Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
1
Epinal, le 5 septembre 2008
Le Président,
Réf. à rappeler :
RECOMMANDE + A.R.
Madame la Directrice,
Par lettre du 18 juin 2008, je vous ai communiqué le rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier
régional de Metz-Thionville pour les exercices 2001à 2005.
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport d’observations définitives,
accompagné des réponses, étant précisé qu’en application de l’article L. 241-11 du code des
juridictions financières, ces réponses engagent la seule responsabilité de leurs auteurs.
L’ensemble sera communiqué par la président du conseil d’administration, dès sa plus proche
réunion. Inscrit à son ordre du jour, il est joint à la convocation adressée à chacun des
membres de l’assemblée et donnera lieu à débat.
Après information de l’assemblée délibérante, le rapport d’observations devient un
document communicable à toute personne qui en fera la demande, conformément aux
dispositions de la loi du 17 juillet 1978, relative à la communication des documents
administratifs.
Je vous prie de croire, Madame la Directrice, à l'expression de ma considération
distinguée.
Jean MOTTES
Madame Véronique ANATOLE-TOUZET
Directrice du Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
28, rue du XXème Corps Américain
57000 METZ
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL
DE METZ THIONVILLE
(Moselle)
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
3
1.
Rapport d’observations définitives du 18 juin 2008
2. Réponse de M. Patrick GUILLOT, ancien directeur du centre hospitalier
régional de Metz-Thionville par lettre du 15 juillet 2008.
3. Réponse de Mme Véronique ANATOLE-TOUZET, directrice du centre
hospitalier régional de Metz-Thionville par lettre du 17 juillet 2008.
4.
Procès verbal par lequel le greffe de la Chambre régionale des comptes de
Lorraine constate que Monsieur LECLERCQ, ancien directeur du centre
hospitalier régional de Metz-Thionville n’a pas adressé de réponse au titre des
dispositions de l’article L. 241-11 du code des juridictions financières dans le
délai d’un mois fixé au 23 août 2007.
5.
Procès verbal par lequel le greffe de la Chambre régionale des comptes de
Lorraine constate que Monsieur Dominique GROS, président du conseil
d’administration du centre hospitalier régional de Metz-Thionville n’a pas
adressé de réponse au titre des dispositions de l’article L. 241-11 du code des
juridictions financières dans le délai d’un mois fixé au 23 août 2007.
Le présent rapport est composé de la façon suivante :
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
4
S O M M A I R E
SYNTHESE
7
1.
INTRODUCTION
11
2.
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
12
2.1.
Un univers bipolaire
12
2.2.
Le nouvel hôpital
13
3.
ANALYSE FINANCIÈRE
13
3.1.
Méthodologie
13
3.2.
Analyse du résultat comptable
13
3.3.
Détermination de la capacité d’autofinancement
14
3.4.
Des opérations d’inventaire qui prolongent indûment la clôture de la gestion de l’établissement
15
3.5.
Un déficit relevant du champ d’application de l’article L. 6143-3 du code de la santé publique
15
3.6.
Analyse du bilan
15
3.6.1.
Le fonds de roulement
15
3.6.2.
Analyse des financements stables
16
3.6.3.
Analyse des biens stables
16
3.6.4.
Le besoin en fonds de roulement
16
3.6.5.
Les biens circulants du cycle d’exploitation
17
3.6.6.
Le financement du cycle d’exploitation
17
3.6.7.
La trésorerie
20
3.7.
Le plan de retour à l’équilibre
20
3.8.
Conclusion
21
4.
ANALYSE DE LA MISE EN OEUVRE DES PRINCIPES COMPTABLES
22
4.1.
L’exécution budgétaire de la section d’exploitation du budget principal
22
4.2.
L’exécution budgétaire de la section d’investissement
22
4.3.
L’état de l’actif
24
4.4.
Les amortissements
24
4.5.
Le principe de non compensation des créances et des dettes
25
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
5
4.6.
La gestion des stocks
25
4.7.
Des dépenses d’investissement imputées en fonctionnement
26
4.8.
L’utilisation erronée du compte 2135
26
4.9.
Des charges de fonctionnement imputées en investissement
26
4.10.
Des charges des budgets annexes imputées au budget principal
26
4.11.
L’utilisation du compte 628
26
5.
LE SYSTÈME D’INFORMATION
27
5.1.
La stratégie de l’hôpital en matière de système d’information
27
5.1.1.
Les schémas directeurs de l’information successifs
28
5.1.2.
La coopération en matière de système d’information
32
5.1.3.
Les moyens humains
33
5.1.4.
Les moyens matériels et logiciels
36
5.1.5.
La maintenance
40
5.1.6.
Les dépenses informatiques
42
5.2.
Le système d’information « outil de pilotage »
44
5.2.1.
Le système d’information existant
44
5.2.2.
Les tableaux de bord et les indicateurs
44
5.3.
Le système d’information de la production de soins en MCO
46
5.3.1.
Le rôle et la place du département d’information médicale
46
5.3.2.
Les missions du DIM
46
5.3.3.
Le niveau d’informatisation des services cliniques de l’établissement
48
5.3.4.
Le dossier patient
48
5.3.5.
La fiabilité des données
49
5.3.6.
La valorisation de l’ensemble des dépenses du cycle de production et la situation financière
50
6.
LA COMMANDE PUBLIQUE
50
6.1.
Organisation de la commande publique
50
6.2.
La procédure d’enregistrement n’offre pas de garanties suffisantes
51
6.3.
Un manque de représentativité de la commission d’appels d’offres
52
6.4.
La combinaison de diverses procédures pour la passation d’un seul marché
53
6.5.
La singularité des marchés à bons de commande
54
6.6.
Une procédure de notification à perfectionner
54
6.7.
L’achat de matériels de téléphonie hors marché
55
6.8.
Le groupement de commande
55
6.9.
Un imbroglio d’études préliminaires à la construction du nouvel hôpital
56
6.10.
Le marché de conception réalisation du nouvel hôpital
57
6.10.1.
L’environnement du marché de conception réalisation
57
6.10.2.
Le déroulement de la procédure de passation
58
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
6
6.11.
Le marché de réaménagement et d’extension du service d’accueil des urgences
60
6.11.1.
Présentation du marché
60
6.11.2.
La fragilité du choix de la commission d’appel d’offres
61
6.11.3.
Des avenants supérieurs à 15% du montant initial du marché
61
6.12.
Le marché de construction de l’hôpital médico-gériatrique
61
6.12.1.
Présentation du marché
61
6.12.2.
Une procédure d’examen des offres insuffisante
62
6.12.3.
Le recours à des avenants pour masquer les carences de la définition des besoins et procéder à
l’ajout de travaux
63
6.13.
Des marchés négociés sans publicité ni mise en concurrence
63
6.14.
L’exécution des marchés
64
6.14.1.
Les délais de paiement
64
6.14.2.
La déclaration de sous-traitant
64
6.14.3.
L’absence de versement d’avance forfaitaire et de retenue de garantie
65
6.15.
Conclusion générale sur les marchés publics
65
7.
LES URGENCES
66
7.1.
Le contexte du contrôle de la chambre : le rapport annuel 2006 de la Cour des Comptes sur les
urgences médicales.
66
7.1.1.
Le périmètre du territoire de santé du centre hospitalier régional de Metz Thionville et le SROS
66
7.1.2.
L’autorisation d’exercer une activité d’urgence délivrée par l’ARH et son renouvellement
67
7.1.3.
L’activité des SAU Metz – Thionville
68
7.1.4.
Le réseau des urgences
69
7.2.
Les réorganisations du CHR et leurs incidences sur les services d’urgences autorisés
72
7.2.1.
Projet d’établissement 2002-2006
72
7.2.2.
Projet d’établissement et nouvelle gouvernance
73
7.3.
L’organisation des services d’urgences
75
7.3.1.
Périmètre des structures d’urgences
75
7.3.2.
Les services d’amont
77
7.3.3.
Coûts et financement
78
7.3.4.
Examen de la prise en charge des patients
78
7.4.
Eléments quantitatifs (période 2001-2006)
78
7.5.
Autres données quantitatives
80
7.5.1.
Activité des services d’urgences
80
7.5.2.
Ressources financières des urgences
81
7.5.3.
Dépenses d’exploitation
82
7.5.4.
Décompte des actes et examens
82
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
7
SYNTHESE
Introduction
Le CHR de Metz-Thionville, acteur majeur de l’offre publique de soin du territoire
nord lorrain, est depuis de nombreuses années en proie à de graves difficultés de
gestion. Ce n’est qu’à la fin de l’exercice 2006, qu’il a pu être mis fin à une
bipolarité excessive et dispendieuse, frein principal à une gestion efficiente et
modernisée de l’ensemble CHR. Si les efforts pour parvenir à cette rationalisation
tardive de l’organisation et du fonctionnement institutionnel sont à souligner, ils ne
doivent pas masquer l’ampleur de la tâche à accomplir tant en matière de
rationalisation et de surveillance de l’activité libérale dont les effets relevés dans le
précédent rapport reste d’actualité, qu’en matière de pilotage de gestion. La
perspective de déménagement au sein d’un nouvel hôpital doit être le vecteur d’une
modernisation des structures et des moyens tant administratifs que médicaux, mais
elle ne doit pas occulter le besoin essentiel de poursuivre le rapprochement et
l’unification des deux composantes du CHR, ni même placer au second plan les
efforts de gestion indispensables au profit d’une restructuration ou d’une
recomposition de l’offre de soins trop souvent mise en avant par l’agence régionale
de l’hospitalisation sur la décennie écoulée, sans pour autant que les difficultés
réelles de l’établissement soient prises en compte avec l’attention suffisante. La
rotation élevée des cadres de direction ne favorise pas la continuité d’une action de
redressement mobilisatrice d’énergie, trois directeurs généraux se sont en effet
succédés sur la période en examen.
I. Une situation financière dégradée, conséquence d’un déséquilibre structurel
persistant
Le déficit de près de 19 millions d’euros arrêté à la clôture de l’exercice 2006, repose
sur les constats réalisés précédemment tout autant que sur les carences structurelles
dénoncées lors du précédent rapport et auxquelles aucune véritable réponse n’a été
apportée. L’augmentation croissante des charges de personnels et des frais financiers
du CHR n’est qu’insuffisamment couverte par les produits hospitaliers. Les
consommations médicales ne peuvent selon cette architecture être financées en
totalité. Le CHR accuse un déficit structurel dont le recours aux reports de charges a
longtemps masqué l’importance. L’activité de l’établissement ne parvient plus depuis
l’exercice 2002 à financer ses charges de fonctionnement courant ni même le
remboursement des intérêts de la dette dont le montant va croissant. Les effets du
taux d’endettement de l’établissement, largement supérieur à la moyenne nationale,
devraient encore s’aggraver, à l’horizon 2011, par le règlement effectif des emprunts
différés. La sous-dotation déjà dénoncée dans le rapport précédent de la chambre
n’en est pas la cause unique. Elle conjugue ses conséquences négatives à celles nées
de l’absence de maîtrise des dépenses de personnels, des dépenses à caractère
médical et enfin de la carence d’un pilotage mal éclairé par un système d’information
désuet.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
8
Ce constat oblige le CHR à une introspection fine dont les premiers pas ont débuté,
sans pour autant déboucher sur des mesures définitives et suffisantes. La fragilité des
outils d’information et de contrôle de gestion combinée à la prise en compte tardive
d’un plan de retour à l’équilibre trop timoré et dont la planification temporelle
apparaît trop ambitieuse, doivent impérativement s’accompagner de mesures de
réduction des charges plus importantes et soutenues. La perspective du nouvel
hôpital et l’opportunité offerte par la suppression justifiée de la bipolarité constituent
l’occasion unique, avec le soutien indispensable de la tutelle de rationaliser en
profondeur l’offre de soins et le fonctionnement des services dont les gisements
d’économie pourtant avérés ne sont pas encore exploités.
II. Une fiabilité des comptes insuffisante
L’analyse de la fiabilité des comptes, préalable à tout examen exhaustif de la
situation financière de l’établissement, a mis en exergue des lacunes incompatibles
avec les exigences comptables d’un tel établissement. Le CHR de Metz-Thionville
qui n’est en effet pas en mesure de présenter un inventaire de ses biens fiable ni
même un état de l’actif valorisé, ne peut ainsi justifier la majeure partie des
amortissements qui composent pourtant plus de soixante pour cent de son fonds de
roulement. Les systèmes de gestion des stocks, dont la compatibilité entre sites n’est
pas démontrée, n’ont pas permis la valorisation indispensable à la clôture de
l’exercice 2005. L’analyse comptable a en outre révélé de nombreuses lacunes,
matérialisées par des erreurs d’imputation fréquentes et répétées, dont les
conséquences sont substantielles pour la
fiabilité des résultats des sections
budgétaires, lorsqu’il s’agit notamment d’imputation de dépenses d’investissement
en charges de fonctionnement.
La présentation budgétaire ne paraît pas avoir été établie avec la sincérité requise. En
effet, la construction des budgets semble répondre davantage à une volonté
d’équilibrage factuel sans véritable objectif à long terme. Le faible taux d’exécution
des recettes d’investissement en est le révélateur. Cette situation s’est accompagnée
d’une pratique discutable des virements de crédits entre groupe et non pas entre
comptes à l’intérieur d’un même groupe.
Le socle d’information, indispensable à la reprise en main de la gestion de
l’établissement, paraît sur l’ensemble des exercices n’avoir fourni qu’une image
troublée de la réalité, obérant parfois les prises de décision.
III. Un système d’information inadapté
S’agissant du système d’information du centre hospitalier régional de Metz-
Thionville, son pilotage stratégique, sur la période récente, apparaît très insuffisant,
avec pour conséquence des projets annulés, d’autres reportés ou présentant des
retards significatifs, et le coût final global du schéma directeur de l’information
hospitalière 2002-2006 n’a été évalué qu’à l’issue des travaux de la chambre. Le
SDIH 2007-2010, en cours d’élaboration avec le concours de ressources internes
renforcées, devrait faire l’objet d’un pilotage et d’un suivi plus performant.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
9
En l’absence d’un outil de gestion du parc adapté à la taille de la structure,
l’établissement n’est par ailleurs pas en mesure d’assurer une gestion efficace de son
patrimoine informatique, et plus particulièrement micro-informatique, que ce soit sur
le plan technique – mises à niveau, suivi, base de logiciels installés, assistance,
gestion de la sécurité – ou sur le plan de sa valorisation et de la politique de
renouvellement. Conscient de cette faiblesse, un projet de gestion de parc et de la
maintenance assistée par ordinateur devrait être prochainement mis en oeuvre.
Le niveau des dépenses informatiques, représentant de l’ordre de 1% des dépenses de
fonctionnement totales de l’établissement, est faible. Il est à rapprocher de l’objectif
de 3 % affiché par la mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier.
En l’absence de demande spécifique, le système d’information de l’établissement
n’est par ailleurs à ce jour pas véritablement exploité pour fournir à la direction des
tableaux de bord utiles au pilotage d’une structure telle qu’un CHR. Le chantier sur
la comptabilité analytique, lancé en 2006 et s’inscrivant dans la démarche de la
mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier, devrait permettre de doter à
terme d’outils de pilotage les différents responsables de pôles.
Enfin, le système d’information de la production de soins en médecine, chirurgie et
obstétrique, nécessite la mise en oeuvre d’interfaces de communication pour
permettre des échanges entre les divers outils des services cliniques, ce qui n’est pas
optimal. 20 % seulement des données du codage des actes médicaux font par ailleurs
l’objet d’une saisie décentralisée. Le déploiement progressif de l’outil de gestion du
dossier patient informatisé devrait corriger ce point à terme.
IV. La fonction commande publique porteuse de risques substantiels
La commande publique, au regard des investigations conduites par la chambre
n’offre pas les garanties suffisantes pour un établissement de cette envergure et plus
particulièrement dans la perspective de la construction du nouvel hôpital. La
faiblesse de la formation de personnel en est la cause première. L’établissement
pêche en effet autant dans les procédures de passation où les règles fondamentales
gouvernant le droit de la commande publique ne sont pas rigoureusement appliquées,
qu’en matière d’exécution ou le défaut d’estimation initial entraîne trop souvent des
corrections juridiquement mal assurées. Les procédures guidant l’intervention de la
commission d’appel d’offres méritent d’être plus rigoureusement suivies. La
commission d’appel d’offres doit apporter un avis indépendant garantissant l’égalité
de traitement entre les candidats selon des critères pré-établis et contenu dans les
règlements de consultation. Ce n’est en l’espèce que trop peu souvent le cas, la
commission ayant pour habitude, d’adopter les avis des maîtres d’oeuvre ou de ne pas
respecter les critères de choix initiaux. Sa représentation même pose question
lorsqu’elle siège sans quorum ou que sa composition ne tient pas compte des
exigences minimales en matière de représentation des personnes qualifiées.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
10
L’estimation initiale, clef de voûte des marchés, est apparu insuffisamment précise,
entraînant d’une part la passation de marchés à bon de commandes dont les montants
minima n’ont été que rarement atteint, et aussi parfois le recours à des avenants pour
masquer les carences et les oublis initiaux. Elle continue d’être déficiente en matière
d’estimation des besoins et génère de fait la passation de commande en dehors de
toute procédure.
V. Un service d’urgence hétérogène et mal connu
Les services d’urgence du CHR de Metz-Thionville présentent une activité en
progression sur la période. Le taux d’hospitalisation après passage aux urgences est
de l’ordre de 20 %. Il correspond à la valeur moyenne relevée par la Cour des
comptes dans son rapport annuel 2006, valeur jugée insuffisante.
Après une période où l’existence de sites distants fonctionnant de façon quasi
autonome n’a pas permis d’avoir une organisation performante en terme de synergie
et sur le plan des moyens, l’émergence d’une « culture CHR » semble se confirmer
depuis 2005. L’établissement prend par ailleurs une participation active à l’animation
et à l’action du réseau local des urgences, et il est pilote dans la mise en place de
coopérations entre établissements.
Malgré les contraintes liées notamment à la topographie des locaux de la structure
messine, l’établissement a pu mettre en place un mode de fonctionnement des
services d’urgences adapté aux particularités de chaque site. Le nouvel établissement
en construction et dont la livraison est prévue en 2011 devrait permettre d’offrir une
prise en charge des patients encore renforcée.
Il apparaît enfin que l’établissement devrait se doter d’un véritable outil permettant
tant un suivi de type comptabilité analytique, afin de connaître précisément les
ressources et les charges des services d’urgences, qu’un suivi de l’activité. Il n’a par
exemple pas été possible de disposer d’éléments précis sur le nombre de passages
dans les box, en zone d’accueil, ou en zone d’examen et de soins, ou encore sur la
permanence des soins. Ce point est à rapprocher de la pauvreté constatée en matière
de production de tableaux de bord élaborés à partir du système d’information actuel
de l’établissement.
Conclusion
Les comptes du CHR de Metz-Thionville témoigne d’un déficit structurel prononcé
et durable, sur l’ensemble de la période. Il est au premier chef étonnant de constater
qu’en dépit de la gravité de la situation, la priorité des différents acteurs est restée à
la recomposition de l’offre de soin plutôt qu’à l’analyse et au soutien appuyé de
l’établissement pour assainir sa gestion. Les solutions proposées, pour la plupart trop
estimatives, demeurent insuffisantes pour donner à l’établissement les moyens de sa
gouvernance financière. La construction d’un véritable système d’information,
l’assurance d’une comptabilité fiable et sincère, la connaissance précise des coûts,
sont autant d’éléments qui doivent être mis au service du devenir financier du CHR.
La restructuration institutionnelle, concrétisée par la suppression de la bipolarité puis
par la création de pôles, doit impérativement être poursuivie par une réorganisation
financière. Le transfert vers le nouvel établissement dont la conception en plot
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
11
suppose une nouvelle approche peut être le vecteur de la mise en oeuvre de modes de
gestion modernisés sûrs et efficaces.
1.
INTRODUCTION
L’examen de la gestion du centre hospitalier régional de Metz-Thionville (CHR)
relève du programme de travail pour 2007 de la chambre régionale des comptes de Lorraine et
concerne les comptes des exercices 2001 à 2005 de l’établissement.
La
lettre
d’ouverture
de
contrôle
a
été
adressée
au
directeur
général
Monsieur Patrick Guillot, le 23 janvier 2007. L’ancien directeur, Monsieur Jean-Marie
Leclercq a été informé le 7 mars 2007 et le président du conseil d’administration
Monsieur Jean-Marie Rausch le 23 janvier 2007 par lettres du président de la chambre.
Conformément aux dispositions de l’article L. 241-7 du code des juridictions
financières, l’entretien préalable s’est déroulé, le 31 juillet 2007 au CHR à Metz en présence
de Madame Véronique Anatole-Touzet, nouvelle directrice générale.
Les observations les concernant ont été présentées aux ordonnateurs précédents le
2 août 2007 pour Monsieur Leclercq et le 28 août 2007 pour Monsieur Guillot.
Le président du conseil d’administration, Monsieur Jean-Marie Rausch, a reçu une
présentation des observations principales le 10 septembre 2007 en mairie de Metz.
La chambre, dans sa séance du 28 novembre 2007, a arrêté ses observations
provisoires qui concernent l’analyse de la fiabilité des comptes, de la situation financière, du
traitement de la commande publique, du système d’information et du service des urgences.
Le rapport d’observations provisoires a été transmis le 11 janvier 2008 à
Madame Anatole-Touzet, directrice du CHR, Monsieur Guillot et Monsieur Leclercq,
ordonnateurs précédents Monsieur Rausch, président du conseil d’administration, et l’agence
régionale de l’hospitalisation.
Les réponses apportées aux observations provisoires de la chambre ont été enregistrées
dans les conditions suivantes :
Destinataire
Date de la réponse
Mme ANATOLE-TOUZET
7 mars 2008 enregistrée au greffe 11 mars 2008
M. GUILLOT (ancien dir)
7 mars 2008 enregistrée au greffe 10 mars 2008
M. LECLERCQ (ancien dir)
Pas de réponse
M. RAUSCH (pdt CA)
Pas de réponse
ARH de Lorraine
Pas de réponse
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
12
2.
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
2.1.
Un univers bipolaire
Le centre hospitalier régional de Metz-Thionville appartient aux territoires de santé de
proximité n° 5 et n° 6, tels qu’ils sont déterminés par l’arrêté n° 17 du 28 mars 2006 et
concerne une population théorique de 351 281 habitants pour le territoire de Metz et de
217 805 habitants pour celui de Thionville (au 31 décembre 2006). Il accueille 78 073
urgences par an, prend en charge 56 288 personnes en court séjour et en alternative à
l'hospitalisation. Il emploie, 4 210 agents et dispose de 2 209 lits et places. Le site de Metz
assure 55 % de l'activité du CHR.
L’analyse médicale des territoires réalisée par les représentants de l’assurance maladie
montre que le bassin de recrutement en MCO du CHR est essentiellement situé au nord de la
Moselle soit une population de 691 809 habitants. Dans ce cadre, le recrutement du CHR
représente 45 à 50 % des patients en médecine, 15 à 20 % en chirurgie, 40 % en gynécologie
obstétrique, 55 % en gynécologie. Il est observé néanmoins une fuite de la population
médicalisable du sud du département vers Nancy (CHU) et à l’inverse une attraction
supérieure du nord de la Meurthe et Moselle et de la Meuse pour le CHR.
Le CHR se compose en réalité de deux entités, l’une située dans la zone de Metz,
l’autre dans celle de Thionville. Dans la zone de Thionville, se regroupent les hôpitaux
Beauregard et Bel Air ainsi qu’une unité de soins de longue durée fermée en 2003. Dans celle
de Metz subsistent l’hôpital Bon secours, le centre Félix Maréchal, la maison de retraite tandis
que la composition de l’offre de soins a conduit l’établissement à se rapprocher de la
maternité Sainte-Croix pour créer un syndicat inter hospitalier de néonatologie. Depuis 1975,
le rapprochement des deux hôpitaux souffre d’un manque crucial de coordination. La
structure patrimoniale reste donc bipolaire et doit dans le même temps subir les décisions
d’une politique budgétaire obligatoirement unitaire.
En réponse aux observations de la chambre l’ordonnateur précédent a précisé que «
La
remise en ordre des instances, la suppression des directions de groupement et des Assemblées
Médicales Locales, la mise en place de pôles « CHR », avec en corollaire la structuration au
niveau du CHR ont été des événements essentiels dans l’évolution du CHR dont la réalisation
ne s’est pas faite sans difficultés et résistances. La réorganisation des instances du CHR a été
un acte essentiel de cette remise en ordre. Difficile à mettre en oeuvre du fait des résistances
culturelles et des habitudes qu’elle générait, cette remise en oeuvre est symboliquement
opérationnelle depuis le début de l’année 2006, date de la première Commission Médicale
d’Etablissement convoquée et réunie selon la réglementation
.
Pour autant, à compter de l’exercice 2006 ont été mises en place des structures de
gestion communes aux entités du CHR. Ainsi l’établissement ne compte-t-il plus qu’une seule
CME devenue de facto réellement opérante et décisionnaire. Pour rendre de la cohérence à
l’organisation, les directions de sites ont été supprimées, et la direction générale assume sur
un même pied d’égalité la gestion des entités thionvilloise et messine
».
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13
Cette réforme d’envergure devrait connaître un aboutissement au travers de la
constitution de pôles uniques pour les deux sites du CHR. «
Cette structuration présente
plusieurs avantages qui sont à placer dans la perspective du rapport de la chambre régionale
des comptes : travail sur les filières de prise en charge de malades, diminution des doublons
et les surcoûts subséquents, perspective de projet médical du nouveau CHR. »...
Cette
restructuration jette les bases indispensables pour parvenir à une résorption des déficits
structurels, pour harmoniser les procédures, et enfin pour mettre en oeuvre les processus
imposés par le régime de la nouvelle gouvernance.
2.2.
Le nouvel hôpital
La construction du nouvel hôpital de Metz figure dans le projet d'établissement du
CHR approuvé en Conseil d'Administration le 6 mars 2002 et dans le Contrat d'Objectif et de
Moyens du CHR signé le 25 avril 2003, il a été inscrit en septembre 2003 dans le plan Hôpital
2007. Le nouvel hôpital estimé à 150 millions d'euros H.T. sera édifié selon la procédure de
conception réalisation. La fin des travaux, initialement prévue pour 2009 accuse des retards
importants. Le CHR a opté pour une reconstruction d'un établissement de 640 lits et places au
coeur du concept de l’hôpital plots. La construction de ce nouvel hôpital ne préfigure pourtant
pas les mesures de rationalisation économiques et financières qui seraient censées
accompagner son édification.
3.
ANALYSE FINANCIÈRE
3.1.
Méthodologie
L’analyse financière s’appuie sur un retraitement du bilan comptable qui reclasse les
créances de l’article 58 du décret du 11 août 1983 en créances stables et qui resitue au sein
des financements de la trésorerie les crédits à moins d’un an sur les achats d’immobilisations,
les avances inhabituelles des redevables, les produits financiers ou exceptionnels constatés
d’avance, les dettes différées à court terme au-delà de leur échéance normale. Les comptes de
l’exercice 2006 ne contenaient pas d’imputation des variations de stocks, des dotations aux
amortissements et du remboursement de frais des budgets annexes. Ces données sont
cependant intégrées chaque fois que cela a été possible dans le corps de l’analyse.
3.2.
Analyse du résultat comptable
L’analyse du résultat comptable prend en considération le passage au système
comptable de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses, ayant entraîné sur l’exercice
2006, le rattrapage des reports de charge accumulés sur les exercices précédents.
