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OUR DES

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OMPTES

Avertissement

Synthèse

du

Rapport public thématique

C

ette synthèse est destinée à faciliter la lecture et

l’utilisation du rapport de la Cour des comptes.

Seul le rapport engage la Cour des comptes.

Les réponses des administrations et des organismes

concernés figurent à la suite du rapport.

Novembre 2012

Sommaire

D

ans leur quasi-totalité (90 %), les salariés du secteur privé non agricole sont suivis,

en ce qui concerne la santé au travail, par des services de santé au travail interen-

treprises (SSTI), organisés sous la forme d’associations loi de 1901. Les chefs d’en-

treprise ont l’obligation d’y adhérer en raison de leur responsabilité en matière de préservation

de la santé de leurs employés. Seules les très grandes entreprises ont la possibilité de créer un

service propre en interne, appelé service autonome (les fonctionnaires relèvent d’un régime par-

ticulier et dérogatoire qui n’est pas examiné ici).

Les cotisations que les entreprises versent aux services de santé au travail interentreprises

constituent, d’un point de vue juridique, un versement libératoire d’une obligation légale de faire.

A ce titre, la Cour, en vertu de l’article L. 111-7 du code des juridictions financières, a

com-

pétence pour les vérifier. Ce point est essentiel car les questions de santé au travail, depuis plus

de dix ans, ont suscité l’attention récurrente des pouvoirs publics ; elles ont été à l’origine de

nombreux rapports, qui, eux-mêmes, ont servi de supports aux négociations entre partenaires

sociaux, prélude incontournable, dans ce domaine, à l’élaboration de réformes législatives ou

réglementaires. Toutefois, à l’exception de quelques données éparses recueillies par l’inspection

générale des affaires sociales (IGAS), le fonctionnement même du système n’a jamais fait l’ob-

jet d’une étude approfondie.

C’est donc l’originalité du rapport que d’apporter, pour la première fois, un éclairage de

terrain sur le service effectif rendu – ou non rendu – aux entreprises et à leurs salariés et sur

les causes des dysfonctionnements constatés. A cet effet, des contrôles sur pièces ont été réalisés

dans quatre régions (Centre, Ile-de-France, Midi-Pyrénées et Nord-Pas-de-Calais) où six exa-

mens approfondis ont été conduits, dans des services de taille et de fonctionnement différents. S’y

sont ajoutés le contrôle de la direction générale du travail et de très nombreux contacts avec la

branche professionnelle, le CISME (centre interservices de santé au travail), des universitaires

spécialisés et les partenaires sociaux représentés au conseil d’orientation sur les conditions de

travail.

Introduction

Cour des comptes

L’organisation

de la santé au travail

L’organisation française de la

santé au travail est originale en

Europe : au Royaume-Uni, l’em-

ployeur est libre de choisir les moyens

de mettre en œuvre l’obligation de

sécurité qui pèse sur lui ; dans le

monde scandinave ou en Belgique, les

services sont internes à l’entreprise

alors que l’Espagne et l’Allemagne ont

retenu le principe de services externes,

confiés à des mutuelles ou des associa-

tions professionnelles.

Mais, le système français se diffé-

rencie aussi par la place que, tradition-

nellement, il confère à un médecin

spécialisé, le médecin du travail,

notamment chargé d’assurer l’em-

ployeur, par le moyen des visites médi-

cales d’embauche,

que « le salarié est

médicalement apte au poste de travail

auquel l’employeur envisage de l’affec-

ter » (R. 4624-11 du code du travail).

Cette logique « assurancielle » à

l’origine du droit de l’aptitude a tou-

jours coexisté avec une tradition de

prévention dite « primaire » notam-

ment portée par les organismes de

sécurité sociale, les partenaires sociaux

ou les branches professionnelles. Ces

initiatives ont permis de relayer l’im-

portant travail normatif conduit par

les pouvoirs publics et la direction

générale du travail pour fixer par

risques, par secteurs, par métiers les

mesures de prévention.

En outre, dès 1970, les pouvoirs

publics ont également souhaité impul-

ser cette orientation dans les services

alors dénommés de « médecine du tra-

vail » en incluant, dans les missions des

médecins du travail, une « action en

milieu de travail » et un rôle de

« conseiller du chef d’entreprise ou de

son représentant, des salariés, des

représentants du personnel, des ser-

vices

sociaux

»

(décret

du

20 mars 1979).

La quatrième loi Auroux, qui a

créé les comités d’hygiène, de sécurité

et des conditions de travail en 1986

puis

la

directive

européenne

89/391/CE ont conduit à mettre l’ac-

cent sur cette orientation et à intro-

duire, au sein de la médecine du tra-

vail, une approche pluridisciplinaire

(ergonomie, toxicologie etc.). La

L’organisation

de la santé au

travail

grande loi du 17 janvier 2002 a

confirmé ce choix en transformant la

médecine du travail et ses services en

« santé au travail ».

L’émotion suscitée par le scan-

dale de l’amiante, la prolifération des

cancers professionnels ou les suicides

intervenus en milieu professionnel

ainsi que la démographie déclinante

des médecins du travail ont rendu plus

urgente la mise en œuvre de cette évo-

lution. Des négociations ont donc

repris avec les partenaires sociaux, tan-

dis que certains services, avec l’aval de

l’administration, expérimentaient de

nouvelles pistes.

Le contrôle de la Cour est ainsi

intervenu dans le contexte de l’élabo-

ration de la loi du 20 juillet 2011 puis

des décrets de février 2012, pour l’es-

sentiel applicables au 1er juillet 2012.

Il dresse donc un bilan de la situation

avant la réforme mais en en anticipant

certains effets, à raison de l’expérience

déjà acquise par les services les plus

novateurs.

Dans ces conditions, les recom-

mandations qui découlent des consta-

tations de la Cour ont un caractère très

opératoire. Elles pourraient largement

être reprises dans la campagne de

contractualisation qui s’ouvre entre les

services, l’Etat et l’assurance maladie

accidents du travail maladie profes-

sionnelle.

Cour des comptes

Le service rendu

et les missions fixées

Avec la loi du 20 juillet 2011, le

conseil aux employeurs comme aux

employés est devenu la première mis-

sion des services. Il repose désormais

non plus sur le seul médecin du travail

mais sur une équipe pluridisciplinaire.

Or la mise en place de cette dernière,

expérimentale depuis 1979, obligatoire

depuis 2002, a été très lente. La seule

étude nationale disponible date de 2007

et conclut « peut-on parler de pluridisci-

plinarité effective… lorsqu’un seul inter-

venant en prévention des risques profes-

sionnels devrait assister les médecins du

travail dans 3 592 entreprises totalisant

en moyenne 34 279 salariés ? ».

La direction générale du travail n’a

pas souhaité actualiser les chiffres.

Certes, les études menées par la profes-

sion montrent une progression mais

celle-ci résulte d’une addition où l’ingé-

nieur habilité est décompté au même

titre que l’assistant en santé au travail,

profession nouvelle dont les missions et

la formation ne sont pas définies.

Encore largement dépourvu des

moyens nécessaires, l’exercice de la plu-

ridisciplinarité n’échappe pourtant pas à

la tentation de déployer une partie de

son activité vers de grandes entreprises,

pour des prestations facturées qui relè-

vent du secteur concurrentiel.

C’est pourquoi le rôle de pilotage

du médecin du travail doit être préservé.

Il se heurte cependant à la pénurie de

temps médical. Les médecins du travail

atteignent rarement l’objectif, fixé il y a

plus de 30 ans, d’un tiers temps consacré

au conseil et à l’action en milieu de tra-

vail. Dans la plupart des services, les

missions, par ailleurs indispensables, de

participation à la veille sanitaire s’impu-

tent de fait sur ce tiers temps et viennent

donc obérer le temps consacré aux

entreprises.

