ROd 2 CH Menton.doc
1/42
CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES
DE PROVENCE-ALPES-COTE D'AZUR
4e section
RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES
SUR LA GESTION DU
CENTRE HOSPITALIER DE MENTON
(Alpes-Maritimes)
Années 2002 et suivantes
La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion du centre hospitalier de
Menton pour les exercices 2002 et suivants.
Lors de sa séance du 15 avril 2008 la chambre, 4
ème
section, a arrêté ses observations
provisoires. Celles-ci ont été transmises dans leur intégralité à Mme Catherine Romanens,
ordonnateur, ainsi qu’aux personnes nominativement ou explicitement mises en cause, pour
les parties qui les concernent.
Au vu des réponses apportées par les destinataires, après avoir entendu le rapporteur
et pris connaissance des conclusions du procureur financier, la chambre, 4
ème
section, a
arrêté, le 17 juin 2009 le présent rapport d'observations définitives.
Le rapport a été communiqué par lettre du 28 août 2009 à Mme Romanens,
directriceen fonctions. Elle disposait d'un délai d'un mois
pour faire parvenir à la chambre sa
réponse aux observations définitives.
Mme Romanens a fait parvenir à la chambre une réponse conjointe qui, engageant sa
seule responsabilité, est jointe au présent rapport d’observations définitives.
Ce rapport devra être communiqué par le président du conseil d’administration du
centre hospitalier à l’assemblée délibérante, lors de la plus proche réunion suivant sa
réception. Il fera l’objet d’une inscription à l’ordre du jour, sera joint à la convocation
adressée à chacun de ses membres et donnera lieu à un débat.
Ce rapport sera, ensuite, communicable à toute personne qui en ferait la demande en
application des dispositions de la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978
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S O M M A I R E
SYNTHESE …………………………………………………………………………………..6
1
LA PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
.......................................................
8
1.1
S
ITUATION
.........................................................................................................................
8
1.2
C
APACITES AUTORISEES
....................................................................................................
8
1.3
A
CTIVITE
...........................................................................................................................
8
2
ORGANISATION EN POLES D’ACTIVITE
.............................................................
9
3
PROJET D’ETABLISSEMENT ET CONTRAT D’OBJECTIFS ET DE MOYENS10
3.1
L
E PROJET D
’
ETABLISSEMENT
2002
DU CENTRE HOSPITALIER
.........................................
10
3.2
L
E CONTRAT PLURIANNUEL D
’
OBJECTIFS ET DE MOYENS
(CPOM)
..................................
10
3.2.1
Les orientations stratégiques définies dans le COM au regard du SROS
..................
10
3.2.2
Les objectifs quantifiés
..............................................................................................
11
3.3
L
E PROJET D
’
ETABLISSEMENT EN COURS
..........................................................................
11
4
L’ETAT PREVISIONNEL DES RECETTES ET DEPENSES (EPRD)
................
11
4.1
L’EPRD
2007
..................................................................................................................
11
4.1.1
Le rapport préliminaire et l’EPRD prévisionnel
........................................................
11
4.1.2
Le compte de résultat prévisionnel principal
.............................................................
12
4.1.3
Les décisions modificatives
.......................................................................................
13
5
ANALYSE BUDGETAIRE
.........................................................................................
14
5.1
L
E
F
ONCTIONNEMENT
.....................................................................................................
14
5.2
L
ES INVESTISSEMENTS
.....................................................................................................
14
5.3
L
ES PROGRAMME PLURIANNUEL D
’
INVESTISSEMENT
(PPI)
ET LES REALISATIONS
...........
15
5.3.1
Le plan global de financement des investissements annexés à l’EPRD 2006
...........
15
6
ANALYSE FINANCIERE
...........................................................................................
16
6.1
L
ES PRINCIPAUX RATIOS
..................................................................................................
16
6.1.1
La dette
.......................................................................................................................
16
6.1.2
L’exploitation
.............................................................................................................
16
6.1.3
Les investissements
....................................................................................................
18
6.2
L
ES RESULTATS
................................................................................................................
19
Le résultat net de l’exercice est constitué du résultat courant, corrigé du résultat exceptionnel.19
6.3
L
A CAPACITE D
’
AUTOFINANCEMENT
(CAF)
....................................................................
20
6.4
L
A TRESORERIE
................................................................................................................
20
7
LA FIABILITE DES COMPTES
................................................................................
20
7.1
L’
INDEPENDANCE DES EXERCICES
...................................................................................
20
7.1.1
Le rattachement des charges à payer
..........................................................................
21
7.1.2
Les reports de charges
................................................................................................
21
7.1.3
Facteur de sous-évaluation des recettes
.....................................................................
22
7.2
L
E PRINCIPE DE PRUDENCE
...............................................................................................
22
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3/42
8
LES REGIES
.................................................................................................................
23
9
LE PERSONNEL
..........................................................................................................
23
9.1
R
EMUNERATIONS DU PERSONNEL MEDICAL ET NON MEDICAL
..........................................
23
9.2
L
ES PERSONNELS NON MEDICAUX
....................................................................................
23
9.2.1
Les effectifs calculés en équivalent temps plein (ETP) au 31/12/06
.........................
23
9.2.2
Evolution du recours aux intérimaires de 2004 à 2006
..............................................
24
9.2.3
Mouvement de personnel en 2006
.............................................................................
24
9.3
L
A PERMANENCE DES SOINS
.............................................................................................
24
10
LE SYSTEME D’INFORMATION
............................................................................
25
10.1 L
A SITUATION DE L
’
INFORMATISATION DU
CH
DE
M
ENTON
............................................
25
10.2 L
E COMITE DE PILOTAGE
..................................................................................................
25
10.3 L
E BUDGET INFORMATIQUE
..............................................................................................
25
10.4 L
A FIABILITE DES DONNEES
.............................................................................................
26
10.5 L
E DOSSIER MEDICAL DU PATIENT
...................................................................................
26
10.6 L’
INFORMATISATION DE LA PHARMACIE
,
DE LA PRESCRIPTION
........................................
27
10.6.1
Les sorties et les entrées en stock des produits de pharmacie
....................................
27
10.6.2
La prescription
...........................................................................................................
27
10.7 L
A COMPTABILITE ANALYTIQUE ACTUELLEMENT EN USAGE
............................................
27
10.7.1
Les outils
....................................................................................................................
27
11
CONVENTIONS D’UTILISATION DU SCANNER
................................................
28
12
LA
MAISON
D’ACCUEIL
POUR
PERSONNES
AGEES
DEPENDANTES
(MAPAD)
.......................................................................................................................
29
12.1 L
E PROBLEME POSE PAR LA
MAPAD
...............................................................................
29
12.2 L
A NEGOCIATION DU RACHAT
..........................................................................................
29
12.3 L
ES COUTS EXPOSES PAR L
’
HOPITAL
................................................................................
30
13
LE POLE PUBLIC-PRIVE DE CHIRURGIE
..........................................................
31
13.1 L
A MISE EN PLACE D
’
UNE CONVENTION PERMETTANT A L
’
HOPITAL D
’
EXERCER SON ACTIVITE
OPERATOIRE DANS LE BLOC DE LA CLINIQUE DE L
’H
ERMITAGE
.......................................
31
13.2 L
ES OPERATIONS NECESSAIRES A LA MISE EN PLACE DU POLE
..........................................
32
13.3 L
ES FINANCEMENTS DE L
’
OPERATION
..............................................................................
32
14
LA POLITIQUE DE PASSATION DES MARCHES
...............................................
33
14.1 L
A FOURNITURE DE REPAS EN LIAISON FROIDE DESTINES AUX MALADES ET AU PERSONNEL DU
CENTRE HOSPITALIER DE
M
ENTON
...................................................................................
33
14.2 P
ASSATION D
’
UN MARCHE INFORMATIQUE
......................................................................
34
14.3 P
LANNING PREVISIONNEL
................................................................................................
42
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SYNTHESE
L’activité
de court séjour du centre hospitalier de Menton se développe de manière constante
malgré un tassement en 2006, qui n’atteint pas les urgences. Les soins de suite et de
réadaptation présentent un taux d’occupation maximum.
S’exerçant dans un contexte local fortement concurrentiel, l’activité de l’hôpital, est
largement saisonnière, notamment aux urgences. Le caractère transfrontalier de la ville a
permis au CH de développer sa zone d’attraction, mais cet apport demeure limité. Deux pôles
d’activité ont été créés en 2006.
L’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD)
2006
est équilibré mais, en raison
de la non-tenue du conseil d’administration de janvier 2006, la décision modificative de
clôture de l’exercice 2005 n’a pu être votée. Aussi la présentation comptable du budget
prévisionnel affiche un déficit de 270 000 € qui concerne des reports de charges de 2005 sur
l’année 2006. Les prévisions des charges de personnel se sont avérées insuffisantes car
l’établissement a dû recourir à du personnel intérimaire pour pallier la pénurie d’infirmières
qualifiées. Les investissements n’ont été réalisés qu’à hauteur de 1,3 M€ alors que les
prévisions se situaient à 8,5 M€. Il convient cependant de souligner qu’il s’agit de la première
année d’application du nouveau cadre budgétaire, ce qui peut expliquer certaines
approximations.
En ce qui concerne
l’EPRD 2007
, les charges de personnel représentent plus de 70 % des
dépenses totales prévues. Les charges à caractère médical
connaissent une progression
préoccupante, notamment les prestations médicales sous-traitées à l’extérieur qui ont
augmenté de 50 % par rapport à 2005. La capacité d’autofinancement abonde une partie
seulement du tableau de financement prévisionnel, l’établissement devant prélever 112 924 €
sur son fonds de roulement.
La mise en oeuvre des prévisions budgétaires est difficile dans un contexte de dépendance
externe (analyses et autres examens de laboratoire) et compte tenu des difficultés rencontrées
dans la réalisation des opérations immobilières
.
S’agissant de
l’analyse budgétaire
, la mise en oeuvre de la T2A s’est traduite par une moins
value par rapport aux prévisions.
L’analyse financière
révèle un fonds de roulement d’investissement de 1 715 000 €, mais
l’établissement a présenté un plan pluriannuel d’investissement qui, bien que ramené à
3,7 M€, nécessitera la mobilisation de ressources externes.
Le besoin en fonds de roulement a plus que doublé de 2004 à 2005 et s’accroît encore en
2006. Il est couvert par le fonds de roulement global net, mais augmente plus rapidement que
celui-ci.
Le ratio de la durée apparente de la dette s’est détérioré malgré l’accroissement des dotations
aux amortissements. Le ratio d’indépendance financière se rapproche de la médiane des
centres hospitaliers de moins de 300 lits, qui est de 28,55.
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Le CH de Menton respecte le délai réglementaire de paiement de 50 jours, mais la tendance
est à la détérioration en ce domaine. Les créances à court terme augmentent, du fait du
système de « facturation » à l’assurance maladie. Toutefois, la facturation émise par
l’établissement présente des insuffisances, notamment aux urgences.
Le CH a mis en oeuvre une politique de recouvrement rapide des créances. Malgré les efforts
conduits, l’établissement constate une charge annuelle de titres admis en non valeur
supérieure à 80 000 €.
Le résultat net (-318 000 € en 2006), du fait des reports de charges, est directement affecté par
les difficultés du fonctionnement du conseil d’administration qui n’a pas voté en temps utile
les décisions modificatives qui s’imposaient.
La capacité d’autofinancement (CAF) augmente, mais cette situation est à mettre en regard de
la non réalisation d’un certain nombre d’équipements.
Le solde de la trésorerie en fin d’exercice 2006 (8,5 jours de charges courantes) est inférieur à
la moyenne des établissements comparables.
Quelques remarques sur la
fiabilité des comptes
, notamment certains comptes de tiers sont
formulées. On retrouve au compte 6728 les charges qui auraient dû être rattachées à l’exercice
précédent. La forte augmentation de ce compte de 2004 à 2005 correspond à l’absence de
décision modificative de clôture, du fait de l’absence de convocation du conseil
d’administration. Ainsi les dépenses engagées n’ont pu être mandatées faute d’ouverture de
crédits suffisants.
En cas d’insuffisance de crédits, l’ouverture de crédits budgétaires devrait être acquise avant
toute commande. Or la comptabilité d’engagement pratiquée par l’ordonnateur prend en
compte, par anticipation, les crédits qui seront présentés « pour régularisation dans la DM
soumise au CA ». Cette pratique n’est pas conforme aux principes budgétaires. Les
dysfonctionnements constatés des instances délibérantes, que le président du conseil
d’administration, dans sa réponse, attribue à une situation conflictuelle avec la direction,
ne
facilitent pas le fonctionnement de l’établissement. Au surplus, elles conduisent à des erreurs
dans l’appréciation de sa situation financière et de sa gestion.
En ce qui concerne les
dépenses de personnel
, l’année 2005 a vu une croissance très
importante du recours à l’intérim. Les rémunérations des personnels non médicaux
augmentent nettement en 2006, en partie à cause de la hausse des heures supplémentaires. Le
taux d’encadrement du personnel infirmier apparaît très supérieur à la moyenne.
L’établissement fait l’objet d’une importante rotation des agents.
S’agissant de la
permanence des soins
, les tableaux de service mensuels nominatifs
prévisionnels et réalisés sont établis. Depuis 2006, les tableaux de service sont informatisés.
Le coût de la permanence des soins a baissé en 2005 passant 416 665 à 401 144 €, pour
augmenter fortement
2006
(
478 638 € soit + 20 %).
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En matière
informatique
, la télétransmission Noémie-B2 avec l’assurance maladie et la
trésorerie mise en place ne fonctionne que pour certaines applications et ne donne pas
pleinement satisfaction.
L’établissement n’a pas, pour l’instant,
une comptabilité analytique
exhaustive et, de ce fait,
ne peut déterminer les coûts de revient des groupes homogènes de séjour, ainsi que du case-
mix. Une consultation pour l’acquisition d’un logiciel de pilotage des données du programme
médical des systèmes d’information (PMSI) était en cours au moment du contrôle.
L’établissement ne dispose pas de dossier entièrement informatisé du patient. La prescription
informatisée devait être mise en oeuvre au début de l’année 2008.
Cette comptabilité analytique restait très insuffisante pour répondre au besoin de connaissance
du coût de revient des GHS produits lequel est une donnée indispensable dans le cadre de la
T2A. La chambre prend acte des progrès accomplis depuis en ce domaine depuis son contrôle
L’autorisation administrative d’installation d’un
scanner
au centre hospitalier en 2002,
prévoyait la coopération avec des radiologues privés.
Ainsi, dans un cadre conventionnel, le CH prend en charge la totalité de l’investissement et
met à disposition de ses partenaires les équipements, les locaux, le personnel non médical, les
fournitures et prestations, moyennant le paiement d’une redevance constituée par le forfait
technique. Les examens sont effectués selon un planning concerté d’utilisation. Les
radiologues libéraux perçoivent directement leurs honoraires. Les forfaits techniques des
examens externes sont perçus directement par le centre hospitalier.
Un budget d’exploitation prévisionnel a été établi sur la base de 6 600 examens répartis à part
égale entre le CH et les praticiens privés. Or le nombre de patients examinés par les praticiens
libéraux s’est avéré très inférieur aux prévisions initiales. L’équilibre financier de cette
convention devrait être amélioré.
Le centre hospitalier a signé en 1987 un bail à construction pour une durée de 55 ans sur un
terrain dont il n’était pas propriétaire, pour la réalisation d’une
maison d’accueil pour
personnes âgées dépendantes (MAPAD)
et passé une convention de location avec la société
ERILIA. Il verse des provisions pour grosses réparations (qui représentaient un montant
cumulé de 1 046 641 € au 31 décembre 2002). A l’issue de la convention d’une durée de
55 ans, le CH devrait verser « un loyer encore indéterminé » au profit de la société précitée.
L’hôpital a souhaité racheter ce bail. Toutefois
la société ERILIA estime que les provisions
pour grosses réparations non utilisées n’ont pas à être restituées. En 2006 une estimation des
Domaines fixait le prix de rachat de la MAPAD à 5 600 000 € dont il convenait de déduire
3 458 000 € (de fonds propres apportés par le CH) et 1 020 274 € de provisions pour grosses
réparations versées par l’hôpital et non utilisées au 31 mars 2006. Le coût du rachat de
l’opération pouvait être fixé à 1 121 327 € auquel devaient s’ajouter les frais de résiliation des
prêts supportés par ERILIA.
Fin 2006, la société ERILIA proposait les conditions financières conduisant à un coût pour
l’hôpital de 2 580 709 €, frais de résiliation en sus. L’établissement a refusé ces conditions, ce
qui a mis fin aux négociations.
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Le coût du bail de la MAPAD qui comprend un loyer annuel et le versement des provisions
pour grosses réparations représente un montant de
542 071 € en 2007.
A ce jour le rachat de la MAPAD a donc été abandonné. La propriété du sol a été reconnue au
centre hospitalier par la commune de Menton. Le directeur a déposé une assignation devant le
tribunal de grande instance de Marseille à l’encontre de la société ERILIA le 10 mai 2007, à
fin de dénonciation du bail à construction.
Le schéma régional organisation sanitaire (troisième génération) prévoit
un seul site de
chirurgie à Menton en partenariat avec la polyclinique de l’Hermitage
, ce qui suppose
une mise aux normes du bloc chirurgical de l’hôpital public. Pour permettre les travaux, un
accord de mise à disposition provisoire des locaux de la clinique a été négocié. Au cours des
discussions, des divergences sont apparues avec le partenaire, portant semble-t-il sur les
conditions et le planning de cette mise à disposition.
L’établissement a donc retardé le lancement des travaux du bloc pour créer, sous
l’appellation « opération-tiroir », deux salles opératoires juxtaposées au bloc qui devaient être
en état de fonctionner début 2008. La mise en oeuvre d’un fonctionnement du bloc en
partenariat semble d’autant délicate qu’un simple accord de fonctionnement conjoint
temporaire a échoué.
La mise en oeuvre d’investissements coûteux dans le cadre d’une coopération est une
procédure de bonne gestion. Elle implique toutefois que le cadre juridique soit solidement
établi avant le lancement des opérations ce qui, en l’occurrence, n’a pas été
le cas. Par cette
anticipation, le centre hospitalier prend le risque de disposer de locaux surdimensionnés et
coûteux qui pourraient le conduire à accepter des participations financières excessives.
Quelques anomalies ont été relevées en ce qui concerne la régularité de la passation de
marchés publics. Ainsi, dans un marché à bons de commande, les montants minimum et
maximum ne sont pas précisés.
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1
LA PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
1.1
S
ITUATION
Le centre hospitalier (CH) de Menton La Palmosa est un établissement intercommunal et
transfrontalier. Il est situé dans le territoire de santé de Menton et participe à celui de l’Est des
Alpes-Maritimes. Son positionnement est caractérisé également par une double frontière avec
la principauté de Monaco et l’Italie
.
Il offre à la population de l’ensemble du bassin mentonnais estimée en 2005 à 70 000, voire
100 000 habitants durant la période estivale, un service de santé de proximité dans le court,
moyen et long séjour.
L’offre de soins comporte l’hospitalisation, des consultations externes, un plateau technique
d’imagerie et une pharmacie. Le service de médecine d’urgence comporte cinq box et un lit
d’unité d’hospitalisation de courte durée. Le plateau technique, est composé d’un bloc
opératoire et d’un service d’imagerie médicale comprenant deux salles de radiologie
conventionnelle, une salle d’échographie et un scanographe.
1.2
C
APACITES AUTORISEES
Les services d’hospitalisation
Capacité
(Nombre de lits)
Médecine interne (à orientation cardiologie et gastroentérologie)
53
Chirurgie (à orientation orthopédie, viscérale et gynécologie)
27
Soins de suite et réadaptation
27
Total hospitalisation
108
Unité de soins de longue durée (USLD)
Maison de retraite (EHPAD)
60
60
Total autres
120
Total général
228
(données issues du projet médical du CH 2007-2011)
1.3
A
CTIVITE
L’activité de court séjour
se développe de manière constante avec une augmentation des
entrées de 4,85 % en 2005, un taux d’occupation des lits en médecine interne très au-dessus
du taux cible depuis plusieurs années, un taux d’occupation de la chirurgie qui augmente de
3,79 % après avoir diminué en 2004 de 0,74 %. Toutefois la duré moyenne de séjour
augmente en 2005 (+ 1,12 jours pour la médecine interne et + 0,12 jours en chirurgie).
Le nombre d’interventions effectuées au bloc opératoire au cours de l’année 2005 est
nettement supérieur à celui de l’exercice précédent : 1 761 interventions en 2005 pour
1 518 en 2004 (+ 16,01 %). L’augmentation qui est constatée dans l’ensemble des spécialités,
enregistre toutefois un tassement en 2006.
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9/42
Cette même année, la tarification à l’activité représente 35 % de la valorisation des séjours,
des consultations externes et des passages aux urgences. Les résultats de 2006 enregistrent
une valorisation des séjours
inférieure de 222 683,78 euros à celle de 2005 malgré un nombre
de séjours supérieur (+ 97)
.
Il convient de prendre en compte dans cette baisse les effets de la tarification à l’acte, de la
saturation du service de médecine interne par manque de lits et de la nomination d’un
praticien supplémentaire en orthopédie traumatologie qui n’est intervenue qu’à compter du
1
er
Octobre 2006.
En revanche, le nombre de passages aux urgences qui avait cru de 8,61 % en 2005 par rapport
à l’année précédente, augmente encore de 5,3 % en 2006 où il atteint le nombre de 18 069.
Toutefois, les hospitalisations dans l’établissement qui représentaient 15,11 % des passages
aux urgences en 2005, diminuent de 1,07 % en 2006.
L’ordonnateur précise par ailleurs que la convention de coopération signée en 1999 entre le
CH de Mention et la polyclinique de l’Hermitage se caractérise par la prise en charge des
urgences chirurgicales en alternance une semaine sur deux.
Les soins de suite et de réadaptation (nombre de lits exploitables : 27) et l’hébergement
(nombre de lits exploitables : 120) présentent un taux d’occupation maximum.
La proximité de Nice et Monaco n’est pas sans conséquence sur l’activité et sur le
fonctionnement de l’hôpital. Par ailleurs, l’économie locale est très dépendante du tourisme,
ce qui se traduit par un regain d’activité en été, notamment aux services des urgences. En ce
domaine, une convention de coopération a été signée en 1999 entre le CH et la polyclinique
de l’Hermitage. Elle se caractérise par la prise en charge des urgences en alternance une
semaine sur deux. Le caractère transfrontalier de la ville a permis au CH de développer sa
zone d’attraction, mais cet apport reste limité.
En outre, la présence d’un grand nombre de spécialistes libéraux à Menton et la mitoyenneté
du CH avec la polyclinique de l’Hermitage contribuent à réduire l’activité de l’hôpital. Après
la convention de coopération pour les urgences chirurgicales, l’hôpital a conclu en juin 2003
une convention d’exercice pour l’utilisation du scanner avec plusieurs praticiens libéraux
exerçant à la polyclinique. La réalisation d’un pôle public-privé pour l’exploitation commune
d’un bloc chirurgical devrait faciliter le développement de l’activité de l’hôpital mais elle
rencontre quelques difficultés.
2
ORGANISATION EN POLES D’ACTIVITE
Conformément aux dispositions de l’article L.6146-1 du code de la santé publique, le conseil
d’administration (CA) définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité sur
proposition du conseil exécutif.
Prenant en compte le projet médical, le conseil exécutif a proposé en 1986 au CA de créer
deux pôles d’activité clinique et médico-technique et un pôle de direction générale. Le
premier pôle regroupe la médecine interne et les urgences, les soins de suite et de longue
durée, la pharmacie et les soins palliatifs. Le second est constitué par la chirurgie, l’anesthésie
et les lits de surveillance continue, la radiologie, les consultations externes, le centre périnatal
et le département informatique médical.
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10/42
Ces pôles, proposés pour une durée de quatre ans (durée du mandat des membres de la CME),
ont été approuvés par le CA dans sa séance du 14 décembre 2006. Les élections des conseils
de pôles devaient intervenir au printemps 2007. Les compétences qui pourraient leur être
déléguées n’étaient pas été définies au moment du contrôle.
3
PROJET D’ETABLISSEMENT ET CONTRAT D’OBJECTIFS ET DE MOYENS
3.1
L
E PROJET D
’
ETABLISSEMENT
2002
DU CENTRE HOSPITALIER
Dans le cadre du projet d’établissement adopté en 2002 le CH de Menton a formé une
Communauté d’établissements de santé avec le CHU de Nice dont les objectifs principaux
étaient la création d’une antenne SMUR et le renforcement du service des urgences. Diverses
actions de partenariat ont par ailleurs été entreprises avec le CHU, ainsi qu’avec des
établissements italiens dans le cadre de la coopération transfrontalière.
Le regroupement de toute l’activité chirurgicale du bassin au CH de Menton dans le cadre de
d’un pôle public/privé (conformément au SROS) nécessitait une restructuration du bloc
opératoire et de l’unité d’hospitalisation. Si les travaux étaient en voie d’achèvement au
moment du contrôle, la forme juridique du pôle public-privé n’était toujours pas définie.
3.2
L
E CONTRAT PLURIANNUEL D
’
OBJECTIFS ET DE MOYENS
(CPOM)
Le CPOM, signé entre le directeur et l’ARH en mars 2007, a pour objet de définir les
orientations stratégiques et les objectifs quantifiés de l’établissement. Il contient également
des dispositions à caractère financier.
3.2.1
Les orientations stratégiques définies dans le COM au regard du SROS
a)
Chirurgie
: pérenniser l’activité chirurgicale, par la création d’un pôle public-privé de
chirurgie au CH de Menton avec la polyclinique de l’Hermitage et les chirurgiens
libéraux du bassin mentonnais.
b)
Prise en charge des personnes âgées
: développer la filière gériatrique dans l’ensemble
des services de l’établissement par la création d’une équipe mobile de la filière
gériatrique, la reconnaissance de six lits en soins palliatifs, la création d’un centre
d’accueil de jour transfrontalier pour les patients atteints de la maladie d’Alzheimer et
maladies apparentées.
c)
Médecine
: favoriser l’accès direct des patients au service de médecine interne pour les
personnes âgées par la mise à disposition d’une ligne directe réservée aux médecins
libéraux dans le service de médecine interne, l’amélioration de la capacité d’accueil de
lits d’aval.
d)
Réanimation, soins intensifs et surveillance continue
: techniciser l’offre de soins par le
regroupement des six lits de surveillance continue de médecine et de chirurgie.
e)
Soins de suite, rééducation et réadaptation fonctionnelle
: améliorer la capacité de lits
d’aval en favorisant l’implantation d’un pôle d’excellence en soins de suite et de
réadaptation orienté en neuro-gériatrie, en cancérologie et en réadaptation chirurgicale.
ROd 2 CH Menton.doc
11/42
3.2.2
Les objectifs quantifiés
S’agissant des objectifs quantifiés, le CH indique qu’à cadre constant l’activité chirurgicale
prévisionnelle pour l’année 2007 s’élève à 2 150 séjours
.
Par ailleurs pour l’année 2008
,
la
création du pôle public-privé de chirurgie devait permettre de réaliser environ 350 séjours
supplémentaires (soit + 148
% de séjours par rapport à la borne haute).
En ce qui concerne l’activité médicale et en prenant en compte les différents projets (création
de six lits de surveillance médicale continue et création d’un service de neuro-gériatrie), le
nombre de séjours pour l’activité médicale devrait être de 3 670.
Le CPOM indique que le CH a réalisé tout au long de l’année 2006 des économies sur ses
achats de fournitures de bureau et informatique, de produits d’entretien et lessives. En outre,
certains marchés ont été renégociés à la baisse, comme par exemple : la fourniture des repas
(-2,43 %), les primes d’assurance responsabilité civile (-7,61 %) et l’assurance statutaire du
personnel non médical (-90 000 euros). Mais les dotations annuelles versées à l’établissement
ont été amputées de la somme de 99 549 €.
Le financement des missions d’intérêt général au travers de la dotation MIGAC (mission
d’intérêt général et aide à la contractualisation) se monte au total à
1 086 648 € de 2003 à
2006
.
Ces versements exigent en contrepartie, que l’établissement s’engage dans une politique
de gains de productivité.
3.3
L
E PROJET D
’
ETABLISSEMENT EN COURS
Le projet d’établissement en cours, adopté le 7 févier 2008, couvre la période 2008/2012 et se
décompose en cinq points : les soins, la prise en charge du patient, le système d’information,
la gestion et le social.
4
L’ETAT PREVISIONNEL DES RECETTES ET DEPENSES (EPRD)
4.1
L’EPRD
2007
4.1.1
Le rapport préliminaire et l’EPRD prévisionnel
Les prévisions d’activités pour 2007 prennent en compte les modifications organisationnelles
en chirurgie et des projets nouveaux en médecine d’urgence et en radiologie. Aussi, la
prévision est établie sur la base de 3 688 séjours et la valorisation des GHS évaluée à hauteur
de 10 352 923 €.
L’installation d’une antenne SMUR du CHU de Nice dans les locaux du CH en 2006 avait
pour objectif le développement du service de médecine d’urgence. Les prévisions d’activité
concernant les urgences (autour de 18 000 passages) ont d’ailleurs été atteintes puisque
18 043 passages ont été enregistrés. La mise en service d’un mammographe en 2007 visait au
renforcement de l’activité radiologie. La réinstallation des six lits de surveillance continue
devait permettre la majoration du GHS et une augmentation des recettes d’hospitalisation
évaluée à 250 000 €.
ROd 2 CH Menton.doc
12/42
Cependant, la réinstallation de ces lits ainsi que l’installation de trois lits supplémentaires
d’hospitalisation de courte durée au service de médecine d’urgence n’ont pu se faire faute
d’avoir pu recruter des infirmiers, notamment en raison de la forte concurrence de Monaco et
Nice. Dans le cadre de la T2A, cela pénalise l’établissement.
Les recettes
sont estimées à 21 428 275 €. Elles comprennent les produits de l’assurance
maladie, ceux de l’activité hospitalière et les recettes annexes. Ce montant intègre 533 185 €
de mesures nouvelles (soit une augmentation de 2,41 % du budget de reconduction), qui
doivent permettre de financer les augmentations salariales, l’extension de l’installation de
l’antenne SMUR du CHU de Nice au CH de Menton, la rémunération d’un demi-poste du PH
de neurologie (plan Alzheimer), l’extension en année pleine d’un poste d’anesthésiste et des
crédits concernant la formation professionnelle.
Les charges de personnels du titre 1
représentent 70,18 % des dépenses totales prévues à
l’EPRD.
Les charges à caractère médical du titre 2
connaissent une progression préoccupante
notamment les prestations médicales sous traitées à l’extérieur qui ont augmenté de 50 % par
rapport à 2005. L’ordonnateur indique que l’attention des chefs de service de l’établissement
a été attirée sur ce point.
4.1.2
Le compte de résultat prévisionnel principal
Dépenses
Recettes
Réalisées 2006
EPRD 2007
Réalisées 2006
EPRD 2007
T1 : Charges de personnel
15 319 071,52
15 541 260,00
14 515 913,38
14 323 586,00
T1 : produits versés
par
assurance
maladie
T2 : Charges à caractère
médical
2 371 468,00
2 200 000,00
2 257 973,17
2 386 827,00
T2 : autres produits
activité hospitalière
T3 : Charges à caractère
hôtelier et général
2 244 640,42
2 022 640,00
5 260 727,54
4 717 862,00
T3 : autres produits
T4 :
Charges
d’amortissements
et
de
provision
2 262 861,40
1 664 375,00
Total des Charges
22 198 041,34
21 428 275,00
22 034 614,09
21 428 275,00
Total des produits
Tableau de passage du résultat prévisionnel à la capacité d’autofinancement prévisionnelle
Résultat prévisionnel (excédent)
22 000,00
Résultat prévisionnel (déficit)
+
valeur
comptable
des
éléments
d’actifs cédés
0
0
-Produits
des
cessions
d’éléments
d’actifs
+ dotations aux amortissements et aux
provisions
1 811 665,00
0
-Quote-part des subventions virées au
résultat
0
-reprises
sur
amortissements
et
provisions
Sous-total 1
1 811 665,00
0
Sous-total 2
Capacité d’autofinancement
1 833 665,00
Insuffisance d’autofinancement
ROd 2 CH Menton.doc
13/42
Tableau de financement prévisionnel
Insuffisance d’autofinancement
0
1 833 665,00
Capacité d’autofinancement
TI1
remboursements
des
dettes
financières
725 189,00
7 200 000,00
TI1 Emprunts
TI2 Immobilisations
8 421 400,00
0
TI2 Subventions
TI3 Autres dépenses
0
0
TI3 Autres recettes
Total des emplois
9 146 589,00
9 033 665,00
Total des ressources
Apport au fonds de roulement
0
112 924,00
Prélèvement
sur
les
fonds
de
roulement
Total
équilibre
de
tableau
de
financement abrégé
9 146 589,00
9 146 589,00
Total
équilibre
de
tableau
de
financement abrégé
La CAF de 1 833 665 € abonde une partie du tableau de financement prévisionnel,
l’établissement devant prélever 112 924 € sur son fonds de roulement.
4.1.3
Les décisions modificatives
Deux décisions modificatives (DM) ont permis de procéder à l’ajustement des prévisions
budgétaires : La DM1 augmente les recettes de 1 127 898 € ; elles atteignent un montant
total de 22 556 173 € ; La DM2 porte le total des titres de dépenses à 22 767 108 € au lieu de
21 428 275,00 € prévus à l’EPRD prévisionnel.
Cependant, l’année 2007 s’est soldée dans de meilleures conditions que celles résultant de ces
modifications. L’établissement a bénéficié d’une aide à la contractualisation de 200 000 €
(rémunération du personnel intérimaire), d’un apport financier du CHU de Nice au
financement du SMUR et les conventions tripartites avec département et ARH ont été signées.
L’activité médicale a augmenté : la valorisation des GHS représente 4,4 M€ alors que la
prévision n’était que de 4,3. En revanche, l’établissement a connu une perte d’activité de ses
urgences à compter du mois de juillet et n’enregistrait que 18 079 passages soit, environ le
nombre constaté en 2006. A ce jour, la raison n’est pas connue de la direction du CH. Cette
dernière émet comme hypothèse éventuelle une fuite de la clientèle vers les établissements de
Monaco, le patient pouvant y être traité dans les mêmes conditions de remboursement qu’à
Menton.
La mise en oeuvre des prévisions budgétaires est difficile dans un contexte de dépendance
externe (analyses et autres examens de laboratoire) et compte tenu des difficultés rencontrées
dans la réalisation des opérations immobilières
.
ROd 2 CH Menton.doc
14/42
5
ANALYSE BUDGETAIRE
5.1
L
E
F
ONCTIONNEMENT
Section d’exploitation
(source : comptes de gestion)
Tableau récapitulatif :
CHARGES
%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
G1
72 %
71 %
72 %
72 %
71 %
69 %
G2
10 %
11 %
10 %
11 %
12 %
11 %
G3
13 %
13 %
11 %
11 %
10 %
10 %
G4
5 %
6 %
6 %
7 %
7 %
10 %
RECETTES
%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
G1
65 %
63 %
64 %
63 %
65 %
66 %
G2
11 %
10 %
10 %
10 %
10 %
10 %
G3
24 %
27 %
26 %
27 %
25 %
24 %
La mise en oeuvre
de la T2A s’est traduite par une moins value par rapport aux prévisions
budgétaires. Les charges de personnel ont été réduites, il conviendra pour l’établissement de
s’assurer que cette tendance n’est pas uniquement conjoncturelle.
L’établissement aurait pu procéder à une remise en concurrence des examens de biologie, au
vu de l’augmentation des coûts qu’il subit sur ce poste de dépenses. Toutefois l’ordonnateur
indique que les appels d'offres ouverts lancés pour cette prestation ont toujours recueilli
qu’une seule offre, celle d’un centre hospitalier voisin.
5.2
L
ES INVESTISSEMENTS
Prévision
2004
Réalisation
2004
Prévision
2005
Réalisation
2005
Prévision
2006
Réalisation
2006
Dépenses G.1
(remboursement de la
dette)
518 650
518 634,84
691 665
591 662,01
782 700
662 727,66
Dépenses G.2
(immobilisations)
2 735 267
1 815 210,22
8 228 357
1 273 468,08
8 445 100
1 360 985
Dépenses G.3
(reprises sur provisions)
346 640
341 685,44
379 767
284 066,88
Dépenses G.4
(autres dépenses)
0
0
0
0
Total Dépenses
3 600 557
2 675 530,50
9 299 789
2 149 196,97
9 227 800
2 023712,66
Recettes G.1
(emprunts)
1 150 000
700 000
6 730 610
950 000
7 257 000
1 000 000
Recettes G.2
(amortissements)
1 340 000
1 226 953,30
1 639 555
1 344 356,02
7 645
Recettes G.3
(provisions et intérêts
courus non échus)
14 100
401 024,43
94 067
432 612,14
Recettes G.4
(autres recettes)
85 122,72
104 622,72
52 625,07
54 928,24
Total Recettes
2 589 222,72
2 432 600,45
8 516 857,07
2 781 896,40
7 264 645
1 000 000
Excédent - déficit
242 930,05
632 699,43
ROd 2 CH Menton.doc
15/42
Les investissements des exercices 2004, 2005 et 2006, réalisés conformément au programme
arrêté par le CA se décomposent ainsi :
2004
2005
2006
Immobilisations incorporelles
65 414
39 126
Concessions
204 596
Construction sur sol propre
6 531
200 499
485 253
Constructions
139 967
Matériel et outillage
154 849
143 150
203 813
Matériel de transport
19 300
36 577
17 633
Bureau et informatique
92 058
44 265
Mobilier
204 425
53 500
53 954
Constructions en cours
1 132 662
635 142
516 940
Total
1 815 210*
1 273 468
1 360 985
*
A ce total, il convient d’ajouter les reports de crédits pour des dépenses engagées non mandatées au 31/12/2004
soit 862 067 ce qui représente une dépense d’investissement de 2 677 277 €.
Ainsi les dépenses d’investissement sont très inférieures aux prévisions budgétaires du fait,
entre autres, de la non réalisation d'opérations immobilières telles que les travaux du pôle
public-privé de chirurgie ou du rachat de la MAPAD
5.3
L
ES PROGRAMME PLURIANNUEL D
’
INVESTISSEMENT
(PPI)
ET LES REALISATIONS
5.3.1
Le plan global de financement des investissements annexés à l’EPRD 2006
Ressources
2005
2006
2007
2008
CAF
1 372 470
1 506 290
2 038 768
2 184 717
Emprunts
950 000
7 257 000
600 000
Subventions
15 290
297 245
Emplois
2005
2006
2007
2008
Remboursement
591 662
782 700
1 036 100
1 036 100
Immobilisations
1 273 468
8 445100
1 606 000
1 069 000
Les réalisations :
2005
2006
1 273 468
1 360 985
Le plan affichait 12 M€ d’investissement sur la période 2005/2008. Les réalisations des
exercices 2005 et 2006 sont en deçà des investissements inscrits au PPI. Les montants inscrits
au PPI devront être revus dès lors que l’opération de construction du bloc chirurgical public-
privé a dû être modifiée.
Les travaux de rénovation de la maison de retraite et de l’unité de soins de longue durée
(USLD) initialement inscrits pour 350 000 € annuels ne pouvaient démarrer qu’après
signature des conventions tripartites ; ces accords n’ont été signés qu’en date du
1
er
décembre 2007.
ROd 2 CH Menton.doc
16/42
L’inscription budgétaire de 3 000 000 € prévue pour le rachat de la MAPAD ne sera plus
renouvelée dès lors que les négociations avec la société ERILIA ont échoué.
Un crédit de 1 607 200 € était également inscrit pour la restructuration de l’institut de
formation en soins infirmiers au PPI 2006. En 2005, l'agence régionale de l'hospitalisation a
demandé la suspension de 1 550 000 euros au titre de cette opération, compte tenu des travaux
importants de rénovation du bloc opératoire dont le coût représente un investissement de
3 137 000 euros. Par conséquent, le PPI 2006 a été ramené à un montant de 1 607 200 euros et
celui de 2007 à 900 000 euros.
6
ANALYSE FINANCIERE
Les tableaux concernant les soldes intermédiaires de gestion, les bilans fonctionnels et les
indicateurs financiers sont en annexe.
Il en ressort que le fonds de roulement d’investissement est en hausse. Il atteint 1,71 M€ mais
le montant des investissements inscrits au PPI est très supérieur (3,7 M€), le recours aux
financements externes est inévitable. Le fonds de roulement global est supérieur au besoin qui
a cependant doublé de 2004 à 2005 et s’accroît plus vite que lui.
6.1
L
ES PRINCIPAUX RATIOS
6.1.1
La dette
La dette totale s’élève à 4 793 640,29 € fin 2005, montant porté à 5 376 000 € à la fin de
l’exercice 2006. L’établissement a eu recours à deux contrats de prêts à taux variable
en
2003.
Les autres emprunts sont réalisés à taux fixe.
L’appel à des financements extérieurs a permis de procéder à des travaux de restructuration
des consultations externes en 2003 et de rénovation des unités d’hospitalisation des deuxième
et troisième étages. L’emprunt 2006 était destiné à la restructuration du pôle public-privé de
chirurgie.
2002
2003
2004
2005
2006
Emprunts et dettes assimilés
2 710
4 500
4 681
5 039
5 377
Amortissements
12 689
13 901
15 093
16 029
17 358
2004
2005
2006
Durée apparente de la dette (en années)
2,6
3,7
3,2
Taux d'Intérêt de la dette
3,8
3,7
3,5
Remboursement annuité K/Amort (en
%)
42,3
44,0
45,4
Ratio d’indépendance financière
26,2
27,6
28,4
Le ratio de la durée apparente de la dette (encours de la dette sur la capacité
d’autofinancement corrigé du résultat net) s’est détérioré malgré l’accroissement des dotations
nettes aux amortissements, compte tenu des investissements réalisés.
6.1.2
L’exploitation
Rotation des dettes en jours
2004
2005
2006
Fournisseurs
41,9
43,8
47,3
ROd 2 CH Menton.doc
17/42
Le CH de Menton respecte le délai réglementaire de paiement de 50 jours, mais la tendance
est à la détérioration en ce domaine, en raison, selon l’ordonnateur, de problèmes ponctuels de
trésorerie.
Les dettes à court terme :
2002
2003
2004
2005
2006
Dettes fournisseurs et comptes rattachés
999 704
830 146
1 002 241
1 005 027
1 312 267
Dettes fiscales et sociales
467 570
542 019
513 943
290 763
830 324
Avances reçues
152 801
132 216
151 039
1 172 753
1 416 206
Dettes sur immobilisations et comptes rattachés
32 012
2 722
1 193
21 677
4 535
Autres dettes diverses
243 724
217 245
250 335
790 726
309 319
Les dettes fournisseurs et les dettes fiscales représentent essentiellement des prises en charge
de mandats effectuées pendant la journée complémentaire, ainsi que des charges rattachées à
l’exercice suite à des factures non parvenues.
Les créances à court terme :
2002
2003
2004
2005
2006
Hospitalisés et consultants
810 005
754 198
855 150
2 025 212
1 987 038
Caisse SS
859 733
686 367
694 826
1 227 615
2 204 430
Départements
680 298
343 187
236 227
270 747
183 190
Mutuelles
302 017
294 228
466 917
582 035
687 412
Autres créances
295 371
315 792
355 508
1 030 727
477 468
Il convient de relever l’augmentation des créances à court terme. Le système de
« facturation » à l’assurance maladie est un des facteurs de cet accroissement. En effet,
l’activité du dernier mois de l’année N, toujours communiqué à l’ARH, fait l’objet d’un arrêté
et ne parvient dans les caisses de l’établissement qu’en fin du premier trimestre N+1. Les
mutuelles remboursent avec un retard croissant.
Toutefois, la facturation émise par l’établissement présente des insuffisances dès lors que le
poste des créances «
hospitalisés et consultants » n’a pas progressé en 2006, alors que la part
de la T2A a augmenté dans les recettes de l’établissement.
Le directeur reconnaît que la mauvaise qualité des renseignements sur titres de recettes
concerne les soins dispensés en médecine d’urgence. Un agent administratif a pourtant été
affecté au service mais sa présence ne va pas au delà de 18H30 (20 H en période estivale). Il
convient également de relever que, compte tenu de sa position géographique, le CH accueille
des clients étrangers sans couverture sociale ou moyens de paiement lors de leur passage aux
urgences. Des bornes « cartes bleues » sont mises à disposition des patients.
Une politique de sensibilisation à l’amélioration de la qualité des informations recueillies a
été mise en place avec le concours du trésorier.
L’hôpital de Menton est un établissement où, généralement, le malade paie à la sortie de
l’établissement les sommes laissées à sa charge, voire la part mutuelle, comme le montrent les
montants encaissés par les régies. Ces masses ont toutefois tendance à décroître :
2003
1 558 041
2004
1 777 922
2005
1 756 790
ROd 2 CH Menton.doc
18/42
D’après l’ordonnateur, en 2005 la mise en place de la nouvelle nomenclature des actes
médicaux dénommée Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) a perturbé
l'ensemble des utilisateurs y compris le personnel médical.
Pour autant, les encaissements des régies ne représentent qu’un faible pourcentage
des recettes :
2005
2006
Consultations externes
5,8
%
2,5
%
Hospitalisations
4,3
%
3,8
%
Autre recettes
7,27
%
7,06
%
Le CH a mis en oeuvre une politique de recouvrement rapide des créances que la chambre ne
peut qu’encourager. Cependant malgré les efforts conduits dans la politique d’émission des
recettes, l’établissement constate une charge annuelle de titres admis en non valeur supérieure
à 80 000 €.
2003
86 607
2004
95 694
2005*
NEANT
2006*
NEANT
*Les vicissitudes des gestions budgétaires 2005 et 2006 n’ont pas permis le constat de charges
irrécouvrables et leur apurement.
En
2007,
le comptable du trésor a présenté 1 463 titres en non-valeur qui s’étalent sur une
période de 1995 à 2005 et représentent une charge de 119 597 €. Près de la moitié des titres
ont fait l’objet de poursuites qui ont révélé l’insolvabilité du débiteur (PV de carence).
Les soins externes représentent 51,40 % des sommes impayées et les séjours hospitaliers
47,31 %. Sur 1 463 titres présentés sur l’état de cotes irrécouvrables, 1 347 titres sont d’un
montant inférieur à 150 €. Ce constat ne peut que renforcer une politique de paiement du
malade lors de sa sortie de l’hôpital.
L’établissement n’a pas fait délibérer son conseil d’administration sur les seuils de poursuites.
Il n’existe pas de contrat de partenariat entre l’hôpital et le comptable du Trésor.
Le CH a mis en oeuvre une politique de recouvrement rapide des créances qu’il y a lieu
d’encourager. Le CA devrait être invité à se prononcer sur le montant minimum des créances
susceptibles de faire l’objet de poursuites. L’ordonnateur a indiqué qu’un contrat de
partenariat négocié avec le comptable devait être mis en place.
6.1.3
Les investissements
2004
2005
2006
Taux de renouvellement des immobilisations
6,1
%
4,1
%
4,3
%
Taux de vétusté des équipements
72,5
%
77,3
%
82,1
%
ROd 2 CH Menton.doc
19/42
Les immobilisations corporelles passent de 21 755 000 € en 2002 à 28 580 000 € en 2006, soit
une augmentation de 31,37 %. En dépit de la croissance constatée, la vétusté des équipements
s’aggrave. Toutefois, la directrice indique qu’une une politique de rénovation des
équipements a été entreprise depuis 2000
.
6.2
L
ES RESULTATS
L’excédent brut d’exploitation généré par l’activité courante a augmenté de 2003 à 2006 ; de
ce fait le résultat d’exploitation en 2006 est supérieur de 10 % à celui de 2002. Le résultat
courant égal au résultat d’exploitation corrigé des charges et produits financiers se présente
ainsi :
(en K€)
2002
2003
2004
2005
2006
263
-99
547
559
102
Sous l’effet des charges financières, toujours en augmentation (102
% de 2002 à 2006), le
résultat courant passe de 263 000 € en 2002 à 102 000 € en 2006, soit une division par 2,5 en
5 ans.
Le résultat exceptionnel représente la différence entre les produits et les charges
exceptionnelles. Il constate notamment l’incidence des opérations de gestion relatives aux
exercices antérieurs (reports de charges en exceptionnel).
(en K€)
2002
2003
2004
2005
2006
-25
-9
-14
-682
-420
Il est directement affecté par les difficultés du fonctionnement du conseil d’administration qui
n’a pas voté en temps utile les décisions modificatives qui s’imposaient.
Le résultat net de l’exercice est constitué du résultat courant, corrigé du résultat exceptionnel.
Son évolution a été la suivante :
(en K€)
2002
2003
2004
2005
2006
238
-108
533
-123
-318
Le résultat 2005 est déjà affecté par les charges non payées en 2004 et reportées en 2005. Le
résultat net de l’exercice atteint son plus important déficit en 2006 avec -318 000 €. L’absence
de DM3 en fin d’exercice 2005 n’a pas permis de réaliser toutes les dépenses se rapportant à
l’exercice 2005, entraînant un report de paiement sur l’exercice 2006.
ROd 2 CH Menton.doc
20/42
6.3
L
A CAPACITE D
’
AUTOFINANCEMENT
(CAF)
La CAF s’analyse comme l’excédent global des charges sur les produits, dégagé par
l’exploitation au cours d’un exercice donné. Elle permet de financer les investissements. Son
niveau témoigne de la faculté de l’établissement public de santé à assurer le renouvellement
de ses immobilisations et à conduire son plan d’investissement.
(en euros)
Formation de la CAF
2003
2003
2004
2005
2006
Excédent brut d’exploitation
344 438
-1 500
669 655
945 480
2 046 710
+ transferts de charges d’exploitation
0
0
0
0
0
+ autres produits d’exploitation
947 741
1 009 310
1 413 913
1 335 830
367 898
- autres charges d’exploitation
105 998
108 681
84 883
51 439
131 194
+ produits financiers (sauf reprises)
108 832
643
4 451
1 618
14 778
-charges financières (sauf dotations)
89 888
132 767
175 884
178 387
181 92
+ produits exceptionnels
(sauf reprises et opérations en capital)
126 316
173 948
252 554
124 380
141 018
- charges exceptionnelles
(sauf dotations et opérations en capital)
151 624
183 603
266 635
805 013
561 290
CAF
1 179 816
757 348
1 813 171
1 372 470
1 696 228
La CAF augmente de 43,85 % de 2002 à 2006. Elle traduit un accroissement des fonds
propres du CH et augmente d’autant la marge de manoeuvre dont dispose l’établissement pour
renouveler ses investissements. L’ordonnateur souligne à cet égard que la CAF de 2006
(1 696 228 € pour 782 700 € de remboursement de capital d'emprunt) permet à l'établissement
d'assurer son autofinancement. En l’espèce cette situation s’explique largement par la non
réalisation, déjà relevée, d’un certain nombre d’équipements.
6.4
L
A TRESORERIE
Elle résulte de la différence entre l’excédent des ressources du haut bilan (FRNG) et les
besoins du bas bilan (BFR).
Le solde de la trésorerie en fin d’exercice 2006 s’élève à 1 178 929 €. Il représente
l’équivalent de 18,5 jours de charges courantes à cette date. Il est inférieur à la moyenne de
39,62 jours relevée dans 50 % des établissements de santé de même importance. De plus la
situation de la trésorerie est quelque peu faussée par le jeu des reports.
7
LA FIABILITE DES COMPTES
L’instruction M21 rappelle que « l’objectif de la comptabilité générale est de donner une
image fidèle de la situation financière des établissements. La comptabilité doit donc être
régulière en respectant les règles qui s’appliquent, et sincère en étant tenue de bonne foi ».
7.1
L’
INDEPENDANCE DES EXERCICES
Selon l’instruction M 21, « le principe d’indépendance des exercices signifie que les comptes
présentés pour un exercice ne doivent pas empiéter sur les comptes de l’exercice passé ou des
exercices à venir ».
ROd 2 CH Menton.doc
21/42
7.1.1
Le rattachement des charges à payer
La M 21 précise dans son tome 2 que « toutes les dépenses d’exploitation doivent être
rattachées à l’exercice budgétaire au cours duquel elles ont été engagées dès lors qu’elles
correspondent à un service fait avant le 31 décembre dudit exercice ».
2003
2004
2005
2006
408"fournisseurs factures non parvenues"
233 182,10
159 173,70
99 682,13
209 659,36
4281"primes de service"
0
0
0
126 909,00
4286"personnel autres charges"
217 122,50
133 364,37
13 120,00
52 200,00
4386"organismes sociaux charges à payer"
18 500,00
11 000,00
0
25 231,00
4486"état charges à payer"
0,00
0
0
0
4686"autres charges à payer"
0
0
0
0
Total
468 804,60
303 538,07
112 802,13
413 999,36
Les comptes 4281 « Prime de service à répartir » et 4486 « état-charges à payer» ne sont pas
retranscrits dans les balances 2002 à 2005. (La prime apparaît en 2006).
Les soldes créditeurs du compte 4286 (exercices 2002 à 2005) intégraient le solde de la prime
de service à répartir qui n’a pas, par erreur, transité par le compte 4281. Par ailleurs les soldes
créditeurs du compte 4386 pour ces mêmes exercices représentent les charges de sécurité
sociale liées aux dépenses des personnels, dont « la prime de service».
La taxe sur les salaires n’a pas été isolée, aucun rattachement de charges au compte 4486 n’a
été effectué. L’ordonnateur indique en réponse la ventilation des charges à payer est
désormais assurée.
7.1.2
Les reports de charges
Les reports de charges ont deux conséquences sur la gestion des établissements hospitaliers :
ils grèvent les marges de manoeuvre de l’exercice suivant, et, à l’instar du défaut de
rattachement des charges et des produits, ils faussent le recensement des charges concernant
un exercice donné.
2004
2005
2006
Taux de charges sur exercices antérieurs
0,51
3,05
1,98
Ratio de régularité du mandatement de la taxe sur les salaires
9,16
9,37
9,17
Le taux de charges sur exercices antérieurs
du CH de Menton, supérieur à 0,2 %, résulte non
pas de sérieuses tensions budgétaires mais des dysfonctionnements de l’établissement.
La lecture des PV des instances délibérantes, permet de constater que le compte 2004 a été
arrêté avec un excédent comptable de 491 000 €. Toutefois, en l’absence de décision
modificative (DM) afférente à l’exercice 2004, il a fallu procéder à des reports de charges sur
2005 à hauteur de 391 704 euros
(CA du 10/08/2005)
.
La DM de clôture 2005 n’a pas été
votée et cette situation a entraîné un report de charges sur l’année 2006 (PV de la CME
du
24/01/2006
faisant référence à l’absence de réunion du CA en janvier 2006). Enfin, comme
cela a été précédemment évoqué, c’est par un arrêté du 25/07/2007 de l’ARH
que la gestion
2006 a été arrêtée
, «considérant qu’à l’expiration des délais réglementaires en vigueur, les
comptes et l’affectation des résultats d’exploitation de l’exercice 2006 n’ont pas été arrêtés
par le CA, il y a lieu de faire application des dispositions de l’article L. 6145- 2 du CSP »
.
ROd 2 CH Menton.doc
22/42
On retrouve au compte 6728
les charges qui auraient dû être rattachées à l’exercice
précédent :
2004
2005
1/ Personnel
82 367
193 220
2/ Médical
2 602
168 816
3/ Hôtelier
26 226
66 877
4/ Autres charges
0
0
Total compte 6728
111 195
428 914
La forte augmentation de ce compte de 2004 à 2005, correspond à l’absence de décision
modificative de clôture, du fait de l’absence de convocation du conseil d’administration. Ainsi
les dépenses non engagées, n’ont pu être mandatées faute d’ouverture de crédits suffisants.
Les ouvertures de crédits budgétaires devraient être réalisées antérieurement à la commande
dès lors que les crédits s’avèrent insuffisants. La comptabilité d’engagements pratiquée par
l’ordonnateur prend en compte, par anticipation, les crédits qui seront présentés « pour
régularisation dans la DM soumise au CA ». Cette pratique souvent rencontrée, n’est pas
conforme aux principes budgétaires. Pour autant, les dysfonctionnements constatés des
instances délibérantes ne facilitent pas le fonctionnement de cet établissement. Au surplus,
elles sont sources d’erreur dans l’appréciation de sa situation financière et de sa gestion.
7.1.3
Facteur de sous-évaluation des recettes
Le compte 471, comporte cinq sous-comptes qui recensent les recettes à classer ou à
régulariser. Il a vocation à retracer les flux comptables liés à l’encaissement de recettes
perçues préalablement à l’émission des titres de recettes.
Le compte 4718 présente des soldes créditeurs importants en 2002 et 2005 dont le directeur
n’a pas été en mesure de fournir le détail. Si ce compte est géré par le comptable du Trésor, il
est présenté au compte financier signé par le directeur qui ne saurait se désintéresser des
mouvements qu’il retrace.
7.2
L
E PRINCIPE DE PRUDENCE
Le compte 157 « provisions pour charges à répartir » a pour objet de répartir sur plusieurs
exercices des dépenses prévisibles qui, étant donné leur nature ou leur importance ne
sauraient être rapportées au seul exercice au cours duquel elles seront engagées. Il en est ainsi
des provisions pour grosses réparations qui, normalement, font l’objet d’une programmation
dès l’acquisition du bien en fonction de sa durée.
2003
2004
2005
2006
compte 157
428 184,85
190 113,85
111 184,85
581 000,00
ROd 2 CH Menton.doc
23/42
En 2006, l’ARH a alloué à l’établissement 581 000 € pour le financement de l’opération tiroir
du pôle public-privé de chirurgie dans le cadre des MIGAC (AC). Cette somme qui devait
couvrir les dépenses d’exploitation liées à la location du bloc de la polyclinique de
l’Hermitage pendant la durée des travaux (12 mois) de réfection a été imputée aux provisions
à la suite de la remise en question du contrat de location.
8
LES REGIES
Les trois régies d’avance (dépenses en espèces de matériel et de fonctionnement,
rémunérations des personnels, avances sur frais de mission, remboursement des dépôts de
valeurs en espèces des hébergés de la MAPAD, paiement de l’argent de poche,
remboursement des dépôts de valeurs en espèces effectués par les malades admis au CH)
n’ont fait l’objet d’un contrôle qu’au cours du mois de juin 2007, soit au moment de
l’instruction de la chambre.
Il conviendrait que ce contrôle soit également étendu à l’ensemble des régies de recettes :
gestion des patients, dépôt des valeurs inactives au service des admissions, dépôt des valeurs
des personnes décédées.
Bien qu’elles soient placées sous la responsabilité du comptable, il appartient en effet à la
direction de l’hôpital de s’assurer d’un contrôle formel régulier des régies, au-delà du contrôle
au quotidien dont l’ordonnateur fait état dans sa réponse.
9
LE PERSONNEL
9.1
R
EMUNERATIONS DU PERSONNEL MEDICAL ET NON MEDICAL
(source : bilan social 2006)
2004
2005
2006
Personnels titulaires et stagiaires
6 838 084,28 €
6 690 744,87 €
6 954 228,90 €
Personnels auxiliaires et contractuels sur
emplois permanents
31 282,92 €
57 675,60 €
71 036,87 €
Personnels auxiliaires de remplacement
730 674,59 €
760 838,65 €
823 644,37 €
Personnels médicaux
1 671 413,55 €
1 689 922,40 €
1 913 418,06 €
Montant des dépenses pour les heures
supplémentaires
84 904,68 €
162 653,03 €
203 257,73 €
Total
9 356 306,02 €
9 361 834,55 €
9 965 585,93 €
9.2
L
ES PERSONNELS NON MEDICAUX
9.2.1
Les effectifs calculés en équivalent temps plein (ETP) au 31/12/06
Catégorie A
Direction
Catégorie B
Encadrement
Catégorie C
Exécution
Total
Administratifs
4
4,8
26,2
35
Soignants/Educatifs
18,3
65,5
118,55
202,35
Techniques
0,8
2
42,55
45,35
Médico-techniques
1,8
16
3,6
21,4
Total
24,9
88,3
190,9
304,1
ROd 2 CH Menton.doc
24/42
9.2.2
Evolution du recours aux intérimaires de 2004 à 2006
(source : bilan social 2006)
2004
2005
2006
Evolution 2006/2005
Nombre de contrats
114
366
151
-41,26
%
Nombre de jours
190
584
318
-54,45
%
Coût du personnel intérimaire
62 822,66 €
198 367,38 €
143 751,96 €
-72,47
%
L’année 2005 a vu une croissance très importante du recours aux intérimaires. En 2006, le
recours à l’intérim a nettement baissé (-72,47 % en coût) mais la durée moyenne a augmenté à
2,11 jours (1,60 j antérieurement).
Selon l’ordonnateur, en 2006 il a été fait recours au personnel infirmier et au personnel
infirmier spécialisé (IADE et IBODE) sur des périodes plus longues. Ainsi, 217 jours
d'intérim infirmier, 31 jours d'intérim infirmier de bloc opératoire et 70 jours d'intérim
infirmier anesthésiste ont conforté l'effectif de l'hôpital.
9.2.3
Mouvement de personnel en 2006
Catégorie A
Direction
Catégorie B
Encadrement
Catégorie C
Exécution
Total
Nombre d’agents ayant quitté l’établissement
7
23
49
79
Nombre d’agents étant arrivés dans l’établissement
5
30
47
82
L’établissement fait l’objet d’une importante rotation de personnel, due essentiellement, selon
l’ordonnateur,
à la catégorie des infirmières cadres B qui quittent l'établissement pour une
rémunération plus attractive dans des établissements voisins.
9.3
L
A PERMANENCE DES SOINS
Un tableau de service général est arrêté annuellement par le directeur après avis de la
commission médicale d’établissement (CME) et, le cas échéant du comité consultatif médical.
Ce tableau définit, pour chaque activité, la durée de la période de jour et de la période de nuit.
A partir du besoin de temps médical identifié par le tableau général de service, un tableau
mensuel nominatif prévisionnel doit être arrêté par le directeur sur proposition du responsable
de la structure.
A la fin de chaque période mensuelle, le tableau prévisionnel est réajusté en fonction de la
présence effective et des absences constatées pour chaque praticien
.
Le versement de la
rémunération statutaire et des différentes indemnités est conditionné par la constatation du
service fait sur la base du tableau réajusté.
Des informations transmises par l’ordonnateur, il ressort que les tableaux de service mensuels
nominatifs prévisionnels et les tableaux nominatifs réalisés sont établis par les praticiens et
transmis à la direction. Ces tableaux de service indiquent, pour chaque praticien, son emploi
du temps hebdomadaire en service normal détaillé par demi-journée, sa participation au
service de garde et d’astreinte par nuit, dimanche ou jour férié, la durée et le motif des
absences. Toute demande de modification est effectuée sur un imprimé réservé à cet effet.
ROd 2 CH Menton.doc
25/42
Depuis 2006, les tableaux de service et le décompte du temps de travail sont informatisés.
Le coût de la permanence des soins a baissé en 2005, toutefois, il atteint en 2006 (478 638 €),
un chiffre très supérieur aux deux années précédentes suite à l’installation de l’antenne su
SMUR.
L’établissement ne dispose que d’une commission des gardes créée le 25/05/1993 par la CME
et renommée « commission de l’organisation de la permanence des soins » en juin 2003.
Cette commission ne disposait
pas d’un règlement intérieur au moment du contrôle. Dans sa
réponse, l’ordonnateur en a annoncé la rédaction.
10
LE SYSTEME D’INFORMATION
10.1
L
A SITUATION DE L
’
INFORMATISATION DU
CH
DE
M
ENTON
L’établissement est informatisé depuis 1992. La montée en charge des nouveaux équipements
a été progressive et s'est accrue en même temps que l'installation de nouvelles applications
métiers.
10.2
L
E COMITE DE PILOTAGE
La responsable du service informatique est à l’écoute des responsables de services qui lui
soumettent les nouveaux projets à mettre en place où à améliorer. L’acquisition de nouveaux
logiciels passe toujours par une démonstration au préalable et des formations sont réalisées.
Néanmoins, malgré la taille modeste de l’établissement et sans pour autant qu’il devienne un
facteur de lourdeur, il serait utile de mettre en place un comité de pilotage.
10.3
L
E BUDGET INFORMATIQUE
Le pourcentage du budget de l’établissement attribué aux dépenses de fonctionnement et
d’investissement informatique est repris au tableau ci-dessous :
Année
%
du budget
de l’établissement attribué aux
dépenses de fonctionnement
%
du budget
de l’établissement attribué aux
dépenses d’investissement informatique
2004
0,32
3,44
2005
0,21
11,22
2006
0,29
2,06
Le chargé de mission régional, sous l’autorité du directeur de l’ARH, informe l’établissement
des chantiers à venir. Il est en liaison avec la MAINH (mission nationale d’appui à
l’investissement hospitalier), chargée d’accompagner techniquement le programme de
rénovation des SIH dans le cadre du plan hôpital 2007-2012.
La télétransmission Noémie-B2 mise en place au CH de Menton, ne fonctionne que pour
certaines applications (comme la CUM) et ne donne pas pleinement satisfaction.
L’ARH aide financièrement le CH de Menton lorsqu’ un dossier est retenu par la commission.
ROd 2 CH Menton.doc
26/42
10.4
L
A FIABILITE DES DONNEES
Le CH de Menton possède des recueils informatisés des données administratives et médicales.
Le codage des actes médicaux est réalisé de manière décentralisée, au lieu d’exécution de
l’acte, par les manipulateurs qui saisissent les actes et les médecins au bloc opératoire. Aux
urgences, la saisie des actes est effectuée par les acteurs de soins (médecins, infirmières).
Le contrôle des données est continu dans le temps. Une attention particulière est portée au
taux d’exhaustivité des données. La détection des atypies de l’information médicale est
assurée par le DIM grâce au logiciel DALIA.
L’établissement précise qu’il n’a pas, pour l’instant, une comptabilité analytique exhaustive et
de ce fait, ne peut déterminer les coûts de revient des groupes homogènes de séjour, ainsi que
du case-mix. Il précise qu’en revanche il a accès, par l’E-PMSI, à la valorisation du case-mix
par GHM et GHS.
L’ordonnateur précise que depuis février 2008, l’établissement a acquis un logiciel de
pilotage des données du programme médical des systèmes d’information. Ce dernier doit
permettre de suivre les dépenses et les recettes par activité médicale, de comparer les recettes
T2A avec l’échelle nationale des coûts par dépenses de l’établissement, et de faire des
projections de recettes.
10.5
L
E DOSSIER MEDICAL DU PATIENT
Chaque patient a un dossier physique (papier) dont certains éléments sont accessibles sur le
système informatique. Les éléments du dossier informatisé sont les comptes-rendus
d’hospitalisation, de consultation éventuellement, des actes réalisés, de certains certificats. Il
n’existe pas encore de dossier des résultats de laboratoire, d’imagerie en réseau, ou de dossier
de soins infirmier informatique. Tous les secteurs d’activité sont concernés par
l’informatisation actuelle (sauf le long séjour et la maison de retraite). Chaque passage aux
urgences est informatisé mais le contenu médical reste très variable.
Chaque patient a un identifiant unique informatique, donc un seul numéro d’archive, dans le
cadrage d’un archivage centralisé. La traçabilité informatique du dossier transfusionnel est
assurée par les gestionnaires du dépôt de sang. La traçabilité des DMI et des molécules
onéreuses est réalisée par l’équipe de la pharmacie.
Le dossier médical physique suit le patient durant son parcours hospitalier. Il n’y a pas
d’utilisation de transmission électronique de documents par mail. Chaque médecin a accès à
l’ensemble des documents du dossier patient (papier ou informatique).
Les examens réalisés
à l’extérieur (IRM, examens spécialisés, biologie…) ne sont pas informatisés. Les éléments
liés aux traitements médicamenteux ne sont pas informatisés mais une traçabilité papier est
assurée dans le dossier de soins manuscrit
.
L’ordonnateur précise que l’informatisation du
dossier du patient est en cours de réalisation,
ROd 2 CH Menton.doc
27/42
10.6
L’
INFORMATISATION DE LA PHARMACIE
,
DE LA PRESCRIPTION
10.6.1
Les sorties et les entrées en stock des produits de pharmacie
L’ensemble des entrées et des sorties est informatisé. Les entrées en stocks des articles se font
dès la réception de la commande saisie sur informatique dans le logiciel HODIS.
Les sorties de stocks globales se font à l’aide de lecteurs code-barres. Le préparateur saisit
l’unité fonctionnelle de sortie et scanne le code barre des boîtes. Le libellé du produit
s’affiche pour vérification. Le préparateur indique la quantité. Ces sorties concernent les
armoires de dotation des unités de soins et le dispositif stérile (compresses, seringues…).
10.6.2
La prescription
A ce jour, l’ensemble des patients hospitalisés et traités au service de médecine d’urgence
bénéficie d’une dispensation nominative sur support papier. Depuis août 2008, la dispensation
nominale de médicaments dans le service de soins de suite et de réadaptation a été
informatisée, les autres services, devraient suivre, à commencer par l’unité de soin de longue
durée.
10.7
L
A COMPTABILITE ANALYTIQUE ACTUELLEMENT EN USAGE
Le contrôle de gestion est effectué par le service financier rattaché directement à la directrice.
10.7.1
Les outils
Le contrôle de gestion a démarré avec la mise en place de la comptabilité analytique en 1999.
Le CH a été découpé en 26 centres de responsabilité divisés en unités fonctionnelles. Les
responsables des CR clinique et médico-techniques sont les chefs de service. Les autres CR
administratifs, techniques et logistiques relèvent du directeur.
Il existe un lien étroit entre le logiciel médical et les logiciels administratifs de la gestion des
patients. Les sorties de stocks sont effectuées par UF consommatrice. L’établissement
détermine les coûts de ses prestations : repas, KG de linge lavé, heure d’ouvrier. Le coût
annuel par grade de chaque catégorie de personnel non médical a été mis en place.
L’embryon de comptabilité analytique s’avère très insuffisant pour répondre au besoin de
connaissance du coût de revient des GHS produits qui est une donnée indispensable à la
gestion de l’hôpital. L’ordonnateur indique que la MEAH
1
a répondu favorablement à une
demande d’aide de l’établissement. Deux chantiers ainsi sont ouverts : « comptabilité
analytique » et « benchmarking du bloc opératoire ».
1
mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier
ROd 2 CH Menton.doc
28/42
11
CONVENTIONS D’UTILISATION DU SCANNER
La demande réglementaire d’installation d’un scanner au centre hospitalier a été déposée en
2001. L’autorisation administrative d’équipement lourd a été accordée par début 2002. Elle
était toutefois subordonnée à la signature d’une convention par laquelle le centre hospitalier
« met à disposition des patients qui lui seront adressés par sept radiologues, nommément
désignés, le scanographe afin d’y subir des examens ».
Une convention du 10 avril 2003 définit en son article 2, les principes fondamentaux
d’utilisation du matériel. Le centre hospitalier prend en charge la totalité de l’investissement
(achat et réalisation des travaux nécessaires à l’installation) et met à disposition de ses
partenaires les équipements, les locaux, le personnel non médical, les fournitures et
prestations moyennant le paiement d’une redevance constituée par le forfait technique. Les
examens sont effectués selon un planning concerté d’utilisation. Les radiologues libéraux
perçoivent directement leurs honoraires. Les forfaits techniques des examens externes sont
perçus directement par le centre hospitalier.
Un devis estimatif du coût et de son financement (en F) a été élaboré lors de la demande
d’installation en août 2001.
Equipement
3 800 000
Autofinancement
2 300 000
Reprographie
200 000
Emprunt
3 500 000
Aménagements
1 800 000
Un budget d’exploitation prévisionnel (en F) a également été chiffré sur la base d’une durée
d’amortissement de 7 ans pour l’équipement et de 10 ans pour les travaux. Il a été établi sur la
base de 6 600 examens répartis à part égale entre le CH et les praticiens privés.
1ère ANNEE
2ème ANNEE
Personnel
1 240 000
1 240 000
Fournitures
200 000
200 000
Maintenance
500 000
Amortissements
751 500
751 500
Frais financiers
245 000
215 000
TOTAL
2 436 500
2 906 500
Le fonctionnement actuel du scanner permet de constater un usage hospitalier à hauteur de
3 121 actes en 2004, 3 406 en 2005 et 3 937 en 2006. Le nombre de patients examinés par les
praticiens libéraux est de 1 405 en 2005 et 1 296 en 2006, soit un nombre très inférieur aux
3 300 (équivalents forfaits techniques) sur lequel la simulation avait été conduite.
Aussi la convention conclue à compter du 30 juin 2003 pour une durée d’un an, renouvelable
par tacite reconduction, a été établie en tenant compte de cette situation.
Le comité de suivi et d’évaluation dont les praticiens privés font partie et qui se réunit une
fois par an, devrait être l’occasion pour le CH, de présenter un bilan financier actualisé et
d’envisager des améliorations possibles à l’équilibre financier de cette prestation.
ROd 2 CH Menton.doc
29/42
Si selon la direction, le scanographe a été un des éléments déterminants dans le redressement
de l'activité du centre hospitalier de Menton (notamment les urgences), le nombre d'actes
réalisés par les praticiens libéraux est inférieur aux prévisions notamment en raison du fait
qu'un certain nombre de patients souhaite être vu uniquement par un médecin hospitalier.
L’ordonnateur précise par ailleurs que d'autres scanographes sont installés dans divers
établissements du département des Alpes-Maritimes où certains radiologues libéraux ont des
intérêts financiers dans l'exploitation de ces équipements
12
LA MAISON D’ACCUEIL POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
(MAPAD)
12.1
L
E PROBLEME POSE PAR LA
MAPAD
Le centre hospitalier a irrégulièrement signé en 1987 un bail à construction pour une durée de
55 ans sur un terrain dont il n’était pas propriétaire, pour la réalisation de la MAPAD et passé
une convention de location établie par acte sous seing privé, avec la société ERILIA (ex
Provence Logis) moyennant un loyer annuel dont la redevance mensuelle représente
34 962,92 € (droit de bail compris). En outre, il
verse des provisions pour grosses réparations
(qui représentaient un montant cumulé de 1 046 641 € au 31 décembre 2002). A l’issue de la
convention (55 ans), l’article 3 prévoit que le CH devrait verser « un loyer encore
indéterminé » au profit de la société précitée.
Aux termes de la convention, le centre peut juridiquement proposer à la société le rachat du
bail soit par le rachat des prêts, soit par le versement du capital dû et de toute ou partie des
intérêts. Le rachat semblait avoir l’agrément des partenaires : le CA avait par une délibération
du 22 juin 1999, renouvelée le 19 juin 2000, autorisé le directeur à poursuivre les
négociations à ce sujet. Les parties semblaient d’accord sur le coût de l’opération arrêté le
3 octobre 1996 par le CA, à hauteur de 54,7 millions de francs (soit 8 350 012,73 €) et plus
particulièrement sur les modalités de financement, assuré pour 22 695 317 francs
(3 459 878,70 €) par des subventions et fonds propres de l'hôpital, et pour 32 077 176 francs
(1 890 133,96 €) par la société ERILIA.
12.2
L
A NEGOCIATION DU RACHAT
La procédure permettant de régler cette affaire était dépendante de l’avis du service des
Domaines, d’un accord des parties sur le coût du rachat, des délibérations respectives des
conseils d’administration de la société et de l’hôpital, de la rédaction de l’acte notarié et de
l’avenant à la convention APL.
A l’occasion d’une réunion du CA de l’hôpital en date du 10 août 2005,
la directrice faisait
état de la position de la société ERILIA qui, dans le cadre de la réglementation sur la
construction, estimait que les provisions pour grosses réparations (PGR) non utilisées
n’avaient pas à être restituées.
ROd 2 CH Menton.doc
30/42
Lors du CA du 12 mai
2006, il était fait référence à l’estimation des Domaines qui fixait le
prix de rachat de la MAPAD à 5 600 000 €, dont il convenait de déduire 3 458 000 € de fonds
propres apportés par le CH et 1 020 274 € de provisions pour grosses réparations versées par
l’hôpital et non utilisées au 31 mars 2006. Le coût du rachat de l’opération pouvait être fixé à
1 121 327 € auxquels devraient s’ajouter les frais de résiliation des prêts supportés par
ERILIA.
La société ERILIA semblait décidée à mettre fin à la convention à compter du
30 septembre 2006 sous réserve de l’aval de son conseil d’administration. Dans un courrier du
24 décembre 2006, la société ERILIA proposait au président du CA de l’hôpital, sous réserve
qu’un acte de résiliation soit signé pour constater la cession des constructions au bailleur
avant le terme du bail, les conditions financières suivantes :
- versement du solde des capitaux dus : 2 998 309 € ;
- indemnisation du manque à gagner (en termes de frais de gestion) : 407 400 € ;
- restitution des provisions : 825 000 € ;
Soit au total un versement de
2 580 709 €
,
les frais de résiliation du bail à construction restant,
au surplus, à charge de l’hôpital. Cette position qui n’a pas reçu pas l’agrément du CA de
l’hôpital et de son président a mis fin aux négociations.
12.3
L
ES COUTS EXPOSES PAR L
’
HOPITAL
Le coût du bail de la MAPAD qui comprend un loyer annuel correspondant aux différents
locaux mis à disposition et le versement des provisions pour grosses réparations représente
des montants non négligeables :
Exercice
Loyer
Provisions
Total
2004
413 700
110 105
523 825
2005
414 705
114 150
528 855
2006
415 508
122 419
537 927
2007
416 237
125 834
542 071
A ce jour le rachat de la MAPAD a été abandonné. La propriété du sol a été reconnue au
centre hospitalier par la commune de Menton. Le directeur a déposé une assignation devant le
tribunal de grande instance de Marseille à l’encontre de la société ERILIA le 10 mai 2007, à
fin de dénonciation du bail à construction. Le jugement était attendu pour l’été 2009.
La société ERILIA indique pour sa part que d’après ses services comptables, le montant
disponible de la provision au 31/12/2007 était de 951.841,88 € et que, pour les années 2000 à
2007, des travaux ont été exécutés pour un montant de 412.917,07€.
ROd 2 CH Menton.doc
31/42
13
LE POLE PUBLIC-PRIVE DE CHIRURGIE
Dans sa séance du 10 août 2005, le directeur précise au CA que le schéma régional
d’organisation sanitaire (troisième génération) prévoit un seul site de chirurgie à Menton et
que cette situation nécessite une mise aux normes du bloc chirurgical. La rénovation du bloc
(cinq salles) pouvait être envisagée de deux façons : soit par une fermeture des salles et
l’utilisation de modules préfabriqués, soit par l’installation dans les locaux de la polyclinique
après négociation d’une convention.
Par courrier du 8 juin 2005, le directeur de l’ARH a demandé à la mission d’expertise
économique et financière (MEEF) l’étude de la mise en place d’un pôle chirurgical public-
privé sur le site du centre hospitalier.
La MEEF a proposé deux hypothèses : celle d'un bail emphytéotique qui n'a pas été retenue
par le centre hospitalier de Menton et la polyclinique de l'Hermitage et celle du paiement
d'une redevance par la polyclinique de l'Hermitage au centre hospitalier de Menton, pour
occupation du domaine public hospitalier.
C'est cette dernière solution qui a été retenue entre les deux parties puisque la polyclinique de
l'Hermitage s'est engagée à verser au centre hospitalier de Menton une redevance annuelle
d'occupation du domaine public hospitalier de 204 000 euros à compter de la mise en route
effective du pôle public-privé de chirurgie.
Cette redevance prend en compte l'occupation des locaux mais également les travaux et les
équipements effectués dans le bloc opératoire et dans l'unité d'hospitalisation de chirurgie.
Toutefois, en ce qui concerne les modalités prévues au projet d'accord, la convention n’était
pas encore établie au moment du contrôle. En effet, l'installation prévue du pôle public-privé
de chirurgie n'est pas prévue avant le janvier 2010.
De plus, un certain nombre de points juridiques restaient encore en suspens. Il s'agit
notamment du droit applicable au patient en fonction du statut du chirurgien et du médecin
anesthésiste.
13.1
L
A MISE EN PLACE D
’
UNE CONVENTION PERMETTANT A L
’
HOPITAL D
’
EXERCER SON
ACTIVITE OPERATOIRE DANS LE BLOC DE LA CLINIQUE DE L
’
H
ERMITAGE
Le directeur de l’établissement, pour faire face aux besoins de restructuration du bloc,
préalable à la création du pôle, précisait au rapport préliminaire à l’EPRD 2007, que « l’année
devrait être marquée par le déménagement de l’activité opératoire à la polyclinique de
l’Hermitage ». Pour ce faire, un accord de mise à disposition des locaux avait été préparé sur
la base d’un montant locatif de 140 000 €. Au cours des discussions, des divergences
semblent être survenues avec le partenaire qui aurait refusé d’indiquer avec précision les
salles mises à disposition du CH.
L’hôpital a retardé le lancement des travaux du bloc pour créer, sous l’appellation :
« opération-tiroir », deux salles opératoires juxtaposées au bloc et qui devraient être en état de
fonctionner à la mi-février.
ROd 2 CH Menton.doc
32/42
La mise en oeuvre d’un fonctionnement en partenariat du bloc semble d’autant plus difficile
qu’un simple accord de fonctionnement en partenariat temporaire a échoué.
13.2
L
ES OPERATIONS NECESSAIRES A LA MISE EN PLACE DU POLE
La rénovation complète de l’unité d’hospitalisation et de l’unité de chirurgie ambulatoire a été
conduite au cours de l’année 2007 pour un montant de 999 752 € TTC. La réalisation des
deux salles mentionnées représente une enveloppe financière de 604 850 € TTC. La
restructuration du bloc s’élève à 1 490 693 € TTC.
La mise en place du pôle de chirurgie nécessite (selon l’étude conduite par le médecin conseil
de l’assurance maladie) entre 33 et 36 lits de chirurgie et 10 places de chirurgie ambulatoire.
Au rapport établi par la MEEF, fin 2005, était apportées les précisions suivantes :
Coût de l’opération (K€) :
Travaux
Equipements
Total
Bloc
1 430
411
1 841
Chirurgie ambulatoire
240
65
305
Unité d’hospitalisation et de soins continus
760
231
991
Total
2 430
707
3137
L’analyse financière de l’établissement a montré un FRNG conséquent ; l’avenir dépend des
possibilités pour le CH de dégager des résultats de son activité. Toute prospective en
l’absence de connaissance du coût case mix de son activité présente un caractère très
aléatoire.
L’ordonnateur précise à cet égard que l'établissement prévoyait la mise en place de la
comptabilité analytique avec l'aide de la MEAH à la fin de l'année 2008.
13.3
L
ES FINANCEMENTS DE L
’
OPERATION
La ville de Menton qui s’était engagée à financer ce pôle à hauteur de 450 000 € par
acomptes de 90 000 € annuels, a respecté ses engagements et versé, à ce jour, les deux
premières annuités. Cet engagement s’est fait compte tenu de la convention portant accord sur
l'ancien hospice Saint-Julien à Menton signée le 15 décembre 2004 qui représente une
indemnisation pour cession du patrimoine hospitalier à la ville de Menton.
L’ARH a versé la somme de 580 000 € pour la conduite de l’opération, notamment le
financement de l’opération tiroir consistant à réaliser deux salles opératoires mitoyennes au
bloc opératoire.
Par courrier du 16 janvier 2006, le directeur de la Polyclinique a confirmé son accord pour
verser une participation annuelle dans le cadre de la constitution d’un pôle public-privé. Mais
cet engagement n’a pas fait l’objet d’un contrat. La polyclinique indique sur ce point qu’elle
aurait accepté le principe de la redevance d'occupation du domaine public hospitalier sans
connaître les termes de la convention qui devait en découler et qu’elle a par ailleurs proposé
un protocole d'accord en vue d'établir les bases d'un pôle public-privé, une méthode de
répartition des charges directes fixes et variables de fonctionnement ainsi qu’une convention
pour la location de son bloc opératoire.
ROd 2 CH Menton.doc
33/42
Compte tenu des incertitudes liées à cette opération, la directrice a déposé une demande de
financement de l’opération dans le cadre de l’opération « hôpital 2012 ». Le dossier lui était
renvoyé en raison de son caractère incomplet. Cependant, par courrier en date du
17 juillet 2008 du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, une aide annuelle à la
contractualisation de 214 000 euros, pérenne dès cette année, aurait été attribuée à
l'établissement pour permettre de compenser intégralement les frais financiers liés aux
emprunts contractés pour effectuer cette opération.
La mise en oeuvre d’investissements onéreuse dans le cadre d’une coopération est une
procédure de bonne gestion. Elle implique toutefois que le cadre juridique soit solidement
établi avant le lancement des opérations ce qui, en l’occurrence, n’a pas été réalisé. Par cette
anticipation, le centre hospitalier prend le risque, de disposer de locaux surdimensionnés et
coûteux par rapport à ces propres besoins, qui pourraient le conduire à accepter des
participations financières qui ne pourraient que mettre en cause son fonctionnement.
Par courrier adressé à l’ARH le 23 juillet 2008, l’ordonnateur émet l’hypothèse de recourir à
la mise en place d’un groupement de coopération sanitaire (GCS), visant à permettre
l’organisation d’interventions communes de professionnels médicaux hospitaliers et de
professionnels, médicaux libéraux, membres du GCS, au profit des patients du CH. Dans cette
hypothèse les professionnels médicaux libéraux membres du GCS assureraient des prestations
médicales au bénéfice des patients pris en charge par l’hôpital sans que le personnel soit mis à
disposition ou recruté par le GCS. L’ordonnateur estime qu’un tel GCS semble bien
correspondre aux attentes du CH.
14
LA POLITIQUE DE PASSATION DES MARCHES
14.1
L
A FOURNITURE DE REPAS EN LIAISON FROIDE DESTINES AUX MALADES ET AU
PERSONNEL DU CENTRE HOSPITALIER DE
M
ENTON
Le marché a fait l’objet d’un avis d’appel public à la concurrence (appel d’offres ouvert) paru
au Bulletin officiel des marchés publics (BOAMP) le 25 novembre 2005, ainsi qu’à l’office
des publications officielles des communautés européennes. Il s’agit d’un marché à prix
forfaitaire global pour les frais fixes et d’un marché fractionné à bons de commandes pour les
frais variables.
Si une estimation des quantités annuelles des prestations servies figure en annexe du
règlement de la consultation, il est cependant à relever que les montants minimum et
maximum du marché ne sont pas précisés dans l’acte d’engagement. Cela contrevient aux
dispositions de l’article 71 du code des marchés, dans sa version de 2004 alors applicable, qui
dispose qu’un marché à bons de commande fixe le minimum et le maximum en valeur ou en
quantité, et qu’à défaut un marché peut être conclu sans minimum ni maximum lorsque le
montant des besoins et le rythme auxquels les bons de commande devront être émis ne
peuvent être appréciés a priori par la personne publique, mais à la condition que cette
dérogation soit dûment motivée dans le rapport de présentation. Au cas présent, le rapport de
présentation ne motive pas cette absence.
ROd 2 CH Menton.doc
34/42
14.2
P
ASSATION D
’
UN MARCHE INFORMATIQUE
Le système informatique hospitalier a été mis en place suite à une procédure d’appel d’offres
ouvert lancée en vue de trouver un fournisseur de progiciels et de matériels informatiques.
Cette procédure avait pour objectif de moderniser et développer le système d’information de
l’établissement. Celui-ci a fait paraître un avis d’appel public à la concurrence au BOAMP du
25 septembre 2003.
La CAO a attribué le marché le 9 avril 2004 et sa signature est intervenue le 1
er
juin 2004.
Bien que les trois membres à voix délibérative de la CAO aient été présents lors de la séance
d’ouverture des cinq plis reçus, il convient de relever que le procès-verbal n’a été signé que
par deux de ces membres.
Il est indispensable dans le contexte actuel de multiplication des procédures contentieuses à
l’initiative des concurrents non retenus que les documents établis dans le cadre de la
procédure respectent strictement les prescriptions du code des marchés publics, et notamment
son article 22 qui prévoit que la CAO compte trois membres à voix délibérative.
Le Président,
Bertrand SCHWERER
ROd 2 CH Menton.doc
35/42
ANNEXE 1 : objectifs opérationnels de coopération
Acteurs
Objectifs opérationnels
Modes d’organisation
Médical
Polyclinique
de
l’Hermitage
Prise en charge de la chirurgie d’urgence
sur le bassin mentonnais, 1 semaine / 2
Convention
Hôpital
local
de
Sospel
Complémentarité des deux établissements
dans le cadre du territoire de santé de
Menton
Convention cadre
CHU de Nice
Amélioration de la prise en charge des
patients et de la complémentarité entre les
deux établissements
Antenne du SMUR du CHU de Nice
Contrats relais
Convention
CH spécialisé Sainte-
Marie
2 vacations par semaine d’un médecin
psychiatre
pour
les
urgences
psychiatriques
Convention
Centre
Antoine
Lacassagne
Suivi des patientes atteintes d’un cancer
du sein suit à un examen de dépistage fait
par le service de radiologie
Convention
Agence
sanitaire
locale n°1 Imperiese -
Italie
Centre
périnatal
de
proximité
transfrontalière
Centre d’accueil de jour Alzheimer
Convention
de
communauté
de
santé
transfrontalière
Logistique, médico-technique
Groupement
des
vallées
Groupement
d’achats
pour
produits
d’entretien, textiles
Marché public
Etablissement
Français du sang
Fourniture en produits sanguins labiles
homologues et autologues prêt à l’usage
thérapeutique
Convention
CH Princesse Grace
de Monaco
Examens de biologie médicale
Marché public
CH Princesse Grace
de Monaco
Examens d’imagerie, scanner, IRM et
actes de radiologie vasculaire
Convention
ROd 2 CH Menton.doc
36/42
ANNEXES 2 (EPRD)
ROd 2 CH Menton.doc
37/42
ROd 2 CH Menton.doc
38/42
ROd 2 CH Menton.doc
39/42
ROd 2 CH Menton.doc
40/42
Compte de résultat prévisionnel principal
Etat quadrimestriel situation cumulée du 01/01/2006 au 01/08/2006 :
Charges
Produits
Prévision
Réalisation
Ecart
Prévision
Réalisation
Ecart
Titre 1 charges de
personnel
9 933 418,80
10 022 935,70
+0,9 %
9 111 307,70
11 487 939,73
+26,1 %
Titre
1
Produits
versés
par AM
Titre 2 charges à
caractère médical
1 403 746,80
1 586 907,73
+13,0 %
1 468 424,20
994 139,33
-32,3 %
Titre
2
Autres
produits
de
l’activité
hosp.
Titre 3 charges à
caractère hôtelier
et général
1 559 669,37
1 556 807,62
-0,2 %
3 281 007,10
732 443,41
-77,7 %
Titre
3
Autres
produits
Titre
4
charges
d’amortissements,
de
provisions,
financières
et
exceptionnelles
1 290 487,00
249 513,99
-80,7 %
Total des charges
14 187 321,97
13 416 165,04
-5,4 %
13 860 739,00
13 214 522,47
-4,7 %
Total
des
produits
Etat quadrimestriel situation cumulée du 01/01/2006 au 31/12/2006 :
Charges
Produits
Prévision
Réalisation
Ecart
Prévision
Réalisation
Ecart
Titre 1 charges de
personnel
15 373 092,00
15 319 071,52
-0,4 %
14 616 810,00
14 515 913,38
-0,7 %
Titre
1
Produits
versés
par AM
Titre 2 charges à
caractère médical
2 330 625,85
2 370 034,58
+1,7 %
2 202 637,00
2 257 973,17
+2,5 %
Titre
2
Autres
produits
de
l’activité
hosp.
Titre 3 charges à
caractère hôtelier
et général
2 246 359,00
2 245 442,27
0 %
5 260 360,85
5 261 318,71
0 %
Titre
3
Autres
produits
Titre
4
charges
d’amortissements,
de
provisions,
financières
et
exceptionnelles
2 399 731,00
2 262 861,40
-5,7 %
Total des charges
22 349 807,85
22 197 409,77
-0,7 %
22 079 807,85
22 035 205,26
-0,2 %
Total
des
produits
*Pour mémoire le total des charges au 1
er
EPRD 2006 était de 21 016 265 euros et le total
des produits de 20 746 265 euros.
ROd 2 CH Menton.doc
41/42
ANNEXE 3 (analyse financière)
TABLEAU DE BORD DES INDICATEURS FINANCIERS DE L’HOPITAL
CH MENTON
ROd 2 CH Menton.doc
42/42
ANNEXE IV
14.3
P
LANNING PREVISIONNEL
Projets informatiques
Montant
en €
Commentaires
Année 2007
Logiciel de pilotage des données du PMSI
16 000
Consultation en cours
La sécurité-la gestion du parc
31 830
Consultation et analyse terminées. Installation
prévue sur septembre et octobre
Projet de liaison B2 en messagerie sécurisée
10 238
Projet financé. En attente de tests avec MSA
pour démarrage réel
Liaison avec le laboratoire de Monaco
7 200
En cours
Mise en place des transferts avec l’EFS
10 000
Projet en phase terminale
Prescription informatisée
5 40
En période de tests
Prévisions de panne
Changement de 20 postes
27 000
Pannes
traitées.
Changement
de
postes
programmé
MAJ payantes société DIS
11 000
Réalisé
Mise en place du dossier de soins infirmiers sur 1
étage
10 000
Dossier à ses débuts
Année 2008
Mise en place de la visioconférence à l’IFSI
22 000
Mise en place du dossier de soins sur une unité
de soins (borne WI-FI)
10 000
Prévisions de panne
5 000
Nouvelles versions applicatives
13 000
Service de médecine d’urgences
Module interface avec la veille juridique
7 500
Complément
à
l’informatisation
du
bloc
opératoire (planification-gestion des salles)
5 200
Année 2009
Mise en place du dossier de soins sur 3 unités de
soins
30 000
Changement du serveur Unix
6 000
Prévisions de changement de matériel pour
panne
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