Le
Président
NOISIEL, le 14 JUIN 2006
N°/G/31/06-702 E
N° 06-0121 R
RECOMMANDE AVEC A.R.
Madame la Directrice générale,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives
arrêtées par la Chambre régionale des comptes d'Ile-de-France sur la gestion de l'Assistance
Publique-Hôpitaux de Paris sur le thème de la biologie.
Je tiens à vous informer qu'à l'expiration du délai d'un mois prévu par l'article L. 241-11 du Code
des juridictions financières, la Chambre n'a reçu aucune réponse écrite destinée à être jointe au
rapport.
Conformément à la loi, ce document final qui lui a été adressé directement par mes soins, devra
être communiqué par le président au conseil d'administration dans les conditions prévues par
l'alinéa 5 de l'article précité. Dès la plus proche réunion du conseil d'administration, le document
final sera considéré comme un document administratif communicable à toute personne en faisant
la demande, dans les conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978.
Vous voudrez bien informer le greffe de la Chambre de la date à laquelle le rapport d'observations
aura été porté à la connaissance du conseil d'administration.
Enfin, je vous précise qu'en application des dispositions de l'article R. 241-23 du code précité, le
rapport d'observations est transmis au préfet de la Région Ile-de-France, préfet de Paris, au
directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation et au receveur général des Finances de Paris,
trésorier-payeur général de la Région Ile-de-France.
Veuillez agréer, Madame la Directrice générale, l'expression de ma considération distinguée.
Christian DESCHEEMAEKER
P.J-1
Madame la Directrice générale
de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
3, avenue Victoria
75100 PARIS RP
********
RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES ASSISTANCE PUBLIQUE HOPITAUX DE PARIS
La biologie
Exercices 2001 à 2004
******
S O M M A I R E
1 - RAPPEL DE LA PROCEDURE ET CHAMP DU CONTROLE
1-1 RAPPEL DE LA PROCEDURE
1-2 - CHAMP DU CONTROLE
2 - LES LABORATOIRES DE BIOLOGIE DE L'AP-HP
2-1 - LES PLATEAUX TECHNIQUES DE BIOLOGIE
2-1-1 - Les caractéristiques de la biologie hospitalière
2-1-2 - L'organisation des laboratoires de l'AP-HP
2-2 - LE CONTROLE DE GESTION INTERNE
2-2-1 - Les différents audits internes
2-2-2 - Les associations loi 1901 relatives à la biologie
2-2-3 - Les locaux des laboratoires
2-2-4 - Les équipements biomédicaux
2-2-5 - La performance dans le temps
2-3 LES OUTILS DE RECUEIL ET D'EVALUATION
2-3-1 - Les supports de données de la biologie et l'identification des actes de biologie
2-3-2- Les objectifs d'amélioration en bonne voie
2-3-3- Le système de gestion des laboratoires
3 - LA REORGANISATION DES LABORATOIRES
3-1 - UNE VISION REALISTE MAIS TARDIVE DE LA SITUATION
3-2 - LA MISE EN OUVRE DE LA REORGANISATION
3-2-1 - Les 25 actions transversales thématiques
3-2-2 - Les réorganisations effectives de laboratoires
3-2-3 - La valorisation de la recherche biomédicale
3-3 - LES OPERATIONS D'INVESTISSEMENT CONCERNANT LA BIOLOGIE
3-3-1 - La programmation concernant la biologie
3-3-2 - Les dépenses d'exploitation liées aux investissements
4 - L'AMELIORATION DE LA PERFORMANCE
4-1 - LES CARACTERISTIQUES BUDGETAIRES DE LA BIOLOGIE
4-1-1 - Les dépenses d'exploitation en biologie
4-1-2 - Les dépenses d'exploitation consacrées au personnel
4-1-3 - Les dépenses d'exploitation consacrées aux réactifs et consommables
4-1-4 - Les recettes d'exploitation
4-2 - LA CONCORDANCE ENTRE ACTIVITES ET DEPENSES
4-2-1 - L'évolution des activités de biologie
4-2-2 - La décomposition des activités de biologie
4-2-3 - Le coût de l'acte B fourni par l'AP-HP
4-3 - LES ENGAGEMENTS EN TERMES DE "BONNE GESTION"
4-3-1- Le "plan équilibre" concernant la biologie
4-3-2- Les prescriptions à réguler
4-3-3- Les efforts de "juste prescription" des examens de biologie
4-3-4- La mutualisation des plateaux techniques de biologie de l'AP-HP
*******
1 - RAPPEL DE LA PROCEDURE ET CHAMP DU CONTROLE
1-1 Rappel de la procédure
La Chambre régionale des comptes a procédé, dans le cadre de son programme de travail 2005,
à l'examen de la gestion de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, sur le thème de la biologie,
pour les exercices 2001 à 2004.
L'entretien préalable, prévu à l'article L.241-7 du code des juridictions financières, a eu lieu le 28
juillet 2005 avec Madame VAN LERBERGHE, directrice générale de l'Assistance Publique-
Hôpitaux de Paris, et avec Monsieur DURRLEMAN, ancien directeur général de l'Assistance
Publique-Hôpitaux de Paris de 1997 à 2002.
Lors de sa séance du 6 septembre 2005, la Chambre, deuxième section, a formulé des
observations provisoires. Dans le cadre de la procédure contradictoire prévue par la loi, celles-ci
ont été adressées à la directrice générale de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et à son
prédécesseur le 19 octobre 2005.
La réponse de Madame VAN LERBERGHE a été enregistrée le 23 décembre 2005 au greffe de la
Chambre.
La Chambre a formulé ses observations définitives le 7 avril 2006.
1-2 - Champ du contrôle
Les analyses de biologie médicale sont les examens biologiques qui concourent au diagnostic, au
traitement ou à la prévention des maladies humaines, ou qui font apparaître toute autre
modification de l'état physiologique (1) Le contrôle des 208 laboratoires de biologie recensés à
l'AP-HP a porté sur les plateaux techniques de biologie (2), la réorganisation des laboratoires (3),
l'amélioration de la performance des services de biologie (4).
12 sites ont été sélectionnés pour un contrôle sur pièces et sur place, d'après le volume d'actes B
produits et le contenu des rapports d'auto-évaluation(2)réalisés entre septembre 2000 et mars
2005.
2 - LES LABORATOIRES DE BIOLOGIE DE L'AP-HP
2-1 - Les plateaux techniques de biologie
2-1-1 - Les caractéristiques de la biologie hospitalière
Les disciplines de biologie recensées à l'AP-HP sont principalement (3) l'anatomie et cytologie
pathologiques, la bactériologie virologie hygiène, la parasitologie-mycologie, la biochimie, la
génétique, l'histologie-embryologie-cytogénétique, l'hématologie, l'immunologie, les explorations
fonctionnelles-physiologie et la pharmacologie-toxicologie.
Depuis plusieurs années, la biologie hospitalière connaît des transformations importantes
concernant la spécialisation de ses disciplines, de nouvelles pathologies et de nouvelles
disciplines (immunologie, cytogénétique, pharmacologie, biologie de la reproduction,
parasitologie), l'automatisation de la biologie à haut débit, la miniaturisation et la délocalisation
des analyses au lit du malade, le contrôle de la qualité et de la traçabilité des analyses,
l'importance de la relation entre le praticien clinicien et le biologiste, les liens accrus entre
l'innovation et l'hôpital.
Les laboratoires d'analyses de biologie médicale des établissements publics de santé ne sont pas
régis par les dispositions des articles L.6211-1 à L.6211-3 du code de la santé publique, mais leur
sont applicables celles des articles L.6213-1 à L.6213-3 et L.6122-14 du code de la santé publique
(cf. article L.6211-8) traitant de contrôles, ainsi que différentes contraintes réglementaires(4).
2-1-2 - L'organisation des laboratoires de l'AP-HP
La biologie de l'AP-HP se caractérise par le constat d'une faible lisibilité de son organisation en
2001 et d'une nette amélioration depuis.
Si la direction de la politique médicale (5) comprenait notamment les services des activités
médico-techniques, chargés de la définition et du suivi de l'évolution du plateau technique, de la
vigilance, de l'hygiène et de la prévention, de l'évaluation de la qualité, de l'accréditation et de la
sécurité sanitaire, c'est à partir de 2004( 6) que des structures dédiées ont pu coordonner et
piloter l'ensemble des activités de biologie, via le service des activités médicales, des structures et
des équipements (SAMSE), devenu peu après le service des activités médico-techniques et des
investissements mobiliers (SAMTIM).
Il a été recensé de nombreux plateaux techniques de biologie : en 2001, les activités de biologie
étaient mises en ouvre par 256 unités administratives, réparties sur 200 services, huit
départements, sept unités fonctionnelles de biologie, 40 pharmacies. En 2003, 265 unités étaient
dénombrées (thérapie cellulaire incluse), soit 208 laboratoires répartis sur 32 hôpitaux.
Il apparaît ainsi que les laboratoires sont constitués d'unités de tailles différentes, dont les activités
correspondent à des spécialités (7) ou sous-spécialités qui ne sont pas toutes harmonisées au
niveau de l'AP-HP. Une même discipline peut comporter plusieurs dénominations, démultipliant
les structures analytiques de gestion. Au contraire, une même appellation peut recouvrir plusieurs
disciplines différentes ("cytogénétique" correspondant à des activités de biochimie, histologie-
embryologie et biologie de la reproduction, génétique biologique et hématologie). Des disciplines
estimées différentes sont en réalité proches ou dépendantes comme le révèlent les analyses
pratiquées.
Les "fiches de structure" des laboratoires, conservées à la direction de la politique médicale et
censées décrire les moyens et les activités du service, sont sans rapport avec la réalité de
l'activité exercée et le découpage analytique (8). La répartition par unités administratives de
gestion a été effectuée jusqu'en 2004 par les hôpitaux de l'AP-HP, sans cohérence inter
disciplinaire et sans référentiel homogène (au sein des laboratoires, certaines unités sont
doublées ou "sans activité", d'autres sont découpées en "UH de jour" ou "de garde").
Cette atomisation, aggravée par l'évolution technologique de la biologie, a rendu peu homogène
l'allocation des moyens (par exemple les gardes, l'accueil et le pré-analytique) et difficiles les
comparaisons entre unités de biologie. Le programme d'action concertée en biologie (9) a qualifié
les 208 services "d'une faible performance économique globale".
La Chambre avait déjà noté les améliorations préconisées dans le schéma cadre de la biologie de
l'AP-HP sur la nécessaire concordance entre le nom du service et sa discipline, la définition des
spécialités pour chaque discipline, en correspondance avec les unités administratives de gestion,
l'homogénéisation des structures médicales et de gestion financière expérimentée dans cinq
hôpitaux en 2005. L'AP-HP confirme que des préconisations, pour parvenir à un référentiel
homogène des intitulés et à des découpages des unités de gestion et d'analyse, ont été élaborées
et proposées aux laboratoires.
Quant aux fiches de structures, elles sont en cours de refonte complète. D'ici la fin 2006, chaque
hôpital doit présenter son découpage en pôles et ses regroupements des structures médicales et
médico-techniques au groupe des structures de la commission médicale d'établissement, au
conseil exécutif et au conseil d'administration.
2-2 - Le contrôle de gestion interne
2-2-1 - Les différents audits internes
L'AP-HP dispose de plusieurs vecteurs pour évaluer ses plateaux techniques de biologie.
La direction de la politique médicale a réalisé un guide de la "démarche qualité" en 1998,
précisant pour chaque laboratoire l'organisation, les procédures, le système qualité et la gestion
des documents, s'appuyant sur le guide réglementaire de bonne exécution des analyses (GBEA)
fixant les mesures de sécurisation des analyses et des résultats (10).
Depuis 1999, la direction de la politique médicale a effectué plusieurs études de plateaux
techniques, concernant notamment des projets de regroupements de laboratoires. Au nombre de
trois depuis 1999, ces études constituent une véritable aide à la décision, s'appuyant sur une
méthodologie rigoureuse (contrôle au centre de tri de C. Celton des opérations de réception et de
traitement de prélèvements), mais elles sont en nombre insuffisant.
Le département du contrôle de gestion a développé depuis deux ans des analyses sur les coûts
des plateaux techniques de biologie. L'AP-HP insiste sur l'impact positif de l'utilisation des écarts
de coûts relevés en comptabilité analytique pour définir les efforts à réaliser par les hôpitaux dans
le cadre de la mise en oeuvre du plan équilibre.
Depuis septembre 2000, 23 hôpitaux disposant de laboratoires ont fait l'objet d'une auto-
évaluation en vue d'être accrédités. Trois hôpitaux ont été accrédités sans réserves (E. Roux,
Lariboisière et Joffre-Dupuytren), 18 hôpitaux (78%) ont fait l'objet de demandes d'améliorations,
une réserve n'a pas été levée. Les principales critiques portent sur le défaut d'acheminement et de
traitement des résultats (10 hôpitaux), l'amélioration des relations entre laboratoires et services
cliniques, l'inefficacité des procédures (cinq hôpitaux dont C. Foix), l'absence de confidentialité
des résultats, l'optimisation du centre de tri (dont C. Foix), la préparation des tubes de
prélèvements, l'application des procédures et des règles d'hygiène (A. Chenevier), l'analyse des
contrôles de conformité (Saint-Antoine).
L'AP-HP souscrit à la proposition de la Chambre d'un bilan centralisé du suivi des
recommandations de l'ANAES en vue de l'accréditation des hôpitaux.
S'agissant des rapports annuels d'activités sur le processus médicalisé du système d'information
(PMSI) du service de l'information et de l'évaluation médicale de l'AP-HP qui ne mentionnent
aucune donnée concernant les analyses de biologie, en particulier sur leur volume et leur coût,
ces données devraient être prises en compte à l'avenir.
Enfin, les contentieux ou précontentieux liés aux activités de biologie ne sont ni recensés ni
analysés, à l'exception de l'hôpital Cochin (deux contentieux en 2004).
2-2-2 - Les associations loi 1901 relatives à la biologie
Sur les 38 associations loi 1901 relatives à la biologie recensées (dont 7 à Bichat, 6 à Lariboisière
et 4 à Necker), 37 ont leur siège social sur un site de l'AP-HP. Leurs instances dirigeantes se
composent majoritairement de praticiens en activité ou de personnel technique de l'AP-HP. Pour
l'exercice de leurs activités (recherche, enseignement, prestations de services), les accords avec
l'AP-HP sont hétérogènes, lacunaires et obsolètes, puisque seules trois associations disposent
d'une convention avec l'AP-HP (ASQUALAB, ADEMME, ADEBIOPHARM). De plus, si cinq
associations déclarent utiliser des locaux (20 m2 environ) de l'AP-HP (ADEBIOPHARM,
ASQUALAB, ADEMME, ARVIH, CRITPS), une seule effectuait un reversement en contrepartie
des charges supportées par l'AP-HP (quota de 6% des ressources reversées par l'
ADEBIOPHARM)(11)
A titre d'exemple, l'association du centre de recherche immunologie cellulaire et tissulaire de la
Pitié-Salpêtrière (CRITPS) dispose d'un accord oral avec l'AP-HP datant de 1990. Les activités de
recherche permettent de salarier quatre techniciens pour des recettes de 0,32 M euros par an,
sans qu'une convention ne mentionne la mise à disposition des locaux et les charges
correspondantes.
En réponse à la recommandation de la Chambre, l'AP-HP s'engage à établir un tableau de bord
exhaustif de tous ses organismes satellites. Il lui revient de veiller à l'établissement et à la mise à
jour des conventions nécessaires.
2-2-3 - Les locaux des laboratoires
L'AP-HP ne dispose pas d'un référentiel en matière d'allocation des locaux dans les hôpitaux, ni
du nombre de m² occupés par service, ni des superficies occupées par ETP et par acte produit, ce
qui ne lui permet aucune évaluation analytique. L'état qualitatif valorisé des locaux n'est pas
recensé, alors que les situations sont contrastées, comme le montre la mise hors formol d'urgence
au laboratoire d'anatomie pathologique de Cochin (12), alors que d'autres sites ont été remis à
neuf en 2004 (Hôtel-Dieu).
Si les hôpitaux mettent théoriquement à jour les superficies occupées, huit hôpitaux sur 11 ont
fourni des superficies dont certaines n'étaient pas à jour depuis 2001, concernaient une tranche
de travaux en projet ou une fraction du plateau médico-technique. Il n'y a pas de décomposition
des postes de travail (13), attribués de façon hétérogène, sans mutualisation (salles de réunion) et
sans standard de superficie par catégorie de personnel. D'autre part, si les lieux de stockages
remplissent des conditions techniques différentes selon la discipline, leur emplacement et leur
superficie (14)ne sont pas recensés, invalidant l'objectif de mutualisation des biothèques.
Le rapport entre les superficies de 36 locaux occupés en 2005, la production d'analyses de 2003
(15) et les effectifs recensés en 2005, fait apparaître des inégalités importantes de surfaces sur ou
insuffisamment occupées sur cet échantillon, avec des risques potentiels en matière de sécurité et
d'inefficience, même si les spécificités des disciplines (automatisation en biochimie) et
l'agencement des locaux (contraintes de sécurité et de stockage) pondèrent ces résultats. Un
sondage sur six laboratoires (16) donne un ratio de 26 900 B par m2 occupé en 2004, en
augmentation de +13,8% par rapport à 2003. La discipline la plus efficiente est la biologie (26
000B/m2), avec des laboratoires surchargés (12,5 m2/ETP en biochimie à Pitié). La discipline la
moins efficiente est la toxicologie-pharmacie.
La Chambre avait noté plusieurs améliorations : en 2005, le recensement des superficies pour
mettre en place un référentiel d'occupation ("linéaire de paillasse") et le visa par les directions du
patrimoine et de la logistique, des affaires juridiques et de la politique médicale, des conventions
d'occupation. L'AP-HP confirme que le référentiel des superficies nécessaires et des locaux
logistiques et administratifs préconisés est en cours de validation. Cela répond à un effort de
rationalisation des superficies avec la mutualisation des activités. A ce titre, le plan 2005-2009
prévoit des opérations importantes dans 11 sites.
En ce qui concerne l'occupation des locaux, l'AP-HP ne dispose d'aucun tableau de bord
précisant notamment, s'il s'agit de mise à disposition par des propriétaires publics ou privés, ce
qui ne permet pas de clarifier les conditions d'occupation et de paiement des charges.
L'objectif de la direction du patrimoine et de la logistique serait d'établir un inventaire de surfaces
mises à disposition des activités. Cela devrait permettre de remédier aux insuffisances constatées
telles que l'absence de mise à jour de la convention cadre signée avec l'INSERM, ou l'absence de
délimitation des responsabilités dans la convention d'occupation (17) du bâtiment G Roussy entre
l'université R. Descartes et le laboratoire d'anatomie et cytologie pathologiques de Cochin
(facturation, répartition des charges, dégradations, chutes accidentelles).
2-2-4 - Les équipements biomédicaux
Les équipements généraux et spécialisés de laboratoires sont évalués à 173,7 M euros, soit
14,4% de la valeur des 500 405 équipements de l'AP-HP (18). Ils sont recensés depuis 2000 dans
le logiciel de gestion PREVERT. Le taux de vétusté (âge moyen) de ces équipements de biologie
(66%) est supérieur au taux moyen des équipements de l'AP-HP (62,5%). Les sites de HEGP,
Hôtel Dieu, L. Mourier et Saint-Antoine sont au-dessous du taux moyen, ceux de Bichat, Cochin et
Saint-Louis au-dessus.
Selon le contrôle des inventaires de 10 sites mené sur place (19), cinq laboratoires présentent un
taux de conformité de 100%, quatre entre 75 et 93%, un de 33,3% (médecine nucléaire et
biophysique de Saint-Antoine). Les anomalies recensées sont principalement l'absence de
localisation d'un équipement, la présence de matériels non recensés, l'absence de badge
d'identification. Par ailleurs, certains hôpitaux ne recensent que le matériel pouvant faire l'objet de
maintenance, tandis que d'autres conservent le matériel réformé. Certains équipements acquis
("travaux" ou "informatique") sont inclus tardivement dans l'inventaire, en attente de la première
demande de maintenance. L'aspect qualitatif des équipements n'est pas recensé (consommation
moyenne et coût de maintenance).
Les équipements mis à disposition par des tiers (universités, INSERM, fournisseurs, associations)
sont inventoriés par l'hôpital lorsqu'ils ont fait l'objet de dons. L'acceptation du don implique la
prise en charge par l'hôpital du budget de fonctionnement de l'équipement et de son éventuel
remplacement. Le financement de l'exploitation d'équipements mis à disposition reste à clarifier
lorsque ces derniers n'ont pas été donnés à l'hôpital ou que les dons n'ont pas été acceptés.
2-2-5 - La performance dans le temps
L'évaluation des délais de réalisation de certaines analyses peut être une aide au repérage des
situations de blocage et d'organisation inefficiente. Or, les indicateurs de délais ne sont pas
collectés par l'AP-HP. Le taux de réponse concernant le délai moyen global de réalisation d'une
analyse standard est de 62% des 37 laboratoires sollicités. Le faible taux de réponses sur le délai
moyen par ETP (21,6%) montre une certaine réticence à évaluer la productivité par agent, un
laboratoire ayant évoqué "la polyvalence de ses agents".
Les délais sont hétérogènes selon les disciplines et le type d'examens concernés, confirmant la
nécessité de réduire le temps de la prescription et des transports. Ainsi, à Pitié-Salpêtrière
(biochimie), les temps de réalisation et d'interprétation du résultat, hors urgence, représentent
40% du temps total entre la prescription et le retour du résultat au service clinique. Le service de
la microbiologie de Pitié-Salpêtrière ne dispose pas d'un serveur de prescription et de résultat
connecté. Au laboratoire de Saint-Louis, pour les dossiers validés par des systèmes experts,
l'interprétation et la validation biologique sont réalisées entre une et trois minutes. La durée
moyenne globale d'une analyse standard entre la prescription et le retour, en urgence ou hors
urgence n'est pas calculée car le temps d'acheminement des tubes "n'est pas connu
précisément".
Selon l'AP-HP, la nécessité du déploiement du serveur de demandes d'examens (STADE) et de
résultats (STARE) est mise en évidence par ce constat. Ce déploiement est en cours, au fur et à
mesure des avancées du schéma cible du système d'information prévu sur la période 2005-2009.
2-3 Les outils de recueil et d'évaluation
2-3-1 - Les supports de données de la biologie et l'identification des actes de biologie
L'AP-HP dispose de plusieurs recueils de données hétérogènes : le recueil annuel de comptabilité
analytique (CAE), le rapport d'activités annuel et des tableaux synthétiques d'activité ("TSA") de la
direction de la politique médicale. Or, des discordances significatives (49 millions de B en 2001)
ont été relevées, dans la mesure où la CAE prend en compte la thérapie cellulaire et l'activité
résiduelle de laboratoires désaffectés, et où le rapport d'activités incorpore des explorations
fonctionnelles.
L'institution considère que certains écarts entre comptabilité analytique et rapport d'activité sont
inhérents à des choix explicites de présentation de données.
Par ailleurs, des retraitements de coûts inclus dans le schéma cadre de la biologie (tableaux de
données 2001 d'août 2003) ne sont pas concordants avec les TSA précités (absence de prise en
compte d'HEGP et de Villemin notamment). Sur un site de l'hôpital Pitié-Salpêtrière, le système de
suivi local fournit un décompte inférieur à celui des TSA. Les prestations inter hospitalières sont
en réalité des demandes d'examens provenant de laboratoires privés. A l'Hôtel-Dieu, un
laboratoire a été classé en "biochimie spécialisée", alors que la biochimie spécialisée ne
représente que 20% de son activité.
La nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), selon l'arrêté du 3 avril 1985 modifié
(20) permet d'établir une cotation et un niveau de prise en charge par les organismes d'assurance
maladie. L'acte d'analyse de biologie médicale est identifié par une lettre-clé et un coefficient. La
valeur de la lettre-clé B obéit à plusieurs dispositions législatives et réglementaires. Pour les actes
d'anatomie et de cytologie pathologiques, la lettre-clé B est complétée par la lettre P. Pour les
paramètres spécialisés avec une technique utilisant un marqueur isotopique, elle est complétée
par la lettre R. Pour les prélèvements, les lettres-clés PB, KB, TB sont affectées d'un coefficient.
Par ailleurs, la table nationale de biologie du 26 janvier 2005 (21) référence certaines
caractéristiques.
La cotation des actes à l'AP-HP présente une grande hétérogénéité, due au large spectre
d'activités réalisées, parfois de très haut niveau, mais aussi au fait qu'aucune harmonisation n'a
été réalisée dans un guide commun au niveau de chaque discipline. L'identification sous forme de
lettre clé et de coefficient (22) est insuffisamment précise. L'adéquation entre l'activité et la
facturation reste à définir.
En raison de cette hétérogénéité, les actes B hors nomenclature (BHN), très utilisés à l'AP-HP
(31% des actes B)(23), ont progressé de 8% en volume entre 2001 et 2003. Huit disciplines ont
une proportion de BHN supérieure à 50% des actes B cotés (biologie moléculaire 96%, immuno-
hématologie 87%, immunologie cellulaire-leucoplaquettes-histo-comptabilité 82%, cytologie
hématologique 79%, contrôle de l'hygiène hospitalière 75%, anatomie et cytologie pathologiques
73%, immunosérologie 67%, cytogénétique 51%).
Les actes B "recherche" sont utilisés de façon aléatoire et imprécise, avec pour conséquence une
fréquente correspondance avec des actes B d'évaluation, de contrôle de qualité, de travaux de
recherches, des protocoles cliniques hors nomenclature, des analyses innovantes non
généralisées. La mise en place de centres d'investigation biomédicale devrait améliorer ces
pratiques.
