Monsieur le Directeur,
Par lettre du 29 octobre 2004, je vous ai communiqué le rapport d'observations définitives de la
chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier de VERDUN au cours
des exercices 1999 à 2002.
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport d'observations accompagné des réponses,
étant précisé qu'en application de l'article L241-11 du code des juridictions financières, ces
réponses engagent la seule responsabilité de leurs auteurs. L'ensemble sera communiqué par le
président du conseil d'administration, dès sa plus proche réunion. Inscrit à son ordre du jour, il
sera joint à la convocation adressée à chacun des membres de l'assemblée et donnera lieu à
débat.
Après information de l'assemblée délibérante, le rapport d'observations définitives accompagné
des réponses devient un document communicable à toute personne qui en fera la demande,
conformément aux dispositions de la loi du 17 juillet 1978, relative à la communication des
documents administratifs.
Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l'expression de ma considération distinguée.
Gérard TERRIEN
Monsieur Claude WINGERT
Directeur du Centre hospitalier de VERDUN
2 rue Anthouard
55100
VERDUN
RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE VERDUN(MEUSE)
Le présent rapport est composé de la façon suivante :
1. Rapport d'observations définitives du 29 octobre 2004
2. Réponse de M. Claude WINGERT, directeur du centre hospitalier, par lettre du 25 novembre
2004
3. Procès verbal par lequel le greffe de la Chambre régionale des comptes de Lorraine constate
que le président du conseil d'administration du Centre hospitalier, n'a pas adressé de réponse au
titre des dispositions de l'article L241-11 du code des juridictions financières dans le délai d'un
mois fixé au 30 novembre 2004.
S O M M A I R E
SYNTHESE
1 INTRODUCTION
2 LA SITUATION DE L'ETABLISSEMENT AU REGARD DU SROS
2.1 Les contraintes géographiques et démographiques, l'attractivité
2.2 Le SROS et le site de Verdun.
2.3 Les capacités d'accueil et de traitement du centre hospitalier
2.4 Les autorisations les plus récentes
2.5 Les liens du centre hospitalier
3 L'ACTIVITE, LA VALEUR DU POINT ISA, L'ACCREDITATION
3.1 Les données d'activité classiques
3.2 Les données d'activité issues de la fiche d'indicateurs de positionnement pour la campagne
budgétaire
3.3 Les autres indicateurs d'activité issus du PMSI
3.4 La valeur du point ISA
3.5 L'accréditation et les relations avec les usagers
4 L'ANALYSE FINANCIERE ET LA MAITRISE DES COUTS
4.1 Eléments de fiabilité des comptes (compte principal)
4.2 La convention de partenariat entre l'établissement et le Trésor public
4.3 L'analyse financière
4.3.1 Méthodologie
4.3.2 L'analyse du bilan
4.4 La renégociation de la dette et les récents recours à l'emprunt.
4.5 Le tableau de bord financier des établissements publics de santé
4.6 Les éléments de calcul des coûts par activité
4.7 Les centres de responsabilités
4.8 Les régies
5 LE PROJET D'ETABLISSEMENT ET LE CONTRAT D'OBJECTIFS ET DE MOYENS
5.1 Le projet d'établissement
5.2 Le contrat d'objectifs et de moyens
5.3 Etat d'avancement du contrat d'objectifs et de moyens
6 LES RESSOURCES HUMAINES
6.1 Le personnel médical
6.1.1 Les gardes et astreintes
6.1.2 L'activité libérale
6.1.3 L'aménagement et la réduction du temps de travail médical, le projet d'organisation médicale
6.2 Le personnel non médical
6.2.1 Les données relatives à l'absentéisme
6.2.2 L'organisation, l'aménagement et la réduction du temps de travail des personnels non
médicaux.
6.2.3 Les logements de fonction des personnels de direction
7 LA COMMANDE PUBLIQUE
7.1 Le marché de remplacement du système d'information hospitalier administratif
7.2 Les travaux de transformation de l'hôpital Sainte Catherine en unité de soins de longue durée
7.3 Les marchés de produits lessiviels
7.4 Le centre hospitalier et le nouveau code des marchés publics
8 LES DECHETS HOSPITALIERS ET LES EFFLUENTS LIQUIDES
8.1 La politique générale de gestion des déchets de l'établissement
8.1.1 Des orientations redéfinies en fonction de l'évolution des normes
8.1.2 Les moyens techniques mis en oeuvre
8.1.3 Les moyens en personnels et les contrôles
8.2 La gestion des déchets d'activités des soins à risques infectieux
8.2.1 Les tonnages annuels traités et les coûts
8.2.2 Le tri des déchets
8.2.3 Le stockage des déchets
8.2.4 Le traitement des différents types de déchets
8.3 La gestion des déchets anatomiques
8.4 La gestion des effluents liquides
SYNTHESE
Situé dans le secteur sanitaire n° 2 Lorraine Nord, au sein du bassin de santé n° 1 qui regroupe
18 cantons, le centre hospitalier "Saint Nicolas" de Verdun joue un rôle essentiel dans la
couverture sanitaire du département de la Meuse.
Compétent pour pratiquement toutes les disciplines, le centre hospitalier offrait en 2002 une
capacité totale d'accueil et de traitement de 1.039 lits et places autorisés, pour 971 lits installés.
Son implantation sur trois sites distincts, relativement éloignés les uns des autres, entraîne
toutefois des surcoûts d'exploitation.
Relativement isolé au plan géographique, le centre a noué de nombreux partenariats pour son
activité hospitalière.
De 1999 à 2002 l'activité hospitalière a connu une croissance relative, traduisant bien la position
attractive que le centre hospitalier exerce sur le bassin de santé. Toutefois, l'attention du centre
hospitalier est appelée sur l'incidence économique liée à un nombre de lits excédentaires pour
certaines disciplines, telles la pédiatrie, la chirurgie et la gynécologie-obstétrique. A contrario, les
besoins en lits d'aval supplémentaires, tels ceux en soins de suite et de réadaptation, devront être
pris en compte dans le futur projet d'établissement. Par ailleurs, la durée moyenne de séjour,
néanmoins en baisse, reste au-dessus de la moyenne régionale. L'établissement doit donc
poursuivre ses réflexions et ses analyses s'agissant des durées moyennes de séjour (DMS) et
des filières gérontologiques, car dans le contexte tarifaire actuel, disposer de lits vacants et d'une
DMS
supérieure à la moyenne régionale est peu favorable au plan budgétaire.
La chambre constate le rôle important de recours joué par le centre en matière d'urgences et de
prises en charges médicales et chirurgicales diversifiées, mais elle relève la faible place donnée à
l'hospitalisation de jour.
Les valeurs du point ISA du centre hospitalier restent très proches des valeurs moyennes
régionales et la marge de manoeuvre est donc réduite en termes d'allocations de ressources. A
cet égard, l'importance des données issues du programme de médicalisation du système
d'information est rappelée, la qualité des informations médicales et la cotation des activités
pouvant être améliorées.
La chambre a pris acte que le centre hospitalier est engagé dans une procédure d'accréditation
qui devrait aboutir en 2005 et elle recommande à l'établissement d'assurer le retour d'exploitation
des questionnaires dits de satisfaction auprès des services et des représentants des usagers.
La situation financière de l'établissement paraît saine dans la mesure où les équilibres
fondamentaux sont maintenus en matière d'exploitation et d'investissements, ces derniers étant
notablement aidés par des dotations de l'agence régionale de l'hospitalisation telles que prévues
dans le contrat d'objectifs et de moyens. A cet égard, la chambre a relevé que les engagements
respectifs prévus au contrat ont été respectés, à l'exception d'une montée en charge plus forte
que prévue en ce qui concerne les produits pharmaceutiques.
Une opération de transparence des coûts a
permis de clarifier les prestations réciproques entre
budgets annexes et le budget principal. Le contrat d'objectifs et de moyens, conclu entre
l'établissement et l'ARH, a été exécuté et
l'établissement a reçu les financements prévus au titre
des coûts structurels comme des coûts conjoncturels. Cependant, le plan global pluriannuel de
financement reste à actualiser.
S'agissant des effectifs médicaux et non médicaux du centre hospitalier, ils ont connu une hausse
sensible de 1999 à 2002. Pour l'activité de gardes et d'astreintes, les dispositions réglementaires
sont respectées et il en est de même, à de rares exceptions près, s'agissant de l'activité libérale.
Le projet d'organisation médicale, élaboré par le centre hospitalier dans le cadre de la mise en
oeuvre de l'ARTT médicale, a été approuvé et mis en oeuvre.
Pour les personnels non médicaux, l'absentéisme continue de progresser bien que l'objectif de
créations de postes relatives à l'aménagement et à la réduction du temps de travail de ces
personnels ait été atteint fin 2003.
En matière de commande publique, l'établissement maîtrise les procédures et les processus
d'achat.
Ainsi le marché de remplacement du système d'information hospitalier administratif a été
bien préparé et suivi de façon efficace, le respect des délais contractuels ou des avenants à
intervenir restant à surveiller.
L'opération de transformation de l'hôpital Sainte Catherine en unité de soins de longue durée (plus
de 8 M Euros au total), engagée au début des années 1990, n'a abouti qu'à la mi-2001,
l'établissement ayant été confronté sur ce projet à des difficultés de multiples natures.
S'agissant des marchés de produits lessiviels, alors que le poids du linge lavé n'a cessé
d'augmenter, l'établissement est parvenu à réduire le coût de ce service.
Enfin, en matière de gestion des déchets d'activités de soins à risques infectieux, le centre
hospitalier de Verdun semble maîtriser la filière globale incluant la collecte, le tri, le stockage, le
transport et le traitement des déchets, le coût de traitement de la tonne en 2003 étant de 762
euros TTC (86 tonnes traités en 2003). Le traitement de ces déchets est réalisé dans l'unité
d'incinération d'ordures ménagères (U.I.O.M.) de Tronville-en-Barrois, appartenant au groupe
Novergie, installation la plus proche de Verdun.
1 INTRODUCTION
1.1.
L'examen de la gestion du centre hospitalier de Verdun, inscrit au programme 2004 de la
chambre régionale des comptes de Lorraine, concerne les exercices 1999 et suivants et
l'ordonnateur a été informé de l'engagement de cette procédure par lettre du président de la
chambre du 21 janvier 2004.
1.2.
Lors de son précédent contrôle, conclu par une lettre d'observations définitives du 26
octobre 2001, la chambre avait examiné le second projet d'établissement, le processus de remise
à niveau budgétaire, certains aspects de la commande publique, tels les achats de médicaments,
les marchés des produits d'entretien et de produits lessiviels, les contrats de maintenance et
d'entretien, les critères de sélection des candidats, la sous-traitance et enfin les ressources
humaines.
1.3.
Conformément aux dispositions de l'article L241-7 du code des juridictions financières, le
magistrat en charge de ce dossier a tenu un entretien préalable le 5 mai 2004 avec le directeur de
l'établissement et la chambre, dans sa séance du 17 juin 2004, a arrêté les observations
provisoires ci-après qui concerne la situation de l'établissement au regard du schéma régional
d'organisation sanitaire (SROS), l'analyse de l'activité, la valeur du point ISA, l'accréditation,
l'analyse financière et l'étude des coûts, le projet d'établissement et le contrat d'objectifs et de
moyens, les ressources humaines, la commande publique, ainsi que la gestion des déchets
hospitaliers.
1.4. Conformément
aux dispositions de l'article L241-9 du code des juridictions financières, après
réception, dans le délai de deux mois imparti, des réponses du chef d'établissement et de deux
praticiens hospitaliers, la chambre a dans sa séance du 21 octobre 2004 arrêté les observations
définitives suivantes :
2
LA SITUATION DE L'ETABLISSEMENT AU REGARD DU SROS
2.1
Les contraintes géographiques et démographiques, l'attractivité
Situé dans le secteur sanitaire n° 2 Lorraine Nord, au sein du bassin de santé n° 1 qui regroupe
18 cantons, le centre hospitalier "Saint Nicolas" de Verdun joue un rôle essentiel dans la
couverture sanitaire du département de la Meuse, dont les 192.000 habitants sont dispersés dans
un grand nombre de petites communes ayant souvent moins de 100 habitants, 20 communes
dépassant 1.500 habitants et seules deux villes ayant une population supérieure à 10.000
habitants (Bar le Duc et Verdun).
Par ailleurs, l'offre en médecine libérale est limitée en nombre de praticiens généralistes et en
spécialistes, malgré l'activité de la clinique St Joseph qui comprend 63 lits de chirurgie, occupés à
70,7 % (S.A.E. 2001) et 3 places de chirurgie ou d'anesthésie ambulatoire.
