Annexe 1
Récapitulatif des recommandations
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
ECAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
549
PREMIERE PARTIE
LES COMPTES ET LE FINANCEMENT DE LA SECURITE
SOCIALE
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre I
–
Les déficits et l’endettement de la sécurité sociale
:
situation 2011 et perspectives
1.
Organiser la reprise par l
a CADES à la clôture de l’exercice des
déficits 2012 des branches maladie et famille du régime général, en
augmentant en conséquence le taux de la CRDS.
2.
Intensifier
la
maîtrise
des
dépenses
sociales,
notamment
d’assurance
maladie
et
augmenter
les
recettes
en
agissant
prioritairement sur les « niches » sociales (recommandation réitérée).
3.
Mettre
fin
au
sous-financement
structurel
du
FSV
(recommandation réitérée).
Chapitre II
–
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie en
2011
4.
Donner un fondement juridique au comité de pilotage et lui
confier en priorité le respect de l’exécution de l’ONDAM non seulement
dans son montant mais aussi dans son taux d’évolution.
5.
Elaborer
une
méthodologie
partagée
et
transparente
de
construction de l’ONDAM sous le contrôle du comité d’alerte.
6.
Evaluer
systématiquement
a
posteriori
la
précision
des
prévisions retenues lors de la construction de l’ONDAM.
7.
Rendre compte de l’exécution de l’ONDAM à partir d’un suivi
pluriannuel du dénouement ultérieur des provisions.
Chapitre III
–
Les avis de la Cour sur la cohérence des tableaux
d’équilibre et du tableau patrimonial
8.
Assurer dans le cadre de l’annexe 4 au projet de loi de
financement de la sécurité sociale (PLFSS) une information sur la
consistance et la variation des produits et des charges pris en compte
dans les tableaux d’équilibre qui ait une qualité homogène avec celle
procurée par l’annexe
9 sur les actifs et passifs retracés par le tableau
patrimonial (recommandation réitérée).
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
550
C
OUR DES COMPTES
9.
Assurer l’homogénéité des méthodes de com
ptabilisation des
opérations réciproques entre les entités comprises dans le périmètre des
tableaux d’équilibre et du tableau patrimonial (recommandation
réitérée).
10.
Pour l’élaboration des tableaux d’équilibre, mener à terme
l’élimination des transferts int
ernes et mettre fin aux contractions de
produits et de charges qui s’écartent du cadre normatif fixé par la
LOLFSS pour l’élaboration des comptes sociaux. A défaut, décrire dans
l’annexe 4 au PLFSS les impacts des contractions effectuées sur
l’évolution de
s produits et des charges par rapport à ceux effectivement
comptabilisés par les régimes de sécurité sociale (recommandation
réitérée).
Chapitre IV
–
La certification des comptes du régime général de
sécurité sociale par la Cour des comptes : un premier bilan
A l'attention des ministères chargés de la sécurité sociale et du
budget :
11.
Définir par la voie réglementaire des objectifs et des règles
précises et opposables en matière de contrôle interne pour l’ensemble des
organismes de base et des caisses nationales en cohérence avec les
exigences de la certification.
12.
Intégrer le FSV au périmètre des comptes de la branche
vieillesse du régime général.
13.
Lever les points de blocage relatifs au traitement comptable de
certaines opérations ou situations (prélèvements sociaux des travailleurs
indépendants, impôts et taxes affectés, provisions pour litiges AT-MP et
engagements pluriannuels en matière de prestations sociales).
Chapitre V
–
Le financement de la sécurité sociale par l’impôt
14.
Examiner le degré de fiscalisation souhaitable pour le
financement de chacune des branches de la sécurité sociale (orientation).
15.
Intégrer dans le barème des cotisations sociales patronales les
allègements généraux de charges.
16.
Redéfinir et simplifier la fiscalité affectée à la sécurité sociale dans
le cadre d’une consolidation de ce 3
ème
pilier de financement.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
ECAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
551
17.
Organiser un examen commun des volets recettes du projet de loi
de finances (PLF) et du projet de loi de financement de la sécurité sociale
(PLFSS).
DEUXIEME PARTIE
LES DIFFICULTE
S DE MISE EN ŒUVRE DE CERTAINES
REFORMES
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre VI
–
Les réformes des régimes de retraite de la SNCF et de
la RATP
18.
Transmettre au Parlement des informations annuelles détaillées
et actualisées sur la montée en charge des réformes des régimes de la
SNCF et de la RATP comprenant notamment des éléments sur l’évolution
du comportement de départ des agents ainsi qu’une estimation de
l’équilibre prévisionnel des régimes à moyen et long terme selon diverses
hypothèses.
19.
Imposer une plus grande transparence à la SNCF et à la RATP
en prévoyant qu’elles fournissent, en annexe à leur bilan social annuel,
une évaluation prévisionnelle, selon des critères méthodologiques
rigoureux, des coûts salariaux générés par le vieillissement de la
pyramide des âg
es et du coût spécifique des mesures d’accompagnement
liés aux réformes des régimes de retraite de leurs agents.
Chapitre VII
–
Le régime social des indépendants
et l’interlocuteur
social unique
20.
Définir préalablement à toute réforme d’une telle ampleur et
d’une telle complexité un dispositif de pilotage de projet rigoureux, en
particulier en conduisant une analyse des risques exhaustive et préalable
à toute décision définitive et en se dotant d’un cadre et d’outils de suivi
proportionnés aux enjeux.
21.
S’assurer que les cotisations non recouvrées font l’objet de
toutes les diligences pour garantir leur perception effective et non leur
simple annulation ou prescription, préciser l’ampleur du retard de
recouvrement et mettre en place un suivi étroit de sa résorption afin de
minimiser les pertes.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
552
C
OUR DES COMPTES
22.
Renforcer le suivi stratégique des chantiers en cours par les
autorités de tutelle, éclairées par une information la plus large y compris
financière et consolider le pilotage opérationnel coordonné du RSI et de
l’ACOSS a
u plan national comme régional.
23.
Afin de garantir le redressement rapide et complet du
recouvrement dans des délais rapprochés et dans les conditions les plus
robustes, réaliser un audit complet et approfondi du futur système
d’information partagé, permetta
nt :
-
de s’assurer de la pertinence du projet
;
-
d’évaluer les risques de retard par rapport à l’échéance de mi 2014,
ou d’échec et d’en apprécier toutes les conséquences
;
-
d’examiner précisément l’ensemble des alternatives envisageables, y
compris en étudiant une simplification du cadre réglementaire de
l’ISU, voire la remise en cause du partage de compétences
actuellement en vigueur.
24.
Garantir que les droits acquis par les assurés au titre des
cotisations versées sont pris en compte de façon exhaustive et rapide dans
les systèmes
d’information
du RSI.
Chapitre VIII
–
La mise en place des agences régionales de santé
25.
Mettre en place un pilotage national respectueux de l’autonomie
nécessaire aux ARS pour accomplir leur mission, ce qui implique de :
-
définir le
s modalités d’une déconcentration accrue des compétences
des administrations centrales aux agences ;
-
redonner au conseil national de pilotage une fonction d’orientation
stratégique.
26.
Elaborer les prochains contrats d’objectif et de moyens (CPOM)
avec chaque ARS en intégrant :
-
l’articulation avec les objectifs du projet régional de santé
;
-
la détermination d’objectifs en termes de gains d’efficience ou de
productivité interne permettant de respecter la trajectoire budgétaire
pluriannuelle.
27.
Simplifier la gestion des ressources humaines des ARS par :
-
l’augmentation de la possibilité de recruter sur contrats
;
-
l’alignement de la situation des agents de droit privé sur les
conventions collectives du régime général (UCANSS) ;
-
l’examen des modalités de mutations
internes des fonctionnaires au
sein d’une même ARS.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
ECAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
553
28.
Mettre en œuvre le schéma directeur des systèmes d’information
des ARS en en faisant une priorité
d’arbitrage au sein du ministère.
29.
Renforcer le fonds d’intervention ré
gional pour permettre
d’accroître les leviers d’action financiers des ARS.
TROISIEME PARTIE
L’EFFICICENCE DU SYSTEME DE SOINS
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre IX
–
Le
rôle de l’ordre national des médecins dans
l’
organisation des soins et le respect de la déontologie médicale
30.
Moderniser et adapt
er l’organisation territoriale de l’ordre au
pilotage régional du système de soins en transférant progressivement les
missions jusqu’à présent exercées au niveau départemental aux conseils
régionaux.
31.
Clarifier et mieux articuler les différents dispositifs concourant au
contrôle du tact et de la mesure dans les honoraires.
32.
Doter le conseil de l’ordre de pouvoirs renforcés en matière du
contrôle des relations des médecins avec l’industrie en c
onférant un
caractère obligatoire à
l’avis rendu
sur un contrat ou une convention, quel
qu’en soit l’objet, le défaut d’avis conforme interdisan
t alors, sous peine de
sanction, l’exécution du contrat ou de la convention
.
33.
Etablir un protocole d’échange d’informations entre l’ordre et la
DGCCRF afin de renforcer la transparence et le contrôle des relations
entre médecins et industries, en recourant si nécessaire à une disposition
réglementaire.
Chapitre X
–
La prise en charge par l’assurance maladie de certaines
cotisations sociales dues par les professionnels libéraux de santé
34.
Réformer le dispositif pour faciliter l’accès aux soins
:
-
en modulant le montant des prises en charge en fonction de la densité
des professionnels de santé sur un territoire donné ;
-
en excluant de leur bénéfice les revenus tirés de catégories d’actes
donnant lieu à des dépassements quasi-systématiques ;
-
ou en les conditionnant au respect de certains plafonds de
dépassement.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
554
C
OUR DES COMPTES
A défaut, supprimer ces prises en charge, ou, à tout le moins, les
plafonner par professionnel de santé.
35.
Affilier
obligatoirement
tous
les
professionnels
de
santé
conventionnés au régime des PAMC en mettant fin à la liberté d
’adhérer
au RSI laissée aux praticiens du secteur 2.
36.
Rendre plus visible ces prises en charge,
à l’instar des cotisations
patronales sur les bulletins de salaires, en faisant apparaître leur coût
dans un relevé annuel fourni par
l’assurance
maladie aux professionnels.
37.
S’agissant des règles propres au régime des PAMC
:
-
les harmoniser en matière de période d’assurance et d’assiette avec
celles qui s’appliquent au
x autres prélèvements sociaux ;
-
déplafonner cette assiette dans le cas des revenus issus d’actes non
-
remboursables ;
-
imposer l’obligation de faire figurer sur les feuilles de soins la
totalité des actes effectués et des honoraires professionnels perçus.
Chapitre XI
–
Les transports de patients à la charge de l’assurance
maladie
38.
Procéder sans délai, dans chaque département, sous la
responsabilité de l’ARS, à partir notamment des données de l’assurance
maladie, à une analyse de la demande et de l’offre en ma
tière de
transport sanitaire pour définir un plan d’action avec des objectifs
chiffrés de diminution des dépenses.
39.
Renforcer la coordination entre les ARS et les caisses
d’assurance
maladie en matière d’agrément, de conventionnement et de contrôle des
entreprises de transport sanitaire et de taxis.
40.
Instaurer un double plafond départemental pour l’offre de
transport, d’une part pour les ambulances et d’autre part globalement pour
les VSL et les taxis conventionnés.
41.
Définir, pour les VSL et les taxis, une tarification commune et
contrôlable et réduire le taux de paiements indus en vérifiant de manière
efficace les factures.
42.
Systématiser la lutte contre la fraude et revoir le barème des
pénalités en cas de facturation abusive ou frauduleuse pour les rendre
dissuasives.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
ECAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
555
43.
