Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine » de Forbach (Moselle)
Epinal, le 26 septembre 2009
Le Président,
Réf. à rappeler :
RECOMMANDE + A.R.
Madame la Directrice,
Par lettre des 6 et 10 août 2009, j’ai communiqué à votre prédécesseur le rapport
d’observations définitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion du
centre hospitalier « Marie-Madeleine » de Forbach pour les exercices 2000 jusqu’à la période
la plus récente.
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport d’observations, qui sera
communiqué à l’assemblée délibérante, dès sa plus proche réunion. Inscrit à l’ordre du jour, il
est joint à la convocation adressée à chacun des membres de l’assemblée et donnera lieu à un
débat.
Après information de l’assemblée délibérante, le rapport d’observations, accompagné
des réponses, devient un document communicable à toute personne qui en fera la demande,
conformément aux dispositions de la loi du 17 juillet 1978, relative à la communication des
documents administratifs.
Je vous serais obligé de bien vouloir me tenir informé de la date à laquelle ce rapport
sera communiqué.
Je vous prie de croire, Madame la Directrice, à l'expression de ma considération
distinguée.
Jean MOTTES
Madame Véronique ANATOLE-TOUZET
Directrice par intérim du centre hospitalier « Marie-Madeleine » de Forbach
2, Rue Thérèse
BP n° 80229
57604 FORBACH Cedex
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
2
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER « MARIE-MADELEINE »
DE FORBACH (MOSELLE)
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
3
1.
Rapport d’observations définitives du 9 juillet 2009.
2.
Réponse de Monsieur Jean-Paul COLOTTE, directeur du centre hospitalier
« Marie-Madeleine » de Forbach, par lettre enregistrée au greffe de la juridiction
le 7 septembre 2009.
3.
Procès verbal par lequel le greffe de la Chambre régionale des comptes de
Lorraine constate que Madame Annick CLEMMER, ancienne directrice du centre
hospitalier « Marie-Madeleine » de Forbach, n’a pas adressé de réponse au titre
des dispositions de l’article L. 243-5 du code des juridictions financières dans le
délai d’un mois fixée au 11 septembre 2009.
4.
Procès verbal par lequel le greffe de la Chambre régionale des comptes de
Lorraine constate que Monsieur le Président du conseil d’administration du centre
hospitalier « Marie-Madeleine » de Forbach, n’a pas adressé de réponse au titre
des dispositions de l’article L. 243-5 du code des juridictions financières dans le
délai d’un mois fixée au 11 septembre 2009.
Le présent rapport est composé des documents suivants :
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
4
S O M M A I R E
SYNTHESE
6
1.
INTRODUCTION
9
2.
LA PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER
10
2.1.
Présentation générale
10
2.2.
Les relations du centre hospitalier Marie Madeleine avec le syndicat
interhospitalier
Unisanté +
ou les autres structures hospitalières
11
2.3.
L’équipement en lits
13
2.4.
Les effectifs
13
2.5.
La direction
14
2.5.1. Les mouvements de personnels
14
3.
DES MISSIONS ET DES OBJECTIFS DU CENTRE HOSPITALIER
15
3.1.
Insertion de l’établissement dans le réseau de soins
15
3.2.
La contractualisation avec l’Agence régionale de l’hospitalisation
15
3.2.1. Le projet d’établissement
15
3.2.2. Les orientations stratégiques récentes
17
3.2.3.
Le contrat d’objectifs et de moyens (CPOM)
19
3.2.4.
Le plan de retour à l’équilibre financier
21
4.
DES RESULTATS OBTENUS PAR LE CENTRE HOSPITALIER
24
4.1.
L’activité hospitalière (source SAE)
24
4.1.1. Données générales
24
4.1.2.
La dégradation du niveau moyen de technicité des interventions
27
4.2.
La situation financière
29
4.2.1. Sincérité des comptes
29
4.2.2. Analyse financière
36
Les données générales
36
Les charges de personnel
37
L’excédent brut d’exploitation
37
La capacité d’autofinancement
39
L’investissement
39
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
5
5.
LES FACTEURS DE LA DÉGRADATION DE LA SITUATION FINANCIÈRE 44
5.1.
Constat global
44
5.2.
Les faiblesses en matière d’organisation interne
45
5.2.1.
L’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) et le système d’information
45
5.2.2.
La situation en matière de maîtrise des dépenses
47
5.2.3.
Les marges de progrès en matière d’optimisation des recettes
52
5.2.4.
L’optimisation du circuit de facturation et de l’encaissement des recettes
57
5.2.5. Les pertes financières
pour l’établissement
consécutives à une pratique non
règlementaire de l’activité
libérale par certains praticiens
59
5.3.
Le système d’information hospitalier
60
5.3.1. Cadre général
60
5.3.2.
Le schéma directeur des systèmes d’information
60
5.3.3.
Les applications pratiques actuelles du SIH et les domaines de progrès
61
5.4.
Les voies du redressement
décidées par le conseil d’administration de mars 2009
62
6.
LA NOUVELLE GOUVERNANCE
63
6.1.
Les instances
63
6.1.1. Cadre général
63
6.1.2.
Modalités de fonctionnement de ces
instances
64
6.2.
Les pôles d’activités
64
6.2.1. Le périmètre des pôles
64
6.2.2. Les répercussions
sur le fonctionnement interne
65
7.
L’ORGANISATION DES SOINS
67
7.1.
L’enquête commune Cour-CRTC
67
7.2.
L’organisation de l’activité de soins
68
7.2.1. Les réorganisations récentes
68
7.2.2.
Les conséquences des réorganisations en matière d’offre de soins
70
7.2.3.
L’impact de l’évolution des normes sanitaires
70
7.2.4. La gestion des équipements
hospitaliers
71
7.3.
L’adéquation des ressources à l’activité
71
7.3.1.
La gestion du bloc opératoire
71
7.3.2.
Approche de la performance du bloc opératoire
72
7.3.3. La chirurgie ambulatoire
73
7.3.4.
L’organisation des gardes et des astreintes
73
7.3.5. L’activité libérale
74
7.3.6.
La permanence médicale, le service des urgences médicales et le SMUR
81
7.3.7.
Le dispositif de mesure de la qualité et de la performance des services de soins
81
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
6
7.4.
La prise en charge du patient
82
7.4.1. La qualité de l’accueil
82
7.4.2. La démarche qualité
82
7.4.3. La connaissance du patient
83
7.4.4.
Le respect des droits du patient
83
7.5.
Les performances médico-économiques
83
7.5.1. Les indicateurs
83
L’absentéisme
84
7.5.2.
Le classement de l’établissement dans le cadre du dispositif de lutte contre les
infections nosocomiales (indicateurs ICALIN, ICSHA, SURVISO et ICATB)
84
7.5.3. La certification
de l’établissement par la Haute autorité de la santé
86
8.
LE PROJET D’UN NOUVEAU PLATEAU TECHNIQUE (PTU)
86
9.
ANNEXES
87
10.
RECOMMANDATIONS
102
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
7
SYNTHESE
D’une capacité totale de 314 lits, le centre hospitalier Marie Madeleine de Forbach (CHF),
en réalisant un produit annuel d’environ 41 millions d’euros, se classe parmi les
établissements de taille moyenne. Il emploie 89 praticiens hospitaliers et un personnel non
médical de 554 agents hospitaliers. Le CHF accueille également des internes ; ils étaient au
nombre de 7 en 2007.
Une situation financière gravement dégradée et en partie masquée par une fiabilité
insuffisante des comptes
L’établissement enregistre, depuis plusieurs années, une situation déficitaire qui ne cesse
de s’aggraver ; elle pourrait atteindre près de 3 millions d’euros, soit environ 7 % de son
budget d’exploitation. Son endettement est particulièrement élevé et dépasse le seuil moyen
de sa catégorie. Au surplus, le profil des emprunts laisse apparaître des produits à risques pour
le CHF, en raison de la sensibilité des taux à des facteurs conjoncturels. Ces risques ne sont
d’ailleurs ni véritablement appréhendés et encore moins anticipés.
En l’état, la situation financière traduite par les comptes n’apparaît en conséquence pas
fiable. Une partie du déficit est masquée par des écritures comptables insuffisantes.
La technique comptable des provisions est en particulier largement ignorée dans cet
établissement dans la mesure où le niveau des provisions est davantage déterminé par les
contraintes budgétaires (inscription en non valeur des créances irrécouvrables) ou par les
dotations exceptionnelles des autorités de tutelle (CET, recettes du titre 4,…), que par une
appréciation méthodique et objective des risques financiers (portefeuille des créances
objectivement irrécouvrables, différentiel des créances de l’articles 58 , créances CET et
heures supplémentaires,…).
Cette situation comptable et financière hypothèque la poursuite de la modernisation de
l’établissement et remet en cause la viabilité économique même du modèle local
d’organisation des soins.
Des dysfonctionnements majeurs
Le centre hospitalier de Forbach, dont la situation financière apparaît de plus en plus
critique, connaît concomitamment des dysfonctionnements dont les caractéristiques et les
causes sont multiples.
Le CH de Forbach souffre, en premier lieu, d’un système d’organisation hérité de
dispositions qui n’ont plus cours que pour les syndicats interhospitaliers (SIH) créés avant
le 1
er
janvier 2005. En maintenant la personnalité juridique et l’autonomie financière de
chaque composante du SIH dont le CH de Forbach, le risque a été pris de renforcer une
bureaucratisation du système de management ; ce phénomène est engendré par la multiplicité
des instances de concertation (CME, CTE) et des centres de décisions (conseils
d’administration).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
8
En dépit de la création des pôles d’activité en application des textes sur la nouvelle
gouvernance, l’établissement tarde à retirer tout le bénéfice attendu de ces orientations. Si
l’avènement d’un conseil exécutif parmi les instances supérieures de la nouvelle gouvernance
est ressenti positivement, les conseils de pôle n’ont jamais été réunis, faute d’intérêt suffisant,
notamment d’une majorité de praticiens hospitaliers appelés à y siéger. Contrairement à
l’esprit des textes, le service clinique, comprenant à sa tête le chef de service, conserve dans
les faits la place prééminente.
Par ailleurs, le CHF qui, à la faveur d’investissements conséquents entrepris jusqu’en
2005 (restructuration du service des urgences médicales, modernisation du bloc obstétrical),
dispose au demeurant de moyens techniques de bon niveau, n’apparaît pas tirer un avantage
suffisant de ses équipements pour proposer une offre de soins adaptée aux besoins de la
population de son secteur géographique. Le « taux de fuite » important enregistré pour cet
établissement en témoigne.
Au surplus, l’évolution défavorable de certains critères (poids moyen du cas traité ou
PMCT) tend à indiquer que le CHF s’attache de moins en moins à la prise en charge des cas
les plus complexes. Cette évolution a également un impact direct sur le niveau des recettes
dans la mesure où ces dernières sont liées dorénavant à la tarification différenciée des séjours.
Les résultats économiques globaux du CHF sont également impactés par un ensemble de
dysfonctionnements internes à l’établissement, dont les principaux mettent en relief :
-
une organisation défaillante et une sous utilisation du bloc opératoire ;
-
une activité libérale exercée par une majorité de praticiens hospitaliers hors des règles
qui imposent en particulier la parité avec l’activité publique ;
-
un système de facturation des soins peu performant et handicapé en outre par des
difficultés administratives amplifiées par l’absence d’un service unique d’admission des
patients.
Une stratégie qu’il reste à mettre en oeuvre
Les objectifs du centre hospitalier ont été fixés depuis 2006 seulement, par un projet
médical qui constitue désormais la pièce maîtresse du projet d’établissement. Si ce dernier
couvre bien la période 2002 à 2007, la contractualisation des objectifs et des moyens associés
n’est intervenue qu’en mars 2007, c’est-à-dire, dans les faits, au terme de la période couverte
par le projet d’établissement. Un plan de retour à l’équilibre, avenant au contrat d’objectifs et
de moyens (CPOM), a d’ailleurs été signé le même jour et un nouveau contrat ayant le même
objet de retour à l’équilibre est actuellement en préparation sous l’autorité de l’ARH. Dans
ces conditions, la chambre constate que l’établissement a été confronté à une absence de
stratégie formalisée.
Ce défaut de stratégie est d’autant plus dommageable que, dans le même temps, a émergé
le projet de création d’un nouveau plateau technique, s’inscrivant dans le prolongement du
projet médical de la Moselle-Est arrêté en juin 2007.
En l’absence de projet d’établissement réellement opératoire, ce n’est que sous la
contrainte de déficits annuels que l’établissement a finalement été conduit à adopter un plan
de retour à l’équilibre et un projet de création d’un PTU.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
9
Le plan de retour à l’équilibre, signé le 29 mars 2007, précise que le centre hospitalier se
positionne «
comme un pôle majeur au sein du bassin houiller, avec un service d’urgence et
une antenne SMUR, un plateau technique de niveau 2 médical et chirurgical, un pôle mère-
enfant ».
D’ores et déjà, un projet médical de territoire préfigure les orientations de l’offre de
soins
à cette échelle du territoire dans la perspective d’un nouveau plateau technique unique
(PTU) à créer entre trois structures hospitalières publiques, deux établissements participant au
service public hospitalier (PSPH) et deux établissements relevant du régime de protection
sociale des Mines. Un groupement de coopération sanitaire (GCS) devrait assurer
le portage
juridique et financier et, en définitive, opérationnel de l’opération. Selon les conclusions des
travaux exploratoires, exposées dans le document approuvé au début de l’été 2008 par les
différents conseils d’administration des structures concernées, le coût d’objectif retenu est
actuellement de l’ordre de 186 millions d’euros pour une réalisation à l’horizon 2012. Le
compte d’exploitation de cette nouvelle unité devrait, en toute hypothèse, s’équilibrer dès la
troisième année de fonctionnement en 2016. Le projet est construit sur un objectif total de 427
lits pour un budget prévisionnel d’exploitation de l’ordre de 79 M€. Le chiffrage économique
et financier qui précède n’intègre cependant pas l’effet et la viabilité économique du nouvel
ensemble associant le futur PTU et ses pôles de proximité dont le CHF reconvertis ou
confirmés dans des fonctions sanitaires complémentaires.
Pour autant, la période qui s’ouvre, dite intermédiaire, ne saurait être considérée par les
responsables du CHF comme une période d’attente. La situation financière très critique
appelle en effet des remèdes à court terme. A défaut, le risque d’une situation objective de
« cessation de paiement » n’est pas à exclure.
1.
INTRODUCTION
1.1.
Le contrôle des comptes et l’examen de la gestion du centre hospitalier
« Marie-Madeleine » à Forbach ont été inscrits au programme 2008 de la chambre régionale
des comptes de Lorraine.
Par lettre du 25 mars 2008, le directeur actuel, M. Jean-Paul COLOTTE en a été
informé. M
me
Annick CLEMMER et M. Roman CENSIC anciens directeurs, ont été informés
respectivement par lettre du 16 avril 2008.
M. le président du conseil d’administration, a été informé de cet examen de la gestion
par courrier du 25 mars 2008.
1.2.
Les entretiens de fin de contrôle ont été programmés puis réalisés de la manière
qui suit :
-
Sur place, avec M. Jean-Paul COLOTTE, le 22 octobre 2008.
-
Par téléphone, avec à M
me
Annick CLEMMER, le 1
er
décembre 2008.
-
Par téléphone, avec M. Roman CENSIC, le 1er décembre 2008.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
10
1.3.
Les observations provisoires arrêtées par la chambre lors de sa séance
du 18 décembre 2008 ont fait l’objet d’un rapport qui a été adressé le 12 mars 2009 au
directeur actuel de l’établissement, M. Jean-Paul COLOTTE et à M
me
Annick CLEMMER,
ancienne directrice du même établissement.
Des extraits ont été envoyés à la même date, chacune pour ce qui la concerne, à
dix-huit personnes. Les réponses reçues à la faveur de ces transmissions ont été enregistrées
au greffe de la chambre ; quatre personnes n’ont pas adressé de réponse ni demandé une
audition ou un délai supplémentaire.
1.4.
Ces réponses ont été prises en compte par la chambre avant qu’elle n’arrête le
9 juillet 2009 ses observations définitives rapportées ci-après.
2.
LA PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER
2.1.
Présentation générale
Le centre hospitalier
Marie Madeleine
de Forbach (CHF) est un établissement offrant
principalement des soins de court séjour (234 lits). Ces prestations sont complétées par la
présence d’une unité de soins de longue durée (30 lits) et d’une maison de retraite dont la
capacité d’hébergement est de 50 lits. Au total, l’établissement compte 314 lits.
Le CHF est implanté sur le territoire dénommé « Lorraine Nord-Est »,
lequel
constitue l’un des deux territoires de santé retenus en mars 2006 pour la planification au titre
du schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) de troisième génération pour la période
2006-2011. L’établissement appartient au territoire de santé de proximité n° 7 dénommé
Bassin Houiller
sur un total de vingt territoires de proximité fixés par ledit
schéma régional.
Par ailleurs, l’avenir du centre hospitalier de Forbach s’inscrit dans le cadre
du
dispositif hospitalier lorrain en cours de recomposition sous l’autorité du directeur de l’ARH ;
ces évolutions s’articulent autour du projet portant création d’un nouveau plateau technique
(PTU) commun à plusieurs établissements de ce secteur géographique. Il assure des missions
d’hôpital de proximité mais aussi de recours (néonatalogie) hormis la réanimation assurée
depuis décembre 2007 par un établissement séparé (hôpital
1
de Freyming Merlebach).
Le centre hospitalier assure la mission d’accueil et de traitement des urgences pour le
territoire de proximité. Il dispose d’un service des urgences et d’un SMUR sur le site de
Forbach et d’une antenne SMUR à Saint-Avold (Hospitalor
2
).
Le CHF est l’une des composantes du syndicat interhospitalier (SIH)
Unisanté +
constitué avec deux autres établissements proches, à savoir le centre hospitalier
«
Le Secq de Crepy »
de Boulay (205 lits dont 20 lits de médecine) et le centre hospitalier
«
Lemire »
de Saint-Avold (182 lits dont 83 lits de médecine).
1
établissement PSPH
2
établissement PSPH- antenne SMUR
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
11
Chacune des structures citées conserve toutefois sa personnalité juridique et dispose
de son budget propre.
Ainsi, le syndicat interhospitalier Unisanté
+
est administré par son propre conseil
d’administration ; il est animé par une équipe de direction dont les membres sont issus des
établissements qui le composent. En effet, selon les termes de l’article 2 du règlement
intérieur, valant
a priori
statuts, et voté par le conseil d’administration le 11 octobre 1996, un
secrétaire général «
exerce pour l’ensemble des établissements composant le syndicat
interhospitalier aussi bien que
pour le syndicat interhospitalier lui-même,
l’ensemble des
fonctions de directeur telles que définies
[par les textes en vigueur, L. 6143-7 anciennement
L. 714-4 du code de la santé
3
].
Le chambre observe qu’aucun des documents transmis au cours de l’instruction,
s’agissant de la convention d’adhésion ou du règlement intérieur du SIH adoptés en leur
forme de projet par les instances délibératives concernées, notamment par le conseil
d’administration du CHF, n’est revêtu des paraphes et signatures des représentants légaux des
structures mises en présence.
2.2.
Les relations du centre hospitalier Marie Madeleine avec le syndicat
interhospitalier
Unisanté +
ou les autres structures hospitalières
Le CHF a adhéré au syndicat interhospitalier Unisanté
+
en 1996 (arrêté préfectoral
n° 96-238 du 21 mars 1996 précédé des délibérations concordantes des CA respectifs des
établissements concernés).
Cette adhésion était réputée s’inscrire, selon un document formant l’exposé des motifs
présenté
au conseil d’administration du centre hospitalier de Forbach le 13 octobre 1995,
dans le processus des restructurations sanitaires annoncées par le SROS en vigueur à cette
période.
Dans sa réponse, la précédente directrice du centre hospitalier, précise en substance
que cette première restructuration s’est traduite notamment par la suppression en 1999/2000
du bloc opératoire de la maternité de « Lemire » et par le renforcement de cette activité au
CHF ainsi que par le développement du service de cardiologie, indépendamment des
répercussions sur les établissements situés à proximité.
Depuis lors, la contribution du CHF concerne principalement, la mutualisation de
certaines activités logistiques (blanchisserie), techniques (informatique) et médico-technique
(laboratoire d’analyses médicales). A ces compétences statutaires du SIH, s’ajoutent des
fonctions dites transversales (fonctions DIM, fonctions de direction financière,….).
S’agissant des fonctions transversales du SIH, la chambre observe que le CHF ne s’est
attaché à en faire vérifier les coûts et surtout, les règles de répartition entre les membres de la
structure et plus particulièrement en ce qui le concerne directement, que récemment,
en 2007
4
, soit en somme, au terme d’une dizaine d’années de fonctionnement.
3
abrogé par l’
Ordonnance 2000-548 2000-06-15 art. 4 I JORF 22 juin 2000
4
Sur la base des travaux conduits en 2006 par la personne en charge du contrôle de gestion
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
12
Néanmoins, la chambre prend acte des déclarations du directeur décrivant les
initiatives ponctuelles qu’il a prises en matière de répartition des charges et des produits entre
les établissements membres du SIH Unisanté, parmi lesquelles figurent les questions touchant
les consultations hospitalières réalisées respectivement dans les établissements de
Saint-Avold et de Forbach, ou encore, l’imputation de la charge (environ 400 000 €) au
budget du CHF, de praticiens qui jusqu’en 2005, continuaient à figurer parmi les effectifs de
personnels médicaux du CH Lemire de Saint Avold tandis qu’ils exerçaient réellement au CH
de Forbach..
En ce qui concerne les activités de soins, les relations entre structures
complémentaires (annexe 1) ont été réactivées ces dernières années, notamment à la faveur du
dossier PTU avec des établissements tels que l’hôpital de Freyming-Merlebach ou le CH de
Sarreguemines
(néonatalogie).
Ces
initiatives
prolongent
plus
particulièrement,
le
rapprochement des moyens de la néonatalogie pour la prise en charge des nouveaux nés en
difficulté accueillis au CH de Saint-Avold et l’optimisation des moyens des urgences
5
.
L’ensemble s’inscrit parmi les prémices d’un processus de rationalisation de l’offre de soins
dans cette partie du territoire de santé.
Le directeur du CH de Forbach, mentionnant dans sa réponse tant les conclusions
d’expertises externes de janvier 2003 et de juillet 2003 que diverses réflexions portant sur la
restructuration sanitaire au niveau du territoire de santé engagées depuis 2004
et après avoir
exposé la liste des actions conduites dans l’établissement entre 2004 et 2008 (notes internes,
réunions diverses, plans de retour à l’équilibre financier,…) estime qu’ «
il n’est
pas exact
d'écrire que l'établissement a été confronté à une absence réelle de stratégie ».
Il poursuit en précisant
que «
force est de constater que les actions mises en oeuvre n'ont pas encore produit les effets
escomptés, et qu' effectivement
,[citant à l’appui les termes du présent rapport],
le CH
« Marie-Madeleine », qui dispose au demeurant de moyens techniques de bon niveau, n'apparaît pas
tirer un avantage suffisant de ses équipements pour proposer une offre de soins adaptée aux besoins
de la population »,
donc
[selon les mots du directeur] «
augmenter ses recettes ! »).
Pour le directeur de l’établissement, «
la réponse semble ne pas dépendre que du seul CH de
Forbach, mais se trouve aussi dans la restructuration cohérente et lisible de l'offre de soins du bassin
houiller.
Pour autant, la chambre constate, sans méconnaître les efforts produits, que les
résultats en termes d’optimisation des capacités de soins des structures présentes sur ce
territoire de santé peinent à atteindre l’ampleur souhaitable.
Au surplus, la chambre observe qu’en l’état, les moyens administratifs du CHF sont
ponctuellement fortement mobilisés par la démultiplication des instances de gouvernance
(CA, CME, CTE,….) présentes dans chaque établissement du SIH, ce que souligne le
directeur dans sa réponse lorsqu’il indique que «
le CH de Forbach fait partie du syndicat
interhospitalier UNISANTE, auquel il a adhéré en 1996 pour la totalité de ses activités. Cette
particularité juridique a effectivement entraîné une complexité croissante du système de management,
la multiplicité des instances (CTE, CME, CA) et un nombre important de comités, commissions et
conseils divers ».
Cette déperdition d’énergie n’a été, jusqu’à une période récente, qu’insuffisamment
prise en compte.
5
Cf. la plateforme avancée du SMUR vers le sud ouest du territoire de santé à Saint-Avold (Hospitalor)
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
13
A cet égard, le responsable de l’établissement déclare que «
la direction a récemment
entrepris une réflexion sur la dissolution du syndicat interhospitalier. Cette réflexion, qui aboutira
en 2010, paraissait difficilement envisageable quelques années auparavant. Le poids de l'histoire, le
sentiment que certains transferts d'activité entre les trois établissements avaient été réalisés de
manière non équitable, la situation budgétaire des hôpitaux, et l’absence de projet commun, ou
transversal, ont fait échouer les propositions d’évolution vers la disparition du syndicat et une
éventuelle fusion ou fédération de ses membres. La création, dans le bassin houiller, d'un groupement
de coopération sanitaire, annoncée dès le début de l'année 2004, a également complexifié le cadre
dans lequel le syndicat UNISANTE allait devoir s'intégrer ».
2.3.
L’équipement en lits
La carte sanitaire est désormais substituée par un document spécifique du schéma
régional d’organisation sanitaire (SROS) pour la période 2006-2011. Ce nouveau dispositif
traite concrètement de l’offre territorialisée de soins en termes d’objectifs quantifiés par
établissement - public ou privé.
Le centre hospitalier se caractérise par sa capacité de 264 lits ; six lits constituent
l’unité d’hospitalisation de courte durée. En revanche, aucune place n’est officiellement
installée pour l’hospitalisation de jour
6
.
Les 234 lits MCO se composent de 119 lits de médecine, 80 lits de chirurgie et
de 35 lits de gynécologie-obstétrique.
2.4.
Les effectifs
Toutes catégories de personnels confondues, les effectifs du centre hospitalier
« Marie-Madeleine » sont passés de 523,91 équivalents temps plein (ETP) en 2000, à 566,94
ETP en 2007, soit une progression de 8,2 % sur la période.
Cette croissance des effectifs concerne tant le personnel non médical qui passe
de 512 agents à 554, soit une progression de 8,2 % (+ 6,9 % en référence aux ETP), que le
personnel médical, qui passe de 64 (54,66 ETP) en 2000 à 89 (71,23 ETP) en 2007, soit un
accroissement de 39,1 % ( + 30,3 % en référence aux ETP). A ces chiffres, il convient
d’ajouter ceux des internes qui sont au nombre de 7 en 2007.
La chambre constate en première analyse, que le renforcement des moyens dans la
catégorie des ressources humaines, notamment des praticiens hospitaliers, n’a eu qu’un
impact modéré sur l’évolution du nombre des patients pris en charge par le secteur de
l’hospitalisation complète :
2000
2007
2007/2000
Nombre d’entrées
en hospitalisation complète
12 891
13 965
+ 8,3 %
Nombre de journées d’hospitalisation (MCO)
64 454
59 322
- 8,0 %
Source : SAE
6
Il s’agit en l’espèce des données statistiques SAE pour 2007 ; néanmoins, 227 venues au titre de
l’hospitalisation partielle sont enregistrées en 2007
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
14
Pour le responsable de l’établissement, lequel ne conteste ni l’argument ni les chiffres, ce
point «
constitue l'une des principales interrogations de la direction : comment faire en sorte que les
recrutements - qui résultent pour la plupart, de l'application de normes légales et réglementaires (ex :
chirurgie, anesthésie, pédiatrie ...) et doivent tenir compte de la législation sur les aménagements du
temps de travail, génèrent bien les recettes attendues?
Selon l’intéressé, «
la réponse dépend de la mobilisation des acteurs, mais aussi de
l'attractivité et de la qualité de la réponse apportée aux besoins d'une population soumise à une offre
de soins de pléthorique et redondante.
»
2.5.
La direction
2.5.1.
Les mouvements de personnels
La direction de l’établissement a connu une grande stabilité au cours de la période
1988-2003. Une période d’intérim de 4 mois environ assurée par un directeur adjoint, a
précédé l’arrivée le 12 janvier 2004, d’un nouveau directeur, toujours en fonction à la date du
présent contrôle.
En revanche la plupart des directions fonctionnelles ont connu ou connaissent encore
des périodes multiples sans titulaire et des mouvements significatifs de cadres.
Dans ces conditions, il est assez probable que le centre hospitalier ait souffert de
l’instabilité des cadres de direction au cours de période récente. A cet égard, le directeur
indique que «
le CH de Forbach figure sur la liste des établissements publics de santé dont la
situation est jugée particulièrement difficile, et dont les personnels de direction peuvent
percevoir la prime spécifique de sujétion».
La chambre estime que pour l’avenir, il appartiendra au représentant de
l’établissement de veiller à consolider la stabilité d’une équipe dans la durée en redéfinissant
au besoin les missions dans le cadre actualisé des profils de poste.
Cette préoccupation ne saurait toutefois être conduite indépendamment d’une
réflexion plus large, intégrant pour le moins, le fonctionnement actuel du SIH. Le sort de cette
structure se pose en effet dès lors que la création d’une structure adéquate, telle qu’un
groupement de coopération sanitaire (GCS), est appelée à se concrétiser à brève échéance
dans le cadre du projet PTU.
La chambre constate, au vu de la réponse du directeur, que ce processus est désormais
en marche et dépasse le cadre strict du centre hospitalier de Forbach quand ce responsable
précise qu’«
une mission d'appui et de conseil confiée à Maître Claude EVIN et à Monsieur le
Docteur Airaud a été créée en février 2009, afin de faciliter, sur le plan médical, administratif et
juridique les réorganisations nécessaires et résoudre les points bloquants qui subsistent. Un plan
d'action devra être défini pour la fin du premier semestre 2009, avec l'objectif reconnu et partagé par
tous de mettre en oeuvre le projet médical pendant la période intermédiaire, dans l'objectif du plateau
technique unique et des sites de proximité. En tout état de cause, les responsables du centre
hospitalier de Forbach ne considèrent pas la période qui s'ouvre, et qui sera difficile, comme une
période d'attente ».
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
15
3.
DES MISSIONS ET DES OBJECTIFS DU CENTRE HOSPITALIER
3.1.
Insertion de l’établissement dans le réseau de soins
Caractéristiques socio-économiques du territoire de soins et de l’offre de soins.
Actuellement pas moins de 7 établissements situés sur cinq sites différents
(Freyming-Merlebach, Creutzwald, Forbach, Saint-Avold et Boulay) distants les uns des
autres au plus d’une vingtaine de kilomètres composent localement l’offre de soins. Ils
appartiennent à des entités juridiques distinctes formées pour une part d’établissements
publics
7
et d’autre part d’une association de gestion participant au service public hospitalier
(Hospitalor à Forbach et à Saint-Avold) et de deux entités relevant à l’origine, des oeuvres du
régime minier (CARMI à Freyming Merlebach et à Creutzwald).
L’achèvement de la construction d’un nouvel hôpital à Sarreguemines distant de vingt
kilomètres environ, doit également être pris en compte dans l’appréciation de l’offre locale de
soins.
