REPONSES DES ADMINISTRATIONS
ET DES ORGANISMES CONCERNES
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
S
OMMAIRE DES REPONSES
Ministre l
’
économie et des finances
567
Ministre des affaires sociales et de la santé
Ministre délégué auprès
du ministre de l’
économie et des
finances, chargé du budget
Ministre de l
’
écologie, du développement durabl
e et de l’
énergie
574
Ministre de l
’
artisanat, du commerce et du tourisme
575
Chapitre II
–
L
’
objectif national de dépenses d
’
assurance
maladie
Caisse nationale d
’
assurance maladie des travailleurs salariés
576
Chapitre VI
–
Les réformes des régimes de retraite de la
SNCF et de la RATP
Président de la SNCF
577
Président directeur général de la RATP
578
Président de la caisse de retraite du personnel de la RATP
578
Chapitre VII
–
Le régime social des indépendants et
l
’
interlocuteur social unique
Régime social des indépendants
578
Agence centrale des organismes de sécurité sociale
Chapitre VIII
–
La mise en place des agences régionales de
santé
Caisse nationale d
’
assurance maladie des travailleurs salariés
581
Caisse centrale de la mutualité sociale agricole
582
Chapitre IX
–
Le rôle de l
’
ordre national des médecins dans
l
’
organisation des soins et de respect de la déontologie
médicale
Conseil national de l
’
ordre des médecins
582
Chambre disciplinaire nationale et de la section des affaires
sociales du CNOM
587
Conseil départemental de l
’
ordre des médecins de la ville de Paris
587
Chapitre X
–
La prise en charge par l
’
assurance maladie des
cotisations sociales des professionnels libéraux de santé
Agence centrale des organismes de sécurité sociale
588
Caisse nationale d
’
assurance maladie des travailleurs salariés
589
Chapitre XI
–
Les transports de patients à la charge de
l
’
assurance maladie
Caisse nationale d
’
assurance maladie des travailleurs salariés
590
Caisse primaire d
’
assurance maladie du Val d
’
Oise
590
Chapitre XII
–
Les activité se soins de suite et de
réadaptation
Fédération hospitalière de France
591
Fédération de l
’
hospitalisation privée
591
Fédération des établissements hospitaliers et d
’
aide à la personne
591
Centre hospitalier régional universitaire de Besançon
592
Agence régionale de santé de la région Bourgogne
592
Centre hospitalier de Brive-La-Gaillarde
592
Agence régionale de santé de la région Centre
592
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
566
Chapitre XIII
–
La certification des établissements de santé
par la Haute autorité de santé
Haute autorité de santé
593
Fédération de l
’
hospitalisation privée
593
Fédération des établissements hospitaliers et d
’
aide à la personne
594
Chapitre XIV
–
La couverture vieillesse des personnes les
plus pauvres
Caisse nationale d
’
assurance vieillesse
595
Conseil d
’
orientation des retraites
596
Caisse des dépôts et consignations
596
Chapitre XVI
–
La fonction redistributive des prestations
familiales conditionnées par les ressources
Caisse nationale d
’
allocations familiales
597
Haut conseil de la famille
598
Chapitre XVII
–
Le pilotage et la gestion du système
d
’
information de la branche famille du régime général
Caisse nationale d
’
allocations familiales
599
Chapitre XVIII
–
Les indemnités journalières versées au titre
de la maladie par le régime général
Caisse nationale d
’
assurance maladie des travailleurs salariés
601
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
567
RÉPONSE DU MINISTRE
DE L’ÉCONOMIE ET DES
FINANCES,
DE LA MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ ET
DU MINISTRE DÉLÉGUÉ AUPRÈS DU MINISTRE D
E L’ÉCONOMIE ET
DES FINANCES, CHARGÉ DU BUDGET
Nous avons pris connaissance avec le
plus grand intérêt de l’analyse
de la Cour des comptes sur les résultats des organismes de sécurité sociale
pour l’exercice 2011, ainsi que sur les perspectives financières de ces
organismes pour 2012. Faisant suite à l’audit de l’ensemble des finances
publiques remis par la Cour en juillet dernier, ces perspectives constituent
une aide décisive à l’élaboration du projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 2013.
S’agissant de l’exercice 2011, nous nous félicitons tout d’abord de la
décision de la Cour de certifier les comptes des branches maladie et vieillesse
et de l'activité de recouvrement du régime général. Nous prenons acte par
ailleurs de son refus de certifier les comptes des branches accidents du
travail-maladies
professionnelles
et
famille,
reconnaissant
que
les
motivations de ce refus constituent des axes de progrès de ces deux branches.
Sur les équilibres financiers relatifs à ce même exercice, la Cour note
justement que les déficits des branches du régime général et du Fonds de
solid
arité vieillesse (FSV) s’établissent à des niveaux inférieurs à ceux des
prévisions successives des lois de financement de la sécurité sociale pour
2011 et 2012. Ce résultat émane d’une progression de la masse salariale du
secteur privé supérieure à l’hypothèse retenue à l’automne 2010 (+
3,6 %,
contre + 2,9
%), qui a soutenu l’évolution des produits sur revenus d’activité,
ainsi que du respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie
(ONDAM).
L’ONDAM 2011 est toutefois marqué par le choix re
grettable de
porter atteinte au niveau de protection des assurés sociaux notamment par
une baisse significative du taux de remboursement des produits de santé.
Nous réaffirmons notre détermination à maîtriser la progression des dépenses
d’assurance maladie
par l’amélioration de l’efficience de notre système de
soins, en garantissant à tous les Français un égal accès à des soins de qualité.
Pour autant, comme l’indique la Cour, l’essentiel pour parvenir à
l’équilibre des comptes sociaux reste à faire. Le retour à l’équilibre de la
branche vieillesse n’est en rien garanti par la réforme de 2010. Les ressources
de la branche famille ont été fragilisées depuis 2011. Pour 2012, dans un
contexte macro-
économique moins favorable, l’objectif du Gouvernement
consiste en priorité à contenir les déficits du régime général et du FSV au
niveau des cibles prévues par la loi de financement de la sécurité sociale pour
2012. Le ralentissement de la masse salariale privée depuis la mi-2011 rend
exigeante l’atteinte de cet objectif, et requiert la poursuite de l’effort de
maîtrise des dépenses sociales, notamment d’assurance maladie. Dans ce
domaine, les évaluations disponibles rendent crédible un nouveau respect de
l’objectif national des dépenses d’assurance maladie en 2012. E
n outre, les
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
568
mesures de recettes prises dans la dernière loi de finances rectificative pour
2012 permettront de réaliser un redressement significatif des comptes de la
sécurité sociale, tout en permettant le financement de mesures de justice
(élargissement des possibilités de départ en retraite à 60 ans pour les
personnes entrées précocement dans la vie professionnelle, majoration de
l’allocation de rentrée scolaire). Elles s’inscrivent pleinement dans l’objectif
de moyen terme du retour à l’équilibre des f
inances publiques dans leur
ensemble à l’horizon 2017, dont une première étape sera la limitation du
besoin de financement des administrations publiques à 3 % du produit
intérieur brut en 2013, ainsi que l’a confirmé le débat d’orientation sur les
finances publiques tenu avec la représentation nationale en juillet 2012. Dans
ce cadre, les administrations de sécurité sociale devront réduire leur solde
déficitaire de 0,25 point de produit intérieur brut en 2013, soit de 5
Md€
environ. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013
traduira cet engagement dans le champ des régimes obligatoires de base de
sécurité sociale et des fonds concourant à leur financement. Ainsi, la
progression des dépenses de sécurité sociale, devra rester compatible avec
l’objectif d’une
progression en volume des dépenses publiques limitée à
0,8 % par an, dans un contexte marqué par le vieillissement de la population.
A cette fin, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie pour 2013
sera proposé en augmentation de 2,7 % par rapport à 2012, ce qui représente
un niveau nettement inférieur au tendanciel ainsi qu’aux taux d’évolution
adoptés avant 2012.
En ce qui concerne le financement, nous avons pris connaissance avec
attention du chapitre consacré par la Cour aux ressources de nature fiscale de
la sécurité sociale. Une telle analyse, par son aspect très large et transversal,
nous paraît largement inédite alors même que les questions qui sont passées
en revue présentent un aspect souvent structurant. Elle intervient en outre à
un moment opportun, puisque le Gouvernement a décidé, sur la base des
échanges qui ont eu lieu au cours de la grande conférence sociale des 9 et 10
juillet 2012, de saisir le Haut conseil du financement de la protection sociale.
Ce dernier sera chargé d’établ
ir un diagnostic sur les modalités actuelles de
financement de notre protection sociale et les évolutions qui, notamment au
regard du degré de fiscalisation souhaitable pour le financement de chaque
branche, peuvent y être apportées dans le respect de l’in
tégrité et la lisibilité
de nos finances publiques, la nécessaire cohérence des ressources affectées à
chacune des branches et le souci d’accroître l’efficacité économique de notre
système de prélèvements obligatoires. Les analyses de la Cour constitueront
un apport indéniable dans cette réflexion. Le Gouvernement est déterminé à
mettre fin à l’accumulation de mesures fiscales opportunistes que déplore la
Cour et à assurer, à l’issue de cette réflexion, un financement cohérent et
solide de notre système de protection sociale, indispensable à sa pérennité.
S’agissant des aspects plus sectoriels, nous partageons l’ensemble des
constats réalisés par la Cour dans son chapitre consacré aux activités de soins
de suite et de réadaptation (SSR) et à la maîtrise des dépenses associées à ces
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
569
activités qui ont connu une forte croissance au cours de ces dernières années.
Il convient que soit renforcée l’évaluation des besoins réels de capacités
d’accueil en SSR en s’appuyant, notamment, sur un bilan précis des
orientations de développement quantitatif contenues dans les schémas
régionaux d’organisation des soins (SROS) et des autorisations délivrées par
les agences régionales de santé. La Cour attire également l’attention du
Gouvernement sur la nécessité de fluidifier le parcours de soins des patients,
en amont et en aval des structures de SSR. Nous partageons cette
préoccupation et rappelons les travaux engagés à la fois pour développer des
outils informatiques adaptés et pour construire de nouvelles modalités
d’organisation des soins mieux à même d’optimiser la gestion des sorties
d’hospitalisations de court et de moyen séjour, dans le cadre des
expérimentations prévues par l’article 70 de la LFSS 2012 notamment. Enfin,
en ce qui concerne la réforme du financement des activités de SSR, nous
partageons la position de la Cour en faveur d’un report de la date d’entrée du
moyen séjour dans le cadre de la tarification à l’activité. Dans l’intervalle, la
tarification des activités SSR doit néanmoins évoluer de manière à renforcer
la modulation aujourd’hui appliquée et à actualiser le système de fixation des
prix de journée pour les cliniques privées, peu lisible et en grande partie
obsolète. Cette période doit en effet permettre l’amélioration et la
consolidation du dispositif transitoire de financement et de ses outils :
catalogue des actes, classification, études de coûts.
Nous partageons également les préoccupations soulevées par la Cour
quant à la croissance des dépenses d’assurance maladie relatives aux
transports de patients. La régulation des dépenses de transports sanitaires doit
être renforcée, comme le souligne la Cour, ce qui nécessitera une action aussi
bien sur le nombre de patients transportés, l’optimisation du mode de
transport et le coût des transports de patients. La lutte contre les fraudes et
abus sera également renforcée. Les autorisations délivrées aux véhicules
doivent être mieux maîtrisées, comme l’indique le rapport. Un décret en
conseil d’Etat, en cours de publication, relatif à l’agrément nécessaire au
tra
nsport sanitaire et à l’autorisation de mise en service de véhicules de
transports sanitaires témoigne de la volonté du Gouvernement de s’engager
résolument dans une politique de maitrise de l’offre en agissant tant sur le
nombre de véhicules que sur le développement de la part des VSL, moyen de
transport le moins onéreux. Enfin, l’approfondissement de la coordination
entre ARS et CPAM semble également nécessaire, ceci de façon à
harmoniser les
modes de régulation et de contrôle de l’offre de transports
sanitaires.
