ordre de 88
%. Elle considérait,
qu’a
priori,
l’établissement n’
était armé et organisé que pour la chirurgie ambulatoire, en raison de
l’absence de continuité de soins chirurgicaux le week
-
end, l’impossibilité d’armer le bloc
op
ératoire de façon réglementaire la nuit et la présence d’un seul chirurgien orthopédiste,
d’astreinte 24h
sur 24 la semaine. L
’hôpital
se trouvait, aux dires de la mission, en situation
irrégulière, dès lors que des gestes requièrent une hospitalisation complète de plus de cinq
jours.
16
CSOS :
commission spécialisée de l’organisation des soins
: elle prépare un avis sur le PRS dans ses volets
hospitaliers et ambulatoires
; elle est consultée par l’ARS sur les autorisations, l
a permanence des soins, la
création d’établissements publics de santé.
17
IBODE
: infirmière de bloc opératoire diplômée d’
État.
21/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
Enfin, la mission proposait
que la poursuite de l’activité chirurgicale
se limite à une
activité ambulatoire.
La chambre relève la médiocre performance des blocs opératoires, malgré la
progression de l’activité ambulatoire
qui apparait comme la seule activité chirurgicale viable.
Elle note
d’
ailleurs que le projet régional de santé (PRS), arrêté le 30 novembre 2012,
a décidé,
consécutivement à l’ouverture du nouvel hôpital
,
qu’une activité de chirurgie
ambulatoire se substi
tuera à l’activité de chirurgie en hospitalisation complète
18
.
5.2.3-
L’hospitalisation à domicile
19
(HAD)
Autorisée depuis 1997, mais financée pour six lits depuis 2004, cette unité dispose de
trente places depuis mars 2005 ; ce service affiche une progression de 50 % au cours de la
période (697 entrées en 2007, 1 346 en 2011).
Le rayon d’intervention de ce service est très vaste, étendu depuis 2009 à trois cantons
de l’Ardèche, mais aussi aux
cantons de Die, Luc-en-Diois et Chatillon-en-Diois. Il dispose de
trois antennes, l’une à Valence
, les deux autres aux centres hospitaliers du Cheylard et de
Die.
Le nombre de journées est passé de 23 919 en 2007 à 39 516 en 2011 soit + 9,5 %.
Le renouvellement de son activité a été décidé par la commission exécutive
de l’ARH
le 9 mai 2007.
Depuis la fin de l’année 2009
,
l’activité
a été marquée par une augmentation
significative des prises en charge en post-partum et des grossesses pathologiques, en lien
avec le centre hospitalier de Valence.
Toutefois,
selon le directeur par intérim, l’établissement ne
réaliserait plus de prises en
charge en post-partum depuis le dernier trimestre 2012, le relais ayant été pris par les
acteurs libéraux.
La chambre relève le fonctionnement optimal de l’HAD et l’étendu
e de son rayon
d’intervention.
5.3-
Les autres activités
5.3.1-
L’EHPAD
20
Situé dans deux structures séparées, l’une sur le site de l’établissement et l’autre sur le
site de Rochecourbe
21
, l’EHPAD
enregistre environ 72 entrées par an, pour une moyenne
annuelle de 47 306 journées
; le taux d’occupation
moyen
est de l’ordre de 98
%.
L’hébergement temporaire a
fortement progressé.
18
Cf. annexe n° 3.
19
L'hospitalisation à domicile (HAD) est une structure de soins alternative à l'hospitalisation. Elle permet d'assurer
au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux importants, pour une période limitée mais
renouvelable en fonction de l'évolution de son état de santé. Elle a pour finalité d'éviter ou de raccourcir une
hospitalisation en établissement. Elle se fait sur demande du médecin traitant, en accord avec le médecin
coordinateur du service d'HAD, si les conditions sont réunies.
20
EHPAD
: établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
21
Le site de Rochecourbe est plus particulièrement destiné aux personnes âgées désorientées
22/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
À
partir de 2009, la renégociation de la convention tripartite, mais aussi l’intégration à
l’établissement de l’association Rochecourbe, décidée par arrêté conjoint du préfet et du
président du conseil général en date du 24 avril 2008 (pour laquelle l’établi
ssement a fait le
choix du forfait global), ont entrainé une augmentation de la dotation globale de soins ; de
plus, deux places d’hébergement temporaire ont été
installées (créées par arrêté conjoint du
préfet et du président du conseil général du 30 décembre 2008).
5.3.2-
Le service de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
22
SSIAD
Nombre de places
51
53
58
58
58
59
Entrées
75
34
51
66
53
50
Journées
18 498
19 105
18 890
19 468
21 272
20 472
DMS
254,54
222,15
203,12
209,33
202,59
194,97
% occupation
99,4 %
98,8 %
93,3 %
91,9 %
100,5 %
95,1 %
Autorisée pour 50 places, puis pour 59 depuis le 1
er
juillet 2011, dont deux pour
handicapés
, l’activité des soins infirmiers à domicile du centre hospitalier
a affiché tout au
long de la période un nombre moyen de journées de plus de 19 600 journées, pour une
autorisation qui permet un nombre de journées de l’ordre de
18 600 journées. La durée
moyenne de traitement par ce service pour les patients suivis est de l’ordre de 200 jours.
Son taux d’occupation est élevé. Ce
service est sans aucun doute bien optimisé. Il existe,
par ailleurs,
une très bonne collaboration entre le SSIAD et l’HAD
, que concrétise la réunion
de ces deux unités au sein d’un même pôle depuis avril 2011
.
La chambre relève le fonctionnement optimal
l’EHPAD
et du service de soins à
domicile du centre hospitalier de Crest, unités en parfaite cohérence avec la structure de la
population locale.
5.3.3-
Le centre périnatal
Un centre périnatal de proximité (CPP) est une structure médicale qui assure des
consu
ltations pré et post natales, des cours de préparation à la naissance, de l’enseignement
des soins aux nouveaux nés, des consultations de planification familiale, des consultations
de rééducation périnéale et de traitement des insuffisances urinaires en post-partum.
Il se substitue aux maternités qui réalisent moins de 300 accouchements par an. Il
s'insère dans le réseau de santé périnatal.
Créé à la fermeture de la maternité en 1992, son activité au cours de la période sous
revue atteste d’une fréquentation
en dents de scie, variable selon la nature d
e l’activité
.
22
Les services de soins infirmiers à domicile sont des services sociaux et médico-sociaux au sens du code de
l’action sociale et médico
-sociale. Ils assurent, sur prescription médicale, aux personnes âgées de 60 ans et
plus malades ou dépendantes, aux personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap et aux
personnes de moins de 60 ans atteintes de maladies chroniques les soins infirmiers et d’hygiène générale ainsi
que les concou
rs à l’accomplissement des actes essentiels de la vie.
23/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
2007
2008
2009
2010
2011
Consultations (Cs)
607
586
486
566
584
CSF
1 096
979
854
905
694
Entretiens conjugaux
438
345
292
305
312
Actes techniques médicaux
79
78
67
272
320
Actes
d’
échographie
0
0
242
359
Actes de chirurgie
11
8
13
1
0
Source : centre hospitalier de Crest
Les consultations assurées par les gynécologues (Cs) présentent une moyenne
annuelle de 565,
à l’exception de 2009
.
Les consultations assurées par les sages-femmes (CSF) présentent une moyenne
annuelle sur la période de 905
qu’explique la bonne activité de 2007 et 2008
; en revanche,
à partir de 2009,
l’activité affiche une certaine instabilité
. Depuis 2010, le service ne
fonctionne qu’avec une seule sage
-femme.
L’activité des
sages-femmes inclut les séances
de préparation à l’accouchement, les consultations assurées par les sages
-femmes elles-
mêmes, les séances de rééducation périnéale et les monitorings.
La chambre relève que le centre de périnatalité
présente un profil d’activité instable.
Structure de substitution à une structure traditionnell
e d’obstétrique et de maternité, le centre
périnatal de Crest,
qui ne fonctionne qu’avec une seule sage
-femme depuis 2010, semble
avoir évolué depuis vers une activité d’actes techniques médicaux et d’actes d’échographie
,
au détriment de l’activité traditionnelle de consultations généralement exercées par les
sages-femmes.
En conclusion générale sur l’activité de l’établissement,
la chambre observe que,
globalement sur la période,
l’activité du centre h
ospitalier de Crest a été moyennement
optimisée, à l
’
exception des séances de chimiothérapie
pour l’activité de médecine, l’HAD, le
SSIAD et l’EHPAD, ces trois dernières activités constituant le point fort de l’établissement
.
L
’activité de chirurgie en
hospitalisation complète, dont le niveau relève nettement
d’une activité ambulatoire,
a présenté des risques majeurs
(le nombre d’actes par an étant
inférieur à 2000 actes, seuil considéré comme celui
à même d’assurer la sécurité des
patients). La chambre relève la contradiction qui a prévalu, pour ce qui est de la période
sous revue, entre le
maintien d’une activité chirurgicale en hospitalisation complète au centre
hospitalier de Crest, les préconisations du SROS III et
l’avis défavorable
de la commission
spécialisée de l’organisation des soins (
CSOS) en juillet 2011.
La chambre note que le SROS-PRS, arrêté le 30 novembre 2012, a décidé de ne pas
maintenir la chirurgie en hospitalisation complète, à laquelle se substitue désormais une
activité chirurgicale strictement ambulatoire.
24/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
6-
LA RECONSTRUCTION DU CENTRE HOSPITALIER
6.1-
Un hôpital neuf à une demi-heure de Valence
En raison de la désuétude du bâtiment et
des problèmes de sécurité qu’il posait, un
projet initial a été présent
é à l’ARH en 2004
, prévoyant une reconstruction partielle sur site et
incluant un
nouveau bâtiment pour l’administration et l’extension du court séjour.
Des aides à
l’investissement
ont été octroyée
s à l’établissement par l’ARH, s
ur la base de ce premier
projet, à partir de 2005.
Toutefois, une étude de faisabilité réalisée en 2006 a mis en évidence que ce premier
projet ne réglait pas les problèmes d’accessibilité du site ni les problèmes de stationnement
,
et que les travaux seraient difficilement réalisables en site occupé. Elle démontrait aussi
qu’une construction sur site propre et accessible serait d’un coût
plus important, mais pas
démesuré.
Sans que l’ARH formule une opposition de principe
, un projet de construction implanté
dans le quartier Mazorel a été lancé sur des terrains achetés à un particulier par
l’établissement.
Un concours de maîtrise
d’œuvre a été
organisé fin 2008
. L’avant
-projet
détaillé a été approuvé en décembre 2009. Le permis de construire, déposé le 6 février
2010, a été délivré par arrêté du 11 juin 2010 ; les travaux de terrassement ont démarré le 29
novembre 2010,
l’ouverture
étant prévue pour octobre 2012 mais reportée pour des raisons
liées à un contentieux avec l’une des entreprises.
La construction nouvelle regroupe les activités de court séjour et les alternatives à
l’hospitalisation
; l’EHPAD et certains locaux de service appelés eux aussi à faire l’objet
d’une rénovation
sont maintenus dans le bâtiment ancien.
En décembre 2010, l’ARS a
donné son accord définitif au projet de construction du nouveau bâtiment, à condition
toutefois qu’un nouveau projet médical soit élaboré, précisant que le dimensionnement de la
chirurgie ne pouvait s’inscrire que dans la perspective du développement de la chirurgie
ambulatoire. En ja
nvier 2011, l’ARS demandait
de prévoir un nombre de lits de médecine
inférieur à trente
, y compris l’unité de soins palliatifs (dont la capacité devait être considérée
en lien avec le projet du centre hospitalier de Valence) et d’envisager le développement
des
chimiothérapies ainsi que l’éventualité d’un transfert de lits de soins de suite et de
réadaptation.
Dans un courrier du 13 avril 2011 adressé au directeur général de l’ARS, la direction
du centre hospitalier de Crest précisait que le conseil de surv
eillance s’était prononcé sur le
programme capacitaire de l’établissement comme suit
: 10 lits ou places de chirurgie, 10 lits
de SSR polyvalent, 33 lits de médecine dont 8 lits de soins palliatifs.
La chambre relève que l’ARH puis l’ARS à partir de 2010
ne se sont pas opposés au
projet de reconstruction sur site propre,
en raison des difficultés qu’aurait en
trainé une
construction sur le site
d’origine, difficile d’accès et sans offrir de nette amélioration en
matière de stationnement.
6.2-
Le financement du projet
Le c
oût final de l’opération s’élevait
, en septembre 2010, à 12,3 M
€
, financé par des
emprunts à hauteur de 8,1 M
€, une aide à l’investissement accordé
e
par l’ARS en 2011 à
hauteur de 2
M€
et 2,2 M
€ par autofinancement.
25/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
Structure générale
PGFP2010/2016
Emprunt
Aides extérieures
Autofinancement
Total
Nouvel hôpital
8 100 000
2 000 000
2 272 094,03
12 372 094,03
L’étude du plan global de financement pluriannuel (PGFP) de l’établissement fait
apparaitre que le plan d’investissement n’est
pas totalement financé sur le moyen terme. Le
financement du nouvel hôpital pose donc problème, dans la mesure où le fonds de
roulement, qui devait en financer une partie importante,
s’avère
insuffisant.
FRI (en K€)
2007
2008
2009
2010
2011
216
426
714
1877
1 121
Cette situation
justifiait la décision de l’ARS de
ne pas accepter le PGFP
23
présenté en
2011, en raison :
d’une évolution des résultats prévisionnels du plan qui s’avéraient incompatibles
avec le maintien à l’équilibre de l’établissement (apparition d’un déficit prévisionnel
dès 2014) ;
de niveaux d’investissement à long terme non compatibles avec la situation
financière présente et future de l’établissement.
L’ARS demandait
, en conséquence,
la mise au point d’un plan global fondé sur des
hypothèses plus réalistes. En juillet 2012
24
, l’ARS
refusait le nouveau PGFP, au motif que
l’évolution des résultats prévisionnels était toujours incompatible avec le maintien à
l’équilibre de l’établis
sement et
rappelait la nécessité d’atteindre un taux de
marge brut de
5,5
%. Dans ces conditions, l’ARS demandait de présenter d’ici le 12 octobre un nouveau
PGFP tenant compte de ses observations ainsi que
de nouvelles hypothèses d’évolution des
recettes et des dépenses.
