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RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
Exercices 2019 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires
concernés,
a été délibéré par la chambre le 18 novembre 2024.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
(Département d’Indre
-et-Loire)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
................................................................................................
7
INTRODUCTION
...........................................................................................................
8
UN ÉTABLISSEMENT BIEN INSERÉ DANS LE TERRITOIRE
.......................
8
Un établissement bénéficiant d’un environnement favorable
............................
8
Une situation géographique privilégiée
.....................................................
8
Un établissement rattaché au centre hospitalier de Luynes
.......................
8
Une structure à taille humaine
..................................................................................
8
Des infrastructures bénéficiant de rénovations régulières
........................................
9
Un plateau technique complet
................................................................................
10
Une logique partenariale avec le réseau de santé relativement dense
.....
11
Un Ehpad public se positionnant dans la moyenne supérieure au
plan tarifaire
............................................................................................
12
Un cadre stratégique qui reste à consolider
......................................................
13
Une gouvernance mu
tualisée dont la logique d’intégration doit être
approfondie
..............................................................................................
13
Une direction commune assurée par le CHRU de Tours
........................................
13
Un fonctionnement globalement régulier des instances de l’établissement
...........
14
Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens à formaliser
................
14
Un projet d’établissement récemment actualisé
......................................
15
Une démarche d’évaluation suivie et
globalement satisfaisante
.............
16
Une fiche signalétique de l’établissement à jour
....................................................
16
Une évaluation externe de l’établissement en cours
...............................................
17
UNE PRISE EN CHARGE DES RÉSIDENTS SATISFAISANTE
MALGRÉ DES POINTS DE FRAGILITÉ
...........................................................
19
Un établissement qui connaît une évolution du profil des résidents
................
19
Une remontée progressive du taux d’occupation à la suite de la
crise sanitaire
...........................................................................................
19
Des résidents plus âgés et dépendants
.....................................................
20
Une entrée plus tardive en établissement
...............................................................
20
Un niveau de dépendance légèrement supérieur à la moyenne
départementale des Ehpad publics
..........................................................................
21
Une augmentation continue du nombre de résidents bénéficiaires de l’aide
sociale
.................................................................................................................
23
Une prise en charge des résidents globalement satisfaisante
...........................
23
Une procédure
d’admission formalisée
...................................................
23
Un contrat de séjour conforme à la réglementation
................................
24
Une information sur les personnes qualifiées à renforcer
.......................
25
La participation et l’accompagnement des résidents
...............................
26
Une pleine participation à la vie sociale de
l’établissement
...................................
26
Un taux d’accompagnement individuel en cours de redressement
.........................
26
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
3
Une animation variée malgré une absence d’indicateurs de suivi
..........................
27
La gestion des plaintes et réclamations
...................................................
28
Un circuit fiable de traitement des réclamations
....................................................
28
Une déclaration effective des évènements indésirables graves (EIG)
....................
28
Une démarche volontariste en matière de bientraitance
..........................
30
Un effort de prévention et d’accompagnement de la fin de vie
..............
30
Un nombre important de chambres doubles
............................................
31
Un niveau de médicalisation élevé
..........................................................
31
UNE TENSION SUR LES RESSOURCES HUMAINES
....................................
33
Un suivi des
indicateurs RH de l’Ehpad à développer
.....................................
33
Une trajectoire des effectifs en légère augmentation sur la période
contrôlée
..................................................................................................
33
Des ratios d’encadrement supérieurs à la moyenne des Ehpad
hospitaliers de la région
...........................................................................
34
Une absence de suivi du taux de rotation des agents de l’Ehpad
............
34
Une organisation du temps de travail actualisée
.....................................
35
Des mesures coûteuses pour pallier u
n niveau d’absentéisme élevé
................
37
Une augmentation significative de l’absentéisme à la suite de la
crise sanitaire
...........................................................................................
37
Le coût croissant de l’intérim non médical et des heures
supplémentaires
.......................................................................................
38
Une gestion des remplacements récemment revue dont les effets ne
sont pas encore mesurables
.....................................................................
38
L’enjeu du recrutement et de la fidélisation
............................................
39
Une forte mobilisation pendant la crise sanitaire
.............................................
39
Une politique ambitieuse de formation et de promotion des agents
................
40
Un effort significatif en matière de qualité de vie au travail (QVT)
................
40
UN EHPAD DÉFICITAIRE DÉGRADANT LA SITUATION
FINANCIÈRE DU CENTRE HOSPITALIER
......................................................
42
Une fiabilité des comptes perfectible
...............................................................
42
Un suivi de l’inventaire
satisfaisant malgré une approche
consolidée
................................................................................................
42
Une réorganisation des régies en cours à la suite de
dysfonctionnements
.................................................................................
43
Des restes à recouvrer stables
..................................................................
44
Des provisions constituées de manière régulière
....................................
45
Les imputations de charges entre sections tarifaires
...............................
46
Un financement très encadré
............................................................................
47
Un déséquilibre financier structurel
.................................................................
48
Un autofinancement en forte dégradation
...............................................
48
Un effet ciseau marqué par une évolution des recettes inférieure à
celle des charges
......................................................................................
50
Un retard dans l’actualisation des coupes
...............................................................
51
Une hausse sensible de la dotation globale de soins s’expliquant
principalement par les mesures compensatrices liées au Ségur de la santé
............
52
Une augmentation très limitée du forfait global dépendance
.................................
52
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
Un taux d’occupation optimisé, un levier prix de journée à étudier
.......................
53
Une maîtrise d
e l’évolution des charges à poursuivre
.............................
53
Une orientation des charges à la hausse
.................................................................
53
Un effort réalisé sur la maîtrise des dépenses de personnel
...................................
54
Des résultats comptables structurellement déficitaires appelant des
mesures correctives
.................................................................................
55
Un investissement soutenu dans un contexte de désendettement
.....................
57
Une baisse de l’endettement
....................................................................
57
Un investissement soutenu
......................................................................
59
ANNEXES
......................................................................................................................
61
Procédure
..........................................................................................
62
Glossaire
...........................................................................................
63
Réponse
............................................................................................
65
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
5
SYNTHÈSE
L’essentiel
Rattaché au centre hospitalier Jean Pagès de Luynes, l’Ehpad «
Le Clos Mignot » connaît,
malgré une prise en charge des résidents globalement satisfaisante, une situation financière
dégradée nécessitant sans délai des mesures de redressement en lien avec les autorités de
tarification.
Un Ehpad rattaché au centre hospitalier dont le cadre stratégique
reste à consolider
Rattaché au centre hospitalier (CH)
Jean Pagès de Luynes, l’Ehpad «
Le Clos Mignot »
compte 210 places autorisées,
réparties en quatre unités de vie dont une unité d’hébergement
renforcée (UHR),
seule unité de ce type au sein du département d’Indre
-et-Loire.
L’établissement dispose d’infrastructures régulièrement entretenues et des travaux de mise
conformité de l’unité sécurisée sont prévus en 2025.
L’établissement bénéficie d’un plateau technique complet avec un nombre
d’hospitalisations limité (35 en 2023)
. Il
s’inscrit dan
s une logique partenariale avec le réseau
de santé, en se portant notamment candidat pour piloter un futur centre de ressources territorial
(CRT). Même si le centre hospitalier
de Luynes fait l’objet d’une direction commune avec le
CHRU de Tours, la logiqu
e d’intégration reste à approfondir, s’agissant surtout
de la
mutualisation des fonctions support.
Si son projet d’établissement a été récemment actualisé,
l
’établissement n’a toujours pas conclu de
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
(CPOM). Malg
ré un léger retard par rapport au calendrier initialement fixé, l’Ehpad a fait
l’objet d’une évaluation externe en mai 2024 dont le bilan s’avère globalement satisfaisant.
Une prise en charge des résidents satisfaisante malgré des points de
fragilités
Avec
un taux d’occupation de 96,5 % en 2023, l’Ehpad connaît une
reprise de son
activité depuis la fin de la crise sanitaire (99,4 % en 2019). Le profil des résidents se caractérise
par une entrée plus tardive en établissement avec un âge moyen passant de 84 à 88 ans entre
2019 et 2023, ainsi que par un niveau de dépendance légèrement supérieur à la moyenne
départementale des Ehpad publics avec 84 % de résidents GIR 1 à 3 en 2023 (les résidents des
Ehpad étant classés dans l’un des six groupes iso
-ressources - GIR - selon leur degré de perte
d’autonomie,
le GIR 1 regroupant les résidents les plus lourds en termes de dépendance).
L’Ehpad dispose d’une procédure d’admission formalisée
. Les différentes instances se
réunissent régulièrement, permettant une pleine participation des résidents à la vie de
l
’établissement
. Même si
la mise en œuvre des projets d’accompagnement personnalisé
était
encore limitée lors du contrôle avec seulement
un peu plus d’un tiers des résidents disposant
d’un projet à jour
, une amélioration significative au plan quantitatif a été constatée fin 2024.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
Avec un budget de 8
000 euros en 2024, l’animation est variée malgré l’absence d’indicateurs
de suivi. L’Ehpad dispose de près d’un quart de chambres doubles dont la configuration ne
correspond plus aux attentes du public. À
la suite d’incidents survenus en 2022, l’établissement
s’est engagé dans une démarche volontariste en matière de bientraitance avec
presque la moitié
des agents formés à la démarche « Humanitude » à la date du contrôle.
L’établissement dispose d’un effectif (151,78 ETP en 2023) et d’un taux d’encadrement
(0,72 ETP pour un résident) supérieurs à la moyenne des Ehpad hospitaliers de la région.
Le
niveau d’absentéisme du CH (11,48 % en 2023) et de l’Ehpad en particulier
(représentant la moitié de l’absentéisme global) est relativement élevé malgré la politique de
prévention et de contrôle instaurée par la direction. De ce fait, les dépenses d’intér
im non
médical (326 649 euros en 2023) et le recours aux heures supplémentaires (71 300 euros en
2023) ont augmenté de manière significative au cours de la période contrôlée, même si
l’établissement a déployé
, début 2024, un nouveau dispositif de gestion des remplacements. En
raison du manque de fiabilité de certaines données, des indicateurs de suivi RH propres à
l’Ehpad devront être mis en place pour améliorer
son pilotage.
Un établissement déficitaire dont la trajectoire financière implique
des mesures de redressement
La situation financière du centre hospitalier est en forte dégradation depuis 2021 avec
un déficit consolidé de plus de 900 000 euros en 2023, dont 2,04
millions d’euros
pour l’Ehpad.
Les produits ont augmenté de 4 % en moyenne annuelle sur la période contrôlée, passant de
10,3 millions d’euros en 2019 à 12,1 millions d’euros en 2023.
L’évolution des recettes est notamment marquée par l’augmentation de la dotation
globale de soins (+ 7,5 % en moyenne annuelle) qui représente plus de 45 % des produits
d’exploitation en 2023.
Les charges de l’Ehpad ont progressé de 8,2 % en moyenne annuelle
sur la période contrôlée pour s’établir à 13,4 millions d’euros fin 2023.
Premier poste de
dépense, les charges de personnel représentent 80 % des charges en 2023.
Le déficit d’exploitation est principalement alimenté par les résultats des sections
hébergement (déficit cumulé de 2,6 millions d’euros entre 2019 et 2023) et dépendance (défi
cit
cumulé de 582 000 euros), mettant en exergue la déconnexion des tarifs hébergement et
dépendance par rapport à l’évolution des charges des sections.
La nouvelle répartition des
charges communes instaurée en 2021 (
qui a contribué à l’aggravation des cha
rges supportées
par l’Ehpad à hauteur de
+ 1,1
million d’euros entre 2019 et 2022) nécessitera d’être stabilisée
et précisée. Après avoir été négative en 2022, l
a trésorerie de l’établissement ne dépassait pas
13 jours de charges courantes au 31 décembre 2023. Ces résultats déficitaires cumulés
nécessitent la mise en place, en lien avec les autorités de tarification, de mesures de
redressement.
La dette consolidée du centre hospitalier est passée
de 6,5 millions d’euros en 2019 à
4,1 millions d’euros en 202
3, dont 2,6 millions (63 %) pour répondre aux besoins
d’investissement de l’Ehpad (481
000 euros cumulés). Les projets d’investissement à venir
porteront sur la mise aux normes du système de sécurité incendie et la réorganisation de l’unité
« Phénix » (qui accueille les personnes souffrant de troubles cognitifs sévères) pour un montant
prévisionnel global de 1,95 million d’euros.
Enfin, l
’établissement doit poursuivre la
réorganisation de ses régies en raison de dysfonctionnements constatés en 2023.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1
:
Conclure, d’ici le 31 décembre 2024, un contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens (CPOM) avec la présidente du conseil départemental d’Indre
-et-Loire
et la directrice générale de
l’
agence régionale de santé (ARS) conformément aux dispositions
de l’article L. 31
3-12 du CASF (p. 15).
Recommandation n° 2
: Mettre en place des indicateurs de suivi R
H spécifiques à l’Ehpad
(p. 35).
Recommandation n° 3
: Établir, en lien avec les autorités de tarification, un plan de retour à
l’équilibre du budget de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(p. 57).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
INTRODUCTION
La chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire a examiné la gestion de
l’Ehpad
de Luynes pour les exercices 2019 et suivants. Les différentes étapes de la procédure telles
qu’elles ont été définies par le code des juridictions fina
ncières (articles L. 243-1 à L.
243-6)
sont présentées en annexe n° 1.
UN ÉTABLISSEMENT BIEN INSERÉ DANS LE TERRITOIRE
Un établissement
bénéficiant d’un environnement favorable
Une situation géographique privilégiée
L’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) «
Le Clos
Mignot » est situé sur la commune de Luynes, en Indre-et-Loire, à 11 kilomètres de Tours.
Selon le dernier recensement Insee de 2020, la commune compte 5 093 habitants dont un tiers
a plus de 60 ans. La collectivité fait partie des 22 communes membres de la métropole de Tours.
Du fait d’un certain dynamisme,
elle
bénéficie d’indicateurs socio
-économiques plutôt
favorables
1
. Localisée dans le périmètre du Val de Loire classé au patrimoine mondial de
l’UNESCO
, elle séduit par son cadre de vie de « ville à la campagne ».
Un établissement rattaché au centre hospitalier de Luynes
Une structure à taille humaine
L’Ehpad «
Le Clos Mignot » est localisé au sein du centre hospitalier (CH) Jean Pagès
qui, o
utre l’Ehpad,
comprend également deux unités sanitaires
2
et un service de soins infirmiers
à domicile (SSIAD) de 26 places.
Doté d’un budget de 25 millions d’euros et comptant
310 agents,
le centre hospitalier s’inscrit dans le
groupement hospitalier de territoire (GHT)
3
1
Taux de pauvreté : 7 % en 2021. Taux de chômage des 15-64 ans : 8,5 % en 2020.
2
L’unité de soins palliatifs (10 lits) et l’unité de soins médicaux et de réadaptation (70 lits).
3
Les GHT consistent en un nouveau mode de coopération entre les établissements publics de santé à
l’échelle
d’un territoire. L’objectif étant de garantir à tous les patients un meilleur accès aux soins en renforçant la
coopération entre hôpitaux publics autour d’un projet médical.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
9
Touraine-Val de Loire
et participe à plusieurs réseaux et dispositifs qui permettent d’élargir son
offre de soins
4
.
Par arrêté conjoint
du directeur général de l’
Agence régionale de santé (ARS) et du
président du conseil départemental
d’Indre
-et-Loire en date du 2 juillet 2018
, l’autorisation
prévue
à l’article
L. 313-
1 du code de l’action sociale et des familles
(CASF) a été renouvelée
pour l'Ehpad pour une durée de 15 ans à compter du 3 janvier 2017. Son renouvellement sera
subordonné aux résultats de l'évaluation externe mentionnée à
l’article L. 312
-8 du CASF, dans
les conditions prévues par l'article L. 313-5 du même code
5
.
La capacité autorisée par les autorités de tutelle et de tarification
s’établit à
180 places
classiques et 30 places pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou maladies
apparentées
, soit 210 places habilitées à l’aide sociale à l’hébergement (ASH)
6
sur un total de
6 490 places autorisées au niveau départemental.
L’établissement
comporte quatre unités de vie : trois unités
7
de 60 lits chacune et une
unité sécurisée de 30 lits regroupant l’unité pour personnes âgées désorientées (UPAD) et
l’unité d’hébergement renforcé (UHR)
8
, seule unité de ce type dans le département. Chaque
unité dispose d’une chambre tampon
permettant de gérer des situations complexes (fin de vie
notamment). Par courrier du 25 avril 2024,
l’ARS a donné son accord au
centre hospitalier pour
la création de
deux places d’hébergement temporaire en sortie
d’hospitalisation
(HTSH) par
transformation de places d’hébergement permanent.
Dans l’attente de la parution de l’arrêté
modifiant l’autorisation, l’ARS a proposé à l’établissement
de mettre en place le dispositif de
manière dérogatoire via une convention.
Des infrastructures bénéficiant de rénovations régulières
Le bâtiment historique, appelé « V240 », date de 1976
9
et a fait l’objet de différents
travaux d’extension et de rénovation entre 2006 et 2008
. Plus récemment, des rénovations
techniques et architecturales sont intervenues en 2022
10
.
L’
Ehpad compte 133 chambres simples et 39 chambres doubles. Tous les logements
sont équipés d’une salle d’eau avec douche et WC, d’un espace chambre avec lit médicalisé,
4
Réseau régional de soins palliatifs, hospitalisation à domicile, associations d
’aides aux aidants
notamment.
5
L’évaluation externe transmise par l’établissement a été réalisée
en avril 2024.
6
Cette dernière prend en charge une partie ou la totalité des frais d’hébergement du résident.
7
Dont les noms permettent
de localiser géographiquement l’emplacement : au rez
-de-chaussée « UHR »
et « Phénix », au 1er étage « IRIS » et « RHEA », au 2e étage « HERMES » et « MAIA », au 3e étage « OURANOS
» et « ATHENA ».
8
Cette unité de 14 places offre un hébergement à des résidents présentant des troubles sévères du
comportement qui altèrent leur sécurité et leur qualité de vie ainsi que celle des autres résidents. Les décisions
concernant les admissions et sorties de l’UHR se prennent sur avis du médecin coordonnateur de l’Eh
pad en lien
avec le médecin traitant de la personne.
9
Un document de 1405 mentionne déjà l’existence d’un Hôtel
-Dieu dans la ville. En 1968, une maison
de retraite est construite sur le coteau luynois. En 1977, l’hospice est fermé et les résidents sont tr
ansférés dans les
locaux actuels.
10
Rénovation de 39 chambres au 2
e
et 3
e
étage, création de trois chambres relais, rénovation du réseau
d’eau chaude, amélioration de la sécurité incendie.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
d’une table et d’un fauteuil, d’une ligne téléphonique et d’une prise TV ainsi que d’un système
d’appel. Certaines chambres sont équipées de rails installés au plafond pour
permettre une
meilleure prise en charge des patients.
L’établissement assure une pe
rmanence soignante et
médicale 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 (médecin coordonnateur, infirmiers, personnels de
nuit, système d’appel malade, astreinte médicale opérationnelle).
Les repas sont préparés par la cuisine du CH qui emploie 16 agents (17,57 ETPR
11
en
2023) et confectionne en moyenne 196 000 repas par an,
dont les deux tiers au profit de l’Ehpad.
Un espace détente se situe au rez-de-chaussée du bâtiment. Des prestations pédicure et coiffure
sont également proposées. Le service animation offre au quotidien des spectacles de chansons
et thé dansant, des goûters d’anniversaire ainsi que des ateliers jeu
x de société. Une projection
cinématographique a notamment lieu tous les lundis en salle polyvalente.
L’établissement
a programmé la conduite de deux chantiers, à savoir :
- la mise en conformité de son système de sécurité incendie pour un budget prévisionnel
de 106 050 euros toutes taxes comprises (TTC) ;
- ainsi que la mise en conformité de
l’
UHR.
L’établissement dispose
en effet, au rez-de-
chaussée, de
30 lits dédiés à l’accueil des personnes âgées désorientées réuni
es
au sein de l’unité
sécurisée dite « Phénix ». Créée en 2006, cette unité a été réaménagée en 2012 pour permettre
l’accueil de 14 personnes souffrant de troubles cog
nitifs sévères. La configuration actuelle de
ce secteur ne respecte toutefois pas le cahier des charges des UHR en raison de la cohabitation
de deux populations de résidents.
Aussi, l’établissement envisage la réorganisation de cette
unité avec une séparation architecturale des unités UHR et UPAD actuellement regroupées. Ce
projet a été validé par les autorités de tarification au printemps 2023 pour un coût de
1,85
million d’euros
,
dont 1,2 million d’euros de subventions
12
.
Le marché de maîtrise d’œuvre
ayant été attribué en avril 2024, le lancement des travaux est prévu en mai 2025 pour une durée
prévisionnelle de 21 mois.
Un plateau technique complet
Compte tenu de la taille de l’établissement et d’un fonctionnement partagé des
secteurs
sanitaire et médico-social, le plateau technique est en partie mutualisé.
En interne, l’Ehpad
bénéficie de l’expertise et de l’appui de l’équipe de l’unité de soins palliatifs du
CH.
L
’établissement
dispose d’une large gamme d’équipements
13
et
bénéficie d’un effectif
propre en matière de rééducation : un ergothérapeute, un éducateur activité physique adaptée,
un kinésithérapeute conventionné et deux orthophonistes conventionnés. Comme évoqué, il
11
Les équivalents temps plein (ETP) correspondent aux effectifs physiques pondérés de la quotité de
travail des agents. Les équivalents temps plein travaillés (ETPT) sont des ETP en année pleine. L’équivalent temps
plein rémunéré (ETPR) est proportionnel à l’activité d’un agent, mesurée par sa quotité de travail et par sa
période
d’activité sur l’année.
12
ARS : 600 000 euros ; département : 600 000 euros.
13
Balnéothérapie, salle de simulation sensorielle, salles équipées de kinésithérapie ou de psychomotricité,
salle d’ateliers pédagogiques, pharmacie à usage interne, sall
e de soins.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
11
propose depuis 2006 un accompagnement
spécifique pour les personnes atteintes d’une
maladie
neuro-évolutive de type Alzheimer ou apparentée.
Par ailleurs, depuis 2015,
un pôle d’activités et de soins adaptés (PASA) de 14 places
permet de prendre en charge durant la journée, cinq jours par semaine, les résidents ayant des
troubles du comportement modérés. Le PASA propose des activités individuelles ou collectives
qui concourent au maintien ou à la réhabilitation des capacités fonctionnelles et cognitives, des
fonctions sensorielles,
ainsi qu’au maintien du lien social
entre résidents. La d
écision d’une
entrée ou d’une sortie au sein du pôle est prise par l’équipe du PASA
14
et validée par le médecin
coordonnateur. Une réévaluation est effectuée régulièrement afin de vérifier la cohérence de la
prise en charge avec les besoins du résident.
L’E
hpad bénéficie du concours de la pharmacie à usage intérieur (PUI) du centre
hospitalier et dispose de quatre espaces équipés
d’un système de climatisation
en cas de forte
chaleur
15
.
La forte médicalisation de l’Ehpad permet des soins de qualité, assurés
quasi-
exclusivement en interne, avec un faible taux d’hospitalisation (35 hospitalisations en 2023
,
principalement au CH de Luynes) et un taux de transfert aux urgences particulièrement réduit.
Les situations palliatives sont gérées en interne, avec l’appui de l’USP. Malgré une qualité de
prise en charge indéniable pour les résidents, cette organisation induit cependant un coût
important par rapport à des Ehpad autonomes moins médicalisés.
Nombre annuel d’hospitalisation
s
Hospitalisations
2019
2020
2021
2022
2023
Nombre d’hospitalisations
57
63
45
63
35
Jours d’hospitalisation
par an
235
336
432
437
266
Source : d
onnées de l’établissement
Une logique partenariale avec le réseau de santé relativement dense
Un Ehpad, même lorsqu’il est en tarif global
comme l’établissement gériatrique
de
Luynes,
n’est pas organisé pour assurer seul la prise en charge médicale de ses résidents. Pour
que celle-ci soit réalisée de manière optimale,
il doit s’inscrire dans un réseau de soins
qui
permette de baliser un parcours sécurisé pour les personnes dépendantes.
La coopération avec les acteurs sanitaires et médico-sociaux du territoire constitue une
priorité de l’établissement
, notamment avec le CHRU de Tours
: intervention de l’équipe
mobile plaies et cicatrisations, accès à une expertise géronto-psychiatrique, fourniture de
médicaments et de dispositifs médicaux. Des partenariats avec les professionnels de santé
libéraux permettent de compléter les accompagnements en soin des résidents : interventions
14
L’équipe est composée d’une aide
-
soignante, d’une assistante en soins de gérontologie ainsi que d’une
psychologue, une ergothérapeute, le médecin coordonnateur de l’Ehpad et le cadre.
15
Au rez-de-chaussée : la cafétéria (176 mètres carrés) et la salle commune du service « Phénix »
(140 mètres carrés) ; sur chacun des trois étages, les deux salles à manger (environ 60 mètres carrés chacune).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
d’orthophonistes, d’un pédicure
-
podologue et d’un masseur
-kinésithérapeute. Par ailleurs, des
actions axées sur l’échange de savoir
-faire et de pratiques sont engagées avec de nombreux
établissements : réunions et groupes de travail de la délégation régionale de la fédération
hospitalière de France (FHF), réunions
de l’équipe régionale vieillissement et maintien de
l’autonomie (ERVMA), comité de pilotage qualité (GHT).
L’établissement
a récemment été autorisé à porter
un dispositif d’héberge
ment
temporaire en sortie d’hospitalisation (chambres relais).
Ce dispositif permet d’asseoir et de
structurer des dynamiques partenariales préexistantes avec des établissements publics et privés
de santé du territoire :
-
en amont
, il peut s’agir
des établissements proposant une offre de soins médicaux et
de réadaptation (SMR) ou de médecine à orientation gériatrique, ou encore le
dispositif d’appui à la coordination Appui santé 37, le
service de soins infirmiers à
domicile (SSIAD) et la plateforme de répit ;
-
en aval, les assistantes sociales de l’établissement coopèrent quotidiennement avec
le département et les structures d’intervention au domicile pour la réalisation du plan
d’aide à domicile.
Dans le cadre de l’appel à candidatures
du 26 avril 2024
relatif à la mise en œuvre de
centres de ressources territoriaux (CRT) pour les personnes âgées en région Centre-Val de
Loire, l’Ehpad
a déposé sa candidature pour piloterun futur CRT. Celui-ci vise à fédérer
l’ensemble des acteurs du territoire intervenant
en faveur du maintien à domicile des personnes
âgées. L’établissement indique que 36 partenaires ont été identifié
s pour contribuer au
fonctionnement de ce dispositif.
Des conventions sont d’ores
et déjà formalisées pour sept
d’entre eux
: SSIAD et hospitalisation à domicile (HAD).
Des lettres d’engagement
ont été
enregistrées pour seize autres réunissant des associations, des établissements publics de santé
ainsi que des collectivités.
Un Ehpad public se positionnant dans la moyenne supérieure au plan tarifaire
Au plan tarifaire, l
’établissement
se positionne dans la moyenne départementale en
comparaison avec les tarifs pratiqués par les autres établissements gériatriques, publics et
privés. Avec un tarif mensuel de 2 234,10 euros pour une chambre simple, il se situe en deçà
du tarif mensuel moyen national (2 516,72 euros), mais légèrement au-dessus du tarif mensuel
médian (2 139,50 euros).
Toutefois, comparé aux seuls Ehpad publics, l’établissement se situe
au-dessus du tarif mensuel moyen (2 054,91 euros) et du tarif médian (2 035,80 euros)
16
.
16
La différence tarifaire s’explique
notamment
par le fait que l’établissement est en tarif global.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
13
Un cadre stratégique qui reste à consolider
Une
gouvernance mutualisée dont la logique d’intégrati
on doit être
approfondie
Entre
juin
2016
et
février
2023
17
,
l’établissement
a
été
dirigé
par
Madame Marie-Noëlle Gérain-Breuzard, directrice du centre hospitalier régional universitaire
(CHRU) de Tours
dans le cadre d’une convention de direction commune.
Par décision de l’A
RS
du 7 février 2023, Monsieur Richard Dalmasso, directeur général adjoint du CHRU de Tours,
a été nommé directeur intérimaire entre le 1
er
mars et le 31 août 2023, avant la nomination de
Madame Floriane Rivière par décret du Président de la République en date du 28 août 2023.
Une direction commune assurée par le CHRU de Tours
Une convention de direction commune a été signée entre le CH de Luynes et le CHRU
de Tours le 1
er
octobre 2005 pour une durée d
’un an
renouvelable. Les objectifs de cette
convention sont de
favoriser la cohérence de l’offre de soins publique
et renforcer le potentiel
de gestion administrative du CH, ainsi que
d’assurer
sa restructuration et sa modernisation.
Cette convention stipule que la direction commune est assurée par la directrice générale
du CHRU de Tours
, et que des membres de l’équipe de direction sont affectés au
CH de Luynes.
Par arrêté du 17 décembre 2021, Monsieur Florent Uro a été nommé directeur délégué du CH
de Luynes à compter du 1
er
janvier 2022. Au nom de la directrice générale, il a reçu délégation
de signature
pour la gestion et la conduite générale de l’établissement.
Outre cette convention spécifique, une convention unique de direction commune
18
,
regroupant huit établissements
19
membres du GHT Touraine-Val de Loire
20
, a été signée
le 5 juillet 2022 pour une durée de cinq ans, renouvelable par tacite reconduction. Chacun des
établissements conserve son autonomie juridique et financière même si la directrice générale
du CHRU de Tours assume les missions dévolues
au chef d’établissement pour l’ensemble des
établissements parties. Au même titre que la convention spécifique, u
n membre de l’équipe de
direction du CHRU est affecté auprès de chaque établissement partie pour assurer la fonction
de directeur délégué
. Ce dernier assure la direction de l’établissement dans le cadre de ses
délégations de compétence.
Trois directeurs délégués se sont succédé au CH de Luynes sur la période contrôlée.
Tous les directeurs adjoints du CH se dédoublent, entre 40 et 60 % de leur temps de travail, sur
l’établissement Louis Sevestre.
L’encadrement
paramédical
de l’Ehpad est composé d’un cadre
17
Arrêté du centre national de gestion (CNG) du 15 juin 2016.
18
Convention fondée sur
l’article 4 du décret n° 2005
-920 du 2 août 2005 portant dispositions relatives à
la direction des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions
statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.
19
Il s’agit du CHU de Tours, des CH de Luynes, Loches, Chinon, Louis Sevestre, Sainte Maure de
Touraine, et des Ehpad de Richelieu et de l’Île Bouchard.
20
Le GHT comprend les huit établissements précités ainsi que le centre hospitalier intercommunal
d’Amboise/Château
-
Renault et l’Ehpad de Saint Christophe sur le Nais.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
supérieur de santé et de deux cadres de santé,
chacun en charge de deux secteurs de l’Ehpad.
Les équipes administratives du CH ont connu un taux de rotation important
puisque l’intégralité
du bureau des ressources humaine
s de l’établissement a été renouvelé en 2021
et que le service
financier connaît un sous-effectif chronique avec seulement 1,5 équivalent temps plein (ETP)
déployé à la date du contrôle. Les fonctions
d’appui
de l’établissement apparaissent
ainsi sous-
dimensionnées, voire fragilisées. Par conséquent, la chambre encourage la direction commune
à approfondir sa logique d’intégration en
étudiant
les modalités d’u
ne mutualisation de
certaines fonctions support (gestion de la paie,
fonctions d’analyse et d’appui
, restauration,
système d’information
notamment) entre le CHRU et le CH de Luynes afin de gagner en
efficacité.
Un fonctionnement globalement régulier des instances d
e l’établissement
L
a périodicité des réunions statutaires n’appelle pas d’observation particulière, à
l’exception
des conseils de surveillance (CS)
21
et des comités d’hygiène, de sécurité et des
conditions de travail (CHSCT) dont le rythme de quatre réunions annuelles minimum
n’a pas
été respecté en 2020 (crise sanitaire), 2021 et 2023
22
.
Les procès-verbaux sont détaillés et contextualisés, même si certains ne sont pas signés
par les différentes parties ou accusent des retards significatifs en termes de formalisation
(CHSCT et CTE notamment).
Fréquence de réunion des instances
2019
2020
2021
2022
2023
C
omité technique d’établissement (
CTE)
4
4
5
3
6
Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (
CHSCT)
6
5
3
5
3
Conseil de surveillance (CS)
4
23
3
3
6
3
Conseil de la vie sociale (CVS
)
4
3
4
3
4
Source : procès-verbaux
des instances communiqués par l’établissement
Un contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens à
formaliser
Les Ehpad étaient soumis, jusqu’à la loi
n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à
l’adaptation de la société au vieillissement, à la signature de conventions tripartites
(CTP) avec
21
Le conseil de surveillance définit la politique générale de l’établissement. Il est présidé par le maire
ou
son représentant et se réunit au moins quatre fois par an. Un représentant des résidents de l’Ehpad siège au sein de
cette instance avec voix consultative. Deux représentants d’associations d’usagers siègent également avec voix
délibérative.
22
Article R. 6143-11 du code de la santé publique.
23
Les séances du 27 mars et 25 septembre 2019 n’ont pas eu lieu car le quorum n’était pas atteint.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
15
l’ARS et le département. Depuis 2016, l’article L. 313
-12 du CASF généralise le recours au
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
24
.
Un calendrier progressif, fixé par arrêté conjoint des deux autorités tarificatrices, avec
effet au plus tard au 31 décembre 2021, devait assurer la mise en cohérence des objectifs du
gestionnaire des établissements avec ceux des politiques publiques. À la suite de la crise
sanitaire, une instruction du 16 novembre 2021
25
a invité les ARS à allonger de trois ans le
calendrier de signature des CPOM, soit jusqu’au 31 décembre 2024.
Bien que signée le 19 décembre 2018, la dernière convention tripartite (CTP) a été
conclue pour une durée de cinq ans à compter du 1
er
janvier 2016. Elle fixe des objectifs par
fiches actions constituant pour les parties prenantes des engagements contractuels et comporte
des moyens humains mis en œuvre pour atteindre ces objectifs. La CTP,
arrivée à son terme
le 31 décembre 2020
, est aujourd’hui caduque
, mais n'a pas été suivie d'un CPOM.
Or,
l’article L. 31
3-12 du CASF rend désormais obligatoire le recours au CPOM en
substitution des conventions tripartites. Aussi, la chambre
recommande à l’établissement de
conclure
d’ici le 31
décembre 2024 un CPOM avec la présidente du conseil départemental et la
directrice générale de l'ARS.
En réponse aux observations de la chambre, la présidente du conseil départemental a
indiqué
qu’un travail commun sera prochainement engagé en lien avec l’ARS, pour
contractualiser avec l’établissement et satisfaire
ainsi aux exigences de la réglementation.
Recommandation n° 1
: Conclure,
d’ici le 31 décembre 2024
, un contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens (CPOM) avec la présidente du conseil départemental
d’Indre
-
et-Loire
et la directrice générale de l’
agence régionale de santé (ARS) conformément aux
dispositions de l’artic
le L. 313-12 du CASF.
Un projet d’établissement
récemment actualisé
L’article L. 311
-8 du CASF prévoit que chaque établissement médico-social doit
élaborer un projet d'établissement qui définit ses objectifs ainsi que ses modalités d'organisation
et de fonctionnement. Ce projet précise également la politique de prévention et de lutte contre
la maltraitance mise en œuvre par l'établissement, notamment en matière de gestion du
personnel, de formation et de contrôle. Il désigne une autorité extérieure à l'établissement,
indépendante du conseil départemental et choisie parmi une liste arrêtée conjointement par la
24
Le contrat est conclu pour une durée de cinq ans. Il fixe les obligations respectives des parties
signataires et prévoit leurs modalités de suivi, notamment sous forme d'indicateurs. Il définit des objectifs en
matière d'activité, de qualité de prise en charge, d'accompagnement et d'intervention d'établissements de santé
exerçant sous la forme d'hospitalisation à domicile, y compris en matière de soins palliatifs. Le cas échéant, il
précise la nature et le montant des financements complémentaires mentionnés au I de l'article L. 314-2. Pour les
établissements et les services habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, ce contrat vaut convention
d'aide sociale […]. Par dérogation aux II et III de l'article L. 314
-7 du CASF, ce contrat fixe les éléments
pluriannuels du budget des établissements et des services et prévoit l'affectation des résultats d'exploitation par le
gestionnaire dans des conditions précisées par décret en Conseil d'État.
25
DGCS/5C/DSS/1A/CNSA/DESMS/2021/29.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
présidente du conseil départemental, le représentant de l'État dans le département et l'ARS, à
laquelle les personnes accueillies peuvent faire appel en cas de difficulté et qui est autorisée à
visiter l'établissement à tout moment. Le projet est établi pour une durée maximale de cinq ans
après consultation du conseil de la vie sociale.
Le projet d’établissement doit également s’inscrire dans les orie
ntations stratégiques
définies par l’ARS et le département d’Indre
-et-Loire (schéma unique des solidarités
humaines)
26
. Les différents établissements rattachés au CHRU de Tours ont décidé de
coordonner leurs projets respectifs autour d’orientations stratégiques communes
.
Aussi, le nouveau
projet d’établissement,
couvrant la période 2024-2028, a été validé
lors du conseil de surveillance du 26 juin 2024
27
.
Une démarche d’évaluation suivie et globalement satisfaisante
Une fiche signalétique d
e l’
établissement à jour
Le pilotage de la qualité par l’établissement repose sur deux instruments.
Il est
notamment tenu de suivre des indicateurs de son activité qui sont rendus publics sur le portail
national d’information pour les personnes âgées et leurs proches
, conformément au plan
d’action gouvernemental présenté en mars 2022. Ce plan d’action prévoit que chaque fiche
signalétique d’établissement s’enrichisse d’indicateurs clés publiés annuellement. Parmi les dix
indicateurs
28
du plan d’action gouvernemental, la
transmission par les établissements de cinq
indicateurs
29
a été rendue obligatoire par le décret n° 2022-734 du 28 avril 2022, tandis que
l’arrêté du 13 décembre 2022
précise les modalités de calcul des indicateurs mentionnés à
l'article D. 312-211 du CASF.
Cet arrêté dispose que les indicateurs sont collectés dans le cadre du tableau de bord de
la performance du secteur médico-social
30
pour être ensuite importés par la caisse nationale de
solidarité pour l’autonomie (
CNSA), en vue de leur publication sur la plate-forme numérique
accessible au grand public. Le tableau de bord médico-social 2023 sur les données 2022 de
26
Ce schéma vise à conforter une offre de services adaptée aux profils des populations les moins
autonomes (niveau de dépendance) et à leurs ressources (accessibilité financière).
27
Une consultation auprès des personnels de l’établissement et des usagers a été engagée du 15 mai
au 30 juin 2023.
28
Taux d’encadrement, taux de rotation des personnels, taux d’absentéisme, date de la dernière
évaluation
de la qualité de l’établissement, plateau technique, profil des chambres (doubles/simples), budget quotidien pour
les repas par personne, nombre de places habilitées à l’aide sociale à l’hébergement, présence d’une infirmière de
nuit et d’un méd
ecin coordonnateur, partenariat avec un réseau de santé.
29
Plateau technique, profil des chambres, nombre de places habilitées à l’aide sociale à l’hébergement,
présence d’une infirmière de nuit et d’un médecin coordonnateur, partenariat avec un réseau de
santé.
30
Depuis 2019, les établissements et services médico-sociaux (ESMS) accompagnant des personnes
âgées ou des personnes handicapées ont l’obligation de remplir chaque année le tableau de bord de la performance
dans le secteur médico-social. Ces donnée
s sont collectées, traitées et consolidées par l’Agence technique de
l’information sur l’hospitalisation (ATIH).
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
17
l’établissement a été renseigné et comporte notamment
une présentation de la structure ainsi
que la tarification et les services proposés.
Une évaluation
externe de l’établissement
en cours
Le pilotage des établissements prend également
la forme d’une évaluation de la qualité
réalisée par un organisme extérieur sur la base des recommandations de la Haute autorité de
santé (HAS)
31
. Ce premier référ
entiel d’évaluation de la qualité fixe des exigences sur neuf
thématiques
32
pour chacune des trois cibles de l’évaluation.
En effet, u
n nouveau dispositif d’évaluation est entré en vigueur en application de la loi
dite « Santé » de 2019. Il renvoie à la HAS la fixation de la procédure suivant laquelle les
établissements et services médico-sociaux doivent
faire procéder à l’évaluation de la qualité
des prestations qu’ils délivrent
, ainsi que
l’habilitation des organismes pouvant procéder à
cette
évaluation. Prévue initialement pour entrer en vigueur le 1
er
janvier 2021, cette réforme a été
retardée par la crise sanitaire.
Le décret n° 2021-1476 du 12 novembre 2021 a fixé à cinq ans la périodicité de
l’évaluation
, et non plus sept ans. Il prévoyait également que les ARS et conseils
départementaux devaient établir avant le 1
er
juillet 2022 un calendrier des évaluations du
1
er
juillet 2023 au 31 décembre 2027, mais l
’ajournement de la réforme a conduit à repousser
cette date butoir au 1
er
octobre 2022.
En avril 2024
, l’
établissement
s’est
ainsi soumis à
l’évaluation externe.
Le pré-rapport
du 3 mai 2024 est globalement satisfaisant
33
même si des points à améliorer ont été identifiés :
respect du droit à l’image des résidents, organisation d’actions de sensibilisat
ion à la
bientraitance pour tout nouvel intervenant, formation à la prévention et à la gestion du risque
médicamenteux, processus d’accueil et d’intégration des nouveaux professionnels et
intervenants ou encore
organisation d’espaces de discussion pour les
professionnels et de temps
de soutien psychologique.
L’établissement avait préalablement préparé cette évaluation externe en réalisant
une
évaluation interne. Aussi, le service qualité du centre hospitalier a réalisé 24 évaluations de
terrain en six mois sur la base du référentiel de la HAS
34
.
31
Référentiel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico
-sociaux.
32
La bientraitance et l’éthique, les droits de la personne accompagnée, l’expression et la participation de
la personne, la co-
construction et la personnalisation de son projet d’accompagnement, l’accompagnement à
l’autonomie, l’accompagnement à la santé, l
a continuité et la fluidité des parcours des personnes, la politique
ressources humaines, la démarche qualité et la gestion des risques.
L’évaluation se fonde sur 139 critères dits
«
standards » qui correspondent aux attendus de l’évaluation et 18 critères
dits « impératifs » correspondant à des
exigences qui
, si elles ne sont pas satisfaites, impliquent la mise en place d’actions spécifiques dans la continuité
immédiate de la visite d’évaluation.
33
Notations obtenues : Chapitre 1
–
La personne 3.88/4 ; Chapitre 2
–
Les professionnels 3.89/4 ; Chapitre
3
–
L’ESSMS 3,55/4.
34
Les trois méthodes nationales ont été mises en place
: l’accompagné traceur (évalue les critères relatifs
à la personne accompagnée), le traceur ciblé (évalue les pratiques des profession
nels), l’audit système (évalue les
critères relatifs à l’établissement).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
Enfin, l
e règlement de fonctionnement de l’établissement prévoit
en son point 1.5.1
qu’un recueil de la satisfaction des résidents et de leurs familles est effectué au moins une fois
par an, à l’aide d’un
questionnaire de satisfaction. Cette enquête satisfaction a été
systématiquement effectuée au cours de la période contrôlée. En 2023, 89 résidents ont répondu
à l’enquête
, soit
40 % des résidents de l’E
hpad.
La note générale attribuée à l’établissement est
de 7,6/10. Selon les résidents, les éléments les plus satisfaisants concernent la chambre (34 %)
et la cafétéria (31 %),
même si des axes d’amélioration demeurent en matière de restauration,
lingerie et animation
35
.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Rattaché au centre hospitalier de Luynes, l
’
Ehpad « Le Clos Mignot » compte
210
places autorisées réparties en quatre unités de vie dont une unité d’hébergement renforcée
(UHR), seule unité de ce type
au sein du département d’Indre
-et-Loire.
L’établissement di
spose
d’infrastructures régulièrement
entretenues
et des travaux de mise conformité de l’unité
sécurisée sont prévus en 2025. Au plan tarifaire, l
’
Ehpad se positionne dans la moyenne
départementale en comparaison avec les tarifs pratiqués par les autres établissements
gériatriques, publics et privés, du département.
L
’établissement bénéficie d’un plateau technique complet avec
un nombre
d’hospitalisations limité (35 en 2023) et s’inscrit dans une logique partenariale avec le réseau
de santé en se portant notamment candidat pour piloter un futur centre de ressources territorial
(CRT)
. Même si le CH de Luynes fait l’objet d’une direction commune avec le CHRU de Tours,
la logique d’intégration reste à approfondir
, notamment en matière de mutualisation des
fonctions support.
Même si le projet d’établissement a été récemment actualisé, l’
Ehpad
n’a
toujours pas conclu de CPOM. Malgré un léger retard par rapport au calendrier initialement
fixé, l’
établissement
a fait l’objet d’une évaluation externe en mai 2024 dont le bilan s’avère
globalement satisfaisant.
35
Perte de vêtements, insuffisance du temps pour manger, ménage insuffisant dans la chambre, faible
participation à l’animation, manque d’information sur les projets d’accompagnement ou sur la possibilité d’obtenir
la visite des bénévoles.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
19
UNE PRISE EN CHARGE DES RÉSIDENTS SATISFAISANTE
MALGRÉ DES POINTS DE FRAGILITÉ
Un établissement qui connaît une évolution du profil des résidents
Un
e remontée progressive du taux d’occupation à la suite
de la crise sanitaire
Fin 2023
36
, les services du département d’Indre
-et-Loire recensaient 398 places vacantes
au sein des établissements gériatriques du département (publics et privés). Malgré une remontée
du taux d’occupation depuis 2021 (92,7 %)
,
l’activité de l’établissement accuse une baisse de
trois points entre 2019 (99,4 %) et 2023 (96,5 %).
Cette situation n’est toutefois pas spécifique
à l’Ehpad
de Luynes
puisqu’au niveau national,
le
taux d’occupation moyen
est passé de 96,7 %
en 2019 à 94,4 % en 2023
37
, soit une baisse de 2,3 points.
Taux d’occupation de l’établissement
2019
2020
2021
2022
2023
Nombre de places autorisées
210
210
210
210
210
Nombre de journées théoriques
76 650
76 650
76 650
76 650
76 650
Nombre de journées budgétées accordées par le département
76 650
76 650
76 650
76 650
76 650
Nombre de journées réalisées
76 226
75 497
71 047
72 933
73 963
Nombre de places vacantes en moyenne
1,16
3,16
15,35
10,18
7,36
Taux d'occupation réalisé
99,4 %
98,5 %
92,7 %
95,2 %
96,5 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
L’activité de l’Ehpad a connu une forte baisse
au cours de
l’exercice 2021
, que la
direction de l’établissement explique
notamment par :
-
un nombre important de chambres doubles ne répondant que partiellement aux attentes
des usagers (sur 210 lits : 132 sont situés dans des chambres seules et 78 sont répartis
au sein de 39 chambres doubles) ;
-
l
a baisse d’attractivité des structures hébergeant des personnes âgées à la suite d
e la
crise sanitaire et des risques infectieux perçus comme inhérents à la vie en collectivité.
36
Source : courriel du
département d’Indre
-et-Loire en date du 14 décembre 2023.
37
Enquête nationale de la Fédération hospitalière de France (FHF) avril 2024.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
Depuis janvier 2022, le taux d’occupation se rapproche
des attendus du département
(cible : 98,5 %). En 2023, le taux de rotation des résidents a été de près de 86 %, soit 87 entrées
(+ 11,5 % entre 2019 et 2023) et 84 sorties (+ 15 %).
Évolution
du taux de rotation de l’établissement
2019
2020
2021
2022
2023
Résidents présents en début de période
206
205
204
198
200
Entrées (entrées directes)
78
79
72
85
87
Sorties (sorties directes et décès)
73
82
76
83
84
Taux de rotation
38
73,3 %
78,5 %
72,5 %
84,8 %
85,5 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
Des résidents plus âgés et dépendants
Une entrée plus tardive en établissement
Les résidents sont majoritairement originaires du département
d’Indre
-et-Loire (93 %
des résidents en 2023), et notamment de la métropole de Tours (70 %, soit un niveau stable par
rapport à 2019).
En 2023, l
’établissement compte un tiers d’hommes et deux
tiers de femmes parmi ses
résidents.
Avec le renforcement des dispositifs de maintien à domicile, l’entrée en établissement
gériatrique est de plus en plus tardive. L’âge moyen des résidents
est ainsi passé de 84 ans en
2019 à 88 ans en 2023. Une part importante des personnes accueillies se trouve sous protection
juridique
39
(39 % en 2023).
Âge moyen des résidents et répartition par sexe
2019
2020
2021
2022
2023
Âge moyen, en années
84
86
84
88
88
Part des femmes, en %
68 %
51 %
61 %
71 %
72 %
Part des hommes, en %
32 %
49 %
39 %
29 %
28 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
38
Entrées + sorties/nombre de résidents présents en début de période.
39
Majeurs protégés : tutelle et curatelle.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
21
Le recul de l’âge d’entrée en établissement entraîne une forte réduction de la durée
moyenne de séjour (- 7 % entre 2019 et 2023). Cette tendance est encore plus marquée entre
2020 et 2023 (- 23,7 %).
Durées moyennes de séjour (DMS)
au sein de l’Ehpad
En jours
2019
2020
2021
2022
2023
Durée moyenne de séjour
981
1 194
1 150
994
911
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les
données de
l’établissement
Un niveau de dépendance légèrement supérieur à la moyenne
départementale des Ehpad publics
La population accueillie au sein de l’
Ehpad se caractérise notamment par son niveau de
dépendance, exprimé par le groupe iso-ressources moyen pondéré (GMP)
40
et par le pathos
moyen pondéré (PMP)
41
qui conditionnent les moyens alloués
à l’établissement
.
Le niveau de dépendance du public accueilli au sein du CH de Luynes
(GMP : 793
42
/PMP : 230
43
) se situe au-dessus de la moyenne départementale des Ehpad publics
(GMP : 748/PMP : 207)
44
, qui se place elle-même au-dessus de la moyenne départementale
tous Ehpad confondus (GMP : 735,
26 pour l’Indre
-et-Loire)
45
.
Les résidents sont classés dans
l’
un des six groupes iso-ressources (GIR) selon leur
degré de perte d
’autonomie. Le GIR 1 regroupe les résidents les plus lourds en termes de
dépendance, le GIR 6 les plus légers. Seuls les quatre premiers GIR (1 à 4) ouvrent droit à
l'allocation personnalisée d’autonomie (APA).
40
Le GMP signifie GIR (groupe iso-ressources) moyen pondéré. Le calcul du GMP permet de classer les
Ehpad en fonction du niveau de dépendance mo
yen de l’ensemble des résidents.
Cet outil
permet d’ajuster le
niveau d’assistance de chaque Ehpad et ainsi d’
adapter les moyens humains et matériels au niveau de dépendance
des résidents.
41
Le niveau de soins requis pour la prise en charge des pathologies
des résidents est mesuré à l’aide de
l’outil Pathos. Une évaluation médicale à partir d’un référentiel permet d’attribuer à chaque résident un indicateur
Pathos. Le PMP est une moyenne des indicateurs de chaque résident présent dans l’établissement à un i
nstant
donné.
42
Le GMP validé par la commission médicale du conseil d
épartemental le 21 avril 2022 s’élève à 793.
43
La coupe la plus récente, réalisée et validée le 21 avril 2022 par les autorités de tarification, indique un
pathos moyen pondéré (PMP) de 230. La coupe précédente, réalisée en juillet 2016, indiquait un PMP de 233.
44
Enquête menée par la Fédération hospitalière française (FHF) en région Centre-Val de Loire en 2024.
45
Données CNSA 2023.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
Caractéristiques de la population accueillie
Résidents
2019
2020
2021
2022
2023
GMP moyen
773
773
773
793
793
PMP
233
233
233
230
230
Nombre de places d’hébergement permanent autorisées
210
210
210
210
210
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les
données de l’établissement
En 2023, l
’Ehpad de
Luynes a accueilli 84 % de résidents GIR 1 à 3 (80 % en 2019) et
63 % de résidents GIR 1 à 2 (62 % en 2019), pourcentages bien supérieurs aux seuils minimaux
mentionnés dans le décret n° 2016-696 du 27 mai 2016 relatif aux résidences autonomie
qui
précise que : «
Les Ehpad se caractériseront à l'avenir par l'accueil de plus de 15 % de résidents
classés dans les groupes iso-ressources (GIR) 1 à 3 ; de plus de 10 % de résidents classés dans
les GIR 1 à 2
».
Répartition des résidents par groupes iso-ressources (GIR)
Groupe ISO ressources GIR
2019
2020
2021
2022
2023
GIR 1
23 %
24 %
18 %
22 %
17 %
GIR 2
39 %
43 %
46 %
45 %
46 %
GIR 3
18 %
19 %
18 %
14 %
21 %
GIR 4
15 %
10 %
15 %
16 %
11 %
GIR 5
3 %
2 %
1 %
0 %
2 %
GIR 6
1 %
1 %
2 %
2 %
1 %
Moins de 60 ans
1 %
1 %
1 %
2 %
2 %
Total
76 162
75 450
71 526
72 201
74 106
GIR moyen pondéré
(Cotation par les autorités)
745,8
775,39
749,81
756,36
748,2
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
Certains résidents ont suffisamment d’autonomie pour effectuer seuls leur toilette avec
une simple surveillance, d’autres nécessitent une prise en charge totale.
La charge de travail
reste importante, du fait de la présence d’une majorité
de résidents relevant des GIR 1 à 2. En
outre, l’établissement accueille un nombre important de résidents (
environ 81 % en 2022-2023)
souffrant de troubles neuro-cognitifs. La tendance de fond est à une hausse de ces troubles. Lors
d’une évaluation récente, 88 % des résidents du troisième étage de l’Ehpad présentaient des
troubles de ce type.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
23
Une augmentation continue du nombre de résidents
bénéficiaires de l’aide
sociale
Toutes les places de l’établissement sont habilitées à l’aide sociale
. En 2023, un tiers
des résidents bénéficiait de cette aide. La proportion de bénéficiaires a connu une augmentation
continue au cours de la période contrôlée (+ 45 % entre 2019 et 2023). Cette proportion est
nettement
supérieure à celle du département d’Indre
-et-Loire, qui se situe à un peu plus de 15 %
en moyenne entre 2019 et 2023
46
.
Nombre de bénéficiaires de l’aide sociale
Au 31 décembre de chaque année
2019
2020
2021
2022
2023
Nombre de résidents présents
208
205
200
200
204
Bénéficiaires ASH
42
45
48
46
61
% Établissement
20 %
22 %
24 %
23 %
30 %
% Département d’Indre
-et-Loire
15 %
15 %
16 %
16 %
15 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
et du
département d’Indre
-et-Loire
Une prise en charge des résidents globalement satisfaisante
L’accompagnement des résidents peut être
considéré comme satisfaisant dans la mesure
où les outils de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002
rénovant l’action sociale et médico
-sociale
47
et certaines bonnes pratiques ont été déployées et ce,
même si des axes d’
amélioration ont été
identifiés.
Une p
rocédure d’admission
formalisée
L’établissement a mis en place une procédure d’admission
, dont toutes les étapes sont
retracées dans une fiche réflexe périodiquement actualisée. Le bureau des admissions, composé
de deux agents,
est responsable de l’accueil
,
de l’information des personnes sollicitant un
dossier d’inscription
ainsi que de la facturation.
Avant l’examen du dossier par la commission
des admissions, le bureau s’assure de la validité des dossiers.
46
Source
: échanges avec le département d’Indre
-et-Loire le 14 juin 2024 et le 14 décembre 2023
.
47
Il s’agit du contrat de séjour, de la charte des droits et libertés de la personne accueillie en Ehpad, du
livret d’accueil, du règlement de fonctionnement, de l’information sur le dispositif des personnes qualifié
es et de
l’effectivité de la participation des résidents.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
L’équipe d’
encadrement
48
est en charge de la commission d’admission des résidents
qui
se réunit de manière hebdomadaire, voire deux fois par semaine selon la demande et les places
disponibles.
Nombre de commissions d’admission entre 2019 et 2023
2019
2020
2021
2022
2023
Nombre de commissions
45
42
49
54
43
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
Chaque
situation
est
évaluée
selon
une
analysemulticritères :
capacités
de
l’établissement, date d’inscription, situation sociale
notamment. Lorsque la demande a été
réalisé sur « ViaTrajectoire »
49
,
l’accord de principe ou les motifs du refus sont renseignés sur
la plateforme. En cas de dossier papier, un accusé de réception est transmis. Toutefois,
l’établissement
n’a pas été en mesure de tran
smettre les données relatives aux refus
d’admissions pour les années antérieures à 2023 en raison de l’impossibilité d’extraire les
données de « ViaTrajectoire ».
En 2023, les principaux motifs concernaient l’âge
et
l’existence
de pathologies psychiatriques ou nécessitant des soins palliatifs.
L
’admission en chambre seule ne peut se faire d’emblée (sauf pour raison médicale) et
la chambre attribuée au résident sera fonction de son état de santé et des places disponibles.
Tous les résidents susceptibles de
relever de l’UHR ou de l’UPAD sont vus systématiquement
par le médecin coordonnateur quel que soit leur lieu de vie.
L’établissement a mis en place
un
questionnaire de pré-admission
afin d’accueillir le résident dans les meilleures conditions. Une
visite d
’admission est réalisée quelques jours avant l’entrée effective du résident
. La réalisation
de l’admission suit un processus bien établi qui n’appelle pas d’observation.
Conformément à
l’article L. 311
-4 du CASF
, l’établissement remet un
livret d’accueil
à tout nouveau résident ainsi que le règlement de fonctionnement. Ce dernier répond aux
exigences définies par l’
article L. 311-7 du même code et le décret n° 2003-1095
du 14 novembre 2003.
Un contrat de séjour conforme à la réglementation
Le contrat de séjour
50
de l’
Ehpad a vocation à définir les objectifs et la nature de la prise
en charge ou de l’accompagnement de la personne dans le respect des principes déontologiques
et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et du projet
48
Bureau des admissions, médecin coordonnateur, cadres de santé de l’Ehpad et du SMR, directeur,
assistantes sociales, psychologue.
49
Site d'aide à l'orientation et à l'admission des patients vers les structures sanitaires et médico-sociales.
50
Conformément aux articles D. 311 et suivants du CASF, le contrat de séjour est élaboré dans le cas
d’un séjour continu ou discontinu d’une durée prévisionnelle supérieure à deux mois. Il est remis à chaque
personne hébergée et le cas échéant, à son représentant légal, au plus tard dans les quinze jours suivant l’admission.
Il doit être signé par les deux parties dans le mois qui suit l’admission.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
25
d’é
tablissement ou de service. Le contrat de séjour détaille la liste et la nature des prestations
délivrées
51
ainsi que leur coût prévisionnel.
Le coût du séjour est financé par le tarif hébergement
52
, le tarif dépendance
53
et par le
forfait soins. Le tarif journalier payé par le résident, sa famille ou par l’aide sociale
départementale recouvre deux montants : le tarif hébergement et le ticket modérateur
dépendance (GIR 5/6)
54
.
Le contrat de séjour de l’établissement comport
e une annexe relative
aux tarifs et conditions de facturation de chaque prestation en cas d’absence et d’hospitalisation.
Des règles différentes s’appliquent en cas d’absence pour convenances personnelles ou
d’absence pour hospitalisation et selon la qualité de bénéficiaire ou non de l’aide sociale.
La charte des droits et libertés de la personne accueillie, fixée par l’arrêté du 8
septembre
2003, tout comme
le livret d’accueil
, le règlement de fonctionnement
, l’information et le
formulaire de désignation de la personne de confiance
55
et les directives anticipées sont annexés
au contrat de séjour.
Une information sur les personnes qualifiées à renforcer
En vertu de
l’article L.
311-5 du CASF, « toute personne prise en charge par un
établissement ou un service social ou médico-
social (…) peut faire appel, en vue de l'aider à
faire valoir ses droits, à une personne qualifiée qu'elle choisit sur une liste établie conjointement
par le représentant de l'État dans le département, le directeur général de l'agence régionale de
santé et le président du conseil départemental. »
Les personnes qualifiées sont choisies par les autorités pour leur connaissance de
l’organisation administrative et judiciaire
et des politiques publiques, ainsi que leur expertise et
leur expérience dans le secteur social et médico-social. Elles présentent des garanties
d’indépendance vis
-à-vis des établissements et services avec lesquels elles pourraient être
amenées à engager une procédure de médiation. Elles interviennent bénévolement. La personne
qualifiée peut être saisie par un résident ou un membre de sa famille dans un contexte de rupture
de dialogue avec l’équipe de l’Ehpad ou dans une situation conflictuelle.
51
Ces prestations intègrent celles relevant du socle de prestations minimales définies par
l’article
L. 314-2 du CASF
(prestations d’administration, d’accueil hôtelier, de restauration, de blanchissage et
d’animation) ainsi que les prestations complémentaires (non facturées en sus) et les prestations facturées en su
s.
52
Le tarif hébergement recouvre l’ensemble des prestations d’administration générale, d’accueil hôtelier,
de restauration, d’entretien et d’activités sociales. Il est révisable chaque année et payé mensuellement à terme
échu. Au 1
er
juin 2023, le tarif
s’élevait à 68,84 euros par jour pour une chambre simple et à 63,71 euros par jour
pour une chambre double.
53
Ce tarif représente la participation au financement de l’ensemble des prestations d’aide et de
surveillance nécessaires à l’accomplissement des ac
tes essentiels de la vie et qui ne sont pas liés aux soins. En
fonction de leur perte d’autonomie et du niveau de leurs ressources, les résidents peuvent bénéficier de l’allocation
personnalisée d’autonomie (APA) versée par le Conseil départemental. Les résidents classés en GIR 5/6 n’ont pas
droit au bénéficie de l’APA.
54
Ce ticket peut être pris en charge par le Conseil départemental pour les bénéficiaires de l’aide sociale.
55
Conformément au décret n° 2016-1395 du 18 octobre 2016 fixant les conditions dans lesquelles est
donnée l’information sur le droit de désigner la personne de confiance mentionnée à l’article L. 311
-5-1 du CASF.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
Le dispositif est mis en place dans le département d’Indre
-et-Loire par un arrêté du
16 juillet 2018 qui
n’est pas disponible sur le site internet de l’établissement.
La chambre invite
donc l’établissement à mettre en ligne cette information.
La participation
et l’accompagnement
des résidents
Une pleine participation à la vie sociale
de l’établissement
La loi précitée du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico
-sociale a introduit
à
l’article L. 311
-3 du CASF des principes qui garantissent à chaque personne l'exercice des
droits et libertés individuels, dont notamment
le respect de sa dignité, l’information sur ses
droits fondamentaux, la participation directe ou avec l'aide de son représentant légal à la
conception et à la mise en œuvre du projet d'accueil et d'accompagnement qui la concerne. Ces
garanties ont été complétées par le décret du 25 avril 2022
56
.
Le rôle et le fonctionnement du conseil de la vie sociale (CVS)
57
sont expliqués dans le
règlement de fonctionnement et le livret d’accueil.
Le CVS a adopté un règlement intérieur en
mai 2020 qui a fait l’objet d’un
e mise à jour en juin 2024. Ce règlement respecte les dispositions
des articles D. 311-3 à D. 311-20 du CASF, même si son article 2 ne mentionne pas la
participation du CVS à l’élaboration ou à la révision du projet d’établissement conformément
à l’article D. 311
-15 du CASF. Le rythme minimal de trois réunions annuelles du CVS est
respecté sur la période contrôlée. Les procès-verbaux du CVS sont signés par la direction de
l’établissement
ainsi que par la présidente du CVS ou son suppléant. Dans cette instance sont
abordés de façon récurrente les sujets relatifs à l’entretien du linge
(changement de prestataire
en janvier 2021)
, aux repas, aux relations avec le personnel, à l’état des locaux, aux activités
d’animation et à la vie sociale. La composition du CVS
est
conforme à l’article D
. 311-5 du
CASF et les membres sont régulièrement renouvelés
58
.
Un
taux d’
accompagnement individuel en cours de redressement
L
’établissement n’a
que partiellement mis en place les p
rojets d’accompagnement
personnalisés (PAP) prévus par la réglementation
59
. Les PAP sont réalisés avec le résident, la
famille ou le tuteur, et préparés en amont par l’équipe pluridisciplinaire.
56
La composition du conseil a été élargie, notamment aux élus et aux médecins coordonnateurs, les
attributions des conseils de la vie sociale (CVS)
ont été complétées pour mieux l’associer au fonctionnement de
l’établissement, et l’élaboration d’un règlement intérieur et d’un rapport d’activité a été introduite.
57
Le CVS est un organisme consultatif sur toutes les questions rel
atives à la vie de l’établissement. Il est
composé de membres élus pour une durée d’un an au moins et de trois ans au plus
: représentants des résidents et
des familles, représentants du personnel et représentants de la direction.
58
Dernier renouvellement le 15 mars 2023.
59
Article D. 312-155-0 du CASF
qui précise l’obligation de «
3° [Mettre] en place avec la personne
accueillie et le cas échéant avec sa personne de confiance un projet d'accompagnement personnalisé adapté aux
besoins comprenant un projet de soins et un projet de vie visant à favoriser l'exercice des droits des personnes
accueillies (…)
».
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
27
Les résidents
doivent en principe bénéficier d’un
projet personnalisé dans les trois mois
suivant leur admission.
Or, l’établissement accuse un
certain retard dans la formalisation des
p
lans d’accompagnement.
Le tableau de suivi montre qu
’un peu plus du tiers
des résidents
(70 sur 194) avait un document à jour en mai 2024.
P
rojets d’accompagnement personnalisés
(PAP)
Au 14 mai 2024
Projet terminé
Projet à
terminer
Projet à
élaborer
Total
Ehpad 1
21
12
25
58
Ehpad 2
14
25
17
56
Ehpad 3
19
25
9
53
Unité Phénix
16
0
11
27
Total
70
62
62
194
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les données de l’établissement
L’ordonnateur
a indiqué
qu’à la suite du contrôle de la chambre, l’établissement a
accéléré l’élaboration des
PAP avec, au plan quantitatif, les trois quarts des résidents bénéficiant
d’un projet individualisé
à la fin septembre 2024.
Une animation
variée malgré une absence d’indicateurs
de suivi
L’animation concourt à la stratégie de préservation de l’autonomie et de prévention du
risque d’isolement des personnes accompagnées. L’équipe d’animation
, composée de cinq
ETP
60
, est regroupée avec les professionnels travaillant à la cafétéria et ceux du PASA afin de
mutualiser les compétences autour de projets communs.
Les activités proposées sont présentées dans le livret d’accueil
. Chaque semaine, des
temps d’animation sont proposés dans chaque service de l’Ehpad mais également au cœur de
l’établissement au niveau de la cafétéria. Le planning d’animations est diffusé en amont pour
le mois. Il se décline autour de thématiques mensuelles et
de quatre temps forts dans l’année
,
dont les mini-
olympiades en mai et la fête de l’Ehpad en septembre.
Enfi
n, l’équipe animation
contribue à la vie institutionnelle en participant à la commission « menus »
ainsi qu’aux CVS.
Une commission animation ouverte aux représentants des familles a été mise en place
en mars 2024 et a vocation à se réunir quatre fois par an. Depuis cette année-là, le service
bénéficie d’un budget dédié
d
’un peu plus de
8 000 euros. La thématique animation pour 2024
s’articule autour des cinq sens.
Une enquête satisfaction relative à l’animation devrait être
réalisée en septembre 2024. En revanche, et
à l’instar du service social
de l’établissement
, ce
service ne procède
à aucun suivi d’activité. La chambre encourage donc l’établissement à
développer des indicateurs d’activité
pour ces deux services.
60
Animation : deux ETP et deux jeunes en service civique (environ 30 heures par semaine chacun).
Cafétéria : 1,20 ETP ; PASA : 1,80 ETP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
La gestion des plaintes et réclamations
Un circuit fiable de traitement des réclamations
En cas de contestation, l
’établissement a prévu une procédure
qui s’applique à toute
réclamation écrite ou orale adressée à la direction de l’établissement. Toutes les réclamations
sont étudiées lors de la commission des usagers (CDU)
61
. Les éléments sont accessibles dans le
dossier partagé « plaintes et réclamations » et au bureau du secrétariat de direction. Les plaintes
et réclamations anonymisées sont accessibles sur le logiciel de gestion électronique des
documents (GED) «
Ennov’
» ainsi que transmises et analysées par la cadre supérieure de santé
et la cadre du service concerné. Ces analyses peuvent donner lieu à des fiches actions, attribuées
et suivies sur «
Ennov’
». Le résident a également la possibilité de contacter une personne
qualifiée (cf. 2.2.3). Les motifs les plus courants de réclamation sur la période contrôlée sont
en lien avec les conditions d’accueil et le cadre de vie.
Une déclaration effective des évènements indésirables graves (EIG)
Conformément à
l’article L. 331
-8-1 du CASF, les établissements médico-sociaux ont
l’obligation de signaler
aux autorités administratives tout dysfonctionnement grave susceptible
d’affecter la prise en charge des usagers, dont les cas de maltraitance présumés. L’article
L. 1413-14 du code de la santé publique (CSP) impose par ailleurs à tout professionnel de santé
l’obligation de signaler à l’ARS un événement indésirable grave (EIG). Ces déclarations
doivent intervenir « sans délai
»
62
.
L’arrêté du 28
décembre 2016 relatif à l’obligation de
signalement des structures sociales et médico-sociales précise la nature des dysfonctionnements
et le contenu de l’information
fournie aux autorités administratives.
Selon l’article R.
331-10 du CASF, les CVS « sont avisés » des EIG « qui affectent
l’organisation ou le fonctionnement de la structure ».
Le directeur de cette dernière ou son
responsable doit communiquer au CVS la nature de l’EIG et les dispositions prises pour y
remédier et en éviter la reproduction. Ces obligations ont été observées par l
’établissement
à
plusieurs reprises.
En
2023, le service qualité et gestion des risques de l’établissement a enregistré
502
déclarations d’évènement indésirable (EI), soit une augmentation de 30 % par rapport à
2022. Ce chiffre doit, toutefois, être corrigé des déclarations
qui ne relèvent pas d’un EI et
des
déclarations en doublon.
61
Cette commission veille au respect des droits des patients et facilite leurs démarches. Elle contribue par
ses avis et propositions à l’amélioration de la politique d’accueil et de prise en charge des personnes malades et de
leurs proches. Cette instance comprend des représentants des usagers, des médiateurs médicaux et non médicaux,
le directeur de l’établissement, un représentant de la commission des soins infirmiers de rééducation médico
-
techniques.
62
Article R. 331-8 du CASF.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
29
Évolution des EI déclarés au sein du CH entre 2019 et 2023
2019
2020
2021
2022
2023
Nombre d’EI
483
340
247
386
502
Déclarations qui ne
relèvent pas d’un EI
52
56
29
23
18
Déclarations en doublon
5
8
1
2
29
Nombre réel d’EI déclarés
426
276
217
361
455
Source :
données de l’établissement
En 2023, l’Ehpad a généré près de 73 % des EI d
u centre hospitalier. Les cinq premières
catégories d’EI
faisant
l’objet de déclaration
s sont les soins (absentéisme, dysfonctionnements
sur le matériel), la restauration, les biens et les personnes (troubles du comportement des
résidents notamment), le circuit du médicament et les services techniques.
Près d’un quart des
EI ont une criticité importante
63
nécessitant une étude systématique par la cellule gestion des
risques et la mise en place d’actions correctives et préventives.
L’unité Phénix est le premier
service concerné par les EI critiques déclarés (32 % en 2023).
S’agissant des EIG, l’établissement assure un suiv
i via un tableau de bord.
Évolution des déclarations relatives aux EIG au sein du CH
2019
2020
2021
2022
2023
Nombre d’EI
G
8
4
4
7
14
Source : données de
l’établissement
Parmi les EIG déclarés entre 2022 et 2024, trois cas concernent des comportements
violents entre résidents et un cas,
des actes de maltraitance du personnel de l’établissement
envers des résidents. En mai 2022, le directeur délégué du CH a été alerté de violences verbales
et physiques commises par des agents envers des résidents. La direction a déclenché une
enquête administrative et a procédé à un signalement auprès de l’ARS, du
département et du
procureur de la République. Des mesures conservatoires (suspensions) ont été prises à l’endroit
des professionnels mis en cause. À
la suite de l’enquête administrative
(mai à septembre 2022),
des procédures disciplinaires ont été engagées et ont donné lieu à la révocation de deux agents.
63
Un EI se caractérise par sa criticité (gravité x vraisemblance) en fonction de trois niveaux : criticité
faible (C1), criticité moyenne (C2), criticité importante (C3).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
Une démarche volontariste en matière de bientraitance
À la suite des incidents relatés
supra
, l’établissement s’est inscrit dans la démarche
Humanitude
64
en mars 2023 avec
l’
objectif de
former l’ensemble des
professionnels à cette
philosophie de soins en trois ans. Des sessions de formation pour les soignants ont été
programmées en avril, mai, juin et novembre 2023. Elles comportent un jour de formation
théorique et trois jours en situation de soins.
Au moment du contrôle de la chambre,
un peu moins de la moitié des agents de l’Ehpad
avait déjà été formée
. Les formations font systématiquement l’objet d’un compte
-rendu. Dans
ce cadre, un comité de pilotage (COPIL) a été constitué et des "groupes actions"
plurid
isciplinaires ont été chargés de mettre en œuvre de façon concrète et opérationnelle les
objectifs définis. Les premières thématiques travaillées par les groupes actions s
’articulent
autour de l’i
dentification des lieux de vie, le respect du sommeil
et l’i
nformation aux familles.
Par ailleurs, une charte de bientraitance a été travaillée en équipe et expliquée lors de
quarts d’
heure bientraitance
. L’établissement a
également rédigé une procédure de signalement
en cas de maltraitance et a effectué un retour
d’expériences
de la gestion des faits de
maltraitance rapportés en 2022. Une cartographie des risques de maltraitance est actuellement
en cours de réalisation. Enfin, les différentes évaluations ont mis en exergue une démarche
active et efficace sur le thème de la bientraitance.
Un effort de prévention et d’accompagnement de la fin de vie
Les moments de fin de vie font l’objet de soins, d’assistance et de soutien adaptés dans
le respect des appartenances confessionnelles et des convictions de la personne et de ses
proches.
Comme le prévoit le décret n° 2006-119 du 6 février 2006 relatif aux directives
anticipées, l’établissement
permet au
résident d’exprimer ses souhaits en ce qui concerne
sa fin
de vie. La directive anticipée est un écrit rédigé par un résident, par lequel il fait connaître ses
volontés en la matière,
s’agissant en particulier de l’arrêt ou de la limitation des traitements. La
rédaction de directives anticipées ne revêt pas un caractère obligatoire, mais elles
s’imposent
au médecin.
L’établi
ssement a formalisé une procédure pour une approche palliative qui a fait
l’objet
d’une
validation par le groupe « Accompagnement à la fin de vie » le 24 juin 2024. Elle prévoit
notamment une identification des résidents en situation palliative et des prescriptions
anticipées. L
’intervention d’autres professionnels de santé
,
notamment de l’USP
, est également
possible dans le cadre de réunions pluridisciplinaires.
64
Méthodologie de soin Gineste-Marescotti dite Humanitude. Cette démarche a pour objectif de prendre
soin des humains fragilisés dans le respect de leurs particularités (réflexion sur les pratiques soignantes, apports
de techniques spécifiques).
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
31
Un nombre important de chambres doubles
Les chambres doubles représentent près du quart des chambres proposées par
l
’établissement
, ce qui constitue une contrainte compte tenu du nombre croissant de personnes
souhaitant une chambre seule
.
La superficie des chambres doubles se situe autour de 32 mètres carrés en moyenne.
Malgré la mise en place de rideaux de séparation, elles ne permettent pas, dans les situations de
fin de vie, un accompagnement optimal et le respect de
l’intimité des famill
es. La chambre
encourage donc
l’établissement
à améliorer les conditions d’accueil des résidents afin de
diminuer le nombre de chambres doubles, conformément aux objectifs fixés par la dernière
convention tripartite
65
.
Un niveau de médicalisation élevé
L’établissement assure une permane
nce soignante et médicale 24 heures sur 24.
Il
bénéfice d’un tarif global (TG) dans le cadre de ses relations avec l’
assurance-maladie et
prend donc en charge la quasi-totalité des dépenses de soins
66
. Cette prise en charge couvre la
rémunération des médeci
ns et infirmiers de l’établissement, les produits pharmaceutiques
67
, les
interventions des autres auxiliaires médicaux ainsi que tous les examens de biologie et
radiologie autres que ceux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds.
Conformément à
l’article D. 312
-156 du CASF
, l’établissement dispose d’un médecin
coordonnateur (MEDEC) à temps plein
68
.
S’il est chargé des missions prévues à l’article
D. 312-158 du même code
69
, certaines compétences relèvent de la commission médicale
d’établissement ou de ses sous
-commissions. De ce fait, le temps de coordination représente de
70 à 80 % du temps de travail du MEDEC. Le reste de son temps est consacré au rôle de médecin
référent des 60 résidents du 3
e
étage de l’Ehpad.
65
Page 7, article 4 : «
La proportion de chambres doubles ne devrait pas dépasser 5 à 10 % de la capacité
globale de l’établissement. A
Luynes, malgré le projet architectural récent, et compte tenu des coûts importants
de réalisation, il n’a pas été possible d’atteindre cette proportion
».
66
Certaines prestations sont cependant exclues du forfait soin de l’établissement notamment
: les
consultations des médecins spécialistes, les frais de transports sanitaires, les soins dentaires, les lunettes et
appareils auditifs, le matériel médical personnalisé ou encore les frais liés à une hospitalisation y compris en cas
de recours à l’hospitalisation à domicile (HAD) au sein de l’Ehpad.
67
L’établissement disposant d’une pharmacie à usage intérieur (PUI), les médicaments et les dispositifs
médicaux ne sont pas à la charge du résident.
68
L’article D. 312
-156 du CASF précise que
« pour les établissements mentionnés au I de l'article L.
313-
12 et ceux dont la valeur du groupe iso-ressources moyen pondéré est égale ou supérieure à 800 points, le temps
de présence du médecin coordonnateur, pour sa fonction de coordination, ne peut être inférieur à : un équivalent
temps plein de 1 pour un établissement dont la capacité autorisée est égale ou supérieure à
places ».
69
Le MEDEC élabore le projet général des soins, donne un avis sur les admissions, préside la commission
de coordination gériatrique
, évalue et valide l’état de dépendance des résidents, veille à l’application des bonnes
pratiques gériatriques, contribue à la mise en œuvre de la politique de formation des professionnels de santé,
coordonne un rapport d’activité médicale.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Avec un taux d’occupation de 96,5 % en 2023, l’Ehpad
connaît une reprise de son
activité depuis la fin de la crise sanitaire (99,4 % en 2019). Le profil des résidents se caractérise
par une entrée plus tardive en établissement avec un âge moyen passant de 84 à 88 ans entre
2019 et 2023, ainsi que par un niveau de dépendance légèrement supérieur à la moyenne
départementale des Ehpad publics avec 84 % de résidents GIR 1 à 3 en 2023. P
rès d’
un tiers
des résidents bénéficie de l’aide sociale.
L’Ehpad dispose d’une procédure d’admission
formalisée et tous les documents remis
(livret d’accueil, règlement de fonctionnement, contrat de séjour) sont conformes aux exigences
réglementaires en vigueur. L
es différentes instances de l’établissement se réunissent
régulièrement, permettant une pleine participation des résidents à la vie de
l’Ehpad
.
Même si
la mise en œuvre des projets d’accompagnement personnalisé était encore limitée lors du
contrôle ave
c seulement un peu plus d’un tiers des résidents disposant d’un projet à jour, un
redressement au plan quantitatif a été constaté fin 2024. Avec un budget de 8 000 euros en
2024, l’animation est variée malgré l’absence d’indicateurs de suivi.
L’Ehpad dispo
se de près
d’un quart de chambres doubles
dont la configuration ne correspond plus aux attentes du
public.
L’établissement s’est doté d’un circuit fiable de traitement des réclamations. En 2023,
le centre hospitalier a enregistré 502 évènements indésirables (EI), dont deux tiers générés par
l’Ehpad.
À
la suite d’incidents
survenus
en 2022, l’établissement s’est engagé dans une
démarche volontariste en matière de bientraitance, avec un peu moins de la moitié des agents
formés à la démarche dite Humanitude au moment du contrôle.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
33
UNE TENSION SUR LES RESSOURCES HUMAINES
La qualité de la prise en charge des résidents en Ehpad dépend à la fois du nombre de
professionnels présents mais aussi de leur qualification et de leur bonne coordination. Or, le
manque d’attractivité
de la filière gériatrique et les difficultés de recrutement se posent avec
une certaine acuité.
La maîtrise des effectifs constitue un point d’attention de l’établissement
puisque la
crise sanitaire a conduit à des recrutements de contractuels pour pallier un certain nombre de
problématiques : absentéisme et évolution du profil des résidents, notamment. Cependant, de
nombreuses données parmi celles qui suivent sont présentées de manière consolidée (bilan
social, notamment), car le centre hospitalier n
’assure pas un suivi
spécifique des éléments
d’information relevant de l’
Ehpad. En outre, ces
données s’appuient
essentiellement sur le bilan
social 2022,
l’année 2023 n’éta
nt pas disponible lors du contrôle.
Un suivi des indicateurs RH
de l’Ehpad à développer
Les indicateurs ci-après
relatifs à la trajectoire des effectifs et aux taux d’encadrement
,
que l’établissement n’avait pas été en mesure de produire au cours de l’instruction
, ont été
affinés et stabilisés au moyen des information
s communiquées par l’ARS
au cours de la phase
de contradiction du présent rapport.
Une trajectoire des effectifs en légère augmentation sur la période contrôlée
En 2023, l’Ehpad recensait 151,78 équivalents temps plein (ETP), en
hausse de 2 % par
rapport à 2022.
Tableau des effectifs de l’Ehpad
ETP
2022
2023
Socio-éducatif
2
4
Psychologue
1,4
1,3
Agents de services hospitaliers (ASH)
57,2
57,8
Médical
1,6
2,33
Aides-soignants (AS)
60,75
62,75
Infirmiers (IDE)
23,6
23,6
Total
148,65
151,78
Source : CRC Centre-Val de Loire, à partir des données des états prévisionnels des recettes et des dépenses
(EPRD) et des tableaux de bord de l’ARS
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
(1)
Selon les données de l’Agence nationale de la performance sanitaire et médico
-
sociale (ANAP) de 2022,
l’étab
lissement dispose d
’un effectif supérieur à l’effectif moyen des
Ehpad publics du département d’Indre
-et-Loire (120,8 ETP en 2022), de la région (100,87 ETP)
ou même au plan national (89,21 ETP).
Le tableau de bord de l’ARS montre que
les effectifs
de l’ét
ablissement sont supérieurs à ceux des autres Ehpad hospitaliers de la région
s’agissant
notamment des agents de services hospitaliers (+ 10 ETP en 2022 et + 18 ETP en 2023), des
aides-soignants (+ 13 ETP en 2022 et + 11 ETP en 2023) et des infirmiers (+ 12 ETP en 2022
comme en 2023).
Des ratios d
’encadrement
supérieurs à la moyenne des Ehpad hospitaliers de
la région
Les taux d’encadrement
Selon l’étude de la
Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) de
décembre 2020, entre 2011 et 2015, le taux d’encadrement dans les Ehpad est passé de 59 à 63
équivalents temps plein (ETP) pour 100 places installées. Cette évolution est imputable aux postes
d’aides
-soignants dont le ratio est passé de 17 ETP pour 100 places à 20, soit les trois quarts de
l’augmentation du taux d’encadrement, et
aux
postes d’infirmiers, dont le ratio est passé de 5 à 6.
Source : Cour des comptes (2022)
En 2023
, le taux d’encadrement
global
de l’établissement est de
0,72 ETP par résident,
selon les données communiquées par l’ARS
.
Ainsi, les taux d’encadrement de l’Ehpad Le Clos
Mignot sont supérieurs à ceux constatés dans les Ehpad hospitaliers de la région Centre-Val de
Loire. L
e taux d’encadrement des
infirmiers y est de 0,11 par résident contre un taux moyen
régional de 0,05 (soit un impact de 12 ETP), tout comme celui des agents de services
hospitaliers avec un taux de 0,27 contre une moyenne de 0,22 (soit un impact de 11 ETP pour
l’ensemble des résidents
).
Compte tenu des difficultés de recrutement, des glissements de tâches ont été évoqués
par certains
professionnels de l’Ehpad
dans le cadre de la distribution des traitements
médicamenteux. La répartition des compétences entre professionnels de santé dans la
distribution et l’ai
de à la prise de médicaments a été rappelée par note de la direction de
l’établissement en date du 19 juin 2023
.
De manière exceptionnelle et en cas d’absence d’une
infirmière sur un étage de l’Ehpad, un aide
-soignant peut distribuer les piluliers qui auront été
vérifiés au préalable par un infirmier
70
. Un infirmier d’un autre étage est toujours identifié pour
répondre aux questions de l’aide
-soignant et intervenir. Cet infirmier est également chargé de
distribuer les traitements « stupéfiants » et de procéder aux traitements injectables.
Une absence de suivi du taux de rotation des agents
de l’Ehpad
Lors du contrôle, le centre hospitalier
n’
a pas été en mesure de communiquer une
évolution du taux de rotation des agents de l’Ehpad sur la période
sous revue ni de fournir des
70
Conformément
à l’article R
. 4311-4 du CSP.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
35
données consolidées pour l’année 2023
. La chambre a donc procédé à des retraitements à partir
des données agrégées du CH pour estimer
le taux de rotation des agents de l’Ehpad.
Comme
l’ensemble du secteur, l’établissement a connu une haus
se sensible des départs à compter de
2021, qu’il
tente de compenser par une politique active de recrutement puis de fidélisation des
personnels nouvellement recrutés.
En 2022, les départs ont concerné 36 agents (+ 90 % par rapport à 2019) pour 33 arrivées
au sein du centre hospitalier.
L’Ehpad représente entre un tiers (années 2020 et 2021) et un
quart de ces départs (2023).
S’agissant des motifs de sortie de l’effectif,
il convient de relever
que 26 agents (72 % des sorties) ont démissionné ou demandé une mutation. Selon les données
ANAP 2022, le taux de rotation moyen des Ehpad publics est passé de 13,73 % en 2019 à 17 %
en 2022 après avoir culminé à près de 25 % en 2020.
Motifs de départs entre 2020 et 2023
Motifs départs
2020
2021
2022
2023*
CH
Dont
Ehpad
CH
Dont
Ehpad
CH
Dont
Ehpad
CH
Dont
Ehpad
Démission
1
1
6
3
15
3
NC
-
Disponibilité
5
1
1
1
7
-
NC
1
Retraite
7
3
5
2
4
1
NC
9
Décès
-
-
-
-
1
-
NC
-
Licenciement et révocation
-
1
1
1
5
-
NC
3
Congé parental
1
-
-
-
-
-
NC
-
Mutation, détachement, mise à
disposition
5
1
10
2
4
1
NC
4
Autres
2
NC
Total
19
7
23
9
36
7
NC
17
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
les données fournies par le centre hospitalier et les données
de l’
Ehpad
*Données non consolidées
Compte tenu du peu
d’in
formations RH disponibles et fiables concernant
l’Ehpad
, la
chambre recommande au centre hospitalier de mettre en place des indicateurs de suivi
spécifiques à cet établissement, notamment dans les prochains bilans sociaux.
Recommandation n° 2
: Mettre en place des indicateurs de suivi RH spécifiques à
l’Ehpad.
Une organisation du temps de travail actualisée
Un guide du temps de travail
couvrant l’ensemble des établissements et services
rattachés au CH de Luynes a été approuvé en septembre 2023 et actualisé en avril 2024. Ce
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
guide intègre les dispositions du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 (modifié par le décret du
11 mai 2007) relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les établissements
publics de santé.
Le décompte du temps de travail est réalisé
sur la base d’une durée annuelle de travail
de 1 607 heures maximum pour les agents de jour
71
. Cette durée est réduite pour les agents
soumis à des sujétions spécifiques
: agents en servitude d’internat, agents en repos variable
72
(1 582 heures), agents travaillant exclusivement de nuit
73
. Pour ces derniers, la durée annuelle
de travail effectif est de 1 476 heures. Au CH de Luynes, les agents de nuit sont, en principe,
systématiquement en repos variables.
Lorsque les besoins du service l’exigent, les agents
peuvent être appelés à effectuer des
heures supplémentaires en dépassement des horaires définis par le cycle de travail dans la limite
de 240 heures par an et par agent
74
. Au CH de Luynes, le principe est la récupération en heures.
L’organisation du travail au sein de l’Ehpad repose sur plusieurs cycles horaires
75
, mais
l’ensemble des effectifs paramédicaux
travaille généralement en 7 h 30 en horaires variables
(matin/soir) et un week-end sur deux
. Le personnel soignant se compose d’une équipe du matin
(6 h 45/14 h 15) et
d’une équipe du soir (13
h 45/21 h 15)
. Il existe d’autres horaires s’agissant
notamment de l’unité «
Phénix » : 11 h 30/19 h et 8 h 30/16 h. Les agents des équipes
transversales sont généralement en horaires de journée (9 h/17 h ou 10 h/18 h). Les équipes de
nuit travaille en 10 h de 21 h à 7 h.
Les personnels non médicaux alternent des horaires du matin et des horaires du soir et
travaillent un week-end sur deux. Le rythme de travail des infirmiers, organisé en cycle de cinq
semaines, prévoit deux semaines
76
de six jours de travail sur sept
. Ce rythme n’est pas
dérogatoire à la règlementation du temps de travail (45 heures)
77
. C’est également le cas de
celui des aide-soignant(e)s, organisé en cycle de douze semaines. De nouvelles grilles sont en
cours de déploiement.
71
La durée hebdomadaire de travail effectif, heures supplémentaires comprises, ne peut excéder 48 heures
au cours d’une période de 7 jours. Les agents bénéficient d’un repos quotidien de 12 heures consécutives minimum
et d’un
repos hebdomadaire de 36 heures consécutives minimum. Le nombre de jours de repos est fixé à 4 jours
pour 2 semaines, deux d’entre eux, au moins, devant être consécutifs, dont un dimanche. En cas de travail continu,
la durée quotidienne de travail ne peut excéder 9 heures pour les équipes de jour, 10 heures pour les équipes de
nuit. Lorsque les contraintes de continuité du service public l’exigent, le chef d’établissement peut, après avis du
comité social d’établissement, déroger à cette durée quotidienne du travail sans que l’amplitude de la journée de
travail ne puisse dépasser 12 heures.
72
Agents qui travaillent au moins 10 dimanches ou jours fériés pendant l’année civile. Les agents qui
effectuent au moins 20 dimanches ou jours fériés dans l’année civil
e bénéficient de deux jours de repos
compensateurs supplémentaires.
73
Agents qui effectuent au moins 90 % de leur temps de travail annuel en travail de nuit (période comprise
entre 21h et 6h ou toute autre période de 9 heures consécutives entre 21h et 7h).
74
Lorsque la durée du cycle de travail est inférieure ou égale à un mois, le nombre d’heures
supplémentaires susceptibles d’être effectuées par mois et par agent ne peut excéder 20 heures.
75
Le cycle de travail est une période de référence dont la durée s
e répète à l’identique d’un cycle à l’autre
et ne peut être inférieure à la semaine ni supérieure à douze semaines. Il ne peut être accompli par un agent plus
de 44 heures par semaine.
76
Au sein du cycle de cinq
semaines, il s’agit des semaines n°
1 et 3, pour un IDE à temps plein.
77
Le plafond, qui est fixé à 48 h par semaine, n’est pas dépassé (
7h30 x 6 jours = 45 h/semaine).
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
37
Des mesures coûteuses pour pallier un
niveau d’
absentéisme élevé
Une augmentation significative
de l’absentéisme
à la suite de la crise sanitaire
Selon l’ANAP, le taux d’absentéisme du personnel non médical au sein des Ehpad
publics est passé de 9,67 % en 2019 à 11 % en 2022, notamment en raison de la crise sanitaire.
L’établissement ne fait pas exception puisque l’absentéisme des professionnels paramédicaux
est passé de 9,69 % en 2019 à 11,48 % en 2023 avec un pic à 13,85 % en 2022.
Pour l’ensemble
du CH, le nombre moyen de jours d’absence par agent était de 47 jours en 2022. L’Ehpad
représente près de la moitié de l’absentéisme du personnel non médical au cours de la période
contrôlée (43,3 % en moyenne). Le motif prépondérant
d’absence est la maladie ordinaire
, pour
lequel l
’Ehpad concentre près de la moitié des congés pour maladie ordinaire
(CMO) du CH
entre 2019 et 2023. Enfin,
l’établissement comptabilise plus de la moitié des
accidents du
travail-maladies professionnelles (AT-MP), dont les plus fréquents sont liés à la manutention
des résidents, aux contacts avec des résidents agités ou à des chutes.
Absentéisme au sein d
e l’établissement
Absences par type de
personnel
2019
2020
2021
2022
2023
CH
Dont
Ehpad
CH
Dont
Ehpad
CH
Dont
Ehpad
CH
Dont
Ehpad
CH
Dont
Ehpad
Nombre de jours
d’absence du
personnel non
médical
10 874
4 934
14 679
6 255
13 274
6 084
15 317
6 302
12 578
5 373
Dont AT-MP
3 597
2 440
4 227
3 162
3 748
2 112
2 625
1 079
2 684
1 136
Dont CLM/CLD
2 481
952
3 105
993
2 663
455
2 872
984
753
Dont CMO
3 982
1 418
6 375
2 100
5 253
2 943
7 517
3 353
3 116
Taux d’absentéisme
du personnel non
médical
9,69 %
12,89 %
11,50 %
13,85 %
11,48 %
Nombre de jours
d’absence du
personnel médical
31
29
40
2
165
10
204
Taux d’absentéisme
personnel médical
1,18 %
2,51 %
1,25 %
5,10 %
6,74 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
les données
de l’
Ehpad et les données du centre hospitalier
L’établissement indique
avoir entrepris une démarche volontariste de réduction de
l’absentéisme long (formation, reclassement, adaptation des postes) en lien avec la médecine
du travail. Pour l’absentéisme de plus courte durée, la politique de prévention de l’établissement
repose notamment sur la lutte contre les troubles musculosquelettiques (TMS) et la prévention
des risques liés à la manutention (installation de rails dans les chambres, organisation de
formations avec l’école du dos, formation Humanitude). Une politique qualit
é de vie au travail
(QVT) complète utilement ces dispositifs. Enfin, le CH
s’est adjoint les services d’une
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
entreprise spécialisée pour développer une politique de contrôle et de prévention des arrêts
maladie et d’amélioration du suivi des situations compl
exes.
Le coût croissant de l’intérim
non médical et des heures supplémentaires
Le CH de Luynes n’a pas eu recours à des prestations d’intérim médical sur la période
contrôlée. En revanche, l’établissement a eu recours de façon accrue à l’intérim
non médical
entre 2019 (8 414 euros) et 2023 (326 649 euros). Les difficultés de recrutement
d’agents
titulaires et la gestion de l’absentéisme du personnel
non médical expliquent cette évolution,
afin d’assurer la continuité des soins.
Évolution des dépenses d
’intérim
non médical
Personnel non médical
2019
2020
2021
2022
2023
Intérim, en heures
195
632
3 335
4 231
7 048
Intérim
8 414 €
48
594 €
160
324 €
221
150 €
326
649 €
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les
d
onnées transmises par l’établissement
Les heures supplémentaires permettent en complément de répondre aux difficultés liées
à l’absentéisme et aux problèmes de recrutement.
Après une hausse
continue jusqu’en 2021, les
heures supplémentaires ont diminué de moitié entre 2022 et 2023.
L’Ehpad
a consommé en
moyenne 75 % des heures supplémentaires réalisées au sein du CH au cours de la période
contrôlée, avec des niveaux significatifs en 2020 (92 %) et 2023 (99 %).
Évolution des heures supplémentaires
Personnel non médical
2019
2020
2021
2022
2023
Heures supplémentaires tous budgets, en heures
215
2 503
7 988
6 864
3 009
Dont heures supplémentaires Ehpad, en heures
97
2 300
5 336
5 081
2 973
Heures supplémentaires tous budgets
4 531
€
52 013
€
172 795
€
155 956
€
71 484
€
Dont heures supplémentaires Ehpad
1
278 €
40
973 €
114
153 €
113
625 €
71
341 €
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données transmises par l’établissement
et les données
de l’
Ehpad
Une gestion des remplacements récemment revue dont les effets ne sont pas
encore mesurables
Pour le personnel non médical, la gestion des remplacements suit un cheminement
respectant plusieurs étapes
: lors de l’élaboration des plannings pour le mois suivant, les besoins
en remplacement sont identifiés et pourvus autant que
possible par l’équipe volante (équipe
mutualisée au sein du CH composée de 16,2 ETPT).
En 2023, l’Ehpad a
représenté 61 % de
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
39
l’activité de l’équipe alors qu’en 2021
, sa part
s’élevait à plus de 80 %.
À
l’issue
de ce travail,
les besoins identifiés et non pourvus sont diffusés sur la plateforme « HUBLO ».
Depuis février 2024, la solution « HUBLO
» a été déployée au sein de l’établissement
afin d’améliorer le remplacement des effectifs soignants. Cette plateforme permet de diffuser
les besoins de remplacement à trois niveaux différents : diffusion interne pour les agents de
l’établissement inscrits (rémunération en heures supplémentaires)
; diffusion auprès d’un
réseau de vacataires externes dont les dossiers ont été étudiés et validés par l’encadrement
supérieur (c
es professionnels sont rémunérés directement par l’établissement
) ;
appel à l’
intérim
en cas d’échec de la recherche de solution
de niveaux 1 et 2. Au moment du contrôle, la
plateforme enregistrait 197 remplaçants, dont
61 % d’agents de l’établisseme
nt. Entre février
et mai 2024, 1 023 missions ont été créées au sein du CH dont près des deux tiers au profit de
l’Ehpad.
Lorsqu’aucune solution de remplacement n’
est
trouvée, l’encadrement accompagne les
équipes dans une réorganisation et une priorisation nouvelle des différentes activités, voire en
ayant recours à des bascules de force entre services.
L’enjeu d
u recrutement et de la fidélisation
Comme l’ensemble du secteur sanitaire et médico
-social, le CH de Luynes est confronté
depuis la crise sanitaire à une hausse significative du nombre de départs (cf. 3.1.3). Malgré des
grilles indiciaires revalorisées, les difficultés de recrutement se sont accrues. Dans le cadre de
ses lignes directrices de gestion, le centre hospitalier a ainsi pris plusieurs mesures pour
renforcer sa politique d’attractivité et de fidélisation
.
L’établissement a
notamment entrepris une politique de déprécarisation en proposant
aux agents en contrat à durée déterminée (CDD) des contrats à durée interminée (CDI), des
mises en stage ou des ouvertures de concours. Face aux difficultés pour attirer des compétences
spécifiques, il a affecté une partie substantielle de son budget formation vers les études
promotionnelles
78
. Par ailleurs, la participat
ion de l’encadrement de l’établissement à diverses
actions de communication, aux salons dédiés ou à des partenariats avec les écoles constituent
autant de leviers d’action pour parvenir à recruter les agents
dont les compétences sont
recherchées.
Une forte mobilisation pendant la crise sanitaire
Une cellule dédiée à la gestion de la crise du COVID19
s’est réunie environ une fois par
semaine de mars 2020 à juin 2021. Cette cellule était composée de la direction de
l’établissement, du cadre supérieur de santé
, des médecins référents SMR et Ehpad, du président
de la
commission médicale d’établissement (
CME) également coordonnateur de la gestion des
risques associés aux soins, du médecin coordonnateur de l’E
hpad
, de l’administrateur de garde
et des cadres de san
té en fonction de l’ordre du jour.
78
L’établissement finance l’école de professionnels sélectionnés.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
Chaque réunion
a donné lieu à la rédaction d’un procès
-verbal diffusé aux
professionnels de l’établissement. Aucun télétravail n’a été mis en place
et des autorisations
spéciales d’absences ont été délivrées
aux agents ne pouvant pas télétravailler. Le respect des
protocoles sanitaires a induit une sursollicitation des équipes soignantes dans un contexte
marqué par un taux d’occupation important et un fort absentéisme des agents dû aux
contaminations.
L’établissement s’est
également fortement mobilisé pour organiser, en interne,
les campagnes de vaccination contre le COVID, tant des résidents que des professionnels.
(2)
Lors de la première période de confinement (mars à mai 2020), aucun résident
n’a
été contaminé par le COVID a
u sein de l’Ehpad.
Les visites avaient été suspendues, ainsi que
les activités extérieures et les admissions. Le premier résident atteint du virus a été détecté le
25 novembre 2020 au sein du service « Phénix »,
suivi de l’identification d’un foyer au 3
e
étage
de l’Ehpad l
e 25 décembre 2020. Au cours des vagues successives de
l’épidémie
, 69 résidents
ont été contaminés, dont deux en sont décédés.
La présence d’oxygène dans les chambres, de
l’équipe médicale mutualisée avec le SSR et d’IDE
y compris la nuit ont, au final, conduit à
très peu d’hospitalisations.
Une politique ambitieuse de formation et de promotion des agents
La formation constitue un
axe majeur de la politique de l’établissement
avec une
enveloppe moyenne annuelle de 208 000 euros entre 2019 et 2023.
Le cœur de
cette politique
repose sur la montée en compétence des agents. L’établissement requalifie actuellement un
certain nombre de postes
d’agents des services hospitaliers (
ASH) en aides-soignants (AS) et
accompagne cette dynamique par une politique de promotion interne qualifiante très
volontariste, et largement soutenue par l’
association nationale pour la formation permanente du
personnel hospitalier (ANFH
) et l’ARS.
Un effort significatif en matière de qualité de vie au travail (QVT)
Le CH de Luynes a connu un mouvement social
du 16 novembre 2023 jusqu’au
12 avril 2024
79
. Après plusieurs mois de négociations
, un protocole d’accord
a été signé avec
les organisations syndicales portant sur des mesures concrètes (déploiement de la solution
HUBLO) et sur une réorganisation générale des soins à effectif constant.
Malgré un climat tendu, le maintien du dialogue social a permis
à l’établissement
d’aboutir
sur certains sujets dont la signature des lignes directrices de gestion en juin 2021, les
négociations relatives au SEGUR f
in 2021
ou encore la mise à jour de la gestion du temps de
travail, adoptée à l’unanimité par le comité social d’établissement (
CSE) en 2023.
L’amélioration des conditions de travail constitue
un axe de développement de la
politique RH
, en lien avec les enjeux de prévention de l’absentéisme et de fidélisation du
79
Principaux motifs de revendication : dégradation des conditions de travail, augmentation des risques
psychosociaux (RPS), dénonciation des changements d’organisation des services et du management.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
41
personnel. À
ce titre, l’établissement a entrepris une démarche diagnostique avec la réalisation
,
en 2023,
du baromètre social de l’ANFH qui a permis d’identifier
ses forces et ses faiblesses.
Un comité de pilotage « qualité de vie au travail » a été créé en juin 2022 avec des réunions
périodiques en 2023 et 2024.
La réflexion interactive, basée sur une méthode de l’agence
nationale d’amélioration des conditions de travail
(ANACT), doit aboutir à la définition
d’une
politique « qualité de vie et conditions de travail » et à un planning pluriannuel de mise en
œuvre d’un plan d’action
s.
L’amélioration des conditions de travail revêt également une dimension
concrète, avec
l’achat de matériels de manutention (lève
-personnes, rails de transferts) et une approche
davantage
centrée sur l’organisation du travail
.
Outre l’évolution des organisations de soins qui
va se déployer progressivement au cours de l’année 2024,
un réagencement des locaux de
l’Ehpad
a été réalisé entre fin 2023 et début 2024
80
.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Selon les données de l’ARS, l’établissement dispose d’un effectif (151,78 ETP en 2023)
et d’un taux d’encadrement (0,72
ETP pour un résident) supérieurs à la moyenne des Ehpad
hospitaliers de la région.
L’établissement s’est doté d’un guide du temps de travail régulièrement mis à jour et de
nouvelles grilles sont en cours de déploiement. Le niveau général
d’absentéisme du CH
(11,48
% en 2023) et de l’Ehpad en
particulier (représentant la moitié de l’absentéisme global)
est relativement élevé malgré la politique de prévention et de contrôle instaurée par la
direction. De ce fait, les dépenses d’intérim non médical
(326 649 euros en 2023) et le recours
aux heures supplémentaires (71 300 euros en 2023) ont augmenté de manière significative au
cours de la période contrôlée.
Depuis début 2024, l’établissement a déployé un nouveau
dispositif de gestion des remplacements afin de limiter le recou
rs à l’intérim.
En raison du
manque de fiabilité de certaines données, des indicateurs de
suivi RH propres à l’Ehpad
devront être mis en place pour améliorer son pilotage.
Ayant connu un mouvement social entre novembre 2023 et avril 2024, le centre
hospita
lier met en œuvre une politique de formation ambitieuse (208
000 euros en moyenne par
an) et s’efforce de structurer une politique de qualité de vie au travail (QVT) passant
notamment par l’amélioration des conditions de travail au quotidien.
80
Réorganisation spatiale identique pour tous les étages de l’Ehpad
: identification et aménagement d’une
salle de repos dédiée aux professionnels
; amélioration de la qualité de l’éclairage
; circuit pharmacie harmonisé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
UN EHPAD DÉFICITAIRE DÉGRADANT LA SITUATION
FINANCIÈRE DU CENTRE HOSPITALIER
La situation budgétaire et financière du centre hospitalier
81
est en forte dégradation
depuis l’exercice 2021
. Le déficit consolidé du CH
s’établit
à pr
ès d’un
million d’euros en
2023
82
(dont 2,04 millions
d’euros pour l’Ehpad)
et est estimé à
1,88 million d’euros en 2024
(dont 1,85 million pour l’Ehpad).
Cette situation dégradée a
d’ailleurs
conduit
l’ARS
à rejeter
l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) en mai 2023
.
Dans son courrier du 17 avril 2024
, la direction de l’offre sanitaire de l’ARS
a invité le
centre hospitalier à identifier, en lien avec ses services et le département
d’Indre
-et-Loire, des
pistes de redressement de la trajectoire budgétaire de l’Ehpad.
Le département a indiqué ne
disposer pour sa part que
d’une vision partielle de la situation de l’établissement
, puisque les
documents budgétaires et financiers réglementaires n’ont pas toujours été portés à sa
connaissance depuis 2021. La situation de l
’
établissement
n’
est cependant pas exceptionnelle,
puisque p
rès de 85 % des Ehpad publics avaient un résultat d’exploitation négatif
83
en 2023
selon les données de la dernière enquête nationale de la FHF.
Une fiabilité des comptes perfectible
Un
suivi de l’i
nventaire satisfaisant malgré une approche consolidée
L’instruction M21 prévoit qu’un
établissement public de santé doit tenir un inventaire
de ses biens meubles et immeubles. Ce document établi annuellement rassemble toutes les
informations actualisées issues de la gestion des fiches d’immobilisations.
L’inventaire tenu par
l’ordonnateur doit
, par ailleurs, être rapproché régulièrement de la comptabilité générale et de
l’état de l’actif tenus par le comptable. L’ordonnateur a produit l’inventaire de l’Ehpad
au
31 décembre 2022.
L’établissement a retenu comme principe
que tout investissement dont la valeur est
supérieure ou égale à 800 euros hors taxes (HT) et dont le cycle de vie est supérieur ou égal à
un
an doit donner lieu à immobilisation. La technique d’amortissement utilisée est
l’amortissement linéaire au
prorata temporis.
En procédant par voie de sondage, la chambre a
81
La situation du CH se dégrade depuis 2020 avec une diminution de son fonds de roulement net global
(FRNG) alimentée par des reports à nouveau déficitaires. Le montant de la trésorerie n’était que de 6,6 jours
d’exploitation fin 2023.
82
Données Anafi 2023 non disponibles au terme du contrôle de la chambre.
83
La généralisation des résultats déficitaires se confirme également pour les Ehpad qui ne rencontrent pas
de difficulté particulière en termes d’activité, puisque parmi les établissem
ents dont le
taux d’occupation
2023 est
égal ou supérieur à 95 %, près de 84 % présentent un résultat déficitaire.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
43
constaté que les durées
d’amortissement
pratiquées
par l’établissement sont conformes à celles
préconisées par l’instruction comptable M21
84
.
Le rapprochement de l’état «
globalisé
» de l’actif du comptable
et de l’inventaire de
l’Ehpad
fait apparaître d
ifférents écarts au niveau de la valeur de l’actif brut, des
amortissements et de la valeur nette comptable. Au 31 décembre 2022, la valeur nette comptable
de l’Ehpad se traduisait
par une différence de 63 741 euros entre
l’inventaire de l’ordonnateur
et l
’état de l’actif du comptable.
État
de l’actif et compte financier (202
2)
Actif 2022
(valeur brute)
Amortissements
Valeur nette
comptable (VNC)
Inventaire (ordonnateur)
15 195 694
€
6 452 659
€
8 743 035
€
État de « l'actif » (comptable)
19 735 990
€
10 929 214
€
8 806 776
Différence inventaire et état de l’actif
4 540 296
€
4 476 555
€
-63 741
€
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après l’
inventaire de
l’ordonnateur
et l’
état de
l’actif du
comptable
Selon le comptable public, ces différences seraient imputables « à certains
chevauchements de comptes entre budgets E, N et H (EHPAD, SSIAD et centre hospitalier),
du fait de l’existence de même
s subdivisions au sein de la nomenclature M21 ». En effet, selon
l’arrêté du 19 décembre 2014
relatif à l’instruct
ion comptable et budgétaire M21 (article 6.5),
la situation de chacun des comptes 2135, 2145, 215 et 218 pour lesquels le comptable tient
seulement des comptes collectifs est portée globalement à l'état de l'actif. Cette règle empêche
donc de constater
une concordance stricte entre l’inventaire et l’état de l’actif.
Toutefois, le faible différentiel constaté entre les valeurs nettes comptables de
l’inventaire et de l’état de l’actif
(0,7 %),
qui procède de l’application
de l’arrêté du
19 décembre 2014, ne semble pas de nature à fausser la juste appréciation de la situation
patrimoniale de l’Ehpad
.
Une réorganisation des régies en cours à la suite de dysfonctionnements
L’établissement dispose de quatre régies communes qui fonctionnent tant pour les
besoins du centre hospitalier que pour ceux
de l’Ehpad.
Par une décision du 13 décembre 2017,
l’établissement a créé deux
régies de recettes
(régies 286 et 287)
afin d’assurer le recouvrement des différentes prestations proposées aux
patients, visiteurs et personnels de l’établissement (repas, locations et prestations divers
es)
85
.
84
Les logiciels et le matériel informatiques sont, en moyenne, amortis sur une durée de 2 à 3 ans,
l’outillage sur une durée de 5 à 7 ans,
le mobilier sur une durée de 5 à 10 ans et les aménagements extérieurs sur
une durée de 15 à 20 ans.
85
Les résidents et leurs familles disposent de la possibilité de s’acquitter de leurs frais d’hébergement
par
prélèvement automatique.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
En 2022, les sommes perçues dans le cadre de ces régies
s’élevaient
à un peu plus de 20 000
euros. Par une autre décision du 13 décembre 2017,
une régie d’avance
s (régie 285) a été
instituée pour procéder aux menues dépenses nécessaires au bon fonctionnement de
l’établissement. En 2022, le montant des dépenses réalisées par cette régie n’
a pas dépassé
1 400 euros. Enfin, par une dernière décision de 2017
, l’établissement a créé une régie destinée
à encaisser les dépôts des patients et résidents ainsi que les valeurs et bijoux de ceux-ci
(régie 288). En 2022, les sommes déposées représentaient un peu plus de 12 000 euros.
S’agissant du fonctionnement de
s régies, la chambre a constaté que, sur la période 2019
à 2022
, le comptable assignataire n’a, à aucun moment, mouvementé le compte 429
intitulé
« Déficits et débets des comptables et régisseurs »,
notamment alimenté par l’éventuel déficit
d’une régie de recettes ou d’avances
. Pourtant, conformément aux recommandations de
l’instruction codificatrice n° 06
-031-A-B-M du 21 avril 2006 relati
ve à l’organisation, au
fonctionnement et au contrôle des régies des collectivités territoriales et de leurs établissements
publics, il a procédé, le 31 août 2023, au contrôle des quatre régies et a, à cette occasion, constaté
des irrégularités. Il a alors
alerté l’ordonnateur sur des dysfonctionnements
significatifs des régies
de recettes
86
et de la régie de dépôt
87
sans toutefois procéder à la fermeture de celles-ci.
À la suite de ces signalements, l
’établissement
a engagé des mesures correctives pour
les régies 285
(régie d’avances)
et 287 (recettes de la cafétéria). La régie 286 (encaissement des
produits repas accompagnants-TV-Téléphone-WIFI) a été supprimée le 29 février 2024. Enfin,
la régie 288 (dépôt patients et résidents) est en cours de mise en conformité, en lien avec le
comptable assignataire.
En réponse aux observations de la chambre, ce dernier a indiqué que les actions
correctives sont effectives depuis septembre 2024 pour la régie 287. En outre, les rappels
réglementaires ont été suivis d’effet et les reversements opérés pour l’ensemble des régies.
Des restes à recouvrer stables
Le montant des créances à recouvrer auprès des particuliers est resté globalement
inchangé entre 2019 et 2022, avec un stock total de restes à recouvrer pour
l’Ehpad
de
628 252 euros au 31 décembre 2022.
86
Régie 287 : absenc
e de suivi fiable et exhaustif des ventes, impossibilité d’opérer un rapprochement
entre les sommes encaissées et les ventes réalisées, cadre réglementaire non respecté. Régie 286 : un schéma
d’organisation de la régie confus, absence d’exhaustivité des re
versements des encaissements, suivi comptable
insuffisant, cadre réglementaire non respecté.
87
Régie 288 : le comptable assignataire relève notamment «
une méconnaissance du cadre réglementaire
des dépôts dans le secteur hospitalier
» et que «
l’obligation
de remise des sommes d’argent et des valeurs au
comptable public n’est pas respecté depuis plusieurs années y compris pour les personnes décédées
».
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
45
Évolution des restes à recouvrer (2019-2022)
En €
2019
2020
2021
2022
Variation
annuelle moy.
Restes à recouvrer amiable
(auprès des particuliers c/4111)
626 351
€
645
541 €
539
988 €
614
432 €
-0,6 %
Restes à recouvrer contentieux
(auprès des particuliers c/4161)
26
321 €
23
963 €
18
164 €
13
820 €
-19,2 %
Total
652
582 €
669
504 €
558
152 €
628
252 €
-1,2 %
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les
comptes de gestion
En revanche, le montant des créances contentieuses a baissé de manière significative,
celles-ci étant divisées par deux en quatre ans, passant de 26 000 euros fin 2019 à 13 000 euros
fin 2022. Cette évolution du taux de recouvrement traduit une plus grande célérité du comptable
dans
l’exercic
e de ses diligences auprès des débiteurs
de l’Ehpad
.
Des provisions constituées de manière régulière
Sur la période contrôlée, plusieurs provisions correspondant à différents types de risques
et charges ont été constituées.
L
’établissement a tout d’abord doté les comptes 1531 et 1532 afin d’y faire figurer des
provisions relatives au compte épargne temps (CET) des personnels (comptes 1531 et 1532),
conformément aux principes et méthodes comptables applicables aux établissements publics de
santé. Fin 2022, ces provisions représentaient
, pour l’E
hpad, un total de 108 013 euros répartis
entre le personnel médical (41 445 euros) et le personnel non médical (66 568 euros).
L
’établissement a
procédé à une estimation du coût réel des jours épargnés sur les comptes
épargne des agents, conformément aux nouvelles
recommandations de l’instruction comptable
M21 applicables depuis le 1
er
janvier 2019
88
.
Concernant
les
provisions
pour
dépréciations
des
comptes
de
redevables,
l’établissement disposait, au 31 décembre 2022, d’un solde de 50
335 euros pour couvrir les
risques d’impayés.
Cette somme apparaît peu significative comparaison faite avec la situation
des comptes 4111 et 4161 dont le solde cumulé atteignait 628 252 euros en 2022.
Il a été également constaté que l’Ehpad constituait régulièrement des provisions pour
couvrir les allocations de retour à l’emploi (ARE) et les contributions rétroactives à la
caisse
nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL), ces provisions
représentant, fin 2022, un montant total de 143 085 euros.
S’agissant
enfin
des provisions pour litiges, l’Ehpad fait également
preuve de prudence
en dotant le compte 1511 en cas de contentieux. Ainsi, en début de période contrôlée, ce compte
88
Antérieurement à l’exercice 2019, l’instruction comptable M21, pour le régime des provisions au titre
de
s CET, faisait référence à la règle de l’évaluation forfaitaire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
présentait un solde de 28 400 euros au titre de plusieurs contentieux avec des agents ou des
entreprises ayant réalisé des travaux
89
pour le compte d
e l’Ehpad
.
Il convient toutefois de noter
l’absence de provisions pour gros entretien
(PGE) dans les
comptes de l’Ehpad, ce qui pourrait constituer une atteinte au principe de prudence auquel se
trouve pourtant
soumis l’établissement.
Les imputations de charges entre sections tarifaires
Les Ehpad relèvent d’une tarification dite « ternaire » avec trois sources de financement
différentes destinées à couvrir des charges qui sont réparties entre trois « sections tarifaires ».
Les articles R. 314-166 et R. 314-176 du CASF dressent une liste limitative des dépenses
auxquelles peuvent être employés les produits de tarification des soins
90
, d’une part, et de
tarification de la dépendance
91
, d’autre part.
La question de l’exacte imputation des charges entre les secti
ons tarifaires revêt une
moindre importance depuis l’abrogation
, en 2017, du ratio réglementaire de répartition des
dépenses d’aide
-
soignant et d’aide médico
-psychologique. Ces personnels sont destinés à être
pris en charge concurremment par les forfaits soins et dépendance, sans précision sur les
modalités de répartition.
À
la suite d’un audit
réalisé en 2023 en conséquence
d’erreurs d’imputation de
s charges
relatives à certains agents, notamment les aides-soignants, des mesures correctives ont été
engagées fin 2023 afin de
respecter la ventilation des dépenses de l’Ehpad entre les différentes
sections tarifaires.
Toutefois, l’information disponible sur les charges et les produits de la
section hébergement ne permet pas de vérifier la correcte imputation des charges de personnel
pour les agents « faisant fonction
» d’aide
-soignant et dont la rémunération est entièrement
imputée sur cette section,
alors qu’elle aurait vocation à être imputée, au moins en partie, sur
les autres sections tarifaires.
89
L’établissement a ainsi été exposé à un contentieux pour malfaçons suite à des travaux intervenus sur
son réseau d’eau chaude.
Au total, tous budgets confondus (centre hospitalier et Ehpad), la dotation aux provisions
pour
ce litige s’élève à 63
400 euros.
90
Charges relatives aux prestations de services à caractère médical ; aux interventions du MEDEC, du
personnel médical, de pharmacien et d’auxiliaires médicaux
; aux aides-soignants et aux aides médico-
psychologiques
; à l’amortissement du matériel médical
; aux médicaments ; aux rémunérations versées aux
infirmiers libéraux intervenant au sein de l’établissement.
91
La part du forfait global relatif à la dépendance ne peut couvrir que les charges suivantes : fournitures
pour incontinence
; concurremment avec les produits relatifs à l’hébergement les fournitures hôtelières, les
produits d’entretien, les prestations de nettoyage/blanchissage
ainsi que les charges relatives à l’emploi de
personnels affectés aux fonctions de blanchissage/nettoyage/service des repas ; concurremment avec les produits
relatifs aux soins les charges de personnel afférentes aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques ;
l’emploi de psychologues
; les amortissements des matériels permettant la prise en charge de la dépendance.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
47
Un financement très encadré
Le modèle de financement des Ehpad se décompose en trois sections : les soins
essentiellement financés par l’assurance maladie, la dépendance financée par les départements
(via l’allocation personnalisée d’autonomie) et l’hébergeme
nt qui est à la charge quasi-
exclusive de la personne âgée (à l’exception des places
habilitées à l’aide sociale financée par
les départements). Les tarifs dépendance et hébergement
92
sont fixés par le président du conseil
départemental pour une durée d’un
an.
Depuis 2017, le budget alloué aux Ehpad pour les soins et pour la dépendance est
déterminé par deux équations tarifaires reposant sur une évaluation de l’état de santé et de
dépendance des résidents :
- le forfait global soin est calculé en fonction du besoin en soins du résident, évalué par
le référentiel « Pathos », qui donne lieu à une cotation sous forme de points « Pathos »
permettant de calculer le « pathos moyen pondéré » (PMP) ;
- le forfait global dépendance est calculé à partir du niveau de dépendance des résidents,
soit la somme des points GIR majorés de l’établissement multiplié par la valeur du point définie
par le département.
L’indicateur synthétique,
à savoir le groupe « iso ressources moyen pondéré soins »
(GMPS), mesure le niveau de pe
rte d’autonomie moyen (GMP) et les besoins en soins (PMP)
des personnes hébergées dans l’établissement. L’allocation budgétaire des établissements est
calculée d’après une formule de calcul unique de la ressource plafond
93
.
En principe, le nombre de points obtenus est le reflet du profil de la population résidant
dans
l’établissement et du besoin de financement
permettant d
’
accueillir celle-ci dans des
conditions satisfaisantes.
Enfin, les dépenses d’hébergement sont financées à partir d’un prix de journée
arrêté
par le département, payé par les résidents ou par le département lorsque les résidents sont
éligibles à l’aide sociale.
S’agissant de l’Ehpad de Luynes, l
es produits ont augmenté de 4 % en moyenne annuelle
sur la période contrôlée, passant de 10,3 m
illions d’euros en 2019 à 12,1
millions d’euros en
2023. En moyenne, sur la période 2019 à 2023, le financement de la structure est assuré, à titre
principal,
par l’assurance maladie
et le département d
’
Indre et Loire (61 % en 2023), puis par
les usagers (37 % en 2023).
92
Car il s’agit de places habilitées à l’aide sociale à la différence des autres places dont le tarif est fixé
librement pas les opérateurs.
93
Nombre de points GMPS x valeur du point x capacité.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
Un déséquilibre financier structurel
La dégradation du cycle d’exploitation de l’E
hpad au cours des exercices 2021
(- 891 000 euros) et 2022 (- 915 000 euros) constitue le facteur principal de détérioration de la
capacité d’autofinancement (CAF)
brute du centre hospitalier qui atteint -236 381 euros en 2022.
Contribution des CAF des différents budgets du CH
En
€
2019
2020
2021
2022
Centre hospitalier
790 984
810 342
620 884
735 219
Ehpad
594 534
244 917
-891 171
-915 724
SSIAD
-52 458
14 188
-20 864
-55 875
CAF brute consolidée
1 333 060
1 069 448
-290 071
-236 381
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les comptes financiers
Selon les données du comptable, les déficits
d’exploitation
consolidés pour 2023 et
2024 (résultats anticipés) seraient
de près d’un
1
million d’
euros en 2023 et de 1,8 million
d’
euros en 2024.
Un autofinancement en forte dégradation
Au 31 décembre 2022, les produits de gestion de
l’Ehpad
s’él
evaient à 11,5 millions
d’euros pour 12,6
millions d’euros de charges.
Les produits ont augmenté de 3,8 % en moyenne annuelle alors que, dans le même
temps, les charges ont progressé de 9
%. Dès lors, la capacité d’autofi
nancement brute de
l’E
hpad a baissé de près d
e 1,5 million d’euros entre 2019 et 2022
. L
’épargne de gestion
a
représenté une valeur négative égale à 7,9 % des produits de gestion en 2022.
Entre 2019 et 2022, les charges de personnel ont augmenté de manière significative,
passant de 6,6 millions d’euros à 8,4 millions d’euros
(+ 26 %), gre
vant ainsi l’épargne de
gestion
94
. Les charges à caractère non médical
(4 millions d’euros en 2022)
apparaissent
également dynamiques, augmentant de 11 % en rythme annuel sur quatre ans.
94
En 2022, les charges de personnel représentent 67 % des charges de gestion de l’établissement.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
49
Évolution
de la capacité d’autofinancement de l’EHPAD entre 2019 et 2022
E
n €
2019
2020
2021
2022
Produits financés directement à l'activité
5 212 221
5 191 770
4 961 992
5 080 645
+ Produits annexes à l'activité ou financés par
dotations et participations
5 037 611
5 723 352
6 250 025
6 344 912
+ Autres produits de gestion hors atténuations de
charges
109 176
124 412
155 448
159 800
= Produits de gestion
10 359 009
11 039 533
11 367 465
11 585 357
Charges de personnel brutes
6 678 727
7 498 592
8 184 703
8 423 545
+ charges à caractère médical
189 462
225 641
249 969
239 643
+ charges à caractère non médical
2 947 911
3 166 674
3 851 012
4 033 026
- atténuations de charges
41 121
98 481
15 511
41 107
= Charges de gestion nettes
9 774 979
10 792 426
12 270 173
12 655 106
Marge brute d'exploitation
584 030
247 107
-902 709
-1 069 749
Taux MB en % des produits de gestion
5,6 %
2,2 %
-7,9 %
-9,2 %
(+/-) Résultat financier
-147 320
-137 820
-126 867
-117 084
+ Produits exceptionnels réels (hors cessions)
192 628
157 214
162 809
288 270
- Charges exceptionnelles réelles
34 803
21 584
24 404
17 161
= Capacité d'autofinancement brute
594 534
244 917
-891 171
-915 724
Taux de CAF brute en % des produits de gestion
5,7 %
2,2 %
-7,8 %
-7,9 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
les comptes financiers
Dans le cadre de la fiabilisation des comptes du CH, la direction a décidé de regrouper,
en 2018, les fonctions transversales au sein de cinq unités fonctionnelles (UF)
95
en vue de
ventiler les charges communes entre le budget principal et les budgets annexes de
l’établissement
à l’aide de clés de répartition.
À
compter de l’exercice 2021, de nouvelles UF
transversales ont été créées : gestion des ressources humaines, syndicats, équipe volante,
personnels en congé longue maladie/longue durée (CLM/CLD)
96
. Les sous-jacents de ces
différentes clés de répartition n’ont
cependant pas été documentés par le CH,
ce qui n’a pas
permis à la chambre d’opérer un contrôle sur la fiabilité des reversements
retenus.
Entre 2019 et 2022, les charges constatées au sein du compte 628 ont évolué d
’un peu
plus d’un million d’
euros (+ 43 %). Les augmentations les plus notables concernent les UF
logistique (+ 47 % entre 2019 et 2022) et restauration (+ 24 %).
95
UF 0020 : restauration (répartition au prorata du nombre de repas) ; UF 0030 : administratifs
(répartition au prorata des ETPR hors ETP médicaux) ; UF 0040 : informatique (répartition au prorata du nombre
de postes informatiques) ; UF 0050 : logistique (répartition au prorata du nombre de mètres carrés) ; UF 0060 :
pharmacie (répartition au prorata du nombre de lignes de dispensation).
96
UF 0031 : gestion des ressources humaines (répartition au prorata des ETPR hors ETP médicaux) ; UF
0032 : syndicats (répartition au prorata des ETPR hors ETP médicaux) ; UF 0033 : équipe volante (répartition au
prorata du nombre de journées affectées) ; UF 0034 : personnel en CLM/CLD (répartition au prorata des ETPR
hors ETP médicaux).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
À
l’i
nstar de
l’ARS et
du
département d’Indre
-et-Loire, la chambre demande à
l’établissement de préciser les clés de répartition relatives à la ventilation des charges indirectes
imputables à l’EHPAD, préalable
ment
à l’examen d’un plan de retour à l’équilibre
.
Évolution du compte 628
(autres services extérieurs) de l’EHPAD
Reversement au centre hospitalier
2019
2020
2021
2022
Administration
699 901,87 €
825 861,00 €
698 556,00 €
745 507,00 €
Gestion RH
231 389,00 €
235 948,00 €
Syndicats
56 184,00 €
61 378,00 €
Équipe volante
305 739,00 €
218 471,00 €
Personnel CLM/CLD
85 812,00 €
61 754,00 €
Informatique
45 952,53 €
53 344,00 €
63 000,00 €
62 204,00 €
Logistique
447 155,07 €
533 664,00 €
641 122,00 €
657 351,00 €
Pharmacie
235 514,06 €
235 489,00 €
248 115,00 €
203 136,00 €
Restauration
809 368,72 €
816 390,00 €
739 173,00 €
1 005 619,00 €
Total reversement au CH
2 237 892,25 €
2 464 748,00 €
3 069 090,00 €
3 251 368,00 €
Prise en charge directe EHPAD
Dont blanchissage
258 807,76 €
255 947,55 €
283 266,25 €
298 431,98 €
Dont informatique
3 362,15 €
Autres prestations
5 652,31
4 958,86 €
12 649,32 €
22 111,67
€
Total prise en charge directe
EHPAD
264 460,07 €
260 906,41 €
295 915,57 €
323 905,80 €
Total autres services extérieurs
2 502 352,32 €
2 725 654,41 €
3 365 005,57 €
3 575 273,80 €
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les
comptes financiers
Un effet ciseau marqué par une évolution des recettes inférieure à celle des
charges
Les produits ont évolué de 1,5
million d’euros entre 2019 et 2023 (+ 1
2 %).
L’évolution
des recettes est notamment marquée par une hausse de la dotation globale de soins (+ 7,6 % en
moyenne annuelle), tandis que la dynamique des autres produits est plus limitée : hébergement
(+ 1,3 %) et dépendance (+ 0,6 %).
L
es produits issus de la section soins évoluent de 1,4 million d’euros entre 2019 et 2023
(+ 33,3 %). En 2023, la dotation soins représente plus de 46
% des produits d’exploitation
(5,6
millions d’euros)
.
Les produits de la section hébergement évoluent de 1,3 % en moyenne annuelle passant
de 4,6 millions d’euros en 2019 à 4,9 millions d’euros en 2023 (+ 2
51 298 euros). Ces recettes
représentent près de
40 % des ressources de l’établissement
en 2023.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
51
Les recettes de la section dépendance sont quasi stables sur la période contrôlée et
s’élèvent à 1,3 million d’euros en 2023
, soit 11 % des produits
de l’établissement. La légère
augmentation constatée (+ 0,6 % en moyenne annuelle) est notamment due à la revalorisation
du point GIR de 7,14 euros en 2019 à 7,23 euros en 2022.
Évolution des produits (y compris produits financiers et exceptionnels)
En €
2019
2020
2021
2022
2023
97
Variation
annuelle
moyenne
2019/2023
Groupe 1
–
soins
4 226 131
4 908 897
5 399 194
5 484 669
5 670 892
7,6 %
Groupe 2
–
dépendance
1 322 224
1 310 323
1 307 233
1 309 492
1 354 624
0,6 %
Groupe 3
–
hébergement
4 673 216
4 682 990
4 498 669
4 617 149
4 924 514
1,3 %
Groupe 4
–
autres
produits
432 916
528 386
340 688
575 295
217 116
-15,8 %
Total
10 654 487
11 430 595
11 545 785
11 986 606
12 167 146
3,4 %
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les comptes financiers
Un retard dans l’
actualisation des coupes
Depuis la loi
d’adaptation de la société au vieillissement du 27 décembre 2015, le
financement des Ehpad doit être calibré en fonction de la réalité de la population accueillie, au
moyen d’un système d’évaluation
, dénommé « coupes », utilisé par les professionnels de santé
pour définir les pathologies et le niveau de dépendance des résidents. Le niveau de financement
doit donc refléter leur état de santé et de dépendance.
L
es évaluations de la perte d’autonomie et des besoins en soins des personnes âgées
accueillies dans
les Ehpad doivent être réalisées par l’établissement sous la
responsabilité du
médecin coordonnateur (MEDEC)
98
et
validées par les médecins de l’ARS
99
.
La périodicité de révision des GMP et PMP est fixée réglementairement à environ trois
ans
100
. Si la dernière cotation par les autorités de tutelle remonte à mars 2022, la précédente
datait de 2016, ce qui dénotait un certain retard
dans l’actualisation des coupes
, et ce, au
détriment de l’établissement.
97
Données provisoires pour l’exercice 2023.
98
Article R. 314-170 du CASF.
99
Arrêté du 15 novembre 2013 relatif aux modalités de validation des évaluations de la perte d'autonomie
et des besoins en soins des personnes âgées.
100
Source : Instruction N° DGCS/SD5C/2017/123 du 7 avril 2017.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
Une hausse sensible de la dotation globale de soins
s’expliquant
principalement par les mesures compensatrices liées au Ségur de la santé
La dotation globale de soins a fortement augmenté entre 2019 et 2023 (+ 34 %) en raison
de l’attribution, d’une part, de financements complémentaires
(notamment dans le cadre du
Ségur de la santé)
et, d’autre part, de crédits non reconductibles (CNR) qui sont néanmoins en
diminution sur la période.
Évolution du forfait global de soins
En €
2019
2020
2021
2022
2023
101
Forfait soins
4 226 131
4 908 897
5 399 194
5 484 669
5 670 892
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
les comptes financiers
Ces CNR ont notamment eu pour objet le financement de mesures telles que le soutien
au fonctionnement de l’établissement, à la formation, au personnel et au matériel
et le versement
de la prime exceptionnelle aux agents dans le cadre de la crise sanitaire.
Une augmentation très limitée du forfait global dépendance
Le forfait global versé par le département d’Indre
-et-Loire est en légère augmentation
entre 2019 et 2023. Cette é
volution n’
a toutefois pas permis de compenser les revalorisations
statutaires et les phénomènes inflationnistes constatées depuis 2021.
Évolution des tarifs de la section dépendance
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
les arrêtés tarifaires du département
d’Indre
-et-Loire
101
Données provisoires pour l’exercice 2023.
En €
Arrêté 2019
Arrêté 2020
Arrêté 2021
Arrêté 2022
Arrêté 2023
Variation
2019/2023
GIR 1-2
20,60
20,75
20,74
21,24
20,95
1,69 %
GIR 3-4
13,07
13,17
13,16
13,49
13,30
1,75 %
GIR 5-6
5,54
5,59
5,58
5,73
5,63
1,62 %
Forfait global
du département
d’Indre
-et-Loire
1 336 212,50
1 338 238,13
1 340 263,75
1 350 761,95
1 398 195,67
4,63 %
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
53
Un taux d’occupation optimisé
, un levier prix de journée à étudier
Le prix de journée a augmenté de 1,8 % entre 2019 et 2023 en rythme annuel et se situe,
en 2022, au-dessus du prix de journée moyen départemental.
Évolution du prix de journée entre 2019 et 2023
En €
2019
2020
2021
2022
2023
Prix de journée (PJ
102
)
61,29
62,11
63,12
64,83
66,93
Prix de journée moyen du département d
’
Indre et Loire
56,32
56,87
57,51
58,43
60,33
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
les arrêtés tarifaires du
département d’Indre
-et-Loire et les données
de l’établissement
Le taux d’occupation de l’Ehpad s’est dégradé entre
le début
de l’année
2020 et la fin
2021 avant de se stabiliser autour de 96,5 % fin 2023. Aussi, l’
amélioration du taux
d’
occupation ne constitue plus un levier suffisant pour équilibrer le budget de
l’établissement,
de sorte qu’
une évolution du prix de journée pourrait être étudiée en fonction du positionnement
concurrentiel de
l’
établissement. Ce dernier se situe toutefois déjà dans la moyenne haute des
tarifs pratiqués par les Ehpad publics rattachés au niveau national (61,30 euros)
103
,
ainsi qu’au
niveau
du département d’Indre
-et-Loire.
Une maîtrise de l’évolution des charges à poursuivre
Une orientation des charges à la hausse
Les charges de l’établissement, inscrites dans les E
PRD, ont progressé de 8,2 % en
moyenne annuelle entre 2019 et 2023
pour s’établir
à
13 millions d’euros fin 2023.
Les charges de personnel (titre 1) représentent le premier poste de dépenses de la
structure, avec presque 64 % du total des charges en 2023. Elles ont représenté une charge
supplémentaire de 1,9
million d’euros
entre 2019 et 2023, en raison notamment des différentes
mesures de revalorisations intervenues :
Ségur de la santé en 2020 (+ 24 points d’indice) et
2021 (+ 29
points d’indice)
et revalorisations indiciaires intervenues en 2022 (+ 3,5 %) et en
2023 (+ 1,5 %). Ces augmentations ont été, en partie, compensées par les autorités de
tarification.
Les charges à caractère médical (titre 2) ont augmenté de 8,6 % en moyenne annuelle
avec plusieurs postes connaissant une forte dynamique, telles que les fournitures médicales
(+ 73,5 %), la sous-traitance générale (+ 22,2 %) et la location à caractère médical (+ 21,4 %).
102
Il s’agit du prix de journée moyen en hébergement pour les résidents de plus de 60 ans.
103
Enquête nationale FHF avril 2024 et étude statistique CNSA sur les prix des Ehpad en 2023.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
Les charges
d’exploitation à caractère hôtelier et général
(titre 3) ont augmenté de
1,6
million d’euros entre 2019 et 2023
, du fait notamment de la forte croissance des achats de
fournitures (+ 37 % en rythme annuel
) et de l’augmentation des charges constatée
s au compte
628
104
. Toutefois, sur la période 2020 à 2023, les charges de la section hébergement ont connu
une évolution moyenne de 13,2 %, soit une dynamique moindre que celle constatée dans les
Ehpad publics au niveau national (21 % en moyenne).
Évolution des charges entre 2019 et 2023
En €
2019
2020
2021
2022
2023
105
Variation
annuelle
moyenne
2023/2019
Titre 1
–
Charges
de personnel
6 678
727 €
7 498
592 €
8 184
703 €
8 423 545 €
8 589 410
€
6,5 %
Titre 2
–
Charges à
caractère médical
189
461 €
225
641 €
249
968 €
239
642 €
263
168 €
8,6 %
Titre 3
–
Charges à
caractère hôtelier et
général
2 947
911 €
3 166
674 €
3 851
012 €
4 033
025 €
4 598 838
€
11,8 %
(13,2 % de
2020 à 2023)
Total
9 816
099 €
10 890
907 €
12 285
683 €
12 696
194 €
13 451 416
€
8,2 %
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les comptes financiers
et les
données de l’établissement
Un effort réalisé sur la maîtrise des dépenses de personnel
Les dépenses de personnel de l’Ehpad ont augmenté de
6,5 % en moyenne annuelle pour
s’établir à 8,5 millions d’euros fin 2023. Elles
ont en moyenne représenté 64 % des charges
totales de gestion entre 2019 et 2022, sans intégrer toutefois les charges de personnels inscrites
au compte 628 (autres services extérieurs). Dans sa réponse aux observations de la chambre, le
centre hospitalier a indiqué que, pour
l’exercice
2023, les charges de personnel
de l’Ehpad
représenteraient 80 % des charges de gestion en intégrant les charges de personnel inscrites au
compte 628 (10,8 millions d’euros).
104
Elargissement du périmètre de répartition des charges communes mais aussi de l’évolution des charges
de personnel reventilées.
105
Données provisoires pour l’exerci
ce 2023.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
55
Les charges de personnel entre 2019 et 2023
En €
2019
2020
2021
2022
2023
(données
provisoires)
Var.
annuelle
moyenne
2019/2023
Dépenses de personnels
titulaires et stagiaires
(6411)
3 024 286
3 288 746
3 748 500
4 026 915
4 010 186
7,3 %
Dépenses de personnels
extérieurs (621 et 628)
25 304
74 152
192 508
289 303
330 375
90,1 %
Dépenses de personnels
contractuels (6413 et
6415)
1 179 213
1 400 727
1 232 160
987 838
1 010 343
-3,8 %
Dépenses de personnels
praticiens hospitaliers
(6421)
102 400
163 994
191 523
232 141
245 754
24,5 %
Total des charges de
personnel (net)
6 678 727
7 498 592
8 184 703
8 423 545
8 589 410
106
6,5 %
Total des charges de
gestion net (tableau 28)
9 774 979
10 792 426
12 270 173
12 655 106
NC
en % des charges de
gestion
68 %
69 %
67 %
67 %
NC
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
les données établissement
La chambre constate, par ailleurs, un recours accru à des personnels extérieurs. Entre
2019 et 2023, les crédits inscrits au compte 621 passent de 25 000 euros à 330 000 euros. Cette
évolution de la structure des dépenses de personnel, qui reste néanmoins faible exprimée en
valeur absolue (3,8 % des dépenses de personnel en 2023),
s’explique notamment
par le recours
plus important à l’intérim
à partir de 2021.
Après une évolution à la hausse sur les exercices 2020 et 2021, les charges de personnel
ont fait l’objet d’un effort de maîtrise en 2022/2023
,
s’agissant n
otamment des dépenses de
personnels contractuels
. Les pistes d’action à engager sur les exercices à venir doivent
s’articuler autour de la réduction des charges liées à l’absentéisme (
et donc, des dépenses
d’intérim).
Des résultats comptables structurellement déficitaires appelant des mesures
correctives
Les résultats consolidés
du centre hospitalier restent positifs jusqu’en 202
0, et ce, grâce
au résultat positif
d’exploitation de l’activité principale
entre 2019 et
2022. Si l’activité liée au
106
Données estimées fournies par l’établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
SSIAD s’avèr
e globalement déficitaire, celui-ci contribue peu au déficit consolidé,
comparaison faite avec le résultat d’exploitation de l’
Ehpad qui a généré, à lui seul, un déficit
de 1,5 million d’euros
en 2022 pour un résultat consolidé déficitaire de 1,2 million
d’euros.
Pour 2023, le déficit consolidé
a presque atteint 1 million d’euros
(dont 2,04 millions
d’euros
pour l’Ehpad) et
est estimé
, par l’ARS,
à 1,88 million d’euros (dont 1,85
million pour l’Ehpad)
en 2024. La dégradation pourrait se poursuivre
jusqu’à
atteindre
2,1 millions d’euros en 2028.
Les résultats déficitaires
de l’Ehpad
pour les exercices 2020 à 2023 sont conformes à la
tendance nationale dégagée par
l’enquête de la
FHF. Exprimé par place autorisée, le déficit de
l’Ehpad de Luynes appara
ît cependant deux fois plus élevé (7 500 euros fin 2022) que celui
constaté au niveau national (3 850 euros en moyenne dans les Ehpad publics en 2023).
Sur la période 2019 à 2022, l
e déficit d’exploitation est alimenté par le résultat de la
section hébergement (déficit cumulé de 2,6
millions d’euros)
et de la section dépendance
(déficit cumulé de 0,5
million d’
euros) et de manière irrégulière par la section soins. En 2022,
la section hébergement a ainsi grevé
le résultat d’exploitation à hauteur de 1
,1 million
d’euros
et la section dépendance à concurrence de 158 000 euros. La section soins est également
devenue déficitaire à hauteur de 319 000 euros
107
.
Cette situation est similaire à celles des autres Ehpad, puisqu
’en 2023,
84 % des
établissements connaissaient une situation déficitaire de leur section hébergement et 86 % de
leur section dépendance. En revanche, seuls 36 % des établissements enregistraient un déficit
de leur section soins.
Évolution des résultats comptables
de l’EHPAD
En
€
2019
2020
2021
2022
2023
Résultat d’exploitation de l’activité
principale (CH)
364 477
1 060 957
260 686
398 580
1 205 000
Résultat d’exploitation du SSIAD
-59 548
18 401
-20 926
-64 217
-77 000
Résultat d’exploitation de l’EHPAD
50 932
-279 061
-1 437 883
-1 587 188
-2 040 000
Dont résultat section hébergement
-102 270
-207 465
- 1 233 002
-1 108 887
n.c
Dont résultat section dépendance
-77 430
5 851
- 352 215
-158 880
n.c
Dont résultat section soins
230 633
-77 447
147 334
-319 419
n.c
Excèdent/déficit
de l’EHPAD par place
autorisée (210 places autorisées)
+ 242
-1 328
-6 847
-7 558
n.c
Résultat consolidé CH/SSIAD/EHPAD
355 861
800 297
-1 198 123
-1 252 825
-913 000
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
La différence significative selon les sections tarifaires semble ainsi confirmer la part
importante dans le déséquilibre budgétaire des effets de la sous-indexation des tarifs
hébergement et dépendance et de l’effet ciseau subi par l’Ehpad avec la forte augmentation de
s
charges de ces sections (inflation et revalorisations salariales partiellement compensées). Même
107
Cette section bénéficie principalement de versements d’aides exceptionnelles de la part des différents
financeurs et contributeurs institutionnels.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
57
si l’E
hpad ne dispose pas de la pleine maîtrise de ses
produits d’activité,
les déficits à la fois
successifs et cumulatifs appellent des mesures
d’ajustement
en vue d’un retour à l’équilibre.
En premier lieu, l’établissement devrait engager, en lien avec les financeurs, une
réflexion sur la capacité
d’accueil
de l’établissement
,
l’adaptation du tarif d’hébergement selon
des modalités différenciées et la modulation des forfaits PASA et UHR. Parallèlement,
l’établissement doit poursuivre ses efforts pour
stabiliser voire réduire ses charges de personnel
et étudier, en lien avec le CHRU, la mutualisation d’un certain nombre de fonctions support.
En sec
ond lieu, le retour à l’équilibre est également conditionné à l’apurement des
déficits passés. Aux termes de
l’article R. 314
-51 du CASF, le déficit est couvert en priorité par
reprise sur le compte de réserve de compensation, le surplus étant ajouté aux charges
d’exploitation de l’exercice au cours duquel le déficit est constaté, ou de l’exercice qui suit. Ces
dispositions permettent, à titre exceptionnel, d’étaler la reprise du déficit sur trois exercices. En
l’espèce, le niveau des réserves de compensati
on de chacune des trois sections ne permet plus
de couvrir les déficits, désormais inscrits en report à nouveau déficitaire.
Selon un choix de gestion qui relève du département, les déficits successifs ne sont pas
incorporés dans les charges de l’année sui
vante et, par conséquent, ne sont pas ainsi répercutés
sur les tarifs de l’établissement. Dès lors, l’établissement pourrait s’engager dans un dialogue
avec le département
d’Indre
-et-Loire concernant la reprise des déficits ou leur intégration dans
le calcul du prix de journée.
Parallèlement et sur la base d’un diagnostic et de mesures partagés,
l’
octroi de crédits exceptionnels par le département pourrait être étudié pour compenser les
difficultés financières de l’établissement.
La résorption de ces défici
ts par l’adoption de mesures structurelles est d’autant plus
nécessaire que
l’article R
. 6145-12 du code de la santé publique
prohibe l’attribution de
subventions d’équilibre du budget principal vers un budget annexe
108
, quelle que soit la nature
du service géré en budget annexe.
Recommandation n° 3
: Établir, en lien avec les autorités de tarification, un plan de
retour à
l’équilibre du budget de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes.
Un investissement soutenu dans un contexte de désendettement
Une bais
se de l’endettement
La dette consolidée du CH de Luynes est passée
de 6,5 millions d’euros en 2019 à
4,1
millions d’euros en 202
3. Cet endettement devrait rester contenu dans les années à venir,
l’établissement ne prévoyant de souscrire qu’un nouvel emprun
t de 600 000 euros en 2024 pour
permettre des travaux
au sein de l’UHR.
108
Cette règle comptable et budgétaire se justifie par le fait qu’il ne s’agit pas des mêmes financeurs.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
Les contrats d’emprunt sont souscrits par le CH
, et non par le budget annexe de
l’Ehpad.
Ainsi, à la fin de l’année 2023, la dette du CH de Luynes était constituée
à 63 % par des
emprunts contractés pour répondre aux besoins d’investissement de l’Ehpad. L’encours de dette
de l’Ehpad est
en diminution sur la période passant de 3,7 millions d’euros en 2019 à
2,6
millions d’euros en 2023
(- 30 %).
Ventilation de la dette entre le budget principal et le budget Ehpad
En €
2019
2020
2021
2022
2023
Budget principal
2 818 201
2 493 394
2 160 438
1 821 241
1 544 345
Budget Ehpad
3 742 831
3 447 590
3 159 816
2 885 678
2 620 994
Nouveaux emprunts
0
0
0
0
0
Total
6 561 031
5 940 984
5 320 255
4 706 919
4 165 339
Trésorerie consolidée
2 156 267
2 765 311
388 935
-183 708
765 595
Trésorerie, en nombre de jours de
charges courantes
42 jours
49 jours
6 jours
-3 jours
13 jours
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
Au 31 décembre 2022, la dette était essentiellement constituée d’emprunt à taux fixe.
Sur un encours de capital restant dû (CRD) de 4,7
millions d’euros
, seul un emprunt reposait
sur
une formule de calcul du taux d’intérêt variable, celui
-ci ne représentant plus, par ailleurs,
que 225 000 euros de CRD à la fin 2022. L
’établissement ne
parait ainsi exposé à aucun risque.
Enfin, sur dix prêts souscrits, seuls deux
109
l’ont été auprès de banques commerciales,
l’ensemble des autres conventions de prêts ayant été souscrits auprès d’investisseurs
institutionnels.
Concernant la trésorerie disponible, celle-ci apparaît de plus en plus faible sur la période,
au point même de
devenir négative en 2022. L’Ehpad de Luynes se retrouve ainsi
dans la même
position qu’
un tiers des Ehpad publics qui ont connu des difficultés de trésorerie en 2023. La
direction de l’établissement a d’ailleurs considéré que le rétablissement d’un niveau
de
trésorerie satisfaisant était
l’
une de se
s principales priorités. En 2023, l’établissement a
d’ailleurs souscrit une ligne de trésorerie de 1,5 million d’euros
, mais a indiqué
ne pas l’avoir
utilisée.
Cette tension sur la trésorerie a eu des conséquences sur le délai global de paiement
(DGP) de l’établissement
, qui était de 51,3 jours en décembre 2023 au lieu des 50 jours prévus
par le code de la commande publique
110
. Le DGP a continué à se détériorer, atteignant
55,1 jours en avril 2024. Des mesures sera
ient à l’étude afin de diminuer l’importance des restes
à recouvrer, en lien avec le comptable public et la direction du CHRU de Tours.
109
Il s’agit d’un emprunt de 2,1 millions d’euros auprès du Crédit Agricole et d’un emprunt de 1,2 million
d’euros auprès de la Caisse d’Epargne.
110
Fin décembre 2022, le DGP était de 37,9 jours.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
59
Un investissement soutenu
Entre 2019 et 2022, les dépenses d’équipement du
centre hospitalier se sont élevées à
2,21
millions d’
euros, soit 553 648 euros en moyenne par an. Pour financer cet effort
d’investissement, le centre hospitalier n’a pas eu recours à l’emprunt. L’encours de la dette sur
la même période a au contraire diminué. En 2020, dernière année où la capacité
d’autofinancement (CAF)
était encore positive, la capacité de désendettement atteignait un seuil
acceptable d’un peu plus de 6 ans.
Investissements et endettement du centre hospitalier
E
n €
2019
2020
2021
2022
Immobilisations incorporelles
317 337
319 851
325 638
360 243
Immobilisations corporelles
30 316 035
30 651 817
30 989 212
31 283 762
Immobilisations en cours
87 003
41 790
240 668
1 290 964
Taux renouvellement des immobilisations (en %)
1,38 %
1,19 %
1,72 %
4,37 %
Taux de vétusté (en %)
79,22 %
80,59 %
81,54 %
82,04 %
Encours de dette sur produits d'activité (en %)
92,36 %
69,82 %
66,62 %
54,82 %
Emprunts et dettes assimilées
6 561 031
5 940 984
5 320 255
4 706 919
Capacité de désendettement (en années)
5,4
6,4
Négative
Négative
Trésorerie nette
2 156 267
2 765 311
388 935
-183 708
Trésorerie en nombre de jours de charges courantes
42
49
6
-3
Subventions d'investissement
3 127 569
2 981 838
2 838 136
2 769 316
Source :
données de gestion de l’établissement
Concernant
l’Ehpad
,
les dépenses d’équipement
ont représenté près de 481 000 euros
sur la période 2019/2022. L
es efforts d’investissement futurs
porteront principalement sur la
mise aux normes du système de sécurité incendie pour un montant prévisionnel de
106 050 euros, ainsi que
sur le réaménagement de l’unité «
Phénix » avec des premiers travaux
prévus au premier semestre 2025.
Ce projet, évalué à 1,85 million d’euros par l’établissement,
sera financé aux deux tiers par l’ARS et le
département, le reliquat étant supporté par le CH
(emprunt).
Projets d’investissement 2024/2025
Projets
d’investissement
Coût
Financement
Mise en conformité du système de sécurité incendie
106
050 €
Sur fonds propres
Réaménagement de l’unité d’h
ébergement renforcée
1 850
000 €
32 % ARS
32 % CD 37
36 % CH Luynes (emprunt)
Source :
données de gestion de l’établissement
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
L’
établissement ne dispose pas de
plan pluriannuel d’investissement (PPI
) mais
uniquement
d’un plan annuel des demandes d’investissement
, qui permet de recenser les
demandes de petits équipements émanant des services.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La situation financière du centre hospitalier est en forte dégradation depuis 2021 avec un
déficit consolidé de 913 000 euros en 2023, presque totalement imputable à
l’Ehpad.
Les
produits ont augmenté de 3,4 % en moyenne annuelle sur la période contrôlée, passant de
10,6
millions d’euros en 2019
à 12,1 millions d’euros en 2023.
L’évolution des recettes est
notamment marquée par l’augmentation de la do
tation globale de soins (+ 7,6 % en moyenne
annuelle),
qui représente plus de 45 % des produits d’exploitation en 2023.
Dans le même temps, l
es charges de l’Ehpad inscrites dans les EPRD ont progressé de
8,2 % en moyenne annuelle sur la période contrôlée p
our s’établir à 13,4 millions d’euros fin
2023. Les charges de personnel représentent le premier poste de dépenses, soit 80 % des
charges en 2023
. Le déficit d’exploitation est principalement alimenté par les résultats des
sections hébergement (déficit cumulé de 2,6 millions d’euros entre 2019 et 2023) et dépendance
(déficit cumulé de
0,5 millions d’
euros), mettant en exergue la déconnexion des tarifs afférents
par rapport à l’évolution des charges des sections.
En outre, la nouvelle répartition des charges
communes instaurée en 2021
nécessitera d’être stabilisée et précisée.
La trésorerie de
l’établissement était négative en 2022 et ne dépassait pa
s 13 jours de charges courantes en
2023. Ces résultats déficitaires cumulés nécessitent la mise en place, en lien avec les autorités
de tarification, de mesures de redressement.
La dette consolidée du CH est passée
de 6,5 millions d’euros en 2019 à 4,1 mil
lions
d’euros en 2023
,
dont 2,6 millions (63 %) pour répondre aux besoins d’investissement de
l’Ehpa
d (481 000 euros de dépenses cumulées)
. Les projets d’investissement à venir porteront
sur la mise aux normes du système de sécurité incendie et la
réorganisation de l’unité
« Phénix
» pour un montant prévisionnel global de 1,95 million d’euros.
L
e suivi de l’actif est
satisfaisant avec un léger écart de 66
000 euros fin 2022 entre l’inventaire et l’état de l’actif
.
L
’établissement doit
enfin poursuivre la réorganisation de ses régies en raison des
dysfonctionnements constatés en 2023
.
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
61
ANNEXES
Procédure
...................................................................................................
62
Glossaire
....................................................................................................
63
Réponse
.....................................................................................................
65
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
Procédure
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont
été définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataires
Date de
réception
des réponses
éventuelles
Envoi des lettres
d’ouverture de
contrôle
16 avril 2024
reçue le
18 avril 2024
Mme Floriane Rivière, ordonnateur en
fonction
16 avril 2024
reçue le
18 avril 2024
M. Richard Dalmasso, ancien ordonnateur
16 avril 2024
reçue le
22 avril 2024
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard,
ancien ordonnateur
Entretiens de fin
de contrôle
8 juillet 2024
Mme Floriane Rivière
M. Richard Dalmasso (en visio)
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard (en
visio)
Délibéré de la
chambre
24 juillet 2024
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
17 septembre 2024
reçu le même jour
Mme Floriane Rivière
8 novembre 2024
17 septembre 2024
reçu le
19 septembre 2024
M. Richard Dalmasso
Sans réponse
17 septembre 2024
reçu le
19 septembre 2024
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard
Sans réponse
Délibéré de la
chambre
18 novembre 2024
Envoi du rapport
d’observations
définitives
(ROD1)
11 décembre 2024
reçu le même jour
Mme Floriane Rivière
20 décembre 2024 :
sans observation
11 décembre 2024
reçu le
13 décembre 2024
M. Richard Dalmasso
Sans réponse
11 décembre 2024
reçu le
16 décembre 2024
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard
Sans réponse
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
63
Glossaire
ANESM
Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services
sociaux et médico-sociaux
ANFH
Association nationale pour la formation hospitalière
APA
Allocation personnalisée d’autonomie / Activité physique adaptée
ARS
Agence régionale de santé
AS
Aide-soignant
ASG
Assistant de soins en gérontologie
ASH
Agent de service hôtelier / Aide sociale à l’hébergement
CAF
Caisse d’allocations familiales
CASF
Code de l’action sociale et des familles
CCAS
Centre communal d’action sociale
CET
Compte épargne temps
CH
Centre hospitalier
CHRU
Centre hospitalier régional universitaire
CLAN
Comité de liaison alimentation nutrition
CME
Commission médicale d’établissement
CNAM
Caisse nationale d’assur
ance maladie
CNSA
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
CNG
Centre national de gestion
CNR
Crédits non reconductibles
CPAM
Caisse primaire d’assurance maladie
CPOM
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CPTS
Communauté professionnelle territoriale de santé
CTP
Convention tripartite
CSP
Code de la santé publique
CVS
Conseil de la vie sociale
DGP
Délai global de paiement
DREES
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
EHPAD
Établis
sement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EIG
Événement indésirable grave EPRD État prévisionnel des recettes et des dépenses
EPP
Évaluation des pratiques professionnelles
ERRD
État réalisé des recettes et des dépenses
ESSMS
Établissements et services sociaux et services médico-sociaux
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
ETP
Équivalent temps plein
FHF
Fédération hospitalière de France
GHT
Groupement hospitalier de territoire
GIR
Groupe iso-ressources
GMP
GIR moyen pondéré
HAD
Hospitalisation à domicile
HAS
Haute autorité de santé
HP
Hébergement permanent
HT
Hébergement temporaire
HTSH
Hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation
IDE
Infirmier diplômé d’État
IFSI
Institut de formation en soins infirmiers
MEDEC
Médecin coordonnateur
ONVS
Observatoire national des violences en milieu de santé
PAP
Plan d’accompagnement personnalisé
PASA
Pôle d’activités et de soins adaptés
PGFP
Plan global de financement pluriannuel
PMP
Pathos moyen pondéré
PMSI
Programme de médicalisati
on des systèmes d’information
PPI
Plan pluriannuel d’investissement
PRS
Projet régional de santé
PUI
Pharmacie à usage intérieur
RAMA
Rapport annuel d’activité médicale
RH
Ressources humaines
SSIAD
Service de soins infirmiers à domicile
TTC
Toutes taxes comprises
UHR
Unité d’hébergement renforcé
UPAD
Unité pour personnes âgées désorientées
USLD
Unité de soins de longue durée
EHPAD « LE CLOS MIGNOT »
Rattaché au centre hospitalier de Luynes
65
Réponse
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d’Escures
BP 2425
45032 Orléans cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
www.ccomptes.fr/crc-centre-val-de-loire