L'AP-HP précise que c'est après avoir constaté, en 2003, l'hétérogénéité des données 2001 et de
leurs supports, que l'institution a décidé de clarifier les structures, leurs intitulés et les cotations
dans les différentes spécialités.
2-3-2- Les objectifs d'amélioration en bonne voie
L'AP-HP dessine actuellement une classification plus détaillée. Le suivi des activités et des
indicateurs par discipline, catégorie, spécialité, laboratoire et acte hors nomenclature est peu à
peu mis en place. Des groupes de travail ont homogénéisé les cotations par discipline. A titre
d'exemple, en biochimie, la règle de bonne cotation établie par la direction de la politique médicale
en 2004 serait de référencer un acte B ou BHN en "B+n° acte choisi sur la liste", d'ajouter des
tests selon la nomenclature NABM et l'intérêt du patient, de ne pas coter les contrôles et
vérifications, d'inclure les actes de recherche en centre d'investigation biomédicale. En juillet 2005
(24), le groupe de travail "sur l'homogénéité des cotations en vue d'une comparabilité et d'une
tarification adaptées" avait fixé comme date d'exploitation opérationnelle le 1er janvier 2006.
L'AP-HP confirme que ce travail important d'homogénéité des cotations s'est achevé par l'envoi à
chaque site d'un "guide". La prochaine étape consistera en la définition précise et un recensement
des différentes unités constitutives des centres d'investigation biomédicale, habilitées à coter en
"B de recherche".
2-3-3- Le système de gestion des laboratoires
Chaque laboratoire de l'AP-HP est équipé d'un système d'information lié à l'histoire et au niveau
d'équipement de son hôpital. Ces systèmes sont anciens, hétérogènes, coûteux en terme de
maintenance et peu conformes avec la nomenclature. Dans le cadre de leur amélioration, deux
logiciels (25) sont en cours de déploiement : STADE pour la demande d'examens et STARE pour
le résultat.
Le système de gestion des laboratoires (SGL) est un élément essentiel de la stratégie de l'AP-HP
de restructuration des plateaux de biologie (26). Le SGL, futur référentiel commun et partagé
d'actes de laboratoires, devrait recevoir les prescriptions des cliniciens via STADE, les
informations des centres de tri, des automates et des biologistes, les retransmettre aux cliniciens
via STARE, au dossier hospitalier du patient et à GILDA (27). Le SGL devrait améliorer les modes
d'organisation des laboratoires et leur productivité, mais aucune quantification n'a été réalisée.
Le niveau d'intégration du SGL (au niveau de l'AP-HP, des GHU, des hôpitaux) a été déterminé
après plusieurs années d'initiatives isolées(28), antérieures au schéma cadre, au "comité SGL" de
décembre 2004 et au comité de pilotage de juin 2005. Un système de gestion unique par hôpital a
été décidé, avec des perspectives d'harmonisation des systèmes entre hôpitaux proches. Peu
d'éléments sont discernables en termes de coûts (29), de délais (2004-2010), d'équipements (30),
de formation et de conséquences techniques (31) (un SGL par hôpital nécessite un interfaçage
avec les autres sites). Le regroupement des hôpitaux s'opère actuellement sur des critères
relationnels (six regroupements de deux hôpitaux en juin 2005) et demeure marginal (aucun au
GHU est).
3 - LA REORGANISATION DES LABORATOIRES
3-1 - Une vision réaliste mais tardive de la situation
L'appréhension par l'AP-HP de la problématique des activités de biologie a été progressive. Les
travaux traitant de leur réorganisation ont été réalisés à partir de 2000 (32), suivis en 2002 (33)
par le "livre blanc de la biologie" du syndicat des biologistes de l'AP-HP.
Le projet d'établissement 1999-2004 adopté par le conseil d'administration le 15 février 2002 ne
déclinait pas la biologie parmi ses 12 programmes d'action prioritaires, mais précisait des
orientations pertinentes telles que l'automatisation en biochimie, les regroupements, la
mutualisation des équipements et des fonctions pré-analytiques, la contractualisation des relations
entre cliniciens et biologistes, la standardisation de la politique d'achats, l'amélioration du transport
des prélèvements, la clarification des prestations inter hospitalières, la standardisation du système
de gestion des analyses, l'harmonisation des relations entre les disciplines et les biologistes, la
définition des carrières, de la mobilité et de la formation des personnels.
En cours d'exécution de ce plan stratégique, l'AP-HP a mené de nombreux autres travaux : études
sur la situation des activités de biologie (34), rencontres associant la directrice générale, les
collégiales, le syndicat des biologistes, la commission médicale d'établissement en novembre
2003, puis diffusion d'un schéma cadre de la biologie en novembre 2004. Ce schéma exhaustif
quant aux modalités de recherche d'économies globales s'articule sur la réduction du volume
d'activités et des coûts de structure.
Le projet d'établissement 2005-2009 adopté le 7 juillet 2005 inclut une ligne directrice n° 12
prévoyant un programme global de restructuration des activités de biologie sur chaque site,
chaque groupement hospitalier universitaire et au niveau de l'AP-HP, dans un but d'efficience et
de développement des activités diagnostiques, thérapeutiques, de recherche et d'innovation. Le
programme d'action concertée en biologie (35) mentionne ainsi la cohérence entre activités
cliniques et biologiques, le transfert des activités de biologie vers les sites de lits d'aigus,
l'évolution maîtrisée des prescriptions et des coûts de structure, et la valorisation de la production
scientifique. Toutefois, le calendrier des premiers projets architecturaux de réorganisation est
limité à 2007.
Ces objectifs concordent avec les efforts d'optimisation des ressources du plan équilibre de l'AP-
HP présenté au conseil d'administration en novembre 2003, incluant "la juste prescription des
actes médico-techniques", le schéma cible du système d'information du 25 juin 2004, ainsi que la
mise en place nécessaire de mesures de rationalisation de la gestion (36).
A partir de 2004, l'AP-HP a mis en place un certain nombre de structures de projets transversales,
avec une communication interne satisfaisante, sous l'autorité d'un comité de pilotage, de
facilitation et d'appui de la réorganisation en biologie (CPB)(37). Complété par un comité de la
juste prescription (CJPB) et un "groupe pertinence", il dispose d'un tableau de bord de suivi de
168 opérations recensées avec un chef de projet et une échéance prévue. Chaque directeur
exécutif de GHU anime un comité d'orientation et chaque hôpital un comité de pilotage de la
biologie. Il convient de noter à ce titre, le remarquable projet médical de la biologie élaboré en
janvier 2005 par l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, avec pour objectif de passer en 2008 de 17
laboratoires à 13 et de 13 sites à 5, en intégrant d'autres activités (38), en mutualisant les
plateaux techniques, la logistique et le centre de tri, en reliant les sites par un pneumatique et en
regroupant la biochimie actuellement dispersée sur 7 sites.
Il apparaît toutefois que certains objectifs de "redimensionnement" définis en 2003 ont évolué.
D'autres sont demeurés sans échéance précise, sans validation formelle par l'AP-HP au moment
du contrôle.
A titre d'exemple, le constat au GHU est (12 services) d'un coût de l'analyse supérieur à la
moyenne avait justifié diverses mesures de rationalisation (transferts, fusions, regroupements).
Or, en 2005, cinq projets identifiés sur 16 (31%) n'ont pas d'échéance précise et deux n'ont pas
de chef de projet.
3-2 - La mise en oeuvre de la réorganisation
3-2-1 - Les 25 actions transversales thématiques
25 actions transversales thématiques se déclinent en thèmes précis permettant un suivi régulier
des groupes de travail désignés :
* lisibilité, cohérence et qualité du suivi des analyses (homogénéité des structures, cotations des
analyses, identification des centres d'investigation biomédicale (CIB) et des activités de
recherche, juste prescription) ;
* organisations médicales transversales (regroupements, activités innovantes, transferts) ;
* organisations financières (règle des prestations inter hospitalières, activités avec recettes) ;
* système d'information homogénéisé, au service des organisations (centre de tri, transports,
travaux, équipements, restructurations) ;
* accompagnement social des personnels (suivi des effectifs, formations qualifiantes, nouveaux
métiers, transferts, suivi des gardes et astreintes).
Si ces 25 actions programmées ne sont pas toutes mises en place (39), il apparaît qu'elles sont
très correctement avancées en juillet 2005. Les quatre actions les plus porteuses en terme de
rationalisation sont en cours de réalisation : l'homogénéité des structures de biologie et
financières a fait l'objet de tests dans quatre hôpitaux, validés par le comité stratégique en mai
2005, l'homogénéité des cotations des analyses dans toutes les disciplines a été entreprise en
2005, coordonnée par un comité de la nomenclature et de la cotation, avec de fortes avancées en
toxicologie, génétique et biochimie, les huit centres d'investigation biomédicale ont été désignés,
les travaux du comité de la juste prescription ont été officialisés en juillet 2005.
3-2-2 - Les réorganisations effectives de laboratoires
L'AP-HP a réorganisé ses laboratoires depuis deux années, essentiellement en concordance avec
le schéma cadre de la biologie (40). La Chambre a recensé 42 actions majeures de
réorganisation, dont 32 (76%) postérieures à 2002. Ces 42 actions représentent environ 30% du
total des projets envisagés, le plus fort taux d'exécution se situant au GHU ouest (34%). La
plupart sont des regroupements inter-sites (50%) et des transferts de services vers des sites
d'aigus. Les fermetures et suppressions de laboratoires représentent 19%.
Le GHU sud a réalisé des regroupements importants concernant la parasitologie à H. Mondor, les
activités de microbiologie, l'anatomie pathologique et l'hématologie entre Bicêtre et P. Brousse, la
pharmacologie à Bicêtre. Le GHU nord a réalisé neuf regroupements de services (sept disciplines,
accueil et logistique) entre 2003 et 2005 et deux restent en cours.
Les délais entre la décision de fermeture et le transfert effectif peuvent atteindre six années,
comme l'illustre le laboratoire de l'hôpital gériatrique C. Celton. En 1999 il avait été constaté le
coût excessif de son fonctionnement (coût unitaire de l'analyse de 0,26 euros au lieu d'une
moyenne de 0,17 euros) et sa proximité avec le futur hôpital HEGP. Ce transfert des activités du
laboratoire à HEGP a été effectué en juin 2004.
3-2-3 - La valorisation de la recherche biomédicale
Les activités de biologie déclarées en recherche représentent 60 millions d'actes B en 2002,
réparties sur huit centres d'investigation clinique, 10 unités de recherche clinique, les centres de
ressources biologiques, 19 instituts fédératifs de recherche. Elles sont assurées par les praticiens
hospitalo-universitaires (PU-PH), répartis sur 11 unités de recherche clinique. Or, le nombre de
brevets déposés est de 16 en 2003, illustrant la nécessité de davantage valoriser et développer
les moyens consacrés à la recherche. Les outils définis par l'AP-HP sont le département de
recherche clinique et le centre d'investigation biomédicale (CIB), structure fédérative d'unités
biomédicales d'innovation et de recherche, améliorant les liens entre laboratoires. Cette
orientation est très positive.
3-3 - Les opérations d'investissement concernant la biologie
3-3-1 - La programmation concernant la biologie
L'ensemble des investissements du projet d'établissement 1999-2004 de l'AP-HP ont été évalués
à 1 280,6 M euros (41) Si ce projet définit des engagements de réorganisation concernant sept
sites de biologie, néanmoins, il ne fournit pas de montants pour cinq sites, ni de délais pour six
sites. Sur les quatre opérations significatives concernant la biologie, il n'existe pas d'estimation du
coût des travaux HT par m2 de surface dans oeuvre (SDO) ou de surface utile (SU)(42).
Le schéma cadre de la biologie de 2004 ne fournit pas de montant pour les 13 opérations
recensées entre 2004 et 2010, ce qui ne permet pas d'avoir une lecture des projets en terme de
coûts et de délais (pour R. Debré, une "réception commune et un pneumatique fin 2004").
En ce qui concerne le projet d'établissement 2005-2009, le montant total de l'investissement
programmé sur la période est de 2,6 M d'euros. Sur les 625 M euros consacrés aux équipements,
de 15% à 20% concerneraient la biologie (soit 125 M euros) et 18,7 M euros le SGL de la biologie.
En l'absence de précisions complémentaires, le montant total semble être de 298,7 M euros sur
cinq ans, soit 60 M euros/an.
3-3-2 - Les dépenses d'exploitation liées aux investissements
Les coûts et minorations de coûts d'exploitation liés aux investissements sont insuffisamment
chiffrés. La prévision de 8 M euros de dépenses d'exploitation sur le plan 2005-2009 (43) "mise en
conformité des réanimations, pharmacies à usage intérieur et restructuration des activités de
biologie", n'a pas reçu d'explication. En ce qui concerne le bâtiment de laboratoires et de
logistique de Cochin, les gains et coûts d'exploitation évoquent de façon imprécise un "rendu
théorique de 5,7 ETP médicaux et 55 ETP non médicaux", des "surcoûts d'exploitation
compensés par les économies des nouvelles fonctionnalités et les regroupements d'activités".
S'agissant du montant de 8 M euros prévus dans le cadrage financier du plan stratégique, l'AP-HP
indique qu'il s'agit "d'un cadrage et non d'une programmation détaillée sur cinq ans de mesures,
qui supprimerait toute marge de manoeuvre et d'adaptation aux priorités qui pourront se faire jour
au cours du plan".
4 - L'AMELIORATION DE LA PERFORMANCE
4-1 - Les caractéristiques budgétaires de la biologie
4-1-1 - Les dépenses d'exploitation en biologie
Les dépenses d'exploitation de biologie s'élèvent en 2003 à 315 M euros, en augmentation de
6,4% depuis 2001. La part des dépenses d'exploitation concernant la biologie, rapportée à la
section d'exploitation de l'AP-HP (5 220 M euros), est de 6,2% en 2003 (44). 72% de ces
dépenses concernent le personnel médical et non médical. Ces dépenses sont toutefois minorées
de plusieurs charges significatives, dont les frais financiers relatifs aux opérations
d'investissement en biologie, certaines charges de logistique, des charges communes, les
charges d'occupation des locaux (y compris par des tiers). Les amortissements des
immobilisations recensées en biologie ne sont évalués qu'à 6,7 M euros en 2003, traduisant soit
un faible investissement, soit un calcul perfectible.
Les dépenses de biologie de l'AP-HP sont supérieures de 9% à un "case-mix hôpital" moyen
d'activités de court séjour, la part du personnel étant supérieure de +35%.
Ces charges ont un
effet important sur le coût moyen de l'analyse de laboratoire.
La répartition de l'activité de biologie en 2002 montre la prédominance du GHU nord (30%), suivi
du GHU est (27%), du GHU ouest (25%) et du GHU sud (17%), en concordance avec la
répartition des dépenses d'exploitation. Le rapport entre les activités et les dépenses semble
montrer un GHU est plus efficient et un GHU nord moins efficient.
4-1-2 - Les dépenses d'exploitation consacrées au personnel
Les 5 114 effectifs à temps plein (ETP) et les dépenses relatives aux personnels (233,4 M euros
en 2003) ont augmenté respectivement de 8% et 6,5% entre 2001 et 2003. Les effectifs sont
essentiellement répartis dans les disciplines de biochimie (670 ETP), microbiologie (656 ETP) et
l'hémato-immunologie (573 ETP). L'AP-HP concentre 33% des techniciens de laboratoire des
CHRU en France (42,2% des praticiens biologistes) et le taux d'encadrement (10,5%) est
supérieur à la moyenne des CHRU (7,6%). Cette situation entraîne une productivité (analyses
produites rapportées aux effectifs) défavorable à l'AP-HP.
Ces constats ont justifié le lancement du schéma cadre de la biologie.
Les personnels médicaux (PM) recensent une proportion importante de professeurs universitaires-
praticiens hospitaliers (PU-PH), et de maîtres de conférence universitaires-praticiens hospitaliers
(MCU-PH)(45), représentant respectivement 21% et 78% des effectifs de l'AP-HP, alors que les
activités de recherche dévolues à cette catégorie ne représentent que 3,5% de la production
d'examens. D'autre part, si les biologistes proviennent de la médecine et de la pharmacie, un
numerus clausus défavorable à la filière médecine menace l'activité de consultation externe.
Enfin, l'organisation de la permanence des soins en biologie, lacunaire, devrait s'orienter vers la
systématisation d'une garde pluridisciplinaire sur chaque hôpital via un "biologiste senior
polyvalent".
Les 3 156 personnels de laboratoire non médical comprennent des techniciens de laboratoire (2
848), des cadres (301), des surveillants de laboratoire et des aides de laboratoire (21). Depuis
2003, l'AP-HP a supprimé certains postes de logistique rendus inutiles, notamment par
l'installation de moyens de liaisons automatisés, de type pneumatique, entre les laboratoires et les
services cliniciens. La Chambre a ainsi noté la décroissance de -1,7% des effectifs en personnels
de laboratoire non médical.
La décroissance des effectifs s'accompagne toutefois d'une augmentation de près de 8% des
dépenses affectant les "personnels spécialisés". Si les perspectives de transfert de personnels de
laboratoire sont "complexes à mettre en oeuvre" (46), la gestion prévisionnelle des effectifs et des
compétences et le renforcement des qualifications (centres de tri, de prélèvement, d'investigation
biomédicales) devraient améliorer le redéploiement des métiers. La proportion de 700 000 B
produits par technicien de laboratoire et par an (47) devrait être respectée grâce à la polyvalence,
à la formation et au regroupement de laboratoires.
4-1-3 - Les dépenses d'exploitation consacrées aux réactifs et consommables
Depuis 2001, les dépenses d'exploitation relatives aux fournitures de laboratoire et au matériel
médical ont évolué de 5,5% pour représenter 23% (73,6 M euros) des dépenses totales
concernant la biologie. La progression, entre 2002 et 2003, des produits et réactifs de laboratoire
(3,6%) et des produits liés à la transfusion et aux produits biologiques (+3,9%), est inférieure à
celle du groupe 2 (+6%)(48) de la section d'exploitation de l'AP-HP. Cette amélioration est
encourageante, compte tenu de contraintes comme le développement de nouvelles techniques.
La réduction de réactifs et de consommables peut toutefois être développée par le suivi
automatisé systématique des stocks dédié à un cadre identifié.
Le montant des 130 marchés relatifs aux réactifs et consommables, gérés par l'agence générale
des équipements et produits de santé, s'élève en 2003 à 91,5 M?. Depuis 2001 (49), si le nombre
de titulaires de marchés est stable, trois sociétés (Roche, Abbott et Bayer) représentent 83% du
montant total. La part des appels d'offres (68) a progressé pour représenter 49% des procédures
de dévolution en 2004.
4-1-4 - Les recettes d'exploitation
La part des dépenses de biologie sur le total de la dotation globale (hospitalisations de court,
moyen et long séjour), des recettes subsidiaires et des produits de l'activité hospitalière en 2004
est de 6,1%.
L'interfaçage entre les systèmes de gestion des laboratoires et le progiciel financier GILDA de
l'AP-HP n'est pas encore réalisé, et, de ce fait, l'anonymat des activités réalisées ne permet pas
de percevoir les créances non recouvrées (50) sur les patients externes. D'autre part, la nouvelle
nomenclature des actes prévue en 2006 devrait permettre de comparer et d'adapter les
tarifications des analyses réalisées à l'égard des tiers externes.
Au titre d'activités de référence, certains laboratoires (bactériologie, parasitologie (51) effectuent
des "aides à la consultation" s'assimilant à des diagnostics, coûteux en terme de temps passé ou
d'examens complétés, sans tarification ni facturation. La Chambre a pris note de la passation de
conventions de récupération de recettes, préconisée par le schéma cadre de la biologie, par
l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, avec pour effet d'augmenter ces recettes dès 2004
(hémobiothérapie). Cette pratique reste à développer.
L'AP-HP indique que "la campagne budgétaire 2006 et l'engagement de nombreux hôpitaux à des
augmentations de recettes en 2006, notamment par un meilleur recouvrement, voire une meilleure
facturation des actes de biologie réalisés pour des clients hors AP-HP, confirment cette
tendance".
4-2 - La concordance entre activités et dépenses
4-2-1 - L'évolution des activités de biologie
Le volume d'actes de biologie ("B ) a augmenté de +6,8% entre 2001 et 2003. Cette hausse de
l'activité, qui n'est pas clairement explicitée par l'AP-HP, est liée, selon certains sites, à
l'augmentation des demandes depuis 2000 (médecine interne), aux pathologies lourdes (gériatrie)
et aux analyses complémentaires ("reprélèvements" (52) demandées par les cliniciens. Les
disciplines les plus significatives en 2003 sont la biochimie générale, la bactériovirologie (53) et la
parasitologie, l'hématologie-immunologie-hémostase (de 475 à 211 millions), l'anatomie et
cytologie pathologiques (161 millions), la biochimie spécialisée, l'immunologie cellulaire, la
biologie moléculaire (65 à 60 millions).
4-2-2 - La décomposition des activités de biologie
Les activités sont réalisées pour cinq types de demandeurs, les patients hospitalisés sur un site
de l'AP-HP, sur un site extérieur à l'AP-HP, les hôpitaux de l'AP-HP (prestations inter
hospitalières), les organismes extérieurs, les "prestations autres".
La part des patients hospitalisés à l'AP-HP (995 millions de B) s'est légèrement réduite entre 2001
et 2003, au profit des prestations inter hospitalières, ce qui correspond à l'objectif de mutualisation
au sein de l'AP-HP. Les prestations fournies à la demande de laboratoires externes progressent
de 1,7%. Les "prestations autres" baissent en volume de 22,2%.
4-2-3 - Le coût de l'acte B fourni par l'AP-HP
Afin d'évaluer le coût de l'analyse, plusieurs types de dépenses sont incluses, dont celles du
groupe 1 concernant le personnel (soit 74%). Toutefois, l'AP-HP inclut des coûts standards et non
des coûts complets, excluant certaines charges (frais financiers et amortissements réels), pouvant
représenter un coût supplémentaire de 19 M euros par an, toutes choses égales par ailleurs.
Le coût moyen de l'acte B en 2002 (0,185 euros/B) est supérieur à la moyenne des CHRU (0,181
euros/B). L'évolution du coût de l'acte B montre entre 2001 et 2002 des écarts importants par
hôpital au sein de chaque GHU, le GHU nord ayant l'augmentation la plus importante :
* GHU nord
(+2,7%) : de -8,5% (R. Muret) à +11,6% (VP Doumer) ;
* GHU sud (+1,4%) : de -11% (A. Chenevier) à +39,6% (G. Clemenceau) ;
* GHU est (+0,9%) : de -8,2% (Saint-Antoine) à +47% (Joffre) ;
* GHU ouest (-3,2%) : de -17,4% (HEGP) à +5,4% (Hôtel-Dieu) ;
Le coût moyen de l'acte B pourra être réduit par une augmentation de l'activité en biologie plus
rapide que les dépenses en mobilisant les capacités disponibles (en cas de saturation des
plateaux techniques, l'augmentation de l'activité peut représenter un surcoût de 39% à 100% en
dépenses variables). Or, la cartographie des laboratoires et des projets de regroupement ne
recense pas les structures disposant de marges de manoeuvre.
Par ailleurs, comme cela été précisé, il ne s'agit pas seulement de réduire le coût moyen de l'acte
B mais également de s'assurer de la pertinence de la prescription afin d'éviter une croissance non
justifiée de l'activité.
4-3 - Les engagements en termes de "bonne gestion"
4-3-1- Le "plan équilibre" concernant la biologie
Les objectifs affichés incluaient un gain potentiel de 14,47 M euros d'"économie globale" par le
redimensionnement théorique des laboratoires dépassant le coût moyen de l'acte B en 2001 (54),
un gain de 30 M euros sur cinq ans, une réduction de dépenses (55), des "économies" en
logistique, pré analytique et automatisation (56).
Si aucun résultat quantifié global n'a été communiqué pour l'exercice 2004, les résultats fournis
dans 12 sites échantillonnés montrent une stabilisation des dépenses d'exploitation à 0,2% entre
2003 et 2004. En particulier, la réduction de 22% des dépenses (57) au laboratoire de biochimie
générale à Pitié-Salpêtrière est à corréler à la décroissance de 4% de la production de B sur la
même période et à la fusion des laboratoires de biochimie en 2004-2005. Ce résultat est très
encourageant.
La réduction planifiée de 6 M euros par an (1,8% des dépenses d'exploitation concernant la
biologie) dans le cadre du plan équilibre, a été réalisée à hauteur de 78% en 2004 (4,68 M euros).
Il a été enregistré une décroissance en personnel médical de 0,5% et en personnel non médical
de 1,3%, hors GHU ouest (non fourni). En juillet 2005, 75 emplois et 148 mensualités en
personnel non médical avaient été supprimés. Ces gains déclaratifs concernent à 71% les effectifs
des laboratoires.
Le plan équilibre par GHU en 2004
La Chambre prend acte de la volonté de l'AP-HP d'atteindre l'objectif affiché de 30 M euros sur
cinq ans, des économies significatives étant attendues sur les grosses opérations de
restructurations et par l'accélération de la mise en place des systèmes de gestion de laboratoires.
4-3-2- Les prescriptions à réguler
Selon une évaluation de l'AP-HP, le nombre de B consommés en 2003 (945 millions) est
supérieur de 34% à la moyenne comparable ("case-mix hôpital") de 705 millions de B et confirme
la consommation excédentaire d'analyses au sein de l'AP-HP. Les services de court séjour du
GHU sud ont le plus fort écart (21,6%), suivi des GHU est (8,3%), nord (3,9%) et ouest (0,6%).
L'écart le plus important concerne l'hôpital P. Brousse (37,4%), le plus faible A. Paré (-28%).
S'inspirant de ce constat, le schéma cadre de la biologie mentionne 22 objectifs de réduction
d'actes B hors BHN à destination des hôpitaux de court séjour (objectif de réduction moyen de
8,6% pour les prescriptions en 2004-2005 (58) et se décline par un "contrat d'objectif" avec ces
hôpitaux. Les objectifs fixés sont proportionnés aux constats, puisque le plus fort concerne P.
Brousse (-20% à -30%) et l'un des plus faibles A. Paré (-3% à -5%). Toutefois, ces objectifs ne
sont pas utilisés pour le contrôle de gestion des services cliniques (59).
Les résultats 2004 montrant sur les sites échantillonnés une progression du volume d'actes B
produits de 9,3%, l'AP-HP ne peut préciser s'il s'agit d'une productivité accrue consécutive aux
premières réorganisations, de la réintégration des prestations externées, d'une activité
incontrôlée, ou du non respect de la limitation des prescriptions.
IF601823
La directrice de l'AP-HP juge préoccupante l'augmentation d'activité entre 2003 et 2004 qui l'a
conduite à mettre en place les contrats "Activité - Stratégie-Performance". Elle estime que l'effet
de la "juste prescription" et de l'effort collectif sur la production de B et BHN ne pourront être
mesurés qu'à fin 2006.
4-3-3- Les efforts de "juste prescription" des examens de biologie
En concomitance avec la régulation des analyses, l'enjeu affiché par l'AP-HP est de rapprocher
biologistes et cliniciens, afin d'améliorer la qualité des prescriptions et des examens et de réduire
le nombre d'examens inutiles (de 3% à 5% des examens demandés, parfois liés à un retard de
résultat).
Les groupes de travail et les comités de juste prescription de la biologie ont défini les examens de
garde, supprimé la notion de bilan et hiérarchisé la prescription. De plus, il est acquis que les
examens injustifiés au regard des renseignements cliniques puissent être refusés par les
laboratoires d'anatomie et cytologie pathologiques. La formation des personnels des services
cliniques sera assurée par les services de biologie. Un système d'alerte évitera les examens
inutiles ou obsolètes, des algorithmes linéaires de prescription (60) seront systématisés, les
examens coûteux seront visés par un médecin senior. Des études (troponine, typages HLA,
marqueurs tumoraux et cardiaques) ont recensé en 2005 de bonnes pratiques (61)
"recommandées comme étant à uniformiser" sur 10 sites.
La liste des examens obsolètes n'est pas arrêtée par la direction de la politique médicale, ni celle
décrivant l'ensemble des examens réalisés à l'AP-HP. Les feuilles d'examen ne sont pas
harmonisées. Les protocoles internes entre laboratoires et services cliniques ne sont pas
recensés, les liens n'étant pas formalisés ("dialogue ouvert et permanent si nécessaire").
Par ailleurs, d'autres progrès peuvent être faits. A titre d'exemple, le système d'alerte automatisé
des "prescriptions injustifiées" mis en place en 2004 à l'hôpital Bichat a peu réduit les analyses,
car il repose sur la "nécessaire évolution des mentalités au sein de l'hôpital" (62). A l'hôpital
Georges Pompidou (HEGP), les services cliniques n'ayant pas standardisé leurs demandes
d'examens à l'ouverture en 2001, la mise en place d'indicateurs d'examens inutiles doit être
"explorée avant d'envisager leur recueil en routine" (63).
Toutefois, dans chaque établissement des correspondants référents ont été désignés et un suivi
des actions du schéma cadre de la biologie est organisé.
La Chambre a pris note avec satisfaction de ces efforts. Le comité de la juste prescription a
reconnu en mars 2005 que "la difficulté essentielle est la sensibilisation de tous les prescripteurs"
(64).
La notification à chaque service ou pôle de gestion, voire à chaque praticien d'un objectif quantifié
de rationalisation des prescriptions de laboratoire, préconisée par la Chambre, n'existe pas ;
toutefois, selon l'AP-HP, d'ores et déjà, dans quelques hôpitaux, chaque service est informé de
son "budget laboratoire" annuel avec comparaison trimestrielle de ses consommations. La mise
en place des pôles, leur responsabilité de gestion de leurs dépenses et de leurs prescriptions ainsi
que les contrats clinico-biologiques que les pôles cliniques et les pôles prestataires doivent mettre
en ouvre, devraient contribuer à cette rationalisation.
4-3-4- La mutualisation des plateaux techniques de biologie de l'AP-HP
La mutualisation des plateaux techniques est indispensable afin de mieux utiliser les capacités de
l'AP-HP et diminuer le coût des examens. En effet, un volume significatif d'analyses est confié à
des tiers extérieurs à l'AP-HP (70 millions en 2003, soit 4 % de la production globale), ou internes
à l'AP-HP (106,2 millions de B, soit 5,4% de la production), sans que l'AP-HP ne dispose d'un
pilotage. Les 301 accords extérieurs recensés par la Chambre en 2005 sont pour la plupart des
engagements non écrits (65)(66).
La répartition des examens repose essentiellement sur des critères historiques (67) : le GHU nord
externalise 31% de sa production, le GHU ouest 28%, le GHU est 25% et le GHU sud 16%. Les
disciplines principalement concernées sont le contrôle de l'hygiène hospitalière (44%), la biologie
moléculaire (36%), la coprologie (35%) et la biochimie spécialisée (25%). Les laboratoires
sollicités en externe sont l'établissement français du sang (81%), des établissements de santé et
des laboratoires privés (13,6%). 43% des prestations externes sont réalisées par des laboratoires
hors d'Ile-de-France (Genève, Lyon, Marseille, Rouen). A titre d'exemple, les laboratoires de Pitié-
Salpêtrière (225 millions de B en 2004) confient 2% de leur production à des partenaires situés en
province ou en région parisienne.
S'agissant de l'établissement français du sang qui constitue le plus gros fournisseur d'analyses
extérieures, l'AP-HP indique que le comité de juste prescription s'attache en ce moment à
l'examen, notamment des analyses HLA qui lui sont confiées dans le cadre des greffes d'organes
et de greffes de cellules-souches hématopoïétiques. Quant aux laboratoires de province, le
recours à de nombreux centres de référence situés à Lyon et à Marseille est obligatoire pour
confirmer certaines souches de pathologies bactériennes ou virales.
Enfin, l'AP-HP développe des protocoles de soins multi-centriques ou de recherche qui peuvent
être bâtis sur le principe du recours à un seul laboratoire référent. C'est le cas de caryotypes
oncohématologiques envoyés au laboratoire de Rouen.
L'état des relations avec le laboratoire extérieur CERBA caractérise les efforts de l'AP-HP. En
effet, l'AP-HP avait conclu en 2003 un marché négocié de deux ans avec le CERBA (de 0,45 M
euros à 0,95 M euros par an), ayant pour objet la réalisation d'examens (10 000 achetés en 2004).
Leur volume devant diminuer en 2005, compte tenu de leur reprise en interne (sirolimus et
mycobactéries), l'AP-HP a prolongé ce marché en 2005 et reporté la procédure de dévolution en
2006 "sous la réserve d'une analyse de la faisabilité et d'une étude coût-bénéfice(68)".
L'AP-HP confirme que l'analyse des 10 000 examens externes a permis de réintégrer en interne
tout ce qui pouvait
l'être, d'externaliser vers les Centres Nationaux de Référence de chaque
pathologie les examens spécifiques
ou d'abandonner des prescriptions jugées obsolètes.
********
ANNEXE 1
Les disciplines de biologie recensées à l'AP-HP
ANNEXE 2
Les capacités lits et les laboratoires à l'AP-HP
ANNEXE 3
Les associations loi 1901 relatives à la biologie recensées à l'AP-HP
ANNEXE 4
Les surfaces occupées pour six disciplines
ANNEXE 5
l'état d'avancement des 25 actions transverales
ANNEXE 6
Détail de certaines réalisations au 30 mai 2005
ANNEXE 7
Les sites diagnostiqués comme surcoûts en 2003 au GHU est
Les actions programmées au GHU est en 2005
ANNEXE 8
Les effectifs médicaux par spécialités
ANNEXE 9
Le constat et les engagements en terme de prescriptions de B (hors BHN)
ANNEXE 10
Les relations externes
**********
(1) Les actes d'anatomie et de cytologie pathologiques sont exécutés par les médecins
spécialistes de cette discipline, article L.6211-1 du code de la santé publique.
(2) Organisation de la prise en charge du patient n° 10.
(3) Un état des lieux de juin 2005 mentionne 13 disciplines.
(4) Notamment le décret n°76-1004 du 4 novembre 1976 modifié (conditions d'autorisation), les
arrêtés des 5 mars 1993 (vérifications des centrifugeuses), 26 novembre 1999 modifié (bonne
exécution des analyses), 11 décembre 2000 (examens génétiques). Le guide de bonne exécution
des analyses, selon l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 et l'arrêté NOR SANP0221588A du
26 avril 2002, prépare le laboratoire à l'accréditation, dans un système d'assurance qualité (ISO
8402, ISO 9001/9002).
(5) Créée par arrêté du directeur général le 15 novembre 1996.
(6) Arrêtés de la directrice générale des 14 avril et 25 novembre 2004.
(7) La spécialité correspond à une dénomination d'activités spécifiques, labellisées par les
disciplines au niveau des collégiales, effectuées dans un ou plusieurs services de la discipline
concernée (auto-immunité en immunologie, dosage de médicaments pour le suivi thérapeutique
en pharmacologie, hémostase en hématologie), rapport SAMSE 2004.
(8) Certains fichiers structure remis à la Chambre n'ont pas été mis à jour depuis 1991.
(9) Plan stratégique 2005-2009, volume I, page 41.
(10) Concernant le personnel, les procédures, les installations, les équipements, l'instrumentation,
les produits fongibles et les réactifs.
(11) L'ARIV a précisé sur sa fiche "aucun local et aucune charge spécifiques, électricité, chauffage
et téléphone de locaux ayant par ailleurs une vocation hospitalo-universitaire" (Pitié).
(12) 50% du personnel souffre d'anomalies respiratoires professionnelles.
(13) Bureaux, salles de réunions, lieux de stockage, centres de tri, locaux techniques.
(14) L'anapathologie d'Hôtel-Dieu dispose d'un étage dédié à des rangements (7 200B/m2).
(15) Les données fournies pour 2004 étant retraitées des PIH.
(16) Biochimie et hémato d'Hôtel-Dieu, biochimie et immuno de Pitié, bactério et hysto embryo de
Necker.
(17) 9 juillet 2004.
(18) Les équipements de laboratoire de 12 hôpitaux de l'échantillon représentent 56% de la valeur
globale.
(19) Autoclaves, machines à laver la verrerie, systèmes de traitement d'eau, équipements de
centre de tri (réfrigérateur, congélateur, centrifugeuse), de pharmacie (balance, contrôle de qualité
des préparations) ou de biologie (automates CX 5 S, TDX Abott) notamment.
(20) Article R.162-18 du code de la sécurité sociale.
(21) CNAMTS/DDRI/Division Codage et Systèmes d'Information Médicalisée.
(22) Exemple : taux de prothrombine B 20 au lieu du code NABM 0125.
(23) "Seul un petit nombre d'examens réalisés dans le service sont à la nomenclature, et parmi
ceux-ci, seuls les examens de cytogénétique prénatale sont évalués à juste prix. Pour faire
apparaître l'activité réelle, nous utilisons le BHN pour codifier les actes réalisés", cytogénétique
Necker, projet de service 2003, page 12.
(24) DPM/SAMTIM 8/4/2005, comité de pilotage biologie de mars 2005.
(25) Logiciel Cristal-Net du CHU de Grenoble (CRIH des Alpes).
(26) Plan stratégique 1999-2004.
(27) Traducteur financier développé en 1990.
(28) Un appel d'offres en février 2004 et un marché notifié en novembre 2004 pour L. Mourier et
Saint-Antoine, un appel d'offres en novembre 2004 pour H. Mondor, Hôtel-Dieu, Necker-Pitié, A.
Béclère.
(29) Budget "maxi" de 18,7 M euros pour l'AP-HP, compte-rendu de juin 2005.
(30) "La mise en place de STARE et STADE dans l'ensemble des hôpitaux de l'AP-HP n'est
malheureusement pas pour demain", comité juste prescription 24 novembre 2004, page 2.
(31) "Pas de garantie du nombre maximum de fournisseurs au final", comité de juin 2005.
(32) "Les plateaux techniques plan stratégique 1999-2000", DPM/SAMT, schéma cadre 10/2004,
page 50.
(33) Le schéma cadre de la biologie des Hospices civils de Lyon date du 25 juin 1999.
(34) Etudes et documents sur les activités des laboratoires de l'AP-HP, août 2003.
(35) Plan stratégique 2005-2009, volume I, page 41.
(36) Circulaire DHOS F2/2004-36 du 2 février 2004, page 4.
(37) Composé des directeurs exécutifs du siège, des directions de GHU, de représentants
biologistes (collégiales).
(38) Oncogénétique de Tenon, génétique adulte de St-Antoine, foetopathologie à Trousseau,
endocrino de Necker et Hôtel-Dieu, biochimie de Hôtel-Dieu.
(39) Comité de pilotage 7 mars 2005, page 3.
(40) Mis à jour par le comité de pilotage de la biologie d'avril 2005 (décembre 2004).
(41) Déclinaison annuelle prévue jusqu'en 2004 de 320 M euros/an (page 76), soit 175 M
euros/an pour le patrimoine, 99 M euros/an les équipements, 46 M euros/an l'informatique.
(42) La mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier a élaboré des ratios comparatifs
d'opérations d'investissement en décembre 2004 "observatoire de la construction hospitalière"
(SDO/lit ou SU/lit, coût/m2 SDO, coût/m2 SU, coût/m2 SHON). Le coût moyen des travaux pour
les laboratoires est de 2 100 euros HT/m2 SDO (page 18).
(43) Page 73 du plan stratégique 2005-2009, volume 1.
(44) Charges directes d'exploitation rapportées aux 4 groupes de la section d'exploitation du
budget général 90 de l'AP-HP.
(45) Le nombre de MCU-PH en biologie (439 ETP) s'explique par la transformation de postes
d'AHU dans les disciplines biologiques en MCU-PH, en application du décret du 24 février 1984.
(46) Etudes et documents 8/2003, page 4.
(47) Rapport A. Chenevier, DPM/SAMT 2005, page 24.
(48) Compte administratif 2003, page 14.
(49) Les montants définitifs n'ayant pas été communiqués pour 2004, les montants sont les
minima.
(50) Note direction des finances SCG BB 7/2005, page 3.
(51) L'antenne de dermato-mycologie à Cochin est sollicitée par les collectivités pour des
épidémies, participe aux réseaux de surveillance en tant que centre international de vaccination,
donne des conseils de prophylaxie.
(52) Estimés à 7% des demandes à A. Chenevier en 2002.
(53) Augmentation des techniques de recherche de virus et d'hépatite B et C (activité PMA
agréée), maladies infectieuses, infections materno-fotales à streptocoque B, hématologie,
diagnostics précoces en PCR.
(54) Etudes et documents " de septembre 2003.
(55) Dossiers budgétaires 2004 des hôpitaux.
(56) Schéma cadre biologie 2004, page 3.
(57) Dépenses de réactifs, de transport, de conservation d'examens, de tubes de prélèvement,
d'examens.
(58) Le comité de pilotage du 16/5/2005 mentionne un objectif de régulation "de -6% à -10% d'ici
fin 2006, avec des points d'étape".
(59) Le constat de la DPM est de "poursuivre l'analyse de la consommation de B et BHN par
discipline biologique et segment d'activité clinique".
(60) "Le suivi du respect d'algorithmes de prescriptions qui doit permettre aux biologistes et aux
cliniciens de tendre ensemble vers la juste prescription est un problème difficile qui demande une
attention particulière". Schéma cadre 10/2004, page 240 (GHU ouest).
(61) Dissociation numération et formule sanguine, bilan thyroïdien (suppression T3 et T4),
suppression amylase et VS, rationalisation des bilans d'hémostase, actions sur la prescription du
BNP, compte-rendu du 6 avril 2005. Le service de médecine nucléaire de Saint-Antoine a
amélioré les marqueurs cardiaques et tumoraux.
(62) Réunion du 24 novembre 2004, page 3.
(63) Rapport d'activités groupe prescription HEGP 2004, page 3.
(64) DPM/SAMTIM 7 mars 2005, page 6.
(65) "Pas de trace écrite de conventions passées avec d'autres laboratoires", réponse HEGP
20/5/2005.
(66) "Les examens réalisés avec d'autres établissements hors AP-HP ont un caractère ponctuel et
n'ont donc pas donné lieu à convention", réponse 15/6/2005.
(67) Réunion groupe pertinence du 14 mars 2005, page 2.
(68) Comité de biologie du 16/5/2005, page 2.
(69) Typage génétique et moléculaire de patients en attente de greffes et leurs donneurs.