Le président
Poitiers, le 19 septembre 2011
REF. : N° 805
ROD2
RECOMMANDE AVEC A.R.
Monsieur le directeur,
Le rapport d’observations sur la gestion du centre hospitalier Théophraste Renaudot de
Loudun, arrêté par la chambre régionale des comptes le 13 juillet 2011, vous a été notifié le 10 août
2011.
En application de l’article L. 243-5 du code des juridictions financières, vous pouviez y
apporter une réponse écrite dans le délai d’un mois suivant sa réception.
En l’absence de réponse de votre part dans ce délai, je vous prie de trouver ci-joint le
rapport d’observations tel qu’il vous a été transmis le 10 août 2011.
Un exemplaire de cette version définitive est par ailleurs adressé au président du conseil de
surveillance de l’établissement. Celui-ci devra en assurer la communication à cette assemblée,
conformément à l’article L. 243-5 du code des juridictions financières.
Veuillez agréer, Monsieur le directeur, l'expression de ma considération distinguée.
P.J.
: 1 rapport
Gérald MEUNIER
Monsieur le directeur
Centre hospitalier Théophraste Renaudot de Loudun
3, rue de Visitandines
86206 LOUDUN
10-14, rue Scheurer Kestner - B.P. 599 - 86021 POITIERS CEDEX
05 49 50 01 50 - Télécopie 05 49 41 62 69
- Mél : crc.poitou.charentes@pc.ccomptes.fr
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE LOUDUN
(Département de la Vienne)
086 033
Examen de la gestion à compter de l’exercice
2005
La chambre régionale des comptes de Poitou-Charentes a examiné le 13 juillet 2011 la gestion
de la communauté du centre hospitalier de Loudun à compter de l’année 2005.
L’examen a été conduit principalement dans le cadre d’une enquête commune associant la
Cour des comptes et les chambres régionales des comptes sur la coopération hospitalière, mais
aussi sur la qualité des comptes et la situation financière de l’établissement, le pilotage et la
gestion des personnels ainsi que l’évolution de l’activité.
Le rappel de la procédure suivie en application du code des juridictions financières figure en
annexe.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
CRC Poitou-Charentes - Délibération du
13 juillet 2011
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SOMMAIRE
SYNTHESE DU RAPPORT
................................................................................................................................
4
1.
LE POSITIONNEMENT DE L’ETABLISSEMENT
..............................................................................
7
1.1.
L’insertion de l’hôpital dans son environnement
.................................................................................
7
1.2.
Présentation de l’établissement
...........................................................................................................
7
1.3.
L’environnement sanitaire de l’établissement
.....................................................................................
8
1.4.
L’attractivité de l’établissement
...........................................................................................................
9
1.5.
Les rapports de gestion administrative
..............................................................................................
10
2.
LA QUALITE DES COMPTES ET LA SITUATION FINANCIERE
.................................................
11
2.1.
La sincérité des comptes
....................................................................................................................
11
2.2.
La fiabilité des prévisions budgétaires
..............................................................................................
13
2.3.
La section de fonctionnement
.............................................................................................................
14
2.4.
La capacité d’autofinancement
..........................................................................................................
16
2.5.
Le financement des investissements de l’hôpital
................................................................................
16
2.6.
L’endettement de l’hôpital
.................................................................................................................
17
2.7.
Les données bilancielles et patrimoniales de l’hôpital
......................................................................
19
2.8.
Le plan de retour à l’équilibre budgétaire et financier conclu avec l’ARH
.......................................
20
2.9.
Les prévisions de l’année 2010 et l’exécution à mi-année
.................................................................
21
2.10.
Les perspectives à moyen terme
.........................................................................................................
22
3.
LE PILOTAGE ET LA GESTION DES PERSONNELS
......................................................................
23
3.1.
Le pilotage des personnels
.................................................................................................................
23
3.2.
La maîtrise des charges de personnels et des effectifs
.......................................................................
24
3.3.
L’absentéisme des personnels non médicaux
.....................................................................................
25
3.4.
Les avancements à la durée intermédiaire (tous budgets confondus)
................................................
27
4.
L’EVOLUTION DE L’ACTIVITE
..........................................................................................................
27
4.1.
Les principales données issues des fiches de Statistique Annuelle des Établissements
.....................
27
4.2.
L’examen de l’activité au regard du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Informations
(PMSI)
...........................................................................................................................................................
28
5.
LE PROJET D’ETABLISSEMENT
........................................................................................................
31
5.1.
Le plan directeur de restructuration de l’hôpital
...............................................................................
33
5.2.
Le plan de financement des opérations du plan directeur
.................................................................
34
5.3.
L’équilibre économique du fonctionnement du pôle de gériatrie
......................................................
35
6.
LA COOPERATION INTER HOSPITALIERE ET AVEC LA MEDECINE DE VILLE
................
37
6.1.
L’action de la tutelle
..........................................................................................................................
38
6.1.1.
Les préconisations générales du SROS
.........................................................................................
38
6.1.2.
Les préconisations du SROS pour le bassin de vie de Loudun
.....................................................
39
6.1.3.
Le projet médical de territoire de la Vienne (PMT) (2008)
...........................................................
40
6.1.4.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2006-2011 conclu avec l’ARH
..........................
41
6.2.
Les actions de coopérations actuellement mises en oeuvre
................................................................
42
6.2.1.
Les thèmes mentionnés dans les actions de coopération
...............................................................
42
6.2.2.
L’examen d’un panel de 23 conventions
.......................................................................................
44
6.3.
L’analyse des dispositifs de coopération
...........................................................................................
44
6.3.1.
L’origine des actions de coopération
.............................................................................................
44
6.3.2.
Les objectifs affichés
.....................................................................................................................
45
6.3.3.
Les préalables mis en oeuvre
.........................................................................................................
46
6.3.4.
L’adaptation des formes juridiques à l’objet des coopérations engagées
......................................
46
6.4.
L’évaluation des effets de la coopération
..........................................................................................
47
6.4.1.
Les effets sur l’établissement
........................................................................................................
48
6.4.2.
Les effets sur le territoire
..............................................................................................................
53
ANNEXE 1 – RAPPEL DE LA PROCEDURE
................................................................................................
55
ANNEXE 2 – CONVENTIONS DE COOPERATION CH LOUDUN
...........................................................
56
ANNEXE 3 - GLOSSAIRE
................................................................................................................................
57
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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13 juillet 2011
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LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1.
Taux de fuite 2005 et 2008
..............................................................................................................
9
Tableau 2.
Les résultats de fonctionnement corrigés du budget H de l’hôpital
..............................................
13
Tableau 3.
Résultats corrigés du budget H
......................................................................................................
13
Tableau 4.
Déficit/recettes de fonctionnement
................................................................................................
14
Tableau 5.
Charges de personnels/ recettes assurance maladie
.......................................................................
15
Tableau 6.
Capacité nette d’autofinancement
.................................................................................................
16
Tableau 7.
Tableau de financement
................................................................................................................
17
Tableau 8.
Ratio d’endettement
......................................................................................................................
18
Tableau 9.
Bilan fonctionnel
...........................................................................................................................
19
Tableau 10.
Structure des charges par titre fonctionnel du budget H
...........................................................
21
Tableau 11.
Etat infra annuel 2010
..............................................................................................................
21
Tableau 12.
Tableau de financement
............................................................................................................
23
Tableau 13.
Recrutements et mouvements d’agents tous budgets confondus
..............................................
26
Tableau 14.
Evolution de l’activité 2005 à 2009
..........................................................................................
28
Tableau 15.
Eléments d’activité
...................................................................................................................
30
Tableau 16.
Ensemble des actes
...................................................................................................................
30
Tableau 17.
Personnes âgées de + de 60 ans à l’horizon 2010-2020-2030
..................................................
36
Tableau 18.
Revenu disponible de la population âgée en 2007 et Taux de pauvreté
...................................
37
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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3/57
SYNTHESE DU RAPPORT
1-Présentation
L’hôpital de Loudun, classé comme établissement de proximité, est concurrencé par une offre
sanitaire environnante considérable. Dans un rayon de 40 kms, la population peut disposer
d’établissements publics ou privés, dispensant une grande variété de spécialités. Au regard de
cette concurrence, les marges de progression de la fréquentation de cet hôpital sont minimes,
et en conséquence une faible progression des recettes est à attendre.
2-Diagnostic financier
L’hôpital est confronté à des difficultés d’évaluation de ses charges et produits financiers en
raison principalement d’une mauvaise appréciation de l’évolution de son activité.
La diminution de recettes, à la suite de la fermeture de la chirurgie, a été plus importante que
prévue. Dans le même temps, les diminutions de charges qui devaient accompagner la baisse
attendue d’activité n’ont pas été réalisées à hauteur espérée. Si bien que les objectifs fixés par
le plan de retour à l’équilibre n’ont pas été atteints et que l’hôpital a aggravé ses déficits.
Ainsi, en 2009, le déficit réel du budget principal est supérieur au déficit comptable, et
dépasse le seuil de 3,5% des recettes de fonctionnement.
Les importants travaux réalisés sur la période 2006 à 2010 n’avaient pas fait l’objet de
provisions dans les années précédentes où l’hôpital disposait encore de moyens pour les
réaliser. En conséquence, l’autofinancement actuel et futur s’est réduit, et déduction faite du
remboursement des dettes financières, il a disparu en 2009. Les premiers mois de l’exécution
du budget 2010 confirment la tendance d’un déficit persistant en raison d’une difficile maîtrise
des charges dans un contexte de baisse d’activité, et l’impossibilité pour l’hôpital de retrouver
l’équilibre budgétaire.
Les perspectives d’amélioration du plan de financement de l’investissement pour les années
2010 à 2014 reposent sur des hypothèses volontaristes qui ne se concrétisent pas en début de
période.
3-Le pilotage et la gestion des personnels
Jusqu’en 2006, les décisions de recrutement des personnels provenaient principalement des
services, ce qui n’a pas favorisé la maîtrise de l’évolution des effectifs en fonction de
l’activité, de sorte que la diminution du nombre des personnels non médicaux n’est pas en
rapport avec celle, plus importante, de l’activité de l’hôpital. Au surplus, la politique de
recrutements d’agents contractuels, pour compenser la baisse des effectifs titulaires, ne permet
pas à l’hôpital de repenser l’organisation de ses moyens en fonction de son activité. Par
ailleurs, la baisse des effectifs en praticiens permanents, en raison de la fermeture de la
chirurgie en juin 2007, été compensée partiellement par le recours à des praticiens
contractuels.
Cette politique n’a évolué qu’à partir de 2008, à la suite de la signature du plan de retour à
l’équilibre, pour mutualiser les moyens en personnels en fonction des besoins réels des unités
et services.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
CRC Poitou-Charentes - Délibération du
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4- L’activité
Le nombre d’entrées en hospitalisation complète à l’hôpital est en baisse continue depuis
2005. Cette diminution tient d’abord à la baisse des capacités installées en chirurgie sur la
période et aussi à la restructuration de l’accueil des personnes âgées. Par ailleurs, la fermeture
complète de la chirurgie sur le bassin de vie Loudunais a accéléré la baisse de fréquentation de
cet établissement.
5-Le projet d’établissement
Dès 2006, l’hôpital a posé un diagnostic réaliste sur son mode d’organisation, son activité, la
concurrence subie et ses résultats budgétaires lors de son projet d’établissement. Puis, dans le
cadre des orientations du schéma régional d’offre de soins (SROS), il a redéfini les
orientations stratégiques pour centrer désormais ses missions sur les urgences et
l’hospitalisation complète de jour en médecine, pour développer la prévention en matière de
santé publique et se spécialiser dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes, ceci
dans le cadre d’une filière gériatrique.
Dans le contexte de déficit budgétaire constaté, il a élaboré un plan directeur d’investissement
en 4 phases, dont seule la première relative à la construction d’un pôle médico social pour
l’accueil des personnes âgées dépendantes est actuellement en cours de réalisation. Le plan de
financement de la phase 2 reste très incertain car il est suspendu d’une part à la subvention
demandée dans le cadre du plan hôpital 2012 et, d’autre part, à l’amélioration de la situation
budgétaire. Par ailleurs, la concurrence existante en matière d’accueil de personnes âgées sur
le territoire va poser la question du taux d’occupation de la nouvelle structure construite à
l’hôpital de Loudun, même si celle-ci s’adresse à des personnes en grande dépendance.
6-La coopération inter hospitalière et avec la médecine de ville
La plupart des orientations prévues au SROS III ont été reprises au contrat pluri annuel
d’objectifs et de moyens (CPOM) pour les coopérations. En revanche, la logique retenue
s’inscrit plutôt dans une démarche de filières et réseaux plutôt que dans une démarche
territoriale de l’offre de soins. Or, l’offre de soins de l’hôpital de Loudun est fortement
concurrencée par des établissements situés à proximité du territoire. Les coopérations ont donc
été engagées pour prendre en compte d’une part les données géographiques et migrations
naturelles des populations des bassins de vies contiguës, et d’autre part la faible démographie
dans ces zones rurales.
Hormis quelques initiatives présentées par l’hôpital, la plupart des coopérations ont été
engagées par des partenaires externes, notamment avec les structures privées environnantes.
Ces conventions s’inscrivent en majorité dans une logique de spécialité plutôt que dans une
logique de territoire. L’activité qui en résulte ne permet pas d’améliorer le résultat budgétaire
de l’hôpital en raison de la baisse démographique locale. Les coopérations mises en place
visent cependant à maintenir sur le bassin de vie une offre de soins de proximité. Elles ont
principalement bénéficié aux partenaires extérieurs de l’hôpital.
Dans la plupart des actions de coopération engagées par l’hôpital de Loudun, la logique
observée est de nature fédérative au moyen de conventions simples ou de fédérations
médicales inter hospitalière (centre hospitalier de Châtellerault). Toutefois, ce mode
d’organisation juridique qui laisse chaque partenaire libre de son choix ne permet pas de
garantir une pérennité des actions engagées, chaque partenaire pouvant se retirer facilement.
Une amélioration juridique des conventions serait à rechercher pour permettre une relative
stabilité.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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La plupart des actions de coopération engagées par l’hôpital de Loudun sont effectives ; mais
leur pérennité n’est conditionnée que par les seules ressources de l’hôpital fondées sur une
logique de financement liée à l’activité dans un contexte de fort taux de fuite de sa patientèle.
Leur évaluation n’est pas mise en place de manière effective. En outre, dans la minorité des
cas où elle est prévue, la plupart des actions de coopérations n’a pas complètement donné lieu
à un bilan permettant une véritable évaluation dans le territoire desservi.
Par ailleurs, les liens informels qui existaient jusqu’en 2008 entre la médecine de ville du
secteur et les praticiens hospitaliers de Loudun ont été rompus ; l’hôpital gagnerait à renouer
ces liens en vue d’améliorer les conditions de prise en charge des patients.
Les modalités contractuelles de répartition des charges sont clairement fixées pour ce qui
concerne les mises à disposition et mutualisation en personnels médicaux et équipements,
notamment avec les autres hôpitaux publics. Toutefois, pour les coopérations engagées avec
les cliniques privées comme avec certains praticiens libéraux, toutes les composantes de la
constitution du coût de prise en charge des patients n’ont pas été prises en compte.
Á l’exception des coopérations associant l’hôpital de Loudun au secteur médico social dans
l’accueil et la prise en charge des personnes âgées, l’impact des coopérations engagées est
difficilement mesurable sous le seul angle de l’activité de cet hôpital. En effet, nombre d’entre
elles répondent à une logique qui est orientée sur le maintien d’une offre de soins sur le bassin
de vie Loudunais en fonction de la rareté des ressources, comme de la faiblesse
démographique de ce bassin de vie.
Enfin, aucun outil n’a été mis en place en termes d’évaluation globale à l’échelon territorial ;
aussi la création d’un « tableau de bord du territoire » au niveau de l’ARS pourrait pallier cette
absence et permettrait de vérifier la pertinence des actions engagées où à mettre en oeuvre,
apportant ainsi une aide à la décision tant pour le directeur que pour la tutelle.
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1.
LE POSITIONNEMENT DE L’ETABLISSEMENT
1.1.
L’insertion de l’hôpital dans son environnement
Le bassin de population du Loudunais est de 24 247 habitants (source INSEE réf 2007)
répartis sur quatre cantons, Loudun, Moncontour, Les Trois Moutiers et Monts/Guesnes. Il
comprend 41 communes enregistrant moins de 800 habitants, dont 13 de moins de 200. Ce
bassin rural s’inscrit en limite du département de la Vienne qui compte 421 891 habitants
1
.
Au plan départemental, les personnes de plus de 60 ans représentent 23,3 % de la population
totale et la part des personnes de plus de 75 ans représente 9,7% alors que la moyenne
nationale est de 7,7 %
2
.
La ville de LOUDUN
3
est située à : 24 kms de Chinon, 25 kms de Thouars, 41 kms de
Saumur, 48 kms de Châtellerault, 57 kms de Poitiers, 77 kms de Tours et 107 kms d’Angers.
Situé dans le territoire de santé de la Vienne, l’hôpital de Loudun correspond au premier
niveau avec un plateau de proximité qui doit offrir des consultations médicales avancées en
médecine, de l’imagerie conventionnelle, la biologie d’urgence, un accueil des urgences et une
unité de gériatrie. Cet hôpital est localisé à la frontière de départements voisins, tels que
Maine et Loire et Indre et Loire, eux mêmes appartenant à d’autres territoires de santé.
Cet établissement a connu deux suppressions d’activité, la maternité en 2000 et la chirurgie en
2008. Au-delà de l’offre de soins dispensée, l’hôpital adhère à des réseaux et participe à des
coopérations permettant aux habitants du bassin d’accéder à un parcours de soins équivalent à
tout autre territoire de santé
4
.
1.2.
Présentation de l’établissement
L’établissement se situe dans l’ancien couvent « des Visitandines » qui a été transformé en
hôpital en 1679- 1686, puis il a subi de nombreuses transformations et extensions (la dernière
en 1998). Il est implanté sur un domaine foncier d’environ 3 hectares dans la ville.
La décision en 2000 de fermer la maternité, compte tenu du seuil de naissances non atteint
5
,
marque le début d’une succession d’adaptations en termes d’activité.
Au 31 décembre 2005, l’établissement disposait de 231 lits répartis ainsi : MC-63 lits, Soins
de suite et réadaptation-25 lits, Maison de retraite-90 lits, Unité de Soins de Longue Durée-45
lits et Hospitalisation incomplète-8 lits.
Après 2005, plusieurs modifications structurelles sont intervenues. Le conseil d’administration
a décidé le 20 septembre 2006 la cessation définitive de l’activité chirurgicale à Loudun au 1
er
janvier 2008. Moins de 1600 actes y étaient pratiqués chaque année. Cette fermeture était
inscrite dans le SROS, du moins sur une période de 3 ans, et elle a été effective en juin 2007.
Puis, le secteur des personnes âgées a été restructuré. En 2007, le CH comptait un service
d’USLD de 45 lits, avec un budget B distinct et un service de Cure Médicale et de Maison de
retraite de 51 lits, avec également un budget J propre.
1
Selon le dernier recensement du 1er janvier 2007
(
433 523 en double comptes)
2
Situation au 1er janvier 2007
3
7 503 H totale recensement 2007
4
Cf. partie du rapport relatif à la coopération hospitalière de l’hôpital de Loudun
.
5
300 accouchements - Art R 6123-50 du code de la santé publique
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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Au premier janvier 2008, l’établissement a créé un budget E pour l’Etablissement
d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), intégrant le budget J et les 15
lits d’USLD non retenus dans la capacité de l’USLD « nouvelle norme » arrêtée à 30 lits.
Dans le cadre de la convention tripartite signée avec l’assurance maladie et le conseil général,
cet hôpital dispose d’une USLD de 30 lits et d’un EHPAD de 66 lits.
Au 31 décembre 2009, l’établissement dispose de 178 lits dont :
- Médecine:
49 lits
- Soins de suite et réadaptation :
25 lits
- Maison de retraite EHPAD :
66 lits
- Unité de Soins de Longue Durée :
30 lits
- Hospitalisation incomplète :
8 lits
Au cours des dernières années, l’établissement a dû réorienter ses missions pour répondre aux
besoins primaires de la population, principalement organisés sur la prise en charges des
personnes âgées (filière gériatrique).
Par ailleurs, quatre autres axes stratégiques en matière d’offre de soins constituent l’activité du
CH : l’accueil/urgences/SMUR, les offres de consultations spécialisées surtout en imagerie, la
médecine et les soins de suite et réadaptation , la prévention et l’information auprès des jeunes
de la population comme par exemple le centre de périnatalité.
Plus récemment, quatre pôles ont été créés, en médecine spécialisée, médico-gériatrie,
médico-technique, administratif et logistique.
En 2009, l’effectif ETP du centre hospitalier est de 202 agents dont 15 pour le personnel
médical et 187 pour le personnel non médical
6
.
1.3.
L’environnement sanitaire de l’établissement
L’hôpital est le seul établissement de soins de la ville mais l’offre sanitaire environnante du
centre hospitalier de Loudun est multiple et répartie dans un rayon de 40 kms dans les villes
de Chinon, Saumur, Châtellerault ou Thouars, où la population peut disposer d’établissements
publics ou privés, dispensant une grande variété de soins.
Pour bénéficier d’un ensemble plus étendu de spécialités ou pour répondre à une demande de
soins nécessitant un plateau technique plus complexe, il est possible de recourir aux centres
hospitaliers universitaires de Poitiers, de Tours et d’Angers. Ces villes disposent également de
cliniques privées (notamment pour les spécialités de chirurgie et obstétrique). Il n’existe pas
de cabinet de radiologie libéral en ville jusqu’en 2010, date de l’installation d’un praticien. En
revanche, les analyses sont assurées par un laboratoire de biologie à proximité avec lequel
l’hôpital a contractualisé.
Cette diversité de potentialités en matière d’offre de soins rend très disparate l’adressage de
leurs patients par les médecins de ville, très peu tributaires des organisations administratives.
La chambre observe que cet environnement sanitaire apparaît déterminant dans la politique
menée par cet hôpital en termes de coopération.
6
Source : fiches SAE 2009
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1.4.
L’attractivité de l’établissement
Le tableau n° 1 retrace les « parts de marché » constatées en 2005 et 2008 (source PMSI) pour
les séjours supérieurs ou égaux à cinq jours et pour les séances supérieures ou égales à cinq.
En 2008, on peut constater que l’hôpital de Loudun n’a réalisé que 28% des séjours et 12,7 %
des séances de la zone, contre respectivement 42% et 11 % en 2005.
Le taux de fuite s’est accru de plus de 13 % en trois ans pour les séjours mais il a diminué de
1,6 % pour les séances. Il convient de prendre en considération l’impact de la fermeture de la
chirurgie qui a favorisé l’adressage des patients vers d’autres établissements.
La concurrence des autres établissements publics et privés est très défavorable au CH de
Loudun, qui ne possède que peu de marge de manoeuvre pour faire progresser sa fréquentation
au regard des fermetures évoquées précédemment. Par voie de conséquence, son niveau de
recettes ne peut plus progresser.
Tableau 1.
