15, rue d'Escures
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T
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER
PAUL MARTINAIS DE LOCHES
(Département d’Indre
-et-Loire)
Exercices 2019 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 27 mai 2024.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
3
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
6
LES DONNÉES CLÉS DE
L’ÉTABLISSEMENT
......................................................
8
RECOMMANDATIONS
................................................................................................
9
INTRODUCTION
.........................................................................................................
10
1
UN ÉTABLISSEMENT BIEN INSÉRÉ DANS LE TERRITOIRE EN
DÉPIT D’UNE BAISSE DE L’ACTIVITÉ
...........................................................
11
1.1
Une offre de soins de proximité avec un plateau technique complet
...............
11
1.1.1
Un établissement de référence dans le sud lochois
.................................
11
1.1.2
Mais une zo
ne d’attractivité limitée
........................................................
13
1.1.3
L’unité de psychiatrie ambulatoire
..........................................................
15
1.1.4
La structure mobile d'urgence et de réanimation (SMUR)
.....................
15
1.1.5
Les autres composantes du plateau technique
.........................................
16
1.2
Une stratégie active de coopération sanitaire
...................................................
17
1.2.1
L’adhésion au groupe hospitalier de territoire (GHT)
............................
17
1.2.2
Un partenariat étroit avec le CHRU de Tours
.........................................
18
1.2.3
La mutualisation de certaines fonctions support
.....................................
19
1.2.4
Un réel partenariat avec la communauté professionnelle territoriale
de santé (CPTS)
.......................................................................................
20
1.2.5
La coopération dans le domaine de la permanence des soins
.................
21
1.2.6
Un plateau d’imagerie médicale mutualisé
.............................................
21
1.2.7
La structuration d’une filière gériatrique
................................................
22
1.3
Un établissement confronté à une baisse de l’activité
......................................
22
1.3.1
Une dynamique d’activité perturbée par la crise sanitaire
......................
22
1.3.2
Une activité de consultations également en baisse
..................................
24
1.3.3
Une contraction de l’activité du service de moyen séjour
......................
26
1.3.4
La diminution des passages aux urgences
...............................................
27
1.3.5
Les hospitalisations et les transferts depuis le service des urgences
.......
28
1.3.6
Une durée moyenne de séjour plus élevée que la valeur cible
................
29
2
UN PILOTAGE À RENFORCER MALGRÉ LA
MISE EN PLACE D’UNE
DIRECTION COMMUNE
....................................................................................
31
2.1
Des orientations stratégiques à préciser
...........................................................
31
2.1.1
La prolongation du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
...........
31
2.1.2
Un projet d’établissement en cours d’élaboration
...................................
32
2.1.3
Une stratégie immobilière visant à réaliser des économies
.....................
32
2.2
Une gouvernance s’appuyant sur une direction commune
...............................
33
2.2.1
Une direction marquée par une relative stabilité
.....................................
33
2.2.2
La direction commune avec le CHRU de Tours
.....................................
34
2.2.3
Le fonctionnement du conseil de surveillance
........................................
35
2.2.4
Les autres instances
.................................................................................
35
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
2.3
Un pilotage opérationnel à renforcer
................................................................
36
2.3.1
L’absence de rapport annuel d’activité
...................................................
36
2.3.2
L’absence de comptabilité analytique
.....................................................
37
2.3.3
L’adoption de lignes directrices de gestion
.............................................
38
2.3.4
L’absence de bilans sociaux
....................................................................
38
2.3.5
Un dispositif de suivi du temps de travail obsolète
.................................
39
3
UNE FIABILITÉ DES COMPTES PERFECTIBLE
.............................................
40
3.1
Les opérations de rattachement et les retards de paiement
..............................
40
3.1.1
Le rattachement des charges et des produits à l’exercice
........................
40
3.1.2
Les reports de charges
.............................................................................
41
3.1.3
Les retards de paiements liés aux tensions sur la trésorerie
....................
42
3.2
Certaines dotations aux provisions sous évaluées
............................................
43
3.2.1
Les provisions pour renouvellement des immobilisations (c/142)
..........
43
3.2.2
Les provisions relatives au compte épargne-temps (c/153)
....................
43
3.2.3
Les autres catégories de provisions (c/151, c/157 et c/158)
....................
44
3.3
Le suivi du patrimoine
......................................................................................
45
3.3.1
Le suivi de l’inventaire physique par l’ordonnateur
...............................
45
3.3.2
L’absence du suivi détaillé de l’actif tenu par le comptabl
e
...................
45
3.3.3
Des retards dans l’intégration des immobilisations en cours
..................
46
3.4
La qualité de la facturation et le recouvrement
................................................
47
3.4.1
La coopération entre l’ordonnateur et le comptable
................................
47
3.4.2
Le niveau élevé des restes à recouvrer
....................................................
47
3.4.3
La facturation des actes réalisés aux urgences
........................................
48
3.4.4
Les charges refacturées aux budgets annexes gériatriques
.....................
49
4
UNE SITUATION FINANCIÈRE DÉGRADÉE NÉCESSITANT UN
PLAN DE RETOUR À
L’ÉQUILIBRE
................................................................
50
4.1
Une exploitation structurellement déficitaire
...................................................
50
4.1.1
La structure budgétaire et financière de l’établissement
.........................
50
4.1.2
Une situation financière dégradée avant la crise sanitaire
......................
51
4.1.3
Un résultat d’exploitation fragile malgré le soutien de l’ARS
................
52
4.1.4
Une sortie progressive de la garantie de financement
.............................
54
4.1.5
Une insuffisance d’autofinancement net
.................................................
54
4.1.6
Une aggravation du déficit en 2023
........................................................
57
4.1.7
Des tensions sur la trésorerie
...................................................................
58
4.2
Le pilotage de la masse salariale
......................................................................
60
4.2.1
Une augmentation sensible de la masse salariale
....................................
60
4.2.2
Une légère hausse des effectifs de l’établissement
.................................
61
4.2.3
Le coût croissant des personnels contractuels et intérimaires
.................
62
4.2.4
Les contrôles sur la rémunération des praticiens contractuels
................
63
4.2.5
Un taux d’absent
éisme en augmentation
.................................................
63
4.3
Le soutien à l’investissement par les autorités de tutelle
.................................
64
4.3.1
Une dette en diminution constante
..........................................................
64
4.3.2
La faiblesse de l’investissement dégradant le taux de vétusté
................
66
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
5
4.3.3
Un programme d’investissement ambitieux
............................................
68
4.3.4
Un soutien conséquent assorti d’engagements peu contraignants
..........
69
4.4
Un retour nécessaire à l’équilibre des comptes
................................................
70
4.4.1
Un projet inabouti de CREF en 2020
......................................................
70
4.4.2
Les facteurs de déséquilibre financier
.....................................................
70
4.4.3
Hors aides, une marge brute d’exploitation négative
..............................
71
4.4.4
Un plan de redressement demandé par l’ARS
........................................
72
ANNEXES
......................................................................................................................
75
Annexe n° 1.
La procédure
....................................................................................
76
Annexe n° 2.
La décomposition de l’activité par pathologie
................................
77
Annexe n° 3.
Le cadre juridique des contrats de gré à gré
....................................
78
Annexe n° 4.
Les effectifs et la masse salariale
....................................................
79
Annexe n° 5.
Le plan d’action pour la fiabilité des comptes
................................
82
Annexe n° 6.
Les soldes intermédiaires de gestion
...............................................
83
Annexe n° 7.
Le bilan du plan de retour à l’équilibre (2020)
...............................
84
Annexe n° 8. Le glossaire
.....................................................................................
85
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
SYNTHÈSE
L’essentiel
Le centre hospitalier (CH) de Loches est un établissement public de santé, géré en direction
commune avec le centre hospitalier régional universitaire (CHRU)
de Tours. L’hôpital se
caractérise par une bonne insertion dans le territoire, grâce notamment à une stratégie active de
coopération, même si son activité reste orientée à la baisse. La situation financière de
l’établissement, particulièrement dégradée, nécessite cependant l’élaboration urgente d’un plan de
redressement.
Un établissement confronté à une baisse de
l’activité
L’hôpital se caractérise par une bonne insertion dans le territoire, grâce notamment à
une stratégie active de coopération, même si son activité reste orientée à la baisse. En effet, le
CH de Loches connaît une baisse substantielle de son activité de court séjour, mais aussi de
moyen séjour. Une relance de l’activité est désormais nécessaire afin d’améliorer à la fois le
service rendu à la population et la situation financière de l’établissement. La chambre
lui
recommande de poursuivre, par une meilleure organisation des soins, sa démarche de réduction
de la durée moyenne de séjour (DMS) en vue de rejoindre la moyenne nationale.
Un pilotage à renforcer
Le
pilotage stratégique et opérationnel de l’établissement mériterait d’être renforcé en
dépit d
e la mise en place d’une direction commune avec le CH
RU de Tours depuis 2016. En
effet, le cadre stratégique reste à préciser tandis que le pilotage opérationnel pâtit d’un manque
d’outils de gestion (contrats de pôles, rapports d’activité, bilans sociaux
et comptabilité
analytique notamment).
Une fiabilité des comptes perfectibles
La
tenue des comptes de l’établissement offre encore quelques marges
de progrès.
Certains points mériteraient d’être améliorés comme la réduction des délais de paiement, la
polit
ique de provisionnement, l’intégration des immobilisations en cours et la comptabilisation
des restes à recouvrer.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
7
Une situation financière dégradée justifiant un plan de redressement
La situation financière du centre hospitalier de Loches, malgré le sou
tien de l’
agence
régionale de santé (ARS), reste dégradée. Sur la période examinée, les résultats comptables
restent déficitaires et la capacité d’autofinancement
demeure insuffisante même pour assurer
l’investissement courant.
La masse salariale augmente
de 15 % entre 2019 et 2022 (+ 4 M€ entre 2019 et 2022),
soit une augmentation moyenne annuelle de 4,8 %. La progression des charges de personnel a
tenu principalement aux mesures de revalorisation salariales issues du Ségur de la santé (2020)
destinées à r
enforcer l’attractivité des carrières hospitalières et, dans une moindre mesure, à
l’augmentation des effectifs et au coût de l’intérim paramédical.
Dans ces conditions, la chambre estime que la situation particulièrement dégradée des
finances du CH de Loc
hes justifie l’élaboration urgente d’un plan de redressement pluriannuel.
La
définition d’une nouvelle trajectoire financière de retour à l’équilibre
de l’établissement est
nécessaire pour soutenir son
plan d’investissement
visant à maintenir ses capacités
d’intervention et la qualité des soins.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
LES
DONNÉES CLÉS DE L’
ÉTABLISSEMENT
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
*SMR : Soins Médicaux et de Réadaptation
**ETPR : Équivalent temps plein rémunéré (donnée 2022, compte financier 2022)
91% hospitalisation complète
9% en hospitalisation de jour
Un pôle médical
Un pôle chirurgical
Un pôle médico-technique
Un pôle médico-social
Un pôle psychiatrique
274 lits
139 places
459 : personnel non médical
37 : personnel médical
Charges
: 34,6 M€
Produits
: 29,8 M€
Déficit prévisionnel 2023
: 4,8 M€
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
9
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1.
:
Au regard d’une évaluation préalable des
besoins, développer
l’activité des consultations externes en mobilisant les équipes médicales et soignantes en lien
avec le CHRU de Tours (p. 25).
Recommandation n° 2.
: Poursuivre, par une meilleure organisation des soins, la démarche
engagée de réduction de la durée de séjour en vue de rejoindre la moyenne nationale (p. 30).
Recommandation n° 3.
: Accélérer la mise en place du projet d’établissement
(p. 32).
Recommandation n° 4.
: Établir un rapport annuel d’activité et le soumettre pour délibération
au conseil de surveillance, conformément aux dispositions de l’article L.
6143-1 du code de
la santé publique (p. 36).
Recommandation n° 5.
: Formaliser et signer les contrats de pôles d’activité conformément
à l’article L.
6146-1 du code de la santé publique (p. 37).
Recommandation n° 6.
: Mettre en œuvre une comptabilité analytique, en application
de
l’article R. 6145
-
7 du code de la santé publique, afin d’améliorer le pilotage économique et
financier de l’établissement
(p. 38).
Recommandation n° 7.
:
Réaliser le bilan social annuel de l’établissement comme le prévo
it
l’article 1 du décret n° 88
-951 du 7 octobre 1988 relatif au bilan social dans les établissements
publics de santé (p. 38).
Recommandation n° 8.
: Mettre en conformité les dispositions et pratiques actuelles dans
l’établ
issement avec la réglementation en vigueur sur le temps de travail et instaurer un
dispositif de contrôle automatisé du temps de travail (p. 39).
Recommandation n° 9.
:
Procéder au recensement, à l’évaluation et aux écritur
es comptables
de provisions pour risques et pour gros entretien en lien avec l’adoption d’un plan pluriannuel
d’entretien
(p. 45).
Recommandation n° 10.
: Élaborer un plan de redressement, préparatoire à la conclusion
d’un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) avec l’Agence régionale de santé
(p. 73).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
INTRODUCTION
Dans le cadre des dispositions des articles L. 111-5 et L. 211-5 du code des juridictions
financières (CJF), la Cour des comptes a délégué aux chambres régionales des comptes, par
arrêté du 12 décembre 2017, pour une durée de cinq ans à compter du 1
er
janvier 2018, le
contrôle des comptes et de la gestion des établissements publics de santé. Cette délégation a été
renouvelée par un nouvel arrêté du 12 décembre 2022, pour une durée de trois ans à compter
du 1
er
janvier 2023.
L’article L. 211
-3 du même code définit les modalités selon lesquelles les chambres
régionales des comptes procèdent au contrôle des comptes et examinent la gestion des
organismes relevant de sa compétence. Il précise que cet examen porte sur la régularité des
actes de gestion, sur l’économie des moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des résultats
atteints par rapport aux objectifs fixés par l’organisme délibérant.
Les différentes é
tapes de la procédure, telles qu’elles ont été définies par le CJF (article
s
L. 243-1 à L. 243-6), sont présentées en annexe n° 1 « Procédure ».
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
11
1
UN ÉTABLISSEMENT BIEN INSÉRÉ DANS LE TERRITOIRE
EN DÉPIT D’UNE BAISSE DE L’ACTIVITÉ
Le centre hospitalier (CH) de Loches est un hôpital desservant un bassin de population
d’un peu plus de 52 000 habitants. Il emploie près de 500 professionnels médicaux et non
médicaux. Il dispose de 413 lits et places avec un redimensionnement capacitaire réalisé en
2019 qui s’
est traduit par une diminution des lits de chirurgie conventionnelle et la création de
dix lits de court séjour gériatrique (CSG).
Si l’hôpital se caractérise par une bonne insertion dans le territoire, grâce notamment à
une stratégie active de coopération, son activité reste cependant orientée à la baisse.
1.1
Une offre de soins de proximité avec un plateau technique complet
1.1.1
Un établissement de référence dans le sud lochois
Le centre hospitalier (CH) de Loches est réparti sur deux sites géographiques. Le
premi
er, dénommé « Les Rives de l’Indre », situé en centre
-ville, abrite les services de court
séjour, les services médicotechniques et les activités ambulatoires en santé mentale, les
consultations et le centre de périnatalité. Le second site situé à « Puy-Gibault », à la périphérie
de la ville, regroupe les activités de soins médicaux et de réadaptation (SMR), des services de
soins infirmiers à domicile (SSIAD),
de l’Ehpad et les structures logistiques (la cuisine, la
blanchisserie, le magasin).
Les activités
de soins du CH de Loches sont diversifiées et s’organisent en cinq pôles
regroupant l’ensemble des services et des activités de soins de l’établissement ainsi que les
services de logistique médicale et les services médicotechniques.
Le centre hospitalier de Loches est le seul établissement du sud-
est de l’Indre
-et-Loire
à proposer une offre de soins en médecine et en chirurgie, sur un territoire sans autre
établissement public de santé sanitaire à moins de 35 km de rayon. La capacité autorisée et
installée du centre hospitalier de Loches est la suivante :
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Nombre de lits et places (autorisés et installés)
Champ
Services
Autorisations
Déploiement
MCO
Médecine
30
30
Chirurgie
15
15
Unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD)
4
4
Hôpital de jour médico-chirurgical
10
10
Court séjour gériatrique
10
0
Hôpital de jour gériatrique
3
3
SMR
Soins médicaux et de réadaptation (SMR)
30
30
PSY
Psychiatrie adulte en hôpital de jour
15
15
Ehpad
Hébergement permanent
215 (dont 16 Alzheimer)
171
Ehpad
Accueil de jour
6
6
SSIAD
SSIAD
75
75
Total
413
359
Source : données de
l’établissement
Le centre hospitalier de Loches est la seule réponse en termes d’hospitalisation et de
consultations spécialisées sur le bassin de vie du Lochois. En ce qui concerne les urgences
vitales, l
’antenne
du service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR) de Loches doit être
en mesure d’
intervenir dans un délai de 30 minutes car Loches est à 45 minutes de Tours et
d’Amboise et 1h10 de Châteauroux.
L’établissement dispose d’
une filière gériatrique complète avec trois
places d’hôpital de
jour gériatrique. Toutefois,
l’unité de
dix lits de court séjour gériatrique (CSG), ouverte en 2019,
a été fermée en
2021, à la suite du départ du médecin gériatre que l’établissement n’a pas
réussi
à remplacer.
Par ailleurs, l
a localisation géographique de l’établissement et ses difficultés d’accès
(route de Tours dangereuse) constituent un point faible qui pèse sur son attractivité. Comme de
nombreux établissements publics de santé (EPS) du département, le centre hospitalier de
Loches peine à recruter des médecins et des personnels paramédicaux.
Enfin, soutenu financièrement par l’ARS, l’établissement est engagé dans trois projets
d’investissements majeurs d’ici fin 2025 qui constituent autant d’éléments structurant
s de son
futur projet d’établissement
: augmentation capacitaire du service des soins médicaux et de
réadaptation (SMR)
1
; construction d’un bâtiment d’imagerie médicale
afin d’y accueillir un
appareil
d’
imagerie par résonance magnétique
(IRM) et reconstruction d’un bâtiment pour
accueillir la psychiatrie.
1
Anciennement dénommée SSR avant 2022 ; passage de 30 à 42 places.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
13
1.1.2
Mais une zone d’attractivité limitée
Outre la ville de Loches, la zone d’attractivité du centre hospitalier Paul Martinais de
Loches porte sur un bassin de population d’un peu plu
s de 52 000 habitants correspondant au
sud-
est du département d’Indre
-et-Loire et à la frange nord-
ouest du département de l’Indre.
L’essentiel de sa zone d’attractivité est regroupé dans un rayon de 30 km.
Le CH de Loches se positionne comme un établissement de proximité avec des patients
provenant essentiellement des communes limitrophes.
Carte n° 1 :
Cartographie de la zone d’attractivité
Source : Hospidiag
Sur sa zone de recrutement (ou « zone d’attractivité »
2
) le CH de Loches est le second
établissement auquel la population a recours, derrière de CHRU de Tours. Cependant, en termes
de fréquentation, sa part de marché est en baisse depuis 2019.
Part d’activité globale en médecine sur la zone d’attractivité
Établissement
2019
2020
2021
CHRU de Tours
33,6 %
36,9 %
37,3 %
CH Loches
36,3 %
35,1 %
31,1 %
Source : données Hospidiag
2
La zone d’attractivité d’un établissement est constituée des territoires où l’établissement recrute 80 % de son
activité (l'ensemble des séjours sont pris en compte, y compris les séjours ambulatoires).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
Avec 2 % des séjours de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) enregistrés en Indre-
et-Loire en 2022 et2023, le CH de Loches a une part de marché très faible sur le département
largement dominé par le CHRU de Tours (près de 43
%) et l’offre privée (environ
40 %)
3
.
Part d’activité MCO sur le territoire (département d’Indre
-et-Loire)
É
tablissement
Séjours des habitants de la zone
Part d'activité
2022
2023
(au 12 juillet)
2022
2023
(au 12 juillet)
CHRU de Tours
65 515
56 394
41,2 %
44,9 %
SAS Nouvelle clinique de Tours +
29 404
26 594
18,5 %
21,2 %
Pôle de santé Léonard de Vinci
36 822
20 460
23,2 %
16,3 %
CHIC Amboise-Château Renault
5 316
4 548
3,3 %
3,6 %
CH Chinonais
4 241
3 374
2,7 %
2,7 %
GCS Chirurgie en Chinonais
3 988
3 188
2,5 %
2,5 %
CH Loches
3 016
2 504
1,9 %
2,0 %
Autres
10 723
8 592
6,7 %
6,8 %
Source : ScanSanté, part de marché MCO sur le territoire d
’
Indre-et-Loire
Le bassin de recrutement de l’établis
sement est enserré entre ceux plus larges, au nord
et au sud, du CHRU de Tours et des centres hospitaliers de Châteauroux, de Châtellerault
(cf. carte n° 2). La taille modeste de ce bassin et sa situation géographique excentrée constituent
des facteurs limitatifs d
es perspectives de croissance de l’activité.
Carte n° 2 :
Vue globale des pôles d’attraction MCO
- Total activité 2018
Source : Scansanté.
3
SAS Nouvelle clinique de Tours + et Pôle santé Léonard de Vinci.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
15
1.1.3
L’unité de psychiatrie ambulatoire
Située dans le bâtiment Pasquier Bourray, à l’entrée de l’hôpital, cette unité prop
ose aux
patients souffrant de troubles psychologiques ou psychiatriques une offre de soins diversifiée,
à savoir des consultations de médecins psychiatres ou de psychologues sur rendez-vous, des
entretiens infirmiers avec ou sans rendez-vous, des activités thérapeutiques programmées
accompagnées par les infirmiers(ères), des visites à domicile, des hospitalisations de jour et,
enfin, une permanence infirmier(ère) gérant les traitements injectables et les piluliers.
L’hôpital de jour de psychiatrie se trouv
e actuellement dans un bâtiment historique du
XVI
ème
siècle non adapté et non accessible. La reconstruction de ce bâtiment est prévue dans le
cadre du Ségur de l’investissement avec le commencement des travaux en 2024 et la fin de
l’opération en 2025.
Le service de psychiatrie adulte ne délivre des soins
qu’
en ambulatoire.
L
’hospitalisation complète
est assurée, par convention, par la communauté professionnelle
territoriale de santé (CPTS) « B » du CHRU de Tours sur le site de Trousseau. Il développe
aussi des projets innovants comme la
mise en place d’un accueil aux urgences par
des infirmiers
de patients porteurs de troubles psychiques ou la c
réation d’une antenne du
centre médico-
psychologique (CMP)
à Descartes au sein d’une
maison de santé pluridisciplinaire (MSP).
Tout au long du parcours du patient en hôpital de jour (HDJ), en tant que de besoin, des
accompagnements à la programmation, mais aussi à la réalisation de consultations spécialisées
sont assurés par les professionnels soignants. En moyenne, le nombre de patients accueillis en
hôpital de jour (HDJ) est de onze patients par jour, soit une diminution de 3,8 % entre 2021 et
2022. La présence d’une équipe mutualisée entre le CMP,
le centre d'aide thérapeutique à temps
partie
l (CATTP), l’hôpital de jour (HDJ) permet un suivi du patient de son admission jusqu’à
sa sortie. Il existe un dispositif d’accès précoce aux soins psychiatriques. L’accueil
téléphonique est assuré par la secrétaire qui programme un entretien de premier accueil par les
infirmiers ou par le psychologue, qui réorientent ensuite vers le psychiatre si nécessaire. Le
patient bénéficie alors d’un projet de soins individualisé avec orientations vers une offre
diversifiée d’activités à visée de réhabilitation psychosociale.
S’agissant des
urgences psychiatriques, en semaine, le médecin présent au CMP
intervient pour donner un avis aux urgences et au service d’hospitalisation de très courte durée
(HTCD). En fin de semaine et la nuit, le patient est soit gardé en HTCD, soit transféré au CHRU
de Tours.
Un protocole particulier
est réservé aux cas de tentatives de suicide. L’établissement
s’est engagé dans un partenariat avec le réseau « Vigilances » afin de développer la prise en
compte de ce risque de tentatives de suicide.
1.1.4
La structure mobile d'urgence et de réanimation (SMUR)
La prise en charge de l'urgence médicale dans la zone d'attraction du centre hospitalier
de Loches, concerne deux structures d'urgence. D’une part, le service d'urgence du centre
hospitalier de Loches, autorisé par l'arrêté du 15 juillet 1999 relatif au schéma régional de santé
de la région Centre, est placé sous l'autorité de la directrice générale du CHRU de Tours et du
centre hospitalier de Loches. D’autre part, l
e SMUR de Tours dispose d'une antenne SMUR sur
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
le site du centre hospitalier de Loches. Cette antenne SMUR est également placée sous l'autorité
de la directrice générale du CHRU de Tours
4
.
