Le Président
Lyon, le
5 juillet 2010
N°
Recommandée avec A.R.
REF :
ma lettre n° 1076 du 17 mai
2010 P.J. :
1
Monsieur !e Directeur,
Par lettre citée en référence, je vous ai communiqué le rapport d'observations
définitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion du Centre hospitalier
Le Vinatier à Bron au cours des exercices 2003 et suivants. Celui-ci a également été
communiqué, pour ce qui les concerne, à vos prédécesseurs.
A l'issue du délai d'un mois fixé par l'article L.243-5 du code des juridictions
financières, je vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné de votre réponse écrite.
En application du même article, vous avez l'obligation de communiquer le rapport
d'observations de la chambre, auquel doit être jointe votre réponse écrite, à votre assemblée
délibérante, dès sa plus proche réunion, il doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour
de celle-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à
un débat.
Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la
demande, conformément à l'article R. 241-18 du code des juridictions financières, je vous
serais obligé de bien vouloir m'indiquer à quelle date ladite réunion aura eu lieu.
En application de l'article R. 241-23 du code des juridictions financières, une copie du
rapport d'observations est, en outre, communiquée au préfet et au trésorier-payeur général
du Rhône.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération la plus
distinguée.
Michel-Pierre PRAT
Monsieur Hubert MEUNIER
Directeur du Centre hospitalier Le
Vinatier à Bron 95 boulevard Pinel
69677 BRON CEDEX
papier recyclé
2/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE DU VINATIER
(Département du Rhône)
Exercices 2003 et suivants
3/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
SOMMAIRE
1-
LA PRISE EN CHARGE DE LA SANTE MENTALE
.....................................................................
6
1.1-
La couverture sectorielle
..............................................................................................
6
1.1.1-
L’hospitalisation des subsistants
..............................................................................
8
1.1.2-
L’hospitalisation des subsistants par secteur
...........................................................
9
1.1.3-
L’hospitalisation des subsistants par pôle
..............................................................
11
1.2-
La nouvelle structuration opérée par la mise en place des pôles
..........................
13
1.3-
La répartition entre l’intra et l’extra
...........................................................................
14
1.4-
L’hospitalisation complète et incomplète
.................................................................
15
1.5-
La structuration opérée par le RIM-P -recueil d’informations médicalisées en
psychiatrie
....................................................................................................................
17
1.5.1-
La prise en charge à temps complet, partiel et ambulatoire
..................................
17
1.5.2-
Le codage des actes pratiqués
..............................................................................
17
1.5.3-
La comptabilité analytique
......................................................................................
18
1.6-
La variété des modes d’entrée et de sortie
...............................................................
18
1.7-
De multiples acteurs
....................................................................................................
19
1.7.1-
Le personnel non médical
......................................................................................
19
1.7.2-
Le personnel médical
.............................................................................................
20
2-
SITUATION BUDGETAIRE ET FINANCIERE
.............................................................................
21
2.1-
Evolution des charges et des produits
.....................................................................
21
2.1.1-
Les charges
............................................................................................................
21
2.1.2-
Les produits
............................................................................................................
23
2.2-
Les mesures financières
.............................................................................................
25
2.3-
Les investissements
....................................................................................................
27
3-
LES MARGES DE MANOEUVRE
................................................................................................
29
3.1-
Le projet d’établissement
...........................................................................................
29
3.2-
La démarche qualité
....................................................................................................
29
3.3-
La mise en place de la nouvelle gouvernance
..........................................................
29
3.3.1-
Ce que la réforme a apporté ou permettra d’apporter
...........................................
29
3.3.1.1-
Dialogue et circuit de décision
........................................................................
29
3.3.1.2-
Mutualisation
..................................................................................................
30
3.3.1.3-
Mobilité inter-pôles
.........................................................................................
31
3.3.2-
Ce qu’il est encore possible d’améliorer
................................................................
31
3.3.2.1-
Au titre des réorganisations à poursuivre
.......................................................
31
3.3.2.2-
Au titre des projets
..........................................................................................
33
3.3.2.3-
Au titre de la nouvelle répartition des pouvoirs
..............................................
34
3.3.2.4-
Au titre du pilotage
..........................................................................................
35
4/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
4-
LA MAITRISE DES INFORMATIONS POUR OPTIMISER LE FONCTIONNEMENT DES
STRUCTURES
..............................................................................................................................
35
4.1-
Le recueil de l’information
..........................................................................................
35
4.2-
Les données disponibles
............................................................................................
36
4.2.1-
Le taux d’encadrement
...........................................................................................
36
4.3-
L’efficience de l’hospitalisation incomplète
.............................................................
40
4.4-
Les données appliquées aux structures extrahospitalières
...................................
41
4.4.1-
L’encadrement dans les structures extrahospitalières année 2007
......................
41
4.5-
Le coût par secteur de psychiatrie
............................................................................
42
5-
LA GESTION DES FONDS DES MALADES PROTEGES
..........................................................
43
5.1-
Les malades concernés
..............................................................................................
43
5.1.1-
Les pathologies
......................................................................................................
43
5.1.2-
Le nombre et le type de prise en charge
...............................................................
43
5.2-
L’organisation mise en place au CHV
.......................................................................
44
5.2.1-
Le service
...............................................................................................................
44
5.2.2-
La tenue des comptes
............................................................................................
45
5.2.3-
L’information du patient
..........................................................................................
45
5.3-
Les flux financiers
.......................................................................................................
46
5.3.1-
L’évolution
..............................................................................................................
46
5.3.2-
Le coût de gestion
..................................................................................................
46
5.4-
Les contrôles effectués au sein du CHV
...................................................................
47
ANNEXE 1
...............................................................................................................................................
48
Glossaire
......................................................................................................................................
48
5/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
L'article L. 211-8 du code des juridictions financières dispose que « La chambre
régionale des comptes examine la gestion des collectivités territoriales et de leurs
établissements publics. Elle examine, en outre, la gestion des établissements, sociétés,
groupements des établissements et organismes mentionnés aux articles L. 211-4 à L. 211-6,
ainsi qu'aux articles L. 133-3 et L. 133-4, lorsque la vérification lui en est confiée par arrêté
du premier président de la Cour des comptes. Elle peut également assurer ces vérifications
sur demande motivée, soit du représentant de l'Etat dans la région ou le département, soit
de l'autorité territoriale.
L'examen de la gestion porte sur la régularité des actes de gestion, sur l'économie des
moyens mis en oeuvre et sur l'évaluation des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés
par l'assemblée délibérante ou par l'organe délibérant. L'opportunité de ces objectifs ne peut
faire l'objet d'observations.
La chambre régionale des comptes peut également dans le cadre du contrôle des
comptes de l'autorité délégante, vérifier auprès des délégataires de service public les
comptes qu'ils ont produits aux autorités délégantes
»
.
La chambre régionale des comptes Rhône-Alpes a procédé, conformément à son
programme de travail de 2008, à l'examen de la gestion du centre hospitalier du Vinatier
-CHV- pour les exercices 2003 et suivants.
L’ouverture du contrôle a été notifiée le 11 janvier 2008, à M. Dominique Valmary,
directeur du centre hospitalier du Vinatier qui était en fonctions à l’époque, ainsi qu’à son
prédécesseur, M. Jean-Paul Segade.
Les axes de contrôle retenus ont été, outre la prise en charge de la santé mentale, la
situation budgétaire et financière, la mise en place de la gouvernance, la politique
d’affectation des ressources et la gestion des biens des hébergés
Conformément aux dispositions de l'article L. 243-1 du code des juridictions financières,
l'entretien préalable a eu lieu le 8 décembre 2008 entre le magistrat rapporteur et le directeur
de l'établissement qui était en fonctions ainsi qu’avec son prédécesseur.
Dans sa séance du 7 juillet 2009, la chambre a décidé de formuler des observations
provisoires sur la gestion de l’établissement pour les exercices 2003 et suivants.
Le rapport d’observations provisoires a été adressé le 24 septembre 2009 à
MM. Valmary et Segade.
M. Valmary ayant cessé ses fonctions à la fin de l’année 2009, c’est Mme Bourrachot,
directrice générale par intérim, qui a signé la réponse enregistrée à la chambre le
30 décembre 2009. Par lettre enregistrée le 8 mars 2010, M. Valmary a fait savoir qu’il faisait
sienne cette réponse.
M. Segade n’a pas formulé de réponse.
Après avoir examiné la réponse parvenue, la chambre a arrêté au cours de sa séance
du 8 avril 2010 ses observations définitives qui font l’objet du présent rapport.
6/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
1-
LA PRISE EN CHARGE DE LA SANTE MENTALE
Les dispositifs législatifs et réglementaires, les inflexions des politiques publiques, les
évolutions mêmes du soin et de sa prise en charge ont rendu toujours plus complexe
l’approche de la psychiatrie et multiplié les grilles de lecture.
Plusieurs structurations sont possibles, par le biais du maillage territorial spécifique
qu’est le secteur, par la seule distinction entre l’intra et l’extrahospitalier, selon le type de
structure d’accueil ou selon les pathologies de patients de tous âges dont la prise en charge
se fait de toute évidence selon des modes opératoires différents. Enfin, la nouvelle
gouvernance a construit une autre approche.
A cela s’ajoute la reconnaissance de la diversité des acteurs, sanitaires, médico-
sociaux et sociaux et la multiplicité des financements que cela suppose.
Tout cela s’inscrit enfin dans un contexte de forte demande sociale et politique de prise
en charge de maux et de populations qui ne semblent pas relever en priorité de la
psychiatrie.
L’expérimentation de la valorisation de l’activité en psychiatrie -VAP- a comme premier
mérite d’opérer un recensement exhaustif et un recensement de toutes les modalités de
prise en charge et d’intervention.
Elle devrait devenir à terme le schéma structurant d’appréhension de l’activité du
centre hospitalier du Vinatier -CHV- en particulier, et de la psychiatrie en général et assurer
la valorisation de cette même activité.
1.1-
La couverture sectorielle
Le Centre Hospitalier le Vinatier (CHV) est l'un des trois établissements hospitaliers
spécialisés du département du Rhône à prendre en charge la santé mentale. Il couvre onze
secteurs correspondant à sept arrondissements lyonnais ainsi qu'à 25 communes de l'ouest
et de l'est lyonnais.
La population desservie (adultes de plus de 16 ans) est de 621 944 habitants d'après
le dernier recensement établi par l’INSEE en 2006, soit une progression de plus de 5 % en
sept ans alors que le nombre de lits est stable. Le secteur de Villeurbanne connaît la plus
forte progression avec près de 10 %.
L’offre de soins sur les secteurs non desservis par le CHV est assurée par deux
centres hospitaliers, Saint-Jean-de-Dieu et Saint-Cyr-au-Mont d’Or, trois cliniques privées
1
et
l’association « Santé mentale et communautés » située à Villeurbanne.
Le secteur, consacré par la loi du 25 juillet 1985, constitue l’unité géographique
d’intervention sanitaire, médico-sociale et sociale, auprès d’une population.
Certaines prises en charge spécifiques comme celle de l’autisme ne sont pas
sectorisées. Des intersecteurs existent également pour la pédopsychiatrie ou la gérontopsychiatrie.
L'approche par secteur de psychiatrie fait apparaître des différences importantes, le
minimum étant de 0,32 pour le secteur 69G10 -Secteur Est Lyonnais et le maximum de 1,61
pour le secteur 69G12 – Vaulx-en-Velin.
1
Cliniques Lumière à Meyzieu, Notre Dame à Villeurbanne et Champvert dans le 5
ème
.
7/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Des unités d'hospitalisation sont identifiées par secteur d'hospitalisation permettant
ainsi de calculer un ratio lits pour 100 000 habitants. Ces données ont été actualisées d'une
part, avec les capacités en lits pour 2008 et, d'autre part, à partir du recensement 2006 établi
par l’INSEE. Elles sont retranscrites dans le tableau ci-dessous.
Secteur
Localisation du
secteur
Nombre de lits
installés
Nombre d'habitants
(recensement 1999)
Nombre de lits
pour 1 000
habitants
69G01
Lyon 1 et 4
48
51 801
0,93
69G02
Lyon 2 et 5
38
65 070
0,58
69G03
Lyon 3
60
74 246
0,81
69G04
Lyon 6
36
41 469
0,87
69G05
Lyon 8
43
62 852
0,68
69G06
Caluire,
Fontaines/Saône,
et Saint-Martin,
Cailloux
45
42 144
1,07
69G07
Rillieux, Sathonay,
Neuville Fleurieu
Rochetaillée,
Genay, Montanay
39
39 750
0,98
69G08
Villeurbanne
50
110 076
0,45
69G09
Bron
24
30 316
0,79
69G10
Décines, Meyzieu,
Chassieu, Genas,
Jonage, Jons,
Pusignan, Saint-
Laurent et Saint-
Bonnet-de-Mure,
Colombier
24
75 024
0,32
69G12
Vaux-en-Velin
Villeurbanne Saint-
Jean
47
29 196
1,61
TOTAL CHV
454
621 944
0,73
Par ailleurs, une approche par pôle permet une autre lecture des données comme le
montre le tableau joint. On constate une réduction significative des écarts dans le cadre de
ce découpage géographique.
2008
Secteur
Nombre de lits installés
Nombre d’habitants
(population 2006)
Nombre de lits pour 1 000
habitants
Pôle Centre
139
176 567
0,78
Pôle Ouest
170
198 765
0,86
Pôle Est
145
244 612
0,59
Total
454
621 944
0,73
La lecture par pôle permet un phénomène de lissage mais le secteur reste l’unité
géographique d’intervention.
8/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
1.1.1-
L’hospitalisation des subsistants
Un patient n’est pas nécessairement pris en charge dans une unité d’hospitalisation
correspondant à son secteur ; il devient alors un subsistant
2
. Le secteur trouve là une de ses
limites. Chaque secteur est ainsi amené non seulement à recevoir et garder des patients
d’autres secteurs appelés « subsistants accueillis », mais également à leur confier ses
propres patients, appelés « subsistants produits ».
La mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance s'est traduite notamment par la mise en
place de treize pôles cliniques. Concernant la psychiatrie adulte, les onze secteurs se sont
regroupés au sein de trois pôles cliniques (Est, Ouest et Centre).
Les tableaux ci-dessous illustrent le phénomène et témoignent des variations à la
hausse ou à la baisse de l’activité de chaque secteur.
Quelques précisions sur les données réactualisées :
Elles portent sur porte sur tous les patients hospitalisés au moins un jour au cours de
l'année 2008 dans une unité de psychiatrie générale temps plein,
susceptible d'accueillir
des subsistants
.
Pour chacun de ces patients, on été définis le pôle ou le secteur auquel il est rattaché
d'après les données fournies par les services (et non d'après son adresse postale).
Lorsqu'un même patient est déclaré subsistant par plusieurs services et que le pôle ou
le secteur de rattachement diffère, on prend en compte son adresse pour définir son secteur
de rattachement.
Ne sont pas pris en compte dans l'étude :
Les patients hospitalisés dans les services n'accueillant pas de subsistants (les
foyers, Magellan I, la Traille, Jules Verne). L'activité des unités la Traille, Magellan I
et Jules Verne est reprise, pour mémoire, dans les tableaux par pôle.
les patients hospitalisés dans un inter secteur (géronto-psychiatrie notamment)
les patients SDF
On été définies des journées d'occupation
correspondant aux journées où le patient
était réellement présent dans l'unité, soit dans une chambre « simple », soit dans une chambre
d'isolement (de l'unité ou d'une autre, le lit étant considéré comme bloqué).
Ont été définies des journées de réservation de lit
pour des patients en permission. Ont
également été pris en compte les lits réservés pour les patients en sortie d'essai, en fugue, des
patients mutés dans une unité autre que la psychiatrie générale (Revol, géronto-psychiatrie,
AFTA, DAPELA, Jean DELAY) si la durée de réservation n'excédait pas 7 jours.
La durée d'hospitalisation
correspond à la somme des journées d'occupation et des
journées de réservation de lit.
2
Subsistant : patient non pris en charge dans une unité d’hospitalisation correspondant à son secteur.
Chaque secteur est amené non seulement à recevoir et garder des patients d’autres secteurs appelés
« subsistants accueillis » mais également à leur confier ses propres patients, appelés « subsistants produits ».
9/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
1.1.2-
L’hospitalisation des subsistants par secteur
La subsistance se définit comme étant l'hospitalisation au sein d'un secteur, pour une
journée ou plus, de patients pris en charge, habituellement, par un autre secteur.
File active recalculée pour chaque secteur
La file active recalculée est obtenue par le calcul suivant :
(File active constatée) - (subsistants accueillis) + (subsistants produits)
File active constatée
Subsistants accueillis
Subsistants «
produits »
File active du secteur
recalculée
69G01
215
35
106
286
69G02
374
173
49
250
69G03
370
110
86
346
69G04
124
32
72
164
69G05
238
45
123
316
69G06
355
190
37
202
69G07
245
73
65
237
69G08
130
7
182
305
69G09
273
130
30
173
69G10
257
100
41
198
69G12
481
225
28
284
St Jean de Dieu
-
-
15
-
St Cyr au Mont D'Or
-
-
2
-
Isère
-
-
6
-
Autre dépts RA
-
-
17
-
Autre Régions
-
-
45
-
Journées recalculées pour chaque secteur
Le nombre de journées recalculées est obtenu par le calcul suivant :
(Journées constatées) - (subsistants accueillis) + (subsistants produits)
10/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Journées constatées
Subsistants accueillis
Subsistants
« produits »
Journées du secteur
recalculées
69G01
17 462
747
1465
18 180
69G02
14 473
1538
524
13 459
69G03
17 483
1527
1073
17 029
69G04
9 068
1550
1354
8 872
69G05
8 832
959
1592
9 465
69G06
15 660
1934
443
14169
69G07
15 039
814
1092
15317
69G08
9 078
42
7 396
16 432
69G09
8 548
2211
860
7 197
69G10
8 558
1 978
672
7 252
69G12
15 749
5 267
257
10 739
St Jean de Dieu
-
-
469
-
St Cyr au Mont D'Or
-
-
89
-
Isère
-
-
102
-
Autre dépts RA
-
-
371
-
Autre Régions
-
-
806
-
On mesure l’effet « subsistant » avec des variations importantes à la hausse ou à la
baisse sur certains secteurs.
Nombre de lits nécessaire pour chaque secteur
Le nombre de lits nécessaires pour n'hospitaliser que les patients du secteur mais tous
les patients du secteur, avec un taux d'occupation à 95 %, permet d'ajuster le nombre de lits à
l'activité constatée, tous les patients étant pris en charge dans leur secteur d'accueil.
L'activité est mesurée par le nombre de journées d'hospitalisation, soit les journées de
présence du patient dans l'unité et les journées de réservations de lits de moins de 8 jours,
pour des patients :
en permission
en sortie d'essai
en fugue,
en mutation dans une unité intersectorielle ou dans une unité de médecine
Son calcul est le suivant
(Nombre de journées recalculées/nombre de jours de la période)/taux d'occupation Le
nombre de jour de l'année est 366.
Ce calcul est réalisé successivement avec 2 taux d'occupation différents
Avec un taux d'occupation à 98 %, comme pour les périodes précédentes
Avec un taux d'occupation à 95 %, plus raisonnable pour permettre d'hospitaliser les
patients d'une façon plus fluide, en termes d'entrées/sorties
11/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Taux d'occupation à 98 %
Nombre de lits ouverts en 2008
(moyenne sur l'année)
Nombre de lits nécessaires pour
n'hospitaliser que les patients du secteur
mais tous les patients du secteur (taux
d'occupation à 98 %)
69G01
48
51
69G02
38
38
69G03
48
48
69G04
24
25
69G05
24
26
69G06
45
40
69G07
39
43
69G08
24
46
69G09
24
20
69G10
24
20
69G12
47
30
Taux d'occupation à 95 %
Nombre de lits ouverts en 2008 (moyenne
sur l'année)
Nombre de lits nécessaires pour
n'hospitaliser que les patients du secteur
mais tous les patients du secteur (taux
d'occupation à 95
%)
69G01
48
52
69G02
38
39
69G03
48
49
69G04
24
26
69G05
24
27
69G06
45
41
69G07
39
44
69G08
24
47
69G09
24
21
69G10
24
21
69G12
47
31
Si le nombre de lits recalculé (nécessaire pour n'hospitaliser que les patients du pôle
mais tous les patients du pôle) est inférieur au nombre de lits ouverts en 2008, c'est qu'il
devrait être « théoriquement » possible de supprimer des lits.
Ce calcul ne tient pas
compte de la nécessité d'avoir des lits vacants pour accueillir de nouveaux patients
non programmés. Il ne tient pas compte non plus de tous les patients SDF
hospitalisés au Vinatier
.
1.1.3-
L’hospitalisation des subsistants par pôle
La subsistance se définit comme étant l'hospitalisation au sein du pôle, pour une
journée ou plus, de patients pris en charge, habituellement, par un autre pôle.
Pour l'année 2008, le nombre de patients hospitalisés en subsistance, hors pôle de
référence, est de 533 (en comptant les patients hors CHV), soit 23,5 % de la file active des
hospitalisés.
12/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Il y a eu 7 329 journées d'hospitalisation hors pôle de référence, soit 4,7 % des
journées d'hospitalisation.
File active recalculée pour chaque pôle
La file active recalculée est obtenue par le calcul suivant :
(File active constatée) - (subsistants accueillis) + (subsistants produits)
File active
constatée
Subsistants
accueillis
Subsistants
« produits »
File active du
pôle recalculée
Pôle Ouest
1 004
259
113
858
Pôle Centre
- sans la Traille et Magellan I
664
84
212
792
- avec la Traille et Magellan I
698
-
-
826
Pôle Est
- sans Jules Verne
1 020
225
123
918
- avec Jules Verne
1 038
-
-
936
Hors CHV
85
Journées recalculées pour chaque pôle
Le nombre de journées recalculées est obtenu par le calcul suivant :
(Journées constatées) - (subsistants accueillis) + (subsistants produits)
Journées
constatées
Subsistants
accueillis
Subsistants
« produits »
Journées du
pôle recalculées
Pôle Ouest
62 441
2 950
1 513
61004
Pôle Centre
- sans la Traille et Magellan I
35 359
2 255
2 286
35 390
- avec la Traille et Magellan I
48 676
-
-
48 707
Pôle Est
- sans Jules Verne
41 837
2 059
1 693
41 471
- avec Jules Verne
49 863
-
-
49 497
Hors CHV
1 837
L’effet » subsistant « n’est pas négligeable au sein des pôles.
Nombre de lits nécessaire pour chaque pôle
Le nombre de lits nécessaires pour n'hospitaliser que les patients du pôle mais tous
les patients du pôle permet d'ajuster le nombre de lits à l'activité constatée, tous les patients
étant pris en charge dans leur pôle d'accueil.
L'activité est mesurée par le nombre de journées d'hospitalisation, soit les journées de
présence du patient dans l'unité et les journées de réservations de lits de moins de 8 jours,
pour des patients :
en permission
en sortie d'essai
en fugue,
en mutation dans une unité intersectorielle ou dans une unité de médecine
13/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Ce calcul est le suivant
(Nombre de journées recalculées/nombre de jours de la période)/taux d'occupation. Le
nombre de jours de l'année 2008 est 366.
Ce calcul est réalisé successivement avec 2 taux d'occupation différents
Avec un taux d'occupation à 98 %, comme pour les périodes précédentes
Avec un taux d'occupation à 95 %, plus raisonnable pour permettre d'hospitaliser les
patients d'une façon plus fluide, en termes d'entrées/sorties
Taux d'occupation à 98 %
Nombre de lits ouverts en 2008
(moyenne sur l’année)
Nombre de lits nécessaires pour
n’hospitaliser que les patients du
pôle mais tous les patients du pôle
(taux d’occupation à 98 %)
Pôle Ouest
170
171
Pôle Centre
- sans la Traille et Magellan I
96
99
- avec la Traille et Magellan I
140
136
Pôle Est
- sans Jules Verne
119
116
- avec Jules Verne
143
138
Taux d'occupation à 95 %
Nombre de lits ouverts en 2008
(moyenne sur l’année)
Nombre de lits nécessaires pour
n’hospitaliser que les patients du
pôle mais tous les patients du pôle
(taux d’occupation à 95 %)
Pôle Ouest
170
176
Pôle Centre
- sans la Traille et Magellan I
96
102
- avec la Traille et Magellan I
140
140
Pôle Est
- sans Jules Verne
119
120
- avec Jules Verne
143
143
1.2-
La nouvelle structuration opérée par la mise en place des pôles
En application des dispositions de l’ordonnance du 2 mai 2005, l’article L. 6146-1 du
code de la santé publique -CSP- fait obligation aux établissements publics de santé autres
que les hôpitaux locaux d’organiser l’ensemble de leurs activités cliniques, médico-
techniques, administratives et logiques en pôles ; ceux-ci devant être mis en place au plus
tard le 31 décembre 2006.
Ce même article précise que « pour les activités psychiatriques le secteur peut
constituer un pôle d’activité ».
Les trois pôles cliniques de psychiatrie adultes regroupent les onze secteurs
préexistants, allant donc au-delà de la lettre de l’ordonnance de mai 2005.
Le CHV a mis en place treize pôles cliniques et deux pôles non médicaux
(management, prestataire de services).
14/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
En psychiatrie adulte :
Ì
Le pôle Centre regroupe trois secteurs (Lyon 3
ème
, 6
ème
et 8
ème
) et le DRSP -
département de réadaptation socioprofessionnelle- rattaché au pôle centre afin
d’obtenir une masse critique ;
Ì
le pôle Est regroupe quatre secteurs (Villeurbanne, Bron, Vaulx-en-Velin et dix
communes de l’Est lyonnais) ;
Ì
le pôle Ouest quatre secteurs (Lyon 1
er
,2
ème
, 4
ème
et 5
ème
et onze communes de
l’Ouest lyonnais), l’USIP -unité des soins intensifs en psychiatrie- rattaché à ce
pôle au nom de la continuité médicale, l’UMA, le DIM et ONCORA
3
, ces trois
derniers rattachés à ce pôle car liés à la présidence de la CME, le président
exerçant sur le pôle ouest ;
En pédopsychiatrie :
Ì
L’organisation constituée autour d’une structure informelle de concertation, le
collège de pédopsychiatrie, compte cinq pôles de pédopsychiatrie et le pôle
adolescents ;
Un pôle de gérontopsychiatrie ;
Un pôle DAPELA ;
Un pôle médico-pharmaceutique réunissant les services de médecine interne,
d’odontologie et la pharmacie ;
Un pôle SMPR -service médico-psychologique régional- + CSST -centre spécialisé
de soins aux toxicomanes- + UHSA -unité hospitalière spécialement aménagée-.
Le pôle management regroupe plusieurs directions, administration générale, affaires
financières, ressources humaines, soins, relations avec les usagers.
Le pôle prestataires de services réunit les services logistiques, techniques et
informatiques.
Le DIM et le contrôle de gestion proposent des suivis d’activité par pôles.
1.3-
La répartition entre l’intra et l’extra
Les patients peuvent être pris en charge en intra hospitalier et/ou en extra.
Pour assurer la prise en charge en intra, le CHV dispose de 74 hectares (dont environ
20 hectares de bâtiments selon une organisation pavillonnaire) et compte en ses murs 712
lits installés pour 808 lits autorisés en hospitalisation complète.
Hors les murs, il gère également 53 structures extra-hospitalières.
Selon la direction de l’établissement, le maillage territorial pèse budgétairement. Les
dépenses des structures extra-muros représentent 30 % du budget de fonctionnement.
3
Réseau réalisé en Rhône-Alpes pour la prise en charge des personnes atteintes du cancer, regroupe
aujourd’hui près de 50 établissements ou structures de santé publics et privés.
15/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Ce sont essentiellement des centres médico-pédagogiques -CMP- unités d’accueil et
de coordination en milieu ouvert, pivot du dispositif de soins en psychiatrie selon la circulaire
du 14 mars 1990 autour duquel s’organisent toutes les actions extrahospitalières, en articulation
avec l’hospitalisation temps plein.
Figurent aussi des centres d’accueil thérapeutique à temps partiel -CATTP-.
La diversité intra/extra et la réponse à la proximité sur le territoire ont donc un coût,
bâtiments, transports entre les différents lieux, dispersion des équipes.
Leur articulation avec le secteur est bien prévue comme le démontre les exemples
figurant dans le tableau suivant. Toutefois, cette fluidification affichée ne permet pas
d’assurer une réponse au problème des subsistants évoqué ci-dessus.
CR 01
secteur 69101
Psychodrame
CR 03secteur
69103
CATTP 2-4 ans
CR 16secteur
69G06
CMP Pasteur
CMP jardin des
plantes
CMP J Romains
CMP Pasteur PA
CMP Victor Hugo
CMP E. Quinet
CMP Fontaines
CMP Croix-Rousse
CMP Meyzieu
CATTP adultes G06
CMP Point du jour
CMP Chassieu
CATTP PAG06
CATTP soir V. Hugo
CMP Décines
CR 17secteur
69G08
CMP L. Becker
CATTP ados V. Hugo
CATTP petits JR
CMP PAG08
CATTP Pte. enfance
Hugo
CATTP Décines
CATTP Gratte ciel
CATTP Pte. enfance
J.des Plan
CATTP ado J.R
CATTP PAG08
CATTP Parent/bébé
Cr. R
CATTP E. Quinet
CATTP Damidot
1.4-
L’hospitalisation complète et incomplète
L'hospitalisation complète peut se faire au travers des prises en charges suivantes :
hospitalisation temps plein,
séjours thérapeutiques,
hospitalisation à domicile,
placement familial thérapeutique,
appartement thérapeutique.
L’hospitalisation complète est appréhendée en nombre de lits. Elle peut se faire dans
l’une des 35 unités d’hospitalisation, soit dans l’un des six foyers de transition ou encore en
appartement familial thérapeutique -AFTA-.
En 2007, 14,7 % des entrées se sont faites par l’unité médicale d’accueil -UMA- qui
prend en charge les urgences.
A l’intérieur de chaque pavillon les unités offrent une prise en charge adaptée à la
nature et à l’évolution du trouble constaté. Le rapport d’activités établi par le département
d’information médicale -DIM- distingue selon quatre grandes rubriques, trouble mental
organique, trouble lié à l’addiction, trouble psychotique, trouble lié à l’humeur.
Par ailleurs, le CHV assure une prise en charge en MCO avec 24 lits aujourd’hui, 42
lits à l’origine, 24 lits ayant été transformés en lits de service de soins de suite et de
réadaptation -SSR- depuis 2007.
16/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
La prise en charge de la psychiatrie proprement dite peut se faire selon différentes
modalités et différentes structures. Le CHV comporte ainsi une maison d’accueil spécialisée
-MAS-.
Le CHV a été sollicité pour accueillir diverses structures comme l’USIP -unité des soins
intensifs en psychiatrie-, le DAPELA -développement de l’autisme et psychoses à évolution
lente pour l’adulte- ou dernier-né l’UHSA -unité hospitalière spécialement aménagée-.
Il existe un service intersectoriel d'Accueil Familial Thérapeutique Adulte (AFTA) qui
est une unité spécialisée créée avec l'objectif de procurer aux personnes accueillies dans
des familles d'accueil un climat propice à leur épanouissement, susceptible de permettre une
évolution thérapeutique favorable et une plus grande autonomie.
L'évolution des entrées faites par l'UMA évolue de la manière suivante :
Hospitalisation
porte puis
service
Hospitalisation
porte UMA
Hospitalisation
service
%
entrées
par
l'UMA
Année
(a)
(b)
(c)
Retour à
domicile
Nombre de
passages
(a)/(a+b+c)
2004
2005
2006
2007
2008
1
er
semestre 2009
923
820
1 290
793
1 140
877
407
309
272
337
352
207
1 486
1 220
698
1 160
886
89
2 727
2 385
1 982
2 020
2 086
1 110
5 543
4 734
4 242
4 310
4 464
2 283
14,5 %
13,2 %
12,0 %
14,7 %
14,8 %
17,6 %
Source : D1M
Le CHV assure également une prise en charge en médecine interne de 24 lits et
dispose 22 lits de SSR depuis le mois d'avril 2008.
L’hospitalisation incomplète est appréhendée en nombre de places ; le tableau ci-
dessous ventile les places offertes en hospitalisation incomplète.
Total
Hospitalisation de jour
52
Hospitalisation de nuit
34
Centres de jour
312
CATTP
431
Foyers
66
Appartements
21
Accueil Familial Thérapeutique
25
Hospitalisation à domicile
5
Ateliers Thérapeutiques
160
Total
1 106
Le CHV tente de développer les structures alternatives à l’hospitalisation à l’image du
foyer de réadaptation sociale La Traille, structure sanitaire assurant une prise en charge
éducative et thérapeutique.
Le CHV, expérimentateur en matière de PMSI-psy -programme médicalisé des
systèmes d’information en psychiatrie- a pu définir les modalités de prise en charge. La
coopération étroite entre le médecin DIM et le contrôle de gestion a permis de mettre en
place une valorisation de l’activité de type T2A.
17/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
1.5-
La structuration opérée par le RIM-P -recueil d’informations médicalisées
en psychiatrie
Le CHV, expérimentateur en matière de PMSI-psy -programme médicalisé des
systèmes d’information en psychiatrie- a pu définir les modalités de prise en charge. La
coopération étroite entre le médecin DIM et le contrôle de gestion a permis de mettre en
place une valorisation de l’activité de type T2A.
1.5.1-
La prise en charge à temps complet, partiel et ambulatoire
Le RIM-P distingue temps complet, temps partiel et ambulatoire.
Le rapport d'activité médicale 2008 met en évidence que 94 % des patients sont pris
en charge en ambulatoire dans les structures extra-muros.
Le tableau ci-dessous qui retrace les différentes modalités de prise en charge :
INTRA
EXTRA
Prises en charge à temps complet
Hospitalisation à temps plein (y compris foyers)
X
Hospitalisation à domicile
X
Placement familial thérapeutique
X
Prise en charge en appartement thérapeutique
X
Prises en charge à temps partiel
Hospitalisation de jour
X
X
Hospitalisation de nuit
X
Prise en charges en CATTP
X
Prises en charge ambulatoires et activité externe
Activité en CMP
X
Unités d'accueil des urgences psychiatriques
X
Psychiatrie de liaison
X
Le tableau est révélateur du nombre de prises en charge en extra.
1.5.2-
Le codage des actes pratiqués
Pour décrire l’activité des prises en charge, le RIM-P distingue une seule unité
d’oeuvre : le temps complet avec la journée, le temps partiel avec la venue ou la demi-venue,
l’ambulatoire avec les actes (grille EDGAR soit entretien, démarche, groupe, accompagnement,
réunion).
Il s’agit de rendre compte de la diversité des actes pratiqués en particulier en extra.
Les CMP organisent des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et
d’intervention à domicile.
Les patients venant en CATTP bénéficient de consultations médicales et/ou d’un suivi
social individualisé sur une demi-journée ou journée en prolongement d’une consultation ou
en relais d’une hospitalisation.
18/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
1.5.3-
La comptabilité analytique
La réalisation du fichier structure et la mise en place de la comptabilité analytique ont
permis de découper l’ensemble de la structure en centres de responsabilité -CR- et unités
fonctionnelles -UF-.
Mais la notion de secteur n’existe pas dans la logique de découpage de comptabilité
analytique qui retient les éléments évoqués ci-dessus. A l’origine le CR pouvait correspondre
à un secteur mais depuis la mise en place des pôles les services/secteurs composant les
pôles ont souhaité disposer de CR communs.
La comptabilité analytique découpe l'établissement en centre de responsabilité (CR) et
en unité fonctionnelle (UF).
Le CR correspond à un secteur de psychiatrie et l'UF correspond à chacune des
modalités de prise en charge décrite dans le RIMP.
La mise en place des pôles a ajouté un niveau analytique supplémentaire : le pôle
étant la somme de plusieurs CR, le CR étant lui-même la somme de plusieurs UF.
Selon la direction de l’établissement, le système d'information actuel ne permet pas
d'ajouter le niveau « pôle » dans la structuration analytique. Toutefois, la reconstitution des
éléments d'activité, de dépenses et de recettes par pôle demeure réalisable par l'addition de
CR. Le nouveau système d'information permettra en janvier 2010 d'agréer des UF et des CR
en pôle de façon automatique et non plus manuelle.
1.6-
La variété des modes d’entrée et de sortie
L’entrée en psychiatrie pour l’adulte peut être libre ou contrainte selon les articles
L. 3213-1 et 3213-2 du CSP, hospitalisation d’office -HO- ou effectuée à la demande d’un
tiers -HDT-.
Elle peut être le fait d’une ordonnance provisoire de placement -OPP- : le magistrat
confie un mineur à un établissement psychiatrique ou au titre de l’article D. 398 du code de
procédure pénale pour l’hospitalisation sous contrainte des détenus.
Le tableau ci-dessous donne le nombre d’entrées, de journées réalisées et la DMH
-durée moyenne d’hospitalisation- selon les modalités d’entrées :
HL
HDT
HO
OPP
Art D. 398
Ensemble
Ensemble
/lit
Patients
2 681
1 102
332
2
8
3 360
5,3
Journées
149 490
49 973
18 206
55
437
221 894
348,3
Répartition des
journées
67 %
23 %
8 %
1 %
10 %
100 %
DMH (en jours)
55,8
45,3
54,8
27,5
54,6
66,0
Les modes de sortie possible sont aussi variés sinon plus que les modes d’entrée ; il
peut s’agir de :
Mutation dans l’établissement, en SSR ou en médecine ;
Transfert dans un autre établissement (Psy, MCO, SSR) ;
Sortie à domicile avec poursuite de la prise en charge en temps partiel ou en
ambulatoire ;
19/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Sortie à domicile sans poursuite de la prise en charge en temps partiel ou en
ambulatoire ;
Sortie en institution médico-sociale avec hébergement (pour personnes âgées ou
handicapées), avec ou sans poursuite de la prise en charge Vinatier en temps
partiel ou en ambulatoire ;
Sortie en hébergement social (foyers de vie, foyers d’accueil, appartements
protégés…) avec ou sans poursuite de la prise en charge Vinatier en temps partiel
ou en ambulatoire ;
Et toute autre mode de sortie avec prises en charge en libéral, par des structures
médico-sociales sans hébergement, sans prise en charge du tout.
Le CHV ne dispose pas encore de statistiques précises sur les trajectoires des patients
selon les modes de sortie. Il importe cependant de rappeler qu’il n’y a pas toujours
suffisamment de places disponibles dans les structures d’aval ce qui crée le phénomène des
« inadéquates », patients maintenus en hospitalisation faute de structure d’accueil.
L’ARH -agence régionale de l’hospitalisation- a fait connaître en juin 2008 les résultats
d’une enquête menée sur les hospitalisations inadéquates en Rhône-Alpes.
La précédente enquête réalisée en 2004 faisait état d’un taux de 30 % de patients
maintenus en hospitalisation complète alors qu’ils relèvent de prise en charge soit en
alternative sanitaire soit en structure médico-sociale.
L’exploitation des premiers résultats en juin 2008 fait apparaître un taux d’inadéquats
de 18,3 %.
La seule statistique disponible est la file active pour chaque mode de prise en charge
(temps complet, temps partiel, ambulatoire). Le total de ces trois files actives est supérieur à
la file active de l’ensemble des établissements, ce qui veut dire qu’un certain nombre de
patients bénéficient d’au moins deux de ces prises en charge.
1.7-
De multiples acteurs
1.7.1-
Le personnel non médical
Selon le tableau de bord établi conjointement par le contrôle de gestion, la DRH
-direction des ressources humaines- et la DAF -direction des affaires financières-, l’effectif
non-médical en ETP -équivalent temps plein- s’établit comme suit en décembre 2007
Filières
Moyenne année
2006
Moyenne année
2007
Ecart en %
Administrative
236,98
234,80
- 0,92
Paramédicale
1 505,88
1 481,98
- 1,59
Personnels sociaux, éducatifs et psycho
209,47
206,88
- 1,24
Techniques et ouvriers
258,30
257,68
- 0,24
Autres (élèves de l’IFSI, emplois aidés, familles
d’accueil)
56,04
61,38
9,53
Total
2 266,67
2 242,72
- 1,06
Entre 2006 et 2007 la filière paramédicale a été la plus mise à contribution en terme de
réduction des effectifs, 23,90 ETP ayant été supprimés.
Le tableau suivant qui détaille la filière paramédicale indique précisément les postes
qui ont connu les plus fortes réductions, soit les infirmiers et les ASH -agent de service
hospitalier-.
20/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
2006
2007
Ecart
Cadres de Santé
112,38
111,09
- 1,29
IDE
-infirmier diplômé d’Etat-
836,77
828,32
- 8,45
ASD
265
261,72
- 3,28
ASH
217,22
207,19
- 10,03
Personnel de rééducation
61,39
62,22
+ 0,83
Cadres médico techniques
3,50
4,00
+ 0,50
Autres
9,62
7,44
- 2,18
Total
1 505,88
1 481,98
- 23,90
Selon la direction de l’établissement, l'évolution des effectifs paramédicaux entre 2006
et 2007 s'explique par un problème conjoncturel lié aux difficultés de recrutement
notamment d'infirmiers. Néanmoins, des restructurations de services ont été effectuées
sur cette période. Des transformations de postes IDE en ASD ont été réalisées suite aux
restructurations et aux études des besoins d'effectifs et de charge de travail dans certains
pôles. Pour autant, il ne s'agit pas de glissement de taches entre ces deux métiers. Par
ailleurs, le CHV a été amené à recruter des emplois aidés compte tenu des obligations
ministérielles, ce qui s'est traduit par la diminution de quelques postes d'ASH.
Enfin, des structures médico-sociales ont été créées dans le domaine de la psychiatrie
courant 2006 : le centre ressources autisme (CRA) et l'hôpital de jour de gérontopsychiatrie,
avec une montée en charge progressive des effectifs sociaux et médico-sociaux, ce qui
explique pour partie la décrue du nombre d'IDE.
Concernant les autres filières, certains postes (départs à la retraite) ont été supprimés
dans le cadre de l'application du plan de retour à l'équilibre budgétaire.
Ce sont de nombreux métiers, et partant de nombreux corps, qui interviennent en
psychiatrie ; le tableau ci-dessous caractérise les personnels sociaux, éducatifs et psycho :
2006
2007
Corps ANIMATEUR
6,11
6,36
Corps ASSISTANT SOCIO EDUCATIF
81,94
90,01
Corps des CONSEILLERS EN ECONOMIE SOCIALE ET FAMILIALE
2,00
1,95
Corps des EDU JEUNES ENFANTS
2,70
3,05
Corps des EDUCAT TECHN SPECIAL
3,43
5,56
Corps des MONITEURS D'ATELIER
7,67
8
Corps des PSYCHOLOGUES
83,23
83,63
Corps des MONITEURS EDUCATEURS
5,80
8,22
DIVERS (Professeur EPS)
0,09
0,1
Total
192,97
206,88
Leur effectif semble orienté à la hausse. Ainsi les réorganisations, les évolutions de la
psychiatrie peuvent traduire un redéploiement du sanitaire vers le médico-social et social.
De même pour les soignants, éducatifs et rééducation qui compte treize corps.
1.7.2-
Le personnel médical
Pour le personnel médical les effectifs s’établissent à 142,61 ETP (hors internes et FFI
-faisant fonction d’interne-), avec 2,60 PU-PH –professeur d’université/praticien hospitalier-,
80,64 PH -praticien hospitalier- temps plein, 18,70 PH temps partiel, 13,64 praticiens
attachés et 27,03 attachés.
21/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
L’externalisation des prises en charge et des activités d’aval est présentée comme
coûteuse pour l’établissement. Environ 600 agents hospitaliers travaillaient en extra-muros,
avec un effectif moyen de 7 agents par structure recouvrant autant de métiers.
2-
SITUATION BUDGETAIRE ET FINANCIERE
4
2.1-
Evolution des charges et des produits
Le CHV connaît depuis plusieurs années de fortes tensions budgétaires ; le précédent
rapport de la Chambre pour la période 1999 à 2002 faisait déjà le constat d’une situation de
déficit structurel et évaluait à 2,5 M€ la perte cumulée sur ces quatre années.
Sur la période 2003 à 2008, les dépenses du compte de résultat principal ont évolué
de 8,61 % alors que les recettes ont évolué de 9,51 %.
2.1.1-
Les charges
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Titre 1-charges de
personnel
101 441 048
104 423 014
105 473 903
107 094 506
108 627 469
109 124 743
Titre 2-charges à
caractère médical
2 978 850
2 712 769
2 911 714
2 999 084
3 154 396
3 016 530
Titre 3 charges à
caractères hôtelier
11 868 028
12 321 428
12 955 629
11 651 931
10 703 258
11 301 043
Titre 4 charges
d’amortissement,
financières et
exceptionnelles
5 395 172
8 074 175
9 748 551
13 041 269
10 297 978
9 161 500
Total hors groupe
448 415
525 644
413 138
Total
122 091 476
128 057 031
131 502 936
134 787 066
132 783 103
132 603 816
Le titre 1, charges de personnel, représente, en 2008, 82,29 % des charges,
pourcentage qui vaut globalement pour l’ensemble de la période et la plupart des
établissements psychiatriques. L’importance de cette donnée signale d’emblée à la fois
l’enjeu que constitue la maîtrise de ce poste de dépenses et le peu de marges de manoeuvre
du CHV.
De 2003 à 2008, les charges de personnel ont augmenté de 7,57 % ; les dépenses ont
surtout progressé pour le personnel médical, de 7,35 % en 4 ans avec un grand nombre de
transformations dites à coût nul. Du fait de l’attractivité du CHV aucun poste médical n’est
vacant.
Les dépenses pour le personnel non médical ont progressé moins rapidement ; des
difficultés à recruter des postes d’IDE persistent.
La mise en place de l’EPRD -état de prévision des recettes et des dépenses- en 2006
a de fait nécessité le rattachement des charges à l’exercice, en particulier pour la prime de
service d’un montant de 3 150 000 € fin 2006.
4
Sources : Les documents utilisés sont les comptes administratifs 2003, 2004 et 2005, les comptes financiers
2006 et 2007 et l’EPRD 2008. Les chiffres concernent le seul budget principal -CRPP-; le CHV dispose certes
de plusieurs budgets annexes qui ne représentent que 4,6 % des charges du CHV en 2003.
22/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
De plus, l'arrêté du 28 mars 2007 relatif à l'indemnité sectorielle et de liaison a été
appliqué aux médecins psychiatres répondant aux critères d'éligibilité. L'impact financier de
cette mesure n'est pas négligeable : 314 M€ en 2007, 140 M€ en 2008. L'écart entre 2007 et
2008 s'explique par un sur rattachement d'un montant de 100 000 € sur l'exercice 2007. La
dépense réelle 2008 s'établit à 241 K€. Pour 2009, il est prévu une dépense de l'ordre de
284 K€.
L'établissement a bénéficié d'une somme non reconductible de 66 451 € pour le
financement de cette mesure salariale.
De manière générale, le CHV dénonce comme en 2007, la faiblesse du taux de
progression des financements qui ne permet pas de couvrir les mesures salariales et
catégorielles qui s’imposent aux établissements. Ce sous financement est évalué par
l’établissement à 1,1 M€.
La faiblesse du taux de reconduction est expliquée par l'ARH par l'effort de gestion
demandé aux établissements de santé dans le cadre du plan de retour à l'équilibre de
l'assurance maladie. C'est une contrainte supplémentaire qui s'impose à l'établissement en
plus de la résorption de son déficit structurel.
Le tableau suivant détaille les effectifs rémunérés inscrits à l’EPRD en 2006 et 2007.
ETP rémunérés
STATUT/GRADE/QUALIFICATION
Année 2006
Année 2007
Titulaires et stagiaires
Personnel administratif
197,69
196,83
dont personnel de direction
6,92
6,67
Personnel soignant et éducatif
1517,8
1503,69
Personnel technique
226,06
229,59
Personnel médico-technique
12,19
11,96
Total 1
1 953,74
1 942,07
Contrats à durée indéterminée
Personnel administratif
23,47
15,44
Personnel soignant et éducatif
30,94
25,08
Personnel technique
12,75
9,81
Personnel médico-technique
0,33
0,00
Total 2
67,49
50,33
Contrats à durée déterminée
Total 3
102,16
105,99
Contrats soumis à dispositions particulières
11,05
26,24
Apprentis
0,33
Total 4
11,05
26,57
Total général
2 134,44
2 124,96
Le tableau sur les ETP rémunérés met en évidence un nombre plus important de
contrats aidés. Par contre, le recours à l'intérim n'apparaît pas dans ce document dans la
mesure où ces missions sont payées sur facture. D'ailleurs, le CHV a eu recours à l'intérim
qu'à partir du 2
eme
semestre 2008 pour faire face à une pénurie importante d'infirmiers
Pour le personnel non médical, la variable d’ajustement est constituée des contrats
aidés et du recours à l’intérim.
23/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Le CHV a d’autres contraintes, comme les charges d’enseignement et de recherche
sans pour autant bénéficier de financement au titre des missions d’enseignement, de
recherche, de référence et d’innovation –MERRI- réservé à ce jour aux établissements
MCO . Une réflexion est menée avec l’ARH afin que les établissements psychiatriques et, en
particulier le Vinatier producteur de travaux universitaires, puissent également bénéficier de
financement dans ce domaine.
Il est aussi le seul établissement psychiatrique bénéficiant d’un service d’urgence
(UMA). Il accueille durant un semestre tous les patients hors secteurs notamment des SDF,
des étrangers hors CEE pour lesquels il est difficile d’obtenir une prise en charge. Cet
accueil spécifique pèse sur le plan budgétaire du fait de l’absence de prise en charge.
Le bureau des entrées rencontre souvent des difficultés dans la prise en charge
administrative des patients hors secteurs (SDF notamment) que le CHV accueille pendant
un semestre. A ce titre, les services financiers enregistrent chaque année, à la demande du
trésorier, une dépense relative aux admissions en non valeur (2006 : 183 K€ ; 2007 :
135 K€ ; 2008 : 267 K€).
Le titre 2, dépenses médicales et pharmaceutiques, 2,3 % du budget et le titre 3
connaissent peu de variations.
Il en va différemment pour le titre 4. Afin de comparer l'évolution du titre 4 sur des
bases identiques, il convient d'ajouter de 2003 à 2005, les dépenses hors groupes et les
dépenses sur exercices antérieurs imputées à l'époque sur le titre de référence. Retraité de
ces éléments, le titre 4 évolue de 42,67 % de 2003 à 2007, de 80,68 % de 2003 à 2006 et de
26,93 % sur la période 2003 à 2008.
L'évolution du titre IV est effectivement significative entre 2005 et 2006. Sur les frais
financiers, on constate après vérification une erreur en 2005 dans la comptabilisation des
ICNE à hauteur de 255 K€. Ainsi, la charge financière aurait due s'établir à environ 647 K€
au lieu de 392 K€. L'augmentation des charges exceptionnelles s'explique par le rattachement
en 2006 de la prime de service pour 3 150 K€.
2.1.2-
Les produits
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Titre 1 –produits
versés par
l’assurance
maladie
104 313 422
111 005 034
108 921 759
108 037 211
109 554 027
113 620 708
Titre 2 –autres
produits de
l’activité
hospitalière
4 762 441
4 505 217
4 971 164
7 424 023
7 748 443
7 821 842
Titre 3 –autres
produits
10 972 918
14 264 102
18 348 971
15 700 568
14 319 477
10 428 563
Total hors groupe
345 715
257 067
Total
120 418 991
130 120 069
132 516 962
131 161 084
131 621 949
131 871 115
24/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Le titre 1 se décompose comme suit :
2003
2004
2005
2006
2007
Dotation globale
Cpte 70621
104 313
111 005
Tarification séjour
881
1 205
1 547
46
DAC
7 070
5 313
4 140
DAF
96 881
99 445
101 551
Dotation MIGAC
4 080
2 071
2 191
Tarification spécifique
8
2
78
TOTAL
104 313
111 005
108 922
108 037
109 554
Sur la période la progression
totale est de 5 %. A partir de 2005 la dotation globale se
scinde en tarification du séjour pour la part MCO de l’établissement avec en parallèle une
dotation annuelle complémentaire -DAC- et en dotation annuelle de financement -DAF-.
La dotation MIGAC - mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation- diminue
entre 2005 et 2006 ; en 2005, les crédits tensions budgétaires alloués par l’ARH comptabilisés
en MIGAC le sont en DAC en 2006.
La mise en place de la T2A a de fait impacté la part MCO (48 lits) du CHV, (services
de médecine interne, odontologie et consultations spécialisées), à vocation départementale
participant au dégagement des urgences du pavillon N de l’hôpital Edouard Herriot.
Depuis l'année 2004, le CHV est soumis à la tarification à l'activité pour une partie de
ses activités entrant dans le champ MCO. Ce nouveau mode de financement a été très
préjudiciable sur le plan budgétaire en raison de la population prise en charge. Une
importante réflexion a été menée avec l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH), voire le
ministère, afin de trouver des solutions permettant d'une part, à l'établissement de conserver
ces activités répondant aux besoins d'une population exclue du système de soins, et, d'autre
part, de garantir un financement pérenne.
Dans le même temps, le CHV s'est engagé à réfléchir sur une diversification et une
spécification des prises en charge psychiatriques. Ainsi, il a été décidé de transformer une
unité de médecine interne en soins de suite et de réadaptation dont l'ouverture est
intervenue en avril 2008. Au delà des aspects budgétaires, cette nouvelle discipline
répondait aussi à une logique médicale de prise en charge de patients nécessitant un temps
d'hospitalisation plus long qu'en court séjour.
Les durées de séjour de ces patients associant des polypathologies d’ordre somatique
et psychiatrique sont particulièrement longues : 22 jours en moyenne en 2004 avant le
passage en T2A.
Le tableau ci-dessous
5
retrace, de 2004 à 2007, la perte occasionnée par le
décrochage entre la montée en charge progressive du financement T2A et la dotation
annuelle complémentaire.
Année
Part T2A
Réfaction DAC
Montant perçu
en T2A
Perte
2004
10 %
75 474 €
55 869 €
2005
25 %
1 804 837 €
891 600 €
988 711 €
2006
35 %
740 391 €
1 308 988 €
1 311 714 €
2006
50 %
1 090 429 €
1 607 856 €
2 103 275 €
Total
3 711 131 €
4 403 700 €
5
Source CHV.
25/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Ce sous financement a été compensé pour partie par l’ARH à partir de crédits non
reconductibles au titre des crédits « tensions budgétaires ».
Fin 2007, dans la perspective d’un passage à la T2A à 100 % à compter du 1
er
janvier
2008, l’ARH a décidé d’inclure les crédits dans la dotation annuelle de financement.
En 2007, la DAF représente un peu plus de 92 % du titre 1. La situation de la MCO au
Vinatier contribue à accentuer une tendance à long terme déficitaire ; elle doit encourager
une réflexion sur la diversité et spécificité des prises en charge psychiatriques.
L’évolution disjointe des dépenses et des recettes ne peut qu’occasionner un résultat
déficitaire. La tension que cette situation créait dès 2003 s’est exprimée dans le vote de
refus du projet de budget, exprimé par le conseil d’administration.
L’année 2006 est largement occupée par la mise en place de l’EPRD.
Ces évolutions sont retracées
au travers des soldes intérimaires de gestion :
2005
2006
2007
2008
Produits bruts exploitation
122 227 361
123 442 623
124 569 303
128 980 834
VA -valeur ajoutée-
113 161 081
114 509 039
116 000 464
115 188 271
EBE
10 404 900
6 512 007
6 111 051
5 809 582
-charges de personnel
105 130 818
111 265 655
112 951 209
113 611 325
Résultat exceptionnel
- 3 014 718
- 2 839 497
- 1 105 969
-120 530
Résultat courant
4 765 064
-418 461
247 007
-214 274
Source compte financier
EBE / Pdts bruts
exploitation
8,51
5,28
4,91
4,50
Le rapport EBE sur produits de l'exploitation soit la rentabilité du CHV se dégrade
depuis 2005. Ce ratio passe de 8,51 % en 2005 à 4,91 % en 2007 (4,50 % en 2008).
Après clôture des comptes 2008, le résultat de l'entité juridique est le suivant : le
résultat net est de - 334 805 €, le résultat d'exploitation est de 375 503 €, le résultat
exceptionnel de - 120 530 €.
2.2-
Les mesures financières
Depuis 2003, l’ARH a été sollicitée chaque année afin d’obtenir les crédits nécessaires
à l’équilibre budgétaire
26/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Le tableau
6
ci-dessous récapitule l’ensemble des sommes versées par l’ARH :
Année 2004
Crédits tensions budgétaires non reconductibles DM 1
3 079 807 €
Apurement déficit 2002 restant
Apurement déficit 2003 restant
Crédit tensions budgétaires
Crédits tensions budgétaires non reconductibles DM 2
1 000 000 €
Crédits tensions budgétaires non reconductibles DM 3
879 945 €
Total 2004
4 959 752 €
Année 2005
Crédits tensions budgétaires non reconductibles budget
963 599 €
Crédits tensions budgétaires non reconductibles DM 3
2 442 000 €
Total 2005
3 405 599 €
Année 2006
Crédits tensions budgétaires non reconductibles budget
963 599 €
Crédits tensions budgétaires non reconductibles DM 3
1 400 000 €
Total 2006
2 363 599 €
Année 2007
Crédits régionaux non reconductibles budget
1 200 000 €
Crédits tensions budgétaires non reconductibles DM 4
1 930 000 €
Total 2007
3 130 000 €
Total général
13 898 850 €
Parallèlement à ces aides, le CHV a programmé un ensemble de mesures de gestion
interne : gains de productivité, organisations, recherche d’efficience.
Un certain nombre de mesures de restructuration interne touchant la blanchisserie, la
réorganisation de la crèche, la concession analyses HCL et la fermeture du labo viennent
perturber le climat social.
Le tableau
7
ci-dessous liste l’ensemble des mesures à mettre en oeuvre et l’évaluation
qui en est faite.
Année
Mesures
Montant de l’économie
à réaliser
Point sur la mise en
oeuvre
2004
Gestion interne
535 000 €
307 000 €
DMPH*
25 000 €
15 000 €
Eté + remplacement
535 000 €
840 000 €
Autres
315 000 €
224 000 €
Total 2004
1 410 000 €
1 386 000 €
2005
Réorganisation méd.
1 130 000 €
1 100 000 €
Gestion interne
110 000 €
Autres
300 000 €
163 000 €
Mesures financières
300 000 €
28 000 €
Total 2005
1 240 000 €
1 291 000 €
2006
Réorganisation méd.
360 000 €
296 000 €
Gestion interne
150 000 €
140 000 €
Autres
100 000 €
100 000 €
USIP
300 000 €
150 000 €
Personnel médical
60 000 €
60 000 €
Recettes supplémentaires
20 000 €
25 000 €
Total 2006
990 000 €
771 000 €
* DMPH : dépenses médicales pharmaceutiques et hospitalières.
6
Source : CHV.
7
Source : CHV.
27/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
2.3-
Les investissements
Pour l’année 2007 le taux de vétusté est de 77,8 %. Des efforts d’humanisation ont été
entrepris.
Situation 2007
Chambres
Lits
Chambre 1 lit
301
301
Chambre 2 lits
193
386
Chambre 3 lits
6
18
Sous-total
500
705
Chambre médicalisée
1
1
Salon apaisement
3
3
TOTAL
504
709
(Source : suivi plan santé mentale – mars 2007)
Situation 2008
Chambres
Lits
Chambre 1 lit
307
307
Chambre 2 lits
200
400
Chambre 3 lits
1
3
Sous-total
508
710
Chambre médicalisée
2
2
Salon apaisement
3
3
TOTAL
510
712
La tension budgétaire n’affecte pas les projets d’investissement.
Ce qui peut être noté c’est l’hésitation qui accompagne le financement de certains
projets ; vont-ils par exemple bénéficier ou non de crédits hôpital 2007 ou d’aides
régionales ? En témoignent ces exemples :
l’humanisation des services de deux services et de l’unité Flavigny ainsi que trois
projets d’équipement relatifs à la blanchisserie, la restauration et la mise en place
du PMSI : ces projets (sauf la restauration et la mise en place du PMSI -programme
de médicalisation des systèmes d'information- doivent bénéficier de crédits Hôpital
2007 et Flavigny d’une enveloppe régionale). On apprend un peu plus tard que
Flavigny reçoit 150 000 € non reconductibles.
Certains projets soient lancés sans que l’on dispose de toutes les données
budgétaires, ce qui est particulièrement surprenant dans le cadre d’un contexte budgétaire
contraint :
l’APS –avant projet sommaire- du projet de restructuration de l’UMA est présenté
avec un plan de financement prévisionnel non communiqué ;
la mise aux normes de la cuisine centrale est présentée sans coût ;
le projet rénovation bâtiment « Dr Julliard
reçoit une aide Hôpital 2007 -montant
non précisé- ».
28/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
De même le périmètre de certaines opérations paraît imprécis :
comme la restructuration du 1
er
étage du bâtiment administratif avec « renvoi aux
budgets correspondants des exercices ultérieurs la couverture des surcoûts
provenant des frais financiers ».
ou le projet de rénovation selon un programme pluriannuel du réseau de chauffage,
40 % autofinancement, 60 % emprunt « surcoûts de fonctionnement couverts grâce
au moindre coût d’emprunt et d’amortissement générés par cette solution ».
Dans le même temps le CHV se porte acquéreur de biens immobiliers -quatre
immeubles- :
acquisition d’un terrain à Villeurbanne 230 000 € (60 % emprunt, 40 % autofinancement) ;
travaux avec APS CMP rue de Cuire, cuisine centrale, climatisation ;
acquisition d’un immeuble à Neuville pour 322 000 € avec APS pour restructuration
et rénovation d’un bâtiment à Neuville APS et plan de financement « couvrir les frais
financiers et d’amortissement dans le budget de fonctionnement ».
Il n’y pratiquement pas de projets d’investissements en 2006, hormis la suite du projet
de Villeurbanne villa Persoz, la restructuration d’une structure extra à Bron, l’achat d’un
terrain à Meyzieu.
Ce qui a manqué durant ces années c’est un programme d’investissements,
notamment un plan pluriannuel d’investissement -PPI -définissant clairement les orientations.
Le CHV dispose actuellement d’un PGFP -plan global de financement pluriannuel-
annexe obligatoire à l’EPRD. Si l’on compare les plans 2006 et 2007 l’on constate un
glissement entre les tableaux de financement prévisionnel d’une année sur l’autre.
Désormais le plan global de financement pluriannuel (PGFP) des investissements est
une annexe obligatoire à EPRD.
Ce document a fait l'objet d'une analyse précise de la part de l'ARH dans le cadre du
projet immobilier présenté par le CHV au titre du Plan Hôpital 2012. Cette vaste opération
d'investissement visant à restructurer l'ensemble des services d'hospitalisation de psychiatrie
adulte a été retenue et permettra à terme d'offrir des conditions d'accueil très satisfaisantes.
La réflexion menée vise à réorganiser l'offre de soins en psychiatrie adulte dans le cadre de
la mise en place des pôles d'activité clinique par un regroupement des activités.
Selon la direction de l’établissement, les opérations d'investissement lourdes font
désormais l'objet d'une analyse financière précise à partir d'un logiciel performant acquis fin
2006.
Le CHV engagé dans une vaste opération d’investissement visant à restructurer
l’ensemble des pavillons destinés à l’hospitalisation complète doit veiller à la qualité de son
information financière.
29/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
3-
LES MARGES DE MANOEUVRE
3.1-
Le projet d’établissement
Le CHV a établi un projet d’établissement pour la période 2005-2009 adopté par le
conseil d’administration le 27 avril 2005 qui s’inscrit dans le SROS 3 -schéma régional
d’organisation sanitaire- et le plan santé mentale selon quatre axes :
un meilleur accueil des patients et une meilleure offre de soins ;
les patients, les familles et les professionnels ;
le développement de la qualité et de la recherche ;
la mise en oeuvre de programmes spécifiques.
Aucune évaluation à mi-parcours du projet d’établissement n’a été menée ; elle sera
faite dans le cadre de la rédaction du prochain projet d’établissement actuellement en cours
de préparation à partir des projets médicaux.
3.2-
La démarche qualité
La démarche qualité et gestion des risques a été mise en place en 2002 ; le CHV a
reçu l’accréditation de l’Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en
santé -ANAES-
en octobre 2004 avec 7 recommandations.
La rencontre avec la haute autorité de santé -HAS- en vue de la certification a été
reportée à l’automne 2008, les médecins ayant refusé de participer à la rencontre
initialement prévue en avril pour signifier leur désaccord face au projet de réorganisation de
la crèche et à l’arrêt des recrutements médicaux.
3.3-
La mise en place de la nouvelle gouvernance
Auparavant, l’établissement était décomposé en 25 services, 16 secteurs généraux et
8 dispositifs intersectoriels.
Trois logiques différentes ont présidé à la mise en place des pôles :
géographique : avec la constitution des pôles de psychiatrie adulte à partir du
Rhône et du boulevard Bonnevay qui structurent le territoire dévolu au CHV ;
médicale pour les autres pôles ;
fonctionnelle pour les pôles non médicaux.
Le CHV a mis en place treize pôles cliniques et deux pôles non médicaux
(management, prestataire de services).
La mise en oeuvre de cette réforme a connu un démarrage rapide ; elle apparaît
aujourd’hui se poursuivre au ralenti.
3.3.1-
Ce que la réforme a apporté ou permettra d’apporter
3.3.1.1-
Dialogue et circuit de décision
La nouvelle gouvernance a favorisé de nouveaux échanges, des confrontations entre
personnels sur les pratiques et une meilleure coordination entre cadres. Certains parlent
d’esprit ou de culture « polaires ».
30/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
La mise en place de la nouvelle gouvernance a été expérimentée au travers du conseil
constituant composé à parité de médecins élus et de membres de la direction ; il s’est réuni
dès le mois d’octobre 2005, à raison d’une fois par quinzaine, afin de préparer l’organisation
en pôles ; le directeur a informé le conseil d’administration de la mise en place de cette
structure lors de la séance du 19 octobre 2005.
Le conseil constituant apparaît comme une préfiguration du conseil exécutif appelé à
être opérationnel au 1
er
janvier 2007. Il sera de fait installé le 3 mai 2007 après le
renouvellement de la CME.
La lecture des procès-verbaux du conseil constituant montre que celui-ci a été conduit
à s’intéresser à d’autres questions que la mise en place de la gouvernance ; il devient une
instance de présentation d’informations relatives au budget, aux urgences, aux chefferies de
service, saisissant ainsi l’opportunité offerte par la création de ce nouveau lieu de débat et
de partage de l’information.
Les trinômes de pôles sont désormais mis en place ; c’est la désignation du cadre
administratif qui a été la plus longue ; le CHV a souhaité pouvoir promouvoir à ce poste des
attachés d’administration hospitalière ; la rareté de la ressource l’a contraint à élargir le
recrutement à d’autres profils, secrétaire médicale principale, adjoint des cadres hospitaliers,
adjoint administratif. Pour les pôles de pédopsychiatrie et pôle adolescents le cadre
administratif intervient à 25 % de son temps ; une même personne intervient ainsi sur quatre
pôles différents.
3.3.1.2-
Mutualisation
Le projet du pôle centre, regroupant les 3
ème
, 6
ème
et 8
ème
arrondissements, rappelle
qu’il n’a pas été attendu que les pôles soient mis en place pour mutualiser. Le CMP et le
centre de jour Lafayette étaient depuis 1988 ouverts aux patients de deux secteurs, cette
mutualisation étant relativement aisée puisque le cours Lafayette est la ligne de partage des
3
ème
et 6
ème
arrondissements.
Une unité de longue évolution, également ouverte aux deux secteurs depuis 1999,
s’est étendue à l’ensemble de la population des trois secteurs au prorata du nombre
d’habitants ainsi qu’une unité de réadaptation sociale.
Le conseil exécutif permet de développer l’approche institutionnelle des dossiers en
gommant peu à peu l’impact centrifuge de la sectorisation.
L’organisation de la psychiatrie adulte en 3 pôles favorise la complémentarité et la
mutualisation des ressources des secteurs.
La création du collège de pédopsychiatrie préfigure la réorganisation de cette
discipline.
Un résultat significatif de ces changements se concrétise par le projet médical
Hôpital 2012 issu de la démarche plan urbanisme et paysage.
Cependant les trois projets transmis définissent également des réorganisations
polaires ou précisent que le pôle pourra désormais servir de cadre de référence au-delà du
secteur pour l’accueil et l’hospitalisation.
L’activité est mesurée par le nombre de journées d’hospitalisation, soit les journées de
présence du patient dans l’unité et les journées de réservations de lits de moins de 8 jours,
pour des patients en permission, en sortie d’essai, en fugue, en mutation dans une unité
intersectorielle ou dans une unité de médecine.
31/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Son calcul est le suivant : (nombre de journées recalculées/365 j) / 98 %.
Nombre de lits ouverts en 2007
(moyenne sur l’année)
Nombre de lits nécessaires pour
n’hospitaliser que les patients du
pôle mais tous les patients du
pôle
(taux d’occupation à 98 %)
Pôle Ouest
170
165
Pôle Centre
139
137
Pôle Est
145
146
Si le nombre de lits recalculé (nécessaire pour n’hospitaliser que les patients du pôle
mais tous les patients du pôle) est inférieur au nombre de lits ouverts en 2007, c’est qu’il
devrait être « théoriquement
» possible de supprimer des lits. Ce calcul ne tient pas compte
de la nécessité d’avoir des lits vacants pour accueillir de nouveaux patients non
programmés. Il ne tient pas compte non plus de tous les patients hospitalisés au Vinatier,
demeurant hors des secteurs du Vinatier ou SDF
Le lien est fait avec le projet architectural ; la nouvelle organisation doit pouvoir être
traduite matériellement ; ainsi le pôle centre souhaite regrouper ses unités d’entrée
aujourd’hui réparties sur trois lieux différents en un seul lieu. De fait l’ensemble des
organisations nouvelles est plus soumis à la réalisation du plan Hôpital 2012.
3.3.1.3-
Mobilité inter-pôles
La mobilité interpôle a été mise en place pour les paramédicaux à compter de
septembre 2007, pour l’ensemble des personnels non médicaux, depuis janvier 2008. La
mobilité est organisée 3 fois/an (2 seulement en 2008). L’appel à mobilité 2008/n° 2, a été
lancé en septembre 2008.
Ont été concernés pour la direction des soins pour les deux dernières mobilités :
cadres de santé : 5, IDE : 26, ASD : 7, ASH : Rééducateurs : 2 (psychomotriciens).
3.3.2-
Ce qu’il est encore possible d’améliorer
3.3.2.1-
Au titre des réorganisations à poursuivre
Le tableau
8
suivant fait apparaître pour l’année 2007 les caractéristiques de chaque
pôle :
8
Sources : CHV.
32/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Capacité
Activité
Pôle
Popula-
tion
Concer-
née
Insee
99
ETP
Lits
installés
HJ*
places
CATTP
places
Foyer
+
appart
HC*
journées
HJ*
séance
s
Foyer +
appart
Taux
d’occu-
pation
Ouest
193 827
394,14
185
76
59
27
59 874
5 587
5 755
87,20
Centre
166 889
279,03
140
57
34
22
47 585
10 406
5 432
86,50
Est
230 547
369,5
154
116
67
38
53 082
16 715
10 471
88,10
Pédopsy
1
22 521
49,69
/
15
40
/
/
1 203
/
/
Pédopsy
2
30 623
55,48
/
20
20
/
/
5 827
/
/
Pédopsy
3
26 346
65,34
1
15
46
/
/
1 680
/
/
Pédopsy
4
23 595
42,25
/
6
70
/
/
0
/
/
Pédopsy
5
40 810
68,68
/
30
80
/
/
4 139
/
/
Ados
/
33,94
10
5
/
/
2 919
/
/
72,70
Géronto
7 293
118,28
72
19
/
/
25 180
705
/
90,40
Dapela
591 263
134,10
66
4
15
/
18 880
862
/
71,30
Médico-
pharma
/
138,38
42
1
/
/
13 460
9
/
81,20
SMPR
/
35,04
24
/
/
/
8 977
/
/
96,70
Total PSY
735 159
1 645,47
651
363
431
87
Médico Pharma
/
138,38
42
1
/
1
* HJ : hôpital de jour / HC : hospitalisation complète.
L’organisation retenue, sans doute appelée à évoluer dans l’affectation des moyens,
appelle plusieurs remarques :
Le pôle Est regroupe le plus grand nombre d’habitants sans que les moyens dont il
dispose soient plus élevés que ceux du pôle Ouest par exemple. Il compte 40
places de moins que le pôle Ouest en hospitalisation de jour mais réalise trois fois
plus de séances.
Les tableaux de suivi transmis par le pôle révèlent une diminution du nombre de
personnels, avec un ETP moyen passant de 369,84 ETP en 2008 contre 383,19 en
2005
Pour le pôle ouest le rapport est de 73 séances pour une place ; il est de 144
séances pour une place pour le pôle Est.
Les cinq pôles de pédopsychiatrie correspondant à cinq secteurs n’ont pas été
réunis en un seul pôle ; ils couvrent cependant les mêmes territoires que les pôles
de psychiatrie adulte pour lesquels des regroupements ont été possibles.
Les données retenues pour les pôles de pédopsychiatrie suscitent également des
interrogations. Ainsi pour l’hôpital de jour, le secteur 2 compte 20 places et 5 827
séances alors que le secteur 5 compte 30 places et 4 139 séances.
33/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Actualisation avec données de population 2006 et autres données 2009
Pôle
Population
2006
ETP rémunéré
(1)
Lits
HJ
CATTP
Places
Foyer &
Appart.
Ouest
198 765
385,57
190
72
69
28
Centre
178 567
271,88
139
65
34
21
Est
244 612
370,73
160
115
63
38
Pédopsy 1
23 247
51,48
/
15
30
/
Pédopsy 2
31 974
53,12
/
20
20
/
Pédopsy 3
27 980
64,49
/
15
46
/
Pédopsy4
26 397
52,76
/
/
60
/
Pédopsy 5
42 526
68,17
1
30
80
/
Ados
/
43,37
10
6
/
/
Géronto
/
118,04
72
16
/
/
DAPELA
/
130,04
66
16
15
/
SMPR
/
43,84
24
/
/
/
Total PSY
774 068
1 653,49
661
370
417
87
Médico Pharma
/
137,75
46
3
/
/
(1) Effectif moyen rémunéré de janvier à octobre 2009, hors étudiants, internes et FFI.
Ce tableau appelle les observations suivantes :
La population a progressé de plus de 7 % entre les 2 recensements (1999 et 2006).
Les effectifs n'ont pas progressé, à périmètre identique. En effet, si l'on exclut l'effet
de l'ouverture de l'UHSA sur le pôle SMRP, les effectifs baissent. Pour preuve la
somme des ETP des 3 pôles adultes passe de 1 042 ETP à 1 028 ETP.
Les capacités lits ont également peu progressé :
Au final, à périmètre identique, on retiendra une évolution vers plus de population et
moins de professionnels de santé.
3.3.2.2-
Au titre des projets
Les projets de pôle s’inscrivent dans le cadre du prochain projet d’établissement 2009-
2011 et sont en cours de rédaction. Seuls trois projets ont été transmis venant des pôles de
psychiatrie adulte.
Outre l’environnement général actuel de la psychiatrie en France qui invite à une
réflexion approfondie et partagée sur les projets de pôle dans la mesure où il s’agit d’une
discipline qui se cherche, d’où un climat où le malaise des professionnels, les raisons qui
expliquent ce retard sont les suivantes :
en pédopsychiatrie
, la finalisation des projets dépend :
Ì
de la faisabilité du projet sur la structure GCS -groupement de coopération
sanitaire- pour l’instant en cours.
Ì
de la réflexion engagée à travers le collège de pédopsychiatrie sur la répartition
des moyens en fonction des besoins au niveau de l’ensemble des intersecteurs.
Ì
de la réflexion institutionnelle sur le plan stratégique concernant l’implantation, la
localisation des structures extra-hospitalières à mener en concertation avec le
plan d’urbanisme.
34/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Pour les autres pôles cliniques :
Certains projets s’inscrivent dans le cadre de la communauté d’établissement avec
un processus décisionnel plus long :
Ì
Pôle adolescents : organisation de la fédération interhospitalière (validé) et projet
de l’équipe mobile, à présenter en octobre 2008.
Ì
Pôle gérontopsychiatrie : création d’un centre de guidance gérontopsychiatrique.
Ì
UMA : projet de départementalisation et organisation polaire
Ì
Pôle médico-pharma : projet SSR écrit et réalisé dans le cadre d’une demande
d’autorisation d’activité nouvelle. Le projet de pôle est en cours de rédaction.
Ì
SMPR : le projet de pôle est constitué par l’ensemble des projets :
- externat médico-pédagogique -EPM- : juin 2008
- centre de ressources pour les intervenants auprès des auteurs de violences
sexuelles -CRIAVS -: 1
ère
réunion AG CRIAVS (12.09.2008)
- UHSA : décembre 2009
- implantation du SMPR à Corbas en mars 2009 ;
Pôles non cliniques (pôle prestataire de services et pôle management) :
Ì
Les projets ont été présentés et validés par le conseil exécutif.
L’élaboration des COMI -contrat d’objectifs et de moyens- est inhérente à la définition
des objectifs d’activité, de qualité et de gestion, et les indicateurs de suivi afférents. Sur le
plan de la gestion financière et économique et de la qualité des soins, des objectifs et des
indicateurs sont en cours de finalisation.
Sur le plan de l’activité, la nature des objectifs (et les indicateurs afférents) ne dégage
à ce jour aucun consensus dans le contexte actuel de la psychiatrie.
Par ailleurs, le suivi de ces objectifs et des indicateurs nécessite la mise en oeuvre
d’outils de suivis dont les fonctionnalités sont peu compatibles avec le système d’information
actuel (renouvellement des applications administratives en cours).
Enfin, certaines dispositions à intégrer dans les COMI ont déjà fait l’objet d’une
validation par le conseil exécutif :
Suivi de l’exécution du contrat.
Principes de délégation et de gestion des moyens alloués.
La mise en place des COM tarde du fait du contrat de retour à l'équilibre financier
-CREF-, lequel pèse négativement sur les crédits et les moyens de fonctionnement
susceptibles d’être délégués, alors même que le dispositif général est disponible.
3.3.2.3-
Au titre de la nouvelle répartition des pouvoirs
Pour ce qui concerne les organes de tête et la nouvelle répartition des pouvoirs, les
appréciations de la direction et du président du comité médical d’établissement -CME-
divergent.
La préparation en amont des dossiers soumis à délibération par le conseil exécutif puis
l’avis émis par la commission médicale d’établissement lient le conseil d’administration dans
ses décisions.
35/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
La complexification croissante constatée en matière de planification (SROS, projet
médical de territoire, sectorisation) rend la compréhension des enjeux difficile pour les
administrateurs non hospitaliers.
Direction et médecins déplorent que la part prise dans les décisions par les
administratifs et le corps médical ne se soit pas modifiée.
3.3.2.4-
Au titre du pilotage
II n'existe que trois types de tableaux de bord actuellement au CH Le Vinatier :
Le tableau de bord clinique réalisé mensuellement par le contrôle de gestion,
incluant des éléments d'activité du DIM et des effectifs de la DRH et de la
direction des affaires médicales.
Le tableau de bord de la blanchisserie qui permet de suivre les éléments clés
de cette structure : consommations de ressources matérielles, financières et
humaines, recettes et indicateurs de productivité.
Le tableau de bord de la restauration est en cours d'élaboration sur le même
modèle.
Par ailleurs, le DIM fournit semestriellement un rapport d'activité, issu du RJM-P,
détaillé par secteur et pôle.
Selon la direction de l’établissement, un nouveau logiciel sera installé en mars 2010 -
dénommé SEXTANT - qui permettra la réalisation plus automatisée et plus médicalisée des
tableaux de bord cliniques. Grâce à un « portail décisionnel » sous l'intranet de l'établissement,
chaque utilisateur pourra se connecter sur son portail et analyser un ensemble de données
et d'indicateurs qui auront vocation à être un véritable outil d'aide à la décision et au pilotage.
4-
LA MAITRISE DES INFORMATIONS POUR OPTIMISER LE FONCTIONNEMENT
DES STRUCTURES
4.1-
Le recueil de l’information
Le coût des agents est un coût moyen par corps avec intégration des éléments de paie
ne figurant pas sur le bulletin de salaire (ex : les chèques déjeuners ; pour l’année 2008
le coût moyen prévisionnel a été basé sur une estimation GVT à 1,61 % pour le PNM
-personnel non médial- et 1,83 % pour le PM -personnel médical-.
Lorsqu’un agent ou un médecin est embauché à l’hôpital, il est affecté de façon fiable
sur un secteur. Au sein de ce secteur, son affection peut être unique (par exemple 100 % sur
l’hospitalisation temps plein ou 100 % sur le CMP) ou multiple (par exemple 50 % sur un
CMP et 50 % sur un CATTP). Dés lors que les UF sont très fines dans la description de
l’activité et que les personnels sont multi affectés, il y a bien entendu un facteur d’erreur
dans le découpage du temps de travail sur les différentes UF. Pour fiabiliser au mieux les
imputations des personnels (et obtenir une comptabilité analytique la plus juste possible),
des réunions de sensibilisations ont eu lieu avec l’ensemble des cadres de santé, de la DRH
et de la DAM. La mise à jour des imputations se fait plusieurs fois par an pour le personnel
non médical (par déclaration des cadres de santé). Le personnel est mis à jour au moins une
fois par an.
Une personne peut intervenir sur plusieurs lieux géographiques en fonction de son
métier et des nécessités du secteur.
36/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Des variations de coût/lit pour des structures peuvent apparaître identiques : elles
s’expliquent en partie :
par des mauvaises imputations en charges de personnel,
par leur organisation,
par des pratiques médicales,
par les caractéristiques socio démographiques de la population du secteur.
4.2-
Les données disponibles
4.2.1-
Le taux d’encadrement
Le taux d’encadrement
9
en hospitalisation complète pour 2007 est le suivant :
9
Données CHV 2007.
37/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
UF
Lits
PH
Autre
Ratio
PM/lit
Cadre
santé
IDE
Autre
Admin
Ratio
PNM/lit
Clérambault
24
0,89
0,3
0,05
0,97
15
6,52
0,57
0,96
Racamier
24
0,6
0,44
0,04
0,48
14,75
5,7
0,27
0,88
Foyer fusco
9
0,2
0
0 ,02
0,25
1,6
1
0,11
0,33
Topaze
19
0,75
0
0,04
0,5
15,77
5,79
0,5
1,19
Azur
19
1,4
0
0,07
1
14,73
5,33
0,61
1,14
F. Prélude
9
0,03
2,93
0,85
0,21
0,45
Magellan1
12
0,86
0
0,07
1
14,73
5 ,33
0,61
1,14
Magellan2
24
1
0
0,04
0,07
15,7
5,63
0,89
Magellan3
24
1
0,06
0,04
0,93
14,21
5,12
0,84
F. Magellan
9
0
0,94
0,10
0,4
3
1
0,49
Bel air
24
1
0
0,04
1
15,42
5,38
1,05
0,95
Tamaris
13
0,20
0
0,02
0,3
7,7
5,46
0,2
1,05
Appart.
thérapeut.
3
0
0,56
0,1
0,22
Charmilles
24
0
1
0,04
0,97
14,18
8,92
0,6
1,03
Regain
15
1
6,84
12,91
0,4
1,41
F. Transval
9
0,2
2,14
0,59
0,2
0,35
Charnay
23
0,4
0,83
0,05
0,98
15,58
5,59
1,33
1,02
Montaigne
22
1
0
0,05
0,98
14,45
5,76
0,08
0,97
Appart.
Damidot
18
0
4,32
0,8
0,05
0,29
Futaie
24
0,18
0
0,01
0,65
14,01
9,86
0,93
1,06
Orée
24
0,48
15,26
10,09
0,72
1,11
Coteau
24
1,01
0,17
0,05
1,13
13,31
9,73
0,03
1,01
J.
Dechaume
23
0,36
0
0,02
0,65
14,63
8,89
0,3
1,06
Avicenne
24
1,6
0
0,07
0,74
13,4
8,71
0,95
F. Traboule
10
0,3
1,54
1,41
0,33
Labé
20
1,3
0
0,07
1
15,57
5,47
1,10
Sceve
19
0,3
0,86
0,06
0,93
15,98
5,62
1,19
F. Espace
10
0,1
0
0,01
0,07
3
0,5
0,36
Erasme
24
0,67
0,77
0,06
0,92
14
8,3
0,17
0,97
F. Rabelais
10
0,52
0
0,05
0,28
4,5
1,83
0,66
Gauguin
24
1,03
14,76
12,63
1,18
Monet
2
0
2,87
2,36
2,62
Renoir
24
0,2
0
0,01
0,98
15,87
11,8
1,19
Sisley
24
0,1
0
0,98
14,42
13,24
1,19
USIP
15
2
0,67
0,18
0,28
18,49
12,23
2,07
Deniker
10
1,03
0
0,10
0,17
8,61
6,55
0,3
1,56
Lebovici
2
0,03
1,67
1,08
0,1
1,44
Hypnologie
1
0
0,52
0,59
1,11
ECT
1
0
0,78
0,9
1,68
Montessori
18
1
13,19
13,91
0,27
1,58
Verger
18
0,6
1
0,09
0,9
12,82
15,9
0,42
1,67
Requet
12
1
12,58
13,89
2,29
Itard
18
1
11,18
13,48
1,43
Saint-Paul
24
1,59
0
0,07
0,86
7,18
0
2,05
0,42
UMA
adultes
3
0,25
0
0,08
0
3,66
0,08
0,1
1,28
UMA ado
2
0,25
0
0,13
3,66
0,1
1,88
Total
734
21,36
7,04
0,04
25,81
455,48
276,7
11,67
1,05
(
f = foyer) données CHV
38/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Ce tableau appelle plusieurs commentaires :
Il met en évidence le faible pourcentage de personnel médical (PH, internes,
assistants et attachés) dans les services d’hospitalisation complète. Il y a ainsi
21,32 fois plus d’infirmiers que de PH au chevet des patients.
La moyenne pour les PH s’élève à 0,04 (0,07 à Bassens par exemple). Pour le
personnel non médical, seules deux unités ont un ratio inférieur à 1, la moyenne est
de 1,05 (1,23 pour Bassens).
Ce chiffre a été obtenu en totalisant l'ensemble des personnels médicaux affectés sur
les UF de soins en temps plein. Mais pour diverses raisons, de nombreux médecins étaient
affectés -informatiquement- sur une UF dite de « gestion commune », c'est-à-dire une UF
commune à l'ensemble du secteur et/ou du pôle. Cette UF justifiait son existence par la
nécessité d'isoler les quotes-parts de temps de travail de certains personnels qui étaient par
nature, transversaux à l'ensemble du service et/ou du secteur. Ce sont par exemple le chef
de service, les secrétaires médicales du service, etc.
Au fil des ans, d'autres médecins ont été également affectés -informatiquement- sur
ces UF. Or, ces UF ne sont pas pris en compte dans le calcul du taux d'encadrement.
Devant cette situation, une enquête a été diligentée conjointement par le président de
la CME et la direction des affaires médicales en juin 2009 afin de réaffecter les effectifs
médicaux sur les UF productrices de soins.
Cette remise à plat des effectifs a permis, selon la direction de l’établissement, de
refaire le calcul et le taux d'encadrement passe de 0,04 à 0,09 ETP PM/lits. Ce sont plus
près de 70 ETP qui ont ainsi été identifiés contre 29 dans les données 2007.
4.2.2-
Le coût des structures d'hospitalisation complète adultes
Le coût des structures d'hospitalisation complète adultes a été actualisé, par
l’établissement, en 2008 .Il en ressort que le coût global est plus élevé qu'en 2007 du fait de
la meilleure imputation des personnels médicaux. Le coût moyen du lit passe de 52 550 € à
54 839 € et se rapproche ainsi par exemple de celui de l'hôpital de Bassens, à 54 241 €
Le coût de la journée d'hospitalisation progresse également pour les mêmes raisons.
2007
2008
Nombre de lits
734
733
Coût global
38 571 691 €
40 196 632 6
Nombre de journées
240 687
238 590
Coût / lit
52 550 €
54 839 €
Coût/journée
160 €
168 €
Par ailleurs, si l'on ne prend en compte que les structures ayant des prises en charges
proches, on obtient les résultats suivants :
FORMES DE PRISE EN CHARGE
TOTAL
Lits
Journées
Coût / lit
Coût/
Journée
PSY GENERALE ADULTE
29 015 929 €
526
176 881
55 163 €
164 €
CAS PARTICULIERS
9 394 381 €
120
39 291
78 287 €
239 €
FOYERS
1 468 822 €
66
16 538
22 255 €
89 €
APPARTEMENTS
317 500 €
21
5 880
15 119€
54 €
TOTAL GENERAL
40 196 632 €
733
238 590
54 839 €
168 €
39/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Le détail de ces différentes formes de prises en charge est donné ci-après :
LIBELLE UF
TOTAL
Lits
Journées
Coût / lit
Coût/
Journée
HC - Clérambault
1 170 638 €
24
8 560
48 777 €
137 €
HC - Racamier
1 217117€
24
8 386
50 713 €
145 €
HC - Topaze
1 231 160 €
19
6 723
64 798 €
183 €
HC - Azur
1 198 355 €
19
6 816
63 071 €
176 €
HC - Magellan 1
1 235 403 €
24
8 062
51 475 €
153 €
HC - Magellan 2
1193 329 €
24
8 249
49 722 €
145 €
HC - Magellan 3
1 240 578 €
24
8 161
51 691 €
152 €
HC - Bel Air
1 284 971 €
24
8 584
53 540 €
150 €
HC - Charmilles
1 356 796 €
24
8 259
56 533 €
164 €
U.R.S. La Traille
992 146 €
19
5 617
52 218 €
177 €
HC-Charnay
1 173 704 €
23
7 364
51 031 €
159 €
HC - Montaigne
1 202 119 €
22
6 805
54 642 €
177 €
HC - Futaie
1 306 865 €
25
8 026
52 275 €
163 €
HC - Orée
1 427 535 €
25
8 560
57 101 €
167 €
HC - Coteau
1 348 643 €
24
7 107
56 193 €
190 €
HC - J. Dechaume
1 104197 €
23
7 426
48 009 €
149 €
HC - Avicenne
1 326 274 €
24
7 967
55 261 €
166 €
HC - Labé
1 223 388 €
20
6 908
61 169 €
177 €
HC - Sceve
1 207 636 €
19
6 747
63 560 €
179 €
HC - Erasme
1 322 319 €
24
8 079
55 097 €
164 €
HC - Gauguin
1 435 355 €
24
8 275
59 806 €
173 €
HC - Renoir
1 435 809 €
24
7 938
59 825 €
181 €
HC - Sisley
1 381 591 €
24
8 262
57 566 €
167 €
TOTAL PSY GENERALE ADULTE
29 015 929 €
526
176 881
55 163 €
164 €
LIBELLE UF
TOTAL
Lits
Journées
Coût / lit
Coût /
Journée
HC-USIP
1 678 580 €
15
4 590
111 905 €
366 €
HC - Deniker & Hypnologie
1 115601 €
10
4 716
111 560 €
237 €
HC - Montessori
1 278 051 €
18
5 340
71 003 €
239 €
HC - Verger
1 356 701 €
18
5 496
75 372 €
247 €
HC - Requet
1 192 607 €
12
4 031
99 384 €
296 €
HC - Itard
1 289 009 €
18
5 311
71 612 €
243 €
HC - St Paul
1 024 312 €
24
8 132
42 680 €
126 €
HC - Adultes & Adolescents
459 521 €
5
1675
91 904 €
274 €
TOTAL CAS PARTICULIERS
9 394 381 €
120
39 291
78 287 €
239 €
Les cas particuliers concernent des structures à vocation intersectorielles et/ou
spécialisées telles que : Unité d'accueil des urgences, prise en charge de l'autisme et des
psychoses de longue évolution,...
40/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
LIBELLE UF
TOTAL
Lits
Journées
Coût/lit
Coût /
Journée
Foyer Fusco
242 688 €
9
2 642
26 965 €
92 €
Foyer Prélude
207 919 €
9
2 497
23 102 €
83 €
Foyer Magellan
233 365 €
9
2 456
25 929 €
95 €
Foyer Transval
176 513 €
9
2 094
19 613 €
84 €
Foyer Traboule
231 240 €
10
2 698
23 124 €
86 €
Foyer Espace
150 310 €
10
1 079
15 031 €
139 €
Foyor Rabelais
226 787 €
10
3 072
22 679 €
74 €
TOTAL FOYERS
1 468 822 €
66
16 538
22 255 €
89 €
LIBELLE UF
TOTAL
Lits
Journées
Coût /lit
Coût/
Journée
Appartements thérap.
62 253 €
3
516
20 751 €
121 €
Appartements thérap. Damidot
255 246 €
18
5 364
14 180 €
48 €
TOTAL APPARTEMENTS
317 500 €
21
5 880
15 119€
54 €
II en ressort que l'analyse par rapprochement d'activité explique les écarts entre le coût
des différentes structures.
4.3-
L’efficience de l’hospitalisation incomplète
Pour mesurer l’activité à temps partiel en hôpital de jour l’indicateur de mesure de
l’activité est la venue. Certaines prises en charge ne nécessitent la présence du patient que
quelques heures, le matin ou l’après midi.
Une place d’hôpital de jour peut accueillir 1 ou 2 patients dans la même journée. On
compte alors 1 ou 2 venues pour la même journée et la même place.
Les nouvelles affectations des personnels médicaux ont été intégrées.
Nb places
Nb ETP
médical
Nb ETP non
médical
Nb de venues
Nb de venues /
place
2007
247
9,52
108,07
37 409
151,5
2008
236
8,50
107,10
35 527
150,5
L'approche par les coûts moyens et la mesure de l'écart type permet d'établir le tableau
suivant :
2007
2008
Coût global
6 302 161 €
5 842 324 €
Nombre de venues
37 409
35 527
Coût / place
25 515 €
24 756 €
Min
9 €
0 €
Max
233 282 €
258 394 €
Ecart Type
44 694 €
45 379 €
Coût / venue
168 €
164 €
Min
0 €
0 €
Max
8 048 €
8 441 €
Ecart Type
1 266 €
1 660 €
41/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Les mêmes commentaires en terme d'affectation des effectifs et d'amélioration de la
vérité des coûts peuvent être apportés. Le coût de la place et de la venue en hôpital de jour
baisse mais la dispersion autour de la moyenne augmente.
4.4-
Les données appliquées aux structures extrahospitalières
4.4.1-
L’encadrement dans les structures extrahospitalières année 2007
Le taux d’encadrement a été fourni pour les structures extrahospitalières. On observera
qu’en un même lieu se pratiquent différentes activités souvent portées par le même
personnel. Compte tenu du degré de précision de l’UF, il est difficile d’affecter finement les
effectifs sur les différentes activités. Toutefois ils sont correctement affectés sur le site
géographique.
On remarque pour les
UF, selon le type de prise en charge et mises en relation avec
la file active que :
Les effectifs paramédicaux sont affectés de façon permanente sur les structures
extra hospitalières sans lien direct à ce jour avec l’activité. En revanche, une régulation
activité/effectifs se fait avec ou par le biais des fermetures ponctuelles de certaines
structures extra, en particulier en pédopsychiatrie en période de vacances scolaires.
Ces structures ne fonctionnent que cinq jours sur sept.
Dans le protocole d’accord sur le retour aux équilibres budgétaires signés avec l’ARH
le 11 avril 2005 apparaît, au titre des explications du déficit, la phrase suivante : «
L’effort
très important d’externalisation des prises en charge et des activités d’aval est coûteux pour
l’établissement, la balkanisation des effectifs entraînant la rigidité des effectifs
».
Il y a de fait 600 agents hospitaliers affectés en extramuros, l’effectif moyen par
structure est de 7 agents représentant autant de métiers.
Dans certains services adultes, les IDE en extra peuvent réintégrer l’intra hospitalier en
fonction de l’activité intra hospitalière de façon ponctuelle (manque d’effectifs) ou régulière
(1 week-end / 2 en intra hospitalier).
Au sein d’une même unité fonctionnelle ne peut être décrite qu’une seule unité
d’oeuvre ; ceci oblige à un découpage très fin de l’activité ; à titre d’exemple un CATTP
comptera trois UF : CATTP Soir, CATTP Ado, CATTP Enfance.
La difficulté liée à la régulation du fait de la concentration sur la mégapole de
populations précaires le confronte le CHV à une demande de soins exponentielle et non
régulée.
L'actualisation des données 2008 transmise par l’établissement permet d'identifier plus
de charges de personnel directement imputées sur les UF de CATTP et de CMP, ce qui
conduit à améliorer la justesse des coûts et participe également à la réduction des écarts
entre les différentes UF d'une même activité (CMP, CATTP...).
42/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
CATTP
2007
2008
Coût global
4 432 660 €
4 775 841 €
Nombre de venues
26 140
28 539
ETP Médicaux
3,8
8,4
ETP Non Médicaux
85,8
83,4
Coût / venue
170 €
167 €
CMP
2007
2008
Coût global
13 043 865 €
13 816 4516
Nombre d'actes
149 882
157 531
ETP Médicaux
28,0
41,6
ETP Non Médicaux
199,08
201,8
Coût / acte
87 €
88 €
4.5-
Le coût par secteur de psychiatrie
Secteur
Nombre
d'habitants
(Population
2006)
Coût global
2008
Euros / hab
2008
Coût global
2007
Euros / hab
2007
Coût global
2006
Euros / hab
2006
69101
23 247
2 805 694 €
121 €
2 721 399 €
117€
2 882 840 €
124 €
69I02
31 974
2 917 977 €
91 €
3 042 876 €
95 €
2 970 254 €
93 €
69I03
27 980
3 477 098 €
124 €
3 455 269 €
123 €
3615162 €
129 €
69I04
26 397
2 452 374 €
93 €
2 338 703 €
89 €
2 010 277 €
76 €
69I05
42 526
3 844 385 €
90 €
3 833 305 €
90 €
3 945 577 €
93 €
69G01
51 801
3 743 379 €
72 €
3 761 075 €
73 €
3 780 206 €
73 €
69G02
65 070
3 809 771 €
59 €
4 184 284 €
64 €
4 032 358 €
62 €
69G03
74 246
5 058 153 €
68 €
4 577 775 €
62 €
4 842 026 €
65 €
69G04
41 469
3 414 652 €
82 €
3 724 728 €
90 €
3 880 575 €
94 €
69G05
62 852
3 478 294 €
55 €
3 674 318 €
58 €
3 716 692 €
59 €
69G06
42 144
3 653 685 €
87 €
3 832 796 €
91 €
3 964 201 €
94 €
69G08
39 750
5 263 851 €
132 €
5 309 668 €
134 €
5 043 284 €
127 €
69G12
110 076
3 728 328 €
34 €
3 924 006 €
36 €
3 938 184 €
36 €
69G10
30 316
3 959 016 €
131 €
3 804 738 €
126 €
6 476 091 €
214 €
69G07
75 024
3 827 454 €
51 €
3 820 579 €
51 €
3 884 798 €
52 €
69G09
29 196
2 761 483 €
95 €
2738 171 €
94 €
2 912 818€
100 €
774 068
58 195 595 €
75 €
58 743 690 €
76 €
61 895 343 €
80 €
les données 2008
la population 2006
II ressort que la baisse du ratio euro / habitant se poursuit sur les 3 années.
Un tableau des coûts a également été proposé pour la part non sectorisée et, à partir
de 2007, pour les pôles adultes.
43/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
Non sectorisé
Coût 2007
Coût 2006
Relais accueil familial thérapeutique
348 168
311 640
Unité d’hospitalisation pour adolescents
1 707 449
1 582 277
Département de géronpsychiatrie
5 501 900
6 190 582
Unité des soins intensifs en psychiatrie USIP
1 840 054
1 644 025
Intersecteur du pôle est
2 681 165
/
Département de l’autisme DAPELA
5 845 445
5 849 889
Observatoire régional sur la souffrance psychique
ORSPERE
401 261
452 793
Centre sportif
185 491
197 609
Accueil familial thérapeutique adulte AFTA
531 710
552 186
Département de réadaptation socio-professionnelle
DRSP
1 630 164
1 734 099
Service médico-pédagogique régional SMPR
2 104 996
1 798 733
UMA
2 257 933
2 387 591
Total
25 035 736
22 701 424
Pôle ouest
184 793
/
Pôle est
186 834
/
Pôle centre
174 234
/
Total général
84 325 289
84 596 766
Les coûts indiqués pour les pôles correspondent aux dépenses communes aux
différents CR du pôle, en particulier les dépenses relatives au trinôme.
5-
LA GESTION DES FONDS DES MALADES PROTEGES
5.1-
Les malades concernés
5.1.1-
Les pathologies
Le placement sous un régime de protection juridique doit être réservé aux seuls cas où
l’altération des facultés personnelles de l’intéressé est médicalement avérée et lorsqu’aucun
autre mécanisme plus léger et moins attentatoire aux libertés individuelles ne peut être mis
en oeuvre.
Quatre groupes de pathologies sont les principales pourvoyeuses de mise sous tutelle.
Les maladies neuro-dégénératives, les pathologies psychotiques, les maladies bi-polaires,
les pathologies liées aux abus d’alcool ou de drogues qui peuvent à un stade avancé de la
maladie conduire les patients à la démence
10
. Le CHV est concerné par les trois derniers
groupes.
5.1.2-
Le nombre et le type de prise en charge
2004
2005
2006
2007
Sauvegardes de justice avec mandat spécial
26
14
5
5
Curatelles simples
8
10
11
12
Curatelles aménagées
50
55
66
82
Curatelles spéciales
179
176
172
168
Gérances de tutelles
158
160
165
170
Gérances de tutelles aménagées
1
2
2
3
Total
422
417
421
440
(Source CHV)
10
La réversibilité des pathologies est rare sauf peut-être pour 1/3 des patients de la 2
ème
catégorie.
44/49
Rapport d’observations définitives
– Centre hospitalier spécialisé du Vinatier (69)
La diminution importante du nombre de mandats spéciaux est peu significative car il
s’agit d’une mesure provisoire appelée à être transformée en tutelle ou curatelle dans un
délai de quelques mois.
5.2-
L’organisation mise en place au CHV
5.2.1-
Le service
Sous le contrôle du directeur adjoint responsable de la direction des relations avec les
usagers et du service social -DRUSS-, ce service assure la gestion des biens des majeurs
placés sous un régime de protection par le juge des tutelles.
Le service est encadré :
par un attaché d’administration hospitalière à mi-temps : chargé de l’organisation
générale, des affaires juridiques et des placements financiers. Il a la qualité de
préposé suppléant.
par un adjoint des cadres contractuel chargé des fonctions de préposé gérant de
tutelle.
Le service se compose également de :
sept gestionnaires de majeurs protégés, chaque agent gérant en moyenne 70
dossiers.
Les sept autres personnes du service sont de catégorie C.
La protection juridique ne se limite plus aujourd’hui à la surveillance des biens mais
concerne également la personne du majeur
11
.
Le conseil d’administration de l’établissement s’était lui-même ému le 24 octobre 2007
en évoquant
« la crise existant dans le service de tutelle…
» et demandant que soit
«
dégager des moyens pour former les personnels de Tutelle qui le sont insuffisamment en
terme de connaissance au regard de la mise en place de la nouvelle loi en janvier 2009 ».
A l’origine aucun des personnels n’avait une formation de gérant de tutelle.
Un effort de formation a été engagé en 2007 à travers les actions suivantes :
Une formation au cours de l'année scolaire 2007-2008 d'un gestionnaire à la
formation tuteurs aux majeurs protégés dont la validation a été transformée en
CNC MJPM. Le service a recruté l’agent ayant effectué cette formation.
L’article 451 nouveau du code civil prévoit que le juge peut désigner en qualité de
curateur ou de tuteur, une personne ou un service préposé de l’établissement inscrit sur la
liste des mandataires judiciaires à la protection des majeurs.
Désormais conformément à l’article L. 472-6 du code de l’action sociale et des familles,
l’établissement ne peut désigner qu’un agent qui doit satisfaire à des conditions de moralité,
d’âge, de formation certifiée par l’Etat et de l’expérience professionnelle.
11
Rapport CES 2006 «
Réformer les tutelles ».
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Le CHV doit continuer à renforcer la professionnalisation des intervenants qui exercent
des missions spécifiques de protection juridique et de gestion dans le cadre de l’application
de la loi du n° 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des
majeurs.
5.2.2-
La tenue des comptes
Le tuteur est tenu de remettre chaque année un compte de gestion et un compte de fin
de tutelle quand celle-ci arrive à son terme.
La tenue des comptes constitue un outil privilégié pour vérifier la saine gestion et la
protection du patrimoine de la personne.
Au CHV, la procédure de la tenue des comptes de gestion des majeurs protégés
s’organise de la manière suivante :
toutes les recettes encaissées par le Trésor public sont communiquées au service
tutelle à l’aide d’un bordereau journalier à partir duquel elles sont donc saisies dans
SANTE 400. Ces recettes sont ensuite contrôlées à l’aide des pièces fournies par
les différents créanciers (décomptes de sécurité sociale et mutuelles, fiches de
paye, actes notariés…).
pour les dépenses, après édition des ordres de paiement, ceux-ci sont vérifiés dans
le service avec le gestionnaire concerné qui dispose de l’original de la facture.
Parallèlement, la loi du n° 2007-308 du 5 mars 2007 (article 511 nouveau du code civil)
a transféré le contrôle et le visa des comptes de gestion annuel et définitif à la fin de la
mission, du juge des tutelles au greffier en chef du tribunal d’instance (Lyon et Villeurbanne)
5.2.3-
L’information du patient
S’il existe bien un livret d’accueil du patient, la rubrique concernant la gestion des biens
des majeurs protégés ne présente que 6 lignes. Il indique principalement qu’un gérant de
tutelle est à leur disposition et que le majeur protégé peut solliciter un entretien.
Il n’y a aucune autre précision sur les modalités et les procédures de prise en charge.
Le livret évoque cependant le dépôt et le retrait des biens personnels.
Le service tutelle est légalement tenu de remettre à chaque majeur protégé en début
de gestion une information complète, comprenant :
Une notice d'information décrivant les mesures de protection, le fonctionnement du
service et les voies de recours,
La charte des droits et libertés de la personne protégée.
Un document individuel de prise en charge
L’établissement précise que le règlement intérieur est tenu par la direction générale et
adopté au conseil d’administration « au fil de l’eau ».
L’hôpital devra veiller là compléter l’information existante dans le livret d’accueil
actuellement en refonte, au regard des dispositions de la loi du 5 mars 2007 et à les
reprendre lors de l’adoption de son règlement intérieur
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5.3-
Les flux financiers
5.3.1-
L’évolution
Le tableau ci-dessous présente les données éditées par le service de gestion des
biens des majeurs protégés.
2004
2005
2006
Recettes
- frais de gestion perçus par le CHV
12
(compte 75881)
72 013
70 022
69 880
- flux entrants
13
(crédit du compte 4631)
4 187 286
3 996 444
4 374 276
Total recettes
4 259 299
4 066 466
4 444 156
Total dépenses
(débit du compte 4631)
14
4 434 815
4 101 007
4 293 393
Concernant les frais de gestion perçus par le CHV, on constate des montants différents
entre les chiffres du service et ceux apparaissant aux comptes financiers ;
Montant des frais de gestion
2004
2005
2006
Rapport de gestion présenté par la tutelle
73 407
71 464
71 464
Compte financier (compte 75881)
72 013
70 022
69 880
Dans un souci de meilleure lisibilité et de totale transparence, le service est invité à
ajuster les données financières qu’ils présentent avec ceux figurant au compte financier.
Le CHS précise que le rapport d'activité retrace l'ensemble des opérations effectuées
au compte 758.6 en 2004 et 2005 et 75.881 en 2006. Il s'agit des sommes « facturées » aux
majeurs protégés. La différence avec les montants enregistrés au compte financier provient
donc du fait que des sommes sont parfois facturées l'année N mais dans certains cas
recouvrées en N+1 ou en N+2.
A l'avenir, le rapport d'activité indiquera clairement qu'il ne s'agit pas de sommes
« perçues », mais bien de sommes dues.
5.3.2-
Le coût de gestion
Le financement des services de gérance de tutelle hospitalière est assuré par des
prélèvements sur les ressources des majeurs protégés
15
et dans certain cas par un
financement de l’Etat. Les frais de gestion dus au titre de l’année ne sont payés qu’au cours
de l’année suivante.
Il apparaît que les ressources ne couvrent pas les besoins de financement.
12
Ils correspondent à un pourcentage des revenus des majeurs protégés au titre de la gestion et de leur dossier.
13
Ce sont les revenus perçus pour le compte des majeurs protégés, perception d’actifs successoraux, de
produits de ventes immobilières…).
14
Frais de gestion des malades, impôts, aides ménagères ou encore menus dépenses.
15
Le calcul est basé sur les revenus annuels du majeur protégé :
- 3 % sur la 1ère tranche d’un montant de 2 286 €
- 2 % sur la seconde tranche d’un montant de 6 860 €
- 1 % sur la 3ème tranche excédant 6 860 €.
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En ce qui concerne les majeurs en établissement, l’Etat rémunère les tutelles et les
curatelles à des niveaux bien plus faibles que celles des majeurs qui résident chez eux ou
chez un tiers : la mesure en établissement comporte des simplifications pour le gérant de
tutelle qui en a la charge. Les besoins vitaux du majeur sont prévus et assurés et les
décisions lourdes en matière de protection de la personne, sécurité, soins, ne se posent
plus. La mesure en établissement comporte également un gain de temps pour le gérant, dès
lors qu’il s’occupe de plusieurs majeurs.
Pour le CHV, la mesure en établissement n’est pas de nature différente des autres.
Elle engage la même responsabilité et comporte des obligations et des contraintes
spécifiques.
Le coût de fonctionnement du service de la tutelle s’est élevé, en 2006, à 359 000 € en
charges directes (source comptabilité analytique). Sur ce même exercice, le centre
hospitalier a encaissé une somme de 69 084 € au titre des frais de gestion pour l’année
2006. La part financée par le budget H du Vinatier serait de 80,80 %
16
.
5.4-
Les contrôles effectués au sein du CHV
Le CHV a eu le désir de sécuriser ses procédures internes à partir du début de l’année
2004.
L’inventaire est produit dans les deux ou trois mois suivant le prononcé de la mesure
conformément à la fiche de procédure éditée à cet effet.
Conformément à la loi du n° 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection
juridique des majeurs, l’inventaire réactualisé périodiquement est obligatoire alors même que
jusqu’à ce jour l’établissement n’en produisait pas sauf si le juge des tutelles le réclamait
16
Moyenne en 2003. 67 % du coût total des mesures.
Rapport sur le groupe de travail et sur le financement DGAS juin 2003.
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ANNEXE 1
Glossaire
A
AFTA
Appartement familial thérapeutique
ANAES
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
APS
Avant-projet sommaire
ARH
Agence régionale de l’hospitalisation
ASD
Aide-soignant diplômé
ASH
Agent de service hospitalier
C
CATTP
Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel
CME
Comité médical d’établissement
CMP
Centre médico-pédagogique
COMI
Contrat d’objectifs et de moyens
CR
Centre de responsabilité
CREF
Contrat de retour à l’équilibre financier
CRIAVS
Centre de ressources pour les intervenants auprès des auteurs de
violences sexuelles
CSP
Code de la santé publique
CSST
Centre spécialisé de soins aux toxicomanes
D
DAC
Dotation annuelle complémentaire
DAF
Dotation annuelle de financement
DAF
Direction des affaires financières
DAM
Direction des affaires médicales
DAPELA
Développement de l’autisme et psychoses à évolution lente pour l’adulte
DDASS
Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
DIM
Département d’information médicale
DMH
Durée moyenne d’hospitalisation
DMPH
Dépenses médicales pharmaceutiques et hospitalières
DRH
Direction des ressources humaines
DRSP
Département de réadaptation socioprofessionnelle
DRUSS
Direction des relations avec les usagers et du service social
E
EBE
Excédent brut d’exploitation
EMP
Externat médico-pédagogique
EPRD
Etat de prévision des recettes et des dépenses
ETP
Equivalent temps plein
F
FFI
Faisant fonction d’interne
G
GCS
Groupement de coopération sanitaire
GVT
Glissement vieillesse technicité
H
HAS
Haute autorité de santé
HC
Hospitalisation complète
HDT
Hospitalisation à la demande d’un tiers
HJ
Hospitalisation de jour
HL
Hospitalisation libre
HO
Hospitalisation d’office
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I
IDE
Infirmier diplômé d’Etat
M
MAS
Maison d’accueil spécialisé
MERRI
Missions d’engagement, de recherche, de référence et d’innovation
MIGAG
Mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
MCO
Médecine, chirurgie, obstétrique
O
OPP
Ordonnance provisoire de placement
P
PGFP
Plan global de financement pluriannuel
PH
Praticien hospitalier
PM
Personnel médical
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d’information
PMSI-Psy
Programme médicalisé des systèmes d’information en psychiatrie
PNM
Personnel non médical
PPI
Plan pluriannuel d’investissement
PU
Professeur d’université
R
RIM-P
Recueil d’informations médicalisées en psychiatrie
S
SMPR
Service médico-psychologique régional
SROS
Schéma régional d’organisation sanitaire
SSR
Services de soins de suite et de réadaptation
U
UHSA
Unité hospitalière spécialement aménagée
UMA
Unité médicale d’accueil
USIP
Unité de soins intensifs en psychiatrie
V
VA
Valeur ajoutée
VAP
Valorisation de l’activité en psychiatrie