Taux de fuite 2005 et 2008
Séances
sup ou égal à 5
Départements
Communes
Nbre de
sèjours
% du total
Nbre de
séances
% du total
86
HOPITAL RENAUDOT
LOUDUN
1715
42
178
11
86
CHU
POITIERS
572
14
1051
65
37
CLINIQUE CHIR J DARC
SAINT BENOIT LA FORET
332
8
86
POLYCLINIQUE DE POITIERS
POITIERS
174
4
37
CHRU DE TOURS
TOURS
157
4
77
5
86
HOPITAL CAMILLE GUERIN
CHATELLERAULT
115
37
CLINIQUE SAINT GATIEN
TOURS
79
28
2
37
CH DU CHINONAIS
CHINON
153
47
3
79
CHNDS
PARTHENAY
89
25
1
49
CLINIQUE CHIRURGICALE DE LA LOIRE
SAUMUR
88
49
CLINIQUE SAINT LEONARD
TRELAZE
15
86
CLINIQUE DU FIEF DE GRIMOIRE
POITIERS
25
49
CH D'ANGERS
ANGERS
9
28%
44
CLINIQUE SOURDILLE
NANTES
19
49
CENTRE DE LA MAIN
ANGERS
5
37
CLINIQUE SAINT AUGUSTIN
TOURS
45
37
CLINIQUE LES DAMES BLANCHES
TOURS
7
37
CLINIQUE LE PARC
TOURS
9
86
Polyclinique SAINTE ANNE
CHATELLERAULT
107
37
CLINIQUE SAINT GREGOIRE
TOURS
20
37
CLINIQUE VELPEAU
TOURS
7
49
POLYCLINIQUE DE L'ESPERANCE
ANGERS
7
86
CLINIQUE DU BON SECOURS
CHATELLERAULT
113
49
CENTRE PAUL PAPIN
ANGERS
146
9
37
CLINIQUE ALEXANDER FLEMING
TOURS
21
37
CLIINIQUE DE L'ALLIANCE
SAINT CYR SUR LOIRE
18
1
37
POLE DE SANTE LEONARD DE VINCI
CHAMBRAY LES TOURS
33
2
TOTAL
4092
100
1609
100
TAUX DE FUITE 2005 DU CH DE LOUDUN =
58 % SEJOURS ET
88,9 % SEANCES
Etablissements ayant réalisé des soins
pour les patients de la zone
PART DE MARCHE
Source PMSI ARS et DIM CH de LOUDUN
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
CRC Poitou-Charentes - Délibération du
13 juillet 2011
9/57
Séjours sup ou égal à 5
Départements
Communes
Nbre de
sèjours
% du total
Nbre de
séances
% du total
86
HOPITAL RENAUDOT
LOUDUN
1189
28
209
12,7
86
CHU
POITIERS
806
19
1051
64
37
CLINIQUE CHIR J DARC
SAINT BENOIT LA FORET
626
15
37
CH DU CHINONAIS
CHINON
209
5
47
3
86
CLINIQUE ARC EN CIEL (1)
CHATELLERAULT
196
5
79
CHNDS
PARTHENAY
151
25
1,5
37
CHRU DE TOURS
TOURS
143
77
4,6
86
HOPITAL CAMILLE GUERIN
CHATELLERAULT
136
86
POLYCLINIQUE DE POITIERS
POITIERS
132
37
CLINIQUE SAINT GATIEN
TOURS
119
28
1,7
49
CH DE SAUMUR
SAUMUR
117
49
CLINIQUE CHIRURGICALE DE LA LOIRE
SAUMUR
71
28%
37
POLE SAINT LEONARD DE VINCI
CHAMBRAY LES TOURS
65
33
2
49
CLINIQUE SAINT LEONARD
TRELAZE
26
49
CENTRE PAUL PAPIN
ANGERS
24
146
9
86
CLINIQUE DU FIEF DE GRIMOIRE
POITIERS
23
49
CH D'ANGERS
ANGERS
22
86
CLINIQUE ARC EN CIEL (2)
CHATELLERAULT
17
75
ASSISTANCE PUBLIQUE
PARIS
16
44
CLINIQUE SOURDILLE
NANTES
12
37
CLINIQUE DE L'ALLIANCE
SAINT CYR SUR LOIRE
11
18
1,1
49
CLINIQUE SAINT JOSEPH
TRELAZE
8
49
CENTRE DE LA MAIN
ANGERS
8
79
CH DE NIORT
NIORT
6
TOTAL
4 189
100
1640
100
Etablissements ayant réalisé des soins
pour les patients de la zone
TAUX DE FUITE 2008 DU CH DE LOUDUN = 71,6% SEJOURS ET 87,3% SEANCES
Source PMSI
7
ARS et DIM CH de LOUDUN
La chambre observe que la baisse d’attractivité de l’hôpital de LOUDUN est devenue
préoccupante puisque le taux de fuite de cet établissement a augmenté de 13,6 % pour les
séjours en hospitalisation complète entre 2005 et 2008. Dans le même temps, les marges de
progression de sa fréquentation sont minimes, du fait de la présence des autres établissements
publics et privés, ce qui ne permet d’envisager qu’une faible progression des recettes.
1.5.
Les rapports de gestion administrative
L’établissement a répondu aux obligations réglementaires prévues par le code de la santé
publique en établissant les documents requis : projet médical établi en novembre 2006, rapport
d’accréditation, rendu en septembre 2009, contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, signé
le 13 mars 2007, bilans sociaux tous les deux ans, règlement intérieur, adopté le 10 avril 2008,
projet de soins infirmier, voté en décembre 2006.
Toutefois, les rapports de gestion du directeur pour les exercices 2006 à 2009 inclus font
défaut et le directeur du CH indique que les délibérations jointes au compte financier sont,
selon lui, suffisamment explicites pour pallier leur absence.
La chambre rappelle néanmoins que les dispositions de l’article R. 6145-44 du code de la
santé publique prévoient que le compte financier doit être accompagné d’un rapport rédigé par
le directeur de l’hôpital, qui retrace et explique l’évolution de l’activité ainsi que celle des
recettes et des dépenses en résultant.
Elle recommande à l’établissement l’élaboration de ce rapport dont l’objet en justifie l’intérêt.
7
Sur l’exercice 2009, les chiffres du PMSI ne sont pas encore connus. Le taux de fuite est inconnu actuellement
.
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10/57
2.
LA QUALITE DES COMPTES ET LA SITUATION FINANCIERE
2.1.
La sincérité des comptes
Elle résulte de l’appréciation portée sur la réalisation de différentes opérations comptables et
budgétaires.
A) L’état de l’actif
L’instruction budgétaire et comptable M21 prévoit la production par le comptable public d’un
état de l’actif correspondant au solde des comptes d’immobilisation figurant au bilan. Cet état
retraçant la situation patrimoniale de l’établissement, doit être justifié par un certificat de
concordance avec les indications figurant à l’inventaire produit par les services économiques.
Cet élément constitue une pièce du compte de gestion et doit être présentée lors des exercices
se terminant par 5 ou 0.
Transmis courant septembre 2010 à la demande de la chambre, l’état de l’actif de l’exercice
2005, arrêté par le comptable au 31 décembre 2005, mentionne un montant d’immobilisations
de 18 351 738,71€, qui diffère de 89 696,61€ avec celui de l’actif immobilisé inscrit au bilan
pour 18 441 435,32€ (tableau des amortissements de l’exercice 2005 signé par l’ordonnateur
en date du 28 décembre 2005).
La comptable en fonction de l’hôpital a expliqué cette différence par un ajout manuscrit au
tableau des amortissements mentionné précédemment, d’une somme de 55 079,83 €
concernant le compte 2112 (terrains) et de 34 571,72€ concernant le compte 26
(participations) soit un total de 89 651,55€.
Mais ce document qui n’a pas été contresigné par
l’ordonnateur ne peut être, en l’état, pris en compte car il ne satisfait pas au règlement général
de la comptabilité publique prévu au décret n° 62-1587 du 29 décembre 1962 qui dispose
notamment : «
Les opérations financières et comptables résultant de l'exécution des budgets
ou des états de prévisions de recettes et de dépenses des organismes publics incombent aux
ordonnateurs et aux comptables publics. Ces opérations concernent les recettes, les dépenses,
la trésorerie et le patrimoine. Elles sont retracées dans des comptabilités établies selon des
normes générales et soumises aux contrôles des autorités qualifiées.
»
Il appartient donc à l’ordonnateur de l’hôpital de valider l’état patrimonial transmis par la
comptable et la chambre prend acte de l’intention de l’hôpital à exercer une plus grande
vigilance à l’occasion de la production de l’état de l’actif pour l’année 2010.
B) Les reports de charges et de produits
La pratique de reports de charges et de produits a été autorisée jusqu’en 2005 par l’instruction
budgétaire et comptable M 21 ; elle a été modifiée ultérieurement et, dans sa rédaction du 16
janvier 2007, elle rappelle qu’en
« répondant à un double objectif de sincérité budgétaire et
de qualité comptable, l’utilisation du compte 672- charges sur exercices antérieurs doit être
exclusivement liée à une insuffisance de crédits limitatifs disponibles ne permettant pas de
rattacher la charge à l’exercice concerné : elle a donc un caractère tout à fait exceptionnel
».
a)
Les reports de charges
Le montant des reports de charges du centre hospitalier de Loudun diminuent sur la période
examinée à l’exception de 2006, où ils représentaient 1,29% du total des charges ; ils
concernaient essentiellement les charges à caractère hôtelier et général et de personnel. A
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partir de 2007, les reports de charges de personnels sont réduits et il n’a procédé à aucun
report de charges en 2009, ce qui traduit la conformité aux règles.
b)
Les reports de produits
Les reports de produits sont relativement modestes sur la période à l’exception de l’exercice
2005. En 2009, les reports de produits ne représentent que 0,17% des recettes de
fonctionnement.
C) Les provisions réglementées
Sur la période examinée, il apparaît que seules des provisions relatives à la contrepartie
budgétaire de la mise en oeuvre du compte épargne temps ont été constituées et les montants
inscrits en 2006 et 2009 apparaissent légèrement insuffisants au regard des besoins (-27 K€).
En effet, l’appréciation des montants à inscrire doit se faire au vu des journées épargnées et
non des subventions perçues à ce titre par l’hôpital.
Les provisions pour gros entretiens
Au cours de la même période, le centre hospitalier n’a pas constitué de provision pour gros
entretien, malgré l’ancienneté des immeubles. Selon l’hôpital, l’absence d’opération
programmée pendant la période de dotation globale de fonctionnement a conduit à ne pas
inscrire de provision. Mais, récemment, ce sont les difficultés financières qu’il rencontre qui
ont motivé également l’absence de dotation.
La chambre constate que les importants travaux réalisés sur la période n’avaient pas fait
l’objet de provisions à l’époque où l’hôpital, par son mode de financement en dotation globale
disposait des recettes pour les réaliser. Sans recettes de provision et avec un autofinancement
limité, le financement des opérations de renouvellement futur sera fortement contraint.
Les provisions pour créances irrécouvrables
.
Entre 2005 et 2009, l’hôpital de Loudun a provisionné un montant de 2 500 € sur le compte
491 « dépréciations des comptes de redevables », alors même qu’il a constaté et enregistré
depuis 2005 un montant de créances irrécouvrables stable, évalué en moyenne à plus de
30 000 €.
En conséquence, il apparaît une insuffisance d’inscription en provisions au compte 491
8
de
28 K€ en moyenne par an, ce qui nécessiterait la réévaluation de la dotation
.
Les aides exceptionnelles des autorités de tutelle
Le centre hospitalier de Loudun a reçu sur la période 2006 – 2009 plus de 1,5 M€ d’aides
exceptionnelles sous la forme de crédits reconductibles et non reconductibles. Ces subventions
correspondent, depuis 2007, à la mise en oeuvre d’un contrat de retour à l’équilibre financier
8
Aux termes de l’instruction N° 07-004-M21 du 16 janvier 2007, «
le compte 491 retrace en fin d’exercice les seules
créances dont le recouvrement est compromis et qui doivent donner lieu à constitution d’une dépréciation. Cette dernière
peut être liquidée sur la base d’une méthode statistique qui ne doit toutefois pas conduire à la minorer ou la majorer.
Lorsqu’une créance est devenue irrécouvrable, la dépréciation constituée est reprise parallèlement à la constatation de la
charge résultant de l’admission en non-valeur. Le compte 491 est alors débité par le crédit du compte 7817 « Reprises sur
dépréciations des actifs circulants ». Lorsque la dépréciation comptabilisée est devenue, en tout ou partie, sans objet ou se
révèle supérieure au montant réel de la dépréciation, le compte 491 doit être débité par le crédit du compte 7817 «Reprises
sur dépréciation des actifs circulants
».
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figurant à l’annexe 6 du CPOM conclu en mars 2007 entre l’établissement et l’Agence
Régionale de l’Hospitalisation de Poitou-Charentes.
Sans ces aides, l’hôpital de Loudun aurait vu ses résultats budgétaires fortement minorés.
2.2.
La fiabilité des prévisions budgétaires
La qualité des prévisions budgétaires peut être appréciée en comparant les prévisions
budgétaires initiales (sans les décisions modificatives) et les réalisations effectives.
A la différence de nombreux hôpitaux dont la CRC a examiné la gestion, l’hôpital de Loudun
a rencontré des difficultés d’évaluation de ses charges et produits financiers ; elles semblent
avoir été résolues en 2009 mais réapparaissent en 2010, selon les premiers éléments recueillis.
L’ordonnateur précise que les EPRD ont été établis sur une hypothèse de diminution de la
masse salariale, comme cela a été demandé au plan de retour à l’équilibre conclu début 2007.
Cette baisse de la masse salariale était fondée sur des prévisions de départ en retraite ainsi que
sur la fermeture de la chirurgie. Cependant, le service de chirurgie n’a fermé qu’en milieu
d’année 2007 et les personnels non médicaux qui y étaient affectés ont été réaffectés dans
d’autres unités de l’hôpital. Quant aux prévisions de départs en retraite, elles n’ont pas été
concrétisées
9
. De surcroît, en 2007 un protocole de revalorisation des salaires a contribué à
alourdir les charges de personnels sans contrepartie en matière de recettes.
Ainsi, la chambre constate que malgré les hypothèses retenues pour l’évolution des paramètres
de recettes d’activité cet hôpital a subi une érosion de son activité supérieure à celle observée
dans les établissements de même catégorie dans la région. Par ailleurs la politique de gel des
capacités en médecine conjuguée à la fermeture de la chirurgie qui a été conduite en vue de
réduire les charges de fonctionnement a accentué la diminution des recettes d’activité rendant
plus difficile la prévision budgétaire de l’hôpital de Loudun.
Tableau 2.
Les résultats de fonctionnement corrigés du budget H de l’hôpital
En €
BUDGET H
2005
2006
2007
2008
2009
Résultat comptable de l'exercice
381 392
-
20 744
65 124
-
186 717
-673 571
-Reports de charge de N sur N+1
185 958
11 020
5 031
0
+Reports de charge de N-1 sur N
70 455
185 958
11 020
5 031
0
+Reports de produits de N sur N+1
44 257
67 480
17 723
22 823
-Reports de produits de N-1 sur N
191 294
44 257
67 480
17 723
22 823
+Impact des provisions réglementées
-
26 643
-
-
-
-27 818
+Impact des provisions pour risques et charges
37 910
-
17 606
-
17 468
-
35 490
-
-31 935
résultat au sens de l'article D 6143-40 du CSP
681 842
-
174 656
126 360
-
161 358
756 147
-
+Dotations plan retour equilibre établissement
-
600 000
300 000
300 000
300 000
Résultat de gestion hors dotations exceptionnelles
681 842
-
425 344
-
426 360
-
138 642
-
1 056 147
-
Source : comptes de gestion et financier
Le calcul du résultat de gestion du centre hospitalier, tel qu’il ressort du tableau précédent,
met en évidence une dégradation de la situation financière sur la période 2005-2009.
Tableau 3.
Résultats corrigés du budget H
9
la raison avancée serait la dégradation de la situation économique des agents concernés.
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resultats corrigés budget H
-1 200 000
-1 000 000
-800 000
-600 000
-400 000
-200 000
-
200 000
400 000
2005
2006
2007
2008
2009
Résultat comptable de l'exercice
résultat au sens de l'article D 6143-40
du CSP
Résultat de gestion hors dotations
exceptionnelles
L’ampleur du déficit observé est variable selon les années, avec un ratio (déficit / recettes de
fonctionnement) oscillant entre 0,8% en 2007 et 5,9% en 2009.
Tableau 4.
Déficit/recettes de fonctionnement
En €
BUDGET H
2005
2006
2007
2008
2009
résultat au sens de l'article D 6143-40 du CSP
681 842
-
174 656
126 360
-
161 358
756 147
-
recettes de fonctionnement
15 602 967
15 021 118
14 340 772
13 728 328
12 720 800
résultat/ recettes
-4,37%
1,16%
-0,88%
1,18%
-5,94%
Source : comptes de gestion et financiers
Pour l’exercice 2009, le déficit réel du budget principal est supérieur au déficit comptable, et
dépasse le seuil de 3,5% des recettes de fonctionnement autorisant le directeur de l’ARS à
exiger un nouveau plan de redressement, à défaut de saisir la chambre régionale des comptes
en application des articles L. 6143-3 et R. 6145-62 du code de la santé publique
10
.
La chambre constate que l’hôpital de Loudun ne parvient pas à maîtriser son déficit depuis
2007 en dépit des dotations de l’agence régionale de l’hospitalisation qu’il a reçues depuis
2006. Cette dégradation aurait justifié une demande de la tutelle d’un nouveau plan de retour à
l’équilibre fin 2009. En réponse l’hôpital précise que le budget consolidé est équilibré en
2010, c'est-à-dire en incluant aux résultats de l’activité principale les résultats des budgets
annexes de la maison de retraite, l’EHPAD et l’USLD. Il n’en demeure pas moins que selon
les dispositions du code de la santé publique (article L6143-3), l’appréciation de l’équilibre
budgétaire doit être portée en priorité sur le budget principal.
2.3.
La section de fonctionnement
10
« Art. D. 6145-63. - Les critères de dégradation financière sur lesquels se fonde le directeur de l'agence régionale de
l'hospitalisation pour saisir la chambre régionale des comptes en application de l'article L. 6143-3 sont :
« 1° Un résultat comptable déficitaire du compte de résultat principal ;
« 2° Un niveau de résultat déficitaire supérieur à un seuil déterminé.
« Le résultat comptable mentionné au 1° du présent article est calculé par différence entre les produits et les charges du
dernier exercice clos. Il est corrigé des charges et produits sur exercices antérieurs comptabilisés sur l'exercice en cours, après
vérification de la sincérité des inscriptions de charges et de produits.
« Pour tenir compte du niveau des charges des établissements, le seuil est fixé dans les conditions suivantes :
« a) Pour les établissements publics de santé mentionnés à l'article D. 6141-15 et ceux dont les emplois de directeur sont des
emplois fonctionnels de la fonction publique hospitalière en application du 4° de l'article 1er du décret n° 2005-922 du 2 août
2005, le seuil mentionné à l'article D. 6145-63 est fixé à 2,5 % du total des produits de l'exercice ;
« b) Pour les autres établissements publics de santé, le seuil est fixé à 3,5 %. »
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Le budget du centre hospitalier de Loudun comporte le budget général et 3 budgets annexes
(DNA, EHPAD et USLD). Le budget consolidé au 31 décembre 2009 s’élevait à 17,06 M€ en
dépenses et 16,56 M€ en recettes, faisant apparaître un déficit consolidé de 0,50 M€.
Seule l’analyse du budget principal a été retenue, car son poids est prépondérant : il représente
en moyenne 80% des crédits au cours de la période de contrôle. En 2009, le budget H est de
13,39 M€, soit 78,5% du budget consolidé.
Au cours de la période, les dépenses de fonctionnement ont diminué, passant de 14,68 M€ en
2005 à 13,39 M€ en 2009, soit une baisse moyenne de 2,16% par an. Néanmoins, cet effort
n’a pas été suffisant par rapport à la diminution concomitante des recettes et aux objectifs
fixés par le plan de retour à l’équilibre financier inscrit début 2007 à l’annexe du contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Les charges de personnel ont également baissé de 1,34% en moyenne par an. Le centre
hospitalier est donc bien engagé dans le mouvement de réduction de sa masse salariale
figurant dans les engagements du plan de retour à l’équilibre en 2007.
Il apparaît en outre que la baisse des dépenses de personnels est plus lente que celle des
dépenses générales, mais aussi que celle des recettes liées à l’activité de l’hôpital (-13,51%).
La part des dépenses de personnels dans les recettes d’activité augmenterait de plus 12 points
(passant de 88% à 96%) ce qui conduirait à moyen terme à ce que les recettes de l’activité ne
couvrent pas la rémunération des personnels. Cette tendance, si elle devait se prolonger,
constitue un risque majeur pour l’équilibre budgétaire et le fonctionnement du centre
hospitalier.
Tableau 5.
Charges de personnels/ recettes assurance maladie
charges de personnels / recettes assurance
maladie
-
2 000 000
4 000 000
6 000 000
8 000 000
10 000 000
12 000 000
14 000 000
2005 2006 2007 2008 2009
Dont
personnels
(D1)
Dont produits
assurance
maladie (R1)
Source : comptes de gestion et financiers CH Loudun
Les charges à caractère médical diminuent plus fortement, au rythme de 9,40% en moyenne
par an, diminution en lien direct avec la restructuration du centre hospitalier et la baisse
d’activité. De même, la baisse des dépenses à caractère hôtelier et général est de 1,66% par an.
En revanche, les dépenses du titre 4 progressent, en liaison avec le dynamisme de la politique
d’investissement de l’hôpital au cours de la cette période.
Les produits suivent la même évolution, en baisse de 2,93% par an, c'est-à-dire avec une plus
forte amplitude que celle des dépenses, ce qui est à l’origine du déficit budgétaire de 673 571€
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observé en 2009, mais aussi de ceux des années antérieurs, et malgré le plan de retour à
l’équilibre conclu début 2007.
Les recettes du titre 1 connaissent une baisse significative (- 3,56% en rythme annuel). Cette
tendance place le centre hospitalier dans une situation financière préoccupante. Par ailleurs, en
dépit de l’augmentation des produits des titres 2 et 3 les ressources supplémentaires observées
ne sont pas significatives pour rétablir l’équilibre de l’établissement.
De même, les résultats comptables des différents budgets annexes ne permettent pas de
redresser la situation consolidée car, soit ils sont également déficitaires, soit les excédents sont
trop faibles pour avoir une incidence notable.
2.4.
La capacité d’autofinancement
L’existence des déficits de fonctionnement ne permet pas à l’hôpital de dégager une capacité
d’autofinancement suffisante de son plan d’investissement de la période, au cours de laquelle
il est prévu la construction d’un nouvel ensemble immobilier pour l’accueil des personnes
âgées. C’est en particulier le cas du dernier exercice 2009 où l’établissement ne dispose plus
de financement propre. Il en résulte une modification de la structure de financement et une
incertitude sur la capacité de cet hôpital à financer ses futurs équipements. Ainsi en 2009, du
fait du déficit important, une partie des emprunts a été utilisée pour le remboursement d’autres
emprunts en cours.
Tableau 6.
Capacité nette d’autofinancement
En €
Capacité nette d'autofinancement
2005
2006
2007
2008
2009
CAF brute
382 390
701 250
852 878
1 074 100
132 151
Remboursement des dettes financières (hors
CLTR et cautionnement)
374 787
397 907
406 075
368 701
354 335
CAF nette ou excédent (+) ou
besoin de
financement (-) des frais financiers
7 603
303 343
446 803
705 399
-222 184
Source : comptes de gestion et financiers CH Loudun
2.5.
Le financement des investissements de l’hôpital
a) La structure des investissements
Sur l’ensemble des entités composant l’établissement (hôpital, EHPAD, maison de retraite) le
montant total des opérations réalisées entre 2005 et 2009 s’élève à 5,37 M€ dont 5,32 M€ pour
le seul hôpital.
Ce dernier montant se répartit en 3,95 M€ pour des investissements dits de soutien logistique
et 1,36 M€ pour des investissements directement liés à son activité de soins. Ce sont ces
derniers investissements qui, seuls, génèrent en principe des recettes au titre I. A contrario,
75% des opérations d’investissements de l’hôpital ne sont pas susceptibles d’apporter des
recettes supplémentaires permettant de couvrir au moins partiellement les charges liées aux
amortissements et aux frais financiers. L’essentiel des nouvelles marges de manoeuvre de
l’établissement portent donc sur la réduction des dépenses et particulièrement sur la maîtrise
des charges de personnels.
b) Le financement des investissements
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Le montant des investissements sur la période a été financé par l’emprunt à hauteur de
2,94 M€ et l’autofinancement pour 3,14M€, soit 6,08 M€ pour un ensemble d’opérations de
5,37 M€. Il apparaît donc un excédent d’emprunt de 0,70 M€
11
.
Tableau 7.
Tableau de financement
En €
2005
2006
2007
2008
2009
total
Titre 1 Remboursement des dettes
financières
374 787
397 907
406 075
368 701
354 335
1 901 805
Titre 2 Immobilisations
737 097
822 516
599 582
764 892
2 454 050
5 378 137
Titre 3 Autres emplois
26 389
0
43 924
0
0
70 313
Total des emplois
1 138 273
1 220 423
1 049 581
1 133 593
2 808 385
7 350 255
CAF
382 390
701 250
852 878
1 074 100
132 151
3 142 769
Titre 1 Emprunts
0
1 743 115
0
0
1 200 000
2 943 115
Titre 2 Dotations et subventions
754 838
45 208
74 400
800
1 243 400
2 118 646
Titres 3 Autres ressources
24 345
0
64 780
0
13 454
102 579
Dont 775
0
0
64 780
0
13 415
78 195
Titre 4*(uniquement exercice 2005)
137 545
137 545
Total des ressources
1 299 118
2 489 573
992 058
1 074 900
2 589 005
8 444 654
Apport au fond de roulement ou
prélèvement
160 845
1 269 150
-57 523
-58 693
-219 380
1 094 399
taux d'emprunt/ investissement
0,00%
211,92%
0,00%
0,00%
48,90%
54,72%
Source: comptes de gestion et financier CH Loudun
Par ailleurs, l’échelonnement de la mobilisation de ces emprunts chaque année n’est pas en
adéquation avec le rythme des dépenses d’investissements du même exercice budgétaire. Si
bien qu’au total l’hôpital a contracté 2,94 M€ et remboursé 1,90 M€, soit un accroissement
résiduel de 1,04 M€ qui a contribué à l’augmentation du fonds de roulement d’investissement
de 1,09 M€.
La chambre observe que la reconstitution des fonds propres, dans le contexte de tensions
budgétaires observées sur la période, provient partiellement d’un recours à l’emprunt
supérieur aux besoins de financement des investissements.
2.6.
L’endettement de l’hôpital
L’encours de la dette au 31 décembre 2009 est de 4 951 382€
12
; soit une hausse de 40 %
c’est-à-dire de 1,4 M€ par rapport à 2005 (cf. tableau n° 8).
Le centre hospitalier a mobilisé 1,7 M€ d’emprunts en 2006 et 1,2 M€ en 2009. Il avait
contracté un peu plus de 7 M€ de prêts en 2009 mais seul le prêt de 1,2 M€ a été mobilisé, les
autres prêts étant à titre de préfinancement.
Compte tenu de la diminution de la CAF entre 2008 et 2009 (-0,94 M€) la durée apparente de
la dette a fortement augmenté ce qui met l’hôpital dans une mauvaise place parmi les
établissements de même catégorie pour lesquels la durée médiane est de 3,46 ans, alors qu’elle
est de 37 ans pour l’hôpital de Loudun.
En ce qui concerne le ratio d’indépendance financière
13
, les données du ministère de
l’économie des finances et du budget donnent une valeur médiane de 29,02% alors que
l’hôpital de Loudun présente un ratio de près de 39% ce qui est aussi un indicateur de sa
situation difficile.
11
Plus exactement 707 747 €.
12
Cette somme inscrite au bilan est égale à celle présente dans le compte de gestion et à l’annexe F3 « état de la dette ».
13
Ce ratio traduit le poids de l’encours de la dette par rapport au montant des ressources propres ; plus son montant est élevé
moins la situation est favorable.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
CRC Poitou-Charentes - Délibération du
13 juillet 2011
17/57
Tableau 8.
Ratio d’endettement
En €
2005
2006
2007
2008
2009
3 535 286
4 880 494
4 474 419
4 105 717
4 951 382
-
119 495
115 590
134 315
123 597
104529
emprunts (c/6611)
107 401
ligne de trésorerie (c/6615)
-
8 189
-
9,24
6,95
5,24
3,82
37,46
(encours dette/CAF brute)
médiane de la strate (Ets <20millions€)
(encours dette/SC 10 à 16 sf 1688 et 169)
35,85%
42,80%
40,46%
38,54%
38,85%
médiane de la strate (Ets < 20 millions€)
35,0%
36,0%
29,02%
* solde créditeur des comptes 163, 164, 167 et 168 (sauf 1688 et 165)
Montants exprimés en €
dont CLTR
Indépendance financière (en %)
Encours de la dette au 31/12*
Charges financières au 31/12
Durée apparente de la dette (en année)
Source : comptes financiers
Ainsi, l’accroissement de l’endettement lié à la diminution de la capacité d’autofinancement
crée des tensions financières qui pèsent sur la situation à venir.
Les contrats de prêts.
Le centre hospitalier a un total de 27 prêts en cours souscrits auprès de plusieurs
établissements bancaires français. Différents prêts concernant la construction du pôle
gériatrique ont été contractés en 2009 pour un montant total de 7 066 559€ mais seulement 1,2
million d’€ mobilisé. C’est le prêt correspondant qui a été examiné ci –après.
Le prêt n° 1130084 auprès de la Caisse des Dépôts
Ce prêt d’1,2 M€ est un prêt dit « Pex Phare »
14
pour la construction du pôle médico social. Il
a été signé le 16 janvier 2009, et sur l’ensemble des prêts contracté en 2009, c’est le seul
emprunt réellement mobilisé. Le taux effectif global est de 3,333% pour une durée de 30 ans,
toutefois la lecture du passage traitant des modalités de fixation est pour le moins complexe.
Article 5 définitions
: «
La courbe du taux swap Euribor désigne la courbe formée par la
structure par terme des taux de swap Euribor. Ces taux sont publiés pour différentes maturités
sur les pages Bloomberg « IRSB 19 » (taux swap demandé ou bid), taux composites
Bloomberg pour la zone Euro disponible, disponible pour des maturités allant de 1 à 50 ans,
ou en cas de cessation de publication sur cette page, tout autre page Bloomberg (ou Reuters
ou autres contributeurs financiers agréés) qui serait notifiée par le prêteur à l’emprunteur ou
en cas d’absence de publication pour une maturité donnée, déterminée par interpolation
linéaire réalisée à partir du taux swap publié pour une durée immédiatement inférieure et de
celui publié pour une durée immédiatement supérieure.
Le taux de swap Euribor en euro pour une maturité donnée désigne à un instant T le taux fixe
(déterminé lors de la conclusion du contrat de swap) qui sera échangé contre le taux Euribor
6 mois constaté. En cas de remboursement anticipé, les taux retenus sont les cours de clôture
du jour de remboursement
».
Cet extrait de contrat suffit à montrer la difficulté de compréhension des modalités techniques
que peuvent éprouver les membres du conseil d’administration de l’hôpital ou aujourd’hui, du
directeur comme du conseil de surveillance, pour effectuer des choix entre les mécanismes de
fixation du taux et donc du coût final du prêt.
14
utilisé notamment dans les opérations de logement social
.
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18/57
2.7.
Les données bilancielles et patrimoniales de l’hôpital
Les données sont résumées dans le tableau n° 9.
Le calcul des charges d’exploitation du centre hospitalier de Loudun a été effectué à partir du
budget consolidé (tableau C3 compte financier) divisé par 360 jours d’exploitation courante.
Ainsi sur l’exercice 2009 une journée de charges d’exploitation est égale à 13 025 448€ /360
jours soit 36 181 € pour le seul budget H.
Le fonds de roulement d’investissement (FRI)
Il permet de mesurer les ressources stables de l’établissement sur l’actif immobilisé. Sur la
période examinée, le FRI est largement positif à partir de l’exercice 2006 pour se situer en
moyenne sur les 4 derniers exercices à 1,78 M€. Cela résulte d’une part du recours à
l’emprunt qui s’est accru les dernières années et, d’autre part, de l’augmentation des
amortissements et de l’apport de subventions d’investissements importantes (1,3 millions € en
2009).
Le fonds de roulement d’exploitation (FRE)
Sur la période, le fonds de roulement d’exploitation est faible et même négatif sur le dernier
exercice
.
C’est la résultante d’un report de déficits (-571 K€ en 2009) couplé avec des
résultats courants négatifs, notamment en 2009 avec un résultat comptable de – 679K€. Ce
ratio correspond à près de 9 jours d’exploitation. Le FRE correspond à -10 journées
d’exploitation en 2009 alors que la médiane des établissements est à plus de 30 journées
(positives). L’évolution de ce ratio indique l’intérêt de réorienter la gestion de l’hôpital.
Le fonds de roulement net global (FRNG)
Le fonds de roulement net global est l’addition du fond de roulement d’investissement et du
fond de roulement d’exploitation. Le FRNG est positif sur l’ensemble des exercices,
notamment grâce au recours à l’emprunt et aux subventions qui sont venus augmenter le fonds
de roulement d’investissement. En 2009, le FRNG du centre hospitalier s’établit à 1 404 K€
soit près de 38 jours de charges d’exploitation contre 58 jours pour la médiane des hôpitaux de
même catégorie. Cette donnée pourrait cependant être satisfaisante si elle ne provenait pas en
partie de l’emprunt comme cela a été déjà dit
.
Le besoin en fonds de roulement (BFR)
Il correspond au besoin financier que le centre hospitalier doit mobiliser pour faire face au
décalage entre les encaissements et les décaissements de trésorerie. Le BFR est très fluctuant
sur la période, et négatif en 2009, année où les décaissements pour dettes à court terme ont été
inférieurs aux créances à court terme.
La trésorerie
Sauf en 2005, le centre hospitalier de Loudun enregistre une trésorerie positive sur presque la
totalité de la période sous revue. En 2009, la trésorerie de l’établissement représente plus de
42 jours de charges courantes d’exploitation pour le budget H. Ce résultat provient à la fois de
la diminution du besoin en fonds de roulement et de l’augmentation du fonds de roulement net
global en raison des emprunts mobilisés et subventions reçues au cours de cette même année.
Tableau 9.
Bilan fonctionnel
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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En k€
2005
2006
2007
2008
2009
Fonds
de
roulement
d'investissement (FRI)
340
1736
1659
1321
1783
Fonds
de
roulement
d'exploitation (FRE)
-174
-302
-281
303
-379
Fonds
de
roulement
net
global (FRNG)
166
1434
1378
1624
1404
Besoin
en
fonds
de
roulement (BFR)
225
1110
51
960
-118
Trésorerie fonctionnelle
-59
324
1327
664
1522
source : rapport du comptable
La chambre observe que les ratios bilanciels de l’hôpital de Loudun doivent être interprétés
avec prudence compte tenu des résultats de fonctionnement régulièrement négatifs sur la
période. En effet, la politique d’emprunt ayant été au-delà de la couverture du besoin de
financement des investissements cet hôpital a utilisé une partie de sa dette pour reconstituer
son fonds de roulement.
2.8.
Le plan de retour à l’équilibre budgétaire et financier conclu avec l’ARH
La situation financière dégradée de l’hôpital à la fin de l’exercice 2006 (résultats de
fonctionnement régulièrement déficitaire auxquels s’ajoutent des reports à nouveau débiteurs
de 372 K€ en 2005 et 237 K€ en 2006) a conduit l’établissement et l’Agence Régionale de
l’Hospitalisation de Poitou Charente à conclure un plan de retour à l’équilibre avec pour
objectif une économie des dépenses de l’ordre de 1,3 millions d’euros à réaliser avant fin 2009
à l’occasion de la signature du contrat d’objectifs et de moyens le 13 mars 2007.
Dans le cadre de ce plan, l’ARH s’est engagée à apporter une dotation de 1,5 M€, dont 0,3 M€
en crédits exceptionnels non pérennes et 0,3 M€ en crédits pérennes dans la limite de 1,2M€.
En contrepartie des dotations exceptionnelles attribuées, l’établissement a pris trois
engagements majeurs :
- entreprendre une mutation qui doit l’amener au 1
er
janvier 2008 à remettre ses missions en
concordance avec les orientations du SROS ; à ce titre il doit recentrer ses activités
d’hospitalisation sur les disciplines médicales et la filière gériatrique et fermer le service de
chirurgie. D’un potentiel de 205 lits et places à l’époque, l’hôpital doit se resserrer sur trois
pôles médico et médico techniques développant un potentiel de 181 lits et places ;
- pendre en compte la diminution des recettes liées à son activité estimée à un montant global
de 1 575 567 € entre 2006 et 2009 ;
- mettre en oeuvre un plan de réduction des dépenses pour un montant total de 1 987 917 €
entre 2006 et 2008
se décomposant comme suit :
-
1°/ 689 000 € d’économies chaque année sur les dépenses à caractère médical (titre 2),
les dépenses hôtelières (titre 3) et les dépenses d’amortissement, provisions et frais
financiers (titre 4) ;
-
2°/ 1 298 917 € d’économies sur les dépenses de personnels à mettre en oeuvre entre
2007 et 2009 dont 213 000 € pour le personnel médical et 1 085 917 € pour le
personnel non médical.
Aucune mise en place d’outils ou d’indicateurs permettant le suivi de ce plan par l’ARH n’a
été prévue, encore moins formalisée; de même, aucun accompagnement spécifique n’a été
prévu pour le suivi de l’exhaustivité de l’information médicale transmise, qui est pourtant
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jugée comme une garantie pour les recettes de l’établissement dans le contexte de la
tarification à l’activité.
L’examen des résultats financiers montre que pour le groupe I des recettes «
produits de
l’assurance maladie
», l’objectif a bien été réalisé voire même dépassé de 409 928 € en 2009.
Il en est de même pour les dépenses groupes II, III et IV qui ont diminué globalement de
804 276 € entre 2006 et 2008 et de 869 492€ entre 2006 et 2009, contre 689 000 € prévus
entre 2006 et 2008, soit une différence favorable de 180 492 €.
Pour les dépenses de personnels, elles ont décru de 654 487 € entre 2006 et 2008 et de
736 511 € entre 2006 et 2009 contre 1 298 917 € prévus.
Tableau 10.
Structure des charges par titre fonctionnel du budget H
En €
2006
2007
2008
2009
2008-2006
2009-2006
Titre 1 Charges
personnel
10 341 279
10 071 822
9 686 792
9 604 768
-654 487
-736 511
Titre 2 Charges à caractère
médical
1 800 081
1 522 234
1 472 117
1 330 542
-327 964
-469 539
Titre 3 Charge à caractère
hotelière et général
1 820 019
1 812 376
1 567 175
1 624 061
-252 844
-195 958
Titre
4
Amortissement,
provisions,
charges
financières exceptionnelles
1 038 995
999 464
815 527
835 000
-223 468
-203 995
TOTAL
15 000 374
14 405 896
13 541 611
13 394 371
-1 458 763
-1 606 003
Source: CH Loudun comptes financiers
Ainsi finalement, le plan de retour à l’équilibre prévoyait 1 575 967 € de diminution de
recettes et la baisse réelle a été de 1 985 495 € ; la diminution prévue de dépenses de
1 987 917 € n’a été réalisée qu’à hauteur de 1 606 003 €. Il en résulte une aggravation du
déséquilibre de l’établissement de 791 442 € par rapport aux prévisions du plan de retour à
l’équilibre.
Fin 2009, année au cours de laquelle était attendu un retour à l’équilibre financier, l’hôpital
présente un déficit comptable de 679 878 € qui, après corrections pour suivre les prescriptions
de l’article D 6143-40 du code de la santé publique, s’établit à 762 454 €, nonobstant les
subventions perçues à hauteur de 1,5 M€.
La chambre observe que malgré le suivi budgétaire annuel entrepris par l’ARS dans le cadre
du contrat de retour à l’équilibre financier conclu le 14 mars 2007, la diminution des recettes
en raison de la fermeture ou du gel d’activité a été plus importante que prévue. Dans le même
temps, les diminutions de charges qui devaient accompagner la baisse attendue d’activité
n’ont pas été complètement réalisées. Ainsi, les objectifs fixés par le plan de retour à
l’équilibre n’ont pas été atteints et la situation financière de l’hôpital s’est détériorée.
2.9.
Les prévisions de l’année 2010 et l’exécution à mi-année
Le tableau ci-dessous établi par le centre hospitalier au 30 juin 2010, présente les montants
prévus à l’EPRD 2010, les réalisations à la date précitée ainsi que le poids de ces réalisations
par rapport au vote initial.
Tableau 11.
Etat infra annuel 2010
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En €
CRPP
Prévision 31/12/2010
EPRD 2010
Réalisation 1er janvier-
30 juin 2010
% réalisation sur
Prévision
Titre
1
Charges
de
personnel
9 154 767
4 632 648
50,60%
Titre
2
Charges
à
caractère
médical
1 263 000
554 861
43,93%
Titre
3
Charges
à
caractère
hotelier
et
général
1 663 380
789 283
47,45%
Titre
4
Charges
d'amortissement,
de
provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles
859 330
104 642
12,18%
Total Charges
12 940 477
6 081 434
47,00%
Titre
1
Produits
versés
par
assurance
maladie
9 663 500
4 807 699
49,75%
Titre
2
Autres
produits
de
l'activité
hospitalière
1 147 697
558 981
48,70%
Titre
3
Autres
produits
1 623 920
244 875
15,08%
Total Produits
12 435 117
5 611 555
45,13%
Total
-505 360
-469 879
92,98%
Source: Etat infra annuel 2010 CH Loudun
L’EPRD du budget principal de l’exercice 2010 prévoyait un montant des charges de
12 940 477€ et un montant des produits de 12 435 117€. Le calcul de ces montants ramené sur
1 mois, prévoit donc un total de charge de 1 078 373 € et un total de produits de 1 036 259 €.
Au 30 juin 2010, soit sur 6 mois, le montant total des charges est de 6 081 434 €, soit 47% des
prévisions de l’EPRD, alors qu’il aurait dû être de l’ordre de 6 470 238€. Ce résultat apparaît
satisfaisant mais il doit être nuancé. En effet, L’extension en année pleine des charges
réalisées sur les six premiers mois de l’année, conduirait à un montant de dépense de
9 265 296 €, soit une augmentation de 110 529€ par rapport à l’EPRD initial. De plus, toutes
les dépenses du titre 4 n’ont pas, à cette époque de l’année, été réalisées et elles devraient
l’être selon les prévisions puisque la majeure partie procède d’une inscription mécanique des
dotations aux amortissements.
Les produits réalisés sur 6 mois ont atteint 5 611 555 €, soit 45,13 % de la prévision de
l’EPRD. Parmi ceux-ci, les produits versés par l’assurance maladie s’élèvent à 4 807 699 €,
soit près de la moitié des prévisions établies à l’EPRD initial qui, rapportées sur le premier
semestre, étaient de 4 816750€
(MIGAC et forfait urgences). Ainsi, le solde au 30 juin 2010
est déficitaire de – 469 879€, soit plus de 900 000 € en année pleine, soit près du double du
déficit prévisionnel estimé à -505 360 €.
La réalisation budgétaire du 1
er
semestre 2010 ne traduit donc pas d’inversion de tendance par
rapport aux années antérieures et elle confirme les difficultés de maîtrise des charges et la
persistance du déséquilibre budgétaire. Cela risque d’affecter le niveau des réserves de
l’hôpital et de l’engager dans la voie d’un alourdissement de sa dette pour financer ses
investissements.
La chambre observe que les premières données de l’exécution budgétaire de l’année 2010
confirment la détérioration de la situation budgétaire observée en 2009.
2.10.
Les perspectives à moyen terme
L’analyse des perspectives à moyen terme a été réalisée à partir du plan global de financement
pluriannuel des investissements pour 2010-2014.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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Ce plan de financement semble particulièrement optimiste puisqu’il prévoit que la CAF sera
largement positive, de 1M€ à partir de 2011 pour atteindre 1,3M€ en 2014. Par ailleurs, les
produits de l’activité hospitalière sont prévus en hausse de presque 1M€ entre 2011 et 2014 ;
dans le même temps, les charges de personnels sont estimées stables. Sur ces hypothèses,
l’hôpital a établi le plan de financement de ses investissements ci après :
Tableau 12.
Tableau de financement
En €
2010
2011
2012
2013
2014
total
T itre 1 R em boursem ent des dettes
financières
342 062
344 856
595 931
734 654
690 231
2 707 734
T itre 2 Im m obilisations
10 492 000
3 988 000
4 850 000
352 000
200 000
19 882 000
T itre 3 Autres em plois
0
0
0
0
0
0
T otal des em plois
10 834 062
4 332 856
5 445 931
1 086 654
890 231
22 589 734
C AF
360 427
1 177 837
1 167 739
1 276 791
1 343 406
5 326 200
T itre 1 Em prunts
5 000 000
1 779 627
3 550 000
0
0
10 329 627
T itre 2 D otations et subventions
1 500 000
1 845 000
2 500 000
0
0
5 845 000
T itres 3 Autres ressources
0
0
0
0
0
0
D ont 775
0
0
0
0
T otal des ressources
6 860 427
4 802 464
7 217 739
1 276 791
1 343 406
21 500 827
A pport au fond de roulem ent ou
prélèvem ent
-3 973 635
-1 088 907
469 608
1 771 808
190 137
453 175
taux d'em prunt/ investissem ent
47,66%
44,62%
73,20%
0,00%
0,00%
51,95%
S ource: direction des finances C H Loudun
T ableau de financem ent C H Loudun
Ce plan prévisionnel évalue le total des investissements 2010-2014 à 19,88 M€, dont la
majeure partie (soit 18,1M€) concerne la construction et l’équipement du pôle médico social
(12,36 M€), la construction et l’équipement du service des soins de suite et réadaptation
(4,95 M€) et le système d’information hospitalière (0,798 M€).
Leur financement prévisionnel est assuré par 10,33 M€ d’emprunts, 5,84 M€ de dotations et
subventions et le solde par ressources propres d’autofinancement. Il est à noter que le
financement de l’investissement pour l’exercice 2010 est particulièrement sensible car il
prévoit une diminution des réserves de l’ordre de 4 M€. Dans ces conditions, le fonds de
roulement de l’hôpital devrait diminuer à terme de 1,088 M€, ce qui l’amène à un niveau
quasiment nul au regard tant de la situation au 31 décembre 2009 que du montant du report à
nouveau déficitaire (571 148 € au 31/12/2009).