Le retraitement des données comptables met en lumière un résultat d’exploitation
constamment négatif depuis l’exercice 2002. En dépit d’une croissance forte des produits de
l’activité, la valeur ajoutée est empreinte d’un taux de croissance (+9,52 %) significativement
inférieur à celui des charges des personnels (+ 13,03 %). Il en découle une décroissance forte
de l’excédent brut d’exploitation (-19,50 %) empêchant l’établissement de procéder aux mises
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14
en réserve nécessaires pour renouveler ses immobilisations et pour assurer le remboursement
des frais financiers dont le niveau élevé découle d’un encours important.
Dans ce contexte, le CHR est dans l’impossibilité de reconstituer ses marges de
manoeuvres.
Le résultat comptable a connu une diminution de 6 986 993,97 € entre les années 2001
et 2005 avant d’exprimer la concentration des reports de charges et du sous-financement
structurel en 2006 avec un résultat négatif de 19 M€ environ. La part croissante des charges
portant sur les exercices antérieurs est principalement à l’origine de cette situation. Ainsi,
l’exercice 2006 affiche un déficit comptable consolidé de 18,94 M€, soit près de six fois le
montant arrêté pour l’exercice précédent. Cette situation trouve son origine dans
l’accroissement exponentiel des charges exceptionnelles entre les exercices 2001 et 2006, soit
près de 157 %. Jusqu’en 2006, les charges exceptionnelles comptabilisaient les charges qui
n’étaient pas issues des procédures de gestion courante ou qui n’avaient pas pu être rattachées
à l’exercice comptable supportant le fait générateur. Elles ont permis d’opérer des reports de
charges d’un exercice sur l’autre toujours plus importants.
Ainsi, le montant des charges à caractère médical sur exercices antérieurs a presque
triplé entre 2001 et 2005, alors que celui des charges à caractère hôtelier sur exercices
antérieurs a décuplé pour la même période. Les comptes 67282 « charges à caractère
médical » et 67283 « charges d’exploitation hôtelière » présentent pour l’exercice 2005 des
soldes respectivement débiteurs de 6 309 284,06 € et de 4 091 092,62 €, ce qui nuit à la
réalisation d’un résultat net comptable positif. Le montant inscrit au compte 672 dans la
balance des comptes de l’exercice 2006 se portait à 16 720 675,59 €.
Le calcul du ratio du « taux de charges sur exercices antérieurs » est estimé à 5,68 %
des dépenses annuelles pour l’exercice 2006. Il démontre l’incapacité de l’établissement à
exécuter ses budgets annuels. Le procédé retenu par le CHR masque le déséquilibre structurel
dont souffre la valeur ajoutée de l’établissement à minorer en moyenne de 12 M€ sur les deux
derniers exercices. Son affaissement ne permet pas sans artifice budgétaire de financer, dans
la durée, l’activité de l’établissement.
3.3.
Détermination de la capacité d’autofinancement
L’établissement n’est plus sur l’ensemble de la période à même de reconstituer sa
capacité d’autofinancement. Ce constat préoccupant pour l’avenir exprime l’incapacité de
l’établissement d’apporter un financement interne stable au renouvellement de ses
immobilisations. La capacité d’autofinancement négative ne permet plus sur le dernier
exercice de couvrir l’annuité de la dette. Le ratio de capacité d’autofinancement généré par
l’activité hospitalière négatif depuis l’exercice 2002 confirme cette analyse.
La capacité d’autofinancement se trouve en outre obérée par le recours à des
investissements coûteux portant sur des équipements lourds dont l’implantation au cours de
l’exercice 2006 nécessitera un déménagement de l’appareillage avant l’échéance de
l’autorisation. Il en est ainsi à titre d’exemple de l’achat d’un PETSCAN dont le coût déjà
élevé (2,485 M€) est alourdi par les travaux nécessaires à son installation (760 000 €).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
15
3.4.
Des opérations d’inventaire qui prolongent indûment la clôture de la gestion de
l’établissement
L’analyse des documents budgétaires fournis à l’appui des comptes démontre que les
décisions modificatives relatives aux budgets n-1 sont encore présentées au vote du conseil
d’administration au cours du mois de mars de l’année n. Dans le même sens, titres de recettes
et mandats de dépenses sont intégrés à l’exercice n-1 bien après la fin de la journée
complémentaire. Ainsi au 4 mars 2006, ce sont plus de 27,7 M€ de titres de recettes et plus de
18,6 M€ de mandats de dépenses qui n’avaient pas été intégrés aux états financiers.
La chambre souligne qu’en raison du contexte financier tendu de l’établissement,
l’étalement des opérations budgétaires et comptables, bien au-delà du mois de janvier de
l’exercice a clôturer, n’est pas de nature à établir avec cohérence les résultats de l’exercice et
autoriser l’adoption des mesures correctrices à inclure dans l’état prévisionnel des recettes et
des dépenses de l’exercice suivant.
3.5.
Un déficit relevant du champ d’application de l’article L. 6143-3 du code de la
santé publique
Avec, en 2006, un déficit d’exécution corrigé de 18,9 M€ conjugué au maintien d’une
avance de la CPAM d’un montant de 26 M€ dont le remboursement aurait dû être effectué
depuis la clôture de l’exercice précédent, le CHR de Metz Thionville tombe sous le coup du
dispositif de l’article L. 6143-3 du code de la santé publique. Ce déficit représente 5,03 % du
montant total des produits du budget principal de l’établissement. Toutefois, un contrat de
retour à l’équilibre a été validé par le conseil d’administration le 19 octobre 2006. Il présente
les actions à conduire pour atteindre l’équilibre budgétaire lors de l’exercice 2009. Ce plan de
retour à l’équilibre a été accepté par le directeur de l’ARH le 1
er
août 2007.
Il convient de constater que les conditions de saisine par le directeur de l’agence
régionale de l’hospitalisation de Lorraine ne sont désormais plus réunies. Toutefois, le retard
pris dans la mise en oeuvre du plan de retour à l’équilibre, signé tardivement par les services
de l’Etat, ne laisse pas préjuger de sa réussite certaine.
3.6.
Analyse du bilan
L’analyse bilantielle du CHR de Metz-Thionville, réalisée sur la période 2001-2006,
s’articule autour des conceptions classiques du fonds de roulement, du besoin en fonds de
roulement et de la trésorerie nette.
3.6.1.
Le fonds de roulement
Sur la période analysée, le fonds de roulement présente un redressement (2002 – 2006)
dû à l’accroissement des amortissements et surtout au recours accru à l’emprunt. Sur la durée
considérée, le fonds de roulement net global fluctue entre 20 M€ et 8 M€.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
16
Cependant, s’élevant en moyenne à 13,536 M€, le fonds de roulement bénéficie de la
croissance du fonds de roulement d’investissement (+ 283 %) qui constitue 72 % du fonds de
roulement net global. Le mode de financement des investissements en 2005 avait permis de
maintenir et de renforcer le FRNG puisqu’il représentait 21 jours de dépenses d’exploitation
en clôture d’exercice. Cette situation s’est confirmée lors de l’exercice 2006 qui permet
d’asseoir la stabilité patrimoniale de la structure de l’établissement.
3.6.2.
Analyse des financements stables
En forte croissance sur la période, les financements stables ont progressé de 34 % et
sont composés en moyenne de capitaux propres pour 17 %, d’amortissements à hauteur de
54 %, et d’emprunts et dettes assimilées pour 18 %.
Les dotations aux amortissements sont en nette progression entre 2002 et 2006,
contribuant de fait à l’amélioration du coefficient de vétusté qui atteint désormais un niveau
conforme au statut de l’établissement.
L’encours de la dette, d’un montant de 50,46 M€ en 2002, a subi une progression
spectaculaire pour atteindre 84,25 M€ en 2006.
Le CHR demeure plus endetté que les établissements comparables. Sur la période en
examen l’encours de la dette aura progressé de 29 M€, soit 65 %. Si le taux d’endettement du
CHR était de 23 % en 1998, il atteint 38 % en 2005 et 56 % en 2006. Enfin le degré de
limitation de l’autofinancement qui mesure le rapport entre recettes d’amortissement et
dépenses de remboursement en capital tend à croître, exprimant de manière explicite les
difficultés conjoncturelles du CHR (37,7 % en 1998, 48 % en 2005).
3.6.3.
Analyse des biens stables
Les biens stables progressent de 29,33 %. Ils se composent en moyenne
d’immobilisations, pour 87 % et de créances bloquées (article 58 du décret du 11 août 1983)
pour 29,55 M€, soit 9 % des biens stables.
Les immobilisations ont augmenté de 28 %. Elles sont surtout marquées par la
progression notable des immobilisations incorporelles (+ 285 %) traduisant les coûts des
études conduites en vue de la construction du nouvel hôpital.
La créance bloquée de l’article 58 ne représente plus que 9 % des biens stables contre
11,25 % lors de la période précédente. Cependant sa couverture par la réserve de trésorerie
n’est pas intégrale (89,8 %), et de ce fait, elle continue de peser de manière significative sur la
trésorerie de l’établissement.
3.6.4.
Le besoin en fonds de roulement
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
17
Le besoin en fonds de roulement évolue de manière contrastée entre 2001 et 2006 et
s’élève en moyenne à 20,6 M€.
3.6.5.
Les biens circulants du cycle d’exploitation
Les stocks qui représentent moins de 7 % des biens circulants se sont stabilisés à près
de 4,7 M€ entre 2001 et 2006 compte-tenu de l’incertitude qui pèse sur leur mode de
comptabilisation.
Le délai d’écoulement des stocks est en forte diminution sur les exercices considérés
(25,84 jours en 1998, 23,41 en 2006), et se situe au delà de la moyenne observée pour ce type
d’établissements au niveau national (22,2 jours en 2005).
Le niveau de recouvrement sur l’exercice courant atteint 84,34 % au 31 décembre
2006 et 94,75 % au 30 juin de l’exercice 2005. Ce pourcentage en hausse sur la période
examinée est particulièrement significatif des actions conjointes menées par le comptable
(accélération de l’émission des titres) et par les services du CHR.
Le montant des admissions en non-valeur budgétairement compensées s’élève à
257 414 € par exercice et représente en moyenne 3,45 % des prises en charge totales et des
prises en charge des hospitalisés et consultants contre respectivement 0,33 % et 9,37 % sur la
période soumise au précédent examen de la chambre. Cependant, l’admission en non-valeur
est permise par la constitution de provisions pour dépréciation de créances dont on relève la
faiblesse voire l’inexistence sur les derniers exercices. Le compte 491 « provisions pour
dépréciation des comptes de redevables » n’a jamais été mouvementé pas plus que le compte
654 pertes sur créances irrécouvrables n’a fait l’objet de planification budgétaire.
En réponse aux observations de la chambre les directeurs ont indiqués que «
si cette
pratique effectuée par le CHR n’a pas suivi la lettre de la réglementation, l’esprit de cette
dernière a été respecté. En effet, chaque année les sommes proposées par le trésorier ont été
admises en non-valeur et ont été mandatées sur l’exercice
».La chambre a pris acte de la
volonté de l’établissement de respecter la procédure réglementaire à compter de l’exercice
budgétaire 2008.
La difficulté de l’établissement à constituer des provisions pour créances
irrécouvrables découle directement de la faiblesse financière structurelle de l’établissement.
Sans provisions suffisantes, ces créances se traduisent en charges budgétaires et pèsent
considérablement sur un équilibre financier déjà tendu.
3.6.6.
Le financement du cycle d’exploitation
L’examen des avances reçues, conduit à distinguer d’une part, les avances versées par
les malades en vertu de l’article 22 du décret n° 59-1510 du 29 décembre 1959 et de l’article
R. 716-9-1 du code de la santé publique qui consistent en un versement d’une provision
équivalente à dix jours d’hospitalisation, et, d’autre part, les avances consenties par la CPAM
ci-dessus rappelées.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
18
Jusqu’en 2006, la moyenne des avances reçues et non restituées des hospitalisés et
consultants reste relativement modique, soit 0,01 % des prises en charges.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
19
Le compte 41913 qui était utilisé comme un compte d’attente d’identification des
versements de la CPAM n’est plus utilisé, et a laissé place en 2005 à l’enregistrement des
avances effectuées par ce même organisme. Ce compte est donc destiné à enregistrer les
avances versées par les organismes de tiers payants dont l’objet est de couvrir les charges
supportées par les établissements pour la période qui s’écoule entre l’admission des malades
et les paiements des frais d’hospitalisation.
Le montant de 28 310 765 €, isolé dans ces comptes, correspond à une avance
consentie pour les mois de janvier à mai 2005
et pour un montant mensuel de 5 662 153 €. La
démarche est la même pour 2006, à savoir une avance totale de
7 906 660 €.
Il peut donc apparaître anormal que l’avance reçue en 2005 de la CPAM ne soit pas
soldée au 1
er
mars 2007. Cette avance provisoire correspond aux versements mensuels des
ressources de l’établissement effectués durant les 5 premiers mois de l’exercice 2005 calculés
sur la base d’un douzième de la dotation globale 2004, dans l'attente d'une part de la fixation
des dotations et forfaits annuels 2005, et d'autre part des premiers versements dus au titre de
l'activité MCO 2005. Cette opération a été effectuée en application de l’arrêté du 30 mai 2005
relatif aux modalités de versement pour l'exercice 2005, des ressources des établissements
publics de santé et des établissements de santé privés mentionnés aux b et c de l'article L. 162-
22-6 du code de la sécurité sociale par les caisses d'assurance maladie mentionnées à l'article
L. 174-2 du code de la sécurité sociale.
Une partie de ces versements provisoires a été régularisée par imputation sur les titres
émis en 2005 correspondants aux dotations et forfaits dus pour l’exercice 2005. Pour autant,
le solde représentant les cinq douzième de la dotation globale pour 2004 (5/12
(DAC + DAF + MIGAC + FAU + CPO + FAG)) est représentatif de l'avance consentie, en
2005, par l'assurance maladie aux établissements dans l'attente des versements effectués au
titre de la fraction de tarification à l'activité. Ceux-ci sont intervenus à compter du 5 juillet
2005.
Cette avance a bien fait l’objet d’un encaissement par le comptable de l'établissement
et conformément aux dispositions de l’instruction M21 a été isolée dans un compte de tiers
(c/41913), et ce, dans l'attente d'instructions relatives à son mode de régularisation.
L’avance de trésorerie constatée en 2005 d’un montant de 28 millions d’euros n’est
pas acquise à l’établissement. Aucune mesure de reversement n’ait été engagée depuis la fin
de l’exercice 2005.
Interrogée sur ce point la caisse d’assurance maladie a fait valoir que :
« L'arrêté du 30 mai 2005
fixant les modalités de versement des ressources des
établissements publics antérieurement sous dotation globale, prévoyait la récupération des
avances consenties par les caisses pivots, résultant de la différence entre les sommes versées
au cours des cinq premiers mois de l'année 2005 et les sommes dues au titre de l'exercice
2005, au plus tard le 31 mars 2006 lors de la notification du 4e trimestre d'activité MCOO.
Or, la
continuité du dispositif transitoire
de la T2A et le décalage dans le temps du paiement
de la part MCOO rendent
impossible la récupération des avances faites en début d'année aux
établissements. La récupération ne pourra être opérée que concomitamment à la mise en
place de la facturation directe sous peine d'engendrer de graves difficultés
de trésorerie pour
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
20
les établissements sus visés. Dans l'attente de nouvelles dispositions réglementaires modifiant
les textes en vigueur, je vous informe qu'aucun reversement des avances ci-dessus ne doit être
réclamé aux établissements ».
L’établissement a donc bénéficié indûment d’un financement de son cycle
d’exploitation. L’arrêté du 30 mars 2007 relatif aux modalités de versement des ressources
des établissements publics de santé a fixé en son article 8 les modalités de remboursement des
avances octroyées : « les avances consenties par l’assurance maladie en 2005 et 2006 pour la
mise en oeuvre de la tarification à l’activité font l’objet d’un remboursement partiel à
l’assurance maladie, à raison de 15 % le 5 juillet 2007 et de 10 % le 5 août 2007 ». La
chambre constate la durée exceptionnelle de ces avances et relève leur importance dans la
trésorerie de l’établissement. Elle précise en outre que l’établissement s’est, en la matière,
strictement conformé au dispositif mis en oeuvre par les circulaires précitées.
Le délai de règlement des fournisseurs, s’est néanmoins dégradé pour atteindre plus de
68 jours en moyenne lors de l’exercice 2006.
3.6.7.
La trésorerie
L’apparition d’une trésorerie négative (trésorerie nette) est la conséquence de
l’insuffisance du fonds de roulement normatif global qui ne parvient pas à couvrir
l’importance du besoin en fonds de roulement, et enfin de l’insuffisance des liquidités face à
l’importance des avances consenties.
Pour ce qui concerne la trésorerie immédiate, la souscription d’un emprunt a permis de
limiter le recours aux lignes de trésorerie.
Le niveau de la trésorerie à nouveau préoccupant et les tensions inévitables inhérentes
à une telle situation on conduit la direction du CHR à recourir régulièrement à l’usage des
lignes de trésorerie consenties par la Caisse d’épargne et par Dexia. Si cette situation traduit
l’inversion du cycle d’exploitation pour lequel il est manifeste que l’on procède plus vite au
règlement des fournisseurs que l’on encaisse les créances détenues à l’égard des malades, elle
est surtout la conséquence directe des faiblesses observées en matière de gestion du circuit des
patients et du dossier des malades.
La chambre prend acte de la candidature du CHR au dispositif de la MEAH.
3.7.
Le plan de retour à l’équilibre
Un contrat de retour à l’équilibre a donc été présenté au vote du conseil
d’administration le 19 octobre 2006. Il se fonde sur la résorption d’un déficit structurel de
9,7 M€ lors de la clôture de l’exercice 2009.
L’ensemble des mesures portent sur :
-
la rationalisation et la réorganisation du fonctionnement des blocs opératoires des
hôpitaux de Metz et de Thionville ;
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
21
-
La restructuration des activités de Thionville ;
-
La fermeture de l’hôpital Beauregard ;
-
L’effet de la tarification à l’activité ;
-
La mise en oeuvre de la convention tripartite ;
-
L’effet en année pleine des économies 2006 ;
-
L’optimisation de la fiscalité ;
-
La rationalisation et la réorganisation des laboratoires ;
-
Le rééquilibrage des coûts de gestion.
Les estimations projetées sont évaluées en grandes masses sans calcul précis. Elles
mériteraient un approfondissement conséquent avant de pouvoir être transformées en données
financières. Ainsi, la plupart des mesures sont « estimées » sans réelles certitudes comme par
exemple l’impact financier de la réorganisation des blocs opératoires. D’autres mesures sont
supportées par des études qui ne sont pas encore conduites à l’image de celles se rapportant à
la restructuration du secteur de Thionville ou de l’optimisation de la fiscalité.
Le système de suivi de gestion proposé présente de manière sommaire des indicateurs
qui ne sont ni précis, ni mesurables en l’état, ni quantifiés.
Le plan proposé aurait mérité d’être décliné de manière plus rigoureuse et plus précise
afin d’autoriser l’atteinte réelle des objectifs d’économie planifiés. Il constitue cependant un
travail d’approche qui peut servir de base aux approfondissements nécessaires.
Il paraît en outre sur le seul aspect budgétaire insuffisant pour faire face aux besoins
de l’établissement de manière durable. En effet sur la base de la moyenne observée des
reports de charges enregistrés sur les exercices précédents (2001 à 2006) et affectée d’une
hausse annuelle de 3 %, inférieure également aux hausses réelles pratiquées jusqu’alors, le
déficit de financement global reste important.
Le report de charges moyen compte non tenu de la prime de service, est de
10 975 175,42 € au 31 décembre 2006. Sur cette base le besoin non couvert est sur 3 exercices
de 15,3 M€. Les mesures proposées sont insuffisantes pour assurer le retour à l’équilibre de
l’établissement. D’ailleurs un premier train de mesures ayant comblé le déficit de financement
par l’octroi d’une subvention exceptionnelle de 6,8 M€ en 2004 avait été inefficace.
3.8.
Conclusion
Le CHR de Metz-Thionville, dont le précédent examen de la gestion soulignait les
graves difficultés financières, n’a pas pu stabiliser sa situation budgétaire.
L’établissement se trouve confronté à une augmentation continue et régulière des
charges des personnels, et, du fait d’un endettement supérieur à la moyenne nationale à des
frais financiers considérables, sans que la somme de ce qui précède soit totalement couverte
par les produits hospitaliers, ce qui a pour conséquence directe d’engendrer une insuffisance
de financement des consommations médicales.
L’augmentation de l’activité hospitalière depuis 1996 a entraîné une distorsion patente
entre les crédits accordés et le seul financement de cette activité. Le CHR se trouve ainsi en
situation de quasi-blocage depuis l’exercice 2000, les crédits alloués aux groupes I et III étant
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
22
par trop insuffisamment dimensionnés pour permettre un virement au groupe II. Les mesures
de redressement se sont avérées à la fois trop timides ou trop peu efficaces pour mettre un
terme au système de reports de charge dont le montant va croissant pour atteindre plus de 16
millions d’euros en 2006.
Cette situation de déficit structurel oblige le CHR à opter pour des solutions
temporaires forcées qui pénalisent plus qu’elles ne garantissent son avenir financier. Jusqu’en
2006, l’établissement n’a pas disposé des outils indispensables pour effectuer un suivi de
gestion précis et rigoureux. En effet, le CHR ne disposait ni d’un système d’information fiable
ni d’un outil de contrôle de gestion adapté à sa structure pas plus qu’il n’était en mesure de
suivre avec précision ses matériels et ses stocks.
Pour autant, avec la création d’une véritable entité unissant les sites de Thionville et de
Metz traduite sur un plan institutionnel avec la mise en oeuvre des pôles médicaux et la
contractualisation nécessaires qu’ils entraînent, avec l’élaboration d’un contrat de retour à
l’équilibre qu’il convient d’approfondir, l’établissement dispose des moyens pour conduire
une réforme financière, budgétaire et comptable.
4.
ANALYSE DE LA MISE EN OEUVRE DES PRINCIPES COMPTABLES
4.1.
L’exécution budgétaire de la section d’exploitation du budget principal
L’examen de la section d’exploitation, notamment du budget principal, n’appelle pas
d’observation particulière dans la mesure où elle est réalisée à pratiquement 100 % par le biais
des virements de crédits. Toutefois, ceux-ci permettent à l’ordonnateur d’ajuster le plus
précisément possible ses crédits à l’intérieur de chaque groupe fonctionnel, mais en donnant
la priorité aux charges sur exercices antérieurs (comptes 6728), quitte à désabonder les
comptes de charges de l’exercice courant au détriment des dépenses réelles à imputer, voire à
rattacher à ce même exercice courant.
La chambre constate à cet effet que la pratique des virements de crédits a nui à
l’application du principe d’indépendance des exercices, par défaut de rattachement des
charges pour manque de crédits.
Les états de virements de crédits joints aux comptes de gestion révèlent que des
virements de crédits ont régulièrement été effectués entre groupes et non pas entre comptes à
l’intérieur des groupes, plus particulièrement dans les budgets annexes « unité de soins de
longue durée », « maison de retraite » et « centre d’action médico-sociale précoce » des
exercices 2003, 2004 et 2005. Ce type de virements « multi-groupes » n’a par ailleurs jamais
été régularisé par décision modificative.
La chambre a constaté toutefois que la mise en place de l’EPRD a mis fin à cette
pratique.
4.2.
L’exécution budgétaire de la section d’investissement
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
23
L’examen des documents budgétaires fait apparaître que les recettes et dépenses ne sont
pas toujours évaluées de façon sincère, s’agissant notamment de celles de la section
d’investissement. Cela laisse douter de la sincérité des prévisions budgétaires du CHR.
Un faible taux d’exécution est constaté pour les recettes de la section d’investissement
ce qui nuit tout particulièrement à la réalisation globale de la section (exécution à hauteur de
51,49 % et de 47,01 % respectivement pour les années 2004 et 2005). Un taux d’exécution peu
élevé est particulièrement mis en évidence au groupe 1 des recettes de la section
d’investissement.
Selon les éléments en possession de la chambre, il ressort que les dépenses engagées
non mandatées ne représentaient respectivement que 14 % et 11 % du montant global de
reports de crédits de 2003 et 2004.
Le CHR a fourni son programme d’investissement couvrant la période 2002 à 2007
voté par le conseil d’administration, et approuvé par le directeur de l’agence régionale de
l’hospitalisation, selon l’article R. 6145-64 du code la santé publique. L’analyse de ce
document permet de relever des erreurs de calcul substantielles dans le total des
investissements programmés.
Ainsi, les exercices 2002 à 2005 se traduisent par un surcoût de prévisions
d’investissement de près de 9 M€, dû à de simples erreurs de calcul. De surcroît, le montant de
ces investissements reportés au plan de financement ne correspond pas ; en 2003 par exemple,
sur 24 M€ selon le calcul de la chambre, et 27,2 M€ selon celui du CHR, ce ne sont que
10,7 M€ d’investissements qui ont été retenus pour la détermination du plan de financement.
Ces constats cumulés laissent douter de la sincérité des prévisions du CHR, voire
confortent l’impression que, sur la période contrôlée, le CHR n’a pas été en mesure de
maîtriser la planification et l’exécution de ses investissements.
En réponse aux observations de la chambre les ordonnateurs ont précisé que
: « les reports de
crédits d’investissement d’un exercice budgétaire à un autre ont été réduits depuis 2004 :
68 % des crédits en 2004, 32 % des crédits en 2006, 13 % des crédits en 2007 ; les ICNE sont
intégrés dans le budget depuis la mise en place de l’EPRD en 2006 ; les reprises sur
provisions ont été effectuées en fonction des nécessités (cf remplacements liés aux CET) ».
Les reports de crédits de dépenses ne pouvaient être effectués que si, au titre de la
même section d’investissement, étaient reportées des recettes d’un montant au moins égal aux
crédits reportés. Or, les états annexés aux comptes de gestion n’actent que le report de crédits
de dépenses.
Enfin, le groupe 3 (provisions et ICNE) des recettes d’investissement n’est jamais en
concordance avec l’exécution. Il fait l’objet soit de sur dotations soit de sous dotations. En
outre, que ce soit en recettes comme en dépenses, si les intérêts courus non échus (ICNE) du
compte 1688 sont régulièrement budgétés, il pourrait être déploré qu’ils ne le soient que lors
des décisions modificatives et non pas dès le budget primitif.
De surcroît, ce même compte 1688 a été budgété à hauteur de 2 884 119 € en dépenses
et en recettes d’investissement en 2002. L’exécution budgétaire n’a été réalisée qu’à hauteur de
439 680 €, en dépenses, et de 446 235 €.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
24
Quant aux provisions, notamment celles « pour charges » provenant de crédits affectés,
elles sont régulièrement constituées depuis 2003 sans avoir été préalablement budgétées, et
s’élèvent au 31 décembre 2005 à 14,5 M€. Durant cette même période, seule une reprise de
0,450 M€ est constatée au titre du compte épargne temps (CET) et du fonds pour la
modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).
Dans ces conditions, il paraissait difficile au conseil d’administration d’être
parfaitement informé de la situation financière réelle de l’établissement.
4.3.
L’état de l’actif
L’établissement n’est pas en mesure de fournir un état de l’actif dans les conditions
préconisées par l’instruction M21. Le comptable public a indiqué qu’il n’était pas en mesure
de le produire au motif que le CHR, depuis de longue date, ne lui transmettait pas les éléments
nécessaires.
La chambre note en outre, selon les tableaux fournis par le CHR pour les
immobilisations réalisées en 2006, qu’à chaque dépense ou facture réglée est attribué un
numéro de fiche semblant s’assimiler au numéro d’inventaire. Une même immobilisation,
ayant fait l’objet d’un paiement fractionné, serait donc enregistrée sous plusieurs numéros
d’inventaire ou plusieurs fiches d’immobilisation, ce qui est contraire à la règle en vigueur.
En effet, une seule fiche doit être constituée par bien incorporé au patrimoine de
l’établissement.
Le CHR ne procède pas à l’inventaire physique annuel de ses biens pourtant préconisé
par les instructions comptables M21 successives. Il ne peut donc pas garantir la situation
exacte de ses immobilisations corporelles, tâche indispensable à l’établissement de l’état de
l’actif et qui conditionne également le calcul des amortissements.
De la sorte, la chambre n’est pas en mesure de s’assurer de l’exactitude des montants
portés aux comptes 20 à 28 du bilan de l’établissement.
4.4.
Les amortissements
L’analyse des amortissements pratiqués par le CHR démontre l’imprécision de plan
d’amortissement et des durées applicables par catégorie de matériels. Un même matériel
pouvant être amorti selon des durées différentes. Certains matériels sont amortis deux ans
après leur date d’installation, voire trois ans dans certains cas.
La chambre souligne cependant que, durant la période sous contrôle, le solde débiteur
du compte 21 ne progresse pas plus rapidement que le solde créditeur du compte 281, excepté
en 2004, ce qui ne permet pas d’affirmer que les durées d’amortissement sont allongées
sciemment par l’établissement pour pallier à ses difficultés financières. En revanche, les
modalités d’amortissement restent douteuses et l’augmentation de 2 M€ des amortissements
en 2005 ne peut être justifiée au regard du peu d’éléments fournis en la matière à la chambre.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
25
Par ailleurs, les soldes du comptes 203 « frais d’études, de recherche et de
développement », et de son pendant en matière d’amortissements, le compte 2803, décrits
dans les tableaux joints au compte de gestion de l’exercice 2005 ne sont pas concordants avec
ceux fournis par le CHR. Le CHR amortit ses frais d’études sur des durées de un, deux, trois
quatre ou cinq ans sans aucun justificatif. De même, des missions afférentes à la réalisation du
nouvel hôpital sont imputées en frais d’études et ont d’ores et déjà commencé à être amorties,
sur 5 ans pour la programmation, sur 3 ans pour la conduite d’opération et la coordination
sécurité, et sur 4 ans pour la conception.
Il convient de rappeler que les frais d’études sont amortis sur une période qui ne peut
dépasser cinq ans que dans le cas où elle ne donne pas lieu à la réalisation d’investissements.
4.5.
Le principe de non compensation des créances et des dettes
Le principe de non compensation des créances et des dettes découle directement du
principe de sincérité, sachant que pour donner une image fidèle de l’établissement les
éléments d’actif et de passif doivent être évalués séparément. Aucune compensation ne peut
être opérée entre les postes d’actif et de passif du bilan ou entre les postes de charges et de
produits du compte de résultat.
Or, l’analyse de pièces jointes aux mandats imputés au compte 628 révèle des factures
relatives à des prestations d’enlèvement et d’élimination des déchets à risques du CHR prises
en charges pour leur montant net, déduction faite d’une subvention de l’agence de l’eau sur le
montant toutes taxes comprises du service rendu. Il y a donc contraction de dépense et de
recette.
La chambre a pris acte de la modification apportée au cadre conventionnel.
4.6.
La gestion des stocks
Le système de gestion des stocks de l’établissement est insuffisant. Lors de l’analyse
des comptes de bilan, il est apparu que l’établissement, s’il possédait des éléments de
comptabilisation matérielle des stocks, n’avait pas été en mesure de procéder à leur
valorisation sur les deux derniers exercices. La gestion générale des stocks est en ce sens
apparue empirique et non maîtrisée.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, les ordonnateurs ont indiqué que
«
Les difficultés constatées par la Chambre Régionale des Comptes sur la gestion des stocks
se sont produites sur un exercice en raison
du passage à un nouveau logiciel dont les
difficultés d’utilisation n’ont pas permis d’arrêter un état des stocks en 2005. Cette situation
a été régularisée en fin d’exercice 2006 par l’intermédiaire d’un inventaire complet des
stocks du CHR ».
La chambre note que l’installation d’un nouveau logiciel a permis à l’établissement,
lors des opérations d’inventaire, de présenter des écarts valorisés qui ont été intégrés au
patrimoine du CHR.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
26
4.7.
Des dépenses d’investissement imputées en fonctionnement
Un examen des pièces justifiant les opérations imputées au compte 615 « entretien et
réparation » a été effectué pour les exercices comptables 2004 et 2005. A l’examen des
mandats, il apparaît qu’une part importante des dépenses constitue en réalité des dépenses
d’investissement. La part des dépenses incorrectement imputées excède la moitié du montant
total du compte considéré pour ces deux exercices.
4.8.
L’utilisation erronée du compte 2135
L’analyse des dépenses imputées au compte 2135 révèle que leur majeure partie
correspond au paiement de matériels de téléphonie. Or, doivent être comptabilisés au compte
2135 des « installations générales, agencements, aménagements des constructions (IGAAC) »
qui doivent s’assimiler en l’occurrence à des travaux de câblage par exemple. En revanche les
matériels permettant l’utilisation de ces installations ressortent du compte 2183 « matériel de
bureau et informatique ». Les durées conseillées et par conséquent les taux d’amortissement
des immobilisations imputées à ces comptes, et préconisés par l’instruction M21, diffèrent.
Enfin, les logiciels et les licences informatiques sont imputes à tort au compte 218 et
non au compte 205.
4.9.
Des charges de fonctionnement imputées en investissement
L’analyse des dépenses imputées au compte 203, révèle l’imputation de travaux de
reprographie. Les frais de publication et d'insertion des appels d'offres dans la presse engagés
dans le cadre de la passation des marchés publics sont effectivement imputés au compte
2033 « frais d'insertion ». Cette règle est intervenue en raison du caractère obligatoire de ces
frais lors de la passation d'un marché public. Tel n'est pas le cas des frais de reprographie, liés
quant à eux au cadre matériel de la constitution du dossier d'appel d'offres ; il s'agit donc de
dépenses de fonctionnement.
Il en est de même des frais d’assistance ou de formation à l’utilisation de logiciels ou
de matériels informatiques, ainsi que les frais de maintenance y afférents, qui sont
comptabilisés à tort au compte 21832.
4.10.
Des charges des budgets annexes imputées au budget principal
L’analyse des pièces jointes du compte 628 du budget principal révèle des facturations
relatives à des frais de personnel d’Alpha Santé mis à la disposition du CHR pour son unité de
long séjour de Sierck-les-Bains en 2002. Sans préjuger de la signature effective, entre les
deux entités, d’une convention en mai 2002, la charge en découlant, soit 123 075 €, aurait dû
être imputée au budget annexe de l’USLD, et non pas au groupe IV mais au groupe I de
dépenses d’exploitation, s’agissant bien là de frais de personnel.
4.11.
L’utilisation du compte 628
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
27
Le compte 628 « autres prestations de service à caractère non médical » recense bon
nombre de frais de personnel en besoins ponctuels comme « manutentionnaires » fournis par
les associations « travailler en Moselle de Metz » et « Tremplin de Thionville » », ou comme
« aides ménagères » fournies par AFAD (Aide Familiale à Domicile de Moselle) pour les
hospitalisations à domicile, ou encore une conseillère conjugale et familiale mise à disposition
par l’association « Ecole des parents et des éducateurs », à raison de cinq et huit heures par
semaine respectivement aux centres de planification de Bel air à Thionville et du centre
périnatal de proximité de Hayange. Ces éléments auraient du être comptabilisés au compte
621 « personnels extérieurs à l’établissement ».
Il en est de même des frais relatifs à la prise en charge des urgences psychiatriques à
l’hôpital Bon Secours, en collaboration avec le Centre Hospitalier de Jury, où sont confondus
frais de fonctionnement (groupe III) et frais de personnel mis à disposition (groupe I). Alors
que deux factures sont bien établies par Jury, pour scinder les deux types de charges, soit près
de 10 000 € chacun et par trimestre, le CHR les impute toutes deux au compte 628 relevant du
seul groupe III. Sur la période contrôlée (2001-2005), c’est donc une somme approximative
de 190 000 € qui aurait dû être imputée au compte 621, et par voie de conséquence
comptabilisée au groupe I.
•
5.
LE SYSTÈME D’INFORMATION
Le système d’information de l’établissement fait l’objet d’un examen sous trois
aspects : la stratégie de l’hôpital dans ce domaine, le système de pilotage de l’établissement,
et le système d’information de la production des soins.
5.1.
La stratégie de l’hôpital en matière de système d’information
L’établissement ne s’est doté d’un comité de pilotage stratégique du système
d’information que récemment, dans le courant de l’année 2007.
Les responsabilités dans la conduite de la politique du système d’information se
répartissaient à défaut de la manière suivante :
Le directeur des finances et des systèmes d’information pour les axes stratégiques
et la politique générale du système d’information de l’hôpital (SIH),
Le directeur adjoint au directeur des finances pour la gestion quotidienne des
projets et les orientations stratégiques,
Le responsable du service informatique pour la gestion de l’équipe informatique,
la cohérence globale du SIH, et la représentation du service aux instances.
La commission médicale informatique remplit par ailleurs un rôle de suivi et
d’association du corps médical aux projets informatiques, mais pas au niveau stratégique.
Cette organisation n’a pas permis d’associer véritablement les différents acteurs de
l’hôpital à la phase d’élaboration de la stratégie de l’établissement en matière de système
d’information. Les questions informatiques, jusqu’à l’année 2006, n’étaient de plus évoquées
que de façon ponctuelle au travers de points inscrits à l’ordre du jour de séminaires de
management, ou encore lors de points hebdomadaires en réunion de direction avec le chef du
centre informatique.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
28
5.1.1.
Les schémas directeurs de l’information successifs
L’établissement se trouve actuellement engagé dans la phase de préparation du schéma
directeur de l’information
hospitalière (SDIH) couvrant la période 2007-2010, en lien avec le
prochain projet d’établissement.
Le précédent schéma directeur de l’information, intégré au projet d’établissement,
couvrait la période 2002-2006.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
29
5.1.1.1.
SDIH 2002-2006
5.1.1.1.1
Présentation
Conformément à l’article L.6143-2 du Code de la santé publique, la direction de
l’hôpital a entrepris à la fin du 1
er
semestre 2000, parallèlement au projet d’établissement,
l’élaboration du schéma directeur de l’information hospitalière 2002-2006.
Reprenant un objectif non atteint du schéma directeur précédent 1994-1999, à savoir
« la médicalisation cohérente du système d’information », avec le dossier patient et les
échanges entre les services de soins, les plateaux techniques et les services logistiques, le
SDIH 2002-2006 inscrivait également dans ses orientations :
l’abandon des produits « Symphonie » avec l’évolution du service informatique
vers un rôle d’ensemblier, d’aide et d’assistance à la maîtrise d’ouvrage et la fin
des développements propres,
le regroupement des applications sur quelques serveurs majeurs, avec un réseau
redimensionné pour le transfert d’images, ainsi que la sécurisation globale,
l’introduction des nouvelles technologies de l’information et de la communication.
5.1.1.1.2
Organisation de la conduite du SDIH
La maîtrise d’ouvrage du SDIH 2002-2006 a été effectuée avec des ressources
internes. Un comité de pilotage, associant la direction de l’établissement, la communauté
médicale, le département de l’information médicale (DIM) et des responsables techniques,
ainsi que des groupes de travail – architecture technique, architecture fonctionnelle et
organisation de l’informatique du CHR, ont été mis en place. Le rapport final est daté de mars
2001.
De l’examen de ce rapport final, il ressort que le comité de pilotage a eu un rôle
notamment au niveau de la définition des orientations du SDIH. Pour l’aspect pilotage
opérationnel, une instance dédiée, du type comité de pilotage opérationnel, n’a par contre été
mise en place que pour de rares projets très spécifiques, tel que celui portant sur la mise en
place du dossier médical informatisé.
Pour les projets les plus importants, une équipe projet était donc constituée, avec
notamment un chef de projet utilisateur, sous la responsabilité du maître d’ouvrage (en
général le service demandeur). Il était chargé d’animer l’équipe comprenant des utilisateurs et
des informaticiens, ainsi que des experts sollicités en fonction des besoins.
Le service informatique, aidé le cas échéant par des sociétés extérieures, tenait quant à
lui le rôle de maître d’oeuvre et d’architecte du système. Il assurait également la coordination
des projets entre eux, au niveau technique et opérationnel, en liaison avec les responsables de
projets. Il était enfin chargé de contrôler la cohérence des projets par rapport au SDIH et leur
intégration dans le système d’information de l’hôpital.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
30
Au niveau institutionnel, le suivi et le recentrage éventuel des orientations du SDIH
ont été confiés à une commission CHR (coordination globale et suivi, garantie de la cohérence
des données, relais en terme de sécurité, participation au choix des logiciels) et à des
commissions locales (rôle de proximité, gestion des priorités locales, relais de la commission
CHR).
5.1.1.1.3
Un pilotage insuffisant
Bien que l’élaboration d’un rapport annuel et le passage devant les instances aient été
prévus afin de fournir l’information nécessaire sur l’état d’avancement des projets et
permettre le contrôle des engagements budgétaires, aucun rapport n’a été produit.
Il apparaît aussi que très peu de bilans d’étape sur l’avancement du SDIH ont été
réalisés. Le bilan présenté à la commission informatique du CHR lors d’une réunion en date
du 22 novembre 2005, par rapprochement avec le rapport final du SDIH de mars 2001,
montre par ailleurs que des retards dans certains projets ont été pris. Certains projets prévus
ne sont même pas évoqués, (blocs opératoires, imagerie, USIC) alors que d’autres n’ont pas
encore démarrés.
Voici quelques exemples :
Projet
Planification initiale
Bilan d’étape du 22/11/2005
SECTEUR MEDICAL
Réanimation de Thionville
01/01/2002 au 31/03/2003
Equipement du service en cours, fin
prévue au premier semestre 2006
Dossier médical
01/01/2001 au 31/12/2006
Généralisation prévue fin 2006
(non réalisée encore en juin 2007)
Unité de soins intensifs cardiologie
01/09/2003 au 31/12/2005
?
SECTEUR MEDICO TECHNIQUE
Laboratoires
01/01/2002 au 31/12/2003
Mise en oeuvre de 2006 à 2008
Blocs opératoires
01/03/2004 au 31/12/2004
?
Pharmacie
01/01/2002 au 31/12/2003
Objectifs revus, logiciel en cours de
mise en place, et nouvelle étude à
faire dans le cadre du nouveau
projet d’établissement
Chimiothérapie
01/01/2001 au 31/03/2002
Mise en oeuvre faite fin 2002
Imagerie
01/01/2001 au 31/12/2006
?
SECTEUR GESTION
Gestion administrative du patient
01/09/2001 au 30/11/2003
Gestion économique et financière
01/09/2001 au 30/11/2003
Gestion des ressources humaines
01/09/2001 au 30/11/2005
Statistiques et décisionnel
01/09/2001 au 30/06/2004
1
er
semestre
2005,
avec
une
exploitation des potentialités et la
diffusion des modules infocentres
en 2006
Plannings
01/10/2001 au 31/12/2003
Logiciel en cours de déploiement
SECTEUR MATERIELS, RESEAUX,
COMMUNICATION
Intranet
01/04/2001 au 31/12/2006
Opérationnel,
avec
un
accès
directement dans les services de
soins dans les prochains mois
Extension, sécurisation, maintenance
du réseau
01/01/2001 au 31/12/2006
Investissements majeurs, chantier et
évolutions
à
poursuivre
les
prochaines années
Renouvellement équipements majeurs
01/01/2002 au 31/12/2005
Principaux serveurs à jour, achat à
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
31
faire pour le projet dossier médical
Politique bureautique
01/09/2001 au 31/12/2006
Renouvellement
d’une
part
importante
du
parc
en
2004.Investissements
en
2005
doublés pour rattraper une partie du
retard de l’équipement du corps
médical et des cadres infirmiers
Téléphonie
01/06/2003 au 31/12/2006
Repoussé
au
SDIH
ultérieur
(2007-2010)
Parmi les difficultés rencontrées dans l’exécution de ce schéma directeur figure
également la répartition géographique du CHR sur les sites de Metz et Thionville.
En effet, cet éloignement, conjugué avec le maintien sur Thionville d’une structure de
direction sur le site, a eu pour effet de favoriser le développement de systèmes d’information
propres, avec des problèmes de compatibilité entre les applications et des défauts de
coopération. C’est par exemple le cas pour les logiciels de gestion administrative qui étaient
différents entre chaque site jusqu’en 2004.
Les équipes ont ainsi dû faire face aux problèmes de duplication des fichiers du
personnel, des fichiers des admissions, des fichiers des fournisseurs, des fichiers des produits,
et au-delà des données, de l’utilisation de serveurs différents pour héberger des applications
identiques. La mise en place d’un noyau commun courant 2004 a permis de mettre fin à cette
situation.
5.1.1.1.4
Financement et coût du SDIH 2002-2006
L’estimation du coût initial du SDIH s’élevait à 16 601 697,97 € (108 900 000 F)
(source rapport final SDIH de mars 2001), sans que les modalités du financement nécessaire
ne soient évoquées.
En l’absence de réalisation d’un bilan financier final du SDIH, ou de la mise à jour
régulière de documents de suivi, l’établissement n’avait pas précisément connaissance de son
coût.
Une évaluation rétroactive, effectuée en cours de contrôle, a indiqué dans un premier
temps qu’il serait de l’ordre de 9 000 000 €, en baisse par rapport aux prévisions en raison
notamment de la non-réalisation de certains projets. Ce montant n’intégrait par ailleurs pas les
charges liées au développement et à la maintenance des applications réalisées en interne.
L’établissement a ensuite joint en réponse une évaluation des réalisations du SDSI
2002-2006, élaborée dans le cadre de la préparation du schéma directeur 2007-2010, intégrant
les charges internes, pour un montant total de 10 491 000 €.
5.1.1.2.
Le SDIH 2007-2010
Le schéma directeur de l’information couvrant la période 2007-2010 est en
préparation. L’établissement, après avoir initialement envisagé de recourir à une assistance à
la maîtrise d’ouvrage pour en arrêter la définition, a finalement décidé de le réaliser avec des
ressources internes renforcées.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
32
Les grandes lignes de ce schéma directeur devraient s’articuler autour des orientations
suivantes :
-
informatisation progressive des données patient (du dossier patient à la
prescription).
-
intégration des serveurs de résultats (laboratoire, radiologie) au dossier patient.
-
rénovation du système d’information de la radiologie (RIS : Radiology
Information System).
-
nouveau projet d’archivage des images et de système de communication (PACS :
Pictures Archiving and Communication System).
-
convergence de la transmission de la voix et des données sur un même réseau (IP).
-
changement des logiciels dans les secteurs médicaux à dominante plateau
technique (réanimation, cardiologie, néphrologie), en lien avec le dossier patient
informatisé.
-
développement de l’intranet des technologies du type travail coopératif, partage
d’écran.
-
informatisation de la gestion du parc informatique.
Le projet de contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), dans sa version de
mars 2007 soumise aux instances de l’établissement, reprend les axes principaux sous la
forme de fiches programme :
-
fiche programme n° 20 : évolution des systèmes existants.
-
fiche programme n° 21 : réseaux et dossier médical partagé.
-
fiche programme n° 22 : dispensation nominative des médicaments.
Les modalités de financement prévues sont générales et ne retiennent encore aucun
montant. Elles reposent sur la T2A (pour l’activité MCO), la dotation annuelle de financement
(DAF), les missions d’intérêt général (MIGAC), les plans nationaux, un redéploiement de
crédits, et l’inscription au plan hôpital 2012.
La direction prévoit, d’ici le dernier trimestre 2007, de mettre en place un comité
chargé du suivi de la mise en oeuvre de ce SDIH. C’est un point positif par rapport à
l’organisation qui prévalait auparavant, mais ce comité devra fonctionner véritablement, avec
des réunions régulières, et être composé de membres représentant tant le secteur administratif
que le secteur médical.
5.1.2.
La coopération en matière de système d’information
De nombreux réseaux de santé ont été mis en place en région Lorraine.
La plupart de
ces réseaux de santé ont exprimé des besoins en terme de systèmes d'information et de mise
en place d'outils informatiques. Ces besoins peuvent aller de la simple création d'un site
Internet de communication jusqu'à l'élaboration d'un véritable dossier patient sécurisé
accessible à distance, en passant par l'utilisation d'outils permettant l'échange de données
structurées.
Dans tous les cas, les attentes des réseaux reflètent des besoins concernant la
communication en général, l'échange d'informations entre professionnels de santé, l'accès aux
données patients, l'interopérabilité entre systèmes d'information (réseaux, établissement,
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
33
libéraux), l'amélioration de la prise en charge et du suivi des patients, l'évaluation de l'activité,
l'exploitation statistiques, la recherche,...
De ce constat est donc née la nécessité de mettre en place une structure régionale
capable de coordonner et de mutualiser les systèmes d'information des réseaux de santé
lorrains. La forme juridique retenue a été la création d’une association régie par la loi du 1er
Juillet 1901, déclarée à la préfecture de Meurthe et Moselle le 17 juillet 2003 : HERMES
(Hébergement des Réseaux Mutualisés En Santé). Son siège social est situé au CHU de
Nancy.
Le CHR de Metz-Thionville fait partie des établissements fondateurs de l’association,
qui est également soutenue par l’agence régionale d’hospitalisation, et il peut y recourir en
tant que de besoin.
C’est ainsi qu’il participe par exemple aux projets régionaux LorrConf (projet de
télé-conférence lorrain visant à mettre en place un système de communication audiovisuelle
médicale capable de présenter des données à distance et dans un environnement sécurisé, en
s’articulant autour de deux axes : la web-conférence et la visio-conférence) et T-Lor (pour
Télé imagerie en Lorraine, ayant pour objectif de mettre en place un outil de partage de
données d’imagerie médicale entre sites distants répartis sur la région Lorraine afin de
favoriser la télé expertise et l’accès aux documents d’imagerie entre professionnels de santé).
Les résultats obtenus par le CHR dans sa participation à cette association depuis sa
création en 2003 sont quasi inexistants. La liquidation de l’association, d’ailleurs en cours au
moment du contrôle, et une nouvelle structure, dans le cadre d’un groupement de coopération
sanitaire, le GCS Télésanté, devrait reprendre une partie des projets, notamment en matière de
réseau, de messagerie sécurisée, et de partage d’informations entre établissements.
5.1.3.
Les moyens humains
5.1.3.1.
Les effectifs du service informatique
Au 30 avril 2007, l’effectif du service informatique de l’établissement s’élève à
28 personnes, ou 25,5 agents équivalent temps plein (ETP).
Il se décompose de la manière suivante
:
Effectifs
ETP
Personnel informaticien de catégorie
A
1 chef de centre
2 chefs de projets
5 analystes
1 responsable du secteur étude
1 responsable secteur
1 ingénieur système
1
2
4,3
1
1
1
Sous-total
11
10,3
Personnel informaticien de catégorie
B
9 analystes programmeur
1 programmeur système
7,7
1
Sous-total
10
8,7
Contractuel de droit privé
1
1
Personnel atelier exploitation
1 chef d’exploitation (catégorie A)
1 chef de projet (catégorie A)
0,5
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
34
2 analystes programmeur (catégorie
B)
2 pupitreurs
1
2
2
Sous-total
6
5,5
TOTAL
28
25,5
Il apparaît que l’effectif ETP à cette date n’est supérieur que d’une unité par rapport à
la situation de 2001 (24,5 ETP, source rapport final du SDSI 2002-2006), alors même qu’une
augmentation était prévue, notamment pour couvrir des besoins sur les secteurs
« administration des données-décisionnel» ou encore « système et réseaux » ou « maintenance
des micro-ordinateurs ». La direction a en effet fait le choix de ne pas procéder à des
recrutements, pour des raisons d’économie et de maîtrise des charges de personnel.
Selon la direction, l’effectif réel du service informatique au 1er février 2008 est de
22,4 agents équivalent temps plein (ETP).
Pour mener à bien le prochain SDIH et faire face à l’évolution de la structure des
personnels du service informatique, il serait nécessaire de lancer une réflexion pour recruter
de nouveaux
agents, avec un profil adapté, dans des secteurs tels que l’assistance, l’expertise
en voix/données sur IP, la sécurité informatique ou encore sur le projet du dossier patient. La
direction envisage de saisir les opportunités de départs prochains à la retraite pour recruter ces
nouvelles compétences
5.1.3.2.
Un volume de formation insuffisant en 2006
L’établissement n’a jusqu’à présent pas mis en place de modalités permettant de
réaliser une gestion prévisionnelle de ses besoins en personnel informatique.
L’examen des formations suivies en 2006 par les agents du service révèle par ailleurs
un niveau quantitatif faible, sur des sujets quelquefois peu pointus. C’est par exemple le cas
d’une formation « comprendre les tendances de l’informatique » sur 3 jours, ou « introduction
à Visual Basic.net » sur 8 jours.
Formation suivie
Nombre de personnes
Durée
Nb journées
Marchés hospitaliers 2
5
1
5
Marchés hospitaliers 1
1
3
4
Portails d’entreprise
2
2
3
Forum de l’hôpital public et du secteur médico-social
1
2
2
Crystal report
4
3
12
Introduction à la programmation visual basic.net
3
8
24
Dreamweaver et spécifique
1
2
2
Excel : le langage visual basic appliqué
1
3
3
Sécurité internet/intranet
2
3
6
Scripts sous Unix
5
3
15
Complément formation GEF
1
1
1
Tables Oracle Paie hospitalière MCKPH
2
1
2
Réseaux : les nouvelles générations
2
3
6
Implémentation et support technique Windows XP Pro
2
5
10
Comprendre les tendances de l’informatique
1
3
3
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
35
Télécommunications, la nouvelle donne
1
3
3
Oracle 10g
1
5
5
Frontpage
1
3
3
TOTAL
54
109
S’agissant plus largement de la part 2006 des formations sur les systèmes
d’information rapportée au nombre total de journées de formation, tous personnels confondus,
elle représente près de 3,09 % (211/6824), ce qui est faible, et pour un coût de 42 589,11 €,
soit 4,45 % du budget total de la formation.
Cela ne contribue pas à placer l’établissement, et plus particulièrement son personnel,
dans des conditions favorables pour promouvoir, faciliter et accompagner le changement lié à
la mise en oeuvre des nouveaux outils informatiques.
Une formation régulière, tant sur le matériel que sur les logiciels déployés, permet par
ailleurs, par une meilleure maîtrise de l’outil informatique, de limiter les erreurs dans la saisie
de données, qu’elles soient de nature administratives, de gestion ou médicales, avec des
conséquences importantes toujours possibles. Cette problématique se retrouve également dans
le domaine de la saisie de données du PMSI.
Il est enfin à noter que le service informatique pourrait être mieux associé à
l’élaboration des plans de formation de l’ensemble des agents de l’établissement, qui relève
de la responsabilité de la direction des ressources humaines, afin de mieux faire prendre en
compte ce volet informatique.
5.1.3.3.
Organigramme fonctionnel
Une réorganisation du service informatique doit être effective d’ici fin 2007. Elle vise
à passer d’une structure traditionnelle, découpée en secteur applicatif et secteur technique, à
une structure matricielle, par pôle ressource.
Il s’agit notamment de faire évoluer les modalités de gestion des projets informatiques,
en orientant désormais l’activité du service vers un pilotage et un encadrement de la sous-
traitance et en ayant recours à plus d’assistance à la maîtrise d’ouvrage, en lieu et place de
développements internes ou d’achat de solutions clés en mains. L’objectif est également de
décloisonner le service.