Par ailleurs, le TSP n° 7 d’appartenance du centre hospitalier « Marie-Madeleine »
accuse une perte de population entre les deux derniers recensements. L’arrêt complet de
l’activité minière depuis le dernier recensement amplifie le phénomène de perte de la
population résidente. Ce qui caractérise également ce territoire, outre la baisse du nombre des
naissances, c’est le vieillissement de la population
8
.
Une nouvelle organisation des soins dans le territoire n°7 «
Bassin houiller
» est
actuellement en projet sous l’autorité du directeur de l’ARH. Cette opération se caractérise
par la volonté de recomposition de l’offre de soins. Cette perspective est fondée sur le
regroupement des activités aiguës et comprend la création d’un plateau technique unique pour
le bassin houiller (PTU) avec
a priori,
le maintien des activités de proximité sur les sites des
établissements actuellement concernés.
Le coût de la création d’un PTU d’une capacité de 427 lits et places est estimé par ses
promoteurs à 186 millions d’euros
9
. Les décisions stratégiques relatives à cette opération ont
fait l’objet de délibérations par chacun des conseils d’administration des structures
concernées, en juin et juillet 2008.
3.2.
La contractualisation avec l’Agence régionale de l’hospitalisation
3.2.1.
Le projet d’établissement
Le dernier projet d’établissement
10
couvrait la période 2002-2007. En réalité, le projet
d’établissement de la période désormais révolue était formé de la réunion d’un ensemble varié
7
Au nombre de trois dont l’Hôpital Marie Madeleine de Forbach, réunis depuis 1996 en un syndicat
interhospitalier mais dont l’effet attendu au départ, en termes de synergies, n’est pas totalement démontrée,
8
L’observatoire régional de la santé et des affaires sociales en Lorraine a publié des études portant sur « La santé
observée en Lorraine » et ses annexes – octobre 2006. Le service des statistiques de la DRASS de Lorraine
publie régulièrement des données intéressantes (cf. le n° de septembre 2007)
9
Coût «
toutes dépenses comprises
»
en valeur à 7 ans selon les préconisations du plan 2012,
10
Articles
L. 6114-1 et L.6143-1 et suivants du code de la santé publique.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
16
de pièces (projet médical, lui-même constitué de contributions des divers services, le projet
social, le schéma directeur informatique,…).
La chambre relève que, par sa masse et la qualité hétérogène des contributions,
l’aspect stratégique du projet d’établissement pour la période 2002-2007 était assez peu
lisible.
Au surplus, aucun nouveau projet d’établissement n’est actuellement opérationnel. Au
demeurant, cette situation trouve en partie son explication dans le processus de restructuration
de l’offre de soins engagé dans la perspective du futur PTU.
Par ailleurs, le projet médical du bassin houiller vient d’être finalisé
11
. L’objectif est
de préparer l’émergence du futur PTU à l’horizon 2012 et de faciliter la transition au cours de
la période intermédiaire. Des groupes de travail communs aux diverses structures
concernées
12
ont été créés. Ces formations se réunissent sur des thématiques spécifiques
(ressources humaines, qualité, système d’information, DIM,…) et associent les différents
corps professionnels (médecins, soignants, administratifs), afin de créer une dynamique
favorable à la réussite du futur PTU.
En revanche, aucune conséquence directe n’a en apparence été tirée jusqu’à présent, ni
au plan administratif ni au plan de l’organisation des soins face à la tendance au
développement des phénomènes de bureaucratisation du management, consécutifs à
l’adhésion en 1996 à un syndicat interhospitalier.
La chambre observe que l’ancien projet d’établissement (2002-2007) n’a pas fait
l’objet d’une évaluation précise, ni en cours d’exécution ni à son terme. Seul le projet de soins
a été évalué par la commission des soins infirmiers en 2004. Le projet social a été suivi de
manière plus soutenue.
La chambre constate que le CH de Forbach progresse lentement dans une logique de
rapprochement en structure
13
avec divers établissements distants de quelques dizaines de
kilomètres seulement.
En effet, et quand bien même les contacts développés dans cette direction
apparaîtraient anciens, le processus visant en particulier à rationnaliser les activités cliniques
au-delà du cercle des établissements membres du SIH Unisanté +, n’est entré dans une phase
plus concrète qu’à compter du vote exprimé dans des termes identiques par les instances
délibérantes des structures concernées, c'est-à-dire, au milieu de l’année 2008.
Dans sa réponse, le directeur indique que le
« CH de Forbach a pris une part très
active dans cette réflexion en approuvant dès 2004, le principe d'un plateau technique unique,
et celui du GCS, en animant plusieurs des groupes de travail mis en place pendant la phase
préparatoire à l'élaboration des axes stratégiques approuvés en juillet 2008, et en mettant à
la disposition des autres structures son directeur des soins et son responsable du système
d'information et d'organisation. La longueur du processus, le nombre des consultants, chefs
de projet, ou conseils auxquels il a été fait appel, montrent assez la complexité de cette
11
Projet médical commun Moselle-Est - Rapporteurs : M. Eric LHUIRE et Dr Elisabeth PARIZEL
- 74 pages -
juin 2007
12
SIH, Hospitalor, Carmi
13
Au-delà des partenariats noués avec des établissements du secteur géographique proche (Cf. annexe 2)
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
17
démarche, pour la réussite de laquelle le CH de Forbach a accepté le transfert d'activités
fortement rémunératrices ».
Pour le directeur, «
la qualité des relations établies depuis deux ans entre les
directions des établissements du bassin houiller, qui tranche avec celles qui existaient
précédemment - et explique certainement- avec les contraintes budgétaires, l'évolution
favorable du projet ».
La chambre estime néanmoins qu’il est essentiel, face aux difficultés financières qui
s’aggravent que l’établissement trouve le plus tôt possible les moyens, tant en interne qu’en
liaison avec d’autres structures du secteur de la santé, pour réussir durablement son
redressement. Il s’agit de la sorte, de clore une phase d’indécision, laquelle a contribué
jusqu’à une période récente, à entretenir objectivement un potentiel d’inertie dont les effets
préjudiciables sont aujourd’hui patents.
3.2.2.
Les orientations stratégiques récentes
Le CH Forbach est désormais engagé selon des orientations stratégiques dont les
caractéristiques sont les suivantes :
3.2.2.1.
La recomposition territoriale de l’offre de soins
-
dans le cadre de la mise en oeuvre d’un plateau technique unique sur le territoire
N° 7 bassin houiller, à l’horizon 2012, en complémentarité avec les autres
établissements de santé de Moselle Est, et prenant appui sur la création d’un
groupement de coopération sanitaire (GCS).
-
durant la période transitoire à la constitution et à la réalisation du plateau
technique unique, le centre hospitalier « Marie-Madeleine » de Forbach est appelé
à rationaliser ses activités de soins, en liaison avec les autres établissements du
futur GCS.
-
dans le cadre de la psychiatrie de liaison, le centre hospitalier « Marie-Madeleine »
développera les complémentarités et la permanence des soins avec les CHS de
Lorquin et de Sarreguemines.
3.2.2.2.
La permanence des soins
La continuité et la permanence des soins font l’objet d’un projet médical commun. Ce
projet médical a
pour fondement une nouvelle répartition des disciplines suivantes:
-
La réanimation
14
.
-
La chirurgie.
-
La cardiologie et l’unité de soins intensifs de cardiologie
15
.
-
La gastro-entérologie.
-
Les laboratoires de biologie.
14
Redéployée à l’hôpital de Freyming Merlebach
15
idem
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
18
Le CHF est censé consolider
autour de son pôle femme et enfants, toutes les activités
d’obstétrique et de gynécologie, un service de néonatalogie de niveau 2+, un service de
pédiatrie et de prise en charge des adolescents.
3.2.2.3.
Le parcours de soins coordonnés
Le CHF s’inscrit dans la prise en charge de deux catégories d’offres de soins :
-
une offre de médecine, de chirurgie et d’obstétrique en programmation pour des
spécialités
mono-organiques
;
-
une offre de médecine, de chirurgie d’urgence et de médecine d’urgence
pédiatrique, prenant en compte :
* en amont, la coordination avec la médecine libérale (projet de maison médicale de
garde, convention avec les EHPAD) ;
* et en aval, l’ensemble des services de soins et plus particulièrement le futur service
de médecine polyvalente, en termes de suite logique de la prise en charge
hospitalière de patients dont la pathologie n’est pas
mono- organique
;
Par ailleurs, le CHF est appelé à étudier la mise en place d’examens d’imagerie
médicale en favorisant la proximité ; une évaluation est prévue sur ce point particulier,
en 2009.
Le CHF est appelé à développer les disciplines ou activités de manière à :
-
Veiller à la complémentarité entre ses services d’urgence et l’antenne située à
Saint-Avold (Hospitalor). Ce point devait faire l’objet d’une évaluation en 2007,
suivie d’une réactualisation du protocole signé en 1999 concernant en particulier,
la permanence médicale, les locaux, l’informatique, le dispositif réglementaire
d’accueil et d’orientation. L’évaluation du fonctionnement et de l’activité de
l’antenne SMUR sur le secteur de Saint-Avold est désormais prévue en 2009.
-
Prendre en charge, en aval des services de court séjour, une antenne du service
d’hospitalisation à domicile (HAD) sur le secteur de Forbach, à partir de la
structure pivot du CH de Boulay et en coordination avec les autres hôpitaux du
bassin houiller.
-
Répondre aux besoins de soins de suite et de réadaptation sur le secteur du
bassin
houiller.
-
Participer au réseau Oncolor dans un cadre de concertations pluridisciplinaires de
cancérologie.
-
Organiser la filière gériatrique (unité de soins de longue durée, maison de retraite)
en coordination avec les autres établissements d’Unisanté du secteur de la
Moselle Est (équipe mobile de gériatrie et soins palliatifs).
La chambre relève que le projet de création d’un PTU est de nature à accélérer les
évolutions rendues nécessaires tant par une situation financière critique que par l’obligation
de repenser un mode d’organisation des soins au niveau de l’établissement et par extension au
niveau du territoire de santé de proximité (TSP). A cet effet, les instances de l’établissement
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
19
ont validé
16
le 15 juillet 2008, le principe de création d’un plateau technique unique sur un
site nouveau. Le cadre juridique de la structure appelée à assurer le portage de l’opération
(GCS) est actuellement en préparation avec l’appui d’un cabinet d’avocats.
Le calendrier le plus récent prévoit une consolidation du dossier pour le mois de
décembre 2008.
3.2.3.
Le contrat d’objectifs et de moyens
17
(CPOM)
La chambre constate que les travaux préparatoires à l’établissement d’un contrat
d’objectifs et de moyens (CPOM) ont connu des retards importants. En effet, le CPOM n’a
été signé pour la période correspondant à celle du projet d’établissement (2002-2007) qu’à la
date du 29 mars 2007, soit en somme au cours de la dernière année de la période d’application
du projet d’établissement.
Or, le CPOM constitue dans l’esprit des textes, le prolongement
naturel du projet
d’établissement. Ce document est normalement le support permettant de préciser les
engagements réciproques des parties signataires
18
.
La chambre observe
que cette situation de carence apparente n’était à l’évidence pas
propice à tracer un objectif clair et contractualisé en matière d’organisation locale de l’offre
de soins pour cet établissement de 2002 à 2006 inclusivement.
Les objectifs quantifiés y sont décrits de manière très succincte. Ces objectifs tiennent
compte à la fois de l’absence au moment de la rédaction du CPOM, du projet médical de
territoire et du projet d’établissement en découlant. Les modalités concrètes de la
restructuration des filières de soins ne sont guère détaillées.
Ainsi, les objectifs quantifiés pour la médecine sont fixés à 4992 séjours en
hospitalisation complète et 3733 séjours en hospitalisation à temps partiel, à l’exception de la
chimiothérapie. Les objectifs quantifiés pour la chirurgie, sont fixés à 2524 séjours en
hospitalisation complète et
521 séjours pour la chirurgie ambulatoire.
L’article 8 du CPOM dispose des pénalités en cas de carence dans la réalisation des
objectifs quantifiés et/ou de non respect des engagements du contrat. Parmi ces dispositions
figurent ainsi, des objectifs quantifiés portant notamment sur le volume des séjours pour la
chirurgie ambulatoire ou les hospitalisations partielles.
A ce jour, tous ces objectifs ne sont pas tous atteints. Le conseil d’administration de
l’établissement vient seulement de statuer favorablement sur certaines de ces questions
(chirurgie ambulatoire), le 15 juillet 2008.
16
Le 15 juillet 2008 en ce qui concerne le CH Marie Madeleine
à la demande du directeur de l’ ARH de
Lorraine (courrier du 25 juin 2008) et sur la base d’un document de 48 pages intitulé « Pour une nouvelle
organisation des soins dans le bassin houiller – Axes stratégiques d’un projet global » version du 19 juin 2008
issue d’une présentation collective dans les locaux de
l’hôpital de Freyming.
17
L. 6114 du CSP
18
centre hospitalier et autorité administrative de tutelle.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
20
La chambre relève, au vu du contrat signé par les parties, que le suivi du CPOM est à
effectuer une fois l’an aux fins de vérifier si les résultats sont conformes aux objectifs,
notamment en matière de volume d’activité au regard des orientations du SROS III et ses
dispositions subséquentes.
S’agissant du volet relatif à la maîtrise des dépenses de l’assurance maladie, l’article 5
du CPOM renvoie notamment au contrat de bon usage des médicaments et à d’éventuels
accords signés avec les organismes de l’assurance maladie (maitrise médicalisée, retour à
domicile).
Par ailleurs, le CPOM du 29 mars 2007 est antérieur à la visite de certification V2 qui
s’est déroulée du 18 au 21 septembre 2007. En l’état, ce contrat ne tient pas compte des
recommandations (cf. § 6.5.4) de la Haute Autorité de santé (HAS) ; aucune actualisation
n’est prévue pour l’instant.
En effet, un premier avenant signé le 31 décembre 2007 complète les dispositions
financières particulières du CPOM. Cet avenant, notifié le 5 février 2008, concerne la
reconnaissance de l’activité d’une unité de surveillance continue de 6 lits (UHTCD).
Cette décision emporte par ailleurs, accord pour la tarification d’un « supplément de
surveillance continue » et consolide un volet nouveau de la complémentarité des structures
hospitalières locales, à savoir le service de réanimation à la suite de son transfert à l’hôpital de
Freyming-Merlebach (PSPH).
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) et ses avenants constituent en
somme, la « feuille de route » à l’usage du gestionnaire de l’établissement hospitalier pour la
période considérée. Ce dispositif permet en effet de fixer les repères utiles tendant à préciser
la manière par laquelle le CH de Forbach est appelé à s’inscrire, pour ce qui le concerne, dans
les objectifs du SROS III.
La chambre relève que la mise en oeuvre du CPOM devait faire l’objet d’une
évaluation régulière. Cependant, hormis les dispositions spécifiques prévues par le CBU et le
contrat de retour à l’équilibre financier, aucune référence à des modalités pratiques de ladite
évaluation, ni calendrier précis, ne figurent dans aucun document transmis.
La chambre considère, en l’état des éléments transmis, que la mise en oeuvre des
moyens de contrôle et l’application des sanctions éventuelles par l’autorité de tutelle (ARH) à
des fins préventives, restent à démontrer.
Néanmoins, la dégradation continue de la situation financière de l’établissement a
conduit le directeur de l’ARH à préconiser la mise place d’un plan de retour à l’équilibre
financier dès décembre 2006. La signature du dispositif de retour à l’équilibre est intervenue
le 29 mars 2007, jour de la signature du CPOM.
Or, les pièces du dossier font apparaître que, sur le fondement des dispositions de
l’article R.714.3.40 du code de la santé publique, le directeur dès sa prise de fonction, après
avoir fait un état des lieux, avait demandé et obtenu du conseil d’administration, l’ouverture
sur cette base, d’une mission d’enquête de l’ARH. Il apparait également que cette demande
est
restée
sans
suites
jusqu’au
lancement
d’une
mission
d’appui
technique
et
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
21
d’accompagnement des réformes
19
, diligentée par les services centraux du ministère en charge
de la santé (direction des hôpitaux et de l’organisation des soins –DHOS) à l’initiative de
l’ARH, les 22, 23 et 24 mai 2006.
La direction du CHF affirme néanmoins ne pas être en possession du rapport de
mission, lequel, de ce fait, n’a pas été transmis au cours du contrôle.
3.2.4.
Le plan de retour à l’équilibre financier
Un programme de retour à l’équilibre financier signé le même jour que le CPOM, soit
le 29 mars 2007, complète le dispositif du CPOM.
Cette mesure est dictée par la nécessité de trouver des solutions de redressement à
court terme puis d’assurer durablement l’équilibre financier du centre hospitalier. Il est
appuyé sur le constat, à l’époque pas si éloignée des faits, d’un résultat déficitaire
prévisionnel dépassant 6 M€ pour l’exercice 2006. Une part importante de ce déficit trouve
son explication dans la prise en charge dans les comptes 2006, d’un report de charges
cumulées (compte 6728) de 5,725 M€ au 31 décembre 2005.
L’analyse des données financières de l’époque, toutes choses égales par ailleurs,
tendent à montrer que l’établissement est confronté structurellement à une situation déficitaire
de plus de 0,4 M€ par an.
Les résultats de l’exercice 2007 et les chiffres provisoires de 2008 tendent à mettre en
évidence le fait que le CHF reste engagé dans une spirale d’aggravation de sa situation
financière.
La résorption du déséquilibre extrême de l’exercice 2006 était et reste, la motivation
première des mesures de redressement de la situation financière.
Ce plan se décompose en trois parties :
3.2.4.1.
L’apurement du report de charges cumulées des exercices antérieurs
Un emprunt de 6 M€ sur 15 ans à taux fixe a été souscrit dans cette intention
le 26 juin 2006.
La chambre souligne le fait que le financement des charges d’exploitation par des
ressources financières de long terme n’est pas exempt de critiques au plan des principes. Or,
cette solution a été retenue avec l’accord de l’autorité de tutelle, signataire du plan de retour à
l’équilibre.
La neutralisation des conséquences financières des coûts supplémentaires générés par
ce financement par la voie de l’emprunt devait conduire à la mise en oeuvre d’un plan de
mesures d’économie portant en priorité sur les dépenses du titre 1 (mutualisation de certaines
astreintes voire de gardes, transformation au service de gynécologie d’une garde en astreinte,
réorganisation ponctuelle du service SMUR, ajustement des effectifs de personnels médicaux
19
Mission conduite par M. Marin, directeur du CH de Laval.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
22
et non médicaux du service ORL,…) et des dépenses sur le titre 2 (achat de médicaments et
autres dispositifs médicaux stériles) ainsi que sur le titre 3 (charges d’hôtellerie). L’ensemble
des mesures d’économie a été évalué à hauteur de 0,525 million d’euros.
3.2.4.2.
Le plan de réorganisation
Il comprend des mesures visant la restructuration de la direction financière et porte
concrètement sur le développement du contrôle de gestion ainsi que sur la mise en place de
tableaux de bord trimestriels de suivi d’activité, des dépenses de personnels et des
consommations intermédiaires directes par service.
Le développement de la comptabilité analytique et la confrontation aux données de la
« base d’Angers » prolonge ce dispositif qui comporte également des formations à la T2A et à
la CCAM (codification et valorisation des actes), la diffusion des informations auprès des
personnels médicaux et non médicaux sur les orientations stratégiques et financières,
l’amélioration du partenariat avec les services de la trésorerie
20
et l’optimisation de la
performance en matière d’achats hospitalier.
Le plan de réorganisation de 2007 prévoit par ailleurs des mesures de renforcement du
système d’information hospitalier (SIH). Il comporte en particulier une mise en oeuvre de
préconisations ressortissant à un audit informatique effectué par une société spécialisée.
L’objectif
consiste à optimiser la gestion, la production des RUMS (résumés d’unité
médicale) et l’informatisation des prescriptions médicales.
Diverses autres mesures concernent en particulier une optimisation du fonctionnement
des services au cours de la période estivale, la création d’une équipe de brancardage ainsi
qu’une anticipation des conséquences liées à la pyramide des âges des personnels de
l’établissement.
La chambre relève que le développement des synergies au sein du syndicat
interhospitalier Unisanté figure en bonne place dans ce dispositif ; toutefois
le contenu des
actions à mener dans ce cadre n’est pas clairement exposé.
3.2.4.3.
Le plan de restructuration
Cette partie du contrat concerne la réorganisation et l’amélioration du fonctionnement
des services ; elle comporte en particulier l’individualisation d’un service de chirurgie
ambulatoire, la consolidation d’un service de médecine polyvalente avec un secteur
d’hospitalisation de jour, la création d’un secteur dédié aux consultations externes, la création
des pôles dans le cadre de la nouvelle gouvernance et une participation active de
l’établissement dans le processus de rationalisation de l’offre locale de soins hospitaliers dans
le cadre d’un GCS à créer.
3.2.4.4.
Le dispositif de suivi de la mise en oeuvre du plan de retour à l’équilibre
Le directeur a produit, comme il est prévu au plan de retour à l’équilibre, un rapport en
novembre 2007 afin de rendre compte aux autorités de la réalisation des engagements retenus.
Ce document de six pages, plutôt administratif dans sa forme, rend compte en particulier, des
20
convention
de partenariat hospitalier signée le
23 octobre 2007
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
23
actions réalisées
21
, ainsi que des actions en cours, voire des actions dont la réalisation lui
paraissait impossible à mettre en oeuvre ou encore d’autres non retenues au plan initial.
S’agissant de rendre compte du processus de restructuration et de l’atteinte des autres
objectifs, ce rapport passe notamment en revue les mesures portant sur la restructuration de la
direction financière, ou celles relatives au renforcement et à l’optimisation du système
d’information hospitalier.
Sont évoqués succinctement dans le même cadre, les sujets touchant les perspectives
démographiques des personnels, l’ouverture d’un secteur de chirurgie ambulatoire, ou les
difficultés dans l’organisation du fonctionnement du bloc opératoire.
Les résultats déjà enregistrés ou attendus dans le processus de rationalisation de l’offre
de soins dans le contexte de la préparation du futur PTU, sont à peine évoqués dans ce cadre.
La chambre constate, à la faveur des éléments concordants relevés au cours du
contrôle, que la « culture » du tableau de bord
22
est d’apparition récente dans l’établissement,
ce que confirme le directeur dans sa réponse. A titre d’exemple, la production trimestrielle des
tableaux de bord des recettes T2A a été systématisée en 2006 ; la fréquence de diffusion est
mensuelle depuis 2007. De même, la production du tableau de bord des dépenses
pharmaceutiques est passée à un rythme mensuel à compter de 2007.
La chambre estime que, dans le cadre du dispositif de gouvernance, l’intégration de
tableaux de bord plus opérationnels pour les destinataires, notamment dans les services
cliniques, conserve ainsi des marges de progrès importantes dans cet établissement, en
particulier dans le contexte des pôles d’activités.
Par ailleurs, le rapport du directeur de novembre 2007, annonce au terme d’une
présentation des causes, un déficit prévisionnel de 1,172 M€. En réalité, le compte 2007,
arrêté par le conseil d’administration, fera état d’un déficit de plus de 1,4 M€.
Or, le plan devait conduire au rétablissement de l’équilibre budgétaire à
« l’horizon 2008 ».
Les premiers chiffres pour 2008 sont en réalité nettement plus dégradés
avec l’annonce d’un déficit prévisionnel proche de 3 M€.
Dès lors, l’élaboration d’un nouveau contrat de retour à l’équilibre financier (CREF)
est apparu nécessaire et devrait voir sa mise en oeuvre à brève échéance.
La chambre relève, à quelques exceptions près, le caractère assez général et surtout,
guère contraignant des engagements inscrits dans l’actuel plan de retour à l’équilibre qui
s’achèvera lorsque le dispositif appelé à le prolonger prochainement, entrera en vigueur.
La chambre estime nécessaire de traduire dans le nouveau contrat de retour à
l’équilibre financier, des dispositions réellement à la hauteur de la situation financière
particulièrement critique de l’établissement. L’articulation avec les objectifs de recomposition
de l’offre de soins dans le cadre du projet PTU portant sur des engagements précis s’avère
ainsi nécessaire.
21
économie de 0,199 million d’euros sur les dépenses des titres 2 et 3
22
notion
anglo-saxonne de r
eporting
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
24
La chambre prend acte de la réponse faisant référence à des décisions déjà prises à son
niveau par le responsable de l’établissement, en matière de mutualisation et d’harmonisation
des activités des DIM, de circulation des informations ou d’organisation de réunions
communes entre responsables des diverses structures ainsi qu’à des engagements pour
l’avenir, notamment
sur ces questions.
L’organisation d’un suivi permanent, point par point, du contrat de retour à l’équilibre
financier parait, en conséquence de ce qui précède, s’imposer avec davantage d’acuité.
4.
DES RESULTATS OBTENUS PAR LE CENTRE HOSPITALIER
Les développements qui suivent tendront à mettre en perspective, les réalisations
enregistrées par le CHF face aux objectifs présentés
supra
et parfois fixés par la voie
contractuelle, s’agissant en particulier du CPOM ou du premier plan de retour à l’équilibre
financier.
Apparaitront ainsi, les performances effectivement obtenues sous la responsabilité des
directeurs successifs.
Seront ainsi examinés successivement les résultats obtenus par le CHF sous les thèmes
suivants :
-
l’évolution de l’activité du centre hospitalier ;
-
la situation financière ;
Les éléments touchant la mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance (ordonnance
du 5 mai 2005) et l’organisation des soins dans l’établissement, intégrés dans le dispositif
d’une enquête commune Cour des comptes/Chambres régionales des comptes, feront l’objet
de présentations séparées.
4.1.
L’activité hospitalière (source SAE)
4.1.1.
Données générales
Les données
23
traduisant les caractéristiques d’activité du CHF sont présentées à
l
’
annexe 2
.
Le nombre des entrées reste relativement stable au cours de la période sous revue
(13 965 entrées
en
2007).
L’évolution
du
volume
des
journées
d’hospitalisation
(59 322 journées en 2007) est à mettre en correspondance avec la volonté de maitrise de la
durée moyenne de séjour (DMS) des patients hospitalisés (4,69 j en 2007 contre 5,01 j
en 2002).
23
Données transmises par le CHF et données SAE
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
25
En matière d’optimisation de la durée de séjour, l’établissement effectue des
comparaisons avec des données de la base nationale par référence aux GHS (groupe
homogène de séjour) et par le truchement d’une
application informatique dédiée.
L’activité programmée devrait s’accroître avec la mise en place prochaine de la
chirurgie ambulatoire.
L’activité du service d’accueil et de traitement des urgences médicales (SAU) connaît
une croissance forte. Le nombre des passages est passé de 19 707 en 2001 (avec un taux
d’hospitalisation de 19 %) à 28 837 (dont 5 636 au titre des urgences pédiatriques) en 2007
(taux d’hospitalisation en 2006 de 17,8 %), soit une progression de 46,3 % en six ans.
Les urgences médicales représentent une part majoritaire sinon exclusive, des
hospitalisations non programmées du CHF. Avec, en 2006, 4 778 patients accueillis en
première intention puis orientés après les premiers soins vers un service clinique de
l’établissement, le service des urgences constitue un maillon essentiel de la chaine des soins
proposés par le CHF (plus de 35 % du total des patients hospitalisés en 2006).
Les activités du SMUR connaissent également un niveau de progression sensible.
Le
secteur
de
l’obstétrique
consolide
son
niveau
d’activité
24
à
raison
de 945 accouchements et 487 admissions en soins de néonatalogie et de soins (niveau 2) en
2007 (118 transferts sur 387 admissions en 2006). Le volume des césariennes pratiquées
(275 en 2007) est plutôt plus élevé, en proportion, que la moyenne, avec un taux de 29,1 % du
total des accouchements en 2007 (18,5 % en 2000).
Le niveau global d’activité de l’établissement est à rapprocher d’un indicateur appelé
le « taux de fuite ». Ce critère est calculé sous le contrôle des autorités de tutelle des
établissements (ARH). L’ensemble peut être consulté par les moyens de l’internet
25
.
La chambre constate que les chiffres relatifs à l’attractivité du CHF sont, aux
exceptions près, globalement assez médiocres.
Pour la totalité des pôles d’activité, le taux de fuite s’établit à 49,3 % en 2007. Ainsi,
près d’un résident sur deux de la zone d’attraction du centre hospitalier, évite une
hospitalisation dans cet établissement.
En ce qui concerne les activités du secteur de la médecine, à l’instar de la chirurgie, ce
taux est de 45,5 %. Plus favorable s’agissant des soins d’obstétrique, cet indicateur passe
à 18,9 %.
Cependant, ces données moyennes occultent des situations nettement plus critiques. A
titre d’exemple, en chirurgie ORL, le taux de fuite atteint le niveau de 70,2 %.
La fédération hospitalière de France (FHF) utilise la notion de « part de marché » pour
les prestations d’analyse au service de ses adhérents.
24
1 067 accouchements en 2002 et 290 admissions en néonatalogie
25
www.parthage.sante.fr
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
26
Les deux approches, fondées sur des méthodologies différenciées, conduisent en
définitive à des conclusions convergentes en ce sens qu’il est indéniable, au vu des chiffres
transmis, que le CHF connaît globalement une désaffection à son endroit.
Toutefois, des secteurs sont préservés de l’érosion d’image affectant cet établissement.
Il s’agit à titre d’exemples, du pôle mère-enfants, ou des prestations de tel ou tel praticien
ayant constitué sa patientèle.
En outre, les valeurs de l’indicateur intitulé «
poids moyen du cas traité »
(PMCT) ne
sont pas le reflet, sauf exceptions, d’un positionnement en pointe des spécialités (GHS) du
secteur MCO. Selon un critère spécifique à la base FHF, le PMCT relatif
26
s’établit à 100
pour l’obstétrique, à
91 en médecine et à 86 en chirurgie.
Dans sa réponse, le directeur reconnaît que «
les chiffres relatifs à l'attractivité du CH
de Forbach sont, aux exceptions près, globalement assez médiocres »
mais il ajoute que
«
la
question se pose encore une fois de savoir comment augmenter l'activité de manière
compatible avec la qualité et la sécurité des soins et atténuer l'effet défavorable des taux de
fuite ».
Par ailleurs, selon le conseil national de la chirurgie
27
le seuil minimum d’activité d’un
bloc opératoire est de 2000 interventions par an pour un bassin de population
de 50 000 habitants. La fédération hospitalière de France recommande pour sa part un
minimum de 4 000 séjours en chirurgie.
Au vu de ce qui précède, force est de constater que le centre hospitalier avec
ses 4 144 séjours
28
en chirurgie, n’est pas, en l’état de la description qui peut en être faite, en
situation avantageuse au regard des critères de performances habituellement retenus.
L’optimisation de l’accès au bloc opératoire (§ 6.3.1) ainsi que le projet concernant la
chirurgie ambulatoire (§ 6.3.2) dont l’ouverture du service pour cette dernière, est prévue en
fin d’année 2008, sont présentés respectivement parmi les solutions visant à atténuer l’effet
défavorable du taux de fuite en tant que menace pour l’équilibre de fonctionnement de
l’établissement.
De même, le processus de rationalisation de l’offre de soins, articulé autour du projet
de création d’un PTU, poursuit le même objectif en tant qu’il vise à minimiser l’effet coûteux
des doublons d’activité parmi les prestations proposées par les établissements concernés au
cours de la période intermédiaire.
La chambre estime qu’en tout état de cause, l’attention à porter sur le fonctionnement
des structures internes de l’établissement, notamment cliniques, constitue une étape obligée
du processus
de redressement des paramètres financiers fondamentaux.
26
Il s’agit d’un critère comparatif établi en base 100 pour la zone d’attractivité et pour l’activité analysée. En
fait, selon la définition donnée, il s’agit de valeurs financières attribuées par l’échelle publique (T2A), y compris
les suppléments liés aux durées de séjours, l’ensemble étant rapporté à la valeur 100 pour les établissements de la
zone ; le PMCT relatif s’obtient par application d’une «
règle de trois ».
27
Le Conseil National de la Chirurgie (CNC) a été mis en place par le ministre chargé de la santé, le 17 Juin
2004
28
SAE 2007
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
27
Dans sa réponse, le directeur fait état des décisions récentes qu’il a prises dans ce
domaine (chirurgie ambulatoire, ouverture d’une « petite salle de chirurgie », études
préparatoires pour l’amélioration du fonctionnement du bloc opératoire,…). Il précise que
d’autres évolutions sont à attendre à la faveur de la centralisation des consultations externes
de chirurgie dans de nouveaux locaux et plus généralement de l’accueil des patients. La
difficulté du recrutement d’anesthésistes reste cependant un sujet préoccupant pour le
responsable de l’établissement.
4.1.2.
La dégradation du niveau moyen de technicité des interventions
Le « poids moyen du cas traité » ou PMCT
29
est généralement reconnu comme
l’indice permettant d’apprécier la complexité des cas pris en charge dans un établissement
hospitalier.
L’évolution de ce critère, reproduite dans le tableau présenté ci-dessous, connaît une
érosion significative en chirurgie depuis 2006, voire brutale comme dans les services de
médecine
et de chirurgie en 2008. Même le secteur de l’obstétrique qui s’est montré jusqu’à
cette dernière année plus résistante, semble accuser des signes de fléchissement.
PMCT en euros
2004
2005
2006
2007
2008 (*)
Médecine
3 552
3 893
3 961
3 923
3 329
Chirurgie
3 434
3 668
3 707
3 605
3 132
Obstétrique
2 278
2 237
2 223
2 393
2 207
Total MCO
3 031
3 167
3 194
3 211
2 789
(*)
Situation provisoire arrêtée à la date du 6 novembre 2008
Source : logiciel PMSI
pilote
- CH Marie Madeleine de Forbach
Cette érosion du niveau moyen du PMCT traduit la cause majeure de la dégradation de
la situation financière de l’établissement. Le niveau de la recette T2A est en effet en rapport
avec la technicité des actes et autres soins prodigués aux patients.
Divers ratios tirés de l’enquête quantitative (enquête Cour des comptes/CRC) réalisée
à partir d’un questionnaire spécifique (cf. § 6.1), permettent de compléter l’analyse.
Médecine (1)
Chirurgie (1)
Maternité (1)
Total MCO
Plage de variation MCO (2)
ETP PM pour produire 5000
séjours
1,69
1,85
4,49
3,26
1,97 - 4,54
ETP PNM pour produire
5000 séjours
16,53
18,74
46,42
23,63
18,95 – 28,25
ETP PNM pour produire 5
M€ de recettes
45,40
40,87
75,51
47,36
38,64 – 57,70
Coût de la journée MCO (€)
529,11
470,46 – 548,71
Valorisation
100%
T2A/
journée MCO(€)
498,92
387,19 – 556,75
(1) découpage interne spécifique à l’enquête ; (2) CH de tailles comparables dans le champ de l’enquête.
Source
: Données de l’enquête Cour des Comptes/CRC
(sur la base de chiffres validés par le CHF)
29
Recette totale T2A du pôle d’activité ou du secteur (M, C ou O) / nombre de RSS (patients pris en charge)
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
28
Cette évolution défavorable des indicateurs relatifs à la complexité des soins
hospitaliers se mesure également dans les comptes de résultats prévisionnels.
Ainsi, la perte de recettes pour des périodes comparables en 2008 et en 2007
(8 premiers mois 2008/ 8 premiers mois 2007) s’établit provisoirement à environ 3,9 M€, soit
une diminution de près de 19 % entre des périodes homologues de deux exercices consécutifs.
Cette diminution du potentiel de recettes affecte à des degrés divers chacun des pôles
ou leurs services respectifs (annexe 3).
L’essentiel des données rendant compte de l’état général du CHF semble désormais
largement diffusé dans l’établissement sous une forme ou une autre.
La chambre souligne le fait que le positionnement du CH de Forbach dans l’offre
territoriale de soins est également sensiblement tributaire des choix professionnels des
praticiens.
Sur différents sujets, et en l’état des textes régissant le fonctionnement des
établissements publics de santé, les décisionnaires dont le directeur, sont rarement en mesure
de corriger seuls le cours des choses.
La chambre estime néanmoins qu’un management appuyé sur la dynamique interne
des pôles d’activité nouvellement créés en application des dispositions de l’ordonnance
du 5 mai 2005, peut faciliter des évolutions et engager le CHF dans le cercle « vertueux » du
redressement.
Dans sa réponse, le directeur tout en affirmant être favorable à la nouvelle
gouvernance, indique, en étayant sa position, qu’il ne partage pas cette analyse. Le
responsable de l’établissement, estime pour sa part que la création de pôles d’activités dans la
circonstance d’un hôpital de la taille de celui de Forbach, n’est pas nécessairement la solution
la plus appropriée face aux difficultés actuelles de cette structure. L’intéressé cite en
complément, les conclusions d’un rapport tendant à indiquer que les communautés
hospitalières de territoire (CHT) prévues par la loi HPST récemment adoptée, «
permettent la
création de pôles de territoire et le choix des activités à mutualiser
».
Pour le directeur, «
la création prochaine du PTU du bassin houiller et la gestion de la
période intermédiaire s'inscrivent dans cette logique et ont donné lieu à la création de deux
groupements de coopération sanitaire qui concrétisent la nécessité d'une mutualisation au
niveau du territoire, et non plus de chaque établissement. ».
La chambre estime qu’en dépit des perspectives prometteuses annoncées par le
responsable de l’établissement, il n’en demeure pas moins que la situation financière du
centre hospitalier n’a cessé de se dégrader au cours des derniers exercices et que des résultats
tangibles sont attendus au terme du deuxième plan de redressement des équilibres financiers.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
29
4.2.
La situation financière
4.2.1.
Sincérité des comptes
4.2.1.1.
Cadre général
L’instruction budgétaire et comptable M 21 applicable aux établissements publics de
santé rappelle, que «
l’objectif de la comptabilité est de donner une image fidèle de la
situation financière de l’établissement. La comptabilité doit donc être régulière en respectant
les règles qui s’appliquent, et sincère en étant tenue de bonne foi ».
Par ailleurs, l’intérêt de la comptabilité analytique hospitalière en tant qu’elle rend
possible la connaissance et l’analyse des charges, et dont la mise en oeuvre répond à une
obligation réglementaire pour les hôpitaux publics, repose sur un préalable que constitue la
tenue d’une comptabilité générale sincère.
Les principes d’indépendance des exercices budgétaires et de prudence doivent être
respectés par le gestionnaire du centre hospitalier. En l’espèce, il s’agit de sujets susceptibles
d’affecter de manière substantielle le résultat de fonctionnement, ou plus généralement, de
contrarier l’analyse financière de l’établissement.
4.2.1.2.
De l’indépendance des exercices
Selon l’instruction budgétaire M 21, «
le principe d’indépendance des exercices
signifie que les comptes présentés pour un exercice ne doivent pas empiéter sur les comptes
de l’exercice passé ou des exercices à venir
».
Des reports de charges
Le taux de charges sur exercices antérieurs
30
est de 8,8 % en 2006. D’ailleurs, sur
l’ensemble de la période sous revue, il se situe à un niveau nettement supérieur à celui retenu
pas les services du trésor (0,2 %) réputé traduire le fait que des charges d’un exercice sont
portées anormalement à la charge de l’exercice suivant. Le taux médian de la catégorie
d’appartenance du centre hospitalier est de 0,75 %.
Ce critère illustre la situation de difficulté chronique qui caractérise cet établissement
depuis 2002 pour le moins et dont l’issue reste problématique. Le poids des charges
imputables à l’exercice antérieur
31
, représente encore en 2007, un taux de l’ordre de 0,5 %.
La chambre observe que dans cette circonstance le principe d’indépendance des
exercices n’est pas respecté.
30
Les reports de charges sur l’exercice suivant s’établissent comme suit : 998 079 € de 2001 sur 2002 ;
1 131 360
€ de 2002 sur 2003 ; 2 257 819 € de 2003 sur 2004 ; 2 152 546
€ de 2004 sur 2005 ; 4 106 059 € de
charges 2005 sont reportées sur 2006 ; l’exercice 2007 supporte 192 413 € de charges rattachables à l’exercice
2006.
31
Depuis l’instauration de l’ EPRD, le report de charges est prohibé
par les textes
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
30
Cette situation conduit en particulier à une détermination erronée du résultat
comptable soumis annuellement à l’approbation du conseil d’administration et corrompt en
pratique toute analyse financière, sauf retraitements comptables appropriés
.
4.2.1.3.
Les modalités d’application du principe de prudence
Le principe de prudence est défini à l’instruction budgétaire M 21 dans les termes qui
suivent :
«
Le principe de prudence est défini comme étant l’appréciation raisonnable des faits
afin d’éviter le risque de transfert sur l’avenir d’incertitudes présentes susceptibles de grever
le patrimoine et le résultat de l’établissement […] ».
La nécessité de constituer des provisions pour risques et charges exprime cette
exigence.
Selon l’instruction budgétaire M 21 «
La provision pour risques et charges est
destinée à couvrir des risques et des charges nettement précisés, rendus probables par des
événements survenus ou en cours, mais dont la réalisation est incertaine. Elle permet ainsi de
faire supporter une augmentation probable du passif exigible à l’exercice au cours duquel
cette charge probable a pris naissance ».
Le compte épargne temps et
l’indemnisation des heures supplémentaires
La chambre relève le fait que la politique de provisionnement de l’établissement ne
prend pas en compte la totalité des droits réputés acquis par les agents, tant au titre du compte
épargne temps que de la valorisation des « heures supplémentaires » reconnues aux intéressés
(annexe 4).
En effet, s’agissant des CET ouverts pour le personnel médical, les provisions
financières constituées à cette fin, s’élèvent à 238 509,93 € (situation au 31 juillet 2008
32
). Or
le nombre de jours comptabilisés dans les CET est de 1 763 jours au 31 décembre 2007 pour
une valorisation monétaire de 766 905 €
33
. La différence entre ces deux montants forme la
part des sommes qui échappent à la prise en compte dans le résultat des exercices concernés et
au bilan. Il s’agit, pour le personnel médical, d’un différentiel portant sur 528 395,07 €
(628 934 € au 31/12/2007).
En ce qui concerne le personnel non médical, un volume de 257,45 jours est inscrit
dans les CET au 31 décembre 2007 pour une valeur de 32 536,99 €. Par ailleurs, des
dépassements d’horaires constituent des charges nées dans un exercice donné et dont le
paiement intervient partiellement ou en totalité de façon différée. Le nombre d’heures
supplémentaires payées en 2007 est de 12 590,18 heures, soit une dépense de 257 943,62 €.
Néanmoins,
le
nombre
d’heures
supplémentaires
restant
en
compte
au 31 décembre 2007 s’établit à 29 954 heures (32 332 heures au 31 décembre 2006) soit
484 360 € après valorisation monétaire.
32
ce chiffre tient compte des 100 538,93 € alloués par l’ARH en 2008 pour le personnel médical. La dotation de
la même espèce pour le personnel non médical s’établit à 202 922,23 €.
33
dont seulement
137 971 € ont fait l’objet de provisions au budget H. Les sommes provisionnées pour le
personnel non médical émargeant au budget H s’élèvent à 220 766 € au 31/12/2007. Un montant de 11 746 € est
provisionné au titre des CET des personnels
pris en compte dans les budgets annexes
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
31
Le montant des créances du personnel non médical sur le CHF s’établit sur ces bases
à 516 896,99 € dont seulement 423 688,23 € sont inscrits dans un compte de provisions ; il
vient un différentiel non provisionné de 93 208,76 € (296 130,99 € au 31/12/2007
34
).
La chambre observe, au vu des éléments qui précèdent, que les comptes financiers du
CHF ignorent actuellement en partie, l’inscription au titre des provisions pour les CET et de
l’indemnisation différée pour des « heures supplémentaires » effectuées par certains
personnels non médicaux.
Au total, le défaut d’inscription au titre des provisions atténuées des versements de
l’ARH au début de l’exercice 2008, s’élève au minimum à 621 603,83 €.
Dans sa réponse, le responsable du CH de Forbach joint et reprend à son compte les
éléments développés par un ancien directeur financier de l’établissement. Ce dernier précise
que «
les provisions CET, heures supplémentaires, risques créances douteuses, ont toujours
été évaluées, mais les provisionner revenaient à afficher un déficit encore plus important, qui
aurait pu entraîner un refus d'approbation des EPRD par le conseil d'administration qui avait
déjà beaucoup de difficultés à intégrer la problématique du déficit et de la régularisation des
reports de charges liés à la réforme de l'Etat prévisionnel des recettes et des dépenses ».
Les créances anciennes
Le tableau des provisions et des dépréciations figurant au compte de gestion (Etat F0),
récapitule les mouvements sur les comptes concernés. Il révèle en particulier que
l’établissement n’a prévu que des dotations minimes (15 195 € en 2006) au compte 15
« provisions pour risques et charges d’exploitation
». Or le stock des créances anciennes est
particulièrement conséquent
35
(annexe 5).
Les créances les plus anciennes datent de la période 1997-2000 et représentent un
montant de 54 215,04 €.
L’établissement a limité, en raison de contraintes budgétaires fortes, la constitution de
provisions pour créances irrécouvrables au cours de la période sous revue, notamment
entre 2004 et 2007, s’agissant des créances qui sont comptabilisées directement au compte
prévu à cet effet (C/654).
Or le portefeuille se compose de créances restant à recouvrer, notamment sur les
exercices anciens, dont le caractère d’irrecouvrabilité, est suffisamment probant pour justifier
de provisions éventuelles (indépendamment des diligences du comptable patent).
34
Compte tenu du versement au début de l’exercice 2008, d’une dotation exceptionnelle de l’ARH pour les CET
(202 922,23 € pour le personnel non médical)
35
Reste à recouvrer au 22/10/2008 de 2 227 277,24 € pour la période 1997-2007 dont 497 534,43 € au titre de la
période antérieure à 2007.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
32
Au surplus, il n’apparaît pas au vu des réponses produites que l’établissement se
donne pour objectif d’avoir une connaissance, même approximative de cette charge
potentielle pour son budget
36
.
De même, les facturations de certains services (SMUR à l’encontre d’Hospitalor) font
actuellement l’objet de contestations non contentieuses pour plus de 500 000 €. En raison des
montants en cause, l’établissement
gagnerait à anticiper l’impact de cette situation dans ses
comptes, au besoin en constituant des provisions. Sur ce point précis, la réponse du
responsable du centre hospitalier, citant une jurisprudence récente de la Cour de cassation,
n’apporte pas de solution définitive au problème posé.
La chambre observe que le centre hospitalier, au regard des réponses reçues, ne
procède actuellement à aucune évaluation du risque financier pesant sur ses comptes pour le
non recouvrement des créances
37
, notamment les plus anciennes.
L’appréciation d’un tel risque conduirait l’établissement à prévoir dans ses budgets un
niveau adapté de provisions après un examen méthodique de l’état de son portefeuille de
créances.
En forme de synthèse sur ces questions et en l’état des données disponibles, le résultat
déficitaire 2007 retracé dans les comptes présentés au conseil d’administration reflète
imparfaitement la situation financière réelle de l’établissement dans la mesure où certaines
charges n’ont pas été provisionnées [dotations aux comptes de provisions, différentiel sur la
créance de l’article 58 (voir § 3.2.1.4).
La chambre estime que les faits décrits dans ce qui précède, concourent à minimiser la
gravité de la situation financière, laquelle dépasse en intensité ce que semblent exprimer
actuellement les comptes arrêtés en fin d’exercice par le conseil d’administration.
En tout état de cause, l’établissement devra s’abstenir de puiser dans les moyens
constitués par les provisions des comptes 14 ou 15, hors de leur objet.
4.2.1.4.
De la situation patrimoniale
De l’enregistrement de la créance dite
de l’article 58
La créance de l’article R174-1-9 du code de la sécurité sociale, dite
créance de
l’article 58
38
, se caractérise par l’intangibilité de son montant. Ladite créance est retracée au
compte 41222 «
caisse pivot-RAR déduction »
tenu par le receveur hospitalier pour un
montant de 2 823 305,62 €.
Au terme de diverses investigations conduites par le comptable public à son entrée en
fonctions en 2007, il apparaîtrait que le montant à retenir en définitive serait plutôt
36
L’ordonnateur semble se contenter de l’examen de l’état du compte 416 mouvementé par le comptable en
relation avec des poursuites demeurées infructueuses. Aucune autre appréciation sur les créances douteuses n’a
cours actuellement
37
créances au 31/12/2007 de 551 524,71 € pour la catégorie des hospitalisés et consultants ; 2 148 138,03 €
pour
les autres tiers payant que la caisse pivot ; et 1 317 682,86 € de créances diverses
38
Décret n°83-744 du 11 août 1983
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
33
de 2 529 794,65 € si l’on considère le montant réputé inscrit dans les comptes de la CPAM
39
.
Il apparaîtrait ainsi, une différence de 293 510,97 €. Le constat de cette divergence aurait fait
l’objet d’une réserve sur les écritures du compte à la prise de fonction du comptable.
Par ailleurs, des instructions émanant de l’ancienne direction générale de la
comptabilité publique en date du 6 juillet 2007 indiquaient la procédure à suivre au niveau du
poste comptable. Il s’agissait en l’espèce, d’établir la concordance ou au contraire, après avoir
constaté des divergences (supérieures à 300 €) entre les montants de la caisse pivot et de la
trésorerie, de poursuivre plus avant la procédure prévue. Cette dernière a pour objet de fixer
de «
manière précise et juridiquement incontestable
»,
le montant de cette créance pour
chaque établissement concerné.
En effet, conformément aux dispositions de l’article 5 du décret n° 2007-1931
du 26 décembre 2007 portant diverses dispositions financières relatives aux établissements de
santé, ladite créance doit faire l’objet d’une
reconnaissance réciproque entre, d’une part, le
directeur et l’agent comptable de la caisse d’assurance maladie mentionnée à l’article
R. 174-1 du code de la sécurité sociale et, d’autre part, le représentant légal de l’établissement
de santé ainsi que le comptable public. Au terme de cette procédure, le directeur de l’agence
régionale de l’hospitalisation, constate ce montant par un arrêté.
La chambre encourage, en conséquence de ce qui précède, le centre hospitalier à
régulariser la situation et, en liaison avec le comptable, à harmoniser les écritures dans les
comptes de l’établissement, conformément à la décision des autorités administratives (ARH).
Selon le responsable du centre hospitalier, lequel reprend à son compte les éléments
d’une note émanant d’un ancien directeur financier de l’établissement, de nombreux courriers
ont été adressés à la caisse pivot
;
le directeur précise que
« celle-ci n'a jamais répondu ni
justifié son solde par rapport à celui enregistré par le comptable ».
La chambre estime que dans la connaissance actuelle de l’affaire, la constitution d’une
provision pour dépréciation d’une créance de même montant (293 510,97 €) serait de nature à
renforcer la sincérité des comptes du bilan.
De l’état de l’actif
Selon l’instruction budgétaire et comptable M21, l’état de l’actif doit être établi tous
les cinq ans à l’appui du compte financier. Or, l’état de l'actif n’a pas
été produit à l'appui des
comptes 2005. Si la production de cette pièce incombe au comptable du centre hospitalier, il
n’en demeure pas moins que l’établissement d’un tel document requiert
le concours actif des
services de l’ordonnateur.
Au surplus, la chambre observe des divergences apparaissant dans les écritures
comptables en matière d’immobilisations
40
(comptes 20 et 21 en particulier). Ces anomalies
soulignent la nécessité d’une actualisation régulière des montants inscrits aux comptes
destinés à retracer les actifs immobilisés du bilan. Ces ajustements sont d’autant plus
39
Annexe à une lettre n°06/4781 du 6 juillet 2007 de la trésorerie générale de la Moselle
40
A titre d’exemple, l’écart total de 67 398,36 € apparaissant entre les éléments de la balance des comptes (20 et
21) du Grand Livre tenu par le comptable (au 1/1/2008) et la valorisation
des mêmes actifs communiqués par les
services de l’hôpital.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
34
nécessaires qu’ils ont une incidence immédiate pour la détermination rigoureuse du niveau
des amortissements de chaque exercice.
4.2.1.5.
Des autres contrôles budgétaires
Les relations entre le budget H et certains budgets annexes dont le budget retraçant les
activités d’hébergement des personnes âgées.
Deux conventions
41
tripartites
42
pluriannuelles ont été signées le 7 septembre 2004
pour la période 2004-2009, en ce qui concerne d’une part la maison de retraite « résidence
BAUER » à Forbach et d’autre part, l’unité de soins de longue durée (USLD) du CHF.
Elles font suite à une procédure d’auto-évaluation engagée selon un protocole
reconnu
43
. Les objectifs négociés entre les parties signataires sont classés en trois catégories
selon une base hiérarchisée de priorités dans les termes indiqués à l’article 6 de chaque
convention, ensemble les documents annexés.
En application de l’article 17, chaque structure pour ce qui la concerne, est appelé à
utiliser l’outil d’auto évaluation agréé par les autorités. Ainsi, au plus tard un an avant
l’échéance de la convention, chaque structure est tenue de fournir un rapport détaillé sur son
auto évaluation, c'est-à-dire avant le 7 septembre 2008 ; un contrôle sur place par les
représentants des organismes financeurs est prévu dans la continuité de la transmission dudit
rapport d’évaluation.
Or, selon les informations obtenues, ce calendrier n’apparaît pas respecté à la date du
présent rapport ; il est difficile de savoir si tous les objectifs stipulés par la convention ont été
atteints et si l’imputation des charges a été correcte ou si au contraire, ce point mériterait un
ajustement.
La chambre observe
que cette situation laisse une incertitude sur le fait de savoir si
cette circonstance a pour effet de faire supporter, en définitive, par le budget de l’assurance
maladie
44
, la couverture d’une partie des dépenses d’hébergement et de la prise en charge de
la dépendance qui ne lui incombent pas.
De la quote-part des charges de fonctionnement du SIH Unisanté +
Le SIH dispose des compétences au titre de la mutualisation des moyens
dans les
domaines suivants : Direction, flotte de véhicules, informatique, laboratoire, blanchisserie et
l’Institut de formation en soins infirmiers (IFSI).
L’IFSI initialement de la compétence du SIH, a été rattaché au CHF dans le cadre d’un
budget annexe à compter de 2006.
41
Application de la loi n°2001-647 du 20 juillet 2001, notamment son article 4
42
Préfet de la Région Lorraine, représentant de l’Etat et la caisse d’assurance maladie ; Président du Conseil
Général de la Moselle et le représentant d’ Unisanté + s’agissant de la maison de retraite du CHF.
43
Grille d’auto-évaluation
nationale « Angélique »
44
Au travers des produits de l’activité hospitalière par l’effet de la facturation des soins
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
35
Les clés de répartition des charges de fonctionnement du SIH au titre de ses
compétences statutaires strictes mentionnées
supra
, n’ont pas fait l’objet d’une actualisation
récente. Le dispositif de répartition en vigueur date en effet de 2002 (délibération
n° 2002-04-05 du CA du SIH, séance du 11 avril 2002).
En sus des compétences statutaires, la coopération entre les établissements formant le
SIH a été étendue au fil du temps et de manière informelle
45
, aux activités relevant des
domaines suivants :
-
département de l’information médicale (DIM),
-
direction des affaires financières,
-
direction des ressources humaines,
-
direction des services économiques,
-
restauration hospitalière.
Il s’agit dans ce cas d’activités dites
« transversales »
en tant qu’elles mettent en
oeuvre des moyens (des personnels pour l’essentiel) localisés sur plusieurs sites et dont les
charges sont présentes à ce titre, dans les budgets des structures respectives.
Or, jusqu’à une période récente, les charges attachées à ces
fonctions transversales
n’avaient pas fait l’objet d’une évaluation globale transparente et d’une répartition selon des
règles admises explicitement par les membres du SIH par le truchement de leurs instances,
notamment en l’espèce, par le conseil d’administration du CHF.
C’est à la faveur d’une mission d’audit diligentée en interne
46
en 2006 que des
propositions portant sur l’évaluation et la répartition des charges pour des fonctions
transversales ont été formulées.
Les clés de répartition des charges correspondant à ces fonctions transversales ont,
depuis lors, fait l’objet de décisions des conseils d’administration des structures respectives,
dont celui du CHF.
Il apparaît que la régularisation des charges imputables aux fonctions dites
transversales n’est intervenue sur des bases plus transparentes
47
qu’à la suite de la décision du
CA du SIH n° 2007/12/48A en date du 12 décembre 2007.
45
Aucune décision expresse des instances internes, ni convention
46
Service du contrôle de gestion,
comme suite à une évocation des anomalies par le CH Lemire de Saint-Avold
47
S’agissant de la régularisation en 2007 des charges liées à l’exécution des « fonctions transversales 2006 ». Par exemple,
pour la fonction « finances », il s’agit presque exclusivement de dépenses de personnel, correspondant aux agents du service
des finances. Le directeur émarge pour sa part sur le budget du SIH (en qualité de secrétaire général du SIH et dans le cadre
de la compétence statutaire de direction). La grande majorité des agents est affectée et payée sur l’UF 1012 du CH Lemire,
l’autre partie étant affectée et payée sur l’UF 5911 du CH Marie-Madeleine. Le CH de Boulay ne supporte initialement le
salaire d’aucun agent (0 € à l’UF 140), alors que le personnel des finances oeuvre pour
les trois établissements.
La clé de répartition retenue est le poids du budget de chaque entité par rapport au budget consolidé, aboutissant à une charge
relative de 62.5% (arrondie à 63%) pour le CH Marie-Madeleine, alors que le coût initial des personnels réellement supporté
était de 42,38%. Le différentiel de coût constaté fait ainsi
l’objet de la régularisation de 45 894 €, à verser par le CHF au CH
Lemire à Saint Avold. De même, le CH de Boulay qui ne supporte dans son budget aucune charge au titre des fonctions «
finances »
alors que dans les faits, il bénéficie de la prestation administrative du service des finances, est conduit à verser une
contribution de 37 842 € au CH de Lemire.
Le même type de raisonnement s’applique aux autres fonctions transversales, selon des clés de répartition appropriées
(nombre de RSS pour l’activité du service DIM ; nombre de fiches de payes pour le service des ressources humaines ;
nombre de repas pour la cuisine ; nombre d’opérations de
dépenses des titres 2, 3,4 et investissements pour les services
économiques.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
36
Le paiement effectif par le CHF de la quote-part le concernant, n’a été réalisé qu’en
début 2008
48
. Ainsi, s’agissant de la régularisation l’exercice 2006, les modalités actuelles ont
eu pour effet d’abonder la trésorerie du CHF pendant toute la durée de l’exercice 2007
de 198 773 € au détriment du CH « Lemire » à Saint-Avold.
La répartition des charges au titre des fonctions transversales de 2007 n’a pas encore
fait l’objet d’une liquidation à la date du présent rapport.
La chambre souligne le fait que cette situation dénote d’une forme d’inertie
administrative dans la mesure où les comptes 2007 ont tous été arrêtés par les conseils
d’administration des établissements respectifs.
La juridiction recommande pour l’avenir, la continuation d’un traitement en équité sur
ces questions et une action plus prompte, en termes d’exécution des décisions prises par les
instances concernées. En effet, il est vraisemblable que pendant de nombreuses années l’un ou
l’autre établissement partenaire du CHF dans le cadre du SIH, ait supporté dans son budget
des charges dont la nature et surtout le volume, ne correspondaient pas strictement à sa
« consommation de prestations », réelle ou calculée.
Le CHF devra en tout état de cause et pour ce qui le concerne, intégrer cette nouvelle
donne dans la gestion déjà très tendue de sa trésorerie.
4.2.2.
Analyse financière
Les principales tendances se dégagent de l’examen des soldes de gestion et du bilan
fonctionnel. Après retraitement et consolidation des données annuelles du compte (financier)
de gestion (budget général et budgets annexes), les agrégats les plus significatifs de la période
examinée sont présentés dans les tableaux de l’annexe 6
.
Au terme de l’exercice 2007, le résultat net d’exploitation
49
est déficitaire
de 1,364 M€ ; ce déficit est formé des résultats comptables partiels suivants
:
-
déficit de
1 428 493,25 € du budget général (H),
-
excédent de 40 414,76 € du budget annexe Long séjour (USLD),
-
excédent
de 23 904,75 € du budget annexe « Maison de retraite BAUER »,
-
équilibre comptable du budget annexe « IFSI ».
4.2.2.1.
Les indicateurs d’exploitation
Les données générales
Les produits de gestion du budget H passent de 33,551 M€ en 2002 à 41,478 M€
en 2007, soit une progression de 23,6 % en valeur monétaire courante. Les recettes
48
Dans le cadre de la journée complémentaire, voire en forme de dépenses payées au cours de l’exercice suivant.
49
Résultat comptable :
Recettes (classe 7) –dépenses (classe 6).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
37
d’exploitation du titre 1, comprenant notamment la dotation annuelle de financement et, à
compter de 2004, la dotation annuelle complémentaire (DAC) ainsi que les recettes T2A
issues de la réforme du financement des hôpitaux, passent au cours de la même période,
de 27,990 M€ à 33,401 M€, soit une augmentation de 19,3 %.
Les charges de gestion, au cours de la même période, passent de 33,684 M€ en 2002
à 42,906 M€ en 2007 soit une progression de 27,4 % en valeur monétaire courante.
Les taux d’évolution différenciés
50
entre les charges et les produits d’exploitation de la
période sous revue, trouvent leur traduction dans la formation d’un résultat déficitaire de plus
en plus marqué en structure (annexe7)
.
Par ailleurs, les recettes du
titre 1
assuraient la couverture de 83,1 % des charges
totales de gestion en 2002 ; en 2006, cette proportion a régressé à 77,8 %.
Les charges de personnel
Les dépenses de personnel
51
enregistrées dans les comptes (29,699 millions d’euros)
représentent 88,9 % des recettes du
titre 1
en 2007
52
.
Les dépenses de personnel du budget H représentent 69,2 % des dépenses de la section
de fonctionnement. Ce taux s’établissait à 73,4 %en 2002.
Dans le cas du centre hospitalier de Forbach et sur la période examinée, le poids des
dépenses de personnel (masse salariale) tend en effet à se fixer au taux de 68 % des produits
bruts (29,699/41,478) pour le seul budget H en 2007
53
. La donnée de référence
54
pour des
établissements de la même catégorie s’établit à 67, 5 %.
4.2.2.2.
Les indicateurs d’efficacité et d’efficience
L’excédent brut d’exploitation
L’excédent brut de fonctionnement doit notamment permettre de financer le
renouvellement du patrimoine
55
, de faire face à certains risques
56
et de couvrir la charge
financière du capital emprunté.
En pratique, l’établissement parvient difficilement à dégager les moyens nécessaires à
la couverture des charges calculées (amortissements, provisions,..).
50
Effet de
« ciseaux »
51
Dépenses du groupe 1du budget H
52
88,4 % en 2006 ; 89,1 % en 2001 ; 88,3 % en 2002
53
68,4% en 2006 contre
73,6 % en 2002
54
DRESS n°576 de juin 2007
55
Notamment par le truchement des dotations aux amortissements des immobilisations et des équipements
56
Constitution des provisions
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
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38
L’établissement dégage en effet un excédent brut d’exploitation trop faible
(annexe 8)
; cette situation apparaît comme une donnée structurelle qui non redressée, ne
permettra pas de maintenir le patrimoine en bon état.
Ainsi, le taux de renouvellement des immobilisations est de 2,6 % en 2007 (4,3 %
en 2006 et 3,8 % en 2005)
au regard d’une valeur médiane du groupe de référence située
à 5,8 %.
De même, le taux de vétusté des équipements traduit une dégradation dans ce domaine
avec un taux de 77 % en 2007 (75,7% en 2006 et 71,4 % en 2005), la valeur médiane
57
se
situant à 75,5 %.
Les moyens d’autofinancement particulièrement modestes, voire insuffisants, sont
absorbés actuellement pour l’essentiel, par le financement des acquisitions les plus
impératives pour le fonctionnement des services cliniques et la sécurité des interventions
médicales.
4.2.2.3.
Le résultat d’exploitation
L’établissement enregistre une succession d’exercices déficitaires au cours de la
période contrôlée.
Le résultat net d’exploitation (avant retraitements) évolue sur la période comme suit :
1000 euros
Source : Comptes de gestion
(*) Régularisation des reports de charges des exercices antérieurs après leur incorporation dans
les charges exceptionnelles de l’exercice 2006.
Ces chiffres font apparaître une dégradation continue de la situation financière au
cours de la période sous revue. L’aggravation spectaculaire de la situation financière en 2006
est à mettre en rapport avec une opération de régularisation des reports de charges des
exercices antérieurs dont les modalités de financement sont critiquables (voir § 3.2.2.4).
Le résultat 2007 confirme toutefois la tendance défavorable observée sur cette période.
Cette position est également confirmée au regard des comptes retraités aux fins d’intégrer
l’effet des charges reportées d’un exercice sur le suivant
.
Les nouvelles règles comptables
applicables depuis 2006 aux établissements publics de santé prohibent désormais cette
pratique.
La pleine application de la réforme du financement des établissements publics de santé
en 2008, si elle tend dans son principe à atténuer, par étapes
58
, l’effet de la
base historique
59
,
dans le cas du centre hospitalier de Forbach, il est essentiel au vu de ce qui précède, de
pouvoir continuer à dégager des moyens supplémentaires issus de l’activité (T2A).
57
base trésor public
58
L’application du coefficient de transition
sur une valorisation T2A à 100 % à compter de 2008 a pour finalité
d’étaler le processus sur la succession des exercices.
59
Dotation annuelle de financement, en particulier
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Résultat de l’exercice
- 89
405
- 305
708
- 6 098 (*)
- 1 364
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39
La connaissance des coûts par séjour reste dans cet exercice un élément de gestion
dont l’établissement pourra difficilement faire l’économie
60
dans l’optique d’un suivi des
écarts en référence aux hypothèses retenues (volume d’activité) dans l’état prévisionnel des
recettes et des dépenses (EPRD) de 2009, puis des exercices suivants.
4.2.2.4.
Les indicateurs d’investissement
La capacité d’autofinancement
La capacité d’autofinancement
61
de l’établissement est très médiocre au cours des
derniers exercices. En pratique, l’établissement dégage des ressources limitées pour
rembourser ses emprunts ou autofinancer ses investissements.
Le taux de capacité d’autofinancement qui permet de rapporter l’autofinancement aux
produits d’exploitation est de 1 % en 2007 au regard d’un taux de 6,5 % des établissements
publics de santé de la catégorie d’appartenance.
L’investissement
Un état récapitulatif des investissements (annexe 9) de la période sous revue fait
apparaître que l’établissement a réalisé les dernières opérations présentant une certaine
envergure en 2005. Depuis cette période, les investissements se limitent au renouvellement ou
à l’acquisition des équipements de première nécessité, notamment pour les besoins des
services cliniques.
Le taux de renouvellement des immobilisations (2,6 % en 2007) se situe au tiers du
niveau de référence
62
des établissements de sa catégorie (7,9 %).
4.2.2.5.
La structure financière de l’établissement
L’endettement
L’endettement
de
l’établissement
se
situe
à
17,732
millions
d’euros
au 31 décembre 2007. Cette dette représente actuellement l’équivalent de 39 années
d’autofinancement. Le niveau apparent de la dette fin 2007, place de fait le centre hospitalier
de Forbach dans une configuration critique au regard de ce critère car la valeur médiane des
établissements de même catégorie est de 4 années.
Une tranche nouvelle d’emprunt de 500 000 € a été mise en oeuvre en 2008 ; cette
initiative ignore un avis contraire exprimé par les autorités de tutelle (ARH) appelées à
approuver le budget annuel (EPRD)
63
.
Le ratio d’indépendance financière
64
est de 71 % en 2007 ; ce niveau plutôt médiocre
est à comparer au taux médian de 39 %
65
ou au taux moyen de 38,2 %
66
pour les
établissements classés dans la catégorie des CH de taille moyenne (définition DRESS).
60
pour les GHM les plus sensibles pour le budget (ou l’EPRD) de l’établissement dans une première approche
61
Résultat de l’exercice + [Amortissements + provisions,
nets des reprises]
62
DRESS –juin 2007
63
Courrier de l’ARH du 2 juillet 2008
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
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40
Le CH de Forbach enregistre un alourdissement de son niveau d’endettement au cours
de la période sous revue.
L’endettement a ainsi doublé en volume entre 2002 et 2007. Le profil de la dette
au 31/12/2007, est retracé à l’annexe 10.
1 OOO €
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Encours au 31/12
7 449
8 537
9 330
11 104
12 633
12 307
17 157
17 132
Encours prévisionnel
au 31/12/2008 : 16 324 437,74 €
L’établissement a entrepris en 2006, d’apurer ses reports des charges nées au cours
d’exercices antérieurs. Il a contracté à cet effet un emprunt de 6 millions d’euros
à taux fixe
de 3,98 % d’une durée de 15 ans et 3 mois, en contravention avec les principes prohibant le
financement de dépenses courantes par une ressource de long terme.
En effet, les termes de l’article 1
er
du contrat
relatifs à un financement à « hauteur de
6 000 000 EUR
[des] investissements
»
et précisant que «
l’utilisation des fonds par
l’Emprunteur pour une autre finalité ne saurait en aucun cas engager la responsabilité de
[l’établissement financier]
»,
semblent souligner les ambiguïtés de cette situation.
A l’intérieur du même contrat de prêt (multi-lignes) en date du 26 juin 2006 prenant
effet le 1
er
juillet 2006, le centre hospitalier a décidé le refinancement de huit prêts à taux
fixes ou indexés
67
d’un montant total de 9 389 597,04 € par un prêt unique
68
au taux de 3,15 %
au cours d’une première phase d’amortissement de la dette s’achevant à la date
du 30 septembre 2008 incluse. Des documents DEXIA rapportent que le taux fixe en vigueur
lors de la mise en place du prêt
en 2006 s’établissait à 4,27 %.
En réalité, il s’agit d’un emprunt appartenant à la catégorie des
produits structurés
comportant une clause sous jacente construite à partir d’un instrument de couverture (swap).
Le taux d’intérêt dépend
de l’évolution relative de deux indices
69
: le CMS EUR 30 ans et le
CMS EUR 1 an. L’emprunt appartenant à l’espèce dite des
«
produits de pente
», le taux
de 3,15 % n’est plus garanti depuis le 1
er
octobre 2008, date à partir de laquelle le taux fixe est
«
désactivé
» pour être substitué par un taux variable dès que l’écart entre le CMS EUR 30
ans et le CMS EUR 1 an franchit une barrière «
déclenchante
» fixée à 0,30 % par le contrat
de prêt.
En période de marchés volatils, les indices fluctuent à la fois subitement et en
intensité
70
. Ainsi, en l’espace de quelques jours, le taux d’intérêt peut fluctuer d’autant plus
fortement que s’applique un coefficient multiplicateur de valeur 5 dans la formule
mathématique servant au calcul du taux.
64
rapport entre les dettes à moyen et long terme et les capitaux permanents
65
réseau du trésor Fédération hospitalière de France
67
taux moyen de 4,64 % rapporté au capital restant dû au 1er juillet 2006
68
Commercialisé sous l’appellation prêt TOFIX FIXMS FLEXI
69
CMS : constant maturity swap
70
A
titre d’exemple, le 10 octobre 2008, l’écart entre les indices se situait à moins 120 points de base (-0,12 %)
- source [établissement financier]
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41
A titre d’exemple, avec un écart d’indices de moins 120 points de base, lequel reflète
une situation réelle d’octobre 2008, le
taux d’intérêt
71
peut brutalement passer à 6,5 % ; ce
niveau est à comparer au taux de 3,15 % de la
phase d’amortissement à taux fixe, désormais
révolue.
Sous cette hypothèse, rapportée à la situation du dernier trimestre 2008, la charge des
intérêts de la dette (69 539,36 €), passerait à plus du double du montant inscrit au budget
(EPRD 2008).
En outre, le contrat de prêt n’assure, au cours d’une deuxième phase d’amortissement,
c'est-à-dire, du 1
er
octobre 2008 au 1
er
octobre 2026, aucune protection financière au centre
hospitalier en raison de l’absence de clause au contrat visant l’application d’un taux plafond.
La réponse du directeur sur ce point est formée par une note d’un ancien directeur
financier de l’établissement.
Le directeur justifie la décision prise par le fait que «
l'emprunt
de l’
organisme financier
résulte d'un conseil imputable à cette société
. Le responsable du
centre hospitalier précise que «
le CH Marie-Madeleine, comme d'autres établissements de
santé, ont souscrit à ces produits, qui ont permis à
l’organisme financier
de prendre une part
de marché prépondérante sur les hôpitaux face aux autres organismes bancaires, grâce à des
taux attractifs liés aux opérations de bourse sur les places financières internationales.
Il apparaît ainsi que l’établissement s’est rangé aux arguments de l’organisme
financier,
[lequel]
« avait communiqué en 2005, des tableaux et des indicateurs qui
indiquaient que sur les trente dernières années il n’y avait jamais eu d'écart entre les taux
CMS 1 an et 30 ans justifiant le recours à la barrière déclenchante de taux variables forts ».
La chambre appelle à présent l’attention du représentant du CH de Forbach sur la
nécessité d’examiner les risques nouveaux encourus en cas de réaménagement de la dette au
prétexte annoncé de «
sécuriser davantage
l’encours actuel
» selon les mots de la société
cocontractante.
Sur l’ensemble de ces points, la chambre rappelle les dispositions encadrant le
financement des établissements publics de santé et plus particulièrement les préconisations de
la circulaire interministérielle CP/D2/DH/AF 3 n° 96-561 du 12 septembre 1996 relative aux
contrats de couverture du risque de taux offerts aux établissements publics de santé, parue au
bulletin officiel du ministère en charge des affaires sociales.
Par ailleurs, la chambre observe que le poids de l’emprunt dans l’ensemble des
ressources stables est de 70,6 % en 2007 ; ce ratio est à rapprocher des 38,5 % du taux médian
de la catégorie d’appartenance de l’établissement. L’indicateur mentionné dépasse même
légèrement le niveau d’alerte placé à 69 %.
Le ratio exprimant l’annuité en capital de la dette rapportée à l’amortissement dépasse
depuis 2003 le seuil des 60 % qui habituellement signale le moment où l’établissement met en
danger la capacité de financement de ses investissements futurs.
En 2007, le remboursement en capital rapporté au montant des amortissements atteint
le taux de 75 %.
71
t = [5,90 – 5(-0,12)]
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
42
La chambre relève au surplus, au vu des données transmises, que la prévision
budgétaire (EPRD) pour 2008 est basée sur un remboursement d’emprunts de 1 407 598 € en
capital et 753 331 € d’intérêts, soit au total, une charge de la dette de 2,161 millions €.
Ce chiffrage n’intègre pas l’aléa financier lié à la possibilité de changement du taux
d’intérêt au terme de la dernière période trimestrielle.
Compte tenu de ce qui précède, la situation financière du CHF apparaît très délicate,
notamment au regard de ses engagements à l’égard des organismes financiers. Ce point a
également été souligné par les services de l’ARH en juillet 2008.
Au surplus, certains risques de taux ne sont pas appréhendés actuellement. L’effet du
mécanisme d’ajustement des taux doit désormais être anticipé dans le cadre de la préparation
budgétaire (EPRD). A compter de 2009, ce point nécessitera, toutes choses égales par ailleurs,
une vigilance particulière.
En l’état, l’établissement ne parait pas non plus en mesure de consolider en fin
d’exercice 2008, la ligne de trésorerie dont l’encours augmente dangereusement.
La ligne de trésorerie
Afin de faire face aux difficultés, le CH de Forbach doit mobiliser de plus en plus sa
ligne de trésorerie. Son droit de tirage initial de 3 millions d’euros a été porté en 2008
à 5 millions d’euros. Cette question a été débattue lors du CA du 15 juillet 2008. La
représentante du trésor public, présente en séance, a fait savoir que la situation de la trésorerie
était tendue.
Le comptable a également rappelé à cette occasion, les exigences qui découlent du
respect du délai global de paiement des factures, à peine de verser des intérêts moratoires de
droit commun aux fournisseurs.
Selon les informations les plus récentes
72
, le montant appelé sur la ligne de trésorerie
est désormais de 3,5 millions d’euros.
En l’état, les intérêts annuels de cette ligne de financement à court terme s’élèvent
à 130 509,50 €.
Les autres agrégats financiers
Le fonds de roulement net global est négatif. A la valeur négative de 0,11 million
d’euros, son niveau représente l’équivalent d’un déficit de l’ordre d’un jour de charges
courantes en 2007. Cette donnée situe le centre hospitalier de Forbach, loin de la médiane des
EPS de la même catégorie de taille ; ladite valeur médiane traduit au contraire, pour un
établissement de référence, une marge de manoeuvre positive de 25 jours.
La valeur défavorable de ce ratio est également la signature d’un déséquilibre
financier structurel particulièrement marqué en ce qui concerne le CHF.
72
courriel d’octobre 2008 émanant du directeur financier
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
43
De surcroît, le recours à des facilités de trésorerie, dépassant le seuil des 3 millions
d’encours à la date du rapport, masque provisoirement les difficultés financières sous jacentes
du CHF.
En forme de conclusion provisoire sur ce qui précède, le CHF qui, compte tenu des
paramètres actuels du système de financement de son activité, devrait progressivement
73
plutôt tirer avantage de l’effet de la T2A
74
, n’arrive pas pour autant à effacer ses difficultés.
Ainsi, dans le contexte actuel et compte tenu de son positionnement dans l’offre de
soins, toutes choses égales par ailleurs,
l’équilibre de ses comptes ne parait pas assuré
durablement.
En effet, après un déficit de plus de 6 M€
75
euros, le déficit comptable inscrit au
compte de résultat principal en 2007 ressort à 1,428 M€
76
, soit de l’ordre de 3,4 % du produit
de l’exercice.
Les perspectives pour 2008 (voir supra) ne s’annoncent guère plus favorables. Les
observations de l’Agence régionale de l’hospitalisation en date du 2 juillet 2008 portant
approbation de l’EPRD 2008 soulignent également la situation financière critique du CHF. En
effet par ce courrier, et au vu des éléments financiers rapportés, il est demandé au représentant
de l’établissement de soumettre aux instances, un nouveau contrat de retour à l’équilibre.
La chambre observe que dans la circonstance actuelle, le CHF est conduit à mobiliser
des ressources de long terme pour le financement de son fonctionnement courant. Plus
généralement, la dégradation des finances du CHF n’apparaît pas mettre l’établissement sur
une trajectoire
lui permettant d’envisager le remboursement à terme de sa dette. A cet égard,
la conduite actuelle heurte
certains
principes de base en matière de gestion.
Dans sa réponse, le directeur s’appuyant sur une note d’un ancien directeur des
finances en fonction dans l’établissement de 2003 à 2008, donne une image encore plus
sombre de la réalité financière prévalant avant la mise en oeuvre d’une opération d’apurement
des reports de charges dans le cadre de la gestion 2006. Le directeur précise qu’à cette
période, «
le manque de sincérité de présentation des comptes ne fait pas apparaître la teneur
réelle du niveau de reports de charges. De plus le syndicat interhospitalier forme un écran
qui empêche l’appréciation directe des charges des établissements adhérents. Aux
comptes
672
qui enregistrent le report de charges imputables à l'exercice précédent, il faut
ajouter également le report des factures de pharmacie non comptabilisées sur l'année de
livraison et d'émission des factures, enregistrées en début d'année suivante.
73
Atténuation par l’effet d’un coefficient de transition inférieur à 1 (CT = 0,94) ; cependant, les recettes du titre
1 (et 2) sont en progression chaque année
74
Lorsque le système de la valorisation des soins par points ISA était en vigueur (jusqu’en 2002), le CH de
Forbach était régulièrement classé dans la catégorie des EPS dont la valeur moyenne du point se situait sous la
moyenne régionale (11,71 en 2000 pour un moyenne Lorraine de 12,75, caractéristique d’un établissement dit
sous doté – au regard du régime de financement par la dotation globale. En revanche pour 2001, le CHF avec
une valeur du point ISA de 13,6 se classe à un niveau supérieur à la moyenne régionale de 13,19) Les données de
2002 ne sont plus disponibles à l’ARH.
75
A relier notamment à l’apurement en un seul exercice des reports de charges de 5,7 M€ accumulées au cours
d’exercices antérieurs et financées par recours à l’emprunt dans le cadre d’un plan de retour à l’équilibre
financier.
76
le CRPP correspond
à plus de 93 % des charges de fonctionnement
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
44
Ainsi, les lignes de crédit budgétaires des dépenses de pharmacie 2005 sont
intégralement consommées depuis mars 2005 à cause du report des factures de 2004 sur les
premiers mois de 2005. De ce fait la pharmacie connaît de grosses difficultés
d’approvisionnement dues à la perte de confiance des fournisseurs et à des délais de
paiement supérieurs à 10 mois (contre un délai légal de
45
jours par rapport à la date de
facture).
Le report des dépenses de titres
1
est tel que les cotisations sociales des quatre
derniers mois de l’année 2005 sont reportées sur 2006. Les pénalités et intérêts de retard
alourdissent le report de charges qui s’agrandit par effet « boule de neige ».
Cette réponse souligne également le fait qu’à la fin 2005,
«
le CH Marie-Madeleine
est proche de l'état de cessation de paiement avec un tel niveau de charges reportées »
et que
le recours
à l’emprunt se présentait alors comme l’unique moyen permettant «
d'apurer ces
charges, de reprendre des paiements réguliers aux fournisseurs et organismes sociaux ».
Par ailleurs, le responsable du centre hospitalier indique dans sa réponse que «
la
situation financière de l'établissement est effectivement très dégradée, et le contrat de retour
à l'équilibre financier, approuvé en décembre 2008, ne prévoit pas une amélioration des
comptes avant 2013 ».
Le directeur précise en complément que «
la communauté médicale et le personnel de
l'établissement semblent prendre progressivement conscience de cette situation »
;
le responsable de
l’établissement ajoute que «
le conseil d'administration a approuvé une nouvelle série de mesures lors
de sa séance de mars 2009 ».
En effet,
il devient impératif, pour le CHF, de réagir à cette situation de grande
difficulté.
5.
LES FACTEURS DE LA DÉGRADATION DE LA SITUATION FINANCIÈRE
5.1.
Constat global
Les principales causes de la dégradation de la situation financière en 2008 sont à
rechercher dans les domaines suivants :
-
le positionnement global de l’offre de soins en régression (diminution généralisée
du PMCT ou dégradation d’autres indicateurs apparentés
77
- voir supra). La
situation financière est également impactée par la perte des recettes liées à la
restructuration sur le territoire de santé
78
de l’USIC (cardiologie) et du service de
réanimation.
-
Le renforcement des équipes médicales dont les effectifs n’auraient pas généré les
recettes supplémentaires à hauteur de l’augmentation
des dépenses liées au
77
En référence aux travaux de la MeaH, la base de données de la FHF
78
L’estimation
porte sur une perte de recettes des dotations correspondantes de 0, 584 million d’euros (0,232 +
0,352)
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
45
recrutement des praticiens concernés (par exemple, le secteur ORL cité par le
directeur).
Ces difficultés sont aggravées par le contexte suivant :
-
des faiblesses en matière d’organisation interne (formation des hypothèses
d’activité dans le cadre de la préparation de l’EPRD, connaissance trop globale des
coûts de production des soins, système de facturation des soins perfectible,
DIM,….).
-
Le recours à des pratiques coûteuses pour assurer la continuité du fonctionnement
de certains services au regard des exigences liées à la permanence des soins
(remplacement d’anesthésistes,…..).
-
Un volume d’activités libérales qui prend le pas, pour une majorité de praticiens,
sur l’activité publique, en contravention aux règles applicables en l’espèce
79
.
Par ailleurs, l’application du coefficient de transition se traduit, dans le cas du CHF,
par une allocation écrêtée
80
de recettes T2A calculées au taux de 100 %. Pour autant, les
recettes de titre 1 sont en augmentation dans la succession des derniers exercices.
Le responsable du centre hospitalier indique dans sa réponse que «
la présentation
qu'en fait la chambre illustre une réalité marquée par le nombre important d'établissements,
les doublons d'activité, et une baisse de plus en plus perceptible des ressources médicales
(anesthésie, chirurgie, radiologie, gynécologie ...). Le plateau technique unique constitue
certainement la réponse la plus adaptée à cette situation. ».
5.2.
Les faiblesses en matière d’organisation interne
5.2.1.
L’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) et le système
d’information
Le décret n° 2005-1474 du 30 novembre 2005 qui instaure l’état prévisionnel des
recettes et des dépenses (EPRD), a réorganisé les principes budgétaires des établissements
publics de santé. Un nouveau mode de gestion basé sur des prévisions de recettes afin de
contenir la dépense de l’hôpital est mis en oeuvre à compter de l’exercice 2006. La révision de
la nomenclature comptable (M21) complète ces évolutions.
La fiabilité de la prévision d’activité devrait constituer dès lors la première étape du
processus accompagnant la montée en charge complète du financement par le système de la
T2A.
L’activité prévisionnelle se transforme en recette potentielle par application des tarifs
nationaux et incorporation des autres dotations forfaitaires complémentaires (MIGAC, forfaits
pour les urgences). Ces derniers éléments, coefficient annuel de transition (CT) compris, sont
communiqués à l’établissement par les instances administratives, en principe au début de
l’exercice budgétaire.
79
La perte pour l’établissement a été estimée à plus de 200 000 euros par an.
80
estimation à environ 0,7 million d’euros au terme de second trimestre.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
46
L’EPRD a vocation à se décliner en autant de sous-composantes que de pôles créés
dans l’établissement. Des contrats internes de pôles sont appelés à fixer également des
objectifs d’activité à chacun de ces niveaux.
La chambre relève que cette organisation n’est pas véritablement en place
actuellement dans l’établissement. En l’état des informations reçues, la prévision des activités
annuelles, laquelle est nécessaire à l’établissement de l’EPRD, n’apparaît fondée sur aucune
base méthodologique éprouvée. Plus précisément, les responsables de pôles et autres chefs de
service
clinique, ne sont pas véritablement consultés sur le sujet.
Le niveau des recettes prévisionnelles détermine donc de fait, la limite des dépenses
autorisées (engagements) durant l’exercice.
Le suivi argumenté et en temps réel des écarts entre les activités prévisionnelles et les
réalisations dans les services de soins, devrait dans ces conditions faire partie du tableau de
bord de la gestion de l’établissement. Or, un tel outil n’existe actuellement que dans un cadre
séquentiel à fin de suivi quadrimestriel de l’EPRD auquel le centre hospitalier est tenu.
De surcroit, l’absence au niveau des pôles, d’indicateurs de gestion pertinents, d’une
qualité suffisante et opérationnelle pour éclairer concrètement la direction à suivre en vue du
redressement des situations
reconnues difficiles, constitue un handicap majeur dans la
relation entre les services administratifs et les services cliniques du CHF (pôles d’activité).
La chambre estime que le directeur de l’établissement devra en conséquence,
continuer à veiller à ce que les responsables des services cliniques
81
(regroupés en pôles
d’activité), le responsable du DIM
82
et la direction des affaires financières s’accordent afin de
nourrir en flux continus et dans le respect du principe d’économie, le système d’information
de l’établissement.
Il s’agit également par ce moyen, de garantir en première intention, la sincérité de la
prévision d’activité et donc, celle de l’EPRD. Ce dernier doit être en principe équilibré. Au vu
des éléments communiqués, ce n’est pas le cas en 2008.
Les mêmes exigences de sincérité et d’exhaustivité des données du système
d’information s’imposent ensuite en matière d’enregistrement et de suivi des activités en
phase d’exécution budgétaire.
Le centre hospitalier de Forbach qui commence à développer un outil de comptabilité
analytique médicalisé (§ 4.2.2.1)
dispose donc déjà d’une base assez solide pour faciliter
l’adaptation du mode de gestion en tenant compte en particulier, des instructions budgétaires
et comptables les plus récentes ainsi que de la logique imprimée dans ce domaine par le
système de la T2A.
La recherche durable de l’équilibre de l’EPRD devrait constituer dès lors un objectif
majeur pour la direction de l’établissement. Si cette intention est manifeste, au vu des
documents diffusés parmi les instances de l’établissement, force est de constater que les clés
81
Dans ce nouveau contexte, les praticiens hospitaliers sont les garants de la sincérité, de l’exhaustivité des
déclarations et du codage des activités de soins dans leurs unités respectives
82
en raison de ses attributions en matière de formation à la codification, de conseil et de contrôle des données
médicalisées en vue de la facturation
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
47
du redressement ne sont pas encore très opérationnelles
83
. Le processus enclenché par le
projet de PTU devrait être efficacement mis à profit à cette fin.
La chambre estime que l’établissement devra poursuivre son effort en matière de suivi
en permanence des dépenses engagées au regard des recettes liées à son activité (T2A).
En
effet, le résultat prévisionnel principal fait apparaître un écart grandissant entre les réalisations
et les objectifs dès 2007.
5.2.2.
La situation en matière de maîtrise des dépenses
5.2.2.1.
La comptabilité analytique dans le cadre du passage à la tarification à
l’activité
S’agissant de l’amélioration de la connaissance des coûts de fonctionnement de
l’hôpital
84
, l’établissement a déjà bénéficié du déploiement de la comptabilité analytique avec
l’appui de la mission d’expertise et d’audits hospitaliers (MeaH) au cours de la période
récente.
L’objectif de la première phase de développement de cet outil était la mise en place du
compte de résultat par pôle.
Les préoccupations actuelles du CHF sont désormais davantage centrées sur l’usage et
les finalités opérationnelles de la comptabilité analytique hospitalière.
Selon les responsables locaux, il est important de pouvoir procéder à l’analyse des
paramètres économiques des structures internes de l’établissement, notamment par
rapprochement
85
de références externes médicalisées. L’élaboration du tableau coût Case-Mix
(TCCM)
86
par pôle, répond dans un premier temps à cette volonté et figure parmi les priorités
de 2009.
Après
la phase de validation de la méthodologie accompagnant la mise en place de
comptabilité analytique, l’élaboration des comptes de résultat par pôle ainsi qu’un nombre
important de travaux annexes (tableaux de bord avec divers indicateurs de performances dont
la DMS par GHM, la valorisation par RSS,…) est en place. Une diffusion partielle des
éléments disponibles est organisée
en direction des pôles et autres instances (CA, conseil
exécutif,…).
83
Déficit de valorisation des outils tels que le TCCM, les données ENC, les
travaux de la MeaH, la base de
données de la FHF, les modules du diagnostic flash (Parthage).
84
Conformément à sa méthodologie générale, la MeaH recrute une quinzaine d’établissements publics et privés
volontaires pour développer et appliquer la comptabilité analytique hospitalière sur la base des outils tels que le
calcul des coûts par séjour de patients et de GHM, le « tableau coût case-mix » (TCCM), les coûts par activité.
Les travaux font l’objet de publications régulières (collaborations diverses ENSP).
85
Notion de
benchmarking
86
Instrument qui permet de comparer globalement le coût de l’établissement à celui de l’hôpital fictif produisant
le même case-mix (profil des pathologies traitées, en première approximation) sur la base des coûts moyens
fournis par l’Echelle nationale des coûts (ENC). Cette comparaison peut être faite également selon toutes les
composantes du coût d’un GHM dans la base nationale de coûts publiée par l’ ATIH.Les écarts peuvent être
décomposé en écarts sur coûts unitaires et en écart sur volume, s’agissant des dépenses médico-techniques. Cet
outil fait appel à une comptabilité analytique simplifiée. La TCCM permet de produire des indicateurs d’alerte
aux fins de détecter des domaines de surcoûts.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
48
A cet égard, la chambre rappelle la nécessité d’améliorer l’efficacité de la gestion,
notamment par une meilleure valorisation des informations et des données issues du contrôle
de gestion, par le renforcement des échanges avec les services cliniques ainsi que par une
meilleure exploitation des données de références. En l’espèce, il s’agit notamment, des
résultats disponibles en qualité d’adhérent à la base d’Angers et à la base de la FHF.
La chambre estime que le CHF gagnerait en particulier, à tirer un avantage plus
substantiel de la comptabilité analytique en vue d’une connaissance fine de la structure des
coûts d’activité par GHM (groupe homogène de malades) significatifs, ou d’une comparaison
de la performance de l’établissement avec l’échelle nationale des coûts (ENC) et
le tarif
annuel des GHS y afférents.
Les tableaux de bord actuels ne permettent pas de pointer facilement l’origine des
« surcoûts » de l’établissement aux fins de pouvoir engager rapidement et de manière ciblée,
des mesures correctives.
5.2.2.2.
Les dépenses de médicaments et des DMI
Données générales
En 2007, le centre hospitalier a enregistré parmi les dépenses du titre 2
87
, de l’ordre
de 1,9 million d’euros pour l’achat de médicaments soit 4,4 % des dépenses de
fonctionnement. Les chiffres des exercices 2005 (786 191 €) et 2006 (1 406 974 €) ne sont
guère significatifs en raison d’une pratique critiquable de reports de charges.
Les médicaments génériques, au vu des éléments transmis, représentent une faible part
dans les dépenses de l’espèce : 63 459 € en 2005, 83 440 € en 2006, 45 622 € en 2007.
La chambre observe que cette proportion
est anormalement faible au regard du total
de la dépense pour l’achat de médicaments. Cette situation n’apparaît pas cohérente avec les
orientations administratives préconisant le recours accru aux spécialités génériques, réputées
moins coûteuses pour le budget.
La dispensation des médicaments
L’établissement a mis en place un livret du médicament et un livret des dispositifs
médicaux (DMI). L’ensemble est validé par la COMEDIMS. Des documents sont imprimés et
diffusés chaque année auprès des médecins et à l’intention des cadres de santé dans les
services (pôles). Toutes ces informations sont également consultables sur l’intranet de
l’établissement.
La dispensation nominative pour 14 lits de pédiatrie est en place depuis début
juillet 2007. Réalisée au départ sur support papier, la dispensation à l'aide d’un logiciel
spécialement dédié à cette tâche a été mise en place en pédiatrie, le 21 juillet 2008.
87
dépenses médicales et pharmaceutiques dont le total passe de 6,388 millions d’euros en 2006 à 4,874 millions
en 2007. Il y a lieu de constater la diminution des achats de produits pharmaceutiques et produits à usage unique,
et autres
fournitures et petit matériel médical et médico-technique
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
49
Le déploiement dans les autres services devrait intervenir de façon progressive selon
un calendrier adossé au contrat de bon usage (CBU) en vigueur pour la période 2008-2011.
Ce document retrace également un état des lieux en cette matière
.
En référence à des documents transmis à l’ARH à titre de rapport d’étape pour le mois
de juillet 2008, la chambre constate que des retards ont été pris dans de nombreux domaines
liés à l’exécution du projet d’informatisation du circuit du médicament
88
au regard du
calendrier initial.
Ainsi, les objectifs fixés pour 2008 n’ont pas été atteints en totalité, notamment au
regard des ratios suivants :
-
pourcentage de lits MCO bénéficiant d’un enregistrement informatique de
l’administration des médicaments : 29,06 % pour un objectif
89
fixé à 44 % ;
-
pourcentage de lits MCO bénéficiant d’une analyse pharmaceutique de l’ensemble
du traitement médicamenteux du patient 26,5 % au regard d’un objectif
initial de
41,45 % ;
-
pourcentage de lits MCO bénéficiant d’une délivrance nominative de l’ensemble
du traitement médicamenteux du patient : 5,98 % (objectif de 11 %).
Pour l’heure, 68 lits dont 20 en pédiatrie, 18 en néonatalogie, 24 en ORL/stomatologie
et 6 lits UHTCD, sont équipés pour permettre l’enregistrement informatisé des médicaments
délivrés à chaque patient hospitalisé.
La chambre estime que l’amélioration du circuit du médicament et notamment les
moyens de sa sécurisation doit, en conséquence de la description qui précède, rester un
objectif majeur pour l’établissement. En somme, il s’agit d’assurer, par cette organisation
dont le développement doit se poursuivre, la traçabilité de la prescription du médicament
jusqu’à son administration au malade.
Le dispositif de maîtrise des dépenses de médicaments
S’agissant des médicaments et des dispositifs médicaux implantables stériles (DMIS),
le dispositif de maîtrise des dépenses comprend un suivi mensuel des produits référencés et la
diffusion de fiches de bon usage ainsi que d'un antibioguide.
Le référencement des nouvelles spécialités est validé par la COMEDIMS.
L’enregistrement des dates de péremption s’inscrit dans le cadre d’un suivi informatisé
comprenant la gestion des futurs périmés onéreux. Une diffusion du livret des médicaments
avec mention des coûts est assurée. La diffusion d’un palmarès par service est également
organisée.
La demande de référencement d'un nouveau dispositif médical (DMIS) est
accompagnée d'une fiche à renseigner par le médecin.
88
En référence à 18 critères retenus à fin d’évaluation dans le cadre du suivi
89
objectif 2008 du CBU signé le 30 mars
2006 pour la période du 1
er
juillet 2005 au 30 juin 2008
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
50
Le contrat de bon usage (CBU)
Un premier contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations
(CBU) a été signé le 30 mars 2006 par le représentant de l’ARH et le directeur de
l’établissement. Un contrat de même nature applicable à la période 2009-2011 est d’ores et
déjà en place.
Le CBU a pour but d’engager les EPS dans une démarche d’amélioration continue de
la qualité et de la sécurité des soins. Son objet consiste ce faisant, à veiller à la pertinence des
prescriptions des spécialités pharmaceutiques et des dispositifs médicaux, notamment en ce
qui concerne les références des annexes 1 et 2 de la liste de l’article L. 162-2267 du CSS.
La signature d’un CBU est la condition première assurant
a priori,
le centre hospitalier
d’obtenir une prise en charge optimale des médicaments répertoriés au titre des molécules
onéreuses. En effet, l’établissement s’expose en cas de non respect de ses engagements, à une
décote substantielle dans le taux de remboursement des molécules onéreuses et des DMIS par
les caisses d’assurance maladie.
La chambre estime que l’établissement doit continuer, par ailleurs, à veiller à rendre
opposables aux praticiens, les décisions prises lors des réunions de la COMEDIMS, en les
soumettant régulièrement à l’avis des instances concernées (CME). De même, les instances du
centre hospitalier doivent s’assurer que les protocoles thérapeutiques retenus dans le cadre des
travaux de la COMEDIMS sont effectivement mis en oeuvre.
5.2.2.3.
La rémunération des praticiens contractuels remplaçants
Les difficultés à conserver au complet une équipe de praticiens issus des procédures
statutaires de recrutement ou le remplacement ponctuel au cours de la période estivale ou par
suite de maladie, conduisent le directeur de l’établissement dans ces circonstances, à pourvoir
aux vacances de postes en ayant recours à des praticiens contractuels.
La pénurie généralement observée de praticiens appartenant à certaines spécialités
90
a
pour effet de fixer un niveau de rémunération tenant davantage compte de l’expression des
lois économiques dans cette circonstance que de l’application stricte des dispositions
réglementaires
91
. Cette situation n’est pas nouvelle s’agissant du centre hospitalier de
Forbach.
90
radiologie, anesthésie-réanimation essentiellement
91
Décret n° 2002-1424 du 6 décembre 2002
119
modifiant le décret n° 93-701 du 27 mars 1993 relatif aux praticiens
contractuels des établissements publics de santé qui prévoit que
« les établissements publics de santé, en application des
dispositions du dernier alinéa de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique, […] peuvent recruter des médecins, […] en
qualité de praticiens contractuels à temps plein ou des praticiens contractuels à temps partiel. »
Ce mode de recrutement n’est autorisé qu’ «
en cas de nécessité de service et lorsqu'il s'avère impossible d'opérer un tel
recrutement en application des dispositions statutaires en vigueur, un poste de praticien à temps plein ou à temps partiel
resté vacant à l'issue de chaque procédure statutaire de recrutement ».
Selon les termes de l’article 8 du décret du 27 mars 1993 modifié, la rémunération des praticiens contractuels est fixée «
sur
la base des émoluments applicables aux praticiens à temps plein ou aux praticiens à temps partiel recrutés en début de
carrière,
proportionnellement à la durée de travail définie au contrat en ce qui concerne les praticiens à temps partiel ».
Ces émoluments peuvent être majorés « dans la limite des émoluments applicables aux praticiens parvenus au 4e échelon de
la carrière majorés de 10 p. 100 ».
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
51
Ce point avait fait l’objet d’une observation lors du précédent contrôle de la chambre
et, plus globalement, a été traité dans un récent rapport de la Cour des comptes. Néanmoins,
des progrès peuvent être observés, s’agissant de la période la plus récente.
Ainsi un décompte des versements en faveur des praticiens intérimaires de 2003
à 2008 (annexe 11)
permet de constater une meilleure maîtrise de la dépense globale qui passe
de 914 052 € en 2003 à 66 479 € en 2007. Le chiffre provisoire pour 2008 (51 675 €) ne tient
pas compte de l’effet sur les dépenses de l’établissement, du départ de trois anesthésistes
réanimateurs (2,6 ETP) fin mai 2008.
Les éléments contenus dans des contrats passés avec des praticiens contractuels ou
plutôt des sociétés spécialisées du secteur de l’intérim médical font apparaître un coût de
journée pour le centre hospitalier de 1 100 euros HT
92
par jour travaillé. Un facteur de 1,5
s’applique à ce montant pour des prestations médicales, les jours fériés. Des indemnités de
déplacements et d’hébergement dont les montants ne sont pas précisées dans le contrat, sont
susceptibles d’être versées en sus.
Le surcoût annuel pour le budget de l’établissement au regard d’une rémunération
calculée en respectant la limite des émoluments dus à un praticien parvenu au 4ème échelon
de la carrière majorée de 10 % est conséquent. Il est généralement estimé à environ quatre fois
le tarif autorisé.
La chambre, tout en ne méconnaissant pas la nécessité pour le centre hospitalier
d’assurer la continuité du service public et de maintenir un niveau de sécurité satisfaisant au
regard des obligations réglementaires qui s’imposent dans cette circonstance, notamment dans
des domaines couverts par les praticiens des spécialités de l’anesthésie-réanimation,
recommande à l’établissement, de rechercher avec les autorités de tutelle, les solutions
appropriées et compatibles
avec les prescriptions réglementaires.
5.2.2.4.
Les gardes et astreintes
L’établissement semble maîtriser ses dépenses au titre des gardes et des astreintes des
praticiens hospitaliers. La dépense inscrite au compte 6425 passe de 1 441 885 € en 2002
à 1 358 240 € en 2007. Ainsi, l’adoption de régimes forfaitaires pour les gardes et astreintes,
après avis favorable des instances concernées aux fins d’en sécuriser juridiquement le
dispositif, permet, à présent, à l’établissement hospitalier d’en maitriser mieux le coût
dans le
cadre de son budget.
S’agissant des rémunérations au titre des plages additionnelles, celles-ci sont réservées
aux praticiens du service des urgences dans la limite d’un budget alloué à cette fin. La
réinstauration de l’astreinte SMUR néonatale a été compensée financièrement par la
suppression de la possibilité pour les praticiens du service pédiatrie, de prétendre au bénéfice
des plages additionnelles.
92
610 € net/jour
dans le cas d’un radiologue pour 5 jours de présence ; la prestation facturée par la société
d’intérim s’élève à 305 €HT.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
52
5.2.3.
Les marges de progrès en matière d’optimisation des recettes
5.2.3.1.
Le département d’informations médicales (DIM)
Cadre général
Le passage du régime de la dotation globale institué en 1983 à la tarification à
l'activité (T2A) en 2004, a fait passer le budget de l'hôpital caractérisé par l’encadrement des
dépenses à un système d'allocation de recettes calculées sur l'activité de soins réellement
produite.
La part du financement dépendant de l’activité représente désormais 100 % des
recettes liées à l'activité de soins
93
(contre 10 % en 2004 ; 25 % en 2005 ; 35 % en 2006
et 50 % en 2007). Ce financement est par ailleurs complété par des dotations partiellement
forfaitisées
(à l’exemple des urgences) ou reçues pour les missions d'intérêt général et l'aide à
la contractualisation (MIGAC), à l’exemple des activités du SMUR.
La prise en charge des dépenses de soins de l'établissement est fondée sur le
classement des patients dans un groupe homogène de malades (GHM) en sortie
d’hospitalisation. Aux GHM sont associés des barèmes
94
fixés annuellement. Ces barèmes
correspondent aux remboursements forfaitaires dont peut bénéficier l'hôpital pour les soins
dispensés à un patient au regard d’une référence théorique de durée de séjour (DMS).
L’application d’une minoration lorsque le séjour est significativement plus court ou d’une
majoration dans le cas contraire est également prévue. Cependant une DMS longue est
généralement pénalisante pour l’établissement.
Les négligences ou les erreurs de codage de l'activité de soins amputeront d’autant la
recette de l'hôpital. Au surplus, des retards dans la transmission des données sont de nature à
grever la trésorerie de l’établissement.
De même, toutes les fois où la structure des coûts de l'hôpital sera supérieure pour un
G.H.M. donné, au barème du G.H.S fixé chaque année, l'hôpital enregistrera un déficit de
recette au regard de son profil des coûts.
L'équilibre du budget de l'hôpital dépend ainsi à la fois, du volume de son activité
déclarée, de l'exhaustivité et de la qualité du codage des soins dispensés aux patients dans un
G.H.M donné et de la structure des coûts de l’établissement hospitalier.
Cette évolution doit conduire l’établissement à poursuivre l’adaptation de ses
méthodes de gestion en prenant appui notamment, sur la connaissance des coûts spécifiques
des interventions et des soins, tout en renforçant la mesure de l'activité réelle de soins à
l'hôpital.
93
En réalité, une correction par un coefficient de transition
est appliquée afin de réaliser l’achèvement de
l’opération en 2012 en principe. Ce coefficient fixé à 0,925 pour la période du 1/01/2008 au 29/02/2008
(prolongement des conditions de 2007) est passé à 0,947 pour l’application du tarif T2A jusqu’à la fin de
l’exercice 2008. Dans l’immédiat, ce système a pour effet en 2008, de ne pas allouer l’intégralité des recettes
calculées sur la base des tarifs T2A aux activités réelles de l’établissement (soit, pour fixer les idées, une sorte de
franchise, estimée en l’état des informations disponibles à 701 000 €).
94
Le barème des groupes homogènes de séjour : G.H.S.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
53
La chambre
estime qu’il est par conséquent essentiel pour l'équilibre budgétaire de
l’établissement, d'une part, de pouvoir s’assurer de la qualité des données introduites dans le
programme de médicalisation du système d'information (PMSI) et, d'autre part, d’organiser la
comptabilité analytique et le contrôle de gestion afin d’assurer la maîtrise des coûts des
prestations de l'hôpital (voir § 4.2.2.1).
Le second volet des modifications introduites par la T2A concerne l’accélération du
rythme de production des données, dans un premier temps aux tutelles, puis, directement à la
caisse d’assurance maladie. D’un cycle annuel puis semestriel de recueil, de contrôle et de
valorisation de l’activité, l’établissement doit continuer à s’organiser afin de respecter
l’échéance désormais
mensuelle
95
.
Cette contraction du temps disponible aux fins de déclaration d’activité a par
conséquent, un impact direct et concret pour la trésorerie ou plus globalement pour l’équilibre
financier de l’hôpital, si les délais ne sont pas tenus. Dans le cas du CHF, elle intervient le 10
du mois suivant celui de la « production des soins hospitaliers ». Certaines informations
reçues en cours de contrôle font état de deux transmissions mensuelles.
La chambre recommande à l’établissement de renforcer son organisation afin de
maintenir un rythme optimal en ce qui concerne la production exhaustive des données, au
risque d’une sanction financière immédiatement visible dans ses comptes et son
fonctionnement courant (trésorerie).
Cependant, la chambre prend acte des performances déclarées en cette matière tendant
à considérer qu’en moyenne, l’activité mensuelle est appréhendée d’ores et déjà dans une
proportion dépassant le taux de 90 %, dès le début du mois qui suit la sortie des patients
hospitalisés
96
(annexe 12).
L’établissement devra également vérifier sa capacité à éditer la « facture » dès la fin
du séjour hospitalier d’un patient ou à l’issue de la consultation externe publique.
95
Une facturation individuelle était envisagée pour une mise en oeuvre en 2008. Jusqu’à son déploiement, les
informations
permettant la valorisation des séjours sont transmises par les établissements à l’ARH sous la forme
de fichiers de RSA (résumé standard d’activité) par le canal du site e-PMSI. La valorisation est réalisée par un
logiciel
en fonction des tarifs en vigueur pour la période. Des informations complémentaires sont transmises
dans un fichier supplémentaire (médicaments onéreux, et DMI, consultations et actes externes, IVG, ATU,….).
L’établissement utilise le logiciel GAM (Gestion administrative du malade) et transfère le fichier RSF (pour les
consultations externes) et le fichier Anohosp (pour les hospitalisés) à l’ATIH en vue d’obtenir le paiement des
prestations. Les facturations s’effectuent respectivement pour les patients
hospitalisés et les consultations
externes.
96
A titre d’exemple, le nombre de RUM à produire du 1
er
janvier 2008 au 1
er
octobre 2008 s’établit à 11 126
unités ; 183 RUM restaient en attente de production le 10 octobre 2008 ; soit 1,64 % du total de la période. .En
revanche au regard des RUM à produire pour le seul mois de septembre 2008 (1 189 RUM), 120 RUM (soit
10,1 %) n’étaient pas réceptionnés par le DIM à la date du 10 Octobre 2008, date limite d’envoi de la facturation
des soins aux caisses d’assurance maladie, sous réserve d’envois complémentaires ou rectifications. Les services
de cardiologie et de soins intensifs en cardiologie accusent systématiquement
les retards les plus conséquents
.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
54
5.2.3.2.
Les moyens du département des informations médicales (DIM)
Le service DIM comprend actuellement deux praticiens
97
affectés à mi- temps au
service et trois techniciennes de la codification (secrétaires spécialisées). Une secrétaire a été
récemment retirée de cette affectation sur instructions du directeur de l’établissement,
notamment dans l’optique de la création à brève échéance, d’un service spécialisé pour le
suivi de la facturation.
Le plan de charge du DIM comprend en particulier la contribution visant la bonne fin
de la facturation aux caisses des régimes d’assurance maladie, le développement des
formations et autres moyens visant la performance en matière de codification. La concertation
avec d’autres services est également organisée (services économiques et financiers, dont le
contrôle de gestion).
Néanmoins aucun
tableau de bord rendant compte en temps réel de l’activité médicale
de l’établissement (évolutions respectives du case-mix ou du PMCT dans les pôles ou
services cliniques,…), ni bilan annuel du programme de médicalisation du système
d’information (PMSI) n’a pu être communiqué en cours de contrôle.
Si le responsable du DIM apparaît en capacité de répondre à des demandes ponctuelles
portant sur des données extraites de la base du PMSI (niveau du PMCT, par exemple), la
situation actuelle présente des déficiences.
La chambre observe en particulier au niveau de ce service, un déficit de transparence
et de production de données en routine, susceptibles de renforcer la visibilité sur les
performances médico-économiques réelles du centre hospitalier.
5.2.3.3.
La qualité des données du PMSI et le respect des délais de transmission
La saisie des données est réalisée en principe de manière «
déconcentrée »
dans les
services producteurs de soins au niveau des pôles d’activités. Ces données sont ensuite
recensées et traitées par le département des informations médicales (DIM).
Cependant au vu des éléments communiqués, aucun protocole ou mode opératoire
écrit ne s’attache à détailler l’attribution des tâches incombant respectivement aux « services
producteurs de soins » et au service DIM en cette matière.
A ce titre, la personne ressource, correspondante du DIM en place dans chaque service
mériterait sans doute d’être mieux identifiée dans ce processus et apparaître ès qualité, dans
une documentation de référence, laquelle fait défaut actuellement.
97
Le Dr SMYKOWSKI, Praticien Hospitalier à Temps Plein,
est le responsable du DIM. Son activité se partage
comme suit :
-
Praticien stomatologue à 50 % du temps légal de travail,
-
Activités DIM à
50% du temps légal de travail.
En sa qualité de stomatologue, son activité de consultation, de bloc opératoire et d’hospitalisation se situe au
Centre Hospitalier de FORBACH. Les fonctions du DIM sont assurées pour l’ensemble des établissements
d’UNISANTE sur le site du Centre Hospitalier Lemire de SAINT-AVOLD.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
55
Par ailleurs, la bonne connaissance des actes organisant le classement des soins ou
plus généralement, la valorisation exhaustive de l’activité, constituent un domaine dans lequel
l’établissement se doit de vérifier en permanence, la performance de ses services.
Une dynamique de formation continue permettant d’optimiser les éléments de
diagnostics
avec les contraintes d’un codage respectueux des textes mériterait en
conséquence d’être entretenue dans un cadre plus structuré qu’actuellement.
En effet, ces opérations sont génératrices de recettes pour l’hôpital. Le codage précis
des actes à la source et en temps réel, la production des résumés d’unité médicale (RUM) aux
fins d’une valorisation au travers d’un GHM adéquat, figurent en définitive parmi les
fondements de ce nouveau dispositif de financement (T2A).
L’exhaustivité du codage des soins influence ainsi directement les finances de
l’hôpital. Le codage des dossiers de soins se fait au moyen d’une classification internationale
des maladies
98
. Les facteurs de comorbidités associés (CMA) permettent de tenir compte au
plus juste de la difficulté du cas traité
99
. Il donc est important que les diagnostics associés
(CMA) ou les cas de
multi-séjours
100
soient suffisamment pris en compte. En cas d’erreur ou
d’omission, cette situation est de nature à obérer le classement des patients dans le GHM
adéquat et peut pénaliser l’établissement en raison d’un remboursement sur la base d’un GHS
non nécessairement en rapport avec la charge réelle supportée par l’hôpital. A l’inverse ce
domaine est le terrain de dérives éventuelles qu’il convient de prévenir.
En effet, toute erreur de codage de données relatives aux séjours est susceptible
d’induire une perte de recette en cas de sous-cotation du séjour
101
par suite de la prise en
compte sous forme de GHS de moindre niveau de tarification ; à l’inverse, en cas de
sur-
cotation,
l’établissement s’expose à des pénalités et autres sanctions financières en cas de
demande de paiements injustifiés
102
.
Des tests de cohérence entre les données du RUM (résumé d’unité médicale), des
diagnostics et des actes (au regard de la CCAM) sont assurés en principe par le responsable
du DIM, selon des déclarations recueillies sur place. L’accès au dossier médical ou au compte
rendu médical de sortie permet en théorie de recouper des informations. En cas de doute, la
consultation du service prestataire de soins est prévue. La récupération des cahiers des blocs
opératoires peut être nécessaire.
La technicité et la précision de la nomenclature (CCAM) renvoient de plus en plus à la
connaissance précise des antécédents du patient (diagnostic médical) et des actes réalisés aux
fins de production de l’information médicale.
L’attention déclarée du responsable DIM à toutes ces questions est à la mesure du
caractère souvent discriminant de cette information quant au classement final dans le GHM
adéquat (et de la mise en correspondance avec un tarif GHS) ; la mise en cohérence entre
actes et diagnostics doit parfois être réalisée.
98
Classification CIM, régulièrement actualisée
99
donc du surcoût éventuel pour l’hôpital
100
Comptabilisation des passages dans plusieurs services (plusieurs RUM)
101
surtout en cas de déclaration partielle de certains soins
102
Des contrôles externes sont prévus par des agents des caisses d’assurance maladie
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
56
La chambre constate néanmoins qu’aucun document fondé sur des éléments objectifs
ne rend actuellement compte des travaux effectués aux fins d’une facturation pertinente et
performante.
Face à ces constats, l’établissement devrait veiller à disposer, avec le concours du
responsable du DIM, d’un système capable de garantir l’exhaustivité et la qualité des
déclarations d’activités des services. Or les tests par sondages reposant sur une méthodologie
reconnue sont plutôt rares. En effet aucun compte rendu des travaux effectués dans ce cadre
n’a pu être communiqué au cours du contrôle.
Aucun modèle de fiche de compte rendu pour le recueil d’observations éventuelles à
l’issue du contrôle généralement qualifié
« de second niveau »,
organisé en principe par le
DIM, n’est actuellement disponible.
Le nombre d’erreurs de codification a été annoncé comme minime lors d’entretiens
sur place. En l’état, cet argument ne peut trouver de fondement objectif appuyé par des
comptes rendus de contrôle interne.
Toutefois, selon les déclarations du responsable du DIM, des vérifications
complémentaires
103
seraient effectuées dans le cadre des applications de la plateforme de
l’e-PMSI
(site ATIH) ou d’autres dispositifs du marché et précèderaient l’envoi des données
nécessaires aux versements des recettes T2A. Des tableaux générés automatiquement par ces
différents
systèmes sont censés permettre les ultimes corrections avant un envoi définitif.
La chambre estime que le responsable du DIM est fondé dans ces conditions, à veiller
et à maintenir ses exigences afin de faire produire les résumés d’unité médicale (RUM) le
plus rapidement dès la sortie des patients du service de soins.
En effet la production d’un RUM dans le nouveau système de financement est
équivalente à une facturation ; plus le délai s’allonge et plus la trésorerie de l’établissement en
subit l’effet. De même, le déficit de déclaration d’activité (RSS) se traduit par une amputation
de recettes pour l’hôpital.
Sur ce point, le compte rendu du conseil d’administration du 15 juillet 2008, évoquant
la baisse des recettes liées à la T2A (perte apparente de 944 000 € au cours
du 1
er
semestre 2008) précise que «
l’activité de l’établissement peut être améliorée grâce à
une plus grande vigilance sur le RUM et le codage
».
Lors de cette séance du conseil d’administration, le directeur de l’établissement a
annoncé la mise en place d’une
cellule de facturation
afin de contrôler les procédures de
facturation.
Par ailleurs, une lettre du 30 septembre 2008 formant lettre de mission adressée au
praticien responsable du DIM, rappelle les attentes de la direction de l’établissement en cette
matière et réclame une réorientation des missions DIM vers
« un pilotage stratégique »
parmi
les mesures du contrat de retour à l’équilibre financier.
103
Algorithme de détection d’anomalies dans l’outil DATIM (ATIH)
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
57
La chambre constate sur ces fondements, que le centre hospitalier rencontre
effectivement des difficultés dans le domaine de l’appréhension précise et complète des
prestations à facturer aux organismes de la sécurité sociale. Les synergies dans le traitement et
l’exploitation
des
données
avec
les
services
économiques
et
financiers
et
plus
particulièrement le contrôle de gestion, mériteraient également d’être consolidées.
La chambre recommande, en complément des moyens existants, un suivi précis et
régulier par recours à des outils adaptés, tels que des tableaux de bord destinés aux services
(ou aux pôles) et intégrant des indicateurs tels que les délais de transmission des RUM, la
qualité et l’exhaustivité du codage. La généralisation des procédures de vérification en routine
présente à cet égard beaucoup d’avantages.
De même, une dynamique de formation continue permettant d’optimiser les éléments
de diagnostics avec les contraintes d’un codage respectueux des textes mériterait, en
conséquence de ce qui précède, d’être entretenue dans un cadre plus structuré
qu’actuellement.
Le praticien responsable du département d’informations médicales (DIM), destinataire
ès qualité, d’un extrait du rapport a indiqué dans sa réponse qu’il n’avait pas d’observations à
formuler sur le contenu des § 4.2.3.1 à 4.2.3.4.
5.2.4.
L’optimisation du circuit de facturation et de l’encaissement des recettes
5.2.4.1.
Le contentieux en matière de facturation des soins
Le règlement des litiges nés des diverses erreurs présentes dans les pièces de
facturation des soins, représente une charge sensible pour l’établissement à un double titre :
-
celle d’une charge administrative de suivi des dossiers rejetés par les organismes
de paiement (assurance maladie, mutuelles ou autres sociétés d’assurances).
-
la perte de recette potentielle pour des créances irrécouvrables de fait (identité
erronée, adresse non valide…).
L’impact
a minima
sur la trésorerie de l’établissement découlant des créances
contentieuses, notamment celles de l’assurance maladie, est patent.
Une majorité de rejets de versements par les caisses de l’assurance maladie sont
consécutifs à des informations erronées portant sur les critères tels que le régime social
(local/frontalier), les bénéficiaires ou non de la CMU ou la tarification des actes.
La chambre constate également que la prise en charge, dans le cadre de
l’hospitalisation des salariés frontaliers, constitue un risque spécifique pour les recettes du
CHF.
Diverses difficultés liées à l’usage de cartes d’affiliation à des mutuelles en cours de
validité sont également apparues lorsqu’il s’avère, en définitive au moment de la présentation
du titre de recette (ou autre instrument de facturation des soins), que la personne concernée a
cessé d’acquitter sa cotisation à l’achèvement de la période des soins.
Cette situation est souvent un motif de contestation (tardive) de la prise en charge par
les organismes mis en cause.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
58
La chambre observe néanmoins que globalement, ces difficultés sont renforcées par
des dysfonctionnements internes à l’établissement.
En effet, beaucoup de défaillances seraient consécutives à la qualité inégale des
dossiers administratifs constitués lors de l’accueil des patients au moment de leur
hospitalisation ou lors d’une consultation externe
104
. Le système, en place depuis plusieurs
années, est en effet fondé sur l’accueil du patient, directement dans les services cliniques.
Cette organisation apparaîtrait aujourd’hui davantage comme un handicap en tant
qu’elle accroîtrait le risque de défaut de qualité dans la préparation du dossier administratif.
Le volume et la nature des contentieux liés au recouvrement des créances pour soins
médicaux, semblent l’attester. A cet égard, un partage asymétrique des moyens dans les
services cliniques (secrétariat médical) entre les activités publiques et privées des praticiens
concernés, lequel a été identifié par un audit récent (voir §6.3.5), est de nature à renforcer le
risque de malfaçon dans ce domaine.
Par ailleurs, la
régulation peu efficiente jusqu’à la période récente du système du tiers
payant
105
est une source supplémentaire de difficultés.
A titre d’exemple, pour 35 828 titres de recettes
émis en 2007, il a fallu procéder à
1 981 annulations de titres en cours d’exercice. Les mandats d’annulation pour des opérations
rattachées à l’exercice précédent
ou exercices antérieurs, sont au nombre de 561.
Ces évènements sont des indicateurs de la perte significative de recettes pour
l’établissement. Le montant financier précis restait néanmoins à communiquer.
5.2.4.2.
L’optimisation du circuit de facturation
La préservation tant de l’équilibre de l’EPRD quadrimestriel que des moyens de la
trésorerie sont étroitement liés à la capacité de l’établissement à dynamiser son circuit de
facturation
106
(voir § 4.2.3.3)
et son système de recouvrement des créances (avec le concours
de comptable public).
La chambre estime que les instances de décision du centre hospitalier devront en
conséquence, s’attacher à vérifier les performances de l’organisation actuelle et si nécessaire
prendre dès que possible un ensemble de dispositions tendant en particulier :
-
à consolider les synergies entre plusieurs catégories d’acteurs et de services : les
praticiens hospitaliers, le département d’information médicale (DIM), la direction
des services financiers par l’intermédiaire des services administratifs responsables
de la facturation et du contrôle de gestion, la direction du système d’information
104
Lors de l’entretien de fin de contrôle, Madame CLEMMER qui est à l’origine du système d’accueil par
service,
a tenu à souligner le fait que c’est précisément, la déperdition de recettes (les patients des consultations
en particulier, ne repassant pas nécessairement par le service d’accueil pour s’acquitter du prix des prestations
pour soins), qui a motivé le rapprochement de ces fonctions dans chaque service
clinique . Parmi les autres
arguments avancés par l’intéressée, on notera la volonté d’identifier et de répercuter un maximum de charges en
coût direct. Par ailleurs, Madame CLEMMER a souhaité présenter l’affaire en mettant l’accent sur une
organisation aux responsabilités (chefs de services) clairement identifiées.
105
Conventions de tiers payant (hospitalisation et /ou soins externes) signées
notamment avec la mutualité de la
Moselle (regroupement de 98 mutuelles et caisses complémentaires).
106
en fait principalement, la collecte des informations dans le cadre du
PMSI
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
59
en charge d’optimisation de la performance de l’outil informatique et de la sécurité
du système d’information dans son ensemble ;
-
préparer l’établissement hospitalier à la télétransmission des données en direction
des caisses d’assurance maladie dès que les protocoles de transfert seront déclarés
opérationnels.
La chambre préconise des initiatives complémentaires tendant en particulier, à
minimiser l’impact des créances irrécouvrables pour le budget, en redéfinissant si nécessaire
des protocoles administratifs de recouvrement (cf. les conventions avec les mutuelles et les
assurances complémentaires).
Des progrès importants ont déjà été obtenus dans ce domaine depuis ces dernières
années. L’établissement devra donc poursuivre son effort dans le même sens, notamment par
une appréciation objective des risques financiers pour la structure, découlant des systèmes de
tiers payants (conventions avec les mutuelles, régimes des travailleurs frontaliers,…).
D’ores et déjà, le conseil d’administration, réuni le 15 juillet 2008, a prévu de mettre
en place une cellule de facturation dont la mission consistera à « contrôler les procédures de
facturation » et à s’attacher en particulier aux actions suivantes :
-
traiter les contentieux sur facturation des dossiers d’hospitalisation et de
consultations externes ;
-
contrôler la facturation avant et après édition ; demander et suivre la bonne fin des
régularisations auprès des services sous couvert du cadre soignant ;
-
assurer l’information des secrétaires médicales du centre hospitalier ;
-
reprendre les cas de doublons en matière de facturation, en liaison avec les
services concernés ;
-
optimiser le circuit de facturation et de paiement (délocalisation partielle près du
service des urgences, paiement immédiat dans les régies de recettes,…) ;
-
faciliter la polyvalence et la mobilité des agents affectés dans les différents
secrétariats médicaux de l’établissement.
La chambre relève que la décision prise par le conseil d’administration en juillet 2008
identifie les défaillances actuelles dans l’organisation interne de l’établissement et tend à en
corriger les effets.
5.2.5.
Les pertes financières
pour l’établissement
consécutives à une pratique
non règlementaire de l’activité
libérale par certains praticiens
La redevance mentionnée à l’article L. 6154-3 du code de la santé publique dont les
modalités de mise en oeuvre sont précisées aux articles D. 6154-10-1
107
et suivants du même
code, représente la contrepartie des avantages de toute
nature
apportés par l’établissement
pour permettre l’exercice d’une activité privée par les praticiens dans le respect du cadre légal
107
Récemment modifiés par les décrets 2008-464 du 15 mai 2008 et
2008-1060 du 14 octobre 2008 relatif à la
redevance
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
60
et du contrat passé par ce dernier avec le centre hospitalier. Ce principe général a encore été
rappelé par un récent arrêt du conseil d’Etat.
Un décret du 14 octobre 2008 fixe les nouveaux taux de la redevance due aux
établissements hospitaliers par les praticiens concernés.
L’exercice de l’activité libérale par une majorité de praticiens, hors des règles
imposant la parité en volume, des consultations et d’actes avec une activité publique de même
nature, indépendamment du caractère irrégulier, voire illégal de la situation (Cf. 6.3.5),
semble également causer un préjudice à l’établissement hospitalier.
Selon une estimation provenant des services du CHF, la perte de recettes entrainée par
le non respect des règles applicables en l’espèce, s’établit à 404 589,25 € (272 855,81 € pour
les actes et 134 155,52 € pour les consultations) en 2007 et 379 396,27
€ (254 245,27 € pour
actes externes et 125 151,00 € pour les consultations) en 2006.
5.3.
Le système d’information hospitalier
5.3.1.
Cadre général
Les moyens informatiques et le système d’information sont partagés par les trois
établissements formant le syndicat interhosptalier Unisanté. Il s’inscrit au départ, dans les
orientations définies par le schéma directeur de l’information
de 2002-2007.
Les solutions applicatives appartiennent à une gamme de produits d’une société
spécialisée dans le secteur médical Selon les responsables, des mises à jour interviennent
régulièrement.
Le déploiement des principales applications a été réalisé selon une chronologie
d’opérations dont le début se situe en 1999 pour se poursuivre, notamment en 2007
(comptabilité analytique) et en 2008 (circuit du médicament).
5.3.2.
Le schéma directeur des systèmes d’information
Un audit du système d’information a été réalisé par un opérateur spécialisé en 2006.
Ces investigations ont fait apparaître des axes d’amélioration centrés sur des objectifs de
cohérence entre des informations provenant des diverses sources internes au CHF.
Un comité de pilotage du système d’information est en place depuis décembre 2007.
Un rapport d’étape sur le système d’information à prévoir dans la perspective de la
réorganisation de l’offre de soins du bassin houiller a été remis en mars 2008
108
.
La chambre estime que l’apport des nouvelles technologies de l’information dans
l’amélioration de l’efficience du CHF doit en effet être pris en compte à sa juste mesure.
108
Les orientations stratégiques ont été présentées dans le cadre du rapport préliminaire en avril 2008 . Les
conclusions auraient été validées en présence de l’ARH Lorraine et des directeurs des établissements concernés.
Ces travaux pourraient déboucher sur un schéma directeur du système d’information commun dans le bassin
houiller dès la remise d’un rapport final, fin 2008.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
61
La chambre constate ainsi, que le cahier des charges du nouveau schéma directeur des
systèmes d'information (SDSI) a prévu d’intégrer en particulier les points suivants :
-
les recommandations de la Haute Autorité de Santé sur la qualité et la sécurité des
pratiques professionnelles (certification V2) ;
-
les exigences nouvelles découlant du financement par la tarification à l’activité
(T2A), de l’élaboration des états prévisionnels des recettes et des dépenses
(EPRD) et de la mise en place de la nouvelle gouvernance hospitalière.
La chambre rappelle à ce titre, les exigences spécifiques au plan Hôpital 2012, en
particulier
pour la mise en place d’un SIH, interopérable et sécurisé. La perspective du
déploiement du dossier médical personnel devrait être prise en considération avec le même
intérêt.
Les priorités du programme fonctionnel ont été présentées lors du comité de pilotage
en décembre 2007. Elles s’énoncent comme suit :
-
étendre les fonctionnalités du dossier patient informatisé (DPI) : dossier patient
commun, prescriptions, dossier médical, dossier de soins, gestion centralisée des
rendez-vous, archivage du dossier patient ;
-
déployer le dossier patient informatisé dans l’ensemble des services des
établissements ;
-
informatiser et sécuriser les activités médico-techniques: pharmacie, blocs
opératoires, laboratoires de biologie, radiologie et imagerie ;
-
mettre à disposition le rendu des résultats : analyses de biologie, compte-rendu
d’examens complémentaires, par la mise en place de serveurs d’imagerie et de
résultats ;
-
mettre en place les évolutions nécessaires pour les échanges de données inter
établissements (et dans la perspective du DMP), en termes d’infrastructures
fonctionnelles et techniques.
L’évolution des applications informatiques déjà en place et la poursuite de
l’informatisation
dans de nouveaux domaines médico-techniques sont également annoncées
comme des actions prioritaires.
La chambre relève qu’il s’agit d’un programme ambitieux qui exprime à ce stade, les
carences actuelles et qui nécessitera vraisemblablement des arbitrages en fonction de priorités
à redéfinir dans le cadre d’un budget en rapport avec les moyens de l’établissement,
d’objectifs de résultats à annoncer explicitement avant tout engagement de la dépense et d’un
calendrier
de mise en oeuvre réaliste.
Les évolutions du système existant, articulées avec les besoins nouveaux consécutifs à
la montée en puissance du projet PTU devront, de toute évidence, être anticipées.
5.3.3.
Les applications pratiques actuelles du SIH et les domaines de progrès
Le suivi du flux de patients est intégré en totalité dans le SIH. Un dossier patient est
créé et comprend un numéro unique.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
62
En matière de suivi des patients, chaque service organise le parcours du patient sans
autre forme de coordination dans l’optique, par exemple, d’une optimisation de la durée du
séjour.
En chirurgie, une pré-admission du patient est réalisée dès la consultation pour éviter
les temps d’attente ultérieurs. Le dossier administratif est préparé la veille de l’admission du
patient à hospitaliser.
Cependant, au quotidien, les services s’informent par téléphone de la disponibilité des
lits. Il en est de même s’agissant
des disponibilités de lits dans les structures extérieures et les
maisons de retraite.
L’informatisation du circuit du médicament constitue l’une des opérations importantes
engagées en 2008.
Des actions de formation ont été assurées dans ces matières à partir du mois de février
2008 à l’intention des praticiens, du personnel soignant et des agents de la pharmacie. La mise
en oeuvre matérielle du système informatique a été lancée en mai
de la même année.
La mutualisation des systèmes d’information des établissements appelés à constituer la
structure porteuse (GCS) du projet PTU, est inscrite au plan de charge du service responsable.
D’ores et déjà plusieurs actions sont financées par des crédits alloués par l’ARH. Elles
concernent la définition d’un schéma directeur au niveau du futur GCS pour la période
2008-2012. Il est prévu la mise en place avant la fin de l’année, d’un portail de santé dans le
cadre des systèmes de l’internet et de l’intranet.
La chambre relève dans l’immédiat, la présence dans l’établissement, de logiciels
incompatibles entre eux, en usage respectivement dans les services généraux de
l’administration et aux urgences. Cette situation a pour effet de démultiplier certaines saisies
de données concernant les patients hospitalisés à la suite d’un passage aux urgences.
Indépendamment des surcoûts administratifs, cette circonstance accroit le risque
d’erreurs liées à la transcription des données.
5.4.
Les voies du redressement
décidées par le conseil d’administration de mars
2009
Dans sa réponse, le directeur précise que le conseil d'administration réuni en mars
2009 a statué sur un ensemble de mesures à l’appui du contrat de retour à l’équilibre financier
arrêté en décembre 2008.
Les décisions portent principalement sur les points suivants :
- renforcement des outils de contrôle de gestion ;
- réinstallation du bureau des admissions dans le hall central ;
- optimisation de la chaîne de facturation ;
- poursuite de la montée en charge du système d'information hospitalier ;
- optimisation du codage ;
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
63
- renforcement du DIM ;
- engagement d’une réflexion sur
l'organisation des services.
La chambre en prenant acte de ces orientations considère néanmoins que l'enjeu essentiel pour
le CH « Marie-Madeleine » réside dans l’accroissement de son
niveau d’activité et donc des recettes.
6.
LA NOUVELLE GOUVERNANCE
Les développements qui suivent s’inscrivent dans le cadre de l’enquête de la Cour des
comptes et des CRC.
La matière du texte résulte pour l’essentiel, de réponses à des questionnaires et des
entretiens réalisés sur place au cours du contrôle. Ces entretiens se sont tenus
individuellement avec le directeur, des praticiens hospitaliers, le président de la CME, le
président de la commission d’activité libérale, les praticiens responsables de pôles et avec des
cadres hospitaliers (responsable du bloc opératoire, responsable de l’organisation des soins
infirmiers).
A ce titre, plusieurs points évoqués ont déjà l’objet d’un échange dans le cadre d’une
démarche contradictoire. Les remarques, lorsqu’elles ont été formulées sont déjà intégrées au
texte.
6.1.
Les instances
6.1.1.
Cadre général
Les diverses instances consultatives
109
se réunissent systématiquement quelques jours
avant la tenue du conseil d’administration. Les réunions sont régulières. La fréquence est en
moyenne de l’ordre de trois mois. Ce rythme peut, selon les circonstances, être plus soutenu
(s’agissant par exemple, de la préparation de l’EPRD ou du suivi de l’état d’avancement du
projet du nouveau « plateau technique unique »).
Le règlement intérieur de l’établissement restait à communiquer.
Depuis la création du service de contrôle de gestion (2006), le conseil d’administration
est informé à un rythme régulier
de l’évolution de l’activité
de chaque service au moyen de
tableaux de bord des recettes avec mise en regard des dépenses. Ces
tableaux de bord ont
évolué dans le prolongement de la mise en place des CREA - Comptes de résultat analytique
par pôle- en 2007. Ce point a fait l’objet de développements complémentaires (§ 4.2.2.1 -
comptabilité analytique).
109
Conseil exécutif ; Comité technique d’établissement (article R.6144-40,
R. 6144-42 et suivants du CSP) ;
Commission médicale d’établissement
(L.6144 -1 et R.6144-1 du CSP). Les sous commissions de la CME
(comedims, clin
- articles R.6144-30-1 et suivants du CSP); Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de
travail, Commission de Soins Infirmiers, Rééducation et Médico-Technique (L. 6149-9
et R. 6146-50 et
suivants du CSP) anciennement commission du service des soins infirmiers, sont actives et sont réunies selon
une périodicité variable.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
64
L’avènement d’un conseil exécutif dans le cadre de la mise en oeuvre de la nouvelle
gouvernance est ressenti positivement dans l’établissement. Cette nouvelle instance dispose
des mêmes informations que le conseil d’administration. Le conseil exécutif examine chaque
mois les sujets relatifs à l’organisation des services et prend connaissance des autres
difficultés rencontrées dans le fonctionnement de l’hôpital ; il s’attache également aux projets
à engager.
6.1.2.
Modalités de fonctionnement de ces
instances
Un tronc commun, formé des mêmes sujets, est traité successivement
par les divers
conseils, comités, commissions et autres instances de l’établissement indépendamment de
leurs compétences spécifiques
110
. Il en est ainsi en particulier lorsqu’il s’agit de délivrer de
l’information aux membres de ces structures sur l’état d’avancement du projet PTU.
L’appartenance de l’hôpital à un syndicat interhospitalier a pour effet de multiplier le
nombre des réunions dans les trois établissements membres ; cette situation est source de
lourdeurs administratives dont les conséquences n’ont pas été tirées ni en interne ni par la
tutelle (ARH) jusqu’à une date récente (adoption du projet PTU par les CA en juin et
juillet 2008).
Certaines instances sont en sommeil ou ne sont jamais entrées en fonctionnement.
Ainsi, la commission des admissions et des consultations non programmées ne se réunit plus
depuis 2004
111
.
Les conseils de pôle
112
ne sont pas encore en activité. Des appels à candidatures,
notamment auprès des praticiens hospitaliers, pour en être l’un des membres, sont restés
largement infructueux.
La commission des activités libérales se réunit régulièrement. En revanche, son
efficacité aux fins de surveiller l’application des règles entourant l’exercice de l’activité
libérale, reste à démontrer. Ce sujet fera l’objet d’un développement séparé au § 6.3.5).
6.2.
Les pôles d’activités
6.2.1.
Le périmètre des pôles
La mise en place des pôles
113
au sens des dispositions de l’ordonnance n° 2005-406
du 2 mai 2005 a fait l’objet d’une décision en conseil d’administration le 21 décembre 2006.
Cependant, les services cliniques ou médico-techniques perdurent sans changement véritable
au regard de la situation antérieure. Aucune instance de concertation interne n’a été constituée
à l’étape préparatoire à la constitution des pôles.
110
CA, CTE, CME, CHSCT, CE et CSIRMT
111
Une commission des admissions non programmées est prévue au niveau du territoire de santé « bassin
houiller » en lien avec la montée en charge, au cours de la période intermédiaire (2008-2012), du dispositif
visant la création d’un GCS dans l’optique du futur PTU. En l’état, selon le directeur, les attributions de cette
commission au sein du CHF sont prises en charge par d’autres instances (CTE, CME, notamment)
112
L.6146-1 et suivants du CSP
113
Ordonnance du 2 mai 2005 et décrets pris pour son application - Codification aux L. 6146-1 et suivants et D.
6146- 1et suivants du CSP
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
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65
On dénombre ainsi
un total de 6 pôles d’activité dans l’établissement :
-
quatre pôles cliniques : Pôle médical ; pôle chirurgical ; pôle femmes-enfants ;
pôle hébergement des personnes âgées ;
-
le pôle médico-technique ;
-
le pôle « qualité, gestion des risques et logistico-administratif.
Le périmètre des pôles a été déterminé selon une logique de filières de soins. Cette
approche est centrée sur le parcours du (de la) patient(e) à l’image du pôle femme/enfant
[maternité, néonatologie, pédiatrie]. Le pôle médecine regroupe le service des urgences et son
prolongement en aval, au niveau des services de médecine.
Les trois pôles cliniques sont sensiblement de poids économiques comparables en
matière de recettes T2A
(annexe 13). La révision du périmètre des pôles n’apparaît pas
comme une priorité. Tous les responsables de pôle sont désignés, ainsi que les cadres
soignants de pôle.
6.2.2.
Les répercussions
sur le fonctionnement interne
L’organigramme de direction n’a pas été impacté par la mise en place des pôles. Du
point de vue du directeur, cela ne se justifiait pas
114
.
En l’état, le découpage en pôles d’activités
au niveau du CHF, notamment la
constitution du
pôle médico-technique, apparaît répondre davantage à une exigence des
textes
115
sans réelle consistance pour le moment, sous un plan opérationnel ou de
management
116
.
Les praticiens responsables de pôles rencontrés au cours du contrôle, partagent cette
opinion mais se déclarent prêts, à titre personnel, à assumer des responsabilités plus évoluées
et décisionnelles en matière de gestion
117
,
en dépit des spécificités des établissements publics
et des difficultés inhérentes à la question des statuts des personnels.
En revanche, aucun budget de pôle n’a été défini pour le moment. Les pôles n’ont pas
encore adopté de règlement intérieur. Aucune délégation n’a été confiée aux responsables de
114
Le directeur estime que : «
pour que les pôles aient une réelle utilité, il faut préalablement continuer le
développement de la comptabilité analytique, du contrôle de gestion et parfaire la qualité du système
d’information et des données exploitées par le DIM ».
115
au plus tard le 1
er
janvier 2007 sur le fondement des dispositions de l’article 7 de l’ordonnance du 2 mai 2005
116
Selon le directeur, la
«
problématique des
pôles est fortement tributaire du résultat des restructurations qui
s’opèrent dans le cadre de la période intermédiaire au PTU (départ de l’USIC, de la réa et négociations pour
l’accueil éventuel d’autres services : pédiatrie ou gastro-entérologie ?).
117
Le directeur dans le cadre de l’entretien de fin de contrôle, déclare : «
Bien que les PH se déclarent prêts à
assumer des responsabilités au sein des pôles, il s’agit peut-être plus de déclarations d’intentions au regard de
la faible implication du corps médical dans les projets de l’Etablissement : pas de candidatures suffisantes aux
élections de pôle, pas de présence aux réunions d’informations sur la situation financière de l’hôpital,
participation très minoritaire aux groupes de travail pour la création du service de chirurgie ambulatoire, … Ce
défaut de motivation médicale a également été pointé dans le rapport flash d’IRIS sur le bloc opératoire ».
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
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66
pôles. Les projets de pôle
118
ou les contrats de pôle
119
n’ont pas encore reçu
un début de mise
en forme ; le sujet n’est apparemment pas à l’ordre du jour.
Le processus de restructuration de l’offre de soins en liaison avec les établissements
voisins (projet PTU) semble motiver l’attitude de réserve actuelle du directeur dans ce
domaine.
Les conseils de pôle
120
dont la composition est prévue par les dispositions du décret
n° 2005-1656 du 26 décembre 2006 ont été constitués
121
. Néanmoins, faute de candidatures
suffisantes, en particulier chez les praticiens, des adaptations ont été nécessaires. En effet, les
membres susceptibles de constituer une telle structure ont souvent, à l’exception des
responsables de pôle, un intérêt plutôt limité et par conséquent une implication faible, voire
pour certains, une attitude consistant à décliner toute invitation à un engagement plus avancé.
En ce sens, la situation née de la création des pôles peine à trouver l’assise
institutionnelle qui prévalait lorsque les représentants des personnels se réunissaient dans un
cadre calqué sur la limite des services au sein de l’établissement. Dans la pratique, les
conseils de pôle n’ont pas encore été réunis.
L’organisation antérieure, caractérisée par l’identité forte de chaque service clinique,
est actuellement conservée.
A l’évidence, la notion de pôle, - au travers de son périmètre d’action et de son intérêt
pratique, s’agissant d’un établissement de taille moyenne – n’est pas encore véritablement
comprise et, par conséquent, elle n’est que faiblement appropriée tant par les personnels
médicaux ou autres soignants que par les personnels administratifs.
Si les praticiens, responsables d’un pôle, estiment connaître les prérogatives de leur
fonction dans leurs spécialités respectives, ils prétendent parfois ignorer la matière des autres
spécialités du pôle au point de pouvoir agir efficacement au niveau de l’ensemble de cette
entité nouvelle (cas du pôle médico-technique).
Dès lors, les résultats économiques diffusés, depuis 2007 seulement, par les services
du contrôle de gestion du centre hospitalier, ont une portée opérationnelle limitée pour les
destinataires, en leur qualité de chef de pôle.
Cette situation apparait d’autant plus préjudiciable pour un établissement qui connaît
des difficultés financières et sait en mesurer l’ampleur au niveau des services réunis en pôles.
Plus généralement, la plupart des praticiens ont accepté la responsabilité de chef de
pôle dans un esprit positif bien qu’ils ne fussent fortement demandeurs dans la mesure où
individuellement, leur activité courante – publique et parfois privée (activité libérale), est
présentée comme assez mobilisatrice.
118
Implication du responsable de pôle, en liaison avec le conseil de pôle et aux fins de préciser en cohérence
avec le projet d’établissement, le projet médical, le contrat interne et le fonctionnement interne du pôle.
119
L. 6145-16 du CSP.
120
L. 6146-2 du CSP et R. 6146-10 et suivants du CSP ; les conseils de pôles sont censés se substituer aux
conseils de service ou de département.
121
Décisions du 2 juillet 2007 s’agissant
du Pôle Femmes/enfants ; du pôle chirurgical ; du pôle médical ; du
pôle médico-technique ; du pôle hébergement des personnes âgées.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
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67
En l’absence de fonctionnement effectif des pôles, il apparaît difficile d’apprécier sur
la base d’éléments objectifs, le degré d’implication des personnels dans la réforme et
d’évaluer l’importance des transformations dans le fonctionnement au quotidien de la « vie du
pôle » et en réalité, du service clinique.
En définitive sur ce point, la création des pôles n’a pas encore eu d’impact visible sur
le mode d’organisation clinique
122
. Le nombre des services n’a pas été impacté par la mise en
place des pôles ; l’établissement, en raison de sa taille moyenne, ne disposant que d’un
service par spécialité médicale.
Les pôles n’ont pas généré de mutualisations affichées de moyens. Les coopérations
qui préexistaient avant l’instauration des pôles se poursuivent sans changements significatifs
(par exemple, entre la néonatologie et les urgences). L’existence de pôles n’a pour le moment,
qu’une incidence faible
sur l’organisation de la permanence des soins.
Par ailleurs les perspectives de développement de l’interdisciplinarité semblent
renvoyées à l’achèvement des opérations de restructurations plus amples au niveau du
territoire de santé (projet PTU).
De même, le rôle de chef de service n’a pas évolué depuis l’avènement des pôles
d’activité.
Au surplus, la comptabilité analytique récemment mise en place, est fondée sur un
découpage en unités fonctionnelles ayant respectivement les spécialités médicales pour
périmètres et des chefs de service en position de responsabilité.
Ainsi, plutôt que de voir l’effet de la création de pôles, la direction estime que
l’organisation administrative et financière est plus performante depuis l’instauration d’un
service de contrôle de gestion en 2006, car l’évolution du volume de recettes des services et
l’importance de leurs charges, sont désormais tracées, contrairement à la situation antérieure
(Cf. § 4.2.2.1).
Toutefois, pour
la
direction, «
la question
des pôles est bien à l’ordre du jour, car il
s’agit de l’une des missions principales confiées au directeur des affaires générales pour
l’année 2009
».
7.
L’ORGANISATION DES SOINS
7.1.
L’enquête commune Cour-CRTC
Un questionnaire destiné à recueillir des éléments quantitatifs caractéristiques de
l’organisation des soins au cours de la période récente (2005-2006-2007) a été soumis au
122
Selon le directeur, «
Les pôles n’ont certes pas eu d’impact sur l’organisation clinique et
cela est fortement
corrélé à un manque de détermination et de disponibilité du corps médical pour s’impliquer dans la pérennité de
leur outil de travail ».
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
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68
responsable de l’hôpital dans le cadre de l’enquête commune Cour-CRTC. La réponse du
centre hospitalier fait l’objet de l’annexe 14.
7.2.
L’organisation de l’activité de soins
7.2.1.
Les réorganisations récentes
7.2.1.1.
En interne
Le CHF n’a bénéficié d’aucune autorisation d’activité nouvelle depuis 2005.
En interne, diverses restructurations sont intervenues au cours des cinq dernières
années. Elles concernent en particulier les actes d’endoscopie qui sont réalisés pour des
raisons de sécurité au bloc opératoire, à compter de 2007 ; cette décision faisant suite à une
recommandation formulée par la mission d’appui (DHOS) en mai 2005.
Cet exemple est une illustration des délais qui s’écoulent entre une recommandation
émanant d’une instance externe et sa mise en pratique dans l’établissement.
La restructuration des services de maternité-gynécologie comprenant en particulier la
création d’un nouveau bloc obstétrical est intervenue en 2005.
Cette opération a permis d’optimiser le nombre de lits en gynécologie (suppression de
5 lits en chirurgie) et d’agir sur les temps d’activité des sages-femmes par une meilleure
gestion des horaires de prise de poste (diminution des temps de chevauchement).
La restructuration du secteur de la néonatologie avec ses 18 lits dont 7 pour des soins
intensifs, s’inscrit dans le même processus.
La modernisation en 2004 du service des urgences a permis de créer de six « lits
portes » dans l’unité d’hospitalisation de très courte durée (UHTCD).
Au service de cardiologie, les tâches administratives initialement exécutées par des
personnels soignants ont été attribuées aux secrétaires médicales.
En chirurgie B, l’équipe des chirurgiens a été renforcée, notamment par l’accueil d’un
chirurgien supplémentaire. Le secrétariat a également été réorganisé.
Le nombre de lits du service ORL a été réduit de 24 à 15 ; d’autres évolutions sont en
projet dans le cadre des réorganisations consécutives au développement du projet PTU.
Le
service
de médecine a été scindé en deux composantes ; l’une concerne l’hépato-
gastro-entérologie et l’autre, la médecine polyvalente.
La mise aux normes des équipements de stérilisation est intervenue en 2005. Des
mesures ont été prises concernant la gestion des déchets hospitaliers.
En fonctions des circonstances ponctuelles et des disponibilités en lits, certains
services spécialisés (ORL) sont appelés à accueillir des patients hors de leur case-mix,
notamment pour des hébergements en aval de la prise en charge par les urgences médicales
(SAU).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
69
En revanche, le CHF ne s’apprête que tardivement à promouvoir des solutions
susceptibles de répondre aux besoins de séjours de moins de 24 heures. Les soins de chirurgie
ambulatoire, dont la pratique est fortement encouragée par les instructions ministérielles, ne
sont en effet prévus que pour la fin 2008.
Les restructurations décrites dans ce qui précède
visent
à adapter le centre hospitalier
aux besoins nouveaux d’ordre qualitatif
(y compris sous sa composante de la sécurité des
soins) ou en réponse notamment aux exigences croissantes des normes sanitaires. Tous ces
changements n’ont été accompagnés d’aucune suppression de postes.
La chambre constate néanmoins que les indicateurs techniques et économiques pour
suivre l’impact à tous égard des décisions prises, restent
limités.
Au surplus, la plupart de ces réorganisations n’ont souvent été précédées d’aucune
étude préalable formalisée, même sommaire, portant sur les coûts et les avantages chiffrés ou
qualitatifs escomptés, précisément à des fins d’évaluation des orientations retenues.
La chambre souligne le fait que la période intermédiaire qui s’ouvre jusqu’à la
création du plateau technique unique (PTU) se caractérise dans l’immédiat, par des enjeux
forts en termes de coordination voire de mutualisation des moyens.
En effet, le CHF offre une gamme étendue de prestations sanitaires (urgences,
pédiatrie-néonatologie,
gynécologie-obstétrique,
médecine,
hépato-gastro-entérologie,
chirurgie viscérale et orthopédique, ORL-Stomatologie, Unité de soins de longue durée).
Or plusieurs établissements de santé, appartenant au même territoire du SROS, ont des
positionnements cliniques proches. Cette situation est actuellement à l’origine de nombreux
« doublons » d’activité, lesquels sont coûteux, tant au plan micro que macroéconomique en
raison des moyens mobilisés.
7.2.1.2.
A l’externe
Le centre hospitalier développe des coopérations plus ou moins formalisées avec
d’autres établissements, notamment dans la perspective de la réalisation d’un plateau
technique unique.
Le CH de Forbach a ainsi passé des conventions avec les structures énumérées à
l’annexe 1 citée supra. Par ailleurs un service de brancardiers a été créé à la faveur d’une
convention avec la Croix Rouge allemande en 2007 ; cette création fait suite à des
préconisations de la Mission d’Appui (DHOS).
Cependant aucun bilan objectif n’a pu être produit à l’appui de l’ensemble de ces
initiatives afin de permettre d’apprécier la portée et la performance réelle de telles actions de
partenariat.
Les restructurations en projet dans la perspective du PTU, sont la conjugaison d’une
volonté de rationalisation de l’offre territoriale de soins et de développement d’une capacité
de prise en charge de cas aigus par un plateau technique plus évolué capable de mobiliser des
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70
ressources - médicale ou non médicale- rares. L’ensemble est conduit sous l’autorité de
l’ARH.
L’objectif consistant par ailleurs à juguler un taux de fuite important, notamment en
chirurgie, est également pris en compte dans cette opération.
7.2.2.
Les conséquences des réorganisations en matière d’offre de soins
La phase intermédiaire séparant la période actuelle de la concrétisation du projet PTU
à l’échéance 2012, est mise à profit pour opérer certaines restructurations rendues nécessaires
par des performances médico-économiques, globalement insuffisantes et rendues visibles par
des déficits financiers chroniques.
Ainsi, à titre d’exemple, les décisions semblent prises afin de transférer le service de
réanimation à l’hôpital de Freyming Merlebach (PSPH) avec maintien d’un service de soins
continus au CHF.
Il en est de même, en ce qui concerne l’unité de soins intensifs de cardiologie (USIC)
qui serait transférée également à Freyming-Merlebach. Le service de cardiologie du CHF
serait reconverti en un service de médecine polyvalente à orientation cardiologique.
La chambre souligne le fait que l’établissement se doit d’anticiper dans son budget
2009, les évolutions prévisionnelles de son activité en liens avec les réorganisations en cours
ou prévues.
Il s’agit en particulier de la perte probable de recette à hauteur des forfaits hospitaliers
attachés jusqu’à présent au fonctionnement des structures transférées, notamment le service
de réanimation et l’USIC.
7.2.3.
L’impact de l’évolution des normes sanitaires
Le renforcement de certaines normes sanitaires a d’ores et déjà conduit à des révisions
de protocoles d’intervention (ex : les endoscopies qui sont réalisées au bloc opératoire
depuis 2007), à développer des procédures spécifiques de manière à assurer la traçabilité (voir
le dispositif portant sur la matériovigilance) ou à documenter le processus de nettoyage ou de
stérilisation des instruments et autres objets à usage non unique.
En l’état, la coordination des moyens dans des systèmes de vigilance a été
appréhendée sans recrutement supplémentaire. L’équipe de la direction de la qualité a été
renforcée par redéploiement en 2007, passant de deux à quatre personnes. Cette structure a été
conçue pour répondre aux besoins des trois membres du syndicat interhospitalier Unisanté.
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71
7.2.4.
La gestion des équipements
hospitaliers
Au vu des éléments recueillis, les équipements actuellement installés semblent
permettre la prise en charge normale des patients. Le dimensionnement et le nombre des
équipements en place n’appellent
a priori
pas de commentaires particuliers.
En revanche, le rythme des renouvellements est contraint par le contexte très tendu des
résultats financiers des derniers exercices et par la difficulté à dégager dans ces conditions,
des capacités réelles de financement des investissements.
Aucun signalement entourant des difficultés éventuelles pour répondre à des besoins
de renouvellement ou de modernisation en réponse à des obligations de sécurité ne s’est
exprimé en cours de contrôle.
De manière générale, s’agissant notamment des gros équipements, aucune étude n’est
menée sur les modalités de valorisation d’investissements coûteux par l’ouverture à une
demande d’accès externe, si celle-ci existe, de manière à participer financièrement à
l’atténuation des coûts d’amortissement et de maintenance. Selon certains documents reçus, le
service de radiologie serait le seul cas à échapper à cette logique.
En règle générale, les calculs de rentabilité des équipements semblent échapper à toute
analyse ou modèle de décision des gestionnaires de l’établissement.
7.3.
L’adéquation des ressources à l’activité
7.3.1.
La gestion du bloc opératoire
Le bloc opératoire est composé d’un total de six salles. Un audit portant sur le
fonctionnement du bloc opératoire, réalisé par un cabinet spécialisé
123
sur le fondement d’une
activité observée du 3 au 30 janvier 2005 a permis de répertorier un ensemble de
dysfonctionnements et de proposer des solutions d’amélioration. Une nouvelle étude dont les
résultats ont été commentés en juillet 2008 a permis d’actualiser à la fois le constat et les
remèdes.
En effet, depuis 2005, le tableau renseigné manuellement et destiné à reporter des
informations provenant des services utilisateurs du bloc opératoire est en principe abandonné
au profit d’une édition imprimée sous la responsabilité du cadre de bloc. Le système
préconisé est conçu dans l’optique de connaître la situation des interventions programmées à
J-8 jours.
La régulation de la programmation des interventions est actuellement réalisée, dans
certaines
limites et tant que des aspects médicaux ou annoncés tels, n’entrent pas directement
en ligne de compte,
par le cadre de santé responsable du bloc.
Les horaires d’ouvertures sont parfois difficiles à faire respecter. Le cadre responsable
peut être conduit à demander aux praticiens de reporter les interventions non urgentes en cas
de dépassement prévisionnel des plages réservées, notamment dans l’optique d’une gestion
des temps d’activité des personnels soignants.
123
Relevé d’activité sur un mois.
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72
Une édition avant 14 heures, la veille des interventions, du programme opératoire et la
diffusion dans les services cliniques, sont censées fiabiliser cette organisation. Néanmoins
certaines survivances de pratiques anciennes demeurent (tableau
manuel,…).
S’il existe effectivement une charte du bloc opératoire, laquelle a été préparée après
commande auprès d’un conseil spécialisé puis adaptée à l’établissement, sa mise en oeuvre
reste assez théorique.
Un conseil de bloc se réunissant en assemblée générale au moins une fois par an et
comprenant un bureau
124
constitue, en théorie, la pierre angulaire du fonctionnement du bloc
opératoire.
En réalité, l’assiduité des praticiens hospitaliers aux réunions du conseil de bloc est
faible.
Dans la pratique actuelle, le conseil de bloc est réduit à ne jouer qu’un rôle secondaire
dans la mesure où les membres, et plus particulièrement les praticiens hospitaliers concernés,
semblent ne s’investir que faiblement dans les fonctions régulatrices habituellement dévolues
à cette instance.
Selon le directeur, l’ «
assiduité des PH aux réunions du conseil de bloc est quasi-
nulle : il n’y a plus de réunions organisées en raison de la mésentente entre les différents
opérateurs du bloc. La régulation au bloc opératoire est effectivement difficile en l’absence
de concertation entre médecins et en raison de la défiance envers le cadre du bloc, non
médecin et donc jugé illégitime dans sa fonction
.
La chambre observe que la charte du bloc opératoire, créée à la suite des
préconisations d’un conseil spécialisé en 2005, reste en l’état, un document dont la portée
pratique est réduite. De même, les instances censées en surveiller l’application (conseil de
bloc) ne jouent pas leur rôle.
7.3.2.
Approche de la performance du bloc opératoire
Une salle est affectée à chaque spécialité chirurgicale : gynécologie-obstétrique –
chirurgie digestive – chirurgie orthopédique et traumatologique – ORL/stomatologie –
endoscopies digestives – pose de stimulateurs cardiaques.
Le cadre de santé apparaît comme le principal régulateur de cette organisation.
Environ 60% des patients sont identifiés une semaine à l’avance. Le tableau des interventions
programmées connaît peu d’évolution, en dépit de la prise en charge prioritaire des patients se
présentant aux urgences. Ce constat est à rapprocher de la disponibilité (assez confortable)
de 6 salles face à une activité interventionnelle d’intensité moyenne à faible. Les indicateurs
classiques de mesure d’activité (TROS, DMOS/TUC, TPPS, …) sont en effet assez médiocres
au regard des critères de référence (taux moyen d’utilisation des salles d’opération inférieur
à 0,60 pour le CHF).
124
Un chirurgien, un anesthésiste et le cadre de bloc.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
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73
Un grand nombre de recommandations de l’ancienne MEAH
125
concernant
l’organisation des blocs opératoires ne sont pas appliquées, principalement, selon la direction,
en raison d’une opposition des chirurgiens.
La chambre relève qu’un fichier informatique renseigné au quotidien par le cadre du
bloc permettrait d’élaborer une variété d’indicateurs utiles à l’optimisation des coûts de
production des soins dans l’établissement.
La mesure des ressources humaines mobilisées par les activités chirurgicales, le
décompte des temps respectifs de préparation de la salle d’opération, du patient et la
connaissance de certains paramètres concernant l’exécution d’actes médicaux sont d’ores et
déjà recensés dans ce cadre.
Cette collecte de données est encore trop largement sous valorisée en interne,
notamment aux fins du contrôle de gestion.
La chambre constate que des décisions récentes ont été prises à la faveur de réflexions
portant sur l’évolution de l’activité de l’établissement et dans le cadre du premier plan de
retour à l’équilibre financier. Il s’agit notamment, de l’instauration de la chirurgie
ambulatoire, de la réorganisation du bloc opératoire et de la restructuration du service d’ORL.
7.3.3.
La chirurgie ambulatoire
La mise en place de la chirurgie ambulatoire est prévue pour la fin 2008. Ce secteur,
d’après une simulation réalisée à partir de données de la chirurgie hospitalière classique du
CHF, pourrait concerner près d’un tiers des actes chirurgicaux.
La chambre estime nécessaire d’anticiper dès le budget 2009, l’impact financier de
cette évolution de l’offre de soins.
En effet, et en dépit d’une revalorisation progressive de la cotation des actes de
chirurgie ambulatoire et, sous réserve de procéder à temps, aux réorganisations structurelles
qu’imposent en interne ces transformations, la situation ainsi créée n’est pas nécessairement
et immédiatement favorable au rétablissement financier du CHF, pourtant objectivement
nécessaire.
7.3.4.
L’organisation des gardes et des astreintes
7.3.4.1.
Le régime des astreintes forfaitisées
L’établissement a identifié et mis en place au total neuf domaines de garde et onze
d’astreinte. Une astreinte de psychiatrie est organisée dans le cadre d’une mise à disposition
d’un praticien spécialisé par le CHS de Sarreguemines.
Des tableaux de service ont été instaurés afin de suivre mensuellement l’activité des
praticiens concernés.
125
Cf. la création
récente de l’agence
nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-
sociaux.
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Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
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74
Le régime mis en oeuvre est celui des astreintes forfaitisées prévues par une
délibération du conseil d’administration du 14 décembre 2005, après avis de la commission de
l’organisation et de la permanence des soins (COPS) du 25 novembre 2005 et de la
commission médicale de l’établissement du 13 décembre 2005.
La décision prise avait notamment pour objet d’appliquer des niveaux différenciés de
forfaits d’astreinte journalière dans un contexte de recherche de plus grande équité de
traitement des personnels concernés et de meilleure maitrise du budget alloué à ce dispositif.
Le budget annuel résultant des tarifs applicables à compter du 1
er
janvier 2006 s’établit
à 758 703 € en 2007.
7.3.4.2.
Le régime des plages additionnelles au service d’accueil des urgences
médicales
Le service des urgences est l’unique unité de soins fonctionnant en service continu. Le
décompte du temps de travail s’effectue en unités d’heures et non en demi-journées. Les
praticiens de ce service
sont les seuls à bénéficier du régime des plages additionnelles dans la
limite des crédits laissés disponibles par les postes restés vacants.
Un décompte quadrimestriel est réalisé sur le fondement des tableaux de service. Le
calcul des plages additionnelles et leur indemnisation sont effectués sur la base de ces
éléments.
7.3.5.
L’activité libérale
7.3.5.1.
Cadre général
Les praticiens statutaires à temps plein sont autorisés à pratiquer une activité libérale
dans l'établissement public de santé où ils exercent, dès lors que l’intérêt du service public
hospitalier n’y fait pas obstacle. A cet effet, ils passent, pour une durée de 5 ans, un contrat
d’activité libérale avec leur établissement. Ce contrat est approuvé par le directeur de l'agence
régionale de l'hospitalisation après avis du conseil d'administration et de la commission
médicale d'établissement.
Cette approbation vaut autorisation d’exercice de l’activité libérale. Dix-sept
praticiens en fonction dans l’établissement en 2007 ont ainsi signé un contrat d’activité
libérale.
Le contrat précise notamment les modalités d'exercice de l'activité libérale du
praticien, qui doit, à titre principal, exercer une activité de même nature dans le secteur
hospitalier public.
L’activité libérale peut concerner les consultations externes, les actes médico-
techniques et les soins en hospitalisation (article L 6154-2 du code de la santé publique).
L’activité libérale des praticiens hospitaliers est en effet définie par les dispositions
des articles L. 6154-1 à L.6154-7 du code de la santé publique. Les textes réglementaires
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
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75
applicables en l’espèce sont codifiés notamment aux articles R. 714-28-10 à R 714-28-30 du
code de la santé publique. En outre, les circulaires DHOS n° 2001-561 du 26 novembre 2001
relative à l’application des dispositions relatives à l’activité libérales des praticiens
hospitaliers à temps plein dans les EPS et n° 2005-469 du 14 octobre 2005 relative au contrôle
de l’activité libérale précisent certaines modalités pratiques applicables au domaine de
l’espèce.
Ainsi, les praticiens hospitaliers peuvent être autorisés à exercer une activité libérale à
condition de satisfaire à plusieurs exigences portant en particulier sur les points suivants :
-
la durée de l'activité libérale ne doit pas excéder la limite de 20 % de la durée de
service hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens ;
-
le nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité libérale doit
rester inférieur au nombre des consultations et d'actes effectués au titre de l'activité
publique.
En effet, l’article L. 6154-2 du code de la santé publique dispose que
« le nombre de
consultations et d’actes effectués au titre de l’activité libérale doit être inférieur au nombre
de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité publique ».
Une commission d'activité libérale de l'établissement est chargée de veiller au respect
des dispositions des textes et des contrats d’activités libérales passés par les praticiens.
Les heures et jours de consultation ainsi que les tarifs des honoraires doivent être
affichés en salle d’attente. Le contrôle sur place
126
a permis de vérifier que ces règles sont
généralement respectées.
La direction de l’établissement s’accorde avec les praticiens concernés sur les plages
hebdomadaires d’activités libérales. Le rapprochement de ces informations avec les éléments
des tableaux de service – hebdomadaires et mensuels – est également possible.
La chambre rappelle que le patient doit avoir reçu préalablement à tout acte voire
consultation, toutes indications utiles quant aux règles qui lui sont applicables du fait de son
choix, et formuler expressément et par écrit
127
, en cas d’hospitalisation, son choix d’être traité
au titre de l’activité libérale d’un praticien.
En effet, l’établissement a la responsabilité de vérifier
128
le choix écrit du patient lors
de son admission.
Sur les différents sujets qui précèdent, le livret du patient expose des informations de
base sur les droits du patient.
A propos de l’activité libérale à l’hôpital, il est écrit que «
l’activité libérale peut
concerner l’hospitalisation et/ ou les consultations. Le médecin doit vous donner le choix
entre une prise en charge publique ou privée, vous informer des avantages et inconvénients
de chacune de ces possibilités et vous faire part des honoraires. Vous trouverez en annexe un
tableau des médecins ayant une activité libérale ainsi que les horaires de consultations ».
126
Par exemple, le service de stomatologie.
127
articles R. 6154-6 et R.6154-7 du code de la santé publique.
128
rappelé par la circulaire du 14 octobre 2005.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
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76
La chambre rappelle que ces éléments, extraits du livret du patient, ne peuvent en
l’état se substituer aux obligations de suivi et de contrôle à organiser en ces matières par le
directeur et ses services. Le fait que les patients accueillis tant en secteur libéral qu’en secteur
public seraient, en proportion importante des assurés exonérés de tout paiement (ALD,
accidents du travail, CMU, …) et que ceux-ci,
a priori,
ignorent relever d’un régime ou d’un
autre, n’y change rien.
7.3.5.2.
La commission d’activité libérale
La commission d’activité libérale dont la composition est fixée par un arrêté
préfectoral, est présidée actuellement par le docteur SCHMITZ, gastro-entérologue au centre
hospitalier.
La commission de l'activité libérale se réunit au moins une fois par an. Elle est censée
produire chaque année un rapport sur l’exercice de l'activité libérale de l'établissement. En
effet, cette instance a plus particulièrement pour mission de veiller au respect des dispositions
de la loi et des règlements régissant l’activité libérale.
Au regard des comptes rendus produits dans le cadre du contrôle, il apparaît que la
commission s’est réunie au cours de la période récente, notamment aux dates suivantes :
-
le 20 février 2008 afin de statuer sur l’activité des praticiens ayant exercé une
activité libérale en 2007 ;
-
le 16 juin 2005 pour examiner la situation des praticiens ayant exercé une activité
libérale en 2004.
Dans sa réponse, le directeur précise que des réunions ont été organisées également,
aux dates suivantes : 3 juin 2004 ; 3 novembre 2004 ; 5 octobre 2005 ; 30 juin 2006 ; 25 juin
2007 ; 19 décembre 2007
et
2 avril 2008.
La chambre observe que toutes les réunions ne font
pas l’objet d’un compte-rendu. En
l’espèce, il s’agit d’une anomalie. Ce point n’est pas contesté, s’agissant des réunions
organisées en
juin 2004 ; juin 2005 ; juin 2007 ; décembre 2007 et juin 2008.
Au surplus, il apparaît que la commission de l'activité libérale ne valorise, dans le
cadre de son rapport annuel, qu’une partie des données financières dont elle doit normalement
se saisir dans le cadre de ses missions. Ainsi sont ignorées en apparence, des informations
transmises tardivement par les organismes gestionnaires d’un régime de base d'assurance-
maladie
129
en application du dernier alinéa de l'article L. 6154-5 du code de la santé publique.
Or il appartient à la commission
« de vérifier que le nombre des actes et le nombre des
consultations effectués au titre de l’activité libérale n’excède pas celui effectué au titre de
l’activité publique de même nature en se référant notamment au volume des actes. Pour ce
faire la commission doit tenir à jour des tableaux d’activité répertoriant l’activité libérale des
praticiens hospitaliers concernés (en référence aux statistiques nationales inter-régimes -
SNIR- fournies par les caisses d’assurance maladie) et s’assurer que ces données concordent
avec celles fournies par les praticiens eux-mêmes ».
129
Données SNIR.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
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77
La chambre constate, s’agissant des informations examinées par la commission de
l'activité libérale au cours de la période récente, que ladite instance relève des anomalies
sévères pour une majorité de praticiens au regard des textes qui leur sont opposables en
matière d’exercice de l’activité libérale.
Ainsi, la commission constate, depuis 2004 pour le moins, que nombre de praticiens
ne respectent pas les règles d’équilibre entre les activités publiques et privées. Elle identifie
dès 2005, deux catégories de praticiens selon le niveau des dépassements observés. Un
compte rendu de cette période fait état de praticiens «
qui exercent quasiment exclusivement
en libéral »
et de
« ceux qui se verront à nouveau rappeler la réglementation et à qui il sera
demandé de se rapprocher de l’équilibre ».
Divers comptes rendus (du 16 juin 2005, en particulier) et courriers, notamment en
date du 28 décembre 2004, du 21 juin 2005, du 27 juin 2005 et du 3 juillet 2007, attestent des
démarches administratives auprès des praticiens pour obtenir le retour à des pratiques plus
conformes aux engagements contractuels qu’ils ont tous signés, chacun pour ce qui le
concerne.
S’agissant par exemple, de l’exercice 2007, le suivi de l’activité libérale des praticiens
concernés, a donné lieu à la production de plusieurs tableaux de synthèse portant sur le
nombre des consultations et le volume des actes, tant en secteur public que privé, de chacun
des praticiens hospitaliers autorisés à exercer une activité libérale.
Un courrier daté du 21 décembre 2007, sous la signature du président de la
commission de l'activité libérale, rappelle ainsi à douze praticiens exerçant une activité
libérale, les conséquences d’une méconnaissance des obligations liées au contrat relatif à
l’activité libérale en citant à l’appui un courrier émanant de l’Agence régionale de
l’hospitalisation du 11 mai 2007 dont chacun aurait été destinataires par ailleurs.
Plus généralement, des documents préparés par les services de l’administration du
centre hospitalier en application des textes et en soutien des travaux de la commission de
l’activité libérale rendent compte, périodiquement des parts respectives des activités libérales
et des activités publiques s’agissant des prises en charge, d’une part, des consultants externes
et d’autre part, des malades hospitalisées.
Ces présentations comportent également l’indication du déficit de recette pour le
centre hospitalier, consécutif au non respect des règles par certains praticiens. Le montant
indiqué dans ce cadre est net de la redevance acquittée par chacun d’eux.
Toutes ces données ont en principe, été soumises aux membres de la commission de
l’activité libérale.
La chambre relève au vu des éléments transmis au cours du contrôle, qu’aucun compte
rendu ne fait état de contestations motivées de tel ou tel praticien portant sur le détail des
chiffres retraçant les activités des praticiens. Néanmoins, certains praticiens s’interrogent
encore sur le périmètre des activités à comparer aux fins d’apprécier le respect des règles dans
le cadre de l’espèce. Le compte rendu du 20 février 2008 et divers débats en commission
médicale d’établissement ou au conseil d’administration, en rendent compte par ailleurs. Ces
positions sont exprimées à nouveau dans la majorité des courriers reçus par la juridiction en
réponse aux extraits du rapport transmis aux praticiens, chacun pour ce qui le concerne.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
78
Plusieurs praticiens contestent, sur la base de moyens purement déclaratifs de leur part
et donc sous leur responsabilité, «
les chiffres communiqués par l’administration lors des
réunions de la commission d’activité libérale
» Certains praticiens font état de leurs propres
investigations portant sur la répartition de leurs activités publiques et privées, effectuées par
sondage et tendant à démontrer, de leur point de vue, la justesse de leur cause.
Or, tant la jurisprudence du conseil d’Etat que des précisions complémentaires
apportées par l’administration du Ministère chargé de la santé concourent à lever les ultimes
incertitudes dans ce domaine.
La chambre observe, sur le fondement des travaux de la commission de l’activité
libérale dont les missions de régulation ont été définies par le législateur, et dont les comptes
rendus sont en principe présentés à l’adoption des membres présents ou représentés lors des
réunions successives, que les règles d’exercice de l’activité libérale n’apparaissent pas
respectées par une majorité de praticiens concernés par une activité à caractère privé dans cet
établissement.
En effet, sur le fondement des données 2007 examinées par la commission de l'activité
libérale le 20 février 2008, il ressort que la plupart des praticiens se trouvent dans une
situation irrégulière car leur activité libérale est sensiblement supérieure à leur activité
publique. De surcroît, au regard de la valeur moyenne de l’acte CCAM, il apparaît que
nombre de praticiens ont une pratique professionnelle différenciée selon le mode d’accueil –
en libéral ou en secteur public. Sur ce point, et en dépit des améliorations à rechercher par les
services administratifs dans leur concours à la commission de l’activité libérale pour
améliorer l’exhaustivité et la fiabilité des données, la réglementation en vigueur n’apparaît pas
non plus respectée.
Tous les praticiens cités dans les documents examinés par la commission de l’activité
libérale le 20 février 2008 ont été destinataires, chacun en ce qui le concerne, d’un courrier en
date du 7 avril 2008, signé par le président de la commission de l'activité libérale lequel faisait
état des faits de non respect des termes du contrat passé, notamment en 2007, s’agissant plus
particulièrement de l’équilibre entre l’activité privée et l’activité publique.
Ce courrier correspond à l’exécution d’une décision prise le 2 avril 2008 par la
commission de l'activité libérale, appelée à statuer sur les chiffres de l’activité libérale de
l’année 2007. Certains praticiens dont le niveau du déséquilibre est apparu particulièrement
important, ont été entendus par la
commission de l'activité libérale le 14 mai 2008.
La
commission
de
l'activité
libérale
devait
se
réunir
une
nouvelle
fois
le 5 novembre 2008 pour statuer définitivement sur les questions touchant l’année 2007.
La chambre observe que les faits décrits dans ce qui précède et leur répétition dans le
temps, sont également l’expression d’un sentiment d’impunité qui semble traverser de
manière significative, le cercle des praticiens hospitaliers concernés par l’exercice d’une
activité libérale.
La chambre observe dans cette circonstance, une sollicitation à des fins privatives de
moyens
et
de
ressources
du
service
public
(secrétariat
médical,
locaux,
voire
d’équipements,…), hors des limites autorisées. Cette appréciation est, au vu des faits
constitués et validés par la commission de l'activité libérale, notamment en ce qui concerne
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
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de Forbach (Moselle)
79
les consultations externes, particulièrement fondée et plus directement pour des praticiens
dont le taux d’activité libérale en consultations externes, égale ou dépasse les 75 % en 2007.
Les premières données pour les trois premiers trimestres de 2008, n’infirment pas ce constat.
Dans sa réponse, le président de la commission de l’activité libérale destinataire ès
qualité d’un extrait du rapport précise que, suite à l’audition par ladite commission de cinq
praticiens qui ont pu ainsi donner leurs explications et développer leurs arguments, il restait
un ou deux praticiens hospitaliers qui n’ont pas modifié sensiblement leur pratique irrégulière.
Selon ce responsable, la commission de l’activité libérale a décidé de saisir dès 2009 les
autorités administratives (ARH) des dossiers des praticiens hospitaliers restés manifestement
insensibles aux divers rappels à la règle. En effet, pour le président de la commission de
l’activité libérale, l’argument de la mauvaise appréciation par l’administration du partage de
l’activité publique et de l’activité libérale, n’apparaît pas recevable lorsque ce critère s’établit
dans le rapport de 90 %.
Au vu des réponses, tant du président
de la commission de l’activité libérale que des
praticiens hospitaliers destinataires d’un extrait du rapport, la situation décrite dans ce qui
précède (90 % d’activité libérale), ne semble pas pouvoir être confondue avec l’un des cas
rapportés de déficiences manifestes du système de collecte des informations par
l’administration de l’établissement auprès des services cliniques comme auprès des praticiens
pour la fixation du montant de la redevance.
Les difficultés les plus fréquemment signalées parmi les réponses reçues et donc
sources de sous évaluation des activités publiques, concernent des actes réalisés dans le cadre
des urgences, les consultations réalisées pendant les gardes, les consultations réalisées pour le
compte d’autres services ou les consultations non programmées.
La chambre observe au surplus, que l’exercice de l’activité libérale, hors des règles
imposant la parité en volume, des consultations et d’actes avec une activité publique de même
nature, indépendamment du caractère irrégulier, voire illégal de la situation, semble
également causer un préjudice à l’établissement hospitalier (voir § 4.2.5).
7.3.5.3.
La communication de données par la caisse d’assurance maladie
L’ordonnance nº 2003-850 du 4 septembre 2003 par son article 30 [Journal Officiel
du 6 septembre 2003] complétant la codification de l’article L. 6154-3 du CSP, dispose que
«
les organismes gestionnaires d'un régime de base d'assurance maladie communiquent au
directeur et au président de la commission de l'activité libérale mentionnée à l'article L.
6154-5 de l'établissement public de santé dans lequel il
[le praticien]
exerce, les informations
sur ses recettes, le nombre de ses consultations et le volume des actes qu'il effectue
».
Or les données que les organismes gestionnaires d’un régime de base d’assurance
maladie [statistiques nationales inter-régimes - SNIR] sont censés communiquer tous les six
mois au directeur de l’établissement et au président de la commission de l’activité libérale en
application du dernier alinéa de l’article 1er du décret n° 2005-20 du 11 janvier 2005 [JO
du 13 janvier 2005] codifié au R714-28-12 du code de la santé publique, ne concernent à la
date du présent rapport, que les exercices 2006 et 2007.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
80
La chambre constate que les éléments communiqués par la caisse primaire d’assurance
maladie - bureaux de Sarreguemines
130
, parviennent tardivement à l’établissement. Les
données de 2006 et de 2007 ont été reçues ensemble, le 30 juillet 2008. En outre, la
transmission de ces pièces fait suite à une demande expresse et renouvelée du directeur de
l’établissement. Ces éléments ne sont pas contestés dans la réponse obtenue du responsable de
la caisse primaire d’assurance maladie ; la chambre prend acte des mesures prises afin de
remédier dans les plus brefs délais, aux dysfonctionnements liés à des carences dans la
production des données.
En effet, la chambre constate que la production tardive des éléments de l’espèce
ne
permet pas, en l’état, à la commission d’activité libérale d’exécuter avec efficience sa mission
de contrôle
131
.
De surcroit, le calcul du montant de la redevance à acquitter par le praticien est dès
lors fondé uniquement sur les déclarations des praticiens concernés. En effet, faute de
disposer à temps des relevés SNIR, le centre hospitalier n’apparaît matériellement pas en
mesure d’opérer les contrôles qui s’imposent en vue de la liquidation du montant des
redevances.
La chambre estime que dans ces circonstances, les retards dans la production des
informations de l’assurance maladie, par les agences successivement de Sarreguemines puis
de Metz, sont de nature à handicaper le centre hospitalier dans les moyens de son contrôle.
7.3.5.4.
La fiabilisation du système de collecte des données relatives aux
activités publiques et privées des praticiens
La chambre estime, en dépit des faits objectivement constitués et
a priori
non
contestés par les personnes mises en causes sur le fondement des travaux de la commission de
l’activité libérale, nécessaire de renforcer le système de collecte de l’information, en prenant
encore mieux en compte les exigences fixées par le décret n°2006-274 du 7 mars 2006 relatif
à la redevance due à l’hôpital par les praticiens hospitaliers à temps plein exerçant une activité
libérale dans les établissements hospitaliers.
La circulaire n° 2005-469 du 14 octobre 2005 concernant notamment le rôle de la
commission de l’activité libérale et les modalités de son contrôle dans ce domaine apporte sur
ce point, des précisions utiles.
A cet égard, la chambre rappelle les termes de certaines instructions récentes
132
indiquant qu’«
il appartient à la commission, avec l’aide de la direction de l’établissement, de
fixer des règles communes de recueil et d’analyse des données »
et qu’ «
il est indispensable
que les établissements se dotent d’un outil fiable permettant de mesurer l’activité publique et
l’activité libérale d’un praticien, […].
130
Depuis le 1
er
janvier 2008, le CH de Forbach entre dans le ressort de la caisse primaire de Metz (57).
131
L’activité libérale est actuellement appréciée selon un mode purement déclaratif de la part des praticiens. En
application de l’a
rticle L. 6154-3 du CSP complété par les dispositions de l’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003
tous les praticiens ont choisi la perception directe des honoraires auprès des consultants ; le régime antérieur de perception
(obligatoire à l’époque et désormais facultatif) par les services de l’administration hospitalière (régie) en dérogation aux
dispositions de l’article de l’article L.162-2 du code de la sécurité sociale n’a plus cours dans l’établissement.
132
Chapitre II de la circulaire DHOS/M2 n° 2005-469 du 14 octobre 2005 relative au contrôle de l’activité
libérale et au rôle de la commission locale de l’activité libérale [BO n° 2005-11].
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
81
La chambre rappelle également que les praticiens doivent exécuter personnellement et
à titre principal dans le secteur public hospitalier, une activité de même nature (consultations,
soins en hospitalisation et actes médico-technique) que celle effectuée à titre libéral.
L’établissement devra en conséquence se donner les moyens de son action en
s’appuyant sur les services du contrôle interne de gestion et les services chargés de la collecte
informatisée des données (SIH) afin d’atténuer les difficultés rencontrées en matière
d’individualisation ou de personnalisation des activités en secteur public.
La chambre estime que ces aspects méthodologiques du contrôle par la commission de
l’activité libérale devront en conséquence être améliorés en s’assurant dans tous les cas, que
les données sont incontestables.
Un système garantissant une traçabilité des activités - tant dans le secteur public que
libéral - des praticiens ayant souscrit le contrat prévu avec l’hôpital public, par une
généralisation des moyens les plus appropriés devient une nécessité.
7.3.5.5.
Les moyens irrégulièrement mobilisés dans le cadre de l’exercice de
l’activité libérale
L’importance excessive prise dans certains services par les activités libérales par suite
de la transgression des règles est également de nature à faire poser la question du partage des
ressources humaines présentes à ces niveaux, notamment
en matière de secrétariat dans les
services concernés.
Ce point a été particulièrement souligné dans le cadre d’un audit récent réalisé à la
demande de la direction de l’établissement. La mobilisation des ressources de secrétariat pour
les besoins de l’activité libérale de certains praticiens apparaît souvent prioritaire face aux
besoins homologues des activités de service public.
7.3.6.
La permanence médicale, le service des urgences médicales et le SMUR
Les activités du service des urgences sont décrites à l’annexe 15.
En matière de veille sanitaire, la remontée d’informations sanitaires en provenance des
urgences se fait quotidiennement par le réseau de l’intranet.
7.3.7.
Le dispositif de mesure de la qualité et de la performance des services de
soins
Une direction de la qualité a en charge l’ensemble des problématiques liées à la
qualité.
Ce service anime les travaux d’un comité d’amélioration continue de la qualité
(CACQ) dont la fonction consiste à établir et à suivre l’exécution d’un plan d’amélioration de
la qualité. Son activité s’inscrit en particulier dans le cadre du programme de gestion globale
et coordonnée des risques en établissement de santé
La procédure de certification structure les actions d’amélioration de la qualité des
soins à partir des travaux des groupes d’auto-évaluation des pratiques professionnelles.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
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82
La mise au point des procédures d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) des
médecins et équipes paramédicales est en cours. Divers audits ont été menés à cette fin.
L’activité du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) est assez
dense dans le domaine de son ressort.
La diffusion des recommandations en matière de bonnes pratiques est renforcée par la
mise en réseau des protocoles. Le fonds documentaire est alimenté par la direction de la
qualité.
7.4.
La prise en charge du patient
7.4.1.
La qualité de l’accueil
Le CH de Forbach présente la particularité d’avoir fermé le bureau central des
admissions en 2002 et d’avoir organisé les admissions directement dans les services.
Certaines conséquences apparemment liées à cette décision ont fait l’objet de développements
présentés supra (§ 4.2.4.1- contentieux du recouvrement).
Le temps d’attente aux urgences
a
pu être apprécié en des termes objectifs (cf. 6.3.6).
Le temps d’attente des résultats des examens et analyses n’est pas mesuré. Le taux
d’hospitalisation après un passage aux urgences est en moyenne de 18 %.
La qualité de l’accueil s’apprécie également indirectement par la capacité d’attraction
ou son opposé, le critère du « taux de fuite ». Diverses approches permettent de situer
globalement le « taux de fuite » pour cet établissement entre 50 et 60% selon le pôle
considéré, service des urgences à part. Le pôle mère-enfant se situe dans une position plus
favorable (cf. § 3.1.1).
Le temps d’attente d’un rendez vous dans les services n’est pas appréhendé par les
services administratifs centraux de l’établissement.
7.4.2.
La démarche qualité
Des enquêtes de satisfaction sont conduites auprès des patients au moyen d’un
questionnaire
approprié ;
le taux de retour de l’information est généralement faible.
La charte d’orientation des malades n’a pas encore été mise en place.
En revanche, la création d’une commission des admissions non programmées serait en
projet au niveau du territoire de santé « bassin houiller » dans la perspective de la
réorganisation de l’offre de soins dans le cadre du projet PTU. Le calendrier de cette action
n’est pas précisé.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
83
7.4.3.
La connaissance du patient
La création d’un dossier patient informatisé (DPI) est actuellement en cours.
7.4.4.
Le respect des droits du patient
L’information des patients est assurée pour l’essentiel par le livret d’accueil.
La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
(CRUQPC) est en place. Son rapport est soumis au conseil d’administration de
l’établissement.
L’organisation pour l’accès du patient à son dossier médical est décrite par un
logigramme approprié. Les usagers ont la faculté de s’adresser directement à la commission
des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge.
La gestion des plaintes est traitée techniquement par la direction de la qualité.
7.5.
Les performances médico-économiques
7.5.1.
Les indicateurs
L’allocation des moyens en personnels
La comparaison avec les indicateurs de la « base d’Angers », notamment en matière
d’effectifs de personnels, semble une pratique habituelle. Des audits sont commandés
ponctuellement
aux fins de vérifier la bonne adéquation des moyens et des besoins
(secrétariat, bloc opératoire).
Les conséquences sont, en apparence, tirées des constats et des préconisations reçues.
Cependant, des freins au changement existent (bloc opératoire, activité des secrétaires
médicales dans les services, régulation de l’activité libérale des praticiens hospitaliers).
Des effectifs en surnombre existent en apparence au service de néonatologie. En
réalité cette situation est la conséquence de normes applicables en cette matière, s’agissant
d’un service de néonatologie de niveau 2.
Il est prévu de réorganiser le service ORL qui apparait surdimensionné. Un praticien
de ce service théoriquement recruté à raison de quatre demi-journées par semaine n’assure en
moyenne que deux à cinq demi-journée par mois. Depuis peu, sa rémunération est fixée en
référence du temps de service attesté par les inscriptions au tableau de service. Son activité
principale se situe dans un établissement de Metz. D’ailleurs, son activité de chirurgie se
déroule en totalité en dehors du CHF. Un autre praticien du même service assure pour sa part
des consultations d’ORL au CH de Saint-Avold. Sa rémunération par le CHF est également
calculée sur la base de quatre demi-journées de service effectivement effectuées à Forbach.
Un rapport d’audit de l’ancienne MeaH pointe le fait que le repos de sécurité n’est pas
toujours respecté, notamment en chirurgie A et en pédiatrie.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
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84
Dans l’ensemble, la permanence des soins est actuellement assurée. La situation reste
toutefois préoccupante à l’horizon 2012, en raison des départs en retraite en nombre,
notamment chez les praticiens et des incertitudes pesant globalement sur les recrutements.
Ces aspects seraient pris en compte dans l’ordonnancement du projet du futur plateau
technique unique.
La permanence des soins se caractérise notamment par les neuf points de garde et onze
points d’astreinte. La mise en oeuvre du plan de retour à l’équilibre financier tend à imposer la
recherche de solutions d’optimisation de ce poste de dépenses.
L’absentéisme
L’évolution de l’absentéisme au cours de la période sous revue est retracée à l’annexe
16.
Le taux d’absentéisme du personnel non médical pour un motif médical progresse au
cours des dernières années ; il atteint 10,2 % en 2007 (9,3 % en 2006 et 9,8 % en 2005).
Ainsi, le nombre de jours d’absence pour motif médical est passé de 10 171 jours
en 2006 (soit 50,1 agents ETP) à
11 095 jours (soit 54,7 agents ETP) en 2007.
La chambre observe que les données concernant l’absentéisme devraient conduire le
CHF à s’interroger sur les raisons spécifiques de l’évolution à la hausse.
L’établissement a fait le choix de ne pas entretenir de pool de remplacement pour ses
équipes soignantes. Les absences prévisibles sont anticipées dans le cadre de la gestion des
congés annuels des agents. Les IDE et aides-soignantes du service de pédiatrie-néonatologie
peuvent être appelées à renforcer ponctuellement d’autres services déficitaires. En cas de
nécessité, des soignants en congé annuel ou en repos peuvent être rappelés.
Selon les besoins exprimés par des fiches de liaison, des
personnels complémentaires
sont recrutés. Cependant le recours à du personnel intérimaire soignant est sous surveillance.
7.5.2.
Le classement de l’établissement dans le cadre du dispositif de lutte contre
les infections nosocomiales (indicateurs ICALIN, ICSHA, SURVISO et
ICATB)
Le ministère en charge de la santé a créé un tableau de bord de la qualité des
établissements de santé «
Le tableau de bord des infections nosocomiales ».
Ce tableau de bord a pour objectif d'inciter les établissements de santé à mesurer leurs
actions et leurs résultats en matière de lutte contre les infections nosocomiales. Il vise à
permettre un suivi dans le temps et à promouvoir des comparaisons entre les établissements
dans une perspective d’amélioration de la qualité. Il répond également à une demande
d'information et de transparence de la part des usagers.
Le tableau de bord des infections nosocomiales dans les établissements de santé
comprend actuellement cinq indicateurs
133
. Le premier indicateur publié en février 2006, est
l’indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiale
134
[ICALIN]
.
133
L’objectif annoncé du
programme national de lutte contre les infections nosocomiales
était en effet, de
disposer d’un
tableau de bord complet dans tous les établissements de santé en 2008.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
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85
Les autres indicateurs de ce tableau de bord sont les suivants : score agrégé du tableau
de bord des infections nosocomiales, ICSHA,
SURVISO et ICATB.
Toutes les données nécessaires aux calculs des indicateurs et autres scores, sont issues
de protocoles déclaratifs
135
. En l’état, il ne s’agit donc pas d’indicateurs de résultats.
En ce qui concerne le score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales, le
CHF se classe au niveau B d’une échelle comportant, par ordre décroissant de performances,
six classes d’appartenance, de A à F.
Le calcul de l’indice ICALIN résulte de données déclaratives
de l’hôpital comprenant
trois domaines d’appréciation : le système d’organisation de la lutte contre les infections
nosocomiales, les moyens en personnels dégagés à la lutte contre les infections nosocomiales
(LIN), et les actions en termes de prévention et de mises au point de protocoles, de
surveillance et d’évaluation.
La chambre constate que le CHF est classé régulièrement depuis 2004 dans la
catégorie A, d’une échelle comportant à compter des déclarations 2005, par ordre décroissant
de performances, six classes d’appartenance, de A à F. La classe A regroupe, selon les
documents diffusés par le ministère concerné, «
les structures les plus avancées dans
l’organisation de la prévention du risque infectieux ».
Les derniers résultats connus se
rapportent à la situation en 2006.
Cependant au regard d’un autre indicateur ICSHA [indicateur de consommation de
produits hydro-alcooliques pour l’hygiène des mains], annoncé comme «
un marqueur
indirect de la mise en oeuvre effective de l’hygiène des mains
[en tant que]
moyen de
prévention des infections nosocomiales »,
la chambre relève
que l’établissement se classe
pour 2006 comme en 2005 dans la catégorie D d’une échelle comprenant également six
classes ; cet indicateur étant calculé au regard d’un objectif personnalisé
136
de consommation
des produits.
Quant à SURVISO, il s’agit d’un indicateur de surveillance des infections du site
opératoire. Les données actuelles ne renseignent que sur l’existence d’un dispositif de
surveillance des infections du site opératoire (ISO) ; il concernait en 2005 et en 2006, quatre
services chirurgicaux.
Les indicateurs concernent respectivement :
•
Le taux de staphylocoques dorés résistant à la
méticilline
, comme élément traceur des mesures d’hygiène et de
la prescription antibiotique ; indicateur SARM au départ.
•
La consommation en volume de solutions hydro-alcooliques (utilisées pour l’hygiène des mains)
rapportée à
1000 jours d'hospitalisation : ICSHA est mis en oeuvre pour des données de 2005 et 2006.
•
La consommation d’antibiotiques rapportée à 1000 jours d’hospitalisation ; Indicateur
Antibiotiques
devenu
ICABT.
•
La surveillance et le taux de certaines infections post opératoires cibles –Indicateur SURVISO mis en
oeuvre pour des données de 2005.
134
Les résultats nationaux sont disponibles sur le site du ministère chargé de la santé depuis le 6 février 2006.
135
Ces déclarations donnent parfois lieu à vérification par l’administration compétente selon les informations
diffusées sur le site du ministère de la santé. Tel n’a pas été le cas du CHF pour aucun des indicateurs de la série.
136
Somme des objectifs estimés pour chacune des disciplines (médecine, chirurgie,…) selon des critères
standards
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
86
Un indice composite de bon usage des antibiotiques (ICATB) complète la série des
indicateurs de ce dispositif de veille. Le CHF appartient à la classe A des établissements
hospitaliers.
Au regard de ce qui précède, la chambre estime
que l’établissement doit rester
vigilant en ces matières et continuer à réserver, voire les renforcer dans certains domaines, les
moyens appropriés à la lutte contre les infections nosocomiales.
7.5.3.
La certification
de l’établissement par la Haute autorité de la santé
La Haute autorité de la santé (HAS)
137
créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004
relative à l'assurance maladie
138
est un organisme public et consultatif, chargé notamment de
mettre en oeuvre la certification
139
des établissements de santé.
Dans ce cadre, la HAS formule des recommandations et rend des avis. S’agissant du
centre hospitalier de Forbach, la HAS a notifié sa décision
140
tendant à indiquer que
l’établissement a satisfait à la procédure de certification en janvier 2008. Le précédent compte
rendu d’accréditation date de novembre 2003.
En 2008, et sur le fondement d’un rapport de 338 pages, la HAS a prononcé une
certification nécessitant un suivi. En raison de cette réserve portant sur cinq points
141
, le
collège de certification de la HAS réexaminera, au titre du suivi des décisions, le cas de cet
établissement dans un délai de 12 mois.
Par ailleurs, dans le cadre de ses recommandations, la HAS encourage l’établissement
à poursuivre, au regard d’une vingtaine de thèmes précisés dans la décision, une démarche
d’amélioration de la qualité des soins.
La chambre prend acte des décisions de la HAS et considère que les termes de cet
avis, ensemble des arguments circonstanciés à l’appui, s’imposent aux responsables du CHF.
8.
LE PROJET D’UN NOUVEAU PLATEAU TECHNIQUE (PTU)
Le plan de retour à l’équilibre signé le 29 mars 2007 entre le responsable de
l’établissement public de santé de Forbach et le représentant de l’ARH, précise que le centre
hospitalier se positionne «
comme un pôle majeur au sein du bassin houiller, avec un service
d’urgence et une antenne SMUR, un plateau technique de niveau 2 médical et chirurgical, un
pôle mère-enfant ».
137
La Haute Autorité de santé reprend à compter du 1
er
janvier 2005, les missions de l'Agence Nationale
d'Accréditation et dévaluation en Santé (ANAES).
138
Son organisation et son fonctionnement sont fixés par le décret n°2004-1139 du 26 octobre 2004.
139
anciennement accréditation.
140
Décision consultable sur le site de la HAS :
www.has.fr
.
141
informations relatives aux risques ; dispositif pour identifier et analyser les risques a priori ; hiérarchisation
des risques et traitement ; analyse du bénéfice/risque dans l’élaboration d’un projet thérapeutique et son
intégration
dans le dossier du patient ; transparence des procédures visant une restriction de liberté de circulation
dans l’intérêt du patient.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
87
D’ores et déjà un projet médical de territoire préfigure les orientations de l’offre de
soins à cette échelle du territoire. La perspective de création d’un nouveau plateau technique
unique (PTU) entre des structures hospitalières publiques et des établissements participant au
service public hospitalier (PSPH) prolonge cette initiative.
Une structure restant à créer, vraisemblablement un groupement de coopération
sanitaire (GCS) est appelée semble t-il, à assurer le portage juridique et financier et en
définitive, opérationnel de l’opération.
Selon les conclusions des travaux exploratoires exposées dans le document approuvé
au début de l’été 2008 par les différents conseils d’administration des structures concernées,
le coût d’objectif retenu est actuellement de l’ordre de 186 millions d’euros pour une
réalisation à l’horizon 2012. Le compte d’exploitation de cette nouvelle unité devrait, en toute
hypothèse
142
, s’équilibrer dès la troisième année de fonctionnement en 2016.
L’activité prévisionnelle du futur PTU ainsi que le programme capacitaire nécessaire à
la réalisation du volume d’activité retenu ont fait l’objet d’un rapport d’audit par une société
spécialisée. Le projet est construit sur un objectif total de 427 lits, places et postes pour un
budget prévisionnel d’exploitation de l’ordre de 79 millions d’euros.
La décision de création d’une structure appelée à assurer le portage du PTU étant
prise, la période qui s’ouvre à présent est particulièrement importante. En effet, cette phase ne
saurait être regardée comme une simple parenthèse jusqu’en 2012. Au contraire, elle devrait
être mise à profit par les responsables concernés, sous l’autorité des instances administratives,
afin de constituer des équipes médicales dont l’excellence ressentie par les populations
potentiellement bénéficiaires, sera un gage de réussite du PTU annoncé.
La chambre estime, en conséquence de ce qui précède, que le nouveau plan de retour à
l’équilibre financier du CHF devrait être l’occasion de traduire dans les comptes prévisionnels
de l’établissement en redressement, les transformations rendues nécessaires au regard des
évolutions annoncées.
9.
ANNEXES
Les annexes sont numérotées de 1 à 16.
142
selon des hypothèses de la base ENC (+ 7 %)
pour les charges et les tarifs T2A de la période actuelle.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
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88
ANNEXE 1
ANNEXE 2
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89
ANNEXE 3 – DUREE MOYENNE DE SEJOUR
pôles
services
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Evolution
2007/2002
lits porte
1,03
1,08
1,04
1,03
cardiologie
5,29
5,16
4,93
4,71
5,22
4,93
-6,81
%
soins intensifs
2,28
1,83
1,76
1,78
1,76
1,64
-28,07
%
médecine B
6,49
6,52
6,79
7,00
6,77
6,96
7,24
%
médical
chirurgie A
5,49
6,14
5,44
5,12
4,95
5,15
-6,19%
chirurgie B
6,47
5,61
5,83
6,33
·5,97
4,91
-24,11%
ORL
4,60
5;33
4,57
4,09
4,01
4,28
-6,96%
réanimation
5,36
5,14
6,89
8,46
7,37
5,22
-2,61%
Stomatologie
2,56
2,87
2,71
3,27
2,84
2,86
11,72%
chirugical
pédiatrie
2,60
2,51
2,41
2,33
2,51
2,47
-5,00%
néonatologie
12,77
10,95
12,48
9,38
9,16
8,16
-36,10%
femme-
enfant
gynéco-
4,12
3,90
3,69
3,69
3,81
3,87
-6,07%
total hôpital
5,01
4,92
4,58
4,47
4,81
4,69
-6,35
%
ANNEXE 4
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
90
ANNEXE 5
ANNEXE 6
budget E2 EHPAD
maison de retraite
1 157 355
1 219 801
1 243 869
1 354 347
1 412 094
1 447 787
25,09 %
G 1 produits afférents aux
soins
forfait global soins DGF
413 325
433 374
461 146
527 136
542 825
570 528
38,03 %
G2 produits afférents à la
dépendance
114 586
138 810
147 696
203 228
227 680
221 462
93,27 %
dtAPA
80 965
108 888
83 252
105 246
120 734
dt résident
33 620
59 921
64 444
97 982
106 946
G·3 tarif hébergement
592 542
626 975
608 187
611 934
622 282
615 338
3,85 %
G4 autres produits
36 902
20 642
26 840
12 049
19 307
40 459
9,64 %
91
ANNEXE 7 – MAISON DE RETRAITE
titre 1: charges de personnel
763 451
771 253
844 085
832 179
832 335
906
981
18,80%
dt personnel non médical
61 891
98 150
pers stag, titulaire
605 196
552 047
506 142
538 471
465 042
480 250
praticiens attachés
3 864
5 979
6 541
11 631
8 235
8 662
titre 2:charges à caractère
médical
37 632
45 447
51 242
51 529
77 125
63 310
68,23%
achat stocké prod pharma et
à
usage médi
.22 526
29 653
36 497
35 999
62 215
achat
stock
fourn.
petit
matériel médical
6 387
4 041
6 410
6 929
9 083
titre 3 : charges à caractère
hotelier et gén.
271 893
268 164
296 147
354 222
380 809
386 060
41,99%
total titres 1+2+3
1 072 976
1 084864
1 191 474
1 237 930
1 290 269
1 356 351
26,41%
ANNEXE 8
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
92
ANNEXE 9 – OPERATIONS IMMOBILIERES DU CH DE FORBACH DEPUIS 2000
Année
Description
Montant TTC
2000
Aménagement de 2 salles d'opération et extension salle de réveil
896 069,90 €
2000
Aménagement rez de chaussée IFSI
105 130,56€
2001
Restructuration et aménagement du S.A.U
2 821 513,00 €
Aménagement sous sollFSI (création du self)
239 318,91 €
Aménagement 1er étage 1FSI
106 507,25 €
2003
Restructuration du service de Néonatalogie
764 723,06 €
Aménagement de la stérilisation
184 414,58 €
2005
Aménagement de la cuisine relais
645 317,11 €
Restructuration du bloc obstétrical
724 803,21 €
Humanisation 1er étage Maison de retraite
88 724,28 €
2006
Humanisation de la Maison de retraite
148 129,88 €
TOTAL
6 724 651,74 €
ANNEXE 10 – ETAT DE LA DETTE 2008
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
93
ANNEXE 11
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
94
ANNEXE 12
B) Pôle chirurgical = chirurgie A + chirurgie B + Orl/Stomatologie +
réanimation + Anesthésie + Bloc Opératoire (6services)
CHIR A
CHIR B
ORL/SOMATO
REA
ANESTHESIE
Bloc
TOTAL
LITS
25
25
24
6
-
-
80
EFFECTIFS
MEDICAUX
2 ETP
3 ETP
3.7 ETP
2 ETP
3.2 ETP
0 ETP
13.9
EFFECTIFS NON MEDICAUX :
Cadre supérieur
1,00
1,00
Cadre
1,00
1,00
1,00
1,00
4,00
IADE
7,60
7,60
IBODE
12,00
12,00
IDE
11,90
13,80
12,00
15,50
4,55
5,00
62,75
AS
4,97
5,00
3,80
0,75
14,52
ASHQ
4,75
5,00
3,81
1,75
6,10
21,41
AUTRES
3,00
5,00
1,00
1,75
10,75
Total
26,62
28,80
20,61
20,75
13,15
24,10
134,03
Nombre de patients
annuels (RSS)
1 230
1 243
918(ORL)+284(STO)
335 -
-
4 010
RECETTES T2A
ANNUELLES (2007)
3 100 563 €
3 438 797 €
2 123 910 €
2 079 034 €
-
-
10 742 304 €
E) Pôle médico-technique : radiologie + laboratoire +
pharmacie/stérilisation
RADIOLOGIE
LABORATOIRE
PHARMACIE/
STERILISATION
TOTAL
EFFECTIFS
MEDICAUX
2.8 ETP
2 ETP
2.4 ETP en
pharmacie et 0.6
EPT en stérilisation
7.2
EFFECTIFS NON MED :
Cadre
1
1
IDE
2,00
2
Préparateur
pharmacie
3,30
3,3
AS
4,00
2,15
6,15
ASHQ
2,75
1,00
3,75
Manip. Radio
12,00
12
Technicien de labo
14,50
14,5
AUTRES
6,00
0,50
2,52
9,02
Total
24,75
16,00
10,97
51,72
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
95
ANNEXE 13
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
96
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
97
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
98
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
99
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
100
ANNEXE 14
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
101
ANNEXE 15
Service d'Accueil des Urgences
Durée de passage aux Urgences
Du 01/01/2007 00:00 au 31/12/2007 23:59
Durée
Nombre de passages
o
à 0,5 heure(s)
2323
0,5 à 1,0 heure(s)
3686
1,0 à 1,5 heure(s)
3762
1,5 à 2,0 heure(s)
3382
2,0 à 2,5 heure(s)
2821
2,5
à 3,0
heure(s)
2026
3,0 à 4,0 heure(s)
2448
4,0 à 5,0 heure(s)
1315
5,0
à
6,0 heure(s)
641
6,0 à 7,0 heure(s)
311
7,0 à 8,0 heure(s)
178
8,0 à 9,0 heure(s)
63
9,0 à 10,0 heure(s)
36
10,0 à Il,0 heure(s)
22
Il,0 à 12,0 heure(s)
17
12,0
à
13,0 heure(s)
15
13,0
à
14,0 heure(s)
11
14,0
à
15,0 heure(s)
7
15,0 à 16,0 heure(s)
12
16,0
à
17,0 heure(s)
7
17,0 à
18,0 heure(s)
7
18,0
à
19,0 heure(s)
13
19,0
à
20,0 heure(s)
9
20,0 à 21,0 heure(s)
7
21,0 à 22,0 heure(s)
13
22,0
à
23,0 heure(s)
6
23,0 à 24,0 heure(s)
6
plus de 24 heures
57
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
102
ANNEXE 16 -
ABSENTEISME
Nombre de jours d'absence par agent
pour raison médicale
2003
2004
2005
2006
2007
évolution
2007/2003
congé de maladie
5 177,09
4 768,02
6 232,61
5 782,75
5 235, 15
1,12 %
longues maladies et maladies de longue
durée
2 462,72
2 610,14
561,78
556,25
2 078,20
-15,61 %
accidents du travail
1 077,98
609,92
652,12
796,00
805,30
-25,30 %
maladies professionnelles
336,75
350,60
681,06
642,50
685,50
103,56 %
maternité ou adoption
2 252,00
1 963,65
2 128,13
2 179,00
2 135,00
-5.20 %
enfants malades
175,75
165,00
428,47
214,55
156,10
-11,18 %
nombre total de jours d'absence
11 482,29
10 467,33
10 684,17
10 171,05
11 095,25
-3,37%
nombre de journées théoriques
travaillées
105 959,4 1
108 832,84
108 669,90
109 795,00
109 138,62
3,00%
% d'absentéisme
/effectif
en place
10,84
9,62
9,81
9,28
10,17
nombre de jours d'absence par agents
21,95
19,14
20,35
18,62
22,61
3,01%
Nombre de jours d'absence pour
fonctions syndicales
42,40
60,95
49,00
64,00
65,00
53,30%
soit en agent
0,97
1,40
1,13
1,47
1,51
10.
RECOMMANDATIONS
L’établissement gagnerait à tenir, pour la période qui s’ouvre, un tableau de bord
retraçant au fur et à mesure et thème par thème, les avancées dans les divers domaines cités
ci-après :
S’agissant de restaurer la fiabilité des comptes
1.
Veiller à l’application stricte des règles de rattachement des charges à l’exercice
comptable qui les a fait naitre (notion de charges ou de factures reportées sur
l’exercice suivant, constitution des provisions,…).
2.
Assurer la production d’éléments facilement utilisables par le trésorier aux fins
d’établir, en application des instructions, un état de l’actif conforme aux écritures des
comptes du bilan.
3.
Procéder à une évaluation précise de la valeur du portefeuille des créances et
provisionner
à
due
concurrence
du
montant
des
divers
risques
financiers
objectivement constitués (différentiel sur la créance de l’article 58, créances douteuses
voire irrécouvrables, …) et des créances détenues sur l’hôpital par certains agents
(CET, indemnités à versements différés,…).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
103
S’agissant du redressement de la situation financière
4.
Repositionner l’activité du CHF de manière à atténuer le niveau du « taux de fuite »
actuellement constaté, notamment en chirurgie et dans certains secteurs de la
médecine hospitalière.
5.
Maitriser la dérive financière au regard de l’accroissement progressif du niveau de
l’encours de la ligne de trésorerie, et plus généralement, de l’endettement.
6.
Prendre en compte le risque spécifique pour les budgets -actuel et futurs- des emprunts
dits « structurés » ou assimilés et éviter à l’avenir des produits susceptibles de
présenter un risque peu maitrisable par l’établissement.
7.
Optimiser le circuit de la facturation des soins hospitaliers et d’encaissement des
recettes.
S’agissant de la mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance
8.
Contribuer à préparer, dans le cadre du processus de création d’un PTU actuellement
engagé, l’évolution du SIH après avoir organisé à l’intérieur de ce périmètre élargi, la
mutualisation des moyens en personnels et des équipements en vue d’une meilleure
efficience dans les missions du service public hospitalier.
9.
Actualiser dans un délai raisonnable et en référence au projet médical spécifique au
territoire de santé de proximité (TSP) du «
bassin houiller
», dont le contenu a déjà été
agréé par ailleurs par les autorités de tutelle, le projet d’établissement dont le centre
hospitalier est privé depuis 2007.
10.
Intégrer dans le contrat d’objectifs et de moyens (CPOM) et sous l’autorité de
l’Agence régionale d’hospitalisation, les termes de la décision et des recommandations
de la Haute autorité de santé de janvier 2008.
11.
Mettre en place, en liaison avec les autorités de tutelle, un dispositif approprié
d’évaluation en ce qui concerne l’atteinte des objectifs quantifiés fixés en référence
aux orientations du SROS.
12.
Poursuivre, en favorisant les synergies entre les services concernés (DIM, direction
financière,
contrôle
de
gestion,
service
chargé
du
système
d’informations
hospitalières, …) le développement des outils de pilotage médico-économiques et de
prévision (tableaux de bords décisionnels, comptabilité analytique, connaissance des
coûts des principaux facteurs de production de soins dans les GHM significatifs,…).
13.
Favoriser le fonctionnement réel des instances de la nouvelle gouvernance, s’agissant
en particulier des conseils de pôle.
14.
Passer dès que possible à la définition de projets de pôle, à la préparation d’un
règlement intérieur par pôle et à la confection, en complément des CREA, des outils
appropriés de pilotage de la gestion à cet échelon d’organisation interne.
S’agissant des moyens de la gouvernance
15.
Veiller à la qualité des informations et autres prévisions retenues pour l’élaboration de
l’EPRD.
16.
Développer l’outil de la comptabilité analytique en privilégiant des finalités plus
opérationnelles et en s’appuyant sur les résultats du retour d’expériences (travaux
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
104
MeaH en particulier) ; dans ce cadre, il y a cependant lieu de veiller à un principe
général d’économie des moyens.
S’agissant de la maitrise des dépenses
17.
Veiller, en matière de dépenses pour l’achat de médicaments, à assurer une part plus
importante à l’achat de médicaments génériques réputés plus économiques.
18.
Surveiller le niveau de l’absentéisme.
19.
Conserver la maitrise d’une part, des dépenses en ce qui concerne les personnels
intérimaires (médecins ou autres personnels soignants), et
d’autre part, du budget des
astreintes et des gardes.
S’agissant des moyens d’optimisation des recettes
20.
S’assurer que le département d’informations médicales (DIM) remplit pleinement sa
mission.
21.
Analyser les causes (organisation actuelle d’admission administrative des patients
directement dans les services cliniques) et prévenir les contentieux en matière de
facturation des soins ; la prise en charge des salariés transfrontaliers doit faire l’objet
d’une attention particulière.
22.
Anticiper dans le budget 2009 et des exercices suivants, l’effet du développement de la
chirurgie ambulatoire ainsi que celui résultant des restructurations consécutives à la
création du GCS (projet PTU).
S’agissant de l’organisation des soins hospitaliers
23.
Réorganiser le fonctionnement du bloc opératoire en exploitant les éléments pertinents
de plusieurs audits récents et préparer le développement de la chirurgie ambulatoire ;
mettre en pratique la charte du bloc opératoire.
24.
Développer la chirurgie ambulatoire dans le sens fixé par le CPOM, conformément aux
décisions prises par le conseil d’administration le 15 juillet 2008 et en veillant à
procéder aux restructurations internes nécessaires afin de ne pas risquer d’accroitre le
déséquilibre budgétaire.
25.
Rappeler au président de l’instance, les missions et les attributions de la commission
d’activité libérale dont le relevé des décisions doit clairement rendre compte de la
situation des praticiens hospitaliers qui ne respectent pas les règles applicables à la
pratique de leur activité privée ; les anomalies les plus graves et continues, font en
principe, l’objet d’un signalement au directeur de l’ARH.
26.
Poursuivre l’informatisation du dossier patient (DPI).
27.
Compléter le suivi des performances médico-économiques par des indicateurs
appropriés.
28.
Mettre en oeuvre les recommandations de la Haute autorité de la santé (HAS).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives
Centre hospitalier « Marie-Madeleine »
de Forbach (Moselle)
105
S’agissant de l’insertion de l’établissement dans l’offre territoriale de soins et dans le
contexte du projet de création d’un nouveau plateau technique unique (PTU), commun à
plusieurs structures hospitalières au regard des orientations du schéma régional (SROS)
29.
Contribuer, à son niveau, à pallier le déficit d’offre chirurgicale, notamment en matière
de chirurgie ambulatoire, ou atténuer d’autres faiblesses telles que l’hospitalisation à
domicile.
30.
Mettre à profit la période dite intermédiaire (2009-2012) pour faciliter l’harmonisation
de l’offre globale de soins et développer dans ce cadre, les complémentarités des
équipes médicales ; il conviendrait d’optimiser le fonctionnement des pôles et si
possible, renforcer sans tarder, les partenariats dans l’optique du futur PTU (§9).
Telle sont les observations que la chambre régionale des comptes a souhaité formuler
sur la gestion du centre hospitalier « Marie-Madeleine » de Forbach.