PROGRAMME NATIONAL NUTRITION SANTÉ
55
La coordination interministérielle du
programme national nutrition santé
Le Programme national nutrition santé (PNNS, 2001-2005),
financé par l’Etat et l’assurance maladie à hauteur de 10 M€ par an, avait
eu comme objectif d’améliorer l’état de santé de l’ensemble de la
population en agissant sur la nutrition. Dans un référé adressé au ministre
chargé de la santé le
17 avril
2007, la Cour avait conclu que ce
programme avait en partie atteint ses objectifs, mais elle avait souligné des
défaillances concernant notamment la coordination interministérielle.
En février 2008, la ministre chargée de la santé avait annoncé une
redéfinition des objectifs du PNNS 2006-2010, tenant compte des
recommandations de la Cour, et de nouvelles mesures dans le cadre de ce
dernier.
Après avoir examiné en septembre 2008 les suites données à ce
référé, la Cour constate que la mise en oeuvre de ses recommandations
reste à poursuivre.
* * *
La Cour avait souligné des défaillances de la coordination
interministérielle et noté que les ministères concernés n’avaient pas
tiré toutes les leçons appropriées des difficultés de même nature
précédemment rencontrées par l’Etat dans le domaine de la
consommation alimentaire.
Le dispositif de coordination n’est pas encore complet à ce jour.
Le premier PNNS avait été doté d’un comité stratégique qui
avait cessé d’être réuni dès 2003 ; le comité de pilotage qui lui
avait succédé n’avait été officialisé et doté d’un règlement intérieur
qu’en 2005. Le comité de pilotage du nouveau PNNS est réuni
presque mensuellement depuis février 2007 et ses travaux sont
devenus plus substantiels. Toutefois, ni la direction générale des
collectivités locales ni la direction générale du travail n’y ont
nommé de représentants ; il conviendrait donc que les sièges
réservés à ces derniers soient pourvus ou supprimés.
56
COUR DES COMPTES
La coordination interministérielle ne s’était déroulée qu’au
sein du comité de pilotage, où les représentants d’intérêts
économiques du secteur privé étaient ainsi pris à témoin des
divergences entre ministères ; des réunions appropriées écartent
désormais ce risque. Toutefois, le « Comité interministériel de la
politique nutritionnelle française » inscrit dans le second PNNS et
annoncé lors de son lancement n’a pas été créé ; le conseil national
de la santé publique, qui réunit non pas les ministres mais leurs
administrations centrales, en tient lieu.
Le second PNNS a aussi préconisé la création d’un comité
de pilotage et d’un comité scientifique dans chaque région. Mais
dans un tiers des régions la fonction de pilotage n’avait encore été
confiée à aucune instance fin 2008 (c’était « en cours de
constitution » en Ile de France et en Rhône-Alpes), et aucun comité
scientifique n’a vu le jour.
La direction générale de la santé (DGS) n’a programmé qu’à
partir de 2009 une action avec le ministère de la justice pour la
prise en compte du PNNS dans les établissements pénitentiaires,
comme d’ailleurs dans les établissements médico-sociaux dont son
propre ministère a la tutelle. La direction de l’hospitalisation et de
l’organisation des soins a lancé en septembre 2008 une enquête
dans son secteur. Il est envisagé que la future agence nationale
d’appui à la performance des établissements de santé et médico-
sociaux (ANAP) exerce en ce domaine une compétence pour tous
les établissements relevant du ministère. L’impact du PNNS dans
les cantines scolaires reste à documenter avec le ministère de
l’éducation.
La Cour avait rappelé la nécessité d’un suivi attentif et
interministériel des rapports d’inspection générale.
Le support nécessaire à ce suivi n’existe pas encore.
La méconnaissance dans laquelle avait été tenu un rapport
de 2003 de l’Inspection générale des affaires sociales, sur la
politique de la nutrition et les défaillances à redresser, avait amené
la Cour à recommander de formaliser le suivi des rapports de
contrôle. La ministre de la santé, de la jeunesse et des sports avait
annoncé en janvier 2008 à la Cour la généralisation d’un tableau de
suivi au sein de la DGS, son contenu devant être «
discuté en
interministériel
». La DGS a élaboré un outil approprié de suivi fin
2008, et prévoit de le mettre prochainement en oeuvre.
PROGRAMME NATIONAL NUTRITION SANTÉ
57
La Cour avait souligné l’utilité d’une évaluation périodique de
la diffusion et de l’impact des travaux émanant du Service
d’information du gouvernement : la DGS n’avait pas été destinataire
d’un « baromètre » de l’opinion concernant le PNNS, alors qu’il
fournissait des indicateurs utiles pour affiner le pilotage de ce dernier.
Il n’a pas été donné suite à cette recommandation.
Le secrétariat général du Gouvernement examinait encore, en
octobre 2008, les éventuelles mesures à prendre pour y remédier.
La Cour avait rappelé la nécessité d’une prompte publication
des textes d’application des lois, notamment quand ils ont une
incidence en termes financiers et de santé publique.
La direction générale de la santé a mis en oeuvre un suivi de
l’avancement des textes.
Dans le cadre du premier PNNS, l’article L. 2133-1 du Code
de la santé publique (loi du 9 août 2004) avait disposé que la plupart
des publicités alimentaires incluent une mention sanitaire, ou qu’à
défaut les annonceurs versent à l'Etat une contribution de 1,5 % sur
les sommes investies dans ces messages. Il avait fallu deux ans et
demi pour que paraissent le décret et l’arrêté du 28 février 2007. La
direction générale de la santé a mis en place en 2008 un dispositif
de suivi de l’état d’avancement des textes.
La Cour avait constaté, suite à des présomptions de conflits
d’intérêts, la nécessité que le ministère de la santé étende à ses propres
experts les précautions prévues par l’article L. 5323-4 du code de la
santé publique et que les déclarations d’intérêts soient publiées sur les
sites Internet des programmes concernés.
Des progrès ont été accomplis, et d’autres sont en préparation.
Le code de la santé publique régit désormais les conventions
et les liens unissant certaines professions de santé aux entreprises ;
la DGS a instauré des déclarations publiques d’intérêts par les
membres de diverses instances de son ressort. Il lui reste à contrôler
ces déclarations pour leur conférer une utilité pratique, ce qu’elle
prévoyait d’organiser fin 2008. La réglementation sur les cumuls
d’activités a été rappelée à ses fonctionnaires, rappel utile à en juger
par l’afflux de questions ensuite posées par eux. Le ministère a fait
établir en 2007 un rapport sur «
l’indépendance et la valorisation de
l’expertise venant à l’appui des décisions en santé publique
»,
accompagné de recommandations dont deux groupes de travail ont
entrepris l’examen mi-2008. La publication des déclarations
d’intérêts reste à généraliser.
58
COUR DES COMPTES
RÉPONSE DE LA
MINISTRE DE LA SANTÉ, DE LA JEUNESSE, DES
SPORTS ET DE LA VIE ASSOCIATIVE
Je vous prie de bien vouloir trouver, ci-dessous, les observations que
l’insertion de la Cour des comptes sur « La coordination interministérielle
du programme national nutrition santé » appelle de ma part :
1 – Composition du comité de pilotage
Une relance de la direction générale du travail et de la direction
générale des collectivités locales va être effectuée courant décembre 2008.
2 – Création du comité interministériel
Le
PNNS
2
prévoit
effectivement
la
création
d’un
comité
interministériel de la politique nutritionnelle française. Mais il n’a
finalement pas été décidé de créer un comité supplémentaire car le Comité
national de santé publique, présidé par le ministre chargé de la santé et
comprenant le directeur général de la santé, le directeur de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins et des directeurs d’administrations centrales
d’autres ministères intéressés (justice, économie, agriculture, éducation
nationale) et dont les missions sont notamment de coordonner l’action des
différents départements ministériels en matière de sécurité sanitaire et de
prévention et de définir des priorités de santé publique en matière de
prévention et de sécurité sanitaire, pouvait jouer ce rôle. La dernière réunion
du 7 avril 2008 montre que ce comité joue effectivement ce rôle de façon
satisfaisante.
3 – Impact du PNNS dans la restauration scolaire
L’objectif est de lutter contre l’obésité infantile en améliorant la
qualité nutritionnelle des repas servis dans le cadre de la restauration
scolaire. En effet, l’école est un levier d’action important, compte tenu du
rôle essentiel de la restauration scolaire dans l’éducation alimentaire des
enfants et des adolescents. Les bonnes pratiques alimentaires s’acquièrent
notamment à l’école où de nombreux jeunes prennent leur repas car, si
l’obésité et le surpoids dépendent de facteurs multiples, les pratiques
alimentaires jouent un rôle déterminant dans la prévention des risques que
comportent ces maladies. Par ailleurs, la restauration scolaire permet de
toucher les enfants issus des milieux les plus défavorisés qui sont les plus
touchés par le surpoids et l’obésité.
PROGRAMME NATIONAL NUTRITION SANTÉ
59
4 – Suivi des rapports de l’inspection générale des affaires sociales
La direction générale de la santé (DGS) a effectivement entrepris la
mise en oeuvre d’un système de suivi des recommandations émanant des
corps d’inspection et de la Cour des comptes à l’automne 2008. Le travail
d’inventaire des rapports de moins de trois ans concernant les activités de la
DGS devrait être terminé fin décembre, ainsi que le recueil des divers outils
et méthodes qui ont pu être développés par les bureaux de la direction. Il
donnera lieu à la conception d’outils communs de suivi des recommandations
(tableau de bord standardisé notamment) ; enfin au premier trimestre de
2009, un comité de suivi, dont les modalités de fonctionnement seront
précisées au niveau de la direction, sera mis en place.
Ce système de suivi sera présenté au comité national de santé
publique, afin de déterminer les modalités de son enrichissement par
d’autres ministères sur les sujets d’intérêt commun.