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COMMUNICATION A LA COMMISSION DES FINANCES DE
L’ASSEMBLEE NATIONALE
ARTICLE 58-2° DE LA LOI ORGANIQUE RELATIVE AUX LOIS DE FINANCES DU 1ER AOUT 2001
Le coût du dossier médical
personnel depuis sa mise en
place
Juillet 2012
Cour des comptes
Le coût du dossier médical personnel depuis sa mise en place – juillet 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
SOMMAIRE
AVERTISSEMENT
...........................................................................
7
RESUME
............................................................................................
9
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS
.....................................
13
CHAPITRE I - LE COUT DE LA MISE EN ŒUVRE DU DMP 19
I
- Les ressources du GIP
..........................................................................
20
A - Le fonds d’intervention de la qualité et de la coordination des soins 20
B - Le fonds national de gestion
...............................................................
21
C- Les apports en nature au GIP
...............................................................
24
II
- Les dépenses consacrées au DMP par le GIP
.......................................
27
A - Des indicateurs insuffisants
................................................................
27
B - Avant 2010, recherche et expérimentations : 90 M€
.........................
30
C - La mise en place en 2010-2011 : 60 M€
..............................................
31
D - Les principales dépenses
....................................................................
33
III
- Les dépenses liées à des projets nationaux concomitants
.................
35
A - La faible implication de l’assurance maladie
......................................
35
B - L’apport de l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP)
......
36
C - La contribution du GIE SESAM-VITALE
................................................
36
D - Des financements de la Caisse des dépôts et consignations
..............
37
E - Un investissement de l’État : le dossier communicant cancer
............
37
IV
- Les projets régionaux
........................................................................
40
A - Les initiatives régionales
.....................................................................
40
B - La convergence vers le DMP de dossiers de patients hospitaliers
......
49
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COUR DES COMPTES
CHAPITRE II - LES INVESTISSEMENTS
COMPLEMENTAIRES AU DMP
.................................................
55
I
- Les dossiers de patients informatisés non encore interopérables
........
55
II
- Un coût collatéral du DMP : l’historique des remboursements
...........
57
III
- Autres dispositifs
...............................................................................
58
CHAPITRE III - DES INCERTITUDES SUBSTANTIELLES ..61
I
- Une incertitude juridique et fonctionnelle
...........................................
61
II
- Des coûts induits mal identifiés
..........................................................
61
A - Le temps de création et d’alimentation d’un DMP
.............................
62
B - Les systèmes et logiciels
.....................................................................
63
C - La politique de sécurité : aucune échéance fixée
...............................
69
D - L’identifiant provisoire national de santé
...........................................
71
E - L’impact potentiel de la convention médicale
....................................
73
F - Les régimes complémentaires
.............................................................
74
III
- L’exemple du coût de l’interopérabilité
.............................................
75
A - Une composante essentielle
...............................................................
75
B - Une dépense de 2,4 M€
......................................................................
75
C - Une cohérence perfectible
..................................................................
76
IV
- Le report de l’évaluation médico-économique
..................................
78
A - Le versement de subventions « à l’usage »
........................................
78
B - L’absence d’outil prospectif
................................................................
79
C - Les économies éventuelles
.................................................................
80
D - Les gains de performance professionnelle
.........................................
81
V
- L’absence persistante de stratégie d’ensemble
..................................
81
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SOMMAIRE
5
CHAPITRE IV - COMPARAISONS INTERNATIONALES
......
83
I
- Des attentes similaires chez les médecins de plusieurs continents
......
84
II
- Le développement de dispositifs de DMP à l’étranger
........................
85
A - Allemagne
...........................................................................................
85
B - Angleterre
...........................................................................................
86
C - Autriche
...............................................................................................
91
D - Canada
................................................................................................
91
E - États-Unis
............................................................................................
94
F - Danemark
..........................................................................................
100
G - Les projets en Belgique, Espagne, Italie, Norvège et aux Pays-Bas .. 100
H - Suède
................................................................................................
102
I - ePSOS
.................................................................................................
102
CONCLUSION GENERALE
........................................................
103
ANNEXES
.....................................................................................
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Avertissement
Sur le fondement de l’article 58-2 de la loi organique du 1er août
2001 relative aux lois de finances (LOLF), la Cour des comptes a été
saisie par le président de la commission des finances de l’Assemblée
nationale par lettre du 7 décembre 2011 d’une demande d’enquête sur
« le
coût du dossier médical personnel depuis sa mise en place
»
1
. Une
réponse lui a été apportée par lettre en date du 11 janvier 2012
2
. Une
rencontre avec M. Gérard BAPT, rapporteur spécial de la mission Santé,
a permis de confirmer le 24 janvier 2012 le calendrier et le périmètre des
travaux à mener.
L’instruction s’est appuyée sur les travaux effectués dans le cadre
d’une enquête notifiée le 27 janvier 2012. Elle a été conduite à partir de
l’exploitation des documents existants, des réponses reçues à des
questionnaires et d’entretiens conduits auprès des administrations et
organismes concernés ; des agences régionales de santé et des opérateurs
ont été rencontrés en Alsace, Aquitaine, Franche-Comté, Ile-de-France,
Midi-Pyrénées, Picardie et Rhône-Alpes. Elle a intégré en outre des
éléments issus de rapports consacrés antérieurement par la Cour des
comptes à différents sujets relatifs aux systèmes d’information de santé.
Un
relevé
d’observations
provisoires
a
été
adressé
aux
administrations concernées le 30 avril 2012. La secrétaire générale des
ministères sociaux, le directeur de la sécurité sociale, le directeur général
de l’offre de soins, le directeur du budget, le directeur de la caisse
nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés et le directeur du
groupement d’intérêt public « Agence des systèmes d’information
partagés de santé » y ont répondu en mai 2012. D’autres organismes ont
répondu aux extraits les mentionnant.
Le présent rapport, qui constitue la synthèse définitive de l’enquête
effectuée, a été délibéré, le 11 juin 2012, par la sixième chambre, présidée
par M. Durrleman, président de chambre, et composée de M. Babusiaux,
président de chambre maintenu, Mme Lévy-Rosenwald, MM. Diricq,
Piolé,
Jamet,
Charpy,
conseillers
maîtres,
les
rapporteurs
étant
M. Gillette, conseiller maître, et Mme Emma Townsend, rapporteur,
M. Braunstein, conseiller maître, étant contre-rapporteur.
1
Cf. annexe 1.
2
Cf. annexe 2.
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COUR DES COMPTES
Il a ensuite été examiné et approuvé le 25 juin 2012 par le comité
du rapport public et des programmes de la Cour des comptes, composé de
MM.
Migaud,
premier
président,
Bénard,
procureur
général,
Descheemaeker, Bayle, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman, Lévy,
Lefas et Briet, présidents de chambre.
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Résumé
L’Assemblée nationale a demandé à la Cour un rapport sur le coût
du dossier médical personnel (DMP). Après une longue phase de
recherches,
d’expérimentations
régionales
et
de
développements
infructueux lancée en 2005, ce système de dossiers médicaux
informatisés est accessible nationalement sur internet depuis 2011. La
Cour en a déjà évoqué l’historique et la gestion dans les rapports publics
annuels de 2008 et de 2009.
Créé et consulté par des professionnels de santé à la demande de
son titulaire, il contient les informations personnelles de santé nécessaires
au suivi et à la coordination des soins : analyses de laboratoire,
antécédents, certificats, comptes-rendus hospitaliers et de radiologie,
traitements... Les professionnels de santé ou le titulaire du DMP les y
ajoutent et les partagent. Le patient peut prendre connaissance de
l'historique de toutes les actions ainsi effectuées, supprimer des
documents, fermer temporairement ou détruire son DMP et en obtenir une
copie. Mi-juin 2012, 158 000 DMP étaient ouverts, au rythme quotidien
d’un millier de créations et de deux mille dépôts de document.
La première partie du rapport estime à au moins
210 M€
le coût
total du DMP entre la loi de 2004 l’ayant instauré et fin 2011, tout en
soulignant le caractère incomplet des données régionales en ce domaine.
Le quart environ en a été dépensé en expérimentations. Vite abandonnées,
elles ont néanmoins permis de clarifier les problèmes juridiques,
organisationnels et techniques. Le coût d’autres téléservices de santé qui
ont vocation à converger vers le DMP est à prendre aussi en compte, tels
que le dossier pharmaceutique de l’ordre des pharmaciens (20 millions de
dossiers ouverts, 23 M€ de coûts directs à fin 2011, dont 4 M€ inclus ci-
dessus) et le dossier communicant cancer.
Un ralentissement des dépenses dédiées au DMP par l’Agence des
systèmes d’information partagés de santé (ASIP), avec une diminution
des ressources humaines qui lui sont affectées, est paradoxalement
amorcé depuis 2010, au moment d’un déploiement maintes fois reporté.
La deuxième partie évoque brièvement les dispositifs informatisés
de dossiers de patients hospitaliers, qui ont vocation à échanger des
données avec le DMP ; plusieurs centaines d’établissements de santé ont
entrepris de s’en doter. Le coût du développement et de la mise en place
de systèmes de dossiers médicaux personnels, hospitaliers ou nationaux, y
compris
l’historique
des
remboursements
de
la
CNAMTS,
a
vraisemblablement dépassé un demi-milliard d’euros à fin 2011. Cela a
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sans doute représenté chaque année moins de 0,05 % des dépenses du
régime général d’assurance maladie, mais l’absence de suivi par
l’administration de la santé des dépenses en matière de systèmes
hospitaliers de dossiers de patient informatisés interdit un chiffrage
précis. Cette défaillance de pilotage est très anormale, eu égard au niveau
élevé des investissements et des dépenses récurrentes d’utilisation. De
surcroit, les écarts de coût et de performance, notamment en termes
d’interopérabilité avec le DMP, demeurent inconnus.
La troisième partie du rapport examine à cet égard les principaux
facteurs d’incertitude quant aux coûts induits par le DMP. Le report de
l’évaluation médico-économique et le retard apporté par l’État à définir
une stratégie en matière de systèmes d’information de santé et une
politique générale de sécurité sont autant de lacunes. Le décret qui devait
déterminer le contenu et les conditions d’utilisation du DMP n’était pas
encore paru mi-2012, ce qui contribue à l’absence totale de ciblage en
termes de catégories prioritaires de patients devant être incitées à ouvrir
un DMP. L’analyse des temps de création et d’alimentation d’un DMP
demeure elle aussi insuffisante. Les mises en garde antérieures de la Cour
quant à la nécessité d’une standardisation appropriée du poste de travail
du professionnel de santé n’ont pas été suivies et son coût pour ce dernier
demeure non maîtrisé.
Deux normes d’interopérabilité des systèmes d’information de
santé, distinctes quoique proches, au lieu d’une seule, ont été édictées à
quelques mois d’intervalle par l’ASIP et par l’assurance maladie. Cette
dernière a instauré dans la convention médicale de 2011 un « volet
médical de synthèse », sans référence au DMP alors qu’une convergence
de ces deux outils serait un gain de temps. Les éditeurs ont donné la
priorité à l’informatisation séparée de ce volet, au détriment de
développements intégrant le dispositif de DMP dans les logiciels des
professionnels de santé. Un dispositif d’homologation de ces logiciels a
été mis en place, mais, ainsi que la Cour l’avait recommandé en 2008,
une politique de certification, exigeante et opposable, serait de nature à
renforcer la fiabilité de ces derniers, et donc le rapport entre leur coût et
leurs performances. Une stratégie homogène dans le secteur de la santé
serait à définir en ce domaine.
Un même retard est constaté dans la définition d’une politique
générale de sécurité des systèmes d’information de santé, pour laquelle un
comité de pilotage associant les acteurs concernés n’a été réuni qu’à partir
de mars 2012. La cohérence de tous ces efforts reste à assurer.
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RESUME
11
Au-delà de l’insuffisance grave de suivi financier qui a
accompagné le développement du dossier médical personnel, la Cour
souligne ainsi les risques lourds pour son bon aboutissement que
comporte l’absence d’analyse des coûts induits par son déploiement et
son fonctionnement. Le défaut d’évaluation et d’anticipation en ce
domaine peut déboucher sur des impasses financières et des blocages
d’autant plus dangereux qu’aucune méthodologie rigoureuse d’évaluation
médico-économique des gains de performance pour le système de soins et
des économies pour l’assurance maladie n’est à ce stade définie pour
permettre de mesurer un retour sur investissement.
Au moment où va s’accélérer sa montée en charge, il est urgent
ainsi que l’Etat définisse dans une concertation plus étroite avec tous les
acteurs une stratégie d’ensemble pour intégrer le DMP dans une vision
globale des systèmes d’information en santé de manière à assurer la
cohérence et la convergence de dispositifs à certains égards foisonnants et
à éviter une dérive des coûts à venir.
L’exemple d’autres pays qu’analyse la dernière partie peut être à
cet égard riche d’enseignements, qu’il s’agisse de conduite de projet - les
projets nord-américains paraissent avoir été engagés à certains égards de
manière plus prudente et méthodique - ou de moyens : en France,
déduction faite des expérimentations abandonnées depuis 2009, les
moyens mobilisés pour la mise en place du DMP paraissent inférieurs à
ceux des dispositifs en cours de réalisation en Amérique du nord et en
Angleterre-, même s’il est encore trop tôt pour faire des comparaisons en
termes de coûts.
*
L’absence de suivi financier précis et l’impossibilité à consolider
le montant des fonds publics considérables consacrés, sous de multiples
formes par un grand nombre d’acteurs, au DMP n’est pas seulement et
très gravement préjudiciable à l’appréciation de son coût réel. Ces
défaillances attestent aussi d’une absence particulièrement anormale et
préjudiciable de stratégie et d’un grave défaut de continuité de méthode
dans la mise en oeuvre d’un outil annoncé comme essentiel à la réussite de
profondes réformes structurelles. En effet, s’agissant de l’organisation du
système de santé, avec notamment l’instauration du médecin traitant et la
mise en place d’un parcours de soins coordonnés du patient, il en est
attendu des gains majeurs d’efficience et de qualité.
La Cour considère comme particulièrement préoccupant qu’il n’y
ait pas encore été remédié alors qu’elle a à plusieurs reprises alerté les
autorités compétentes sur les risques d’une telle situation, à la fois en
termes de dérive des coûts et d’attente des objectifs espérés.
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Principales recommandations
En matière d’identification et de maîtrise des coûts
1)
de
charger
la
délégation
à
la
stratégie
des
systèmes
d’information en santé, en lien avec l’ASIP et les ARS, de rendre
compte annuellement des dépenses effectuées pour la mise en
place du DMP et de leur financement ;
2)
de veiller étroitement à la convergence entre le DMP et les
derniers dispositifs de dossiers médicaux régionaux, ou, à défaut,
de mettre un terme à tout financement direct ou indirect de ces
derniers par l’assurance maladie ;
3)
de conclure avec l’ordre des pharmaciens et l’ASIP un protocole
et un calendrier de rapprochement entre le DMP et le dossier
pharmaceutique ;
4)
de développer une stratégie homogène d’homologation ou de
certification pour établissements et professionnels de santé
incluant le DMP et diffuser des études comparatives de leurs
caractéristiques et de leurs prix ;
En matière de démarche stratégique
5)
de mettre en oeuvre une stratégie globale des systèmes
d’information de santé, en y associant l’ensemble des acteurs
concernés (recommandation de 2008, réitérée) ;
6)
de publier dans les plus brefs délais le décret définissant le
contenu et le champ du DMP ;
7)
de conclure avec le GIP ASIP une convention pluriannuelle,
accompagnée d’objectifs de déploiement du DMP, notamment en
termes de ciblage de certaines catégories de patients, et de
moyens
réalistes
à
leur
égard,
et
suivis
par
activité
(recommandation de 2008, réitérée) ;
8)
d’impliquer pleinement la CNAMTS dans le dispositif dans le
cadre de la convention d’objectifs et de gestion passée avec elle
de manière notamment que le DMP soit systématiquement
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COUR DES COMPTES
intégré dans la politique conventionnelle avec les professions
libérales de santé;
9)
de formaliser la stratégie, la méthode et le calendrier
d’interopérabilité entre le DMP et les dossiers patients
hospitaliers.
En matière de pilotage et d’évaluation
10)
de se doter sans délai des méthodes et moyens nécessaires à
l’évaluation médico-économique du DMP pour identifier son
apport en termes de gains d’efficience du système de soins et
d’économies pour l’assurance maladie (recommandation de
2008, réitérée), conformément aux propositions de la Haute
autorité de santé ;
11)
d’inclure l’impact des relations entre DMP et dossiers patients
hospitaliers dans l’évaluation de ces derniers dont le résultat est
annoncé pour 2016 ;
12)
de publier au plus vite les décrets précisant la politique générale
de sécurité et relatif à l’identifiant national de santé ;
13)
de développer sa connaissance des DMP réalisés dans d’autres
pays.
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Introduction
Institué dans son principe par la loi du 13 août 204 relative à
l’assurance maladie, le dossier médical personnel (DMP) est un dossier
médical informatisé, créé et consulté par des professionnels de santé à la
demande de son titulaire. Il contient les informations personnelles de
santé nécessaires au suivi et à la coordination des soins : analyses de
laboratoire, antécédents médicaux et chirurgicaux, certificats, comptes-
rendus hospitaliers et de radiologie, notes de médecine préventive,
traitements... Les professionnels de santé ou le titulaire du DMP les y
ajoutent et les partagent avec l’accord de ce dernier, qui peut prendre
connaissance de l'historique de toutes les actions ainsi effectuées,
supprimer des documents, fermer temporairement ou détruire son DMP et
en obtenir une copie.
Après une longue phase de recherches, d’expérimentations
régionales et de développements infructueux lancée en 2005, et une
succession d’annonces prématurées - ainsi, le ministre de l’époque avait-
il annoncé que «
trois milliards d’euros
» en économies annuelles
devaient résulter de l’existence en 2007 de 60 millions de DMP, un par
patient- un dispositif national et unique a fini par être mis en oeuvre
depuis fin 2010..La Cour a déjà évoqué l’historique de ce projet et sa
gestion initiale dans deux rapports publics. D’une part, «
l’accès en ligne
aux dossiers médicaux
» a fait l’objet d’un chapitre dans le rapport annuel
sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale (RALFSS)
pour 2008 ; d’autre part, le rapport public annuel 2009 a consacré un
chapitre à la gestion du groupement d’intérêt public «
Dossier médical
personnel
», devenu en 2009 «
Agence des systèmes d’information
partagés de santé
» (ASIP)
3
. Un résumé des constats alors faits figure en
annexe 3 de la présente communication qui ne revient pas sur le détail du
dispositif et des enjeux alors examinés
4
.
Depuis
2011
le dossier
médical
personnel
est
accessible
nationalement sur internet. A mi-juin 2012, 156 000 DMP avaient été
créés, au rythme d’environ 1 000 créations et 2 000 documents nouveaux
par jour, majoritairement par des établissements de santé et dans quatre
4
Depuis l’origine, d’autres instances ont aussi établi des rapports sur le DMP dont les
principaux sont mentionnés en annexe 4.
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régions. Chacun ne contenait cependant en moyenne que moins de deux
documents. L’objectif le plus récent est d’atteindre un million de DMP en
2013.
*
Pour répondre au mieux à la demande de l’Assemblée nationale
d’un chiffrage des coûts exposés pour la mise en place du dossier médical
personnel, la Cour a procédé à une enquête aussi approfondie qu’ont pu
l’autoriser la disponibilité et la fiabilité des données provenant des
différents acteurs. Elle a suivi une démarche analytique que précise
l’encadré ci-après.
Méthodologie de l’enquête
A la demande de la Cour, le ministère et l’ASIP ont entrepris, avec le
concours des agences régionales de santé (ARS), d’établir un tableau de
synthèse, inexistant jusqu’à la présente investigation, des coûts directs et
indirects, régionaux et nationaux.
Le périmètre examiné comprend aussi l’informatisation de dispositifs
destinés à alimenter le DMP, centrés sur la médecine de ville (dossiers
partagés en réseaux, notamment contre le cancer, dossier pharmaceutique…)
et de dossiers de patients hospitaliers interopérables (programme de la
période 2007-2011, dit « Hôpital 2012). Sont prises en compte les dépenses
directes d’investissement, de recherche comme de fonctionnement courant,
tant du GIP DMP puis ASIP que des autres opérations ayant bénéficié de
deniers publics, dans la mesure où leur financement a pu être retracé. Les
dépenses indirectes ont été estimées par les opérateurs concernés et un
inventaire des coûts induits par le DMP, non valorisés par le ministère ou le
GIP mais vraisemblablement engagés, a été esquissé par la Cour. Les
chiffrages ont été établis à la fin 2011, les prévisions budgétaires 2012 étant
citées quand elles étaient connues.
Aucun jugement n’a été porté sur ces dépenses ou les comptes y
afférents. De même, compte-tenu notamment des défaillances ayant affecté
jusqu’ici les prévisions statistiques et financières, les dépenses futures n’ont
été
que
sommairement
examinées.
La
dispersion
des
opérations
subventionnées et les restructurations intervenues (disparition ou mutation de
multiples groupements comme des ARH devenues ARS, rotation des
personnels…), de leurs pièces justificatives n’ont pas permis une vérification
approfondie dans le délai imparti.
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LE COUT DE LA MISE EN OEUVRE DU DMP
17
Le champ couvert
Des visites sur place ont été effectuées en Alsace, Aquitaine, Franche-
Comté, Picardie et Rhône-Alpes, auprès des ARS, de groupements de
coopération sanitaire et de divers établissements ou services de santé. Les
procédures normales de la Cour ont été mises en oeuvre, notamment en
matière de contradiction, afin de valider les données ainsi déclarées par les
opérateurs. La Cour considère que les données ainsi validées donnent une
image raisonnablement complète des coûts encourus.
S’agissant du principe de l’expérimentation d’un dossier sur clé
USB, qui a été adopté en 2011 par le Parlement, le décret d’application
nécessaire à sa mise en oeuvre n’était pas encore paru au printemps 2012 et
aucune dépense de ce type n’a été constatée.
La mise en place d’une stratégie informatique comme celle du DMP,
particulièrement dans le champ de la santé publique, repose sur plusieurs
composantes primordiales, telles que :
• Une stratégie des systèmes d’information de santé au service d’objectifs de
soins et de santé publique clairement définis.
• Une démarche institutionnelle permettant d’adopter, piloter et mettre en
oeuvre un plan stratégique et d’en évaluer l’impact.
• Une répartition précise des périmètres d’action : acteurs nationaux
(directions centrales, opérateurs de l’État, assurance maladie), internationaux
(normalisation,
coopérations),
locaux
(agences
régionales
de
santé,
établissements, réseaux, groupements sanitaires… et leurs plans régionaux).
• Une stratégie technologique reposant sur des référentiels, voire sur une
politique industrielle publique, adaptée à l’évolution des technologies, qui
amène à confier, notamment dans le cas du DMP, à des réseaux de serveurs à
distance des données et des traitements informatiques jusqu’alors localisés
dans des ordinateurs locaux et indépendants, avec des risques de
confidentialité dont il convient de vérifier en permanence la maîtrise.
• Des actions de réglementation, de régulation et de contrôle (autorisation,
homologation, certification, audit, évaluation…).
• Des maîtres d’ouvrage au sein du secteur public, et des fournisseurs aptes à
diffuser des logiciels conformes aux référentiels.
• Un dispositif d’allocation des ressources garantissant que chaque échelon
dispose de financements adaptés aux objectifs assignés, et rendant compte
des moyens, de leurs coûts, des produits et des résultats qui en découlent. Des
défaillances ont été constatées dans ces domaines, mais elles ne sont pas
l’objet du présent rapport.
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18
COUR DES COMPTES
La présente communication cherche ainsi à estimer en un premier
temps le montant global des ressources directement et spécifiquement
mobilisées pour le DMP de 2005 à 2011 et analyse également le coût
direct de dispositifs devant converger à terme vers le DMP, comme cela a
été entrepris pour le dossier communicant en cancérologie et le dossier
pharmaceutique, comme convenu avec la commission des finances.
Une deuxième partie est plus largement consacrée à une approche
des dépenses engagées pour deux autres volets de l’informatique de santé
qui se sont développés parallèlement au DMP, car ils ne pourront rester
indépendants de ce dispositif : il s’agit d’une part des systèmes de
dossiers de patients hospitaliers dont les établissements de santé sont de
plus en plus nombreux à se doter, et d’autre part de l’historique des
remboursements lancé auprès des médecins par l’assurance maladie.
L’intégralité des coûts exposés dans le même champ que le DMP depuis
l’origine du projet a été ainsi, autant que possible, retracée, conformément
aux échanges avec la commission des finances du 24 janvier 2012. Le
périmètre du DMP peut en effet être plus ou moins étroitement
circonscrit.
Une troisième partie présente les nombreuses incertitudes qui
subsistent et qui sont susceptibles d’avoir un impact financier sur le
déploiement du DMP. Leur résolution en renchérira vraisemblablement le
coût dans des proportions qui ne peuvent pas actuellement être chiffrées,
sans qu’en l’absence d’études, aucune économie prévisionnelle liée à son
usage ne soit à ce stade documentée.
Enfin la Cour a cherché dans une dernière partie, en fonction des
données qu’elle a pu recueillir, soit directement, soit indirectement, à
apporter une information sur le degré de mise en place de dispositifs de
dossier médical personnel dans divers pays occidentaux et, chaque fois
que possible, sur les financements qui y ont été consacrés.
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LE COUT DE LA MISE EN OEUVRE DU DMP
19
Chapitre I
Le coût de la mise en oeuvre du DMP
Cette première partie décrit le niveau des ressources affectées entre
2005 et 2011 au groupement d’intérêt public (GIP) chargé d’en porter le
projet
5
, ainsi qu’aux autres intervenants, en particulier régionaux, et les
charges qu’elles ont financées.
En 2007, une fois la stratégie initiale définie, le montant du budget
d’investissement et de fonctionnement nécessaire au DMP
6
pour les cinq
premières années avait été estimé à un milliard d’euros En 2008, cette
prévision avait été réduite de moitié, à raison de 100 M€ par an, sans que
d’éventuels coûts induits soient évoqués. La réalité a été de l’ordre d’un
tiers de ce dernier chiffre, aux alentours de 30 M€ par an en moyenne de
2005 à 2011, soit 210 M€, hors dispositifs hospitaliers non subventionnés
par l’ASIP.
5
Sa dénomination a été « GIP DMP » lors sa création en 2005, puis est devenue
« Agence des systèmes d’information partagés de santé » (ASIP Santé), lorsqu’il a
absorbé en 2009 l’ancien GIP « Carte de professionnel de santé » et quelques
fonctions provenant du ministère de la santé. Il est désigné ici comme « le GIP »
lorsque l’analyse couvre l’intégralité de la période, ou « l’ASIP », pour la période
écoulée depuis décembre 2009.
6
Le sigle « DMP » recouvre dans cette partie le dispositif national prévu par la loi,
ainsi que les trois phases conduites depuis 2005 à l’instigation du GIP ou avec le
soutien des agences régionales :
dossier médical personnel d’accès régional
(DPR),
dossier partagé de réseau
(DPR), et DMP national en place depuis 2011, raccordé à
un hébergeur unique, ainsi que les opérations connexes quoique d’une nature
différente. On en distingue plus loin les coûts.
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20
COUR DES COMPTES
I
-
Les ressources du GIP
Le GIP a représenté quelque 150 M€ des 210 M€ susvisés, tant en
dépenses qu’en recettes correspondantes.
A - Le fonds d’intervention de la qualité et de la
coordination des soins
Le ministère et la CNAMTS déterminent les ressources globales
du GIP, en amont des décisions budgétaires du conseil d’administration
de ce dernier. Les ressources affectées au DMP sont à la charge du fonds
d’intervention de la qualité et de la coordination des soins (FIQCS) de
l’assurance maladie.
Tableau n° 1 :
Financement par l’assurance maladie
7
Millions
Subventions Cnamts Faqsv/Fiqcs versées au GIP
Part affectée au
DMP, selon
l’ASIP
Décision initiale
Montant révisé
Montant net
versé
2005
15
15
6
2006
58
41
31
25
2007
120
28
22
22
2008
32
nd
15
17
2009
44
24
24
20
2010
60
44
40
30
2011
56
49
49
30
total
385
nd
181
150
2012
prév.
53
47.5
8
Néant au 30 mars
24
Sources : Agence comptable de la Cnamts (FAQSV puis FIQCS) et comptes financiers du GIP
9
.
Y compris 1,4 M€ affectés aux investissements 2005 et 2006. Un emprunt de courte durée a
financé les dépenses 2005
.
Les ressources théoriques du GIP pour le DMP ont donc été de
181,6 M€, versés de 2005 à 2011 par le FIQCS.
7
Le FAQSV (fonds d'aide à la qualité des soins de ville) a été remplacé par le FIQCS
en 2007. Ces montants n’incluent pas les financements éventuels déconcentrés et
affectés aux acteurs locaux du DMP sur l’enveloppe régionale transférée en 2012 au
nouveau fonds d’intervention régional (FIR).
8
Après déduction d’une « réserve prudentielle » initiale.
9
Compte tenu de la faible érosion monétaire (moins de 2
% par an) et de données
approximatives, les chiffres du présent rapport sont totalisés en euros courants. Il n’y
a pas de tableau de bord partagé entre les acteurs concernés.
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LE COUT DE LA MISE EN OEUVRE DU DMP
21
L’ASIP estime qu’elles ont été «
calibrées de façon manifestement
empirique voire aléatoire
» : cette appréciation n’est pas démentie par les
faits, en l’absence de tout contrat d’objectifs et de moyens entre l’État et
le GIP, maintes fois annoncé au fil des ans et toujours reporté (à 2013
dernièrement).
Le tableau 1 ci-dessus montre que depuis 2009 le dispositif de
DMP n’en reçoit plus la totalité. Les ressources que l’ASIP lui alloue sont
calculées comme équivalant aux dépenses : en résulte le chiffre de
150 M€ en ressources cumulées à fin 2011 pour le seul DMP (dernière
colonne du tableau), au lieu de 181 M€. La différence, soit 31 M€, a été
affectée à des actions nouvelles que l’État a confiées à l’ASIP par simples
lettres de mission, sans programmation formelle, sans fléchage du
financement et sans contribuer significativement à leur financement ni
apporter
d’autres
ressources
(plans
grippe,
« détenus »,
accident
vasculaire-cérébral, défibrillateurs, SAMU, etc.). Les crédits apportés par
l’Etat (colonne 4 du tableau 2 suivant) ne suffisaient pas à en financer la
totalité. Le risque est que ces redéploiements inorganisés et improvisés
vers d’autres activités obèrent le calendrier et l’ampleur de la mise en
place du DMP, ainsi que le GIP le souligne. Un financement plus élevé
permettrait un déploiement plus rapide, se traduirait par un rapport
coût/efficience du dispositif susceptible de progresser plus vite, et une
estimation réaliste des coûts unitaires pourrait être entreprise.
L’exactitude du chiffre de 150 M€ dépend comme on le verra de
l’affectation détaillée des dépenses. Cette dernière comporte une marge
d’incertitude quant à la fiabilité de la répartition des charges, mais sans en
affecter significativement l’ordre de grandeur.
B - Le fonds national de gestion
L’ASIP reçoit hors DMP depuis décembre 2009 un financement du
fonds national de gestion (FNG) de l’assurance maladie, pour les activités
héritées du GIP CPS : carte de professionnel de santé et répertoire partagé
des professionnels de santé (RPPS).
Pour la bonne compréhension de ce que représente la part du DMP
dans le GIP, une évocation rapide de ces autres ressources est utile. Elles
ont été marginales jusqu’à sa transformation en ASIP, ce qui a doublé sa
taille fin 2009, tant en effectifs provenant principalement du GIP « carte
de professionnel de santé » (GIP CPS) liquidé à cette occasion, qu’en
budget. Les activités alors transférées sont hors DMP (carte de
professionnel de santé, répertoire partagé des professionnels de santé…),
tout en bénéficiant pour certaines à sa mise en place actuelle.
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22
COUR DES COMPTES
Tableau n° 2 : Financement du Gip DMP/ASIP, toutes activités
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Origine
CNAMTS
Autres
produits CPS
État
Subvent.
epSOS
10
,
et divers
Produits
financiers
Autres
produits
Total
col.1/
col. 8
FAQSV puis
FIQCS
FNG
11
(Cps, Rpps)
2005
5 330 308
11 276
3 000
5 344 584
100 %
2006
25 982 025
4 878
100 529
173 455
27 679 201
94 %
2007
22 431 089
14 635
181 074
322 323
22 949 121
98 %
2008
15 000 000
10 976
187 515
5 283 046
20 481 537
ns
2009
23 569 829
116 706
8 734
318 997
108 358
551 354
24 673 977
96 %
2010
40 336 250
19 525 364
1 307 604
731 500
301 867
26 026
135 915
62 364 526
65 %
2011
49 000 000
19 000 000
-87 778
928 295
523 463
215 272
406 701
69 985 953
70 %
total
181 649 500
38 525 364
1 336 532
1 699 019
1 144 327
830 050
6 875 794
232 060 585
ns
Source : ASIP ; ns = non significatif.
10
Projet européen, évoqué en fin de quatrième partie.
11
Les recettes totales du GIP CPS pour sa dernière année pleine d’existence s’étaient élevées à 18 M€, dont 1 M€ de l’Etat.
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23
Le tableau 2 ci-contre résume l’évolution des ressources du GIP
qui résulte de ce qui précède. Quelques précisions peuvent en éclairer la
lecture. Ainsi, pendant qu’apparaissait le financement FNG (colonne 2),
la part du financement FIQCS a baissé, à 65 % en 2010 et 70 % en 2011
(colonne 9), le DMP n’en consommant plus qu’une part décroissante
comme il vient d’être indiqué. L’État (colonne 4) ne finance quasiment
pas le DMP (sauf marginalement via l’INCa, cf.
infra
), et une partie
seulement des autres actions demandées par lui. La part des produits
financiers (colonne 6) est trop marginale pour que son affectation au
DMP soit un enjeu.
Pour l’essentiel, les « autres produits » (colonne 7) résultent
d’opérations comptables internes (reprises sur provisions…) et ne sont
pas économiquement significatifs.
La règle de non-report à l’exercice suivant des financements
apportés par le FIQCS a conduit le GIP à verser, pour ne pas restituer les
fonds inutilisés, des subventions juste avant la clôture des comptes, y
compris en période complémentaire après le 31 décembre. Cela a minoré
de plusieurs millions d’euros le résultat des exercices concernés, alors que
le service fait correspondant intervenait l’année suivante.
La méthode de régulation est de surcroît parfois peu conformes à
une parfaite orthodoxie budgétaire : le ministère a ainsi majoré les
ressources 2011 le 29 décembre, de 3 M€, deux jours avant la fin de
l’année. Ces tardives notifications conduisent à des engagements non
moins tardifs, qui ne correspondent à un service fait qu’au mieux l’année
suivante. Inversement, une réduction de 15 M€ a été notifiée fin 2010
alors que les marchés que cette enveloppe devait financer pour d’autres
activités étaient déjà signés. Les crédits de déploiement du DMP sont
ainsi devenus une variable d’ajustement à la baisse.
Quelques sondages dans les comptes d’organismes bénéficiaires
ont corrélativement montré que des subventions n’ont été intégralement
consommées qu’au cours du second exercice suivant.
La CNAMTS a, comme antérieurement la Cour, souligné l’absence
de convention d’objectifs pluriannuelle, à laquelle le ministère prévoit
une nouvelle fois de remédier prochainement. Ce serait l’occasion de
réexaminer la pertinence du principe susvisé de non-report. Ce principe
est peu compatible avec celui d’une gestion pluriannuelle de tels projets
ou avec les traditionnels retards de versement en début d’exercice déjà
relevés par la Cour (fin mars 2012, la CNAMTS n’avait encore rien
versé).
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COUR DES COMPTES
La croissance des disponibilités inscrites au bilan dans la période
récente est accompagnée en contrepartie d’une progression également
rapide des dettes à court terme et n’appelle pas d’observation (cf. tableau
16 résumant le bilan du GIP en annexe 5).
C- Les apports en nature au GIP
En sus des dépenses de fonctionnement inscrites dans les comptes
annuels, la Cour avait relevé en 2008 des apports en nature au bénéfice du
DMP sous forme de 153 mois/agent, pour des durées diverses, de 2005 à
2007. Ils provenaient de trois ministères (économie et finances, emploi,
santé), de la caisse des dépôts et consignations et de la CNAMTS. Cette
dernière met à disposition un médecin depuis mai 2005. Un reversement
de 0,2 M€ a été très tardivement adressé à la caisse des dépôts fin 2009
pour la période achevée en août 2008. Ces apports n’ont jamais été
valorisés et peuvent être estimés à
1,3 M€
, dont les deux-tiers avant 2008.
L’exercice de la tutelle sur le projet de DMP et la participation aux
travaux du GIP des administrations centrales - la délégation stratégique
aux systèmes d’information de santé (DSSIS) l’estime à au moins deux
emplois à temps plein - et d’autres acteurs nationaux ou locaux ne
peuvent être chiffrés, hormis quelques dépenses directes identifiées ci-
après.
L’ex-GIP CPS, dont les ressources et les moyens ont été
transférées au GIP ASIP fin 2009, avait contribué au développement
expérimental du DMP, mais sans valorisation du temps de travail ainsi
financé par le fonds national de gestion. Les apports des établissements
de santé au déploiement du DMP seront, pour leur part évoqués en
deuxième partie.
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Tableau n° 3 :
Compte d’exploitation du GIP, Charges, 2005-2011
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27
II
-
Les dépenses consacrées au DMP par le GIP
L’ASIP estime dans le tableau 3 ci-contre le total des dépenses
consacrées au DMP, hors investissements, à
146,9 M€
. Compte tenu des
approximations évoquées ci-après, l’écart par rapport aux
150 M€
précités n’est pas significatif. L’objectif n’est pas ici d’en examiner la
gestion détaillée, comme la Cour l’avait fait pour la période 2005-
septembre 2008 - seul un examen de l’usage que font plusieurs dizaines
d’opérateurs des subventions que le GIP leur a attribuées permettrait une
analyse fiable de l’exactitude des coûts effectivement imputés aux phases
successives du DMP et de leur pertinence, ce qui ne pouvait être fait à
l’occasion de cette enquête - mais d’en apprécier la répartition par grands
domaines.
Seront ainsi examinés les limites de la comptabilité par destination
appliquée par l’ASIP, les dépenses de la période de recherche et
d’expérimentation, les dépenses de mise en place du DMP national, les
achats de prestations de services et les frais de personnel.
A - Des indicateurs insuffisants
Le recensement des coûts budgétés et constatés est tributaire de
trois limitations relatives aux indicateurs de coûts, de moyens et de
produits.
1 -
Les limites de la comptabilité par destination
Le tableau 3 ci-contre résume les charges inscrites au compte
d’exploitation du GIP de 2005 (premier exercice) à 2011. Leur
recensement est de deux natures différentes. D’une part, le DMP ayant été
quasiment la seule finalité du GIP jusqu’en novembre 2009, les comptes
2005 à 2008 retracent exactement le coût de la phase d’étude et de
développement expérimental de cette période.
D’autre part, l’absorption de l’ancien GIP CPS ayant ensuite
diversifié les activités, le tableau résulte à partir du 1er décembre 2009
d’une comptabilité « par destination » tenue depuis lors, d’où les
colonnes « dont DMP » à partir de 2009. Les prestations n’y sont
identifiées que lorsqu’elles ont été directement attribuables au DMP, qu’il
s’agisse de fournisseurs (ligne « sous-traitance générale » et « autres
prestions extérieures », notamment, au compte 62) ou de bénéficiaires de
subventions (compte 65).
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COUR DES COMPTES
Les coûts communs à plusieurs activités, en revanche, ne peuvent
être identifiés de la sorte : pour répondre à l’enquête de la Cour, le GIP a
pallié à l’absence de comptabilité analytique en introduisant des clés de
répartition des autres coûts. La principale clé repose logiquement,
s’agissant d’une activité tertiaire, sur l’affectation des ressources
humaines. Le GIP a estimé de manière non documentée le pourcentage du
temps affecté depuis janvier 2009 au DMP à 22 %. Cette clé est aussi
celle principalement appliquée aux frais généraux et aux investissements
hors DMP
stricto sensu.
Deux hypothèses peuvent être formulées à propos de ce ratio de
22 % et de la stagnation des dépenses en 2011, première année pleine de
déploiement : soit ces données sont sous-estimées, soit, du fait des
réductions budgétaires ou de choix stratégiques, elles traduisent une
stabilisation qui pourrait apparaître peu cohérente avec l’ambition de
généralisation du DMP, ainsi qu’il sera évoqué plus loin à propos des
effectifs salariés.
2 -
L’absence de programme et de budget pluriannuel
L’analyse des coûts et de leur évolution serait facilitée s’ils
pouvaient être comparés aux prévisions, et si leur champ était clairement
défini. Or, la mise en oeuvre du DMP fin 2010 n’a pas été accompagnée,
en
dépit
de
la
recommandation
antérieure
de
la
Cour, d’une
programmation pluriannuelle. Ainsi, au début de l’été 2012, aucune
stratégie et aucun budget de déploiement n’étaient encore envisagés pour
2013. Seule la définition d’orientations stratégiques était annoncée pour
la fin 2012, à propos desquelles une concertation se poursuivait
12
.
La contrepartie de cette prudence est que l’assurance maladie n’est
pas assurée de bénéficier rapidement des gains escomptés du DMP
(cf. deuxième partie,
infra
). Une telle gestion à très courte vue n’est en
effet pas de nature à étendre rapidement le bénéfice du DMP, ni par
conséquence à en faire baisser les coûts unitaires. Le ministère continue à
partager l’analyse de la Cour «
selon laquelle il importe de veiller à
formaliser une méthode et un calendrier de convergence entre le DMP et
les divers dispositifs de partage d’information médicale portés par
différents acteurs nationaux et régionaux, en y associant pleinement la
CNAMTS
», sans annoncer de calendrier à cet effet.
12
Une autre stratégie est celle des États-Unis, avec des coûts très supérieurs sur le
terrain, qui a programmé un déploiement sur six ans, avec des moyens cinq à six fois
supérieurs par habitant à ceux du DMP français. Elle est évoquée en quatrième partie.
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29
3 -
L’absence d’inventaire exhaustif des réalisations
La Cour avait noté en 2008 que «
nul n’a encore établi une
cartographie des dispositifs qui ouvrirait la voie à une convergence
»
avec le DMP (op. cit. page 233). Quatre ans plus tard, cette cartographie
n’existe pas encore. Cette lacune empêche d’avoir une connaissance
précise de leurs coûts initiaux et de fonctionnement. Elle expose au
recours en ordre dispersé à plusieurs dizaines d’hébergeurs dans des
conditions économiques hétérogènes.
Aucun tableau de bord ne prend de ce fait en compte, ne serait-ce
qu’approximativement, les coûts liés du DMP dans les autres volets, déjà
en
déploiement,
d’une
future
stratégie
d’ensemble :
le
dossier
pharmaceutique, le programme « Hôpital numérique », la stratégie de
développement
des
téléservices
de
la
CNAMTS,
les
systèmes
d’information nécessaires à des plans de santé publique (AVC, maladies
rares, etc.), le plan de déploiement de la télémédecine, les programmes
des agences régionales de santé (ARS), et le « volet médical de
synthèse », principalement.
Ces deux dernières lacunes semblent refléter une approche
pragmatique du ministère au regard du niveau de maturité informatique
encore faible que l’ASIP dit avoir observé chez nombre d’acteurs
concernés. Elles peuvent aussi s’expliquer par le souci de ne pas exposer
l’assurance maladie au risque de dépenses inutiles parce que trop
rapidement ou trop prématurément engagées. Elles reflètent aussi une
insuffisance préoccupante de coordination du pilotage, à laquelle la
création au secrétariat général des ministères sociaux en 2011 de la
délégation à la stratégie des systèmes d’information en santé (DSSIS),
sans moyens nouveaux, est censée remédier.
Le DMP sur clé USB
La diversité des dispositifs doit par ailleurs être accrue avec
l’expérimentation d’un DMP sur clé USB, introduite dans le code de la santé
publique par le Parlement en 2011. Le projet de décret d’application, qui
devait être publié la même année, a fait l’objet en avril 2012 d’un avis très
réservé de la CNIL comme indiqué plus loin. Aucune dépense n’avait été
engagée mi-2012 à ce sujet.
La quatrième partie évoquera brièvement d’anciennes et vaines
tentatives américaines d’introduire ce type de support.
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30
COUR DES COMPTES
B - Avant 2010, recherche et expérimentations : 90 M€
De 2005 à 2009, le GIP a consacré 87 M€ à une première phase,
limitée aux études et au développement d’expérimentations à court terme,
soit quelque
90 M€
en incluant les apports en nature évoqués plus loin,
pour son propre fonctionnement et en subventions.
Le succès du dossier pharmaceutique
L’investissement unitaire le plus élevé de cette première phase a
bénéficié au seul projet durable lancé à cette époque, et qui relève dorénavant
du déploiement, avec 4 M€ versés par le GIP au conseil national de l’ordre
des pharmaciens pour le dispositif de « dossier pharmaceutique » (DP), entre
juillet 2007 et mars 2010 (inclus au compte 65 du tableau 3). Cet
investissement imposé par la tutelle demeurait, début 2012, le seul de tous les
coûts encourus par le GIP à avoir un impact national : au printemps 2012, 20
millions de DP étaient ouverts, dont 6,5 millions créés en 2011. Sur les
22 875 officines françaises, 21 580 étaient raccordées. Il n’y a pas d’objectif
chiffré pour la suite de son développement.
L’annexe 8 résume cette réalisation et l’absence de synergie, à ce
stade, avec le DMP. Il a fallu plus de quatre ans après le premier versement
pour que le cabinet du ministre demande au conseil national de l’ordre des
pharmaciens (CNOP) et à l’ASIP, lors d’une réunion en novembre 2011, un
programme d’action commun permettant d’assurer l’interopérabilité entre
leurs deux applications. Cinq mois plus tard, la date de la première réunion
du comité de suivi des travaux d’articulation du DMP et du DP alors décidé,
qui devait réunir mensuellement la DSSIS, le CNOP et l’ASIP pendant la
durée de réalisation du projet, était encore en cours de détermination.
L’ASIP fait partie d’un comité constitué par la direction générale de
l’organisation des soins pour le suivi des accès au DP par des pharmacies
internes d’établissements de santé avec l’ordre des pharmaciens. Ce dernier
ne l’a en revanche pas associé à son comité scientifique d’évaluation du DP,
comme évoqué plus loin.
Certaines expérimentations n’ont pas abouti à une réelle mise en
oeuvre de DMP, même si elles ont eu comme d’autres des vertus
propédeutiques. Au fil des changements de stratégie, la quasi-totalité des
DMP successivement établis ont été détruits et les investissements en
matériels et en logiciels, largement passés par pertes et profits : il n’y a
pas eu de chiffrage du coût des matériels et logiciels réemployés à l’étape
suivante, pour la mise en place elle-même du DMP (l’exemple du cadre
d’interopérabilité en fournit toutefois plus loin une illustration). Le DMP
n’a pas été mis en place en tant que dispositif national et homogène, lors
de cette période d’études, d’expérimentation et de développement.
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31
C -
La mise en place en 2010-2011 : 60 M€
Le total des dépenses de mise en place, en 2010-2011, a été de
60,2
M€
selon l’estimation « par destination » de l’ASIP (dont 8 M€
consommés en réalité après 2011). Plusieurs phases sont à distinguer.
En premier lieu, 23 projets
« Émergence 2010-2012 »
ont été
subventionnés au profit d’équipes régionales de maîtrise d’ouvrage en
tous secteurs (DMP, mais aussi télémédecine, etc.): 3,12 M€ ont été
mandatés à ce titre en 2010-2011. Le DMP est concerné pour une part
indéterminée et variable selon les régions.
En deuxième lieu lancé en avril 2010 le programme dit
« Amorçage »
avait pour objectif de «
favoriser la mutualisation des
actions chez les industriels pour le développement de solutions DMP-
compatibles et créer les conditions de l’adoption du DMP par les
utilisateurs
». Quatre groupements, en Alsace, Aquitaine, Franche-
Comté, Picardie) ont été financés pour un total de 5,4 M€. Ils ont testé le
nouveau dispositif dans une vingtaine d’établissements et quelques
centaines de cabinets médicaux.
Le programme a pris fin juridiquement en avril 2012. Ces
groupements régionaux ont fermé leurs dispositifs et réduit à due
proportion leurs coûts de fonctionnement. Les quelques milliers de
dossiers précédemment créés sans être interopérables ont comme ailleurs
été détruits, en dehors des documents archivés dans quelques cas pour
être un jour, si les patients y consentent, transférés dans un DMP.
Le
DMP national
a été lancé fin 2010. L’ASIP en a réalisé, en
recourant largement à des prestataires, le socle technique : identifiant
national
de
santé
provisoire,
cadre
d’interopérabilité,
« DMP
compatibilité »... Le nouveau système a été ouvert en décembre 2010 aux
professionnels de santé, sans création significative de DMP cette année-
là. Un marché de services national permet dorénavant l’hébergement chez
un seul prestataire, contrairement à la dispersion antérieure en
« hébergeurs » régionaux, de jusqu’à 5 millions de DMP (sans que ce
chiffre constitue un objectif pour une échéance précise), sur la base
d’environ un euro par DMP et par an.
L’ASIP finance dans ce cadre définitif, à partir de la fin 2011, à
la lumière de l’expérience des régions précitées, le programme
«
Déploiement du DMP en région
». La Cour avait mis en garde en
2008 contre la dispersion onéreuse des expérimentations du DMP et
contre leur morcellement incontrôlé, qui présentait notamment le risque
d’incompatibilités démobilisatrices. Une stratégie commune n’a été
entreprise qu’en 2010 et concrétisée en 2011, disposant d’un site national
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32
COUR DES COMPTES
d’hébergement des données mais mis en oeuvre dans un champ encore
ponctuel, limité à des expériences géographiquement circonscrites.
D’une part, quatorze régions ont été retenues pour deux ans de
déploiement progressif par bassin de santé et par filière. L’objectif est
d’accompagner l’adoption synchrone du DMP par des communautés de
professionnels interagissant entre eux au sein des territoires, de sorte à
favoriser le développement des usages. Le parti a été pris de
subventionner en règle générale 80 % d’une opération, soit un taux
exceptionnellement élevé. Fin 2011, 8 M€ avaient été versés, bien que les
réalisations doivent principalement démarrer en 2012, et 7,3 M€ devaient
être versés de manière échelonnée d’ici la fin 2013.
D’autre
part,
l’ASIP
a
entrepris
de
subventionner
33
établissements de santé pour six mois, pour 100 000 € chacun, soit tout ou
partie du coût, qui peut atteindre selon l’ASIP 150 000 € par
établissement. Fin 2011, 2,3 M€ avaient déjà été mandatés, bien que les
réalisations doivent principalement intervenir en 2012, année au cours de
laquelle un solde de 0,99 M€ doit être versé. Hors établissements, le
dispositif individuel d’accès est intégré dans les logiciels des postes de
travail des professionnels, à charge pour les éditeurs d’en financer
l’adaptation et d’en obtenir l’homologation (cf.
infra
), et pour les
professionnels, d’en assurer l’investissement et la maintenance.
L’objectif est d’atteindre en 2013 un million de DMP sur 12 mois
dans 16 régions (dont une part importante dans les quatre régions
précitées de l’amorçage 2010-2011, vitrines du DMP). Il n’y a pas
d’objectif à plus long terme. Mi-juin 2012, 158 000 DMP étaient ouverts,
au rythme quotidien d’un millier de créations et de deux mille dépôts de
document. L’ASIP ayant ouvert en avril 2011 aux patients l’accès par
Internet, quelques milliers de connexions par ce moyen ont été depuis lors
enregistrées, sans qu’un audit confirme s’il s’agissait de tests ou d’un
usage véritable. Le tableau 9, détaillé par région, sera présenté plus loin.
Enfin, l’ASIP a financé deux projets de « Bureautique santé
hospitalière » en Aquitaine et en Picardie (5,7 M€ dont un solde de 1,3
M€ en 2012). Son objectif est de développer pour des établissements de
santé faiblement équipés des outils produisant automatiquement des
documents de santé dans des formats informatiques partageables via le
DMP, et de les transmettre par messagerie sécurisée aux autres acteurs de
la prise en charge du patient. Une part de ces dépenses, qui figurent plus
loin dans la rubrique « divers », participe à la mise en place du DMP.
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33
D - Les principales dépenses
L’essentiel des dépenses a consisté en prestations de services et en
frais de personnel. L’annexe 6 (tableau 17) présente les facturations
reçues des 17 premiers fournisseurs de services informatiques ou
juridiques par le GIP entre 2005 et 2011.
La Cour n’ayant pas procédé à un nouveau contrôle des comptes et
de la gestion du GIP, ce tableau n’appelle pas à ce stade de commentaires,
sauf à noter que le plus important fournisseur avait également été choisi
par l’ordre des pharmaciens pour l’hébergement initial du « dossier
pharmaceutique ».
S’agissant des frais de personnel, l’ASIP imputait directement au
DMP 21,5 équivalents temps plein (ETP) au 1er janvier 2011, soit 22 %
de la masse salariale et une estimation forfaitaire de 4,07 ETP résultant de
l’application de ce dernier pourcentage aux 25 emplois des fonctions
transversales, direction comprise.
Tableau n° 4 :
Évolution des effectifs affectés au DMP
Masse salariale
DMP
Évolution
Effectifs ETP
Évolution
ETP DMP
2005
273 767
DMP
Totaux
13
2006
1 819 120
ns
12.5
Ns
2007
4 366 064
140
%
33.5
168
%
2008
4 813 565
10
%
56,2
68
%
2009
3 027 795
-37
%
41
-27
%
2010
2 440 326
-19
%
26,2
119
-36
%
2011
2 460 219
1
%
21,5
116
-3
%
Source : GIP DMP (2006-2008 : effectifs ETP au 1er janvier, CDD inclus) et ASIP.
La part DMP est estimée par l’ASIP à 70
% de la masse salariale totale en 2009 puis
à 22
% en 2010 et 2011).
L’ASIP apporte à cette évolution à la baisse d’abord une
explication technique. La direction a externalisé une partie de la charge
de travail auprès d’un prestataire disposant d’un marché de « services »,
13
Après avoir atteint 132 agents en 2010, les effectifs ont été réduits fin 2011 à 114
personnes. Le plafond d’emploi 2011 de l’ASIP était de 137 équivalents temps plein
(ETP), contre 65 avant 2009 pour le GIP DMP. En 2012, le service de confiance et
cryptographie représentait 35
% des effectifs physiques ; les services support et de
secrétariat général, 23
% ; les référentiels, l’architecture et la sécurité, 14
% ; les
projets et la coordination des soins, 9
% ; la direction, 8
% ; les territoires et le
développement des usages, 7
%, et les études et conseil, 4
%.
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34
COUR DES COMPTES
avec une obligation de résultat. L’avantage est que des emplois
d’informaticiens chargés de la maîtrise d’oeuvre ont ainsi pu être
redéployés ou supprimés. L’inconvénient est que cette stratégie, dont
l’ASIP conserve certes la maîtrise d’ouvrage, et le choix du prestataire ne
sont pas aisément, ou économiquement, réversibles. L’ASIP souligne
aussi qu’une partie du déploiement incombe aux maîtrises d’ouvrage
régionales, allégeant de même la pression sur ses effectifs propres La
stratégie d’économies d’échelle qui a justifié le choix d’un hébergeur
national et unique n’est, selon elle, pas transposable à la conduite locale
du changement, qui appelle un travail de proximité.
D’autres causes se conjuguent vraisemblablement :
1.
Les effectifs du GIP DMP étaient sans doute surdimensionnés,
bien que n’atteignant pas le plafond de 65 ETP alors autorisé.
La vacance stratégique de 2007-2009 lors de la longue remise
en cause du projet avait amené à geler une partie des activités.
Cela n’est toutefois pas de nature à expliquer l’intégralité de la
baisse qui s’en est ensuivie.
2.
La fusion CPS-DMP a entraîné des économies d’échelle. Elles
ne sont toutefois pas documentées.
3.
Une troisième cause - réfutée par l’ASIP- serait que la clé de
22 % sous-estime la part incombant au DMP. Cette sous-
estimation est manifeste dans le cas de quelques cadres
supérieurs, tels que le directeur du GIP. L’enquête n’a pas
cherché à l’évaluer parce que l’enjeu est sur ce point
relativement modeste.
Affiner ce ratio de 22 % conduirait en effet peut-être à
l’augmenter, mais avec une incidence minime sur le coût global du DMP.
La tutelle devrait surtout s’assurer de l'adéquation de cette allocation de
ressources humaines aux objectifs du DMP, qui demeurent ambitieux. Il
est en tout état de cause dommageable que le changement de périmètre du
GIP n’ait pas été accompagné de la mise en place d’un outil approprié de
comptabilité analytique. Un tel outil est certes toujours complexe mais la
culture informatique des équipes de l’ASIP devrait en faciliter l’usage.
*
Sous les réserves précitées, il est donc établi que de 2005 à 2011
les dépenses du seul GIP DMP puis ASIP consacrées au dossier
médical personnel
stricto sensu
ont été de l’ordre de
150 M€.
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35
III
-
Les dépenses liées à des projets nationaux
concomitants
Une estimation complète du coût du DMP suppose d’inclure aussi
des opérations réalisées en dehors du GIP, et ayant donné lieu à des
financements nationaux présentés ci-après.
A - La faible implication de l’assurance maladie
En dehors du FIQCS, qu’ordonnance en fait largement l’État, et de
l’estimation -large- d’un salarié à temps plein sur le sujet, la CNAMTS
n’a pas identifié d’autres dépenses significatives effectuées par elle au
titre du DMP, ce qui traduit sa faible implication. Elle a certes un siège au
conseil d’administration du GIP et est présente dans des groupes de
travail, mais elle ne se mobilise pas au-delà. Les quelques caisses
primaires interrogées par la Cour n’ont eu aucune information sur les
expérimentations puis sur la mise en place du DMP dans leur ressort.
Demeurent en particulier à l’écart du processus de mise en place
les quelque mille délégués de l’assurance maladie, alors qu’ils se
déplacent pour conseiller les professionnels de santé en vue de «
soigner
mieux en dépensant mieux
». Or, le même objectif a amené le législateur à
inscrire le DMP dans la loi et la CNAMTS reconnaît que ces délégués
pourraient faciliter le déploiement du DMP.
L’État partage la responsabilité de cette faible implication : il n’a
pas inscrit le rôle du DMP dans les conventions d’objectifs et de gestion
signées avec la CNAMTS, la dernière en 2011 pour 2010-2013. Cette
convention assigne pourtant une priorité aux téléservices et aux bases de
données concernant les assurés et les professionnels, avec un indicateur
de réalisation ad hoc, et elle prévoit un document annuel par médecin – le
volet médical de synthèse – qui trouvera sa place dans le DMP
14
.
14
Cela a amené des professionnels à demander presque immédiatement l'intégration
dans le DMP du « volet médical de synthèse » prévu dans la convention et que les
médecins devront rédiger pour chaque patient à partir de la fin de l'année 2012. «
À
l'heure actuelle, le DMP commence par un volet hospitalier, puis se greffent ensuite
des informations renseignées par le médecin traitant. Il faut faire le contraire
» notait
ainsi le président de la CSMF en mars 2012.
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COUR DES COMPTES
Il est vrai que la convention ne mentionne pas non plus le dispositif
d’historique des remboursements de la CNAMTS, évoqué plus loin
15
.
B - L’apport de l’agence nationale d’appui à la
performance (ANAP)
A la demande du ministère, le groupement pour la modernisation
du système d'information hospitalier (GMSIH) et la mission nationale
d’appui à l'investissement hospitalier (MAINH) depuis lors intégrés dans
l’agence nationale d’appui à la performance des établissements (ANAP),
ont effectué de multiples travaux entre 2004 et 2009, financés par
l’assurance maladie.
Ils ont pris en charge 1,4 M€ de travaux par appel aux ressources
humaines internes et 1,2 M€ sous forme de marchés de prestations
techniques.
La MAINH a consacré 9 M€ (2,4 M€ par an), d’octobre 2005 à
juin 2009, à rémunérer le réseau de 18 chargés de missions pour les
systèmes d'informations (CMSI) en poste dans les agences régionales de
l’hospitalisation (ARH), et dont certains sont encore en fonction dans les
agences régionales de santé (ARS). Ces chargés de mission auraient
consacré entre le dixième et la moitié de leur temps, selon les sources, au
DMP et aux dossiers individuels partagés hospitaliers.
Au total, sous ces différentes formes, la contribution de l’ANAP et
des institutions qui l’ont précédée au projet de DMP serait ainsi de l’ordre
de 3,5 M€.
C - La contribution du GIE SESAM-VITALE
Le GIE a apporté en 2010 et en 2011 une contribution qu’il estime
à 1,1 emploi à temps plein (ETP), soit près de 1 M€, financés par les
membres du GIP, principalement par la CNAMTS. L’ASIP a souligné
qu’une «
dépense plus forte ne serait d’ailleurs pas inutile dès lors
15
Cf.
infra
et Cour des comptes, 2008, op. cit., pages 234 sqq. Les industriels, entre
autres, s’inquiètent du risque de doublons : «
les projets concurrents que constituent,
d’une part le DMP prévu par la loi du 13 août 2004, d’autre part le volet
informatique du « P4P » de l’assurance maladie brouillent les messages et posent
crûment dans l’indifférence politique, la question de l’absence de cohérence
»
(citation du président de l’association fédérant « Les entreprises des systèmes
d’information sanitaires et sociaux » -LESISS-, rapport d’activité 2011 de l’ASIP,
page 21).
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37
qu’elle traduirait une implication plus forte du GIE SV et de sa maîtrise
d’ouvrage dans les travaux de convergence nécessaires
».
D - Des financements de la Caisse des dépôts et
consignations
A la suite d’une demande du ministre de la santé en 2006, la Caisse
des dépôts et consignations a élaboré un projet de portail unique d’accès
au DMP, Après que le GIP eut payé 1,48 M€ en 2007, un accord
transactionnel, dont la Cour avait recommandé la conclusion, a amené le
GIP à lui rembourser tardivement, en 2010, 2,5 M€ en échange de la
documentation technique et de droits y afférents. Le portail ainsi réalisé
n’a pas été utilisé. Au cas où le GIP l’adopterait d’ici 2015, il devrait
adresser à la caisse un dernier versement de 3,5 M€ TVA comprise, en
contrepartie des codes et des droits liés. La Caisse des dépôts avait chiffré
à 7,3 M€ hors TVA les dépenses engagées par elle. Sa contribution en
nature sur ses ressources propres est donc pour l’instant d’au moins
3,5 M€.
E - Un investissement de l’État : le dossier
communicant cancer
La
responsabilité
technique
du
« dossier
communicant
de
cancérologie » (DCC) a été transférée à l’ASIP en 2010, en prévision de
son intégration au DMP. Le principe en a été prévu dans le code de la
santé publique dès 2004 et confirmé dans les deux récents plans
« cancer », ainsi que par la loi Hôpital, patients, santé, territoires de juillet
2009 (article L.1111du code de la santé publique), afin d’améliorer la
continuité et la qualité des soins.
Depuis 2011, le GIP inclut ses dépenses relatives au dossier
communicant de cancérologie, jusqu’alors inexistantes, dans ses charges.
Il a publié un « cadre national DCC/DMP », élaboré avec l’Institut
national du cancer (INCa), en octobre 2011, et a subventionné dans 7
régions la préparation de l’intégration après 2012 des dossiers
communicants de cancérologie au sein du DMP : Alsace, Aquitaine,
Lorraine, Midi-Pyrénées, Pays de la Loire, Picardie et Rhône-Alpes. Le
coût total est de 2,8 M€, dont début 2012 le dixième restait à verser.
Le coût total de cette première phase pourrait dépasser les 8 M€
indiqués ci-après dans le tableau 6 (ligne 5), en 2012: 1,7 M€ reste en
effet à verser, en fonction de leurs rapports financiers et scientifiques à
venir, aux organismes dont les financements sont indiqués ci-dessus en
caractères maigres dans la dernière colonne, « total net ».
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38
COUR DES COMPTES
Un dossier communicant de cancérologie opérationnel depuis 2006, mais
en réseaux dispersés
A la différence du DMP, les systèmes de DCC ont été vite
opérationnels. Les 24 réseaux indépendants (cf. tableau 5 ci-après) assurent la
mise en commun des documents nécessaires aux réunions de concertation
pluridisciplinaire (RCP). Les fiches de programme de soins qui en résultent
ont déterminé la prise en charge de centaines de milliers de patients depuis
2006. L’INCa estime que plus de 700 000 fiches de RCP ont été conservées
de 2006 à fin 2011 pour être intégrées au DMP, moitié environ dans les
établissements et moitié en dehors d’eux, tout en soulignant que ces
statistiques demeurent perfectibles. En 2010, la progression annuelle a été de
29,9 % dans un échantillon de 15 réseaux.
Le nombre de RCP est l’un des «
indicateurs pour l’amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins
» recueillis par la Haute autorité de santé
(HAS) depuis 2010. La diversification de leurs documents reflète le potentiel
du DMP : ainsi, un réseau alsacien (602 DCC ouverts en 2011, dont 273
utilisés
à
plusieurs
reprises)
y
ajoute
les
comptes-rendus
d’anatomocytopathologie, saisis dans un format qu’a structuré l’ASIP, ainsi
que le programme personnalisé de soins et prévoit une fiche oncogénétique.
En Midi-Pyrénées, y a été ajouté en 2011 le suivi régional des analyses de
biologie moléculaire.
Les réseaux communiquent peu entre eux. Le Haut comité de la santé
publique a donc souligné en 2012 que l’intégration du DCC au DMP
«
présente l’avantage de faire bénéficier ce dispositif d’un cadre national,
notamment en termes d’interopérabilité. Toutefois, ceci le rend tributaire des
avancées du déploiement du dossier médical personnel et complexifie son
dispositif, ce qui a eu pour effet de générer un retard dans le déploiement du
DCC
»
16
.
L’INCa souligne que le DCC reste en effet à consolider, tant en
termes
de
taux
d’informatisation
des
réunions
de
concertation
pluridisciplinaire que d’interopérabilité des systèmes développés par les
régions.
16
Haut Conseil de la santé publique, Évaluation à mi–parcours du plan cancer 2009-
2013, Paris, La documentation française, 2012, page 16.
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39
Tableau n° 5 :
Financement du DCC par l’INCa, 2006-2011
Source : INCa. Colonne 2010 & 2011 : en italiques, subventions affectées en partie à d’autres activités.
Colonne « titres » : cumul des titres émis au 31 décembre 2011 par l’INCa pour reversement de soldes
inutilisés. Colonne « total »: les chiffres en gras sont définitifs.
L’ASIP considère pour sa part que les dépenses consenties
antérieurement à la fusion des dossiers communicants avec le DMP pour
de tels réseaux ne devraient pas être imputées au DMP et que leur
montant serait plutôt à considérer comme chiffrant l’économie qui sera
Organisme / €
2006
2007
2008 et
2009
2010 et
2011
Titres de
recette
émis
Total net
provisoire
Asip Santé
810 000
810 000
Carol (Alsace)
156 000
52 000
52 000
175 000
17 983
417 017
Chru Tours
96 000
32 000
32 000
160 000
Clcc Bordeaux Bergonié
108 750
36 250
145 000
Gcs Emosist Franche-Comté
175 000
37 500
37 500
250 000
Gcs Rca Aquitaine
142 500
264 000
406 500
Gie T.O.I. Océan Indien
114 000
38 000
152 000
OncAuvergne
93 000
31 000
124 000
0
Onco Bourgogne
108 000
3 872
111 872
Onco Nord Pas de Calais
190 000
114 000
304 000
Onco Normand
210 000
90 000
59 245
240 755
Onco Pays de La Loire
127 500
42 500
142 500
312 500
Onco Poitou-Charentes
153 000
125 000
278 000
OncoBretagne
157 200
52 400
52 400
262 000
OncoCentre
150 000
150 000
Oncocha Champagne-Ard.
243 000
124 008
46 661
320 347
Oncolie Franche-Comté
315 000
315 000
OncoLimousin
120 000
40 000
40 000
148 803
51 197
OncoLorraine
180 000
60 000
60 000
180 000
4 707
475 293
Oncolr Languedoc-Rouss.
125 000
125 000
Oncomip Midi Pyrénées
126 000
27 000
27 000
526 500
706 500
OncoPaca-Corse
720 000
34 357
685 643
OncoPicardie
234 000
26 000
175 000
435 000
Oncora Rhône-Alpes
280 000
120 000
400 000
Oncorif Ile de France
350 000
210 000
560 000
Total provisoire
1 943 450
2 656 650
1 064 772
2 844 508
435 756
8 073 624
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obtenue une fois leurs opérations transférées sur ce dernier. Leur nature
n’est toutefois guère différente de celles des opérations ciblées plus
directement sur la préparation du DMP et antérieures à la mise en place
actuelle.
*
Au total, en sus des 150M€ provenant du GIP DMP puis ASIP, les
autres ressources mobilisées directement par les opérateurs nationaux
pour le développement et la mise en place du DMP, au sens large, se sont
élevées à 17 M€, soit au total un minimum de
167 M€
entre 2005 et 2011,
dont 154,5 M€ de l’assurance maladie.
Tableau n° 6 :
Financements nationaux du DMP, 2005-2011
1. FAQVS puis FIQCS : recherche et expérimentations (90 M€) puis
mise en place (60 M€)
150
2. ANAP (ex-GMSIH et MAINH, financement assurance maladie)
3,5
3. GIE SESAM VITALE (idem)
1
4. Caisse des dépôts
3,5
5. INCa (crédits d’État)
8
6. Apports en nature (Etat)
1,3
Sous-total
arrondi
167
Source : ANAP, ASIP, CNAMTS, INCa. Millions €.
IV
-
Les projets régionaux
La Cour a cherché à procéder à une estimation des ressources
affectées, en sus de celles du GIP et des contributions d’autres institutions
à caractère national, à l’expérimentation puis à la mise en oeuvre, d’une
part, du DMP et de dispositifs similaires à l’initiative des ARH puis des
ARS ou en liaison avec elles et, d’autre part, à la convergence vers le
DMP de dossiers de patients hospitaliers.
A - Les initiatives régionales
A la demande de la Cour, le ministère a obtenu en 2012 des ARS
les montants (par année, origine des financements et nature des dépenses)
des opérations identifiées par elles comme se rattachant au DMP. Cette
enquête n’avait jamais été effectuée.
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41
1 -
44 M€ de ressources complémentaires mobilisées au niveau
régional
Les ressources déconcentrées ou locales se seraient élevées à
74 M€, mais celles-ci incluent 33 M€ déjà pris en compte dans les
financements nationaux précités : après corrections par la Cour, seuls
44 M€
(ligne 12) doivent être ajoutés au tableau précédent ;
Tableau n° 7 : Financements en région, DMP, 2005-2011, M€
Source : Cour des comptes d’après DSSIS et ARS. Ligne 10 : établissements, unions
de professionnels de santé, fonds de modernisation des établissements de santé
publics et privés (FMESPP, financé par l’assurance maladie), etc.
Quelque 27 M€ de financements issus de l’assurance maladie ont
été apportés hors apports du GIP par les ARH puis les ARS (ligne 7),
parfois avant la création du GIP DMP. Ils proviennent du FAQSV puis du
FIQCS (10M€), de la dotation régionale au développement des réseaux
(DRDR, 4,5 M€) et d’autres dotations de l’assurance maladie aux
établissements (MIGAC, etc.). Une partie des « ressources diverses »
(ligne 10) a les mêmes origines.
Parmi les subventions provenant de conseils régionaux, celle de la
région Rhône-Alpes représente 70 % de la ligne 8 ci-dessus, aux côtés de
contributions des régions Auvergne, Lorraine, Midi-Pyrénées et Pays de
Loire. Le FEDER (ligne 9) a bénéficié à l’Auvergne, la Basse-
Normandie, Picardie et, pour près de la moitié, à la Martinique. La ligne
11 est un ajustement effectué par la Cour pour tenir compte des dépenses
retracées par les ARS, supérieures de 3 M€ aux ressources recensées.
Pour mémoire et afin d’éviter tout double compte, les lignes 13 et 14
mentionnent des ressources incluses dans les données évoquées plus
haut (le total des versements de l’INCa est par ailleurs sous-estimé de
7.
Assurance maladie
27
8.
Conseils régionaux
3
9.
Fonds européen de développement régional (FEDER)
3
10. Ressources diverses
8
11. Ressources autres non identifiées par les ARS (ajustement
effectué par la Cour)
3
12. Total des financements déconcentrés et locaux
, selon les
ARS, hors GIP et hors INCa
44
13. Pour mémoire : GIP, selon ARS
26
14. Pour mémoire : INCa (DCC), selon les ARS
4
Total
74
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quelques millions d’euros par les ARS, mais il est inclus
supra
dans les
données nationales). Des ressources de l’ordre de 3,1 M€ en moyenne par
région concernée ont ainsi été affectées aux DMP et DCC, y compris les
« passerelles » avec les établissements évoquées plus loin. Des soldes
encore inutilisés demeuraient fin 2011 dans les comptes des organismes
destinataires, sans être recensés.
Les sondages effectués par la Cour dans cinq régions incitent à
prendre en considération avec prudence les chiffres ainsi recueillis.
L’archivage de dossiers et les mouvements de personnel lors de la
création des ARS ont quelque peu altéré la mémoire collective. De
surcroît, les ressources, d’origines multiples, ont été réparties entre de
nombreux projets d’inégale importance.
On ne peut de ce fait écarter deux risques : d’une part, celui d’une
sous-estimation des ressources collectées comme des coûts, faute de
traçabilité, d’autre part, celui d’une surestimation de leur affectation au
DMP, certaines ayant pu être utilisées pour d’autres opérations de
télésanté. Néanmoins, l’enquête ainsi effectuée donne un ordre de
grandeur plausible.
S’agissant de l’usage de ces financements, les équipes régionales,
souvent alliées dans un groupement de coopération sanitaire, ont spécifié
leurs propres solutions et fait développer leur propre application relevant
du concept de DMP, avant qu’un référentiel national ait été élaboré. Ces
développements, rarement partagés entre plusieurs équipes, ont été
encouragés par le GIP jusqu’en 2008, malgré l’absence de perspective de
pérennité et de maintenance. La mobilisation additionnelle d’autres
ressources, principalement de l’assurance maladie, à l’initiative des ARH
puis des ARS, a accentué cette démultiplication des coûts et des solutions
- généralement incompatibles entre elles - contre laquelle la Cour avait
mis en garde.
Après les rapports établis en 2007-2008, le ministère et le GIP ont
finalement estimé que de tels projets régionaux n’étaient pas viables. Les
allocations régionales de ressources se sont néanmoins poursuivies
jusqu’en 2011, voire au-delà, pour éviter la dissolution des équipes et
faire évoluer leurs dispositifs vers le DMP national qui se mettait en
place.
Quant aux résultats ainsi obtenus, des communiqués de presse et
des nombres invérifiables d’utilisateurs ont parfois tenu lieu d’évaluation,
en dehors des programmes maîtrisés par le GIP. Le seul indicateur
national et fiable est cependant le nombre de DMP actuellement ouverts
et alimentés.
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43
2 -
Une grande dispersion initiale des initiatives régionales
Le tableau 8 ci-après, également inédit, résume les dépenses
recensées par les ARS. Il reflète la dispersion initiale des initiatives
périphériques au dispositif national porté par l’Etat. Comme indiqué plus
haut, l’exhaustivité et la précision de ces données sont sujettes à caution,
mais elles apportent une image au moins approchée de la répartition des
dépenses, toutes ressources confondues - hors téléservices de la
CNAMTS, télémédecine et dossiers de patients hospitaliers.
Le tableau 9
infra
permet de rapprocher par région les dépenses
avec le nombre de DMP créés et alimentés au 28 mai 2012. Une assez
forte corrélation apparaît entre dépenses et nombre de DMP actuellement
ouverts. Ainsi, l’Alsace, l’Aquitaine, la Franche-Comté, Midi-Pyrénées et
la Picardie, qui ont bénéficié de la majorité des financements du
déploiement en 2010-2011, ont concentré 36
% des dépenses : elles
représentent 69 % des DMP ouverts comme des DMP alimentés.
De bons résultats ou un démarrage du déploiement sur des bases
crédibles en 2012 sont constatés dans certaines régions. Cela résulte de la
motivation des groupements de coopération sanitaire qui s’y sont
spontanément développés et de la part que des établissements publics de
santé y ont prise. De fait, les positionnements régionaux sont très
contrastés.
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Tableau n° 8 :
Dépenses en région, 2005-2011
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45
Tableau n° 9 : DMP créés et alimentés, juin 2012
DMP au 19 juin 2012
Créés
Alimentés
17
Alimen,/créés
Alsace
24 938
10 807
43 %
Aquitaine
21 873
7 857
36 %
Auvergne
95
46
48 %
Basse-Normandie
106
77
73 %
Bourgogne
5 006
3 587
72 %
Bretagne
1 758
774
44 %
Centre
6 285
2 967
47 %
Champagne-Ardenne
7 928
2 926
37 %
Corse
2
3
150 %
Franche-Comté
14 103
4 503
32 %
Guadeloupe
554
379
68 %
Guyane
3
1
33 %
Haute-Normandie
1 137
182
16 %
Île-de-France
1 498
806
54 %
Languedoc-Roussillon
3 800
2 380
63 %
Limousin
3 688
751
20 %
Lorraine
1 665
420
25 %
Martinique
400
245
61 %
Midi-Pyrénées
3 766
1 568
42 %
Nord-Pas-de-Calais
6 029
959
16 %
Pays-de-la-Loire
8 746
1 512
17 %
Picardie
29 230
16 234
56 %
Poitou-Charentes
757
405
54 %
Provence-Alpes-Côte d’Azur
3 268
1 163
36 %
Réunion
16
13
81 %
Rhône-Alpes
11 212
7 931
71 %
Total au 19 juin 2012
157 863
68 366
43 %
Source : ASIP ; total : y compris quelques DMP dont la région n’est pas connue.
17
Dont 61% de DMP créés par 127 établissements de santé, situés principalement en
Picardie (24), Franche-Comté (16), Aquitaine (10) et Midi-Pyrénées (10).
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COUR DES COMPTES
A été ainsi mis en oeuvre en
Rhône-Alpes
dans le cadre des
expérimentations régionales initiales un dispositif de « dossier patient
partagé et réparti » (DPPR). Entre 2001 et 2011, plus de 9,4 M€ (dont un
quart avant la création du GIP DMP) y ont été affectés. Ce dossier patient
a le mérite d’être opérationnel, mais son architecture et ses usages restent
largement en dehors du cadre d’interopérabilité national entériné par le
ministère en juin 2009 et stabilisé à partir de novembre 2010. Le tiers du
financement a été apporté par le GIP, qui y a mis un terme en 2011, un
cinquième l’a été par le conseil régional, et près de la moitié par l’ARH
puis l’ARS sur divers fonds provenant de l’assurance maladie.
L’absence
de
cahier
des
charges
national
au
stade
de
l’expérimentation a permis un développement largement autonome, dans
un contexte conflictuel que le ministère a laissé se poursuivre. Malgré
l’affirmation d’une perspective de fusion avec le DMP quand celui-ci
monterait en charge et bien que 37 « passerelles compatibles DMP » aient
été financées et mises en service, la première en avril 2011, ces dernières
n’avaient encore conduit à aucune création de DMP un an plus tard. Le
dispositif donnait début 2012 accès à moins de deux documents pour
chacun des 17 302 patients dotés d’un dossier régional (à titre d’exemple,
1 262 professionnels de santé s’y sont raccordés en janvier 2012), hors
dossier communicant en cancérologie.
Quelque 7 millions de documents étaient certes archivés dans les
établissements
raccordés
(données
vitales,
comptes
rendus
de
consultation, d’imagerie, etc.) mais ils étaient inaccessibles en l’absence
d’accord des intéressés pour une consultation régionale ou un transfert
dans un DMP. Des fonds de l’assurance maladie ont été ainsi utilisés,
depuis 2009, à des fins locales en dehors du cadre résultant des dispositifs
législatives régissant le DMP, et du programme de déploiement du DMP
lancé en 2011, sauf pour un site limité et géré directement de Paris. Au
printemps 2012, à la suite de ce constat et après l’échec d’une tentative de
synthèse avec l’ASIP, la DSISS et l’ARS ont réitéré leur volonté de faire
converger le dispositif vers le DMP, mais sans encore à ce stade aucun
progrès en ce sens.
En
Martinique
ont été dépensés plus de 4,3 M€ sans ouvrir un
seul DMP, mais commence l’expérimentation d’un « dossier patient
partagé régional Martinique » (DPPR) autorisé par la CNIL en 2011 et
annoncé comme conforme aux exigences du DMP (ce dont le ministère
devrait s’assurer sans tarder), avec un service d’annuaires encore
incomplet (établissements, professionnels, patients), une messagerie
sécurisée - et un budget prévisionnel de 3 M€ en 2012.
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47
En
Île-de-France
n’a encore été créé aucun DMP. Or, dans la
perspective d’une alimentation du DMP par messagerie, le GIP et des
établissements de santé (donc principalement l’assurance maladie) ont
consacré au moins 7,3 M€ à des expériences de messageries sécurisées,
avec
annuaires
régionaux
de
leurs
utilisateurs
et
« plateformes
d’interopérabilité ».
L’association
régionale
pour
le
déploiement
des
outils
communicants (ARDOC) et l’association pour la généralisation du DMP
(AG-DMP) en ont eu la charge à partir de 2007, la première auprès des
établissements de santé, la seconde auprès des médecins libéraux. Le GIP
a versé 2,2M € à l’ARDOC, qui avaient été quasi-intégralement
consommés début 2012, et l’Union régionale des médecins libéraux a de
son côté apporté 2,1 M€ (l’ARDOC estime en sus à un million d’euros le
temps non rémunéré consacré par 2 000 médecins à la formation et à la
« conduite du changement » y afférents).
Le GIP a aussi versé à l’AG-DMP – Ile-de-France 1,7 M€,
consommés à 80
% début 2012, pendant que les 44 établissements de
santé dotés de cette messagerie y consacraient un temps de travail estimé
par cette association à 5,2 M€. Le GIP a toutefois renoncé en 2008 à
expérimenter le DMP en Ile de France, tout en finançant jusqu’en 2010
ces deux projets qui en dépendaient.
Les 1,8 M€, dont 95 000 € provenant du GIP, identifiés dans
d’autres régions comme ayant financé des annuaires régionaux de
professionnels ont connu le même sort. Dans l’attente de l’arrivée tardive
du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) - en 2011 - ces
annuaires étaient considérés indispensables à la mise en oeuvre de plates-
formes régionales de services dans lesquelles des ARH s’étaient
engagées. Leur sort sera similaire à celui des expérimentations du DMP :
un nouveau service de messagerie interopérable a fait l’objet d’un appel
d’offres de l’ASIP fin 2011, et conduira vraisemblablement à devoir
remplacer les logiciels standards alors adoptés.
L’absence de stratégie cohérente a là aussi entraîné une dépense
d’une très éphémère utilité.
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COUR DES COMPTES
Inversement, l’expérience en
Midi-Pyrénées
est typique de celle
des régions motivées et les mieux financées, qui annoncent le prochain
développement du nombre de DMP. Le groupement de coopération
sanitaire Télésanté Midi-Pyrénées rassemble autour du DMP 10
établissements de santé publics et 11 établissements privés, 5 réseaux ou
fédération de réseaux (cancer, diabète, périnatalité…), l’union régionale
des médecins libéraux et le collectif interassociatif sur la santé qui
représente les patients. En 2006, 6 établissements et quelques médecins
avaient ouvert 599 dossiers médicaux régionaux, expérience éphémère
mais qualifiée de fortement structurante par ses acteurs. Le groupement
de coopération sanitaire, par ailleurs actif dans des secteurs tels que la
télémédecine, accompagne depuis 2010 la mise en place du DMP par une
assistance technique solidement structurée. Il en va de même dans les
régions aidées par l’ASIP au titre du programme « d’amorçage » :
Alsace,
Aquitaine, Franche-Comté, Picardie.
Un fléchissement des dépenses en 2011
Une analyse transversale des dépenses ainsi engagées régionalement,
que retrace le tableau 10 ci-après fait apparaître plus globalement que leur
croissance a été continue jusqu’en 2010. Un fléchissement sensible est
paradoxalement intervenu en 2011, année de la mise en place effective du
DMP national. Ce fléchissement devrait retenir l’attention s’il se poursuivait
en 2012 comme l’anticipe l’ASIP.
La réalisation des multiples expérimentations de
DMP régionaux
(« DMR ») puis la mise en place du DMP à partir de 2010 représentent
logiquement la part la plus importante de la dépense (la ligne « DMP »
comporte d’ultimes dépenses de liquidation de la période antérieure).
La messagerie sécurisée vient après les DMP en montant au tableau
10: techniquement, elle ne relève pas du DMP stricto sensu, mais le GIP l’a
souvent présentée comme un complément indispensable. Stratégiquement, le
GIP a subventionné ces opérations pour soutenir des équipes destinées à
mettre ensuite en oeuvre le DMP, dont elles relèvent de ce fait, et cela malgré
le caractère éphémère des solutions mises en oeuvre qui ne sont pas
conformes à des normes retenues peu après (cf.
supra
).
Les passerelles et connecteurs recouvrent les logiciels permettant le
partage du DMP entre médecine de ville et hôpital : un audit technique serait
nécessaire pour déterminer la part qui en aura été récupérée. Il en va de même
pour les serveurs d’identité de patients, qui ne sont plus utiles dans le
dispositif national actuel et les dispositifs d’annuaires régionaux des
professionnels de santé.
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49
Tableau n° 10 : Dépenses régionales par année et par secteur
Source : Cour des comptes, d’après DSSIS et ARS. Le léger écart avec le tableau 8
provient d’arrondis.
L’accompagnement du changement, investissement largement
immatériel (personnels, formations, information…), a préparé les équipes
en vue de la mise en place du DMP national sans pour autant que les
personnels concernés soient toujours encore en fonctions pour ce faire.
Les dépenses d’hébergement ont été utiles à hauteur de l’utilisation
des données concernées, et devraient désormais être uniquement celles
payées par l’ASIP à l’unique prestataire national. La rubrique « divers »,
enfin, englobe quantité d’initiatives en tous genres, appuyées par les ARH
puis les ARS, fréquemment pilotées par les mêmes équipes que le GIP
subventionnait pour les expérimentations du DMP. Leur lien avec ce
dernier est parfois distant. Il s’agit principalement de réseaux régionaux,
notamment pour la prise en charge du diabète, de soins palliatifs,
d’accompagnement du DMP auprès de la médecine libérale, ainsi que
d’aides à la bureautique de santé. Aucun inventaire méthodique et
raisonné n’en a été réalisé, et leur degré de convergence ultime vers le
DMP national n’est pas quantifié.
B - La convergence vers le DMP de dossiers de patients
hospitaliers
Aux 44 M€ de ressources mobilisées régionalement en
complément des financements nationaux, se sont ajoutées des ressources
hospitalières affectées aux « passerelles » ou « connecteurs », qui sont des
logiciels permettant le partage du DMP entre médecine de ville et hôpital.
Le DMP est en effet aussi mis en place, depuis 2011, dans un nombre
Milliers €
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total
DMP régionaux
1 006
935
4 861
5 478
5 496
5 569
2 522
25 867
DMP national
2 109
3 922
6 031
Messagerie sécurisée
21
35
2 460
2 027
1 992
767
7 306
DCC
318
1 340
568
909
741
829
858
5 566
Passerelles, connect.
1 077
289
27
510
420
1 622
444
4 389
Accomp. du chang.
250
150
164
317
341
1 017
635
2 874
Serveur d'identité
564
5 962
1 583
291
508
477
285
2 292
Hébergeurs données
0
110
150
226
1 088
398
293
2 265
Annuaires des PS
0
21
294
227
242
377
662
1 825
Divers
624
1 229
2 210
2 332
2 401
3 889
2 917
15 016
Total
3 839
4 103
8 470
12 753
13 266
18 282
13 310
74 023
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50
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croissant d’établissements de santé, de manière complémentaire aux
systèmes informatisés de dossiers de patient.
De ce fait, malgré l’accent mis sur la médecine de ville, 59 % des
DMP créés au 28 mai 2012 l’ont été par 119 établissements de santé,
ainsi répartis :
-
51 % de centres hospitaliers,
-
15 % de cliniques privées,
-
9 % de centres hospitaliers universitaires,
-
8 % d’établissements de soins de suite et réadaptation,
-
7 % d’établissements de santé mentale (7 publics, 1 privé),
-
3 % d’hospitalisation à domicile,
-
2 % de centre de lutte contre le cancer,
-
3 % d’autres
Ces établissements sont dispersés sur l’ensemble du territoire
métropolitain, 56 (47 %) étant dans les quatre régions participant au
déploiement soutenu par l’ASIP. Les documents contenus dans le DMP
en proviennent majoritairement : comptes-rendus de consultation (35 %),
comptes-rendus de séjour ou lettres de sortie (15 %), comptes-rendus
d’examens et d’actes (31 %).
La direction générale de l’offre de soins a partiellement financé le
développement de dossiers patient dans les systèmes d’information
hospitaliers (SIH) dès les plans Hôpital 2007, antérieur au DMP, et
Hôpital 2012. Elle a ensuite élaboré à partir de 2010 le plan Hôpital
numérique dont la réalisation s’échelonnera de 2012 à 2017. Le « dossier
patient hospitalier informatisé en version interopérable » (DPII) est dans
ce cadre prévu comme étant au minimum compatible avec le DMP. Ses
caractéristiques sont résumées dans l’encadré ci-après.
Le calendrier de la convergence entre le DMP et ces systèmes a
glissé. La circulaire DHOS/E3 n° 2006-281 du 28 juin 2006 relative à la
mise en oeuvre du DMP avait prescrit que, avec l’aide financière du GIP
DMP et du plan Hôpital 2007, «
la généralisation de la transmission des
comptes rendus d’hospitalisation vers le DMP devra être assurée à
compter du mois de juin 2007 pour les CHU et du mois de décembre
2007 pour les autres établissements
». Cet objectif a été reporté de près
d’une décennie : l’ensemble des établissements hospitaliers n’achèvera
probablement cette informatisation qu’aux alentours de 2017. Néanmoins,
dès 2006-2007, l’administration centrale a prescrit aux ARH de
subventionner les investissements hospitaliers liés à la généralisation du
DMP (préparation organisationnelle, assistance à maîtrise d’ouvrage,
conduite du changement, acquisition d’applications informatiques...).
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LE COUT DE LA MISE EN OEUVRE DU DMP
51
Le dossier de patient hospitalier informatisé et interopérable
Ce dossier est alimenté par les équipes hospitalières, couplé avec les
résumés d’hospitalisation, les prescriptions en temps réel, les résultats
d’examens, les images ou un lien pour y accéder, les comptes-rendus
(opératoires, anatomo-pathologique etc.). A un stade plus avancé, il est
complété par un dispositif de communication sécurisée vers l’extérieur ainsi
qu’une exploitation statistique sur les pratiques médicales, selon des données
structurées et une terminologie standardisée, en vue notamment d’une
« gestion de la performance des soins » (produire des indicateurs de veille et
de prévention sanitaire). Des logiciels dits « connecteurs » ou « passerelles »
homologués DMP permettent un accès sans limite géographique pour les
patients, les établissements et les professionnels de santé. Reste à standardiser
la solution permettant à ces derniers d’accéder au dossier en l’absence du
patient dans les mêmes conditions que pour les dossiers traditionnels.
La DGOS estime qu’entre 10 % et 50
% des lits de médecine,
chirurgie et obstétrique d’un établissement (15 à 20 % en psychiatrie)
disposent d’un tel dossier patient, un dixième seulement étant compatible
avec le DMP. Son objectif est qu’à terme 30 % puis la totalité des
communications vers l’extérieur soient effectuées par DMP ou messagerie
sécurisée. Des indicateurs suivent la progression du nombre de dossiers
compatibles avec le DMP, de comptes-rendus saisis, etc. Un groupe de travail
a été constitué en 2011 (DSSIS, DGOS, ANAP, ASIP, HAS) pour mettre en
place en 2012 un dispositif de référencement et d’homologation.
En 2010, le comité de pilotage en ce domaine constatait que le dossier
patient en était encore à un faible niveau de maturité fonctionnelle et
architecturale : échecs (cf. l’exemple de Marseille,
infra
), dossiers médicaux
informatisés communs incomplets, inégalement « interopérables », situations
fréquentes de recopies, de recoupements manuels d’information et de
validations, sans méthode commune de mesure des coûts et des bénéfices –
en dépit de dépassements quasi-systématiques des coûts et des délais pour les
projets à contenu médical. L’interopérabilité du DMP avec les générations
successives de systèmes hospitaliers, développées en l’absence d’une norme
nationale, ne sera donc que progressivement étendue.
Le ministère a inscrit le dossier du patient informatisé et interopérable
en priorité nationale du plan Hôpital numérique 2012-2016, dans le socle
minimal de tout système d’information hospitalier, avec de multiples
indicateurs
de
performance
qui
en
conditionneront
les
subventions
(compatibilité avec le DMP, avec homologation par l’ASIP ou passerelle,
règles
d’accès
et
d’usage,
exigence
d’adresser
le
compte
rendu
d’hospitalisation à 98 % des patients disposant d’un DMP lors de leur
admission, etc.). Des difficultés techniques, notamment de formatage
standardisé des données, restent à résoudre.
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52
COUR DES COMPTES
Le principe d’une compatibilité s’est sans doute imposé aux
établissements parfois plus par respect de la stratégie du ministère que par
conviction, mais des « passerelles » entre les DMP et les dossiers patients
informatisés (DPI) contenant ces comptes-rendus ont commencé à être
opérationnelles - quatre ans après la circulaire précitée.
Par ailleurs, le GIP ajoute aux financements issus des plans Hôpital
2012 et Hôpital numérique des subventions aux établissements
précurseurs en matière d’interopérabilité de dossiers personnels. Le coût
par établissement varie de quelques dizaines à quelques centaines de
milliers d’euros selon les systèmes d’information hospitaliers en place,
soit au total plusieurs dizaines de millions d’euros. L’annexe 7 montre la
répartition
géographique
des
seuls
établissements
que
l’ASIP
subventionne ainsi en 2012.
Nul ne tient l’inventaire de l’ensemble de ces dépenses
d’interopérabilité avec le DMP, étant précisé que l’ensemble de
l’informatisation de la production hospitalière de soins repose sur des
dossiers individuels de patients sans connexion à ce stade au DMP.
______________________
CONCLUSION
_____________________
Au total le financement mis en oeuvre pour le DMP, au sens large,
a été ainsi de l’ordre de :
square4
167 M€ en financements nationaux ;
square4
44 M€ en financements complémentaires mobilisés au niveau
régional, et sans doute davantage ;
square4
un montant indéterminé en ressources imputées dans les comptes
des établissements de santé, et affectées moitié en achats moitié en
frais de personnel, pour assurer la convergence entre dossiers de
patients hospitaliers et DMP ;
square4
un montant également indéterminé en coûts pour les professionnels
de santé libéraux, d’adaptation au DMP de leurs logiciels, voire de
leurs matériels ; l’ASIP estime ce coût à une dizaine d’euros par
mois en moyenne, sans calcul détaillé.
L’évaluation minimale à fin 2011 des coûts totaux liés au DMP,
hors dispositifs hospitaliers pour la partie non subventionnée par l’ASIP,
est donc de l’ordre de
210 M€
. Une approche en comptabilité analytique
de l’ensemble des dépenses précitées aboutirait à un chiffre plus élevé,
sans qu’une fourchette puisse valablement être estimée.
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LE COUT DE LA MISE EN OEUVRE DU DMP
53
L’absence de suivi financier précis et l’impossibilité à consolider
le montant des fonds publics considérables consacrés, sous de multiples
formes et par un grand nombre d’acteurs, au DMP n’est pas seulement
très gravement préjudiciable à l’appréciation de son coût réel. Elles
traduisent
aussi
un
défaut
de
stratégie
claire
et
de
méthode
particulièrement anormal.
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Chapitre II
Les investissements complémentaires au
DMP
Hors DMP, mais devant à terme y être associés, d’autres
investissements, d’importance très variable, ont été également effectués
pour informatiser des dossiers individuels de patients. La plupart sont
aussi financés par l’assurance maladie
I
-
Les dossiers de patients informatisés non encore
interopérables
Le ministère a estimé que la moitié des établissements hospitaliers
avait investi dans un système de dossiers de patient informatisés (DPI)
lors du programme Hôpital 2007, de 2002 à 2007, au cours duquel 395
M€ de subventions ont été affectés à 518 opérations informatiques (tous
systèmes confondus).
De 2008 à 2010, la première tranche du programme Hôpital 2012 a
ensuite plus que décuplé cet effort, en subventionnant à 48 % en moyenne
un total de 4,6 Mds € d’investissements informatiques (tous systèmes
confondus). Dans ce cadre, 131 établissements de santé publics et privés
ont, selon l’ANAP, reçu 63 M€ d’aides spécifiques pour la mise en place
de dossiers de patients informatisés. Ils auraient investi en moyenne de
l’ordre de 1 M€, soit au total sur cette base plus de 130 M€ également
financés par l’assurance maladie.
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56
COUR DES COMPTES
Les leçons à tirer de l’échec d’un ambitieux dossier patient informatisé
Le rapport public annuel 2012 de la Cour a noté que les
établissements de santé recherchent, à travers le DPI, «
une amélioration de
la coordination des soins, une meilleure gestion de la tarification et une
maîtrise plus efficiente des différentes phases du séjour hospitalier
».
Cela a notamment été le cas à l’Assistance publique-Hôpitaux de
Marseille, mais, selon un constat de la chambre régionale des comptes de
Provence-Alpes-Côte d’Azur, cet établissement a dépensé en vain, au terme
de huit reports de calendrier en trois ans, 9,8 M€ pour un marché de DPI (4,7
M€ en logiciels, fournitures et prestations, et 5,1 M€ en ressources
humaines), aux frais de l’assurance-maladie et
in fine
abandonné. Le
périmètre en avait été trop ambitieux au regard de la disponibilité des équipes
informatiques et de l’expérience du prestataire. L’AP-HM a lancé un nouvel
appel d’offres en 2012. Le ministère de la santé a indiqué en réponse que son
programme « hôpital numérique » mis en oeuvre en 2012 est «
assorti d'un
ensemble de leviers (gouvernance rigoureuse, amélioration des compétences,
homologation
des
applications
informatiques,
augmentation
des
investissements...) ainsi que d'un dispositif d'aide au financement »
à l’usage,
c’est-à-dire non plus
a priori
mais en fonction de l’utilisation effective de
l’investissement subventionné
18
.
Cet échec coûteux souligne la nécessité de renforcer le pilotage
national et le partage de l’expertise en matière d’interopérabilité entre DPI et
DMP, ainsi que de l’information sur les coûts en ce domaine.
En nombre croissant, des établissements se sont dotés de tels
systèmes sur ressources internes, sans subvention dans le cadre des
programmes de la DGOS ou de l’ASIP, et prévoient leur interopérabilité
avec le DMP. En l’absence de tout chiffrage global sur ce point par la
direction générale de l’offre de soins, la Cour note que les montants ainsi
investis sont estimés par divers acteurs à
plusieurs centaines de millions
d’euros
, sans cependant qu’aucune évaluation documentée ne fonde une
telle estimation. Le coût des interfaces réalisées dans ce cadre avec le
DMP demeure de même inconnu, en dehors de la part financée par
l’ASIP. Une plus étroite concertation sous l’égide de la DSSIS entre
l’ASIP, la DGOS et les autres acteurs concernés apparaît nécessaire pour
en améliorer la connaissance de cette dépense et en renforcer le pilotage.
Cette stratégie est de nature à rendre irréversible la généralisation
du DMP. Un ralentissement, un gel ou un abandon du déploiement du
18
Cour des comptes, Rapport public annuel, L’Assistance publique-Hôpitaux de
Marseille (AP-HM) : l’échec de son projet d’informatisation du dossier du patient,
Paris, La documentation française, février 2012, pages 899-938.
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LES INVESTISSEMENTS COMPLEMENTAIRES AUX DMP
57
DMP pourrait avoir a contrario pour conséquence de centrer durablement
les dossiers individuels informatisés sur l’hôpital plus que sur les soins de
ville, en perdant les investissements d’interopérabilité effectués, et
conduire à un dispositif interhospitalier au prix de dépenses en partie
redondantes avec celles déjà effectuées pour le DMP, pour un impact plus
circonscrit.
II
-
Un coût collatéral du DMP : l’historique des
remboursements
Le principe de ce téléservice a adopté en 2004 (article L. 162-4-3
du code de la sécurité sociale) parallèlement à l’instauration du DMP.
Mis en oeuvre en 2008 par la CNAMTS, il a été intégré en 2011 au
programme 2 (professionnels de santé) de son schéma directeur des
systèmes d’information. Il permet à tout médecin autorisé par un patient
de prendre connaissance des soins, médicaments et examens remboursés
au cours des 12 derniers mois, hors établissements. N’y figure aucun
document (ni compte rendu, ni résultat d'examen, etc.). La base de
données est constituée sans l’accord des patients, qui ne peuvent y
accéder : elle ne peut être consultée que par un médecin disposant de la
carte Vitale du patient.
Depuis 2004, l’usage de ce dispositif a été handicapé par diverses
lenteurs, tant d’alimentation (plusieurs jours s’écoulent entre un acte et
son apparition à l’écran) que de consultation (jusqu’à plusieurs minutes
en raison de limitations techniques). Malgré une incontestable utilité
potentielle, notamment pour les consultations hors médecin traitant, il n’a
que lentement décollé, ce qui confirme les réserves exprimées par la Cour
dans le RALFSS 2008 : moins de trois mille utilisateurs par semaine entre
août 2011 et février 2012 (sur 140 000 médecins concernés), moins de
trois connexions hebdomadaires par eux en moyenne.
Depuis septembre 2011, soit trois ans après l’échéance initialement
annoncée, un médecin peut y accéder plus rapidement si son logiciel l’y
connecte directement en « web service », mais six mois après ce nouveau
développement, moins de 30 praticiens l’utilisaient mensuellement, et
quatre fois en moyenne mensuelle.
Peu de logiciels permettent un tel accès. Les éditeurs attendraient
une plus grande visibilité sur l’ensemble des téléservices introduits par la
CNAMTS avant d’adapter pour ce faire leurs logiciels, ce que sept
seulement d’entre eux avaient réalisé à fin mai 2012. La CNAMTS n’a
fourni à la Cour ni le montant à fin 2011 des investissements et
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58
COUR DES COMPTES
développements ainsi effectués (il était évalué à 10 M€ en 2008), ni le
prix de revient unitaire de la connexion utile. Elle souligne que «
l’outil
est encore en phase de déploiement initial, avec une montée en charge
progressive
». Il a principalement permis à la caisse nationale d’être
présente dans le champ du dossier pharmaceutique (DP), ce dernier étant
limité à quatre mois d’historique pharmaceutique, et du DMP, moins
richement alimenté en données automatiquement intégrées.
Quatre ans après que la Cour ait critiqué en 2008 «
l’incohérence
de l’ensemble de ces projets
»
19
, leur convergence n’a en rien été
esquissée, en dépit de contacts inaboutis avec le GIP DMP en 2006 puis
en 2008. La CNAMTS est d’avis qu’une solution technique aurait pu être
apportée dès cette époque pour y parvenir, mais ni le ministère ni la
caisse nationale n’en ont tiré de conséquences concrètes à ce jour.
III
-
Autres dispositifs
Il y a lieu enfin d’évoquer divers projets privés qui ont vu le jour,
sous forme d’initiatives spontanées au sein ou en dehors d’établissements
de soins, et de manière incontrôlée.
C’est le cas par exemple d’une société de stockage de dossiers
individuels, connue de la CNIL, dont la Cour a constaté l’une des
prestations dans le secteur public sur le site internet d’un conseil
départemental de l’ordre des médecins, sous forme d’une invitation à
développer
ledit
projet
privé,
à
l’en-tête
de
l’Assistance
publique/Hôpitaux de Marseille. Cette dernière en a alors découvert la
poursuite en son sein, alors qu’elle avait ordonné un an plus tôt qu’il y
soit mis fin faute de compatibilité avec le DMP prévu par la loi.
L’AP/HM en a tiré les conséquences et restreint l’usage de son logo en de
telles circonstances. Pour sa part, l’ordre a retiré cette information de son
site internet.
Il n’y a pas d’inventaire de ces projets et leur coût pour l’assurance
maladie en temps passé par des personnels hospitaliers autour de telles
initiatives n’est pas valorisé. La France est par ailleurs restée à l’écart de
la spectaculaire mise en place aux États-Unis du service
Google Health
,
service commercial de stockage individuel de données médicales
personnelles abandonné mi-2011 après quatre ans d’efforts, faute de
performances et de perspectives à la hauteur des ambitions initiales.
19
Cf. annexe 3
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LES INVESTISSEMENTS COMPLEMENTAIRES AUX DMP
59
Tout projet de base de données de ce type relève de la CNIL et de
l’agrément des hébergeurs délivré par le ministre sur avis du comité
d’agrément après instruction conjointe par l’ASIP et la CNIL. A fin mars
2012, cette dernière avait rendu 66 avis suite à 84 demandes d’hébergeurs
de données de santé, et aussi enregistré 15 425 engagements de
conformité émanant de cabinets médicaux et paramédicaux, 22 006
engagements de pharmacies, 2 024 de laboratoires et 2 144 de centres
d’optique.
En 2011, elle a autorisé une trentaine de systèmes de dossiers
individuels gérés par des réseaux de soins (diabète, insuffisance
cardiaque, etc.), effectué une vingtaine de contrôles sur place et adressé
un avertissement à un hébergeur défaillant en matière de sécurité. Elle a
ainsi constaté le développement de projets de « dispositifs en la
possession du patient » : code barre porté par ce dernier et désignant le
lieu d’hébergement de son dossier médical, CD-Rom, clé USB.
Sur ce dernier dispositif, la CNIL a rendu en avril 2012 un avis qui
indique que le DMP sur clé USB présente «
des risques élevés au regard
de la sécurité des patients
» et estime que «
les expérimentations prévues
par la loi d’août 2011 devront être strictement limitées
».
______________________
CONCLUSION
_____________________
De 2005 à 2011, dans le champ des dossiers médicaux individuels,
les coûts ont au total été au minimum de l’ordre de 210 M€ pour le DMP,
au sens large, et de plusieurs centaines de millions d’euros hors DMP
pour des systèmes de dossiers de patients hospitaliers qui ont vocation à
l’alimenter, soit probablement beaucoup plus de 500 M€ consacrés au
total à l’informatisation des dossiers médicaux individuels.
L’absence de suivi permanent et détaillé par l’administration de la
santé de l’ensemble des dépenses des établissements en matière de
dossiers de patient informatisés interdit un chiffrage précis. Cette
défaillance est particulièrement critiquable, eu égard à leur coût élevé
pour l’assurance maladie en investissements et en dépenses récurrentes
d’utilisation, alors que les difficultés budgétaires des établissements
appellent plus que jamais une grande rigueur dans l’optimisation de tels
investissements au regard des gains escomptés. Le chiffrage total
demeure de ce fait très approximatif. Il convient que le ministère y
remédie, en établissant et en pérennisant une méthodologie et une base
de données appropriées.
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COUR DES COMPTES
De surcroit, les écarts de coût et de performance, notamment en
termes d’interopérabilité avec le DMP, entre les solutions choisies
demeurent inconnus. Cela rend d’autant plus indispensable que le
ministère diligente des analyses comparatives et une évaluation
d’ensemble.
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Chapitre III
Des incertitudes substantielles
L’estimation du coût du DMP n’est pas seulement approximative :
elle est aussi accompagnée d’incertitudes substantielles.
I
-
Une incertitude juridique et fonctionnelle
L’ASIP a été chargée fin 2010 de mettre en oeuvre le DMP sans
qu’ait été publié le décret devant déterminer, en application de l’article L.
161-36-4 du code de la sécurité sociale, son contenu ainsi que ses
conditions d’ouverture et d’application. Mi-2012, il n’avait pas encore été
publié, ce qui a induit une absence de sécurité juridique et de stabilité
fonctionnelle. Il en résulte une absence totale de ciblage du déploiement,
ce qui est particulièrement préjudiciable à une bonne évaluation de
l’apport du DMP sur un plan médico-économique (cf. infra) alors que des
catégories spécifiques de patients (comme ceux relevant des affections de
longue durée -ALD-) auraient pu être invitées prioritairement à ouvrir un
DMP.
II
-
Des coûts induits mal identifiés
L’expérimentation puis le déploiement ont mobilisé d’autres
ressources que celles résumées plus haut, qu’aucune comptabilité ne peut
retracer. Une myriade d’acteurs finance des coûts induits, qui sont parfois
un préalable sans lequel le DMP ne serait pas viable. Il n’existe pas de
méthode de calcul standardisée de calcul des coûts indirects du DMP, ni
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62
COUR DES COMPTES
de tableaux comparatifs détaillés des expérimentations qui ont été
financées. L’absence de méthodologie émanant du GIP et la priorité
accordée au déploiement lui-même et à la surveillance des coûts directs
l’expliquent. La typologie esquissée ci-après n’est pas exhaustive mais
éclaire l’ampleur des questions qui se posent à cet égard.
A - Le temps de création et d’alimentation d’un DMP
Le temps affecté par un médecin utilisateur à l’utilisation du DMP
représentera, multiplié par des millions de créations et d’alimentation, un
volume considérable, qui s’analyse au regard de la répartition globale de
son temps de travail (graphe 11 ci-dessous).
Tableau n° 11 : Sondage sur le temps de travail médical
% moyen du temps réservé aux / à...
63
61
66
60
5
8
6
8
10
7
8
12
7
10
18
8
11
7
7
1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Total
(base: 568)
Médecins
généralistes
(base: 150)
Spécialistes
libéraux
(base: 211)
Spécialistes
hospitaliers
(base: 207)
Gestion et classement de
documents médicaux
patients
Echanges avec des
confrères à propos de
patients
Gestion administrative des
patients : feuille de soins
et télétransmission
Gestion administrative du
cabinet comprenant la
compatibilité
Consultations médicales
Source : ASIP, sondage IPSOS, op. cit, 2011
Le temps d’accès au DMP ne différerait guère de celui nécessaire
pour un dossier informatisé ou sur papier, mais il n’y a pas encore
d’échantillon suffisant de DMP arrivés à maturité, c’est-à-dire comportant
un historique substantiel, pour conclure sur ce point. Un sondage a été
effectué en 2012 à la demande de la Cour auprès de 17 médecins
alsaciens ayant créé 103 dossiers en une semaine. Il a conclu à une durée
moyenne de création de 4 minutes, temps d’explication compris, puis
d’une minute par insertion d’un document dans un DMP, et d’une minute
et demie par recherche d’information. La tendance serait ensuite, au fil de
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DES INCERTITUDES SUBSTANTIELLES
63
l’expérience, à la baisse du temps nécessaire. En Franche-Comté, la
création d’un DMP par un agent des admissions d’un établissement
demande 5 minutes dans les premiers mois, puis une moyenne de 2
minutes. Des fourchettes comparables ont été citées dans d’autres sites,
variables notamment selon l’âge des patients et selon l’ergonomie du
poste de travail. Quoique non représentatifs, ces sondages tendent à
valider les indications selon lesquelles le DMP peut faciliter le travail
médical à un faible coût en temps.
Ces durées sont à comparer à la durée moyenne d’une consultation
de médecin généraliste qui, selon une enquête récente, est de
seize minutes en secteur 1 et de vingt-deux minutes en secteur 2
20
. A
supposer qu’une moyenne de quatre minutes demeure durablement
nécessaire, la création de 5 millions de DMP représenterait un
investissement de l’ordre de 200 années de travail de professionnel de
santé. Quatre minutes de temps annuel d’alimentation et de consultation
correspondraient à une charge de travail similaire. Les gains seraient à
mettre au regard de telles évaluations (cf.
infra
).
B - Les systèmes et logiciels
1 -
Les postes de travail
Sur 139 491 professionnels de santé hors établissements de santé
identifiés par le GIE SESAM Vitale au 31 janvier 2012 (ligne 1 du
tableau 12 ci-après), 102 332 (73
%) utilisaient leur poste de travail pour
la télétransmission de feuilles de soins électroniques (FSE), mais dans des
proportions très variables (ligne 5)
21
. Un sur deux disposait de logiciels
permettant au moins la consultation, l’alimentation ou/et la création de
DMP, dans des proportions très variables selon les métiers (ligne 4).
Certains éditeurs du secteur ambulatoire intègrent le DMP dans
leur version standard. D’autres commercialisent un « module téléservices
réglementaires » incluant DMP et téléservices de l’assurance maladie
pour un abonnement mensuel d’une dizaine d’euros. Cela relève de la
20
Ministère de la santé, DREES, Les emplois du temps des médecins généralistes,
Etudes et résultats, n° 797, mars 2012, page 3.
21
Trois ans après la recommandation de la Cour de sanctionner le non-respect de
l'obligation de télétransmission, ce dernier a été ajouté fin 2011 dans la liste des
manquements prévus dans la convention médicale. La sanction est la suppression
pendant trois mois de la prise en charge des cotisations des médecins de secteur 1, et,
en secteur 2, le paiement d’une somme équivalente. La durée de la sanction est
doublée en cas de récidive. Le principe, fixé par la loi, de taxation à l'unité des feuilles
de soins a été abandonné.
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64
COUR DES COMPTES
politique de chaque éditeur opérant dans le champ concurrentiel. La
charge annuelle pour les acteurs est donc inconnue, tant en investissement
qu’en maintenance, du fait de la diversité des configurations, de leur
ancienneté comme de la progressivité de l’adhésion au DMP, mais le
risque est chiffrable en dizaines de millions d’euros, avec la probabilité
de revendications pour que l’assurance maladie subventionne ces
dépenses.
L’impact de l’informatique propre au DMP sur les charges
professionnelles des médecins
Deux hypothèses extrêmes permettent de souligner l’incertitude
quant aux coûts pour les professionnels. A titre de simulation théorique, si les
quelque 140 000 praticiens concernés optaient pour un abonnement mensuel
(120 € par an), leur surcoût serait de 16 M€, répétés chaque année.
Alternativement, si les éditeurs choisissaient à défaut de majorer de 120 € le
prix de vente de leur logiciel intégrant le DMP, et si les mêmes
professionnels l’achetaient ainsi, le surcoût serait toujours de 16 M€, mais
une seule fois. La délégation à la stratégie des systèmes d’information de
santé considère comme l’ASIP, qu’il est hasardeux de formuler de telles
hypothèses et peu fondé de considérer que l’assurance maladie risquerait
d’être amenée à en supporter une part significative.
Le pourcentage de généralistes dotés de logiciels homologués
DMP est de 49 % selon l’ASIP (ligne 1 du tableau 12 ci-dessous), ce qui
est encourageant, mais la CNAMTS est d’avis que le pourcentage de
logiciels homologués DMP effectivement installés est «
très largement
inférieur
».
Tableau n° 12 : Parc de logiciels agréés et homologués DMP
Médecins
Chirur.-
dentistes
Infir-
miers
Masseurs-
kinésith.
Sages-
femmes
Laborat.
d'analy-
ses
Pharma-
ciens
généra-
listes
spécia-
listes
centres
de santé
1. Nombre
65 010
71 482
2 999
39 738
74 329
60 532
3 980
4 361
23 279
2. Dont télétrans-
metteurs.
55 746
45 091
1 495
32 911
65 603
50 199
2 940
3 747
22 965
3. ligne 2/ligne 1
86%
63%
50%
83%
88%
83%
74%
86%
99%
4. Dont homolo-
gués DMP
49%
22%
6%
2%
7%
32%
23%
5.
% /télétrans-
mission.
89%
77%
41%
89%
95%
91%
97%
27%
87%
6. Dont homolo-
gués DMP
58%
36%
12%
3%
8%
39%
31%
Source : d’après ASIP et GIE SESAM Vitale.
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DES INCERTITUDES SUBSTANTIELLES
65
Un long chemin reste ainsi à accomplir pour généraliser le DMP et
donc réduire ses coûts unitaires, vu le relativement faible pourcentage
d’équipement dans les autres catégories de professionnels (ligne 4, par
rapport au total de la ligne 1), y compris par rapport à ceux
télétransmettant des FSE (ligne 6). L’ASIP estime que cela ne constitue
pas un retard, mais aucun objectif ni calendrier n’ont été fixés en ce
domaine.
Une disposition réglementaire, dans le cadre du décret en
préparation à propos du DMP, pourrait imposer aux éditeurs un calendrier
d’intégration des fonctions nécessaires à ce dernier. Mais il y a ici un
conflit calendaire : l’assurance maladie a instauré dans la convention
médicale du 26 juillet 2011 un « volet médical de synthèse », sans
référence au DMP ni à une convergence de ces deux outils. Les éditeurs
ont donné la priorité à ce volet, au détriment du DMP.
2 -
La dispersion onéreuse des offres
Le foisonnement de l’édition de tels logiciels n’est pas de nature à
rendre plus économique les conversions au DMP ni à l’accélérer.
Systèmes hospitaliers compris, le GIE SESAM Vitale et l’ASIP
dénombrent 460 éditeurs, dont 320 vendent des logiciels référencés pour
l’usage de l’indispensable carte de professionnel de santé. Ces éditeurs
sont parfois des établissements de santé ou leurs groupements.
Fin janvier 2012, 25 de ces éditeurs vendaient des logiciels
homologués pour l’alimentation du DMP, certains logiciels n’étant
homologués que pour la création ou la consultation. Un seul éditeur
assurait la totalité des fonctions nécessaires à la création, la consultation
et l’alimentation d’un DMP; 199 autres étaient à des stades divers en vue
de leur homologation
22
pour l’alimentation. Sous cet angle aussi, une
politique publique homogène d’homologation ou de certification serait de
nature à clarifier l’offre.
22
L’
homologation
est une procédure principalement administrative de reconnaissance
de la conformité d'un produit à un ensemble de critères techniques. La
certification
est
une procédure technique par laquelle une tierce partie donne une assurance écrite
qu'un produit, un processus ou un service a été vérifié comme étant conforme aux
exigences spécifiées dans un référentiel qui, en l’espèce, se réfère aux normes
internationales.
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COUR DES COMPTES
Un petit nombre d’éditeurs détiennent l’essentiel du marché, ce qui
relativise les inconvénients d’une telle dispersion, mais n’est pas
nécessairement de nature à soutenir une baisse des prix
23
.
Les spécifications de compatibilité avec le DMP et les plateformes
de tests sont disponibles depuis décembre 2010, date à laquelle les
premières homologations ont été prononcées sur la base de spécifications
provisoires (cf. encadré ci-après). Une stratégie plus constante de l’État
aurait permis de ne pas attendre cinq ans avant de franchir cette étape.
La dispersion extrême des 460 entreprises privées et établissements
publics concernés dépasse les exigences d’une saine concurrence. Elle a
pour inéluctable conséquence des frais généraux redondants à la charge,
en dernière analyse, de l’assurance maladie, ainsi qu’un risque de
moindre qualité à coût égal.
La « DMP Compatibilité »
La « DMP Compatibilité » est une procédure d'homologation. Elle
vérifie que les logiciels locaux des professionnels et établissements de santé
intègrent les caractéristiques techniques du DMP. Les premiers logiciels
DMP-compatibles sont apparus fin 2010. Une équipe interne de l’ASIP,
assistée par un « Groupement ATOS/Extelia/La Poste » opère des tests et des
vérifications ; elle en présente les conclusions au comité d’homologation
interne à l’ASIP, sans participant extérieur. Les logiciels homologués
accèdent de façon sécurisée à l'ensemble des fonctionnalités du DMP et
assurent la conformité des informations et documents partagés aux normes
d'échange informatique nationales. Les éditeurs de logiciels spécialisés et des
directions informatiques d’établissements de santé, disposent à cet effet
depuis juillet 2010 auprès de l’ASIP, dans le cadre d’un contrat, d’une
assistance technique : spécifications et schémas techniques à respecter,
éléments de code, environnement de test. Le nombre de produits candidats en
test est passé de 29 fin 2010 à 95 fin janvier 2012 (sur 206 éditeurs s’étant
identifiés), pour un nombre de familles de produits homologuées passés de 5
à 42 (avec 13 % de systèmes d’information hospitaliers, 8 % de logiciels de
gestion de cabinet, 4 % de radiologie, des applications générales, etc.). Le
dispositif est gratuit pour les éditeurs : son coût est donc intégralement à la
charge de l’assurance-maladie.
23
Ainsi, en Picardie, une des régions où le DMP est le mieux implanté, les médecins
libéraux participant à sa mise en place recouraient fin 2011 à 3 éditeurs différents,
tous homologués DMP et les établissements concernés, à 9 éditeurs, dont seulement
trois homologués DMP. Mais aucun éditeur ne figurait sur les deux listes. Les effets et
le coût d’une telle dispersion n’ont pas été évalués.
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67
Seule une politique de certification exigeante et opposable serait à
même de réduire ce nombre et de renforcer la fiabilité des logiciels mais,
comme le souligne l’ASIP, une telle politique peut avoir pour corolaire
un renchérissement des tarifs des éditeurs du fait d’une exigence accrue
de qualité et de performance.
3 -
Des coûts unitaires variables
La presse professionnelle diffuse parfois des tableaux comparatifs
des logiciels professionnels, mais le recours à des hébergeurs multiples et
à des expérimentations régionales successives ne s’est pas accompagné de
la mise en place d’un groupement des achats ou d’une mercuriale
comparant les coûts à financer et permettant de bénéficier d’économies
directes ou indirectes.
Plusieurs acteurs ont exprimé lors de l’enquête le regret d’une
certaine solitude lors des procédures d’achat de logiciels et de prestations,
avec ou sans mise en concurrence selon les cas. Leur conviction est que
les prix unitaires ont été parfois supérieurs à ce qu’il serait possible
d’obtenir par une organisation plus rationnelle d’achats similaires. Le GIP
indique n’avoir aucune mission en ce domaine. Il se donne pour mandat
de favoriser le développement de l’offre industrielle, sans se sentir
concerné par la demande des utilisateurs-acheteurs qu’il subventionne.
Ainsi a-t-il encouragé la production de logiciels «connecteurs »
standardisés (six étaient homologués au printemps 2012 et compatibles
avec les principaux systèmes d’information hospitaliers), mais sans
s’intéresser aux tarifs pratiqués (vente, location, maintenance).
Le GIP a été en contact avec un groupement d’achats hospitaliers,
mais il précise n’avoir eu aucun mandat en ces domaines. Suite à la
présente enquête, il envisage d’évaluer les coûts induits par le DMP dans
les établissements.
Il résulte de cette absence de mise en concurrence que les surcoûts
en résultant ont majoré la ponction sur les ressources de l’assurance
maladie, au travers du GIP DMP puis ASIP ou des dotations diverses, au
détriment d’autres actions. Ils ont parfois nécessité des compléments de
financement locaux qui n’avaient pas été recensés avant l’enquête
conduite par le ministère en mars 2012 pour les besoins du présent
rapport, mais dont le chiffrage est, comme cela a été indiqué,
approximatif.
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COUR DES COMPTES
4 -
Les ressources nécessaires à la validation des dispositifs
Les
procédures
de
validation
déjà
évoquées -
agrément,
certification, homologation, référencement…- sont une charge qui
pourrait aller croissante, quoiqu’à des niveaux limités, avec les exigences
accrues de sécurité et de fiabilité. Elles sont financées par divers canaux,
à commencer par les industriels. Elles sont génératrices à terme
d’économies structurelles, en réduisant les risques de surcoûts résultant
d’une non-qualité (d’interopérabilité, de temps d’accès, etc.), qui est
onéreuse en temps, en parades et qui dissuade nombre de professionnels
de s’approprier des novations telles que le DMP. Le rapport
coût/performance des postes de travail dépend de la conformité aux
spécificités du DMP, de la CPS et de la carte Vitale. La Cour a relevé
maintes fois que s’ajoute à l’incohérence du parc de systèmes et de postes
de travail, hospitaliers ou non, la persistance de taux diversement étagés
d’anomalies, voire d’incompatibilités avec certaines fonctionnalités de la
télétransmission et des téléservices d’assurance maladie. Ainsi avait-elle
préconisé en 2008 que le ministère de la santé rationalise les procédures
d’agrément des logiciels de santé.
Aussi la Cour avait-elle recommandé en 2008 de «
subordonner le
financement de téléservices et de plates-formes de services à leur
conformité aux bonnes pratiques informatiques, aux cadres nationaux de
référence, ainsi qu’à une étude économique détaillée, comportant des
indicateurs de performance et une méthode d’évaluation
». Quatre ans
après cette recommandation, ces conditions ne sont que partiellement
remplies et aucune méthode d’évaluation n’a encore été préparée (cf.
infra).
Le comité d’agrément - tardivement mis en oeuvre - des hébergeurs
de données de santé et le cadre d’interopérabilité de l’ASIP avec le
référentiel d’agrément des hébergeurs constituent un progrès, mais ce
dispositif reste incomplet
24
. Le répertoire partagé des professionnels de
santé (RPPS) hérité de l’ex-GIP CPS, le référentiel de DMP-
compatibilité, l’INS-C (cf. infra), ainsi que certains cahiers des charges
fonctionnels
produits
avec
l’ANAP
renforcent
la
cohérence
de
24
La mission de ce comité n’est pas stabilisée. Sont envisagées par lui soit une
réécriture du décret du 4 janvier 2006 (pour éviter des redondances avec les
instructions menées par la CNIL et permettre l’adaptation aux évolutions
technologiques), soit une procédure de certification du type de celle de l’association
chargée par le secteur privé de l'accréditation des laboratoires, organismes
certificateurs et d'inspection (Cofrac). Le comité statuerait au vu de rapports
d’évaluateurs privés, dont les coûts d’instruction seraient supportés par les candidats.
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69
l’ensemble, mais les référentiels majeurs n’ont pas encore tous été rendus
opposables par les arrêtés ministériels prévus dans la loi HPST.
Demeuraient ainsi en cours d’élaboration mi-2012 les référentiels de
sécurité des systèmes d'information de santé
25
, de certification des
logiciels d'aide à la prescription et à la dispensation du médicament, ou
d’accréditation des laboratoires de biologie médicale.
Le ministère a engagé en 2012 une réflexion (DGOS, DSSIS,
ASIP) sur une procédure d’homologation, voire, à terme, de certification
des logiciels médicaux en exercice hospitalier (dans le cadre du
programme Hôpital numérique) et libéral. L’objectif est d’orienter la
demande vers des logiciels respectant les normes et référentiels
(d’interopérabilité, de sécurité, sémantiques…) rendus opposables par lui.
Toutefois, l’aboutissement de cette démarche pourrait être
lointain : s
agissant des logiciels d’officine, enjeu moins complexe, le
ministère prévoit d’attendre 2015 pour que, à la suite de la loi de
renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de
santé du 29 décembre 2011 (article 32), une de leurs principales fonctions
- l’aide à la dispensation - soit obligatoirement soumise à une
certification. Le décret d’application n’est pas encore publié.
C - La politique de sécurité : aucune échéance fixée
Ne rentraient pas dans le champ de l’enquête des sujets tels que la
protection de la confidentialité d’informations aussi sensibles et
convoitées que les données de santé. Des dispositions ont été prises par
l’ASIP pour que ne se renouvellent pas les manquements que la CNIL
avait soulignés à l’issue de la première expérimentation, mais le DMP
n’est pas à l’abri de coûts supplémentaires pour maintenir à jour les
sécurités actuellement en oeuvre.
Au-delà des mesures appliquées par l’ASIP et son hébergeur
national, la sécurisation des données et des accès - pour autant qu’elle soit
possible dans le contexte du piratage informatique - entraîne des surcoûts
diffus et qui pourraient être croissants. Ils sont nécessaires pour sécuriser
le DMP mais il n’y a pas là non plus de suivi de leur montant ni de leur
financement pour la part non subventionnée.
La Cour avait aussi recommandé en 2008 de «
stabiliser la
stratégie en
matière de confidentialité des données médicales et la mettre
25
Un arrêté interministériel a édicté en 2010 le référentiel général de sécurité (RGS).
Il impose aux autorités administratives un ensemble de règles de sécurisation de leurs
systèmes d’information (donc DMP inclus), et propose des bonnes pratiques.
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en oeuvre
». Le ministère a attendu trois ans pour charger le 22 septembre
2011 un opérateur, l’ASIP, d’élaborer sous l’autorité de la DSSIS, elle-
même mise en place peu après, une politique générale de sécurité des
systèmes d’information de santé. Six mois se sont encore écoulés avant
que soit réuni le 19 mars 2012 un comité de pilotage associant les acteurs
concernés
26
. Ce délai a toutefois été mis à profit pour préparer les bases
de la politique générale de sécurité annoncée depuis plusieurs années. Le
DMP n’introduit en lui-même aucune exigence spécifique de sécurité par
rapport à ce qui est attendu de cette dernière, selon l’ASIP.
La mise à niveau de la sécurité des systèmes existants sera à
financer par leurs utilisateurs, et donc souvent à travers eux par
l’assurance maladie. Elle ne sera mise en oeuvre que progressivement, et
avec elle la sécurité locale des documents destinés au DMP ou en
provenant.
Dans ce cadre, la Cour, pour inciter à assurer économiquement
cette sécurité, avait recommandé que le ministère impose « les certificats
des cartes Vitale 2 comme partie intégrante du mode d’accès à tout
service en ligne de données personnelles de santé ». Une étude menée par
le ministère et la CNAMTS en 2009 a écarté cette option, au motif qu’une
évolution importante de la carte Vitale serait nécessaire et nécessiterait
l’achat d’un lecteur de carte par les patients utilisateurs. Le dispositif
retenu pour le patient pour accéder à son DMP ne requiert pourtant qu’un
accès Internet sécurisé mais ordinaire. Cette argumentation ne paraît
validée ni par le coût d’un lecteur standard désormais adéquat pour la
carte Vitale (une dizaine d’euros) ni par l’usage sans support physique de
tels certificats de sécurité électroniques, ni encore par le fait qu’à ce stade
la consultation directe demeure l’exception.
Trois ans plus tard, le ministère relève que ce rejet est susceptible
d’être révisé, en raison de l’évolution des téléservices vers les traitements
d’informations médicales, dans le cadre de la prise en charge de
pathologies notamment (tel le téléservice Sophia de suivi du diabète, mis
en oeuvre par la CNAMTS depuis quelques années).
26
Les objectifs sont de «
généraliser le strict respect des droits fondamentaux des
patients dans le cadre de la gestion de leurs données de santé ; homogénéiser le
niveau de sécurité dans l’ensemble des systèmes d’information de santé, au premier
rang desquels les logiciels de gestion de cabinet et les systèmes d’information
hospitaliers ; mettre en place un cadre réglementaire permettant aux professionnels
de santé de se concentrer sur la prise en charge des patients et l’exercice de leur
discipline ; créer un espace de confiance numérique favorable à l’essor du partage et
des échanges de données médicales personnelles ».
De premières publications sont
annoncées pour la fin 2012.
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71
L’élaboration en cours d’un schéma stratégique des systèmes
d'information de la sécurité sociale ne fera pas l’économie de cette
question, mais sans doute attendra-t-on quelques années, jusqu’à la future
carte nationale d'identité électronique, qui comportera une fonction
d’authentification de son titulaire utilisable pour le DMP, entre autres (ce
qui pourrait imposer un lecteur de carte, dans la logique de l’étude
précitée
27
).
Une conséquence de ces retards est le risque de devoir financer des
dépenses additionnelles, non chiffrées à ce stade, pour mieux sécuriser
l’usage du DMP par des systèmes et des postes de travail récemment
acquis, subventionnés ou non.
D - L’identifiant provisoire national de santé
La loi du 30 janvier 2007 (article 25) a inséré dans le code de la
santé publique un article L.1111-8-1 disposant qu’un identifiant national
de santé (INS) des personnes prises en charge par un professionnel ou un
établissement de santé , ou dans le cadre d'un réseau de santé, est utilisé
dans l'intérêt des personnes concernées et à des fins de coordination et de
qualité des soins, pour la conservation, l'hébergement et la transmission
des informations de santé. Le code prévoit que cet identifiant est
également utilisé pour l'ouverture et la tenue du dossier médical personnel
et du dossier pharmaceutique. La CNIL avait rendu un avis favorable en
février 2007, qui n’excluait pas un lien avec le numéro de sécurité
sociale, aussi appelé numéro Insee ou numéro d'inscription (NIR) au
répertoire national d'identification des personnes physiques (RNIPP).
Les travaux préparatoires avaient été confiés au GIP DMP onze
mois plus tard, le 12 décembre 2007 ainsi que la maîtrise d'ouvrage
opérationnelle deux ans plus tard, le 27 avril 2009. L’ASIP assure la
maîtrise d’ouvrage opérationnelle de la conception de l’INS « cible », des
services nécessaires à sa mise en oeuvre (génération, publication) et du
dispositif transitoire. Elle gère le secrétariat d’un comité de pilotage
présidé par la DSSIS, associant la CNIL, la CNAMTS et la CNAVTS
27
L’usage de la CPS (hors FSE) a été rendu compatible avec des lecteurs standards du
marché d’un prix de l’ordre de 10€. Le dispositif retenu pour que le patient accède à
son DMP requière un simple accès internet.
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COUR DES COMPTES
(opérateur du RNIAM et susceptible de gérer la base centrale des INS),
ainsi que les directions d’administration centrales
28
.
Cinq ans plus tard, le décret fixant son choix n’est pas encore paru,
et là aussi un surcoût - jugé négligeable par l’ASIP, mais non chiffré - en
résulte avec cette solution provisoire. Le ministère a validé le recours à un
dispositif transitoire, et dans une décision du 2 décembre 2010, la CNIL a
autorisé l’utilisation temporaire d’un « INS-C » (C : « calculé »), d’un
niveau de sécurité répondant aux critères de l’ASIP, quoique annoncé
comme inférieur à celui de l’INS-A. Il sera calculé en mode local à partir
de « traits d’identification » portés par la carte Vitale (parmi lesquels le
NIR).
Cette option présentait l’avantage d’une mise en oeuvre « rapide ».
Elle a aussi porté un nouveau coup à l’image du DMP, en ayant
l’inconvénient de ne pouvoir créer un INS-C pour les ayant-droits du
régime général dont le NIR n’est pas encore inscrit dans la carte de
l’ouvrant-droit (environ 15 millions de personnes concernées, dont les
mineurs de moins de 16 ans). Au printemps 2012, la décision de
lancement de l’INS-A n’était pas encore prise, le ministère s’apprêtant à
en remettre en cause la conception - pour une solution plus économique
liée au NIR - après cinq années de réflexion. Le délai de mise en oeuvre
était estimé à 18 mois après la prise de décision.
Le ministère considère que les coûts directement engagés pour
l'INS-C sont à ce jour très limités («
quelques dizaines de milliers
d'euros
») : cela ne prend pas en compte les ressources humaines
consacrées au fil des ans à cette version. Le coût des atermoiements
susmentionnés n’est pas chiffrable, mais il pourrait ne pas être
insignifiant en termes de crédibilité du DMP comme de développement et
de mise en oeuvre de la solution définitive.
Le ministère n’a pas encore obtenu de la CNAMTS l’inscription du
NIR des ayant-droits dans les cartes des ouvrant-droit, ce qui a été fait par
les autres régimes, mais qui a un coût. La CNAMTS a proposé à l’ASIP,
qui n’y a pas donné suite, un service par Internet qui permettrait l’accès à
ces NIR.
Un dixième des logiciels (ville et hôpital) étaient déjà référencés
début 2012, comme mentionné plus haut, par le centre national de dépôt
28
L’INS serait non signifiant, non prédictible, « sans doublon ni collision » et ne
permettrait pas de remonter au NIR de la personne concernée. Il serait engendré
aléatoirement par un système centralisé, et diffusé par un télé-service national, à créer,
accessible par les professionnels de santé de manière sécurisée, voire inscrit dans le
composant électronique de la carte Vitale.
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DES INCERTITUDES SUBSTANTIELLES
73
et d'agrément (CNDA) de l’assurance maladie. Selon l’ASIP, ils
représentent l’essentiel du marché.
E - L’impact potentiel de la convention médicale
La nouvelle convention médicale en date du 26 juillet 2011 a
notamment pour objectif d’améliorer les échanges d’information entre les
médecins et l’assurance maladie. Cela pourrait avoir pour effet de faire
baisser les coûts d’équipement en logiciels DMP et les coûts unitaires de
ce dernier, mais va aussi augmenter les dépenses brutes de l’assurance
maladie. Un complément de rémunération est en effet promis en fonction
d’objectifs incluant l’équipement informatique dans le nouveau dispositif
de « valorisation de la qualité de la pratique médicale » ou « paiement à la
performance ».
La convention précise aussi les obligations des médecins en
matière de facturation électronique (SESAM-Vitale) notamment en
matière de normes d’agrément des logiciels et d’échanges. La convention
prévoit notamment que les médecins produisent un «
justificatif
comportant un descriptif de l’équipement permettant la tenue du dossier
médical informatisé et la saisie de données cliniques pour le suivi
individuel et de la patientèle
»
pour bénéficier du dispositif de
« valorisation de la qualité de la pratique médicale » sous forme
d’un paiement à la performance en complément de rémunération. Le
ministère espère amener les éditeurs de logiciels à faire évoluer leur offre
par référence à des obligations précises, renforçant ainsi la convergence et
la structuration de l’offre de logiciels. Encore faut-il pour cela fournir un
référentiel unique d’interopérabilité comme de sécurité aux industriels.
Le secrétariat général du ministère de la santé (DSSIS et mission
l’ayant précédée) a exprimé à plusieurs reprises, verbalement, à la
CNAMTS le souhait que soit explicitement pris en compte le DMP dans
les objectifs conventionnels assortis d’incitations financières portant sur
les systèmes d'information de santé, en particulier en prévoyant le
versement de la fiche annuelle de synthèse dans le DMP. Il importe à cet
égard que des avenants à la convention d’objectifs et de gestion avec la
CNAMTS et à la convention médicale prennent en compte de manière
cohérente le déploiement en cours du DMP.
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74
COUR DES COMPTES
Le volet médical de synthèse (VMS)
La convention médicale approuvée par l’État en 2011 comprend un
volet « médecin traitant et parcours de soins » (art. 12), dans le cadre duquel
l’assurance maladie va rémunérer les médecins pour produire un document
annuel,
le
« volet
médical
de
synthèse ».
Ce
volet
sera
réalisé
automatiquement à partir de 2013 par le médecin traitant s’il se dote d’un
composant logiciel intégré dans son logiciel professionnel. L’union régionale
des médecins libéraux du Centre, soutenue par l’ARS et subventionnée par
l’ASIP, expérimente l’intégration du VMS dans le DMP. L’objectif est que
les informations du VMS soient transférées dans le DMP par une simple
extraction automatique, sans double saisie. Mais il est singulier d’en rester à
un stade expérimental, alors que le DMP devrait être en pleine mise en place.
Le résultat est que les éditeurs sont libres de développer le composant VMS
indépendamment d’un composant DMP et qu’en pareil cas il en résultera des
surcoûts ultérieurs. Conformément aux dispositions législatives qui confèrent
d’ores et déjà au médecin traitant une responsabilité dans « la mise en place
et la gestion » du DMP (art. L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale), il eût
été plus cohérent avec les investissements en cours pour le DMP que la
convention de 2011 positionne d’emblée le VMS comme devant être mise en
place dans le cadre de ce dernier. Un avenant à la convention serait de nature
à mettre un terme à cette nouvelle incohérence.
F - Les régimes complémentaires
Les organismes de protection sociale complémentaires sont d’une
part exposés au risque de financer indirectement les surcoûts précités, et
d’autre part susceptibles de bénéficier des améliorations des prises en
charge grâce au DMP. Ils n’ont pas pour autant été invités à siéger au sein
d’instances appropriées de concertation, même s’ils sont peu ou prou
tenus informés des travaux en cours.
La Cour avait pourtant recommandé en 2008 d’intégrer «
parmi les
membres de plein exercice du GIP ASIP les professions de santé et les
organismes de protection sociale complémentaire
». Le sentiment de
l’ASIP demeure que la question de sa gouvernance est distincte de celle
de la concertation à conduire avec les organismes en cause. Encore
faudrait-il que ces derniers puissent participer à celle-ci dans des
conditions appropriées.
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DES INCERTITUDES SUBSTANTIELLES
75
III
-
L’exemple du coût de l’interopérabilité
L’interopérabilité se situe au coeur de la logique d’économie
d’échelle et de partage du DMP. Une insuffisante coordination entre les
acteurs peut être à cet égard à l’origine de surcoûts. En l’espèce, le GIP
ASIP puis la CNAMTS, qui le finance pourtant, ont produit à quelques
mois d’intervalle deux normes d’interopérabilité successives, pour le
même objet. Elles sont voisines mais le recours à deux démarches
parallèles ne parait ni rationnel ni économique.
A - Une composante essentielle
L’un des motifs de création du GIP a été de favoriser la
communication et le partage des informations de santé, et cela de manière
sécurisée. Le « P » de « DMP » s’entend aussi bien comme «partagé »
que comme « personnel ».
Un DMP doit pouvoir être hébergé, lu ou alimenté par l’ensemble
des systèmes, postes de travail et des logiciels conformes aux normes
couramment usitées par les établissements et professionnels de santé en
France, et cela sans en obérer l’ergonomie, la rapidité des transactions
informatiques de toutes natures ni la fiabilité. Une norme commune
d’interopérabilité est donc un préalable.
B - Une dépense de 2,4 M€
Cette norme est le « cadre d'interopérabilité des systèmes
d'information de santé » (CI-SIS), ensemble de référentiels élaboré depuis
2007 et diffusé depuis septembre 2010 par l'ASIP. Ces référentiels
concernent les aspects techniques (services, flux de données) et
sémantiques (contenus). Les industriels doivent s’y conformer pour que
leurs logiciels permettent aux professionnels de santé de partager leurs
données de santé. A chaque étape de son élaboration, le GIP a recueilli
l'assentiment
d’organisations
représentatives
des
industriels.
Ce
référentiel a pris en compte les standards internationaux et a contribué à
en élaborer au sein des groupes de normalisation internationaux,
notamment IHE et HL7 (à un coût estimé à 157 000 € en temps et frais de
réunion et de mission).
Les coûts d’élaboration et de maintenance du CI-SIS ont été
répertoriés depuis 2007. Ils ne comprennent pas les coûts d'homologation
de la DMP-compatibilité. Les prestations dans le cadre de marchés
d’assistance à maîtrise d’ouvrage ont été estimées à 0,4 M€. Les frais de
personnel ont représenté 18,2 ETP/an de 2007 à 2011, soit environ
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1,8 M€, charges et taxes comprises. Le total est donc de l’ordre de
2,4 M€.
La maintenance et l’évolution de ce cadre, nécessaires à sa
longévité, sont évaluées à 3,4 ETP en 2012, soit environ 0,34 M€ par an.
C - Une cohérence perfectible
La CNAMTS a été associée à l’élaboration de ce cadre
d'interopérabilité, tant au niveau stratégique (elle siège au conseil
d’administration
de
l’ASIP)
que
technique.
Toutefois,
pour
le
développement de ses téléservices destinés aux mêmes professionnels de
santé que le DMP, elle a, parallèlement, adopté quelques mois après la
version initiale du CI-SIS son propre cadre d’interopérabilité, avec des
choix techniques qui diffèrent en partie de ceux retenus dans les
référentiels produits par l’ASIP, plus particulièrement en ce qui concerne
l’architecture du poste de travail des professionnels de santé
29
.
Jusqu’en 2010, et parfois au-delà, en l’absence d’un cadre commun
ou faute de prendre immédiatement en compte le CI-SIS, des réflexions
inégalement coordonnées sur cette interopérabilité ont aussi été
multipliées dans les régions, se traduisant par des coûts en temps de
travail non estimés, mais toutes à la charge de l’assurance maladie au
travers des financements des établissements comme de l’ASIP.
La Cour avait souligné en 2008 que « la CNAMTS est le maître
d’ouvrage du futur modèle de poste de travail, sans qu’un accord explicite
ait été formalisé pour ce faire entre le ministère, la caisse et leurs autres
partenaires », et recommandé de « créer une fonction d’expertise
nationale et autonome pour la normalisation et les référentiels en
informatique de santé » en subordonnant « le financement de téléservices
et de plates-formes de services à leur conformité (…) aux cadres
nationaux de référence »
30
.
Ni la CNAMTS ni, en temps utile, le ministère n’ont activement
donné suite à cette mise en garde.
29
Une des divergences porte sur le sujet, pourtant ancien, de gestion des cartes CPS et
Vitale, pour les téléservices accessibles par Internet. Un exemple est l’utilisation d’un
côté par l’assurance maladie, pour son « Espace Pro », d’un composant spécifique
(SRVSVCNAM), inconnu hors du dispositif Sesam Vitale, installé sur le poste de
travail de l’utilisateur pour le traitement des feuilles de soins électroniques (GALSS,
lecteur bi-fente), pendant que, de l’autre côté, l’ASIP a choisi des standards
internationaux, avec des fonctionnalités cryptographiques intégrées dans les
navigateurs Web (via la CPS) et l’usage « d’applets Java ».
30
Cour des comptes, Rapport annuel sur l’application de la loi de financement de la
sécurité sociale, Chapitre VII, L’accès en ligne aux dossiers médicaux, pages 233 et
suivantes, septembre 2008.
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77
Le ministère observe que la CNAMTS, administrateur du GIP, n’a
jamais contesté la pertinence globale du cadre d’interopérabilité, objet
d’un consensus avec les industriels au terme d’une large concertation
conduite en 2009. Il ne dispose pas de l’expertise technique permettant
d’apprécier la nature et l’impact des éventuelles divergences entre ces
deux cadres, dont un premier recensement a été effectué par l’ASIP à la
demande de la Cour. Il présume qu’elles sont limitées à des options de
court terme d’évolution du poste de travail et de mise en oeuvre de
téléservices, sans hypothéquer une convergence à plus long terme. Mais à
ce stade, la complexité du poste de travail de professionnel de santé est
aggravée par l’absence de documents communs à l’assurance maladie et à
l’ASIP pour décrire les configurations possibles résultant de leurs
divergences.
Des incompatibilités entre ces développements séparés en
dégraderaient
encore
l’usage
comme
leur
perception
par
les
professionnels de santé que ces deux acteurs entendent mobiliser. Leurs
réflexions sur d’autres évolutions sont conduites séparément sans qu’un
mode de coordination ait été formalisé. Les avatars précédents du DMP et
la polémique ancienne entourant les choix de l’assurance maladie relatifs
au poste de travail auraient pu inviter à une coordination dès les décisions
ministérielles de 2009. Cela aurait permis d’adopter en temps utile un
cadre unique promulgué à moindres frais, et d’éviter des situations telles
que celles d’industriels tirant argument de divergences pour différer la
mise
à
jour
de
leurs
produits
concernés,
donc
l’impact
des
investissements ainsi financés par l’assurance maladie pour le DMP et les
téléservices, ou pour en augmenter le prix.
Le ministère a engagé tardivement la CNAMTS, le GIE SESAM-
Vitale et l’ASIP à rechercher les voies d’une convergence aussi rapide
que possible sur ce point comme sur les choix techniques en matière
d’évolution
des
architectures
de
systèmes
d'information
et
de
spécifications des téléservices. Aucun document ni courrier n’a pour
autant encore été établi à cet effet, mais une étude menée par la
CNAMTS et le GIE SESAM Vitale, dont les premières conclusions
montreraient qu’il n’y a pas d’écarts significatifs entre cadres
d’interopérabilité, est annoncée pour la mi-2012. La DSSIS prévoit de
traiter ce sujet dans son futur plan stratégique, donc quelque cinq années
après les recommandations de la Cour.
Début 2012, la délégation à la stratégie des systèmes d’information
a aussi engagé une réflexion, en liaison avec la direction générale de
l’offre de soins, sur l’intérêt de la mise en oeuvre d’une procédure
d’homologation, voire, à terme, de certification des logiciels médicaux en
exercice hospitalier (dans le cadre du programme « Hôpital numérique »)
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mais également en exercice libéral. L’objectif est d’orienter la demande
vers des logiciels respectant les normes et référentiels (d’interopérabilité,
de sécurité, sémantiques…) rendus opposables par les pouvoirs publics
31
.
Elle annonce une concertation auprès des professionnels et des
établissements de santé, ainsi qu’auprès des industriels de l’informatique
de santé. Une telle approche est notamment cohérente avec l’un des
objectifs de la convention médicale du 26 juillet 2011 précitée.
Cette mise en oeuvre par le ministère, également tardive, des
recommandations de la Cour en ce domaine suppose que les normes
concernées soient rigoureusement unifiées, sauf à engendrer aux dépens
de l’assurance maladie comme de ses partenaires de nouvelles dépenses
redondantes ou d’impact éphémère.
IV
-
Le report de l’évaluation médico-économique
Une autre source d’incertitude affectant les coûts provient du
report à une échéance encore non fixée de l’évaluation médico-
économique des dépenses déjà effectuées ou programmées.
A - Le versement de subventions « à l’usage »
S’agissant des établissements, le ministère a introduit à partir de
2012, dans le programme « Hôpital numérique », le versement de
subventions « à l’usage » sur la base d’indicateurs de réalisation et
d’utilisation des investissements subventionnés, qui est de nature à y
développer une culture du résultat. L’agence nationale d'appui à la
performance des établissements de santé et médicaux sociaux (ANAP)
promeut à cet effet des méthodes d’évaluation, des bonnes pratiques, des
outils d’analyse de la valeur et de gestion des portefeuilles de projets. Elle
a toutefois cessé toute implication spécifique au DMP et n’a pas d’outils
d’évaluation médico-économique des dispositifs de dossiers de patients
qui devraient à terme converger avec lui. Le ministère n’a pas encore
conditionné les financements par l’assurance maladie à la conformité aux
bonnes pratiques ainsi diffusées
.
31
La sécurité des systèmes d’information de santé et du domaine médico-sociale a de
même fait l’objet de dispositions éparses et inégalement coordonnées, sans que leur
coût soit identifié. La secrétaire générale du ministère du travail et de la santé a chargé
en 2011 la DSSIS d’élaborer une politique générale en ce domaine, et l’ASIP d’en
assurer la maîtrise d’ouvrage opérationnelle.
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79
B - L’absence d’outil prospectif
Aucune dépense significative n’a autrement été récemment
engagée pour que le ministère ou l’ASIP disposent d’instruments de
mesure
appropriées.
Des
estimations
avaient
précédé
l’adoption
législative du principe du DMP puis accompagné la création du GIP (un,
voire «
trois milliards d’euros par an
»). Elles n’ont pas été étayées par
des outils permettant de les vérifier.
Comme la Cour l’a rappelé en 2008, le ministère avait annoncé
lors de la création du GIP DMP qu’une indication précise des économies
attendues serait faite lors de la phase expérimentale, et il avançait que,
«
les investissements initiaux étant peu importants, on peut espérer des
effets financiers rapides
»
32
. L’ANAP a, elle, relevé en 2010 que dans les
établissements de santé «
le gain net n’apparaît que tardivement car il est
lié à l’adoption des outils par les professionnels et aux transformations
organisationnelles qui en découlent. En moyenne, les gains nets
apparaissent 4 ans après le début du projet et au moins 8 ans pour les
dossiers patients électroniques
»
33
. Il sera donc utile que l’évaluation de
«
la création de valeur par les systèmes d’information de production de
soins
» annoncée en mai 2012 par la DGOS dans le cadre du
« programme de recherche sur la performance du système de soins »
porte notamment sur l’impact conjugué du DMP et des DPI. Les résultats
en sont attendus en 2016.
Quatre ans après les observations de la Cour, les objectifs du DMP
ont été confirmés
34
, mais les indicateurs pluriannuels de moyens et de
produits n’ont pas encore été construits, aucun indicateur d’économies ou
de gains de performance n’a été adopté, ni pendant des expérimentations
limitées, ni depuis la mise en place du DMP national.
Le GIP considère impossible d’estimer précisément à ce stade les
économies et gains en termes d’efficience du système de soins pouvant
découler de l’usage du DMP, y compris en milieu hospitalier. Des
résultats ne pourront en effet être évaluables qu’une fois atteint un
nombre significatif de DMP, d’alimentation en données et de
32
Cour des comptes, 2008, op. cit., page 236.
33
ANAP, Création de valeur par les technologies de l’information et de la
communication pour les structures de santé, 2010, page 20.
34
Les objectifs clés étant une meilleure coordination des soins, une amélioration de la
qualité des soins dispensés et une meilleure information des assurés.
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80
COUR DES COMPTES
consultations
35
. Il n’en est pas moins nécessaire de s’y préparer en mettant
en place une méthode durable, d’autant que la CNAMTS considère, elle,
qu’une étude peut commencer, en l’accompagnant de corrections
ultérieurement
Le GIP avait obtenu de la HAS en 2006 des propositions en vue de
mesurer l’«
évolution de la fréquence des événements indésirables, hors
iatrogénie médicamenteuse dont la redondance, concomitants à la mise
en oeuvre du DMP
» (annexe 9). Il n’y a été donné aucune suite.
Il est pressant désormais de mettre en place, avec une grande
rigueur scientifique, une méthodologie et une base de données permettant
de mesurer une trajectoire d’économies et de gains de performance,
comme l’ordre des pharmaciens s’est employé de son côté à le faire.
C - Les économies éventuelles
Au moment du lancement du DMP, plusieurs régions utilisaient
déjà leurs propres systèmes de dossiers médicaux régionaux (DMR) ou de
réseaux par spécialité médicale, qui ne sont pas entrés dans le champ
d’intervention du GIP. Ces systèmes souvent incompatibles sont
progressivement remplacés par le DMP, à quelques exceptions près à ce
stade, telles que le dispositif rhônalpin mentionné par ailleurs.
Une économie d’échelle devrait être obtenue du fait de la
disparition de doublons de développement et de gestion, le DMP reposant
sur un unique hébergeur national.
La mise en oeuvre au niveau national du DMP devrait contribuer
directement à la réduction des coûts postaux et des temps de
communication. Nombre de résultats et d’informations aux patients
continuent à circuler par courrier, ce qui est onéreux (et aisément
estimable), voire conduit à différer des traitements dont la prescription est
retardée de ce fait. Un nombre croissant de professionnels de santé
utilisent une messagerie sécurisée, dont l’ASIP prépare par ailleurs la
généralisation à des normes appropriées, mais ces solutions sont
également chronophages par rapport à un basculement de document dans
un DMP sur un simple clic.
35
La même lacune affecte les dossiers informatisés de patients hospitalisés,
l’historique des remboursements de la CNAMTS et le dossier pharmaceutique.
Comme indiqué, l’ordre des pharmaciens s’est doté depuis peu d’un comité
d’évaluation.
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81
Dans le sondage IPSOS 2011 cité ci-après, 86 % des médecins
interrogés sont d’accord ou tout à fait d’accord avec l’hypothèse que le
DMP
permettrait
d’«
éviter
les
redondances
d’examens
ou
de
prescriptions
». L’enregistrement des informations clés d’un patient dans
un DMP, auxquelles auraient accès tous les professionnels de santé
impliqués dans son parcours de soins, réduirait la répétition de procédures
médicales et les doublons d’ordonnances. L’assurance maladie, comme
les patients pour les dépenses qui restent à leur charge, bénéficieraient
ainsi d’un retour concret et effectif sur investissement.
Il apparaît urgent d’élaborer et de mettre en oeuvre un protocole
d’évaluation des effets du DMP sur ce point crucial.
D - Les gains de performance professionnelle
L’étude des gains potentiels pour les patients, notamment en
années supplémentaires de vie en bonne santé, n’a pas davantage été
préparée. L’ASIP a certes identifié des gains non strictement liés aux
économies financières, qui pourraient avoir un impact important sur
l’efficacité des professionnels de santé, faisant ainsi réaliser indirectement
des gains financiers. En l’absence de données concrètes, elle ne dispose
cependant que de sondages d’opinion auprès des professionnels, dont un
exemple au niveau international est cité plus loin.
V
-
L’absence persistante de stratégie d’ensemble
Le défaut de suivi des dépenses engagées, la multiplication
d’expérimentations sans lendemain jusqu’en 2008, le recoupement partiel
des
dépenses
entre
dossier
pharmaceutique,
historique
des
remboursements et DMP, souligné sans résultat par la Cour en 2008, la
production parallèle de deux normes d’interopérabilité, le retard pour
définir une méthode d’évaluation socio-économique, qui constitue une
anomalie majeure, traduisent, parmi de multiples autres insuffisances,
l’absence de stratégie de l’État. Les échecs et retards successifs du projet
de DMP sont pourtant, et de longue date, considérés par le ministère
comme révélateurs des insuffisances du pilotage et de la gouvernance de
la politique publique en matière d’informatisation du système de santé.
En réponse aux constats et recommandations de la Cour sur ce
point, la ministre chargée de la santé avait notamment exprimé en 2009 sa
détermination de «
renforcer la gouvernance dans le domaine des
systèmes d’information de santé, pour définir la stratégie d’ensemble, le
calendrier, les moyens nécessaires, et le rôle de chacun
», et de
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«
relancer le dossier médical personnel en se fixant un calendrier
réaliste, et en donnant à l’ASIP la pleine responsabilité de sa mission,
dans un cadre clarifié et précis
»
36
.
Les difficultés qui perdurent et qui ont été relevées dans le cadre de
la présente enquête appellent donc, comme le GIP le préconise depuis
2005, une convergence étroite des politiques mises en oeuvre par l’État,
l’assurance maladie et leurs opérateurs respectifs pour favoriser la
coordination des soins à travers les technologies numériques. Les
conditions n’en avaient pas jusqu’ici été réunies par le ministère, mais la
mise en place de la délégation à la stratégie des systèmes d’information
de santé fin 2011 pourrait y contribuer.
Après d’autres tentatives, un séminaire du conseil d’administration
de l’ASIP a une nouvelle fois esquissé des éléments d’une telle stratégie
d’ensemble en mars 2012, qu’il incombe à la délégation, après les
missions qui l’avaient précédée avec la même ambition, d’élaborer et de
piloter fermement dans sa mise en oeuvre.
______________________
CONCLUSION
_____________________
Sept ans après le démarrage des recherches et expérimentations
relatives au DMP, force est ainsi de constater que de nombreuses
incertitudes demeurent sur les coûts et les bénéfices en résultant, faute
qu’aient été encore construits les outils d’une évaluation rigoureuse de
son impact. La France n’est certes pas en retard à cet égard par rapport
à d’autres pays, et la montée en charge du DMP permettra de disposer
sans doute à compter de 2014 d’une base de données suffisante pour des
analyses plus précises. Encore faut-il qu’à l’instar de certains pays, le
DMP s’inscrive dans une stratégie d’ensemble, claire, cohérente,
continue et fermement pilotée, seule à même de permettre de dégager les
gains escomptés.
36
Cour des comptes, op. cit., 2009, page 148.
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Chapitre IV
Comparaisons internationales
Le ministère a souligné à la Cour que «
la nécessité de disposer
d’un dossier patient électronique afin d’améliorer la coordination des
soins et les pratiques médicales coopératives, en permettant en
particulier de réduire le nombre d’actes redondants ou contrindiqués et
d’augmenter le temps médical disponible au service du patient, s’impose
comme une évidence dans tous les pays développés
». La Cour a en
conséquence examiné si des comparaisons sont possibles entre le DMP
mis en place en France et les expériences menées ce domaine dans
d’autres pays.
37
Des comparaisons de coûts sont difficiles, notamment en raison
de contextes institutionnels, culturels et méthodologiques souvent très
différents, et prématurées, aucun dispositif de DMP n’étant encore
pleinement développé.
Cependant, le tableau 13 ci-après montre qu’en France (colonne
2) comme ailleurs (colonne 1), les attentes sont, quant à elles, fortement
similaires et les données recueillies confirment l’analyse précitée du
ministère. Des publications médicales anglo-saxonnes, notamment, vont
dans le même sens.
37
Cette partie a bénéficié du concours des conseillers sociaux auprès des ambassades
de France dans plusieurs des pays cités. L’Organisation mondiale de la santé a recensé
26 pays dotés d’un dispositif de DMP interopérables dans : OMS, Atlas e-Health
Country Profiles, Genève, 2009, après enquête auprès de 114 pays.
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84
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Tableau n° 13 : Sondage dans huit pays, nouvelles technologies
Selon
vous,
les
nouvelles
technologies ont-elles un impact
positif, négatif, pas d’impact, sur
les 10 aspects suivants ?
Pourcentage
Positif
3.
Néga-
tif
4.
Pas
d'impact
5.
Ne sa-
vent pas
To-
tal
1.
Tous
pays
2.
France
Meilleur accès des données de
qualité pour recherche clinique
71
72,3
2
18
9
100
Meilleure coordination entre
établissements et/ou services
69
59,8
2,5
20
8,5
100
Amélioration des processus
68
68,7
2
20
10
100
Réduction des erreurs médicales
67
69,3
3
21
9
100
Meilleure qualité des décisions de
traitement
64,5
62,2
2
26
7,5
100
Amélioration des diagnostics
62
58,0
2,5
25,5
10
100
Meilleur résultat pour la santé des
patients
60,5
62,9
2,5
27
10
100
Accès plus rapide aux soins
57
58,6
5
28
10
100
Diminution du nombre d’inter-
ventions ou procédures inutiles
54,5
41,6
3,5
30
12
100
Diminution du risque d’actions en
justice
49
40,0
7
30
14
100
Source : sondage Accenture, août-septembre 2011, 3 727 médecins (200 médecins à Singapour, 500
médecins dans chaque autre pays).
L’opinion internationalement répandue est que de nombreux
facteurs militent en faveur d’un retour significatif sur investissement, en
gains tant financiers qu’en années supplémentaires de vie en bonne santé.
Les dépenses directes et indirectes effectuées ont notamment, comme en
France, pour objectif d’en rendre crédible l’hypothèse.
I
-
Des attentes similaires chez les médecins de
plusieurs continents
Un sondage effectué en 2011 pour le groupe ACCENTURE
permet de comparer, entre médecins de huit pays de plusieurs continents,
la perception des nouvelles technologies sur des usages coïncidant
largement avec ceux attendus du DMP. La France était alors le seul de
ces pays à disposer, depuis peu, d’un DMP national. Malgré cet atout, la
perception qu’en ont les médecins interrogés n’est meilleure en France
que sur la moitié des usages ou impact évoqués : il n’y a pas globalement
de différences significatives.
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COMPARAISONS INTERNATIONALES
85
Il n’y a notamment pas, globalement, d’écart notable avec la
perception du sujet par les médecins d’Angleterre, où un DMP assez
proche est progressivement mis en place, comme on le verra plus loin :
Tableau n° 14 :
Perception d’un impact positif, par pays
«
Impact positif
», par pays
FRANCE
Australie
Canada
Angleterre
Allemagne
Singapour
Espagne
États-Unis
Meilleur accès à des données de
qualité pour la recherche
72,3
67,3
61,0
71,4
68,1
69,1
81,8
57,5
Réduction des erreurs médicales
59,8
63,9
60,0
64,9
59,7
60,3
71,7
55,2
Meilleure coordination entre
établissements et/ou services
68,7
59,9
58,2
67,1
72,6
62,3
82,2
57,9
Amélioration processus
69,3
53,5
58,2
62,9
78,2
58,8
82,0
56,6
Meilleure qualité des décisions
62,2
57,1
54,6
64,7
64,7
66,7
73,9
46,7
Meilleur résultat pour la santé des
patients
58,0
60,5
56,2
61,6
55,4
65,2
67,3
44,6
Amélioration des diagnostics
62,9
55,5
53,4
62,7
67,1
67,6
71,7
45,1
Diminution du nb d’interventions
ou procédures inutiles
58,6
44,3
47,8
52,0
57,3
68,6
62,7
40,3
Accès plus rapide aux soins
41,6
47,5
39,0
55,3
66,7
65,2
64,9
41,0
Diminution du risque d’actions en
justice
40,0
49,1
37,0
44,1
32,5
55,9
53,3
31,7
Score moyen
72,3
55,8
52,5
60,7
62,2
64,0
71,1
47,7
Source : sondage Accenture, août-septembre 2011, 3 727 médecins (200 médecins à Singapour, 500
médecins dans chaque autre pays).
II
-
Le développement de dispositifs de DMP à
l’étranger
A - Allemagne
Le système de santé allemand est décentralisé au profit des
Länder
et s’organise autour des caisses d’assurance maladie locales et
indépendantes. Une loi pour la modernisation de l'assurance maladie
obligatoire a néanmoins prévu en 2004 les fondements de la télésanté et
un identifiant national du patient avec une carte de santé électronique. Le
DMP,
elektronische Gesundheitsakte
(eGA), n’est pas obligatoire. Il est
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COUR DES COMPTES
mis en oeuvre par la caisse d’assurance maladie régionale de chacun des
16 Länder si elle décide de le proposer à ses assurés. L’eGA conserve
l’ensemble des données relatives à un patient (y compris actes de
kinésithérapie ou prescriptions diététiques). Elles sont accessibles par le
patient et les professionnels de santé, de manière sécurisée. L’Allemagne
n’en a pas chiffré les dépenses. Elles sont estimées par assuré entre 20 à
100€. L’eGA est géré de manière autonome par chaque caisse, sans être
interopérable entre les Länder. Il s’ajoute à l’
elektronische Patientenakte
(ePA), dossier électronique du patient interne à chaque prestataire de
soins et dont le patient a le droit de demander communication, droit qui
en pratique n’est guère exercé. Des
Länder
ont commencé le déploiement
de la carte de santé électronique et l’installation de lecteurs dans les
établissements de santé en 2011.
B - Angleterre
L’Angleterre
a
lancé
en
2002
un
programme
national
d’informatique de santé. Son montant, initialement estimé à 11 Mds £ a
depuis lors été réduit. La part directement affectée à des DMP régionaux
est estimée à 180 M€ (valeur 2005) pour la période 2005-2012, auxquels
il conviendrait d’ajouter une quote-part des dépenses d’infrastructure
informatique d’ensemble. Treize millions de DMP étaient ouverts à fin
mars 2012, sur des bases plus limitées que le DMP français.
1 -
Historique du NPFiT
Le programme national informatique (
National Programme for IT
,
NPFiT) est réputé avoir été le plus ambitieux du monde, avec une
estimation initiale de 11 Mds £ pour un champ beaucoup plus large que le
DMP. Il a été récemment affecté par des réductions budgétaires.
Il a été lancé en Angleterre en 2002 par une agence du ministère de
la santé,
NHS Connecting for Health
. Son champ est beaucoup plus
étendu que celui du DMP. Le réseau central - le
Spine
(la colonne
vertébrale) – devait fédérer à bref délai d’importants modules
informatiques :
Summary Care Record (SCR)
– dossier de synthèse, avec un contenu
équivalent à celui du DMP ;
Detailed Care Record (DCR)
– dossier médical détaillé, équivalent du
dossier français non interopérable de patient hospitalier (voire d’une
partie du DMP quand il sera pleinement développé) ;
Choose and Book
– la prise de rendez-vous par internet ;
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87
Electronic Prescription Service
– la transmission électronique des
prescriptions aux pharmacies ;
NHSmail
- la messagerie électronique universelle et sécurisée.
2 -
L’équivalent anglais du DMP : le SCR
Le programme a été considérablement étalé dans le temps et réduit,
notamment en termes d’interopérabilité, mais la mise en place du SCR se
poursuit. Son concept initial incluait les comptes-rendus du médecin
traitant, ainsi que d’autres comptes-rendus et synthèses de soins : soins
d’urgence, soins en dehors des heures ouvrables, consultations avec les
spécialistes et correspondances importantes. Ce dossier aurait été
disponible au niveau national et automatiquement ouvert pour chaque
patient.
Du fait d’interrogations sur l’usage et la sécurisation des données,
cette vision initiale n’a été bien accueillie ni par les groupes de
professionnels de santé, ni par les groupes de patients. Le débat a culminé
en 2010, quand le nouveau ministre de la santé a ouvert une enquête sur
le contenu du dossier et le consentement du patient. La conclusion,
reproduite dans une lettre ouverte au ministre le 7 octobre 2010, a
entraîné un changement considérable pour le SCR.
La principale décision a été de n’utiliser les SCRs en dehors du
poste de travail du médecin traitant que dans les situations d’urgence, et
de conférer au patient un rôle plus actif dans l’usage de son dossier.
Désormais, le principe de l’«
informed implied consent
» - le
consentement éclairé implicite - signifie qu’un SCR ne peut être créé
qu’après qu’ait été notifiée au patient, au moins 12 semaines en avance,
l’intention de son médecin traitant (le
general practicioner
, GP) de le
faire. Cette notification doit prendre la forme d’une lettre personnalisée
accompagnée d’un formulaire d’exclusion. Elle doit inclure une
explication claire des choix du patient et de sa liberté de se désengager.
Le logiciel du GP crée automatiquement le SCR une fois le délai expiré
sans refus du patient, et édite de même les courriers lui proposant un SCR
ou lui en confirmant l’ouverture.
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COUR DES COMPTES
Dossiers résumés et détaillés
Dossiers résumés (SCR) :
médicaments, allergies et effets médicaux
indésirables, données accessibles à tous les médecins et infirmiers du NHS
qui traitent le patient en Angleterre. Elles sont téléchargées directement du
logiciel du GP (médecin traitant), les autres personnels ne pouvant alimenter
le dossier. Le GP garde le droit (rarement utilisé) d’enregistrer plus
d’informations avec le consentement exprès du patient : cette option utilisée à
ce jour par un patient sur cent, l’objectif primordial est la création du
maximum de SCRs.
Dossiers
détaillés
(DCR) :
toutes
les
informations
médicales
d’un
établissement de santé sur le patient, accessibles au GP du patient ainsi qu’au
sein de son hôpital local dans le cas où il y serait pris en charge. Le partage
régional des données par la création des liens entre les établissements
permettra de créer un seul dossier détaillé. Chacune des trois régions
d’Angleterre aura son propre réseau DCR. Il ne sera pas interopérable
entre
elles. Donc, un patient pourrait avoir deux ou trois DCR s’il a reçu des soins
dans chacune.
3 -
Les caractéristiques-clés du SCR
Le logiciel du GP doit être compatible avec le SCR. Quatre
fournisseurs principaux de logiciels de professionnel de santé couvrent 95
% des cabinets de médecin. Tout logiciel compatible avec le SCR bascule
automatiquement, de nuit, les données (création, alimentation), par un
réseau privé (pas de connexion par Internet) sur la base de données
nationale. Un élargissement du contenu sera envisagé une fois atteint un
niveau de confiance suffisant dans le système (au niveau public et
professionnel).
Selon un rapport de l’équivalent anglais de la Cour des comptes, le
National Audit Office
(NAO), le coût global du projet SCR s’élève à 150
millions de livres sterling, soit 180 M€
38
. Cette estimation inclut les
éléments
suivants
pour
l’investissement
initial
correspondant
à
l’ouverture de 50 millions d’usagers :
38
National Audit Office, «
The National Programme for IT in the NHS: an update on
the delivery of detailed care records systems
», Londres, HC 888 Session 2010-2012,
mai 2011. Le coût global du
Spine
(aux prix de 2004-05) y est estimé à 902 millions
de livres sterling.
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89
head2right
Une partie des coûts du
Spine
, selon une clé de répartition non publiée
et donc sans comparaison exacte avec le DMP français ;
head2right
L’envoi de lettres à 37 millions d’anglais (sur 50 millions), avec une
interruption de mars 2010 à février 2011, le temps de lever des
incertitudes sur l’usage des données et le consentement du patient ;
head2right
Le remplacement ou la mise à niveau des systèmes des 34 000 GPs ;
head2right
Le coût de l’équipe centrale des experts ;
head2right
Les coûts de formation.
Le déploiement du SCR étant toujours en cours, les coûts exacts ne
sont pas encore disponibles. Les frais de maintenance du système ne sont
ni inclus ni précisés, mais ne devraient pas être trop élevés. A la
différence de l’analyse
supra
du DMP, les coûts indirects du SCR ne sont
pas jugés très importants.
L’expérimentation du SCR actuel a débuté en mars 2007 et sa
généralisation, fin 2008. Au 23 mars 2012, les chiffres cumulés étaient :
Tableau n° 15 :
Nombre de SCR créés au 23 mars 2012
Source: NHS Connecting for Health, 23 mars 2012. En bleu : lettres de proposition
d’ouverture. En vert : SCR ouverts. En rouge : refus de SCR ( %, échelle de droite).
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4 -
Comparaison entre le DMP et le SCR
Élément
DMP
SCR
Coût
2l0 M € à fin 2011
39
180 M € (150 M £)
Unités de
compte
Euros courants 2005-2011
Euros 2004-2005
Usagers
potentiels
65 M
52 M
Dossiers ouverts,
fin mars 2012
0,1 M
13,1 M
Consentement
du patient
Le DMP est un dispositif
auquel il faut s'inscrire.
Inscription automatique
au SCR avec possibilité de
s’en faire radier.
Fournisseurs du
logiciel
compatible
Plusieurs dizaines d’éditeurs
homologués ou demandant
à l’être.
4 éditeurs couvrent 95 %
des cabinets de médecin.
Alimentation en
données
Manuelle, par internet ou
cliquant dans le logiciel
professionnel
Automatique par le logiciel
compatible.
Alimentation -
qui a le droit de
le faire ?
Chaque professionnel de
santé, en ville ou en
établissement, France
entière, sur présentation de
la carte Vitale
Seulement le médecin
traitant.
Informations
enregistrées
"les éléments diagnostiques
et thérapeutiques
nécessaires à la
coordination des soins de la
personne prise en charge..."
(Article L1111-16).
Médicaments récents,
allergies, effets médicaux
indésirables, enregistrés
automatiquement.
Informations
supplémentaires
téléchargées par le GP avec
le consentement exprès du
patient.
Consultation
En tous lieux sur
présentation de la carte
Vitale du patient, ou sans
son accord en cas d’extrême
urgence.
Dispositif national et
unique.
Tous professionnels NHS,
avec la présence et l’accord
du patient, ou sans son
accord en cas d’extrême
urgence. Le pays est divisé
en trois régions, sans
interopérabilité.
39
Hors partie hospitalière non subventionnée par l’ASIP.
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91
Entre 2008 et le 23 mars 2012, 13 120 842 SCR ont été créés, sur
37 millions de patients ayant reçu une lettre le leur proposant ; 1,27
%
ont refusé. Sur un total de 8 230 cabinets
40
, 1 924 en ont créés
41
De prime abord, les coûts directs des deux dossiers sont assez
comparables. Estimer leur coût comparatif par habitant serait prématuré,
mais il paraît être du même ordre. Toute comparaison demeure toutefois
partielle et prématurée. Ainsi, les coûts du DMP sont ceux cumulés à fin
2011 en euros courants, tandis que les coûts du SCR sont des prévisions
valeur 2005 pour atteindre la cible de 50 millions de dossiers ouverts. La
part du
Spine
affectée au SCR demeure inconnue, ce qui interdit toute
comparaison de coût d’infrastructure et d’hébergement.
L'inscription au SCR est automatique (le patient peut s'en faire
radier) et non pas sur demande. Le champ et l’usage du SCR sont plus
limités que celui du DMP. Enfin, l’organisation du système de soins
anglais est radicalement différente du système français.
C - Autriche
En Autriche, a de même été créé fin 2009 un
elektronische
gesundheitsakte
(ELGA) national, dans le but de relier l’ensemble des
acteurs impliqués dans la prestation de services de santé (l’État fédéral,
les Länder et l’assurance maladie).
D - Canada
Le Canada a affecté en 2009 quelque 350 M€, sur plusieurs
années, à 193 projets. La moitié d’entre eux concerne, directement ou
indirectement, de futurs DMP provinciaux, expérimentés à partir de mars
2012 et destinés à être interconnectés nationalement à une date encore
non précisée. Le nombre de DMP accessibles à distance n’est pas encore
connu. Dans le cadre d’un INFOROUTE SANTE - approche globale de
l’informatique au Canada - chaque province et chaque territoire
développe et actualise son propre système de dossiers de santé
électroniques (DSE) de manière à ce qu’il soit uniforme entre ses
collectivités. Chaque province et chaque territoire ont leurs propres
priorités en soins de santé, mais avec l’objectif commun qu’un jour, à une
échéance encore non fixée, chaque Canadien se déplace avec une
40
Selon le
British Medical Journal
41
benefits/scrkey
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information complète sur sa santé, quel que soit l’endroit au pays où il
recevra des soins.
Cinq cent millions de dollars ont été accordés à
Inforoute
dans le
cadre du Plan d’action économique du gouvernement du Canada en 2009,
avec 193 projets subventionnés en 2011, couvrant comme en Angleterre
un champ très large :
square4
Registres provinciaux (20 projets) et interconnectés au niveau
fédéral : répertoire des patients ; répertoire des professionnels de
santé participant ;
square4
Systèmes d'imagerie diagnostique (24)
square4
Systèmes d'information sur les médicaments (17, dont un déjà en
service dans la province de l’Île du Prince Édouard), avec
vérification
des
risques
d’allergies
et
d’interactions
médicamenteuses
square4
Systèmes d'information de laboratoire (5)
square4
DSE interopérable (20) : affichage intégré et sécurisé de
l’ensemble des dossiers médicaux d’une personne, provenant de
tous les systèmes du réseau ; une vue globale des antécédents
médicaux d’un patient, en quelques dizaines d’indicateurs (types
de diagnostics, d’interventions depuis l’origine, professionnels
consultés, médicaments récents avec posologie, sept analyses
biologiques).
square4
Télésanté (49)
square4
Surveillance de la santé publique (8)
square4
Innovation et adoption
square4
Infostructure (8) : architecture et systèmes d’interopérabilité
square4
Accès à des soins de qualité (8) : portails d’autogestion des soins,
notamment de maladie chronique.
square4
Solutions de santé grand public (aucun projet subventionné à fin
2011).
square4
Dossier médical électronique et Intégration (6) : cofinancement
fédéral et provincial, dispositif interconnectant en mars 2012 les
postes de travail d’une première base de 9 000 cabinets médicaux.
Le Québec a ainsi mis en place le DSQ (dossier de santé Québec)
dans les régions de la Capitale-Nationale, de l'Estrie et de Lanaudière,
avec trois domaines : médicament, laboratoire et imagerie. Ces domaines
sont alimentés par les pharmacies communautaires, les laboratoires de
biologie et ceux d'imagerie des établissements publics qui participent au
projet dans ces régions, sans égard au fait qu'une personne ait ou non
refusé d'avoir un DSQ.
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93
Le « dossier local » y est tenu là où le patient a reçu des
prestations. Il peut être électronique en partie ou en totalité, avec
l’application
de
pharmacie
communautaire,
le
dossier
clinique
informatisé (DCI) d’un établissement ou le dossier médical électronique
(DMÉ) notamment en clinique privée. Les données sont conservées dans
des
dépôts
supra
régionaux
ou
provinciaux
sécurisés,
sous
la
responsabilité d'organismes publics. L'utilisation en est restreinte aux
pharmaciens et équipes les ayant délivrées, selon des profils variables.
Les données ne sont communicables à des tiers sans le consentement du
patient que dans les cas prévus par la loi. En cas de refus d'une personne
d'avoir un DSQ, les données demeurent inaccessibles. Chaque personne
peut prendre connaissance de son DSQ, en obtenir une copie, connaître la
liste des intervenants qui y ont accédé, demander des rectifications et de
porter plainte. Estimer un coût comparatif par habitant serait prématuré.
Dans la seule province du Québec, les dépenses engagées
s’élevaient fin décembre 2010 à 308 millions de dollars canadiens, soit 55
% du budget initial. La Vérificatrice générale du Québec – qui dirige
l’équivalent québécois de la Cour des comptes – a conclu en 2011 que ce
budget risquait d’être dépassé et que «
le projet sous sa forme définie à
l’origine n’existe plus et, en ce sens, est un échec. Ainsi, l’informatisation
du réseau de la santé et des services sociaux ne repose plus sur un
partage d’informations entre toutes les régions du Québec au moyen du
même outil informatique tel qu’il a été conçu et appelé au départ, le DSQ.
Le ministère a changé de stratégie pour permettre, avec des outils
informatiques différents, le partage d’informations entre des sites d’une
même région d’abord, reportant ainsi l’interopérabilité provinciale. Il
n’est pas étonnant que le ministère en reporte encore l’échéance et qu’il
indique seulement que l’informatisation du réseau ne sera pas terminée
avant 2016
»
42
.
Une clé USB annoncée
Un éditeur québécois a publié en 2011 un carnet de santé sous forme
de livre, et annoncé des versions électronique « statique », à imprimer, et
« dynamique », à remplir avec un ordinateur et transportable dans une clé
USB. Elles n’étaient pas encore disponibles au printemps 2012
43
.
42
Rapport du Vérificateur général du Québec à l’Assemblée nationale pour l’année
2010-2011, Tome II, chapitre 3, Vigie relative au Dossier de santé du Québec,
paragraphe 3.48.
43
Nicole Marcil-LeRoyer, MON CARNET DE SANTE : AIDE-MEMOIRE
CONFIDENTIEL, Austin (Québec), Editions Berger Inc., 2011, 72 pages.
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COUR DES COMPTES
E - États-Unis
Trois volets ont été sommairement examinés sur place par la Cour,
en marge d’autres travaux. En premier lieu, le ministère des anciens
combattants a récemment mis en oeuvre un DMP national pour ses seuls
bénéficiaires. Ce dispositif comportait 1 081 DMP actifs à fin mars 2012,
et 38 400 patients ayant choisi d’en ouvrir un à brève échéance. Ce
dispositif est destiné à s’intégrer à partir de 2014 à un DMP commun avec
le ministère de la défense (soit plus de 30 M de patients au total), puis au
DMP national.
En second lieu, les États-Unis ont entrepris de mettre en oeuvre un
DMP national vers 2016. Plus d’un milliard d’euros avait été dépensé à
fin 2011 pour en réaliser, étape par étape, les composants. Enfin, des
offres commerciales de DMP rencontrent un succès inégal, y compris des
propositions de DMP sur clé USB.
1 -
La Veterans’ Administration
Le ministère des anciens combattants dispose de 153 hôpitaux (0,9
M d’hospitalisations par an), 1 250 sites (78 M de consultations/an) et de
262 000 agents. Il a informatisé de longue date les dossiers de plus de 25
millions de patients hospitalisés ou ambulatoires (il dépense chaque année
quelques 48 Mds € en soins à 6 millions de personnes, et autant en aide
sociale, en pensions, en entretien des cimetières, etc.). Il transmet
électroniquement les prescriptions de médicaments aux pharmacies.
Son programme informatique d’ensemble 2011-2015 s’élève à près
de 10 Mds €
44
. Après avoir consacré 300 M$ par an à l’informatique de
santé au cours de la décennie écoulée, le ministère développe son
dispositif de DMP pour les anciens combattants et leurs ayant-droits avec
les étapes suivantes :
square4
Depuis plusieurs années, 25 millions de dossiers principalement
pharmaceutiques
(My Health
e
Vet Personal Health Records, PHR)
sont
accessibles par Internet, y compris par leurs titulaires, qui peuvent les
annoter (sans rien en effacer). Le système transmet automatiquement les
ordonnances aux pharmacies par messagerie sécurisée (647 000
médicaments délivrés par jour ouvrable en 2011).
44
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95
square4
Chaque site médical ou hospitalier de ce ministère est connecté à un
réseau (
CVA Electronic Health Record, EHR
), qui partage les dossiers de
patients. Ce réseau n’est pas accessible au secteur privé. Chaque jour
ouvrable, quelque 6 millions de données y sont saisies (notes, lettres de
sortie,
comptes-rendus,
caractéristiques
vitales,
images,
rappels
d’échéance médicale, aides à la décision…).
square4
Le président Obama a lancé le 9 avril 2009 un projet de DMP commun
aux ministères des anciens combattants et de la défense. Après une
tentative avortée de fusion de leurs deux dispositifs, un DMP unique est
expérimenté depuis 2011, dans 12 sites-pilote, avec un registre national
des titulaires de dossiers et une messagerie sécurisée.
square4
Fin mars 2012, l’expérience visait à terme 171 000 bénéficiaires ;
l’ouverture d’un DMP avait été acceptée par 92,4 % des 42 773 assurés à
qui elle avait déjà été proposée. A la même date, 1 081 DMP étaient
alimentés par 350 professionnels et 91 DMP avaient été consultés par 39
professionnels. Il est prévu que soient en ligne en 2014 les données en
matière d’allergies, d’effets indésirables et d’analyses biologiques.
square4
Une expérience a commencé en 2012, avec 21 052 dossiers de patients
potentiellement ouverts par messagerie au secteur privé (154 sites, 822
professionnels libéraux exerçant en établissement ou non).
square4
Ce DMP concernerait à partir de 2016 plus de 20 millions de patients
(un tiers d’anciens combattants, un tiers d’actifs de la défense et un tiers
d’ayant-droits). Il comporterait également les données relatives aux prises
en charge non médicales des anciens combattants (retraite, etc.) au sein
du
Virtual Lifetime Electronic Network (VLER).
Ce réseau sera accessible
par le
Nationwide Health Information Network (NwHIN)
.
S’agissant des clés USB, le ministère a choisi de protéger tous ses
sites contre les risques de vols de données ou d’attaques virales en les
interdisant, au point d’obturer les ports USB des postes de travail.
2 -
Le ministère de la santé
Le Congrès a lancé en 2009 avec le
Health Information
Technology for Economic and Clinical Health Act
(HITECH Act) un très
ambitieux programme pluriannuel de développement de solutions
informatiques. Il a affecté deux milliards de dollars à la réalisation d’un
dispositif de DMP et de son environnement informatique. La coordination
de ce programme a été confiée à une direction créée en 2004 auprès du
ministre fédéral de la santé, le bureau du coordinateur national pour les
technologies de l’information de santé.
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96
COUR DES COMPTES
Ce bureau (
Office of the National Coordinator for Health
Information Technology
, ONC)
45
a reçu une base législative en 2009 dans
le HITECH Act. Son budget de fonctionnement a été de 2009 à 2012 de
l’ordre de 21 M€ par an, mais il serait réduit à moins de 5 M€ en 2013,
date à laquelle ne subsisterait que la douzaine d’emplois permanents,
après suppression d’une centaine de postes de consultants à durée
déterminée. Il dispose d’un réseau de 350 organismes et de quelque 1 200
correspondants volontaires de tous horizons (ainsi, 350 de ces derniers
étaient comme périodiquement réunis, à leurs frais, en avril 2012 à
Washington).
Le tiers des crédits a été délégué dès 2010 à 62 prestataires, un peu
plus d’un par État, qui gèrent chacun un centre régional de
développement des technologies de l’information de santé, souvent doté
de
plusieurs
antennes
(
Health
Information
Technology
Regional
Extension Centers
). Leur mission était d’aider en deux ans un tiers des
quelque 300 000 établissements ou professionnels assurant des soins
primaires à s’informatiser, de manière à construire une base de gestion de
DMP
46
. Jusqu’alors, les postes de travail informatisés n’avaient pour
principal usage que la gestion administrative et comptable des prestations,
mais quelque 150 groupements s’étaient déjà formés, avec un périmètre et
des activités variables, les
Regional Health Information Organizations
(RHIO), sans normes ni DMP communs.
Déduction faite de 0,2 Mds $ pour son propre fonctionnement,
l’ONC a consacré près des deux-tiers des 2 Mds $ à d’autres
programmes : 19 expérimentations régionales (plus de 85 sites) de
développement de l’informatique de santé, pour quelque 250 M$ ; aides
au développement de systèmes interopérables au sein des États; plusieurs
programmes de formation universitaire de plusieurs milliers de
spécialistes de l’informatique de santé ; recherches multiples convergeant
vers l’instauration du DMP ; incitations à une standardisation et une
certification progressives (60 M$)…
45
46
Le contexte est très différent de celui de la France. Ainsi, les médecins américains
ont tendance à faire de la rétention de données, dans un contexte concurrentiel où
l’accès aux dossiers de
patients peut procurer un avantage compétitif. Par ailleurs, le
numéro de « sécurité sociale » ne peut être utilisé à des fins sanitaires : il sert à
identifier les bénéficiaires de l’aide sociale et, plus largement, à sécuriser les
transactions bancaires. Il devra donc être doublé d’un autre identifiant (comme le
numéro INSEE français, dont l’utilisation n’est pas autorisée à des fins médicales, ce
qui a conduit à l’article L.1111-8-1 susvisé prévoyant un identifiant national de santé).
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COMPARAISONS INTERNATIONALES
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Trois phases d’ici 2016 et cinq niveaux de développement standardisé
Le
projet
est
organisé
en
trois
phases
se
recouvrant
progressivement. La première phase, lancée en 2010, porte sur
l’informatisation des données par les prestataires de santé, sans normes
nationales ni interopérabilité. La deuxième phase, amorcée au printemps
2012, a pour principal objectif d’inciter les industriels à développer des
solutions interopérables et des normes régionales à cet effet. La troisième
phase, à l’horizon 2016, introduirait un dispositif interconnecté de DMP
dont les caractéristiques restent à définir.
L’approche a d’abord été totalement décentralisée, chaque acteur
restant maître de ses choix technologiques. Mais cinq niveaux de
développement standardisé sont prévus, qui devraient être définis d’ici
2014 puis expérimentés et validés d’ici 2016 :
square4
La standardisation terminologique devrait aboutir en 2014, avec quatre
normes : SNOMED (version différente de celle acquise en France par le
GIP), ICD-10-CM dont la dixième version est parue en 2012, norme pour
les laboratoires d’analyse et Rx Norm pour la pharmacie.
square4
Le cadre d'interopérabilité sera le HL7, version 2 (en France, le GIP a
adopté la version 3 en 2010), notamment pour les données biologiques.
Les États-Unis n’ont pas d’organisme chargé de la mise en oeuvre de
HL7, alors qu’ils en ont été à l’origine et qu’ils siègent au conseil
d’administration de l’organisation créée en 1987 pour le développer.
square4
Une norme de sécurisation des données, qui devrait être stabilisée en
2014 et généralisée en 2016, le protocole « https» étant introduit en 2013.
Le Congrès a écarté tout projet d’hébergement unique et national. Aucun
choix technologique n’est encore effectué.
square4
Un dispositif de services électroniques, notamment d’annuaires de
prestataires et de patients, reste à définir, dans le cadre de la
National
Strategy for Trusted Identities in Cyberspace
(NSTIC), le Congrès ayant
refusé de financer un dispositif d’identifiant national de santé.
L’objectif est double. D’une part, les prestataires de santé sont
incités au travers des programmes précités à développer un usage
pertinent (
meaningful use
) des données, en vue notamment de prévenir les
risques d’hospitalisation. L’ONC estime que le pourcentage des
généralistes (
primary care
) informatisés est passé de 37 % en 2008 à
61 % fin 2011 (40 % et 53 % pour les spécialistes), et que leur
pourcentage
d’informatisation
proprement
médicale
(prescription
électronique,
risques
d’interactions
médicamenteuses,
rappels
d’échéances médicales) est passé de 17 % à 38 % (spécialistes : 13 % en
2009, 19 % fin 2011).
Cour des comptes
Le coût du dossier médical personnel depuis sa mise en place – juillet 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
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COUR DES COMPTES
D’autre part, il est prévu de renforcer la pertinence de l’offre des
635 fournisseurs de logiciels hors établissements (734 solutions), et 137
pour établissements (309 solutions). Leur nombre est le double de celui
des fournisseurs français, mais pour une population presque quintuple.
Aucune donnée n’existe quant aux réseaux déjà interconnectés, tels que
ceux des groupes privés hospitaliers ou de programmes comme
Medicaid
47
. Une expérience a coûté 1 Md $ dans l’État de New York,
mais elle a échoué.
Un système de requêtes standardisées est partagé entre une
trentaine d’organismes publics (dont les ministères précités) et privés,
concernant début 2012 environ 4 millions de patients. Par ailleurs, un
entretien au Sénat américain en avril 2012 a permis de constater, qu’en
liaison avec des parlementaires, des organismes tels que l’association
nationale
des
gouverneurs
ou
une
fondation
privée
(www.e-
healthpolicy.org) s’emploient à promouvoir ces technologies.
Coopération internationale
Les États-Unis dialoguent avec la Commission européenne en vue
de l’adoption de normes communes en ce domaine. Ils ont aussi constitué
un réseau avec l’Australie, le Canada, le Royaume-Uni et Singapour afin
d’accélérer la mise en oeuvre des DMP.
Contrôles internes et externes à l’ONC, et études
Une particularité de l’ONC est qu’il s’est doté en 2009 d’une
cellule de contrôle interne d’un puis de trois agents. Ces derniers ont
effectué des contrôles des procédures d’octroi de subventions et de
contrôle interne, en liaison avec l’inspection générale du ministère de la
santé et le
General Accountability Office.
Leurs rapports demeurent
confidentiels.
Ils
n’effectuent
pas
de
contrôles
des
prestataires
subventionnés, auxquels la division chargée des financements rend visite.
Au printemps 2012, une dizaine de rapports d’études, d’inspection
générale ou du GAO étaient en préparation dans ce champ, ou plus
généralement dans celui du HITECH Act. Des études s’emploient aussi à
démontrer les gains possibles ou à souligner l’insuffisance de ces
47
L’utilisation au Texas d’un carnet de santé informatisé et d’un réseau de détection
des abus de prescriptions pharmaceutiques de Medicaid a ainsi été soulignée lors
d’une audition au Sénat en mars 2012, cf.
100e3da605f1 (voir aussi : http://www.pmpexcellence.org/ ).
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