TOULOUSE, le 19 juin 2002
Réf. : D0216402
Monsieur le Président,
Conformément à l'article L.241-11 du code des juridictions financières je vous notifie le rapport
d'observations définitives sur le centre hospitalier de CAHORS
accompagné de la réponse écrite
du directeur, M. CARBONNEL.
Il vous appartient de communiquer l'ensemble de ces documents au conseil d'administration dès
sa plus proche réunion.
Conformément à la loi, cette communication doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de
l'assemblée et le rapport, assorti des réponses, doit être joint à la convocation adressée aux
membres de celle-ci ; il donne lieu à un débat.
Vous voudrez bien me tenir informé des conditions de cette communication par tout moyen à votre
convenance, par exemple en m'adressant copie d'un extrait du procès-verbal des débats ou du
relevé des délibérations.
Je vous rappelle que ces observations sont, selon les dispositions de l'article R.241-17 du code
précité, communicables aux tiers dès qu'a eu lieu la première réunion de l'assemblée délibérante
suivant leur réception.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Président, l'expression de ma considération distinguée.
Le président, Jean-Philippe VACHIA
Monsieur le Président
du conseil d'administration du
Centre hospitalier de CAHORS
335, rue du Président Wilson
BP 269
46005 - CAHORS Cedex 9
TOULOUSE, le 10 avril 2002
Réf. : D0204901
Monsieur le Directeur,
Par lettre en date du 9 janvier 2001, vous avez été informé du contrôle, par la chambre régionale
des comptes de Midi-Pyrénées, des comptes et de la gestion du centre hospitalier de CAHORS
au titre des exercices 1992 à 1999, l'examen de la gestion ayant été étendu aux données
disponibles les plus récentes. L'entretien préalable avec le rapporteur, prévu à l'article L. 241-7 du
code des juridictions financières étant intervenu le 18 mai 2001, la chambre a procédé, dans sa
séance du 5 juillet 2001, à l'examen du rapport que lui a présenté le conseiller chargé de
l'instruction.
L'instruction a porté sur les domaines suivants :
1 - La situation financière et le recouvrement des créances de l'établissement,
2 - l'activité libérale des praticiens hospitaliers,
3 - la gestion du personnel de la pharmacie
4 - le suivi des dépôts des personnes admises au centre hospitalier,
5 - les rapports avec le centre de transfusion sanguine
6 - divers aspects de l'administration générale
7 - le projet d'établissement
8 - le médicament à l'hôpital.
Par lettre du 23 août 2001 je vous ai adressé les observations provisoires retenues par la
chambre lors de sa séance du
5 février 2001.
A la suite des réponses qui ont été apportées par votre lettre du 18 septembre 2001 ainsi que par
les anciens ordonnateurs et les personnes mises en cause,
la juridiction a, dans sa séance du 5
février 2002, arrêté les observations définitives ci-jointes : l'évolution de la situation financière et le
recouvrement (p. 2/14), l'activité libérale des praticiens hospitaliers (p. 3/14 à
5/14), la gestion du
personnel de la pharmacie (p. 5/14), le suivi du dépôt des personnes admises à l'hôpital (p. 6/14),
les rapports avec le centre de transfusion sanguine (p. 7/14), diverses observations sur
l'administration générale (p. 7/14 à 8/14), le projet d'établissement (p. 8/14 à 9/14), le médicament
à l'hôpital (p. 9/14 à 14/14).
Ces observations constituent le rapport d'observations définitives prévu par l'article L.241-11 du
code des juridictions financières.
Conformément à cet article vous disposez d'un délai d'un mois pour faire parvenir au greffe de la
chambre une réponse écrite qui sera alors jointe audit rapport d'observations. De même la partie
du rapport d'observations définitives le concernant sera adressé à votre prédécesseur. Une fois
complété par les réponses, le rapport d'observations définitives vous sera notifié à nouveau pour
être présenté à l'assemblée délibérante dès sa plus proche réunion. Il sera alors communicable
aux tiers.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée.
Le Président, Jean-Philippe VACHIA
Monsieur Christian CARBONELL
Directeur du centre hospitalier de CAHORS
335, rue du président Wilson
BP 269
46005 - CAHORS Cedex
1- L'EVOLUTION DE LA SITUATION FINANCIERE ET LE RECOUVREMENT
1-1 L'évolution de la situation financière
Examinée sur la période 1996-1999 la situation financière du centre hospitalier de Cahors se
caractérise par une certaine dégradation des résultats d'exploitation de l'unité de soins longue
durée, un fonctionnement quasi équilibré de la maison de retraite et un résultat comptable en
diminution, mais toujours positif, pour le compte principal. Les résultats d'exploitation consolidés
ont toutefois dégagé, sur la même période, un excédent d'environ 20 MF (3 M?).
La diminution continue du résultat d'exploitation de l'unité de long séjour s'explique, pour partie,
par l'augmentation plus sensible des charges annuelles (+ 3,3 %) que des recettes (+ 2,6 %).
Cette situation, liée au vieillissement de la population accueillie, peut conduire, à terme, à un
amenuisement du solde d'exploitation.
Le fonctionnement de la maison de retraite fait apparaître, de 1996 à 1999, une diminution des
recettes (-18 %) compensée par un allègement des charges (-15,6 %). Ce constat résulte, d'une
part, de la diminution du nombre de lits, d'autre part, de l'incidence des travaux de rénovation en
cours qui conduisent à laisser en permanence une ou deux chambres non occupées. Toutefois, la
situation de ces deux services est susceptible d'évoluer après la mise en place de la nouvelle
tarification.
Une évolution annuelle plus rapide des produits (1,29 %) que des charges (1,20 %) caractérise le
compte principal. La diminution régulière du stock de la dette entraîne celle de l'annuité de
remboursement. Enfin, en dépit d'une variation irrégulière des disponibilités, la trésorerie demeure
à un niveau suffisant.
1-2 Le recouvrement
En voie de redressement sur la fin de la période examinée, le recouvrement des créances
hospitalières a posé de sérieux problèmes dans les années quatre-vingt-dix. La chambre en a tiré
les conséquences sur la responsabilité des comptables successifs.
Malgré les recherches entreprises, une discordance persiste entre le compte de gestion et le
compte administratif de l'année 1995. Cette différence, provisoirement isolée au crédit du compte
1110, est positive pour 395 690,53 F (60 322,63 ?). Par ailleurs, un certain nombre de comptes
arrêtés au 15 avril 2001 présentent un solde créditeur inexpliqué d'un montant cumulé de 187
188,37 F (28 536,68 ?).
L'apurement de ces deux
soldes
395 690,53 F
(60 322,63 ?) et
187 188,37 F
(28 536,68 ?)
pourrait, s'il en était décidé, venir en compensation d'admissions en non valeur de cotes non
recouvrées d'égal montant sous réserve de la compétence souveraine de conseil d'administration
en la matière.
Le directeur du centre hospitalier pourra se rapprocher du comptable pour déterminer les
créances susceptibles d'être admises en non valeur en considération de leur caractère
irrécouvrable tel qu'il résulte notamment, pour la période en cause, du jugement de la Chambre.
En tout état de cause, les écritures restant finalement débitrices devront être apurées
comptablement sous peine de ne pas donner une image fidèle de la situation de l'établissement.
2- L'ACTIVITE LIBERALE DES PRATICIENS HOSPITALIERS
2-1 Généralités
Les modalités d'exercice d'une activité libérale par une quinzaine de praticiens hospitaliers ont été
étudiées. Si les conditions posées par le décret n° 87-944 du 25 novembre 1987 relatif à l'exercice
d'une activité libérale par les praticiens hospitaliers à temps plein dans les établissements
d'hospitalisation publics paraissent désormais respectées, le dispositif présentait, sur la période
examinée, quelques lacunes concernant notamment : la date de renouvellement des contrats, la
longueur des délais de recouvrement de la redevance due au centre hospitalier, le défaut de tout
contrôle de ladite activité, la faiblesse du dispositif relatif à l'information du public et enfin, le
versement d'une fraction du forfait technique à l'utilisateur du scanographe ainsi qu'à un médecin
libéral.
2-2 Renouvellement des contrats
L'instruction a, dans un premier temps, démontré que deux contrats datés du 10 novembre 1992,
approuvés par le représentant de l'Etat le 8 décembre suivant, conclus pour une durée de cinq
années sont arrivés à expiration le 7 décembre 1997.
Les nouveaux contrats datés du 7 août 1998 ont été approuvés par le Préfet du Lot le 9 décembre
1998. Il en résulte que les deux praticiens concernés ont exercé une activité libérale pendant un
an sans contrat.
Dans ce contexte, la juridiction a estimé utile de rappeler qu'en application du 3ème alinéa de
l'article 10 du décret susmentionné, " en cas de renouvellement du contrat, celui-ci est transmis au
représentant de l'Etat... deux mois au moins avant la date d'expiration du précédent contrat ".
Cette disposition conduit le directeur à réunir antérieurement à ces deux mois la commission
d'établissement et le conseil d'administration appelés à formuler un avis.
2-3 Le recouvrement de la redevance
Sur la période examinée, la totalité des praticiens ayant choisi de percevoir leurs honoraires
directement, il leur appartenait de fournir à l'administration hospitalière tous les éléments
nécessaires au calcul de la redevance qui devait faire l'objet d'un paiement trimestriel. Si les
éléments ont bien été déposés, dans des délais plus ou moins variables, il apparaît que
l'administration de l'hôpital a tardé à émettre les titres et que certains praticiens ont versé, avec
des délais parfois anormaux, les sommes dues à l'établissement. En effet, un rapprochement
avec les services comptables a permis de relever de nombreux paiements plus de trois mois
après l'émission du titre, voire six mois et plus de douze mois dans quatre cas relatifs au paiement
de la redevance afférente au 4ème trimestre 1998, dont le titre correspondant, émis le 15 mars
1999, n'a été soldé que le 5 mai 2000.
La chambre a, toutefois, pris acte de l'abandon de cette procédure et du respect, désormais, des
dispositions de l'article 54 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 codifiées sous les articles L 714-31
et L 714-32 du code de la santé publique.
2-4 Le suivi de l'activité libérale
La commission de l'activité libérale de l'établissement, si elle se réunit périodiquement, se borne à
faire le bilan sommaire de l'activité libérale de l'année précédente dans l'établissement en
évoquant, notamment, le cas échéant, la signature de nouveaux contrats ou le renouvellement de
certains d'entre eux. Ce constat annuel serait plus fructueux si cette commission demandait aux
organismes d'assurance maladie, communication des statistiques d'activité des praticiens comme
l'article 13 du décret susmentionné du 25 novembre 1987 l'y autorise.
Des rapprochements effectués entre les sommes déclarées à l'hôpital et les relevés SNIR (relevés
annuels individuels des honoraires par régime et par caisse de prestations) ont fait apparaître,
pour un praticien, une différence sensible entre la totalité des honoraires perçus et le montant des
honoraires servant de base au calcul de la redevance due au centre hospitalier.
Dans le cadre de la procédure d'instruction, le praticien a apporté un certain nombre d'explications
relatives notamment à des erreurs de saisie ou à des revenus provenant d'une activité d'expertise
non soumis à reversement de la redevance au profit du centre hospitalier. Si ces justifications sont
acceptables et peuvent être évaluées à environ 15 000 F (2 286,74 ?), il n'en va pas de même de
l'incidence du décalage dans les dates de présentation des feuilles de maladie aux services
concernés. Ce décalage se répercute d'année en année et conduit rapidement à un effet de
lissage tant et si bien qu'un écart d'environ 15 000 F (2 286,74 ?) en 1997 et en 1999 demeure
inexpliqué. La chambre recommande à l'ordonnateur de procéder au calcul exact de cet écart
pour les exercices en cause et de procéder en tant que de besoin au recouvrement de
l'insuffisance de la redevance due à l'établissement.
2-5 L'information du public
S'agissant de l'information du public, il apparaît que celle mise en place au centre hospitalier de
Cahors est insuffisante. En effet, seul le livret d'accueil, communiqué à la juridiction, mentionne
l'activité libérale des praticiens hospitaliers plein temps. Aucun panneau ou tableau de service
n'indique, dans le hall de l'établissement, que certains médecins donnent des consultations
privées. Etant donné que la grande majorité des patients s'adressent directement aux secrétariats
des médecins concernés, l'information du public pourrait être améliorée par le rappel, au niveau
desdits secrétariats, des conséquences de ce choix ainsi que des demi-journées qui y sont
consacrées.
La chambre a pris note toutefois de la réponse du directeur selon laquelle une solution sera
recherchée pour améliorer l'information du public.
2-6 L'utilisation du scanner
En ce qui concerne les actes de scanographie, la chambre observe que, sur la période examinée,
le radiologue perçoit du centre hospitalier, une quote-part de vingt pour cent du forfait technique
pour chaque acte réalisé dans le cadre de son activité libérale. Ce versement, prévu à l'article 4
du contrat d'activité libérale du praticien hospitalier qualifié en radiologie, fait référence à une
circulaire interministérielle du 17 décembre 1992 non publiée au journal officiel. Etant donné que
ce praticien hospitalier à temps plein utilise le matériel, les fluides et le personnel du centre
hospitalier, qu'il perçoit la rémunération de l'acte intellectuel (Z 19) et de l'acte d'injection (K 5) et
ne reverse, sur cette rémunération, aucune redevance au centre hospitalier, la chambre estime
que le versement de la quote-part susmentionnée n'est plus justifié.
Si le départ de ce médecin a
mis fin à l'errement constaté, celui-ci ne devrait pas être renouvelé à l'occasion d'un nouveau
recrutement.
Il résulte en effet, des termes du décret n° 93-133 du 31 janvier 1993, que les honoraires perçus
au titre des examens dont la tarification dissocie la prestation intellectuelle des frais de
fonctionnement de l'appareil ne sont pas soumis à la redevance d'activité libérale. Dans ce
contexte, le versement d'une quote-part de vingt pour cent du montant du forfait technique aux
praticiens hospitaliers effectuant des actes de scanographie dans le cadre de leur activité libérale
n'a de justification, ni sur le plan économique, ni sur le plan juridique. Sur le plan économique, le
centre hospitalier supporte le coût technique lié aux immobilisations et celui des consommables
nécessaires à la réalisation des actes de scanographie, y compris celui du praticien exerçant dans
le cadre de son activité libérale.
Sur le plan juridique, pour la juridiction financière, la circulaire susvisée qui a pour effet de modifier
les conditions d'application de la réglementation sur l'activité libérale hospitalière issue du décret
n° 87-944 du 25 novembre 1987 est entachée, dès l'origine, d'incompétence. En conséquence, la
poursuite de ce versement est injustifiée. La Cour des comptes s'est fait l'écho de ce problème
récurrent dans les établissements hospitaliers par la voie d'une lettre de son procureur général au
ministre de l'emploi et de la solidarité en date du 12 octobre 1999.
Un raisonnement identique conduit la chambre à s'interroger sur la régularité du reversement de 7
% du forfait technique à un radiologue externe à l'établissement, sachant d'une part, que cette
dépense aurait été autorisée par une simple lettre à entête de la direction des hôpitaux en date du
16 juillet 1992 et, d'autre part, que la réalité des dépenses supportées par ledit médecin n'a pas
été apportée. Le fait que ce reversement soit, selon le directeur, appliqué dans la plupart des
hôpitaux publics ne saurait valablement le justifier. De plus, la juridiction relève que le document
invoqué pour asseoir ce reversement, qui s'intitule curieusement " règlement intérieur du service
de radiologie relatif à l'utilisation du scanner ", est signé par des praticiens extérieurs à
l'établissement. Enfin, la chambre estime, même en l'absence de texte applicable, que la
transmission au contrôle de légalité, des contrats autorisant des médecins extérieurs à
l'établissement à utiliser le scanner du centre hospitalier serait souhaitable.
3 - ASPECTS DE LA GESTION DU PERSONNEL DE LA PHARMACIE
Au titre du contrôle des dépenses de personnel, il a été examiné le déroulement de carrière du
personnel affecté à la pharmacie du centre hospitalier de Cahors. Ce service, qui fonctionne sous
la responsabilité d'un pharmacien chef de service, praticien hospitalier, entouré d'un pharmacien
associé et d'un pharmacien hospitalier provisoire comprend, en outre, cinq préparateurs, deux
aides de pharmacie, un agent administratif et un agent d'entretien.
Sur la période examinée, de 1992 à 1999, la quasi-totalité du personnel non médical a bénéficié
d'un avancement d'échelon voire d'un changement de grade. Ces avancements sont toujours
accordés avec une réduction sensible de la durée de passage dans tel ou tel échelon avec,
notamment, deux avancements à la durée minimale (durée moyenne minorée d'un quart) ainsi
que l'octroi d'un gain de 14 mois sur une durée moyenne de 48 mois, soit une promotion à la
durée inférieure à la durée minimale. Ces avantages, qui ne paraissent pas découler, dans les
faits, d'une qualité exceptionnelle du travail accompli entraînent inévitablement une charge
supplémentaire à supporter par les finances de l'établissement.
A la suite de ces remarques, le directeur de l'établissement s'est engagé à respecter les normes
des dispositions législatives ou réglementaires en matière d'avancement d'échelon ce qui devrait
contribuer à une meilleure maîtrise des dépenses de personnel.
4 - LE SUIVI DES DEPOTS DES PERSONNES ADMISES AU CENTRE HOSPITALIER
Suite à la publication de la loi n° 92-614 du 6 juillet 1992 et du décret d'application n° 93-550 du
27 mars 1993, une instruction du directeur de la comptabilité publique a précisé le rôle du
comptable et de l'ordonnateur dans la gestion des dépôts des personnes admises dans les
établissements de santé.
Si des mesures ont été prises, au centre hospitalier de Cahors, pour informer les personnes
entrantes des possibilités de dépôts des bijoux et autres objets de valeurs, il apparaît que le suivi
de la gestion de ces biens présente quelques insuffisances.
Ainsi, à la clôture des comptes de l'exercice 1999, apparaît dans les écritures un compte 902
"
livrets et valeurs autres hospitalisés " qui enregistre des dépôts de livrets ou valeurs appartenant à
quatorze personnes hospitalisées, hébergées ou ayant séjourné au centre hospitalier dont onze
sont décédées, certaines depuis plusieurs années.
Figure également un compte 903 " bijoux et objets précieux " qui mentionne 166 dépôts
appartenant à quarante-quatre déposants dont vingt-sept sont décédés et parmi eux 19 avant le
31 décembre 1995.
Enfin, le compte 46321, qui enregistre les fonds déposés par les malades, doit faire l'objet d'un
apurement périodique. Non détaillé au 31 décembre 1999, l'état de développement des soldes de
ce compte, arrêté à la clôture de l'exercice 2000, fait apparaître un solde créditeur de 414 933,91
F (63 256,27 ?) appartenant à 112 déposants dont plus de 50 % concernent 38 déposants qui ont
quitté l'établissement et sont, pour la plupart, décédés.
L'instruction 94-078 M2 du 16 juin 1994 expose les formalités à remplir qui incombent certes en
majorité au comptable, mais qui intéressent aussi l'ordonnateur notamment en ce qui concerne les
mesures à prendre pour les objets abandonnés. Il en est ainsi, du procès-verbal de dépôt au
service des Domaines établi à l'initiative du comptable, qui doit être complété par les services de
l'établissement et signé par les deux services. Il en va de même de la remise des livrets ou de la
consignation de sommes d'argent qui doivent être suivis par l'ordonnateur et le comptable.
Afin de faciliter les démarches, la juridiction recommande d'ailleurs au directeur, en cas de décès,
d'informer sans délai la famille ou un proche de l'existence d'un dépôt et de conserver au dossier
administratif une copie de ladite lettre dont un exemplaire sera remis au comptable.
Si la chambre a pris note de la réponse du directeur selon laquelle l'apurement des dossiers en
instance sera réalisée en collaboration avec le comptable, elle préconise également la mise en
ouvre d'une gestion sûre et plus rapide des objets ou valeurs abandonnés au centre hospitalier.
5 - LES RAPPORTS AVEC LE CENTRE DE TRANSFUSION SANGUINE
Le centre hospitalier de Cahors, par convention du 22 décembre 1987, met à la disposition du
centre de transfusion sanguine du Lot un local de 269 m² ainsi qu'une cour intérieure de 162 m²
situés au rez-de-chaussée de l'aile Est de l'établissement. Ce contrat est, à bien des égards,
inadapté.
En effet, une visite sur place a, tout d'abord, permis de constater que la cour intérieure a été
recouverte et transformée en bureaux, portant ainsi la surface occupée à 450 m². Cette situation
est d'autant plus anormale que
les travaux auraient été réalisés par le preneur en fin d'année
1987 donc, semble-t-il, avant la signature de la convention.
Ensuite, la convention de location stipule, à l'article 2 que le loyer est réévalué chaque année en
fonction de l'indice de la construction, base 2è semestre 1986 indice 859, alors qu'il faut lire "
2ème trimestre ".
Par ailleurs, l'article 3 ajoute, d'une part, que la fourniture d'électricité est facturée en sus du loyer
alors que, sur la période examinée aucun titre n'a été émis ; un compteur aurait toutefois été mis
en place au nom du locataire. D'autre part, le dernier alinéa de cet article dispose " qu'un titre de
recettes sera émis pour ce qui concerne la fourniture d'eau annuellement à terme échu sur la
base de 0,005 F par B produit ", alors que le titre n° 19682 émis le 28 septembre 1999 est
accompagné d'une fiche de calcul aboutissant à appliquer, au nombre de B, un coefficient de
0,0131 F.
Enfin, le loyer retenu (18.843,90 F en 1998) apparaît anormalement bas pour un immeuble situé
en plein centre ville et, de surcroît, chauffé par le propriétaire. Le loyer normal pour ce type de
bâtiment, selon une consultation informelle du service des Domaines ressort à 200 F (30,49 ?) le
mètre carré soit, sur la base de 450 m², un loyer annuel de 90 000 F (13 720,41 ?).
La chambre a pris acte de l'engagement du directeur du centre hospitalier d'établir une nouvelle
convention avec le centre de transfusion sanguine et d'émettre les titres de recettes dans les
délais prévus au contrat.
6 - DIVERSES OBSERVATIONS SUR L'ADMINISTRATION GENERALE
Deux points ont retenu l'attention de la juridiction : le contrôle des régies et l'état de l'actif.
6-1 Les régies
Sur la période examinée deux régies de recettes et deux régies d'avances fonctionnent sans
qu'aucun compte rendu ou procès verbal de contrôle de ces institutions n'ait été présenté, alors
que l'ordonnateur ou son délégué doit s'assurer de leur bon fonctionnement, indépendamment du
contrôle de droit par le comptable public.
La chambre a pris note de la déclaration du directeur de l'hôpital selon laquelle ces contrôles
seraient, à l'avenir, organisés.
6-2 L'état de l'actif
La juridiction rappelle toute l'importance qui s'attache à l'élaboration avec le comptable, avant la
fin de l'exercice en cours, d'un état de l'actif conforme aux dispositions du paragraphe 7.5.4.3, du
tome III de l'instruction codificatrice M 21 applicable aux établissements de santé. Au-delà du strict
respect de la norme comptable, le centre hospitalier disposera ainsi d'un outil de gestion de son
patrimoine.
7 - LE PROJET D'ETABLISSEMENT
La lenteur de la procédure d'élaboration du projet d'établissement - de 1992 à 1998 - traduit les
difficultés de communication de divers ordres qu'a rencontré, de 1992 à 1995, le centre hospitalier
de Cahors. Elaboré avec la participation d'un consultant extérieur, un premier projet, adopté par le
conseil d'administration le 16 mai 1994, ne put obtenir qu'une approbation partielle du préfet du
Lot le 9 décembre 1994, en raison d'un avis technique sévère rédigé conjointement par les
directions départementale et régionale des affaires sanitaires et sociales. Cet avis rappelait,
notamment, que le centre hospitalier de Cahors devait se positionner dans un réseau de soins
organisé sur un plan départemental mais aussi de proximité. Dans ce cadre, ajoutait-il, " il doit
définir des objectifs stratégiques qui le conduiront à des choix d'activités compatibles avec les
moyens d'hospitalisation de personnel et d'équipement de toute nature dont il peut disposer pour
réaliser ses objectifs ".
Un rapport, tout aussi critique, de l'inspection générale des affaires sociales concluait en
décembre 1995 que le projet d'établissement devait être " relu et maîtrisé ".
Un second projet fut " mis en chantier " dès le mois de mai 1996 et adopté par le conseil
d'administration le 26 septembre 1997. Ce projet fut approuvé avec quelques réserves par le
directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation le 3 avril 1998. Le document final qui répond
aux exigences de l'article L 714-11 du code de la santé publique, s'insère parfaitement dans les
objectifs du schéma régional de l'organisation sanitaire qui a été adopté ultérieurement, en juin
1999. Le projet d'établissement a fait l'objet d'une révision approuvée le 8 juin 2000.
Si le document actualisé, cohérent et adapté, ne soulève pas de remarque, il n'en va pas de
même de la procédure d'élaboration du premier projet marquée par l'intervention d'un consultant.
En effet, la chambre a tout d'abord relevé un certain manque de transparence dans la décision de
choisir ledit consultant. Ainsi, seul un procès-verbal, non daté, résume les décisions des
différentes commissions réunies
pour la dévolution du marché public de service y afférent (choix
des candidatures le 12 novembre 1992, ouverture des plis le 18 décembre 1992, attribution du
marché le 22 décembre 1992). De plus, ce document, signé du seul directeur en fonction à
l'époque, n'indique nullement le contenu et le coût des autres propositions. Sur ce point, la
juridiction ne peut que constater le coût important de l'intervention de l'organisme, coût contractuel
de 830 200 F TTC majoré de 92 429,42 F de frais de déplacement facturés en plus, alors que
l'article 9 du cahier des clauses administratives particulières en date du 24 novembre 1992
stipulait : "les prix proposés seront complets, incluant les frais de déplacement et les frais de
recherches éventuels. Les prix seront fermes ". Il est vrai que l'offre faite par l'organisme
s'entendait hors frais de déplacements, mais elle était ainsi contradictoire avec les clauses du
CCAP.
La chambre a pris connaissance de la réponse du directeur en fonction à l'époque des faits selon
laquelle le choix du prestataire de service a été formulé après avis du bureau de la commission
d'établissement et du président du conseil d'administration, à l'issue de la réunion du jury qui avait
auditionné plusieurs sociétés de conseil ; elle regrette toutefois que le tableau comparatif des
offres n'ai pu lui être remis alors que le directeur a la certitude qu'il a été établi.
Enfin, la chambre a constaté que d'autres établissements de la région Midi-Pyrénées avaient
choisi le même consultant mais, en général, pour une mission plus limitée et d'un coût nettement
moindre. L'avis commun DDASS/DRASS susvisé a relevé de nombreuses lacunes sur la forme et
sur le fond du document élaboré avec l'aide dudit consultant. De la sorte, la juridiction est fondée
à s'interroger sur le rapport coût/efficacité de cette intervention. Cette interrogation est confortée
par la réponse du précédent directeur selon laquelle le prix élevé serait justifié par rapport au
résultat attendu et non par rapport au résultat constaté.
8 - LE MEDICAMENT A L'HOPITAL
Pour cette étude particulière la chambre régionale des comptes s'est entourée de l'avis d'un
expert, en l'occurrence un pharmacien inspecteur de santé publique affecté à la DRASS . Elle a
fait sienne la conclusion du rapport transmis à la direction de l'hôpital par la direction régionale
des affaires sanitaires et sociales dans le cadre de la procédure contradictoire propre à cette
institution et dont elle reprend certains éléments ci-après, en forme pour l'essentiel de
recommandations.
L'analyse de la chambre a porté par ailleurs sur l'importance et l'évolution de la dépense du
médicament dans l'établissement, la gestion des stocks, l'achat, la comptabilisation et le
financement des médicaments et enfin les expérimentations.
8 - A - ASPECTS PHARMACEUTIQUES
8-1 - Sur les ordonnateurs de la dépense
- Créé dès 1997, à l'initiative M. Bernard CHARLES, pharmacien (ancien maire de Cahors et
député du Lot) le comité du médicament fonctionne depuis longtemps au centre hospitalier de
Cahors. Toutefois la liste de ses membres n'a été définitivement complétée que le 23 avril 2001 et
son règlement intérieur arrêté le 3 juillet de la même année.
- Ce comité se réunit régulièrement et son bilan d'activité peut être qualifié de positif. Il est
intervenu dans le choix de la nomenclature utilisée, dans la diffusion des règles d'équivalence,
dans le recours aux génériques, en émettant des recommandations de bon usage, dans les
protocoles thérapeutiques ainsi que dans la prise en compte des critères économiques pour la
prescription et l'achat des médicaments.
- La procédure de création d'une référence de médicament devrait être revêtue du visa du
pharmacien. Un suivi des modifications et un archivage des données est souhaitable.
- Le respect des équivalences de spécialités admises par le comité est suivi par l'étude
quotidienne des bons d'urgence. Il est regrettable que ces demandes nominatives ne soient
qu'exceptionnellement signées par le médecin prescripteur.
- Les bons de commande sont spécifiques de chaque service, ils comportent la liste qualitative
pré-imprimée des principaux médicaments. Les dotations pour soins urgents des services
devraient être fixées quantitativement. Cependant, la juridiction prend acte du fait que l'application
de cette mesure devra passer par une réorganisation des systèmes de stockage des
médicaments dans les salles de soins.
- Une copie des prescriptions de tous les médicaments soumis à la réglementation des
substances vénéneuses doit être remise à la pharmacie. Toutefois, le respect de cette disposition
passe par une informatisation des prescriptions prévue dans le cadre du schéma d'informatisation
médicale.
- Enfin, il est rappelé que les prescriptions sont à conserver durant 3 ans par le pharmacien. Ce
point n'est pas contesté par l'établissement.
8-2 - Sur le circuit du médicament
- La liste des médecins habilités devrait être datée. En outre, ce document doit être complété par
la demande des spécialités, qualifications ou titres et l'intitulé précis des fonctions des praticiens
afin de répondre aux dispositions de l'arrêté du 31 mars 1999.
- La dose administrée et l'heure d'administration de chaque médicament doivent être enregistrés
sur un document conservé dans le dossier médical. En outre, il conviendrait d'harmoniser les
documents de prescription et d'administration au sein de l'établissement.
- La retranscription des prescriptions est à proscrire ; les documents utilisés doivent permettre le
respect des prescriptions réglementaires. Des contrôles aléatoires sur la concordance entre les
prescriptions médicales et les fiches d'administration des médicaments doivent être mis en place.
- Les pratiques de découpage et déconditionnement doivent être proscrites dans la mesure où
aucune identification n'est effectuée a posteriori. Les dispositions prévues à l'article 16 de l'arrêté
du 31 mars 1999 en matière d'étiquetage doivent servir de base à la procédure à mettre en ouvre.
La chambre a pris acte de la déclaration du directeur selon laquelle ces recommandations
auraient désormais été mises en ouvre.
8-3 - Sur la gestion des stupéfiants
- Il est rappelé que des mesures de sécurité particulières aux stupéfiants doivent être prises
contre toute effraction. Les modalités de détention, de mise à disposition et de transmission des
clés doivent faire l'objet d'une procédure écrite. Le nombre de jeux de clés disponibles pour une
armoire donnée et son lieu de détention doivent être connus afin de pallier toute source de vol ou
d'emprunt de clés.
- L'attention des prescripteurs doit être rappelée sur l'application de l'intégralité des dispositions
réglementaires applicables.
- Il est rappelé que les pertes et vols des documents de prescriptions et des tampons
d'identification des prescripteurs doivent également être déclarés sans délai aux autorités de
police. Les déclarations de vol de stupéfiants dans un service peuvent valablement être
transmises à l'inspection régionale de la pharmacie et aux autorités de police.
Cette enquête a permis de mettre en évidence la contribution déjà ancienne de la pharmacie au
sein de l'établissement en termes d'information et de communication sur le médicament et son
bon usage :
- animation du comité du médicament,
- intervention des pharmaciens à l'institut de formation en soins infirmiers de l'établissement ou
lors de congrès professionnels,
- existence de protocoles et de règles d'équivalences claires,
- responsabilisation des prescripteurs,
- mise en concurrence annuelle des fournisseurs.
La prescription de certains médicaments coûteux ou à statut particulier apparaît être bien
contrôlée par les pharmaciens.
Toutefois, un certain nombre de points restent à compléter ou à optimiser au sein de
l'établissement notamment quant à la maîtrise de la sécurité de la prescription et de
l'administration du médicament dans les services de soins. Mais ceci relève en fait plus
particulièrement de la responsabilité des chefs de services des unités de soins et non du service
pharmacie :
- prescriptions médicales écrites insuffisamment précises,
- analyse pharmaceutique non systématique des prescriptions de médicaments inscrits sur une
liste de substances vénéneuses,
- défaut de contrôles à tous les stades de l'administration de la concordance avec la prescription
médicale en raison des multiples retranscriptions et de supports inadaptés,
- modalités de stockage parfois inappropriées ou à renforcer.
Au vu des réponses, l'établissement apparaît avoir conscience de l'optimisation nécessaire de la
maîtrise de la sécurité de la prescription et de l'administration du médicament dans les services de
soins.
Des améliorations sont en cours d'élaboration. Elles devront être mises en ouvre dans les
meilleurs délais.
8 - B - ASPECTS ECONOMIQUES ET FINANCIERS
8-4 L'importance et l'évolution de la dépense du médicament dans l'établissement
Sur ce premier point, la juridiction constate de 1996 à 1999 une augmentation plus rapide des
dépenses du compte 6021 " produits pharmaceutiques et produits à usage médical " (+ 18,4 %)
que des dépenses du compte 6022 " produits finis et petit matériel médical et médico-chirurgical "
(+8,5%). A moyen terme, une tendance à un certain équilibre entre les comptes 6021 et 6022 se
dessine. Globalement le compte 602 représente, en 1996, une charge de 25,9 MF soit 10,6 % des
charges de fonctionnement du centre hospitalier de Cahors, dépense qui atteint en 1999 la
somme de 28,1 MF et représente 11 % des charges de fonctionnement de l'établissement. Par
ailleurs, la chambre constate que la dépense est toujours contenue dans les prévisions
budgétaires.
8-5 La gestion des stocks
Outre la réception des commandes qui mériterait un suivi plus adapté la chambre a relevé la
faiblesse du système informatique mis en place.
S'agissant de la réception des commandes, le cachet du service et la mention lisible du nom de
l'agent ne sont pas apposés, alors que le paragraphe 4-4 page 4 de l'instruction de travail relative
à l'approvisionnement éditée par la pharmacie du centre hospitalier de Cahors recommande : " le
cachet du service devrait être apposé, de même que le nom de l'agent devrait être mentionné ou,
au minimum, ses initiales ". Le respect des règles internes devrait s'imposer sans difficulté.
En ce qui concerne le système informatique, le logiciel utilisé, " Ophélie ", permet la gestion
d'ensemble des stocks de médicaments et de dispositifs médicaux à la pharmacie. En revanche,
ce système n'assure pas la gestion des stocks des armoires de services, n'utilise pas de sorties
par lecteur code barre et n'offre aucune possibilité d'informatisation des prescriptions. Une
amélioration du dispositif est donc souhaitable à court terme.
Elle l'est d'autant plus qu'un contrôle portant sur un échantillon aléatoire, mené sur place avec les
responsables de la pharmacie, a permis de relever, sur 13 articles contrôlés pas moins de 6
erreurs (3 en plus et 3 en moins) soit un pourcentage inacceptable d'anomalies. Ce constat est
regrettable car il laisse planer un doute sur l'efficacité de l'inventaire tournant mis en place et sur
le contrôle interne. La chambre précise cependant, s'agissant de l'écart le plus important relevé,
que le service a apporté la preuve d'une erreur dans la livraison et de sa régularisation dans des
délais raisonnables par le laboratoire incriminé.
L'argument des responsables du service tendant à minimiser le constat effectué par référence à la
valeur des médicaments ou dispositifs sélectionnés par rapport à l'ensemble des produits en stock
n'est pas recevable. La juridiction s'estime en effet fondée à considérer le résultat du sondage qui
portait sur un échantillon aléatoire, comme pouvant être extrapolé à l'ensemble du stock.
Quant à l'ultime contrôle, effectué par le rapporteur de la chambre le 1er juin 2001 sur les
médicaments installés dans une allée de la pharmacie qui avait fait l'objet d'un contrôle interne le
30 mai précédent, s'il conclut à une adéquation parfaite entre le stock informatique et le stock
physique cela résulte à l'évidence de la quasi-simultanéité des contrôles, interne puis externe,
effectués.
8-6 Achat, comptabilisation et financement des médicaments
Les procédures d'achats mises en ouvre n'appellent pas, par elles-mêmes, de remarque.
Cependant, l'attention de la juridiction a été appelée par une pratique commerciale semble-t-il
ignorée des services financiers du centre hospitalier de Cahors. En effet, il résulte de l'instruction
que plusieurs laboratoires, outre le respect des clauses de prix fixées contractuellement dans les
marchés, accordent à leurs clients un escompte pour prompt paiement.
Seul, le laboratoire LILLY France, calcule systématiquement, en début de trimestre, le montant de
l'escompte relatif aux factures du trimestre précédent qui ont été soldées rapidement. Il joint, à la
facture suivante, un avoir correspondant. L'ordonnateur l'impute sur la première facture du
trimestre. Dans la rigueur des principes, le compte 609 " rabais remises et ristournes obtenues sur
achats " devrait être mouvementé. La procédure est décrite page 84 du tome I de l'instruction 00-
029 M21 du 23 mars 2000 en ces termes " Le compte 609 enregistre à son crédit les rabais,
remises et ristournes sur achats obtenus des fournisseurs et dont le montant, non déduit des
factures d'achats, n'est connu que postérieurement à la comptabilisation de ces factures par la
réception d'un avoir. L'avoir donne lieu à l'émission d'un titre de recettes, imputé au crédit du
compte 609 par le débit du compte 4097 " fournisseurs autres avoirs " ".
Interrogés par le rapporteur, trois laboratoires (BAXTER SA, BRISTOL-MYERS-SQUIBB SA et
NOVARTIS PHARMA SA) ont reconnu que le centre hospitalier de Cahors réglait ses factures
dans des délais raisonnables mais ne réclamait aucun escompte. La régularisation en cours va
permettre à l'hôpital de rentrer dans ses fonds. Toutefois, la chambre estime nécessaire d'appeler
l'attention du directeur et des services financiers sur le suivi des escomptes qui représentent une
recette exceptionnelle non négligeable pour l'établissement. Un mécanisme de suivi devrait être
mis en place, permettant à l'établissement de s'assurer de ce type de recettes selon des modalités
appropriées.
8-7 Les expérimentations
Les conditions dans lesquelles les essais et expérimentations sont réalisés à l'intérieur de
l'établissement appellent les observations suivantes :
- quatre conventions ont été signées en 1999
avec des laboratoires : deux d'entre elles indiquent
le nombre de patients sur lesquels elles portent, deux ne donnent aucune information sur le
nombre de patients concernés ;
- le remboursement de " frais spécifiques " relatifs notamment à des examens supplémentaires
effectués par l'hôpital n'est prévu que dans deux conventions sur les quatre ;
- aucune liaison n'est prévue entre la direction de l'hôpital et le conseil de l'ordre des médecins,
lequel n'était informé, en avril 2001, que d'une expérimentation sur les quatre en cours ;
- assurée par la direction des services financiers du centre hospitalier, l'évaluation de
l'indemnisation du coût de l'expérimentation supporté par l'hôpital manque de réalisme. En effet, la
même somme de 300 F (45,73 ?) est retenue par malade concerné ou un forfait est fixé à 1 200 F
(182,94 ?) quand le nombre de patients n'est pas indiqué, et ce, quel que soit le type et la durée
de l'essai ou de l'expérimentation ;
- terminée depuis le 31 août 2000 une seule expérimentation a donné lieu à l'émission d'un titre de
recettes de 1 200 F (182,94 ?). Aucune étude n'a été faite pour savoir si l'hôpital avait supporté
une charge inférieure, égale ou supérieure au montant mis en recouvrement le 21 mars 2001,
c'est à dire alors que le contrôle de la juridiction était en cours ;
- l'information communiquée par le conseil de l'ordre départemental des médecins a permis de
constater que si l'établissement recevait en moyenne une indemnisation de 300 F (45,73 ?) par
patient, l'investigateur (le praticien hospitalier) percevait 2 500 F (381,12 ?) par observation
complète.
Suite
à ce constat la chambre recommande, comme elle a été amenée à le faire dans des cas
similaires, un suivi attentif des conventions en cours, l'établissement de relations avec le conseil
de l'ordre des médecins, notamment l'échange d'informations sur les conventions d'honoraires, et
une revalorisation significative de l'indemnisation due au centre hospitalier.
Réponse de l'ordonnateur :
MPO19060201.pdf