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La protection de la santé des personnes
vulnérables face aux vagues de chaleur
_____________________ PRÉSENTATION_____________________
En 2003, une vague de chaleur a provoqué près de 15 000 décès en
excès en France
161
, surtout chez les personnes âgées vivant seules à
domicile et dans les établissements sociaux et médico-sociaux.
Des mesures ont, depuis, été adoptées, parm
i lesquelles l’institution
de plans canicule, le déclenchement d’alertes météo spécifiques,
l’obligation pour les
communes de tenir des listes des personnes âgées et
isolées et
l’installation de salles rafraîchies dans les
établissements
d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (Ehpad).
Malgré cela, le nombre de décès enregistrés pendant les vagues de
chaleur des étés 2020 et 2022 en France (respectivement près de 2 000 et
2 800 décès en excès) a montré que le risque sanitaire est toujours
insuffisamment maîtrisé.
Aussi la Cour des comptes a-t-elle examiné les conséquences des
vagues de chaleur sur la santé, particulièrement celle des plus
vulnérables : personnes âgées à domicile, en établissement, femmes
enceintes, jeunes enfants, personnes souffrant de maladies chroniques,
personnes en situation de handicap et personnes sans abri.
Elle n’a pas
pris en compte la situation des personnes exposées à raison de leur activité
professionnelle ou de leur activité physique, ni la situation des détenus.
L’impac
t sanitaire des vagues de chaleur est trop souvent mesuré via
les seules données de mortalité, et trop peu sous l’angle de leurs conséquences
sur la santé. Des mesures vigoureuses doivent être prises pour préserver la
santé des personnes vulnérables, en l’
absence desquelles plus de 68 000 décès
en excès pourraient être observés chaque été en Europe d’ici 2030
162
.
161
Entre le 4 et le 18 août 2003, augmentation de plus de 75 % des décès par rapport à
la moyenne nationale des décès répertoriés sur la même période, de 2000 à 2002.
162
Inserm et Institut de Barcelone pour la santé globale,
« Heat-related mortality in
Europe during the summer of 2022 »
,
Nature Medicine
, juillet 2023.
COUR DES COMPTES
148
I -
Des vagues de chaleur aux conséquences
sur la santé toujours mal mesurées
L’effet des vagues de chaleur sur la santé est, en France, mesuré
essent
iellement par le surcroît de mortalité qu’il induit et qui fait l’objet de
nombreuses publications scientifiques. En revanche, la morbidité, c’est
-à-dire
le nombre de personnes malades du fait de la chaleur, est moins bien suivie.
Elle est mesurée grâce au dispositif de surveillance sanitaire des
urgences et des décès (SurSaUD) établi par Santé Publique France. Ce
dispositif, mis en place en 2004, repère, dans les passages aux urgences et
dans les consultations SOS médecins effectués entre le 1
er
juin et le
15
septembre,
l’apparition
de
quatre
syndromes
(hyperthermies,
déshydratations, coups de chaleur, hyponatrémies
163
). Il reste cependant très
partiel
164
et ne permet pas de connaître de manière globale et sur le long
terme les effets des vagues de chaleur sur la morbidité et le recours aux soins.
Il ne permet pas non plus d’éclairer certains angles morts, comme les effets
de l’exposition à la chaleur des personnes sans domicile. C’est pourquoi la
Cour des comptes a concentré ses investigations sur ce sujet peu traité de la
morbidité due aux vagues de chaleur, communément appelées « canicules »,
particulièrement pour les populations les plus vulnérables.
A -
Un surcroît de décès toujours significatif,
dans des territoires de plus en plus nombreux
1 -
Un surcroît de mortalité dû à la chaleur attesté par les travaux
nationaux et internationaux
Dans une étude rendue publique le 23 juin 2023
165
, Santé Publique
France a estimé à 42 000 le nombre total de décès en excès dus aux
températures élevées en France métropolitaine entre 1970 et 2022. Cette
étude présente la particularité d’avoir considéré l’effet délétère des
températures élevées sans se limiter aux seules périodes définies comme
des vagues de chaleur. Il en ressort que 6 % des jours étudiés et
correspondant aux périodes de chaleur extrême totalisent 28
% de l’impact
163
Excès d’eau par rapport au sodium, dont la fonction est de réguler la quantité d’eau
dans les cellules. Cela peut engendrer des problèmes graves, voire un coma et la mort.
164
Depuis 2019, 10
000 passages aux urgences et jusqu’à 20
000 en 2022, 2021 et 2019, à
rapprocher d’environ 5 millions de passages aux urgences en été et de 21
millions sur une année.
165
Évaluation de la fraction de mortalité attr
ibuable à l’exposition de la population
générale à la chaleur en France métropolitaine
Application à la période de surveillance
estivale (1
er
juin-15 septembre 2014-2022), 23 juin 2023.
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
149
mortel de la chaleur. De 2014 à 2022 notamment, 33 000 décès sont
attribuables à la chaleur, sur la période du 1
er
juin au 15 septembre, dont
70 % concernent des personnes âgées de plus de 75 ans.
En 2022, année marquée par une succession de vagues de chaleur
d’une durée inégalée
, le nombre de décès, toutes causes confondues, estimé
par Santé publique France s’élève à 2
800
166
.
Durant l’été 2023, 14
% du territoire national a connu des températures
supérieures à 40° C, pendant un à 10 jours selon les départements concernés.
Définition des vagues de chaleur et des indicateurs de vigilance
-
Vague de chaleur
Une vague de chaleur désigne un épisode de températures nettement
plus élevées que les normales de saison pendant plusieurs jours consécutifs.
Il n'existe pas de définition universelle de la vague de chaleur. Les niveaux
de température qui permettent de la caractériser varient en effet selon les
régions et les départements.
-
Veille et alerte
Un dispositif d'alerte des populations, la « vigilance canicule »,
identifie les périodes pendant lesquelles les fortes chaleurs sont susceptibles
d'avoir une incidence sur la santé, et plus particulièrement sur la mortalité.
Des seuils ont été construits par Santé Publique France en croisant
des données climatologiques produites par Météo-France et des données de
mortalité, appelés indicateurs biométéorologiques. Météo-France réalise
une veille météorologique dans chaque département, ainsi qu'une veille
spécifique aux canicules du 1
er
juin au 15 septembre.
Pour cette vigilance destinée à l'alerte des populations, le plan
national canicule (PNC), devenu en 2021 le plan ORSEC - gestion sanitaire
des vagues de chaleur, a établi quatre indicateurs de vigilance par couleur.
Le vert indique l'absence de risques climatiques particuliers. Le jaune
correspond à un pic de chaleur de durée brève ou à un épisode persistant de
chaleur sans dépassement des seuils d'alerte. L’orange est utilisé pour
caractériser une période de chaleur intense durant laquelle les indicateurs
biométéorologiques atteignent ou dépassent les seuils départementaux
pendant trois jours et trois nuits consécutifs. Le rouge correspond à une
période de chaleur exceptionnelle par sa durée, son intensité, son étendue
géographique, avec de forts impacts non seulement sanitaires mais aussi
sociétaux. Elle est parfois associée à l'expression « canicule extrême ».
166
En 2023, SPF a établi une méthode complémentaire de calcul des décès
« attribuables à la chaleur » pour 2022, aboutissant à une évaluation de 2 000 décès en
excès Santé Publique France, Ibid. Tableau 4, page 19.
COUR DES COMPTES
150
-
Indicateur thermique national
Cet indicateur, établi pour qualifier une vague de chaleur nationale,
se définit comme la moyenne des mesures quotidiennes de température dans
30 stations météorologiques réparties sur le territoire métropolitain.
Pour les travaux statistiques menés sur la santé et le recours aux
soins, la Cour a mobilisé les données météorologiques départementales.
Dès février 2015
167
, le Haut conseil de la santé publique (HCSP) a
décrit les principaux facteurs de nature à amplifier la vulnérabilité de la
population face aux effets du changement climatique, et notamment aux
vagues de chaleur : le vieillissement de la population et le développement des
cancers, des maladies cardiovasculaires, métaboliques (diabète) et respiratoires
chroniques, ou encore neurodégénératives. L’étude du HCSP a par ailleurs mis
en évidence les effets indirects du réchauffement climatique, comme
l’accroissement de la transmissibilité des maladies infectieuses en France
métropolitaine (chikungunya, dengue, Zika) et l’expansion du moustique tigre.
Parmi les nombreuses publications internationales qui soulignent
l’excès de mortalité attribuable à la chaleur, l’une concerne la situation de
854 villes européennes entre 2000 et 2019
168
. Elle montre que 20 173 décès
intervenus durant cette période étaient attribuables à la chaleur. Ce nombre
est toutefois dix fois inférieur à celui des décès imputés aux grands froids.
2 -
Une explication médicale consensuelle de la vulnérabilité
aux chaleurs élevées
L’exposition à la chaleur entraîne une augmentation du flux sanguin
cutané ainsi qu’une augmentation de la transpiration, avec des risques cardio
-
vasculaires pour les personnes vulnérables
169
. La perte d’eau corporelle
provoque une diminution volumique du sang ainsi qu’une hémoconcentration
élargissant encore les risques. Chez les patients qui reçoivent des diurétiques
ou des hypotenseurs, la chaleur peut entraîner une grave diminution de la
pression artérielle, et potentiellement un état de choc. Enfin, les pertes d’eau
peuvent perturber l’équilibre électrolytique
170
et retentir sur la fonction rénale.
167
Haut Conseil de la santé publique,
Impacts sanitaires de la stratégie d’adaptation
au changement climatique
, Paris, Documentation française, février 2015.
168
Masselot Pierre et autres,
Excess mortality attributed to heat and cold : a health
impact assessment study in 854 cities in Europe
,
Lancet Planet Health
, 2023.
169
Pierre Gibelin, cardiologue, professeur éméri
te à l’Université de Côte d’Azur
,
Effets
de la canicule, de la pollution, et de la synergie des deux sur la santé,
mai 2023.
170
L'équilibre
hydroélectrolytique est un concept qui fait référence au maintien d'un
état correct d'hydratation et d'un apport en minéraux (sodium, potassium ou calcium).
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
151
Les jeunes enfants et les personnes âgées sont particulièrement
vulnérables. Les premiers ont des capacités de thermorégulation inférieures
à celle de l'adulte, notamment les nourrissons qui dépendent de leur
entourage pour maintenir une hydratation adaptée. Les secondes
constituent une population à haut risqu
e de mortalité dont l’activité
sudo-motrice et la sensation de soif sont atténuées par le vieillissement.
3 -
Une exposition plus forte dans le sud de la France
et les grandes métropoles
Tous les territoires ne sont pas également exposés aux vagues de
chaleur, en intensité et en durée. L
’évolution de 2014 à 2022 montre une
expansion géographique du risque de chaleurs extrêmes et de leur durée.
Tableau n° 4 :
évolution du nombre cumulé de départements métropolitains
171
confrontés à des vagues de chaleur et de ces épisodes (2014-2022)
Année
Nombre de départements avec
au moins une vague de chaleur
Nombre de jours de vagues
de chaleurs cumulés
2014
41
143
2015
92
1 422
2016
71
530
2017
96
1 095
2018
93
1 278
2019
96
1 364
2020
96
975
2021
40
236
2022
93
2 028
Source : Météo France, pour les dates des vagues de chaleur, traitement Cour des comptes
Dans les départements métropolitains, les vagues de chaleur affectent
de plus en plus de départements, sur des durées de plus en plus longues.
Les projections climatiques à horizon 2050
172
montrent que la très
grande majorité des départements seront exposés à une augmentation du
nombre de vagues de chaleur dépassant les 20 jours par an, à l’exception
de la côte de la Manche.
171
Le dispositif mis en place d’identification des vagues de chaleur n’existe pas, à ce
jour, pour les territoires ultramarins (Cf. les développements
infra
).
172
Pouget Consultants, Énergies demain, Ignes,
état des lie
ux de l’exposition du parc
résidentiel français aux fortes chaleurs à horizon 2030 et 2050
, 2023.
COUR DES COMPTES
152
En milieu urbain, notamment dans les grandes métropoles, les effets
de la chaleur sont amplifiés du fait des îlots de chaleur urbains, dans
lesquels la température de l’air est
accrue de plusieurs degrés
173
. De plus,
l’étude s
usmentionnée (note n° 8), comparant les risques pour les habitants
dans 854 villes européennes, montre que Paris présente le plus haut risque
de mortalité
174
, du fait d
’î
lots de chaleur majorant la température
jusqu’à
8 °C. Une autre étude, menée par le laboratoire de climatologie de
l’Université Lyon III et Météo France, publiée en 2019, montre
que les
différences de température peuvent atteindre 12 °C entre la ville et la
campagne environnante de certains territoires de la région lyonnaise.
L’effet délétère des vagues de chaleur est, dans les grandes villes,
amplifié par la pollution de l'air,
comme l’a montré une étude portant sur neuf
villes européennes
175
: l'augmentation des décès est plus élevée pendant les
jours de pollution par l'ozone, polluant produit par temps chaud et ensoleillé,
et par les particules fines. Ce même effet a été constaté dans une étude sur
25 villes italiennes
176
et 15 villes françaises sur 15 années (2000-2015)
177
.
Enfin,
l’analyse
de l’effet des vagues de chaleur de l’été 2022
à
l’échelle de 35 pays européens
178
regroupant une population de 543
millions habitants, a mis en évidence un risque de décès plus élevé chez les
femmes (56 % des décès globalement), les hommes comptant plus de
victimes de 0 à 79 ans, et les femmes après 80 ans. Elle met également en
évidence une mortalité nettement plus forte en été dans les pays proches de
la méditerranée (Italie, Grèce, Espagne et Portugal, sud de la France), ce
qui écarte l’idée reçue de
«
l’accoutumance
culturelle et physiologique »
des pays et populations du sud de l’Europe.
173
Ibid.
174
Masselot Pierre et alii,
« Excess mortality attributed to heat and cold : a health
impact assessment study in 854 cities in Europe »
,
Lancet Planet Health
, 2023.
175
Analitis Antonis et autres,
Synergistic Effects of Ambient Temperature and Air
Pollution on Health in Europe: Results from the PHASE Project
, International Journal
of Environnemental Research. Public Health 2018, 15(9), 1856.
176
Scortichini Matteo et autres,
Short-term effects of heat on mortality and effect
modification by air pollution in 25 italian cities
, International Journal of Environmental
Research and Public Health, 2018, 15, 1771.
177
Alari Anna et autres,
The role of ozone as a mediator
of the relationship between
heat waves and mortality in 15 french urban areas
, American Journal of Epidemiology,
2023 ; 192 (6) : 949-962.
178
Ballester et autres,
Heat-related mortality in Europe during the summer of 2022
,
Nature medecine, juillet 2023.
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
153
B -
La nature du recours aux soins modifiée
par les vagues de chaleur
Les besoins de soins spécifiquement liés aux vagues de chaleur
n’ont jamais été étudiés en France, même si l’on dispose de différents
travaux statistiques sur la mortalité.
Méthodes et sources statistiques
Pour mesurer l’effet
spécifique des vagues de chaleur sur la santé et
les variations du recours aux soins, en moyenne et sur une base
pluriannuelle, la Cour des comptes a mobilisé des données de Météo France
et du système national des données de santé (SNDS). Les dates de début et
de fin des vagues de chaleur retenues sont celles relevées par Météo France
pour chaque département. Il en va de même pour les variations horaires de
température journalière de juin à septembre enregistrées dans chaque station
météo départementale de référence. Dans le SNDS, ont été exploitées les
données de résumé de passage aux urgences, celles du programme de
médicalisation des systèmes d’information relatives à l’hospitalisation
(PMSI), celles relatives aux remboursements des consultations de médecins
généralistes dans le s
ystème national d’information inter
-régime de
l’assurance
-maladie (Sniiram), et enfin celles relatives aux décès des
résidents dans les Ehpad et des bénéficiaires de services de soins infirmiers
à domicile (Ssiad ; Resid-Esms).
Les travaux statistiques de la Cour
179
ont écarté les années 2020 et
2021, compte tenu des effets de la pandémie de Covid-
19 sur l’activité
et
sur son enregistrement.
Les résultats présentés correspondent à l’effet spécifique des
chaleurs élevées sur la santé et le recours aux soins, en moyenne, sur
l’ensemble de la période étudiée
. Ces travaux statistiques, conduits par la
Cour des comptes, ont été complétés par des analyses de données menées
avec d’
autres organismes : la brigade de sapeurs-pompiers de Paris (BSPP),
l’Agence de
biomédecine, la Mutualité française,
le réseau associatif d’Aide
à domicile en milieu rural (ADMR) et Doctolib.
179
Les résultats sont issus d’un
modèle statistique de quasi-Poisson avec des effets fixes
par département, année, mois, week-end et la date en variable continue. Cette méthode
a été également employée dans des études étrangères sur le recours aux soins,
notamment en Australie.
COUR DES COMPTES
154
1 -
Des
services d’urgence
très sollicités
Sur la période de
2016 à 2022, l’analyse statistique des
effets des
vagues de chaleur sur les passages aux urgences permet de constater une
augmentation d’activité
, notamment au bénéfice des patients les plus âgés
(+ 2 % pour les 75 ans et plus).
À l’inverse, l
es mineurs de deux à 14 ans
sont significativement moins nombreux à être admis aux urgences. L
’effe
t
sur les très
jeunes enfants n’est
, quant à lui, pas significatif, sauf lorsque la
vague de chaleur se prolonge : lorsque la période de canicule est supérieure
à trois jours, les passages aux urgences augmentent de 5 à 10 % sur toutes
les tranches d’âge
; lorsque sa durée dépasse sept jours, ils augmentent de
15 % pour les enfants de moins de deux ans.
Durant l’été 2022, le nombre de passages aux urgences attribuables
aux vagues de chaleur a été estimé à 200 000
180
, ce qui représente 3,4 %
d’augmentation et
un coût supplémentaire pour l’assurance
-maladie évalué
à 54
M€.
Pour ne pas limiter l’analyse aux seules périodes qualifiées de vagues
de chaleur, une observation complémentaire a été réalisée par la Cour : une
augmentation de la température de 1 °C pendant trois jours consécutifs
durant la période estivale provoque un recours accru aux urgences, toutes
classes d’âge confondues, de
+ 1,5 % à + 3,5 %. Une attention portée aux
seules périodes de vagues de chaleur sous-
estime donc l’effet des élévations
de température sur le recours aux soins avant et après la vague de chaleur.
Pour sa part, la brigade de sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) a mis
en place un système d’information
exploitant les données issues de son
activité téléphonique et de ses interventions opérationnelles.
Système d’information de l’activité de la B
SPP
Le nombre d’appels téléphoniques au 18 augmente nettement dès le début
des vagues de chaleur (+ 12 % au cours des trois premiers jours). Le phénomène
s’accentue lorsque les vagues se prolongent
(+ 19 % de quatre à six jours).
Le nombre des décès constatés lors des interventions suit la même
tendance : + 11
% pendant les trois premiers jours d’une vague de chaleur, +
16 %
entre le quatrième et sixième jour, puis + 27 % au-delà du septième jour. Les décès
augmentent particulièrement pour les personnes de plus de 85 ans : + 28 % pour
les vagues de chaleur de quatre à six jours, + 53 % au-delà de sept jours.
180
Chiffre estimé par l’écart entre les passages aux urgences pendant les vagues de
chaleur et le nombre prédit par le modèle dans lequel aucun jour ne serait en vague de
chaleur (mêmes variables de contrôle que pour le modèle pluriannuel).
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
155
Les interventions dans les étages supérieurs au 4
ème
et, pour certains
sous les toits et tr
ès mal isolés, augmentent jusqu’à
+ 15 % lors des vagues
de chaleur de quatre à six jours.
L’augmentation du nombre de
passages aux urgences liés aux
vagues de chaleur n’est pas homogène selon les territoires. Elle est
toutefois plus sensible dans plusieurs départements des régions Provence-
Alpes Côte d’Azur, Occitanie
et Auvergne Rhône-Alpes : + 4 % pour
l’Aude, les Pyrénées
-Orientales, le Vaucluse, la Savoie et la Haute-Savoie ;
+ 6 % dans le Var ; + 8 % dans les Hautes-Alpes et la Haute-Loire.
Pour étudier les raisons médicales ayant entraîné des passages aux
urgences hospitalières, une double analyse a été menée :
d’une part
, sur
l’ensemble des diagnostics
et,
d’autre part
,
sur une sélection d’âges et de
diagnostics
181
,
en
pédiatrie,
gériatrie,
cardiologie,
neurologie,
pneumologie, néphrologie, urologie, psychiatrie.
L
’examen global
des diagnostics
182
permet de repérer l’impact
habituel des vagues de chaleur (malaises, fièvres, nausées, etc.), mais
également l’augmentation des passages
aux urgences due aux effets
indésirables des diurétiques. On constate aussi une augmentation des
passages
de
patients
souffrant
de
pathologies
psychiatriques
(schizophrénie, état dépressif, troubles de l’humeur). À l’
inverse, le
nombre
d’admissions
aux urgences pour d'autres motifs (traumatologie
avec fractures, luxations, etc.) est en très forte diminution, compte tenu de
la réduction d’activité
intervenant durant les vagues de chaleur.
Une analyse plus ciblée
183
permet de constater que les vagues de
chaleur provoquent une forte augmentation du nombre de patients se
présentant
aux
urgences
pour
insuffisance
rénale
aiguë
ou
pyélonéphrites
184
: + 30 % pour les épisodes de canicule de un à trois jours,
+ 70 % pour ceux supérieurs à sept jours. Une légère augmentation est
observée en urologie (coliques néphrétiques, rétentions urinaires, etc.).
Il
n’est
en revanche pas constaté
d’augmentation des passages aux
urgences pour la cardiologie, la neurologie ou la pneumologie. Le suivi des
messages de prévention et la mise au repos peuvent s’
avérer efficaces.
181
La sélection d’âges et de diagnostics a été établie avec les sociétes savantes et
organismes concernés.
182
Avec une mesure à J0, J7, J14 et J28 par rapport au début d’une vague de chaleur.
183
Modèle de quasi-Poisson par groupe de pathologies, où la durée des vagues de
chaleur a été découpée en classes, afin de mesurer la non-linéarité de son effet sur les
passages aux urgences.
184
Infection localisée dans un rein et dans la voie urinaire allant du rein à la vessie.
COUR DES COMPTES
156
Cependant, ces résultats sont peut-être aussi être liés aux limites du codage
actuel des urgences, avec des libellés parfois trop peu explicites pour être
exploitables : le code « malaise et fatigue » augmente ainsi de 25 % dès les
premiers jours de la vague de chaleur.
2 -
Une diminution de l’activité d’hospitalisation
à plein temps,
hormis en néphrologie et en urologie, et une stabilité
de la médecine de ville
À l’inverse des passages aux urgences, le nombre d’hospitalisations
en court séjour diminue pendant les vagues de chaleur, de 1 à 2 %
selon l’âge
des patients. Ce phénomène s’explique, comme pour les urgences, par une
forte réduction de l’activité de traumatologie mais aussi par l’effet favorable
de l’été en général, qui diminue les pathologies infectieuses, portes d’entrée
de pathologies cardiaques, neuro-vasculaires ou pneumologiques.
En revanche, pour la néphrologie et
l’
urologie,
l’analyse de l’effet
des vagues de chaleur sur les séjours hospitaliers conforte les observations
déjà é
tablies au titre des passages aux urgences. L’effet de la durée de
chaleurs élevées
sur le nombre d’admissions
est particulièrement fort en
néphrologie : + 20 % entre un et trois jours de vague de chaleur, + 40 %
entre quatre et sept jours ; + 50 % au-delà de sept jours. Selon la société
savante compétente, i
l s’agit
souvent
d’insuffisances rénales aiguës
fonctionnelles, qui peuvent être rééquilibrées après réhydratation dans les
services de médecine ou de gériatrie, sans nécessairement justifier d’une
admission dans un service spécialisé. Les travaux réalisés
avec l’Agence
de biomédecine (ABM)
185
font aussi apparaître un lien entre les chaleurs
élevées et les décès de personnes en dialyse.
Les efforts de recherche clinique, les actions de prévention et de prise en
charge devraient s’engager vers les personnes pouvant souffrir de pathologies
rénales, urinaires ou de polypathologies durant les vagues de chaleur.
Enfin, une légère augmentation des admissions de patients atteints
de pneumopathies
s’observe sous l’effet cumulé des hausses de
température. Il convient cependant de souligner le possible effet déformant
des tensions en personnel
sur les capacités d’hospitalisation
: les
importantes fermetures de lits
réalisées pendant l’été dans tous les
établissements contactés (de 20 à 40 %) ont pu conduire à une sélectivité
accrue des hospitalisations et à un report des admissions programmées.
185
L’ABM est responsable du regist
re REIN, qui suit les patients requérant une dialyse.
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
157
En ville, les vagues de chaleur
186
ne modifient pas le niveau
d’activité des médecins généralistes
. Ce constat est corroboré par les prises
de rendez-
vous sur l’application Doctolib pendant les vagues de chaleur de
l’été 2022, pour l’Île
-de-France et pour
l’Hérault
par exemple, qui montrent
une activité constante en volume.
En revanche, le profil de la patientèle qui consulte évolue : la part de
personnes âgées augmente (+ 2 % pour les plus de 65 ans, + 5 % pour les
plus de 85 ans), notamment les personnes âgées les plus précaires,
bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS). À l’inverse, la part
des enfants de moins de deux ans diminue dans les premiers jours, avant
d’augmenter (
+ 4 %) lorsque la vague de chaleur dure plus de sept jours.
Les besoins de soins concernent également les séances de psychologues
installés en ville. La Mutualité française a ainsi mesuré l’
effet des vagues de
chaleur survenues au cours de la période 2012-2022 sur la consommation de
soins psychologiques pris en charge par des mutuelles adhérentes : à chaque
jour supplémentaire d’une vague de chaleur correspond une augmentation de
4 % de la qu
antité mensuelle d’actes de soins psychologiques
187
.
C -
Des effets importants sur les plus vulnérables
Les personnes âgées, qu’elles résident à domicile ou en établissement,
et les personnes sans abri sont particulièrement affectées par les vagues de
chaleur,
même si leur prise en charge relève d’organisations différentes.
1 -
La particulière fragilité du grand-âge
À la suite de la canicule de 2003, le secteur des Ehpad a réalisé des
progrès en matière de prévention : mise en place de salles rafraîchies,
formations, plan bleu
188
. Le modèle statistique utilisé a toutefois montré
qu’entre 2018 et 2022, le nombre de décès de résidents survenus en période de
forte chaleur, dans l’établissement ou après transfert à l’hôpital, avait augmenté
de 4 %. Plus la vague de chale
ur dure, plus l’impact est fort
: l’augmentation
des décès atteint 18 % pour les vagues de chaleur supérieures à sept jours
189
.
186
Cette analyse a été menée avec la société française de médecine générale.
187
Laurent Ebede Obama, Mutualité française,
Analyse de l’effet des vagues de chaleur
sur la consommation des soins psychologiques
, 12 juillet, 2023.
188
Plan global de gestion des risques des établissements médico-sociaux, notamment
pour faire face à des situations sanitaires exceptionnelles.
189
Modèle quasi-Poisson de 2018 à 2022 sur les décès des résidents en Ehpad, avec les
mêmes variables de contrôle que les modèles précédemmment décrits.
COUR DES COMPTES
158
Par rapport à 2003, d’importantes mesures de précaution ont été
déployées par la communauté professionnelle travaillant dans les Ehpad. Il y
a lieu aussi d’observer que l’état de santé des résidents est en moyenne plus
fragile, du fait de l’augmentation de l’âge moyen d’entrée en établissement,
et du plus grand degré de dépendance et besoin de soins des personnes
concernées
190
. Les résidents en Ehpad sont donc devenus plus sensibles à la
chaleur : même hors vague de chaleur, 1 °C supplémentaire de température
moyenne sur trois jours augmente le nombre des décès de près de 1,5 %.
Le même constat peut être fait pour les personnes âgées prises en
charge par les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) : les vagues
de chaleur de plus de quatre jours ou une élévation de la température
moyenne de 1 °C pendant trois jours provoquent une augmentation de 2 %
des décès.
I
l n’existe pas de
dispositif national de suivi statistique de l’état de
santé des bénéficiaires
de l’aide à domicile
. Cependant, le réseau
d’aide à
domicile en milieu rural (ADMR) a déployé, depuis août 2020, dans le
département de l’Hérault
, une application sur téléphone mobile appelée
« Vigilance ». Elle permet aux auxiliaires de vie et aux bénévoles de
déclencher une alerte précoce, dans le but d
’éviter
un transfert aux
urgences :
la comparaison entre l’été 2021 et l’été 2022
montre que les
signalements effectués en juillet et août 2022 ont augmenté respectivement
de 2,5 % et de 2,7
% par rapport à la même période de l’année précédente
.
2 -
La situation sanitaire des personnes sans domicile demeure
très mal connue
L’enquête s’est concentrée sur la situation des personnes san
s abri ou
résidant dans des campements et bidonvilles, du fait de leur surexposition
aux risques sanitaires en période de canicule. Le public sans domicile
comprend également les personnes hébergées
191
et les personnes en squat.
190
Cour des comptes,
La prise en charge médicale des personnes âgées en Ehpad : un
nouveau modèle à construire
, communication à la commission des affaires sociales du
Sénat, février 2022.
191
Hébe
rgement généraliste, dispositif national d’accueil en faveur des demandeurs
d’asile –
Source
: délégation interministérielle à l’hébergement et à l’accès au logement.
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
159
Éléments chiffrés sur les personnes sans domicile fixe
192
-
2 600 personnes sans-abri ont été dénombrés en 2022 dans le cadre de
la nuit de la solidarité à Paris et 3 015 en 2023. Paris représente près de
50 % des situations de rue au niveau national.
-
40 % des personnes sans domicile sont des femmes et 15 % des
personnes recensées lors de la nuit de la solidarité 2022 sont des femmes.
-
22 000 personnes vivaient dans 440 bidonvilles en 2021, selon le
recensement effectué sur la plate-forme Résorption-bidonvilles de la
Délégation interministérielle
à l’hébergement et à l’accès au
logement, dont près de 55 % sont des ressortissants de pays membres
de l’Union européenne.
-
4 000 à 5 000 enfants vivraient dans des campements ou des bidonvilles
en 2021 et 100 à 200 enfants vivraient dans la rue au plan national.
Aucune estimation précise de leur nombre n’a été réalisée à ce jour.
-
sur 400
000 places d’hébergement disponibles, 120
000 étaient
occupées par des migrants en situation irrégulière fin 2021.
Près de 611 décès de personnes vivant dans la rue ont été recensés
en 2022 par le Collectif des morts de la rue
193
, en lien avec les différents
réseaux partenaires (Samu sociaux, associations). Cependant il ne se
dessine pas de corrélation robuste entre les vagues de chaleur et la mortalité
des personnes sans abri
194
.
Le lien est, en revanche, établi entre vagues de chaleur et effets
constatés sur leur santé. En témoigne la forte augmentation d’activité de la
brigade de sapeurs pompiers de Paris auprès des personnes sans abri
pendant les vagues de chaleurs : + 18 % sur les trois premiers jours et
+ 24 % à partir du septième jour
. Les trois mois d’été représentent à eux
seuls plus du tiers de l’ensemble des interventions annuelles de la BSPP.
C’est à
Paris que se déroulent la plupart des interventions de la BSPP
sur l’année comme en
été
195
, notamment dans les X
e
, XII
e
et
XVIII
e
arrondissements, lieux d’implantation des grandes gares, ainsi que
dans le XIX
e
arrondissement
196
.
192
Source : Dihal.
193
Le Collectif des morts de la rue est une association loi 1901 créée en 2003, dont
l’activité de recensement et d’analyse fait l’objet d’un financement de la Dihal.
194
Si la semaine de vague de chaleur de l’été 2020 correspond à un pic de mortalité, tel
n’est pas le cas pour d’autres années.
195
La BSPP intervient dans 124 communes des départements de Paris, Hauts-de-Seine,
Seine-Saint-Denis et Val-de-Marne.
196
Une cohérence est observée entre la répartition des interventions de la BSPP et la
répartition des personnes recensées lors de la nuit de la solidarité, édition 2023.
COUR DES COMPTES
160
Le recensement parcellaire réalisé par le Collectif des morts de la
rue en 2021 sur des personnes sans abri
197
témoigne de la méconnaissance
de l’état de santé de ce public
: pour 75
% d’entre elles, le suivi de santé
n’est pas connu et parmi les autres, un tiers présentait un trouble d’ordre
psychologique. La consommation d’alcool, de tabac et de
substances
psychoactives est à l’origine des problèmes de santé les plus fréquents.
L’état de santé des femmes enceintes sans abri est peu connu, alors qu’un
lien direct est établi entre la précarité, les accouchements prématurés et les
complications liées aux grossesses peu ou pas suivies
198
.
Une base de données nationale de santé des sans-abri à constituer
Il
n’existe pas de données quantitatives consolidées au niveau
national sur la santé des plus précaires et plus particulièrement des
personnes
sans
abri.
Les
seules
données
disponibles
concernent
principalement la mortalité et sont recueillies, suivies et mises à disposition
par le Collectif des morts de la rue. Les dernières données exploitables de
l’Insee sur les personnes précaires datent de 2012 et un
e enquête intégrant
un échantillon réduit de centres d’hébergement a été menée en 2021
199
.
La base de données du système d’information, d’accueil et d’orientation
des personnes sans domicile en recherche d’une place d’hébergement (Siao) ne
contient, pour l’heure, aucun indicateur de santé et il n’existe pas, aujourd’hui,
de
consolidation
nationale
des
informations
émanant
des
systèmes
d’information des Samu sociaux.
Les difficultés du monde rural sont particulièrement mal connues,
notamment celles associées aux habitats précaires : couverture médicale
faible, disponibilité en eau potable rare à certains endroits.
En raison de leurs conditions de vie, les personnes sans domicile
sont surexposées lors des fortes chaleurs. Elles cumulent par ailleurs les
facteurs de vulnérabilité : les messages de prévention leur parviennent
moins facilement et elles ont moins accès aux soins, avec des prises en
charge souvent tardives de leurs pathologies.
197
Sur le suivi de la santé des 611 personnes répertoriées décédées en 2021.
198
Elie Azria
Précarité sociale et risque périnatal
, Cairn Erès, 2015/3.
199
Une nouvelle enquête est programmée en 2025, centrée sur la grande pauvreté et
intégrant dans les items les privations matérielles au-delà de la définition officielle de
la pauvreté : r
evenus inférieurs à 50
% du revenu médian.
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
161
Pourtant, aucune stratégie nationale ne vise spécifiquement ces
popula
tions en période de forte chaleur. En outre il n’existe pas d’instance de
coordination et d’analyse de la situation sanitaire des personnes sans domicile
fixe regroupant agences régionales de santé, Samu sociaux et gestionnaires de
structures d’accueil consacrées aux soins et à l’hébergement
200
.
II -
Une réponse publique à redimensionner
Après
la canicule de 2003, l’Assemblée nationale a
vait institué une
commission d’enquête
pour identifier les carences et émettre des
recommandations. En dépit d’é
volutions structurantes intervenues dès
2004 en matière de prévention et de gestion des crises sanitaires, les
conséquences en termes de mortalité et de morbidité, enregistrées lors des
récentes vagues de chaleur,
imposent de renforcer l’action publique.
Celle-
ci doit pouv
oir s’adosser à un socle de connaissances scientifiques et
techniques qui reste à construire, afin de pouvoir mieux informer et
prévenir les publics vulnérables, et mieux gérer les situations de crise liées
aux vagues de chaleur, de plus en plus fréquentes, intenses et longues.
A -
Mieux connaître les effets délétères des vagues
de chaleur et les fragilités structurelles qui les amplifient
Parmi
ses
recommandations,
la
commission
d’enquête
201
parlementaire a souligné la nécessité de «
développer la recherche
scientifique française et européenne sur les conséquences sanitaires des
phénomènes climatiques extrêmes »
. Elle a également préconisé de
«
prendre en compte les aspects bioclimatiques dans l’architecture des
bâtiments accueillant les personnes âgées »
.
Non s
uivies d’effets, ces recommandations
demeurent
d’actualité.
200
Sauf en Île-de-France : les équipes du Samu social de Paris et de Seine-Saint-Denis
sont invitées aux réunions des commissions d’admissi
on mises en place à la demande
de l’ARS pour gérer l’accès aux Lits halte soins santé (LHSS), lits d’accueil médicalisé
ou appartements de coordination thérapeutique. Ces dispositifs sont portés par Emmaüs
pour la Seine-Saint-Denis et par Basiliade pour Paris.
201
Assemblée nationale,
Rapport n°
1455 fait au nom de la commission d’enquête sur
les conséquences sanitaires et sociales de la canicule
, 25 février 2004.
COUR DES COMPTES
162
1 -
Réunir et développer les connaissances sur les effets des vagues
de chaleur sur la santé et sur le recours aux soins
Une politique incitant à la recherche clinique et à la constitution de
données de santé liées aux vagues de chaleur est nécessaire. Elle doit
poursuivre un objectif d
’amélioration de la
prévention secondaire
202
à
destination des populations vulnérables et pour des pathologies ciblées, qui
inclut
l’examen de plusieurs facteur
s : excès de chaleur délétère,
franchissement de certains seuils de température
, d’
humidité et de
pollution, prise continue de médicaments, etc.
L
’approche
actuelle, qui porte sur les décès davantage que sur le
recours aux soins, est très majoritairement épidémiologique et non
clinique. Elle comporte de nombreux aléas relatifs au codage imprécis des
causes de décès
203
. Il est donc nécessaire de construire une approche
clinique, à partir de l’examen des dossiers de patients, avec la coopération
des sociétés savantes et
des associations d’usagers
.
De son côté, à partir des données de santé dont elle dispose,
l’assurance maladie
pourrait développer une expertise pour identifier les
impacts des vagues de chaleurs sur le recours aux soins et sur la dépense
d’assurance malad
ie. En effet
, la connaissance de l’impact des fortes
chaleurs sur le surcroît de
dépenses d’assurance maladie
paraît
indispensable pour évaluer les perspectives de dépenses pluriannuelles, et
ce faisant, déterminer les mesures de gestion nécessaires.
La re
cherche sur l’effet des vagues de chaleur et l’adaptation
des
systèmes d’alerte à l’étranger
-
Recherche :
L’Australie et l’Afrique
-du-Sud figurent parmi les pays en avance
pour l’analyse de l’effet des vagues de chaleur sur le recours aux soins, avec
des publications de référence utiles, notamment pour les départements et
collectivités d’outre
-mer.
202
La prévention secondaire a pour but de déceler, à un stade précoce, avant l’apparition
des sym
ptômes, les maladies qui n’ont pu être évitées par la prévention primaire. Les
campagnes de dépistage relèvent de la prévention secondaire.
203
De nombreux décès en milieu hospitalier sont indiqués comme
« arrêt cardio-
pulmonaire »
, ce qui ne renseigne pas sur leurs véritables causes.
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
163
-
Alerte :
S’agissant des systèmes d’alerte, les pratiques de 16 pays européens
sont diversifiées. Dans la plupart des pays, les avertissements sont fondés
sur la température maximale ou moyenne (Grèce, Hongrie, Pays-Bas,
Macédoine-du-
Nord, Portugal, Roumanie, Slovénie, Suède). D’autres
considèrent les valeurs minimales et maximales (Angleterre, Belgique,
France et Espagne) et quelques-uns incluent des variables telles que
l’humidité (Suisse, Italie, Autriche et Allemagne). En outre, comme
l’Australie, l’Allemagne et l’Autriche prennent en compte un indice de
contrainte thermique (température perçue), qui inclut la température, le
rayonnement, le vent et l’humidité
.
Outre-mer,
le
lien
entre
les
conditions
météorologiques
(température, humidité, vent) et les données sanitaires (mortalité,
morbidité) n'est pas étudié comme en métropole, alors que le changement
climatique affecte aussi ces territoires. Dans le cadre de son contrat
d’objectifs et de performance 2022
-
2026, Météo France s’est engagée à
mettre en place une vigilance canicule pour les territoires ultramarins et
indique que des études vont être prochainement engagées dans l’
Océan
Indien ainsi qu
’aux
Antilles et en Guyane.
2 -
Établir un état des lieux du parc immobilier hospitalier, social
et médico-social
À la différence des autres bâtiments du secteur tertiaire, les
établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux ne font pas
aujourd’hui l’objet de valeurs cibles de température d’été dans le cadre de
la Réglementation Environnementale 2020 (RE 2020) applicable aux
constructions neuves. Pour autant, les infrastructures du secteur hospitalier
exigent des températures entre 19 et 22 °C,
pour des raisons d’hygièn
e
(blocs
opératoires)
et
de
sécurité
technique
(omniprésence
de
l’informatique, notamment pour les équipements biomédicaux).
Un référentiel et un guide
204
ont été établis par le conseil scientifique
des investissements en santé (Csis), en partenariat avec l’
Agence nationale
d’appui à la performance (Anap), sous la forme d’une liste de thématiques,
dont le risque de chaleur, que les gestionnaires hospitaliers et médico-
sociaux doivent prendre en compte dans leurs opérations immobilières. Ce
référentiel n’a toutefois pas de valeur obligatoire. Par ailleurs, l’adoption du
204
Référentiel responsabilité sociétale et développement durable de votre projet
d’investissement
, décembre 2021.
COUR DES COMPTES
164
référentiel de la certification haute qualité environnementale (HQE) par un
établissement n’est pas prise en compte dans le niveau des financements qui
lui sont alloués. Enfin, aucune étude nati
onale n’a été engagée pour connaître
la qualité du parc immobilier et sa capacité à garantir la résilience d’été.
À côté des investissements indispensables à l’adaptation des
bâtiments, qui restent à chiffrer, des mesures ponctuelles d’atténuation des
effets des vagues de chaleur peuvent être prises. Ainsi, le programme des
« investissements du quotidien » déployé en direction des Ehpad par la
direction générale de la cohésion sociale et la Caisse nationale de solidarité
pour l’autonomie, pour un montant d
e 250
M€ sur deux ans
(2021-2022)
205
, a permis de financer des opérations d’atténuation des effets
de la chaleur pour les résidents des Ehpad (installation de brise-soleil,
filtres sur les vitres, stores, pergolas, etc.).
Les mesures d’adaptation aux vagues
de chaleur qui s’imposent à
certains établissements médico-
sociaux méritent toutefois d’être clarifiées
et unifiées. Il en va ainsi de l’obligation faite aux
établissements médico-
sociaux pour personnes âgées et handicapées de détenir un groupe
électrogène de secours
206
, ou encore de celle d’élaborer un plan bleu, qui
ne concerne aujourd’hui que les Ehpad.
Dans le secteur social, l
es bâtiments d’accueil collectif
207
, construits
selon des normes anciennes, sont peu isolés thermiquement. Le programme
d’humanis
ation
des centres d’hébergement
208
, financé par les directions
régionales
de l’économie, de l’emploi, du travail et des solidarités (D
reets),
est doté de 10
M€ en 2023.
Les sites hospitaliers et médico-sociaux adaptés pourraient, quant à
eux, intégrer le réseau des lieux rafraîchis identifiés par les communes et
mis à la disposition des habitants. Cette bonne pratique,
déjà mise en œuvre
ponctuellement par plusieurs Ehpad et accueils de jour, présente aussi
l’intérêt
de limiter l’implantation de climatisation
s individuelles.
205
Instruction de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie du 25 avril 2022
relative à la mise en œuvre du plan d’aide à l’investissement des établissements et
services pour personnes âgées.
206
La rédaction des articles R. 732-15, R. 732-16 et R. 732-17 du code de la sécurité
intérieure est sujette à des interprétations contradictoires.
207
C
entres d’hébergement et de réinsertion sociale, centres d’hébergement d’urgence, lits
halte soins santé, lits d'accueil médicalisé, appartements de coordination thérapeutique.
208
Le programme d’humanisation
des centres d’hébergement, lancé en 2008 par l’État,
aide financièrem
ent les structures d’hébergement
dans la réhabilitation de leur bâti.
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
165
B -
Améliorer la prévention
La communication vers la population générale, et donc vers les
personnes vulnérables, constitue un élément déterminant pour prévenir les
conséquences sanitaires des vagues de chaleur.
1 -
Mieux communiquer vers la population générale
et les personnes vulnérables en particulier
Selon une étude conduite par Santé Publique France, 12 % des
personnes se considèrent fragiles en période de canicule, dont 28 % parmi
les personnes âgées de 75 ans et plus et 33 % parmi les personnes souffrant
d’une maladie chronique.
En réponse à l’une des propositions de la commission d’enquête de
l’Assemblée nationale de 2004
, Santé Publique France a développé des
campagnes de prévention des risques sanitaires liés aux vagues de chaleur.
Elles se déclinent en amont de la période de surveillance et en cas
d’épisodes
de vigilance jaune, orange ou rouge.
Le Haut Conseil de la santé publique a engagé les pouvoirs publics
à conduire une réflexion sur
l’intelligibilité
des messages, leur bonne
délivrance et la pertinence du calendrier. Depuis 2022, des messages sont
diffusés sur différents supports (télévision, radio, réseaux sociaux) en
période de vigilance, mettant en scène des personnes vulnérables à la
chaleur dans des situations de la vie courante.
Santé Publique France a par ailleurs expérimenté en 2022, au niveau
départemental, l’envoi de SMS en direction de certaines populations
vulnérables à la chaleur (personnes âgées, femmes enceintes, parents de jeunes
enfants) en période de vigilance jaune et orange. Cependant, compte tenu de
l’impossibilité de géolocaliser les personnes concernées et de l’absence de
connaissance de son impact, cette expérimentation n’a pas été poursuivie.
Le recours au dispositif d’envoi d’alertes individualisées sur télép
hone
portable
via
le dispositif « FR-Alert »
209
, qui existe depuis 2022, pourrait
contribuer à améliorer la préparation de la population aux effets immédiats
d’une vague de chaleur. L’usage de «
FR-Alert
», activé à l’initiative du préfet
de département, est
bien prévu en cas de fortes chaleurs. Toutefois, il n’a pas
été utilisé à l’occasion des vagues de chaleur de 2022 et de 2023.
209
FR-Alert est le dispositif d'alerte et d'information des populations, déployé sur le
territoire national depuis juin 2022. FR-Alert permet de prévenir en temps réel, par un
message écrit,
toute personne détentrice d’un téléphone portable
dès lors qu’il est
ouvert,
de sa présence dans une zone de danger afin de l’informer des comportements
à adopter pour se protéger (risques chimiques, nucléaires, météorologiques, etc.).
COUR DES COMPTES
166
2 -
Diffuser des messages avec un contenu médical
L’information généraliste diffusée auprès de la population et des
professionnels de santé pourrait être utilement complétée par une
sensibilisation au bon usage et à la conservation des médicaments en cas
de vague de chaleur. En effet, les médicaments associés aux pathologies
chroniques peuvent altérer la capacité d
’adaptation
à la chaleur de
l’organisme. La chaleur peut aussi entraîner une dégradation de
la qualité
des médicaments, conduisant à une perte
d’efficacité ou
à une posologie
inadaptée, avec des effets potentiellement indésirables.
À cet égard, la liste des médicaments appelant des précautions
particulières durant les vagues de chaleur, établie par l’Agence nationale de
sécurité du médicament (ANSM) depuis 2004 et dont la dernière mise à jour
date de juin 2023, n’a pas fait l’objet d’une concertation avec les sociétés
savantes
et les fédérations hospitalières, qui en méconnaissent l’existence,
ni avec les associations d’usagers. Elle n’est pas systématiquement diffusée
aux professionnels de santé. Il y a lieu toutefois de souligner l’initiative
d’une communication de Santé Publi
que France au réseau des pharmacies
d’officine durant l’été 2023, invitant à consulter son médecin traitant ou son
pharmacien. La société francophone de néphrologie, de transplantation et
de dialyse (SFNTD) a émis l’idée que les ordonnances délivrées aux
patients comportent des spécifications sur les adaptations nécessaires durant
les vagues de chaleur pour les médicaments à visée rénale et cardio-
vasculaire, y compris les traitements de l'hypertension.
3 -
Mieux identifier les personnes vulnérables isolées à domicile
Depuis 2004, les communes
ont l’obligation de tenir un registre
recensant les personnes âgées de 65 ans et plus (ou de 60 ans et plus et
reconnues inaptes au travail) résidant à leur domicile, ainsi que les adultes
handicapés, afin de vérifier, en
cas de survenue d’un risque exceptionnel,
qu’elles
se portent bien et, si besoin, de leur apporter conseil ou aide
210
.
Ce registre communal, recommandé par la commission d’enquête
de l’Assemblée nationale de 2004, est effectivement tenu. Cependant, d
u
fait
du caractère volontaire de l’inscription sur le registre et de la nécessité
de réinterroger chaque année les personnes déjà inscrites, les communes
éprouvent de grandes difficultés à identifier les personnes concernées.
Moins de 10 % des personnes vulnérables y figurent.
210
Décret n° 2004-926 du 1
er
septembre 2004 pris en application de l'article L. 121-6-1
du code de l'action sociale et des familles.
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
167
En dépit d’initiatives prises par certaines collectivités pour mieux
identifier et soutenir les personnes vulnérables
211
, l’amélioration de la
constitution du registre municipal reste l’un des enjeux majeurs de la
prévention.
À l’issue d’u
ne enquête conduite en 2019 pour connaître les pratiques
des communes en matière de prévention contre les effets des canicules sur la
santé des habitants, Santé Publique France a proposé d’enrichir le registre
avec des critères individuels (âge, handicap,
degré d’autonomie, catégorie
socio-économique) et des critères environnementaux (isolement, conditions
de logement en particulier sous les toits, en caravane, etc.). Aucune suite n’a
été donnée à ces propositions.
Plus récemment, une proposition de loi, en
registrée à l’Assemblée
nationale le 15 décembre 2022
212
, a prévu la transmission aux communes,
par les départements,
des coordonnées des bénéficiaires de l’
allocation
personnalisée
d’
autonomie (APA) et de la prestation de compensation du
handicap (PCH).
Or,
ces données sensibles ne peuvent être transmises sans l’accord
préalable des personnes concernées. Pour une plus grande efficacité de la
tenue des registres communaux, et sous réserve de l’a
vis favorable de la
Cnil, il serait souhaitable de pouvoir substi
tuer à l’actuel accord annuel à
recueillir auprès des personnes,
une absence d’opposition de leur part.
C -
Mieux organiser la réponse opérationnelle
aux situations de crise
La prise de conscience climatique, accélérée notamment par les
vagues de chaleur de l
’été 2022, constitue un puissant levier de
transformation, qui doit permettre de mobiliser les capacités de pilotage
territorial assuré par les préfets, celles de l’organisation hospitalière, sociale
et médico-
sociale, de même que les facultés d’adaptation
de la société civile.
211
Plusieurs départements ont décidé d’intégrer la prise en charge d’un abonnement de
télésurveillance dans le plan d’aide établi au titre de
l’
allocation personnalisée
d’autonomie
(APA, Haute-Garonne, Isère, Nord). Les plates-formes de télésurveillance
qui accompagnent près de 700 000 abonnés peuvent apporter une aide importante,
notamment en vérifiant
l’existence ou non d’un aidant acceptant
de se déplacer pour
une levée de doute.
212
Proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France,
n° 643, enregistrée
à la Présidence de l’Assemblée nationale le
15 décembre 2022.
COUR DES COMPTES
168
1 -
Analyser et préparer les vagues de chaleur comme des crises majeures
à caractère systémique en confortant le rôle de pilotage du préfet
À la suite de la crise sanitaire de 2020, des prérogatives accrues en
matière d'organisation administrative ont été accordées au préfet
213
. Celui-
ci peut ainsi être amené à diriger l'action de l'ensemble des services et des
établissements publics de l'État ayant un champ d'action territorial, dont
l’agence régionale de santé
, placée alors pour emploi sous son autorité.
Pour que cette nouvelle compétence, qui n’a pas encore été activée à
l’occasion des vagues de chaleur de 2023, puisse être exercée dans les
meilleures conditions, il convient d’assurer une fluidité dans les échanges
entre les administrations sanitaires et la préfecture. Dans un contexte de crise
systémique avec apparition de plusieurs défaillances concomitantes
214
,
l’efficacité de la réponse opérationnelle dépend en effet de la qualité de la
planification et de la définition, en amont, des
modalités d’action.
Cela passe notamment par la transmission au préfet d’informations
sur la situation globale du système de soins départemental, sur le niveau de
tension du système hospitalier ou de la médecine de ville
215
. En situation
de crise sanitaire, il est souhaitable que les délégués départementaux de
l’
agence régionale de santé,
points d’a
ppui pour les cellules de crise,
disposent de la compétence décisionnelle nécessaire pour demander aux
hôpitaux le déclenchement du plan blanc.
En soutien de l’action préfectorale, l’agence régionale de santé doit veiller
à éviter l’engorgement du système de santé, et notamment des services
d’urgences, par la mise en place rapide des premières lignes de défense
: plans
blancs dans le secteur de la médecine de ville, appuyés sur les communautés
professionnelles territoriales de santé (CPTS)
216
et préparation de plans bleus
pour chacun des établissements et services médico-sociaux (ESMS) médicalisés.
213
Article 27 de la loi n° 2023-22 du 24 janvier 2023 d'orientation et de programmation
du ministère de l'intérieur.
214
Vigilance rouge (canicule extrême), panne du réseau électrique ou ferroviaire,
défaillance des télécommunications, incendie avec besoins d’évacuation, difficultés
d’accès à l’eau potabl
e.
215
L
e nombre de lits disponibles n’est pas
systématiquement communiqué au comité
opérationnel départemental (COD). Même l
orsque c’est le cas, la disponibilité des lits
ne donne
pas d’
indication sur la capacité
d’un établissement à
prendre en charge des
patients nécessitant des soins particuliers.
216
Les missions dites « socle » des CPTS ont été élargies aux situations sanitaires
exceptionnelles (accord du 20 décembre 2022).
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
169
Une bonne connaissance par les équipes préfectorales des moyens
d’act
ion des conseils départementaux, mobilisables en situation de crise
(infrastructures, logistique, ressources humaines) peut s’avérer utile, ainsi
qu’une concertation plus large et anticipée des opérateurs associatifs, à
l’instar des pratiques instaurées da
ns certains départements historiquement
exposés aux risques multiples
217
.
2 -
Élargir les capacités d’intervention des professionnels de santé
Dans les établissements hospitaliers et médico-sociaux, les
difficultés structurelles s’accentuent en période d’été. S
i le système
hospitalier est dans l’obligation de s’adapter aux à
-coups saisonniers, les
structures hospitalières sont en surtension en été, du fait de la fermeture de
lits - pouvant dans certains cas représenter
jusqu’à 40
% des capacités
d’accueil
- et d
e la fermeture de places de services d’aval.
Pour les Ehpad, les services à domicile et la téléassistance, les épisodes
de chaleur représentent un facteur aggravant du manque de personnel, qui les
oblige à se fixer des priorités d’intervention ou à ajuste
r leur organisation.
Afin de prévenir le risque de surcharge du système de santé, les capacités
d’action autonome des professionnels de santé pourraient être élargies
:
intervention sans prescription d’infirmiers libéraux auprès de personnes
vulnérables à domicile pour une réhydratation, ou intervention sous protocole à
l’instar de ce qui se fait pour l’adaptation des posologies d’insuline pour les
personnes souffrant de diabète de type 2 ;
initiative des pharmaciens d’officine
pour organiser, avec un médec
in disponible, l’adaptation de traitements. Des
solutions de télésurveillance à domicile pourraient être développées, et des
applications sur téléphone mobile déployées, permettant aux auxiliaires de vie
de signaler rapidement des personnes isolées en difficulté
218
.
217
Dans le Gard,
l’
Isère, le Rhône, la Seine-Saint-Denis, des associations comme les
Petits frères des pauvres ou la Croix-Rouge sont associées à la préparation du plan
« ORSEC - gestion sanitaire des vagues de chaleur ».
218
Notamment
l’outil E
soger
1, élaboré par l’
université Mac Gill (Montréal, Canada) et
diffusé en France par le gérontopôle
Sud (Marseille), l’outil Vigilance porté par l’A
ide
à domicile en milieu rural (ADMR)
, l’outil Présage déployé par la Caisse d’assurance
retraite et de sécurité au travail (Carsat) des Hauts-de-France et dans le Val-de-Marne.
COUR DES COMPTES
170
3 -
Mieux prendre en compte les situations de grande précarité
dans le plan Orsec
En complément des dispositifs pérennes «
d’aller
-vers » les publics
les plus précaires, comme les permanences d’accès aux soins de santé
(Pass), les Samu sociaux et les associations mettent en place diverses
actions en période de forte chaleur. Elles sont principalement concentrées
sur le renforcement des maraudes de jour comme de nuit, l’orientation vers
des lieux rafraîchis, l’élargissement des horaires d’accueil de jou
r et la
diffusion de messages de prévention.
L’accès
à des bains-douches
est limité et l’utilisation des salles
rafraîchies mises à disposition par les communes est faible, faute
d’accompagnement spécifique. À l’exception de Paris, dotée de 17
bains-
douches, les villes ne disposent que peu ou pas de lieux de ce type.
Les évacuations de campements et de bidonvilles contribuent à
exposer les personnes à des risques sanitaires pendant les périodes de fortes
chaleurs
219
: errance, difficulté d’accès à l’aide al
imentaire, mais surtout
risque de déshydratation, dangereux voire létal pour les enfants et les
personnes souffrant de pathologies graves. En l’absence de solution
pérenne de relogement, les évacuations pourraient faire l’objet d’un
moratoire pendant les périodes de vigilance orange et rouge, avec une
attention accrue à l’accès à l’eau
220
.
Au-
delà des dispositifs d’anticipation et de
s mesures conjoncturelles
de réaction, le problème structurel réside dans le manque de places
d’hébergement
, avec un taux de rotation quasi nul sur les places existantes.
Les risques importants que représentent les fortes chaleurs pour la
santé des personnes les plus précaires devraient amener l’État à é
laborer
des plans « vagues de chaleurs », sur le modèle des plans « grands froids »,
en liaison avec les collectivités locales,
les services déconcentrés de l’État
et les associations.
219
Dans les signalements faits par le réseau des adhérents à la fédération santé habitat
(FSH) figure l’expulsion mise en œuvre le 25 juin 2019 en pleine vague de chaleur d’un
campement à proximité de Tourcoing privant ses occupants de l’accès à l’eau potable.
Cette situation avait déjà été signalée à Lyon le 25 juillet 2017. Le 20 juillet 2022, une
expulsion d’un campement à Dunkerque a été effectuée en pleine vague de chaleur.
220
La directive européenne de décembre 2020 introduit un nouveau droit d’accès à l’eau
pour tous mais l’obligation faite aux collectivités locales d’en assurer l’effectivité ne
s’appliquera qu’à partir de 2027.
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
171
__________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS __________
Le territoire français métropolitain subit
d’ores et déjà
cinq fois
plus de vagues de chaleur depuis une dizaine d’an
nées que dans les années
1980. Météo-France prévoit que, sur la période 2021-2050, le nombre de
jours de vagues de chaleur sera multiplié par quatre par rapport à la
période 1976-2005. À la fin du siècle, dans un scénario de plus fortes
émissions de gaz à effet de serre, défini par le GIEC (RCP8.5)
221
, il
pourrait être multiplié par dix.
L’impact de ces vagues de chaleur sur la mortalité des populations
vulnérables est bien mesurée. En revanche leurs effets à court et moyen
terme sur le recours aux soins sont insuffisamment connus, faute de
données cliniques, pharmacologiques et épidémiologiques.
Les travaux de la Cour, fondés sur l’analyse conjointe des données
de santé (SNDS) et des données de météorologie, ont permis d’identifier
les types de patients les plus affectés et les types de pathologies les plus
aggravées par les vagues de chaleur, que ce soit dans les services
d’urgence, les services d’hospitalisation de court séjour ou les
consultations de ville, et de dénombrer les décès des personnes âgées
dans les Ehpad ou suivis à domicile (Ssiad). Ils ont également permis de
mesurer les progrès accomplis depuis vingt ans pour lutter contre les
conséquences sanitaires des canicules, mais aussi d’identifier les marges
de progrès qui demeurent, pour que les réponses apportées soient à la
hauteur du défi climatique.
Il en ressort que la mobilisation des pouvoirs publics et des
professionnels de santé pour assurer la protection des personnes les plus
vulnérables doit être améliorée et les outils de connaissance, de prévention
et d’alerte
développés et mieux utilisés.
La Cour formule à cet effet les recommandations suivantes :
1.
conduire les travaux nécessaires à une meilleure connaissance des
conséquences des vagues de chaleur sur la santé des personnes
vulnérables, adapter
ces travaux aux spécificités de l’outre
-mer et
améliorer les indicateurs de veille et
d’alerte
(
ministère du travail, de
la santé et des solidarités, ministère de la transition écologique et de
la cohésion des territoires, Cnam) ;
221
Scénario RCP8.5 défini dans le 5
ème
rapport du GIEC, publié en 2013 :
cf.
l’introduction générale du présent rapport.
COUR DES COMPTES
172
2.
se doter des moyens de mieux connaître la situation sanitaire des
personnes sans domicile fixe, en développant une base de données de
santé adossée au
système d’information du service intégré d’accueil
et d’orientation
(SI-SIAO), en coopération avec les organismes
gestionn
aires de structures d’hébergement et de soins
(
ministère du
travail, de la santé et des solidarités, ministère de la transition
écologique et de la cohésion des territoires) ;
3.
associer les sociétés savantes et les associations d’usagers à
l’élaboration, par l’agence nationale de sécurité du médicament, de la
liste des médicaments d’intérêt en cas de vague de chaleur et la
diffuser sytématiquement aux professionnels de santé (médecins,
pharmaciens, infirmiers), (ministère du travail, de la santé et des
solidarités) ;
4.
élargir les critères
d’
inscription des personnes les plus vulnérables sur
le registre municipal et substituer à un accord préalable annuel un
droit d’opposition
permanent (m
inistère de l’intérieur
et des outre-
mer, ministère du travail, de la santé et des solidarités) ;
5.
réaliser un inventaire du parc immobilier des établissements
sanitaires, sociaux et médico sociaux pour évaluer son adaptation aux
vagues de chaleur (ministère du travail, de la santé et des solidarités,
ministère de la transition écologique et de la cohésion des territoires).
Réponses reçues
à la date de la publication
Réponse du ministre de la transition écologique
et de la cohésion des territoires
...............................................................
174
Réponse de la ministre du travail, de la santé et des solidarités
..............
174
Réponse de la directrice générale de Santé publique France
..................
179
Réponse de la présidente-directrice générale de Météo France
..............
179
Destinataires n’ayant pas d’observation
Monsieur le ministre de l’intérieur et des outre
-mer
Monsieur le dir
ecteur général de la Caisse nationale d’assurance
maladie (CNAM)
COUR DES COMPTES
174
RÉPONSE DU MINISTRE DE LA TRANSITION ÉCOLOGIQUE
ET DE LA COHÉSION DES TERRITOIRES
Nous partageons l
impact établi des vagues de chaleur sur la santé
des personnes sans domicile, qui engage à poursuivre et développer des
actions structurelles pour leur protection.
La rénovation énergétique des structures sociales est un pilier
essentiel pour tenir nos objectifs d
atténuation comme d
adaptation au
changement climatique. C
est pourquoi la réalisation d
un état des lieux
du bâti des structures sociales nous paraît être une action prioritaire pour
renforcer et planifier dans le temps la réhabilitation de ce parc puis la
mobilisation des fonds dédiés à la rénovation énergétique. Cette
rénovation doit concerner également les aires d
accueil des gens du
voyage qui vivent sur des terrains isolés, bitumés et dépourvus de
végétalisation, favorisant de fait l
’apparition d’ilots de chaleur.
Enfin, concernant la protection des publics vulnérables en cas d
épisode
climatique sévère, nous partageons votre recommandation de mettre en place
un moratoire, sur le modèle de la trêve hivernale, pour les évacuations
de campements et bidonvilles, lors des niveaux de vigilance orange et rouge.
RÉPONSE DE LA MINISTRE DU TRAVAIL, DE LA SANTÉ
ET DES SOLIDARITÉS
J
ai pris connaissance du chapitre sur la protection de la santé
des personnes vulnérables face aux vagues de chaleur, que vous avez bien
voulu transmettre à mes prédécesseurs en date du 5 décembre 2023.
En remarque liminaire, il me parait important de souligner que depuis
sa création en 2003, le dispositif de gestion sanitaire des vagues de chaleur a
largement évolué, notamment suite aux retours d'expérience (RETEX) réalisés
chaque année. Ce dispositif a permis d
améliorer la protection des personnes
vulnérables depuis 2004 en réduisant leurs impacts sanitaires.
Le dispositif, conçu postérieurement à la canicule de 2003, est un
dispositif de gestion de crise sanitaire. Ce dernier doit s
adapter pour prendre
en compte l
impact du changement climatique sur l
occurrence et l
importance
de ces vagues de chaleur, Il convient également de souligner que ce dispositif
de gestion sanitaire n
est pas le seul dispositif permettant de mieux faire face à
ce réchauffement climatique. La circulaire du Gouvernement relative à la
gestion des vagues de chaleur du 8 juin ou encore les travaux en cours relatifs
à l
élaboration du troisième plan national d
adaptation au changement
climatique (PNACC-3) mettent en lumière l
importance d
une adaptation
profonde de la société à ce risque, et ce dans tous les secteurs d
activité.
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
175
À cet effet, il convient de souligner que le dispositif de gestion
sanitaire des vagues de chaleur ne repose pas uniquement sur la
disposition spécifique ORSEC « gestion sanitaire des vagues de chaleur »
à la main des préfets mais également sur une communication large auprès
de l
ensemble des acteurs concernés. Les précédents RETEX ont
effectivement mis en avant la nécessité que la plupart des mesures de
gestion de ces
épisodes de canicule soient décidées et mises en œuvre en
responsabilité par les acteurs territoriaux, en fonction du contexte local.
Il me paraît par ailleurs important de revenir sur les mentions suivantes
concernant les risques sanitaires qui figurent dans ce rapport :
Concernant « les décès enregistrés lors des vagues de chaleur au
cours des étés 2020 et 2022 [qui] ont montré que le risque sanitaire est
encore insuffisamment maitrisé ». L
appréciation du dispositif de gestion
sanitaire des vagues de chaleur ne peut reposer à elle seule sur le taux de
mortalité en excès observé (calculé sur la base des données des années
précédentes). En outre, afin d
améliorer le calcul de la mortalité durant
les vagues de chaleur, Santé publique France a développé en 2023 un
nouvel indicateur relatif au taux de mortalité spécifiquement attribuable à
la chaleur. Ce nouvel indicateur permettra à l'avenir de mieux apprécier
l
impact sanitaire des vagues de chaleur.
Concernant « l
impact sanitaire des vagues de chaleur [qui] est
encore trop circonscrit à la mortalité et traite encore insuffisamment des
conséquences sur la santé », « les travaux publiés sur les effets des vagues
de chaleur [qui] portent [majoritairement] sur la mortalité et ne
permettent pas de connaitre leur effet sur la morbidité et le recours aux
soins » et « les publications actuelles [qui] portent sur les décès, et non sur
le recours aux soins ». La morbidité liée aux vagues de chaleur est
documentée, bien que les publications soient moins nombreuses que celles
relatives à la mortalité (ex : rapport « Canicule : dispositif d
alerte et de
surveillance et dispositif de prévention de Santé publique France » publié
le 23 juin 2023 ; synthèses nationales publiées à chaque fin de vagues de
chaleur intitulées « Le point épidémio : canicule et santé » qui décrivent
l'impact des vagues de chaleur sur la morbidité). En outre, plusieurs
indicateurs sanitaires permettent de suivre l
évolution des recours aux
soins en période de fortes chaleurs (ex : le système SurSaUD, complété par
l'indicateur iCanicule, relatif aux principales pathologies en lien avec la
chaleur que sont l
hyperthermie, l
hyponatrémie et le coup de chaleur,
permet de mesurer le taux de passage aux urgences et son évolution, le
nombre d'intervention SOS Médecins, etc.) Ces indicateurs permettent de
mesurer et documenter l
impact des vagues de chaleur sur la morbidité.
COUR DES COMPTES
176
Concernant « le plan canicule »
renommé en 2021 « plan
ORSEC
gestion sanitaire des vagues de chaleur ». Le « Plan national
canicule » (PNC) n'a pas en tant que tel été remplacé par le plan ORSEC.
Le PNC a été remplacé par l'instruction interministérielle relative à la
gestion des impacts sanitaires des vagues de chaleur en France
métropolitaine, qui a introduit la disposition spécifique « ORSEC - Gestion
sanitaire des vagues de chaleur ». Cette disposition ORSEC constitue donc
l
un des piliers sur lequel s'appuie le dispositif de gestion sanitaire des
vagues de chaleur, ainsi que le dispositif ORSAN Epi-clim.
Concernant « le socle de connaissances scientifiques et techniques
qui reste à construire (...) ». Le dispositif national de gestion sanitaire des
vagues de chaleur repose, depuis 2004, sur un socle de connaissances
scientifiques et techniques permettant de pouvoir mieux informer et
prévenir les publics vulnérables ainsi que de mieux gérer les situations de
crises liées aux vagues de chaleur. En effet, de nombreux acteurs
interviennent dans ce dispositif afin d'apporter leur expertise : Météo
France assure l'expertise météorologique, Santé publique France, la
Direction générale de la santé et le Haut Conseil de la Santé Publique
assurent l'expertise sanitaire, etc.
Concernant « l'initiative d'une communication de Santé publique
France au réseau des pharmacies d
officine durant l'été 2023, invitant à
consulter son médecin traitant ou son pharmacien ». Les communications
à destination des professionnels de santé sont à l'initiative du Ministère
chargé de la santé, et au-delà des actions menées par l'opérateur santé
publique France d'autres canaux sont utilisés (MARS, MINSANT, DGS-
Urgent, etc.). Les communications à destination de la population générale
sont travaillées conjointement par le Ministère chargé de la santé et Santé
publique France, puis réalisées (pour les spots radio/télévision) par Santé
publique France et ses prestataires. Il convient de souligner que les
communications à destination de la population générale mentionnent
depuis plusieurs années la nécessité de consulter son médecin traitant ou
pharmacien en cas de symptômes liés à la chaleur.
Concernant la prérogative du préfet de « diriger l'action de
l
ensemble des services et des établissements publics de l
État ayant un
champ d'action territorial, dont l
ARS, placée alors pour emploi sous son
autorité » et l
impossibilité pour le délégué territorial de l
ARS de
demander le déclenchement du plan blanc. Le directeur général de l'ARS
dispose de la possibilité de demander au directeur d
établissement
l
activation du plan blanc s
il ne l'a pas fait. En outre, le circuit décisionnel
entre le préfet et l'ARS en période de crise doit être défini au niveau local
par le protocole signé entre chaque ARS et les préfectures de la région. Ce
protocole doit notamment permettre de définir les modalités de
participation des ARS au COD.
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
177
S’agi
ssant de la présence des cellules régionales de Santé publique
France en comité opérationnel départemental (COD) et concernant la mise
à disposition des préfets « des données statistiques sur l'activité des
structures de médecine d
urgence avec identification des situations de
tension ainsi que des études des filières de soins et des particularités
territoriales ». Il appartient au représentant de l'ARS en C0D d
expliquer
et de contextualiser les données statistiques sur l
activité des structures de
médecine d
urgence mises à disposition des équipes préfectorales. Par
ailleurs, il revient aux ARS d
analyser les données épidémiologiques et
sanitaires notamment transmises par Santé publique France, cette dernière
n
ayant pas vocation à venir en COD.
Remarques/commentaires sur certaines recommandations
concernant le ministère :
Recommandation n° 1 relative au développement d
une connaissance
des modèles météorologiques des départements et collectivités d
outre-mer
et à l
amélioration des indicateurs de veille et d
alerte notamment dans ces
territoires : des travaux sont d
ores et déjà en cours sur le sujet, en lien
notamment avec les ARS concernées, les cellules régionales de Santé
publique France, les cellules locales de Météo France, Santé publique
France (national) et la Direction générale de la santé (DGS).
Recommandation n° 3 relative à l'association des sociétés savantes et
des associations d
usagers à l
élaboration, par l
Agence nationale de
sécurité des médicaments et produits de santé (ANSM), de la liste des
médicaments d
intérêt en cas de vagues de chaleur et sa diffusion
systématique aux professionnels de santé : l
ANSM élabore d'ores et déjà la
liste des médicaments d
intérêt en cas de vagues de chaleur et communique
cette liste via son site internet et les réseaux sociaux. L
ANSM dispose par
ailleurs des compétences nécessaires permettant d
établir une liste
pertinente, Des travaux sont également en cours en lien avec l
ANSM afin
d
améliorer la prise en compte de l
usage des médicaments en période de
vagues de chaleur, en renforçant notamment la communication sur le sujet.
Recommandation n° 4 relative à l
inscription des personnes
vulnérables sur les registres communaux : améliorer le volume
d
inscription des personnes vulnérables sur ces registres est une priorité
pour améliorer la prévention et le cas échéant la prise en charge des
personnes vulnérables en période de fortes chaleur. Si elle n
est pas pilote
en la matière, la DGS a néanmoins participé cet été 2023 a une
expérimentation, au titre du plan de gestion des vagues de chaleur piloté
par le ministère chargé de la transition écologique, en lien avec La Poste.
Cette expérimentation visait à permettre aux facteurs d
intervenir auprès
COUR DES COMPTES
178
des personnes vulnérables et de les inciter à s
inscrire sur ces registres.
En outre, la DGS a également collaboré en 2022 et 2023 avec la plateforme
Jeveuxaider.gouv.fr/ afin de mettre en relation des collectivités et des
bénévoles pour les recruter sur des missions de recensement des personnes
vulnérables face aux vagues de chaleur ou encore sur des missions de
maintien du lien social avec les personnes âgées particulièrement isolées
en période de fortes chaleur. Ces travaux seront poursuivis en 2024.
Je tiens à vous faire part également de plusieurs remarques
concernant la proposition de la Cour de renforcer l
inscription des
personnes les plus vulnérables sur le registre municipal en prévoyant de
passer d
un accord préalable annuel à un droit d
opposition.
L
article 2 de la proposition de loi pour bâtir la société du bien
vieillir, adoptée en première lecture à l
Assemblée nationale et qui devrait
être discutée au Sénat dans les prochaines semaines, prévoit déjà que les
données relatives aux bénéficiaires de l
allocation personnalisée
d
autonomie et de la prestation de compensation du handicap et celles des
personnes classées en GIR 5-6 bénéficiaires de prestations d
action sociale
de la branche vieillesse sont transmises aux maires et présidents
d
établissements publics de coopération intercommunale gérant des
centres intercommunaux d
action sociale, sous réserve de l
accord du
bénéficiaire.
Cet article, s
il est définitivement voté, autorisera dès lors le partage
de fichiers des personnes vulnérables entre institutions publiques.
Cette disposition semble de nature à permettre l
équilibre entre le
respect de la vie privée des bénéficiaires et la mise en place d
actions
d
aller vers pour protéger les personnes vulnérables ou lutter contre
l
isolement.
Passer à un système d
opposition nécessiterait de renforcer les
procédures applicables et leur auditabilité ainsi que la sécurité des
systèmes d
informations de l
ensemble des acteurs concernés et
notamment des collectivités territoriales faisant peser sur elles des
responsabilités et une charge accrues.
L
équilibre qui semble se dessiner à la faveur de la « PPL Bien
Vieillir » semble constituer le bon compromis entre protection des plus
vulnérables, efficacité de l
action publique et respect de la vie privée.
LA PROTECTION DE LA SANTÉ DES PERSONNES VULNÉRABLES FACE
AUX VAGUES DE CHALEUR
179
RÉPONSE DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE DE SANTÉ
PUBLIQUE FRANCE
Ce projet de chapitre appelle de notre part les observations
suivantes :
La Cour discute des indicateurs de santé suivis en lien avec les
épisodes de canicule. Il pourrait être rappelé dans ce chapitre la finalité
p
remière qui est d’avoir des indicateurs « spécifiques » des effets de la
chaleur afin d’alerter le gestionnaire ;
Dans ce même chapitre, il est indiqué que « Santé publique France
a estimé à 42 000 le nombre total de décès dû aux températures élevées en
France métropolitaine entre 1970 et 2022
». Plus précisément, il s’agit
d’une estimation de l’excès de décès toutes causes observés durant les
périodes de canicules, et nous ne pouvons attribuer totalement cet excès à
une exposition à la chaleur ;
Santé publique France pourrait également être identifiée en lien
avec la recommandation sur la conduite des travaux nécessaires à une
meilleure connaissance des conséquences des vagues de chaleur sur la
santé des personnes vulnérables et l’adaptation de ces travau
x aux
spécificités de l’outre
-mer.
Santé publique France publiera par ailleurs au premier trimestre
2024 un bilan de la surveillance de la canicule pendant la période estivale
de 2023 avec notamment le nombre de décès attribuables à la chaleur sur
la période du 1
er
juin au 15 septembre 2023. Nous serons en mesure de
vous transmettre ce document (sous embargo) en février. Ce document doit
néanmoins rester confidentiel jusqu’à sa publication par Santé publique
France et les informations qu’il contient ne pourront faire l’objet d’une
diffusion préalable avant la publication officielle.
RÉPONSE DE LA PRÉSIDENTE-DIRECTRICE GÉNÉRALE
DE MÉTÉO FRANCE
Je vous remercie d’avoir intégré dans cette version un certain
nombre des éléments transmis dans ma réponse du 27 octobre 2023 suite
à la communication des observations provisoires.
COUR DES COMPTES
180
L’essentiel des observations et recommandations du projet de
chapitre n’appellent pas d’observation de ma part. Je souhaite toutefois
vous apporter deux compléments d’information.
En ce qu
i concerne l’Outre
-mer, la recommandation n° 1
«
renforcer la veille et l’alerte
[en outre-mer] », rejoint le contrat
d’objectifs
et
de
performance
2022-2026
de
Météo-France
(https://meteofrance.fr/sites/meteofrance.fr/files/files/editorial/Rapport_C
OP_V14.pdf)
qui prévoit que l’établissement s’engage à «
mettre en place
une vigilance canicule pour les territoires d’outre
-mer où cela est pertinent
en matière de santé publique ». Météo-France souhaite engager les études
correspondantes en 2024 dans l’océan indien et aux Antilles/Guyane avec
Santé Publique France.
Par ailleurs, il est fait mention à plusieurs reprises des travaux de
Météo-France sur les projections climatiques pour les décennies à venir.
Je rappelle que ces éléments sont librement et gratuitement consultables
par tous sur le site Drias, les futurs du climat : http://www.drias-climat.fr/.