Nous nous associons au constat dressé par la Cour d’un bilan
quantitatif
globalement
satisfaisant
en
matière
de
certification
des
établissements de santé par la Haute autorité de santé (HAS). A ce jour, le
fait que la quasi-totalité de ceux-ci aie
nt fait l’objet de deux procédures de
certification et soient engagés dans une troisième atteste de la vigueur du
dispositif.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
570
Nous souscrivons globalement aux propositions formulées par la
Cour, qu’il s’agisse de l’approfondissement de la connaissance de l’impact,
notamment financier, de cette procédure, et du besoin de simplification et de
médicalisation de la démarche.
La Cour insiste dans ses propositions plus particulièrement sur le
développement de l’accréditation des médecins et des équipes médicale
s, sur
des actions de formation du personnel aux bonnes pratiques et sur
l’expérimentation de la certification d’ensembles coordonnées d’activités. Si
le Gouvernement soutient et promeut l’idée d’une constante amélioration des
pratiques médicales et donc de la qualité du savoir-faire des personnels
soignants, il nous semble que la certification ne peut suffire et qu’elle doit
s’inscrire dans un cycle plus vaste d’actions visant au renforcement
permanent
des
pratiques
médicales.
A
ce
titre,
le
développement
professionnel continu (DPC) doit s’inscrire pleinement dans cette démarche.
Plus largement, le renforcement de la formation, initiale et continue est et
demeurera l’une des priorités du Gouvernement en matière de qualité et de
sécurité des soins.
La Cour a analysé la mise en place des agences régionales de santé
(ARS). Si elle estime que les ARS ont pu être mises en place rapidement, elle
estime que le pilotage de ces agences n’a pas encore trouvé son point
d’équilibre. Nous partageons l’avis de la Cour sur le caractère jusqu’ici
insuffisamment stratégique du travail mené par le Conseil national de
pilotage (CNP) et sur l’inadéquation des contrats pluriannuels passés avec les
agences. Le pilotage doit appliquer davantage un principe de subsidiarité,
permett
ant une meilleure responsabilisation des ARS, et les modes d’action
de l’administration centrale devenir moins normatifs et moins segmentés.
Comme le souligne la Cour, l’enjeu financier principal des ARS réside dans
leur capacité à accroître l’efficience d
u système de santé : le pilotage
stratégique du CNP et la fonction de coordination assurée par le secrétariat
général devront être mis au service de cet objectif. Cette évolution du
pilotage se traduira, dès l’automne, par un travail de refonte des contrat
s
passés avec les ARS (CPOM).
S’agissant plus particulièrement des systèmes
d’information à disposition des agences,
il convient de souligner,
conformément à la recommandation de la Cour relative à la question de
l'accès des ARS aux systèmes d'information
de l’assurance maladie, qu’un
arrêté paru le 25 juillet dernier au Journal officiel permet aux médecins des
agences nommément désignés par le directeur général de disposer notamment
de l’ensemble des données, anonymisées, des bénéficiaires de l’assurance
maladie sur leur champ géographique de compétences. Enfin, des moyens
spécifiques seront par ailleurs dégagés dans le cadre de la programmation
budgétaire pluriannuelle en faveur de la mise en œuvre du schéma directeur
des systèmes d’information des ARS.
La Cour des Comptes mène un examen poussé des modalités selon
lesquelles le Conseil de l’Ordre des Médecins met en œuvre ses missions.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
571
Nous prenons acte des observations de la Cour relatives aux marges de
progrès relatives à l’exercice de ses missions de con
trôle de la déontologie.
Nous relevons tout particulièrement les insuffisances signalées par la Cour en
matière de contrôle des dépassements d’honoraires. Les dépassements
d’honoraires abusifs doivent dorénavant faire l’objet de sanctions. C’est
pourquoi la négociation ouverte en juillet dernier avec les syndicats de
médecins permettra de renforcer les sanctions à l’encontre des médecins
pratiquant des dépassements abusifs, qui devront pouvoir aller jusqu’au
déconventionnement.
Le rapport évoque par ailleurs les modalités de prise en charge des
cotisations sociales des professionnels de santé libéraux. Elle dresse une
analyse approfondie sur l’ensemble des professions et permet d’identifier des
pistes de réflexion intéressantes. S’agissant des médecins libér
aux, nous
rappelons qu’à l’exception des 1500 médecins de secteur 2 adhérents de
l’option de coordination, pour lesquels seuls les actes réalisés au tarif
opposable bénéficient de la prise en charge des cotisations sociales, seuls les
médecins de secteur 1 bénéficient de cette prise en charge. Dans le cadre des
travaux engagés pour maîtriser les dépassements d’honoraire nous aurons à
cœur de nous assurer du développement de l’
exercice au tarif du secteur 1.
La Cour souligne l’hétérogénéité des prescriptions
d’arrêts de travail
entre
les
départements
et
la
nécessité
d’approfondir
l’analyse
des
déterminants de ce poste de dépense. Le développement de référentiels de
prescription, le maintien de la politique de contrôle des arrêts et le
renforcement du contrôle interne au sein du service du contrôle médical de
l’assurance maladie seront pleinement mobilisés pour maintenir une
évolution
maîtrisée
des
dépenses
d’indemnités
journalières.
Le
développement
d’actions
précoces
visant
notamment
à
prévenir
la
désinsertion professionnelle en cas de maladie longue contribuera également
à cet objectif.
Les réflexions de la Cour sur la solidarité envers les retraités et les
familles ont particulièrement attiré notre attention. En effet, notre système de
protection sociale n’est pas un système d’assurance, il se veut également
solidaire, et cette solidarité doit être maintenue.
Concernant la solidarité envers les retraités, comme le rappelle la
Cour, le minimum vieillesse (allocation de solidarité aux personnes âgées -
ASPA) et les minima contributifs de pension ont permis de réduire fortement
la pauvreté des personnes âgées. Cependant, comme pointé, ces mécanismes
de solidarité protègent moins les assurés aux carrières courtes, qui, non
éligibles aux minima de pension des régimes
504
, ne sont couverts que par le
minimum vieillesse. Il convient néanmoins de rappeler que les dispositifs de
504.
En effet, l’attribution des minima de pension est conditionnée à l’obtention du
ta
ux plein ce qui réduit de manière non négligeable le champ d’action de ces minima.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
572
minimum contributif répondent à une philosophie différente de celle du
minimum vieillesse et visent précisément à avantager les assurés à carrière
complète. Le risque financier lié à une augmentation des dépenses au titre de
l’ASPA que soulève la Cour n’est pas avéré
: le niveau des pensions continue
et continuera en effet à augmenter au fil des générations, du fait de la
progression des salaires, m
ais aussi de la progression de l’activité féminine
notamment, et la fragilisation des carrières des plus jeunes ne semble pas
suffisante pour remettre en cause la baisse tendancielle du nombre de
bénéficiaires du minimum vieillesse depuis les années 1960. Certaines des
pistes proposées pour améliorer l’efficacité du minimum vieillesse sont
intéressantes.
En
particulier,
il
apparaît
important
d’informer
plus
régulièrement les assurés potentiellement éligibles au minimum vieillesse
afin de limiter le non-reco
urs et assurer l’effectivité des droits, l’éligibilité
pouvant intervenir plusieurs années après la liquidation de la pension de
retraite ; de clarifier et de rendre soutenable le financement du minimum
vieillesse. En revanche, nous ne pouvons souscrire à toute proposition
contradictoire avec l’objectif affiché par la Cour, que nous partageons, de
sécuriser la situation financière des personnes âgées les plus modestes.
Au-delà, le Gouvernement a annoncé une réflexion globale sur le
système de retraite en 2013, pour faire suite à la mesure de justice immédiate
concernant les possibilités de départ à 60 ans. Lors de la grande conférence
sociale des 9 et 10 juillet 2012, en accord avec les partenaires sociaux, un
calendrier en trois étapes a été défini : suite à la phase de diagnostic, qui se
déroulera entre septembre 2012 et début 2013, une commission ad hoc
formulera différentes pistes de réforme à plus ou moins long terme sur la
base de consultations menées auprès de l’ensemble des acteurs concernés qui
nourriront une phase de concertation entre le Gouvernement et les partenaires
sociaux à compter du printemps 2013. C’est dans ce cadre que la réflexion
sur la solidarité envers les retraités devra s’inscrire.
S’agissant de la politique à l’égard des familles, l
a Cour considère que
le risque accru de pauvreté de certaines familles et le nécessaire retour à
l’équilibre de la branche famille appellent à revoir son économie d’ensemble.
Concernant ce risque de pauvreté, la solidarité à l’égard des familles les plus
modestes constitue un axe majeur de la politique du Gouvernement, comme
en témoigne la revalorisation de l’allocation de rentrée scolaire de 25
%
décidée pour la rentrée 2012. Concernant l’économie d’ensemble, la grande
conférence sociale des 9 et 10 juillet 2012 a mis en évidence la nécessité
d’adapter notre protection sociale à l’évolution des besoins sociaux. Dans ce
cadre, une réflexion va être engagée avec l’ensemble des acteurs de la
politique familiale. Le Haut conseil de la famille aura pour mission
d'identifier les évolutions structurelles nécessaires pour s’assurer du caractère
soutenable de l’évolution des dépenses tout en préservant les intérêts des plus
démunis.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
573
En termes de gestion, la Cour souligne la nécessité de maîtriser les
coûts de gestion des caisses de sécurité sociale. A cet égard, nous rappelons
que les organismes de sécurité sociale (OSS), qu’ils relèvent du régime
général ou des autres régimes, s’inscrivent depuis plusieurs années déjà dans
une démarche très volontariste de réduction des coûts de gestion.
S’agissant plus particulièrement des systèmes d’information de la
branche famille à laquelle la Cour consacre des développements spécifiques
dans son rapport, nous rejoignons très largement les observations de la Cour
sur la nécessité de réorganiser la fonction informatique de cette branche dans
un objectif d’efficience et de moins grande dispersion des structures.
Nous serons particulièrement attentifs aux attentes fortes de la Cour
sur le recentrage des objectifs stratégiques du sy
stème d’information de la
CNAF ainsi que sur la réorganisation en profondeur de la maîtrise d’œuvre et
de son articulation plus efficiente avec la maîtrise d’ouvrage qui devront
irriguer le schéma directeur lié à cette nouvelle convention.
Concernant le régime des indépendants, la Cour a retracé les grandes
difficultés rencontrées depuis la décision de création du régime social des
indépendants (RSI) et de l’interlocuteur social unique (ISU) pour assurer la
conduite de ces réformes. Malgré l’effort déployé
depuis pour limiter les
conséquences subies par les assurés, cet échec est symptomatique d’une
réforme conduite dans la précipitation. Le Gouvernement est toutefois
déterminé à rétablir des conditions de fonctionnement normales pour le RSI.
L’encaissement
des cotisations qui n’avaient pu être payées à bonne
date par les assurés, en raison de ces dysfonctionnements, et dont le montant
est évalué par l’administration et les organismes à environ 700
M€ en 2012, a
été entrepris. Il se poursuivra encore en 2013
. Même s’il est possible qu’une
perte définitive
–
partielle -
soit constatée nous rappelons l’intérêt pour les
assurés eux-
mêmes d’en acquitter la plus grande part pour acquérir
normalement leurs droits à l’assurance retraite.
Nous partageons la recomman
dation de la Cour d’assurer au plus vite
le fonctionnement correct de fonctions essentielles du recouvrement,
notamment les relances amiables, ainsi que le recouvrement forcé en cas de
non-
paiement. Les premiers résultats de l’année 2012 sont encourageants
.
Conformément à la recommandation de la Cour, un audit du chantier de
rénovation du système d’information, qui doit permettre de stabiliser le
fonctionnement, sera diligenté.
Le Gouvernement restera mobilisé au côté du RSI et de ses assurés
jusqu’au rétablissement complet d’un fonctionnement efficace, qui ne peut
être réalisé, ainsi que l’enseigne la crise de l’ISU, que par l’exercice d’une
coresponsabilité des deux réseaux concernés sur le recouvrement des
cotisations.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
574
Convaincu que l’indispensable retour à l’équilibre des comptes
sociaux est possible dans la justice, le Gouvernement est pleinement engagé
dans la démarche volontaire et méthodique de redressement que la Cour
appelle de ses vœux.
RÉPONSE DE LA MINIST
RE DE L’ECOLOGIE, DU
DEVELOPPEMENT
DURABL
E ET DE L’ENERGIE
J'ai
pris
connaissance
avec
intérêt
de
ce
travail
d'analyse
approfondi des réformes des régimes spéciaux de retraite de la SNCF et de
la RATP.
Le projet d'insertion formule deux recommandations :
« Transmettre au Parlement des informations annuelles détaillées et
actualisées sur la montée en charge des réformes des régimes de la SNCF et
de la RATP comprenant notamment des éléments sur l'évolution du
comportement de départ des agents ainsi qu'une estimation de l'équilibre
prévisionnel
des
régimes
à
moyen
et long terme selon diverses
hypothèses ».
Je tenais à porter à votre connaissance que les réponses aux
questionnaires
parlementaires,
adressés
annuellement
au
Parlement,
comportent des informations annuelles détaillées et actualisées répondant à
la recommandation.
« Imposer une plus grande transparence à la SNCF et à la RATP
en prévoyant qu'elles fournissent, en annexe à leur bilan social annuel, une
évaluation prévisionnelle, selon des critères méthodologiques rigoureux,
des coûts salariaux générés par le vieillissement de la pyramide des âges et
du coût spécifique des mesures d'accompagnement liés aux réformes des
régimes de retraite de leurs agents ».
La suggestion d'annexer une évaluation prévisionnelle des coûts
salariaux induits par le vieillissement de la pyramide des âges au bilan
social des entreprises nous paraît devoir être soutenue. Mais sa portée excède
les seules entreprises sous revue.
En effet, le bilan social est une obligation découlant d'une
disposition législative prévue par le code du travail, applicable à la
généralité
des
entreprises
et
établissements
dont
l'effectif
excède
300 salariés.
La loi lui assigne pour objectif de dresser le bilan dans le domaine
des réalisations effectuées par l'entreprise dans l'année et les deux
précédentes années écoulées.
La liste des informations à fournir que précise un décret en Conseil
d'État ne prévoit pas à ce jour d'obligations de fournir des évaluations
prévisionnelles.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
575
Le bilan social est par ailleurs soumis à la consultation des comités
d'entreprise.
La recommandation pose la question générale de la consultation du
comité d'entreprise sur les conséquences des évolutions de pyramide des âges
de l'entreprise et de ses conséquences sur le régime de retraite pour les
salariés, notamment si ceux-ci bénéficient d'un régime spécial propre à
l'entreprise.
Cette observation me paraît dès lors devoir être soumise à l'examen
du ministre du travail, de l'emploi, de la formation professionnelle et du
dialogue social, du ministre de l'économie et des finances et de la ministre
des affaires sociales et de la santé.
RÉPONSE DE LA MINIST
RE DE L’ARTISANAT, D
U COMMERCE
ET DU TOURISME
Vous avez bien voulu me transmettre un extrait du projet de rapport
mentionné en objet concernant la réforme du Régime social des indépendants
(RSI) et de l'interlocuteur social unique (ISU), que la Cour des comptes
propose de publier prochainement.
Les bénéfices attendus de cette réforme importante étaient à la fois
une simplification des démarches pour les chefs d'entreprises, avec la mise en
place d'un seul interlocuteur au lieu de trois auparavant, un gain d'efficience
et des économies de gestion pour les gestionnaires.
Mais la mise en place de 1'ISU a été entravée par des difficultés de
fonctionnement de la gouvernance et des dysfonctionnements techniques,
notamment informatiques. Ces derniers persistent encore largement malgré la
mobilisation des pouvoirs publics et des organismes de sécurité sociale
concernés.
Tant en termes de qualité de service et de gestion pour les assurés
qu'au plan financier le retour à un niveau normal de recouvrement des
cotisations et le recouvrement des créances du RSI constituent un impératif
majeur.
Je partage donc pleinement la volonté de la Cour de sécuriser le
dispositif et ses recommandations destinées à garantir le redressement rapide
et complet du fonctionnement de l'ISU.
Compte tenu des risques identifiés par la Cour sur les prochaines
étapes du projet remanié, je suis en particulier favorable à 1'engagement dans
les meilleurs délais d'un nouvel audit approfondi du futur système
d'information partagé entre les deux organismes concernés, le RSI et
l'ACOSS, afin de s'assurer de sa pertinence et d'en maîtriser l'aboutissement
et je prends note que si toutes les garanties n'étaient pas apportées par cet
audit, des solutions alternatives devraient être expertisées.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
576
PREMIERE PARTIE
–
LES COMPES ET LE
FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
Chapitre II
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie
en 2011
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE
D’ASSURANCE MALADIE
DES
TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS)
1.
Sur l’exécution de l’ONDAM 2011
(…) O
utre la conjoncture épidémique favorable, un autre phénomène
a contribué à minorer l'année 2010 et
a contrario
à
majorer l'année 2011 ; on
a observé en effet un report de soins significatif de décembre 2010 sur janvier
2011, attribuable sans doute à la fois aux conditions météorologiques
exceptionnelles du mois de décembre et à la configuration particulière des
congés de fin d'année, qui ont manifestement conduit les assurés à reporter
des rendez-vou
s de soins sur le début de l'année suivante. (…)
Sans nier l'avantage que constitue une exécution de l'année de base
inférieure au montant ayant servi de base de construction à l’ONDAM, on
peut craindre que cette façon de présenter les choses fasse passer au second
plan les effets réels de la politique de régulation et de maîtrise des dépenses.
Même avec un avantage de base, il a été nécessaire de « tenir » le taux de
croissance des dépenses : 2,8% alors que le tendanciel était de 4,7% pour les
soins de ville. Et si l'on tient compte d'un début d'année majoré par des
reports de soins de 2010, le fait d'avoir limité l'évolution à 2,8% constitue
d'autant plus une bonne performance.
(…)
2.
Sur la méthodologie de la construction de l’ONDAM
Le problème de la base : la CNAMTS souscrit à cette proposition de
revenir
sur
les
écarts
prévisions-réalisations
sous
une
forme
plus
systématique qu'aujourd'hui (car cette analyse est quand même réalisée en
partie dans le groupe de suivi statistique de l'ONDAM, notamment pour la
base, après la commission de septembre). II n'est pas certain cependant que la
prévision puisse être sensiblement améliorée par l'analyse de ces écarts
passés, dont le sens et les facteurs explicatifs varient selon les années.
Le problème du tendanciel : si pour les soins de ville, des méthodes
statistiques (DSS, CNAMTS) sont utilisées pour prolonger les tendances
connues, la DGOS (secteurs hospitaliers) et la CNSA (secteur médico-social)
ont recours à des méthodes économiques pour déterminer leurs besoins de
financement. Ces méthodes ne couvrant pas des périmètres de charges
identiques rendent délicate l'analyse comparée des réalisations des différents
secteurs de l'ONDAM.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
577
3. Le constat de l’ONDAM
La Cour suggère que l'ONDAM de l'année N soit suivi sur les trois
exercices suivants de façon à améliorer le dénouement des provisions. Pour
ce faire, la Cour propose que la commission des comptes de la sécurité
sociale rende compte d'un ONDAM durant ces trois années. La CNAMTS
rejoint cette proposition. (…)
DEUXIEME PARTIE
–
LES DIFFICULTES DE
MISE EN ŒUVRE DE CERTAINES REFORMES
Chapitre VI
Les réformes des régimes de retraite de la SNCF et
de la RATP
REPONSE DU PRESIDENT DE LA SNCF
(…) Le régime spécial de retraite du personnel du cadre permanent de
la SNCF est le régime d'une seule entreprise. Comme le constate à juste titre
la Cour des comptes, toute réforme d'envergure des règles de ce régime, en
particulier celles visant à prolonger l'activité et à reporter l'âge de départ à la
retraite, a pour conséquence immédiate d'accroître significativement les
charges de personnel de l'entreprise au moment où le secteur ferroviaire
connaît lui-même de profondes transformations à la suite de l'ouverture à la
concurrence des transports ferroviaires. L'exigence de compétitivité et de
maîtrise des coûts de production est durablement affaiblie par le choc macro
financier induit par les réformes du régime spécial, chiffré par la Cour à
4,73
Md€ 2010 pour la présente décennie. Cette situation met aussi en
évidence les fortes contraintes qu'imposent l'existence et le financement du
régime spécial sur la capacité de la SNCF à aborder dans les meilleures
conditions l'ouverture à la concurrence.
La SNCF n'a pas d'objection au suivi régulier des coûts induits par la
réforme. C'est ce qu'elle fait depuis le démarrage de la réforme du régime
spécial. Il convient toutefois de souligner que la référence aux charges de
personnel qui auraient été versées sans les réformes du régime spécial
devient de plus en plus hypothétique et conventionnelle au fur à mesure
qu'on s'éloigne de l'année 2008. En outre, depuis cette date, les politiques de
recrutement et de rémunération ont été adaptées pour maîtriser la croissance
des charges de personnel. (…)
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
578
REPONSE DU PRESIDENT DIRECTEUR GENERAL DE LA RATP
(…) Au terme de l'ensemble de ces échanges, la RATP prend acte des
observations et recommandations formulées, pour ce qui la concerne. (…)
REPONSE DU PRESIDENT DE LA CAISSE DE RETRAITES DU
PERSONNEL DE LA RATP (CRP RATP)
(…) La CRP RATP s'étonne que la
Cour relève des « défaillances...
dans les estimations produites par les
caisses »
La Caisse transmet régulièrement des prévisions à moyen et long
terme relatives aux perspectives financières du régime à ses tutelles, à la
commission des comptes de la sécurité sociale et au COR. Ces travaux sont
réalisés à partir d'outils de prévision et de simulation qui ont été éprouvés
depuis de nombreuses années et confrontés aux résultats antérieurs. Ils
utilisent des normes et standards de place.
Enfin, la CRP RATP tient aussi à souligner que l'établissement d'outils
de prévision et simulation à méthodologie commune aux régimes de retraite
de la RATP et de la SNCF lui parait difficilement envisageable, chacun des
régimes ayant des caractéristiques différentes (structures de population,
règles des régimes, comportement de départs des assurés distincts, ...) sauf à
s'en tenir à une approche méthodologique très générale
. (…)
Chapitre VII
Le régime social des indépendants et l’interlocuteur
social unique
REPONSE COMMUNE DES DIRECTEURS DU REGIME SOCIAL DES
INDEPENDANTS (RSI) ET DE
L’AGENCE CENTRALE DE
S
ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE (ACOSS)
Les directeurs de l’ACOSS et du RSI prennent acte des constats faits
par la Cour sur le processus de décision qui a conduit aux difficultés lourdes
et durables qu’ont subi de nombreux assurés du RSI et qui a affecté
l’efficacité du recouvrement.