La chambre observe que les perspectives à moyen terme prévues au plan de financement de
l’investissement pour les années 2010 à 2014 reposent sur des hypothèses qui ne tiennent pas
compte des résultats récents. Elles mériteraient d’être réajustées en fonction des réalisations.
3.
LE PILOTAGE ET LA GESTION DES PERSONNELS
3.1.
Le pilotage des personnels
Jusqu’en 2005, une cadre supérieure de santé faisait fonction de directrice des soins ; elle
organisait l’emploi du temps des unités fonctionnelles de soins et d’accueil des personnes
âgées. Pour les services administratifs et techniques, elle assurait tout au plus, une gestion
administrative du personnel. A partir de 2006, la gestion des ressources humaines a été
partagée entre cette cadre supérieure de santé et une attachée d’administration hospitalière.
Depuis 2008, l’attachée d’administration est impliquée dans les décisions de réorganisation
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
CRC Poitou-Charentes - Délibération du
13 juillet 2011
23/57
des services. A titre d’exemple en 2010, lors de la fermeture de lits en médecine interne,
oncologie et gériatrie (23 lits), l’attachée aux ressources humaines, en lien avec la cadre
supérieure de santé, a mutualisé l’affectation des agents en prenant en compte l’activité réelle
des services. De ce fait, l’établissement ne fait plus appel à l’intérim depuis cette année, et
limite le recours au contrat à durée déterminée.
La chambre observe que jusqu’en 2006, les décisions de recrutement des personnels
provenaient principalement des unités fonctionnelles et services, la direction entérinant les
demandes. Cette situation, qui n’a pas conduit à maîtriser l’évolution des effectifs en fonction
de l’activité rémunérée, n’a commencé à évoluer qu’à partir de 2008, à la suite de la signature
du plan de retour à l’équilibre.
3.2.
La maîtrise des charges de personnels et des effectifs
L’évolution des charges budgétaires de personnels
™
Le personnel non médical payé au budget H
Par contrat de retour à l’équilibre conclu le 13 mars 2007 avec l’Agence Régionale de
l’Hospitalisation de Poitou-Charentes, l’établissement s’était engagé à réduire ses dépenses de
personnel non médical entre 2006 et 2008 de 1 085 917 € , «
la réadaptation des effectifs au
nouveau fonctionnement entraînera la suppression de 39,55 ETP par rapport à l’effectif
budgété, ces suppressions sont fort opportunément favorisées en grande partie par les départs
naturels (mutation, retraite, ) qui interviendront d’ici au 31/12/2010 (soit 36,90 ETP
) ».
Les résultats budgétaires et données des bilans sociaux montrent que ce contrat n’a pas été
suivi d’effet. En effet, la diminution des dépenses relatives au personnel non médical n’a été
sur la période 2006-2008 que de -315 720 € ou 11,49 ETP (valeur d’un ETP selon l’évaluation
du PRE
15
) et de -422 618 € (soit 11,5 ETP en valeur 2009 ou 12,2 ETP en évaluation du PRE)
sur la période 2006-2009. L’objectif de 39,55 ETP n’est donc pas atteint.De plus, si l’on prend
en compte les dernières données 2010, l’évolution des dépenses de personnel (hors charges)
sur la période 2006-2010 représente – 727 153 € soit 26 ETP
16
(valeur ETP moyen Hors
Charges fin 2010).
Sur la période 2006-2009, la diminution budgétaire globale est de -5,84%, elle est à
rapprocher avec celle de l’activité mesurée en nombre de séjours réalisés en hospitalisation
complète, soit -14,7 %, ainsi qu’avec le nombre de séjours en hospitalisation de jour soit –
70%. Même si la fermeture de la chirurgie doit être prise en considération, il est nécessaire de
mieux mettre en adéquation les moyens en effectifs avec l’activité de soins.
S’agissant du personnel en CDI, l’évolution de la masse salariale de +247,76 % apparaît très
importante sur la période 2006 à 2009. Pour l’année 2010, l’EPRD prévoit une augmentation
de ce poste de 37 516 € par rapport à 2009. Selon l’hôpital, pour l’année 2009 au moins, une
partie de l’augmentation (100 000€) est consécutive à la suppression d’une exonération des
charges sociales existant pour les zones de revitalisation rurales, ces exonérations concernant
une grande partie des personnels contractuels. De plus : «…
du fait des départs des titulaires
et du non recrutement, l’effectif des agents en CDI a augmenté ».
En d’autres termes l’hôpital
a compensé une partie de la baisse des effectifs titulaires par la création de postes en CDI.
™
Le personnel médical payé au budget H
15
PRE = plan de retour à l’équilibre
16
Un ETP moyen Hors charges en 2010 représente 27 460 €
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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13 juillet 2011
24/57
Sur la période 2006 à 2009, les dépenses afférentes au personnel médical, charges incluses,
ont diminué de 405 833 €, soit 19,68 %. Les dépenses, depuis 2007 sont toutes concentrées
sur le compte 6421 « praticiens à temps plein et temps partiel » concernant les médecins
titulaires. Le coût de la permanence des soins a décru sur la période 2006 à 2009 de 187 048 €
soit 42,27 %, alors que les effectifs n’ont diminué, toutes catégories confondues, que de 3
praticiens.
L’évolution des effectifs
Le personnel non médical (budget H)
L’effectif en personnel non médical a été contracté de 23 ETP toutes catégories confondues.
Cette diminution très prononcée dès 2007, de 13 ETP par rapport à 2006, s’est poursuivie
régulièrement et l’effectif prévu à l’EPRD 2010 atteint 173 ETP, soit une baisse de 14 ETP ou
près de -7% par rapport à l’année 2009. Plus précisément, les emplois permanents, c'est-à-dire
titulaires et CDI, ne diminuent que de 6 ETP ; la baisse des CDD (-10 ETP) a été compensée
par l’augmentation des CDI (+10 ETP). Au surplus, la baisse des emplois aidés n’a aucune
incidence sur la masse salariale en raison des contreparties financières spécifiques.
Le personnel soignant et éducatif a subi la diminution des effectifs la plus importante avec -13
ETP ; l’EPRD 2010 prévoit une réduction de 7 ETP.
Le personnel médical
Sur la période 2006 à 2009, le personnel médical
17
connaît une diminution globale de 3 ETP,
soit -16,28 %. Plus précisément, pour les praticiens permanents, la diminution est de 24,01 %,
soit 3,41 ETP ; pour les praticiens temporaires la tendance s’inverse avec une augmentation de
+12,63 %. Cette situation révèle que l’établissement remplace les praticiens hospitaliers
permanents par des praticiens à temps partiel et contractuels. Ainsi, la fermeture de la
chirurgie
18
est à l’origine de la baisse des effectifs fin 2007 et surtout en 2008 pour les
praticiens permanents ; en revanche une compensation s’est opérée par une augmentation des
praticiens contractuels. Par ailleurs, il est à souligner que les premières consultations en ORL
ont été mises en place fin 2008, et début 2009.
Aussi, il résulte de l’ensemble des éléments observés que la diminution des effectifs non
médicaux n’a pas été en relation avec celle observée sur l’activité de l’hôpital en nombre de
séjours. Par ailleurs, la baisse des effectifs titulaires a été compensée par l’augmentation des
effectifs en CDI, ce qui ne favorise par l’adaptation de l’organisation des moyens en fonction
de l’activité. Enfin, l’augmentation du nombre des agents administratifs (+6 agents temps
plein titulaires et en CDI), même si elle est justifiée par une obligation d’améliorer la chaîne
de facturation selon l’hôpital, a compensé les gains obtenus sur la productivité des personnels
soignants non médicaux (-10 agents temps plein titulaires et en CDI)
19
.
3.3.
L’absentéisme des personnels non médicaux
L’analyse de l’absentéisme qui suit est retraitée sur la base de 5/7
ème
de journées travaillées
pour coïncider avec la réalité d’exécution du service des agents. Les commentaires et analyses
ci-après, reposent sur des données tous budgets confondus. De plus, le nombre de journées
17
aucun interne n’est attribué à cet établissement
.
18
La circulaire du ministre de la santé n°DHOS/O/2004/101 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des schémas régionaux
d’organisation sanitaire (SROS) de troisième génération fixe un seuil en deçà duquel cette activité n’est pas viable. Ce seuil
est de 2000 interventions par an.
19
Cf tableau joint en annexe
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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13 juillet 2011
25/57
théoriques travaillées a été calculé en prenant en compte une base journalière moyenne de
7H40.
Le taux d’absentéisme (tous budgets confondus) est resté stable à près de 7 % entre 2006 et
2009. Ce taux est sensiblement inférieur à celui observé en moyenne dans les autres
hôpitaux
20
(environ 10% de journées travaillées). Calculé en nombre de journées,
l’absentéisme a décru de près de 6,5% (2006-2009) ; cependant sur la même période, les
effectifs ont diminué de 11%. Cette situation avait fait l’objet d’une remarque de la tutelle à
l’occasion d’un avenant du CPOM signé le 25 février 2008, dans lequel il est prévu que
l’établissement s’engage à «
travailler sur une diminution de l’absentéisme
… » hormis pour
les cas peu maîtrisables liés aux congés longue maladie et congés longue durée. Force est de
constater que sur l’ensemble des entités constituant cet hôpital, un effort a été réalisé.
Les absences à caractère médical
Bien qu’il présente un nombre de journées d’absence -tous budgets confondus- plus faible que
l’ensemble des autres établissements publics de santé, l’hôpital a accompli un effort particulier
sur le plan des absences à caractère médical puisqu’elles ont diminué de plus de 46 % entre
2006 et 2009. Il enregistre en 2009 un faible nombre d’accidents du travail (35) et maladies
professionnelles (3). Toutefois, les congés de longue maladie, les congés de longue durée et
les congés de maternité ont augmenté de 33%. Les maladies ordinaires représentent 28 % (ou
9 ETP) des causes d’absentéisme en 2009, la maternité 15% (ou 5 ETP) et les congés de
longue maladie 46% (16 ETP) du total des jours d’absence de l’année. Il est à noter la
progression de 53 % du nombre de jours pour maladie de longue durée sur la période.
Les mouvements de personnels tous budgets confondus
Des données de l’hôpital concernant l’évolution globale des effectifs tous budgets confondus,
il ressort les orientations suivantes :
™
Le nombre d’agents permanents diminue de 22 personnes sur la période 2006 à 2009,
y compris la diminution en ETP des emplois aidés ce qui limite l’incidence sur la
masse salariale ;
™
Sur l’ensemble des effectifs de l’établissement tous budgets confondus, la part des
agents de + de 55 ans, c'est-à-dire susceptibles de partir à la retraite à moyen terme, est
en diminution régulière de 15% en 2006 à 10% en 2009. Selon la direction de
l’hôpital, les départs en retraite ont été pratiquement systématiques pour les personnels
soignants il y a quelques années
21
. Actuellement, les départs en retraite sont de plus en
plus conditionnés par des événements familiaux s’inscrivant dans un environnement
économique instable ou difficile (chômage du conjoint et/ou des enfants, poursuite des
études des enfants, etc.)
™
Au cours des quatre dernières années, le nombre de départs a été supérieur au nombre
d’arrivées entraînant une diminution de 22 postes. Mais les recrutements contractuels
ont compensé la baisse des effectifs, ce que traduit le maintien de la masse salariale.
Les années 2007 et 2008 sont les années les plus fortes en flux d’entrées et de sorties.
Tableau 13.
Recrutements et mouvements d’agents tous budgets confondus
En nbre
20
Enquête sur la situation financière des EPS
21
Décrets n° 2010-1139
et n° 2010-1140 du 29 septembre 2010 portant statuts particuliers des personnels infirmiers.
Les infirmières ont la possibilité de poursuivre jusqu’à 62 ans (depuis la dernière réforme des retraites).
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2006
2007
2008
2009
2009/2006
Nombre total d'agents permanents tous budgets confondus
301
296
286
279
-22
Agents susceptibles partir en retraite à moins de 5 ans
46
41
35
29
-17
Ratio
15,28%
13,85%
12,24%
10,39%
Nombre de départ*
14
32
29
18
93
Nombre d'arrivée*
7
24
27
13
71
Solde
-7
-8
-2
-5
-22
Source DRH CH de LOUDUN
* : Agents affectés sur postes permanents
3.4.
Les avancements à la durée intermédiaire (tous budgets confondus)
Le centre hospitalier de Loudun met en application, à l’instar de nombreux établissements
hospitaliers, un avancement dit intermédiaire pour l’ensemble des catégories de personnel non
médical. Cet avancement est attribué en application d’une circulaire du 3 décembre 1959.
Cette circulaire mentionnait et ne visait exclusivement que le personnel administratif des
établissements hospitaliers, au regard des conditions particulières de leur rémunération à
l’époque. De plus, selon les textes législatifs et réglementaires intervenus depuis 1959
(notamment la Loi du 9 janvier 1986 relative au statut de la Fonction Publique Hospitalière)
ce dispositif, sous réserve de l’appréciation souveraine de la juridiction compétente, n’a plus
de base légale suffisante pour justifier la poursuite de son application. Au surplus, le périmètre
de la circulaire qui visait seulement le personnel administratif peut difficilement fonder sa
mise en oeuvre aux autres catégories de personnel.
A l’hôpital de Loudun, ce mode d’avancement est toujours appliqué pour 14 agents en 2008
comme en 2009 toutes catégories confondues, c'est-à-dire en incluant des personnels qui
normalement ne sont pas visés par les textes en vigueur. Aussi la chambre recommande de
mettre fin à cette pratique irrégulière au regard du contexte budgétaire particulièrement tendu
de l’établissement.
4.
L’EVOLUTION DE L’ACTIVITE
4.1.
Les
principales
données
issues
des
fiches
de
Statistique
Annuelle
des
Établissements
a) Les capacités installées
Les capacités en médecine et chirurgie (MC) évoluent selon les orientations du projet
d’établissement, établi en fonction des orientations du SROS et du CPOM. Elles ont subi les
effets de la fermeture de la chirurgie à compter de 2007, ceci malgré l’augmentation des
capacités en médecine. Par ailleurs, la restructuration des conditions de prise en charge des
personnes âgées a entraîné une diminution des capacités qui sont passées de 135 lits en 2005 à
96 lits à partir de 2008.
b) La fréquentation de l’hôpital
Les données sont récapitulées dans le tableau n°14 ; il est à noter qu’à partir de 2008, le
décompte des entrées a été effectué strictement selon les règles de la Statistique Annuelle des
Établissements (SAE) : chaque patient hospitalisé dans plusieurs secteurs de MC compte pour
une seule entrée quelque soit le nombre de services. Toutefois, il a été impossible pour
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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27/57
l’hôpital d’appliquer la même méthode de comptage sur la période 2005 à 2007
22
, ce qui
explique les baisses importantes du nombre d’entrées observées en 2008.
Le changement de méthode de décompte en 2008 fausse l’analyse de l’évolution des entrées ;
d’autant que la durée moyenne de séjour (DMS) est calculée sur la base du nombre d’entrées.
Aussi, une estimation de l’activité de cet hôpital a été conduite à partir du nombre de journées
d’hospitalisation réalisées. Mais il est rappelé que les données relatives à la chirurgie sont
difficilement interprétables puisque cette discipline a été supprimée depuis le 30 juin 2007.
Tableau 14.
Evolution de l’activité 2005 à 2009
médecine
1 371
1 346
2 124
1 842
1 781
29,91%
6,76%
1 118
793
266
-100,00%
-100,00%
soins de suite et de réadaptation (SSR)
340
291
364
314
353
3,82%
0,94%
soins longue durée
17
20
27
24
11
-35,29%
-10,31%
maison de retraite
23
30
13
43
11
-52,17%
-16,84%
2 869
2 480
2 794
2 223
2 156
-24,85%
-6,89%
TOTAL Hospitalisation incomplète
1 091
1 088
647
473
372
-65,90%
-23,58%
(Hosp jour + séances chimiothérapie+obstétrique)
médecine
11 430
12 247
14 022
14 769
13 108
14,68%
3,48%
chirurgie
4 837
3 389
1 202
SSR
8 018
7 717
7 961
7 717
8 171
1,91%
0,47%
soins longue durée
15 979
15 848
15 276
10 838
9 847
-38,38%
-11,40%
maison de retraite
26 509
24 620
20 766
23 524
24 390
-7,99%
-2,06%
66 773
63 821
59 227
56 848
55 516
-16,86%
-4,51%
médecine
8,34
9,10
6,60
8,02
7,36
-11,72%
-3,07%
chirurgie
4,33
4,27
4,52
0,00
0,00
0,00%
-100,00%
médecine
82,40%
88,20%
75,30%
82,50%
73,20%
-11,17%
-2,92%
chirurgie
57,60%
40,30%
50,00%
-100,00%
-100,00%
Consultations
10 880
10 018
6 826
-100,00%
-100,00%
Pas de séances de chimiothérapies en 2005 et 2006 mais début 2007
Plus de chirurgie à compter du 30 juin 2007
variation
moyenne
annuelle
Nombre de journées
réalisées
TOTAL
Hospitalisation complète
TOTAL
Hospitalisation complète
chirurgie
Nombre d'entrées réalisées
Evol
09/05
2009
2008
Activité
* En 2008, le comptage des entrées a été effectué selon les règles strictes de la SAE c'est-à-dire la non
comptabilisation des mouvements de patients à l'intérieur d'un groupe de disciplines d'équipement,
mouvements qui étaient comptabilisés les années pr
2006
2005
Taux d'occupation en MC
(en %)
Durée moyenne de séjour en MC
(en jr)
2007
Source : fiches statistiques annuelles d’activité des EPS
Il convient de souligner que le nombre d’entrées en hospitalisation complète est en baisse
continue depuis 2005, même en prenant en compte les corrections dues au mode de comptage
à partir de 2008. Cette diminution résulte de la baisse des capacités installées en chirurgie sur
la période mais aussi de la restructuration de l’accueil des personnes âgées. La suppression
d’un nombre important de lits a eu un impact direct et décisif dans l’activité de l’hôpital au
moment où le mode de financement devenait directement lié à celle-ci.
4.2.
L’examen de l’activité au regard du Programme de Médicalisation des Systèmes
d’Informations (PMSI)
a) L’activité de soins mesurée au regard des objectifs assignés par la tutelle
22
Avant 2008, chaque entrée dans plusieurs secteurs de médecine était décomptée comme autant d’entrées que de secteurs
fréquentés
.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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Les données issues des statistiques du service d’information médicale sont concordantes avec
l’analyse des statistiques administratives en termes de nombre d’entrées. Le nombre de séjours
en hospitalisation complète présente la même baisse que celle indiquée par la direction de
l’hôpital. Surtout, la fermeture de la chirurgie a entraîné l’arrêt de la chirurgie ambulatoire. Le
maintien de celle-ci aurait peut-être été possible en mettant l’accent sur la politique de
coopération avec d’autres partenaires hospitaliers par le moyen des consultations avancées,
notamment avec le plateau technique de recours que constitue l’hôpital de Châtellerault.
Avec le nouveau mode de financement à l’activité, l’assurance maladie considère que, pour
certaines pathologies, le recours à l’ambulatoire devient la règle
23
et l’hospitalisation complète
l’exception. L’organisation d’un secteur ambulatoire performant suppose une organisation
complexe nécessitant, dans la mesure du possible, un bloc opératoire dédié dont le programme
ne soit pas perturbé par les urgences. Dans le cas de l’hôpital de Loudun, l’obligation de
fermeture de son bloc opératoire n’a pas permis de maintenir cette activité ; le nombre et la
lourdeur des actes de soins s’en sont trouvés fortement impactés
24
. Selon l’ARS, cette
décision de fermeture totale de la chirurgie a été prise au regard des déficits budgétaires
qu’elle entraînait vu la faible activité réalisée. En outre, l’agence estime que le maintien de
l’ambulatoire n’est pas possible car ce type d’activité souffre d’une double contrainte : la
première tient à la pénurie de spécialistes notamment en anesthésie, la seconde tient au coût
global d’activité et de maintenance d’un équipement qui ne saurait, en l’état actuel de
fréquentation de cet hôpital, être amorti par des recettes suffisantes d’activité.
23
Dès lors qu’elle est
assortie d’une entente préalable
24
Les résultats ci-dessus correspondent aux modalités de sélection retenues dans le cadre des OQOS selon la classification
ASo (actes de soins) la médecine de jour correspond aux séjours (hors séances) de moins d’une journée.
Les séances sont,
depuis la mise en place de la T2A considérées comme une activité d'hospitalisation de jour.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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Tableau 15.
Eléments d’activité
En nbre
2006
2007
2008
2009 Evolution
Médecine
1608
1641
1711
1641
2,05%
Chirurgie
474
217
121
135
‐
71,52%
Obstétrique
0
0
0
0 NC
Total des séjours en hospitalisation complète
2082
1858
1832
1776
‐
14,70%
Médecine jour
731
590
407
266
‐
63,61%
Chirurgie ambulatoire
216
106
15
18
‐
91,67%
Obstétrique jour
0
0
0
0 NC
HAD***
0
0
0
0 NC
Total des séjours hospitalisation de jour
947
696
422
284
‐
70,01%
Séances**
266
231
219
205
‐
22,93%
Source : service d’information médicale du CH Loudun
* les résultats correspondent aux modalités de sélection retenues dans le cadre des objectifs quantifiés d’offre de soins
**les séances sont, depuis la mise en place de la T2A considérées comme une activité d'hospitalisation de jour
***
Les prises en charge HAD ne sont pas considérées, au sens T2A, comme des hospitalisations de jour car le patient
est pris en charge généralement au minimum pour plusieurs jours
b) Le poids technique de l’activité
Les indicateurs de suivi de l'activité médicale technique
sont (au bloc et sur les plateaux
médicotechniques) :
1)
le nombre d'actes réalisés (une intervention peut comprendre un acte mais aussi plusieurs)
2)
le nombre de prises en charge concernées par ces actes (IEP
25
ou nb de séjours et nb de
prises en charge externes)
3)
le volume d’indice de coût relatif
26
(ICR): seul indicateur pertinent de la lourdeur de
l'activité, un ICR d'une spécialité étant égal à un ICR d’une autre spécialité.
Tableau 16.
Ensemble des actes (bloc, lit du malade et plateaux techniques)
En nbre
2006
2007
2008
2009
variation moy annuelle
Nb actes
1
7 167
5 768
4 754
5 465
-8,64%
Nb IEP
1 684
1 527
1 326
1 316
-7,89%
Nb ICR
328 658
254 848
178 214
183 371
-17,68%
Nb RSS
2
3 320
2 799
2 484
2 288
-11,67%
ICRmoy(/RSS)
99
91
72
80
-6,80%
ICRmoy(/actes)
46
44
37
34
-9,49%
Source : Base PMSI LOUDUN [SIM
‐
SP Dr EP SATRE]
Il apparaît que l’activité d’hospitalisation complète de l’hôpital de Loudun, mesurée sous
l’angle du poids technique des actes réalisés, présente la même tendance que celle mesurée
sous l’angle des objectifs quantifiés d’offre de soins (OQOS). Ainsi l’indice de coût relatif
25
L’IEP est l’identifiant unique des prises en charge soit en hospitalisation (complète, de nuit ou de jour), ou soit en activité
externe.