En outre la Meuse ne compte pas d'autre établissement hospitalier multidisciplinaire, siège d'un
service d'accueil et de traitement des urgences et les structures hospitalières les plus importantes
et les plus proches sont situées, à l'Est, à une distance d'une centaine de kilomètres, hors
département soit en Meurthe et Moselle (CHU de NANCY), soit en Moselle (CHR de Metz -
Thionville).
Il en résulte qu'en 2002, 85 % des patients admis au centre hospitalier de Verdun provenaient du
secteur sanitaire, avec pour principales origines géographique en ordre décroissant : Verdun,
Stenay, Etain, Dun-sur-Meuse, Montmédy, Dieuze, Clermont en Argonne. L'aire géographique
couverte par le centre hospitalier de Verdun est de l'ordre de 288 communes et, selon les
disciplines concernées, les bassins de population oscillent entre 96.000 et 140.000 habitants.
En raison de son éloignement relatif d'autres établissements de soins importants, le centre
hospitalier de Verdun développe ses activités de soins déclinées dans le cadre du schéma
régional d'organisation sanitaire (SROS) dans un contexte d'évolution démographique ralentie.
2.2 Le SROS et le site de Verdun.
Au regard des différents volets du schéma régional d'organisation sanitaire (SROS), le centre
hospitalier de Verdun est le siège d'un service d'accueil et de traitement des urgences ainsi que
d'un service mobile d'urgences et d'une permanence d'accès aux soins de santé, d'un service de
25 à 30 lits de soins de suite et de réadaptation polyvalente, d'un site de néphrologie-dialyse,
disposant d'une unité d'autodialyse et d'une unité de soins intensifs en cardiologie. Alors que le
centre de Verdun correspond à un site spécialisé en cancérologie et à un site orienté en
diabétologie, la Meuse connaissait par ailleurs, au moment de la parution du SROS 2, un
suréquipement relatif en lits de soins de longue durée, en section de cure médicale et en places
de soins infirmiers à domicile.
La prise en charge de la douleur et les soins palliatifs devant être assurés, l'agglomération est
dotée d'une installation de néonatalogie sans soins intensifs. Par ailleurs 8 lits d'unité
neurovasculaire sont prévus sur Verdun;
Le centre hospitalier est ainsi compétent pour pratiquement toutes les disciplines et il dispose des
activités et équipements précités auxquels il convient d'ajouter un scanner, une IRM. De
nombreuses activités spécifiques telles que le centre de dépistage anonyme et gratuit, l'unité
d'alcoologie, la cellule d'accueil des plus démunis sont également à mentionner.
L'activité chirurgicale est partagée, de facto, avec la clinique privée St Joseph et l'activité
psychiatrique avec le centre hospitalier de Fains Veel, chaque établissement couvrant un secteur
de psychiatrie générale et un secteur de psychiatrie infanto-juvénile.
2.3
Les capacités d'accueil et de traitement du centre hospitalier
En 2002, le centre hospitalier présentait une capacité totale d'accueil et de traitement de 1.039 lits
et places autorisés, pour 971 lits installés. En hospitalisation complète, la médecine et les
spécialités médicales, les activités chirurgicales, la gynécologie obstétrique et la réanimation
représentaient 372 lits installés, la psychiatrie, les soins de suite et de réadaptation, 191 lits.
L'hospitalisation de jour concernait 9 lits installés dont 2 pour la médecine (aucun pour la
chirurgie), les soins à domicile comprenaient 29 places, la maison de retraite offrait 160 lits et
l'unité de soins de longues durée, 120 lits.
La différence entre les lits autorisés et les lits installés, soit 68 lits et places, résulte principalement
des fermetures, temporaires ou définitives, de lits en psychiatrie, ainsi que de lits non ouverts en
soins de suite et en réadaptation.
Par ailleurs, le centre hospitalier est implanté sur trois sites distincts, relativement éloignés les uns
des autres et cette dispersion entraîne des surcoûts d'exploitation, notamment en termes de
transports des patients.
Le faible nombre de places d'hospitalisation de jour en médecine comme l'absence de places
d'hospitalisation de jour en anesthésie et chirurgie ambulatoires doivent être soulignés tout au
long de la période examinée.
2.4
Les autorisations les plus récentes
Après le départ du service de pédiatrie néonatologie, prévu pour octobre 2004, et son transfert
dans le bâtiment pôle mère enfant, les locaux laissés libres seront aménagés pour cinq places
d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire. De la même façon l'hôpital de jour de soins de suite et
de réadaptation sera aménagé par réaffectation de locaux existants dans le service, les travaux
étant programmés pour juin 2004.
En ce qui concerne l'imagerie par résonance magnétique, le centre hospitalier était adhérent au
syndicat interhospitalier Meuse-Vosges (Syndicat interhospitalier de Fraize-Senone) dans le cadre
de l'acquisition et de l'exploitation d'une l'IRM mobile.
Ayant obtenu l'autorisation d'acquérir une IRM fixe le 15 octobre 2002, le centre hospitalier a
demandé à être exonéré du versement de l'indemnité de dédit fixée à 25 fois le montant journalier
locatif de l'appareil, soit 3013 euros / jour X 25 jours= 75 325 euros. Lors du contrôle,
l'ordonnateur a déclaré que l'établissement avait été exonéré de ce paiement dans la mesure
puisqu'un autre établissement avait adhéré à la place du centre hospitalier de Verdun.
Alors que l'IRM est opérationnelle depuis octobre 2003, son financement n'est pas encore assuré
en totalité et un avenant au contrat d'objectifs et de moyens est prévu. Sur ce point, l'agence
régionale de l'hospitalisation avait précisé qu'une complémentarité devait être recherché en
radiologie avec le centre hospitalier de Saint Mihiel et une convention de partenariat a été très
récemment conclue.
2.5
Les liens du centre hospitalier
Si le centre hospitalier de Verdun est relativement isolé au plan géographique, il ne l'est pas sur le
plan hospitalier. En effet, il s'insère dans le réseau ville-hôpital, avec notamment 52 médecins
libéraux correspondants du SAMU et il a développé une coopération inter établissements de
santé, notamment avec le centre hospitalier de Saint Mihiel, le centre hospitalier de Briey, la
clinique Saint Joseph à Verdun ainsi que les maisons de retraite meusiennes. Les équipes
médicales et soignantes du centre hospitalier interviennent en outre à Montmédy, Stenay,
Damvillers et Saint Mihiel.
En outre, le centre hospitalier est centre spécialisé en oncologie ainsi que centre orienté en
diabétologie et il participe aux réseaux régionaux de santé. A ce titre, le centre hospitalier adhère,
depuis le 10 décembre 1999 au réseau ONCOLOR. Un praticien assure donc la liaison avec le
réseau en participant à ses réunions. Plusieurs praticiens sont en relations avec leurs confrères
du Centre Alexis Vautrin de Vandoeuvre-les-Nancy. Selon un rythme de rotation mensuel, des
réunions de concertation pluridisciplinaires pour décision thérapeutique sur présentation de
dossier sont organisées successivement à Metz, à Hayange et à Verdun.
En outre, le service de cardiologie du centre hospitalier travaille en étroite collaboration avec le
CHU de Nancy ainsi qu'avec le CHR de Metz pour ce qui est des techniques invasives
(coronarographie, angioplastie).
En ce qui concerne la néonatologie, l'établissement adhère, depuis le 6 septembre 2001, au
réseau périnatal lorrain et, à ce titre, il a conclu deux conventions avec la maternité Alfred Pinard à
Nancy, l'une visant à organiser les relations entre cette structure et l'unité de 4 lits de néonatologie
de niveau 2A (sans soins intensifs) du centre hospitalier, l'autre convention concernant le centre
de diagnostic prénatal. Le nombre de transferts en anténatal a été de l'ordre de 10 à 12 par an, le
nombre de transferts de nouveaux nés dans la première quinzaine de leur vie a été en 2003 de
12.
Ces collaborations confortent la fonction effective du centre hospitalier comme hôpital pivot dans
ces disciplines.
3
L'ACTIVITE, LA VALEUR DU POINT ISA, L'ACCREDITATION
3.1
Les données d'activité classiques
Du tableau ci-après, il ressort que de 1999 à 2002 l'activité hospitalière a connu une croissance
relative, mesurée en nombre d'entrées ainsi que par les coefficients d'occupation moyens. Ces
indicateurs traduisent bien la position attractive que le centre hospitalier exerce sur le bassin de
santé.
ACTIVITES EXERCICE 2002
S'agissant de l'adéquation du nombre de lits et de places par rapport à l'activité, la circulaire
DH/PE3 du 28 septembre 1992 fournit des références notamment en matière de taux d'occupation
cible : 85 % en médecine et en chirurgie, 80 % en gynécologie obstétrique.
Or, pour l'année 2002, il apparaît que les taux d'occupation au centre hospitalier de Verdun
paraissent relativement peu élevés dans les disciplines ou services suivants : Pédiatrie : 42 %,
Chirurgie A : 59,39 %, Gynécologie obstétrique : 66,26 %.
L'attention du centre hospitalier doit être appelée sur l'incidence économique liée à ce nombre de
lits excédentaires, dans un contexte où l'évolution législative et réglementaire tend à conférer à la
carte sanitaire un caractère non normatif.
3.2
Les données d'activité issues de la fiche d'indicateurs de positionnement pour la campagne
budgétaire
Pour le centre hospitalier, les activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) sont
caractérisées par un accroissement sensible des entrées directes (+ 2,86 % en deux ans), dans
un contexte marqué par la diminution de la durée moyenne de séjour de l'établissement et par la
une baisse sensible de ces mêmes activités (- 5,33 %) dans les établissements de plus de 100 lits
MCO de la région lorraine.
Une première analyse pourrait conduire à relier ces évolutions à une augmentation des charges
liées à l'activité. Cependant, la durée moyenne de séjour (DMS) du centre hospitalier reste
sensiblement au-dessus de la valeur moyenne de l'échantillon en 2000, 2001 et en 2003, bien que
l'écart tende à se réduire, elle la dépasse encore.
L'établissement produit donc des journées qui ne connaissent pas de traduction en nombre de
points ISA et qui, par définition induisent des surcoûts. Au demeurant, selon le rapport médical
des contrôles externes PMSI 2002-Activité 2001 (page 2) : "l'indice de performance globale de
l'établissement est faible = 0,86, identique à l'année précédente : il traduit le rapport entre le
nombre de journées standardisées sur la base des DMS de la base nationale et le nombre de
journées réalisées par l'établissement, à case-mix identique (l'écart est de 13.000 journées que
l'on peut considérer comme "non valorisées", c'est le 2ème indice le plus faible parmi les
établissements de santé sous dotation globale de plus de 100 lits MCO de la région".
Il conviendrait donc que l'établissement poursuive ses réflexions et ses analyses s'agissant des
durées moyennes de séjour (DMS) et des filières gérontologiques, car ces données ne
manqueront pas d'avoir un caractère pénalisant en matière d'allocations de ressources quel que
soit le contexte géographique et démographique.
3.3
Les autres indicateurs d'activité issus du PMSI
Au regard des données nationales 2001 traitées par le logiciel ad hoc pour la catégorie "CH3 (CH
10000<nb-séjours<=16000), le centre hospitalier de Verdun présente un nombre total de Groupes
Homogènes de Malades plus important que la moyenne des établissements observés : 473 GHM
pour 439.
En outre, l'âge moyen des personnes hospitalisées est de 48,9 ans, pour une moyenne de 42,2
ans, le pourcentage de séjours des personnes âgées d'au moins 80 ans est de 11,72 %, pour une
moyenne de 9,59 %. Le poids moyen du cas traité (hors CM 24) est de 1315 points ISA, pour
1293 en moyenne et la DMS observée est de 7,15 jours pour une moyenne de 6,20.
Le centre hospitalier de Verdun prend en charge un éventail relativement large de pathologies
plus lourdes que les moyennes observées sur les établissements de catégorie similaire, pendant
des durées de séjour plus longues.
3.4
La valeur du point ISA
Les activités de médecine, chirurgie, obstétrique (M.C.O) répertoriées dans le cadre du PMSI sont
traduites notamment en points ISA, puis après un retraitement comptable spécifique, le montant
des charges d'exploitation imputées à ces activités est divisé par le nombre de point ISA pour en
connaître la valeur.