Ils notent cependant tout particulièrement que la Cour a pris la mesure
de l’engagement des deux réseaux, et notamment des agents au contact de c
es
assurés, pour apporter les solutions palliatives que les systèmes de gestion
informatisés ne pouvaient apporter.
Le directeur du RSI tient également à souligner l’engagement des
administrateurs
élus,
représentant
les
assurés
dans
les
conseils
d’administration des caisses du RSI, généralement favorables à l’institution
de l’interlocuteur social unique, mais réservés ou en désaccord sur les
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
579
modalités de mise en place arrêtées en 2007, à informer dès 2008 les autorités
de l’ampleur des difficultés et à rela
yer sans relâche les réclamations
légitimes des cotisants. Les deux directeurs souhaitent par ailleurs rappeler la
très forte implication de leurs conseils d’administration dans le suivi de la
réforme de l’Interlocuteur social unique puis dans les différen
tes mesures
correctrices mises en œuvre. Ainsi, une formation informelle commune aux
deux conseils d’administration se réunit régulièrement et chaque réunion de
conseils d’administration donne lieu à un point de situation complet.
Comme le souligne la Cour
, les directeurs de l’ACOSS et du RSI
soulignent la problématique de tout exercice de chiffrage, compte tenu
notamment :
- de la difficulté à déterminer la base de référence des niveaux historiques
de recouvrement dans les anciens réseaux, préexistant à l’
ISU, les
méthodologies étant à l’époque disparates,
- des difficultés à prendre en compte les changements de réglementations
intervenus à l’occasion de l’ISU dans la comparaison (notamment le
changement du rythme des échéances et la généralisation de la
régularisation post-
radiation) ainsi que l’impact du contexte économique,
- du rythme soutenu depuis la fin 2010 et se poursuivant en 2012, des
recouvrements sur exercices antérieurs résultant des efforts conjoints des
deux réseaux qui aboutissent à des rappels de cotisations après corrections
des anomalies, l’impact financier des dysfonctionnements se réduisant
progressivement en conséquence,
- des encaissements supplémentaires obtenus grâce à la mise en place de
l’ISU, résultant de la révélation, à partir d
e 2008, de comptes incomplets
d’assurés (plus de 100 000) qui ne cotisaient antérieurement que pour une
partie des risques, situation alors irrégulière mais non connue en l’absence
de rapprochements entre les différents réseaux.
Au total, l’impact financier réel de la mise en place de l’ISU ne pourra
être analysé qu’ultérieurement, et à ce stade, les évaluations auxquelles
l’ACOSS et le RSI ont procédé sont en
-deçà de la fourchette formulée par la
haute juridiction.
Les directeurs de l’ACOSS et du RSI tienn
ent également à rappeler
l’ampleur des travaux menés conjointement et sous l’égide de la tutelle
depuis la mise en œuvre de l’ISU, dans une période marquée par ailleurs par
une forte activité réglementaire dans le domaine de la protection sociale des
trava
illeurs indépendants (réforme de l’auto
-entrepreneur notamment).
Organisées en mode de gestion de crise, les deux caisses nationales ont ainsi
accompagné les deux réseaux tant en termes de pilotage que de moyens
temporaires (constitution d’une « task force
» en 2010 et plans successifs de
traitement des « restes à faire informatiques»). C’est donc grâce aux actions
correctrices engagées dès 2008 et à l’aboutissement de lourds travaux
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
580
conjoints d’adaptation des chaînes de gestion dans les années 2009
-2010, que
les deux réseaux ont pu, à partir de 2011, mettre en place des nouvelles
modalités de pilotage national et régional de nature à accélérer le retour
progressif vers un fonctionnement normalisé du recouvrement.
Les directeurs de l’ACOSS et du RSI partagen
t toutefois les constats
faits par la Cour sur l’impact durable des dysfonctionnements initiaux sur la
qualité et l’efficacité du recouvrement. Cela justifie l’enchaînement de plans
d’actions priorisées dans l’attente du déploiement du nouveau système
d’in
formation (système commun dédié et partagé -
SCDP) à l’horizon 2014.
Ils confirment à la Cour être extrêmement sensibles à la nécessité de
maîtriser les risques inhérents à la mise en place à l’horizon 2014 du nouveau
système informatique de gestion dédié au recouvrement des cotisations des
indépendants et partagé par les deux réseaux. Dans le cadre souhaité par la
Cour, un audit de sécurisation du calendrier est engagé. Ses résultats seront
examinés à l’automne 2012 par le comité stratégique conjoint aux d
eux
réseaux pour permettre de stabiliser le plan d’actions et le calendrier en vue
d’un déploiement de SCDP programmé en juillet 2014, selon des modalités
en cours de définition, notamment techniques et organisationnelles, qui
devront donner toutes les garanties de bon fonctionnement avant toute
décision de mise en service.
Les deux directeurs sont naturellement tout à fait favorables à ce que
l’identification de leviers de progrès en termes de qualité et d’efficience soit
poursuivie. Cela permettrait de stabiliser le cadre de mutualisation et de
gestion conjointe dont l’ébauche est constituée par les équipes mixtes
régionales mises en place en septembre 2011, et à optimiser la répartition
entre les deux réseaux de certaines tâches précises afin d’éviter des
redondances d’activités comme cela a été fait par exemple par la mission
confiée au RSI d’assurer sur le site d’Auray la pré
-affiliation des travailleurs
indépendants pour l’ensemble des organismes de protection sociale.
S’agissant de la recommandation relative à la mise en œuvre de toutes
les diligences concernant les créances non recouvrées, les deux directeurs
rappellent, comme ils l’ont indiqué à la Cour, que cette approche est celle
retenue, en prenant en compte, dans un contexte économique dégradé, la
capacité des travailleurs indépendants à acquitter les montants dus,
notamment en leur proposant des délais de paiement.
Enfin, s’agissant de l’examen proposé par la Cour de la répartition des
compétences entre les deux réseaux, les directeurs rappellent
l’ampleur des
investissements menés depuis 2008 et des efforts à poursuivre pour fiabiliser
les processus et les fichiers des comptes des cotisants, faire évoluer leurs
applicatifs de gestion et organiser un pilotage conjoint des deux réseaux. Ils
estimen
t donc qu’une décision radicale, confiant non plus aux deux réseaux
mais à l’un ou à l’autre, la gestion du processus global du recouvrement
risquerait d’entraver aussi bien la poursuite des progrès de plus en plus
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
581
tangibles, que les chantiers urgents et incontournables de rénovation
complète des chaînes informatiques de gestion administrative (affiliation-
radiation) et du recouvrement des cotisations. Ils rappellent en outre que la
réglementation applicable aux artisans et commerçants conditionne le
bénéfice ou le montant des prestations en espèces servies aux artisans et
commerçants (IJ, invalidité, retraite) au paiement régulier des cotisations, ce
qui conduit nécessairement à une intrication forte des systèmes gérant le
recouvrement à ceux gérant les prestations.
Chapitre VIII
La mise en place des agences régionales de santé
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE
D’ASSURANCE MALADIE
DES
TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS)
(…) Concernant la mise en place des programmes pluriannuels
régionaux de Gestion du Risque : ce programme de Gestion du Risque doit
s'opérer dans un contexte budgétaire de réduction d'effectifs. C'est la raison
pour laquelle, afin d'être efficiente, la CNAMTS a donné la priorité aux
actions nationales pour lesquelles des résultats pourraient être atteints, et n'a
pas souhaité multiplier les actions complémentaires, notamment entre l'ARS
et les organismes locaux d'Assurance Maladie, lorsque l'analyse médico
économique était insuffisante et les résultats mal assurés.
Concernant l'accès au Système d'Information (SNIIRAM) : celui-ci
n'est intervenu qu'au printemps 2012, comme le souligne la Cour, parce qu'il
a été indispensable, préalablement, de mettre en œuvre des processus
permettant
de
conserver
l'anonymat
des
données
individuelles
des
professionnels de santé.
De la même façon, la diffusion partagée des lettres réseau n'est
intervenue que fin 2011, dans le cadre d'un accord de principe entre le
directeur général et la Secrétaire Générale du ministère, après calage des
différentes modalités d'intervention, de fonctionnement et d'organisation des
échanges entre les 2 réseaux.
En conclusion sur cette partie, le périmètre d'intervention entre les
ARS et l'Assurance Maladie est désormais clairement défini de part et
d'autre. Une collaboration active s'est mise en place entre la Direction
Générale et le Secrétariat Général et il y a bien aujourd'hui, en matière de
Gestion du Risque, une gestion partagée entre la CNAMTS et le ministère de
la santé. La CNAMTS sera par ailleurs amenée, dans le cadre des
propositions du rapport charges et produits pour 2013, a recommandé
d'amplifier les programmes structurés de gestion de risque
. (…)
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
582
REPONSE DE LA CAISSE CENTRALE DE LA MUTUALITE SOCIALE
AGRICOLE (CCMSA)
(…) La MSA n'est pas favorable à une modification des contrats d
e
travail des personnels MSA en place actuellement dans les ARS.
Au demeurant, si la complexité de la gestion des personnels des ARS
est inhérente à leur construction et le demeurera probablement un certain
temps, notamment en raison de la pluralité des statuts de la fonction publique,
je précise que la MSA a apporté aux ARS non seulement une assistance
juridique mais aussi une aide technique appréciée en désignant la caisse MSA
de Sud Aquitaine interlocutrice unique des ARS pour la gestion de la paie.
Je souhaite par ailleurs informer la Cour que la MSA a d'ores et déjà
accepté que tous les nouveaux recrutements sur les postes MSA vacants,
soient désormais réalisés sous conventions collectives UCANSS. (…)
TROISIEME PARTIE
–
L’EFFICIENCE DU
SYSTEME DE SOINS
Chapitre IX
Le rôle de l’ordre national des médecins dans
l’organisation des soins et le respect de la
déontologie médicale
REPONSE DU CONSEIL NATIONAL D
E L’ORDRE DES MEDECI
NS
(CNOM)
NOTE GENERALE
La lecture de document appelle de la part du Conseil national de
l’Ordre des médecins une remarque préalable d’ordre général. En effet, (…)
le chapitre proposé apparait trop souvent d’ordre interprétatif, voire à charge.
Celui-ci, en reprenant de façon approximative voire erronée un certain
nombre de données choisies et isolées du contexte global, conduit à des
conclusions dans lesquelles il ne se reconnait pas.
Ce chapitre est basé sur l'analyse des données des années 2007 à 2010.
Elle recouvre deux périodes différentes de la vie de l'Ordre. L'une se situe
avant la promulgation de la loi du 21 juillet 2009, dite HPST, qui a porté
réforme de son fonctionnement. L'autre, pour 2010, concerne la 1ère année
de mise en œuvre de ce dispositif et n'a pas pris en compte les évolutions
postérieures appliquées par l'Ordre des médecins apportant de facto des
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
583
réponses à un certain nombre d'affirmations ou de critiques formulées sur
l'analyse des périodes antérieures.
Le contrôle du respect et de la déontologie
En ce qui concerne le tact et mesure
,
le Conseil national a choisi
comme orientation stratégique d'intervenir dans le cadre d'une coopération
avec l'ensemble des acteurs institutionnels : ministère chargé de la santé,
associations d'usagers et organismes de sécurité sociale.
Pour ce qui est des usagers, le Conseil national rappelle que c'est grâce
à sa participation active aux travaux du comité ministériel de suivi pour
"l'accès aux soins des bénéficiaires de la CMU" faisant suite au rapport de
M. CHADELAT (1
ère
réunion le 29 mars 2007) qu'il a obtenu que les
associations de défense des droits des patients, des usagers du système de
santé ou des personnes en situation de précarité, puissent saisir le Conseil
national ou le conseil départemental au Tableau duquel le médecin est inscrit
au nom des usagers pénalisés (article R.4126-1 du code de la santé publique
modifié par le décret n° 2010-344 du 31 mars 2010). Cela permet ainsi de
faciliter l'accès direct à l'Ordre par ces personnes en situation de précarité.
S'agissant des organismes de sécurité sociale, le principe de la
coopération a bien été acté par le Directeur général de la CNAMTS dans sa
lettre au Président du Conseil national en date du 30 avril 2009 faisant suite
au traitement exemplaire par le conseil départemental de la Ville de Paris, en
lien avec le Conseil national et la CPAM de Paris, du problème de
dépassements d'honoraires de 12 praticiens signalés. Dans cette lettre le
Directeur général se félicite de la bonne coopération avec l'Ordre et ne doute
pas de son engagement à la poursuivre pour garantir aux patients un égal
accès aux soins dont ils ont besoin.
Cette procédure a été officialisée par la loi du 21 juillet 2009, dite
HPST, aux travaux préparatoires de laquelle le Conseil national a participé
dès le départ tant au niveau ministériel que législatif. Cette loi a mis en place
d'une part le partenariat entre les caisses primaires d'assurance maladie et les
conseils départementaux en créant une commission mixte chargée d'instruire
les refus de soins illégitimes composée à parité de représentants du conseil
territorialement
compétent
de
l'ordre
professionnel
concerné
et
de
l'organisme local d'assurance maladie chargée de mener une conciliation dans
les trois mois de la réception de la plainte (article L.1110-3 du code de la
santé publique). A ce jour son décret d'application n'est toujours pas publié.
D'autre part, ce même texte contraint les caisses à transmettre à l'Ordre les
informations recueillies dans le cadre de leur activité et qui sont susceptibles
de constituer un manquement à la déontologie de la part d'un professionnel de
santé inscrit à un Ordre professionnel. Cette mesure prévue à l'article L.162-
1-19 du code de la sécurité sociale n'est pas assujettie à la publication d'un
décret.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
584
Or, la lettre réseau d'accompagnement du dispositif de transmission
n'a été adressée par la CNAMTS aux caisses primaires que le 30 mai 2011
soit presque deux ans après la promulgation de la loi HPST. Les premiers
signalements n'ont été notifiés, selon les départements, qu'à la fin 2011 et au
début 2012 de surcroît au compte-goutte; ce qui permet au Conseil national
de constater qu'enfin la procédure qu'il souhaite se met en place et de penser
que la stratégie qu'il a retenue est bien la bonne même si ses résultats se font
attendre.
Nous rappellerons par ailleurs que des contacts sont pris de longue
date avec la Chancellerie sur le fondement de l'article L. 4126-6 du code de la
santé publique afin que les Ordres départementaux soient systématiquement
informés des condamnations pénales devenues définitives notamment celles
concernant des faits de nature anti déontologiques afin de permettre à ces
derniers d'agir. Ce circuit est encore aujourd'hui embryonnaire.
L'Ordre national des médecins a été systématiquement présent pour
rappeler sa volonté de voir simplifier les relations entre les divers partenaires,
renforcer la démarche déontologique et éviter les redondances de voies
d'intervention. En effet, comme le souligne la Cour des comptes coexistent 5
voies de traitement du même fait ne communiquant pas entre elles. La seule
voie qui puisse garantir l'usager de santé est celle qui consiste à ce que
chacun des acteurs saisisse l'Ordre des médecins afin de juger des infractions
déontologiques dans le cadre des juridictions ordinales compétentes.
Ainsi donc s'il apparait à la Cour que les résultats en matière de
traitement du tact et de la mesure pourraient être améliorés, force est de
constater que le choix politique fait par le Conseil national de coopérer avec
l'ensemble des acteurs n'a pas encore trouvé l'écho attendu même lorsque des
textes de lois l'impose.
Dans ces conditions, le Conseil national de l'Ordre des médecins pour
renforcer son action a entamé dès octobre 2011 une réflexion interne sur
"l'accès aux soins" dans toutes ses composantes notamment en matière de tact
et de mesure. Ces réflexions ont trouvé leur aboutissement lors du séminaire
annuel du Conseil national de mai 2012 sous forme de recommandations de
l'Ordre national des médecins envoyées à Mme le ministre des Affaires
sociales et de la santé et présentées par le Président du Conseil national lors
d'une conférence de presse le 29 mai 2012.
Parmi ces recommandations et concernant le tact et la mesure, le
Conseil national recommande que :
-
les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents de ceux du
tarif opposable (secteur 2) réservent au moins 30 % de leur activité au
tarif du secteur 1;
-
le plafonnement des dépassements d'honoraires;
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
585
-
la modulation des dépassements en fonction notamment du patient et du
reste à charge qu'il peut assumer.
Le fonctionnement des chambres disciplinaires
L'Ordre ne sanctionnerait pas assez souvent ni assez sévèrement. La
Cour relève, à juste titre, que la baisse des saisines des chambres
disciplinaires de 1
ère
instance est en grande partie liée à l'efficacité des
conciliations organisées par les conseils départementaux. Mais en raison des
nouvelles dispositions permettant "l'appel patient", l'activité de la Chambre
nationale d'appel s'accroit de façon significative, ce qui explique d'ailleurs
l'allongement du traitement des dossiers. De fait, toutes choses confondues, il
n'y a pas de diminution du nombre des décisions, donc des sanctions.
Ensuite, comment la Cour peut-elle porter un jugement de valeur sur
les décisions rendues chaque affaire étant "in fine" particulière, sinon à
introduire une suspicion de corporatisme des instances disciplinaires alors
même que la réforme a introduit la présidence des chambres de 1
ère
instance
par un magistrat. Ce dernier est garant de décisions justes et objectives,
comme l'est depuis toujours le Conseiller d'Etat, Président de la Chambre
nationale d'appel. D'ailleurs, les chiffres d'annulation en appel des décisions
de 1
ère
instance sont en nette diminution sur la période étudiée. Enfin, si
l'Ordre jugeait mal, comment expliquer que si peu de recours soient admis en
cassation devant le Conseil d'Etat.
L'Ordre national qui prend connaissance de l'ensemble des décisions
rendues par les juridictions de 1
ere
instance ne manque pas, certes dans de
rares cas, de faire appel a minima des décisions qui lui paraissent
inappropriées.
L'affirmation selon laquelle "le déroulement de la procédure ne permet
pas de développer de façon spécifique le point de vue du patient" n'est plus
recevable dans la mesure où ce patient, devenu partie, éventuellement assisté
d'un avocat, bénéficiant du droit à l'appel est entendu à hauteur du médecin
poursuivi.
Enfin, la lutte menée par l'Ordre dans l'intérêt de ce même patient, afin
de le soustraire à la dangerosité du médecin insuffisant professionnellement
n'a toujours pas reçu l'appui réglementaire nécessaire. Dans son rapport, il est
regrettable que la Cour n'insiste pas suffisamment sur la carence de l'Etat
dont on espère depuis plus de 2 ans la publication d'un décret donnant à
l'Ordre les moyens dont il manque.
Sur les recommandations
"Moderniser et adapter l’organisation territoriale de l’ordre au pilotage
régional du système de soins en transférant progressivement les missions
jusqu’à présent exercées au niveau départemental aux conseils r
égionaux".
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
586
Le Conseil national ne peut qu'adhérer à cette recommandation tout en
restant opposé au transfert des missions des conseils départementaux vers les
conseils régionaux. Il propose au contraire de les développer dans leurs
spécificités départementales et régionales. La proximité que constitue
l'échelon départemental est une garantie apportée à l'usager de santé et aux
professionnels d'accès rapide à l'Institution.
"Clarifier et mieux articuler les différents dispositifs concourant au
contrôle du tact et de la mesure dans les honoraires."
Comme cela a été indiqué plus haut, ces dispositifs reposent sur la
coopération entre les acteurs intéressés. Le rôle central étant confié à l'Ordre
national avec les moyens correspondants, il persiste à les demander sans les
obtenir jusqu'à présent.
"Doter le conseil de l’ordre de pouvoirs renforcés en matière du
contrôle des relations des médecins avec l’industrie en conférant un caractère
obligatoire à l’avis rendu sur un contrat ou une convention, quel qu’en
soit
l’objet, le défaut d’avis conforme interdisant alors, sous peine de sanction,
l’exécution du contrat ou de la convention".
Le Conseil national partage totalement cette recommandation qu'il
avait d'ailleurs tenté de faire inscrire dans la loi n° 2011-2012 du 29
décembre 2011.
"Etablir un protocole d’échange d’informations entre l’ordre et la
DGCCRF afin de renforcer la transparence et le contrôle des relations entre
médecins et industries".
Plus qu'un protocole, l'Ordre des médecins demande la mise en place
de mesures d'ordre réglementaire obligeant la communication à la DGCCRF
des manquements aux textes régissant les relations entre médecins et
industrie.
ANNEXE A LA NOTE GENERALE DU CNOM
(…) L'affirmation suivant laquelle l'Ordre des médecins rencont
rait
avant 2003 de grandes difficultés à faire respecter le devoir déontologique de
permanence des soins manque singulièrement de nuances, au regard de
l'implication effective des médecins dans la permanence des soins et du
service rendu à la population. (
…) A propos de la diminution du nombre de
volontaires, le rapport ne fait aucune allusion à la question de l'assurance des
médecins effecteurs dans le cadre de leur mission de service public. Le
Conseil national de l'Ordre des médecins est pourtant intervenu à de
nombreuses reprises auprès du législateur pour que l'Etat assure les médecins
pour les dommages qu'ils sont susceptibles de subir comme l'expérience l'a
démontré dans le cadre de leur activité de permanence des soins. (…)
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
587
L'Ordre est facilitateur et expert mais son rôle est bien plus large. II a
été et reste le moteur du processus de re-sectorisation. II a également eu à
gérer, auprès des patients, la montée en charge de la régulation médicale qui
n'a fait l'objet d'aucune communication de la part d
es pouvoirs publics. (…)
La permanence des soins, de façon générale, est une activité
chronophage et coûteuse et les conseils départementaux lui consacrent
beaucoup de temps comme le démontrent les enquêtes effectuées par le
Conseil national.
En conclusion, si l'Ordre des médecins n'est plus « l'organisateur
exclusif » de la permanence des soins, il en reste un acteur essentiel par le
développement des moyens mis à disposition et les Ordres régionaux et
départementaux sont les interlocuteurs incontournables de l'agence régionale
de santé pour l'élaboration du cahier des charges régional et sa mise en œuvre
effective.
(…)
OBSERVATIONS DES PRESIDENTS DE LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE
NATIONALE ET DE LA SECTION DES AFFAIRES SOCIALES DU CNOM
ANNEXEE A LA REPONSE DU CNOM
(…) Il ne peut y avoir décisions, et le cas échéant, sanctions, que pour
autant que les instances intéressées sont saisies, soit par les patients, soit par
les
instances de l’ordre des médecins, elles
-mêmes dûment saisies par des
patients ou usagers ou
par les organisme d’assurance maladie. Or force est de
constater le faible nombre de saisines de patients
–
d’autant que le nombre de
plaintes est tempéré par l’aboutissement d’un nombre non négligeable de
conciliations - et le faible nombre de signalements des organismes
d’assurance maladie auprès des conseils départementaux. (…)
REPONSE DU CONSEIL D
EPARTEMENTAL DE L’OR
DRE DES
MEDECINS DE LA VILLE DE PARIS
(…) Le Conseil Départemental n'a ni accès aux informations
concernant les honoraires pratiqués par les médecins, ni de pouvoir d'enquête.
