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OBSERVATIONS DÉFINITIVES
LA TARIFICATION
À L’ACTIVITÉ (T2A)
Synthèse
Octobre 2023
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AVERTISSEMENT
CeƩe synthèse est desƟnée à faciliter la lecture du rapport de la Cour des
comptes.
Seules les observaƟons définiƟves engagent la Cour des comptes.
Les réponses des administrations, des organismes et des collectivités
concernés figurent en annexe du rapport.
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Sommaire
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Le « tout T2A » dans le financement des établissements
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La tarification à l’activité est un vecteur de meilleure connaissance et de
maîtrise des coûts, en même temps qu’un outil d’orientation des
pratiques médicales au service d’une politique de santé publique.
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Les tarifs sont devenus de plus en plus complexes et sont adoptés
chaque année trop tardivement
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La T2A, un outil de tarification durablement utilisé comme outil de
régulation budgétaire
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La nécessaire préservation d’une part de T2A dans le financement des
établissements de santé
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Recommandations
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Le « tout T2A » dans le financement
des établissements.
La loi du 18 décembre 2003 relative au
financement de la sécurité sociale pour
2004 a progressivement introduit, entre
2005 et 2008, dans le secteur public
comme
dans
le
secteur
privé,
une
tarification à l’activité (T2A).
La tarification à l’activité prévoit, pour
chaque séjour hospitalier correspondant à
un type de pathologie, la détermination
préalable d’un tarif établi au coût moyen
constaté
dans
un
échantillon
d’établissements participant à une étude
nationale de coûts réalisée par l’Agence
technique de l’information hospitalière
(ATIH). La T2A consiste en un paiement,
par l’assurance maladie, de ce tarif
préalablement défini. En 2019, les tarifs
ont représenté 47,4 Md€, soit 24 % de
l’Objectif national de dépense d’assurance
maladie (Ondam).
Pour les établissements de santé, les
recettes tarifaires, rapportées au total des
recettes perçues de l’assurance maladie,
représentent
59,2 %
pour
les
établissements publics, 69,2 % pour les
établissements privés sans but lucratif et
81,4 % pour les établissements privés à but
lucratif.
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2
La tarification à l’activité est un
vecteur de meilleure connaissance
et de maîtrise des coûts, en même
temps qu’un outil d’orientation des
pratiques médicales au service
d’une politique de santé publique.
La
T2A
a
pour
but
d’inciter
les
établissements dont les coûts se situent
au-dessus du tarif à des efforts d’efficience
et de productivité.
La première vertu de la T2A, reconnue par
tous les acteurs, est de rendre plus
objective la connaissance des coûts des
établissements grâce à une nomenclature
médico-économique et, sur cette base, de
rendre plus équitable la répartition des
financements entre établissements.
Les établissements de santé publics et
privés ont donc été incités à développer
des outils de pilotage budgétaire et de
mesure des coûts, de manière à adapter
leur organisation et leur gestion aux
recettes d’activité tirées des séjours des
patients.
Cependant, la comptabilité analytique des
hôpitaux présente encore des limites
difficilement
conciliables
avec
les
exigences
de
gestion
qu’implique
la
tarification à l’activité. Elle peut être
significativement améliorée pour rendre
possible une meilleure connaissance de
l’activité
médicale
et
des
coûts,
en
répondant
à
des
objectifs
de
standardisation
des
normes
et
d’harmonisation entre les établissements.
La T2A a, malgré tout, contribué, par
l’incitation à la maîtrise des charges
d’exploitation qu’elle a entraînée, à faire
progresser l’organisation des soins et le
pilotage des établissements de santé.
Par ailleurs, les tarifs ont été parfois
utilisés,
via
des augmentations ou des
baisses ciblées, au service d’objectifs de
santé publique (lutte contre le cancer,
soins
palliatifs,
pathologies
lourdes,
accidents
vasculaires
cérébraux),
d’organisation
(développement
de
la
chirurgie ambulatoire) ou d’évolution des
pratiques
(par
exemple,
privilégier
l’accouchement par voie basse plutôt que
la césarienne).
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Les tarifs sont devenus de plus en
plus complexes et sont adoptés
chaque année trop tardivement
La représentativité de l’étude nationale
des
coûts,
sur
laquelle
repose
la
détermination des tarifs, est insuffisante,
tant en raison de la faible diversité,
notamment géographique et statutaire,
des établissements qui y participent, que
du défaut d’exhaustivité des activités qui y
sont intégrées.
La nomenclature médicale hospitalière
présente le mérite d’être suffisamment
fine pour correspondre aux pratiques
médicales. En revanche, la multiplication
des tarifs (près de 3 700 tarifs en 2022)
alourdit le dispositif (alors même que près
de la moitié d’entre eux sont sous-utilisés)
et rend plus complexes les opérations de
codage.
Dans
les établissements,
les
pratiques des départements d’information
médicale,
sur
lesquels
reposent
la
complétude et la qualité du codage de
l’activité, devraient être unifiées, autant
que possible, à l’échelle des groupements
hospitaliers de territoire. Les erreurs de
codage qui, dans certains cas, induisent
des paiements injustifiés ou surévalués,
sont
insuffisamment
contrôlées
par
l’assurance maladie.
De surcroît, la multiplication des tarifs,
chacun de plus en plus ciblé, nuit à la
mutualisation des coûts des pratiques
médicales traitant la même pathologie.
Enfin, l’adoption tardive des tarifs annuels,
fixés au mois de mars alors que les
établissements de santé ont l’obligation
règlementaire d’arrêter leur budget à la fin
de
l’exercice
précédent,
aggrave
la
situation des établissements, placés dans
l’impossibilité
d’établir
des
prévisions
budgétaires
sur
des
bases
tarifaires
stabilisées.
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La T2A, un outil de tarification
durablement utilisé comme outil de
régulation budgétaire
Les tarifs ont été, pendant près de dix ans,
le principal mécanisme de respect de
l’objectif national annuel de dépenses
d’assurance maladie fixé chaque année par
le Parlement dans la loi de financement de
la sécurité sociale, transformant ainsi un
outil de tarification en instrument quasi-
budgétaire.
Cet ajustement uniforme des tarifs en-
deçà des coûts moyens qu’ils sont censés
couvrir a permis de contenir la dépense
hospitalière et, parfois, de compenser les
dépassements de l’enveloppe des soins de
ville. Par ailleurs, des mises en réserve ont
été effectuées à titre prudentiel et n’ont
pas fait l’objet de restitution, jusqu’en
2016 inclus.
Toutefois, la baisse des tarifs depuis une
décennie, non accompagnée de mesures
structurelles pour aider les établissements
à se réorganiser, a mis ces derniers en
difficulté, puisque les tarifs s’éloignaient
sans cesse davantage des coûts qu’ils
étaient supposés couvrir.
En réalité, les tarifs sont désormais moins
fixés par référence aux coûts que par
référence aux tarifs de l’année précédente,
actualisés par un taux d’évolution lui-
même fonction de l’Ondam. Le signal
économique qu’ils sont supposés porter
est donc de moins en moins fiable.
L’impossibilité de rapprocher les tarifs et
les coûts nuit à la lisibilité du système aussi
bien qu’à la connaissance fine, par les
hôpitaux, de l’efficience de leurs activités.
Pour émettre un signal-prix efficace, les
tarifs doivent être construits de manière
lisible, transparente, assurer la couverture
des coûts moyens et s’approcher au plus
près de la neutralité tarifaire.
Sur le long terme, les écarts qui se sont
creusés entre les coûts et les tarifs ont
produit des situations de sur ou de sous-
financement. Ces distorsions durables du
signal-prix ont eu des incidences sur
l’organisation des soins et sur la répartition
des spécialités entre les établissements
publics
et
les
établissements
privés,
lucratifs ou non, dont les décisions peuvent
se révéler opportunistes.
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La nécessaire préservation d’une
part de T2A dans le financement des
établissements de santé
L’évolution de la tarification hospitalière
doit
être
l’occasion
de
garantir
les
conditions d’une totale transparence du
processus de calcul des coûts et de
construction des tarifs, tant politiques que
techniques.
Au prix des améliorations décrites ci-
dessus, le maintien d’une part significative
de
tarification
à
l’activité
dans
le
financement des établissements de santé
permettrait de lui conserver sa vocation
première d’outil incitant à la réduction des
coûts et à l’efficience, sur une base
objective admise par tous. Les objectifs
initialement assignés à la T2A, en termes
d’équité
et
de
transparence
des
financements, demeurent indispensables
et l’outil a apporté la preuve qu’il
contribuait à leur réalisation.
Si le poids de la tarification à l’activité
diminuait au profit d’autres vecteurs de
financement des établissements de santé,
il serait nécessaire, pour faire respecter
l’Ondam, de trouver d’autres modalités
que les seules évolutions tarifaires. La
régulation devrait alors porter, non plus
sur les tarifs eux-mêmes mais sur les
dotations et sur des mises en réserve
prudentielles accrues.
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Recommandations
1.
(DGOS) : Réduire le nombre de
groupes homogènes de séjours de
manière à garantir que chacun d’eux
préserve une base suffisamment large
pour que le calcul d’un coût moyen du
séjour conserve une signification ainsi
qu’une incitation à l’efficience.
2.
(DGOS) : Harmoniser dès 2024,
pour l’ensemble des établissements
publics et privés, les règles de la
comptabilité analytique hospitalière
et les rendre obligatoires, afin de
permettre, d’une part, à chaque
établissement de comparer ses coûts
aux tarifs et, d’autre part, de favoriser
les comparaisons des coûts entre les
établissements de santé.
3.
(DGOS) : Unifier les pratiques de
codage
dans
les
groupements
hospitaliers
de
territoire,
sous
l’autorité des DIM de territoire.
4.
(DGOS, ATIH) : Rendre publics les
programmes, les algorithmes, les
hypothèses
et
les
retraitements
relatifs au dispositif de collecte des
coûts et de construction des tarifs.
5.
(DGOS, ATIH) : Éliminer les écarts
de tarifs non justifiés par les coûts des
différents GHS ou par des décisions
correspondant à des objectifs de
santé publique.