L'échelle permettant de calculer annuellement le nombre de points ISA fait l'objet d'ajustements
que l'on peut qualifier de techniques. En conséquence la comparaison pluriannuelle de la
production de points ISA d'un établissement n'est pas fondée et seule la valeur du point ISA de
l'établissement est à considérer en relation avec la valeur moyenne régionale dans la mesure où
la procédure d'allocations de ressources est elle-même régionale.
Comme le montre le tableau ci-après, les valeurs du point ISA du centre hospitalier restent très
proches des valeurs moyennes régionales et ce constat souligne la nécessité pour l'établissement
de disposer d'un outil PMSI performant. A cet égard, le rapport médical des contrôles externes
PMSI 2002 précité, qui faisait état des résultats du contrôle interne sur les données 2001
soulignait que le taux annuel d'erreurs de GHM était de 28,5 %, ce taux ayant légèrement baissé
par rapport à l'année précédente mais demeurant important, les moyennes régionales sur les
années 1999 et 2000 étant de 21 %.
A propos du contrôle de qualité PMSI, l'auteur du rapport d'établissement 2002 notait d'ailleurs
que : "l'établissement est toujours en sous-cotation, ce qui risque de nous pénaliser lors de la
mise en place de la tarification à la pathologie. Il est probable qu'elle explique en partie les faibles
performances de l'établissement signalées lors du contrôle de qualité externe".
Par ailleurs, le même rapport d'établissement 2002 mentionne en première page qu'" en 2002,
après discussion en CME, il n'a pas été procédé à la diffusion du rapport du DIM. En effet, nous
avons consacré l'année à l'élaboration de statistiques agrégées et à la réflexion sur une maquette
de présentation des résultats, ainsi que sur une méthode de diffusion des résultats. Le rapport
d'activité existe néanmoins, comportant des données validées par les différents intervenants et
présentées pour certaines en CME ".
Lors du contrôle, l'ordonnateur a précisé que la mise en oeuvre du nouveau système d'information
hospitalier en 2004, prendra en compte cette question déjà discutée au sein du comité
d'infovigilance, récemment créé au sein de l'établissement.
Il conviendrait donc que l'établissement poursuive ses travaux pour l'amélioration de la qualité des
données PMSI, leur appropriation, leur utilisation et leur diffusion, tant à usage interne qu'externe.
3.5
L'accréditation et les relations avec les usagers
Aux termes des articles L6113-3 et L6113-4 du code de la santé publique, tous les établissements
de santé publics et privés doivent faire l'objet d'une procédure externe d'évaluation dénommée
accréditation, tous les établissements devant être engagés dans la procédure avant le 25 avril
2001.
Le centre hospitalier de Verdun s'est effectivement engagé dans ce processus en avril 2001 et la
visite des experts visiteurs de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé est
prévue pour février 2005.
Une direction de la qualité et des relations avec les usagers a été créée en septembre 2001 et elle
comprend notamment un ingénieur qualité. Parmi les études réalisées par cette direction,
l'exploitation régulière des questionnaires de sortie, annexée au livret d'accueil, est effective de
1999 à 2003. Elle donne les résultats suivants : les taux de réponse sont de l'ordre de 3 %, soit
environ 500 questionnaires exploités par an en moyenne. Ces taux sont ceux généralement
observés par ailleurs malgré les actions de sensibilisation auprès des personnels. Le taux de
satisfaction général, en réponse à la question : "Etes-vous globalement satisfait de votre séjour ?"
est supérieur en moyenne à 95 %.
Il serait utile que l'établissement formalise les retours d'exploitation des questionnaires dans les
services et auprès des représentants des usagers.
4 L'ANALYSE FINANCIERE ET LA MAITRISE DES COUTS
4.1
Eléments de fiabilité des comptes (compte principal)
Plusieurs indicateurs de fiabilité des comptes ont été examinés, sachant que le contexte
budgétaire et financier du centre hospitalier est caractérisé par des excédents de dotations
exceptionnelles, des constitutions de provisions et un respect des engagements pris par les
parties intéressées.
Le compte principal du centre hospitalier de Verdun présente des caractéristiques satisfaisantes
qui méritent d'être soulignées.
En ce qui concerne le compte 408 "Fournisseurs : factures non parvenues", les soldes créditeurs
restent peu élevés et ils représentent 1 % du montant total des dépenses d'exploitation. Par
ailleurs, les états des restes à payer "Fournisseurs" (au 31 décembre), de 1999 à 2002, ne
traduisent pas de retard en la matière.
Le compte 4281 "Prime de service à répartir", sur la même période, présente un jeu de masses
créditrices et débitrices régulier ainsi qu'un solde régulièrement créditeur, le montant de la prime
de service étant lui-même rattaché à l'exercice précédent conformément à la réglementation en
vigueur. Le délai de rotation des dettes fournisseurs et des dettes auprès des créanciers
institutionnels (exercice courant) est généralement inférieur à 30 jours. Il en est de même du délai
de rotation des créances (exercice courant) qui est relativement court et proche de 4 mois.
Les restes à recouvrer sur hospitalisés et consultants (exercices précédents et antérieurs), au 31
décembre connaissent un apurement rapide. Ainsi, en 1999, 75 % du montant des titres émis,
restant à recouvrer au 31 décembre, concernaient les deux exercices précédents. Cependant en
2002, la même proportion de titres concerne trois exercices et cette évolution pourrait traduire
l'apparition de difficultés dans la mesure où les délais de recouvrement paraissent plus longs.
Par ailleurs, l'établissement a procédé à d'importantes dotations aux comptes d'amortissements et
de provisions, gage d'une relative aisance financière.
La chambre constate que les observations faites lors du précédent contrôle, en matière de
provisions, ont été suivies d'effets, comme celle relative à la distinction, opérée en 2002, entre les
provisions pour risques et les provisions pour charges.
S'agissant du compte 6728 "Autres charges sur exercices antérieurs", la circulaire n° 150 du 19
décembre 1988 précise que ce compte "enregistre à son débit les charges sur exercices
antérieurs qui n'auraient fait l'objet ni d'un rattachement à l'exercice qu'elles concernent, ni d'une
annulation préalable, ainsi que les dépenses consécutives à une sous évaluation des charges
rattachées". De 1999 à 2002, les soldes débiteurs annuels de ce compte sont de l'ordre de
200.000,00 euros, dont environ 150.000,00 euros au titre des charges de personnels, le solde
concernant principalement les charges hôtelières et générales.
De 1999 à 2002, la part des
charges sur exercices antérieurs est minime, étant comprise entre 0,273 % et 0,437 % de
l'ensemble des charges d'exploitation.
Les reports de charges sont donc pratiquement nuls. Cependant les transferts de charges
d'exploitation entre le budget général et les budgets annexes : maison de retraite et unité de soins
de longue durée ne sont pas neutres et ils ont été isolés dans le cadre de conventions tripartites.
Ils s'élèvent à 127.676,00 euros pour l'unité de soins de longue durée et à 46.878,00 euros pour
ce qui concerne la maison de retraite.
Cette clarification a permis de mesurer les prestations réciproques entre les budgets annexes et le
budget principal. Toutefois, lors du contrôle, une anomalie avait été constatée
concernant les
repas pour l'unité de soins de longue durée car le repas est facturé 2,34 euros pour un prix de
revient de 4,65 euros, en valeur 2002. Il en résultait pour le même exercice une charge de
223.909,74 euros indûment supportée par le budget principal.
Dans sa réponse, le directeur s'est référé exclusivement au prix de revient le plus faible et à un
jeu d'écritures entre les budgets de la maison de retraite et de l'unité de soins de longue durée ne
générant pas de charges indues.
Le compte H 6227 " frais d'actes et de contentieux " a été débité en 1999 de façon importante :
936 695,57 F (142 798,32 euros).
Il convient, malgré l'ancienneté des faits générateurs de ce contentieux au demeurant imputables
à l'ordonnateur précédent, de mentionner le paiement, par l'établissement, de 903.119,15 F
(137.679,63 euros) à la CARPA (caisse de règlement des avocats). Le directeur du centre
hospitalier avait demandé au conseil d'administration, l'autorisation d'ester en justice (délibération
du 2 décembre 1993) pour répondre à l'assignation du tribunal de grande instance de Verdun, à la
suite de la résiliation par l'établissement, d'un contrat de location de longue durée de trois
copieurs, conclu avec la société GESTETNER le 10 septembre 1991, contrat ayant une durée
irrévocable de 90 mois. Le motif de résiliation évoqué était l'"inexécution du service
contractuellement prévu". Le tribunal de grande instance a constaté que le centre hospitalier avait
pris unilatéralement la décision de cesser ses paiements, que le contrat ne prévoyait pas une telle
possibilité, que la résolution de plein droit ne pouvait être admise et qu'elle devait être demandée
au juge. En revanche le contrat prévoyait bien la résiliation de plein droit pour le bailleur dès lors
qu'il y avait défaut de paiement. En conséquence l'action de GESTETNER était recevable.
Le tribunal précité a constaté que le service rendu par la société correspondait bien aux termes du
contrat (entretien normal et dépannages), que les copieurs n'avaient été immobilisés que
quelques heures par rapport à l'utilisation importante qui en était faite, que plusieurs interventions
de dépannage avaient eu lieu en raison de mauvaises manipulations par le personnel du centre
hospitalier et qu'il convenait donc de prononcer la résiliation au profit du bailleur, avec exigibilité
immédiate d'une pénalité forfaitaire en dédommagement du préjudice subi du fait de la résiliation
anticipée, égale aux redevances restant dues jusqu'à l'échéance contractuelle (soit 26 loyers
trimestriels, moins la part maintenance qui ne serait donc plus assurée, plus les intérêts légaux,
moins un ajustement effectué sur un problème de date de départ au profit du centre hospitalier,
plus les frais exposés non compris dans les dépens) et à 5.000,00 F (762,25 euros) au titre des
dispositions de l'article 700 du nouveau code de procédure civile et les entiers dépens.
En 2000, le centre hospitalier a procédé notamment au paiement de 3.389,17 F (516,68 euros) à
la société d'avocats chargée de la défense du centre hospitalier dans l'affaire GESTETNER.
Présentant la note de frais de l'avocat adverse, cette société a fortement déconseillé au centre
hospitalier un pourvoi en cassation.
A la suite de cette décision de gestion, le centre hospitalier a été conduit à régler une forte
indemnité en 1999.
En ce qui concerne, les exercices 2001 et 2002, les montants réglés par l'établissement pour
litiges restent relativement peu élevés et les provisions pour le même objet sont en rapport avec le
fonctionnement courant de l'établissement hospitalier.
4.2
La convention de partenariat entre l'établissement et le Trésor public
La convention de partenariat comprend un ensemble d'engagements réciproques visant à
formaliser des relations plus étroites entre les services, à développer le partage de l'information, à
réduire et ou optimiser les délais de paiement, à améliorer le recouvrement des produits
hospitaliers, à gérer la trésorerie, à améliorer les délais de production des résultats de fin
d'exercice.
La réalisation d'un premier bilan, prévu au dernier alinéa de la dite convention, reste à faire.
4.3
L'analyse financière
4.3.1 Méthodologie
L'analyse concernant la structure et la situation financières de l'établissement s'appuie sur les
données retraitées du bilan comptable ( cf annexe unique) et en ce qui concerne les créances de
l'article 58 du décret du 11 août 1983, reclassées en créances stables.
4.3.1.1
Analyse du résultat comptable
A la clôture de l'exercice 2002, le résultat net des sections d'exploitation, ou excédent comptable
consolidé, était de 157.272,42 euros, étant précisé que le centre hospitalier de Verdun dispose de
quatre budgets : le budget principal, la dotation non affectée, les soins de longue durée, la maison
de retraite.
Pour ce qui concerne le seul budget principal, l'excédent comptable était de 100.739 euros, soit
0,13 % des charges d'exploitation constatées en 2002 pour ce même budget.
A première analyse, il serait possible de mentionner une situation tendue, l'excédent comptable
étant pratiquement nul.
Sur la période de 1998 à 2002, soit sur cinq exercices, les produits bruts d'exploitation ont
progressé de 24,81 %, la progression de la dotation globale est relativement moins forte : +23,30
%. Par contre les ventes de marchandises (de même que les consommations en provenance de
tiers) et les autres produits ont vu leurs montants respectifs multipliés par cinq et par trois. Ces
dernières observations renvoient d'une part à l'augmentation en volume et en montants des
produits pharmaceutiques rétrocédés et d'autre part aux dotations complémentaires
exceptionnelles allouées par l'ARH.