Ainsi, la fiche d’entreprise, remplie

par le médecin n’est réalisée que pour

moins de 30 % des entreprises. Il s’agit

pourtant d’un document obligatoire qui

détecte les risques et qui, pour l’essentiel

Le service rendu

et les missions fixées

de son contenu, peut servir de support

au « document unique d’évaluation des

risques » que chaque chef d’entreprise

doit réaliser, à peine d’engager sa res-

ponsabilité pénale.

Si ce service minimal n’est pas

rendu, c’est en raison d’une démogra-

phie médicale très défavorable. En dépit

des efforts déployés et des expérimenta-

tions conduites, aucun des services que

la Cour a contrôlés n’est en mesure de

réaliser l’ensemble des examens médi-

caux réglementaires qui lui incombent et

notamment pas la visite périodique dont

les fréquences ont pourtant été abais-

sées.

Source : Cour des comptes d’après les rapports d’activité des organismes - années concernées :

2009 et 2010.

PST : Pôle santé travail

CMIE : Centre médical interentreprises Europe

AMST : Association de médecine et de santé au travail

CMTA : Centre de médecine du travail de l’artisanat et interentreprises

Le service rendu

et les missions fixées

A terme proche, cette visite

périodique obligatoire devrait d’ail-

leurs se trouver de moins en moins

assurée, le temps médical disponible

étant désormais largement consommé

par les examens d’embauche, formali-

tés indispensables à la validité du

contrat de travail.

Source : Conditions de travail 2010 - conseil d’orientation sur les conditions de travail (COCT)

L’évolution du salariat multiplie

mécaniquement la fréquence des

visites d’embauche, au détriment des

autres actes qui, pourtant,

emportent

davantage de suites pour la santé du

salarié.

Le service rendu

et les missions fixées

Source : Cour des comptes, d’après le rapport sur les conditions de travail 2010

Les petites entreprises et leurs

salariés sont les principales victimes

des différentes carences relevées.

C’est dans ce contexte que la loi

du 20 juillet 2011 et ses décrets d’ap-

plication proposent la généralisation

d’un projet de service, avalisé par les

pouvoirs publics lors de l’agrément, et

relié aux priorités que les acteurs de la

prévention et les partenaires sociaux

auront reconnues, au plan national et

local. Dans ces conditions, et compte

tenu du contexte de crise de la démo-

graphie médicale, l’activité des ser-

vices est appelée à se différencier for-

tement selon les ressources locales et

selon les catégories d’entreprises.

Les risques de dérive existent et

c’est pourquoi l’Etat a un rôle essentiel

à jouer, nonobstant la faiblesse de ses

pouvoirs.

Cour des comptes

Les pouvoirs réduits

de l’Etat

La politique publique de santé et

de sécurité au travail repose d’abord sur

un travail d’animation et de sensibilisa-

tion aux normes de sécurité et aux prin-

cipes et outils de prévention. Les plans

santé au travail ont porté cette ambi-

tion ; la mobilisation de l’inspection du

travail y a contribué : les thèmes de la

santé et de la sécurité au travail repré-

sentent la première source des suites

données à ses interventions.

Dans ce plan d’ensemble, l’organi-

sation de la santé au travail et son pilo-

tage ne représentent qu’un des éléments

du dispositif. Les moyens humains que

l’Etat consacre à cette mission spéci-

fique, au plan national comme au plan

local, sont donc réduits : moins de dix

agents au niveau central, et, au niveau

local, un réseau d’une quarantaine de

médecins inspecteurs régionaux du tra-

vail et de la main d’œuvre, les MIRTMO,

implantés dans les directions régionales

des entreprises, de la concurrence, de la

consommation, du travail et de l’emploi

(DIRECCTE).

Ces moyens limités ne sont pas

renforcés par le statut des MIRTMO.

Depuis 1947, ces derniers sont des

contractuels de droit public. Dans un

contexte de déficit de médecins du tra-

vail, le défaut de perspectives de carrière

et une rémunération qui reste peu attrac-

tive conduisent à des vacances impor-

tantes de postes, 40 % au 1er janvier

2012.

Au surplus, le champ du recrute-

ment peut poser problème puisque ce

sont des médecins du travail, souvent

issus des services de la région et appelés

à y retourner, qui sont chargés de

conseiller le directeur régional des entre-

prises, de la concurrence, de la consom-

mation, du travail et de l’emploi, notam-

ment pour la politique d’agrément des

services.

Les modalités de cet agrément

constituent un deuxième aspect des fai-

blesses de l’Etat. En effet, contraire-

ment au droit en vigueur pour les autres

organismes paritaires, le ministre, en cas

de refus d’agrément, n’a pas la possibi-

Les pouvoirs réduits de l’Etat

lité de dissoudre le service qui, dans les

faits, continue à fonctionner. Il en va

ainsi d’un des services contrôlés,

dépourvu d’agrément depuis 1996.

La loi du 20 juillet 2011 ne modi-

fie pas la donne à cet égard mais simpli-

fie la procédure, dans des conditions qui

mériteront attention. Elle impose, en

outre, ce qui n’était pas le cas, que les

entreprises adhérentes d’un service non

agréé soient désormais averties de la

situation.

Les moyens humains sont donc

réduits et les pouvoirs régaliens faibles.

Dans ces conditions, jusqu’à une date

très récente, l’administration n’a pas

actualisé les données de base du système

d’information. Les services ou les méde-

cins du travail doivent annuellement des

rapports administratifs et financiers et

des rapports médicaux mais la matrice

date de plus de 40 ans. L’inspection

générale des affaires sociales (IGAS) en

a souligné l’obsolescence dès 1990, sans

effet.

Aucun des éléments qui pour-

raient attester de la mise en œuvre des

objectifs nouveaux fixés par le législa-

teur, par exemple la pluridisciplinarité,

n’est pris en compte ; les données médi-

cales ne sont pas exploitées alors

qu’elles pourraient constituer une base

essentielle de recueil pour le suivi de

l’évolution effective de l’état de santé

des salariés.

Au regard de ces carences mani-

festes, le nouveau dispositif issu de la loi

de 2011 promeut le développement de

la contractualisation entre l’Etat, les

caisses d’assurance retraite et de la santé

au travail (CARSAT) et les services.

Dans la lignée des expérimentations

conduites dès le premier plan santé au

travail, la contractualisation envisagée

par l’administration ne mettrait en avant

que des objectifs de santé publique sans

chercher à modifier le pilotage des ser-

vices par l’adoption de mesures visant

au suivi effectif des prestations rendues

aux entreprises, la pluridisciplinarité par

exemple ou, plus généralement, l’action

en milieu de travail, attestée par la réali-

sation d’une fiche de l’entreprise concer-

née.

Une refonte s’avère d’autant plus

urgente qu’en matière de gouvernance

comme de gestion, la loi du 20 juillet

2011 place les services face à des enjeux

conséquents.

Cour des comptes

Un fonctionnement

à la recherche

d’un nouvel équilibre

Les contrôles opérés ont mis en

évidence l’atonie fréquente de la vie

associative, dans laquelle, sauf excep-

tion, les chefs des entreprises adhérentes

s’impliquent peu. Il en résulte un risque

de captation de la gouvernance par un

groupe restreint, groupe familial ou

groupe coopté d’une association à statut

fermé.

Face à ces difficultés, la loi du

20 juillet 2011 a opté pour un système

complexe. Le conseil d’administration

est désormais obligatoirement paritaire

et est présidé par l’employeur. Il est

doublé d’une commission de contrôle

également paritaire

mais à présidence

salariée.

En dépit de la quasi-inexistence de

la vie associative, ce texte a par ailleurs

maintenu le rôle clé de l’assemblée géné-

rale

qui

désigne

les

membres

employeurs, après, toutefois, un avis des

organisations représentatives.