26
L'indice de coût relatif (ICR) est l'unité d'oeuvre comptable relative aux actes médicotechniques. Il indique la mobilisation
de ressources humaines et matérielles directement nécessaires à la réalisation de chaque acte de la
Classification commune
des actes médicaux
*. L'ICR est « relatif » : la réalisation d’un acte ayant un ICR de 200 consomme en moyenne deux fois
plus de ressources que celle d'un acte dont l'ICR est de 100
.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
CRC Poitou-Charentes - Délibération du
13 juillet 2011
30/57
montre que les actes réalisés relèvent d’une technicité de moins en moins lourde. Les résumés
de sortie standardisés
27
(RSS) sont par ailleurs en diminution régulière sur la période.
c) L’activité externe
L’activité de cet hôpital présente une meilleure dynamique pour les soins externes, c'est-à-
dire, les patients qui viennent en consultations externes ou via les urgences. Cette
augmentation présente toutefois un indice de coût relatif relativement stable car l’activité
externe repose principalement sur le plateau d’imagerie médicale (environ 82% en 2009).
En outre l’augmentation du nombre de passages aux urgences observée depuis 2006 semble
due, selon l’hôpital, à un recours plus important de la population à ce service de proximité
ainsi qu’à une meilleure orientation de la prise en charge « post urgences » des patients, ce qui
explique en partie la baisse observée de l’activité d’urgence en médecine.
L’augmentation des transferts vers les autres établissements est présentée par l’hôpital comme
un indicateur de la dimension d’établissement de proximité et son intégration dans
l’organisation de la prise en charge graduée sur le territoire. Ces transferts traduisent,
néanmoins, la réduction des spécialités offertes par l’hôpital à la population. Comme il sera vu
plus loin, les actions de coopérations engagées avec des cliniques privées hors territoire,
notamment la clinique Jeanne d’Arc de Chinon et la clinique privée de la Providence à
Poitiers, ne sont pas sans effet dans cette augmentation des transferts.
Malgré les diminutions d’activités constatées en hospitalisation complète, il reste que la
présence de l’hôpital de Loudun est incontournable sur le territoire Loudunais pour assurer
une mise en oeuvre du parcours coordonné de prise en charge des patients telle qu’elle est
affirmée dans le SROS 3. Ainsi, les objectifs quantifiés d’offre de soins ont été respectés, et
les besoins de la population ont été satisfaits au vu de l’activité de consultation externe, de
celle des urgences et des hospitalisations de courte durée. A défaut de maintenir ce plateau
technique minimum, le niveau d’activité sera insuffisant pour permettre un retour à l’équilibre
budgétaire de cet hôpital.
5.
LE PROJET D’ETABLISSEMENT
Le centre hospitalier de Loudun a adopté son projet d’établissement pour la période 2007-
2011 lors du conseil d’administration du 12 décembre 2006. Le rapport introductif de ce projet
se décompose selon les 10 points ci après :
Les points 1 et 2
rappellent le contexte territorial et économique du bassin du Loudunais, en
termes d’évolution des composantes géographiques et économiques du bassin de vie desservi
par l’hôpital.
Le point n°3
présente les caractéristiques démographiques de ce bassin de vie qui voit,
comme ailleurs, la part de la population âgée augmenter et celle des enfants de moins de cinq
ans, diminuer.
Le point n°4
présente l’offre de soins privée et publique sur le secteur. A ce titre, il est
rappelé que l’hôpital de Loudun se trouve confronté à une offre abondante et diversifiée dans
un rayon de 40 kms. Il existe également une offre surabondante de prise en charge pour les cas
27
Recueil de l'ensemble des informations standard relatives à un séjour hospitalier en
médecine, chirurgie, obstétrique et
odontologie
*. Le
résumé de sortie standardisé
(RSS) est
constitué d'un ou de plusieurs
résumé(s) d'unité médicale
*, selon le
nombre d'
unités médicales
* fréquentées par le malade pendant le séjour concerné
.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
CRC Poitou-Charentes - Délibération du
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31/57
les plus difficiles dans les CHU de Poitiers, Tours et Angers localisés dans un rayon de 70
kms. Les médecins traitants de Loudun disposent par conséquent «
d’une très large latitude
d’adressage…. et ne se considèrent pas tributaires des organisations administratives
… »
Le point n°5
rappelle les orientations du SROS 3 avec notamment la fermeture de l’activité
de chirurgie au sein de l’hôpital dès juin 2007. De ce fait, le centre hospitalier «
doit se
réorienter vers les missions imparties aux centres hospitaliers de proximité, c'est-à-dire
répondre aux besoins primaires de la population en accentuant ses efforts sur une prise en
charge logique et organisée des personnes âgées
».
Par ailleurs, il est précisé que : «
la particularité…. de l’hôpital de Loudun c’est que tout en
situant dans le territoire de la Vienne il se trouve beaucoup plus proche d’outils de santé
performants et équipés, situés dans des départements voisins, et qui plus est appartenant à
d’autres territoires de Santé. Cette composante ne pouvait ne pas être prise en compte dans
les données du SROS. Elle figure dans l’offre de soins chirurgicale et obstétricale
». La forte
concurrence que subit cet hôpital est donc l’élément clef à l’origine du plan directeur prévu au
projet d’établissement.
Le point n°6
traite du plan gérontologique départemental qui met en évidence à la fois une
insuffisance quantitative de lits dans la région comme dans le département par rapport à la
moyenne nationale, et la nécessité de médicaliser les structures d’accueil pour répondre à
l’augmentation de la dépendance prévue pour les prochaines années. L’hôpital de Loudun
affiche, dans ce cadre, une volonté de prendre en charge les cas les plus lourds en terme
médical pour l’accueil des personnes âgées.
Le point n°7
aborde les réformes majeures en cours au sein du monde hospitalier notamment
quant à la « nouvelle gouvernance » par la mise en place de pôles et la recherche de la qualité
et de l’efficience au moyen de la certification.
Le point n°8,
consacré à la réforme de la tarification à l’activité, explicite les conséquences
négatives pour le centre hospitalier au regard de son volume d’activité.
Le point n°9
insiste sur « …
la situation financière de l’hôpital de Loudun qui est …très
dégradée et nécessite le recours à des décisions fortes, lourdes de conséquence, pour assurer
son devenir
».
Enfin le point n°10
aborde la situation patrimoniale de l’établissement dont l’activité est
répartie sur deux sites disposant d’immeubles «
hétéroclites constitués d’éléments
architecturaux disparates, construits et rajoutés au fil des époques ….sans qu’aucune logique
rationnelle de fonctionnement n’ait guidé les réflexions…
». Il déplore que certaines
constructions se soient affranchies de normes pourtant en vigueur lors de leur réalisation et en
conclut que la multiplicité d’éléments de production, leur éclatement en plusieurs endroits,
alourdit considérablement les coûts de fonctionnement, ce qui met en cause l’efficience
économique de l’établissement. Cette situation est à l’origine du schéma directeur envisageant
la reconstruction de cet hôpital dans une recherche de rationalisation des coûts notamment
logistiques.
Le projet d’établissement se conclut sur un rappel des axes guides pour la conduite de cet
hôpital dans les années 2007-2011 :
1.
recentrer les missions de l’hôpital de Loudun sur celles dévolues aux hôpitaux de
proximité.
2.
rééquilibrer les volumes d’activité à prendre en charge en fonction des besoins réels de la
population du bassin de vie.
3.
redéfinir les capacités d’accueil, les moyens et les effectifs, au volume réaliste d’activités.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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4.
resserrer sur un seul site les activités afin d’optimiser les mutualisations de moyens,
notamment humains.
5.
rechercher dans les pratiques une efficience normative, sécuritaire et qualitative
6.
reconsolider les bases économiques et financières de l’hôpital.
Les missions de l’hôpital ont été recentrées sur les urgences (accueil, orientation, diagnostic),
l’hospitalisation complète en médecine après arrêt de la chirurgie, la prévention en matière de
santé publique, la prise en charge des personnes âgées dépendantes dans le cadre d’une filière
gériatrique.
La chambre note que l’hôpital avait, à l’occasion de son projet d’établissement réalisé en
2006, établi un diagnostic réaliste sur son mode d’organisation, son activité, la concurrence
subie et ses résultats budgétaires. Puis dans le cadre des orientations du SROS, il avait redéfini
les orientations stratégiques à mettre en oeuvre notamment pour ajuster ses moyens à
l’évolution réelle de son activité.
5.1.
Le plan directeur de restructuration de l’hôpital
Au moment où il élaborait son projet d’établissement, l’hôpital a confié dès mars 2006 une
étude de faisabilité à un programmiste
28
, en vue d’établir une restructuration de son
organisation architecturale. Cette étude a permis d’établir un plan directeur pour la
restructuration partielle de l’hôpital en vue de recentrer toutes les activités en un seul lieu, et
de faciliter l’optimisation des moyens logistiques et la rationalisation des effectifs des
personnels non médicaux entre les unités. Le nouvel ensemble immobilier à construire
s’articule autour de l’ancien cloître, site « historique » de l’hôpital. La logique architecturale
retenue doit, selon l’hôpital, être en phase avec la logique de fonctionnement prévue au projet
médical organisant cet hôpital autour d’une filière gériatrique constituée d’une même équipe
de praticiens et personnels soignants non médicaux.
Le plan directeur a été établi en janvier 2007 et a organisé la restructuration de l’hôpital en 4
phases de travaux à réaliser entre 2007 et 2012. Le montant prévisionnel des opérations a été
évalué à 28 362 456 € TTC selon la décomposition suivante :
•
Phase 1- construction d’un pôle de gériatrie comprenant deux zones : la première
destinée à l’accueil, la vie collective, la restauration, les soins ; la seconde destinée à
l’hébergement. Ce pôle gériatrie comportera une capacité d’accueil de 96 lits dont 48
lits en EHPAD, 48 lits en USLD auxquels s’ajoutent 2 lits en hospitalisation de très
courte durée. Cette partie du programme, dont la réalisation est prévue entre mi 2007
et fin 2009, est évaluée à 11 992 547 € TTC ;
•
Phase 2 – restructuration/extension des services de médecine et SSR qui comporteront
respectivement 23 et 25 lits ;
la réalisation est prévue entre début 2009 et fin 2010
avec un coût prévisionnel in fine évalué à 5 279 133 € TTC.
•
Phase 3 – restructuration/ extension des zones accueil et administration de l’hôpital
dont la réalisation est prévue entre début 2010 et fin 2011 pour un coût in fine évalué à
2 034 902 € TTC ;
•
Phase 4 – construction d’un pôle logistique comprenant la lingerie, la cuisine, les
ateliers techniques, les magasins /réserves, la pharmacie et les logements de garde. La
réalisation de ce pôle est prévue entre fin 2010 et fin 2012 pour un coût in fine de
9 055 874 € TTC.
L’ARH a approuvé les deux premières phases de ce plan directeur le 28 janvier 2008. Il est à
noter que la phase 2 est prévue pour améliorer les conditions d’hébergement des malades
28
le bureau d’étude Loudunais CMCI
.
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hospitalisés sans qu’il soit prévu d’augmentation des spécialités offertes donc d’activité
supplémentaire générant des recettes.
5.2.
Le plan de financement des opérations du plan directeur
La construction du pôle de gériatrie est financée à hauteur de 4,58 M€ par des subventions de
la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA pour 4M€) et du conseil général de
la Vienne (587 520 €). Au total, la phase 1 du plan directeur 2007-2011 est dotée de
participations financières qui représentent environ 38% de son coût prévu in fine.
Pour ce qui concerne la reconstruction des bâtiments médecine et SSR prévu en phase 2, les
opérations sont en attente d’un financement sollicité auprès de l’ARS dans le cadre du plan
hôpital 2012 à hauteur de 40 % du coût prévu soit environ 2,11 M€. Les conditions
d’évolution des résultats budgétaires de cet hôpital sont déterminantes pour la décision du
démarrage de cette phase.
Au total, le plan directeur prévu pour un montant de 28 362 456 € TTC n’est actuellement
subventionné qu’à une hauteur de 4 587 520 €, soit seulement 16% des projets de
constructions et d’équipement. En raison des difficultés financières de l’hôpital, les
constructions prévues aux phases 2, 3 et 4 du plan directeur ne sont ni programmées
actuellement, ni prévues au PGFP pour la période 2010-2014. Par ailleurs, le PGFP de
l’hôpital, prévu pour la période 2010-2014, est basé sur l’hypothèse d’une capacité
d’autofinancement cumulé sur la période à hauteur de 5,326 M€ alors que cet hôpital ne
dégage plus de résultats excédentaires.
Il est à noter, de manière incidente, que l’hôpital s’est inscrit dans un projet de refonte de son
système d’information hospitalier
29
afin de bénéficier d’un financement dans le cadre du plan
hôpital 2012. Pourtant, cette démarche n’est prévue ni au projet d’établissement, ni au plan
directeur de restructuration de cet hôpital. En tout état de cause, sans une aide conséquente de
la part de l’autorité de tutelle, ce plan de développement du système d’information, qui s’est
inscrit à partir de 2008 dans le cadre des orientations de la tutelle sur le dossier médical
partagé des patients, ne pourra prospérer.
La chambre observe que le plan de financement de la phase 2 reste très incertain car il est
suspendu d’une part à la subvention demandée dans le cadre du plan hôpital 2012 et, d’autre
part, à l’amélioration de la situation budgétaire ; pourtant, il constitue l’axe majeur de la
réorganisation de cet hôpital prévue au SROS et au CPOM. Par ailleurs, les travaux prévus
visent à améliorer les conditions d’hébergement des malades hospitalisés mais ces
investissements ne produiront pas d’augmentation de l’activité médicale et donc, de recettes
supplémentaires suffisantes pour couvrir les surcoûts de fonctionnement.
Elle estime prudent que l’hôpital ne s’engage dans la refonte de son système d’information
hospitalier qu’après avoir obtenu l’assurance suffisante d’un financement dans le cadre du
plan hôpital 2012.
29
P
our un total de 798 000 €
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5.3.
L’équilibre économique du fonctionnement du pôle de gériatrie
Pour les marchés notifiés en « tranche ferme » dans le cadre de la construction du pôle
gériatrique, outre les honoraires relatifs à l’assistance à la maîtrise d’ouvrage et au maître
d’oeuvre, 19 lots de marchés de travaux ont été retenus. Le montant total de l’opération est de
10 126 686,32 € TTC, hors révision de prix. Il se décompose en 1 401 038,33 € d’honoraires
et 8 725 647,99 € de travaux.
La durée prévue pour l’amortissement de ce programme est de trente années, ce qui va
entraîner une inscription supplémentaire au titre IV de la section de fonctionnement de
337 556 € par an. Une partie de ces dotations aux amortissements pourra être compensée par
l’amortissement des subventions perçues pour la même durée, soit une recette de
fonctionnement de 152 917 €
30
, ce qui laisse une dépenses nette supplémentaire de 184 638 €
à couvrir par l’hôpital (charge d’intérêts de la dette non comprise), ce dernier montant devra le
conduire à améliorer le taux d’occupation des lits et réviser le prix d’hébergement.
Les capacités du futur pôle gériatrique
Les capacités du futur pôle de gériatrie sont programmées avec 48 lits en USLD, 48 lits en
EHPAD + 2 lits d’accueil de jour, ce qui marque une réduction de l’offre par rapport à la
capacité antérieure de 107 lits (personnes âgées). Mais bien que le nombre de lits soit de 96, la
répartition entre USLD et EHPAD a été modifiée compte tenu des orientations ministérielles.
La capacité de l’USLD a été ramenée à 30 lits et celle de l’EHPAD augmentée à 66 lits. Le
centre hospitalier a signé deux conventions dites tripartites :
-
La première convention, qui concerne l’USLD, a été signée le 26 décembre 2007 entre
l’Agence Régionale de Santé, le Conseil Général et l’établissement.
-
La seconde convention, qui concerne l’EHPAD, a été signée à la même date entre le
Préfet, le Conseil Général et l’établissement.
En outre, il convient de préciser qu’en application d’une circulaire du 25 février 2010 relative
à la mise en oeuvre du volet médico-social du plan Alzheimer et maladies apparentées, les
accueils de jour adossés à un EHPAD ne doivent pas avoir une capacité inférieure à 6 places.
De ce fait, les 2 places d’accueil de jour ont été supprimées.
L’offre de soins personnes âgées dans les établissements voisins
Au 1
er
février 2010, on recense sur le Loudunais
31
:
-
Loudun : 2 EHPAD, 1 foyer logement non EHPAD et 1 USLD non EHPAD.
-
Les Trois Moutiers : 1 EHPAD et 1 foyer logement non EHPAD
-
Monts sur Guesnes : 1 EHPAD
Il convient d’ajouter sur les cantons voisins, l’existence d’EHPAD et de foyers logements sur
Moncontour, Saint Gervais les trois clochers, Mirebeau, Lencloître. Il existe donc une offre
multiple dans un rayon d’action d’une vingtaine de kilomètres et ce uniquement sur le
département de la Vienne. De plus, la configuration géographique du département, dans lequel
le Loudunais forme une pointe avancée à la lisère de différents départements, permet une
concurrence d’établissements situés dans les Deux-Sèvres, dans l’Indre et Loire et dans le
Maine et Loire.
30
4 M€ provenant de la CNSA + 587 520 € provenant du conseil général de la Vienne /30 années
31
Les éléments sont extraits de deux publications de l’ARS « COM’Stat » n° 5 et 6 de novembre 2009 et juin 2010
.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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Il a été établi un ratio du nombre de lits pour 1000 personnes âgées de + 75 ans. La Vienne se
classe au deuxième rang de la région avec un ratio de 144 lits/1000 alors que le ratio régional
est de 136 lits /1000 et le ratio national de 126 lits /1000. Si le département dispose d’une
offre un peu plus élevée, la croissance des lits créés (+ 5,5%) est plus faible que la croissance
démographique des personnes âgées de + 75 ans (+ 12%).
A la fin de l’année 2007, les structures accueillent 24 600 personnes dont 20 000 en EHPAD.
Le taux d’occupation dans la vienne est de 99% dans les structures publiques et de 98% dans
les structures privées sans but lucratif. Ce taux est de 92% dans les structures privées
lucratives. Dans la région Poitou-Charentes, 12% des personnes âgées de plus de 75 ans
vivent dans une institution ; le taux est de 29% chez les + de 85 ans et de 43% chez les
personnes de + de 90 ans.
L’état de dépendance
En s’appuyant sur la grille AGGIR (autonomie gérontologique groupe iso ressources), il
apparaît que 76% des résidents sont dépendants en 2007 contre 63% en 2003. Au sein de cette
grille qui comporte 6 niveaux (le niveau 1 étant le plus important), 43% des résidents sont
classés en GIR 1 ou 2. Comparativement, en USLD, 8 résidents sur 10 sont en GIR 1 ou 2.
26% des résidents font l’objet d’une protection juridique (sous quelle que forme que ce soit).
Le contexte territorial
En Poitou-Charentes, plus d’un quart de la population a plus de 60 ans, la moyenne nationale
se situant à 21 %. Le taux est de 28% en Charente Maritime et de 23,2% dans le département
de la Vienne, part la plus faible de la région.Une projection des données des personnes âgées
de + de 60 ans à l’horizon de 2010-2020-2030 est retracée dans le tableau n° 17. Ces données
sont utiles à la programmation des structures médicales et médico sociales.
Tableau 17.
Personnes âgées de + de 60 ans à l’horizon 2010-2020-2030
En %
En %
2010
2020
2030
Charente
27.7
33.1
37.7
Charente-Maritime
29.1
33.8
37.6
Deux Sèvres
26.9
31.8
36.4
Vienne
23.5
26.8
29.2
Poitou-Charentes
27.0
31.5
35.2
France Métro
22.7
26.2
29.3
Source : Insee projection de population modèle Omphale
Il apparaît que la population des plus de 60 ans en région Poitou-Charentes augmente plus que
la moyenne nationale; elle est de même niveau dans le département de la Vienne. Mais l’offre
publique comme privée en matière d’accueil des personnes âgées du département de la Vienne
est supérieure en quantité à celle de la région comme au plan national.
Par ailleurs, la concurrence existante en la matière pour l’hôpital de Loudun va soulever la
question du taux d’occupation de la nouvelle structure même si celle-ci s’adresse à des sujets
en grande dépendance.
Les revenus disponibles de la population âgée en 2007 :
Le tableau n°18 fait apparaître que, pour l’année 2007, la population âgée dispose en région
Poitou-Charentes de revenus inférieurs à la moyenne observée au plan national. Pour le
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CRC Poitou-Charentes - Délibération du
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36/57
département de la Vienne, les personnes âgées disposent de revenus inférieurs à la moyenne
nationale mais très proches de la moyenne régionale.
Tableau 18.
Revenu disponible de la population âgée en 2007 et Taux de pauvreté
Revenu disponible moyen d’un ménage
en € -année 2007
Taux de pauvreté
60-74 ans
75 ans et +
60-74 ans en %
75 et + en %
Charente
2 498
1 913
10.4
16.8
Charente Maritime
2 629
2 023
8.8
14.2
Deux Sèvres
2 449
1 804
10.1
18.8
Vienne
2 585
1 893
9.2
17.2
Poitou-Charentes
2 559
1 929
9.4
16.3
France Métro
2 765
2 145
9.7
11.0
Source : INSEE revenus disponibles localisés 2007 doc ARS
Plus significatif est le taux de pauvreté
32
; sur la tranche d’âge 75 ans et plus, qui intéresse
plus particulièrement l’hôpital de Loudun, apparaît un décrochage important sur tous les
départements au regard des taux nationaux. Les personnes âgées de la Vienne connaissent un
taux de pauvreté qui passe de 9.2% jusqu’à 74 ans à 17.2% à partir de 75 ans soit un
accroissement de + 8 points contre 1.3 point au plan national. Autrement dit, la population de
la Vienne, âgée de plus de 75ans, est plus pauvre que sur la moyenne régionale et nationale.
Cette donnée doit être prise en compte dans les projections de l’établissement des tarifs
d’hébergement des différentes structures d’accueil des personnes âgées.
Ainsi, pour un revenu moyen par ménage de 1 893 € mensuel, la solvabilité des résidents du
futur pôle de gériatrie à 60€/jour (c'est-à-dire 1800€/mois) pourrait se poser dès le forfait
hébergement, même si le niveau du prix fixé est comparable à celui pratiqué dans les
structures environnantes.
En conséquence la chambre invite l’hôpital à développer une réflexion approfondie sur les
conditions d’accueil de ses résidents, et à développer des liens avec l’ensemble des services
sociaux du département comme de l’Etat (CCAS, caisse d’allocation logement etc.)
permettant d’assurer la solvabilité des résidents.
6.
LA
COOPERATION
INTER
HOSPITALIERE
ET
AVEC
LA
MEDECINE DE VILLE
Présentation de l’enquête
Cette enquête vise à apprécier, dans un environnement contraint en ressources, les conditions
d’un égal accès aux soins sur un même territoire, du point de vue des spécialités offertes et de
la qualité de l’offre. Elle ne concerne que les actions de coopération engagées dans le seul
domaine médical.
