TOULOUSE, le 4 juillet 2011
Le Président
N/Réf. : BO11 180 01
Monsieur le Directeur,
Conformément à l'article L. 243-5 du code des juridictions financières, je vous notifie le
rapport d'observations définitives sur le Centre hospitalier de Lavaur accompagné des réponses
écrites qui ont été adressées à la chambre.
Ce rapport et l'ensemble de ces documents doit être communiqué au conseil de surveillance
dès sa plus proche réunion.
Conformément à la loi, cette communication doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du
jour de la prochaine réunion du conseil de surveillance. Le rapport, assorti le cas échéant des
réponses reçues, doit être joint à la convocation adressée à ses membres. Il donnera lieu à un débat
lors de sa présentation.
Vous voudrez bien me tenir informé des conditions de cette communication par tout moyen
à votre convenance, par exemple en m'adressant copie d'un extrait du procès-verbal des débats ou
du relevé des délibérations.
Je vous rappelle que ces observations ne sont, selon les dispositions de l'article R. 241-18 du
code précité, communicables aux tiers qu’à l’issue de la première réunion du conseil de surveillance
suivant leur réception.
Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l’assurance de ma considération très
distinguée.
Jean MOTTES
Monsieur le Directeur
du Centre hospitalier de Lavaur
1, place Vialas – BP 85
81502 – LAVAUR
31 allées Jules Guesde – BP 38512 – 31685 TOULOUSE CEDEX 6 - Tél : 05 34 31 34 34 – Fax : 05 34 31 34 43 -e-mail :
crcmp@mip.ccomptes.fr
N/Réf. : BO11 180 01
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
SUR LES COMPTES ET LA GESTION
DU CENTRE HOSPITALIER DE LAVAUR
DEPARTEMENT DU TARN
Exercices 2000 à 2009
31 allées Jules Guesde – BP 38512 – 31685 TOULOUSE CEDEX 6 - Tél : 05 34 31 34 34 – Fax : 05 34 31 34 43 -e-mail :
crcmp@mip.ccomptes.fr
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de Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
1
SYNTHESE DES OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE LAVAUR (TARN)
Présentation
Etablissement situé dans le territoire de santé du Tarn Sud, le centre hospitalier de Lavaur
propose une offre de soins de 568 lits et places en hospitalisation complète et incomplète, dont 11 %
sont affectés à des activités de court séjour de médecine, chirurgie et obstétrique, 10 % à des
activités de moyen séjour de soins de suites et de réadaptation et 35 % à des activités de long séjour
dédiées aux personnes âgées. L’établissement dispose également d’une activité de psychiatrie adulte
et de pédopsychiatrie, représentant 44 % de ses capacités d’accueil.
La gouvernance
Le centre hospitalier peut s’appuyer, en ce qui concerne son projet médical, sur le contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens, signé avec l’ARH le 31 mars 2007, pour une durée de cinq
ans. Le CPOM a été modifié par trois avenants successifs en 2009, afin de prendre en compte les
modifications apportées par la convention passée entre le CH de Lavaur et le CHU de Toulouse. Il
n’empêche que le centre hospitalier n’a toujours pas élaboré de projet d’établissement et manque
donc d’un cadre stratégique global, validé par l’autorité de tutelle.
L’établissement a été découpé en cinq pôles en décembre 2006. Cependant, quatre ans après,
les pôles apparaissent toujours peu opérationnels. Les projets et les contrats de pôle restent à
élaborer et les conditions de la délégation de gestion à définir.
La situation financière
L’exercice 2009 se termine sur un excédent du compte de résultat principal de 159 000 €
après cinq années continûment déficitaires. La CAF est à un niveau très satisfaisant, ce qui permet à
l’établissement de générer sur son exploitation courante suffisamment de flux financiers pour
assurer le remboursement en capital des annuités d’emprunt à échoir et le financement de ses
investissements. Le centre hospitalier maintient ainsi sa politique d’investissements tout en
maîtrisant son niveau d’endettement. Ceci est rendu possible par l’optimisation de ses ressources
internes.
La situation financière de l’établissement appelle néanmoins une certaine vigilance. Le
résultat du budget principal apparaît plus dégradé après retraitement comptable. Plus de la moitié
des recettes est constituée de la dotation annuelle de financement (DAF), en raison de l’importance
de l’activité de psychiatrie, et, à un degré moindre, de l’activité de soins de suites et de réadaptation
(SSR). L’établissement est donc fortement dépendant du taux d’évolution annuel de la dotation,
déconnectée de l’activité, et des débasages qui résultent chaque année des économies à réaliser.
En l’état actuel, les recettes liées à l’activité ne représentent qu’un quart des produits du
compte de résultat principal.
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2
La convention de partenariat conclue avec le CHU de Toulouse, en avril 2009, devrait
apporter des recettes d’activité nouvelles. Cependant, l’impact favorable n’est pas encore
suffisamment probant. Par ailleurs, l’établissement présente un besoin en fonds de roulement
négatif, caractérisé notamment par un allongement des délais de paiement aux fournisseurs, alors
que, dans le même temps, il dispose d’une trésorerie confortable et de placements financiers.
Enfin, le centre hospitalier est exposé à un prêt structuré qui représente plus de 38 % de son
encours.
L’activité
L’hôpital a un seuil d’activité correspondant à 5 000 séjours au cours de la période sous
revue, ce qui est très insuffisant au regard des coûts fixes difficilement compressibles qu’il doit
supporter. Avec un indice IP-MCO inférieur à l’unité, de l’ordre de 0,95 en 2008, l’établissement
produit une activité MCO qui lui coûte plus que ce qu’elle ne lui rapporte. Globalement, le taux
d’occupation des lits MCO du centre hospitalier de Lavaur n’est que de 68 % en 2009, avec un
mode d’entrée qui relève principalement du non programmé (54 %), ce qui donne une indication sur
le pouvoir d’attraction relatif de l’hôpital. Sur le bassin de santé de Lavaur, la part de marché de
l’établissement n’est en effet que de 23 % en 2009, compte tenu de la forte attractivité de
l’agglomération toulousaine pour près de 38 % des séjours, toutes activités confondues, de celle de
l’agglomération albigeoise pour un peu plus de 21 %, et, à un degré moindre, de celle des
établissements de santé castrais pour 6,5 %.
L’établissement a conclu, en avril 2009, une convention de partenariat avec le CHU de
Toulouse qui repose sur la définition d’un projet médical commun. Il ressort des premiers éléments
de bilan que les consultations avancées connaissent un succès très inégal selon les disciplines
concernées, ne suffisant pas en soi pour limiter les taux de fuites et ce, compte tenu des filières
existantes d’adressage. Par ailleurs, celles-ci génèrent pour l’instant peu d’activité pour le centre de
Lavaur en séjours ambulatoires ou en actes externes. Enfin, la montée en charge du SSR de Lavaur
pourrait être limitée par l’inadaptation actuelle des conditions d’hébergement de ce service à de la
rééducation fonctionnelle.
La mesure de la performance
L’équilibre budgétaire de l’établissement dépend non seulement de son volume d’activité
mais aussi mais aussi de l’exhaustivité et de la qualité du codage permettant de valoriser l’activité.
A cet égard, l’organisation qui a été retenue a conduit à un meilleur suivi des diagnostics associés
significatifs, ce qui n’est pas sans incidence dans la mesure où leur recensement permet de modifier
la valorisation du séjour dans un GHM davantage rémunérateur.
Le centre hospitalier a progressé dans la formalisation des outils médico-économiques qui
sont nécessaires à son développement (élaboration de CREA, acquisition d’un logiciel du PMSI,
reprise de la diffusion des tableaux de bord…). L’établissement n’est toutefois pas en mesure de
connaître les coûts par séjour. La chambre regrette, également, qu’il ne se soit pas engagé dans une
démarche de production de tableaux de coût case-mix, à l’échelle de l’établissement ou des pôles
d’activité, ce qui présenterait l’avantage d’introduire une référence externe en matière de coûts,
utile dans une perspective d’identification et de mesure des surcoûts des secteurs cliniques.
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3
Enfin, en ce qui concerne l’optimisation de la chaine de facturation, outre le développement
des paiements en régie, la contractualisation en amont avec les principales mutuelles est une voie
qui pourrait être utilement approfondie afin d’améliorer les échanges d’information sur les patients
et connaître la situation des droits ouverts dès le jour de leur prise en charge.
Les ressources humaines
Les charges de personnel représentent 78 % des charges d’exploitation du budget principal
et 91 % du montant des produits du titre 1 en 2009. Le taux d’absentéisme apparaît important
(9,77 % en 2009). Une analyse approfondie des causes de l’absentéisme devra être conduite par la
direction de l’établissement en vue de maintenir la qualité du service rendu, mais aussi de limiter
son impact financier.
Le coût du personnel médical remplaçant, notamment intérimaire, apparaît également élevé.
De surcroît, les modalités de rémunération sous la forme d’une indemnité exceptionnelle
apparaissent irrégulières.
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4
SOMMAIRE
1
Orientations et mode de gouvernance de l’etablissement
......................................................
5
1.1
Les orientations de l’établissement
......................................................................................
5
1.2
La qualité et la sécurité des soins
.........................................................................................
6
1.3
La gouvernance hospitalière et la mise en place des pôles d’activité
..................................
6
2
Evolution de la situation financiere
..........................................................................................
7
2.1
La situation financière réelle du centre hospitalier
..............................................................
7
2.2
La structure financière de l’établissement
...........................................................................
9
2.3
Le niveau d’endettement
....................................................................................................
10
2.4
La politique d’investissements du centre hospitalier
.........................................................
12
3
Analyse de l’activite de l’etablissement et de la convention de partenariat conclue avec le
CHU de Toulouse
.............................................................................................................................
12
3.1
Les activités de court et moyen séjour
...............................................................................
13
3.2
La convention de partenariat avec le CHU de Toulouse
..................................................
14
4
La mesure de la performance
.................................................................................................
17
4.1
La valorisation de l’activité
................................................................................................
17
4.2
La mesure des coûts
...........................................................................................................
18
4.3
L’optimisation de la chaine de facturation
.........................................................................
19
5
La gestion des ressources humaines
.......................................................................................
21
5.1
La gestion du personnel non médical
.................................................................................
21
5.2
La gestion du personnel
médical
.......................................................................................
22
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5
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES SUR LA GESTION
DU CENTRE HOSPITALIER DE LAVAUR
Etablissement situé dans le territoire de santé du Tarn Sud, le centre hospitalier de Lavaur
propose une offre de soins de 568 lits et places en hospitalisation complète et incomplète, dont 11 %
sont affectés à des activités de court séjour de médecine, chirurgie et obstétrique, 10 % à des
activités de moyen séjour de soins de suites et de réadaptation et 35 % à des activités de long séjour
dédiées aux personnes âgées. L’établissement dispose, également, d’une activité de psychiatrie
adulte (autour de deux secteurs géographiques) et de pédopsychiatrie (inter secteur), représentant
44 % de ses capacités d’accueil.
La restructuration de l’activité de l’établissement a conduit à la signature d’une convention
de partenariat avec le CHU de Toulouse, le 24 avril 2009, et à la fermeture du service de chirurgie
conventionnelle, le 1
er
mai 2009.
1
ORIENTATIONS ET MODE DE GOUVERNANCE DE L’ETABLISSEMENT
1.1
Les orientations de l’établissement
Le centre hospitalier peut s’appuyer, en ce qui concerne son projet médical, sur le contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), signé avec l’ARH le 31 mars 2007 pour une durée de
cinq ans.
Le CPOM a été modifié par trois avenants successifs en 2009, afin de prendre en compte les
modifications apportées par la convention passée entre le CH de Lavaur et le CHU de Toulouse :
prise en compte de l’évolution de l’offre de soins du centre hospitalier vers la chirurgie ambulatoire
(avenants des 28 février et 13 octobre 2009) ainsi que de l’extension de son service de soins de suite
et de réadaptation (avenant du 12 mai 2009).
Il n’empêche que le centre hospitalier n’a toujours pas élaboré de projet d’établissement. Or,
ce document, prévu par l’article L. 6143-2 du code de la santé publique, constitue un outil de
pilotage indispensable, permettant de définir des orientations stratégiques pluriannuelles intéressant
tous les aspects de la gestion de l’établissement. Il ne constitue pas seulement un projet médical et
un projet de soins infirmiers, mais aussi un projet qualité et de gestion des risques, un projet social,
un projet logistique et de système d’information.
L’établissement manque donc d’un cadre stratégique global, validé par l’autorité de tutelle
et permettant de définir ses orientations à venir. Ce cadre ne saurait se résumer au seul projet
médical de la convention de partenariat avec le CHU de Toulouse, ni aux modifications intervenues
depuis au niveau du CPOM.
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6
1.2
La qualité et la sécurité des soins
Le CH de Lavaur assure une gestion des vigilances sanitaires qui apparaît structurée, avec
une sous-commission de la CME
1
chargée de la coordination de l’ensemble des vigilances
sanitaires. L’objectif de l’établissement est d’évoluer vers une gestion globale des risques et de
créer un Comité de coordination de la qualité et de la sécurité des soins, permettant d’étendre les
missions à la sécurité des soins et non plus uniquement à la gestion des risques.
Il ressort toutefois des dernières données disponibles portant sur l’année 2008 que
l’établissement doit progresser en matière de prévention et de gestion des infections nosocomiales.
Il n’obtient qu’un score agrégé de 63,84 sur 100, ce qui correspond à un indice C dans un
classement qui va de A, pour les établissements les mieux classés, à E.
L’hôpital s’est aussi engagé dans une procédure de certification de ses pratiques auprès de la
Haute Autorité de Santé, qui a abouti, en mars 2009, à une certification avec suivi
2
, donnant un
délai de 12 mois à l’établissement pour indiquer les améliorations apportées sur la gestion des
risques, sur la prise en charge médicamenteuse et sur les règles de tenue du dossier patient.
1.3
La gouvernance hospitalière et la mise en place des pôles d’activité
L’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 sur la gouvernance hospitalière a introduit un
certain nombre de nouveautés dans l’organisation des centres hospitaliers, avec notamment la
création de pôles d’activité (article L 6146-1 à 6), afin d’associer la communauté médicale à la
gestion et à la mise en oeuvre des orientations fondamentales de l’établissement. La loi « Hôpital,
patients, santé, territoires » du 21 juillet 2009
apporte de nouvelles modifications substantielles dans
le sens d’un renforcement des pouvoirs du directeur de l’hôpital et de la création d’un directoire et
d’un conseil de surveillance. Elle conforte, toutefois, l’existence des pôles d’activité au sein des
établissements de santé.
Dans le cas présent, l’organisation retenue par le conseil d’administration de l’établissement,
le 14 décembre 2006, a conduit à la constitution de cinq pôles (cf. annexe 1).
Quatre ans après, les pôles apparaissent toujours peu opérationnels. Les projets et les
contrats de pôle restent à élaborer et les conditions de la délégation de gestion à définir. A cet égard,
la chambre rappelle les dispositions du décret
n° 2010-656 du 11 juin 2010, qui pose l’obligation
d’un contrat de pôle dans les six mois suivant la publication dudit décret et d’un projet de pôle dans
les trois mois suivant la conclusion dudit contrat.
L’arrivée à échéance en mars 2011 du mandat des chefs de pôle, ainsi que le renouvellement
de la CME au cours de l’année 2011, devront être l’occasion pour l’établissement de se mettre en
conformité avec les dispositions du décret.
1
Commission médicale d’établissement
2
Il existe 5 niveaux de certification par la HAS : la certification, la certification avec recommandations, la certification
avec suivi, la certification conditionnelle, la non certification
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Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
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Cette mise en conformité pourrait conduire, également, à une réflexion concertée sur la
pertinence du découpage retenu (un pôle unique MCO et médico-technique, deux pôles psychiatrie),
sur la consolidation nécessaire du système d’information médico-économique (mise à jour et
diffusion de tableaux de bord) et sur les modalités d’un intéressement collectif des pôles.
2
EVOLUTION DE LA SITUATION FINANCIERE
L’analyse porte sur le budget principal et couvre la période 2004 à 2009. Les masses
financières des budgets annexes ont été jugées peu significatives à l’échelle globale pour être prises
en compte. En effet, avec un montant de 44,239 M€, le budget principal
3
représentait 87 % des
charges d’exploitation consolidées de l’établissement en 2009 qui s’élevaient à 50,777 M€.
2.1 La situation financière réelle du Centre hospitalier
La DGOS
4
et la DGFIP
5
ont, par circulaire commune du 10 février 2010, mis en place un
dispositif de détection («
réseau d’alerte
») des situations financières les plus dégradées des
établissements publics de santé, reposant sur les critères d’appréciation suivants et sur un système
de cotation de 1 à 10 par critère :
- niveau du déficit d’exploitation
(p/r aux produits d’exploitation)
- niveau de la CAF brute
(p/r aux produits d’exploitation)
- couverture des remboursements en capital des emprunts par la CAF brute
- poids de l’encours de la dette
(p/r aux produits d’exploitation).
En obtenant un score de 24/40 en 2008
6
, dernière année disponible, le centre hospitalier ne
fait pas partie des établissements considérés comme structurellement en difficulté (seuil fixé à
12/40). Le budget principal de l’établissement redevient excédentaire en 2009 (149 000 €), après
cinq années continûment déficitaires (cf. annexe 2).
L’amélioration de la situation financière est à considérer, toutefois, avec prudence.
Le résultat de chaque exercice depuis 2004 a été retraité des reports de charges et de
produits sur l’exercice suivant, déduction faite des charges et produits payés au cours de l’exercice
mais relatifs à l’exercice précédent.
3
Le budget principal inclut l’activité psychiatrique
4
DGOS = Direction générale de l’offre de soins du ministère de la santé
5
DGFIP = Direction générale des finances publiques du ministère du budget
6
3/10 pour le premier critère, 6/10 pour le second, 7/10 pour le troisième et 8/10 pour le quatrième
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Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
8
Ce redressement apparent repose aussi, pour partie, sur le provisionnement insuffisant du
compte épargne temps à hauteur de 366 601 € sur le c/143 au 31 décembre 2009 pour couvrir un
risque estimé à 753 500 €, personnels non médical et médical confondus. La charge nette non
couverte est évaluée à 386 899 € (cf. annexe 3). La chambre constate également que l’établissement
n’a pas provisionné le c/491 « dépréciation des comptes de tiers » en 2007 et en 2008, minorant
ainsi artificiellement ses charges d’exploitation.
Afin de mesurer l’effort réel de gestion chaque année, la juridiction a en outre neutralisé
toute aide qui ne présente pas un caractère pérenne. Il s’agit notamment de l’aide non reconductible
de 350 000 € attribuée par l’ARH en 2006, dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre conclu
avec l’établissement le 18 décembre 2006. Il s’agit aussi de l’aide que représente le coefficient de
transition
7
qu’il convient de neutraliser.
Certes, en ayant un coefficient de transition applicable à ses tarifs de 0,9693 au 1
er
janvier
2008, au moment du passage à la T2A à 100%, l’établissement a une base de remboursement
assurance maladie inférieur à ce qu’elle aurait dû être avec un coefficient = ou > à 1. Cependant,
cela signifie que le centre hospitalier était jadis sous doté en DAC et que, par conséquent, à activité
identique, le passage à la T2A à 100% a un impact positif. Enfin, l’évolution positive progressive de
ce coefficient vers l’unité (0,9929 au 1
er
mars 2010) génère mécaniquement des recettes
supplémentaires pour l’établissement, estimées par ce dernier à 110 352 € en 2009. Il convient de
les neutraliser car il s’agit d’une variable exogène, indépendante de l’évolution du case-mix et de
tout effort de gestion.
Il ressort ainsi des éléments qui précédent, et sans prétendre pour autant à l’exhaustivité, que
le résultat du budget principal n’est pas en excédent de 149 000 € en 2009, mais en déficit de
358 000 € (cf. annexe 2). D’ailleurs, l’état de prévisions des recettes et des dépenses 2010, dans sa
première version, a été établi sur la base d’un déficit prévisionnel de 278 000 €.
Il faut toutefois tenir compte dans l’analyse du poids des provisions réglementées pour
renouvellement des immobilisations (c/142), qui ne manquent pas d’impacter les charges
d’exploitation chaque année mais dont la constitution est nécessaire pour financer le moment venu,
par des reprises, les projets d’investissement (modernisation du SSR et de la gynécologie-
obstétrique…) et notamment les surcoûts du titre 4 (frais financiers et charges d’amortissement).
C’est ainsi qu’au 31 décembre 2009, le montant des provisions s’élève à 6,776 M€, dont
4,641 M€ sur le c/142.
En ce qui concerne les charges d’exploitation dans leur ensemble (cf. annexe 4), le poids des
charges de personnel représente 78 % des charges d’exploitation de l’établissement en 2009, et
« absorbent » jusqu’à 91 %
des produits du titre 1.
7
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a instauré, en son article 62, l’application d’un coefficient de
transition aux tarifs nationaux, permettant de lisser et donc d’amortir les effets du passage à la T2A à 100% sur les
recettes des établissements de santé.
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9
La fermeture du service de chirurgie conventionnelle en mai 2009, dont l’effet en année
pleine devrait se faire sentir en 2010, devrait avoir un impact tant sur les charges de personnel
(départ de cinq chirurgiens dont l’échelon variait du 6
ème
jusqu’au 12
ème
), que sur les charges
médicales (en diminution déjà de 241 000 € en 2009). La chambre rappelle, à ce propos, que le
compte de résultat analytique établi par l’établissement faisait ressortir un déficit de la chirurgie de
l’ordre de 915 000 € en 2008.
