Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Epinal, le 24 mars 2010
Le Président,
Deuxième section
Réf. à rappeler :
Recommand
é
A.R
Monsieur le Directeur général,
Par lettre du 2 février 2010, je vous ai communiqué le rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier
universitaire de Nancy, à compter de l’exercice 2002 jusqu’à la période la plus récente.
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport d’observations définitives,
accompagné des réponses. L’ensemble sera communiqué par le président au conseil
d’administration, dès sa plus proche réunion. Inscrit à son ordre du jour, il sera joint à la
convocation adressée à chacun des membres de l’assemblée et donnera lieu à débat.
Après information de l’assemblée délibérante, le rapport d’observations définitives
accompagné des réponses deviendra un document communicable à toute personne qui en fera
la demande, conformément aux dispositions de la loi du 17 juillet 1978, relative à la
communication des documents administratifs.
Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur général, à l’assurance de ma
considération très distinguée.
Jean MOTTES
Monsieur Philippe VIGOUROUX
Directeur général du centre hospitalier universitaire de Nancy
29 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny
CO n° 34
54035 NANCY Cedex
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANCY
(Meurthe et Moselle)
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
1.
Rapport d’observations définitives du 2 février 2010.
2.
Réponse de M. Philippe VIGOUROUX, directeur du centre hospitalier
universitaire de Nancy par lettre du 1
er
mars 2010.
3.
Réponse de M. Benoît LECLERC, ancien directeur du centre hospitalier
universitaire de Nancy par lettre du 3 mars 2010.
4.
Réponse de M. André ROSSINOT, président du conseil d’administration du centre
hospitalier universitaire de Nancy par lettre du 1
er
mars 2010.
5.
Procès verbal par lequel le greffe de la Chambre régionale des comptes de Lorraine
constate que M. Benoît PERICARD,
ancien directeur du centre hospitalier
universitaire de Nancy
, n’a pas adressé de réponse au titre des dispositions de l’article
L. 243-5 du code des juridictions financières dans le délai d’un mois fixé au 3 mars 2010.
Le présent rapport est composé des documents suivants :
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
S O M M A I R E
SYNTHESE
5
1
INTRODUCTION
8
2
PRÉSENTATION DE L’ORGANISME
9
2.1
L’historique
9
2.2
L’évolution des effectifs et de la capacité en lits depuis 2002
11
3
LA FIABILITE DES COMPTES
11
3.1
Le rattachement des charges à payer
11
3.2
Le rattachement des produits liés à l’activité hospitalière (groupe 2)
13
3.3
Les dépenses et recettes à classer ou à régulariser
15
3.4
Les dotations aux provisions
15
3.5
Les reprises sur provisions
17
3.6
Les dotations aux amortissements
18
3.7
Les subventions exceptionnelles
18
4
UNE SITUATION FINANCIÈRE TRES DEGRADEE
19
4.1
Une qualité des prévisions budgétaires à améliorer
20
4.2
Une insuffisance d’autofinancement persistante
21
4.3
Des résultats en dégradation constante et de plus en plus rapide
23
4.4
Une croissance exponentielle de la dette
23
4.5
Une ligne de trésorerie de plus en plus coûteuse
25
4.6
Un fonds de roulement et une trésorerie qui se dégradent
25
5
LES RAISONS DE CETTE SITUATION
26
5.1
Des dépenses qui augmentent plus vite que les recettes, tout particulièrement
s’agissant du personnel médical
26
5.2
Des entrées et un volume de journées en hausse et une activité en baisse
30
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
5.3
Une durée moyenne de séjour (DMS) variable et un taux d’occupation en progrès
32
5.4
Des blocs opératoires sous utilisés et peu efficients
33
5.5
Un marché fortement concurrencé traduit par un taux de fuite important
36
5.6
Une absence de gestion du patrimoine immobilier
38
5.6.1
Un patrimoine important et vieillissant
38
5.6.2
Des projets immobiliers déconnectés de tout calcul de retour sur investissement
41
5.7
Un contrat de retour à l’équilibre financier irréaliste
44
6
LES PRECONISATIONS DE LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES EN
VUE D’UN RETOUR A L’EQUILIBRE
47
6.1
Renégocier la dette avec les organismes bancaires
47
6.2
Adapter l’offre à la demande de soins
48
6.3
Mettre en place une gestion active du patrimoine et regrouper les sites
48
6.4
Optimiser les outils collectifs en liaison avec l’ANAP
48
6.5
Optimiser le système d’information pour améliorer le codage
49
7
LA RECHERCHE ET L’ENSEIGNEMENT
49
7.1
Une activité de recherche à fédérer
49
7.1.1
Des indicateurs bibliométriques situant le CHU de Nancy à un niveau moyen
49
7.1.2
Une lisibilité de la recherche à accroître par la concentration des moyens
52
7.2
Une mission d’enseignement sous tension
54
8
UNE MISE EN PLACE DE LA GOUVERNANCE INACHEVEE
56
9
LES RECOMMANDATIONS
58
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
SYNTHESE
Le centre hospitalier universitaire (CHU) de la région lorraine appartient, aux termes du
schéma régional d'organisation sanitaire, au territoire de santé de proximité n° 16, lequel
comprend une soixantaine de communes du sud de la Lorraine, dont l’agglomération de
Nancy.
Il disposait, en 2007, de 1 903 lits, 103 places en hospitalisation de jour ou de nuit, et de
6 places de chirurgie ambulatoire. Ses effectifs comprenaient 8 421 postes toutes catégories
confondues, représentant 7 975 équivalents temps plein. Son budget 2008 s’élevait à
633 M €.
Comme tout centre hospitalier universitaire, le CHU de Nancy doit remplir une triple
mission : soigner, enseigner et contribuer à l’innovation par la recherche. Confronté à un
contexte très défavorable, l’établissement enregistre une situation financière très dégradée, au
point de menacer, aujourd’hui, la bonne réalisation de ses missions.
Un contexte très défavorable, insuffisamment appréhendé par les instances
décisionnelles
Le CHU de Nancy se trouve en but, depuis plusieurs années, à une baisse de la
démographie régionale ainsi qu’à une forte concurrence des autres établissements de santé,
facteurs qui l’ont conduit à enregistrer une baisse de sa fréquentation. Ces tendances,
prévisibles, n’ont cependant pas été suffisamment prises en compte dans le projet
d’établissement 2000-2004. Arrêté le 17 décembre 1999 par le conseil d’administration et
approuvé par l’agence régionale d’hospitalisation le 31 mai 2000, ce projet n’a en effet pas
suffisamment tiré les conséquences de cette situation sur la structure de l’activité médicale de
l’établissement comme sur ses moyens.
En matière de ressources financières, l’établissement est soumis à de fortes contraintes,
mal maîtrisées. Ainsi, la réforme du financement des hôpitaux et la mise en place de la
tarification à l’activité -dite T2A- ont été mal appréhendées par les instances du CHU, dont la
principale anticipation a conduit à une augmentation des dépenses du personnel médical. Par
ailleurs, les lacunes constatées en matière de codification de l’activité, faute de réelle
sensibilisation des personnels, ont très certainement entraîné, et continuent à entraîner,
d’importants manques à gagner en termes de ressources. Enfin, l’établissement ne dispose
pas, ce qui est atypique, de l’activité liée au secteur obstétrique, celui-ci étant assuré par un
établissement autonome (maternité régionale A. Pinard), privant ainsi le CHU de la
fréquentation et des recettes correspondantes.
Le patrimoine immobilier du CHU est caractérisé, pour sa part, par une pluralité de sites
qui ont conduit, dans les années passées, à une multiplication des outils tels que laboratoires,
unités de stérilisation, pharmacies et blocs opératoires. Ces derniers souffrent, au demeurant,
de taux d’occupation médiocres (50 % en moyenne) mais également d’une mauvaise
organisation collective du travail, générant des surcoûts importants, notamment en termes de
moyens humains. De plus, la taille et la configuration des locaux anciens (hôpital central,
Maringer-Villemin-Fournier, St-Julien…) ont amené à surdimensionner les équipes
soignantes au détriment d’une organisation optimisée. Enfin, les projets immobiliers, lancés
dans la période récente en dehors de tout calcul de retour sur investissement, comme ceux
portant sur la Tour Marcel Brot, le pôle cardiologie et le bâtiment des spécialités médicales,
n’ont pas été l’occasion pour l’établissement d’engager une véritable réflexion d’ensemble
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
sur sa politique immobilière. Les surfaces construites s’avèrent aujourd’hui supérieures à la
demande de soins dans ces secteurs (cardiologie et spécialités médicales) et amènent la
direction générale du CHU à réfléchir –tardivement- à des scenarii de « densification du
patrimoine ».
Une situation financière profondément dégradée
Le CHU de Nancy doit ainsi faire face à une baisse sensible de ses recettes d’exploitation.
En parallèle, les dépenses de l’établissement ont augmenté significativement du fait, non
seulement de la hausse des charges de personnel, mais également des charges financières
résultant des investissements immobiliers opérés sur la période récente. Peu endetté jusqu’en
2002, l’établissement a en effet recouru massivement
à l’emprunt durant les cinq dernières
années pour assurer le financement de ses investissements.
La conjonction de ces différents facteurs a, inévitablement, entraîné un effet de ciseaux
plaçant l’établissement dans une situation financière devenue aujourd’hui désastreuse. C’est
ainsi que le déficit d’exploitation a chuté dans des proportions inquiétantes, atteignant
21 M € en 2006, 19 M € en 2007 et 32 M € en 2008. Tous budgets confondus, la capacité
d’autofinancement nette est négative depuis 2007 et même depuis 2006 pour ce qui concerne
le budget principal. En d’autres termes, force est de constater que la capacité
d’autofinancement dégagée par l’activité de l’établissement est aujourd’hui insuffisante pour
couvrir le remboursement du capital des emprunts. Aussi, le CHU a-t-il dû recourir aux
établissements bancaires pour assurer le remboursement de sa dette mais, également, face à
un fonds de roulement d’exploitation négatif, pour couvrir une partie de ses dépenses
d’exploitation.
Devant l’importance et la pérennité de ces résultats négatifs, la direction générale du CHU
et l’agence régionale de l’hospitalisation ont profondément modifié, par un avenant conclu en
décembre 2008, les clauses du contrat de retour à l’équilibre portant sur la période
2007-2013. La chambre estime que la déclinaison opérationnelle de cet avenant au sein des
pôles, prévue à l’horizon 2012, s’inscrit dans un délai peu réaliste car trop court. Selon les
données disponibles à ce jour, les économies proposées par les pôles ne sont pas à la hauteur
des prévisions d’économies souhaitées. Au-delà des prévisions de non renouvellement de
départs en retraite, il apparaît en effet primordial que le CHU conduise une réelle réflexion
stratégique sur son activité dans une logique d’équilibre entre la demande et l’offre de soins à
l’échelle de la région et d’adaptation corrélative de ses moyens.
Des mesures indispensables pour engager l’établissement sur la voie d’un
rétablissement de sa situation financière
Face à la gravité de sa situation financière, l’établissement se doit d’adopter, à court terme,
des mesures tendant à restaurer progressivement, mais sans tarder, ses principaux équilibres.
Ainsi, afin de retrouver sa capacité d’autofinancement sans laquelle aucun nouvel
investissement ne sera possible, il convient que le CHU de Nancy s’engage, dès à présent,
dans une renégociation de sa dette lui permettant de dégager d’indispensables marges de
manoeuvre budgétaires.
Dans le cadre de la nouvelle tarification à l’activité il lui appartient également de veiller à
optimiser ses recettes d’exploitation par la recherche, au prix d’une forte implication du
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
personnel médical, d’une meilleure codification de l’activité, objectif qui apparaît
aujourd’hui comme une impérieuse nécessité.
Le système d’information du CHU devra, enfin, être rapidement modernisé de telle sorte
qu’il soit en mesure de retracer, au plus juste, l’activité réalisée et d’offrir les outils de
pilotage nécessaires à la gouvernance de l’hôpital.
A moyen terme, s’impose la nécessaire définition d’une nouvelle stratégie hospitalière
reposant sur la prise de réelles mesures structurelles. La chambre recommande ainsi que
l’établissement adapte son projet médical à la demande de soins et à son environnement
régional, en modifiant, en conséquence, le périmètre des pôles et en fusionnant certains
services.
Le plan directeur, déclinaison immobilière du projet médical, devrait en outre permettre
une rationalisation et une gestion dynamique du patrimoine de l’établissement par le
regroupement des sites et la cession du patrimoine devenu non indispensable. Les outils
collectifs (blocs opératoires, laboratoires, unités de stérilisation, services logistiques…)
gagneraient à être pleinement mutualisés, ceci afin de diminuer les coûts de fonctionnement
aujourd’hui pénalisant pour l’établissement, notamment en terme de dépenses de personnel,
premier et principal poste de dépenses des établissements de santé.
1
INTRODUCTION
L’examen de la gestion du centre hospitalier universitaire de Nancy relève du
programme 2009 de la chambre régionale des comptes de Lorraine. Il a été conduit
parallèlement au jugement des comptes du comptable public pour les exercices 2002 à 2007 et
s’étend jusqu’à la période la plus récente.
La lettre d’ouverture de contrôle a été adressée à l’actuel directeur de l’établissement,
Monsieur
Philippe
VIGOUROUX,
le
8
janvier
2009.
Le
président
du
conseil
d’administration, Monsieur André ROSSINOT, maire de Nancy, a été informé par une lettre
du président de la chambre à la même date.
Conformément aux dispositions de l’article L. 241-7 du code des juridictions
financières, l’entretien de fin de contrôle s’est déroulé le 24 juin 2009 au sein des locaux du
centre hospitalier avec l’ordonnateur actuel et par téléphone le 23 juin 2009 avec les trois
précédents ordonnateurs pour les éléments relevant de leur gestion.
La chambre, dans sa séance du 3 juillet 2009, a retenu les observations à caractère
provisoire. Elles ont été transmises le 24 septembre au directeur de l’établissement ainsi
qu’aux anciens ordonnateurs et les réponses sont reprises dans le tableau qui suit :
Ordonnateurs
périodes
Dates des réponses
M. Benoît Leclercq
Jusqu’au 31 juillet 2003
1
er
octobre 2009
M. Christian Vuillemin
Du 1
er
août 2003 au 31 janvier 2004
Lettre de fin de contrôle
M. Benoît Péricard
Du 1
er
février 2004 au 27 avril 2008
25 novembre 2009
M. Philippe Vigouroux
Depuis le 28 avril 2008
24 novembre 2009
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Des extraits ont été communiqués aux tiers mis en cause le 25 septembre 2009,
lesquels ont apporté des réponses dans les conditions suivantes :
Tiers concernés
Dates des réponses
ARH
Pas de réponse
UGECAM
Pas de réponse
IRR
Pas de réponse
Dr Civit
7 octobre 2009
Pr Jankowski
14 octobre 2009
Pr Louis
26 octobre 2009
Pr Marchal
9 octobre 2009
Dr Naoun
1
er
octobre 2009
CPAM
26 novembre 2009
Université Henri Poincaré
Pas de réponse
Commune de Nancy
Pas de réponse
Maternité Régionale
3 novembre 2009
La chambre, dans sa séance du 5 décembre 2009, a rendu définitives les observations
ci-après développées.
2
PRÉSENTATION DE L’ORGANISME
2.1
L’historique
Le centre hospitalier universitaire de Nancy appartient au territoire de santé de
proximité n° 16
1
au sein du territoire sud. Situé au coeur de la Lorraine, il constitue
l’établissement de recours pour près de 2,3 millions d’habitants
2
.
Il concentre, par tradition, le savoir dispensé à près de 7 714 étudiants
3
, internes et
faisant fonction d’interne. Neuf écoles et instituts de formation (ambulanciers, aides
soignantes, puériculture…) lui sont aussi attachés. Le CHU de Nancy est au centre de la
dynamique universitaire en association avec le Centre Alexis Vautrin, la clinique de
traumatologie et d’orthopédie, l’institut de réadaptation régionale, le Centre psychothérapique
de Nancy et la maternité régionale.
Il offrait en 2007
4
1 903 lits, 103 places en hospitalisation de jour ou de nuit, 6 places
de chirurgie ambulatoire, avec un effectif de 8 421 postes et 354 internes toutes catégories
confondues (7 975 ETP au total). Les dépenses consolidées se sont élevées à 633 000 000 €
en 2008.
La fréquentation de l’établissement se situait, en 2007, autour de 585 943 journées,
venues et séances (502 331 en hospitalisation complète, 41 179 en hospitalisation partielle,
38 732 séances, 1 202 venues en anesthésie et chirurgie ambulatoire et 2 499 journées). Le
1
Source : SROS III
2
Source INSEE Lorraine – population au 1
er
janvier 2004
3
Source Nancy Université – site internet
4
Source SAE 2007
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
taux d’occupation en médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) sur lits installés est évalué à
74,70 % en 2007, alors qu’il n’était que de 79,87 en 2001. Le nombre de consultations
externes réalisées par les praticiens du CHRU est de 342 583 en 2007
5
contre
534 000 consultations tous services confondus sur l’exercice 2002. Le CHU de Nancy compte
14 pôles médicaux et 3 pôles médico-sociaux.
A l’image des trois directeurs généraux (et d’un intérimaire) qui se sont succédé
depuis 2002, la population des cadres intermédiaires des directions des affaires médicales et
des directions administratives a connu ces dernières années une instabilité importante, avec
pour corollaire des difficultés dans le maintien d’une certaine continuité dans le traitement des
dossiers.
Autre caractéristique importante de l’établissement, le centre hospitalier universitaire
de Nancy est implanté sur de nombreux sites. Il occupe ainsi deux sites principaux en centre
ville, l’hôpital central et l’hôpital de Brabois et, au-delà, il compte également les
implantations suivantes : Saint Julien, Maringer-Villemin-Fournier (MVF), Saint Stanislas,
Hôpital Marin, Jeanne d’Arc, et les tours Marcel Brot et Onyx. Ces différentes implantations
sont à ce jour réparties sur trois communes (Nancy, Vandoeuvre et Dommartin-lès-Toul).
Le projet d’établissement 2000-2004 visait notamment le regroupement des activités
de court séjour sur deux sites en vue de faciliter la cohérence organisationnelle, les actions de
maintien à niveau et l’adaptation des infrastructures. Il visait également à générer des gains de
productivité susceptibles d’équilibrer l’architecture financière du CHU.
Ce projet d’établissement a été suivi d’un nouveau projet pour la période 2007-2011,
la période intermédiaire n’ayant pas fait l’objet d’un document programmatique. Comme
indiqué en introduction de ce document stratégique, les objectifs du projet d’établissement
peuvent se résumer en une phrase : «
investir pour l’avenir
» (que ce soit au niveau des
«
ressources humaines, de l’innovation et de la recherche, du système d’information et des
équipements bâtiments performants »
).
Malgré la dispersion des sites et des plateau techniques, malgré la concurrence aigüe
des centres hospitaliers universitaires du quart nord-est et du CHR de Metz-Thionville sur le
nord de la région, le CHU de Nancy dispose d’un pôle fort de compétences indispensable au
fonctionnement régional et supra régional.
Il a constitué avec les centres hospitaliers de Lunéville, Pont à Mousson, Toul et
Neufchâteau un premier cercle de coopération sanitaire. Sur la base d’un projet médical
coordonné, ce groupement a pour objet de formaliser une organisation territoriale des soins
favorisant les complémentarités et les mutualisations de compétences. Cette coopération
s’élargit aux autres établissements situés principalement dans le sillon lorrain (Thionville-
Metz-Epinal), le triangle Bar le Duc-St Dizier-Vitry le François.
L’innovation et la recherche figurent enfin parmi les priorités d’un établissement de
cette importance. Elles s’expriment au travers d’une commission de recherche clinique et de
trois centres d’investigation clinique développés en partenariat avec différents établissements
publics scientifiques et technologiques. Il prend seul en charge dans la région de nombreuses
pathologies lourdes telles que les activités de transplantations et la lutte contre le sida. Par
contre, le CHU de Nancy n’assure pas de soins en matière d’obstétrique et de néonatologie,
ceux-ci étant pris en charge par la maternité régionale.
5
Source : LOD 2004 et SAE 2007
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
2.2
L’évolution des effectifs et de la capacité en lits depuis 2002
Les effectifs globaux ont légèrement diminué sur la période considérée (3 % environ)
avec une diminution de 4 % du personnel non médical et une augmentation marquée du
personnel médical de 10,43 %, soit une augmentation de 2,60 % par an entre 2004 et 2007. En
matière de capacité en lits, le CHU de Nancy disposait de 1 903 lits en 2007, cette capacité
étant en baisse de 3,40 % sur la période 2004/2007. Ces deux évolutions (augmentation du
nombre de personnel médical et diminution du nombre de lits installés) semblent
antinomiques et feront l’objet de développements infra.
3
LA FIABILITE DES COMPTES
Les comptes sont globalement fiables sous réserve des observations relatives aux
provisions pour les comptes-épargne-temps, à la persistance de reports de charges, au niveau
des produits reportés et à une anomalie sur les dotations aux amortissements, rectifiée en
cours de contrôle.
La chambre régionale des comptes avait signalé dans le rapport d’observations
provisoires que l’établissement disposait d’un niveau de créances de l’ordre de 210 000 €
auprès de la maternité régionale. La chambre ayant invité fermement les deux entités à
entreprendre dans les meilleurs délais les démarches permettant de les solder, la maternité a
indiqué en réponse aux observations provisoires avoir réglé 41 709,05 € et il reste donc un
reliquat d’environ 168 000 euros. La chambre invite donc fermement les deux entités à
entreprendre dans les meilleurs délais les démarches permettant de solder ce reliquat.
3.1
Le rattachement des charges à payer
La lecture des comptes de gestion permet de constater que le rattachement des charges
à payer a été réalisé de manière exhaustive pendant la période considérée.
Évolution des charges à payer – budget principal CHU de Nancy
comptes
2005
2006
2007
2008
408 – fournisseurs factures. non parvenues
15 203 387
11 693 960
9 438 950 8 855 760
4281 - prime de service à répartir
3 971 431
7 744 389
8 063 093
8 292 461
4286 - autres charges à payer (frais
formation, gardes astreintes)
3 962 030
5 484 127
4 440 180 3 316 091
4386 - organismes sociaux charges à payer.
1 204 258
1 099 729
1 208 466 1 161 264
4486 - état charges à payer
1 364 389
1 342 179
1 429 836
1 456 456
Source : comptes de gestion et financiers
Le principe fixé par l’instruction comptable M21 indique que toutes les dépenses
d’exploitation doivent être rattachées à l’exercice budgétaire au cours duquel elles ont été
engagées dès lors qu’elles correspondent à un service fait avant le 31 décembre dudit
exercice.
A cet effet, les comptes 408 « fournisseur - factures non parvenues », 4281 « primes
de service à répartir », 4286 « autres charges à payer », 4386 « organismes sociaux - charges à
payer » et 4486 « Etat - charges à payer » doivent être abondés en crédit des charges restant à
payer en fin d’année N et correspondant aux débits des comptes de classe 6 concernés.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
S’agissant de l’exercice 2006, il est à noter qu’avec la mise en place de l’EPRD en
2006 instaurant la notion de crédits évaluatifs, les dépenses sont désormais toutes imputées
sur l’exercice courant, hormis celles réceptionnées après la clôture de l’exercice budgétaire.
Ainsi, la nouvelle version de l’instruction M21 du 16 janvier 2007 indique que le
compte 672 « charges sur exercices antérieurs » «
enregistre à son débit »
:
-
les charges sur exercices antérieurs qui n’auraient pas pu faire l’objet d’un
rattachement à l’exercice qu’elles concernent ;
-
les réémissions de mandats annulés sur exercice clos ;
-
les reports de charges seulement pour l’exercice 2006, la logique de l’EPRD
excluant tout report de charge les années futures, conformément au principe
d’annualité et de sincérité des comptes. »
Répondant à un double objectif de sincérité budgétaire et de qualité comptable, son
utilisation doit être exclusivement liée à une insuffisance de crédits limitatifs disponibles et ne
permettant pas de rattacher la charge à l’exercice concerné : elle a donc un caractère tout à fait
exceptionnel.
L’analyse de l’évolution des rapports de charges du CHU de Nancy sur la période
2005/2008 révèle que l’année 2006 a bien été l’occasion d’un rattrapage sur les reports de
charges des exercices antérieurs. Cependant, le taux de report reste encore de l’ordre de 1 %
des charges totales en 2008. Ce taux élevé est principalement dû aux charges à caractère
médical et d’hôtellerie.
Évolution des reports de charges du CHU de Nancy
Report de charges - budget consolidé (en €)
n° de cpte
Libellé
2005
2006
2007
2008*
6721
charges/exercices antérieurs relatives au personnel
5 912
5 975 848
4 675
89 585
Budget principal
5 912
5 902 905
4 599
89 565
Budget annexe-USLD (unité de soins de longue durée)
0
21 618
76
20
Budget annexe - écoles paramédicales
0
50 483
0
0
Budget annexe -lutte contre l’alcoolisme
708
0
0
Budget annexe-structure pour toxicomane
135
0
0
charges/exercices antérieurs à caractère médical
184 158
2 555 452
3 161 871
464 604
6722
Budget principal
184 158
2 555 452
3 161 871
464 604
charges/exercices antérieurs à caractère hôtelier et
général
495 508
2 995 855
520 744
1 609 421
6723
Budget principal
495 508
2 953 444
519 351
1 605 990
Budget annexe-USLD (unité de soins de longue durée)
18 777
990
48
Budget annexe - écoles paramédicales
23 634
404
3 383
autres charges/exercices antérieurs
20
540
464 821
0
6728
Budget principal
540
464 821
0
Budget annexe-USLD (unité de soins de longue durée)
20
0
0
0
(sans précision)
0
521
0
368
672
Budget annexe - DNA (dotation non affectée)
0
521
0
368
titres réémis
1 548 165
2 273 068
3 672 433
3 901 215
673
Budget principal
1 494 021
2 207 520
3 607 481
3 819 740
Budget annexe-USLD (unité de soins de longue durée)
50 015
59 493
61 748
64 894
Budget annexe - écoles paramédicales
4 129
6 055
3 204
16 580
TOTAL DES REPORTS DE CHARGES
2 233 763
13 801 284
7 824 545
6 065 193
* Source : Comptes de gestion et financiers (pour 2008 : compte provisoire à la date du 9 juin 2009)
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Évolution des taux de charges reportés
REPORTS DE CHARGE (en €)
2005
2006
2007
2 008
Budget principal
Total des charges reportées (de n-1 sur n)
2 179 599
13 619 861
7 758 123
5 979 900
Total des charges reportées (de n sur n+1)
13 619 861
7 758 123
5 979 900
Charges totales de l’exercice n
548 786 056
571 016 805
591 319 186
614 636 073
Taux de charges reportées
(n-1 sur n / charges totales n)
0,40 %
2,39 %
1,31 %
0,97 %
Budget consolidé
Total des charges reportées (de n-1 sur n)
2 233 763
13 801 284
7 824 545
6 065 192
Total des charges reportées (de n sur n+1)
13 801 284
7 824 545
6 065 192
Charges totales de l’exercice n
564 821 103
592 642 634
605 208 923
620 701 265
Taux de charges reportées
0,40 %
2,33 %
1,29 %
0,98 %
Source : comptes de gestion et financiers
3.2
Le rattachement des produits liés à l’activité hospitalière (groupe 2)
Le tableau qui suit permet de constater que les produits ont été correctement rattachés
sur la période.
Évolution des produits à recevoir – budget principal CHU de Nancy
Budget Principal (en €)
2005
2006
2007
2008
cpte 418
- hospitalisés et consultants - produits à recevoir
25 614 769
39 842 795
25 657 532
48 213 145
Source : Comptes de gestion et financiers
Par contre, la lecture du tableau d’évolution du compte 487 – produits constatés
d’avance révèle que le solde est nul sur la période considérée alors qu’il doit être
normalement crédité en fin d’exercice par le débit des comptes budgétaires de produits, ce qui
correspond ainsi à une diminution du résultat comptable. L’absence d’écriture de ce type
correspond donc en l’occurrence à une majoration indue du résultat net.
Évolution du compte 487 – produits constatés d’avance
Budget principal
2005
2006
2007
2008
cpte 487 - produits constatés d’avance
0
0
0
0
Source : compte de gestion et financiers
L’évolution constatée en matière de taux de produits reportés est d’une grande
constance sur la période, l’année 2008 ayant connu, cependant, une augmentation
significative.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Évolution des taux de produits reportés
REPORTS DE PRODUITS (en €)
2005
2006
2007
2 008
Budget principal
Total des produits reportés (de n-1 sur n)
15 512 950
12 262 660
13 651 997
17 093 590
Total des produits reportés (de n sur n+1)
12 262 660
13 651 997
17 093 590
Produits totaux de l’exercice n
545 890 087
550 373 439
572 434 252 581 800 290
Taux de produits reportés
(N-1 sur N / produits totaux N)
2,84 %
2,23 %
2,38 %
2,94 %
Budget consolidé
Total des produits reportés (de n-1 sur n)
15 619 789
13 127 381
13 970 592
17 471 831
Total des produits reportés (de n sur n+1)
13 127 381
13 970 592
17 471 831
Produits totaux de l’exercice n
674 637 257
677 471 412
603 876 675 599 272 121
Taux de produits reportés
(N-1 sur N / produits totaux N)
2,72 %
2,27 %
2,31 %
2,92 %
Source : compte de gestion et financiers
Évolution des reports de produits
Report de produits - budget consolidé (en €)
N°
de cpte Libellé
2005
2006
2007
2008
7721
Réémissions de titres annulés
1 096 677
1 748 538
2 236 162
Budget principal
1 047 800
1 681 579
2 172 234
Budget annexe – USLD
48 877
66 960
63 928
7728
Autres produits sur exercices antérieurs
13 964 137
12 195 237 15 233 489
Budget principal
13 906 174
11 943 601 14 919 176
Budget annexe
- DNA
22 201
85 838
883
Budget annexe – USLD
1 274
6 956
17 850
Budget annexe - école paramédicale
34 488
157 562
295 580
Budget annexe - lutte contre l’alcoolisme
1 280
0
772
(sans précision)
13 121 461
Budget principal
12 256 740
Budget annexe
- DNA
3 109
Budget annexe – USLD
92 188
Budget annexe - école paramédicale
765 202
Budget annexe - lutte contre l’alcoolisme
1 439
Budget annexe - structure pour toxicomane
2 783
773
exercices antérieurs - mandats annulés
558 975
5 921
26 817
2 180
Budget principal
558 975
5 921
26 817
2 180
TOTAL DES REPORTS DE PRODUITS
15 619 789
13 127 381
13 970 592
17 471 831
Source : comptes de gestion et financiers
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Le tableau suivant montre que le CHU a investi de façon importante sur la période
récente. Le ratio amortissements/immobilisations apparaît cohérent.
Évolution comparée des investissements et des amortissements
en milliers d’ €
2004
2005
2006
2007
2008
2008/2004
C/21
407 970
439 940
490 545
514 986
528 948
+29,65 %
C/23
7 803
20 082
16 982
41 628
87 760
+1024,70 %
C/28
219 320
236 288
255 474
279 497
304 574
+38,87 %
C28/21
53,76 %
53,71 %
52,08 %
54,27 %
57,58 %
3.3
Les dépenses et recettes à classer ou à régulariser
La présence d’un solde créditeur au compte 471 « Recettes à classer ou à régulariser »
est susceptible d’être le fruit :
-
soit du receveur hospitalier qui n’a pas fait procéder à l’imputation budgétaire de la
recette malgré l’émission de la journée complémentaire,
-
soit des services de l’établissement, en cas d’émission du titre de recette
postérieurement à la clôture de la journée complémentaire.
Le compte 471 du CHU de Nancy a été créditeur de façon régulière sur la période et
pour des montants importants. Interrogée sur ce point, la comptable du CHU a indiqué qu’une
pratique antérieure consistait à laisser dans la comptabilité de l’État les mouvements crédits
enregistrés sur le compte Banque de France du poste comptable. L’agent comptable a décidé à
son arrivée de faire comptabiliser les crédits sur le compte financier du CHU et de réserver
trois sous comptes (47182, 47183, 47184) pour suivre l’emploi des recettes en provenance des
caisses et des mutuelles. Ce nouveau mode opératoire a commencé en décembre 2008 ce qui
explique l’importance des mouvements constatés. Le poste met en moyenne 2 mois pour faire
ces opérations.
Évolution des recettes à classer ou à régulariser – compte 471
Budget principal (solde créditeur) (en €)
2005
2006
2007
2008
4711 versements des régisseurs
0
0
1343
592
4712 virements ré-imputés
3 558
1 260
2 748
3 601
4713 recettes avant émission titres
63 287
107 164
59 086
95 875
47141 recettes à ré-imputer
3 994
16 254
1 366
189
4718 autres recettes à régulariser
956 903
989 440
2 501 291
16 277 647
471
1 027 742
1 114 117
2 565 833
16 377 903
Source : compte de gestion et financiers
3.4
Les dotations aux provisions
Les centres hospitaliers doivent constituer des provisions pour les jours de congés non
consommés et versés aux comptes-épargne-temps (CET) des agents. Ces jours de congés non
consommés constituent, en effet, une charge à venir pour l’établissement, leur mauvaise
comptabilisation contribuant à fausser la sincérité des comptes.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Évolution des provisions pour les comptes-épargne-temps (compte 143)
Budget principal (en €)
2006
2007
2008
nombre jours de CET PNM cumulés
14 673
16 797
16 707
nombre jours de CET PM cumulés
Montant total des crédits inscrits au compte 143
3 285 770
6
0
137 535
insuffisance des inscriptions au compte 143
Source : comptes
financiers
Les montants inscrits au compte 143 sont peu élevés (compte financier 2008
provisoire). Après examen détaillé, il apparaît que les provisions relatives aux CET ont en fait
été passées sur le compte 1518. Cette erreur d’imputation était en cours de rectification à la
date du 19 juin 2009 avant établissement du compte financier définitif pour l’année 2008.
Le solde du compte 15 fait apparaître en 2008 une différence avec le compte 6815
(dotations aux provisions – autres charges) ce qui constitue une anomalie. L’établissement a
procédé à la rectification de cette erreur dans le cadre du compte financier définitif reçu le
22 juin 2009 (correcte imputation de la provision CET et correction d’un double
mandatement).
Le tableau ci-dessous présente le détail des provisions comptabilisées (exercice 2008)
(source : agence comptable du CHU de Nancy).
Autres provisions pour risques (en €)
c/1518
provisions CHU
propre assureur
71 323,73 €
contrat d’objectifs et de moyens
1 300 847,46 €
plan global de financement pluriannuel
1 833 876,00 €
dotation ULSD
1 298 580,87 €
solde DIATELIC ( report charges)
298 813,34 €
solde RC ( report charges non employé)
60 000,00 €
SSR psy
91 846,00 €
Cotisations IRCANTEC suite création EFS
1 036 216,00 €
CET personnel non médical
3 120 913,00 €
CET personnel
médical
164 857,00 €
solde CAA
86 983,90 €
CET
ULSD non médical
26 011,00 €
solde UFATT
599,90 €
réforme tarification ULSD
193 249,00 €
total
9 584 117,20 €
Provisions pour gros entretien
gros entretien
total
Autres provisions pour charges
UFATT
projet STERILOR
passage aux urgences SINCAL
total
Il peut être relevé que la liste des contentieux en cours, lesquels présentent un impact
potentiel pour le CHU, n’a été établie par l’ordonnateur qu’au moment de l’instruction
(cf. infra). Aucun
provisionnement n’a été constitué pour ces litiges. L’établissement a
6
Montant ne figurant pas au compte 143 mais issu de l’état F0 du compte financier – nombre de jours non
mentionnés
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
souscrit une assurance responsabilité civile
7
auprès de la société AXA, pour un montant
annuel, qui s’élevait à 2 402 923 euros au 1
er
janvier 2008, date de la signature du marché. Le
montant de la de franchise, soit 50 000 € en dommages corporels n’a pas fait l’objet de
provision.
Liste des contentieux en cours
Type
Nombre
Commentaires
Sinistres responsabilité
civile corporels
~ 150
Sinistres responsabilité
civile matériels
88
Pas d’évaluation pécuniaire possible car expertises en cours
Généralement pris en charge par l’assurance, franchise à
50 000 €
EIM
1
Le CHU de Nancy est condamné à verser à la Société
EUROPEAN INSTITUTE OF MANAGEMENT une somme
de 429 900 € sous déduction de la provision accordée d’un
montant de 212 000 €, majorée des intérêts moratoires
calculés à compter du 14 décembre 2005 sur la somme de
212 000 € et à compter du 25 décembre 2005 sur la somme de
217 900 €
Le CHU de Nancy est condamné à verser une somme de
42 990 € à la société EUROPEAN INSTITUTE OF
MANAGEMENT majorée des intérêts au taux légal à compter
du 25 novembre 2005.
Noté d’honoraires et débours d’un montant de 487,24 €
CPAM
1
68 725 €
Source : direction des finances du CHU de Nancy
Il convient de noter par ailleurs que l’établissement n’a pas constitué de provision au
titre du compte 145 « Amortissements dérogatoires », compte qui ne figure pas dans les
comptes financiers du CHU de Nancy.
3.5
Les reprises sur provisions
Au titre des reprises sur provisions 2006, 1 124 767 € ont concerné une dotation
spécifique attribuée par la DDASS et destinée au laboratoire de la fac de médecine et
288 000 € correspondaient à la reprise sur crédits allouée pour faire face à la carence des
ambulanciers et au recours au SDIS pour des transports de malades.
Les reprises de provisions 2007 étaient relatives :
•
pour 3 096 276 € à la même opération que celle initiée en 2006 avec la
DDASS;
•
pour 218 585 € à une provision pour litige avec la société EIM;
•
pour 120 000 € à une reprise de provision sur l’université Henri Poincaré.
En 2008, le compte 78 laisse apparaître une reprise sur provision de 215 250 €. Il
s’avère que, fin 2007, la DASS a versé cette somme au CHU pour le fonctionnement des
7
Dommages aux biens et risques annexe, responsabilité et risques annexes, recherche biomédicale, flotte
automobile et risques annexes, bris de machines informatiques et autres matériels, protection juridique des
agents et des administrateurs.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
écoles de kinésithérapeute. Pour ne pas faire apparaître cette somme dans le résultat du CHU,
une provision a été constituée et la reprise a été réalisée en 2008 pour permettre le versement
aux bénéficiaires.
Évolution des reprises sur provisions
(en €)
2006
2007
2008
Montant des reprises sur provision par anticipation - Compte 78
1 412 767
3 434 862
215 250
Source : comptes financiers
3.6
Les dotations aux amortissements
Évolution des dotations aux amortissements
2006
2007
2008
Débit du cpte 68
26 941 495
27 122 866
29 854 310
dont budget principal
25 971 495
26 096 674
28 799 344
dont budget DNA
1 122
1 290
1 290
dont budget USLD
384 975
399 814
405 859
dont budget Ecole paramédicale
568 138
615 341
638 619
dont budget Alcoologie
5 274
1 976
1 343
dont budget Toxico
10 490
7 771
7 856
Crédit du cpte 28
23 298 384
26 685 722
28 494 322
Différence c/28-c/68
1 359 988
Source : comptes financiers
Le comptable a été interrogé sur la différence constatée en 2008, pour un montant de
1 359 988 € alors que le montant des provisions (c/143, c/151 et c/158) s’élevait à
1 344 919 €, soit une différence de 15 069,06 €.
Il apparaît, qu’en raison d’une anomalie technique des services d’ordonnancement, la
part d’amortissement de 15 069,06 € incombant au budget « écoles paramédicales » n’a pas
pu être traitée directement dans ce budget annexe, la mise à jour de l’état de l’actif n’étant pas
réalisée. Pour ce faire, le budget principal a supporté dans un premier temps la charge au
compte 68. Pour ventiler en comptabilité la charge, l’ordonnateur a procédé à l’émission d’un
mandat au compte 68 (budget « écoles paramédicales ») et à l’établissement d’un titre de
recettes au budget principal. Les amortissements s’analysent comme une opération d’ordre
semi budgétaire mais tel n’est pas le cas dans ce schéma comptable proposé par
l’ordonnateur. La rectification a depuis lors été réalisée.
3.7
Les subventions exceptionnelles
Sur la période récente, les comptes 13128 « subventions autres » et 1315
« subventions d’équipement autres collectivités » ont connu une augmentation importante.
Celles-ci correspondent au projet de recherche
«
NANCYCLOTEP
»
mené par le CHU de
Nancy. Le programme est financé par la région
8
, et par la Communauté Urbaine du Grand
Nancy
9
.
8
Montant prévu 2 000 000,00 €, versés en 2007 à hauteur de 600 000,00 € et de 1 345 718,01 € en 2008 soit un
montant total de 1 945 718,01 €
9
Montant prévu : 1 500 000,00 €. Versés en 2007 : 500 000,00 € et en 2008 : 1 000 000,00 €.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Évolution des subventions exceptionnelles
solde des comptes - budget général
2006
2007
2008
2008/2006
1021 dotations
7 016 901
7 016 901
7 016 901
1022 compléments dotation état
42 832 140
42 832 140
43 510 192
+1,58 %
1023 autres
compléments de dotations
13 059 350
13 059 350
13 059 350
1025 dons et legs
10 421 241
10 829 950
11 313 304
+8,56 %
1028 autres compléments dotations
57 150
63 500
Sous total dotations
73 329 632
73 795 491
74 963 247
+2,23 %
1311 subventions équipement reçues état
106 237
106 237
13128 subventions autres
600 000
1 945 718
+224,29 %
1313 subventions équipement reçues
département
500 000
500 000
1315 subvention d’équipement - autres
collectivités
128 333
628 333
1 628 333
+159,15 %
13181 subventions d’équipement
versement libératoire
717 057
756 170
819 698
+8,40 %
13188 autres subventions
3 063 952
3 155 275
2 236 126
-29,13 %
Sous total subventions
3 909 342
5 746 016
7 236 113
+25,93 %
Source : comptes financiers
4
UNE SITUATION FINANCIÈRE TRES DEGRADEE
Le CHU de Nancy est, à ce jour, dans une situation financière critique. Peu endetté
jusqu’en 2002 du fait d’investissements de faible importance, l’établissement a massivement
investi durant les cinq dernières années en recourant à l’emprunt sur une courte période.
Dans le même temps, la diminution de la fréquentation a entraîné une baisse des
recettes T2A alors que les dépenses de l’établissement ont augmenté, tout particulièrement les
dépenses de personnel médical.
Il semble que c’est par la forte croissance des investissements et des dépenses de
personnel médical que l’établissement a cherché à anticiper la rémunération à l’activité. Force
est de constater l’échec de cette stratégie dans un contexte fortement concurrentiel et de baisse
démographique.
En investissant aujourd’hui dans des locaux adaptés à une organisation optimisée du
travail (notamment sur le site de l’hôpital central), le CHU de Nancy devrait pouvoir réaliser
des gains de productivité. Force est de constater que sa situation financière ne lui permet plus
d’investir à ce jour.
Il apparaît donc clairement que l’établissement a mal anticipé la mise en place de la
tarification à l’activité et les nécessaires gains de productivité qu’elle nécessite.
Du fait de la stagnation des recettes, de la faible productivité et du montant élevé des
investissements réalisés, la capacité d’autofinancement nette du CHU a chuté. Elle est, à ce
jour, négative, c'est-à-dire inférieure au montant de remboursement des emprunts. Aussi le
CHU de Nancy doit-il recourir à de nouveaux emprunts pour assurer le remboursement de ses
emprunts passés et une partie de ses dépenses d’exploitation, le fonds de roulement
d’exploitation étant lui-même négatif.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Le CHU de Nancy est donc dépendant des établissements bancaires qui pourraient à
l’avenir, soit accorder des emprunts à des conditions financières défavorables pour
l’établissement, soit refuser d’accorder de nouveaux prêts.
Dans ces circonstances, le retour à l’équilibre prévu en 2012 par l’avenant n° 1 du
18 décembre 2008 au contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) s’avère, donc, délicat et
fortement dépendant de la capacité du CHU à prendre des parts de marchés dans un
environnement de soins fortement concurrentiel.
4.1
Une qualité des prévisions budgétaires à améliorer
S’agissant des années 2006 et 2007, l’écart entre les prévisions de charges et de
produits et la réalité est patent (entre 3 et 5 %).
La dégradation du résultat est tout à fait nette en 2007 avec une augmentation du
déficit de 68 % par rapport à la prévision. En 2008, elle est toujours de l’ordre de 60 % avec
une dégradation en valeur de 12 M €, en nette aggravation par rapport à 2007 où elle
représentait 7 M €. La qualité des prévisions budgétaires doit être améliorée.
Ecarts entre les prévisions et les réalisations
(en €)
2006
2007
2008
CHARGES
Prévisions
Réalisations
Prévisions
Réalisations
Prévisions
Réalisations
Titre 1 Charges de
personnel
368 677 826
369 232 110
380 163 699
384 713 753
392 694 203
396 992 435
Titre 2 Charges à
caractère médical
112 198 305
117 931 250
116 980 878
123 084 562
123 722 958
127 241 474
Titre 3 Charges à
caractère hôtelier et
général
36 458 402
40 524 264
39 975 260
43 011 834
42 514 008
46 603 573
Titre 4 Charges d’amort.,
de provisions
26 004 000
43 329 180
29 789 400
40 509 037
38 655 598
43 798 590
Total des charges
543 338 533
571 016 804
566 909 237
591 319 186
597 586 767
614 636 072
Exc. Prévision
el
Total compte de résultat
principal
PRODUITS
Titre 1 Produits versés par
l’assurance maladie
401 582 350
431 281 151
429 703 954
437 184 571
439 363 009
441 413 553
Titre 2 Autres produits de
l’activité hosp.
44 180 769
50 670 754
56 159 237
54 472 204
55 834 009
54 200 123
Titre 3 Autres produits
76 425 414
68 421 535
69 798 865
80 777 477
81 781 282
86 186 614
Total des produits
522 188 533
550 373 444
555 662 056
572 434 252
576 978 300
581 800 290
Déséquilibre-Déficit
-21 150 000
-20 643 365
-11 247 181
-18 884 934
- 20 608 467
- 32 835 783
Total du compte de
résultat principal
Source: EPRD CHU Nancy
Ces conditions auraient pu conduire le directeur de l’agence régionale de
l’hospitalisation (ARH) à s’opposer au vote des états prévisionnels de recettes et de dépenses
(EPRD), ces derniers ne respectant pas les conditions d’équilibre et de sincérité budgétaires
définis par les dispositions de l’article R 6145-11 du code de la santé publique (CSP).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
En réponse aux observations provisoires de la chambre régionale des comptes, le
directeur de l’établissement a indiqué, s’agissant de la qualité des prévisions budgétaires, que
celles-ci «
ont été en partie réalisées sur la base d’objectifs partagés avec l’ARH, à savoir la
mise en oeuvre du contrat de retour à l’équilibre financier adopté en décembre 2006, afin
d’assurer la cohérence entre l’objectif volontariste de retour à l’équilibre d’une part et
l’EPRD d’autre part »
.
Le directeur du CHU a également souligné «
la très faible visibilité dont dispose
l’établissement concernant les campagnes budgétaires et l’évolution incessante des règles de
la T2A
».
4.2
Une insuffisance d’autofinancement persistante
Sur
la
période
considérée,
le
CHU
de
Nancy
est
passé
d’une
capacité
d’autofinancement (CAF) nette du budget principal de 17,5 M € à une insuffisance de
14,8 M € en 2008, sous l’effet conjoint d’une dégradation du résultat (déficit de près de
33 M € en 2008 contre un résultat légèrement positif en 2004) et d’une augmentation des
charges
financières
liées
au
recours
massif
à
l’emprunt
finançant
les
dépenses
d’investissement réalisées. L’approche consolidée du budget global de l’établissement ne
modifie en rien cette tendance de forte dégradation.
Évolution de la capacité d’autofinancement du budget principal (H)
(En €)
2004
2005
2006
2007
2008
2008/2004
Résultat de l’exercice
678 544
-1 071 551
-20 643 366
-18 884 934
-32 835 783
-4839 %
+ valeur comptable des
éléments d’actif cédés
(C/675)
1 128
60 540
70 982
37 681
2 217
+97 %
+ dotations aux
amortissements et aux
provisions (C/68)
24 260 160
22 020 257
25 271 495
26 096 674
28 799 344
+19 %
- produit des cessions
d’éléments d’actifs (c/775)
98 882
189 962
12 036
1 016 674
239 330
+142 %
- quote-part des
subventions virées au
compte de résultat (c/777)
77 831
15 088
16 249
12 794
61 513
-21 %
- reprises sur
amortissements et
provisions (C/78)
3 451 960
5 092 968
1 594 867
3 634 555
471 487
-86 %
= CAF BRUTE
21 311 159
15 711 228
3 075 959
2 585 398
-4 806 552
-123 %
- remboursement des dettes
financières
3 738 079
3 264 765
4 385 202
7 869 590
10 016 282
+168 %
= CAF NETTE
17 573 080
12 446 463
-1 309 243
-5 284 192
-14 822 834
-184 %
Source : compte financier du CHU
Budget consolidé – capacité d’autofinancement et remboursement des dettes financières
(en €)
2004
2005
2006
2007
2008
(prévisionnel)
CAF brute
21 977 838
16 306 990
4 700 748
3 705 546
-3 148 342
- remboursement emprunts
3 738 079
3 264 765
4 385 202
7 869 590
10 016 282
= CAF nette
18 239 759
13 042 225
315 546
- 4 164 044
- 13 164 624
Source : compte financier du CHU
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Cette
tendance
est
particulièrement
préoccupante
du
fait
que
la
capacité
d’autofinancement nette est devenue inférieure au remboursement des emprunts à partir de
l’année 2006 ; cela signifie que l’établissement se trouve en position de surendettement, une
partie des nouveaux emprunts ayant servi à rembourser la dette. Tout investissement nouveau
ne pourra, dès lors, être réalisé que par recours à l’emprunt.
Cette constatation est reprise dans l’EPRD établi par le CHU de Nancy et adopté par le
conseil d’administration le 28 avril 2009, document qui indique que l’établissement souhaite
demander aux organismes bancaires un moratoire permettant de suspendre le remboursement
en capital des emprunts jusqu’à ce que le CHU retrouve une capacité d’autofinancement nette
positive.
Cette tendance s’illustre, également, au travers de la part de plus en plus faible des
dotations aux amortissements par rapport au remboursement des emprunts de l’année. La
capacité du CHU à investir à l’avenir est donc durablement nulle.
Évolution du degré de limitation de l’autofinancement
(en €)
2006
2007
2008
moyenne
nationale CHU
2006
Dotations aux amortissements (compte 6811)
22 536 633
25 881 424
27 647 674
Remboursement des emprunts de l’année
(compte 1641)
4 385 202
7 869 590
10 470 020
Dotations/remboursement
514 %
329 %
264 %
98,5 %
Source : compte financier du CHU
Évolution du poids des dépenses liées
à l’investissement par rapport aux recettes T2A
(en €)
2006
2007
2008
intérêts des emprunts liés à l’investissement (compte 6611)
2 972 795
5 408 716
7 873 654
dotation aux amortissements (comptes 6811)
22 536 633
25 881 424
27 647 674
Total
25 509 428
31 290 140
35 521 328
recettes du titre 1
431 281 151
437 184 571
441 413 553
en du % total/recettes
5,91 %
7,16 %
8,05 %
Source : compte financier du CHU
L’effort d’investissement a consommé une part croissante des recettes T2A au
détriment des dépenses d’exploitation qui ont augmenté.
Si l’état de vétusté des équipements du CHU de Nancy est meilleur que celui de la
moyenne des établissements comparables, en 2006, le taux de renouvellement de ses
immobilisations est, par contre, sensiblement inférieur à la moyenne.
Les moyennes 2008 permettent de constater que l’établissement a amélioré son
classement s’agissant du taux de renouvellement des immobilisations suite aux programmes
d’investissement du PPP BSM
10
et du pôle cardiologique mais que la tendance relevée
concernant le taux de vétusté des équipements demeure.
Ces chiffres confortent la priorité donnée par le CHU de Nancy, jusqu’en 2006, aux
équipements médicaux par rapport à l’investissement immobilier. Le patrimoine immobilier,
qui fera l’objet de développements ultérieurs, apparaît dans certains cas en totale inadéquation
avec les attentes d’une patientèle du XXI
ème
siècle que ce soit pour le long séjour mais
10
Partenariat Public Privé « Bâtiment des Spécialités Médicales »
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
également s’agissant du brancardage sur le site de l’hôpital central. Ceci a été souligné dans le
rapport de la Haute autorité de santé
11
qui indique que la dignité du patient n’est pas assurée à
ce jour sur ce point.
Évolution du taux de vétusté des équipements
et du taux de renouvellement des immobilisations
2005
2006
2007
2008
taux national 2006
taux national
2008
taux de vétusté des équipements*
58,40 %
65,53 %
67,80 %
69,70 %
78,12 %
76,48 %
taux de renouvellement des
immobilisations**
10,97 %
10,59 %
9,81 %
10.60 %
12,55 %
8,31 %
Source : compte financier du CHU
* taux de vétusté des équipements : rapport entre les amortissements cumulés et les valeurs brutes des actifs
** taux de renouvellement des immobilisations : rapport entre les débits des comptes d’immobilisations bruts et
leurs soldes débiteurs
4.3
Des résultats en dégradation constante et de plus en plus rapide
Le résultat consolidé du CHU de Nancy a été marqué par une très forte dégradation à
compter de l’exercice 2006. L’entrée en vigueur de la tarification à l’activité (T2A) ainsi que
l’application du décret n° 2005-1474 du 30 novembre 2005 relatif à l’état prévisionnel ces
recettes et des dépenses (EPRD) et visant à modifier les opérations de rattachement des
charges et des produits sur l’exercice afférent, ont révélé alors le rapport défavorable entre le
volume d’activité enregistré et les charges auxquelles l’établissement doit faire face.
Résultats consolidés section de fonctionnement
(source comptes de gestion, comptes financiers)
(en €)
2004
2005
2006
2007
2008
budget principal H
678 544
-1 071 551
-20 643 366
-18 884 934
-32 835 783
budget annexe USLD
4 173
-1 760
-3 466
-3 990
32 972
budget annexe activité
relevant loi n° 75-535
0
0
0
0
0
budget annexe DNA
138 255
145 525
175 241
286 486
161 571
Ecoles paramédicales
0
3 516
0
-74 652
569 922
Activités Art L. 312-1
du code de l’action sociale des familles
0
24 220
0
0
0
Activités Art L. 312-1 du
du code de l’action sociale des familles
0
349
0
0
0
Lutte contre l’alcoolisme
0
0
0
0
0
Structure pour la toxicomanie
0
0
0
0
0
RESULTATS CONSOLIDES
820 972
-899 701
-20 471 591
-18 677 090
-32 071 318
Source : compte financier du CHU
Seuls les budgets annexes ont dégagé des résultats en constante amélioration sur la
période.
4.4
Une croissance exponentielle de la dette
L’encours de la dette a cru de façon très importante sur la période considérée et les
charges financières se sont en conséquence alourdies. La durée apparente de la dette a été
multipliée par 16 entre 2004 et 2008 compte tenu d’une CAF brute devenue négative en 2008.
11
Rapport de certification de la Haute autorité de santé – deuxième procédure V 2007 – mars 2009
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Si on considère le seuil d’endettement maximum de 50 % retenu par le rapport du Comité
d’expert finances de la Banque de Données Hospitalière de France (BDHF), le CHU de
Nancy a donc franchi cette limite en 2008. L’encours de la dette (218 M € au 31 décembre
2008) place le CHU dans une situation dramatique.
Évolution de la dette et des frais financiers
(En €)
2004
2005
2006
2007
2008
Encours de la dette au 31/12
52 631 667
59 878 496
118 193 294
150 830 371
218 467 017
Charges financières
1 280 861
1 813 785
3 329 951
5 682 699
8 838 666
dont emprunts (c/6611)
1 280 861
1 813 785
2 972 795
5 408 716
7 873 654
dont ligne de trésorerie (c/6615)
-
-
357 156
273 983
965 012
durée apparente de la dette en années
(SC c/16 - c/ 1688 ICNE) / CAF brute
2,51
3,70
25,20
40,80
infini (CAF
brute négative)
médiane de la strate
2,96
3,07
3,42
4,62
NC
indépendance financière en %
20,37
22,77
38,52
47,12
50,35
médiane de la strate
31,36
32,34
35,62
36,44*
NC
Source : compte financier
* chiffre issu du « tableau de bord financier » (TBFEPS)
Le tableau « Etat de la dette financière à long et moyen terme » permet de constater
que l’encours au 31 décembre a évolué de +85 % entre 2008 et 2006, soit plus de 100 M € en
valeur.
L’analyse conjointe de l’encours avec le service des finances a montré que les produits
structurés et de pente représentaient 23 % de l’encours bancaire total en 2006, puis
respectivement 17 % et 16 % en 2007 et 2008, passant, cependant, de 27 M € à plus de
35 M € fin 2008, dans un contexte de forte progression de l’endettement global du CHU.
Il apparaît difficile d’appréhender, aujourd’hui, l’évolution de la charge d’intérêts que
pourraient constituer ces produits, indexés sur des variables volatiles. L’établissement est, à
ce jour, doté d’un agent possédant le niveau de qualification nécessaire pour mettre en oeuvre
sa stratégie et il s’appuie également sur une expertise extérieure. Le suivi de ce secteur devra,
en tout état de cause, être très rigoureux.
État de la dette financière à long et moyen terme
En €
Organisme prêteur
Encours au
31/12/2006
Encours au
31/12/2007
Encours au
31/12/2008
2008/2006
Agence de l’Eau Rhin-Meuse
137 160
152 400
CAF
26 458
22 048
17 636
CDC
208 622
44 526
0
CRAM
313 188
264 669
216 150
CREDIT AGRICOLE/CALYON
31 459 339
30 097 845
28 736 353
CREDIT FONCIER DE France
6 480 000
6 000 000
15 520 000
DEPFA BANK
40 000 000
37 833 333
35 666 667
DEXIA
23 668 667
61 764 667
95 490 667
SOCIETE GENERALE
16 376 667
15 090 000
13 803 333
CAISSE D’EPARGNE
29 250 000
TOTAL
118 532 941
151 254 248
218 853 206
+84,63 %
variation en valeur : N-(N-1)
32 721 307
67 598 958
variation en % : N/N-1
+ 27,61 %
+ 44,69 %
dont produits structurés en %
23 %
17 %
16 %
dont produits structurés en valeur
27 262 576
25 713 222
35 016 513
Source : Etat de la dette du compte financier
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
4.5
Une ligne de trésorerie de plus en plus coûteuse
Le tableau qui suit traduit un recours croissant à la ligne de trésorerie, laquelle coûte à
l’établissement près d’un million d’euros de frais financiers en 2008. Cette mobilisation
croissante résulte, notamment, du décalage entre le paiement des charges dues par le CHU de
Nancy et la perception des recettes liées à la T2A. En effet, la qualité du codage de l’activité
par les médecins nécessite aujourd’hui un retraitement important des données par le
département de l’information médical (DIM) avant transmission aux organismes payeurs.
La valorisation du codage dans une logique médico-économique est aujourd’hui
stratégique pour le CHU de Nancy; la création d’une nouvelle direction chargée de fiabiliser
la chaîne de recouvrement répond à cette préoccupation exprimée par la direction générale de
l’établissement.
Le début de l’année 2009 a été marqué par le changement de l’application des
admissions et du recouvrement. Ce déploiement a nécessité une montée en charge progressive
impactant la rapidité de recouvrement des recettes T2A début 2009.
L’établissement doit donc veiller à réduire sa ligne de trésorerie, aujourd’hui coûteuse,
en raccourcissant au maximum l’écart entre le paiement de ses dépenses et l’encaissement de
ses recettes.
Évolution du montant de la ligne de trésorerie
En €
2005
2006
2007
2008
crédit compte 519 « ligne de trésorerie »
15 500 000
194 250 000
200 091 000
302 849
solde fin d’exercice compte 519
-
100 000
14 180 000
20 900 000
compte 6615 « intérêts des comptes courants
créditeurs »
-
357 156
273 983
965 012
Tirage moyen annuel de la ligne de trésorerie
11 927 000
6 839 000
23 844 000
Source : compte de gestion CHU Nancy
4.6
Un fonds de roulement et une trésorerie qui se dégradent
Sur la période 2005 à 2008, le fond de roulement d’investissement (FRI) a augmenté :
les ressources à long terme ont donc été suffisantes pour couvrir les emplois stables.
Par contre, le fond de roulement d’exploitation (FRE) a connu l’évolution inverse, ce
qui signifie que les ressources d’exploitation ont été inférieures aux dépenses d’exploitation.
Le résultat négatif a consommé une partie des ressources d’exploitation qui auraient dû,
normalement, être consacrées au financement du besoin en fonds de roulement.
En conséquence de la dégradation du besoin en fonds de roulement (BFR), la
trésorerie, égale à la différence entre le fonds de roulement et le besoin en fonds de roulement
diminue de façon importante, passant de 13,2 M € à – 13,9 M € de 2005 à 2007. Ces chiffres
traduisent une politique ambitieuse d’investissement de la part du CHU, qui contribue à
consommer largement l’épargne de gestion et nécessite de recourir massivement à l’emprunt
pour assurer la réalisation du plan directeur.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Évolution du bilan fonctionnel synthétique
En €
2005
2006
2007
2008
FRI (ressources/emplois)
99,4 %
105,3 %
105,8 %
110,2 %
FRE (ressources/emplois)
99,3 %
48,2 %
-12 %
0
FRNG
-3 163 000
8 630 000
-7 862 000
28 729 000
BFR
-16 373 000
8 850 000
6 025 000
48 815 000
Trésorerie
13 211 000
-220 000
-13 888 000
- 19 880 000
FRNG/BFR
NS
0,98
-1,30
0,58
Moyenne 2006 CHU
-0,49
Source : TBFEPS 2002-2007
Le décret n° 2007 1931 du 26 décembre 2007 prévoit un mécanisme de compensation entre,
d’une part, les créances détenues par les établissements publics de santé (EPS) auprès de l’assurance
maladie au titre de l’article 58 et, d’autre part, les créances détenues par l’assurance maladie auprès
des EPS au titre des avances liées à l’application progressive de la T2A. Ce mécanisme de
compensation, qui a fait l’objet d’un arrêté de l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH), est
retraduit dans les écritures comptables de l’établissement. S’agissant du CHU de Nancy, il reste une
créance non recouvrée d’un montant de 8 021 005,99 € figurant au crédit du compte 41913.
5
LES RAISONS DE CETTE SITUATION
A l’issue de son précédent contrôle, lequel portait sur la période 1996-2001, la
chambre
avait
émis
des
observations
définitives,
transmises
à
l’établissement
le
29 janvier 2004. Force est de constater que les observations formulées alors, sur la croissance
des dépenses de personnel, sur l’affaiblissement de la structure financière de l’établissement,
sur la dégradation de la capacité d’autofinancement, du fond de roulement de la trésorerie, et
du patrimoine, sur l’absence de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, se
trouvent largement confirmées en 2009, avec une dégradation toute particulière des recettes,
de la capacité d’autofinancement, et une absence de véritable gestion du patrimoine
immobilier.
5.1
Des dépenses qui augmentent plus vite que les recettes, tout particulièrement
s’agissant du personnel médical
Les dépenses
De 2004 à 2008, les dépenses d’exploitation ont globalement augmenté de 3 % par an.
S’agissant des charges de personnel et des charges médicales, l’augmentation a été du même
niveau, alors qu’elle a été stable pour les dépenses hôtelières. S’agissant des dépenses du titre
4 (charges d’amortissement et financières), on constate une nette augmentation, conséquence
d’un effort important d’investissement sur la période considérée. L’année 2006 apparaît
atypique compte-tenu d’un rattrapage des reports de charges sur les exercices antérieurs.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Évolution des dépenses (fonctionnement budget principal – H)
En €
2004
2005
2006
2007
2008
Evolution
moyenne
annuelle
Total titre I : charges
relatives au personnel
351 982 664
358 607 944
369 232 110
384 713 753
396 992 435
+3 %
dont charges sur
exercice
antérieur
(c/6721)
25 482 167
27 213 753
5 902 905
4 599
89 565
-76 %
Total titre II : charges à
caractère médical
114 450 921
118 348 150
117 931 250
123 084 562
127 241 474
+3 %
dont charges sur
exercices antérieurs
(c/6722)
- 85 932
- 90 992
2 555 452
3 161 872
464 604
Total titre III : charges à
caractère hôtelier et
générales
46 190 475
42 142 687
40 524 264
43 011 834
46 603 573
+0,22 %
dont charges sur
exercices antérieurs
(c/6723)
0
0
2 953 444
519 351
1 605 990
Total titre IV : amort.
Provisions, charges financ.
et exceptionnelles
26 076 476
28 423 822
43 329 181
40 509 037
43 798 590
+14 %
Total dépenses titres I à IV
538 700 536
547 522 603
571 016 805
591 319 186
614 636 072
+3 %
comptes hors groupes
fonctionnels
928 310
1 263 453
0
0
0
-100 %
Total général des dépenses
539 628 846
548 786 056
571 016 805
591 319 186
614 636 072
+3 %
Différence sur produits à
recevoir (6728)
7 151 137
-685 578
540
464 821
0
-100 %
Annulation titres émis au
cours de l’ex antérieur
(673)
0
0
2 207 520
3 607 481
3 819 740
Total autres dépenses
7 151 137
-685 578
2 208 060
4 072 302
3 819 740
-15 %
Source : compte financier
Les recettes
Sur la période 2004-2008, les recettes d’exploitation ont augmenté moins rapidement
que les dépenses (1,92 % contre 3 %) ce qui a contribué à accroître mécaniquement le déficit
et traduit l’incapacité de l’établissement à développer son activité, d’une part, et à contenir
l’évolution de ses charges, d’autre part. La progression des recettes a été nettement plus
importante s’agissant du titre 2 (produits de l’activité hospitalière) par rapport aux recettes
issues de la T2A (titre 1 – produits de l’assurance maladie).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Évolution des recettes
En €
2004
2005
2006
2007
2008
Evolution
moyenne
annuelle
Total titre I : produits de
l’assurance maladie
415 349 724
419 124 776
431 281 151
437 184 571
441 413 552
1,53 %
Total titre II : produits de
l’activité hospitalière
30 596 095
35 754 067
50 670 754
54 472 204
54 200 123
15,37 %
Total titre III : autres produits
93 150 931
91 011 244
68 421 535
80 777 477
86 186 614
-1,92 %
Total recettes titres I à III
539 096 750
545 890 087
550 373 440
572 434 252
581 800 289
1,92 %
Total autres recettes
1 210 640
1 824 419
0
0
0
-100,00 %
Total général des recettes
540 307 390
547 714 506
550 373 440
572 434 252
581 800 289
1,87 %
Titres réémis (7721)
102 633
146 526
0
1 681 579
2 172 234
114,49 %
Produits tarif. spécifiques
exercice antérieur (7728)
14 942 316
13 906 174
12 256 740
11 943 601
14 919 176
-0,04 %
RESULTAT COMPTABLE
678 544
-1 071 550
-20 643 366
-18 884 934
-32 835 782
Source : compte financier du CHU
Par rapport aux autres CHU en 2006, les charges de personnel de l’établissement
nancéen sont supérieures à la moyenne.
Si leur part dans les charges totales a été globalement stable entre 2006 et 2008, les
dépenses de personnel ont progressé plus vite que les recettes liées à l’activité. Les produits
de l’assurance maladie liées à la T2A ont, donc, de plus en plus consommés par les frais de
personnel.
Structure des charges par titre fonctionnel de 2006 à 2008
(source : compte financier CHU)
2006
2007
2008
moyenne CHU
2006 *
Titre 1
64,66 %
65,06 %
64,59 %
63,25
Titre 2
20,65 %
20,82 %
20,70 %
20,67
Titre 3
7,10 %
7,27 %
7,58 %
7,96
Titre 4
7,59 %
6,85 %
7,13 %
8,11
Source : compte financier du CHU
* dernière année connue - source: rapport du Comité d’experts Finance - BDHF
Données générales (budget H uniquement) - dépenses de personnel - source: compte financier
En €
2006
2007
2008
2008/2006
Dépenses totales
571 016 805
591 319 186
614 636 073
7,64 %
dont titre 1 (D1)
369 232 110
384 713 753
396 992 435
7,52 %
Recettes totales
550 373 439
572 434 252
581 800 290
5,71 %
dont titre 1 (R1)
431 281 151
437 184 571
441 413 553
2,35 %
D1 / dépenses totales
64,66 %
65,06 %
64,59 %
D1 / R1
85,61 %
88,00 %
89,94 %
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
De la même manière, les charges de personnel médical ont augmenté plus vite que
celles du personnel non médical. L’évolution des effectifs respectifs corrobore cette tendance.
Le recrutement de personnel médical titulaire et contractuel (+42,42 % pour cette
dernière catégorie) apparaît à contre courant de l’évolution de l’activité qui, elle, est en baisse.
Détail par chapitre
En €
Chapitre
2006
2007
2008
2008/2006
Personnel non médical
dont titulaire et stagiaire
6411
181 600 973
186 631 045
187 881 595
3,46 %
dont personnel CDI
6413
1 691 104
1 893 288
1 953 393
15,51 %
dont personnel CDD
6415
8 170 580
8 470 103
10 522 412
28,78 %
dont autre personnel
6417
126 671
135 031
105 622
-16,62 %
Sous total non médical
191 589 328
197 129 467
200 463 022
4,63 %
Personnel médical
dont praticiens hospitalier
6421
23 820 828
24 473 650
26 545 117
11,44 %
dont praticiens attachés
6422
2 765 776
2 867 796
3 117 255
12,71 %
dont autres praticiens (cont,
interne)
6423/24
18 887 004
20 575 500
22 187 354
17,47 %
dont permanences des soins
6425
6 227 945
6 174 494
6 212 908
-0,24 %
Sous total médical
51 701 553
54 091 440
58 062 634
12,30 %
Personnel intérimaire
621
324 280
133 366
215 804
-33,45 %
Charges sur exercice antérieur
6721
5 902 905
4 599
89 565
-98,48 %
Effectifs du personnel médical par statut– budget H
2006
2007
2008
2008/2006
HU permanents
83
86
84
1,20 %
PH temps plein
230
235
247
7,39 %
PH temps partiel
15
14
15
0,00 %
Praticiens attachés renouvelables
67
72
72
7,46 %
Total 1
396
407
418
5,56 %
HU temporaires
57
55
60
5,26 %
Praticiens contractuels sans renouvellement de droit
66
82
94
42,42 %
Internes et étudiants
1 100
1 136
1 213
10,27 %
Total 2
1 223
1 273
1 367
11,77 %
Total général
1 619
1 680
1 785
10,25 %
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Depuis l’entrée en vigueur de la T2A, l’activité et la productivité conditionnent
immédiatement le niveau des recettes des établissements publics de santé. Le niveau de
recettes dépend, donc, d’une description exhaustive, rapide et de qualité, par le corps médical,
de l’activité des services. Une mauvaise description quantitative et/ou qualitative handicape
les finances d’un établissement de soins car les recettes diminuent directement alors que les
charges demeurent. Le codage de l’activité est donc une préoccupation stratégique pour un
établissement et suppose que le corps médical soit fortement mobilisé sur cette
problématique.
Cette mobilisation n’est pas optimale au niveau du CHU de Nancy. Si, en effet,
l’exhaustivité quantitative est atteinte en fin d’exercice budgétaire, elle ne l’est pas « au fil de
l’eau », ce qui nécessite de recourir à une ligne de trésorerie pour combler le décalage entre
les dépenses qui se réalisent en temps réel et les recettes perçues avec un certain retard. Ce
constat est, en outre, aggravé par un codage qualitativement imparfait puisqu’il n’est que
minoritairement assuré aujourd’hui « au pied du lit du patient ». L’optimisation du codage
dans une logique médico-économique suppose que les médecins soient directement mobilisés
et saisissent l’intérêt d’un codage exhaustif et en temps réel par leurs soins.
Par ailleurs, le CHU de Nancy se trouve confronté, sur la période examinée, à une
quasi stagnation de son niveau d’activité alors que ses charges, notamment celles relatives au
personnel médical augmentent. La démographie lorraine et la concurrence des établissements
publics et privés d’alentour hypothèquent tout espoir d’amélioration rapide de la
fréquentation. Les blocs opératoires, outils par essence structurants, emblématiques en terme
de renommée mais coûteux en tant que tels, sont particulièrement mal organisés au niveau du
CHU de Nancy selon l’étude réalisée par la MEAH (Mission nationale d’expertise et d’audit
hospitalier). Cette situation, qui pénalise l’établissement nancéen, est représentative de la
difficulté de celui-ci à s’engager dans une démarche visant à adapter l’offre de soin proposée
par rapport à la demande. Ces différents points seront détaillés infra.
Le contexte démographique lorrain peu favorable et la concurrence publique et privée
élevée nécessiteraient à ce jour une réflexion stratégique et une définition claire et réaliste des
domaines médicaux sur lesquels l’activité du CHU est attendue à moyen terme. A défaut d’un
tel document programmatique, la situation financière du CHU déjà tendue ne peut que se
détériorer.
5.2
Des entrées et un volume de journées en hausse et une activité en baisse
Sur la base des données de la statistique annuelle des établissements de santé (SAE)
2004 à 2007, le nombre des entrées en hospitalisation complète a fortement augmenté
(+ 27 %) à l’exception des soins de suite qui ont diminué de 21 %. En parallèle, le nombre de
journées a augmenté faiblement sur la période (+3,55 %).
En prenant pour base le niveau de recettes T2A et le nombre de RUM (résumé d’unité
médicale), on constate, en revanche, que les recettes ont diminué de 0,1 % entre 2007 et 2008
et le nombre de RUM (secteurs médecine+chirurgie) de 5,5 %. Cette évolution traduit une
mauvaise qualité du codage et une exhaustivité imparfaite.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Evolution des recettes T2A et des RUM
Données 2008
médecine
chirurgie
Total
Evolution
Recettes T2A (en €)
158 089 038
129 642 699
287 731 737
-0,1 %
Nombre de RUM
82 657
40 729
123 386
-5,5 %
Source : Tableau de bord CHU Nancy – décembre 2008
Évolution du nombre des entrées
Nombre entrées
2004
2005
2006
2007
2007/2004
Médecine
37 501
37 227
40 604
47 201
+25,87 %
Chirurgie
25 715
26 135
29 711
34 044
+32,39 %
Total s. courte durée
63 216
63 362
70 315
81 245
+28,52 %
Psychiatrie générale
630
578
578
668
+6,03 %
Total soins de suite
771
786
781
606
-21,40 %
dont réa. Fonctionnelle
526
517
387
Soins longue durée
61
66
59
84
+37,70 %
Total secteur hospitalier.
64 678
64 792
71 733
82 603
+27,71 %
TOTAL GENERAL
64 678
64 792
71 733
82 603
+27,71 %
(Source : SAE)
Évolution des hospitalisations partielles
2004
2005
2006
2007
2007/2004
N
b
de
places
N
b
de
venues
N
b
de
places
N
b
de
venues
N
b
places
N
b
de
venues
N
b
de
places
N
b
de
venues
N
b
de
places
N
b
de
venues
Médecine
87
37 103
102
41 327
102
43 061
102
40 397
+17,24 %
+8,88 %
Obstétrique
0
978
0
908
0
830
0
739
-24,44 %
Total courte
durée
87
38 081
102
42 235
102
43 891
102
41 136
+17,24 %
+8,02 %
Psychiatrie
générale
1
165
1
2
1
6
1
43
-73,94 %
Total sect.
hôpitaux
88
38 246
103
42 237
103
43 897
+17,05 %
+7,67 %
TOTAL
88
38 246
103
42 237
103
43 897
103
41 179 +17,05 %
+7,67 %
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Évolution du nombre de journées
2004
2005
2006
2007
2007/2004
Médecine
267 860
272 742
271 962
267 770
- 0,03 %
Chirurgie
126 827
128 670
148 378
148 274
+ 16,91 %
Total s. courte durée
394 687
401 412
420 340
416 044
+ 5,41 %
Psychiatrie générale
11 440
11 770
11 195
11 372
- 0,59 %
Total soins de suite
18 235
19 226
16 930
17 664
- 3,13 %
dont réa. fonctionnelle
5 906
5 030
3 183
Soins longue durée
60 727
59 736
57 243
57 251
- 5,72 %
Total sect. hôpitaux
485 089
492 144
505 708
502 331
+ 3,55 %
TOTAL
485 089
492 144
505 708
502 331
+ 3,55 %
Source : SAE
5.3
Une durée moyenne de séjour (DMS) variable et un taux d’occupation en
progrès
La baisse de la durée moyenne de séjour, soit -18 % en médecine-chirurgie-obstétrique
(MCO), confirme l’évolution à la hausse du nombre d’entrées et journées d’hospitalisation
complète.
En 2006, la DMS du CHU de Nancy était, en médecine, supérieure à la moyenne
nationale
12
(6,1 %) mais elle lui était inférieure en chirurgie (5,8 % en moyenne nationale).
L’analyse des données de « l’échelle nationale des coûts » (ENC), menée par la
mission commune IGAS/IGF en 2007, a démontré qu’il existait une corrélation entre
efficience et durée moyenne de séjour, notamment pour les « Groupes homogènes de
malades » (GHM) qui sont, à la fois, les plus nombreux et les plus coûteux. Il est un fait qu’un
service clinique ou un « Groupe homogène de séjour » (GHS) dont la durée moyenne de
séjour s’écarte de la DMS standard seront plus consommateurs, toutes choses égales par
ailleurs, de ressources humaines et matérielles.
Évolution des durées moyennes de séjours (journées/entrées)
2004
2005
2006
2007
2007/2004
Médecine
7,14
7,33
6,70
5,67
-20,58 %
Chirurgie
4,93
4,92
4,99
4,36
-11,69 %
Obstétrique
0
0
0
0
Total s. courte durée
6,24
6,34
5,98
5,12
-17,98 %
Psychiatrie générale
18,16
20,36
19,37
17,02
-6,25 %
Total soins de suite
23,65
24,46
21,68
29,15
23,24 %
Soins longue durée
995,5
905,1
970,2
681,6
-31,54 %
Total sect. Hôpitaux
7,5
7,6
7,0
6,1
-18,92 %
12
Etudes et résultats N° 618 de décembre 2007
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Le taux d’occupation, mesurant la capacité occupée sur la capacité installée, est en
augmentation sur la période, tant en médecine qu’en chirurgie ce qui traduit une meilleure
adéquation entre les lits disponibles et leur occupation.
Tout comme ce qui a été constaté par l’étude précitée pour la DMS, le taux
d’occupation de la chirurgie se situait, au CHU en 2006, au dessus de la moyenne nationale
13
(68,8 %), alors que celui de la médecine lui était inférieur (83,5 % en moyenne nationale
en 2006).
Taux d’occupation (calculé : nb journées / (nb lits x 365))
2004
2005
2006
2007
2007/2004
Médecine
69,4
71,4
76,8
75,8
9,15 %
Chirurgie
70,4
74,0
73,3
72,9
3,49 %
Obstétrique
0,0
0,0
0,0
0,0
Total s. courte durée
69,7
72,2
75,5
74,7
7,16 %
Psychiatrie générale
52,2
53,9
68,7
69,2
32,64 %
Psychiatrie infanto-juv.
Total soins de suite
39,9
54,7
58,6
79,4
99,02 %
dont réa. Fonctionnelle
44,9
44,5
42,9
Soins longue durée
96,5
95,2
91,2
94,5
-2,08 %
Total sect. hôpitaux
69,6
72,8
76,1
76,5
9,97 %
TOTAL
69,6
72,8
76,1
76,5
9,97 %
5.4
Des blocs opératoires sous utilisés et peu efficients
Le nombre de salles d’opérations a nettement diminué sur la période 2004/2007
(- 13 %) ainsi que le nombre d’interventions. Toutefois, le nombre d’interventions par bloc
était, en 2008, de 2 444, soit à un niveau supérieur au seuil de 2000 retenu d’ordinaire pour
juger de la pertinence de maintien d’un bloc.
Évolution du nombre de salles d’opération
et du nombre d’interventions chirurgicales
(source SAE)
En nb de salles et
d’interventions
2004
2005
2006
2007
2007/2004
salles
Inter-
ventions
salles
Inter-
ventions
salles
Inter-
ventions
salles
Inter-
ventions
salles
Inter-
ventions
Salles dest. aux
actes sous
anesthésie
65
34 614
58
32 458
59
30 349
56
30 747
-13,85 %
-11,17 %
dont salles
d’interventions
chirurgicales
50
28 895
42
39 941
46
27 109
44
26 887
-12,00 %
-6,95 %
13
Etudes et résultats N° 618 de décembre 2007
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Nombre moyen d’interventions par salle (période 2004/2007)
Interventions chirurgicales
Moyenne 2004/2007
Nombre
d’interventions
Nombre de
salles
Nombre d’interventions par
salle
Salles destinées. aux actes sous
anesthésie
32 042
60
539
dont salles d’interventions
chirurgicales
30 708
46
675
Le nombre total de salles, tous types confondus (actes avec et sans anesthésie,
endoscopies, ambulatoire…) était, en 2008, de 77, réparties sur un nombre très important de
sites, 18 (source : CHU de Nancy).
Le CHU de Nancy a participé, en 2007, à l’étude comparative réalisée par la Mission
nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MeaH) sur les blocs opératoires. Pour mémoire,
cette étude, destinée à évaluer l’efficience des blocs opératoires des établissements
participant, consistait, sur la base de l’enregistrement des actes réalisés sur le mois d’octobre
2007, à déterminer la valeur de trois indicateurs d’efficience des blocs à savoir, le taux
d’ouverture
14
, le taux de performance
15
et le taux de débordement
16
. Selon les valeurs
obtenues, il est possible de classer les blocs entrant dans le champ de l’étude en quatre
grandes catégories.
Les quatre catégories de performance des blocs opératoires de la MeaH
Taux de performance élevé
Taux de performance élevé
Taux d’ouverture faible
Taux d’ouverture élevé
Bien organisé
Bien organisé
Diagnostic : les salles ne sont pas une contrainte
à l’augmentation d’activité
Diagnostic : les salles sont désormais une ressource
qui limite l’accroissement d’activité
Taux de performance faible
Taux de performance faible
Taux d’ouverture faible
Taux d’ouverture élevé
Diagnostic : quid du positionnement de
l’établissement dans son bassin de santé ?
Diagnostic : à organiser
Source : MeaH
L’efficience optimale des blocs opératoires est une nécessité impérieuse pour un
établissement de soins au regard des coûts générés par les moyens humains, techniques et
matériels mobilisés. Cette nécessité est d’autant plus prégnante pour le CHU de Nancy
compte-tenu de sa situation financière (cf. infra).
Pour ce dernier, les résultats pour les blocs sont repris de façon synthétique dans le
tableau qui suit. Il apparaît ainsi qu’un seul bloc (Chirurgie Générale-Urgence Thoracique -
CGUT) présente un très bon niveau d’efficience, au regard de l’approche MeaH.
14
Taux d’ouverture = TVO / temps conventionnel MEAH
15
Taux de performance = TROS / TVO
16
TVO (en heures) : temps de vacation offert aux praticiens pour prendre en charge les patients programmés ou non
TROS (en heures) : temps réel d’occupation des salles durant le TVO depuis l’entrée en salle du patient jusqu’à la fin de la
remise en état
Débordement : temps d’occupation de la salle consacré à la production de soins au-delà de la vacation
Ouverture (en heures) : amplitude d’ouverture quotidienne des salles
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Compte-tenu d’un taux de performance faible et d’un taux d’ouverture élevé, les
services maxillo-facial, neuroradiologie, ORL, pôle CCV (chirurgie cardio-vasculaire), UND
(urologie-néphrologie-digestif) et OPH (ophtalmologie) devraient – selon la Mission - faire
l’objet d’une meilleure organisation en vue d’accroître leur efficience.
Au regard d’un taux de performance et d’ouverture faible, les blocs COT (chirurgie
orthopédique et traumatologique), ATOL (arthroscopique, traumatologique et orthopédique
de l’appareil locomoteur), endoscopie, Imagerie et enfants, devraient faire l’objet d’une
réflexion de l’établissement s’agissant de l’offre de soin dans le bassin de santé compte tenu
de la concurrence publique et privée existante.
Efficience des blocs opératoires du CHU de Nancy – classement selon les critères MEAH
CGUT
Diagnostic : bonne organisation
COT ATOL
Neuro-radio
Endoscopie
OPH
Imagerie
pôle UND
enfants
Maxillo-facial
ORL
Diagnostic : faible pertinence du positionnement
dans le bassin de santé
pôle CCV
Diagnostic : à organiser
Les résultats médiocres obtenus par le CHU de Nancy dans le cadre de l’analyse de la
MeaH résultent de plusieurs facteurs. Historiquement, chaque grand service disposait de son
propre bloc opératoire. Il n’y a donc pas de véritable culture du partage des moyens, tant
matériels qu’humains, et la planification de l’activité, de même que le traitement des patients
au bloc, peuvent ainsi faire l’objet d’une amélioration sensible.
Il n’existe, par ailleurs, pas de gestion partagée des agendas, sous forme d’agendas
harmonisés, entre les différents acteurs (chirurgiens, anesthésistes, personnels de bloc…)
concernés par l’utilisation de l’outil bloc. L’optimisation de son temps d’utilisation, en tenant
aussi compte des horaires de l’ensemble du personnel, des tâches à accomplir et de
l’expérience des praticiens (senior, jeune senior, chef de clinique, interne, ..), s’avère donc
très difficile et génère des coûts importants.
Dans son rapport de certification (2
ème
procédure - version 2007 de mars 2009), la
Haute Autorité de Santé (HAS) relève, ainsi, qu’un conseil de bloc
17
existe, mais que ce
dernier ne se réunit que sur la moitié des sites opératoires. De plus, un règlement intérieur de
17
D’après la circulaire DHOS n° DH/FH/2000/264 du 19 mai 2000, l’établissement devra se doter
« sous l'égide
de la CME, d’un conseil de bloc opératoire dont le rôle est de faciliter l'organisation harmonieuse du bloc
opératoire et qui comprendra au minimum un chirurgien, un anesthésiste, un cadre infirmier et un cadre
infirmier anesthésiste, s'il existe
.»
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
bloc (formalisant et récapitulant les règles de fonctionnement du bloc) n’existe et n’est
appliqué que dans certains secteurs du CHU de Nancy.
Il y est aussi noté que «
la concertation interprofessionnelle dans la planification des
activités interventionnelles est efficiente sur le site de l’hôpital d’enfants et sur le secteur
Neuro-tête-cou et en chirurgie cardiaque; les autres blocs opératoires sont confrontés à de la
sur programmation ou des déprogrammations de dernière minute décidées unilatéralement »
.
Par ailleurs, en 2009, le système d’information ne permet toujours pas d’offrir un suivi
de l’activité chirurgicale homogène sur l’ensemble du CHU. Seul le site de Brabois Adultes
dispose d’un outil informatique de suivi (DIAMM), ce dernier s’effectuant sous une forme
papier pour les autres blocs, et nécessitant donc une re-saisie. C’est ainsi que le « collecteur
d’actes », servant notamment de base pour la comptabilisation de l’activité, ne permet pas de
disposer d’une information précise sur les actes chirurgicaux réalisés par chaque praticien ;
c’est le nom du chef de service concerné qui est alors enregistré, (pour tous les sites autre que
celui de Brabois Adultes). Il n’y a pas non plus d’indicateur d’activité et de qualité.
Un an et demi après l’étude de la MeaH, dont l’expertise en matière d’organisation et
d’efficience des blocs opératoires est reconnue, aucune réorganisation concrète n’a été
engagée par le CHU de Nancy en dépit de la situation financière de l’établissement.
Ce n’est qu’à la fin du mois de mai 2009, qu’une présentation du constat réalisé par la
MeaH sur les blocs a été organisée, à destination des principaux acteurs concernés (chefs des
services de chirurgie). Cette présentation vient en préalable aux travaux qui vont être conduits
prochainement avec l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé
(ANAP), instance qui regroupe désormais la MeaH, la Mission nationale d’appui à
l’investissement hospitalier (MAINH) et le Groupement pour la modernisation du système
d’informations hospitalier (GMSIH), pour aider l’établissement à mettre en place une
organisation plus efficiente.
La chambre ne peut que souligner l’intérêt et l’utilité de cette démarche, dans une
optique de rationalisation et de mutualisation des moyens, notamment par regroupement de
certains blocs.
5.5
Un marché fortement concurrencé traduit par un taux de fuite important
Le tableau qui suit, qui retrace le « taux de fuite » constaté en 2007, permet de
constater que le CHU de Nancy a drainé 40 % des séjours supérieurs à 5 jours des patients de
son secteur sanitaire (source PMSI 2007). A contrario, 60 % des séjours de la zone ont été
réalisés dans d’autres établissements publics et privés. Ces chiffres traduisent un marché
fortement concurrencé par les établissements publics et privés.
Compte-tenu de la faible progression de la population lorraine et de la forte
concurrence publique et privée
18
, le CHU n’a que peu de marge de manoeuvre pour faire
progresser progression de sa fréquentation à moyen terme et par voie de conséquence son
niveau de recettes.
18
Progression de la population lorraine de +0,8 % contre une moyenne nationale de +4,3 % au niveau national -
période 1999 à 2005 - source INSEE
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Taux de fuite du CHU de Nancy
Départ
Etablissements ayant réalisé des soins
pour les patients de la zone
Communes
Nb de
séjours*
en % du
total
54
CHU de Nancy
Nancy
10 121
39,64 %
54
Polyclinique de Gentilly et Saint Don
Nancy
2 935
11,50 %
54
Polyclinique Majorelle
Nancy
2 606
10,21 %
54
Maternité Régionale A. Pinard
Nancy
2 185
8,56 %
54
Clinique Louis Pasteur
Essey-Lès-Nancy
2 070
8,11 %
54
Clinique Saint Andre
Vandoeuvre-lès-Nancy
1 813
7,10 %
54
Clinique Ambroise paré
Nancy
846
3,31 %
54
Association
de la maison hospitalière St Charles
Nancy
798
3,13 %
54
S.I.H. Sincal
Nancy
767
3,00 %
54
Centre de lutte contre le cancer A. Vautrin
Vandoeuvre-lès-Nancy
498
1,95 %
75
Assistance publique AP HP
Paris 04eme
80
0,31 %
67
CHU de Strasbourg / hôpital
civil
Strasbourg
53
0,21 %
57
Hôpital-clinique Claude Bernard
Metz
46
0,18 %
54
CH de Lunéville
Lunéville
41
0,16 %
54
CH Saint Charles Toul
Toul
40
0,16 %
57
CHR Metz-Thionville
Metz
40
0,16 %
88
CH Jean Monnet Epinal
Epinal
33
0,13 %
52
CH de Saint-Dizier
Saint-Dizier
23
0,09 %
54
Association hospitalière bassin de Longwy
Mont-Saint-Martin
23
0,09 %
88
CH
de Neufchâteau
Neufchâteau
23
0,09 %
70
C.H.I.C. de la Haute-Saône
Vesoul
20
0,08 %
54
CH de Pont a Mousson
Pont-à-Mousson
19
0,07 %
54
CH de Briey
Briey
19
0,07 %
55
CH de Verdun
Verdun
19
0,07 %
55
CH de
Bar le duc
Bar-le-Duc
19
0,07 %
54
Clinique Jeanne d’Arc
Lunéville
18
0,07 %
59
CHR Lille
Lille
16
0,06 %
57
Hôpital Belle-Isle
Metz
15
0,06 %
55
CH St-Charles Commercy
Commercy
14
0,05 %
68
Hôpitaux civils de Colmar
Colmar
14
0,05 %
88
CH de Saint-Dié
Saint-die-des-Vosges
14
0,05 %
88
CH de Remiremont
Remiremont
14
0,05 %
88
Clinique l’Arc en ciel
Epinal
14
0,05 %
88
Polyclinique la Ligne Bleue
Epinal
13
0,05 %
94
Institut Gustave Roussy
Villejuif
13
0,05 %
57
Hôpital Saint André – Metz
Metz
12
0,05 %
57
Hôpital de Saint Avold
Saint-Avold
11
0,04 %
21
CHU Dijon
Dijon
10
0,04 %
90
CH Belfort – Montbéliard
Belfort
10
0,04 %
25
CHU Besançon
Besançon
9
0,04 %
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
51
Administration générale du CHR
Reims
9
0,04 %
57
S.I.H. femme - mère -enfant de Metz
Metz
9
0,04 %
71
CH les Chanaux Macon
Macon
9
0,04 %
89
CH Sens
Sens
9
0,04 %
13
Clinique générale de Marignane
Marignane
8
0,03 %
57
Clinique Saint-Nabor
Saint-Avold
8
0,03 %
67
CH Sainte-Catherine de Saverne
Saverne
8
0,03 %
83
C.H.I.C. de Fréjus Saint Raphaël
Fréjus
8
0,03 %
54
HL de Pompey
Pompey
7
0,03 %
57
Clinique Notre Dame
Thionville
7
0,03 %
57
CH de Sarrebourg
Sarrebourg
7
0,03 %
69
Hospices civils de Lyon
Lyon 02eme
7
0,03 %
6
Centre hospitalier universitaire de Nice
Nice
6
0,02 %
13
Aphm
Marseille 05eme
6
0,02 %
55
Polyclinique du parc
Bar-le-Duc
6
0,02 %
68
CH Hasenrain
Mulhouse
6
0,02 %
75
Institut Curie
Paris 05eme
6
0,02 %
2
CH de Saint Quentin
Saint-Quentin
5
0,02 %
6
CH d’Antibes Juan les Pins
Antibes
5
0,02 %
31
CHU de Toulouse
Toulouse
5
0,02 %
33
CHU
hôpitaux de Bordeaux
Talence
5
0,02 %
51
CH de Chalons
Châlons-en-Champagne
5
0,02 %
52
CH de Chaumont
Chaumont
5
0,02 %
57
Clinique Ambroise Pare – Thionville
Thionville
5
0,02 %
57
Association maternité Hôpital Ste croix
Metz
5
0,02 %
58
CH Clamecy
Clamecy
5
0,02 %
61
CH de l’Aigle
L’aigle
5
0,02 %
67
Clinique Sainte-barbe
Strasbourg
5
0,02 %
68
CH de Thann
Thann
5
0,02 %
80
CHU Amiens
Amiens
5
0,02 %
95
CH de Gonesse
Gonesse
5
0,02 %
25 530 100,00 %
* séjours >=5
5.6
Une absence de gestion du patrimoine immobilier
5.6.1
Un patrimoine important et vieillissant
Comme il a été déjà été indiqué, le centre hospitalier universitaire de Nancy est
implanté sur deux sites principaux : l’hôpital central et l’hôpital de Brabois mais également
sur huit autres sites secondaires, à savoir Saint Julien, Maringer-Villemin-Fournier (MVF),
Saint Stanislas, Hôpital Marin, Jeanne d’Arc, les tours Marcel Brot, Onyx. Tous ces locaux
sont, à ces jours, situés sur trois communes (Nancy, Vandoeuvre-lès-Nancy et Dommartin-lès-
Toul).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Les implantations du CHU de Nancy
Site – localisation
Commune
Superficie
SHON m²
Affectation
principale
% du
total
Année de
construction
Hôpital central
79 260
Soins
18 %
fin XIX
ème
Hôpital Saint Julien
24 101
Soins
6 %
fin XIX
ème
Hôpital Maringer
Villemin Fournier (MFV)
19 910
Soins
5 %
Début
XX
ème
Saint Stanislas
9 361
Soins
2 %
fin
XVIII
ème
Hôpital Marin
2 257
Services
centraux
1 %
fin XIX
ème
Sincal [1]
Soins
1980
Dentaire
2 260
Soins
1 %
1950
UPC
2 264
Cuisine
centrale
1 %
1998
Hôpital
central
Sous total
Nancy
139 413
33 %
Brabois adultes
83 389
Soins
19 %
1973
Brabois enfants
33 150
Soins
8 %
1982
Unité hospitalière
sécurisée interrégionale
1 781
Soins
0,42 %
2004
Bâtiment
cardio-vasculaire [2]
38 851
Soins
9 %
2010
Bâtiment des
spécialités médicales [3]
26 645
Soins
6 %
2010
Tour Drouet
14 190
Soins
3 %
1973
Bâtiments divers
46 000
11 %
Hôpital de
Brabois
Sous total
Vandoeuvre
244 006
57 %
Tour Onyx
Nancy
650
0,15 %
2000
Tour Marcel
Brot
Nancy
7 609
enseignement
2 %
1968
Hôpital
Jeanne
d’Arc
Dommartin
les Toul
37 252
Soins
9 %
1945
Total
428 930
[1] A compter du 1
er
janvier 2011
[2] Mise en service en 2010
[3] Mise en service en 2010 – bâtiment construit dans le cadre d’un
contrat de partenariat public privé (PPP)
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Le patrimoine du CHU de Nancy est caractérisé par son étendue, son ancienneté et sa
dispersion. Cette dernière caractéristique a entraîné au fil du temps une multiplication des
services collectifs qui représentent aujourd’hui un surcoût pour l’établissement. Alors que la
plupart des établissements de sa taille tendent à concentrer leurs services logistiques et
collectifs, le CHU de Nancy compte aujourd’hui notamment 18 laboratoires, 4 espaces de
stérilisation, 4 pharmacies et 2 structures de restauration jusqu’à ce jour.
D’autre part, les bâtiments du CHU de Nancy, majoritairement anciens, ont fait l’objet
d’aménagements successifs qui ont dû composer avec une enveloppe externe contraignante.
Il en résulte aujourd’hui des tailles d’unités de soins très disparates et qui ne
correspondent plus à la structure optimale en matière d’offre de soins, la taille et la
configuration des locaux conduisant à sur-dimensionner les équipes soignantes. Les éléments
recueillis dans le cadre de l’enquête nationale de la Cour des comptes sur la situation
financière des hôpitaux viennent conforter ce constat, l’effectif réel du CHU de Nancy étant
supérieur de 31 % à l’effectif théorique en médecine et de 28 % en chirurgie
19
, (l’enquête
nationale prend pour référence un effectif type de 9 infirmiers diplômés d’Etat et 9 aides
soignantes pour 24 lits).
Par ailleurs, les chambres de certains services situés sur le site de l’hôpital central ne
répondent pas aux exigences actuelles des patients s’agissant des conditions d’hébergement et
d’hôtellerie, ce qui contribue à diminuer l’attractivité de l’établissement.
Le tableau qui suit permet de constater que le patrimoine du CHU de Nancy a crû
durant les 20 dernières années (+ 4 %) alors que la fréquentation a régressé de 14 %. En se
projetant en 2010 (date de la mise en service des bâtiments cardiologie et BSM),
l’augmentation des surfaces sera de 20 %.
Cette tendance à construire des surfaces supplémentaires, tout en conservant celles
qu’elles sont censées remplacer, traduit une absence de gestion du patrimoine et une forme de
myopie immobilière.
Le schéma directeur 2007/2011, qui vise à réduire le nombre de sites
à 2, n’est donc que très imparfaitement mis en oeuvre, au vu de la croissance du patrimoine
(+20,5 %) et de la diminution du nombre d’entrées (-13 %). L’organisation actuelle
nécessiterait donc, s’il fallait maintenir la totalité du patrimoine en état, une affectation
croissante de moyens, ce que les finances de l’établissement ne permettent pas. Dans ces
conditions, le patrimoine ne peut que se dégrader.
Évolution des entrées et des surfaces construites
1998 à
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2007
/1998
Projection
2010
2010
/1998
Superficie en m²
411 200
412 980
418 360
425 969
428 453
430
000
+4,5 %
495 496
+20,5
%
Nombre d’entrées
Totales**
85 565
69 992
71 119
72 057
74 910
73 925
-13,6 %
dont Nb
d’entrées Directes
77 392
63 374
64 517
65 024
67 144
66 322
-14,3 %
Source : CHU de Nancy
* Estimation de 430 000 m² + 38 851 m² (bâtiment cardiologie) + 26 645 m² (bâtiment BSM)
** Entrées totales = entrées directes + entrées par mutation
19
(Tableau référencé annexe 12 dans le cadre de l’enquête nationale de la Cour des Comptes)
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
5.6.2
Des projets immobiliers déconnectés de tout calcul de retour sur
investissement
Alors qu’il avait jusqu’à présent eu peu recours aux établissements bancaires, le CHU
de Nancy s’est massivement endetté durant les cinq dernières années pour construire le pôle
cardiologie sur le site de Brabois, acquérir la Tour Marcel Brot, et, sur la même période,
contractualiser sous forme de partenariat public privé (PPP), sous forme d’un bail
emphytéotique hospitalier, la construction du bâtiment des spécialités médicales. Ces deux
bâtiments supplémentaires représentent une superficie globale de 65 495 m²,
20
soit 13 % de la
surface totale du patrimoine de l’établissement.
Outre l’absence de tout calcul de retour sur investissement en amont des projets, les
surfaces construites s’avèrent aujourd’hui supérieures à la demande de soins dans ces
secteurs, les tableaux de bord mensuels fournis par la direction générale du CHU de Nancy
faisant état d’une baisse de 9 % de l’activité (nombre de résumés d’unités médicales – RUM)
pour le pôle cardiologie et de 3 % pour le pôle des spécialités médicales
21
.
Par ailleurs, la mise en service de ces deux bâtiments aura pour effet de déplacer
certains services actuellement implantés dans le bâtiment « hôpital d’adultes » de Brabois
alors qu’aucune étude n’a défini, en amont, l’utilisation qui pourrait être faite des surfaces
ainsi libérées.
Il faut ajouter que les bâtiments du site de Brabois, même s’ils sont en meilleur état
que ceux de l’hôpital central, nécessitent, compte-tenu de leur date construction (1973),
d’importants travaux de remise en état.
Les investissements susmentionnés (pôle cardiologie, construction du bâtiment des
spécialités médicales, tour Marcel Brot) vont largement contribuer à éroder à court et moyen
terme l’épargne de gestion de l’établissement.
La construction du pôle de cardiologie
Le pôle cardiologie (coût prévisionnel de 123 M €) qui commencera à être amorti en
janvier 2010 pour un montant annuel de 2,5 M € de 2010 à 2059 a été mené dans le cadre
d’une maîtrise d’ouvrage classique de type loi MOP (maîtrise d’ouvrage publique). Il a été
financé par recours à l’emprunt selon l’échéancier ci-dessous, dont la lecture permet de
constater un délai important entre la définition des besoins (janvier 2002) et la notification des
marchés (de janvier à août 2007) pour une livraison prévue en janvier 2010.
En dépit de ce laps de temps, cette période n’a pas été mise à profit pour adapter le
dimensionnement du projet à l’évolution de la demande de soins. Cette situation amène
tardivement l’établissement à lancer aujourd’hui une réflexion sur des scenarii de
« densification du patrimoine ».
20
Surface hors oeuvre nette de 26 645 m² pour le bâtiment des spécialités médicales et 38 851 m² pour le pôle
cardiologie.
21
Données d’activité – décembre 2008
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Construction du pôle de cardiologie et plateau technique
Etapes
Réalisation mois/année
Début élaboration du programme technique détaillé (PTD)
Janvier-02
Appel de candidatures pour le choix du maître d’oeuvre
2002
Signature du contrat de maîtrise d’oeuvre
mars-04
Approbation programme d’investissement (APS) par CA
27/11/2002
Estimation APS
travaux
HT (valeur
juillet 2003)
66,97 M €
Enveloppe budgétaire APS
toutes dépenses confondues (valeur juillet
2003)
103,76 M €
Dépôt demande permis de démolir
Septembre - 05
Délivrance permis de démolir
Novembre - 05
Dépôt demande de permis de construire
01/09/2005
Délivrance du permis de construire
Juin 2006
Avant projet détaillé (APD)
Mars 2005
Dossier de consultation des entreprises (DCE)
mars et septembre 2006
Estimation APD
travaux
HT (valeur juillet 2003)
69,23 M €
Lancement consultation des entreprises
mars et septembre 2006
Notification des marchés
décembre 2006 - janvier 2007
- août 2007
Coût des travaux HT, résultat appel d’offres (valeur septembre 2006)
76,43 M €
Enveloppe budgétaire ajustée en € TTC - toutes dépenses confondues
22
après appel d’offres (valeur
septembre 2006)
118,29 M €
Début travaux préalables
Juin 2006
Début des travaux (gros oeuvre)
28/12/2006
Fin des travaux (réception)
Septembre 2009
Mise en service
Janvier 2010
Source : CHU de Nancy – services techniques
La construction du bâtiment des spécialités médicales (BEH du 9 novembre 2007 -
livraison en 2010)
Le projet de création d’un bâtiment des spécialités médicales (BSM) visait à accueillir
les services actuellement dispersés sur les sites de Maringer-Villemin-Fournier (MVF) et de
Jeanne d’Arc. Cette démarche, intéressante en termes de rationalisation du patrimoine,
nécessite, in fine, que les sites en question soient impérativement cédés ou démolis. Compte-
tenu de la réalisation sous maîtrise d’ouvrage loi MOP du pôle cardiologique et de son
financement exclusif par emprunt, le CHU de Nancy a décidé de mener l’opération sous
forme d’un partenariat public privé (projet PPP-BSM).
Le recours à un PPP permet de ne pas engager de dépenses lors de la construction du
bâtiment (pas de dépenses d’investissement ni d’emprunt) mais nécessite de verser des loyers
à un partenaire privé chargé de construire -voire d’exploiter- le bâtiment pour le compte de
l’établissement public.
Même si la procédure n’appelle pas de commentaire sur la régularité de la procédure,
cette opération aurait nécessité que l’établissement appréhende, au préalable, le coût
d’opportunité, c’est-à-dire la pression sur l’équilibre du budget de fonctionnement à venir, ce
qui n’a pas été le cas.
22
Dont maîtrise d’oeuvre (11 millions d’euros), amortissements (8 millions d’euros), VRD (1 millions d’euros)
et imprévus (3 millions d’euros).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
D’autre part, aucune étude relative aux coûts d’une procédure dans le cadre d’un PPP
par rapport à une solution classique de type loi MOP n’a été menée.
En l’absence de ces documents d’aide à la décision, il semble que le choix de recourir
à un PPP relève plus d’un « effet de mode » que d’une option raisonnée en toute connaissance
de cause. L’insuffisance des ressources budgétaires ne peut pas être, en soi, une motivation
suffisante pour recourir au contrat de partenariat.
Il convient, en tout état de cause, de procéder à l’évaluation comparative requise en
termes de coûts, délais, risques et performance entre les différents schémas juridiques
envisageables. Le montant du loyer (6,1 M € TTC par an pendant 29 années et 4 mois)
diminuera d’autant l’autofinancement dégagé par le CHU de Nancy dans les années à venir ce
qui aura une influence directe sur sa capacité à investir à l’avenir.
L’acquisition de la tour Marcel Brot
En 2005, le CHU de Nancy a acquis la tour Marcel Brot pour un montant de 19,3 M €
en vue d’y regrouper les différentes écoles médicales et paramédicales. Si cet objectif
d’identification semble pertinent en termes de visibilité, le choix d’acquérir un immeuble
situé sur un nouveau site étonne, compte-tenu de l’état de dispersion actuel du patrimoine
immobilier du CHU de Nancy. Cette décision est d’autant plus surprenante que le CHU de
Nancy est aujourd’hui propriétaire de surfaces inutilisées (évaluées par la direction des
travaux du CHU de Nancy à 15 000 m² soit un coût annuel d’entretien de 345 000 €
23
),
notamment sur le site de Brabois, et dont l’utilisation aurait permis de rationaliser le
patrimoine de l’établissement.
De surcroît, l’acquisition par recours exclusif à l’emprunt d’un site supplémentaire
nécessite, outre les frais financiers, le recrutement de personnel de maintenance et des
services logistiques (point restauration notamment) qui pèsent les finances de l’établissement.
Force est de constater que l’objectif de regroupement des différentes écoles n’est pas
totalement atteint puisque cinq écoles sur neuf au total sont encore hébergées en dehors de ce
bâtiment. In fine, sur 7 000 m² de surface, seuls 5 568 sont occupés par les écoles (voir
tableau ci-dessous) et 2 260 sont loués à la communauté urbaine du Grand Nancy et à Gaz de
France. Cette opération semble donc plus relever d’un aménagement urbanistique à l’échelle
de la ville de Nancy que d’un investissement s’inscrivant dans une véritable logique pour
le CHU.
Répartition de l’implantation des écoles du CHU de Nancy
Sur le site de la Tour Marcel Brot
En dehors du site de la Tour Marcel Brot
L’Institut de Formation des Cadres de Santé (IFCS)
L’Institut de formation en soins infirmiers Lionnois
(IFSIL)
L'Ecole Régionale d'Infirmier(e) de bloc opératoire
(ERIBO) en partie
L’Institut de Formation d'Aides Soignants (IFAS)
L'Institut de Formation de Manipulateurs
d'Electroradiologie Médicale (IFMEM)
L’Institut de formation des auxiliaires de puériculture
(IFAP)
L’Institut régional de formation des ambulanciers
(IRFA)
L’Ecole régionale d’infirmières anesthésistes
Le Centre d'Enseignement des Soins d'Urgence (CESU)
Source : site internet Ecoles et instituts du CHU de Nancy
23
Sur la base d’un prix unitaire de 23 € / m² fourni par la direction des travaux de l’établissement
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
En conclusion, il semble donc prioritaire que le CHU de Nancy se dote d’un document
programmatique en matière immobilière permettant de traduire sur ce volet le projet médical
de l’établissement.
La rationalisation du patrimoine vieillissant, inadapté, dispersé et coûteux, doit
permettre de mettre en adéquation ce dernier aux besoins réels du CHU afin de concentrer les
moyens sur le maintien en conditions opérationnelles du patrimoine utile. A défaut, le CHU
de Nancy verra ses moyens financiers se disperser sur un bâti de plus en plus consommateur
de crédits. Cette prospective doit aussi intégrer la démolition ou la cession des sites vides
(Tour Drouet) ou ayant vocation à le devenir (par exemple les sites de Jeanne d’Arc et de
Maringer Villemin Fournier en 2010).
5.7
Un contrat de retour à l’équilibre financier irréaliste
Le CHU de Nancy a signé avec l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH), dans les
cinq dernières années, un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF), qui a ensuite fait
l’objet d’un avenant n° 1 en date du 18 décembre 2008. Le CREF initial (2007-2013) était
construit sur des projections d’augmentation de l’activité irréalistes par rapport à la situation
démographique lorraine et à la situation concurrentielle de l’offre de soins. La comparaison
des projections de fréquentation du CREF et de la réalité de l’EPRD fonde cette remarque.
Comparaison des recettes du tableau de financement
entre le CREF 2007 et l’EPRD en date du 24 avril 2009
Données cumulées (en €)
En 2006
En 2007
En 2008
Recettes inscrites au CREF
534 258 227
536 815 921
542 372 775
Recettes inscrites à l’EPRD
550 373 439
572 434 252
581 800 290
Ecart réalisé/prévu en 2008
+ 39 427 515
en % des recettes prévues
+ 7,27 %
Dépenses prévues au CREF
555 562 479
551 055 656
556 186 432
Dépenses réalisées
571 016 805
591 319 186
614 636 073
Ecart réalisé/prévu en 2008
+ 58 449 641
en % des dépenses prévues
+ 10,51 %
Résultat prévu au CREF
-21 304 252
-14 239 735
- 13 813 657
Résultat constaté
-20 643 366
-18 884 934
- 32 835 783
Ecart constaté/prévu en 2008
- 19 022 126
en % du résultat prévu
- 137,71 %
Source: CREF 2007/2013 et avenant au CREF, n° 1 du 18 décembre 2008
Au vu de la dégradation de sa situation financière, le CHU a signé un avenant au
CREF dont les mesures d’économies portent, à la fois, sur une réduction de l’investissement
(de 50 % environ) et des dépenses d’exploitation.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Les mesures d’économies d’exploitation inscrites à l’avenant n° 1 au CREF
Mesures
Montants en €
Calendrier
Réorganisation des pôles
35 374 417
2009 à 2012
Adaptation de l’offre de soins
3 225 000
2008 à 2012
Réorganisation des fonctions supports
12 871 984
2009-2012
Opérations diverses
8 445 544
2009 à 2012
Total
59 916 945
Ajustement du programme d’investissement
En €
2008
2009
2010
2011
2012
Programme global de financement
pluriannuel (PGFP)
77 525 345
77 012 587
72 159 848
39 655 000
39 797 788
dont cardiologie
40 000 000
30 000 000
15 938 340
-
-
Economies PGFP
8 125 505
23 506 294
28 110 754,
19 827 500
19 898 894
PGFP réajusté
69 399 840
53 506 293
44 049 094
19 827 500
19 898 894
Impact sur le titre 4
Economies frais financiers
365 648
1 423 431
2 688 415
3 680 652
4 974 395
Economies d’amortissement
-
406 275
1 581 590
2 987 128
4 478 503
Source: Avenant n° 1 au CREF du 18 décembre 2008
Sur la base des différentes mesures d’économies d’exploitation et d’investissement
détaillées ci-dessus, l’avenant n° 1 au CREF aboutirait à un équilibrage des comptes
d’ici 2012, ce qui apparaît comme un objectif calendaire trop court, et par là, guère réaliste,
du fait d’un doute légitime sur la sincérité des prévisions d’économies.
Ce scénario repose en effet, par nature, sur de nombreuses inconnues au premier rang
desquelles figure la fréquentation, dans un contexte de baisse démographique et de forte
concurrence s’agissant de l’offre de soins.
D’autre part, les prévisions de cessions d’actifs reproduisent le niveau de celles
constatées sur à la période récente, ce qui peut paraître optimiste dans un contexte immobilier
actuellement moins favorable.
L’évolution prévue des charges de personnel est, en revanche, moins élevée que dans
la période récente (prévision 2 % par an contre 2,5 %). Le même constat peut être fait pour les
charges hôtelières (prévision de 1,5 % contre 6 % constatés).
L’impact des charges nouvelles liées au bâtiment des spécialités médicales ainsi que
les économies liées à la fermeture des sites de Maringer Villemin Fournier (MVF) et Jeanne
d’Arc restent, par ailleurs, difficile à évaluer de façon précise. L’avenant n° 1 au CREF est
construit sur une hypothèse de progression des tarifs de 0,5 % par an. En 2005, les tarifs des
établissements publics étaient 1,8 fois supérieurs à ceux des établissements privés. Le principe
de convergence prévu dans le cadre de la T2A implique que d’ici 2018, les tarifs seront
alignés sur le plus efficient, ce qui fragilise le scenario retenu par le CHU.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Prospective de retour à l’équilibre de l’avenant n° 1 au CREF
En €
2009
2010
2011
2012
Produits
590 461 476
598 691 562
605 520 721
613 933 867
Charges
612 088 448
611 422 396
617 444 982
613 933 867
Résultat
- 21 626 972
- 12 730 834
- 11 924 261
0
Sur la base de ce document cosigné par l’ARH et par le CHU, les pôles ont été sollicités
par la direction de l’établissement le 17 décembre 2008 pour décliner au niveau opérationnel
les mesures d’économies, avec des propositions attendues pour le 15 février 2009.
Le tableau suivant (arrêté au 30 avril 2009) permet de constater que les réponses des
différents pôles, sur le volet réorganisation, ne sont pas toutes -loin de là- à la hauteur de la
projection de l’avenant n° 1 au CREF.
Globalement, alors que 35 M € d’économies sont attendus d’ici 2012, le montant total
des propositions des pôles s’élève à 9,4 M €. Il peut être noté que, malgré deux relances
(2 mars et 26 avril 2009), le pôle cardiologie n’a pas transmis sa contribution.
Synthèse des propositions d’économies des pôles – situation au 30 avril 2009
en €
Prévisions d’économies
(avenant au CREF)
Propositions d’économies
chiffrées par les pôles
Différence
Cardiologie
3 257 818
0
- 3 257 818
GMSP
3 623 062
609 900
- 3 013 162
Anesthésie
1 348 429
1 680 000
331 571
Pharmacie
0
75 600
75 600
Imagerie
0
70 000
70 000
URM
0
1 671 640
1 671 640
UND
996 834
541 800
- 455 034
SM1
3 363 610
816 341
- 2 547 269
SM2
1 545 224
0
- 1 545 224
Hématologie
5 339 288
284 000
- 5 055 288
Enfants
8 665 831
1 854 007
- 6 811 824
NTC
4 325 601
575 000
- 3 750 601
Laboratoires
0
651 000
651 000
MCC
2 908 720
577 401
- 2 331 319
Total
35 374 417
9 406 690
-25 967 728
Source : avenant n° 1 au CREF et réponses des pôles adressées à la direction générale
En synthèse, à court terme, l’amélioration de la santé financière de l’établissement
nécessite de mieux coder les actes, mois par mois, afin de valoriser au maximum l’activité des
services et générer les recettes optimales. Cette amélioration de la codification au fil de l’eau
permettait en outre de réduire les frais liés à la ligne de trésorerie.
D’autres opérations pourraient être envisagées pour améliorer sur le moyen terme
l’organisation du CHU, en dimensionnant, par exemple, les moyens humains sur des unités de
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
soins « type », mais ces mesures nécessiteraient des programmes d’investissement que la
situation financière actuelle de CHU de Nancy ne rend pas possible.
D’autre part, l’éclatement des différents sites du CHU s’est soldé, au fil du temps, par
la multiplication des entités en charge de fonctions support et médico-techniques : le CHU de
Nancy compte aujourd’hui 18 laboratoires, 4 lieux de stérilisation, et 4 pharmacies.
L’établissement s’est à bon escient saisi depuis juin 2009 de cette problématique dans une
logique de rationalisation des fonctions support.
L’agence nationale d’amélioration à la performance (ANAP) a été missionnée au
premier semestre 2009, à la demande de la direction générale du CHU de Nancy, afin
d’optimiser les outils collectifs (blocs, laboratoires) et d’améliorer la qualité du codage.
En dépit de cette aide, l’intégration à horizon 2011 du syndicat inter-hospitalier de
l’appareil locomoteur (SINCAL) dans la structure du CHU de Nancy contribuera aussi à faire
peser sur lui de nouvelles charges.
Le programme global de financement pluriannuel (PGFP) du SINCAL (2009-2013)
présente un résultat prévisionnel négatif d’environ 2 millions d’euros pour l’année 2011. Le
CHU de Nancy devra prendre en charge le personnel du SINCAL, lequel bénéficie d’une
convention collective plus favorable que celle la fonction publique hospitalière, sur le plan
salarial, par exemple, et sur celui des niveaux de cotisations retraites, mais aussi les
amortissements liés à l’opération immobilière de restructuration en cours et veiller à
l’harmonisation des systèmes d’information et à la définition de l’offre de soins. Enfin, la
problématique du patrimoine devra également être abordée et réglée, celle-ci ayant un impact
fort sur les finances du CHU de Nancy (que ce soit dans le cadre d’une option d’achat du
patrimoine du SINCAL ou de sa location à l’union de gestion des établissements des caisses
de l'assurance maladie (UGECAM) du Nord-est).
Outre le dossier « SINCAL », le CHU doit intégrer l’impact sur ses finances de la
perspective de nouvelles charges liées aux prestations aujourd’hui assurées gratuitement par
l’Institut Régional de Réadaptation (IRR). En effet, 150 masseurs kinésithérapeutes rattachés
à l’IRR, lequel dispose de moyens propres valorisés à hauteur de 7,7 M €, interviennent à ce
jour sans frais pour le compte du CHU. Le ministère de la santé a souhaité une remise à plat
de ce dispositif, avec un coût juste pour l’établissement bénéficiaire (soit une perspective de
7,7 M € de charges supplémentaires pour le CHU).
6
LES PRECONISATIONS DE LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES
EN VUE D’UN RETOUR A L’EQUILIBRE
L’analyse menée par la chambre régionale des comptes sur les origines de la situation
financière du CHU de Nancy la conduit à proposer les mesures de rétablissement qui suivent.
6.1
Renégocier la dette avec les organismes bancaires
Face à sa situation de surendettement, la chambre recommande à l’établissement de
renégocier sa dette avec les organismes prêteurs, afin de permettre à l’établissement de
contribuer à la restauration de sa capacité d’autofinancement, sans laquelle l’établissement ne
pourra pas investir à l’avenir.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
6.2
Adapter l’offre à la demande de soins
Le CHU doit, d’une part, faire face à une concurrence, tant publique que privée. De
façon à développer son activité, il est contraint d’adapter son projet médical et son offre de
soins, en coordination avec l’ARH et avec les établissements de santé de la région du grand
Est. Il doit, par ailleurs, développer son activité dans des domaines porteurs et peu
concurrencés en utilisant les locaux actuellement disponibles (bâtiment principal du site de
Brabois, pôle cardiologie et bâtiment des spécialités médicales). L’établissement doit,
également, poursuivre de façon opérationnelle l’action engagée en avril 2009 afin d’assurer la
prochaine intégration du SINCAL dans son périmètre (offre de soins, système d’informations,
endettement, patrimoine immobilier).
L’établissement doit, d’autre part, s’engager dans une politique de regroupement des
services ou pôles ayant des domaines d’activité compatibles de façon à rationaliser ses outils
collectifs et son organisation.
Enfin, la rationalisation, la mutualisation et une meilleure organisation des services
devraient permettre, à moyen terme, un ajustement des dépenses de personnel de
l’établissement.
6.3
Mettre en place une gestion active du patrimoine et regrouper les sites
Le CHU possède un patrimoine immobilier dispersé sur plusieurs sites, situation qui a
conduit à multiplier les outils collectifs, générant, ainsi, des surcoûts pour l’établissement. Ce
patrimoine est parfois ancien et inadapté à l’accueil d’une activité de soins performante, alors
qu’il devrait, impérativement, être maintenu en conditions opérationnelles.
La chambre régionale des comptes recommande à l’établissement de se doter d’une
direction permettant d’effectuer une gestion active de son patrimoine immobilier, avec, pour
objectif principal, de réduire le nombre de sites et de rationaliser l’utilisation du patrimoine,
en le densifiant et en maintenant le patrimoine conservé en conditions opérationnelles.
L’établissement pourrait, utilement, étudier la faisabilité d’un recentrage sur deux sites
principaux : offre de soins « urgences, neurochirurgie, CGUT
24
, moyen séjour et gériatrie »
sur l’hôpital central, les autres pôles étant regroupés sur le site de Brabois. Ce plan directeur
doit être la déclinaison du projet médical refondu.
En tout état de cause, le CHU doit à l’avenir veiller à conditionner tout investissement
à un calcul préalable de retour sur investissement.
6.4
Optimiser les outils collectifs en liaison avec l’ANAP
Le CHU dispose de blocs opératoires nombreux, dispersés, sous utilisés et mal
organisés. Aussi, lui est-il conseillé d’optimiser ces outils dans le cadre de l’audit de l’Agence
nationale d’amélioration de la performance (ANAP), en cours en 2009.
Il convient de noter que l'optimisation des fonctions support a été engagée dans le
cadre du contrat de retour à l'équilibre financier, avec l'aide de la DGME depuis juin 2009
24
Chirurgie Générale - Urgence Thoracique
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
(urgences, blocs opératoires, laboratoires, transports logistiques et sanitaires, entretien-
maintenance).
6.5
Optimiser le système d’information pour améliorer le codage
Le système d’informations du CHU est de construction complexe et hétérogène entre
les différents sites.
L’amélioration de la qualité du codage et, partant, celle de la valorisation de son
activité et du niveau de ses recettes passe par l’optimisation et la modernisation du système
d’information de l’établissement. Cet objectif ne peut être atteint qu’en mobilisant le corps
médical sur la nécessaire adaptation des pratiques du codage au contexte de la tarification à
l’activité.
Ce nouveau système devrait, notamment, permettre d’offrir des outils de pilotage aux
pôles et aux services : comptabilité analytique, tableaux coûts case mix…
Différentes actions en ce sens ont récemment été mises en place par la nouvelle
direction du CHU (optimisation du codage, organisation de la chaîne de facturation…).
7
LA RECHERCHE ET L’ENSEIGNEMENT
Un CHU ayant pour missions essentielles de soigner des patients, de former médecins,
pharmaciens et odontologistes et d’innover par la recherche, il a paru important de vérifier,
notamment dans un contexte de fortes difficultés financières pesant sur la mission de soins,
que les missions de formation et de recherche sont correctement assumées dans une logique
de synergie optimale avec l’activité de soins.
7.1
Une activité de recherche à fédérer
7.1.1
Des indicateurs bibliométriques situant le CHU de Nancy à un niveau
moyen
En première approche, l’évaluation quantitative de la recherche peut être opérée au
travers des moyens humains mobilisés, du nombre de publications, de leur facteur d’impact
25
et du score de publications
26
.
Le CHU de Nancy compte 578,45 équivalents temps plein (ETP) mobilisés dans le
domaine médical et se situe au 10
ème
rang du classement national en termes d’effectifs. Sur
une population hospitalo-universitaire de 144 ETP (source : site du CHU de Nancy –
année 2007), seuls 66 % sont impliqués dans une unité mixte de recherche (UMR) ou dans
une unité d’accueil.
25
L’impact factor (IF) mesure l’importance d’une revue scientifique ; il est calculé par l’ISI (Institute for
Scientific Information) et sert de critère d’évaluation quantitatif dans le domaine de la publication scientifique
26
Le score de publication est un indicateur de synthèse prenant en compte à la fois la catégorie et le rang de
l’auteur dans la publication
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Effectifs de personnel total et médical des CHU en 2007
CHU
Total ETP
(hors internes)
Dont ETP personnel
médical
rang effectif
médical
AP HP
79 841,45
7 259,06
1
HCL
17 943,07
1 625,81
2
Marseille
12 469,98
1 084,35
3
Lille
10 580,73
905,98
4
Toulouse
10 811,24
875,30
5
Bordeaux
10 898,23
811,35
6
Strasbourg
8 277,85
730,57
7
Montpellier
8 324,34
713,60
8
Nantes
8 090,58
676,17
9
Nancy
7 621,40
578,45
10
Grenoble
6 307,14
560,46
11
Nice
6 490,58
517,75
12
Tours
5 933,76
516,16
13
Rouen
6 876,41
489,27
14
Clermont Ferrand
5 411,88
481,71
15
Caen
5 689,99
465,78
16
Rennes
6 254,10
455,31
17
Amiens
5 161,94
442,32
18
Reims
5 695,40
441,35
19
Brest
4817,59
420,78
20
Saint Etienne
5 105,05
419,50
21
Besançon
4 210,33
408,90
22
Angers
4 352,71
385,38
23
Dijon
4 947,15
375,15
24
Limoges
5 312,60
353,30
25
Nîmes
4 359,46
332,61
26
Poitiers
4 436,08
324,10
27
Fort de France
3 015,90
308,11
28
Pointe à Pitre
2 700,00
236,00
29
Source: données SAE
S’agissant du nombre de publications, l’implication des établissements, hors assistance
publique des hôpitaux de Paris, varie entre 7 % pour les hospices civils de Lyon et moins
de 1 % pour le CHU de Pointe à Pitre. Au regard de ce seul critère, le CHU de Nancy occupe
la 10
ème
position au rang national.
S’agissant du score de publication, le CHU de Nancy se situe en 11
ème
rang national.
Participation du CHU de Nancy aux publications des CHU français
Etablissements
Nb total de publications
IF moyen
% Publications A et B
Nancy
2 341
2,75
34 %
AP-HP
31 716
3,23
42 %
Total CHU
90 617
Moyenne CHU
3 093
2,82
36 %
Source : CHU Nancy
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
La comparaison des données bibliométriques des années 2007 et 2008 permet de
constater que le CHU de Nancy a baissé en termes de classement national. Ce mouvement
s’explique par le changement des règles de comptabilisation des publications (les publications
de la maternité régionale et du SINCAL étant depuis 2008 comptabilisées à part). Toutes
choses égales par ailleurs, le classement du CHU de Nancy serait resté identique à celui
de 2007.
Comparaison des indicateurs bibliométriques 2007 et 2008 du CHU de Nancy
Année
Nb de publications
Publications
A et B
IF moyen
Score
Rang National
2007
2 444
845
2,61
10 450
10
ème
2008
2 341
801
2,75
10 348
12
ème
Source : CHU Nancy
Sur la période 2003-2007 (campagne SIGAPS
27
2008), les praticiens et chercheurs du
CHU de Nancy ont été associés à 2 341 publications
28
, soit une contribution de 2,6 % à la
production globale des publications des CHU de France (29 établissements). Cet indicateur a
sensiblement diminué par rapport à la campagne SIGAPS 2007 où le CHU de Nancy
participait à 3 % de la production globale. Même si, comme le fait remarquer le directeur, le
nombre de publications «
à l’instar de la quasi-totalité des autres CHU, est en corrélation
exacte avec les effectifs HV
», le taux de participation du CHU de Nancy à la recherche de
l’ensemble des CHU est en baisse et se situe au 23
ème
rang sur un total de 29.
Mais au regard de l’impact de ses publications, le CHU de Nancy se situe à un niveau
moyen de 2,75, inférieur à celui de la moyenne des CHU français, et occupe le
19
ème
rang
national. Le CHU de Nancy comptabilise 34 % de publications de catégorie A ou B, c'est-à-
dire les catégories les plus cotées, pourcentage légèrement inférieur à la moyenne nationale
qui se situe à 36 %.
En matière de recherche clinique, le CHU de Nancy dispose d’une plate forme de CIC
labellisée Inserm avec 3 modules: CIC pluri-thématique, CIC Innovation technologique
(CIC IT), CIC Epidémiologie Clinique (CIC EC). Le CHU a également accès à un centre de
ressources biologiques (CRB) ainsi qu’à une tumorothèque. En 2007, la recherche clinique a
représenté 574 projets dont 70 pour lesquels le CHU de Nancy a été promoteur, 30 projets
innovants et 11 brevets, le CHU intervient soit en tant que coordonnateur de projets, soit en
tant que participant.
Le CHU a indiqué que l’âge moyen d’obtention de l’habilitation à diriger des
recherches (HDR) pour les professeurs d’université praticiens hospitalier (PUPH) était de
45,5 ans. Cet indicateur doit être considéré avec attention par le CHU en référence à la
moyenne nationale car il permet de juger de l’attrait (ou a contrario du désintérêt) de la
profession d’hospitalo-universitaire au niveau des CHU.
En conclusion et comparativement aux établissements de même taille, la performance
du CHU de Nancy est donc légèrement inférieure à la moyenne nationale au regard des
indicateurs quantitatifs de bibliométrie.
27
La base Sigaps est la base de données des publications
28
Base bibliographique SIGAPS
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
7.1.2
Une lisibilité de la recherche à accroître par la concentration des moyens
La forte concurrence qui caractérise le domaine de la recherche au niveau national et
la performance relativement modeste du CHU de Nancy liée à la dispersion des thématiques
traitées par rapport à d’autres CHU nationaux a amené ce dernier à s’impliquer aux côtés
d’établissements publics de recherche (INSERM, CNRS) dans des unités mixtes de
recherches.
Les unités mixtes de recherche (UMR) - à l’action desquelles des hospitalo-
universitaires du CHU participent - ont fait l’objet d’évaluations relativement positives de la
part de l’Agence d’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur (AERES).
Listes des unités mixtes de recherches et moyens humains (hors doctorants)
Intitulé Unité
mixte de
recherche (UMR)
EPST associés à l’UMR
Nbre d’enseignants chercheurs
en ETP
Nbre de chercheurs EPST
total chercheurs en ETP
Nbre d’HDR*
% d’HDR*
Nbre ETP ITA et BIATOS
Nbre de publications sur la
période de 5 ans
Nbre de brevets
classement par l AERES
Remarques AERES
P2IA -
Physiopathologie
, pharmacologie
et ingénierie
articulaires
CNRS
16
8
9
17
14
56,00
20
121
2
A+
Avis
extrêmement
positif sur les
activités et
projets de
l’UMR
AREMS -
Maturation des
ARN et
enzymologie
moléculaire
CNRS
9
4,5
6
10,5
7
46,67
12,6
67
0
A+
réfléchir à une
meilleure
organisation de
l’unité
NUTRIGENEX -
Nutrition-
génétique et
exposition aux
risques envir
taux
INSERM
19
9,5
4
13,5
18
78,26
10
152
2
A
réduction et
recentrage du
nombre de
thèmes
RICOFI - Risque
cardiovasculaire,
rigidité fibrose et
hypercoa-
gulabilité
INSERM
9
3,5
2
5,5
8
72,73
6,1
135
2
B
(CSS4
Inserm:
A-)
conforter les
priorités de
recherche
IADI - Imagerie
adaptative,
diagnostique et
interventionnelle
INSERM
8
3,6
0
3,6
8
100
2
139
5
A
référence
internationale du
domaine de
recherche
total
61
29,1
21
50,1
55
67
50,7
614
11
Source : CHU de Nancy
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
En complément des UMR, le CHU est impliqué dans
des unités d’accueil dont la liste
est reprise dans le tableau ci-dessous.
Liste des unités d’accueil du CHU de Nancy
Etablissements
publics de
recherche
associés à
l’UMR
Nombre
d’enseignants
chercheurs
Nombre ETP
ITA et BIATOS
Nombre de
chercheurs
EPST
classement par l
AERES
partenariat
Maladies chroniques, santé
perçue et processus
d’adaptation
Universités
Nancy Metz et
Paris
15
25
0
B
unité
initiatrice
de la
création
du CIC -
EC
Laboratoire de génétique
Université
Nancy
4
0,5
0
B
Régulation de la respiration, de
la circulation et de la
locomotion,
et application aux
pathologies du développement
Université
Nancy
4
4
1
B
Reconnaissance et modulation
immunitaire face aux
microorganismes commensaux
Université
Nancy
14
4,3
0
B
Source : site internet CHU de Nancy
Si le développement des financements par appel à projets apparaît aujourd’hui positif
pour la recherche, on ne peut que constater la dispersion qui constitue un écueil à défaut d’une
politique structurée en matière de recherche. Le même constat d’éparpillement peut être fait
s’agissant des instances chargées de la gouvernance de la recherche (direction à la recherche
clinique et à l’innovation, conseil scientifique de la faculté de médecine, conseil scientifique
de l’université, direction interrégionale de la recherche biomédicale et de la recherche
clinique), tant du fait de l’application de la réglementation que pour des raisons d’organisation
interne.
A cet égard, le rapport de la commission sur l’avenir des centres hospitaliers
universitaires de mai 2009 –dit rapport Marescaux- souligne que «
le développement d’une
approche interrégionale de la recherche dans les CHU est indispensable pour que soit
atteinte la masse critique sans laquelle ne peut être développé aucun projet médico-
scientifique ambitieux
».
Le classement du CHU de Nancy pose le problème de la lisibilité de la recherche et de
la reconnaissance de l’établissement. La concentration des moyens sur quelques thématiques
d’excellence reconnues au niveau national devrait permettre une meilleure efficience, en se
rapprochant de la taille critique dans une logique d’interaction entre le CHU, l’université et
les établissements publics de recherche.
Effectivement, à l’inverse de ce qui est observé pour l’enseignement, les performances
en matière de recherche sont en corrélation avec le volume des effectifs hospitalo-
universitaires : plus ceux-ci sont élevés et plus le score Sigaps et le nombre de programmes
hospitalier de recherche clinique (PHRC) obtenus sont élevés. C’est dans cet esprit que le
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
projet de Fédération de recherche regroupant les différentes UMR a été constitué. Ce projet a
été évalué très favorablement par l’AERES (classement A+) et correspond effectivement à un
enjeu vital de lisibilité nationale.
Fédération de recherche « Bio-ingénierie moléculaire, cellulaire et thérapeutique
(P2IA + AREMS + NUTRIGENEX + RICOFI)
Etablissements publics de recherche associés à l’UMR
CNRS, INSERM
Enseignants chercheurs
58
Chercheurs EPST
22
ETP recherche
51
en %
57 %
Chercheurs EPST
22
ETP ITA et IATOS
29
53
HDR
47
Publications
340
Brevets
6
Classement par l AERES
A+
Source : CHU Nancy
Montant de l’enveloppe PHRC – direction interrégionale de la recherche clinique EST
en €
2007
2008
2009
2009/2007
1 437 000
1 437 000
1 953 000
+35,90 %
Source : CHU Nancy
7.2
Une mission d’enseignement sous tension
L’enseignement et la formation des médecins, pharmaciens et odontologistes
constituent l’une des trois missions essentielles des CHU en France.
Les relations entre le CHU de Nancy, l’université et la faculté de médecine de Nancy
sont à ce jour régies par une convention, qui, datée de 1973, ne correspond plus à la réalité
des rapports entre ces derniers. Au-delà d’un volet patrimonial succinct, la convention ne
comporte, en effet, aucune disposition relative aux équipements, à la répartition des charges et
à la ventilation des locaux entre les parties. La renégociation et le suivi de cette convention
devraient, donc, retenir l’attention du CHU afin de traduire dans un cadre conventionnel une
véritable stratégie hospitalo-universitaire liant notamment soins, recherche et innovation.
S’agissant de la médecine, l’enseignement comporte une partie théorique qui se déroule
à l’université et une partie pratique assurée sous forme de stages accomplis, soit en milieu
hospitalier, soit dans des cabinets de médecins de ville.
A la fin du deuxième cycle des études de médecine, l’examen classant national (ECN)
ouvre la voie à l’internat de médecine (3 à 5 ans) sanctionné par un diplôme d’études
spécialisées (DES) ou un diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC).
Le numerus clausus du CHU de Nancy croît de façon continue sur les huit dernières
années et de façon plus importante que la moyenne nationale.
29
Ingénieurs, Administratifs, Techniciens, Ouvriers et personnels de Service
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Évolution du numérus clausus de la faculté de médecine de Nancy
200
1
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2009/
2001
Nancy
156
179
193
208
235
265
266
281
291
86 %
France
entière
4
100
4 700
5 100
5 550
6 200
7 013
7 100
7 300
7 400
80 %
Source : remede.org – journal officiel
Comme le souligne le rapport Marescaux précité, les résultats à l’examen classant
national en fin du second cycle des études médicales constituent aujourd’hui le seul élément
d’évaluation pédagogique de la mission d’enseignement des CHU, ce qui reste insuffisant.
L’augmentation tendancielle du numerus clausus (due à la démographie médicale)
expose les CHU en général et le CHU de Nancy en particulier à un accroissement de leurs
volumes d’activité d’enseignement et de formation, qui contribuera, à court terme, à mobiliser
plus fortement les ressources de l’établissement, dans le contexte financier peu favorable
décrit ci-dessus.
Pour les spécialités médecine, chirurgie et réanimation, le CHU de Nancy se situe,
s’agissant du classement ECN, dans la seconde moitié et rarement dans la moyenne sur la
période 2004-2008, sauf en chirurgie. Néanmoins, sur la même période, le classement du
CHU de Nancy progresse.
Rang de classement du CHU de Nancy (rang limite d’affectation ECN)
(rang de classement sur un total de 26)
2004
2005
2006
2007
2008
2008/2004
Médecine
20
24
20
24
16
20 %
Chirurgie
19
16
17
12
13
32 %
Anesthésie & réanimation
24
12
21
19
17
29 %
Source : MIRES et Min. Santé
Le taux d’encadrement, ratio qui rapporte le nombre d’internes en médecine au
nombre d’enseignants hospitalo-universitaires, titulaires ou non, du CHU de Nancy est de
2,39. Ce ratio n’apparaît pas être en corrélation avec l’indicateur de réussite à l’ECN. En effet,
comparé à une faculté comme celle de Nantes dont le taux d’encadrement est de 1,36
30
et les
rangs de classement des disciplines médecine, chirurgie et anesthésie en 8
ème
, 10
ème
et
9
ème
position, le CHU de Nancy affiche, avec un taux d’encadrement de 2,39, des résultats
inférieurs.
Taux d’encadrement du CHU
2004
2005
2006
2007
moyenne
2007/2004
Nombre d’internes
328
346
353
354
345
+7,93 %
Nombre d’hospitalo-universitaires
153
145
140
141
145
-7,84 %
Nombre d’internes / HU en %
2,14
2,39
2,52
2,51
2,39
+17,11 %
Source : bilan social et DRH CHU de Nancy
30
Rapport Marescaux mai 2009 – page 18
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Rang de classement des CHU de Nancy et de Nantes
Rang / 26
2004
2005
2006
2007
2008
Nancy
Nantes
Nancy
Nantes
Nancy
Nantes
Nancy
Nantes
Nancy
Nantes
Médecine
20
9
24
9
20
5
24
11
16
8
Chirurgie
19
12
16
12
17
8
12
13
13
10
Anesthésie-
réanimation.
24
11
12
11
21
3
19
10
17
9
Source : MIRES et Min. Santé
Alors que les charges d’enseignement vont s’alourdir, le CHU de Nancy, et la
Lorraine au sens large, connaissent une crise de l’installation de jeunes médecins, tous
domaines confondus. Effectivement, une étude réalisée, en 2007, en interaction avec l’école
de la santé publique
31
, sur la base de l’ensemble des étudiants reçus à l’internat et affectés à
Nancy en 1990 et 2000, met en exergue que 56 % des étudiants qui viennent effectuer
l’internat en région lorraine sont géographiquement issus de l’inter-région nord-est. Pourtant,
à l’issue de leurs études, ils ne sont que 47 % à s’installer effectivement en Lorraine.
Afin d’appréhender au plus juste l’impact de la progression du numérus clausus, il
semble important que le CHU de Nancy se dote des outils lui permettant de connaître les
moyens qu’il consacre à la mission d’enseignement dans un contexte de fortes difficultés
financières.
8
UNE MISE EN PLACE DE LA GOUVERNANCE INACHEVEE
Le CHU de Nancy s’est engagé, dès 2004, à titre expérimental, dans la mise en place
de la nouvelle gouvernance hospitalière, et il s’est ensuite inscrit, en 2005, dans la démarche
définie par les ordonnances du 2 mai 2005.
Les nouvelles instances (conseil exécutif et conseils de pôles) ont été mises en place et
le processus visant à déterminer le périmètre des différents pôles a été lancé. Au 31 décembre
2007, quatorze pôles repris dans le tableau infra ont été créés.
Les ordonnances de 2005 ont posé le principe d’une mise en place de procédures de
contractualisation interne avec les pôles d’activités, qui peuvent bénéficier de délégations de
gestion de la part du directeur de l’établissement. Le contrat négocié puis cosigné par le
directeur, le président de la commission médicale d’établissement et chaque responsable de
pôle, définit les objectifs d’activités, de qualité et financiers, les moyens et indicateurs de
suivi des pôles d’activité, les modalités d’intéressement et les conséquences en cas
d’inexécution du contrat. La délégation de gestion fait l’objet d’une décision du directeur de
l’établissement.
Cinq pôles du CHU de Nancy ont contractualisé avec la direction générale. Les
contrats correspondants ont été validés par le comité exécutif le 28 novembre 2007 et signés
le 31 mars 2008. Le périmètre de ces contrats était relativement large s’agissant des
délégations de gestion et de la politique d’intéressement, celle-ci se limitant à une enveloppe à
31
« Démographie des spécialistes formés par l’internat rapport au comité régional de l’observatoire national de
la démographie des professions de santé » – 8 octobre 2007
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
consacrer à des dépenses d’investissement médical et hôtelier, malheureusement déconnectée
d’une réflexion d’ensemble à l’échelle de l’établissement.
Il peut cependant être relevé que ces contrats ont été élaborés sans s’appuyer sur des
comptes de résultats par pôle, c'est-à-dire le détail des dépenses et des recettes desdits pôles,
ceux-ci n’ayant été mis en place que fin 2008 (Cf. infra). La fixation des objectifs et la mesure
de leur atteinte apparaît ainsi impossible à évaluer. Cette mise en place a, donc, été
incomplète.
Liste des pôles du CHU
Domaines
Pôles
Contrat de pôle en date du
Pharmacie-stérilisation
CE du 28 novembre 2007
Anesthésie-réanimation
néant
Laboratoires
néant
Pôles médico techniques
Imagerie
néant
Gériatrie-médecine-soins palliatif (GMSP)
néant
Urgences – réanimations médicales
néant
Médico-chirurgical central
néant
Pôles cliniques –
hôpitaux urbains
Neuro-tête-cou
CE du 28 novembre 2007
Cardio-vasculaire
néant
Uro-néphro-digestif
néant
Spécialités médicales 1
CE du 28 novembre 2007
Spécialités médicales 2
CE du 28 novembre 2007
Hématologie
Pôles cliniques –
hôpitaux de Brabois
Enfants
CE du 28 novembre 2007
Médico-administratif (recherche, innovation,
DIM, Archives, accès dossiers, conciliation,
qualité, évaluation et affaires médicales)
néant
Pôle opérationnel
néant
Pôles non médicaux
Pôle ressources et systèmes d’information
néant
Source : Rapport d’activité 2007
Depuis juin 2008, la direction générale a, compte tenu de la situation financière de
l’établissement, décidé de suspendre l’utilisation des crédits liés à l’intéressement en vue
d’arbitrer au plus juste l’effort d’investissement dans une vision d’ensemble par la
commission investissement de l’établissement.
A l’initiative de son directeur général, le CHU a mis sur pied un outil, courant 2008,
permettant de disposer de données d’activités mensuelles par pôle. Cet outil retrace les
entrées, venues et séances, le nombre de lits, la durée moyenne de séjours, les recettes T2A et
les résumé d’unité médicale (RUM).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
9
LES RECOMMANDATIONS
Les recommandations que la chambre formule à la suite du contrôle du centre
hospitalier universitaire (CHU) de Nancy sont récapitulées ci-dessous :
Sur l’offre de soins :
1.
Adapter le projet médical et l’offre de soins du CHU de Nancy en interaction avec
l’ARH par rapport à l’évolution de la demande et à la concurrence des autres
établissements de santé de la région et du grand est,
2.
Regrouper les services ayant des domaines d’activités compatibles en rationalisant
leur organisation et leurs outils,
3.
Développer l’activité dans les domaines porteurs et peu concurrencés dans les locaux
actuellement disponibles au niveau du bâti existant (Brabois, pôle cardiologie,
bâtiment des spécialités médicales) dans une logique de densification du patrimoine,
4.
Mettre en oeuvre de façon opérationnelle la prochaine intégration du SINCAL initiée
depuis avril 2009
dans le périmètre du CHU de Nancy (offre de soin, système
d’information, dette, patrimoine immobilier …).
Sur le dispositif immobilier et les équipements médicaux :
5.
Se doter d’un document immobilier programmatique (plan directeur) permettant de
mettre en adéquation le patrimoine par rapport au projet médical dans une logique de
rationalisation du patrimoine et d’optimisation des moyens humains, d’équipements et
de matériel, et in fine de maîtrise des coûts,
6.
Réduire le nombre de sites par une politique dynamique de cession du patrimoine
inutile ; le recentrer pour diminuer les coûts et le maintenir en conditions
opérationnelles,
7.
Recentrer l’immobilier à
moyen terme sur deux sites principaux : court séjour à
Brabois et autres activités sur le site de central,
8.
Améliorer les taux d’occupation des blocs opératoires et l’organisation collective du
travail,
9.
Veiller à conditionner tout investissement à un calcul préalable de retour sur
investissement,
Sur la situation financière :
10.
Améliorer la sincérité des comptes par une comptabilisation fidèle des compte-
épargne-temps et maintenir l’exacte prise en compte des charges et produits sur les
exercices concernés,
11.
Suivre en temps réel et avec beaucoup d’attention en réalisant les ajustements
nécessaires le cas échéant l’avenant au contrat de retour à l’équilibre financier,
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
12.
Valoriser l’activité par un codage quantitativement et qualitativement exhaustif, en
temps réel et mobiliser le corps médical sur la nécessaire adaptation des pratiques au
contexte de la tarification à l’activité,
13.
Réduire le décalage actuellement constaté entre le paiement des charges et
l’encaissement des recettes afin de diminuer le recours à la ligne de trésorerie,
14.
Freiner l’évolution des dépenses de l’établissement par une mutualisation des outils
collectifs
(laboratoires,
unités
de
stérilisation,
blocs
opératoires,
services
logistiques…),
15.
Freiner l’évolution des dépenses de personnel, notamment médical,
16.
Reconstituer l’épargne de gestion notamment en interaction avec les banques,
17.
Utiliser les outils mis en place en 2009 et permettant d’avoir une connaissance fine de
la réalité des produits et coûts du CHU de Nancy en référence aux autres organismes
nationaux et permettant un véritable pilotage: tableau coûts case mix, comptabilité
analytique par pôle et par service,
18.
Renégocier la dette avec les organismes prêteurs.
Sur le système d’information :
19.
Moderniser le système d’information afin de disposer d’un outil homogène et
performant, apte à apporter à l’établissement les moyens de pilotage nécessaires,
Sur l’activité libérale :
20.
Corriger les écarts par rapport à la réglementation s’agissant des honoraires des
praticiens perçus au titre de leur activité libérale et constatés de façon récurrente par la
commission d’activité libérale,
Sur la mission recherche et enseignement :
21.
Concentrer les moyens de recherche sur des thématiques d’excellence en interaction
avec les acteurs régionaux de la recherche dans une logique d’atteinte de la taille
critique et de visibilité et d’excellence nationales,
22.
Renégocier avec l’université Henri Poincaré une nouvelle convention traduisant une
politique hospitalo-universitaire liant soins, recherche et innovation,
Telles sont les observations et recommandations que la chambre régionale des
comptes a souhaité formuler sur la gestion du centre hospitalier universitaire (CHU)
de Nancy.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
ANNEXE 1 – coopérations - Effectifs
Source : CHU de Nancy – site internet
Source : CHU de Nancy – site internet
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Évolution des effectifs
Effectifs
2004
2005
2006
2007
2007/2004
Personnel médical
940
931
939
1 038
10,43 %
en ETP
525,39
533,40
546,79
578,45
10,10 %
Personnel non médical
7 740
7 483
7 513
7 383
-4,61 %
en ETP
7 350,59
7 114,05
7 147,24
7 042,95
-4,19 %
Ensemble du personnel
8 680
8 414
8 452
8 421
-2,98 %
en ETP
7 875,98
7 647,45
7 694,03
7 621,40
-3,23 %
Internes
328
346
353
354
7,93 %
Données SAE
Évolution du nombre de lits installés
Nombre de lits installés
2004
2005
2006
2007
2007/2004
Médecine
1 099
1 064
1 073
1 055
-4,00 %
Chirurgie
514
500
583
577
12,26 %
Obstétrique
0
0
0
0
Total s. courte durée
1 613
1 564
1 656
1 632
1,18 %
Psychiatrie générale
60
60
45
45
-25,00 %
Psychiatrie infanto-juv.
Total soins de suite
125
104
80
60
-52,00 %
dont réa. Fonctionnelle
36
31
16
Soins longue durée
172
172
172
166
-3,49 %
Autres disciplines
Total sect. hôpit.
1 970
1 900
1 953
1 903
-3,40 %
TOTAL
1 970
1 900
1 953
1 903
-3,40 %
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
ANNEXE 2 – Enquête Cour des Comptes
2006
2007
2008
Valeur médiane
CHR
Nom de l'établissement Indicateurs TBFEPS
2007
Indicateurs (1) 2006 2007 2008 Standards (2)
pourc_i10_t FRI (Ressources/Emplois)
105,3
%
105,8
%
110,2
%
99,2
%
POURC_I11_T FRE(Ressources/Emplois)
48,2
%
-12
%
0
%
135,92
%
i12_T FRNG
(en €)
8 630 000,00
- 7 862 000,00
28 929,00
- 1 558 027,00
POURC_I13_T FRNG(Ressources/Emplois)
101,6
%
98,7
%
104,5
%
99,64
%
I14_T BFR (en €)
8 850 000,00
6 025 000,00
48 815,00
- 1 435 027,00
I15_T Trésorerie (en €)
- 220 000,00
- 13 888 000,00
- 19 885 000,00
76 719,00
taux_i20_t Durée apparente de la dette (en
années)
25,2
40,8
-69,2
6,58
taux_i21_t Indépendance financière
38,52
47,12
60,8
42,49
POURC_I22A_T Remboursement Annuité K sur
Amortissements
19
27,8
35,2
39,18
POURC_I22B_T Coeff. autofinancement courant
100
100,6
102,2
98,67
POURC_I23_T Taux d'intérêt de la dette
3,8
%
4,3
%
4,4
%
3,55
%
I30_T Actifs Immobilisés Bruts (en €)
518 184 000,00
571 287 000,00
635 110 000,00
535 060 162,00
I31_T Amortissements de l'exercice
23 298 000,00
26 699 000,00
28 494 000,00
23 033 770,00
taux_i32_t Taux de renouvellement des
immobilisations
10,59
9,81
10,6
8,31
taux_i33_t Taux de vétusté des équipements
65,53
67,8
69,7
76,49
taux_i34_t Taux de CAF
0,84
0,64
-0,5
3,86
taux_i35_t Taux de marge brute
1,45
%
0,84
%
-0,9
%
4,59
%
pourc_i36_t Poids des Amortissements / Marge
Brute
296,8
%
564,7
%
-555,1
%
107,94
%
pourc_i37_t Poids des Frais Financiers / Marge
Brute
47,5
%
128,1
%
-179,2
%
21,36
%
pourc_i40_t Evolution des Produits Bruts
103,9
107,4
108,1
110,47
pourc_i41_t Evolution des produits c/74 et c/75
79,9
88,8
116,6
95,15
pourc_i42_t Evolution des consommations
intermédiaires
98,3
104,0
108,7
113,06
pourc_i43_t Evolution des charges de personnel
103,1
107,1
110,4
111,21
pourc_i44_t Evolution des Amortissements
104,0
119,2
127,2
124,28
taux_i45_t Taux de charges sur exercices
antérieurs
2,08
0,72
0,4
0,21
pourc_i46_t Taux d'évolution des charges
rattachées
107,7
94,8
88,4
107,27
I47_T Résultat net comptable (en €)
- 20 472 000,00
- 18 677 000,00
- 32 071 000,00
- 6 389 450,00
I48_T CAF (en €)
4 701 000,00
3 706 000,00
- 3 163 000,00
16 887 399,00
pourc_i49_t Evolution de la CAF
28,7
22,7
-19,3
71,22
POURC_I50_T Restes à recouvrer / Produits
Bruts
0,5
%
0,6
%
0,6
%
0,54
%
taux_i51_t Délai de rotation des Dettes
Fournisseurs (en jours)
41,9
44,4
38,8
43,23
taux_i52_t Régularité du mandatement de la taxe
sur les salaires
9,48
%
9,6
%
9,6
%
9,59
%
TAUX_I60_T Taux de couverture annuel des
emplois par les ressources
119,96
%
74,12
%
100,1
%
100,5
%
TAUX_I11G_T FRE en nbre de jours
d'exploitation
-12,83
-26,51
5,96
taux_i12g_t FRNG en nbre de jours d'exploitation
5,83
-5,07
-1,58
TAUX_I14G_T BFR en nbre de jours
d'exploitation
5,97
3,88
-1,46
TAUX_I15G_T Trésorerie en nbre de jours
d'exploitation
-0,15
-8,96
0,06
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
SAE 2007
Q01 - Capacités d'accueil
Critères géographique :
Département: 54
Statut juridique :
Etablissements publics
Catégories :
Grandes catégories: 1
Mode de financement :
Tous
PSPH :
Tous
Etat de validation :
Tous
Groupe :
Tous
Taille :
Tous
Type de calcul :
Cumulé
Psychiatrie
Soins de suite
ou de réadaptation
Nombre de lits ou de places
ou journées exploitables
Médecine
Chirurgie
Gynéco-
logie
Obsté-
trique
Total
MCO
Psy.
générale
Psy.
infanto-
juvénile
Total
psychiatrie
(champ
calculé)
Réadapt.
Fonction-
nelle
Soins de
suite
Total soins
de suite
Soins de
longue
durée
Autres
disciplines
de la
section
hôpital
Total
section
hôpital
(champ
calculé)
code discipline d'équipement :
2110
2120
2130
2100
220A
220B
2200
2410
2420
2400
2500
2600
2000
Hospitalisation complète (hors hospitalisation de semaine)
Hosp. complète
(TA 03)
Lits
940
556
1496
45
45
16
44
60
166
1767
Journées exploitables
323585
198198
521783
16425
16425
7415
14828
22243
60590
621041
Hospitalisation de semaine si unité individualisée
Hosp. semaine
(TA 20)
Lits
115
21
136
136
Journées exploitables
29914
5313
35227
35227
Alternatives à l'hospitalisation complète
Anesthésie ou chirurgie
ambulatoires (TA 23)
Places
6
6
6
Hospitalisation de jour
(TA 04)
Places
98
98
98
Hospitalisation de nuit
(TA 05)
Places
4
4
1
1
5
Hospitalisation à
domicile (TA 06)
Places
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
SAE 2007
Q02A - Activité réalisée
Critères géographique :
Département: 54
Statut juridique :
Tous
Catégories :
Grandes catégories: 1
Mode de financement :
PSPH :
Etat de validation :
Tous
Groupe :
Tous
Taille :
Tous
Type de calcul :
Cumulé
Psychiatrie
Soins de suite
ou de réadaptation
Nombre d'entrées, venues,
journées, consultations et séances
Nombre de
Médecine
Chirurgie
Gynéco-
logie
Obsté-
trique
Total
MCO
Psy.
générale
Psy.
infanto-
juvénile
Total
psy.
Réadapt.
Fonction-
nelle
Soins
de suite
Total
soins de
suite
(champ
calculé)
Soins de
longue
durée
Autres
disciplines
de la
section
hôpital
Total
section
hôpital
(champ
calculé)
Code discipline
2110
2120
2130
2100
220A
220B
2200
2410
2420
2400
2500
2600
2000
Hospitalisation complète (hors hospitalisation de semaine)
Hospitalisation complète (TA 03)
journées réalisées
253131
145050
398181
11372
11372
3183
14481
17664
57251
484468
entrées totales
39123
31981
71104
668
668
387
219
606
84
72462
Hospitalisation de semaine (si unité individualisée)
Hospitalisation de semaine (TA 20)
journées réalisées
14639
3224
17863
17863
entrées totales
8078
2063
10141
10141
Alternatives à l'hospitalisation complète : nombre de venues (TA 23, TA 04, TA 05), séances (TA 19) ou journées de prise en charge (TA 06)
Anesthésie ou chirurgie ambulatoire
(TA 23)
venues
1202
1202
1202
Hospitalisation de jour
hors
chimiothérapie (TA 04)
venues
40397
739
41136
41136
Hospitalisation de nuit
(TA 05)
venues
0
0
43
43
43
Séances de chimiothérapie
séances
5754
5754
5754
Séances de radiothérapie
séances
Séances d'hémodialyse
séances
11229
11229
11229
Séances de transfusion sanguine
séances
1701
1701
1701
Autres traitements et cures
ambulatoires (TA 19)
séances
20048
20048
20048
Hospitalisation à domicile (TA 06)
journées de prise
en charge
Consultations
Consultations, soins externes (TA 07)
consultations
157564
140813
298377
2872
2872
32
32
41302
342583
Consultations dentaires et soins
dentaires (TA 28)
consultations
38738
38738
Accueil des urgences : nombre de passages
Accueil des urgences (TA 10)
passages
65426
65426
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Données générales (budget H uniquement) - dépenses de personnel - source: compte financier
2006
2007
2008
Evolution 2006/2008
dépenses totales
571 016 804,85 €
591 319 186,46 €
614 636 072,97 €
107,64 %
dont titre 1 (D1)
369 232 109,78 €
384 713 753,07 €
396 992 435,37 €
107,52 %
recettes totales
550 373 439,30 €
572 434 252,46 €
581 800 289,87 €
105,71 %
dont titre 1 (R1)
431 281 151,02 €
437 184 571,00 €
441 413 552,50 €
102,35 %
D1 / dépenses totales
64,66 %
65,06 %
64,59 %
D1 / R1
85,61 %
88,00 %
89,94 %
Détail par chapitre
Chapitre
2006
2007
2008
Evolution
2006/2008
Personnel non médical
titulaire et stagiaire
6411
181 600 973,02 €
186 631 045,34 €
187 881 595,11 €
103,46 %
personnel CDI
6413
1 691 104,09 €
1 893 288,11 €
1 953 393,28 €
115,51 %
personnel CDD
6415
8 170 580,47 €
8 470 102,87 €
10 522 412,20 €
128,78 %
autre personnel
6417
126 670,55 €
135 031,28 €
105 621,79 €
83,38 %
sous total non médical
191 589 328,13 €
197 129 467,60 €
200 463 022,38 €
104,63 %
personnel médical
praticiens hospitalier
6421
23 820 827,65 €
24 473 650,00 €
26 545 117,17 €
111,44 %
praticiens attachés
6422
2 765 776,30 €
2 867 795,59 €
3 117 254,63 €
112,71 %
autres praticiens (cont, interne)
6423/24
18 887 003,50 €
20 575 500,37 €
22 187 353,58 €
117,47 %
permanences des soins
6425
6 227 945,26 €
6 174 493,50 €
6 212 907,81 €
99,76 %
sous total médical
51 701 552,71 €
54 091 439,46 €
58 062 633,19 €
112,30 %
Personnel intérimaire
621
324 279,89 €
133 366,06 €
215 803,86 €
66,55 %
charge sur exercice antérieur
6721
5 902 904,50 €
4 599,34 €
89 565,07 €
1,52 %
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Les effectifs - source bilan social de l'établissement (effectif en ETP)
Personnel non médical - budget H
STATUT
2006
2007
2008
Evolution 2006/2008
Titulaires et stagiaires
Personnel administratif
769,88
774,48
767,48
-0,31 %
dont direction
20,98
21,67
18,21
-13,20 %
Personnel soignant et éducatif
4492,41
4461,93
4410,53
-1,82 %
Personnel technique
944,96
907,98
877,41
-7,15 %
personnel médico-technique
547,38
557,42
556,24
1,62 %
Total 1
6754,63
6701,81
6611,66
-2,12 %
Contrats à durée indéterminée
Personnel administratif
14,86
20,09
21,07
41,79 %
Personnel soignant et éducatif
2,8
3
3,79
35,36 %
Personnel technique
47
46,75
42,95
-8,62 %
Personnel médico-technique
1,5
2,5
3,5
133,33 %
Total 2
66,16
72,34
71,31
7,78 %
Contrat à durée déterminée
Total 3
378,24
406,86
520,88
37,71 %
Contrats soumis à dispositions particulières
151,67
198,58
76,04
-49,86 %
Apprentis
9,08
9,33
6,67
-26,54 %
Total 4
160,75
207,91
82,71
-48,55 %
Total général
7359,78
7388,92
7286,56
-0,99 %
Personnel
médical - budget H
STATUT
2006
2007
2008
Evolution 2006/2008
HU permanents
83
86
84
1,20 %
PH temps plein
230
235
247
7,39 %
PH temps partiel
15
14
15
0,00 %
Praticiens attachés renouvelables
67
72
72
7,46 %
Total 1
396
407
418
5,56 %
HU temporaires
57
55
60
5,26 %
Praticiens contractuels sans renouvellement de droit
66
82
94
42,42 %
Internes et étudiants
1100
1136
1213
10,27 %
Total 2
1223
1273
1367
11,77 %
Total général
1619
1680
1785
10,25 %
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Ventilation des effectifs
2006
2007
2008
HC
HJ +
semaine
C
total
HC
HJ +
semaine
C
total
HC
HJ +
semaine
C
total
Evolution
2006/2008
ACTIVITES HOSPITALIERES
Médecine
IDE
607,99
81,74
56,87
746,6
611,19
92,49
67,16
770,84
625,13
85,5
70,72
781,35
4,65 %
AS
539,99
47,07
18,69
605,75
533,5
48,75
18,06
600,31
534,05
46,88
18,09
599,02
-1,11 %
ASH
246
38,63
23,61
308,24
245,98
32,72
21,24
299,94
20,62
243,38
29,53
293,53
-4,77 %
Gynéco-obstétrique
SF
0
0
0
IDE et ass.
0
0
0
AS
0
0
0
ASH
0
0
0
Chirurgie
IDE
538,7
5,26
30,55
574,51
531,46
5,5
35,63
572,59
533,61
3,01
38,73
575,35
0,15 %
AS
416,84
5,97
13,87
436,68
407,33
5,88
11,03
424,24
416,6
3,4
10,06
430,06
-1,52 %
ASH
190,95
4,34
11,36
206,65
181,85
4
14,92
200,77
183,93
1,8
12,13
197,86
-4,25 %
SSR
0
0
IDE
28,51
1,06
29,57
26,54
0,29
26,83
31,7
31,7
7,20 %
AS
33,07
33,07
29,99
29,99
35,99
35,99
8,83 %
ASH
17,24
17,24
13,27
13,27
15,91
15,91
-7,71 %
psychiatrie
IDE
45,09
45,09
43,74
43,74
44,05
44,05
-2,31 %
AS
16,58
16,58
16,19
16,19
16
16
-3,50 %
ASH
10,94
0,16
11,1
10,9
0,22
11,12
10,92
0,35
11,27
1,53 %
autres activités aux services de soins
0
blocs opératoires
IDE espace IBODE
141,77
141,77
139,81
139,81
136,74
136,74
-3,55 %
AS
60,59
60,59
62,94
62,94
56,5
56,5
-6,75 %
ASH
64,35
64,35
64,15
64,15
60,49
60,49
-6,00 %
Service d'urgence
IDE
87,09
87,09
84,94
84,94
86,04
86,04
-1,21 %
AS
34,17
34,17
31,12
31,12
30,7
30,7
-10,16 %
ASH
25,451
25,41
24,22
24,22
21,38
21,38
-15,86 %
autres services
administratifs
943,71
943,71
914,61
914,61
889,57
889,57
-5,74 %
techniques
958,15
958,15
936,75
936,75
933,07
933,07
-2,62 %
médico-techniques
1018,54
1018,54
1040,82
1040,82
1044,61
1044,61
2,56 %
total budget H
6025,721
183,01
156,17
6364,86
5951,3
189,34
168,55
6309,19
5727,61
383,97
179,61
6291,19
-1,16 %
les effectifs sont calculés en ETP
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Annexe 12 - fiche de calcul des effectifs par unité fonctionnelle
Effectifs théoriques 9 IDE et 9 AS pour 24 lits
en ETP
lits
Effectifs réels
Eff. théorique
Différence
Total
diff.
IDE
AS
IDE
AS
IDE
AS
nbre
%
exemple
30
13
15
11,25
11,25
1,75
3,75
5,5
20
MEDECINE
UF 1404 Cardio méd.secteur 4 HC
24
9,76
9
9
9
0,76
0
0,76
4
UF 1408 Cardio méd. secteur 3 HC
15
9,76
9
5,63
5,63
4,14
3,38
7,51
40
UF 1412 Cardio méd. secteur 1 HC
24
9,76
9
9
9
0,76
0
0,76
4
UF 1415 Cardio méd. secteur 2 HC
19
6,2
3,56
7,13
7,13
-0,93
-3,57
-4,49
-46
UF 1112 Médecine H secteur 3 HC
12
UF 1115 Médecine H secteur 2 HC
12
17,49
14,8
12,38
12,38
5,12
2,43
7,54
23
+ UF 1136 Médecine H secteur 1
hospit.semaine
9
UF 1241 Gériatrie A secteur 1 HC
20
9,76
9,76
7,50
7,50
2,26
2,26
4,52
23
UF 1434 Gériatrie B secteur 2 HC
20
9,76
9,76
7,50
7,50
2,26
2,26
4,52
23
UF 1611 Soins palliatifs
15
9,76
9,76
5,63
5,63
4,14
4,14
8,27
42
UF 1041 Hématologie secteur 1 HC
21
18,6
5,34
7,88
7,88
10,73
-2,54
8,19
34
UF 1042 Hématologie secteur
2 HC
21
18,6
5,34
7,88
7,88
10,73
-2,54
8,19
34
UF 1045 Hématologie secteur stérile HC
10
18,6
5,34
3,75
3,75
14,85
1,59
16,44
69
UF 1551 Transplantation médullaire HC
14
15,9
13
5,25
5,25
10,65
7,75
18,4
64
UF 1442 Médecine interne immunologie
allergologie hospit.semaine
19
7,89
4,62
7,13
7,13
0,77
-2,51
-1,74
-14
UF 1581 Médecine interne orientation
digestive HC
12
7,47
6,2
4,50
4,50
2,97
1,70
4,67
34
UF 1463 Neurologie 3A HC
23
8,7
8,7
8,63
8,63
0,07
0,07
0,15
1
+ UF 1474 Neurologie 3A hospit.de semaine
(11 lits)
UF 1464 Neurologie 3C HC
17
9,76
9,76
6,38
6,38
3,39
3,39
6,77
35
UF 1465 Neurologie 4B HC
23
10,76
9,76
8,63
8,63
2,14
1,14
3,27
16
UF 1184 Dermatologie secteur 2 HC
20
10,27
10,52
7,50
7,50
2,77
3,02
5,79
28
UF 1282 Médecine L HC
18
5
5
6,75
6,75
-1,75
-1,75
-3,5
-35
UF 1055 Maladies infectieuses et tropicales 7e
étage HC
22
12,53
13,53
8,25
8,25
4,28
5,28
9,56
37
UF 1057 Maladies infectieuses et tropicales 8e
étage HC
22
14,53
11,53
8,25
8,25
6,28
3,28
9,56
37
UF 1101 Maladies respiratoires HC
12
3,92
2,42
4,50
4,50
-0,58
-2,08
-2,66
- 42
+ UF 1107 Maladies respiratoires
hospit.semaine (8 lits)
UF 1104 Maladies respiratoires 3e étage HC
16
9,76
7,98
6,00
6,00
3,76
1,98
5,74
32
UF 1302 Pneumologie secteur 1 HC
18
9,76
9,25
6,75
6,75
3,01
2,50
5,51
29
UF 1303 Pneumologie secteur 2
hospit.semaine (12 lits)
12
6,34
4,84
4,50
4,50
1,84
0,34
2,18
19
+ UF 1304 Pneumologie hôpital de jour
(4 places)
UF 1374 Pneumologie secteur 4 HC (16 lits)
16
9,76
9,25
6,00
6,00
3,76
3,25
7,01
37
+ UF 1375 Pneumologie hôpital de nuit
(2 places)
UF 1173 Psychiatrie secteur 4 HC ( 17 lits)
17
11,76
5,68
6,38
6,38
5,39
-0,70
4,69
27
+ UF 1176 psychiatrie secteur 1 hospit.nuit
(1 place)
UF 1572 Psychiatrie secteur 3 HC
17
10,76
4,88
6,38
6,38
4,39
-1,50
2,89
18
UF 1573 Psychiatrie secteur 2 contrainte +
1578 surv.continue HC
11
15,45
6,2
4,13
4,13
11,33
2,08
13,4
62
UF 1001 Endocrinologie secteur 1 HC
12
9,25
5,34
4,50
4,50
4,75
0,84
5,59
38
UF 1002 Endocrinologie secteur 2 + UF 1006
ch.plombées
16
7,47
8,74
6,00
6,00
1,47
2,74
4,21
26
UF 1072 Rhumatologie secteur 2 HC
20
9,45
9,76
7,50
7,50
1,95
2,26
4,21
22
UF 1073 Rhumatologie hospit.semaine
(14 lits)
14
6,65
2,21
5,25
5,25
1,40
-3,04
-1,64
-19
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
+ UF Rhumatologie hôpital de jour (6 places)
UF 1162 Médecine G hospit.semaine
20
6,41
6,41
7,50
7,50
-1,09
-1,09
-2,18
-17
UF 1561 Médecine G secteur 3 HC
16
9,76
9,76
6,00
6,00
3,76
3,76
7,52
39
UF 1491 Unité hospit.sécurisée intérrégionale
(UHSI) HC
8
13,4
8,6
3,00
3,00
10,40
5,60
16
73
UF 1021 Hépato-gastro-entéro hospit.semaine
(16 lits)
16
6,6
4,84
6,00
6,00
0,60
-1,16
-0,56
-5
+ UF 1028 Hépato-gastro-entéro hôpital de
jour (4 places)
UF 1022 Hépato-gastro-entéro secteur 2 HC
20
9,76
9,76
7,50
7,50
2,26
2,26
4,52
23
UF 1023 Hépato-gastro-entéro secteur 3 HC
16
6,2
6,2
6,00
6,00
0,20
0,20
0,4
3
UF 1092 Néphrologie + UF 1093
Transplantation
15
12,4
7,98
5,63
5,63
6,78
2,36
9,13
45
UF 1398 Néphrologie secteur 4
12
6,2
6,2
4,50
4,50
1,70
1,70
3,4
27
UF 1312 Médecine infantile 1 secteur 2
8
6,2
6,2
3,00
3,00
3,20
3,20
6,4
52
UF 1321 Médecine infantile 2 secteur 1
18
13,2
23
6,75
6,75
6,45
16,25
22,7
63
UF 1351 Médecine infantile 3 secteur 1
24
15,4
25,7
9,00
9,00
6,40
16,70
23,1
56
UF 1355 Médecine infantile 3 secteur 3
13
8
8,75
4,88
4,88
3,13
3,88
7
42
total médecine
779
464,72
383,23
292,13
292,13
172,60
91,11
263,7
31
CHIRURGIE
UF 2152 Chirurgie vasculaire endoluminale
24
9,55
9,76
9,00
9,00
0,55
0,76
1,31
7
UF 2192+2197 Chir.cardio-vasc. + pédiatrique
16
9,76
6,06
6
6
3,76
0,06
3,82
24
UF 2205+2206 Chir.cardio-vasc. sect.1 +
pré/post greffes
6
6,2
5,2
2,25
2,25
3,95
2,95
6,9
61
UF 2083 Chir.générale et urgences 2e étage
24
12,4
8,44
9
9
3,4
-0,56
2,84
14
UF 2211 Chir.thoracique 2e étage
24
12,4
8,44
9
9
3,4
-0,56
2,84
14
UF 2283 Chir.ortho-traumato. salle 2-4
21
9,76
9,76
7,88
7,88
1,89
1,89
3,77
19
UF 2284 Chir.ortho-traumato. 3B
17
9,76
9,76
6,38
6,38
3,39
3,39
6,77
35
UF 2293 Chir.artho-traumato. 3B
18
9,76
9,76
6,75
6,75
3,01
3,01
6,02
31
UF 2294 Chir.artho-traumato. salle 6-8
18
9,76
9,76
6,75
6,75
3,01
3,01
6,02
31
UF 2112 ORL secteur 2 HC
13
7,1
5,82
4,88
4,88
2,23
0,95
3,17
25
UF 2114 ORL secteur 1 hospit.semaine
24
6,3
6,3
9,00
9,00
-2,70
-2,70
-5,4
- 43
UF 2423 OPH A Central HC
14
5,31
3,98
5,25
5,25
0,06
-1,27
-1,21
-13
UF 2071 OPH B Brabois HC
26
7,54
7,54
9,75
9,75
-2,21
-2,21
-4,42
-29
+ UF 2074 OPH B Brabois hospit.semaine (16
lits)
UF 2031 Chirurgie digestive secteur 1
24
9,76
9,76
9,00
9,00
0,76
0,76
1,52
8
UF 2032 Chirurgie digestive secteur 2
12
8,8
3,56
4,50
4,50
4,30
-0,94
3,36
27
UF 2033 Chirurgie digestive secteur 3
18
9,76
9,76
6,75
6,75
3,01
3,01
6,02
31
UF 2162 Neurochirurgie 2A
15
11,34
9,15
5,63
5,63
5,72
3,53
9,24
45
UF 2163 Neurochirurgie 4A
23
12,4
9,76
8,63
8,63
3,78
1,14
4,91
22
UF 2164 Neurochirurgie 5A
22
12,4
9,76
8,25
8,25
4,15
1,51
5,66
26
UF 2165 Neurochirurgie 5B
12
7,98
6,2
4,5
4,5
3,48
1,7
5,18
37
UF 2341 Chirurgie pédiatrique
8
19,1
23,66
3
3
16,1
20,66
36,76
86
UF 2402 Maxillo-faciale adultes
24
9,76
9,76
9,00
9,00
0,76
0,76
1,52
8
UF 2031 Chirurgie digestive secteur 1
24
9,76
9,76
9
9
0,76
0,76
1,52
8
UF 2032 Chirurgie digestive secteur 2
12
8,85
3,56
4,5
4,5
4,35
-0,94
3,41
27
UF 2033 Chirurgie digestive secteur 3
18
9,76
9,76
6,75
6,75
3,01
3,01
6,02
31
UF 2312 Chirurgie infantile orthopédique
23
15,9
15,85
8,63
8,63
7,28
7,23
14,5
46
UF 2302 Chirurgie infantile viscérale
24
15,9
15,85
9
9
6,90
6,85
13,75
43
UF 2042 Urologie secteur 1
12
6,2
6,2
4,50
4,50
1,70
1,70
3,4
27
UF 2043 Urologie secteur 2
12
6,2
4,05
4,50
4,50
1,70
-0,45
1,25
12
0
total Chirurgie
528
289,47
256,98
198,00
198,00
91,47
58,98
150,45
28
HC = hospitalisation complète
Nb : hors services soumis à des normes ou recommandations
spécifiques
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Absentéisme et contractuels de remplacement (source bilan social - budget H)
2006
2007
2008
Evolution 2006/2008
Journées théoriques travaillées individuelles
208
209
210
0,96 %
Effectif moyen annuel
7365,86
6978,96
6692,97
-9,14 %
Journées théoriques travaillées totales
1 531 876
1 458 602
1 405 523
-8,25 %
Journées d'absence (R1)
169 323
170 846
177 514
4,84 %
= tous motifs confondus
taux d'absentéisme
11,05 %
11,58 %
12,20 %
10,41 %
Nombre de contractuels de remplacement (ETP)
83,3
75,1
82,9
-0,48 %
Journées travaillées par ces contractuels (R2)
17 243
15 546
17 160
-0,48 %
Différence R1-R2
152 080
155 300
160 354
5,44 %
Mouvement de personnel
(source bilan social)
2006
2007
2008
Evolution 2006/2008
Nombre total d'agents permanents
7858
7836
7261
-7,60 %
Agents de + de 55 ans
520
532
547
5,19 %
Ratio
6,62 %
6,79 %
7,53 %
13,84 %
Nombre de départ
466
623
546
17,17 %
Nombre d'arrivée
537
191
167
-68,90 %
Solde
71
-432
-379
-633,80 %
Suppression d'emploi prévus au plan
72
125
138
91,67 %
Différence
Nb : à compter de 2007, les CDD ne sont plus comptabilisés dans les entrées / sorties
Résultats consolidés section de fonctionnement (source comptes de gestion, comptes financiers)
Budgets
2004
2005
2006
2007
2008
budget principal H
678 543,96 €
-1 071 550,78 €
-20 643 365,55 €
-18 884 934,00 €
-32 835 783,10 €
budget annexe: USLD
4 172,87 €
-1 760,21 €
-3 466,47 €
-3 990,46 €
32 972,12 €
budget annexe: activité relevant loi N° 75-535
-
€
budget annexe: DNA
138 255,10 €
145 525,41 €
175 240,79 €
286 486,37 €
161 570,78 €
Ecoles paramédicales
3 516,00 €
-
€
-74 652,00 €
569 922,20 €
Activités Art L312-1 du Code de l'action sociales des familles
24 220,01 €
Activités Art L312-1 du Code de l'action sociales des familles
349,15 €
Lutte contre l'alcoolisme
-
€
-
€
-
€
Structure pour la toxicomanie
-
€
-
€
-
€
RESULTATS CONSOLIDES
820 971,93 €
-899 700,42 €
-20 471 591,23 €
-18 677 090,09 €
-32 071 318,00 €
Source : compte financier du CH&U
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Evolution des dépenses (fonctionnement budget principal - H)
Groupes
2004
2005
2006
2007
2008
Evolution
moyenne
annuelle
Titre I : charges relatives au personnel charges sur exercice
antérieur (6721)
25 482 166,62 €
27 213 752,89 €
5 902 904,50 €
4 599,34 €
89 565,07 €
-76 %
Total titre I : charges relatives au personnel
351 982 663,56 €
358 607 944,21 €
369 232 109,78 €
384 713 753,07 €
396 992 435,37 €
3 %
Titre II : charges à caractère médical charges sur exercices
antérieurs (6722)
-85 931,57 €
-90 991,58 €
2 555 451,66 €
3 161 871,24 €
464 604,20 €
Total titre II : charges à caractère médical
114 450 920,60 €
118 348 150,16 €
117 931 250,18 €
123 084 562,27 €
127 241 474,41 €
3 %
Titre III : charges à caractère hôtelier et générales charges sur
exercices antérieurs (6723)
2 953 444,28 €
519 350,89 €
1 605 990,06 €
Total titre III : charges à caractère hôtelier et générales
46 190 475,32 €
42 142 687,19 €
40 524 264,32 €
43 011 834,40 €
46 603 572,95 €
0,22 %
Total titre IV : amortissement, provisions charges financières
exceptionnelles
26 076 476,40 €
28 423 821,62 €
43 329 180,57 €
40 509 036,72 €
43 798 590,24 €
14 %
Total dépenses titres I à IV
538 700 535,88 €
547 522 603,18 €
571 016 804,85 €
591 319 186,46 €
614 636 072,97 €
3 %
différence sur produits à recevoir (6728)
7 151 136,53 €
-685 578,21 €
540,34 €
464 820,51 €
-
€
-100 %
annulation titres émis au cours de l'ex antérieur (673)
2 207 520,37 €
3 607 480,72 €
3 819 740,30 €
Total autres dépenses
7 151 136,53 €
-685 578,21 €
2 208 060,71 €
4 072 301,23 €
3 819 740,30 €
-15 %
comptes hors groupes fonctionnels
928 309,92 €
1 263 453,27 €
-
€
-
€
-
€
-100 %
Total général des dépenses
539 628 845,80 €
548 786 056,45 €
571 016 804,85 €
591 319 186,46 €
614 636 072,97 €
3 %
Source : compte financier du CH&U
Evolution des recettes
Groupes
2004
2005
2006
2007
2008
Evolution
moyenne
annuelle
Total titre I : produits de l'assurance maladie
415 349 723,86
419 124 775,98
431 281 151,02
437 184 571,00
441 413 552,50
1,53 %
Total titre II : produits de l'activité hospitalière
30 596 095,18
35 754 066,55
50 670 753,50
54 472 204,28
54 200 123,16
15,37 %
Total titre III : autres produits
93 150 930,56
91 011 244,06
68 421 534,78
80 777 477,18
86 186 614,21
-1,92 %
Total recettes titres I à III
539 096 749,60
545 890 086,59
550 373 439,30
572 434 252,46
581 800 289,87
1,92 %
Titres réémis (7721)
102 632,88
146 526,09
1 681 578,64
2 172 234,02
114,49 %
Produits tarif. spécifiques exercice antérieur (7728)
14 942 316,00
13 906 174,32
12 256 739,83
11 943 601,20
14 919 176,26
-0,04 %
Total autres recettes
1 210 640,16
1 824 419,08
0
0
0
-100,00 %
Total général des recettes
540 307 389,76
547 714 505,67
550 373 439,30
572 434 252,46
581 800 289,87
1,87 %
RESULTAT COMPTABLE
678 543,96
-1 071 550,78
-20 643 365,55
-18 884 934,00
-32 835 783,10
Source : compte financier du CH&U
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Ecarts entre les prévisions et les réalisations
2006
2007
2008
CHARGES
Prévisions
Réalisations
Prévisions
Réalisations
Prévisions
Réalisations
Titre 1 Charges de personnel
368 677 825,85 €
369 232 109,78 €
380 163 699,00 €
384 713 753,07 €
392 694 203,00 €
396 992 435,37 €
Titre 2 Charges à caractère médical
112 198 305,44 €
117 931 250,18 €
116 980 878,00 €
123 084 562,27 €
23 722 958,00 €
127 241 474,41 €
Titre 3 Charges à caractère hôtelier et général
36 458 401,55 €
40 524 264,32 €
39 975 260,00 €
43 011 834,40 €
42 514 008,00 €
46 603 572,95 €
Titre 4 Charges d'amortissements, de provisions
26 004 000,00 €
43 329 180,57 €
29 789 400,00 €
40 509 036,72 €
38 655 598,00 €
43 798 590,24 €
TOTAL DES CHARGES
543 338 532,84 €
571 016 804,85 €
566 909 237,00 €
591 319 186,46 €
597 586 767,00 €
614 636 072,97 €
EXCEDENT PREVISIONNEL
TOTAL DU COMPTE DE RESULTAT PRINCIPAL
PRODUITS
Titre 1 Produits versés par l'assurance maladie
401 582 350,20 €
431 281 151,02 €
429 703 954,00 €
437 184 571,00 €
439 363 009,00 €
441 413 552,50 €
Titre 2 Autres produits de l'activité hospitalière
44 180 769,11 €
50 670 753,50 €
56 159 237,00 €
54 472 204,28 €
55 834 009,00 €
54 200 123,16 €
Titre 3 Autres produits
76 425 413,53 €
68 421 534,78 €
69 798 865,00 €
80 777 477,18 €
81 781 282,00 €
86 186 614,21 €
TOTAL DES PRODUITS
522 188 532,84 €
550 373 439,30 €
555 662 056,00 €
572 434 252,46 €
576 978 300,00 €
581 800 289,87 €
DEFICIT PREVISIONNEL
-21 150 000,00 €
-11 247 181,00 €
-20 608 467,00 €
TOTAL DU COMPTE DE RESULTAT PRINCIPAL
-20 643 365,55 €
-18 884 934,00 €
-32 835 783,10 €
Source EPRD CH&U
Structure des charges par titre fonctionnel de 2006 à 2008
Année
2006
2007
2008
dernière moyenne connue CHR 2006 (source: rapport du Comité
d'experts Finance - BDHF)
Titre 1
64,66 %
65,06 %
64,59 %
63,25
Titre 2
20,65 %
20,82 %
20,70 %
20,67
Titre 3
7,10 %
7,27 %
7,58 %
7,96
Titre 4
7,59 %
6,85 %
7,13 %
8,11
Source : compte financier du CH&U
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Evolution de la capacité d'autofinancement du budget principal (H)
Affectation de la CAF
2004
2005
2006
2007
2008
2009
variation
2008/2004
Résultat de l'exercice
678 543,96
-1 071 550,78
-20 643 365,55
-18 884 934,00
-32 835 783,10
-28 679 874,00
-4939 %
+ valeur comptable des éléments
d'actif cédés (C/675)
1 127,96
60 540,37
70 981,62
37 681,33
2 217,29
212 333,57
97 %
+ dotations aux amortissements
et aux provisions (C/68)
24 260 159,54
22 020 257,39
25 271 494,90
26 096 673,90
28 799 343,63
30 097 446,00
19 %
- produit des cessions d'éléments
d'actifs (c/775)
98 882,43
189 961,90
12 036,13
1 016 674,00
239 329,64
2 500 000,00
142 %
- quote-part des subventions virées
au compte de résultat (c/777)
77 831,15
15 088,16
16 249,01
12 794,19
61 512,86
62 000,00
-21 %
- reprises sur amortissements
et provisions (C/78)
3 451 959,96
5 092 968,43
1 594 866,63
3 634 554,59
471 487,46
1 480 000,00
-86 %
CAF BRUTE
21 311 157,92
15 711 228,49
3 075 959,20
2 585 398,45
-4 806 552,14
-2 412 094,43
-123 %
Remboursement des dettes financières
3 738 079,45
3 264 765,47
4 385 201,79
7 869 589,90
10 016 281,92
14 200 000,00
168 %
CAF nette budget principal
17 573 078,47
12 446 463,02
-1 309 242,59
-5 284 191,45
-14 822 834,06
-16 612 094,43
-184 %
Source : compte financier du CH&U
Evolution du taux de vétusté des équipements et taux de renouvellement des immobilisations
2006
2007
2008
taux de vétusté national année 2006
taux de vétusté des équipements
58,4
65,53
67,8
78,12
taux de renouvellement des immobilisations
10,97
10,59
9,81
12,55
Source : compte financier du CH&U
Evolution du poids des dépenses d'investissement par rapport aux recettes T2A
2006
2007
2008
intérêts des emprunts liés à l'investissement (compte 6611)
2 972 795,15 €
5 408 716,23 €
7 873 654,39 €
dotation aux amortissements (comptes 6811)
22 536 632,65 €
25 881 423,90 €
27 647 673,63 €
recettes du titre 1
431 281 151,02 €
437 184 571,00 €
441 413 552,50 €
%
5,91 %
7,16 %
8,05 %
Source : compte financier du CH&U
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Evolution de la dette et des frais financiers
2004
2005
2006
2007
2008
Encours de la dette au 31/12
52 631 666,66 €
59 878
496,00 €
118 193
294,21 €
150 830 370,98 €
218 467 017,37 €
Charges financières au 31/12
1 280 860,50 €
1 813 784,98 €
3 329 951,22 €
5 682 699,37 €
8 838 665,99 €
dont emprunts (c/6611)
1 280 860,50 €
1 813 784,98 €
2 972 795,15 €
5 408 716,23 €
7 873 654,39 €
dont ligne de trésorerie (c/6615)
-
€
-
€
357 156,07 €
273 983,14 €
965 011,60 €
durée apparente de la dette (en année = (SC c/ 16 -
ICNE c/ 1688) / CAF brute
2,51
3,7
25,2
40,8
infini car CAF brute négative
médiane de la strate
2,96
3,07
3,42
4,62
non connue lors du dépôt du rapport
indépendance financière en %
20,37
22,77
38,52
47,12
50,35
médiane de la strate
31,36
32,34
35,62
36,44 (chiffre
TBFEPS)
non connue lors du dépôt du rapport
Source : compte financier
Evolution du bilan fonctionnel synthétique
2005
2006
2007
2008
FRI (ressources/emplois en %)
99,4
105,3
105,8
FRE (ressources/emplois en %)
99,3
48,2
-12
FRNG (K €)
-3 163 000
8 630 000
-7 862 000
BFR (K €)
-16 373 000
8 850 000
6 025 000
Trésorerie (K €)
13 211 000
-220 000
-13 888 000
FRNG/BFR
0,19
0,98
-1,3
Moyenne 2006 CHR
-0,49
Source : TBFEPS 2002-2007 et 2008
Evolution comparée des investissements et des amortissements
En K €
2004
2005
2006
2007
2008
% évolution
C/21
407 970
439 940
490 545
514 986
528 948
29,65 %
C/23
7 803
20 082
16 982
41 628
87 760
1024,70 %
C/28
219 320
236 288
255 474
279 497
304 574
38,87 %
C28/31
53,76 %
53,71 %
52,08 %
54,27 %
57,58 %
7,11 %
Budget principal
2005
2006
2007
2008
415 créances non valeur
0
0
0
0
416 redevables contentieux
0
0
0
0
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Equilibre des cessions d’immobilisations
2004
2005
2006
2007
2008
C/675 valeur comptable des éléments d’actif cédé
1
60
71
37
2
C/676 différence positive sur réalisations
0
0
0
0
0
675 + 676
1
60
71
37
2
C/775 produits des cessions d’actif
98
190
12
1 016
239
C/776 différences négatives sur réalisations
0
0
0
0
775 + 776
98
190
12
1 016
239
(775 + 776) – (675 + 676)
97
130
-59
979
237
Evolution des taux de charges reportés
REPORTS DE CHARGES
2005
2006
2007
2008
Budget principal
Total des charges reportées (de n-1 sur n)
2 179 599
13 619 861
7 758 123
5 979 900
Total des charges reportées (de n sur n+1)
13 619 861
7 758 123
5 979 900
Charges totales de l’exercice n
548 786 056
571 016 805
591 319 186
614 636 073
Taux de charges reportées (N-1 sur N/charges totales N)
0,40 %
2,39 %
1,31 %
0,97 %
Budget consolidé
Total des charges reportées (de n-1 sur n)
2 233 763
13 801 284
7 834 545
6 065 192
Total des charges reportées (de n sur n+1)
13 801 284
7 824 545
6 065 192
Charges totales de l’exercice n
564 821 103
592 642 634
605 208 923
620 701 265
Taux de charges reportées
0,40 %
2,33 %
1,29 %
0,98 %
Source : comptes de gestion et financiers
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Evolution des taux de produits reportés
REPORTS DE PRODUITS
2005
2006
2007
2008
Budget principal
Total des produits reportés (de n-1 sur n)
15 512 950
12 262 660
13 651 997
17 093 590
Total des produits reportés (de n sur n+1)
12 262 660
13 651 997
17 093 590
Produits totaux de l’exercice n
545 890 087
550 373 439
572 434 252
581 800 290
Taux de produits reportés (N-1 sur N/charges totales N)
2,84 %
2 23 %
2,38 %
2,94 %
Budget consolidé
Total des produits reportés (de n-1 sur n)
15 619 789
13 127 381
13 970 592
17 471 831
Total des produits reportés (de n sur n+1)
13 127 381
13 970 592
17 471 831
Produits totaux de l’exercice n
674 637 257
677 471 412
603 876 675
599 272 121
Taux de produits reportés (N-1 sur N/produits totaux N)
2,72 %
2,27 %
2,31 %
2,92 %
Source : compte de gestion et financiers
Evolution des reports de produits
Report de produits - budget consolidé
2005
2006
2007
2008
N° de cpte
Libellé
7721
Réémissions de titres annulés
1 096 677
1 748 538
2 236 162
Budget principal
1 047 800
1 681 579
2 172 234
Budget annexe - USLD
48 877
66 960
63 928
7728
Autres produits sur exercices antérieurs
13 964 137
12 195 237
15 233 489
Budget principal
13 906 174
11 943 601
14 919 176
Budget annexe _ DNA
22 201
85 838
883
Budget annexe -USLD
1 274
6 956
17 850
Budget annexe - école paramédicale
34 488
157 562
295 580
Budget annexe - lutte contre l'alcoolisme
1 280
0
772
(sans précision)
13 121 461
Budget principal
12 256 740
Budget annexe - DNA
3 109
Budget annexe - USLD
92 188
Budget annexe - école paramédicale
765 202
_
Budget annexe - lutte contre l'alcoolisme
1 439
Budget annexe - structure pour toxicomane
2 783
773
exercices antérieurs - mandats annulés
558 975
5 921
26 817
2 180
Budget principal
558 975
5 921
26 817
2 180
TOTAL DES REPORTS DE PRODUITS
15 619 789
13 127 381
13 970 592
17 471 831
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives– CHU de Nancy (54)
Evolution des reports de charges
Report de charges - budget consolidé
2005
2006
2007
2008
N° de cpte
Libellé
6721
charges/ exercices antérieurs relatives au pers
5 912
5 975 848
4 675
89 585
Budget principal .
5 912
5 902 905
4 599
89 565
Budget annexe - USLD (unité de soins de Jonc
0
21 618
76
20
Budget annexe -
écoles paramédicales
0
50 483
0
0
Budget annexe - lutte contre l'alcoolisme
708
0
0
Budget annexe - structure pour toxicomane
135
0
0
charges/ exercices antérieurs à caractère méd
184 158
2 555 452
3 161 871
464 604
6722
Budget principal
184 158
2 555 452
3 161 871
464 604
charges/ exercices antérieurs à caractère hôte
495 508
2 995 855
520 744
1609 421
6723
Budget principal
495 508
2 953 444
519 351
1 605 990
Budget annexe - USLD (unité de soins de lon,
18 777
990
48
Budget annexe -
écoles paramédicales
23 634
404
3 383
autres charges/ exercices antérieurs
20
540
464 821
0
6728
Budget principal
540
464 821
0
Budget annexe - USLD (unité de soins de lonc
20
0
0
0
(sans précision)
0
521
0
368
672
Budget annexe - DNA (dotation non affectée)
0
521
0
368
titres réémis
1 548 165
2 273 068
3 672 433
3 901 215
673 Budget principal
1 494 021
2 207 520
3 607 481
3 819 740
Budget annexe - USLD (unité de soins de Ions
50 015
59 493
61 748
64 894
Budget annexé -
écoles paramédicales
4 129
6 055
3 204
16 580
TOTAL DES REPORTS DE CHARGES
2 233 763
13 801 284
7 824 545
6 065 193
Evolution des provisions pour les comptes-épargne temps – compte 143
Budget principal
2006
2007
2008
Nombre jours de CET PNM cumulés
Nombre jours de CET PM cumulés
Montant total des crédits inscrits au compte 143
3 285 770
0
137 535
Insuffisance des inscriptions au compte 143
Source : comptes financiers