S’agissant des salariés, elle n’a pas

favorisé, par un régime de défraiement

qui serait justifié, la participation des

représentants des salariés au conseil

d’administration. Il en résulte un sys-

tème au milieu du gué, entre le modèle

associatif et un

paritarisme contenu.

C’est donc cette nouvelle gouver-

nance qui devra faire face aux enjeux

lourds qui pèsent sur la gestion des ser-

vices. Ces derniers ont réalisé des avan-

cées significatives, en matière de déonto-

logie en renonçant, notamment, au

financement d’organisations représenta-

tives des employeurs. Certes, la préven-

tion des conflits d’intérêts des membres

du conseil d’administration, par le

moyen des conventions réglementées,

n’est pas toujours exemplaire. La tenta-

tion d’une externalisation des fonctions

de formation mais, surtout, du conseil

aux entreprises dans des structures com-

merciales existe.

D’une façon plus générale, le

régime fiscal très particulier des services

crée une ambiguïté : réglementairement,

les services de santé au travail interen-

treprises constituent des organismes

sans but lucratif mais, fiscalement, ils

sont imposables à l’impôt sur les socié-

tés. Certains présidents d’association

estiment donc légitime de les gérer

comme des entreprises et de se rémuné-

Un fonctionnement à la

recherche d’un nouvel équilibre

rer en conséquence.

A l’initiative de la profession, de

nombreux services se sont lancés dans

une démarche qualité, proposée par la

branche et qui devrait permettre la meil-

leure allocation des moyens au regard

des objectifs retenus par le législateur.

Toutefois, ces éléments positifs ne

suffisent pas. A ressources inchangées,

pour plusieurs services, les résultats ne

permettent plus de financer les investis-

sements indispensables et la politique de

recrutement de nouvelles compétences

que la loi du 20 juillet 2011 rend néces-

saire. La révision des modes de finance-

ment, thème que la loi du 20 juillet 2011

n’a pas abordé, s’impose donc.

On observe, en effet, que près de

la moitié des services ne respectent pas,

pour l’établissement de la cotisation,

l’assiette légale. Ils déterminent un taux

de masse salariale (plafonnée) et non pas

une cotisation

per capita

, au nombre de

salariés à suivre.

La valeur des cotisations versées

atteindrait

globalement

1,3 Md€

annuels, selon les estimations de la Cour.

Elle est inconnue de l’administration qui

n’en demande pas communication.

Cette masse cache toutefois une grande

variation des taux en fonction du service

de santé au travail interentreprises, une

variation difficile à apprécier car, selon

le service, les grilles de cotisations ne

sont pas comparables, certains offrant

une cotisation en quelque sorte forfai-

taire, couvrant l’ensemble des besoins,

d’autres multipliant les cotisations addi-

tionnelles. La seule valeur qui fasse sens

est donc, comme le retient la profession,

le chiffre d’affaires rapporté au nombre

de salariés suivis. Elle se situait en 2009

aux environs de 90 € HT annuels par

salarié à suivre.

Ce chantier du financement est

celui qui désormais attend la santé au

travail.

Conclusion

La récente loi du 20 juillet 2011 et ses décrets d’application ont voulu tirer tous les ensei-

gnements

du mouvement, engagé en accord avec les directives européennes, qui pousse à la transfor-

mation de la médecine du travail en santé au travail, c’est-à-dire au passage d’une action dirigée

vers la personne et la réparation (préventions secondaire et tertiaire)

à une intervention sur les causes

(prévention primaire). En quelque sorte refondatrice, la loi du 20 juillet 2011 cherche à remédier

aux insuffisances constatées en renforçant la responsabilité des partenaires sociaux dans la gouver-

nance et le suivi des services de santé au travail interentreprises.

Leur fonctionnement doit désormais reposer sur un triple socle, le projet de service, que

les employeurs et les représentants des salariés présents au conseil d’administration devront approu-

ver, l’agrément accordé par l’Etat et, enfin, la contractualisation qui rassemble le service, l’Etat, la

CARSAT et les partenaires sociaux régionaux.

Afin de surmonter les difficultés apparues dans la mise en oeuvre de la réforme, la Cour

estime particulièrement nécessaire de :

- relancer très vite la concertation avec les partenaires sociaux afin de réviser l’obligation de

la visite médicale systématique d’embauche ;

- conférer à l’agrément le poids qu’il devrait avoir en donnant au ministre du travail, dans

le respect des procédures contradictoires,

la possibilité de dissoudre un service ou de le placer sous

la responsabilité d’un administrateur provisoire ;

- accroître l’implication des partenaires sociaux en leur confiant la responsabilité de fixer des

planchers et des plafonds du montant des cotisations et autres droits que l’entreprise doit régler au

SSTI en contrepartie du conseil et du suivi des salariés.

Recommandations

1)

Accorder, lors de l’agrément

des services, une vigilance particu-

lière aux objectifs retenus en direc-

tion des entreprises de moins de 50

salariés ;

2)

fixer, à cette même occasion,

des objectifs précis en matière d’éta-

blissement des fiches d’entreprise ;

3) élaborer une doctrine claire

quant à la consistance des prestations

pluridisciplinaires attendues, leur

durée, leur articulation avec le finan-

cement par la cotisation, et la fron-

tière avec les activités du secteur

concurrentiel ;

4) recenser, de façon séparée

de l’action en milieu de travail, le

temps médical consacré à la veille

sanitaire ;

5)

relancer les concertations en

vue d’une révision de la visite d’em-

bauche qui pourrait être limitée à des

cas spécifiques ;

6) ouvrir rapidement, au plan

national, pour les « collaborateurs

médecins », les formations continues

envisagées en médecine du travail ;

7) étudier la possibilité de

mesures exceptionnelles pour l’ob-

tention du titre de médecin du travail,

de façon à contrecarrer le risque du

non remplacement, à terme, d’un

médecin du travail sur deux ; à cette

fin, envisager notamment des procé-

dures de reconversion de médecins

généralistes en exercice ;

8) étudier la possibilité d’inté-

grer les médecins inspecteurs régio-

naux du travail dans le corps des

médecins de santé publique ;

9) actualiser rapidement non

seulement le modèle de rapport

administratif et financier mais aussi

le rapport d’activité médicale, en les

adaptant aux réformes, notamment à

la mise en place des équipes pluridis-

ciplinaires ;

10) aligner les services interen-

treprises sur le droit en vigueur pour

d’autres structures paritaires en don-

nant au ministre du travail, dans le

respect des procédures contradic-

toires, la possibilité de dissoudre un

service interentreprises ou de le pla-

cer sous la responsabilité d’un admi-

nistrateur provisoire ;

Recommandations

11)

saisir

l’occasion

des

contractualisations pour définir, en

concertation avec tous les acteurs,

des objectifs chiffrés relatifs au ser-

vice rendu aux entreprises et à leurs

salariés, notamment en matière de

premier diagnostic des risques, donc

de fiches d’entreprises et de modali-

tés d’exercice de la pluridisciplina-

rité ;

12) procéder rapidement à un

premier bilan du fonctionnement

couplé des conseils d’administration

et commissions de contrôle, notam-

ment en matière d’absentéisme des

membres et envisager, le cas échéant,

une simplification du dispositif ;

13) aligner sur le régime en

vigueur pour les commissions de

contrôle le droit à indemnisation des

membres du conseil d‘administration

et, s’agissant du membre salarié tré-

sorier, les droits à formation ;

14) aligner le régime fiscal des

services sur le droit

commun des

associations ;

15) engager, avec les partenaires

sociaux, au sein du comité d’orienta-

tion sur les conditions de travail

(COCT), les concertations utiles

pour une réforme du financement

qui permettrait de leur confier le

pouvoir d’encadrer les variations de

la cotisation et des autres droits dus

par les entreprises aux services de

santé au travail interentreprises

(SSTI), pour des prestations compa-

rables, en contrepartie de l’adhésion.