Dans ce cadre, la chambre régionale des comptes de Poitou-Charentes a cherché à analyser les
moyens et les modalités par lesquels l’hôpital de Loudun, retenu dans l’échantillon des
hôpitaux sélectionnés par la Cour des comptes, entend :
-
Améliorer, le cas échant, l’utilisation de ressources surdimensionnées (excessives
ab initio ou du fait de l’évolution de la demande notamment en chirurgie) : restructuration
32
Il est calculé par l’INSEE et correspond en 2007 à un niveau de vie inférieur à 908 € par mois
.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
CRC Poitou-Charentes - Délibération du
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37/57
avec répartition des activités entre établissements, mise à disposition éventuelle de plateaux
techniques (co-utilisation de matériels lourds);
-
Gérer avec des ressources rares ou limitées : mutualisation par le moyen de mise à
disposition de personnel médical, pour tout type d’activités et notamment celles menacées par
des difficultés de recrutement liées à la pénurie ou à la faible activité dans les bassins de vie
(par exemple chirurgiens, ophtalmologues, diabétologues) ; mise en oeuvre des notions de
recours, de référence, d’expertise, de participation coordonnée aux programmes nationaux ;
-
Financer et gérer le cas échéant des investissements utiles à plusieurs parties
(plateau d’imagerie…);
-
Intégrer l’offre au long d’une filière de soins, notamment avec l’aval du court
séjour : conventions avec des établissements de soins de suites et de réadaptation (SSR),
conventions avec des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) ou des maisons de retraite, réseaux (cancérologie, périnatalité, gériatrie,
prélèvements d’organes, réseau de prise en charge des urgences
dans le cadre de
l’art. R 6123-26 du code de la santé publique (CSP) ;
-
Préempter une patientèle : actions menées par l’établissement pour favoriser les
relations avec les médecins de ville et faciliter ainsi l’orientation des patients, notamment ceux
qui relèvent de l’activité programmable, comme les dispositifs mis en oeuvre dans le cadre de
l’hospitalisation à domicile, dans le traitement des soins palliatifs, pour la formation médicale
continue, dans les conventions de prise en charge de patients provenant de maisons de retraite,
d’EHPAD, de foyers-logements, dans les conventions de coopération sanitaire avec des
établissements privés ;
-
Partager et rationaliser le cas échéant la charge de la permanence des soins.
6.1.
L’action de la tutelle
6.1.1.
Les préconisations générales du SROS
Le SROS III de la région Poitou Charentes porte sur la période 2006-2011 ; ses orientations en
termes d’offre de soins sont classées par discipline uniquement et non par population. Le
SROS III a été validé par l’ARH de Poitou Charentes par arrêté n° 082/06 du 30 mars 2006,
puis révisé chaque année
33
.
Pour sa mise en oeuvre, ce schéma préconise des outils variés, dont le principal concerne la
coopération entre les différents établissements ; que cette coopération se déploie au sein du
secteur public ou entre secteurs public et privé, le SROS considère la coopération hospitalière
comme une nécessité première. La coopération hospitalière peut revêtir différentes formes :
mutualisation des moyens pour mettre en place une garde commune ou complémentarité par
répartition d’activités. Elle peut permettre des regroupements d’activités. Elle peut formaliser
des réseaux de professionnels pour aider à établir des référentiels de bonnes pratiques, des
protocoles de prise en charge, une évaluation des organisations instaurées, un échange
d’informations techniques.
Les résultats attendus s’inscrivent dans la logique de territoire ; les projets médicaux de
territoires déclinent les recommandations du schéma régional dans chaque territoire, et au plus
près des réalités locales. Dans cet esprit, la reconversion des activités, notamment en
chirurgie, et l’adaptation des plateaux techniques (notamment vers un développement de
l’activité ambulatoire) est engagée par un encouragement des établissements dans des actions
de coopérations, afin de maintenir une qualité de l’activité de chirurgie publique.
33
en 2007 par l’arrêté n° 129 bis/07 du 31 mars 2007, en 2008 par les arrêtés n°453 ter/08 du 15 septembre 2008 et n°105/08
du 18 mars 2008, et en 2009 par les arrêtés n° 454/09 du 19 octobre 2009 et n°524/09 du 25 novembre 2009
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
CRC Poitou-Charentes - Délibération du
13 juillet 2011
38/57
A la création du SROS en 2006, le terme «
association
» était nettement classé dans les
priorités, tandis que le terme «
coopération
», qui laisse supposer un fondement juridique plus
complexe avec un périmètre de bénéficiaires plus étendu, n’était pas utilisé. A tout le moins,
apparaissent les prémices d’une volonté d’organiser
« une offre de soins équilibrée et d’égal
accès pour l’ensemble de la population
».
6.1.2.
Les préconisations du SROS pour le bassin de vie de Loudun
Pour le territoire de proximité desservi par l’hôpital de Loudun, le SROS III prévoit des
dispositions particulières dans les domaines suivants :
La chirurgie
: «
le maintien de l’activité de chirurgie ne pourra excéder le délai de trois ans
suivant la publication du SROS, période au cours de laquelle des coopérations devront être
établies avec les établissements voisins de Chinon et Saumur, ainsi qu’avec l’établissement de
recours.
Des consultations spécialisées chirurgicales avancées en partenariat avec les praticiens
spécialisés des structures hospitalières voisines seront développées au sein de l’établissement.
Dans le même temps, l’activité de l’établissement sera réorientée au bénéfice de la médecine
polyvalente, de l’accueil des urgences, confortée par le développement de consultations
spécialisées existantes (douleur, mémoire, risques vasculaires, nutrition …) et nouvelles qu’il
appartiendra à l’établissement de développer par des accords avec les structures
hospitalières voisines et d’intégrer dans le cadre de son projet d’établissement. ».
Le centre périnatal de proximité (CPP)
: « Maintien sous réserve d’évaluations périodiques
annuelles de leur activité. Maintien du CPP existant sur le site de proximité de Loudun. Son
développement sera aidé par la recherche de complémentarité avec la médecine de ville et
renforcement de consultations avancées, grâce à l’intervention des acteurs spécialisés des
structures hospitalières voisines (Chinon, Saumur et autre)».
La réanimation
: «
Pour ce qui concerne les deux sites de proximité, l’activité de soins
continus sera définie dans le cadre de la
contractualisation de ces établissements avec
l’ARH ». Le fonctionnement des établissements en réseau s’appuiera sur le CHU, référent du
territoire de recours ».
La prise en charge des urgences
: «
Sur les sites de proximité, les moyens sont mutualisés
entre accueil des urgences et unité SMUR. »
La cardiologie
: «
Une seule unité de soins intensifs de cardiologie est prévue sur le site de
recours «
La formalisation d’un réseau de professionnels conditionne la mise en place de
protocoles de transferts « aller –retour ».
La prise en charge des AVC
: «
les sites de proximité peuvent également participer à la prise
en charge de certains AVC en phase aiguë, sous réserve de remplir les conditions de
fonctionnement précisées dans le schéma ainsi que les procédures établies dans le cadre du
fonctionnement en réseau. Ils doivent bénéficier de facilités d’accès au site de recours pour
l’aide au diagnostic, l’expertise, l’évaluation du niveau de gravité. Les établissements
disposant de lits de médecine fonctionneront en réseau avec l’Unité Neurovasculaire (UNV)
du territoire de recours (UNV de référence au plan régional est au CHRU de Poitiers). »
La prise en charge du diabète
:
«
les sites orientés et les sites de proximité doivent travailler
en réseau pour une prise en charge complète du patient atteint de cette maladie ».
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
CRC Poitou-Charentes - Délibération du
13 juillet 2011
39/57
Les Soins de suite :
implantation sur les sites de proximité : «
A compter de 2011, l’effort de
rééquilibrage doit être poursuivi en faveur des territoires les moins bien équipés au regard de
l’évolution prévisible de leur population et des besoins de celle-ci. Par conséquent, à l’issue
des partitions, toute création éventuelle de lits d’USLD devra tenir compte de cet objectif
prioritaire. En particulier, à l’échéance du présent SROS, chaque territoire de santé de
proximité devra disposer d’au moins une implantation de soins de longue durée. Enfin, il sera
mis en place un dispositif
d’évaluation régulière, devant permettre l’ajustement des capacités
à la réalité des besoins ».
La psychiatrie
«
Les consultations avancées de spécialistes : chaque territoire de proximité devra pourvoir
organiser ce type de consultations en s’appuyant sur les professionnels du secteur
géographiques ou par convention avec le centre hospitalier pôle de référence. L’organisation
à mettre en place est donc semblable à celle des consultations gériatriques avancées».
Outre ces recommandations, le SROS incite les hôpitaux de proximité (donc celui de Loudun)
à développer avec le CHRU de Poitiers, des actions en réseau. Par ailleurs, il est à noter
l’absence de mention dans le domaine des personnes âgées.
La chambre note que les orientations stratégiques du SROS III en ce qui concerne le centre
hospitalier de Loudun, préfiguraient la fermeture de la chirurgie. A ce titre, les
rapprochements prévus pour l’hôpital au moyen de coopérations s’inscrivent dans une logique
de filière et réseau, plutôt que dans une logique de territoire. Par ailleurs, l’annonce d’une
collaboration avec la médecine de ville est préconisée dans le secteur de la périnatalité.
6.1.3.
Le projet médical de territoire de la Vienne (PMT) (2008)
La notion de territoire
La région Poitou-Charentes a été divisée en 5 grands territoires de santé sanitaire, un par
département sauf la Charente Maritime qui en comporte deux. Le département de la Vienne
constitue donc un seul territoire de santé. Cette situation explique la stratégie de
rapprochement de l’hôpital de Loudun vers l’hôpital de Châtellerault et le CHU de Poitiers. La
région Poitou-Charentes est divisée en 17 territoires de proximité (SROS). Le territoire de
santé de la Vienne comprend 18 bassins de vie (ou territoire de premier recours) ; il se
décompose en quatre territoires de santé : Poitiers (site de recours), Châtellerault (site
intermédiaire), Montmorillon et Loudun (sites de proximité).
Les objectifs poursuivis et la stratégie mise en oeuvre dans le cadre du PMT
Le projet médical de territoire (PMT) définit un cadre de coopération commun à l’ensemble
des établissements publics de santé sur le département de la Vienne, il précise comme objectif
principal de maintenir et renforcer une offre publique de soins sur l’ensemble du territoire
dans le respect du principe de gradation des niveaux de prise en charge. Pour ce faire, il définit
les activités pour lesquelles des actions de coopération permettent :
•
De conforter l’expertise du site de recours,
•
De soutenir l’attractivité du ou des sites de référence,
•
De maintenir une offre publique sur des sites intermédiaires ou de proximité.
Selon ces objectifs il décline, sur le plan opérationnel, les orientations retenues au SROS III et
décrit les évolutions nécessaires en matière de coopération sur les 6 thématiques prioritaires ci
après :
•
Urgence
s (constitution depuis octobre 2008 d’une fédération Médicale des Urgences
avec le CH de Châtellerault, mais sa charte prévoit qu’elle a vocation à disparaître au
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
CRC Poitou-Charentes - Délibération du
13 juillet 2011
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profit d’une autre organisation qui dans une première étape pourrait être une fédération
médicale départementale inter hospitalière des urgences entre les quatre établissements
concernés).
•
Cardiologie-AVC
(Consultation avancée spécialisée de cardiologie sera assurée par le
CH de Châtellerault au CH de LOUDUN).
•
La pneumologie
: consultation avancée d’un pneumologue du CH de Châtellerault au
CH de LOUDUN.
•
Cancérologie
: prévention et dépistage, l’équipe de LOUDUN prend en charge les
séances de chimiothérapie. Une solution devra être trouvée pour mettre aux normes
l’installation pour les préparations. Par ailleurs, l’Hôpital s’associera avec le CHU de
Poitiers par voie conventionnelle pour la dispensation des chimiothérapies.
•
Soins de suite et réadaptation :
partenariat opérationnel entre les cinq établissements
de la Vienne. Mise en place d’une cellule de coordination.
•
HAD
: 6 places sont installées au CH de LOUDUN elles seront dirigées à partir du CH
de Châtellerault.
Concernant la mesure de l’impact des coopérations, l’évaluation doit s’établir, selon le PMT,
en termes
:
•
De contribution à la mise en oeuvre des objectifs stratégiques du SROS,
•
De trajectoire des patients au sein du territoire et leur orientation au sein des filières,
•
D’amélioration de la qualité et de la coordination de la prise en charge,
•
De maintien et de développement d’une offre publique de soins, qu’elle soit de recours,
intermédiaire ou de proximité,
•
En termes d’attractivité et de fidélisation des professionnels de santé.
La chambre constate que dans le Projet médical de territoire de la Vienne, la coopération entre
les seuls établissements publics a été retenue comme moyen d’action principal visant à
maintenir une offre de soins répartie géographiquement selon un principe de gradation dans la
prise en charge des patients. C’est donc une logique de filière qui a été privilégiée à une
logique de territoire.
6.1.4.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2006-2011 conclu avec l’ARH
Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) conclu entre le centre hospitalier de
LOUDUN et l’agence régionale de l’hospitalisation de Poitou-Charentes
34
, a été signé le 26
mars 2007, pour la période 2006-2011, après avoir été validé par la commission médicale de
l’établissement (le 12 mars 2007), le comité technique d’établissement et le conseil
d'administration du 13 mars 2007. Ce CPOM a fait l’objet de 5 avenants
35
.
Le CPOM retient la mise en oeuvre des orientations stratégiques de l’hôpital, dont celles
relatives aux coopérations inscrites dans les orientations définies au SROS à savoir :
•
développer les coopérations,
•
participer aux réseaux de santé promus au niveau de la région et/ou du territoire de santé
auquel il appartient,
•
promouvoir les complémentarités avec les autres établissements publics et privés et avec
les professionnels de santé libéraux,
•
mettre en oeuvre les rapprochements nécessaires au fonctionnement optimal de l’offre de
soins.
L’ensemble des coopérations et réseaux auxquels participe l’établissement est regroupé à
l’annexe 3 du CPOM. Par ailleurs, il est à noter que dans les objectifs d’amélioration continue
34
devenue l’Agence Régionale de Santé (ARS).
35
signés les 15 octobre 2007, 25 février 2008, 25 février 2008, 7juillet 2008, 22 juin 2009
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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de la qualité et de la sécurité des soins, «
l’établissement s’engage à faciliter la sortie
d’hospitalisation par une action en réseau avec les structures d’aval (HAD, moyen et long
séjour, …), en lien avec les services sociaux ».
En matière de coopération, le 1er
avenant signé en 2007 prévoit les objectifs suivants:
o
Poursuivre
la
montée
en
puissance,
le
développement
de
la
mission
accueil/urgence/SMUR, et ce dans le cadre d’une organisation départementale, voire
régionale protocolisée,
o
Etre acteur pleinement reconnu, et actif dans la mise en oeuvre d’une filière
départementale de prise en charge des AVC où l’hôpital de LOUDUN peut jouer un
rôle tant en médecine, qu’en SSR, en, phase post aigue, sur la zone nord-Vienne. La
communauté médicale de LOUDUN ayant d’ores et déjà pris des engagements écrits
très forts en ce sens,
o
L’appartenance reconnue, et à part entière, à la filière cancérologie en tant que site
associé en chimiothérapie, et soins palliatifs,
o
Devenir le pivot dans un bassin Loudunais élargi, de la filière gériatrique, médecine
gériatrique en maillage avec les structures médico-sociales, la médecine de ville, les
soins infirmiers à domicile.
Ces quatre objectifs ne peuvent se développer que dans le cadre de réseau, de filière, de
partenariat avec les autres établissements publics du secteur ainsi que la médecine de ville. En
2008, un second avenant a été signé dans le domaine de la prévention, par lequel
l’établissement s’engage à poursuivre la formalisation des relations avec la médecine de ville.
Les autres avenants n’abordent pas le domaine de la coopération.
La chambre observe que la plupart des orientations prévues au SROS III font aussi partie des
actions inscrites au CPOM au moyen de coopérations. A l’instar des objectifs assignés dans le
SROS, la logique retenue s’inscrit plutôt dans une démarche de filières et réseaux plutôt que
dans une démarche territoriale de l’offre de soins.
6.2.
Les actions de coopérations actuellement mises en oeuvre
Le centre hospitalier de Loudun a conclu un ensemble de 32 conventions (cf. annexe 2). L’une
d’elles regroupe en réalité un ensemble de conventions entre le centre hospitalier de Loudun et
les établissements d’accueil de personnes âgées du secteur.
6.2.1.
Les thèmes mentionnés dans les actions de coopération
1-Améliorer l’utilisation des ressources surdimensionnées.
Le centre hospitalier a conclu trois conventions relevant de cette classification. Toutes ont été
mises en place en partenariat avec le secteur libéral, soit pour l’utilisation de locaux, soit pour
l’utilisation conjointe d’équipement
36
a priori sous utilisé au regard de l’activité de l’hôpital.
2- Gérer avec des ressources rares ou limitées
Ce thème concerne un total de 11 conventions. C’est au sein de cette classification que
s’inscrivent la majeure partie des conventions de coopérations entre le centre hospitalier de
Loudun et d’autres établissements de santé.
36
Notamment en imagerie médicale.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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- la quasi totalité d’entre elles, soit 10 sur 11, a été conclue avec un plateau technique de
recours comme le centre hospitalier de Châtellerault (7 conventions) et le centre hospitalier
universitaire de Poitiers (3 conventions).
- Une convention a été conclue avec un cabinet d’infirmier libéral de Loudun pour améliorer
la prise en charge des personnes âgées de l’EHPAD rattaché à l’hôpital, notamment les soirs
et week-end.
3- Financer et gérer des investissements utiles à plusieurs parties
Deux conventions ont été conclues dans le cadre de ce thème, elles concernent les modalités
d’achat et d’utilisation conjointe d’un scanner mobile implanté dans l’hôpital Nord Deux-
Sèvres à Thouars. Ces coopérations ont été instaurées afin d’éviter le financement d’un
équipement coûteux qui n’aurait pu être amorti par la seule activité de l’hôpital de Loudun.
4- Intégrer l’offre au long d’une filière de soins notamment avec l’aval du court séjour
Dix conventions ont été conclues sur ce thème dont trois portent sur la filière gériatrique ;
quatre autres conventions ont été conclues dans le cadre de réseaux de santé publique : le
réseau oncologie de Poitou-Charentes, le réseau des urgences de Poitou-Charentes, le réseau
cancer
37
et enfin le réseau Poitou-Charentes de prélèvement d’organes ; enfin trois
conventions ont été conclues avec le secteur médico-social pour la mise en oeuvre des soins
palliatifs.
5- Préempter une patientèle
Le centre hospitalier de Loudun a mis en place deux actions de coopérations pour la prise en
charge des urgences chirurgicales et des urgences traumatologiques avec une clinique privée
située à Chinon
38
c’est à dire à l’extérieur tant du territoire de santé de l’hôpital qu’à
l’extérieur de la région faisant l’objet de la carte sanitaire du SROS. Il avait par ailleurs conclu
deux conventions avec une clinique privée de Poitiers
39
pour la radiologie cardiovasculaire et
l’imagerie médicale par scintigraphie ; cependant, en raison de la perte de son praticien
cardiologue, l’hôpital organise des transferts de patients pour leur prise en charge dans cette
spécialité.
6- Partager et rationnaliser la charge de la permanence des soins
Le centre hospitalier de Loudun a conclu deux conventions sur ce thème. L’une avec
l’association des transports sanitaires d’urgences de la Vienne et l’autre avec l’association des
praticiens pour la permanence des soins dans la Vienne. Ces deux conventions portent sur la
mise à disposition de locaux pour les intervenants du secteur libéral leur permettant
d’organiser toutes les permanences médicales et de transport à partir de l’hôpital.
6.2.2.
L’examen d’un panel de 23 conventions
Pour l’hôpital de Loudun, 23 conventions ont été examinées sur les 32 existantes, ce qui
permet d’avoir une vision globale des actions de coopération engagées.
Ces conventions se partagent pour près de la moitié (c’est- à- dire 12 sur 23) entre une logique
de filière ou spécialité et l’autre moitié (c'est-à-dire 11 sur 23) s’inscrivent dans une logique de
territoire. Il est à noter que la plupart des conventions qui s’inscrivent dans une logique de
37
Pour l’information des patients atteints d’un cancer
38
Clinique Jeanne d’Arc de Chinon
39
Clinique de La Providence de Poitiers
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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territoire ont pour objet, soit l’utilisation conjointe d’équipement, soit l’occupation de locaux
au regard de la faible activité résultant de la densité démographique du bassin Loudunais.
L’enquête des juridictions financières cherche à préciser la part des évolutions de l’activité qui
peut être imputée à la coopération : évolutions quantitatives et apparition de nouvelles
activités. Elle vise également à déterminer le ou les partenaires qui en ont le plus bénéficié et
enfin, cherche à apprécier ses effets sur les parts de marché de l’établissement, son taux
d’attractivité et le taux de fuite. Dans cet esprit, le recueil de l’intégralité des actions de
coopérations puis leur classement en thèmes définis selon leur objectif principal a été
nécessaire.
6.3.
L’analyse des dispositifs de coopération
6.3.1.
L’origine des actions de coopération
L’ensemble des actions s’inscrivent dans les axes stratégiques du CPOM signé avec l’ARH.
Elles ont été conclues dans l’objectif de maintenir une offre de soins la plus économiquement
supportable sur un bassin de vie en milieu rural de 25 000 habitants présentant une très faible
densité et un vieillissement qui va en s’accélérant. Dans le même temps, l’attractivité naturelle
de la population vers les villes voisines de Chinon, Châtellerault et Poitiers ainsi que vers
toutes leurs structures publiques et privées dans le domaine médical et médico social entraîne
une perte continue d’activité de l’hôpital. La maternité est fermée depuis une dizaine d’années
et cet établissement a dû engager des coopérations en vue de la mise en place d’un centre
périnatal de proximité. Enfin, la perte de la chirurgie en 2007 a eu, comme cela a déjà été dit,
un impact décisif accélérant la baisse de fréquentation de ce centre hospitalier confronté dans
le même temps à un financement lié à son activité.
Sur les 23 conventions retenues, près de la moitié d’entre elles
40
sont à l’initiative de
partenaires
extérieurs.
Il
s’agit
notamment
des
praticiens
libéraux
(Tours
pour
l’ophtalmologie, Chinon pour la location d’un espace de consultation en chirurgie), de la
clinique de Chinon (en Pays de Loire), des EHPAD pour les questions de transfert des
patients, d’un cabinet d’infirmières libérales pour la permanence des soins en matière
d’accueil des personnes âgées, du CHU de Poitiers dans la constitution de réseau et du CH de
Châtellerault pour l’hospitalisation à domicile. Ces conventions s’inscrivent plus dans une
logique de spécialité ou filière que dans une logique de territoire, même si l’hôpital a conclu la
plupart d’entre elles avec l’objectif de maintenir un égal accès aux soins pour toute la
population du territoire.
Le centre hospitalier de Loudun n’est directement à l’initiative que pour moins du tiers
41
d’entre elles. Il s’agit notamment des conventions portant sur la stérilisation des dispositifs
médicaux, les examens médicaux (scintigraphies et radiologie cardio-vasculaire avec la
clinique de la Providence), les conventions en matière de soins palliatifs avec les EHPAD du
secteur et les deux associations ADMR. En revanche, le centre hospitalier de Loudun a été co-
initiateur avec le centre hospitalier de Châtellerault de 6 coopérations notamment sur des
activités partagées en pharmacie, neurologie, chirurgie urologique, hépato-gastroentérologie,
l’ensemble répondant à une logique de filière. Cette coopération avec l’hôpital de
Châtellerault a pu s’établir grâce à la bonne entente entre les directeurs et à l’action des
praticiens des services.
Le CH de Loudun est également co-initiateur avec les praticiens libéraux dans la conclusion
de la convention en matière d’ORL et avec la DDASS de la Vienne pour la convention de
40
C’est à dire 11 conventions sur 23
.
