L’établissement public de santé national
de Fresnes (EPSNF)
_____________________
PRESENTATION
____________________
L’hôpital pénitentiaire de Fresnes a succédé à l’infirmerie centrale
des prisons de la Seine, créée en 1898, en même temps que la maison
d’arrêt de Fresnes. Transformé en établissement public en 1985, il est
devenu, en 1995, l’établissement public de santé national de Fresnes
(EPSNF). Certaines critiques formulées par la Cour des comptes lors de
ses précédentes interventions en 1991 et 1996 n’ont toujours pas trouvé
de réponse, en particulier sur la place de l’établissement dans
l’organisation des soins des détenus en France
208
. L’incertitude qui en
découle
a
de
graves
répercussions
sur
le
fonctionnement
de
l’établissement.
Le contrôle de la Cour a porté sur les exercices 1995 à 2006.
I
-
Une mission particulière qui reste à définir
La transformation de l’hôpital pénitentiaire de Fresnes en
établissement de santé est intervenue en 1995 alors que des réformes
d’ensemble transféraient la prise en charge sanitaire des détenus au
secteur public hospitalier. Après la création d’unités de consultations et
de soins ambulatoires (UCSA) puis d’unités hospitalières sécurisées
interrégionales (UHSI), l’Etat a décidé de créer, en mars 2006, des
chambres sécurisées au sein des hôpitaux de proximité. Malgré les
travaux de l’inspection générale des affaires sociales, ce choix d’un
208) La question de la santé des détenus a été abordée d’une manière générale dans le
rapport public thématique de la Cour « garde et réinsertion : la gestion des prisons »
de janvier 2006 (p. 60 à 64).
538
COUR DES COMPTES
schéma d’hospitalisation à trois niveaux a été fait sans connaître avec
précision les besoins de santé de la population carcérale qui restent
aujourd’hui mal identifiés en l’absence d’étude épidémiologique et de
données sur l’activité des UCSA.
La création successive des UCSA, des UHSI et des chambres
sécurisées a
de facto
réduit le nombre des hospitalisations envisageables à
Fresnes en permettant aux patients d’être soignés localement. Il était donc
nécessaire de redéfinir le rôle de l’établissement.
Or, plus de dix ans après le lancement de ces réformes, ce rôle
n’est toujours pas défini. L’établissement a simplement été identifié
comme l’un des pôles de l’UHSI de Paris, en complémentarité avec
l’hôpital de la Pitié-Salpétrière, mais sans préciser davantage, dans ce
nouveau cadre, sa mission.
A son arrivée en 2004, la nouvelle équipe de direction de
l’établissement a fait des propositions. Un groupe de travail, présidé par
le conseiller médical du directeur de la DHOS, mais sans aucun
représentant de l’Assistance publique-Hopitaux de Paris (AP-HP) alors
même que l’avenir de l’EPSNF lui est intimement lié, a approuvé les
décisions de l’établissement de réorienter son activité vers les soins de
suite et de rééducation.
Ces orientations, quelle que soit leur pertinence, sont insuffisantes.
Elles ne règlent pas la question de la place spécifique de l’établissement
public de santé national de Fresnes (EPSNF), établissement unique en son
genre en France, dans le nouveau schéma d’hospitalisation des détenus.
L’évolution de son activité sanitaire montre que les choix ne peuvent plus
être différés.
II
-
Les risques de l’activité sanitaire
A - La baisse de l’activité sanitaire
De 1994 à 2004, le nombre de journées d’hospitalisation à
l’EPSNF a diminué de 44 %. Cette baisse a conduit à sous-utiliser les
locaux : la moitié des étages est désaffectée, des chambres sont
transformées en vestiaires, en bureaux, en espaces de rangement ou lieux
de réunions. En septembre 2006, il ne restait plus que 75 chambres
dédiées aux soins.
L’ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ NATIONAL DE FRESNES
539
Cette baisse de l’activité est due aux réformes précitées ainsi qu’au
perfectionnement des techniques de soins qui a réduit les durées
d’hospitalisation nécessaires. Elle a été accentuée par la pénurie de
personnel médical et soignant.
Au cours des dix dernières années, l’EPSNF n’est pas parvenu à
recruter des praticiens hospitaliers à temps plein de droit commun.
S’agissant des infirmiers, de nombreux postes sont restés vacants, le taux
de vacances allant jusqu’à 20% en 2003. Pour pallier cette pénurie,
l’établissement a recouru de manière croissante à l’intérim, les dépenses
correspondantes étant plus que quadruplées entre1999 et 2005.
Cette baisse de l’activité risque de s’accentuer lorsque l’UHSI de
Paris sera ouverte et que des chambres sécurisées auront été créées dans
les hôpitaux de proximité, ce qui soulèverait directement la question de
l’existence même de l’EPSNF. En toute hypothèse, la situation actuelle
appelle, sans délai, des mesures correctrices à cause des risques qu’elle
fait courir aux patients, et par suite également à l’établissement donc à
l’Etat, comme l’illustrent les exemples du bloc opératoire et de l’unité de
dialyse.
B - Les risques du bloc opératoire
L’activité de ce bloc est des plus réduites notamment parce que
l’établissement ne parvient pas à pourvoir les postes de médecin
anesthésiste, dans un contexte de pénurie nationale de ces spécialistes
dans les hôpitaux publics. L’absence d’anesthésiste oblige parfois à
fermer le bloc opératoire comme durant l’été 2004 ou durant plusieurs
jours par semaine. Pendant ces périodes de fermeture, les chirurgiens de
l’EPSNF se contentent de prendre en charge les suites opératoires, ce qui
n’est pas suffisant pour justifier les postes correspondants.
Surtout, la pénurie de personnels est préjudiciable à la sécurité des
soins.
En l'absence de praticien hospitalier anesthésiste réanimateur, le
bloc opératoire de l'EPSNF fonctionne avec des médecins intérimaires et
des médecins qui, du fait de leur statut, ne peuvent, en droit, exercer que
sous l’autorité et le contrôle d’un médecin de plein exercice, qui, en
l’espèce, est le chef du service d’anesthésie-réanimation de la Pitié-
Salpêtrière, par hypothèse absent de l’établissement.
Ainsi, le bloc opératoire de l’EPSNF, avec une très faible activité,
ne réunit pas les conditions de sécurité sanitaire. Les autorités de tutelle
connaissent cette situation mais elles n’en ont encore tiré aucune
conséquence.
540
COUR DES COMPTES
C - Les risques de l’unité de dialyse
Le fonctionnement de l’unité de dialyse repose sur un montage
juridique confus. Il fait intervenir une association, l’association pour
l’utilisation du rein artificiel qui, au moins depuis 1994, met à la
disposition de l’EPSNF le matériel nécessaire et en assure l’entretien. Les
conventions, reconduites d’année en année, pour organiser cette activité
ne définissent pas le rôle de chacun de manière suffisamment précise.
Plus grave, la qualité des prises en charge souffre de l’imprécision
du statut de l’unité de dialyse de Fresnes. En 2001, un rapport d’expert
soulignait que l’EPSNF ne pouvait être assimilé ni à un centre
d’hémodialyse réservé à des patients lourds, avec un fonctionnement
proche des unités de réanimation, ni à une unité d’auto-dialyse, centre
plus léger et non médicalisé. Ce rapport constatait que l’absence de
positionnement clair de l’unité de l’EPSNF limitait les possibilités de
recrutement de néphrologues et d’infirmiers spécialisés
Cette ambiguïté a conduit certains médecins à démissionner en
2001 au motif que l’EPSNF n’appliquait pas la réglementation en
vigueur. La situation s’est aggravée et des incidents ont conduit l’agence
régionale d’hospitalisation d’Ile de France, début 2002, à mettre en
demeure l’EPSNF de prendre les mesures nécessaires à la sécurité des
patients ou, à défaut, de fermer l’unité de dialyse. Quelques jours plus
tard, à partir des mêmes constats, le directeur de la direction de
l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS
)
demandait à
l’EPSNF de passer une convention avec l’AP-HP en vue d’identifier un
centre d’hémodialyse de repli.
En réponse, l’EPSNF a pris des mesures internes (guide sur la
dialyse et fiche précisant l’organisation médicale et non médicale
concernant les personnels affectés au service de dialyse). En revanche, la
question majeure de la convention avec un centre de repli n’est toujours
pas réglée. Ni la DHOS, ni l’ARH ne se sont souciés des suites données à
leurs lettres de début 2002. Le centre de dialyse de l’EPSNF ne comprend
toujours pas de médecin spécialiste et son personnel non médical est
insuffisant, alors qu’il prend en charge une part importante des détenus
ayant besoin de dialyse.
L’ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ NATIONAL DE FRESNES
541
III
-
Un positionnement ambigu
A - Un établissement à la frontière de deux mondes
Bien qu’il soit de petite taille, la nature hybride de l’EPSNF en fait
une structure lourde.
