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Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 4 mai 2021.
RAPPORT D
’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
(Département du Loiret)
Exercices 2014 et suivants
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
5
INTRODUCTION
......................................................................................................................
7
L’INSERTION DE L’ÉTABLIS
SEMENT DANS SON TERRITOIRE
..............................
8
Les caractéristiques de l’établissement
...........................................................................
8
Le positionnement de l’établissem
ent
...............................................................................
8
Une offre libérale qui se raréfie
........................................................................................
9
L’offre de soins de l’établissement
.................................................................................
10
Une offre gériatrique étendue
.........................................................................................
10
Un nouveau statut d’hôpital de proximité
.......................................................................
11
Une certification récente de ses activités
........................................................................
11
Les réorganisations successives
....................................................................................
12
Le rapprochement avec l’hôpital d’Etampes (2000
-2014)
.............................................
12
Une direction commune à trois établissements (2010-2017)
..........................................
12
La conversion de la maternité en centre de périnatalité (2016)
......................................
12
L’adhésion au groupement hospitalier de territoire du Loiret (2016)
.............................
12
Une nouvelle gouvernance
: le rattachement au CHR d’
Orléans (2018)
........................
13
Les orientations stratégiques de l’établissement
...........................................................
14
Un projet d’établissement en cours d’élaboration
..........................................................
14
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
.............................................................
14
Le projet médical d’établissement
..................................................................................
14
Le projet médical du groupement hospitalier de territoire
..............................................
15
L’ANALYSE M
ÉDICO-É
CONOMIQUE DE L’ACTIV
ITÉ
............................................
16
Les activités de court et moyen séjour
..........................................................................
16
Les données générales
....................................................................................................
16
Une baisse des hospitalisations
.......................................................................................
17
Mais une hausse sensible des consultations
....................................................................
19
Le positionnement sur des activités à risque ou en déclin
..............................................
20
Un service d’accueil aux urgences en perte d’attractivité
..............................................
20
Le centre périnatal de proximité de Pithiviers
................................................................
21
Le plateau technique et ses performances
.....................................................................
22
Un faible taux d’occupation du bloc opératoire
..............................................................
22
La réorganisation du laboratoire
.....................................................................................
22
La progression de l’activité de radiologie médicale
.......................................................
23
UNE FIABILITÉ DES COMPTES PERFECTIBLE
..........................................................
24
La facturation et le recouvrement
.................................................................................
24
Une coopération à renforcer entre l’ordonnateur et le comptable
..................................
24
Le niveau élevé des restes à recouvrer
............................................................................
24
Les défaillances dans la chaîne de facturation/recouvrement
.........................................
26
Le contentieux de la facturation des transports sanitaires
..............................................
28
Une sous-évaluation de certaines provisions
................................................................
29
Les provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations
........................
29
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
Les provisions liées à la mise en œuvre du compte épargne temps
................................
29
Les provisions pour risques (c/151)
................................................................................
30
Les provisions pour gros entretien ou grandes révisions (c/157)
...................................
31
Un suivi défaillant du patrimoine
.................................................................................
32
Les irrégularités dans le suivi de l’inventaire physique de l’ordonnateur
......................
32
L’état de l’actif tenu par le comptable
............................................................................
32
L’intégration des immobilisations en cours (compte 23)
...............................................
34
Le contrat d
e partenariat avec l’OPAC
.........................................................................
35
Le bail à construction de foyers logements
....................................................................
35
Des clauses juridiquement fragiles
.................................................................................
36
Un schéma comptable à revoir
........................................................................................
36
UNE SITUATION FINANCIÈRE PRÉOCCUPANTE
......................................................
38
Un déséquilibre financier majeur
..................................................................................
38
Une accumulation de déficits malgré le soutien budgétaire de l’ARS
...........................
38
Un déséquilib
re structurel selon les critères de l’article D. 6143
-39 du CSP
.................
39
Une validation difficile par l’ARS des EPRD de l’établissement
..................................
39
De fortes tensions sur la trésorerie
..................................................................................
40
Une exploitation structurellement déficitaire
................................................................
40
Les produits courants d’
exploitation
...............................................................................
41
Les charges courantes d’exploitation
..............................................................................
42
Les dépenses de personnel
..............................................................................................
42
Les consommations intermédiaires
.................................................................................
43
Une marge brute d’exploitation à rétablir
.......................................................................
44
Une incapacité à investir malgré un besoin majeur
......................................................
45
Un sous-investissement chronique
..................................................................................
45
Des taux de vétusté importants
.......................................................................................
46
Les agrégats bilanciels et l’endettement
.........................................................................
46
LE RETOUR À L’ÉQUILI
BRE : UN EFFORT INSUFFISANT
......................................
48
Un plan de retour à l’équilibre très informel et peu réaliste
.........................................
48
Un plan de redressement insuffisamment formalisé
.......................................................
48
L’effort attendu
: des objectifs peu réalistes
...................................................................
48
Des efforts de redressement qui demeurent insuffisants
...............................................
49
Les mesures prises de maîtrise des dépenses
..................................................................
50
L’approbation à titre conservatoire de l’EPRD 2020
.....................................................
50
Le rejet par l’ARS d
u PGFP 2020-2026
.........................................................................
50
La nécessité de mesures plus structurelles
....................................................................
51
L’évolution et les causes du déficit
.................................................................................
51
La signature prochaine d’un contrat de retour à l’équilibre financier
.............................
52
Le rattachement au CHRO ouvre la voie à une fusion
...................................................
52
ANNEXES
...............................................................................................................................
54
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
3
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier de Pithiviers est un établissement de proximité dispensant des soins
de médecine, de suites et de réadaptation (SSR) et de gériatrie.
Il compte aujourd’hui 268 lits
et places pour l’ensemble de ses activités. Il dispose d’un service d’urgences, d’un centre
périnatal de proximité (CPP) et d’un établissement d’hébergement pour les personnes âgées
dépendantes (EHPAD).
L’insertion de l’hô
pital dans son environnement
Le centre hospitalier de Pithiviers dispose d’atouts indéniables notamment son statut
d’hôpital de proximité dans un territoire où l’offre libérale se raréfie. Le vieillissement
démographique de son bassin de vie constitue, par ailleurs, une opportunité en termes de
développement d’activité. Il dispose aussi d’une offre gériatrique étendue.
La mise en place d’une direction commune avec le CHR d’Orléans et l’adhésion au
groupement hospitalier de territoire (GHT) devraient renforcer sa stratégie de coopération
territoriale même si l’adhésion à ce groupement n’a pas, pour l’instant, permis d’enrayer les
fuites de patientèle dans le nord du département. L’établissement souffre à la fois d’un manque
d’attractivité, qui se traduit par
une baisse continue de son activité, et de la vétusté de ses
installations dans un contexte financier très dégradé qui limite son plan d’investissement et de
rénovation. La définition de ses orientations et priorités stratégiques reste à préciser dans un
p
rojet d’établissement.
Des résultats d’activité contrastés
La diminution des hospitalisations en médecine est en partie compensée par une hausse
des consultations dans la période récente. Le recours à l’intérim médical est très important au
sein du service
des urgences. Ce recours massif à l’intérim souligne la fragilité de l’équipe
médicale et pose la question de la capacité du service à assurer la permanence des soins, et
notamment à maintenir la ligne du SMUR.
Le taux d’occupation du bloc opératoire de
l’établissement est faible comparé aux
ressources consacrées à l’activité d’endoscopie. La réorganisation bien engagée du laboratoire
de biologie doit être poursuivie par un renforcement de la coopération avec le CHR d’Orléans.
L’activité d’imagerie exter
ne tend à se développer mais elle possède encore des marges de
progression à condition d’intensifier les coopérations avec les autres acteurs de
la santé.
Une fiabilité des comptes largement perfectible
La fiabilité des comptes de l’établissement constitu
e un enjeu majeur dans un contexte
de forte dégradation de sa situation financière. Or, il ressort du contrôle de la chambre que des
pratiques comptables ont pour effet d’altérer la sincérité des comptes du centre hospitalier de
Pithiviers. Les difficultés
financières de l’hôpital sont ainsi amplifiées par une chaîne de
facturation déficiente, qui ne permet pas de s’assurer de la bonne valorisation de toutes ses
recettes d’activité. Les provisions liées aux comptes épargne
-temps et celles passées pour
créances douteuses paraissent sensiblement sous-évaluées. Le suivi patrimonial de
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
l’établissement comporte des lacunes qui ne permettent pas d’appréhender correctement la
réalité du patrimoine de l’hôpital.
L’intégration, avec retard, des immobilisations en cours, pour un montant d’environ
6
M€, fausse la comptabilité patrimoniale même si la nouvelle direction de l’établissement
s’attache à régulariser la situation. La non
-conformité aux textes en vigueur des écritures
comptables relatives aux baux conclus pour la construction des bâtiments gériatriques altère la
fiabilité des comptes de l’établissement en faussant l’actif (immobilisations) et le passif (dette).
Une situation financière préoccupante
La situation financière de l’établissement est aujourd’hui préo
ccupante, tant en
fonctionnement qu’en termes de structure bilancielle. L’établissement est sous perfusion
financière de l’
agence régionale de santé (ARS) dont le soutien budgétaire se situe entre 1
M€
et 2 M€ selon les années. Hors
les
aides de l’ARS, le déficit du budget principal est supérieur à
4,2
M€ en 2019.
La capac
ité brute d’autofinancement est négative sur la période sous revue. Du fait de
la dégradation de sa situation financière, le centre hospitalier de Pithiviers ne dégage pas de
marges de manœuvre suffisantes pour renouveler des équipements et un patrimoine v
ieillissant
alors même que le taux de vétusté est important,
ce qui contribue à la perte d’attractivité de
l’établissement.
Un effort de redressement financier insuffisant
En 2018, l’établissement a adopté un plan de retour à l’équilibre
. Celui-ci prévoit des
efforts de réorganisation mais il repose surtout
sur un accroissement des recettes d’activité dont
la crédibilité n’est pas suffisamment démontrée.
N
i le plan de retour à l’équilibre ni les aides
de l’
a
gence régionale de santé n’ont permis jusqu’à pré
sent de résorber un déficit persistant.
Ce constat met en doute la possibilité d’un retour à l’équilibre financier sans une
réorganisation profonde de l’offre de soins sur le territoire et l’adoption de solutions plus
structurelles. Compte tenu de l’importance des déséquilibres financiers de l’établissement, il
est désormais établi que le centre hospitalier de Pithiviers ne pourra pas, seul, redresser
durablement ses comptes.
Dans ces conditions, la question de l’autonomie juridique du centre hospitalier d
e
Pithiviers se trouve posée. La chambre recommande à son ordonnateur d’étudier la possibilité,
sous l’égide de l’
a
gence régionale de santé et en lien avec les communautés médicales, d’une
fusion avec le CHR d’Orléans pour garantir une meilleure mutualisat
ion médicale et renforcer
l’attractivité de l’établissement.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
5
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1
: adopter un nouveau projet d’établissement
conformément aux
dispositions des articles L. 6143-1 et 2 du code de la santé publique.
Recommandation n°
2
: encadrer les mutualisations des personnels médicaux entre les
services d’urgence par un protocole entre les hôpitaux d’Orléans et de Pithiviers précisant
l’organisation bi
-site du service des urgences.
Recommandation n°
3
: améliorer la chaine de facturation et de recouvrement afin de diminuer
le poids des créances non recouvrées.
Recommandation n°
4
: fiabiliser les rattachements des produits et des charges
à l’exercice
.
Recommandation n°
5 :
fiabiliser les dotations aux provisions pour risques et charges.
Recommandation n°
6
: a
ssurer un suivi exhaustif de l’inventaire dont les données doivent
correspondre à cell
es figurant à l’état de l’actif du comptable.
Recommandation n°
7
: élaborer
un plan de redressement, préparatoire à la conclusion d’un
contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) avec l’a
gence régionale de santé, en fixant une
nouvelle trajectoire financière de retour
à l’équilibre réaliste.
Recommandation n°
8
: étudier la possibilité, sous l’égide de l’
agence régionale de santé et en
lien avec les directions et communautés médicales, d’une fusion avec le CHR d’Orléans pour
garantir une meilleure mutualisation médicale et renforcer l’attractivité de l’établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
7
INTRODUCTION
Dans le cadre des dispositions des articles L. 111-15, L. 211-5 et R. 111-1 du code des
juridictions financières (CJF), la Cour des comptes a délégué aux chambres régionales des
comptes, par arrêté du 15 novembre 2013, pour les exercices 2014 à 2018, et par arrêté du
12 décembre 2017, pour une durée de cinq ans à compter du 1er janvier 2018, le contrôle des
comptes et de la gestion des établissements publics de santé.
L’article L. 211
-3 du même code définit les modalités selon lesquelles les chambres
régionales des comptes procèdent au contrôle des comptes et examinent la gestion des
organismes relevant de sa compétence. Il précise que cet examen porte sur la régularité des
actes de gestion, sur l’économie des moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des résultats
atteints par rapport aux objectifs fixés par l’organisme délibérant.
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier de Pithiviers (CHP), relatif
aux exercices 2014 et suivants, a porté s
ur l’activité ainsi que les performances médico
-
économiques de l’établissement. Outre l’examen de la fiabilité de ses comptes et de sa situation
financière, qui avaient fait l’objet de recommandations dans le précédent contrôle de la
chambre, il a égalemen
t concerné l’insertion de l’établissement dans son territoire, l’analyse de
son activité et, enfin, la mise en œuvre du plan de retour à l’équilibre financier.
L’établissement d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes (EHPAD),
budget annexe du CHP
, fait l’objet d’un rapport distinct.
Les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont été définies par le CJF (article
L. 343-1 à L. 243-6) sont présentées en annexe n° 1 « Procédures ».
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
L’INSERTION DE L’É
TABLISSEMENT DANS SON
TERRITOIRE
Les caracté
ristiques de l’
établissement
Le positionnement de l’établissement
La région Centre-Val de Loire représente environ 4 % de la population nationale avec
une très faible densité (66 habitants au km
2
versus 118 au niveau national). D’après l’INSEE,
le département du Loiret a vu sa population croître de 4,5 % en onze ans pour atteindre près de
683 000 habitants en 2020
1
. En 2017, Pithiviers comptait 9 000 habitants avec une densité de
population proche de la moyenne nationale.
Son bassin de recrutement recouvre principalement la ville de Pithiviers et les
communes environnantes : Le Malesherbois, Puiseaux, Bazoches-les-Gallerandes, Neuville-
aux-Bois, Beaune-la-Rolande.
Séjours PMSI MCO au lieu de résidence
–
Total activité 2018
2
Source : Hospidiag
Hormis l'hôpital local de Beaune-la-Rolande à orientation gériatrique, le nord du
département ne comporte aucune autre structure d'hospitalisation, publique ou privée. Le centre
hospitalier le plus proche est celui d'Etampes, à 30 km, dans le département de l'Essonne (région
Ile-de-France).
Le bassin de recrutement de l’établissement est enserré entre ceux bien plus larges des
centres hospitaliers de Chartres, d’Orléans, et ceux des établissements franciliens à l’est.
L’établissement souffre d’un manque
d’attractivité
. Des fuites de patientèle sont constatées
1
Source : INSEE : Estimations de population par sexe et âge au 1
er
janvier 2020.
2
Chaque bulle représente une localité dans laquelle habitent les patients qui ont séjourné au CHP.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
9
dans le nord du département vers des hôpitaux
de l’Essonne et
de Paris. Cette situation est due
en partie à la pénurie de professionnels de santé et à la vétusté de certaines de ses installations.
La patientèle du centre hospitalier provient à 99 % du Loiret dont 49 % de Pithiviers.
Détail du bassin de recrutement
–
année 2018
Source : Hospidiag
L’établissement peut tirer quelques avantages d’un territoire avec des potentialités telles
que
l’augmentation de la population de l’aire urbaine de Pithiviers, la précarité sociale du
territoire qui joue en faveur d’un recours des populations aux établissements publics de santé,
le vieillissement de la population et la faible densité de médecine de ville. Le taux de personnes
âgées de plus de 60 ans est assez élevé, soit 26,4 % contre 26,1 % en France (INSEE 2019).
Une offre libérale qui se raréfie
Selon la d
irection de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
(DRESS), le département du Loiret fait face à une faible densité de médecins sur le territoire.
De plus, cette densité tend à diminuer depuis 2015 venant fragiliser l’offre de soins libérale. En
2017, la densité de médecins pour l’ensemble des spécialités était de 251 pour
100 000 habitants
contre 337 au niveau national
3
. Cette fragilité de l’offre libérale est encore plus marquée dans
certaines spécialités comme la gynécologie-obstétrique.
D’après le répertoire partagé des professionnels de santé, la densité actuelle des
m
édecins généralistes sur le territoire de santé de Pithiviers n’est que de 41,54 contre 99 pour
la moyenne nationale. L’offre hospitalière de proximité permet en partie de remédier à cette
pénurie de médecins. Dans ces conditions, le centre hospitalier de Pithiviers propose aux
patients un premier niveau de réponse médicale au plus près de leur lieu de vie.
3
Source :
DREES, ASIP-Santé RPPS, traitements Drees ; INSEE, estimations de population.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
L’offre de soins de l’établissement
Le centre hospitalier de Pithiviers est un hôpital de proximité dispensant des soins de
médecine, des soins de suites et de réadaptation (SSR) et de gériatrie. Le centre hospitalier
compte aujourd’hui 268 lits et places pour l’ensemble de ses activités. Il dispose d’un service
d’urgences, d’un centre périnatal de proximité (CPP) et d’un établissement d’hébergement pour
les personnes âgées dépendantes (EHPAD). Il emploie environ 400 agents.
Plus précisément, l’offre de l’établissement se compose de 35 lits de médecine (dont
trois lits de soins palliatifs), six places de médecine ambulatoire, d’un lit d’hospitalisation pou
r
l’endoscopie, de quatorze lits de court séjour gériatrique, de quatre lits en unité d’hospitalisation
de courte durée (UHCD), de 30 lits de moyen séjour du SSR (dont deux lits de soins palliatifs),
de 48 lits de long séjour et, enfin, de 136 lits en étab
lissement d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD).
Capacité en lits et places
2018
2020
Type de
prise en
charge
Activités
Lits
Places
Lits
Places
MCO
Endoscopie
1
1
Médecine
43
6
35
6
Court séjour gériatrique
6
14
Unité d'hospitalisation de courte durée
4
4
SSR
Moyen séjour
30
30
USLD
Long séjour
48
48
EHPAD
Maison de retraite
136
136
TOTAL
268
6
268
6
Source : Projet médical
de l’établissement 2018
-2020 et la note
de l’ARS
Une offre gériatrique étendue
Le pôle gériatrique de l’établissement comprend une unité de consultations gériatriques,
un service de court séjour gériatrique (CSG), un service de soins de suite et de réadaptation
gériatrique (SSRG), deux structures d’aval (EHPAD/USLD) et un pôle d’activités et de soins
adaptés (PASA).
L’unité de court séjour gériatrique (CSG) prend en charge en hospitalisation complète
des patients généralement âgés de 75 ans et plus, se caractérisant par la coexistence de
pathologies chroniques invalidantes à
l’origine d’une dépendance physique
,
psychique ou d’un
risque de dépendance majeure, et par l’intrication fréquente des pathologies neuro
-évolutives
et somatiques et de problèmes sociaux surajoutés.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
11
Un nouveau statut d’
hôpital de proximité
Les caractérist
iques territoriales du bassin de Pithiviers ont permis à l’établissement de
bénéficier du statut d’hôpital de proximité en mai 2017. En effet, l’établissement remplit
l’ensemble des critères d’éligibilité (population, pauvreté, ruralité et offre de soins).
Le décret du 20 mai 2016 relatif aux hôpitaux de proximité et à leur financement précise
que l'hôpital de proximité « exerce une activité de médecine autorisée par l'agence régionale de
santé [...] et n'est pas autorisé à exercer une activité en chirurgie ou en gynécologie-
obstétrique ». Grâce à ce nouveau dispositif, l'établissement peut désormais bénéficier d'une
dotation forfaitaire garantie (DFG). La structure du financement d’un hôpital de proximité
comprend une source de revenu garantie, basée sur l’
activité antérieure, et deux sources de
revenus potentielles, basées
sur l’activité actuelle.
La dotation forfaitaire garantie (DFG) repose sur les recettes des deux dernières années
de l’activité de court séjour (valorisation T2A). La baisse de l’activit
é en médecine a entrainé,
à partir de 2019, une régression de la DFG qui, malgré les efforts de maîtrise des dépenses, n’a
pas permis au centre hospitalier de Pithiviers de renouer avec l’équilibre financier.
Évolution de la dotation forfaitaire garantie (DFG)
Dotation forfaitaire garantie (CRPP)
2017
2018
2019
Var.
annuelle
moyenne
2017-2019
DFG, compte 73116
6 178 181,43 €
6 373 660,84 €
4 431 728,63 €
-15,31 %
Source :
CRC d’après comptes financiers
Une certification récente de ses activités
La certification mise en œuvre par la
haute autorité de santé (HAS) a pour objet
d’évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l’ensemble des prestations délivrées par
les établissements publics de santé. En 2016, la certification de l'établissement par la haute
autorité de santé (HAS) a été assortie de recommandations dans les domaines du management
de la qualité et des risques, du management de la prise en charge médicamenteuse du patient et
de la prise en charge des urgences et des soins non programmés.
4
Une nouvelle évaluation a été
lancée en 2019. La cellule de qualité du CHR d’Orléans
a apporté un appui au centre hospitalier
de Pithiviers pour corriger les éléments qui ont été mis en avant par les experts visiteurs lors de
la première visite.
L’établissement a obtenu sa certification le 23 février 2021
. Il doit encore
produire des éléments justificatifs pour se conformer pleinement à des obligations
d’améliorations
définies dans le rapport de certification et doit les adresser à la haute autorité
de santé dans un délai de six mois à compter de la notification de la décision de certification.
4
HAS : rapport de certification du centre hospitalier de Pithiviers, 2016.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Les réorganisations successives
Il ressort des investigations conduites par la chambre que l’établissement a été confronté
à de nombreuses réorganisations au cours de ces dernières années. Il a connu des évolutions
importantes de sa gouvernance et de sa stratégie de coopération.
Le rapprochement avec l’hôpital
d’Etampes (2000
-2014)
Le 1
er
janvier 2000, le centre hospitalier de P
ithiviers a créé avec l’hôpital d’Etampes,
en vue de la fusion des deux établissements, un syndicat inter-hospitalier. Un contentieux
financier a abouti à la dissolution de ce syndicat le 31 décembre 2004. À la demande des
autorités de tutelle, des conventions particulières ont cependant été maintenues pour le cas des
anesthésistes-
réanimateurs, gynécologues, obstétriciens, pédiatres de l’hôpital d’Étampes
assurant des gardes au sein de la maternité du centre hospitalier de Pithiviers. Ce partenariat a
pris fin en 2014.
Une direction commune à trois établissements (2010-2017)
Par arrêté du 20 août 2010, l’
agence régionale de santé (ARS) a approuvé la convention
constitutive de la communauté hospitalière de territoire (CHT) dénommée « Pays du Gâtinais,
du Pithiverais et du Beaunois
» regroupant les centres hospitaliers de l’agglomération
montargoise, de Pithiviers et de Beaune-la-Rolande. Le 3 septembre 2010, une convention
cadre a été signée afin de définir les modalités de coopération et de compensations financières
entre les trois hôpitaux. Une direction commune aux trois établissements a été mise en place.
La conversion de la maternité en centre de périnatalité (2016)
En 2016, l’
agence régionale de santé Centre-Val de Loire a prononcé la fermeture de la
maternité du centre hospitalier de Pithiviers. Désormais, les accouchements sont assurés dans
les maternités les plus proches de Pithiviers, à savoir Orléans, Montargis, Étampes et
Fontainebleau. Toutefois, un centre périnatal de proximité de Pithiviers (C3P) a ouvert après la
fermeture de la maternité, en application de l’article R. 712
-88 du code de la santé publique.
L’adhésion au
groupement hospitalier de territoire du Loiret (2016)
L’
agence régionale de santé Centre-Val de Loire ayant fait le choix de retenir le
département comme périmètre géographique du groupement hospitalier de territoire (GHT), la
région Centre-Val de Loire avec ses six départements compte ainsi six GHT. Le groupement
hospitalier de territoire du Loiret, dont fait partie le centre hospitalier de Pithiviers, a été mis en
place le 1
er
juillet 2016 dans le cadre de la loi relative à la modernisation du système de santé.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
13
Le groupement hospitalier de territoire
Depuis 2016, tout hôpital public doit être membre d’un groupement hospitalier d
e territoire
(GHT). Le GHT est une entité sans personnalité juridique constituée pour dix ans autour d’un
projet médical partagé,
dans laquelle l’un des hôpitaux
dit « support », administre les fonctions
mutualisées. Cette réforme avait deux objectifs : am
éliorer l’accès de la population à des soins
hospitaliers de qualité, gradués selon les besoins des patients, et rechercher une gestion plus
économe par des mutualisations d’activité entre hôpitaux d’un même GHT.
L’article 10 de la loi du 29 juillet 2019 a
approfondi ce mouvement en rendant obligatoire les
commissions médicales de groupement, en mutualisant la gestion des ressources humaines
médicales, et en permettant aux groupements qui le souhaitent d’aller plus loin dans la
mutualisation financière.
Offre hospitalière du territoire du Loiret
Source : Projet médical du centre hospitalier de Pithiviers 2018-2020
Une nouvelle gouvernance : le rattachement au CHR
d’Orléans (2018)
Précédemment en direction commune avec le centre hospitalier de l
’
agglomération
montargoise, le centre hospitalier de Pithiviers est, depuis le 15 septembre 2018, en direction
commune avec le CHR d’Orléans. Ce revirement stratégique s’est opéré sous l’impulsion des
autorités de tutelle. Au plan juridique, cette direction commune a été formalisée par une
convention du 26 février 2019. Par arrêté du centre national de gestion (CNG) du
17 septembre
2018, le directeur général du centre hospitalier régional d’Orléans a été nommé
également directeur du centre hospitalier de Pithiviers.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
L
es orientations stratégiques de l’établissement
Un projet d’établissement en cours d’élaboration
Selon l’article L. 6143
-
2 du code de la santé publique « le projet d’établissement définit
[
…
]
la politique générale de l’établissement ». Il doit ê
tre établi pour une durée de cinq ans et
peut-
être révisé avant ce terme. Or, le centre hospitalier de Pithiviers n’av
ait pas encore adopté
son projet d’établissement même s’il dispose déjà d’un projet médical.
Recommandation n°
1 :
adopter un nouveau projet d’établissemen
t conformément aux
dispositions des articles L. 6143-1 et 2 du code de la santé publique.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
Conformément à l’article L. 6114
-
1 du code de la santé publique (CSP), l’
agence
régionale de santé conclut
–
en principe avec chaque établissement de santé
–
un contrat
pluriannuel d’objectif
s et de moyens (CPOM), conforme aux orientations du projet régional de
santé. Le CPOM qui couvre les années 2019 à 2023, a pris effet à compter du 1
er
janvier 2019.
Le CPOM fixe trois
objectifs principaux. D’abord, il prévoit l’accès au système de
santé
en renforçant sa mission d’hôpital de proximité au service d’un bassin de vie dont la
population, en augmentation, est confrontée à une précarité grandissante. Ensuite, il insiste sur
l
e renforcement de l’analyse des événements indésirables, la formation et l’information du
personnel. Enfin, il a pour objectif de renforcer la continuité des parcours de santé.
Le CPOM du centre hospitalier de Pithiviers ne comporte pas d’annexe financière
permettant de préciser les modalités de réalisation du contrat conformément aux dispositions
de la circulaire du 25 juillet 2013 relative à sa mise en œuvre. De même, s’il prévoit bien une
évaluation dans le cadre d’une revue annuelle pour dresser le bilan de l’exécution du
contrat N-
1, aucune évaluation n’a été réalisée pour le premier exercice du contrat. L’absence
d’annexe financière et de suivi annuel du CPOM limite la portée de cet outil d’évaluation et de
régulation de l’offre de soins.
Le projet mé
dical d’établissement
La méthodologie et les objectifs
Aux termes de l’article D. 6143
-37-1 du code de la santé publique, le projet médical
élaboré pour une période de cinq ans définit la stratégie médicale de l’établissement et précise
les mesures qui doi
vent être prises en application du contrat pluriannuel d’objectifs et de
moyens.
Engagée en juin 2017, la réflexion sur le projet médical a été conduite par un cabinet
conseil, financé par l’
a
gence régionale de santé, afin d’accompagner l’ensemble de la
communauté médicale dans cette démarche. Ce document a été présenté à la commission
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
15
médicale d’établissement du 7 novembre 2018 et au conseil de surveillance du
20 décembre
2018. Il insiste sur l’égal accès pour les patients du territoire à des soins sécuris
és
et de qualité, grâce à une stratégie de prise en charge commune et graduée entre l’hôpital de
Pithiviers, établissement de proximité, et l’hôpital d’Orléans, établissement de recours
.
Le service de médecine
Dans le but d’améliorer le positionnement territorial de l’établissement, le projet
médical préconise de consolider l’offre de médecine, de réorganiser les services de médecine
et d’améliorer l’efficience des prises en charge. Il prévoit une légère diminution du nombre de
lits de médecine conventionnelle qui passerait ainsi de 44 à 36 lits dont trois lits identifiés soins
palliatifs.
L
’augmentation attendue de l’activité devrait aussi provenir du transfert vers les services
du centre hospitalier de Pithiviers de patients séjournant actuellement au CHR
d’Orléans mais
résidant sur le bassin de Pithiviers. Le projet médical a chiffré ce transfert progressif à 10 % à
l’horizon fin 2018 (soit 155 séjours supplémentaires), 25
% à l’horizon fin 2019 (environ 400
séjours supplémentaires) et 40
% à l’horizon fin
2020 (environ 620 séjours supplémentaires).
Les autres services
En absence d’offre de ville, le centre périnatal de proximité sera repositionné sur les
consultations de ville. Le projet médical fait du centre périnatal de proximité une porte d’entrée
pour les maternités du GHT.
En ce qui concerne le service des urgences, l’objectif est de garantir un fonctionnement
24 heures sur 24 et sept jours sur sept toute l’année. Plusieurs mesures ont ainsi été prévues
comme la diminution du recours aux intérimaires en augmentant notamment le temps
additionnel des médecins urgentistes présents, l’adoption d’un programme d’amélioration
continue de la qualité, l’harmonisation des protocoles de prise en charge entre les hôpitau
x
d’Orléans et de Pithiviers et
enfin, le re
crutement d’urgentistes au CHR d’Orléans permettant
de renforcer l’équipe de Pithiviers et de ne plus fermer le SMUR à certaines périodes de l’année.
Le projet médical du groupement hospitalier de territoire
Par arrêté portant création du groupement hospitalier du territoire (GHT) du Loiret en
date du 30 août 2016, la convention constitutive du groupement hospitalier de territoire du
Loiret a été approuvée. Le GHT est composé de neuf établissements de santé dont le centre
hospitalier régional d'Orléans (CHRO) désigné comme « établissement support » avec des
fonctions spécifiques.
Le projet médical partagé (PMP) du groupement hospitalier de territoire (GHT) du
Loiret s'articule autour de neuf filières, couvrant « le spectre le plus large possible des besoins
de la population ».
5
Dans le cadre de ce projet, il est prévu de mettre en place des recrutements
sur des postes partagés entre les établissements afin de consolider et pérenniser l’organisation
territoriale de la filière, aujourd’hui en difficulté
compte tenu de la démographie médicale.
5
Le projet médical partagé du GHT du Loiret.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
L’établ
issement dresse un bilan positif du GHT en insistant sur le fait qu
’il
aurait permis,
d’une part, d’améliorer la cohérence de la prise en charge
avec un meilleur maillage du territoire
et, d’autre part, de mutualiser
certaines fonctions logistiques (groupement d’achat, politique
GRH, système d’information hospitalie
r, etc.) et médicotechniques (exemple : logiciel de
gestion des laboratoires).
Pour autant, le GHT n’a pas
pour l’instant
produit tous les effets escomptés. Les fuites
de patientèle restent fortes dans le nord du département. Les patients fréquentent les
établissements de l’Essonne, principalement l’hôpital d’Etampes, du Sud
-Seine et Marne
(Fontainebleau, Nemours et Montereau) et les hôpitaux parisiens. De fait, 42 % des patients du
bassin de Pithiviers sont pris en charge en médecine en dehors du GHT. Or, celui-ci devrait
réduire ces pertes d’activité grâce à l’intégration du patient dans une filière de soins intra GHT
6
.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le centre hospitalier de Pithiviers dispose d
’
atouts indéniables comme son statut
d’hôpital de proximité dans un territoire où l’offre
de soins libérale se raréfie. Le vieillissement
démographique de son bassin de vie constitue une opportunité en termes de développement
d’activité
alors que son offre gériatrique est étendue.
Toutefois, l’établissement souffre d’un
manque d’attractivité qui se manifeste par des fuites de patientèle dans le nord du département.
La direction comm
une avec le CHR d’Orléans et l’adhésion a
u groupement hospitalier
de territoire (GHT) devraient renforcer sa stratégie de coopération territoriale même si
l’adhésion au GHT n’a pas
,
pour l’instant
, produit tous les effets attendus. La définition des
orientations et priorités stratégiques reste à
préciser dans un projet d’établissement.
L’absence d’annexe financière et de suivi annuel du CPOM limite la portée de cet outil
d’évaluation et de régulation de l’offre de soins
.
L’ANALYSE M
ÉDICO-É
CONOMIQUE DE L’ACTIV
ITÉ
Les activités de court et moyen séjour
Les données générales
Le centre hospitalier de Pithiviers a enregistré 3 236 séjours en médecine-chirurgie-
obstétrique (MCO) en 2019 dont 925 séjours en hospitalisation partielle ou ambulatoire. Il a
6
Dans un rapport récent, la Cour des comptes dresse un bilan en demi-teinte des GHT. Cour des comptes,
Communication à la commission des affaires sociales du Sénat : Les groupements hospitaliers de territoires,
exercices 2014 à 2019, octobre 2020.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
17
réalisé, cette même année, 7 917 consultations externes et 349 séjours en médecine gériatrique.
Le service des urgences a enregistré 13 187 passages en 2019.
Suivi de l’activité 2018
-2019
Données/Indicateurs
2018
2019
Écart en
nombre
Écart en
%
Commentaires
Séjours d'hospitalisation MCO
3 346
3 236
- 110
- 3 %
- dont médecine
1 125
847
- 278
- 25 %
44 lits en 2018; 30 lits de janvier à juin
2019
- dont UHTCD*
931
898
- 33
- 4 %
UHTCD fermée pour cause d'insuffisance
d'urgentistes
- dont endoscopie
531
499
- 32
- 6 %
- dont Hôpital de jour
416
426
10
2 %
- dont court séjour gériatrique (CSG)
168
349
181
108 %
passage de 6 à 14 lits en juin 2019
- dont MRDC (maladies rénales
chroniques)
100
143
43
43 %
- dont IVG
75
74
- 1
- 1 %
Plateau de consultations externes
7 001
7 917
916
13 %
Centre périnatal de proximité
13 245
12 774
- 471
- 4 %
Scanner en externe
6 854
8 179
1 325
19 %
Nombre de passages aux urgences
13 537
13 187
- 350
- 3 %
IPDMS médecine
1,04
1,12
0,08
8 %
IPDMS CSG
0,91
0,84
- 0,07
- 8 %
Taux d'occupation médecine
67,90 %
89,80 %
21,90 %
32 %
Taux d'occupation CSG
65,00 %
88,00 %
23,00 %
35 %
*UHTCD -
Unité d’Hospitalisation de Très Courte Durée
Source : Réponses au questionnaire n° 6, p. 4
Une baisse des hospitalisations
L’activité de médecine de l’établissement est en baisse depuis plusieurs années. Cette
baisse est essentiellement liée à la diminution du nombre de séjours (- 27,7 % entre 2014 et 2018).
Évolution du nombre de séjours en MCO
Source : Scan Santé (Ind. A13)
3526
3371
2749
2312
2548
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
2014
2015
2016
2017
2018
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
L’activité de médecine s
e concentre sur la prise en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
Les prises en charges se caractérisent par des taux d’occupation
relativement faibles,
soit 76 % en 2018 contre 95 % pour la valeur cible
7
.
Évolution du taux d’occupation des lits en m
édecine
Source : Hospidiag
Environ 91 % des hospitalisations au centre hospitalier de Pithiviers proviennent des
urgences. Cette situation révèle un manque d'attractivité de l'établissement. La mise en place
d’une permanence des soins, à organiser en lie
n avec la médecine de ville, pourrait contribuer
à élargir sa patientèle.
Dans cet esprit, l’établissement a mis en place, à destination des médecins
de ville, un numéro unique afin de recueillir un avis médical, ou de solliciter une hospitalisation,
auprè
s d’un gériatre hospitalier.
Pourcentage d’entrées en provenance des urgences
Source : Hospidiag
7
Cible du taux d’occupation de lits
: 95 % en médecine et chirurgie et 85 % en obstétrique. Source :
DGOS.
99%
85%
77%
76%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
2015
2016
2017
2018
CHP
Région
8ème décile
Typologie
8ème décile
Log. (CHP)
57%
57%
70%
91%
91%
66%
68%
69%
70%
71%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2014
2015
2016
2017
2018
CHP
catégorie…
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
19
Par ailleurs, la durée moyenne de séjour (DMS) est supérieure à celle des hôpitaux
équivalents. Toutefois,
l’indice de performance
de la durée moyenne de séjour (IP-DMS) de
l’établissement s’améliore sur la période de 2016 à 2019.
L’indice de performance de la durée moyenne de séjour
La performance d’un établissement se mesure aussi par « l’indice de performance de la durée
moyenne de séjour » (IP-DMS). Cet indicateur compare les durées de séjour de l'établissement
dans les principaux cas qu’il prend en charge avec les durées moyennes de séjours observées
sur ces mêmes cas. Lorsque l’indice passe au
-delà de 1, cela signifie que la durée moyenne de
séjour des p
atients dans l’établissement est plus longue que celle observée au niveau national
sur les mêmes pathologies. Il indique alors une sous-performance de l'organisation médicale de
l'établissement.
Indice de Performance de la Durée Moyenne de Séjour (IPDMS)
Source : Hospidiag (Ind. P1)
Mais une hausse sensible des consultations
Depuis le rattachement du centre hospitalier de Pithiviers au CHR d’Orléans, de
nouvelles consultations médicales, assurées par les praticiens du CHR d’Orléans, ont été
ouvertes en urologie, neurologie, gynécologie, chirurgie digestive et orthopédique, cardiologie
et pédiatrie.
Le nombre global des consultations externes est passé de 7001 en 2018 à 7968 en 2019,
soit une augmentation de 14 %. Le centre hospitalier de Pithiviers rem
bourse au CHR d’Orléans
les frais de personnel mise à disposition pour cette activité de consultations, soit un montant de
185 K€ en 2019.
Par ailleurs, l’établissement a déposé un dossier d’autorisation pour effectuer une
activité de chimiothérapie, dans un premier temps à destination des femmes atteintes de cancer
du sein, en qualité de site associé du CHR d’Orléans. Cela permettra aux patientes de ne plus
devoir se déplacer au CHR d’Orléans pour effectuer leurs chimiothérapies qu’elles pourront
dorénavant réaliser au centre hospitalier de Pithiviers.
0,900
0,950
1,000
1,050
1,100
1,150
2015
2016
2017
2018
2019
IPDMS données HospiDiag (Ind. P1)
Cible
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
Le positionnement sur des activités à risque ou en déclin
En termes de parts d’activité, le positionnement de l’établissement est assez faible sur
sa zone de recrutement, soit 15 % en 2017 et 16 % en 2018. A titre de comparaison, le CHR
d’
Orléans y est présent avec respectivemen
t 18 % et 19 % de parts d’activit
é
8
.
Évolution de l’activité MCO par catégorie majeure de diagnostic 2014
-2018
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
des données Scan santé
L’analyse
de l’activité sur la période de 2014 et 2018
montre que, globalement, sur la
base du chiffre d’affaires par catégorie majeure de diagnostic (CMD) en 2018, les activités de
l’établissement se répartissent pour un tiers seulement en activités dynamiques (37
%) et pour
deux tiers en activités à risque ou en déclin (63 %).
Un service d’accueil aux u
rgences
en perte d’attractivité
L’objectif poursuivi par l’établissement est de maintenir le service des urgences, dans
la mesure où il respecte les préconisations
gouvernementales de l’accès pour un patien
t à un
8
Source : Scan Santé.
ORL-Stomatologie
Neurologie
Pneumologie
Cardio-vasculaire
Digestif
Orthopédie-
Traumatologie
Dermatologie
Endocrinologie
Urologie-Néphrologie
Hématologie
Infectiologie
Psychia
Addictions
Suivi thérapeutique
-6,0%
-4,0%
-2,0%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
(70,00)
(50,00)
(30,00)
(10,00)
10,00
30,00
50,00
70,00
Evolution du taux de croissance du marché (en %)
A risque
Dynamique
En déclin
Opportunité
Evolution de
l
a part de marché relative (en %)
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
21
service en moins de 30 minutes. L
’établissement le plus proche, en l’occurrence l’hôpital
d’Etampes,
se situe à 35 minutes en voiture. De plus, il est situé en dehors du département du
Loiret et de la région Centre-Val de Loire.
Le service des urgences
est organisé en plusieurs zones d’activité avec
six boxes de
consultations, une salle d’accueil des urgences vitales (SAUV),
quatre
lits d’
unité
d’hospitalisation de courte durée (
UHCD)
et une zone d’accueil.
L’établissement est également
doté d’une
« ligne de garde » associée à une structure mobile d'urgence et de réanimation
(SMUR) fonctionnant 24 heures sur 24 avec un médecin et un binôme aide-soignant / infirmier
(AS /IDE) permanent.
Le service d’accueil de
s urgences
(SAU) de l’établissement
est confronté à une perte
d’attractivité
qui se traduit à la fois par une chute net
te de son activité par rapport à l’année
2015 et par un recours important à l’intérim médical. Cela pose la question de la capacité du
service à assurer la permanence des soins, étant observé que la ligne du SMUR a été amenée à
fermer à plusieurs reprises en 2017 et 2018.
Cette perte d’attractivité trouve, en partie, sa source dans les difficultés
organisationnelles. Ainsi, en 2018, près de 1 140 patients étaient partis sans être pris en charge,
le temps d’attente restant très élevé
9
. Trois quart des passages sont triés avec un score de niveau
4 ou de niveau 5, les urgences vitales ne représentent que 0,5
% de l’activité. Cela signifie que
les prises en charge relèvent très majoritairement d’une prise en charge de médecine générale.
Face à une perte d’attractivité du service et au recours massif à l’intérim médical,
l’initiative de l’établissement visant à créer une «
fédération de services des urgences » mérite
d’être encouragée.
À
cet égard, la chambre constate que l’organisation bi
-
site des urgences n’a
pas été définie ni formalisée dans un protocole de prise en charge entre les deux établissements.
Or, ce protocole permettrait une gestion commune des plannings, une plus grande mutualisation
des équipes médicales dans un contexte marqué par une pénurie de médecins urgentistes et
enfin, une meilleure orientation des patients accueillis en urgence vers l’un ou l’autre des deux
sites selon une gradation des soins telle que prévue dans le projet médical du GHT.
Recommandation n°
2 : encadrer les mutualisations des personnels médicaux entre les
services d’urgence par un protocole entre les hôpitaux d’Orléans et de Pithiviers
précisant l’organisation bi
-site du service des urgences.
Le centre périnatal de proximité de Pithiviers
Créé le 1
er
novembre 2016, le centre périnatal de proximité de Pithiviers (C3P) rattaché
à la maternité d’Orléans,
est justifié par le fait que les femmes du bassin de Pithiviers devaient
réaliser à minima 30 minutes de route pour une consultation de gynécologie en ville.
La fermeture de la maternité a provoqué un surdimensionnement temporaire des
effectifs de la nouvelle structure, le personnel des sages-femmes restant rattaché au centre
hospitalier de Pithiviers. Depuis 2017, plusieurs transferts du personnel ont toutefois été opérés
vers le CHR
d’
Orléans. Outre le départ volontaire de deux sages-femmes titulaires (1,5
9
Compte rendu
de la commission médicale d’établissement du 13 février 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
équivalent temps plein (ETP))
, l’effectif aide
-soignant est passé de 11,4 ETP en 2016 à un ETP
en 2020. L’effectif IDE puéricultrice est passé de
trois ETP en 2016 à zéro ETP en 2018.
Par ailleurs, une antenne du c
entre d’action médico
-sociale précoce (CAMSP) a été
installée au sein du centre hospitalier de Pithiviers, en mai 2019. Ce service a pour vocation de
prendre en charge les enfants atteints de pathologies psychosomatiques. L’ouverture de ce
service va aussi favoriser un accès à ceux qui ne pouvaient pas se rendre au CHR
d’
Orléans.
Le plateau technique et ses performances
Un faible taux d’occupation du bloc opératoire
Le bloc opératoire du centre hospitalier de Pithiviers ne réalise aujourd’hui qu’une
activité
d’endoscopie. Après une chute d’activité en 2015, elle se stabilise avec environ 500
actes par an. Le projet médical souligne que « le bloc de Pithiviers est surdimensionné au regard
de son activité en termes de ressources. En 2017, ce
sont 2 infirmières diplômées d’É
tat (IDE)
faisant fonctions d’infirmières de bloc opératoire (IBODE) qui sont présentes au bloc opé
ratoire
chaque jour et 2 infirmiers anesthésiste (IADE) affectés au bloc opératoire. »
Évolution du nombre des endoscopies
Source : Hospidiag (Ind. CI-A14)
La réorganisation du laboratoire
C
onformément à l’ordonnance n°
2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie
médicale, le laboratoire du centre h
ospitalier de Pithiviers s’est engagé dans une démarche
d’accréditation selon la norme ISO 15189
10
.
A la suite d’un refus d’accréditation, un protocole
10
HAS : Rapport de certification CHP 2019.
437
384
526
496
503
300
350
400
450
500
550
2014
2015
2016
2017
2018
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
23
d’accord entre le centre hospitalier de Pithiviers et le CHR d’Orléans a été signé le
25 octobre 2016.
L’activité externalisée à un laboratoire privé a été transférée au CHR d’Orléans, ainsi
qu’une partie de l’activité non
-urgente (sérologie, marqueurs tumoraux, électrophorèse). Une
partie de l’activité de jour est prise en charge par le laboratoire du CHR d’Orléans. La
réorganisation de l’activité de nuit en 2018 a entrainé la suppression de la ligne de garde, la
mise en place d’une biologie délocalisée et de navettes d’urgence.
La réorganisation bien
engagée du laboratoire de biologie doit être poursuivie par un renforcement de la coopération
avec le CHR
d’
Orléans.
La progression de l’activité de radiologie médicale
L’établissement
de
Pithiviers
dispose
d’un
scanner
ainsi
que
de
deux
échographes/mammographes
. Le nombre d’actes est relativement stable
entre 2013 et 2016 et
les délais d’examen sont satisfaisants (deux à sept jours pour un scanner externe).
La radiologie
médicale poursuit une forte évolution depuis 2018. Le nombre de scanners externes a augmenté
d’environ 19 % entre 2018 et 2019.
Par ailleurs, le secteur s’est doté de nouveaux équipements : mise en place en cours d’un
système d’archivage et de transmission d’images (
PACS)
11
, renouvellement du scanner,
acquisition d’un
nouvel appareil de mammographie.
Si l
’activité d’imagerie externe
tend à se développer, elle possède encore des marges de
progression à condition d’intensifier les coopérations (réseau territorial d’imagerie, la télé
-
expertise) avec les autres acteurs de santé.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La diminution des hospitalisations en médecine est en partie compensée par une hausse des
consultations dans la période récente.
Le recours à l’intérim médical est très important au sein
du service des urgences. Ce recours
massif à l’intérim souligne la fragilité de l’équipe médicale et pose la question de la capacité
du service à assurer la permanence des soins, notamment à maintenir la ligne du SMUR.
L
e taux d’occupation du
bloc opératoire de
l’établissement
est faible comparé aux ressources
c
onsacrées à l’activité d’endoscopie.
La réorganisation bien engagée du laboratoire de
biologie doit être poursuivie par un renforcement de la coo
pération avec le CHR d’Orléans.
L’activité d’imagerie externe tend à se développer
. Elle possède encore des marges de
progression à condition d’intensifier les coopérations (réseau territorial d’imagerie, la télé
-
expertise) avec les autres acteurs de santé.
11
Système d'archivage et de transmission d'images, ou Picture Archiving and Communication System en
anglais.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
UNE FIABILITÉ DES COMPTES PERFECTIBLE
La fiabilité des comptes du centre hospitalier de Pithiviers constitue un enjeu majeur
dans un contexte de forte dégradation de sa situation financière. Or la chambre constate des
pratiques comptables qui en altèrent la sincérité.
La facturation et le recouvrement
Une coopération à renforcer entre l’ordonnateur et le comptab
le
La fiabilité des comptes dépend d’une chaîne financière d’opérations et nécessite une
bonne coopération entre l’ordonnateur (le directeur d’hôpital), chargé de l’exécution du budget,
et le comptable public, chargé de vérifier la régularité des opérations et de tenir la comptabilité
patrimoniale.
La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients
, à la santé et aux territoires du
21 juillet 2009 (loi HPST), a inscrit dans le code de la santé publique le principe de la
certification des comptes de certains établissements publics de santé. Si le centre hospitalier de
Pithiviers
n’est pas tenu de certifier s
es comptes, son compte de résultat principal étant inférieur
à
100 M€
, seuil fixé par le décret du 23 décembre 2013, il est cependant soumis à une obligation
de fiabilité et de sincérité des comptes.
Ainsi, p
our prévenir et corriger d’éventuelles anomalies pouvant survenir
dès
l’origine
de l’opération comptable initiée par les services gestionnaires jusqu’à son dénouement dans le
poste comptable, l’ordonnateur et le comptable doivent définir conjointement un plan d’action
visant à renforcer progressivement et durablement la fiabilité des comptes de l’établissement.
Depuis
la mise en place d’une direction commune avec le CHR d’Orléans, un travail
d’harmonisation est progressivement mis en œuvre de façon à transposer toutes les procédures
validées par les commissaires aux comptes du CHR d’Orléans au centre hospitalier d
e
Pithiviers.
Cependant, l’établissement hospitalier n’a pas véritablement adopté, en lien avec le
comptable, de
plan d’action visant à renforcer la fiabilité
et la sincérité de ses comptes.
Le niveau élevé des restes à recouvrer
D’un niveau élevé avec un encours moyen de 4,6 M€ sur 2014
-2018, le volume des
créances restant à recouvrer au profit du centre hospitalier de Pithiviers a progressé de près de
5,8 % en variation annuelle moyenne. Cette évolution a eu une incidence négative sur le besoin
en fonds d
e roulement (BFR) et la trésorerie de l’établissement.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
25
Évolution des restes à recouvrer 2014-2018
en €
2014
2015
2016
2017
2018
Var.
annuelle
moyenne
2018/14
Restes à recouvrer amiables (a)
4 533 566 €
2 843 641 €
4 049 792 €
4 036 240 €
5 660 559 €
5,71 %
Restes à recouvrer contentieux (b)
349 911 €
408 089 €
387 756 €
374 187 €
446 184 €
6,26 %
Restes à recouvrer amiable et
contentieux (c= a+b)
4 883 477 €
3 251 730 €
4 437 547 €
4 410 427 €
6 106 743 €
5,75 %
Produits (d)
29 898 556 €
30 047 072 €
2
8 421 177 €
27 662 344 €
28 070 593 €
-1,56 %
Taux de restes à recouvrer e (c/d)
16,33 %
10,82 %
15,61 %
15,94 %
21,75 %
7,43 %
Taux de restes à recouvrer
contentieux e bis
(b/d)
1,17 %
1,36 %
1,36 %
1,35 %
1,59 %
7,97 %
Dépréciation des comptes de
redevables
(f)
82 420 €
72 052 €
244 058 €
262 355 €
333 829 €
41,86 %
Taux de provisionnement des restes à
recouvrer (f/c)
1,69 %
2,22 %
5,50 %
5,95 %
5,47 %
34,13 %
Taux de provisionnement des restes à
recouvrer contentieux (f/b)
23,55 %
17,66 %
62,94 %
70,11 %
74,82 %
33,51 %
Admission en non-valeur (ANV)
48 961,10
49 137,74
101 592,64
104 566,45
109 662,13
22,34 %
Provisions pour dépréciations/
ANV
168,34 %
146,63 %
240,23 %
250,90 %
304,42 %
15,96 %
Source
: CRC d’après comptes financiers
Si le taux de restes à recouvrer « contentieux » par rapport aux produits se maintient au-
dessous du
seuil d’alerte
de 3 %, le volume total des restes à recouvrer (amiable et contentieux)
est cependant supérieur à 21 % des produits
. L’examen de la composition des re
stes à recouvrer
montre un niveau anormalement élevé des créances sur la sécurité sociale. Selon les
explications fournies par l’établissement, de nombreux titres rejetés par la sécurité sociale
étaient restés en souffrance sans retraitement de la part des services administratifs (bureau des
entrées) de l’hôpital. En 2019, l’établissement a annulé les titres litigieux pour ensuite procéder
à leur réémission en corrigeant les erreurs signalées par la sécurité sociale.
Composition des restes à recouvrer de l
’exercice 2018 et antérieurs
Source : compte financier 2018 (état annexe IC5)
513 564 €
3317 085 €
22 058 €
92 981 €
232 774 €
472 513 €
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
< 2018
2018
Sécurité sociale
Etat
Département
Autres tiers payants
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
Le tableau ci-dessous retrace le recouvrement des créances sur les personnes physiques,
hospitalisées et consultants dont environ 60 % de la masse financière sont antérieurs à 2018.
Restes à recouvrer au 31 décembre 2018 sur hospitalisés et consultants
Exercice
Moins de 20 €
De 20 € à 100 €
De 100 € à 1 000 €
Plus de 1 000 €
TOTAL
Montant
Nbre
titres
Montant
Nbre
titres
Montant
Nbre
titres
Montant
Nbre
titres
Montant
Nbre
titres
2008 et antérieurs
1 299 €
163
6 983 €
184
11 275 €
37
10 795 €
6
30 351 €
390
2009
2 475 €
345
5 172 €
127
5 112 €
15
13 500 €
8
26 258 €
495
2010
3 021 €
284
13 180 €
343
17 868 €
61
36 804 €
17
70 873 €
705
2011
3 667 €
338
14 775 €
362
29 444 €
92
51 294 €
27
99 180 €
819
2012
3 764 €
333
14 212 €
363
20 152 €
83
40 789 €
24
78
917 €
803
2013
5 463 €
493
16 592 €
430
23 375 €
83
45 041 €
27
90 471 €
1 033
2014
5 645 €
529
14 716 €
373
13 623 €
57
32 653 €
21
66 637 €
980
2015
8 229 €
731
19 979 €
506
22 234 €
90
38 305 €
17
88 746 €
1 344
2016
11 183 €
944
15 293 €
415
27 176
€
129
48 776 €
24
102 428 €
1 512
2017
10 829 €
957
13 958 €
396
32 704 €
124
120 701 €
65
178 191 €
1 542
2018
22 108 €
1 798
34 944 €
924
86 906 €
327
475 690 €
252
619 648 €
3 301
TOTAL
77 682 €
6 915
169 803 €
4 423
289 868 €
1 098
914 348 €
488
1
451 701 €
12 924
Source : compte financier 2018 (état annexe IC 6)
Au 31 décembre 2018, le volume total des créances à recouvrer sur les hospitalisés et
consultants était de 1,45 M€. Le nombre total de titres en instance de recouvrement pour cette
catégorie de débiteurs était de 12
924. La majorité de ces titres (88 %) étaient d’un montant
inférieur à 100 € et représentaient 247 K€ d’encours.
Afin de contribuer à la résorption de ces difficultés, l’ordonnateur et le comptable ont
signé, le 19 décembre 2019, une convention pourtant sur les conditions de recouvrement des
produits locaux. Celle-ci précise les domaines dans lesquels les deux partenaires peuvent
développer leur coordination pour parvenir à une amélioration des niveaux de recouvrement
des produi
ts mis en recouvrement par l’établissement auprès du comptable public.
Selon
l’ordonnateur, le retard de facturation aurait été totalement résorbé à la fin de l’exercice 2020.
Les défaillances dans la chaîne de facturation/recouvrement
Sur la période sous revue,
environ 541 K€ de créances ont
été éteintes ou admises en
non-valeur.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
27
Pertes sur les créances irrécouvrables (budget consolidé)
Pertes sur les créances
irrécouvrables
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Var.
annuelle
moyenne
2019/14
Créances admises en non-valeur c/6541
48 961,10 €
49 137,74 €
101 592,64 €
104 566,45 €
109 662,13 €
97 670,17 €
14,81 %
Créances éteintes c/6542
4 278,74 €
10 183,20 €
14 932,94 €
Total
48 961,10 €
49 137,74 €
101 592,64 €
108 845,19 €
119 845,33 €
112 603,11 €
18,12 %
Source
: CRC d’après comptes financiers
L’ampleur de cette perte met en lumière les performances insuffisantes de
l’établissement dans la chaîne de facturation
-recouvrement à deux niveaux :
-
d’abord, la persistance de créances probablement irrécouvrabl
es alourdit le travail
des services du comptable public qui doivent émettre des actes interrompant la
prescription desdites créances au lieu de se consacrer au recouvrement des
créances plus récentes ;
-
ensuite, le recours à des moyens modernes de paiement (prélèvements et titres
payables par internet), prévu par la convention du 19 décembre 2019, ne sont
qu’en cours de développement.
La comparaison
avec les établissements présentant une typologie identique d’activité
confirme l’existence de difficultés fort
es dans la chaîne de facturation-recouvrement de
l’hôpital de Pithiviers. Exprimé en nombre de jours d’exploitation, le stock de créances sur les
patients et les mutuelles non recouvrées (228,4 jours) place
l’hôpital de Pithiviers
parmi les
établissements de même typologie les moins performants (huitième décile équivalent à
179,7 jours).
Créances patients et mutuelles non recouvrées
en nombre de jours d’exploitation
Exercice
CHP
Région
Catégorie
Typologie
2
e
décile
8
e
décile
2
e
décile
8
e
décile
2
e
décile
8
e
décile
2014
219,8
96,4
153,9
91,0
176,1
78,4
161,2
2015
170,4
95,2
148,1
92,7
184,3
80,0
175,0
2016
318,1
96,4
174,9
92,2
190,0
80,6
171,2
2017
256,6
101,1
165,0
95,4
193,4
79,9
175,8
2018
228,4
103,3
174,3
95,1
189,6
80,2
179,7
Source : Hospidiag (indicateur F12_D)
Le volume important des restes à recouvrer révèle notamment les insuffisances de la
chaine de facturation-recouvrement.
La gravité de la situation financière de l’établissement
commande une action rapide et déterminée pour améliorer les performances de sa chaîne de
facturation et de recouvrement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
Recommandation n°
3 : améliorer la chaine de facturation et de recouvrement afin de
diminuer le poids des créances non recouvrées.
Le contentieux de la facturation des transports sanitaires
A
ux termes de l’instruction codificatrice M21, «
Toute dépense relevant des comptes de
résultat prévisionnels régulièrement engagée mais non mandatée à la clôture d’un exercice,
constitue une charge de cet exercice dès lors que son montant est évaluable et qu’elle
correspond à un service fait avant le 31 décembre dudit exercice ».
Le centre hospitalier de Pithiviers procède au rattachement des charges (titres I à IV) à
l’exercice.
Le ratio de rattachement du compte 408 « fournisseurs factures non parvenues » est
passé de 26 % à 32 % sur la période
d’examen
12
.
L’évolution des charges rattachées
Rattachements des charges
(Budget consolidé en €)
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Var.
annuelle
moyenne
2019/14
c/408 Fournisseurs : factures non parvenues
2 719 455
3 859 868
3 722 217
5 427 625
5 110 705
4 741 236
11,76 %
Comptes de charges d'exploitation (Total tous
budgets confondus)
10 403 032
11 294 919
12 069 185
12 268 162
14 844 745
14 808 700
7,32 %
Ratio de rattachement (doit être compris entre 5 et
10 %)
26 %
34 %
31 %
44 %
34 %
32 %
4,14 %
Source : extraction ANAFI de la balance de tous les comptes du CHP
L’augmentation du compte 408 constituant les rattachements de charges s’explique
essentiellement par le rattachement des charges relatives aux facturations inter-établissements,
soit 2,6 M€ au 31 décembre 2019, facturations qui ont donné lieu à un litige.
S’appuyant
sur la circulaire DHOS/F4 n° 2009-319 du 19 octobre 2009 qui précise les
modalités de facturation des transports
d’urgence, le centre hospitalier de Pithiviers considère
ne pas être redevable des produits facturés par les établissements ayant réalisé les transferts
définitifs. Dans le respect des principes de sinc
érité des comptes et d’i
ndépendance des
exercices, le centre hospitalier de Pithiviers a comptabilisé chaque année chacune des factures
reçues par un rattachement de charges. Cependant, l
’établissement hospitalier n’a pas
justifié
le rattachement d’autres dépenses dont le volume représente environ 2 M€.
Recommandation n°
4 : fiabiliser les rattachements des produits et des charges à
l’exercice.
12
Calcul du ratio : balance sortie compte 408/ sommes des comptes 60,61 et 62.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
29
Une sous-évaluation de certaines provisions
Les provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations
Les provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations (compte 142)
sont fondées sur le principe d’une allocation anticipée d’aides destinées à la couverture des
surcoûts d’exploitation générés par les nouveaux investissements, sous forme de dotations
budgétaire
s supplémentaires versées par l’assurance maladie.
13
La constitution de la provision pour renouvellement des immobilisations
Provisions règlementées pour
renouvellement des
immobilisations
(Budget consolidé)
2014
2015
2016
2017
2018
Var.
annuelle
moyenne
2018/14
Dotation c/68742
209 300,00 €
112 300,00 €
112 300,00 €
112 300,00 €
180 300,00 €
-3,66 %
Reprise c/78742
12 794,11 €
12 159,46 €
25 774,92 €
23 833,64 €
22 406,21 €
15,04 %
Solde c/142
1 276 339,03 €
1 376 479,57 €
1 463 004,65 €
1 551 471,01 €
1 709 364,80 €
7,58 %
Source : extraction ANAFI de la balance de tous les comptes du CHP
S’agissant du budget principal, ces provisions concernent l’unique dossier de
l’hélistation. Depuis 2009, l’agence régionale de santé verse annuellement, au titre de
la
dotation relative aux missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (MIGAC),
environ 112
300 €, pour un total de 1
235
300 €. Les travaux n’ayant pas été engagés, les
dotations n’ont fait objet d’aucune reprise.
Ainsi, le compte 142 est abondé exclusivement par les dotations budgétaires attribuées
au titre des aides à l’investissement. Les reprises sont réalisées à hauteur des amortissements
comptabilisés.
Les provisions liées à la mise en œuvre du compte épargne temps
Les établissements doivent constituer des provisions suffisantes pour couvrir les charges
afférentes aux jours épargnés sur le compte épargne temps (CET)
par l’ensemble des personnels
de l’établissement (personnel non médical et praticiens hospitaliers). Les montants des
indemnités à verser aux agents ou aux régimes de retraite correspondent à des charges certaines
et évaluables qui, doivent dès lors, être comptabilisées en charges à payer. Seuls les jours
maintenus sur le CET à la clôture de l'exercice donnent lieu à constitution d'une provision au
compte 143 devenu compte 153
14
.
13
Instruction comptable M21, Tome 1, chapitre 2, point 1.5.
14
Le compte 153 se substitue au compte 143 au 1
er
janvier 2014. La balance de sortie du compte 143 en
2013 a dû être reprise en balance d’entrée du compte 153 en 2014.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
La constitution de la provision pour les charges de personnel - CET
Provisions pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du CET
(Budget consolidé)
2014
2015
2016
2017
2018
Ancienne provision c/143
743 828,88 €
Provision "Personnel médical" c/1531
636 957,00 €
597 357,00 €
362 606,40 €
362 606,40 €
Provision "Personnel non médical" c/1532
207 275,00 €
218 414,22 €
205 668,56 €
243 379,80 €
Dotations aux provisions pour charges de personnel liées au CET c/68153
150 955,43 €
Dotations aux provisions pour charges de personnel liées au CET c/681531
83 250,00 €
52 650,00 €
2 580,00 €
Dotations aux provisions pour charges de personnel liées au CET c/681532
78 778,12 €
56 326,72 €
2
0 361,72 €
82 104,81 €
Reprise c/78153
120 905,38 €
Reprise c/781531
58 500,00 €
92 250,00 €
237 330,60 €
Reprise c/781532
3 125,00 €
45 187,50 €
33 107,38 €
44 393,57 €
Source : extraction ANAFI de la balance de tous les comptes du CHP
Le détail du calcul de cette dette sociale
n’a pas été communiqué. L’établissement n’a
pas confirmé si les charges sociales étaient prises en compte dans la valorisation du CET. En
ce qui concerne le personnel médical, l’absence d’alimentation du compte de provisi
ons en
2017 et de reprise sur ce même compte en 2018 n’ont pas été
expliquées
. En revanche l’absence
de la comptabilisation de la provision relative au CET en 2018 aurait donné lieu à une
régularisation en 2019 selon l’établissement.
Afin d’améliorer encor
e la fiabilité de ses comptes, le centre hospitalier de Pithiviers
doit veiller à la constitution exhaustive d’une provision égale à la valorisation de l’ensemble
des jours épargnés par les agents, augmentée des cotisations patronales.
Les provisions pour risques (c/151)
Sont inscrites au compte 151, les provisions pour risques inhérents à l’activité de
l’établissement
notamment les provisions pour litiges (compte 1511). Elles sont constituées
pour faire face au paiement de dommages-
intérêts, d’indemnités o
u de frais de procès. Lorsque
la charge est probable, une provision doit être constituée dès la naissance d’un risque avant tout
jugement et être maintenue (en l’ajustant si nécessaire) tant que le jugement n’est pas définitif.
Aucune provision n’est inscr
ite sur le compte 151 sur la période observée de 2014 à
2018 alors même qu’en 2014 l’établissement était toujours en contentieux avec une SARL qui
avait fait appel d’un premier jugement. Par voie d’appel, cette société demandait
au tribunal
administratif d'Orléans de condamner le centre hospitalier de Pithiviers à lui verser une somme
de 700 000 euros, en réparation des préjudices résultant de la résiliation du marché
d'interprétation à distance de clichés radio-photographiques dont elle était titulaire.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
31
Les provisions pour gros entretien ou grandes révisions (c/157)
Le compte 157 est destiné à recevoir les provisions ayant pour objet de répartir sur
plusieurs exercices des dépenses prévisibles qui, étant donné leur nature ou leur importance, ne
sauraient logiquement être supportées par le seul exercice au cours duquel elles seront engagées.
Il en est ainsi pour les gros entretiens dont l'importance exceptionnelle justifie l'étalement de la
prévision de la charge dans le temps. Les provisions pour gros entretien (PGE) doivent être
justifiées par un plan pluriannuel d’entretien.
La constitution de la provision pour gros entretien ou grandes révisions
Provisions règlementées pour gros entretien
ou grandes révisions
(Budget consolidé)
2014
2015
2016
2017
2018
Solde Provisions c/1572
760 000,00 €
760 000,00 €
760 000,00 €
760 000,00 €
760 000,00 €
Reprise c/78157
204 000,00 €
32 989,48 €
Source : extraction ANAFI de la balance de tous les comptes du CHP
Outre l’absence d’un plan pluriannuel d’entretien, l
e solde constant du compte 1572
–
« provisions pour gros entretien ou grandes révisions » sur la période
d’examen
traduit
l’absence de toute gestion des provisions pour gros entretien (PGE).
Par conséquent, le solde du compte 1572, qui s’élève à 760 K€ sem
ble constituer une
réserve budgétaire. Or, cette pratique n’est pas conforme à l’objet d’une provision de droit
commun, qui est de couvrir une charge probable ou certaine et non de servir à la constitution
de réserves budgétaires
15
. En outre, la reprise constatée en 2015 pour 32
989,48 € a été
enregistrée par erreur sur le compte 78157 au lieu du
compte 78158 car l’opération de contre
passation correspond au compte 158 (autres provisions pour charges). La dernière reprise sur
la PGE date de 2014 (204
K€).
Av
ec un taux de vétusté exceptionnel avoisinant les 98 %, l’établissement qui ne dispose
pas de capacité à investir faute d’autofinancement suffisant
, est amené à augmenter ses
dépenses d’entretien et réparation (c/615) en basculant ainsi la dépense d’invest
issement sur la
section de fonctionnement.
15
Instruction comptable M21, Tome 1, chapitre 2, point 1.6.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
Évolution des dépenses de l’entretien et réparations
Frais d'entretien et réparations c/615
2014
2015
2016
2017
2018
Var.
annuelle
moyenne
2018/14
Budget principal
651 824,98 €
643 619,20 €
695 153,85 €
788 600,00 €
812 990,75 €
5,68 %
Entretien matériel et outillage médicaux
(c/615151)
40 189,19 €
19 104,02 €
33 363,58 €
38 203,53 €
28 805,07 €
-7,99 %
Maintenance informatique à caractère médical
(c/615161)
41 30
1,16 €
49 496,00 €
68 240,78 €
121 425,21 €
164 343,24 €
41,24 %
Maintenance matériel médical (c/615162)
236 647,64 €
244 628,12 €
244 039,30 €
256 464,92 €
216 325,69 €
-2,22 %
Entretien et réparation sur biens mobiliers
(c/61525)
38 608,67 €
43 562,95
€
54 895,57 €
56 958,96 €
121 034,31 €
33,06 %
Autres
295 078,32 €
286 828,11 €
294 614,62 €
315 547,38 €
282 482,44 €
-1,08 %
Budgets annexes
17 435,10 €
15 120,79 €
41 946,94 €
41 652,24 €
68 768,56 €
40,93 %
Maintenance-autres (biens non médicaux)
(c/615268)
6 381,37 €
8 330,72 €
27 343,29 €
33 915,67 €
60 479,28 €
75,46 %
Autres
11 053,73 €
6 790,07 €
14 603,65 €
7 736,57 €
8 289,28 €
-6,94 %
TOTAL
669 260,08 €
658 739,99 €
737 100,79 €
830 252,24 €
881 759,31 €
7,14 %
Source : extraction ANAFI de la balance de tous les comptes du CHP
Ainsi, la chambre invite l’établissement à renforcer la gestion prévisionnelle des
dépenses de gros entretien en constituant un plan pluriannuel d’entretien.
Recommandation n°
5 : fiabiliser les dotations aux provisions pour risques et charges.
Un suivi défaillant du patrimoine
Les irrégularités dans le suivi de l’inventaire physique de l’ordonnateur
L’instruction M21 prévoit que le responsable des services économiques d’un hôpital
doit tenir un inventaire des biens meubles et immeubles. Ce document établi annuellement
rassemble toutes les informations actualisées issues de la gestion des fiches d’immobilisations.
L’établissement a transmis l’extraction de l’inventaire regroupant pour les comptes 21
les exercices de 2015 à 2018.
Il s’agit d’un
document de travail sous format Excel qui n’est pas
visé par l’ordonnateur. Il est impossible de rapprocher cet inventaire très parcellaire de l’état de
l’actif compte tenu de l’absence des numéros d’inventaire attribués aux immobilisatio
ns. En
l’absence d’un
inventaire exhaustif, le centre hospitalier de Pithiviers ne peut garantir « une
image fidèle » de ses comptes, ni
s’assurer de la sincérité des amortissements réalisés.
L’état de l’actif tenu par le comptable
L’instruction budgétaire
et comptable M21 applicable aux établissements publics de
santé (EPS) prévoit la tenue d’un état de l’actif par le comptable assignataire donnant le détail
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
33
des immobilisations inscrites au bilan, et la tenue par l’ordonnateur d’un inventaire détaillé des
immobilisations, registre justifiant la réalité physique des biens. Le suivi du patrimoine
hospitalier est donc effectué conjointement par l’ordonnateur et le comptable au travers de deux
états extra comptables dont la concordance est assurée par des rapprochements périodiques.
L’état de l’actif 2015 n’a pas été produit à l’appui du compte financier 2015 par le
comptable
16
. Suite à la demande de la chambre le comptable a transmis
un état de l’actif 2015
sous forme dématérialisée, non visé par ses soins, ni p
ar l’ordonnateur.
Sur la forme, ce
document ne présente pas de discordance avec les soldes correspondant aux valeurs brutes des
immobilisations du compte financier 2015.
Rapprochement de l’état de l’actif 2015 et compte financier 2015
Comptes
(valeur brute)
Actif 2015
( valeur brute)
Compte financier 2015
(solde débit classe 2)
Écart
Sous-total 20
288 000,97 €
288 000,97 €
-
€
Sous-total 21
30 111 584,62 €
30 111 584,62 €
-
€
Sous-total 23
6 416 007,60 €
6 416 007,60 €
-
€
Sous-total 26
39 892,00 €
39 892,00 €
-
€
Total
36 855 485,19 €
36 855 485,19 €
-
€
Source
: compte financier 2015 et l’état de l’actif 2015 transmis par le comptable en réponse au questionnaire
n° 1
En revanche, sur le fond, il n’y a pas de
correspondance entre le solde des comptes
d'immobilisations figurant au bilan et le montant total des subdivisions correspondantes de l'état
de l'actif
. L’amortissement ou la valeur nette des certains comptes
comportent des valeurs
négatives (comptes 21541, 21821) ou dépasse la valeur brute des immobilisations (compte
21821).
L
’exigence
de régularité et de sincérité de
l’état de l’actif 2015
étant posée,
l’instruction
M21 n’est pas satisfaite s’agissant d’amorti
ssements et du recensement des immobilisations. À
titre d’exemple,
la majorité des comptes n’est pas amortie sur l’exercices 2015. Ainsi, la
chambre constate l’absence d’indication de la durée d’amortissement pour plusieurs
immobilisations de l’état de l’a
ctif. Enfin, certains libellés ne sont pas explicites : « nc » ; « fiche
inexistante » et ne fournissent pas de détail de l’identification des biens.
16
Relevé des pièces du compte 2015 (pro
duction de l’actif
: sans objet).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
Quelques exemples d’anomalies dans l’actif 2015
ÉTAT DE L'ACTIF 2015
(extrait)
Compte
Inventaire
Valeur brute
Amortissements
antérieurs
Amortissements
de l'exercice
Valeur nette
Groupe électrogène
213518
90 002 879 295 132
-
33 805,43 €
-
€
-
€
-
33 805,43 €
Appareil Holter
21541
2 973
-
2 183,28 €
-
€
-
€
-
2 183,28 €
Migration compte 21541
21541
900 000 140 281 142
4 915 503,64 €
266 487,40 €
-
166 205,89 €
4 815 222,13 €
Mandat d'ordre budgétaire
21541
900 004 904 733 232
-
2 911,06 €
-
€
-
€
-
2 911,06 €
Fiche inventaire inexistante
21821
-
-
30 902,94 €
25 757 665,1
7 €
1 187 783,88 €
-
26 976 351,99 €
Total
1 021 577,99 €
Source :
état de l’actif 2015
Le montant des amortissements de l’exercice de l’état de l’actif 2015 s’élevant à
1 021
577,99 € correspond aux amortissements constatés dans le compte
financier 2015.
Toutefois, l’état de l’actif produit démontre que ce résultat est constitué de montants fictifs. Les
mêmes anomalies persistent
dans l’état de l’actif 2019
.
En matière d’immobilisation, la responsabilité du suivi incombe, de manière conjoin
te,
à l’ordonnateur et au comptable public. Lors de l’instruction, l’ordonnateur et le comptable de
l’établissement ont déclaré vouloir engager prochainement un
travail d’ajustement de
l’inventaire et de
l’état de
l’actif.
Recommandation n° 6 : assurer un
suivi exhaustif de l’inventaire dont les données
doivent correspondre à celles figurant à l’état de l’actif du comptable.
L’intégration
des immobilisations en cours (compte 23)
Le compte 23 a pour objet de faire apparaître la valeur des immobilisations non
terminées, ni mises en service, à la fin de chaque exercice. Le coût des immobilisations créées
par l’établissement (comptes 231 et 232) est calculé dans les comptes de coûts de production
de la comptabilité analytique. Il est porté au débit du compte 23
1 s’il s’agit d’immobilisations
corporelles ou du compte 232 s’il s’agit d’immobilisations incorporelles par le crédit du compte
72. L’intégration des travaux en cours en immobilisations définitives au compte 21 est effectuée
dès la mise en service.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
35
Évolution des immobilisations en cours (compte 23)
Immobilisations en cours
(compte 23)
(Budget consolidé en K€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Var.
annuelle
moyenne
2018/14
Construction en cours sur
sol propre c/2313
5 297 K€
5 813 K€
5 889 K€
5 955 K€
5 969 K€
5 969 K€
5 969 K€
5 969
K€
5 969 K€
5 969 K€
0,00 %
Immobilisations
incorporelles en cours c/232
215 K€
327 K€
447 K€
570 K€
625 K€
26 K€
26 K€
-47,01 %
Total du compte 23
5 297 K€
5 813 K€
5 889 K€
6 170 K€
6 296 K€
6 416 K€
6 540 K€
6 595 K€
5 995 K€
5 995 K€
-1,22 %
Source : extraction ANAFI de la balance de tous les comptes du CHP
La chambre constate que le montant du compte 2313 est anormalement constant sur la
période 2010-
2019, ce qui traduit l’absence d’intégration des travaux en immobilisations
définitives au compte 21.
Or, à la mise en service du bien, la ventilation du compte 23 doit
respecter scrupuleusement les subdivisions des comptes 213 et 215 en fonction de la nature des
travaux réalisés et mis en service.
17
La non-intégration des immobilisations en cours implique une sous-évaluation de la
charge d’amortissement annuelle et
fausse le calcul du fond de roulement.
Ainsi, les comptes
du centre hospitalier de Pithiviers ne peuvent pas donner une image fidèle de son patrimoine et
de sa situation financière.
La dire
ction de l’établissement
a procédé à la régularisation des immobilisations en
cours, pour un montant
de près de 6 M€,
en deux temps.
D’abord
, par un premier certificat
administratif du 23 décembre 2019,
l’établissement a effectué le transfert sur le compte 21 d’un
montant de 3 716 671,21 € relatif à l’opération
« logistique / rénovation des façades arrières »
achevée depuis 2013.
Ensuite, par un deuxième certificat administratif du 14 septembre 2020,
l’établissement a procédé au transfert sur le compte 21 d’un montant de 2
252
806,46 €
correspondant essentiellement à l’opération de mise en sécurité de
l’hô
pital terminée avant
2010. La régularisation comptable de ces transferts est en cours.
L
e contrat de partenariat avec l’OPAC
Le bail à construction de foyers logements
L’EHPAD « Maison fleurie » est
situé dans
un bâtiment construit en 1987 par l’OPAC
en tant que foyer logement puis modernisé dans les années 2000. Ce bâtiment accueille au rez-
de-chaussée les ré
sidents de l’EHPAD et au premier étage l’unité de soins de longue durée
(USLD). Le bien immobilier a fait
l’objet
de deux baux à construction de 50 ans en date du
19 décembre 1988 et du 15 février 1989. Le montant a
nnuel du loyer versé par l’établissement
s’élève à 270 K€ dont 50 K€ de provision
pour travaux
18
.
17
DGOS et DGFP, Guide de fiabilisation des comptes des hôpitaux, 3
e
partie.
18
Les
montants n’ont pas été confirmés par les services financiers du CHP malgr
é plusieurs demandes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
L’avenant n° 2 du 25 octobre 2006 est venu modifier la convention initiale afin de tenir
compte notamment des travaux réalisés depuis 2000 et des incidences de la réforme comptable.
Il rappelle le principe de base de la convention de location qui « est de permettre au bailleur de
facturer au gestionnaire l’ensemble des dépenses, frais et charges qu’il supporte. Le montant de
cette provision sera en outre susceptible d’être révisé à tout moment, notamment compte tenu
de l’état de l’immeuble constaté conjointement par le propriétaire et le locataire ou en raison
du montant réel des travaux qui devront être réalisés. »
Des clauses juridiquement fragiles
La convention de location du 19 décembre 1988 contient
une clause qui s’oppose
aux
principes de mutabilité et de continuité qui encadrent la mission de service public du centre
hospitalier
. En effet, l’
article 5 de la convention précitée
autorise l’
OPAC, en cas de
recouvrement des dettes, à poursuivre le recouvrement des impayés en procédant si nécessaire
à la saisie des mobiliers et des équipements divers installés dans l’immeuble loué par le centre
hospitalier, ces biens constituant « la garantie des engagements résultant de la présente
location ».
Le principe d’insaisissabilité des biens publics
- applicable aux établissements
publics de santé en vertu
de l’article
L. 6148-1 du code de la santé publique - prive cette clause
de tout effet juridique.
De plus,
l’avenant n° 2
du 25 octobre 2006 à la convention de location du 19 décembre
1988 précise que « Le montant de cette provision, qui sera en toutes circonstances
définitivement acquise au propriétaire, pourra être consulté par le locataire ». Dans la mesure
où la provision n’aurait pas été utilisée, ces fonds pourraient être considérés comme un
complément de prix irrégulier car acquitté en l’absence de contreparties réelles
. Si les travaux
auxquels elle était destinée ne sont pas effectués, il parait difficilement concevable que ces
fonds soient conservés par
l’OPAC
alors même que l’établissement devra engager
prochainement des travaux de rénovation importants afin de remédier à la vétusté des bâtiments
gériatriques.
Un schéma comptable à revoir
Une circulaire interministérielle du 11 mai 2011 décrit les schémas comptables
applicables à compter de l’exercice 2011 aux contrats de partenariat passés en application des
dispositions de l’ordonnance du 17 jui
n 2004 modifiée. Le principe est que la part
investissement doit être immobilisée, et donc figurer à l’actif du bilan. La contrepartie au passif
est une dette financière.
Ces nouvelles dispositions comptables n’étaient pas applicables en
2011 aux baux emphytéotiques hospitaliers (BEH) et aux contrats hospitaliers assimilés.
En revanche, à compter du 1
er
janvi
er 2013, conformément à l’avis du
conseil de
normalisation des comptes publics (CNOCP) du 8 décembre 2011 relatif au traitement dans les
comptes des e
ntités publiques des contrats concourant à la réalisation d’un service public
, les
schémas comptables applicables aux BEH et aux contrats hospitaliers assimilés sont désormais
alignés sur ceux des contrats de partenariat.
Désormais, l’établissement doit en
registrer dans la subdivision
ad hoc
du compte 21 la
totalité de la part investissement. En contrepartie, il doit constater une dette financière (au
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
37
compte 16751) p
our les loyers restant à payer. En l’absence de ces écritures comptables,
la
sincérité des c
omptes de l’actif (immobilisations)
et du passif (dette financière) fait défaut.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La fiabilité des comptes du centre hospitalier de Pithiviers constitue un enjeu majeur dans un
contexte de forte dégradation de sa situation financière. La chambre constate des pratiques
comptables qui en altèrent la sincérité.
La situation financière préoccupante
de l’établissement
est amplifiée par une chaîne de
facturation déficiente, qui ne permet pas de s’assurer de la bonne valorisation de toute
s ses
recettes d’activité.
Les provisions liées aux comptes épargne-temps et celles passées pour créances douteuses
paraissent sensiblement sous-évaluées.
Des lacunes dans
l’enregistrement comptable
du patrimoine
de l’établissement
ne permettent
pas d’
en appréhender correctement la réalité
. Les dispositions de l’
instruction M21 qui
prévoien
t la tenue par l’ordonnateur d’un inventa
ire physique annuel détaillé, lequel doit
correspondre à l’état
de l’actif
établi par le comptable public, ne sont guère respectées. De
même
, l’absence d’intégration des immobilisations en cours
au compte 21, pour un montant
d’environ de 6 M€
, fausse la comptabilité patrimoniale même si la nouvelle direction de
l’établissement s’attache à régulariser une situation dont l’origine remonte à l’année 2013.
L’absence de la
régularisation des écritures comptables relatives aux baux conclus pour la
construction des bâtiments gériatriques altère la fiabilité des comptes en faussant l’actif
(immobilisations) et le passif (dette).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
UNE SITUATION FINANCIÈRE PRÉOCCUPANTE
Un déséquilibre financier majeur
Outre son budget principal (budget H), l
’établissement compte
trois budgets annexes
obligatoires : un budget EHPAD (E), un budget USLD (B) et un budget CLIC (P). Depuis 2014,
le budget principal représente en moyenne 75 % des charges et produits du centre hospitalier et
la totalité de son déficit.
Une accumulation de déficits malgré le soutien budgétaire de l’ARS
Sur la période observée, chaque année depuis 2014, le résultat consolidé du centre
hospitalier de Pithiviers
est déficitaire. Pour l’exercice 201
8
, le déficit de l’
établissement atteint
1,3
M€
et 1,7 M€ pour son budget principal
. Hormis pour le financement des investissements,
l’analyse financière porte sur le seul compte de résultat principal.
Ce dernier représente près de
75 % des charges et produits du centre hospitalier et la totalité de son déficit.
Évolution des recettes et des dépenses du CRPP
Compte de résultat principal (CRPP)
2013
(pour
mémoire)
2014
2015
2016
2017
2018
Var.
annuelle
moyenne
2018/14
Total des produits
24 914 489 €
25 285 778 €
24 516 460 €
23 289 865 €
22 367 333
€
23 777 062 €
- 1,53 %
dont produits de la tarification à
l'activité
8 970 355 €
8 922 248 €
8 677 309 €
7 643 796 €
121 992 €
-
65 280 €
Total des charges
25 336 557 €
25 899 193 €
26 284 118 €
26 002 505 €
24 594 355 €
25 499 927 €
- 0,39 %
Résultats budget CRPP
-
422 068 €
-
613 415 €
-
1 767 658 €
-
2 712 640 €
-
2 227 022 €
-
1 722 865 €
-Soutien budgétaire pour réduction du
déficit et aide en trésorerie (ARS)
750 000 €
750 000 €
750 000 €
1 050 000 €
1 100 000 €
2 300 000 €
32,33 %
Résultats budget CRPP hors aides
-
1 172 068 €
-
1 363 415 €
-
2 517 658 €
-
3 762 640 €
-
3 327 022 €
-
4 022 865 €
Source : CRC d’après comptes financiers, recensement des aides de l’ARS
Entre 2014 et 2018, la diminution annuelle moyenne des dépenses du compte de résultat
principal est moins rapide que celle des produits. Cette évolution différenciée dégrade le résultat
comptable du centre hospitalier qui est confronté à un déficit moyen de 1,8
M€ par an
. Hors
aides exceptionnelles de l’ARS, le déficit d’exploitation atteint plus de 4 M€ en 2018.
É
volution des recettes d’activité
Compte de résultat principal (CRPP)
(Produits courants)
2014
2015
2016
2017
2018
Var.
annuelle
moyenne 2018/14
Recettes d'activité
19 844 832 €
19 441 715 €
18 103 013 €
16 272 686 €
1
6 367 176 €
-4,70%
Source : CRC d’après
comptes financiers
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
39
L’établissement bénéficie du soutien financier de l’Agence régionale de santé pour
contenir son déficit et alimenter sa trésorerie. Ce soutien s’élevait à
750
000 € de 2013 à 2015,
1 050 000
€
en 2016, 1
100 000 €
en 2017 et 2 300
000 € en 2018.
Un déséquilibre structurel selon les
critères de l’article D. 6143
-39 du CSP
Un établissement hospitalier est considéré comme étant en déséquilibre financier si un
ou plusieurs des trois critères, fixés par
l’article D. 6143
-39 du code de la santé publique, sont
réalisés. Dans le cas du centre hospitalier de Pithiviers, les trois critères sont systématiquement
réunis depuis 2015. Corrigé des charges et produits sur exercices antérieurs, le déficit du budget
principal pèse en moyenne 7,8 % des produits. Sur la période 2015-2018, la CAF brute de
l’établissement est
systématiquement
négative. L’insuffisance d’autofinancement net (IAF)
cumulée sur la période observée atteint 2,9 M€, empêchant l’établissement de moderniser ses
équipements par ses propres ressources.
Les critères du déséquilibre financier
En €
2014
2015
2016
2017
2018
déficit du CRP
-
613 415 €
-
1 767 658 €
-
2 712 640 €
-
2 227 022 €
-
1 722 865 €
charges sur exercices antérieurs
1 148 €
9 606 €
2 354 €
130 €
5 230 €
produits sur exercices antérieurs
29 942 €
52 390 €
19 627 €
19 498 €
25 835 €
produits CRP
25 285 7
78 €
24 516 460 €
23 289 865 €
22 367 333 €
23 777 062 €
déficit corrigé du CRP
-
642 209 €
-
1 810 442 €
-
2 729 912 €
-
2 246 390 €
-
1 743 470 €
déficit en % des produits
- 2,54 %
- 7,38 %
- 11,72 %
- 10,04 %
- 7,33 %
CAF brute
1 061 110 €
- 198 252
€
-
1 086 643 €
-
538 598 €
-
181 310 €
produits toutes activités confondues
33 815 132 €
33 357 559 €
32 054 187 €
31 603 717 €
32 685 902 €
CAF brute / produits totaux
3,14 %
- 0,59 %
- 3,39 %
- 1,70 %
- 0,55 %
Annuité en capital de la dette
559 022 €
460 230 €
373 776 €
340 290 €
249 606 €
CAF nette
502 088 €
-
658 482 €
-
1 460 419 €
-
878 888 €
-
430 916 €
Source : CRC
d’après
comptes financiers
Une validation difficile par l’ARS des EPRD de l’établissement
Avant d’être finalement validé, le premier projet de l’EPRD 2018 a été rejeté par
l’Agence régionale de santé en avril 2018
: au regard du déficit et de l’évolution des dépenses
constatée sur les exercices antérieurs, les mesures de redressement proposées étaient
insuffisantes. Le plan global de financement pluriannuel (PGFP) 2018-2022 a aussi été rejeté.
Il en va de même pour les EPRD suivants. Pour l’exercice 2020, le centre hospitalier de
Pithiviers a présenté à l’ARS un EPRD avec un déficit de 2,7
M
€ ainsi qu’un PGFP. Dans
sa
réponse du 15 avril 2020
, l’ARS a relevé le dépassement du niveau du déficit par rapport à celui
prévu par le plan de retour à l’équilibre (PRE), du fait notamment de la non réalisation des
« économies » prévues. Les difficultés de validation des EPRD illustrent la nécessité pour le
centre hospitalier d’engager les mesures structurelles de retour à l’équilibre.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
De fortes tensions sur la trésorerie
À la suite d’une première rupture de trésorerie en octobre 2017, l’établissement a
été
intégré au comité de suivi de trésorerie de l’ARS. Il est tenu de produire, le 5 de chaque mois,
un plan prévisionnel de trésorerie glissant. En mai 2018, le centre hospitalier de Pithiviers a
connu une seconde rupture de trésorerie, pour laquelle il a été nécessaire de suspendre le
paiement des cotisations URSSAF et les taxes sur les salaires afin de préserver les paies des
agents. L’établissement avait également dû faire le choix de ne payer les fournisseurs qu’à 92
jours, contre 50 réglementaires
19
.
Début 2019, le paiement des factures se fait à 75 jours, contre 50 jours
réglementairement. En décembre 2019, ce délai a été réduit à 46 jours mais pour remonter à 68
jours dès janvier 2020. La dette engendrée par la suspension de paiement des charges URSSAF
et des cotisations salariales s’est
é
levée à 3 M€ en novembre 2018, 4,1 M€ au 1
er
février 2019,
3,5
M€ au 1
er
mars 2019 et 3,4 M€ au 1
er
avril 2019.
Une exploitation structurellement déficitaire
Les produits d’activité du budget principal représentent
respectivement environ 90 %
des produits d’exploitation pour les exercices 2014 à 2016
et 80 % pour les deux derniers
exercices. Ils connaissent une baisse structurelle de 4,7% en moyenne annuelle sur la période
et s’élevaient à 16,37 M€ en 2018
, contre 19,
8 M€ en 2014.
Les déficits structurels récurrents sont le résultat d’un
e certaine rigidité à la baisse des
charges de personnel, lesquelles ont moins diminué entre 2014 et 2018, que les produits
d’activité.
L’établissement n’a pas s
u maîtriser ses dépenses dans un contexte de fuite des
patients vers
d’autres structures hospitalières
.
Évolution des produits d’activité et des charges du personnel
Compte de résultat principal (CRPP)
2014
2015
2016
2017
2018
Var.
annuelle
moyenne
2018/14
Produits d'activité
19 844
832 €
19 441 715 €
18 103 013 €
16 272 686 €
16 367 176 €
- 4,70 %
Évolution des produits d'activité N/N-1
- 2,03 %
- 6,89 %
- 10,11 %
0,58 %
Charges totales du personnel
17 422 925 €
17 950 923 €
17 989 736 €
16 496 669 €
16 338 228 €
- 1,59 %
Évolution des charges du personnel N/N-1
3,03 %
0,22 %
- 8,30 %
- 0,96 %
Source : CRC d’après comptes financiers
19
Compte-rendu CTE du 15 février 2019, page 11.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
41
Les produits courants d’exploitation
Le déficit de l’établissement a quasiment triplé entre 2014 et 2015 quand les produits
d’activité hospitaliè
re ont chuté de
–
400 K€ alors que les charges courantes augmentaient de
657 K€.
Évolution des produits courants
Compte de résultat principal (CRPP)
(Produits courants)
2014
2015
2016
2017
2018
Var.
annuelle
moyenne
2018/14
Recettes d'activité
19 844 8
32 €
19 441 715 €
18 103 013 €
16 272 686 €
16 367 176 €
-4,70 %
+ Produits annexes
660 192 €
692 293 €
471 770 €
595 866 €
673 369 €
0,50 %
+ Prestations de services, trx, études, divers
1 491 €
92 €
-
€
-
€
-
€
-100,00 %
+ Autres ventes de marchandises
-
€
-
€
-
€
-
€
-
€
+ Rétrocession des médicaments
1 133 822 €
1 178 021 €
1 255 774 €
1 800 946 €
2 292 070 €
19,24 %
+ Subventions d'exploitation venant de
contrepartie d'une activité
642 600 €
371 500 €
661 800 €
858 500 €
1 657 00
0 €
26,72 %
+ Production stockée (ou déstockée)
-
€
-
€
-
€
-
€
-
€
+ Production immobilisée
-
€
71 473 €
65 373 €
12 364 €
6 417 €
+ Autres subventions
203 807 €
161 829 €
145 618 €
80 163 €
78 021 €
- 21,34 %
+ Autres produits courants (de gestion)
356 297 €
361 104 €
351 838 €
318 031 €
385 026 €
1,96 %
+ Produits financiers réels (y c gans de changes)
= Produits courants
22 843 041 €
22 278 027 €
21 055 186 €
19 938 556 €
21 459 079 €
- 1,55 %
Subventions totales/Produits courants
3,71 %
2,39 %
3,83 %
4,71 %
8,09 %
21,54 %
Produits d'activité/produits courants
86,87 %
87,27 %
85,98 %
81,61 %
76,27 %
- 3,20 %
Source : CRC d’après comptes
financiers
Cette baisse importante des recettes d’activité es
t liée notamment à la fermeture de la
maternité en juin 2016, à la diminution des consultations externes
et à l’augmentation de la
durée moyenne des séjours.
Recettes liées aux consultations externes
Compte de résultat principal
(CRPP)
2014
2015
2016
2017
2018
Var.
annuelle
moyenne
2018/14
Consultations externes
2 242 224 €
2 238 140 €
2 196 967 €
1 901 612 €
1 827 022 €
- 4,99 %
Source : CRC
d’après
comptes financiers
L’évolution des produits de l’activité hospitalière montre clairement l’effet du
changement du modèle de financement en 2017, qui a entrainé la disparition des produits de la
tarification à l’activité (T2A) au profit de la nouvelle dotation réservée aux hôpitaux de
proximité.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
Les charges courantes d’exploitation
Elles ont légèrement diminué en moyenne de - 0,22 % par an entre 2014 et 2018 contre
une baisse de -
1,55 % des produits courants. L’écart qui se creuse entre les trajectoires
d’évolution des dépenses et recettes fragilise le
modèle de fonctionnement de l’hôpital.
Évolution des charges courantes
Compte de résultat principal (CRPP)
2014
2015
2016
2017
2018
Var.
annuelle
moyenne
2018/14
Consommations intermédiaires
6 484 669 €
6 624 007 €
6 427 122 €
6 480 829 €
7 328 960 €
3,11 %
+ Charges totales de personnel
17 422 925 €
17 950
923 €
17 989 736 €
16 496 669 €
16 338 228 €
- 1,59 %
+ Autres charges de gestion
52 384 €
62 944 €
121 985 €
129 105 €
140 072 €
27,88 %
+ Frais financiers réels (y c. pertes de change)
126 666 €
105 497 €
91 027 €
79 693 €
71 197 €
- 13,41 %
= Charges courantes
24 086 644 €
24 743 371 €
24 629 870 €
23 186 296 €
23 878 457 €
- 0,22 %
en % des produits d'exploitation
108,09 %
113,74 %
119,81 %
118,66 %
113,73 %
1,28 %
Frais de personnel / Charges courantes
72,33 %
72,55 %
73,04 %
71,15 %
68,42 %
- 1,38 %
Frais financiers réels / Charges courantes
0,53 %
0,43 %
0,37 %
0,34 %
0,30 %
- 13,23 %
Source :
CRC d’après
comptes financiers
Les dépenses de personnel
Entre 2014 et 2018, les dépenses de personnel diminuent de - 1,6 % par an, passant de
17,4 M€ à 16,3 M€. Ces dépenses représentent environ 70 % des charges courantes
d’exploitation de l’hôpital. Leur maîtrise est la condition première d’un éventuel retour de
l’établissement à l’équilibre financier. Les dépenses de personnel, qui avaient fortement
pro
gressé jusqu’en 2016, ont amorcé depuis un mouvement de baisse, consécutif à la fermeture
de maternité.
Effectifs médicaux et non-médicaux 2014-2019
CRPP (ETPR)
2013
(pour
mémoire)
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Personnel médical (PM)
32,23
33,89
35,42
34,95
30,75
27,42
22,13
évol° N/N-1
1,66
1,53
- 0,47
- 4,20
- 3,33
- 5,29
Personnel non-médical (PNM)
265,40
269,73
267,41
275,43
253,57
252,28
233,78
évol° N/N-1
4,33
- 2,32
8,02
- 21,86
- 1,29
- 18,50
Dont titulaires et stagiaires
219,45
217,94
214,59
205,26
180,74
169,87
159,26
Dont CDI
10,53
11,35
11,17
17,04
34,32
49,92
46,12
Personnel non-médical permanent (Tit, stag., CDI)
229,98
229,29
225,76
222,30
215,06
219,79
205,38
Dont CDD
35,42
40,44
41,65
53,13
38,51
32,49
28,40
Effectif total (PM + PNM)
297,63
303,62
314,39
310,38
284,32
279,70
255,91
évol° N/N-1
5,99
10,77
- 4,01
- 26,06
- 4,62
- 23,79
Source : colonne N-1 TPER (EPRD 2014-2019)
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
43
Évolution rémunérations et charges sociales des personnels non-médicaux et
médicaux
Compte de résultat principal (CRPP)
2014
2015
2016
2017
2018
Var.
annuelle
moyenne
2018/14
Rémunérations du personnel non
médical (a)
7 747 820,00 €
8 023 618,00 €
7 887 616,00 €
7 291 434,00 €
7 278 287,00 €
- 1,55 %
Charges sociales nettes sur personnel
non médical (b)
3 086 522,00 €
3 148 549,00 €
3 143 809,00 €
2 956 840,00 €
2 840 204,00 €
- 2,06 %
Rémunérations du personnel médical (c)
3 216 236,00 €
3 247 981,00 €
3 488 968,00 €
3 144 981,00 €
3 175 515,00 €
- 0,32 %
Charges sociales nettes sur personnel
médical (d)
1 050 637,00 €
1 082 109,00 €
1 200 406,00 €
1 076 400,00 €
996 471,00 €
- 1,31 %
Autres frais de personnel et impôts et
taxes liés au personnel (e)
2 321 711,00 €
2 448 665,00 €
2 268 938,00 €
2 027 013,00 €
2 047 751,00 €
- 3,09 %
Dépenses totales du personnel
(a+c+b+d+e)
17 422 925,00 €
17 950 922,00 €
17 989 737,00 €
16 496 668,00 €
16 338 228,00 €
- 1,59 %
Source : CRC d
’après
comptes financiers
Cependant, l
a décrue des effectifs de l’établissement n’a eu qu’un faible impact sur
l’évolution de
la masse salariale. L’objectif de retour à l’équilibre financier implique que le centre
hospitalier de Pithiviers continue de mener les réorganisations indispensables permettant d’assurer
l’adéquation entre ses effectifs, son activité et les besoins de sa
population.
Les consommations intermédiaires
Évolution des consommations intermédiaires
Compte de résultat principal (CRPP)
2014
2015
2016
2017
2018
Achats (a)
4 247 278,00 €
4 204 989,00 €
4 091 176,00 €
4 495 442,00 €
5 123 662,00 €
Services extérieurs* (b)
911 283,00 €
893 649,00 €
911 459,00 €
860 769,00 €
964 775,00 €
Autres services extérieurs (c)
1 322 359,00 €
1 521 623,00 €
1 420 658,00 €
1 119 762,00
€
1 238 810,00 €
Impôts & taxes, hors taxes sur le
personnel (d)
3 749,00 €
3 746,00 €
3 829,00 €
4 856,00 €
1 713,00 €
Consommations intermédiaires
(a+b+c+d)
6 484 669,00 €
6 624 007,00 €
6 427 122,00 €
6 480 829,00 €
7 328 960,00 €
en % des produits d'exploitation
21,23 %
21,78 %
22,10 %
22,72 %
24,65 %
Source : CRC
d’après
comptes financiers
L’effort de maîtrise des charges
intermédiaires, normalement strictement corrélées à
l’évolution de l’activité, doit être amplifié.
La fermeture en 2016 de 15 lits installés en
obstétrique
n’a pas conduit à
une diminution des consommations intermédiaires. Entre 2016 et
2018, celles-ci ont progressé de
+ 900 K€,
alors que les produits de l
’activité
hospitalière ont
baissé sensiblement.
Les dépenses d’entretien et réparation à caractère non médical connaissent une progression
de 2,1% par an. Une capacité d’investissement quasi inexistante a conduit l’étab
lissement à
augmenter ses dépenses d’entretien pour maintenir opérationnels ses équipements et matériels.
Toutefois, le maintien de la qualité des infrastructures nécessitera à l’avenir le renouvellement des
équipements, et non l’exécution des seules opérations d’entretien.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
Une marge brute d’exploitation à rétablir
En 2014, le budget principal de l’ét
ablissement dégageait une marge brute de 703
K€.
Celle-ci a chuté à -
700 K€ en 2015 et encore plus les années suivantes pour atteindre un pic
négatif en 2016 (-
1,72 M€).
Marge brute d’exploitation CRPP
Marge brute (CRPP)
2014
2015
2016
2017
2018
Marge brute d'exploitation H
702 546 €
-
696 368 €
-
1 720 551 €
-
592 747 €
-
872 602 €
en % des produits courants de
fonctionnement du budget H
3,08%
- 3,13%
- 8,17%
- 7,99%
- 4,07%
Source : CRC d’après comptes
financiers
Selon les règles de gestion relatives à la procédure budgétaire des établissements de
santé
20
, la marge brute devrait pouvoir assurer le remboursement de la dette et le financement
des investissements de renouvellement dont le socle minimum est estimé à environ 3 % des
produits d’exploitation
courants. Par ailleurs, le ministère de la santé recommande aux hôpitaux
de dégager un taux de marge brute d’exploitation de l’ordre de 8
% des produits courants hors
aides financières.
Sur la base des chiffres de 2018, un besoin de renouvellement minimum des
équipements courants s’élèverait à 630 K€ pour le budget principal.
À ce chiffre, il convient
d’ajouter l’annuité de la dette (293 K€). Dans ces conditions, l’établissement devrait
a minima
dégager environ 923 K€ de marge brute pour financer ses invest
issements courants.
S’agissant du budget consolidé de l’établissement, le taux de marge brute hors aides
pérennes s’élève à
- 4% contre 8 % attendus. À défaut de restaurer de façon très significative
son équilibre d’exploitation, le centre hospitalier sera dans l’incapacité de simplement
mai
ntenir son niveau d’équipement. La dégradation de la CAF brute consolidée de
l’établissement est atténuée par la CAF brute des budgets annexes. En 2014, dernière année où
la CAF brute consolidée était positive, la CAF dégagée par les budgets USLD, EHPAD et CLIC
pesait pour 48 %.
Niveau de CAF nette consolidée
CRPP et CRA en €
2014
2015
2016
2017
2018
CAF brute
1 061 110 €
-
198 252 €
-
1 086 643 €
-
538 598 €
-
181 310 €
Annuité en capital de la dette
559 022 €
460 23
0 €
373 776 €
340 290 €
249 606 €
CAF nette
502 088 €
-
658 482 €
-
1 460 419 €
-
878 888 €
-
430 916 €
Source : CRC d’après comptes financiers
20
Instruction interministérielle n° DGOS/PF/DSS/A/DGFIP/CL1B/DB/BCS/2016/64 du 4 mars 2016,
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
45
La CAF brute doit en principe couvrir le remboursement en capital de la dette ce qui
n’est pas le cas du centr
e hospitalier de Pithiviers. La CAF brute est négative de 2015 à 2018 ;
il en est de même par construction pour
la CAF nette après remboursement de l’annuité en
capital de la dette.
Une incapacité à investir malgré un besoin majeur
Un sous-investissement chronique
Compte tenu
de l’importance de ses déficits, l’établissement est confronté à une
incapacité totale à investir. En l’absence d’autofinancement depuis 2015, il
est contraint de
prélever sur son fonds de roulement.
D’un niveau moyen de
2,37 % sur la période 2014-2018,
l’effort d’investissement réalisé par le
centre hospitalier de Pithiviers
est aujourd’hui inférieur
à 3 % des produits, niveau considéré comme
le seuil d’investissement courant incompressible
21
.
Effort d’équipement
en €
2014
2015
2016
2017
2018
Var.
annuelle
moyenne
2018/14
Dépenses d'équipement
réelles (y c. tvx en régie)
585 238,00 €
949 738,00 €
769 915,00 €
944 387,00 €
322 364,00 €
- 13,85 %
Produits courants CRPP +
CRA
31 263 960,00 €
31 072 392,00 €
29 717 651,00 €
29 063 926,0
0 €
30 322 524,00 €
- 0,76 %
Dépenses d'équipement
réelles/Produits courants
1,87 %
3,06 %
2,59 %
3,25 %
1,06 %
- 13,19 %
Source : CRC
d’après
comptes financiers
Renouvellement du patrimoine
2014
2015
2016
2017
2018
Rythme apparent de renouvellement des immo (immo corporelles propres / inv
d'équipement de l'année)
72
38
59
42
111
Effort annuel d'amortissement (dotations aux amortissements des immo. propres /
Immo. corporelles propres)
5,10 %
3,24 %
2,63 %
2,48 %
1,00 %
Taux de vétusté des bâtiments en %
95,01 %
97,83 %
98,81 %
99,39 %
100,68 %
Source : CRC
d’après
comptes financiers
Le rythme apparent du renouvellement des immobilisations permet d’évaluer le nombre
d’années qu’il faudrait pour renouveler entièrement un type de bien. Le seuil indicat
if de 30 ans,
qui correspond approximativement au seuil des 3 % de l’actif immobilisé, peut être suggéré
comme un seuil d’alerte à ne pas dépasser. Avec un
rythme apparent de 111 ans pour 2018, un
taux d’effort d’amortissement à seulement 1 %
et un taux de vétusté avoisinant les 100 %, le
21
É
valuation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier
, Tome1, volume 1, mars 2013.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
centre hospitalier de Pithiviers n’est plus en mesure d’assurer le
renouvellement de ses
équipements et de son patrimoine.
Des taux de vétusté importants
Le taux de vétusté des bâtiments du centre hospitalier oscille autour de 100 % (contre
62 % - 64 % pour les établissements de même catégorie).
Vétusté des équipements et bâtiments
Taux de vétusté
2014
2015
2016
2017
2018
CHP
Catégorie
(8
e
décile)
CHP
Catégorie
(8
e
décile)
CHP
Catégorie
(8
e
décile)
CHP
Catégorie
(8ème
décile)
CHP
Catégorie
(8
e
décile)
Taux de vétusté des
équipements
81,6 %
85,6 %
80,6 %
86,4 %
82,5 %
86,7 %
82,8 %
87,8 %
84,5 %
88,6 %
Taux de vétusté des
bâtiments
95,0 %
61,0 %
97,8 %
61,6 %
98,8 %
62,7 %
99,4 %
63,2 %
100,7 %
64,5 %
Source : Hospidiag, indicateurs F8 et F9
La bâtiment construit en 1968 est devenu très vétuste, ce qui explique en partie la perte
d’attractivité de l’établissement. Les chambres ne répondent plus aux normes de confort qui
sont aujourd’hui exigées par les patients. Les systèmes de canalisations, d’électricité et de
chauffage sont à renouveler intégralement. Les équipements sont quant à eux dans une
meilleure situation puisque les renouvellements sont effectués
22
.
Les agrégats bilanciels
et l’endettement
Les calculs des soldes bilanciels sont effectués à partir des données issues des comptes
financiers de l’établissement.
Compte tenu des irrégularités importantes exposées plus haut
concernant
la fiabilité des comptes de l’établissement
,
l’analyse de
ces données
doit s’effectu
er
avec prudence. Ainsi, tous les agrégats principaux sont surévalués et doivent être ajustés après
les opérations de régularisations opérées par l’ordonnateur et le comptable. La situation
bilancielle semble être encore plus fragile que le constat effectué ci-dessous.
22
Compte-
rendu de la commission médicale de l’établissement du 17 décembre 2017
.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
47
Principaux agrégats bilanciels 2014-2018
Principaux agrégats de bilan
fonctionnel en €
2014
2015
2016
2017
2018
Écart
2018/2014
Ressources stables (A)
15 054 569 €
13 306 498 €
11 863 397 €
10 185 654 €
9 497 073 €
- 10,88 %
dont Fonds propres élargis
11 521 505 €
10 171 784 €
9 046 459 €
7 649 805 €
7 138 830 €
- 11,28 %
dont dettes financières
3 533 064 €
3 134 714 €
2 816 938 €
2 535 849 €
2 358 243 €
- 9,61 %
Actif immobilisé (b)
9 141 435 €
8 896 348 €
8 760 230 €
8 833 516 €
8 296
868 €
- 2,39 %
FDR C = (A-B)
5 913 134 €
4 410 150 €
3 103 167 €
1 352 138 €
1 200 205 €
- 2,88 %
en nombre de jours de charges courantes
67
49
35
16
14
- 32,88 %
BFR (D)
1 472 107 €
-
119 725 €
186 217 €
-
2 373 686 €
-
2 872 843 €
dont
redevables et comptes rattachés
6 905 235 €
5 371 213 €
5 997 683 €
5 809 295 €
7 124 787 €
0,79 %
dont dette fournisseurs
3 495 950 €
4 040 182 €
4 261 882 €
5 492 143 €
5 403 112 €
11,50 %
Trésorerie nette (C-D)
4 441 026 €
4 529 876 €
2 916 951 €
3 725 824 €
4
073 049 €
- 2,14 %
en nombre de jours de charges courantes
51
50
33
43
46
- 2,14 %
Source : CRC d’après
comptes financiers et ANAFI
Le fonds de roulement (capital permettant, lors de l’ouverture d’une activité, d’assurer
le décaissement avant de percevoi
r les recettes de cette activité) s’effondre. Cela traduit un
assèchement des ressources de l’établissement. La diminution est engagée depuis 2014.
Au 31 décembre 2019, le capital restant dû
composé de cinq prêts, s’est élevé à
1 936
K€. L’extinction de to
us les prêts aura lieu en 2020
à l’exception du
dernier emprunt
contracté en 2010 pour 25 ans. Son capital restant
s’élève au 31 décembre 2019
à 1 920 K€. La
structure de la dette,
dont l’intégralité est classée en 1A selon la charte Gissler, ne présente
aucun risque particulier.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le centre hospitalier est dans une situation financière préoccupante. Sur la période
observée, depuis 2014, le résultat consolidé du centre hospitalier est chaque année déficitaire.
Pour l’exercice 2018, le déficit de l’établissement atteint 1,3 M€ et 1,7 M€ pour son budget
principal.
L’établissement bénéficie d’un soutien
financier
de l’
agence régionale de santé de
l’ordre de 1 à 2 M€ selon les années. Hors
ces
aides, le déficit est supérieur à 4 M€ en 20
18.
Du fait de la dégradation de sa situation financière, le centre hospitalier de Pithiviers
ne dégage pas les marges de manœuvre suffisantes pour renouveler un patrimoine vieillissant
et des équipements dont le taux de vétusté est élevé. Le niveau d’ende
ttement est sous-évalué
du fait de
l’ab
sence d
’
écritures
comptables retraçant les engagements juridiques d’un
contrat
de partenariat. Toutefois, globalement mesuré, ce faible endettement pourra faciliter le
renouvellement des biens une fois l’équilibre bud
gétaire durablement retrouvé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
LE RETOUR À L’ÉQUILI
BRE : UN EFFORT INSUFFISANT
L’analyse du
plan
de retour à l’équilibre proposé
par l’établissement
révèle son manque
d’ambition. Il repose principalement sur une augmentation des recettes plutôt que sur
une
diminution des dépenses.
Un plan de retour à l’équilibre très
informel et peu réaliste
Un plan de redressement insuffisamment formalisé
En juin 2017, l’ARS a missionné un cabinet conseil afin d’agencer
l’établissement au
sein du GHT et de proposer des mesures tendant à son redressement financier. Les
préconisations de ce prestataire sont rassemblées dans une feuille de route déclinée en sept
orientations elles-mêmes
assorties d’un échéancier pour leurs mises en œuvre pratique. Selon
l’établissement, cet
te feuille de route, présentée
à l’A
RS le 30 octobre 2018
23
, constitue
l’équivalent d’un plan de retour à l’équilibre.
Cette f
euille de route ne répond pas complètement aux exigences d’un plan de
redressement lequel doit comporter, conformément à la circulaire du 23 septembre 2009, une
simulation pluriannuelle de la situation financière de l’établissement pour les exercices N à
N + 5 et non pas sur une période de trois ans. En outre, cette simulation doit intégrer les
hypothèses d’activité (coefficient de transition, évolution d’activité...), de dépenses (économies
à réaliser par titres de dépenses) et leur échelonnement
24
. Enfin, si ce document a été présenté
au conseil de surveillance et en commission médicale d’établissement (CME) en 2018, il ne
semble pas avoir été soumis aux instances représentatives du personnel (CTE).
L’effort attendu
: des objectifs peu réalistes
Les gains cumulés attendus sur la période 2019-2021 ont été estimés dans la feuille de
route à 5 563 867 € dont 3,7 M€ concernent des gains à réaliser en médecine et 0,5
M€ les
fonctions médicotechniques.
23
Compte-rendu de la réunion ARS/CHP du 30 octobre 2018.
24
Circulaire DHOS/F2/CNAMTS n° 2009-295 du 23 septembre 2009.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
49
Synthèse des gains attendus selon la feuille de route
Synthèse des gains proposés par le cabinet conseil
ACTIONS
2019
2020
2021
Urgences
Consolidation de l'activité
21 598 €
43 196 €
64 795 €
Réorganisation du service
120 000 €
120 000 €
120 000 €
Médecine
Renforcement de l'offre de médecine
486 390 €
1 215 975 €
1 945 56
0 €
Réorganisation capacitaire
721 747 €
721 747 €
721 747 €
Amélioration de l'efficience des prises en charge
204 943 €
614 829 €
1 024 715 €
Gériatrie
Augmentation de l'offre de
gériatrie
245 765 €
269 085 €
269 085 €
Coordination des parcours de gériatrie
88 912 €
384 201 €
487 390 €
C3P
Repositionnement de l'offre
26 753 €
40 916 €
40 916 €
Structuration du parcours GHT
10 896 €
21 792 €
21 792 €
Mise en place d'une équipe commune
60 000 €
180 000 €
180 000 €
Logistique
Redimensionnement des équipes
150 000 €
150 000 €
150 000 €
Médico-technique
Fermeture du labo
32 622 €
65 244 €
97 866 €
Optimisation du bloc opératoire
130 000 €
260 000 €
390 000 €
Développement de l'activité d'imagerie
16 667 €
33 333 €
50 000 €
TOTAL
2 316 293 €
4
120 318 €
5 563 866 €
Détail annuel de la projection de gains
2 316 293,00 €
1 804 025,00 €
1 443 548,00 €
Source : Compte-rendu de la réunion ARS/CHP du 30 octobre 2018
L’examen de la feuille de route montre que les gains attendus reposent en grande p
artie
sur un renforcement de l’activité et, dans une moindre mesure, sur des réductions de dépenses.
Rétrospectivement, les hypothèses de gains d’activité
apparaissent trop optimistes et les efforts
en matière d’économies de gestion insuffisants au regard
des enjeux :
l’établissement propos
ait
d’agir à la fois sur les dépenses (
- 1 659
613 €), mais surtout de développer son activité de façon
à engranger des produits supplémentaires (+ 3 904
253 €).
Or, les efforts de redressement doivent viser prioritairement la maîtrise des charges et
agir sur les principaux postes, notamment les charges de personnel. Comme le souligne la
circulaire précitée du 23 septembre 200
9 relative à l’équilibre financier des établissements de
santé, le plan de redressement ne doit pas comporter de rééquilibrage par les recettes, sauf
situation dûment argumentée et justifiée.
Des efforts de redressement qui demeurent insuffisants
Certes des mesures ont été mises en œuvre pour maîtriser la masse salariale ou adapter
l’offre de soins dans le sens des préconisations de la feuille de route mais elles restent
insu
ffisantes. L’obtention du label «
hôpital de proximité » qui devait sécuriser le financement
de l’hôpital de Pithiviers n’a pas produit les effets attendus.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
Les mesures prises de maîtrise des dépenses
Selon l’établissement, des mesures de gouvernance et
de pilotage ont été prises même
si les effets restent encore difficiles à mesurer. À
cet égard, la mise en place d’une gouvernance
centralisée au CHR d’Orléans s’est accompagnée d’une harmonisation progressive des
pratiques en matière de gestion des ressources humaines. À compter du 2 septembre 2019, la
demi-heure de repas est décomptée du temps de travail.
Depuis le 20 juin 2019, un comité de pilotage « absentéisme » a été mis en place qui se
réunit tous les deux mois. Ce comité a vocation à identifier les
principales causes d’absentéisme
et réfléchir ensemble à des pistes de réflexion visant à le réduire.
La direction commune a procédé à des suppressions de postes. C
e travail d’ajustement
des ressources humaines à l’activité a notamment concerné le centre
périnatal de proximité,
après la fermeture de la maternité
et, comme le rappelle l’ordonnateur, des
services techniques
et médicotechniques. Le redimensionnement des effectifs du centre périnatal
s’est étalé sur trois
ans permettant de réduire le nombre de sages-femmes (de six à deux et demi
ETP), d’aides
-
soignantes et de secrétaires.
Enfin, l’adaptation de l’offre de soins de l’établissement s’est notamment traduite par la
transformation de lits de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) en lits de court séjour
gériatrique (CSG) afin de fluidifier le parcours du patient âgé.
L’approbation à titre conservatoire de l’EPRD 2020
À l'issue de l'examen du projet d'EPRD 2020, l’ARS a souligné
25
que le déficit
prévisionnel de 2,7 M€ «
ne va pas dans le sens du plan de retour à l'équilibre qui prévoyait un
déficit de 1,3 M€
» et que cet écart est lié pour, l'essentiel, à la non réalisation des
économies
prévues (+
983 K€) au plan de retour à l’équilibre et à des recettes à un niveau moindre
également.
De plus, le taux de marge brute « hors aide » du budget principal de - 13,17
% bien qu'en
amélioration par rapport à 2019 (-19
%), reste insuffisant au regard des amortissements et
charges d'intérêts (1,2 M€). Ce taux traduit l’impossibilité
pour
l’établissement d'inves
tir sans
détériorer sa situation financière. Une insuffisance d'autofinancement estimée à 1,1 M€ ne
permet pas de couvrir le remboursement en capital. Compte tenu des éléments évoqués, l’ARS
indique qu’elle aurait été fondée à rejeter l’EPRD de l’établisse
ment. Toutefois, compte tenu
du contexte actuel de crise,
l’EPRD a été approuvé à titre conservatoire.
Le rejet par l’ARS du
PGFP 2020-2026
D’une manière générale, l
e plan global de financement pluriannuel de l'établissement
(PGFP), fixé par le directeur, définit les orientations pluriannuelles des finances de
l'établissement. Il retrace l'ensemble de ses dépenses et de ses recettes prévisionnelles pour une
25
Courrier de l’ARS
du 15 avril 2020.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
51
durée minimale de cinq ans glissants, tant en exploitation qu'en investissement, et présente
l'évolution prévisionnelle de la marge brute, de la capacité d'autofinancement, du fonds de
roulement, du besoin en fonds de roulement et de la trésorerie de l'établissement sur la période
pour laquelle il est fixé
26
.
Alors que ce plan doit faire l’objet d’une approbation en application de l’article
R. 6145-
66 du code de santé publique, l’ARS a de nouveau rejeté le PGFP 2020
-2026 au motif
que les mesures prises sont insuffisantes pour assurer l’équilibre du budget principal.
En
l’absence de
PGFP, l’établissement
ne
dispose pas d’
une stratégie pluriannuelle de
modernisation et de retour à l’équilibre.
Par ailleurs, les objectifs d’activité n’ont pas été atteints.
La fermeture en 2019, faute de
personnel médical en nombre suffisant, de 10 des 30 lits de médecine a entrainé une perte
importante pour l’établissement et contribué à creuser son déficit.
La nécessité de mesures plus structurelles
L’évolution
et les causes du déficit
Le rapport d’audit a souligné
que l’organisation du centre hospitalier de Pithiviers était
st
ructurellement déficitaire, à l’exception de certaines activités comme le court séjour
gériatrique, le moyen séjour et les activités gériatriques (USLD et EHPAD) qui ont des résultats
financiers positifs. Le déficit est concentré sur le pôle médecine/urgences (- 2
M€
) et le centre
périnatal de proximité (- 2,2
M€
).
Le déficit de l’établissement est structurel. Parmi les causes du déficit, il convient
d’insister, en premier lieu, sur la baisse globale d’activité bien que certains secteurs évoluent
favorablement. La
perte est estimée par l’établissement à plus de 1 M€ en 2019. En second lieu,
les surcoûts de fonctionnement du service des urgences avec un recours massif à l’intérim
médical et infirmier pèse aussi dans le déficit de l’établissement.
Coût de l’intérim a
ux urgences
2016
2017
2018
2018
2019
2019
2020
2020
2020
URGENCE
S/SMUR
URGENCE
S/SMUR
URGENCE
S/SMUR
ANESTHE-
SIE
URGENCES
/SMUR
ANESTHE
-SIE
URGEN-
CES/SMUR
ANESTHE
-SIE
MÉDECIN
E
Coût total €
intérim cpte
621
548 186,86
353 619,27
273 862,86
66 868,06
120 389,97
103 345,27
33 600,97
85 745,26
5 835,83
Coût total €
compte 642
+ charges
223 735,24
103 763,33
169 922,50
Coût moyen
pour 24h
2 811,21
3 022,39
2 867,67
1 453,65
2 645,93
1 435,35
2 775,04
1 714,91
1 489,48
Source : tableau transmis par la DRH du CHP
26
Code de
la santé publique, l’article R.
6145-65.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
Dans la période qui a suivi la fermeture de la maternité, le centre de périnatalité a
contribué aussi au creusement du déficit. Toutefois, selon la direction commune, le
redimensionnement des effectifs de ce centre est désormais achevé, ce qui devrait faciliter le
redressement financier de l’établissement.
La signature prochaine d’un contrat de retour à l’équilibre financier
Le contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) constitue le principal outil de retour
à l’équilibre financier des
établissements hospitaliers. La persistance d’une situation financière
très dégradée du centre hospitalier de Pithiviers révèle aussi les difficultés que rencontrent les
autorités de tarification à mettre un terme à une gestion déficiente. Le retour à l’é
quilibre
financier structurel passe ainsi par la conclusion d’un CREF avec l’ARS.
Dans cette perspective, la chambre recommande à l’établissement de réajuster au
préalable son plan de retour à l’équilibre sur la base d’objectifs plus réalistes.
Recommandation n°
7 : élaborer un plan de redressement, préparatoire à la conclusion
d’un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) avec l’Agence régionale de santé,
en fixant une nouvelle
trajectoire financière de retour à l’équilibre réaliste.
Le rattachement au CHRO ouvre la voie à une fusion
Compte
tenu de l’importance des déséquilibres
financier
s de l’établissement, il est
désormais établi que le centre hospitalier de Pithiviers ne pourra pas
–
seul - redresser
durablement ses comptes. L’adhésion au GHT n’a pas permis de
retrouver des marges de
manœuvre.
Le rattachement de l’établissement au CHR d’Orléans (après plusieurs changements
organisationnels) a permis de freiner la dynamique baissière mais pas de la renverser. La
direction commune a montré ses limites. Dans ces c
onditions, la question de l’autonomie
juridique du centre hospitalier de Pithiviers se trouve posée.
Conformément à la circulaire DHOS/F2/CNAMTS n° 2009-325 du 23 septembre 2009,
la fusion fait partie des mesures de redressement de l’équilibre des établis
sements de santé
relevant des mesures « rapprochement/restructuration
». Conçu comme l’aboutissement du
processus de rapprochement avec le CHR d’Orléans, ce projet de fusion devra être accompagné
par les autorités de tutelle.
Recommandation n°
8 : étudier la possibilité, so
us l’égide de l’
agence régionale de santé
et en lien avec les directions et communautés médicales, d’une fusion avec le CHR
d’Orléans pour garantir une meilleure mutualisation médicale et renforcer
l’attractivité de l’établissement.
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
53
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La situation financière du centre hospitalier de Pithiviers est aujourd’hui préoccupante,
tant en fonctionnement qu’en termes de structure bilancielle. En 2018, l’établissement a
élaboré un plan de retour à l’équilibre qui comporte des effo
rts de réorganisation mais dont la
majeure partie repose sur un accroissement des recettes d’activité dont la crédibilité n’est pas
suffisamment démontrée. C
e plan ne permet pas un retour à l’autonomie financière de
l’établissement, ce qui met en doute la possibilité d’un retour à l’équilibre financier sans une
réorganisation profonde de l’offre de soins sur le territoire et l’adoption de solutions plus
structurelles.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
ANNEXES
Annexe n° 1. Procédure
........................................................................................................................
55
Annexe n° 2. Glossaire
.........................................................................................................................
56
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
55
Annexe n° 1.
Procédure
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont
été définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataires
Dates de réception
des réponses
Envoi de la lettre
d’ouverture de
contrôle
4 octobre 2019
M. Olivier Boyer,
directeur général du centre
hospitalier régional
d’Orléans et directeur du
centre hospitalier de
Pithiviers
M. Didier Poillerat, ancien
directeur du centre
hospitalier de Pithiviers
Entretien de début de
contrôle
14 octobre 2019
M. Olivier Boyer
Entretien de fin de
contrôle
23 novembre 2020
9 décembre 2020
M. Olivier Boyer
M. Didier Poillerat
Délibéré de la chambre
15 décembre 2020
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
20 janvier 2021
M. Olivier Boyer
M. Didier Poillerat
9 avril 2021
10 mars 2021
Délibéré de la chambre
4 mai 2021
Envoi du rapport
d’observations
définitives (ROD1)
25 juin 2021
M. Olivier Boyer
M. Didier Poillerat
Sans réponse
12 juillet 2021 :
ne formule aucune
observation
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
Annexe n° 2.
Glossaire
CSG
Court séjour gériatrique
CSP
Code de la santé publique
DAF
Dotation annuelle de financement
DFG
Dotation forfaitaire garantie
DMS
Durée moyenne de séjour
EHPAD
Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EI
Evènements indésirables
EPP
Évaluation des pratiques professionnelles
EPRD
État prévisionnel des recettes et des dépenses
EPS
Etablissement public de santé
ERRD
État réalisé des recettes et des dépenses
ESMS
Établissements et services médico-sociaux
ETP
Équivalent temps plein
FIR
Fonds d’intervention régional
GHT
Groupement hospitalier de territoire
HAS
Haute autorité de santé
HPST
Loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires du 21 juillet 2009
HPR
Dotation hôpitaux de proximité
IADE
Infirmier anesthésiste diplômé d’État
IBODE
Infirmier de bloc opératoire diplô
mé d’État
IDE
Infirmier diplômé d’État
IGAS-CGES
Inspection générale des Affaires sociales -Conseillers généraux
des établissements de santé
IPDMS
Indice de performance de la durée moyenne de séjour
LISP
Lits identifiées soins palliatifs
MCO
Médecine
–
Chirurgie - Obstétrique
MIGAC
Mission d’intérêt général et aide à la contractualisation
ONDAM
Objectif national des dépenses d’assurance maladie
PACS
Système d'archivage et de transmission d'images, ou Picture Archiving
and Communication System en anglais
PASA
Pôle d’activités et de soins adaptés
CENTRE HOSPITALIER DE PITHIVIERS
57
PGE
Provision pour gros entretien
PGFP
Plan global de financement pluriannuel
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d’information
PRE
Plan de retour à l’équilibre (plan de redressement)
RH
Ressources humaines
SAMU
Service d'aide médicale urgente
SAU
Service d’accueil des urgences
SAUV
Salle d’accueil des urgences vitales
SIH
Système d’information hospitalier
SMUR
Service mobile d’urgences et de réanimation
SSR
Services de soins de suites et de réadaptation
SSRG
Services de soins de suites et de réadaptation gériatrique
T2A
Tarification à l’activité
TIPI
Titres payables sur Internet
UHCD
Unité d’hospitalisation de courte durée
USLD
Unité de soins de longue durée
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d'Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
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Les publications de la chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
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