Les charges de personnel ont, elles, progressé de 27,51 % sur la même période, plus rapidement
que la dotation globale, ressource essentielle de la section d'exploitation. Cette progression est
liée aux augmentations et revalorisations de traitements et d'émoluments, à la mise en oeuvre des
trente cinq heures, au renforcement des effectifs notamment au service des urgences et à l'institut
de formation en soins infirmiers.
La progression des dotations aux amortissements et aux provisions, remarquable ( + 68,08 %)
n'est pas liée exclusivement aux résultats (cf. annexes n° 5 et 6) et elle renvoie au contrat
d'objectifs et de moyens (COM) ainsi qu'à la réalisation d'importantes opérations d'investissement
qui seront examinées ultérieurement.
4.3.1.2
Le niveau de la capacité d'autofinancement (en milliers d'euros)
Le niveau de la capacité d'autofinancement, relativement stable de 1998 à 2000, a progressé
notablement en 2001 avant de connaître une légère diminution en 2002. Il convient
de constater
les effets du protocole d'accord relatif au contrat d'objectifs et de moyens.
La capacité d'autofinancement permet d'abonder les comptes de dotations aux amortissements
mais aussi les comptes de provisions.
4.3.2
L'analyse du bilan
L'analyse du bilan s'articule autour des conceptions classiques du fonds de roulement, du besoin
en fonds de roulement et de la trésorerie nette (fonds de roulement - besoin en fonds de
roulement). La créance de l'article 58 est reclassée ainsi qu'exposé précédemment (cf. annexe
unique)
4.3.2.1 Le fonds de roulement
Le fond de roulement net global (FRNG) se compose du fonds de roulement d'investissement
(FRI) qui représente la différence entre les financements stables et les biens stables
d'investissement, et du fonds de roulement d'exploitation (FRE ) qui correspond à la différence
entre les financements stables et les biens stables d'exploitation.
Le fonds de roulement net global s'élevait à 4 638.000,00 euros en 1998, pour un niveau moyen
supérieur à 8,5 millions d'euros à partir de 1999, les provisions pour risques et charges évoluant
de la façon suivante :
L'option prise de distinguer un fonds de roulement d'investissement et un fonds de roulement
d'exploitation offre la possibilité d'isoler, en ce qui concerne le fonds de roulement
d'investissement, une inadéquation éventuelle entre les immobilisations et les ressources
mobilisées pour les financer. Tel n'est pas le cas du centre hospitalier de Verdun. En effet, il est
précisé que pendant la période étudiée, les deux types de fonds de roulement sont restés positifs.
4.3.2.2
Les financements stables
Les financements stables d'investissement ont connu une hausse remarquable de 22,34 % sur la
période observée, dans le même temps les biens stables augmentaient de 24,22 %, les
constructions et les immobilisations en cours progressant de manière significative. Le fonds de
roulement d'investissement, s'élevant à 2,092 millions d'euros en 1998, représentait 1,119 millions
d'euros en 2002, après avoir atteint des montants relativement élevés de 1999 à 2001, jusqu'à
plus de six millions d'euros en 1999. Cette situation est liée au décalage entre l'encaissement des
ressources et le paiement des travaux et acquisitions et à l'absence de souscription d'emprunt en
2002.
Les amortissements ont augmenté de 23,94 %, pendant la période, soit le même ordre de
grandeur que la croissance constatée des immobilisations, les dotations respectant les durées
d'amortissement prévues par l'instruction comptable M21.
Le ratio de vétusté (cumul des amortissements et provisions / valeur brute du patrimoine) des
constructions, de l'ordre de 52 % de 1998 à 2001, restait relativement élevé en 2002 : 54,6 %. Les
données 2002 ne prenaient, il est vrai, pas encore en compte l'incidence des travaux concernant
le service des urgences et le futur pôle mère et enfants.Par ailleurs, le ratio de vétusté des
équipements a connu une évolution favorable, il était de 72 % en 1998 et de 69,4 % en 2002.
Les provisions pour risques et charges ont évolué comme suit : (en euros)
Pour mémoire, les réserves à la clôture de l'exercice 2002 s'établissaient comme suit :
>> compte 10685 : Réserve de trésorerie : 3.123 091,00 euros
>> compte 10686 : Réserve de compensation : 3.824,01 euros
La chambre relève que les provisions pour charges paraissaient particulièrement élevées.
4.3.2.3
Le besoin en fonds de roulement
L'excédent de financement d'exploitation est resté positif sur l'ensemble de la période et il s'est
élevé en moyenne à plus de 3 millions d'euros. Il correspond à la différence entre les biens
d'exploitation d'une part et les dettes d'exploitation d'autre part.
Les stocks représentaient 10,12 % des biens d'exploitation en 1998 et ils ont progressé
sensiblement au cours de la période (+ 19,84 %), l'augmentation étant principalement liés aux
produits pharmaceutiques qui font l'objet de rétrocessions, aux produits sanguins et aux dispositifs
médicaux.
Les créances concernant les hospitalisés et consultants ont progressé de 20,77 % en volume
financier sur la période, traduction de la hausse des tarifs de prestation et de l'activité.
Les créances irrécouvrables peuvent être admises en non valeur par le conseil d'administration,
conformément aux dispositions de l'instruction comptable M21. Le compte 4162 "Créances
irrécouvrables admises en non valeur par le conseil d'administration" enregistre à son débit, par le
crédit du compte des restes à recouvrer intéressé, le montant des créances admises en non
valeur par le conseil d'administration qui ne peuvent être apurées. Il est crédité par le débit du
compte 654 "Pertes sur créances irrécouvrables" lors de la constatation de la dépense
correspondante.
Le suivi des masses débitrices et créditrices du compte 4162, de 1999 à 2002, met en évidence le
fait que ces masses s'équilibrent annuellement à hauteur de 104.311 euros en 1999, 86.112 euros
en 2000, 84.005 euros en 2001 et 52.765 euros en 2002. Au 31 décembre 2002, le solde créditeur
du compte 491 "Provision pour dépréciation des comptes de redevables" était de 135.895 euros.
La chambre constate que l'apurement des créances irrécouvrables est réalisé régulièrement,
pendant la période examinée, avec cependant une diminution sensible du montant des créances
admises en non valeur en 2002.
4.3.2.4
La trésorerie (en milliers d'euros) :
De par la constitution de provisions au cours de la période étudiée, la situation de trésorerie est
notablement positive. Les disponibilités diminuent du fait de l'augmentation des valeurs mobilières
de placement. Les placements de trésorerie, en Bons du Trésor, ont été réalisés après accord du
trésorier payeur général, pour des durées de trois mois.
4.3.2.5
Conclusion
La situation financière du centre hospitalier de Verdun apparaît comme étant particulièrement
aisée aussi bien s'agissant de ses réserves que des provisions et les équilibres budgétaires
fondamentaux sont respectés.
4.4
La renégociation de la dette et les récents recours à l'emprunt.
Fin 1998, les services financiers de l'établissement ont réalisé une étude portant sur l'éventualité
de la renégociation de 6 emprunts souscrits à des taux d'intérêts s'échelonnant de 6,78 % à 9,70
%.
3 emprunts concernaient le budget principal
3 emprunts concernaient le budget Maison de Retraite
Dans le cadre de la renégociation de ces 6 emprunts, le Conseil d'Administration lors de sa
séance du 11 décembre 1998 a pris connaissance des offres et a souhaité que le taux maximum
soit de 4,40 % au lieu de respectivement 4,50 % et 4,76 %. La négociation a pu être conduite à
son terme sur cette base .
Le Conseil d'Administration du 26 Mars 1999 a donc donné son accord sur la proposition de
renégociation des 6 emprunts au taux de 4,40 % sur une durée de 6 ans pour les 3 emprunts
relatifs au budget H et sur une durée de 10 ans sur les 3 emprunts relatifs à la Maison de Retraite.
La renégociation de la dette, en 1999, a
permis de transférer sur d'autres postes de dépenses,
des crédits destinés au remboursement d'emprunts, pour des montants relativement importants
au moment de l'opération.
Suite à la renégociation de la dette, l'établissement a eu à nouveau recours à l'emprunt en 1999,
pour un montant de 1.881.188 euros, à 4,27 % sur 10 ans, auprès du Crédit local de France, pour
assurer le renouvellement de matériels biomédical et non médical. En 2001, le même organisme
de crédit était sollicité pour un emprunt de 701.503 euros, à 5,93 % sur 20 ans, dans le cadre de
la construction du pôle mère enfant, ces opérations relevant du projet d'établissement. En 2004,
une ligne de trésorerie de 3 millions d'euros et un emprunt mobilisable par tranches successives,
de 4 millions d'euros ont été souscrits en vue d'une gestion active de la dette et pour des travaux
en cours.
Dans sa réponse sur ce point l'ordonnateur n'apporte aucune précision sur l'exercice 2004 et
suivants. En conséquence, la chambre recommande que le plan global de financement
pluriannuel soit réactualisé.
4.5
Le tableau de bord financier des établissements publics de santé
Généralisé par la circulaire DHOS/FA/DGCP/6B/2003/N° 93 du 26 février 2003, relative à
l'instauration d'un tableau de bord financier des établissements publics de santé, il s'agit d'un
nouvel outil synthétique d'analyse financière rétrospective, produit par le réseau du Trésor public.
L'objectif est de mettre à disposition un instrument de diagnostic rapide de la situation financière
des établissements, partagé par le chef d'établissement, le comptable et le directeur de l'ARH.
La synthèse régionale du TBFEPS de la région Lorraine pour 2002 comprend huit indicateurs.
Le centre hospitalier de Verdun présente les valeurs suivantes :
Le commentaire ne peut porter que sur les indicateurs significatifs sur la durée ou non sensibles
aux provisions, en raison de la particularité du plan global de financement pluriannuel dont les
ressources reposent pour une part importante sur la constitution de ces provisions.
Il en résulte que le taux de renouvellement des immobilisations paraît très satisfaisant, même s'il
conviendrait de considérer de façon séparée les constructions et les équipements. Le taux de
charges sur exercices antérieurs semble un peu élevé et cette situation a été précédemment
commentée. Le taux de mandatement de la taxe sur les salaires confirme la situation normale du
centre hospitalier de Verdun en la matière.
4.6
Les éléments de calcul des coûts par activité
Le guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière n° 97-2 bis, comprend une partie
relative au calcul des coûts par activités et ce dispositif a été mis en oeuvre au centre hospitalier
de Verdun.
Facultative et initialement à usage interne, ce type de comptabilité, outil d'aide à la décision, a
pour objectif de permettre d'une part, l'évaluation interne des coûts de production des activités
hospitalières à travers l'analyse du coût unitaire total d'une activité et d'autre part, la comparaison
entre les coûts d'un établissement et ceux de l'échantillon référentiel.
Le centre hospitalier de Verdun a choisi de s'intéresser, dans ses différents rapports, à six
activités : génie biomédical, blanchisserie, bloc opératoire, imagerie médicale, laboratoire,
restauration. Or, il renseigne la base sur les 26 activités. Les comparaisons par rapport à la
moyenne de l'échantillon sont mentionnées par l'établissement.
En ce qui concerne les données 2002, pour l'activité de génie biomédical, le coût moyen de l'unité
d'oeuvre (U.O.) pour les centres hospitaliers s'établit à 56,05 euros, pour un coût constaté de
39,90 euros au centre hospitalier de Verdun, en augmentation sensible depuis 2000.
En blanchisserie le coût moyen du kilo de linge lavé est de 1,34 euros, pour un coût constaté de
1,10 euros. Le coût moyen du K opératoire est de 10,05 euros pour un coût de revient local de
7,97 euros. Le coût de revient moyen du Z en imagerie est de 1,33 euros pour un coût constaté de
0,87 euros. Le coût de revient du B s'établit à 0,182 euros pour un coût local de 0,159 euros, la
proportion de B produits en interne étant identique à la moyenne de l'échantillon, soit 94 %.
Pour ce qui concerne la restauration, le coût moyen du repas produit est de 5,02 euros pour 4,65
euros au centre hospitalier de Verdun.
En outre, les services blanchisserie, cuisine, garage, nettoyage désinfection, techniques
établissent un rapport d'activité annuel avec des calculs de coûts et des unités d'oeuvre
spécifiques à chaque activité. A titre d'exemple est calculé le coût des produits lessiviels par kilo
de linge lavé.
Parmi ces activités, la chambre relève que le nombre de désinfections a légèrement diminué en
2001 : 2061, pour 2199 réalisées en 2000, et 2418 en 2002, suite à l'absentéisme pour maladie,
précise le rapport. Or ce type de service devrait être prioritaire en mensualités de remplacement.
