Le Président
N°___________
Lyon, le 01 juin 2010
Recommandée avec A.R.
REF :
Ma lettre n° 628 du 19 mars 2010.
P.J. :
1
Monsieur le Directeur général,
Par lettre citée en référence, je vous ai communiqué le rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion des Hospices Civils
de Lyon au cours des exercices 2004 et suivants. Celui-ci a été communiqué, pour ce qui le
concerne, à votre prédécesseur. Une copie du présent rapport a également été adressée au
président du conseil d’administration.
A l’issue du délai d’un mois fixé par l’article L. 243-5 du code des juridictions
financières, je vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné de votre réponse écrite et de
celles qu’ont fait parvenir dans ce délai, votre prédécesseur et le président du conseil
d’administration.
En application du même article, vous avez l’obligation de communiquer le rapport
d’observations de la chambre, auquel doivent être jointes les réponses écrites, à l’organe
délibérant de l’établissement, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription
à l’ordre du jour de celle-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et
donner lieu à un débat.
Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la
demande, conformément à l’article R. 241-18 du code des juridictions financières, je vous
serais obligé de bien vouloir m’indiquer à quelle date ladite réunion aura eu lieu.
En application des articles R. 241-23 et R. 241-24 du code des juridictions financières,
une copie du rapport d’observations est, en outre, communiquée au préfet du Rhône, préfet
de la région Rhône-Alpes, au directeur de l’agence régionale de santé de Rhône-Alpes et au
directeur régional des finances publiques de Rhône-Alpes.
Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur général, l’expression de ma considération
la plus distinguée.
Michel-Pierre PRAT
Monsieur Paul CASTEL
Directeur général des Hospices Civils de Lyon
3 quai des Célestins – BP. 2251
papier recyclé
69229 LYON CEDEX 2
Rapport d’observations définitives – Hospices civils de Lyon (69)
2/111
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
HOSPICES CIVILS DE LYON
(Département du Rhône)
Exercices 2004 et suivants
Rapport d’observations définitives
3/111
Hospices civils de Lyon (69)
SOMMAIRE
1-
PRESENTATION GENERALE DES HOSPICES CIVILS DE LYON
..............................................................
9
1.1-
L’organisation des HCL
...............................................................................................................
9
1.1.1-
L’organisation en groupements hospitaliers
...........................................................................
9
1.1.2-
L’organisation logistique et médico-technique
.....................................................................
12
1.1.3-
L’organisation en pôles d’activités
.......................................................................................
12
1.2-
Le projet d’établissement et le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
......................
12
1.2.1-
Le projet d’établissement
.....................................................................................................
13
1.2.2-
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
...................................................................
14
2-
LA SITUATION FINANCIERE
......................................................................................................................
15
2.1-
L’analyse de la situation financière
..........................................................................................
15
2.1.1-
La formation du résultat
.......................................................................................................
15
2.1.1.1-
L’évolution des produits et des charges
......................................................................
16
2.1.1.1.1-
L’évolution des produits
......................................................................................
17
2.1.1.1.2-
L’évolution des charges
......................................................................................
20
2.1.1.2-
Le résultat
....................................................................................................................
23
2.1.2-
La capacité d’autofinancement
............................................................................................
25
2.1.3-
Le tableau de financement
...................................................................................................
26
2.1.4-
L’analyse du bilan fonctionnel
..............................................................................................
27
2.1.4.1-
Analyse du haut de bilan
.............................................................................................
28
2.1.4.2-
Analyse du bas de bilan
..............................................................................................
29
2.1.5-
L’assise de la structure financière
........................................................................................
29
2.2-
Les perspectives de redressement de la situation
..................................................................
32
2.2.1-
Le contrat de retour à l’équilibre de 2004
.............................................................................
32
2.2.2-
Le pilotage budgétaire
.........................................................................................................
34
2.2.3-
L'attribution de concours financiers
......................................................................................
36
2.2.4-
Les mesures de retour à l’équilibre de juin 2008
..................................................................
38
3-
LA PERFORMANCE MEDICO-ECONOMIQUE
...........................................................................................
41
3.1-
Les données disponibles pour une évaluation de la performance médico-économique
....
41
3.1.1-
Les données du diagnostic
..................................................................................................
41
3.1.2-
La base inter-centres hospitaliers universitaires
..................................................................
42
3.2-
Un large panel d’instruments de pilotage
................................................................................
43
3.2.1-
La contractualisation interne
................................................................................................
43
3.2.2-
Les instruments de mesure et d’évaluation
..........................................................................
44
3.2.2.1-
Au niveau central
.........................................................................................................
45
3.2.2.2-
Au niveau déconcentré
................................................................................................
46
3.3-
Le management de la performance médico-économique
.......................................................
47
3.3.1-
Sur la qualité et la pertinence des outils de pilotage
............................................................
47
3.3.2-
Sur l’utilisation de ces indicateurs comme outils d’aide à la décision
...................................
52
3.3.3-
Sur la délégation de gestion
.................................................................................................
53
4-
LA POLITIQUE D’INVESTISSEMENT
.........................................................................................................
54
4.1-
Les programmes d’investissements
........................................................................................
54
4.1.1-
La planification et l’exécution des programmes d’investissements
......................................
54
Rapport d’observations définitives
4/111
Hospices civils de Lyon (69)
4.1.2-
Les surcoûts d’investissements
...........................................................................................
56
4.2-
Le dimensionnement des investissements
..............................................................................
57
4.3-
Le financement des investissements
.......................................................................................
58
4.3.1-
Le financement du plan pluriannuel d’investissement (PPI)
.................................................
58
4.3.2-
Les économies de fonctionnement attendues
......................................................................
60
4.3.3-
La consolidation attendue de l’enveloppe des crédits à caractère financier
........................
63
5-
LA MISE EN OEUVRE DE LA STRATEGIE MEDICALE
..............................................................................
64
5.1-
Le développement de l’activité
.................................................................................................
64
5.1.1-
Les résultats obtenus
...........................................................................................................
64
5.1.1.1-
L’activité d’hospitalisation
............................................................................................
64
5.1.1.2-
Les consultations
.........................................................................................................
65
5.1.2-
Les capacités d’hospitalisation
.............................................................................................
67
5.1.3-
L’équilibre entre activités de proximité et activités de recours
.............................................
69
5.1.4-
Le développement de l’activité ambulatoire
.........................................................................
73
5.1.4.1-
Evolution de l’activité ambulatoire aux HCL
................................................................
75
5.1.4.2-
Evolution des parts de marché des HCL sur les prises en charge ambulatoires
.........
76
5.2-
La réorganisation des activités
.................................................................................................
77
5.2.1-
Le regroupement des activités
.............................................................................................
77
5.2.2-
La mutualisation des plateaux techniques
...........................................................................
79
6-
LA GESTION DU PATRIMOINE DES HCL
..................................................................................................
80
6.1-
La consistance du patrimoine privé de l’établissement
.........................................................
81
6.2-
La gestion locative du patrimoine
............................................................................................
82
6.2.1-
Les revenus procurés par la gestion du patrimoine
.............................................................
82
6.2.1.1-
Les loyers
....................................................................................................................
82
6.2.1.1.1-
L’utilisation du patrimoine privé des HCL au service de la politique sociale de
l’établissement
....................................................................................................
83
6.2.1.1.2-
La vétusté de certains éléments du patrimoine locatif
.........................................
84
6.2.1.1.3-
Des baux particulièrement longs
.........................................................................
84
6.2.1.1.4-
La récente mise en place d’une grille de loyers
..................................................
85
6.2.1.2-
Les logements vacants
................................................................................................
85
6.2.1.3-
Les logements de fonction
...........................................................................................
85
6.2.2-
Les cessions de patrimoine
..................................................................................................
87
6.2.2.1-
Une source de financement des investissements hospitaliers
....................................
87
6.2.2.2-
Le prix des cessions
....................................................................................................
87
6.3-
La situation du musée et du domaine de la Croix-Valmer
......................................................
89
6.3.1-
Le musée des HCL
..............................................................................................................
89
6.3.1.1-
Un résultat chroniquement déficitaire
..........................................................................
89
6.3.1.2-
Une gestion défaillante
................................................................................................
90
6.3.2-
La fondation Rouyer-Warnier à la Croix-Valmer
..................................................................
91
6.3.2.1-
Une exploitation structurellement déficitaire
................................................................
92
6.3.2.2-
Un potentiel négligé
.....................................................................................................
93
7-
L’ACTIVITE LIBERALE DES PRATICIENS HOSPITALIERS
.....................................................................
93
7.1-
La pratique de l’activité libérale aux HCL
.................................................................................
94
Rapport d’observations définitives
5/111
Hospices civils de Lyon (69)
7.2-
Le contrôle de l’activité libérale
................................................................................................
94
7.2.1-
La réglementation
................................................................................................................
94
7.2.2-
Les contrôles effectués
........................................................................................................
95
7.3-
Les constatations relevées en matière d’activité libérale et les conséquences pour
l’assurance maladie
...................................................................................................................
98
7.3.1-
Le respect du temps et du volume d’activité consacrée au secteur privé
............................
98
7.3.2-
Les honoraires perçus
.........................................................................................................
99
7.3.3-
Les conséquences pour l’assurance maladie
....................................................................
101
ANNEXE 1
..............................................................................................................................................................
103
Soldes intérimaires de gestion – toutes activités confondues
.............................................................
103
ANNEXE 2
..............................................................................................................................................................
104
Soldes intérimaires de gestion – budget général
...................................................................................
104
ANNEXE 3
..............................................................................................................................................................
105
Capacité d’autofinancement
....................................................................................................................
105
ANNEXE 4
..............................................................................................................................................................
106
Tableau de financement
...........................................................................................................................
106
ANNEXE 5
..............................................................................................................................................................
107
Bilan fonctionnel - Actif
............................................................................................................................
107
ANNEXE 5
..............................................................................................................................................................
108
Bilan fonctionnel - Passif
.........................................................................................................................
108
ANNEXE 6
..............................................................................................................................................................
109
Glossaire
...................................................................................................................................................
109
Rapport d’observations définitives
6/111
Hospices civils de Lyon (69)
SYNTHESE
Les Hospices Civils de Lyon (HCL) affichent une situation financière dégradée, avec un
déficit comptable cumulé de 55,8 millions d’euros à la fin de l’exercice 2007. Cette situation
critique s’est aggravée rapidement et fortement sous le double effet du maintien du déficit
d’exploitation et de la progression de l’endettement. Elle fait courir au centre hospitalier
universitaire (CHU)
le risque qu’il se trouve à moyen terme dans une situation d’insolvabilité.
Cette dégradation était prévisible. Les HCL ont maintenu, en effet, leurs dépenses sur
un niveau de croissance inchangé et n’ont pas pu s’adapter à la réforme du mode de
financement des établissements de santé mise en place progressivement depuis 2004, qui
impliquait d’ajuster les dépenses aux recettes désormais dépendantes de l’activité.
La performance médico-économique du deuxième CHU de France demeure modeste,
en termes notamment de productivité du personnel, plus particulièrement du personnel
médical. Si l’établissement dispose de nombreux outils de pilotage et d’un important potentiel
d’expertise, le management de la performance présente certaines faiblesses. Il existe ainsi
aux HCL un profond décalage entre la mesure du résultat et l’action.
Durant la période contrôlée, soit de 2004 à 2008, les HCL n’ont pas non plus anticipé et
maîtrisé leur vaste programme d’investissements. Ils doivent réaliser dans ce domaine plus
d’un milliard d’euros entre 2007 et 2012, mais leur plan d’investissement n’est pas
totalement financé. Les économies de fonctionnement attendues de la mise en service de
nouveaux équipements ont été très largement surestimées. La plupart des opérations déjà
livrées génèrent au contraire des charges de fonctionnement supplémentaires et aucune de
celles à venir ne laisse entrevoir un retour sur investissement.
Les HCL ont également en partie échoué dans la mise en oeuvre de leur stratégie
médicale, tant en ce qui concerne le développement des activités médicales que leur
réorganisation. Face au secteur privé, le CHU n’a pas réussi à gagner des parts de marché
concernant les activités de proximité, en raison notamment du développement insuffisant de
la chirurgie ambulatoire. Il se voit même concurrencé jusque dans certains de ses domaines
d’excellence jusqu’alors quasi monopolistiques. En outre, les regroupements d’activités
médicales et la mutualisation des plateaux techniques prévus au projet d’établissement
tardent à être réalisés. La production des soins n’est pas coordonnée entre les différents
sites, la répartition des ressources et des activités n’est pas optimale et le management
global de l’institution est entravé par le cloisonnement, voire la concurrence, entre les
groupements hospitaliers.
Par ailleurs, l’établissement possède un important patrimoine qui génère annuellement
entre 7 et 10 millions d’euros de ressources. Mais sa gestion pourrait être améliorée. Les
intérêts financiers du CHU n’ont pas toujours été préservés au cours des cessions d’actifs et
ce patrimoine n’est pas valorisé. Le musée et le domaine de la Croix-Valmer constituent de
surcroît des zones de perte chroniques.
La chambre s’est enfin penchée sur l’activité libérale des praticiens hospitaliers.
Elle constate que l’établissement ne s’est pas donné les moyens suffisants de contrôler
celle-ci.
Rapport d’observations définitives
7/111
Hospices civils de Lyon (69)
L'article L. 211-8 du code des juridictions financières dispose que «
La chambre
régionale des comptes examine la gestion des collectivités territoriales et de leurs
établissements publics. Elle examine, en outre, la gestion des établissements, sociétés,
groupements des établissements et organismes mentionnés aux articles L. 211-4 à L. 211-6,
ainsi qu'aux articles L. 133-3 et L. 133-4, lorsque la vérification lui en est confiée par arrêté
du premier président de la Cour des comptes. Elle peut également assurer ces vérifications
sur demande motivée, soit du représentant de l'Etat dans la région ou le département, soit
de l'autorité territoriale.
L'examen de la gestion porte sur la régularité des actes de gestion, sur l'économie des
moyens mis en oeuvre et sur l'évaluation des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés
par l'assemblée délibérante ou par l'organe délibérant. L'opportunité de ces objectifs ne peut
faire l'objet d'observations.
La chambre régionale des comptes peut également dans le cadre du contrôle des
comptes de l'autorité délégante, vérifier auprès des délégataires de service public les
comptes qu'ils ont produits aux autorités délégantes
».
La chambre régionale des comptes Rhône-Alpes a procédé, conformément à son
programme de travail de 2008, à l'examen de la gestion des Hospices civils de Lyon pour les
exercices 2004 à 2008.
L’ouverture du contrôle a été notifiée le 16 janvier 2008 à M. Paul Castel, directeur
général des Hospices civils de Lyon, ainsi qu’à son prédécesseur, M. Benoit Leclercq. Le
président du conseil d’administration en a été également informé.
L’examen de la gestion a porté en premier lieu sur la situation financière de l’établissement.
Cherchant à analyser les causes de la dégradation de cette situation financière, la chambre
a étudié la performance médico-économique du centre hospitalier universitaire ainsi que sa
politique d’investissement et la mise en oeuvre de sa stratégie médicale. L'examen a porté
également sur la gestion du patrimoine de l'établissement ainsi que sur l’activité libérale de
ses praticiens.
Le contrôle s’est inscrit, en outre, dans le cadre du second volet de l’enquête commune
des juridictions financières sur l’organisation des soins à l’hôpital.
Conformément aux dispositions de l'article L. 243-1 (ancien 241-7) du code des
juridictions financières, l'entretien préalable a eu lieu le 24 novembre 2008 entre les
magistrats rapporteurs et le directeur général de l'établissement, actuellement en fonctions,
M. Paul Castel, le 5 novembre 2008 avec son prédécesseur, M. Benoît Leclercq et le
5 décembre 2008, par téléphone, avec le secrétaire général, M. Bernard Rousset, qui a
exercé la fonction de directeur par intérim du 18 octobre 2006 au 16 janvier 2007. Un
entretien de même nature a eu lieu le 6 novembre 2008 avec M. Gérard Collomb, président du
conseil d’administration des Hospices civils de Lyon.
Le rapport d’observations provisoires a été notifié dans son intégralité au directeur en
fonction, M. Castel, le 7 juillet 2009. Celui-ci a sollicité une prolongation du délai pour y
répondre, demande à laquelle il a été fait droit. Sa réponse est parvenue à la chambre le
9 octobre 2009 complétée par un certain nombre de documents (projet d’établissement
2009-2013, EPRD 2009) qui n’ont été produits que le 12 novembre 2009 à la demande
pressante de l’équipe de contrôle.
Rapport d’observations définitives
8/111
Hospices civils de Lyon (69)
Des extraits de ce rapport ont été notifiés à la même date à son prédécesseur,
M. Leclercq, ainsi qu’au secrétaire général, M. Rousset. Seul, M. Leclercq a répondu sur le
fond. Sa réponse a été enregistrée le 20 septembre 2009. M. Rousset a fait savoir, en
accusant réception le 12 août du courrier qui lui était adressé, qu’il n’avait aucune remarque
à formuler.
Le ROP a été également communiqué au président du conseil d’administration des
HCL. Des extraits de ce ROP ont été notifiés au président de la commission médicale
d’établissement (CME), lequel y a répondu le 12 octobre.
Par ailleurs, des extraits ont été notifiés à l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH)
de Rhône-Alpes ainsi qu’à la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
(DHOS) du ministère de la santé et des sports, considérées comme « autorités de tutelle ».
La première a répondu le 16 septembre 2009, la seconde le 9 octobre 2009.
En leur qualité de tiers mis en cause, le trésorier-payeur général de la région Rhône-
Alpes et du département du Rhône (France Domaine), le maire de Lyon, la société anonyme
de construction de la ville de Lyon (SACVL) ont été destinataires des observations ayant trait
aux questions patrimoniales. France Domaine a répondu le 24 août 2009, le maire de Lyon
le 9 octobre 2009. La SACVL n’a pas répondu.
Enfin, en leur qualité de tiers mis en cause au titre de l’activité libérale, des praticiens
hospitaliers et le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Lyon ont
été destinataires des observations les concernant. Le directeur de la CPAM a répondu le
17 août 2009. Certains praticiens ont répondu respectivement les 16 juillet, 27 juillet et
14 août 2009. Chacune des réponses a été assortie d’une demande d’audition.
Les auditions se sont déroulées le 21 janvier 2010 et le 3 février 2010.
Après avoir examiné les réponses écrites et procédé aux auditions demandées, la
chambre, lors de sa séance du 3 février 2010 a arrêté les observations définitives
reproduites ci-après.
*
*
*
Rapport d’observations définitives
9/111
Hospices civils de Lyon (69)
1-
PRESENTATION GENERALE DES HOSPICES CIVILS DE LYON
Deuxième centre hospitalier universitaire (CHU) de France, les Hospices civils de Lyon
desservent les trois bassins de santé de l’agglomération lyonnaise, soit près de deux millions
d’habitants.
Les HCL assurent à la fois des activités de soins de proximité ainsi que des activités
de recours
1
et de référence
2
. Au-delà de leur vocation régionale, ils jouissent également
d’une attractivité nationale et même internationale.
Outre ses missions de soins, l’établissement participe à la formation et à la recherche
médicale, conformément à son statut de centre hospitalier universitaire.
Fin 2007, l’établissement disposait de 5 313 lits et 406 places, dont plus des 2/3
consacrés aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Ces lits et places sont
répartis sur 17 sites [16 dans la région lyonnaise et un dans le Var à Hyères (presqu’île de
Giens)], organisés en 5 groupements hospitaliers.
Répartition des lits et places par activités aux HCL (au 31/12/2007)
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
Total
MCO
SSR (1)
SLD (2) et
EHPAD
(3)
Psychiatrie
Autres
(hôpital)
Total
général
2 121
1 232
293
3 646
825
781
15
46
5 313
Source : HCL. (1) SSR : Soins de suite et de rééducation, (2) SLD : soins de longue durée, (3) EHPAD : établissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Les HCL ont réalisé, en 2007, 317 389 séjours et 887 804 consultations externes ainsi
que 220 124 passages aux urgences.
Fin 2007, l’établissement comptait 17 156 agents (en équivalents temps plein) au titre
du personnel non médical et 3 981 médecins (équivalents temps plein), dont 2 356 internes
et étudiants en médecine.
En 2007, les produits de fonctionnement cumulés des HCL se montaient à 1 459 millions
d’euros (M€), dont 1 384 M€ pour le compte de résultat principal (hôpital) et 75 M€ pour les
comptes de résultats annexes (écoles et instituts de formation paramédicaux ; soins de
longue durée ; centres de soins aux toxicomanes ; dotation non affectée).
1.1-
L’organisation des HCL
1.1.1-
L’organisation en groupements hospitaliers
Au cours des exercices sous revue, les HCL ont poursuivi la mise en oeuvre concrète
de leur schéma d’organisation en cinq groupements hospitaliers issu du plan stratégique de
1992.
1
La notion de « recours » se conçoit comme une admission du malade en seconde intention, du fait de la
difficulté technique du diagnostic ou du traitement, du besoin d’innovation, en raison d’une spécialité ou d’un
équipement absent ailleurs, ou de la lourdeur des cas traités.
2
La notion de « référence » s’applique aux éléments qui concourent à faire d’une institution un centre
d’adressage incontournable ou privilégié pour certaines prises en charge. Elle se distingue de la précédente
par l’existence d’une reconnaissance « officielle » (labellisation, missions réglementées comme les greffes, la
réanimation, les activités soumises à autorisation restreinte).
Cf. définitions tirées du projet d’établissement
2005-2010 des HCL.
Rapport d’observations définitives
10/111
Hospices civils de Lyon (69)
Ce schéma vise à optimiser l’organisation des activités au sein des différents
groupements et à favoriser la lisibilité de l’offre hospitalière des HCL pour le public,
l’organisation retenue devant permettre de répondre aux besoins de proximité et de
regrouper certaines spécialités de recours sur un seul ou deux groupements.
Cette réorganisation s’inscrit dans le cadre d’un important projet immobilier en cours de
réalisation qui consiste à construire ou à reconstruire de nombreux bâtiments sur chacun des
groupements hospitaliers.
Le tableau ci-après présente cette organisation en groupements hospitaliers (au
31 décembre 2007 – hors HFME).
L’organisation des HCL en groupements hospitaliers
Groupement hospitalier
Composition
Domaines d’activités
Nombre de lits
et places
1
- Hôpital L. Pradel
- cardio-pneumo (médecine
et chirurgie)
445
- Hôpital P. Wertheimer
- neurologie et neuro-
chirurgie
345
Groupement hospitalier Est
- Hôpital Femme-Mère-Enfant
- maternité, gynécologie,
pédiatrie
-
Total :
790
- Centre hospitalier Lyon Sud
(CHLS)
- urgences, médecine,
chirurgie, obstétrique
973
Groupement hospitalier
Sud
(multidisciplinaire)
- Hôpital Henry Gabrielle
- soins de suite et de
réadaptation
213
Total :
1 186
- Hôpital de la Croix-Rousse
et centre Livet
- urgences, médecine,
chirurgie, obstétrique
548
- Hôtel-Dieu
- gynécologie-obstétrique
204
- Centre de consultations et
traitements dentaire
- odontologie
-
- Centre de gériatrie de Cuire
- gériatrie
131
Total :
883
Groupement Hospitalier
Nord
(multidisciplinaire)
- Debrousse
205
Groupement Edouard
Herriot
(multidisciplinaire)
- Hôpital Édouard Herriot
(HEH)
- urgences, médecine,
chirurgie
1 153
- Hôpital P. Garraud
- Hôpital des Charpennes
- Hôpital A. Charial
- Hôpital du Val d’Azergues
- Fondation Bertholon
Mourier
Groupement hospitalier de
gériatrie
- les services de court séjour
de gériatrie d’HEH, Croix-
Rousse et CHLS
Médecine gériatrique/ soins
de long séjour
1 198
Hôpital Renée Sabran (Var)
- Hôpital Renée Sabran
Médecine gériatrique,
chirurgie orthopédique, soins
de suite et de rééducation,
soins de longue durée
282
(1)
Au 31/12/2007
Le groupement hospitalier Est
, composé des hôpitaux Pierre Wertheimer et Louis
Pradel, s’est agrandi du nouvel hôpital Femme-Mère-Enfant (HFME).
Ouvert en mars 2008, l’HFME a repris les activités pédiatriques de l’hôpital Debrousse,
de l’hôpital Édouard Herriot (HEH) et du centre hospitalier Lyon-Sud (CHLS), ainsi que les
spécialités de gynécologie-obstétrique et de médecine de la reproduction d’HEH.
Doté d’une capacité de 450 lits, il dispose d’une maternité de niveau 3 destinée aux
grossesses à risques, d’un service de néonatologie et de réanimation néonatale et regroupe
toute la pédiatrie médicale et la chirurgie pédiatrique des HCL avec également les urgences
et la réanimation pédiatriques.
Rapport d’observations définitives
11/111
Hospices civils de Lyon (69)
La prise en charge pédiatrique est complétée par l’institut d’hématologie et d’oncologie
pédiatrique (IHOP) ouvert en févier 2008, sur le même site, dans le cadre d’un groupement
de coopération sanitaire (GCS) avec le centre de lutte contre le cancer Léon Bérard.
Le groupement hospitalier Sud
, qui comprend le centre hospitalier Lyon-Sud et
l’hôpital Henry Gabrielle, devrait voir en 2008 l’ouverture de son nouveau pavillon médical
qui permettra de regrouper sur le site « Jules Courmont » les services médicaux actuellement
situés sur le site « Sainte Eugénie » ainsi que les consultations.
La construction d’un nouveau pavillon destiné à regrouper l’ensemble des services
d’hématologie clinique adulte des HCL est également programmée pour une ouverture
prévue en 2010.
Le groupement hospitalier Nord
a vu la fermeture de l’hôpital Debrousse en mars
2008 par le transfert de l’ensemble de ses activités pédiatriques à l’hôpital femme-mère-
enfant et de son service de néonatologie et de réanimation néonatale à la Croix-rousse.
L’Hôtel-Dieu devrait en 2009 transférer son activité de dermatologie au centre
hospitalier Lyon-Sud et répartir ses activités de gynécologie et d’obstétrique entre Lyon- Sud,
la Croix-Rousse et l’hôpital femme-mère enfant. Le transfert de la médecine interne et de
l’hépato-gastro-entérologie est prévu en 2010. Toutefois, le devenir de l’Hôtel Dieu n’est
toujours pas clarifié à ce jour.
L’hôpital de la Croix-Rousse ouvrira son nouveau bâtiment clinique au deuxième
semestre 2010. Conçu par l’architecte Christian de Portzamparc, il rassemblera les activités
médico-techniques (urgences, blocs opératoires, imagerie), les deux services de réanimation
(médicale et chirurgicale) ainsi que les services d’hospitalisation et les consultations. Le
nouveau bâtiment de gynécologie-obstétrique entrera en fonctionnement en 2009 et un
bâtiment des spécialités sera construit d’ici 2012.
La réorganisation du groupement Edouard Herriot,
site majeur
de l’est lyonnais
avec 1 153 lits et places et premier site de prise en charge des urgences de l’agglomération,
se heurte à des difficultés de financement. Créé en 1933 par l’architecte Tony Garnier, ce site
pavillonnaire classé architecturalement souffre d’un état de vétusté et d’une dispersion
physique des installations et des plateaux techniques auxquels s’ajoute une configuration en
services d’hospitalisation de faible capacité
3
qui rend difficile l’optimisation des moyens.
Le projet initial de construction d’un nouvel hôpital général « adultes » prévu au projet
d’établissement de 1994 a été abandonné et remplacé dans le second projet d’établissement
1999-2003 par une opération de rénovation. Cette dernière a été confirmée dans le projet
d’établissement 2005-2010 sous le vocable de « modernisation ». Cependant, cette opération
lourde n’a jamais fait l’objet d’un plan de financement.
Alors que quatre candidats ont déjà été sélectionnés suite à concours d’architecture, et
que l’annonce du projet a fait l’objet dune conférence de presse
4
, l’agence régionale de
l’hospitalisation (ARH) de Rhône-Alpes et la direction des HCL ont sollicité conjointement
auprès de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) du ministère
de la santé, en mars 2007, la réalisation d’un audit extérieur portant, entre autres, sur la
pertinence et le dimensionnement du programme de modernisation de l’hôpital Edouard
Herriot.
3
Les services comportent en moyenne 17 à 18 lits, 21 tout au plus pour les chambres à 2 lits, alors qu’il est
communément admis que l’optimisation des moyens, humains notamment, requiert un minimum de 25 lits.
4
3 mai 2006.
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
Si, selon le directeur général des HCL, l’audit a conclu en mai 2008 à l’opportunité de
cette opération d’investissement estimée à 530 M€, les modalités de son financement n’ont
toujours pas été envisagées.
1.1.2-
L’organisation logistique et médico-technique
Les HCL poursuivent également la réorganisation de leurs activités médico-techniques
et logistiques.
En application du schéma directeur de 1999 qui rationalise les activités de biologie par
le regroupement des différents laboratoires sur 4 sites, les centres de biologie Est et Sud ont
ouvert respectivement en mars 2007 et mars 2008, après l’ouverture de Nord en 2004.
Reste le regroupement des laboratoires d’Edouard Herriot qui doit s’inscrire dans le
cadre de la modernisation de cet établissement.
Le projet de stérilisation centrale décidé par le conseil d’administration en juillet 2002 et
devant permettre de regrouper sur un site unique toutes les unités de stérilisation et
d’adapter les processus de travail dans les blocs opératoires des différents sites a subi
d’importants retards en raison de difficultés liées à l’obtention du permis de construire.
Concernant la restauration, les HCL ont arrêté en 2004 un schéma tripolaire
s’appuyant sur la création d’une nouvelle unité centrale de production alimentaire (UCPA)
implantée sur l’est lyonnais et le maintien des unités de production de la Croix-Rousse et du
centre hospitalier Lyon Sud. Cette nouvelle unité devrait prendre en charge les repas des
groupements Est, Edouard Herriot et gériatrique et permettre de supprimer trois sites actuels
de production. Envisagée à proximité de la future stérilisation centrale, et ainsi confrontée
aux mêmes difficultés d’implantation, la future unité centrale de production alimentaire
devrait ouvrir en septembre 2010.
1.1.3-
L’organisation en pôles d’activités
Conformément à l’article L. 6146-1 du code de la santé public, issu de l’ordonnance du
2 mai 2005 relative à « la nouvelle gouvernance », des établissements de santé, les HCL se
sont organisés en pôles d’activités par regroupement des services existants.
A compter de 2006, 25 pôles d’activités médicales (PAM) ont progressivement été mis
en place en combinant à la fois une logique médicale et une logique géographique qui
s’appuie sur l’organisation en groupements hospitaliers.
Parmi ces 25 PAM, cinq sont néanmoins transversaux à l’ensemble des groupements
hospitaliers. Il s’agit des pôles biologie et anatomie pathologique, imagerie, pharmacie, IMER
(information médicale, évaluation, recherche) et le pôle SRV (santé, risques et vigilances).
1.2-
Le projet d’établissement et le contrat pluriannuel d’objectifs et de
moyens
La réglementation impose aux établissements de santé la mise au point de deux
documents stratégiques majeurs. D’une part, le projet d’établissement qui définit, notamment
sur la base du projet médical, la politique générale de l’établissement
5
. D’autre part, un contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens conclu avec l’agence régionale de l'hospitalisation de
Rhône-Alpes (ARH) pour une durée maximale de 5 ans
6
.
5
Art. L. 6143-2 du code de la santé publique.
6
Art. L. 6114-1 du code de la santé publique.
Rapport d’observations définitives
13/111
Hospices civils de Lyon (69)
1.2.1-
Le projet d’établissement
Le troisième projet d’établissement des HCL couvre la période 2005-2010 et s’inscrit,
tout comme les deux précédents projets 1994-1998 et 1999-2003, dans la continuité des
orientations définies dès 1992 par le plan stratégique, à savoir la réorganisation tripolaire,
portée ultérieurement à 5 groupements hospitaliers, et le vaste programme immobilier qui
l’accompagne.
Ce document stratégique décline d’abord les orientations du projet médical selon trois
axes majeurs qui reprennent la triple mission de l’établissement :
développer le rôle de recours et de référence des HCL en favorisant le mouvement
de spécialisation des disciplines ; ce mouvement de spécialisation devant
s’accompagner de coopérations et de pluridisciplinarité dans le cadre d’une
répartition équilibrée des activités entre les établissements ;
favoriser le développement des innovations et valoriser la recherche ;
dans le cadre des missions de proximité, améliorer la prise en charge globale des
patients en fluidifiant les filières et en développant les alternatives à l’hospitalisation,
notamment en chirurgie.
Un des principes phares qui sous-tend ces orientations est de «
développer
significativement le volume d’activité en recherchant l’équilibre entre les fonctions de
proximité et le développement des missions de référence
».
Ces orientations médicales transversales sont complétées par des objectifs propres à
chaque discipline.
Le projet d’établissement aborde également les questions ayant trait à la gouvernance,
au projet social, au projet budgétaire et financier, au projet économique et logistique, au
projet immobilier, au projet patrimonial, au schéma directeur du système d’information, au
projet qualité, au projet relatif aux usagers, au projet sécurité et risques, au projet de
communication et au projet culturel.
Adopté par le conseil d’administration des HCL le 26 septembre 2005, ce projet a fait
l’objet d’une suspension du délai d’approbation par le directeur de l’agence régionale de
l’hospitalisation le 12 décembre 2005 dans l’attente du plan global de financement
pluriannuel (PGFP)
7
, «
compte tenu de l’ampleur du projet immobilier à long terme en cours
de réalisation, dont l’impact sur l’activité et sur le budget de l’établissement sera très
important dans les années à venir
»
8
.
Après plus de deux ans et demi d’étude concertée du PGFP entre l’agence régionale
de l’hospitalisation et les HCL, et suite aux conclusions de la double expertise sur la situation
financière et le programme d’investissements des HCL diligentée par la direction de
l’hospitalisation et de l’organisation des soins du ministère de la santé à la demande de
l’ARH et de l’établissement, le projet d’établissement 2005-2010 et son plan global de
financement pluriannuel ont finalement reçu un refus d’approbation de l’ARH en date 30 avril
2008.
7
En application de l’article L. 6143-2 du code de la santé publique, le PGFP est une composante obligatoire du
projet d’établissement soumis à l’approbation expresse de l’ARH.
8
Extrait de la décision du directeur de l’ARH du 12 décembre 2005 relative à la procédure d’approbation du
projet d’établissement.
Rapport d’observations définitives
14/111
Hospices civils de Lyon (69)
La suspension de la décision de l’agence régionale de l’hospitalisation jusqu’à mi 2008
n’a toutefois pas empêché la mise en oeuvre du projet d’établissement dans la mesure où les
orientations stratégiques avaient reçu un avis favorable de la direction départementale des
affaires sanitaires et sociales (DDASS) du Rhône et de la direction régionale des affaires
sanitaires et sociales (DRASS) de Rhône-Alpes.
En outre, même si ce plan global de financement pluriannuel (PGFP) «
conditionne la
mise en oeuvre du projet d’établissement sur tous les aspects de restructuration de sites, de
regroupement d’activités et de plateaux techniques
», il s’avère que le projet immobilier, issu
pour l’essentiel du plan stratégique de 1992 était déjà «
en cours de réalisation
» comme le
souligne le directeur de l’ARH dans sa décision précitée de décembre 2005.
Le projet médical a ainsi été décliné en un plan d’actions en janvier 2007, lequel a fait
l’objet de bilans d’étape en juin et septembre 2007.
1.2.2-
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
Deux contrats couvrent la période étudiée par la chambre.
Partant d’un diagnostic partagé entre l’agence régionale de l’hospitalisation et les HCL,
le contrat d’objectifs et de moyens 2002-2004, signé en présence du directeur des hôpitaux
et de l’organisation des soins du ministère de la santé, décline six thèmes du projet
d’établissement 1999-2003 considérés comme prioritaires.
S’y ajoute surtout un volet financier qui précise les différentes sources de financement
du schéma directeur des investissements.
Si ce contrat a fait l’objet de réunions de suivi entre l’agence régionale de
l’hospitalisation et l’établissement, celui-ci n’a pas été en mesure d’en communiquer les
comptes-rendus à la chambre. Surtout, aucune évaluation n’a été réalisée sur l’utilisation des
financements, élément phare de ce contrat.
Le contrat suivant porte sur la période 2007-2011.
Il est constitué de 113 fiches-objectifs qui déclinent au niveau des HCL les priorités du
schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) et ne traduisent qu’indirectement ou de
façon lacunaire les orientations du projet d’établissement.
En outre, le volet relatif au financement des objectifs contractuels n’est pas renseigné.
Même si la règlementation peut apparaître incertaine sur ce point, la chambre relève
l’absence de lien clair et direct entre les deux documents stratégiques que sont le projet
d’établissement (PE) et le contrat d’objectifs et de moyens (CPOM), tant en ce qui concerne
leur temporalité que leurs orientations. De même, l’élaboration des différents plans de
financement des investissements conduit parfois à un différé ou à un rejet d’approbation par
l’autorité de tutelle des projets d’établissements successifs.
L’absence de cohérence entre les deux documents se révèle être aujourd’hui une des
sources des difficultés de l’établissement.
La chambre prend note qu’un nouveau projet d ‘établissement a été adopté depuis.
L’ARH a d’ailleurs indiqué que ce document paraissait désormais plus cohérent.
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
2-
LA SITUATION FINANCIERE
2.1-
L’analyse de la situation financière
Les HCL affichent en 2007 une situation financière dégradée ainsi que le montrent les
principaux indicateurs de résultat et d’endettement.
Evolution des résultats
6 438
12 452
832
878
-6 098
-112 124
-9 283
-4 140
2 731
-36 588
-28 869
-105 678
-55 770
-14 988
-120 000
-100 000
-80 000
-60 000
-40 000
-20 000
-
20 000
2004
2005
2006
2007
2008*
Années
en K€
Résultat CRPP
Résultat consolidé
RESULTAT CUMULE
*2008 = prévisionnel
Résultat CRP = compte de résultat principal ; Résultat consolidé = résultat principal + résultat des comptes annexes ; Résultat
cumulé = résultat consolidé + reports à nouveau
déficitaires
Evolution encours de la dette et de la capacité d’autofinancement nette
-200 000
0
200 000
400 000
600 000
800 000
2004
2005
2006
2007
2008*
Années
K€
Encours de la dette au 31/12/N
CAF nette
* prévisionnel 2008
L’évolution de ces indicateurs depuis 2004 (y compris jusqu’au prévisionnel 2008)
permet d’emblée de mesurer la gravité de la situation et de ses enjeux.
Toutefois, au-delà de ce panorama synthétique préoccupant, il convient d’analyser plus
précisément les évolutions qui ont conduit à cette profonde dégradation.
2.1.1-
La formation du résultat
Les établissements de santé ont connu en 2004 une profonde réforme de leur mode de
financement dont les dispositions essentielles peuvent être résumées comme suit.
Rapport d’observations définitives
16/111
Hospices civils de Lyon (69)
Le financement par dotation globale, fondé sur la reconduction de la base budgétaire
de chaque hôpital, a été remplacé par un financement assis sur la valorisation de l’activité
réalisée par chaque établissement. Cette tarification à l’activité apparie à chaque séjour
hospitalier, classé sur la base du diagnostic posé et des actes réalisés dans un groupe
homogène de séjour (GHS), un tarif national déterminé à partir d’une échelle nationale de
coûts (ENC). Les tarifs sont en général révisés une fois par an à la date du 1er mars. En
2008, la version 10 des tarifs est appliquée.
Chaque année à la même date (le 1er mars) la liste des GHS est également mise à
jour : 850 GHS existent actuellement. Les travaux en cours du ministère de la santé et de
l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) devraient aboutir à un
catalogue des GHS les portant à près de 1100 le 1
er
mars 2009.
Ce financement a connu une montée en charge progressive depuis 2004, pour
atteindre 100 % de l’activité médecine - chirurgie - obstétrique (MCO) depuis le 1
er
janvier
2008. Sur cette période transitoire, le pourcentage non assujetti à l’activité relevait d’une
dotation annuelle complémentaire (DAC).
Certaines missions continuent de faire l’objet d’un financement par dotations :
Les missions d’intérêt général (MIG) et l’aide à la contractualisation (AC)
Les missions d’enseignement, recours, recherche et innovation (MERRI)
Les missions relatives à la psychiatrie et aux soins de suite et de réadaptation
(l’enveloppe afférente est appelée « dotation annuelle de financement » DAF).
D’autres missions relèvent d’un système mixte (tarifs et forfaits) : les urgences non
suivies d’une hospitalisation et les activités de transplantation.
Enfin, pour tenir compte de la spécificité de certaines prises en charge, certains
séjours bénéficient de suppléments en sus des tarifs des GHS : surveillance continue, soins
intensifs et réanimation.
Certains médicaments onéreux et certains dispositifs médicaux implantables sont
financés sur la base de tarifs régulièrement mis à jour par le ministère de la santé.
Parallèlement à la modification du mode de financement des établissements de santé,
leurs états financiers réglementaires ont été profondément remaniés depuis le 1
er
janvier
2006 puisque l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) s’est substitué à la
traditionnelle présentation comptable publique fondée sur les sections d’exploitation et
d’investissement. L’EPRD est constitué de comptes de résultat principal et annexes et d’un
tableau de financement, les deux éléments étant reliés par la capacité d’autofinancement. La
variable d’équilibre de l’EPRD est le fonds de roulement.
2.1.1.1-
L’évolution
9
des produits et des charges
Sur la période 2004 à 2007, les dépenses du compte de résultat principal ont continué
d’augmenter plus vite que les recettes (+ 9 % contre 6,7 %) générant une situation
chroniquement déficitaire.
9
Remarque liminaire : Les comptes de résultat annexes ne représentant qu’un faible poids du budget consolidé
(4,58 % des dépenses), l’analyse détaillée a porté sur le compte de résultat principal.
Rapport d’observations définitives
17/111
Hospices civils de Lyon (69)
Evolution des charges et des produits
1 420,42
1 457,05
1 351,83
1 383,84
1 344,93
1 302,80
1 324,78
1 361,24
1 296,90
1 325,08
1 200,00
1 250,00
1 300,00
1 350,00
1 400,00
1 450,00
1 500,00
2004
2005
2006
2007
2008 prévisionnel
Années
en M€
Total groupes de dépenses
Total groupes de recettes
Source : comptes financiers
2.1.1.1.1-
L’évolution des produits
Ainsi qu’il a été rappelé, l’évolution des produits s’inscrit dans le contexte du
changement de régime de financement des établissements publics de santé avec l’abandon
de la dotation globale et la mise en oeuvre progressive de la tarification à l’activité (T2A). Le
taux de financement à l’activité est ainsi passé de 10 % en 2004 à 50 % en 2007, après
25 % en 2005 et 35 % en 2006.
Evolution des recettes par titre (en M€ courants)
Recettes H
2004
2005
2006
2007
Titre 1
– Produits versés par l’assurance maladie
1 078,60
1 110,69
1 115,67
1 129,66
Titre 2
– Autres produits de l’activité hospitalière
55,00
66,03
93,32
96,69
Titre 3
– Autres produits
163,30
148,37
142,84
157,50
Total en M€
1 296,90
1 325,08
1 351,83
1 383,84
Poids recettes du T1
83,17 %
83,82 %
82,53 %
81,63 %
Poids recettes du T2
4,24 %
4,98 %
6,90 %
6,99 %
Poids recettes du T3
12,59 %
11,20 %
10,57 %
11,38 %
Source : comptes financiers
Les produits d’assurance maladie
(titre 1)
, principale source de recettes des
établissements de santé, n’ont crû aux HCL que de 4,73 % entre 2004 et 2007, et même de
seulement 1,71 % de 2005 à 2007, période d’accélération de la montée en charge de la T2A.
Leur part dans le total des produits est par ailleurs en diminution, passant de 83,1% en
2004 à 81,6 % en 2007.
Cette très faible progression résulte de la diminution des produits liés à l’activité.
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
Evolution détaillée des produits d’assurance maladie
en K€ courants
2005
2006
2007
Variation
2007/2005
DAC (Dotation annuelle complémentaire)
574 736
438 418
361 295
T2A (Tarification à l’activité)
159 255
223 687
324 746
Sous-total 1
733 991
662 105
686 041
- 6,53 %
Forfaits
13 534
13 371
15 101
11,58 %
Molécules onéreuses et dispositifs médicaux
implantables
52 418
56 922
61 236
16,82 %
Tarifications particulières
23 008
34 004
32 425
40,93 %
Sous- total 2
88 960
104 297
108 762
22,26 %
Sous-total 3 (= sous totaux 1 +2)
822 951
766 402
794 803
-3,42 %
DAF (dotation annuelle de financement)
82 714
96 211
102 543
23,97 %
MIGAC (missions d’intérêt général et d’aide à la
contractualisation)
204 975
253 050
232 306
13,33 %
Sous- total 4
287 689
349 261
334 849
16,39 %
TOTAL
1 110 640
1 115 663
1 129 652
1,71 %
Source : comptes financiers
Les enveloppes liées à l’activité
[
(tarification à l’activité (T2A) + dotation annuelle
complémentaire (DAC) + forfaits + molécules et dispositifs médicaux implantables en sus
+ tarifications particulières)
]
ont en effet baissé de 3,42 % entre 2005 et 2007.
La part T2A + DAC a même chuté de 6,5 %. Dans le même temps, les enveloppes
MIGAC et DAF, indépendantes de l’activité, ont progressé de plus de 13 % et 24 %.
En fait, la mise en place de la tarification à l’activité ne pouvait qu’être défavorable aux
HCL en raison d’une dotation supérieure (« sur-dotation ») à la dotation théorique à laquelle
il pouvait prétendre, calculée sur la base de leur activité réelle. Celle-ci était évaluée en 2004
à 60 M€
10
, les péréquations budgétaires annuelles opérées depuis 1996 dans le cadre des
politiques nationale et régionale de résorption des inégalités entre établissements n’ayant
pas permis en effet de la résorber avant le passage à la tarification à l’activité.
Si en 2004, grâce à un net rebond de l’activité, les HCL enregistrent un gain de 4 M€
sur les 10 % du budget remis en jeu au titre des nouvelles règles de tarification, en revanche
leurs recettes d’assurance maladie subissent les années suivantes l’évolution erratique de
l’activité ainsi que les baisses des tarifs nationaux qui s’imposent à tous les établissements
de santé et qui obligent à une vigilance accrue sur les coûts.
C’est donc logiquement que les HCL devaient s’attendre à une diminution progressive
de leurs ressources d’assurance maladie au fur et à mesure de la montée en charge de la
tarification à l’activité et de la suppression de l’effet amortisseur joué par la dotation annuelle
complémentaire (DAC), sauf à augmenter significativement leur activité.
L’évolution des recettes versées par l’assurance maladie (titre 1) est également
impactée par les prélèvements budgétaires opérés au titre des économies sur les achats
demandées à l’ensemble des établissements dans le cadre du retour à l’équilibre de
l’assurance maladie (- 20,5 M€ entre 2005 et 2007
11
pour les HCL).
10
Procès verbal du conseil d’administration du 27/6/2005 : la dotation était à l’époque calculée à partir du PMSI,
à travers la valorisation en points ISA (indice synthétique d’activité) de l’activité de l’établissement.
11
Sachant que les 6 M€ d’effort au titre de l’année 2007 ont été intégrés dans les tarifs.
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
A cela s’ajoute en 2007 une baisse de 16,5 M€ des recettes tirées des consultations
externes en raison du nouveau mode de déclaration à fin de facturation des actes associés
aux consultations. Une nouvelle baisse du même montant est attendue sur 2008.
Ces baisses résultent du changement de méthode de valorisation des consultations
externes qui avait été particulièrement favorable aux établissements. La précédente
méthode, basée sur un système d’auto déclaration des actes techniques sans exigence
d’appariement avec une consultation liée à un patient clairement identifié, pouvait en effet
favoriser certaines surfacturations.
Si les recettes d’assurance maladie ont été impactées négativement par ces différents
éléments (concernant pour la plupart tous les établissements), il convient d’ajouter que, pour
les HCL, cette même enveloppe a été abondée sur la période 2004 à 2007, de 23,4 M€
d’aides pérennes et de 64,4 M€ d’aides exceptionnelles (cf. 2.2.3).
Ces aides se sont traduites, entre autres, par l’importante progression de l’enveloppe
afférente aux missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation (MIGAC).
En 2008, les recettes d’assurance maladie des HCL sont amenées à poursuivre
mécaniquement leur décélération pour plusieurs raisons :
Pour les mêmes motifs qu’en 2007, une nouvelle baisse de 16,5 M€ de recettes sur
les consultations externes du fait du passage de 50 à 100 % de la T2A.
La réforme des missions d’enseignement, de recherche, de recours et d’innovation
(MERRI) avec un financement au plus près de la réalité des publications et des
brevets déposés, qui entrainera une perte de 2,3 M€ pour les HCL.
Et surtout le passage de la T2A à 100 %. Ce passage de 50 à 100 % a cependant
été assorti jusqu’en 2012 d’un dispositif de transition avec application d’un
coefficient destiné à amortir le basculement. Ce coefficient doit converger vers
1 d’ici 2012.
Ì
Même si le coefficient dont bénéficient les HCL en 2008 ressort à 1,0122, la
transition est relativement brutale pour le CHU lyonnais, en raison du mode de
calcul du coefficient, effectué à partir des prévisions de recettes 2007 dont les
réalisations se sont au final révélées inférieures. Ainsi, les HCL connaissent
d’emblée, en 2008, une minoration de recettes d’assurance maladie de 12 M€.
Néanmoins, avec un coefficient supérieur à 1, la valorisation de l’activité 2008 est
encore majorée de 5,97 M€.
Selon les prévisions et en l’état des réformes annoncées, les années suivantes
devraient connaître la même évolution avec la poursuite de la réforme des MERRI (- 12,7 M€
entre 2009 et 2011, en plus des - 2,3 M€ de 2008) et la convergence progressive du
coefficient de transition vers 1 (soit une minoration de recettes supplémentaire de - 5,97 M€
d’ici 2012).
Les produits de l’activité hospitalière (titre 2)
relatifs au ticket modérateur et autres
forfaits restant à la charge du patient, ont enregistré, pour leur part, une augmentation de
plus de 75 % entre 2004 et 2007.
Cette très forte augmentation résulte de la hausse de 40 % des tarifs de prestations
décidée par les HCL en 2005 et dont le plein effet se traduit sur l’exercice 2006.
Rapport d’observations définitives
20/111
Hospices civils de Lyon (69)
En effet, en dépit de la mise en oeuvre de la T2A avec des tarifs nationaux par groupe
homogènes de séjours (GHS), le ticket modérateur continue d’être facturé à partir des tarifs
de spécialités de chaque établissement, autrement dit des prix de journée que fixe chaque
hôpital.
Cependant, à partir de 2010, le ticket modérateur devrait être facturé sur la base du
tarif de chacun des GHS. Ces nouvelles modalités de facturation devraient entrainer pour les
HCL une perte de recettes estimée, en l’état actuel des prévisions et à activité constante, à
environ 25 M€
12
.
S’il est difficile de tirer des tendances concernant
les autres recettes annexes liées à
l’activité hospitalière (titre 3)
en raison des variations de périmètre de leur contenu et de
leur hétérogénéité, il convient néanmoins de noter la diminution de plus de 41 % des ventes
de marchandises et prestations. Celle-ci provient d’une perte de recettes liée à la fois à la
baisse des ventes en volume et au changement des règles de la tarification des
médicaments rétrocédés qui avaient jusque là permis aux établissements de réaliser de
confortables marges.
Ces pertes sur marge de rétrocession ont été estimées aux HCL à 5,3 M€ sur la
période 2005-2007.
Ce poste de recettes est également marqué par une très forte progression des reprises
sur provisions, liée à une écriture de reprise de 14 M€ en 2007 sur le compte 142
« provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations » destinée à financer les
surcoûts d’investissement.
La chambre relève que le changement de régime de financement des établissements
publics de santé (passage à la tarification à l’activité) a été financièrement défavorable pour
les HCL en raison de leur dotation historiquement supérieure à l’activité réelle.
En effet, il convient de rappeler que la loi de financement de la sécurité sociale pour
2004 prévoyait un passage à un taux de T2A de 100 % pour 2012, alors que ce changement
a eu lieu dès 2008. Les HCL pouvaient difficilement anticiper la T2A. Il s’ensuit qu’ils se
trouvent dans la situation paradoxale d’un EPS jugé surdoté mais affaibli par un coefficient
de transition normal.
2.1.1.1.2-
L’évolution des charges
Evolution des charges par titre (en M€ courants)
Dépenses H
2004
2005
2006
2007
Total T1 – Charges de personnel
857,00
875,21
901,55
925,84
Total T2 – Charges à caractère médical
256,30
265,56
267,27
286,69
Total T3 – Charges à caractère hôtelier et général
92,50
97,29
96,93
99,84
Total T4 – Charges d’amortissements, de provisions,
financières et exceptionnelles
97,00
86,73
95,50
108,06
Total groupes de dépenses en M€
1 302,80
1 324,78
1 361,24
1 420,42
Poids dépenses du T1 sur total dépenses
65,78 %
66,06 %
66,23 %
65,18 %
Poids dépenses du T2 sur total dépenses
19,67 %
20,05 %
19,63 %
20,18 %
Poids dépenses du T3 sur total dépenses
7,10 %
7,34 %
7,12 %
7,03 %
Poids dépenses du T4 sur total dépenses
7,45 %
6,55 %
7,02 %
7,61 %
Source : comptes financiers
12
Réponse HCL à la question n° II-4 du questionnaire général n° 2.
Rapport d’observations définitives
21/111
Hospices civils de Lyon (69)
Les dépenses de personnel (titre 1)
ont crû de 8 % entre 2004 et 2007.
Hormis un faible ralentissement en 2005, qui traduit le plein effet du plan de
redressement de 2004, la croissance des charges de personnel a été régulière, oscillant
entre 2,1 % et 3 % par an, mais relativement modérée en comparaison d’autres postes de
dépenses. La part des dépenses de personnel dans le total des dépenses est ainsi passée
de 65,78 % à 65,18 %.
Cette croissance régulière recouvre cependant une réalité contrastée entre le
personnel médical et le personnel non médical.
Evolution des charges de personnel médical et non médical
(en M€ courants)
CHARGES
2004
2005
2006
2007
Variation
2007/2004
Rémunération personnel non médical
447,90
449,14
462,95
472,12
5,40 %
Rémunération personnel médical
124,59
131,32
137,47
141,70
13,73 %
Dont Permanences des soins (gardes et
astreintes)
15,01
13,66
12,79
13,20
- 12,04 %
Total Charges de personnel
857,03
875,21
901,56
925,84
8,02 %
Source : comptes financiers
Les dépenses de personnel médical ont ainsi augmenté deux fois plus vite que celles
du personnel non médical.
Si l’augmentation s’explique en partie par les revalorisations du statut et le nombre de
gardes et astreintes des médecins, l’évolution des effectifs est également significative :
Evolution des effectifs en équivalents temps plein (ETP)
2004
2005
2006
2007
Evolution
07/04
Différentiel
07/04
Personnel médical permanent
1 211,45
1 237,22
1 189,78
1 200,32
- 0,92 %
- 11,13
Personnel médical non permanent (CDD)
327,62
343,89
400,73
419,23
27,96 %
91,61
TOTAL Personnel Médical
1 539,07
1 581,11
1 590,51
1 619,55
5,23 %
80,48
Titulaires et stagiaires
15 352,15
15 332,45
15 126,30
15 048,95
- 1,97 %
- 303,2
Contrats à durée indéterminée (CDI)
255,54
275,08
314,77
314,72
23,16 %
59,18
Sous-Total permanent
15 607,69
15 607,53
15 441,07
15 363,67
- 1,56 %
- 244,02
Sous-Total non permanent (CDD)
1 066,67
1 185,60
1 496,20
1 651,80
54,86 %
585,13
TOTAL Personnel Non Médical
16 674,36
16 793,13
16 937,27
17 015,47
2,05%
341,11
TOTAL personnel médical et personnel
non médical
18 213,43
18 374,24
18 527,78
18 635,02
2,31 %
421,59
Source : HCL
Les effectifs non médicaux ont augmenté de 2 % entre 2004 et 2007 (+ 341 ETP),
contre plus de 5 % pour les effectifs médicaux (+ 80,5 ETP). Il convient également de
remarquer que la croissance des effectifs résulte de l’augmentation des personnels non
permanents, tant en ce qui concerne le personnel médical que le personnel non médical.
Au sein du personnel non médical, alors que les effectifs permanents ont diminué de
1,56 %, les effectifs non permanents ont augmenté de 55 % et représentent désormais près
de 10 % du total contre 6,4 % en 2004.
Cette structure des effectifs vers davantage de non permanents offre une plus grande
flexibilité aux HCL pour adapter les moyens humains à l’activité conformément à l’objectif de
l’EPRD.
Rapport d’observations définitives
22/111
Hospices civils de Lyon (69)
Or, la chambre observe que de 2006 à 2007, alors que l’activité stagne et diminue
même en hospitalisation, l’effectif en personnel non médical a augmenté de 78,20 ETP (dont
+ de 155,60 ETP de contrats à durée déterminée). Et les dépenses d’intérim ont aussi connu
une hausse de près de 35 % passant de 896 K€ à 1 209 K€.
Ce même constat est fait pour le personnel médical, l’effectif des permanents a
diminué de 1 % contre une augmentation de 28 % pour les non permanents dont la part
dans les effectifs totaux a progressé de 5 points de 2004 à 2007.
A l’instar du personnel non médical, l’effectif du personnel médical a également
enregistré une progression de 2006 à 2007 de 29 ETP dont 18 ETP au titre de personnels
non permanents.
S’agissant des postes administratifs et techniques, la direction du personnel justifie ce
choix par «
l’identification de nouvelles fonctions ou de nouveaux métiers (acheteur,
contrôleur de gestion, développement de l’EPRD) et par la nécessité de recruter des
compétences spécifiques dont l’exigence en termes de diplôme n’est pas possible dans le
cadre de l’organisation de concours hospitaliers
13
».
La chambre ne peut que réitérer l’observation émise dans son précédent rapport selon
laquelle cette position est contraire à la réglementation en vigueur dans la mesure où ces
fonctions pourraient être assurées par des agents titulaires.
Le recours aux contrats à durée indéterminée pour les soignants est quant à lui justifié
par la volonté de «
fidéliser des agents effectuant des remplacements alors que le nombre
de postes permanents ne permet pas immédiatement leur mise en stage.
»
Outre le fait que cette situation relève de la même entorse à la réglementation, il
convient de rappeler que les contrats à durée indéterminée correspondent aussi à des
emplois permanents. Une telle pratique va à l’encontre de la logique de l’état des prévisions
des recettes et des dépenses (EPRD) dont le tableau des effectifs rémunérés distingue les
emplois non permanents et les emplois permanents, ces derniers émargeant sur des crédits
limitatifs.
Les dépenses médicales et pharmaceutiques (titre 2)
ont connu une forte
augmentation. Avec près de 12 % de hausse entre 2004 et 2007, soit + 30 M€ en 3 ans, leur
part dans le total des dépenses dépasse les 20 % en fin de période.
Très erratique d’une année sur l’autre, l’évolution de ces dépenses apparaît
déconnectée de l’activité et, en dépit des intentions affichées, leur maîtrise semble aléatoire.
Alors que l’activité n’augmente que très faiblement en 2005, les dépenses médicales et
pharmaceutiques progressent de 3,6 % et bondissent même de plus de 7 % en 2007, en
pleine stagnation de l’activité. A l’inverse ces dépenses se stabilisent en 2006 alors que
l’activité repart plus nettement à la hausse.
Derrière une progression globale de près de 8 % sur la période, l’évolution
des
dépenses hôtelières et générales (titre 3)
est tout aussi erratique et la très légère
diminution enregistrée en 2006 demeure exceptionnelle.
13
Source HCL
.
Rapport d’observations définitives
23/111
Hospices civils de Lyon (69)
Quant aux
charges à caractère financier (titre 4)
, si elles augmentent de 11,4 % sur
l’ensemble de la période, leur progression s’accélère très rapidement en 2007 sous l’effet de
la montée en charge des investissements et d’un recours accru à l’emprunt.
Entre 2006 et 2007, les dotations aux amortissements augmentent ainsi de 13 % et les
frais financiers de 90 %. Et en trois ans les frais financiers liés aux intérêts des emprunts
sont multipliés par 3 pour atteindre plus de 17 M€ en 2007.
2.1.1.2-
Le résultat
Le résultat est déficitaire sur pratiquement toute la période. Il enregistre une profonde
dégradation en 2007.
Résultat du compte principal
en K€
2003
(rappel)
2004
2005
2006
2007
(2008)
Résultat net
- 11 858
(1 % des
produits)
- 4 140
(0,3% des
produits)
2 731
- 9 283
(0,7 % des
produits)
- 36 587
(2,64 % des
produits)
- 112 124
(8,3 % des
produits)
Résultat* corrigé
654
- 6 128
Résultat à affecter**
- 2 797
- 9 354
Source : comptes financiers et EPRD 2008
(*) Jusqu’en 2005, retraitement des plus ou moins values de recettes de groupe 2 - Art. R. 714-3-49 CSP en vigueur.
(**) Jusqu’en 2005, intégration sur 3 ans des déficits antérieurs.
Dès 2004 et même antérieurement, la situation financière des HCL apparaît très
tendue.
Derrière un déficit comptable qui reste contenu en deçà de 1 % des produits, elle
révèle des conditions d’exploitation structurellement déficitaires avec un excédent brut
d’exploitation (EBE) qui, en 2004 et en 2003, ne permet pas de couvrir les dotations aux
amortissements et aux provisions comme il ressort de l’analyse des soldes intermédiaires de
gestion ci-dessous :
Soldes Intermédiaires de Gestion (SIG) du compte de résultat principal (en K€)
Soldes
Rappel
2003
2004
2005
2006
2007
var 07/06
Produits bruts d'exploitation
1 181 021
1 220 161
1 254 387
1 273 766
1 295 904
1,7 %
- Consommations intermédiaires
307 489
327 348
326 502
332 350
356 456
7,3 %
VALEUR AJOUTEE
873 531
892 813
927 885
941 416
939 449
- 0,2 %
+ Subventions d'exploitation
4 242
4 655
4 160
12 881
11 133
- 13,6 %
- Impôts et taxes
347
302
478
311
373
19,9 %
- Charges de personnel
838 573
856 427
873 166
900 584
925 183
2,7 %
EXCEDENT BRUT d EXPLOITATION
38 853
40 738
58 401
53 402
25 026
- 53,1 %
+ Autres produits de gestion courante
23 662
36 271
26 800
21 719
24 262
11,7 %
- Autres charges de gestion courante
4 382
2 971
9 091
5 776
3 832
- 33,7 %
MARGE BRUTE
58 133
74 038
76 111
69 344
45 455
- 34,4 %
+ Reprises sur amortissements et
provisions et transferts de charges
d'exploitation
5 100
10 426
8 122
5 130
3 827
- 25,4 %
- Dotations aux amortissements
57 106
59 840
62 582
69 142
78 085
12,9 %
- Dotations aux provisions et
dépréciations
17 632
29 400
14 109
4 751
2 077
- 56,3 %
RESULTAT d EXPLOITATION
- 11 505
- 4 776
7 542
580
- 30 881
+ Produits financiers
732
669
659
367
369
0,5 %
- Charges financières
5 153
6 041
8 565
9 024
17 163
90,2 %
RESULTAT COURANT
- 15 927
- 10 148
- 364
- 8 076
- 47 674
+ Produits exceptionnels
10 445
12 063
9 946
11 374
21 821
91,8 %
- Charges exceptionnelles
6 377
6 055
6 851
12 581
10 734
- 14,7 %
RESULTAT EXCEPTIONNEL
4 068
6 008
3 096
- 1 207
11 087
RESULTAT NET
- 11 858
- 4 140
2 731
- 9 283
- 36 588
Source : comptes financiers
Rapport d’observations définitives
24/111
Hospices civils de Lyon (69)
Si la légère amélioration enregistrée en 2005 semble traduire le plein effet du plan de
redressement de 2004, avec un excédent brut d’exploitation (EBE) en hausse de plus de
43 %, il convient de noter que le résultat d’exploitation redevient largement positif
(+ 7 542 M€) également sous l’effet d’une nette diminution du solde dotations-reprises sur
provisions. La reprise de 2005 n’a cependant pas permis d’améliorer durablement et
structurellement les conditions d’exploitation.
Celles-ci se détériorent à nouveau en 2006 avec un EBE en baisse de plus de 8 %,
alors que les dotations aux amortissements augmentent de plus de 10 %. Le résultat
d’exploitation atteint alors tout juste l’équilibre grâce à des reprises sur provisions légèrement
supérieures aux dotations. Le résultat net redevient alors déficitaire de 9,3 M€ (0,73 % des
produits).
L’exercice 2007 marque l’accélération et la très vive accentuation des difficultés
financières des HCL. Le résultat net se dégrade très fortement pour atteindre un déficit de
36,6 M€ (2,64 % des produits). Cette brusque évolution résulte d’une profonde détérioration
des conditions d’exploitation.
La valeur ajoutée recule sous l’effet d’une importante hausse des consommations
intermédiaires (+ 7,3 %) alors que les produits d’exploitation ne progressent que de 1,73 %
en dépit d’une aide pour tension budgétaire de 20 M€. Les charges de personnel
représentent désormais près de 98,5 % de la valeur ajoutée, contre 95 % pour la moyenne
des CHU
14
.
L’excédent brut d’exploitation chute de 53 % et ne représente plus que 1,93 % des
produits, traduction d’une rentabilité très faible qui ne permet pas de couvrir les charges
d’amortissements et les frais financiers en hausse respective de 13 % et 90 % du fait de
l’accélération de la montée en charge des investissements et de l’endettement.
Le poids des charges de structure (dotations aux amortissements et frais financiers)
représente désormais plus de 200 % de la marge brute, sachant que ce ratio se trouve
pourtant amélioré par l’allongement, à compter de 2007, des durées d’amortissements
décidé par les HCL. La durée d’amortissement des travaux dits courants a ainsi été portée
de 18 à 25 ans, et celle des équipements biomédicaux et mobiliers non médicaux, de 7 à
8 ans.
15
Pour 2008, un déficit de 112 M€, représentant 8,3 % des produits, est prévu à l’état de
prévisions des recettes et des dépenses (EPRD), malgré une aide de l’agence régionale de
l’hospitalisation (ARH) décidée par le ministère de la santé, de 20 M€.
Sur la période 2004 à 2007, le résultat comptable masque un résultat structurel encore
plus dégradé.
Dans les rapports de présentation du compte financier, ce déficit structurel est établi à
partir du résultat comptable corrigé des éléments exceptionnels en dépenses comme en
recettes et notamment des aides pour tensions budgétaires.
Résultat structurel
* (en M€)
2004
2005
2006
Prévisionnel 2007
- 15,32 M€
- 23,8 M€
- 21 M€
- 70 M€
Source : rapports comptes financiers
(*) Présenté jusqu’en 2006, aussi sous le terme « résultat de gestion »
14
Source : base inter-CHU.
15
Document de présentation du PGFP 2007-2011, pages 5 et 6.
Rapport d’observations définitives
25/111
Hospices civils de Lyon (69)
Même en 2005 le déficit structurel se dégrade alors que le résultat comptable affichait
une légère amélioration. Mais, cette amélioration n'a été rendue possible que grâce, entre
autres, à une aide pour tension budgétaire de l’agence régionale de l’hospitalisation de
10 M€. En 2007, ce déficit 2007 était évalué à 70 M€, compte tenu de l’aide pour tension
budgétaire de 20 M€ et de la reprise sur provisions réglementée de 14 M€.
Mais pour être exhaustif, le calcul du déficit structurel devrait intégrer l’ensemble des
charges et des risques imputables à l’exercice.
Or, il apparaît qu’au 31 décembre 2007 le stock de « dette sociale » n’a pas été inscrit
en totalité dans les comptes. Ce stock s’élève pour le personnel médical à 24,6 M€ au titre
des jours épargnés sur compte épargne temps (CET) et à 18 M€ pour le personnel non
médical, dont 2 M€ au titre du CET et 16 M€ au titre des heures supplémentaires non
payées et non récupérées
16
. Le total se monte ainsi à 42,6 M€, pour un montant provisionné
de seulement 4,7 M€ au compte 143 (provisions réglementées pour charges de personnel
liées à la mise en oeuvre du CET). Soit, à fin 2007, 37,9 M€ de charges de personnel non
provisionnées.
Dans la mesure où ces charges non comptabilisées concernent plusieurs exercices, et
qu’il est difficile de reconstituer les flux propres à chacun d’eux, la justesse du raisonnement
exclut de les intégrer dans le calcul du résultat structurel du seul exercice 2007.
Aussi pour évaluer au plus juste leur impact, la méthode de calcul suivante a consisté
à raisonner à partir du report à nouveau déficitaire consolidé auquel est ajouté le résultat net
comptable consolidé de l’exercice (lui même déficitaire) corrigé du résultat exceptionnel et
des aides exceptionnelles ainsi que du montant de dette sociale non provisionnée (il est à
noter que cette dette sociale ressort du compte de résultat principal).
Ainsi fin 2007, le déficit structurel cumulé est évalué à 132,4 M€ (contre un déficit
cumulé comptable de 55,8 M€) :
Report à nouveau déficitaire :
- 26,9 M€
(+)
Résultat net comptable consolidé :
- 28,9 M€
(-)
Produits - charges exceptionnelles (
consolidé)
:
14
M€
(-)
Aides exceptionnelles :
20
M€
(-)
Dette sociale* :
42,6 M€
=
TOTAL
- 132,4 M€
(*) Courant 2008, les HCL ont reçu 8,2 M€ pour le paiement des heures supplémentaires et des jours de CET accumulés par le
personnel non médical
17
. Versés à la demande des agents concernés, la totalité de ces crédits n’ayant pas été consommée, le
solde a été provisionné. A fin 2008, il reste donc un stock de 29,7 M€ de dette sociale non intégré dans les comptes. Le flux
d’heures supplémentaires et de jours CET au titre de l’exercice 2008 a lui fait l’objet d’un provisionnement à hauteur de 5,5 M€.
2.1.2-
La capacité d’autofinancement
Entre 2006 et 2007, la capacité d’autofinancement (CAF) est divisée par deux,
conséquence de la très forte dégradation du résultat consolidé.
16
Source HCL.
17
En application des décrets n° 2008-454 et 2008-456 du 14 mai 2008, relatifs au financement des jours
épargnées sur CET et des heures supplémentaires dans la fonction publique hospitalière.
Rapport d’observations définitives
26/111
Hospices civils de Lyon (69)
Calcul de la capacité d’autofinancement à partir du résultat
en K€
2004
2005
2006
2007
Prévisionnel
2008
Résultat de l'exercice
6 438
12 452
832
- 28 869
- 105 678
+ Valeur comptable des éléments d'actif cédés
2 776
706
626
87
500
+ Dotations aux amortissements et aux provisions
93 078
82 162
80 804
86 241
95 471
- Produits des cessions d'éléments d'actif
9 479
6 420
6 233
2 544
2 700
- Quote-part des subventions virées au compte de
résultat
397
352
281
237
385
- Reprises sur amortissements et provisions
10 434
8 137
5 227
18 329
3 200
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT
81 981
80 411
70 522
36 350
- 15 992
Source : comptes financiers et EPRD 2008
L’autofinancement des HCL poursuit sa dégradation sur 2008 avec une capacité
d’autofinancement négative de 16 M€ et la nécessité de recourir à l’emprunt pour rembourser
le capital de la dette.
Sous l’effet de l’aggravation du déficit du compte de résultat principal, le résultat
consolidé devient en effet nettement déficitaire en 2007, l’excédent dégagé par la dotation
non affectée (DNA), par ailleurs en baisse, ne parvenant plus à rééquilibrer le total.
Evolution du résultat consolidé
en K€
2004
2005
2006
2007
Prévisionnel
2008
Budget principal
- 6 144
302
- 9 283
- 36 587
- 112 124
DNA
10 317
10 144
10 115
7 596
6 500
Ecoles paramédicales
0
0
160
426
- 200
EHPAD
228
- 429
- 138
- 280
146
(Art L. 312-1 CASF) centre de soins aux toxicomanes
32
6
- 23
-
23
0
Résultat TOTAL
4 433
10 023
832
- 28 869
- 105 678
Source : comptes financiers et EPRD 2008
En 2007, la capacité d’autofinancement couvre à peine le remboursement de la dette.
Les HCL ne disposent alors d’aucune épargne disponible pour financer leurs investissements.
Evolution de la capacité d’autofinancement nette
En K€
2004
2005
2006
2007
Prévisionnel
2008
CAF nette
54 382
33 275
44 278
- 111
- 41 989
Source : comptes financiers et EPRD 2008
2.1.3-
Le tableau de financement
La montée en charge du programme d’investissements, engagé depuis 2002, se
poursuit, marquée par une très forte accélération en 2007.
Evolution des immobilisations
en M€
2004
2005
2006
2007
Prévisionnel
2008
Immobilisations
145
185,5
172,8
229,3
280,6
Source : comptes financiers et EPRD 2008
Le montant des investissements augmente ainsi de 58 % entre 2004 et 2007, dont plus
de 32 % en 2007, malgré un report d’investissements de plus de 113 M€ par rapport aux
prévisions.
Rapport d’observations définitives
27/111
Hospices civils de Lyon (69)
Le rythme de progression devrait se ralentir un peu en 2008 suite à la décision de
reporter à nouveau 75 M€ d’opérations du fait de la situation financière. Le niveau de ces
investissements devrait atteindre toutefois plus de 280 M€.
Le mode de financement de ces investissements a connu une profonde évolution entre
2004 et 2007.
Structure du financement des investissements
en K€
2004
2005
2006
2007
Prévisionnel
2008
Dépenses - Immobilisations
144 971
185 565
172 789
229 286
280 586
Capacité d’autofinancement nette
37,51 %
17,93 %
25,63 %
-0,05 %
-14,96 %
Dotations et subventions
4,05 %
4,59 %
6,74 %
7,09 %
4,16 %
Emprunts
54,68 %
59,78 %
60,82 %
104,74 %
109,83 %
Autres ressources
6,77 %
4,13 %
3,85 %
1,35 %
0,98 %
Cessions d'immobilisations
6,58 %
3,49 %
3,65 %
1,27 %
0,96 %
Source : comptes financiers et EPRD 2008
L’absence de capacité d’autofinancement nette en 2007 contraint l’établissement à
recourir en totalité à l’emprunt pour financer ses investissements, voire même à sur
emprunter par rapport au montant des investissements pour refinancer la situation globale.
Le montant des emprunts est ainsi multiplié par trois entre 2004 et 2007 pour atteindre
240 M€ dont 10 M€ au titre du refinancement. Avec une capacité d’autofinancement négative
en 2008, le montant des emprunts consacrés au refinancement devrait atteindre près de
28 M€.
Dans le même temps, si les dotations et subventions augmentent, grâce notamment
aux subventions de la ville de Lyon et de la communauté urbaine du Grand Lyon, le
complément d’autofinancement tiré des cessions d’actifs est en diminution.
Evolution des subventions et des recettes tirées des cessions
(en K€)
2004
2005
2006
2007
Prévisionnel
2008
Cessions
9 479
6 420
6 233
2 544
2 700
5 865
8 526
11 654*
16 264*
11 670
Dotations et subventions
*Dont 3,4 M€ de la ville
de Lyon et 6,4 M€ du
Grand Lyon (projet
d’établissement
*Dont 4,8 M€ de la ville
de Lyon et 7,6 M€ du
Grand Lyon
PGFP 2007 - 2011
(en K€)
2004
2005
2006
2007
Prévisionnel
2008
Cessions prévues
6 233
3 450
6 100
Source : comptes financiers et EPRD 2008
Le montant des cessions en 2007 est très en deçà de ceux de 2004 à 2006, même s’il
est conforme à la prévision du plan global de financement pluriannuel (PGFP).
En revanche, les cessions attendues pour 2008 (2,7 M€) sont très inférieures au
montant retenu au plan global de financement pluriannuel, ce qui pose la question de la
participation de la dotation non affectée au financement des investissements (c
f
. § 6).
2.1.4-
L’analyse du bilan fonctionnel
A la lecture du bilan, la structure financière des HCL apparaît déséquilibrée avec un
fonds de roulement d’investissement (FRI) et une trésorerie négatifs sur toute la période.
Rapport d’observations définitives
28/111
Hospices civils de Lyon (69)
Tableau des grandeurs bilantielles
(en K€)
ACTIF
2004
2005
2006
2007
Fonds de roulement d’investissement (FRI)
- 89 208
- 125 702
- 124 155
- 40 934
Fonds de roulement d’exploitation (FRE)
68 873
78 980
72 311
19 199
Fonds de roulement net global (FRNG)
- 20 335
- 46 722
- 51 845
- 21 735
Besoin en fonds de roulement
- 11 026
- 32 020
- 15 513
- 16 399
TRESORERIE
- 9 283
- 14 682
- 36 332
- 5 336
Source : comptes financiers
Cette situation traduit en fait une politique de gestion dynamique de la dette qui
consiste à recourir le plus tardivement possible à l’emprunt en utilisant une ligne de
trésorerie et en jouant sur un besoin en fonds de roulement négatif. Des prélèvements sur le
fonds de roulement ont, par ailleurs, été effectués en 2005 et 2006 (25 M€ et 5 M€).
Mais cette stratégie d’optimisation de la dette, qui présente l’avantage de minimiser les
frais financiers, ne permet cependant pas d’appréhender clairement la réalité de la situation
financière de l’établissement.
Elle trouve par ailleurs ses limites lorsque le financement du déficit d’exploitation
dépasse le niveau compatible avec la seule gestion de trésorerie.
2.1.4.1-
Analyse du haut de bilan
Ainsi, si en 2007 le FDRI se redresse, passant de - 124 M€ à - 41 M€, avec un apport
au fonds de roulement net global (FRNG) de 30 M€, c’est au prix d’un recours accru à
l’emprunt qui dégrade la structure financière.
L’endettement devient en effet très lourd.
Evolution de l’endettement
en K€
2004
2005
2006
2007
Prévisionnel
2008
Remboursement capital (hors CLTR)
27 598
17 420
16 244
23 461
25 997
Intérêts des emprunts
5 209
6 021
8 283
16 569
31 976
Annuité de la dette
32 807
23 441
24 527
40 030
57 973
Emprunts nouveaux (hors CLTR)
79 267
81 213
100 084
222 147
308 166
Encours de la dette au 31/12/N
161 509
225 301
304 142
507 828
789 997
Source : comptes financiers
Entre 2004 et 2007, l’encours de la dette a été multiplié par trois ; il progresse même
de 122 % entre 2006 et 2007, pour atteindre plus de 507 M€. 308 M€ d’emprunts
supplémentaires sont de surcroît prévus sur 2008.
Les ratios suivants traduisent le degré d’endettement ainsi atteint :
Ratios d’endettement
2004
2005
2006
2007
Prévisionnel
2008
Durée apparente dette (en années)
1,97
2,80
4,31
13,97
CAF négative
Taux d’Indépendance financière
24,7%
30,2%
36,22%
49,96%
65,61%
Source : comptes financiers
D’à peine 2 ans en 2004, la durée apparente de la dette approche 14 années en 2007,
alors que la valeur médiane pour les CHU est de 6,77 années
18
.
18
Ratio dette/CAF. Source : logiciel IDAHO de la direction générale de la comptabilité publique - dgcp.
finances.gouv.fr.
Rapport d’observations définitives
29/111
Hospices civils de Lyon (69)
Cela signifie qu’il faudrait 14 années de capacité d’autofinancement pour rembourser la
totalité des emprunts. En 2008, en raison d’une capacité d’autofinancement négative, ce
ratio perd toute signification.
Avec un endettement qui représente 50 % des ressources stables, les HCL ont atteint
en 2007 le seuil d’alerte généralement admis qui veut que l’endettement d’une entité
économique n’excède pas le montant de ses ressources propres.
Pourtant, selon le plan global de financement pluriannuel (PGFP) 2007-2011, qui
prévoit 845 M€ d’emprunt sur la période, ce sont encore 605 M€ d’emprunt qui devront être
mobilisés entre 2008 et 2011 pour poursuivre le programme d’investissement, ce qui portera
alors l’encours de la dette à plus d’1 milliard d’euros.
Ce montant d’emprunts futurs reste pourtant largement sous estimé.
En effet, le PGFP 2007-2011 est bâti sur une hypothèse de déficit consolidé contenu
au dessus de - 40 M€ et d’une CAF oscillant entre 50 et 60 M€. Or, en 2008, avec une CAF
négative, les HCL se trouvent en situation de surendettement et doivent par ailleurs
emprunter pour financer leur déficit.
De surcroît, ce plan global de financement pluriannuel (PGFP) limité à 2011 n’intègre
pas certains investissements de très grande ampleur, tels le bâtiment des spécialités à la
Croix-Rousse, la modernisation de l’hôpital Edouard Herriot ou encore la nécessaire mise
aux normes de l’hôpital cardiologique Louis Pradel.
2.1.4.2-
Analyse du bas de bilan
Avec un besoin en fonds de roulement négatif sur toute la période, le cycle
d’exploitation dégage un excédent de financement qui conforte la stratégie de gestion
optimisée du couple dette/trésorerie.
Cette situation apparaît cependant fragile dans la mesure où depuis 2005 elle repose
en partie sur une avance de l’assurance maladie de plus de 95 M€
19
qui excède de 18 M€ la
créance de l’article 58
20
.
En outre, le poste créances sur hospitalisés et consultants semble s’être engagé sur
une tendance à la hausse, liée notamment à l’augmentation des tarifs.
2.1.5-
L’assise de la structure financière
La structure bilancielle des HCL, déjà critique en 2007, risque de devenir rapidement
insoutenable si rien n’est fait pour redresser très rapidement la situation.
A ce titre, la chambre déplore que l’état des prévisions des recettes et des dépenses
2008 ne soit pas accompagné, comme l’impose la réglementation
21
, d’un PGFP actualisé qui
aurait permis de se fixer officiellement et clairement sur la réalité de la situation à venir.
19
Avance de trésorerie consentie par l’assurance maladie à l’ensemble des établissements lors du passage à la
tarification à l’activité (T2A) afin de pallier les difficultés de trésorerie des hôpitaux générées par une
transmission trimestrielle de l’activité facturée.
20
Créance détenue par l’établissement sur l’assurance maladie depuis 1983, année de passage au régime de
dotation globale de financement.
21
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
30/111
Hospices civils de Lyon (69)
Selon les HCL, l’absence de ce document aurait été autorisée par l’agence régionale
de l’hospitalisation dans la mesure où le prochain projet d’établissement, attendu pour juin
2009, serait accompagné d’un nouveau plan global de financement pluriannuel.
La direction des HCL a toutefois indiqué, au cours de l’instruction, que le surcoût global
restant à financer sur la période 2008 à 2012 était désormais estimé entre 110 et 117 M€
annuels
22
. Ce montant inclurait, outre les surcoûts d’investissements, le financement des
déficits d’exploitation.
Cela signifie qu’en l’état actuel des projets d’investissements et des conditions
d’exploitation, les HCL devraient afficher chaque année, sur la période 2008 à 2012, un
déficit consolidé du même montant, à 5 ou 10 M€ près, selon le résultat de la dotation non
affectée (DNA).
Cela implique aussi un endettement bien plus élevé que les 605 M€ encore à venir,
prévus dans le dernier PGFP 2007-2011, celui-ci étant bâti sur l’hypothèse d’un déficit
inférieur à - 40 M€ et une CAF nettement positive.
L’impasse financière globale s’est fortement aggravée depuis les derniers plans de
financement pluriannuels, en particulier depuis le PGFP 2007-2011 dont on peut s’interroger
sur la sincérité.
Les déficits prévisionnels affichés dans ce document présenté en avril 2007
apparaissent en effet sous estimés. Le déficit consolidé 2007 est évalué à - 12 M€ alors que
le premier suivi quadrimestriel présentera quelques semaines plus tard un déficit du compte
de résultat principal proche de - 50 M€. Les déficits des exercices suivants apparaissent eux
aussi sous évalués compte tenu des conditions d’exploitation et de l’intensification des
investissements.
Evolution prévisionnelle du déficit consolidé et du recours à l’emprunt
Approche pluriannuelle
en M€
2006
2007
2008
2009
2010
Cumulé
période
Résultat consolidé
- 21,3
- 44,4
-54
- 66
- 62,2
- 247,9
Emprunts
190
257
158
123
74
802
Source : PGFP 2006-2010
2007
2008
2009
2010
2011
Cumulé
période
Résultat consolidé
- 11,88
- 30,75
- 38,19
- 31,82
- 31,82
- 144
Emprunts
370
199
135
105
36
845
Source : PGFP 2007-2011
2008
2009
2010
2011
2012
Cumulé
période
Résultat consolidé
- 105
- 110
- 110
- 110
- 110
- 545
Emprunts
308
245
225
146
110
1.034
Source : D’après réponse HCL relative aux dernières estimations du surcoût global à financer, en l’absence de PGFP actualisé
annexé à l’EPRD 2008.
Hypothèses de construction :
- sur la base d’un résultat consolidé proche de l’estimation HCL du surcoût global
à financer, à
5 ou 10 M€ près selon le résultat de la DNA
- emprunts : prévisions du dernier PGFP connu (2007-2011) + financement du déficit estimé.
Pour l’emprunt 2008 : valeur inscrite à l’EPRD 2008.
22
Réponse HCL aux questions IV-1 du questionnaire général n° 1 et 17 du questionnaire complémentaire relatif aux affaires
financières.
Rapport d’observations définitives
31/111
Hospices civils de Lyon (69)
Cette évolution est très préoccupante pour la viabilité financière des HCL qui devraient
assister à la rapide érosion de leurs capitaux propres, comme il ressort des simulations
réalisées par la chambre :
Simulation de l’évolution des capitaux propres (en K€)
PASSIF
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Apports
196 535
207 000
217 000
227 000
237 000
247 000
Excédents affectés à l'investissement
215 433
215 000
215 000
215 000
215 000
215 000
Réserve de trésorerie
62 254
62 254
62 254
62 254
62 254
62 254
Réserve de compensation
1 803
2 000
2 000
2 000
2 000
2 000
Report à nouveau excédentaire
0
0
0
0
0
0
Report à nouveau déficitaire
- 26 901
- 55 000
- 160 678
- 270 678
- 380 678
- 490 678
Résultat comptable
- 28 869
- 105 678
- 110 000
- 110 000
- 110 000
- 110 000
Provisions règlementées
55 415
55 000
55 000
55 000
55 000
55 000
Subventions d'investissement
3 315
3 450
3 450
3 450
3 450
3 450
CAPITAUX PROPRES
478 985
384 026
284 026
184 026
84 026
- 15 974
Simulation réalisée par la chambre et fondée sur les hypothèses suivantes (hypothèses conclues en fin 2008) :
- progression des apports et subventions d’investissements au même rythme que les 3
derniers exercices
- maintien au même niveau des provisions réglementées (car si reprise dans le cadre des investissements, neutralisation au
niveau du résultat)
- maintien au niveau constaté en 2007 de la réserve de trésorerie, de la réserve de compensation et des excédents affectés à
l’investissement
Ainsi, en l’état actuel des prévisions d’investissements et des conditions d’exploitation,
en l’absence d’apports nouveaux conséquents, les HCL ne disposeront plus de capitaux
propres à compter de 2012. Pour un établissement privé, une telle situation conduirait à la
faillite.
En outre, en l’absence de PGFP actualisé et affiné en 2008, la chambre est réservée
sur l’évaluation du surcoût global restant à financer. Cette évaluation reste évasive et amène
à s’interroger sur son exhaustivité.
Tous les investissements restant à financer ne sont, de fait, pas inclus dans cette
estimation, il en est ainsi de la modernisation de l’hôpital Edouard Herriot et de la nécessaire
remise aux normes de l’hôpital cardiologique.
De même, il n’est pas sûr que l’ensemble des facteurs nouveaux à venir en matière de
tarification aient été pris en compte. Ceux-ci tels qu’ils sont annoncés devraient avoir un
impact négatif sur le déficit d’exploitation (réforme du financement des MERRI, convergence
du coefficient de transition, facturation du ticket modérateur sur le tarif du GHS, notamment).
Une présentation sincère de la gravité de la situation à venir aurait été particulièrement
éclairante pour l’élaboration du prochain projet d’établissement. L’évolution très préoccupante
de la structure financière des HCL exige en effet des actions fortes de restructurations en
lien avec la stratégie médicale, tant au niveau de l’organisation des activités que des
investissements.
Rapport d’observations définitives
32/111
Hospices civils de Lyon (69)
Alors que les recettes ont connu une croissance moins dynamique à la fois en raison
de la mise en place progressive de la tarification à l’activité avec son effet correctif sur les
situations de sur dotations budgétaires
23
, et sous l’effet des mesures d’économies exigées
de tous les établissements de santé dans le cadre de l’objectif de retour à l’équilibre de
l’assurance maladie, les HCL ont maintenu leur dépenses sur le même niveau de croissance
que précédemment.
Ne tenant pas compte de la dotation qui leur était attribuée antérieurement et qui était
plus importante que l’activité réelle, les HCL n’ont pas su ajuster les dépenses aux recettes.
Cela s’avérait d’autant plus nécessaire que l’engagement dans un programme
d’investissement massif exigeait de dégager des marges de manoeuvre pour couvrir les
charges à caractère financier.
Si la structure financière a pu apparaître saine jusqu’en 2006 grâce à une gestion
optimisée du ratio dette/trésorerie, elle révèle sa fragilité en 2007.
La situation bilancielle critique est amenée à se dégrader très rapidement et très
fortement, sous l’effet du maintien et de l’aggravation du déficit d’exploitation ainsi qu’en
raison de la progression importante de l’endettement.
Sans mesures de redressement menées rapidement, le CHU lyonnais court le risque
de se trouver à moyen terme dans une situation d’insolvabilité.
2.2-
Les perspectives de redressement de la situation
Les réponses apportées à cette situation financière dégradée n’ont pas été, jusqu’à
présent, à la hauteur des difficultés auxquelles l'établissement est confronté.
2.2.1-
Le contrat de retour à l’équilibre de 2004
Face à un résultat 2003 déficitaire de 10,35 M€
(résultat comptable négatif de 11,8 M€)
,
les HCL se sont engagés début 2004 à un certain nombre de mesures de redressement,
formalisées par la suite dans un «
contrat sur la mise en oeuvre des mesures prévues pour
un retour aux équilibres budgétaires
» signé avec le directeur de l’agence régionale de
l’hospitalisation.
Cette démarche s’est inscrite dans le cadre d’une circulaire de la direction de
l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) du 14 juin 2004 mettant en place une
aide nationale exceptionnelle «
destinée à financer les reports de charges et à accompagner
le passage à la T2A
», celui-ci devant s’effectuer «
sans passif
».
Les HCL se sont vus notifier en juillet 2004 une aide non reconductible de 6 M€, dont
2,5 M€ dégagés, en sus de l’aide nationale, sur l’enveloppe régionale.
Un contrat sur la base d’un plan de redressement a été conclu le 5 novembre 2004
conformément à la circulaire de la DHOS du 21 juillet 2004.
23
Sur dotation budgétaire au regard de l’activité de l’établissement, calculée à partir de la valeur du point ISA
(indice synthétique d’activité), dans le cadre du programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI).
Rapport d’observations définitives
33/111
Hospices civils de Lyon (69)
A la lecture de ce contrat, il est permis de constater que les objectifs qui lui étaient
assignés entretiennent une confusion entre celui de parvenir à l'apurement du déficit et celui
d'obtenir un retour durable à l’équilibre.
Le retour durable à l’équilibre signifiait que le contrat s’attacherait à résorber le déficit
structurel des HCL, dans la perspective de la montée en charge de la tarification à l’activité
qui leur était a priori défavorable. Préalablement, une analyse précise de la situation
financière s’avérait nécessaire. Tel n'a pas été le cas.
S’il est reconnu dans le bref diagnostic posé dans le préambule du contrat que «
le
déficit des HCL est structurel et sur la base d’un montant plus élevé que le déficit constaté
en fin d’exercice 2003
», le montant de ce déficit structurel n’est pas évalué.
Il ressort également du contrat : «
Il n’y a pas de déficit de gestion sur les exercices
précédents, ni de reports de charges. Les HCL ont procédé au provisionnement de toutes
leurs provisions à réaliser pour les exercices à venir. En revanche, en 2001 et 2002, les HCL
ont eu recours à des reprises sur provisions qui ont permis de budgéter ou de couvrir des
dépenses pour éviter un déficit en fin d’exercice. (…). La provision pour risque de taux a été
totalement absorbée, il convient désormais de la reconstituer. La presque totalité des non
valeurs de l’année 2002 a été utilisée pour financer des dépenses nouvelles et pérennes en
médicaments et dispositifs médicaux en 2002 ».
En réalité, l’apurement du déficit constaté en 2003 a été facilité par une aide
exceptionnelle de 6 M€ qui en couvrait les deux tiers.
S’agissant du tiers restant si le contrat soulignait qu’«
au total, dès 2004, grâce aux
efforts internes de l’institution, le tiers de l’ensemble du déficit constaté en 2003 est apuré
»,
il convient de préciser toutefois que, selon une autre version présentée aux instances, ce
tiers en question aurait été soldé par une reprise sur provision devenue sans objet suite à la
fin d’un litige de facturation avec l’assurance maladie.
En effet, il ressort, selon la décision modificative n° 04-05 du 21 juin 2004, une
minoration des crédits de charges de personnel (titre 1) pour un montant de 3,451 M€ suite à
l’affectation du résultat déficitaire 2003 et, selon la décision modificative n° 04-08 du 21 juin
2004, une reprise de 3,451 M€ sur provisions pour créances irrécouvrables.
Cette dernière décision modificative est assortie du commentaire suivant : «
il est donc
possible d’en utiliser une partie
[qui n'avait plus lieu, de la sorte, d'être maintenue]
pour
combler la réduction de crédit lié au déficit de l’exercice 2003. »
Ce que confirme le secrétaire général des HCL en soulignant que la «
diminution de
crédits est immédiatement compensée par une reprise sur provision du même montant
»
24
.
Autrement dit, avec, d'une part, cette aide exceptionnelle et d'autre part, cette reprise
d'une provision devenue sans objet, les efforts entrepris par les HCL pour obtenir le retour à
l'équilibre de leur situation financière sont restés modestes, notamment sur la question
sensible mais cruciale des charges de personnel.
Certes, les dépenses de personnel ont bien connu un ralentissement dans le cadre de
ce plan de retour à l’équilibre. Cependant, la portée réelle des mesures de réduction de
postes mérite d'être nuancée.
24
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
34/111
Hospices civils de Lyon (69)
Par exemple, la suppression de 10 postes de médecins a été remise à plus tard pour
des nécessités «
de temps de négociation et d’organisation
»
25
.
Concernant le personnel non médical, la réduction de 312 postes a davantage relevé
de la mesure conjoncturelle que structurelle. En effet, «
le reporting réalisé par la direction du
personnel a été basé sur la diminution globale des consommations de mensualités et non
sur la diminution des effectifs par catégorie de personnel.
»
26
De surcroît, sur les 312 postes de personnels non médicaux, 134 ont correspondu à
l’intégration dans les effectifs budgétés des agents en congés de longue durée, qui n’étaient
pas comptabilisés dans les effectifs jusqu’alors. Dans ces conditions, la réalité de l’effort au
niveau du tableau des emplois n’est pas de 312 mais de 178 postes.
Pour apprécier réellement l’effort réalisé par les HCL dans le cadre de ce contrat, il
convient d'ajouter que venait d’être réinjectée en fonctionnement courant la totalité des
crédits libérés par la fermeture du site de l’Antiquaille (8,5 M€), conformément aux
stipulations du contrat d’objectifs et de moyens 2002-2004.
Les HCL ont ainsi bénéficié d’un report intégral de ces crédits sans être
concomitamment soumis à l'obligation de redéployer les moyens devenus ainsi disponibles.
Il convient tout de même de rappeler que les 2,5 M€ supplémentaires attribués aux
HCL, sur l’enveloppe régionale, l’ont été, entre autres, compte tenu «
des efforts de gestion
réalisés
»
27
.
Ce contrat de retour aux équilibres budgétaires ne fait toutefois pas référence au
programme pluriannuel des investissements (PPI) dont le financement à venir aurait exigé
un effort d’une autre ampleur, en particulier au regard des surcoûts non financés qui
apparaissaient déjà.
2.2.2-
Le pilotage budgétaire
Le redressement de la situation est également pénalisé par un pilotage budgétaire peu
réactif.
L’inertie budgétaire est d’abord entretenue par le maintien d’une logique de reconduction
de moyens, sur des bases budgétaires historiques. Jusqu’à présent une logique de base
budgétaire a prévalu aux HCL, alors que le nouveau régime budgétaire et comptable que
constitue l’EPRD depuis 2006, repose sur une approche prévisionnelle d’ajustement des
dépenses aux recettes.
Ainsi, «
en raison notamment de sa structure de type Assistance Publique, composée
de plusieurs groupements hospitaliers, les HCL ont maintenu à l’attention de ces derniers, en
2006 et 2007, une approche en termes de dépenses encadrées reposant sur la reconduction
de bases budgétaires historiques
»
28
.
25
«
La suppression annoncée en début d’exercice de 10 postes de praticiens hospitaliers est à envisager dans
le cadre de fermeture d’unités, ce qui nécessite des temps de négociations et d’organisation à prévoir dans le
plan d’actions pluriannuel
». Contrat de retour aux équilibres budgétaires (source HCL).
26
Source HCL.
27
Courrier du directeur de l’ARH (source HCL).
28
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
35/111
Hospices civils de Lyon (69)
A cela s’ajoute la faible réactivité du pilotage budgétaire en cours d’exercice pour
enrayer la dégradation de la situation.
Le suivi quadrimestriel obligatoire de l’exécution de l’état des prévisions des recettes et
des dépenses a pour but de détecter les écarts avec les prévisions et de conduire à
l’adoption de décisions modificatives dans un nombre de cas normalement restreint, en
particulier lorsque des crédits limitatifs sont concernés ou lorsque l’économie générale de
l’EPRD est bouleversée.
Or, si de nombreuses décisions modificatives sont adoptées par les HCL, aucune n’a
eu pour objectif de redresser les dérapages constatés.
Evolution du résultat prévisionnel 2007 au fil des suivis quadrimestriels
Résultat comptable
en €
EPRD 2007
1
er
suivi quadri.
2è suivi quadri.
Résultat 2007
Compte
- 19 267 415
- 49 996 211
- 64 328 137
- 36 587 628
(dont
- 20 M€ aide
tensions budgétaires)
Source : suivis quadrimestriels
Ainsi, en 2007, évalué à 19 M€ dans l’EPRD initial, le déficit prévisionnel a glissé dès
le premier suivi quadrimestriel vers 50 M€ pour atteindre au final 36,6 M€ (y compris les
20 M€ d’aides de l’ARH).
Aucune mesure corrective n’a réellement été prise en cours d’année pour enrayer le
dérapage, notamment des frais de personnel.
Seule une note de service du directeur général, en date du 5 février 2008
29
, rappelant
le dérapage constaté en 2007, demande aux directeurs «
de veiller au strict respect des
autorisations de dépenses de personnel »
.
Constatant l’accroissement des déficits, l’établissement compte sur les aides pour
tensions budgétaires de fin d’exercice, octroyées au vu du résultat constaté.
La réactivité du pilotage est par ailleurs handicapée par un calendrier budgétaire
étonnant.
Alors que l’article R. 6145-29 du code de la santé publique retient le 15 mars de
l’exercice comme échéance de référence pour l’adoption de l’état des prévisions de recettes
et de dépenses (EPRD), la plupart du temps celui-ci a systématiquement été adopté à une
date plus lointaine, fin avril pour l’exercice 2007 et le 12 juin pour 2008.
Le vote de l’EPRD doit en effet intervenir une fois seulement que l’agence régionale de
l’hospitalisation a notifié ses dotations, lesquelles dépendent, entre autres, du calendrier de
délégation des enveloppes régionales par le Ministère de la santé.
L’adoption tardive de l’état des prévisions des recettes et des dépenses limite alors les
marges de manoeuvre du pilotage budgétaire.
29
Note du directeur général des HCL du 5 février 2008, à l’attention des directeurs de groupements hospitaliers,
de directeurs de directions transversales et des responsables de secteurs budgétaires.
Rapport d’observations définitives
36/111
Hospices civils de Lyon (69)
2.2.3-
L'attribution de concours financiers
Outre la participation de la ville de Lyon et du Grand Lyon au financement de leur plan
d’investissement (30 M€ et 40 M€ sous forme d’apports en capital versés de façon étalée sur
toute la période du plan), les HCL ont bénéficié de nombreuses aides financières en
provenance de l’agence régionale de l’hospitalisation et du ministère de la santé.
Aides financières reçues par les HCL
Années
Crédits
reconductibles
(CR) /
Crédits non
reconductibles
(CNR)
Agence régionale de l’hospitalisation
(ARH)
Ministère
CR
15,25 M€ (PPI, avant 1999, "pour reculer
dans le temps nécessités consolidation
GR4"=>
47 M€ de provisions au C/142 fin 2005,
portés à 35,2 M€ fin 2007.
en 2003 : 3 M€ tensions budgétaires
11,9 M€ (COM 2002-2004; financement du
PPI
Rappel :
Avant 2004
CNR
1,5 M€ (intéressement COM)
Prêt relais non remboursé dont 2,06 M€ sur
2004
CR
4 M€ (accompagnement T2A - phase 1)
1,3 M€ Hôpital 2007
3,5 M€ (tensions budgétaires env nationale)
2004
CNR
2,5 M€ (tensions budgétaires, sur enveloppe
régionale)
1,5 M€ (tensions budgétaires)
1,3 M€ (étude HEH aide excep sur base
18,3 M€)
CR
5,7 M€ (taux conversion dépenses
encadrées)
0,87 M€ Hôpital 2007
2005
CNR
10 M€ (tensions budgétaires)
5 M€ (soutien PGFP)
CR
0,5 M€ Hôpital 2007
2006
CNR
6,9 M€ (tensions budgétaires)
4 M€ (soutien PGFP)
CR
0,8 M€ Hôpital 2007
2007
CNR
20 M€ (tensions budgétaires)
CR
2008
CNR
20 M€
CR de
2004- 2008
23,47 M€
dont 3,47 M€ au titre du plan hôpital 2007
CNR de
2004 à 2008
64,4
TOTAL
2004-2008
TOTAL
87,87
Sources : notifications budgétaires. NB
: Hôpital 2007 en valeur pleine charge 2008 = 5,2 M€
Entre 2004 et octobre 2008, ce sont ainsi 64,4 M€ d’aides nationales et régionales
exceptionnelles, pour tensions budgétaires ou pour aide à l’investissement, qui ont été
octroyées aux HCL ainsi que 23,5 M€ de crédits pérennes injectés en base budgétaire au
titre de l’aide à l’investissement ou d’accompagnements divers (T2A ; taux de conversion).
Devraient s’ajouter 10 M€ de crédits exceptionnels, attendus en dernière phase de la
campagne budgétaire 2008
30
.
La chambre tient aussi à rappeler les aides importantes déjà reçues sur la période
antérieure, dont 15,25 M€ alloués par l’agence régionale de l’hospitalisation en base
budgétaire entre 1996 et 1999, au titre du plan pluriannuel d’investissement, qui avaient
permis aux HCL de se constituer, fin 2005, une provision pour renouvellement des
immobilisations à hauteur de 47,9 M€ (tombée à 35,2 M€ fin 2007) et un prêt relais du
niveau national d’un montant de 11,9 M€.
30
Source ARH.
Rapport d’observations définitives
37/111
Hospices civils de Lyon (69)
A quelques exceptions près, ces aides ont été accordées sans conditions ou formalités
particulières. Certes, les aides antérieures à 2004 s’inscrivaient dans le cadre du contrat
d’objectifs et de moyens 2002-2004 et répondaient au «
souci d’accompagner les efforts de
restructurations entrepris par les HCL
».
Cependant aucune évaluation précise, de ce contrat d’objectifs et de moyens, n’a été
réalisée, encore moins concernant les engagements des HCL attendus en contrepartie, en
particulier, sur la consolidation du groupe 4 de dépenses.
(En l’occurrence, cet engagement
n’a pas été tenu, comme il apparaît au § 4-3-3)
.
En outre, certaines dispositions prévues au contrat n’ont pas été respectées. Ainsi, le
prêt relais de 11,9 M€, destiné à «
compenser transitoirement l’essentiel des prélèvements
opérés sur les HCL
» et devant être remboursé entre 2005 et 2009, s’est finalement
officieusement transformé en aide non remboursable
31
.
A compter de 2004, seules ont été formalisées les aides attribuées dans le cadre du
contrat de retour aux équilibres financiers signé en novembre 2004, avec les limites
présentées ci-dessus.
Mis à part les crédits relevant du plan hôpital 2007 qui s’inscrivent dans un dispositif
spécifique, les autres aides n’ont été soumises à aucune condition et n’ont fait l’objet
d’aucune formalisation particulière, malgré les demandes de l’ARH ou du Ministre de la
santé.
Ainsi, dans son courrier du 6 décembre 2005 portant notification aux HCL des 10 M€
d’aide pour tensions budgétaires, le directeur de l’ARH demandait-il qu’un avenant au contrat
de 2004 soit signé pour préciser les mesures de redressement que le CHU entendait mettre
en oeuvre. Or, aucun avenant n’a été signé.
De même, dans un courrier du 27 février 2006 adressé au président du conseil
d’administration et relatif à l’attribution d’une aide pérenne au financement du plan
d’investissement à hauteur de 9 M€, le ministre de la santé demande que le contrat d’objectifs
et de moyens qui sera signé avec l’ARH
« précise les mesures d’accompagnement prévues
pour favoriser dans les meilleurs délais possibles le retour à l’équilibre d’exploitation. »
Bien que le précédent contrat d’objectifs et de moyens ait atteint son terme depuis
2004, le suivant n’a été signé qu’en septembre 2007 pour la période 2007-2011 et il ne
comporte aucune mesure de retour à l’équilibre d’exploitation comme exigé par le Ministre.
On y retrouve par contre en annexe, sans aucune explication, l’ancien contrat de retour à
l’équilibre dont la mise en oeuvre portait sur la période 2004 à 2006.
On notera pourtant que le Ministre prend soin de parler d’« équilibre d’exploitation » et
pas seulement d’équilibre budgétaire, qui plus est en insistant sur les délais, laissant ainsi
clairement entendre que les HCL souffrent bien d’un problème d’exploitation structurel et non
conjoncturel, auquel il convient de remédier au plus vite.
Encore plus loin de toute conditionnalité et de toute formalisation, l’aide attribuée en
2008 aux HCL est même entourée d’une certaine opacité.
L’aide attribuée en 2008 aux HCL a été versée dès le vote de l’état des prévisions des
recettes et des dépenses et n’apparaît sur aucune notification budgétaire.
31
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
38/111
Hospices civils de Lyon (69)
Selon les explications fournies au cours de l’instruction, aussi bien par l’ARH que par
les HCL, cette aide relève d’une décision ministérielle mais émarge sur l’enveloppe régionale
de l’agence régionale de l’hospitalisation.
L’ARH a par ailleurs confirmé qu’il s’agissait d’une aide non reconductible qui serait
portée à 30M€ en fin d’exercice en précisant que sa notification interviendrait à cette
occasion.
Une telle absence de conditions et de formalisation est d’autant plus surprenante en
2008 que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008
32
a imposé que l’aide
accordée aux établissements en difficulté soit subordonnée à un avenant contractuel fixant
les voies et moyens du retour à l’équilibre. L’ARH Rhône-Alpes a ainsi mis en place un
système d’intéressement «
afin d’allouer chaque année une aide forfaitaire aux établissements
qui se seront engagés par contrat à réduire puis à résoudre le caractère structurel de leur
déficit ainsi qu’aux établissements présentant une situation équilibrée
»
33
.
La chambre s’interroge sur les intentions de l’autorité de tutelle et de l’établissement et
recommande que celles-ci soient clairement affichées :
Š
ou bien la situation des HCL est considérée comme étant exceptionnelle : dans ces
conditions, les aides qu’ils reçoivent à cet effet sont justifiées et constituent de la sorte une
dotation complémentaire ;
Š
ou bien la situation des HCL n’est pas exceptionnelle et leur déficit résulte d’une
gestion qui n’est pas satisfaisante : dans ces conditions, rien ne justifie qu’il soit partiellement
comblé par des aides exceptionnelles périodiquement reconduites.
En tout état de cause, l’intervention de l’autorité de tutelle ne saurait dispenser
l’établissement de rechercher le retour à l’équilibre.
2.2.4-
Les mesures de retour à l’équilibre de juin 2008
Les actions annuelles et pluriannuelles pour le retour à l’équilibre, décidées par la
direction en juin 2008 suite aux conclusions des audits, n’apparaissent pas non plus à la
hauteur des nécessités d’un redressement structurel de grande ampleur.
D’abord sur la forme :
Ces mesures visant aussi bien la réalisation d’économies que la recherche de recettes
supplémentaires, s’apparentent plus à une addition de petites mesures qu’à un plan de
redressement structuré, précisément planifié et chiffré qui engagerait de véritables
restructurations. Elles n’ont fait l’objet, au surplus, d’aucun contrat avec l’agence régionale
de l’hospitalisation et relèvent seulement d’un engagement unilatéral.
Par ailleurs, elles n’ont pas été présentées aux instances de l’établissement.
Ensuite, sur le fond :
Ces mesures s’appuient sur les conclusions d’un rapport d’audit financier.
32
Article 62 de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2008.
33
Source ARH.
Rapport d’observations définitives
39/111
Hospices civils de Lyon (69)
Celles-ci, au vu des investissements à financer et de la charge de la dette à assurer,
fixent un objectif de reconstitution de la capacité d’autofinancement de l’établissement à
hauteur de 88 M€ d’ici 2010, soit un effort annuel de 24 M€ à compter de 2008.
Or, en 2008, un mois après leur officialisation, ces conclusions étaient déjà obsolètes.
L’état des prévisions des recettes et des dépenses 2008 voté en juin avec un déficit
prévisionnel de 112 M€ est venu en effet remettre en cause une des hypothèses majeures
de ces préconisations, à savoir l’absence d’aggravation
du déficit constaté en 2007.
En outre, en s’arrêtant à 2010, la démonstration est basée sur une temporalité un peu
courte pour ce genre d’exercice, alors même que la lecture du plan global de financement
pluriannuel 2007-2011 montre la poursuite des investissements et de l’endettement après
2010.
L’actualisation du PGFP en 2008 aurait permis de mettre en évidence les limites de
ces préconisations et aurait dû conduire à engager des actions à hauteur des besoins, bien
au-delà des 20 M€ d’économies affichées dans l’EPRD 2008.
D’autant que ces économies semblent plus conjoncturelles que structurelles. Les 9 M€
attendues sur les dépenses de personnel portent principalement sur la baisse des
mensualités de remplacement. S’agissant des 11 M€ d’économies sur les dépenses
médicales et pharmaceutiques leur caractère reconductible est encore plus incertain, vu
l’évolution totalement aléatoire de ce poste sur les exercices précédents.
A ce titre, la chambre s’étonne que d’autres mesures, sources d’économies pérennes,
n’aient pas déjà été mises en oeuvre par la direction, alors même qu’elles lui sont
parfaitement connues depuis longtemps. Il s’agit de l’existence aux HCL de primes ou de
dispositions relatives à la gestion du personnel, contraires à la réglementation et pour la
plupart déjà signalées par la chambre dans ses précédents rapports.
Le maintien de ces dispositions irrégulières engendre un coût annuel de 5,3 M€, selon
les propres estimations de la direction alors que leur suppression pourrait constituer déjà des
mesures d’économies durables.
En voici le détail communiqué par l’établissement :
Dispositions irrégulières relatives à la gestion du personnel
Nature de la disposition
Nombre de bénéficiaires
Coût total en année
pleine
Prime de transport
Ensemble des personnels non médicaux
(sauf
agents logés et agents ayant une rémunération
supérieure à l’indice brut 480 s’ils ne sont pas
soignants)
1 300 000 €
Heure supplémentaire de nuit (instituée par
une note confidentielle du directeur du
20/09/1974)
2 700 agents
3 300 000 €
Prime d’urgence
2 000 agents
330 000 €
Prime d’éloignement
340 agents
(kinés de l’hôpital Renée Sabran,
agents du Val d’Azergue)
20 000 €
Indemnisation des astreintes non médicales
(délibération du conseil d’administration du
08/05/1974)
Non respect du décret du 11 juin 2003.
Ensemble des astreintes concernées sauf
astreinte d’endoscopie.
380 000 €
Source : direction HCL
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
La suppression de ces dispositions irrégulières est envisagée dans le cadre des
mesures de retour à l’équilibre de juin 2008. Précisons toutefois qu’aucune modalité ni
aucune échéance précises ne sont arrêtées.
La chambre ne peut que constater qu'ont été ainsi maintenus des avantages injustifiés.
Il appartient donc au directeur général d’y mettre fin dans les meilleurs délais. Compte tenu
de leur caractère non statutaire et irrégulier, la suppression de ces mesures doit non
seulement valoir pour l’avenir mais s’appliquer aux situations en cours.
La chambre note que début 2009 (hors période de contrôle), les HCL ont fait savoir
qu’il cesseraient d’attribuer la prime de transport aux nouveaux agents recrutés ainsi qu’aux
agents ayant fait le choix d’intégrer le dispositif du plan de déplacement des entreprises ;
mais qu’il n’y a pour l’instant aucune stratégie d’extinction des autres primes indues.
Il est par ailleurs surprenant que l’agence régionale de l’hospitalisation ait approuvé
tacitement l’état des prévisions des recettes et des dépenses 2008, sans formuler
expressément aucune observation, alors que la situation aurait pu conduire à un refus
d’approbation pour deux motifs :
les recettes du tableau de financement prévisionnel, à l’exclusion du produit des
emprunts, sont insuffisantes pour couvrir le remboursement en capital des annuités
d’emprunt à échoir sur l’exercice (articles R. 6145-31 et R. 6145-11, 3° du code de
la santé publique) ;
la situation financière est dégradée et les mesures de redressement adoptées par le
conseil d’administration ne sont pas adaptées (article R. 6145-31, 4° du code de la
santé publique).
La dégradation financière est caractérisée réglementairement
34
par un déficit comptable
du compte de résultat principal supérieur à 2,5 % des produits pour les CHU et les centres
hospitaliers dont les emplois de directeur sont des emplois fonctionnels. (Il est rappelé que le
déficit 2007 des HCL représente 2,64 % des produits).
En vertu de l’article L. 6143-3 du code précité, l’agence régionale de l’hospitalisation
aurait également pu demander au conseil d’administration de présenter un plan de
redressement.
Si, avant le décret du 27 juin 2008
35
, une marge d’appréciation était laissée au
directeur de l’ARH, la nouvelle procédure impose désormais de demander un plan de
redressement dès que l’établissement présente une situation de déséquilibre financier,
notamment si le compte de résultat principal présente un déficit supérieur à 2 % des
produits. Or, ces critères caractérisent la situation financière 2007 des HCL et devraient donc
conduire à la demande d’un plan de redressement par l’ARH, intégré au contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens, à travers la signature d’un avenant.
Si les HCL laissent entendre que les mesures de juin 2008 ne sont qu’un début et que
d’autres suivront, en lien avec le nouveau projet d’établissement attendu mi-2009, la
profonde dégradation de la situation requiert pourtant un redressement urgent.
34
Décret n° 2007-47 du 10 janvier 2007.
35
Décret n° 2008-621 du 27 juin 2008 (voir article D. 6143-39 code de la santé publique).
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
Compte tenu que les mesures d’un projet d’établissement présenté en juin 2009 ne
pourront au mieux prendre effet qu’en 2010, il est fort probable que l’exercice 2009 soit dans
la ligne des dernières projections et affiche, a minima, un déficit proche de celui attendu pour
2008.
Or, deux exercices successifs avec des déficits de l’ordre de 110 M€, viendraient
lourdement grever la structure bilancielle de l’établissement.
Au vu des perspectives d’évolution de la structure financière des HCL, la chambre
estime que les actions, retenues dans le futur projet d’établissement, devront être
suffisamment restructurantes et leur mise en oeuvre suffisamment rapide, pour enrayer à
temps et durablement la situation.
Il s’agit là d’un impératif qui devrait conditionner explicitement toute éventuelle nouvelle
aide des tutelles.
Si les pouvoirs publics estimaient en effet inévitable l’octroi d’une nouvelle aide aux
HCL, il serait inconcevable, au regard des règles actuelles de financement des hôpitaux et
des points faibles de l’établissement, que cette aide ne s’inscrive pas dans une recomposition
de l’offre hospitalière du CHU, définie en lien étroit avec les autorités de tutelle et
contractualisée comme l’impose la loi de financement de la sécurité sociale
36
.
Sur le fond, trois sources de difficultés propres aux HCL peuvent expliquer la profonde
dégradation de la situation financière de l’établissement : une faible performance médico-
économique, une politique d’investissement mal maîtrisée et une difficile mise en oeuvre de
la stratégie.
3-
LA PERFORMANCE MEDICO-ECONOMIQUE
Les résultats des HCL en termes de performance médico-économique sont relativement
faibles. L’établissement dispose pourtant de nombreux outils de pilotage, mais leur portée
est limitée par des faiblesses managériales.
3.1-
Les données disponibles pour une évaluation de la performance médico-
économique
L’insuffisante performance médico-économique des HCL est un constat reconnu et
partagé par l’ARH et l’établissement dès la signature du contrat d’objectifs et de moyens
2002-2004, et pointée de nouveau en 2006 par les autorités de tutelle.
En effet, différents indicateurs en attestent.
3.1.1-
Les données du diagnostic
La mission d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) a développé un outil destiné à
pouvoir poser un premier diagnostic sur chaque établissement à travers, entre autres, une
série d’indicateurs de productivité.
Ces données présentent néanmoins l’intérêt de pointer certaines faiblesses majeures
des HCL.
36
Article 62 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
Les indicateurs de productivité du personnel retiennent plus particulièrement l’attention.
Indicateurs du « diagnostic flash » 2005 - indicateurs « processus/organisation »
HCL
Mini-
mum
Décile
1
Décile
2
Décile
3
Décile
4
Médian
e
Décile
6
Décile
7
Décile
8
Maximum
Pers. non médical
pour 5 M€ - services
cliniques
38,7
32,4
33,4
37,9
38,0
38,2
39,6
40,3
41,3
41,8
43,8
Pers. non médical
pour 5 M€
- unités
médico-techniques
13,0
4,7
10,9
11,1
11,4
11,9
12,1
12,4
12,7
13,4
14,5
Pers. non médical
pour 5 M€ -
logistique et
administration
21,4
0,0
16,1
16,5
18,3
19,6
21,2
22,3
22,7
23,2
25,1
Recettes T2A par
ETP médical (en €)
689 500
441 152
765 602
792 102
819 073
877 046
890 559
964 338
1 013 619
1 067 633
1 193 752
Source : ATIH
Si la productivité du personnel non médical dans les services cliniques ainsi que dans
les services administratifs et logistiques est proche de la médiane des CHU, elle s’en écarte
en revanche pour les services médico-techniques. Les HCL figurent en ce domaine parmi les
20 à 30 % d’établissements les moins performants.
Quant à la productivité globale du personnel médical, de 23 % inférieure à la médiane
des CHU, elle est faible. Il faut noter que la productivité des PM des HCL est supérieure
concernant les indicateurs de production de recherche et inférieure sur les indicateurs de
production de soin.
Avec seulement 689 K€ de recettes T2A par équivalent temps plein, contre une
médiane à 890 K€, les HCL se situent dans le décile des CHU les moins performants en la
matière.
3.1.2-
La base inter-centres hospitaliers universitaires
La base inter-CHU, pilotée par le CHU de Montpellier, consiste en une analyse
comparative annuelle des comptes administratifs retraités de l’ensemble des CHU de
France.
Les observations suivantes sont tirées de l’analyse des comptes de 2006.
Comparé aux autres CHU, les HCL affichent une faible performance médico-
économique.
En matière de personnel, les HCL ont une densité en effectifs (nombre de journées
d’hospitalisation par ETP) supérieure à la médiane des CHU.
Densité de personnel en médecine chirurgie obstétrique (MCO)
Nombre jours/ETP
HCL
Médiane
Rang*
Personnel médical
1 935
2 789
23 / 27
Personnel soignant
177
195
23 / 28
Source : base de données inter-CHU 2006
(*) Ordre croissant vers la plus forte densité
La densité de personnel médical est supérieure de 70 % à la médiane et positionne les
HCL au 23
ème
rang (en allant vers la plus forte densité) des CHU sur un panel de 27
établissements.
La densité de personnel soignant est quant à elle supérieure de 10 % à la médiane,
avec un classement au 23
ème
rang sur 30.
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
La part des dépenses de personnel représente ainsi 79,5 % des dépenses directes en
médecine, chirurgie, obstétrique, contre une médiane à 74,5 %.
La faiblesse de la performance est particulièrement prononcée dans les secteurs
médico-techniques et logistiques.
Comparé à la médiane des CHU, le poids des charges médico-techniques et logistique
dans les dépenses totales est relativement plus important aux HCL.
Structure des charges totales en médecine chirurgie obstétrique (MCO)
Charges
directes
Rang*
échantillon
Charges
médico-
techniques
Rang*
échantillon
Charges
logistiques
Rang*
échantillon
HCL
45,5 %
23 / 30
28,2 %
13 / 30
26,3 %
8 / 30
médiane
48,5 %
27,7 %
24,8 %
Source : Base de données inter-CHU 2006
(*) Ordre croissant vers le moindre poids
Dans le détail, les laboratoires, l’imagerie, les explorations fonctionnelles ont un poids
supérieur à la médiane. L’écart est encore plus important s’agissant des blocs opératoires et
de la logistique générale.
Détail du médico-technique dans la structure des charges totales
médecine chirurgie obstétrique
Blocs
opératoires
Imagerie
Laboratoires
Explorations
Fonctionnelles
Logistique
générale
HCL
12,8 %
5,5 %
6,7 %
2,9 %
21,5 %
Médiane
8,4 %
5%
5,9 %
2,5 %
18,9 %
Source : Base de données inter-CHU 2006
Les coûts élevés de ces services expliquent leur poids important dans les dépenses
totales.
Force est de constater que pour la plupart des items de comparaison, la performance
des HCL est inférieure à celle des établissements de l’échantillon.
Le deuxième CHU de France est encore loin de l’objectif affiché et affirmé dans son
projet d’établissement de s’engager dans « une logique d’excellence » et de « passer de la
comparaison à la moyenne à la comparaison aux meilleurs »
37
.
3.2-
Un large panel d’instruments de pilotage
Ces résultats médiocres peuvent paraître surprenants alors que les HCL se sont dotés
d’un large panel d’instruments de pilotage de la performance.
3.2.1-
La contractualisation interne
Avec la contractualisation interne, l’établissement dispose à première vue d’un
puissant instrument de pilotage de la performance.
Conformément aux nouvelles règles de gouvernance introduites à l’hôpital par
l’ordonnance du 2 mai 2005, les HCL ont regroupé leurs services cliniques et médico-
techniques en pôles d’activités médicales avec lesquels ils se sont engagés dans une
logique de contractualisation interne, assortie de délégations de gestion.
37
Cf. projet d’établissement 2005-2010, page 267.
Rapport d’observations définitives
44/111
Hospices civils de Lyon (69)
25 pôles d’activités médicales (PAM) ont ainsi progressivement été mis en place
depuis 2004, l’établissement ayant en effet figuré parmi les précurseurs en expérimentant le
dispositif avant l’échéance de 2007.
Pour chacun de ces PAM, à l’exception des PAM de pédiatrie, de pharmacie et de
chirurgie de l’hôpital Renée Sabran, un contrat a été signé en 2007 entre, d’une part, le
médecin responsable de pôle et, d’autre part, le directeur et le président de la commission
médicale d’établissement (CME).
Ce contrat fixe à chaque pôle d’activités médicales un certain nombre d’objectifs qui lui
sont propres en termes d’activité, de dépenses et de qualité ainsi qu’une série de huit objectifs
« institutionnels » communs à l’ensemble des pôles d’activités médicales.
En parallèle, la gouvernance (directeur général et président de la CME, au sens des
HCL) précise les moyens humains et financiers dont dispose le pôle.
Ces contrats s’accompagnent de délégations de gestion dans certains domaines. Ont
ainsi été délégués l’affectation des personnels non médicaux au sein du pôle, la gestion
pleine et entière des mensualités de remplacement de ces personnels dans le respect d’une
enveloppe prédéfinie et contractualisée, les dépenses d’équipement inférieures à 10 000 €,
là aussi dans le cadre d’une enveloppe négociée.
Les HCL ont en revanche choisi de ne procéder à aucune délégation en matière de
gestion du personnel médical.
Les conseils de pôle, instances d’information et de concertation des personnels du
PAM, ont tous été mis en place à l’échéance fixée par la réglementation et, dans l’ensemble,
se réunissent une ou deux fois par an.
Peu de projets de pôles ont toutefois été formalisés à ce jour.
L’ensemble de ce dispositif de contractualisation interne fait l’objet aux HCL d’un
corpus de principes et de règles de fonctionnement internes très complets et très
précisément détaillés
38
. Parmi eux, deux principes majeurs sont mis en exergue : celui de la
subsidiarité, qui donne la primauté aux PAM concernant les décisions de proximité, et celui
de la fongibilité, qui autorise les PAM à opérer des transferts de crédits entre leurs
différentes enveloppes de dépenses, dans le respect de l’enveloppe globale et des règles
budgétaires en vigueur (en termes de crédits limitatifs, notamment).
Enfin, toutes ces dispositions sont complétées par un système d’intéressement aux
résultats.
Chaque année la mise en oeuvre des contrats fait l’objet d’une évaluation contradictoire
entre les signataires qui débouche sur un intéressement collectif du PAM, l’intéressement
pouvant être positif ou négatif.
3.2.2-
Les instruments de mesure et d’évaluation
En matière de pilotage, les HCL possèdent également de nombreux instruments de
mesure et d’évaluation de la performance, tant au niveau central qu’au niveau déconcentré.
38
Documents internes aux HCL relatifs à la gestion des pôles : règlement intérieur commun des PAM ; charte
de fonctionnement entre PAM ; guide de la délégation de gestion ; fiches de postes de responsable de PAM
et de cadre de PAM ; définition des rôles et missions de chaque acteur par domaines de gestion.
Rapport d’observations définitives
45/111
Hospices civils de Lyon (69)
3.2.2.1-
Au niveau central
Les instruments de mesure et d’évaluation de la performance sont d’abord produits par
le contrôle de gestion.
Aux HCL, le contrôle de gestion a rang de direction. Placé au sein de la direction des
ressources financières et du contrôle de gestion, il est piloté par un directeur, et un directeur
adjoint depuis 2008, aidés de cinq collaborateurs. Ces sept personnes se consacrent
exclusivement au contrôle de gestion.
Un « reporting » systématisé est fourni mensuellement à la direction générale sur
l’activité, l’évolution des grandes catégories de recettes et de dépenses et le résultat en
termes de perspectives de clôture. Ces indicateurs suivis en routine peuvent être complétés
par des indicateurs ciblés sur des problématiques particulières, par exemple, la facturation
des chambres particulières.
Ce « reporting » est également diffusé au comité de direction
39
. Une version allégée,
centrée sur le résultat et sur une ou plusieurs catégories de dépenses, est présentée aux
instances.
Le contrôle de gestion produit également une comptabilité analytique en coûts
complets,
en conformité avec le guide national
40
.
Depuis 2006, cette comptabilité est réalisée dans un ERP «
Enterprise resource
planning ou progiciel de gestion intégré »
, outil sophistiqué acquis en 2005 auprès
de la
société SAP pour un coût total de 23 M€. Il convient toutefois de regretter qu’en raison de la
migration difficile sur ce nouveau progiciel la comptabilité analytique n’ait pu être produite
pour l’exercice 2005.
C’est à partir de cette comptabilité analytique que sont construits les comptes de
résultat d’exploitation par pôles.
Ces comptes de résultat continuent d’être perfectionnés et sont construits dans un
souci de rattacher toujours plus directement les recettes et les dépenses de chaque pôle.
Ainsi pour l’exercice 2007, les recettes MIGAC, en particulier les MERRI, sont
rattachées « au réel » suivant les critères nationaux définis et non plus selon une clé de
répartition basée sur la production du pôle d’activités médicales.
De même, dans une logique de mise en oeuvre d’une comptabilité analytique par
filiales, les dépenses de biologie, d’imagerie et de logistique générale (cette dernière
concernant seulement à ce jour la fonction administration, auparavant imputés aux PAM
cliniques selon le coût complet constaté des services médico-techniques et logistiques
prestataires) sont à compter de 2007 imputés sur la base d’un coût cible fixé comme objectif
aux services « fournisseurs ». Le coût cible retenu étant le coût moyen de ces fonctions
constaté dans la base inter-CHU. Ce coût cible devra être atteint en 5 ans à compter de
2007. Autrement dit, en 2007 le pôle d’activité médicale clinique supporte encore les 4/5è
des surcoûts du service ou du PAM fournisseur, en 2008 les 3/5è, jusqu’à ce que le
prestataire les assume pleinement en 2012. Mais cette logique de coût cible n’étant
présentée officiellement qu’en octobre 2008, c’est en fait un objectif à 3 ans qui est fixé aux
fonctions prestataires.
39
Le comité de direction réunit le directeur général, le directeur général adjoint, le directeur délégué auprès du
directeur général et le directeur de cabinet.
40
Bulletin Officiel du Ministère de la santé n° 2004-4 bis.
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
La direction du contrôle de gestion travaille également avec le département
d’information médicale (DIM).
Avec sa collaboration sont ainsi produits annuellement des cahiers d’indicateurs
sentinelles qui fournissent des informations de comparaisons internes entre services et entre
PAM sur l’activité, la productivité et les consommations d’actes médico-techniques.
L’importance des directions centrales permet de mener des études pointues, telles les
études de positionnement stratégique par disciplines, à la fois études de marché et de
performance, pilotées par le département conseil en stratégie.
Il est vrai qu’avec 79 directeurs dont 60 % en directions centrales ou transversales,
l’établissement possède une expertise, ou, à tout le moins, un potentiel d’expertise certain.
Toujours parmi les instruments de mesure de la performance, il convient d’ajouter le
« reporting » mensuel réalisé par la pharmacie centrale concernant les consommations de
dispositifs médicaux et pharmaceutiques. Il est important là aussi d’insister sur l’expertise
disponible en précisant que, outre les pharmaciens chefs à la tête de la pharmacie centrale
et des pharmacies de sites, la fonction pharmaceutique est pilotée en transversal par un
directeur d’hôpital.
Cette expertise interne est de surcroît renforcée par la réalisation de nombreux audits
et études externes.
Entre 2004 et 2007, trois audits de blocs opératoires ont été menés avec l’appui de la
mission d’évaluation et d’appui hospitaliers (MEAH). Ils ont porté sur tous les groupements
hospitaliers concernés (Edouard Herriot, Nord, Est et Lyon-Sud).
La MEAH est également intervenue aux HCL sur la restauration, le circuit du
médicament, l’imagerie, les transports internes, la radiothérapie et le centre d’appel 15.
3.2.2.2-
Au niveau déconcentré
Les moyens de mesure et d’évaluation de la performance sont tout aussi importants au
niveau déconcentré, tant à l’échelon des groupements hospitaliers qu’à celui des pôles
d’activités médicales.
Suivant quasiment le même schéma qu’au niveau central, chaque groupement
hospitalier dispose, à côté d’un directeur et d’un directeur adjoint de groupement, d’une
direction des finances, d’une direction des ressources humaines, d’une direction des services
économiques, (chacune d’entre elles comprenant souvent deux directeurs), et d’une direction
des soins. Ces directions mesurent également à leur niveau la performance à travers la
production de divers tableaux de bord.
Là aussi, ce potentiel d’expertise est complété en matière d’information médicale par
les 5 unités hospitalières d’information médicales (UHIM), antennes du DIM sur les
groupements hospitaliers, pilotées chacune par un médecin.
Il en va de même en matière de consommations médicales et pharmaceutiques avec
les pharmacies à usage intérieur présentes sur chacun des groupements hospitaliers.
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
Quant aux pôles d’activités médicales, ils ont été dotés d’un système de tableaux de
bord, dénommé « dashboard »
41
, mis à leur disposition sur l’intranet.
Ces tableaux de bord comprennent un panel d’indicateurs variés relatifs à l’activité, aux
ressources humaines -exclusivement non médicales- (ETP, dépenses, mensualités de
remplacement, absentéisme), et aux consommations médicales et pharmaceutiques.
Les données sont présentées au niveau du PAM mais sont également déclinées par
centre de responsabilité ou service. Le suivi est mensuel avec indication de l’écart à l’objectif
fixé au contrat et possibilité d’un suivi en cumulé. L’accès aux données de l’exercice
précédent est également possible.
L’ensemble des informations est extrait avec l’outil de requête « Business Object », à
partir de l’infocentre du système d’information de l’établissement. Il est actualisé mensuellement.
De plus, ces données peuvent être exploitées par les cadres administratifs de pôles
d’activités médicales qui ont reçu une formation spécifique à l’utilisation de ces outils.
Au regard de l’importance de ce potentiel d’expertise, il convient de souligner que ces
cadres administratifs de catégorie A ont été affectés à temps plein sur le PAM sans
redéploiements systématiques des services administratifs. La mise en place de ces cadres
dans les pôles d’activités médicales a ainsi conduit aux HCL à 12 recrutements nets.
Pour faciliter leur mise en route, les PAM ont également bénéficié chacun d’une
enveloppe de 80 000 €, d’utilisation libre, issue d’un financement interne aux HCL, soit un
coût total de 2 M€ pour l’établissement.
3.3-
Le management de la performance médico-économique
Si les outils de pilotage et le potentiel d’expertise existent en nombre, le management
de la performance médico-économique présente certains points faibles.
3.3.1-
Sur la qualité et la pertinence des outils de pilotage
Derrière la quantité, il convient de s’interroger sur la qualité et la pertinence des outils
diffusés aux différents acteurs.
De l’absence de cohérence de certaines informations
Il ressort des rencontres avec les responsables et les cadres de pôles d’activités
médicales que les informations qui leur sont transmises présentent souvent des
incohérences.
Les mêmes catégories de données sont en effet issues de sources différentes, entre
les directions centrales qui alimentent « dashboard » et les directions de groupement qui
diffusent leurs propres données. Ces différentes sources n’adoptent pas toujours les mêmes
périmètres ni les mêmes méthodes de construction d’indicateurs identiques et n’ont pas
forcément la même fréquence d’actualisation. A titre d’exemple
42
, l’objectif d’activité du PAM
« couple/nouveau-né » à l’hôpital femme-mère-enfant est fixé en journées mais le tableau de
bord fournit les informations en nombre d’entrées.
41
Application informatique permettant d’accéder aux informations clés et guider dans le pilotage de l’activité et
de la structure hospitalière.
42
Grille évaluation PAM Couple/nouveau-né 2007 réalisée le 21/5/2008.
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
Ces incohérences obligent les PAM à un laborieux exercice de vérification et de
recoupement qui finit par porter atteinte à la crédibilité de ces données aux yeux des
utilisateurs.
Des informations à l’état brut
Les différents types de données en provenance d’univers différents sont transmis aux
PAM dans les tableaux de bord de façon juxtaposée, sans hiérarchisation et sans
croisements qui permettraient une exploitation dynamique et constructive.
Surtout, ces masses d’éléments, déposés pour la plupart sur l’intranet, sont délivrées
sans aucune autre analyse que d’éventuels constats d’évolution statistique, excluant ainsi
toute recherche de diagnostic partagé entre les acteurs.
Des décisionnaires en manque d’information utile
Les acteurs ne disposent pas toujours à leur niveau des outils de pilotage qui
pourraient leur être utiles.
En premier lieu, c’est le cas des comptes de résultat qui permettent à chaque entité
considérée de confronter ses dépenses à ses recettes et d’évaluer son équilibre
économique.
La plupart des responsables de pôles d’activités médicales (PAM) rencontrés ont, en
effet, déclaré ne pas disposer du compte de résultat de leur pôle, beaucoup le regrettant.
Aucun des directeurs de groupements hospitaliers n’a par ailleurs été en mesure de les
fournir spontanément au cours de l’instruction, certains ne les ayant même jamais
communiqués.
Ces comptes de résultat de PAM, outils fondamentaux au pilotage de toute unité
fonctionnant sur le mode déconcentré, qui plus est dans un contexte de financement à
l’activité, existent pourtant bien et sont élaborés par la direction des finances et du contrôle
de gestion.
Ceci traduit, en fait, un défaut d’appropriation des outils de pilotage par les PAM et,
dans une moindre mesure, par les groupements hospitaliers, symptôme d’un décalage entre
la technostructure centrale et les acteurs déconcentrés.
Ce décalage apparaît également avec les acteurs décisionnaires centraux que sont les
instances. Il est ainsi étonnant, par exemple, que ces comptes de résultats de PAM ne soient
pas communiqués au conseil exécutif ni donnés en information au conseil d’administration et
aux instances consultatives. A l’heure de la nouvelle gouvernance qui déconcentre la gestion
et qui renforce le devoir d’information des instances dans le cadre de leur nouveau rôle
d’alerte, il serait légitime de voir figurer ces comptes de résultat dans le rapport du directeur
qui accompagne le compte financier.
Sans attendre la production des comptes de résultat à la clôture de l’exercice, il est
tout aussi surprenant de constater que le « reporting » régulier à l’attention de la direction
générale se cantonne à une approche d’ensemble sans fournir d’indicateurs de suivi relatifs
aux unités de gestion de base (désormais les PAM) qui permettraient un pilotage affiné et
réactif à ce niveau. Ce suivi infra annuel des pôles par la direction générale apparaît d’autant
plus nécessaire que les comptes de résultat de PAM n’ont été produits qu’en décembre 2007
pour l’exercice 2006 et en octobre 2008 pour l’exercice 2007, la date de production
annoncée pour 2008 étant juin 2009.
Rapport d’observations définitives
49/111
Hospices civils de Lyon (69)
Si les comptes de résultat par pôle existent mais sont méconnus en raison d’une
communication défaillante, il n’existe pas, en revanche, de compte de résultat par
groupement hospitalier alors que ces entités sont présentées comme constituant un niveau
de pilotage intermédiaire tout aussi important, dont le rôle est d’ailleurs conforté dans le
cadre de la réorganisation managériale de juin 2008. Si on les agrégeait, les comptes de
résultats des PAM pourraient apporter une indication du «
résultat clinique
» du groupement
hospitalier. Ils constitueraient un outil ayant le mérite de mesurer un résultat complet et qui
refléteraient également les caractéristiques administratives et logistiques propres à chaque
groupement.
En second lieu, ces indicateurs de coûts sont indispensables, dans un contexte de
financement à l’activité qui repose principalement sur des tarifs nationaux par type de séjour
et par type d’acte, puisqu'ils permettent d’analyser précisément les sources des écarts entre
les dépenses et les recettes.
Là encore, ces outils manquent aux pôles d’activités médicales. Beaucoup de leurs
responsables ont déploré le discours habituel de la direction qui met en avant les
dépassements budgétaires du pôle sans pour autant leur indiquer précisément l’origine de
leurs difficultés.
Il existe pourtant un outil qui permet de comparer, à case-mix
43
identique, les coûts
d’une entité donnée à ceux de l’échelle nationale des coûts dont sont issus les tarifs
nationaux par séjour. Il s’agit du tableau coûts-casemix (TCCM) dont la méthodologie est
définie dans plusieurs études nationales de comptabilité analytique
44
élaborées par la
mission d’évaluation et d’appui hospitaliers à la demande du ministère de la santé.
Cet outil compare, par grandes lignes de dépenses, les coûts constatés dans l’entité
étudiée (établissement, pôle ou service) et les coûts de même nature qui seraient encourus
par une entité fictive ayant la même activité en groupes homogènes de séjours (GHS) et qui
seraient déterminés par référence à l’échelle nationale des coûts. Un tel outil a ainsi le mérite
de prendre pour hypothèse le propre casemix de l’entité étudiée et de permettre d’identifier,
pour chacun des facteurs de production (personnel médical, personnel soignant, dispositifs
médicaux et produits pharmaceutiques, plateau technique, logistique, frais de structure…),
d’éventuels écarts avec les coûts nationaux de référence.
Aux HCL, les PAM ne disposent pas de leur tableau coûts-casemix et les directions de
groupement ne sont pas non plus en mesure de les fournir quand elles ne procèdent pas
tout simplement à leur confusion avec le case-mix ou le compte de résultat, témoignant là
encore d’un décalage avec la technostructure centrale qui procède à la construction de ces
tableaux. La plupart des responsables de pôles d’activités médicales sont pourtant
demandeurs de ce type d’outils qui les aideraient à cibler les facteurs de production sur
lesquels mener des actions correctrices. Certains d’entre eux étant même prêts à s’engager,
pour des cas précis, dans une comptabilité analytique par séjour (ce que permettraient les
moyens disponibles aux HCL) afin de pouvoir éventuellement adapter les stratégies
thérapeutiques.
43
Ce terme désigne l’ensemble des cas traités par l’établissement, exprimés en groupe homogènes de séjours
(GHS) avec leur fréquence.
44
- Mise en oeuvre de la comptabilité analytique : Capitalisation et retours d’expérience- MEAH 2005.
- Nouvelle gouvernance et comptabilité analytique par pôle : contribution méthodologique à la construction
des tableaux coûts case-mix et des comptes de résultats analytiques- MEAH 2006.
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
Selon les HCL, le système d’information intègre de nombreux indicateurs et variables
qu’il convient d’utiliser à bon escient pour éviter les contresens. Il est donc arrivé que des
indicateurs mal documentés aient conduit à de mauvaises interprétations. La chambre note
l’intention de l’établissement de vouloir communiquer à l’avenir des documents faisant l’objet
de précisions sur les définitions utilisées afin d’éviter les erreurs d’interprétation.
De plus, il apparait que face à l’absence de partage et de l’appropriation du diagnostic
dans les PAM, les HCL ont indiqué avoir identifié une « chargée de mission PAM » pour
accompagner l’ensemble des chefs de PAM dans leur mission et répondre à leurs difficultés
éventuelles.
Une approche par les coûts limitée
De fait, il apparaît que les HCL n’ont pas une connaissance suffisante de leurs coûts
45
,
alors même que les moyens techniques et les compétences dont ils disposent leur en
donnent la capacité.
Outre l’absence de diffusion des tableaux coûts-casemix aux secteurs cliniques
évoquée ci-dessus, il est encore plus surprenant de constater le faible degré de détail des
coûts des services médico-techniques, sachant qu’ils constituent des coûts indirects
importants pour les services cliniques dont les séjours sont tarifés en coûts complets.
Ainsi, le coût de l'unité d'oeuvre des prestations des laboratoires n’est pas calculé pour
chaque laboratoire, considéré individuellement, mais seulement de façon globale, tous
laboratoires des HCL confondus. Ce choix délibéré ne permet pas de mener une comparaison
interne entre laboratoires, pourtant nécessaire à l’allocation, ou à la réallocation, optimale des
moyens et au ciblage des mesures d’économies.
Il en est de même pour les équipements lourds d’imagerie : scanner, appareil
d’imagerie par résonance magnétique (IRM).
Le coût de l’ICR (indice de coût relatif)
46
n’est pas calculé par scanner ou IRM, seules
sont connues les dépenses par unité fonctionnelle (UF), lesquelles peuvent comprendre
plusieurs équipements. Et encore, ce suivi par UF est un outil interne à la direction de
l’imagerie très récemment mis en place (fin 2007) qui requiert la vérification des imputations
de dépenses avant de pouvoir être exploité.
On touche ici à une exigence primordiale de la comptabilité analytique, celle de l’exacte
imputation des dépenses directes. Or, il s’avère que l’imputation exacte des dépenses de
personnel aux HCL est entravée par le renoncement de la direction à procéder à la multi-
affectation comptable des médecins entre unités fonctionnelles, le corps médical s’y opposant.
En fait, les HCL se penchent davantage sur les problématiques de productivité que sur
celles des coûts.
L’exemple des blocs opératoires est en cela emblématique.
L’évaluation des blocs opératoires reste centrée sur la productivité et encore il s’agit
d’une évaluation limitée.
45
Source HCL.
46
L’ICR, ou indice de coût relatif, est l’unité d’oeuvre utilisée pour calculer le coût de certaines prestations
médico-techniques.
Rapport d’observations définitives
51/111
Hospices civils de Lyon (69)
Le nombre d’interventions et le nombre d’indices de coût relatif chirurgicaux produits
sont suivis mensuellement par UF de bloc, mais pas par salle. Le suivi informatisé est loin
d’être généralisé, le déploiement du logiciel IPOP-PEROP étant fortement contrarié par
certaines oppositions du corps médical. Enfin, l’évaluation de la productivité n’est pas
systématiquement affinée par le recours à des indicateurs croisés rapportant par exemple les
moyens humains mobilisés au nombre d’ICR produits. Seules des études ponctuelles
menées avec l’appui de la mission d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH) comme en
octobre 2007 conduisent au calcul de ce type d’indicateur.
Les cahiers d’indicateurs sentinelles, produits annuellement à l’automne N+1, restent
limités au niveau du pôle ou du service de chirurgie sans distinguer les blocs opératoires.
L’analyse de la productivité n’est pas au surplus prolongée d’une approche par les coûts.
Ainsi, aucun indicateur de coût n’est produit qui permettrait d’évaluer la rentabilité
47
de
ces plateaux techniques aux coûts fixes importants.
En ce domaine non plus, il n’est pas procédé à un calcul du coût de l’ICR par bloc.
En matière d’étude de la rentabilité, une démarche a cependant été entamée par la
direction de l’imagerie, à la demande de la direction générale, et a conduit à calculer en 2006
un seuil de rentabilité pour chacun des IRM et scanner des HCL.
Mais, il convient de s’interroger sur la qualité de cette démarche dans la mesure où,
comme cela a déjà été souligné, le niveau de finesse des dépenses est suivi par unité
fonctionnelle et non par équipement. Or, il est difficile de calculer le seuil de rentabilité d’un
équipement sans en connaître précisément le coût complet.
Avec l’introduction annoncée pour 2008 d’objectifs de coûts cibles fixés à l’imagerie, la
biologie et l’administration générale dans le cadre de leurs relations clients-fournisseurs avec
les pôles d’activités médicales, les HCL viennent de s’engager dans une logique
intéressante, même si elle ne reste pour l’instant que très partielle avec seulement trois
fonctions concernées.
Les HCL ont fait le choix de retenir comme coût cible le coût moyen de la base inter-
CHU.
La comparaison avec l’échelle nationale des coûts, à travers le tableau coût case-mix
de l’établissement issu du PMSI aurait pourtant eu le mérite d’utiliser un « benchmark »
médicalisé et surtout, en se référant aux tarifs nationaux,
48
d’introduire le lien entre le calcul
des coûts et la production des recettes.
Ces tarifs rémunèrent, en effet, les séjours en coûts complets. En conséquence, dans
le cadre de la recherche d’un équilibre financier global, les coûts de l’établissement ne
devraient pas trop s’en écarter.
En retenant le coût moyen inter-CHU alors que tous les CHU, à une ou deux
exceptions près, sont déficitaires, l’établissement choisit une référence « faible » et éloigne
sa cible des tarifs nationaux. Ce choix va d’ailleurs à l’encontre de sa volonté affichée dans
le projet d’établissement de se comparer aux meilleurs.
47
Source HCL.
48
Pour résoudre le problème d’une échelle nationale des coûts (ENC) établie avec des données de N-2 qui
pourrait introduire un biais important dans l’analyse du tableau coûts-casemix, il convient de rappeler que
l’ATIH communique un taux d’actualisation de l’ENC à partir des modifications tarifaires intervenues.
Rapport d’observations définitives
52/111
Hospices civils de Lyon (69)
De plus, en raison des disparités de case-mix importantes entre les plus gros CHU et
les plus petits, la base de comparaison choisie reflète certainement moins bien la réalité de
l’activité des HCL que le tableau coûts-casemix.
Il en est de même pour l’analyse des coûts des services logistiques qui repose sur un
« benchmarking » avec les CHU (à partir des comptes administratifs retraités) alors que, plus
encore dans ces secteurs, comme pour la fonction administration, la spécificité des CHU
reste à démontrer.
De plus, l’information comparative apportée par ce « benchmarking » est limitée dans
la mesure où l’analyse ne descend pas jusqu’aux différents postes de dépenses des
fonctions logistiques et ne distingue même pas ces fonctions qui sont regroupées sous la
rubrique « logistique générale ».
3.3.2-
Sur l’utilisation de ces indicateurs comme outils d’aide à la décision
Les instruments de pilotage mis en place aux HCL devraient constituer de véritables
outils d’aide à la décision, en permettant notamment d’en tirer les conséquences sur les
organisations et sur la répartition et la redistribution des moyens.
Or, il existe aux HCL un profond décalage entre la mesure du résultat et l’action. Les
tableaux de bord des pôles d’activités médicales en donnent une illustration symptomatique.
L’année 2007 a connu une «
croissance exponentielle
»
49
des mensualités de
remplacement sur l’ensemble de l’établissement (+ 9,3 M€, soit + 37 % par rapport à 2006 et
+ 19,8 M€, soit + 137 % par rapport aux objectifs), que la direction explique en grande partie
par la délégation de leur gestion aux PAM.
50
Alors que les tableaux de bord fournissent chaque mois, par PAM et en leur sein par
service, un indicateur de suivi des consommations de mensualités de remplacement en
personnel non médical, avec un rappel du cumulé comparé à l’objectif fixé au contrat,
aucune action n’a été menée en vue de corriger en cours d’année les dérapages généralisés
qui apparaissaient pourtant à la lecture de ces tableaux.
L’utilisation de ces instruments de pilotage semble en fait se réduire à un suivi passif et
fataliste. Certains outils ne suscitent même que l’indifférence, voire la contestation.
Il en est ainsi des indicateurs sentinelles qui, rappelons-le, procurent des informations
de comparaison internes entre PAM et entre services sur l’activité, la productivité, et les
consommations d’actes médico-techniques.
L’introduction à la présentation de ces indicateurs réalisés «
à la demande du directeur
général et du président de la CME
» explique aux responsables de PAM, à qui ils sont
diffusés «
prioritairement
», qu’ils «
peuvent (leur) permettre de faire évoluer (leur) pratique/
organisation dans le contexte de la tarification à l’activité et de suivre la mise en oeuvre du
projet médical ».
En réalité, loin d’utiliser ces outils pour s’interroger sur leur organisation ou sur leur
pratique, la plupart des responsables médicaux contestent toute démarche comparative
autour des indicateurs sentinelles, arguant de la spécificité de leur activité.
49
Source HCL.
50
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
53/111
Hospices civils de Lyon (69)
Il convient de souligner que l’invocation d’un tel argument militerait là encore en faveur
d’une diffusion et d’une utilisation des tableaux coûts-casemix.
Ces outils ne sont pas davantage utilisés par la direction pour décider de l’allocation
des moyens ou du ciblage des mesures d’économies.
L’utilisation pro active des outils de pilotage est en fait rendue difficile à la base par une
communication incomplète qui ne permet pas d’en faire de réels outils de diagnostic partagé
et de dialogue entre gestionnaires et soignants. Mais surtout, une telle utilisation est
entravée par le sentiment excessif de singularité des HCL et le retranchement derrière le
poids de l’histoire.
Si la réorientation annoncée du contrôle de gestion vers l’action, à travers notamment
le renforcement d’un contrôle de gestion déconcentré, assuré par les directions des finances
des groupements hospitaliers, est censé améliorer la communication autour des outils de
pilotage, il appartient aux managers, chacun à leur niveau, d’engager l’ensemble des acteurs
dans des actions de restructuration majeures.
3.3.3-
Sur la délégation de gestion
La délégation de gestion aux pôles d’activités médicales, qui accompagne la
contractualisation interne et qui constitue potentiellement un puissant outil de pilotage, voit
sa portée limitée par certains choix managériaux.
D’abord, le périmètre initial de la délégation exclut la gestion du personnel médical,
pourtant fondamentale pour mener des actions touchant à l’organisation des activités.
Certes, les contraintes statutaires rendent difficile la délégation de gestion du personnel
permanent, mais il reste néanmoins possible de déléguer la gestion des non permanents, en
particulier des vacations des médecins attachés.
En l’absence d’une telle délégation, les PAM se trouvent privés d’une marge de
manoeuvre intéressante, et peu risquée si elle est bien encadrée et bien suivie, pour
développer ou renforcer leur activité.
En découlent surtout des frustrations particulièrement contre productives sur le plan
managérial.
Ensuite, si la gestion des mensualités de remplacement du personnel non médical a,
quant à elle, effectivement été déléguée aux PAM, elle leur a cependant été retirée en 2008,
en raison du dérapage important constaté fin 2007 sur ce poste de dépenses.
Là aussi, cette brusque révision à la baisse du périmètre de délégation de gestion ne
va pas sans générer incompréhension et démotivation chez les gestionnaires de pôles
d’activités médicales. D’autant que, comme évoqué, aucune action corrective en cours
d’année, ni recherche des causes par PAM, n’ont réellement été entreprises qui auraient pu
permettre de nuancer la radicalité et le caractère général de la mesure. Cet exemple montre
au passage que le pilotage des PAM manque non seulement de réactivité mais également
de finesse.
De surcroît, ce retrait de délégation n’est qu’officieux. La délégation a été maintenue
dans les contrats, mais, dans les faits, l’utilisation des mensualités de remplacement
nécessite désormais l’autorisation de la direction.
Rapport d’observations définitives
54/111
Hospices civils de Lyon (69)
Un tel décalage entre les principes affichés et la réalité, qui existe aussi s’agissant de
la mise en oeuvre du principe de fongibilité des crédits, risque d’avoir à très court terme des
conséquences néfastes sur la mobilisation et l’implication des PAM.
La performance médico-économique modeste ainsi que le décalage général entre,
d’une part, des outils de pilotage nombreux et un potentiel d’expertise important, et, d’autre
part leur utilisation effective, devrait conduire les HCL à revoir leur management de la
performance.
En particulier, la chambre recommande à l’établissement de :
Š
développer une meilleure connaissance de ses coûts de production et de
fonctionnement, préalable nécessaire à leur maîtrise de la mise en place de plans d’actions
pertinents aussi bien en matière de mesures d’économies que de réallocation des moyens
ou de restructuration ; pour cela, il serait souhaitable de mettre en oeuvre l’utilisation du
tableau coûts-casemix (TCCM), non seulement au niveau des pôles d’activités médicales
(PAM) et des services en complément de leur compte d’exploitation, mais aussi au niveau
des groupements hospitaliers pour l’analyse des coûts des facteurs de production
transversaux : logistique, médico-technique et administratifs ; de même, la connaissance des
coûts par équipement lourd s’impose pour évaluer la rentabilité des plateaux techniques ;
Š
fonder ses décisions de réorganisation et de restructuration sur, entre autres, ces
données de coûts ;
Š
placer les pôles d’activités médicales au coeur du pilotage de la performance
médico-économique en les associant notamment à la connaissance et à l’analyse des coûts.
Les nouvelles orientations concernant le management de l’équipe de direction définies
en juin 2008 devraient faciliter cette démarche d’amélioration plus globale du management
de la performance.
Il conviendra toutefois de veiller à ce que la récente réaffirmation des missions et des
prérogatives des pôles d’activités médicales soit effective et que les trois centres de
ressources, mis en place dans chacun des groupements hospitaliers prennent au plus vite la
mesure de leur nouveau rôle d’appui et de prestations aux pôles.
4-
LA POLITIQUE D’INVESTISSEMENT
4.1-
Les programmes d’investissements
4.1.1-
La planification et l’exécution des programmes d’investissements
Les HCL ont peu investi avant 2004 ainsi que l’a déjà observé la chambre par le passé.
Comme le soulignent les récents rapports d’audits externes, si depuis 2004, les HCL
investissent en moyenne 180 M€ par an, ils n’ont consacré que 58 M€ annuels à
l’investissement entre 1991 et 2001 comme l’illustre le graphique ci-après :
Rapport d’observations définitives
55/111
Hospices civils de Lyon (69)
Evolution des dépenses d’investissement
Evolution des dépenses
24,11
40,09
55,85
82,18
126,64
130,47
176,93
28,07
29,39
47,97
58,01
58,31
42,32
52,36
-
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
140,00
160,00
180,00
200,00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Années
Millions d'euros
Travaux
Equipements
Source : Diaporama – restitution des audits – mai 2008
Alors que le plan directeur à l’origine du vaste projet immobilier date de 1992, les
investissements n’ont réellement débuté qu’en 2004, ou 2002 pour les premiers d’entre eux.
Il s’est donc écoulé une période de plus de 10 ans entre la planification des investissements
et le commencement de leur réalisation.
A compter de 2004, de nouveaux retards dans l’exécution des opérations ont conduit à
de nombreux reports d’une année sur l’autre, accentuant encore la concentration des
investissements dans le temps.
Analyse glissante des plans pluriannuels d’investissements
2004
2005
2006
2007
2008
en K€
PPI
sept
2003
PPI
2005-
2009
PPI
sept
2003
PPI
2005-
2009
PPI
sept
2003
PPI
2005-
2009
PGFP
2006-
2010
PGFP
2007-
2011
PPI
sept
2003
PPI
2005-
2009
PGFP
2006-
2010
PGFP
2007-
2011
PPI
sept
2003
PPI
2005-
2009
PGFP
2006-
2010
PGFP
2007-
2011
Total dépenses
investissement
160 685
131 105
254 367
237 665
206 474
264 180
233 466
172 463
190 417
227 681
284 697
399 192
103 599
159 185
188 777
231 219
Source : PPI et PGFP
Réalisation des investissements
en K€
2004
2005
2006
2007
Prévu
208 377
276 623
303 424
342 412
Réalisé
145 368
185 917
172 789
229 286
REPORTS
60 000
85 000
131 000
113 000
Taux de réalisation
69,76 %
67,21 %
56,95 %
66,96 %
Source : comptes financiers
L’analyse combinée des plans pluriannuels d’investissements successifs et de leur
réalisation montre ainsi le glissement progressif des opérations et leur concentration sur la
période qui s’ouvre à partir de 2006 et 2007.
Il en résulte un milliard d’euros d’investissements à mener de front sur 5 ans entre
2007 et 2012.
Rapport d’observations définitives
56/111
Hospices civils de Lyon (69)
Sont ainsi en cours de réalisation, ou ont été achevées durant les deux dernières
années, les opérations suivantes (hors plan d’investissements courants) :
Opérations achevées en 2007 et 2008
Opérations en cours
Bâtiment clinique Croix-Rousse
Hôpital femme-mère -enfant (HFME)
Bâtiment gynécologie Croix-Rousse
Institut d’hématologie et d’oncologie pédiatrique (IHOP)
Bâtiment des spécialités Croix Rousses
Centre de biologie Est
Pavillon médical Lyon-Sud
Centre de biologie Sud
Pavillon hématologie Lyon-Sud
Stérilisation centrale
4.1.2-
Les surcoûts d’investissements
De tels décalages dans le temps se sont accompagné d’importants surcoûts, liés à la
progression du coût de la construction, à l’évolution des normes techniques et de sécurité et
à l’ajustement de certaines opérations.
Les surcoûts d’investissement suivants ont ainsi pu être listés à partir des fiches
projets transmises par l’établissement.
Surcoûts d’investissements (en K€)
Opérations
Montant initial
Montant actualisé
Ecart
Biologie Sud
20 550
28 120
+ 37 %
Bâtiment clinique Croix-Rousse
127 950
178 335
+ 39 %
Pavillon Hémato. Lyon-Sud
30 221
43 000
+ 42 %
Pavillon méd. Lyon-Sud
82 446
97 880
+ 20 %
Hôpital femme-mère-enfant
139 527
206 453
+ 48 %
Stérilisation centrale
19 500*
26 600 (*)
+ 36 %
Source : Fiches projets HCL (*) - Source HCL
La présentation de ces surcoûts n’est pas exhaustive. Toutes les opérations
d’investissement n’y sont en effet pas répertoriées car toutes n’ont pas fait l’objet d'une fiche
projet.
L’estimation du montant des surcoûts doit également être appréhendée avec prudence
dans la mesure où ces fiches projets renseignent le coût initial sans détail et sans indiquer la
date de référence retenue.
Parmi ces surcoûts, ceux relatifs à la construction de la stérilisation centrale attirent
l’attention. Au sein des 7 M€ de surcoûts affichés, 2 M€ sont liés à des études abandonnées
et des indemnités versées au concepteur, 2,8 M€ à des travaux pour la mise en place d’une
solution transitoire et près de 900 K€ à l’achat d’un nouveau terrain, suite au refus d’attribution
du permis de construire par la mairie sur le site du groupement hospitalier Est Bron
51
.
N’ayant pas à apprécier la légalité du permis de construire lequel avait fait l’objet d’un
commencement de procédure contentieuse, la chambre relève toutefois que cette opération
a démarré avec un permis de construire déposé seulement 25 jours après la notification du
marché de conception réalisation.
Il est d’ailleurs intéressant de souligner le motif de suspension du permis de construire
par le tribunal administratif de Lyon
52
; à savoir que le projet architectural ne prévoyait pas
suffisamment d’arbres sur le parking.
51
Source HCL.
52
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
57/111
Hospices civils de Lyon (69)
Au-delà des surcoûts directs, ces retards sont aussi source de surcoûts indirects.
A titre d’exemple, c’est un gain de 18 ETP ainsi que 485 K€ de sous-traitance annuelle
en moins qui sont attendus sur la future stérilisation centrale. Autrement dit, sur la base du
coût moyen d’un ETP à 40 K€, le coût d’opportunité annuel se monte à 1,2 M€ en dépenses
de fonctionnement, soit, sur les 4 ans de décalage de la mise en service de cet équipement
reportée de 2006 à 2010, un manque à gagner total de 4,8 M€.
Ces retards sont également préjudiciables à l’établissement à un double titre.
En premier lieu, ils différent la mise en service de bâtiments et équipements plus
modernes, dotés d’un meilleur confort hôtelier, qui permettraient aux HCL de mieux affronter
une concurrence privée lyonnaise qui se réorganise en ouvrant des structures neuves,
souvent à proximité.
En second lieu, en décalant d’autant les nécessités de financement, les reports
d’investissements ont généré les premiers pics en besoin de financement à compter de
2006, en pleine période de montée en charge de la T2A et d’instauration de l’EPRD, les plus
importants étant même attendus à partir de 2008 dans un contexte de tarification à l’activité
à 100 %. Ce nouveau régime budgétaire et comptable qui lie l’investissement à l’exploitation,
conjugué à la logique du modèle de tarification à l’activité qui conditionne le financement d’un
investissement aux possibilités de l’établissement de dégager une capacité d’autofinancement,
ne pouvaient que rendre beaucoup plus difficile à un hôpital antérieurement sur-doté comme
les HCL la réalisation financière d’un important programme d’investissement.
Ces pics de financement surviennent, de surcroît, en pleine période de raréfaction et
de renchérissement du crédit. La conjoncture est d’autant plus défavorable aux HCL qu’ils
sont désormais contraints de financer par emprunt non seulement la totalité de leurs
investissements mais aussi leurs déficits d’exploitation et le remboursement en capital de la
dette.
4.2-
Le dimensionnement des investissements
A la lecture du rapport d’audit mené sur les investissements immobiliers des HCL, il
apparaît que la plupart des programmes sont surdimensionnés :
Investissements immobiliers des HCL
SDO */ lit (en m
2
), actuelle
SDO / lit, à terme
(m
2
)
Valeur médiane
MAIHN**
Croix-Rousse
135
177
Centre hospitalier Lyon-Sud
127
177
Hôpital Edouard Herriot
132
172
Groupement Est (dont hôpital femme-
mère-enfant)
165
170
Hôtel-Dieu
« surface actuelle hors d’échelle au
regard des
besoins
»
115
(95 à 133)
Source : Audit des investissements immobiliers des HCL
(*)SDO : surface dans oeuvre
(**) Mission d’aide à l’investissement hospitalier national
Alors que la surface par lit aux HCL est actuellement supérieure de 15 à 43 % à la
valeur médiane constatée pour les établissements publics de santé (ratios HCL dans la
fourchette haute des ratios de la MAIHN), ce ratio atteindra en moyenne 173 m
2
SDO/lit à
l’issue des investissements en cours, soit une surface supérieure de 50 % à la référence.
Ce surdimensionnement a un coût, d’abord en termes de construction, ensuite en
termes de fonctionnement avec des charges de maintenance, d’entretien et en énergie,
proportionnelles à la surface.
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
L’ampleur de ce surdimensionnement amène à s’interroger sur la qualité de la
programmation et des études organisationnelles préalables, en particulier sur la justesse de
l’évaluation des besoins.
Il est ainsi étonnant de constater que l’hôpital femme-mère-enfant (HFME) a contribué
à accroître le surdimensionnement sur le groupement Est alors que ce nouvel établissement,
issu du regroupement des activités de Debrousse ainsi que de la gynécologie-obstétrique et
de la pédiatrie d’Edouard Herriot, aurait dû permettre de mutualiser certains espaces.
Si une part de ce surdimensionnement est liée à la conservation des anciens bâtiments
à côté des nouveaux, la surface nette des bâtiments en activité reste toutefois supérieure de
36 % à la référence nationale, avec un ratio de 157 m
2
SDO/lit.
De plus, cette situation témoigne de l’insuffisante anticipation des HCL quant au
devenir des bâtiments libérés, même s’il est vrai que le classement historique de certains
d’entre eux rend plus difficile leur évolution.
Il est également paradoxal de constater que, alors que les investissements en cours
sont surdimensionnés, d’autres, pourtant indispensables, ne sont toujours pas programmés.
Tel est le cas de l’hôpital cardiologique Louis Pradel, soulevé par le rapport d'audit
précité et déjà évoqué par l’ARH
53
. Le bloc opératoire de cet établissement n’a pas fait l’objet
de restructuration depuis sa construction dans les années 60 et ce site ne répond plus à la
réglementation incendie actuelle. Le rapport conclut qu’ «
il en résulte une impossibilité de
mener une opération de restructuration lourde du bâtiment sans une remise en conformité
totale, avec pour difficulté supplémentaire la présence d’amiante (…). Il n’en demeure pas
moins qu’une solution doit être trouvée pour ce bâtiment qui va continuer à se dégrader si
aucune opération de restructuration lourde n’intervient à court ou moyen terme. »
Selon la chambre, il est important que la densification des opérations en cours soit
appréhendée dans le cadre d’une approche économique plus pointue, à travers la recherche
impérative d’un meilleur retour sur investissements des projets.
4.3-
Le financement des investissements
4.3.1-
Le financement du plan pluriannuel d’investissement (PPI)
Le délai d’approbation du projet d’établissement 2005-2010 a d’abord été suspendu
par l’agence régionale de l’hospitalisation le 12 décembre 2005 en l’absence de plan global
de financement pluriannuel.
Après plus d’un an d’analyse du plan global de financement pluriannuel 2006-2010
produit par les HCL, ponctuée de rencontres de travail entre l’établissement et l’agence
régionale de l’hospitalisation, il est apparu que les opérations envisagées généraient entre 30
et 50 M€
54
de surcoûts, hors impact des déficits d’exploitation ultérieurs éventuels.
Au vu de cette impasse financière et de l’absence de validation de l’hypothèse de
travail de l’ARH visant à réduire le périmètre des investissements, l’agence a maintenu la
suspension de l’approbation du projet d’établissement.
53
Source ARH.
54
Source ARH.
Rapport d’observations définitives
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Hospices civils de Lyon (69)
En relation avec l’établissement, l’agence régionale de l’hospitalisation a sollicité le
5 mars 2007 auprès de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins une
mission d’expertise avec deux objectifs :
Analyser et évaluer le programme d’investissement prévu dans le but de vérifier
l’exhaustivité des besoins au vu de l’état réel du patrimoine bâti, de confirmer la
pertinence et la hiérarchisation des choix réalisés pour les opérations en cours et se
dégager une priorisation des opérations restant à conduire. A la suite de quoi, une
prestation d’ingénierie financière devrait confirmer le montant des coûts prévisionnels
ainsi que le montant global de prise en charge susceptible d’être dégagé par les
HCL.
Analyser le programme de modernisation de l’hôpital Edouard Herriot (périmètre,
aspects techniques, coûts, montage et financement du projet).
La conclusion est cette fois plus claire et plus sincère : «
Les HCL doivent trouver les
moyens de compenser encore 48,5 M€ de surcoûts avec un accompagnement contractuel et
aussi une révision de son organisation permettant des économies structurelles importantes
».
Une note de la direction des finances au directeur général en date du 24 août 2005,
soit en pleine période de rédaction du projet d’établissement, réévalue très fortement à la
hausse ces surcoûts.
Surcoûts non compensés
En M€
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Cumulé
Surcoûts non compensés
- 45
- 71
- 81,9
- 197,9
Source : extrait note direction des finances-24/08/2005
La note est lucide : «
En d’autres termes, pour réaliser les projets tels qu’ils sont
simulés, il faut que les directions de groupements hospitaliers (DGH) proposent l’équivalent
de 45 M€ d’économies en 2008, 71 M€ en 2008 et 81,9 M€ en 2010. Autre possibilité : les
HCL doivent dégager un excédent brut d’exploitation du montant équivalent pour compenser
les surcoûts
».
Dans les rapports de présentation des plans globaux de financement pluriannuels
55
suivants, les surcoûts d’investissements non financés n’apparaissent pas clairement.
Si les PGFP renseignent sur l’impasse financière globale, il est difficile de distinguer la
part qui relève des surcoûts d’investissement de celle qui résulte des conditions d’exploitation
déficitaires hors impact de l’investissement.
Si en 2005 la direction pouvait faire le pari que «
de 2008 à 2010
les HCL présentent
des résultats déficitaires qui correspondent aux surcoûts non compensés du PPI »
56
, cela
n’est plus le cas en raison de la dégradation des conditions d’exploitation dans le cadre de la
montée en charge de la tarification à l’activité (T2A).
Quel que soit le périmètre précis des surcoûts d’investissements stricto sensu, c’est
bien cette impasse financière globale correspondant au déficit consolidé prévisionnel qu’il
conviendra de financer.
55
En 2006, avec la mise en place de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses, le plan pluriannuel
d’investissement (PPI) a été remplacé par le plan global de financement pluriannuel (PGFP).
56
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
60/111
Hospices civils de Lyon (69)
Comme cela a été évoqué précédemment (§ 2-1-5), les HCL, selon leurs dernières
estimations, évaluent désormais le surcoût global à financer entre 110 et 117 M€ annuels sur
la période 2008-2012
57
. Ce montant inclut le financement des déficits d’exploitation ainsi que
l’ajout des études pour la modernisation d’HEH et quelques opérations tiroirs afférentes pour
un montant de 30 M€.
Toujours selon la direction, sur ces 110 M€, environ 50 M€ correspondraient aux
surcoûts d’investissement, avec les réserves déjà émises par la chambre sur cette estimation.
Outre l’incidence de l’augmentation du montant des opérations d’investissement
induite
par les reports dans le temps, l’explosion des surcoûts non financés au fil des prévisions
successives s’explique essentiellement par une évaluation trop optimiste des ressources
d’autofinancement, tant en ce qui concerne les économies de fonctionnement anticipées
qu’en termes d’abondement volontariste de l’enveloppe budgétaire consacrée aux charges
financières.
4.3.2-
Les économies de fonctionnement attendues
Les HCL prévoyaient que plusieurs opérations d’investissement allaient générer
d’importantes économies de fonctionnement qui permettraient de compenser une partie des
surcoûts financiers de l’opération.
Si le contrat d’objectifs et de moyens 2002-2004, signé en 2002, évoque d’abord
11,23 M€ d’économies intégrées en base budgétaire, celles-ci ont été réévaluées à 16,2 M€
dans les différents plans pluriannuels d’investissements (PPI) :
Economies de fonctionnement attendues des opérations d’investissement
(en M€)
2006
2007
2008
2009
2010
Total
Hôpital femme-mère-enfant
4, 44
4,44
Biologie nord
1,19
1,19
2,38
Biologie est
1,2
2,3
3,5
Biologie sud
0,61
0,61
ERP (progiciel)
1,49
1,36
0,92
0,46
0,46
4,69
Stérilisation
0,63
0,63
TOTAL
2,68
4,99
7,66
0,46
0,46
16,2
Source : plans pluriannuels d’investissement
A cela devaient venir s’ajouter entre 2006 et 2008 des économies de gestion des
stocks à hauteur de 2,7 M€, non reconductibles, engendrées par la mise en place du
progiciel de gestion intégrée (ERP).
Or, aucune des économies ainsi attendues n’a pu être réalisée.
Comme déjà évoqué, le report du projet de la stérilisation centrale a différé d’autant les
économies escomptées et, dans l’attente, a même occasionné des surcoûts d’exploitation.
Pour l’hôpital femme-mère-enfant, la direction a répondu que «
les diminutions de
postes ont toutes été reprises du fait des nouvelles normes en personnel de soins dans les
activités d’obstétrique et de réanimation néonatale
»
58
.
57
Source HCL.
58
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
61/111
Hospices civils de Lyon (69)
Il convient de rappeler qu’un gain de 60 postes était tout de même prévu dans la
dernière actualisation du 29 avril 2008 de la fiche projet de l’hôpital femme-mère-enfant et
que, comme tous les établissements de santé concernés, les HCL ont bénéficié de crédits
nouveaux au titre du plan national « périnatalité » afin de se conformer aux nouvelles normes
évoquées. Il apparaît ainsi qu’entre 2005 et 2007 les HCL ont reçu dans le cadre de ce plan
30,75 ETP
59
pour les groupements Edouard Herriot et Nord, l’hôpital femme-mère-enfant
étant issu de services de Debrousse et d’Edouard Herriot.
Pour les laboratoires, la compensation des surcoûts a vu, selon les HCL sa «
part
réduite dans le cadre de la mise en place de la réduction du temps de travail des personnels
non médicaux
»
60
. Là aussi il est important de préciser que les HCL ont reçu des crédits
nouveaux au titre du financement de la réduction du temps de travail. Même si ces crédits,
dans la plupart des hôpitaux, n’ont pas permis de financer à 100 % l’aménagement de la
réduction du temps de travail (ARTT), il appartenait aussi à chaque établissement d’essayer
de trouver des marges de manoeuvre internes en matière d’organisation du temps de travail
et les laboratoires ne constituaient certainement pas le secteur le plus difficile en la matière.
Les 4,6 M€ d’économies escomptées du déploiement de l’ERP, dont 60 % attendues
dès les deux premières années de mise en service, ne sont pas non plus au rendez-vous.
Seuls 950 K€ ont été dégagés dès 2006 et 1 M€ sont à ce jour espérés d’ici trois ans
sur la réorganisation de la fonction logistique et administrative, notamment avec la
dématérialisation de la liquidation des factures.
Quant aux 2,7 M€ de gains, non reconductibles, sur les stocks, ils se sont montés à
1 M€ et ne sont pas tant liés à l’ERP qu’à la mise en place de la plateforme logistique
HOSPIMAG.
En fait, loin d’avoir procuré des économies, ce sont des surcoûts de fonctionnement
qui ont accompagné ces opérations.
L’ouverture de ces nouvelles structures plus modernes et souvent plus grandes génère
en effet des surcoûts de maintenance et d’entretien que les PPI initiaux n’avaient pas
intégrés. La prise en compte de ces surcoûts n’apparaissant qu’en 2006.
Mais là encore ces surcoûts ont souvent été sous estimés. Ainsi, pour l’hôpital femme-
mère-enfant le surcoût annuel de maintenance initialement prévu à 1,3 M€ a dû être multiplié
par trois au vu des premiers mois de fonctionnement pour atteindre 4 M€.
Le projet de progiciel de gestion intégrée (ERP) qui devait à l’origine, selon le contrat
d’objectifs et de moyens 2002-2004 s’auto financer a, lui, déjà atteint fin 2007 un coût total
de plus de 22 M€ auxquels devraient s’ajouter 1,26 M€ en 2008, soit un total final de 23,3 M€,
à rapprocher des 950 K€ d’économies déjà actées et des 1 M€ attendues d’ici trois ans.
La chambre s’interroge sur
le décalage entre les prévisions et les réalisations.
Cette interrogation est d’autant plus légitime que, dès 2004, il découle du modèle de
financement à l’activité que tout investissement nouveau qui ne présente pas de retour sur
investissement suffisant est potentiellement dangereux pour la situation financière de
l’établissement.
59
Source HCL.
60
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
62/111
Hospices civils de Lyon (69)
Cette impasse financière, connue dès 2003, aurait dû conduire l’ARH et les HCL à
conclure au caractère insoutenable, en termes financiers, du projet en l’état ; pourtant les
différents travaux aient été engagés sans aucune révision ou abandon de projet.
Cette situation a obligé l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) à constater en
mars 2007 que la réduction du programme d’investissements apparaissait « a priori irréalisable
au vu de l’avancement de la plupart des opérations et des questions de sécurité. »
Si à la suite de l’audit, «
les HCL se sont engagés dans une révision de leur projet
d’établissement visant d’une part à revoir les programmes d’investissement mais également
leur organisation médicale de telle sorte que les projets puissent présenter un meilleur retour
sur investissement
»
61
, on peut s’interroger sur l’ampleur des marges de manoeuvre encore
disponibles en la matière.
En effet, le retour sur investissement à moyen terme (entre deux et cinq ans après la
mise en service) des projets en cours, tel qu’évalué à ce jour, est largement négatif, comme
il ressort de l’analyse des fiches-projets synthétisée dans le tableau ci-dessous :
Equilibre financier des opérations d’investissement
(en K€)
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Bâtiment clinique Croix-
Rousse
(15/5/08)
1
- 1 452
- 5 036
- 5 867
- 299
(mise en
service
prévue)
- 8 960
- 8 631
- 8 290
- 7 936
Pavillon med. Lyon Sud
(15/5/08)
- 7 452
(mise en
service
prévue)
- 4 963
- 5 227
- 5 276
- 5 327
- 5 379
Pavillon hémato Lyon Sud
(13/11/07)
- 3 932
- 3932
- 4 360
(mise en
service
prévue)
- 3 855
- 3 325
Bâtiment spécialités
Croix-Rousse
(5/9/07)
- 620
- 605
+ 2 066
(mise en
service
prévue)
+ 2 107
+ 2 148
Bâtiment gynécologie
Croix-Rousse
(5/9/07)
- 709
(mise en
service
prévue)
- 723
- 740
Hôpital femme-mère-
enfant
(29/4/08)
- 13 006
(mise en
service)
- 16 268
- 17 243
-15 997
Biologie Sud
(17/06/08)
+ 1 043
(mise en
service)
- 2 587
- 2 289
- 2 227
- 2 163
Biologie Est
(12/10/07)
- 2 170
(mise en
service)
- 2 366
- 2 418
- 2 611
Stérilisation centrale
(25/06/2008)
- 2 336
- 2 620
- 2 633
- 2 646
(mise en
service)
- 2 659
Source : Fiches projets- Direction des finances et du contrôle de gestion
(1) date de dernière mise à jour de la fiche
61
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
63/111
Hospices civils de Lyon (69)
4.3.3-
La consolidation attendue de l’enveloppe des crédits à caractère financier
Le contrat d’objectifs et de moyens 2002-2004 prévoyait que la faisabilité du plan
pluriannuel d’investissement était «
garantie par une série de dispositions qui engagent les
HCL
» au premier rang desquelles figurait l’abondement du groupe 4 - frais financiers,
amortissements et provisions- pour assurer le financement ultérieur des surcoûts financiers
des investissements programmés.
Pour ce faire, outre un apport en base budgétaire de 15,25 M€ alloué par l’agence
régionale de l’hospitalisation et l’affectation au groupe 4 des économies déjà actées au titre
des opérations du schéma directeur (il s’agit là des économies de fonctionnement évoquées
ci-dessus), les HCL s’engageaient, par un effort interne, à affecter dès le budget prévisionnel
2002 ainsi que les années suivantes une hausse minimale de 1 % aux crédits de groupe 4.
Par ailleurs, les économies dégagées depuis 2000 sur le groupe 4 d’exploitation en
raison notamment des reports d’investissement et de la diminution du coût de la dette
devaient être «
affectées à un fonds de provisions destiné à renforcer les crédits de ce
même groupe dès l’apparition des premiers surcoûts
».
Cette pratique de mise en provisions d’excédents liés à la non-réalisation d’une
dépense s’écarte de l’orthodoxie comptable et vient minorer le résultat. La sincérité
comptable aurait exigé que les moindres dépenses du groupe 4 génèrent un résultat
excédentaire qui pouvait alors être affecté à l’investissement sur décision du conseil
d’administration.
Quoi qu’il en soit, l’affectation au fonds de provisions et l’augmentation volontariste des
crédits budgétaires de groupe 4 ont rapidement été contrariées par la nécessité, dès 2001,
de pallier les tensions budgétaires sur les autres groupes de dépenses.
Ce sont ainsi 10,2 M€
62
d’économies de frais financiers qui ont été repris entre 2001 et
2003 pour équilibrer la gestion des autres groupes. De même, en 2003 la base budgétaire
du titre 4 a-t-elle été diminuée de 1 M€.
En 2004 et 2005 les économies de frais financiers se sont trouvées amoindries par la
progression des investissements et ont servi à alimenter la provision pour risque de taux afin
de se prémunir d’une future hausse des taux d’intérêts.
Il ressort de ces éléments que la réalisation des investissements aux HCL pâtit
d’insuffisances dans la programmation et se trouve contrariée par de fortes tensions
budgétaires au niveau de l’exploitation.
La chambre recommande que le prochain plan global de financement pluriannuel soit
exhaustif et qu’il intègre tous les investissements (notamment, la nécessaire rénovation de
l’hôpital cardiologique, le bâtiment des spécialités à la Croix-Rousse, les opérations qui
seront éventuellement retenues sur Edouard Herriot).
Ce plan devra être sincère : les économies de fonctionnement envisagées devront
reposer sur des hypothèses fiables, construites et validées avec l’ensemble des acteurs
(revue des processus de soins et des modes de prises en charge, notamment) ; les
éventuelles aides au financement devront être certaines.
62
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
64/111
Hospices civils de Lyon (69)
Il serait opportun que la période couverte par ce plan s’étende au-delà de cinq ans
pour pouvoir appréhender l’impact des opérations d’investissements sur toute leur durée,
depuis leur lancement jusqu’à l’atteinte de leur retour sur investissement.
5-
LA MISE EN OEUVRE DE LA STRATEGIE MEDICALE
63
La logique du modèle de tarification à l’activité (T2A) repose a minima sur l’optimisation
de l’activité, voire sur son développement, en particulier si l’établissement, à l’instar des
HCL, doit financer un vaste programme d’investissement. De surcroît, il s’agissait pour le
CHU lyonnais de redresser une activité en forte baisse sur la période antérieure à 2004. Or,
force est de constater que la mise en oeuvre du projet médical et l’atteinte des objectifs fixés
se révèlent difficiles, tant au niveau du développement de l’activité qu’au niveau de sa
réorganisation.
5.1-
Le développement de l’activité
5.1.1-
Les résultats obtenus
«
Développer significativement le volume d’activité des HCL
» était l’une des trois
orientations fondamentales du projet médical.
5.1.1.1-
L’activité d’hospitalisation
La période 2004-2007 montre globalement une reprise de l’activité en médecine,
chirurgie, obstétrique aux HCL, mais elle semble marquer un palier dès 2007, loin des
objectifs de progression alors fixés :
Activité d’hospitalisation (en médecine, chirurgie, obstétrique)
2003 (rappel)
2004
2005
2006
2007
Variation 2007/2004
RSS*
En M€
RSS
En M€
RSS
En M€
RSS
En M€
RSS
En M€
RSS
En M€
Réalisé
Réalisé
Réalisé
Objectif
Réalisé
Objectif
Réalisé
Objectif
Var
Var
Hosp. complète
(+ 48H)
126 082
558
128 945
591
129 168
588
131 715
588
130 942
592
1,55%
0,20%
Var N/N-1
2,30 %
5,90 %
0,20 %
2,50 %
- 0,50%
2,00%
2,00%
0,00%
-0,60%
1,50%
0,70%
Ambulatoire
(0 et 1 jour)
98 037
66
105 399
75
111 248
69
118 630
74
118 275
76
12,22%
6,58%
Var N/N-1
7,50 %
13,60 %
5,50 %
3,00 %
- 8,00%
6,60%
3,00%
7,20%
-0,30%
3,00%
2,70%
Séances
54 358
19
59 857
21
58 824
19
61 248
20
68 084
22
13,74%
5,07%
Var N/N-1
10,10 %
10,50 %
-1,70 %
- 9,50%
4,10%
3,00%
5,30%
11,20%
3,00%
10,00%
Erreurs
36
0
78
1
95
1
261
1
88
0
12,82%
- 49,17%
Var N/N-1
116,70 % 133,30 %
21,80 %
14,30%
174,70%
12,50%
- 66,30%
- 66,70%
TOTAL
278 513
643
294 279
688
299 335
677
311 854
683
317 389
690
7,85%
0,96%
Var N/N-1
5,70 %
6,90 %
1,70 %
- 1,70%
4,20%
0,90%
1,80%
1,10%
Source : DIM
(*) Résumé de sortie standardisé (= séjour)
Après la forte dégradation de la période 2000-2003, l’activité globale d’hospitalisation
connaît un net rebond en 2004 (+ 5,7 % de séjours), dépassant même les objectifs, à la fois
sous l’effet d’une relance volontariste de l’activité et grâce à un meilleur recueil de l’activité
dans un contexte de mise en oeuvre du nouveau régime de financement à l’activité, sans
qu’il soit toutefois possible d’évaluer précisément les impacts respectifs de ces deux
facteurs.
63
Remarque liminaire : Le propos est ici focalisé sur la stratégie médicale dans la mesure où celle-ci structure
l’activité et l’organisation des soins de l’établissement. Le développement qui suit porte ainsi sur la mise en
oeuvre du projet médical 2005-2010.
Rapport d’observations définitives
65/111
Hospices civils de Lyon (69)
L’activité ne progresse que faiblement en 2005 (+ 1,7 % de séjours). L’activité
d’hospitalisation complète, qui représente plus de 40 % des séjours et plus de 85 % du
chiffre d’affaires de tarification à l’activité
64
, affiche même une stagnation.
En 2006, l’activité se redresse à nouveau (+ 4,2 % de séjours), en conformité avec les
objectifs, et même au-delà pour l’hospitalisation de jour.
Sur ces deux années, l’évolution du chiffre d’affaires est moins forte que l’évolution en
volume en raison d’une baisse des tarifs nationaux.
Les HCL ont produit des informations concernant les années 2007 et 2008
HCL
A
NNEE
2007
A
NNEE
2008
RSS
A
PPLICATION DES
T
ARIFS
2008
RSS
A
PPLICATION DES
T
ARIFS
2008
HOSPIT. COMPLETE*
130 942
572 797 367 €
132 300
586 338 328 €
HOSPIT DE1 JOUR**
27 424
20 676 918 €
28 732
21 800 267 €
HOSPIT DE 0 JOUR***
90 851
52 252 705 €
91 729
52 851 687 €
SEANCES****
68 084
21 588 509 €
65 021
21 583 126 €
E
RREURS
88
333 637 €
74
373 454 €
T
OTAL
317 389
667 649 136 €
317 856
682 946 861 €
Plusieurs précisions méritent d'être apportées :
Selon les HCL, l'évolution totale des séjours est quasiment stable (+ 0,1 %), elle est
uniquement liée à la baisse des séances, du fait de la panne d'un accélérateur de
particules en cours d'année. Lorsque cet effet séance est neutralisé (les séances
représentant 3 % du chiffre d'affaire) la progression des séjours n'est plus de 0,1 %
mais de 1,4 %, ce qui relativise sensiblement les observations de la chambre ;
S'agissant du chiffre d'affaires, les HCL rappellent que les tarifs ont connu au
1
er
janvier 2008 une baisse de 3,7 % avant d'être majorés de 0,5 % le 1
er
mars
2008. En appliquant les tarifs et les règles de 2008 aux données 2007 et 2008
(permettant ainsi une comparaison retraitée des modifications liées au passage à
100 % de la T2A), la progression du chiffre d'affaires 2007/2008 se serait élevé ainsi
à 2,3 %.
5.1.1.2-
Les consultations
Les consultations externes, qui ne représentent que 12 % du chiffre d’affaires tiré de
l’activité, connaissent une augmentation en volume assez régulière depuis 2004.
La progression du chiffre d’affaires associé connaît un ralentissement en 2007 en
raison du nouveau mode de déclaration à fin de facturation.
Consultations externes
2 004
2 005
2 006
2 007
Var 07/04
Nombre consultations externes
827 359
834 651
864 145
887 804
7,31 %
Valorisation en euros
84 959 984
88 964 738
91 560 752
92 524 780
8,90 %
Source : Rapports comptes financiers
64
Valorisation en euros de l’activité sur une hypothèse de tarification à l’activité (T2A) à 100 % selon les tarifs et
règles en vigueur.
Rapport d’observations définitives
66/111
Hospices civils de Lyon (69)
Les parts de marché des HCL sur les trois dernières années ont évolué ainsi :
Tableaux des parts de marché en MCO, sur le territoire de santé, le département et la région
Sur la région Rhône-Alpes
HCL
privé 69
public 69
privé hors 69
public hors 69
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
Chirurgie
9,5 %
9,6 %
9,8 %
22,2 % 22,8 % 22,8 %
3,9 %
3,8 %
3,7 %
38,0 %
36,9 % 36,2 % 26,3 % 26,9 %
27,6 %
Médecine
19,6 % 17,3 % 18,0 %
10,2 % 12,9 % 11,8 %
9,6 %
8,6 %
9,1 %
14,1 %
12,4 % 11,2 % 46,5 % 48,9 %
49,9 %
Obstétrique
15,0 % 14,7 % 14,9 %
11,3 % 11,4 %
10,9 %
7,8 %
7,6 %
7,8 %
15,5 %
16,2 % 14,8 % 50,4 % 50,1 %
51,6 %
Total
16,3 % 15,1 % 15,6 %
13,9 % 15,4 %
14,7 %
7,8 %
7,2 %
7,5 %
21,3 %
19,2 % 18,2 % 40,7 % 43,1 %
44,0 %
Sur le département du Rhône
HCL
privé 69
public 69
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
Chirurgie
26,7 %
26,6 %
27,0 %
62,3 %
62,9 %
62,9 %
11,1 %
10,4 % 10,1 %
Médecine
49,7 %
44,6 %
46,4 %
25,9 %
33,3 %
30,2 %
24,4 %
22,1 % 23,3 %
Obstétrique
44,1 %
43,5 %
44,4 %
33,0 %
34,0 %
32,3 %
22,9 %
22,5 % 23,3 %
Total
42,9 %
39,9 %
41,2 %
36,5 %
40,9 %
38,9 %
20,6 %
19,2 % 19,9 %
Sur les 3 territoires de santé : Lyon Est, Lyon Centre et Nord, et Lyon Sud et Ouest
HCL
Privé 69
Public 69 (PSPH)
1
Privé hors 69
Public hors 69
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
Chirurgie
26,5 % 26,4 %
26,9 %
57,3 %
58,1 %
58,2 %
8,4 %
7,9 %
7,4 %
4,2 %
4,3 % 4,1 %
3,5 %
3,3 %
3,4 %
Médecine
48,8 % 43,8 %
45,9 %
23,9 %
31,3 %
28,6 %
20,2 %
18,4 %
19,5 %
2,2 %
2,1 % 1,6 %
4,9 %
4,4 %
4,4 %
Obstétrique
41,2 % 39,7 %
40,9 %
27,7 %
27,8 %
26,7 %
17,2 %
16,5 %
17,3 %
5,6 %
7,6 % 6,1 %
8,3 %
8,4 %
9,0 %
Total
42,1 % 39,2 % 40,7 % 33,4 % 37,9 %
36,1 %
16,8 %
15,6 %
16,2 %
3,0 %
3,0 % 2,5 %
4,8 %
4,3 %
4,4 %
Source : DIM - (1) Etablissements de santé participant au service public hospitalier
Apres retraitement de l'activité de dialyse qui n'était pas recueillie dans le privé, ces
données d'activité permettent d'avoir une vision plus exacte de l’évolution des parts de
marché du CHU.
Le tableau ci-dessous présente les parts de marché sur le bassin Lyonnais, hors RSS
de dialyse :
Rapport d’observations définitives
67/111
Hospices civils de Lyon (69)
Sur la base de ces données (plus homogènes et donc permettant une comparaison
réelle des 3 années), la chambre prend note de la réponse des HCL qui indique une
progression d'activité en médecine pour l’établissement (de 47,0 % à 48,7 %. + 16 576
séjours) tandis que la tendance est plutôt à la baisse pour les établissements privés (24,3 %
à 22,6 %, - 3 704 séjours) et que les activités de référence représenteraient 27 % du chiffre
d’affaires des HCL en T2A.
Il est évident que si l’activité des HCL devait se caler sur cette tendance, il leur
appartiendrait de réviser rapidement leur politique d’investissement, en particulier de
réexaminer le financement de certaines opérations qui table sur une forte progression
d’activité, tels le bâtiment des spécialités à la Croix-Rousse et le pavillon d’hématologie au
centre hospitalier Lyon-Sud.
5.1.2-
Les capacités d’hospitalisation
Si l’activité d’hospitalisation semble atteindre un palier, les HCL disposent pourtant de
capacités d’activité supplémentaire importantes au regard des taux d’occupation moyens des
lits installés.
Taux d’occupation moyen (TOM) en médecine, chirurgie, obstétrique
2004
2005
2006
2007
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
M
C
O
M
C
O
M
C
O
Nb lits installés
2 182
1 326
293
2 155
1 287
293
2 141
1 232
293
2 131
1 232
293
Durée moyenne
de séjour (DMS)
7,88
8,68
5,84
7,69
8,55
5,87
7,50
8,29
5,71
7,46
8,25
5,78
Indice
performance
globale (IPG)
103,39
102,57
105,56
99,89
100,56
107,75
96,03
99,01
105,83
95,80
96,87
107,19
TOM/lits installés
78,45
67,62
74,66
78,59
69,12
75,44
79,65
70,61
78,93
79,67
68,81
79,45
Source : DIM
Sur l’ensemble de la période, les taux d’occupation des lits installés présentent des
marges de progression.
La baisse des durées moyennes de séjour (DMS), obtenue grâce aux efforts réalisés
sur leur maitrise, a permis d’améliorer très nettement l’indice de performance global
65
des
services de médecine et de chirurgie. La DMS de ces services se situe désormais sous la
référence de l’échelle nationale des coûts. Cette baisse de DMS devait également permettre
d’optimiser les capacités d’hospitalisation et dès lors d’accroitre l’activité
66
.
Or, en dépit d’une baisse de DMS de 4,6 % et d’une réduction du nombre de lits de
7 % entre 2004 et 2007, le taux d’occupation moyen en chirurgie n’augmente que d’un point
et reste inférieur à 69 %.
Si les services de médecine affichent également un taux d’occupation en progression
d’un point, cette évolution est relativement plus favorable eu égard à une baisse de DMS du
même ordre (- 5 %) mais une diminution des capacités en lits moindre d’environ 2 %.
Le taux d’occupation reste cependant en dessous des 80 %.
65
L’indice de performance global rapporte la durée moyenne de séjour (DMS) de l’établissement à celle de
l’échelle nationale des coûts (ENC). Un IPG inférieur à 100 signifie une DMS inférieure à celle de l’ENC.
66
Rapport préliminaire au budget 2005, page 7.
Rapport d’observations définitives
68/111
Hospices civils de Lyon (69)
Les services d’obstétrique, dans le cadre d’une DMS et de capacités d’hospitalisation
stables, ont augmenté plus significativement leur taux d’occupation (+ 4,8 pts). Mais celui-ci
reste également sous les 80 %.
A côté des services de court séjour, le faible taux d’occupation des lits en soins de
suite et de réadaptation (SSR) attire également l’attention.
Activité en soins de suite et de réadaptation (SSR)
2004
2005
2006
2007
Nb lits installés
804
827
827
815
Nb entrées
7 012
7 185
7 306
7 252
Nb journées
233 561
227 729
229 891
224 128
Durée moyenne de séjour (DMS)
32,10
31,12
30,96
30,39
TOM/ Lits installés
79,59
75,44
76,16
75,34
Source : DIM
Avec une chute de plus de 4 points depuis 2004, il atteint seulement 75 % en 2007,
score très faible pour du moyen séjour. Une telle évolution doit conduire à s’interroger sur le
fonctionnement de cette activité d’aval fondamentale à la fluidité du secteur MCO.
Les HCL ont l’avantage de disposer de leur propre filière de soins de suites. Les
capacités de prise en charge de ce secteur devraient être optimisées, d’autant que, dans la
perspective d’une tarification prochaine à l’activité, ce secteur afficherait, selon les simulations
réalisées par la direction, un écart de 18 M€ entre les financements et les dépenses
67
.
La question du taux d’occupation des lits installés n’est pas anodine dans la mesure où
les ressources humaines sont calées sur les capacités en lits et où ces lits, quelle que soit
leur occupation effective, engendrent des coûts fixes, ne serait ce qu’en termes de surface
utilisée.
Une analyse plus fine des taux d’occupation par service et par unité mériterait alors
d’être menée pour pouvoir apporter des réponses pertinentes en termes de regroupement de
services ou d’unités.
Cette question relève également du management des lits dont dépend la fluidité du
parcours du patient depuis les urgences jusqu’aux services d’hospitalisation.
On touche ici au coeur de l’organisation des soins et en particulier à la problématique
des fermetures temporaires de lits et à celle de l’indisponibilité des lits, avérée ou alléguée.
A ce titre, il est permis de relever que l’activité et la réponse aux besoins de santé
peuvent être entravées par une organisation qui présente des faiblesses. Deux exemples de
dysfonctionnement doivent ici être relevés.
Premier exemple : La fermeture de lits à l’hôpital femme-mère-enfant durant l’été
2008 :
3 lits de réanimation, 9 lits de néonatologie et 3 lits de soins intensifs ont été fermés
entre juillet et août 2008.
67
Action 1-4-1 du plan de retour à l’équilibre, juin 2008.
Rapport d’observations définitives
69/111
Hospices civils de Lyon (69)
La direction a expliqué que «
comme chaque année ces fermetures ont été justifiées
d’une part par la baisse d’activité constatée les mois d’été et d’autre part en raison des
congés annuels des personnels qui ne peuvent être remplacés intégralement
»
68
, en
ajoutant qu’elle avait reçu l’accord de l’ARH.
Les responsables de pôles d’activités médicales concernés ont indiqué que ces
fermetures étaient essentiellement liées à de nombreux congés maternité parmi le personnel
soignant spécialisé qui n’avaient pas été remplacés en raison du coût et du temps de
formation d’éventuels remplaçants.
Ce manque d’anticipation est difficilement compréhensible, dans la mesure où il
s’agissait d’absences prévues et relativement longues (minimum 7 à 8 mois) qui permettaient
d’«
investir
» dans la formation de remplaçants qualifiés et de se conformer au cadre
réglementaire en vigueur
69
.
Non seulement la fermeture de lits engendre une perte de recettes pour
l’établissement, mais surtout les HCL, seul établissement du département disposant de
maternités de niveau III, n’assument pas pleinement leur mission de prise en charge des
naissances à risques. Selon le directeur de l’établissement, il s’agissait d’abord et avant tout
d’appliquer le principe de précaution.
Ce sont ainsi 126 parturientes et 138 nouveau-nés lyonnais qui ont dû être transférés
durant cette période sur d’autres établissements de la région, voire dans d’autres régions
70
.
Deuxième exemple : Les pertes d’activité en orthopédie
Depuis plusieurs années des problèmes d’organisation aux urgences chirurgicales
occasionnent la fuite de patients vers le secteur privé.
Des centaines d’urgences chirurgicales, surtout orthopédiques, sont en effet chaque
année transférées vers des établissements à but lucratif, le chirurgien alléguant l’absence de
lits disponibles. Cette allégation est mise en doute par la direction qui parle de « pratique » et
rendue sujette à caution par le taux d’occupation moyen en chirurgie.
Si dans son récent plan d’actions interne pour le retour à l’équilibre
71
, la direction
affirme vouloir mettre fin à cette pratique, ce sont 700 séjours annuels, estimés à 2 M€, qui
sont jusqu'à présent perdus pour les HCL, sans compter l’atteinte ainsi portée à l’image de la
qualité de l’accueil et de la prise en charge aux HCL.
5.1.3-
L’équilibre entre activités de proximité et activités de recours
Le développement et l’optimisation des activités d’un CHU passent nécessairement par
la recherche d’un équilibre entre activités de recours et activités de proximité.
68
Source HCL.
69
Cf. décret n° 98-900 du 9 octobre 1998.
70
Source HCL.
71
Action n° 1-1-22.
Rapport d’observations définitives
70/111
Hospices civils de Lyon (69)
En effet, la réalité des tarifs nationaux doit conduire l’établissement à adopter, dans le
cadre des missions qui lui incombent, une stratégie de portefeuille entre activités à forte
valeur ajoutée et activités dites moins rémunératrices ou plus coûteuses que sont les
activités de recours.
En outre, par définition, les gains potentiels de parts de marché pour un CHU se
situent parmi les activités de proximité.
Or cet équilibre, qui figurait d’ailleurs parmi les principes phares du projet d’établissement,
s’est jusqu’à présent avéré difficile à trouver pour les HCL.
Des objectifs en matière de développement de l’activité de proximité étaient pourtant
clairement affichés et précisément ciblés dans le projet d’établissement.
Ainsi, à titre d’exemple, en matière de chirurgie vasculaire, domaine fortement
concurrentiel où les HCL sont historiquement peu présents et où il existe un potentiel certain,
l’objectif était de «
développer une activité en proposant une offre complémentaire pour la
chirurgie vasculaire non thoracique
». Le plan d’actions de mise en oeuvre du projet
d’établissement en fixait l’échéance à 2007.
Il était en outre précisé : «
l’abandon de la chirurgie veineuse est une orientation subie
qu’il s’agit de reconsidérer. Une réflexion est à conduire pour le développement d’une activité
veineuse, pour partie ambulatoire. »
A la lecture des données d’activité ci-après, il apparaît clairement que cette activité n’a
pu être développée :
Parts de marché en chirurgie vasculaire
HCL
privé 69
public 69 (PSPH)
privé hors 69
public hors 69
En %
2005 2006 2007 2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006 2007 2005 2006
2006
Vasculaire
périphérique
11,0
9,8
9,9
78,3
76,9
76,1
6,3
9,5
9,9
2,1
1,9
1,8
2,3
1,9
2,3
Source : DIM
Avec moins de 10 % de part de marché sur le territoire de santé contre près de 76 %
au secteur privé lucratif, la position concurrentielle des HCL en matière de chirurgie
vasculaire demeure en 2007 très faible.
Bien plus, de 2005 à 2007, la part de marché des HCL a même légèrement diminué,
passant de 11 à 9,9 % alors que dans le même temps, le secteur PSPH (participant au
service public hospitalier) a gagné des parts de marché. Ce secteur qui n’atteignait pas les
7 % de part de marché en 2005, fait désormais jeu égal avec les HCL.
L’activité de chirurgie vasculaire des HCL a également baissé en volume (- 4 % de
séjours entre 2004 et 2007) et en valeur (- 12 % sur la période), comme il ressort du tableau
ci-dessous :
Activité de chirurgie vasculaire aux HCL
2004
2005
2006
2007
évolution en %
Nb de séjours
985
914
931
945
- 4,06 %
Montant en €
9 069 905
8 947 596
7 882 677
7 957 878
- 12,26 %
Source : DIM
Rapport d’observations définitives
71/111
Hospices civils de Lyon (69)
Cette évolution défavorable à la chirurgie vasculaire des HCL est encore plus marquée
pour le segment des veines :
Part de marché sur le segment de la chirurgie des veines
HCL
Etablissements privés du Rhône
En %
2005
2006
2007
2005
2006
2007
Pathologies veineuses
3,00
3,80
2,20
97,00
96,20
97,80
Source : DIM
Alors que la part de marché des HCL sur ce segment comparativement aux
établissements privés du Rhône n’est déjà que de 3 % en 2005, elle tombe à 2,2 % en 2007,
allant là aussi à l’encontre de la perspective de progression souhaitée.
Les objectifs étaient sensiblement les mêmes pour la chirurgie cardiaque, domaine
dans lequel les HCL exercent une activité de recours sur des segments très ciblés mais qui
constitue globalement une activité très concurrencée, dominée sur le territoire lyonnais par
les cliniques privées du Tonkin à l’est et de l’Infirmerie Protestante au nord.
Là encore, les données d’activité démontrent que les HCL n’ont pas atteint leurs
objectifs de développement des activités concurrentielles.
Part de marché en chirurgie cardiaque
HCL
privé 69 (PSPH)
public 69 (PSPH)
privé hors 69
public hors 69
En %
2005 2006 2007 2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006 2007 2005 2006
2006
Chirurgie
Cardiaque
33,5
33,2
32,7
61,7
61,4
61,3
3,7
4,2
4,6
0,0
0,1
0,0
1,1
1,1
1,4
Source : DIM
Avec moins de 33 %, la part de marché des HCL en chirurgie cardiaque est près de
deux fois moins importante que celle du secteur privé. Loin d’avoir progressé, elle accuse
une légère diminution de 2005 à 2007.
L’évolution de l’activité en volume et en valeur est également en légère diminution avec
respectivement - 2,3 % et près de - 10 % entre 2004 et 2007 :
Activité de chirurgie cardiaque aux HCL
2004
2005
2006
2007
Evolution
En nombre de séjours
1 479
1 430
1 450
1 445
- 2,3 %
Montant en €
26 892 723 €
26 801 892 €
25 411 028 €
24 234 236 €
- 9,89 %
Source : DIM
L’amélioration de la position concurrentielle recherchée sur les activités de proximité
en chirurgie générale et digestive et en chirurgie orthopédique n’est pas non plus au rendez-
vous.
Parts de marché chirurgie générale et digestive, et chirurgie orthopédique
HCL
Privé 69
Public 69 (PSPH)
Privé hors 69
Public hors 69
En %
2005
2006 2007 2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006 2007 2005 2006
2007
Chirurgie digestive
et générale
23,6
24,5
24,1
54,1
53,9
54,8
10,1
9,4
9,2
5,6
5,5
5,2
6,6
6,7
6,7
Orthopédie
23,5
23,5
23,6
58,2
58,9
60,1
8,0
7,5
6,3
4,0
4,3
4,1
6,2
5,8
5,8
Source : DIM
Si, de 2005 à 2007, la part de marché des HCL stagne en orthopédie et enregistre une
très légère progression en chirurgie digestive et générale (+ 0,5 points), le CHU lyonnais
continue néanmoins de présenter sur ces deux spécialités une position concurrentielle faible
avec moins de 25 % du marché.
Rapport d’observations définitives
72/111
Hospices civils de Lyon (69)
De surcroît, première source de recettes des HCL en 2004 avec 61 M€ en tarification à
l’activité 100%, la chirurgie générale et digestive n’est plus en 2007 qu’à la 4
ème
place des
disciplines les plus pourvoyeuses de recettes avec 51,4 M€, soit une baisse de 15,6 % en
euros pour 6,35 % de séjours en moins.
De même, si la chirurgie orthopédique se maintient au 5
ème
rang dans le classement
des disciplines les plus génératrices de recettes, elle enregistre cependant sur la période
une diminution de 15 % en valeur et 4,9 % en volume :
Evolution de l’activité aux HCL par spécialité
2004
2007
Variation 2007/2004
Séjours
Montants
en €
Séjours
Montants
en €
Séjours
Montants
en €
Réanimation soins intensifs adulte
8 152
55 483 736
11 308
68 126 075
38,71 %
22,79 %
Gynécologie obstétrique
35 275
58 426 516
37 792
60 902 291
7,14 %
4,24 %
Pédiatrie & Réanimation pédiatrique-
néonatologie
21 003
48 847 573
21 579
53 168 663
2,74 %
8,85 %
Chirurgie générale et digestive
16 768
61 005 029
15 703
51 430 459
- 6,35 %
- 15,69 %
Ortho traumatologie adulte
12 528
46 346 771
11 919
39 339 577
- 4,86 %
- 15,12 %
Cardiologie médicale
11 574
39 491 278
13 864
37 741 368
19,79 %
- 4,43 %
Source : Rapports comptes financiers
Ces deux derniers exemples, relatifs d’une part à la chirurgie générale et digestive et,
d’autre part, à la chirurgie orthopédique, ne sauraient mieux illustrer comment les études et
la réflexion se heurtent à la lourdeur organisationnelle de l’institution et aux intérêts
divergents de la communauté médicale.
En effet, alors que le projet médical énonce des orientations précises, notamment en
matière de prise en charge ambulatoire pour développer les activités de proximité, le plan
d’actions de mise en oeuvre de ce projet n’évoque plus comme mesure concrète que la
réalisation en 2006 d’études sur les disciplines concernées.
Les formulations du suivi de ce plan d’actions en date de septembre 2007 sont
éloquentes :
Pour la chirurgie général et digestive : «
Etude de positionnement réalisée en janvier
2007 ; perspectives d’évolution à analyser avec les chirurgiens en termes
d’organisation interne avant 2008
».
Pour la chirurgie orthopédique : «
Segmenter l’activité afin de pouvoir analyser le
positionnement concurrentiel en 2005 et de façon rétrospective
».
Depuis le moment où les HCL ont fixé leurs objectifs, à savoir début ou mi-2005 avec
les travaux préparatoires au projet d’établissement, se sont donc écoulés plus de trois ans
qui n’ont à ce jour débouché que sur un nombre limité d’actions.
La cardiologie est un rare exemple de discipline concurrentielle où les HCL soient
récemment parvenus à améliorer de façon significative leur positionnement face au secteur
privé.
Grâce à un nouveau dispositif d’accueil des urgences cardiaques, à des partenariats
avec les centres hospitaliers de Villefranche-sur-Saône, Givors et Vienne et à l’implication
forte du médecin, l’activité sur le segment des coronaires se redresse depuis octobre 2007.
Rapport d’observations définitives
73/111
Hospices civils de Lyon (69)
Part de marché sur le segment des coronaires
HCL
Privé 69
Privé hors 69
Public 69
Public hors 69
En %
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
Coronaires
28,02
28,42
31,49
55,73
55,83
52,19
0,09
0,12
0,08
11,86
11,38
11,80
4,31
4,25
4,44
Source : DIM
L’équilibre entre proximité et recours reste donc encore à trouver aux HCL. Il devra
l’être au plus vite. En effet, alors qu’ils n’ont globalement pas réussi, sauf rare et récente
exception, à gagner des parts de marché face au secteur privé sur les activités de proximité,
les HCL sont en passe de se voir concurrencer sur certains de leurs domaines d’excellence
jusqu’alors quasi monopolistiques.
Ainsi la chirurgie thoracique, activité de recours emblématique, s’est beaucoup
développée, notamment depuis 2007 à l’Infirmerie Protestante grâce un ancien chirurgien de
la Croix-Rousse.
Part de marché en chirurgie thoracique
HCL
privé 69
public 69 (PSPH)
privé hors 69
public hors 69
En %
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
Chirurgie thoracique
65,6
62,8
62,5
20,8
22,6
25,0
11,8
12,6
11,3
1,1
1,2
0,6
0,6
0,9
0,6
Source : DIM
5.1.4-
Le développement de l’activité ambulatoire
L’équilibre entre activités de proximité et activités de recours passe en fait en grande
partie par le développement de l’ambulatoire. Mais là encore les HCL sont à la peine.
Le CHU lyonnais accuse un retard important en matière de chirurgie ambulatoire.
Ce mode de prise en charge constitue pourtant non seulement un facteur de conquête
voire simplement de maintien, de parts de marché dans les activités de proximité, mais aussi
un important vecteur de réduction de coûts. Sans compter qu’il répond aux attentes des
patients.
La nécessité de développer la chirurgie ambulatoire et ses enjeux sont d’ailleurs
clairement exprimés dans le projet d’établissement :
«
La chirurgie ambulatoire est aujourd’hui peu développée aux HCL. Or, les
établissements qui ne développent pas de chirurgie ambulatoire risquent de subir une baisse
d’activité de leur chirurgie globale, les activités ambulatoires dynamisant le recrutement pour
la chirurgie programmée de plus de 24 heures. Le développement de l’activité de chirurgie
ambulatoire
constitue donc une orientation spécifique indispensable pour contribuer aux
objectifs de développement de l’activité ».
Le projet d’établissement précisait que la réponse à cet objectif devait passer par la
mise en place d’organisations entièrement destinées à l’ambulatoire avec le développement
de plateformes d’anesthésie et de chirurgie ambulatoires (ACHA) dans les différents
groupements hospitaliers.
A ce jour, la plupart de ces plateformes ne sont toujours pas mises en oeuvre.
A la Croix-Rousse, le développement de structures affectées à la chirurgie ambulatoire
est envisagé dans le cadre du futur bâtiment clinique, soit au plus tôt en 2010.
Rapport d’observations définitives
74/111
Hospices civils de Lyon (69)
En attendant cette échéance, peu d’actions ont été entreprises pour développer ce
mode de prise en charge. Un peu d’orthopédie est réalisée en ambulatoire dans les services
d’hospitalisation complète et seulement deux lits ont été affectés à cette activité en
gynécologie.
La situation est la même à l’hôpital Edouard Herriot où la plateforme d’ACHA devait
pourtant être mise en place «
dans une perspective concurrentielle avant de débuter la
restructuration
» du site.
Il était ainsi projeté de développer à court terme, en 2005, la chirurgie orthopédique et,
en 2006, l’ORL et la chirurgie plastique, très précisément au pavillon U.
Or, à l’automne 2008 aucune prise en charge ambulatoire n’est développée de façon
significative à l’hôpital Edouard Herriot. Cet hôpital présente un caractère pavillonnaire et un
fonctionnement par spécialités constituant des freins à une organisation partagée.
Il est souligné que l’hôpital privé Mermoz, qui vient d’ouvrir non loin d’Edouard Herriot,
s’est lui doté de 60 lits de chirurgie ambulatoire.
L’exemple de la chirurgie plastique à Edouard Herriot est emblématique des entraves
internes au développement de ce mode de prise en charge qui implique avant tout de revoir
l’organisation et le fonctionnement des blocs opératoires.
L’activité nouvelle de chirurgie réparatrice ambulatoire hors nomenclature (segment le
plus rémunérateur et aussi le plus concurrencé) devait s’organiser en complémentarité avec
l’ORL. Or, le développement de cette activité nouvelle n’est pas à la hauteur des espérances.
Non pas en raison de difficultés de recrutement de patients, mais pour un problème d’accès
au bloc opératoire partagé avec l’ORL, alors même que depuis le transfert de la pédiatrie à
l’hôpital femme-mère-enfant, le bloc d’ORL devrait disposer davantage de plages disponibles.
Si la plateforme d’ACHA est mise en place au centre hospitalier Lyon Sud, sa montée
en charge est lente et elle est encore loin de fonctionner à hauteur de ses capacités.
Le développement de l’ambulatoire en orthopédie, prévu en 2007, n’est effectif que
depuis juin 2008 et, comme en urologie et en chirurgie digestive, il reste un fort potentiel à
exploiter.
Quant à la gynécologie, elle ne sera concernée qu’après le transfert de l’activité en
provenance de l’Hôtel-Dieu, prévu en 2010.
A l’hôpital femme-mère-enfant, un secteur de chirurgie ambulatoire pédiatrique était
prévu depuis mars 2008 ainsi qu’un secteur de médecine pédiatrique ambulatoire.
Seules les deux unités d’anesthésie et de chirurgie ambulatoires de l’Hôtel-Dieu,
spécialisées en stomatologie et en ophtalmologie, ont été développées de façon significative.
Les chiffres attestent de ce lent et insuffisant développement de l’ambulatoire.
Rapport d’observations définitives
75/111
Hospices civils de Lyon (69)
5.1.4.1-
Evolution de l’activité ambulatoire aux HCL
Au cours de la période 2004 à 2007, l’activité ambulatoire aux HCL s’est présentée
ainsi :
Evolution de l’activité ambulatoire aux HCL
MCO
2004
2005
2006
2007
Evolution 2007/2004
Types d'activité
RSS (1)
EUROS
Hosp
RSS
EUROS
Hosp
RSS
EUROS
Hosp
RSS
EUROS
Hosp
RSS
EUROS
Hosp
Hospitalisations réalisées en
moins de 48H (1 jour)
23 841
19 172 753
24 925
18 664 464
27 342
20 289 795
27 424
21 423 699
15,0 %
11,7 %
Hospitalisations réalisées en
moins de 48H (0 jour)
81 558
51 958 688
86 323
50 121 615
91 288
53 526 245
90 851
54 390 012
11,3 %
4,6 %
SOUS TOTAL (0 + 1 jour)
105 399
71 131 441
111 248
68 786 079
118 630
73 816 040
118 275
75 813 711
12,2 %
6,5 %
Séances (radiothérapie,
chimiothérapie, dialyse,,,)
59 857
21 238 431
58 824
19 343 585
61 248
20 221 255
68 084
22 315 221
13,7 %
5,0 %
(1) RSS : résumé de séjour standardisé = nombre de séjours
Evolution de la part de l’activité ambulatoire aux HCL
2004
2005
2006
2007
Types d'activité
Part des
RSS (1)
Part
dans
chiffre
d’affaire
Part RSS
Part CA
Part RSS
Part CA
Part RSS
Part CA
Hospitalisations complètes
(de plus de 48H)
43,82 %
86,39 %
43,15 %
86,87 %
42,24 %
86,09 %
41,26 %
85,73 %
Hospitalisations réalisées en
moins de 48H (1 jour)
8,10 %
2,80 %
8,33 %
2,76 %
8,77 %
2,97 %
8,64 %
3,10 %
Hospitalisations réalisées en
moins de 48H (0 jour)
27,71 %
7,60 %
28,84 %
7,40 %
29,27 %
7,84 %
28,62 %
7,88 %
Sous Total (0+1 jour)
35,82 %
10,41 %
37,17 %
10,16 %
38,04 %
10,81 %
37,26 %
10,99 %
Séances (radiothérapie,
chimiothérapie, dialyse,,,)
20,34 %
3,11 %
19,65 %
2,86 %
19,64 %
2,96 %
21,45 %
3,23 %
Erreurs (sur données
administratives ou médicales)
0,03 %
0,10 %
0,03 %
0,12 %
0,08 %
0,14 %
0,03 %
0,05 %
Source : Rapports comptes financiers - (1) RSS : résumé de séjour standardisé = nombre de séjours
Le nombre de séjours réalisés en ambulatoire ne progresse que de 12,2 % sur la
période 2004 à 2007 et la part de l’ambulatoire n’augmente que de 1,4 points pour
représenter 37 % des séjours hospitaliers des HCL en 2007.
Il convient de noter que les séjours ambulatoires de plus de 48 heures (1 jour)
progressent plus vite (+ 15 %) que les séjours ambulatoires de moins de 48 heures (0 jour)
(+ 11,4 %) et représentent près d’un tiers de l’ambulatoire. Ce profil n’est pas favorable à
l’établissement dans la mesure où le tarif du séjour ambulatoire considéré est le même pour
1 ou 0 jour, alors que le coût de la prise en charge est évidemment plus élevé pour un séjour
incluant une nuit.
La progression est également très faible sur les pathologies pour lesquelles les
autorités sanitaires nationales préconisent une prise en charge en ambulatoire.
Une baisse généralisée des tarifs d’hospitalisation complète afférents à ces pathologies
a en conséquence été mise en oeuvre.
Rapport d’observations définitives
76/111
Hospices civils de Lyon (69)
Part des séjours ambulatoires concernant les pathologies ciblées
HCL
Etablissements privés du Rhône
2007
2006
2005
2007
2006
2005
Spécialités
(en %)
HJ =
0 jour
HJ =
1 jour
HJ =
0 jour
HJ =
1 jour
HJ =
0 jour
HJ =
1 jour
HJ =
0 jour
HJ =
1 jour
HJ =
0 jour
HJ =
1 jour
HJ =
0 jour
HJ =
1 jour
Adénoïdectomies et/ou
Amygdalectomies
39,60
36,30
40,10
32,90
47,80
29,90
73,30
12,40
73,60
10,80
74,80
10,00
Arthroscopie du genou,
diagnostique ou
thérapeutique
18,30
7,00
20,80
7,00
12,20
8,80
46,40
8,90
45,40
11,90
37,10
14,40
Chirurgie de la cataracte
34,20
20,70
18,90
10,30
11,70
13,00
60,80
11,60
56,00
6,20
50,70
5,80
Chirurgie des varices
6,80
5,50
0,00
1,50
0,00
2,00
30,50
19,70
30,00
17,50
29,10
13,90
Décompression du nerf
médian au canal carpien
26,40
27,20
22,10
17,80
24,70
28,10
86,00
5,70
85,50
6,90
84,30
7,50
Extractions dentaires
76,00
3,00
73,70
3,40
71,20
5,60
89,80
5,60
88,00
7,60
87,30
8,30
Phimosis âge < 15ans
48,00
19,10
48,30
22,60
42,40
25,40
95,90
2,30
94,50
2,30
94,40
1,90
Source : DIM
Sur les trois dernières années, la part des séjours ambulatoires concernant ces
pathologies n’a augmenté aux HCL que de quelques points, à deux exceptions près.
Il s’agit d’abord de la chirurgie de la cataracte, qui a vu sa part en ambulatoire plus que
doubler aux HCL, celle-ci restant toutefois bien inférieure à ce qui se pratique dans le
secteur privé (54,9 % contre 72,4 %).
Ensuite, si la part de l’ambulatoire pour la chirurgie des varices a été multipliée par 6,
cette part était cependant quasi nulle en 2005 (2 %) et elle n’atteint que 12,3 % en 2007, à
comparer aux 50 % dans le privé.
En fait, sur l’ensemble de ces sept
pathologies pour lesquelles la prise en charge
ambulatoire est devenue une forte indication, les HCL restent encore loin du secteur privé.
On note ici aussi que, comparativement au secteur privé, les HCL ont une part
importante de séjours ambulatoires d’une journée.
5.1.4.2-
Evolution des parts de marché des HCL sur les prises en charge
ambulatoires
Les parts de marché des HCL dans les prises en charge ambulatoires ont connu
l’évolution suivante de 2005 à 2007 :
Parts de marché dans les prises en charge ambulatoires
HCL
privé 69
public 69 (PSPH)
privé hors 69
public hors 69
Prise en charge
ambulatoire
(en %)
2005 2006 2007 2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006 2007 2005 2006
2007
Digestif
13,0
13,2
12,2
54,7
55,9
53,6
15,9
13,7
18,7
4,2
7,4
5,4
12,2
9,8
10,1
Orthopédie,
Rhumatologie
5,6
6,4
6,3
75,3
75,8
77,3
7,3
6,9
5,7
5,2
5,3
5,1
6,6
5,5
5,6
Cardiologie
10,8
4,9
3,3
68,9
86,4
80,2
17,6
4,9
15,4
0,0
3,7
1,1
2,7
0,0
0,0
Vasculaire
périphérique
5,6
4,3
4,9
82,0
76,7
73,1
10,8
17,6
20,3
0,9
1,0
0,9
0,7
0,4
0,9
Ophtalmologie
5,0
7,7
13,8
77,3
73,3
66,8
10,9
9,6
9,4
6,6
9,4
9,1
0,2
0,1
0,9
Gynécologie
26,3
26,1
27,1
64,5
66,5
64,2
7,2
5,0
6,0
0,8
1,0
1,4
1,1
1,3
1,2
Pédiatrie (toutes
spécialités)
15,1
15,8
15,9
74,4
74,9
75,7
5,1
4,1
2,5
4,1
4,1
4,6
1,3
1,1
1,3
Total
11,5
12,0
13,3
74,1
73,6
72,1
7,6
7,4
7,2
4,2
4,8
5,0
2,6
2,2
2,4
Source : DIM
Rapport d’observations définitives
77/111
Hospices civils de Lyon (69)
Hormis en ophtalmologie, la part de marché des HCL en chirurgie ambulatoire sur le
territoire de santé ne progresse sur les trois dernières années que de façon infime (+ 0,7
points en orthopédie, + 0,8 pts en pédiatrie -toutes spécialités confondues-, + 0,8 pts en
gynécologie), quand elle ne recule pas (- 0,8 pts en chirurgie digestive, - 0,7 pts en chirurgie
vasculaire).
Si la part de marché des HCL en ophtalmologie augmente de façon significative (+ 8,8
points), elle reste cependant très faible, inférieure à 15 %, comme la plupart des autres
disciplines. Seule la gynécologie dépasse les 25 % de part de marché.
La chambre constate que, sauf à redresser activement et rapidement la tendance, les
HCL risquent de doublement pâtir de leur développement insuffisant de la chirurgie
ambulatoire. Ce sera le cas non seulement en termes de perte de parts de marché au vu de
la concurrence accrue du secteur privé aux portes mêmes de certains de leurs
établissements, mais aussi en termes de coûts en raison de l’évolution de la réglementation
et de la tarification, particulièrement non incitatives à la prise en charge en hospitalisation
complète de certaines pathologies
72
, sans compter que la mise en place de l’ambulatoire
offre des opportunités de réorganisation des soins potentiellement génératrices d’économies
importantes.
En outre, le développement de la chirurgie ambulatoire aux HCL est conditionné par
les projets immobiliers en cours alors que la mise en oeuvre de ce mode de prise en charge
nécessite avant tout une modification des pratiques chirurgicales avec une nouvelle
organisation et une nouvelle planification des blocs opératoires.
5.2-
La réorganisation des activités
5.2.1-
Le regroupement des activités
Le plan stratégique de 1992 visait à mieux répartir les activités entre les groupements
hospitaliers des HCL, non seulement pour mettre fin aux redondances coûteuses sur
certaines spécialités, mais aussi pour améliorer la qualité de la prise en charge à travers un
nombre restreint d’équipes médicales et soignantes spécialisées.
Le projet d’établissement 2005-2010 prévoyait ainsi un certain nombre de regroupements
d’activités.
Beaucoup d’entre eux tardent à être mis en oeuvre.
La plupart des opérations de regroupement sont en effet liées aux projets immobiliers
et subissent donc les retards sur ces programmes ; ainsi de l’hématologie clinique au centre
hospitalier Lyon-Sud, de l’ORL sur Edouard Herriot ou encore du Centre Livet, structure
spécialisée en orthopédie, disposant de son propre bloc opératoire à quelques centaines de
mètres seulement du service d’orthopédie de la Croix-Rousse et amené à intégrer le
nouveau bâtiment clinique de cet établissement.
72
Circulaire DHOS du 3 mars 2008 relative à la campagne tarifaire pour 2008, chapitre 4-2. Circulaire DHOS du
29 avril 2008 relative au développement de la chirurgie ambulatoire dans les établissements de santé. Et
régime des ententes préalables avec l’assurance maladie pour pouvoir prendre en charge en hospitalisation
complète certains séjours qui devraient relever de l’ambulatoire (Art. L. 162-1-17 du code de la sécurité
sociale).
Rapport d’observations définitives
78/111
Hospices civils de Lyon (69)
Si la question immobilière peut constituer un réel frein, il était cependant envisagé
d’anticiper certains regroupements en fonction des opportunités de localisation qui se
présenteraient sur les sites. Or malgré les pavillons libérés à Edouard Herriot suite au
transfert de la gynécologie-obstétrique et de la pédiatrie à l’hôpital femme-mère-enfant, le
regroupement de l’ORL sur ce site n’est toujours pas à l’ordre du jour.
En fait, la question des opportunités immobilières de regroupement d’activités ne
devrait pas poser de problèmes aux HCL, compte tenu de taux d’occupation en deçà de
l’optimisation des capacités qui permettrait d’envisager rationnellement la fermeture et le
regroupement de certaines unités ou services.
Cette question devrait désormais encore moins poser de problème au vu du
surdimensionnement général des surfaces hospitalières en activité et de l’objectif récemment
affiché de les densifier.
Reste cependant le facteur humain. Il s’avère que les regroupements d’activité tardent
également en raison de blocages au niveau du corps médical.
L’exemple des transplantations d’organes et celui de la chirurgie thoracique en sont
emblématiques.
En matière de transplantations d’organes, les HCL disposent de deux sites de
transplantation rénale, à Edouard Herriot et au centre hospitalier Lyon-Sud, et également de
deux sites de transplantation hépatique, à Edouard Herriot et à la Croix-Rousse. Les greffes
de coeur et de poumon sont assurées à l’hôpital Louis Pradel.
Le projet d’établissement 2005-2010 fixait comme objectif de regrouper dès que
possible la partie opératoire et péri-opératoire des activités de greffes abdominales (rénales
et hépatiques) dans un centre de transplantation et de prélèvement multi organes sur
Edouard Herriot, intégré au plan de restructuration de l’établissement à échéance de 2014.
D’ici là, il était prévu que le regroupement des activités opératoires serait engagé au
sein des plateaux techniques actuels d’Edouard Herriot dès que possible.
Les études de programmation devaient débuter en 2006, avant un regroupement en
2008.
Les buts étant de :
Favoriser la recherche clinique de haut niveau qui ne peut se concevoir que sur la
base de cohortes de patients importantes.
Répondre aux recommandations de l’Etablissement français des greffes.
Mutualiser les moyens (en particulier les astreintes).
Normaliser les protocoles.
Disposer de listes d’attentes communes.
Or, à ce jour, selon la réponse des HCL, «
le regroupement des transplantations
hépatiques a été reporté afin de réévaluer les possibilités de regroupement sur un site en
rénovation
». En fait, à la lecture de l’état d’avancement du plan d’actions de mise en oeuvre
du projet d’établissement en date de septembre 2007, il est à craindre que le projet ne soit
pas seulement reporté, mais bien abandonné. L'on peut en effet y lire qu’il est confirmé que
l’activité est maintenue dans le futur bâtiment clinique du site de la Croix-Rousse qui ouvrira
en 2010.
Rapport d’observations définitives
79/111
Hospices civils de Lyon (69)
Quant aux transplantations rénales, «
après analyse avec des experts nommés par la
DHOS, il a été jugé préférable, au regard de l’exigence de développement de l’activité et des
difficultés d’organisation, de mutualiser sous forme organisationnelle, la transplantation
rénale dans le cadre d’une structure unique appelée coordination. »
Autrement dit, une équipe chirurgicale unique de transplantations interviendra sur les
deux sites. Si cette solution apporte des avancées indéniables en termes d’astreintes
communes (attendues pour le deuxième semestre 2008) et de protocoles communs
(attendus pour 2009), les deux sites subsistent, contrairement aux orientations initiales et au
vote de la commission médicale d’établissement.
L’obstacle est le même concernant le regroupement de la chirurgie thoracique.
Actuellement, il existe un service de chirurgie thoracique de 12 lits à Louis Pradel et
une unité de 14 lits au centre hospitalier Lyon-Sud dans le service de chirurgie générale et
digestive. A cela s’ajoutait jusqu’en 2007 une activité au sein du service de chirurgie
générale et digestive de la Croix-Rousse.
Le projet d’établissement fixait comme orientation de regrouper à l’horizon 2008-2009
l’ensemble des compétences au sein d’un service unique de chirurgie thoracique universitaire
à l’hôpital Louis Pradel, l’objectif étant d’optimiser les plateaux techniques et d’améliorer la
lisibilité de l’activité par l’exploitation à des fins scientifiques de séries plus importantes.
Là encore, en raison de blocage du corps médical, le regroupement ne sera pas mis
en oeuvre à l’échéance prévue, puisqu’il n’interviendra qu’au départ à la retraite du praticien
du centre hospitalier Lyon-Sud en 2011.
En attendant, la concurrence privée a investi cette activité, en recrutant le chirurgien
des HCL qui exerçait à la Croix-Rousse.
5.2.2-
La mutualisation des plateaux techniques
Sans revenir sur les blocs opératoires dont la mutualisation aurait dû, pour partie,
découler du regroupement des activités chirurgicales, que ce soit en hospitalisation complète
ou en chirurgie ambulatoire (plateformes d’ACHA), le partage des équipements biomédicaux
est également difficile à mettre en oeuvre.
Là aussi, deux exemples sont éloquents.
Le projet d’établissement 2005-2010 fixait parmi les objectifs, l’amélioration de
l’organisation de l’endoscopie digestive.
Tout en maintenant cette activité sur les trois sites généralistes, il s’agissait de
regrouper les équipements d’endoscopie de niveau 2, présents sur chacun des groupements
et sous utilisés. Le plan d’actions prévoyait alors de définir, d’ici 2006-2007, des niveaux
d’équipements pour chacune des trois plateformes d’exploration.
Or, à ce jour, le corps médical n’est toujours pas parvenu à définir ces niveaux
d’équipement par site.
Le scanner de l’hôpital femme-mère-enfant illustre également les difficultés à
mutualiser les équipements lourds.
Rapport d’observations définitives
80/111
Hospices civils de Lyon (69)
Alors que deux scanners existaient déjà sur le groupement hospitalier Est, les
cliniciens de l’hôpital femme-mère-enfant ont imposé l’installation d’un troisième appareil sur
le nouvel établissement, contre l’avis du pôle imagerie qui mettait en avant la sous utilisation
prévisible de cet équipement
73
. L’activité prévisionnelle de l’appareil était en effet estimée à
1 500
74
examens par an, pour un seuil de rentabilité fixé à 5 000 examens.
Alors que les cliniques privées indépendantes se regroupent pour mener une stratégie
commune leur permettant de rationaliser et coordonner leurs activités, les HCL ne sont pas
parvenus à mettre en oeuvre une véritable stratégie de groupe, à partir de leur organisation
multi sites.
La production des soins n’est pas coordonnée entre les sites, la répartition des
ressources et des activités n’est pas optimale et le management global de l’institution est
entravé par le cloisonnement, voire la concurrence, entre les groupements hospitaliers.
Contrairement à ce qui pouvait être espéré, l’effet taille des HCL ne leur a pas permis
d'obtenir des économies d’échelle.
Tous les espoirs semblent désormais se porter sur le futur projet d’établissement 2009-
2013, dont la gouvernance attend qu’il permette aux HCL « de retrouver les marges de
manoeuvre financières qui lui font actuellement défaut. »
75
Pour être un instrument efficace du redressement de la situation, ce projet
d’établissement devra être suffisamment restructurant, tant au niveau des activités
médicales et médico-techniques que des activités logistiques et administratives.
Les investissements en cours devront, dans la mesure du possible, être ajustés en
conséquence et les opérations en projet remises à plat.
Vu l’urgence de la situation, la chambre recommande également que la stratégie
définie soit d’emblée assortie d’un plan d’actions très précises, chiffrées et accompagnées
d’un calendrier.
Ces actions devront également faire l’objet d’un plan d’évaluation.
6-
LA GESTION DU PATRIMOINE DES HCL
Outre leur patrimoine hospitalier affecté à l’activité de soins, les HCL possèdent un
important patrimoine privé, constitué au fil des ans grâce à de nombreux dons et legs.
Ce patrimoine privé, ou dotation non affectée (DNA) géré dans un compte de résultat
annexe génère des ressources régulières pour l’établissement de l’ordre de 10M€ de 2004 à
2006 et 7,5M€ en 2007.
Sa gestion n’est cependant pas optimisée et présente même des zones de pertes.
73
Contrat du pôle imagerie et grille d’évaluation du contrat.
74
Sur la base du nombre d’examen de scanners réalisés jusqu’alors à Edouard Herriot pour la gynécologie/
obstétrique et la pédiatrie. Etude de rentabilité des équipements lourds- Direction de l’imagerie – 2006.
75
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
81/111
Hospices civils de Lyon (69)
6.1-
La consistance du patrimoine privé de l’établissement
Les HCL se placent parmi les propriétaires fonciers les plus importants de Lyon. Ils
possèdent également des surfaces foncières dans la région Rhône-Alpes et le reste de la
France.
Le patrimoine privé des HCL d’après les rapports d’activité DNA 2007 se présente
ainsi :
Š
Immobilier :
„
2 163 lots
, dont
1 550 logements
, le reste étant constitué de locaux
commerciaux, garages ou autres (notamment, l’annexe d’une cure
paroissiale, dans le 2
ème
arrondissement de Lyon).
Ì
En pleine propriété : 2 036 lots répartis dans 141 immeubles (dont
un immeuble dans le 8
ème
arrondissement de Paris et 9 maisons
individuelles).
Ì
En copropriété : 127 lots, répartis dans 41 immeubles.
Š
Terrains urbains :
„
68,59 hectares
situés principalement dans les 2
ème
, 3
ème
et 6
ème
arrondissements de Lyon. Les terrains dans le 6
ème
arrondissement sont
notamment à proximité du parc de la Tête d’Or, quartiers de Lyon où le prix
du foncier est le plus élevé. 565 baux sont à ce jour en cours.
Š
Domaines extérieurs :
„
1 200 hectares de bois et forêts dans toute la France
„
365 hectares de terrains agricoles
„
6 hectares de vignes dans le Beaujolais
A cela viennent s’ajouter les sites hospitaliers désaffectés, reclassés dans le
patrimoine privé dans la perspective de leur cession.
La gestion de ce patrimoine procure aux HCL des ressources non négligeables, avec
d’une part des recettes d’exploitation qui viennent alimenter leur capacité d’autofinancement,
et d’autre part des recettes d’investissement issues des cessions d’actifs.
Résultat dotation non affectée (DNA)
(en K€)
2004
2005
2006
2007
Résultat d’exploitation
3 542
4 405
4 635
5 170
Résultat de cessions d’immobilisations
6 775
5 739
5 479
2 426
Excédent budget DNA
10 317
10 144
10 115
7 596
Source : Rapport d’activité DNA
Après avoir dégagé 10 M€ de ressources annuelles nettes depuis 2004, le résultat
excédentaire de la DNA baisse de 27 % en 2007, à 7,5 M€, sous l’effet de la diminution des
produits de cessions.
Rapport d’observations définitives
82/111
Hospices civils de Lyon (69)
6.2-
La gestion locative du patrimoine
6.2.1-
Les revenus procurés par la gestion du patrimoine
Entre 2004 et 2007, les revenus tirés des loyers des immeubles ont augmenté de
18 %, ceux issus des loyers des terrains urbains de 11 %.
En 2007, ils dégagent respectivement 6,9 M€ et 5,4 M€.
Revenus locatifs
en K€
2004
2005
2006
2007
Variation
2007/2004
Loyers des immeubles
5 820
6 150
6 590
6 870
+ 18 %
Loyers des terrains urbains
4 810
4 930
5 100
5 350
+ 11 %
Total
10 630
11 080
11 690
12 220
+ 15 %
Source : Rapport d’activité DNA
Cette progression s’explique à la fois par la remise en location de biens (effet volume
qui joue à hauteur de 26,5 %) et par l’augmentation des loyers (effet prix à hauteur de
73,5 %).
Les revenus tirés des domaines extérieurs, qui représentent 453 K€ en 2007, ont très
fortement augmenté à partir de 2006 grâce à l’exploitation des forêts, essentiellement en
raison de la forte hausse du prix du bois.
Si la progression des revenus tirés des loyers se situe dans la moyenne constatée sur
le marché lyonnais sur la période considérée
76
, la gestion locative des HCL n’est cependant
pas pleinement satisfaisante.
6.2.1.1-
Les loyers
Pour de nombreux biens immobiliers, les loyers apparaissent relativement peu élevés,
voire particulièrement faibles pour certains d’entre eux, comme le montrent les exemples ci-
dessous :
Adresse 26 rue Sala - 69002
(Coût moyen au m
2
en 2007 sur l’arrondissement - référence Clameur : 12,6 €)
Surface
Cout au m²
Situation locataire*
24,25
1,33
Non HCL
71
0,99
HCL
113,1
7,84
HCL
147,9
3,88
Non HCL
128,9
2,01
HCL
(*) Agents des HCL ou non
Adresse 7, rue Vaubecour - 69002
(Coût moyen au m
2
en 2007 sur l’arrondissement - référence Clameur : 12,6 €)
Surface
Cout au m²
Situation locataire
95,5
4,37
Non HCL
116,6
1,98
Non HCL
40,35
0,76
HCL
76
Selon l’indice de référence des loyers, les loyers en France ont progressé de près de 11 % entre 2004 et
2007.
Les HCL affichent 18 % d’augmentation de leurs revenus tirés de l’immobilier sur la période, dont 73 % liés à
l’effet prix, soit une augmentation du tarif des loyers d’environ 13 %.
Rapport d’observations définitives
83/111
Hospices civils de Lyon (69)
Adresse 46, rue Paul Bert - 69003
(Coût moyen au m
2
en 2007 sur l’arrondissement - référence Clameur : 10,8 €)
Surface
Cout au m²
Situation locataire
53
6,38
HCL
48
2,00
HCL
Adresse 52, boulevard Pinel - 69003
(Coût moyen au m
2
en 2007 sur l’arrondissement - référence Clameur : 10,8 €)
Surface
Cout au m²
Situation locataire
47
2,50
HCL
33
6,30
HCL
33
2,74
HCL
47
8,00
HCL
47
8,09
HCL
33
9,51
Non HCL
33
2,94
HCL
Adresse 81 rue de Trion - 69005
(Coût moyen au m
2
en 2007 sur l’arrondissement - référence Clameur : 11,1 €)
Surface
Cout au m²
Situation locataire
27
11,63
HCL
25
8,00
Non HCL
27
11,00
HCL
Adresse 84, 86, 88 et 90 rue d’Inkermann - 69006
(Coût moyen au m
2
en 2007 sur l’arrondissement - référence Clameur : 11,1€)
Surface
Cout au m²
Situation locataire
51
5,04
HCL
42
3,42
Non HCL
42
8,09
HCL
43
7,58
HCL
44,88
8,22
HCL
Source : Fichiers locations HCL
La faiblesse des loyers et leurs disparités importantes pour une même adresse
s’expliquent pour plusieurs raisons.
6.2.1.1.1-
L’utilisation du patrimoine privé des HCL au service de la
politique sociale de l’établissement
Les logements sont en priorité loués aux agents des HCL, lesquels bénéficient d’une
réduction de loyer de 20 % par rapport au prix du marché, en vertu d’une délibération du
conseil d’administration de 1988
77
.
A ce jour, 77 % des logements en location sont ainsi occupés par des agents de
l’établissement, actifs ou retraités. Les retraités et leurs conjoints survivants continuent en
effet de bénéficier du logement à tarif réduit. Plus étonnant, les agents ne travaillant plus aux
HCL, mais toujours logés dans le patrimoine de l’établissement dans le cadre de la poursuite
de leur bail locatif de droit commun, conservent le loyer réduit. La direction des affaires
domaniales (direction gestionnaire des locations) n’est tout simplement pas informée par la
direction du personnel du départ professionnel des agents concernés.
77
Délibération du conseil d’administration du 16 décembre 1988.
Rapport d’observations définitives
84/111
Hospices civils de Lyon (69)
L’attribution des logements est décidée en fonction des critères suivants :
composition familiale ;
rapport social (les demandes de logement accompagnées d’un rapport social
exposant une situation nécessitant réellement un relogement seront, à critères
équivalents, prioritaires) ;
nécessité d’un logement (les mutations au sein du patrimoine des HCL pour des
raisons de confort ou d’opportunité ne seront pas prioritaires) ;
les revenus des demandeurs doivent être suffisants pour permettre le paiement des
loyers (prise en compte du reste à vivre et du taux d’effort).
La direction des affaires domaniales a précisé qu’en 2006 et 2007, près de 90 % des
attributions s’étaient effectuées au bénéfice d’agents de catégorie C et B ou de médecins
faisant fonction d’internes (FFI)
78
.
En lien avec la recommandation formulée à la fin du paragraphe 6.2.1.3, la chambre
appelle l’attention de la direction de l’établissement sur la nécessité de définir clairement la
politique qui est la sienne dans le logement de son personnel, de telle manière qu’elle ait la
certitude que les bénéficiaires de cette politique soient bien ceux qui en ont réellement
besoin.
La chambre note que les HCL indiquent avoir pris récemment les mesures correctrices
nécessaires pour remédier aux dysfonctionnements constatés précédemment.
6.2.1.1.2-
La vétusté de certains éléments du patrimoine locatif
En 2008, il existe encore 280 baux loi 1948 qui limitent fortement les loyers.
Même s’il n’y est plus recouru aujourd’hui, subsistent également 22 baux travaux qui,
en contrepartie de travaux pris en charge par les locataires, justifient des loyers
particulièrement faibles.
En dehors de ces contraintes réglementaires ou contractuelles préexistantes, l’état de
vétusté de certains logements ne permet pas non plus de les louer aux tarifs du marché.
Avec une vétusté du parc locatif estimé par la direction à 75 % des logements
vacants
79
, la chambre s’interroge sur la politique d’entretien du patrimoine menée jusqu’à
présent.
6.2.1.1.3-
Des baux particulièrement longs
La majorité des baux portent sur des durées extrêmement longues qui ne permettent
pas de réévaluer régulièrement les loyers aux tarifs du marché.
78
Source HCL.
79
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
85/111
Hospices civils de Lyon (69)
Durées des baux
Échéance des baux
31/12/2004
2005
2006
2007
inférieur à 2010
12 %
13 %
13 %
13 %
entre 2010 et 2020
11 %
11 %
11 %
11 %
entre 2020 et 2030
9 %
9 %
9 %
9 %
entre 2030 et 2040
4 %
5 %
5 %
5 %
entre 2040 et 2050
6 %
6 %
6 %
6 %
supérieur à 2050
58 %
56 %
56 %
56 %
Total
100 %
100 %
100 %
100 %
Source : rapport d’activité DNA
Même si les chiffres ci- dessous incluent les baux relatifs aux terrains urbains, qui, par
nature plus longs, contribuent à l’augmentation des durées moyennes, 56 % des baux sont
supérieurs à 40 ans. Il est à noter que les baux urbains ne représentent que 24 % des baux.
24 % de la totalité des baux sont des baux de terrains urbains dont 56 % ont une
échéance supérieure à 2050.
6.2.1.1.4-
La récente mise en place d’une grille de loyers
Les loyers sont désormais fixés à partir d’une grille de référence par arrondissement et
par type de logement, qui tient compte d’indicateurs du marché (références Clameur,
notamment).
La chambre note également que les HCL souhaitent mettre en oeuvre une nouvelle
procédure en 2010 par laquelle la direction des affaires domaniales sera systématiquement
et automatiquement informée des départs d’agents par la direction du personnel.
6.2.1.2-
Les logements vacants
Lots vacants
Années
2004
2005
2006
2007
1
er
oct. 08
Lots d’habitation vacants
388
420
395
383
384
Source : rapports d’activité DNA et réponse HCL
Tout au long de la période 2004 à 2008, sur environ 1 550 logements, près de 400 lots
ont été vacants, soit un taux de vacance de près de 25 %. Cette vacance élevée est la
conséquence de la vétusté de nombreux biens qui nécessitent d’importants travaux de
rénovation avant leur mise en location.
Les HCL ont indiqué que :
Vacance pour projet de vente : 7,8 % (vacance volontaire destinée à optimiser le
prix de vente)
Vacance pour travaux programmés de 2009 à 2013 : 15,0 %
Vacance technique : 0,4 %
Vacance pour réservation DG 0,4 %
Vacance frictionnelle : 1,4 %
6.2.1.3-
Les logements de fonction
A ce jour, 84 logements du patrimoine privé des HCL et 33 du patrimoine hospitalier
sont occupés gratuitement pour nécessité absolue de service public
80
.
80
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
86/111
Hospices civils de Lyon (69)
L’article R. 94 du code des domaines de l’Etat pose la distinction entre les logements
attribués pour nécessité de service public et ceux attribués pour utilité de service public :
«
Il y a nécessité absolue de service lorsque l’agent ne peut accomplir normalement
son service sans être logé dans les bâtiments où il exerce ses fonctions.
Il y a utilité de service lorsque, sans être absolument nécessaire à l’exercice de la
fonction, le logement présente un intérêt certain pour la bonne marche du service.
Le même code prévoit que les concessions de logement par nécessité ou par utilité de
service doivent faire l’objet d’arrêtés de concessions décrivant la situation et la consistance
des locaux mis à disposition ainsi que les conditions financières de la concession.
Seules les concessions de logement accordées par nécessité absolue de service
comportent la gratuité de la prestation du logement nu. Les arrêtés de concession doivent
préciser si cette gratuité s’étend à la fourniture de l’eau, du gaz, de l’électricité et du
chauffage ou à certains seulement de ces avantages ».
Dans l’ancien dispositif
81
, seuls les personnels de direction titulaires bénéficiaient
statutairement d’un logement pour nécessité absolue de service public, en vertu de l’article
72 du décret du 17 avril 1943, ainsi que les directeurs des soins, antérieurement infirmiers
généraux
82
.
Les autres catégories de personnel et les directeurs contractuels ne pouvaient
bénéficier d’un logement pour nécessité absolue de service public, quand bien même ils
effectuaient des astreintes. Ce sont ainsi 51 agents qui sont, à ce jour, irrégulièrement logés
gratuitement dans le patrimoine des HCL.
Ces agents ne devraient être logés que pour utilité de service public, moyennant une
redevance ainsi que le paiement des charges de chauffage et d’électricité. La rémunération
de leurs éventuelles astreintes devant par ailleurs suivre les dispositions du décret du 11 juin
2003
83
.
La chambre note que les HCL souhaitent appliquer désormais les règles actuellement
en vigueur en matière de concession de logements. Ainsi, seuls les personnels de direction
titulaires et les directeurs de soins bénéficieraient d'un logement gratuit par nécessité de
service. Les autres personnels qui bénéficient aujourd'hui d'un logement gratuit perdraient le
bénéfice de cet avantage et relèveront de la catégorie du logement pour utilité de service
public. Ces personnels paieraient aux HCL une redevance ainsi que le remboursement des
charges de chauffage et d'électricité.
Cette politique devrait être mise en oeuvre dès 2010 et de façon progressive pour les
personnels bénéficiant actuellement d'un logement, immédiatement pour les personnels qui
seront recrutés à l’avenir.
Une clarification s’impose. La chambre recommande à la direction de l’établissement
de déterminer une véritable politique d’aide au logement, destinée à aider ceux qui en ont
réellement besoin.
La chambre insiste également sur le respect des règles fiscales et sociales concernant
l’attribution d’avantages en nature.
81
Depuis, est intervenu le décret n° 2010-30 du 8 janvier 2010 pris en application de l’article 77 de la loi n° 86-
33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.
82
Circulaire n° 160 du 2 septembre 1950 et circulaire DHOS/F3 n° 19 du 14 mai 1992.
83
Décret n° 2003-507 du 11 juin 2003 relatif à la compensation et à l’indemnisation des astreintes.
Rapport d’observations définitives
87/111
Hospices civils de Lyon (69)
6.2.2-
Les cessions de patrimoine
6.2.2.1-
Une source de financement des investissements hospitaliers
Les cessions d’actifs constituent une ressource de financement des investissements
hospitaliers intégrée au plan global de financement pluriannuel (PGFP).
Prévisions et réalisations des cessions d’immobilisations
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Prévisions du PGFP
2006-2010
6 300
6 000
4 000
9 000
2 500
Prévisions du PGFP
2007-2011
6 233
3 450
6 100
5 000
8 600
5 877
Réalisations
6 415
6 095
2 512
2 700
(prévision
EPRD)
Source : PGFP et comptes financiers
Comme il a déjà été évoqué, cette ressource, fluctuante selon les années au gré des
cessions, est en diminution et s’annonce même pour 2008 inférieure aux prévisions. Cela se
produit au moment où la capacité d’autofinancement de l’établissement devient négative.
6.2.2.2-
Le prix des cessions
L’impératif de bonne gestion et l’importance des cessions d’actifs dans le financement
de leurs investissements hospitaliers, doivent conduire les HCL à chercher à tirer le meilleur
prix de la vente de leur patrimoine.
Certaines cessions amènent pourtant à douter de la prise en compte optimale des
intérêts des HCL.
Il en est ainsi de la cession du site hospitalier de l’Antiquaille.
Le site de l’Antiquaille a été vendu en mai 2004, après le redéploiement de ses
activités vers d’autres hôpitaux des HCL.
L’Antiquaille a été cédé 7,1 M€ à la SACVL, société anonyme de construction de la
ville de Lyon.
La méthode d’estimation de la valeur du site par France Domaines a d’abord différé
d’un dossier à l’autre.
De plus, lors de la procédure contradictoire, le service des domaines a indiqué que
l’estimation du site de l’Antiquaille aurait certainement été plus élevée si les éléments
transmis par les HCL lors de la consultation, avaient permis une appréciation fidèle de la
destination des bâtiments réhabilités.
L’estimation de l’Antiquaille s’est fondée sur les affectations existantes. De fait, des
surfaces de bâtiments hospitaliers ou logistiques sont par nature moins valorisées que des
surfaces d’hôtel de luxe ou de bureaux. Aussi l’Antiquaille a été valorisé entre 7,5 et 9,2 M€
La destination du site de l’Antiquaille était pourtant connue dès décembre 2002, et, si
la première estimation de France Domaines a été réalisée en septembre 2002, deux
actualisations ont suivi en décembre 2003 et mars 2004.
La valorisation du patrimoine constitue un autre point faible.
Rapport d’observations définitives
88/111
Hospices civils de Lyon (69)
Un début de valorisation a été esquissé au premier trimestre 2008 par la direction des
affaires domaniales. Ce document de trois pages semble très succinct. Aucun élément de
méthode n’est indiqué, les biens sont appréhendés dans leur ensemble, sans détail par lot et
les estimations apparaissent très approximatives.
Il en ressort des évaluations étonnantes, telle la propriété de la Croix-Valmer, 1 561 m²
de bâtiments sur un terrain de plus de 9 ha en front de mer dans le golfe de Saint-Tropez
estimée à seulement 2 800 000 €, ou encore l’immeuble de 1 100 m
2
rue d’Amsterdam à
Paris 8
ème
valorisé entre 5,5 et 6,6 M€ (soit un prix au m
2
entre 5 et 6 000 €).
Là encore, le défaut d’évaluation préalable de leur patrimoine à sa juste valeur, place
les HCL en position de faiblesse dans le cadre d’une négociation.
De surcroît, la méconnaissance de la valeur des biens ne permet pas de calculer leur
rentabilité et ne permet donc pas d’arbitrer de façon pertinente entre leur conservation et leur
cession.
Ayant récemment pris conscience de la nécessité de mieux connaître et évaluer leur
patrimoine, les HCL ont décidé de procéder à une étude de valorisation, avec l’aide de
compétences externes.
Ainsi, par contrat de travail à durée déterminée signé le 20 septembre 2008, les HCL
ont recruté un agent, par ailleurs exerçant les fonctions de « chef de projet immobilier » au
sein de la mission « système d’information et contrôle de gestion » placé sous l’autorité du
Directeur Général Adjoint des services municipaux, délégué à l’immobilier et aux travaux,
pour assurer, moyennant une indemnité forfaitaire mensuelle de 1 626,50 € bruts, une mission
de consultant immobilier auprès de la direction des affaires domaniales, du 1
er
octobre 2008
au 31 mars 2009.
Bien que le contrat ne le précise pas, il a été convenu que cette mission serait assurée
à raison d’une journée hebdomadaire et qu’il s’agirait d’une «
mission d’expertise technique,
d’assistance à maître d’ouvrage »
84
ou encore d’aide «
dans la stratégie immobilière
».
85
Force est de constater que la gestion du patrimoine privé des HCL n’est pas optimisée,
tant en matière de gestion locative que de cessions d’actifs.
La chambre recommande qu’une revue générale de l’ensemble des baux soit réalisée,
et qu’en cas d’écart avec les prix du marché, il soit procédé à leur réévaluation, selon les
possibilités des contrats et de la réglementation. A cette occasion, il conviendrait de réviser à
la baisse la durée des baux.
La chambre estime qu’au vu des graves difficultés financières des HCL et de leurs
besoins en ressources d’autofinancement, il serait légitime de réétudier l’opportunité du
maintien du dispositif d’abattement de 20 % sur les loyers des personnels de l’établissement,
décidé il y a 20 ans.
84
Courrier du directeur général des HCL du 2/9/2008 au directeur général des services de la ville de Lyon.
85
Courrier en réponse du directeur général des services de la ville de Lyon du 5/9/2008 au directeur général des
HCL.
Rapport d’observations définitives
89/111
Hospices civils de Lyon (69)
Plus généralement, la chambre recommande qu’il soit procédé à un arbitrage entre
location et cession pour chacun des actifs, à partir d’études de rentabilité chaque fois qu’un
bien redevient disponible. S’il est regrettable qu’elle n’ait pas été entreprise auparavant, dans
un contexte de marché plus favorable, cette démarche devrait néanmoins être entamée sans
attendre pour les biens actuellement vacants.
Dans cette perspective, il est indispensable que les HCL disposent rapidement d’une
évaluation exhaustive, et à sa juste valeur, de leur patrimoine privé, ainsi que de leur
patrimoine hospitalier appelé à intégrer celui-ci. La chambre insiste pour que cette évaluation
soit menée par des professionnels et en toute indépendance.
Il convient de veiller à ce que les intérêts financiers des HCL soient préservés.
6.3-
La situation du musée et du domaine de la Croix-Valmer
Certains éléments de ce patrimoine privé censé contribuer au financement des
investissements hospitaliers constituent au contraire des zones de pertes persistantes.
6.3.1-
Le musée des HCL
Le musée des HCL, installé sur environ 800 m
2
dans les bâtiments de l’Hôtel-Dieu,
expose le mobilier des salles de l'Hôpital de la Charité détruit en 1935 et retrace également
l’histoire des HCL depuis leur création à travers la présentation d’archives et de photos ainsi
que l’exposition d’anciens instruments de chirurgie et de médecine.
Il est ouvert au public du lundi au vendredi, de 13 h à 18 h.
Depuis le départ en 2007 du conservateur général qui exerçait à mi-temps sur le
musée et à mi-temps à la gestion des archives centrales, la structure est placée sous la
responsabilité d’une directrice adjointe des HCL qui s’occupe par ailleurs de la gestion du
siège administratif.
6.3.1.1-
Un résultat chroniquement déficitaire
Si le déficit 2007 affiche une légère diminution après des années de progression, il
ressort tout de même à plus de 431 K€, soit 1 600 % des produits.
Résultat du musée des HCL
(en €)
2004
2005
2006
2007
Charges de personnel
328 700
369 504
429 113
433 820
Autres charges
65 269
- 59 157
49 152
24 787
Charges
393 969
- 428 661
478 265
458 607
9,67 %
8,81 %
11,57 %
- 4,11 %
Recettes
21 027
- 30 577
31 430
26 947
- 6,57 %
45,42 %
2,79 %
- 14,26 %
RESULTAT ANNUEL
- 372 942
- 398 084
- 446 835
- 431 660
10,76 %
6,74 %
12,25 %
- 3,40 %
Source : HCL
Le tableau ci-dessus montre la structure profondément déséquilibrée du compte de
résultat avec un peu plus de 458 K€ de charges pour à peine 27 K€ de produits en 2007.
Les faibles produits se réduisent aux entrées payantes.
Rapport d’observations définitives
90/111
Hospices civils de Lyon (69)
Quant aux dépenses, elles sont constituées à plus de 94 % de charges de personnel
avec un effectif de 8 équivalents temps plein.
A la lecture du résultat, la relative amélioration de 2007 semble directement liée à la
diminution de 50 % du poste « autres charges », les dépenses de personnel étant par ailleurs
contenues dans une augmentation de 1 % contre une moyenne de 14 % les années
précédentes.
Ce constat relatif à l’évolution des dépenses et, partant du résultat, est cependant sujet
à forte caution dans la mesure où l’instruction a révélé que toutes les charges n’étaient pas
comptabilisées.
Ainsi, le salaire du conservateur n’a jamais été imputé sur le musée, mais sur le siège
administratif, comme ne l’est pas non plus depuis 2007 celui de la directrice, au prorata de
leur temps consacré à la structure.
Il en va de même des coûts de fonctionnement des bâtiments (fluides, entretien,
maintenance, assurances…) qui, selon la direction, ne peuvent être isolés de ceux de
l’Hôtel-Dieu.
Au vu du poids financier des charges non imputées (salaires du personnel d’encadrement
et poste assurance, notamment), le déficit du musée est donc sous estimé et une partie
importante de ses charges est indument supportée par le budget principal de l’hôpital.
Bien plus, ce n’est qu’en 2003 que le musée a été transféré sur la dotation non
affectée. Jusqu’à cette date, c’est donc la totalité de cette structure culturelle déficitaire qui
émargeait sur le budget principal.
Les HCL ont précisé d'une part que depuis le 1
er
juin 2009 le salaire de la directrice en
charge du musée était imputé sur le budget du musée tandis qu'une refacturation interne
avait été instaurée pour la prise en compte des coûts de fonctionnement du bâtiment (au
prorata des surfaces du musée, soit 1 294 m
2
, rapportées aux surfaces de l'Hôtel-Dieu, soit
40 000 m
2
).
6.3.1.2-
Une gestion défaillante
Outre, les insuffisances comptables ci-dessus évoquées, la gestion du musée présente
un certain nombre de carences.
Aucun suivi détaillé des entrées n’a été ainsi réalisé avant 2006, alors qu’elles
constituent la principale source de recettes.
Entrées réalisées au musée
2004
2005
2006
2007
Nombre de visiteurs
4 045
3 581
Nombre de groupes
Entrées gratuites
1 662
3 274
Entrées avec réduction
872
1 167
Entrées payantes
2 372
2 526
TOTAL entrées
7 990*
12 957*
8 951
10 548
Variation en %
+ 0,35
+ 62,17
- 30,92
+ 17,84
Source : HCL
(*) Seuls chiffres fournis pour 2004 et 2005.
Rapport d’observations définitives
91/111
Hospices civils de Lyon (69)
Variable d’une année sur l’autre (+ 62 % en 2005, - 31 % en 2006 et + 18 % en 2007),
le nombre total d’entrées reste relativement faible avec une fréquentation annuelle moyenne
de l’ordre de 10 000 visiteurs.
Si l’année 2007 semble marquée par plus d’activisme pour développer la notoriété et la
fréquentation du musée à travers un rapprochement avec l’office du tourisme en termes de
commercialisation et de communication ou encore avec la tenue de concerts ou le tournage
d’un film au sein du musée, les recettes totales sont cependant en diminution de 14 %.
L’augmentation de la fréquentation sur cette année 2007 résulte en fait essentiellement
des entrées gratuites (+ 97% en 2007) réalisées notamment lors des journées du patrimoine
avec une ouverture sur les 2 jours de ce week-end au lieu d’une seule précédemment (sur les
1 597 entrées supplémentaires de 2007, 1 356 ont été réalisées en septembre).
Il est tout aussi surprenant de constater qu’il n’existait jusqu’en 2007 aucun inventaire
exhaustif des collections.
Une campagne de pré inventaire a seulement débuté au cours de 2008 et les
instruments médicaux restent encore à inventorier.
Le faible dynamisme de la gestion de ce patrimoine culturel et son insuffisante
valorisation sont d’autant moins compréhensibles que le musée peut compter sur les
compétences d’une conférencière restauratrice et d’un responsable scientifique des
collections ainsi que, jusqu’en 2007, d’un conservateur général (coût annuel du conservateur
général : 95 266 € en 2006).
Aussi louable soit le souci d’entretenir la mémoire des HCL et de transmettre l’histoire
de l’institution à travers l’existence d’un musée, le déficit chronique de cette structure doit
conduire à s’interroger sur les conditions de la poursuite de cette activité qui ne constitue pas
le coeur de métier de l’hôpital.
Si cette activité déficitaire a été supportée jusqu’en 2003 par le budget principal, lequel
est essentiellement financé par l’assurance maladie, une partie reste encore indument imputée
sur le budget de l’hôpital, et elle a désormais un impact négatif sur le résultat de la dotation
non affectée destiné à alimenter la capacité d’autofinancement des HCL en ces temps
d’investissement massif.
Si le projet de rapprochement du musée des HCL avec ceux de la faculté de médecine
et de la faculté de pharmacie, à travers notamment le regroupement des trois apothicaireries,
peut être une piste de solution vers une gestion optimisée, le CHU devra être vigilant sur les
conditions de ce partenariat, en particulier sur son équilibre économique et financier.
La chambre estime qu’il serait opportun d’envisager également toute autre action
visant à rétablir l’équilibre d’exploitation du musée, telle une possible externalisation avec un
partenaire culturel à part entière.
6.3.2-
La fondation Rouyer-Warnier à la Croix-Valmer
Les HCL sont propriétaires d’un domaine, appelé « Fondation Rouyer-Warnier », situé
à la Croix-Valmer et rattaché au site de l’hôpital varois René Sabran. Ce domaine qui s’étend
sur plus de 9 hectares en bord de mer comprend un parc ainsi qu’une villa de style
néoclassique et 9 autres bâtiments (dortoirs, réfectoire, maison de gardien, locaux
logistiques). Cette propriété a été léguée aux HCL en 1925 par les époux Rouyer-Warnier, à
charge d’y fonder un préventorium marin pour les enfants anémiques et en situation familiale
Rapport d’observations définitives
92/111
Hospices civils de Lyon (69)
précaire. La forme juridique de cette libéralité impliquait un fonctionnement à perpétuité de
l’établissement ainsi fondé
86
.
Le préventorium a cependant fermé en 1972, à la suite de la suppression de son
autorisation en tant qu’établissement antituberculeux. Depuis, le domaine sert de lieu de
colonie de vacances pour les enfants du personnel des HCL. Jusqu’en juillet 2006, la colonie
était gérée par la mutuelle des HCL qui bénéficiait gracieusement de la mise à disposition de
la propriété. Depuis l’été 2007, en vertu d’une convention du 28 févier 2008, le site est mis à
disposition de l’association nationale « Temps Jeunes », à titre onéreux, pour y assurer des
centres de loisirs et d’hébergement pour enfants, durant les périodes de vacances scolaires.
L’association doit notamment y accueillir des enfants du personnel des HCL. L’indemnité
d’occupation a été fixée à 8,80 € par personne et par nuitée.
Depuis 1976, une parcelle d’un hectare est également louée au comité d’action sociale
et culturelle du service départemental d’incendie et de secours du Rhône (SDIS 69) qui y a
aménagé un camping, pour un loyer annuel de 6 500 €.
Par ailleurs, la propriété accueille, quelques semaines par an, des séjours thérapeutiques
des services du centre hospitalier Lyon Sud ou encore de trois autres établissements
hospitaliers indépendants des HCL situés dans le Var, la Drôme et la Loire
.
6.3.2.1-
Une exploitation structurellement déficitaire
L’exploitation de ce domaine génère de faibles recettes, très insuffisantes pour couvrir
les dépenses.
Résultat d’exploitation de la fondation Rouyer-Warnier
En €
2005
2006
2007
Achats et charges externes
88 395
99 937
73 372
Charges de personnel
38 611
39 074
42 569
Charges exceptionnelles
532
332
9 636
Dotations aux amortissement et provisions
1 146
2 089
2 089
Total dépenses
128 684
141 432
127 665
Ventes de produits
3 744
2 985
9 324
Produits exceptionnels
240
394
Total recettes
3 984
2 985
9 718
RESULTAT
- 124 700
- 138 447
- 117 947
Les dépenses sont constituées pour 33 % de dépenses de personnel (présence d’un
gardien à l’année) et à 56 % de dépenses d’entretien.
Même si en 2007 les recettes ont été multipliées par trois, du fait de l’utilisation du site
par l’association « Temps Jeunes », à titre onéreux, à compter du mois de juillet, le résultat
reste fortement déficitaire à - 118 K€ (soit plus de dix fois les recettes).
86
Conformément à la définition juridique d’une fondation : « affectation perpétuelle de certains biens à un
service déterminé », rappelée dans la consultation juridique du 9 décembre 1983 d’un avocat au Conseil
d’Etat.
Rapport d’observations définitives
93/111
Hospices civils de Lyon (69)
6.3.2.2-
Un potentiel négligé
Compte tenu de la situation actuelle structurellement déficitaire et vu le potentiel que
présente ce domaine, la chambre s’étonne que depuis 1984 les HCL n’aient pas mené de
réflexion sérieuse sur le devenir possible de cette propriété.
En 1984, une étude juridique, réalisée par la direction des affaires juridiques des HCL,
avait examiné les solutions envisageables pour le devenir du domaine, eu égard à son statut
de fondation.
Si l’étude écartait d’emblée la vente du domaine, au motif qu’elle dénaturerait
l’intention des donateurs, elle présentait, entre autres solutions envisageables, la recherche
d’un accord avec les héritiers. Le principe de la transaction étant alors considérée comme
«
la solution la plus apte à prévenir tout litige avec les héritiers (…et présentant) en outre,
l’avantage de libérer complètement les HCL
»
.
Cette étude relevait toutefois à demi-mots le décalage apparent entre l’utilisation
actuelle du site et l’intention des donateurs mais parvenait à justifier cette utilisation et à
conclure au respect de l’acte de donation.
Ainsi la colonie de vacances pour les enfants du personnel des HCL était elle
«
relativement satisfaisante d’un point de vue juridique
», bien que «
perfectible
», dans la
mesure où elle respectait l’intention profonde des donateurs qui était, selon l’interprétation
issue de l’étude, «
d’aider l’enfance déshéritée
».
Quand à l’utilisation d’une parcelle du domaine par le SDIS du Rhône pour y aménager
un camping, si elle «
n’est en rien conforme à l’acte de donation, elle trouve tout de même
une justification dans le fait qu’elle permet son entretien et son utilisation, même partielle
évite que la propriété ne soit complètement abandonnée.
»
Eu égard au lien très discutable qui caractérise aujourd’hui l’utilisation de ce site à
l’intention des donateurs, et considérant le caractère structurellement déficitaire de cette
utilisation, la chambre recommande aux HCL d’entreprendre toutes les démarches
nécessaires, auprès des héritiers et de l’autorité judiciaire, afin d’envisager une possible
cession du domaine.
Les HCL devront veiller à valoriser au mieux cet actif et pour cela recourir à une
évaluation externe et professionnelle qui reflète sa valeur sur le marché.
7-
L’ACTIVITE LIBERALE DES PRATICIENS HOSPITALIERS
Les praticiens hospitaliers à temps plein qui le souhaitent peuvent exercer une activité
libérale au sein de l’hôpital.
Instituée par l’ordonnance du 11 décembre 1958, qui a instauré le temps plein médical
à l’hôpital, cette possibilité visait à permettre aux praticiens hospitaliers de conserver leur
clientèle constituée antérieurement et à leur offrir une diversité de cas d’examen ainsi qu’un
complément de revenu.
Aujourd’hui, l’activité libérale aurait pour but d’atténuer la différence de revenus des
médecins entre le secteur public et le secteur privé. Elle permettrait en outre de diversifier la
clientèle de l’hôpital public.
Rapport d’observations définitives
94/111
Hospices civils de Lyon (69)
Les médecins hospitaliers justifient également la pratique d’une activité libérale pour
compenser un régime de retraite qu’ils estiment peu favorable.
7.1-
La pratique de l’activité libérale aux HCL
La pratique d’une activité libérale aux HCL concerne un nombre limité de médecins et
se concentre sur certaines spécialités.
Nombre de médecins exerçant une activité libérale
Nombre médecins pouvant prétendre à une activité libérale
1 304
100 %
-dont universitaires (PU-PH et PHU)
623
47,78 %
-dont praticiens hospitaliers (PH)
681
52,22 %
Nombre médecins exerçant une activité libérale
127
100 %
-dont PU-PH et PHU
89
70 %
-dont PH
38
30 %
Source : direction des affaires médicales
Spécialités les plus représentées
Nombre de praticiens avec activité libérale
% des praticiens avec activité
libérale
Gynécologie
15
11,81 %
Chirurgie orthopédique
13
10,24 %
Chirurgie générale
8
6,30 %
ORL
8
6,30 %
Ophtalmologie
7
5,51 %
Autres
76
59,84 %
TOTAL
127
100 %
10 % des médecins pouvant y prétendre pratiquent une activité libérale aux HCL.
Parmi eux, on note une surreprésentation des hospitalo-universitaires. Alors qu’ils atteignent
près de 48 % du personnel médical éligible à cette pratique, ils représentent 70 % des
praticiens exerçant une activité libérale.
Les spécialités les plus concernées sont la gynécologie, la chirurgie orthopédique, la
chirurgie générale, l’ORL et l’ophtalmologie.
Parmi les spécificités de l’exercice de l’activité libérale aux HCL, il convient de
souligner que tous les praticiens concernés perçoivent leurs honoraires directement auprès
du patient, alors que la loi offre aussi la possibilité d’une perception par l’intermédiaire de
l’hôpital.
Le calcul de la redevance versée à l’établissement en contrepartie de l’utilisation des
locaux et des équipements ainsi que du personnel hospitaliers
87
, est alors effectué à partir
des déclarations d’activité transmises par les médecins.
7.2-
Le contrôle de l’activité libérale
7.2.1-
La réglementation
La pratique de l’activité libérale est
encadrée par la réglementation.
87
Les taux de redevance sont fixés réglementairement. Jusqu’à l’été 2008, ils étaient en CHU de 25 % du tarif
de prise en charge assurance maladie pour les consultations et de 40 % pour les actes techniques.
Rapport d’observations définitives
95/111
Hospices civils de Lyon (69)
Selon le code de la santé publique
88
, «
dès lors que l’intérêt du service public
hospitalier n’y fait pas obstacle, les praticiens statutaires exerçant à temps plein (…) sont
autorisés à exercer une activité libérale
»,
à la triple condition :
que les praticiens exercent personnellement et à titre principal une activité de même
nature dans le secteur hospitalier public ;
que la durée de l’activité libérale n’excède pas 20 % de la durée de service
hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens ;
que le nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité libérale soit
inférieur au nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité
publique ».
Par ailleurs, les modalités d’exercice de l’activité libérale font l’objet d’un contrat conclu
entre le praticien concerné et l’établissement public de santé sur la base d’un contrat type
d’activité libérale établi par voie réglementaire. Ce contrat est approuvé par le directeur de
l’agence régionale de l’hospitalisation, après avis du conseil d’administration et de la
commission médicale d’établissement, pour une durée de cinq ans renouvelable.
L’approbation du contrat vaut autorisation d'exercice de l’activité libérale.
7.2.2-
Les contrôles effectués
Au sein des établissements hospitaliers, la commission de l’activité libérale est chargée
de veiller au bon déroulement de cette activité ainsi qu’au respect des dispositions législatives
et règlementaires la régissant et des stipulations des contrats des praticiens
89
.
Aux HCL il existe une commission centrale de l’activité libérale ainsi que quatre
commissions locales (à Edouard Herriot, au groupement hospitalier Sud, au groupement
hospitalier Nord et au groupement hospitalier Est), conformément à la réglementation
90
.
Mais ces commissions n’assument pas correctement leurs missions, notamment en ne
se réunissant pas régulièrement.
Celle de Lyon Sud ne s’est pas réunie en 2004, aucune réunion ne s’est tenue non
plus pour le groupement Nord en 2006, ni en 2004 et 2005 au groupement Est. En outre,
aucune ne s’est réunie en 2007, au motif que le changement de nomenclature des actes
externes intervenu en 2006, «
a entrainé des difficultés majeures pour les comparaisons
entre les relevés SNIR
91
et les déclarations des praticiens
»
92
.
La chambre rappelle que les missions des commissions ne se limitent pourtant pas à
ces opérations de rapprochement.
Sur la période examinée, de 2004 à 2007, la commission centrale n’a pas produit de
rapport annuel.
88
Articles L. 6154 -1 à 7 du code de la santé publique (CSP).
89
Art. R. 6154-11 CSP.
90
Art. R. 6154-13 CSP.
91
SNIR : système national inter-régimes.
92
Source HCL.
Rapport d’observations définitives
96/111
Hospices civils de Lyon (69)
Ce rapport annuel obligatoire doit être communiqué pour information à la commission
médicale d’établissement, au conseil d’administration, au directeur de l’agence régionale de
l’hospitalisation et au préfet. Il porte sur les conditions dans lesquelles s’exercent l’activité
libérale au sein de l’établissement et sur les informations qui lui ont été communiquées par
les organismes d’assurance maladie.
Les commissions locales de l’activité libérale sont présidées par des praticiens de
l’établissement exerçant eux-mêmes une activité privée. De ce fait, le contrôle qu’elles
réalisent reste souvent de pure forme : des rappels généraux à la réglementation effectués
en séance ; quelques observations et questions adressées à certains praticiens, dont il est pris
acte des éventuelles réponses (quand ils en apportent).
Depuis 2004, les commissions n’ont traité qu’une seule plainte de patient, qui a été
classée sans suite
93
.
Si les commissions locales procèdent bien au rapprochement des déclarations
d’activité transmises par les médecins avec les relevés SNIR de l’assurance maladie, les
redressements opérés sont en nombre restreint et ne sont déclenchés qu’en cas de
déclaration inférieure au relevé SNIR sur trois exercices successifs. Motif invoqué : «
les
décalages entre la date de réalisation des actes et celle de sa prise en charge par les
organismes d’assurance maladie
»
94
.
En outre il est un pan entier de l’activité libérale qui n’est pas contrôlé, celui du temps
consacré à l’activité libérale, qui, pour chaque praticien, ne doit pas excéder 20 % du temps
hebdomadaire dédié au service hospitalier, et son volume, qui doit être inférieur au nombre
d’actes et consultations effectués au titre de l’activité publique.
L’article R. 6154-11 du code de la santé publique prévoit pourtant que la commission
de l’activité libérale peut demander toutes informations utiles concernant l’activité libérale
d’un praticien, et notamment communication des statistiques de son activité ainsi que les
renseignements concernant les jours et heures de consultation figurant au tableau de
service.
Pour que ce contrôle puisse être effectif, la circulaire ministérielle du 14 octobre 2005
95
relative au contrôle de l’activité libérale, précise que, pour chaque praticien, les périodes
correspondant à l’activité libérale doivent être clairement identifiées sur les tableaux de
service.
Elle ajoute qu’il appartient à la commission de l’activité libérale, «
avec l’aide de la
direction de l’établissement, de fixer des règles communes de recueil et d’analyse des
données
» et qu’ «
il est indispensable que l’établissement se dote d’un outil fiable
permettant de mesurer l’activité publique et l’activité libérale d’un praticien
».
La chambre constate que les HCL ne se sont pas donné ces moyens de contrôle.
93
Procès verbal de la commission centrale du 17 décembre 2007.
94
Source HCL.
95
Circulaire DHOS /M2/ n° 2005/469 du 14 octobre 2005 relative au contrôle de l’activité libérale.
Rapport d’observations définitives
97/111
Hospices civils de Lyon (69)
Le président de la CME et les HCL ont indiqué que les difficultés du contrôle de
l’activité libérale résultent principalement de l’absence de mesure objective, à la fois
informatisée et non déclarative, du temps et de l’activité de chaque praticien. Le calcul des
rémunérations des praticiens et la facturation de l'activité n'étant pas conditionnés par un
suivi individuel, les systèmes d'information actuels n'ont pas intégré cette contrainte. Une
évolution significative est cependant en cours : la complexité de la gestion des organisations
médicales suite aux modifications statutaires qui sont intervenues depuis 2003 rend
nécessaire une informatisation du temps médical ; la T2A et l'évolution en cours des
rémunérations du corps médical rendent inéluctable un suivi individualisé de l'activité. Si ce
constat est commun à l'ensemble des établissements publics de santé, la résolution des
difficultés est cependant plus importante aux Hospices civils de Lyon en raison du nombre
de services et de praticiens.
Le champ du contrôle, conformément aux conclusions de la chambre, concerne
plusieurs niveaux.
La comparaison entre les SNIR (relevés CPAM) et les déclarations est actuellement
l'unique contrôle fondé sur des données objectives issues d'un système d'information
automatisé, celui de l'assurance maladie. Il est donc utilisé pour l'ensemble des praticiens
exerçant une activité libérale. Le passage de la NGAP à la CCAM, en cours d'année, a
cependant entraîné de réelles difficultés dans la mise en oeuvre de ce contrôle au cours des
années sur lesquelles porte le contrôle de la chambre
Pour l'année 2007, six redressements soit 5 % des effectifs de praticiens exerçant une
activité libérale, ont été réalisés. Ceci ne représente pas nécessairement « un nombre
restreint ».
La mesure du temps : Les tableaux de service produits avant la mise en place du
logiciel GTMed avaient pour objectif principal de mesurer le temps de travail des praticiens
mono-appartenants suite aux modifications statutaires qui étaient intervenues.
La chambre note également que les HCL ont indiqué que depuis 2006, ils ont lancé un
appel d'offres pour l'acquisition d'un logiciel permettant de gérer l'organisation et le temps
médical en lien avec le décompte des droits et obligations de chaque praticien par interface
avec l'application de gestion des ressources humaines. Ce nouveau logiciel, GTMed, est en
cours de mise en oeuvre et le déploiement sera achevé au terme de l'année 2010. Il devrait
permettre de qualifier les activités et, par conséquent, de suivre l'activité libérale par
praticien. Les Hospices civils de Lyon font partie des CHU les plus avancés pour ce type
d'informatisation.
Durant la période contrôlée, alors qu’ils sont obligatoires
96
, les tableaux de service des
médecins ne sont pas tous systématiquement produits, et ceux qui sont transmis le sont
sous des formes hétérogènes d’un service à l’autre, avec un degré d’exhaustivité et de
lisibilité très variables.
L’utilisation des tableaux normalisés issus du logiciel mis en place en 2008 est très
restreinte et visiblement soumise au bon vouloir des chefs de service. Certains d’entre eux
se contentent d’ailleurs d’attester chaque mois par un courrier que l’ensemble des médecins
de leur service ont bien rempli leurs obligations statutaires.
En tous les cas, sur aucun des tableaux de service transmis à la chambre, quelle que
soit leur présentation formelle, n’apparaît l’activité libérale.
96
Article R. 6154-11 susvisé et arrêté du 23 avril 2003 relatif à la permanence des soins dans les établissements
de santé.
Rapport d’observations définitives
98/111
Hospices civils de Lyon (69)
S’agissant du suivi des actes par praticien, les HCL annoncent que sa mise en oeuvre
sera longue.
L’établissement a seulement engagé depuis fin 2007 une modification des logiciels de
gestion permettant la saisie de l’activité (en premier lieu chirurgicale) par praticien,
notamment dans le cadre de la mise en place de la part complémentaire variable de la
rémunération. Si la direction prévoit que le déploiement sur des services pilotes sera réalisé
prochainement, elle ajoute que «
la fiabilisation des processus et leur généralisation, à
l’échelle des HCL, prendra du temps
».
Nonobstant, l’absence de moyens de contrôle fiables, certaines commissions locales
de l’activité libérale éludent d’elles mêmes leur mission de contrôle dans ce domaine, en
estimant qu’il appartient aux chefs de service de veiller à l’organisation générale du temps de
travail de leur collaborateurs
97
.
En l’absence de moyens de mesure de l’activité des médecins, tant publique que
privée, la note de service du 18 février 2008, signée du directeur général et du président de
la commission médicale d’établissement qui rappelle aux commissions de l’activité libérale
leurs missions de contrôle, risque de rester inopérante.
La chambre relève que les HCL ne se sont pas dotés de moyens permettant le
contrôle de l’activité libérale et recommande à l’établissement de mettre rapidement en
place, et de façon généralisée, les tableaux de service prévus par la réglementation, en
veillant à ce que les temps d’activité libérale apparaissent clairement. Il est recommandé que
l’exactitude des temps d’activité privé déclarés sur ces tableaux soit concrètement vérifiée.
La chambre recommande également que la saisie des actes par praticien soit
déployée en priorité dans les services chirurgicaux, services dont les praticiens sont
nombreux à exercer une activité libérale.
7.3-
Les
constatations
relevées
en
matière
d’activité
libérale
et
les
conséquences pour l’assurance maladie
7.3.1-
Le respect du temps et du volume d’activité consacrée au secteur privé
En l’absence d’outils de mesure du temps de travail et de l’activité des praticiens, il est
difficile de savoir si les médecins qui pratiquent une activité libérale respectent les seuils
fixés en la matière par la réglementation. Certains constats conduisent néanmoins à mettre
en doute la réalité de ce respect.
La variation du volume d’activité libérale entre les praticiens mérite l’attention.
Répartition du volume d’activité réalisée en libéral
2005
2006
actes en C
actes en K
actes en C
actes en K*
20 100
146 847
20 110
PH
35 %
25 %
38 %
37 350
444 360
33 218
PU-PH et PHU
65 %
75 %
62 %
passage à la CCAM qui
implique un changement
de comptabilisation
Source : Déclarations d’activité des praticiens
97
PV de la commission de l’activité libérale d’Edouard Herriot du 7 novembre 2005.
Rapport d’observations définitives
99/111
Hospices civils de Lyon (69)
Les praticiens hospitalo-universitaires ont réalisé en 2005, 65 % des consultations et
75 % des actes techniques (actes en K) effectués en secteur privé aux HCL.
En 2006, ils ont assuré 62 % des consultations.
Il apparaît en particulier que le volume d’activité réalisé en libéral par les praticiens
hospitalo-universitaires est plus important que celui réalisé par les praticiens hospitaliers.
S’il est vrai que les praticiens hospitalo-universitaires représentent 70 % de l’ensemble
des praticiens exerçant une activité libérale, en raison toutefois de leur double appartenance,
à l’hôpital et à la faculté de médecine, leur temps de service hospitalier hebdomadaire
devrait être théoriquement réduit de moitié par rapport aux praticiens hospitaliers à temps plein
même si la réglementation ne définit pas précisément la notion « de service hospitalier ».
Il est, d’ailleurs, à noter toutefois que dans le tableau des effectifs rémunérés de
l’EPRD, un poste d’hospitalo-universitaire est d’ailleurs comptabilisé pour 0,5 poste d’effectif
rémunéré.
La base de service hospitalier hebdomadaire sur laquelle s’applique le seuil maximum
autorisé de 20 % d’activité libérale est dès lors réduite de moitié par rapport à celle des
praticiens hospitaliers temps plein. Cette réduction est moindre s’il apparaît clairement que le
temps de service hospitalier effectif des hospitalo-universitaires concernés est supérieur à ce
mi-temps hebdomadaire théorique.
Sauf à ce que l’activité libérale des praticiens hospitaliers soit particulièrement faible, le
nombre d’actes réalisés en libéral par les praticiens hospitaliers universitaires et selon les
considérations énoncées ci-dessus devrait être proche de celui réalisé par les praticiens
hospitaliers.
7.3.2-
Les honoraires perçus
Les dépassements d’honoraires sont particulièrement marqués dans le cadre de
l’activité libérale réalisée aux HCL. L’ensemble des médecins qui pratiquent une activité
libérale aux HCL exercent en effet en secteur 2, à honoraires libres, dont la seule limite est la
notion de «
tact et mesure
»
98
, laissée à l’appréciation du praticien.
Les taux de dépassement d’honoraires par spécialités aux HCL sont très supérieurs
aux taux de dépassements moyens constatés aux niveaux régional et national, tant en
comparaison des autres médecins hospitaliers pratiquant une activité libérale, qu’en
comparaison de l’ensemble des médecins libéraux.
Comparaison des dépassements d’honoraires des médecins des HCL
par rapport aux autres médecins hospitaliers pratiquant une activité libérale
Taux de dépassement -
Moyenne nationale 2007*
Taux de dépassement -
Moyenne Rhône Alpes
2007*
Taux de dépassement
moyen HCL **
Chirurgie générale
103 %
91 %
151 %
Chirurgie orthopédique
83 %
103 %
154 %
Gynéco obstétrique
92 %
108 %
165 %
Ophtalmologie
105 %
140 %
186 %
* source CNAM ** source CPAM
98
Article 53 du code de déontologie des médecins et article R. 4127-53 CSP.
Rapport d’observations définitives
100/111
Hospices civils de Lyon (69)
Comparaison des dépassements d’honoraires des médecins des HCL
par rapport aux médecins exerçant une activité libérale
(1)
Taux de dépassement -
Moyenne nationale 2007*
Taux de dépassement -
Moyenne Rhône Alpes
2007*
Taux de dépassement
moyen HCL**
Chirurgie générale +
vasculaire + viscérale +
digestive
48 %
63 %
151 %
Chirurgie orthopédique
51 %
76 %
154 %
Gynéco obstétrique
70 %
67 %
165 %
Ophtalmologie
60 %
69 %
186 %
(1)
Médecins libéraux (ville et cliniques) + hospitaliers exerçant une activité libérale.
* source CNAM - ** source CPAM
Sur les spécialités les plus représentées, les dépassements des médecins des HCL
sont de 50 à 85 % plus élevés que ceux de leurs confrères hospitaliers au niveau national et
jusqu’à deux à trois fois supérieurs à ceux des médecins libéraux, dans leur ensemble.
Les dépassements d’honoraires varient selon les médecins. Certains sont particulièrement
élevés et peuvent procurer aux praticiens des honoraires très largement supérieurs à leur
traitement hospitalier.
Le tableau ci-dessous recense les médecins des HCL qui perçoivent les volumes
d’honoraires les plus importants.
Honoraires les plus importants par praticien (en €)
Traitement hosp. net
imposable
Spécialité
Statut
2006
2007
Honoraires
SNIR
2006
Redevance
2006
Honoraires
nets 2006
Honoraires
2007
Taux
dépas-
sement
Chirurgie
vasculaire
PU
PH
51 591
52 060
263 431
41 999
221 432
238 361
/
Ophtalmo-
logie
PU
PH
45 525
49 797
376 372
40 905
335 467
508 323
204 %
ORL
PU
PH
51 686
52 163
134 288
13 816
120 472
152 441
278 %
Ophtalmo-
logie
PH
76 049
77 465
191 689
22 910
168 779
182 851
167 %
Chirurgie
orthopédie
PU
PH
47 612
52 163
311 760
33 010
278 750
318 420
221 %
Chirurgie
générale
PU
PH
51 591
52 060
240 497
28 020
212 477
236 775
187 %
Gynécologie
PU
PH
52 256
52 397
175 293
12 655
162 638
173 072
214 %
Gynécologie
PU
PH
39 508
38 989
92 688
7 989
84 699
148 493
161 %
Source : HCL et CPAM – Honoraires y compris activités expertales.
Les honoraires nets de redevance ainsi perçus par les intéressés ont en moyenne
représenté quatre fois leur traitement hospitalier en 2006. Le record étant détenu par un
ophtalmologue, dont les honoraires nets ont été plus de sept fois plus élevés que son
traitement hospitalier. En 2007, ses honoraires bruts ont représentés dix fois son traitement,
cela pour une activité effectuée, selon la réglementation, sur un temps cinq fois moindre.
Même avec des dépassements d’honoraires importants, une telle disproportion entre le
traitement hospitalier et les honoraires perçus en libéral, fait peser une forte présomption de
non respect des temps et volume d’activité privée imposés par la réglementation.
S’ils sont laissés à la libre appréciation de chaque praticien, certains dépassements
semblent outrepasser le tact et la mesure.
Rapport d’observations définitives
101/111
Hospices civils de Lyon (69)
Les honoraires ainsi générés sont loin du complément de revenu invoqué, entre autres,
pour justifier l’activité libérale à l’hôpital. Pour certains praticiens, l’écart de rémunération
entre le secteur public et le secteur privé est, sur l’équivalent théorique d’une à deux demi-
journées de travail, plus que comblé.
La chambre recommande de cibler prioritairement les contrôles de l’activité libérale à
partir des profils d’honoraires atypiques.
Elle souhaite également que la commission de l’activité libérale soit attentive à
l’application des prochaines dispositions annoncées par les autorités sanitaires, relatives à
l’encadrement des dépassements d’honoraires.
7.3.3-
Les conséquences pour l’assurance maladie
Le débat habituel autour de l’activité libérale est de savoir si la redevance versée par
les praticiens couvre bien l’ensemble des coûts supportés par l’hôpital à cette occasion
(utilisation des locaux et des équipements, personnel soignant, secrétariats médicaux, entre
autres.).
En fait, loin de lui être coûteuse, l’activité libérale procure à l’hôpital des ressources
nettes.
En effet, tout séjour hospitalier réalisé dans le cadre de l’activité libérale, donne lieu,
comme n’importe quelle prise en charge en hospitalisation, à la comptabilisation d’un séjour
dans le dispositif PMSI (programme médicalisé des systèmes d’informations).
L’ensemble des données d’activité ainsi recueilli est transmis mensuellement à
l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation qui le valorise selon les tarifs
nationaux afférents à chaque groupe homogène de séjour (GHS), à fin de facturation à
l’assurance maladie.
Les séjours réalisés en secteur privé sont ainsi facturés au même tarif que ceux
effectués en secteur public.
Pour un séjour relevant de l’activité libérale, l’hôpital perçoit donc le tarif habituel
afférent au GHS considéré (tarif complet qui couvre les salaires médicaux) et encaisse en
plus la redevance du praticien qui constitue alors une recette nette.
Le directeur général de la CPAM de Lyon a indiqué que quel que soit le mode
d’intervention (public ou libéral) des praticiens hospitaliers, il était probable que leurs
honoraires aient été payés deux fois : une première à l’hôpital via un GHS valorisé en coûts
complets (règlement par la caisse pivot), une seconde au patient (règlement par la caisse
d’affiliation).
A l'heure actuelle, il s'avère néanmoins impossible à une CPAM d'éviter ces doubles
paiements.
A l'avenir - juillet 2011 - les Hospices Civils de Lyon comme tous les établissements
publics et PSPH vont devoir facturer leurs séjours directement à l'Assurance Maladie qui
sera alors en capacité d'assurer un contrôle des séjours remboursés.
Rapport d’observations définitives
102/111
Hospices civils de Lyon (69)
S'agissant des séjours réalisés dans le cadre de l'activité libérale des praticiens, la
valeur fixée pour les GHS devra être forcément inférieure à celle d'un GHS public « tout
compris » sans être pourtant égaie à celle d'un GHS privé qui exclut d'autres prestations que
les seuls honoraires des médecins.
Dans l'attente de la convergence tarifaire intersectorielle, 3 tarifs seront en effet
nécessaires :
séjour en établissement privé : GHS n'intégrant ni les honoraires des médecins, ni
les actes de biologie, d'imagerie et d'explorations fonctionnelles (comme actuellement),
séjour en établissement public :
secteur public : GHS en coûts complets (comme actuellement),
secteur privé : GHS n'intégrant pas les seuls honoraires des médecins (tarif à fixer).
La CPAM insiste sur le fait qu’Il conviendra également - pour éviter tout risque de
fraude - que la télétransmission à l'assurance maladie des séjours effectués dans le cadre
de l'activité libérale des praticiens concerne à la fois le séjour
(partie haute du S3404) et les
honoraires des médecins
(partie basse du S3404).
En effet, toute déconnection (télétransmission par l'établissement des éléments de
séjour à la caisse pivot et envoi par l'assuré à sa caisse d'affiliation (qui n'est pas toujours la
même que la caisse pivot)) de la feuille de soins relative aux honoraires rendrait impossible
toute maîtrise du risque financier.
Il en va différemment de l’activité de consultations réalisée en libéral qui, elle, n’est pas
comptabilisée dans l’activité de l’établissement.
Redevance totale perçue par les HCL
en €
2004
2005
2006
2007
Montant redevance activité libérale
1 449 760
1 514 311
1 421 866
1 363 495
Source : HCL
En 2006, le montant total de la redevance, issue des séjours et des consultations, s’est
élevée à 1,4 M€ pour un volume d’honoraires de 8,8 M€.
5 800 séjours liés à l’activité libérale ont été réalisés en 2006, 5 743 en 2007.
Si le mode de comptabilisation de l’activité libérale, en ce qui concerne les actes
donnant lieu à un séjour hospitalier, est avantageux pour l’établissement, ce système est en
revanche pénalisant pour l’assurance maladie qui paie deux fois les honoraires du praticien :
une première fois avec le paiement à l’hôpital du tarif du groupe homogène de séjour en
coûts complets, une seconde fois lors du remboursement au patient des honoraires qu’il a
versés au praticien.
Rapport d’observations définitives
103/111
Hospices civils de Lyon (69)
ANNEXE 1
Soldes intérimaires de gestion – toutes activités confondues
Soldes
2003
2004
2005
2006
2007
Produits des tarifications à l'activité pris en charge par l'assurance-
maladie ( A )
0
0
234 523
314 614
418 409
. Dotation annuelle complémentaire ( DAC ) ( B )
0
0
574 737
438 418
361 296
. Sous-total MCO & HAD ( A + B )
0
0
809 259
753 033
779 705
Produits de l'activité hospitalière non pris en charge par l'assurance-
maladie ( C )
59 285
62 047
75 082
93 318
96 685
Sous-total variable selon l'activité ( A + C )
59 285
62 047
309 605
407 932
515 094
MIGAC
0
0
204 976
253 051
232 306
Forfaits annuels
386
414
13 535
13 378
15 102
Dotation annuelle de financement (DAF)
1 043 437
1 078 611
82 714
96 211
102 543
Produits afférents aux soins (CRA)
22 404
23 956
24 517
25 324
25 158
Produits afférents à la dépendance
5 024
5 295
5 396
5 823
5 868
Produits de l'hébergement
13 253
13 496
13 793
14 625
14 802
Autres produits de tarification des CRA
0
0
0
0
802
Ventes de marchandises
48 727
48 967
39 256
33 884
37 888
Autres produits
14 545
14 310
14 202
28 812
29 929
Produits bruts d'exploitation
1 207 062
1 247 098
1 282 731
1 317 460
1 340 788
Consommations en provenance de tiers
243 702
259 108
259 925
265 263
282 692
Charges externes
71 036
75 314
73 966
79 767
86 689
Remboursements de frais des CRA
10 002
9 873
9 951
14 296
14 672
- Consommations intermédiaires
304 736
324 550
323 940
330 734
354 709
= VALEUR AJOUTEE
902 326
922 548
958 791
986 725
986 080
+ Subventions d'exploitation
4 956
4 655
12 973
21 377
20 019
- Impôts et taxes
1 270
1 240
1 466
1 295
1 366
- Charges de personnel
870 800
890 448
916 023
945 200
970 620
= EXCEDENT BRUT D EXPLOITATION
35 213
35 514
54 275
61 607
34 113
+ Autres produits de gestion courante
34 716
48 169
38 982
21 910
24 416
- Autres charges de gestion courante
4 696
3 262
10 207
6 054
4 079
= MARGE BRUTE
65 232
80 421
83 050
77 462
54 450
+ Reprises sur amortissements et provisions et transferts de
charges
d'exploitation
5 177
10 434
8 137
5 130
3 827
- Dotations aux amortissements
60 092
63 163
66 053
72 936
82 040
- Dotations aux provisions et dépréciations
17 640
29 615
14 109
4 766
2 097
= RESULTAT D EXPLOITATION
-
7 324
-
1 923
11 026
4 890
-
25 861
+ Produits financiers
732
669
659
367
369
- Charges financières
5 307
6 202
8 699
9 158
17 364
= RESULTAT COURANT
-
11 899
-
7 456
2 987
-
3 901
-
42 856
+ Produits exceptionnels
16 274
23 373
17 593
18 187
25 069
- Charges exceptionnelles
8 020
9 479
8 127
13 454
11 082
= RESULTAT EXCEPTIONNEL
8 254
13 894
9 466
4 733
13 987
RESULTAT NET
-
3 645
6 438
12 452
832
-
28 869
Rapport d’observations définitives
104/111
Hospices civils de Lyon (69)
ANNEXE 2
Soldes intérimaires de gestion – budget général
Soldes
2003
2004
2005
2006
2007
Produits de la tarification à l'activité ( A )
0
0
234 523
314 614
418 409
Dotation annuelle complémentaire ( DAC ) ( B )
0
0
574 737
438 418
361 296
Sous total champ MCO & HAD (A + B)
0
0
809 259
753 033
779 705
Produits de l'activité hospitalière non pris en charge par l'assurance-
maladie ( C )
59 285
62 047
75 082
93 318
96 685
Sous-total variable selon l'activité ( A + C )
59 285
62 047
309 605
407 932
515 094
MIGAC
0
0
204 976
253 051
232 306
Forfaits annuels
386
414
13 535
13 378
15 102
Dotation annuelle de financement
1 043 437
1 078 611
82 714
96 211
102 543
Ventes de marchandises
48 727
48 967
39 256
33 884
37 888
Autres produits
29 185
30 121
29 565
30 890
31 675
Produits bruts d'exploitation
1 181 021
1 220 161
1 254 387
1 273 766
1 295 904
Consommations en provenance de tiers
240 967
257 337
258 100
263 562
280 718
Charges externes
66 522
70 011
68 402
68 788
75 738
- Consommations intermédiaires
307 489
327 348
326 502
332 350
356 456
= VALEUR AJOUTEE
873 531
892 813
927 885
941 416
939 449
+ Subventions d'exploitation
4 242
4 655
4 160
12 881
11 133
- Impôts et taxes
347
302
478
311
373
- Charges de personnel
838 573
856 427
873 166
900 584
925 183
= EXCEDENT BRUT D EXPLOITATION
38 853
40 738
58 401
53 402
25 026
+ Autres produits de gestion courante
23 662
36 271
26 800
21 719
24 262
- Autres charges de gestion courante
4 382
2 971
9 091
5 776
3 832
= MARGE BRUTE
58 133
74 038
76 111
69 344
45 455
+ Reprises sur amortissements et provisions et transferts de charges
d'exploitation
5 100
10 426
8 122
5 130
3 827
- Dotations aux amortissements
57 106
59 840
62 582
69 142
78 085
- Dotations aux provisions et dépréciations
17 632
29 400
14 109
4 751
2 077
= RESULTAT D EXPLOITATION
-
11 505
-
4 776
7 542
580
-
30 881
+ Produits financiers
732
669
659
367
369
- Charges financières
5 153
6 041
8 565
9 024
17 163
= RESULTAT COURANT
-
15 927
-
10 148
-
364
-
8 076
-
47 674
+ Produits exceptionnels
10 445
12 063
9 946
11 374
21 821
- Charges exceptionnelles
6 377
6 055
6 851
12 581
10 734
= RESULTAT EXCEPTIONNEL
4 068
6 008
3 096
-
1 207
11 087
RESULTAT NET
-
11 858
-
4 140
2 731
-
9 283
-
36 588
Rapport d’observations définitives
105/111
Hospices civils de Lyon (69)
ANNEXE 3
Capacité d’autofinancement
Formation de la capacité d\'autofinancement
2003
2004
2005
2006
2007
Excédent brut d'exploitation
35 213
35 514
54 275
61 607
34 113
+ Transferts de charges d'exploitation
0
0
0
0
0
+ Autres produits d'exploitation
34 716
48 169
38 982
21 910
24 416
-
Autres charges d'exploitation
4 696
3 262
10 207
6 054
4 079
+ Produits financiers (sauf reprises)
732
669
659
367
369
- Charges financières (sauf dotations)
5 307
5 902
6 699
9 158
17 364
+ Produits exceptionnels (sauf reprises et opérations en capital)
12 451
13 497
10 821
11 576
7 786
- Charges exceptionnelles (sauf dotations et opérations en capital)
7 764
6 703
7 421
9 726
8 891
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT
65 343
81 981
80 411
70 522
36 350
Affectation de la capacité d\'autofinancement
2003
2004
2005
2006
2007
Résultat de l'exercice
- 3 645
6 438
12 452
832
-
28 869
+ Valeur comptable des éléments d'actif cédése
256
2 776
706
626
87
+ Dotations aux amortissements et aux provisions
77 733
93 078
82 162
80 804
86 241
- Produits des cessions d'éléments d'actif
3 378
9 479
6 420
6 233
2 544
- Quote-part des subventions virées au compte de résultat
446
397
352
281
237
- Reprises sur amortissements et provisions
5 177
10 434
8 137
5 227
18 329
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT
65 343
81 981
80 411
70 522
36 350
Rapport d’observations définitives
106/111
Hospices civils de Lyon (69)
ANNEXE 4
Tableau de financement
EMPLOIS
2003
2004
2005
2006
2007
Insuffisance d'autofinancement
0
0
0
0
0
Titre I - Remboursement des dettes financières
73 279
27 599
47 136
26 244
36 461
- Remboursement d'emprunts hors CLTR
64 820
27 599
17 420
16 244
32 461
- CLTR
8 459
0
29 716
10 000
4 000
Titre II - Immobilisations
108 448
144 971
185 565
172 789
229 286
- Immobilisations incorporelles
379
801
746
576
447
- Terrains
757
612
46
2 924
754
- Agencements et aménagements de terrains
0
0
0
0
0
- Constructions sur sol propre
3 890
3 908
716
1 088
1 298
- Constructions sur sol d'autrui
0
0
0
0
0
- Installations techniques, matériel et outillage industriel
17 931
18 922
20 133
15 902
23 067
- Autres immobilisations corporelles
6 041
6 153
10 835
8 199
10 101
- Immobilisations en cours
79 450
114 574
153 089
144 099
193 617
Titre III : Autres emplois
4
10
2
0
10
- Participations et créances rattachées à des participations
0
0
0
0
10
- Autres immobilisations financières
4
10
0
0
0
- Charges à répartir sur plusieurs exercices
0
0
0
0
0
- Annulations sur exercices clos
0
0
2
0
0
TOTAL DES EMPLOIS
181 731
172 579
232 704
199 032
265 757
TOTAL DES EMPLOIS hors CLTR
173 272
172 579
202 987
189 032
261 757
APPORT AU FONDS DE ROULEMENT
0
4 355
0
0
30 109
RESSOURCES
2003
2004
2005
2006
2007
Capacité d'autofinancement
65 343
81 981
80 411
70 522
36 350
Titre I - Emprunts
70 934
79 267
110 929
105 084
240 147
- Emprunts hors CLTR
62 475
79 267
81 213
100 084
231 147
- CLTR
8 459
0
29 716
5 000
9 000
Titre II - Dotations et subventions
3 854
5 865
8 526
11 654
16 264
- Apports
3 728
5 700
8 099
11 406
13 974
- Subventions d'équipement reçues
126
165
428
248
2 290
Titre III - Autres ressources
3 751
9 821
7 671
6 650
3 105
- Créances rattachées à des participations
0
0
0
0
0
- Autres immobilisations financières
114
133
210
91
46
- Cessions d'immobilisations
3 402
9 537
6 482
6 303
2 922
- Annulations sur exercices clos
234
152
979
255
138
TOTAL DES RESSOURCES
143 882
176 934
207 538
193 909
295 866
TOTAL DES RESSOURCES hors CLTR
135 423
176 934
177 821
188 909
286 866
PRELEVEMENT SUR LE FONDS DE ROULEMENT
37 849
0
25 166
5 123
0
Rapport d’observations définitives
107/111
Hospices civils de Lyon (69)
ANNEXE 5
Bilan fonctionnel - Actif
ACTIF
2003
2004
2005
2006
2007
IMMOBILISATIONS INCORPORELLES
25 220
30 507
41 232
50 249
61 057
Immobilisations incorporelles
25 220
30 507
41 232
50 249
61 057
Charges à répartir
0
0
0
0
0
Primes de remboursement des obligations
0
0
0
0
0
IMMOBILISATIONS CORPORELLES
1 248 636
1 353 627
1 508 434
1 658 861
1 859 829
Terrains
36 114
36 542
35 928
39 083
35 954
Immobilisations en cours / terrains
0
0
0
0
0
Constructions
586 197
608 388
698 151
750 852
815 775
Constructions en cours
75 664
124 016
156 669
226 172
338 163
Installations, matériel, outillage, et autres immobilisations
540 068
573 427
605 673
641 726
665 707
Installations, matériel et autres immobilisations en cours
10 593
11 254
12 013
1 028
4 229
Avances et acomptes sur commandes d'immo. corporelles
0
0
0
0
0
Immobilisations reçues en affectation
0
0
0
0
0
Immobilisations affectées ou mises à disposition
0
0
0
0
0
IMMOBILISATIONS FINANCIERES
1 119
996
785
692
657
Participations et créances rattachées
92
92
92
92
102
Autres immobilisations financières
1 027
904
693
600
555
I - Biens stables
1 274 975
1 385 130
1 550 452
1 709 803
1 921 543
FONDS DE ROULEMENT D'INVESTISSEMENT ( FRI )
-
74 836
-
89 208
-
125 702
-
124 155
-
40 934
Créances de l'article 58
77 414
77 414
77 414
77 414
77 414
Créances de la sectorisation psychiatrique
0
0
0
0
0
II - Biens stables d'exploitation
77 414
77 414
77 414
77 414
77 414
FONDS DE ROULEMENT D'EXPLOITATION ( FRE )
51 156
68 873
78 980
72 311
19 199
FONDS DE ROULEMENT
NET GLOBAL
( FRNG )
-
23 680
-
20 335
-
46 722
-
51 845
-
21 735
Stocks
18 270
17 270
25 530
25 444
25 093
Hospitalisés et consultants
15 685
15 190
14 581
14 835
16 766
Caisses de Sécurité Sociale
44 283
39 140
53 789
52 316
126 807
Départements
3 387
3 606
2 296
2 016
2 669
Mutuelles et autres tiers-payants
13 299
12 079
14 624
14 165
14 706
Créances irrécouvrables admises en non-valeur
0
0
0
0
0
Etat et collectivités locales
32
8
3
-
0
326
Autres créances
25 625
30 098
86 179
119 859
28 905
Dépenses à classer
1 030
690
380
385
562
III - Créances
121 610
118 081
197 382
229 020
215 833
Valeurs mobilières de placement
0
0
0
654
654
Disponibilités
1 352
199
164
271
246
Dotations attendues
0
0
0
0
0
IV - Liquidités
1 352
199
164
925
900
TOTAL ACTIF
1 475 352
1 580 824
1 825 411
2 017 161
2 215 689
Rapport d’observations définitives
108/111
Hospices civils de Lyon (69)
ANNEXE 5
Bilan fonctionnel - Passif
PASSIF
2003
2004
2005
2006
2007
Apports
157 358
163 058
171 155
182 561
196 535
Excédents affectés à l'investissement
176 656
184 858
195 174
205 318
215 433
Subventions d'investissement
1 451
1 219
1 295
1 262
3 315
Emprunts et dettes assimilées
109 841
161 509
225 301
304 142
507 828
Amortissements
754 833
785 279
831 825
892 365
957 497
Dépréciations
0
0
0
0
0
I - Financements stables
1 200 139
1 295 922
1 424 750
1 585 648
1 880 608
Réserve de trésorerie
62 254
62 254
62 254
62 254
62 254
Réserve de compensation
141
449
531
1 140
1 803
Report à nouveau excédentaire
14
37
109
0
0
Report à nouveau déficitaire
- 2 553
- 14 730
- 18 763
- 16 955
- 26 901
Résultat comptable
- 3 645
6 438
12 452
832
- 28 869
Provisions règlementées
0
0
0
67 813
55 415
Provisions pour risques et charges
68 054
90 586
98 564
33 392
31 663
Autres dépréciations
4 304
1 253
1 247
1 247
1 247
II - Financements stables d'exploitation
128 570
146 287
156 394
149 724
96 613
Dettes fournisseurs et comptes rattachés
49 230
50 789
53 341
66 377
57 860
Dettes fiscales et sociales
59 364
58 884
61 032
68 883
66 519
Avances reçues
325
399
97 949
97 842
95 798
Dettes sur immobilisations et comptes rattachés
1 847
3 548
8 102
3 776
3 960
Autres dettes diverses
4 727
5 326
4 388
4 237
5 369
Recettes à classer ou à régulariser
14 527
10 161
4 588
3 416
2 727
III - Dettes
130 020
129 107
229 401
244 532
232 232
BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT
- 8 409
- 11 026
- 32 020
-
15 513
- 16 399
Fonds en dépôt
1 187
913
940
1 143
1 227
Intérêts courus non échus
1 079
1 889
2 266
3 149
5 009
Crédits de trésorerie
14 288
6 680
11 640
32 965
0
I V - Financements à court terme
16 554
9 482
14 846
37 257
6 236
TRESORERIE
- 15 202
- 9 283
- 14 682
- 36 332
- 5 336
TOTAL PASSIF
1 475 283
1 580 798
1 825 392
2 017 161
2 215 689
Rapport d’observations définitives
109/111
Hospices civils de Lyon (69)
ANNEXE 6
Glossaire
A
AC
Aide à la contractualisation
ACHA
Anesthésie et chirurgie ambulatoire
AP-HP
Assistance publique des hôpitaux de Paris
ARH
Agence régionale de l’hospitalisation
ATIH
Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
B
B
Unité d’oeuvre des laboratoires
BFR
Besoin en fonds de roulement
C
CA
Chiffre d’affaire
CAF
Capacité d’autofinancement
CASF
Code de l’action sociale et des familles
CCAM
Classification commune des actes médicaux
CDD
Contrat à durée déterminée
CDI
Contrat à durée indéterminée
CET
Compte épargne temps
CHLS
Centre hospitalier Lyon Sud
CHU
Centre hospitalier universitaire
CLTR
Crédit long terme renouvelable
CME
Commission médicale d’établissement
CNAM
Caisse nationale d’assurance maladie
CNN
Couple nouveau né
(
pôle d’activités médicales de l’hôpital femme-mère-enfant)
CNR
Crédit non reconductible
COM
Contrat d’objectifs et de moyens
COUT UO
Coût de l’unité d’oeuvre
CPAM
Caisse primaire d’assurance maladie
CR
Crédit reconductible
CRAM
Caisse régionale d’assurance maladie
CRE
Contrat de retour à l’équilibre
CRP
Compte de résultat principal
CRPP
Compte de résultat prévisionnel principal
CSP
Code de la santé publique
D
DAC
Dotation annuelle complémentaire
DAF
Dotation annuelle de financement
DDASS
Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
DGH
Direction de groupement hospitalier
DHOS
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
DIM
Département d’information médicale
Rapport d’observations définitives
110/111
Hospices civils de Lyon (69)
D
DIMA
Direction de l’imagerie
DM
Décision modificative
DMI
Dispositif médical implantable
DMS
Durée moyenne de séjour
DNA
Dotation non affectée
DRFCG
Direction des ressources financières et du contrôle de gestion
DRASS
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
E
EBE
Excédent brut d’exploitation
EHPAD
Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
ENC
Echelle nationale des coûts
EPRD
Etat des prévisions des recettes et des dépenses
ERP
Enterprise ressource planning
(progiciel de gestion intégré)
ETP
Equivalent temps plein
F
FDR
Fonds de roulement
FDRI/FRI
Fonds de roulement des investissements
FFI
Faisant fonction d’interne
FRE
Fonds de roulement d’exploitation
FRNG
Fonds de roulement net global
G
GCS
Groupement de coopération sanitaire
GHS
Groupe homogène de séjour
H
HAD
Hospitalisation à domicile
HCL
Hospices civils de Lyon
HEH
Hôpital Edouard Herriot
HFME
Hôpital femme-mère-enfant
HJ
Hospitalisation de jour
HLM
Habitat à loyer modéré
I
ICR
Indice de coût relatif
IDAHO
Logiciel d’analyse financière de la direction de la comptabilité publique
IHOP
Institut d’hématologie et d’oncologie pédiatrique
IMER
Information médicale, évaluation, recherche
(pôle d’activités transversal des HCL)
IPG
Indice de performance globale
IRM
Imagerie par résonnance magnétique
ISA
Indice synthétique d’activité
Rapport d’observations définitives
111/111
Hospices civils de Lyon (69)
M
MAIHN
Mission d’appui à l’investissement hospitalier national
MCO
Médecine, chirurgie, obstétrique
MEAH
Mission d’expertise et d’audit hospitaliers
MERRI
Mission d’enseignement, de recherche, de référence, d’innovation
MIG
Mission d’intérêt général
MIGAC
Mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
O
OPAC
Office public d’aménagement et de construction
ORL
Oto-rhino-laryngologie
P
PAM
Pôle d’activités médicales
PGFP
Plan global de financement pluriannuel
PM
Personnel médical
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d’information
PNM
Personnel non médical
PPI
Programme pluriannuel d’investissement
PSPH
Participant au service public hospitalier
PU-PH
et PHU
Professeur d’université-praticiens hospitalier et praticiens hospitalier
universitaire
PV
Procès verbal
R
RSS
Résumé de séjour standardisé
RTT
Réduction du temps de travail
S
SACVL
Société anonyme de construction de la ville de Lyon
SDIS
Service
départemental d’incendie et de secours
SDO
Surface dans oeuvre
SHON
Surface habitable hors oeuvre nette
SIG
Solde intermédiaire de gestion
SLD
Soins de longue durée
SNIR
Système national inter-régimes
SROS
Schéma régional d’organisation sanitaire
SSR
Soins de suite et de réadaptation
T
TAA/T2A
Tarification à l’activité
TCCM
Tableau coût-casemix
TOM
Taux d’occupation moyen
U
UCPA
Unité de centrale de production alimentaire
UF
Unité fonctionnelle
UHIM
Unité hospitalière d’information médicale