C20 G/MCL
6, Cours des Roches - B.P. 226 - Noisiel - 77441 Marne la Vallée Cedex 2
Tel.
01.64.80.88.88
Fax
01.64.80.87.26
L
e
P
résident
NOISIEL, le 16 JAN. 2007
N°/G/149/07-035-E
N° 06-0590 R
RECOMMANDE AVEC A.R.
Monsieur le Directeur,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations
définitives arrêtées par la Chambre régionale des comptes d’Ile-de-France sur la gestion du
Centre hospitalier de COURBEVOIE – NEUILLY-SUR-SEINE.
Je tiens à vous informer qu’à l’expiration du délai d’un mois prévu par l’article
L. 241-11 du Code des juridictions financières, la Chambre n’a reçu aucune réponse écrite
destinée à être jointe au rapport.
Conformément à la loi, ce document final qui lui a été adressé directement par mes
soins, devra être communiqué par le président au conseil d’administration
dans les conditions
prévues par l’alinéa 5 de l’article précité. Dès la plus proche réunion du conseil
d’administration, le document final sera considéré comme un document administratif
communicable à toute personne en faisant la demande, dans les conditions fixées par la loi
n° 78-753 du 17 juillet 1978.
Vous voudrez bien informer le greffe de la Chambre de la date à laquelle le rapport
d’observations aura été porté à la connaissance du conseil d’administration.
Enfin, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 241-23 du code
précité, le rapport d’observations est transmis au préfet, au directeur de l’Agence régionale de
l’hospitalisation et au trésorier-payeur général des HAUTS-DE-SEINE.
Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée.
Christian DESCHEEMAEKER
P.J-1
Monsieur le Directeur
du Centre hospitalier de COURBEVOIE – NEUILLY-SUR-SEINE
39, boulevard du Général Leclerc
92202 NEUILLY-SUR-SEINE CEDEX
S4206029207 MP
1/16
RAPPORT D'OBSERVATIONS
DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE COURBEVOIE-NEUILLY-SUR-SEINE
Exercices 1998 et suivants
__________
S O M M A I R E
1. Rappel de la procédure et champ du contrôle
...................................................
2
2. Présentation de l’établissement
..........................................................................
2
3.
L’activité de l’établissement
.............................................................................
3
4.
La situation financière du CHCN
......................................................................
4
4.1.
La sous-évaluation des dépenses de personnel dans les budgets
...............................
4
4.2.
Fiabilité des comptes
...........................................................................................................
5
4.2.1.
Les reports de charges
................................................................................................................
5
4.2.2.
La taxe sur les salaires
...............................................................................................................
6
4.2.3.
Les restes à recouvrer sur exercices antérieurs
..........................................................................
7
4.3
Les dépenses d’exploitation
...............................................................................................
7
4.3.1.
Evolution de la dotation globale
.................................................................................................
7
4.3.2.
L’évolution des dépenses de personnel et de l’activité de l’établissement
................................
8
4.3.3.
Les charges d’exploitation à caractère hôtelier et général
..........................................................
9
5.
La tarification à l’activité et le contrat de retour à l’équilibre financier
......
11
6.
Les investissements : le projet de restructuration du CHCN
......................
13
6.1
Le projet quinquennal d’établissement 2001-2005
.........................................................
13
6.2.
Le coût prévisionnel
..........................................................................................................
14
6.3.
Le financement des opérations et la gestion de la dette
...............................................
15
7.
Conclusion
.......................................................................................................
16
S4206029207 MP
2/16
1. Rappel de la procédure et champ du contrôle
La chambre régionale des comptes a procédé, dans le cadre de son programme de
travail, à l’examen de la gestion du Centre hospitalier de Courbevoie – Neuilly-sur-Seine sur
les exercices 1998 à 2004.
Monsieur Jean-Louis LUMINEAU directeur en fonction pendant toute la période
sous contrôle et le président du conseil d’administration ont été informés de l’ouverture du
contrôle par lettre en date du 23 septembre 2005.
L’entretien préalable prévu à l’article L 241-7 du code des juridictions financières
a eu lieu le 21 mars 2006 avec le directeur de l’établissement.
Lors de sa séance du 28 avril 2006,
la Chambre a formulé des observations
provisoires qui ont été adressées à M. LUMINEAU. Par ailleurs, le président du conseil
d’administration et le directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Ile-de-France ont
également été destinataires d’extraits dans le cadre de la procédure contradictoire prévue par
la loi. Le président du conseil d’administration a répondu le 4 septembre 2006.
Lors de sa séance du 30 octobre 2006, la Chambre a examiné la réponse écrite de
Monsieur LUMINEAU, enregistrée au greffe le 29 août 2006, et a formulé des observations
définitives.
Le contrôle a porté sur la situation budgétaire et financière de l’établissement
depuis la fusion des établissements de Neuilly-sur-Seine et de Courbevoie, sa préparation au
nouveau mode de financement des établissements de santé, la mise en oeuvre du contrat de
retour à l’équilibre financier ainsi que le projet de restructuration architecturale de
l’établissement.
2. Présentation de l’établissement
Le Centre hospitalier Courbevoie – Neuilly-sur-Seine (CHCN) est issu de la
fusion, effective au 1
er
janvier 1998, du CH de Courbevoie La Défense et du CH de Neuilly-
sur-Seine, suite à une décision du directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation d’Ile-
de-France en date du 8 octobre 1997 approuvée par les conseils municipaux de Courbevoie et
de Neuilly-sur-Seine, le 12 décembre 1997.
La fusion a abouti à la restructuration complète des activités médicales avec
notamment la concentration sur le site de Neuilly des activités de médecine, chirurgie et
obstétrique (MCO) et sur le site de Courbevoie, des activités de soins de suite et réadaptation
(SSR), de long séjour et de psychiatrie. Le projet d’établissement 2001-2005 du CHCN,
approuvé le 25 juin 2001, a intégré la restructuration architecturale complète des deux
établissements.
S4206029207 MP
3/16
Le CHCN est un établissement pluridisciplinaire ayant une autorisation pour 212
lits et places de court séjour, 76 lits de soins de suite et réadaptation, 102 lits de soins de
longue durée et 101 lits de psychiatrie adulte non encore installés. En 2004, en moyenne, 337
lits ont été ouverts. Situé dans le secteur sanitaire n° 3 Paris Ouest , le CHCN évolue dans un
contexte de forte concurrence, tant en raison de la densité médicale observée dans le
département que du nombre important de structures sanitaires publiques et privées. Cette
concurrence est
particulièrement importante dans les disciplines chirurgicales.
Par ailleurs, il est noté qu’après une première autorisation de création de 9 places
d’hôpital de jour de rééducation fonctionnelle accordée par arrêté du Préfet de Région en date
du 18 mars 1996, la demande de conversion de 28 lits de chirurgie en 18 lits de soins de suite
et 10 places de réadaptation fonctionnelle a été autorisée après avis favorable du Conseil
régional d’organisation sanitaire et social le 4 juillet 2001. Ces mesures n’ont pas été encore
mises en oeuvre. Seules trois places de rééducation ont été ouvertes au 1
er
juillet 2005.
Doté d’un centre périnatal de niveau IIB qui est un axe fort de son activité et d’une
unité pour l’accueil des urgences, le Centre hospitalier de Courbevoie – Neuilly-sur-Seine se
positionne comme un établissement généraliste de proximité.
3.
L’activité de l’établissement
Depuis la fusion, entre 1998 et 2005, le Centre hospitalier de Courbevoie –
Neuilly-sur-Seine a enregistré la perte d’un quart de son activité ainsi qu’en témoignent les
indicateurs d’entrées et de séjours.
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
évol./ 6
ans
total entrées
10 837
10 771
9 715
8 921
9 155
7 840
7 734
7 940
-26,73%
dt
MCO
10 198
10 153
9 168
8 401
8 532
7 322
7 239
7 391
-27,53%
total journ.
126 895
123 031
118 096
114 060
115 954
109 237
110 030
114098
-10,08%
dt
MCO
53 627
49 732
42 904
40 528
41 295
37 449
36 456
39 671
-26,02%
C’est entre 1999 et 2004 que la baisse de l’activité MCO est la plus marquée avec
une diminution du nombre d’entrées de 29 % et du nombre de journées d’hospitalisation de
27 %. L’activité reprend en 2005. Selon le directeur, cette reprise se confirmerait en 2006.
L’indicateur de valorisation de l’activité que sont les points ISA
1
, est également
orienté à la baisse entre 1999 et 2003. En quatre ans, le nombre de points ISA produits par le
CHCN chute de plus de 30 %.
1999
2000
2001
2002
2003
2003/1999
Points ISA
12 208 347
10 732 368
9 906 036
10 090 000
8 366 440
-31.47%
1
Indice synthétique d’activité
S4206029207 MP
4/16
Après 2003, la valorisation en points ISA disparaît. Elle est remplacée par la
valorisation T2A
2
. La comparaison entre 2004 et 2003 montre une diminution de cette
valorisation de –5,5 %.
Le nombre de séjours, tel que fourni par le PMSI
3
, chute lui aussi, de l’ordre de
20 % entre 2000 et 2005, entre 16 et 21 % selon qu’il s’agit de l’ensemble des séjours ou des
séjours MCO.
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2005/2000
Séjours totaux
13 143
11 702
12 226
10 230
10 628
11073
-15.74%
séjours MCO
10 364
9 009
9515
7 880
8 046
8155
-21.31%
En 2004, les lits MCO représentent 36,5 % du nombre total de lits ouverts
(123/337).
Qualitativement, le casemix de l’hôpital est concentré sur un nombre limité de
groupes homogènes de séjours ou GHS : les 8157 séjours de l’année 2005 se répartissent sur
333 GHS sur les 696 existants. 72 GHS (qui correspondent à 6032 séjours) produisent 80 %
de la valorisation totale.
La fermeture des lits de chirurgie ainsi que les travaux consécutifs à la
restructuration architecturale de l’établissement sont pour une grande part responsables de la
baisse d’activité observée. La mise en service progressive des activités médicales à la fin des
travaux de phase I
du site de Neuilly a ainsi permis d’enregistrer une évolution du nombre des
séjours MCO de 1,35 % en 2005 (l’essentiel de la croissance 2005 du nombre des séjours totaux
étant portée par l’activité de moyen séjour (+22,2 %).
Avec une perte d’activité comprise entre 25 et 30 % sur la période sous revue, et
sans qu’il soit attendu une corrélation entre le niveau d’activité et le niveau des moyens
consommés par l’établissement alors que l’on fonctionnait encore sous le régime de la
dotation globale, il eût été souhaitable d’enregistrer un infléchissement même modéré des
dépenses.
4.
La situation financière du CHCN
4.1.
La sous-évaluation des dépenses de personnel dans les budgets
Le budget est l’acte par lequel sont prévues et autorisées les recettes et les
dépenses annuelles. Il en résulte un plafond quant au montant des dépenses que l’ordonnateur
peut engager et mandater, dans la limite des autorisations budgétaires.
Conformément à l'article R 6145-11 du code de la santé publique (auparavant
R 714-3-8), le budget, qu'il s'agisse du budget primitif ou des décisions modificatives, doit être
voté en équilibre réel.
2
Tarification à l’activité
3
Programme de médicalisation des Systèmes d’Information
S4206029207 MP
5/16
Pour cela, le budget doit remplir les trois conditions suivantes :
- la section d'investissement et chacune des sections d'exploitation doivent être votées en
équilibre ;
- les recettes et dépenses doivent être évaluées de façon sincère ;
- le remboursement de la dette en capital ne doit pas être financé par le produit des emprunts
sauf dans le cas de renégociation de la dette d'emprunt de l'établissement.
A cet égard, l’examen des budgets primitifs approuvés par la tutelle révèle
certaines anomalies. En particulier, les crédits ouverts au budget primitif pour les dépenses
d’exploitation du « groupe fonctionnel 1 », qui regroupent toutes les charges de personnel
sont systématiquement inférieurs aux consommations de l’année précédente, sans tenir
compte de l’évolution des effectifs, de la mise en place de la réduction du temps de travail, ou
du GVT (estimé à 1% par an par l’Agence régionale de l’hospitalisation dans le contrat de
retour à l’équilibre financier). Il en est de même, en ce qui concerne la quasi-absence de
dotation, aux budgets primitifs 2003 et 2004, relative à la taxe sur les salaires.
Le report d’inscription de ces dépenses obligatoires a permis de budgéter et de
réaliser d’autres dépenses que l’hôpital n’avait, en fait,
pas les moyens d’engager.
Bien que le budget primitif n’épuise pas toute l’autorisation budgétaire annuelle,
(les décisions modificatrices pouvant intervenir tardivement), il doit rester un outil de
prévision et doit intégrer toutes les dépenses obligatoires.
Aussi, même si le mandatement des dépenses de personnel s’effectue en toute
régularité dans le cadre des crédits ouverts au budget primitif et dans les décisions
modificatives, la Chambre recommande une plus grande rigueur dans l’exercice de prévision
des dépenses du groupe I et insiste sur l’exigence de sincérité du budget définitivement
adopté.
Selon le directeur, l’établissement a inscrit l’ensemble des charges se rapportant à
l’exercice dans l’EPRD 2006. La chambre prend acte de cette évolution positive de la
prévision budgétaire.
4.2.
Fiabilité des comptes
4.2.1.
Les reports de charges
Le principe d’indépendance des exercices impose que les comptes présentés pour
un exercice n’empiètent pas sur les comptes de l’exercice passé ou des exercices à venir.
Contrastant avec ces principes, les reports de charges ont pour effet d’altérer la
signification des résultats annuels. Ils ont également pour conséquence de grever les marges
de manoeuvre de l’exercice suivant.
S4206029207 MP
6/16
Entre 1999 et 2004, le taux de charges reportées par rapport au total des charges de
fonctionnement est passé de 5 % à 8 % en 2004 (soit 1 mois de dépenses d’exploitation) alors
qu’une valeur supérieure à 0,2 % pour ce ratio traduit déjà des tensions budgétaires.
En valeur, le montant de ces charges, en progression de 88,5 % entre 1998 et 2004,
a ainsi atteint plus de 3 M€ à fin 2004.
En 2005, alors que le résultat comptable est globalement bénéficiaire de 283 K€,
les reports de charges traduisent une amélioration puisque fin 2005 ils seraient de 1,435 M€.
Si les reports de charges concernent pour l’essentiel, les dépenses de personnel (au
compte 672-81), en particulier, la taxe sur les salaires et la prime de rendement, les dépenses à
caractère médical (au compte 672-82) et les dépenses d’exploitation hôtelière (au compte 672-
83) sont également concernées. Depuis 2001, la part des dépenses autres que de personnel n’a
cessé d’augmenter pour atteindre 18,5 % des charges reportées en 2004.
Conformément aux
engagements pris dans le Contrat de Retour à l'Equilibre signé fin 2004, le CHCN
n'enregistre plus de report de charges pour les dépenses à caractère médical, ni pour les
dépenses à caractère économique à compter de 2005.
4.2.2.
La taxe sur les salaires
La taxe sur les salaires constitue une part importante des charges reportées.
Le ratio de régularité du mandatement de la taxe sur les salaires rapporte les débits
du compte 6311 (taxe sur les salaires) aux débits des comptes 641 et 642 (rémunérations des
personnels non médical et médical). Une valeur inférieure à 9 % pour ce ratio révèle un retard
dans le mandatement de cette taxe.
budget
H
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
641+642
16 799 248
16 845 157
16 762 800
16 750 422
17 887 022
18 366 527
19 282 612
TS
864 663
574 914
567 157
554 125
392 999
533 926
1 183 063
TS / TOTAL
5,15 %
3,41 %
3,38 %
3,31 %
2,20 %
2,91 %
6,14 %
On constate en fait un retard systématique du mandatement de la taxe sur les
salaires sur toute la période sous revue. Pour le budget H, de 1998 à 2002, le ratio passe de
5,15 % à 2,20 %. Il s’améliore légèrement en 2003 et atteint 6,14 % en 2004.
Cette pratique est ancienne. Hormis les exercices 2002 et 2003 pour lesquels les
mandatements ont été faits sur 2 ans, l’échelonnement des mandatements de la taxe sur les
salaires se faisait généralement sur trois années consécutives. Cette procédure qui occulte une
partie des charges est préjudiciable à la fiabilité des comptes.
A la fin 2005, il restait à mandater 1274 K€ de taxe sur les salaires soit 311 K€ au
titre de 2004 et 963 K€ au titre de 2005.
Au-delà du retard de mandatement, la taxe sur les salaires connaît également un
retard de paiement tout aussi systématique. Le montant de taxe sur les salaires restant à payer
s’accroît, passant de 946 K€ en 1998 à 1 990 K€ en 2004, pour atteindre un montant de
l’ordre de 3,2 M€ à la fin 2005 (correspondant à la taxe sur les salaires due au titre de la
totalité de l’année 2004 et des 6 derniers mois de 2005).
S4206029207 MP
7/16
4.2.3.
Les restes à recouvrer sur exercices antérieurs
Les restes à recouvrer sur exercices antérieurs (compte 414) sont repris dans le
tableau ci-dessous :
(en €uros)
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
total 414
2 598 145
2 240 996
2 579 542
2 315 708
2 753 654
2 541 703
2 099 682
467-24
44 207
60 193
41 486
36 279
26 524
36 171
30 171
TOTAL
2 642 352
2 301 189
2 621 028
2 351 987
2 780 178
2 577 874
2 129 853
414 / total produits
6,49
5,66
6,16
5,59
6,34
5,78
4,36
Le montant des restes à recouvrer au compte 414 rapporté au total des produits
d’exploitation (résultat consolidé) se situe sensiblement au dessus du taux généralement
admis, qui est de 3%. On note une amélioration fin 2004, avec un taux de 4,36 %, contre
6,34 % en 2002.
Près de 92 % des 2 099 K€ de restes à recouvrer sur exercices antérieurs à la fin de
l’exercice 2004 concernent les hospitalisés et consultants. Sur 1 934 K€ de créances sur
particuliers antérieures à 2003, on compte 943 K€ de créances antérieures à 2000 dont 290 K€
correspondent à des créances qui ont plus de 10 ans, et sont donc probablement devenues
irrécouvrables.
Ainsi, eu égard aux conséquences financières pour l’établissement des risques
d’irrécouvrabilité de ses créances, la plus grande vigilance est-elle souhaitable au moment de
l’enregistrement notamment de l’identité et de l’adresse des patients, particulièrement s’il
s’agit de patients résidant à l’étranger.
Sur la période 1998-2004, le conseil d’administration a décidé d’admettre en non
valeur un montant de créances de 2 743 669 €. Cependant, leur financement est
insuffisamment assuré puisqu’il ne l’a été qu’à hauteur de 1 536 987 €.
Le montant de créances irrécouvrables restant à financer à la fin 2005 est de plus
de 2,4 M€.
Il est rappelé que les créances admises en non valeur (au compte 416) doivent,
dans un délai raisonnable, être définitivement prises en charge en dépenses au compte 654
(pertes sur créances irrécouvrables). Ce transfert conditionne une appréciation réaliste des
charges de l’exercice. Cette opération devrait être facilitée par la constitution régulière de
provisions pour dépréciation des comptes de redevables, pratique ignorée du Centre
hospitalier de Courbevoie – Neuilly-sur-Seine pendant la période sous contrôle mais qui
devrait être restaurée à compter de 2006.
4.3
Les dépenses d’exploitation
4.3.1. Evolution de la dotation globale
Alors que les produits de l’activité hospitalière ont progressé de 1,95 % en six ans
(entre 1998 et 2004), la dotation globale a crû de 24,60 % sur la même période.
S4206029207 MP
8/16
1 998
1 999
2 000
2 001
2 002
2 003
2 004
2004/1998
Dotation globale H
29 498 776
30 015 035
31 382 286
32 020 358
32 854 014
33 472 091
36 756 055
24,6%
Ondam hosp
1.7%
3.2%
3.6%
6.3%
5.5%
4.6%
27,6%
Sur la période sous revue (1998-2004), l’Ondam hospitalier réalisé a progressé de
27,55 %. Dans le même temps, la dotation globale reçue par le CHCN a évolué de 24,6 %
alors même que son niveau d’activité chutait de 25 à 30 %.
On constate ainsi que sur cette même période la dotation globale accordée par journée
d’hospitalisation a progressé de plus de 67 % sur le budget principal.
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2004/1998
Journées H
69 763
65 899
59 283
56 663
57 818
53 075
51 947
-25,54%
DG H
29 498 776
30 015 035
31 382 286
32 020 358
32 854 014
33 472 091
36 756 055
24,60%
Dotat°globa
le H /Jour H
421,84
455,84
490,30
517,20
568,23
630,66
707,57
67,73%
n/n-1
8,06%
7,56%
5,49%
9,87%
10,99%
12,20%
4.3.2.
L’évolution des dépenses de personnel et de l’activité de l’établissement
En
2004,
les
dépenses
de
personnel
représentaient
72,83 %
des
dépenses
d’exploitation. Si la diminution de l’activité ne peut évidemment avoir comme corollaire une
évolution proportionnelle des effectifs, on note cependant une progression du nombre d’ETP
de plus de 9 % entre 2002 et 2004 (avec une augmentation de 22,5 % pour le personnel
médical et 24 % pour les personnels extérieurs), les entrées ayant diminué de 15 % et les
journées d’hospitalisation de 5 %.
Au total l’indicateur ETP pour 1000 journées augmente de plus de 15 %, alors
même que le Directeur précise que les créations de postes liées à la RTT n’ont pas encore été
pourvues en totalité.
2002
2003
2004
2004/2002
Séjours et venues
9 155
7 840
7 734
-15,5%
journées totales
115 954
109 237
110 030
-5,1%
nombre lits
355
346
337
-5,1%
ETP PM*
67,8
75,0
83,0
22,5%
ETP PNM*
580,0
621,1
620,7
7,0%
Pers. Extérieur
29,0
35,5
36,0
24,1%
ETP Totaux
676,8
731,6
739,7
9,3%
ETP/ 1000 j
5,8
6,7
6,7
15,2%
* effectif moyen rémunéré source SAE
S4206029207 MP
9/16
Sur l’ensemble de la période 1998 - 2004, l’évolution du ratio de la dépense de
personnel rapportée à 1000 journées d’hospitalisation est de 44 % et 67 % selon que l’on
considère le budget total ou le budget H.
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2004/1998
entrées totales
10837
10771
9715
8921
9155
7840
7734
-28,6%
j tot
126 895
123 031
118 096
114 060
115 954
109 237
110 030
-13,3%
Tot G1*
27 781 709
28 885 243
29 388 923
30 034 958
31 353 904
32 817 334
34 755 789
25,1%
Dép G1 tot/
1000j
219
235
249
263
270
300
316
44,3%
*les données ont été corrigées des reports de charges et correspondent aux charges de groupe 1 se rapportant à l’exercice
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2004/1998
Journées H
69 763
65 899
59 283
56 663
57 818
53 075
51 947
-25,5%
Dép G1H *
24 886 518
26 057 840
26 341 559
26 803 653
27 898 088
29 201 594
30 994 517
24,5%
Dép G1 H/
j H
357
395
444
473
483
550
597
67,3%
*les données ont été corrigées des reports de charges et correspondent aux charges de groupe 1 se rapportant à l’exercice
En 2005, ce ratio s’améliore (il passe de 597 à 551).
Il est à noter en particulier que les six lignes de garde, dont certaines concernent
des services de taille très inférieure à la moyenne, sont particulièrement coûteuses pour
l’établissement. L’ordonnateur en convient mais considère qu’elles sont indispensables pour
assurer la permanence des soins. La Chambre estime que cette situation devra trouver une
réponse satisfaisante dans le cadre de la réorganisation de l’établissement par pôles qui doit
conduire à une mutualisation des moyens entre les services.
La Chambre prend acte des engagements de maîtrise des dépenses de personnel
mis en oeuvre à compter de 2006, l’objectif de moyen terme que se fixe l’établissement étant
de limiter les dépenses annuelles du groupe 1 à 30 M€.
4.3.3. Les charges d’exploitation à caractère hôtelier et général
En 2004, les charges d’exploitation à caractère hôtelier et général représentaient
11,5 % des dépenses d’exploitation. Leur évolution rapportée au nombre de journées
d’hospitalisation est préoccupante. En effet, ces dépenses par journée d’hospitalisation ont
augmenté de près de 34 % entre 2000 et 2004 sur l’ensemble de l’établissement et de plus de
50% sur les activités comprises dans le budget principal.
2000
2001
2002
2003
2004
2004/2000
journées totales
118 096
114 060
115 954
109 237
110 030
-6,8%
Dép G3*
4 864 000
5 519 606
5 426 201
5 701 866
6 069 913
24,8%
DépG3 / j
41,19
48,39
46,80
52,20
55,17
33,9%
*les données ont été corrigées des reports de charges et correspondent aux charges de groupe 3 se rapportant à l’exercice
S4206029207 MP
10/16
2000
2001
2002
2003
2004
2004/2000
journées H
59 283
56 663
57 818
53 075
51 947
-12,4%
Dép G3* H
3 774 531
4 349 614
4 218 350
4 497 885
4 976 998
31,9%
DépG3 / j H
63,67
76,76
72,96
84,75
95,81
50,5%
*les données ont été corrigées des reports de charges et correspondent aux charges de groupe 3 se rapportant à l’exercice
Le CHCN a fait le choix de sous-traiter les principales fonctions logistiques : ainsi,
la restauration représente un montant de 850 K€ par an environ ; la blanchisserie, un coût
annuel de l’ordre de 360 K€.
Au sein des dépenses de restauration, les dépenses de réception (notes de
restaurant, buffets, repas de direction et autres collations) sont passées de 6 448 € en 2001 à
19 875 € en 2004. Selon l’ordonnateur, cette augmentation provenait en 2004 de la
multiplication des réunions liées à l’accréditation et au niveau plus élevé de prestation
demandé par l’établissement.
La Chambre relève l’insuffisance des justifications se rapportant à ces dépenses.
Par exemple, sur la dizaine de notes de restaurant présentées chaque année au comptable, ne
figure jamais le nom des convives. En 2003 et 2004, il s’agit essentiellement de repas pour 2
personnes. Dans près des 3/4 des cas, le prix du menu excède 45 € par personne et peut même
atteindre 117 € par personne. Le directeur indique que le nombre de ces repas
pris à
l’extérieur a diminué de 10 à 3 entre 2003 et 2005 et qu’il n’y en aura pas en 2006.
Pour l’accueil, la surveillance et le gardiennage du centre hospitalier, sur le site de
Courbevoie et de Neuilly, 24 heures sur 24, le marché conclu en octobre 2004 avec
l’entreprise SPG, prévoit une prestation pour 2005 chiffrée à 478 K€, alors que la dépense
2003 s’élevait à 347 K€. Le montant des prestations faisant l’objet du marché augmente ainsi
de 34 % entre 2003 et 2005 et le recours à des prestations supplémentaires de 39 % entre 2003
et 2004, laissant supposer une insuffisante définition des besoins. L’ordonnateur confirme que
l’établissement a effectivement revu la définition des besoins dans le sens d’un élargissement
des prestations de sécurité du fait des travaux de restructuration. Depuis lors, la convention
avec SPG a été dénoncée pour le 1er octobre 2006, l’établissement ayant réorganisé ses
prestations de sécurité en interne de manière à réduire ses coûts de 200 000 €.
En 2004, les données produites par la comptabilité analytique permettent
également une comparaison avec le niveau moyen de dépenses de l’échantillon ENC (Echelle
nationale des coûts). Ces nouveaux outils confirment le diagnostic d’une dépense de
personnels mal maîtrisée et de la dérive des coûts d’exploitation à caractère hôtelier et
général. Il peut être souligné tout particulièrement des dépenses de personnel médical
supérieures de 53,4 % par rapport à la moyenne ENC, des dépenses de restauration plus
élevées de 80 % et pour la blanchisserie de 40 %.
La Chambre recommande à l’établissement de se montrer particulièrement vigilant
quant à la maîtrise de ces dépenses. Elle prend acte de l’engagement du CHCN de faire porter
ses efforts sur les dépenses du plateau médico-technique dorénavant liées à l’activité, les
services logistiques et les dépenses de personnel médical, et d’étudier l’hypothèse d’une
adhésion à un syndicat interhospitalier de blanchisserie afin de réduire les coûts.
S4206029207 MP
11/16
5.
La tarification à l’activité et le contrat de retour à l’équilibre
financier
La réforme du système de financement des établissements hospitaliers devrait
fonder plus étroitement l’allocation de ressources sur le volume d’activité réalisée.
Ainsi le changement du mode de financement des établissements de santé devrait
diminuer les recettes du CHCN de façon significative : il a été évalué que dans la
configuration 2005 avec une tarification à l’activité T2A appliquée à hauteur de 25 %, au lieu
d’un montant de dotation globale de 7,5 M€, l’application de la T2A conduit au versement de
6,2 M€, soit un manque à gagner de 1,3 M€. Avec une T2A appliquée à 100 %, le déficit de
recettes serait de 5,2 M€.
Par ailleurs, la réforme budgétaire qui ne devrait plus permettre les reports de
charges mais qui fera apparaître un déficit impose doublement que des efforts soient entrepris
pour parvenir à la maîtrise des coûts de fonctionnement.
Afin d’aider l’établissement à accomplir ces efforts, un contrat de retour à
l’équilibre financier (CREF) a été signé le 17 décembre 2004 par le directeur de l’Agence
régionale de l’hospitalisation d’Ile-de-France et le directeur du Centre hospitalier.
Son objectif est d’assainir la situation financière de l’hôpital d’ici 2008,
notamment en résorbant les reports de charges, en mettant en place des mesures visant à
améliorer l’efficacité de la gestion de l’hôpital et en apportant une aide financière sous forme
de subvention d’accompagnement.
Le CREF présente un diagnostic partagé de la situation financière de l’hôpital.
Celui-ci appelle cependant deux remarques :
- le déficit cumulé évalué à hauteur de 3 223 K€ à fin 2003 prend en compte les
charges reportées sur 2004 ainsi que le déficit du compte de gestion pour 2003, mais il
convient de préciser que la méthodologie d’évaluation retenue par l’ARHIF ne tient pas
compte des créances admises en non valeur qui ne sont pas financées. A la fin de 2003, celles-
ci s’élèvent à 1 896 K€ ;
-
l’hypothèse selon laquelle le déficit serait seulement de nature conjoncturelle
peut difficilement être retenue en raison même des facteurs qui conduisent à ce déficit,
notamment la progression des dépenses d’exploitation d’un niveau significativement
supérieur à la moyenne nationale.
Le CREF comprend des mesures d’ordre qualitatif qui sont essentielles dans la préparation de
l’établissement à la T2A (mise en place d’une comptabilité analytique et d’un contrôle de
gestion et anticipation de la réforme de l’organisation interne de l’hôpital) et qui ont été mises
en oeuvre.
Le CREF comprend des objectifs quantitatifs peu mesurés dont les résultats ne sont
pas à la hauteur de ce qui était attendu.
S4206029207 MP
12/16
D’une manière générale, s’agissant des dépenses d’exploitation, les objectifs
quantitatifs sont quasiment absents :
- pour les dépenses de personnel, l’objectif retenu est la suppression de 3 postes de
praticiens hospitaliers sur la période 2005-2008. Cet objectif correspond à une réduction de
3,6 % des ETP à comparer à l’évolution des effectifs moyens rémunérés (en ETP) de 22,5 %
entre 2002 et 2004 (qui s’inscrit dans le double contexte de la mise en place de la réduction du
temps de travail à l’hôpital et de la baisse de 15 % du nombre de séjours totaux). Il peut
également être rappelé que les dépenses de personnel médical au CHCN sont supérieures de
53,4 % à la moyenne de l’Echelle nationale des coûts.
- pour les dépenses de groupe 2 et 3, aucun engagement chiffré n’est pris,
l’objectif étant de « ralentir l’augmentation »
4
de ces dépenses.
L’objectif d’accroissement de l’activité prévu dans le CREF est très ambitieux, par
rapport à la situation antérieure au plan. Les ressources correspondant à cette activité
devraient connaître des augmentations importantes. Toutefois le retard pris pour l’ouverture
d’un hôpital de jour médico-chirurgical (en janvier 2006 au lieu de juillet 2005) et d’une zone
de surveillance de très courte durée (prévue pour mai 2007 au lieu de septembre 2006) n’a pas
permis de réaliser les recettes prévues en 2005 et 2006 dans le CREF.
Le nombre de séjours MCO a augmenté de 1,35 % entre 2004 et 2005, alors qu’il
était escompté 3,37 % dans le CREF. L’évolution d’activité devait entraîner une recette de
614 K€ en 2005. Mais la baisse des tarifs d’un certain nombre de GHS en 2005 a aggravé le
bilan du CREF du 3
ème
trimestre 2005 avec une recette d’activité inférieure de 529 K€ par
rapport à 2004.
L’objectif du CREF était, grâce au versement de 3 M€ de subvention et la mise en
oeuvre des mesures précédentes, de ramener le déficit
et les reports cumulés de 3 223 K€ à la
fin 2003, à 1 888
K€ en 2004 et 1 643 K€ à fin 2005.
On observe à la fin 2005, un défaut de réalisation de près de 1 M€ par rapport aux
engagements retenus dans le CREF.
K€
2004
2005
Résultat cumulé fin N-1
-3223*
-2250
résultat CG N
-446
216
charges reportées sur N+1(-)**
-1722
-2000
6728
N
3141
1422
Résultat cumulé fin N
-2250
-2612
Variation des ANV sur N (-)
-330
-173
* : source CREF = Résultat du compte de gestion 2003 + reports de charges 2003
** : déclaration de l’établissement
4
Source CREF
S4206029207 MP
13/16
Dans les faits, le déficit cumulé de 3223 K€ en 2003 a d’abord connu une
amélioration sensible de 1M€ en 2004, bien qu’inférieure à l’objectif assigné. Cependant, il
faut souligner que deux types de charges n’ont pas été correctement prises en compte en
2004 et génèreront plus de 600 K€ de charges à financer sur les exercices à venir :
- 300 K€ de taxe sur les salaires 2004 non mandatés en 2005 qui n’apparaissent de ce
fait pas dans les comptes ;
- 332 K€ de créances admises en non valeur en 2004 mais qui n’ont pas trouvé de
financement.
Le déficit cumulé a ensuite connu une nouvelle dégradation en 2005 pour atteindre
2612 K€ (au lieu de 1643 K€ prévus dans le CREF).
Malgré l’apport de 3 M€ de subventions, le déficit cumulé ne s’est amélioré que de
610 K€ environ.
L’établissement doit veiller à ce que les travaux de restructuration du plateau
technique qui devraient commencer en 2007 ne fragilisent pas encore les prévisions de
recettes du CREF pour la période à venir.
6. Les investissements : le projet de restructuration du CHCN
6.1
Le projet quinquennal d’établissement 2001-2005
Les opérations de restructuration du CHCN correspondent à la mise en oeuvre du
projet d’établissement adopté le 15 décembre 2000 par le Conseil d'administration, et
approuvé par l’ARHIF. Ces restructurations sont la conséquence architecturale des décisions
médicales et organisationnelles prises dans le cadre de la fusion. La restructuration complète
est prévue en trois phases :
La phase I
concerne la première phase de restructuration du site de Neuilly-sur-Seine. Elle
comprend :
- la restructuration du service des urgences,
- les travaux de sécurité (la mise en conformité en matière de sécurité incendie, la réfection
des systèmes électriques, de ventilation, de climatisation, la mise aux normes des accès aux
personnes handicapées),
- la réhabilitation des étages d’hospitalisation.
La phase IIA
correspond à la mise aux normes du plateau médico-technique de la gynéco-
obstétrique et de la néonatalogie.
La phase IIB
concerne la restructuration d’ensemble du site de Courbevoie.
L’hypothèse finalement retenue intègre l’achèvement du projet de rééducation fonctionnelle,
l’agrandissement du service de soins de suites, l’augmentation du nombre de lits de soins de
longue durée, l’implantation de deux secteurs de psychiatrie (les 2 structures de
neuropsychiatrie adulte 92G07 et 92G08 sont transférées de Clermont de l’Oise vers le
CHCN sur le site de Courbevoie), et l’installation des services administratifs et du Centre
d’action médico-sociale précoce qui doivent quitter le site de Neuilly.
S4206029207 MP
14/16
6.2.
Le coût prévisionnel
Tableau de synthèse des réévaluations successives du projet de restructuration
K€
déc-00
nov-02
déc-03
déc-04
déc-05
Phase I
6 403
11 834
13 974
16 800
17 500
Phase IIA
9 452
19 000
20 000
35 500
Total Site Neuilly
15 855
32 974
36 800
53 000
Phase IIB
17 531
45 000
63 145
Cuisine centrale
1 220
1 505
Equipements
1 524
3 000
10 684
opérations suppl.
Parking Neuilly
1300
Immeuble CAMSP
4 544
Total CHCN
36 130
77 974
134 178
Les opérations de travaux s’entendent hors investissements courants. Elles sont
chiffrées à 1,3 M€ par an en moyenne.
La restructuration complète des deux sites, initialement évaluée en décembre 2000
à 36 M€
5
, a été sous-estimée au départ, ce que confirme le directeur. A l’issue des
réévaluations successives consécutives aux modifications substantielles des projets, adoptées
par le conseil d’administration, à fin 2005 le budget total atteignait pour les trois phases
134 M€ (en valeur finale TDC actualisée).
15 déc 2000
Adoption du projet d'établissement
(Phase I = 6.4 M€ - Phase IIA= 11 M€
- Phase IIB =17.5M€)
8 nov 2002
Adoption du programme prévisionnel d’investissement à 5 ans (2002-2006)
(le coût de la phase I y est estimé à 11 834 557 €)
6 fév 2004
Présentation de l’engagement contractuel relatif
au Plan Hôpital 2007
(Phase I = 13.974M€ - Phase IIA= 19 M€)
6 fév 2004
Adoption du principe général de la restructuration du site de Courbevoie
(Phase IIB=45 M€)
17 déc 2004
Adoption du programme prévisionnel d’investissement à 14 ans (2004-2017)
(Phase I = 16.8 M€ - Phase IIA= 20 +3 M€)
Le 27 décembre 2003, dans le cadre de l’engagement contractuel « Hôpital 2007 »,
l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Ile-de-France avait accepté un quasi doublement du
montant des travaux concernant les deux phases de la restructuration du site de Neuilly, soit
32,9 M€.
Deux ans après, dans un rapport du Directeur du CHCN daté du 23 décembre
2005, ce montant était estimé à 53 M€.
5
Dans le projet d'établissement : valeur TDC non actualisée.
S4206029207 MP
15/16
En définitive, en juin 2006, en accord avec l’ARHIF ce montant est réduit à
40,1 M€ soit 17,8 M€ pour la phase 1 et 22,3 M€ pour la phase 2.
La phase IIB qui concerne la possible restructuration du site de Courbevoie, n’a
pas encore fait l’objet d’évaluations très précises. Le montant de 63 M€ concerne deux
opérations : le transfert de la psychiatrie évalué à 45 M€ et la création d’un EHPAD évalué à
18 M€.
La restructuration architecturale de l’établissement s’avère nécessaire. Il s’agit
d’une opération de grande ampleur, tant architecturalement que financièrement. Dans le cadre
de travaux d’une telle étendue, des modifications imprévues du projet ainsi que des évolutions
de la réglementation entraînant des dépenses supplémentaires, peuvent se justifier.
Toutefois, le contexte financier actuel impose à l’établissement la plus grande
rigueur dans la programmation des travaux et dans la prévision de l’enveloppe budgétaire
correspondante afin de donner une meilleure lisibilité des financements à moyen terme tant
pour l’établissement que pour la tutelle.
6.3.
Le financement des opérations et la gestion de la dette.
Les plans de financement ont dû suivre les évolutions substantielles des coûts
prévisionnels de travaux.
En novembre 2003, dans le cadre du protocole contractuel relatif au Plan Hôpital
2007, l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Ile-de-France accordait pour la restructuration
en deux phases du site de Neuilly, une subvention de 5,667 M€ (versée sur 2003-2008) ainsi
qu’une aide en fonctionnement de 1,291 M€ par an pendant 20 ans (sur une période quatre
fois plus longue que prévu dans le projet d'établissement) soit 25,8M€. Dans ce document, il
était prévu que le CHCN contracte 26,3 M€ d’emprunts.
La délibération relative au programme prévisionnel d’investissement (2004-2017),
du 17 décembre 2004 fait état de la mobilisation prévue pour 2005 de 9,4 M€ d’emprunt et de
la nécessité de contracter 25 M€ d’emprunts supplémentaires.
A la fin 2005, alors que seule la première phase est engagée, ce sont 20 M€
d’OCLT qui ont été consolidés depuis 2003 alors que le calendrier du protocole contractuel ne
prévoyait des emprunts qu’à hauteur d’un montant de 9,4 M€.
En 2011, date d’achèvement prévu des travaux sur le site de Neuilly, alors que
l’essentiel des emprunts contractés avant la restructuration seront échus, l’endettement sera
deux fois supérieur à la situation de fin 2004.
Globalement, le montant total de la dette financière augmente de 55% en 3 ans, ainsi
que la durée apparente de la dette. A la fin 2005, le CHCN a une dette globale composée de
25 emprunts pour un montant de capital restant dû de 24,7 M€.
S4206029207 MP
16/16
Depuis 2001, les recettes d’emprunt sont constituées par des consolidations d’OCLT,
contrats d’ouverture de crédit à long terme, contractés auprès de la Société Générale et de
Dexia (prêt PRESAME) : 4 contrats ont été ouverts en décembre 2002, février 2003, mai
2005 et juin 2005 qui offrent à l’établissement une grande souplesse de gestion dans la
mesure où ce type d’emprunt associe à la fois un crédit long terme classique et l’ouverture de
droits de tirage analogues à une ligne de crédit de trésorerie. Ces contrats ont été négociés
avec 5 ans de différé d’amortissement en capital, (afin que le remboursement en capital soit
couvert par l’amortissement retardé des travaux, dans la section d’investissement), ainsi qu’un
paiement différé des intérêts jusqu’en 2006 et 2008.
Le tableau suivant montre l’évolution des amortissements depuis le démarrage des travaux.
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
dép.d'immo
2 666 995
1 448 408
1 168 252
1 086 641
2 378 560
4 584 052
8 342 918
évol N / N-1
-45,7%
-19,3%
-7,0%
118,9%
92,7%
82%
amortissmt
1 848 587
2 062 144
2 206 890
2 319 950
2 274 799
2 337 728
2 271 759
évol N / N-1
11,6%
7,0%
5,1%
-1,9%
2,8%
-3%
A/dép.immo
69,3%
142,4%
188,9%
213,5%
95,6%
51,0%
27,2%
Sur le plan comptable, on constate que les travaux n’étant pas achevés, ils figurent
encore au compte 23 (immobilisations corporelles en cours) et ne font pas l’objet
d’amortissements. La stabilité des amortissements ne suit donc pas la croissance des dépenses
d’investissement.
Il convient de souligner que la mobilisation plus importante que prévue des
emprunts ainsi que la prise en compte tardive des amortissements ajoutée à celle des intérêts
financiers différés risque d’alourdir de façon importante, à partir de 2007, les dépenses
d’exploitation du Groupe 4 et de déstabiliser un cycle d’exploitation qui peine à trouver un
équilibre et qui devra alors être en mesure de dégager des excédents supplémentaires de
l’ordre d’un M€ par an pour assurer le financement de la seule phase I et l’équilibre des
comptes.
7. Conclusion
En conclusion, la priorité pour l’établissement devrait être de rétablir la fiabilité de
ses comptes en apurant définitivement ses reports de charges et en constituant régulièrement
et de manière suffisante des provisions lui permettant notamment la prise en charge des
créances irrécouvrables.
En second lieu, il doit mettre fin à la dérive de ses dépenses d’exploitation qui, si
elles ne sont pas mises rapidement en rapport avec le niveau d’activité
de l’hôpital dans le
contexte de la réforme du financement des établissements de santé, hypothèqueront
durablement son retour à l’équilibre.
Enfin, compte tenu des multiples implications du projet de restructuration, il est
souhaitable que l’établissement s’inscrive durablement dans une démarche de programmation
réaliste qui n’aggrave pas sa situation financière.