En ce qui concerne les recettes d’exploitation (cf. annexe 5), plus de la moitié est constituée
de la dotation annuelle de financement (DAF) (53 %), en raison de l’importance de l’activité de
psychiatrie, et, à un degré moindre, de l’activité SSR. L’établissement est donc fortement dépendant
du taux d’évolution annuel de la dotation et des débasages qui résultent chaque année des
économies à réaliser. La juridiction note que la DAF progresse fortement en 2009 en raison de
l’allocation d’une dotation supplémentaire de 2,1 M€ destinée à l’ouverture des 20 lits
supplémentaires en SSR. Cependant, 300 000 € ne sont pas reconductibles en 2010. Qui plus est, en
l’état actuel du mode de financement du SSR, le centre hospitalier de Lavaur ne tire guère avantage
d’une augmentation d’activité. Le manque à gagner est, par exemple, de 442 000 € en 2008, si l’on
se réfère au modèle reposant sur l’Indice de Valorisation de l’Activité (point IVA). L’établissement
n’a ainsi perçu au cours de cet exercice, que 81 % de ce qu’il aurait du percevoir au regard de son
activité.
Les recettes liées à l’activité ne représentent, pour leur part, qu’une faible part des produits
du compte de résultat principal (24 % en 2009). La comparaison d’une année sur l’autre est rendue
délicate par la mise en place progressive de la tarification à l’activité à hauteur de 10 % en 2004, de
25 % en 2005, de 35 % en 2006, de 50 % en 2007 puis de 100 % en 2008. Cependant, la
valorisation à 100 %, chaque année, des recettes liées aux séjours GHS permet de constater une
perte de chiffre d’affaires de 561 000 € de 2006 à 2008, à périmètre constant, hors impact de la
fermeture du service de chirurgie conventionnelle, intervenue en mai 2009 (cf. annexe 5).
2.2 La structure financière de l’établissement
L’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 a remplacé le budget par l’état de prévisions des
recettes et des dépenses (EPRD) à compter du 1
er
janvier 2006. La capacité d’autofinancement
(CAF) prend alors tout son sens dans la logique de l’EPRD dans la mesure où elle permet
l’articulation entre le compte de résultat (exploitation) et le financement de l’investissement, le
«cloisonnement» des anciennes sections d’exploitation et d’investissement n’existant plus.
Dans le cas présent, bien que le niveau de la CAF soit en diminution de 103 000 € en 2009,
il reste à un niveau très satisfaisant, permettant à l’établissement de financer sa politique
d’investissement tout en maîtrisant son endettement (cf. annexe 6). Les dotations aux
amortissements et provisions en sont la principale variable explicative.
C’est ainsi que le taux de CAF, qui mesure le poids de l’autofinancement dans les produits
réels d’exploitation est à 5,90 % en 2009, soit un niveau supérieur à la médiane de la strate
correspondante qui s’établit à 5,59 %. La CAF couvre trois fois le remboursement en capital des
emprunts. Il en ressort, ainsi, une CAF nette de 2,044 M€ au cours de l’exercice (cf. annexe 6).
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10
Le fonds de roulement ressort à 2,874 M€ au 31 décembre 2009 (cf. annexe 7).
Le fonds de roulement d’investissement
8
est négatif depuis 2008, connaissant à nouveau une
baisse de son niveau de 1,439 M€ en 2009. Cette situation résulte de la progression des
immobilisations (+2,161 M€ en 2008, + 3,598 M€ en 2009) et de la volonté de l’établissement de
limiter le recours à l’emprunt (aucune mobilisation en 2008 et en 2009). Ainsi, les financements
stables ne couvrent que 93 % des emplois. Les immobilisations sont donc financées par des
ressources issues du cycle d'exploitation. Le fonds de roulement d’exploitation
9
connaît, en effet,
une progression continue depuis 2006 (+ 3,2 M€), et ce en dépit d’un report à nouveau débiteur de
2,568 M€ au 31 décembre 2008. L’apurement partiel de la créance de l’article 58 pour sa partie
MCO en 2008
10
(dont le niveau a été ramené de 1,829 M€ à 1,040 M€), conjugué au doublement du
montant des provisions (dont le niveau est passé de 3,203 M€ en 2006 à 6,776 M€ en 2009,
expliquent cette progression et, in fine, le niveau satisfaisant du fonds de roulement net global.
Le niveau élevé de trésorerie (5,252 M€ en 2009) résulte de cette situation mais aussi de
l’apparition d’un besoin en fonds de roulement négatif en 2009 (-2,378 M€). Autrement dit, le cycle
d’exploitation dégage un excédent de financement au cours de l’exercice
,
caractérisé notamment
par un allongement des délais de paiement aux fournisseurs (délai de rotation de 50,55 jours), alors
que la situation confortable de la trésorerie en 2009 permettrait de les améliorer.
Dans cette approche, la notion de trésorerie s'entend au sens large, c'est à dire englobant,
outre les liquidités, tous les financements et créances à court terme hors cycle d'exploitation (fonds
déposés par les malades…). Il ressort, cependant, que le c/515 « compte au Trésor », présente un
solde moyen de 2,451 M€ par mois
au cours de l’exercice 2009 (cf. annexe 8), ce qui montre
l’absence de toute tension et ce sans recours à des tirages sur ligne de trésorerie, contrairement aux
exercices précédents. L’établissement effectue, également, des placements financiers (3 626 €
d’intérêts perçus sur le c/764), correspondant à des excédents momentanés de trésorerie suite à la
mobilisation finale d'emprunts.
2.3
Le niveau d’endettement
Le niveau d’endettement reste modéré et soutenable, avec un montant d’encours
s’établissant à 9,286 M€ au 31 décembre 2009 (cf. annexe 9). Après une phase 2004-2007
d’endettement (+ 4,7 M€ en volume), l’établissement s’est désendetté en 2008 et en 2009 (- 1,6 M€
en volume).
8
Le FRI correspond à la différence entre les emplois stables (immobilisations, charges à répartir) et les ressources
stables (les apports, la réserve d'investissement, les subventions d'investissement, les amortissements, les dettes
financières à plus d'un an à l'origine).
9
Le FRE résulte de la différence entre les financements stables d’exploitation (réserves de trésorerie et de
compensation, reports à nouveau déficitaires ou excédentaires, résultat de l’exercice, provisions pour risques et charges,
provisions réglementées) et les créances stables d’exploitation (créances dites de l’article 58).
10
L’article 5 du décret n° 2007-1931 du 26 décembre 2007 a instauré une compensation entre le remboursement du
solde des avances faites par l'assurance-maladie en 2005 et 2006, et l’apurement de la créance de l’article 58 reconnue
au titre de l’activité MCO
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Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
11
Ainsi, le taux de dépendance financière, qui démontre le poids pris par l’endettement sur
l’ensemble des ressources stables, ressort à 35,66 % en 2009, soit un niveau nettement en deçà de la
médiane de la strate correspondante qui s’élève à 41,84 %
.
Au-delà de 50 %, l’établissement
devient fortement dépendant des organismes prêteurs, ce qui n’est donc pas le cas.
La durée apparente de la dette, qui traduit la capacité de l’établissement à rembourser ses
dettes financières s’il utilise l’intégralité de son épargne, s’établit à 3,2 années en 2009 (la médiane
de la strate étant à 4,8 années), soit une durée bien inférieure à la durée résiduelle de la dette d’un
peu plus de 16 années et à la durée de vie moyenne de la dette qui correspond à un peu plus de
11 années.
En l’état actuel, le coût moyen de la dette de l’établissement est à 3,7 %, soit un niveau
proche de celui du TEC 10, taux auquel l’Etat empruntait en 2009 pour couvrir son déficit (taux
d’intérêt moyen de 3,65 % en 2009). Néanmoins, la situation appelle une certaine vigilance compte
tenu du taux d’exposition de l’établissement à un prêt structuré, représentant 38,6 % de son encours
au 31 décembre 2008.
L’établissement a, en effet, souscrit, en juillet 2008, un contrat auprès d’un établissement
financier portant sur un produit structuré d’un montant de 3,9 M€ sur une durée de 13 ans et 3 mois.
C’est un produit de pente dont le taux d’intérêt payé dépend de l’évolution de l’écart entre les taux
courts (CMS EUR 2 ans) et les taux longs (CMS EUR 30 ans) (cf. annexe 9).
Il s’agit d’un refinancement visant à limiter l’exposition au risque en desserrant les
conditions du produit de pente (remplacement du CMS 10 par le CMS 30). Néanmoins, dans la
formule actuelle, en cas d’inversion de la courbe des taux, le taux fixe initial de 4,39 % augmente
de près de trois points et intègre l’écart du moment entre les taux, affecté d’un coefficient
multiplicateur de 5, et ce sans qu’une limite ait été contractuellement fixée (le prêt n’est pas
« capé »).
Cette situation n’est pas théorique. Certes, les taux longs sont, en principe, plus élevés que
les taux courts parce qu’ils incorporent le risque lié à la durée du prêt. Cependant, une simulation
rétrospective sur la période 2004-2010 a permis de constater des cas d’inversion de la courbe des
taux au cours de l’année 2008. C’est ainsi qu’au 1
er
décembre 2008, date de la première échéance,
le taux supporté a été de 4,39 % (CMS EUR 30 ans de 3,557 % > CMS EUR 2 ans de 3,093 %).
Mais le taux aurait été de 7,315 % (CMS EUR 30 ans de 3,015 % < CMS EUR 2 ans de 3,018 %) si
l’échéance était tombée le 3 décembre 2008, et de 8,34 % (CMS EUR 30 ans de 2,677 % < CMS
EUR 2 ans de 2,885 %) si l’échéance était tombée le 4 décembre 2008. L’établissement aurait été
amené à payer un supplément d’intérêts respectivement de 114 000 € et de 154 000 €.
Si la direction décide de maintenir cette prise de risque, elle doit simultanément se mettre en
situation de pouvoir renégocier
11
le moment venu ses prêts dans le cadre de la gestion active de sa
dette, en se dotant en interne de moyens propres à assurer un suivi régulier de l’évolution des taux
sur les marchés.
11
Les conditions contractuelles rendraient au demeurant particulièrement coûteux un remboursement anticipé
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Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
12
2.4
La politique d’investissements du centre hospitalier
Le Centre hospitalier a pu maintenir une politique dynamique d’investissements tout en
maitrisant son niveau d’endettement. Le volume des immobilisations corporelles a augmenté de
14,960 M€ de 2004 à 2009, soit + 55 % en six ans : +18 % en valeur pour les équipements et
+ 66 % en valeur pour les constructions (cf. annexe 10).
Dans la première version du PGFP
12
, joint à l’EPRD 2010, l’établissement projetait de
réaliser sur la période 2010-2014, un montant de 29,621 M€ d’investissements. Ce plan a été rejeté
par l’ARS le 20 août 2010, au motif que les opérations d’investissement présentées ne sont pas
compatibles avec la situation patrimoniale de l’établissement.
En effet, il apparaissait un financement des investissements à hauteur de 88 % par
l’emprunt, un taux d’endettement de 68 % en 2014, un abaissement du fonds de roulement à un
faible niveau de 137 K€ et un compte de résultat principal déficitaire chaque année d’environ
0,60 % des recettes.
Le nouveau PGFP présenté est plus modeste, ramené à un montant total d’investissements
de 12,893 M€ sur la période 2010-2014, soit un effort d’investissements réduit de 56 %. Il a été
accepté par l’ARS. Cependant, il n’inclut pas l’opération de construction d’un nouveau bâtiment
pour les services de SSR et de gynécologie-obstétrique, prévue pour un coût de 16,578 M€
(15,149 M€ de travaux et 1,429 M€ d’équipements). Le devenir de ce projet ne manquera pas de se
poser à nouveau, dans l’avenir, dans la mesure où il présente un intérêt d’une part pour rendre
attractif la maternité dans un bassin de population en pleine expansion attiré par l’agglomération
toulousaine, d’autre part pour mettre aux normes le SSR, appelé à se développer dans le cadre de la
convention de partenariat avec le CHU de Toulouse.
3
ANALYSE DE L’ACTIVITE DE L’ETABLISSEMENT ET DE LA CONVENTION DE
PARTENARIAT CONCLUE AVEC LE CHU DE TOULOUSE
Le Centre hospitalier de Lavaur propose une offre de soins très complète, allant d’une
activité court séjour (MCO) à une activité psychiatrique adulte et infanto-juvénile, en passant par
des activités moyen (soins de suite et de réadaptation) et long séjour (prise en charge des personnes
âgées).
Les taux d’occupation sont importants en 2009 pour les activités de long séjour, avec des
taux de 99,54 % pour l’USLD, de 97,25 % pour la MAPAD et de 81,23 % pour le SSIAD.
En ce qui concerne l’activité psychiatrique, les modalités de prise en charge peuvent être
ambulatoires
(dans les centres médico-psychologiques), à temps partiel (dans le cadre des
hospitalisations de jour et des centres d’accueil thérapeutique à temps partiel) ou à temps complet
(principalement, les hospitalisations à temps plein). La juridiction relève, à ce propos, que le
nombre de journées en hospitalisation complète augmente en 2009, aussi bien pour la psychiatrie
adulte que pour la psychiatrie infanto-juvénile, alors que celui en hospitalisation incomplète
diminue sensiblement dans les deux domaines (cf. annexe 11).
12
Plan Global de Financement Pluriannuel
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Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
13
Par ailleurs, la carte des implantations extra-hospitalières montre que l’activité de
psychiatrie adulte de l’établissement repose essentiellement sur des hôpitaux de jour et peu sur des
centres médico-psychologiques
13
, présents seulement à Castres et à Mazamet mais absents à Lavaur
et à St Sulpice. Or, le développement de la prise en charge ambulatoire, comme de la prise en
charge à temps partiel, sont une priorité de la politique régionale de santé définie dans le SROS
psychiatrie 2001/2006, complété en 2008.
La chambre a davantage analysé les activités de court et moyen séjour de l’établissement
dans la mesure où elles ont conduit à la conclusion d’une convention de partenariat avec le CHU de
Toulouse, le 24 avril 2009.
3.1 Les activités de court et moyen séjour
L’hôpital a un seuil d’activité
correspondant peu ou prou à 5 000 séjours au cours de la
période sous revue (cf. annexe 12), ce qui est très insuffisant au regard des coûts fixes difficilement
compressibles qu’il doit supporter (normes techniques et charges de personnel). Avec un indice
IP-MCO
14
inférieur à l’unité, de l’ordre de 0,95 en 2008, l’établissement produit une activité MCO
qui lui coûte plus que ce qu’elle ne lui rapporte.
Ne disposant pas de la taille critique nécessaire dans un système de financement T2A lié à
l’activité, l’avenir de cet établissement en MCO s’inscrit dans une perspective de reconfiguration de
l’offre de soins.
Le mode d’entrée en hospitalisation relève principalement du non programmé (54 % en
2009, dont 53 % pour la médecine, cf. annexe 12), ce qui donne une indication sur le pouvoir
d’attraction relatif de l’hôpital. Ce constat n’est pas anodin dans la mesure où les hospitalisations
non programmées ont en général un coût plus élevé.
Sa part de marché dans le territoire de santé du Tarn Sud est effectivement faible, de l’ordre
de 6,4 % en 2009, toutes activités confondus. Si l’on raisonne sur le bassin de Lavaur uniquement (à
savoir une population de 48 000 habitants, répartie sur les communes de Lavaur, St Sulpice,
Briatexte, Rabastens, St Paul Cap de Joux, Graulhet), la part de marché de l’établissement n’est que
de 23 % en 2009, compte tenu de la forte attractivité de l’agglomération toulousaine pour près de
38 % des séjours, toutes activités confondus, de celle de l’agglomération albigeoise pour un peu
plus de 21 %, et, à un degré moindre, de celle des établissements de santé castrais (CHIC,
Polyclinique du Sidobre) pour 6,5 % (cf. annexe 12).
13
Fonctionnant en milieu ouvert, les centres médico-psychologiques sont chargés d’organiser les actions de prévention
et de diagnostic, les soins ambulatoires et les interventions à domicile. C’est à partir de ce pivot, que s’organisent les
actions extra-hospitalières (CATTP, HJ…) et que s’élaborent les projets individuels visant à éviter les hospitalisations
ou à en réduire la durée. Le CMP est ainsi un élément primordial du maintien ou de la restauration de l’insertion sociale
et professionnelle des patients.
14
L’indice de performance IP-MCO mesure la couverture de l’ensemble des charges nettes MCO par un financement à
100 % : IP-MCO = valorisation activité 100% + forfaits annuels + molécules et DMI // charges nettes retraitées MCO
(hors ZRR) + HAD + urgences – MERRI fixe.
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Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
14
C’est ainsi que le taux d’occupation de l’ensemble des lits de court séjour est nettement
insuffisant, de 68 % en 2008 comme en 2009. Le taux d’occupation des lits de médecine (75,6 % en
2008) est inférieur de 10 points à la médiane des établissements de la strate correspondante (86 %),
celui des lits d’obstétrique (62,4 %) de 5 points à la médiane (67,8 %), sans compter le taux
d’occupation des lits de chirurgie (59,8 %), avant la fermeture du service de chirurgie
conventionnelle, en deçà de plus de 10 points à la médiane correspondante (70,2 %).
La chambre relève, toutefois, que malgré un faible taux d’occupation des lits MCO, la durée
moyenne de séjour n’apparaît pas pour autant élevée. Avec un indice de performance global
supérieur à l’unité en 2008 (1,012), l’établissement produit dans l’ensemble moins de journées que
le nombre de journées théoriques qu’il aurait réalisé si les durées moyennes de séjour par GHM
avaient été égales à celles de la base nationale, base sur laquelle repose le calcul des tarifs nationaux
GHS. Autrement dit, il économise, pour des prises en charge identiques, un certain nombre de
journées, ce qui a nécessairement un impact positif sur le coût des séjours.
Quoi qu’il en soit, cette situation devrait nécessiter une réflexion d’ensemble de la direction
de l’établissement sur son programme capacitaire. Pour l’instant, la seule réponse apportée a été la
transformation des 20 lits de chirurgie conventionnelle en 20 lits supplémentaires SSR dans le cadre
de la convention avec le CHU de Toulouse.
La capacité du service des soins de suite et de réadaptation a ainsi été portée à 53 lits en mai
2009. Ce service polyvalent qui traitait les affections de la personne âgée poly-pathologique
dépendante ou à risque de dépendance, est désormais autorisé à accueillir les affections de
l’appareil locomoteur. Il devient, également, depuis la convention de partenariat précitée, un service
de lits d’aval pour le CHU de Toulouse. Cependant, en dépit de l’élargissement de son champ
d’intervention et du transfert de patients du CHU (cf. développements ultérieurs), son taux
d’occupation (78 % en 2009 et 86 % prévu en 2010) reste en deçà de la moyenne régionale (90 %)
(cf. annexe 13).
L’inadaptation actuelle des conditions d’hébergement pourrait être le principal facteur
explicatif. En effet, 33 des 53 lits disponibles sont dans des chambres à 2, voire même 3 lits, avec
une absence de douche pour certaines et, en tout état de cause, un agencement inadapté à de la
rééducation fonctionnelle.
3.2
La convention de partenariat avec le CHU de Toulouse
Le Centre hospitalier de Lavaur a conclu une convention de partenariat avec le CHU de
Toulouse le 24 avril 2009.
Ce partenariat repose sur la définition d’un projet médical commun, se traduisant par des
consultations avancées par le personnel médical du CHU dans les domaines de la gynécologie-
obstétrique (depuis janvier 2009), de l’orthopédie-traumatologie, du digestif (depuis mai 2009) et de
l’urologie et de la chirurgie plastique (depuis décembre 2009). L’ouverture de nouvelles
consultations en néphrologie et en pneumologie est envisagée.
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Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
15
Le service de chirurgie conventionnelle du Centre hospitalier de Lavaur est fermé, la
chirurgie ambulatoire continue cependant à y être réalisée. Tous les examens pré et post opératoires
(consultation pré-anesthésique, bilans biologiques, radiologie), jusqu’y compris la pré-admission
administrative au CHU de Toulouse, sont réalisés au CH de Lavaur, qui devient, également, un
établissement de lits d’aval pour le CHU pour les patients souffrant d’affection de l’appareil
locomoteur. En ce qui concerne le non programmé, le CH continue à recevoir les urgences
chirurgicales. En fonction, les malades sont traités sur place, ou transférés au CHU pour des soins
complémentaires dans le cadre du contrat relais des urgences.
Les objectifs du partenariat sont, ainsi, rappelés dans la convention :
« Ce partenariat sert
une logique de renforcement de l’offre publique de soins pour et sur le bassin de vie de Lavaur. Il
renforce les filières d’adressage et de soins du bassin de population du grand nord-est de Toulouse
vers le CH de Lavaur et le CHU de Toulouse, dans une logique de filière d’adressage du secteur
public vers le secteur public. Il fournit des appuis permettant au Centre hospitalier de Lavaur
d’ancrer son projet médical en réponse à des besoins de santé non satisfaits, dans une perspective
de croissance d’activité, avec une amélioration forte de la qualité et de la sécurité des soins
nécessitant le recours à un plateau technique opératoire complexe ».
La chambre a cherché à appréhender les effets de cette coopération pour l’établissement sur
le plan de l’activité et en termes financiers, dans la mesure où cet examen se situe dans le cadre de
l’enquête en cours de la Cour des comptes et des chambres régionales des comptes sur la
coopération hospitalière. Elle a néanmoins conscience du caractère prématuré de cette évaluation un
an et demi après la signature de la convention mais la présente évaluation peut être de nature à
alimenter la réflexion des parties sur l’évolution de leur projet médical.
Il ressort de cette approche que si les consultations avancées se développent en 2010, elles
connaissent, par contre, un succès très inégal selon les disciplines concernées.
A la fin juin 2010, 1 525 consultations avancées (dont 1 364 consultations externes) ont été
réalisées à Lavaur au cours du premier semestre, ce qui devrait conduire, si la tendance se confirme,
à un peu plus de 3 000 consultations à la fin de l’exercice, à comparer aux 1 288 consultations
avancées réalisées au cours des huit dernier mois de l’année 2009. Cependant, si l’on ramène les
consultations réalisées au cours du premier semestre à la demi-journée afin de tenir compte des
différences de vacation par discipline, la chirurgie gynécologique ne réalise en moyenne que trois
consultations par demi-journée et le viscéral-digestif cinq consultations, alors que, par exemple,
l’orthopédie-traumatologie compte seize consultations (cf. annexe 14).