41
Soit 7 conventions sur 23.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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mise à disposition de locaux au profit de l’association de transport sanitaire et d’un praticien
libéral.
L’agence régionale de santé n’est, quand à elle, initiatrice de la politique de coopérations que
dans la constitution de réseaux (urgence Poitou-Charentes et oncologie) et pour 2 conventions
avec le CHU de Poitiers prévues au CPOM (centre périnatal et médecine du travail et surtout
la constitution de la fédération urgence /SMUR).
Ainsi, au delà des quelques initiatives présentées par l’hôpital, la plupart des coopérations
engagées ont été initiées par des partenaires externes, notamment avec les structures privées
environnantes. Ces conventions s’inscrivent en majorité dans une logique de filière et
spécialité plutôt que dans une logique de territoire. L’activité qui en résulte n’a pas augmenté
en raison d’une situation démographique locale en déclin ayant entraîné la fermeture complète
de l’activité de chirurgie après la fermeture de la maternité. Ainsi, les actions mises en place
visent à maintenir sur le bassin de vie une offre minimale de soins de proximité garantissant la
sécurité dans la prise en charge des patients. Elles ont principalement bénéficié aux
partenaires extérieurs de l’hôpital
.
6.3.2.
Les objectifs affichés
Parmi les conventions examinées, près de 43% (c'est-à-dire 10 conventions sur 23 au total) ont
pour objectif de «
gérer des ressources rares ou limitées
» notamment en termes de pénurie de
personnels médicaux. Les autres conventions s’inscrivent pour 17 %
42
dans la thématique
«
intégrer l’offre au long d’une filière de soins des soins
», pour 13 % dans le thème
«
améliorer l’utilisation de ressources surdimensionnées
», puis les autres thèmes
correspondent pour chacun à 2 % des coopérations engagées. Il s’agit de «
financer et gérer
des investissements utiles à plusieurs parties
», «
préempter une patientèle
», «
partager et
rationaliser la charge de la permanence des soins
».
La plupart des conventions ont été mises en place en vue de s’adapter à la diminution de
l’attractivité de l’hôpital ainsi qu’à la pénurie le domaine des personnels médicaux, elles ont
été organisées selon un objectif s’inscrivant pour moitié une logique de filière (12 conventions
sur 23) et pour l’autre moitié (11 conventions sur 23) dans une logique de territoire.
Néanmoins la plupart répondent en réalité à une prise en charge en filière de soins.
En ce sens, si elles répondent aux orientations du SROS et coïncident avec le projet médical
de territoire qui positionne le centre hospitalier de Loudun comme établissement de proximité,
elles n’ont cependant pas permis de conforter le positionnement de cet hôpital en termes
d’activité, lorsqu’elles n’ont pas eu pour effet inverse de transférer sa patientèle
43
.
La chambre constate d’une part que les objectifs affichés sont cohérents avec le SROS et le
projet médical de territoire et, d’autre part, que les coopérations ont été mises en place en vue
d’offrir un éventail le plus complet d’offre de soins à la population. Cependant, malgré la
variété des spécialités offertes, elles n’ont pas permis, dans le mode actuel de financement des
hôpitaux, de maintenir une activité suffisante pour assurer un équilibre budgétaire.
6.3.3.
Les préalables mis en oeuvre
L’hôpital n’a pas été en mesure de produire une étude préalable aux conventions, bien qu’elles
soient relativement récentes
44
. Ainsi, ces conventions n’ont pas été précédées d’une analyse
42
C’est-à-dire pour 4 d’entre elles
43
C’est notamment le cas des coopérations engagées avec la clinique Jeanne d’Arc de Chinon
.
44
La plupart des coopérations conclues datent de 2008, à l’exception de celles conclues avec les cliniques privées de Chinon
qui datent de 2005 et de Poitiers qui date de 1999
.
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d’un cabinet d’audit au moins sur le plan de la formulation juridique retenue, ou d’une
évaluation de l’intérêt en termes d’offre de soins et de retour sur investissement le cas échéant.
En outre, aucune des conventions ne vient en réponse à une mission diligentée par la tutelle
(DHOS ou ARS).
6.3.4.
L’adaptation des formes juridiques à l’objet des coopérations engagées
La politique de l’hôpital de Loudun s’inscrit dans le cadre du SROS III et du projet médical de
territoire pour la Vienne qui insiste sur : «
…la nécessité du maintien d’une offre publique de
soins sur le territoire de santé de la Vienne, et de son renforcement, dans le respect du
principe de gradation des niveaux de prise en charge… ».
Cependant, l’examen des conventions conclues montre que sa stratégie en matière de
coopération reste centrée sur un mode fédératif qui institue, par filière ou sur le territoire, une
convention-cadre avec des conventions spécifiques par spécialité. Ainsi, aucun groupement de
coopération sanitaire n’a été créé ; seules deux conventions ont retenu des formules plus
intégratives comme la fédération médicale inter-hospitalière (FMIH)
45
et le groupement
d’intérêt économique « IRM Nord Deux Sèvres et Nord Vienne » pour la gestion commune
d’un équipement d’imagerie médicale onéreux.
Le choix de la formule de fédération médicale inter hospitalière a d’ailleurs été justifié dans la
convention constitutive de la FMIH pour harmoniser le fonctionnement des structures
d’urgences des deux centres hospitaliers de Châtellerault et de Loudun, «
une organisation
territoriale appropriée pourra se substituer à cette fédération dès lors qu’il en aura été
décidé
». Ce mode de fonctionnement présente l’avantage de la souplesse pour tous les
partenaires associés et leur garantit de ne pas être engagés en matière de responsabilité pour
des actes dont ils ne sont pas à l’origine. Cependant, il ne permet pas de garantir la pérennité
de l’action engagée et, dans la plupart des cas, rien n’est prévu en cas de défaillance de l’un
d’entre eux.
Par ailleurs, à la suite des objectifs du projet médical, cet hôpital s’est spécialisé en médecine
polyvalente et médecine gériatrique aiguë. Cette politique résulte d’un contexte où la
médecine libérale du secteur adresse plus volontiers ses patients vers les cliniques privées hors
territoire que vers l’hôpital, les motifs de cette pratique tenant à l’absence de spécialités et au
manque d’équipement, notamment en chirurgie.
Pour répondre à cet écueil, un renforcement des coopérations avec le plateau technique de
recours constitué par le CH de Châtellerault devient indispensable. Une ouverture semble se
dessiner pour un rapprochement des deux établissements avec la mise en place dès 2011 d’une
direction commune. Ce rapprochement, à lui seul, ne saurait constituer qu’une première étape
vers la mise en place d’une coopération hospitalière plus marquée sur ce territoire en associant
les deux équipes médicales. La récente loi HPST permet en ce sens des synergies entre
établissements publics, et elle a optimisé le cadre de recours aux groupements de coopération
sanitaire (GCS). Un renforcement des coopérations entre l’hôpital de Loudun et le CH de
Châtellerault, qui est actuellement son partenaire principal, pourrait améliorer les dispositifs
actuellement engagés et répondre, au moins partiellement, aux difficultés évoquées.
Par ailleurs, la gouvernance du GIE « IRM Nord Deux Sèvres et Nord Vienne » repose sur
une présidence tournante entre chacun des trois partenaires
46
, les partenaires publics et privés
étant engagés à parité. À l’exception de ce GIE qui présente une gouvernance « organisée »,
45
Il s’agit de la FMIH des structures d’urgences de Nord-Vienne ; prévues à l’article L 635-1 du code de la santé publique les
FMIH ont pour objet le regroupement de certains pôles d’activités cliniques ou médico-techniques ou certaines des structures
internes de ces pôles, ceci avec l’accord des responsables des structures concernées
.
46
Le CH Nord Deux Sèvres à Thouars, le CH de Loudun et la S.A « Scanner du Poitou-Charentes »
.
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
CRC Poitou-Charentes - Délibération du
13 juillet 2011
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aucune convention n’a prévu un mode de gestion des litiges ; si un comité de suivi et/ou
d’évaluation est prévu, aucune disposition ne permet de garantir la pérennité des activités
médicales en cas de défaillance, pour quelque raison que ce soit, de l’un des partenaires.
Enfin, l’information du patient quant à l’existence d’une convention qui interfère dans sa prise
en charge, et le recueil de son consentement, en lien avec le respect du libre choix de son
praticien et de son établissement (article L. 1110-8 du code de la santé publique), n’est pas
toujours prévu. Ainsi, rien n’est indiqué à ce sujet dans les conventions de partenariat
conclues avec la clinique « La Providence » de Poitiers alors que cette obligation
règlementaire a été prévue dans les conventions conclue avec la clinique « Jeanne d’Arc » de
Chinon. Toutefois, en raison de son positionnement comme hôpital de proximité, toutes les
autres conventions conclues par le CH de Loudun ont pour objectif de permettre aux patients
du bassin de vie d’accéder à une spécialité ou une filière de prise en charge dont ils n’auraient
pu bénéficier sans coopération. Aussi, cette question du choix du médecin par le patient n’a
qu’une portée très relative en l’espèce.
L’ensemble des autres coopérations engagées
47
sont soit de type convention classique, soit de
simples locations des locaux.
La chambre observe que dans la plupart des actions de coopération engagées par l’hôpital de
Loudun, la logique observée est de nature fédérative au moyen de conventions simples ou de
fédération médicale inter hospitalière. Toutefois, ce mode d’organisation juridique, qui laisse
chaque partenaire libre de son choix, ne permet pas de garantir une pérennité des actions
engagées, chaque partenaire pouvant se retirer facilement. Une amélioration des conventions
sur ce dernier point pourrait être recherchée.
Plus largement, l’hôpital de Loudun présente de graves difficultés budgétaires liées à la baisse
de son activité médicale. Pour enrayer cette évolution, l’hôpital a engagé des coopérations
multiples tant par ses partenaires que par les spécialités concernées. Néanmoins en l’état, ces
coopérations restent insuffisantes pour permettre un retour à l’équilibre financier. En
conséquence, et comme le prévoit le projet médical de territoire, l’hôpital de Loudun devra
renforcer ses liens avec l’hôpital de Châtellerault, défini comme plateau technique de recours.
6.4.
L’évaluation des effets de la coopération
Cette évaluation a été réalisée à partir de l’examen du panel retenu de 23 conventions sur un
ensemble de thèmes prédéfinis
48
. Le résultat de l’analyse qui suit, porte sur les seuls thèmes
pour lesquels une incidence notable a été observée. Toutes les conventions examinées dans le
panel ont fait l’objet d’une fiche synthétique précisant leur nature juridique (FMIH,
conventions- cadre, GIE ou autre), leur objet, leur date de mise en oeuvre ainsi que les
observations se rapportant aux thèmes retenus pour l’enquête.
6.4.1.
Les effets sur l’établissement
1 L’effectivité des liens conventionnels
A l’exception de celles conclues avec la clinique la Providence de Poitiers, toutes les
conventions signées par l’hôpital de Loudun sont mises en oeuvre et opérationnelles. Pour la
plupart d’entre elles, leur formalisation actuelle est relativement récente
(2008 et 2009 pour la
majorité d’entre elles) et n’est que la conséquence des orientations prévues au SROS III
comme au projet médical de territoire ainsi qu’au contrat pluri annuel d’objectifs et de moyens
47
Soient 21 conventions sur 23 dans le panel
48
Effectivités des liens conventionnels, suivi-évaluation, évolution répartition des charges, impact sur l’offre de soins,
impact sur l’activité, permanence des soins, problème de la responsabilité etc.…
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
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signé avec l’ARH en 2007. C’est le cas notamment pour les conventions portant sur une prise
en charge territoriale par filière ou spécialité
49
, et les conventions portant sur une prise en
charge des patients dans le cadre de réseau de santé publique
50
. Néanmoins, leur
pérennité n’est pas toujours assurée puisqu’aucune d’entre elles n’a de financement particulier
autre que les recettes perçues dans un contexte de baisse d’activité.
Ces coopérations nécessitent, pour leur viabilité, une analyse préalable démontrant leur
efficacité notamment en termes de coût de l’offre de soins sur le territoire. Mais la plupart
d’entre elles sont le fruit d’une politique décidée dans un contexte lié tant aux difficultés de
recrutement de praticiens hospitaliers pour un hôpital de proximité, qu’à la diminution de
l’activité, elle-même consécutive au comportement de la patientèle et à l’évolution
démographique du bassin de vie du Loudunais (diminution et vieillissement de la population).
La commune de Loudun comptait 7 503 habitants (dont 4 764 habitants entre 15 et 64 ans) en
1999 et 4 378 habitants en 2007 ; la part des retraités ou préretraités était de 8,9 % en 1999 et
atteint 11,1 % en 2007.
La chambre observe que la plupart des actions de coopérations engagées par l’hôpital de
Loudun sont effectives, leur pérennité repose principalement sur les seules ressources de
l’hôpital et de son activité. Cette situation rendra l’équilibre budgétaire difficile en raison des
caractéristiques du territoire du Loudunais qui présente un fort taux de fuite de sa patientèle
vers les hôpitaux et cliniques situés dans un périmètre relativement proche.
2 Les coopérations informelles
Jusqu’en 2008, l’hôpital organisait de manière informelle des rencontres entre ses praticiens et
les médecins généralistes du bassin de vie Loudunais. Ces rencontres permettaient d’avoir un
retour médical sur le fonctionnement de l’hôpital (mode de prise en charge des patients,
résolutions de difficultés administratives liées à la situation précaire de certains patients etc.).
Cette coopération permettait en outre une fluidité dans la communication sur les dossiers des
patients référés par les généralistes et assurait une bonne notoriété de l’hôpital auprès de la
population.
Depuis 2009, il a été mis fin à ces rencontres, ce qui peut être dommageable pour l’hôpital et
la population locale. En effet, ce type de coopérations informelles permettent à l’hôpital de
Loudun d’intervenir au-delà de son territoire de proximité, en s’appuyant sur les ressources
locales, sans développer des moyens logistiques démesurés. Elles permettent en outre une
harmonisation de la prise en charge des patients entre les praticiens hospitaliers locaux et les
médecins libéraux traitants ainsi qu’avec les personnels non médicaux. Elles conduisent par
ailleurs, à faciliter l’installation de praticiens généralistes dans des cantons ruraux, ces
professionnels demandant à bénéficier d’un appui hospitalier permettant un exercice moins
isolé de leur art.
La chambre constate que l’hôpital n’a pas maintenu les liens informels existants entre la
médecine de ville du secteur et les praticiens hospitaliers de Loudun ; elle invite l’hôpital à
réactiver ces liens.
3 Le suivi et l’évaluation
49
C’est notamment le cas de la convention cadre de coopération avec le CH de Châtellerault et de l’ensemble des conventions
annexes qui en découle
.
50
L’adhésion au réseau Onco -Poitou –Charentes, au réseau urgences Poitou Charentes, au réseau prélèvements d’organes
etc…
.
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Sur les 23 conventions retenues, seulement 5 font l’objet d’indicateurs d’activités soit 21,73%,
ce qui est faible. Encore faut-il préciser que si ces indicateurs sont mentionnés dans les
conventions, leur effectivité n’est pas démontrée.
Les conventions portant sur des activités médicales partagées avec d’autres hôpitaux ou
cliniques privées sont dépourvues d’indicateurs d’évaluation, ce qui peut paraître incohérent
avec le mode de tarification à l’activité qui implique, dans un souci de suivi de la gestion, la
connaissance des résultats de l’ensemble des actions menées. Le fait que pour certaines
d’entre elles
51
l’initiative ne provienne pas de l’hôpital n’est sans doute pas étranger à cette
absence d’évaluation.
La chambre observe que l’évaluation des coopérations n’est pas mise en place de manière
effective à l’hôpital de Loudun. De plus, dans la minorité des cas où elle est prévue, la plupart
des actions de coopérations n’ont pas complètement donné lieu à un bilan permettant une
évaluation de leur action dans le territoire desservi par cet hôpital. Elle ne peut qu’encourager
le CH de Loudun à compléter, par avenant, les différentes conventions par des indicateurs
d’activités appropriés et à établir des bilans d’activités annuels.
4 L’évolution et la répartition des charges
Les modalités de répartition des charges diffèrent en fonction de la nature des conventions
conclues par l’hôpital. Pour les conventions d’activités médicales partagées avec le CH de
Châtellerault, la répartition des charges reste sommaire. Les praticiens intervenant pour le
compte de l’hôpital de Loudun restent rémunérés par le CH de Châtellerault et le CH de
Loudun rembourse les coûts salariaux ainsi que les frais de déplacement. Cette répartition est
avantageuse pour ce dernier établissement puisqu’elle lui permet de maintenir son activité,
mais de façon symétrique, elle peut engendrer une moindre activité de l’hôpital de
Châtellerault ;
Différente est la répartition des charges des conventions conclues avec les établissements de
santé privé, à savoir les cliniques de La Providence de Poitiers et Jeanne d’Arc de Chinon.
Dans ces coopérations, il apparaît que les premières prises en charge des patients (accueil,
diagnostic, premières formalités administratives) sont supportées par le CH de Loudun et que
les produits de l’activité de soins reviennent en totalité au profit des cliniques. De plus, le coût
non négligeable des transferts, s’il reste pris en compte par l’assurance maladie, n’est pas de
nature à être ignoré, au moins par la tutelle. En effet les modalités de prise en charge qui
consistent à recevoir le patient, le plus souvent aux urgences, évaluer son état et établir un
diagnostic, puis le transférer dans un établissement, quelquefois extérieur au bassin de vie, ne
paraît pas moins onéreux dans une approche territoriale de l’offre de soins. Il en résulte le plus
souvent une distorsion entre les partenaires, le secteur public ayant plus de charges et moins
de produits que le secteur privé.
Par ailleurs, pour au moins une convention de mise à disposition de locaux
52
, l’ensemble des
coûts de revient n’est pas facturé.
Enfin, les conventions permettant une offre de soins dans la spécialité ORL sont à signaler car
elles permettent à la population de pouvoir consulter ses spécialistes à un tarif du secteur
public alors que ces praticiens libéraux auraient pu appliquer d’autres tarifs. Il y a bien eu un
engagement de « santé publique » de la part des praticiens libéraux dans la conclusion de ces
conventions.
51
Notamment les conventions de transferts avec la clinique jeanne d’Arc de Chinon, la clinique de La Providence à Poitiers
52
Il s’agit de la location de locaux à un praticien libéral de chirurgie viscérale à Chinon
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La chambre note que les modalités contractuelles de répartition des charges sont clairement
fixées pour ce qui concerne les mises à disposition et mutualisations en personnels médicaux
et équipements. Toutefois, pour les coopérations engagées avec les cliniques privées comme
avec certains praticiens libéraux, toutes les composantes de la constitution du coût de prise en
charge des patients n’ont pas été prises en compte.
5 L’impact sur l’offre de soins
Au regard des composantes socio démographiques du bassin de vie desservi par l’hôpital de
Loudun qui voit notamment la population âgée augmenter, la plupart des conventions
conclues ont, dans un premier temps, permis de prendre en charge des patients qui ne
l’auraient sans doute pas été, compte tenu de la pénurie de médecins
53
ou du mode de
financement en T2A actuellement en vigueur
54
. Ainsi, certaines d’entre elles, ont permis de
maintenir sur le territoire une activité qui aurait été réalisée au secteur libéral de Poitiers ou
dans tout autre CH hors territoire ; elles ont permis au minimum d’éviter des frais de transport
des patients
55
.
A titre d’exemple, la convention avec le CHU de Poitiers (centre périnatal de proximité)
permet le suivi des grossesses à risques, les grossesses dites « normales » étant suivies par la
maternité de Chinon ou de Châtellerault. De plus les coopérations avec le centre hospitalier de
Châtellerault, si elles ne développent pas à proprement parler d’offre de soins, contribuent au
maintien de cette offre sur le territoire de santé, ce qui est primordial pour la population du
Loudunais. Enfin, il convient de mentionner que le CH de Loudun s’est engagé dans la
constitution d’une filière de soins gériatrique en nouant des conventions de partenariat soit en
qualité de bénéficiaire soit en qualité de « prescripteurs » ( exemple convention soins
palliatifs) auprès d’organismes pour personnes âgées dépendantes ou non.
La chambre note que la politique de coopération menée par l’hôpital de Loudun correspond
aux orientations prévues dans le SROS III, elle permet en outre l’accès aux soins dans des
spécialités déficitaires (ophtalmologie, ORL…).
6 Impact sur l’activité de l’hôpital
Pour l’ensemble des coopérations conclues en matière de mutualisation de moyens avec le CH
de Châtellerault comme avec les cliniques privées et praticiens libéraux il est difficile de
mesurer leur impact en termes d’activité pour l’hôpital de Loudun. Ainsi, les coopérations
pour la mise à disposition de temps médical en praticiens hospitaliers avec l’hôpital de
Châtellerault ont pour la plupart d’entre elles été conclues dans l’objectif de créer ou
maintenir une offre de soins qui n’aurait pu subsister dans le bassin de vie Loudunais au
regard de la démographie particulière de la population.
Néanmoins, les actions de coopérations engagées avec les praticiens libéraux ont permis,
selon la direction, d’améliorer la notoriété de l’hôpital, notamment dans la prise de conscience
par la population que le principal, voire l’unique lieu de prise en charge des patients sur le
bassin de vie, reste l’hôpital.
Par ailleurs, les actions de coopération engagées avec les partenaires publics et privés du
secteur médico social ont une incidence en termes d’activité du service des urgences pour
53
C’est notamment le cas des coopérations engagées avec le CH de Châtellerault pour la chirurgie urologique, pour les
consultations avancées en neurologie, pour la prise en charge psychiatrique des personnes âgées sur le territoire
.
54
Les conventions conclues dans le cadre de réseau en oncologie, en matière de prélèvement d’organes, de soins palliatifs, de
prise en charge psychiatrique en sont des exemples
.
55
C’est le cas des coopérations engagées pour l’utilisation conjointe d’un scanner, de celle permettant de mutualiser
l’équipement radiologique de l’hôpital, de celle conclue avec les praticiens libéraux en ORL
.
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l’accueil des personnes âgées le soir et les fins de semaine. Elles permettent cependant une
reconnaissance de cet hôpital et un maintien de l’activité en médecine gériatrique
56
.
Á l’exception des coopérations associant l’hôpital de Loudun au secteur médico social dans
l’accueil et la prise en charge des personnes âgées, la chambre estime que l’impact des
coopérations engagées est difficilement mesurable sous le seul angle de l’activité. En effet, la
plupart de ces actions répondent à une logique qui est orientée sur le maintien d’une offre de
soins sur le bassin de vie Loudunais.
7 La permanence des soins
La plupart des conventions ont été conclues pour pallier une carence de l’offre de soins dans
des secteurs, qui ne justifie pas toujours l’organisation de gardes et astreintes (mutualisation
des moyens entre le CH de Châtellerault et l’hôpital de proximité que constitue le CH de
Loudun pour des activités de consultations avancées, des consultations pré et post opératoire
en chirurgie urologique...).
Certaines conventions ont un objectif plus clairement défini de mutualiser la charge de la
permanence des soins dans des spécialités pour lesquelles soit, le recrutement de praticiens
s’avère compliqué en raison d’une pénurie, soit dans des spécialités pour lesquelles l’activité
est trop limitée pour maintenir une équipe à temps complet au regard du mode de financement
des hôpitaux
57
.
Toutefois, certaines coopérations mises en place aboutissent à l’effet inverse pour l’hôpital de
Loudun, de par sa nature de plateau technique de proximité sur le bassin de vie Loudunais et
les bassins de vie limitrophes. Il en est ainsi pour la convention cadre et les conventions
particulières conclues avec les EHPAD du nord du département de la Vienne. En effet, cette
coopération a pour objet d’organiser les modalités de transfert entre les EHPAD et l’hôpital
dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées. Au-delà de la réponse sanitaire en
période de crise (plan bleu etc.), ce dispositif devrait viser, entre autre, à diminuer le nombre
d’hospitalisations évitables. Toutefois, il ne permet pas de limiter les hospitalisations en raison
des transferts effectués le soir ou les fins de semaine pour trois raisons. La première tient à
l’augmentation des personnes âgées (notamment celles de plus de 85 ans) sur le territoire, la
seconde tient au manque de médecins généralistes pour la permanence des soins en milieu
rural, la troisième est que dans les EHPAD il n’y a pas ou peu d’infirmières de nuit. En
principe les aides soignants ou agent des services hospitaliers appellent le centre 15 dès
qu’une difficulté apparaît ce qui déclenche la plupart du temps un transfert aux urgences de
l’hôpital. Il est à noter cependant que cette situation n’est pas particulière au bassin de vie
Loudunais.
Cependant, le centre hospitalier de Loudun a conclu des conventions concernant
l’amélioration de l’organisation de la permanence des soins comme la mise à disposition de
locaux pour la garde médicale du secteur libéral et pour le groupements des ambulances. La
centralisation au sein du centre hospitalier a pour but de conforter la place de l’établissement
au sein du territoire de santé. Elle permet également de mieux disposer du plateau d’imagerie
et du service des urgences.
La chambre observe d’une part que les coopérations établies entre l’hôpital de Loudun et le
CH de Châtellerault ne justifient pas l’organisation d’une permanence des soins, d’autre part
que celles engagées avec les établissements du secteur médico social au titre de la prise en
56
C’est le cas de l’ensemble des conventions conclues dans le domaine gériatrique avec les EHPAD et dans la prise en charge
psychiatrique des personnes âgées
.
57
La convention avec les praticiens libéraux en ORL et celle relative à la mutualisation des équipements d’imagerie médicale
en sont un bon exemple
.
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charge des personnes âgées ont eu un effet d’augmentation des prises en charges au moins
pour le service des urgences. Cette situation pourrait être améliorée par la présence
d’infirmières de nuit dans les EHPAD contractualisant avec l’hôpital.
8 L’engagement des partenaires
Sur seulement deux actions de coopérations, les partenaires s’engagent sur des relations
durables
58
. En revanche, la quasi majorité des conventions est élaborée sous une périodicité
d’une année avec tacite reconduction. Même s’il apparaît que les conventions sont reconduites
d’une année sur l’autre, il n’en demeure pas moins qu’une certaine fragilité demeure pour la
permanence de ces conventions dans le temps. En effet, au regard de leur fondement
contractuel, les partenaires peuvent se désengager assez facilement sans contrainte particulière
hormis les dispositions classiques de préavis d’environ trois mois.
La chambre recommande à l’hôpital d’adapter la durée les conventions de coopérations
conclues dans le but de permettre d’assurer la continuité de sa mission de service public
d’offre de soins.
9 La question de la responsabilité civile hospitalière
La question de la responsabilité respective des partenaires lors de conventions de partenariat
est importante en matière hospitalière notamment en cas d’accident, d’erreur médicale
etc.…Dans le cas des 23 conventions examinées, nombre d’entre elles ne précisent pas la
responsabilité des parties prenantes. En effet, la responsabilité ne semble parfaitement
appréhendée et définie que dans les conventions concernant l’activité médicale partagée entre
le CH de Loudun et celui de Châtellerault. Certaines conventions méritent à cet égard d’être
signalées.
La convention concernant le transfert des patients provenant des EHPAD pose la question de
la responsabilité dès lors qu’il y a prise en charge et de la communicabilité de toutes les
informations nécessaires au transfert. Le centre hospitalier doit s’engager dans une
redéfinition de cette responsabilité tant pour lui-même que pour l’EHPAD et surtout pour le
patient.
La question de la responsabilité est également posée en ce qui concerne la convention avec le
CHU de Poitiers (centre périnatal). Le praticien bien qu’exerçant au sein du CH de Loudun
n’est pas membre de ce dernier car rémunéré par le CHU. Afin de sécuriser les différentes
parties, il conviendrait de revoir cet aspect de la convention.
Les responsabilités semblent parfaitement définies en ce qui concerne la convention
d’imagerie médicale. Le praticien libéral a souscrit une assurance responsabilité civile et une
assurance personnelle.
Les responsabilités concernant le GIE sont parfaitement définies notamment sur le plan
financier. Les parties prenantes au GIE sont tenues des dettes sur leur patrimoine propre et
sont solidaires avec les autres membres du GIE. La responsabilité juridique de l’exploitation
se fait par le bais des conventions d’utilisation à due concurrence du temps exploité.
Les responsabilités des parties dans le cadre des conventions de locations de locaux au sein du
CH de Loudun sont essentiellement le fait d’assurances souscrites pour la couverture des
locataires et de l’hôpital en cas de sinistre.
58
Notamment si on prend en compte le GIE (50 ans) ou celle de 9 ans concernant la location de locaux
.
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Il résulte de ces éléments que tous les aspects de la responsabilité civile hospitalière n’ont pas
fait l’objet de précisions contractuelles dans les coopérations mises en oeuvre.
10 L’analyse de l’agence de tutelle
La tutelle (ARH puis ARS) n’a joué qu’un rôle limité dans l’initiative et la mise en place des
coopérations au sens où celles-ci ont été inscrites au SROS comme au CPOM et au projet
médical de territoire. Cependant aucun moyen supplémentaire n’a été apporté ; aucun outil
permettant une analyse comparative entre offre de soins dissociée par établissement ou mise
en place par développement des coopérations n’a été mis en oeuvre. Si bien qu’elle éprouve
actuellement des difficultés pour évaluer les résultats obtenus.
6.4.2.
Les effets sur le territoire
a) La notion de territoire
Le périmètre d’intervention de l’hôpital de Loudun se situe au niveau « deux » correspondant
au plateau technique de proximité pour le bassin de vie Loudunais. Toutefois, en raison de
particularités tenant au découpage administratif des régions et départements, l’offre de soins
de l’hôpital est concurrencée par celle des hôpitaux et cliniques dont l’implantation est hors du
cadre géographique circonscrit dans le ressort administratif de l’ARS de Poitou Charentes.
C’est une des raisons retenues pour les coopérations engagées tant avec la clinique Jeanne
d’Arc située dans le département de l’Indre et Loire, donc sous la tutelle de l’ARS de la région
Centre, que pour les conventions en imagerie médicale avec le CH Nord Deux Sèvres dans les
Deux-Sèvres. Dans la genèse des conventions conclues, la proximité géographique
(établissements de santé situés à moins de 30 kms de Loudun) conjuguée au flux migratoire
naturel de la population locale a prévalu sur la stricte délimitation administrative en matière de
répartition de l’offre de soins.
De plus, s’agissant d’organisation de la prise en charge des personnes âgées, le CH de Loudun
constitue le plateau technique le plus facile d’accès pour les EHPAD et foyers d’hébergement
implantés en zone rurale.
La chambre note que l’offre de soins de l’hôpital de Loudun est fortement concurrencée par
des établissements situés à proximité du territoire défini de manière limitative par la tutelle. Il
en résulte que les coopérations ont été engagées pour prendre en compte d’une part les
données géographiques et migrations naturelles des populations des bassins de vies contigus et
d’autre part la faible démographie dans ces zones rurales.
b) Les effets sur le « territoire naturel » desservi par l’hôpital de Loudun
L’ensemble des coopérations actuellement engagées est en adéquation avec le projet médical
de territoire, même si ce dernier a été tardivement mis en oeuvre, puisqu’il a été présenté à la
conférence sanitaire de territoire fin 2008. En effet, on y retrouve la réponse en termes d’offre
de soins pour les principaux thèmes qui ont été retenus dans ce programme : la chirurgie, la
cancérologie, les urgences (notamment dans les conventions de transfert entre les EHPAD et
l’hôpital, les soins de suite et de réadaptation, …).
Néanmoins, la confiance de la population dans cet hôpital reste sujette aux considérations
d’ordre géographique puisque comme il l’a été indiqué précédemment, on observe un taux de
fuite vers le CH de Châtellerault, le CHU de Poitiers, la clinique jeanne d’Arc de Chinon,
encore très important alors que l’hôpital a engagé un important processus de rapprochement
avec ces plateaux techniques.
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Par ailleurs, la double contrainte résultant d’une logique d’offre de soins également répartie
sur l’ensemble des bassins de vie, et d’un financement centré uniquement sur l’établissement
ne permet pas d’avoir une opinion documentée quant à l’impact de la coopération en termes
d’offre de soins, notamment sur le coût payé par l’assurance maladie dans les bassins de vie.
Pour répondre à cette nécessité d’évaluation, la mise en place d’un tableau de bord de
territoire apparaît opportune ; d’autant que cet outil permettrait de connaître le montant des
dépenses de santé par habitant mais aussi d’être une aide à la décision quant à la répartition de
l’offre de soins tant publique que privée sur le territoire.
Les difficultés rencontrées au cours de l’instruction pour obtenir des statistiques sur le
territoire desservi par l’hôpital de Loudun, que ce soit dans les données socio
démographiques, les taux de fuite et les parts de marchés par grande spécialité, les nombres de
prises en charges dans des pathologies à lourdes conséquences comme les AVC ou le diabète,
ou les conséquences sanitaires liées au vieillissement de la population par exemple, illustrent
l’intérêt d’une meilleure approche des enjeux actuels de la part de la tutelle.
La chambre observe que la plupart des coopérations engagées sur le bassin de vie Loudunais
répondent à une logique d’harmonisation dans la répartition de l’offre de soins sur le territoire
qui s’oppose à la logique de financement individuel des hôpitaux(T2A). Mais aucun outil n’a
été mis en place en termes d’évaluation globale à l’échelon territorial ; aussi la mise en place
d’un « tableau de bord du territoire » au niveau de l’ARS pourrait pallier cette carence et,
comme outil d’aide à la décision pour le directeur comme pour la tutelle, permettrait de
vérifier la pertinence des actions engagées ou à mettre en place.
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ANNEXE 1 – RAPPEL DE LA PROCEDURE
Par lettre du 25 août 2010, le président de la chambre régionale des comptes de Poitou-
Charentes a, conformément aux dispositions de l’article R. 211-2 du code des juridictions
financières, informé M. Yves GEFFROY, directeur général du centre hospitalier de LOUDUN
(nommé Théophraste RENAUDOT), de l’engagement de la procédure d’examen de la gestion
de cet établissement à compter de l’exercice 2005.
L’entretien préalable prévu à l’article L. 241-8 du code des juridictions financières a eu lieu le
7 décembre 2010 avec M. Yves GEFFROY, directeur en fonction.
Lors de sa séance du 13 décembre 2010, la chambre a formulé des observations provisoires
qui ont été adressées à l’ordonnateur et à l’ancien ordonnateur le 1
er
mars 2011.
Monsieur Yves GEFFROY ordonnateur en fonction au cours de la période faisant l’objet de
l’examen de la chambre régionale des comptes a adressé une réponse à la chambre le 31 mars
2011. Le directeur de l’agence régionale de santé (ARS) a adressé une réponse à la chambre le
17 mars 2011 et monsieur Jean Claude COQUEMA, actuel ordonnateur, a répondu le 11 avril
2011.
Lors de sa séance du 13 juillet 2011, la chambre a arrêté les observations définitives qui
figurent dans le présent rapport.
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ANNEXE 2 – CONVENTIONS DE COOPERATION CH LOUDUN
N O M D U P A R T E N A IR E
F O R M E
J U R ID IQ U E
D E
L A
C O O P E R A T IO N
O B J E T P R IN C IP A L E T F IN A L IT E D E L A
C O O P E R A T IO N
D A T E D 'O R IG IN E
D A T E D E M IS E
E N OE U V R E
D U R E E
E X IS T E -T -IL D E S
IN D IC A T E U R S
D 'A C T IV IT E ? S I O U I,
L E S Q U E L S
In itia te u r d u p ro je t
P ra tic ie n lib é ra l
C o n v e n tio n
U tilis a tio n é q u ip e m e n t im a g e rie m é d ic a le
0 1 /0 4 /0 8
0 1 /0 4 /0 8
1 a n re c o n d u c tio n
ta c ite
O u i
P ra tic ie n lib é ra l
P ra tic ie n lib é ra l o p h ta lm o lo g ie
C o n v e n tio n
lo c a tio n lo c a u x
0 1 /0 4 /0 6
1 3 /0 4 /0 6
1 a n re c o n d u c tio n
ta c ite
N o n
P ra tic ie n lib é ra l
P ra tic ie n lib é ra l c h iru rg ie v is c é ra le
C o n v e n tio n
lo c a tio n lo c a u x
0 1 /0 9 /0 7
0 1 /0 9 /0 7
9 a n s
N o n
P ra tic ie n lib é ra l
C H C h a te lle ra u lt
F M IH
U rg e n c e s /S M U R
0 1 /1 2 /0 8
0 1 /1 2 /0 8
3 a n s
re c o n d u c tio n
ta c ite
N o n
A R H
C H C h a te lle ra u lt
C o n v e n tio n
C o n ve n tio n c o n s u lta tio n s a va n c é e s H é p a to -
g a s tro e n té ro lo g ie
1 e r ja n vie r 2 0 1 0
1 e r ja n v ie r 2 0 1 0
1 a n re c o n d u c tio n ta c ite
N o n
C H
L O U D U N
/
C H A T E L L E R A U L T
C H C h a te lle ra u lt
C o n v e n tio n
a c tivité m é d ic a le p a rta g é e p h a rm a c ie
2 6 /0 2 /1 0
0 1 /0 3 /1 0
1 a n re c o n d u c tio n ta c ite
N o n
C H
L O U D U N
/
C H A T E L L E R A U L T
C H C h a te lle ra u lt
C o n v e n tio n
A c tivité m é d ic a le p a rta g é e n e u ro lo g ie
2 9 /1 2 /0 9
1 e r ja n v ie r 2 0 1 0
1 a n re c o n d u c tio n ta c ite
N o n
C H
L O U D U N
/
C H A T E L L E R A U L T
C H C h a te lle ra u lt
C o n v e n tio n
A c tivité m é d ic a le p a rta g é e c h iru rg ie u ro lo g iq u e
3 0 /1 2 /0 9
1 e r ja n v ie r 2 0 1 0
1 a n re c o n d u c tio n ta c ite
N o n
C H
L O U D U N
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C H A T E L L E R A U L T
C H C h a te lle ra u lt
C h a rte d e c o o p é ra tio n
C h a rte c o o p é ra tio n m é d ic a le
2 5 /0 6 /0 9
n o n p ré c is é
n o n p ré c is é
O u i
C H
L O U D U N
/
C H A T E L L E R A U L T
C H C h a te lle ra u lt
C o n v e n tio n
A c tivité m é d ic a le p a rta g é e O R L
0 1 /1 2 /0 8
0 1 /1 2 /0 8
1 a n re c o n d u c tio n ta c ite
N o n
C H
L O U D U N
/
P ra tic ie n s
lib é ra u x
C H U P o itie rs
C o n v e n tio n
c e n tre p é rin a ta l d e p ro xim ité
2 6 /1 2 /2 0 0 0
0 1 /0 7 /2 0 0 0
1 a n ta c ite re c o n d u c tio n
N o n
A R H
C H U P o itie rs
C o n v e n tio n
m é d e c in e d u tra v a il
2 4 /0 1 /0 1
0 1 /0 1 /0 1
re c o n d u c tio n ta c ite
N o n
A R H
C H U P o itie rs
C o n v e n tio n
s té rilis a tio n d is p o s itifs m é d ic a u x
0 2 /0 4 /0 8
5 a n s
N o n
C H L O U D U N
C a b in e t in firm ie r lib é ra l
C o n v e n tio n
p a rte n a ria t s o in s in firm ie rs
2 0 /0 1 /0 9
n o n p ré c is é
N o n
C H L O U D U N
C lin iq u e la P ro v id e n c e
C o n v e n tio n
E xa m e n s c in tig ra p h ie s
0 2 /0 3 /9 9
0 2 /0 3 /9 9
1 a n re c o n d u c tio n
ta c ite
N o n
C H L O U D U N
C lin iq u e la P ro v id e n c e
C o n v e n tio n
E xa m e n ra d io lo g ie c a rd io -v a s c u la ire
0 2 /0 3 /9 9
0 2 /0 3 /9 9
1 a n re c o n d u c tio n
ta c ite
N o n
C H L O U D U N
C H N o rd D e u x S è v re s
C o n v e n tio n
U tilis a tio n d u s c a n n e r
2 9 /1 2 /2 0 0 6
0 1 /0 1 /2 0 0 7
1 a n ta c ite re c o n d u c tio n
N o n
C H L O U D U N
R é s e a u o n c o p o ito u c h a re n te s
a d h é s io n ré s e a u
o n c o lo g ie P o ito u C h a re n te s
1 4 /0 2 /0 7
1 4 /0 2 /0 7
A R H
E H P A D
C o n v e n tio n
p ris e e n c h a rg e e t tra n s fe rt
0 1 /0 2 /0 9
1 a n ta c ite re c o n d u c tio n
O u i
E H P A D
E H P A D
C o n v e n tio n
a s s is ta n c e c o o p é ra tio n s o in s p a llia tifs
0 1 /0 6 /0 9
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N o n
C H L O U D U N
C H
L a b o rit
C o n v e n tio n
p ris e e n c h a rg e p s yc h ia triq u e d e s P A
1 3 /0 4 /0 5
1 3 /0 4 /0 5
1 a n ta c ite re c o n d u c tio n
O u i
C H L A B O R IT
A D M R L o u d u n
C o n v e n tio n
C o o p é ra tio n s o in s p a lllia tifs
0 5 /0 6 /0 9
0 5 /0 6 /0 9
1 a n ta c ite re c o n d u c tio n
N o n
C H L O U D U N
A D M R M ire b e a u
C o n v e n tio n
C o o p é ra tio n s o in s p a lllia tifs
0 5 /0 6 /0 9
0 5 /0 6 /0 9
1 a n ta c ite re c o n d u c tio n
N o n
C H L O U D U N
R é s e a u u rg e n c e p o ito u c h a re n te s
c o n ve n tio n
c o n s itu tio n d 'u n ré s e a u
0 6 /0 4 /0 9
O u i
A R H
R é s e a u p ré lè v e m e n t d 'o rg a n e s
C o n v e n tio n
re c e n s e m e n t e xh a u s tif d e s d o n n e u rs
0 1 /0 4 /0 7
0 1 /0 4 /0 7
3 a n s
O u i
C H U P O IT IE R S
R é s e a u c a n c e r
C o n v e n tio n
in fo rm a tio n p a tie n ts a tte in ts c a n c e r
0 1 /0 3 /0 8
0 1 /0 3 /0 8
5 a n s
N o n
C H U P O IT IE R S
C H C h a te lle ra u lt
C o n v e n tio n
H A D
2 9 /0 1 /1 0
0 1 /0 1 /1 0
2 a n s re c o n d u c tio n ta c ite
N o n
C H C h â te lle ra u lt
C o n ve n tio n
p ris e e n c h a rg e u rg e n c e s c h iru rg ic a le s
2 0 /0 6 /2 0 0 6
2 0 /0 6 /2 0 0 6
1 a n ta c ite re c o n d u c tio n
N o n
c lin iq u e d e C H IN O N
p ris e e n c h a rg e u rg e n c e s tra u m a to lo g iq u e s
2 8 /1 2 /2 0 0 5
2 8 /1 2 /2 0 0 5
1 a n ta c ite re c o n d u c tio n
N o n
c lin iq u e d e C H IN O N
P ra tic ie n
C o n v e n tio n
M is e à d is p o s itio n d e lo c a u x
0 1 /0 7 /2 0 0 5
0 1 /1 0 /2 0 0 5
1 a n re c o n d u c tio n ta c ite
N o n
D D A S S 8 6 / C H L O U D U N
A s s o c ia tio n tra n s p o rt s a n ita ire s
u rg e n c e
C o n v e n tio n
M is e à d is p o s itio n d e lo c a u x
3 0 /0 1 /0 6
0 1 /0 2 /0 6
1 a n re c o n d u c tio n ta c ite
N o n
D D A S S
8 6
/ C H
L O U D U N
/ A T S U 8 6
R é p e rto ire e x h a u s tif d e s a c tio n s d e c o o p é ra tio n d u c e n tre h o s p ita lie r d e L o u d u n (a c tiv ité s m é d ic a le s e t m é d ic o -te c h n iq u e s )
I -A M E L IO R E R L 'U T IL IS A T IO N D E R E S S O U R C E S S U R D IM E N S IO N N E E S
II -G E R E R A V E C D E S R E S S O U R C E S R A R E S O U L IM IT E E S
III F IN A N C E R E T G E R E R D E S IN V E S T IS S E M E N T S U T IL E S A P L U S IE U R S P A R T IE S
IV IN T E G R E R L 'O F F R E A U L O N G D 'U N E F IL IE R E D E S O IN S , N O T A M M E N T
A V E C L 'A V A L D U C O U R T S E J O U R
V -P R E E M P T E R U N E P A T IE N T E L E
V I -P A R T A G E R E T R A T IO N A L IS E R L A C H A R G E D E L A P E R M A N E N C E D E S S O IN S
C lin iq u e J e a n n e d 'a rc C h in o n
Rapport d’observations définitives - Centre Hospitalier de LOUDUN
CRC Poitou-Charentes - Délibération du
13 juillet 2011
57/57
ANNEXE 3 - GLOSSAIRE
AGGIR
Autonomie gérontologique groupe iso ressources
ARS
Agence régionale de santé
ASO
Actes de soins
AVC
Accident vasculaire cérébral
CAF
Capacité d’autofinancement
CCAS
Centre communal d’action sociale
CDD
Contrat à durée déterminée
CDI
Contrat à durée indéterminée
CH
Centre hospitalier
CHRU
Centre hospitalier régional et universitaire
CLTR
Contrat long terme renouvelable
CNSA
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
CPOM
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CSP
Code de la santé publique
DMS
Durée moyenne de séjours
DNA
Dotation non affectée
ETP
Equivalent temps plein
EHPAD
Etablissement d’hébergement personnes âgées dépendantes
EPRD
Etat prévisionnel des recettes et des dépenses
FMIH
Fédération médicale inter-hospitalière
GCS
Groupement de coopération sanitaire
GIE
Groupement d’intérêt économique
HAD
Hospitalisation à domicile
HC
Hospitalisation complète
HPST
Hôpital patient santé territoire
ICR
Indice du coût relatif
MCO
Médecine, chirurgie, obstétrique
OQOS
Objectifs quantifiés de l’offre de soins
PGFP
Plan global de financement pluriannuel
PMT
Projet médical de territoire
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d’information
RSS
Résumé de sortie standardisé
SMUR
Service mobile d’urgence et de réanimation
SROS III
Schéma régional d’organisation sanitaire
SSR
Soins de suite et réadaptation
T2A
Tarification à l’activité
UNV
Unité neurovasculaire
USLD
Unité de soins longue durée