Revoir les conditions dans lesquelles les demandes d’accord
préalable sont nécessaires, réactiver la règle de l’établissement le plus
proche, y compris pour les traitements de dialyse, de chimiothérapie et de
radiothérapie et faire contrôler le respect du référentiel de prescription par
le service médical de l’assurance maladie.
44.
Envisager le transfert sur le budget des hôpitaux de la dépense de
transports qu’ils initient pour mettre sous contrainte d’enveloppe la
prescription, l’organisation
et la gestion en termes de commande publique
de cette dépense.
45.
Procéder à une évaluation approfondie du système de garde
ambulancière pour en revoir l’organisation.
Chapitre XII
–
Les activités de soins de suite et de réadaptation
46.
Evaluer sur le plan national et selon une méthodologie homogène
les inadéquations de séjours en SSR et en déduire les besoins réels de
capacités d’accueil, en fonction des pathologies à traiter.
47.
Fixer en conséquence des objectifs précis aux ARS pour résoudre
les difficultés d’orientation vers l’aval des patients dont l’état permet une
sortie des SSR. A cette fin mettre rapidement en œuvre les instruments de
transparence opérationnelle (Trajectoire ou autre) sur les disponibilités en
lits et places :
-
entre MCO et SSR, d’une part
;
-
entr
e les SSR et l’aval médico
-
social, d’autre part.
48.
Faire précéder l’engagement de la réforme du financement par des
expérimentations propres à garantir qu’elle rationalisera effectivement ce
dernier sans induire de problèmes supplémentaires en termes de parcours
des patients. Dans l’intervalle, rendre plus opérationnelle la modulation
des DAF et du prix de journée en fonction notamment de la lourdeur des
soins dispensés.
Chapitre XIII
–
La certification des hôpitaux par la Haute autorité
de santé
49.
Réaliser de
s études d’impact
par cycles, par catégories
d’établissements, par régions et en tirer des enseignements pour
l’amélioration
de
la
procédure
de
certification
et
enrichir
la
connaissance des établissements.
50.
Accentuer la médicalisation de la démarche en étudiant
systématiquement les situations de décalage constatées entre les
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
556
C
OUR DES COMPTES
décisions de certification et les événements indésirables graves portés à
la connaissance de la HAS, en développant l’accréditation des médecins
et des équipes médicales, en favorisant les actions de formation aux
bonnes pratiques du personnel et en expérimentant la certification
d’ensembles coordonnés d’activités.
51.
Intégrer les résultats de la certification dans les contrats
négociés par les ARS avec les établissements pour suivre l’app
lication
des recommandations de la HAS, lever les réserves et en tirer si
nécessaire des conséquences financières.
QUATRIEME PARTIE
LA SOLIDARITE A L’EGARD DES RETRAITES ET DES
FAMILLES
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre XIV
–
La couverture vieillesse des personnes les plus
pauvres
52.
Assurer un financement clair et stable des dépenses de minimum
vieillesse par un relèvement des ressources affectées au FSV.
53.
Clarifier le fondement juridique du maintien du service de la
majoration L. 814-
2 à l’étranger.
54.
Harmoniser entre les différents organismes gestionnaires du
minimum vieillesse les modalités des contrôles et de leur suivi, en les
alignant sur les meilleures pratiques.
55.
Supprimer le plafonnement du montant des allocations ASPA
récupérable sur succession et généraliser la récupération sur succession
aux arrérages à venir de toutes les allocations de 1
er
niveau.
56.
Reculer l’âge minimum de droit commun pour le bénéfice de
l’ASPA au même rythme que l’âge d’annulation de la décote au régime
général.
57.
Mettre en œuvre un dispositif d’information adapté
:
-
en organisant à la CNAV et à la CCMSA un « rendez-vous des 65
ans
» pour renouveler l’information sur l’ASPA effectuée au moment
de la liquidation de la pension ou en renforçant les actions
partenariales entre les caisses de retraite et les services sociaux des
collectivités locales ;
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
R
ECAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
557
-
en menant une campagne de prospection active auprès des retraités
qui seraient devenus éligibles au minimum vieillesse à l’issue du récent
plan de revalorisation.
Chapitre XV
–
Les dispositifs fiscaux et sociaux propres aux retraités
58.
Comme déjà préconisé par la Cour, supprimer progressivement
les dépenses fiscales et niches sociales suivantes :
-
l’abattement de 10
% sur les pensions, en matière d’impôt sur le
revenu (gain d’une suppression
: 2,7
Md€)
;
-
l’exonération à l’impôt sur le revenu des majorations de pensions
pour les parents de trois enfants (gain d’une fiscalisation
: 0,8
Md€)
;
-
le non alignement du taux de CSG sur les pensions les plus élevées
(6,6 %) sur celui appliqué aux salaires (7,5 %)
(gain d’un alignement
:
1,2
Md€).
59.
Soumettre à condition de ressources l’exonération totale de
cotisations
patronales
dont
bénéficient
certaines
catégories
de
particuliers employeurs.
60.
Etendre l’assiette de la cotisation d’assurance maladie au taux de
1 % à
toutes les retraites complémentaires, ainsi qu’aux pensions de base
(au-
dessus d’un certain seuil) lorsque la distinction entre ces deux types
d’avantages de retraite n’est pas pertinente.
61.
Examiner les conséquences d’une
suppression à terme des
avantages
en matière de fiscalité locale fondés sur un critère d’âge
.
Chapitre XVI
–
La fonction redistributive des prestations familiales
conditionnées par les ressources
62.
Revoir l’économie d’ensemble des prestations familiales
sous
condition et modulées en fonction des ressources :
-
d’une part en renforçant l’objectif d’aide aux familles vulnérables ;
-
d’autre part en réformant la prestation d’accueil du jeune enfant en
ce qui concerne l’allocation de base et le complément de mode de
garde de manière à cibler plus étroitement les familles bénéficiaires et
en appliquant un plafond de ressources pour le bénéfice du
complément de mode de garde
.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
558
C
OUR DES COMPTES
CINQUIEME PARTIE
LA GESTION DE LA SECURITE SOCIALE
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre XVII
–
Le
pilotage et la gestion du système d’i
nformation
de la branche famille du régime général
63.
Axer la prochaine COG sur un petit nombre de priorités
hiérarchisées, en imposant à la CNAF de dégager les moyens nécessaires
pour les réaliser et assurer un bilan d’exécution annuel
.
64.
Consolider le rôle de pilotage de la CNAF dans le système
d’information et
s’assurer qu’elle se dote d’une organisation de maîtrise
d’ouvrage et de définition des besoins conforme aux meilleures pratiques.
65.
Rationaliser très fortement les structures informatiques autour de
pôles nettement moins nombreux et beaucoup plus étroitement articulés
avec la caisse nationale et interdire effectivement aux CAF de procéder à
des développements locaux.
66.
Subordonner l’adoption du prochain schéma directeur à la
possession par la CNAF des outils nécessaires pour le suivi des projets, des
moyens disponibles et des coûts.
67.
Solliciter systématiquement en amont l
’avis de la
CNAF sur la
faisabilité technique des évolutions législatives et réglementaires qui la
concernent.
Chapitre XVIII
–
La gestion des indemnités journalières dans le
régime général
68.
Affiner et actualiser les études sur les déterminants des arrêts
maladie.
69.
Généraliser et amplifier les actions de responsabilisation du
corps médical, notamment en intégrant dans la rémunération à la
performance des médecins libéraux un objectif de respect du référentiel
de prescription et en mettant sous contrainte de régulation les médecins
hospitaliers, en particulier les gros prescripteurs.
70.
Evaluer et redéfinir la doctrine d’emploi des contrôles
administratifs des assurés sociaux et redéfinir les objectifs et les
méthodes du contrôle médical en termes de ciblage et d’homogénéité de
pratiques.
71.
Mettre en place les outils et la méthodologie nécessaires à une
détection systématique des fraudes, notamment organisées.
72.
Moderniser et simplifier la réglementation, notamment par
l’harmonisation
des
assiettes
des
différents
types
d’indemnités
journalières.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr