Chapitre II
L’objectif national de dépenses
d’assurance
maladie en 2011
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L’
OBJECTIF NATIONAL DE DEPENSES D
’
ASSURANCE MALADIE EN
2011
53
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Institué en 1996 afin de réguler les dépenses de santé financées par
la sécurité sociale
41
, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie
(ONDAM) est fixé annuellement par la loi de financement de la sécurité
sociale.
Pour 2011, son montant avait été arrêté à 167,1
Md€, soit une
croissance prévisionnelle des dépenses de 2,9 %, contre 3 % pour 2010.
Pour la seconde année consécutive
42
, l’ONDAM a été respecté en niveau
-les dépenses se sont élevées à 166,6
Md€, soit une sous
-exécution de
528
M€
-
comme en taux d’évolut
ion.
La Cour a examiné les conditions qui ont permis d’atteindre
l’objectif fixé, qui constitue
l’un des éléments déterminants
de la trajectoire
pluriannuelle des finances publiques sur laquelle la France s’est engagée
au niveau européen.
Tout en étant insuffisant pour éviter le maintien du déficit de
l’assurance maladie à un niveau encore très élevé
43
, ce résultat est
appréciable dès lors que l’ONDAM 2011 avait été marqué, dès sa
construction, par une volonté affirmée de décélération des dépenses
d’assuran
ce maladie (I). Sa tenue a été facilitée par un effet de base
particulièrement favorable et par l’annulation de crédits, sans préjudice de
diverses limites auxquelles se heurte une appréciation fine de son respect
(II).
I - Une construction
volontariste de l’O
NDAM 2011
La construction de l’ONDAM 2011, avec un taux d’évolution de
2,9
%, s’est inscrite dans une trajectoire volontariste de décélération
progressive des dépenses de l’assurance maladie, conforme aux objectifs
définis dans la loi de programmation des finances publiques pour les
années 2011 à 2014 du 28 décembre 2010 (2,9 % pour 2011 et 2,8 % pour
41 .
L’ONDAM couvre essentiellement les dépenses
des régimes obligatoires
d’assurance maladie obligatoires et certaines dépenses d’accidents du travail et
maladies professionnelles.
42. Cf. RALFSS 2011
–
p. 49.
43.
Avec un taux d’évolution de l’ONDAM de 2,9
%, légèrement inférieur à celui du
PIB (3,1 %),
le résultat 2011 de l’assurance maladie reste déficitaire (
-8,6
Md€) et
représente 47,5 % du déficit global du régime général (-18,1
Md€), bien qu’il soit en
amélioration par rapport à 2010 (-11,6
Md€).
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chacune des années suivantes) et plus stricte que celle définie pour 2009
(3,3 %) et 2010 (3 %) et, surtout, que les évolutions réelles constatées sur
la précédente période.
Jusqu’en 2009, la dépense constatée en fin d’exercice dans le
périmètre de l’ONDAM a dépassé en effet les montants votés en loi de
financement. De 2006 à 2009, la différence cumulée entre l’objectif de loi
de financement et les réalisation
s s’est élevé à 5,7 Md€. Pour la première
fois depuis 1997, l’ONDAM a été respecté au terme de l’année 2010 tant
en valeur qu’en taux de progression.
Evolution de l’ONDAM
voté et réalisé de 2006 à 2011
En Md€
2006
2007
2008
2009
2010
2011
ONDAM
voté
en valeur
140,7
144,8
152,0
157,6
162,4
167,1
évolution
+2,5%
+2,6%
+2,8%
+3,3%
+3%
+2,9%
ONDAM
exécuté
en valeur
142,1
147,6
152,9
158,2
161,9
166,6
évolution
+3,3%
+3,9%
+3,6%
+3,5%
+2,3%
+2,9%
Source :
Cour des comptes
Comme les années précédentes, la cons
truction de l’ONDAM 2011
a été assise sur le montant prévisionnel des dépenses de l’année
antérieure.
L’ONDAM est articulé en six sous
-objectifs déclinés en plusieurs
composantes. La liste et le montant de ces sous-objectifs sont votés par le
Parlement. L
es deux principaux ensembles de l’ONDAM en masses
financières sont les soins de ville et l’ONDAM hospitalier
- qui désigne
l’ensemble que forment les deuxièmes et troisièmes sous
-objectifs et qui
retrace les dépenses d’assurance maladie correspondant aux v
ersements
aux hôpitaux et aux cliniques privées.
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Sous-objectifs
Composantes
Soins de ville
(77
,30 Md€)
Honoraires des généralistes, des spécialistes, des sages-femmes et des
dentistes
Honoraires paramédicaux
Laboratoires
Transports des malades
Médicaments
Dispositifs médicaux
Indemnités journalières
Autres dépenses
Etablissements de
santé tarifés à
l'activité
(53,91 Md€)
Dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie (MCOO) pour
les hôpitaux, les établissements de santé privé d'intérêt collectif et les
cliniques privées
Dotations pour les missions d'intérêt général et d'aide à la
contractualisation (MIGAC) pour les hôpitaux, les établissements de
santé privé d'intérêt collectif et les cliniques privées
Autres dépenses
relatives aux
établissements de
santé
(18,98 Md€)
Remboursement de SSR, de séjours en établissements psychiatriques
pour les cliniques privées seulement
Dotations annuelles de financement (DAF) pour l'activité de psychiatrie
DAF pour les soins de suite et de réadaptation (SSR), pour les unités de
soins de longue durée, pour les établissements de Mayotte et de Saint-
Pierre-et-Miquelon
Dotation au fonds de modernisation des établissements de santé
publics et privés (FMESPP)
Etablissements et services pour les personnes âgées
(7,59
Md€)
Etablissements et services pour les personnes handicapées
(8,22
Md€)
Autres prises
en charge
(1,10 Md€)
Dépenses médico-sociales non prises en charge par la caisse nationale de
solidarité pour l'autonomie (CNSA) (addictologie)
Dépenses de soins d'assurés français à l'étranger
Dotation au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des
soins (FIQCS)
Source :
Cour des comptes
La déclinaison budgétaire et la mise en œuvre des sous
-objectifs
relèvent de la compétence de différents acteurs, principalement
:
-
les administrations centrales responsables de la conception, du
pilotage et de
l’offre de soins hospitalière et médico
-sociale (direction
générale de l’offre de soins et direction générale de la cohésion
sociale) ainsi que de la tutelle et du financement de la sécurité sociale
(direction de la sécurité sociale),
-
les agences régionales de santé
qui disposent d’un pouvoir de
répartition de certains financements auprès des établissements de santé
mais avec un véritable pouvoir de décision sur un nombre limité
d’entre eux (2,9
Md€)
44
;
44. Cf. Chapitre VIII- La mise en place des agences régionales de santé ».
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-
la CNAMTS plus particulièrement pour le sous-objectif « dépenses
de soins de ville ».
A
–
Les modalités de construction
De manière synthétique, la construction de l’ONDAM se
décompose en trois temps :
-
la détermination de la base ;
-
l’application à cette base d’un taux d’évolution tendancielle
;
-
la détermination de l’impact des mesures antérieures
45
et des
mesures nouvelles, que cet impact se traduise par des économies ou par
des provisions budgétaires
46
.
1
–
La détermination de la base : un périmètre qui se stabilise
progressivement
La base
de l’année N, à laquelle sera appliqué le taux d’évolution
de l’ONDAM pour l’année N+1, est déterminée à partir du montant
prévisionnel des dépenses de l’année N, telles qu’elles sont présentées
dans le rapport de septembre
de l’année N à la commission des comptes
de la sécurité sociale (CCSS).
La base de l’année N est ajustée en fonction des évolutions du
périmètre entre l’année N et l’année N+1. Les raisons de ces évolutions
peuvent être diverses : une meilleure connaissance de la nature des
dépenses financées, ou de nouvelles modalités d’organisation ou de
réalisation des soins.
45.
L’impact des mesures antérieures se tra
duit par des effets de reports qui consistent
en la traduction en année pleine des mesures partiellement intervenues au cours de
l’année précédente.
46.
Une provision budgétaire est destinée à prendre en compte le coût d’une mesure
nouvelle.
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2011
57
Alors que les transferts entre sous-objectifs
47
correspondent aux
dépenses qui ont été retranchées d’un sous
-
objectif au profit d’un autre au
sei
n même de l’ONDAM, l’accroissement
48
ou la diminution de
périmètre
49
correspondent à l’intégration de nouvelles dépenses ou à
l’exclusion de certaines dépenses antérieurement prises en compte, du
périmètre global de l’ONDAM.
Changements de périmètre des ONDAM 2008 à 2011
En
M€
ONDAM
2008
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
Transferts entre sous-objectifs
381
495
244
18
Accroissement du périmètre
185
170
161
100
Diminution de périmètre
-10
-363
-491
-100
Totaux des variations
(en valeur absolue)
195
533
652
200
Totaux des transferts entre sous-
objectifs et des variations du
périmètre global (en valeur
absolue)
576
1 028
896
218
Source :
Notes DSS de construction des ONDAM
Le total des variations en valeur absolue des transferts et
modifications de périmètre global est en forte diminution, passant de
576 M
€ en 2008 à 218
M€ en 2011, après une année 2009 au cours de
laquelle le montant avait été particulièrement élevé (1 028
M€). Au titre
de l’ONDAM 2011, le nombre et le volume des transferts et
modifications de périmètres ont été de fait plus limités que les années
précédentes.
47. En 2010, sur les 244
M€ de transferts entre sous
-objectifs, 35
M€ ont été réalisés
entre le sous-objectif « Soins de ville » vers le sous-objectif « Autres prises en
charge
», au titre des soins à l’étranger des assurés d’un régime français.
48 . En 2010, sur 161
M€ d’accroisse
ment du périmètre, 60
M€ représentent les
dépenses médico-
sociales relatives aux placements en Belgique d’enfants handicapés
assurés sociaux français.
49. En 2010, sur les 491
M€ de diminution de périmètre, 230
M€ correspondent aux
dépenses relatives aux soins des assurés de régimes étrangers lors de leur séjour en
France, qui ne constituent pas des
dépenses pour l’assurance maladie.
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Changements
de périmètre de l’ONDAM 2011
En M€
Soins
de ville
Ets de
santé
tarifés à
l’activité
Autres
dépenses
relatives
aux Ets
de santé
Ets et
services
pour
personnes
âgées
Ets et
services
pour
personnes
handicapées
Autres
prises en
charge
Total
ONDAM
Frais de
transport des
personnes
handicapées
-18
18
0
Rebasage
ONDAM
personnes
âgées
100
100
Débasage
ONDAM
hospitalier
-100
-100
Total
ONDAM
-18
-100
0
100
18
0
0
Source :
Note DSS du 4 janvier 2011, relative à la construction
de l’ONDAM 2011.
Dans la base du sous-objectif « dépenses en établissements et
services accueillant des personnes âgées », ont été réintégrés en 2011
100
M€ de
crédits qui avaient exceptionnellement été annulés en 2010. A
l’inverse, la base de l’ONDAM hospitalier a été diminuée à hauteur du
dépassement de crédits constaté en 2010 (100
M€). Le transfert de 18
M€
correspond à la prise en charge des frais de transport des personnes
adultes lourdement handicapées suivies en établissements médico-
sociaux.
L
e périmètre de l’ONDAM
semble donc se stabilise
r, qu’il s’agisse
du périmètre global ou de celui de ses six sous-objectifs.
2
–
L’hétérogénéité de la notion de
taux
d’évolution tendancielle
A la base, précédemment déterminée, est appliqué un taux
d’évolution tendancielle des dépenses du champ de l’ONDAM. Ce taux
représente «
l’évolution prévisible au regard de la tendance passée, en
l’absence de toute mesure ou évè
nement nouveau »
50
. Les modalités
d’estimation des taux d’évolution tendancielle diffèrent selon les sous
-
objectifs auxquels ces taux sont appliqués.
50. Définition du h
aut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.
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2011
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Elles sont également hétérogènes entre les organismes qui sont en
charge de leur production
51
. Ces derniers travaillent, à partir de données
en volumes
52
transmises par la CNAMTS, mais ne retiennent pas les
mêmes modalités d’approche dans leurs prévisions.
Pour les soins de ville, la CNAMTS et la direction de la sécurité
sociale (DSS) mettent en œuvre
une méthode statistique consistant à
extrapoler ou à prolonger les tendances historiques en volume observées
sur les dernières années. En 2011, l
e taux d’évolution tendancielle
finalement retenu par
l’administration
s’établit à 4,7
% et correspond au
tendanciel en
volume augmenté de la moyenne de l’évolution des tarifs.
Pour
les
dépenses
hospitalières,
la
direction
générale
de
l’organisation des soins (
DGOS) applique une méthode économique
fondée sur les besoins de financement. Elle consiste à recenser et à
évaluer
l’ensemble des besoins de financement
53
. Il s’agit du taux
d’évolution tendancielle des charges des établissements. Pour l’année
2011, le taux retenu est de 3,3 %.
Au-delà des différences méthodologiques entre la DSS et la
DGOS, les taux retenus et communiqués ne couvrent pas le même
périmètre de charges. D’un côté, la DSS détermine un taux tendanciel
sans prendre en considération les mesures nouvelles. De l’autre, la DGOS
intègre directement dans son taux d’évolution tendancielle une partie des
économies et charges nouvelles, notamment les charges inhérentes à la
mise en œuvre des plans de santé publique (plans cancer, Alzheimer, …).
Pour les dépenses en établissements et services médico-sociaux, la
caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) re
tient également
une méthode économique
. A partir de bases d’informations, encore
fragiles,
elle
recense
les
dépenses
prévisionnelles
futures
des
établissements médico-sociaux en fonction des engagements connus
(plans d’investissements, autorisations d’enga
gement non soldées en fin
51. Caisse nationale de l
’assurance maladie et des travaill
eurs salariés (CNAMTS),
direction de la sécurité sociale (DSS), direction générale de l’offre de soins (DGOS),
direction du budget (DB), direction générale du Trésor (DGT), caisse nationale de
solidarité pour l’autonomie (CNSA).
52. Les données transmises par la CNAMTS aux autres organismes (DSS, DGT, DG,
DGOS) sont des données en volume et en valeur, qui intègrent les impacts de la
maîtrise médicalisée des dépenses, celle-
ci faisant l’objet d’un retraitement de la part
de chaque organisme.
53. Les postes pris en compte sont les charges de personnel, les charges à caractère
médical, les charges à caractère hospitalier, les dotations aux amortissements et les
charges financières.
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d’exercice) ainsi que de l’estimation d’évolution des charges antérieures
à
reconduire et des charges nouvelles.
Du fait de ces différences d’approche, il est aujourd’hui impossible
de connaître les taux d’évolution tendancielle d
es différents sous-objectifs
avant prise en compte de toute mesure nouvelle et par voie de
conséquence, les montants précis des économies brutes retenues pour
atteindre le taux d’évolution cible. Ainsi, ces différences de méthode
conduisent à une appréciation imparfaite des contributions réelles des
différents secteurs au respect de l’ONDAM.
Un rapprochement des méthodes de construction des tendanciels
et, à tout le moins, une présentation harmonisée de l’impact des mesures
antérieures et nouvelles sur l’év
olution tendancielle, est nécessaire, de
même qu’une définition partagée des notions de «
tendanciel »,
d’
« économies » et de « charges », liées à des « effets de report » ou à
des « mesures nouvelles », comme déjà recommandé par la Cour
54
. Le
comité d’ale
rte et le groupe statistique
de l’ONDAM
devraient être
chargés à cet égard de valider les approches retenues.
3
–
Une construction tributaire de la fiabilité des éléments
prévisionnels
Au stade de la construction et du vote de l’ONDAM, les valeurs
retenues au
titre des bases, des taux d’évolution tendancielle et des
mesures d’économies et de dépenses nouvelles s’appuient nécessairement
sur des donnés encore prévisionnelles.
Par exemple, les bases de chacun des sous-
objectifs de l’ONDAM
N+1 sont les montants pré
visionnels des dépenses de l’année N. En effet,
au moment de la construction du sous-objectif « soins de ville », la DSS
ne dispose que de cinq mois de données disponibles (janvier à mai de
l’année en cours), ce qui la conduit à procéder à une prévision po
ur les
sept derniers mois de l’année
.
De même, la base de l’ONDAM 2011 a été estimée en septembre
2010 à 162,4
Md€. Cette même base actualisée à partir des données
comptables de l’exercice 2011 ressort à 161,9
Md€, soit un écart de
500
M€ (cf. infra).
D’une manière générale, le processus de prévision gagnerait ainsi
en précision et en fiabilité s’il était enrichi d’une évaluation a posteriori.
54. Cf. RALFSS 2011
–
Chapitre II. L’objectif national des dépenses d’assurance
maladie en 2010
–
p. 76.
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En effet, les acteurs ne rapprochent pas systématiquement les
prévisions avancées ex ante
et les réalisations telles qu’elles ressortent
des dépenses réelles retracées dans les comptes des différents régimes. En
d’autres termes, l’expérience tirée de l’actualisation de la base n’est pas
mise à profit dans les prévisions effectuées l’année suivante.
Une analyse de cette nature peut pourtant être effectuée puisque la
DSS s’est livrée à
un « exercice exploratoire de retour sur les hypothèses
tendancielles retenues pour la construction de
l’ONDAM
». Toutefois,
cette analyse n’a concerné que l’ONDAM 2010 et était limitée au seul
sous-objectif « soins de ville ».
La Cour recommande que la construction de l’ONDAM s’appuie
sur
l’expér
ience
tirée de l’actualisation des éléments prévisionnels des
années antérieures.
B
–
L’ONDAM 2011 global et par sous
-objectifs
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a arrêté
l’ONDAM 2011 à 167,1
Md€, soit un taux de progression, à champ
comparable, de 2,9 % par rapport au niveau attendu des dépenses 2010.
Eléments de construction des ONDAM 2009 à 2011
En
Md€
ONDAM
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
Base
(après changements de périmètre)
152,57
157,62
162,40
Evolution
tendancielle
Taux
+ 4,5%
+ 4,3%
+ 4,2%
Montant
+ 6,91
+ 6,73
+ 6,84
Montant
(avant provisions et économies)
159,48
164,35
169,24
Dépenses
+ 0,44
+ 0,43
+ 0,42
Economies
-2,31
-2,37
-2,56
Montant de l'objectif
157,61
162,42
167,10
Evolution cible
Taux
+ 3,3%
+ 3,0%
+ 2,9%
Montant
+5,04
+4,80
+4,70
Source :
Notes DSS de construction des ONDAM
Cet objectif est en conformité avec celui alors fixé dans la loi de
programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014
55
. Il
corres
pond à une dépense supplémentaire pour l’assurance maladie de
4,7
Md€ pour l’année 2011.
55. Loi n° 2010-1645 du 28 décembre 2010 de programmation des finances publiques
pour les années 2011 à 2014
–
article 8.
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La construction de l’ONDAM 2011 ayant pris en compte un taux
d’évolution tendancielle de 4,2
%, tous sous-objectifs confondus, des
mesures d’économies d’un montant tot
al de 2,56
Md€
ont été arrêtées
afin d’assurer une réalisation du taux cible à hauteur de 2,9
%.
La répartition de l’ONDAM entre ses six sous
-objectifs a été la
suivante.
1
–
Les dépenses de soins de ville
Le sous-objectif de dépenses de soins de ville a été arrêté à un
montant de 77,30
Md€, soit une progression de 2,8
%
56
.
Eléments de construction des ONDAM « soins de ville » 2009 à 2011
En
Md€
Soins de ville
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
Base
(après changements de
périmètre)
71,02
73,22
75,21
Evolution
tendancielle
Taux
+ 5,2%
+ 5,0%
+ 4,7%
Montant
+ 3,68
+ 3,66
+ 3,56
Montant
(avant provisions et économies)
74,70
76,88
78,77
Dépenses
+
0,44
+
0,36
+
0,42
Economies
-1,95
-1,99
-1,89
Montant du sous-objectif
73,19
75,24
77,30
Evolution
cible
Taux
+ 3,1%
+ 2,8%
+ 2,8%
Montant
+
2,17
+
2,02
+
2,09
Source :
Notes DSS de construction des ONDAM
Le sous-objectif a été construit à partir de la prévision de dépenses
telle qu’elle avait été établie en septembre 2010 et qui tenait compte de la
très légère modification de son périmètre.
Le taux d’évolution tendancielle pour les soins de ville a été estimé
à 4,7 %, à partir des données en date de soins fournies mensuellement par
la CNAMTS.
Les mesures nouvelles représentant un coût supplémentaire ont été
chiffrées à près de 420
M€ au total. Il s’agissait de la revalorisation, à
compter du 1
er
janvier 2011, de la consultation des médecins généralistes
(260
M€), des provisions pour risques (100
M€) et pour revalorisations
56. Il est à noter que ce sous-objectif inclut les honoraires des médecins exerçant dans
les cliniques pour un montant de 3,69
Md€ en 2010 et de 3,74
Md€ en 2011 (source
:
CNAMTS).
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63
diverses non effectuées en 2010 (dentistes, transports etc. pour 50
M€) et
de la revalorisation de la consultation des sages-femmes (7
M€).
Des mesures d’économies ont été intégrées pour un montant total
évalué à 1,89
Md€, dont 165
M€ au titre d’effets de report et 1
725
M€ au
titre des mesures nouvelles
57
.
2
–
L’ONDAM
hospitalier
L’ONDAM hospitalier qui regroupe les sous
-objectifs « dépenses
en établissements tarifés à l’activité
» et « autres dépenses relatives aux
établissements de santé », a été arrêté à un montant global de 72,89
Md€,
(+2,8 %), soit des montants respectifs de 53,9
Md€ (+2,8
%) et de
19,0
Md€ (+2,7
%).
Eléments de construction des ONDAM hospitaliers - 2009 à 2011
En
Md€
Etablissements de santé
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
Base
(après changements de périmètre)
67,56
69,30
70,92
Evolution
tendancielle
Taux
+ 3,5%
+ 3,2%
+ 3,3%
Montant
+
2,36
+
2,22
+
2,34
Montant
(avant provisions et économies)
69,92
71,52
73,26
Dépenses
0,00
0,07
0,00
Economies
+
0,30
-0,38
-0,37
Montant des sous-objectifs
69,62
71,21
72,89
Evolution cible
Taux
+ 3,1%
+ 2,8%
+ 2,8%
Montant
+
2,06
+
1,91
+
1,97
Source :
Notes DSS de construction des ONDAM
La composante relative aux activités de médecine, chirurgie,
obstétrique et odontologie des établissements de santé (ODMCO) d’un
montant de 45,6
Md€ a été définie en prenant pour hypothèse une hausse
du volume d’activité des établissements de 2,4
% et en appliquant une
baisse légère des tarifs, de 0,2 % pour le secteur public avant convergence
et de 0,05 % dans le privé
58
. Comme les années précédentes, cette baisse
a été plus forte dans le secteur public que dans le secteur privé, dans un
objectif de convergence intersectorielle. Par ailleurs, certaines priorités au
niveau des tarifs ont été affichées,
afin d’inciter les établissements à
57.
Ces mesures d’économies sont détaillées infra.
58 . Circulaire DGOS/R1 n° 2011-125 du 30 mars 2011 relative à la campagne
tarifaire 2011 des établissements de santé.
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64
développer la chirurgie ambulatoire et de préserver la prise en charge des
cancers et des accidents vasculaires cérébraux.
La dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide
à la contractualisation (MIGAC) a globalement été arrêtée à 8,3 Md
€, soit
une progression de 3,10 %.
Concernant plus particulièrement les établissements publics de
santé, les activités de soins de suite et de réadaptation (5,8
Md€), les
activités de psychiatrie (8,6
Md€) et les dépenses des unités de soins de
longues durées (1,04
Md€) sont regroupées dans une composante dite
objectif de dépenses d’assurance maladie (ODAM) et représentent
15,8
Md€ (+2,20
%).
Du côté des cliniques privées, les soins de suite et de réadaptation
(1,8
Md€) et les activités de psychiatrie (0,6
Md€) sont compris dans la
composante désignée comme l’objectif quantifié national (OQN), arrêté à
2,4
Md€ (+3,35
%).
Enfin, le fonds pour la modernisation des établissements de santé
publics et privés (FMESPP) a, quant à lui, été doté à hauteur de
347,7
M€
.
L’évolution tendancielle des charges des établissements de santé
pour 2011 a été évaluée à 3,3 %, soit un besoin de financement
complémentaire de 2,34
Md€ par rapport à l’objectif 2010.
Afin de rester dans le montant de l’ONDAM hospitalier voté par le
Pa
rlement, des économies d’un montant de 365,7
M€ ont été arrêtées sur
plusieurs champs :
-
la convergence tarifaire ciblée
59
(150
M€)
;
-
la « liste des médicaments facturables en sus des prestations
d’hospitalisation
»
60
(45,7
M€)
;
-
diverses mesures d’économie g
énérale (100
M€), imputées sur les
MIGAC (54
M€) ainsi que sur l’ODAM et l’OQN (46
M€)
;
-
le passage de 91
€ à 120
€ du seuil d’exonération
du ticket
modérateur forfaitaire de 18
€ (70
M€).
59. Cf. RALFSS 2011
–
«
La tarification à l’activité et convergence tarifaire
» - p.
199.
60. La « liste en sus » est un dispositif dérogatoire qui a été prévu afin de garantir le
financement des pro
duits particulièrement onéreux dont l’introduction dans les tarifs
des groupes homogènes de séjour (GHS) n’est pas adaptée. Cf. RALFSS 2011 –
p.
109 et suivantes.
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L’
OBJECTIF NATIONAL DE DEPENSES D
’
ASSURANCE MALADIE EN
2011
65
3
–
L’ONDAM
médico-social
Pour l’année 2011, l’ONDAM médico
-social a été arrêté à un
montant de 15,81
Md€, soit une progression limitée à 3,8
%. Il a pour
objet de financer la majeure partie des dépenses des établissements
accueillant des personnes handicapées (8,224
Md€
) ou des personnes
âgées (7,588
Md€).
Eléments de construction des ONDAM médico-sociaux - 2009 à 2011
En
Md€
Etablissements et services
médico-sociaux
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
Base
(après changements de périmètre)
13,06
14,11
15,23
Evolution
tendancielle
Taux
+
6,3%
+
5,8%
+
5,8%
Montant
+
0,81
+
0,82
+
0,88
Montant
(avant provisions et économies)
13,87
14,93
16,11
Dépenses
0,00
0,00
0,00
Economies
0,00
0,00
-0,30
Montant des sous-objectifs
13,87
14,93
15,81
Evolution cible
Taux
+
6,3%
+
5,8%
+
3,8%
Montant
+
0,81
+
0,82
+
0,58
Source :
Notes DSS de construction de
l’
ONDAM
Pour la DSS
61
, les économies prévues d’un montant de 300
M€
correspondent au passage du secteur médico-social à une logique
d’autorisation d’engagement et de crédits de paiement (AE/CP)
62
.
L’ONDAM
médico-social
et l’objectif global de dépenses
L’
objectif global de dépenses (OGD)
est la somme de l’ONDAM
médico-so
cial et de l’apport de la CNSA sur ses ressources propres pour le
financement des établissements et services médico-sociaux.
Pour
l’année 2011, l’OGD est arrêté à 17,
05
Md€ soit une
augmentation de 4 % par rappo
rt à l’année précédente (dont 8,
503
Md€
pour les établissements accueillant des personnes handicapées et
8,547
Md€ destinés à ceux accueillant des personne âgées). L’apport
financier attendu de la CNSA sur ces ressources issues de la contribution
de solidarité pour l’autonomie est de 0,
22
Md€ pour le
secteur des
personnes handicapées et de 0,84
Md€ pour celui des personn
es âgées,
auxquels s’ajoutent 0,
15
Md€ d’apport sur
ses réserves.
61.
Note de construction de l’ONDAM pour l’année 2011, du 4 janvier 2011.
62. Cette mesure fait suite au rapport IGAS/IGF de 2009 relatif à la consommation de
l’OGD et conduit à adopter un nouveau mode de budgétisation en raison d’une sous
-
consommation récurrente, révélateur des difficultés du secteur à développer une offre
nouvelle.
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66
4
–
Les autres prises en charge
Le
sous-objectif
« autres
prises
en
charge »
couvre
les
remboursements des dépenses relatives aux soins des assurés français à
l’étranger, les dépenses du secteur médico
-social extérieures au champ
d’intervention de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
(CNSA)
63
et la dotation au fonds d’intervention pour la qualité et la
coordination des soins (FIQCS).
Pour 2011, son montant a été arrêté à 1,10
Md€, Pour ce sous
-
objectif, le taux d’évolution cible est resté identique au taux d’évolution
tendanciel (5,9 %).
*
*
*
Au total, la construction de l’ONDAM 2011 a peu progressé
méthodologiquement par rapport a
ux années antérieures, mais l’analyse
de son élaboration, pour relativement empirique que celle-ci soit
demeurée
, ne fait pas apparaître de biais majeurs, ce qui n’a pu que
contribuer à faciliter son respect en exécution.
II -
Le respect de l’
ONDAM en 2011 : des avancées
certaines mais aussi encore quelques limites
Pour la deuxième année consécutive
64
, les dépenses apparaissent
inférieures à l’objectif de dépenses arrêté par le législateur. Alors que la
LFSS 2011 avait fixé l’ONDAM à 167,1
Md€, les dépenses constatées à
la clôture des comptes 2011 s’élèvent à 166,6
Md€, soit une sous
-
exécution d’un peu
plus de 0,5
Md€, analogue à celle relevée en 2010. Ce
résultat est ainsi en partie la conséquence d’un effet de base très favorable
mais résulte aussi de l’effectivité des mesures d’économies et d’un
pilotage resserré en cours d’année. Son appréciation fi
ne se heurte
cependant à certaines limites qui tiennent à la fiabilité des données
comptables, aux charges constatées in fine et à la situation financière des
hôpitaux.
63. Notamment l
es dépenses des centres de soins d’accompagnement et de prévention
en addictologie, des centres d’accueil et d’accompagnement pour usagers de drogues,
des structures dénommées « lits halte soins santé », des appartements de coordination
thérapeutique, des centres de ressources pour personnes autistes.
64.
Au titre de l’ONDAM 2010, les dépenses ont atteint 161,9
Md€, soit une sous
-
consommation de 0,5
Md€ par rapport à l’objectif.
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ASSURANCE MALADIE EN
2011
67
A
–
L’exécution de l’ONDAM
2011 à la clôture des
comptes 2011 des régimes d’assurance malad
ie
L’exécution de l’ONDAM est appréciée à partir de l’agrégation
des comptes
des 13 régimes obligatoires d’assurance maladie
(branches
maladie et AT-MP pour le régime général) entrant dans le périmètre de
l’ONDAM
65
.
Une sous-exécution se constate au titre des soins de ville
(-339
M€) et des établissements de santé (
-241
M€). En revanche, un
dépassement de 52
M€ est constaté sur les «
autres prises en charge »,
principalement imputable aux dépenses au titre des soins à l’étranger.
Au
total, la sous-exécution
de l’ONDAM 2011 peut être ainsi estimée à
528
M€,
à la clôture des comptes 2011
des régimes d’assurance maladie
.
1
–
Un résultat bénéficiant d’un effet base très
favorable
Dans le cadre de la construction de l’ONDAM, la base 2011 a été
estimée en septembre 2010, à partir des prévisions de dépenses attendues
au titre de l’année 2010. Chaque année, cette base est actualisée dans le
rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) du
mois de septembre, en fonction des dépenses entrant dans le périmètre de
l’ONDAM qui sont comptabilisées par les régimes d’assurance maladie.
Ainsi, pour l’ONDAM 2011, la base a initialement ét
é estimée en
septembre 2010 à 162,4
Md€. Un an plus tard, dans le rapport de la
commission des comptes de septembre 2011, cette même base a été
actualisée sur la base des données comptables disponibles au titre de
l’exercice 2010, à hauteur de 161,9
Md€, g
énérant ainsi un écart de
0,5
Md€ entre la prévision initiale et les dépenses effectives telles que
retracées par les données comptables.
L’ONDAM 2011 a été en définitive respecté dans son montant,
avec des dépenses constatées (166,6
Md€) inférieures de 52
8
M€ au
65. Ces comptes sont produits par la CNAMTS, la caisse nationale du régime social
des indépendants (CNRSI), la caisse centrale de la mutualité sociale agricole
(CCMSA), la caisse de retraite et de prévoyance des clercs et employés de notaire
(CRPCEN), la caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS), la caisse
d’assurance vieillesse invalidité et maladie des cultes (CAVIMAC), l’établissement
national des invalides de la marine (ENIM), la caisse de coordination aux assurances
sociales de la RATP (CCAS RATP), la SNCF, la caisse autonome nationale de
sécurité sociale dans les mine
s (CANSSM) et la chambre de commerce et d’industrie
de Paris (CCIP). Les comptes de l’entreprise EDF et de la banque de France sont
également transmis par la CNAMTS.
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68
montant de dépenses initialement autorisé (167,1
Md€) comme aussi dans
son taux d’évolution (2,9
%)
66
, grâce précisément à cette sous-exécution
qui a compensé les effets de la surestimation, d’un même montant, de la
base des dépenses 2010.
Impact d
e la surestimation de la base sur l’ONDAM et sur son exécution
au titre de l’année 2011
67
En Md€
Base
Objectif
Exécution
Taux
Montant
Taux
Montant
Base estimée
162,4
+2,9%
167,1
+2,9%
166,6
Base actualisée
161,9
+2,9%
166,60
Source :
Cour des comptes
2
–
L’exé
cution de
l’ONDAM
par sous-objectifs
L’exécution de l’ONDAM 2011 fait ressortir une sous
-exécution
de 528
M€, dont la répartition entre sous
-objectifs est décrite dans le
tableau ci-dessous.
Réalisation des sous-objectifs de
l’ONDAM
2011
En
M€
Sous-objectifs
Montant
ONDAM
Sous-consommation (-)
Surconsommation (+)
LFSS
Réalisation
Soins de ville
77 297
76 958
-339
Etablissements de santé tarifés à l'activité
53 890
53 863
-27
Autres dépenses relatives aux
établissements de santé
18 961
18 747
-214
Etablissements et services pour les
personnes âgées
7 588
7 588
0
Etablissements et services pour les
personnes handicapées
8 251
8 251
0
Autres prises en charge
1 101
1 153
+52
-528
Source :
DSS
66.
Compte tenu de l’actualisation de la base et si les dépenses avaient été constatées
à hauteur du montant des dépenses initialement autorisées (167,1
Md€), le taux
d’évolution de l’ONDAM aurait alors été de 3,2
%.
67. Cf. supra la série historique figurant dans le tableau «
Evolution de l’ONDAM
voté et réalisé de 2006 à 2011 »,
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OBJECTIF NATIONAL DE DEPENSES D
’
ASSURANCE MALADIE EN
2011
69
a)
Le sous-objectif « soins de ville »
Les dépenses de soins de ville ont progressé de 2,8 %, contre 2,6 %
en 2010.
En 2011, la sous-exécution de
l’ONDAM «
soins de ville », de
339
M€,
a notamment été facilitée par un effet de base élevé (418
M€)
.
Sans cette moindre consommation de soins de l’année précédente, liée à
une conjoncture épidémiologique favorable, le sous-objectif « soins de
ville » aurait été dépassé.
Parmi les postes dynamiques, certains le
sont en raison d’effets
tarifaires qui avaient été anticipés lors de la construction de l’ONDAM
2011, d’autres en raison d’une progression des volumes à relier
notamment à un contexte épidémiologique moins aidant qu’en 2010.
Ainsi :
-
les dépenses de consultations des généralistes sont en hausse de
6,4 %. La revalorisation de la consultation des généralistes contribue
pour près de 4 points à la hausse constatée. Les remboursements de
soins dentaires progressent de 1,5 % (contre +0,5 % en 2010) ;
-
les dépenses de soins de spécialistes ont augmenté de 2,5 % (+1,8 %
en 2010). Pris dans leur ensemble, les honoraires médicaux et dentaires
progressent de 3,6 % (contre 0,4
% en 2010, année qui n’avait pas
connu de revalorisation tarifaire) ;
-
l’augmentation des dépenses de laboratoires d’analyses médicales
s’est accélérée par rapport à 2010 (2,4
% contre 1,4 %). Les baisses
tarifaires ayant été globalement équivalentes sur 2010 et 2011, le
dynamisme observé des remboursements est attribuable à une
accélération des volumes d’actes ;
-
les dépenses de soins d’auxiliaires médicaux sont demeurées
dynamiques (5,4 % contre 5,8 % en 2010) dont +6,5 % pour les actes
infirmiers, portés par la croissance des effectifs libéraux, les soins de
masso-kinésithérapie évoluant à un rythme plus modéré (3,5 %).
En contrepartie, une décélération s’
est amorcée ou confirmée pour
d’autres postes :
-
les versem
ents d’indemnités journalières pour arrêt de travail
(maladie et accident du travail), en progression de +2,5 % contre
+4,2
% en 2010, sous l’effet notamment de la mesure modifiant le
calcul des indemnités mise en œuvre en décembre 2010 et d’une
certaine inflexion de la croissance des volumes prescrits ;
-
l’évolution modérée des dépenses remboursées de médicaments qui
s’établit à +1,2
% en 2011, en raison principalement de la moindre
augmentation des volumes (le taux d’atteinte des objectifs de maîtrise
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70
médi
calisée
s’élève
en
2011
à
130
%
sur
ce
champ,
soit
330
M€)
et à une décélération des mises sur le marché de médicaments
innovants ;
-
par ailleurs, les dernières données fournies par le comité économique
des
produits
de
santé
(CEPS)
font
apparaître
des
remises
conventionnelles
de
la
part
des
laboratoires
pharmaceutiques
supérieures à ce qui était prévu (35
M€
en plus des 270
M€
retenues en
construction).
b)
Les sous-objectifs « établissements de santé »
Selon
la DSS, l’année 2011 s’est achevée avec une sous
-exécution
globale de 241
M€, dont 27
M€ pour le sous
-objectif « établissements de
santé tarifés à l’activité
» et 214
M€ pour le sous
-objectif « autres
dépenses relatives aux établissements de santé ».
Cependant, le rattachement des dépenses aux sous-objectifs
soulève certaines difficultés (dépenses non régulées, rejets des mutuelles)
et les données relatives aux dépassements et à la sous-exécution de
l’ONDAM hospitalier ne peuvent toujours pas être exhaustivement
imputées à chacun de ces deux sous-objectifs.
Dépassements et sous-
exécution de l’ONDAM hospitalier
En
M€
Dépassement
Sous-exécution
Dépenses des activités médecine chirurgie
obstétrique et odontologie
(ODMCO public)
245
Dépenses des activités médecine chirurgie
obstétrique et odontologie
(ODMCO privé
)
-79
Dépenses des cliniques en psychiatrie et soins de
suites et de réadaptation
(Objectif quantifié national
- OQN)
33
Missions d’intérêt général et aides à la
contractualisation (MIGAC)
-170
Objectif des dépenses d’assurance maladie (
ODAM)
–
dotation annuelle de financement (DAF)
-100
ODAM
–
Unité de soins de suite et de réadaptation
(USLD)
-26
Fonds de modernisation des établissements de santé
publics et privés (FMESPP)
-57
Dépenses non régulées
-56
Rejets des mutuelles
-29
Autres
-2
278
-519
-241
Source :
Retraitements Cour des comptes de données DSS
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OBJECTIF NATIONAL DE DEPENSES D
’
ASSURANCE MALADIE EN
2011
71
Globalement, le respect des sous-objectifs hospitaliers a été assuré
grâce à des annulations de crédits mis en réserve, intervenues en fin
d’année (FMESPP, DAF et MIGAC) pour un montant de 328
M€.
Ces annulations compensent le dépassement constaté des dépenses
liées aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie
(MCO) des établissements publics de santé (+245
M€), ainsi que de
psychiatrie et de soins de suites et de réadaptation (SSR) des cliniques
privées (+33
M€).
En effet, les dépenses des établissements publics de santé ont
progressé de 2,9 % en date de soins et à champ tarifaire constants compte
tenu d’un important dynamisme du nombre de séjours, d’actes et de
consultations externes
68
. Cette progression est à l’origine d’un
dépassement de 245
M€ de l’
objectif (ODMCO public).
Du côté des cliniques privées, les dépenses ont progressé de 2,8 %.
La moindre progression de l’activité MCO (2,1
%) a permis de
compenser une croissance plus soutenue dans les domaines de la
psychiatrie (5,4 %) et des soins de suites et de réadaptation (5,9 %). La
sous-exécution de 79
M€, au titre de l’objectif relatif au secteur privé
(ODMCO privé), compense pour partie le dépassement de 33
M€ de
l’objectif quantifié national de psychiatrie et de SSR.
c)
Les sous-objectifs « établissements et services médico-sociaux »
La contribution de l’assurance maladie au secteur médico
-social
constitue une enveloppe fermée. Il n’y a donc pas d’incertitude quant au
respect des deux sous-objectifs relatifs aux dépenses en établissements et
services pour les personnes âgées d’une part et pour les personnes
handicapées d’autre part
.
En revanche, l’exécution de l’OGD 2011 devrait faire apparaître
une sous-exécution des dépenses en faveur des personnes âgées et des
personnes handicapées, estimée respectivement à 245
M€ et de 25
M€ par
la CNSA, en raison notamment d’une surestimation des ouvertures
attendues de places dans certains établissements.
d)
Le sous-objectif « autres prises en charge »
Le sous-objectif « Autres prises en charge » enregistre un
dépassement de 52
M€. Si le montant de ce dépassement n’est pas
significatif, son taux proche de 5 % doit inciter à la vigilance.
68. Il est à note
r que les données communiquées par l’ATIH ne font apparaître qu’une
progression de 2,2 %.
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OUR DES COMPTES
72
Les dépenses au titre des soins des ressortissants français à
l’étranger
69
sont les plus dynamiques puisqu’elles enregist
rent une
augmentation
de
plus
de
8 %,
atteignant
457
M€,
soit
une
surconsommation de 35
M€.
Réalisation du sous-objectif « autres prises en charges »
Objectif
Réalisation
Sous-consommation (-)
Surconsommation (+)
Réseaux de soins
250
250
0
0,00%
Soins des français à
l'étranger
422
457
35
8,29%
Ets hors champ CNSA
429
447
18
4,20%
Autres prises en charge
1 101
1 154
53
4,81%
Source :
Cour des comptes à partir de données DSS
3
–
Une régulation attentive des dépenses
Le respect de l’ONDAM 2011
est le résultat
d’une
volonté de
maîtrise des dépenses d’assurance
maladie, affirmée dès la construction
de l’ONDAM par un montant significatif d’économies
, puis en cours
d’année
par
la mise en œuvre de
mesures de pilotage.
a)
Un volume
d’économies
très largement réalisé
Afin de
permettre de respecter le taux d’évolution de l’ONDAM,
fixé à 2,9
% et en présence d’un taux d’évolution tendancielle, tous sous
-
objectifs confondus, évalué à 4,2
%, un effort significatif d’économies,
pour un montant évalué à 2,39
Md€, avait été intégré.
Les mesures d’économies réalisées sont estimées à 2,35
Md€, soit
un taux de réalisation de 98 % en amélioration significative par rapport à
2010 (78 %
70
). Le suivi de la mise en œuvre effective des mesures
d’économie, a sans doute contribué à cette améliora
tion.
Le tableau ci-après fait apparaître cependant des disparités de
réalisation, certaines mesures d’économies ayant été réalisées au
-delà des
prévisions et d’autres, au contraire, n’ayant été que partiellement
réalisées.
69. En 2010, 799
000 Français ont été bénéficiaires de prestations servies à l’étranger
.
70. Cf. RALFSS 2011
–
Chapitre II
–
L’objectif nationa
l
de dépenses d’assurance
maladie en 2010
–
p. 70.
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L’
OBJECTIF NATIONAL DE DEPENSES D
’
ASSURANCE MALADIE EN
2011
73
Mesures d’économies
adoptées et
réalisées au titre de l’ONDAM 2011
En M€
PLFSS
Exécution
Soins de ville
Baisse de tarifs de certains professionnels de santé
200
202
Maitrise médicalisée hors produits de santé
245
280
Passage de 91 à 120 € du seuil
d'application du forfait de
18
€
25
22
Non revalorisation des IJ longues
0
20
Réforme ALD sur l'hypertension artérielle
20
23
Economie sur la permanence des soins hospitaliers
(PDSH)
60
0
Fin de la prise en charge automatique des transports à
100% pour les ALD
20
20
Baisse de prix des produits de santé - Dispositifs médicaux
50
61
Baisse de prix des produits de santé - Médicaments
450
464
Ralentissement structurel des dépenses de médicaments
(générique
…)
70
13
Mise en place d'un forfait pour les bandelettes
35
50
Abaissement du taux K à 0,5 %
50
50
Maitrise médicalisée sur les médicaments
285
333
Maitrise médicalisée - Dispositifs médicaux
20
0
Passage à 30 % des médicaments remboursés actuellement
à 35 %
95
71
Passage à 60 % des dispositifs médicaux remboursés
actuellement à 65 %
100
78
1 725
1 687
Etablissements de santé
Convergence tarifaire ciblée
150
365
Passage de 91 à 120
€ du seuil d'application du forfait de
18
€
70
Economie liste en sus
45
Economie sur les MIGAC
100
365
365
Etablissements médico-sociaux
Passage du secteur médico-social à une logique
d’autorisations d’engagement –
crédits de paiement
(AE/CP)
300
300
300
300
2 390
2 352
Source :
DSS
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74
b)
Un pilotage plus serré de
l’ONDAM
La nouvelle gouvernance de l’ONDAM, mise en place dans le
courant de l’année 2010, a été pleinement effective en 2011.
Le rôle du
comité d’alerte
, composé de personnalités qualifiées,
avait été renforcé avec la décision de rendre obligatoires deux avis
supplémentaires. Le 15 avril 2011, un premier avis a été rendu sur la base
des dernières tendances connues de l’évolution des dépenses et des
estimations de l’année écoulée. Dans son avi
s du 30 mai 2011, le comité
d’alerte a fait état du respect de l’ONDAM 2010 et de l’impact favorable
de l’effet de base lié à sa sous
-
exécution sur l’exécution de l’ONDAM
2011. Compte tenu des risques de dépassements constatés, il considérait
que les mises
en réserve d’ores et déjà réalisées suffiraient à assurer le
respect de ce dernier. Enfin, le 4
octobre 2011, le comité d’alerte a rendu
un avis destiné à apprécier les éléments ayant permis l’élaboration de
l’ONDAM 2012 et notamment le montant des dépens
es prévisionnelles
pour l’année 2011.
Le renforcement du nombre d’interventions du comité s’est
accompagné d’un abaissement progressif du seuil d’alerte. L’abaissement
de ce seuil de 0,75 % à 0,70 % dès 2011, puis à 0,60 % pour 2012 et
0,50 % pour 2013 vise à inciter à une gestion préventive et continue des
risques de dépassement et de prévenir au mieux tout risque de dérive.
La mise en place d’un
groupe de suivi statistique a renforcé
également le suivi de l’ONDAM. Il est composé des représentants
des
administrations (DSS, DGOS, CNSA) et des organismes gestionnaires du
risque (CNAMTS, MSA, RSI) ainsi que des producteurs techniques des
données statistiques relatives aux dépenses
de l’ONDAM. Depuis juin
2010, des réunions mensuelles permettent de préparer un diagnostic
partagé et de contribuer à l’amélioration de la qualité des informations et
de leur analyse.
Enfin, un comité de pilotage
de l’ONDAM dont les missions et les
priorités ne sont encore définies par aucun texte
71
, utilise ces
informations pour la mise en œuvre des mesures nouvelles retenues, les
décisions de mise en réserve et d’annulation de crédits, ainsi que les
mesures correctrices qui sont susceptibles d’être nécessaires en cours
d’année. Ce comité réunit, so
us la présidence des ministres en charge de
la santé et des comptes publics, les directions d’administration centrale
concernées, les caisses d’assurance maladie des trois principaux régimes
et la CNSA.
71. Le
rapport Briet d’avril 2010 prévoyait une disposition en ce sens.
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ASSURANCE MALADIE EN
2011
75
Ainsi, au début de l’année 2011, le
comité de pilotage a décidé de
procéder à la mise en réserve de crédits destinés aux établissements de
santé (400
M€), aux établissements et services médico
-sociaux (100
M€)
et au fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins
-FIQCS- (30
M€).
Un déblocage des réserves portant sur les sous-objectifs médico-
sociaux et le FIQCS (130
M€)
a été acté lors du comité de pilotage de
l’
ONDAM du 4 novembre 2011. Une partie des crédits mis en réserve des
dotations MIGAC (100
M€)
a également été dégelée en fin d’ann
ée
72
.
In fine et après prise en compte des opérations de fongibilité
réalisées localement, les annulations de crédits ont représenté 338
M€
concentrées sur les seuls établissements de santé.
Au-
delà de l’annulation de
ces crédits, les autres mesures de
pilotage ont consisté à ne pas engager certaines dépenses nouvelles
initialement envisagées lors de la construction de l’ONDAM 2011, pour
un montant de 420
M€. Ainsi, la revalorisation des actes des
professionnels de santé a été limitée à la consultation des médecins
généralistes, pour un montant de 263
M€.
B
–
Les limites à l’appréciation du respect de
l’ONDAM
Sans remettre en cause le constat du respect global de l’ONDAM
2011, plusieurs éléments complémentaires doivent être pris en compte
pour une appréciation complète de son évolution.
1
–
La fiabilité des données comptables
Les états financiers de ces régimes d’assurance maladie sont
certifiés soit par la Cour (branches maladie et AT-MP du régime général)
soit par des commissaires aux comptes (autres régimes).
La
construction et l’exécution de l’ONDAM ne s’appuient pas
directement sur ces états financiers mais sur les tableaux de centralisation
des données comptables (TCDC), qui constituent des présentations
détaillées des comptes de résultat communiqués par les régimes à la DSS.
Dans le cadre de l’exécution de l’ONDAM 2011
,
la Cour s’est
assurée de la fiabilité des données relatives à son exécution.
D’une part
,
elle a vérifié la conformité des montants portés dans les TCDC à ceux
72. Circulaire n° DGOS/R1/2011/ 489 du 23 décembre 2011 relative à la campagne
tarifaire 2011 des établissements de santé.
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76
retracés dans les comptes de résultat des régimes
. D’autre part, elle s’est
assurée de la concordance des données retenues par la direction de la
sécurité sociale avec celles figurant dans les mêmes TCDC. Ces deux
rapprochements n’ont pas fait apparaître d’anomalies.
Cependant, comme les années précédentes, il subsiste des dépenses
non régulées
, c’est
-à-dire des dépenses comptabilisées sous une rubrique
intitulée «
autres …
» et dont l’appartenance au périmètre de l’ONDAM
ou
à l’un de
deux sous-objectifs hospitaliers
n’est pas
assurée
73
. Cette
situation soulève des problèmes de comparabilité des dépenses
d’une
année sur l’autre
74
.
Ont également été relevées des difficultés d’imputation des
rejets
des mutuelles
75
sur les composantes des sous-objectifs. Au-delà, une
incertitude existe quant à l’e
xhaustivité du montant des rejets de
l’exercice 2011.
Des travaux visant à identifier et réaffecter l’ensemble des
dépenses non régulées du périmètre de l’ONDAM doivent ainsi être
engagés. De même, il conviendrait à la CNAMTS de mettre en œuvre des
confirmations externes (dites « circularisations ») auprès des principales
mutuelles afin de garantir l’exhaustivité des rejets de ces dernières.
2
–
Les charges constatées in fine au titre des ONDAM annuels
Le constat du respect de l’ONDAM 2011 a, par nature, un
car
actère provisoire, puisqu’il est conditionné par le dénouement, sur les
exercices ultérieurs, des provisions pour charges de prestations légales
enregistrées dans les comptes de l’exercice 2011. Ce dénouement dépend
du solde entre les provisions comptabilisées en N et les charges qui seront
constatées au cours des exercices suivants au titre de consommations de
soins intervenues en 2011.
Compte tenu des délais actuels d’exécution et de présentation au
remboursement des soins de ville et de déclaration des prestations
hospitalières des établissements, le dénouement de ces provisions s’étale
73 .
A titre d’exemple, les
dépenses réglées à des établissements conventionnés
installés à l’étranger (Andorre,
Monaco),
74.
Selon l’évaluation initiale, les dépenses non régulées devaient représenter 401
M€.
Or, en définitive, seuls 346
M€ ont été consommés. Cette sous
-exécution (-55
M€) est
difficilement explicable sans une connaissance approfondie de ces dépenses.
75. Les rejets portent sur des remboursements de dépenses de soins effectués par les
mutuelles pour le compte du régime général et pour lesquels les mutuelles ne sont pas
parvenues à porter à la connaissance des CPAM les informations nécessaires à leur
propre remboursement.
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ASSURANCE MALADIE EN
2011
77
sur trois exercices au cours desquels le niveau de réalisation de
l’ONDAM peut être amené à évoluer.
Le tableau ci-après présente
l’impact du dénouement des
provisions sur la réalisation des ONDAM 2007 à 2011.
Impact du dénouement des provisions sur la réalisation des ONDAM
En
Md€
ONDAM
2007
ONDAM
2008
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
Objectif
144,8
152,0
157,6
162,4
167,1
Constat
Avril N+1
147,8
152,9
158,4
162,0
166,6
Sept N+1
147,8
153,0
158,1
161,8
-
N+2
147,6
152,9
158,1
161,9
-
N+3
-
-
158,2
-
-
Source :
DSS
A titre d’exemple, au titre de l’ONDAM 2009, l’objectif avait
initialement été fixé à 157,6
Md€. Un premier constat, réalisé en avril
2010 sur la base des provisions pour charges de prestations enregistrées
dans les comptes de l’exercice 2009, a fait
ressortir une réalisation de
158,4
Md€ de charges, soit un dépassement de 800
M€. En septembre
2010, sur la base des premières informations relatives au dénouement des
provisions, un second constat a relevé une réalisation à hauteur de
158,1
Md€, soit un
moindre dépassement, ajusté à 500
M€. In fine, en
N+3, c’est
-à-dire en 2012, le montant des dépenses est arrêté à
158,2
Md€, soit un dépassement définitif de l’ONDAM de l’ordre de
600
M€.
Si les deux premiers constats sont rendus publics dans les rapports
à la commission des comptes de la sécurité sociale d’avril et de septembre
2010, le dernier n’a fait jusqu’à présent l’objet d’aucune diffusion bien
qu’il est établi chaque année par la DSS.
L’ONDAM exécuté de l’année N, constaté en avril et en septembre
N
+1, ne reflète cependant qu’imparfaitement l’ONDAM réellement
exécuté, dont l’appréciation nécessite un suivi portant sur les périodes
ultérieures.
Dans ces conditions, il conviendrait que le rapport à la commission
des comptes de la sécurité sociale rende
compte de l’exécution de
l’ONDAM durant les trois exercices suivants, afin d’intégrer le résultat
du dénouement des provisions initialement comptabilisées.
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78
3
–
Les résultats des établissements hospitaliers
Dans son rapport sur la situation et les perspectives de finances
publiques de juillet 2012, la Cour a recommandé la plus grande vigilance
sur la situation financière des établissements hospitaliers et souligné que
«
le respect de l’ONDAM ne peut être pertinent que si le
résultat
consolidé des hôpitaux est appréhendé, dans le même temps ».
De fait, selon la direction générale des finances publiques, le
montant du déficit consolidé des budgets principaux des établissements
publics de santé s’établit provisoirement à 493
M€
pour l’exercice 2011.
Selon l’
agence
technique d’information hospitalière (
ATIH), le résultat
prévisionnel des établissements hospitaliers publics serait un déficit de
508,5
M€
, soit un niveau quasiment inchangé par rapport à 2010
(-475,3
M€
)
76
.
Ce constat ne peut être directement mis en regard avec les
annulations de crédit intervenues en 2011, qui ont représenté 338
M€, en
diminution par rapport à l’année précédente
77
, dès lors que les
composantes du résultat des établissements sont essentiellement leur
niveau d’activité et la maîtrise de leurs charges. Comme la Cour l’a déjà
souligné
78
, il serait en tout état de cause préjudiciable que des dotations
forfaitaires viennent compenser des insuffisances de gains d’efficience,
même s’il convient d’être attentif à ne pas fragiliser davantage la sit
uation
de certains établissements. C’est en effet de mesures de gestion
rigoureuse des dépenses et de la mise en œuvre des actions indispensables
de restructuration que doit dépendre le retour durable des établissements à
l’équilibre.
______________________
CONCLUSION
________________________
La tenue
dans le temps d’un ONDAM resserré constitue une
condition essentielle du respect de la trajectoire de réduction des déficits et
de l’endettement publics dans le cadre des engagements européens de la
France.
Le fait que pour la deuxième année consécutive et la troisième fois
seulement depuis son institution,
l’ONDAM ait été respecté, en montant
76.
Toutefois, le niveau et l’évolution de ces montants doivent être interprétés avec
prudence, compte tenu de l’absence de certification des comptes des é
tablissements
publics de santé par un auditeur externe indépendant (Cour des comptes ou
commissaire aux comptes).
77. En 2010, les annulations de crédits ont représenté 525
M€.
78.
RALFSS 2011, chapitre VII Tarification à l’activité et convergence tarifaire
et
chapitre VIII Le financement des centres hospitalo-universitaires.
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ASSURANCE MALADIE EN
2011
79
comme en taux de progression constitue à cet égard un résultat
appréciable.
Un pilotage plus fin et plus ferme y a contribué, qu’il s’agisse de la
mise en réserve d
e crédits à titre de précaution en début d’exécution, de
l’annulation de certains d’entre eux, de la non mise en œuvre de mesures
nouvelles, d’un suivi attentif de la mise en place effective des mesures
d’économies arrêtées lors de son élaboration.
En eff
et, l’exécution de l’ONDAM 2011 a bénéficié de la
sur-
estimation de sa base de construction, c’est
-à-dire les dépenses attendues
au titre de l’année
2010. S
i diverses mesures n’avaient pas permis d’en
neutraliser
l’effet, en maintenant une sous
-exécution de même montant de
l’ONDAM 2011, le rythme de progression de l’ONDAM n’aurait pas été
limité à l’objectif
de 2,9 %, mais aurait atteint 3,2 %.
L
’effet de base lié à l
a sous-estimation de dépenses attendues au
titre de 2011 crée un même risque de dépassement du taux de progression
fixé pour l’ONDAM 2012
: à défaut de régulation, si le montant des
dépenses prévisionnelles était strictement
respecté, le taux d’évolution
effectif serait de 2,7 % et non de 2,5 %, comme fixé par la loi de
financement pour 2012. Co
mme la Cour l’a souligné dans son rapport sur
la situation et les perspectives et les finances publiques de juillet 2012, la
mise en œuvre complète des économies initialement prévues et une gestion
très prudente des crédits gelés s’imposent donc pour limit
er effectivement à
2,5 % la progression de l’ONDAM en 2012.
En tout état de cause, malgré le respect de l’
ONDAM ces deux
dernières années, le déficit
de l’assurance maladie
ne recule que lentement
et demeure à des niveaux élevés de 11,4
Md€ en 2010 et de 8,6
Md€ en
2011 et, prévisionnellement, de 6,7
Md€ en 2012, ce qui implique
d’amplifier les efforts de redressement pour revenir à un équilibre
indispensable.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
4.
Donner un fondement juridique au comité de pilotage et lui
co
nfier en priorité le respect de l’exécution de l’ONDAM, non seulement
dans son montant mais aussi dans son taux d’évolution.
5.
Elaborer
une
méthodologie
partagée
et
transparente
de
construction de l’ONDAM sous le contrôle du comité d’alerte.
6.
Evaluer systématiquement a posteriori la précision des prévisions
retenues lors de la construction de l’ONDAM.
7.
Rendre compte de l’exécution de l’ONDAM à partir d’un suivi
pluriannuel du dénouement ultérieur des provisions.
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