TOULOUSE, le 26 mai 2010
Le Président
Réf. : JO10 139 02
Monsieur le Président,
J’ai l’honneur de vous notifier, conformément aux dispositions de l'article
L. 243-5 du code des juridictions financières, le rapport d'observations définitives sur les
comptes et la gestion du centre hospitalier de Rodez au titre des exercices 2002 à 2007.
Il vous appartient de communiquer ce rapport
au conseil d’administration du
centre hospitalier dès sa plus proche réunion.
Conformément à la loi, cette communication doit faire l'objet d'une inscription à
l'ordre du jour de la prochaine réunion du conseil d’administration et le rapport d’observations
doit être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres. Il donnera lieu à un débat
lors de sa présentation.
Vous voudrez bien me tenir informé des conditions de cette communication par
tout moyen à votre convenance, par exemple en m'adressant la copie d'un extrait du procès-
verbal des débats ou du relevé des délibérations.
Je vous précise enfin que ces observations sont, selon les dispositions de l'article
R. 241-18 du code précité, communicables aux tiers dès qu'aura eu lieu la première réunion de
l'assemblée délibérante suivant leur réception.
Je vous prie d'agréer,
Monsieur le Président, l'expression de ma considération
distinguée.
Jean-Louis BEAUD de BRIVE
Monsieur le Président
du conseil d’administration
du centre hospitalier de Rodez
ZAC de Bourran - Avenue de l’hôpital
12027 RODEZ CEDEX 9
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
31 allées Jules Guesde BP 38512 - 31685 TOULOUSE Cedex 6 - Tel : 05.34.31.34.34 - Fax : 05.34.31.34.43
CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES
DE MIDI-PYRENEES
Réf. : JO10 139 02
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
SUR LES COMPTES ET LA GESTION
DU CENTRE HOSPITALIER DE RODEZ
(département de l’Aveyron)
§§§
CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES
DE MIDI-PYRENEES
S
YNTHESE DES OBSERVATIONS DEFINITIVES
C
ENTRE HOSPITALIER DE
R
ODEZ
Le centre hospitalier de Rodez, établissement pivot de santé sur le territoire du Nord
Aveyron, propose une offre de soins de 762 lits et places en hospitalisation complète et incomplète, dont
55% sont affectés à des activités de court séjour de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), 5% à des
activités de soins de suite et de réadaptation (SSR), 36% à des activités de long séjour dédiées aux
personnes âgées et 4% à des activités de psychiatrie. L'hôpital Bourran, siège de l'établissement, a été mis
en service au 1
er
janvier 2007, après trois ans de travaux. Il est né du transfert de l’ancien hôpital, situé au
centre-ville de Rodez, rue Combarel.
Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens a été signé avec l’A.R.H, le 30 mars 2007,
pour une durée de cinq ans. Toutefois, le centre hospitalier de Rodez tarde à mettre au point son nouveau
projet d’établissement, alors que le projet médical est arrivé à échéance en 2007. La chambre appelle à
son adoption sans plus tarder car ce document constitue un outil de pilotage nécessaire, permettant de
définir des orientations stratégiques pluriannuelles intéressant tous les aspects de la gestion de
l’établissement.
Sur le plan de la qualité et de la sécurité des soins, l’établissement a satisfait à la procédure
de certification de ses pratiques professionnelles auprès de la Haute Autorité de Santé, en janvier 2009.
Cependant, cette certification n’est que conditionnelle en ce qui concerne le fonctionnement du bloc
opératoire
et le circuit du médicament, dont les pratiques et les processus devront être améliorés.
L’établissement dispose également de marges de progression en matière de prévention et de gestion des
infections nosocomiales.
La mise en place de la nouvelle gouvernance, avec notamment la création de pôles, n’est pas
encore parvenue à maturité.
Une nouvelle organisation a été arrêtée par décision du 18 janvier 2010,
conduisant à la mise en place de 5 pôles dont 4 pôles cliniques. La chambre remarque, cependant, que
l’organisation retenue n’a pas entraîné la disparition des services et des chefferies
alors qu’un des
objectifs de la réforme est bien de rechercher la mutualisation des ressources et la disparition des
cloisonnements. Les chefs de pôle vont pouvoir s’appuyer, en sus de l’aide d’un cadre supérieur de santé,
sur des assistants à la gestion de pôle.
Au demeurant, les pôles ne sont toujours pas opérationnels. Les
contrats de pôle restent à élaborer et les conditions de la délégation de gestion à définir.
Le retraitement des résultats comptables permet de constater que la situation financière du
centre hospitalier présente un déficit d’exploitation important depuis 2007, qui justifie un plan de retour à
l’équilibre. Les difficultés proviennent d’une augmentation des charges rendue nécessaire par la mise en
service du nouvel hôpital, mais non corrélée avec l’évolution réelle des recettes (tassement de l’activité dès
2008), qui ne permet donc pas de compenser les surcoûts d’exploitation. Par ailleurs, en procédant dans le
cadre du financement du nouvel hôpital à des reprises sur provisions plus que nécessaires au cours des
exercices 2007 et 2008, l’établissement a atténué l’ampleur du déficit d’exploitation mais ne dispose plus,
en revanche, d’un montant de provisions suffisant pour assurer le financement à venir des surcoûts du
titre 4 (frais financiers et amortissements). Enfin, il connaît un endettement important, qui conduit à un
taux de dépendance financière de 73% en 2008, mesurant le poids pris par l’endettement sur l’ensemble
des ressources stables ou capitaux permanents. La cession du site de l’ancien hôpital
devrait, toutefois,
permettre à l’établissement de retrouver une marge de manœuvre.
L’activité, qui a fortement progressé en 2007 en raison de l’ouverture du nouvel hôpital
(+11% de RSA), connaît un tassement dès 2008. La baisse du nombre de séjours est générale en 2008,
quelle que soit l’activité de soins MCO. L’activité chirurgicale, en particulier, ne bénéficie pas
durablement de l’ouverture du nouvel hôpital. Ce sont essentiellement les séances produites, notamment
de radiothérapie, qui tirent l’activité de l’établissement.
Or, en 2009, l’établissement va ressentir
fortement les baisses tarifaires sur les séances de la nouvelle classification V11.
2
Les voies d’amélioration de la situation financière sont d’abord internes. L’érosion des
recettes constatée nécessite en effet la recherche d’une amélioration de l’exhaustivité et de la qualité du
codage. Or, le risque existe, dans le cas présent, d’une sous valorisation de l’activité réelle due à un
manque d’exhaustivité des diagnostics associés significatifs. Or, la nouvelle classification V11 des GHM,
introduite depuis mars 2009, va permettre une meilleure description de la lourdeur des cas en
introduisant quatre niveaux de sévérité par racine de GHM. Par ailleurs, la
cotation des actes en temps
réel dans le cadre des consultations externes serait de nature à favoriser le développement de la
facturation en régie et donc des rentrées plus rapides pour un établissement dont les difficultés de
trésorerie sont avérées.
L’établissement doit progresser dans la connaissance de ses coûts, en renforçant son contrôle
de gestion, en fiabilisant sa méthode d’élaboration des comptes de résultats d’exploitation analytiques
(CREA) par pôle et en renforçant ses tableaux de bord par un volet qualité. L’établissement ne s’est pas
engagé, pour l’instant, dans une démarche de production de tableaux de coûts case-mix (TCCM) à
l’échelle des pôles d’activité clinique, qui introduit pourtant une référence externe utile en matière de
coûts. En tout état de cause, le centre hospitalier de Rodez n’est pas encore en mesure de connaître les
coûts par séjour. Il est vrai que cela suppose un système d’information performant, dont l’établissement
ne dispose pas pour l’instant, permettant de relier les différentes prestations bénéficiant à un patient au
séjour de ce même patient.
Les dépenses de personnel constituent le poste de dépenses le plus important. Le coût du
personnel médical remplaçant, notamment intérimaire, en représente une proportion croissante, dans un
contexte de vieillissement des praticiens hospitaliers permanents et de difficultés récurrentes de
recrutement dans certaines disciplines. Si les modalités de rémunération des médecins contractuels
remplaçants sont déterminées dans la plus grande transparence, elles ont, en revanche, un coût financier
non négligeable pour l’établissement et sont, pour partie, dépourvues de toute base réglementaire. Par
ailleurs, l’analyse des dispositions sur l’aménagement et la réduction du temps de travail fait apparaître la
charge financière potentielle importante que représente le stock d’heures restant dues au personnel non
médical et au personnel médical, dont la charge n’a pas été suffisamment provisionnée par
l’établissement. Enfin, la chambre encourage la direction à poursuivre les efforts déjà engagés pour
limiter l’impact de l’absentéisme sur le service rendu et réduire son coût financier.
Dans la situation présente, peu d’années après son ouverture, le centre hospitalier de Rodez
apparaît à certains égards surdimensionné au regard de son activité réelle.
Au-delà des efforts qu’il doit
poursuivre dans son organisation, grâce à la mise en place d’outils médico-économiques appropriés, la
réponse à apporter se situe au niveau du territoire de santé, dans le cadre du projet de territoire.
L’affirmation du rôle pivot de l’établissement et le développement des axes de coopération non seulement
avec les établissements publics et privés de santé environnants mais aussi avec les praticiens libéraux,
participeront à une meilleure utilisation de son potentiel. Le développement des liens avec les médecins
généralistes est également à consolider afin de renforcer l’attractivité du centre hospitalier et d’augmenter
la part de l’activité programmée.
CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES
DE MIDI-PYRENEES
S O M M A I R E
§§§
1
LES ORIENTATIONS DE L
’
ETABLISSEMENT
................................................................................................
1
1.1
Le projet d’établissement
...................................................................................................................
1
1.2
La démarche qualité
...........................................................................................................................
2
2
LA GOUVERNANCE HOSPITALIERE ET LA MISE EN PLACE DES POLES D
’
ACTIVITES
....................................
3
3
L
’
EVOLUTION DE LA SITUATION FINANCIERE DU CENTRE HOSPITALIER
...................................................
4
3.1
Un important déficit d’exploitation du compte de résultat principal
....................................................
4
3.2
Une structure financière fragile
..........................................................................................................
7
3.3
L’impact du financement de la construction du nouvel hôpital
.........................................................
10
3.4
La révision nécessaire du plan global de financement pluriannuel (PGFP)
.......................................
11
4
A
NALYSE DE L
’
ACTIVITE ET DE SA VALORISATION
.................................................................................
12
4.1
Evolution de l’activité de l’établissement
.........................................................................................
12
4.2
L’optimisation nécessaire du codage
................................................................................................
15
4.3
L’impact tarifaire de la nouvelle classification V11 des GHM
.........................................................
16
5
LA MISE EN ŒUVRE DE LA COMPTABILITE ANALYTIQUE ET LA MESURE DE LA PERFORMANCE
...............
17
6
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
................................................................................................
18
6.1
L’évolution des effectifs
..................................................................................................................
18
6.2
La mesure de l’absentéisme
.............................................................................................................
20
6.3
L’aménagement et la réduction du temps de travail : le poids du compte épargne temps
..................
21
CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES
DE MIDI-PYRENEES
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES SUR LES COMPTES
ET LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER DE RODEZ
Etablissement pivot de santé sur le territoire du Nord Aveyron, l e centre
hospitalier de Rodez
propose une offre de soins de 762 lits et places installés en
hospitalisation complète et incomplète, dont 55% sont affectés à des activités de court séjour
de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), 5% à des activités de soins de suite et de
réadaptation (SSR), 36% à des activités de long séjour dédiées aux personnes âgées et 4% à
des activités de psychiatrie.
L'hôpital Bourran, siège de l'établissement, a été mis en service le 1
er
janvier
2007, après trois ans de travaux. Il est né du transfert de l’ancien hôpital, situé au centre-ville
de Rodez, rue Combarel. L’établissement dispose, outre ses 415 lits et places de MCO, d’un
plateau technique complet (imagerie, médecine nucléaire, radiothérapie, laboratoire, dialyse,
blocs opératoires et chirurgie ambulatoire), le deuxième de la région, ainsi que d’une
maternité de niveau 2
1
.
1
LES ORIENTATIONS DE L
’
ETABLISSEMENT
1.1
Le projet d’établissement
Le centre hospitalier de Rodez tarde à mettre au point son nouveau projet
d’établissement, alors que le précédent projet médical est arrivé à échéance, il y a deux ans, en
2007.
Ce retard peut s’expliquer par la vacance relativement longue du poste de chef
d’établissement (juin 2008-février 2009) ainsi que par l’engagement de discussions avec la
clinique Saint-Louis et l’Agence régionale de l’hospitalisation, à la fin du premier semestre
2009, en vue d’un transfert d’activités qui devrait contribuer à structurer le futur projet
médical de l’établissement.
Néanmoins, son élaboration devrait intervenir sans plus tarder dans la mesure où
le projet d’établissement constitue un outil de pilotage indispensable, permettant de définir, de
manière concertée, les orientations stratégiques intéressant tous les aspects de la gestion du
centre hospitalier. Il doit comporter, en effet, un projet médical et un projet de soins
infirmiers, mais aussi un projet qualité et de gestion des risques, un projet social, un projet
logistique et de système d’information.
1
Les maternités sont classées en trois niveaux : niveau 1 (capacité à prendre en charge des grossesses sans facteur de risque périnatal.
soins pédiatriques de base) ; niveau 2
(
capacité à prendre en charge des grossesses susceptibles de donner naissance à des nouveau-
nés nécessitant des soins plus complexes, donc maternité associée à un service de pédiatrie néonatale) ;
niveau 3 (capacité à prendre
en charge des grossesses susceptibles de donner naissance à des nouveau-nés nécessitant des soins très importants, avec risques
vitaux, donc maternité associée à une unité de soins intensifs ou de réanimation néonatale).
2
Il sous-tend également, dans une large mesure, l’élaboration du contenu des
projets de pôle, pour l’instant inexistants, et donc le caractère effectif de la réorganisation de
l’établissement en pôles d’activité dans le cadre de la nouvelle gouvernance hospitalière.
Sa mise en place devra s’accompagner de celle d’une instance de suivi de son
exécution.
Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens a toutefois été signé avec l’ARH,
le 30 mars 2007, pour une durée de cinq ans. Il s’articule autour de la coordination de la prise
en charge des besoins du territoire, de l’organisation des transports sanitaires héliportés sur le
département, du développement de la chirurgie ambulatoire, notamment en ophtalmologie, de
l’amélioration de la prise en charge de la mère et de l’enfant, de l’adaptation de la prise en
charge en pédo-psychiatrie, et de l’adaptation de la prise en charge de l’insuffisance rénale
chronique. Ce contrat repose sur des fiches actions, déclinant les orientations correspondantes
et comportant, chacune, l’évaluation de l’existant, la fixation d’objectifs opérationnels, la
définition des modalités de mise en œuvre et des indicateurs de suivi, et un calendrier de mise
en œuvre. La démarche paraît cohérente.
1.2
La démarche qualité
Depuis la dernière procédure d’accréditation intervenue en 2004, l’établissement a
mis en œuvre un plan pluriannuel d’amélioration de la qualité ainsi que des démarches qualité
sectorielles, portant sur la certification ISO 9001 du service technique, la mise en assurance
qualité du secteur de la stérilisation et sur les laboratoires. Outre l’amélioration continue de la
qualité, l’évaluation des pratiques professionnelles, la gestion des risques
et des vigilances
sanitaires constituent les autres orientations de la politique de l’établissement, l’ayant conduit,
en conséquence, à adapter son organisation interne.
Il ressort cependant des dernières données disponibles, portant sur l’année 2007,
que l’établissement doit progresser en matière de prévention et de gestion des infections
nosocomiales. Concernant l’indice ICALIN
2
, par exemple, l’établissement n’obtenait qu’un
score de 93 sur 100, ce qui correspond à l’indice B dans un classement qui va de A à E, et ce
alors que 80% des établissements de sa catégorie étaient cotés avec l’indice A. Quant à
l’ICSHA, qui est un indicateur de consommation de produits hydro-alcooliques utilisés pour
le nettoyage des mains en milieu de soins, l’établissement était classé D. Or cette pratique, qui
est un marqueur de l’hygiène des mains, contribue à la diminution des infections
nosocomiales. Enfin, l’établissement ne procédait à aucun suivi des infections du site
opératoire (SURVISO).
Le centre hospitalier de Rodez s’est aussi engagé dans une procédure de
certification de ses pratiques auprès de la Haute autorité de santé, qui a abouti, en janvier
2009, à une certification conditionnelle
3
, en particulier en ce qui concerne le fonctionnement
du bloc opératoire et le circuit du médicament, dont les pratiques et les processus devront être
améliorés.
2
Indice composite des activités de lutte contre les maladies nosocomiales, établi par le ministère à partir de trente et un critères qui
analysent l'organisation, les moyens et les actions des établissements de santé en matière de lutte contre les infections nosocomiales.
3
Il existe 5 niveaux de certification par la HAS : la certification, la certification avec recommandations, la certification avec suivi, la
certification conditionnelle, la non certification.
3
2
LA GOUVERNANCE HOSPITALIERE ET LA MISE EN PLACE DES POLES D
’
ACTIVITES
L’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 sur la gouvernance hospitalière a
introduit un certain nombre de nouveautés dans l’organisation des centres hospitaliers, avec
notamment la création de pôles d’activité (article L .6146-1 à 6), afin d’associer la
communauté médicale à la gestion et à la mise en œuvre des orientations fondamentales de
l’établissement.
La loi « Hôpital, patients, santé, territoires » apporte de nouvelles modifications
substantielles dans le sens d’un renforcement des pouvoirs du directeur de l’hôpital et de la
création d’un directoire et d’un conseil de surveillance. Ces dispositions n’étaient toutefois
pas applicables au moment du contrôle de la chambre.
L’existence d’un nombre élevé de 12 pôles d'activités, dont 8 d’activité clinique,
peut surprendre dans l’optique d’une gestion déconcentrée de l’hôpital, même si les textes en
vigueur laissent au libre choix de l’établissement la dénomination, le nombre et la
composition des pôles. Une nouvelle organisation vient toutefois d’être arrêtée par décision
du 18 janvier 2010, conduisant dorénavant à la mise en place de 5 pôles dont 4 pôles
cliniques. La chambre remarque cependant que l’organisation retenue n’a pas entraîné la
suppression des services et des chefferies. Certes, la notion de service n’a pas disparu de la
rédaction de l’article L. 6146-1 du code de la santé publique, mais un des objectifs de la
réforme de la gouvernance hospitalière est bien de rechercher la mutualisation des ressources
(secrétariats, lieux de consultation, lits) et la disparition des cloisonnements.
En ce qui concerne la gouvernance des pôles, la chambre relève que les chefs de
pôle vont pouvoir désormais s’appuyer, en sus de l’aide apportée par un cadre supérieur de
santé, sur des assistants à la gestion de pôle. L’appel à candidatures a été publié début janvier
2010. Cette présence est souhaitable dans la mesure où ces assistants ont vocation à servir de
relais à l’équipe de direction dans le processus de déconcentration de la gestion et donc au
chef de pôle dans l’exercice de son travail de coordination et de gestion.
Au demeurant, les pôles ne sont toujours pas opérationnels. Les contrats de pôle
restent à élaborer et les conditions de la délégation de gestion à définir. Il est vrai que le
système d’information médico-économique de l’établissement, nécessaire à toute
contractualisation interne autour d’objectifs d’activité, de qualité et financiers, nécessite d’être
consolidé pour pouvoir définir utilement des indicateurs de suivi.
4
L’établissement produit, depuis juin 2007, des comptes de résultat analytiques
(CREA) par pôle mais la fiabilité de la démarche n’est pas assurée sur le plan de la méthode.
La direction dispose de fichiers de suivi d’activité
4
et de fichiers de suivi de ressources
humaines
5
, mais ces tableaux de bord pourraient être utilement complétés par des éléments
sur la qualité (exhaustivité et qualité du codage, délai de facturation…). Le renforcement des
outils médico-économiques devra s’accompagner d’actions de formation ou de sensibilisation
à destination des chefs de pôle, qui n’ont pas été formés à cela dans leur cursus initial.
Le caractère opérationnel des pôles est aussi lié à l’élaboration préalable des
projets de pôle, documents qui servent de référence à la définition des contrats avec la
direction. Or, comme indiqué, la majorité des pôles n’ont pas formalisé de projet. Il est vrai
que l’absence d’un projet médical depuis 2007, définissant les orientations stratégiques à
venir de l’établissement, ne facilite pas les choses.
La chambre ne peut qu’inciter à la mise en place effective des pôles qui pourrait
être facilitée par une expérimentation de la délégation de gestion sur un ou deux pôles dont les
responsables seraient prêts à s’engager dans cette démarche. Profitant de la dynamique ainsi
créée et de l’évaluation réalisée, la démarche serait ensuite élargie aux autres pôles.
3
L
’
EVOLUTION DE LA SITUATION FINANCIERE DU CENTRE HOSPITALIER
L’analyse porte sur le budget principal et couvre la période 2004 à 2009 (suivi du
premier quadrimestre), afin de pouvoir mesurer l’impact de l’ouverture du nouvel hôpital
début 2007, dans un contexte de financement à l’activité depuis 2004.
Les masses financières des budgets annexes ont été jugées peu significatives à
l’échelle globale pour être prises en compte. En effet, avec un montant de 119,6 M€, le budget
principal de l’hôpital représente 9 1 % de l’ensemble des charges d’exploitation de
l’établissement, qui s’élèvent à 131,4 M€ en 2008.
3.1
Un important déficit d’exploitation du compte de résultat principal
¾
La situation budgétaire réelle de l’établissement
Les résultats comptables font apparaître une progression du déficit d’exploitation
de 2005 à 2007 (+713 K€), puis un rétablissement de la situation en 2008, où l’excédent
d’exploitation s’élève à 1,9 M€. En 2009, le déficit prévisionnel se chiffre à 6,7 M€.
Cette évolution très erratique conduit à s’interroger sur la situation financière
réelle de l’établissement.
4
Fichiers de suivi d’activité, comprenant entrées, journées, sorties, durée moyenne de séjour, taux d’occupation par pôle et service ;
passages dans les services d’urgence ; activité médicale et d’hébergement par pôle en nombre d’entrées ; tableaux de bord par pôle.
5
Fichiers de suivi des ressources humaines, comportant un suivi des effectifs prévisionnels et rémunérés pour le personnel soignant ;
un suivi de l’absentéisme (récapitulatif mensuel par pôle) ;
un suivi prévisionnel des mensualités des personnels soignants sur les
pôles ; un tableau prévisionnel des retraites ; un tableau de suivi des entrées par trimestre par pôle ; un tableau de suivi des sorties par
trimestre par pôle ; un tableau de suivi des agents reclassés.
5
Pour ce faire, la chambre a corrigé le résultat de chaque exercice depuis 2004 des
reports de charges et de produits sur l’exercice suivant, déduction faite des charges et produits
payés au cours de l’exercice mais relatifs à l’exercice précédent. Cette pratique de reports de
charges n’est plus autorisée
qu’à titre dérogatoire depuis l’instruction n° 07-004 M21 du
16 janvier 2007 et exclusivement liée à une insuffisance de crédits limitatifs disponibles ne
permettant pas de rattacher la charge à l’exercice concerné.
Par ailleurs, le résultat de l’exercice 2008 a été retraité pour neutraliser
l’enregistrement comptable de la vente du site de Combarel
6
. Cet enregistrement était
prématuré dans la mesure où aucun encaissement n’est intervenu au cours de l’exercice.
L’établissement n’a émis le titre de recette relatif à la cession que le 10 décembre 2008, sur le
fondement d’un courrier du président de la communauté d’agglomération du Grand Rodez du
12 août 2008 (« Cette rémunération pourrait s’élever à 8,3 M€ ») et non à partir d’une
délibération favorable du conseil de communauté, traduisant un engagement formel sur le
montant indiqué. Qui plus est, au regard de la dernière estimation des services des domaines,
le montant de la cession devait s’élever à 7,371 M€ en 2009, au lieu des 8,3 M€ enregistrés.
Enfin, en procédant à 15,4 M€ de reprises sur provisions au cours des
exercices 2007 et 2008, l’établissement a atténué l’ampleur du déficit d’exploitation. Le
résultat des exercices concernés a donc été corrigé des reprises strictement nécessaires
7
sur le
compte 142, dans le cadre du plan de financement du nouvel hôpital, pour couvrir les surcoûts
du titre 4 (frais financiers et amortissements afférents).
La chambre a également tenu compte du provisionnement insuffisant de
l’établissement pour le paiement des jours épargnés par les personnels médicaux et non
médicaux au titre de leur compte épargne temps. La charge nette non provisionnée est estimée
à 956 K€ au 31 décembre 2008 (cf. développements ultérieurs).
Compte tenu des éléments qui précédent (cf. annexe 1 pour une analyse détaillée),
et sans que la démarche de la chambre soit pour autant exhaustive, la situation réelle de
l’hôpital s’est sérieusement dégradée depuis 2007, situation justifiant l’élaboration d’un plan
de retour à l’équilibre :
Budget H (€)
2004
2005
2006
2007
2008
2009*
Résultat comptable de l’exercice
61 307
-259 377
-588 699
-972 467
1 929 594
Résultat corrigé des reports de charges et
de produits
1 925 833
793 082
-707 395
-1 069 864
2 284 391
Hors cession Combarel
-3 986 304
Ecart sur reprises sur provisions
nouvel hôpital
-8 398 119
-5 305 993
Provisionnement CET
-956 000
Résultat corrigé
Résultat réel
1 925 833
793 082
-707 395
-9 467 983
-7 963 906
-6 778 729
* EPRD voté le 24 juin 2009
6
La cession de l’ancien hôpital a été enregistrée au c/675 à hauteur de 4 313 696 € pour solder la valeur comptable des éléments
d’actifs cédés. En contrepartie, le montant de la cession figure en produits au c/775 à hauteur de 8 300 000 €.
7
L’établissement a procédé à une reprise de 8,176 M€ en 2007 (alors qu’il aurait dû constituer, selon le montage financier retenu, une
provision de 221 K€), et à une reprise de 7,330 M€ en 2008 (alors qu’il aurait dû faire une reprise seulement de 2,024 M€).
6
¾
L’évolution de la structure budgétaire de l’établissement
L’ouverture du nouvel hôpital sur le site de Bourran fin 2006-début 2007 a eu un
impact important sur l’évolution des charges d’exploitation courantes de l’établissement
(titres 1 à 3), qui ont connu une augmentation de +12% en 2006, de +9% en 2007 et de +8%
en 2008 (cf. annexe 2).
Outre l’impact des frais financiers et des amortissements liés au financement du
nouvel hôpital (titre 4), le doublement de la surface par rapport au site de Combarel
(augmentation du nombre de lits, renforcement des équipes soignantes et des services
techniques, coût des cotisations d’assurance,
poids de la maintenance biomédicale et de la
sécurité incendie…), les choix d’organisation retenus (nouvelle organisation des circuits
logistiques
8
, appel à des services extérieurs pour assurer l’entretien et la maintenance non
médicale, …) et le développement d’activités nouvelles (USIC, USCV…) ont contribué à
cette progression.
C’est ainsi que les charges de personnel (titre 1) connaissent une évolution
moyenne de +7% par an depuis 2006, en raison des créations de postes qui ont résulté de
l’ouverture du nouvel hôpital. Avec un montant de 70,5 M€ en 2008, elles représentent 83%
des produits versés par l’assurance maladie au cours de l’exercice et absorbent l’intégralité
des produits liés à la tarification des séjours, qui se sont élevés, au cours de l’exercice, sur la
base d’une tarification à l’activité (T2A) à 100%, à 54,2 M€.
Les charges médicales (titre 2) et les charges hôtelières et générales (titre 3)
connaissent, pour leur part, une évolution moyenne, respectivement, de +11% et de +15% par
an depuis 2006. Leur poids respectif dans le total des charges d’exploitation place, d’ailleurs,
le centre hospitalier au dessus de la moyenne des établissements comparables, qui ressort de
la base de la Fédération hospitalière de France en 2007 (cf. annexe 2). La maintenance
biomédicale, notamment, est appelée à peser sur les charges d’exploitation, à l’expiration de
l’année de garantie des équipements du nouvel hôpital en 2007. Son coût s’élève ainsi à 1,055
M€ en 2008, soit +59%.
L’augmentation des dépenses rendue nécessaire par la mise en service du nouvel
établissement n’a pas été accompagnée d’une augmentation suffisante des recettes,
notamment des recettes d’activité, qui aurait permis de compenser les surcoûts d’exploitation
(cf. annexe 3).
D’ailleurs, l’indice de performance IP-MCO
9
du centre hospitalier de Rodez, qui
mesure la couverture de l’ensemble des charges nettes MCO par un financement à 100% de
T2A, est inférieur à l’unité, ce qui montre que l’établissement produit une activité MCO qui
lui coûte plus qu’elle ne lui rapporte. Il présente, avec un indice de 0,88 en 2007 (dernière
donnée disponible), un des plus faibles indices de la région. Pour les autres centres
hospitaliers généraux, pivots d’un territoire de santé, la moyenne est à 0,92 (source DRASS).
Il manque ainsi à l’établissement 10 M€ de recettes en 2007 pour couvrir ses charges MCO
(cf. annexe 3).
8
Cette nouvelle organisation des circuits logistiques avec des transports automatisés sous formes de «
tortue » (repas, linge, déchets,
livraisons) et de « valisettes » (dossiers, examens) ont entraîné la création du métier d’assistant hôtelier et logistique.
9
IP-MCO = valorisation activité 100% + forfaits annuels + molécules et DMI // charges nettes retraitées MCO (hors ZRR) + HAD +
urgences – MERRI fixe.
7
En 2008, le montant encaissé au titre de la tarification des séjours n’a pas doublé
10
(il manque près d’1 M€), comme aurait pu pourtant le laisser supposer le passage de 50% à
100% de la part tarifée à l’activité. Les tarifs ont enregistré une baisse de l’ordre de 3% et le
nombre de séjours valorisés par l’assurance maladie n’a augmenté que de 0,7%.
L’établissement connaît, en effet, dès 2008, un tassement de son activité, hors séances (cf.
développements ultérieurs).
3.2
Une structure financière fragile
L’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 a remplacé le budget par l’état de
prévisions des recettes et des dépenses (EPRD) à compter du 1
er
janvier 2006.
¾
la situation bilancielle
La capacité d’autofinancement (CAF) prend tout son sens dans la logique de
l’EPRD dans la mesure où elle permet l’articulation entre le compte de résultat (exploitation)
et le financement de l’investissement, le «cloisonnement» des anciennes sections
d’exploitation et d’investissement n’existant plus.
Or, depuis 2007, le centre hospitalier de Rodez se trouve en situation
d’insuffisance d’autofinancement, malgré le poids des dotations aux amortissements résultant
de sa politique d’investissements. L’insuffisance d’autofinancement s’est accrue en 2008 (cf.
annexe 4), en raison, d’une part, de l’enregistrement comptable prématuré de l’opération de
cession du site de Combarel, qui n’a donné lieu à aucun encaissement, d’autre part, d’une
reprise sur provision plus que nécessaire au regard des surcoûts du titre 4 (cf. développements
précédents). Elle serait de 983 K€ en 2009 si l’EPRD est exécuté en l’état.
L’exploitation courante ne permet plus d’assurer le remboursement en capital des
annuités d’emprunt à échoir (cf. annexe 4), ni a fortiori de participer au financement de ses
investissements. Une partie des nouveaux emprunts sert à rembourser la dette. C’est ainsi que
le tableau de financement de l’EPRD 2009 présente un montant prévisionnel d’emprunts
(7,405 M€) supérieur au montant des immobilisations (4,225 M€) (cf. annexe 6).
Le fonds de roulement ressort à 4,196 M€ au 31 décembre 2008 (cf. annexe 7).
Son niveau s’explique par le poids des provisions réglementées liées au financement du
nouvel hôpital, encore que l’établissement a comptabilisé depuis 2007, comme déjà indiqué,
15,4 M€ de reprises sur provision. Il résulte aussi de l’effacement de la créance de
l’article 58
11
, pour sa partie MCO, à hauteur de 2,805 M€, et de la mobilisation d’emprunts
nouveaux en 2007 et en 2008 (encours de la dette multiplié par 3,6 depuis 2004), sans oublier
que l’établissement présente à tort un résultat d’exploitation excédentaire de 1,929 M€ (cf.
§ 3.1. du présent rapport).
10
Tarification des séjours c/73111 : 27,619 M€ en 2007 (T2A 50%) et 54,277 M€ en 2008 (T2A 100%)
11
L’article 5 du décret n° 2007-1931 du 26 décembre 2007 a instauré une compensation entre le remboursement du solde des avances
faites par l'assurance-maladie en 2005 et 2006 (7,937 M€ restant dus), et l’apurement de la créance de l’article 58 reconnue au titre de
l’activité MCO (2,805 M€). Le reliquat restant dû par le centre hospitalier de Rodez s’élève à 5,132 M€
8
L’EPRD 2009 prévoit, pour sa part, un prélèvement de 2,702 M€ sur le fonds de
roulement (cf. annexe 6), à hauteur de 64% du montant initial, ramenant ainsi son niveau à
1,494 M€
à la fin de l’exercice, soit à peine 5 jours de décaissement des charges
d’exploitation du compte de résultat principal.
Compte tenu du constat qui précède, depuis 2006, le fonds de roulement ne peut
participer au financement du besoin en fonds de roulement, ce qui a des conséquences sur
l’évolution de la trésorerie, qui reste négative, et traduit une situation de déséquilibre financier
(cf. annexe 8).
C’est ainsi que l’établissement est conduit à recourir de plus en plus à des crédits
de trésorerie. Par exemple, en 2008, le niveau mensuel du «compte au Trésor» est très faible,
avec un montant moyen en fin de mois de 29 K€, qui est à rapprocher du montant moyen en
fin de mois du compte 519 «crédits de trésorerie» de 2,580 M€ (cf. annexe 9). Or, le coût de
la ligne de trésorerie, 118 K€ en 2008, n’est pas négligeable, et représente l’équivalent de
3 ETP (cf. annexe 8).
¾
le niveau d’endettement
L’encours de la dette a connu une augmentation croissante et substantielle au
cours de la période sous revue pour s’élever à 100,872 M€ en 2008 (cf. annexe 9). Cette
progression résulte principalement du financement de la construction du nouvel hôpital.
Le recours massif à l’emprunt conjugué avec l’absence de capitalisation (résultats
déficitaires, baisse des ressources propres avec les reprises sur provisions…) a contribué à
accroître la dépendance financière de l’établissement à l’égard des organismes prêteurs. Ainsi,
le taux de dépendance financière, rapport entre les dettes à moyen et long terme et les
capitaux permanents, a augmenté de plus de vingt points depuis 2005 et ressort à 72,7% en
2008 (cf. annexe 9), ce qui démontre le poids pris par l’endettement dans l’ensemble des
ressources stables ou capitaux permanents.
L’analyse de la structure de la dette, fait ressortir une proportion de 53%
d’emprunts à taux fixe et de 47% d’emprunts à taux variable, 50% de l’encours résultant de
prêts par DEXIA Crédit Local (cf. annexe 9).
La chambre constate que l’établissement a, dans le cadre d’une gestion active de
sa dette, contracté deux emprunts dits structurés, les 17 et 27 juillet 2007, auprès de DEXIA,
pour des montants respectifs de 18 M€ et de 6 M€ (cf. annexe 10). Il s’agit, pour le premier,
d’un produit à barrière de change, dont le taux dépend de l’évolution de la parité monétaire
dollar/yen par rapport à un seuil de parité prédéfini (88 YEN pour 1 USD). Le second est un
produit de pente dont le taux d’intérêt payé dépend de l’évolution de l’écart entre les taux
courts (CMS EUR 2 ans) et les taux longs (CMS EUR 30 ans).
Dans un cas comme dans
l’autre, les formules faisant appel à ces paramètres de marché entrent en vigueur après une
courte phase de deux ans où s’appliquent des taux fixes bonifiés. Ils constituent 24% de
l’encours de la dette du centre hospitalier au 31 décembre 2008.
9
Ces deux emprunts résultent de la renégociation d’un emprunt de 24 M€, conclu
auprès de Dexia le 30 juin 2006 pour une durée de 20 ans, correspondant lui aussi à un
produit de pente. La renégociation entreprise a, de fait, conduit à atténuer les effets possibles
de la volatilité des marchés en scindant le prêt initial en deux prêts portant sur des index
différents.
S’agissant des gains rendus possibles par les aménagements réalisés en 2007, les
éléments transmis par la banque à la chambre font état
d’un bilan financier positif en
comparant la situation du centre hospitalier à celle qui aurait été la sienne si son choix s’était
porté sur la souscription d’un prêt de 24 M€ à un taux fixe de 4,48% sur 20 ans, conditions
qui, selon le prêteur, existaient à la date de la mise en place des deux nouveaux prêts
structurés. Sur la foi des informations transmises par le prêteur, le gain pour l’établissement
représenterait u n e économie d’intérêts (hors commissions) de 605 K€ sur la phase
amortissable du 1/08/2007 au 1/03/2009.
Outre que cette comparaison, purement théorique, est réalisée sur la première
phase de taux fixe bonifié des deux prêts structurés (respectivement 2,83% et 3,15%), ce qui
accentue les économies d’intérêts par rapport à un prêt à taux fixe classique, ces produits sont
susceptibles d’exposer l’emprunteur à un risque de taux très élevé à moyen ou long terme qui
ne doit pas être sous-estimé. Le gain financier acquis durant les premières années peut, ainsi,
être rapidement effacé en une seule occurrence de désactivation des barrières de taux. En cas
d’aplatissement ou d’inversion de la courbe des taux dans le cas du produit de pente, le taux
fixe initial de 3,15% augmente, en effet, selon la formule retenue, de plus de deux points et
intègre l’écart du moment entre les taux, affecté d’un coefficient multiplicateur de 5, sans
qu’une limite ait été contractuellement fixée (le prêt n’est pas « capé »). Cette situation n’est
pas théorique. Une simulation rétrospective sur la période 2004-2009 a permis de constater,
au-delà du caractère exceptionnel de l’année 2008 conduisant à des cas d’inversion de la
courbe des taux (taux courts plus élevés que les taux longs), des cas d’aplatissement de la
courbe des taux à 38 reprises en 2006 et à 68 reprises en 2007.
Les risques liés à ces deux contrats, en termes de suppléments d’intérêts, n’ont pas
été clairement identifiés, explicités et chiffrés au moment de la signature. Comme le reconnaît
la direction dans sa réponse du 4 juin 2009,
« il n’y pas eu, à proprement parler, d’analyse de
risques formalisée ». La direction s’en est remise entièrement aux services de la banque.
Si la direction décide de maintenir une telle prise de risque, elle doit
simultanément se mettre en situation de pouvoir renégocier
12
ses prêts dans le cadre de la
gestion active de sa dette, en se dotant en interne de moyens propres à assurer un suivi
régulier de l’évolution des taux sur les marchés. La chambre prend note, à cet égard, de la
consultation lancée par la direction du centre hospitalier, le 18 janvier 2010, en vue de
recourir à une société de conseil financier. Cette mesure devrait participer à une gestion active
mieux équilibrée et plus sécurisée de la dette.
12
Les conditions contractuelles rendraient au demeurant particulièrement coûteux un remboursement anticipé.
10
3.3
L’impact du financement de la construction du nouvel hôpital
Le coût de l’opération de construction et d’équipement du nouvel hôpital sur la
zone de Bourran
13
s’est élevé, hors réclamations, à 127,5 M€ TTC au 31 décembre 2008 (cf.
annexe 11).
Montant
(en €)
Achat du terrain
3 038 606
Coût construction (hors 19 M€
de réclamations)
110 058 102
Equipements
14 484 518
TOTAL (TTC)
127 581 226
Le centre hospitalier s’est fortement endetté pour financer, finalement à hauteur
de 80%, le coût de l’opération. Il a dû, d’ailleurs, souscrire un prêt relais en 2007, compte
tenu du retard apporté à la vente de l’ancien hôpital, le produit de celle-ci ayant au demeurant
été très surestimé. Le plan de financement initial reposait en effet sur une cession du site à
hauteur de 12 M€ (estimation du service des domaines 1999). Or, la cession à la communauté
d’agglomération du Grand Rodez n’a été effective qu’en 2009, pour un montant de 7,3 M€,
soit un écart de près de 5 M€ entre le montant initialement attendu et celui qui sera finalement
obtenu. L’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) a, toutefois, accordé
au centre
hospitalier, dans le cadre de l’aide à la contractualisation pour 2009, 600 000 € de crédits
reconductibles afin de couvrir la différence.
Le plan de financement reposait sur la mise en provision par l’établissement des
aides de l’ARH afin de compenser, le moment venu, les surcoûts du titre 4, liés au démarrage
de l’amortissement comptable des bâtiments et des équipements ainsi qu’aux frais financiers
des emprunts souscrits pour le nouvel hôpital. Le montant de la provision s’élevait ainsi à
29,4 M€ sur le c/142 au 31 décembre 2006. Cependant, en procédant à des reprises sur
provisions pour 15,4 M€ au cours des exercices 2007 (8,1 M€) et 2008 (7,3 M€), afin de
réduire, comme déjà indiqué, le déficit budgétaire, l’établissement ne dispose plus que d’un
montant de 13,9 M€ au 31 décembre 2008, ce qui paraît insuffisant, toutes choses égales par
ailleurs, pour assurer le financement à venir des surcoûts du titre 4.
13
Début des travaux en 2003 pour une réception du bâtiment en septembre 2006, et un transfert des activités du 2 novembre au
5 décembre 2006.
11
Enfin, il ressort du contrôle que les crédits alloués à l’établissement, dans le cadre
de cette opération, se sont élevés à 10,3 M€, dont 9,6 M€ à titre de crédits reconductibles sur
la base budgétaire DAC
14
puis sur la base MIGAC (aide à la contractualisation-AC). Il s’avère
cependant que les moyens de financement des surcoûts du nouvel hôpital ont diminué par
rapport au plan de financement initial. La mise en œuvre de la T2A à partir de 2004 est venue
en effet modifier l’équilibre du plan de financement initial, qui reposait sur un hôpital
fonctionnant e n dotation globale de financement
15
. Par ailleurs, la dernière tranche de
financement de 1,823 M€ attendue en 2007 n’a pas été allouée par l’ARH. De plus en 2008 la
T2A passant à 100%, l’ARH a retiré de la base AC un montant de 2,7 M€, correspondant aux
aides 2005 et 2006, et ce conformément aux engagements pris selon lesquels l’aide allouée
devait intervenir en relais de la montée en charge du financement à l’activité. Or, la chambre
constate que l’établissement ne tire pas suffisamment parti, pour l’instant, du financement à
l’activité pour autofinancer son fonctionnement et compenser les surcoûts d’exploitation du
nouvel hôpital.
3.4
La révision nécessaire du plan global de financement pluriannuel (PGFP)
Le PGFP, annexé à l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) 2009,
projette 15,471 M€ d’investissements sur la période 2009-2013, dont 6,371 M€ de travaux et
aménagements, 8,902 M€ de matériel biomédical et informatique et 197 K€ de mobilier. La
principale opération envisagée concerne l’installation d’un TEP-SCAN
16
permettant de
renforcer l’expertise de l’établissement en cancérologie, pour un coût prévisionnel total de
3.465.860 €, soit 22% du coût du PGFP.
La principale source de financement du PGFP est constituée de 31,2 M €
d’emprunts supplémentaires de 2009 à 2013, alors que le taux de dépendance financière de
l’établissement à l’égard des organismes prêteurs est déjà de 72,7%. Les possibilités de
prélèvement sur le fonds de roulement apparaissent, pour leur part, très limitées compte tenu
du niveau de 2009 (1,4 M€).
Le plan de financement
17
paraît donc difficilement soutenable, dans l’attente de la
consolidation du rétablissement de la situation financière de l’établissement et de l’obtention
de nouveaux financements extérieurs
.
La chambre prend, toutefois, acte de l’engagement de
l’ordonnateur de revoir à la baisse le programme d’investissements lors de l’adoption de
l’EPRD 2010 et du plan de retour à l’équilibre.
14
DAC : dotation annuelle complémentaire.
15
Les aides reconductibles 1999 et 2000 (2,370 M€) sont venues abonder la base budgétaire de la DAC (ex dotation globale), mais la
base DAC a diminué depuis 2004, au fur et à mesure de la montée en charge de la T2A, pour finalement disparaître en 2008.
16
La Tomographie d’Emission à Positons (TEP) est un système d’imagerie, permettant de déceler la présence de tumeurs de très
petite taille. Couplé à un scanner, l'examen devient un TEP Scan, employé pour localiser avec précision les tumeurs cancéreuses et
reconstituer leur image en trois dimensions, facilitant ainsi le diagnostic et la prise en charge précoce.
17
Cf annexe 12
12
4
A
NALYSE DE L
’
ACTIVITE ET DE SA VALORISATION
L’équilibre budgétaire de l’établissement dépend de son volume d’activité mais
aussi de sa valorisation en interne, autrement dit de l’exhaustivité et de la qualité du codage.
4.1
Evolution de l’activité de l’établissement
L’activité
du centre hospitalier a fortement progressé en 2007 en raison de
l’ouverture du nouvel hôpital (+11% de RSA
18
), mais elle connaît un tassement dès 2008
(+0,6% de RSA) (cf. annexe 13). Sur les sept premiers mois 2009, l’activité MCO du centre
hospitalier connaît une progression de près de 7% (+1921 RSA) en comparaison aux sept
premiers mois 2008, mais cette progression est portée, une nouvelle fois, par les séances
(+2050 RSA) et non par les séjours (-129 RSA).
Ce sont, en effet, les séances produites par l’établissement qui tirent son activité,
leur nombre étant continûment
plus élevé que celui des séjours au cours de la période
examinée, excepté pour l’exercice 2004. Ainsi, en 2008, les séances représentent plus de la
moitié des RSA produits au cours de l’exercice (54%). Le centre hospitalier de Rodez
dispose, en effet, du deuxième plateau technique de la région Midi-Pyrénées, et notamment
d'équipements de radiothérapie. Il est le centre référent en matière de cancérologie sur le
territoire de santé de l’Aveyron. La radiothérapie représente ainsi 52% des séances produites
par l’établissement en 2008. Avec la chimiothérapie, la proportion est de 69%.
Quant à la baisse du nombre de séjours, elle est générale en 2008, quelle que soit
l’activité de soins, et, comme indiqué, cette baisse se confirme sur les sept premiers mois
2009. Tel est le cas en chirurgie (4 063 séjours en 2008 contre 4 099 en 2007). En ce qui
concerne l’obstétrique, l’activité est aussi en légère diminution, avec 1 946 séjours
en 2008
(contre 1 963 en 2007). La médecine, hors séances, connaît également une stagnation de son
activité (15 401 RSA en 2008 au lieu de 15 439 RSA en 2007).
La chirurgie en particulier ne bénéficie pas durablement de l’ouverture du nouvel
hôpital (+410 RSA en 2007 et -36 RSA en 2008). Le centre hospitalier a principalement une
activité orthopédique et une activité viscérale. L’activité en urologie et en vasculaire y est plus
faible.
L’analyse du territoire de santé permet de constater que le centre hospitalier de
Villefranche de Rouergue (4 304 séjours) et la clinique St Louis de Rodez (4 784 séjours), ont
réalisé, chacun, en 2007, davantage de séjours en chirurgie (hors prise en compte du poids du
séjour) que le centre hospitalier de Rodez, qui a pourtant vocation à devenir un centre
chirurgical départemental de référence, compte tenu des installations et équipements récents
dont il dispose. Ce déficit s’explique notamment en chirurgie ambulatoire, par la faiblesse
voire l’absence d’activité programmée en ORL, en ophtalmologie et stomatologie.
18
Chaque séjour en hospitalisation de courte durée (médecine, chirurgie, obstétrique) donne lieu à la production d’un résumé
standardisé de sortie (RSS). Après anonymisation des informations contenues dans ce résumé (RSA), le séjour est classé dans un
groupe homogène de malades (GHM), qui constitue le support de la description d’activité.
13
L’activité chirurgicale du centre hospitalier de Rodez ne suit pas la progression
constatée des séances de radiothérapie et de chimiothérapie.
L’étude de la filière
carcinologique
19
réalisée par le DIM en 2008 montre que seulement 19,5 % des patients ayant
bénéficié de radiothérapie e t /o u de chimiothérapie ont fait l'objet d'une intervention
chirurgicale dans les mois précédents au centre hospitalier de Rodez.
La chambre constate également que le mode de recrutement de la chirurgie
orthopédique-traumatologie, qui représente le nombre le plus important de séjours en
chirurgie produits par l’hôpital, relève à près de 61% de l’activité non programmée en 2008.
Ce constat n’est pas anodin dans la mesure, d’une part, où il donne une indication sur le
pouvoir d’attraction relatif de l’hôpital (39% d’activité programmée), et où, d’autre part, les
hospitalisations non programmées ont en moyenne un coût plus élevé pour l’établissement. La
part de l’activité non programmée est également importante pour la chirurgie viscérale (près
de 48%). Ainsi, les deux principales disciplines chirurgicales de l’établissement (orthopédie et
viscéral) ont, pour 50% et plus, une activité non programmée.
La direction de l’établissement s’efforce de développer les liens avec la médecine
de ville
20
afin d’accroître la part de l’activité programmée mais ces actions n’ont pas entraîné
pour l’instant de modifications significatives des flux d’adressage.
Au regard de ces constatations, le potentiel de l’établissement apparaît sous-
utilisé, conclusion à laquelle on parvient également en comparant les valeurs de ses
indicateurs médico-économiques aux données de référence des autres établissements.
Il ressort ainsi de la base du « Diagnostic Flash » du ministère, pour l’année 2007
(dernières données disponibles), que l’établissement a, pour la chirurgie et pour l’obstétrique,
une durée moyenne de séjour globale (DMS)
21
, ressortant respectivement à 0,836 et à 0,818.
En ce qui concerne la médecine, elle ressort à 1,051. Cela signifie que l’établissement produit,
avec une DMS globale inférieure à l’unité pour la chirurgie et pour l’obstétrique,
plus de
journées que le nombre de journées théoriques qu’il aurait réalisé si les durées moyennes de
séjour par GHM avaient été égales à celles de la base nationale, base sur laquelle repose le
calcul des tarifs nationaux. Autrement dit, le séjour lui coûte plus cher en chirurgie et en
obstétrique.
La DMS est à rapprocher des taux moyens d’occupation des lits de chirurgie et
d’obstétrique, ressortant respectivement à 66,30% e t à 65,40% en 2007, taux qui sont
nettement en deçà des moyennes
régionales d e s établissements pivots qui s’élèvent
respectivement à 76,5% et à 72,7% (source DRASS).
19
Le centre hospitalier de Rodez a obtenu les autorisations requises pour les cancers digestifs, du sein, gynécologiques, ainsi que pour
la radiothérapie et la chimiothérapie. Les dispositions combinées des décrets n°2007-388 et 389 du 21 mars 2007 et de l’arrêté du
29 mars 2007 ont, en effet, fixé à 30 interventions par an, le seuil d’activité minimale désormais requis pour les cancers digestifs, du
sein, urologiques et pulmonaires, et à 20 interventions par an, le seuil pour les cancers ORL et gynécologie. Des seuils ont été,
également, fixés pour la radiothérapie (600 patients au moins par an) et pour la chimiothérapie (80 patients dont au moins 50 en
hospitalisation de jour).
20
Commission Ville-Hôpital ; quatre formations médicales continues communes par an ; enseignement post universitaire en
cancérologie et obstétrique (EPU).
21
Indicateur qui permet de comparer la DMS globale de l’établissement (DMS moyenne pondérée par le poids respectif des GHM) à
celle théorique de son case mix, auquel on appliquerait les DMS de référence de chaque GHM. Le case-mix est le panel de l’ensemble
des séjours réalisés.
14
L’analyse du fonctionnement du bloc opératoire
22
renforce le constat d’une sous
utilisation de la structure. Elle permet de relever, au cours d’une période de référence
(semaines 5 à 11 en 2009)
23
, une sous-utilisation des salles d’intervention, avec un temps réel
moyen d’occupation (TROS) de 54%, ce qui est bien en deçà de la valeur cible communément
admise de 75% à 80%. L’utilisation des salles n’apparaît pas non plus optimale, si l’on se
réfère, au cours de la période sous revue, à la seule chirurgie orthopédique (taux moyen de
60%) ou à la seule chirurgie viscérale (taux moyen de 63%), les deux principales activités
chirurgicales de l’établissement. Or, le temps moyen de mise à disposition hebdomadaire
d’une salle est déjà réduit (69% du potentiel hebdomadaire fixé par la MEAH), et deux des
neuf salles d’intervention ne sont pas, qui plus est, ouvertes ou installées.
La réponse à apporter semble se situer au niveau du territoire de santé, dans le
cadre d’un projet de territoire réaffirmant le rôle pivot de l’établissement et permettant le
développement des axes de coopération non seulement avec les établissements publics et
privés de santé environnants mais aussi avec les praticiens libéraux.
La chambre relève à cet égard qu’un transfert d’activités est actuellement à l’étude
entre le centre hospitalier de Rodez et la clinique Saint Louis.
Dans la configuration
envisagée, le centre hospitalier récupérerait l’activité chirurgicale de la clinique (4 784 séjours
en 2008 contre 4 104 séjours pour l’hôpital), rendant possible l’intervention des praticiens
sous forme de groupement de coopération sanitaire, et développerait ainsi son activité dans le
domaine de la chirurgie vasculaire et de l’urologie tout en facilitant l’organisation de la
permanence des soins
24
.
Par ailleurs, le centre hospitalier adhère à trois groupements de coopération
sanitaire avec des praticiens libéraux, depuis 2006, dans le domaine de la cardiologie
interventionnelle, et plus récemment, dans le domaine de la médecine nucléaire et de
l’ophtalmologie. Sous réserve d’un véritable bilan qui reste à réaliser, ces groupements sont
de nature à renforcer l’offre de soins et l’attractivité de l’établissement, et à permettre le
développement d’activités rémunératrices (cardiologie interventionnelle, consolidation de la
filière cancérologie, chirurgie ambulatoire de la cataracte…).
En revanche, le développement des coopérations avec les autres établissements
publics de santé du Nord Aveyron est plus incertain dans la mesure où, comme le souligne
l’ordonnateur dans sa réponse, ils auraient émis le souhait de constituer une communauté
hospitalière de territoire sans le centre hospitalier de Rodez. Il appartiendra au directeur de la
nouvelle agence régionale de santé d’envisager la reconfiguration de l’offre de soins la plus
pertinente sur le territoire considéré.
22
Le bloc opératoire est composé de neuf salles d’opérations, de salles de surveillance post-interventionnelles (SSPI) et d’annexes
logistiques.
23
Le bloc opératoire n’était pas informatisé jusqu’en 2009,
d’où la difficulté de disposer de données fiables de suivi de l’activité.
24
A l’issue de ce transfert, l’autorisation de pratiquer l’activité de chirurgie ne serait plus détenue que par le seul centre hospitalier. En
revanche, la clinique développerait son offre de soins de suite et de réadaptation (transfert de l’autorisation de l’hôpital d’exploiter
20 lits) et exploiterait un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (fermeture de la maison de retraite St
Jacques détenue par l’hôpital).
15
4.2
L’optimisation nécessaire du codage
L’organisation du codage est centralisée à la différence du système existant dans
d’autres établissements de santé. Le département d’information médicale (DIM) assure
la
centralisation et la saisie des données
25
.
Le délai moyen de codage par les unités médicales est de 10 jours après la sortie
du patient (de 5 à 15 jours suivant les services). Or, une cotation des actes en temps réel dans
le cadre des consultations externes serait de nature à favoriser le développement de la
facturation en régie (actuellement en forte chute, cf. annexe 14), et donc des rentrées de
trésorerie plus rapides.
Les données issues de la base de la fédération hospitalière de France montrent que
l’établissement réalisait en 2007, toutes disciplines confondues, moins de CMA
26
(595 pour
1000 séjours) et de CMAS
27
(133/1000) que la moyenne de la catégorie correspondante
(respectivement 708/1000 et 152/1000) (cf. annexe 15). L’éventualité d’une sous valorisation
de l’activité réelle due à un manque d’exhaustivité des diagnostics associés significatifs n’est
donc pas à écarter. Or, le recensement des diagnostics associés permet de modifier la
valorisation du séjour dans un GHM plus rémunérateur
s’ils sont considérés comme des
complications suffisamment significatives
en termes de durée de séjour et donc de
consommation de ressources. De surcroît, la nouvelle classification V11 des GHM, introduite
en mars 2009, permet une meilleure description de la lourdeur des cas en introduisant quatre
niveaux de sévérité par racine de GHM.
Enfin, le bilan de la cellule de contrôle
28
, installée en janvier 2008, permet de
constater que 22% des dossiers examinés au cours de l’exercice contenaient des erreurs
(erreurs de saisie d’actes, de mouvements, hospitalisation indue pour une activité externe
frontière) ou une insuffisance d’informations (absence de compte rendu opératoire, de lettre
de sortie, codage diagnostic insuffisant, absence de déclaration d’ALD
29
pour une pathologie
en rapport). Une marge de progression existe donc encore dans le codage des diagnostics et
des actes de l’établissement.
Aussi, paraît-il important d’insister sur la nécessité de la mise en ligne dans
l’infocentre de l’hôpital des redressements effectués par la cellule de contrôle, ainsi que sur
l’intérêt de disposer au niveau des chefs de pôle d’un logiciel de pilotage du PMSI, autant
d’éléments de nature à sensibiliser les unités médicales au résultat du codage et à son impact
tarifaire
.
Au demeurant
,
la valorisation de l’activité (taux d’exhaustivité…) pourrait être un
des indicateurs de suivi des prochains contrats de pôle. Egalement, la poursuite d’une
politique de formation continue des unités médicales, dans le cadre d’un plan de formation
interne, ne pourrait que favoriser la qualité du codage.
25
Le département d’information médicale assure la centralisation, la saisie et le contrôle des données par le biais du RSS–RSA
25
(RUMs d’un séjour), puis le groupage dans les GHM correspondants, et enfin la télétransmission mensuelle des GHM en vue de la
tarification dans le cadre des GHS. Pour rappel, les produits versés par l’assurance maladie le sont, pour l’instant, sur la base d’un
récapitulatif global mensuel d’activité et non sur la base d’une facturation directe.
26
Complications ou Morbidités Associées.
27
Complications ou Morbidités Associées Sévères.
28
Elle est composée d’un médecin du département d’information médicale, d’un membre du bureau des entrées et d’un représentant
du système d’information de l’hôpital.
29
Affection de Longue Durée.
16
Enfin, la mise en place d’une instance de type collège de l’information médicale
permettrait d’associer la communauté médicale et la direction de l’établissement à
l’évaluation du dispositif de recueil des données médicales et à la définition des axes de
travail.
L’élargissement de la couverture fonctionnelle du dossier patient participerait
également à l’effet recherché d’une meilleure valorisation de l’activité. Par exemple,
l'inclusion du circuit du médicament et des dispositifs médicaux implantables permettrait
d’introduire dans le même système d’information, les diagnostics, actes et médicaments (ou
DMI) lors de la prise en charge d'un patient. Le dossier de soins infirmiers n’est pas non plus
déployé pour l’instant.
4.3
L’impact tarifaire de la nouvelle classification V11 des GHM
La nouvelle classification V11 des GHM, introduite le 1
er
mars 2009, aboutit à la
définition de près de 2 300 GHM, au lieu des 790 GHM de la précédente version V10, créant
trois fois plus de tarifs. Elle accroît l’exigence en matière de pertinence et de précision du
codage.
L’application de cette classification V11 n’est pas neutre pour l’établissement,
compte tenu des baisses tarifaires opérées sur les séances. En effet, les tarifs suivants
« techniques complexes d’irradiation externe, en séances », « hémodialyse, en séances », et
« chimiothérapie pour tumeur, en séances », enregistrent, depuis mars 2009, des baisses
respectivement de 11,2%, 6,9% et 5,6%, alors que ces séances représentent 41,8% du total de
l’activité du centre hospitalier en 2008. Par ailleurs, la V11 a un effet déflationniste par le jeu
des bornes basses
.
Les séjours, classés dans les niveaux de sévérité 2/3/4 ou dans le niveau 1
d’une racine (possédant un GHM de très courte durée), lorsque leur durée est inférieure à la
borne basse, font, en effet, l’objet d’un déclassement au niveau immédiatement inférieur.
L’étude du médecin DIM, présentée lors du vote de l’EPRD le 24 juin 2009,
conduisait, à partir de l’application des seuls tarifs V11 à la définition d’un case-mix de
l’établissement pour 2009
30
, à une perte estimée de chiffre d’affaires de l’ordre de 456 K€ (cf.
annexe 16). La chambre relève, d’ailleurs, qu’à l’issue des deux premiers quadrimestres 2009,
alors que l’activité progresse de 7,3 %, les recettes n’augmentent que de 1 %. Cela résulte de
la baisse du tarif moyen, évaluée par l’établissement à 5,5 %.
30
A partir du case mix (suppléments compris) observé en mars et avril 2009, le DIM a calculé un pourcentage de séjours par GHM,
permettant de connaître la part que chaque GHM représenterait dans l’activité totale de l’établissement en 2009. Puis, ce pourcentage
a été appliqué à l’effectif total de séjours réalisés de mai à décembre 2008, avec une augmentation projetée de 2% de l’activité,
l’activité réalisée sur les quatre premiers mois de l’année 2009 étant déjà connu au moment de l’étude.
17
5
L A M I S E E N ΠU V R E D E LA COMPTABILITE ANALYTIQUE ET LA MESURE DE LA
PERFORMANCE
La comptabilité analytique hospitalière suscite un intérêt croissant depuis
l’organisation des établissements en pôles d’activité et la mise en œuvre de la tarification à
l’activité.
En effet, la démarche apparaît concomitante avec une déconcentration de la
gestion au niveau des pôles par la fixation d’un certain nombre d’objectifs contractualisés,
notamment financiers. Par ailleurs, la connaissance des coûts est un élément prépondérant car
si les coûts d’intervention de l’établissement pour un GHM donné sont supérieurs au barème
du GHS, qui correspond à des coûts moyens définis par l’échelle nationale des coûts, le centre
hospitalier enregistre automatiquement une perte, quel que soit son niveau d’activité.
La comptabilité analytique du centre hospitalier repose, en premier lieu, sur le
retraitement des comptes administratifs. A cet égard, la comparaison du coût des différentes
unités d’œuvre de l’établissement à celui des unités d’œuvre correspondantes, issues des
retraitements comptables des établissements publics de Midi-Pyrénées, pivots d’un territoire
de santé, permet de constater que le coût de production de ses différents services
est dans
l’ensemble inférieur à la moyenne. Il apparaît, toutefois, bien que ces données soient à
considérer avec précaution compte tenu de disparités éventuelles dans les modalités de
renseignements appliquées par les établissements, que le coût net du SSR
31
par journée (+8%)
et les coûts de l’ICR
32
en imagerie et en explorations fonctionnelles (respectivement +13% et
+10%) sont plus élevés, sans compter le poids important
des charges de structure (+8,17%)
(annexe 17).
Depuis juin 2007, l’établissement s’est engagé dans la production de comptes de
résultat analytiques (CREA) par pôle. Le CREA permet ainsi d’apprécier l’équilibre
économique du pôle en confrontant directement ses dépenses à ses recettes
,
telles qu’elles
peuvent être calculées à partir des règles de la T2A. Tel qu’il est conçu, il devrait permettre de
mesurer la contribution de chaque pôle
au résultat global de l’établissement. Cependant
plusieurs réserves peuvent être faites. En premier lieu, les résultats obtenus sont fortement
dépendants du découpage retenu pour constituer lesdits pôles. En effet, les pôles ne sont pas
tous égaux face à la T2A, certaines activités étant plus rémunératrices que d’autres. Par
exemple, le pôle médical 2, qui présente un résultat excédentaire de 1,228 M€, inclut une
activité oncologie (séances de chimiothérapie…). Le pôle médico-technique, qui présente un
résultat excédentaire de 1,100 M€, rassemble l’imagerie, la radiothérapie et la médecine
nucléaire. Par ailleurs, l’approche est ici globale, concernant l’ensemble des activités du pôle,
sans distinction des charges et des recettes par unité médicale, ce qui rend difficile la conduite
d’études médico-économiques sur le coût d’une discipline. Enfin, la démarche, qui repose sur
le seul exercice 2008, demande à être fiabilisée sur le plan de la méthode, celle-ci intégrant
par exemple, des reprises sur provision ainsi que la vente non réalisée d’un bien immobilier
dans l’affectation des recettes par pôle.
31
SSR : Soins de suite de réadaptation
32
ICR : Indice de coût relatif
18
La chambre constate que l’établissement ne s’est pas engagé, pour l’instant, dans
une démarche de production de tableaux de coûts case mix
(TCCM)
à l’échelle des pôles
d’activité. Or les deux démarches sont complémentaires. Si le TCCM n’intègre pas la variable
recettes, il contribue, en revanche, à expliquer le
résultat du pôle en
introduisant ce qui
manque dans le CREA, à savoir une référence externe en matière de coûts
33
.
En revanche, le TCCM ne permet pas d’apprécier la performance économique des
unités logistiques ou médico-techniques puisque, par construction, les coûts de ces unités se
déversent sur les pôles cliniques. L’établissement se réfère, toutefois, à la base d’Angers pour
analyser le coût de ses activités restauration et blanchisserie. La chambre relève, par ailleurs,
la volonté de doter, pour 2010-2011, la direction des équipements, de la logistique et des
travaux (D.E.L.T) d’un ensemble de tableaux de bord lui permettant de mettre en exergue les
points forts et les points faibles des fonctions logistiques (blanchisserie, restauration, bio-
nettoyage, transports etc.) afin de déterminer les actions à mettre en œuvre pour optimiser les
ressources allouées.
Les outils médico-économiques restent à développer. En tout état de cause, le
centre hospitalier de Rodez n’est pas encore en mesure de connaître les coûts par séjour (par
GHM). Il est vrai que cela suppose un système d’information performant, dont l’établissement
ne dispose pas, lui permettant de relier les différentes prestations bénéficiant à un patient au
séjour de ce même patient.
6
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
6.1
L’évolution des effectifs
L’effectif (effectif permanent moyen rémunéré sur l’année) du centre hospitalier
de Rodez a progressé globalement de 32% en sept ans, tous budgets et personnels confondus,
passant de 1 173 ETP en 2002 à 1 547 ETP en 2008, soit une augmentation de 374 ETP (cf.
annexe 18).
S’agissant du personnel non médical,
la progression est de l’ordre de 31% entre
2002 et 2008, en englobant le personnel non titulaire en CDI et CDD sur emploi permanent,
soit +340 ETP en volume, avec des pics de progression en 2003 (+8,4%) et en 2006-2007
(+6,8% et +5%) sur le budget principal. Ceux-ci s’expliquent par la mise en place des 35
heures (56,50 créations de postes) et, surtout par l’ouverture du nouvel hôpital sur le site de
Bourran.
La création du nouvel hôpital a entraîné l’ouverture de 89,80 postes
34
, sans
compter les ajustements complémentaires intervenus les années suivantes. Ce sont les
effectifs du personnel soignant (+71,95 ETP) et, à un degré moindre, du personnel technique
(+9,50 ETP) et du personnel administratif (+7,35 ETP), qui ont le plus progressé.
33
La production de tableaux de coûts case mix par pôle d’activité MCO permet une comparaison, par grandes lignes de dépenses, des
coûts constatés dans les pôles avec ceux de même nature encourus par des pôles fictifs, ayant la même activité en GHM mais munis
des coûts de référence issus de l’échelle nationale des coûts (ENC).
34
Cf. tableau figurant annexe 18, permettant de comparer les effectifs non médicaux autorisés par grade au 1er janvier 2006 (avant
l'ouverture du nouvel établissement) à ceux autorisés lors de l'ouverture, au 1
er
septembre 2006.
19
Quoi qu’il en soit, comparée aux moyennes régionale et nationale de la base de la
Fédération hospitalière de France, seule la densité du personnel médico-technique du centre
hospitalier apparaît quelque peu élevée en 2007, caractéristique qu’il faut relier à l’importance
du plateau technique de l’établissement (médecine nucléaire, radiothérapie…).
Les personnels sont affectés au pôle. La « polycompétence » est généralisée,
excepté pour les agents en situation de reclassement et les postes exigeant une expertise. Elle
est caractérisée par une contribution aux soins sur au moins deux disciplines ou activités du
pôle d’affectation. Les équipes sont structurées en secteurs de soins, autour d’un binôme IDE-
AS
35
pour 12 lits d’hospitalisation, exceptés les secteurs répondant à des normes
réglementaires particulières. Il est observé, toutefois, que la norme de dimensionnement des
équipes soignantes ne s’appuie sur aucune évaluation préalable de la réalité de la charge de
soins, reposant par exemple sur des outils de type SIIPS
36
ou autre.
En ce qui concerne l’effectif médical, l’augmentation a été de 38% en sept ans,
passant de 87,7 ETP en 2002 à 121,4 ETP en 2008, soit +33,7 ETP en volume. La densité du
personnel médical correspond, toutefois, peu ou prou aux moyennes régionale et nationale des
établissements de la strate correspondante, issues de la base de la Fédération hospitalière de
France (dernières données disponibles 2007).
A l’instar d’autres établissements de santé, le centre hospitalier de Rodez est
confronté à deux types de problèmes, d’une part, le vieillissement de la communauté
médicale, d’autre part, la difficulté de recrutement dans certaines disciplines.
L’âge moyen des praticiens hospitaliers ressort à 49 ans pour la médecine, à
57 ans pour la chirurgie et à 55 ans pour l’obstétrique, au 1
er
octobre 2009. L’établissement
devra donc anticiper des départs à la retraite, précaution d’autant plus nécessaire que la
direction connaît déjà des difficultés de recrutement dans certaines disciplines. Elle déplore
ainsi, au 30 septembre 2009, 17 postes vacants de praticien hospitalier temps plein et 1 poste
vacant de praticien hospitalier temps partiel.
Certains postes sont vacants depuis 2003
(anesthésie, gynéco-obstétrique).
Or, le recours à du personnel médical remplaçant pour assurer la continuité des
soins a un coût non négligeable pour l’établissement. Le recours à du personnel intérimaire a
ainsi représenté un montant de 1,530 M€ en 2007, soit 10% des dépenses de l’exercice liées
au personnel médical et un coût unitaire moyen de 898 € par jour. En 2008, l’établissement
s’est orienté davantage vers des contrats sur emplois permanents de 6 mois renouvelables
37
.
L’ensemble a représenté pour l’établissement une charge de 1,448 M€ (cf. annexe 18).
35
IDE (infirmier diplômé d’Etat) et AS (aide soignant).
36
L’outil SIIPS, par exemple, permet de mesurer et d’objectiver la charge en soins pour le personnel soignant requise par un patient,
et ce pour les soins de base, les soins techniques et les soins relationnels et éducatifs.
37
cf. article R.6152-402.4 du CSP : « Les praticiens contractuels ne peuvent être recrutés (…) que pour occuper, en cas de nécessité
de service et lorsqu’il s’avère impossible d’opérer un tel recrutement en application des dispositions statutaires en vigueur, un poste
de praticien à temps plein ou à temps partiel resté vacant à l’issue de chaque procédure statutaire de recrutement. Le contrat peut être
conclu pour une période maximale de 6 mois renouvelable dans la limite d’une durée totale d’engagement de deux ans ».
20
De surcroît, si les personnels concernés sont bien rémunérés sur la base
38
du
4
ème
échelon de la carrière de praticien hospitalier +10%, ils perçoivent également, au cas
présent, une indemnité exceptionnelle dont le fondement réglementaire apparaît incertain.
Certes, l’établissement a fait le choix de la transparence en faisant délibérer son
conseil d’administration, le 19 mars 2003, sur cette question, mais il s’avère que cette
indemnité exceptionnelle est en fait destinée à répondre aux exigences salariales du médecin
remplaçant, et ce sans aucune mesure avec son temps de travail et les obligations qui lui
incombent. Elle correspond à la différence entre la rémunération réglementaire (4
ème
échelon
+ 10% + indemnité éventuelle de sujétion) et celle négociée dans son contrat d’embauche et
traduit le déséquilibre du marché en faveur des médecins remplaçants, en position de négocier
leur venue et leur salaire. Elle peut représenter, selon les sondages effectués, jusqu’à 80% du
total des émoluments bruts perçus.
6.2
La mesure de l’absentéisme
Après avoir connu un taux moyen de 6,7% de 2002 à 2007, le taux d’absentéisme
connaît une augmentation de près d’un point en 2008 pour s’élever à 7,52% (cf. annexe 19).
Le nombre de jours d’absence a augmenté de 15% en 2008 (soit +5 259 en volume), alors que
l’effectif non médical ne progressait que de 2,7% au cours de l’exercice
39
.
L’augmentation constatée résulte principalement de la progression des motifs
d’absence pour maternité, liée au rajeunissement et à la féminisation du personnel, sans que
pour autant l’absentéisme pour maladie ordinaire fléchisse depuis 2004 (+ 5 558 jours en
volume). Il représente près de la moitié des jours d’absence en 2008. De même, les accidents
du travail progressent depuis 2002
(+ 1 329 jours en volume), avec une forte croissance, de
l’ordre de 20% en 2008.
Il est à noter que les pôles cliniques ont dans leur ensemble un taux d’absentéisme
plus élevé en 2008 que la moyenne de l’établissement, notamment les pôles médico-
chirurgicaux 3 (11,07%) et 4 (10,42%). En revanche, l’EHPAD présente un faible taux de
3,70%.
Une analyse approfondie des causes de l’absentéisme devrait être conduite par la
direction de l’établissement d’autant plus que l’approche retenue par la chambre, qui
correspond certes davantage au coût des journées perdues qu’à la charge financière
supplémentaire supportée par l’établissement
40
, aboutit à un coût brut théorique de 4,1 M€ en
2008, soit 3% des charges d’exploitation consolidées de l’exercice et un équivalent théorique
de 107 ETP (cf. annexe 19).
38
Articles R.6152-401 et suivant du code de la santé publique.
39
: +838 jours d’absence en longue durée-longue maladie ; +718 jours d’absence en maladie ordinaire ; +2 964 jours pour maternité et
adoption ; +424 jours pour accidents du travail et +315 jours autres motifs.
40
L’absentéisme du personnel soignant ne donne pas lieu systématiquement au recours à du personnel extérieur de remplacement,
compte tenu de la possibilité de recourir à d’autres variables comme le planning des congés ou le planning de travail, ainsi qu’à
d’autres solutions comme la polyvalence au sein du pôle ou le recours à l’équipe de suppléance de 9 IDE et de 5 AS, qui est géré par
la direction des soins.
21
Cette approche indicative du coût montre la nécessité pour la direction de
poursuivre les efforts déjà engagés pour lutter contre l’absentéisme, afin de maintenir la
qualité du service rendu, mais aussi de limiter son impact financier.
6.3
L’aménagement et la réduction du temps de travail : le poids du compte
épargne temps
La mise en place de l’ARTT en 2002 a eu pour principal effet une accumulation
d’heures supplémentaires restant dues mais aussi de droits à congés capitalisés sur le compte
épargne temps.
La ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports a signé avec les organisations
syndicales, le 15 janvier 2008 (pour le personnel médical) et le 6 février 2008 (pour le
personnel non médical), deux protocoles sur les modalités
d’indemnisation des heures
supplémentaires et des comptes épargne temps
41
. A cet effet, une enveloppe a été déléguée au
centre hospitalier de Rodez à hauteur de 354 808 € pour le personnel non médical et de
263 687 € pour le personnel médical, soit un montant global de 618 495 €.
Le contrôle a mis en évidence que, pour le personnel non médical du centre
hospitalier de Rodez, un peu moins de 10% des jours épargnés sur CET au 31 décembre 2007
ont été indemnisés dans le cadre du protocole précité, correspondant à des demandes
effectuées dans le délai légal, c'est-à-dire au plus tard le 30 juin 2008. La proportion est plus
importante pour le personnel médical, de l’ordre de 23% (cf. annexe 20).
Les jours restants sur les CET, au 1
er
juillet 2008, représentent un coût théorique
estimé par l’établissement, personnels non médicaux et médicaux confondus, à 1,240 M€, en
appliquant les critères financiers prévus par les protocoles nationaux (cf. annexe 20). Or le
centre hospitalier de Rodez n’avait provisionné cette charge potentielle qu’à hauteur de
284 636 € au 31 décembre 2008, laissant ainsi un risque non couvert de 956 000 €, sous
réserve de l’obtention de financements ultérieurs.
La chambre ne peut que recommander à la direction de maîtriser le flux à venir
des congés épargnés, en recherchant une élaboration homogène des plannings de travail et une
planification adaptée des congés au sein des pôles, tout en conduisant une action soutenue de
réduction de l’absentéisme.
Telles sont les observations définitives que la chambre a décidé de vous
communiquer.
*
*
*
41
Les principales dispositions sont retracées en annexe 20.
CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES
DE MIDI-PYRENEES
ANNEXES
§§
Š
Annexe 1
: la situation budgétaire réelle de l’établissement
Š
Annexe 2
: l’évolution des charges d’exploitation
Š
Annexe 3
: l’évolution des recettes d’exploitation
Š
Annexe 4
: la capacité d’autofinancement de l’établissement
Š
Annexe 5 :
l’exécution de l’EPRD 2008
Š
Annexe 6 :
les prévisions de l’EPRD 2009
Š
Annexe 7 :
le montant du fonds de roulement
Š
Annexe 8 :
l’évolution de la trésorerie
Š
Annexe 9 :
le niveau d’endettement
Š
Annexe 10 :
les emprunts structurés contractés par l’établissement
Š
Annexe 11 :
le financement de la construction du nouvel hôpital de
Bourran
Š
Annexe 12 :
le plan de financement du PGFP 2009-2013
Š
Annexe 13 :
évolution de l’activité de l’établissement
Š
Annexe 14 :
la facturation en régie
Š
Annexe 15 :
le codage
Š
Annexe 16 :
l’impact de la nouvelle grille tarifaire V11
Š
Annexe 17 :
la comptabilité analytique de l’établissement
Š
Annexe 18 :
l’évolution des effectifs médicaux et non médicaux du centre
hospitalier
Š
Annexe 19 :
la mesure de l’absentéisme
Š
Annexe 20 :
le compte épargne temps
2
Annexe 1 : situation budgétaire réelle de l’établissement (retraitement du résultat
comptable)
Neutralisation des reports de charges et de produits
Budget H
2004
2005
2006
2007
2008
Résultat comptable de l’exercice
61 307
-259 377
-588 699
-972 467
1 929 594
-reports de charge de N sur N+1
1 629 784
25 786
153 240
450 417
239 655
+reports de charges de N-1 sur N
3 079 245
1 629 784
25 786
153 240
450 417
+ reports de produits de N sur N+1
551 539
-
8 761
208 541
352 576
- reports de produits de N-1 sur N
136 474
551 539
-
8 761
208 541
1 - Résultat corrigé des reports
de charges et de produits
1 925 833
793 082
-707 395
-1 069 864
2 284 391
Neutralisation de l’enregistrement comptable en 2008 de la vente du site de
Combarel
La cession de l’ancien hôpital a été enregistrée au c/675 à hauteur de 4 313 696 €
pour solder la valeur comptable des éléments d’actifs cédés. En contrepartie, le montant de la
cession figure en produits au c/775 à hauteur de 8 300 000 €.
Le résultat 2008, hors opération de cession = c/675 : 4 313 696 €
et c/ 775 :
8 300 000 €, soit 3 986 304 € à déduire.
Neutralisation des reprises sur provision plus que nécessaires au regard des
surcoûts d’exploitation du titre 4 (amortissements et frais financiers)
L’établissement a procédé à une reprise de 8,176 M€ en 2007 (alors qu’il aurait
dû constituer, selon le montage financier retenu, une provision de 221 K€), et à une reprise de
7,330 M€ en 2008 (alors qu’il aurait dû faire une reprise seulement de 2,024 M€) :
Budget
H
Amort
(c/68)
Frais
financiers
(c/6611)
Total
Base
initiale
Aides
en cumulé
Total
Décision
prise
Décision à
prendre
2007
8 068 426
3 235 704
11 304 130
4 675 454
6 849 895
11 525349
Reprise
8 176 900
Provision
221 219
2008
7 330 788
3 519 356
10 850 144
4 675 454
4 149 895
8 825 349
Reprise
7 330 788
Reprise
2 024 795
Ainsi, le résultat budgétaire de l’exercice 2007, toutes choses égales par ailleurs,
doit être corrigé à hauteur de 8,3 M€ (annulation de la reprise sur provision réalisée de
8 176 900 € et constitution d’une provision de 221 219 €, soit un impact de 8 398 119 €), et le
résultat 2008 corrigé à hauteur de 5,3 M€ (reprise sur provision de 2 024 795 € au lieu de
7 330 788 €, soit un impact de 5 305 993 €).
3
Provisionnement insuffisant du compte épargne temps
La charge théorique à venir, personnel médical et non médical confondus, que
l’établissement devrait provisionner en application du principe de prudence, est estimée
à 1,240 M€, en appliquant les critères du protocole du 6 février 2008 pour le personnel non
médical (paiement de tous les jours épargnés restants, sur la base de 125 € par jour épargné
pour un agent de catégorie A, de 80 € par jour épargné pour un agent de catégorie B, et de 65
€ par jour épargné pour un agent de catégorie C) et du protocole du 15 janvier 2008 pour le
personnel médical (paiement de tous les jours épargnés restants, sur la base de 300 € brut par
jour épargné).
Or, la provision de l’établissement relative au nombre de jours restants sur CET
s’élève sur le c/143 à 284 636 € au 31/12/2008
Dans ce contexte, la charge nette, non provisionnée, qui pèse sur le centre
hospitalier de Rodez, peut être évaluée à 956 K€, sous réserve de l’obtention de financements
ultérieurs.
§§§
Annexe 2
: évolution des charges d’exploitation de l’hôpital
2005
Ecart
05/04
2006
Ecart
06/05
2007
Ecart
07/06
2008
Ecart
08/07
Titre I
55 905 182
-0,5%
61 532 056
+10%
65 349 544
+6%
70 535 665
+8%
Titre II
12 598 097
+6%
14 530 443
+15%
16 478 625
+13%
18 032 082
+9%
Titre III
7 304 650
+12%
8 744 611
+20%
10 750 407
+23%
11 592 253
+8%
Ss total
75 807 929
+1,6%
84 807 110
+12%
92 578 576
+9%
100 160 000
+8%
Titre IV
12 195 593
-5%
12 347 001
+1%
12 922 865
+4,6%
19 522 247
+51%
TOTAL
88 003 522
+0,6%
97 154 111
+10%
105 501 441
+8,5%
119 682 247
+13%
Année 2007
Etablissement
Moyenne régionale de
la catégorie
Moyenne nationale de
la catégorie
Titre 2 / Total des charges
15,159
12,933
14,627
Année 2007
Etablissement
Moyenne régionale de
la catégorie
Moyenne nationale de
la catégorie
Titre 3 / Total des charges
10,049
9,125
9,038
§§§
4
Annexe 3
: évolution des recettes d’exploitation de l’hôpital
2005
Ecart
05/04
2006
Ecart
06/05
2007
Ecart
07/06
2008
Ecart
08/07
Titre I
73 365 436
-1%
76 542 903
+4,3%
82 780 420
+8%
84 827 773
+2,5%
Titre II
4 345 607
+4,7%
4 960 830
+14%
5 136 562
+3,5%
6 294 694
+22,5%
Titre III
10 033 102
+8%
15 061 679
+50%
16 611 992
+10%
30 489 374
+83,5%
TOTAL
87 744 145
+0,3%
95 565 412
+9%
104 528 974
+9,4%
121 611 841
+16%
Indice de performance IP. MCO
2007
Charges nettes MCO +
Urgences + HAD
- MERRI
T2A à 100% +molécules
et DMI + forfaits
urgences, po, greffes
Ecart
CH RODEZ
81 296 835 €
71 282 295 €
10 014 540 €
§§§
Annexe 4
: la capacité d’autofinancement de l’établissement
2004
2005
2006
2007
2008
Résultat comptable
305 087
-41 968
-499 100
-926 535
2 115 925
+ valeur comptable des éléments d'actif cédés (c/675)
3 907
2 198
181 131
41 301
4 344 831
+dotation aux amortissements et aux provisions
12 254 603
10 447 958
5 428 400
8 413 348
7 770 759
+dotation aux provisions pour risques et charges
- produit de cession des éléments d'actif (c/775)
-304 539
-153 755
-181 715
-4 350
-8 693 000
-quote-part des subventions
virées au compte de résultat (c777)
0
-2 385
-2 385
-5 939
-9 323
-reprise sur provisions pour risques
et charges (c/7815)
-453 279
-1 037 596
-1 983 253
-8 186 900
-7 330 788
Capacité ou insuffisance d'autofinancement
11 805 779
9 214 452
2 943 078
-669 075
-1 801 596
2004
2005
2006
2007
2008
Capacité ou insuffisance d'autofinancement
11 805 779
9 214 452
2 943 078
-669 075
-1 801 596
Remboursement des dettes financières
1 615 751
1 741 922
2 993 719
4 229 904
4 107 811
CAF nette
10 190 028
7 472 530
-50 641
-4 898 979
-5 909 407
5
Annexe 5
: Exécution de l’EPRD 2008 (en K€)
EPRD/DHOS/ENSP/2005
EPRD/DHOS/ENSP/2005
58
58
Le compte de résultat
SYNTHETIQUE
réalisations N
Compte de résultat principal
Total équilibré du compte de
résultat
121 612
121 612
Total équilibré du compte de résultat
Résultat (déficit)
BP
1 930
Résultat (excédent)
Total des produits
121 612
119 682
Total des charges
19 522
Charges d’amortissement, de
provisions, financières et
exceptionnelles
Titre 4
Autres produits
Titre
3
30 489
11 592
Charges à caractère hôtelier
Titre 3
Autres produits de
l’activité hospitalière
Titre
2
6 295
18 032
Charges à caractère médical
Titre 2
Produits versés par
l’assurance maladie
Titre
1
84 828
70 536
Charges de personnel
Titre 1
Produits
Charges
EPRD/DHOS/ENSP/2005
EPRD/DHOS/ENSP/2005
64
64
La capacité d ’autofinancement
SYNTHETIQUE
Tableau de passage du résultat à la CAF
Insuffisance
d’autofinancement
(si 1-
2<0)
Sous-total 2
Reprises sur amortissements et
provisions
Quote-part des subventions
virées au compte de résultat
Produits des cessions
d’éléments d’actif
Résultat (déficit) BP + BA
2 116
Résultat (excédent)
1 801
Capacité d’autofinancement
(si 1-
2>0)
16 033
14 232
Sous-total 1
7 331
9
7 771
Dotations aux amortissements et
provisions
8 693
4 345
Valeur comptable des éléments
d’actif cédés
EPRD/DHOS/ENSP/2005
EPRD/DHOS/ENSP/2005
60
60
Le tableau de financement
SYNTHETIQUE
Tableau de financement
Total équilibré du tableau de
financement
12853
12 853
Total équilibré du tableau de
financement
Prélèvement sur le fonds de
roulement
549
Apport au fonds de roulement
Total des ressources
12304
12 853
Total des emplois
Autres recettes
Titre 3
9 172
Autres dépenses
Titre 3
Subventions
Titre 2
132
6 944
Immobilisations
Titre 2
Emprunts
Titre 1
3 000
4 108
Remboursement de dettes
Titre 1
Capacité d’autofinancement
1 801
Insuffisance d’autofinancement
§§§
6
Annexe 6
: Prévisions de l’EPRD 2009 (en K€)
EPRD/DHOS/ENSP/2005
EPRD/DHOS/ENSP/2005
58
58
Le compte de résultat
SYNTHETIQUE
réalisations N
Compte de résultat principal
Total équilibré du compte de
résultat
112 030
112 030
Total équilibré du compte de résultat
Résultat (déficit)
BP
6 779
Résultat (excédent)
Total des produits
105 251
112 030
Total des charges
10 918
Charges d’amortissement, de
provisions, financières et
exceptionnelles
Titre 4
Autres produits
Titre
3
12 181
12 034
Charges à caractère hôtelier
Titre 3
Autres produits de
l’activité hospitalière
Titre
2
6 466
18 095
Charges à caractère médical
Titre 2
Produits versés par
l’assurance maladie
Titre
1
86 604
70 983
Charges de personnel
Titre 1
Produits
Charges
EPRD/DHOS/ENSP/2005
EPRD/DHOS/ENSP/2005
64
64
La capacité d ’autofinancement
SYNTHETIQUE
Tableau de passage du résultat à la CAF
Insuffisance
d’autofinancement
(si 1-
2<0)
Sous-total 2
Reprises sur amortissements et
provisions
Quote-part des subventions
virées au compte de résultat
Produits des cessions
d’éléments d’actif
Résultat (déficit) BP + BA
6 747
Résultat (excédent)
984
Capacité d’autofinancement
(si 1-
2>0)
8 793
7 809
Sous-total 1
2 039
7
7 809
Dotations aux amortissements et
provisions
Valeur comptable des éléments
d’actif cédés
EPRD/DHOS/ENSP/2005
EPRD/DHOS/ENSP/2005
60
60
Le tableau de financement
SYNTHETIQUE
Tableau de financement
Total équilibré du tableau de
financement
10197
10 197
Total équilibré du tableau de
financement
Prélèvement sur le fonds de
roulement
2 702
Apport au fonds de roulement
Total des ressources
7 495
10 197
Total des emplois
Autres recettes
Titre 3
Autres dépenses
Titre 3
Subventions
Titre 2
90
4 225
Immobilisations
Titre 2
Emprunts
Titre 1
7 405
4 988
Remboursement de dettes
Titre 1
Capacité d’autofinancement
984
Insuffisance d’autofinancement
§§§
7
Annexe 7
: Le montant du fonds de roulement
En K€
2004
2005
2006
2007
2008
2009*
FRE
24 558
29 417
28 802
19 686
17 366
FRI
-15 894
-22 384
-27 102
-17 746
-13 170
F.R.N.G
8 664
7 033
1 700
1 940
4 196
1 494
* EPRD voté le 24 juin 2009
§§§
Annexe 8
: l’évolution de la trésorerie
En K€
2004
2005
2006
2007
2008
FRNG
8 664
7 033
1 700
1 940
4 196
BFR
2 862
1 890
1 826
3 581
12 853
Trésorerie
5 802
5 144
-126
-1 641
-8 657
En ce qui concerne la trésorerie disponible, en 2008, le niveau mensuel du c/515
«compte au Trésor» est très faible, avec un montant moyen en fin de mois de 29 K€.
1
er
janv 2008
91
31 janv.
6
30 avril
6
31 juillet
18
31 octobre
5
28 fév
13
31 mai
3
31 août
96
30 nov
19
31 mars
7
30 juin
97
30 sept.
13
31 déc 2008
8
(source comptable en K€)
Ce qui conduit l’établissement à recourir à des lignes de trésorerie, avec un
montant moyen en fin de mois du c/519 «crédits de trésorerie» de 2,580 M€
1
er
janv 2008
564
31 janv.
2 834
30 avril
3 069
31 juillet
1 742
31 octobre
4 345
28 fév
0
31 mai
908
31 août
1 925
30 nov
5 585
31 mars
524
30 juin
2 172
30 sept.
2 755
31 déc 2008
7 121
Le coût de la ligne de trésorerie n’est pas négligeable, avec près de 118 K€
d’intérêts supportés en 2008.
En €
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Montant maximum de
la ligne de trésorerie
4 957 000
15 247 000
8 807 000
15 640 000
29 567 000
25 307 000
10 840 000
Intérêts payés durant
l’exercice (c/6615)
37 555
147 531
27 762
110 970
291 089
499 870
118 195
§§§
8
Annexe 9
: Le niveau d’endettement de l’établissement
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Dette N-1
12 170 459
17 621 853
27 946 102
55 455 180
89 210 460
101 980 556
Emprunts de l'exercice
7 060 000
11 940 000
29 251 000
36 749 000
17 000 000
3 000 000
Remboursement en capital
1 608 606
1 615 751
1 741 922
2 993 719
4 229 904
4 107 811
Dette en fin d'exercice
17 621 853
27 946 102
55 455 180
89 210 460
101 980 556
100 872 745
Exercices
2004
2005
2006
2007
2008
Taux de dépendance fina
37,2%
51,5%
63,2%
70,4%
72,7%
Prêteur
Encours au 31/12/2008
Caisse des Dépôts et Consignations
551 513,17
Dexia Crédit Local
50 914 694,06
Caisse d'Epargne
24 671 428,60
Caixa de Catalunya
470 176,65
Calyon
335 387,82
BFT Crédit Agricole
22 466 658,00
Société Générale
1 286 801,20
CRAM Midi-Pyrénées
176 086,31
100 872 745,81
§§§
9
Annexe 10
: les emprunts structurés contractés par l’établissement
Deux emprunts dits structurés ont été conclus, les 17 et 27 juillet 2007, auprès de
DEXIA, pour un montant respectivement de 18 M€ et de 6 M€, avec les caractéristiques
suivantes :
DEXIA (MPH249769EUR)
conclu le 17 juillet 2007
DEXIA (MPH249717EUR)
conclu le 27 juillet 2007
Montant
18 000 000 €
6 000 000 €
Commission
9 000 €
3 000 €
Durée
20 ans et 7 mois
20 ans et 7 mois
Date de
versement
1
er
août 2007
1
er
août 2007
Objet
Refinancement
Prêt MIN983838EUR
Refinancement
Prêt MIN983838EUR
1
ère
échéance
1
er
mars 2009
(échéances à 12 mois)
1
er
mars 2009
(échéances à 12 mois)
Taux d’intérêt
1
ère
phase
: 1/08/07
→1/03/2011
TF 2,83%
1
ère
phase
: 1/08/07
→1/03/2010
TF 3,15%
2
ème
phase
: 1/03/2011
→1/03/2025
- Si cours USD / YEN est > ou =
au cours pivot de 88 YEN pour 1 USD
→
Taux 2,83 %
- Si cours USD / YEN est < au cours pivot de
88 YEN pour 1 USD → Taux 2,83 % + 30%
du taux de variation du cours de change de
l’USD en YEN
2
ème
phase
: 1/03/2010→1/03/2028
- Si (CMS EUR 30 ans – CMS EUR 2ans) >ou =
0,20% → Taux 3,15%
- Si (CMS EUR 30 ans – CMS EUR 2ans) <
0,20% → Taux 5,49% - 5 x (CMS EUR 30 ans –
CMS EUR 2ans)
3
ème
phase
: 1/03/2025→1/03/2028
TF 2,83%
Ils résultent de la renégociation d’un emprunt de 24 M€, conclu auprès de Dexia
le 30 juin 2006 pour une durée de 20 ans :
DEXIA (MIN983838EUR)
conclu le 30 juin 2006
Montant
24 000 000 €
Commission
Néant
Durée
20 ans
Date de versement
3 mars 2008
1
ère
échéance
1
er
mars 2009
(échéances à 12 mois)
Taux d’intérêt
- Si (CMS EUR 30 ans – CMS EUR 2ans) >ou =
0,20% → Taux 2,99%
- Si (CMS EUR 30 ans – CMS EUR 2ans)
< 0,20% → Taux 3,99% - 5 x (CMS EUR 30 ans –
CMS EUR 2ans)
10
Evaluation de la prise de risque des emprunts structurés en retraçant l’évolution
des index depuis 2004 :
Cours USD / YEN :
Le seuil de parité prédéfini
dans le contrat (88 YEN pour 1 USD) n’a été franchi
qu’à deux reprises au cours de la simulation rétrospective. La hausse des intérêts aurait atteint
un niveau de 2,95%
Date
Cours USD/YEN
Taux
d’intérêt applicable
17 décembre 2008
87,66
2,946%
21 janvier 2009
87,63
2,957%
Prêt TOFIX DUAL USD-JPY FLEXI
0
20
40
60
80
100
120
140
02/01/2004
24/02/2004
13/04/2004
02/06/2004
22/07/2004
10/09/2004
01/11/2004
22/12/2004
10/02/2005
01/04/2005
20/05/2005
11/07/2005
29/08/2005
17/10/2005
05/12/2005
23/01/2006
13/03/2006
03/05/2006
21/06/2006
09/08/2006
27/09/2006
15/11/2006
05/01/2007
23/02/2007
16/04/2007
05/06/2007
24/07/2007
11/09/2007
30/10/2007
18/12/2007
07/02/2008
28/03/2008
19/05/2008
07/07/2008
25/08/2008
13/10/2008
01/12/2008
21/01/2009
11/03/2009
04/05/2009
22/06/2009
10/08/2009
Cours USD/JPY
cours pivot
taux =2,95%
taux = 2,83%
CMS EUR 30 ans / CMS EUR 2 ans
Au cours de la période examinée 2004-2009,
la barrière (CMS EUR 30 ans –
CMS EUR 2 ans < 0,20%) a été franchie à plusieurs reprises, avec des situations
d’aplatissement de la courbe des taux à 38 reprises en 2006, à 68 reprises en 2007 et
d’inversion à 111 reprises en 2008.
11
0
2
4
6
8
10
12
1
61
122
183
245
306
367
426
487
548
610
671
732
791
852
913
975
1036
1097
1156
1217
1278
1340
1401
CMS 30
CMS 2
taux si diff > ou = 0
taux si diff < 0
1ère échéance (1/03/2009)
taux = 3,15% (barrière activée)
3,15%
Simulation rétrospective du contrat de prêt TOFIXMS
taux d'intérêt si barrière non activé
e
versement des fonds
(01/08/2007)
taux
d'intérêt
24/08/200
9
CMS 30
CMS 2
02/01/2004
§§§
12
Annexe 11
: le financement de la construction du nouvel hôpital de Bourran
Coût de la construction et de l’équipement
Construction NH Bourran
comptes 23
Terrain : intégration en 2005
3 038 606,19
Construction et IGGAC : intégration en 2007
107 682 554,00
Paiements 2008 NH
/cptes 23 non intégrés
2 375 548,32
Equipement
bio médical : intégration en 2007
6 098 112,13
119 194 820,64
Equipements
achats directs 2006
H21541
Matériel
2 875 789,11
H21821
Matériel transport
244 763,40
H218311
Matériel bureau
6 163,55
H218321
Matériel informatique
293 019,50
H21841
Mobilier
2 387 078,72
5 806 814,28
achats directs 2007
H21511
Installations complexes M
197 674,66
H21518
Installations complexes NM
152 011,19
H21541
Matériel
1 649 212,75
H21821
Matériel transport
3 715,00
H218311
Matériel bureau
28 900,35
H218321
Matériel informatique
266 976,28
H21841
Mobilier
281 101,00
2 579 591,23
Récap au 31/12/2008
terrain
3 038 606,19
construction
110 058 102,32
équipement
14 484 517,64
Total
NH Bourran
127 581 226,15
§§§
13
Annexe 12
: le plan de financement du PGFP 2009-2013
2008
2009
2010
2011
2012
2013
RESULTATS
2 115 925
- 6 746 722
-4 046 714
-2 670 967
-279 732
-3 944 323
RESULTAT BUDGET
PRINCIPAL
1 929 592
-6 778 730
-4 046 714
-2 670 967
-279 732
-3 944 323
EMPLOIS
2008
2009
2010
2011
2012
2013
INSUFFISANCE
D'AUTOFINANCEMENT
1 801 596
983 548
Remboursement des dettes
financières
4 107 811
4 988 202
5 452 323
5 313 999
5 091 230
5 127 581
Immobilisations
6 943 263
4 225 061
3 455 935
3 585 610
1 811 535
2 393 540
Autres emplois
0
0
0
0
0
0
TOTAL DES EMPLOIS
12 852 670
10 196 812
8 908 258
8 899 609
6 902 765
7 521 121
RESSOURCES
2008
2009
2010
2011
2012
2013
CAPACITE
D'AUTOFINANCEMENT
0
0
307 249
1 562 308
2 697 066
3 699 213
Emprunts
3 000 000
7 405 000
8 600 000
7 340 000
4 202 000
3 821 000
Dotations et subventions
131 732
89 925
0
0
0
0
Autres ressources
9 171 765
0
0
0
0
0
Cessions d’immobilisations
8 693 000
0
0
0
0
0
TOTAL DES
RESSOURCES
12 303 497
7 494 925
8 907 249
8 902 308
6 899 066
7 520 213
APPORT AU
(PRELEVEMENT SUR LE)
FONDS DE ROULEMENT
-549 173
- 2 701 887
-1 009
2 699
-3 700
-908
§§§
14
Annexe 13
: évolution de l’activité de l’établissement
2004
2005
2006
2007
2008
Nombre de séjours et séances
(RSA)
Nombre de séjours
18 463
19 215
19 953
21 501
21 410
Nombre de séances
4 089
21 481
21 900
24 971
25 327
TOTAL
22 552
40 696
41 853
46 472
46 737
RSA
2008
(7ers mois)
2009
(7ers mois)
2009/08
Nombre de séjours
12 728
12 599
-129
Nombre de séances
14 907
16 957
+2050
TOTAL
27 635
29 556
+1921
2007
Séances
(en %)
CH RODEZ
24 967
95%
CH DECAZEVILLE
120
CH VILLEFRANCHE-DE-ROUERGUE
464
CLINIQUE
ST-LOUIS ST-MICHEL
0
CHIC SUD AVEYRON
822
CLINIQUE SAINT COME
5
TOTAL Aveyron
26 378
2008
RSA
Séances de chimiothérapie
4 217
Séances de radiothérapie
13 292
Séances de dialyse
7 538
Séances de transfusion
269
Autres
11
TOTAL
25 327
Nombre de RSA (séjours +
séances)
2004
2005
2006
2007
2008
2008/07
ASO Médecine
17 897
35 436
36 230
40 410
40 728
+318
ASO Chirurgie
2 805
3 282
3 689
4 099
4 063
-36
ASO Obstétrique
1 850
1 978
1 934
1 963
1 946
-17
TOTAL
22 552
40 696
41 853
46 472
46 737
+265
2004
2005
2006
2007
2008
MEDECINE < 2 JOURS
6 928
6 860
7 057
7 486
7 195
MEDECINE
6 880
7 095
7 273
7 953
8 206
Sous Total
13 808
13 955
14 330
15 439
15 401
MEDECINE SEANCES
4 089
21 481
21 900
24 971
25 327
TOTAL MEDECINE
17 897
35 436
36 230
40 410
40 728
15
2006
2007
2007/06
2008
2008/07
Chirurgie orthopédique, traumato
1 511
1 643
+132
1 638
-5
Chirurgie viscérale
832
931
+99
920
-11
Chirurgie urologique
132
146
+14
125
-21
Chirurgie vasculaire
91
113
+22
80
-33
2007
ASO chirurgie
(nombre de séjours)
ASO chirurgie
(en %
Aveyron Nord)
CH RODEZ
4 104
29%
CH DECAZEVILLE
1 107
8%
CH VILLEFRANCHE-DE-ROUERGUE
4 304
30%
CLINIQUE
ST-LOUIS ST-MICHEL
4 784
33%
TOTAL Aveyron Nord
14 299
100%
CHIC SUD AVEYRON
2 554
CLINIQUE SAINT COME
2 479
TOTAL Aveyron Sud
5 033
TOTAL Aveyron
19 332
§§§
Durée moyenne de séjour de l’établissement
2007
ETAB
MIN
DEC1
DEC2
DEC3
DEC4
MED
DEC6
DEC7
DEC8
DEC9
MAX
DMS
Médecine
1,051
0,715
0,840
0,887
0,922
0,949
0,980
1,016
1,044
1,081
1,130
1,208
DMS
Chirurgie
0,836
0,555
0,761
0,851
0,895
0,923
0,957
0,980
1,021
1,050
1,116
1,241
DMS
Obstétrique
0,818
0,733
0,894
0,932
0,953
0,976
1,000
1,024
1,049
1,091
1,161
1,371
§§§
Annexe 14
: La facturation en régie
En K€
2004
2005
2006
2007
2008
Montant c/4711
207,8
249,8
230,9
174,1
81,9
% des produits sur titres
(toutes catégories de
débiteurs)
5,33%
6,5%
6%
4,61%
1,93%
§§§
16
Annexe 15
: Le codage
2007
Nbre moyen/
1000 séjours
Nbre moyen théorique/
1000 séjours
CMA
Médecine
677
804
Chirurgie
510
583
Obstétrique
125
221
Total
595
708
CMAS
Médecine
156
183
Chirurgie
112
105
Obstétrique
1
3
Total
133
152
§§§
Annexe 16
: L’impact de la nouvelle grille tarifaire V11
Etude DIM
2008
T2A à 100%
V10
2009
T2A à 100%
V11 (simulation)
Ecart
Tarification des séjours *
56 593 488 €
56 137 670 €
455 818 (-0,8%)
* Montant e’pmsi, hors coefficient de transition et hors application du taux de facturation AM
§§§
Annexe 17
: La comptabilité analytique de l’établissement
Année 2007
Etablissement
Moyenne régionale des
établissements-pivot
(groupe 1)
Coût net des urgences par passage
1 164 €
1 395 €
Coût net du SSR par journée
262 €
243 €
Coût de l’ICR bloc opératoire et anesthésiologie
3,54 €
3,80 €
Coût du B pour le laboratoire
0,19 €
0,22 €
Coût de l’ICR en imagerie
1,57 €
1,32 €
Coût de l’ICR en explorations fonctionnelles
2,20 €
1,99 €
Coût de la pharmacie par € de dépenses
médicales
0,08 €
0,10 €
Coût net du kilo de linge
0,91 €
1,14 €
Coût net du repas
6,45 €
6,58 €
Poids de la structure / dépenses totales
8,17%
4,34%
17
Etablissement des CREA par pôle :
CREA Pôles d’activité
2008
Pôle médico-technique
1 100 951
Pôle médical 1 (hors dialyse)
-375 637
Pôle médical 2
1 228 755
Pôle médico-chirurgical 3
1 051 558
Pôle médico-chirurgical 4 (hors SSR)
-604 302
Pôle mère-enfant (hors psy)
-1 479 994
Pôle médecine urgence (hors réa)
-540 104
Pôle gérontologie
-283 940
CREA corrigés des reprises sur provision et de la vente du site de Combarel
CREA corrigé
2008
Pôle médico-technique
860 572
Pôle médical 1 (hors dialyse)
-1 961 854
Pôle médical 2
-312 503
Pôle médico-chirurgical 3
572
Pôle médico-chirurgical 4 (hors SSR)
-1 576 425
Pôle mère-enfant (hors psy)
-2 582 052
Pôle médecine urgence (hors réa)
-1 679 067
Pôle gérontologie
-315 315
§§§
Annexe 18
: l’évolution des effectifs médicaux et non médicaux du centre hospitalier
En ETP
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2008/
2002
Personnel non
médical
dont
-PNM (budget
principal)
1 085,35
948,13
1 192,75
1 027,77
(+8,4%
1 207,03
1 042,19
(+1,5%)
1 247,95
1 075,59
(+3%)
1 324,24
1 148,73
(+6,8%)
1 388,12
1 209,46
(+5%)
1 425,63
1 243,71
(+3%)
+31%
+31%
Personnel
médical
dont
-PM (budget
principal)
87,7
97,7
102,9
118,5
114,0
114,1
121,4
+38,4%
TOTAL
1 173,05
1 290,45
1 309,93
1 366,45
1 438,24
1 502,22
1 547,03
+32%
§§§
18
Impact sur les effectifs non médicaux de l’ouverture du nouvel hôpital
Grades
ETP autorisés
"Bourran"
ETP
autorisés
"avant
Bourran"
Variations des
effectifs ETP liées
à "Bourran"
Directeur hors classe
4,00
4,00
0,00
Directeur classe normale
2,00
2,00
0,00
Médecin de médecine préventive
1,00
1,00
0,00
Attaché d'administration hospitalière
7,00
7,00
0,00
Adjoint des cadres hospitaliers
9,00
8,00
1,00
Secrétaire médicale
67,10
54,75
12,35
Adjoint administratif
29,00
28,00
1,00
Chef de standard téléphonique
1,00
1,00
0,00
P.A.R.M.
5,00
5,00
0,00
Standardiste
7,00
7,00
0,00
Agent administratif
17,00
24,00
-7,00
Aumônier
2,00
2,00
0,00
S/Total Personnel administratif
151,10
143,75
7,35
Radiophysicien
2,00
2,00
0,00
Cadre supérieur de santé Technicien de labo
1,00
1,00
0,00
Cadre de santé manip. radio.
2,00
2,00
0,00
Cadre de santé technicien de labo
1,00
1,00
0,00
Cadre de santé préparateur en pharmacie
1,00
1,00
0,00
Manip. d'électroradiologie
38,00
38,00
0,00
Technicien de laboratoire
25,00
24,00
1,00
Préparateur en pharmacie
8,00
8,00
0,00
Aide de laboratoire
1,00
1,00
0,00
Aide-préparateur pharmacie
1,00
1,00
0,00
S/Total Personnel médico-technique
80,00
79,00
1,00
Directeur des soins
1,00
1,00
0,00
Psychologue
9,50
9,00
0,50
Sage femme cadre supérieur
1,00
1,00
0,00
Cadre supérieur de santé IADE
1,00
1,00
0,00
Cadre supérieur de santé IDE
4,50
4,00
0,50
Sage femme cadre
2,00
2,00
0,00
Cadre de santé IADE
2,00
2,00
0,00
Cadre de santé puéricultrice
2,00
2,00
0,00
Cadre de santé IDE
23,00
18,00
5,00
Cadre de santé masseur kinésithérapeute
1,00
1,00
0,00
Cadre socio-éducatif
2,00
2,00
0,00
Sage femme
23,50
23,00
0,50
Infirmier anesthésiste D.E.
15,30
11,00
4,30
I.D.E. bloc opératoire
6,00
6,00
0,00
Puéricultrice
21,20
19,50
1,70
Infirmier D.E.
305,15
269,50
35,65
Masseur kinésithérapeute
10,50
9,50
1,00
Ergothérapeute
4,00
3,00
1,00
Psychomotricien
4,00
4,00
0,00
Diététicienne
4,00
4,00
0,00
Orthophoniste
2,30
2,00
0,30
Assistant socio-éducatif
22,50
21,00
1,50
Educateur jeunes enfants
1,00
1,00
0,00
Aide-soignant
268,20
254,50
13,70
Auxiliaire puéricultrice
34,80
35,00
-0,20
A.S.H. qualifié
50,00
43,50
6,50
S/Total Personnel soignant et éducatif
821,45
749,50
71,95
Ingénieur hospitalier
4,00
4,00
0,00
Technicien supérieur hospitalier
13,00
11,00
2,00
Chef de salle
1,00
1,00
0,00
Agent chef
6,00
6,00
0,00
Contremaître
5,00
4,00
1,00
19
Agent technique d'entretien
1,00
1,00
0,00
Chef de garage
1,00
1,00
0,00
Maître ouvrier
21,50
21,00
0,50
Ouvrier professionnel
58,00
53,00
5,00
Conducteur d'automobile
3,00
4,00
-1,00
Agent d'entretien qualifié
15,00
13,00
2,00
S/Total Personnel technique
128,50
119,00
9,50
Total
1 181,05
1 091,25
89,80
Comparaison par rapport à la base nationale de la Fédération hospitalière de France
Année 2007
Etablissement
Moyenne régionale de la
catégorie
Moyenne nationale de la
catégorie
Personnels soignants / effectifs PNM
70,4%
71,8%
70,5%
Personnels administratifs / effectifs PNM
11,4%
11,2%
11,9%
Personnels médico-techniques / effectifs PNM
6%
4,7%
5,2%
Personnels techniques et ouvriers / effectifs PNM
10,3%
11%
11,4%
Personnels éducatifs et sociaux / effectifs PNM
1,8%
1,2%
1,1%
Densité du personnel médical
Année
Etablissement
Moyenne
régionale de
la catégorie
Moyenne
nationale de
la catégorie
Personnels médicaux
/ effectif total
8,6%
8,2%
8,2%
Age moyen du corps médical
M
C
O
Psy
Médico-
Tech
Total
Age moyen
PH
49
57
55
50
51
50
20
7
2
1
7
37
Supérieur ou égal à 55 ans
31%
78%
67%
33%
39%
38%
20
Postes vacants de praticiens hospitaliers au centre hospitalier de Rodez au 30/09/09
Service
Postes vacants
Observations
Cardiologie
1
poste vacant depuis 2007
Néphro dialyse
1
poste vacant depuis juillet 2009
Oncologie
1
poste vacant depuis sa création - novembre 2008
Chir viscerale
1
poste vacant depuis mars 2009
Anesthésie
2
poste vacant depuis 2003
Gyn obst
3
poste vacant depuis 2003
Radiologie
1
poste vacant depuis sa création - septembre 2007
Réanimation
1
poste vacant depuis 2005
Urgences
6
3 postes d'assistants - 1 poste de praticien urgentiste
contractuel - 2 poste de PH temps plein
Service
Postes vacants
Observations
Gyn obst
1
poste vacant depuis 2003
Coût du personnel intérimaire
Nombre de praticiens
Total jours
Coût
2005
1 449
1 293 029 €
2006
59
1 904
1 675 937 €
2007
95
1 703
1 530 228 €
2008
66
946
793 857 €
Coût du personnel contractuel
Nombre de praticiens
Total jours
Coût
2007
5,04 ETP
1 740
283 643 €
2008
10,48 ETP
3 975
654 505 €
§§§
Annexe 19
: la mesure de l’absentéisme
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Journées théoriques travaillées
(1)
421 293,04
446 896,57
450 833,62
455 166,56
480 970,54
506 133,03
521 404,52
Journées de présence (2)
392 284,08
417 778,74
420 894,94
424 725,36
447 255,00
472 203,78
482 216,52
Nombre total de jours d’absence
pour raisons médicales (3) *
29 008,96
29 117,83
29 938,68
30 441,20
33 715,54
33 929,25
39 188,00
Taux d’absentéisme
(3) / (1)
6,89 %
6,52 %
6,64 %
6,69 %
7,01 %
6,70 %
7,52 %
Taux de présence
(2) / (1)
93,11 %
93,48 %
93,36 %
93,31 %
92,99 %
93,30 %
92,48 %
21
Le Poids de l’absentéisme par pôle en 2008
2008
Taux moyen
d’absentéisme
Pôle gestion et logistique générale
7,69%
Pôle anesthésie
9,38%
Pôle médico-technique
6,50%
Pôle logistique médicale
9,84%
Pôle des activités transversales
7,54%
Pôle médical 1
8,63%
Pôle médical 2
7,68%
Pôle médico-chirurgical 3
11,07%
Pôle médico-chirurgical 4
10,42%
Pôle mère-enfant
6,62%
Pôle urgences
4,67%
USLD
6,45%
IFSI
3,82%
EHPAD
3,70%
Moyenne Etablissement
7,52%
Coût de l’absentéisme
Montant des charges PNM du groupe 1
(1) –rémunérations et charges
Sociales
54 747 714
Effectif PNM (en ETP) (2)
1 424,60
Coût moyen d’un agent PNM (3) = (1) / (2)
38 430
Nombre total de jours d’absence PNM pour raisons médicales (4)
39 188
Nombre de journées théoriques travaillées par ETP (PNM) en 2008 (5)
365
Absentéisme en nombre d’agents ETP (6) = (4) / (5)
107,36
Coût théorique de l’absentéisme du PNM en 2008 (7) = (3) x (6)
4 126 013
§§§
NATURE DU CONGE
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Longue durée
2 973,00
3 243,55
3 444,25
2 381,00
1 654,00
1 439,00
1 904,25
Longue maladie
2 009,20
2 294,70
3 188,50
2 275,00
3 149,70
2 881,65
3 254,40
Sous total
4 982,20
5 538,25
6 632,75
4 656,00
4 803,70
4 320,65
5 158,65
Maladie ordinaire
16 509,95
15 616,85
13 709,45
14 725,00
15 868,13
18 550, 11
19 267,95
Maternité et adoption
5 919,40
5 983,60
7 595,75
8 869,10
10 689,96
8 675,40
11 639,40
Accident de travail
1 127,60
1 581,40
1 617,30
1 753,50
1 905,00
2 032,59
2 456,45
Autres congés *
469,81
397,73
383,43
437,60
448,75
350,50
665,55
Sous total
24 026,76
23 579,58
23 305,93
25 785,20
28 911,84
29 608,60
34 029,35
TOTAL GENERAL
29 008,96
29 117,83
29 938,68
30 441,20
33 715,54
33 929,25
39 188,00
Effectif personnel non médical en ETP
1 154,23
1 224,37
1 231,79
1 247,03
1 317,73
1 386,67
1 424,60
Moyenne par agent
25,13
23,78
24,31
24,41
25,59
24,47
27,51
22
Annexe 20
: le compte épargne temps
Un protocole a été signé, le 15 janvier 2008, par le ministre de la Santé, de la Jeunesse et des
Sports avec les organisations syndicales sur
le compte épargne temps des personnels médicaux
hospitaliers.
Chaque praticien peut opter jusqu’au 30 juin 2008 pour l’indemnisation des jours épargnés sur
son CET au 31 décembre 2007,
sur la base d'un forfait unique de 300 € brut,
et ce dans la
limite de 50% des jours restant dus à cette date.
Un autre protocole a été signé, le 6 février 2008,
sur les modalités d’indemnisation des heures
supplémentaires et des comptes épargne temps du personnel non médical.
-
les heures supplémentaires comptabilisées et restant dues au 31 décembre 2007 peuvent
être indemnisées ou bien récupérées, sur demande de l’agent au plus tard le 30 juin 2008.
L’indemnisation des 14 premières heures est valorisée sur la base de l’indice majoré détenu
par l’agent au 31 décembre 2007. L’indemnisation du solde des heures dues s’effectue sur la
base d’un forfait de 13 euros bruts.
-
les agents de la fonction publique hospitalière peuvent opter jusqu’au 30 juin 2008 pour
l’indemnisation des jours épargnés sur leur CET au 31 décembre 2007, et ce dans la limite
de 50% des jours restant dus à cette date.
L’indemnisation est faite sur la base des montants journaliers suivants : pour les agents de la
catégorie C : 65 euros brut, pour les agents de la catégorie B : 80 euros brut, pour les agents de
la catégorie A : 125 euros brut
C
ENTRE HOSPITALIER DE
R
ODEZ
Personnel non médical
Nombre total de
jours épargnés
au 31/12/2007
et non récupérés
Nombre de jours
indemnisées
(protocole
du 6 février 2008)
Montant brut
de l’indemnisation
Nombre de jours
restants sur le CET
Coût restant du CET
pour l’établissement
(à partir des critères du
protocole
du 6 février 2008)
2 667,50
255
25 770 €
2 412,50
238 390 €
Personnel médical
Nombre total de
jours épargnés
au 31/12/2007
et non récupérés
Nombre de jours
indemnisées
(protocole
du 15 janvier
2008)
Montant brut
de l’indemnisation
Nombre de jours
restants sur le CET
Coût restant du CET
(à partir des critères du
protocole
du 15 janvier 2008)
4 310
1 001
300 300 €
3 340
1 002 000 €
23