Une convention définit les modalités du partenariat et l'organisation entre les deux
établissements de santé, dans l'objectif de définir l'organisation de la prise en charge de
l'urgence médicale au centre hospitalier de Loches.
Les nouvelles modalités d'organisation et de fonctionnement de l'antenne SMUR de
Tours basée à Loches n'excluent pas la mise à disposition de temps médicaux partagés par le
département de médecine d'urgence du CHRU de Tours. Le centre hospitalier de Loches
continue ses efforts de consolidation de son équipe médicale d'urgentistes, afin de permettre de
répondre aux impératifs de plannings en mobilisant tout moyen, dans un contexte de pénurie de
personnels médicaux à une échelle régionale et nationale.
Le financement de la mission d’intérêt général (MIG) est versé par l’ARS au CHRU
de
Tours, détenteur de l'autorisation de l'activité, qui assure ensuite le reversement au centre
hospitalier Paul Martinais de Loches, au prorata des charges directes prévisionnelles de chaque
établissement pour chaque année.
Chacun des deux établissements est tenu d’établir un
relevé d'activité individualisé de
l'antenne SMUR de Loches à partir du système d'information du SAMU 37.
Le reversement au profit de l’antenne SMUR du CHRU de Tours au CH de Loches, au
titre de l’année 2022, s’élève à 965
025
€.
Ce financement ne couvrirait qu’une partie des
dépenses de fonctionnement
de l’activité SMUR, estimées par l’établissement à
1,3 M€ sans
compter les charges indirectes.
Montants alloués au fonctionnement du SMUR (2022)
En €
CHRU de Tours
CH de Loches
Répartition de la notification initiale 50 %
6 025 761
875 809
Répartition
de la DM au prorata de l’activité
2 635 563
89 216
Total
8 661 324
965 025
Source :
avenant n° 6 à la convention
de fonctionnement de l’antenne SMUR
1.1.5
Les autres composantes du plateau technique
Le centre hospitalier de Loches est un des trois établissements
5
du territoire Touraine-
Val-de-
Loire doté de services d’imagerie. Il est composé des appareils de radiologie et
d’échographie, d’un scanner et d’un mammographe et prochainement d’un appareil d’imagerie
4
L'autorisation d'un SMUR autonome au centre hospitalier de Loches est impossible actuellement en raison de
l'absence d'autorisation supplémentaire sur le département d
’
Indre-et-Loire tel que défini dans les objectifs
quantifiés de l'offre de soins dans le schéma régional de santé 2019-2023.
5
CHRU de Tours, CH de Loches et CHIC Amboise.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
17
par résonances magnétique (IRM). Il s’agira du prem
ier IRM public en dehors de la ville de
Tours.
Dans le cadre du Ségur d’investissement
6
, un des projets retenus concerne la
construction d’un bâtiment modulaire d’imagerie médicale dans la perspective d’accueillir une
nouvelle IRM. L’installation prochaine
d’une
IRM au CH de Loches en complément du
scanner, d’un mammographe et de l’imagerie conventionnelle vise à conforter le maintien de
plateaux techniques de proximité de qualité et à
adapter l’offre aux besoins du territoire.
Enfin, l’hôpital dispose d’un
bloc opératoire
composé de trois salles d’opération
s.
L’organisation du bloc opératoire est décrite dans la
charte de bloc opératoire, ainsi que les
différents parcours patient (chirurgie conventionnelle, ambulatoire ou dans le cadre de
l’urgence, et selon l’état septique du patient). Un conseil de bloc se réunit quatre fois par an
afin
d’évaluer le fonctionnement du bloc et les relations avec les autres unités. Une
check-list
de liaison est mise en place entre les services de chirurgie et le bloc opératoire.
L’établissement
dispose également
d’une
salle de surveillance post interventionnelle dont le fonctionnement
demeure très satisfaisant avec près de 2 000 interventions en 2019 et
un taux d’occupation de
93 %.
1.2
Une stratégie active de coopération sanitaire
Une note stratégique de 2022
de la direction de l’établissement résume les points forts
de la coopération du CH de Loches avec ses partenaires, notamment un lien étroit avec le
groupement hospitalier de territoire (GHT), la participation aux pôles inter-établissement pour
les urgences et la périnatalité, un partenariat avec la CPTS du Sud Lochois
7
et, enfin, une
dynamique de recrutement médical sur les urgences en lien, pour partie, avec le CHRU de
Tours
8
.
Le centre hospitalier de Loches montre qu’il s’i
nvestit de manière prégnante sur son
territoire et
qu’
il a créé des partenariats forts avec le réseau de santé. Sans prétendre à
l’exhaustivité, l’équipe de contrôle a dressé la liste des principaux partenariats.
1.2.1
L’adhésion au groupe hospitalier de territo
ire (GHT)
La convention constitutive du GHT Touraine-Val-de-Loire a été signée par les dix
établissements publics de santé du département en juillet 2016. L’établissement support du
GHT est le CHRU de Tours, qui présente la plus forte surface financière. En 2016, le GHT
d’
Indre-et-Loire rassemble 4 698 lits et places dont 419 du CH de Loches.
6
En mars 2021, le Premier ministre a lancé la stratégie nationale d’investissements en santé.
7
Un médecin libéral participe au directoire comme invité permanent et à la CME.
8
Le fonctionnement de deux lignes de garde est assuré sans recours à l’intérim sauf de manière exceptionnelle
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
La répartition des lits et places d’hospitalisation publique en Indre
-et-Loire
GHT 37
Capacité en lits et places
MCO
SR
PSY
Ehpad
USLD
SSIAD,
ESAT,
MAS
Total
CHRU de Tours
1 442
109
365
96
2 012
CH du Chinonais
87
85
132
177
124
56
661
CH de Loches
74
30
15
225
75
419
CHIC d'Amboise Château-Renault
97
64
80
446
104
791
CH de Ste-Maure-de-Touraine
14
254
91
359
CH de Luynes
10
70
210
26
316
CH Louis Sevestre
140
140
Total
1724
498
592
1 408
124
352
4 698
Source : projet médical partage du GHT, année 2016
Formalisés par la promulgation de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de
modernisation de notre système de santé, les groupements hospitaliers de territoire (GHT)
s’organisent autour du projet médical partagé
(PMP) qui lie les établissements parties au
groupement autour d’une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le
but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés
et de qualité. Ils assurent également la
rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts
d’activités entre établissements.
Ancré dans un territoire dont les contours sont ceux du département d’Indre et Loire,
le
GHT Touraine-Val-de-
Loire est organisé à partir d’un
projet médical partagé, fondé sur la prise
en charge du patient et de son parcours afin de répondre au mieux à ses attentes en termes de
qualité, de sécurité et de fluidité.
La mise en œuvre du projet
médical suppose un appui logistique, technique et
administratif. L’objectif est posé par l’article L. 6132
-1-II : « Le groupement hospitalier de
territoire […] assure la rationalisation des modes de gestion, par une mise en commun de
fonctions ou par des
transferts d’activité entre établissements.
» L’objectif de ce groupement
est de réduire les coûts de fonctionnement à la charge de l’hôpital. Le centre hospitalier de
Loches coopère activement dans le cadre de ce groupement hospitalier. Un des axes de
coo
pération concerne la mise en œuvre d’un plateau d’imagerie médicale mutualisée.
1.2.2
Un partenariat étroit avec le CHRU de Tours
L’établissement a mis en place un
partenariat resserré avec le CHRU de Tours,
qui s’est
traduit par la signature de plusieurs conventions dans différents domaines. Les principales
conventions avec le CHRU concernent :
-
la fourniture de médicaments et de dispositifs médicaux entre le CHRU et le CH de
Loches en dehors des heures ouvrables de la PUI (signée le 14 août 2023) ;
-
la coopération en biologie (signée le 17 décembre 2016) qui prévoit que les examens
réalisés à Loches sont adressés au CHRU de Tours, des navettes les y amènent ;
-
la cancérologie du CHRU de Tours pour la prise en charge des chimiothérapies
anticancéreuses ; l
’hôpital de
Loches bénéficie d’un système permettant la
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
19
reconstitution des cytotoxiques et l’hospitalisation des patients en hôpital de jour pour
chimiothérapie (signée le 27 juillet 2010) ;
-
la coopération avec la psychiatrie du CHRU de Tours pour la prise en charge des
malades psychiatriques du secteur VI nécessitant une hospitalisation (à Tours)
(convention initiale signée le 22 novembre 2004) ;
-
le fonctionnement d’une antenne SMUR du
CHRU de Tours au CH de Loches et du
service des urgences du CH de Loches.
1.2.3
La mutualisation de certaines fonctions support
Dans le cadre de la mise en place du GHT Touraine-Val de Loire, concomitante à celle
de la direction commune, une mutualisation de certaines fonctions support a été mise en œuvre
afin d’en réduire les coûts. Il s’a
git des fonctions achat, systèmes
d’information,
département
d'information médicale (DIM) et formation. Les autres fonctions restent organisées au niveau
du centre hospitalier de Loches dans un cadre de collaborations régulières avec les directions
fonctionnelles du CHRU de Tours.
L’harmonisation du système d’information est en cours au sein du GHT. La priorité est
de développer un système d’information et de gestion commun et mieux sécurisé (gestion RH,
financière et logistique). De même, le dossier patient commun est en cours de
développement
ainsi que le logiciel d’admission des patients en commun avec le
CHRU Tours.
La mutualisation des fonctions support
Bilan de la mutualisation des fonctions support
Biologie :
LE CHRU
est prestataire de l’ensemble
des
établissements du GHT.
Blanchisserie :
le CH de Loches est porteur d’un GCS qui
traite le linge d’une majorité des établissements hôpitaux
et Ehpad du sud Touraine.
Imagerie :
Adhésion au PIMM départemental avec le CHRU
(scanner et futur IRM) et intégration dans le pôle inter
établissement
–
Adhésion au GCS PIMM centre pour la gestion
de la permanence des soins.
Administratif :
Une réflexion sur la sécurisation des
fonctions administratives au sein de la Direction
commune a été menée en 2022 avec l’appui de l’ANAP.
Le travail se poursuit.
Magasin
: Pas de possibilité d’une plateforme commune.
Système d’information
: La convergence du système
d’information, notamment du dossier patient se poursuit
au niveau du GHT. Une convergence des logiciels
administratifs est également nécessaire.
Cuisine
:
Projet de coopération entre les cuisines de Sainte
Maure Loches, Chinon et l’île Bouchard –
étude de faisabilité
en cours.
Achats :
La coopération se poursuit en tenant compte de
l’ensemble des besoins des uti
lisateurs et des acteurs
existants.
Source : données de
l’établissement
Concernant la biologie, l
’article L.
6222-
4 du code de santé publique dispose qu’un
« laboratoire de biologie médicale peut être commun à plusieurs établissements de santé ». Le
CHRU de Tours a saisi cette possibilité et signé, en 2015, avec trois établissements de santé
une convention de coopération afin de disposer d’un laboratoire de biologie médicale commun
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
qui s’appuie sur le plateau technique du CHRU de Tours. Le CH de Loches a
opportunément
intégré ce laboratoire commun le 17 décembre 2016.
Au plan juridique, une nouvelle convention de coopération prenant en compte toutes les
modifications intervenues depuis, a été signée le 20 novembre 2019.
Selon l’ordonnateur, ce
laboratoire commun fiabilise les pratiques de prélèvement, garantit les performances techniques
et le déploiement des compétences professionnelles et expériences nécessaires.
1.2.4
Un réel partenariat avec la communauté professionnelle territoriale de santé
(CPTS)
Créées en 2016 par la loi de modernisation de notre système de santé, les CPTS
constituent un dispositif souple à la disposition des professionnels qui veulent travailler
ensemble pour répondre aux besoins de santé spécifiques d’un bassin de population.
Constituées
à l’initiative des professionnels de santé, les CPTS ont vocation à rassembler tous
les acteurs de santé du territoire.
Compte tenu de la qualité des liens tissés avec la CPTS, un accueil commun des internes
de l’hôpital avec ceux de la médecine libérale e
st organisé, ainsi que la participation de certains
médecins libéraux à l’activité hospitalière par le biais de contrat de praticien hospitalier
contractuel sur des temps partiels.
Le président de la CPTS siège en commission médicale d’établissement (CME)
du CH
de Loches. La CPTS fait partie du comité de pilotage « projet d’établissement », tandis que la
présidente de la CME de l’hôpital est systématiquement invitée à participer aux réunions du
conseil d’administration de la CPTS Sud Lochois.
Depuis début 2022, la CPTS du Sud-Lochois participe à la prise en charge des soins
non-programmés grâce à la réservation de créneaux horaires chez des médecins libéraux
disponibles en 24 ou 48 heures
. « Il s’agit d’urgences ressenties par le patient
afin qu’il puisse
obtenir un rendez-
vous en médecine ambulatoire dans un délai de 24 à 48 heures. Il s’adresse
en priorité aux patients dépourvus de médecins traitants et ils seront auscultés chez des
médecins libéraux du territoire qui se relaieront pour assurer ces créneau
x d’urgence », explique
le directeur de la CPTS.
Cette action contribue au désengorgement des services d’urgence à
l’hôpital. Ainsi, plusieurs médecins libéraux réalisent des missions de renfort afin de
désengorger les services d’urgence à l’hôpital.
Afin de favoriser la fluidité et la continuité du parcours du patient, une convention a été
conclue le 10 décembre 2020
pour la mise en œuvre de la méthode
patients traceurs ville-
hôpital
9
, traceurs auxquels les représentants des usagers participent. Elle permet de mettre en
lumière des axes d’amélioration dans la coordination du parcours.
L’établissement est partie prenante du contrat local de santé (CLS) qui comporte un
programme territorial en santé mentale, notamment l’activité ambulatoire. Afin de favoriser
le
lien entre médecin traitant et la psychiatrie, des comptes-rendus sont réalisés à destination du
médecin généraliste durant le séjour du patient en hôpital de jour psychiatrique tous les six
9
Le patient traceur est une démarche d'analyse collective et a posteriori du parcours global d'un patient à condition
qu'il ait donné son accord.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
21
mois, avec l’objectif de réduire ce délai à trois mois. Une c
ollaboration est effective avec la
plateforme territoriale d’appui des cas complexes, l’établissement étant positionné en tant que
solution de recours pour ces situations. Des réunions sont mises en œuvre toutes les six
semaines pour traiter des situations
difficiles. L’utilisation du logiciel Sphère, pour lequel
l’établissement a été site pilote, permet désormais une meilleure fluidité des informations
concernant les patients entre les partenaires de ville et l’hôpital.
1.2.5
La coopération dans le domaine de la permanence des soins
L’association pour la permanence des soins du Lochois (APS Lochois) a pour mission
de pérenniser l’accès aux soins de médecine générale le week
-end et les jours fériés dans un
cadre régulé et d’établir une collaboration ville
-hôpital. Dans le cadre de ses missions
spécifiques, elle met en place une maison médicale de garde à l’intérieur des locaux des
urgences de l’hôpital de Loches.
Par convention
10
, le CH de Loches met à disposition de l’APS lochois, à titre gratuit,
une salle d’examen située dans les locaux du service des urgences de l’hôpital, durant la période
de permanence des soins ambulatoires (PDSA), c’est
-à-dire les samedis de 12h00 à 20h00 et
les dimanches et jours fériés de 8h00 à 20h00. Ainsi, les patients qui se présentent aux urgences
de manière spontanée durant les périodes considérées et dont la demande de soins ne paraît pas
relever du recours au plateau technique hospitalier, sont informés de la possibilité de consulter
un médecin de garde (ou effecteur) dans les créneaux horaires dédiés.
1.2.6
Un plateau d’imagerie médicale mutualisé
Par convention de partenariat du 3 novembre 2021 le centre hospitalier de Loches et le
CHRU de Tours ont mis en œuvre un plateau d’imagerie médicale mutualisé (PIMM) à vocation
inter hospitalière dans le cadre du groupe hospitalier de territoire.
Ce plateau d’imagerie, principalement tourné vers l’extérieur, a pour objet de renforcer
et rendre plus visible l’offre d’imagerie médicale, d’harmoniser les organisations au sein du
territoire Touraine-Val-de-Loire ainsi que de conforter la permanence des soins en imagerie sur
le territoire. Le PIMM Touraine-Val-de-Loire participe à la fidélisation des professionnels de
santé. En
particulier, il a permis le recrutement d’un radiologue supplémentaire à Lo
ches ainsi
que quatre manipulateurs en électroradiologie en temps partagé avec les équipes du CHRU de
Tours.
Par convention constitutive signée en novembre 2022, le CH de Loches a rejoint le
groupement «
Plateau d’imagerie médicale mutualisée Centre
». Ce partenariat favorise et
organise notamment
la mutualisation de l’ensemble des demandes d’examens d’imagerie en
coupe (scanner, IRM) requis en période de permanence des soins.
D’après la direction de l’établissement, ces deux partenariats permettent de pére
nniser
dans le temps l’offre d’imagerie médicale publique sur le territoire de Loches en favorisant
10
La dernière convention date du 24 mars 2020.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
l’attractivité et la fidélisation des radiologues mais également des manipulateurs en
électroradiologie médicale.
1.2.7
La structuration d’une filière gériatrique
Afin d’assurer aux personnes âgées une prise en charge graduée, adaptée à l’évolution
de leur état de santé, les établissements de santé et médico-sociaux formalisent les obligations
réciproques pour améliorer cette prise en charge.
Le centre hospitalier de Loches a initié une démarche de coopération avec les cinq
Ehpad du territoire du sud lochois. Cette coopération s’inscrit, notamment, dans le cadre du
projet médical du GHT Touraine-
Val de Loire qui promeut l’organisation d’une filière
gériatrique par b
assin de vie. Elle a vocation à se développer sur l’ensemble du bassin
géographique du lochois en associant l’ensemble des acteurs de santé de ce territoire (SSIAD,
HAD, CPTS, maison de santé…).
La convention de coopération hospitalière et médico-sociale au sein du sud lochois
signée en octobre 2018 fixe plusieurs objectifs notamment l’hospitalisation programmée d’un
résident dans les 48h-72h sans passage par les urgences, la prise en charge des résidents au
niveau du plateau technique et en consultation externe.
Cette démarche de coopération s’est traduite par l’ouverture, en janvier 2019, d’une
unité de dix lits de court séjour gériatrique (CSG). Cette nouvelle unité de soins, provisoirement
fermée depuis mai 2021 en raison de difficultés de recrutement, vise à répondre aux besoins de
la population et s’inscrit dans la mise en œuvre du projet régional de santé (PRS).
Ainsi le centre hospitalier
de Loches a conventionné avec l’association de soins et de
service à domicile, ASSAD-HAD Touraine 37, qui assure une astreinte infirmière la nuit et le
week-end
pour les résidents de l’E
hpad
et qui permet aux services de l’hospitalisation à
domicile (HAD) de suivre
et d’intervenir auprès de certains résidents pour des soins cliniques.
1.3
Un établissement confronté à une
baisse de l’activité
1.3.1
Une dynamique d’activité perturbée par la crise sanitaire
Depuis 2019, le centre hospitalier de Loches connaît une baisse substantielle de son
activité MCO qui passe de 5
732 séjours, mesurée ici en résumé d’unité médicale (RUM
11
), en
2019 à 4
940 séjours en 2022, soit une diminution d’environ 14
% de l’activité MCO en
11
Un résumé d’unité médicale (RUM) est produit à la fin de chaque séjour de malade dans une unité médicale
assurant des soins de médecine, chirurgie, o
bstétrique et odontologie. Il contient des informations d’ordre
administratif et médical, codées selon des nomenclatures et des classifications standardisées, afin de bénéficier
d’un traitement automatisé.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
23
quatre ans
12
. La crise épidémique de la covid 19 explique en grande partie cette baisse
d’activité
13
. En 2023,
l’activité connaît
une stagnation de l’évolution, qu’il s’agis
se du nombre
de RUM ou de RSS
14
.
L’évolution du nombre de séjours
Indicateurs de l'activité
2019
2020
2021
2022
Évol
2022/2019
2022
(janv.-
sept.)
2023
(janv.-
sept.)
Évol
2023/2022
(janv.-
sept.)
Séjours en nombre RUM
5 732
5 187
5 158
4 940
-13,8 %
3 670
3 703
0,9 %
Séjours en nombre RSS
5 330
4 837
4 767
4 600
-13,7 %
3 421
3 434
0,4 %
Séjours en nombre RSS
mono-unité
4 938
4 497
4 382
4 271
-13,5 %
3 181
3 169
-0,4 %
Source
: données de l’établissement
Comme le précise le graphique ci-après, le nombre de RUM par mois dans les années
post-
crise reste en deçà du niveau mensuel de 2019. L’année 2023, en cours, reste proche en
nombre de RUM produit, de l’année 2022, cette dernière ayant été nettement en deçà de l’année
2021. Comme dans de nombreux établissements de santé, les effets de la crise sanitaire,
constatés dans la perte d’activité du CH de Loches en 2020 puis en 2021, s’installent dans la
durée sous la forme d’un niveau d’activité atone peinant à retrouver son niveau d’avant crise.
Nombre de séjours (en RUM) par mois depuis 2019
Source : données de
l’établissement
12
L’unité de médecine polyvalente fonctionne avec
quatre médecins dont un praticien hospitalier et trois praticiens
associés. Les praticiens associés sont des médecins étrangers à diplôme étranger.
13
En raison des confinements.
14
Le résumé de sortie standardisé (RSS) est constitué de l'ensemble des RUM relatifs au même séjour hospitalier
d'un malade dans le secteur MCO.
Le RSS comporte autant de RUM que le malade a fréquenté d’unités médicales
pendant ce séjour. Si le malade n'a fréquenté qu'une seule unité médicale, on parle de séjour mono-unité et le RSS
équivaut au RUM.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
En raison de la crise sanitaire,
l’hôpital a été confronté à
une baisse des activités de
médecine, de chirurgie et du SMR. De plus, la déformation du case-mix
15
au bénéfice des
pathologies respiratoires, et pour des séjours plus longs et complexes, couplée à
l’individualisation systématique des chambres,
ont entraîné une baisse de
l’activité. S’y
s’ajoutent
des déprogrammations massives en 2020 et 2021 concernant les activités de chirurgie
et les activités externes afin de pouvoir mobiliser les équipes soignantes disponibles dans les
unités de médecine et en gériatrie. La crise sanitaire a produit des effets à plus long terme, et
ancré de manière durable une tension plus forte encore sur les ressources médicales et
paramédicales, contraignant à réduire les capacités en lits et places.
La fermeture des lits de court séjour gériatrique (10 lits) en 2021 a contribué à la baisse
de l’activité.
Cette baisse générale de l
’activité a
une incidence directe sur les recettes de
l’établissement. Ainsi, la valorisation de l’activité financée par la
T2A
16
diminue parallèlement
à la baisse en volume de l’activité de l’établissement entra
înant entre 2019 et 2022, en année
pleine, une diminutio
n d’environ 1
300 000
€.
Source : d
onnées communiquées par l’établissement
1.3.2
Une activité de consultations également en baisse
Les actes et consultations externes correspondent à des actes ou des consultations sans
hospitalisation, réalisés par des prati
ciens au sein de l’établissement de santé. Ils peuvent
correspondre à une préparation d’hospitalisation ou à un suivi d’hospitalisation ou une
intervention. Ils regroupent les consultations de spécialistes et de généralistes, des actes
d’imagerie ou de bio
logie, des forfaits techniques de radiologie, des actes techniques médicaux
et les prestations réalisées lors de passages aux urgences non suivis d’hospitalisation.
15
Case-mix est un a
nglicisme désignant l’éventail des cas médicaux et chirurgicaux traités par un établissement
de santé.
16
La tarification à l'activité (T2A) s'appuie sur la mesure et l’évaluation de l’activité effective des établissemen
ts,
qui détermine les ressources allouées. Il s'agit du mode de financement prédominant des établissements de santé
pour la médecine, la chirurgie, l'obstétrique et l'odontologie.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
25
Le partenariat avec le CHRU de Tours se matérialise par des conventions de mises à
disposition de médecins exerçant en temps partagé entre les
deux établissements. L’
intérêt de
ces consultations dites avancées est de lutter contre la désertification médicale et de permettre
ainsi aux usagers
d’être
pris en charge au plus près de leur domicile.
Les équipes du CH de Loches peuvent faire appel à des avis spécialisés dans différents
champs d’exercice grâce à la présence de nombreux praticiens partagés avec le
CHRU.
L’établissement
dispose
d’un
panel
diversifié
de
consultations
dites
avancées
(gastroentérologue, cancérologue, ophtalmologiste, pneumologue, rhumatologue, urologue,
stomatologue). Il peut aussi être fait appel aux équipes mobiles tels que l’équipe mobile de
soins palliatifs 37 ou l’équipe de
liaison en addictologie (ELSA).
En court séjour, le nombre de consultations externes a diminué de 14,4 % entre 2019 et
2022. Cette diminution
s’explique notamment par la suspension de certaines consultations
spécialisées comme en neurologie ou en rhumatologie pour des périodes plus ou moins longues,
faute de personnel médical. Ainsi, certaines conventions passées avec le CHRU de Tours pour
la mise à disposition de praticiens ne sont pas automatiquement renouvelées.
Évolution des actes et consultations externes
Indicateurs de l'activité
2019
2020
2021
2022
Évol.
2022/2019
2023
(janv.-sept.)
Consultations externes
21 535
21 566
22 707
18 437
-14,4 %
13 601
Actes de scanner
2 810
3 466
3 429
3 122
11,1 %
2 868
Actes de radiologie et
d'échographie
12 542
8 845
9 879
12 118
-3,4 %
9 482
Total
36 887
33 877
36 015
33 677
-8,7 %
25 951
Source :
données de l’établissement
Même si
l’activité du scanner
continue de progresser sur la période, cette tendance
pourrait s’avérer préoccupante dans la mesure où les consultations sont susceptibles
de générer
des
hospitalisations en aval, ce qui pourrait avoir une répercussion sur le niveau de l’activité en
hospitalisation complète.
Dans ces conditions, la chambre recommande de développer l’activité des consultations
externes après une évaluation préalable des besoins non couverts de la population.
Recommandation n° 1.
:
Au regard d’une évaluation préalable des besoins, d
évelopper
l’activité des consultations externes en mobilisant les équipes médicales et soignantes en
lien avec le CHRU de Tours.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
1.3.3
Une contraction
de l’a
ctivité du service de moyen séjour
Concernant l’activité de moyen séjour, le
service de soins médicaux et de réadaptation
(SMR)
17
enregistre une baisse d’activité de 32
% entre 2019 et 2022, passant de 323 séjours en
2019 à 220 en 2022. La mise en place progressive depuis 2016 de la dotation modulée à
l’activité (DMA)
pour le financement du SMR explique en partie la diminution de la
valorisation financière, donc des recettes, sur cette période.
Évolution de l’activité de moyen séjour
2019
2020
2021
2022
Nombre de séjours
323
273
269
220
Valorisation (
en €
)
2 773 647
2 784 548
2 690 393
2 702 161
Source
: données de l’établissement
Pour autant, selon l’établissement et les autorités de tutelle, le dimensionnement du
SMR serait inadapté aux besoins du territoire. Le taux de fuite
18
des patients hospitalisés en
médecine vers le SMR de Châtillon serait de 50 % selon l’établissement
19
. Ainsi, le programme
capacitaire de l’établissement prévoit une augmentation de
12 lits en SMR.
Selon l’établissement, la diminution de l’activité en SMR est due, d’une part
, à des
difficultés pour maintenir l’effectif médical et, d’autre part, aux conséquences induites par les
travaux d’extension du SMR dans les locaux de l’Ehpad. En effet, selon l’établissement, la
baisse du nombre de places en gériatrie, pendant la durée des travaux, aurait réduit la fluidité
du parcours patient hospitalisé en SMR qui serait ainsi contraint d’attendre
qu’une place se
libère en Ehpad.
Pour autant, l’établissement admet la nécessité de rendre plus fluide la procédure
d’admission du SMR afin d’accueillir davantage de patients et mieux répondre aux besoins du
territoire. Sur ce point, les besoins de structure d’aval
(ex. services de moyen séjour) sont
identifiés dans le projet médical du GHT et le SMR de Loches pourrait accueillir plus de
patien
ts d’autres établissements comme le CHRU de Tours. Un travail est en cours avec
l’équipe médicale du SMR pour optimiser l’activité à 30 lits avant de passer à la seconde étape
(42 lits).
17
Anciennement dénommée SSR avant 2022.
18
Le taux de fuite correspond à la part de séjours (pour le MCO) ou de journées (pour le SMR et la psychiatrie)
pris en charge dans un autre territoire que celui de résidence du patient.
19
Voir note stratégique précitée à l’attention du rapporteur.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
27
1.3.4
La diminution des passages aux urgences
Cette unité ouverte 24h/24 accueille les patients pour des soins urgents sans rendez-vous
qui peuvent être suivis d’une hospitalisation sur place ou dans un autre établissement.
Elle
dispose d’une unité de
quatre
places d’hospitalisation de très courte durée (UHCD)
.
Les délais d’atten
te sont communiqués oralement au patient à son arrivée, le logiciel
d’admission permettant d’évaluer ce délai. Dans tous les services de soins, y compris le service
des urgences, le dossier du patient est rendu accessible pour les différents professionnels. Le
dossier du patient est composé en partie de documents papiers et en partie informatisé.
L’établissement s’est organisé pour pouvoir assurer l’accessibilité en temps utile à
toutes les données du patient grâce à un accès aux archives papier. De plus, le logiciel de
bureautique permet de retrouver immédiatement les différents comptes-rendus de sortie du
patient. Dans le cadre d’un partage en lien avec le
CHRU de Tours, un ordinateur est à
disposition notamment aux urgences, relié au dossier patient informatisé du CHRU, les
professionnels peuvent donc accéder aux données des patients accueillis.
Dans un contexte d’absentéisme médical aux urgences du centre hospitalier de Loches,
les conditions de prise en charge des urgences pour assurer la sécurité des usagers sont
ponctuellement modifiées. Notamment pendant la période estivale, le service des urgences est
contraint de procéder à des fermetures temporaires
20
.
Le nombre de passages aux urgences a diminué de 15 % sur la période de 2019 à 2022.
Cette baisse a concerné aussi bien les hospitalisations que les soins externes.
Évolution des passages aux urgences
Source : données du CH de Loches
Malgré cette légère réduction de l’activité, le financement de ce service a été revalorisé.
En effet, le forfait alloué
au centre hospitalier pour l’accueil et le traitement des urgences a
fortement augmenté en 2022 (Cf. tableau n° 21).
20
Huit journées au total en 2022 et deux journées au total en 2023.
2 670
2 374
2 240
2 264
12 002
9 544
10 673
10 232
-
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
12 000
14 000
16 000
2019
2020
2021
2022
Hospitalisations
Soins externes
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
1.3.5
Les hospitalisations et les transferts depuis le service des urgences
Environ 70 % des hospitalisations au centre hospitalier de Loches proviennent des
urgences.
Pourcentage d’entrées en provenance des urgences
Source : Hospidiag, Indicateur A 12
Cet indicateur est un révélateur d
’une
difficulté à anticiper l'activité et donc à gérer les
lits et les ressources humaines associées compte tenu de l'importance des hospitalisations non
programmées. De plus,
un taux assez élevé d’
hospitalisations provenant des urgences (70 %)
traduit un manque d'attractivité de l'établissement dès lors que son recrutement repose
essentiellement sur une activité non-programmée. Il révèle aussi un manque de coordination
avec la médecine de ville.
Par ailleurs, l’établissement affiche sa volonté de réduire les transferts
vers le CHRU de
Tours notamment depuis le service des urgences
21
dont le nombre était estimé à 120 patients
pour la seule année 2020. Certains transferts restent inévitables du fait que l’établissement ne
prend pas en charge toutes les pathologies et que le scanner n’est pas ouvert la nuit et le week
-
end. Le souhait de l’établissement est de pouvoir
limiter certains transferts qui pourraient être
pris en charge dans un parcours coordonné. Des réflexions sont en cours pour améliorer les
parcours internes aux urgences et des parcours Hôpital-Ville.
21
Une partie de ces transferts résultent de la fermeture du bloc opératoire le Week-end.
65,6%
67,4%
72,7%
73,9%
19,4%
33,4%
30,5%
3,3%
77,0%
74,9%
80,5%
78,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
2019
2020
2021
2022
CH Loches
Région 2ème décile
Région 8ème décile
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
29
1.3.6
Une durée moyenne de séjour plus élevée que la valeur cible
Les taux d’occupation
en médecine sont élevés, soit 100 % en 2022 contre 95 % pour
la valeur cible
22
.
Évolution du taux d’occupation des lits en médecine
Source : Hospidiag, Indicateur A 13
La DMS de l’établissement est anormalement longue. L’indic
e de performance de la
durée moyenne de séjour (DMS), qui prend en compte la lourdeur des pathologies, est supérieur
à un pour le CH de Loches.
L’indice de performance de la durée moyenne de séjour
La performance d’un établissement se mesure aussi par « l’indice de performance de la durée moyenne de
séjour » (IP-DMS). Cet indicateur compare les durées de séjour de l'établissement dans les principaux cas
qu’il prend en charge avec les durées moyennes de séjours observées sur ces mêmes cas. Lorsque l’indice
passe au-delà de
l’unité, cela signifie que la durée moyenne de séjour des patients dans l’établissement est
plus longue que celle observée au niveau national sur les mêmes pathologies. Il indique alors une sous-
performance de l'organisation médicale de l'établissement.
Selon l’établissement, ce constat s’expliquerait à la fois par des difficultés
organisationnelles et par le profil de la patientèle accueillie. Ainsi, la DMS anormalement
longue résulterait notamment de la fermeture de dix lits en court séjour gériatrique depuis août
2021, à la suite au départ du gériatre, et du manque de fluidité du parcours patient entre le court
et le moyen séjour. La crise sanitaire et les nombreux épisodes covid ont également eu une
incidence
sur le délai d’hospitalis
ation.
Ces difficultés
d’ordre
organisationnel se doublent de contraintes liées au profil de la
patientèle constituée d’une population plus âgée, moins mobile, polypathologique
et
22
Cible du taux d’occupation selon
DGOS : 95 % en médecine et chirurgie et 85 % en obstétrique.
0
20
40
60
80
100
120
2019
2020
2021
2022
CH Loches
Région 2ème décile
Région 8ème décile
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
socialement plus défavorisée que sur le reste du département selon la direction de
l’établissement
.
Indice de performance de la durée moyenne de séjour (IPDMS)
Source : Hospidiag, Indicateur P1
Les données de l’IP
-
DMS issues de l’Hospidiag traduisent une évolution favorable de
cet indicateur sur la période de 2020 à 2022. Si l
a chambre souligne l’amélioration de l’IP
-DMS
durant la période observée, des marges de progrès subsistent. Elle recommande à
l’établissement
de poursuivre, par une meilleure organisation des soins, sa démarche de
réduction de l’IP
-DMS en vue de rejoindre la moyenne nationale.
Recommandation n° 2.
: Poursuivre, par une meilleure organisation des soins, la
démarche engagée de réduction de la durée de séjour en vue de rejoindre la moyenne
nationale.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le centre hospitalier (CH) de Loches est un hôpital desservant un bassin de population
d’un peu plus de 52 000 habitants. Il emploie près de 500 professionnels médicaux et non
médicaux. Il dispose de 413 lits et places avec un redimensionnement capacitaire réalisé en
2019 qui s’est traduit par une diminution
des lits de chirurgie conventionnelle et la création de
lits de court séjour gériatrique (CSG). L’hôpital se caractérise par une bonne insertion dans le
territoire, grâce notamment à une stratégie active de coopération, même si son activité reste
orientée à la baisse.
Depuis 2019, le centre hospitalier de Loches connaît une baisse substantielle de son
activité de court séjour, mais aussi de moyen séjour. Le nombre de passages aux urgences est
également en diminution. Si la crise épidémique de la covid-19 explique en grande partie cette
1,22
1,78
1,21
1,18
0,94
0,92
0,95
1,00
1,22
1,22
1,29
1,31
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2019
2020
2021
2022
CH Loches
Région 2ème décile
Région 8ème décile
Cible
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
31
baisse d’activité, une relance est
désormais
nécessaire afin d’améliorer à la fois le service
rendu à la population et la situation financière de l’établissement.
La durée moyenne de séjour reste anormalement longue. Si elle tend à se réduire sur la
période observée, des marges de progrès subsistent. La chambre recommande au CH de Loches
de poursuivre, par une meilleure organisation des soins, sa démarche de réduction de la durée
moyenne de séjour (DMS) en vue de rejoindre la moyenne nationale.
2
UN PILOTAGE À RENFORCER MALGRÉ LA MISE EN
PLACE D’UNE DIRECTIO
N COMMUNE
Le pilotage stratégique et opérationnel de l’établissement mériterait d’être renforcé en
dépit de la mise en place d’une direction commune avec le
CHRU de Tours depuis 2016. En
effet, le cadre stratégique reste à préciser tandis que le pilotage opérationnel pâtit d’un manque
d’outils de gestion (contrats de pôles, rapports d’activité, bilans sociaux et comptabilité
analytique notamment) malgré la mise en place d’une
direction commune qui a toutefois permis
au CH de Loches de bénéficier de l’appui et de l’expertise du CHRU de Tours.
2.1
Des orientations stratégiques à préciser
2.1.1
La prolongation du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
L’
article L. 6114-1 du CSP prévo
it la conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs et
de moyens (CPOM)
d’une durée de cinq ans entre l’ARS et
les établissements de santé. Ces
contrats font l’objet d’une évaluation à mi
-parcours.
Un CPOM
a été conclu entre l’ARS Centre
-Val de Loire et le CH de Loches le 8 avril
2019 pour la période 2019 à 2023. Il comprend notamment la déclinaison des orientations
stratégiques, les activités de l’établissement et les financements spécifiques alloués à
l’établissement
. En application de son article 6, le
contrat fait l’objet d’un suivi annuel, par des
remontées d’information
s du centre hospitalier
vers l’ARS via l’outil de gestion électronique
des contrats e-CARS.
Le CPOM
a fait l’objet de plusieurs avenants
successifs relatifs à la sécurisation de
l’étab
lissement (avenant n° 1), à la mission de permanence des soins (avenant n° 2), à la mise
en œuvre et fonctionnement du dépôt de sang (
avenant n° 3
) et l’accompagnement à la mise en
œuvre du plan d’action relatif à la sécurisation de l’établissement
(avenant n° 4).
L’ARS a
autorisé la prolongation du
CPOM jusqu’au 30 juin 2025 afin d’assurer une
cohérence avec le projet régional de santé (PRS) et prendre en compte les impacts de la réforme
des autorisations sanitaires.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
2.1.2
Un projet d
’établissement en cours d’é
laboration
Le projet d’établissement est une obligation règlementaire issue de l’
article L. 6143-2
du code de la santé publique selon lequel le projet d'établissement définit, notamment sur la
base du projet médical, la politique générale de l'établissement. Le précédent projet
d’établissement couvrant la période 2012
-
2016, l’établissement ne dispose pas de projet
d’établissement depuis 2017.
Un nouveau projet d’établissement du centre hospitalier de Loches est en cours
d’élaboration
, après la tentative de 2018 mais qui
n’a pas abouti. Le travail a repris après la
crise sanitaire
. Le nouveau projet d’établissement 2023
- 2027 du centre hospitalier de Loches
va être défini et formalisera les orientations stratégiques que l’établissement aura choisi de
suivre au cours des cinq prochaines années, tout en intégrant les éléments de la stratégie
nationale et régionale de santé définis dans le projet régional de santé (PRS) et les objectifs
stratégiques définis par le groupe hospitalier de territoire (GHT) Touraine-Val-de-Loire.
Au moment de l’instruction, la direction de l’établissement
a donné des indications sur
les grands axes
du futur projet d’établissement
. Ainsi, une présentation
de l’état d’avancement
d’élaboration du projet a
eu lieu en conseil de surveillance en décembre 2023. Parmi les axes
de travail figurent notamment le développement et l’adaptation de l’offre gériatrique,
l’optimisation de la prise en charge des patients en ambulatoire, le renforcement des partenariats
avec le secteur privé, la fluidifi
cation des parcours de soins et, enfin, le renforcement de l’offre
de consultation.
La validation du projet d’établissement suivie d’une phase de concertation et
de la délibération par le conseil de surveillances sont prévues pour le premier trimestre 2024.
Recommandation n° 3.
:
Accélérer la mise en place du projet d’établissement.
2.1.3
Une stratégie immobilière visant à réaliser des économies
La stratégie immobilière de l’établissement poursuit trois objectifs à l’horizon 2030 qui
sont d’adapter les bâtiments et surfaces à l’offr
e de soin du territoire, de contribuer à la réduction
de 40 % des consommations d’énergie (loi ELAN
- décret tertiaire) et, enfin, de réduire
significativement les coûts de fonctionnement.
Le patrimoine immobilier du centre hospitalier de Loches représente une surface bâtie
d’environ 30
000 m². Le parc est découpé et classé en 19 bâtiments avec une parcelle boisée
d’environ
deux hectares selon les années de construction, de restructuration, de réhabilitation
et d’acquisition.
Les principaux projets immobiliers du centre hospitalier de Loches concernent la
cession de Pasquier Bouray, bâtisse du 18
e
siècle (2 300
m²), la reconstruction d’un bâtiment
adapté de 1 300
m² en novembre 2025, la construction d’un bâtiment IRM de 250
m² en
juin 2025 et la cession de plusieurs éléments de son patrimoine (terrains, logement etc.). Selon
le tableau récapitulatif des travaux communiqué par l’établissement, ces opérations
permettraient de réaliser des économies de gestion à hauteur de 600 000 euros.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
33
Récapitulatif des cessions
Cessions
Gain en surface à
entretenir
Potentielles
recettes
Potentielles
dépenses
Date
d’encaissement
prévisionnel
Pasquier Bouray
1 100 m²
1 250
000 €
1 250
000 €
5 % 10/2023
95 % 11/2025
Un terrain constructible
600 m²
45 000 €
Juin 2024
Une parcelle boisée
14 ha
55
000 €
Juin 2025
2 parcelles de terrain constructible
2 816 m²
180
000 €
Juillet 2026
Un logement pavillon avec terrain
200 m² bâti
1 500 m² terrain
320
000 €
Juin 2027
Total
1 850
000 €
1 250
000 €
+ 600
000 €
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
2.2
Une gouvernance s’appuyant sur une direction commune
2.2.1
Une direction marquée par une relative stabilité
Conformément à la loi dite « hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) du
21 juillet 2009, la nouvelle gouvernance des établissements repose désormais sur une direction
renforcée, en concertation étroite avec le directoire, sous le contrôle du conseil de surveillance.
Par
arrêté
du
centre
national
de
gestion
(CNG)
du
15
juin
2016,
Mme Marie-Noelle Gérain-Breuzard, directrice d'hôpital, directrice du centre hospitalier
universitaire de Tours et des centres hospitaliers de Luynes et Chinon, a été également nommée
directrice du centre hospitalier de Loches, dans le cadre d’une convention de direction
commune, à compter du 1
er
janvier 2016. Elle a quitté ses fonctions fin février 2023.
M. Richard Dalmasso, directeur d’hôpital, directeur général
adjoint du centre hospitalier
universitaire de Tours, a été nommé directeur intérimaire entre le 1
er
mars et le 31 août 2023,
par décision
de l’
agence régionale de santé du 7 février 2023, suite au départ de Mme Gérain-
Breuzard.
Mme Floriane Rivière, dire
ctrice d’hôpital, a été nommée directrice générale du centre
hospitalier universitaire de Tours, en remplacement de Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard, à
compter du 1
er
septembre 2023, par décret du Président de la République en date du
28 août 2023.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
2.2.2
La direction commune avec le CHRU de Tours
La convention de direction commune, signée le 18 décembre 2015 entre le CHRU de
Tours et le contre hospitalier de Loches
23
, est fondée sur des dispositions du décret du
2 août 2005 modifié, et notamment son article 4, qui prévoit que :
« Sur délibération identique des conseils d'administration ou de surveillance de
plusieurs des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986 susvisée, ceux-
ci peuvent être gérés, dans le cadre d'une convention établie à cet effet, par une direction
commune.
Il peut, en outre, être créé dans les mêmes conditions une équipe de direction, pour
partie ou dans son intégralité, commune aux établissements concernés. »
Une nouvelle convention de direction commune a été adoptée en juillet 2022. Les
objectifs fixés dans la convention sont les suivants : favoriser la cohérence de l’offre de soins
publique dans le département, renforcer le potentiel de gestion administrative du centre
hospitalier, ainsi que sa restructuration et sa modernisation.
Aux termes de la convention, un membre de l’équipe de direction du CHRU de Tours
est affecté auprès de l’établissement de Loches pour assurer la fonction de directeur délégué
24
.
Par décision du 23 décembre 2019, la directrice générale du CHRU de Tours a nommé,
à compter du 13 janvier 2020, Madame Dominique Osu, directrice du centre hospitalier de
Loches. Au nom de la directrice générale, elle a reçu la délégation de signature pour la gestion
et la conduite générale de l’établissement. À ce
titre, elle représente le CH de Loches dans tous
les actes de la vie civile et agit en justice en son nom. Elle signe tous les actes nécessaires à la
continuité du service public (engagement des dépenses, recouvrement des recettes, documents
des RH, gestion administrative, marchés).
Les présidents des conseils de surveillance des établissements concernés sont consultés
sur le choix de la nomination du directeur délégué chargé de la direction de l’établissement.
Chaque directeur adjoint du CHRU de Tours nommé à la fonction de directeur délégué, assure
la direction de l’établissement, dans le cadre de ses délégations de compétences. Il rend compte
à la directrice générale du CHRU de Tours et agit sous son autorité.
La convention de direction commune précise que « chacun des établissements partie à
la convention conserve son autonomie juridique et financière. De ce fait, les instances de chaque
établissement signataire de la présente convention conservent leurs prérogatives pleines et
entières » (article 1).
L
’équipe administrative
du centre hospitalier
, sur laquelle s’appuie la direction
du
CHRU de Tours, dispose d’une relative autonomie de gestion.
Ainsi, la gestion administrative
des agents est réalisée par la DRH du centre hospitalier (gestion dossier agent, avancement,
carrière, paie), tandis que les recrutements paramédicaux sont assurés par un binôme de cadres,
indifféremment pour le centre hospitalier et pour l’Ehpad.
Depuis 2023, la gestion budgétaire et financière a été centralisée auprès du directeur des
affaires financières et du contrôle de gestion du CHRU de Tours. À compter du 1
er
avril 2023,
il
s’
occupe également de la direction des affaires financières du centre hospitalier de Loches
23
Un avenant a été signé le 30 mars 2016.
24
M.
Christophe Blanchard a été directeur délégué jusqu’au 12 janvier 2020
; Mme Dominique Osu est directrice
déléguée depuis le 13 janvier 2020, en temps partagé avec le CH de Chinon.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
35
ainsi que de celle du centre hospitalier de Chinon. Les finances dans chaque établissement
reposent uniquement sur un seul agent. Cette nouvelle organisation doit permettre au CH de
Loches de bénéficier de l’appui et de l’expertise du CHRU de T
ours.
Les contrats de travail sont signés par le directeur ou la directrice déléguée, le DRH, la
responsable du personnel. Les commandes publiques sont signées en fonction du code des
marchés publics soit pour les marchés publics lancés au titre du GHT par la directrice générale
du CHRU ou la directrice des achats du GHT, pour les commandes résultant des marchés ou
des commandes hors marchés, par la directrice déléguée du centre hospitalier de Loches, le
directeur des achats ou la responsable des achats.
Un comité de direction élargi aux directeurs délégués des directions communes se réunit
mensuellement.
2.2.3
Le fonctionnement du conseil de surveillance
L’établissement est doté d’un conseil de surveillance et d’un directeur, assisté d’un
directoire et d’une équipe de direction. Selon les dispositions de l’article L. 6143
-1 du code de
la santé publique (CSP), le conseil de surveillance « se prononce sur la stratégie et exerce le
contrôle permanent de la gestion de l’établissement » et « à tout moment, il opère les
vérifications et les contrôles qu’il juge opportuns et se fait communiquer les documents qu’il
estime nécessaires à
l’accomplissement de sa mission ».
Dans ce cadre, la chambre a vérifié la périodicité de réunions du conseil de surveillance,
fixée à quatre
réunions annuelles par le code de la santé publique afin qu’il soit en
situation
d’exercer effectivement ses prérogatives en termes d’information et de contrôle. La fréquence
des réunions de cette instance n’est pas conforme à la réglementation pour l’année 2020
fortement touchée par la crise sanitaire.
L’examen des procès
-verbaux montre que le conseil de surveillance exerce les
attributions que lui a confiées le législateur. En sus de ses compétences décisionnelles (projet
d’établissement, compte financier, affectation des résultats), l’assemblée délibérante bénéficie
d’une i
nformation très large (budgets, situation financière, activité, orientations stratégiques,
coopération, certification…) qui lui permet d’assumer sa compétence générale en matière de
stratégie et de contrôle permanent de la gestion de l’établissement.
2.2.4
Les autres instances
S’agissant
de la commission médicale d’établissement (CME), elle contribue à
l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins,
ainsi qu’à l’élaboration de projets relatifs aux conditions d’accu
eil et de prise en charge des
usagers. Elle est à la fois consultée et informée dans tous les domaines de la vie de
l’établissement comme en atteste l’examen des procès
-verbaux.
L’article
R. 714-16-25 du code de la santé publique précise que la commission médicale
d’établissement (CME) se réunit au moins quatre fois par an, obligation qui est
respectée par
l’établissement sauf l’année 2020 marquée par la crise sanitaire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
Instance collégiale mise en place par la loi HPST, le directoire appuie et conseille le
directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement, en veillant notamment à la cohérence
des projets des pôles avec le projet médical et l’ensemble du projet d’établissement. L’article
D. 6143-35-5 du code de la santé publique exige un nombre minimum de huit séances par an.
D’après les informations fournies par l’établissement, la fréquence des réunions du directoire
n’est pas conforme aux textes. L’examen des comptes rendus de réunions montre que le
directoire exerce les attributions prévues par la législation.
La fréquence de séances des organes de gouvernance
Séances
2019
2020
2021
2022
2023
Nombre
règlementaire
Conseil de
surveillance
4
2
5 (dont un report
de décembre 2020)
4
4
4
CME
4
2
4
4
3 (report de la CME
de décembre en
janvier 2024)
4
Directoire
5
4
5
4
4
8
Source : données de
l’établissement
2.3
Un pilotage opérationnel à renforcer
2.3.1
L’absence de rapport annuel d’activité
L
’article L. 6143
-1 du CSP précise que le conseil de surveillance communique au
directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) ses observations sur le rapport annuel
présenté par le directeur et sur la gestion de l'établissement et qu’il entend celui
-ci sur l'état des
prévisions de recettes et de dépenses ainsi que sur le programme d'investissement. Le conseil
de s
urveillance n’a pas délibéré sur le rapport d’activité de l’établissement, la direction n’ayant
ni élaboré ni présenté à cette instance ce rapport depuis 2019.
Recommandation n° 4.
:
Établir un rapport annuel d’activité et le soumettre pour
délibération au conseil de surveill
ance, conformément aux dispositions de l’article
L. 6143-1 du code de la santé publique.
Pour l’accomplissement de leurs missions, les établissements publics de santé
définissent librement leur organisation interne médicale, médico-technique, administrative et
logistique dans le cadre de pôles d’activité homogènes regroupant de grandes fonctions de
soins, de rééducation, et par délégation, de gestion.
Les pôles sont consacrés par la loi HPST comme le seul niveau de structure interne
obligatoire et le suppor
t d’organisation interne de l’hôpital public. L’organisation en pôles
s’impose en effet à tous les établissements publics de santé, quelle que soit leur taille. Plus
qu’auparavant, ils sont les lieux de proposition et de mise en œuvre des stratégies médica
les et
donc de management des équipes soignantes.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
37
S’agissant du CH de Loches, il est organisé en
cinq pôles : pôle à orientation
chirurgicale, pôle à orientation médicale, pôle à orientation médico technique, pôle
psychiatrique et pôle médicosocial.
L’orga
nisation fonctionnelle est traditionnelle, les conseils
sont composés d’un médecin chef de pôle et d’un représentant paramédical par grade
composant le service. Les conseils de pôle ont lieu trois fois par an et abordent les sujets
d’organisation du pôle,
de son activité et de la qualité des prestations au sein du pôle.
Par ailleurs, les contrats de pôle ont été instaurés par l’article 13 de la loi
HPST et
conformément à l’article L. 6146
-
1 du CSP. Toutefois, l’établissement n’a pas signé de contrats
de pôles au motif que ceux-
ci n’étaient pas très utiles compte tenu la taille modeste de l’hôpital.
La chambre constate l’absence de mise en œuvre des contrats de pôle au sein du CH de
Loches
même si l’ordonnateur évoque la mise en place de feuilles de route de
pôles.
Elle lui
recommande de conclure un contrat et élaborer un projet de pôle pour chaque pôle clinique de
l’établissement conformément aux dispositions des articles R. 6146
-8 et R. 6146-9 du code de
la santé publique.
En effet, dans une situation budgétaire tendue, un dialogue de gestion médico-
administratif permet un pilotage plus précis de l’établissement. Les contrats de pôles présentent
aussi l’avantage d’associer les responsables de pôles et les praticiens à la recherche de
l’efficience dans l’orga
nisation des soins.
Recommandation n° 5.
: Formaliser et signer les contrats de pôles d’activité
conformément à l’article L.
6146-1 du code de la santé publique.
2.3.2
L’absence de comptabilité analytique
Le précédent directeur délégué a sollicité un audit de certification des comptes réalisé
par un cabinet conseil afin
d’améliorer la fiabilité de ses comptes
.
À la suite des remarques du rapport de ce cabinet conseil, les années 2019 et 2020 ont
été consacrées à rétablir les bases de la comptabilité. Cependant, l’établissement n’a toujours
mis en place une véritable comptabilité analytique ni a réalisé des comptes de résultat analytique
(CREA) par pôles cliniques.
Ainsi, l’établissement n’est pas en mesure d’effectuer une analyse
de coûts, fondement pourtant indispensable à l’objectivation d’une politique de redressement.
Une note stratégique de l’établissement fixe comme objectif de «
poursuivre la fiabilisation des
comptes pour permettre de mettre en place une véritable comptabilité analytique. »
Il est rappelé qu’aux termes de l’article R. 6145
-7 du code de la santé publique, les
établissements publics de santé doivent tenir une comptabilité analytique pertinente pour le
pilotage interne et produire le retraitement comptable au plus tard le 31 mai de l’année suivant
l’exercice clos. La chambre recommande à l’établissement de mettre en œuvre une comptabilité
analytique afin d’améliorer le pilotage.
Enfin, le conseil de surveillance doit être rendu destinataire pour information des
résultats de la comptabilité analytique. La chambr
e invite aussi l’établissement à présenter
annuellement les résultats de la comptabilité analytique au conseil de surveillance,
conformément aux dispositions de l’article R. 6145
-7 du CSP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
Recommandation n° 6.
:
Mettre en œuvre une comptabilité analytique, en application
de l
’article R. 6145
-7
du code de la santé publique, afin d’améliorer le pilotage
économique et financier de l’établissement.
2.3.3
L’adoption de lignes directrices de gestion
L'une des innovations de la loi du 6 août 2019 dite de transformation de la fonction
publique consiste en l'obligation pour tous les établissements de définir des lignes directrices
de gestion. Les modalités de mise en œuvre de ce nouvel outil de gestion des ressources
humaines sont définies par le décret n° 2019-1265 du 29 novembre 2019 (articles 21 à 27). Le
CH de Loches a arrêté ses lignes directives de gestion en 2021.
Elles permettent de déterminer la stratégie pluriannuelle du pilotage des ressources
humaines tout en en précisant les enjeux et les objectifs de la politique des ressources humaines.
Elles permettent également de fixer les orientations générales de l’établissement en matière de
promotion et de valorisation des parcours professionnels notamment en matière d'avancement
de grade et de promotion interne.
Quatre axes de travail structurent la gestion du CH de Loches : le pilotage des ressources
humaines (notamment une gestion prévisionnelle des métiers et compétences), le recrutement
et la
fidélisation du personnel, la promotion et la valorisation des agents et l’adaptation des
mode
s d’exercice.
2.3.4
L’absence de bilans sociaux
Le décret n° 88-951 du 7 octobre 1988 modifié précise que la réalisation du bilan social
est obligatoire pour les établissements sanitaires, sociaux et médico-
sociaux dont l’effectif
global de l’année précédente est d’au moins 300 agents. Ce document comporte notamment des
informations sur les comptes épargne-
temps. La DGOS a publié une instruction afin d’aider ces
établissements dans l’élaboration de leur bilan social
25
.
Le centre hospitalier n’a pas élaboré de bila
ns sociaux de 2019 à 2022. Or,
l
’établissement se doit de produire annuellement un bilan social et de réviser la procédure
utilisée pour renseigner les bilans sociaux afin de présenter des informations fiables et vérifiées.
Recommandation n° 7.
: Réaliser le bilan social annuel
de l’établissement comme le
prévoit l’article 1 du décret n° 88
-951 du 7 octobre 1988 relatif au bilan social dans les
établissements publics de santé.
25
Direction générale de l’offre de soins (DGOS), instruction n° DGOS/RH3/DG
CS/4B/2013/15 du 2 janvier 2013.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
39
2.3.5
Un dispositif de suivi du temps de travail obsolète
Le
protocole d’accord local
relatif à la réduction du temps de travail a été signé en 2002.
Il s’appuie sur
les décrets n
os
2002-8 et 2002-9 du 4 janvier 2002.
Toutefois il n’a pas été
actualisé suite à l’évolution des textes législatifs et règlementaires.
L’accord local fixe le décompte du temps de travail sur la base d’une durée annuelle de
travail effectif de 1 600 heures maximum contre 1 607 heures prévues par le code général de la
fonction publique. Plus précisément, le dispositif local du CH de Loches fixe la durée annuelle
de travail effectif à 1 575 heures pour les agents en repos variable contre 1 582 heures prévus
par les textes
26
.
L’établissement a également transmis un
mémento RH élaboré en 2009 en précisant que
le document n’était pas actualisé depuis. Selon l’ordonnateur, «
l
e protocole n’a pa
s été
actualisé car il n’y a pas eu de modifications substantielles d’organisation interne du temps de
travail.
Cependant toutes les modifications liées à l’évolution de la réglementation font l’objet
d’une présentation en instances (mise à jour
de la procédure des congés annuels, roulements
etc. »
Par ailleurs
, aucun système d’enregistrement automatique du temps de travail n’est
déployé dans l’établissement alors que des indemnités horaires pour travaux supplémentaires
sont régulièrement versées au personnel.
L’article 2 du décret n° 2002
-598 du 25 avril 2002
dispose que « le versement des indemnités horaires pour travaux supplémentaires (…) est
subordonné à la mise en œuvre (…) de moyens de contrôle automatisé permettant de
comptabiliser de façon exacte l
es heures supplémentaires (…) accomplies ». Seules deux
exceptions sont prévues par la réglementation lorsque les personnels exercent leur activité en
dehors de leurs locaux de rattachement ou lorsque l’effectif des agents susceptible de percevoir
des IHTS
est inférieur à dix, ce qui n’est pas le cas au centre hospitalier de Loches.
Recommandation n° 8.
: Mettre en conformité les dispositions et pratiques actuelles
dans l’établissement avec la réglementation en vigueur sur le temps de travail et instaurer
un dispositif de contrôle automatisé du temps de travail.
Au final, la chambre
invite l’établissement à compléter la convention de direction
commune avec un diagnostic et un plan d’action dédié
s
à l’amélioration de la gestion du centre
hospitalier.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le pilotage stratégique et opérationnel de l’établissement mériterait d’être renforcé en
dépit de la mise en place d’une direction commune avec le CH
RU de Tours depuis 2016. En
effet, le cadre stratégique reste à préciser tandis que le pilotage opérationn
el pâtit d’un manque
d’outils de gestion (contrats de pôles, rapports d’activité, bilans sociaux et comptabilité
26
Décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 (modifié par le décret du 11 mai 2007) relatif au temps de travail et à
l'organisation du travail dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant
dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
analytique notamment) malgré la mise en place d’une direction commune qui a toutefois permis
au CH de Loches de bénéficier de l’appui et de l’e
xpertise du CHRU de Tours.
Dans la pratique, le CH de Loches a arrêté ses lignes directives de gestion
mais n’a pas
élaboré de bilans sociaux. De même, le protocole d’accord
relatif à la réduction du temps de
travail, signé en 2002,
n’a pas été actualisé
afin de tenir compte de
l’évolution des textes
législatifs et règlementaires.
La chambre invite l’établissement à compléter la convention de direction commune avec
un diagnostic et un plan d’actions dédiés à l’amélioration de la gestion du centre hospitalie
r.
3
UNE FIABILITÉ DES COMPTES PERFECTIBLE
3.1
Les opérations de rattachement et les retards de paiement
3.1.1
Le rattachement des charges et des produits à l’exercice
Le respect du principe d’indépendance des exercices implique de rattacher les charges
et les produi
ts à l’exercice auquel ils se rapportent. L’établissement procède à ce rattachement
.
Ainsi en matière de charges, est traditionnellement considéré comme acceptable un taux
de rattachement correspondant à un douzième des dépenses sur factures de l’année, so
it 5 à
10 % de leur montant. Le taux de rattachement des charges constaté au CH de Loches est
correct,
à l’exception de
l’exercice 2019.
S’agissant du taux de rattachement des produits, il
est assez faible et
s’échelonne de
0,6 % à 3 %.
Taux de rattachement des charges
–
Budget général et budgets annexes (en euros)
Comptes
CF 2019
CF 2020
CF 2021
CF 2022
Compte 408 Fournisseurs - Factures non
parvenues
-
1 009 121
709 829
565 422
60
5 088 953
5 037 089
4 674 207
5 182 470
61
2 144 769
2 176 664
2 205 299
2 085 180
62
3 500 257
3 743 684
3 443 771
4 061 213
Total des comptes 60, 61et 62 (débits)
10 733 979
10 957 437
10 323 277
11 328 863
Taux de rattachement
0,0 %
9,2 %
6,9 %
5,0 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les balances des comptes
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
41
Taux de rattachement des produits
–
Budget général et budgets annexes (en euros)
Comptes
CF 2019
CF 2020
CF 2021
CF 2022
Compte 418 - Redevables, produits à
recevoir
206 332
153 315
901 998
1 279 757
Produits courants de fonctionnement
37 083 553
40 290 547
43 445 731
42 917 050
Taux de rattachement
0,6 %
0,4 %
2,1 %
3,0 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les balances des comptes
3.1.2
Les reports de charges
La pratique des reports de charges va à l’encontre du principe de sincérité des comptes.
Ces re
ports de charges sont supposés avoir disparu depuis 2006 avec la mise en œuvre de l’é
tat
prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD)
. En effet, l’entrée en application de la réforme
du régime budgétaire et comptable des établissements de santé, par le décret n° 2005-1474 du
30 novembre 2005, a mis fin à la procédure de report de charges. L’aménagement à ce principe
dans l’instruction budgétaire et comptable M21 avait pour objectif de permettre la transition
entre l’ancien et le nouveau dispositif budgé
taire, notamment pour les établissements
connaissant des reports de charges importants. Par conséquent, le recours à la procédure
dérogatoire par l’emploi du compte 672 doit désormais être exceptionnel.
En excluant les comptes liés aux réémissions de mandats à la suite
d’
annulations sur
exercice clos, il apparaît que les subdivisions « autres », qui enregistrent à leur débit les charges
sur exercices antérieurs qui n’ont pas fait l’objet d’un rattachement à l’exercice qu’elles
concernent, restent peu élevées (54
000 € en moyenne de 2019 à 2022).
L’importance des
reports de charges peut être évaluée par le taux de charges sur
exercices antérieurs. Il correspond au rapport entre le compte 672 « charges sur exercices
antérieurs » et les principaux comptes de charges, hors amortissements et dotations aux
provisions et mesure le niveau de charges reportées, au sens comptable, d’un exercice sur
l’autre, sans crédit budgétaire correspondant.
Taux de charges sur exercices antérieurs (en euros)
CF 2019
CF 2020
CF 2021
CF 2022
Comptes 67228, 67238, 6728
128 205
36 384
29 865
21 785
Charges courantes (nettes)
36 117 390
39 226 637
40 091 608
41 136 741
Taux de charges reportées
0,4 %
0,1 %
0,1 %
0,1 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les balances des compte
s
Les analyses conduites en la matière permettent de penser qu’en dessous de 0,2
%, les
éventuels reports de charges peuvent être qualifiés de « techniques ». Au-delà de 0,2 %, ce taux
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
peut traduire des tensions budgétaires
27
. De prime abord, le ratio du CH de Loches est inférieur
au seuil critique et
n’appelle pas d’observation particulière.
3.1.3
Les retards de paiements liés aux tensions sur la trésorerie
Lors du conseil de surveillance du 25 mars 2022, la direction de l’établissement indique
que « le centre hospitalier de Loches a trois ans de retard de paiement des factures du CHRU
de Tours, cela n’impacte pas le compte financier, il s’agit de mouvements de
trésorerie. » Dans
le même sens, le compte rendu du conseil de surveillance du 14 octobre 2022 mentionne que
«
3 millions de dettes sont dus au CHRU de Tours, il s’agit notamment de factures de mise à
disposition de médecins partagés avec le CHRU et de biologie. »
Face aux tensions de trésorerie, malgré deux crédits de trésorerie pour un montant de
trois mi
llions d’euros
et afin de pouvoir faire face à ses dépenses courantes, le CH de Loches a
dû opérer plusieurs actions dont une priorisation des dépenses avec un allongement du délai
global de paiement.
Ainsi, l’établissement a fait le choix de suspendre ou
fortement retarder le
paiement de ses dettes aux opérateurs publics
. Il s’agit
principalement le CHRU de Tours ou la
Mutualité sociale agricole (MSA).
Selon le comptable, le mandatement des factures est bien assuré par exercice et le flux
adressé à la trésorerie mais les mandats ne sont mis en paiement que sur autorisation expresse
de l’ordonnateur. De sorte que si certaines dépenses sont bien engagées et mandatées, elles ne
sont pas payées par le comptable, à la demande de l’ordonnateur, faute de crédits d
isponibles.
Cette pratique est discutable. L
’ordonnateur
ne peut pas donner ordre à son comptable de payer
une dépense - signification du mandat - et, concomitamment, suspendre cet ordre du fait de
l’absence de crédit disponible. S’il n’y a pas de crédit d
isponible, il ne doit pas mandater. La
comptabilité de l’établissement doit retracer précisément cette situation.
Concernant la MSA,
caisse pivot de l’établissement, depuis la mise en place de la
facturation au fil de l’eau (FIDES), un système d’avance de
fonds par la mutualité a été instauré
avec une régulation
de l’éventuel « trop perçu » chaque semestre. En 2021, l’établissement était
redevable de la somme de 678 719 € à l’égard de la MSA, correspondant à un « trop perçu »
entre 2018 et 2020. La situation de la trésorerie ne permettant pas de rembourser ces sommes
malgré la demande de la MSA, un échéancier de remboursement a été mis en place. Le plan
prévoyait un remboursement de 30 000 € mensuel, payé le 25 de chaque mois à compter d’avril
2021. L’extinction de la dette a eu lieu en février 2023.
Enfin, les tensions sur la trésorerie de
l’établissement
ont entraîné des difficultés de
paiement de certains fournisseurs. Certaines entreprises ont engagé des recours devant le
tribunal administratif pour le paiement des intérêts moratoires. Le montant de ces derniers
s’élève à 5
581 € en 2023 contre 53,60 € en 2022
.
27
Source : guide de présentation IDAHO, Tableau de bord des indicateurs financiers des établissements publics
de santé (TBFEPS), Ministère de la santé, de la famille et des perso
nnes handicapées / Direction de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins, Ministère de l’économie, des finances et de l’industrie / Direction générale de la
comptabilité publique, février 2003, § « Indicateur R45 », page 25.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
43
3.2
Certaines dotations aux provisions sous évaluées
3.2.1
Les provisions pour renouvellement des immobilisations (c/142)
Les provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations correspondent
aux aides
versées par l’assurance maladie de façon anticipée pour couvrir les surcoûts
d’exploitation des nouveaux investissements. Il s’agit d’un mécanisme de «
préfinancement »
des surcoûts occasionnés par les opérations d’investissement qui permet d’optimiser le
tableau
de financement et de limiter le recours à l’emprunt et les frais financiers qui s’y attachent.
L’instruction budgétaire et comptable M21 précise que la constitution de ces
provisions au
moyen des ressources propres de l’établissement est exclue.
Le versement de dotations de compensation des surcoûts en amont de la réalisation des
opérations se fait qu’à la condition expresse d’une parfaite « étanchéité » des crédits afférents.
Ainsi, les crédits attribués à cet effet ne doivent pas être utilisés à d
’autres fins.
La constitution d’une provision réglementée s’effectue au crédit d’une subdivision du
compte 14, qui n’est pas budgétaire, par un débit d’une subdivision du compte 6874 (opération
d’ordre semi
-budgétaire). Une somme de 1 052 012
€ figure
nt à ce compte, au 31 décembre
2022.
L’établissement doit reprendre de sa propre initiative les provisions dès que les biens
financés ont été mis en service et que la comptabilisation des charges d’amortissement et
financières débute. Or, le compte
142 n’a pas fait l’objet de reprise au cours de la période
examinée.
Provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations
E
n €
CF 2019
CF 2020
CF 2021
CF 2022
Compte 142
1 052 012
1 052 012
1 052 012
1 052 012
Source : CRC Centre-Val de Loir
e d’après les balances des comptes
Malgré les demandes de la chambre, l
’établissement n’a pas répondu
sur le détail de ce
montant et
l’étanchéité des crédits attribués. Ainsi, la chambre n’est pas en mesure de vérifier
si le compte 142 est abondé exclusivement par les dotations budgétaires attribuées au titre des
aides à l’investissement et si l’absence des reprises est justifiée.
3.2.2
Les provisions relatives au compte épargne-temps (c/153)
Au CH de Loches, le montant de la provision pour charges de personnel liées aux CET
a doublé entre 2019 et 2022, passant de 0,74 M€ à 1,5 M€. Toutefois, il convient de préciser
que les éléments transmis
par l’établissement lors de l’instruction
identifient
l’erreur du
montant pour l’exercice 2019. Le montant provisionné corrigé s’élèverait à 1,3 M€.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
Provisions pour charges de personnel liées aux CET du budget consolidé (en euros)
Provisions pour charges de personnel liées à la
mise en œuvre du CET
2019
2020
2021
2022
2022/2019
Solde provision pour charges de personnel médical
liées au CET c/1531
662 171
979 029
1 075 942
1 156 973
74,72 %
Solde provision pour charges de personnel non
médical liées au CET c/1532
82 688
331 585
307 332
343 831
315,82 %
Dotations
aux
provisions
pour
charges
de
personnel médical liées au CET c/681531
-
-
98 174
81 031
Dotations
aux
provisions
pour
charges
de
personnel non médical liées au CET c/681532
-
65 922
33 019
43 294
Reprise sur provision pour charges de personnel
médical liées au CET c/781531
-
-
-
-
Reprise sur provision pour charges de personnel
non médical liées au CET c/781532
-
-
57 272
6 795
Source :CRC Centre-
Val de Loire d’après les balances des comptes
Le taux de provisionnement correspond à 100 % pour les années 2019 à 2022 et ne
soulève pas d’observation particulière.
3.2.3
Les autres catégories de provisions (c/151, c/157 et c/158)
L’instruction budgétaire et comptable M21 (tome 1) mentionne au paragraphe «
Compte
15
–
Provisions pour risques et charges » :
« Évaluées
à l’arrêté des comptes, les provisions
pour risques et cha
rges sont des passifs certains dont l’échéance ou le montant n’
est pas fixé
de façon précise. »
Aucune provision n’est inscrite sur les comptes 151 –
provisions pour risques, 157
–
provisions pour charges à répartir et 158
–
autres provisions pour charges sur la période
observée de 2019 à 2022.
En particulier, le compte 157 est destiné à recevoir les provisions ayant pour objet de
répartir sur plusieurs exercices des dépenses prévisibles qui, étant donné leur nature ou leur
importance, ne sauraient logiquement être supportées par le seul exercice au cours duquel elles
seront engagées. Il en est ainsi pour les gros entretiens dont l'importance exceptionnelle justifie
l'étalement de la prévision de la charge dans le temps.
Les provisions pour gros entretien (PGE) doivent être justifiées par un plan pluriannuel
d’entretien. En fonction de la politique d’entretien décidée par l’ordonnateur, le montant des
PGE doit correspondre aux dépenses de gros entretien des cinq prochaines années au minimum,
inscrites au plan établi dans les conditions précitées. Ce plan doit être actualisé à chaque clôture
d’exercice.
Interrogé
sur l’absence de
provisions pour gros entretien, le centre hospitalier de
Loches a indiqué
qu’un plan pluriannuel d’entretien a été
discuté en début d
’année 2023, mais
qu’il n’a pas encore été validé à ce stade.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
45
Recommandation n° 9.
:
Procéder au recensement, à l’évaluation et aux écritures
comptables de provisions pour risques et pour gros entretien en lien avec l’adoption d’un
plan pluriannuel d’entretien.
3.3
Le suivi du patrimoine
L’obligation de rapprochement entre l’
inventaire
, l’état de l’
actif et la comptabilité
assure au bilan et dans la comptabilité générale l’image fidèle attendue.
3.3.1
Le suivi de l’inventaire physique par l’ordonnateur
L’instruction M21 prévoit qu’un hô
pital doit tenir un inventaire des biens meubles et
immeubles. Ce document établi annuellement rassemble toutes les informations actualisées
issues de la gestion des fiches d’immobilisations. En toute logique, l’inventaire et l’état de
l’actif doivent corr
espondre.
L’inventaire tenu par l’ordonnateur doit être rapproché régulièrement de la comptabilité
générale et de l’état de l’actif tenus par le comptable. L’équipe de contrôle a demandé à
l’établissement de produire les états d’inventaire. L’ordonnateur a
produit
l’inventaire au 31
décembre 2022. Son total a été ajusté essentiellement par une rubrique « Autres
» d’un montant
de 7,8 M€ afférent aux immobilisations financières.
L’ordonnateur confirme que «
l’inventaire et l’état de l’actif sont rapprochés chaque
année au compte financier. Les résul
tats concordent, ce critère étant un critère d’appréciation
fondamental du comptable dans la validation du compte financier de l’établissement. Un
rapprochement plus fréquent est en cours de déploiement, à la faveur du changement de
direction financière et
d’un renforcement du suivi des immobilisations par le service Achats.
»
3.3.2
L’absence du suivi détaillé
de l’actif tenu par le comptable
L’instruction budgétaire et comptable M21 applicable aux établissements publics de
santé (EPS) prévoit la tenue d’un état de l’actif par le comptable assignataire donnant le détail
des immobilisations inscrites au bilan
et la tenue par l’ordonnateur d’un inventaire détaillé des
immobilisations, registre justifiant la réalité physique des biens. Le suivi du patrimoine
hospital
ier est donc effectué conjointement par l’ordonnateur et le comptable au travers de deux
états extra comptables dont la concordance est assurée par des rapprochements périodiques.
L’instruction budgétaire et comptable précitée dispose que «
L’état de l’act
if est produit
tous les cinq ans, à l’appui du compte de gestion concernant les exercices dont le millésime se
termine par 0 ou 5
». L'état de l'actif est signé par le comptable et visé par l'ordonnateur.
Lors de l’instruction, le comptable de l’établissem
ent a reconnu ne pas tenir à jour un
état détaillé
de l’actif
: « je vous confirme qu'il n'est pas tenu d'état de l'actif au sens du tome 3
de l'instruction M21 pour le CH de Loche
s (…). En l'absence d'emploi du protocole indigo
inventaire, il n'est pas tenu par la trésorerie d'états détaillés mais un état globalisé faisant
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
apparaître la valeur brute des immobilisations, le montant des amortissements constatés et la
valeur nette comptable des immobilisations. Chaque année, il est procédé à un ajustement
comptable avec les services ordonnateurs des écritures passées ». La réponse du comptable
public a été accompagnée d’un
état
proche de l’
état
de l’inventaire transmis préalablement par
l’ordonnateur.
Le rapprochement de
l’état «
globalisé
» de l’actif
du comptable du compte financier
fait apparaître des
écarts que l’ordonnateur explique par les immobilisations financières
(7,8
M€).
Rapprochement de l’état de
«
l’actif 20
22 » et compte financier 2022
En €
Actif 2022 (valeur brute)
Amortissements
Valeur comptable nette
État de l'actif/inventaire
(ordonnateur)
66 018 330,93
38 217 593,01
27 800 737,92
État de « l'actif »
(comptable)
58 197 177,08
38 221 943,01
19 975 234,07
Compte de gestion (actif
immobilisé du bilan)
66 018 330,93
38 217 593,02
27 800 737,91
Source :
l’état de l’ordonnateur, l’
état du comptable, le compte financier 2022
3.3.3
Des retards dans l
’intégration des immobilisations en cours
Le compte 23 a pour objet de faire apparaître la valeur des immobilisations non
terminées ni mises en service, à la fin de chaque exercice. Le coût des immobilisations créées
par l’établissement (comptes 231 et 232) est calculé dans les comptes de coûts de production
de la comptabilité analytique. Il est porté au débit du compte 231 s’il s’agit d’immobili
sations
corporelles ou du compte 232 s’il s’agit d’immobilisations incorporelles par le crédit du
compte 72. Le transfert des immobilisations en cours en immobilisations définitives au
compte 21 doit être effectué dès leur mise en service.
La chambre const
ate l’absence de transfert des immobilisations en cours en
immobilisations définitives. Le solde débiteur du compte 23 dépasse 2,4 M€ pour les années de
2019 à 2021. Toutefois, une régularisation a eu lieu sur l’exercice 2022.
Évolution des immobilisations en cours (compte 23)
–
en euros
Immobilisations en cours (compte 23)
(Budget consolidé)
CF 2019
CF 2020
CF 2021
CF 2022
Compte 2313 - constructions en cours
2 433 031
2 639 059
2 777 178
Compte 23825 - installations techniques
4 638
8 334
Compte 23823 - constructions en cours
12 600
Total du compte 23
2 433 031
2 639 059
2 781 815
20 934
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’
après les balances des comptes
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
47
L
’absence d’
intégration des immobilisations en cours a pour conséquence une sous-
évaluation de la charge d’amortissement annuelle et rend le calcul du fond de roulement erroné.
La chambre rappelle l’obligation d’opérer le suivi des immobilisations en cours, par le transfert
aux comptes d’affectation définitifs, dès leur mise en ser
vice.
3.4
La qualité de la facturation et le recouvrement
3.4.1
La coopération entre l’ordonnateur et le comptable
La fiabilité des comptes dépend d’une chaîne financière d’opérations et nécessite une
bonne coopération entre l’ordonnateur (le directeur d’hôpital), chargé de l’exécution du budget,
et le comptable public, chargé de vérifier la régularité des opérations et de tenir la comptabilité
patrimoniale.
La loi HPST a inscrit dans le code de la santé publique le principe de la certification des
comptes de certain
s établissements publics de santé. Si le centre hospitalier de Loches n’est pas
tenu de certifier ses comptes, son compte de résultat principal étant inférieur à 100 M€, seuil
fixé par le décret du 23 décembre 2013, il est cependant soumis à une obligation de fiabilité et
de sincérité des comptes.
Interrogé sur le plan d’action élaboré avec le comptable, l’établissement hospitalier
reconnaît
qu’il
n’a pas été élaboré mais qu’il le sera au cours de l’année 2024 sur la base des
procédures de certification applicables au CHRU de Tours. Certains éléments de coopération
ont été déjà mis en place
comme l’établissement d’une cartographie des risques, une procédure
commune de gestion des admissions en non-valeur, les vérifications des régies, les réunions
bimestrielles sur la fiabilisation des immobilisations et des stocks, les réunions mensuelles de
la direction des finances avec le trésorier.
3.4.2
Le niveau élevé des restes à recouvrer
Avec un encours moyen de 6,4 M€ de 2019 à 2022, le volume des créances restant à
reco
uvrer au profit du CH de Loches est élevé, même s’il tend à diminuer en 2022. Le besoin
en fonds de roulement et la trésorerie de l’établissement
reflètent cette évolution.
Évolution des restes à recouvrer 2019 à 2022 (en euros)
Année
2019
2020
2021
2022
Amiables
Contentieux
Amiables
Contentieux
Amiables
Contentieux
Amiables
Contentieux
Hospitalisés et
consultants
917 114
130 684
783 405
161 712
836 242
154 848
798 030
118 382
Sécurité
sociale
3 300 829
-
5 518 273
-
5 459 731
-
4 033 882
-
Départements
514 159
1 901
355 121
1 901
77 388
1 901
208 870
-
Autres tiers
633 187
11 729
534 231
9 546
484 163
24 102
587 579
14 758
Total
5 365 290
144 314
7 191 030
173 159
6 857 524
180 851
5 628 362
133 140
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les balances des comptes et l’état B17 du compte financier
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
L’examen de la composition des restes à recouvrer montre le niveau anormalement élevé
des créances sur la sécurité sociale. La chambre pourrait inviter l’établisseme
nt, en partenariat avec
le comptable, à fiabiliser le recouvrement de ses créances notamment celles sur la sécurité sociale.
Lorsque le recouvrement des restes à recouvrer sur comptes de tiers est compromis,
l’établissement public de santé est tenu de cons
tituer des provisions au compte 491 ou compte
496. Ces provisions sont reprises au moment de passation des opérations relatives aux pertes
sur créances irrécouvrables
28
.
L’établissement a constitué des provisions d’un montant moyen de 0,42
M€ annuel sur
la période de 2019 à 2022. Ce montant s’avère suffisant pour couvrir les restes à recouvrer en
contentieux ainsi que les pertes sur créances irrécouvrables.
Évolution des restes à recouvrer 2019 à 2022 (en euros)
Budget consolidé
2019
2020
2021
2022
Restes à recouvrer amiable et contentieux
5 509 604
7 364 188
7 038 375
5 761 502
Provisions pour dépréciation des comptes de tiers (compte 496)
376 745
432 107
428 348
459 426
Taux de provisionnement des restes à recouvrer
7 %
6 %
6 %
8 %
Taux de provisionnement des restes à recouvrer contentieux
261 %
250 %
237 %
345 %
Pertes sur créances irrécouvrables (c/6541 et 6542)
621
60 988
125
27 650
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les
balances des comptes
3.4.3
La facturation des actes réalisés aux urgences
Avant le 1
er
janvier 2022, les services d’urgence percevaient un forfait «
accueil et
traitement des urgences » (ATU) pour chaque passage aux urgences non programmé ou non suivi
d’une hospitalisation au sein du même établissement. Mais la facturation des soins et le
recouvrement étaient très complexes ce qui entraînait souvent l’illusion de gratuité des soins.
Depuis le 1
er
janvier 2022, un forfait tarifaire unique (19,61
€) est mis en place pour les passages
aux urgences nécessitant des soins non suivis d’une hospitalisation. Ce changement de méthode
ainsi que le rattrapage pour l’année 2021
29
expliquent la forte augmentation des produits afférents
en 2022.
Évolution du forfait urgences
En euros
2019
2020
2021
2022
Forfait accueil et traitement des urgences
287 134
243 018
0
928 380
Source : données
de l’établissement
28
Les pertes sur créances irrécouvrables sont composées des admissions en non-valeur (compte 6541) et des
créances éteintes (compte 6542).
29
L’absence de facturation en 2021 s’expliquerait
d’une part, par l’obligation faite par les financeurs nationaux de
mettre la facturation e
n attente le temps que l’ensemble de systèmes puissent recevoir les nouveaux flux
et d
’autre
part
, par les modifications profondes que l’éditeur du système de facturation a dû réaliser sur l’outil. L’année 2022
opère donc un rattrapage des facturations sur
l’exercice 2021.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
49
Le compte « 731221 - ATU
» ne devrait plus être utilisé à l’issue de la réforme, au profit
désormais des comptes « 731222 - Forfaits âge urgences » et « 731223 - Suppléments
urgences
». Néanmoins, cette transition n’est pas complète dans l’outil de facturation, qui
impute encore sur le compte 731221, ce qui explique « que vous identifiez des « ATU » en lieu
et place des nouveaux forfaits, sans modification des montants concernés. »
3.4.4
Les charges refacturées aux budgets annexes gériatriques
Le fonctionnement d’un centre hospitalier auquel est rattaché d’autres entités donne
généralement lieu à des char
ges communes, assumées en premier lieu par l’établissement de
santé, et pour lesquelles une refacturation auprès des budgets annexes permet de faire supporter
à ces derniers la dépense qui leur incombe au titre de ces charges. La norme budgétaire et
comptable M21 définit les opérations comptables destinées à comptabiliser cette régularisation.
Celles-ci sont réalisées au moyen des comptes de liaison avec les comptes de résultat
prévisionnels annexes. S’agissant du budget principal, le compte 7087 est destin
é à enregistrer
les remboursements de frais des budgets annexes. Par ailleurs, dans la comptabilité des budgets
annexes, les charges communes font l’objet d’un mandat imputé sur le compte 62
86
« participation aux charges communes ».
Les remboursements effectués par les budgets annexes gériatriques sont soumis à de
fortes variations annuelles. La forte augmentation des remboursements en 2020 s’expliquerait
selon l’établissement
par un opération « sincérité des comptes » qui a mis fin à une sous-
évaluation des charges supportées par le budget principal en faveur des budgets annexes.
Il est constaté que le compte 6286 est mouvementé sur la période contrôlée pour deux
budgets annexes : Ehpad et SSIAD. En revanche, le montant constaté au compte de résultat
principal en recettes, contrepartie des remboursements, est supérieur au total des
remboursements effectués.
Remboursement des comptes de résultats annexes (CRA)
Remboursements de charges
des CRA au CRP
CF 2019
CF 2020
CF 2021
CF 2022
Évol.
2022/2019
H Budget principal (c/7087)
1 612 323
2 378 554
2 005 060
2 003 314
390 990
Ehpad
657 500
2 032 400
1 676 300
1 691 620
1 034 120
Ehpad hospitalisation de jour
-
-
-
-
-
SSIAD
66 850
72 600
50 800
61 420
-
5 430
Total des remboursements par CRA
(c/6286)
724 350
2 105 000
1 727 100
1 753 040
1 028 690
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après
les balances des comptes
Selon l’ordonnateur,
la discordance constatée résulterait du fait que « le compte 7087
tient également compte des recettes dues aux consommations de stocks. Ces écritures répondent
aux contraintes de l’éditeur Berger Levrault et suivent une procédure clairement identifiée.
»
S’agissant des flux entre les budgets, les opérations sont équilibrées et pointées avec le
comptable à chaque clôture d’exer
cice.
Pour autant, la chambre constate un écart non expliqué entre les écritures de débit aux
comptes de liaison et les écritures de crédit au compte de remboursement de frais par les
comptes annexes. Elle invite l’établissement à veiller à la fiabilité de
la facturation interne entre
le budget principal et les budgets annexes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La tenue des comptes de l’établissement offre encore quelques marges
de progrès.
Certains points nécessitent d’être améliorés comme la réduction des délais
de paiement, la
politique de provisionnement, l
’intégration des immobilisations en cours
et le niveau des restes
à recouvrer.
La chambre constate également un écart non expliqué entre les écritures de débit aux
comptes de liaison et les écritures de crédit au compte de remboursement de frais par les
comptes annexes. Elle invite l’établissement à veiller à la fiabilité de la facturation interne
entre le budget principal et les budgets annexes.
4
UNE SITUATION FINANCIÈRE DÉGRADÉE NÉCESSITANT
UN PLAN DE RETOUR À
L’ÉQUILIBRE
4.1
Une exploitation structurellement déficitaire
4.1.1
La structure budgétaire et financière de l’établissement
L’entité juridique « centre hospitalier
Paul Martinais » comporte en 2022 un compte de
résultat principal (CRP) et trois comptes de résultat annexes (CRA). Le budget principal
(lettre H) comprend 74 % (32,2
M€) des charges de l’établissement, tous budgets confondus.
Les comptes annexes retracent les activités relatives à la prise en charge des personnes
âgées
30
. Les budgets gériatriques représentent un volume financier de 11,1
M€, soit environ
26 % du budget total.
Structure budgétaire 2022
CH de Loches
Nomenclature
Objet
Compte financier 2022
(charges en euros)
CR/CRP+CRA
(%)
Budget principal
H Budget principal
M21
Centres hospitaliers généraux
32 249 784
74,4 %
Comptes annexes
E1 Ehpad
M21
É
tablissement d’
hébergement pour
personnes âgées dépendantes
9 933 996
22,9 %
E2 Ehpad
hospitalisation de jour
M21
É
tablissement d’
hébergement pour
personnes âgées dépendantes
74 135
0,2 %
SSIAD
M21
Service de soins à domicile pour
personnes âgées
1 093 723
2,5 %
TOTAL
43 351 638
100,0 %
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après
le compte financier 2022
30
Il s’agit de l’
Ehpad hospitalisation de jour et services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
51
Parmi les recettes d’hospitalisation de l’établissement, la part des produits de la
tarification à l’activité (T2A) tend à diminuer au profit des
dotations forfaitaires, selon une
évolution générale constatée dans le secteur hospitalier. Sur la période, les produits forfaitaires
évoluent beaucoup plus vite (+ 17,4 %) que les produits T2A (+ 2,1
%). D’une
certaine
manière, la perte de recettes liée
au recul de l’activité a été largement amortie par la montée en
puissance des dotations forfaitaires dans le financement de l’établissement.
Évolution des produits d’hospitalisation
En €
2019
2020
2021
2022
VAM
Produits T2A
10 453 049
10 092 995
11 205 092
11 133 213
2,1 %
Produits forfaitaires
4 810 286
7 617 114
9 379 490
7 781 800
17,4 %
Total
15 263 335
17 710 109
20 584 582
18 915 013
7,4 %
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après
les comptes financiers
S’agissant des recettes à tarification spéci
fique, la part des produits provenant des
consultations externes diminue sensiblement au profit des dotations forfaitaires finançant
l’activité des urgences
. Sur la période, les produits issus de la facturation des soins externes
diminuent fortement (-17,2
%), tandis que dans le même temps les dotations relatives à l’activité
des urgences progressent de près de 48 %.
Évolution des produits à tarification spécifique
En €
2019
2020
2021
2022
VAM
Consultations externes
1 485 356
1 213 138
1 690 461
844 125
-17,2 %
Urgences
287 134
243 018
0
928 380
47,9 %
Autres forfaits
378 658
757 731
127 601
152 455
-26,2 %
Total
2 151 148
2 213 887
1 818 061
1 924 960
-3,6 %
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après
les comptes financiers
4.1.2
Une situation financière dégradée avant la crise sanitaire
Un établissement hospitalier est considéré comme en déséquilibre financier si un ou
plusieurs des trois critères, fixés par l’article D. 6143
-39 du code de la santé publique, sont réalisés :
-
l
e déficit du budget principal de l’
établissement est supérieur à 2 % du total des produits
du compte de résultat principal ;
-
le budget principal présente un déficit, et soit
la capacité d’autofinancement est
inférieure à 2 % du total des produits toutes activités confondues
, soit l’établiss
ement
présente une insuffisance d’autofinancement
;
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
-
l
a capacité d’autofinancement de l’établissement est insuffisante pour couvrir le
remboursement en capital des emprunts contractés.
Critères du déséquilibre financier
Critères
CF 2018
CF 2019
CF 2020
CF 2021
CF 2022
Niveau du résultat net corrigé du budget principal
- 4,7 %
- 1,4 %
-0,4 %
4,5 %
0,4 %
Niveau de CAF brute (consolidé)
1,4 %
2,6 %
2,4 %
7,3 %
4,5 %
Niveau de CAF nette (consolidé) en
milliers d’euros
- 1 075
- 646
- 648
1 647
545
Source : analyse financière du comptable public
La relative amélioration constatée à partir de 2021 s’explique notamment par
l’attribution d’aides exceptionnelles de l’ARS.
Avant que ne survienne la crise sanitaire (2020), la situation financière de
l’établiss
ement était déjà sérieusement déséquilibrée au
sens de l’article D.
6143-39 du CSP.
Face à une situation financière durablement dégradée, l’ARS a demandé à l’établissement, en
2020, d’élaborer un plan de retour à l’équilibre (PRE).
4.1.3
Un résultat d’exploitation fragile malgré le soutien de l’ARS
Entre 2019 et 2022, les produits d’exploitation ont augmenté davantage que les charges
(+ 6 M€). Cette augmentation des produits provient pour l’essentiel des missions d’intérêt
général et accords de contractualisation (Migac) alloués pour la couverture des surcoûts de
Covid-19 et celles des premières revalorisations salariales issues du Ségur. Cette hausse des
recettes a compensé à partir de 2021 celle des charges.
Sur la période observée, le résultat consolidé
31
du centre hospitalier de Paul Martinais
est déficitaire pour les années 2019 et 2020 et excédentaire pour 2021 et 2022
. Pour l’exercice
2021,
l’excédent
de l’établissement atteint
un sommet de 1,6
M€, dont
1,5
M€ provenant du
budget principal.
Résultat comptable des exercices 2019 à 2022 (en euros)
Résultat consolidé
CF 2019
CF 2020
CF 2021
CF 2022
Évol
2022/2019
Produits tous budgets confondus
37 573 075
40 487 981
43 742 347
43 596 665
6 023 590
Charges tous budgets confondus
38 323 738
41 298 926
42 187 544
43 351 638
5 027 900
Résultat consolidé
- 750 663
- 810 945
1 554 803
245 027
995 690
H Budget principal
- 102 390
- 149 165
1 481 338
110 602
212 991
E1 Ehpad
- 638 501
- 628 517
- 96 904
99 085
737 586
E2 Ehpad hospitalisation de jour
11 289
6 553
1 033
214
- 11 076
SSIAD
- 21 062
- 39 815
169 336
35 126
56 188
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après
les comptes financiers
31
Sans neutralisation d’opération entre les comptes de résultat.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
53
Le CH de Loches
bénéficie d’un soutien conséquent de l’ARS, afin d’assainir sa
situation financière. Ce soutien se traduit par des aides financières budgétaires conséquentes
qui atteignent au total 12
M€ sur la période 2021 à 2023 pour soulager la trésorerie de
l’établissement.
Aides exceptionnelles versées au CH de Loches
E
n €
CF 2021
CF 2022
CF 2023
TOTAL
FIR (exceptionnel)
2 000 000
1 500 000
2 000 000
5 500 000
dont FIR pour investissement
1 000 000
1 000 000
MIGAC 'exceptionnel)
3 450 121
2 165 166
909 753
6 525 040
Total
5 450 121
3 665 166
2 909 753
12 025 040
Source : données des services financiers du CH de Loches
L’effet de ces aides conditionne le niveau de résultat observé sur la période, et le niveau
des ratios financiers. Sans aides, le résultat d’exploitation se trouverait fort déficitaire d’environ
–
1,8 M€ pour les années 2019 et 2020,
-
3,9 M€ pour 2021 et –
2,4 M€ pour 2022.
L’examen du rapport entre le titre 1 des produits (produits versés par l’assurance
maladie et produits afférents aux soins essentiellement) et le titre 1 des charges (charges de
personnel) permet d’évaluer la solidité du modèle économique d’un établissement de santé.
Ce ratio augmente de 0,91 en 2019 à 1 en 2021
pour s’établir à
0,96 en 2022
. L’encaissement
des aides exceptionnelles comptabilisées dans cette rubrique budgétaire, en 2021 et 2022,
explique cette augmentation. Néanmoins l’objectif d’un ratio d’au moins 1 n’est pas
atteint en
2019, 2020 et 2022
ce qui témoigne d’une
fragilité de la structure économique et financière de
l’établissement.
Évolution du ratio (produits T1/charges T1)
budget consolidé hors budget annexe SSIAD
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après
les comptes financiers
Malgré les aides dont bénéficie l’établissement, après retraitement de ces dernières, les
résultats comptables restent déficitaires.
0,91
0,95
1,00
0,96
0,86
0,88
0,90
0,92
0,94
0,96
0,98
1,00
1,02
CF 2019
CF 2020
CF 2021
CF 2022
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
4.1.4
Une sortie progressive de la garantie de financement
En 2020, dans le contexte de la crise sanitaire liée à la Covid-19, la part de financement
des établissements de santé adossée à la valorisation de leur activité a été remplacée par un
mécanisme dit de « garantie de financement ». Ce mécanisme a permis de garantir aux
établissements de santé en 2020, quel que soit le niveau réel de valorisation de leur activité, un
niveau de recettes versées par l’assurance maladie obligatoire correspondant à celles de l’
année
2019, majorées des effets prix prévus dans les campagnes tarifaires. Ce dispositif a été reconduit
en 2020, 2021 et 2022.
L’année 2023 a été marquée par la sortie
progressive de ce dispositif qui a été assortie
de dispositions transitoires. Ainsi, le
s établissements de santé ont bénéficié d’un mécanisme de
sécurisation des recettes, dit « sécurisation m
odulée à l’
activité (SMA) » pour les recettes liées
à l’activité. Conformément à l’arrêté du 3 juin 2023
32
relatif au mécanisme transitoire de soutien
financier aux établissements de santé, le CH de Loches a bénéficié pour ses activités
d’hospitalisation
,
d’une part
,
d’une base de sécurisation de 70
% calculée au prorata d’un
montant de référence et,
d’autre part
,
d’une sécurisation indexée sur la valorisation d’activité
correspondant à 30
% de l’activité valorisée
33
. Or, compte tenu de la baisse de l’activité de
l’établissement, le centre hospitalier a «
perdu
» 0,7 M€ dans le budget 2023 (10
M€ contre
10,7 M€ en 2022).
L’année 2024 s’annonce encore plus r
estrictive dans le calcul de la SMA. Si le projet
de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 prévoit la reconduction de ce dispositif
pour les exercices 2024 et 2025, son niveau de sécurisation (à ce jour fixé à 70 %) et son
périmètre de couver
ture (à ce jour l’ensemble des prestations liées à l’hospitalisation) peuvent
être amenés à évoluer.
Ainsi, à la demande de l’ARS, le CH de Loches a bâti son EPRD 2024 avec l’hypothèse
ramenant la part de la SMA indexée sur la valorisation d’activité à 50
% ce qui a engendré une
nouvelle diminution des recettes dans le contexte de baisse d’activité.
4.1.5
Un
e insuffisance d’autofinancement net
Les produits liés à l’activité hospitalière ont augmenté de 1,8
% depuis 2019 (+ 0,3
M€).
La hausse des recettes provenan
t des dotations (missions d’intérêt général et d’aide à la
contractualisation (+
2,2 M€) et dotation annuelle de financement (+
1
M€) et des forfaits
annuels MCO (+ 0,6
M€) a beaucoup contribué pour compenser la baisse d’activité enregistrée
au cours de la période (Cf. Annexe n° 6).
L’excédent brut d’exploitation a doublé entre 2019 et 2022 pour atteindre 2,1 M€. En
l’espace de quatre exercices, il a évolué de + 0,7 M€. Toutefois, la marge brute n’est plus
suffisante pour couvrir le solde net des dotations aux amortissements et provisions (dotations
–
reprises), à l’exception de l’année 2021. Le résultat d’exploitation demeure donc négatif au
cours de la période examinée pour atteindre un pic de
–
0,5 M€, en 2020.
32
Source : L'arrêté du 3 juin 2023 relatif au mécanisme transitoire de soutien financier aux établissements de santé.
33
Source : calcul SMA 2023 du CH de Loches.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
55
Les charges financières et exceptionnelles ont contribué à creuser le déficit en 2019 et
2020. Les produits exceptionnels conséquents en raison notamment des aides accordées par
l’ARS ont permis de générer les excédents en 2021 et 2022. Le résultat net consolidé, déficitaire
en 2019 et 2020, devient excédentaire en 2021 (1 554
M€) avant que de diminuer à nouveau en
2022 (0,2 M€).
Soldes intermédiaires de gestion (en milliers d’euros)
Résultat consolidé
CF
2019
CF
2020
CF
2021
CF
2022
Var. ann.
Moyenne
2022/2019
VALEUR AJOUTÉE
26 861
29 475
33 084
31 781
5,8 %
18,3 %
EXCÉDENT BRUT D'EXPLOITATION
1 413
1 695
3 812
2 108
14,3 %
49,2 %
MARGE BRUTE
1 350
1 399
3 643
2 048
14,9 %
51,7 %
RÉSULTAT D'EXPLOITATION
- 492
- 523
1 862
- 9
- 73,7 %
- 98,2 %
RÉSULTAT COURANT
- 875
- 858
1 572
- 277
- 31,8 %
- 68,3 %
RÉSULTAT EXCEPTIONNEL
126
47
- 18
523
60,7 %
315,1 %
RÉSULTAT NET CONSOLIDÉ
- 749
- 811
1 554
246
Source : analyse financière du comptable public
La capacité d’autofinancement (CAF) permet d’évaluer la capacité de l’établissement à
dégager des ressources pour rembourser sa dette et autofinancer ses investissements.
Formation de la capacité d’autofinancement
(en milliers d’euros)
2019
2020
2021
2022
Var. annuelle
moyenne
Marge brute d'exploitation
1 349 219
1 398 811
3 644 529
2 048 347
14,9 %
(+/-) Résultat financier
- 383 056
- 334 901
- 290 406
- 268 038
-11,2 %
+ Produits exceptionnels réels
(hors cessions et hors LAMDA)
383 530
59 964
63 940
315 020
-6,3 %
- Charges exceptionnelles réelles
363 892
139 948
241 056
141 331
-27,0 %
= Capacité d'autofinancement
brute
985 800
983 926
3 177 008
1 953 999
25,6 %
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après
les comptes financiers
Logiquement, l’évolution de la CAF suit celle de la marge brute d’exploitation qui a
fortement augmenté en 2021. Son montant reste positif, en dégageant le taux de la CAF
34
l’établissement dans la strate la plus favorable de son groupe homogène. Cette amélioration
doit néanmoins être relativisée en raison de la part des aides déjà évoquées.
34
Cet indicateur permet d’apprécier la capacité de l’établissement à rembourser ses dettes et à investir.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
Taux de la CAF
Source : analyse financière du comptable public
Cette amélioration
de l’autofinancement permet à l’établissement de dégager une CAF
brute suffisante pour couvrir le remboursement en capital de sa dette en 2021 et 2022. En
revanche, les exercices 2019 et 2020 ne disposent pas de la marge nécessaire pour autofinancer
une partie de ses investissements et sur la période 2019-2022, la CAF nette rapportée aux
produits est restée très en-
deçà de l’objectif de 3
% jugés nécessaires pour financer
l’investissement courant des hôpi
taux.
Formation de la capacité d’autofinancement
nette
En milliers d’euros
2019
2020
2021
2022
Var.
annuelle
moyenne
= Capacité d'autofinancement brute
985 800
983 926
3 177 008
1 953 999
25,6 %
- Annuité en capital de la dette
1 631 846
1 631 915
1 529 773
1 408 711
- 4,8 %
= Capacité d'autofinancement nette
- 646 045
- 647 989
1 647 235
545 287
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après
les comptes financiers
CAF brute et CAF nette
La capacité d’autofinancement (CAF) est le solde des produits et des c
harges qui
donnent lieu à des entrées et des sorties de fond, en excluant les dotations aux amortissements
et aux provisions et les reprises sur ces dotations. Elle détermine les montants disponibles
pour rembourser les emprunts et pour investir.
La CAF n
ette prend également en compte le remboursement des annuités d’emprunt.
Elle correspond au montant disponible pour investir sans augmenter l’endettement.
CAF nette = CAF brute
–
remboursements en capital.
Le conseil scientifique de l’investissement en sa
nté (Csis), mis en place dans le cadre
du Ségur de la santé, a conservé l’objectif d’une CAF nette d’au moins 3 % des produits. Ce
seuil correspond au minimum d’investissement courant recommandé pour assurer un « correct
renouvellement des équipements et éviter une dégradation majeure des immobilisations ».
Source : CRC Centre-Val de Loire.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
57
4.1.6
Une aggravation du déficit en 2023
Après deux exercices
marqués par un soutien financier important de l’ARS et
clos avec
un résultat d’exploitation excédentaire (2021 et
2022), l’établissement a présenté l’
état
prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD)
en fort déficit pour l’année 2023 (
- 6,3
M€).
L’établissement a réalisé une présentation budgétaire hypothétique en intégrant une sortie
progressive de la garantie d
e financement mais avec un maintien de l’aide en trésorerie sur le
budget principal. Même si le conseil de surveillance du 24 mars 2023 souligne que «
l’EPRD
présenté ne devrait pas être la réalité », sa construction hors garantie de financement confirme
l
e déficit structurel (en absence de l’activité suffisante de l’établissement) masqué par les
mesures de soutien financier.
Projet d’EPRD 2023
EPRD
Montant
en milliers d’euros
Résultat prévisionnel du budget principal (hors aides)
- 7 699
Résultat prévisionnel du budget Ehpad
- 118
Résultat prévisionnel du budget Ehpad - accueil de jour
2
Résultat prévisionnel du budget SSIAD
62
Aides de l'ARS (hors Covid)
1 500
Total
- 6 253
Source : Compte rendu du conseil de surveillance du 24 mars 2023
Selo
n l’établissement, dans ce projet d’EPRD «
les compensations Ségur (favorables en
2022) ont été reconduites. Le centre hospitalier de Loches est très bien doté dans le cadre du
Ségur ai
nsi qu’une compensation de l’inflation à hauteur de 138 K€.
»
Ce premier projet de l’E
PRD 2023 a été valid
é par l’Agence régionale de santé en avril
2023 compte tenu de la mise en place en 2023 du dispositif de sécurisation modulée à l’activité
garantissa
nt pour partie les recettes de l’établissement.
La définition d’un EPRD doit répondre aux principes posés par l’article
R. 6145-11 du CSP, selon lequel « chacun des comptes de résultat prévisionnels est présenté en
équilibre ». Si ce même article prévoit une dérogation (« le compte de résultat prévisionnel
principal et les comptes de résultat (…) peuvent prévoir un déficit si celui
-ci est compatible
avec le plan global de financement pluriannuel (…) approuvé par le directeur général de
l'agence régionale de
santé. »), la chambre rappelle que la définition d’un budget à l’équilibre
reste néanmoins la norme d
’autant que le PGFP a été rejeté par l’ARS.
S’agissant du résultat de l’exercice 2023, le CH de Loches a transmis
le rapport infra-
annuel provisoire (RIA) dont les éléments ont été arrêtés à la date du 31 décembre 2023.
D’après les derniers éléments transmis lors du contrôle, le résultat prévisionnel 2023 serait
déficitaire de
–
3,4 M€, ce qui tendrait à montrer que la présentation de l’EPRD avec un déficit
prévisionnel de -
6,2 M€ en 2023 n’était pas sincère. La chambre invite l’établissement à revoir
ses procédures d’élaboration de l’EPRD afin de respecter, d’une part,
l’information des tiers et,
d’autre par
t
, les principes de sincérité budgétaires tels que mentionnés dans l’instruction M21.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
Résultat prévisionnel
–
année 2023 (en euros)
RIA 2
au 31 décembre2023
Montant
Budget Principal
Montant Budgets Ehpad
(E1 et E2)
Montant Budgets
SSIAD (N)
Dépenses
36 404 189
10 361 656
1 130 860
Recettes
33 472 820
9 872 132
1 177 792
Déficit
-
2 931 369
-
489 524
46 932
Déficit consolidé
- 3 373 961
Source : RIA 2 du CH de Loches
4.1.7
Des tensions sur la trésorerie
L’établissement est confronté à une situation bilancielle durablement déséquilibrée. Le fonds
de roulement, qui résulte de la différence entre les financements stables et les immobilisations, est
resté négatif de 2019 à 2021. Exprimé en nombre de jours de charges courantes, le fonds de roulement
représentait 36 jours en 2022 ce qui au regard de la taille de l’établissement est insuffisant et explique
l
a mise à contribution des fournisseurs aux grands équilibres du bilan de l’établissement notamment
en allongeant de manière inappropriée les délais de paiement (cf.
supra
).
Évolution du fonds de roulement net global (FRNG)
Budget consolidé
CF 2019
CF 2020
CF 2021
CF 2022
Fonds de roulement net global (FRNG) (En €)
- 719 520
- 332 680
- 849 655
4 059 165
FRNG en nombre de jours de charges courantes
- 7
- 13
- 8
36
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après
les comptes financiers
Le fonds de roulement est insuffisant par rapport au besoin en fonds de roulement
(BFR), ce qui génère de très fortes tensions sur la trésorerie (bilancielle). Celle-ci est négative
de 2018 à 2021.
Trésorerie bilantielle (résultante de la couverture du BFR par le FRNG)
(en milliers d’euros)
Source : analyse financière du comptable public
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
59
Le BFR exprime le besoin de trésorerie né du cycle d’exploitation, soit la différence
entre les stocks et créances et les dettes de l’établissement.
Parmi les dettes, la place prépondérante et retenue par les « dettes fournisseurs et
comptes rattachés
» composée essentiellement des restes à payer (5 M€ au 31 décembre 2022).
Au titre de ces restes à payer, la part du CHRU de Tours reste la plus importante
illustrant le fait qu’une fraction non néglig
eable de la trésorerie du CH de Loches provient du
défaut de paiement à l’encontre de ce créancier.
Restes à payer (en euros)
Restes à payer au
31 décembre 2022
CF 2019
CF 2020
CF 2021
CF 2022
Total
Total
122 544
1 119 350
1 148 734
2 578 744
4 969 372
Dont CHRU Tours
120 119
1 119 350
1 102 416
501 851
2 843 735
Source : analyse financière du comptable public
Les tensions de trésorerie touchent le CH de Loches depuis plusieurs années. Cette
problématique a fait l’objet de réunions spécifiques
avec l’ARS et un passage devant le comité
régional de veille active de la trésorerie en 2019.
L’établissement a mis en place en complément du plan de trésorerie mensuel, un suivi
de la trésorerie chaque mois avec les équipes de l’ARS et des mises en paie
ment hebdomadaire.
L’ARS accorde un soutien exceptionnel pour soulager la trésorerie
: 1 M€ en 2019 et 2020 et
2
M€ pour les années 2021 et 2022. Le fait que l’établissement dépende ainsi financièrement
de l’ARS
met en question la sincérité de ses prévisions budgétaires.
Enfin, le centre hospitalier allonge les délais de paiement (notamment à l’égard du
CHRU de Tours) afin d’éviter tout défaut de paiement des
salaires. Pour le budget principal, ce
dernier dépasse en moyenne 80 jours sur la période observée en atteignant certains mois
140 jours.
Délai global de paiement moyen, budget principal
Source : analyse financière du comptable public
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2019
2020
2021
2022
2023
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
4.2
Le pilotage de la masse salariale
4.2.1
Une augmentation sensible de la masse salariale
La masse salariale augmente de 15 % entre 2019 et 2022
(+ 4 M€ entre
2019 et 2022),
soit une augmentation moyenne annuelle de 4,8 % (Cf. annexe n° 4). La progression des charges
de personnel a tenu principalement aux mesures de revalorisation salariales du Ségur de la
santé
35
destinées à re
nforcer l’attractivité des carrières hospitalières et, dans une moindre
mesure, à l’augmentation des effectifs et au coût de l’intérim médical (
Cf.
infra
).
En 2022, la masse salariale
36
absorbe 78,3 % des produits bruts d’exploitation
, ce qui
situe l’établ
issement dans la médiane.
Poids des charges de personnel dans les produits bruts d’exploitation (en %)
Source :
l’analyse financière
du comptable public
La rémunération (hors charges) du personnel médical augmente faiblement (0,3
M€)
entre 2019 et 2022, pour atteindre 3,7 M€ en 2022. La part du personnel médical permanent
(praticiens hospitaliers) décroît continûment sur les quatre derniers exercices, tandis que la part
des praticiens contractuels augmente. La rubrique « Praticiens à recrutement contractuel sans
renouvellement de droit et praticiens Associés » connaît la plus forte progression.
Toutefois, la chambre relève que les rémunérations de plusieurs praticiens hospitaliers
ont connu des augmentations supérieures à 10 % en 2023
37
, ce qui ne va pas dans le sens d’une
gestion rigoureuse de la masse salariale.
La rémunération (hors charges) du personnel paramédi
cal augmente de 2,3 M€
entre
2019 et 2022, pour atteindre 15,1 M€ en 2022.
Si la part du personnel titulaire et stagiaire reste
nettement prépondérante (environ 88 % des rémunérations du personnel permanent), c’est la
rubrique « personnel en CDI » qui enregistre la plus forte progression de 75 % passant de 1
M€
35
Depuis 2020, plusieurs professionnels de santé ont ainsi bé
néficié d’une augmentation salariale de 183 euros net
par mois, celle-
ci prenant la forme d’un complément de traitement indiciaire.
36
Elles regroupent les rémunérations, les charges sociales et le personnel extérieur.
37
Cf. annexe n° 4.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
61
en 2019 à 1,9 M€ en 2022. L’évolution de la part du personnel en contrat à durée déterminée
(CDD) représente + 11 % entre 2019 et 2022.
4.2.2
Une légère hausse
des effectifs de l’établissement
Les effectif
s de l’établissement ont progressé de 2,9
% entre 2019 et 2022. Cette hausse
des effectifs peut sembler paradoxale compte tenu de la baisse d’activité observée et des
difficultés de recrutement.
Sur la période 2019-2022, la baisse des effectifs médicaux permanents a été plus que
compensée par le recrutement de praticiens non statutaires (+3,35 ETP). Les médecins
rejoignant le centre hospitalier de Loches sont majoritairement des praticiens étrangers à
diplôme hors Union européenne (PADHUE) pour son service de médecine polyvalente. Ils
arrivent comme «
faisant fonction d’interne
» (FFI) ou stagiaire associé puis ils passent les
épreuves de vérification des connaissances.
L’évolution des effectifs –
budget consolidé
Personnel médical (ETPR)
2019
2020
2021
2022
2022-2019
Effectif médical total
34
35
35
37
3
Dont personnel médical permanent
23
26
21
20
-3
Effectif non-médical total
448
453
456
459
11
Dont titulaires
332
323
322
315
- 17
Effectif total
482
488
491
496
14
Source : Données CRC Centre-Val de Loire
d’après l’annexe
AI3 au compte financier
De même, les effectifs paramédicaux (en ETP) ont augmenté de 2,6 % entre 2019 et
2022 (11,42 ETP). L’effectif des titulaires, qui représente en moyenne 71
% de l’ensemble des
ETP sur la période examinée, a diminué de 17,58 ETP (- 5 %). Cette baisse a été plus que
compensée par une augmentation des agents non titulaires (+ 29 ETP), notamment des agents
en contrat à durée indéterminée (CDI).
Concernant les paramédicaux, des actions de communication sont menées auprès des
instituts de formation pour favoriser les recrutements. Toujours pour faciliter les recrutements
des personnels médicaux et non médicaux, l’établissement met à disposition son parc
immobilier.
En septembre 2022, cinq agents ont été suspendus en ra
ison de l’absence de vaccination
à la covid obligatoire, parmi lesquels deux agents ont ensuite démissionné, un agent est parti à
la retraite et un autre a demandé une mise en disponibilité. En parallèle, trois agents ont
demandé une disponibilité en l’abs
ence de vaccination à la covid
, ces derniers n’ont donc pas
été suspendus.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
4.2.3
Le coût croissant des personnels contractuels et intérimaires
Les difficultés de recrutement des titulaires
et la gestion de l’absentéisme
expliquent la
structure d’emploi de l’établissement qui est contraint d’avoir recours au recrutement de
personnels contractuels
38
ou à de l’intérim, notamment pour le personnel paramédical, afin
d’assurer la continuité des soins. Ainsi, le coût de l’intérim paramédical a fortement augmenté
sur la p
ériode de 2020 à 2022, passant de 102 770 € à plus de 375 423 € pour le budget principal,
et de 110
780 € à 454 180
€ pour le budget annexe gériatrique.
S’agissant du personnel médical, l’établissement a peu recours
à l’intérim
médical au
sens de l’article
L. 12511-1 du code du travail. Ainsi, les frais de mise en relation par
l’entreprise de travail temporaire
(c/62
113) sont peu élevés. En revanche, l’établissement
privilégie la signature de contrats de gré à gré
–
avec ou sans mise en relation par le biai
s d’une
entreprise de travail temporaire
39
–
conclus avec les praticiens contractuels.
Pour le personnel médical, le coût du recrutement des praticiens non permanents
(intérimaires et contractuels) a augmenté entre 2020 et 2022 de 65 % pour le budget principal
pour s’établir à 613
926 € en 2022. En revanche, il est resté quasiment stable pour le budget
annexe de l’E
hpad et atteint 66 181
€ en 2022.
Le coût
du recrutement temporaire notamment de l’intérim (en euros)
Budget Principal
Compte
2020
2021
2022
2022/2020
Contrats gré à gré
64231
369 259
488 881
612 640
66 %
Intérim et mise en relation par agence
62113
1 728
1 704
1 286
-26 %
Sous-total pour le personnel médical
370 987
490 585
613 926
65 %
Intérim du personnel non médical
62114
102 770
273 346
375 423
265 %
TOTAL
473 757
763 931
989 349
109 %
Budget Ehpad
Compte
2020
2021
2022
2022/2020
Contrats gré à gré
64231
69 038
56 583
65 041
-6 %
Intérim et mise en relation par agence
62113
180
3 492
1 140
533 %
Sous-total pour le personnel médical
69 218
60 075
66 181
-4 %
Intérim du personnel non médical
62114
110 780
178 828
454 180
310 %
TOTAL
179 998
238 903
520 361
189 %
Source : tableau CRC Centre-
Val de Loire d’après les balances des comptes
Les principaux services utilisateurs de ces médecins intérimaires ou contractuels sont
les urgences, l’E
hpad
, l’imagerie, la médecine. Pour les services hors
Ehpad, les contrats sont
en moyenne d’une semaine (remplacements de congés ou d’arrêt). Pour l’
Ehpad, les contrats
sont majoritairement à la journée et peuvent regrouper plusieurs dates à hauteur de deux à trois
jours dans le mois.
38
Au sens
de l’arti
cle R. 6152-338 du code de la santé publique.
39
La conclusion d’un contrat de gré à gré entre un EPS et un praticien, sans intervention d’un tiers, est fondé sur
l’article L. 6152
-1-2° du code de la santé publique.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
63
Dans la période récente, deux praticiens hospitaliers titulaires ont changé de statut et
sont devenus praticiens contractuels car ils avaient atteint par la limite
d’âge pour demeurer
titulaires.
D’une manière générale, la chambre
constate le recours accru aux personnels
contractuels et intérimaires, dont le coût a doublé pour le budget principal et a triplé pour le
budget de l’
Ehpad.
4.2.4
Les contrôles sur la rémunération des praticiens contractuels
Les établissements publics de santé (EPS) peuvent avoir recours à des personnels
médicaux pour des missions de travail temporaire
, soit sous la forme de l’intérim médical soit
en ayant recours à des praticiens contractuels.
L
’ensemble des prestations d’intérim et des contrats à durée déterminée (CDD) conclus
à compter du 3 avril 2023 sont soumis au contrôle du comptable public dont les modalités sont
définies par
l’instruction interministérielle du 17 mars 2023
.
Un contrôle
a priori
du respect du plafonnement des seuls émoluments des contrats
conclus à partir du 3 avril 2023 (limitation conforme aux directives nationales) a été mis en
place par le comptable public. Les services de la trésorerie et
l’ordonnateur du CH de Loches
ont établi une procédure de vérification des contrats des praticiens contractuels. Dans le cadre
de cette procédure
a priori
, les services des ressources humaines de l’établissement transmettent
tous les projets de contrat à la trésorerie. Cette dernière notifie en retour, dans un délai de cinq
jours, son accord ou précise les corrections à apporter et à défaut desquelles la procédure de
suspension et de signalement sera effectuée si un mandatement devait intervenir.
D’après les services de la trésorerie, l
e contrôle est probant. Le centre hospitalier
respecte les plafonds et procède aux rectifications si le comptable public formule des
observations. La procédure
a priori
est complétée par le contrôle mensuel
a posteriori
des
éléments de la paie des contractuels dont le contrat a été signé après le 3 avril 2023. Ces
contrôles auraient permis, selon le comptable de fluidifier le contrôle et d'éviter un retard dans
le visa et la validation de la paie.
La chambre a examiné les plafonds réglementaires (tels qu’il
s sont stipulés dans les
contrats) sur un échantillon de conventions conclues avec des praticiens non permanents. En
comparaison avec ces limites, la rémunération de ces professionnels ne suscite aucune
observation particulière.
4.2.5
Un taux d’absentéisme en au
gmentation
L’absentéisme de l’établissement est
passé de 7,62 % en 2019 à 9,56 % en 2022 avec
une pointe à 14 % en 2020. Le taux
d’absentéisme
est plus élevé dans le secteur gériatrique. À
titre de comparaison, le taux d’absentéisme du personnel non
-médical soignant est passé de 8 %
en 2019 à 11 % en 2021 dans le secteur hospitalier
40
.
40
ATIH,
Analyse des bilans sociaux des établissements de santé en 2020.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Taux absentéisme du PNM tous motifs par budget.
2019
2020
2021
2022
2023
Hôpital
7,62 %
14,57 %
8,59 %
9,56 %
9,08 %
Ehpad
10,94 %
14,75 %
13,78 %
15,21 %
11,34 %
Accueil de Jour
0,33 %
0,00 %
1,06 %
5,00 %
18,33 %
SSIAD
9,03 %
12,61 %
11,95 %
13,26 %
16,42 %
Source :
données de l’établissement
Cette remontée de l’absentéisme, qui s’inscrit dans une tendance générale observée dans
le secteur hospitalier, s’expliquerait au
ssi selon la direction, par une difficulté à remobiliser les
équipes soignantes après la forte sollicitation de la crise sanitaire.
Face à cette situation, l’établissement
a mis en œuvre
un
plan d’action de maîtrise de
l’absentéisme
comprenant notamment la protection et la prévention des risques professionnels,
le dialogue direct avec la direction et l’encadrement de proximité, la transformation et
l’adaptation des modes de management et l’adaptabilité à l’environnement et poste de travail.
Par ailleurs, l’
établissement a mis en place des contrôles des arrêts maladies avec des
contre-
visites médicales en cas d’absences courtes réitérées et pour faciliter le retour à l’emploi
des professionnels en absence longue, l’établissement réalise depuis 2017 des entret
iens de ré-
accueil, permettant de renouer le lien entre l’agent et l’établissement et d’organiser au mieux la
reprise du travail. Ses actions de prévention de l’absentéisme ont partiellement porté leurs fruits
et se traduisent
par une baisse du taux d’abse
ntéisme à partir de 2021, notamment dans le
secteur gériatrique.
Récemment, l’établissement a décidé d’intensifier ses efforts en mettant en
place un baromètre social
41
,
avec l’aide de l’association nationale pour la formation permanente
du personnel hospitalier (ANFH), axé sur la qualité de vie au travail.
4.3
Le soutien à l’investissement par les autorités de tutelle
4.3.1
Une dette en diminution constante
L’établissement a engagé un processus de désendettement. L’encours de sa dette a
baissé de 40
% depuis 2018. L’établissement n’a pas contracté de nouveaux emprunts depuis
l’année 2019.
41
En cours de finalisation, il sera prochainement présenté aux instances de l’établissement.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
65
Endettement du CH de Loches
En milliers d’euros
2018
2019
2020
2021
2022
Variation
2022/2018
Remboursements d'emprunts
1 921
1 632
1 632
1 530
1 409
- 27
%
- CLTR
362
- 100
%
= Remboursements d'emprunts (nets)
1 559
1 632
1 632
1 530
1 409
- 10
%
+ Intérêts des emprunts
363
344
287
251
248
- 32
%
= Annuité de la dette
1 922
1 976
1 919
1 781
1 657
- 14
%
Emprunts nouveaux (bruts)
1 562
- 100
%
- CLTR
362
- 100
%
Emprunts nouveaux (nets)
1 200
-
-
-
-
- 100
%
Encours de la dette au 31 décembre N
15 447
13 812
12 180
10 650
9 241
- 40 %
Source : analyse financière du comptable public
L’endettement excessif
L’article D. 6145
-70 du code de la santé publique définit
trois indicateurs de niveau excessif d’endettement
pour les hôpitaux publics :
- le ratio d'indépendance financière, qui résulte du rapport entre l'encours de la dette à long terme et les
capitaux permanents, excède 50 % ;
- la durée apparente de la dette excède dix ans ;
- l'encours de la dette, rapporté au total de ses produits toutes activités confondues, est supérieur à 30 %.
Sont considérés comme surendettés les hôpitaux qui cumulent deux de ces trois critères. Le recours à
l’emprunt pour une durée supérieure à douze mois doit alors être autorisé par le directeur général de l’ARS,
après avis du directeur régional des finances publiques.
La diminution de l’encours de la dette en capital du CH de Loches et l’outil de
restauration des capacités financiè
res permettent d’améliorer significativement les ratios définis
par le code de la santé publique, notamment le ratio de dépendance financière qui passe sous le
plafond réglementaire de 50 % à compter de 2021.
De même, l’amélioration du niveau de CAF permet
également de ramener, à partir de
2021, la durée de remboursement de la dette sous le plafond réglementaire de dix ans, soit à
4,7 ans en 2022. Il convient néanmoins de souligner la plus grande volatilité de ce critère qui
doit être mis en regard des aides reçues par principe non renouvelables.
Enfin, le poids de la dette (encours de la dette en capital rapporté aux produits toutes
activités confondues de l’établissement) s’améliore également et passe à compter de 2021 sous
le seuil des 30 %. Toutefois, la
baisse du taux d’endettement résulte d’une augmentation des
produits destinés à couvrir des charges permanentes (revalorisations salariales du Ségur de la
santé) ou ponctuelles (c
ovid 19) des hôpitaux, ce qui altère la signification de l’évolution de ce
ratio.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
É
volution des ratios relatifs à l’endettement
2018
2019
2020
2021
2022
Limites et
réserves du
recours à
l'emprunt (décret
du 14/12/2011)
Taux de dépendance financières
(50 %)
59,4 %
60,5 %
57,2 %
35,4 %
29,6 %
Durée apparente de la dette (10 ans)
31,9
14,0
12,4
3,4
4,7
Poids de la dette (30 %)
47,0 %
38,4 %
32,0 %
25,5 %
22,2 %
Source : analyse financière du comptable public
4.3.2
La faiblesse de l’investissement dégradant le taux de vétusté
Le volume des investissements s’est fortement réduit en
tre 2019 et 2022 passant de
1,4
M€ à 0,7 M€, soit une baisse de 49 %. La baisse en 2020 s’explique par les effets de la crise
sanitaire. Les investissements réalisés en 2022 concernent majoritairement l’
Ehpad.
Les investissements du centre hospitalier ont porté sur la restructuration de
l’unité
« Mélisse
» de l’Ehpad sur le site de Puy Gibault qui s’est déroulé sur la période de 2018 à 2021
(coût 3,1 M€ subventionnés à hauteur de 1,4 M€), le renouvellement du système de l’Autocom
de 2020 à 2021 (0,3 M€), le renouvellement des équipements
biomédicaux de 2021 à 2022 et
la sécurisation de l’Ehpad en 2022 (0,13 M€).
Une baisse des investissements en 2022 est liée au décalage dans le temps des grandes
opérations d’investissement prévues dans le cadre du Ségur de la santé
, notamment la
réalisation de réhabilitation du site de Puy Gibault,
initialement prévue sur l’exercice 2022
mais
repoussée à 2023-2024.
Évolution des dépenses d’équipements (réelles) –
budget consolidé
E
n €
CF
2019
CF
2020
CF
2021
CF
2022
Cumul
2019-2022
Évol
2022/2019
Dépenses d'équipement
réelles (y c. tvx en régie)
1 375 077
906 764
1 188 141
697 664
4 167 646
- 49 %
Dont immobilisations
incorporelles
63 207
55 944
36 324
18 242
173 717
- 71
%
Dont terrains, constructions et
agencements
45 081
128 895
120 711
132 802
427 489
195 %
Dont autres immobilisations
corporelles
300 580
515 897
888 350
469 635
2 174 462
56 %
Dont immobilisations en cours
966 209
206 028
142 756
76 985
1 391 978
- 92 %
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après
les comptes financiers
La dynamique de
l’investissement peut se mesurer avec un indicateur d’intensité de
l’investissement. Ce dernier mesure les investissements de l’année (Titre
2 : immobilisations)
par rapport au total des produits (produits d’exploitation, financiers et exceptionnels).
En
comparant
l’
indicateur du CH de Loches à celui des autres établissements de la même typologie
(en fonction de l’activité), l’investissement du CH de Loches baisse à partir de 2019.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
67
Intensité de l’investissement
Source : Hospidiag, Indicateur F7_D.
D
’un
niveau moyen de 2,74 % sur la période 2019 à 2022, l’effort d’investissement
réalisé par le centre hospitalier de Loches est aujourd’hui inférieur à 3 % des produits, niveau
considéré comme le seuil d’investissement courant incompressible
42
.
Effort d’inv
estissement courant
E
n €
CF
2019
CF
2020
CF
2021
CF
2022
Dépenses d'équipement réelles (y c. tvx
en régie)
1 375 077
906 764
1 188 141
697 664
Produits courants de fonctionnement
35 438 183
37 879 115
41 414 209
38 468 026
Dépenses d'équipement
réelles/Produits courants
3,88 %
2,39 %
2,87 %
1,81 %
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après
les comptes financiers.
En raison de la faiblesse des investissements, le taux de vétusté de l’hôpital qui rapporte
la valeur amortie des immobilisations à leur valeur brute, s’est dégradé.
Ainsi,
l’établissement
pâtit d’un parc immobilier et d’équipements vétustes qui n’
ont pu être entretenus en raison de
sa situation financière dégradée depuis de nombreuses années. Le taux de vétusté
s’accroît et
avoisine désormais les 90 % en ce qui concerne les équipements.
42
Source : é
valuation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier
, Tome1, volume 1, mars 2013.
Instruction interministérielle du 4 mars 2016.
5,9
3,7
2,4
4,9
3,9
3,6
1,3
1,3
1,3
0
1
2
3
4
5
6
7
2018
2019
2020
CH de Loches
8ème décile
2ème décile
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
Taux de vétusté
Taux de vétusté
Établissement
Catégorie 2020
Typologie 2020
2019
2020
2
e
décile
8
e
décile
2
e
décile
8
e
décile
Taux de vétusté des
bâtiments
55,7
58,7
42,7
67,6
47,1
70,1
Taux de vétusté des
équipements
89,2
88,2
79,0
89,8
79,8
91,3
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après HospiDiag
4.3.3
Un
programme d’investissement
ambitieux
Conformément aux engagements du Ségur de la santé, un soutien massif est en train
d’être apporté à l’investissement hospitalier. Ce soutien doit à
la fois permettre de rapidement
démarrer les opérations les plus structurantes, mais également d’améliorer le fonctionnement
quotidien des services en remettant à niveau les investissements courants, qui ont un fort impact
sur les conditions de travail des personnels et sur la qualité des soins.
S’agissant du centre hospitalier de Loches, trois projets d’investissement
structurants
43
ont été retenus dans le cadre du Ségur de l’investissement, pour un montant total
d’investissement de 10,52
M€ avec un calendrier des opérations s’étalant de 2022 à 2026. Ce
plan d’investissement, qui sera subventionné à près de 40 %, prévoit que l’établissement devra
dégager un autofinancement sur le cycle d’exploitation de 5,42 M€.
Le premier projet concerne
l’augmentation capacitaire de lits de SMR avec
réhabilitation du Site de Puy Gibault. La population du bassin de vie est particulièrement âgée
avec un taux de plus de 65 ans qui avoisinera les 30 % très prochainement. Le projet prévoit
une augmentation capacitaire du service de SMR de 30 lits à 42 lits et quatre places pour
répondre aux besoins de la population du territoire et adapter l’offre de soins.
Le second projet
porte sur la construction neuve d’un bâtiment pour relocaliser l’hôpital
de jour de psychiatrie, le centre de périnatalité et le self. L'opération consiste à relocaliser des
activités de soins réalisées dans un bâtiment historique du XVI
ème
siècle non adapté et non
accessible. De par sa conception, la sécurité des patients est difficile à maîtriser, tant sur le plan
de la sécurité incendie que de la sécurité physique des patients. Ainsi, cette reconstruction
prévue pour 2024-
2025 permettra de réduire les surfaces d’un tiers, d’optimiser les coûts
d’entretien et d’exploitation du bâtiment ainsi
que de mettre aux normes PMR et la sécurité
incendie.
Enfin, le troisième projet
prévoit la construction d’un bâtiment modulaire d’imagerie
médicale (IRM). L’installation d’une IRM au CH de Loches en complément du scanner, d’un
mammographe et de l’image
rie conventionnelle vise à conforter le maintien de plateaux
techniques de proximité de qualité et d’adapter l’offre aux besoins du territoire. Il permettra
d’améliorer l’attractivité et la fidélisation des médecins radiologues en secteur public que cela
soit ceux du CHRU de Tours ou ceux du centre hospitalier de Loches, dans le cadre du PIMM.
43
Ils doivent être distingués des investissements courants.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
69
Coût et plan de financement des projets structurants
Projet
Montant (en
M€)
Montant (en
M€)
Financement
IRM
3,72
4,10
Subventions
HDJ
5,58
0,00
Emprunts
SMR (anciennement SSR)
1,23
5,42
Autofinancement
Total
10,53
10,52
Total
Source
: avenant au contrat de soutien à l’investissement
4.3.4
Un soutien conséquent
assorti d’engagements
peu contraignants
La persistance d’une situation financière dégradée du centre hospita
lier de Loches a
justifié la conclusion, en 2021, d’un contrat avec l’ARS dénommé
contrat de soutien à
l’investissement et à la transformation du service public hospitalier
.
Le contrat
s’inscrit
dans le cadre général du programme (prévu à l'article 50 de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 2021) de 13 Md€ destiné à permettre aux établissements
assurant le service public hospitalier de soutenir le financement des investissements
indispensables à leur fonctionnement ou à leur transformation.
Compte tenu de la situation financière de l'établissement et des engagements pris, le
montant total de la dotation allouée à l'établissement sur la période 2021-2029, dans le cadre du
dispositif d'assainissement de la situation financière a été fixé à 11 144
690 €.
Le CH de Loches
bénéficie à la fois des aides du Ségur Investissement
(4 765 000 €
ramenés à 4 100
000 €
par
l’avenant n°
1 au contrat) et du dispositif d'assainissement de la situation financière
(11 144 690
€
), soit des aides particulièrement élevées pour un montant total de
15 909 690 €.
En contrepartie de ces aides,
le centre hospitalier s’engage
à atteindre plusieurs
objectifs.
Les objectifs contractualisés avec l’ARS
Objectif 1
: via la mise en œuvre de mesures d'efficience, retrouver un cyc
le d'exploitation permettant
de couvrir la charge de la dette et de contribuer au financement des investissements nécessaires au
service hospitalier.
Objectif 2
: retrouver un niveau d’investissements courants permettant de maintenir en état son outil de
production.
Objectif 3 : maîtriser son niveau d'endettement en cohérence avec les orientations stratégiques de
l'établissement.
Objectif 4 : sécuriser un niveau de trésorerie suffisant pour assurer le paiement des fournisseurs et
organismes sociaux et fiscaux, sécuriser les approvisionnements et contribuer au bon fonctionnement
des activités de l'établissement : reconstituer un fonds de roulement suffisant, réduire le délai global de
paiement réglementaire, améliorer le recouvrement des créances et, enfin, apurer les dettes fournisseurs,
sociales et fiscales.
Source
: contrat de soutien à l’investissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
70
Cependant, la chambre relève que les obligations de l’établissement bénéficiaire de ces
aides ont été définies de manière peu contraignante par le contrat
conclu avec l’ARS. En effet,
les objectifs ont été définis de façon assez générale et assortis de valeurs-cibles de fin de période
(2030). Le contrat ne comporte pas de plan d’actions à mettre en œuvre en contrepartie des
moyens reçus.
Pour autant, la chambre constate que le premier objectif de ce contrat financier impose
à l’établissement de mettre en œuvre des mesures d'efficience et de retrouver un cycle
d'exploitation permettant de couvrir la charge de la dette et de contribuer au financement des
inves
tissements nécessaires au service hospitalier. L’activité constitue un enjeu important pour
le CH de Loches au moment où le mode de financement des établissements de santé abandonne
progressivement le principe de garantie de recettes pour être indexé en grande partie sur le
volume d’activité.
4.4
Un retour nécessaire à l’équilibre des comptes
4.4.1
Un projet inabouti de CREF en 2020
F
ace à une situation financière dégradée, l’ARS a demandé à l’établissement, en 2020,
d’élaborer un plan de retour à l’équilibre (PRE).
Des axes de travail avaient été proposés.
Cependant la crise sanitaire a ralenti ou suspendu la mise en œuvre de certaines actions. Selon
un premier bilan réalisé en 2020, il ressort que le PRE a été partiellement mis en œuvre.
S’agissant des actions dest
inées à réduire les dépenses, le PRE repose sur un effort
d’efficience organisé autour de
plusieurs
types d’actions. D’abord, il comprend
la maîtrise de
la gestion des personnels y compris la diminution de recours à l’intérim pour le SMUR, l’étude
de coût
de l’externalisation de la production alimentaire et la réduction du coût des examens en
biologie et une diminution de la DMS.
Pour atteindre le retour à l’équilibre, l’établissement propose d’agir à la fois sur les
dépenses, mais aussi d
’obtenir une meill
eure performance et développer son activité. Cet axe
comprend l’augmentation du
taux d'occupation des lits de chirurgie conventionnelle ; le
meilleur recouvrement des créances, l’augmentation des tarifs de la chambre individuelle
.
4.4.2
Les facteurs de déséquilibre financier
Plusieurs facteurs peuvent expliquer la situation financière très dégradée de
l’établissement.
Parmi les facteurs d’ordre conjoncturel, l’établissement met en avant les effets de la
crise sanitaire sur l’activité (déprogrammations des opéra
tions chirurgicales, baisse des
consultations etc.). La réduction des capacités du CH de Loches notamment du fait de la
fermeture du court séjour gériatrique (dix lits fermés) pèse également sur les recettes
d’exploitation et la couverture des charges fixe
s.
En outre, comme de nombreux établissements publics de santé, l’établissement est
confronté à une difficulté chronique de recrutement des professionnels non médicaux comme
médicaux, qui explique le recours à l’intérim
notamment paramédical pour maintenir
l’activité.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
71
De plus, l
’inflation
importante a provoqué des hausses très nettes, notamment sur les
charges d’énergie et d’alimentation.
À titre
d’exemple sur le budget
principal, elles ont
progressé de 17 % en moyenne
. Outre l’inflation, la progression des
dépenses notamment en
2022 résulte aussi de plusieurs augmentations salariales comme la revalorisation du point
d’indice de 3,5
% dans la fonction publique appliqué depuis le 1
er
juillet 2022, la mise en place
du second volet des accords de Ségur, etc. Ces augmentations ont été en partie compensées par
les autorités de tarification.
Au-
delà de ces causes d’ordre conjoncturel, l’ordonnateur avance des explications plus
structurelles comme le positionnement spécifique de l’établissement dans le tissu sanitai
re
local. Ainsi, l’absence d’offre de soins complémentaire sur le territoire proche de Loches avec
une population âgée et polypathologique oblige de maintenir une offre de soins étendue avec
un plateau technique conséquent sans garantie d’un volume d’activité susceptible d’assurer
l’équilibre financier.
En particulier, les activités de SMUR et des urgences, indispensables sur
le territoire de santé, sont néanmoins structurellement déficitaires. De plus, les caractéristiques
socio-démographiques et polypathologiques de la population du bassin lochois tendraient à
allonger les durées moyennes de séjours (DMS) à l’origine de surcoûts.
Sans remettre en cause le bien-fondé de ces explications, la chambre constate que
l’établissement n’a pas retrouvé le niveau d’activité d’avant la crise sanitaire, de sorte que la
relance de l’activité d
oit constituer une de ses priorités.
4.4.3
Hors aides, u
ne marge brute d’exploitation
négative
Selon les règles de gestion relatives à la procédure budgétaire des établissements de
santé
44
, la marge brute devrait pouvoir assurer le remboursement de sa dette et le financement
des investissements de renouvellement dont le socle minimum est estimé à environ 3 % des
produits d’exploitation courants. Par ailleurs, il est recommandé de viser l’atteinte d’un taux de
marge brute d’exploitation de l’ordre de 8 % des produits courants hors aides financières.
Évolution de la marge brute (en euros)
Budget consolidé
CF 2019
CF 2020
CF 2021
CF 2022
Marge brute d'exploitation
1 349 219
1 398 811
3 644 529
2 048 347
Marge brute d'exploitation non aidée
634 000
- 1 966 000
- 746 000
- 1 299 000
Taux de marge brute
3,6 %
3,5 %
8,4 %
4,8 %
Taux de marge brute non aidée
1,8 %
-5,7 %
-2,0 %
-3,5 %
Annuité de la dette en capital
1 631 846
1 631 915
1 529 773
1 408 711
Socle renouvellement d'invest° (3 % des
produits d'exploit°) ('C)
1 127 192
1 214 832
1 312 270
1 307 900
Total D = A-B-C
- 1 409 819
- 1 447 936
802 486
- 668 264
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après
les comptes financiers
44
Instruction interministérielle n° DGOS/PF/DSS/A/DGFIP/CL1B/DB/BCS/2016/64 du 4 mars 2016.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
72
Or, la marge b
rute n’a
pas atteint le niveau préconisé de 8 % sur la période observée,
excepté 2021
. Aussi, la marge brute de l’établissement
est insuffisante
pour financer l’annuité
de la dette en capital majorée du socle de renouvellement des investissements. En 2021, la
marge brute a retrouvé le niveau de 8,4
%. Cependant, il s’agit d’une
amélioration ponctuelle
sous
l’effet des aides exceptionnelles versées par l’agence régionale de santé. À
défaut de
restaurer de façon très significative son équilibre d’exploitation
, le centre hospitalier sera dans
l’incapacité de simplement maintenir son niveau d’équipement.
S’agissant de l’EPRD 2024, l’établissement a bâti son budget sans aides exceptionnelles
avec un déficit de 5,5 M€ et une insuffisance de financement de 3,9 M€.
Résultat déficitaire de l’EPRD 2024
(en euros)
PRÉVISIONS 2024
Titres
CHARGES
PRODUITS
Titres
Charges courantes d'exploitation
41 621 170
37 993 990
Produits courants d'exploitation
Charges financières
300 650
9 000
Produits financiers
Charges exceptionnelles, hors
valeur comptable des éléments
d'actifs cédés
28 700
62 820
Produits exceptionnels, hors produits des cessions
d'éléments d'actifs et hors quote-part des
subventions virées au compte de résultat, et
transferts de charges
Capacité d'autofinancement
prévisionnelle
3 884 710
Insuffisance d'autofinancement prévisionnelle
Valeur comptable des éléments
d'actif cédés
-
-
Produits des cessions d'éléments d'actif
351 610
Quote-part des subventions virée au résultat
Dotations aux amortissements,
dépréciations et provisions
1 919 220
-
Reprise sur amortissements, dépréciations et
provisions
TOTAL DES CHARGES
43 869 740
38 417 420
TOTAL DES PRODUITS
- 5 452 320
Résultat prévisionnel (déficit)
Source : EPRD 2024
Ainsi, sa
ns les aides versées par l’ARS, la situation financière de l’établissement
apparaît préoccupante. Le retour à l’équilibre financier structurel passe ainsi par l’élaboration
d’un plan de redressement.
4.4.4
Un plan de
redressement demandé par l’ARS
Selon l’ordonn
ateur, « les EPRD présentent des déficits importants. Or la reconduction
de cette situation ne pouvant se résorber aussi rapidement, les PGFP sont de facto très
dégradés. » Le plan global de financement pluriannuel
45
(PGFP)
annexé à l’EPRD 2023 a été
rejeté
par l’agence régionale de santé et n’a pas donné lieu à une actualisation.
45
Le PGFP retrace l'ensemble des dépenses et des recettes prévisionnelles, des ressources et des emplois
prévisionnels du tableau de financement, et présente l'évolution prévisionnelle de la capacité d'autofinancement,
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
73
L’autorité de tutelle met en avant «
une trajectoire budgétaire déséquilibrée mais avec
une réduction progressive des déficits jusqu'à un premier équilibre en 2032 et intégrant 1,5
M€
d'aides en trésorerie sur toute la durée du plan qui ne peut être garantie et conduisant à relativiser
les points suivants.
» ainsi qu’un «
taux de marge brute négatif jusqu'en 2029. »
Dans ces conditions, l’Agence régionale de santé
(ARS) a demandé à l
’établissement de
« présenter un plan de redressement chiffré, cadencé dans le temps, permettant d'envisager le
retour à une situation saine et pérenne et un nouvel PGFP dans un délai de 2 mois.
46
»
Au vu de l’ensemble de ces constats, la chambre estime qu
e la situation particulièrement
dégradée des finances du CH de Loches impose l’élaboration urgente d’un plan de redressement
pluriannuel.
Il est important de souligner que les efforts de redressement doivent viser
prioritairement la maîtrise des charges même si le rééquilibrage par les recettes,
au moyen d’une
relance de l’activité, est envisageable.
Comme le souligne la circulaire du 23 septembre 2009
relative à l’équilibre financier des établissements
de santé, le plan de redressement ne doit pas
comporter de rééquilibrage par les recettes, sauf situation dûment argumentée et justifiée.
Ce plan de redressement devra permettre de définir une nouvelle trajectoire financière
de retour à l’équilibre qui constitue une condition de la soutenabilité du plan d’in
vestissement
ambitieux de l’établissement. Faute de quoi, la réalisation des investissements envisagés
pourrait en conséquence se traduire par un recours accru à l’endettement
par l’établissement
,
ce qui fragiliserait encore davantage sa situation financière.
Recommandation n° 10.
: Élaborer un plan de redressement, préparatoire à la conclusion
d’un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) avec l’
agence régionale de santé.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La situation financière du centre hospitalier de Loches, malgré le sout
ien de l’ARS,
reste dégradée. Sur la période examinée, les résultats comptables restent déficitaires et la
capacité d’autofinancement
demeure
insuffisante même pour assurer l’investissement courant.
La garantie de financement a permis en 2020, 2021 et 2022 de maintenir le niveau des
recettes versées par l’assurance maladie, malgré la baisse de l’activité. Mais ce dispositif est
transitoire.
La masse salariale augmente de 15 % entre 2019 et 2022 (+ 4 M€ entre 2019 et 2022),
(Cf. annexe n° 4). La progression des charges de personnel a tenu principalement aux mesures
de revalorisation salariales du Ségur de la santé destinées à renforcer l’attra
ctivité des
carrières hospitalières et, dans une moindre mesure, à l’augmentation des effectifs
et au coût
de l’intérim paramédical
.
du fonds de roulement, du besoin en fonds de roulement et de la trésorerie de l'établissement sur la période pour
laquelle il est fixé (l’année de l’EPRD et les six années suivantes).
46
Source :
Lettre du directeur de l’ARS en date du 20 avril 2023
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
74
Plusieurs facteurs peuvent expliquer la situation financière très dégradée de
l’établissement. Parmi les facteurs d’ordre conjoncturel, l’établissement met en avant les effets
de la crise sanitaire sur l’activité (déprogrammations des opérations chirurgicales, baisse des
consultations etc.). Au-
delà de ces causes d’ordre conjoncturel, l’ordonnateur avance des
explications plus
structurelles comme le positionnement spécifique de l’établissement dans le
tissu sanitaire local.
En particulier, les activités de SMUR et des urgences, indispensables sur
le territoire de santé, sont néanmoins structurellement déficitaires dans ce type
d’établissement
de taille moyenne. De plus, les caractéristiques socio-démographiques et polypathologiques de
la population du bassin lochois tendraient à allonger les durées moyennes de séjours (DMS) à
l’origine de surcoûts.
Sans remettre en cause le bien-fondé de ces explications, la chambre constate que
l’établissement n’a pas retrouvé le niveau d’activité d’avant la crise sanitaire, de sorte que la
relance de l’activité devrait constituer une des priorités de l’établissement.
L
es grands projets d’invest
issement du CH de Loches ont bénéficié
d’un financement
exceptionnel de 16 M€ dans le cadre de deux contrats
: Ségur investissement (4,8 M€) et
contrat
de s
outien à l’investissement (11,1 M€).
L’établissement doit actualiser son plan global de
financement pluriannuel (PGFP).
En 2020, l’établissement a préparé un plan de retour à l’équilibre
(PRE) dont la mise
en œuvre a été suspendue dans le contexte de crise sanitaire.
Au vu de l’ensemble de ces constats, la chambre estime que la situation particulièrement
dégradée des finances du CH de Loches
impose l’élaboration urgente d’un plan de
redressement pluriannuel. Ce plan de redressement devra permettre de définir une nouvelle
trajectoire financière de retour à l’équilibre qui constitue une condition de la soutenabilité du
plan d’investissement ambitieux de l’établissement.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
75
ANNEXES
Annexe n° 1.
La procédure
.............................................................................................
76
Annexe n° 2.
La décomposition de l’activité par p
athologie
.........................................
77
Annexe n° 3.
Le cadre juridique des contrats de gré à gré
.............................................
78
Annexe n° 4.
Les effectifs et la masse salariale
.............................................................
79
Annexe n° 5.
Le plan d’action pour la fiabilité des comptes
.........................................
82
Annexe n° 6.
Les soldes intermédiaires de gestion
........................................................
83
Annexe n° 7.
Le bilan du plan de retour à l’équilibre (2020)
........................................
84
Annexe n° 8. Le glossaire
..............................................................................................
85
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
76
Annexe n° 1. La procédure
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont été
définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataires
Dates de réception
des réponses
éventuelles
Envoi de la lettre
d’ouverture de
contrôle
5 septembre 2023
reçue le
6 septembre 2023
Mme Floriane Rivière, ordonnateur depuis
le 1
er
septembre 2023
5 septembre 2023
reçue le
6 septembre 2023
M. Richard Dalmasso, ancien ordonnateur
par intérim
5 septembre 2023
reçue le
7 septembre 2023
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard,
ancien ordonnateur
5 septembre 2023
reçue le
6 septembre 2023
M. Marc Angenault, président du conseil
de surveillance
Entretien de fin
de contrôle
2 février 2024
Mme Floriane Rivière
M. Richard Dalmasso
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard
Délibéré de la
chambre
29 février 2024
Envoi du rapport
d’observations
provisoires
(ROP)
22 mars 2024
reçu le
25 mars 2024
Mme Floriane Rivière
22 avril 2024
22 mars 2024
reçu le
25 mars 2024
M. Richard Dalmasso
néant
22 mars 2024
reçu le
25 mars 2024
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard
néant
Délibéré de la
chambre
27 mai 2024
Envoi du rapport
d’observations
définitives
(ROD1)
26 juin 2024
reçu le même jour
Mme Floriane Rivière
néant
26 juin 2024
reçu le
28 juin 2024
M. Richard Dalmasso
néant
26 juin 2024
reçu le
1
er
juillet 2024
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard
néant
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
77
Annexe n° 2.
La décomposition de l’activité par pathologie
CMD
Libellé
2020
2021
2022
01
Affections du système nerveux
291
323
271
02
Affections de l'œil
326
430
291
03
Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et
des dents
100
132
96
04
Affections de l'appareil respiratoire
262
274
295
05
Affections de l'appareil circulatoire
351
364
329
06
Affections du tube digestif
542
602
650
07
Affections du système hépatobiliaire et du pancréas
124
105
100
08
Affections et traumatismes de l'appareil
musculosquelettique
629
575
581
09
Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins
133
123
101
10
Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles
80
69
86
11
Affections du rein et des voies urinaires
221
175
174
12
Affections de l'appareil génital masculin
45
49
23
13
Affections de l'appareil génital féminin
63
79
39
14
Grossesses pathologiques, accouchements et affections du
post-partum
34
40
45
16
Affections du sang et des organes hématopoïétiques
87
85
92
17
Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis
ou diffus
15
13
13
18
Maladies infectieuses et parasitaires
26
33
38
19
Maladies et troubles mentaux
87
65
65
20
Troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues
63
44
38
21
Traumatismes, allergies et empoisonnements
50
58
42
22
Brulures
1
0
0
23
Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de
recours aux services de santé
395
254
248
25
Maladies dues à une infection par le VIH
0
0
1
26
Traumatismes multiples graves
2
1
1
28
Séances
910
874
981
Source
: données de l’établissement
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
78
Annexe n° 3. Le cadre juridique des contrats de gré à gré
À
compter de l’entrée en vigueur du décret n° 2022
-135 du 5 février 2022 relatif aux nouvelles
règles applicables aux praticiens contractuels, soit le 7 février 2022, l’article R. 6152
-338 du
code de la santé publique (CSP) prévoit quatre motifs de recrutement :
•
p
our assurer le remplacement d’un praticien lors d’une absence o
u en cas
d’accroissement temporaire d’activité ;
•
e
n cas de difficultés particulières de recrutement ou d’exercice pour une activité
nécessaire à l’offre de soin sur le territoire ;
•
d
ans l’attente de l’inscription du praticien sur la liste d’aptitude au con
cours national de
praticien hospitalier des établissements publics de santé ;
•
p
our compléter l’offre de soins de l’établissement avec le concours de la médecine de
ville et des établissements de santé privés d’intérêt collectif et privés mentionnés à l’art
icle
L. 6111-1, concourant au développement des coopérations ville-hôpital et des exercices mixtes.
Les émoluments des praticiens contractuels
sont fixés par l’annexe III de l’arrêté du
8 juillet 2022 relatif aux émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux,
pharmaceutiques et odontologiques exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de
santé.
La rémunération des praticiens contractuels n’est pas fixée par une grille à échelons avec
avancement à l’ancienneté. Elle est encadr
ée par un plancher et un plafond de rémunération, et
peut être librement négociée dans ce cadre entre le praticien et l’employeur soit pour un plein
temps soit pour un temps incomplet.
Le plancher de rémunération est fixé à 40
774,86 €
brut par an, hors primes et indemnités, tandis
que le plafond de rémunération est fixé à 70
111,16 €
brut par an, hors primes et indemnités
(
71
162,83€ à compter du
1
er
juillet 2023)
Pour les praticiens recrutés sur le motif (2), le montant des émoluments est fixé dans la limite
de 119 130
€ brut par an, incluant une part variable dont les modalités sont définies par l’arrêté
du 5 février 2022 fixant le montant et les modalités de versement de la part variable des
praticiens recrutés par les établissements publics de santé en application du 2° de l'article
R. 6152-338 du code de la santé publique (soit plafond de part variable = 119 130
€
- 70 111
€
(71 162,83
€ à compter du
1
er
juillet 2023).
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
79
Annexe n° 4. Les effectifs et la masse salariale
Les effectifs du personnel médical
–
budget consolidé
Personnel médical (ETPR)
2019
2020
2021
2022
2022-2019
Personnel médical permanent
23,18
25,5
20,96
20,14
-3,04
Praticiens contractuels en CDD
1,75
2,72
5,2
0,43
-1,32
Assistants et assistants associés
1
0,83
0,83
Autres praticiens contractuels
0,15
4,98
4,98
Attachés et attachés associés en CDD
2,93
2,46
1,79
-1,14
Personnel médical non permanent
4,68
2,87
8,66
8,03
3,35
Internes
6,23
6,57
5,25
5,69
-0,54
Personnel médical affecté à l'établissement
3,21
3,21
Intérim médical
0,02
0,02
Personnel extérieur médical
0
0
0
3,23
3,23
Effectif médical total
34,09
34,94
34,87
37,09
3,00
Source : annexe AI3 au compte financier
Les effectifs du personnel non médical - budget consolidé
Personnel non médical (ETPR)
2019
2020
2021
2022
2022-2019
Administratifs
31,02
30,41
30,6
31,66
0,64
Soignants, Éducatifs et sociaux
268,59
261,97
262,26
252,74
-15,85
Techniques
24,05
7,84
21,39
22,8
-1,25
Médico-techniques
8,75
22,29
7,96
7,63
-1,12
Sous-total titulaires
332,41
322,51
322,21
314,83
-17,58
Administratifs
5,03
9,96
9,82
9,39
4,36
Soignants, Éducatifs et sociaux
29,54
38,92
37,42
44,54
15
Techniques
12,19
2
14,38
17,22
5,03
Médico-techniques
0,76
12,58
0,95
0
-0,76
Sous-total CDI
47,52
63,46
62,57
71,15
23,63
CDD
66,91
66,66
69,5
55,06
-11,85
Intérim non médical
12,77
12,77
Personnel extérieur
2,83
2,83
Contrats soumis à disposition particulière
0,91
0,5
1,68
0,5
-0,41
Apprentis
0
0
0,32
2,03
2,03
Sous-total CDD et autres
67,82
67,16
71,5
73,19
5,37
Total personnel non médical
447,75
453,13
456,28
459,17
11,42
Source : annexe AI3 au compte financier
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
80
Les effectifs du personnel médical
–
budget principal
Personnel médical (ETPR)
2019
2020
2021
2022
2022-2019
Personnel médical permanent
22,21
24,26
20,26
20,14
-2,07
Praticiens contractuels en CDD
1,55
2,72
4,71
-1,55
Assistants et assistants associés
1,00
0,83
0,83
Autres praticiens contractuels
4,98
4,98
Attachés et attachés associés en CDD
2,93
2,45
1,79
-1,14
Personnel médical non permanent
4,48
2,72
8,16
7,6
3,12
Internes
6,23
6,57
5,25
5,69
-0,54
Personnel médical affecté à l'établ°
3,21
3,21
Intérim médical
0,01
0,01
Personnel extérieur médical
0
0
0
3,22
3,22
Total personnel médical
32,92
33,55
33,67
36,65
3,73
Source : annexe AI3 au compte financier
Les effectifs du personnel non médical - budget principal
Personnel non médical (ETPR)
2019
2020
2021
2022
2022-2019
Administratifs
29,82
29,45
30,1
31,42
1,6
Soignants, Éducatifs et sociaux
158,04
161,39
167,9
166,97
8,93
Techniques
24,05
7,84
21,39
22,8
-1,25
Médico-techniques
8,75
22,29
7,96
7,3
-1,45
Sous-total titulaires
220,66
220,97
227,35
228,49
7,83
Administratifs
5,03
9,46
8,82
8,39
3,36
Soignants, Éducatifs et sociaux
12,12
15,9
13,07
14,84
2,72
Techniques
12,19
2
14,38
17,22
5,03
Médico-techniques
0,76
12,58
0,95
0
-0,76
Sous-total CDI
30,1
39,94
37,22
40,45
10,35
CDD
38,9
32,83
35,54
28,5
-10,4
Intérim non médical
5,77
5,77
Personnel extérieur
2,83
2,83
Contrats soumis à disposition particulière
0,91
0
0,5
0,5
-0,41
Apprentis
0
0
0,32
1,58
1,58
Sous-total CDD et autres
39,81
32,83
36,36
39,18
-0,63
Total personnel non médical
290,57
293,74
300,93
308,12
17,55
Source : annexe AI3 au compte financier
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
81
Évolution de la masse salariale
–
budget consolidé
En €
2019
2020
2021
2022
2022/2019
Personnel titulaire et stagiaire
10 420 063
10 729 150
11 397 219
11 464 361
10 %
+ Personnel en CDI
1 092 323
1 557 407
1 687 545
1 915 360
75 %
+ Personnel en CDD
1 564 099
1 828 645
1 988 875
1 730 989
11 %
+ Contrats aidés et apprentis
17 023
9 455
28 618
35 706
110 %
- Atténuations de charges
297 080
70 582
103 157
12 249
-96 %
= Rémunérations du personnel
non médical (a)
12 796 429
14 054 076
14 999 099
15 134 165
18
%
en % des rémunérations totales
79
%
79
%
80
%
80
%
2 %
Praticiens hospitaliers
2 291 918
2 131 891
2 056 628
1 966 486
-14 %
+ Praticiens hospitaliers
contractuels
483 169
656 208
741 082
861 265
78 %
+ Internes et étudiants
173 912
195 455
189 348
197 327
13 %
+ Autres rémunérations (y c.
permanence des soins et tps de
travail additionnel)
502 345
744 138
727 407
701 094
40 %
- Atténuations de charges
-
-
12 535
-
10 478
NC
= Rémunérations du personnel
médical (b)
3 451 343
3 727 693
3 701 931
3 736 649
8 %
en % des rémunérations totales
21
%
21
%
20
%
20
%
-7 %
Rémunérations du personnel
(a+b)
16 247 772
17 781 768
18 701 030
18 870 814
16 %
en % des produits courants
46
%
47
%
45
%
49
%
7 %
(CDD + contrats aidés) /
Rémunérations PNM
12
%
13
%
13
%
12
%
-6 %
(PH contractuels + internes) /
Rémunérations PM
19
%
23
%
25
%
28
%
49 %
Autres rémunérations /
Rémunérations PM
15
%
20
%
20
%
19
%
29 %
+ Charges sociales totales sur
personnel
6 560 174
6 860 888
7 297 818
7 326 454
12
%
+ Honoraires médecine libérale et
indemnités d'enseignement
364 378
384 878
495 444
302 705
-17 %
+ Autres charges de personnel
54 412
35 732
1 747
7 749
-86 %
- Atténuations de charges
portabilité CET
6 159
33 577
56 740
-
-100 %
+ Impôts et taxes liés au personnel
2 084 401
2 275 626
2 468 101
2 395 195
15 %
+ Charges de personnel externe
771 974
999 515
1 191 889
1 162 370
51 %
= Charges de personnel totales
consolidées
26 089 270
28 371 984
30 212 769
30 065 287
15
%
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les comptes financiers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
82
Annexe n° 5.
Le plan d’action po
ur la fiabilité des comptes
Plan
d’action visant à renforcer la fiabilité des comptes
La Direction générale de l’offre de soins et la Direction générale des finances publiques ont décidé
d’engager avec l’ensemble des établissements publics de santé un pr
ojet portant spécifiquement
sur la fiabilisation de leurs comptes, afin de satisfaire à court terme aux exigences de régularité et
de sincérité des comptes des administrations publiques fixées à l’article 47
-2 de la Constitution.
Ce projet de fiabilisation
des comptes concerne l’ensemble des établissements publics de santé
sans exception. L’objectif de fiabilisation des comptes doit conduire les établissements à travailler
simultanément dans plusieurs directions. Ordonnateurs et comptables doivent d’abord p
rocéder
ensemble à un balayage exhaustif du bilan pour repérer et corriger les postes en anomalies ou
insuffisamment justifiés. Ils doivent également réexaminer et optimiser les procédures internes et
l’organisation dans une démarche « qualité » permettant
de détecter et de traiter en amont les
risques de nature comptable et financière. Ils doivent enfin s’assurer de l’efficience des systèmes
d’information du point de vue de cet objectif de qualité comptable.
Pour prévenir et corriger d’éventuelles anomalies pouvant survenir depuis l’origine de l’opération
comptable initiée par les services gestionnaires jusqu’à son dénouement dans le poste comptable,
l’ordonnateur et le comptable doivent définir conjointement un plan d’action visant à renforcer
progressive
ment et durablement la fiabilité des comptes de l’établissement.
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
83
Annexe n° 6. Les soldes intermédiaires de gestion
Résultat consolidé
(en
milliers d’euros
)
CF
2019
CF
2020
CF
2021
CF
2022
Var. ann.
Moyenne
2022/2019
Produits des tarifications à l'activité pris en
charge par l'assurance-maladie ( A )
12 604
12 313
13 023
13 373
2,0 %
6,1 %
Produits de l'activité hospitalière non pris en
charge par l'assurance-maladie ( B )
2 155
1 816
1 918
1 649
-8,5 %
-23,5 %
Sous-total ( A + B )
14 759
14 129
14 941
15 022
0,6 %
1,8 %
Produits du financement des activités de SMR
225
240
270
262
5,2 %
16,4 %
Dotations missions d’intérêt général et aides à la
contractualisation (MIGAC)
154
2 891
3 567
2 351
148,1 %
1426,6 %
Fonds d'intervention régional (FIR)
2 642
1 896
2 366
1 901
-10,4 %
-28,0 %
Forfaits et dotations annuels MCO
970
1 006
1 281
1 607
18,3 %
65,7 %
Dotation annuelle de financement (DAF)
3 462
3 480
4 262
4 578
9,8 %
32,2 %
Produits afférents aux soins (CRA)
3 358
4 215
4 619
4 676
11,7 %
39,2 %
Produits afférents à la dépendance
1 295
1 289
1 245
1 208
-2,3 %
-6,7 %
Produits de l'hébergement
4 196
4 146
3 849
3 745
-3,7 %
-10,7 %
Autres produits de tarification des CRA
891
949
1 026
1 054
5,8 %
18,3 %
Ventes de marchandises
668
754
643
891
10,1 %
33,4 %
Autres produits
2 016
2 004
2 080
2 045
0,5 %
1,4 %
Produits bruts d'exploitation
34 636
36 999
40 149
39 340
4,3 %
13,6 %
- Consommations intermédiaires
7 775
7 524
7 065
7 559
-0,9 %
-2,8 %
= VALEUR AJOUTÉE
26 861
29 475
33 084
31 781
5,8 %
18,3 %
+ Subventions d'exploitation
629
567
881
1 087
20,0 %
72,8 %
- Impôts et taxes
-
42
54
64
- Charges de personnel (en net)
26 077
28 305
30 099
30 696
5,6 %
17,7 %
= EXCÉDENT BRUT D'EXPLOITATION
1 413
1 695
3 812
2 108
14,3 %
49,2 %
+ Autres produits de gestion courante
207
346
409
486
32,9 %
134,8 %
- Autres charges de gestion courante
270
642
578
546
26,5 %
102,2 %
= MARGE BRUTE
1 350
1 399
3 643
2 048
14,9 %
51,7 %
+ Reprises sur amortissements et provisions et
transferts de charges d'exploitation
-
10
74
16
- Dotations aux amortissements
1 842
1 811
1 712
1 909
1,2 %
3,6 %
- Dotations aux provisions et dépréciations
-
121
143
164
= RÉSULTAT D'EXPLOITATION
- 492
- 523
1 862
- 9
-73,7 %
-98,2 %
+ Produits financiers
-
-
-
-
- Charges financières
383
335
290
268
-11,2 %
-30,0 %
= RÉSULTAT COURANT
- 875
- 858
1 572
- 277
-31,8 %
-68,3 %
+ Produits exceptionnels
490
187
223
664
10,7 %
35,5 %
- Charges exceptionnelles
364
140
241
141
-27,1 %
-61,3 %
= RÉSULTAT EXCEPTIONNEL
126
47
- 18
523
60,7 %
315,1 %
RÉSULTAT NET
- 749
- 811
1 554
246
Source : analyse financière du comptable public
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
84
Annexe n° 7.
Le bilan du plan de retour à l’équilibre (2020)
Fiches actions
Commentaires/ Suivi
Optimiser les lits médecine/Chirurgie
•
Réduire les transferts depuis les urgences
•
Diminuer la DMS en Médecine HC
•
Augmenter le taux d'occupation des lits de chirurgie
conventionnelle
•
Réduire le nombre de transferts vers les autres
établissements
-
Actions mises en œuvre
-
Effet sur l’activité de début 202
0 favorable puis
impact de la crise sanitaire
-
Mise en place d’une commission des séjours longs
- Appel journalier du CH de Sainte Maure pour gestion
des lits
Optimisation du recouvrement des créances
•
Modifier la facturation à l’encontre du GCS
blanchisserie
•
Optimiser le recouvrement des créances Ehpad
•
Récupération TVA Mélisse
- Fait
-
Travail initié avec formalisation d’une procédure,
devant le JAF, liens à poursuivre avec le nouveau
trésorier
- Paiement des derniers DGD en mars 2021. Cette
étape était un prérequis
–
Action qui se finalise
Maîtrise de la gestion des personnels
•
Maitrise de la gestion des remplacements pérenne des
professionnels médicaux
•
Lutter contre le turn-over et fidéliser les professionnels
•
Diminuer les remplacements sur arrêts
-Action engagée mais difficilement suivi avec la crise
sanitaire (Cluster COVID à l’
Ehpad fin 2020, 170
résidents contaminés, nécessité de nombreux renfort
médicaux)
-Actions suspendues en lien avec la crise sanitaire
Fonctionnement du SMUR
•
Renforc
er l’autonomisation du SMUR
Poursuite des recrutements pour compléter l’équipe et
diminuer le recours à l’intérim et au TTA,
neuf postes
pourvus sur onze (début 2020, on était à 5.6 ETP). Le
SMUR de Loches reste malgré tout sans modification
de SROS, une antenne du SMUR de TOURS. La
convention financière passée entre le CHRU et le CH
amène un reversement de 438 000 € en 2021 pour un
coût à plus d’
un
million d’euros à l’année.
•
Réduire le coût des examens de biologie
L’action qui reste à mener, initié avant l
a crise
puis stoppée
•
Étudier le coût de l'externalisation de la production
alimentaire
Un premier projet a été initié en lien avec la création
d’un GIP CHRU –
Mairie de Tours La Mairie de Tours
ayant abandonné le projet, le CH de Loches le réoriente
vers une rénovation de la cuisine et la recherche de
partenariats locaux, Ehpad ou autres établissements
scolaires ?
•
Augmenter le tarif de la chambre particulière
Action à mener sur 2021 - impact de la crise sanitaire
•
Création d’une UHR au sein de l’
Ehpad
Pro
jet abandonné et réorienté. Projet d’augmentation du
nombre lits de SMR de 14 et parallèlement de
diminution des lits d’
Ehpad
CENTRE HOSPITALIER PAUL MARTINAIS DE LOCHES
85
Annexe n° 8. Le glossaire
ANFH
Association nationale pour la formation permanente du personnel
hospitalier
ARS
Agence régionale de santé
ATU
Accueil et traitement des urgences
CATTP
Centre d’aide t
hérapeutique à temps partiel
CCGT
Code général des collectivités territoriales
CDI
Contrat à durée indéterminée
CH
Centre hospitalier
CLS
Contrat local de santé
CME
Commission médicale d’établ
issement
CMP
Centre médico-psychologique
CNG
Centre national de gestion
CPAM
C
aisse primaire d’assurance maladie
CPOM
Contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens
CPTS
Communauté professionnelle territoriale de sante
CREA
Comptes de résultat analytique
CREF
Contrat de retour à l’équilibre financier
CRP
Compte de résultat principal
CRA
Compte de résultat annexe
CSG
Court séjour gériatrique
CSP
Code de la santé publique
DGOS
Direction générale de l’offre de soins
DIM
Département d’information médicale
DMS
Durée moyenne de séjour
DMA
Dotation modulée à l’activité
EHPAD
É
tablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
ELSA
Équipe de liaison en addictologie
EPRD
État prévisionnel des recettes et des dépenses
ETP
Équivalent Temps Plein
GHT
Groupement hospitalier de territoire
HAD
Hospitalisation à domicile
HDJ
Hôpital de jour
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
86
HPST
Hôpital, patients, santé et territoire
HTCD
Hospitalisation de très courte durée
IRM
Imagerie par résonance magnétique
IP-DMS
Indice de performance de la durée moyenne de séjour
MCO
Médecine chirurgie obstétrique
MIG
Mission d’intérêt général
MPR
Médecine physique et de réadaptation
MSA
Mutualité sociale agricole
MSP
Maison de santé pluridisciplinaire
PADHUE
Praticien à diplôme hors Union européenne
PDSA
Permanence des soins ambulatoires
PIMM
Plateau d’imagerie médicale mutualisé
PRE
Plan de retour à l’équilibre
PRS
Projet régional de santé
RUM
Résumé d’unité médicale
SMUR
Service mobile d’urgence et de réanimation
SSIAD
Service de soins infirmiers à domicile
SMA
Sécurisation m
odulée à l’activité
SMR
Soins médicaux et de réadaptation
SSR
Soins de suites et de réadaptation
UHCD
Unité d’hospitalisation de courte durée
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d’Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr