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Paris, le 13 septembre 2012
La sécurité sociale
Dans le cadre de sa mission constitutionnelle d’assistance au Parlement et au Gouvernement, la Cour des
comptes rend public son
rapport annuel sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale
.
L’an dernier, la Cour avait fait le constat d’un déficit sans précédent aggravant une spirale de la dette
sociale, devenue le poison de la sécurité sociale, alors que le déficit des comptes sociaux est en soi une
anomalie.
Dans le prolongement des travaux de la Cour sur la situation et les perspectives des finances
publiques de juillet dernier
,
le rapport sur la sécurité sociale éclaire cette année l
’
ampleur du
redressement nécessaire et les marges de manœuvre
qui peuvent être dégagées pour respecter la
trajectoire de retour à l’équilibre sur laquelle la France s’est engagée.
L’essentiel du chemin reste à faire pour parvenir à l’indispensable équilibre des comptes
sociaux
Après avoir atteint le niveau sans précédent d
e 28 Md€ en 2010 (1,4% du PIB),
le déficit
du régime
général et du fonds de solidarité vieillesse (FSV)
a amorcé un repli en 2011 mais est demeuré très élevé
: à
20,9 Md€ (1
% du PIB), il représente plus du double de celui des années 2007-2008. Une bonne tenue de la
masse salariale, des recettes supplémentaires et une modération de la dépense avec le respect de l’ONDAM
,
pour la deuxième année consécutive, y ont contribué.
Malgré les nouvelles recettes votées cet été, la
trajectoire de réduction des déficits sociaux marque le
pas en 2012
, avec un déficit du régime général supérieur de près d’1 Md€ aux objectifs fixés par la loi de
financement pour 2012 et des déficits des branches maladie et famille qui devraient atteindre plus de 9 Md€.
Une
nouvelle reprise de dette
s’avère ainsi d’ores
et déjà
indispensable dès la clôture de l’exercice
2012
. Elle nécessitera un surcroît de ressources pour la CADES, qui pourrait passer,
comme la Cour l’a
précédemment préconisé, par un
relèvement correspondant du taux de la CRDS
de 0,50% à 0,56%.
Sur la ba
se d’hypothèses économiques prudentes et
en l’absence de mesures complémentaires de
redressement, près de 60 Md€ de dettes sociales pourraient s’accumuler d’ici la fin de la décennie
, en
plus des 62 Md€ que la loi a déjà prévu de transférer à la CADES de 2011 à 2018.
Si un effort exigeant de redressement
n’est
pas rapidement engagé,
la dette sociale continuera à croître
alors même qu’elle ne peut continuer à être reportée davant
age sur les générations futures.
Enfin, la Cour a analysé le
financement de la sécurité sociale par l
’
impôt
, qui constitue de facto un
3
ème
pilier des ressources
de la sécurité sociale. Il représente 12% des recettes des régimes de base, à comparer
aux 16% que constituent la CSG. La Cour
appelle à une réflexion d
’
ensemble
sur la place de ces
ressources fiscales pour rendre le financement de la sécurité sociale plus cohérent, transparent et stable.
Des réformes aux effets peu assurés
La volonté des pouvoirs publics de faire aboutir en 2007 la
réforme des régimes de retraite de la SNCF
et de la RATP
s’est traduite par
des
contreparties coûteuses. Le bilan global devrait être négatif
pour la
présente décennie et sans doute légèrement positif sur les vingt années qui viennent.
L’aspect symbolique
de ces réformes a été privilégié sur leur contribution à l’équilibre des finances pub
liques
.
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La création du
régime social des indépendants
, en 2005, visait à simplifier la gestion de la protection
sociale des artisans, commerçants et professions libérales et à dégager des gains d’efficience
, par la
création
de l’interlocuteur social u
nique en 2008
.
L’instauration de ce dispositif a immédiatement provoqué des
difficultés majeures pour les cotisants
(taxations d’office, non remboursement de soins, risques de pertes
de droits). Il a aussi entrainé des
défauts
d’
encaissement
de cotisations
d’au moins
1 à 1,5 Md€ fin 2010
qui
ont pesé sur les comptes sociaux
.
De multiples leviers d’optimisation du système de soins
Le rôle de
l
’
ordre national des médecins
dans le contrôle de la déontologie et notamment du respect du
tact et mesure dans la détermination des honoraires a une portée trop limitée.
La
prise en charge par l’assurance maladie des cotisations sociales des professionnels libéraux de
santé
constitue une
contribution substantielle aux revenus des professionnels de santé
: pour les
médecins du secteur 1, elle représentait 18% du revenu des généralistes en 2008 et près de 16% de celui des
spécialistes. Son coût représentait
2,2 Md€ pour l’assurance maladie en 2011
. Or
cette dépense est sans
contrepartie réelle
alors qu’elle
pourrait être
mise au service d’une politique de limitation des
dépassements d’honoraires
et servir de
levier pour une meilleure répartition des professionnels de
santé,
selon qu’ils exercent dans des zones plus ou moins dotées
.
Les
transports de patients à la charge de l’assurance maladie
, réalisés en
ambulances,
véhicules
sanitaire léger
(VSL)
ou en
taxis
, constituent une
dépense dynamique de 3,5 Md€ par
an
pour l’assurance
maladie
. De meilleures
prescriptions de transport
limiteraient le montant des dépenses injustifiées, qui sont
estimées à près de 220 M€
. La Cour a en outre constaté un
suréquipement considérable
en véhicules
sanitaires. Enfin, un
meilleur contrôle de la liquidation des factures
, notamment en matière de kilométrages
facturés, pourrait engendrer
120 M€ d’économie.
Au total, c’est
au moins 45
0 M€ qui pourraient être
économisés
par l’assurance maladie sans fragiliser l’accès aux soins
.