En tant qu’établissement public de santé, l’EPSNF est atypique
avec une durée moyenne de séjour plus longue que dans les autres
établissements hospitaliers (13,5 jours contre 5 jours en 2003 dans le
service de chirurgie). Cette durée s’explique par le souci des médecins de
ne pas renvoyer prématurément leurs patients dans leurs établissements
pénitentiaires d’origine, compte tenu des conditions de vie en détention,
d’hygiène notamment. Par ailleurs, alors que son activité a diminué de
37 % de 2000 à 2005, le montant de sa dotation globale a augmenté de
17 %, sans que cette divergence soit justifiée.
En tant qu’établissement pénitentiaire, l’EPSNF est également
atypique : il ne prend pas en charge l’intégralité des fonctions liées à la
vie en prison car les détenus hospitalisés sont réputés écroués à la maison
d’arrêt de Fresnes, mitoyenne de l’établissement. Cette situation n’est
pas, en soi, critiquable, mais il est regrettable qu’aucune convention
n’explicite les responsabilités respectives de chacun. Alors que
l’établissement dispose de moins de 100 lits, il emploie un effectif de
surveillants (150 au 1
er
avril 2006) comparable à celui du centre de
détention de Salon de Provence (capacité : 595 places) ou de la maison
d’arrêt de Villefranche-sur-Saône (capacité : 636 places).
B - Des tutelles mal exercées
Depuis son changement de statut, l’EPSNF est soumis à la triple
tutelle des ministères de la justice, de la santé et des finances. Cette
situation complique les circuits administratifs et gêne le fonctionnement
de l’établissement.
Sur le plan sanitaire, alors que la tutelle des établissements publics
de santé incombe aux agences régionales d’hospitalisation (ARH) depuis
1996, celle de l’EPSNF reste exercée par une direction d’administration
centrale : la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
(DHOS). L’EPSNF s’en trouve empêchée de solliciter l’intervention des
ARH, notamment celle de l’Ile de France, sur des sujets où elles
détiennent un pouvoir de décision, par exemple pour se coordonner avec
d’autres établissements de santé.
542
COUR DES COMPTES
Sur le plan pénitentiaire, le ministère de la justice n’a pas tiré
toutes les conséquences de la transformation de l’hôpital de Fresnes en
établissement public autonome. La dévolution des biens de l’Etat à
l’établissement, dont la Cour avait déjà souligné plusieurs fois l’urgence,
n’est toujours pas réalisée, ce qui s’est traduit par des retards importants
des travaux de rénovation et par l’absence d’amortissement de ceux
réalisés. La gestion du personnel pénitentiaire de l’EPSNF est restée
assurée par la direction régionale des services pénitentiaires de Paris dans
des conditions inchangées par rapport à celles qui prévalaient avant la
création de établissement, sans qu’aucune convention n’organise la
prestation de service correspondante.
Ni les dépenses de rémunération des personnels pénitentiaires ni
celles de fonctionnement pénitentiaire de l’EPSNF, payées par l’Etat,
n’apparaissant dans les comptes de l’ENPSF, ceux-ci ne donnent pas une
vision complète de ses coûts. Plus de vingt ans après la création de
l’établissement public, ses comptes ne donnent donc toujours pas une
image fidèle de ses opérations et de son patrimoine.
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
________
Douze ans après la réforme de 1994 sur l’organisation de la prise
en charge sanitaire des détenus, la question de la place, voire de l’utilité
même de l’EPSNF dans ce dispositif n’a toujours pas été réglée.
Les atermoiements continus d’une triple tutelle ministérielle ont
trop souvent laissé l’établissement face à des difficultés qu’il ne pouvait
résoudre seul. Celles rencontrées dans sa fonction sanitaire sont les plus
préoccupantes eu égard aux
risques d’accidents qu’elles entraînent.
L’Etat, s’il ne prenait pas les mesures nécessaires pour les éviter,
pourrait voir sa responsabilité mise en cause.
Trop longtemps différées, les décisions sur l’articulation entre
l’EPSNF et l’hôpital de la Pitié-Salpétrière, la sécurisation de l’unité de
dialyse et le devenir du bloc chirurgical doivent être prises sans délai.
La Cour recommande donc de :
* clarifier le rôle de l’EPSNF dans le dispositif sanitaire national
de prise en charge des détenus en définissant avec précision les
conditions de son articulation avec l’hôpital de la Pitié-Salpétrière et les
missions sanitaires qu’il doit continuer d’assumer ;
* substituer la tutelle de l’ARH Ile de France à celle de la DHOS ;
L’ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ NATIONAL DE FRESNES
543
* si le maintien d’une activité de chirurgie est jugée indispensable,
prendre les mesures nécessaires pour assurer la sécurité des patients en
organisant la présence de médecins de plein exercice, conformément à la
réglementation ;
* si l’activité de dialyse est maintenue, mettre en place la
convention de repli et renforcer les moyens en personnel médical
spécialisé ;
* mettre en oeuvre les conventions nécessaires à la clarification des
relations entre l’EPSNF et les services de l’administration pénitentiaire
et réintégrer dans les comptes de l’établissement les dépenses qu’il
occasionne.
544
COUR DES COMPTES
RÉPONSE DE LA MINISTRE DE LA JUSTICE
L’insertion au rapport public de la Cour des comptes sur
« L’établissement public de santé national de Fresnes (EPSNF) » appelle de
ma part l’observation suivante.
Le nombre de personnel pénitentiaire est en cours de réduction pour
adapter l’effectif de surveillance au nombre de patients détenus hospitalisés
(environ 80 à 90 par jour en moyenne).
En ce qui concerne les conclusions et les recommandations de la
Cour, l’administration pénitentiaire souhaite que le rôle de l’EPSNF soit
clarifié quant à ses orientations médicales vis-à-vis de l’unité hospitalière
sécurisée interrégionale du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière et ce dans le
cadre du schéma national d’hospitalisation des personnes détenues. De
même, sa tutelle doit être allégée et les dispositions générales du code de la
santé publique doivent lui être appliquées en la matière.
De plus, l’administration pénitentiaire s’engage à faire apparaître les
coûts de surveillance et de sécurisation afin de connaître la véritable charge
financière de cet établissement.
RÉPONSE DU DIRECTEUR DE L’ÉTABLISSEMENT PUBLIC
DE SANTÉ NATIONAL DE FRESNES
1- Une mission particulière qui reste à définir :
Les décisions des tutelles devraient très prochainement redéfinir les
missions particulières de l’EPSNF, grâce à différents audits réalisés en 2007,
sur l’activité hospitalière et médicale d’une part, et sur la structure des
bâtiments d’autre part.
Il est à noter que les chambres sécurisées ne rentrent pas en
concurrence avec l’EPSNF. Les urgences sont orientées vers les hôpitaux de
proximité par les médecins des UCSA. Les personnels hospitaliers des
hôpitaux de proximité et les forces de l’ordre chargées des gardes statiques
ont plutôt tendance à faire hâter les hospitalisations à l’EPSNF en raison des
contraintes posées par la présence de patients détenus sous surveillance des
forces de l’ordre en milieu hospitalier classique.
La réorientation de l’activité de l’EPSNF vers les soins de suite et de
rééducation, avec une compétence nationale en médecine physique et de
réadaptation reste un axe fort du projet médical de l’EPSNF, afin de faire
face à l’augmentation de la population pénale, à l’allongement des peines et
à l’augmentation de l’âge moyen des personnes placées sous main de justice.
L’ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ NATIONAL DE FRESNES
545
2- LES RISQUES DE L’ACTIVITE SANITAIRE
a – La baisse de l’activité
En 2005, l’activité traduite en nombre de journées a augmenté de
9,12 % par rapport à 2004. Cette activité est restée stable en 2006.Le taux
d’occupation général a été de 86 % : 77 % en Médecine et 98 % en Soins de
suite et rééducation. Le regain d’activité observé en 2005 se poursuit
en
2007 notamment dans le domaine des prises en charge de Médecine physique
et de réadaptation (MPR).
b- Le bloc opératoire
L’activité opératoire a lieu les lundis et jeudis ; un praticien
hospitalier temps partiel en anesthésie est nommé depuis mars 2007 à
l’EPSNF. Lorsque ce praticien est en congé, L’EPSNF fait appel à des
médecins intérimaires.
Une consultation pré anesthésique et une visite pré anesthésique sont
réalisées avant l’anesthésie qui est réalisé sous la responsabilité du praticien
selon un protocole établi par celui-ci. Le praticien attaché associé effectue
les consultations pré anesthésiques et les patients sont revus par le praticien
de plein exercice lors de la visite pré anesthésique dans les heures précédant
le moment prévu pour l'intervention. L'anesthésie est réalisée sur la base
d'un protocole établi et mis en oeuvre sous la responsabilité du praticien
anesthésiste, en tenant compte des résultats de la consultation et de la visite
pré anesthésique.
Les médecins qui opèrent à l’EPSNF sont, pour quatre d’entre eux,
des praticiens hospitaliers temps partiels titulaires, de plein exercice. Le
cinquième chirurgien est un praticien adjoint contractuel (PAC) à temps
plein. A cet effectif de titulaires, s’ajoute un praticien attaché à temps plein.
c - La dialyse
Depuis le 1
er
janvier 2007, la convention entre l’association AURA et
l’EPSNF
est dénoncée. L’EPSNF dispose de 4 générateurs d’hémodialyse
et
d’un générateur de repli.
L’établissement dispose par voie de contrat de techniciens, formés à
l’entretien et à l’utilisation des générateurs d’hémodialyse et du système de
traitement d’eau pour hémodialyse, en mesure d’intervenir à tout moment.
L’unité fonctionnelle (UF) d’hémodialyse dispose d’une équipe
médicale
constituée
de
deux
praticiens
hospitaliers
temps
partiels
néphrologues inscrits à l’ordre des médecins. Le responsable de l’UF est
l’un deux. Un médecin néphrologue assure une présence médicale
permanente sur le site pendant toute la durée de la dialyse.
546
COUR DES COMPTES
Tous les actes de soins nécessaires à la réalisation de chaque séance
d’hémodialyse sont accomplis par l’équipe du personnel soignant, composée
d’infirmières, d’aides soignants et d’agents de soins hospitaliers. Cette
équipe est dirigée par un cadre infirmier.l’EPSNF dispose de 3 infirmières
formées à la dialyse et mobilisables en cas d’indisponibilité de la titulaire en
dialyse.
Un manuel d’assurance qualité comprenant toutes les procédures et
protocoles techniques écrit en 2002 a été réactualisé en mars 2007.
Une convention de repli proposée par l’EPSNF au Groupe Pitié-
Salpêtrière est en cours de validation à l’AP-HP. Le choix de cet
établissement repose sur le partenariat établi pour constituer le 8
eme
pole
hospitalier du schéma national d’hospitalisation des personnes détenues. Le
document a été transmis le 17 février 2007 à cet établissement.
3/ UN POSITIONNEMENT AMBIGU
a- Un établissement à la frontière de deux mondes
La durée moyenne de séjour d’un patient détenu ne peut être identique
à celle d’un patient libre, en raison des contraintes liées aux transports et
aux questions de sécurité publique. L’établissement a la volonté de
poursuivre la baisse de la durée moyenne de séjour (DMS) : de 12,22 jours
en médecine en 2005 à 10,17 en 2006 ; de 16,75 jours en soins de suite en
2005 à 15,18 en 2006. En médecine, la DMS est équivalente à celle observée
dans les UHSI.
La dotation financière de l’EPSNF en 2007 est identique à celle de
2006.
La capacité de l’établissement est de 99 lits. L’organigramme était
encore à 148 personnels pénitentiaires de surveillance en 2006. Un audit de
la sous direction de l’organisation et du fonctionnement des services de la
Direction de l’administration pénitentiaire, mené en 2007, a conduit, par une
note du 24 juillet 2007, à réduire ces effectifs de 21 postes, pour parvenir à
127 personnels de surveillance (117 surveillants, 7 gradés, 3 officiers). La
mise en oeuvre de ce nouvel organigramme est en cours à l’EPSNF.
Toutefois, la prise en charge de patients détenus n’est pas comparable
à la prise en charge de détenus dans un établissement pénitentiaire classique.
En effet, les personnels de surveillance doivent garantir l’accès aux
chambres des patients aux personnels médicaux ou soignants, en temps réel,
notamment en service de nuit. De plus, il y a une importante activité liée aux
extractions médicales. Les personnels pénitentiaires doivent pouvoir réagir
en urgence. (Près de 1000 extractions en 2006).
Ces contraintes liées directement à l’activité hospitalière expliquent
l’effectif de référence de surveillants.
L’ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ NATIONAL DE FRESNES
547
Le
nouvel
organigramme
constitue
un
effort
important
de
rationalisation des effectifs, sans remettre en cause l’accès aux chambres des
patients pour les personnels hospitaliers en temps réel.
b- Des tutelles mal exercées
L’intégration dans les comptes de l’EPSNF du volume de la masse
salariale des personnels pénitentiaires et du budget de fonctionnement
pénitentiaire est une opération possible à réaliser. Il importe que les tutelles
définissent le cadre de présentation des coûts globaux de l’EPSNF
(comptabilité hospitalière et comptabilité d’Etat).
Conclusion
L’essentiel des recommandations relève des tutelles. Si le risque
sanitaire lié aux contraintes de l’établissement existe au niveau du bloc
opératoire, comme pour toute activité chirurgicale d’ailleurs, malgré les
actions correctives et de prévention entreprises, un redéploiement de cette
activité, sous l’autorité des tutelles, pourrait être envisagé, en la délocalisant
dans un hôpital de taille suffisante. C’est un des volets du projet
d’articulation avec l’hôpital de la Pitié Salpetrière.
L’EPSNF est en attente de la validation du plan de repli établi pour
l’activité de dialyse.