Il ne peut être informé des honoraires (et en conséquence des éventuels
dépassements) que par les caisses d'assurance maladie ou, isolément, par les
patients en cas de plainte ou de doléances en la matière. Dans ces cas, le
Conseil Départemental peut alors porter plainte contre les médecins
concernés s'il estime que « le tact et la mesure » dans la fixation des
honoraires n'ont pas été respectés.
Dès que le Conseil Départemental a été informé par lettre de la CPAM
de Paris des dépassements d'honoraires importants pratiqués par 12 PU-PH, il
a décidé de les convoquer pour recueillir leurs explications. Au cours de ces
entretiens individuels qui se sont tenus en septembre 2009, ces médecins se
sont engagés par écrit à moduler leurs honoraires.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
588
Après une enquête sur le suivi des honoraires de ces praticiens (que
seule la CPAM avait la possibilité de mener), cette dernière a signalé au
Conseil Départemental, en mars 2012, que deux des praticiens concernés
n'avaient pas respecté leur engagement.
Conformément à sa mission, Conseil Départemental a déposé une
plainte à l'encontre des deux médecins concernés en les déférant devant la
Chambre disciplinaire de première instance de la Région Ile de France de
l'Ordre des Médecins pour manquement à l'article R.4127-53 du Code de la
santé publique Cette affaire est actuellement en cours. (…)
Chapitre X
La prise en charge par l’assurance maladie des
cotisations sociales des professionnels libéraux de
santé
REPONSE D
E L’AGENCE CENTRALE
DES ORGANISMES DE SECURITE
SOCIALE (ACOSS)
(…)
Généraliser la modulation des prises en charge en fonction de
la répartition territoriale des professionnels de santé
Il apparaît que la proposition consiste en une généralisation d'une prise
en charge CPAM basée sur des critères géographiques. Celle-ci pourrait
s'appliquer à l'ensemble des cotisations sociales dues soit la maladie et les
allocations familiales pour le réseau des unions régionales. Actuellement,
seule la prise en charge des cotisations d'allocations familiales des infirmiers
est basée sur de tels critères.
Cependant, des avenants aux conventions nationales des sages-
femmes, des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes ont également
prévu une prise en charge des cotisations AF sur la base d’un
zonage
géographique. Une adhésion validée par la CPAM entraîne sa participation
au paiement des cotisations maladie des PAM « classique » ainsi que d’une
prise en charge totale en matière de cotisations allocations familiales. Mais
outre le fait d'exercer dans des zones très sous dotées (définies par les ARS
pour cette activité), la prise en charge est subordonnée à des conditions
d'exercice dont la vérification ultérieure relève du ressort des CPAM. En cas
de non-respect de ces dernières obligations, le contrat peut être dénoncé. En
2012, les conventions des sages-femmes, des masseurs-kinésithérapeutes et
des orthoptistes ont actées le principe d’une prise en charge totale des
cotisations AF sur la base d’un zonage géographique par activité mais
toujours associée à des conditions d'exercice. Les zones géographiques sont
là encore déterminées par les Agences régionales de santé par profession.
Actuellement, ce travail de zonage n'a été réalisé que pour les infirmiers.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
589
Il apparaît important de signaler que les mécanismes de prise en
charge des AF se font sur la base d’une adhésion à un contrat enregistré sur le
compte du redevable.
Il s’agit d'un mécanisme de gestion individuelle sur la
base d'une information CPAM et non d'un traitement automatisé du réseau
recouvrement en fonction d'une table géographique. Le praticien qui adhère à
ces contrats s’engage à différentes obligations (en matière de tarification…)
en contrepartie desquelles il bénéficie d'une prise en charge AF. En résumé :
Il ne s’agit pas d’une pr
ise en charge systématique et globale comme celle
qui s'applique au niveau des cotisations maladie.
Si la branche du recouvrement est donc capable d’élargir ce
mécanisme de zonage géographique aux autres risques, la généralisation de la
gestion sur la seule situation géographique ne permettrait pas à la CPAM de
contrôler le respect des engagements actuellement applicables aux infirmières
exerçant en zones très sous dotées. Néanmoins, une telle modification dans le
calcul
des
cotisations
nécessitera
des
développements
informatiques
conséquents. Il conviendra de se rapprocher des services compétents afin d'en
mesurer la charge.
Mettre ces avantages sociaux au service de la régulation des
dépassements d’honoraires
Il s’agirait de réguler les dépassements d’hono
raire via une prise en
charge des cotisations basée sur la nomenclature des actes remboursables. A
ce jour, la prise en charge s'opère sur les revenus conventionnés hors
dépassements d’honoraires.
Ces derniers, sont notifiés par les CPAM aux
intéressés (par le biais des documents SNIR ou des RIAP) et retranscrits par
les UR sur les déclarations de revenus pré-remplies. Une requalification des
actes ou de la détermination des dépassements d'honoraires reste du ressort
de la CNAMTS.
La mise en œuvre d’un tel
dispositif est fonction des échanges
d’informations avec la CNAMTS.
En l’état actuel, il nous est techniquement
impossible de reconstituer l’assiette de participation CNAMTS en fonction
de la nomenclature des actes.
(…)
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE
D’ASS
URANCE MALADIE DES
TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS)
(…) La prise en charge des cotisations sociales est un avantage
conventionnel pour les professionnels adhérents à la convention nationale en
contrepartie de leur respect des tarifs opposables. Elle fait partie intégrante de
l'équilibre
financier
global
de
chaque
accord
conventionnel,
après
négociation des engagements respectifs de l'ensemble des signataires, c'est-à-
dire tant au niveau des professionnels de santé que des principaux régimes de
l'assurance maladie obligatoire. La modulation de la prise en charge des
cotisations en fonction de la densité de professionnels ne serait réalisable
qu’en remettant en cause cet avantage consenti aux médecins de secteur I.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
590
Elle devrait donc être imposée par la loi car elle ne pourrait être négociée
qu’en contrepartie d’un relèvement des honoraires desdits médecins, ce qui
réduit fortement l’intérêt financier de la mesure proposée. (…)
Chapitre XI
Les transports de patients à la charge de
l’assurance maladie
REPONSE DE LA
CAISSE NATIONALE D’A
SSURANCE MALADIE DES
TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS)
(…) Concernant la tarification des VSL et des taxis, la CNAMTS a
établi un bilan des conventions tarifaires avec les taxis et examine, sur cette
base, avec le ministère de la santé et des affaires sociales, les possibilités de
modifications de ces conventions pour accroître l'efficience du transport assis
professionnalisé.
Le contrôle effectif des factures sera facilité par le projet de
facturation en ligne qui est en train d'être développé.
L'amélioration de l'application du référentiel de prescription est par
ailleurs prévue dans le cadre d'un autre projet relatif à la prescription en ligne.
Concernant la régulation des prescriptions de transport par l'hôpital, la
CNAMTS a souligné la nécessité d'intégrer les taxis à la mise en place des
plates-formes de régulation auprès des hôpitaux et s'est opposée à
l'organisation de la régulation par les transporteurs sanitaires privés. (…)
REPONSE DE LA CAISSE PRIMAIRE D
’
ASSURANCE MALADIE (CPAM)
DU VAL D’OISE
(…) Près de 2
767 heures de travail ont été nécessaires pour contrôler
les 2023 factures ciblées dans le cadre du plan de contrôle (…). Vous le
soulignez dans le rapport, les anomalies relevées sont nombreuses et génèrent
des indus importants. Il nous est malheureusement impossible de renouveler
la fréquence de ce type de contrôle compte tenu de l’importance des
ressources à mobiliser pendant plusieurs semaines. (…)
Aujourd’hui, nos pratiques de contrôles des facturations de transports
évoluent progressivement pour gagner en effi
cience. (…)
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
591
Chapitre XII
Les activités de soins de suite et de réadaptation
REPONSE DE LA FEDERATION HOSPITALIERE DE FRANCE (FHF)
(…) La Fédération Hospitalière de France partage l'analyse générale et
les conclusions de la Cour sur la situation et les enjeux du secteur des soins
de suite et de réadaptation. Elle estime toutefois que la responsabilité des
pouvoirs publics pour accompagner davantage la création de lits d'amont et
d'aval mériterait d'être plus fortement soulignée dans le rapport, tant ce
manque de lits est à l'origine d'inadéquations de prise en charge. Une
politique active de développement de lits d'amont et d'aval nécessitera une
évolution du modèle tarifaire, qui n'incite pas aujourd'hui à la création de ces
structures, mais également un effort d'investissement marqué, en particulier
pour développer les structures publiques. (…)
REPONSE DE LA FEDERA
TION DE L’HOSPITALIS
ATION PRIVEE
(FHP)
(…) Vous rappelez à juste titre, notamment dans votre conclusion que
« la dynamique du secteur a été encouragée par une planification qui a
manqué d’outils d’analyse des besoins, avec pour conséquence une dépense
en progression d’autant plus forte et rapide que les efforts de régulation ont
été particulièrement tardifs ».
Nous souhaiterions appeler votre attention sur les déclarations
récentes d’une Fédération qui laisse entendre qu’il «
manque 5 à 7 000 lits de
SSR pour améliorer la fluidité de la filière de soins ».
Nous estimons que cette déclaration qui, préfigurerait la conversion
massive de lits d’hôpitaux
publics en SSR est en totale contradiction avec la
régulation des volumes liée à la politique de Gestion Du Risque (GDR) et
donc une démarche d’efficience et de pertinence et que loin d’aller dans le
sens d’une maîtrise des dépenses, elle représenterait a
u contraire un coût non
négligeable pour la
collectivité (…).
REPONSE DE LA FEDERATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS
ET D’AIDE A LA PERSO
NNE (FEHAP)
(…) Tout d'abord, concernant la croissance de l'activité de soins de
suite et de réadaptation de statut p
rivé lucratif. (…)
De notre point de vue, c'est l'absence de contrainte d'enveloppe
régionale limitant l'initiative des ARH puis des ARS sur les structures privées
sous OQN qui a organisé la croissance dissymétrique des trois secteurs
d'hospitalisation. (…
)
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
592
REPONSE DU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE
BESANCON
(…) L’affirmation selon laquelle le CHRU de Besançon procèderait à
des admissions de plus en plus précoces de malades non stabilisés ne relevant
pas encore de soins de SSR ne peut recueillir mon accord. Cette affirmation
n’est pas vérifiée ni dans la pratique des médecins de l’établissement ni dans
les faits, le CHRU n’ayant pas des durées de séjour particulièrement basses
par rapport à sa catégorie.
Par contre, la caractéristique du CHRU de Besançon est qu'il est le
seul établissement à ne disposer encore à ce jour d'aucun lit de soins de suite
en gestion propre. Les transferts internes entre services de court séjour et
soins de suite au sein du même établissement ne sont donc pas possibles,
alors qu'ils sont pratiqués fréquemment.
(…)
REPONSE D
E L’AGENCE REGIONALE
DE SANTE DE LA REGION
BOURGOGNE
(…) Les admissions précoces en provenances du MCO de patients non
stabilisés et ne relevant donc pas des soins de SSR ne sont pas courantes mais
existe
nt.
L’outil
informatique
régional
d’orientation
des
patients
« Trajectoire » est en cours de déploiement en Bourgogne et de ce fait il
devrait permettre d’améliorer et adapter la prise en charge des patients en
fonction de leur état de santé et de leurs be
soins de rééducation (…).
REPONSE DU CENTRE HOSPITALIER DE BRIVE-LA-GAILLARDE
(…) La fragilité évoquée dans le projet de rapport résulte non pas de
l’absence de logique formelle de réseau au niveau du centre hospitalier de
Brive mais de la difficulté à trouver pour chaque cas individuel une prise en
charge personnalisé
e dans une structure adaptée à l’état de santé et de
dépendance du patient, dans des délais compatibles avec les exigences
hospitalières.
C’est également la problématique traitée par le SROS du Limousin qui
a pour ambition de développer de nouveaux outils de prise en charge
permettant de fluidifier l’aval de l’hospitalisation.
(…)
REPONSE D
E L’AGENCE REGIONALE
DE SANTE DE LA REGION
CENTRE
(…) N
ous vous précisons que dans le cadre de sa politique de gestion
des risques, l'ARS du Centre s'est fixée un objectif d'amélioration de la
pertinence des prises en charge et de fluidification du parcours de soins du
patient.
Pour cela, l'ARS du Centre va se doter du logiciel "Trajectoire" pour
un déploiement escompté fin 2012/début 2013 en vue d'améliorer
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
593
l'orientation des patients en SSR, à la suite d'une hospitalisation en court
séjour.
De plus, tous ces établissements devront s'inscrire dans un objectif
d'amélioration du parcours de soins, notamment entre les SSR et les EHPAD,
contractualisé avec l'Agence dans les nouveaux contrats d'objectifs et de
moyens actuellement en préparation.
A cet effet, une convention-type, qui vise à faciliter l'accueil des
patients et à améliorer la qualité des pratiques, sera généralisée auprès de tous
les établissements de soins de suite de la région.
(…)
Chapitre XIII
La certification des établissements de santé par la
Haute autorité de santé
REPONSE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE (HAS)
La HAS n’ pas d’observation particulière sur le document
qui lui est
soumis, partage entièrement le constat et approuve toutes les orientations
proposées. (…)
REPONSE DE LA FEDERA
TION DE L’HOSPITALIS
ATION PRIVEE
(FHP)
(…)
Concernant la simplification de la démarche de certification
Si les visites de certification se trouvent allégées du fait de
l'introduction d'un système de cotation automatique et, de thèmes prioritaires,
il n'en est pas de même pour la préparation de la visite par les établissements
qui doivent faire face à un surcroît de travail de formalisation tel que
demandé pour chaque étape 1 de chacun des critères.
Cette observation a été de nombreuses fois portée, par la FHP, à la
connaissance de la HAS dans le cadre, notamment, des Comités de
Concertation.
Cette
exigence
de
formalisme
est
ressentie
par
les
établissements comme excessive, le temps y étant consacré se faisant au
détriment de celui nécessaire à la mise en œuvre de véritables actions
d'améliorations permettant d'améliorer la qualité et la sécurité des soins.
Aussi, sans remettre en cause la nécessité de conserver le manuel
actuel, une réflexion devrait s’engager qui permettrait d’alléger les exigences
de formalisation de ces étapes 1. (…)
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
594
Sur les progrès qualitatifs à réaliser
(…)
La mise en œuvre de visites inopinées qui suscite de la part
de la
FHP des réserves qui ont également été portées à la connaissance de la
HAS. (…)
Sur les recommandations
La recommandation n° 51 qui conduirait, à travers les contrats
pluriannuels d'objectifs et de moyens, les ARS à tirer des conséquences
financières
de la non mise en œuvre des recommandations ou de la non levée
de réserves, serait un réel incitatif à permettre à la certification d'avoir une
véritable place dans la régulation. Les travaux en cours sur le paiement à la
performance qui devrait intégrer les résultats de certification permettront,
sans aucun doute, de répondre au mieux à cette problématique.
REPONSE DE LA FEDERATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS
ET D’AIDE A LA PERSO
NNE (FEHAP)
(…) La FEHAP est en accord avec nombre de remarques et
propositions contenues dans ce rapport et est régulièrement amenée à les
soutenir auprès du ministre de la santé et de la HAS. Concernant la question
du financement de la qualité, la FEHAP est très réservée sur l'instauration de
financements nationaux sur la base de retraitements statistiques des
indicateurs qualité mettant en jeu des constructions et pondérations
complexes, très éloignées de la pratique des professionnels de santé et des
attentes des usagers. En revanche, une meilleure prise en compte des
obligations au titre des rapports de suivi de la certification dans les Contrats
Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM) aurait l'intérêt d'inciter les
établissements de santé à progresser. Pourrait ainsi être envisagée une
sanction financière en cas de non-respect des engagements pris dans le
CPOM à ce titre.
(…)
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
595
QUATRIEME PARTIE
–
LA SOLIDARITE A
L’EGARD DES RETRAITES ET DES FAMILLES
Chapitre XIV
La couverture vieillesse des personnes les plus
pauvres
REPONSE DE LA CAISSE NATIONA
LE D’ASSURANCE VIEIL
LESSE
(CNAV)
Sur le champ potentiel des bénéficiaires du minimum vieillesse.
(…) Du point de vue statistique, l’exploitation de l’enquête ERFS
(enquête revenus fiscaux et sociaux) permettra de mieux connaître les
niveaux de vie des ménages de personnes âgées et en particulier de mieux
cerner les ménages de personnes âgées aux très faibles ressources (étude
prévue dans le programme de travail 2013 par la Direction Statistiques
Prospective et Recherche de la CNAV). (…)
En matière d’information des bénéficiaires pot
entiels, je tiens à
rappeler les actions conduites par le réseau de l’Assurance retraite
:
-
plusieurs supports d’information sur les allocations du minimum sont à
disposition dans les structures d’accueil ou distribuées lors d’événements
de type salons ou
forums. Il s’agit de la brochure «
les allocations du
minimum », du dépliant « le minimum contributif », du « guide du
nouveau retraité » et de la brochure du GIP info-retraite « Ma retraite
Mode d’emploi
» ;
-
une information est disponible dans trois pages dédiées sur le portail
unique www.lassuranceretraite.fr concernant les allocations ASI et
ASPA ;
-
l’information des assurés sur les allocations du minimum est également
effectuée lors des différents salons et événements organisés au niveau
national et par chaque région. En 2012, en Ile de France par exemple, la
CNAV a participé au Salon des seniors et au Forum emploi des seniors.
Au-
delà de ces actions d’information nécessaires, il est loin d’être
certain qu’une action «
proactive » des caisses de retraite pour détecter
d’éventuels bénéficiaires de l’ASPA serait efficace. Le renforcement d’une
action partenariale avec par exemple le service social de l’Assurance maladie
ou encore les collectivités locales, apparaît une piste plus prometteuse. Dans
certains c
as, il est clair que l’absence de recours au minimum vieillesse
s’explique en raison de la récupération sur succession de cette allocation,
c’est justement la raison pour laquelle une telle récupération est prévue. (…)
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
596
REPONSE DU CONSEIL D
’ORIENTATION DES
RETRAITES (COR)
Je vous remercie de m’avoir transmis les projets des deux
chapitres
relatifs à la couverture vieillesse des personnes les plus pauvres (chapitre
XIV) et aux dispositifs fiscaux et sociaux propres aux retraités (chapitre XV).
Le Conseil d’orientation des retraites attache une importance
particulière aux thèmes développés ici par la Cour, puisqu’ils renvoient à la
question du niveau de vie relatif des retraités, dont le suivi
et l’analyse font
partie des missions du Conseil fixées par la loi.
Nous partageons pour l’essentiel les constats et analyses développés
dans ces projets de chapitre.
(…)
S’agissant de la notion de contributivité, la Cour affirme que le
caractère contributif des minima de pension est affaibli par le fait que les
régimes qui les financent sont déficitaires. Pour la Cour, le caractère
contributif d’un dispositif serait donc lié à son mode de financement. Selon
nous, la nature contributive d’un dispositif re
nvoie au lien existant, au niveau
de l’assuré, entre les prestations reçues au titre du dispositif (conditions
d’attribution et montant) et les cotisations antérieures de l’assuré (nombre de
trimestres cotisés, montant des cotisations ou du salaire de réfé
rence…). Le
mode de financement du dispositif apparaît plutôt comme une conséquence
du caractère contributif, un dispositif contributif devant être financé par les
régimes tandis qu’un dispositif non contributif devrait relever de la solidarité
nationale. De ce point de vue, le « minimum contributif » est au moins en
partie de nature contributive (puisque lié au nombre de trimestres validés ou
cotisés) et, en toute cohérence, devrait être financé par les régimes au même
titre que les pensions non portées au
minimum. (…)
REPONSE DE LA CAISSE DES DEPOTS ET CONSIGNATIONS (CDC)
(…)
Le s
ervice de l’allocation de solidarité aux personnes âgées
(SASPA), en l'absence de réponse à ses demandes d'informations ou de
pièces constitutives de dossiers, ne peut pour sa part identifier les raisons qui
conduisent les demandeurs à ne pas poursuivre leur démarche. Toutefois, il
convient de souligner que l'instruction des demandes constitue un moment
privilégié d'information du demandeur. Les échanges engagés à l'occasion de
la constitution du dossier permettent d'attirer l'attention sur les conditions
d'attribution. Certains demandeurs prennent manifestement conscience à ce
stade qu'ils ne peuvent pas relever du SASPA. En outre pour améliorer, en
amont, l'information des demandeurs potentiels, le SASPA développe une
démarche de communication et de sensibilisation de différents intervenants
locaux tels que les centres communaux d'action sociale et les autres services
sociaux (lettre d'information dématérialisée et journées d'infor
mation). (…)
Le SASPA dispose d'un plan de contrôle triennal. Les contrôles,
définis sur la base d'une cartographie des risques, sont déclinés en trois
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE
597
grandes catégories : contrôles de masse (sur la base des déclarations des
bénéficiaires), contrôles génériques effectués à l'occasion d'un acte de gestion
(avec demande de production de justificatifs) et contrôles ciblés (comportant
également une demande de production de justificatifs). En ce qui concerne la
condition de ressources, des justificatifs (essentiellement les relevés de
comptes) sont régulièrement demandés aux allocataires du SASPA.
S'ajoutent à ces contrôles annuels des enquêtes ciblées (9000 en 2012 sur la
seule condition de ressources).
Chapitre XVI
La fonction redistributive des prestations familiales
conditionnées par les ressources
REPONSE DE LA CAISSE NATIONA
LE D’ALLOCATIONS FAM
ILIALES
(CNAF)
(…) Après avoir rappelé les objectifs très différenciés des différentes
catégories de prestations liées à la famille, les rapporteurs s'attachent à
analyser leur efficacité en termes de redistribution verticale. Ils mettent ainsi
l'accent sur le caractère peu redistributif, voire contre-redistributif des aides à
la garde des jeunes enfants, les parents les mobilisant étant des parents à
revenu plutôt élevé. Cette conclusion porte à notre sens deux difficultés
intrinsèques:
-
elle est d'abord fortement endogène : si les choix des modes de garde
varient suivant les revenus des familles, les revenus des familles varient
également selon les possibilités de garde extérieure. Ainsi, les ménages
comprenant des actifs occupés, et notamment les couples bi-actifs, ont des
niveaux de vie en moyenne plus élevés que les autres ; or, les prestations
d'aides à la garde sont adressées à des parents majoritairement en emploi,
ou à la recherche d'un emploi, leur objectif étant de permettre la
conciliation entre vie familiale et vie professionnelle. D'où il découle
assez "naturellement" que les bénéficiaires de ces prestations ont des
niveaux de vie plutôt plus élevés que les autres.
-
la conclusion s'affranchit ensuite complètement de l'objectif premier qui
a été assigné à ces prestations, et qui reste bien celui de la conciliation
entre vie familiale et professionnelle, et non celui de la redistribution. Ce
faisant, en portant l'attention sur ces prestations comme étant avant tout
peu redistributives, le diagnostic peut conduire à des préconisations qui
remettent en cause l'objectif de conciliation, avec tous les risques associés
sur l'altération de l'activité, notamment fémini
ne. (…)
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
598
REPONSE DU HAUT CONSEIL DE LA FAMILLE
Il est dommage que, pour apprécier l’efficacité redistributive des
prestations familiales, on ait exclu du champ de l’étude les aides au logement
qui sont concentrées sur les ménages les plus modestes (elles comptent pour
13% dans le revenu des ménages du premier décile contre 2% pour la
moyenne des ménages). Or l’allocation de logement est une prestation
familiale et l’APL versée aux familles ayant des enfants
à charge lui est
semblable en tous points.
Les pre
stations retenues par la Cour dans son étude n’ont pas eu pour
objet de « soutenir spécifiquement les familles modestes
» comme l’indique
le projet d’insertion page 4. Elles ont, depuis la réforme du salaire unique de
1972 et la création du Complément familial en 1978, eu pour vocation de
couvrir très largement les classes moyennes. Le choix posé en 1978 de les
indexer sur les salaires traduit bien le souci de ne pas en durcir la sélectivité.
C’est la contrainte financière qui, en 1996, a amené les pouvoirs
publics à
abandonner cette règle d’indexation pour caler désormais l’évolution des
prestations sur celle des prix entrainant un effet d’éviction significatif mais
pas massif (même s’il est plus prononcé pour l’ARS).
S’agissant du complément du mode de ga
rde, le choix de ses
paramètres répond au souci de ne pas faire supporter aux ménages un taux
d’effort élevé pour la garde de leurs enfants même si leur revenu est
consistant, traduisant la priorité accordée à la fonction d’accueil des jeunes
enfants.
Le choix des plafonds de la PAJE et du CF illustre bien la volonté
d’aider largement les classes moyennes
: leur progression avec la taille et
l’existence d’un plafond majoré pour les couples où les deux parents
travaillent en témoignent.
Il est logique que le complément de mode de garde « bénéficie
principalement » aux familles aisées puisque par son objet même il touche
très largement les déciles élevés où dans la majeure partie des cas, les deux
parents travaillent, situation qui explique leur niveau de revenu relativement
aisé.
Il n’est pas paradoxal que les prestations universelles
» contribuent
plus à la réduction des inégalités » que les prestations sous condition de
revenu. Une bonne partie des prestations universelles est en effet concentrée
sur des ménages de revenu modeste
: c’est le cas des allocations familiales
des familles nombreuses dont le revenu primaire par unité de consommation
est faible en termes relatifs, de l’allocation de soutien familial puisque les
familles monoparentales
ont-elles aussi des revenus faibles ou du CLCA à
taux plein servi aux familles où un seul
des parents est inactif.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE
599
Encore faut-
il souligner comme le fait le chapitre que l’indice de
progressivité des prestations sous condition de ressources est plus élevé que
celui
des prestations universelles. (…)
CINQUIEME PARTIE
–
LES BESOINS
D’AMELIORATION DE LA GESTION DE LA
SECURITE SOCIALE
Chapitre XVII
Le pilotage et la gestion du système d’information
de la branche famille du régime général
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE D
’ALLOCATIONS FAMILIA
LES
(CNAF)
Organisation des ressources affectées
(…) La distribution géographique des compétences affectées au
développement et au fonctionnement du système d'information, est présentée
dans le rapport comme une source de difficulté. Il convient de rappeler que
cette situation est la conséquence d'une organisation historiquement
décentralisée et non le résultat de décisions de la CNAF.
Au contraire, pour dépasser les contraintes qui en résultent, la CNAF a
engagé de manière constante des actions visant la rationalisation du
fonctionnement de ces structures dans le sens d'un pilotage national
rigoureux.
(…)
La CNAF a réalisé en 2011 un audit de l'organisation et du
pilotage du système d'information et procédé à une actualisation de son
schéma directeur du système d'information dont l'un des objets était
précisément de définir les orientations pour l'évolution de l'organisation
impliquant solidairement l'ensemble des structures impliquées : CNEDI,
CERTI, PRM, et CAF.
S'agissant des développements locaux réalisés de façon autonome
dans les Caf, l'actualisation du schéma directeur prévoit leur suppression au
profit d'une intégration au sein d'une organisation nationale qui précise les
règles du jeu pour éviter la dispersion et accroître le potentiel de
développement en préservant les démarches d'innovation issues du terrain.
Globalement le projet défini par la CNAF vise des objectifs
suivants :
-
accroître la capacité de développement en opérant un redéploiement
interne des compétences,
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
600
-
améliorer la qualité des produits délivrés,
-
accompagner les utilisateurs dans le fonctionnement quotidien,
-
rationaliser et optimiser la gestion des moyens.
Un travail de recensement des compétences individuelles pour
chaque collaborateur dans chacune des structures a été réalisé afin de
pouvoir mettre en œuvre une véritable gestion prévisionnelle des emplois et
des compétences telle que suggérée dans le rapport de la Cour. (…)
La Cour n'est donc pas fondée à déplorer un manque de vision
d'ensemble de la part de la CNAF, alors même que la vision que semble
préconiser le projet de rapport relève quant à elle d'une logique
essentiellement juridique ou organique. L'alternative suggérée par le projet
de rapport se focalise ainsi essentiellement sur des questions de modification
de rattachement juridique ou de fusion ou création de structures, alors que,
dans un domaine où la dimension de gestion des ressources humaines, que
semble méconnaître le projet de rapport, est décisive, c'est surtout une
logique d'optimisation fonctionnelle qui doit prévaloir. Et c'est bien dans
cette logique que la CNAF a présenté sa démarche aux organisations
syndicales lors d'une Instance nationale de concertation en novembre 2011
consacrée à l'organisation du système d'information.
Cette réunion a marqué une étape importante dans le processus engagé
par la CNAF, et il est étonnant qu'elle ne soit pas mentionnée dans le projet
de rapport. Par ailleurs, la CNAF convient tout à fait de la nécessité
d'englober les PRM dans la démarche, ce qu'elle a commencé à faire dans le
cadre de la préparation de la prochaine COG
Méthodes
dans
le
pilotage
des
projets
et
les
processus
administratifs
Depuis 2009, des travaux ont été engagés pour modéliser le processus
de fabrication des solutions informatiques et de
leur mise en œuvre et pour
décrire dans une charte les différentes étapes du cycle de vie des projets en
précisant la nature des livrables et le rôle des acteurs.
Ceci a permis de consolider le positionnement respectif de la maîtrise
d'ouvrage et de la maî
trise d'œuvre.
Cette charte a été mise en œuvre sur les applications principales de la
branche et devrait être généralisée dans quelques mois. D'ores et déjà, les
résultats obtenus se traduisent par une réduction des défauts constatés après
la mise en production des applications. C'est en particulier le cas pour
l'adaptation de l'application Cristal aux évolutions de la réglementation.
Parallèlement les démarches sont conduites pour doter l'organisation
des outils communs permettant d'assurer un pilotage resserré des projets.
Ceci concerne particulièrement la gestion des projets et la gestion des
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
EPONSES DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE
601
incidents. Après plusieurs mois d'instruction et de procédures, la phase de
mise en œuvre opérationnelle de ces nouveaux outils est engagée.
Le travail du comité stratégique du SI piloté par le directeur général de
la CNAF est effectivement organisé autour d'un portefeuille d'une centaine de
projets (ce qui, même si la CNAF souscrit à la recommandation de la Cour de
restreindre le nombre de projets, n'a rien de surprenant pour une institution de
la taille de la branche famille) avec le souci d'assurer un pilotage prenant en
considération les enjeux, les charges, les ressources, les risques et la
préoccupation de prendre des engagements réalistes fondés sur la définition
de priorités.
Enfin s'agissant des procédures des marchés et la stratégie d'achat, la
Direction de la CNAF a pris la décision de centraliser toutes les procédures
ayant une portée stratégique sous la responsabilité des services juridiques de
l'établissement public.
Chapitre XVIII
Les indemnités journalières versées au titre de la
maladie par le régime général
REPONSE DE LA CAISSE
NATIONALE DE L’ASSUR
ANCE MALADIE
DES TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS)
(…)
Concernant l'analyse de la dépense, la CNAMTS souhaite
rappeler :
-
que le volume des IJ maladie a certes repris une pente ascendante à
partir de 2007, mais de manière très ralentie par rapport à l'augmentation
très rapide précédant 2004 et qu'au total le volume d
’
IJ est au total
inférieur à celui atteint en 2003 ;
-
que l'intensification des contrôles a été particulièrement massive en
début de période, avec un doublement en deux ans ;
-
qu'au-delà de cette période qui a permis de revenir à une situation plus
encadrée par rapport au dérapage observé sur les années antérieures, un
certain nombre de déterminants jouent structurellement à la hausse des
IJ : la croissance de l'emploi salarié, qui a été soutenue jusqu'à mi 2008, et
qui joue avec un fort effet retard d'après les modèles économétriques (pas
uniquement ceux de la CNAMTS), et le vieillissement de la population
active qui se poursuit, avec un effet très fort par exemple en 2009 (ceci
joue notamment sur les arrêts longs).
Sur l'accompagnement des professionnels de santé
La CNAMTS estime prématurée au stade de leur développement
actuel, l'intégration d'un objectif de respect du référentiel de prescription dans
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
C
OUR DES COMPTES
602
la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des médecins
libéraux.
A l'inverse, la CNAMTS souscrit à la possibilité d'intégrer à terme un
objectif chiffré de transmission d'arrêts de travail dématérialisés dans la
rémunération sur objectifs des médecins, lorsque la montée en charge du
service sera plus avancée. (…)
Sur la lutte contre la fraude
(…) La Cour s'étonne du faible taux de fraude détectée l
ors de
l'enquête nationale d'évaluation du taux de fraude aux indemnités
journalières, conduite par la CNAMTS en 2010. Il peut être rappelé que cette
enquête a été réalisée en collaboration avec la délégation nationale de lutte
contre la fraude (DNLF), en particulier pour la détermination de la
méthodologie d'analyse et de l'échantillon représentatif.
II est important de relever, que cet échantillon n'était pas ciblé, le taux
de fraude constaté concernant les assurés peut donc être considéré comme un
reflet de la réalité.
La CNAMTS tient tout d'abord à rappeler qu'en 2008 et 2009 a été
diligenté un programme national de lutte contre la fraude aux indemnités
journalières reposant notamment sur la recherche systématique des atypies
via 7 requêtes sur les bases de données de l'assurance maladie.
Ce programme ayant produit des résultats limités, tant sur le nombre de
fraudes détectées (562 fraudes détectées sur 37 532 dossiers contrôlés, soit
1,5 % de dossiers frauduleux) que sur les montants financiers en jeu (541 858
euros de préjudice subi et 73 130 euros de préjudice évité), la décision a été
prise de ne pas le relancer et de réorienter l'action de l'assurance maladie vers
des techniques de détection de profils ainsi que le propose la Cour. Ainsi une
expérimentation de datamining a-t-elle été menée par la CNAMTS en
partenariat avec la direction régionale du service médical de Nord-Picardie.
Comparativement aux résultats obtenus via l'enquête d'évaluation du taux de
fraude aux indemnités journalières, le modèle développé permet de multiplier
par 4 le taux de fraude détectée sur les 10% d'arrêts présentant le plus haut
risque de fraude. Malgré tout le taux de fraude détecté via l'utilisation de cette
nouvelle méthode reste inférieur à 1%. (…)
Sur les simplifications réglementaires
La CNAMTS partage les constats de la Cour sur la complexité de la
réglementation et la nécessité de poursuivre les efforts de simplification. A ce
titre, elle ne peut qu'approuver la recommandation d'harmoniser l'assiette des
différents types d'indemnités journalières, en tenant toutefois à préserver les
droits des assurés.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr