Introduction générale
En application de la loi organique du 14 mars 2022, le rapport sur
l’application des
lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss) fait
l’objet d’un
dépôt, conjoint au projet de
loi d’approbation des comptes
2024 de la sécurité sociale, avant le 1
er
juin
suivant la clôture de l’exercice
.
Le présent rapport s’att
ache à :
-
présenter
la situation des finances sociales au terme de l’exercice 2024
afin d’éclairer le vote par le Parlement de la loi d’approbation des
comptes de la sécurité sociale ;
-
analyser six postes de dépenses dont
l’évolution récente
a eu des
incidences importantes sur les déficits sociaux et émettre des
recommandations pour leur réforme ;
-
examiner, à travers cinq exemples, comment améliorer la qualité et
l’efficacité de la dépense publique pour la sécurité sociale.
Partie I - Une trajectoire des comptes sociaux
hors de contrôle
L’analyse des comptes de la sécurité sociale et de l’évolution des
dépenses de l’objectif national de dépenses d’assurance
-maladie (Ondam)
fait l’objet des chapitres I et II de cette première partie. Le chapitre III est
relatif aux allégements généraux de cotisations sociales.
Chapitre I - Un financement de la sécurité sociale non assuré à terme
sauf mesures vigoureuses de redressement
En 2024, le déficit des régimes obligatoires de base de la sécurité
sociale, prévu à 10,5
Md€ en loi de financement initiale, s’
est élevé
finalement à 15,3
Md€ en raison
du moindre rendement des recettes
(3,7
Md€) et
du dépassement des dépenses de la branche assurance maladie
(1,1
Md€). Par rapport à 2023, le déficit s’est creusé
de 4,4 Md
€.
Une aggravation continue est attendue, à 22,1
Md€ en 2025 et à
24,1
Md€ en 2028. Les économies espérées de la réforme des retraites de
2023 et la hausse des cotisations sociales de la caisse de retraite des agents
titulaires relevant des fonctions publiques territoriale et hospitalière
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(CNRACL) permettront certes de stabiliser le déficit de la branche vieillesse
autour de 5
Md€. Toutefois, le déficit de la branche maladie continuera à
augmenter et devrait atteindre près de 17
Md€ en 2028 si l’objectif n
ational
de dépenses est respecté. Le résultat de la branche autonomie se dégradera
progressivement et sera de près de - 3
Md€ en 2028.
Le financement des nouveaux déficits sociaux ne peut plus être
assuré depuis 2024 par la caisse d’amortissement de la de
tte sociale, dont
l’activité doit s’achever en 2033. En conséquence,
la dette sociale portée
par l’agence centrale des organismes de sécurité sociale devrait croître
(42
Md€ fin 2025, 113
Md€ fin 2028) dans des conditions financières de
moins en moins sécurisées, les marchés à court terme auxquels cette agence
recourt n’ayant pas vocation à répondre à de tels besoins. En l’absence de
nouvelles réformes, cette situation ferait courir un risque croissant sur le
financement des prestations.
Chapitre II - Des d
érives continues dans l’exécution de l’Ondam en 2024
,
un pilotage efficace à retrouver
Les dépenses de l’objectif national de dépenses de l’assurance
maladie (256
Md€ en 2024, hors dépenses covid devenues résiduelles) ont
dépassé l’objectif fixé en loi de
financement de 1,3
Md€. Contrairement
aux exercices précédents, aucun aléa exceptionnel n’explique cette
situation qui s’accompagne, en outre, d’une forte dégradation de la
situation financière des établissements publics de santé et médico-sociaux.
Le dépa
ssement s’explique aux deux tiers par un rendement plus
faible qu’attendu des différentes catégories de remises appliquées aux
médicaments. Le solde tient à la dynamique de dépenses des mêmes postes
que les années précédentes (indemnités journalières, honoraires des
infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes et des médecins spécialistes).
La trajectoire d’ici à 2028 est fondée sur l’hypothèse d’une réduction
du rythme de progression de la dépense de 3,4 % en 2025 à 2,9
% par an d’ici
à 2028. L’atteinte de ce résultat suppose la mise en œuvre d’un montant
d’économies inédit (5,2
Md€ en 2025), dont la nature reste incertaine. Cet
effort ne serait en outre pas suffisant pour empêcher la poursuite de la
progression du déficit de la branche maladie. Des mesures énergiques doivent
donc être appliquées pour endiguer la dérive de l’exécution des dépenses.
Chapitre III - Une dynamique des allégements généraux de cotisations
sociales à mieux maîtriser
Les allègements généraux de cotisations sociales ont pour objet de
réduire le coût du travail pour les employeurs. Ces dernières années, leur
montant a progressé plus rapidement que les recettes de la sécurité sociale
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et les modalités de leur compensation financière par l’État sont devenues
défavorables à la sécurité sociale. Les effets de cette politique, notamment
sur les créations d’emplois, sont complexes à chiffrer.
De premières mesures de refonte du barème ont été engagées
récemment pour contenir la progression des allègements généraux de
cotisations sociales. La
poursuite de ces mesures d’économie, envisagée en
2026, devra prendre en compte l’objectif d’équilibre financier de la sécurité
sociale. À terme, une meilleure maîtrise de la dynamique des allègements
généraux passerait par un élargissement de leur assiette, une révision du
plafond d’éligibilité ou un reprofilage des taux dans des proportions et selon
un calendrier qu’il appartient au Gouvernement et au Parlement de définir.
Partie II - Des réformes nécessaires
pour un redressement pérenne des comptes sociaux
La deuxième partie du rapport analyse des domaines dont
l’évolution récente a eu des incidences importantes sur les déficits sociaux.
Pour l’assurance maladie, des économies sont possibles par un
renforcement du cadre légal et réglementaire de l’intéri
m paramédical
(chapitre IV), une gestion du personnel non-soignant plus performante
(chapitre V)
et la mise en œuvre d’une rotation du stock stratégique de
masques (chapitre VI). Les conditions du cumul emploi-retraite pourraient
être rendues moins coûteuses (chapitre VII). Les moyens de la lutte contre
les fraudes aux retraites versées à l’étranger pourraient être renforcés
(chapitre VIII), de même que ceux consacrés à la détection et au
recouvrement des indus de la sécurité sociale (chapitre IX).
Chapitre IV -
L’intérim
paramédical dans les établissements de santé :
un dispositif à réguler
Après l’intérim médical en 2024, la Cour a examiné le recours à
l’intérim paramédical (pour les infirmiers, les masseurs
-kinésithérapeutes,
les aides-soignants, etc.). Son essor a été rapide dans les hôpitaux, malgré
son coût élevé, porté par les difficultés de recrutement. Il peut poser des
difficultés aigues de gestion des ressources humaines (cumul d’emplois,
écarts de rémunération, organisation des équipes) avec des incidences sur
la qualité de la prise en charge des patients.
Pour limiter les dérives, l’exercice des fonctions à titre intérimaire
a été récemment interdit en début de carrière et des plafonnements de
rémunérations sont mis en œuvre. Les conditions de cet
te régulation restent
toutefois à préciser. Il importe, au-delà, de traiter les causes structurelles
du développement de cet intérim en améliorant la formation, en régulant la
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concurrence entre établissements pour attirer les nouveaux diplômés et en
dévelo
ppant l’attractivité des métiers paramédicaux.
Chapitre V -
Le personnel non soignant à l’hôpital public
:
repenser les fonctions support
Le personnel non soignant, administratif, logistique ou technique,
vient en soutien du personnel soignant
à l’hôpital
. En réponse à une
sollicitation issue de sa plateforme citoyenne, la Cour
s’interroge sur la
nécessité et sur
les moyens d’alléger
le poids de cette catégorie de
personnel dans les établissements publics.
Il n’existe pas de cadre fiable de comparaison des
données avec le
secteur privé ou avec d’autres pays étrangers qui permettrait d’affirmer que
la proportion de personnel soignant à l’hôpital public serait excessive.
Néanmoins, le développement des fonctions non soignantes, lié notamment
au renforcement des normes de sécurité et de qualité et à la nécessité de
décharger les soignants de tâches administratives, requiert de mieux
connaitre leurs coûts comparatifs entre hôpitaux. Cette connaissance est
indispensable pour analyser les fonctions support et déterminer le degré
souhaitable de leur mutualisation et de leur externalisation. L’usage du
numérique et de l’intelligence artificielle au bénéfice des fonctions non
soignantes doit par ailleurs progresser.
Chapitre VI - La gestion du stock stratégique de masques :
des progrès encore insuffisants depuis la crise sanitaire
Cinq après le déclenchement de la crise covid, le stock stratégique de
masques, acquis par Santé publi
que France dans des conditions d’urgence
sanitaire, est hétéroclite et vieillissant. Son implantation a été réorganisée et
son renouvellement récemment engagé. Toutefois, la direction générale de la
santé n’a qu’incomplètement formalisé la doctrine de gest
ion de ces masques
(niveau de stock souhaitable, publics et répartition en cas de nouvelle crise).
La distribution des masques avant péremption aux établissements de santé
pour répondre à leurs besoins courants n’a pas été mise en œuvre.
Il est nécessaire
de définir les orientations stratégiques et d’adapter
les outils opérationnels de Santé publique France pour garantir la pérennité
du stock et la disponibilité future des masques à un coût acceptable pour
les finances publiques.
Chapitre VII - Le cumul emploi-retraite : un coût élevé,
une cohérence à établir
Les possibilités pour des personnes à la retraite de cumuler leurs
pensions avec les revenus d’une activité, poursuivie ou reprise,
ont été
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progressivement assouplies depuis 2003, et encore récemment par la
dernière réforme des retraites. La réglementation est devenue confuse et
plus accommodante que dans les autres pays européens. Elle est en outre
peu contrôlée.
Ce dispositif a vocation à bénéficier à des retraités qui souhaitent
prolonger leur activité après 67 ans ou se procurer un complément de
revenus. Afin d’inciter au report de l’âge de liquidation de la retraite, il
pourrait être aménagé.
Chapitre VIII -
La fraude aux retraites versées à l’étranger
:
des améliorations à poursuivre pour mieux la prévenir et la réduire
Le chapitre, issu d
’une demande déposée sur
la plateforme
citoyenne de la Cour, porte sur les risques de fraudes spécifiques au champ
des pensions de
retraites versées à l’étranger
: décès non déclaré,
usurpation d’identité, pr
estations soumises à condition de résidence en
France. Les enjeux financiers sont concentrés sur quelques pays.
Des progrès ont été constatés dans les échanges informatisés de
données entre pays européens et dans la mutualisation des informations et des
contrôles des régimes de retraite, notamment pour les contrôles physiques de
l’existence des assurés hors Europe. Il est toutefois nécessaire d’aller plus
loin. L’importance et le coût de ces fraudes pour la sécurité sociale devraient
faire l’objet d’évalu
ations régulières. Les marges de progrès restent
importantes dans le développement des échanges entre administrations et
avec les pays étrangers, en particulier hors Europe. La performance des outils
de gestion, de même que les procédures d’identification
et de recouvrement
des montants versés à tort, pourraient être améliorées.
Chapitre IX - La gestion des indus :
une détection à renforcer, un recouvrement à optimiser
Les indus sont des montants remboursés ou versés à tort par les
caisses de sécurité sociale aux assurés, aux professionnels de santé ou aux
hôpitaux.
Ils sont le résultat d’erreurs, d’omissions ou de fraudes. Compte
tenu des limites du contrôle interne et des systèmes d’information, une part
importante n’est pas détectée et fait l’objet d’une
estimation statistique de
son montant. Les indus détectés sont en règle générale recouvrés. Les indus
frauduleux sont plus difficilement recouvrables.
Pour réduire le montant des indus, les caisses de sécurité sociale
du régime général devraient mieux identifier et analyser leurs causes,
renforcer leurs actions en direction des assurés et des professionnels de
santé (prise en compte des ressources, contrôles avant paiement,
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mutualisation
des
informations
entre
caisses,
communication).
L’amélioration du reco
uvrement nécessite une rénovation des outils de
gestion des créances, un développement des partenariats et une plus forte
mobilisation des caisses, notamment pour récupérer les franchises et les
participations. Les progrès actuels en matière de lutte contre la fraude
pourraient être amplifiés.
Partie
III - Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer
Il est nécessaire de renforcer la qualité et l’efficacité des services
financés par la sécurité sociale. Cela concerne la branche autonomie, qui
devrait être dotée des leviers pour faire face aux conséquences du
vieillissement de la population (chapitre X), la régulation du modèle des
pharmacies d’officines, fragilisé par ses mutations
(chapitre XI), le
pilotage du service public des pensions alimentaires, rapidement monté en
charge (chapitre
XII), les conditions d’appréciation de l’invalidité et du
cumul d’une pension avec un emploi (chapitre
XIII), et le régime de retraite
obligatoire des artistes-auteurs, dont la restructuration engagée devrait être
parachevée (chapitre XIV).
Chapitre X - Le bilan à tirer de la création de la branche autonomie :
des leviers insuffisants pour faire face à des enjeux cruciaux
La branche autonomie, créée en 2020, est gérée par la caisse
nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Sans réseau local, elle
finance des prestations mais n’a pas de contact avec leurs bénéficiaires.
L’intégration de la CNSA à la sécurité sociale devait se traduire par une
amélioration du service rendu, de l
a planification et de l’utilisation de ses
moyens. Malgré une forte progression de ses ressources et de ses dépenses,
les résultats de la branche autonomie apparaissent limités du fait de la
faiblesse des leviers dont elle dispose pour réduire les inégalités, notamment
territoriales, et pour lutter contre la fraude. Le cadre financier des concours
de la CNSA aux départements et aux établissements pour personnes âgées
(Ehpad) et en situation de handicap, devenu trop complexe, ne permet pas de
transformer l’offre. Les usagers rencontrent des difficultés d’orientation. Les
systèmes d’information manquent de cohérence.
Face aux enjeux du vieillissement de la population et de
l’accélération de la dépendance dans les vingt prochaines années, il est
nécessaire de d
isposer de projections fiables sur l’évolution des besoins et
des conditions de leur financement. La CNSA devrait,
a minima
, mieux
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contrôler la qualité et l’effectivité de ses dépenses. Au
-delà, une
simplification des responsabilités des différents intervenants et une plus
grande égalité des prestations versées sur tout le territoire pourraient être
recherchées.
Chapitre XI -
Les pharmacies d’officine
:
un modèle en mutation
Le modèle de la pharmacie d’officine apparaît fragilisé. Le
maillage territorial, encore équilibré, subit une érosion dans les zones
rurales.
Les mesures mises en œuvre pour le maintenir apparaissent
dispersées et peu pertinentes.
La crise sanitaire et des dispositions récentes ont entériné des
extensions des missions des pharmaciens en réponse à la moindre
disponibilité des médecins. Toutefois, la transformation du rôle du
pharmacien dans l’accès aux soins et leur suivi (vaccinations, tests avant
dispensation, dépistages, bilans de médication) reste inachevée. Les
paramètres de la rémuné
ration, qui s’appuient toujours
sur la délivrance de
boîtes de médicaments,
n’ont pas assez évolué.
Enfin,
la financiarisation croissante du secteur risque d’altérer
l’indépendance des pharmaciens.
Les moyens, notamment juridiques, dont
disposent les pouvoirs publics pour réguler à la fois les conditions
d’acquisition des officines, la vente en ligne de médicaments, les relations
avec les fournisseurs et la coordination avec les autres professions de santé,
sont devenus insuffisants au regard des évolutions en cours.
Chapitre XII - Le service public des pensions alimentaires :
une montée en charge rapide, une qualité de service
en deçà des attentes
Les pensions alimentaires sont versées en cas de séparation d’un
couple avec enfant(s), après décision d’un ju
ge ou par accord entre les
parents. Au regard des difficultés rencontrées, souvent par les mères, pour
les percevoir, le Gouvernement a créé en 2017 un service public, géré par
l’Agence de recouvrement et d’intermédiation des pensions alimentaires
(Aripa),
qui procède à l’intermédiation de leur recouvrement et leur
paiement, sauf opposition des deux parents, en s’appuyant sur le réseau des
caisses d’allocations familiales et de la mutualité sociale agricole.
La généralisation de ce service public a suscité de fortes
contraintes opérationnelles. En l’absence de données, le pilotage du
dispositif est insuffisant. Il est notamment impossible d’en mesurer le coût
et d’en apprécier la plus
-value. La qualité du service rendu aux
bénéficiaires demeure en deçà des attentes.
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Chapitre XIII -
Les pensions d’invalidité
:
des évolutions nécessaires, un retour à l’emploi à favoriser
Des pensions d’invalidité sont servies aux assurés dont la capacité
de travail ou de gain est fortement
réduite en raison d’un accident ou d’
une
maladie
d’origine non
-professionnelle. La progression de ces dépenses
s’est ralentie depuis 2019 mais leur coût élevé justifie la mise en œuvre
d’une gestion active du risque.
Les conditions de cumul entre l’invalidité et l’emploi ont été
rendues plus incitatives. Toutefois,
l’évaluation de la capacité des assurés
à reprendre une activité et, le cas échéant, à sortir de l’invalidité reste
insuffisante, les médecins-conseils ne disposant pas des moyens pour
l’
apprécier. Les employeurs pourraient être davantage mobilisés et la
coordination entre l’assurance maladie et les services de prévention et de
santé au travail améliorée.
Chapitre XIV - La retraite des artistes-auteurs :
une indispensable restructuration de la gestion
Les artistes-auteurs constituent une population composite, aux
revenus disparates, qui tire ses revenus de l’exploitation de créations
originales. Les conditions de leur affiliation et du recouvrement de leurs
cotisations de retraite présentent des spécificités fortes. Les associations
agréées qui en étaient chargées pour la retraite de base ont connu de graves
défaillances dans le service rendu aux usagers, qui ont conduit à la reprise
de leur activité de reco
uvrement par l’Urssaf du Limousin en 2019.
Il apparaît nécessaire de revoir certaines règles spécifiques aux
artistes-auteurs en matière de retraite dans une perspective de
simplification et de meilleure équité entre les artistes-auteurs et les autres
professions, et de poursuivre la restructuration engagée pour davantage
d’efficience.
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