La présence de praticiens du CHU en consultation avancée à Lavaur ne suffit pas donc en
soi pour limiter les taux de fuites, et ce compte tenu des filières existantes d’adressage des médecins
généralistes-référents du bassin de Lavaur. Ceci est notamment vrai pour le viscéral-digestif,
discipline qui connaît déjà un taux de fuite important vers les cliniques privées de l’agglomération
toulousaine, et notamment vers la clinique de l’Union, qui compte 23 % de parts de marché sur ce
bassin
pour la chirurgie digestive majeure en 2009, et 25 % pour la chirurgie viscérale. En ce qui
concerne la gynécologie-obstétrique, le recrutement d’un nouveau gynécologue obstétricien à
compter du 1
er
octobre 2010, à temps partagé avec le CHU de Toulouse, a conduit à supprimer les
consultations avancées du CHU.
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Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
16
Les hospitalisations assurées au CHU suivent la montée en charge des consultations
avancées à Lavaur : 119 sur les 8 mois de 2009, 225 sur les 6 mois 2010. Il apparaît, dans une étude
du médecin, responsable du département d’information médicale du centre hospitalier de Lavaur,
portant sur 20 000 séjours en 2009, que le CHU de Toulouse a renforcé ses positions sur le bassin
de Lavaur, en particulier pour la chirurgie gynécologique (+ 6,4 % de parts de marché), la chirurgie
digestive (+ 12,4 % de parts de marché), la chirurgie hépato-biliaire (+ 19,2 %), et pour la chirurgie
de l’appareil locomoteur (+ 16,4 %). Malgré tout, la clinique de l’Union garde encore une certaine
prédominance dans la plupart de ces disciplines. L’objectif posé par la convention de partenariat
d’un renforcement des filières d’adressage public-public semble donc pouvoir être atteint.
Par contre, les consultations avancées réalisées génèrent, pour l’instant, peu d’activité MCO
pour le Centre hospitalier de Lavaur, si l’on se réfère aux données du premier semestre 2010. En
effet, les 1 364 consultations externes, toutes disciplines confondues, n’ont généré que 59 séjours de
chirurgie ambulatoire et 148 actes externes (cf. annexe 14). Le bilan de l’orthopédie-traumato
apparaît, par exemple, décevant
,
discipline qui rencontre pourtant un certain succès dans le cadre
des consultations avancées (704 consultations externes au cours du premier semestre 2010) mais qui
se traduit peu en activité (29 séjours de chirurgie ambulatoire et 3 actes médicaux externes). La
chirurgie conventionnelle au CHU y est peut être davantage privilégiée.
Enfin, 125 patients du CHU ont été transférés, au cours du 1
er
semestre 2010, au SSR de
Lavaur (contre 118 entre le 1
er
mai et le 31 décembre 2009). Cependant, la montée en charge du
service est contrainte par l’inadaptation des conditions actuelles d’hébergement à de la rééducation
fonctionnelle (cf. développements précédents).
La réussite du partenariat repose sur la dynamique développée par les équipes médicales des
deux établissements, inscrite dans les projets médicaux, fondement de la convention cadre.
La chambre observe que cette dynamique se traduit aussi par la participation de médecins du
CHU à la permanence des soins (astreintes pour les hémorragies de la délivrance en obstétrique, et
réflexion en cours sur la participation du pôle imagerie à l’interprétation des examens urgents de
scanner). Elle aboutit aussi à la création de postes médicaux à temps partagé entre les deux
établissements. Des projets sont en cours de mise en oeuvre ou envisagés en hygiène hospitalière
(poste d’assistant spécialiste), en urologie (postes de PH à temps partiel sur les deux
établissements), en pédiatrie (poste d’assistant), en imagerie (postes de PH).
Sur un plan financier
,
il ressort de la réunion d’évaluation du 9 avril 2010 entre les deux
établissements, que les recettes d’activité du CHU, procurées par cette coopération, s’élèvent à
719 658 € sur les huit derniers mois de 2009 (recettes d’hospitalisations après consultations
avancées ou après transferts des urgences).
En ce qui concerne le centre hospitalier de Lavaur, la fermeture du service de chirurgie
conventionnelle (et la mise à disposition auprès du centre national de gestion des cinq chirurgiens
concernés) a permis de limiter l’impact sur les comptes de l’établissement d’une activité déficitaire
à hauteur de 915 000 € en 2008.
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de Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
17
Toutefois, l’analyse de la chambre tend à montrer que le bilan est pour l’instant déficitaire
pour les consultations et actes externes à hauteur de 92 647 € sur le premier semestre 2010 (dont
- 62 492 € pour les seuls actes externes). La chirurgie ambulatoire présente un bilan excédentaire de
16 434 € au cours du même semestre mais son développement reste encore très embryonnaire dans
le cadre de ce partenariat.
Le maintien d’une stratégie commune entre les deux établissements devra donc reposer sur
une coopération équilibrée dans une logique de filière d’adressage public-public.
La cohérence de cette initiative bilatérale et isolée avec le projet médical du territoire de
santé du Tarn reste toutefois à établir. La chambre n’a pas obtenu de réponse sur les éventuelles
coopérations que le Centre hospitalier de Lavaur envisagerait de développer, en complément, avec
le centre hospitalier de Castres-Mazamet dont l’ouverture a eu lieu au 1
er
janvier 2011.
4
LA MESURE DE LA PERFORMANCE
4.1 La valorisation de l’activité
L’équilibre budgétaire de l’établissement dépend non seulement de son volume d’activité
mais aussi mais aussi de l’exhaustivité et de la qualité du codage, permettant de valoriser l’activité.
En ce qui concerne le secteur MCO, l’organisation retenue repose sur une centralisation du
codage et de la saisie des diagnostics au niveau du département d’information médicale (DIM). Le
codage des actes est par contre décentralisé au niveau des praticiens des services, la saisie restant
centralisée. Le département d’information médicale assure, ensuite, le contrôle des données, puis le
groupage dans les GHM
15
correspondants, et enfin la télétransmission mensuelle des GHM en vue
de la tarification dans le cadre des GHS.
La chambre relève que le département d’information médicale de l’établissement exerce,
avant l’export des données PMSI, un contrôle spécifique sur le codage des diagnostics associés
significatifs, et sur leur exhaustivité. C’est ainsi que le pourcentage de GHM de l’établissement
avec CMA ou CMAS
16
a augmenté de près de quatre points de 2006 à 2008. Depuis la mise en
oeuvre de la nouvelle classification V11 en 2009,
le % de GHM de niveau de sévérité 2, mais
surtout de niveaux 3 et 4, a également sensiblement augmenté (+ 8 points pour le niveau 2,
+ 4 points pour le niveau 3 et + 1,5 points pour le niveau 4) (cf. annexe 15). Cette évolution n’est
pas sans incidence dans la mesure où le recensement des diagnostics associés significatifs
permet de
modifier la valorisation du séjour dans un GHM davantage rémunérateur.
15
GHM : groupe homogène de malades // GHS : groupe homogène de séjours
16
Séjours avec Complications ou Morbidités Associées (CMA) et séjours avec Complications ou Morbidités Associées
Sévères (CMAS)
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de Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
18
Enfin, l’établissement est doté d’un dossier patient ayant un support informatisé, commun à
tous les services, quel que soit le secteur (MCO, SSR, psychiatrie adulte, psychiatrie infanto-
juvénile et long séjour) et quel que soit le statut du patient, externe ou hospitalisé.
La chambre recommande à la direction de poursuivre sa réflexion sur l’amélioration du
dispositif en parvenant à une sensibilisation et à une mobilisation accrues du personnel médical, ce
qui pourrait passer par le développement d’une politique de formation continue des unités
médicales dans le cadre d’un plan de formation interne, mais aussi par de nouvelles mesures
organisationnelles (mise en ligne dans l’infocentre du système d’information de l’hôpital des
redressements de séjours effectués par le DIM ; valorisation de l’activité comme indicateur de suivi
des prochains contrats de pôle). A cet égard, la mise en place d’une instance de type collège de
l’information médicale permettrait de faire du recueil des données médicales une question centrale
en associant pleinement la communauté médicale ainsi que le personnel soignant à la réflexion.
4.2 La mesure des coûts
Le développement de la comptabilité analytique hospitalière rencontre un intérêt croissant
depuis l’organisation des centres hospitaliers en pôles d’activités et la mise en oeuvre de la
tarification à l’activité. Participant à la connaissance des coûts et des facteurs qui les déterminent,
cette démarche constitue un préalable à une déconcentration de la gestion par la fixation d’un
certain nombre d’objectifs contractualisés au niveau des pôles.
Le contrôle de gestion est assuré, au sein de l’établissement, par un contrôleur de gestion à
temps plein
.
Le Centre hospitalier de Lavaur a bénéficié d'un accompagnement par la MEAH
17
et par le
CNEH courant 2008/2009
afin de mettre en place la comptabilité analytique et d’élaborer des
comptes de résultat analytiques (CREA). Il a ainsi produit des CREA pour 2008
,
par pôle puis par
service (cf. annexe 16)
,
ce qui permet d’apprécier leur équilibre économique, en confrontant
directement leurs dépenses à leurs recettes. La démarche prend bien en compte les charges
indirectes (les prestations de logistique médicale, des plateaux médico-techniques, hôtelières et
logistiques, les charges de structure), en raisonnant sur un coût complet.
Il ressort du contrôle que la mise en évidence des pôles fortement déficitaires ou
excédentaires a, d’un commun accord avec les chefs de pôle, entraîné la non diffusion de ces CREA
au sein des pôles, «
l’établissement étant engagé plus dans une réforme globale que dans une
concurrence par pôle
». Toutefois, les CREA ne pourront constituer un préalable nécessaire à
l’élaboration des contrats de pôle et à la fixation des objectifs notamment financiers, que s’ils font
l’objet d’une adhésion collective.
17
MEAH :
Mission
nationale d'expertise et d'audit hospitaliers
// CNEH : Centre National d’Expertise Hospitalière
Chambre régionale des comptes
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Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
19
Par ailleurs, il apparaît, dans la réponse de l’ordonnateur, que la priorité est donnée
actuellement au développement des tableaux de bords plutôt qu’à la production de tableaux de coûts
case-mix (TCCM). C’est ainsi que l’établissement a repris la diffusion depuis mars 2011, de
manière régulière (tous les mois ou tous les deux mois suivant les services et les données
concernées), de tableaux de bord, diffusion qu’il avait interrompue en juin 2009 avec le départ du
précédent contrôleur de gestion. La chambre regrette, toutefois, que l’établissement ne se soit pas
engagé dans une démarche complémentaire de production de TCCM
18
, à l’échelle de
l’établissement ou des pôles d’activité, démarche qui présenterait l’avantage d’introduire une
référence externe en matière de coûts, utile dans une perspective d’identification et de mesure des
surcoûts des secteurs cliniques. La chambre prend acte, toutefois, de l’intention du directeur de
l’établissement d’adhérer à la base d’Angers dans l’année à venir, ce qui lui permettra de disposer
d’une référence externe en matière de coûts pour les secteurs non cliniques.