La chambre relève que le projet de c
onstruction n’est pas
financé.
6.3-
L’analyse de l’intérêt du projet
L’étude de l’activité du centre hospitalier
de Crest a permis d’établir que celle
-
ci s’avère
moyenne en court séjour, mais positive en hospitalisation à domicile.
Par ailleurs,
l’établissement travaill
e en grande proximité avec le centre hospitalier de
Valence, et a adhéré à la fédération inter-
hospitalière d’activité de soins de médecine
d’urgence (entre les centres hospitaliers de Crest, Die et Valence dans le cadre du réseau
de soins Resuval).
Le centre hospitalier de Crest est situé au sein du Territoire Sud qui agrège deux
bassins hospitaliers (Montélimar et Valence) et sept zones de proximité, dont Tournon, Die,
Aubenas. L’ARS institue progressivement, par référence aux te
rritoires de santé, des
communautés hospitalières de territoire,
dont l’une d’entre elles sera composée des centres
hospitaliers de Valence et de Drôme Nord, l’hôpital de Crest et celui de Die.
23
courrier du 10 janvier 2011.
24
courrier du 19 juillet 2012.
26/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
De plus, si certaines interrogations pesaient encore récemment sur le devenir de
l’établissement en ce qui concerne la chirurgie en hospitalisation complète, le SROS
-PRS
2007-2012, arrêté le 30 novembre 2012,
a décidé de limiter l’activité de chirurgie du centre
hospitalier à une activité de type ambulatoire. S’agissant, cependant, d’une activité
représentant à peine 10
% des parts de marché de la zone d’attractivité, il sera a priori
difficile de la faire évoluer.
La chambre tient à souligner que le projet de nouvel établissement, dont le plan
d’investissement n’est pas finalisé,
a été maintenu dans un contexte :
- de rapprochement déjà affirmé des centres hospitaliers de Crest et de Valence.
-
d’une activité chirurgicale en hospitalisation complète soumise à interrogations et à
laquelle doit
se substituer désormais une activité strictement ambulatoire
-
d’élaboration
d’une CHT
avec les établissements voisins
- de situation financière fragile
La chambre ne méconnait pas les difficultés d’accès au centre hospitalier et la vétusté
du bâtiment. Elle relève cependa
nt l’incohérence entre la décision de construction du nouvel
hôpital, l’insuffisance de financement du projet d’investissement et les faibles certitudes d’un
retour sur investissement d’une activité chirurgicale même ambulatoire, dans un territoire
contraint par un faible potentiel de population et par des besoins déjà satisfaits au sein du
pôle de référence de Valence.
7-
LA SITUATION FINANCIERE
7.1-
L’évolution des
principaux indicateurs financiers.
La situation financière du centre hospitalier se détériore sur la période, le résultat net
régressant de manière significative à partir de 2008 (- 51 % en 2008 par rapport à 2007) et
devenant négatif en 2011 (-202
042 €).
L
’attribution d’un produit exceptionnel de 2
M€
en
2011, affecté en MIGAC au titre de la nouvelle construction de
l’établissement,
fausse par
ailleurs ce dernier résultat.
Au seul titre du compte de résultat principal, le résultat comptable retraité, notamment
des opérations exceptionnelles, affiche une situation plus dégradée, sur le début de la
période :
Correction du résultat (CRP)
(en €)
2007
2008
2009
2010
2011
Résultat comptable
576 060
291 016
105 322
1 999
-202 042
Résultat après retraitement
493 542
208 498
16 322
1 999
-202 042
7.1.1-
L’évolution de la valeur ajoutée et de l’excédent brut d’exploitation.
7.1.1.1-
La valeur ajoutée
La valeur ajoutée est la différence entre les produits bruts d'exploitation et les
consommations intermédiaires. De 2007 à 2011, elle a connu une augmentation de 25,4 %.
Cette évolution doit, néanmoins, être analysée avec prudence, compte-tenu
de l’incidence
de certains des produits perçus par l’
établissement.
27/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
En K€
2007
2008
2009
2010
2011
Produits bruts d’exploitation
19 242
20 328
21 454
22 685
25 494
Consommations intermédiaires
4 978
5 555
6 134
7 344
7 604
VALEUR AJOUTEE
14 264
14 773
15 319
15 341
17 890
7.1.1.2-
Les produits bruts d’exploitation
De 2007 à 2011, les produits bruts d’exploitation ont progressé de
32,5 %. Ils
s’établissaient, en fin de période, à
25 494
M€.
En K€
2007
2008
2009
2010
2011
Produits bruts d’exploitation
19 242
20 328
21 454
22 685
25 494
Dont produits de tarification à l’activité pris
en charge par l’assurance maladie
10 868
11 562
11 879
13 185
13 979
Dont MIGAC
734
668
928
559
2 695
Dont produits afférents aux soins (CRA)
1 919
2 119
2 300
2 310
2 299
Dont produits afférents à la dépendance
728
871
1043
934
1000
Dont produits de l’hébergement
1 899
2 071
2 145
2 166
2 234
Dont produits de l’activité non pris en charge
par l’AM
936
1 207
1 390
1 620
1 482
Les aides à la contractualisation
Les dotations pour les
missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
(MIGAC) financent
des actions de service public que la tarification à l’activité ne couvre pas
.
Sur la période sous revue, les crédits attribués au titre des MIGAC ont augmenté de 267 %,
avec deux pics en 2009 et 2011 correspondant aux provisions versées par l’ARS dans la
perspective de la création du nouvel hôpital.
Les autres produits d’exploitation
L
es produits de tarification à l’activité pris en charge par l’assurance maladie ont
augmenté de 29% entre 2007 et 2011 (y compris la dotation annuelle complémentaire de
2007).
Dans les comptes de résultats annexes, les produits afférents aux soins ont crû de
près de 20 % sur la période, les produits afférents à la dépendance de 37 % et les produits
de l’hébergement de près de 18
%.
Les produits de l’activité hospitalière non pris en charge par l’assurance maladie sont
passés de 936 000
€ en 2007 à
1 482 000
€ en 2011, soit une augmentation de 58
%.
Leur part parmi les produits bruts d’exploitation a représenté près de 6
% en 2011,
alors qu’elle en représentait à peine 5
% en 2007 ; la participation des mutuelles et
hospitalisés apparait a priori stable en proportion sur la période.
28/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
7.1.1.3-
Les consommations intermédiaires
Ce poste de dépense a progressé de 56 % sur la période.
(en K€)
2007
2008
2009
2010
2011
Consommations intermédiaires
4 978
5 555
6 134
7 344
7 604
Les charges externes, qui représentaient 77 % des consommations intermédiaires en
2007, ont augmenté de près de 47 % entre 2007 et 2011, les consommations en provenance
de tiers représentaient près de 43 % des consommations intermédiaires en 2007 et 41 % en
2011.
7.1.1.4-
L’excédent brut d’exploitation
L’excédent
brut d’exploitation s'obtient à
partir de la valeur ajoutée retraitée des impôts
et taxes, des charges de personnel et des subventions d'exploitation reçues.
En K€
2007
2008
2009
2010
2011
VALEUR AJOUTEE
14 264
14 773
15 319
15 341
17 890
+ Subventions d'exploitation
88
220
74
82
98
- Impôts et taxes
3
2
3
4
2
- Charges de personnel (en net)
13 151
14 000
14 447
14 945
15 556
EXCEDENT BRUT D’EXPLOITATION
1 199
991
943
474
2430
L’
excédent b
rut d’
exploitation, bien que progressivement décroissant à partir de 2008,
affiche une forte chute en 2010, qui s
’
explique par une augmentation des charges de
personnel. Il remonte considérablement en 2011, sous le double
effet d’une augmentation
des produits bruts d’exploitation de p
rès de 13 % (évolution qui doit être relativisée en raison
de l’
enveloppe MIGAC)
, mais aussi de l’augmentation des produits liés à l’activité
(+4 %).
De fait, la marge brute
25
décroît progressivement à partir de 2008,
pour s’effondrer en
2010 et remonter artificiellement en 2011,
sous l’effet de l’
attribution des 2
M€
en MIGAC
déjà évoqués. Sans cette
attribution, la marge brute n’aurait
pas pu financer les dotations
aux amortissements (635 000
€
pour 740 000
€
).
25
Excédent brut d’exploitation hors produits et charges de gestion courante
.
29/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
7.1.2-
L’évolution de
la capacité d’autofinancement
La
capacité d’autofinancement (
CAF) représente
les moyens que l’hôpital peut dégager sur
son exploitation afin d
e financer sa politique d’
investissement. Elle doit en effet permettre de
financer une partie suffisante des immobilisations, de façon à éviter de recourir trop à
l’emprunt ou
de trop prélever sur le fonds de roulement.
CAF établissement
(en k€)
2007
2008
2009
2010
2011
Résultat de l'exercice
587
289
191
-48
-176
+ Valeur comptable des éléments d'actif cédés
0
0
0
0
216
+ Dotations aux amortissements et aux provisions
646
748
868
665
2 739
- Produits des cessions des éléments d'actif
0
0
0
1
342
- Quote-part des subventions virées au compte de
résultat
3
3
3
2
2
- Reprise sur amortissements et provisions
0
0
0
0
0
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT BRUTE
Hors reprise sur provision liée à l’aide de l’ARS
1 231
1 035
1 057
613
2 435
435
Remboursement
en capital
224
236
151
146
217
CAPACITE D’AUTOFIANCEMENT NETTE
Hors aide
1007
799
906
467
218
218
Source comptes financiers
La CAF n’a pas
été stable sur l
’ensemble de la période
; de fait, si elle
s’
est maintenue
de 2007 à 2009, autour d
’
un
million d’euros
, elle diminue considérablement à partir de 2010
(-72
%), conséquence d’une dégradation du résultat
net. Sans la reprise sur provision de
2
M€ liée à l’aide à l’investissement de l’ARS
, cette tendance aurait perduré en 2011.
Même si elle permet toujours de couvrir le remboursement
de l’annuité en
capital de la
dette, la CAF faiblit à partir de 2010, alo
rs que l’établissement
engage sa reconstruction
immobilière.
7.1.3-
Le financement des investissements
Les trois premières années de la période sous revue ont été marquées par un faible
niveau d’investissement, en raison de la perspective de reconstruction de l’établissement
envisagée depuis 2004 (les principaux travaux n’ont concerné que l’entretien couran
t).
Les premiers investissements nécessaires à la reconstruction ont été engagés en
2010 ; la phase essentielle des travaux a débuté
l’année suivante
.
Tableau de financement
(en €)
2007
2008
2009
2010
2011
RESSOURCES
CAF
1 231 290,61
1 034 737,18
1 056 516,43
612 822,31
2 434 788,24
Emprunts (hors contrats de
crédits renouvelables)
2 000 000,00
2 800 000,00
Dotations et subventions
6 280,00
1 978,22
2 108,66
25 337,82
178 071,64
Autres ressources
1 000,00
342 900,00
TOTAL RESSOURCES
1 237 570,61
1 036 715,40
1 058 625,09
2 639 160,13
5 755 759,88
EMPLOIS
Remboursement emprunts
(hors contrats de crédits
renouvelables)
223 810,91
235 280,59
151 260,38
145 934,90
216 990,02
Immobilisations
466 422,92
622 395,89
717 982,92
1 512 929,96
4 470 187,46
TOTAL EMPLOIS
690 233,83
857 676,48
869 243,30
1 658 864,86
4 687 177,48
Variation FDR
547 336,78
179 038,92
189 381,79
980 295,27
1 068 582,40
30/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
Les immobilisations, plus précisément les immobilisations en cours, représentent 91 %
des emplois en 2010 et 95
% en 2011. Par opposition, en 2007, l’essentiel des
immobilisations (composé des installations de matériel et outillage technique) n’en
représentaient que 67 % en 2007, 72 % en 2008 et 82 % en 2009.
Source : Centre hospitalier de Crest
Si la dégradation de la CAF
n’est
pas enrayée, il n’est pas exclu que l’établissement
éprouve rapidement des difficultés à rembourser ses emprunts et à financer ses
investissements, l’encours de la dette passant
, en effet, de 1 245
K€ en 2007 à 5
408
K€ en
2011.
La situation financière du centre hospitalier de Crest amorce une nette dégradation à
partir de 2010, au seuil même du lancement de son opération de reconstruction. Plusieurs
éléments préfiguraient cette évolution : injection de crédits pour intéressement à partir de
2007, résultat net en diminution progressive sur toute la période et en déficit à partir de 2010,
volume
d’investissements supérieur à la CAF nette la même année
.
7.2-
L
’évolution des charges et des
produits du compte de résultat principal
Recettes
(en €)
CRP
2007
2008
2009
2010
2011
% 11/07
Titre 1 - Produits versés pas
l'assurance maladie
12 237 499
12 864 699
13 441 513
14 378 620
17 310 040
41,45 %
Titre 2 - Autres produits de
l'activité hospitalière
936 457
1 207
192
1 390 461
1 620 349
1 482 066
58,26 %
Titre 3 - Autres produits
2 184 854
2 180 178
2 310 916
2 607 752
2 636 864
20,69 %
Total des produits
15 358 810
16 252 069
17 142 891
18 606 720
21 428 970
39,52 %
Données en K€
2007
2008
2009
2010
2011
Dépenses
Travaux
167
205
228
537
3799
Dépenses
Equipement
246
344
217
921
112
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Dépenses Travaux
Dépenses
Equipement
31/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
Poids T1
79,68 %
79,16 %
78,41 %
77,28 %
80 %
Poids T2
6,10 %
7,43 %
8,11 %
8,71 %
6 ,91 %
Poids T3
14,23 %
13,41 %
13,48 %
14,02 %
12,30 %
Dépenses
(en €)
CRP
2007
2008
2009
2010
2011
% 11/07
Titre 1 - Charges de personnel
9 185 513
9 756 560
10 145 329
10 629 059
11 183 088
21,75 %
Titre 2 - Charges à caractère
médical
3 135 447
3 502 223
3 980 379
5 234 062
5 281 602
68,45 %
Titre 3 - Charges à caractère
hôtelier et général
1 898 878
2 032 832
2 159 709
2 140 525
2 324 872
22,43 %
Titre 4 - Charges d'amortissement,
de dépréciations et provisions,
financières et exceptionnelles
562 911
669 436
752 152
601 075
2 841 450
404,78 %
Total des charges
14 782 749
15 961 052
17 037 569
18 604 721
21 631 012
46,33 %
Poids T1
62,14 %
61,13 %
59,55 %
57,13 %
51,69 %
Poids T2
21,21 %
21,94 %
23,36 %
28,13 %
24 ,41 %
Poids T3
12,85 %
12,74 %
12,68 %
11,51 %
10,74 %
Poids T4
3,81 %
4,19 %
4,41 %
3,23 %
13 ,13 %
Résultats
(en €)
CRP
2007
2008
2009
2010
2011
%11/07
Total des produits
15 358 810
16 252 069
17 142 891
18 606 720
21 428 970
40 %
Total des charges
14 782 749
15 961 052
17 037 569
18 604 721
21 631 012
46 %
Résultat
576 061
291 017
105 322
1 999
-
202 042
-135 %
7.2.1-
L’évolution des produits
Les produits versés par l’Assurance Maladie
(titre 1) ont évolué de 41,5 % sur la
période,
alors qu’ils
n’avaient augmenté que de 17,5
% entre 2007 et 2010 ; cette
augmentation est due à l’attribution d’un montant de 2
M
€ en 2011 au titre des MIGAC pour
la construction du nouvel hôpital. Déduction faite de cette recette,
l’augmentation
sur la
période aurait été de 25 %.
L’augmentation des produits versés par l’assurance maladie est
également due à l’augmentation d’activité de l’hospitalisation à domicile.
Les autres produits de l’activité hospitalière
(titre 2) ont augmenté sur la période de
plus de 58
%. L’augmentation
importante à partir de 2008 (+ 21
%) s’explique par la mise en
place de nouvelles modalités financières dans le cadre de la fédération de chirurgie avec le
centre hospitalier de Valence, dont les chirurgiens pratiquent des actes opératoires à Crest.
Le centre hospitalier de Crest refacture 85 % des frais engagés à celui de Valence,
établissement qui encaisse les produits de la tarification à l’activité (T2A).
Les charges de
personnel médical des praticiens de Valence doivent être déduites de ces 85 % de frais.
Sont concernés les actes d’orthopédie, d’ophtalmologie, d’ORL et d’urologie ainsi que les
actes de consultation pratiqués à Crest dans le cadre de cette fédération. Par ailleurs, les
prix de journée facturés aux familles et aux mutuelles ont progressé de 7 % sur la période.
Les autres produits (titre 3) ont augmenté de 20,6 % sur la période. La progression
importante (+ 6
%) à partir de 2009 s’explique par le réajustement des budgets annexes en
raison de l’intégration
, à partir de mai 2008, de la maison de retraite de Rochecourbe. À
partir de cette date, le budget annexe EHPAD inclut les deux établissements, relevant
désormais de la même entité juridique, mais chacun situé sur un site différent. Cette
modification intervient aussi en même temps que la renégociation de la convention
32/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
tripartite
26
,
l’ensemble expliquant les réajustements budgétaires entre compte de résultat
principal et compte annexe.
À partir de 2010, les autres produits poursuivent une progression non négligeable
(+ 12,8 %),
en raison de l’autorisation accordée
, par arrêté du d
irecteur de l’ARH en date du
16 juillet 2009, de détenir une
pharmacie à usage intérieur au titre de l’HAD, processus qui
permet à l’établissement de rétrocéder des médicaments à l’extérieur
. La rétrocession en
2010 augmente de 229 % par rapport à 2009. Cette autorisation a donc pour conséquence
une augmentation des stocks. L’augmentation de la rétrocession elle
-même est liée à des
changements de législation en vigueur d’une année sur l’autre, certains médicaments
basculant dans le domaine public.
7.2.2-
L
’évolut
ion des charges
L’augmentation
les charges de personnel (titre 1) de 21,8 % sur la période est
principalement liée à celle de l
’activité de l’HAD (+25
%),
en raison de l’autorisation accordée
à l’établissement d’étendre
,
à partir d’avril 2009
,
sa zone d’intervention à divers cantons de
l
a Drôme mais aussi de l’Ardèche
:
trois antennes au sein de l’
hôpital local du Cheylard (07),
du centre hospitalier de Die et dans la commune de Valence
27
.
Il s’en est suivi une
augmentation des effectifs qui sont passés de 11,10 ETP en 2007 à 26,35 ETP en 2011
(dont +
6 ETP d’infirmier)
.
28
Cependant,
l’effectif des personnels non médicaux pour l’ensemble du compte de
résultat principal est passé de 158,5 ETP en 2007 à 181,95 ETP en 2011, soit une
augmentation de 15 %
non exclusivement imputable à l’HAD
.
Par ailleurs,
le taux d’absentéisme sur la période
a augmenté pour ce qui est de la
maladie ordinaire (2,13 en 2007 à 3,72 en 2011) ; il reste stable pour les accidents du travail
(0,35), les congés longue maladie (0,30) et diminue pour les congés de longue durée (de
1,78 à 1,45).
La progression des charges à caractère médical (titre 2) sur la période a été de
68,5 %. Liés
également à l’augmentation d’activité de l’HAD
, ce sont les recours aux
intervenants libéraux, médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, ergothérapeutes,
orthophonistes, sage-
femme, intervenants du SSIAD, tous au profit de l’HAD, rémunérés sur
le chapitre 611, qui expliquent
l’essentiel de l’augmentation à p
artir de 2010 (+ 31,5 %).
Selon l’établissement, le recours aux intervenants libéraux
a permis
de contenir l’effectif
salarié dans une proportion minimale et de s’adapter à l’activité.
S
’ajoute
également
26
Les établissements
d’
hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) bénéficient de tarifications
particulières grâce à la signature d’une
convention tripartite entre le département, l
’ARS
ou le préfet. Cette
convention, signée pour cinq ans, oblige les établissements à respecter certains principes fondamentaux : la
transparence des coûts et des prises en charge, le renforcement des moyens médicaux, la solidarité envers les
personnes âgées dépendantes, la démarche « qualité
» et la mise en œuvre d’un partenariat à travers les
conventions tripartites. Sur le plan budgétaire, la convention induit la
mise en place d’une tarification spécifique
:
-
un tarif hébergement à la charge de la personne (avec aides sous conditions), correspondant à toutes les
charges « neutres
» à l’établissement
: accueil, restauration, animation de la vie sociale, administration
générale, etc.
-
un tarif soin,
à la charge de l’assurance maladie
et versé à
l’
établissement, défini dans la convention soit de
façon partielle, soit de façon globale (prise en compte par exemple la rémunération du médecin
coordinateur, des infirmiers salariés, des infirmiers libéraux etc.)
-
un tarif dépendance, à la charge de la personne accueillie, cette dernière pouvant, selon ses ressources,
bénéficier de l’allocation personnalisée d’autonomie (
APA).
27
Cette
autorisation répond aux préconisations du SROS (développement des structures d’hospitalisation
à domicile,
imp
lantation d’antennes dans les zones rurales pour diversifier l’offre de soins).
28
P
our répondre aux dispositions prévues par l’article D.
6124-308 du CSP qui prévoit «
un agent pour 6 patients
pris en charge
(…)
le personnel exprimé en ETP devant être cons
titué pour moitié d’infirmiers
».
33/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
l’augmentation corrélative à l’activité de location
s de matériel médical à domicile et des
produits pharmaceutiques de 50 % sur la période. Ces charges représentent 24 % du titre 2.
Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) ont augmenté de 22,4 % sur la
période. Cette évolution
s’explique
par
l’
extension du parc des véhicules et des frais
afférents
pour couvrir la nouvelle zone d’intervention autorisée et répondre à l’augmentation
d’activité.
Enfin, en 2011, des créances sur exercices antérieurs ont été admises en non-valeur
pour un montant de 18 362
€.
L
es charges d’amortissement et de provisions
(titre 4) ont augmenté de 404 % sur la
période,
en raison d’une attribution d’une provision pour travaux par l’ARS de 2
M
€
en 2011.
L
’évoluti
on des résultats sur la période
s’explique par l’augmentation d
e l
’activité de
l’HAD
liée à
l’extension de ses zones d’intervention,
l’attribution par l’ARS de 2
M
€ destinés
à la construction du nouvel hôpital et la diminution du recours aux emprunts.
La progression rapide
de l’effect
if des personnels non médicaux du compte de résultat
principal traduit,
indépendamment de l’augmentation liée à l’accroissement d’activité de
l’HAD
, une difficulté à maîtriser les dépenses de personnel, dans un contexte de stagnation
de
l’activité.
Dès 2012, le directeur a pris les dispositions qui ont permis une amélioration de
la situation.
7.3-
L’évolution des charges et des produits des comptes de résultat annexes
7.3.1-
Le compte de résultat N : service de soins infirmiers à domicile
Recettes CRA N
(en €)
2007
2008
2009
2010
2011
% 11/07
Titre 1 - Produits afférents aux soins
570 199
616 903
658 516
677 834
690 246
21,05 %
Titre 4 - Autres produits
7 583
1 446
4 379
825
854 -88,74 %
Total des produits
577 782
618 349
662 894
678 659
691 100
19,61 %
Poids T1
99,99 %
98,79 %
99,78 %
99,36 %
99,88 %
Poids T4
1,31 %
0,23 %
0 ,66 %
0,12 %
0 ,12 %
Dépenses CRA N
(en €)
2007
2008
2009
2010
2011
% 10/07
Titre 1 - Charges d'exploitation courante
108 739
113 749
119 842
133 225
145 239
33,57 %
Titre 2 - Dépenses de personnel
433 663
470 472
482 444
501 542
497 679
14,76 %
Titre 3 - Charges afférents à la structure
24 910
27 385
31 938
34 756
34 223
37,39 %
Total des charges
567 313
611 606
634 223
669 523
677 140
19,36 %
Poids T1
19,17 %
18,60 %
18,90 %
19,90 %
21,45 %
Poids T2
76,44 %
76,92 %
76,07 %
74,91 %
73,50 %
Poids T3
4,39 %
4,48 %
5,04 %
5,19 %
5,05 %
Résultats CRA
(en €)
2007
2008
2009
2010
2011
% 10/07
Total des produits
5777 782
618 349
662 894
678 659
691 100
19,61 %
Total des charges
567 313
611 606
634 223
669 523
677 140
19,36 %
Résultat
10 469
6 743
28 671
9 136
13 960
33,34 %
34/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
7.3.1.1-
L’évolution des produits
Les produits afférents aux soins (titre 1) ont augmenté de 21 % sur la période, en
raison du passage de 53 places à 58 en 2008, puis à 59 en 2011.
La variation des autres produits (titre 4) et leur diminution sur la période (-88 %)
s’explique par le fait qu’il s’agit
notamment
de versements d’indemnités journalières par
l’
assurance maladie pour des agents contractuels en congés de maladie et en congés de
maternité ou des agents titulaires en accident de travail.
7.3.1.2-
L’évolution des charges
L
es charges d’exploitation courante
(titre 1) ont progressé sur la période de 33,6 %.
Cette augmentation s’explique par le r
ecours à des intervenants libéraux (54 % du titre 1), en
raison de l’absence d’infirmiers salariés
(les charges correspondantes sont passées de
55 000
€
en 2010 à 79 000
€ en 2011
).
Les dépenses de personnel ont augmenté de 14,7 % sur la période.
L’augmentation des charges
du titre 3 sur la période a été de 37 % ; cette évolution
provient de la location de véhicules supplémentaires en 2009 et en 2010 et des frais de
location de places de stationnement à la charge complète du SSIAD à partir de 2010 et non
plus partagés avec l’
HAD suite à son installation à Valence.
L’évolution des résultats sur la période est principalement marquée par l’augme
ntation
de la capacité du SSIAD.
7.3.2-
Le compte de résultat E : EHPAD
Recettes CRA E
(en €)
2007
2008
2009
2010
2011
% 11/07
Titre 1 - Produits afférents
aux soins
1 918 990
2 119254
2 300 205
2 309 943
2 299 157
19 ,81 %
Titre 2 - Produits afférents
à !a dépendance
728 493
871 307
1 042 535
933 794
999 762
37,24 %
Titre 3 - Produits de
l'hébergement
1 899 149
2 071 920
2 144 938
2 166 134
2 233 867
17,62 %
Titre 4 - Autres produits
573 466
226 640
42 532
63 504
132 467
-76,90 %
Total des produits
5 120 099
5 288 491
5 530 210
5 473 375
5 665 253
10,65 %
Poids T1
37,48 %
40,07 %
41,59 %
42,20 %
40,58 %
Poids T2
14,23 %
16,48 %
18,85 %
17,06 %
17,65 %
Poids T3
37,09 %
39,17 %
38,79 %
39,58 %
39,43 %
Poids T4
11,20 %
4,29 %
0,77 %
1,16 %
2,34 %
Dépenses CRA E (
en €
)
2007
2008
2009
2010
2011
% 11/07
Titre 1 --Charges de
personnel
3 745 454
3 902 162
3 889 051
3 920 796
3 954 363
5,58 %
Titre 2 - Charges à
caractère médical
144 336
164 818
173 826
182 491
191 075
32,38 %
Titre 3 - Charges à
caractère hôtelier et
général
1 036 172
1 073 497
1 243 858
1 272 711
1 281 879
23,71 %
Titre 4 - Charges
d'amortissement, de
dépréciations et
provisions, financières et
exceptionnelles
193 259
164 847
171 515
156 059
226 844
17,38 %
Total des charges
5 119 220
5 305 324
5 478 250
5 532 058
5 654 160
10,45 %
35/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
Poids T1
73,16 %
73,55 %
70,99 %
70,87 %
69,93 %
Poids T2
2,82 %
3,11 %
3,17 %
3,30 %
3,37 %
Poids T3
20,24 %
20,23 %
22,71 %
23,01 %
22,67 %
Poids T4
3,78 %
3,11 %
3,13 %
2,82 %
4,01 %
Résultats CRA E (
en €
)
2007
2008
2009
2010
2011
% 11/07
Total des produits
5 120 099
5 288 491
5 530 210
5 473 375
5 665 253
11 %
Total des charges
5 119 220
5 305 324
5 478 250
5 532 058
5 654 160
10 %
Résultat
878
-16 833
51 960
-58 683
11 093
7.3.2.1-
L’évolution des produits
Les produits afférents aux soins (titre 1) ont augmenté de près de 20 % sur la période.
Cependant, à partir de 2011, la convergence tarifaire
29
a eu pour conséquence une
légère diminution de la dotation globale de soins.
Les produits afférents à la dépendance (titre 2) ont augmenté de 37 % sur la période.
Les variations d’une année sur l’autre s’expliquent par l’évolution
du montant de la dotation
versée par le département qui est régularisée à la hausse ou à la baisse chaque année, en
fonction du niveau de dépendance des personnes hébergées. La
dotation versée s’est
ainsi
élevée à 555 000
€
en 2009 et à 475 000
€
en 2010.
Les produits de l’hébergement
(titre 3),
une fois l’intégration de l’association
Rochecourbe réalisée,
n’
ont augmenté que de 1 % chaque année, corrélativement à
l’activi
té.
Les autres produits (titre 4) ont diminué de 76 % sur la période, principalement en
raison de l’intégration de l’association Ro
ch
ecourbe. Jusqu’à mi 2008
,
l’hôpital mettait à
disposition de l’association le personnel nécessaire et l’association rembours
ait les salaires
sur le titre 4,
d’où la forte diminution de ces produits à partir de 2009.
7.3.2.2-
L’évolution des charges
Les charges de personnel (titre 1) ont augmenté de 5,6 % sur la période. Elles restent
donc stables avec des évolutions de -1 % à partir de 2010.
En revanche, les charges à caractère médical (titre 2) ont augmenté de 32 % sur la
période, en raison du passage en forfait global de soins pour l
’E
HPAD de Rochecourbe suite
à la renégociation de la convention tripartite. En effet,
jusqu’en
avril 2008, les médicaments
et les consultations médicales de cet établissement non intégré au centre hospitalier étaient
pris en charge
directement par l’
assurance maladie.
La croissance des charges à caractère hôtelier (titre 3), de près de 24 % sur la période,
est liée à
l’intégration
, à partir de mai 2008,
de l’ensemble des charges hôtelières de la
résidence Rochecourbe.
Les
charges d’amortissement et de provi
sions (titre 4) ont augmenté de 17 %.
L’évolution des résultats sur la période est marquée par l’intégration de l’association
Rochecourbe au centre hospitalier et à la renégociation de la convention tripartite.
29
Mise en p
lace par l’article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale
pour 2008.
36/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
7.4-
Le bilan
7.4.1-
Le fonds de roulement net global (FRNG)
Le fonds de roulement net global est l’addition du FRI (fonds de roulement
d’investissement) et du FRE (fonds de roulement d’exploitation).
Il est passé de 2
296 K€ en 2007 à 5
464 K€ en 2011
, soit 145 % et est positif sur la
période, en ra
ison de l’augmentation du FRE
,
sous l’effet de l’accumulation des provisions
réglementées (884 170
€ en 2007
, 3 424 621
€ en 2011
).
(en K€)
2007
2008
2009
2010
2011
FRNG
2 296
3 156
3 415
4 396
5 464
FRI
216
426
714
1 877
1 121
FRE
2 080
2 090
2 632
2 519
4 344
Source : comptes financiers
Les provisions réglementées (soldes des comptes 142 et 143) concernent,
principalement
l’aide à l’investissement.
(en €)
2007
2008
2009
2010
2011
Provisions réglementées
884 170
1 148 170
1 424 621
1 424 621
3 424 621
7.4.2-
Le besoin en fonds de roulement (BFR)
Le besoin en fonds de roulement correspond au besoin financier résultant du décalage
des encaissements et d
es décaissements du cycle d’exploitation.
Le besoin en fond de roulement du centre hospitalier de Crest est positif et a progressé
de 2007 à 2010 de 348 %. À
partir de 2011, il n’est plus couvert par le FRNG.
(en k€)
2007
2008
2009
2010
2011
BFR
1 477
1 834
3 065
3 626
6 900
Source : tableau de bord financier
L’augmentation du
BFR
s’explique
par un allongement du délai de recouvrement des
créances de la sécurité sociale (plus de 4 M
€ de 2007 à 2011)
. En effet, la caisse primaire
d’assurance maladie (
CPAM) de la Drôme réglait des acomptes en ce
qui concerne l’HAD
sur la base de l’activité de l’année 2007, laissant ainsi en fin d’année des soldes non réglés.
Depuis 2012,
la CPAM verse des acomptes sur la base de la moyenne d’activité de l’année
antérieure ; les soldes dus au titre des trois dernie
rs mois de l’année seront versés au cours
du 1
er
trimestre 2013. Dès octobre 2012, les acomptes ont été modifiés en ce sens.
37/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
Les créances de l’article
58
30
représentent un montant de 780 114
€
en 2007, puis se
limitent à 70 129
€ en en 2008 et 2009.
À partir de 2010 elles disparaissent en totalité.
7.5-
La trésorerie
La trésorerie nette positive en 2007 devient négative en 2011 (-1,4 M
€). De fait
, le
FRNG ne couvre plus en 2011 le BFR.
2007
2008
2009
2010
2011
748 372
1 321 665
281 102
770 608
-1 435 520
Dans ces conditions, le centre hospitalier a été tenu de recourir à une ligne de
trésorerie de plus d’1,4
M€ en 2011
, remboursée au 31 janvier 2012.
En conclusion générale sur la situation financière de l’établissement, après plusieurs
années de rés
ultat net en diminution, et un déficit à partir de 2010, sa fragilité s’accentue au
démarrage de la construction du nouvel hôpital dont l’ouverture est prévue pour septembre
2013, malgré l’absence de financement.
La situation bilancielle se dégrade à partir de 2010
et la trésorerie nette est négative, en 2011.
30
Le budget global a succédé en 1984 et 1985 à un système de financement des hôpitaux par prix de journée,
sans régulation prix-volume. Lors du passage en budget global, des factures de 1983 qui n'avaient pas été
émises au 31 décembre de cette même année, n'ont pas été remboursées par la sécurité sociale et sont
devenues au fil du temps une écriture comptable que certains hôpitaux pérennisent encore dans leurs comptes.
38/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
ANNEXE 1
LES CHT EN RHÔNE-ALPES
39/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
ANNEXE 2
CONVENTIONS AVEC LE CH DE DIE
DPT
Dénomination de
l'établissement
médico-social ou
du service
concerné
Dénomination des
établissements ou
services de santé
avec lequel est
passé la
convention
Statut
Nature et objet de la
convention
Date de la
signature
Observations
26
CH Die
CH de Crest
Public
Convention soins palliatifs -
Docteur CERUETTO
2008
26
CH Die
CH de Crest
Public
Convention cardiologie -
Docteur OUANES
01/06/2001
26
CH Die
CH de Crest
Public
Convention entre le service
d'hospitalisation à domicile du
CH de Crest
PROJET
26
CH Die
CH de Crest
Public
Convention de mise à
disposition d'un gynécologue
obstétricien (Die→Crest)
au
centre prénatal du CH de Crest
- Docteur NAKFOUR
21/10/2001
26
CH Die
CH de Crest
Public
Convention de mise à
disposition d'un médecin DIM
(Die→Crest)
20/08/1999
26
CH Die
CH de Crest
Public
Convention de mise à
disposition ORL
28/09/1995
26
CH Die
CH de Crest
Public
Convention de mise à
disposition d'un psychologue
PASS
08/11/2002
A pris fin début
2006
26
CH Die
CH de Crest
Public
Convention de mise à
disposition de lits de SSR
(Die→Crest)
09/01/1996
26
CH Die
CH de Crest
Public
Convention de mise à
disposition d'une préparatrice
en pharmacie
(Die→Crest)
09/09/2002
26
CH Die
CH de Crest
Public
Convention de mise à
disposition d'une IADE dans le
cadre du comité de lutte contre
la douleur
10/02/2003
26
CH Die
CH de Crest
Public
Convention de mise à
disposition d'un informaticien
15/12/1995
Fini
26
CH Die
CH de Crest
Public
Convention HAD
01/10/2009
26
CH Die
CH Valence - CH
Crest
Public
Convention de création d'une
fédération médicale
interhospitalière des urgences
06/07/2010
26
CH Die
CH Valence - CH
Crest
Public
Convention de création d'une
fédération médicale
interhospitalière de chirurgie
10/10/2010
26
CH Die
CH de Crest
Public
ingénierie qualité
2008
26
CH Die
CH Valence - CH
Crest
Public
Projet de fédération - imagerie
médicale
2011
40/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
ANNEXE 3
Le schéma régional de l’organisation des soins du programme régional de santé
de Rhône-Alpes
–
Volet hospitalier (extraits)
41/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
42/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
43/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
44/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
ANNEXE 4
LES SOLDES INTERMEDIAIRES DE GESTION
Soldes
2007
2008
2009
2010
2011
Produits des tarifications à l'activité pris en charge par
l'assurance-maladie ( A )
7 983
11 562
11 879
13 185
13 979
. Dotation annuelle complémentaire ( DAC ) ( B )
2 885
0
0
0
0
.
Sous-total MCO & HAD ( A + B )
10 868
11 562
11 879
13 185
13 979
Produits de l'activité hospitalière non pris en charge par
l'assurance-maladie ( C )
936
1 207
1 390
1 620
1 482
Sous-total variable selon l'activité ( A + C )
8 919
12 769
13 269
14 805
15 461
MIGAC
734
668
928
559
2 695
Forfaits annuels
635
635
635
635
635
Dotation annuelle de financement
(DAF)
0
0
0
0
0
Produits afférents aux soins (CRA)
1 919
2 119
2 300
2 310
2 299
Produits afférents à la dépendance
728
871
1 043
934
1 000
Produits de l'hébergement
1 899
2 071
2 145
2 166
2 234
Autres produits de tarification des CRA
570
617
659
678
690
Ventes de marchandises
60
26
76
250
166
Autres produits
891
551
399
348
313
Produits bruts d'exploitation
19 242
20 328
21 454
22 685
25 494
Consommations en provenance de tiers
2 134
2 339
2 773
3 175
3 145
Charges externes
3 834
4 171
4 493
5 354
5 622
Remboursements de frais des CRA
990
955
1 132
1 185
1 164
- Consommations intermédiaires
4 978
5 555
6 134
7 344
7 604
= VALEUR AJOUTEE
14 264
14 773
15 319
15 341
17 890
+ Subventions d'exploitation
88
220
74
82
98
- Impots et taxes
3
2
3
4
2
- Charges de personnel (en net)
13 151
14 000
14 447
14 945
15 556
= EXCEDENT BRUT D EXPLOITATION
1 199
991
943
474
2 430
+ Autres produits de gestion courante
157
121
178
228
223
- Autres charges de gestion courante
14
5
8
0
18
= MARGE BRUTE
1 342
1 107
1 113
702
2 635
+ Reprises sur amortissements et provisions et transferts
de
charges d'exploitation
0
0
0
0
0
- Dotations aux amortissements
402
484
591
665
740
- Dotations aux provisions et dépréciations
0
0
0
0
0
= RESULTAT D EXPLOITATION
939
623
521
38
1 895
+ Produits financiers
0
1
0
0
0
- Charges financières
61
56
40
43
136
= RESULTAT COURANT
878
568
481
-
5
1 759
+ Produits exceptionnels
3
17
3
7
404
- Charges exceptionnelles
294
296
293
50
2 338
= RESULTAT EXCEPTIONNEL
-
291
-
278
-
290
-
43
-
1 934
RESULTAT NET
587
289
191
-
48
-
176
45/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
ANNEXE 5
GLOSSAIRE DES SIGLES
A
AC :
Aides à la contractualisation
ARH :
Agence r
égionale d’
hospitalisation
ARS :
Agence régionale de santé
B
BFR :
Besoin en fonds de roulement
Budget E :
Budget de l’
établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)
C
CA :
Conseil d’
administration
CAF :
Capacité d’
autofinancement
CASF :
Code de
l’action
sociale et des familles
CET :
Compte épargne temps
CH :
Centre hospitalier
CHT :
Communauté hospitalière de territoire
CME :
Commission m
édicale d’
établissement
CPOM :
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CRP :
Compte de résultat principal (ex budget H)
CRA :
Compte de résultat annexe
CRA E :
Compte de résultat annexe (EHPAD)
CROS
Commission régionale de l’organisation sanitaire
CSOS
Commission spécialisée de l’organisation des soins
D
DAF :
Dotation annuelle de financement
DHOS :
Direction de
l’hospitalisation et de l’offre de soins
DIM :
Département d’information médicale
DMS :
Durée moyenne de séjour
E
EHPAD :
Etablissement d’hébergement pour personnes agées dépendantes
EBE :
Excédent brut d’exploitation
EPRD :
Etat prévisionnel des recettes et des dépenses
EPS :
Etablissement public de santé
ETP :
Equivalent temps plein
F
FRE :
Fonds de roulement d’exploitation
FRI :
Fonds de roulement d’investissement
FRNG :
Fonds de roulement net global
G
GCS :
Groupement de coopération sanitaire
GIND
Garde itinérante de nuit à domicile.
46/46
Rapport
d’observations définitives–
Centre hospitalier de Crest (26)
H
HAD :
Hospitalisation à domicile
HPST (loi) :
Hôpital, Patient, Santé, Territoire
M
MCO :
Médecine, chirurgie, obstétrique
MIGAC :
Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
P
PASS
Permanence d’accès aux soins
PGFP :
Plan global de financement pluriannuel
PMSI :
Programme de médicalisation du système d’information
PRS
Projet régional de santé
R
R-A (région) :
Rhône-Alpes
RSA :
Résume de sortie anonyme
S
SSIAD :
Service de soins infirmiers à domicile
SROS :
Schéma régional d’organisation
des soins
SSR :
Soins de suite et de réadaptation
T
T2A :
Tarification a l’activité
TBFEPS :
Tableau de bord financier des EPS
U
UPATOU
Unité de proximité d’accueil et d’orientation des urgences