Assistance publique - Hôpitaux
de Paris (AP-HP) : gouvernance
interne et situation financière
Une situation financière sous tension
Comme l’ensemble du secteur hospitalier, l’AP-HP a vu sa situation
financière affectée par la baisse des tarifs à l’activité. Ainsi, la croissance
de ses recettes de court séjour en médecine, chirurgie et obstétrique
s’est fortement infléchie en 2017. De plus, l’AP-HP a aussi été touchée
par la diminution des dotations pour missions d’intérêt général et
des aides à la contractualisation, importantes du fait de ses activités
d’enseignement et de recherche.
La chambre régionale des comptes d’Île-de-France a
contrôlé la gouvernance interne et la situation financière
de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). Les
travaux d’instruction se sont déroulés en 2019 et le présent
rapport ne porte pas d’appréciation sur la gestion de la
crise sanitaire par l’AP-HP.
Centre hospitalier universitaire de dimension européenne
doté de 100 000 agents, l’AP-HP regroupe 39 hôpitaux
et près de 23 000 lits. Elle totalise 29 % des capacités
d’hospitalisation de la région Ile-de-France et joue un rôle
majeur en matière de médecine de pointe et de recherche
.
Évolution des indicateurs de résultat d’exploitation et impact du niveau de
tarif (effet-prix), de l’activité (effet-volume) et des autres déterminants des
recettes de T2A, en M€
Source : CRC d’après les comptes financiers
La période 2015-2019 est donc marquée par une nette dégradation
de la situation financière de l’AP-HP comme en témoigne en 2017 le
basculement brutal du résultat net d’un léger excédent à un déficit
important et persistant jusqu’en 2019. L’endettement de l’AP-HP a
atteint un niveau élevé au point que tout nouveau recours à l’emprunt
dépend désormais réglementairement de l’autorisation de l’agence
régionale de santé.
L’AP-HP a arrêté un plan de financement pluriannuel 2019-2023
qui prévoit son retour à l’équilibre et le doublement de sa capacité
d’autofinancement en vue de faire face à des investissements cumulés
de 2,57 Md€ au prix d’un accroissement limité de sa dette. Toutefois,
cette trajectoire financière supposait le maintien non acquis des
dotations reçues, la stabilisation de la masse salariale et d’importants
efforts de gestion pour réduire les effectifs tout en continuant d’accroître
l’activité.
La faisabilité de cette trajectoire de redressement doit désormais être
réexaminée à la lumière des évolutions récentes. La crise sanitaire
a fortement mobilisé les services de l’AP-HP et son impact sur les
résultats de l’exercice 2020 reste à évaluer. Dans un contexte encore
incertain, l’AP-HP a besoin de renforcer son autofinancement pour
réaliser son programme d’investissement, qui est l’une des conditions
majeures d’amélioration de sa performance.
La nécessaire remobilisation sur les objectifs de
transformation de l’établissement
En réaction à la détérioration de sa situation financière, l’AP-HP
a réalisé des économies grâce notamment à la réforme, encore
incomplète, du temps de travail, et à la maîtrise de ses charges
courantes.
Le plan de transformation adopté en 2017 a permis de relancer la
recherche de solutions aux difficultés rencontrées dans les services
des urgences et l’optimisation de la performance des blocs et des
laboratoires. Le développement de l’ambulatoire a connu des avancées
notables en chirurgie et en médecine.
Toutefois, les progrès attendus concernant les taux d’occupation et les
durées moyennes de séjour n’ont pas été à la hauteur des objectifs du
projet d’établissement, de même pour le taux d’utilisation des blocs et
autres plateaux techniques. Malgré les efforts de l’AP-HP pour faire
évoluer la capacité des services de soins de suite et de réadaptation et
des services de psychiatrie, l’activité n’a que peu ou pas suivi.
Des marges de progrès existent encore en matière de qualité des soins,
de satisfaction des patients et de communication ville-hôpital. Les
efforts de restructuration doivent être poursuivis. L’AP-HP a d’ailleurs
relancé un plan d’action notamment sur les plateaux techniques. Elle
s’appuie désormais sur la réorganisation des douze groupements
hospitaliers en six groupes hospitalo-universitaires.
Rééquilibrer la relation entre le siège et les groupements
hospitaliers
Le resserrement du siège qui accompagne cette réorganisation doit
lui permettre de renforcer ses fonctions de contrôle, notamment pour
accompagner la déconcentration accrue de la gestion des ressources
humaines. Le siège assure aussi des services mutualisés qui, en
particulier en matière de systèmes d’information et d’achats, exercent
une fonction unificatrice.
Au vu de l’évolution du coût du projet de système d’information-
Patients et des irrégularités constatées dans plusieurs marchés publics
informatiques, la chambre estime nécessaire de faire un bilan financier
de ce projet et de renforcer les dispositifs de contrôle interne.
Elle invite aussi l’AP-HP à rééquilibrer la relation entre le siège et les
groupements hospitaliers en renforçant la visibilité de leurs budgets
et la transparence des mécanismes de répartition des charges et
des produits communs. L’AP-HP devrait accorder à ses groupements
hospitaliers une plus grande autonomie dans la conduite de leur
stratégie et de leur projet médical et leur permettre de nouer des
relations directes avec ses principaux interlocuteurs (universités, haute
autorité de santé et agence régionale de santé).
Retrouvez le rapport de la chambre régionale des comptes d’Île-de-France sur son site internet
:
La chambre formule quatre rappels au droit et onze
recommandations.