Le
Président
NOISIEL, le 7 février 2005
N°/G/23/05-0100 E
N° 04-0612 R
RECOMMANDE AVEC A.R.
Monsieur le Directeur,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives
arrêtées par la Chambre régionale des comptes d'Ile-de-France sur la gestion du Centre
hospitalier de VERSAILLES.
Il est accompagné des réponses reçues à la Chambre dans le délai prévu par l'article L. 241-11,
alinéa 4, du Code des juridictions financières.
Conformément à la loi, ce document final qui lui a été adressé directement par mes soins, devra
être communiqué par le président au conseil d'administration dans les conditions prévues par
l'alinéa 5 de l'article précité. Dès la plus proche réunion du conseil d'administration, le document
final sera considéré comme un document administratif communicable à toute personne en faisant
la demande, dans les conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978.
Vous voudrez bien informer le greffe de la Chambre de la date à laquelle le rapport d'observations
et les réponses jointes auront été portés à la connaissance du conseil d'administration.
Enfin, je vous précise qu'en application des dispositions de l'article R. 241-23 du code précité, le
rapport d'observations et les réponses jointes sont transmis au préfet, au directeur de l'Agence
régionale de l'hospitalisation et au trésorier-payeur général des YVELINES.
Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée.
Christian DESCHEEMAEKER
P.J-1
Monsieur le Directeur du Centre hospitalier de VERSAILLES
Hôpital André Mignot
177, rue de Versailles
78157 LE CHESNAY CEDEX
RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES SUR LES COMPTES ET LA GESTION DU
CENTRE HOSPITALIER DE VERSAILLES (78)
Exercices 1995 à 2002
Ces observations portent sur les points suivants :
1) Rappel de la procédure
2) Présentation de l'établissement
3) Situation financière
4) Fiabilité des comptes
5) Evolution de la situation suite au rapport de l'IGAS
6) Le pôle gérontologique
7) L'enquête "personnes âgées"
1) Rappel de la procédure
L'entretien préalable prévu par l'article L.241-7 (.241-8) du Code des juridictions financières a eu
lieu le 3 mars 2004 avec l'ordonnateur en fonctions jusqu'au 15 août 2004 et le 22 mars 2004
avec son prédécesseur en fonctions jusqu'en octobre 1998.
Lors de sa séance du 23 avril 2004, la Chambre a formulé des observations provisoires qui ont
été adressées le 19 mai 2004 à M. de TOVAR et à Mme BURNIER.
La réponse de M. de TOVAR est parvenue à la Chambre le 12 juillet 2004 et celle de Mme
BURNIER, le 9 juillet 2004.
Lors de sa séance du 7 octobre 2004, la Chambre a arrêté les observations définitives suivantes :
2) Présentation de l'établissement
Le centre hospitalier de Versailles (hôpital André Mignot) dont l'activité de court séjour est
installée sur le territoire de la commune du CHESNAY est un établissement médico-chirurgical et
obstétrique ; il appartient au secteur 9 Sud Yvelines.
Géographiquement excentré par rapport au secteur, il dessert le bassin de vie n° 15 (468 000
habitants).
La capacité installée de l'établissement est de 313 lits de médecine, 146 lits de chirurgie et de 40
lits de gynécologie obstétrique - 15 lits sont destinés à la psychiatrie.
L'établissement a également une capacité de 62 lits de soins de suite. Il dispose d'une unité de
soins de longue durée et d'une maison de retraite et il est impliqué dans diverses activités de
prévention médico-sociale.
La psychiatrie, l'hémato-oncologie et la pharmacologie sont reconnues disciplines universitaires.
Le Centre Hospitalier de Versailles évolue dans un secteur très concurrentiel : la part des
établissements privés représente 44% des capacités d'accueil du secteur sanitaire.
En mai 2001, l'établissement a pu mettre en oeuvre la procédure d'accréditation. Il a été accrédité
sans réserves pour une durée de 5 ans.
Aucun contrat d'objectifs et de moyens n'a pu encore être passé par le Centre Hospitalier de
Versailles avec l'Agence régionale d'hospitalisation.
3) Situation financière
Pendant la période sous revue, la situation financière de l'établissement a été constamment
difficile, tant pour le budget principal que pour certains budgets annexes.
Si on prend en considération les charges et produits propres à chaque exercice, la section
d'investissement du budget principal a été déficitaire en 1998 et 2000. En 2002, elle l'est à
nouveau à hauteur de 265 413 euros.
La charge annuelle d'emprunt a augmenté entre 1998 et 2000, passant de 4 445 718 euros à 5
110 243 euros. Elle a décru en 2001 (4 118 410 euros) et s'élève à 4 763 793 euros en 2002.
Cette dernière année, les remboursements d'emprunts ont progressé de 15,67 % par rapport à
2001, suite à l'emprunt réalisé pour un montant de 8 370 000 euros.
En 1999 et 2001, les recettes d'emprunt excèdent les ressources propres. Face à la perspective
de restructurations importantes, les possibilités de recours à l'emprunt paraissent limitées par les
capacités de remboursement.
Le directeur de l'établissement précise que s'agissant du taux de couverture des investissements
du centre hospitalier de Versailles, la situation de celui-ci est à l'image de celle des établissements
de la région Ile-de-France, c'est-à-dire de moins en moins favorable. Il attire l'attention sur le fait
que la baisse importante des ressources disponibles en 1998 et 2000 est imputable à un moindre
recours à l'emprunt sur ces deux exercices et souligne que le niveau d'endettement du centre
hospitalier demeure relativement limité.
S'agissant du budget général d'exploitation, il est excédentaire en 1995 et 1998 et déficitaire les
autres années. Mme BURNIER, ordonnateur durant cette période, note que le déficit observé en
1996 (101 982 euros) était imputable à une opération de rééquilibrage des coûts entre le budget
principal et les budgets annexes (Maison de retraite notamment).
En 2001, il s'élève à 1 152 755 euros et diminue en 2002, se montant à 559.750 euros.
Pour les dépenses du groupe 1, la baisse des effectifs du personnel non médical permet une
baisse des dépenses de rémunération de 1,90 %. Au contraire, les dépenses de rémunération du
personnel médical augmentent de 3,44 % du fait de l'instauration de la prime de service public
exclusif et des revalorisations de carrière.
De plus, les rémunérations de personnel extérieur à l'établissement progressent de 102,53% en
liaison avec les problèmes de pénurie de personnel infirmier de nuit et du personnel spécialisé en
général.
Dans le même groupe de dépenses, seul l'équivalent d'un mois et demi de la taxe sur les salaires
a pu être mandaté sur l'exercice 2002. La moitié de la même taxe avait été mandatée en 2001
(période de janvier à juin). Cette pratique a pour effet de masquer de manière récurrente les
difficultés budgétaires.
Les dépenses du groupe 2 ont augmenté de 11,63 % du fait du report de dépenses concernant
l'exercice 2001, de la hausse des produits pharmaceutiques et de prestations à caractère médical.
L' augmentation globale constatée sur les dépenses du groupe 3, soit plus de 17,71%, est
essentiellement liée d' une part, aux factures non mandatées en 2001 et reportées sur l'exercice
2002 et d'autre part, au mandatement de la totalité des dépenses 2002 sur cet exercice.
Enfin, les dépenses du groupe 4 ont augmenté de 3,89 % alors même qu'une baisse du compte
66 "frais financiers" de 72 312 euros est constatée en 2002 du fait de la baisse des taux sur la
ligne de trésorerie. S'agissant du compte 68 "dotation aux amortissements", son abondement
progresse en 2002 suite à la réalisation des travaux de restructuration de la cuisine centrale.
L'importance des restes à payer et des délais de règlement témoignent également des
difficultés
rencontrées par l'établissement, notamment en trésorerie.
Les restes à payer :
Sur l'ensemble des exercices 1995 à 2001, le pourcentage des restes à payer en fin d'exercice
s'élevait à 31,2 % pour le compte 401-1 (fournisseurs -exercice courant) et à 26,6 % pour le
compte 404-1 (fournisseurs d'immobilisations- exercices courants).
Les exercices 2000 et 2001 présentent à cet égard des résultats particulièrement dégradés.
Attestant d'un retard de paiement d'environ 4 mois et demi, ces résultats corroborent les signes de
l'aggravation de la mauvaise santé financière constatée par ailleurs, d'autant que depuis 1997 on
avait vu apparaître des sous comptes concernant les exercices antérieurs.
Une sensible amélioration a pu être observée en 2002 (18,3 % pour le compte 401-1 et 16% pour
le compte 404-1). Elle doit être poursuivie.
Les délais de règlement des fournisseurs :
Le délai de règlement des fournisseurs ordinaires est en 2002 de 79 jours. Pour les fournisseurs
d'immobilisations, il est de 60 jours et pour l'URSSAF de 30 jours comme en 1999 et 2000.
En ce qui concerne la taxe sur les salaires précédemment évoquée, le paiement afférent au
deuxième semestre 2001 a été, à la clôture de l'exercice 2002, mandaté puis annulé. En 2003, il a
fait l'objet d'un nouveau mandat et d'un paiement fractionné.
La situation de trésorerie.
A la clôture de l'exercice 2002, le montant de la trésorerie s'élevait à 1 068 646,34 euros. Il n'a
pas permis le règlement des mandats émis pour un montant de 2 972 000 euros. Il représente
moins de 15,2 jours d'exploitation contre 17,3 en 2001.
Le ratio de trésorerie qui était de 0,002 en 2001 est de 0,037 en 2002. L'amélioration apparente
du ratio en 2002 résulte de l'encaissement d'un emprunt le 30 décembre (3 298 350 euros) non
entièrement utilisé sur l'exercice. Ce ratio est très éloigné de 1, valeur permettant à tous les
créanciers d'obtenir simultanément le règlement des sommes dues.
Pour faire face aux besoins de trésorerie, l'établissement a souscrit une ligne de trésorerie dont le
montant a augmenté constamment entre 1994 et 2001
et qui a été mobilisée de manière presque
continue. La nécessité de ce recours toujours accru confirme les difficultés signalées.
Quelques signes d'amélioration en 2002 ne peuvent dissimuler la gravité de la situation du Centre
hospitalier accentuée par des pratiques de nature à masquer la réalité de la situation budgétaire.
4) La fiabilité des comptes
4-1 Le recouvrement des créances
Des développements particuliers doivent être réservés au recouvrement des créances et aux
reports de charges qui dissimulent un déséquilibre budgétaire croissant.
En ce qui concerne le recouvrement, la chambre a constaté pendant la période sous revue une
augmentation très importante des créances non recouvrées.
Les montants en cause, en 1994, avaient déjà justifié une observation de la chambre régionale
des comptes. La situation s'est encore aggravée depuis cette époque : le total des comptes 414
(redevables - exercices antérieurs), 467-24 (débiteurs divers - exercices antérieurs) et 416
(créances irrécouvrables admises en non valeur) qui s'élevait en 1994 à 7,53 M euros avait
légèrement décru en 1998 et 1999 (7,3 M euros) après avoir atteint en 1997 un pic de 8 M euros.
L'amélioration ne s'est toutefois pas confirmée puisqu'à la fin de l'année 2000, le montant était de
9,10 M euros, accusant une augmentation de 26 % par rapport à l'année précédente.
La situation s'est encore aggravée en 2001 (10,25 M euros) et en 2002 (11,70 M euros).
Ce dernier montant se décompose en :
4,31 M euros pour le compte 414 contre 5,59 M euros en 2000
3,21 M euros pour le compte 467-24
contre 1,78 M euros en 2000
4,16 M euros pour le compte 416 contre 1,69 M euros en 2000
Une certaine amélioration du recouvrement des créances sur redevables parait avoir été obtenue
au prix d'une inquiétante dégradation du recouvrement des créances
sur débiteurs divers, dont
on peut supposer qu'ils sont solvables.
La comparaison entre les soldes des comptes 414 et 467-24 et le montant des produits
d'exploitation consolidés fait apparaître un taux de 5,3 % sensiblement supérieur à celui de 3 %
considéré généralement comme satisfaisant.
Un montant supplémentaire de 579 306 euros a été admis en non valeur en juin 2003 et donc
transféré au compte 416. La comptabilisation des créances admises en non valeur au compte 416
est régulière. Cependant leur montant doit, dans un délai raisonnable être comptabilisé
définitivement en charge d'exploitation au compte 654 (pertes sur créances irrécouvrables). Ce
transfert conditionne une appréciation réaliste des charges de l'exercice.
Cette opération devrait être facilitée par la constitution régulière de provisions pour dépréciation
des comptes de redevables, pratique ignorée du centre hospitalier pendant la période sous revue
en raison des difficultés budgétaires.
La comparaison entre la masse créditrice des comptes de restes à recouvrer et la masse débitrice
des mêmes comptes fait apparaître un gonflement de la masse débitrice qui reflète l'augmentation
du nombre de titres émis suite à annulation et réémission de certains d'entre eux. Cette pratique
augmente artificiellement les masses débitrice et créditrice.
L'appréciation portée sur la situation du recouvrement peut toutefois être atténuée par
l'importance des créances sur l'Etablissement Français du Sang et la comptabilisation parmi les
restes à recouvrer de la créance de l'article 58 sur la sécurité sociale.
Le Centre Hospitalier de Versailles doit veiller à l'amélioration du recouvrement de ses créances.
Cet effort ne peut se limiter à la création, certes utile, de régies de recettes.
La Chambre prend bonne note du développement de leur activité et de la remise en oeuvre
d'indicateurs sur la gestion des dossiers permettant de repérer rapidement les anomalies.
4-2 les reports de charges :
Comme les difficultés du recouvrement, l'existence d'importants reports de charges d'un exercice
sur l'autre n'est pas un phénomène récent pour le Centre Hospitalier de Versailles. Leur
importance a varié au cours de la période.
Les reports de charges ne concernent pas les factures correspondant à un service fait lors d'un
exercice, provisionnées au titre de cet exercice et liquidées lors de l'exercice suivant
conformément aux dispositions de l'instruction M 21.
Ils constituent le solde débiteur du compte 672-8 "Autres charges sur exercices antérieurs" qui
correspond soit au montant d'une sous-évaluation soit à des factures non rattachées
comptablement. Son montant s'élevait déjà à 1,3 M euros en 1994, avait décru temporairement en
1995 (0,3 M euro) pour s'approcher des 2 M euros en 1996. Il a atteint 3,30 M euros en 2001 et
6,66 M euros en 2002.
Mme BURNIER impute les reports de charges à des budgets pour 1997 et 1998 revus à la baisse
par les autorités de tutelle en raison d'une base déficiente de recueil de points ISA et de mesures
nationales non financées. Selon M. de TOVAR, ordonnateur en fonction sur la période ultérieure,
l'exercice 2003 s'est achevé sans reports de charges pour la
première fois depuis 1995. Il admet
que ces reports ont effectivement faussé les résultats des exercices en cause.
Cette violation de la règle de rattachement des charges à l'exercice portait atteinte au principe de
l'annualité budgétaire. Les spécificités de l'activité de l'établissement et sa comptabilisation
déficiente ne peuvent totalement justifier cette pratique.
La Chambre prend acte de la régularisation intervenue en 2003.
5) L'évolution de la situation suite au rapport de l'Inspection Générale des Affaires Sociales
(IGAS).
Par lettre ministérielle du 3 juin 2002, une mission de contrôle a été confiée
à l'IGAS pour
connaître la situation réelle de l'établissement et les raisons de sa dérive et proposer les mesures
nécessaires à un redressement durable des finances de l'établissement.
Un rapport a été présenté en mars 2003.
Outre les difficultés budgétaires (déficits, reports de charges, créances irrécouvrables admises en
non valeur mais non budgétisées), l'IGAS relevait une absence de maîtrise des charges d'
exploitation, un système d' information défaillant et la mise en place tardive du PMSI, mais aussi
un projet d' établissement inadapté, une prévision de croissance des dépenses médicales et de
personnel incompatible avec l' objectif de réduction de la valeur du point ISA et enfin, le manque
de complémentarités entre les établissements des Yvelines.
Suite à ces constats, la mission d'inspection préconisait des mesures de redressement financier et
un plan contractualisé avec l'agence régionale d'hospitalisation.
Le Centre Hospitalier de Versailles était notamment invité à réduire les moyens affectés au
plateau technique et aux consultations externes, à rationaliser son activité chirurgicale et à
améliorer ses filières de moyen et long séjour. Certains secteurs devaient être réaménagés
(néonatologie) ou regroupés (psychiatrie) voire étendus (urgences).
L'établissement devait mettre en oeuvre un plan d'économies réparties sur 3 ans dont l'enjeu était
de rejoindre le niveau de productivité moyen des établissements d'Ile-de-France.
Pour sa part, l'Agence Régionale d'Hospitalisation devait accompagner financièrement sur 5 ans
cette démarche en soutenant la trésorerie par le biais du financement du coût des molécules
coûteuses.
A ce jour, la situation de l'établissement semble évoluer très lentement :
- l'ARH a accordé une aide ponctuelle de 1 million d'euros en 2003 ;
- aucun contrat d'objectifs et de moyens n'a pu être passé avec l'ARH.
- le dossier concernant la restructuration des urgences a été intégralement rejeté pour 2003.
- certaines activités chirurgicales ont été abandonnées ou sont sur le point de l'être,
l'ophtalmologie a été réduite à l'activité interne, les activités biologiques seront regroupées en un
seul service et le coût des consultations devrait être réduit.
- une comptabilité analytique d'exploitation a pu être mise en oeuvre.
Toutefois, l'établissement signale que dès 1999, la valeur du point ISA du CHV était proche de la
valeur moyenne de la région (CHV : 13,33-Ile-de-France 13,00) et que ce rapprochement s'est
accentué par la suite (2001 : CHV : 14,29 - Ile-de-France 14). Il précise également que dès 2001,
le plan de développement informatique offrait un système d'information déjà très intégré et dotait
l'établissement des outils demandés par l'IGAS. De plus, un nouveau projet d'établissement a été
adopté par le conseil d'administration le 19 décembre 2003, sur les bases préconisées par l'IGAS.
M. de TOVAR observe cependant que l'ordonnance du 4 septembre 2003 a modifié les règles
d'organisation de l'offre hospitalière et en conséquence les enjeux et le positionnement du centre
hospitalier de Versailles au sein de son territoire.
Dans ces conditions, une amélioration sensible de la situation ne parait pas vraisemblable dans
un délai rapproché.
6) Le pôle gérontologique :
Le centre hospitalier de Versailles dispose d'un pôle gériatrique important de 232 lits répartis sur 3
sites géographiques et propose une offre complète de soins en gériatrie allant
du service de
gériatrie aiguë aux structures d'hébergement en passant par les soins de suite et de réadaptation.
Cette activité est importante : son regroupement sur un même site est envisagé.
En 2002, les budgets des structures d'hébergement (unité de soins de longue durée Richaud et
maison de retraite Despagne) ont fusionné en un seul budget d' EHPAD conformément à la
nouvelle réglementation. Ce budget présente en 2002 un excédent comptable de 109 681,82
euros.
Il est financé d' une part par la participation des familles ou de l'aide sociale sur la base d'un prix
de journée hébergement et d'un tarif dépendance et d' autre part par une dotation de l'assurance
maladie sur la base d'un forfait soins dit de cure médicale.
Le budget de l'EHPAD présente les mêmes failles que le budget principal en 2001 et 2002 : les
problèmes d'insuffisance budgétaire n'ont pas permis de mandater la totalité de la taxe sur les
salaires et seulement 14 500 euros au lieu de 120 333 euros ont été rattachés à l'exercice 2002
au titre de 2001. De plus la taxe sur les salaires 2002 n'a pas été mandatée et reste due.
Les dépenses du groupe 2 "charges à caractère médical" et du groupe 3 "Charges à caractère
hôtelier et général" ont augmenté du fait de l'augmentation du montant figurant au compte 672-83
"autres charges sur exercice antérieur" qui comprend les factures 2001 qui n'ont pas été
mandatées sur l'exercice pour cause de dépassement budgétaire.
Néanmoins le fonctionnement de ce secteur d'activité tend à se rapprocher de l'équilibre
budgétaire.
7) L'enquête "personnes âgées"
Les réponses du centre hospitalier de Versailles à l'enquête nationale menée par la Cour des
comptes et les Chambres régionales de comptes sur l'accueil des personnes âgées dépendantes,
ont été complétées des éléments contenus dans votre lettre du 12 juillet 2004 et adressées à la
Cour des comptes en vue de la synthèse nationale.
REPONSE DE L'ORDONNATEUR :
IFO07020501.pdf
IFO07020502.pdf