La responsabilité « sécurité informatique », jusqu’à présent non identifiée dans
l’organigramme, mais assurée par un ingénieur système de l’équipe technique, fera partie
intégrante du profil de poste du futur responsable du service informatique devant être
prochainement recruté, afin qu’il soit effectivement garant de la politique de gestion des
risques et de la sécurité du système d’information.
5.1.3.4.
Correspondants du service informatique
Les correspondants identifiés du système d’information dans les services sont au
nombre de neuf. Leur rôle est d’être un premier niveau de ressource pour les différents
utilisateurs, ainsi que le point de liaison avec le service informatique.
Domaine applicatif
Nombre
Services concernés
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
36
GAM
1
bureaux des entrées, contentieux,
facturation, finances
GEF
1
finances, direction logistique et
achat, direction marchés
investissement patrimoine,
magasins, pharmacies
GRH/Paie
2
DRH, Direction Affaires Médicales
applicatifs médico-techniques
1
tous laboratoires, services
d'imagerie médicale, services de
médecine nucléaire, services de
radiothérapie, pharmacies, service
d'hémovigilance, transfusion
Thionville
applicatifs médicaux
2
tous services médicaux et unités de
soins
postes de travail
1
1
tous services Metz
tous services Thionville
Dans sa réponse, l’établissement précise que «
les référents des applicatifs sont
doublés à chaque fois que cela est possible. Sur le secteur administratif, il y a
systématiquement deux référents par type d’applicatif. Pour le secteur des applicatifs médico-
techniques, il y a au moins un référent informatique par applicatif, deux lorsqu’il s’agit de
secteurs critiques (Centre 15, réanimation, urgences). »
Pour un établissement de la taille du CHR de Metz-Thionville, et compte tenu de la
répartition des services sur deux sites géographiques principaux, le nombre de ces
correspondants peut apparaître comme faible, et ne pas permettre de simplement faire face
l’indisponibilité temporaire de l’un d’entre eux.
5.1.4.
Les moyens matériels et logiciels
5.1.4.1.
La connaissance du parc matériel par l’établissement et sa gestion
Le parc informatique du centre hospitalier régional Metz-Thionville se compose en
2006 de 2 000 micro-ordinateurs, 90 terminaux Windows, 1 200 imprimantes et 70 serveurs
(système d’exploitation Windows et Aix).
L’infrastructure réseau s’articule autour d’une liaison hertzienne entre Metz et
Thionville, d’une dorsale Ethernet à 1 Gb/s et d’une distribution dans les étages à 100 Mb/s,
avec 3 000 à 4 000 points d’accès au réseau. (source : CCTP du projet de gestion de la
maintenance assistée par ordinateur GMAO, daté d’avril 2007).
L’examen de ces données révèle une certaine imprécision. En effet, l’outil de gestion
du parc informatique en service à ce jour est basé sur la tenue de tableaux EXCEL. Il n’y a
pas d’automatisme dans la saisie des caractéristiques des postes, avec les problèmes d’erreur
et de fiabilité qui en découlent. De plus, la structure de ces tableaux EXCEL n’est pas
homogène entre l’outil utilisé sur le site de Metz et celui en service à Thionville.
L’exploitation de ces tableaux est fastidieuse, et il est permis de s’interroger sur la
qualité de la mise à jour des données liées au mouvement ou modifications affectant les
postes. Toute gestion prospective du parc s’avère donc impossible, et aucun inventaire n’a été
réalisé récemment.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
37
La connaissance précise et fiable du patrimoine informatique du CHR n’est donc pas
vraiment optimale.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
38
La structure du fichier « gesmicro » utilisé sur le site de Thionville est la suivante :
Nom ou n°
d'inventaire
Nom du
poste, de
l'imprimante
ou session
utilisateur
N° de
série
Prise
réseau
Adresse
IP
Mac
adresse
Service
Utilisateur
Constructeur
Modèle
Type
Mémoire (Mo)
Disque
(Mo)
Système
d'exploitation
Un onglet spécifique détaille à part le parc de stations « clients légers », avec une
information sur la date de livraison ou de 1ère installation.
Nom ou n°
d'inventaire
Nom de
session
utilisateur
N° de
série
Prise
réseau
Adresse
IP
Mac
adresse
Service
Localisation
N° de
Tél.
Constructeur
Modèle
Type
Logiciels
spécifiques
Accès
distant
Imprimante
rattachée/partagée
LIVRE PAR
Date de
livraison /1re
installation
Sur le site de Metz :
N°
de
poste
N° de
série
Nom
du
poste
Alias
Mac
adresse
passwd
administrateur
N° de
prise
réseau
Adresse
IP
Service
Localisation
Utilisateur
N° de
Tél.
Affectation
si client,
nom du
Serveur
Constructeur
Modèle
Type
Mémoire
(Mo)
Disque
(Mo)
Système
d'exploitation
Logiciels
spécifiques
Antivirus
déployé
Sauvegar
de
Accès
distant
Imprimante
rattachée/partagée
Périphériques
Ecran
Date de
livraison
Fournisseur
Date et Service
de mutation
Date de fin
d'utilisation
Un onglet spécifique retrace les mouvements opérés.
Situation
Ancienne
TYPE
D'OPERATION
Dates
N°
Poste
Adresse
IP de ce
poste
Modification
nom de
poste
Modification
adresse IP
Remplacement
par N°
Chgt carte
réseau
mac adresse
Déménagement
(cocher)
Déconnexion
sans
remplacement
(cocher)
Installatio
n nouveau
poste ou
BR
(cocher)
MAJ
dans
base
anti-
virus
Leur analyse montre que l’utilisation de tables de référence n’est pas effective, les
règles de saisie des rubriques ne sont pas harmonisées, des commentaires apparaissent dans
certains champs (prêté par, à reconfigurer,…), ou encore des adresses IP sont incomplètes
(101 .…).
Ce mode de suivi et de gestion d’un parc informatique de près de 2000 postes est donc
totalement dépassé.
Il ne permet pas de disposer de la valorisation du parc, et n’offre pas aux utilisateurs
une solution moderne et efficace d’assistance, avec une gestion des appels, une base de
connaissance, un lien avec la gestion des garanties, et le traitement des interventions.
Conscient de ces importantes lacunes, génératrices de frais et sources potentielles de
dysfonctionnements importants, l’établissement a rédigé un cahier des charges pour procéder
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
39
en 2007 au choix de solutions logicielles couvrant la gestion de la maintenance assistée par
ordinateur (GMAO), l’inventaire automatique, la gestion de parc et l’assistance (« hepdesk »),
pour une attribution à la rentrée 2007. Une recherche a été conduite en parallèle pour évaluer
les solutions existantes issues du monde du logiciel libre.
Ce cahier des charges prévoyait le référencement à ITIL (Information Technology
Infrastructure Library) qui recense depuis les années 1990, synthétise, et détaille les
meilleures pratiques dans la fourniture de services informatiques, y compris en matière de
gestion des configurations. Il est à noter que la première norme de gestion des services
informatiques formelle et internationale, développée par le British Standards Institute et
intitulée BS15000, est basée sur ITIL. Elle est le fondement de la future norme internationale
ISO en la matière.
A côté de ces équipements du type micro-ordinateurs classiques, l’établissement
possède des matériels de type biomédical. Ils ne sont pas suivis par la direction informatique,
mais par le secteur biomédical lui-même. Celui-ci dispose ainsi d’une base de données
« biomédicale », avec environ 8500 équipements référencés. Elle fonctionne sous Windows
3.1, et répertorie depuis dix ans le matériel médical de l’établissement : il s’agit du produit
Systemys. Ce logiciel est ancien et est exploité sur une plateforme dépassée. L’appel d’offres
évoqué précédemment intègrait sa substitution par le volet de GMAO.
Dans sa réponse, la direction a indiqué que le logiciel de gestion du parc avec
inventaire automatisé a récemment été acquis, et son déploiement est en cours. Il comprend
également un module de gestion de l’assistance utilisateur.
5.1.4.2.
La connaissance de la base installée des logiciels par l’établissement et
leur gestion
L’outil actuel de gestion du parc ne permet pas de connaître de façon exhaustive les
logiciels installés sur les postes de travail (voir la description d’un enregistrement du fichier
EXCEL), à l’exception des logiciels spécifiques pour le site de Metz.
Par contre, une solution basée sur un serveur Citrix permet de mettre à disposition sur
les postes connectés au réseau, à distance, certaines applications : gestion économique et
financière, gestion administrative du malade ou gestion des ressources humaines (logiciels
administratifs Mac Kesson), Buisness Object, Pharma et Chimio, Chronotique gestion des
plannings, Winnix pour accéder à CLIO (prescription connectée).
En l’absence d’inventaire physique et d’outil performant permettant de suivre les
logiciels, leurs mouvements, leur date d’installation et leur version sur les différents postes de
travail, l’établissement n’est pas véritablement en mesure de connaître avec précision
l’ensemble des programmes installés sur les micro-ordinateurs du CHR. Il y a par là même
une incertitude quant au respect de la réglementation concernant l’usage des licences, ainsi
que sur le plan de la sécurité interne du réseau.
5.1.4.3.
Messagerie et Intranet
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
40
Les accès du type messagerie font l’objet d’un suivi. La messagerie électronique
utilisée est le produit de la société Lotus, et la création de boîtes aux lettres ainsi que l’accès
Internet font l’objet d’une déclaration et d’un enregistrement auprès du service informatique.
Un intranet est déployé au sein du CHR, développé avec les ressources internes, et il
est accessible de tous les sites. Opérationnel depuis 2002, il propose des informations sur les
domaines suivants :
Institutionnel : présentation du CHR (organigramme, plans, chiffres clés, …)
-
vie quotidienne (actualités, santé au travail, self, …)
-
communication (journal, images, revue de presse, …)
-
le tabac au CHR (le tabac, loi Evin, aide au sevrage, liens utiles,…)
-
vie sociale (associations)
-
liens utiles (quotidien du médecin, websanté, quotipharm, pages jaunes)
-
contatcs.
L’alimentation du site et sa maintenance sont assurées par la cellule de communication
de l’établissement. Un moteur de recherche existe pour l’annuaire en ligne présenté sur
l’intranet, et un lien internet pointant sur un outil du marché permet le lancement de
recherches sur le site.
Deux chartes, l’une sur l’informatique et l‘autre sur la messagerie et l’intranet, ont été
élaborées en 2000. Tout nouvel utilisateur de la messagerie et d’internet doit les valider. Elles
n’appellent pas de remarques particulières
.
5.1.5.
La maintenance
Les contrats de maintenance des équipements informatiques du CHR sont du type 5
jours sur 7, avec intervention dans le délai de 8 heures ouvrées, à l’exception des services de
réanimation et du Centre 15 qui bénéficient de contrats 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24.
Pour limiter le recours à l’assistance et renforcer la disponibilité des applications
principales, d’importants investissements ont été réalisés sur la sécurisation de la
configuration matérielle des serveurs de l’établissement. Ils ont notamment visés à :
-
la fourniture et l’installation d’une plateforme UNIX sécurisée pour accueillir les
nouvelles applications de gestion administrative du patient, de gestion économique
et financière, de gestion des ressources humaines et de la paye : CCTP décembre
2003 (pour illustration, les nouvelles applications GAP, GEF, GRH et paye ont fait
l’objet du marché n°825/03 de septembre 2003 (acte d’engagement pour 3 lots et
un montant total de 1 466 673,94 €)) ;
-
évolution du réseau WAN et LAN : marché 685/04 d’août 2004 (487 064,94 €) ;
-
évolution d’une plateforme serveur critique (architecture cluster et serveur
blade center) : marché 297/06 de décembre 2005 (acte d’engagement pour 2 lots et
un montant total de 504 864,71 €) ;
-
acquisition de serveurs et de matériels pour l’évolution du réseau de sauvegarde :
marché n° 690/04 d’août 2004 (lot 1 : 70103,14 €) et n° 691/04 (lot 2 : 70
781,63 €) ;
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
41
-
acquisition et intégration d’une plate-forme de production Citrix : marchés 688/04
(lot 2), 689/04 (lot 1) d’août 2004 (actes d’engagement pour un montant total de
351 565,90 €).
Ces investissements offrent par exemple la possibilité en cas de défaillance d’un
système de reprendre l’ensemble des données et l’exploitation sur un cluster dédié. Des tests
ont été réalisés pour vérifier cette fonctionnalité et le niveau de disponibilité des systèmes.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
42
S’agissant des modalités de recours à l’assistance par les utilisateurs eux-mêmes, et
selon la direction, des améliorations sont à apporter car il n’y a pas de formalisation de son
organisation ni de sa mise en oeuvre, notamment lorsque les correspondants identifiés dans les
services sont absents ou occupés. Le recours au recueil de bonnes pratiques en la matière
élaboré dans le cadre d’ITIL (Information Technology Infrastructure Library) permettrait
d’élaborer une stratégie dans ce domaine, élément important pour la qualité de service rendu
par le système d’information.
S’agissant des logiciels administratifs, l’établissement a précisé dans sa réponse que
« l’éditeur fonctionne par le biais de référents techniques, seuls habilités à déposer des
requêtes au support.
La maintenance de l’application de réanimation de Thionville est
externalisée et gérée en premier lieu par les utilisateurs, et avec un référent interne. Le
changement du logiciel de réanimation sur Metz prévu cette année suivra la même logique, et
le service va généraliser cette externalisation quand cela sera possible ».
5.1.6.
Les dépenses informatiques
Les dépenses informatiques enregistrées dans la comptabilité de l’établissement
représentent, en investissement (titre 2 immobilisations), 5,11 % du budget prévisionnel 2006
de l’établissement. En fonctionnement, hors téléphonie, 0,98 % des dépenses sont consacrées
à l’informatique, hors charges de personnel du titre 1 (1,43 % avec téléphonie). C’est à
rapprocher de l’objectif ministériel de 3 %.
en €
comptes
numéro
libellés
BP 2006
dépenses 2006
CA 2005
évolution 2006/2005
des dépenses
budget de
l’établissement
% des
dépenses par
rapport
budget étab.
comptes d’exploitation
602653
fournitures informatiques
DCGSI magasin
196 550,00
174 464,20
160 162,22
8,93 %
2,15 %
602654
fournitures informatiques
DCGSI
167 000,00
148 754,38
122 278,67
21,65 %
1,83 %
H. 602 achats stockés autres approvisionnement
8 127 820,00
3,98 %
61221
matériel informatique
0,00
0,00
0,00
0,00 %
61222
logiciels et progiciels
0,00
0,00
0,00
0,00 %
613251
informatique
0,00
2 073,86
0,00
0,01 %
6152512
réparation téléphonie
1 000,00
748,00
0,62 %
615524
matériel informatique
68 000,00
57 313,77
54 850,74
4,49 %
0,53 %
6152611
informatique ordinateurs
centraux périphériques
61 440,00
48 894,53
40 730,16
20,05 %
1,50 %
6152612
informatique réseaux
161 000,00
137 888,75
69 822,46
97,48 %
7,27 %
6152613
informatique logiciels et
progiciels
681 200,00
668 643,60
331 257,59
101,85 %
0,00 %
617
étude et recherches
0,00
0,00
0,00
0,00 %
H.61 services extérieurs
9 194 196,78
9,94 %
6261
liaisons informatiques ou
spécialisées
98 000,00
125 768,40
97 322,07
29,23 %
0,91 %
62651
téléphonie fixe
662 680,00
581 455,03
544 230,69
6,84 %
4,22 %
62652
téléphonie mobile
39 200,00
45 320,35
32 149,30
40,97 %
0,33 %
6284
informatique
0,00
0,00
0,00
0,00 %
H.62 autres services extérieurs
13 774 153,88
5,46 %
Total informatique plus téléphonie : 1 991 324,87 €
Total informatique hors
téléphonie : 1 363 801,49 €
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
43
Budget principal du CHR de Metz-Thionville : compte de résultat provisoire 2006
arrêté au 29 mars 2007
Part info +
téléphonie
Part info
hors
téléphonie
Titre 1 Charges de personnel
207 354 875,22
Titre 2 Charges à caractère médical
63 713 206,26
Titre 3 Charges à caractère hôtelier et général
36 840 583,74
Titre 4 Charges d’amortissement, provisions, financières, exceptionnelles
38 929 838,53
Total
346 838 503,75
0,57 %
0,39 %
Total hors Titre 1
139 483 628,53
1,43 %
0,98 %
comptes d’investissement
213512
matériel téléphonique
50 000,00
35 391,03
39 022,17
-9,23 %
0,09 %
2183211
logiciels informatiques –
Ets. principal
3 629 160,00
1 781 726,61
1 867 838,37
-4,61 %
4,69 %
2183212
réseaux informatiques -
Ets. principal
851 900,00
88 120,49
145 299,48
-39,35 %
0,23 %
2183213
matériels informatiques-
Ets. principal
981 027,00
38 259,80
0,10 %
titre 2 immobilisations
38 023 000,00
5,11
%
La part consacrée à la sous-traitance (c/6284) et à la maintenance (c/61526) s’élève en
2006 à 919 147,33 €, soit 47,3 % des investissements informatiques (1 943 497,93 €).
nom fournisseur
montant annuel
AGFA ex.GWI
2 063,10
Appligos
12 184,84
APX Synstar Hopen
10 257,73
Bull
11 905,62
Bull
18 884,04
Bull
6 076,38
Bull
37 499,64
Computer Engineering
28 537,16
Critical Xare et Co.
48 451,16
Euromédia
6 936,80
Enovacom
1 339,52
GB Concept
1 113,00
GFI Chronotique
9 077,64
HG Info
48 000,00
Hélan
14 352,00
Improve
13 303,53
Inlog
9 865,80
Interpath
5 011,17
Mc Kesson
113 392,45
Médasys
91715,87
Micro 6
11 763,56
Multiphone Dynetcom
40 814,00
Nextiraone
15 823,43
Nextiraone
70 024,60
Nextiraone
50 000,00
Oracle
45 801,00
Philips
102 869,78
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
44
RMI
34 463,50
R2o
7 656,28
SAS
6 170,00
Siemens
20 000,00
SIS
3 616,70
GWI
2 063,10
Val Informatique
1 058,42
Xérox
16 562,20
total
919 147,33
En l’absence d’outil efficace de gestion du parc informatique, l’établissement n’a pas
la possibilité de déterminer les coûts informatiques ventilés par nature.
Sur le plan de l’efficience, et plus précisément à la question « les moyens
informatiques mis en oeuvre sont-ils suffisants et bien utilisés ? », le CHR n’apporte qu’une
réponse en terme de taux d’équipement (fin 2007, un agent sur deux disposera d’un poste de
travail informatique), tout en relevant une insuffisance des moyens du service informatique
pour répondre aux nouvelles attentes des utilisateurs, sans précisions ou indications
supplémentaires.
Il est ainsi indispensable que l’élaboration du schéma directeur informatique 2007-
2010, en abordant une approche plus stratégique du système d’information de l’hôpital,
intègre la dimension « valeur ajoutée » de l’informatique.
5.2.
Le système d’information « outil de pilotage »
5.2.1.
Le système d’information existant
La cartographie du système d’information, arrêtée en février 2007, figure en annexe.
De façon globale, les outils de gestion administrative sont en exploitation depuis une
période récente (2005 pour les plus importants d’entre eux). S’agissant des outils utilisés dans
les services médicaux, l’établissement se trouve par contre dans une phase où un certain
nombre d’entre eux doivent être remplacés. Parallèlement au déploiement du projet de gestion
du dossier patient et à la construction du nouvel hôpital, cette étape de renouvellement des
logiciels, allant de pair avec une réorganisation et un plan de formation conséquent, constitue
un enjeu important pour l’établissement.
5.2.2.
Les tableaux de bord et les indicateurs
L’établissement ne dispose pas à ce jour de procédure formalisée permettant
l’alimentation de tableaux de bord à destination de l’équipe de direction, et il n’y a pas de
tradition d’échange entre l’administration et le corps médical sur les données de gestion. La
direction n’a jusqu’à présent pas formulé de demande spécifique en matière de «
reporting »
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
45
Le centre hospitalier n’a ainsi pas été en mesure de transmettre des exemples de
tableaux de bord à destination du directeur, de l’encadrement administratif, des chefs de pôles
ou des chefs de service. Sans mise en place de tels outils, et cela a d’autant plus d’importance
avec l’entrée en vigueur de la tarification à l’activité, il apparaît difficile que la direction
puisse avoir une connaissance fiable et régulière de l’évolution des ressources de
l’établissement, avec un rapprochement avec l’état des dépenses réalisées, et d’avoir alors la
possibilité d’engager si nécessaire des réflexions pour rectifier telle ou telle tendance ou
dérive. L’anticipation de situations dégradées est ainsi impossible.
Dans sa réponse, la direction a indiqué que l’
« un des principaux objectifs du projet
de renouvellement des logiciels administratifs était de doter l’établissement d’outils de
pilotage.
» Les infocentres ont été commandés dès 2004, mais
«
…..Les difficultés de mises
en oeuvre des infocentres Business Object par la société Mc Kesson ont retardé la
disponibilité de tels outils…... Le système d’aide au pilotage SIAP n’est exploitable que
depuis peu. La responsabilité en incombe à l’éditeur ».
Le chantier de la comptabilité analytique, en s’inscrivant dans la démarche de la
mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH), a donc été lancé en 2006 par la
direction de l’établissement pour corriger cet état de fait. Dans le cadre de la construction des
pôles, le CHR souhaite en effet se doter d’outils de pilotage à destination des responsables de
pôles, ce qui constitue un enjeu important.
Une mission d’assistance a été confiée à la société Inéum Consulting. Elle recouvre
plusieurs actions :
-
plan de communication : préparer la diffusion et l’utilisation des outils de gestion
(compte de résultat analytique et tableaux de bord). Echéance octobre 2007.
-
imputation des dépenses : répartition et affectation homogène des charges directes
et indirectes. Echéance mai 2007.
-
imputation des recettes : affiner les règles d’affectation des recettes entre pôles.
Echéance juin 2007.
-
alimentation des comptes de résultats analytiques : fiabiliser les données et
optimiser l’automatisation. Echéance juillet 2007.
-
mise à jour du fichier commun de structure : adapter le fichier de structure à la
nouvelle organisation en pôles (redéfinition des périmètres). Echéance mai 2007.
-
Définition des indicateurs des tableaux de bord multidimensionnels à destination
des pôles et des services : réaliser des tableaux de bord multidimensionnels
opérationnels. Echéance novembre 2007
-
Diffusion des Tableaux Coût Case Mix (TCCM) à chaque pôle : mettre à
disposition des pôles une analyse TCCM. Echéance décembre 2007
Les dix journées de prestation de la société Inéum consulting octroyées au CHR ne
donnent pas lieu à paiement par l’établissement, car ils interviennent dans le cadre des
chantiers de la MEAH.
L’entrée en service de cet outil de comptabilité analytique sera un premier élément
permettant à terme d’imputer les charges le plus précisément possible, avec une meilleure
connaissance des coûts de séjour, mais il devra pouvoir être rapproché des données sur
l’activité et les ressources que celle-ci génère, au niveau des pôles et des services. Le
décloisonnement, le partage et l’échange de données doivent aussi se faire de façon plus
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
46
régulière et systématique, afin d’avoir une action collective plus efficace et faire prendre
conscience à l’ensemble des acteurs de l’hôpital l’enjeu que constitue la connaissance des
résultats à atteindre, tant sur le plan qualitatif que quantitatif, ainsi que la maîtrise des coûts.
L’acquisition de logiciels tels que PMSI Pilot, accompagnée des formations
correspondantes, devrait également contribuer à l’atteinte de ces objectifs.
5.3.
Le système d’information de la production de soins en MCO
5.3.1.
Le rôle et la place du département d’information médicale
Le département d’information médicale et de statistiques (DIMS) est une structure de
type médico-technique réalisant des activités dans le domaine de l’information médicale et
des statistiques traditionnelles. Il est organisé de la manière suivante :
Une antenne à Metz.
Une antenne à Thionville.
Une cellule de coordination CHR située à Metz.
Les effectifs du département se composent de personnels médicaux et de personnels
non médicaux.
Pour le personnel médical, un médecin PH chef du service à temps plein (Metz), un
médecin PH temps plein à Thionville, un médecin attaché à 0,5 ETP sur Metz (poste financé
par un poste de PH vacant), soit un total de 2,5 ETP.
Pour le personnel non médical (secrétaires et agents administratifs), sur le site de
Metz, 4,8 ETP dont 1 ETP en CAE (contrat d’accompagnement à l’emploi), sur le site de
Thionville, 4,2 ETP, et 1,5 ETP à la cellule de coordination CHR, soit un total de 10,5 ETP.
Il est à noter que l’établissement rencontre une difficulté pour pouvoir à la vacance
d’un poste de PH au sein du département d’information médicale. L’établissement souhaitant
conserver ce poste de praticien hospitalier, il est nécessaire de recruter un interne de santé
publique, alors même qu’ils sont peu nombreux.
Le médecin chef de service n’est pas membre du comité de direction, mais il fait par
contre partie du nouveau pôle stratégique, avec la direction générale et la présidence de la
CME, la qualité, la direction du personnel, la direction des soins et le secteur vigilances. Il
n’exerce pas d’activité médicale, mais le médecin PH du DIM en a une.
Un recueil des procédures du DIM, point important s’agissant du niveau attendu sur la
qualité des données, est en cours de refonte.
5.3.2.
Les missions du DIM
Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) concerne le
court et le moyen séjour sur les sites de Metz et Thionville, ainsi que la psychiatrie et
l’hospitalisation à domicile uniquement sur ce dernier.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
47
Le DIM gère le recueil de l’information médicale, assure le contrôle qualité de cette
information, travaille en collaboration avec le service des finances et d’analyse de gestion sur
les résultats de la T2A, et diffuse l’information.
Le recueil de l’information est fait sur chaque site, en majeure partie par
l’intermédiaire de bordereaux papier qui sont saisis et pour certains codés au DIMS (80 %).
Le DIMS procède au contrôle de l’exhaustivité et un projet, en liaison avec le dossier médical
informatisé, prévoit de développer la saisie décentralisée dans les services, avec une mise en
place progressive dans le courant de l’année 2007.
Le contrôle de la qualité de l’information est effectué sur chaque site, en s’appuyant
sur les procédures diffusées par le ministère, notamment l’outil de Détection des ATtypies de
l'Information Médicale (DATIM).
Le DIM participe aux études sur l’activité, en analysant et validant les résultats, dans
le cadre de la préparation du budget, plus particulièrement sur le volet prévision des recettes.
Il présente les résultats d’activité à la CME, et les résultats par unité fonctionnelle, par
service (et prochainement par pôle), hôpital, sont disponibles sur l’intranet. Les années 2004
et 2005 sont en ligne, et bientôt 2006. Dans ce rôle de diffuseur de l’information, le DIM
collabore aussi avec la direction des finances pour mettre sur pied un tableau de bord par pôle,
et apporte toute réponse aux demandes spécifiques des différents services cliniques.
Le DIM est par ailleurs un producteur de données statistiques. Il alimente ainsi
différents tableaux :
-
le tableau des mouvements par UF et services (nombre d’entrées, de journées,
DMS, taux d’occupation, avec données N-1), validé par chaque site.
-
le recueil trimestriel des lettres clefs et actes CCAM externes sur chaque site, avec
synthèse par la cellule de coordination CHR .
-
le recueil et la saisie des données par la cellule CHR sur les autres composants
T2A : molécules onéreuses, DMI, IVG, passages aux urgences, forfaits
techniques .
-
les tableaux SAE, saisis et validés par la cellule CHR à partir de l’enquête remplie
par les différents sites et recensée par le DIM de chaque site .
Enfin, le DIM assume la responsabilité de la tenue des archives médicales et il
participe au groupe institutionnel constitué sur le dossier patient. Il y contribue activement, au
travers notamment de la réalisation d’un audit sur ce thème. C’est également le cas pour la
mise en place du logiciel de dossier médical informatisé (produit USV2 de la société Mac
Kesson), en tant que responsable de la cellule de coordination.
La mise en place de la tarification à l’activité (T2A) a mobilisé le DIM sur le
raccourcissement des délais de transmission des données, sur
le travail continu avec les
services pour arriver à une exhaustivité de moins de 100 séjours manquants par an. Elle a
également conduit le DIM à se doter d’un nouvel outil permettant une diffusion plus rapide
des données d’activité, à savoir PMSI-Pilot.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
48
La contractualisation interne est un sujet sur lequel les responsables du CHR
réfléchissent. La participation du DIM dans le cadre de la mise en place de la comptabilité
analytique, avec comme objectif la réalisation de comptes de résultats par pôle, est réelle.
Cela contribue à renforcer le rôle du DIM dans le décloisonnement entre les services et la
diffusion des données au sein de l’hôpital.
5.3.3.
Le niveau d’informatisation des services cliniques de l’établissement
Plus de 75 % des services cliniques disposent d’un outil informatisé de gestion des
données médicales. Il n’y a pas d’outil commun, mais plusieurs logiciels communicants via
des interfaces spécifiques. Cette approche génère des contraintes supplémentaires dans le
cadre de la maintenance de ces différents outils.
Selon la direction,
« La présence de plusieurs logiciels spécifiques communicants via
des interfaces est inhérente à une évolution progressive, sur un établissement de la taille du
CHR, dans un contexte d’offre très mouvant. Le fait que cela induise des contraintes est
malheureusement peu évitable, même si l’établissement, par le marché conclu avec Mc
Keysson, a souhaité les limiter par une homogénéisation des logiciels spécifiques, qui abouti
cependant parfois à un nivellement contestable sur le plan fonctionnel. »
5.3.4.
Le dossier patient
Le déploiement du dossier patient informatisé est en cours au sein de l’établissement.
Il prévoit le développement de modules par paliers et par services, l’expérience étant pour le
moment circonscrite à 3 services pilotes : chirurgie traumatologie à Metz, gériatrie et
dermatologie sur Thionville. C’est l’application USV2. Le quatrième service pilote,
programmé en 2008, est la cardiologie A du site de Metz.
Les informations gérées sont les comptes-rendus médicaux, les actes de soins, les
lettres de sortie, le codage PMSI, la gestion des rendez-vous, les antériorités, les résultats
d’examens de biologie, les comptes-rendus de passage aux urgences. A court terme, il est
prévu d’intégrer les prescriptions de biologie, pharmaceutiques, les comptes-rendus
d’imagerie et les images médicales, le plan de soin et les médicaments.
A ce stade, l’information médicale entre services cliniques n’est cependant pas encore
transmise totalement sous forme numérique : seuls 5 services diffusent les données PMSI sous
cette forme. Il s’agit du service de chirurgie traumatologique de Metz, de l'ensemble des
services de gériatrie des sites de Metz et Thionville, du secteur de la réanimation de Metz et
de Thionville, du service de pédiatrie de Metz.
Des dossiers patients papier existent donc, aux côtés de dossiers informatisés. Les
dossiers patient papier ne se présentent pas forcément sous une forme unique (plusieurs par
services pour un même patient par exemple), alors que le dossier informatisé du patient
dispose d’un identifiant unique : l’identifiant personnel patient (IPP).
L’implication des praticiens hospitaliers dans l’alimentation du dossier médical du
patient n’est pas encore totale, ce qui freine la montée en charge du projet.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
49
Dans sa réponse, la direction indique que «
Les praticiens hospitaliers sont invités à
redéfinir leurs priorités liées au dossier médical commun au sein du comité de pilotage du
SDSI».
5.3.5.
La fiabilité des données
Il n’existe pas de recueil automatisé des données administratives et médicales, mettant
par exemple en oeuvre des systèmes de lecture optique ou de codes barre, et aucun projet
n’est envisagé à court terme en la matière.
Le codage des actes médicaux des différents services est fait par chaque praticien.
Quelques services sur le site de Metz atteignent une exhaustivité de 100 %, mais pour la
majorité d’entre eux, le DIM reçoit environ 80 à 90 % des données. Il doit alors relancer les
praticiens pour recueillir les données manquantes, et le délai moyen pour atteindre une
exhaustivité de 100 % est de 1 mois. Il est à noter que la plupart des médecins s’intéressent à
la qualité de leurs données.
En principe, la saisie informatisée des données devrait être décentralisée dans les
services. Ce n’est le cas que pour environ 20 % des données, la saisie de 80 % d’entre elles
étant centralisée au DIM.
L’explication trouve son fondement dans la non généralisation à l’ensemble des
services cliniques du logiciel Casiopée (de Symphonie) utilisé depuis quelques années pour le
dossier médical informatisé et les données PMSI. Il est prévu en 2007 de remplacer ce produit
par l’application USV2, mais sa généralisation, comme indiqué précédemment, ne se fera que
progressivement.
Dans sa réponse, la direction, confirmant ce point, indique que
« La décentralisation
du codage PMSI doit être concomitante à la montée en charge du dossier patient informatisé,
et un calendrier de déploiement sera prochainement proposé par les médecins DIM du CHR,
en cohérence avec le déploiement de la solution qui sera retenue pour le dossier patient
informatisé. L’objectif affiché est de décentraliser le codage sur l’année 2008. »
Le contrôle mis en place pour vérifier la qualité des données du PMSI reçues au DIM
est aujourd’hui réalisé par des techniciens, par examen des bordereaux avant saisie. Chaque
trimestre, des requêtes sur les données, intégrant les règles du logiciel DATIM, sont lancées,
et les résultats sont contrôlés par les médecins du DIM. Des corrections sont faites et les
anomalies récurrentes sont signalées au service concerné.
Les résultats sont donc transmis aux services concernés, mais pas à la direction de
l’établissement. Il n’y a enfin pas de rapport de synthèse, et donc aucune diffusion de ces
informations au niveau de l’établissement.
Parmi les autres actes médicaux, tels que les analyses de laboratoire, les dispensations
pharmaceutiques, l’imagerie ou les prestations interservices pour les séjours multiples, seuls
ces deux derniers sont pris en compte dans le dossier médical du patient.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
50
5.3.6.
La valorisation de l’ensemble des dépenses du cycle de production et la
situation financière
Les coûts directs sont affectés aux unités fonctionnelles associées, une unité
fonctionnelle pour l’informatique et une unité fonctionnelle pour les finances ayant été créées.
Les coûts indirects sont calculés à partir des éléments de la comptabilité analytique, la
clé de répartition se faisant au prorata des charges directes et indirectes constatées pour
chaque centre de responsabilité. La refonte des clés de répartition est en cours dans le cadre
du chantier MEAH, afin notamment d’atteindre un niveau de précision plus important.
Les délais moyens de facturation sont de l’ordre de 6 semaines.
6.
LA COMMANDE PUBLIQUE
Entre 2002 et 2006, le CHR a procédé à la passation de plus de 2 493 marchés pour un
montant de 224 M€. L’établissement, sans posséder un degré de technicité suffisant, s’est
engagé dans des procédures particulièrement complexes exigeant un suivi précis et rigoureux
ainsi qu’une maîtrise du droit des marchés publics.
6.1.
Organisation de la commande publique
Le service chargé de la gestion de la commande publique est confié à la direction des
marchés et des investissements (DMI). Afin de rationaliser une organisation peu efficiente, la
commande publique est, à la suite d’une réorganisation intervenue le 1
er
janvier 2007,
constituée autour d’une filière marché coordonnée avec les filières achats de l’établissement
par la direction des marchés et des investissements. Trois directions sont directement
impliquées dans les filières achats : la direction logistique et des achats, la direction des
finances de la contractualisation et du système d’information et la direction des travaux du
biomédical de la maintenance de l’environnement et de la sécurité.
La réorganisation pratiquée a mis fin à la partition fonctionnelle du management de la
commande publique entre les sites de Thionville et de Metz, et elle a permis l’émergence d’un
pôle unique de compétence s’appuyant sur les expertises techniques des acheteurs médicaux
et hôteliers.
Toutefois, le document relatif à l’organisation de la DMI indique en page 2 que le
département des investissements « consulte les entreprises ». Or, une consultation des
entreprises s’assimile à une mise en concurrence et donc à une procédure de passation de
marché relevant normalement du domaine de compétence du département des marchés
publics. La direction englobant ces deux départements aurait alors réparti les tâches de mise
en concurrence, selon qu’elles s’effectuent avec ou sans mesure de publicité (consultation), ce
que la note d’organisation ne définit pas précisément.
De plus, l’analyse des documents relatifs au groupement de commandes indique que la
Direction de la logistique et des achats (DLA) représente, par délégation, le coordonnateur du
groupement, en l’occurrence le CHR. Ce qui revient à dire que la DLA procède encore à la
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
51
passation de marchés. En effet, l’article 8 du code des marchés publics qui définit les
modalités de constitution et de fonctionnement d’un groupement de commande précise
notamment que la convention constitutive du groupement de commandes désigne un
coordonnateur chargé « de procéder, dans le respect des règles prévues par le présent code, à
l’organisation
de
l’ensemble
des
opérations
de
sélection
d’un
ou
de
plusieurs
cocontractants. ».
Intégrée à la direction générale, la direction des marchés s’appuie sur la présence de
treize collaborateurs, dont seule une faible partie est réellement expérimentée en matière de
marchés publics. Aucun des personnels de la direction ne dispose d’une formation
approfondie en matière de marchés publics, ce qui au regard des transactions effectuées par
l’établissement constitue une lacune préjudiciable au management du processus de la
commande publique. Les formations organisées, bien qu’essentielles restent insuffisantes pour
pouvoir apporter le niveau d’expertise requis, particulièrement dans la perspective de la
construction du nouvel hôpital.
Les procédures d’achats ont été formalisées et diffusées, à l’exception de deux
d’entre-elles. Elles n’appellent pas de commentaires particuliers.
Le tableau de bord des procédures rappelant les seuils applicables indique que lorsque
le montant global de l’achat en euros hors taxe est compris entre 4.000 € et 90.000 €, la
publication doit être réduite. Ce point n’est pas en accord avec le code des marchés publics
aujourd’hui applicable et surtout la jurisprudence du juge du contrat qui impose dans tous les
cas que la publicité soit adaptée à l’objet du marché.
Le document 9 bis relatif à la procédure des avenants invite, en cas de dépassement du
montant du marché de plus de 15 %, à privilégier la voie du marché complémentaire négocié
sans publicité ni mise en concurrence passé avec le titulaire du marché en vertu des
dispositions de l’article 35 II 4° et 5°du code des marchés 2006.
La chambre précise que ces cas ne peuvent être érigés en technique de rattrapage de la
déficience de l’évaluation des besoins. La systématisation de cette solution fait de surcroît
encourir au pouvoir adjudicateur un risque pénal non négligeable dont la rupture d’égalité
entre les candidats, l’octroi d’avantages injustifiés ou le favoritisme constituent le ferment.
En réponse aux observations provisoires de la chambre les directeurs ont indiqué que
«
le chapitre consacré à l’organisation de la commande publique décrit une situation en
cours d’évolution au moment de l’enquête, comme cela est d’ailleurs précisé dans le rapport,
puisque la Direction des Marchés, des Investissements et de l’Hôtellerie a été créé au 1
ier
janvier 2007. De ce fait, les constats, factuellement exacts, sont à replacer dans une
dynamique de remise en ordre. En particulier, l’insuffisance de formation mérite d’être
relativisée en regard des formations suivies en cours d’année par les responsables de cette
direction. Rappelons également que l’expérience limitée qui pourrait être regrettée relève de
la très grande difficulté qu’a rencontrée le CHR à recruter des professionnels expérimentés ».
6.2.
La procédure d’enregistrement n’offre pas de garanties suffisantes
Des carences importantes ont été relevées en matière d’enregistrement des offres et de
conservation des pièces. Les dossiers ne contiennent pas les enveloppes contenant les offres
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
52
des soumissionnaires et ne permettent pas d’apprécier ainsi les dates et heures de réception
des plis. Le registre d’enregistrement des plis n’est pas présenté à l’appui des dossiers. La
chambre souligne que ces documents doivent permettre à l’établissement de justifier du
respect de la procédure et du respect de l’équité entre les candidats. Le respect de ce
formalisme paraît d’autant plus essentiel qu’il apparaît que le CHR soumet à la signature de
l’attributaire, après sa désignation, un acte d’engagement « remis en forme », autre que celui
remis par le soumissionnaire et dont la date de signature intervient ainsi après le délai de
réception des offres. Cette pratique est à l’origine des dispositions du point 12 du code de
procédure interne du CHR, qui préconise la « mise en forme de l’acte d’engagement et du
bordereau de prix ».
La chambre observe que ces pièces font partie intégrante des documents constitutifs
du marché (art. 11) signés par le soumissionnaire lors de la remise de son offre, et ne peuvent
en aucun cas être modifiées ultérieurement, mais seulement signées par le pouvoir
adjudicateur en cas d’attribution. C’est d’ailleurs l’envoi d’une copie de ces pièces ratifiées
par les parties qui constitue la notification du marché au titulaire.
L’établissement a indiqué en réponse aux observations de la chambre qu’
« en
application de la réglementation, une fiche permettant d’apprécier les dates et heures de
réceptions des plis est systématiquement intégrée aux dossiers des marchés ».
6.3.
Un manque de représentativité de la commission d’appels d’offres
La commission d’appel d’offres (CAO) du CHR est composée de 5 membres à voix
délibérative, dont le président, en théorie le directeur de l’établissement ou son représentant,
en l’occurrence le directeur des marchés et des investissements. Les quatre autres membres
sont issus du conseil d’administration : un représentant des usagers, un représentant de la
commission de soins ou cadre supérieur de santé, deux médecins président et vice-président
de la commission médicale d’établissement. Selon les renseignements fournis aucun suppléant
n’a été nommé. La commission d’appel d’offres CHR semble surreprésentée par le corps
médical, même si en pratique les deux représentants de la commission médicale
d’établissement (CME) affichent un important absentéisme sans jamais être remplacés, faute
de suppléants.
Cependant, le contenu des délibérations diverge avec les renseignements fournis par le
CHR. Ainsi, une délibération du 10 octobre 2003 ratifie le statut de suppléant aux deux
représentants de la CME. En revanche, afin de se conformer aux règles du CMP 2004, une
nouvelle délibération du 6 février 2004, ratifie la composition et les modalités de
fonctionnement de la CAO en nommant trois membres sans aucun suppléant.
En conséquence, la majeure partie des procès verbaux des réunions de la commission
fait état de la présence effective de seulement trois membres à voix délibérative, nombre
certes conforme aux dispositions minimum du code des marchés (un président, un membre
désigné par le conseil d’administration, un membre portant sa composition à un nombre
impair), mais largement insuffisant si on prend en considération le nombre, le montant et la
diversité des marchés passés.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
53
Les procès verbaux de réunion de la commission d’appel d’offres mentionnent par
ailleurs que celle-ci attribue des marchés. Aussi, il est rappelé que pour les établissements
publics de santé, c’est le pouvoir adjudicateur, ex PRM, qui choisit l’offre économiquement la
plus avantageuse (art. 60 CMP 2001 et 59 CMP 2004 et 2006), après avis de la commission
d’appel d’offres. Cette dernière est en l’occurrence chargée de classer les offres par ordre
décroissant en application du ou des critères annoncés dans l’avis d’appel public à la
concurrence ou dans le règlement de la consultation.
La chambre a pris acte des régularisations opérées par décision du 29 juin 2007, du
Conseil d’administration par laquelle il a procédé à la désignation de trois suppléants à voix
délibérative de la commission d’appel d’offres.
6.4.
La combinaison de diverses procédures pour la passation d’un seul marché
L’acte d’engagement du marché de coordination hygiène et sécurité de la phase de
conception du nouvel hôpital fait état d’une procédure adaptée en application de l’article 28,
termes repris dans l’avis d’appel public à la concurrence (AAPC) qui précise de surcroît
« Les
candidats admis à remettre une proposition, au nombre maximum de 5, seront sélectionnés
sur la base de leurs compétences, de leurs références et de leurs moyens. Un dossier de
consultation leur sera adressé. Le marché sera ensuite librement négocié avec un ou
plusieurs des candidats…. ».
Il s’agissait donc d’une procédure négociée après publicité et
mise en concurrence (sélection de candidats) qui nécessitait alors d’un délai de 37 jours, et
non de 23, pour l’appel à candidatures. L’urgence ne peut en l’occurrence être invoquée dans
la mesure où ce marché n’a été notifié qu’en octobre 2005.
A cet effet, l’avis d’appel public à la concurrence envoyé à la publication le
21 février 2005 arrêtait une date limite de réception des candidatures au 16 mars 2005. Or, le
règlement de la consultation, adressé aux seuls candidats admis à remettre une proposition
(art. 4.2), indiquait en son article 4.4 que les candidats étaient autorisés à poser des questions
avant le 18 février 2005. Il aurait donc été communiqué avant le 16 mars 2005, date de
réception des candidatures.
Ce même règlement de la consultation précisait enfin une date limite de remise des
offres arrêtée au 30 mai 2005. Dans ces conditions le cabinet, titulaire du marché, aurait dû
être écarté de la consultation, son offre ayant été remise après les délais impartis, en
l’occurrence le 17 juin 2005, date de signature de l’acte d’engagement.
Toutefois, une telle prestation n’entrant pas dans le cadre des marchés décrits à
l’article 35 I du code des marchés publics, c’est la procédure de l’appel d’offres, certes ouvert
ou restreint, mais sans négociation, qui aurait dû être appliquée.
Le marché 356/01 « élaboration du programme technique de l’hôpital de Metz » est
également atypique. L’AAPC précisait en procédure de passation « appel d’offres avec
concours, après procédure restreinte, aboutissant dans un premier temps à la sélection de trois
candidats ». Le régime de l’appel d’offres restreint (art 60 du CMP) est pourtant explicite en
ce qu’il impose un minimum de cinq candidats autorisés à présenter une offre. Seuls deux
candidats semblant avoir soumissionné, il y avait lieu de relancer le marché en le déclarant
infructueux.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
54
Un appel d’offres ouvert aurait été plus judicieux pour aboutir à un panel plus varié de
soumissionnaires, et ce d’autant plus que le jury semble avoir opté pour la solution « la moins
pire » selon ses propres termes, entre seulement deux offres.
6.5.
La singularité des marchés à bons de commande
Le recours aux marchés à bon de commandes paraît insuffisamment assuré par les
services de l’établissement. En effet, si l’objet d’un marché à bon de commande est de faire
face à des besoins dont l’estimation ne peut pas être réalisée avec certitude, le CHR établit au
contraire des besoins précis et quantifiés qu’il encadre par un calcul de minima et de maxima,
plaçant ainsi le besoin présumé au centre de la fourchette établie. Cette solution pourrait
apparaître sinon satisfaisante, tout au moins suffisante si le marché laissait place à une
modulation des tarifs entre les bornes des commandes minimales et maximales. Or en
l’espèce, l’établissement n’a fixé, ni même négocié aucune tranche de dégressivité des tarifs.
Cette logique économique est en outre battue en brèche par l’historique des marchés
précédents. En effet, les marchés d’entretien et de réparation conclus pour la période
2005-2008 portant sur 15 lots ont été établis selon la logique qui précède, soit en plaçant le
minimum quantitatif estimé au centre de la fourchette du marché. Or la plupart des mêmes
marchés de la période précédente n’avaient pas atteint les minima. La chambre rappelle que si
le code des marchés publics a assoupli les conditions de recours à ce type de marchés
fractionnés, il n’en impose pas moins, en son article 5-I, une définition précise et préalable
des besoins.
Les procédures d’avis d’appel public à la concurrence ne mentionnent pas les
montants minima et maxima, alors même qu’il s’agit d’une des conditions de l’engagement
des entreprises lorsqu’elles présentent leurs offres. De même, lorsque les montants sont
indiqués au sein de l’avis d’appel public à la concurrence, les éléments ne sont pas repris dans
les actes d’engagement.
6.6.
Une procédure de notification à perfectionner
L’information par le CHR des candidats écartés, telle qu’elle ressort des deux
courriers types fournis, ne différencie pas les deux situations, les simples « motifs » de rejet
de l’article 80 et les « motifs détaillés » de l’article 83 (ex 77) qui pourraient s’apprécier dans
le premier cas selon que les candidatures ou les offres sont irrecevables (inappropriées,
irrégulières et inacceptables) et donc éliminées (III de l’article 53), et dans le second cas selon
qu’elles sont recevables – et analysées – mais écartées, seule l’offre la mieux classée étant
retenue. Le CHR n’aborde que le cas des offres recevables. Le premier courrier relatif au
simple motif de rejet ne précise que le classement par la CAO du candidat rejeté, sans aucune
mention des possibilités de recours, ou d’obtention de renseignements complémentaires sur
demande écrite. Le courrier adressé en réponse à une demande écrite n’appelle quant à lui
aucune observation particulière puisqu’il se traduit par la communication du PV d’attribution
de la CAO qui détaille le classement des candidats selon la pondération des critères de choix.
Le code de procédure interne d’achats formalisés du CHR édicte en son point 10 un
envoi concomitant des réponses positives comme négatives aux soumissionnaires, et de
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
55
surcroît à l’issue de la CAO d’attribution. Cette position se révèle contraire aux dispositifs
institués par les articles 80 et 82 du code des marchés publics.
Aussi, il convient de rappeler qu’à l’issue de cette CAO, le pouvoir adjudicateur doit
préliminairement s’assurer que le candidat retenu a fourni les attestations fiscales et sociales
mentionnées à l’article 46, avant tout envoi de lettre de rejet. En effet, dans le cas où les
décisions de rejet seraient notifiées avant cette vérification, les soumissionnaires seraient
délivrés de leurs engagements et l’acheteur ne pourrait faire appel, en cas de carence du
candidat classé en tête, au suivant de la liste.
6.7.
L’achat de matériels de téléphonie hors marché
L’analyse des dépenses imputées au compte 2135 « installations générales,
agencements, aménagements des constructions » révèle, l’achat de matériels de téléphonie
hors
marché
pour
un
montant
global
de
349 750,66 € TTC
dont
163 089,02 €
d’autocommutateurs.
Aucune négociation de prix n’a été actée pour une certaine durée. Les prix de certains
matériels fluctuent au gré des commandes ponctuelles, voire parfois, selon les quantités
achetées.
Ainsi, dans l’hypothèse où des marchés auraient été passés en bonne et due forme, en
l’occurrence à bons de commande sur plusieurs années, les prix auraient pu être révisés
annuellement et non pas fluctuer au gré des commandes.
6.8.
Le groupement de commande
Depuis le 9 septembre 2001, le CHR est adhérant et coordonnateur du Groupement de
commandes des hôpitaux et établissements assimilés de la région de Metz. Ce groupement ne
semble pas avoir su optimiser son existence. Il apparaît qu’à l’origine il a été créé pour
rationaliser, entre ses membres, les achats relatifs à l’alimentation, aux fournitures hôtelières,
aux produits d’entretien, aux carburants et combustibles, au petit matériel et outillage, aux
produits pharmaceutiques, et au petit matériel médical.
Or, seuls des marchés d’alimentation, de textile et de fioul ont été passés en 2001.
L’exercice 2002 n’a fait l’objet que de marchés d’alimentation, alors que 2003 et 2005
révèlent un marché de fournitures de bureau, notamment du papier, non prévues aux termes
de la convention constitutive. Il a donc totalement été fait abstraction des produits
pharmaceutiques, du petit matériel médical, des petits matériels et outillage, et du carburant
depuis 2002.
Le CHR a indiqué que ce groupement serait dissous à compter du 31 décembre 2007,
date à laquelle il adhérerait au groupement d’achat national des CHU et CHR
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
56
6.9.
Un imbroglio d’études préliminaires à la construction du nouvel hôpital
Entre mai 2000 et le 5 avril 2004, le CHR a multiplié les études préliminaires à la
construction du nouvel hôpital.
L’analyse globale de la procédure suivie démontre les carences de l’établissement en
matière de planification et de programmation. L’absence de vision réelle et concertée a
conduit le CHR à mener des études sans véritable corrélation ni lien logique, cumulant parfois
plusieurs missions pour un même objet. Si un lien logique transparait à compter de l’exercice
2000, sa vison en est largement troublée par la multiplicité des études conduites. Les
bénéfices tirés de ces multiples recherches marquées du sceau de l’incohérence sont minces
tant il apparaît que le CHR était dans l’incapacité d’estimer et de coordonner ses besoins.
En mai 2000, le marché n°262/2000, relatif à une étude de faisabilité d’implantation
d’un service d’urgence dans l’hôpital Bon Secours, était attribué au cabinet OGER pour un
montant de 31 404,50 € HT, qui rendait son rapport début novembre 2000.
Cependant, le 27 juin 2000, c’est une étude médico-économique d’ensemble du CHR
qui était confiée au groupement IRIS (mandataire)/HOSPICONSEIL/OGER (pour un montant
de 147 769 € HT sous le marché n°285/2000. Cette étude comprenait, outre un bilan de
l’existant et une étude d’implantation d’une nouvelle structure, « l’organisation générale du
futur établissement de l’urgence » qui fait donc double emploi avec l’étude ci-dessus citée.
Toutefois, cette étude médico-économique a abouti à l’évidence qu’un nouvel hôpital
devait être construit sur un autre site. C’est ainsi qu’une mission de programmation, consistant
en la rédaction d’un programme technique détaillé pour le lancement du concours de maîtrise
d’oeuvre de la construction d’un hôpital, avec étude de faisabilité et choix du site
d’implantation, était mise en concurrence.
Bien que seuls deux soumissionnaires aient répondu et qu’il aurait d’ailleurs dû être
relancé, le marché 356/01 était attribué en avril 2002 à HOSPICONSEIL, qui s’avèrera s’être
regroupé avec IRIS, pour un montant de 152 083 € HT auquel est venu s’ajouter deux
avenants de 11 810 et 13 550 € HT.
Cette mission ayant été prolongée jusqu’au 30 novembre 2003 selon l’avenant numéro
2, elle ne s’est achevée qu’en juillet 2005, date de la dernière facture relative à l’avenant
numéro 3 en date du 22 juin 2005 qui n’actait d’ailleurs aucune prolongation de délai.
Entre-temps, le marché n°314/04 était également attribué le 5 avril 2004 à
HOSPICONSEIL, seul soumissionnaire à l’appel d’offre, pour un service d’assistance
technique pour « l’expression en termes de performances et d’exigences du programme
technique détaillé ». Il apparaît pourtant évident que cette mission devait être confiée au
titulaire de la mission de programmation et que son coût, 26 130 € HT, ne nécessitait plus le
lancement d’un appel d’offres, s’agissant semble-t-il d’une prestation omise dans le marché
initial.
Parallèlement à l’exécution de cette mission de programmation c’est une « mission
d’étude préalable sur les terrains d’implantation et les établissements hospitaliers existants »
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
57
qui était confiée à SCIC DEVELOPPEMENT par simple lettre de commande en date du 26
juin 2002 en réponse à un devis de 32 680 € HT.
Alors que cette société rendait son rapport fin 2002, ce n’est qu’en 2005 que les
programmeurs ci-dessus cités, désignés pourtant depuis 2001, ont entrepris les études de
faisabilité de leur projet sur le site, selon l’avenant numéro 3.
De surcroît, le 16 avril 2003, une lettre de commande était adressée à CD
CITES/ICADE, apparenté à SCIC DEVELOPPEMENT (même adresse à Strasbourg), pour
d’une part la valorisation des actifs immobiliers au prix de 25 000 € HT, et d’autre part pour
l’étude et la création d’une Société Anonyme Immobilière d’Economie Mixte (SAIEM)
hospitalière au prix de 47 500 € HT détaillé comme suit :
-
étude provisoire des conditions de création :
25 000,
-
étude définitive des conditions de création :
15 000,
-
constitution de la société :
7 500.
Seule la somme de 25 000 € HT a été réglée à ICADE au titre du projet des conditions
de création de la SAIEM, le CHR ayant renoncé semble-t-il à mener cette hypothèse à son
terme.
Si la valorisation des actifs immobiliers n’a pas été suivie d’effet, c’est qu’elle était
incluse dans l’étude de SCIC DEVELOPPEMENT, mais pour un prix supérieur de 30,72%.
L’établissement n’a pas été en mesure de déterminer en pratique une coordination
efficace et suffisante et de tirer les bénéfices d’études multiples et parfois redondantes au coût
final qui ne peut être négligé.
6.10.
Le marché de conception réalisation du nouvel hôpital
6.10.1.
L’environnement du marché de conception réalisation
La conduite d’une opération de cette envergure, dont le montant estimatif était fixé à
180 M€,
suppose
un
pilotage
précis,
constant
et
rigoureux.
La
circulaire
n° DHOS/E4/2006/422 du 20 septembre 2006 relative au contrôle des investissements des
établissements publics de santé dispose que les opérations majeures, définies comme étant
supérieures à 30 millions d’euros, doivent être supportées par une véritable gestion de projet
portée par une équipe dédiée au suivi, au contrôle et à la coordination des investissements.
Cette gestion englobe le suivi, la planification des transferts mais également la conduite, et la
préparation des études et du marché de conception réalisation. Or il n’apparaît pas que
l’équipe constituée ait eu un champ d’action aussi élargi. Il a été procédé au mélange de
compétences internes par la constitution d’un groupe de pilotage constitué du, directeur
général adjoint du directeur des travaux, du biomédical, de la maintenance, de
l’environnement et de la sécurité, et de la directrice des soins infirmiers, ainsi que plusieurs
groupes organisés pour la concertation indispensable avec les services utilisateurs du futur
hôpital, tandis qu’en externe un conducteur d’opération, la société SODEREC, auxquels se
sont ajoutées, pour la phase d’élaboration du programme de l’opération et pour la passation du
marché de conception-réalisation, des sociétés spécialisées en la matière : Hospiconseil et Iris
Conseil Santé.
« Toutes ces personnes, et singulièrement les membres des groupes représentant les services
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
58
utilisateurs, ont, dans le cadre de la passation du marché de conception-réalisation, constitué
une commission technique au sens où elles ont eu à connaître et à apprécier les différents
projets remis par les candidats au niveau d’un avant-projet sommaire, leurs avis ayant été
portés à la connaissance du jury puis de la personne responsable du marché ».
6.10.2.
Le déroulement de la procédure de passation
6.10.2.1.
Les mesures de publicité suffisantes mais incomplètes
Par délibération du 14 mai 2004, le conseil d’administration a opté pour la
construction d’un nouvel hôpital selon la procédure innovante de la conception réalisation. La
motivation de ce choix repose sur la maîtrise de l’opération par l’établissement, le
raccourcissement des délais, la réduction des coûts par opposition aux autres procédures
estimées plus onéreuses. Le coût fût alors estimé à 191 822 000 €. Ce même document précise
la volonté du conseil d’administration de voir l’établissement recourir aux services d’un
conducteur d’opération pour assurer le suivi de la construction et d’une assistance à maîtrise
d’ouvrage pour en assurer la maîtrise juridique et technique.
A cet effet, le marché de conduite d’opération n° 548/04 était d’ores et déjà notifié
depuis le 27 avril 2004, la procédure d’appel d’offres ayant été lancée dès décembre 2003 ;
son CCAP faisait d’ailleurs mention d’un coût d’objectif provisoire de l’opération de
construction du bâtiment de 87 941 735 € HT, voire de 131 641 470 € HT toutes dépenses
confondues (études, VRD …), selon l’estimation d’HOSPICONSEIL de septembre 2003,
devant certes être validé ultérieurement par la maîtrise d’ouvrage, mais sans aucun rapport
avec sa valeur 2004.
Bien que selon l’ordonnateur,
« la jurisprudence a établi qu’il n’y avait aucune obligation de
mentionner le montant estimatif
dans l’AAPC (CE n° 274053 du 1
er
juin 2005), et cela aurait
été de surcroît inapproprié pour la passation d’un marché dont le prix était justement l’un
des critères d’attribution (voir en ce sens la recommandation du ministre des finances dans la
réponse écrite n° 56146, JOAN Q 5 décembre 2006) »
, la chambre précise que contrairement
à ce que soutient le CHR, l’obligation de mentionner les modalités essentielles de
financement dans l’avis d’appel public à la concurrence constitue bien une obligation dès lors
que les seuils communautaires sont atteints, ce que précise du reste l’arrêt cité ainsi que la
directive marchés CE/18/2004.
6.10.2.2.
La composition du jury
La délibération du conseil d’administration du 14 mai fixe en outre la composition du
jury à partir d’une «
commission d’appel d’offres élargie et constituée pour la circonstance
».
Elle comporte sept membres titulaires alors que la commission habituelle n’en compte que
cinq. Elle est complétée par un panel de trois maîtres d’oeuvres indépendants, soit plus du tiers
du jury.
Si la volonté d’élargir la commission d’appel d’offres à des personnalités extérieures
peut à première vue être considérée de façon positive, en pratique, selon la direction du CHR
«
il n’a pas été fait usage d’un dispositif spécifique prévu par l’article 69 du code des
marchés publics pour « élargir la commission d’appel d’offres »,
mais de la faculté prévue
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
59
par l’article 22-1 du code des marchés publics (décret n° 2004-15 du 7 janvier 2004 modifié),
lequel dispose que
« une commission spécifique peut aussi être constituée pour la passation
d’un marché déterminé ».
Compte tenu du caractère particulier et exceptionnel de cette opération et du marché
de conception-réalisation, le CHR a en effet décidé de constituer une commission d’appel
d’offres spécifique, dont le nombre de membres a été fixé à 7. Afin que le nombre de maître
d’oeuvre ajoutés à cette commission d’appel d’offres spécifique représente au moins un tiers
du jury, la décision n° 2004/155 du 6 décembre 2004 a désigné 4 maîtres d’oeuvre (3/10
aurait en effet été inférieur à 1/3).
La règle du tiers de maîtres d’oeuvre vaut pour la composition du jury, ce qui a été
respecté avec 4 maîtres d’oeuvre sur 11 membres du jury, mais cette règle n’a pas à être
observée au stade de la réunion du jury pour les personnes réellement présentes. En effet,
conformément à la jurisprudence, l’article 7.2 du règlement de la consultation indiquait que
« le jury délibère valablement dès lors que 6 de ses membres sont présents, sans distinction de
catégorie ».
Dans le jury réuni le 7 décembre 2004, sept membres sont présents, dont deux
spécialistes, et parmi ces derniers, un seul architecte. La chambre souligne que pour un projet
de cette envergure, le jury réuni ne comportait qu’un seul maître d’oeuvre, ce qui eu égard aux
difficultés observées aujourd’hui dans l’exécution du marché justifie probablement les écarts
entre les estimations et le coût final projeté.
6.10.2.3.
L’examen des offres
En liminaire, l’adéquation des projets rendus dans le cadre de la construction du
nouvel hôpital a été analysée, productrice du programme détaillé, pour le prix de
36 430 € HT.
L’examen des offres a été effectué par la société HOSPICONSEIL, et présenté les
2 et 3 novembre 2005 au jury réuni en commission. La procédure suivie, qui comprenait
auditions et examen sur pièce, s’est déroulée selon les préconisations du règlement de la
consultation établi en janvier 2005, par le conducteur d’opération, la société SODEREC. Le
procès verbal du jury exprime l’avis motivé pour chacune des offres soumises. Ces avis
apparaissent en concordance avec l’article 7.5 du règlement de la consultation qui fixait les
critères d’examen des prestations. Ces derniers, au nombre de quatre, portent sur la qualité
technique de l’offre, l’adéquation et la qualité des produits proposés, l’adaptation aux
nécessités du marché de l’organisation et des moyens du groupement, le délai global de
réalisation.
En premier lieu, il est surprenant de constater que les critères d’analyse, mentionnés
dans le règlement de la consultation, qui sont au nombre de sept ne soient pas strictement
identiques à ceux du jury. Trois critères supplémentaires que sont le prix global forfaitaire du
marché ainsi que le caractère innovant et la performance environnementale échappent à
l’appréciation du jury, sans pour autant que la logique de cette partition apparaisse clairement.
En deuxième lieu, les critères mentionnés au 9.2 du règlement de la consultation sont
pondérés, l’accent étant mis sur la qualité technique de l’offre, l’adéquation avec le dossier de
consultation, le prix et dans une moindre mesure le délai global de réalisation. Il semble
étonnant que l’examen du jury fasse exclusion de la pondération, alors qu’il se prononce sur
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
60
des critères communs, repris ensuite par le pouvoir adjudicateur. Le rapport de présentation,
mentionnera par ailleurs les points obtenus par chacune des offres sans pour autant en donner
le détail. Détail qui n’a pu être retrouvé dans les pièces du marché. Il ne peut donc être établi,
que la pondération, et donc le choix de l’offre retenue, ait été réalisée par le jury.
En troisième lieu, l’avis du jury ne ressort pas de l’examen du procès verbal du
3 novembre 2005. Seule, la mention de la « qualité moindre » des offres soumises par deux
groupements permet de considérer que ces offres ne sont pas retenues, ou moins bien classées.
L’exégèse du procès verbal du jury n’a pas permis de déterminer avec certitude qu’elle était la
position ni même le classement arrêté par le jury.
Le 14 décembre 2005, le pouvoir adjudicateur attribuera le marché de conception
réalisation au groupement Pertuy construction pour un montant de 180 237 200 € toutes taxes
comprises pour la solution de base, selon l’acte d’engagement notifié le 10 juillet 2006. Le
planning imposé au conducteur d’opération indiquait par ailleurs, une attribution de ce marché
durant le 4
ème
trimestre 2004.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, les ordonnateurs ont indiqué
que
« le délai prévisionnel figurant dans le marché de conduite d’opération, prévoyant une
attribution du marché de conception-réalisation durant le 4
ème
trimestre 2004, n’a pu être
respecté principalement du fait des incertitudes relatives au site retenu pour l’implantation du
nouvel hôpital, qu’il s’agisse par exemple de données techniques ou de règles d’urbanisme,
lesquelles devaient être impérativement établies et connues pour la passation du marché de
conception-réalisation ».
6.11.
Le marché de réaménagement et d’extension du service d’accueil des
urgences
6.11.1.
Présentation du marché
Le service d’accueil des urgences de l’hôpital de Thionville, jugé dès 1999 obsolète et
dépassé, a fait l’objet de travaux visant à en rénover la structure et à en remodeler les circuits.
Le marché de travaux lancé en juillet 2002, fait suite à l’attribution d’un marché de maîtrise
d’oeuvre sur concours. Le montant initial du programme de travaux était fixé le 15 mars 2001
à 3,1 M€.
Après un premier appel d’offres, relancé en octobre 2002, l’attribution des vingt et un
lots a été notifiée le 22 décembre 2002. Le marché qui nécessitait, pour garantir la continuité
du service, une parfaite articulation entre les différents corps d’état a fait l’objet d’une
partition en deux phases. La phase 1 qui devait s’achever le 6 janvier 2004, soit un an après le
début des travaux, n’a, en raison d’intempéries, pu être terminée que le 18 avril 2005.
L’achèvement de la phase 2, initialement prévue pour le 7 juillet 2005, ne sera effectif qu’en
août 2006. En mars 2007, lors du contrôle, les documents nécessaires à la clôture du marché,
tels que la préparation des opérations de réceptions ou le calcul des pénalités, n’avaient
toujours pas été effectués.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
61
6.11.2.
La fragilité du choix de la commission d’appel d’offres
L’analyse du procès verbal de la commission d’appel d’offres du 4 octobre 2002
démontre la qualité de l’analyse des offres réalisée par le maître d’oeuvre, mais aussi l’absence
totale de prise de décision de la commission d’appel d’offres qui se contente d’y faire renvoi.
La chambre souligne que quelle que soit la qualité de l’analyse des offres réalisée par
la maîtrise d’oeuvre, il revient à la commission d’appel d’offres de se forger une opinion
indépendante et circonstanciée, dont les éléments doivent être retranscrits dans ses
procès-verbaux.
6.11.3.
Des avenants supérieurs à 15% du montant initial du marché
L’examen des pièces relatives au marché de réaménagement du service des urgences a
révélé la présence d’avenants dont les montants excèdent 15 % du montant du marché initial.
Tel est notamment le cas du marché de maîtrise d’oeuvre dont l’avenant n°1 du
20 janvier 2003, a matérialisé l’augmentation du forfait de rémunération qui s’est trouvé porté
de 234 861,83 € TTC à 303 952,55 € TTC. Cette hausse de la rémunération de la maîtrise
d’oeuvre qui représente plus de 29 % du marché initial repose sur la mise au point du
programme à la demande du maître d’ouvrage. De même, le marché de travaux compte quatre
lots dont les avenants successifs ont provoqué une augmentation globale supérieure à 15 % du
montant initial attribué.
Le constat de la difficulté à maîtriser le marché s’exprime non seulement au travers
des retards d’exécution des opérations de clôture et de réception mais également par les
montants financiers facturés équivalents aux montants contractualisés mais d’ores et déjà
supérieurs si l’on considère que les révisions n’ont pas toutes été effectuées et que les retenues
de garanties n’ont pas été reversées.
6.12.
Le marché de construction de l’hôpital médico-gériatrique
6.12.1.
Présentation du marché
A la suite de la signature d’un accord de complémentarité sur la zone de Thionville
entre le CHR et l’association Alpha-Santé, la restructuration de la prise en charge des
personnes âgées s’est matérialisée sous la forme de la construction de deux hôpitaux
gériatriques. L’un à dominante médico-sociale géré par l’association et le second à dominante
soins de suite confié au CHR. Ce nouvel établissement a fait l’objet d’un programme reposant
sur une autorisation potentielle de 164 lits et places, le 2 octobre 2000. Le coût objectif était
fixé à 85 280 000 F soit 13 M€. Après marché sur concours, la maîtrise d’oeuvre a été
attribuée au groupement Groupe 6-IMHOTEP-SODEG, par contrat signé le 3 octobre 2001.
Sur la base de l’avant projet définitif, le montant définitif des travaux a été arrêté à
11 464 166 € HT tandis que le forfait de rémunération des maîtres d’oeuvre était fixé à
1 375 271 €, soit un montant global toutes taxes comprises mais hors prestations
intellectuelles connexes (missions sécurité, CSPS…) de plus de 15 M€, montant en
conséquence supérieur au coût objectif dès l’origine. Au 31 mars 2007, les mandatements
effectués au profit des attributaires, compte tenu des révisions partielles et des retenues de
garanties pratiquées, aggravaient encore le constat précédent, en se portant à un montant total
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
62
provisoire de 16 859 515 €, alors que les décomptes généraux définitifs n’étaient toujours pas
établis. Le surcoût observé de 4 M€ entre l’objectif financier initial et le résultat actualisé est
donc considérable. Il repose sur la faiblesse de l’évaluation première tout autant que sur
l’ajout de prestation non prévues.
6.12.2.
Une procédure d’examen des offres insuffisante
L’analyse des procès verbaux des commissions d’appel d’offres met en lumière les
distorsions itératives évoquées lors du marché de réaménagement du service d’accueil des
urgences. Ainsi, l’analyse conduite par les maîtres d’oeuvre a été reprise in extenso en guise
de motivation et d’analyse des offres de la commission d’appel d’offres. Quelle que soit la
qualité de l’analyse produite, la procédure suivie ne confère pas à la commission d’appel
d’offres l’indépendance nécessaire à la détermination des offres à proposer au choix du
pouvoir adjudicateur.
En complément, la procédure d’examen des offres apparaît insuffisante en matière de
comparaison entre les prix objectifs et les offres reçues. Il apparaît en effet que six lots ont fait
l’objet d’offres dont la mieux disante s’est avérée nettement supérieure à l’objectif initial pour
chacun d’entre eux.
Selon le code des marchés publics, alors en vigueur, la personne responsable des
marchés, après avis de la commission d’appel d’offres, choisit l’offre la plus avantageuse
conformément aux critères annoncés dans le règlement de la consultation. La personne
responsable des marchés peut déclarer un ou plusieurs lots infructueux selon ses
considérations. Cette décision est prise lorsque aucune offre n’est jugée acceptable pour un ou
plusieurs lots ; elle est dictée par des motifs d’intérêts généraux que l’on retrouve
généralement dans le dépassement du montant prévu ou l’absence de concurrence réelle par
défaut ou insuffisance de plis réceptionnés. La procédure de déclaration de marché
infructueux qui se justifie par la recherche de l’offre techniquement la plus adaptée mais
également par le souci de l’économie des deniers publics, permet d’engager une procédure
négociée, voire le lancement d’un nouvel appel public à la concurrence.
Une offre est inacceptable si les conditions qui sont prévues pour son exécution
méconnaissent la législation en vigueur, ou si les crédits budgétaires alloués au marché après
évaluation du besoin à satisfaire ne permettent pas au pouvoir adjudicateur de la financer. Ce
qui est le cas en l’espèce.
La logique présidant l’attribution des lots n’a manifestement pas rejoint l’aspect
budgétaire de l’opération, en ne recherchant pas, par la procédure de négociation, l’ajustement
des prix aux besoins initiaux de l’établissement. Cette logique se poursuivra jusqu’à
l’achèvement final du marché par le dépassement constaté précédemment.
Dans le même ordre d’idée, l’insuffisance quantitative des offres de deux lots
(17 et 23) n’a pas conduit à la déclaration d’infructuosité.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
63
6.12.3.
Le recours à des avenants pour masquer les carences de la définition des
besoins et procéder à l’ajout de travaux
L’exécution du marché de construction de l’hôpital gériatrique révèle l’incapacité de
l’établissement à conduire une procédure de cette envergure sans procéder à des ajustements
complémentaires par la voie d’avenants. En effet, l’exécution du marché a nécessité la
conclusion de plus de soixante et un avenants dont certains ont largement excédé,
individuellement ou par regroupement 15 % du montant du marché initial.
Dix lots ont vu leur montant initial modifié par voie d’avenant pour un montant
nettement supérieur à 15 % de celui mentionné sur l’acte d’engagement. Cinq d’entre eux
excèdent le seuil de 30 %. Les motivations de la passation de ces avenants sont à rechercher
dans l’oubli de prestations, la carence de l’estimation initiale et l’ajout d’opérations non
prévues lors du lancement du marché.
Cette pratique constitue un manquement grave au principe d’égalité entre les candidats
tout autant qu’à celui de la transparence des marchés publics.
6.13.
Des marchés négociés sans publicité ni mise en concurrence
Un marché d’ameublement de bureau avait été attribué le 1er janvier 2005 à
l’entreprise BURO Projects. La durée du marché s’étendait du 1er janvier 2005 au
31 décembre 2007. A la demande de la société attributaire, incapable d’exécuter ses
prestations, le marché a été résilié le 11 mai 2006. Afin d’assurer la continuité des prestations
déjà engagée, le CHR a procédé à la passation d’un marché négocié sans publicité et sans
mise en concurrence. Ce marché a été attribué à la société Conceptual titulaire du lot numéro
2 du marché précité.
L’avis de la commission d’appel d’offres sollicitée, indique que «
les nombreux
chantiers en cours qui nécessite la fourniture de mobilier spécifiques et des délais nécessaires
au lancement d’un nouvel appel d’offres, il est proposé à la commission d’appel d’offres la
passation d’un marché négocié sans publicité ni mise en concurrence pour raisons
techniques, jusqu’au 31 décembre 2006 avec la société Conceptual titulaire du lot 2 du même
appel d’offres (sièges de bureau). La société Conceptual s’approvisionne chez le même
fournisseur que BURO Projects et nous propose des conditions tarifaires similaires
».
En conséquence, pour que la procédure négociée sans mise en concurrence préalable
ni publicité puisse être valablement utilisée, il importe que la prestation, objet du marché, ne
puisse être réalisée que par un seul prestataire clairement identifié. Ce ne peut être le cas en
l’espèce puisque l’installation de mobilier de bureau, ne requiert aucune technicité spécifique
propre à une seule entreprise, pas plus qu’elle ne peut être réservée à un seul fournisseur. En
effet, il n’apparaît pas que des plans informatiques, des retours de bureaux, des caissons
porteurs ne puissent être posés que par un unique prestataire, ce dernier n’en étant pas le
distributeur ni le fabricant.
C’est donc à tort que le CHR a recouru à cette procédure. L’absence de respect des
principes fondamentaux composant le droit de la commande publique constitue un
manquement grave susceptible d’entraîner, sur un autre plan, des conséquences pénales sur le
fondement de l’article 432-14 du code pénal, pour la personne responsable des marchés.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
64
Dans le même ordre d’idée, le marché 507/05 (mandat 43839 du 25 novembre 2005)
relatif à l’analyse des projets rendus dans le cadre de la conception réalisation du nouvel
hôpital a été conclu dans les mêmes conditions, au motif que seule la société
HOSPICONSEIL, qui avait participé activement à l’élaboration du programme technique
détaillé, était en mesure d’apporter l’expertise technique nécessaire et préalable au choix du
constructeur du nouvel hôpital.
De plus, ce type de passation indique bien que ce sont des marchés, certes sans
publicité ni mise en concurrence, mais négociés. Or, dans le cas présent la négociation reste à
prouver. En effet, HOSPICONSEIL a été sollicité pour une proposition d’honoraires remise le
28 juin 2005 pour un montant de 43 570 €. L’acte d’engagement, signé le 26 août 2005 à la
fois par le titulaire et le CHR, indique le même montant. Il n’y a donc pas eu de négociation.
6.14.
L’exécution des marchés
6.14.1.
Les délais de paiement
Au vu des montants substantiels imputés aux comptes 6728 de charges sur exercices
antérieurs, l’analyse non exhaustive, des pièces jointes aux mandats y afférents révèle des
factures très anciennes, remontant parfois au premier semestre de l’exercice précédent.
Si le compte 6711 « intérêts moratoires et pénalités sur marchés » est régulièrement
mouvementé, il apparaît toutefois surprenant qu’il ne le soit qu’à hauteur de 757,76 et de
189,08 € respectivement en 2003 et 2004. Or, l’article 96 du code des marchés publics
(versions 2001 et 2004), et 98 pour la version 2007, prévoit, outre la durée légale du délai
global de paiement, que le dépassement de ce délai ouvre de plein droit et sans autre
formalité, pour le titulaire du marché ou le sous-traitant, le bénéfice d’intérêts moratoires, à
compter du jour suivant l’expiration du délai.
Il est apparu enfin que la rubrique « compte à créditer » de certains mandats de 2004
indiquait un délai de paiement de la somme due équivalent à 60 jours à compter de la date de
réception de la facture, ce qui est en pleine contradiction avec le dispositif retenu par
l’article 7 du décret n° 2002-232 du 21 février 2002, relatif à la mise en oeuvre du délai
maximum de paiement dans les marchés publics. Ce dispositif laisse à la disposition du
comptable un délai maximum de 15 jours pour exercer les missions réglementaires qui lui
incombent. En conséquence, les établissements publics de santé ne disposent plus que de
35 jours pour mandater leurs dépenses.
6.14.2.
La déclaration de sous-traitant
L’analyse de plusieurs marchés révèle le recours à un avenant attenant à une simple
déclaration de sous traitant. Il convient donc de rappeler que selon les articles 112 et suivants
du code des marchés publics l’acceptation d’un sous-traitant et l’agrément de ses conditions
de paiement par la personne publique contractante doivent être constatés, non pas par un
avenant, mais par un acte spécial où figure, entre autres, le montant prévisionnel des sommes
à payer directement au sous-traitant.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
65
La chambre rappelle à cet effet les dispositions de l’article 51 du code des marchés
publics qui dispose que le groupement d’entreprises doit être déclaré dès la candidature et non
au stade de l’offre. La composition du groupement ne peut pas être modifiée entre la remise
des candidatures et la remise des offres, afin d’éviter des stratégies d’entente entre les
entreprises au cours de la procédure de sélection des candidatures et avant la remise des
offres. Cette interdiction ne s’applique qu’aux procédures séparant clairement dans le temps
les phases d’examen des candidatures et des offres c’est-à-dire, principalement, l’appel
d’offres restreint, la procédure de mise en concurrence simplifiée et le marché négocié
précédé d’une publicité.
6.14.3.
L’absence de versement d’avance forfaitaire et de retenue de garantie
Les CCAP du CHR contiennent systématiquement les termes de l’article 89 du CMP
(ex-105) conditionnant le versement de l’avance forfaitaire à la constitution d’une garantie à
première demande que les titulaires récusent.
Il apparaît par ailleurs que l’ensemble des marchés de travaux d’entretien et de grosses
réparations passés pour les exercices 2005 à 2008 ne comporte pas de clause de retenue de
garantie. Pourtant ces marchés concernent non seulement des dépenses de fonctionnement
mais aussi des dépenses d’investissement dont les travaux y afférents peuvent prétendre à des
réserves lors de leur réception. De surcroît un délai de garantie conforme au CCAG
« travaux » est tout de même prévu aux termes du CCAP.
Une retenue de garantie n’est certes pas rendue obligatoire par le code des marchés
(article 101 du CMP 2006) mais elle a pour objet de garantir le pouvoir adjudicateur en
couvrant les réserves à la réception des travaux, fournitures ou services ainsi que celles
formulées pendant le délai de garantie.
6.15.
Conclusion générale sur les marchés publics
L’analyse d’ensemble des procédures de passation et d’exécution des marchés publics
conduites par le CHR de Metz-Thionville, révèle de graves lacunes, tant en matière de
définition des besoins, de choix des procédures, de conservation des pièces que d’analyse des
offres ou de respect du code des marchés publics.
L’établissement n’a pas fait la preuve, dans un passé récent, d’une parfaite maîtrise de
la commande publique. Il n’apparaît pas, de ce fait, sans renfort technique et juridique, à
même de conduire avec les gages de sécurité nécessaire, des opérations d’envergure, telles
que le marché de conception réalisation du nouvel hôpital.
En réponses aux observations provisoires de la chambre, les ordonnateurs ont indiqué
que : «
Les remarques liées à l’exécution des marchés n’appellent pas réellement de
contradiction
.
Le constat d’une insuffisance du CHR sur le plan de l’organisation de la
commande publique avait été fait par la Direction Générale du CHR dès avant 2004. Ce
constat portait également sur la grande désorganisation et de la faiblesse de la direction
chargée de la logistique et de l’approvisionnement. L
’
éclatement de la « fonction marché »
entre de multiples responsables était également génératrice de non respect des règles et
procédures. La mise en place d’une nouvelle organisation est intervenue alors qu’étaient
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
66
parallèlement recrutés des agents aux profils plus conformes aux missions relevant de la
commande publique. Toutefois, la professionnalisation qu’a généré la nouvelle organisation -
coûteuse en moyens humains- a déjà permis de retrouver une cohérence dans le respect des
normes réglementaires et législatives ».
7.
LES URGENCES
7.1.
Le contexte du contrôle de la chambre : le rapport annuel 2006 de la Cour
des Comptes sur les urgences médicales.
Rendu public le 8 février 2007, le rapport annuel 2006 de la Cour des comptes dans sa
partie consacrée aux urgences médicales constate un pilotage des urgences « incohérent », des
systèmes d'information « déficients » et pointe du doigt l' « insuffisance de l'articulation »
avec les médecins de ville. Toutefois, les urgences « bénéficient d'une bonne image auprès de
la population » qui loue « la formation des équipes, l'augmentation des effectifs,
l’amélioration des locaux ».
A l’occasion du présent contrôle, il a été jugé utile de rapprocher, par concordance ou
discordance, les constatations faites dans l’examen du fonctionnement des services d’urgences
du CHR Metz Thionville des constats et analyses figurant dans le rapport annuel pour en
relever les points forts ou les points faibles.
A l’issue, il a été constaté que le personnel hospitalier de l’établissement (PH, cadres
de santé) avait pris toute la mesure des observations figurant au rapport de la Cour des
comptes, et avait conscience des difficultés similaires rencontrées sur place.
7.1.1.
Le périmètre du territoire de santé du centre hospitalier régional de Metz
Thionville et le SROS
Depuis la publication de l’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant
simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé, le schéma régional
d’organisation sanitaire (SROS) est désormais le système de planification unique.
En Lorraine, le SROS III, élaboré dans ce cadre, s'inscrit également dans la continuité
de ceux qui l'ont précédé : le SROS I (1993-1998) ayant organisé des filières de soins à partir
de pathologies traceuses et le SROS II (arrêté en 1999) ayant eut pour objectif une approche
de l’offre hospitalière à partir des activités les plus structurantes.
Avec l’approbation du SROS III le 31 mars 2006, on est passé de quatre secteurs
sanitaires à deux territoires de santé Nord et Sud, comprenant vingt territoires de proximité
calqués sur les territoires de projet que constituent la création des pays, des agglomérations,
des réseaux de villes au sens des lois d’aménagement du territoire et du renforcement de
l’intercommunalité. Dans ce nouveau cadre, le centre hospitalier régional de Metz Thionville
appartient désormais au territoire Nord de la planification sanitaire de Lorraine, le site de
Thionville appartenant au territoire de proximité 5 et celui de Metz au territoire 6.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
67
S’agissant plus particulièrement du volet urgences du SROS III, celui-ci a pour
objectif d’articuler la prise en charge des urgences avec la permanence des soins dans les
établissements et avec la médecine de ville. Afin notamment d’apporter une réponse graduée
à la demande, cette organisation implique l’établissement de santé autorisé à l’urgence qui se
situe au centre d’un réseau formalisé composé de l’ensemble des acteurs à l’intérieur du
territoire de santé et intervenant en amont et en aval de la prise en charge de l’urgence
jusqu’au retour au domicile.
Pour y parvenir le volet urgence du SROS III fixe quatre objectifs opérationnels en
direction des établissements de santé autorisés à l’urgence :
- « Animer une commission d’admission et de consultations non programmées
(CACNP) pour donner une véritable dimension institutionnelle à la prise en charge
des urgences [...],
- Identifier et assurer le bon fonctionnement des différents flux au sein du service des
urgences,
- Mieux organiser les filières au sein de l’établissement,
- Mettre en place une véritable gestion des lits ».
Enfin, le SROS III rappelle que l’accès aux soins de très grande spécialité doit être
recherché à l’échelle extra régionale. Il en est ainsi de la prise en charge spécialisée des
grands brûlés, qui place le CHR Metz Thionville comme établissement de référence au niveau
régional, interrégional et transfrontalier. Cette autorisation s’inscrit dans le cadre de
l’élaboration du Schéma interrégional d’organisation sanitaire (SIOS) dont la parution est
prévue pour la fin de l’année 2007.
7.1.2.
L’autorisation d’exercer une activité d’urgence délivrée par l’ARH et son
renouvellement
D’un point de vue stratégique, le CHR de Metz Thionville dispose à la fois :
-
d’une attractivité étendue sur deux bassins de santé avec une activité importante ;
-
sur les deux sites, de l’ensemble des disciplines cliniques nécessaires en aval au
fonctionnement d’un SAU (hormis la neurochirurgie) ;
-
d’un plateau technique médical développé.
Dans ces conditions, le centre hospitalier régional de Metz Thionville a été autorisé
par délibération de la commission exécutive de l’Agence régionale d’hospitalisation (ARH)
du 19 octobre 1999 à exercer l’activité d’accueil et de traitement des urgences dans le cadre
de deux services d’accueil et de traitement des urgences (SAU) et de deux services mobile
d’urgence et de réanimation (SMUR) implantés respectivement sur chacun des deux sites.
Sa spécificité et sa primauté en matière d’urgences se caractérisent par cette situation
bipolaire : deux SAU disposant chacun d’un SMUR et un centre 15 (de régulation des appels
adressés au service d’aide médicale urgente) couvrant l’ensemble du département de la
Moselle installé au SAU de Metz.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
68
Selon les données du Collège Lorrains des Médecins en Urgence (COLMU), les
données d’activité en terme de passages place le CHR de Metz Thionville en tête de la
Lorraine en activité cumulée (SAU Metz + SAU Thionville) et en deuxième et troisième
positions par SAU (respectivement Thionville et Metz) :
Les autorisations délivrées par le Directeur de l’ARH sont arrivées à terme 5 ans après
la visite de conformité des SAU et des SMUR, soit le 21 août 2006 pour le site de Metz et
le 6 mars 2007 pour le site de Thionville.
La nouvelle demande d’autorisation du CHR de Metz-Thionville s’inscrit dans le
contexte réglementaire des décrets 2006-576 et 2006-577 du 22 mai 2006 relatifs à la
médecine d’urgence et aux conditions techniques de fonctionnement de ces structures.
L’article 6 du décret n° 2006-576 précise que les demandes d’autorisation doivent être
déposées au plus tard le 30 septembre 2006 avec une période d’instruction des dossiers fixée
du 1er octobre 2006 au 31 mars 2007. Le dossier de demande doit être conforme aux textes en
vigueur (art. R.6122-32 du CSP), y compris pour le dossier relatif à l’évaluation.
Le dossier du CHR de Metz-Thionville a été déposé le 30 septembre 2006 auprès de
l’ARH pour la poursuite des activités des structures d’urgence autorisées sur chaque site. Par
délibération du 20 février 2007, sur avis favorable du Comité Régional de l’Organisation
Sanitaire (CROS), la commission exécutive de l’ARH a validé la compatibilité de la demande
avec le SROS III et autorisé l’activité d’urgence du CHR pour les mêmes structures (structure
d’urgence SU, SMUR, SAMU centre 15), dont le fonctionnement devra être mis en
conformité avec les conditions techniques réglementaires dans un délai de deux ans à compter
de la notification de l’autorisation.
7.1.3.
L’activité des SAU Metz – Thionville
Avec un équipement égal, les données de l’accueil et du traitement des urgences issues
des fiches SAE de l’établissement rendent comptent d’une activité en constante progression
sur la période, accompagnée d’un renforcement des effectifs en équivalent temps plein entre
2004 et 2005. Cela ne distingue pas le CHR des principaux constats faits par la Cour des
comptes dans son rapport public 2006.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
69
2001
2002
2003
2004
2005
Equipement
Boxe de surveillance de très courte durée
21
21
Passages
Nombre total de passage aux urgences dans l’année
75399
77393
79849
78073
86008
Hospitalisés
17658
17088
Hospitalisés en %
25,97%
23,6%
22,5%
22,6%
19,8%
ZSTCD(1)
3290
3970
Personnels intervenants en ETP
Médecins intervenant dans l’unité (hors internes)
22
31,40
Infirmiers et personnels d’encadrement infirmiers
79
99,05
Assistants de service social
3
2,80
Autres personnels de l’unité
35
53,60
Avec un
taux en 2005 de près de 20 % de patients hospitalisés après un passage aux
urgences est comparable à celui relevé dans le rapport 2006 de la Cour des comptes.
7.1.4.
Le réseau des urgences
7.1.4.1.
Le contexte réglementaire
Selon l’article R.6123-26 du CSP, l’organisation territoriale de la prise en charge des
urgences et de leurs suites repose sur le réseau des urgences, véritable outil opérationnel liant
l’ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge des patients. Il a pour objectifs
d’organiser les flux de patients en proximité des structures d’urgences et l’accès aux plateaux
techniques dans le cadre de la gradation des soins et des filières de prise en charge. C’est le
rôle du SAMU centre 15 d’effectuer la régulation médicale en orientant directement les
patients vers la structure adéquate à l’intérieur du territoire de santé.
Le réseau n’est pas une structure en tant que tel mais un ensemble de liens formalisés
que les professionnels doivent animer et coordonner en lien avec l’ARH.
La récente circulaire DHOS/01/2007/65 du 13 février 2007 relative à la prise en
charge des urgences rappelle les principes d’organisation et de fonctionnement du réseau des
urgences avec pour objectif la gestion des flux en proximité entre les établissements, avec la
mise en place d’un cahier des charges opérationnel, l’accès aux plateaux techniques
spécialisés et la gradation des soins, avec une convention constitutive du réseau élaborée par
les professionnels de l’urgence et l’ARH.
7.1.4.2.
« Lorraine urgences »
Le CHR de Metz-Thionville, comme de nombreux établissements lorrains en charge
d’un service d’urgence, adhère à un réseau constitué par les professionnels lorrains des
urgences : « Lorraine Urgences ». Ce réseau a été créé en 2001 par le Collège Lorrain de
1
la zone de surveillance de très courte durée n’est pas une zone d’hospitalisation
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
70
Médecine d’Urgence (COLMU) lui-même créé en 1994. Il réunit au sein d’une association
« loi 1901 », l’ensemble des partenaires de l’aide médicale urgente :
- les établissements de santé sièges d’un SAMU, d’un SAU avec ou sans SMUR, d’un
UPATOU, d’un POSU ;
- les Services Départementaux d’Incendie et de Secours (SDIS) des départements ;
- les
Associations
des
Transports
Sanitaires
Urgents
(ATSU)
agréées
des
départements Lorrains ;
- les établissements de santé souhaitant dispenser des soins immédiats ou non
programmés SINP sur demande de leur assemblée délibérante ;
- le COLMU ;
- tout groupement de professionnels de santé participant à la prise en charge de
l’urgence en Lorraine qui le souhaite.
Le réseau a pour but essentiel de favoriser la coordination entre les différents
intervenants de la prise en charge des urgences et d’harmoniser les pratiques par
l’intermédiaire de référentiels diagnostiques et thérapeutiques validés régionalement.
Parmi ses travaux on relève :
- le projet de dossier médical commun d’urgence en Lorraine,
- le projet St@nislas, contractualisé en 2000 par le Ministère de la Santé dans le cadre
de l’appel à projet e-s@nté, pour la mise en place d’un réseau de Télémédecine
régional afin d’améliorer l’organisation des soins dans le domaine des urgences,
- l’interface périnatalité pour la répartition des tâches entre les SMUR régionaux et
l’interface avec les SAMU,
-l’inventaire en 2004 des postes médicaux dans les structures d’urgence afin
d’identifier les établissements les plus déficitaires à ce titre et à destination de
l’ARH comme éléments de réflexion quant à l’utilisation des budgets du plan
urgence ;
- la réalisation d’enquêtes sur les difficultés d’hospitalisation depuis 2001, sur les
activités et effectifs paramédicaux, un bilan des fermetures de lits pour proposer des
solutions visant à optimiser la gestion de la crise estivale de manque de lits, …
De nombreux outils (conventions types, référentiels, analyses,…) sont constitués à
l’occasion de ces travaux et mis à disposition des établissements.
Le Réseau Lorraine Urgences apparaît ainsi comme un partenaire incontournable en
termes d’expertise et d’appui technique, avec lequel l’ARH travaille en concertation dans la
mesure où l’organisation des urgences se situe souvent au coeur des restructurations.
7.1.4.3.
Les autres réseaux
Avec son rôle centralisateur à travers le SAMU, le CHR est de longue date sorti de son
isolement et il a un rôle de pilote dans la génération d’une coopération active au sens de
l’article L.6134-1 du CSP entre établissements et par la mise en oeuvre de conventionnements
et de partenariats conclus avec des tiers. En effet, l’établissement adhère à de nombreux autres
réseaux lorrains spécialisés par filières parmi lesquels on trouve la gérontologie, les personnes
les plus démunies, la toxicomanie, le réseau périnatal lorrain, etc…
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
71
En outre, de nombreuses conventions ont été conclues avec d’autres établissements à
la fois sur l’organisation, et le partage de moyens ou pour la prise en charges d’urgences
spécifiques (liste en annexe).
S’agissant de la prise en charge des personnes âgées en hébergement collectif, le CHR
a ainsi proposé la signature d’une convention cadre type aux maisons de retraite pour
améliorer les conditions de recours à l’urgence médicale des résidents des EHPAD (liste en
annexe).
Dans le cadre de l’hospitalisation à domicile de l’agglomération messine (HADAM),
qui s’organise à la fois avec la médecine de ville et les compétences hospitalières pour
répondre aux besoins spécifiques des services d’urgence et des EPHAD, un partenariat avec le
Service d’urgence s’est instauré naturellement autorisant le retour rapide à domicile. Avec
l’accord de la DDASS, des conventions tripartites SAU- maison de retraite et HAD ont été
établies dès 2003 avec 27 maisons de retraite, évitant ainsi aux pensionnaires les longues
attentes aux urgences et des délocalisations préjudiciables pour les patients.
L’établissement s’attache à réduire le nombre de premiers passages à moyen ou long
terme dans ses structures d’urgence (« amont des urgences »). Ainsi, dans le cadre du plan
bleu, niveau 3 du Plan Canicule qui concerne les établissements d'hébergement de personnes
âgées ou handicapées, des conventions de coopérations ont été signée afin de développer et
d’instaurer de bonnes pratiques pour prévenir les hospitalisations et accompagner les
transferts en milieu hospitalier des résidents des EHPAD (en annexe liste des établissements
avec lesquels la convention type a été signée).
Dans le cadre du pôle grands brûlés, le CHR est actuellement l’établissement relayeur
spécialisé, dans le cadre de contrats relais signés conformément à l’article R 712.69 du CSP
avec les unités de proximité d’accueil, d’orientation et de traitement des urgences (UPATOU)
lorrains et également dans le cadre de contrats de prise en charge des urgences (CU) signés en
2002 conformément à l’article R 712.66 du CSP avec le CHU de Nancy, les Hôpitaux Civils
de Colmar, le CHU de Reims, le CH de Mulhouse, le CH Jean Monnet - Epinal et l’HUS de
Strasbourg.
La prise en charge des urgences psychiatriques est organisée avec le CHS de
Jury-lès-Metz.
D’autre part, dans le même cadre réglementaire, le CHR est relayé par le CHU de
Nancy pour les spécialités suivantes : neurochirurgie, chirurgie pédiatrique, réanimation
pédiatrique, sur la base d’un CU signé le 16 mai 2002.
En conclusion, même si la coopération avec la médecine de ville et la prise en charge
en amont des urgences restent encore à améliorer, notamment en matière d’accord sur la
permanence des soins, l’établissement a mis en oeuvre des coopérations et progresse encore
dans le développement d’un réseau visant à améliorer les flux en instaurant de bonnes
pratiques en amont des urgences, ainsi que pour le retour du patient en aval. A l’évidence il
remplit un rôle fédérateur dans le domaine de la coopération en matière d’urgence, qu’il
s’agisse de la mise en commun d’équipements spécifiques ou de l’organisation de la prise en
charge suivant les spécialités des partenaires.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
72
7.1.4.4.
L’accueil des urgences sur le bassin messin hors CHR
Sur le plan local, l’Hôpital d’Instruction des Armées (HIA) Legouest, comme tous les
hôpitaux militaires, participe au service public hospitalier et est reconnu comme un hôpital
d’urgence. Il accueille en outre un centre d'instruction aux techniques de réanimation de
l'avant (C.I.T.E.R.A.) en charge de la formation continue des personnels médicaux et
paramédicaux à l'urgence. Il enregistre près de 15000 entrées par an. Il est le complément du
CHR à Metz en termes d’urgence sur l’agglomération.
Par ailleurs, la clinique Claude Bernard de Metz participe au service public hospitalier
notamment avec un UPATOU autorisé depuis décembre 2001. Cette clinique est notamment
spécialisée dans la chirurgie de la main.
7.2.
Les réorganisations du CHR et leurs incidences sur les services d’urgences
autorisés
7.2.1.
Projet d’établissement 2002-2006
Le projet d’établissement 2002-2006 approuvé par l’ARH le 6 mars 2002 plaçait
l’organisation et la mise en espace des deux SAU parmi ses toutes premières priorités. Un
contrat d’objectifs et de moyens 2002-2005 a été approuvé par l’ARH le 22 avril 2003 et
signé le 25 avril 2003 pour la mise en oeuvre du projet d’établissement.
Alors qu’en terme d’activité il est le plus important et que son organisation est
remarquable, les objectifs principaux du COM, à savoir la mise aux normes architecturales
ainsi que les moyens par rapport aux préconisations du SROSS, ne sont pas véritablement
atteints par le SAU de Metz. Il rencontre en effet un dysfonctionnement majeur lié à
l’inadaptation du site en termes d’accessibilité, de confidentialité, et de manque d’espace
structuré autour de l’activité d’accueil des urgences.
Une étude de dimensionnement et de faisabilité architecturale réalisée en 2000 par
OGER INTERNATIONAL, suivie d’une autre étude de faisabilité réalisée par IRIS, rendait
déjà compte de l’impossibilité de réaliser une extension-réhabilitation du SAU de l’hôpital
Bon Secours et indiquait que seule l’externalisation était envisageable, sous réserve d’un
accord de financement par la tutelle.
Des solutions intermédiaires et ponctuelles ont été apportées pour faciliter le
fonctionnement du service. Les travaux entrepris en 2000 et 2001 consistaient en la création
de chambres de garde au sous-sol, avec structuration sur le site d’accueil des urgences de box
pour un montant de près de 270 000 €.
La situation géographique actuelle ne permet pas plus au site de Bon Secours
d’envisager aujourd’hui les évolutions structurelles nécessaires. Ce problème ne sera
pleinement résolu qu’avec la construction du nouvel hôpital de Metz dont le principe, évoqué
depuis près de 20 ans, est alors validé par l’ARH dans le projet d’établissement du CHR en
2002, et inscrit dans le cadre du plan Hôpital 2007 dès 2004.
Compte tenu des délais important relatifs aux études préliminaires et à la passation du
marché de conception réalisation du nouvel hôpital en 2007, un montant de 117 000 € est à
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
73
nouveau consacré au SAU de Metz sur le site de l’hôpital Bon Secours pour modifier la zone
d’accueil et d’orientation afin de faciliter l’accueil des malades couchés et dégager un espace
pour créer un local PC de saisie informatique.
En ce qui concerne le fonctionnement du SAU de Thionville, les conclusions et
préconisations portaient sur l’organisation du service en termes d’accueil, de personnel, de
régulation des flux en aval. Par ailleurs l’organisation spatiale du service devait être
solutionnée par les travaux de restructuration afin de créer des accès permettant une
orientation rapide et par type d’urgences.
Ces travaux de mise en conformité du SAU de Thionville réalisés de 2002 à 2004 pour
un montant de plus de 4,4 M€ ont augmenté sa surface de plus de 2000 m
2
(de 1700 m
2
à
3800 m
2
), créant pour les adultes deux filières (debout – couché) avec augmentation de la
capacité d’accueil de l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), créant une unité
médico-judiciaire (UMJ), un accueil psychiatrique et une amélioration de l’accueil (lieu de
rencontre avec l’infirmière d’accueil et d’orientation IAO et les familles) et, pour les enfants,
une UHCD pédiatrique et un secteur spécifique d’accueil pédiatrique.
7.2.2.
Projet d’établissement et nouvelle gouvernance
7.2.2.1.
Emergence d’une culture CHR
Si durant de nombreuses années l’émergence d’une culture CHR n’a pu réellement
être mise en place entre l’Hôpital Bel Air de Thionville et l’Hôpital Bon Secours à Metz, la
direction poste ces deux dernières années s’est attachée à la développer en réanimant les
instances,
notamment
la
Commission
Médicale
d’Etablissement
(CME)
dont
le
fonctionnement était inopérant jusqu’en février 2006 (quorum jamais atteint à la première
convocation seulement 10 à 30 personnes présentes). Rétablir le quorum et faire participer le
plus grand nombre de membres des deux sites aux réunions ont été les principaux éléments
pour redonner tout leur rôle aux instances (début 2007, 80 personnes ont participé à la réunion
de la CME).
La visite d’accréditation V1 de l’établissement en mars 2004 a été l’un des éléments
révélateur de la situation. En effet, les réserves et recommandations étaient telles que
l’établissement a fait l’objet d’une seconde visite V1, en lieu et place de la V2, car tout était à
revoir. Une culture «qualité » et « CHR », notamment à travers le comité de pilotage de
l’établissement, a progressivement été insufflé.
A compter de janvier 2005, le directeur s’est attaché à mettre fin aux « directions de
sites » qui maintenait la séparation dans la gestion et l’organisation de l’établissement. Dès
lors, un système administratif de gestion commun aux deux sites a été mis en place (paye,
commandes, etc…).
Cette nouvelle organisation devait permettre d’aboutir à une homogénéité de décision
et des procédures juridiques, et une uniformité des pratiques.
C’est dans ce contexte que le conseil d’administration a approuvé le 3 février 2006
une note de politique générale pour les années 2006 et 2007 définissant ses objectifs autour de
quatre thèmes et fixant un calendrier pour leur réalisation :
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
74
- l’élaboration du nouveau projet d’établissement et la nouvelle gouvernance ;
- l’accréditation et la démarche qualité ;
- le nouvel Hôpital de Metz et le plan directeur de Thionville ;
- la T2A et la politique de gestion médico-économique.
7.2.2.2.
Organisation du CHR en pôles d’activité
Après une large période d’information et de concertation du corps médical et des
cadres, sous l’égide du conseil exécutif, le découpage de l’établissement en pôles a été adopté
par le conseil d’administration par délibération du 15 décembre 2006, respectant ainsi le
calendrier réglementaire en fixant la date limite au 31 décembre 2006.
Pas moins de dix-neuf pôles ont été déterminés parmi lesquels le « pôle de médecine
polyvalente, médecine interne et neurologie ». Les services d’urgences font partie intégrante
de ce pôle avec le SAMU 57, les urgences, UHCD, PASS et SMUR de Metz et les urgences,
UHCD PASS et SMUR de Thionville. La structuration des pôles avec les projets de pôle est
actuellement en cours d’élaboration.
Il est à noter que le pôle de rattachement des urgences pédiatriques doit encore être
défini compte tenu des discussions avec le nouveau SIH « mère-enfant » et l’hôpital Sainte
Croix. Les urgences de pédiatrie du CHR de Metz Thionville accueillent en effet à Metz,
chaque année, plus de 9800 enfants (9884 enfants en 2006). La coopération entre Sainte Croix
et le CHR au sein du SIH sera complète avec la construction d’un bâtiment unique à
proximité du nouvel hôpital de Metz sur le site du château de Mercy.
7.2.2.3.
CPOM 2007-2012
La circulaire de février 2007 relative à la prise en charge des urgences prévoit la
mention des engagements contractuels de chaque établissement au contrat pluriannuel
d’objectif et de moyen (CPOM) conclu avec l’ARH.
La loi de financement de la sécurité sociale fixe quant à elle une date limite de
signature des contrats au 31 mars 2007.
L’organisation du CHR étant engagée sur la base du référentiel ANAES (c'est-à-dire
l’évaluation des pratiques professionnelles et l’incitation à s’engager vers une démarche
d’amélioration de la qualité des soins), et les orientations stratégiques étant définies au titre du
SROS 2006-2011, le conseil d’administration a validé le 16 mars 2007 le contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens (CPOM) 2007-2012 présenté par l’établissement à l’ARH.
Concernant les urgences, le CPOM 2007-2012 comprend parmi ses orientations :
- dans le cadre de la continuité et de la permanence des soins (fiche programme 4)
l’enseignement de la médecine d’urgence dans le cadre d’un Centre d’Enseignement
des Soins d’Urgence (C.E.S.U.), unité fonctionnelle du SAMU ayant pour objectif
de former aux gestes et aux soins d’urgence, dans le cadre de la chaîne médicale des
secours;
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
75
- dans le cadre de la définition et de la mise en oeuvre des recompositions la
construction du nouvel hôpital (fiche programme 7) y compris les urgences ;
- dans le cadre de la garantie de parcours de soins coordonnés pour les patients, d’une
part la prise en charges spécifiques des personnes âgées présentant des
polypathologies dans une filière fluide en amont ou dès les urgences jusqu’au retour
à domicile ou en EHPAD par une équipe mobile de gériatrie fiche programme 12) et
d’autre part la coordination de l’activité de prélèvements d’organes et de tissus
notamment par le développement de procédure de prise en charges des donneurs
potentiels à partir du service d’accueil des urgences (fiche programme 19) ;
- dans le processus de développement du système d’information (fiches programmes
20 à 22) qui concerne l’ensemble de l’établissement, l’ouverture à l’extérieur du
système d’information hospitalier (SIH) par le développement des échanges à travers
les réseaux et l’alimentation du Dossier Médical Partagé (DMP), mais aussi en
interne par l’informatisation dès la prescription nominative du médicament en lien
avec le dossier patient.
A l’aune des données 2005 de l’activité (SAE), le CPOM 2007-2012 détermine des
objectifs quantifiés de l’offre de soins (MCO, psychiatrie, SSR, USLD,…) à l’horizon 2009.
Toutefois, aucune projection n’est effectuée dans ce cadre pour les structures
d’urgences.
7.2.2.4.
Le projet d’établissement 2007-2011
D’après la définition de l’ordonnance du 2 mai 2005, le projet d’établissement doit
assurer la cohérence entre la partie résultante du projet médical et les projets de pôles
d’activités. Par ailleurs, le projet médical de l’établissement doit prendre en compte les
orientations du projet médical de territoire.
Plus globalement et s’agissant de la Lorraine, pour le volet urgences, la réflexion est
centrée sur la permanence des soins et sur l’articulation de la médecine libérale avec les
urgences.
Même si l’échéance réglementaire fixée pour la signature des CPOM à fin mars 2007
a quelque peu perturbé le calendrier fixé par l’établissement dans sa note de politique générale
de février 2006, le projet d’établissement entrera dans sa phase de finalisation dès que les
projets de pôles auront été validés.
7.3.
L’organisation des services d’urgences
7.3.1.
Périmètre des structures d’urgences
Sur ses deux sites, le CHR de Metz Thionville a été reconnu comme seul site d’accueil
des urgences (SAU). C’est à ce titre qu’il a vocation à contractualiser avec les autres
établissements de soins.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
76
Les
deux
SAU
assurent
l’ensemble
des
urgences
médico-chirurgicales
en
collaboration avec les services du CHR en aval, à l’exception des urgences neurochirurgicales
adressées à Nancy. De plus, le site de Metz héberge le centre 15.
Selon le dossier de demande de renouvellement des autorisations au titre de l’activité
de soins médecine d’urgence, les missions du SAU comprennent l’accueil en permanence de
toute personne en situation d’urgence qui s’y présente ou lui a été adressée, notamment par le
SAMU. La prise en charge diagnostique et thérapeutique du patient dans le service permet
d’assurer son orientation au sein de la structure des urgences, au sein de l’UHCD, dans une
structure de soins de l’établissement, vers une consultation de l’établissement ou d’un autre
établissement ; vers un autre établissement de santé apte à le prendre en charge en organisant
si nécessaire son transfert, vers un médecin de ville ou vers toute autre structure sanitaire ou
médico-sociale adaptée.
Il rend compte également de l’organisation de l’établissement en lien avec la médecine
d’urgence. « Le CHR Metz-Thionville est organisé structurellement en services ou
départements. Les modalités d’exercice de la médecine d’urgence à l’hôpital Bon-Secours à
Metz comme à l’hôpital Bel-Air à Thionville s’exercent respectivement au sein d’un service
avec des équipes médicales et paramédicales mutualisées.
Sur chaque site, les centres de responsabilité sont découpés entre le SAU et le SMUR
avec en sus pour le site de Metz le SAMU centre 15, soit trois centres de responsabilité à
Metz contre deux à Thionville.
Toutefois, l’organisation interne et le fonctionnement de chaque SAU apparaissent
différents, notamment en raison pour Metz de l’inadaptation des locaux à laquelle il faut
palier, alors que ceux de Thionville restructurés ont permis de raisonner en terme de gestion
des flux, de logistique et de groupes homogènes de malades.
Ainsi, suite à un audit réalisé en 2005 par la société Alto sur le site de Metz, une
nouvelle organisation médicale comprenant trois filières de prise en charge a été initialisée,
avec un médecin responsable à la tête de chacune d’entre elles :
-
filière traumatologie/chirurgie ;
-
filière médecine/UHCD ;
-
filière malades graves.
Sur le site de Thionville, grâce au mode de fonctionnement polyvalent des urgentistes,
la distinction des patients chirurgicaux ou médicaux a été écartée au profit de la mise en place
d’une gestion des flux de patients qui a conduit à distinguer deux filières les malades
« debout » ou « couchés » ; les malades « couchés » étant a priori des malades pour qui
l’hospitalisation semble probable, alors que ceux « debout » étant a priori ambulatoires.
Il convient cependant, sur chacun des sites, d’améliorer les modalités du recueil d’une
information fiable et rapide sur les ressources en lits et les compétences médicales disponibles
en aval des urgences.
En conclusion, si au premier abord l’organisation différente des deux SAU peut prêter
à interrogation, il ressort in fine que l’établissement a su adapter l’organisation et le
fonctionnement de ses deux SAU à la fois à l’évolution des pratiques, mais aussi en
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
77
recherchant la solution la plus pertinente pour palier les difficultés tenant à la conformation
des lieux qui ne seront résolues que lors de la construction des nouveaux bâtiments sur le site
de Mercy. Selon la direction,
« l’organisation des services au sein d’un même pôle devrait
également atténuer les différences liées aux pratiques individuelles ».
7.3.2.
Les services d’amont
Les missions du SMUR décrites dans la demande de renouvellement d’autorisation
recouvrent l’intervention hors établissement 24 heures sur 24 d’une équipe hospitalière
médicalisée afin de réaliser la prise en charge de tous les patients nécessitant de façon urgente
des soins médicaux. Elle assure également en cas de nécessités le transport vers un
établissement de santé. L’ensemble des sorties SMUR sont des sorties terrestres, le CHR ne
disposant pas de moyen héliporté.
Le bilan d’activité des années 2001 à 2006, établi par l’établissement sur la base des
données SAE, du DIM et du service des urgences, se présentent ainsi
(Sortie primaire = du
lieu de détresse vers l’établissement. Sortie secondaire = entre deux établissements. Sortie
blanche = intervention non suivie d’un transport) :
SMUR de Metz
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Nombre de sorties primaires
2 099
1 749
1 435
1 475
1 507
1 236
Nombre de sorties secondaires
322
293
217
198
201
189
Nombre de sorties blanches
851
310
260
255
295
278
SMUR de Thionville
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Nombre de sorties primaires
1 759
1 371
1 186
1 348
1 368
1 496
Nombre de sorties secondaires
364
268
315
308
299
310
Nombre de sorties blanches
152
566
286
176
181
274
S’agissant du SMUR de Metz, l’année 2001 apparaît atypique tant en nombre de
sorties nettement supérieures à la moyenne qu’en répartition avec singulièrement 26 % de
sorties blanches. Le nombre des sorties primaires représente en moyenne sur la période près
de 73 % de toutes les sorties (1584 sorties), y compris les sorties blanches. Le nombre de
sorties secondaires fluctue aux environs de 11 % (237 sorties) par contre le nombre de sorties
blanches à partir de 2002 est en augmentation passant de 13 à plus de 16 % (375 sorties).
S’agissant de la répartition des sorties du SMUR de Thionville, les sorties primaires
représentent en moyenne 73 % (1421 sorties) et les sorties secondaires plus de 15,6 %
(311 sorties). Quant aux sorties blanches leur nombre est très fluctuant passant de 152 à 566
avec une moyenne de 273 représentant
13,5 % des sorties.
Accessoirement, il a été constaté à l’examen du dossier de renouvellement des
autorisations de soins que les données figurant dans le dossier de renouvellement des
autorisations de Thionville étaient incomplètes, la quantification des sorties blanches n’étant
pas renseignées, alors qu’elles ont pu être produites à la chambre à la suite de l’envoi du
questionnaire. Ces sorties blanches ne sont pourtant pas quantité négligeable, car elles
représentent un coût en terme de gestion de la structure, et à ce titre, elles doivent être
quantifiées.
En globalité pour le CHR, l’activité du SMUR de Metz est plus importante en nombre
s’agissant de l’ensemble des sorties et des sorties primaires avec 52 % de l’ensemble, alors
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
78
que le SMUR de Thionville présente près de 57 % des sorties secondaires. Quant aux sorties
blanches elles sont proportionnellement plus importantes à Metz qu’à Thionville.
Dans sa réponse, la direction indique
« que l’établissement a entamé une réflexion sur
ce point et que ce travail conduira à une unification des pratiques ».
7.3.3.
Coûts et financement
S’agissant des coûts et des financements des services de Metz et Thionville, pour toute
réponse à la demande de production des budgets des SMUR de 2001 à 2006 avec le détail des
charges (personnel, moyens, équipements), l’établissement a produit le tableau suivant :
SMUR Metz
SMUR Thionville
Dépenses
Dépenses
Titre 1
Titre 1
PM
1 129 315
PM
1 123 440
PNM
PNM
545 000
Titre 2
6 000
Titre 2
90 000
Titre 3
1 682 608
Titre 3
648 447
Titre 4
25 000
Titre 4
20 306
TOTAL
2 842 923
TOTAL
2 427 193
Il a été constaté que ce tableau est identique aux budgets d’exploitation produits pour
la demande de renouvellement de l’autorisation de chaque SMUR. Il semblerait donc que le
système de comptabilité analytique actuellement en place ne permette pas d’extraire ces
données. La mesure de la performance financière des services en rapprochant son activité et
ses moyens en personnel et en équipements ne paraît ainsi pas en l’état quantifiable.
L’établissement a précisé dans sa réponse
« que les travaux entrepris avec la MEAH
devaient lui permettre, dès la fin mars 2008, de disposer d’éléments détaillés ».
7.3.4.
Examen de la prise en charge des patients
L’examen de la prise en charge des patients dans les services d’urgences passe par la
description de ces services qui a été produite par les acteurs en cours de contrôle.
Il apparaît que la présentation du fonctionnement du SAU de Metz et du SAU de
Thionville est très détaillée.
7.4.
Eléments quantitatifs (période 2001-2006)
Afin d’apprécier l’efficacité de la prise en charge des patients sur les trois zones
réglementaires (zone d’accueil, zone d’examen et de soins, zone de surveillance de très courte
durée), il a été demandé à l’établissement de communiquer un décompte à jour des boxes
d’accueil, d’examen et de soins, des lits de très courte durée, le temps de passage moyen
global et pour chacune des trois zones, le nombre de décès, de plaintes et de contentieux.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
79
De nombreuses données n’ont pu être fournies par l’établissement, ce qui ne permet
pas de dégager de conclusions sur l’efficacité des prises en charge, ou la performance de
l’orientation des patients en termes de temps et de qualité.
Dans sa réponse, l’établissement indique que
« les travaux menés en lien direct avec la
CRUQ (Commission de Relation avec les Usagers et la Qualité) par la Direction de la
Proximité mise en place en octobre 2006, vont dans le sens souhaité ».
Pour la zone d’accueil :
Metz
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Nombre de passages
38 885
40 383
40 144
38 552
37 513
38 267
Nombre de box d'accueil
10
14
14
14
14
14
Ratio
3 888,5
2 884,5
2 867,4
2 753,7
2 679,5
2 733,3
Thionville
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Nombre de passages
35 207
37 143
39 705
39 521
40 143
39 657
Nombre de box d'accueil
10
10
10
10
15
19
Ratio
3 520,7
3 714,3
3 970,5
3 952,1
2 676,2
2 087,2
S’agissant du décompte à jour des boxes communiqué dans ce tableau, il a été précisé
lors d’un entretien que le nombre de 14 boxes d’accueil de Metz correspondait à l’accueil de
24 patients.
Le ratio moyen nombre de passages/boxes d’accueil d’urgences pour Metz est de
2970, et de 3320 pour Thionville.
Un infirmier d’accueil et d’orientation est présent et un registre chronologique continu
enregistrant les entrées et sorties des patients est tenu sous la forme d’une main courante
informatisée, ainsi qu’un registre papier qui sert notamment en cas de panne informatique.
Pour la zone d’examen et de soins :
Le délai de réalisation des analyses biologiques et des actes de radiographie n’a pas
été communiqué. Aucune explication n’a été fournie.
Pour la zone d’hospitalisation de très courte durée:
Le ratio hospitalisations/premiers passages se présente ainsi :
Metz
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Nombre de séjours en UHCD
2 523
2 668
2 811
2 886
3 121
3 391
Nombre de passages
38 885
40 383
40 144
38 552
37 513
38 267
Ratio
0,064
0,066
0.070
0.074
0.083
0,088
Thionville
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Nombre de séjours en UHCD
1 667
1 842
1 786
1 731
1 732
2 371
Nombre de passages
35 207
37 143
39 705
39 521
40 143
39 657
Ratio
0.047
0.049
0.044
0.043
0.043
0.059
Le ratio hospitalisations/premiers passages progresse plus fortement à Metz 37,5 %
qu’à Thionville 25 %.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
80
La permanence des soins
S’agissant de l’analyse de la qualité de la permanence des soins, le ratio personnel
soignant (médical et non médical)/lits de très courte durée n’a pas été communiqué. Aucune
explication n’a été fournie.
Durée Moyenne de Séjour
La durée moyenne de séjour paraît stable et le taux d’occupation n’a pas été
communiqué.
2001
2002
2003
2004
2005
2006
DMS Metz
1,11
1,13
1.15
1.11
1.13
1,05
DMS Thionville
0.87
0.90
0.84
0.84
0.94
0.90
T.O Metz
T.O. Thionville
Le temps de passage moyen dans chacune des trois zones n’a pas été communiqué.
Aucune explication n’a été fournie.
Décès et plaintes
S’agissant des décès et des plaintes intervenues dans les services les données se
présentent ainsi :
Metz
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Nombre de décès au SAU
81
100
137
139
138
141
Nombre de décès en UHCD
40
53
71
83
77
82
Plaintes
48
55
46
55
63
82
Thionville
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Nombre de décès au SAU
48
59
52
54
56
62
Nombre de décès en UHCD
34
38
27
17
23
28
Plaintes
A Metz de 2001 à 2006, on constate un doublement des décès en UHCD, il en est
quasiment de même pour les plaintes et une progression importante de 74 %au SAU.
A Thionville, les données produites par le service sont à nouveau incomplètes
puisqu’elles ne dénombrent pas les plaintes. S’agissant des décès ils augmentent de 30 % au
SAU et diminuent de 17 % en UHCD.
7.5.
Autres données quantitatives
7.5.1.
Activité des services d’urgences
L’activité des SAU sur la période se présente ainsi :
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives – Centre hospitalier régional de Metz-Thionville
81
2001
2002
2003
2004
2005
2006
METZ
- Nombre total de passages aux
urgences SAU
- Retours à domicile
- Hospitalisations
- Transferts
38 885
27 101
6 803
2 232
40 383
27 237
6 490
2 183
40 144
26 973
6 495
2 094
38 552
25 402
6 222
2 145
37 513
23 933
6 143
2 180
38 267
24 154
6 077
2 138
THIONVILLE
- Nombre total de passages aux
urgences SAU
- Retours à domicile
- Hospitalisations
- Transferts
35 207
22 934
9 362
116
37 143
27 964
9 046
95
39 705
25 927
8 955
1 548
39 521
25 491
9 092
1 462
40 143
25 009
9 629
1 766
39 657
30 246
9 411
108
Elle se présente en diminution pour le site de Metz à partir de 2002, et en
augmentation pour le site de Thionville, qui en nombre de passages dépasse Metz depuis
2005. Le taux de retour à domicile est plus important à Thionville.
7.5.2.
Ressources financières des urgences
A la demande de production du détail, depuis 2004, de la répartition des ressources
financières des urgences [avec le nombre consultations externes (premiers passages, soins de
suite), le nombre d’hospitalisations, le décompte des actes médicaux, chirurgicaux, en
biologie et en imagerie (actes dits C, K, B et Z) consommés par les services d’urgences], le
tableau suivant a été transmis :
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Dotation globale
Part à définir
en fonction des
arbitrages
CHR
Part à
définir en
fonction des
arbitrages
CHR
Part à définir
en fonction des
arbitrages
CHR
T2A - Dotation Fixe
(jusqu’ à 7500 passages)
Pour info
Jusqu’à 37 499
passages :
1 680 280
Pour info
Jusqu’à
30 000
passages :
2 311 613
T2A - Forfait
complémentaire (par
tranche de 5000 passages)
Total FAU:
4 629 840 €
Total FAU :
4 483 300 €
Total FAU :
4 892 952 €
T2A – Tarification unitaire
forfaitaire (25 €/passage)
156 770
392 940
570 058
T2A – Hospitalisation de
très courte durée (GHS
moins de 48 H)
333 174
755 108
En attente de
traitement par
le DIM
T2A – Facturation des
actes médicaux
158 740
514 602
1 546 729
T2A – Crédits MIGAC
79 482
96 927
Ce tableau est très général et comprend des données incomplètes. Il n’apparaît pas en
l’état possible de quantifier exactement les ressources dédiées aux urgences, et par là
d’apprécier la mise en oeuvre de la réforme de la tarification à l’activité.
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82
7.5.3.
Dépenses d’exploitation
Le budget d’exploitation du service des urgences présente les dépenses d’exploitation
calculées au réel à l’occasion de l’élaboration du dossier de demande d’autorisation
d’exercice de l’activité urgences en septembre 2006.
Il conviendrait d’y rajouter les charges indirectes. Cela ne sera possible avec précision
qu’à l’issue de projet mené sur la comptabilité analytique avec la MEAH. Il permettra alors de
reconstituer les coûts complets des services des urgences.
2005
Groupe 1
- dont personnel médical
- dont personnel non médical
6 947 150
2 420 400
4 526 750
Groupe 2
761 800
Groupe 3
257 000
Groupe 4
169 490
Total des 4 groupes de dépenses
8 135 440
Ratio dépenses d’exploitation du service des urgences / dépenses d’exploitation de
l’établissement
7.5.4.
Décompte des actes et examens
Le décompte des actes médicaux et chirurgicaux, des examens biologiques, des actes
d’imagerie médicale « consommés » par le service des urgences (*), le détail par catégorie
d’actes et par année figure dans le tableau suivant :
Actes NGAP en coefficient consommés par les urgences
2001
2002
2003
2004
2005
Actes
C
K
B
P
Z
58 063
33 681
9 055 470
7 700
916 590
60 445
33 518
9 952 130
6 650
949 232
62 608
25 059
11 065 714
8 510
1 026 883
59 142
27 173
11 152 987
5 275
1 132 677
55 895
34 319
12 329 402
10 325
657 354
(*) Nouvelle nomenclature à compter du 1/7/2005
L'activité en consultations 2005 produite par les urgences adultes de l'hôpital
Bon-Secours n'a pas été relevée en totalité. L’incidence de l’activité des urgences sur
l’activité globale de l’établissement ne peut par ailleurs pas être mesurée à défaut de la
production de la part des patients hospitalisés en provenance des urgences selon le groupe
homogène de soins.
En conclusion, les éléments produits apparaissent très parcellaires. La qualité du
système d’information utilisé par les services d’urgence, ou sa bonne utilisation, peut dès lors
être posée. Pour mémoire, il repose sur le logiciel RESURGENCES de la société IMPROVE,
mis en place en 1997 à Metz, et en 1998 à Thionville.
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83
La mise en place d’une organisation et d’outils permettant d’enregistrer et de suivre de
manière homogène et comparable l’activité, les ressources et les dépenses des services
d’urgence des sites de Metz et Thionville doit constituer un objectif essentiel de l’équipe de
direction, ceci afin d’assurer un pilotage efficace des deux structures.
Dans sa réponse, la direction de l’établissement a précisé que
« le travail mené par le
CHR, en 2006-2007, avec la MEAH doit permettre de disposer de comptes de résultats
analytiques (CREA) pertinents dès le mois de mars 2008 ».
Telles sont les observations que la chambre régionale des comptes a souhaité formuler
sur la gestion du centre hospitalier régional de Metz-Thionville.
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84
Annexe
Liste des recommandations
Analyse financière
Analyse du résultat comptable
Recommandation 1.
Prendre les mesures nécessaires à la rationalisation des dépenses
courantes d’exploitation et à la maîtrise des charges de personnel ;
Capacité d’autofinancement
Recommandation 2.
Faire une pause dans l’achat et la mise en place des équipements lourds
sur le site de Metz jusqu’à l’ouverture du nouvel hôpital ;
Opérations d’inventaire
Recommandation 3.
Contenir dans les délais les plus restreints possibles (fin janvier) les
opérations comptables de fin d’exercice ;
Plan de retour à l’équilibre
Recommandation 4.
Rétablir les bases financières et calendaires du plan de retour à
l’équilibre en liaison avec les services de l’agence régionale de l’hospitalisation ;
Analyse des financements stables
Recommandation 5.
Procéder à une pause dans le recours à l’emprunt, sauf à ce que les
intérêts de la dette nouvelle soient intégralement assumés par des crédits affectés à cet effet ;
Analyse des biens stables
Recommandation 6. A
ssurer l’intégralité du financement de la créance de l’article 58 en
approvisionnant la réserve de trésorerie à hauteur du montant fixé ;
Biens circulants
Recommandation 7.
Procéder, dès que la situation financière le permettra à la constitution de
provisions pour dépréciation afin d’assurer la budgétisation des admissions en non-valeur ;
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85
Financement du cycle d’exploitation
Recommandation 8.
Recommande de procéder à l’apurement des avances consenties par la
caisse primaire d’assurance maladie au fur et à mesure de la mise en oeuvre de la T2A ;
Trésorerie
Recommandation 9.
Procéder, dans le cadre du délai légal, à une analyse précise des
paiements, afin de réduire l’écart entre le délai de paiement des fournisseurs et le délai
d’encaissement des créances ;
Recommandation 10. O
ptimiser les circuits des patients et du dossier des malades, afin de
réduire les délais de paiement ;
Fiabilité des comptes
Exécution de la section d’investissement
Recommandation 11.
Procéder à l’évaluation sincère des prévisions budgétaires de la section
d’investissement ;
Recommandation 12.
Apporter le soin nécessaire à la transcription chiffrée de la
planification budgétaire des plans d’investissements ;
Recommandation 13.
Insérer régulièrement les intérêts courus non échus dans les prévisions
budgétaires ;
Etat de l’actif
Recommandation 14.
Mettre en oeuvre une comptabilité matière précise et fiable ;
Recommandation 15.
Procéder à l’inventaire des matériels selon une périodicité pré-établie ;
Recommandation 16. S
e rapprocher du comptable public afin d’établir un état de l’actif
contradictoire support de la justification de l’amortissement des immobilisations ;
Recommandation 17.
Procéder à la révision des amortissements des frais d’études, de
recherches et de développement ;
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86
Principe de non compensation
Recommandation 18.
Procéder en liaison avec l’agence de l’eau à une révision des
conventions afin de procéder au versement des aides au seul producteur de déchets d’activités
de soins à risques ;
Dépenses d’investissement imputées en fonctionnement
Recommandation 19.
Prendre les mesures suffisantes pour assurer la correcte imputation des
investissements et ainsi permettre leur renouvellement par l’entremise des amortissements
constitués ;
Utilisation erronée du compte 2135
Recommandation 20.
Veiller à la correcte imputation des dépenses en conformité avec
l’instruction M21 ;
Les charges de fonctionnement imputées en investissement
Recommandation 21.
Veiller à la correcte imputation des dépenses en conformité avec
l’instruction M21 ;
Les charges du budget annexe imputées au budget principal
Recommandation 22.
Veiller à la correcte affectation des dépenses en fonction des entités
budgétaires auxquelles elles se rapportent ;
Utilisation du compte 628
Recommandation 23.
Procéder à l’imputation précise des dépenses de personnel et des
dépenses à caractère médical dans les comptes réservés à cet effet en application de
l’instruction M21 ;
La commande publique
Organisation de la commande publique
Recommandation 24.
Procéder à l’établissement d’un plan de formation individualisé des
personnels en charge de la commande publique ;
Recommandation 25.
Mettre les procédures d’achats formalisés en conformité avec le droit
des marchés publics ;
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87
La passation des marchés – Procédures d’enregistrement
Recommandation 26.
Mettre en oeuvre une procédure systématisée et sécurisée de réception
des offres et des candidatures ;
Représentativité de la commission d’appel d’offres
Recommandation 27.
Procéder à la nomination des suppléants aux membres titulaires de la
commission d’appel d’offres ;
Recommandation 28.
Veiller au respect des conditions de quorum ;
Combinaison de procédures
Recommandation 29.
Procéder à un choix précis entre les procédures offertes par le code des
marchés publics, et dès lors les appliquer exhaustivement, sans confectionner des procédures
hybrides ressortant de la combinaison de plusieurs articles ;
Singularité des marchés à bon de commandes
Recommandation 30.
Procéder à une estimation précise des besoins avant le commencement
de toute procédure ;
Procédure de notification
Recommandation 31.
Procéder à la notification selon le dispositif règlementaire édicté par le
code des marchés publics ;
Recommandation 32.
Assurer une information détaillée des candidats écartés selon la
motivation retenue par la commission ;
Achat de matériel de téléphonie hors marché
Recommandation 33.
Procéder au recensement annuel des besoins selon un cadre précis et
formalisé, avant de mettre en oeuvre toute procédure d’achat ;
Groupement de commandes
Recommandation 34.
Poursuivre les procédures d’adhésion au groupement d’achat national
des CHU et CHR ;
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88
L’environnement du nouvel hôpital
Recommandation 35.
Mettre en place une équipe de projet au CHR ayant pour mission
exclusive, le marché de conception réalisation du nouvel hôpital ;
Procédure de passation
Recommandation 36.
Veiller au respect des quotas en matière de jury faisant appel à des
compétences techniques en architectures ;
Recommandation 37.
Respecter les critères initiaux fixés par le règlement de la consultation
et la pondération lorsqu’elle est établie ;
Le marché de réaménagement des urgences
Recommandation 38.
Veiller à ce que l’avis de la commission d’appel d’offres soit
clairement établi et ressorte dans les procès verbaux ;
Le marché de l’hôpital médico-gériatrique
Recommandation 39.
Veiller à la précision des estimations initiales ;
Recommandation 40.
Procéder à la remise en compétition des lots lorsque les offres reçues
sont soit insuffisantes, soit inacceptables ;
Marchés sans publicité ni mise en concurrence
Recommandation 41.
Veiller au strict respect des conditions de recours à la procédure des
marchés négociés sans publicité ni mise en concurrence ;
Délais de paiement
Recommandation 42.
Veiller au respect des délais de paiement imposés par le code des
marchés et lorsque ceux-ci ne sont pas respectés, de procéder au règlement des intérêts
moratoires qui sont dus de plein droit ;
Déclaration de sous-traitant
Recommandation 43.
Procéder à la déclaration au moyen de l’acte spécial de sous-traitance
et non par l’usage abusif d’avenant ;
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89
Le système d’information
Pilotage stratégique du système d’information
Recommandation 44.
Mettre en place d’un comité de pilotage stratégique du système
d’information associant l’ensemble des acteurs de l’hôpital, avec des réunions régulières ;
Pilotage du schéma directeur informatique
Recommandation 45.
Mettre en place un suivi véritable et régulier de l’état d’avancement du
schéma directeur informatique, tant sur le plan des orientations que sur le rythme et le
calendrier de réalisation ;
Connaissance des coûts
Recommandation 46.
Réaliser régulièrement des bilans financiers sur les conditions de
réalisation du SDIH ;
Les moyens humains
Recommandation 47.
Identifier clairement la fonction « responsable de la sécurité
informatique », avec un champ de compétences défini;
Recommandation 48.
Mettre en oeuvre une politique adaptée en matière d’évolution des
profils de compétences attendus pour les personnels du service informatique, en phase avec
les orientations du prochain SDIH ;
La formation informatique
Recommandation 49.
Veiller à ce que la formation à l’utilisation des matériels informatiques
et aux logiciels soit développée et intégrée au plan de formation des agents, en coordination
avec la direction des ressources humaines ;
Les correspondants informatiques
Recommandation 50.
Veiller à ce que le réseau de correspondants informatiques soit
dimensionné pour répondre aux besoins des utilisateurs avec un bon niveau de disponibilité ;
Gestion du patrimoine informatique et assistance aux utilisateurs
Recommandation 51.
Doter l’établissement d’un outil de gestion de son patrimoine
informatique performant et adapté, intégrant par ailleurs les recommandations et les bonnes
pratiques en la matière, telles que celles précisées par exemple dans ITIL;
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Connaissance des coûts informatiques
Recommandation 52.
Doter l’établissement des moyens lui permettant d’avoir une meilleure
connaissance de ses coûts informatiques, tant directs qu’indirects, et qu’il recherche
l’intégration de la notion de valeur ajoutée dans la détermination de sa stratégie informatique ;
Les tableaux de bord et le « reporting »
Recommandation 53.
Élaborer des tableaux de bord et les modalités de leur alimentation
soient élaborés afin d’apporter une aide à la décision et au pilotage pertinente pour l’équipe de
direction, ainsi que pour les responsables de pôles (contexte de la nouvelle gouvernance);
Informatisation des services cliniques
Recommandation 54.
Veiller à ce que la saisie informatisée des données du PMSI se fasse le
plus possible de manière décentralisée ;
Recommandation 55.
Faire en sorte que la direction soit informée de la qualité du codage
des données du PMSI au niveau de chaque service, et qu’un rapport de synthèse soit élaboré ;
Recommandation 56.
Développer l’échange d’informations médicales entre service sous
forme numérique soit développé, dans la mesure du possible au travers d’outils communs ;
Les urgences
Suivi de l’activité
Recommandation 57.
Doter l’établissement des moyens lui permettant d’effectuer un
véritable suivi de l’activité des services d’urgences, tant sur le plan quantitatif que qualitatif,
et sur l’ensemble des sites;
Connaissance des coûts
Recommandation 58.
Doter l’établissement des moyens lui permettant d’avoir une véritable
approche analytique des dépenses des services d’urgences, ainsi qu’une information précise
sur les ressources générées par cette activité ;
Organisation
Recommandation 59.
Mettre en place une organisation permettant de disposer une
information fiable et rapide sur les ressources en lits et les compétences médicales disponibles
en aval des urgences ;
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Recommandation 60.
Intégrer au projet d’établissement la problématique de l’articulation
des urgences avec la médecine libérale et la permanence des soins, comme prévu dans le
cadre projet médical de territoire ;
Recommandation 61.
Déterminer des objectifs quantifiés soient déterminés pour les
structures d’urgences, sur le type de ceux définis dans le cadre du contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens 2007-2011 pour l’offre de soins en MCO, en psychiatrie, en SSR ou
USLD, à l’horizon 2009.