C

OUR DES

C

OMPTES

L’organisation des soins

psychiatriques :

les effets du plan “Psychiatrie

et santé mentale”

2005-2010

Décembre 2011

Avertissement

Synthèse

du

Rapport public thématique

C

ette synthèse est destinée à faciliter la lecture et

l’utilisation du rapport de la Cour des comptes.

Seul le rapport engage la Cour des comptes.

Les réponses des administrations et des organismes

concernés sont insérées dans le rapport.

Sommaire

Introduction

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

1

Le poids excessif de l’hospitalisation complète

. . . .

7

2

“Santé-justice” : progrès inaboutis

. . . . . . . . . . .

11

3

Un pilotage insuffisant, au détriment d’objectifs

essentiels

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

4

L’organisation territoriale

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

Conclusion

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

Recommandations

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

Présentation

L

es pathologies relevant de la psychiatrie arrivent en France au troisième rang des

maladies les plus fréquentes après le cancer et les maladies cardio-vasculaires. Plus

d'un million de prises en charge sont assurées chaque année pour un coût à la charge du

seul régime général d’assurance maladie de l’ordre de 13 Md€ par an, soit environ 7 %

de ses dépenses.

S'y ajoute un montant indéterminé à la charge d'autres régimes sociaux, et, au titre

notamment de la prise en charge sociale et médico-sociale, de l’État et des collectivités ter-

ritoriales. Le coût économique et social de ces pathologies est au total évalué à quelque

107 Md€ par an en France, montant analogue à celui constaté en Angleterre par exem-

ple.

Cet enjeu majeur de santé publique a fait l’objet au cours des dernières années de mul-

tiples rapports aux recommandations généralement convergentes. Un plan « psychiatrie et

santé mentale » a été mis en œuvre par les pouvoirs publics à compter de 2005. Ses cinq

axes stratégiques étaient décomposés en 12 objectifs opérationnels, déclinés en 33 mesures

donnant lieu à 196 actions.

Afin d'en établir un bilan et d'examiner les leçons à en tirer, la Cour a procédé à une

enquête approfondie en 2011. Cette enquête a été circonscrite aux soins psychiatriques, hors

maladie d’Alzheimer, autres démences et troubles envahissants du développement tels que

les formes d'autisme.

Des visites ont été effectuées dans onze régions, auprès d'une quarantaine d'établisse-

ments psychiatriques ou pénitentiaires et des agences régionales de santé.

Des contacts constants ont été entretenus pendant l’enquête avec le Haut conseil de la

santé publique (HCSP) qui a publié de son côté un rapport d’évaluation de la mise en

œuvre du plan sous un angle plus médical.

L'absence dans la loi d'une mission de service public de la psychiatrie

Un constat central est que la réalisation du plan a été obérée par le flou entourant la

coordination géographique des services hospitaliers et extrahospitaliers : la « sectorisation

psychiatrique », dont la base juridique a, parallèlement, été progressivement estompée. Les

plans régionaux de santé en cours de développement par les agences régionales de santé sont

de nature à remédier partiellement, mais, malgré le plan, cette mission de service public

a été, omise dans la loi « HPST » de 2009. Une des principales recommandations de la

Cour, (liste en annexe de cette synthèse) est de l’instaurer.

Dans sa réponse publiée en annexe du rapport, le ministre du travail, de l’emploi et

de la santé adopte cette recommandation et annonce une concertation avec les professionnels

à cet effet.

Cour des comptes

Le poids excessif de

l’hospitalisation complète

Ce chapitre examine l'impact du

plan sur les prises en charge des patients

et leurs parcours de soins, au regard en

particulier de la bonne articulation des

acteurs. Celle-ci est déterminante pour

la pertinence et la qualité des soins

comme pour prévenir et réduire les

ruptures. L’offre de soins se répartit

entre l’hospitalisation complète, les

alternatives à l’hospitalisation et les

prises en charge ambulatoires assurées

par des structures extrahospitalières ins-

tallées en ville auxquelles s’ajoutent les

consultations en ville.

La réduction du nombre de lits hos-

pitaliers a été poursuivie :

Nombre de lits

2001

2005

2010

Psychiatrie

61 920

58 580

57 410

Générale

59 840

56 500

55 240

Infanto-juvénile

2 080

2 080

2 170

La saturation constatée des capacités

de prise en charge en hospitalisation

complète tient toutefois essentiellement

à l’inadaptation de leur utilisation. En

effet, l'objectif de favoriser les prises en

charge extrahospitalières et de désen-

gorger les lits d’hospitalisation complète

n’a pas été atteint, malgré quelques pro-

grès.

Du fait de courants divisant les pro-

fessionnels de santé de manière parfois

antagoniste, il n’y a, au demeurant, pas

de consensus sur un juste recours à ce

type de prise en charge. La rédaction

très consensuelle du plan n’a guère sur

ce point rapproché les points de vue.

Loin de « décloisonner »

(1)

l’hospi-

talisation,

certaines

mesures

ou

annonces postérieures au lancement du

plan ont ainsi durci clivages et incom-

préhensions, notamment en matière de

sécurité

et

d'hospitalisation

sans

consente-ment. A côté de progrès

remarquables, des situations difficiles

perdurent.

Les hospitalisations inadaptées, les

transferts intempestifs de patients du

fait de suroccupations, les ruptures dans

la prise en charge liées à des change-

ments de résidence, notamment pour les

populations précaires ou pour les per-

_______________

(1) Le HCSP a publié en 2011 une étude réalisée pour lui par le CREDOC sur ce sujet.

Le poids excessif de

l’hospitalisation complète

sonnes incarcérées, sont ainsi relevées

par la Cour. Les alternatives à l’hospita-

lisation demeurent trop peu dévelop-

pées, et le chaînage est encore défaillant

avec les structures médico-sociales. Ces

situations exposent à des risques élevés

de perte d'efficacité de soins par ailleurs

souvent onéreux.

L’augmentation des

effectifs

S’agissant des personnels, le bilan est

en demi-teinte. L’évolution des effectifs

des établissements est mal connue : un

changement de méthodes rend les don-

nées ci-après peu comparables entre le

début et la fin du plan.

Ce dernier a néanmoins permis

d’augmenter les moyens, notamment en

milieu extrahospitalier. Leur estimation

en équivalents temps plein est la sui-

vante :

2005

2010

Médecins salariés

7 800

8 500

Soins

96 000

97 400

Educatifs & soc.

6 300

7 100

TOTAL

110 100

113 000

Internes

1 300

1 550

Libéraux

1 230

1 310

Au 1er janvier 2011, tous modes

d’exercice confondus, les psychiatres

étaient 13 645 en métropole (39,5 %

en exercice libéral exclusif ou mixte, et

60,5 % de salariés), dont plus du tiers en

Ile-de-France. S'y ajoutaient 142 généra-

listes ayant une compétence psychia-

trique, dont 96 salariés.

Alors qu’une correcte répartition

des moyens sur le territoire est essen-

tielle à l’égalité d’accès aux soins, 80 %

des psychiatres exercent dans des villes

de plus de 50 000 habitants.

Les emplois ne sont que difficile-

ment pourvus dans les départements

peu urbanisés. Les mesures prévues

pour inciter les psychiatres à s’y installer

n’ont pas été mises en œuvre.

Plus généralement, le plan n'a pas

traité le problème des postes vacants,

soit un sur cinq postes budgétaires

(1 155 au 1er janvier 2009, taux souvent

proche de celui des autres spécialités).

Une dizaine de cartes illustre dans le

rapport les disparités entre régions ou

départements.

En nombre de psychiatres libéraux

par 100 000 habitants, les inégalités de

répartition se sont légèrement accen-

tuées entre 2000 et 2010 : les écarts

allant du simple au décuple.

Le poids excessif de

l’hospitalisation complète

Il en va de même pour les psychiatres salariés des établissements de santé, soit,

par 100 000 habitants au 1er janvier 2010 :

Le poids excessif de

l’hospitalisation complète

La formation des infirmiers a été

renforcée notamment grâce au tutorat

des agents débutants. Cette action a

bénéficié de 46,7 M€ (à mi-2011),

mesure prolongée jusque fin 2012 afin

de tirer parti des 75 M€ prévus.

De même, les mesures qui visaient à

porter la formation des psychiatres à

cinq années, ou à créer un mastère de

recherche en psychiatrie, sont restées

inappliquées.

Les mesures visant à une accrédita-

tion des instituts de formation d'infir-

miers et à la réorganisation des stages

ont, elles, été abandonnées.

Cour des comptes

« Santé-justice » :

progrès inaboutis

Ce chapitre du rapport analyse le

principal programme consacré à une

population donnée. Le programme

« Santé-justice »

(2)

s’adresse à la popula-

tion pénitentiaire. Jusqu’à 40 % des

quelque 65 000 détenus font l’objet d’un

suivi psychiatrique ou en addictologie.

Le cumul de troubles mentaux et de

précarité accroît fréquemment les diffi-

cultés de réinsertion sociale et profes-

sionnelle comme de stabilisation médi-

cale.

S’y ajoute, en cas de faux pas, le

risque d'une réincarcération suivie d'une

dégradation pathologique.

Les douze mesures prévues n’ont

été mises en œuvre que partiellement,

tardivement ou à un niveau non rensei-

gné. En 2010, les 173 sites carcéraux

concernés disposaient de 157 psychia-

tres ETP, organisés en 26 services

médico-psychologiques

régionaux

(SMPR). Le plan ne leur a apporté, entre

2005 et 2008, que 5 M€ de crédits de

fonctionnement

additionnels.

En

revanche, 134,5 M€ (cinq fois plus que

prévu) ont été affectés aux investisse-

ments, de sécurité principalement.

Un nombre plus élevé que prévu

d'unités hospitalières spécialement amé-

nagées (UHSA) a ainsi été financé. Une

UHSA est édifiée et gérée dans le res-

pect des normes hospitalières mais éga-

lement carcérales, au sein d’un établisse-

ment psychiatrique. Sa sécurité externe

est assurée par l'administration péniten-

tiaire.

Une seule unité avait été mise en ser-

vice fin 2010, 16 autres, généralement de

60 lits, étant échelonnées d’ici 2019.

La priorité conférée à l'amélioration

des locaux, dont la vétusté n’est que len-

tement résorbée, et à leur sécurisation

était nécessaire. En revanche, l'optimi-

sation et la continuité des parcours de

soins et de leur débouché vers une réin-

sertion sociale, n'ont pas toujours béné-

ficié d'une égale attention.

Des difficultés de coordination sub-

sistent à plusieurs niveaux. Des dossiers

de réinsertion de patients libérables ne

trouvent pas tous des solutions rapides

et certains demeurent ainsi durablement

sans réponse.

En milieu pénitentiaire, quelque 8 %

des consultations par an sont annulées

au dernier moment, soit du fait des

patients, soit par défaut de disponibilité

de personnels assurant les transferts

internes des détenus. Il en résulte une

__________________

(2) La loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychia-

triques a été publiée après l’enquête de la Cour ; sa mise en œuvre n’est donc pas analysée.

“Santé-justice” : progrès inaboutis

sous-utilisation, qui équivaut à des

dizaines d’ETP de personnels psychia-

triques.

Ce taux atteint 54 % dans le

Limousin, 28 % dans le Nord-Pas-de-

Calais. Selon l'administration péniten-

tiaire, les horaires des personnels psy-

chiatriques ne sont pas toujours adaptés.

Ces distorsions sont onéreuses, au détri-

ment des soins.

A la stigmatisation sociale des préve-

nus, détenus et des anciens détenus,

s’ajoutent pour les services péniten-

tiaires d’insertion et de probation «

de

réelles difficultés (…) il devient en conséquence

impossible de trouver des hébergements stables,

permettant notamment de maintenir la conti-

nuité des soins

», comme le souligne le

ministère de la justice.

Comme le soulignent les rapports

du contrôleur général des lieux de priva-

tion de liberté, il reste à réduire de mul-

tiples situations d’insalubrité, de promis-

cuité, de déficiences en effectifs et en

formation.

Il a ainsi manqué une stratégie cré-

dible et équilibrée entre les exigences

parfois contradictoires qui entourent les

enjeux de protection des personnes et

des libertés.

Le plan d’actions stratégiques 2010-

2014 du ministère de la justice prévoit

des actions plus importantes et mieux

structurées. Au regard de l'objectif de

80 000 places pénitentiaires en 2017, les

capacités de prise en charge psychia-

trique seront encore plus insuffisantes à

moyen terme, si le temps disponible

pour les consultations n'est pas opti-

misé, et si les moyens de suivi postpénal

comme leur efficacité ne sont pas ren-

forcés.

Dans sa réponse, le ministre de la justice

annonce des dispositions prenant en compte les

recommandations formulées en conséquence.

L'absence d'audits internes et de mesures contre la fraude

L'inspection générale des affaires sociales a consacré une vingtaine de rapports aux

établissements psychiatriques depuis 2005. L'absence d'audit interne au ministère

jusqu'en 2010 a, en revanche, obéré son aptitude à contrôler l'efficacité du plan, les

risques y afférents et la fiabilité des statistiques.

Un test a montré que, dans une région, chacun des trois psychiatres les plus

actifs s'étaient fait rembourser en 2009, en moyenne, 63 consultations par jour, la

moyenne nationale étant de 11,5. Il n'y avait pas jusqu'à maintenant d'indicateurs

appropriés de détection de tels abus, mais des fraudes en matière de médicaments ont

été sanctionnées. La Caisse nationale d'assurance maladie a prévu une campagne de

contrôles.

Cour des comptes

Un pilotage insuffisant, au

détriment d’objectifs

essentiels

Ce chapitre analyse le mode de pilo-

tage du plan et ses conséquences au

regard notamment des objectifs impor-

tants qu’il s’était fixés en matière de ren-

forcement des effectifs, de modernisa-

tion immobilière et de développement

de la recherche.

Le pilotage du plan, initialement

robuste, s'est délité mi-2007. La réparti-

tion, la maîtrise et le suivi des moyens

nouveaux - personnels, investissements,

recherche - en ont été d'autant plus

affectés que leur financement était iné-

gal. Ce financement a été important en

matière de sécurité, difficilement identi-

fiable en matière de création d'emplois,

et très insuffisant en recherche.

Nombre de données financières et

statistiques sont encore provisoires et en

cours d’expertise, ce qui explique qu’un

bilan exhaustif n’ait pas été établi. Ainsi,

n’y a-t-il pas encore d’indicateurs pour

suivre les quatre objectifs en matière

psychiatrique de la loi relative à la poli-

tique de santé publique de 2004, aux-

quels le plan s’est référé.

Des progrès sensibles ont toutefois

été accomplis dans la collecte annuelle

de données, grâce aux investissements

informatiques financés dans le cadre du

plan.

Sous ces fortes réserves, trois don-

nées caractérisent l’apport financier du

plan :

540 M€ de subventions ont été

versés au titre des exercices 2005 à 2008,

dont 36 M€ par l’Etat et le solde par l’as-

surance maladie ;

Depuis 2009, l’assurance maladie

verse 229 M€ par an pour reconduire

des actions du plan ;

jusqu' 1,8 Md€ auront été affectés

entre 2005 et 2017, aux investissements

immobiliers et de sécurité.

Ces derniers sont pour moitié finan-

cés par l’assurance maladie (Fonds de

modernisation

des

établissements

publics et privés de santé, FMESPP), et

pour moitié à la charge des établisse-

ments, par redéploiement interne ou

endettement.

Ces trois principales aides ont repré-

senté une augmentation annuelle infé-

rieure à 2 % des moyens, au regard des

13 Md€/an que représente la psychia-

trie pour l’assurance maladie obligatoire.

Ce dernier financement a connu une

croissance moindre en psychiatrie qu’en

médecine, chirurgie et obstétrique pen-

dant la durée du plan : aussi les mesures

du plan paraissent-elles avoir été finan-

cées par redéploiement ciblé, et non pas

par des crédits additionnels.

Un pilotage insuffisant,

au détriment d’objectifs essentiels

Un programme immobilier important, mais

en retard

Au plan immobilier, domaine dont le plan soulignait les graves déficiences, 329

opérations ont été prévues, dont plus de la moitié restent à livrer, d’ici 2017 :

Année de mise en service

Nombre d’opérations

2005

1

2006

7

2007

19

2008

31

2009

39

2010

18

2011

91

2012

26

2013-2014

12

Ultérieur

58

Date inconnue

27

Total

329

Projets abandonnés

25

Dispersés entre des centaines d'opé-

rations de mises à niveau, en soi néces-

saires et urgentes, ces financements ont

à ce stade abouti au maintien de sites

inégalement fonctionnels, parfois avec

retard. Les prix de revient au mètre carré

ont été très hétérogènes.

Les établissements les plus anciens,

souvent en partie très dégradés, les ex,

« centres

hospitaliers

spécialisés »

(CHS), ont bénéficié de la moitié des

crédits, pour le tiers des projets ainsi

financés.

Les investissements extrahospita-

liers ont, pour leur part, été limités à

12 % du total. Ce niveau est inférieur à

ce qu'appelait la stratégie de changement

en faveur d’un décloisonnement, c'est-à-

dire de services en milieu ouvert, pro-

pices à une meilleure réinsertion sociale.

Un effort important a été ainsi

engagé pour améliorer la qualité et la

sécurisation du parc hospitalier psychia-

trique, mais sans pour autant l'amener

partout au même niveau que les autres

établissements de santé.

Un pilotage insuffisant,

au détriment d’objectifs essentiels

Cette modernisation, trop concen-

trée sur les structures d’hospitalisation

complète, n’a pas été guidée par une

stratégie claire et appropriée, faute d’in-

viter avantage à réorienter en profon-

deur les modes de prise en charge pour

prévenir ou abréger l'hospitalisation.

La réponse du ministre du travail et de la

santé annonce un prochain inventaire du patri-

moine hospitalier, ainsi que des mesures d’amé-

lioration de la mise en œuvre et du suivi des opé-

rations immobilières.

La recherche en psychiatrie demeure

la parente pauvre de la recherche en

santé. La recherche épidémiologique en

particulier reste insuffisante. Au regard

des enjeux, le constat négatif que for-

mulait déjà le plan en 2005 demeure

valide.

Le plan avait ainsi classé la recherche

en sciences humaines et sociales parmi

celles «

qui ne sont pas suffisamment dévelop-

pées et doivent faire l’objet d’un soutien priori-

taire

», mais il n'a rien prévu ni suscité

pour pallier cette faiblesse.

Seuls les programmes hospitaliers

de recherche clinique (PHRC) ont béné-

ficié, par redéploiement d’autres sec-

teurs, de moyens nouveaux : l'assurance

maladie a apporté, pour l'essentiel hors

plan, 12,3 M€ à 46 équipes entre 2006 et

2009 (plus du tiers à l'AP-HP et Sainte-

Anne), puis 3,4 M€ à 42 équipes régio-

nales.

L'Agence nationale de la recherche a

lancé un appel à projet « Maladie

Neurologiques et psychiatrie » pour

2008-2010, créé un groupe de travail

« santé mentale et addictions » et, pour

la première fois, un programme « Santé

mentale et addiction » (SAMENTA).

Cour des comptes

L’organisation territoriale

Le chapitre IV, enfin, traite de l’or-

ganisation territoriale des prises en

charge : la « sectorisation » psychia-

trique. Ce mode d’organisation spéci-

fique des prises en charge psychiatrique

depuis un demi-siècle a fait l’objet d’une

progressive mise en déshérence, abou-

tissant à un flou préoccupant sur le

cadre organisationnel dans lequel doi-

vent désormais s’inscrire les soins en

psychiatrie.

La mise en œuvre du plan s’est

déployée entre une stratégie nationale de

suppression de la sectorisation et, faute

d'une déclinaison crédible sur le terrain,

son maintien de facto, entraînant une

confusion extrêmement dommageable.

Les quelques 107 territoires de santé

pourraient intégrer un maillage de proxi-

mité assurant la pérennité des acquis des

secteurs et remédiant à leurs insuffi-

sances. Cela aiderait à instaurer une

meilleure cohérence entre les capacités

de prise en charge sur la base de réfé-

rences, sinon de normes, à homogénéi-

ser

Mais à ce stade, le plan a insuffisam-

ment apporté à la fois à l’accroissement

des moyens extrahospitaliers et à la

diminution à due concurrence des capa-

cités en hospitalisation complète.

L’atteinte de cet objectif central

suppose que les agences régionales de

santé (ARS) planifient les capacités de

prise en charge ambulatoire ou en hos-

pitalisation à temps partiel en fonction

des besoins, en tenant compte de l’offre

non sectorisée, publique et privée, afin

de garantir à tous les patients une prise

en charge diversifiée et de proximité.

Les ARS élaboraient, fin 2011, leurs

plans stratégiques régionaux de santé

que suivront des schémas d’organisation

(soins, prévention, médico-social) et de

projets territoriaux de santé issus des

travaux des conférences de territoires. Il

est donc urgent que soient sans délai

redéfinis et clarifiés les missions et les

modes d’action des différents acteurs.

Les spécificités de la psychiatrie, qui

impliquent notamment une prise en

charge précoce, une ouverture sur le

médico-social et souvent la nécessité

d’actions de réinsertion, rendent ainsi

nécessaire la définition d’une nouvelle

mission de service public qui lui serait

propre.

Le ministre de l’enseignement supérieur

annonce dans sa réponse divers moyens par les-

quels son administration « s’appuiera sur le

rapport de la Cour des comptes pour améliorer

encore l’accompagnement de cette discipline et

renforcer l’excellence de la recherche française

dans ce domaine ».

Conclusion

L

e plan « psychiatrie santé mentale », sujet central de l'enquête de la Cour, a incontesta-

blement joué un rôle de catalyseur sur le terrain. Le ministère de la santé a évalué en

2009 le degré d'exécution des 33 mesures et 196 actions du plan. Un quart des actions étaient

déconcentrées ; leur hétérogénéité et celle des prestations ne permettent pas d'en tirer des indicateurs

nationaux et significatifs.

Aucun tableau n'a rendu compte du degré de réalisation des trois-quarts des autres actions,

d'importance très variable. Le plan a ainsi souffert d'une maîtrise très insuffisante de la méthodo-

logie qu'appelle la gestion d'un plan de santé publique. Dans ces conditions, le degré de réalisation

du plan est difficilement pondérable. La Cour s'y est néanmoins attachée au niveau des 33 mesures,

dans le tableau ci-après.

Ce tableau rappelle aussi que les objectifs étaient tous formulés en termes de moyens, et non pas

de résultats thérapeutiques, tant ceux-ci ne peuvent le plus souvent être évalués qu'à moyen et long

terme.

Le rapport d'évaluation réalisé par le Haut conseil de la santé publique (HCSP) concomitam-

ment à l'enquête de la Cour conforte les observations de la Cour, et il apporte d'autres études de cas

et appréciations dans les domaines qui sont les siens.

Au regard du constat très critique que dressait le plan en avril 2005, des progrès réels ont certes

permis de modifier significativement l'état des lieux, qui était marqué par l’insuffisance persistante

des structures alternatives en amont comme en aval de l’hospitalisation.

Toutefois, nombre d’actions apparaissent inachevées, et nombre de points d'inflexion majeurs

restent en chantier.

Ainsi, plus de 10 000 personnes demeurent en service psychiatrique aigu alors que leur état de

santé leur permettrait, grâce à une prise en charge adaptée, d'accéder à une autonomie accrue.

Une remobilisation est donc à opérer autour d'un ensemble plus sélectif de priorités et de

mesures, afin de soigner chacun avec la dignité à laquelle il a droit en France, conformément aux

attentes des patients, de leurs familles et des professionnels.

L'enjeu est désormais de réorganiser les soins, en préservant les bénéfices de leur sectorisation,

en renforçant une coordination de proximité.

Une politique de redéploiement plus active des moyens hospitaliers au profit des structures

extrahospitalières est donc nécessaire.

Elle devra tenir compte du contexte de déséquilibre financier de l'assurance maladie, qui offre

des marges de manœuvre très limitées pour l'affectation de moyens nouveaux.

Le ministre du travail, de l’emploi et de la santé annonce dans sa réponse un nouveau plan

consacré à la psychiatrie et à la santé mentale et précise que, déjà en cours de concertation, ce plan

« pourra s’appuyer largement sur les orientations retenues par la Cour ».

Conclusion

Recommandations

Les 23 recommandations opéra-

tionnelles formulées par la Cour visent

à traduire les quatre grandes orienta-

tions stratégiques suggérées par le pré-

sent rapport :

en premier lieu, la définition et

la mise en œuvre d'une mission de ser-

vice public visant l'ensemble de la psy-

chiatrie (au lieu de la seule hospitalisa-

tion

sans

consentement

comme

jusqu’à maintenant) ;

Cette redéfinition devrait préserver

les acquis de la sectorisation et clarifier

la stratégie. Une telle mission et la

contractualisation qu'elle implique

avec ses acteurs faciliteraient la réorga-

nisation et la hiérarchisation de l'offre

de soins. Le « secteur », à condition

d'évoluer, demeure plus une solution

qu'un problème.

en deuxième lieu, il convient de

plus vigoureusement réduire les dispa-

rités géographiques, par redéploiement

en raison des contraintes financières

de l'assurance maladie, en renforçant la

priorité affectée aux alternatives de

proximité ;

en troisième lieu, la réforme du

financement des soins psychiatriques

doit être élaborée et mise en œuvre.

Les progrès du plan en matière d'in-

formatisation

et

de

statistiques

devraient permettre de ne plus différer

cette remise en ordre, au profit des

structures extrahospitalières ;

enfin, le renforcement de l'effi-

cience et de l'efficacité des soins

appelle

un

renforcement

de

la

recherche et de l'épidémiologie.

Récapitulatif des recommandations

Prises en charge

1. Continuer à développer et à

diversifier l'offre sanitaire extrahospita-

lière, médico-sociale et sociale, notam-

ment pour renforcer l’autonomisation

et la réinsertion sociale des personnes ;

2. évaluer

les

performances,

notamment en termes de délais d'at-

tente pour obtenir un avis médical spé-

cialisé ou une admission dans les struc-

tures, ainsi que d'adaptation aux

besoins des personnes hospitalisées à

temps plein de manière inadéquate ;

3. inclure dans la mission de ser-

vice public de psychiatrie la charge de

repérer, d’analyser et de corriger loca-

lement les ruptures de prise en charge

et des délais d’attente, quelles qu’en

soient les causes ;

4. faire évoluer les modalités

d'organisation et de gestion interne des

établissements pour mieux distinguer

les moyens attribués aux structures

intra- et extrahospitalières et limiter la

fongibilité entre les deux ;

5. renforcer l'organisation et la

permanence des services d'urgences

psychiatriques ;

6. harmoniser la conception, la

répartition et l'emploi des unités pour

malades difficiles ;

7. réformer le financement de la

psychiatrie par l’assurance maladie, sur

la base d'une tarification prenant en

compte la spécificité des prises en

charge psychiatriques.

Santé-Justice

8. publier les circulaires relatives

à la coordination entre l'administration

pénitentiaire et les professionnels de

santé, en prenant en compte l’article

D.90 du code de procédure pénale

dans les protocoles santé-justice, et en

harmoniser la mise en œuvre ;

9. développer des normes et des

indicateurs pour la prise en charge des

patients sous main de justice, y com-

pris au stade postpénal, en renforçant

sa coordination médicale et sociale

comme prévu par le plan d’actions

stratégiques 2010-2014 ;

10. mettre aux normes hospita-

lières établies en 2011 l'ensemble des

locaux pénitentiaires où sont délivrés

des soins ;

11. améliorer la gestion du

temps de consultation dans les établis-

sements pénitentiaires.

Pilotage

12. Mieux coordonner à un

niveau interministériel la politique en

matière de psychiatrie, notamment

entre les ministères de la justice et de la

santé, y compris pour les personnes

placées sous main de justice, ainsi que

son suivi sur la base de tableaux de

bord fiabilisés ;

13. renforcer le pilotage et le

suivi nationaux et régionaux de la psy-

chiatrie ;

14. consolider le financement et

la gestion de la Mission nationale d’ap-

pui en santé mentale dans des condi-

tions conformes à la réglementation en

vigueur ;

Recommandations

Indicateurs

15. développer les sources épi-

démiologiques et statistiques afin de

mettre en œuvre des indicateurs de

santé publique en psychiatrie, à partir

d’une exploitation plus rapide et mieux

coordonnée des données et en ne met-

tant pas en exergue des objectifs

dépourvus d'instruments de suivi.

Financement

16. Distinguer clairement dans

les plans de santé publique et leurs

bilans les mesures pérennes des crédits

non reconductibles, et les mesures nou-

velles, de celles financées par redéploie-

ment.

Ressources humaines

17. Mettre en œuvre un plan à

moyen terme de formation initiale et

continue des personnels intervenant en

psychiatrie ;

18. consolider la mise en œuvre

du tutorat des personnels nouvelle-

ment recrutés, avec des mesures incita-

tives appropriées ;

19. réduire les écarts de rémuné-

ration entre exercice hospitalier et exer-

cice libéral (recommandation réitérée).

Investissements

20. Mettre en conformité avec

des normes nationales les établisse-

ments et services accueillant des

malades mentaux, y compris en milieu

carcéral ;

21. interdire le versement inté-

gral de subventions d’investissement

avant service fait, et subordonner le

versement de leur solde à la mise en

service effective des équipements sub-

ventionnés ;

Recherche

22. Assurer une coordination de

la recherche en psychiatrie, toutes disci-

plines réunies ;

Organisation territoriale

23. Définir dans le code de la

santé publique une mission de service

public de proximité, spécifique à la psy-

chiatrie, en assurant la pérennité des

atouts de la politique de secteur. ;

24. déterminer les conditions

d’autorisation et de fonctionnement de

chacune des diverses activités pouvant

exister en psychiatrie ;

25. mettre en place une hiérar-

chisation cohérente entre l'offre de

soins de proximité et les structures spé-

cialisées desservant des territoires plus

larges ;

26.

généraliser

les

conseils

locaux de santé mentale, regroupant

sur un territoire l’ensemble des acteurs

de la psychiatrie, les généralistes, et

leurs partenaires, notamment les collec-

tivités territoriales.