Les
indemnités journalières pour maladie servies par le régime général
de la sécurité sociale
représentent
6,4
Md€ en 2011
. Elles ont progressé de presque 50% depuis 2000. Les
inégalités observées
en termes de fréquence et de durée des arrêts sur le territoire
demeurent largement inexpliquées. Les
nombreux
dispositifs de contrôle
des assurés se caractérisent par une
absence de cohérence d’ensemble
.
Une plus grande responsabilisation des acteurs
(assurés sociaux, entreprises, corps médical) s
’
impose.
Des efforts de
simplification
de la réglementation et de modernisation sont urgents.
Une solidarité à l’égard des retraités et des familles à faire évoluer
La Cour a analysé la réalité contrastée de la situation des retraités. Le
minimum vieillesse
conserve
aujourd’
hui, avec
940 000 personnes couvertes
, un rôle essentiel pour limiter le taux de pauvreté des
retraités les plus modestes. Il a représenté en 2011 une dépense totale de
3 Md€,
dynamique et financée
par le FSV,
ce qui rend impératif de
mettre fin au déséquilibre structurel de ce fonds
.
Pourtant, la population retraitée s’avère aujourd’hui
en moyenne
, sous l’angle financier, dans une situation
globale légèrement plus favorable que celle des actifs, notamment des plus jeunes. Certains
avantages
fiscaux et les niches sociales dont bénéficient les retraités,
pour un montant d’environ 12 Md€
,
doivent
être
progressivement réformés
pour s’assurer qu'ils apportent bien un soutien à
ceux qui en ont le plus
besoin.
En matière de
politique familiale
, la Cour analyse les
prestations familiales conditionnées par les
ressources
. La Cour recommande de
revoir l
’
économie d
’
ensemble
de ces prestations dont les effets en
termes de réduction des inégalités de revenus s’avèrent limités. C’est le cas en particulier
des
aides pour la
garde d'enfant à domicile
, dont le complément de libre choix du mode de garde,
accordé en réalité sans
plafond de ressources
et qui peut se cumuler avec des aides fiscales importantes. La Cour propose son
plafonnement dans un objectif d’économie et de justice.
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Les principales recommandations du rapport
LA SITUATION DES COMPTES SOCIAUX
1-
Organiser la reprise par la CADES
à la clôture de l’exercice
des déficits 2012 des branches maladie et
famille
du régime général, en
augmentant en conséquence le taux de la CRDS
.
2-
Intensifier la maîtrise des dépenses sociales
, notamment d’assurance maladie
et augmenter les
recettes
en agissant prioritairement sur les « niches » sociales (recommandation réitérée).
3-
Intégrer le FSV au périmètre des comptes de la branche vieillesse
du régime général.
4-
Intégrer dans le barème des cotisations sociales patronales les allègements généraux de charges.
5-
Redéfinir et simplifier la fiscalité affectée à la sécurité sociale dans le cadre d’une consolidation de
ce 3ème pilier de financement.
6-
Organiser un examen commun des volets recettes du projet de loi de finances (PLF) et du projet de
loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).
DES REFORMES AUX EFFETS PEU ASSURES
7-
Transmettre au Parlement des informations
annuelles détaillées et actualisées sur la
montée en
charge des réformes des régimes de la SNCF et de la RATP
.
8-
S’assurer que les
cotisations non recouvrées par le RSI
font l’objet de toutes les diligences pour
garantir
leur perception effective
.
Garantir que les droits acquis par les assurés
au titre des cotisations versées
sont pris en compte
dans les systèmes d’information du RSI. Afin de garantir le redressement du
recouvrement, réaliser
un audit
complet et approfondi
du futur système d’information partagé
.
DE MULTIPLES LEVIERS D’OPTIMISATION DU SYSTEME D
E SOINS
9-
Réformer la
prise en charge par l’assurance maladie des cotisations sociales des médecins
pour
faciliter l’accès aux soins en la
modulant en fonction de la densité des professionnels de santé
sur un
territoire donné.
A défaut, supprimer ces prises en charge, ou, à tout le moins, les plafonner
par
professionnel de santé.
10-
Instaurer un
double plafond départemental pour l’offre de transport
de patients et
définir, pour les
VSL et les taxis, une tarification commune et contrôlable
et réduire le taux de paiements indus en
vérifiant effectivement les factures
.
Systématiser la lutte contre la fraude
et
revoir le barème des
pénalités
en cas de facturation abusive ou frauduleuse pour les rendre dissuasives.
UNE SOLIDARITE A L’EGARD DES RETRAITES
ET DES FAMILLES A FAIRE EVOLUER
11-
Supprimer progressivement les dépenses fiscales et niches sociales
suivantes :
l’abattement de
10 % sur les pensions
, en matière d’impôt sur le revenu (gain d’une suppression : 2,7 Md€) ;
l’exonération d’impôt sur le revenu
des majorations de pensions pour les parents de trois enfants
(gain d’une fiscalisation : 0,8 Md€) ; le non
alignement du taux de CSG sur les pensions les plus
élevées (6,6 %) sur celui appliqué aux salaires
(7,5 %) (gain d’un alignement : 1,2 Md€).
(recommandation réitérée).
12-
Revoir l’économie d’ensemble des prestations familiales
conditionnées par les ressources notamment en
réformant la prestation d
’accueil du jeune enfant
en ce qui concerne l’allocation de base de manière à
cibler plus étroitement les familles bénéficiaires
et en appliquant un
plafond de ressources pour le
bénéfice du complément de mode de garde
.
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