Enfin, la juridiction relève que l’établissement vient d’acquérir le logiciel PMSI Pilot pour
son activité MCO et externes, ce qui devrait constituer un outil d’aide au pilotage et de reporting de
l’activité PMSI pour les chefs de service.
Le centre hospitalier progresse ainsi dans la formalisation des outils médico-économiques
qui sont nécessaires à son développement. Il n’est pas encore en mesure de connaître les coûts par
séjour (par GHM). Il est vrai que cette capacité est aujourd’hui réservée à un nombre restreint
d’établissements de santé, participant à l’Etude nationale commune des coûts (ENCC). En outre,
comme le souligne le directeur du centre hospitalier, cette connaissance présente un intérêt limité
compte tenu du case mix de son établissement limité dans la variété de ses GHM.
4.3 L’optimisation de la chaine de facturation
Les produits versés par l’assurance maladie le sont, pour l’instant, sur la base d’un
récapitulatif global mensuel d’activité et non sur la base d’une facturation directe et individuelle. En
revanche, les prestations restant à la charge des patients ou de leur organisme complémentaire sont
facturées directement, qu’il s’agit du complément de dépenses non pris en charge par le régime
obligatoire (ticket modérateur
19
, forfait journalier hospitalier
20
…) ou du supplément de dépenses
hors champ de couverture (supplément chambre seul…).
A titre liminaire, la chambre relève que l’établissement n’a pas provisionné le c/491
« dépréciation des comptes de tiers » en 2007 et en 2008, minorant ainsi artificiellement ses charges
d’exploitation. En 2009, le montant de la provision, soit 100 K€, ne couvre qu’un tiers du montant
des créances sur exercices antérieurs détenues à l’égard des hospitalisés et des consultants (295 K€)
(cf. annexe 17). L’établissement devrait revoir sa politique de provisionnement pour dépréciation de
créances, qui ne prend pas suffisamment en compte les risques d’irrecouvrabilité.
18
La production de tableaux de coûts « case-mix » permet une comparaison, par grandes lignes de dépenses, des coûts
constatés dans les pôles avec ceux de même nature encourus par des pôles fictifs, ayant la même activité en GHM mais
munis des coûts de référence issus de l’échelle nationale des coûts (ENC).
19
Le ticket modérateur est la part financière qui reste à charge après le remboursement de l’assurance maladie, soit
environ 20 % des frais d’hospitalisation.
20
Le forfait journalier de 18 € par jour représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement et
d’entretien entraînés par une hospitalisation supérieure à 24 heures
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20
Par ailleurs, il apparaît sur le c/4152, un montant de créances irrécouvrables en attente
d’admission en non valeur à hauteur de 76 000 € en 2009 (cf. annexe 17). Selon la réponse apportée
par l’ordonnateur, il s’agit essentiellement d’une créance concernant principalement le compte de
résultat annexe de l’unité de soins de longue durée. Un de ces dossiers représente à lui seul plus de
50 000 €. Or, ce compte de résultat, ayant une surface financière bien moindre que le budget
principal, n’a pas permis d’admettre en non-valeur cette créance et n’a pas permis de constituer des
provisions suffisantes. La chambre prend toutefois acte de l’engagement de l’ordonnateur d’apurer
progressivement cette charge en l’intégrant sur plusieurs exercices.
L’optimisation de la chaîne de facturation suppose la fiabilité et l’exhaustivité du recueil et
de la saisie des données administratives sur le patient, une fois la traçabilité de l’activité assurée.
Les problèmes soulevés renvoient souvent au mode d’entrée du patient. Autant dans le cadre d’une
admission programmée en hospitalisation, le risque est moindre dans la mesure où le patient a le
temps d’être identifié, autant la collecte de l’information administrative est plus problématique dans
le cadre des admissions en urgence (multitude d’intervenants) ou dans le cadre des consultations
externes (passage aléatoire au bureau des entrées).
La chambre prend note, à cet égard, des mesures déjà engagées par la direction à la suite
notamment de l’audit réalisé par le MIPIH
21
, le 11 septembre 2008 : augmentation de l’amplitude
horaire de l’accueil administratif aux urgences (présence de 2 secrétaires de 9 h à 19 h),
rapprochement du bureau des entrées du lieu des consultations externes des praticiens du CHU.
La récente ouverture d’un nouveau bâtiment pour le scanner et les consultations avancées du
CHU devrait améliorer le paiement en régie. En effet, les deux guichets des admissions ouverts au
public se situent dans ce même bâtiment et simplifient ainsi le flux de patients avant et après leurs
consultations.
Les problèmes de prise en charge sont aussi des problèmes récurrents pour les
établissements dans le recouvrement des créances et vont induire un allongement du délai de
recouvrement lorsqu’ils conduisent à l’annulation puis à la réémission des titres, entraînant des
conséquences négatives sur le besoin de trésorerie de l’établissement.
A cet égard, la contractualisation en amont avec les principales mutuelles est une voie qui
pourrait être utilement approfondie afin d’améliorer les échanges d’information sur les patients et
connaître la situation des droits ouverts dès le jour de leur prise en charge par l’hôpital.
21
Midi-Pyrénées Informatique Hospitalière (MIPIH), structure publique de coopération inter-hospitalière (GIP), créée
le 12 Mars 1994.
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21
5
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
Parallèlement, un groupe de travail a été mis en place associant la DRH, le directeur des
soins, le médecin du travail et des représentants de pôles.
En 2009, les charges de personnel représentent 78% des charges d’exploitation du budget
principal et 91 % du montant des produits du titre1.
5.1 La gestion du personnel non médical
L’effectif non médical apprécié en ETP moyens rémunérés, a augmenté de 63,89 ETP en
sept ans (2003-2009) (cf. annexe 18). Les principales explications de cette évolution ont trait à la
mise en place des 35 h et des 32 h 30 de nuit, à l’extension du service de soins infirmiers à
domicile, à la mise en oeuvre de la convention tripartite de la maison de retraite, à l’ouverture de
l’établissement pour mineurs.
La densité du personnel soignant et éducatif et social ainsi que celle du personnel technique
et ouvrier y apparaissent quelque peu élevées au regard de la strate correspondante des
établissements de santé entre 20 M€ et 70 M€ de budget (cf. annexe 18).
Les données communiquées en cours de contrôle font ressortir un niveau élevé de
l’absentéisme, dont le taux s’établit à 9,77 % en 2009 (cf. annexe 19).
Le nombre de journées d’absence pour raisons médicales a augmenté de 22 % de 2003 à
2009, alors que, dans le même temps, les effectifs non médicaux évoluaient de 11 %. La maladie
ordinaire représente 53 % des motifs d’absence pour raison médicale en 2009, connaissant une
moyenne importante de 10 jours absence par agent. Ce motif est en progression continue depuis
2006 (+ 46 %) et représente un taux d’absentéisme de 5,17 % en 2009. La juridiction relève,
également, la proportion importante des absences pour accident du travail, qui représentent près de
10 % du total des absences en 2009.
En divisant le nombre de journées totales d’absences constatées pour raison médicale
(15 052) par la moyenne annuelle de jours travaillés (205 jours), puis en multipliant ce résultat par
le coût moyen du personnel non médical (37 000 €), on aboutit à un coût théorique de l’absentéisme
supérieur à 2,7 M€ en 2009, soit un équivalent théorique de 73 ETP et 5,4 % des charges
d’exploitation consolidées de l’exercice.
Cette approche indicative de coût montre la nécessité pour la direction de l’établissement de
poursuivre les efforts engagés pour réduire l’absentéisme afin d’améliorer le service rendu mais
aussi de réduire son impact financier. La chambre note, à cet égard, qu’un tableau de suivi a été mis
en place en 2011, mettant en perspective, mois par mois, les taux d’absentéisme, général et par pôle.
L’analyse de l’absentéisme, désormais au fil de l’eau, s’en trouvera facilitée, d’autant plus qu’un
groupe de travail, associant la DRH, le directeur des soins, le médecin du travail et des
représentants de pôles, a été mis parallèlement en place.
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22
5.2
La gestion du personnel
médical
Après avoir connu une progression modérée de + 4,29 ETP de 2003 à 2007, l’effectif
médical, apprécié en ETP moyens rémunérés, est depuis en baisse (cf. annexe 21).
Cette réduction s’explique principalement par la fermeture du service de chirurgie
conventionnelle au 1
er
mai 2009 (départ de cinq praticiens). Il est vrai que la productivité du
personnel chirurgical était, en 2008, sensiblement inférieure à la médiane de la strate
correspondante (cf. annexe 20).
A l’instar d’autres établissements de santé, le Centre hospitalier de Lavaur a été confronté à
la difficulté de recruter du personnel statutaire dans certaines disciplines, même si ces difficultés
semblent, actuellement, moins prégnantes, à l’exception de l’anesthésie-réanimation. Comme
l’indique le directeur dans sa réponse, les partenariats avec le CHU de Toulouse, notamment,
permettent de trouver des solutions utiles au niveau de la permanence des soins et sont des gages
permettant une meilleure fidélisation et attractivité des professionnels médicaux, dans des métiers
plus que sensibles.
Le contrôle de chambre a montré que si les personnels remplaçants sont bien rémunérés sur
la base
22
du 4
ème
échelon de la carrière de praticien hospitalier +10 %, ils perçoivent également, au
cas présent, une indemnité exceptionnelle dont le fondement réglementaire apparaît incertain.
C’est ainsi, par exemple, qu’un médecin anesthésiste recruté du 21 au 26 avril 2008, a perçu
une rémunération brute de 4 140,06 € pour 6 jours de travail, dont 2 678,18 € au titre de l’indemnité
exceptionnelle, soit 65 % de ce qu’il a perçu au total. Egalement, un autre médecin anesthésiste
recruté le 9 décembre 2008, a perçu une rémunération brute de 740,48 € pour un jour de travail
(hors frais de déplacement), dont 582,73 € au titre de l’indemnité exceptionnelle, soit 79 % de ce
qu’il a perçu.
Il s’avère que cette indemnité exceptionnelle serait en fait destinée à répondre aux exigences
salariales du médecin remplaçant, et ce sans aucune mesure avec son temps de travail et les
obligations qui lui incombent. Elle correspond à la différence entre la rémunération réglementaire
(4
ème
échelon + 10 % + indemnité éventuelle de sujétion) et celle négociée dans son contrat
d’embauche et traduit le déséquilibre du marché en faveur des médecins remplaçants, en position de
négocier leur venue et leur salaire.
A tout le moins, les modalités de rémunération du
personnel contractuel devraient être
déterminées dans la plus grande transparence, en veillant à l’information du conseil de surveillance,
dont la fonction est recentrée, depuis la loi du 21 juillet 2009, sur le contrôle de la gestion de
l’établissement.
Telles sont les observations définitives que la chambre a décidé de vous communiquer.
*
*
*
22
Articles R.6152-401 et suivant du code de la santé publique.
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ANNEXES
Š
Annexe 1
: la constitution des pôles d’activités
Š
Annexe 2
: l’évolution du résultat comptable de l’établissement
Š
Annexe 3
: le provisionnement du compte épargne temps
Š
Annexe 4
: l’évolution des charges d’exploitation
Š
Annexe 5
: l’évolution des recettes d’exploitation
Š
Annexe 6
: la capacité d’autofinancement
Š
Annexe 7
: le fonds de roulement
Š
Annexe 8
: la trésorerie
Š
Annexe 9
: l’endettement de l’établissement
Š
Annexe 10
: la politique d’investissements
Š
Annexe 11
: l’activité de psychiatrie
Š
Annexe 12
: l’activité MCO
Š
Annexe 13
: l’activité SSR
Š
Annexe 14
: la convention de partenariat
avec le CHU de Toulouse
Š
Annexe 15
: la valorisation de l’activité
Š
Annexe 16
: le compte de résultat analytique par pôle et par service
Š
Annexe 17
: la facturation
Š
Annexe 19
: la gestion du personnel non médical
Š
Annexe 19
: la mesure de l’absentéisme
Š
Annexe 20
: la gestion du personnel médical
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24
Š
Annexe 1
:
constitution des pôles d’activités
Pôle
Spécialités
ETP PNM
ETP PM
Total
Personnel
Lits et
places
installés
Pôle MCO et médico-
techniques
(Dr DESBOEUF)
MCO, SSR, Urgences,
Surveillance continue,
Anesthésie-réanimation,
radiologie, pharmacie, biologie
médicale, DIM
233,43
33,20
266,63
119
Pôle personnes âgées
(Dr MARTY)
USLD, consultations mémoire,
équipe mobile gériatrie,
MAPAD, SSIAD
111,53
2,10
113,63
197
Pôle pédopsychiatrie
(Dr DU MANOIR)
Service de pédopsychiatrie
75,25
4,30
79,55
34
Pôle
psychiatrie adultes
(Dr LAURENT)
Les 2 services de psychiatrie
adultes
205,77
10,15
215,92
218
Pôle administratif et
logistique
(M. ROGEZ)
Les services administratifs
150,38
150,38
Š
Annexe 2
:
évolution du résultat comptable de l’établissement
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Résultat
Budget H
-
13 824
- 126 167
- 982 854
- 841 915
- 579 907
148 744
Résultat
EHPAD
77 127
34 310
182
7 000
0
37 824
Résultat
MAPAD
651 248
1 078 542
921
- 15 836
19 600
- 29 555
Résultat
SSIAD
- 33 692
17 584
3 069
0
-
263
Résultat
IFSI
60
-11 277
- 1 281
12 558
2 044
Autre
112 981
Résultat
consolidé
793 840
1 004 329
- 989 959
- 852 032
- 547 749
159 320
Après retraitement
Budget H
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Résultat comptable de l’exercice
-
13 824
- 126 167
- 982 854
- 841 915
- 579 907
148 744
Résultat retraité des reports de charges et
de produits
204 235
- 209 204
- 882 989
- 807 531
- 591 244
138 680
+ Ajustement des provisions
386 899
- Aides exceptionnelles
350 000
110 352
Résultat corrigé
204 235
-2 09 204
- 1 232 989
- 807 531
- 591 244
- 358 571
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25
Š
Annexe 3
:
le provisionnement du compte épargne temps
Un montant de 366 601 € est provisionné sur le c/143. Or, le nombre de jours stockés sur
CET au 31 décembre 2009 s’élève à 1 246 jours pour le PNM, soit une valorisation de 144 500 € en
appliquant les critères du protocole du 6 février 2008 (65 € brut pour les agents de la catégorie C,
80 € brut pour les B, 125 € brut pour les A).
Si on ajoute les 1 764,50 jours
stockés par le PM sur CET au 31 décembre 2009, soit une
valorisation de 609 000 € en appliquant le critère du protocole du 15 janvier 2008 (300 € brut par
jour)
,
la charge nette, non provisionnée, qui pèse sur le centre hospitalier de Lavaur, peut être
évaluée dans ce contexte à 386 899 €, sous réserve de l’obtention de financements ultérieurs.
Š
Annexe 4
:
évolution des charges d’exploitation
2006
Ecart
06/05
(%)
2007
Ecart
07/06
(%)
2008
Ecart
08/07
(%)
2009
Ecart
09/08
(%)
Titre I
32 870 753
+ 7,6
33 487 559
+ 1,9
34 406 348
+ 2,7
34 807 633
+ 1,2
Titre II
2 621 774
+ 2,5
2 803 207
+ 6,9
2 811 087
+ 0,3
2 570 315
- 8,6
Titre III
3 798 948
+ 4,7
4 057 395
+ 6,8
4 038 420
- 0,5
4 417 423
+ 9,4
Ss total
39 291 475
+ 6,9
40 348 161
+ 2,7
41 255 855
+ 2,3
41 795 371
+ 1,3
Titre IV
2 577 433
+ 30,0
2 452 010
- 4,8
3 240 501
+ 32,0
2 443 798
- 24,0
TOTAL
41 868 908
+ 8,0
42 800 171
+ 2,0
44
496 356
+ 4,0
44 239 169
- 0,6
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26
Š
Annexe 5
:
évolution des recettes d’exploitation
2006
Ecart
06/05
(%)
2007
Ecart
07/06
(%)
2008
Ecart
08/07
(%)
2009
Ecart
09/08
(%)
Titre I
35 523 820
+ 5,2
36 222 859
+ 2,0
37 542 233
+ 3,6
38 110 306
+ 1,5
Titre II
2 627 593
+ 34
2 589 681
- 1,4
2 916 630
+ 12,6
3 005 647
+ 3,0
Titre III
2 734 641
+ 5,0
3 145 716
+ 15,0
3 457 585
+ 10,0
3 271 961
- 5,4
TOTAL
40 886 054
+ 5,9
41 958 256
+ 2,6
43 916 448
+ 4,7
44 387 914
+ 1,1
CF 2006
CF 2007
CF 2008
CF 2009
2009/2006
FAU (c/73114)
964 633
964 633
964 633
964 633
DAF (c/73117)
20 188 956
21 110 128
22 209 189
23 788 204
+ 3 599 248
MIGAC (c/73118)
2 697 494
2 474 361
2 520 908
2 883 637
+ 186 143
Total Dotations
23 851 083
24 549 122
25 694 730
27 636 474
Total Titre 1
35 523 820
36 222 859
37 542 233
38 110 306
Total des produits
40 886 054
41 958 256
43 916 448
44 387 914
CF 2006
CF 2007
CF 2008
CF 2009
2009/2006
GHS
(c/731111)
10 373 704
10 291 562
9 812 476
8 519 793
- 1 853 911
IVG
(c/731114)
29 368
32 228
33 964
32 764
+
3 396
MO
et DMI (c/73112 et c/73113))
179 841
187 911
216 582
114 498
- 65 343
Actes externes (c/73121)
1 397 188
1 403 168
1 497 209
1 508 259
+ 111 071
ATU (c/73122)
256 150
263 840
271 800
289 301
+ 33 151
Sécurité environnement (c/73124)
15 472
9 217
Total Activité
10 839 063
12 178 709
11 847 503
10 473 832
Total Titre 1
35 523 820
36 222 859
37 542 233
38 110 306
Total des produits
40 886 054
41 958 256
43 916 448
44 387 914
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27
Š
Annexe 6
:
la capacité d’autofinancement
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Résultat comptable
793 841
1 004 331
-989 958
-852 032
-547 745
159 320
+ valeur comptable des
éléments d'actif cédés (c/675)
0
2 314
303
3 780
1 318
9 409
+ dotations aux amortissements
et provisions (C68)
2 098 073
2 458 248
2 963 679
2 726 643
3 680 083
2 788 500
-
produit de cession des
éléments d'actif (c/775)
0
3 550
9 691
0
40 052
6 500
- quote-part des subventions
virées au compte de résultat
(c777)
- reprise sur provisions pour
risques et charges (c/7815)
74 500
229 437
24 631
180 976
111 279
71 721
Capacité ou insuffisance
d'autofinancement
2 817 414
3 231 906
1 939 702
1 697 415
2 982 325
2 879 008
En K€
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Capacité ou insuffisance d'autofinancement
2 817
3 232
1 940
1 697
2 982
2 879
Remboursement des dettes financières
461
582
643
826
783
835
CAF nette
2 356
2 650
1 297
871
2 199
2 044
Š
Annexe 7
:
le fonds de roulement
En K€
2004
2005
2006
2007
2008
2009
FRE
3 006
3 729
2 725
2 784
4 899
5 896
FRI
-1 647
- 1 804
1 810
362
-1 583
-3 022
F.R.N.G
1 359
1 925
4 535
3 146
3 316
2 874
BFR
49
604
985
183
297
-2 378
Trésorerie
1 310
1 321
3 550
2 963
3 019
5 252
Chambre régionale des comptes
de Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
28
Š
Annexe 8
:
la trésorerie
31 janv 3009
2 350 507
30 avril
2 279 737
31 juillet
1 939 558
31 octobre
2 379 457
28 fév
2 340 591
31 mai
2 370 607
31 août
2 990 317
30 nov
2 353 058
31 mars
3 046 543
30 juin
1 880 352
30 sept.
1 809 878
31 déc 2009
3 674 219
Š
Annexe 9
:
l’endettement de l’établissement
(compte de gestion)
2 004
2 005
2 006
2 007
2 008
2009
Dette en fin d'exercice n-1
1 094 464
6 174 474
5 592 499
7 949 159
10 904 398
10 121 600
Emprunts de l'exercice
7 329 762
0
4 526 706
3 781 000
0
45 894
Remboursement en capital
2 249 752
581 975
2 170 046
825 761
782 798
880 708
Dette en fin d'exercice
6 174 474
5 592 499
7 949 159
10 904 398
10 121 600
9 286 786
(MON260458EUR)
Montant
3 904 417,12 €
Commission
Durée
13 ans et 3 mois
Date de versement
1
er
septembre 2008
1
ère
échéance
1
er
décembre 2008
(échéance trimestrielle)
Taux d’intérêt
- Si (CMS EUR 30 ans – CMS EUR 2ans) >ou = 0
→
Taux 4,39%
- Si (CMS EUR 30 ans – CMS EUR 2ans)
< 0
→
Taux 7,30 % - 5 x (CMS EUR 30 ans – CMS
EUR 2ans)
Š
Annexe 10
:
la politique d’investissements
DEPENSES (en K€)
2004
2005
2006
2007
2008
2009
20- Immobilisations incorporelles
361
462
509
573
581
644
21- Immobilisations corporelles
Dont
-
Terrains
-
Constructions
-
Constructions en cours
-
Installations, matériel, outillage…
-
autres
27 226
38
17 228
1 686
4 868
3 406
29 134
38
19 735
517
51 56
3688
30 385
38
19 918
1 296
5 287
3 846
36 497
38
21 195
5 780
5 618
3 866
38 650
245
27 753
969
5 399
4 284
42 186
566
29 645
1 816
5 733
4 426
Chambre régionale des comptes
de Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
29
Š
Annexe 11
:
l’activité de psychiatrie
Psychiatrie adultes
Hospitalisation complète
2006
2007
2008
2009
4
ème
secteur
-entrées
-journées
-DMS
-TO
969
24 707
25,50
76,92 %
811
24 515
30,23
76,32 %
839
25 710
30,64
79,82 %
873
26 570
30,44
82,72 %
5ème secteur
-entrées
-journées
-DMS
-TO
681
3 187
4,68
87,30 %
702
2 942
4,19
80,60 %
557
2 860
5,13
78,14 %
592
2 983
5,04
81,73 %
Hospitalisation incomplète*
(hors hosp. de nuit)
2006
2007
2008
2009
4
ème
secteur
-journées
-TO
12 159
72,30 %
10 623
63,20 %
9 730
58,53 %
9 205
55,65%
5ème secteur
-journées
-TO
7 804
152,40 %
7 208
140,80 %
6 388
126,25 %
5 769
114,46 %
(* sont inclus les hôpitaux de jour et le centre de post cure de Fiac )
Psychiatrie infanto-juvénile
Hosp complète
2006
2007
2008
2009
Journées
2 247
1 909
1 924
2 163
TO
82,31 %
71,28 %
70,14%
79,61 %
Hosp incomplète
2006
2007
2008
2009
Journées
4 348
5 086
4 723
4 354
TO
116,70 %
139,90 %
124,40 %
115,74 %
Chambre régionale des comptes
de Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
30
Š
Annexe 12
:
l’activité MCO
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Nombre de séjours et séances (RSA)
4 367
4 895
5 155
5 115
5 488
4 889
Nombre de séjours
4 345
4 822
5 078
5 047
5 411
4 798
Nombre de séances
22
73
77
68
77
91
Nombre de RSA (séjours +
séances)
2004
2005
2006
2007
2008
2009
ASO Médecine
2 659
2 997
3 005
2 958
3 375
3 432
ASO Chirurgie
921
995
1 216
1 118
1 063
495
ASO Obstétrique
787
903
934
1 039
1 060
962
TOTAL
4 367
4 895
5 155
5 115
5 498
4 889
Nombre de RSA
2009
Activité programmée
Activité non
programmée
Activité globale
ASO Médecine
1 607 (46.8 %)
1 825 (53.2 %)
3 432
ASO Chirurgie
204 (41.2 %)
291 (58.8 %)
495
ASO Obstétrique
422 (43.9 %)
540 (56.1 %)
962
total
2 233 (45.7 %)
2 656 (54.3 %)
4 889
Parts de marché sur le territoire
Discipline (Classif Aso de l'ATIH)
PdM
Médecine
8,2 %
Chirurgie
1,9 %
Obstétrique
16 5%
TOTAL ACTIVITE
6,4 %
(Source FHF : PDM par territoire)
Etablissement (source FHF)
Type EJ
Nb
PdM
2009
PdM
2008
PMCT
relatif
PdM
séances
2009
CH LAVAUR
(810000455)
CH
3 854
23,1%
26,0%
85
2%
NOUVELLE CLIN. DE L UNION ST JEAN
(310780283)
Privé
3 304
19,8%
18,4%
96
7%
CHR TOULOUSE
(310781406)
CHR
2 615
15,7%
13,9%
115
12%
CLIN. CLAUDE BERNARD ALBI
(810000224)
Privé
1 612
9,7%
10,2%
102
36%
CH ALBI
(810000331)
CH
1 124
6,7%
6,8%
104
3%
SA CLIN TOULOUSE LAUTREC
(810101170)
Privé
828
5,0%
5,3%
94
0%
CHIC CASTRES-MAZAMET
(810000380)
CH
641
3,8%
3,3%
106
2%
S A POLYCLIN DU SIDOBRE
(810101444)
Privé
451
2,7%
2,6%
90
0%
HOP GRAULHET
(810000398)
HL
361
2,2%
2,4%
161
0%
CLIN. ST JEAN LANGUEDOC TOULOUSE
(310780101)
Privé
356
2,1%
2,0%
88
1%
---Autres publics et parapublics---
474
2,8%
3,0%
18%
---Autres privés lucratifs---
1 072
6,4%
6,1%
19%
TOTAL
16 692
100
(Source FHF)
Chambre régionale des comptes
de Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
31
Š
Annexe 13
:
l’activité SSR
Hosp. complète
2006
2007
2008
(33 lits)
2009
(33+20
lits)
2010
(Prév.
EPRD)
Entrées
272
283
280
434
555
Journées
9 343
9 976
10 146
13 229
16 650
DMS
34,35
35,25
36,24
30,48
30
TO
79,70 %
82,82%
84,66 %
78,07 %
86,07 %
Š
Annexe 14
:
la convention de partenariat avec le CHU de Toulouse
Consultations
Avancées
Fin juin 2010
Dont
consultations
externes
Prévisions
2010
(x 2)
Total
2009
Chir.Gynéco
46
46
92
100
(a/c janvier)
Ortho-Traumato
763
704
1 526
987
(a/c mai)
Viscéral/ Digestif
106
69
212
143
(a/c mai)
Urologie
191
152
382
29
(a/c décembre)
Chir.Plastique
407
387
814
29
(a/c décembre)
Néphrologie
(a/c juin 2010)
12
6
36
TOTAL
1 525
1 364
3 062
1 288
Fin
juin 2010
Consultations
avancées
réalisées
Nbre
de ½ journées
Nbre
de consultations
par ½ journées
Chir.Gynéco
46
14
3
Ortho-Traumato
763
48
16
Viscéral/ Digestif
106
20
5
Urologie
191
22
9
Chir.Plastique
407
22
19
Néphrologie
(a/c juin 2010)
12
2
6
TOTAL
1 525
Chambre régionale des comptes
de Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
32
2010
-1
er
semestre-
(source DIM)
Consult externes
à Lavaur
par CHU
Séjours
Chirurgie
Ambulatoire
Ortho-Traumato
704
29
Chir.Plastique
387
21
Urologie
152
9
TOTAL
1 243
59
2010
-1
er
semestre-
(source DIM)
Actes
externes
Ortho-Traumato
3
Chir.Plastique
129
Urologie
16
TOTAL
148
Š
Annexe 15
:
la valorisation de l’activité
Année 2006
Année 2007
Année 2008
GHM avec CMA ou CMAS
813 (52.4 %)
813 (55.8 %)
833 (56 %)
GHM sans CMA
738
643
654
.
Année 2009
Année 2010
GHM avec niveau 1
245 (59.6 %)
231 (45.7 %)
- 13,9
GHM avec niveau 2
87 (21.2 %)
149 (29.4 %)
+ 8,2
GHM avec niveau 3
66 (16.1 %)
102 (20.2 %)
+ 4,1
GHM avec niveau 4
13 (3.2 %)
24 (4.7 %)
+ 1,5
Chambre régionale des comptes
de Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
33
Š
Annexe 16
: le compte de résultat analytique par pôle et par service
CREA
2008
Pôle MCO, SSR et Médico-techniques
Dont :
-
médecine
-chirurgie
-gynéco-obstétrique
-UHCD
-surveillance continue
-urgence
-SSR
-1 720 274
649 415
-915 522
-657 508
-257 723
-351 710
-108 038
-46 506
Pôle Personnes âgées
63 270
Pôle Pédopsychiatrie
383 337
Pôle Psychiatrie adultes
716 788
Š
Annexe 17
:
la facturation
Montant des provisions
(solde créditeur du c/491
Créances sur hosp et cons
rattachables aux exercices
antérieurs
Rapport provisions/créances
2005
46 806
141 823
33 %
2006
27 976
258 941
10,8 %
2007
0
316 419
2008
0
231 108
2009
100 000
295 379
33,8 %
Montant des provisions
(solde créditeur du c/491
Créances irrécouvrables
admises en non valeur
(c/654)
Créances irrécouvrables en
attente admission en non
valeur (c/4152)
2005
46 806
25 865
14 281
2006
27 976
18 830
35 441
2007
0
35 441
23 881
2008
0
32 667
149 296
2009
100 000
78 549
75 654
Chambre régionale des comptes
de Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
34
Š
Annexe 18
: la gestion du personnel non médical
En ETP
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2009/2003
PNM
643,47
664,38
688,45
702
693,43
706,87
707,36
+ 10 %
(source : centre hospitalier de Lavaur)
Année 2008
Etablissement
Moyenne nationale de la
catégorie
(211 étabs)
Personnels soignants / effectifs PNM
71,7 %
72 %
Personnels administratifs / effectifs PNM
9,7 %
11,8 %
Personnels médico-techniques / effectifs PNM
2,6 %
4,4 %
Personnels techniques et ouvriers / effectifs
PNM
11,6 %
10,8 %
Personnels éducatifs et sociaux / effectifs
PNM
4,3 %
0,8 %
(source : Fédération hospitalière de France)
Š
Annexe 19
: la mesure de l’absentéisme
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Journées théoriques
travaillées (1)
142 567
145 730
147 026
149 076
148 871
151 003
153 986
Journée
de
présence (2)
131 057
133 498
138 463
139 784
140 534
144 519
144 469
Nombre
total
de
jours
d’absence
pour
raisons
médicales (3)
12 373
12 232
13 180
12 603
13 749
13 177
15 052
Taux
d’absentéisme (3) /
(1)
8,68 %
8,39 %
8,96 %
8,45 %
9,24 %
8,73 %
9,77 %
Taux de présence
(2) / (1)
91,93 %
91,61 %
94,18 %
93,77 %
94,40 %
95,71 %
93,82 %
(source : centre hospitalier de Lavaur)
*hors motif syndical, journées de formation, autorisation d’absence
Nature du congé
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
LM et LD
3 398
2 880
3 547
3 243
3 155
2 109
2 175
Maladie ordinaire
5 987
6 567
6 432
5 471
6 409
7 297
7 970
Maternité et adoption
2 141
1 715
2 121
2 540
3 474
2 396
3 411
Accident de travail
847
1 070
1 080
1 349
711
1 375
1 496
TOTAL GENERAL
12 373
12 232
13 180
12 603
13 749
13 177
15 052
Effectif personnel non médical
en ETP
699,66
710,88
739,72
743,35
752,6
769,25
778,15
Moyenne par agent
17,68
17,21
17,82
16,95
18,27
17,13
19,34
Chambre régionale des comptes
de Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Lavaur
35
Š
Annexe 20
:
la gestion du personnel médical
En ETP
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
PM
51,7
51,49
53,8
55,09
55,99
54,13
51,49
(source : centre hospitalier de Lavaur)
Année 2008
Etablissement
Moyenne régionale
de la catégorie
(12 étabs)
Moyenne nationale de la
catégorie
(194 étabs)
CA chirurgie / ETP chirurgiens
456 563
775 184
574 833
(source : Fédération hospitalière de France)