Conformément à la réglementation, l'établissement calcule également des coûts dans le cadre du
processus de retraitement comptable pour les activités suivantes : blocs, labos, imagerie, SMUR,
exploration fonctionnelle, radiothérapie, blanchisserie, restauration, écoles.
La chambre constate une sous exploitation des données disponibles pourtant renseignées par
l'établissement. En outre la réflexion pourrait intégrer les éléments produits dans le cadre du
retraitement comptable ainsi que des indicateurs de vétusté notamment en ce qui concerne les
services logistiques et médico-techniques. Des priorités et des choix d'informations deviennent
nécessaires notamment dans le cadre de la prochaine mise en oeuvre de la tarification à l'activité
(T2A).
4.7
Les centres de responsabilités
Tels que prévus par l'ordonnance du 24 avril 1996, et bientôt remplacés par les pôles d'activité,
les centres de responsabilités ne sont pas mis en oeuvre au centre hospitalier de Verdun.
Cependant, chaque service de soin dispose d'un tableau de bord trimestriel comprenant les
dépenses médicales et des données d'activité en ligne sur deux années consécutives.
Il s'agit de prémices dans la perspective de l'instauration de la tarification à l'activité. Cette
dernière comprendrait, au regard des textes en préparation, un volet de contractualisation sur
lequel l'établissement élabore actuellement un projet, notamment sur la base de l'élaboration d'un
budget dit "à l'activité" par pôle, calé sur les données 2002 et 2003 des comptes administratifs
retraités et de l'éventail des cas traités.
4.8
Les régies
Selon la liste des régies produite par l'ordonnateur et les procès verbaux de vérification de 2003,
le CH de Verdun dispose de trois régies d'avances et six régies de recettes. Les régies d'avance
concernent les comptes sur dépôts et argent de poche, sur le site de Désandrouins, le règlement
de menues dépenses engagées pour les patients hospitalisés en psychiatrie sur le site de
Désandrouins et les services économiques sur comptes de menues dépenses et dépenses au
comptant. Les régies de recettes concernent les consultations externes et privées, la planification
familiale, l'encaissement du prix des communications téléphoniques, les avances sur frais de
séjour ainsi que les consultations privées.
Aucune irrégularité n'a été relevée sur les procès verbaux de vérification produits.
5
LE PROJET D'ETABLISSEMENT ET LE CONTRAT D'OBJECTIFS ET DE MOYENS
5.1
Le projet d'établissement
Approuvé le 6 juillet 1999, par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, le projet
d'établissement couvre la période jusqu'en 2004 et il n'a pas fait l'objet d'avenant. En cohérence
avec les orientations régionales, l'établissement a défini ses orientations stratégiques en termes
de planification sanitaire, à savoir le développement du service d'accueil des urgences, la création
d'un pôle mère-enfant, la restructuration de la psychiatrie principalement; en termes de priorités
de santé publique, la prise en charge de la douleur, la prise en charge des soins palliatifs, l'accès
aux soins des plus démunis et les programmes régionaux de santé.
En ce qui concerne l'aspect architectural, était prévu le regroupement sur le site Saint Nicolas de
tous les services de soins aigus, avec en priorité la création du pôle mère-enfant, des services de
soins de suite et de réadaptation et de l'unité ouverte de psychiatrie de même que le
regroupement de l'unité de soins de longue durée sur le site Sainte Catherine ainsi que la
réhabilitation des bâtiments de Désandrouins hébergeant les services de psychiatrie.
Un état des lieux réalisé au 31 décembre 2003 met en lumière les réalisations ou les travaux en
cours:
>> service d'Accueil des .Urgences : ouverture de six "lits porte" et de locaux pour la permanence
d'accès aux soins, en décembre 2003
>> pôle mère-enfant : fin des travaux prévue pour juin 2004 ;
>> chirurgie ambulatoire : unité de 5 lits prévue en 2004 ;
>> regroupement de services de soins de suite et de réadaptation : augmentation de la capacité
du service soins de suites de 5 lits en décembre 2002 ;
>> regroupement de l'unité de soins de longue durée ;
>> restructuration de la psychiatrie et réhabilitation des bâtiments : opération Hôpital 2007 ;
>> prise en charge de la douleur ;
>> soins palliatifs.
S'agissant de la période couverte par le projet d'établissement, il est rappelé que le dernier alinéa
de l'article L6143-2 dispose que "le projet d'établissement est établi pour une durée maximale de
cinq ans. Il peut être révisé avant ce terme".
La démarche d'élaboration du nouveau projet d'établissement, qui sera initialisée par le directeur
au cours du second
trimestre 2004, se déroulera concomitamment à la démarche
d'autoévaluation dans le cadre de l'accréditation, à la mise en oeuvre de la T2A et à la réflexion
stratégique relative à l'élaboration du nouveau schéma régional d'organisation sanitaire (SROS).
En outre, le plan global de financement pluriannuel reste à actualiser et il pourrait être fait appel à
" la mission régionale d'expertise économique et financière.
5.2
Le contrat d'objectifs et de moyens
L'approbation du projet d'établissement ne valant pas engagement de l'attribution des moyens
demandés, comme le précisait l'article 2 de la décision en date du 6 juillet 1999 du directeur de
l'agence régionale de l'hospitalisation, une partie de ces financements a constitué l'objet du
contrat d'objectifs et de moyens, conclu entre le centre hospitalier et l'agence régionale de
l'hospitalisation, le document étant daté de novembre 2001 et portant sur la période 2001-2004.
Les volets faisant l'objet d'un financement total ou partiel, se rapportent principalement à la
construction du pôle mère-enfant, à l'extension du S.A.U. (6 lits de porte et locaux pour PASS, à la
mise à niveau, en conformité avec le SROS, des activités de soins de suite et de réadaptation, à
l'augmentation du nombre de postes de dialyse (de 8 à 10 postes), à des créations de postes,
notamment médicaux, en cardiologie, en cancérologie, en néonatologie, en diabétologie, à
l'organisation de la filière gériatrique, à la restructuration de la psychiatrie générale, à diverse
mesures relatives à la qualité et à la sécurité envers les usagers.
L'ensemble de ces volets
représente un coût structurel de 3.749.041 euros, dont 979.195 euros
seront pris en charge par le centre hospitalier, soit 26 % du coût précité et 2.769.846 euros sont
prévus au titre du financement par l'ARH, soit 74 % du même coût.
Par ailleurs est prévu un coût conjoncturel de 361.304 euros, financé par l'ARH. L'article 7 du
contrat d'objectifs et de moyens dispose qu'"il est convenu entre les parties signataires au contrat
que la mise à niveau budgétaire allouée à l'établissement au titre des dépenses médicales,
notamment des spécialités pharmaceutiques, pourra donner lieu à une revalorisation de la
dotation après application d'une méthodologie régionale, le montant maximum de cette
revalorisation étant fixée à 243.918 euros". Par ailleurs, le financement du projet IRM était inscrit
en filigrane.
L'article 5 du contrat d'objectifs et de moyens prévoyait que chaque année, avant le 30 juin, le
directeur du centre hospitalier élabore un rapport d'étape soumis notamment à un groupe de
pilotage dont la composition était donnée.
La chambre relève que le rapport d'étape n'a été élaboré qu'en décembre 2003 et que le groupe
de pilotage n'a pas été constitué.
5.3
Etat d'avancement du contrat d'objectifs et de moyens
Le bilan d'étape du contrat d'objectifs et de moyens de décembre 2003, présenté aux instances de
l'établissement et communiqué au directeur de l'ARH, fait apparaître qu'au 30 juin 2003,
l'établissement a reçu 2 .703 531 euros au titre des coûts structurels, soit 98 % du montant prévu
et 459 301 euros au titre des coûts conjoncturels, soit 27 % de plus que le montant prévu au
contrat d'objectifs et de moyens et qu'il a assuré sa part de financement prévue soit 979.195
euros.
En l'occurrence, il s'agit d'un bilan de fin de contrat, partagé par l'établissement et l'agence
régionale de l'hospitalisation, étant précisé que les objectifs ont été atteints dans le respect des
engagements réciproques, avec cependant un dépassement du montant cible concernant les
dépenses médicales, essentiellement pharmaceutiques: 365.878 euros au lieu de 243.918 euros
dans un contexte national de forte hausse de ce type de dépenses.
Le bilan d'étape du contrat d'objectifs et de moyens a fait l'objet de précisions apportées par le
directeur au conseil d'administration du 11 décembre 2003 et notamment apparaît la
complémentarité avec la clinique St Joseph dans le domaine de la prise en charge des urgences
et de la prise en charge dans les services de chirurgie du centre hospitalier, des patients ayant fait
l'objet d'un acte opératoire suite à leur admission dans le service d'urgences.
Par ailleurs, une réflexion est engagée sur les structures d'accueil des personnes âgées ainsi que
sur l'éventuelle extension du service de soins infirmiers à domicile. Il s'agit des prémices du futur
projet d'établissement.
6
LES RESSOURCES HUMAINES
Le centre hospitalier a connu une hausse sensible des effectifs médicaux et non médicaux de
1999 à 2002 :
En ce qui concerne les personnels infirmiers, la chambre a constaté que, suite au dernier contrôle,
un jury de concours a été constitué le 12 décembre 2002, dont la composition est régulièrement
mise à jour.
6.1
Le personnel médical
6.1.1
Les gardes et astreintes
La progression des charges liées aux gardes et astreintes a été la suivante sur quatre années,
cette progression étant proche des hausses tarifaires réglementaires :
La commission des gardes et astreintes, dont la composition avait été arrêtée en juin 1999, a été
remplacée par la commission relative à l'organisation de la permanence des soins, conformément
à l'arrêté du 30 avril 2003.
En ce qui concerne l'exercice 2002, la commission spécifique des gardes et astreintes a proposé
un tableau de gardes et astreintes comprenant des gardes sur place dans quatre services, des
astreintes opérationnelles dans treize services et cinq astreintes de sécurité. Le tableau a été revu
en octobre 2002, avec cinq fronts de gardes sur place et seize fronts d'astreintes opérationnelles.
Conformément aux textes en vigueur, pour une année par praticien l'activité de gardes et
d'astreintes est plafonnée à 6 fois le plafond mensuel sur 4 semaines et à 6 fois le plafond
mensuel sur 5 semaines, soit en valeur moyenne 2002 : 31 873,15 euros.
Il ressort des tableaux transmis par le centre hospitalier que la règle du plafonnement est
respectée. En outre, le conseil d'administration a délibéré, à cinq reprises, sur le déplafonnement
exceptionnel des astreintes, notamment pendant les périodes de congés d'été, dans les services
de chirurgie, d'ophtalmologie, de gynécologie obstétrique
6.1.2
L'activité libérale
L'activité libérale des praticiens hospitaliers à temps plein du centre hospitalier a été examinée
sous deux angles, d'une part les contrats d'activité libérale et d'autre part la commission d'activité
libérale.
Les contrats d'activité libérale
Sur la période 1999 à 2003, peu de praticiens ont exercé une activité libérale, leur nombre variant
de 9 à 11 selon les années, pour un effectif de 76 praticiens hospitaliers susceptibles d'être
concernés, soit environ un praticien sur sept.
Les modalités d'exercice de l'activité libérale sont conformes aux dispositions des articles L6154-1
à L6154-6 et R.714-28-10 à R. 714-28-30 du code de la santé publique pour ce qui concerne la
situation administrative des praticiens ainsi que la base juridique des autorisations.
Aucun praticien exerçant une activité libérale ne participe à une activité extérieure d'intérêt
général, l'une étant exclusive de l'autre, conformément aux dispositions de l'article R.714-28-10 du
code la santé publique.
Les nouveaux contrats sont conformes aux dispositions du décret n° 2001-367 du 25 avril 2001 et
ont fait l'objet d'avis par la commission médicale d'établissement et le conseil d'administration.
En ce qui concerne les conditions d'information des patients, chaque contrat ou avenant
comprend la mention précisant qu'il incombe au médecin d'informer ses patients qu'il exerce une
activité libérale par voie d'affichage dans la salle d'attente et de préciser les tarifs d'honoraires
pratiqués. Une vérification initiale est réalisée par l'administration à la date de mise ouvre du
contrat et des contrôles sont effectués en cours d'année. En outre, le cadre infirmier vérifie
périodiquement l'affichage et les secrétaires médicales informent le patient des différentes
possibilités de prises en charges lors de la demande de rendez-vous.
La commission de l'activité libérale
La commission d'activité libérale s'est réunie une fois par an pour l'examen de la dite activité. Le
4ème alinéa de l'article R.714-28-17 du code de la santé publique dispose que : "La commission
de l'activité libérale établit chaque année un rapport sur l'ensemble des conditions dans lesquelles
s'exerce cette activité au sein de l'établissement et sur les informations financières qui lui ont été
communiquées en application du dernier alinéa de l'article L6154-5".
Force est de constater que les procès-verbaux transmis ne mentionnent aucun élément financier
et qu'ils font état d'un examen de l'activité libérale pour le moins lacunaire, voire d'un examen par
service dans certains cas. L'activité libérale est présentée exclusivement en pourcentages relatifs
à des actes par rapport à l'activité du service. Or les contrats prévus à l'article L6154-4 du code la
santé publique sont individuels. Les procès verbaux communiqués initialement à la chambre
faisaient référence à des tableaux d'activité non joints, toute vérification étant ainsi rendue
impossible. Les tableaux ont été communiqués par la suite.
Le contrôle des bases de redevance
De 2000 à 2002, il a été procédé au rapprochement des bases annuelles de calcul de la
redevance en euros pour ce qui concerne onze praticiens exerçant une activité libérale, et des
états SNIR transmis à la chambre par la CPAM de la Meuse.
Pour la plupart des praticiens, les écarts ne sont pas significatifs et ils résultent notamment de
différés d'enregistrement. Cependant les écarts sont nets en ce qui concerne deux praticiens. Il
ressort des réponses des intéressés et du directeur que seule la situation d'un médecin était
irrégulière et la chambre a pris acte de la régularisation en cours.
La chambre observe que les nouveaux contrats relatifs à l'activité libérale sont conformes aux
textes les plus récents et elle souligne d'une part, que la comparaison de la dite activité avec
l'activité publique ne peut être réalisée qu'individuellement et non pas par rapport à l'activité
globale du service et que d'autre part, les écarts constatés pour deux praticiens justifient que
l'administration hospitalière demande systématiquement à la CPAM la communication des états
SNIR ou bien se les procure auprès des praticiens concernés.
Cette activité n'est pas marginale eu égard au nombre de praticiens concernés. Or la commission
de l'activité libérale n'est pas en mesure de vérifier, pour tous les praticiens, le respect des deux
conditions d'exercice de cette activité, prévues à l'article L6154-2 du code de la santé publique, à
savoir "que la durée de l'activité libérale n'excède pas 20 % de la durée de service hospitalier
hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens et que le nombre de consultations et d'actes
effectués au titre de l'activité libérale soit inférieur au nombre de consultations et d'actes effectués
au titre de l'activité publique".
6.1.3
L'aménagement et la réduction du temps de travail médical, le projet d'organisation
médicale
Le centre hospitalier a élaboré un projet d'organisation médicale dans le cadre de la mise en
oeuvre de l'ARTT médicale, composé de deux parties. L'état des lieux notamment en matière
d'effectifs, de gardes et astreintes a abouti à une proposition d'organisation médicale qui vise à
optimiser le fonctionnement du bloc opératoire et les interventions des anesthésistes
réanimateurs, à revoir les fronts de gardes et les astreintes dans différents services.
Au total, 9 créations de postes médicaux ont semblé nécessaires ainsi que le financement
d'astreintes rémunérées et non plus récupérées et du temps additionnel rémunéré. Par ailleurs,
les créations de deux postes d'infirmières de bloc opératoire et de 3 secrétaires médicales ont été
demandées.
Le projet d'organisation médicale a été approuvé par le conseil d'administration le 26 juin 2002.
En mars 2003, l'agence régionale de l'hospitalisation a communiqué aux établissements
d'hospitalisation publics de la région des éléments concernant la réduction du temps de travail des
personnels médicaux en indiquant que 80 postes seraient créés jusqu'à fin 2003, dont au moins
50 % de postes de praticiens hospitaliers. Au total d'ici à la fin 2005, la création de 150 postes
était prévue.
Le principe d'une distinction entre les activités à soins continus et à soins non continus avait été
retenu, les services à soins continu à renforcer prioritairement étant l'anesthésie réanimation, les
urgences, la cardiologie pour ce qui concerne l'USIC et la néonatologie.
Le total des créations de postes pour les établissements de Verdun et de St Mihiel devait être de 6
équivalents temps plein, sous réserve de la confirmation des moyens à venir en seconde tranche
2004-2005.Pour les activités à soins non continus les deux établissements pourraient disposer de
2 équivalents temps plein.
En octobre 2003, la commission médicale d'établissement a été informée que 7,2 créations de
postes étaient autorisés dont 1,9 en 2004, 2,3 en 2005 et 3 en 2006, ainsi l'objectif serait atteint
en 3 ans.
Des discussions ont lieu entre les centres hospitaliers de Saint Mihiel et de Verdun en vue de
déterminer le partage des vacations en pneumologie, en médecine polyvalente et en chirurgie. Il
s'agit également d'éléments à prendre en compte pour le futur projet d'établissement dont le projet
médical pourrait être en partie commun aux deux structures.
6.2
Le personnel non médical
6.2.1
Les données relatives à l'absentéisme
Au regard du bilan social 2002 qui concerne tous les agents titulaires, stagiaires et contractuels
sur poste budgétisé (sauf les internes, les résidents, les médecins attachés, les emplois jeunes,
les contrats emplois solidarité, les contrats emplois consolidés), soit 1.493 personnes dont 140
contractuels et 85 médecins, des évolutions prévisible doivent être prises en compte en matière
de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences et dans l'organisation des services.
En effet, selon les conditions de départ à la retraite, sur les cinq années à venir, soit de 2004 à
2009, conditions connues en 2003, 177 personnes, soit 14 % des effectifs des personnels non
médicaux pourraient prétendre partir en retraite, 19 cadres de santé ou cadres supérieurs de
santé, sur les 50 que compte l'établissement, étant concernés. Par ailleurs, la mobilité
professionnelle s'est accrue (mutations, détachements), tout en restant modeste, de 9 personnes
en 2000, à 23 personnes en 2002. L'absentéisme continue de progresser pour les personnels non
médicaux. De 20 jours par an et par équivalent temps plein (ETP) en 1995, il a atteint 24,35 jours
par an et par ETP en 2002, soit en moyenne chaque jour de l'année 81 personnes absentes, soit
6,67 % des personnels, pour 55 personnes, soit 5,5 % des personnels en 2000.
Les motifs d'absence les plus représentés en pourcentage par rapport aux types d'absences
concernent la maladie (49 %), la maternité (28 %), la longue maladie et la longue durée (15 %). A
cet égard, il est précisé que le personnel féminin représente 77,8 % de l'effectif total. De plus, les
reprises de travail se font le plus souvent avec une réserve d'activité, limitation du port de charges
notamment, ou sous forme de mi-temps thérapeutiques, ces derniers ayant doublé entre 2001 et
2002, de 7 à 14 %.
En ce qui concerne les accidents du travail et les maladies professionnelles (8 % par rapport aux
catégories d'absences), leur nombre a augmenté sensiblement depuis 1998, notamment en ce qui
concerne les pathologies du rachis lombaire, les pathologies allergologiques et les troubles
musculo-squelettiques. Par ailleurs, en 2001, la répartition par tranche d'âge des arrêts de plus de
21 jours en maladie ordinaire, ayant pour origine l'appareil locomoteur et/ou le rachis, a mis en
évidence que la catégorie des 41-50 ans représentait le taux le plus important avec 37,84 %,
précédemment la catégorie des agents de plus de 51 ans était concernée.
Sur les cinq dernières années, les services les plus concernés par ordre décroissant
d'absentéisme ont été pour la maladie ordinaire, les soins de longue durée, le nettoyage
désinfection, la maison de retraite, les services généraux et les soins de suites et réadaptation et
pour les accidents du travail, les soins de suites et réadaptation, la maison de retraite, le
nettoyage désinfection.
Le site Sainte Catherine connaît, à lui seul, 23 % de l'absentéisme pour raison médicale de
l'ensemble du centre hospitalier.
La charge physique de travail en gériatrie, liée à la dépendance et à l'âge croissants des
personnes hospitalisées ou hébergées ne parait pas suffisamment prise en compte malgré
notamment une augmentation de 12,1 % des achats d'équipements dont des lèves malades, en
2002 par rapport à 2001, soit 200.000 euros d'acquisitions. Par ailleurs, l'absentéisme lié au stress
et aux états dépressifs est en hausse de 21 % en cinq ans. Sur ces points, le bilan social constate
l'évolution, sans proposer d'analyse plus approfondie.
6.2.2
L'organisation, l'aménagement et la réduction du temps de travail des personnels non
médicaux.
L'accord local relatif à l'organisation, à l'aménagement et à la réduction du temps de travail a été
signé le 19 décembre 2001 par les représentant de trois syndicats et le directeur de
l'établissement. Le comité d'hygiène et de sécurité, le comité technique d'établissement ainsi que
la commission médicale d'établissement ont émis des avis favorables et la délibération du conseil
d'administration a été conforme au cadrage budgétaire de l'agence régionale de l'hospitalisation.
De façon globale, l'accord mis en oeuvre au 1er janvier 2002 respecte le cadrage national. La
durée hebdomadaire moyenne de travail est de 37 heures pour une majorité de services et
l'agence a par ailleurs constaté des efforts de réorganisation dans chaque service pour assurer
une meilleure prise en charge des patients, en adéquation avec les postes octroyés. Il existe un
comité de suivi dont le rôle est de proposer des adaptations en fonction des constats et des
besoins.
L'accord local prévoyait une durée de 37 heures hebdomadaires au maximum et 12 jours de
réduction du temps de travail, comme élément de référence à mettre en vigueur dans la majorité
des services. La demande globale de créations de postes était de 54,5 postes.
Concomitamment à la démarche d'organisation et d'aménagement du temps de travail, le
"règlement intérieur relatif à la gestion des personnels médicaux" a été élaboré, validé en CTE et
mis à jour, dans sa dernière version , le 23 décembre 2003. Présenté sous forme de fiches
techniques, ce guide a été conçu en vue de répondre aux questions de toute personne employée
par l'établissement, quel que soit son statut, sur l'organisation du travail, de sa carrière et de sa
formation, un second objectif visait à respecter l'équité d'application des règles de travail entre les
personnels non médicaux. Ce travail important, s'inscrivant dans la démarche qualité, a permis de
répertorier en un document unique une législation, une réglementation et des déclinaisons locales
pas toujours lisibles directement. Ce document constitue un des volets du règlement intérieur de
l'établissement prévu au 13° de l'article L6143-1 du code de la santé publique.
Des bilans de la montée en charge de la réduction du temps de travail sont régulièrement réalisés
avec le comité de suivi de la réduction du temps de travail qui s'est réuni à quatre reprise sur la
période 2002-2003, et en comité technique d'établissement. En outre, le 8 octobre 2002, le comité
d'hygiène et de sécurité a été informé de la notification de 23,90 postes au titre de l'OARTT pour
le budget H et les budgets annexes : maison de retraite et soins de longue durée.
Le 18 mars 2003, le CTE a été informé que les 27 postes octroyés par l'agence régionale de
l'hospitalisation pour 2003 avaient bien été affectés dans les services. Puis le 20 novembre 2003,
le comité technique d'établissement a eu connaissance de la création de 16,5 ETP pour 2004 au
titre de l'OARTT principalement.
La chambre constate que l'objectif de créations de postes relatives à la réduction du temps de
travail des personnels non médicaux a été atteint fin 2003, plus de 60 postes étant créés.
Cependant en octobre 2003, 21,4 postes n'étaient pas pourvus et les crédits disponibles utilisés
pour des mensualités de remplacement. Par ailleurs, l'établissement emploie 200 personnes en
qualité de contractuels, soit 14 % des effectifs de personnels non médicaux et le reliquat total
d'heures supplémentaires cumulées au 31 décembre était de 29.442 heures, tous personnels
confondus.
2.109 heures ont été comptées en compte épargne temps et 3.855 heures ont pu être
rémunérées, il reste donc 23.477 heures soit l'équivalent de 15 agents sur la base annuelle de
1.575 heures travaillées.
En ce qui concerne les personnels contractuels, selon le dernier pointage réalisé le 9 avril 2004,
55 sont affectées à des emplois permanents et 93 dans des emplois de remplacement. Leur
nombre global reste élevé. Selon l'étude réalisée par le comité de gestion de oeuvres sociales "
effectifs des personnels non médicaux des établissements adhérant -recensement au 31
décembre 2002 ", la progression du nombre de contractuels paraît constante depuis 1990. Ils
représentaient alors 8,96 % de l'effectif, contre 13,48 % en 2002.
La chambre relève que le nombre d'heures supplémentaires cumulées, traduit en agents, est très
proche du nombre de postes non pourvus. En outre d'apparentes contradictions apparaissent
entre un nombre relativement important de postes créés, le nombre élevé de contractuels et les
postes non pourvus. Des adéquations entre la réalité budgétaire, les besoins des services et les
profils de postes restent à établir.
6.2.3
Les logements de fonction des personnels de direction
Le décret n° 891 du 17 avril 1943 portant règlement d'administration publique pour l'application de
la loi du 21 décembre 1941 relative aux hôpitaux et hospices publics accordait "en sus du
traitement des directeurs, des directeurs économes, sous directeurs et économes, le droit au
logement, au chauffage et à l'éclairage". Le décret n° 55-683 du 20 mai 1955 portant statut
général des établissements d'hospitalisation, de soins ou de cure publics a abrogé expressément
ces dispositions tout en renvoyant à des arrêtés interministériels la fixation de la liste des agents
astreints de par leur fonction à résider dans l'établissement. A ce jour aucun arrêté n'est paru dans
ce sens.
La loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique
hospitalière renvoie, en son article 77, à un décret pour fixer la liste des catégories de
fonctionnaires astreints de par leur fonction à résider dans l'établissement et déterminer lesquels
de ces fonctionnaires peuvent bénéficier d'avantage en nature. A ce jour aucun décret ne
réglemente ce domaine.
L'état du droit en la matière est donc pour le moins imprécis et les négociations statutaires, en
cours à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, comprennent un volet sur ce
thème.
Par délibération en date du 11 octobre 2002, le conseil d'administration a autorisé le directeur à
rechercher un logement pour un nouveau directeur adjoint, pour un loyer mensuel maximum de
840 euros. Le centre hospitalier de Verdun dispose d'un autre appartement de 143 m² extensible
à 163 m², non rénové, mis à disposition de personnels notamment médicaux, pour faciliter leur
installation lors de leur prise de fonctions, le conseil d'administration a fixé, en décembre 2002 le
montant du loyer à 336 euros et un forfait mensuel des consommations de chauffage, d'électricité
et de gaz, à 92 euros.
Dans l'attente de textes à paraître, la chambre prend acte que la situation sera régularisée pour ce
qui concerne les six cadres de direction concernés, le directeur de l'établissement venant de
prendre, le 31 mars 2004, les décisions d'attribution de logement par nécessité absolue de
service. En outre, la régularisation portera sur les forfaits de consommation d'eau et de téléphone,
dont les montants ont certes fait l'objet de délibérations du conseil d'administration, mais dont la
pratique est contestable, ces logements disposant ou pouvant disposer de compteurs et
d'abonnements séparés.
7 LA COMMANDE PUBLIQUE
7.1
Le marché de remplacement du système d'information hospitalier administratif
Le centre hospitalier, suite au changement de statut de la filière Symphonie en 2002, a souhaité
assurer la migration de son système d'information administratif vers un système plus pérenne. La
démarche a été complétée par la mise en oeuvre d'un infocentre et d'un outil transversal de
gestion des demandes entre unités de soins et services logistiques ainsi que par l'ajout d'un outil
de gestion des plannings et s'un outil de gestion des repas. Il est précisé qu'en 2002 la jonction
éventuelle entre la comptabilité analytique et les données PMSI n'était pas suffisamment précise
pour établir un cahier des charges adapté aux besoins.
L'établissement a procédé par un appel d'offres restreint publié au JOCE le 25 juillet et au BOAMP
le 26 juillet 2002, la date limite de réception des offres étant fixée au 6 septembre 2002. Cinq
candidatures ont été reçues dont quatre retenues par la CAO, un des cinq candidats ne
présentant pas des références suffisantes. Le 25 septembre 2002, le cahier des charges a été
transmis aux quatre candidats et trois offres ont été réceptionnées.
Il s'agissait d'un marché en un seul lot et deux options : la gestion des plannings et la gestion des
repas, avec engagement de résultat et obligation de moyens pris par le maître d'oeuvre, assurant
la responsabilité d'ensemble du projet.
Conformément aux dispositions de l'article 7 du règlement de la consultation, le jugement des
offres s'est opéré sur la base de 6 critères de choix : la capacité à répondre aux besoins exprimés
dans le programme fonctionnel détaillé, l'architecture technique, le planning de mise en oeuvre et
la progressivité de la migration, l'organisation globale (suivi et la formation), le coût de la solution
en investissement, le coût de la maintenance sur cinq ans. Chaque critère était noté sur 3 points
et les pondérations suivantes ont été attribuées : 5 pour les critères 1 et 2, 4 pour les critères 3 et
4, 3 pour les critères 5 et 6.
Le comité de pilotage a assuré le classement des offres à l'intention de la commission d'appel
d'offres qui s'est réunie le 11 mars 2003 pour désigner le titulaire du marché.
L'offre Mc Kesson a obtenu 53 points, les deux autres offres, respectivement 42 et 41 points.
Cette offre a donc été retenue, sa richesse fonctionnelle étant la plus complète et l'organisation
globale de projet la plus satisfaisante pour le site.
La prévision d'investissement s'établissait à 761.000 euros HT, l'offre MC Kesson était de 647.770
euros, l'offre SOL se montait à 715 077 euros et la dernière offre, SETEC, s'élevait à 376.083
euros.
Les coûts de maintenance sur cinq ans étaient respectivement de 340.030 euros, de 440.900
euros et de 270.835 euros. La date de basculement ou date clé de migration a été fixée au 1er
janvier 2004.
Lors de la dernière réunion du comité de pilotage, le 31 mars 2004, un point d'étape a mis en
exergue que la plupart des migrations étaient réalisées et qu'elles avaient données lieu à des
vérifications d'aptitude par le comité de pilotage. Cependant l'interfaçage avec le SIH existant était
toujours en cours et il était nécessaire de créer un comité de suivi ad hoc. En outre, le
déploiement des fonctionnalités liées au PMSI était bien avancé. Le comité de pilotage a confirmé
que la conduite du projet était structurée, inscrite dans une démarche qualité et que les
intervenants côté maîtrise d'ouvrage et maîtrise d'oeuvre étaient clairement identifiés.
La chambre attire l'attention de l'établissement sur le respect des délais contractuels ou des
avenants à intervenir dans le cadre du déroulement de l'exécution du marché.
7.2
Les travaux de transformation de l'hôpital Sainte Catherine en unité de soins de longue durée
Dans le schéma de restructuration de l'hôpital Sainte Catherine avait été envisagée la réalisation
d'un bâtiment destiné à abriter 120 lits de long séjour. Le centre hospitalier, maître d'ouvrage, a
confié la conduite de l'opération à la DDE de la Meuse et passé un marché initial de maîtrise
d'oeuvre n° 545.041.100, le 30 janvier 1991, pour un ensemble de prestations intellectuelles
réunissant quatre co-traitants.
Ces prestations retenaient une note de complexité de 5,5, un coût d'objectif de 30.658.932,00 F
(4.673.924,05 euros) HT, un taux de rémunération de 8,64 %, un forfait de rémunération de
2.648.932,00 F (403.827,08 euros) HT soit 3.141.633,35 F (478.938,92 euros) TTC et une
estimation prévisionnelle de 28.010.000,00 F (4.270.096,97 euros).
Le forfait de rémunération était réparti comme suit : ATELIER PAC = 1.017.478,31 F (155.113,57
euros) HT soit 1.206.729,28 F (183.964,69 euros) TTC, LEGROS = 675.296,37 F (102.948,27
euros) HT soit 800.901,49 F (122.096,65 euros) TTC, SETRI = 598.594,45 F (91.255,14 euros)
HT soit 709.933,02 F (108.228,59 euros) TTC et NOBLE
= 357.562,87 F (54.510,11 euros) HT
soit 424.069,56 F (64.648,99 euros).TTC.
A la suite de quatre avenants (dont le dernier datait du 30 octobre 2000), qui ont été apportés à
ces dispositions en raison de changement de prestataires, de modification du taux de TVA, de
modification des travaux, des montants et des répartitions suite aux obligations générées par les
contraintes archéologiques, le forfait de rémunération s'est établi à 3.263.181,45 F (497.468,74
euros) HT soit une augmentation du montant initial du marché de 22,36 %. Conformément aux
dispositions de la loi n° 95-127 du 8 février 1995, la commission d'appel d'offres du 10 octobre
2000 a émis un avis favorable à cette augmentation.
Pour ce qui concerne les travaux, un premier projet avait vu le jour en octobre 1994 et obtenu le
permis de construire en juin 1995. Il a été abandonné à la suite des importantes réserves émises
par le service régional de l'archéologie lorraine, les fouilles entreprises en 1995 ayant permis de
matérialiser l'existence de vestiges de deux édifices religieux des XIème et XIIIème siècles. Dans
la même optique, il devenait obligatoire de sauvegarder l'aile reliant le pavillon des hommes à
l'église, préalablement vouée à la destruction.
Les contraintes liées à la préservation du site archéologique, les incidences financières en
corollaire et les différents aléas induits ont conduit les instances du projet à mettre en place une
nouvelle étude. Un second permis de construire a donc été demandé et délivré en décembre
1996.
La construction initialement prévue, très étendue, a été repensée de manière à libérer le secteur
sud qui recèle le patrimoine historique, en un bâtiment à deux étages plus un en sous-sol,
accroché à la galerie ancienne à préserver, le programme de base demeurant identique, avec sa
capacité de 120 lits répartis en trois unités d'hébergement superposées.
Le coût global de l'opération a été estimé à 57.000.000,00 F TTC (8.689.593,98 euros),
l'estimation des travaux (valeur mars 1998) étant de 37.759 860,00 F TTC (5.756.453,55 euros).
Le financement a été prévu comme suit :
La procédure des marchés de travaux a été conduite au cours de l'année 1998 et
le contrôle de
cette opération a permis de constater que la mise en concurrence a été régulièrement réalisée.
Le coût total des travaux s'est élevé à 39.762.959,78 FTTC (6 061 824 euros) ce qui représente
globalement une augmentation de 5,30 % par rapport à l'estimation initiale.
L'ancienneté du projet initial établi en 1995, les difficultés d'attribution de certains lots, le gel du
démarrage des travaux dans l'attente des autorisations nécessaires en raison de l'existence de
vestiges religieux présentant un intérêt archéologique, la défaillance d'un prestataire de service en
cours d'exécution et d'inévitables intempéries ont mis à mal les délais d'exécution des travaux et
été à l'origine de modifications dans la plupart des lots.
Les pièces produites ont permis d'établir que la presque totalité des lots avait été revalorisée en
cours d'exécution, avenants à l'appui, que l'augmentation constatée a rarement excédé 10 % et
qu'elle a alors été autorisée par la commission d'appel d'offres. Les retards intervenus et
imputables aux entreprises ont été sanctionnés par les pénalités.prévues au marché.
La chambre n'a pas d'observation particulière à formuler sur les aspects réglementaires de ces
marchés. Cependant alors que les marchés ont été notifiés, pour la plupart, en octobre 1998, la
durée prévisionnelle des travaux étant de 23 mois, les travaux ne se sont terminés qu'en mai
2001, soit plus de six mois après la date prévue.
D'après l'ordonnateur ce retard s'explique par la réalisation de fouilles archéologiques (37 jours) et
par des journées d'intempérie 49 jours).
La chambre constate que l'observation est fondée puisque le retard n'est que très partiellement
justifié.
7.3
Les marchés de produits lessiviels
Le tableau ci-dessous montre que pendant la période examinée, le poids du linge lavé n'a cessé
de croître. Le coût de ce service a cependant pu être diminué par une meilleure maîtrise de l'eau
utilisée d'une part et d'autre part grâce à la passation de nouveau marchés pour ce qui concerne
tous les produits lessiviels, en 2001.
Sur la période examinée, le dernier marché pour la fourniture de produits lessiviels et de
détergents a été passé en mars 2001 pour une durée de 24 mois. Il s'agit d'un marché négocié n°
01.2001, avec mise en concurrence (art. 104-I-10ème alinéa du CMP), décomposé en 16 lots .
Les pièces produites apportent la preuve de la mise en concurrence et du respect des coûts. Il
apparaît que les fournisseurs choisis, outre leur qualité commune de "mieux disant", offraient
également de façon gratuite pour les lots 10 à 14 l'entretien des machines et le réglage des
doseurs et pour les lots 15 et 16 une technicité permettant de réduire à la fois le temps de contact
des produits et d'optimiser l'utilisation de l'énergie électrique.
7.4
Le centre hospitalier et le nouveau code des marchés publics
A la suite à la parution du décret n° 2004-15 du 7 janvier 2004, le bureau des marchés publics du
centre hospitalier s'est engagé dans la rédaction d'un guide interne de l'achat public. En deçà du
seuil de 20.000 euros hors taxes par opération il est prévu de définir un cahier des charges
sommaire déclinant les besoins et de disposer de trois devis, au-delà de ce seuil des modalités de
publicité adaptée seraient mises en oeuvre. Pour les achats inférieurs à 90.000 euros, le centre
hospitalier envisage de mettre en place un site internet dédié et les "campagnes" d'achats
seraient semestrielles.
La nomenclature des marchés serait assouplie en vue de garantir une cohérence dans la
typologie des achats. Par souci de transparence, le centre hospitalier envisage de continuer à
faire appel à la participation, au sein de la commission d'appels d'offres, des représentants de la
DDASS, du comptable public, de la DDCCRF. Par ailleurs, le centre hospitalier étudie les
modalités de sa participation à la plate forme : achat public.com créée par la Caisse des dépôts et
consignations, France Telecom, Dexia, le Groupe Moniteur et l'UGAP.
La chambre souligne la dynamique dans laquelle le centre hospitalier s'est inscrit en vue de
répondre dans les meilleures conditions aux nouvelles dispositions du code des marchés publics.
En outre, le pharmacien chef de service a engagé des contacts avec son homologue de Bar le
Duc en vue de mettre en place un groupement de commandes dont l'assise serait départementale
dans la mesure où les centres hospitaliers de St Mihiel et de Commercy pourront être parties
prenantes.
8
LES DECHETS HOSPITALIERS ET LES EFFLUENTS LIQUIDES
8.1
La politique générale de gestion des déchets de l'établissement
8.1.1
Des orientations redéfinies en fonction de l'évolution des normes
Le projet d'établissement prévoyait en 1999 la mise aux normes de l'incinérateur du centre
hospitalier qui traitait les déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI). Toutefois,
après une étude coûts-avantages incluant les conséquences des nouvelles normes, le projet a été
abandonné et remplacé par une prestation externe globale confiée après consultation à la société
DECTRA en avril 2002. Le traitement des autres catégories de déchets a également été
externalisé.
8.1.2
Les moyens techniques mis en oeuvre
En ce qui concerne les DASRI, l'établissement s'est inscrit, après une forte implication de l'unité
d'hygiène hospitalière, pour ce qui concerne la définition des besoins et l'analyse des processus,
dans une filière de traitement global incluant le stockage des chariots, le transport et le traitement
des déchets.
Ce processus a été préféré au procédé de banalisation-désinfection qui présentait des surcôuts
importants liés à l'acquisition d'équipements destinés à rendre inerte les DASRI.
Le prestataire livre, 5 jours sur 7, à divers points de l'établissement, des conteneurs normalisés
dans lesquels sont déposés les DASRI qui ont préalablement fait l'objet d'un tri selon un protocole
établi par l'unité d'hygiène (typologie des déchets et sacs identifiés par service). Le ramassage,
sur les quatre points de regroupement, est réalisé à la même fréquence par un véhicule adapté.
Les DASRI sont incinérés sur l'unité de Tronville-en-Barrois (Meuse), l'unité de Créteil constituant
la solution de secours.
L'organisation mise en place est compatible avec le plan régional d'élimination des DASRI, des
dispositions contractuelles sont prévues en vue d'assurer la continuité du service, y compris la
substitution du prestataire.
Par ailleurs l'établissement n'a pas engagé de coopération interhospitalière au niveau du transport
dans la mesure où la fréquence et le véhicule sont en adéquation avec le volume de déchets
d'activités de soins à risques infectieux produits par le centre hospitalier.
Le ramassage quotidien des déchets ménagers et divers, sur les trois sites du centre hospitalier,
est effectué par du personnel avec du matériel appartenant à l'établissement, le traitement des
déchets étant réalisé par la société ATEP. Le stockage intermédiaire est réalisé dans un
compacteur qui fait l'objet d'un enlèvement avec une fréquence moyenne hebdomadaire, en
fonction du taux de remplissage du compacteur qui est ensuite évacué en décharge contrôlée.
La chambre recommande
que les conditions générales du contrat et notamment l'analyse des
coûts fassent l'objet d'une nouvelle étude.
Les déchets spécifiques (verre, déchets toxiques et chimiques) font l'objet d'enlèvements
ponctuels effectués autant que de besoin par des prestataires après production d'un devis.
8.1.3
Les moyens en personnels et les contrôles
L'unité d'hygiène est identifiée comme étant responsable de la collecte et du transport interne des
déchets, elle effectue selon une fréquence hebdomadaire un contrôle dans les conteneurs de
déchets d'activités de soins à risques infectieux, portant sur le respect des consignes de tri par les
services. De plus, l'unité d'hygiène procède mensuellement à des contrôles par échantillonnage,
la traçabilité des anomalies constatées est assurée et les services concernés sont identifiés.
Une campagne d'information, associant dans la présentation l'unité d'hygiène, les services
économiques et la société prestataire, a été réalisée lors de la mise en place de la filière de
traitement externe.
Des études d'impact sont réalisées avant l'achat de fournitures dont l'élimination peut présenter un
choix entre la filière déchets ménagers et la filière DASRI. C'est le cas des déchets liés à
l'incontinence pour lesquels la filières déchets ménagers a été choisie compte tenu du coût trop
élevé de la seconde filière. En ce qui concerne les produits non tissés à usage unique pour le bloc
opératoire, les recommandations de la circulaire n° 138 du 14 mars 2001 sont appliquées et ces
déchets ressortent de la filière des déchets d'activités de soins à risques infectieux.
Par ailleurs, l'unité d'hygiène participe, au sein du comité de lutte contre les infections
nosocomiales, à l'élaboration des protocoles relatifs à la prévention du risque infectieux.
8.2
La gestion des déchets d'activités des soins à risques infectieux
8.2.1
Les tonnages annuels traités et les coûts
8.2.2
Le tri des déchets
Le tri des déchets est réalisé à la source et des sacs de couleur et d'épaisseurs différentes sont
utilisés en conformité avec des consignes écrites, par voie notamment de notes de services, ou
transmises lors de réunions d'information et lors d'interventions dans les services par l'unité
d'hygiène. Par ailleurs, chaque service producteur de déchets d'activités de soins à risques
infectieux dispose d'une grille d'autoévaluation qu'il peut retourner à l'unité d'hygiène.
8.2.3
Le stockage des déchets
Le dépôt des déchets d'activités de soins à risques infectieux est effectué dans des conteneurs de
type vrac, communs à plusieurs services, situés à des points de regroupement.
Pour certains déchets, des lieux de stockage sont signalés comme tels : pour le verre et les piles.
La durée du stockage en ce qui concerne les déchets d'activités de soins à risques infectieux ne
dépasse pas une journée, sauf en fin de semaine ou cette durée peut être au maximum de 48
heures.
Un véhicule de l'établissement procède quotidiennement à la collecte interne des déchets
ménagers, le stockage intermédiaire étant centralisé dans un compacteur enlevé par le prestataire
pour mise en décharge contrôlée selon une fréquence comprise entre 7 et 10 jours.
8.2.4
Le traitement des différents types de déchets
Le traitement de ce type de déchets est entièrement externalisé et réalisé dans l'unité
d'incinération d'ordures ménagères (U.I.O.M.) de Tronville-en-Barrois, appartenant au groupe
Novergie, installation la plus proche de Verdun. Le transport est assuré par le prestataire de
service dans des camions spécialement aménagés pour recevoir les conteneurs spécifiques aux
déchets d'activités de soins à risques infectieux, cependant ces véhicules ne disposent pas d'un
dispositif de pesée embarquée. Après incinération, le bordereau de suivi est retourné par
l'installation destinataire au producteur avec notamment les mentions du tonnage pris en charge,
de l'opération effectuée et de sa date, conformément aux dispositions de l'article R 44-2 du code
la santé publique.
Le coût de traitement de la tonne pour les déchets ménagers était de 117 euros TTC en 2000,
pour 115 euros en 2003, en observant que le tonnage est passé de 434 tonnes en 2001 à 612
tonnes en 2003, soit une progression du tonnage de 41 %.
En ce qui concerne les déchets d'activités de soins à risques infectieux, le coût de traitement de la
tonne en 2003 était de 762 euros TTC, soit un coût plus de six fois supérieur au coût relatif aux
déchets ménagers. Cette réalité économique justifie pleinement l'importance à attacher aux
modalités de tri.
A propos des filières, le centre hospitalier a pris l'attache d'un prestataire en vue de la mise en
oeuvre d'un tri sélectif en recherchant la mise à disposition de conteneurs de grande capacité
pour éviter leur dispersion sur les trois sites.
En ce qui concerne les déchets mercuriels, leur coût d'élimination s'est élevé à 488 euros pour 35
kilos récupérés.
La gestion des déchets radio-actifs ne concerne pas le centre hospitalier de Verdun, cet
établissement ne disposant pas de service de radiothérapie-curiethérapie.
8.3
La gestion des déchets anatomiques
Le centre hospitalier et le crématorium de Bar le Duc ont passé convention pour l'enlèvement et
l'élimination des déchets anatomiques. La société procède à l'enlèvement du reliquaire dans les
36 heures suivant la demande du centre hospitalier, le transport est assuré dans un véhicule
répondant aux normes définies par les articles D.2223-116 et D.2223-121 du CGCT. La prise en
charge des pièces anatomiques conditionnées est réalisée après information d'un responsable de
l'établissement et s'accompagne du bordereau de suivi normalisé qui sera ensuite retourné au
centre hospitalier après traitement par le crématorium. Chacune des deux structures tient un
registre permettant notamment de consigner les dates et l'identification des pièces anatomiques.
Le coût global de la fourniture d'un reliquaire (environ 80 cms / 30 cms) et de son traitement est
de 180,34 euros TTC.
8.4
La gestion des effluents liquides
L'établissement dispose de réseaux séparés pour les eaux usées et les eaux pluviales et il se
réfère à la composition moyenne des effluents pour la zone de collecte donnée par l'agence de
bassin. Les effluents concernent les liquides biologiques devenus faiblement radio-actifs, leur
stockage intermédiaire est réalisé pendant un temps de latence selon le protocole établi par le
CLIN, avant de rejoindre la filière d'élimination des déchets d'activités de soins à risques
infectieux.
Sont également concernés les sels et les boues argentiques et un contrat de récupération et de
traitement a été conclu avec une société de service qui est chargée de la maintenance des deux
cellules écologiques installées dans le service d'imagerie. Le contrat, conclu en juillet 2001, est
renouvelable par tacite reconduction pendant une durée maximum de cinq ans et le forfait de
maintenance annuelle préventive et curative est de 446 euros par appareil. Par ailleurs des titres
de recettes sont émis à l'encontre de la dite société en application de l'article 12 du contrat qui
prévoit le négoce du métal.
Par ailleurs, le centre hospitalier, par marché négocié en date du 15 octobre 2001, a confié à une
entreprise spécialisée l'entretien annuel des réseaux d'assainissement, pour une durée de 36
mois, et pour un montant estimatif de 32.746,50 euros sur la base de 15 jours d'interventions et de
50 tonnes de matières. Le terme de ce contrat interviendra en octobre 2004 et un premier bilan
des estimations précédentes pourrait être réalisé.
Le centre hospitalier ne dispose pas de l'autorisation prévue par la circulaire n° 86-140 du 19 mars
1986 relative au règlement d'assainissement communal, étant précisé que ce texte prévoit la
signature d'une convention spéciale de déversement dans le cas des eaux industrielles et pour
des rejets excédant 6.000 m3 par an.
Enfin, l'article L1331-10 du code de la santé publique prévoit que "tout déversement d'eaux usées
autres que domestiques, dans les égouts publics doit être valablement autorisé par la collectivité à
laquelle appartiennent les ouvrages qui seront empruntés par ces eaux usées avant de rejoindre
le milieu naturel. L'autorisation fixe, suivant la nature du réseau à emprunter ou des traitements
mis en oeuvre, les caractéristiques que doivent présenter des eaux usées pour être reçues".
La chambre prend acte des démarches entreprises par le centre hospitalier auprès du Syndicat
mixte d'assainissement et de transports urbains du Verdunois pour finaliser par une convention
les modalités de déversement applicables à un ensemble hospitalier.
ANNEXE
BILANS
Réponse de l'ordonnateur
LOO21120401.pdf